E.AP ENFERMERIA DRENAJE TORACICO.

INTRODUCCION

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En la prctica hospitalaria diaria, el drenaje torcico puede necesitarse en mltiples ocasiones: neumotrax, derrame Hay ocasiones en las que un drenaje puede evitar lesiones que comprometen la vida de un paciente, como es el caso de un neumotrax a tensin. La tcnica de colocacin es sencilla, y cualquier mdico debera estar capacitado para realizarla adecuadamente, tras un correcto entrenamiento por parte del personal cualificado1. Tanto los cuidados del drenaje como los del sistema valvular, tienen suma importancia para la resolucin del proceso patolgico. Un mal funcionamiento del sistema de drenaje puede acarrear complicaciones graves. Por tanto, tiene mucha importancia que las enfermeras conozcan perfectamente su funcionamiento. HISTORIA La primera descripcin escrita sobre el drenaje torcico aparece en unos textos hipocrticos (siglo V a. C.). El empiema fue la primera patologa quirrgica no urgente del trax y se comenz a tratar trepanando la pared torcica (drenaje abierto). Hasta finales del siglo XIX, la ciruga se haba limitado bsicamente al abdomen. En las escasas aperturas del trax que se realizaban, se produca un colapso del pulmn de virulentas consecuencias. A principios del siglo XX se crearon cmaras de baja presin ("bnker" de Sauerbruch) para impedir el colapso del pulmn durante la intervencin quirrgica. En esta pieza presurizada se haca la ciruga torcica: el paciente sacaba la cabeza por un orificio, aislndose de la presin negativa con rodetes de goma. Los anestesistas se situaban en la cabecera del paciente y, sin intubacin traqueal, administraban el cloroformo con una mascarilla. Aunque el sistema de sello de agua lo describi por primera vez G. E. Playfair5 en 1875, fue G. Blau6 un ao ms tarde, quien divulg su uso para el tratamiento de los empiemas. En lugar de dejar un drenaje pleural abierto hacia el exterior, el tubo pleural se conectaba al sello de agua. Los resultados de la nueva tcnica de drenaje cerrado fueron tan satisfactorios, que sus principios se siguen utilizando en la actualidad. Este sistema unidireccional permite un drenaje de la cavidad torcica, facilitando la expansin progresiva del pulmn. En 1910, S. Robinson expres la posibilidad de aadir una bomba de succin al sistema (Fig. 1).

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Tras la finalizacin de la segunda Guerra Mundial (1945), el ejrcito norteamericano cre la Comisin Empiema. El objetivo fundamental fue averiguar los motivos de la elevada mortalidad de los militares con patologa pleuropulmonar. Esta Comisin public su informe con una recomendacin primordial: evitar en lo posible los drenajes torcicos abiertos y propuso el empleo generalizado de los drenajes cerrados con sello de agua.

Se generaliz el uso del drenaje cerrado (Blau) en las toracotomas y cuando se necesitaba evacuar cualquier acumulo areo o lquido intrapleural. En 1968 se introdujo la vlvula de Heimlich9. Esta vlvula unidireccional consiste en un tubo de goma aplastado que, conectado a un tubo intratorcico, permite la salida de los fluidos intratorcicos e impide su entrada en el trax (Fig. 2). Proporciona una mayor movilidad, pero no se le puede conectar aspiracin. Finalmente, en la dcada de los sesenta comenzaron a comercializarse los sistemas de sello de agua compactos de tres cmaras.

CONSIDERACIONES FISIOLOGICAS:

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Dentro de la cavidad torcica hay una presin inferior a la atmosfrica (presin intrapleural negativa). Tan slo al final de una espiracin forzada, puede alcanzarse una presin intrapleural positiva. Si se abre el trax a presin atmosfrica, los pulmones disminuyen su volumen casi a la mitad10, 11. Por este motivo, cuando se coloca un drenaje torcico, ste debe conectarse a una vlvula para mantener la presin intrapleural negativa. La primera vlvula que se ide fue el frasco de Blau, que consista en una botella con un tapn perforado por dos varillas. La ms larga, est sumergida en agua por un extremo unos 2 cm, y por el otro, conectada al drenaje del paciente. La varilla ms corta est abierta a la atmsfera (toma de aire) sin tocar el agua. La oscilacin del lquido del sello de agua durante la respiracin es til para evaluar el funcionamiento del tubo (Fig. 3). El Blau debe permanecer por debajo del nivel del trax para que el lquido de la botella no se vace hacia el paciente.

