0. Esquema conceptos bsicos 1. Presentacin 2. Objetivos 3. Clnica de la esquizofrenia 3.1 Formas de comienzo 3.2 Curso y evolucin 3.

3 Sintomatologa 3.3.1 Alteraciones del pensamiento 3.3.2 Alteraciones del lenguaje 3.3.3 Alteraciones de la sensopercepcin 3.3.4 Alteraciones de la afectividad 3.3.5 Alteraciones psicomotoras 3.3.6 Alteraciones cognitivas 4. Diagnstico y clasificacin 4.1 Esquizofrenia paranoide 4.2 Esquizofrenia simple 4.3 Esquizofrenia hebefrnica 4.4 Esquizofrenia catatnica 5. Otros trastornos psicticos 5.1 Trastorno delirante crnico (desarrollo paranoide o paranoia) 5.2 Parafrenia 5.3 Trastorno esquizofreniforme 5.4 Psicosis de base afectiva 5.4.1 Trastorno esquizoafectivo 5.4.2 Trastorno bipolar (psicosis manaco-depresiva) 5.4.3 Trastorno depresivo con sntomas psicticos (depresin psictica o depresin delirante) 5.5 Psicosis atpicas 5.5.1 Psicosis psicgena 5.5.2 Psicosis cicloide 5.6 Psicosis txicas 5.7 Psicosis infantiles 5.7.1 Esquizofrenia infantil 5.7.2 Autismo 6. Tratamiento 6.1 Frmacos neurolpticos o antipsicticos 6.1.1 Clasificacin 6.1.2 Farmacocintica Farmacodinmica 6.1.3 Interacciones y contraindicaciones 6.1.4 Efectos secundarios 6.1.5 Neurolpticos atpicos 6.1.5.1 Clozapina 6.1.5.2 Olanzapina 6.1.5.3 Quetiapina 6.1.5.4 Risperidona 6.1.6 Eleccin del neurolptico 6.1.6.1 A qu dosis se deben usar los neurolpticos? 6.1.6.2 Equivalencias de dosificacin 6.1.6.3 Cunto tiempo tratar? 6.1.6.4 Consideraciones especiales en un primer episodio 6.1.6.5 Tratamiento de las recadas 6.2 Usos de la terapia electroconvulsiva 6.3 Programas de rehabilitacin psicosocial 6.4 Cundo hospitalizar? 6.5 Programas de psicoeducacin 6.5.1 La influencia de la familia 6.5.2 Emocin Expresada 6.5.3 Programas psicoeducativos y de orientacin 7. Casos clnicos 7.1 Caso clnico 1. Esquizofrenia paranoide 7.2 Caso clnico 2. Esquizofrenia simple

7.3 Caso clnico 3. Esquizofrenia hebefrnica 8. Resumen 9. Ejercicios de autoevaluacin y Solucionario 10. Bibliografa

Esquizofrenia y otras psicosis: clnica y tratamiento

2 Crditos

Autores: Drs. Alfonso Chinchilla Moreno*, Javier Quintero Gutirrez del lamo** y Javier Correas Lauffer** * Mdico. Jefe de Seccin del Servicio de Psiquiatra del Hospital Universitario Ramn y Cajal de Madrid. Profesor asociado de Psiquiatra de la Universidad de Alcal de Henares de Madrid. Espaa. ** Mdico. Servicio de Psiquiatra del Hospital Universitario Ramn y Cajal de Madrid. Espaa.

0. Esquema conceptos bsicos

1. Presentacin
En este mdulo vamos a estudiar la clnica y el tratamiento de la esquizofrenia y otras psicosis. La esquizofrenia es, entre las enfermedades mentales, la ms paradigmtica de la locura. Se traducira en la clnica por comportamientos incomprensibles, agrupndose en el siglo XIX los sntomas ms llamativos. Kraepelin reuni esos sntomas en una entidad clnica, los denomin Demencia Precoz y los defini como una serie de sndromes clnicos, cuya caracterstica comn es la destruccin de la armona interna de la personalidad con preferente participacin de la afectividad y la voluntad. La llama demencia precoz por la temprana aparicin de la enfermedad y por la tendencia al deterioro, aunque ste no siempre se diera. Se limit al estudio descriptivo y las consider como la expresin psquica de una somatosis orgnica. Posteriormente Bleuler acu el trmino de Esquizofrenia (mente escindida), distinguiendo entre sntomas primarios o fundamentales y accesorios o secundarios, siendo lo fundamental para l la ruptura del psiquismo. Bleuler cre tambin el trmino Autismo, traduccin de un refugio interior o ruptura del contacto con la realidad. Kretschmer acu el trmino Esquizoide, que sera un grado intermedio entre lo esquizofrnico y lo esquizotpico, con rarezas y retraimiento del comportamiento. El trmino esquizofrenia, acuado hace ms de cien aos, sigue sufriendo y resistiendo todos los ataques desde diferentes posiciones. Es posible que sea un grupo heterogneo de enfermedades con subgrupos diferentes y algn factor patogentico comn. El curso puede ser variable y diferente entre pacientes, al igual que los perodos transversales y las respuestas teraputicas. Las viejas teoras etiopatognicas parecen obsoletas y muy complicadas, pudiendo tratarse de un desorden lmbicocortical, prefrontal y temporolmbico, con subfondo de alteraciones citoestructurales degenerativas o del neurodesarrollo.

2. Objetivos
Transmitir los resultados de la experiencia clnica en el campo de la esquizofrenia. Tomar en consideracin las dificultades conceptuales, etiopatognicas y teraputicas que esta clnica comporta. Presentar orientaciones sencillas tanto desde la clnica como desde la teraputica.

3. Clnica de la esquizofrenia
La esquizofrenia es una enfermedad generalmente crnica, con exacerbaciones y remisiones, que cursa con alteraciones del pensamiento y de la sensopercepcin, y que generalmente se acompaa de un deterioro de la personalidad que condiciona un progresivo distanciamiento del paciente respecto del mundo real. Esta definicin de esquizofrenia, muy simple, es una apreciacin general de lo que ms se aproxima a esta enfermedad. La esquizofrenia posee una gran variedad de cuadros de inicio

con diferente sintomatologa y diferentes formas de evolucin, y llega a ser controvertido el considerarla como una nica enfermedad. La edad de comienzo suele ser entre los 14 y los 30 aos, siendo muy infrecuente a partir de esta edad (se debe dudar del diagnstico ante supuestos comienzos ms tardos). Clsicamente, la prevalencia se establece alrededor del 1% y no existen diferencias significativas en funcin del sexo. El comienzo es ms precoz en hombres que en mujeres (quiz por el efecto protector estrognico). El curso y el pronstico son peores en hombres que en mujeres, probablemente debido en parte a la mayor precocidad de comienzo. Se ha visto una mayor prevalencia en clases sociales ms deprimidas y existen diferentes teoras al respecto. En primer lugar, la existencia de un proceso de seleccin natural que conlleva una progresiva marginalizacin de las familias con una elevada carga gentica y un mayor riesgo de padecer la enfermedad. En segundo lugar, la posibilidad de que el ambiente marginal aumente el riesgo de padecer una esquizofrenia. La participacin de la herencia familiar en la esquizofrenia se ha constatado en estudios de familias, donde se encuentra en un 10-15% de gemelos dicigticos y hasta en un 50-70% en gemelos monocigticos.

3.1 Formas de comienzo

Es difcil precisar el comienzo de la enfermedad. ste puede ser brusco o insidioso, pero incluso en los casos en los que las manifestaciones aparecen de forma brusca, suelen existir, antes de stas, una serie de sntomas incipientes que con frecuencia pasan inadvertidos.

Tabla 3.1. Clasificacin y clnica Criterio etiopatognico Esquizofrenias procesuales Esquizofrenias no procesuales Criterio fenomenolgico (el ms til) Sntomas de primer orden, primarios, positivos y negativos, Crow I y II Criterio evolutivo (ver Tabla 3.2) Cuadros de comienzo Cuadros de estado Cuadros finales (pero no esperar la "metstasis" para hacer el diagnstico por el curso) Clasificacin y clnica etiopatognica

Formas procesuales Comienzo agudo o insidioso Curso en brotes hacia la demencia o defecto Formas no procesuales Esquizofrenias reactivas: reacciones psicgenas de colorido esquizofrnico Esquizofrenias sintomticas: cuadros esquizofreniformes, puestos en marcha por causas exgenas, sobre todo txicas

Estos sntomas pueden ser muy variables, con frecuencia el individuo muestra conductas inadecuadas, parece "raro" a los dems, en ocasiones se le observa hablando solo, y puede mostrar una actitud de ausencia, con cierta perplejidad. Es frecuente que pase largo tiempo pensativo, mirando por la ventana o mirndose al espejo. Estos sntomas se relacionan con un estado de extraamiento respecto de lo que le ocurre y de cmo percibe el mundo que le rodea. El paciente nota que hay algo diferente, pero no sabe qu, no logra darle una explicacin. En muchas ocasiones, la primera consulta a un mdico es por sntomas depresivos como falta de iniciativa, ambivalencia ante el medio, progresivo deterioro del rendimiento acadmico o laboral, retraimiento con prdida de inters por las relaciones sociales y por sus actividades habituales, etc. Pueden aparecer comportamientos extravagantes y parcialmente desorganizados. En las formas agudas existe una aparicin brusca de la tpica sintomatologa esquizofrnica; los sntomas primarios aparecen bruscamente, incluso en horas. El enfermo presenta un comportamiento gravemente desorganizado, gobernado por las alucinaciones auditivas, que pueden ser muy intensas. Generalmente se acompaa de intensa angustia, que se refleja en un rostro de extraeza y miedo, y pueden aparecer comportamientos de gran excitacin, violentos, exaltacin e incluso estados estuporosos. Aparece una rica sintomatologa delirante tanto referida al perimundo como al propio individuo. Como hemos dicho, sta puede ser la primera manifestacin de la enfermedad, pero si se realiza una cuidadosa anamnesis aparecen casi siempre sntomas subclnicos que pasaron inadvertidos por su poca intensidad. En las formas de comienzo insidioso el paciente se empieza a notar raro, autorreferencial, desconfiado. Presenta dificultades para pensar, por lo que se afecta su rendimiento. Muestra un discurso desorganizado.

Participa poco en las actividades colectivas con un retraimiento cada vez mayor. Mantiene escasa resonancia afectiva, con una actitud ambivalente, insulsa y vaca, y un decreciente inters por el perimundo.

Tabla 3.2. Clnica evolutiva

Cuadros de comienzo Inespecficos Sospechosos Psicosis aguda que se prolonga Episodio manaco o depresivo atpico Alteracin del carcter brusca, rarezas de comportamiento Merma en rendimientos, etc. Conducta extravagante, chocante, inexplicable Retraimiento y aislamiento social Marcado deterioro en el normal desarrollo de su actividad (empleo, estudios) Conducta enormemente peculiar (coleccionar basura, hablar solo en pblico) Abandono del cuidado y aseo personal Afectividad embotada o inadecuada Lenguaje disgregado, vago, circunstancial, sobre-elaborado, pobre o sin contenido Ideacin extraa, pensamiento mgico (clarividencia, telepata, sexto sentido) Experiencias perceptivas inhabituales (sentir la fuerza de una persona que no est presente) - Comienzo agudo > Alteracin de funciones psquicas globales < Alteracin de la personalidad < Defecto Atpicas Cuadros confusionales: extraeza, vagos, ausentes, labilidad funcional Cuadros alucinsicos-delirantes Alucinosis y abolicin del sensorio Catatona mortal de Stauder, grave Tpicas Paranoide Catatnica Hebefrnica Los cuadros agudos, si se diagnostican y tratan precozmente, tienen mejor pronstico - Comienzo insidioso Comienzo seudoneurtico o esquizoneurtico: Neurosis obsesiva Neurosis de angustia Seudohisteria

Comienzo esquizoide: Rendimiento menor Retraimiento Indiferencia Extravagancia Formas de comienzo tpico Cuadros de estado Simple Hebefrnica Paranoide Catatnica Cuadros finales Remisin completa Cuadros residuales Cuadros terminales, defectuales Curso y pronstico Curso progresivo en brotes Con remisiones y dficit parciales A mayor nmero de brotes, mayor defecto y mayor resistencia al tratamiento farmacolgico Si 3-5 brotes en 5 aos = defecto Lo frecuente es que se d un brote cada 4-5 aos Comienzo en edad precoz, ms deterioro Si existe buena adaptacin previa, mejor pronstico Si no hay personalidad esquizoide, mejor pronstico Si el biotipo es pcnico, mayor benignidad Si el comienzo es insidioso, peor pronstico Si el cuadro es procesual, peor pronstico Si hay simple hebefrenia, peor pronstico y mayor deterioro Si se da despus de los 30 aos, mejor pronstico Cuando el delirio emerge, el proceso o la enfermedad son antiguos. Es necesario que la personalidad est desarrollada para que se d la esquizofrenia, si no se darn los delirios distmicos de los dbiles A mayor nmero de brotes, cronificacin defectual con reagudizaciones activas

De las cuatro formas clsicas de esquizofrenia, la paranoide y la catatnica suelen debutar de forma ms aguda que la simple y la hebefrnica.

Idea clave 1 La esquizofrenia es una enfermedad generalmente crnica, con exacerbaciones y remisiones, cursa con alteraciones del pensamiento y de la sensopercepcin, y suele acompaarse de un deterioro de la personalidad que distancia al paciente del mundo real. Posee una gran variedad de cuadros de inicio con diversa sintomatologa y distintas formas de evolucin. El comienzo de la enfermedad puede ser agudo o brusco, o bien insidioso, existiendo en cualquier caso sntomas incipientes.

3.2 Curso y evolucin

La esquizofrenia, en la mayora de los casos, es una enfermedad de curso cclico, con reagudizaciones y remisiones. Evoluciona de forma procesual con brotes agudos o subagudos que van dejando un deterioro en el sujeto conforme se van repitiendo. Los casos que presentan varias reactivaciones generalmente evolucionan hacia la cronicidad acumulando el llamado defecto esquizofrnico. Pueden existir casos en los que la evolucin sea crnica desde un principio sin claras reagudizaciones, sino con un progresivo deterioro de las capacidades del individuo. Esta forma de evolucin se relaciona con las formas de inicio insidioso y, por tanto, con los tipos simple y hebefrnico, mientras que las formas de inicio agudo suelen evolucionar en forma no procesual. Una tercera forma de evolucin, la ms benigna, cursa en fases, sin residuo entre los episodios y con buen pronstico.

3.3 Sintomatologa
3.3.1 Alteraciones del pensamiento
Se trata de una enfermedad polimrfica que puede cursar con alteraciones psicopatolgicas en distintos campos (pensamiento, percepcin, lenguaje, afectividad, psicomotricidad, etc.). Probablemente, los sntomas ms caractersticos de la esquizofrenia son las alteraciones del pensamiento, constituidas fundamentalmente por los delirios. Adems de stos, existe una desorganizacin general del proceso del pensamiento. En general, la aglutinacin de ideas hace que todo el discurso aparezca como incomprensible, incoherente y absurdo. Podemos estudiar las alteraciones del pensamiento de estos pacientes dividiendo entre contenido, forma y curso del pensamiento.

Alteraciones del contenido del pensamiento

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El contenido del pensamiento refleja las ideas del paciente, sus interpretaciones de los estmulos. El ejemplo ms claro lo constituyen las ideas delirantes, que pueden ser de diferente naturaleza. Muy frecuentemente tienen un matiz autorreferencial y en ocasiones de perjuicio. El paciente siente que est siendo observado, vigilado. A partir de distintas percepciones el paciente establece una serie de conclusiones que podemos llamar delirantes por lo patolgico de la asociacin, es "un poner en relacin sin sentido"; son las percepciones o interpretaciones delirantes. El paciente cree que la gente por la calle le mira o que habla de l. Puede sentirse perjudicado por sus familiares o por sus vecinos o simplemente por otras personas a los que se referir como "ellos", y llega a creer que hay un montaje o un complot contra l. Esto ltimo puede ser una interpretacin a partir de unas alucinaciones auditivas en las que el paciente percibe que la gente le amenaza o le insulta. En otras ocasiones presenta otros temas delirantes como grandiosidad, creyndose responsable de grandes logros o de importantes inventos o descubrimientos; hipocondracos, sintindose enfermo debido a la influencia perjudicial de radiaciones o de ondas, etc. La caracterstica especfica del delirio esquizofrnico es su desestructuracin, su falta de sistematizacin. Este tipo de delirio poco sistematizado, propio de la esquizofrenia, se percibe mejor en el contraste con otras formas de delirio. En otras patologas el delirio aparece ms lgico, ms convincente, ms sistematizado: son ideas delirantes que no aparecen como extraas sino todo lo contrario, pueden ser crebles. Los pacientes pueden ser capaces de transmitir su delirio a otras personas que llegan a constituir una psicosis inducida (Folie deux ). Los ejemplos ms clsicos de delirios sistematizados de otras patologas son los del celotpico, que tiene la conviccin delirante de ser engaado por su esposa; el delirio hipocondraco, por el que el paciente se muestra convencido de padecer una enfermedad y esta creencia es absolutamente irrebatible; y el delirio crnico de perjuicio, en el que el paciente relata que es vctima de un "complot" o "boicot" contra l y que puede situarlo en el trabajo, en el vecindario, en la familia, etc. Los cuadros precedentes configuran desarrollos paranoides o delirios crnicos, en los que los delirios son congruentes con la personalidad del paciente, es decir, se desarrollan a partir de unas ciertas caractersticas de personalidad, como paranoidismo, hipocondra, etc. Por el contrario, el delirio esquizofrnico es extrao, incomprensible y no sistematizado. Es un delirio incapaz de inducir a otras personas debido a lo absurdo y pobre del contenido. Puede estar constituido por diferentes ideas y percepciones delirantes sin conexin entre ellas, lo que da este matiz de falta de sistematizacin. Una forma prctica de diferenciar el delirio sistematizado del delirio esquizofrnico es pensar si ese paciente sera capaz de convencer a alguien del contenido de su delirio.

Alteraciones del curso del pensamiento

A diferencia de otros trastornos mentales, en la esquizofrenia existe una importante alteracin en el curso del pensamiento. En los trastornos afectivos puede existir un enlentecimiento del pensamiento (bradipsiquia) en el caso de la depresin, o aceleramiento (taquipsiquia) en el caso de la mana, pero en la esquizofrenia existe una total desestructuracin del proceso del pensamiento. Todo el discurso est afectado por una serie de alteraciones que lo hacen incomprensible, desorganizado, desestructurado y absurdo.

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Alteraciones formales del pensamiento

Hay una serie de alteraciones formales del pensamiento que son clsicas en la esquizofrenia: El bloqueo del pensamiento consiste en una interrupcin brusca del pensamiento en la que el paciente se queda en blanco, como si no surgieran las ideas, se interrumpe el discurso. La difusin o divulgacin del pensamiento consiste en la creencia de que los propios pensamientos estn siendo transmitidos fuera de su mente y as percibidos por los dems; el paciente cree que la gente sabe lo que piensa. El robo del pensamiento, por el que el paciente cree que le quitan sus propios pensamientos. Se diferencia del anterior porque en ste el pensamiento no sale pasivamente de su mente sino que alguien se lo quita, suele ser una interpretacin delirante del paciente y puede atribuir esta accin a diversas causas. El eco o sonorizacin del pensamiento, por el que el paciente percibe su pensamiento, oye sus pensamientos, y piensa que los dems tambin lo hacen, es como si pensara en voz alta. La imposicin del pensamiento consiste en que el paciente interpreta sus pensamientos como extraos a s mismo, como impuestos por otro, que piensa lo que le imponen otros.

El pensamiento del esquizofrnico tiene una tendencia natural al concretismo con una incapacidad llamativa para elaborar pensamientos abstractos. As, el discurso es vago, difuso, divagatorio, incoherente, con gran pobreza de contenido. Pueden aparecer los llamados neologismos, consistentes en la formacin de palabras nuevas y sin sentido. En su mxima expresin el discurso puede ser completamente ininteligible, desestructurado, descarrilado, acelerado y confuso, como una ensalada de palabras. Es la denominada esquizoafasia.

3.3.2 Alteraciones del lenguaje

Las alteraciones del lenguaje se hallan muy relacionadas con las del pensamiento por ser ste la va que tenemos los seres humanos para expresar nuestros pensamientos. El lenguaje es la manera en que se accede desde la psiquiatra al conjunto de los pensamientos. En el lenguaje del esquizofrnico vamos a encontrar las alteraciones derivadas de sus pensamientos. As, ante un paciente con un pensamiento disgregado, su lenguaje mostrar tambin una evidente disgregacin, aparecer desorganizado e incomprensible. En ocasiones el paciente puede no emitir ningn sonido, llegando a permanecer callado durante largos perodos de tiempo. Se trata del mutismo, y se observa en los cuadros catatnicos, en los episodios psicticos con elevada angustia y fenmenos de bloqueo, y en esquizofrnicos crnicos, que en su desconexin del mundo exterior, pueden no tener la necesidad de hablar. Puede aparecer tambin como consecuencia de alucinaciones auditivas que ordenen al paciente permanecer callado.

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Los soliloquios, frecuentes en hebefrenias, consisten en que el paciente habla consigo mismo, generalmente de forma desorganizada y sin sentido; se observa en pacientes graves con importante alteracin de la relacin con el medio. En otras ocasiones el paciente habla solo pero dialogando con alguien que no existe; en estos casos hay que sospechar la existencia de alucinaciones auditivas con las que el paciente dialoga, pudiendo incluso responder a los insultos. Coincidiendo con movimientos repetidos y sin sentido puede aparecer la repeticin de slabas, palabras o frases de forma reiterada, y sin que tengan ningn sentido; son las estereotipias verbales, que tambin son tpicas de pacientes crnicos. Pueden aparecer incontables alteraciones del ritmo del lenguaje, desde mostrarse levemente acelerado, taquifemia, hasta llegar al descarrilamiento, que sera la verborrea y que se debera a una gran aceleracin del lenguaje, generalmente secundaria a un igualmente acelerado proceso del pensamiento.

3.3.3 Alteraciones de la sensopercepcin

Las alucinaciones ms caractersticas son las auditivas, generalmente constituidas por fonemas o por voces que le hablan, le ordenan o le insultan. En ocasiones estas voces pueden ser de personas que reconoce, otras veces son desconocidos y el paciente puede hacer una atribucin delirante, pensando que forman parte de un complot para perjudicarle. Otras veces el comportamiento desorganizado o inapropiado del paciente puede responder a las rdenes que imponen las alucinaciones. Las alucinaciones suelen ser ms ricas en las formas iniciales, ms vvidas y el paciente suele responder ante stas con mayor angustia, llegando a cuadros acinticos debido al bloqueo impuesto por esta angustia psictica. En ocasiones el paciente puede emitir soliloquios como forma de conversacin con las voces. Las alucinaciones auditivas pueden no ser voces o fonemas sino que pueden manifestarse en forma de ruidos, murmullos ininteligibles, gruidos, aullidos, etc. Las alucinaciones pueden ser de naturaleza diferente a la auditiva y afectar a otros campos perceptivos; pueden existir as alucinaciones olfatorias o gustativas, cenestsicas, visuales, etc. stas ltimas son muy poco frecuentes y aparecen generalmente en casos de enfermedades muy crnicas. Ante un cuadro de comienzo brusco de alucinaciones visuales hay que buscar un proceso orgnico que est motivando el cuadro, y prcticamente excluiramos la esquizofrenia del diagnstico diferencial.

3.3.4 Alteraciones de la afectividad

Constituyen uno de los sntomas negativos por excelencia en las descripciones clsicas.

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En el esquizofrnico predomina un aplanamiento de la afectividad, con desinters general por las cosas y por las personas que le rodean. Vive en su mundo interior limitando al mximo sus relaciones con el mundo exterior y aparece en su comportamiento apata, desinters, falta de motivaciones, etc. Estos sntomas se relacionan con una merma en los rendimientos psquicos que potencia la aparicin del retraimiento, el encierro en s mismo y la indiferencia ante el medio. Podemos denominar a este estado afectivo ambivalencia o embotamiento afectivo. Pueden aparecer otras alteraciones afectivas diferentes. En ocasiones, los pacientes muestran una afectividad inadecuada e incomprensible, con conductas de colorido regresivo. Son frecuentes las risas o los llantos inmotivados. Aparecen reacciones afectivas inapropiadas ante un estmulo concreto y reacciones contrarias a las normas establecidas; esto se denomina paratimia. Puede aparecer disforia o irritabilidad ante hechos de escasa importancia mostrando una desproporcin entre el estmulo y la respuesta. Tambin pueden aparecer autnticos cuadros depresivos que requerirn tratamiento, y cuadros hipomanacos que complicaran el diagnstico diferencial con un trastorno bipolar.

3.3.5 Alteraciones psicomotoras

La alteracin ms clsica de la motricidad en la esquizofrenia es la descripcin del sndrome catatnico propio de la esquizofrenia catatnica. Este sndrome no es patognomnico de la esquizofrenia y lo podemos encontrar en otras patologas, generalmente de origen orgnico, como las que aparecen en cuadros txicos, encefalitis, en cuadros producidos por frmacos como en el sndrome neurolptico maligno, etc. Es de especial inters, aunque no por su frecuencia, la catatona mortal de Stauder, que aparece generalmente en jvenes, y que cursa con fiebre, leucocitosis, sndrome catatnico, agitacin, agresividad, fluctuacin del nivel de conciencia pasando de estuporosos a agitados, etc. Es una urgencia mdica que debe ser tratada con terapia electroconvulsiva. La clnica del sndrome catatnico consiste en una serie de conductas psicomotoras como prdida de iniciacin motriz, con estupor o agitacin, mutismo y negativismo, hipo o hipercinesia, extraeza de gestos y mmica, etc. Aparece la clsica flexibilidad crea, que consiste en una rigidez articular sin rueda dentada y por la que el paciente tiende a mantener la postura en la que le dejamos, similar a un mueco de cera. El paciente puede adoptar posiciones catalpticas fijas en las que queda fijo, sin moverse y sin fatigarse. Podemos observar tambin el fenmeno de la almohada psquica, que consiste en el mantenimiento de la cabeza elevada al retirar la almohada de la cama, como si siguiera estando ah. Suele acompaarse de estereotipias motoras gestuales y del lenguaje, amaneramientos, sonrisas inapropiadas, etc. Es caracterstico el llamado "hocico catatnico", como forma de expresin facial. Aparte del sndrome catatnico, podemos encontrar en la esquizofrenia otra gran cantidad de alteraciones de la psicomotricidad, como estereotipias motoras de caractersticas similares a las verbales y que consisten en movimientos repetidos y sin sentido, amaneramientos, manierismos, gesticulaciones, etc.

3.3.6 Alteraciones cognitivas

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En los ltimos aos se est dando un especial inters a los aspectos cognitivos de la esquizofrenia, aunque desde las primeras descripciones del cuadro ya se consideraba a este factor como uno de los ms importantes en la expresin clnica de la enfermedad. Bleuler fue el primero en favorecer el aspecto cognitivo sobre otros de la enfermedad, considerndolo primario y relegando el sndrome alucinatorio delirante a un plano secundario. Kraepelin describi la enfermedad con el nombre de demencia precoz, dando especial importancia a la cronicidad y a la evolucin hacia un proceso demencial. En el esquizofrnico existe alteracin de casi todas las esferas de la cognicin. Hay un dficit de atencin evidente que condiciona el desarrollo posterior de gran nmero de tareas. Tambin hay alteracin de la memoria de trabajo, no de la memoria a largo plazo, y disfuncin del pensamiento abstracto con importante deterioro de la capacidad asociativa e integradora.

Idea clave 2 Los sntomas ms caractersticos de la esquizofrenia son las alteraciones del pensamiento, constituidas fundamentalmente por los delirios. Estos se distinguen por su desestructuracin, su falta de sistematizacin. Otras alteraciones psicopatolgicas son las del lenguaje; de la sensopercepcin, caracterizadas por alucinaciones, generalmente auditivas; de la afectividad, con aplanamiento o embotamiento afectivo; psicomotoras, cuya alteracin clsica es el sndrome catatnico; y las alteraciones cognitivas consideradas como factor relevante de la expresin clnica de la enfermedad.

4. Diagnstico y clasificacin
El diagnstico de la esquizofrenia, como ocurre en la mayor parte de los trastornos mentales, es siempre clnico. No existe ninguna prueba complementaria para diagnosticar una esquizofrenia. Sospecharemos un cuadro esquizofrnico ante un paciente entre los 15 y 30 aos de edad que comienza con un cuadro de las caractersticas descritas en el apartado anterior. Clsicamente, se han clasificado los sntomas de la esquizofrenia desde diferentes puntos de vista. Desde una visin fenomenolgica, Andreasen los clasifica en dos grandes grupos, los positivos, como las alucinaciones, los delirios, las alteraciones de conducta con extravagancias y desorganizacin, y las alteraciones formales del pensamiento; y los negativos, como el aplanamiento o embotamiento afectivo, la pobreza del contenido y del curso del lenguaje, la abulia y la apata, la anhedona y el retraimiento social, y las alteraciones cognitivas centradas en el dficit de atencin. (Ver Tablas 2.1 y 2.2)

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Tabla 2.1. Sntomas negativos de Andreasen

Pobreza afectiva Expresin facial inmutable Disminucin de movimientos espontneos Escasez de ademanes expresivos Escasez de contacto visual Ausencia de respuesta afectiva Ausencia de inflexiones vocales Quejas subjetivas de pobreza afectiva Valoracin global de pobreza afectiva Alogia Pobreza de lenguaje Pobreza de contenido de lenguaje Bloqueo Latencia de respuesta incrementada Valoracin subjetiva de alogia Valoracin global de alogia

Abulia-apata Falta de aseo e higiene Falta de persistencia en el trabajo o escuela Anergia fsica Quejas subjetivas de abulia-apata Valoracin global de abulia-apata

Anhedona-insociabilidad Disminucin de inters en actividades Inters y actividad sexual Capacidad de sentir intimidad Relaciones con amigos y semejantes Conciencia subjetiva de anhedonainsociabilidad Valoracin global de anhedonainsociabilidad Dficit de atencin Distraccin social Falta de atencin durante el test de estado mental Queja subjetiva de falta de atencin Valoracin global de falta de atencin

Tabla 2.2. Sntomas positivos de Andreasen Alucinaciones Alucinaciones auditivas: - Voces que comentan - Voces que conversan Alucinaciones cenestsicas Alucinaciones olfatorias Alucinaciones visuales Ideas delirantes Delirio de persecucin Delirio de celos Delirio de culpa Delirio de grandeza Delirio religioso Delirio somtico Delirio de referencia Delirio de control Irradiacin Difusin del pensamiento Comportamiento extravagante Vestido y apariencia Comportamiento social y sexual Comportamiento agresivo Conducta repetitiva Valoracin global, comportamiento extravagante Trastornos formales del pensamiento Descarrilamiento Tangencialidad Incoherencia Ilogicalidad Circunstancialidad Presin del habla Distraibilidad Asociaciones fonticas Valoracin global de los trastornos formales del pensamiento

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Insercin del pensamiento Robo del pensamiento

Crow hace una clasificacin de la esquizofrenia basndose en estos dos grupos de sntomas y la relaciona con otra serie de caractersticas evolutivas y pronsticas. Distingue as entre la tipo I de predominio de sntomas positivos, con un comienzo ms agudo y una mejor evolucin con mayor respuesta al tratamiento neurolptico, y la tipo II de predominio negativo, con evolucin crnica, mala respuesta a neurolpticos y peor pronstico. (Ver Tabla 1)

Tabla 1. Esquizofrenia de tipos I y II de Crow Tipo I Sntomas caractersticos Tipo de enfermedad (curso) Respuesta a neurolpticos Respuesta a anfetaminas Pronstico Lesin intelectual Hiptesis patolgica del proceso Sntomas primarios positivos Aguda Buena Exacerbacin psictica Reversible Ausente Alteracin no estructural. Aumento de los receptores dopaminrgicos (aumento de la sensibilidad de los receptores postsinpticos) Tipo II Sntomas negativos Crnica (estado defectual) Pobre Escasa o nula Irreversible? Presente Prdida celular y estructural, cambios en el cerebro (infeccin por virus lentos?)

A la hora de establecer un diagnstico no debemos insistir en la bsqueda de sntomas positivos clsicos de la enfermedad en detrimento de los negativos. Segn Schneider "basta con un solo sntoma de primer orden para diagnosticar esquizofrenia (...) y/o incluso alguno de segundo orden, ste ltimo no necesariamente productivo". De gran importancia son las clasificaciones de sntomas de primer y segundo orden establecidos por Schneider, y de sntomas primarios y secundarios de Bleuler, que podemos ver en las Tablas 4 y 5.

Tabla 4. Sntomas de primer y segundo orden (Kurt Schneider)

Primer orden Eco del pensamiento Voces dialogadas y comentadoras de la propia actividad Difusin del pensamiento

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Vivencias de influencia corporal Bloqueo, robo o intervencin del pensamiento Percepcin delirante Sentimientos o acciones influidas o intervenidas Flecha intencional invertida "el mundo es el que se lo impone" Segundo orden Resto de las seudopercepciones Intuiciones delirantes Perplejidad-autismo Depresiones y euforias Empobrecimiento de la vida afectiva

Tabla 5. Criterios de Bleuler

Sntomas primarios Trastornos asociativos Disociacin Incoherencia en las asociaciones Asociaciones por asonancia Condensacin de ideas Tendencias a las estereotipias Vaco afectivo Bloqueos Mentismo Inadecuacin afectiva Ausencia o indiferencia Inconstancia en las manifestaciones afectivas Imposibilidad de modular las manifestaciones afectivas Paratimias y paramimias Ambivalencia Autismo Sntomas secundarios - Conciencia clara, percibiendo con nitidez el entorno, que interpreta mal - Frecuentemente sin desorientacin temporoespacial, aunque puede haberla por apata o delirio - Orientacin autopsquica alterada por delirios primarios, alucinaciones o

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despersonalizacin - Trastornos de la identidad del yo y del gobierno del mismo, sntomas precoces y bastante patognicos (flecha intencional invertida) - Despersonalizacin y desrealizacin: se siente cambiado, ve extrao a su entorno, desdoblamiento de personalidad, desidentificacin - Trastornos del esquema corporal por despersonalizacin o alucinaciones cenestsicas, con percepcin de elementos extra, prdida o desplazamiento de partes del cuerpo, etc. - Lenguaje estereotipado, amanerado, altisonante, neologismos debidos a alucinaciones auditivas, dificultad involuntaria de expresarse con el lenguaje normal, etc. A veces lenguaje disgregado, incoherente, musitacin, pararrespuestas, etc. - El juicio y raciocinio estn alterados por lo alucinatorio-delirante - Escritura y dibujos alterados, estereotipados, simblicos, etc. - Las ideas delirantes son primarias, falsas, incomprensibles, no derivadas de sntomas ni de vivencias patolgicas. Pueden darse ideas, interpretaciones, ocurrencias o percepciones delirantes. El delirio suele ser no sistematizado - Temple delirante, humor delirante, trema, esquizoforia: emerge del estado de nimo patolgico en el que encuentran un significado nuevo a todo lo que les rodea y a sus propias vivencias - Afectividad: congelacin afectiva, falta de sintonizacin, inversin de afectos, insipidez y vaco afectivo, ambivalencias, perplejidad, apata - Alucinaciones con claridad, corporeidad, nitidez, reales para el enfermo, predominando las auditivas (fonemas imperativos, en tercera persona, eco del pensamiento), cenestsicas y rara vez visuales - Alteracin de los instintos: coprofagia, encopresis, enuresis, automutilaciones, etc. - Concretismo y falta de sentido metafrico - Por lo general sin concepto de enfermedad - Conductas extravagantes as como aditamentos y posturas abigarrados

Existen numerosas clasificaciones diagnsticas que ayudan en el diagnstico, siendo las ms destacadas las de la Asociacin Americana de Psiquiatra con su DSM-IV, y la de la OMS con la CIE-10. En las Tablas 6 y 7 vemos los criterios exigidos por cada una de ellas para establecer el diagnstico de esquizofrenia.