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Para que el sistema del sello de agua funcione correctamente, es necesario que el lquido cubra la varilla 2 cm. En un derrame pleural es conveniente interponer una segunda botella (Fig. 4), para que el nivel del sello de agua no vare. Esta botella recolectora tiene dos varillas cortas. Una va conectada al paciente y la otra al Blau (varilla larga).

Para acelerar la evacuacin, podemos conectar la varilla corta del Blau a una fuente externa de aspiracin (vaco de pared). Para regular con exactitud la aspiracin, se utiliza el sistema de tres botellas (Fig. 5): el primer frasco recoge el lquido intrapleural, el segundo es el sello de agua y el tercero (tres varillas) regula la presin negativa que se transmite al trax. Esta presin se controla por la longitud de la varilla sumergida en el agua en el tercer frasco. Habitualmente no es necesario utilizar una succin superior a 20 cm de H2O.

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Actualmente existen varios tipos de sistemas de drenajes compactos comercializados. El funcionamiento es similar al sistema de tres frascos. Tienen tres compartimentos: cmara recolectora, sello de agua y cmara para regular la aspiracin (Fig. 6).

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Algunos sistemas de drenaje tienen adems otra vlvula unidireccional que impide la salida de fluidos del sistema, aunque stos se eleven por encima del paciente. Tambin pueden tener un medidor de flujo areo (monitor de fugas). Desde hace unos aos, utilizamos un sistema de drenaje silencioso (sistema seco) en el que se ha sustituido la cmara de control de la aspiracin acutica por un regulador giratorio de aspiracin (Fig. 7, A), prefijado en 20 cm H2O (puede ajustarse entre 10 y 40 cm H2O). Tiene una ventana que nos indica si el sistema est con aspiracin (Fig. 7, E).

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1. INDICACIONES DE DRENAJE TORACICO

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El drenaje torcico est indicado cuando se quiere evacuar un depsito de fluidos en la cavidad torcica (traumatismo, patologa pulmonar o pleural) o para evitar que se acumulen fluidos despus de un procedimiento quirrgico en el trax: Neumotrax Derrame pleural Empiema Hemotrax Quilotrax Postoperatorio de ciruga torcica (toracotoma o esternotoma).

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2. EVALUACION DE RIESGOS

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Valoracin del riesgo hemorrgico: es necesaria la realizacin de INR, recuento

plaquetario y valoracin de otras coagulopatas en pacientes de riesgo. Realizacin de un correcto diagnostico diferencial: Neumotrax versus bulla gigante; colapso pulmonar versus derrame pleural; elevacin de hemidiafragma versus derrame pleural; adherencias pleurales Posibles complicaciones del drenaje torcico:

Parietales: hematoma, lesiones del paquete intercostal, mialgia intercostal

crnica. Viscerales: hemotrax, empiema, lesin pulmonar, corazn, grandes vasos Sistmicas: alergias (anestsico, ltex), reaccin vasovagal Del manejo del drenaje: desconexin o salida accidental, acodamiento, obstruccin por fibrina o cogulos. La obstruccin por fibrina o cogulos se soluciona con lavados por el drenaje, pero si persiste es preferible cambiarlo, ya que los lavados reiterados favorecen las infecciones. 3. INFORMACION AL PACIENTE Antes de comenzar la colocacin del drenaje torcico se debe informar al paciente sobre el procedimiento que queremos realizar (riesgos, alternativas, expectativas) y pedirle su consentimiento. Los riesgos que implica la colocacin de un drenaje torcico son los mismos que en cualquier procedimiento quirrgico con anestesia local: reacciones locales a medicamentos, reacciones vasovagales, sangrado, infeccin local, adems de posibles complicaciones por puncin de rganos internos (pulmn, corazn, diafragma, hgado). Las expectativas despus de la ciruga son la extraccin de los fluidos intrapleurales y la recuperacin de la funcin pulmonar. La extraccin del drenaje se realiza cuando se considera resuelta la lesin, quedando tan slo una pequea cicatriz en la piel en el lugar de la insercin. En caso de situacin de urgencia o riesgo vital, se debe realizar un consentimiento verbal y reflejarlo en la historia clnica. Es aconsejable que conste en la historia el documento del consentimiento informado firmado por el paciente (Anexo I).