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Tabla 6. Criterios DSM-lV para el diagnstico de esquizofrenia A. Sntomas caractersticos: Dos (o ms) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un perodo de 1 mes (o menos si ha sido tratado con xito): (1) ideas delirantes (2) alucinaciones (3) lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia) (4) comportamiento catatnico o gravemente desorganizado (5) sntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia Nota: Slo se requiere un sntoma del Criterio A si las ideas delirantes son extraas, o si las ideas delirantes consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o ms voces conversan entre ellas. B. Disfuncin social/laboral: Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteracin, una o ms reas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, estn claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, acadmico o laboral). C. Duracin: Persisten signos continuos de la alteracin durante al menos 6 meses. Este perodo de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de sntomas que cumplan el Criterio A (o menos si se ha tratado con xito) y puede incluir los perodos de sntomas prodrmicos y residuales. Durante estos perodos prodrmicos o residuales, los signos de la alteracin pueden manifestarse slo por sntomas negativos o por dos o ms sntomas de la lista del Criterio A, presentes de forma atenuada (p. ej., creencias raras, experiencias perceptivas no habituales). D. Exclusin de los trastornos esquizoafectivos y del estado de nimo: El trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos se han descartado debido a: 1) no ha habido ningn episodio depresivo mayor, manaco o mixto concurrente con los sntomas de la fase activa; o 2) si los episodios de alteracin anmica han aparecido durante los sntomas de la fase activa, su duracin total ha sido breve en relacin con la duracin de los perodos activo y residual. E. Exclusin de consumo de sustancias y de enfermedad mdica: El trastorno no es debido a los efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga de abuso, un medicamento) o de una enfermedad mdica. F. Relacin con un trastorno generalizado del desarrollo: Si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnstico adicional de esquizofrenia slo se realizar si las ideas delirantes o las alucinaciones tambin se mantienen durante al menos 1 mes (o menos si se han tratado con xito). Clasificacin del curso longitudinal: Episdico con sntomas residuales interepisdicos (los episodios estn determinados por la reaparicin de sntomas psicticos destacados); especificar tambin si: con sntomas negativos acusados Episdico sin sntomas residuales interepisdicos

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Continuo (existencia de claros sntomas psicticos a lo largo del perodo de observacin); especificar tambin si: con sntomas negativos acusados Episodio nico en remisin parcial; especificar tambin si: con sntomas negativos acusados Episodio nico en remisin total Otro patrn o no especificado Menos de 1 ao desde el inicio de los primeros sntomas de fase activa

Tabla 7. Criterios CIE-10 para el diagnstico de esquizofrenia

No existen sntomas patognomnicos de esquizofrenia pero s una serie de fenmenos psicopatolgicos que tienen una significacin especial en el diagnstico y son los siguientes: a) Eco, robo, insercin del pensamiento o difusin del mismo. b) Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o de pasividad, claramente referidas al cuerpo, a los movimientos de los miembros o a pensamientos o acciones o sensaciones concretas y percepcin delirante. c) Voces alucinatorias que comentan la propia actividad, que discuten entre ellas sobre el enfermo, u otros tipos de voces alucinatorias que proceden de otra parte del cuerpo. d) Ideas delirantes persistentes de otro tipo, que no son adecuadas a la cultura del individuo o que son completamente imposibles, como las de identidad religiosa o poltica, capacidad y poderes sobrehumanos. e) Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando se acompaan de ideas delirantes no estructuradas y fugaces, sin contenido afectivo claro, o ideas sobrevaloradas persistentes, o cuando se presentan a diario durante semanas, meses o permanentemente. f) Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento, que dan lugar a un lenguaje divagatorio, disgregado, incoherente o lleno de neologismos. g) Manifestaciones catatnicas, como excitacin, posturas caractersticas o flexibilidad crea, negativismo, mutismo, estupor. h) Sntomas negativos, como: apata marcada, empobrecimiento del lenguaje, bloqueo o incongruencia de la respuesta emocional (estos ltimos habitualmente conducen a retraimiento social y disminucin de la competencia social). Debe quedar claro que dichos sntomas no se deben a depresin o a medicacin neurolptica. i) Un cambio importante y significativo de la cualidad general de algunos aspectos de la conducta personal, que se manifiestan como prdida de inters, falta de objetivos, ociosidad, estar absorto y aislamiento social. El requisito habitual para el diagnstico es la presencia, como mnimo, de un sntoma muy evidente o de dos o ms si son menos evidentes, de cualquiera de los grupos uno a cuatro

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o sntomas de por lo menos dos grupos referidos entre el cinco y el ocho, que hayan estado claramente presentes la mayor parte del tiempo durante un periodo de un mes o ms.

Clsicamente, se han distinguido cuatro tipos de esquizofrenia claramente diferenciados: la paranoide, la catatnica, la simple y la hebefrnica. Aparte de stas, en las clasificaciones actuales se incluyen otras como la residual, que sera ms bien un estadio y no una autntica forma clnica de la enfermedad.

Idea clave 3 El diagnstico de la esquizofrenia es siempre clnico. Los sntomas se han clasificado desde diferentes puntos de vista: desde una visin fenomenolgica, Andreasen distingue sntomas positivos y negativos; la clasificacin de Crow distingue entre tipo I de predominio de sntomas positivos, con comienzo agudo, mejor evolucin y mayor respuesta a neurolpticos, y tipo II de predominio negativo, con evolucin crnica, mala respuesta a neurolpticos y peor pronstico.

4.1 Esquizofrenia paranoide

Se trata de la forma ms frecuente, tpica y florida de la enfermedad. En ella predominan los sntomas positivos de la enfermedad, como lo alucinatorio y lo delirante. Suelen aparecer en edades ms tardas que las otras formas y son de comienzo ms agudo. El curso suele ser en forma de brotes con variabilidad en cuanto al funcionamiento entre stos, pero en general, con mejor adaptacin que las otras formas de la enfermedad. Las alucinaciones del enfermo suelen ser de claro predominio auditivo, en forma de voces que le hablan, ordenan, comentan o insultan. Los delirios son poco estructurados y sistematizados y frecuentes las sensaciones de referencia y perjuicio, como sentirse observado en el trabajo o por la calle. Puede haber comportamiento inadecuado o extravagante acorde a las ideas delirantes, y es frecuente una actitud de extraeza, de recelo, de desconfianza. Los pacientes muestran una elevada angustia que se puede acompaar de disforia, irritabilidad y cierta agresividad. La respuesta a los antipsicticos suele ser buena y, en cualquier caso, mejor que en las otras formas clnicas. Esto es de vital importancia a efectos prcticos, ya que una rpida actuacin, con instauracin del tratamiento apropiado, permitir que el brote ceda ms rpidamente y con ello un menor deterioro posterior.

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El nmero de brotes a lo largo de la vida es muy variable, siendo de peor pronstico en los casos en los que stos se repiten varias veces.

Tabla 8. Criterios DSM-lV para el diagnstico de F20.0x Tipo paranoide [295.30]

Un tipo de esquizofrenia en el que se cumplen los siguientes criterios: A. Preocupacin por una o ms ideas delirantes o alucinaciones auditivas frecuentes. B. No hay lenguaje desorganizado, ni comportamiento catatnico o desorganizado, ni afectividad aplanada o inapropiada. Codificacin del curso de la esquizofrenia en el quinto dgito: .x2 Episdico con sntomas residuales interepisdicos .x3 Episdico con sntomas residuales no interepisdicos .x0 Continuo .x4 Episodio nico en remisin parcial .x5 Episodio nico en remisin total .x8 Otro patrn o no especificado .x9 Menos de 1 ao desde el inicio de los primeros sntomas de fase activa

4.2 Esquizofrenia simple

Se trata de un cuadro no aceptado por todos los autores. Est perfectamente descrita por Kraepelin cuando habla de lo que entendemos hoy por sntomas negativos y la presenta como un tanto enigmtica: "porque no tena sntomas floridos y ya se sabe que esquizofrenia para muchos es igual a esquizofrenia paranoide". Resulta un intento temprano de identificar un perfil psicolgico esquizofrnico muy similar al que puede aparecer en el autismo esquizofrnico o en la personalidad esquizoide. En realidad se trata de un trastorno de pensamiento y sentimientos que no va a progresar a psicosis al menos durante un tiempo. Se presenta en individuos que previamente estaban por lo general normales y que de forma ms o menos brusca se van haciendo retrados, van fracasando, tienen dificultades de adaptacin y limitadas o escasas reacciones emocionales. Aparecen conductas extraas o extravagantes impropias de pocas anteriores. La familia encuentra al paciente extrao, raro, es tpica la expresin "ste no es mi hijo, me lo han cambiado". Sin embargo, los familiares suelen tardar bastante tiempo en darse cuenta del cuadro, atribuyendo los cambios experimentados a los propios de la adolescencia.

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Los pacientes se van aislando cada vez ms, tornndose indiferentes o autistas. Con cierta frecuencia consumen txicos, posiblemente para "llenar el vaco que sienten"; presentan incapacidad para los juicios lgicos y prdida de confianza en s mismos y de autoestima. Pueden aparecer componentes seudodelirantes, con tendencia a introducirse en sectas y en mundos esotricos. Hay una disminucin o debilitamiento de las funciones psquicas, que se traducira por merma en la iniciativa, en la voluntad, empobrecimiento afectivo, aislamiento, abulia, apata y una cierta disforia irritable. Hay tendencia al progresivo empobrecimiento.

Tabla 9. Criterios DSM-IV para el diagnstico de F20.3x Tipo indiferenciado [295.90]

Un tipo de esquizofrenia en que estn presentes los sntomas del Criterio A, pero que no cumple los criterios para el tipo paranoide, desorganizado o catatnico. Codificacin del curso de la esquizofrenia en el quinto dgito: .x2 Episdico con sntomas residuales interepisdicos .x3 Episdico con sntomas residuales no interepisdicos .x0 Continuo .x4 Episodio nico en remisin parcial .x5 Episodio nico en remisin total .x8 Otro patrn o no especificado .x9 Menos de 1 ao desde el inicio de los primeros sntomas de fase activa

4.3 Esquizofrenia hebefrnica

Se trata de la forma que tiene un inicio ms precoz. Su pronstico, al igual que la forma simple, es sombro. Se caracteriza por las mismas alteraciones de la esfera afectiva que la forma simple, con un empobrecimiento progresivo. Aparecen conductas de tipo regresivo, pueril, pseudoneurtico, etc. Existe un importante debilitamiento de la capacidad mental, siendo incapaces de planificar su futuro. Pueden expresar ideas pseudofilosficas, con un lenguaje igualmente pseudointelectual pero carente de contenido y lleno de ideas absurdas y sin sentido. Progresivamente van deteriorndose, apareciendo conductas absurdas, bohemias, en ocasiones irritabilidad y reacciones violentas. Importante tendencia al vagabundeo y a una progresiva desocializacin.

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Muestran sntomas motores en forma de manierismos o amaneramiento, mmica inadecuada y risas inmotivadas.

Tabla 10. Criterios DSM-IV para el diagnstico de F20.0x Tipo desorganizado [295.30]

Un tipo de esquizofrenia en el que se cumplen los siguientes criterios: A. Predominan: (1) lenguaje desorganizado (2) comportamiento desorganizado (3) afectividad aplanada o inapropiada B. No se cumplen los criterios para el tipo catatnico.

Codificacin del curso de la esquizofrenia en el quinto dgito: .x2 Episdico son sntomas residuales interepisdicos .x3 Episdico con sntomas residuales no interepisdicos .x0 Continuo .x4 Episodio nico en remisin parcial .x5 Episodio nico en remisin total .x8 Otro patrn o no especificado .x9 Menos de 1 ao desde el inicio de los primeros sntomas de fase activa

4.4 Esquizofrenia catatnica

Es la forma menos frecuente de esquizofrenia y se caracteriza por un predominio de sntomas motores. Existe una prdida de iniciativa motriz que puede llegar a cuadros estuporosos y que alternan con episodios de extremada agitacin. Aparece mmica inadecuada con gestos faciales y manierismos. Puede aparecer el sndrome catatnico descrito previamente, con flexibilidad crea y posturas catalpticas, si bien no es condicin imprescindible para el diagnstico.

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Tabla 11. Criterios DSM-IV para el diagnstico de F20.2x Tipo catatnico [295.20]

Un tipo de esquizofrenia en el que el cuadro clnico est dominado por al menos dos de los siguientes sntomas: (1) inmovilidad motora manifestada por catalepsia (incluida la flexibilidad crea ) o estupor (2) actividad motora excesiva (que aparentemente carece de propsito y no est influida por estmulos externos) (3) negativismo extremo (resistencia aparentemente inmotivada a todas las rdenes o mantenimiento de una postura rgida en contra de los intentos de ser movido> o mutismo) (4) peculiaridades del movimiento voluntario manifestadas por la adopcin de posturas extraas (adopcin voluntaria de posturas raras o inapropiadas), movimientos estereotipados, manierismos marcados o muecas llamativas (5) ecolalia o ecopraxia Codificacin del curso de la esquizofrenia en el quinto dgito: .x2 Episdico con sntomas residuales interepisdicos .x3 Episdico con sntomas residuales no interepisdicos .x0 Continuo .x4 Episodio nico en remisin parcial .x5 Episodio nico en remisin total .x8 Otro patrn o no especificado .x9 Menos de 1 ao desde el inicio de los primeros sntomas de fase activa

Tabla 12. Diagnstico diferencial de la esquizofrenia (resumen)

Con otros cuadros psquicos Psicosis histrica, disociativa Trastorno borderline Desarrollos paranoides, paranoia esquizoafectiva Psicosis puerperales Psicosis cicloides Reaccin psictica breve Folie deux

Con cuadros orgnicos Tumores cerebrales (frontales, temporales) Enfermedad del lbulo temporal (epilepsia) Encefalopata vrica-encefalitis Abscesos Postencefalitis Tirotoxicosis Porfiria aguda intermitente Otros

Con cuadros txicos Anfetaminas. Consumo crnico LSD Digital Esteroides Alucinosis alcohlica Otros

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Idea clave 4 Hay cuatro tipos diferenciados de esquizofrenia: la paranoide es la ms frecuente, cursa en brotes y predominan en ella los sntomas positivos, como la alucinacin y el delirio; la simple presenta alteraciones de la afectividad y empobrecimiento progresivo; la hebefrnica es la forma de inicio ms precoz y cursa como la forma simple; la catatnica es la menos frecuente y se caracteriza por el predominio de sntomas motores.

5. Otros trastornos psicticos

5.1 Trastorno delirante crnico (desarrollo paranoide o paranoia)
La esquizofrenia es el cuadro ms endgeno y clsico del campo de las psicosis. Existen otros muchos cuadros englobados dentro del concepto psictico que han sufrido diversas descripciones y denominaciones. Vamos a repasar estos cuadros siguiendo las clasificaciones actuales, pero dando una visin global de la evolucin que han llevado a lo largo de los aos. El trastorno delirante crnico es un cuadro que ha sufrido diversas modificaciones tanto en su denominacin como en su descripcin. Cada escuela, a lo largo de los aos, ha encuadrado a esta entidad en diferentes categoras. En las ltimas clasificaciones diagnsticas aparece con entidad propia dentro de los trastornos psicticos pero excluido del cuerpo de las esquizofrenias. As, en el DSM-IV recibe el nombre de Trastorno delirante (297.1) y en la CIE-10 el de Trastorno de ideas delirantes persistentes (F 22).

Tabla 14. Criterios DSM-IV para el diagnstico de F22.0 Trastorno delirante [297.1]

A. Ideas delirantes no extraas (p. ej., que implican situaciones que ocurren en la vida real, como ser seguido, envenenado, infectado, amado a distancia o engaado por el cnyuge o amante, o tener una enfermedad) de por lo menos 1 mes de duracin. B. Nunca se ha cumplido el Criterio A para la esquizofrenia. Nota: En el trastorno delirante puede haber alucinaciones tctiles u olfatorias si estn relacionadas con el tema delirante. C. Excepto por el impacto directo de las ideas delirantes o sus ramificaciones, la actividad psicosocial no est deteriorada de forma significativa y el comportamiento no es raro ni extrao. D. Si se han producido episodios afectivos simultneamente a las ideas delirantes, su duracin total ha sido breve en relacin con la duracin de los perodos delirantes.

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E. La alteracin no es debida a los efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga o un medicamento) o a enfermedad mdica. Especificar tipo (se asignan los siguientes tipos en base al tema delirante que predomine): Tipo erotomanaco: ideas delirantes de que otra persona, en general de un status superior, est enamorada del sujeto Tipo de grandiosidad: ideas delirantes de exagerado valor, poder, conocimientos, identidad, o relacin especial con una divinidad o una persona famosa Tipo celotpico: ideas delirantes de que el compaero sexual es infiel Tipo persecutorio: ideas delirantes de que la persona (o alguien prximo a ella) est siendo perjudicada de alguna forma Tipo somtico: ideas delirantes de que la persona tiene algn defecto fsico o una enfermedad mdica Tipo mixto: ideas delirantes caractersticas de ms de uno de los tipos anteriores, pero sin predominio de ningn tema Tipo no especificado

Kraepelin describe un cuadro al que denomina delirios crnicos sistematizados y que consiste en una serie de delirios caracterizados por un desarrollo insidioso de carcter endgeno, duradero e inamovible, y que se instaura con una conservacin completa de la claridad y del orden en el pensamiento, la voluntad y la accin. No aparecen alucinaciones y no existe deterioro de la personalidad, con lo que Kraepelin separa este cuadro del resto de las esquizofrenias. Es importante la aportacin realizada por Jaspers al introducir el concepto de "desarrollo" para distinguirlo del clsicamente esquizofrnico de "proceso". El proceso se refiere a un fenmeno morboso que produce una ruptura con la personalidad, que conlleva la aparicin de elementos nuevos y que comporta una cierta irreversibilidad. El desarrollo se refiere al cambio experimentado en una persona de modo comprensible y que supone la acentuacin de unos rasgos previos. Esto aleja a la paranoia del resto de cuadros endgenos y le da un carcter ms psicgeno. Del mismo modo Bleuler y Kretschmer insisten en la psicogenia de la paranoia excluyndolas de las psicosis esquizofrnicas. De vital importancia es el cuadro descrito por Kretschmer como "delirio sensitivo de referencia", que consiste en una psicosis paranoide que se desarrolla en personalidades sensibles, tiernas, con un fondo psicastnico, muy autoexigentes y con necesidad de autoafirmacin. Contrasta la aparente autoestima que expresan con sus sentimientos de inferioridad. Sobre esto, una situacin que coloque al sujeto en un estado de mayor inferioridad o humillacin puede hacer que se desarrollen una serie de ideas de referencia o de perjuicio. Existen una serie de mecanismos psquicos que nutren el delirio y que podemos ver en la Tabla 13.

Tabla 13. Mecanismos que nutren el delirio

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Proyeccin

Atribuimos a otro sentimientos o impulsos que no queremos reconocer en nosotros mismos. Es un mecanismo normal que por su exageracin o uso inadecuado llega a ser patolgico, proyecta en otros lo que no quiere aceptar en l. Ejemplo: En un zoolgico, un nio tiene miedo pero dice querer irse porque es su abuelo el que lo tiene.

Racionalizacin

Intenta explicar y hacer explicables sentimientos, deseos y actos que son en realidad inaceptables, o tambin hacer lgicos o coherentes hechos absurdos. Se engaa a s mismo e intenta engaar a los dems. Ejemplo: Quiero a mi hijo aunque soy muy rgido con l por su bien (siempre lo ha odiado pero as se justifica).

Ilusiones mnsicas

Deformacin de recuerdos de forma patolgica. Ejemplo: En un delirio de persecucin el enfermo recuerda cmo ya hace meses le saludaron de forma "especial". Se dan interpretaciones falsas a hechos que se perciben de forma adecuada. Ejemplo: Un paciente se cruza con una pareja conocida que por ir enfrascada en una discusin no le ven. El paciente interpreta la discusin como una simulacin para hacer que no le ven y as humillarlo.