4. PREMEDICACION

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A no ser que est contraindicado, se debe dar una premedicacin para reducir el estrs y prevenir respuestas vagales exageradas. Nosotros aconsejamos administrar Morfina asociado a Atropina (Morfina 5 mg, ms Atropina 0,5 mg) va intramuscular, 10 minutos antes del procedimiento. Teniendo acceso venoso, la premedicacin podra ser por esta va (por ejemplo: morfina 2-3 mg y atropina 0,5-1 mg i.v). Se ha publicado un caso de muerte por reaccin vasovagal despus de la insercin de un drenaje12, lo que puede apoyar con ms fuerza. El empleo de premedicacin. Se ha comprobado tambin que a pesar del anestsico local, la insercin del drenaje torcico es un procedimiento doloroso13 con niveles de dolor muy altos (entre 9 a 10 en una escala de 10), en el 50 % de los pacientes. A pesar de la indudable importancia de estos trabajos, hay escasa evidencia cientfica en la literatura sobre el efecto de la premedicacin. Estas drogas pueden causar una depresin respiratoria. Los pacientes con enfermedad pulmonar subyacente, deben ser vigilados por si fuera necesario utilizar frmacos (Naloxona o Flumazenil) para invertir los efectos de la premedicacin. La antibioterapia profilctica parece efectiva en los neumotrax traumticos14, utilizamos amoxicilina/ clavulnico durante 24 horas. En el resto, no hay evidencia cientfica que la apoye. 5. MATERIAL

Todo el material necesario para colocar un drenaje pleural debe prepararse

antes de comenzar el procedimiento. Para colocar un drenaje torcico fino (Fig. 8): Guantes, campos y gasas estriles. Antisptico para la piel. Jeringas y agujas hipodrmicas e intramusculares. Anestsico local (Mepivacaina 1%). Hoja de bistur. Sutura de seda 0 con aguja recta. Drenaje fino o Pleurecath (catter, jeringa, trocar, llave de tres pasos, conexin recta) Sistema de sello de agua o vlvula de Heimlich.

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Si vamos a colocar un drenaje torcico mediano o grueso (Fig. 9): Guantes, campos y gasas estriles. Antisptico para la piel. Jeringas y agujas hipodrmicas e intramusculares. Anestsico local (Mepivacaina 1%). Hoja de bistur. Sutura de seda 0 con aguja recta. Pinza tipo Kocher para diseccin roma. Tubo de drenaje. -Sistema de sello de agua o vlvula de Heimlich.

TAMAO DE LOS DRENAJES:

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Hay varios dimetros de tubos torcicos, cuyo dimetro se mide en French o Charrier (Fig. 10). Ambas unidades equivalen a un dimetro exterior de 0,3 milmetros. El catter ms fino que utilizamos suele ser de 8 F (2,4 mm) y el ms grueso de 32 F (10,7 mm). El catter de 8 F se introduce por el interior de una aguja, al contrario que los tubos gruesos que suelen tener un punzn en el interior del tubo. Hay otros tubos que se introducen con gua metlica segn la tcnica de Seldinger. Por su calibre, los drenajes torcicos se pueden clasificar en finos (8-14 F), medios (1424 F) y gruesos (> 24 F). Los drenajes de pequeo calibre se recomiendan porque son ms confortables que los gruesos, aunque no hay evidencia de su superioridad teraputica15. No se aconsejan en los derrames pleurales densos. En los hemotrax agudos o empiemas se sugiere en general utilizar drenajes gruesos. Sin embargo, los finos pueden ser tiles en los pequeos hemotrax y en algunos empiemas de baja densidad y difcil acceso16. En estos casos, son de gran ayuda la ecografa o el TAC. Si un paciente requiere o va a requerir ventilacin asistida, es preferible colocar tubos gruesos.

6. LOCALIZACION DEL LUGAR DE INSERCION DEL DRENAJE Y POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE Antes de comenzar el procedimiento hay que confirmar el lado y el lugar de la insercin del drenaje, apoyndonos en los datos clnicos y en la radiografa de trax. Hay que tener en cuenta las referencias anatmicas para no lesionar rganos internos (Anexo IV). Antes de la insercin del drenaje, se hace una puncin intrapleural con una aguja conectada a la jeringa para comprobar si estamos en el lugar adecuado (toracocentesis). Se puede aspirar aire o lquido, pero si la toracocentesis no es clarificadora, se requieren estudios de imagen ms complejos antes de colocar un drenaje. Se pueden usar ultrasonidos o TAC para ayudarnos a localizar el lugar de la

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puncin17. La ecografa es muy til en los empiemas y en los derrames, ya que pueden visualizarse el diafragma y las tabicaciones18. El ndice de complicaciones despus de una toracocentesis guiada con tcnicas de imagen es del 3% y la tasa de xito en el drenaje torcico guiado con tcnicas de imagen es del 71-86%19. Si se utiliza una tcnica de imagen para localizar el lugar de la puncin pero sta no se realiza en el momento de obtener la imagen, hay que sealar la posicin del paciente durante la prueba cuando el paciente vuelva a la sala de hospitalizacin. COLOCACIN DEL PACIENTE: La posicin depender del lugar por donde tengamos que insertar el drenaje. Habitualmente, el neumotrax se suele drenar por la cara anterior del trax con el paciente en decbito supino o semiincorporado (Fig. 11). Otra posicin para colocar un drenaje torcico es colocando el brazo del lado de la lesin por detrs de la cabeza para exponer la axila20, 21, o en decbito lateral completo22, para introducir el drenaje por el tringulo de seguridad. El tringulo de seguridad es una zona anatmica limitada por el borde anterior del msculo dorsal ancho, el borde lateral del msculo pectoral mayor, una lnea imaginaria por encima de la mamila, y el vrtice de la axila (Fig. 12).

En el caso de un derrame pleural libre, se debe hacer la puncin por la lnea axilar posterior. En algunos casos es preferible una va posterior escapulo-vertebral, con el

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paciente sentado con los pies fuera de la cama. Es el lugar ms declive de la cavidad pleural y por tanto, ideal para drenar las colecciones lquidas. Tiene el inconveniente de ser menos confortable para el paciente y hay que procurar que el paciente no aplaste ni acode el tubo. Si hay tabicaciones, la localizacin debe guiarse por tcnicas de imagen, ecografa o TAC23, 24.

7. ASEPSIA Y ANESTESIA LOCAL Hay que hacer una limpieza de la piel (rasurado) y luego se aplica un antisptico (povidona iodada o clorhexidina) en el rea de insercin. Posteriormente, se infiltra el anestsico (Mepivacaina al 1%, 1 o 2 ampollas). Se puede hacer una pequea ppula subdrmica, inyectando una pequea cantidad con una aguja de pequeo calibre (hipodrmica); despus se empiezan a infiltrar con una aguja intramuscular los planos musculares hasta la pleura parietal. Si el espesor de la pared torcica es importante, necesitaremos una aguja de puncin espinal.

8. PROCEDIMIENTO DE INSERCION DEL DRENAJE TORACICO

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La insercin del drenaje torcico nunca debe hacerse con excesiva fuerza, ya que supone aumentar la posibilidad de perforar rganos internos. Para disminuir el peligro, es conveniente hacer primero una toracocentesis y adems introducir el drenaje en dos etapas: Primero se empuja hasta tocar con la punta el borde superior de la costilla y en segundo lugar se pone un tope con la mano izquierda y se entra en la cavidad pleural metiendo el trocar hasta el tope que hayamos calculado. Hay varios mtodos de insercin de un drenaje torcico. Dependiendo del calibre del tubo, se puede elegir uno de estos: insercin por dentro de un trocar, tcnica de Seldinger o toracotoma con diseccin roma. Un drenaje de pequeo calibre (8-14 F) puede introducirse por dentro de un trocar (Fig. 13), o bien, con la tcnica de Seldinger. Introduccin con trocar: Se hace una apertura de la piel con la punta del bistur, del tamao similar al dimetro del catter. Se punciona con el trocar conectado a la jeringa hasta el borde superior de la costilla.

Posteriormente, se introduce la punta del trocar en la cavidad pleural y se aspira el contenido pleural; si verificamos estar en la cavidad pleural (se aspira lquido o aire), se saca el fiador del trocar y se introduce el catter por la misma luz, dirigindolo con inclinaciones del trocar, hasta que lleguemos a contactar con la pared torcica. Entonces, se saca el trocar sosteniendo el catter para que no salga con l y se fija a la piel con un punto de seda.

TCNICA DE SELDINGER: consiste en introducir el tubo guiado con un tutor metlico5. Se siguen los mismos pasos que anteriormente, hasta introducir la punta del trocar en la cavidad pleural. Se saca el fiador del trocar y se introduce la gua metlica por dentro del trocar, en la cavidad pleural. Se retira el trocar y se van introduciendo los tubos, guiados por el tutor metlico, hasta el dimetro de tubo que creamos conveniente.