Interpretaciones deformadas

La caracterstica principal del trastorno delirante es la aparicin de un delirio, con todas sus caractersticas de irrebatibilidad, inmodificabilidad y resistencia a la argumentacin lgica. Se trata de una idea generalmente falsa, aunque no imprescindiblemente, que diverge del resto de creencias propias de la cultura o de la religin a la que pertenece el enfermo. Decimos que no es imprescindible que la idea sea falsa, ya que en el delirio lo importante es cmo llega el enfermo a esta idea, lo patolgico reside en el proceso a travs del cual el paciente adquiere la idea. En el caso del celotpico, ste no dejar de serlo por el hecho de que realmente sea engaado por su esposa. Lo importante es cmo ha llegado el paciente a esa idea, no si es verdadera o no. Se trata de delirios sistematizados, a diferencia del delirio esquizofrnico, comprensibles psicolgicamente, relacionndose unas ideas con otras y teniendo en su conjunto un aspecto lgico para el que no conoce el trasfondo del asunto. As, en ocasiones, estos pacientes son capaces de inducir el delirio en sus familiares, que viven ajenos a la realidad y convencidos de las afirmaciones de su allegado. Por ejemplo, en el caso de un delirio de perjuicio en el trabajo, el paciente va creando poco a poco una temtica delirante sobre el supuesto perjuicio a que est siendo sometido por sus compaeros y jefes, iniciando posteriormente acciones legales contra stos. La familia, ajena a la situacin real que existe en el trabajo, cree la versin del paciente, y le apoya en esas acciones. sta es una caracterstica importante del delirio crnico. En el caso del delirio esquizofrnico, su absurdidad, su incomprensibilidad, su desistematizacin hace muy difcil que sea inducido a un familiar. El individuo delirante o paranoico es de apariencia normal y su comportamiento es adecuado, excepto en las acciones secundarias a la temtica delirante.

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Por lo general lleva una vida activa y bien adaptada, sobre todo si el delirio est ms o menos encapsulado afectando al comportamiento slo en aquellos aspectos relacionados con el delirio. Esto puede no ser as en los casos muy evolucionados, donde el sistema delirante es amplio, no encapsulado, afecta a diversos rdenes de la vida del paciente y ocupa la mayor parte del tiempo y del pensamiento de ste. Son individuos que viven para su delirio, y las acciones derivadas de ste ocupan la mayor parte de su tiempo. Siguiendo la definicin de Kraepelin, en el trastorno delirante se mantiene intacta la personalidad del sujeto, existe una acentuacin de rasgos preexistentes pero no hay deterioro. No hay alteraciones cognitivas, ni de memoria, raciocinio, o capacidad de juicio, siempre que no se refiera a su propio delirio. No aparecen los sntomas negativos que veamos en la esquizofrenia. La paranoia surge generalmente sobre personalidades predispuestas y se relaciona con las vivencias del sujeto. Podemos as definir el carcter paranoico como personas orgullosas, con hipervaloracin del yo, lo que les hace creer que los dems les tienen envidia o rencor. Quieren hacer valer su opinin sin admitir que los otros pueden tener parte de razn. Se consideran el centro del mundo, y todo est referido a s mismos. Tienen gran afn de triunfo y no reconocen sus fracasos, que atribuyen a injusticias de otros. Son desconfiados, suspicaces, recelosos, estn siempre alerta y sospechan una mala intencin de los dems. Hay una cierta inadaptacin social, como consecuencia de los rasgos de personalidad del paranoide; no se encuentran a gusto con nadie. El curso del trastorno delirante es crnico y progresivo, de comienzo insidioso. No cursa en brotes como la esquizofrenia, aunque pueden existir reactivaciones de un delirio crnico ligadas ms a las circunstancias vitales y ambientales que a la propia endogeneidad del cuadro. Clsicamente, el trastorno delirante se ha considerado como muy infrecuente, y se calcula aproximadamente un caso por cada treinta esquizofrenias; sin embargo, es posible que la incidencia sea ms alta debido a la resistencia de estos pacientes a recibir tratamiento psiquitrico y a la buena adaptacin que tiene la mayor parte, siendo poco frecuente que sean conducidos por sus familiares a los dispositivos asistenciales, al contrario de lo que ocurre en la esquizofrenia. La prevalencia por sexos es muy similar, aunque quiz algo ms frecuente en mujeres, y la edad de comienzo ms tarda que en la esquizofrenia, al final de la cuarta dcada de vida. La temtica delirante puede ser muy variada, pero lo ms frecuente seran los delirios de persecucin o referencia, de grandeza, erticos, de injusticia, etc. En la Tabla 15 se describen los ms frecuentes.

Tabla 15. Temtica delirante De persecucin, perjuicio o referencia Es el trastorno ms frecuente; en el de persecucin el paciente se siente perseguido por personas, sectas, organizaciones, gobiernos, etc. El de perjuicio es similar, el paciente se siente perjudicado por acciones de otros, compaeros, vecinos, etc. En el de referencia, se siente espiado, observado, murmurado por otros.

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De celos

El paciente, generalmente hombre, se siente traicionado o engaado por su esposa. Es absolutamente irrebatible a la argumentacin, no acepta ni una posibilidad de que no sea as y lo argumenta en una serie de hechos banales, poco consistentes. Es muy frecuente que se trate de individuos alcohlicos y puede llegar a ser peligroso para el sujeto objeto del delirio. El paciente, generalmente mujer, cree haber enamorado a otro, generalmente de rango superior y con quien puede que ni siquiera haya hablado nunca. Tambin conocido como sndrome de Clerambault. Conviccin de enorme importancia, de creerse poseedor de fortunas o responsable de importantes inventos. Hay que hacer el diagnstico diferencial con los cuadros afectivos de tipo manaco, en los que estos delirios son muy frecuentes. Creen tener alguna deformidad o enfermedad fsica. Es frecuente la creencia de desprender algn olor desagradable, que el paciente no es capaz de oler, pero que los dems s lo hacen y lo sabe por comentarios o gestos de stos. El delirio hipocondraco consiste en la creencia de tener alguna enfermedad fsica, generalmente un tumor cerebral o algn otro cncer. El enfermo se basa en sensaciones o dolores inespecficos (cefaleas tensionales) y a diferencia de la neurosis hipocondraca se muestra convencido de forma irrebatible de la existencia de la enfermedad. En la dismorfofobia delirante, el individuo considera que posee alguna deformidad, lo que le lleva a realizarse numerosas intervenciones quirrgicas que siempre sern insatisfactorias y con frecuencia denuncia al cirujano como responsable de otra deformidad tambin delirante. El paciente tiene la sensacin de estar infectado por pequeos insectos que le generan una sensacin de picor. Suele acompaarse de lesiones de rascado. Recibe el nombre de sdrome de Ekbow. Frecuentemente se observa en consumidores crnicos de cocana.

Erotomanaco

De grandeza

Somtico

Dermatozoico

5.2 Parafrenia
Surge con Kraepelin, quien separa la parafrenia del conjunto de las esquizofrenias. En principio sigue una evolucin parecida a la paranoia. Kraepelin hablaba de parafrenia para referirse a los cuadros de paranoia que cursaban con alucinaciones. Se caracterizan por la existencia de "delirios crnicos endgenos, con debilitacin afectiva e intelectual muy poco manifiesta" y que se acompaan de alucinaciones y una actividad fabulatoria muy marcada que le confieren un carcter fantstico. Posteriormente surgen diferentes controversias cientficas y la parafrenia recibe diversas denominaciones: esquizofrenia tarda, psicosis involutiva, esquizofrenia senil, etc. Actualmente es considerada por la mayora de los autores como un trastorno esquizofrnico tardo. En la CIE-9 se clasificaba como una entidad independiente dentro de los estados paranoides, pero en la CIE-10 no aparece como tal sino que se engloba en el conjunto de Trastorno de ideas delirantes (F22.0) y en el DSM-IV se incluye en la esquizofrenia tarda.

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En general, hablamos de parafrenia ante un cuadro consistente en un delirio crnico que cursa con importante trabajo imaginativo en su elaboracin, con una superposicin de la realidad fantstica a la realidad objetiva sin que el individuo pierda el contacto con sta, con ausencia de disgregacin de la personalidad y conservacin de la capacidad intelectual. Se trata de delirios fantsticos e imaginativos, parcialmente sistematizados y de temtica diversa (megalomanaca, de influencia, persecutoria, de revelaciones y prometeicos, mstica, erotismo...). El relato est constituido por narraciones prolijas con una increble acumulacin de detalles, de escenas y de falsos recuerdos que oscilan entre las dos formas de lo fantstico: lo barroco y el mito. Con frecuencia aparecen alucinaciones, generalmente auditivas, aunque suelen desaparecer al cabo de un tiempo para dar paso a lo persecutorio. No hay alteracin de la afectividad, ni del curso del pensamiento ni otras funciones cognitivas, permaneciendo intactos, al menos al principio, el comportamiento social y el laboral.

5.3 Trastorno esquizofreniforme

El diagnstico de trastorno esquizofreniforme se basa fundamentalmente en un matiz temporal. Segn el DSM-IV, debemos establecer el diagnstico de esquizofrenia cuando los sntomas persisten al menos durante seis meses y los sntomas positivos durante un mes, o menos si se ha tratado con xito. Los criterios para el diagnstico de trastorno esquizofreniforme son los mismos que para la esquizofrenia pero los sntomas no persisten durante este tiempo, sino que duran entre uno y seis meses.

Tabla 16. Criterios DSM-IV para el diagnstico de F20.8 Trastorno esquizofreniforme [295.40]

A. Se cumplen los Criterios A, D y E para la esquizofrenia. B. Un episodio del trastorno (incluidas las fases prodrmica, activa y residual) dura al menos 1 mes, pero menos de 6 meses. (Cuando el diagnstico debe hacerse sin esperar a la remisin, se calificar como "provisional".) Especificar si: Sin caractersticas de buen pronstico Con caractersticas de buen pronstico: indicadas por dos (o ms) de los siguientes tems: (1) inicio de sntomas psicticos acusados dentro de las primeras 4 semanas del primer cambio importante en el comportamiento o en la actividad habitual (2) confusin o perplejidad a lo largo del episodio psictico (3) buena actividad social y laboral premrbida

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(4) ausencia de aplanamiento o embotamiento afectivos

El trastorno esquizofreniforme se caracteriza por un comienzo brusco de los sntomas, con predominio de la sintomatologa alucinatorio-delirante sobre los sntomas negativos que, si aparecen, son de escasa intensidad. Con frecuencia son precedidos de estresores desencadenantes y la respuesta al tratamiento con neurolpticos es buena. Si despus de un intervalo libre de sntomas se repite el brote deberamos pensar en esquizofrenia. En general, el pronstico, si no se repite el brote, es bueno pero no debemos por ello realizar tratamientos insuficientes o retirarlos precipitadamente, ya que en caso de recada el pronstico se ensombrece progresivamente. Segn el DSM-IV, en caso de que los sntomas persistan menos de un mes debemos realizar el diagnstico de trastorno psictico breve, siempre que se excluya la existencia de una droga o frmaco que provoque el cuadro, en cuyo caso sera un tratorno psictico inducido por sustancias. En caso de que exista un desencadenante hablaramos de psicosis reactiva breve. Se incluyen en este apartado los trastornos psicticos de inicio en el postparto (psicosis puerperales).

Idea clave 5 La esquizofrenia es el cuadro ms endgeno y clsico del campo de las psicosis. Entre los otros muchos trastornos psicticos destacan el trastorno delirante crnico con desarrollo paranoide o paranoia, caracterizado por delirios sistematizados y un carcter orgulloso con hipervaloracin del yo; la parafrenia, un trastorno esquizofrnico tardo que cursa con delirios fantsticos e imaginativos; y el trastorno esquizofreniforme, que sigue los mismos criterios diagnsticos que la esquizofrenia pero los sntomas duran entre uno y seis meses.

5.4 Psicosis de base afectiva

5.4.1 Trastorno esquizoafectivo
El trastorno esquizoafectivo constituye una de las mayores controversias dentro de la psiquiatra moderna. Hay autores que lo defienden como una entidad nosolgica independiente, mientras que otros lo consideran como una variante de la esquizofrenia, una variante de los trastornos afectivos, un estado transicional entre esquizofrenia y trastorno afectivo, una combinacin de ambos, etc.

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En 1933, Kasanin describi en su artculo "La psicosis esquizoafectiva aguda", nueve casos de varones y mujeres jvenes entre 20 y 39 aos, fsicamente sanos, bien integrados socialmente, que de repente desarrollaron una psicosis con un cuadro clnico caracterizado por una mezcla de sntomas esquizofrnicos y afectivos. Posteriormente ha tenido todo tipo de consideraciones hasta nuestros das, en que las clasificaciones actuales lo sitan entre los trastornos psicticos, fuera del grupo de las esquizofrenias.

Tabla 17. Criterios DSM-IV para el diagnstico de F25.x Trastorno esquizoafectivo [295.70]

A. Un perodo continuo de enfermedad durante el que se presenta en algn momento un episodio depresivo mayor, manaco o mixto, simultneamente con sntomas que cumplen el Criterio A para la esquizofrenia. Nota: El episodio depresivo mayor debe incluir el Criterio A 1: estado de nimo depresivo. B. Durante el mismo perodo de enfermedad ha habido ideas delirantes o alucinaciones durante al menos 2 semanas en ausencia de sntomas afectivos acusados. C. Los sntomas que cumplen los criterios para un episodio de alteracin del estado de nimo estn presentes durante una parte sustancial del total de la duracin de las fases activa y residual de la enfermedad. D. La alteracin no es debida a los efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga de abuso o un medicamento) o a enfermedad mdica. Codificacin basada en tipo: .0 Tipo bipolar: si la alteracin incluye un episodio manaco o mixto (o un episodio manaco o mixto y episodios depresivos mayores) .1 Tipo depresivo: si la alteracin slo incluye episodios depresivos mayores

Se caracteriza por la presencia de sntomas depresivos o manacos y una o ms alucinaciones o delirios de los considerados como tpicamente esquizofrnicos o que no tengan relacin aparente con el estado afectivo. Suele ser de comienzo brusco, bien coincidiendo con la instauracin del trastorno afectivo, bien unos das o semanas despus. El componente afectivo y el psictico pueden discurrir paralelamente a lo largo de la enfermedad en cuanto a su intensidad, o intensificarse uno sobre el otro predominando as lo psictico o lo afectivo. En general, el trastorno esquizoafectivo tiene mejor pronstico que la esquizofrenia pero peor que los trastornos afectivos monopolares o bipolares. Hay que destacar la alta incidencia de suicidio, llegando a un 10-15% de suicidios consumados en los pacientes esquizoafectivos, sensiblemente superior a lo que encontramos en la esquizofrenia o en los trastornos bipolares.

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5.4.2 Trastorno bipolar (psicosis manaco-depresiva)

Actualmente se encuentra clasificado fuera de los trastornos psicticos e incluido en los trastornos afectivos. Su denominacin clsica como psicosis manaco-depresiva haca referencia a la endogeneidad del cuadro, que lo inclua dentro de las psicosis, diferencindolo as de las neurosis. Se trata de un trastorno caracterizado por episodios depresivos de caractersticas endgenas que alternan con episodios manacos, existiendo entre los distintos episodios un espacio libre de sntomas. El enfermo alterna as entre dos polos, el hipotmico y el hipertmico, y deja entre ellos pocas ms o menos prolongadas de eutimia. En general no existe deterioro, aunque este tema est ampliamente discutido, y si existe es menor que en la esquizofrenia o en los trastornos esquizoafectivos. En ocasiones, un aparente deterioro puede ser debido a las dificultades que provocan las distintas fases en una correcta adaptacin social, laboral y familiar ms que a un defecto primario en el sentido del defecto esquizofrnico. Podemos encontrar sntomas psicticos tanto en los episodios depresivos como en los manacos, pero en general sern congruentes con el estado de nimo, es decir, de tipo megalomanaco en las fases manacas y de tipo depresivo (culpa, ruina e hipocondra) en las fases hipotmicas.

5.4.3 Trastorno depresivo con sntomas psicticos (depresin psictica o depresin delirante)
Actualmente denominado por el DSM-IV como episodio depresivo mayor y por la CIE-10 como episodio depresivo grave con sntomas psicticos, nosotros preferimos el trmino clsico de depresin endgena, y en el caso del episodio depresivo con sntomas psicticos, el de depresin delirante o depresin psictica. Como trastorno afectivo que es, ser tambin descrito con mayor atencin en los trastornos del estado de nimo. Se trata de un cuadro similar al descrito para el trastorno bipolar pero en el que no alterna con episodios hipertmicos. Son cuadros monopolares en los que los episodios depresivos pueden repetirse en varias ocasiones a lo largo de la vida. Suelen acompaarse de antecedentes familiares de cuadros depresivos. En el caso de la depresin delirante (con sntomas psicticos), se caracteriza por los tpicos delirios depresivos (culpa, ruina e hipocondra), siendo su mxima expresin el sndrome de Cotard, en el que el paciente cree estar muerto y que sus rganos no funcionan o estn podridos. La base del tratamiento son los antidepresivos, a los que se pueden aadir antipsicticos, y no se debe olvidar la indicacin de la terapia electroconvulsiva en estos cuadros, sobre todo en los casos en los que est contraindicado el uso de antidepresivos a dosis elevadas, como en ancianos o embarazadas.

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5.5 Psicosis atpicas

5.5.1 Psicosis psicgena
Dentro de este concepto se engloban diferentes cuadros ampliamente descritos por la psiquiatra escandinava, lugar donde est ampliamente extendido el diagnstico de psicosis reactiva. El concepto se basa en la separacin que hace Jaspers en 1913 entre las autnticas reacciones y otras psicosis funcionales. Las psicosis reactivas o psicgenas estn condicionadas por la existencia de un fenmeno desencadenante y no podran aparecer sin la existencia de dicho evento traumtico. El trmino de psicosis histrica hara referencia, sobre todo, a una predisposicin caracterial por parte del individuo a este tipo de expresiones. Se relacionara con unos rasgos histrinicos de personalidad y una tendencia a la disociacin. En las ltimas dos versiones del DSM-IV, aparece el trmino de trastorno psictico breve para episodios psicticos de menos de un mes de duracin y separa entre dos subgrupos en funcin de que haya desencadenante grave previo o no. Para el primer caso emplea el trmino de psicosis reactiva breve y especifica que el factor estresante desencadenante debe ser de suficiente intensidad y "claramente estresantes para cualquier persona en circunstancias parecidas y en el mismo contexto cultural".

5.5.2 Psicosis cicloide

El trmino fue introducido por Kleist y descrito posteriormente por Leonhard como cuadros de inicio agudo a veces precedidos de problemas de sueo, de sintomatologa polimorfa con sntomas del espectro afectivo y psictico, y rpidas oscilaciones entre estados diametralmente opuestos. Suelen ser de duracin breve y remisin completa. Se han descrito tres tipos principales: 1. Psicosis de la motilidad, con oscilaciones entre la hipercinesia y la acinesia. 2. Psicosis confusionales, alternando perodos de agitacin e inhibicin. 3. Psicosis del estado de nimo, con rpidos ciclos entre extrema angustia y sentimientos de felicidad y xtasis.

5.6 Psicosis txicas

Incluimos aqu los criterios diagnsticos del trastorno psictico inducido por sustancias, de vital importancia en el diagnstico diferencial con la esquizofrenia y con otras psicosis.