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Los tubos de calibre medio (16-24 F) pueden ser insertados con la tcnica de Seldinger, aunque habitualmente utilizamos una diseccin roma. Toracotoma con diseccin roma (Fig. 14): Despus de hacer la apertura de la piel del tamao del tubo que vayamos a introducir, ayudados con una pinza de Kocher o similar, vamos abriendo los planos musculares. Luego se introduce el tubo empujando con firmeza el trocar con la palma de la mano derecha y poniendo un tope de entrada con la mano izquierda (una vez pasado el tubo con el trocar hasta el borde superior de la costilla, se pone la mano izquierda agarrando el tubo, de forma que no se pueda introducir ms de la longitud deseada). Se vuelve a empujar el tubo hasta el tope de la mano izquierda. Una vez dentro de la cavidad pleural, se retira 1 cm el trocar para esconder su punta dentro del tubo y se empuja ste, dirigindolo hacia el lugar deseado. Se retira completamente el trocar y se fija el tubo a la piel con un punto de seda.

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Cuando introducimos un tubo de gran calibre (> 24 F) se debe hacer siempre con
diseccin roma. En estos casos, se puede hacer con el dedo una exploracin de la cavidad pleural antes de introducir el drenaje.

La mayora de las lesiones intratorcicas se producen con la punta del trocar al introducir un drenaje de gran calibre. Por este motivo es esencial25 la diseccin roma del tejido subcutneo y del msculo hasta la cavidad pleural, as como hacer una maniobra de freno o tope con la mano izquierda, para introducir el trocar lo mnimo dentro de la cavidad pleural. Despus de haber introducido la punta del trocar, se retira ste unos centmetros y se sigue empujando el tubo hasta el lugar deseado. En un estudio retrospectivo de drenaje torcico con diseccin roma, slo se observaron cuatro complicaciones tcnicas entre 447 casos.

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La punta del drenaje se dirige hacia el vrtice torcico en los neumotrax y hacia la base en los derrames. Sin embargo, en cualquier posicin, el drenaje puede ser efectivo para drenar aire o lquido. Cuando un drenaje es efectivo, no debe recolocarse nicamente por su localizacin radiolgica. El drenaje debe fijarse a la piel despus de su insercin para prevenir su salida. Se debe elegir una sutura fuerte y no reabsorbible para evitar su rotura (seda 0 o 1). 9. CUIDADOS DEL SISTEMA DE DRENAJE (ANEXOS II Y III) 9.1. Prevenir el edema exvacuo: Despus de colocar un drenaje torcico, hay que vigilar que no haya una salida de fluido masiva por el drenaje. Una evacuacin demasiado rpida puede provocar un edema pulmonar unilateral, llamado edema de reexpansin o exvacuo. Si es necesario, se debe pinzar peridicamente el tubo27. A pesar de que no hay ninguna evidencia sobre la velocidad de evacuacin, una buena prctica sugiere que no debe drenarse ms de 300 ml de una vez y no deben sobrepasarse los 500 ml por hora28. Despus de la insercin de un drenaje torcico, es conveniente realizar una radiografa de trax para evaluar la posicin del tubo y apreciar la evolucin del procedimiento. 9.2. Mantener el drenaje permeable. Debe vigilarse que no se acode ni se formen cogulos en su interior. Es preferible que todo el recorrido est vaco hasta el sistema recolector para facilitar un buen drenaje (ordear los tubos). 9.3. Cambio de sistema de drenaje (pleur-evac): Habitualmente, solo se debe pinzar el tubo (clampaje) para el recambio del sistema valvular. Si el drenaje burbujea, conviene hacer el cambio lo ms rpidamente posible para evitar que se acumule aire en la cavidad pleural. Durante la maniobra se le pide al paciente que se mantenga en apnea o respirando superficialmente, 9.3. Prueba de clampaje: En ciertos casos de neumotrax en los que queremos asegurar la resolucin de ste antes de retirar el drenaje, se puede pinzar el tubo durante 24 horas. Antes, se comprueba que el pulmn est expandido y que no hay fuga area. Si un paciente con el drenaje pinzado comienza con disnea o enfisema subcutneo, se debe despinzar el drenaje, conectndolo al Pleur-evac y avisar al mdico responsable, por la sospecha de una fuga persistente. 9.4. Cuidados del tubo de drenaje: Los enfermos y sus familiares deben ser instruidos sobre el funcionamiento del sistema de drenaje para que colaboren en sus cuidados.

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Es importante impedir que el tubo se acode, se obstruya, se salga de la cavidad pleural y que no tenga ningn orificio fuera. Si un drenaje sufre una salida accidental, debe taparse el orificio de la pared torcica con un tapn de Vaselina y un apsito compresivo. Es preferible no anudar el punto de cierre del orificio, para permitir la salida de aire si se ha producido un neumotrax. Posteriormente, se le tranquiliza al paciente, se le conecta oxigenoterapia al 35%, se solicita una radiografa de trax urgente y se avisa al mdico de guardia. 9.5. Vlvula de Heimlich: El drenaje torcico conectado a una vlvula de Heimlich facilita la movilizacin del paciente. Un posible inconveniente, es que no se puede conectar aspiracin. Sin embargo hay datos contradictorios de la utilidad de la aspiracin continua en los drenajes torcicos. En 176 neumotrax tratados con catter pleural fino y vlvula de Heimlich, hubo una tasa de xito del 85-95 %. En nuestro medio, hemos comprobado que cuando se utiliza la puncin-aspiracin con catter fino en los neumotrax espontneos idiopticos en lugar del drenaje pleural conectado a aspiracin continua, se acorta la estancia hospitalaria de 138 a 24 horas, con un ahorro en el coste de 1.167 . Sin embargo, se han publicado casos de empleo incorrecto de las vlvulas de Heimlich (direccin incorrecta del flujo), con el consiguiente neumotrax a tensin. Hay tambin publicaciones, sobre la eficacia del empleo de la vlvula de Heimlich conectada a una bolsa colectora en las toracotomas. 9.6. Vlvula de agua: Si se utiliza un sistema de vlvula de agua, se debe evitar que el sistema se vuelque para que no se mezclen los lquidos de las tres cmaras. Hay que vigilar el nivel del lquido en el sello de agua y que la cmara del control de aspiracin tenga el nivel prescrito para que el sistema funcione correctamente. Se debe resear a diario la cantidad de drenaje/burbujeo. 9.7. Drenaje con aspiracin: Cuando se utiliza aspiracin continua, suele ser entre 1020 cm H2O. No hay evidencia cientfica sobre la eficacia de un drenaje con aspiracin continua. Sin embargo se sigue utilizando en casi todos los procesos. En los neumotrax no se utiliza de rutina, siendo solo aplicable a las 24 horas de la colocacin de un drenaje. En empiemas, habitualmente se conecta aspiracin inmediata para evitar la obstruccin del drenaje. En un sistema conectado a aspiracin, un burbujeo continuo sugiere una fstula area, aunque tambin puede ocurrir cuando uno de los agujeros del tubo torcico ha quedado al aire fuera del trax. 9.8. Movilizacin: El mdico deber dar instrucciones sobre la posibilidad de movilizar a un paciente con drenaje torcico. Debe sealar el nivel de succin o si se puede clampar el tubo, y estas instrucciones deben figurar escritas en el historial de cada paciente.

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10. RETIRADA DEL TUBO TORACICO

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Un drenaje torcico debe retirarse cuando se ha solucionado la patologa pleural que propici su colocacin o si est obstruido irremediablemente. En el caso de un neumotrax, el drenaje por lo general no debe ser retirado hasta que cesa el burbujeo (fuga de aire) y la radiografa de trax muestra la expansin pulmonar. Un derrame pleural se considera solucionado habitualmente si drena menos de 200 cc/da. En los empiemas hay que ser ms cautos para evitar la recidiva. Cuando lo que drena es lquido purulento, es aconsejable mantener el drenaje hasta que las prdidas sean inferiores a 50 cc/da. Es conveniente ir retirando un poco el tubo da a da hasta que quede un trayecto pequeo. En los hemotrax se suele preferir una retirada precoz, para evitar una sobre-infeccin intrapleural. Cuando el drenaje es inferior a 200 cc/da, se puede retirar. Habitualmente, el mtodo de retirada siempre es el mismo. El drenaje se retira desconectndolo previamente de la aspiracin y manteniendo el paciente una espiracin forzada, ya que en ese momento la presin intrapleural es positiva. Con la mano izquierda se pinza el orificio de la piel y con la derecha se retira el tubo bruscamente. Se coloca un tapn de Vaselina sobre la herida para impedir la entrada de aire o se anuda el punto de sutura y se coloca un apsito sobre la herida. La primera cura se har a las 48 horas de la retirada del tubo y el punto de sutura se retirar a los 10 das de quitar el drenaje. En los drenajes de las toracotomas, es preferible retirar lentamente el tubo y retirarlo conectado a aspiracin, para drenar posibles restos de derrame pleural.