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Tabla 18. Criterios DSM-IV para el diagnstico de trastorno psictico inducido por sustancias A. Alucinaciones o ideas delirantes. Nota: No incluir las alucinaciones si el sujeto es consciente de que son provocadas por la sustancia. B. A partir de la historia clnica, la exploracin fsica o los exmenes de laboratorio, hay pruebas de (1) o (2): (1) los sntomas del Criterio A aparecen durante o en el mes siguiente a una intoxicacin por o abstinencia de sustancias (2) el consumo de un medicamento est etiolgicamente relacionado con la alteracin C. La alteracin no se explica mejor por la presencia de un trastorno psictico no inducido por sustancias. Las pruebas de que los sntomas no son atribuibles a un trastorno psictico no inducido por sustancias pueden ser las siguientes: los sntomas preceden al inicio del consumo de la sustancia (o al consumo del medicamento); los sntomas persisten durante un perodo sustancial de tiempo (p. ej., alrededor de 1 mes) tras la abstinencia aguda o la intoxicacin grave, o son claramente excesivos en relacin con lo que cabra esperar por el tipo o la cantidad de la sustancia utilizada o la duracin de su uso, o hay otros datos que sugieren la existencia de un trastorno psictico no inducido por sustancias (p. ej., una historia de episodios recidivantes no relacionados con sustancias). D. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium. Nota: Debe realizarse este diagnstico en lugar del diagnstico de intoxicacin por sustancias o abstinencia de sustancias nicamente si los sntomas son excesivos en relacin con los habitualmente asociados al sndrome de intoxicacin o abstinencia y cuando los sntomas son de suficiente gravedad como para merecer atencin clnica independiente. Cdigo para el trastorno psictico inducido por sustancia especfica: F10.51 Alcohol, con ideas delirantes [291.5]; F10.52 Alcohol, con alucinaciones [291.3]; F16.51 Alucingenos, con ideas delirantes [292.11]; F16.52 Alucingenos, con alucinaciones [292.12]; F15.51 Anfetamina (o sustancias de accin similar) con ideas delirantes [292.11]; F15.52 Anfetamina (o sustancias de accin similar), con alucinaciones [292.12]; F12.51 Cannabis, con ideas delirantes [292.11]; F12.52 Cannabis, con alucinaciones [292.12]; F14.51 Cocana, con ideas delirantes [292.11]; F14.52 Cocana, con alucinaciones [292.12]; F19.51 Fenciclidina (o sustancias de accin similar) con ideas delirantes [292.11]; F19.52 Fenciclidina (o sustancias de accin similar), con alucinaciones [292.12]; F18.51 Inhalantes, con ideas delirantes [292.11]; F18.52 Inhalantes, con alucinaciones [292.12]; F11.51 Opiceos, con ideas delirantes [292.11]; F11.52 Opiceos, con alucinaciones [292.12]; F13.51 Sedantes, hipnticos o ansiolticos, con ideas delirantes [292.11]; F13.52 Sedantes, hipnticos o ansiolticos, con alucinaciones [292.12]; F19.51 Otras sustancias (o desconocidas), con ideas delirantes [292.11]; F19.52 Otras sustancias (o desconocidas), con alucinaciones [292.12]. Especificar si: De inicio durante la intoxicacin: si se cumplen los criterios para la intoxicacin por la sustancia y los sntomas aparecen durante la intoxicacin De inicio durante la abstinencia: si se cumplen los criterios para la abstinencia

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de la sustancia y los sntomas aparecen durante o poco tiempo despus del sndrome de abstinencia

Un completo abordaje de los distintos cuadros psicticos inducidos por txicos resultara muy extenso por su gran polimorfismo y por la gran cantidad de sustancias capaces de provocar sintomatologa psictica. Los sntomas pueden aparecer tras un consumo crnico de la sustancia o tras un consumo agudo y suelen desaparecer tras la retirada del txico. Debemos distinguirlas de un delirium o cuadro confusional agudo de origen txico o medicamentoso.

5.7 Psicosis infantiles

5.7.1 Esquizofrenia infantil
Dentro de las psicosis infantiles distinguimos dos grandes grupos, el de la esquizofrenia infantil y el de las psicosis englobadas en los trastornos generales del desarrollo y los autismos. Hacemos aqu una breve descripcin de las diferencias clnicas entre la esquizofrenia que hemos descrito para el adulto y la que aparece en el nio. La clnica de la esquizofrenia infantil se diferencia de la del adulto por la presentacin en diferentes fases del desarrollo del nio y porque en ste los procesos madurativos no estn completados. Potter define la esquizofrenia en nios como un cuadro caracterizado por una retraccin generalizada del inters en el ambiente, el pensamiento, los sentimientos y los actos extravagantes, los trastornos del pensamiento (bloqueo, simbolizacin, condensacin, perseveracin, incoherencia...). Hay rigidez y distorsin del afecto. Pueden existir alteraciones de la motilidad desde la actividad incesante hasta la inmovilidad completa. Aparecen conductas raras con tendencia a la perseveracin o estereotipias. Es ms difcil que en el adulto establecer clasificaciones en diferentes formas clnicas y es caracterstico el que aparezcan conductas catatoniformes. Leonhard considera la catatona con manifestaciones paracinticas como la forma ms importante y frecuente de esquizofrenia en el nio. En muchas ocasiones aparecen rasgos tpicos en la personalidad premrbida. Son nios tmidos y susceptibles, irritables, retrados y reservados. Hay diferencia de opiniones en cuanto a la edad de inicio pero se cree que no aparece antes de los cinco aos.

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Suele ser de comienzo insidioso con deterioro gradual a todos los niveles, disminucin tambin progresiva del contacto afectivo, se pierde el inters por el juego, el lenguaje se torna menos comunicativo y el pensamiento pierde su plasticidad. Aparecen alucinaciones auditivas con contenidos amenazantes en un porcentaje alto de casos. En general, la evolucin de estos cuadros en el nio es mala y peor cuanto ms precoz sea, de forma similar a lo que ocurre en el adulto.

5.7.2 Autismo
Se engloba dentro de los trastornos generales del desarrollo que se caracterizan por un retraso especfico y desviacin del desarrollo social, comunicativo y cognitivo con un comienzo tpico durante los primeros aos de vida. En el autismo hay caractersticamente dificultad en la relacin social, problemas de comunicacin y de lenguaje y presencia de conductas repetitivas y restrictivas. Son nios con dificultad para relacionarse con otras personas, lo que contrasta con la facilidad que tienen para relacionarse con objetos. En el lenguaje puede aparecer ecolalia y concretismos. Su conducta es repetitiva, sin sentido y sin propsito aparente, con una gran intolerancia al cambio. La evolucin es mala, llegando, dos tercios de los casos, a la edad adulta gravemente incapacitados y generalmente institucionalizados, y el otro tercio con una cierta independencia que no les permite llevar en absoluto una vida normal de relacin en aspectos como el sentimental o el sexual.

Idea clave 6 En las psicosis de base afectiva encontramos trastornos psicticos como el trastorno esquizoafectivo, con sntomas depresivos o manacos y una o ms alucinaciones o delirios esquizofrnicos; el trastorno bipolar o psicosis manaco-depresiva, incluido en los trastornos afectivos, con episodios depresivos que alternan con episodios manacos; y el trastorno depresivo con sntomas psicticos, cuadro monopolar en el que los episodios depresivos se repiten en varias ocasiones a lo largo de la vida. Dentro de las psicosis atpicas se engloban la psicgena o reactiva, que surge tras un evento traumtico, y la cicloide, que puede ser de la motilidad, confusional o del estado de nimo; las psicosis txicas, que se producen tras consumo de txicos; y las psicosis infantiles, como la esquizofrenia infantil, caracterizada por conductas catatoniformes, y el autismo, con una dificultad comunicativa importante.

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6. Tratamiento
Para el tratamiento de la esquizofrenia, o ms bien de los pacientes que sufren esta enfermedad, debe partirse de una visin integral y multidisciplinaria, donde tienen importancia diversos factores: 1.- Los tratamientos biolgicos: - Tratamiento de base con neurolpticos o antipsicticos, diferenciando los usos: - Neurolpticos clsicos. - Antipsicticos atpicos. - Uso de correctores para minimizar los posibles efectos secundarios. - Terapia coadyuvante (antidepresivos, benzodiacepinas...). - Los usos de la terapia electroconvulsiva. 2.- El manejo psicosocial: - Psicoterapias individuales. - Terapias grupales. - Enfoques familiares. - Rehabilitacin. - Manejo de las alteraciones cognitivas. 3.- Los programas psicoeducativos. 4.- Los ingresos hospitalarios: - Resolucin de problemas agudos o ingresos breves. - Hospitalizacin parcial en hospitales de da. - Ingresos de media y larga estancia. Una vez conocidos, o al menos enumerados, los recursos de los que disponemos para el tratamiento de esta enfermedad, el clnico debe plantearse los objetivos que desea abarcar, al menos en un primer tiempo. Estos empiezan, como es lgico, por el tratamiento de la fase aguda. Otro aspecto importante es la prevencin de las recadas y, por tanto, los reingresos hospitalarios, que van a cronificar la enfermedad. Hasta un 85% de los pacientes recaen en su psicopatologa; una correcta educacin en el entorno del paciente puede mejorar algunos de los factores pronsticos de la enfermedad. Por supuesto, los indicadores de respuesta, pronstico y de resistencia inicial al tratamiento (Ver Tabla 19), nos darn una informacin valiosa sobre la previsible evolucin del paciente, ya que las metas del tratamiento se deben regir por la racionalidad.

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Tabla 19. Predictores de evolucin teraputica Gnero Fenotipo Edad de comienzo Modo de comienzo Forma clnica (indiferenciada, hebefrenia...) Existencia de sntomas negativos al inicio Extrapiramidalismo agudo Discinesia Funcionamiento premrbido Acontecimientos vitales estresantes Expresividad emocional Tratamiento adecuado Comorbilidad con abuso de sustancias Alteraciones morfolgicas en SNC Alteraciones funcionales del SNC Nivel de prolactina en plasma Respuesta inicial a los antipsicticos Signos neurolgicos menores

Hay que tener en cuenta las habilidades y recursos previos del paciente, ya que su reintegracin a su ambiente sociofamiliar y si es posible laboral debe ser uno de los objetivos primordiales. Por ltimo, debemos hablar de las fases en el tratamiento de la esquizofrenia, ya que van a modificar notablemente muchas de las decisiones. Una forma de clasificar estas fases es en cuatro momentos: Urgente, entre 1-5 das de clnica. Aguda. La duracin es de 6 a 12 semanas. Perodo de estabilizacin de la enfermedad. La duracin promedio es de 3 a 6 meses. Del tratamiento a largo plazo, fundamentalmente para prevenir futuras recadas. Dura aos y en ocasiones toda la vida.

6.1 Frmacos neurolpticos o antipsicticos

6.1.1 Clasificacin
Desde que se conocen otras propiedades de la clorpromacina, como su utilidad como antipsictico, se ha revolucionado la teraputica de la esquizofrenia en particular y de las psicosis en general. Durante una prueba de su utilidad como anestsico, Laborit observ sus propiedades como sedante en asociacin con otros frmacos, pero fue Delay quien la us en primera instancia y sin asociaciones como antipsictico. Esta molcula no slo demostr su utilidad frente a la sintomatologa activa en los cuadros psicticos, sino que adems abri una puerta para entender la neuroqumica de estos trastornos. Con posterioridad se sintetizaron otros compuestos con similares acciones, pero no siempre con paridad en su estructura. Desde un punto de vista estructural los neurolpticos se pueden diferenciar o dividir en multitud de grupos. La siguiente es una clasificacin en funcin de la familia o estructura qumica: Fenotiacinas: Clorpromacina

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Levomepromacina Flufenacina Tioproperacina Tioridacina Properaciacina Perfenacina Benzamidas: Butirofenonas Benzisoxazoles Tioxantenos Dibenzodiacepinas Dibenzotiepinas Dibenzooxacepinas Difenilbutilpiperidinas Tiapride Sulpiride Haloperidol Risperidona Zuclopentixol Flupentixol Clozapina Olanzapina Clotiapina Quetiapina Loxapina Pimocide

Las nuevas investigaciones en psicofarmacologa han conseguido sintetizar nuevas molculas con efecto antipsictico, que son las que hoy conocemos como antipsicticos atpicos, con unos efectos diferenciales, frente a los denominados neurolpticos clsicos. Los neurolpticos clsicos han sido denominados de diferentes formas, quizs la ms conocida, haya sido la de tranquilizantes mayores. Como grupo tiene una buena eficacia frente a los sntomas positivos (entorno al 60-70%), efecto antidelirante y antialucinatorio. Han sido el primer tratamiento eficaz para la esquizofrenia, aunque se han usado y se usan para el control de la agitacin y para sedar a aquellos pacientes, no psicticos, que lo necesitan. Su mecanismo de accin bsico es sobre el sistema dopaminrgico. Tienen un perfil amplio de efectos secundarios, sobre todo por sus efectos extrapiramidales, por lo que no siempre son bien tolerados, lo que influye negativamente en el cumplimiento del tratamiento. No previenen el deterioro cognitivo que aparece en estos pacientes y tampoco se han mostrado eficaces frente a los sntomas negativos. Los antipsicticos atpicos han probado que su eficacia es igual o superior respecto de los clsicos, pero adems son eficaces frente a un mayor campo de sntomas. Son muy superiores en eficacia en el control de los sntomas negativos. Son efectivos en el tratamiento de cuadros agudos, pero tambin en los de larga evolucin y en el tratamiento de mantenimiento o profilaxis. Estn siendo reconocidos como tratamiento de primera eleccin en los cuadros agudos.

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En los tratamientos de larga evolucin es donde primero demostraron sus bondades, principalmente en relacin con la eficacia tanto frente a los sntomas positivos como a los negativos, ya que se han mostrado mejor tolerados por el paciente y con un mejor perfil de efectos secundarios, aunque siguen tenindolos. Por esta razn, los pacientes se adhieren mejor a los tratamientos y los cumplen ms rigurosamente, lo que se traduce en un menor ndice de recadas, una mayor integracin en su mundo sociofamiliar y una mejor calidad de vida. Son frmacos notablemente ms caros que los clsicos, pero analizado el coste global de la enfermedad, ste se ve disminuido a la larga por un menor uso de los recursos sociosanitarios (reingresos, recadas, asistencia en urgencias...), aunque aumenta el gasto de farmacia. Ms adelante veremos en mayor profundidad algunos de los frmacos ms importantes de esta seccin.

6.1.2 Farmacocintica Farmacodinmica

Globalmente, su absorcin gstrica o digestiva es adecuada; ahora bien, hay algunos compuestos como los anticidos que pueden retrasar o disminuir su absorcin. Tambin los frmacos con efectos anticolinrgicos pueden retrasarla. En resumen, los anticidos y los antiparkinsonianos disminuyen la biodisponibilidad de los antipsicticos. Es de especial inters el primer paso heptico; por tanto, existe una necesidad de reajuste de las dosis en los casos de insuficiencia heptica. En su interaccin con el metabolismo de otros frmacos, es importante destacar la relevancia del citocromo P-450. La cafena tiene un efecto inductor enzimtico que disminuye los niveles plasmticos. La unin a protenas se sita en torno a un 90-95%.

6.1.3 Interacciones y contraindicaciones

Estos frmacos ya de por s tienden a disminuir el umbral convulsivgeno; si a esto le aadimos la posible interaccin con los anticomiciales, sta es una asociacin a plantear con precaucin. Por otro lado, cuando se administran con el estmago vaco, su biodisponibilidad aumentar. Estos frmacos pueden disminuir la biodisponibilidad de otros compuestos como la digoxina. El uso combinado con otros depresores del SNC (opiceos, barbitricos, alcohol...) puede potenciar estas acciones sobre el sistema nervioso. Si se administra conjuntamente con antidepresivos tricclicos, tiende a aumentar los valores plasmticos de stos, por inhibicin del metabolismo heptico. Aunque no est bien documentado, existen indicios de mayor riesgo de toxicidad por litio, en el uso combinado con haloperidol a dosis altas.

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Tambin en el uso con litio, las fenotiacinas (clorpromacina, levomepromacina, flufenacina, pioproperacina, tioridacina, properaciacina y perfenacina) disminuyen los valores plasmticos de ste. No es tampoco aconsejable el uso concomitante con los inhibidores de la MAO, por el riesgo de que aparezcan crisis hipertensivas. La mayora de las contraindicaciones son relativas. En cualquier caso conviene una ms que cuidadosa valoracin del riesgo/beneficio en las siguientes situaciones: - Aterosclerosis - Hemipleja - Glaucoma - Parkinson - Embarazo (1er trimestre) - Epilepsia - Tumores en el SNC - Insuficiencia renal - Insuficiencia heptica - Valvulopatas

6.1.4 Efectos secundarios

Los efectos secundarios de las diferentes molculas dependen del perfil de receptores sobre los que actan y la afinidad que presentan por ellos, lo que har que cada una de las molculas tenga un perfil sensiblemente distinto que las otras (Ver Tabla 20).

Tabla 20. Acciones farmacolgicas vs Efectos secundarios de los principales neurolpticos Neurolptico Clorpromacina Clotiapina Clozapina Flufenacina Haloperidol Levomepromacina Loxapina Olanzapina Perfenacina Pimocide Quetiapina Risperidona Antipsictica Sedante ++ ++ +++++ +++ +++++ + +++ ++++ +++ +++ ++++ +++++ +++ ++++ +++ ++ + ++++ + ++ + + +++ + E.P.S. ++ ++++ 0 +++ ++++ 0 +++ + +++ ++ +/+ o +++ segn dosis Hipotensor +++ +++ +++ + + +++ + + + + ++ + Antiemtica ++ + ++ +++ +++ ++ + + +++ +++ + +

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Tioridacina Tiotixeno Trifluoperacina

++ +++ +++

+++ + +

0 ++ +++

++ + +

0 0 +++

Los principales efectos indeseables se pueden clasificar segn el mecanismo por el que se producen, de la siguiente manera: Accin anticolinrgica Visin borrosa, sequedad de boca, retencin urinaria, estreimiento... Bloqueo adrenrgico (alfa-2) Hipotensin Sntomas extrapiramidales (accin dopaminrgica) Agudos Distonas Cuadros de parkinsonismo Acatisia Crnicos Discinesias tardas De entre los efectos secundarios que pueden provocar esta clase de frmacos, los ms frecuentes y por tanto los ms conocidos, son los llamados sntomas extrapiramidales (S.E.P.), que aparecen cuando el bloqueo D2 en el ncleo estriado es superior al 80%. Cmo participan los otros receptores dopaminrgicos en la fisiopatologa de los sntomas extrapiramidales, es an desconocido. Clsicamente se podan observar las acciones dopaminrgicas en laboratorios animales. La induccin de catalepsia en ratas se relacionaba con la capacidad de inducir efectos extrapiramidales, mientras que la inhibicin de la respuesta de evitacin se relacionaba con la eficacia antipsictica. Otras vas de neurotransmisin influyen en estos sntomas. El antagonismo serotoninrgico puede minimizar gran parte de estos. sta es una de las razones por la que los antipsicticos atpicos producen una menor incidencia de S.E.P., a pesar de tener accin sobre la dopamina, y es por su accin dual, es decir, por su efecto serotoninrgico. Por otro lado, las vas colinrgicas y ms especficamente el antagonismo muscarnico (accin tambin presentada por muchos de los nuevos antipsicticos), mejora los sntomas de extrapiramidalismo. El uso de frmacos anticolinrgicos de forma coadyuvante es la manera ms comn de solventar la aparicin de estos efectos indeseables. Estos pueden ser agudos, es decir, aparecen al poco tiempo de instaurado el tratamiento, o crnicos, con un lapso de tiempo variable de forma idiosincrsica. Las reacciones agudas aparecen como consecuencia del bloqueo dopaminrgico en la va nigroestriada, en el que tambin concurre un defecto de dopamina en el locus nigger. Se genera un sndrome parkinsoniano que cursa con temblor, alteracin de la marcha, rigidez en

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rueda dentada, disminucin de la mmica facial... Responde adecuadamente al tratamiento antiparkinsoniano, aunque como es lgico pensar, los agonistas dopaminrgicos estn contraindicados porque empeoran la enfermedad de base. Las sensaciones de acatisia y la discinesia tienen como base patognica un desequilibrio en los mecanismos dopaminrgicos del estriado. Ceden habitualmente bien con tratamientos anticolinrgicos (biperideno) y en ocasiones en asociacin con diacepam. Las distonas agudas, si bien son aparatosas y molestas, ceden con el uso de anticolinrgicos, habitualmente por va parenteral. Las reacciones crnicas son aqullas que aparecen tras varios meses o aos de uso de los antipsicticos. La discinesia tarda se manifiesta de forma variopinta, como por movimientos inapropiados, habitualmente bucolinguofaciales, movimientos coreicos del cuello y tronco o de los miembros. Se presenta con intensidad variable. Se considera que se produce por una hipersensibilidad de los receptores dopaminrgicos en el eje nigroestriado, aunque la patogenia no queda aclarada del todo. Se supone que la reduccin de la actividad GABA tiene un papel patognico importante. El tratamiento es complicado, las modificaciones bruscas de las dosis empeorarn el cuadro y tampoco responden adecuadamente a los anticolinrgicos. Lo ms efectivo es prevenir su aparicin, limitando la dosis del antipsictico. El sndrome neurolptico maligno es un efecto poco frecuente pero muy grave del tratamiento con neurolpticos. Puede aparecer al primer contacto con el frmaco o por el contrario tardar meses o aos en aparecer. Es algo ms frecuente en varones. La clnica cursa con hipertermia, rigidez muscular generalizada, opistotonos, labilidad vegetativa, con tensiones arteriales inestables, sudoracin, taquicardias y comicialismo. En las pruebas complementarias, se puede encontrar una leucocitosis y elevacin de las enzimas hepticas y de la creatinfosfokinasa. Tiene una alta mortalidad, aun con el tratamiento adecuado. Se debe suspender el frmaco causante, monitorizacin de las constantes vitales, con las medidas de soporte necesarias para la estabilizacin, preferentemente en unidad de cuidados intensivos. Se trata con dantrolene y agonistas dopaminrgicos. En ocasiones, durante el tratamiento con antipsicticos se produce una elevacin de la prolactina, con la clnica subsidiaria (amenorrea, ginecomastia, disminucin de la libido...), en relacin con la regulacin que ejerce la dopamina sobre la secrecin de la prolactina por la hipfisis. Hay que tener cuidado con la amenorrea, que puede ser un embarazo y no un efecto secundario del tratamiento. Otros efectos tpicos de algunos neurolpticos se derivan de su accin muscarnica; los veremos ms adelante con el estudio de alguna de estas molculas.

Idea clave 7 La teraputica de la esquizofrenia experiment un gran avance cuando se descubri la utilidad de la clorpromacina como antipsictico. Los neurolpticos clsicos tienen una eficacia frente a los sntomas positivos de un 60-70%, efecto antidelirante y antialucinatorio, y su mecanismo bsico acta sobre el sistema dopaminrgico, aunque tienen bastantes efectos secundarios, sobre todo extrapiramidales. Los antipsicticos atpicos son eficaces frente a ms sntomas, sobre todo los negativos, y son efectivos en el tratamiento de cuadros agudos, de larga evolucin y de mantenimiento, al tener un mejor perfil de efectos secundarios.

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Los efectos secundarios ms frecuentes de estos frmacos son los sntomas extrapiramidales (S.E.P.), que aparecen cuando el bloqueo D2 en el ncleo estriado es superior al 80%, y pueden ser agudos o crnicos.

6.1.5 Neurolpticos atpicos

Tradicionalmente, para que una molcula fuera eficaz en el tratamiento de las psicosis, se consideraba fundamental que bloqueara los receptores dopaminrgicos D2 en el sistema mesolmbico. Pero a la vista de los conocimientos actuales, esta hiptesis se antoja insuficiente para explicar tanto la clnica como los efectos de algunos de los tratamientos hoy disponibles. Esta nueva va de accin se debe al bloqueo de los receptores serotoninrgicos, caracterstica aadida al bloqueo dopaminrgico de los denominados antipsicticos atpicos. Los efectos de los antipsicticos se pueden representar, de forma grfica, en funcin de su alta o baja afinidad por la dopamina o la serotonina (Ver Tabla 21).

Tabla 21. Mecanismos que explican el efecto antipsictico Baja D2 < 60% Alta D2 > 60%

Haloperidol Flufenacina

Baja 5HT2 Alta 5HT2 Clozapina Risperidona (dosis bajas 3-6 mg/d) Olanzapina (dosis bajas 5-10mg/d) Sertindol Quetiapina Risperidona (dosis altas 6-12 mg/d) Olanzapina (dosis superiores a 10-15mg/d) Ziprasidona

Con el descubrimiento de los nuevos antipsicticos, tambin denominados atpicos, se produce una nueva revolucin en el tratamiento de las psicosis. Son agentes al menos de igual eficacia en la sintomatologa positiva y con un perfil de efectos secundarios mejor tolerado, sobre todo a expensas de una menor incidencia de sntomas extrapiramidales. Adems, parecen mostrarse ms eficaces frente a los sntomas negativos (desinters, aislamiento, prdida de la espontaneidad, apata...) y en algunas ocasiones frente a los casos resistentes a la teraputica clsica.

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Parte de estos efectos se tratan de explicar a travs de los nuevos receptores sobre los que actan los antipsicticos atpicos (5HT2, D1...). De entre las nuevas molculas vamos a destacar las siguientes: - Unas con un perfil ms sedante: . Clozapina . Olanzapina . Quetiapina - Otras con un perfil ms incisivo: . Risperidona . Sertindol (retirada del mercado en la mayora de los pases) . Ziprasidona (pendiente de comercializacin)

6.1.5.1 Clozapina Se trata del paradigma de los antipsicticos atpicos. Posee una compleja actividad sobre la neurotransmisin. Tiene efectos antagonistas sobre los receptores de la dopamina (D1, D2), serotonina (5HT2a, 5HT2c y 5HT3) y adems efectos adrenrgicos, histaminrgicos y muscarnicos. La caracterstica clsica de accin sobre los receptores D2 es baja comparndolo con algunos neurolpticos clsicos, lo que justificara su menor riesgo de producir cuadros extrapiramidales. Se viene utilizando en Europa desde los aos 70, demostrando una excelente eficacia. Debido a la posibilidad de provocar efectos adversos sobre la serie blanca de la sangre, fue retirada de la comercializacin en algunos pases durante un tiempo, hasta su reposicin bajo un estricto control y seguimiento con analticas peridicas, con el fin de disminuir al mximo la posibilidad de aparicin de agranulocitosis. Presenta unas caractersticas que la convierten en la molcula de accin ms eficaz entre los antipsicticos para los pacientes resistentes o malos respondedores a molculas clsicas. Esto fue demostrado en un estudio doble ciego realizado por Kane en 1988, quien la compar con la clorpromacina en pacientes graves y resistentes. El porcentaje de respuestas de pacientes resistentes al tratamiento con clozapina oscila entre el 30% descrito por Kane y el 60% referido en 1996 por Marder. Adems de esta accin frente a los casos resistentes, demostr una mejora frente a los sntomas negativos, aunque existe la duda de si esta mejora se debe a la consecuencia lgica de una mayor eficacia frente a la sintomatologa positiva (un paciente esquizofrnico, una vez mejoradas las alteraciones del pensamiento con contenido de perjuicio, se relacionar mejor socialmente); al ms leve perfil de efectos secundarios, sobre todo de los S.E.P. y ms concretamente el parkinsonismo; o, por el contrario, a una eficacia directa sobre estos sntomas.

Efectos secundarios

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La clozapina posee un efecto secundario potencialmente letal que es una agranulocitosis que se puede dar en las primeras dieciocho semanas. Tiene una prevalencia del 1-3% de los pacientes tratados con esta molcula. El mayor riesgo parece estar en algunas familias nrdicas y judas, y en las mujeres, y aparece un riesgo mayor proporcionalmente a la edad. Los primeros das del tratamiento puede aparecer un cuadro de febrcula autolimitada, no superior a tres o cuatro das y dentro de las dos primeras semanas de tratamiento. Fuera de estas caractersticas la presencia de fiebre en pacientes tratados con clozapina debe ser un signo de alarma, dado que en estas condiciones la aparicin de una agranulocitosis puede ser mortal. Por otro lado, el efecto adverso ms frecuente es la sedacin (por la accin histaminrgica). Tambin son relativamente frecuentes la hipotensin ortosttica (derivada del bloqueo adrenrgico), las taquicardias, el estreimiento y el aumento de peso. En torno al 5% de los pacientes puede padecer crisis convulsivas, en aparente relacin riesgodosis. Stevens defiende que parte de la ventaja teraputica de la clozapina se debe a la modificacin de la actividad elctrica cerebral.

Dosis
El rango habitual oscila entre los 400 y los 700 mg al da. Es aconsejable la instauracin lenta y progresiva del tratamiento en funcin de la tolerancia del paciente al mismo. Una dosis inicial podra ser de 25 a 50 mg al da, distribuidos en dos tomas y subiendo la dosis no ms all de 50 mg cada dos o tres das.

Medidas aadidas
No se debe olvidar realizar recuentos de leucocitos seriados semanalmente al menos durante las primeras semanas; luego es posible espaciar ms las analticas. Tambin es recomendable el registro de la tensin arterial para el control de posibles ortostatismos. Por ltimo, es recomendable una educacin diettica dado el frecuente aumento de peso que tienen los pacientes en tratamiento con clozapina.

6.1.5.2 Olanzapina Es un derivado dibenzodiacepnico, con estructura similar a la clozapina. Su accin la ejerce, como los dems neurolpticos atpicos, de forma dual, antagonizando los receptores dopaminrgicos (D1, D2 y D4) y los serotoninrgicos (5HT2A, 5HT1C y 5HT3).

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Lo ms caracterstico es su alta afinidad sobre los receptores serotoninrgicos, frente a su actividad dopaminrgica, con una proporcin de 8/1, lo que se traduce en una prcticamente nula accin extrapiramidal. Tambin posee afinidad sobre los receptores alfa1, accin antimuscarnica y antihistamnica (H1). La vida media de la olanzapina (unas 31 horas) le permite su uso en monodosis diaria. Por otro lado, tiene escasa importancia su metabolizacin por el citocromo P-450, lo que significa que va a ser bastante segura su asociacin a otros tratamientos por cuestiones metablicas.

Eficacia clnica
La olanzapina ha demostrado ser ms efectiva que el placebo en el tratamiento de la esquizofrenia. Destaca el estudio publicado por Tran et al. en 1994, en el que compar la olanzapina a dosis de 1 y 10 mg/d, frente a placebo. Se encontr que la olanzapina a dosis de 10 mg era superior al placebo tanto en la escala de sntomas positivos del PANSS, como en los sntomas negativos. Otros estudios posteriores han demostrado la eficacia de esta molcula y, sobre todo, comparativamente en la subescala de sntomas negativos, frente a neurolpticos clsicos. El rango de dosis de la olanzapina est entre los 5 y los 20 mg/da y la mayora de los estudios plantean una dosis de 12.5 mg/da de dosis de mantenimiento. Otras utilidades presentadas por la olanzapina son sus usos en la enfermedad bipolar, donde recientemente ha recibido su aprobacin por la FDA. Se ha mostrado ms eficaz que el haloperidol en el tratamiento de los trastornos esquizoafectivos (Tran, 1999). Tambin se muestra interesante su uso en los problemas de agitacin/confusin en el anciano. En la poblacin infanto-juvenil, queremos llamar la atencin sobre su posible uso en los problemas de conducta derivados de los trastornos generalizados del desarrollo.

Efectos secundarios
La olanzapina por lo general se tolera bien en todos los rangos de dosis, si bien es recomendable una escala de dosis progresiva. Los efectos que ms frecuentemente aparecen son la somnolencia, la boca seca, el estreimiento, dispepsia... El efecto ms caracterstico de este tratamiento es el aumento de peso, que puede ser llamativo, por lo que se aconseja un control ponderal de los pacientes. Unas simples medidas dietticas son suficientes para el control del peso. Hasta en un 2% de los pacientes tratados con olanzapina, se observ una elevacin de las transaminasas, sin ninguna repercusin clnica.

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Se han observado elevaciones leves de la prolactina, significativamente menores que en otros antipsicticos, por lo que se ha recomendado su uso en mujeres con alteraciones menstruales o intolerancia a otros antipsicticos por sus efectos sobre la prolactina. Hemos dejado los efectos extrapiramidales para el final, ya que a una dosis estndar de 10mg/da, estos son casi inexistentes, no as si elevamos la dosis del tratamiento. Por su accin anticolinrgica est contraindicada en los pacientes que presenten glaucomas. A pesar de sus similitudes con la clozapina, no presenta alteraciones sanguneas.

6.1.5.3 Quetiapina Se trata de una dibenzotiepina. Tiene la accin dual que se les supone a todos los antipsicticos atpicos. Su actuacin se ha demostrado similar a la clozapina. Tiene acciones sobre los receptores 5HT1A, 5HT2A, D1 y D2, adems de algunas acciones sobre receptores adrenrgicos e histaminrgicos. Por su baja vida media, se debe dosificar en dos o tres veces diarias. Es ampliamente metabolizada por el citocromo P-450, en concreto por la isoencima CYP3A4.

Eficacia clnica
Ha demostrado ser ms eficaz que el placebo en el tratamiento de la esquizofrenia, con una baja incidencia de efectos extrapiramidales. En estudios comparativos frente a otros antipsicticos, ha demostrado al menos ser tan eficaz como el frmaco de referencia. El rango de dosis oscila, segn los autores, entre los 300 y los 750 mg/da. Con este tratamiento hay que ser muy cuidadoso a la hora de introducirlo y se recomienda un ascenso paulatino y cauteloso. En cuanto al perfil de efectos adversos, ya hemos mencionado su baja incidencia de efectos extrapiramidales. Los efectos ms mencionados son la sedacin, mareo, hipotensin ortosttica y en ocasiones un leve aumento de peso. Es prcticamente nula su incidencia sobre la prolactina. 6.1.5.4 Risperidona Es un derivado benzisoxazlico. Se trata de una molcula que bloquea tanto el sistema dopaminrgico, como el serotoninrgico, y se comporta como antagonista tanto de los receptores D2 como de los 5HT2.

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Tambin posee accin sobre los receptores alfa1 y H1, y de forma leve sobre los muscarnicos y B-adrenrgicos. Su metabolismo se lleva a cabo por parte de una de las isoencimas (CYP2D6) del citocromo P450, con lo que su metabolismo se puede ver alterado si se combina este tratamiento con algn otro que modifique esta va metablica, lo que hara necesario un ajuste de la dosis. La vida de la risperidona hace posible su administracin en dosis nica, sin por ello perder su eficacia clnica. En estudios preclnicos, como el publicado en 1995 por Kapur, se observ que la ocupacin de los receptores D2 alcanzaba un 79% con dosis de 6 mg al da, similar al bloqueo que produce el haloperidol sobre los mismos receptores, pero con menos efectos extrapiramidales. Circunstancia sta explicable por la alta afinidad serotoninrgica que produce este tratamiento, que actuara como protector frente a estos efectos secundarios. Estudios posteriores han observado que este papel protector disminuira a dosis ms elevadas.

Eficacia clnica
Su principal indicacin es para el tratamiento de la esquizofrenia, donde ha demostrado ser ms eficaz que el placebo en multitud de estudios, e incluso en algunos se mostr ms eficaz que el haloperidol, sobre todo en la mejora de los sntomas negativos de la esquizofrenia. Ha demostrado su eficacia en casos resistentes a tratamientos convencionales, como en el publicado por Ames en 1997, quien encontr una tasa de respuesta del 24% con risperidona, frente al 10% con haloperidol. Las dosis convencionalmente usadas en el tratamiento de la esquizofrenia oscilan entre los 4-9 mg al da. Este tratamiento ha demostrado otros focos de utilidad, como son otros cuadros psicticos. En 1996 Singh y Catalan la utilizaron en el tratamiento de las psicosis inducidas por el VIH, con resultados prometedores. Otro foco clsico de uso de los frmacos antipsicticos han sido los cuadros confusionales o deliriums, donde se est ampliando su uso a dosis ms bajas que las utilizadas en la esquizofrenia. Tambin se est mostrando eficaz en el tratamiento de las alteraciones de la conducta en los pacientes con Alzheimer, donde la dosis eficaz estara entre 1-3 mg diarios. Como usos limtrofes de la risperidona con las psicosis, mencionaremos los estudios con pacientes bipolares, incluso los cicladores rpidos, y los buenos resultados publicados. Por ltimo, la prometedora asociacin con los tratamientos clsicos en el trastorno obsesivo compulsivo, donde el uso concomitante de la risperidona con un ISRS o amitriptilina, ha demostrado su utilidad.

Efectos secundarios
Como ya se ha mencionado, la presencia de efectos extrapiramidales depende de la dosis usada, siendo leve en los rangos teraputicos habituales, pero que a dosis superiores, requerir de las medidas habituales para el control de estos sntomas. Se pueden encontrar con este frmaco ligeras hipotensiones ortostticas, debido a su efecto alfa-adrenrgico, de escasa repercusin clnica, pero a tener en cuenta sobre todo cuando se administran en ancianos.

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Otros efectos poco frecuentes pero posibles son la sedacin, el aumento discreto del peso, disminucin del apetito sexual, y alteraciones en la ereccin. De un aumento de los niveles de prolactina en sangre se pueden derivar alteraciones del ciclo menstrual en la mujer, galactorrea y ginecomastia, as como disfunciones sexuales. En cuanto al uso de la risperidona en circunstancias especiales, durante el embarazo y la lactancia no existen evidencias que orienten a su uso, por lo que ser necesario sopesar el riesgo/beneficio. En la infancia y adolescencia, los datos de los que se disponen son limitados y todos ellos aconsejan un uso racional y con dosis ms ajustadas. En la insuficiencia heptica, es necesario disminuir las dosis, ya que se puede producir una disminucin de la concentracin de protenas libres en plasma, con el consiguiente ascenso de la fraccin libre del frmaco y su riesgo de toxicidad. En la insuficiencia renal, tambin se aconseja una disminucin de la dosis habitual del frmaco, ya que se ver afectado el aclaramiento de la risperidona y el riesgo de una acumulacin indeseada. Por ltimo, debemos ser prudentes en el uso de la risperidona en los pacientes que sufran alteraciones cardiacas, sobre todo en relacin con la conduccin cardiaca y el posible efecto que la risperidona ejerce sobre sta (prolongacin del QT). Un simple registro electrocardiogrfico puede ser suficiente para objetivar la presencia o no, de estas alteraciones.