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BIBLIOGRAFIA Sauerbruch. Ciruga del trax. Tomo I. Barcelona. Ed. Labor, 1926. Playfair GE. Case of empyema treated by aspiration and subsequently by drainage: recovery. BMJ 1875; 1: 45. Light RW. Pleural Diseases. Ed Baltimore: William & Wilkins, 1995. Ward EW, Hughes TE. Sudden death following chest tube insertion: an unusual case of vagus nerve irritation. J Trauma 1994; 36: 258-9. Reinhold C, Illescas FF, Atri M, et al. The treatment of pleural effusions and pneumothorax Tomlinson MA. Treasure T. Insertion of a chest drain: how to do it. Br J Hosp Med 1997; 58: 248-52. Harnsberger HR, lee TG, Mukuno DH. Rapid, inexpensive real time directed thoracocentesis. Radiology 1983; 146: 545-6. 26 Haggie JA. Management of pneumothorax: chest drain trocar is unsafe and unnecessory. BMJ 1993; 307: 443. E. Castro, R. Cabeza. Neumotrax espontneo idioptico: tratamiento basado en la aspiracin con catter fino frente a drenaje torcico. Arch Bronconeumol 1999; 35: 179-182 Mainini SE, Johnson FE. Tension pneumothorax complicating small-caliber chest tube insertion. Chest 1990; 97: 759-60.

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ANEXO I
CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL DRENAJE TORACICO INFORMACION GENERAL La realizacin de un drenaje de la cavidad pleural con un catter permitir la evacuacin del fluido acumulado en dicha cavidad. El tipo de anestesia requerida es de tipo local. EN QUE CONSISTE EL DRENAJE PLEURAL El mdico responsable introduce un catter a travs del espacio existente entre las costillas, en la cavidad pleural. Luego conecta el catter a un sistema de drenaje, con aspiracin o sin ella, que permitir la evacuacin progresiva de los fluidos acumulados. El catter se mantiene el tiempo necesario hasta la curacin de la enfermedad (horas, das o semanas). Llegado el momento, el tubo se retira sin requerir medidas especiales. Tambin cabe la posibilidad de que para proporcionar un tratamiento ms adecuado, por los hallazgos intraoperatarios, durante la ciruga haya que realizar modificaciones del procedimiento. RIESGOS DEL DRENAJE PLEURAL QUIRURGICO A pesar de la adecuada eleccin de la tcnica y de su correcta realizacin, pueden presentarse efectos indeseables: 1. Posibilidad de tener que insertar nuevos tubos en la cavidad pleural ms adelante, por ubicacin inadecuada del catter o persistencia o recidiva de la ocupacin pleural. 2. Riesgo de reacciones cardiovasculares vegetativas. 3. Posibilidad de aparicin de infeccin pleural. 4. Riesgos de lesin de estructuras vasculares y viscerales. 5. Infeccin de la herida quirrgica. 6. Infecciones hospitalarias. Un 5% de los pacientes ingresados en un Hospital contraen infeccin por grmenes hospitalarios. 7. Otras complicaciones: Rechazo del material de sutura. Hemorragia. Estas complicaciones se resuelven habitualmente con tratamiento mdico (medicamentos, sueros, etc.) pero pueden llegar a requerir una reintervencin, en algunos casos de urgencia. Ningn procedimiento invasivo est absolutamente exento de riesgos importantes, incluyendo el de mortalidad, si bien esta posibilidad es muy remota. De cualquier forma, si ocurriera una complicacin, debe saber que todos los medios tcnicos de este Centro estn disponibles para intentar solucionarlo. RIESGOS PERSONALIZADOS QUE OTRAS ALTERNATIVAS HAY:

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Si desea ms informacin, no dude en preguntar al especialista responsable, que le atender con mucho gusto. D/Da. doy mi consentimiento para que me sea realizado un DRENAJE TORACICO. Habiendo comprendido el significado del procedimiento y los riesgos inherentes al mismo, declaro estar debidamente informado/a, habiendo tenido oportunidad de aclarar mis dudas en entrevista personal con el Dr. San Sebastin, a de de 2008 Paciente y firma Mdico y firma

ANEXO II
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL DRENAJE TORACICO EN URGENCIAS PREPARACION DEL MATERIAL Guantes, campos y gasas estriles. Antisptico para la piel. Jeringas y agujas hipodrmicas e intramusculares. Anestsico local (Mepivacaina 1%). Hoja de bistur. Pinza tipo Kocher (si se precisa). Sutura de seda 0 con aguja recta. Drenaje. Sistema de sello de agua o vlvula de Heimlich. PREPARACION DEL PERSONAL Lavado higinico de manos. PREPARACION DEL PACIENTE Explicar el procedimiento que se le va a realizar. Ayudar al paciente a colocarse en posicin cmoda y adecuada. ACCIONES A REALIZAR 1. Rasurar la zona a puncionar, si se precisa. 2. Lavar la zona con agua y jabn, y secar. 3. Desinfectar con povidona yodada. 4. Preparar el campo estril y depositar el material necesario. 5. Monitorizar al paciente (TA, FC, FR y SatO2). 6. Ayudar al facultativo en la realizacin de la tcnica. 7. En la puncin-aspiracin de un neumotrax, contabilizar la cantidad de aire extrado de acuerdo con el mdico. 8. Conectar el catter torcico al tubo de ltex del sistema de drenaje.

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9. Volver a limpiar y desinfectar la zona. 10. Cubrir el punto de insercin con gasa estril, fijndola con un apsito. 11. Controlar constantes vitales durante la realizacin de la tcnica, as como en la primera hora siguiente. 12. Registrar los cuidados realizados y las incidencias, as como la hora de realizacin de la tcnica, caractersticas y cantidad de lquido drenado.

PRECAUCIONES Controlar la correcta fijacin del catter torcico. Controlar constantes vitales, al menos durante la primera hora posterior a la colocacin del catter. Controlar los niveles de agua en las cmaras del equipo de drenaje (observando instrucciones de uso de cada equipo). Observar la aparicin de: disnea, sudoracin, cianosis, taquicardia, enfisema. En tal caso, avisar al facultativo. Evitar tabuladoras demasiado largas. Mantener al paciente en posicin semi-sentado. En caso de conexin a aspirador, vigilar que haya burbujeo en la cmara de control de aspiracin o que se vea el fuelle rojo en la posicin adecuada.

ANEXO III
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL DRENAJE TORACICO EN UNIDAD DE HOSPITALIZACION PRECAUCIONES Informar al paciente de que debe movilizarse con precaucin para evitar tirones y/o desconexiones. Si existen hilos de sutura que sujetan el tubo de drenaje, no deberemos cortarlos, ya que se usarn para cerrar el orificio una vez que se retire el drenaje. Prestar especial atencin a las conexiones, asegurndonos de que estn bien ajustadas. No reforzarlas nunca con esparadrapo ya que pueden ocultar una desconexin. Evitar las desconexiones intiles. Cuando se transporta a un paciente con Pleurevac, no pinzar nunca el tubo de drenaje, ya que el paciente est protegido con el cierre hidrulico.

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Utilizar el pi basculante del Pleur-evac o colgar ste del lateral de la cama, a fin
de evitar que se caiga y se produzcan roturas o mezcla de lquidos. En un paciente con el tubo pinzado pero desconectado del Pleur-evac, guardaremos el aparato hasta la retirada definitiva del tubo de drenaje, ya que podra ser necesario reconectar el sistema en cualquier momento. Curar diariamente la zona de insercin del drenaje y cambiar el apsito, cuantas veces sea necesario si est hmedo.

VIGILANCIA En los drenajes silenciosos (sistema seco): La posicin del regulador de aspiracin (normalmente a 20). Si est conectado a aspiracin, la salida del fuelle hasta la posicin indicada por el fabricante. En los sistemas de agua: Las dos cmaras, control de aspiracin (azul) y sello de agua (roja) deben contener el nivel de lquido indicado. Si no es as, se rellenarn con suero fisiolgico o agua bidestilada. Durante la reposicin del lquido, si el sistema est con aspiracin, la cerraremos previamente para evitar un exceso de negatividad. El sistema debe mantener la verticalidad para que no se mezclen los lquidos. Si no es as, se proceder a su recambio. Controlar la cantidad y aspecto del lquido drenado. Ante un aumento del drenaje (especial atencin en Hemotrax o en pacientes recin intervenidos), tomaremos las constantes vitales y lo pondremos en conocimiento del Mdico.

MANTENIMIENTO

Medir y marcar en el Pleur-evac, diariamente, la cantidad drenada, registrndola

en la grfica. Revisar que este correctamente colocado todo el sistema de drenaje, (tubos y aparato). Mantener el apsito limpio y seco. La cura y cambio de apsito se realizar en el turno de maana. No obstante, vigilar por si fuera necesario cambiar con ms frecuencia.

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ANEXO IV

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