Idea clave 8 Los neurolpticos atpicos bloquean los receptores serotoninrgicos, accin que se aade al bloqueo dopaminrgico de los denominados antipsicticos clsicos. Se muestran ms eficaces frente a los sntomas negativos y tienen un perfil de efectos secundarios mejor tolerado. Estas molculas pueden tener un perfil ms sedante, como la clozapina, que es la molcula de accin ms eficaz, la olanzapina y la quetiapina, o un perfil ms incisivo, como la risperidona. Todas ellas, en mayor o menor medida, tienen menos S.E.P. y menor hiperprolactinemia.

6.1.6 Eleccin del neurolptico

Debemos tener presente los sntomas del primer episodio y los tratamientos previos recibidos y sus respuestas. Hay que tener en cuenta que algunos pacientes responden mejor a las molculas clsicas y otros a los nuevos antipsicticos. Cada paciente expresa su enfermedad de forma particular y responde de esa misma forma a los tratamientos. De los mltiples estudios clsicos realizados, que comparaban la eficacia de los distintos neurolpticos clsicos, ninguno lleg a demostrar una mayor eficacia frente a otros, por lo que muchos autores coinciden en que la mayora de estos frmacos son equivalentes en su eficacia. No obstante, stos podran ser unos criterios gua para la eleccin del antipsictico:

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1.- Eficacia y efectividad contrastadas. 2.- Experiencia. 3.- Tolerancia. 4.- Condicionamientos clnicos: Momento evolutivo de la enfermedad. (Ver Tabla 22) o Alta potencia antidopaminrgica y antiseroninrgica en cuadros agudos mixtos (con sntomas positivos y negativos): Risperidona 6-12 mg/d Olanzapina 20 mg/d o Alta potencia antiseroninrgica y baja dopaminrgica en mantenimiento, profilaxis, sintomatologa negativa, resistencias... Olanzapina 10-15 mg/d Risperidona 3-6 mg/d Clozapina 200-600 mg/d Valoracin de tratamientos previos si los hubo y las respuestas obtenidas. Historia familiar de esquizofrenia y respuesta al tratamiento. Estado somtico del paciente. Cumplimiento previo de otros tratamientos.

5.- Aspectos farmacocinticos y farmacodinmicos de los diferentes antipsicticos, de sus efectos secundarios, contraindicaciones... 6.- Costes sociosanitarios: A corto plazo los antipsicticos atpicos son ms caros. A largo plazo disminuyen los costes indirectos de la enfermedad.

7.- Aproximaciones etiopatognicas.

Tabla 22. Tratamiento de la esquizofrenia a largo plazo Frmaco Mnima dosis eficaz Duracin Rango de dosis habitual

Preparaciones depot. (i.m) Acetato de zuclopentixol Cada 3 das

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Decanoato de zuclopentixol Decanoato de flufenacina Decanoato de haloperidol Palmitato de pipotacina Tratamiento oral Clozapina Haloperidol Olanzapina Risperidona Quetiapina Pimocide

100 mg 6.5-12.5 mg 50-60 mg 50 mg

Cada 14-28 das Cada 14-28 das Cada 28 das Cada 28 das

200 - 400 mg 12.5 - 50 mg 50 - 300 mg 50 -150 mg

50 mg 2.5 mg 5 mg 3 mg 100 mg 3 mg

Diario Diario Diario Diario Diario Diario

100 - 400 mg 5 - 30 mg 5 - 15 mg 3 - 12 mg 200 - 400 mg 3 - 12 mg

Segn la forma de expresin del momento clnico y de una forma sencilla, un criterio de eleccin puede basarse en el perfil de efectos colaterales, secundarios o adversos para buscar el tratamiento ms acertado en cada una de las decisiones clnicas. Los tratamientos antipsicticos tienen tres grupos principales de efectos secundarios, que influyen sobre las caractersticas de cada indicacin de tratamiento, y son: 1.- Sedacin 2.- Anticolinrgicos 3.- Extrapiramidales As, en un paciente cuyo componente de agitacin parezca significativo, el uso de medicacin ms sedante parece la indicada, circunstancia contraria en caso de dominar en la clnica, una marcada inhibicin psicomotriz. No obstante, nunca se debe olvidar que las causas ms frecuentes de incumplimiento teraputico son la poca conciencia de la enfermedad y los efectos adversos. La medicina basada en pruebas (M.B.E) tan slo ha aportado datos sobre un uso mayoritario de algunos neurolpticos clsicos como el haloperidol, lo que podra ser indicio de una mayor eficacia o poder antipsicticos de este frmaco frente al resto de los antipsicticos. Otro factor importante de cara a la eleccin del frmaco a utilizar, puede ser la va de administracin posible (Ver Tablas 25.1 y 25.2). Por ejemplo, la negativa de un paciente a tomarse la medicacin, debe hacernos elegir cualquiera de las formas parenterales y mejor si puede ser una presentacin de depsito o liberacin sostenida, de las que requieren una dosis nica cada quince o treinta das.

Tabla 25.1. NEUROLPTICOS ANTIPSICTICOS-I PRINCIPIO ACTIVO NOMBRE INTERVALO DOSIS COMERCIAL DE DOSIS MXIMA mg/da DOSIS NIOS Y ANCIANOS FORMAS DE PRESENTACIN

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CLORPROMAZINA

Largactil Clorpramazina Bama

50-200 mg/d 1500 mg

Nios max. 200300 mg/da Anc. 25-50

Comp. 25 y 100 mg Gotas 40 mg/ml Amp. 25 mg (I.M.)

Sinogan LEVOMEPROMAZINA

25-50 mg/d

300 mg

Comp. 25 y 100 mg Gotas 40/mg/ml Amp. 25 mg (I.M.)

Nemactil PROPERICIAZINA

30-40 mg/d

250 mg

Nios: 0.5 mg/kg/da Ancianos:15-30 mg/d

Comp. 10 mg Gotas 4%

PALMITATO DE PIPOTIAZINA

Lonseren

100 mg/mes

200 mg/ mes

Nios: 12.5-25 mg/mes

Amp. 100 mg

Meleril TIORIDAZINA

50-150 mg/8h

800-1200 mg

Nios: 1 mg/kg/d Ancianos: 50-100 mg/d

Grageas 10,50 y 100 mg Gotas 30 mg/ml Retard- 200 mg

DICLORHIDRATO DE FLUFENAZINA DECANOATO DE FLUFENAZINA

Siqualine

2-5 mg

60 mg

Nios: 0,5-1 mg/da Nios y Ancianos: 12,5 mg/ 2-3sem

Grageas: 0,5 y 1 mg

Modecate

25 mg/2-4 sem.

100 mg/4s

Solucin 30 c.c. Amp. 25 mg

Decentan PERFENAZINA Majeptil TIOPROPERAZINA TRIOFLUOPERAZINA Eskazine

4-8 mg/12h

24 mg

Comp. 8 mg

5-10 mg/8h

40 mg

Comp.10 mg

2-5 mg/12h

20 mg

Nios : 1-2 mg/12h

Grageas; 1, 2 y 5 mg Comp. 0.5 y 10 mg Amp. 5 mg Gotas 2 mg/ml

Haloperidol Esteve HALOPERIDOL Haloperidol Prodes

5-15 mg/d

30-60 mg

Nios: 0,5-2 mg/6-8h Ancianos: 0,5-3 mg/6-12h

Desconex

10-20 mg/12

250 mg

Ancianos:

Caps. 10, 25 y 50 mg

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3-15 mg/ LOXAPINA 12-24h CLOZAPINA Leponex 50-100 mg a 300 mg/da 900 mg Comp. 25 y 100 mg Gotas: 25 mg/ml

PIMOZIDA

Orap

3-12 mg/da

20 mg

Nios: 1-3 mg/da

Comp. 1 y 4 mg

CLOTIAPINA

Etumina

20-60 mg/6-12h

360 mg

Ancianos: 5-20 mg/d

Comp. 40 mg

Tabla 25.2. NEUROLPTICOS ANTIPSICTICOS-II PRINCIPIO ACTIVO NOMBRE INTERVALO DOSIS COMERCIAL DE DOSIS MXIMA mg/da
SULPIRIDA Dogmatil Guastil Lebopride Psicocen Tepavil 150-400 mg/d 800 mg Nios: 5-10 mg/kg/da Cps.: 50 mg Solucin: 5 mg/ml Amp. 100 mg Comp. 200 mg

DOSIS NIOS Y ANCIANOS

FORMAS DE PRESENTACIN

TIAPRIDE

Tiaprizal

50-100 mg/8h

800 1800 mg

Nios: 2,5-5 mg/kg/da Ancianos:

Comp. 100 mg Gotas 12 mg/ml Amp. 100 mg

100-300 mg/da

Clopixol Cisordinol Oral Depot Acufase

20-40 mg/d 200-400 mg/2-4 sem. 50-150 mg/d

150 mg

Ancianos: 2-6 mg/24h

Comp. 10 y 25 mg Gotas: 20 mg/ml Depot. Amp. 200 mg Acufase; Amp. 50 mg

600 mg/ sem Max. 3 d.

ZUCLOPENTIXOL

TIOTIXENO RISPERIDONA

Navane Risperdal

1-3 mg 2-6 mg/d

60 mg 12-18 mg/d Ancianos: 0,5-1 mg/da Comp. 1 y 3 mg

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Nios: 0,5-2 mg/da OLANZAPINA Zyprexa 5-20 mg/da 20 mg Ancianos: 5 mg/da

Solucin mg/ml

Comp. 2,5; 5; 7,5 y 10 mg

Comp. 4, 8, 12, 16, 20 y 24 mg Serdolec SERTINDOL Seroquel QUETIAPINA AMILSULPRIDE 5-20 mg/12h ZIPRASIDONA 60 mg Pte. DE COMERCIALIZACIN Pte. DE COMERCIALIZACIN 300-700 mg/da 700 mg Sin datos sobre su uso 12-20 mg/d 24 mg RETIRADO DEL MERCADO TRANSITORIAMENTE Comp. 25, 50, 100 y 200 mg

Otro ejemplo clsico es aquel paciente al cual se le puede administrar medicacin oral, pero es mejor que pase inadvertida para ste. Entonces, unas gotas en cualquier lquido no caliente de algn neurolptico como el haloperidol, puede ser la forma de administracin adecuada debido a las caractersticas organolpticas de algunos de estos compuestos. Las otras formas de presentacin clsicas son los comprimidos y las presentaciones en ampollas para uso parenteral, de extrema utilidad para aquellos cuadros que requieren una accin rpida, aun sin la colaboracin del paciente.

6.1.6.1 A qu dosis se deben usar los neurolpticos? Cuando los clnicos se preguntan las dosis a usar en el tratamiento de la esquizofrenia, se observan grandes variaciones, entre los profesionales, entre situaciones geogrficas y tambin, en funcin de la poca que se plantea. Con la incorporacin de los tratamientos antipsicticos en la farmacopea, al principio de los aos 50, muchos pacientes recibieron elevadas dosis, lo que propici la aparicin de los hoy tan conocidos sndromes extrapiramidales (S.E.P.), que a la postre generaran el otro nombre por el que se conoce a estos frmacos. Tras unos aos se opt por dosis ms moderadas, hasta que hacia los aos 80 se volvi a preconizar el uso de dosis altas, como parte de un tratamiento de neuroleptizacin rpida. Las corrientes actuales se encaminan hacia el uso de dosis moderadas para el tratamiento de la esquizofrenia. Se han realizado ms de 100 estudios que han tratado de relacionar las dosis usadas y la eficacia clnica, y todava no se ha encontrado una correlacin clara entre dosis y respuesta.

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Como era de esperar, la forma de intentar correlacionar estas dos variables fue a travs de la deteccin de niveles plasmticos de los tratamientos usados y, adems de no encontrarse la relacin dosis-efecto antes mencionada, se observ la intensa variabilidad interpaciente, derivada de metabolismos irregulares. Para ser ms exactos, vamos a citar el estudio que en 1980 presentaron Baldessarini et al., en el cual revisaron 23 estudios buscando una relacin dosis-respuestas en el tratamiento con clorpromacina y concluyeron que una dosis superior a 300 mg no ofreca ventajas clnicamente observables. Pocos aos ms tarde, Lehmann estudi la respuesta clnica con tres dosis distintas de clorpromacina y no llegaron a encontrarse diferencias significativas en las recadas, entre las tres dosis estudiadas. Estos estudios se han repetido con otros neurolpticos, pero con similares resultados; as, McEvoy et al., en 1991, no pudieron encontrar diferencias como antipsictico, entre los pacientes tratados con dosis diferentes de haloperidol, pero s refirieron un mejor control de las conductas hostiles entre los pacientes tratados con dosis ms elevadas. Estos estudios partan de dosis adecuadas en rangos teraputicos y las comparaban con dosis mayores. Los estudios que incluyeron dosis infrateraputicas, encontraron eso, que el efecto no era el adecuado para el control de la sintomatologa. Algunos autores como Little plantean que la presencia de determinados signos o sntomas clnicos, deben ser sugerentes del uso de dosis ms elevadas. As, este autor plantea que la presencia de alucinaciones puede ser un indicador para el uso de altas dosis de neurolpticos. Por otro lado, en 1965, Haase y Janssen definieron la hiptesis del umbral neurolptico, en la que se postula que el comienzo de la accin antipsictica se debe al efecto del frmaco sobre los sistemas mesolmbicos y mesocorticales, mientras que la aparicin de los sntomas extrapiramidales se deba a los efectos del frmaco sobre el sistema nigroestriado. No existen pautas de consenso entre las dosis a utilizar de los diferentes antipsicticos y de ah las variables que existen entre los diferentes psiquiatras (ms adelante se ofrecern tentativas de uso para los ms importantes). Dado que no son frmacos inocuos y que salvo en contadas ocasiones no han demostrado que dosis extraordinariamente elevadas sean ms eficaces clnicamente que otras ms moderadas, como norma general de uso creemos que se debe seguir el dicho latino "primun non nocere", utilizando la dosis mnima teraputica.

6.1.6.2 Equivalencias de dosificacin Los primeros estudios que comparaban dosis y eficacia de diferentes frmacos antipsicticos, se basaban en una experiencia clnica o en estudios con animales de difcil generalizacin para tratamiento en humanos. En una revisin realizada por Davis en 1974, ste emple la clorpromacina como frmaco de referencia y clculo de las equivalencias. Un estudio similar fue realizado por Wyatt en 1976, en el que busc las equivalencias de 40 neurolpticos.

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Otros estudios destacables en las equivalencias de los diferentes neurolpticos son los realizados por Baldessarini en 1985 y Hollister en 1984. A pesar de las mltiples tablas de equivalencias editadas, no se deben utilizar como referencia ciega, ya que entre otros fallos, estn los diferentes resultados arrojados entre ellas. (Ver Tabla 23)

Tabla 23. Equivalencia de los neurolpticos, expresada en mg (Modificado de Borison et. al.) Neurolptico Clorpromacina Tioridacina Perfenacina Trifluoperacina Haloperidol Clozapina Pimocide Davis (1974) 100 95 9 3 1.6 Wyatt (1976) 100 108 9 4 2.4 Hollister (1984) 100 100 10 5 2 Baldessarini (1985) 100 95 10 5 2.5 150 1.5

No obstante, y fuera del marco terico de las equivalencias farmacolgicas, cada clnico encuentra en determinados compuestos, una amabilidad en su uso y unos resultados de los que se deriva despus una confianza, como fruto de la propia experiencia, en el trato directo con el paciente. (Ver Tabla 24)

Tabla 24. Experiencia clnica con los antipsicticos en la esquizofrenia Preferencia por efectividad/riesgo: Haloperidol Risperidona Olanzapina Quetiapina (recientemente comercializada) Clozapina

En primeros episodios o cuadros agudos: Haloperidol 9-30 mg/d Risperidona 6-15mg/d Olanzapina 20- mg/d

En el tratamiento de la cronicidad: Risperidona 3-6 mg/d Olanzapina 5-15 mg/d

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Clozapina 200-600 mg/d Quetiapina 200-400 mg/d

En cuadros resistentes: Clozapina 200-600 mg/d Risperidona 12-15 mg/d Olanzapina 20- mg/d Polifarmacia (asociacin de antipsicticos)

Con dificultades iniciales de manejo: (segn rgimen de seguimiento) Haloperidol 5mg + Diacepam 10 mg IM/6-8h Zuclopentixol acufase /2-3 das Aadir al antipsictico una benzodiacepina a dosis altas (cloracepato 100-150 mg/d)

6.1.6.3 Cunto tiempo tratar? Una de las polmicas abiertas desde que se empezaron a usar estos frmacos ha sido la duracin o mantenimiento de estos tratamientos. Es una cuestin muy difcil de abordar, de una forma general, sin tener en cuenta las caractersticas particulares de la evolucin de cada enfermo. Como pauta general, y suponiendo una buena evolucin, la mayora de los autores refieren que se debe mantener el tratamiento al menos durante los doce meses siguientes al control de los sntomas y recomendando una lenta retirada, con una progresiva disminucin del tratamiento usado despus de un primer y nico episodio. En un estudio publicado por Kisslin en 1991, observ que el riesgo de recada tras un nico episodio, sin tratamiento neurolptico, era del 60% a un ao y del 80% en los dos aos siguientes, frente al 15% en los que haban tenido proteccin neurolptica. La cuestin se modifica significativamente si el paciente ha presentado dos episodios, en cuyo caso el tratamiento se debera mantener en torno a los dos a cinco aos, libres de sntomas. Por supuesto, si las recadas fueran frecuentes o los sntomas reaparecieran cada vez que se intenta retirar el tratamiento, ste se deber mantener de forma indefinida. Un factor que influye en la duracin de estos tratamientos, puede ser la aparicin de efectos secundarios, alguno de ellos potencialmente grave, como ya hemos mencionado. Para evitar o minimizar estos efectos, se han ideado algunas estrategias: a.- Descansos vacacionales o Drug Holidays. Esta estrategia se basa en la suspensin del tratamiento cada varios meses durante una o varias semanas. Se ha visto que no mejoran la aparicin de efectos secundarios, pero s influyen negativamente en el cumplimiento a posteriori del tratamiento.

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b.- Medicacin intermitente. Con esta estrategia, tan slo se tratan las clnicas agudas durante un periodo de unos tres meses. Requiere de una esplndida educacin familiar y del paciente para la precoz identificacin de los sntomas de actividad psictica.

6.1.6.4 Consideraciones especiales en un primer episodio A pesar de todo lo que hemos expuesto, queremos puntualizar algunas caractersticas propias que tiene un primer episodio o primer brote, dado lo particular y delicado de este episodio. Lo primero es hacer una delicada evaluacin diagnstica y psicopatolgica, que es recomendable acompaar de un examen cognitivo y neuropsicolgico. Es fundamental fijar el nivel de funcionamiento social, personal, familiar, escolar y laboral premrbido del paciente. Se ha de establecer el tipo de comienzo de la clnica, insidioso o agudo. Cuando sea posible, hay que sopesar lo esquizofreniforme, previo al diagnstico. Debe hacerse un examen mdico detallado, donde por supuesto se descarte la presencia de consumo de txicos en la lnea de la causalidad del cuadro, lo que modificara sensiblemente el pronstico de la enfermedad. De cara a la eleccin del tratamiento, sabemos que una rpida respuesta y un correcto cumplimiento, van a ser predictores de una buena evolucin. Adems, durante las primeras semanas, es ms frecuente la aparicin de efectos secundarios que influyen negativamente en el cumplimiento ulterior del tratamiento. La eleccin del tratamiento es, por tanto, una decisin delicada; se deben tener en mente las diferencias entre los antipsicticos atpicos y los clsicos, en cuanto a su potencial de accin y perfil de efectos secundarios. De primera lnea de accin podramos hablar del haloperidol, la olanzapina o la risperidona. No es infrecuente tener que manejar el incumplimiento teraputico por parte del paciente; en estas ocasiones, una formulacin de liberacin sostenida (depot) nos garantizar el tratamiento. En cuanto a la duracin del tratamiento, ya ha sido mencionado anteriormente, pero basta recordar la cifra de 1 ao, si no hay ms sntomas. Desde el inicio, el planteamiento teraputico debe ser a largo plazo y debe planificar la intervencin psicosocial y facilitar la rehabilitacin. De cmo el paciente se adhiera al tratamiento en los primeros momentos, va a depender mucho su cumplimiento posterior. Es primordial una adecuada informacin a la familia sobre el diagnstico, pronstico, las medidas a tomar y su influencia sobre las posibles recadas. Es interesante hacerles partcipes del tratamiento del familiar enfermo, en definitiva, actuaremos sobre los estresores medioambientales, la expresividad emocional, los desencadenantes de recadas...

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La culpa es una de las emociones que tendremos que manejar, sobre todo si el paciente debuta a una edad temprana. Por ltimo, hacer una correcta evaluacin de aquellas situaciones de riesgo o especiales como son las conductas violentas, el riesgo autoltico, la comorbilidad con el uso de sustancias (patologa dual) y la posibilidad de embarazo.

6.1.6.5 Tratamiento de las recadas El principal objetivo va a ser buscar las causas, las ms frecuentes de las cuales, como ya se ha mencionado en otros apartados, son las siguientes: - Por la propia gravedad de la enfermedad, es muy frecuente que los pacientes presenten recadas. Aunque inexacta, nos sirve recordar la regla de los tres tercios. - Tratamiento insuficiente en: o o Tiempo Dosis

- Incumplimiento del tratamiento por parte del paciente. Las causas ms frecuentes son: o o o o Actitud contraria a la toma crnica de psicofrmacos Nula conciencia de enfermedad Efectos secundarios mal tolerados Subestimacin de la magnitud de la enfermedad y del riesgo de recidivas

- Informacin insuficiente sobre la enfermedad en el medio del paciente

Ante esta situacin, se debe reinstaurar el tratamiento antipsictico si ste ha sido suspendido. En principio, con el tratamiento que una vez ya fue eficaz.

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Si la causa no ha sido por la falta de tratamiento, puede necesitar un ajuste de dosis, si sta es insuficiente, o el cambio por otro antipsictico. Debemos reevaluar las necesidades del medio familiar del paciente, a travs de programas de psicoeducacin, con el fin de disminuir la Emocin Expresada y los estresores ambientales y proporcionar los apoyos necesarios. Como conclusin al apartado farmacolgico resumiremos los productos de los que disponemos, y dispondremos, en Espaa, aadiendo los rangos teraputicos y las formas con las que se comercializan, para tener una actualizacin prctica. (Ver Tablas 25.1 y 25.2)

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Tabla 25.1. NEUROLPTICOS ANTIPSICTICOS-I PRINCIPIO ACTIVO NOMBRE INTERVALO DOSIS COMERCIAL DE DOSIS MXIMA mg/da
CLORPROMAZINA Largactil Clorpramazina Bama 50-200 mg/d 1500 mg Anc. 25-50 Amp. 25 mg (I.M.) Nios max. 200300 mg/da Comp. 25 y 100 mg Gotas 40 mg/ml

DOSIS NIOS Y ANCIANOS

FORMAS DE PRESENTACIN

Sinogan LEVOMEPROMAZINA

25-50 mg/d

300 mg

Comp. 25 y 100 mg Gotas 40/mg/ml Amp. 25 mg (I.M.)

Nemactil PROPERICIAZINA

30-40 mg/d

250 mg

Nios: 0.5 mg/kg/da Ancianos:15-30 mg/d

Comp. 10 mg Gotas 4%

PALMITATO DE PIPOTIAZINA

Lonseren

100 mg/mes

200 mg/ mes

Nios: 12.5-25 mg/mes

Amp. 100 mg

Meleril TIORIDAZINA

50-150 mg/8h

800-1200 mg

Nios: 1 mg/kg/d Ancianos: 50-100 mg/d

Grageas 10,50 y 100 mg Gotas 30 mg/ml Retard- 200 mg

DICLORHIDRATO DE FLUFENAZINA DECANOATO DE FLUFENAZINA

Siqualine

2-5 mg

60 mg

Nios: 0,5-1 mg/da Nios y Ancianos: 12,5 mg/ 2-3sem

Grageas: 0,5 y 1 mg

Modecate

25 mg/2-4 sem.

100 mg/4s

Solucin 30 c.c. Amp. 25 mg

Decentan PERFENAZINA Majeptil TIOPROPERAZINA TRIOFLUOPERAZINA Eskazine

4-8 mg/12h

24 mg

Comp. 8 mg

5-10 mg/8h

40 mg

Comp.10 mg

2-5 mg/12h

20 mg

Nios : 1-2 mg/12h

Grageas; 1, 2 y 5 mg Comp. 0.5 y 10 mg

Haloperidol

5-15 mg/d

30-60 mg

Nios:

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Esteve HALOPERIDOL Haloperidol Prodes 0,5-2 mg/6-8h Ancianos: 0,5-3 mg/6-12h Desconex LOXAPINA 10-20 mg/12 250 mg Ancianos: 3-15 mg/ 12-24h CLOZAPINA Leponex 50-100 mg a 300 mg/da 900 mg Comp. 25 y 100 mg Caps. 10, 25 y 50 mg Gotas: 25 mg/ml Amp. 5 mg Gotas 2 mg/ml

PIMOZIDA

Orap

3-12 mg/da

20 mg

Nios: 1-3 mg/da

Comp. 1 y 4 mg

CLOTIAPINA

Etumina

20-60 mg/6-12h

360 mg

Ancianos: 5-20 mg/d

Comp. 40 mg

Tabla 25.2. NEUROLPTICOS ANTIPSICTICOS-II PRINCIPIO ACTIVO NOMBRE INTERVALO DOSIS COMERCIAL DE DOSIS MXIMA mg/da
SULPIRIDA Dogmatil Guastil Lebopride Psicocen Tepavil 150-400 mg/d 800 mg Nios: 5-10 mg/kg/da Cps.: 50 mg Solucin: 5 mg/ml Amp. 100 mg Comp. 200 mg

DOSIS NIOS Y ANCIANOS

FORMAS DE PRESENTACIN

TIAPRIDE

Tiaprizal

50-100 mg/8h

800 1800 mg

Nios: 2,5-5 mg/kg/da Ancianos:

Comp. 100 mg Gotas 12 mg/ml Amp. 100 mg

100-300 mg/da

Clopixol Cisordinol Oral Depot Acufase

20-40 mg/d 200-400 mg/2-4 sem. 50-150 mg/d

150 mg

Ancianos: 2-6 mg/24h

Comp. 10 y 25 mg Gotas: 20 mg/ml Depot. Amp. 200 mg

600 mg/ sem Max. 3 d.

ZUCLOPENTIXOL

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Acufase; Amp. 50 mg

TIOTIXENO RISPERIDONA

Navane Risperdal

1-3 mg 2-6 mg/d

60 mg 12-18 mg/d Ancianos: 0,5-1 mg/da Nios: 0,5-2 mg/da Comp. 1 y 3 mg Solucin mg/ml

OLANZAPINA

Zyprexa

5-20 mg/da

20 mg

Ancianos: 5 mg/da

Comp. 2,5; 5; 7,5 y 10 mg

Comp. 4, 8, 12, 16, 20 y 24 mg Serdolec SERTINDOL Seroquel QUETIAPINA AMILSULPRIDE 5-20 mg/12h ZIPRASIDONA 60 mg Pte. DE COMERCIALIZACIN Pte. DE COMERCIALIZACIN 300-700 mg/da 700 mg Sin datos sobre su uso 12-20 mg/d 24 mg RETIRADO DEL MERCADO TRANSITORIAMENTE Comp. 25, 50, 100 y 200 mg

Idea clave 9 La mayora de los neurolpticos son equivalentes en su eficacia, no obstante, existen algunos criterios clnicos que pueden guiar su eleccin. Tambin son criterio de eleccin los principales efectos secundarios de los tratamientos antipsicticos, que son la sedacin, anticolinrgicos y extrapiramidales, y que constituyen las principales causas del incumplimiento teraputico, junto a la escasa o nula conciencia de la enfermedad. Se recomienda el uso de dosis moderadas de neurolpticos y se coincide en mantener el tratamiento durante los doce meses siguientes al control de los sntomas como mnimo y realizar una retirada lenta despus de un primer y nico episodio. Ante dos episodios, conviene mantener el tratamiento de dos a cinco aos, libres de sntomas, y de forma indefinida si hay recadas frecuentes. Los efectos secundarios pueden minimizarse con medicacin intermitente.

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6.2 Usos de la terapia electroconvulsiva

Se trata de otro recurso disponible en el tratamiento de la esquizofrenia, pero slo para unas indicaciones determinadas. Como norma se debe usar de forma complementaria a los neurolpticos. Se puede usar en cuadros agudos, ya que reduce la latencia de respuesta a los neurolpticos y la dosis necesaria. Es de especial eficacia si el cuadro tiene un colorido afectivo. Es el tratamiento de eleccin en: La catatona mortal de Stauder El estupor catatnico La agitacin hebefrnica Si estn contraindicados los neurolpticos En casos resistentes al tratamiento farmacolgico En embarazadas Depresiones postpsicticas Si aparece un alto riesgo suicida

Su uso puede estar admitido en otras circunstancias, pero siempre valorando el riesgo/beneficio.

6.3 Programas de rehabilitacin psicosocial

Es una forma de tratamiento que, en los pacientes que padecen esquizofrenia, se ha mostrado como una herramienta bsica para conseguir una adecuada adaptacin e integracin en la sociedad. Se trata de un eslabn fundamental dentro de la integracin o del enfoque holstico que debe guiar una intervencin teraputica en la esquizofrenia. Queremos destacar un editorial publicado a principios de este ao 2001, en el British Journal Of Psychiatry, cuyo autor, el Dr. Graham Thornicroft, revisa las investigaciones y formas de orientar en el medio comunitario a los pacientes que padecen de esquizofrenia, en lo que a enfoques psicoteraputicos se refiere y bajo una metodologa de una medicina basada en pruebas. Inicia con una reflexin sobre el papel preponderante que han adquirido los equipos de psiquiatra comunitaria en los ltimos 40 aos, en el tratamiento y seguimiento de estos pacientes. Enumera sus virtudes, como el conseguir un mejor enganche del paciente en los procesos teraputicos, una mayor accesibilidad, etc., pero tambin sus carencias, y concluye diciendo que "los equipos de salud mental son necesarios pero no suficientes" para el tratamiento de la esquizofrenia. Son escasas las revisiones que involucren tratamientos no farmacolgicos, siguiendo metodologas estrictas. Quizs el grupo P.O.R.T. (Patients Outcomes Research Team) de Baltimore haya sido pionero en estos estudios. Us a un grupo de expertos y una entrevista

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semiestructurada y se compararon grupos randomizados con otros que no lo fueron, para buscar la existencia de evidencias en el tratamiento comunitario de la esquizofrenia (Lehman & Steinwachs, 1998). A raz de este estudio, se han publicado otros, con similares objetivos. Las conclusiones han sido bastante homogneas y stas se pueden resumir en que los mtodos psicoeducativos y la terapia de enfoque cognitivo-conductual se han mostrado eficaces en el tratamiento de la esquizofrenia y que la psicoterapia de orientacin dinmica ofreca dudas sobre sus resultados. Parece claro que la rehabilitacin psicosocial debe integrarse en el plan teraputico de los pacientes esquizofrnicos, pero an no hemos llegado a definir de qu se trata. Una definicin bastante completa de rehabilitacin psicosocial sera: "el proceso que a travs del desarrollo de habilidades o competencias personales y la creacin de soportes sociales en el ambiente, favorecera la mejora de la calidad de vida de las personas que a consecuencia de una enfermedad mental (en este caso la esquizofrenia) ven restringidas sus posibilidades de desarrollo personal y social". (Fernndez-Liria, 1999.) Es frecuente que se confunda el trmino rehabilitacin con el de reinsercin. La rehabilitacin es la recuperacin de habilidades a travs del aprendizaje y la reinsercin son las acciones que se realizan para reintroducir a un sujeto en su mundo social; sta ltima se puede conseguir sin ninguna recuperacin, simplemente poniendo en marcha las medidas necesarias, donde adems el paciente podra ser un "convidado de piedra". Tambin es distinta de los cuidados, ya que la rehabilitacin intenta recuperar e incluso impedir la progresin de unos defectos, mientras que el cuidado los intenta suplir. Por ltimo, la rehabilitacin difiere del tratamiento en que no trata de atajar las causas sino mejorar las consecuencias de la enfermedad. En principio se deben trabajar tres consecuencias principales: El deterioro en habilidades cognitivas y neuropsicolgicas, circunstancia tan habitual entre estos pacientes, una vez transcurrido cierto tiempo. Las habilidades relacionadas con el autocuidado y la vida cotidiana. Las minusvalas sociales derivadas de la enfermedad, tanto del enfermo como de la familia. La rehabilitacin tiene una serie de fundamentos sociales y ticos, que se pueden resumir en los siguientes: o o o o El enfermo que padece una enfermedad mental es una persona que mantiene todos sus derechos (a la educacin, a la salud, al trabajo...). Las consecuencias de su enfermedad, ya sean discapacidades o minusvalas, deben ser compensadas (pensiones, apoyos sociales...). Cada enfermo expone unas necesidades distintas y manifiesta su enfermedad de una forma particular, por lo que va a necesitar un tratamiento personalizado. El enfermo sujeto a un proceso de rehabilitacin, debe participar de forma activa en el mismo.

Segn los autores especializados (Lieberman), en los procesos de rehabilitacin deben diferenciarse tres fases distintas: 1. Evaluacin. En la que se recogen el proceso evolutivo de la enfermedad del paciente y todos los datos relativos a ste y su enfermedad que puedan ser de inters para la planificacin de la rehabilitacin y la consecucin de los objetivos. Se precisan las necesidades y los puntos a cambiar o mejorar. Existe la polmica sobre si el diagnstico debe formar parte o no del proceso de evaluacin. Lieberman plantea que dicho diagnstico debe englobarse en el concepto de evaluacin, mientras que otros defienden una evaluacin ms funcional. Parece ms razonable no perder el referente de la enfermedad, como factor primordial.

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2. Planificacin. Una vez evaluado el paciente, se determinan los objetivos, los tiempos de aplicacin y los responsables de desarrollar el programa. Es importante que el plan sea aceptado tanto por los terapeutas como por el paciente e incluso consensuado en alguno de sus trminos. Insistimos en que el plan debe ser individualizado y se utilizar como un marco de referencia sobre el cual luego se pueden hacer modificaciones, pero se deben seguir unos criterios temporales marcados por los objetivos a corto, medio y largo plazo. 3. Intervencin. No es otra cosa que la puesta en marcha del plan prefijado. La forma de desarrollarlo es variable. Desde programas individuales a grupales. Se administra en rgimen hospitalario o bien ambulatorio y dentro de estas posibilidades existen muchos marcos diferentes. Tambin son diversas las posibles tcnicas a desarrollar y, por supuesto, las habilidades que se intentan rehabilitar en estos pacientes (habilidades sociales, autoadministracin y control del tratamiento, capacidades cognitivas, control de ansiedad...).

6.4 Cundo hospitalizar?

El ingreso hospitalario es uno de los recursos de los que disponemos y tambin tiene su utilidad en la esquizofrenia. Debemos hacer diferencias en funcin del estado evolutivo de la enfermedad, pero en caso de ingreso se deben buscar alguno de estos objetivos: Diagnstico. Control del tratamiento, ya sea por ineficaz, incumplimiento... Contencin del paciente por riesgo de auto o heteroagresividad. Conductas o comportamientos inadecuados que dificultan el control ambulatorio. Sacar al paciente de un medio de inestabilidad emocional, reduccin del estrs de la vida del paciente.

En el paciente de reciente diagnstico, debera plantearse un ingreso para el estudio correcto del cuadro y poder ajustar el tratamiento. En esos primeros estadios de la enfermedad, se deben dar los primeros pasos en informar y educar sobre la enfermedad, al paciente y a sus familiares. En posteriores momentos de la enfermedad, los ingresos se suelen ajustar a recadas del paciente. La alta tasa de recadas se debe en parte a la gravedad de la enfermedad. Aun siendo inexacta, la regla de los tercios se ajusta bastante bien a la previsible evolucin de la enfermedad: 1/3 de los pacientes diagnosticados de esquizofrenia recaern a pesar del correcto control y seguimiento, y su evolucin a medio o largo plazo no ser halagea, mientras que en otro tercio de los enfermos, su evolucin ser muy favorable. No obstante, se han identificado algunas causas en las recadas. Se pueden deber a un tratamiento insuficiente, ya sea en dosis o en tiempo, y al incumplimiento teraputico por parte del paciente. Sabemos que tras un primer episodio, un 75% de los pacientes va a incumplir en algn momento el tratamiento pautado. Las razones en este caso suelen estar en relacin con la negativa a tomar psicofrmacos, en otras ocasiones por los efectos secundarios que provocan este tipo de tratamientos. La escasa o nula conciencia de enfermedad es un factor de alto riesgo para las recadas, por incumplimiento de los tratamientos.

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Por ltimo, queremos mencionar la tendencia a subestimar el riesgo de recadas, tanto por el enfermo o su entorno, como tambin por sus mdicos de cabecera o primaria. En el fondo emerge la misma cuestin, una carencia de informacin en el enfermo y en su medio. Una visin resumida se ofrece en la Tabla 26.

Tabla 26. MOTIVOS DE INGRESO Dificultades en manejo ambulatorio Dificultades diagnsticas, diagnstico diferencial confuso Rechazo al tratamiento Tratamientos especiales por comorbilidades con enfermedades somticas Contraindicaciones de tratamientos convencionales Manejo de efectos secundarios Intervencin en crisis, en momentos socio-familiares difciles

La otra cuestin recurrente en los ingresos es por cunto tiempo? Varios estudios han demostrado que ingresos cortos, de 4 a 6 semanas, se han mostrado tan eficaces, como otros ms prolongados. Pero siempre va a depender de la gravedad del enfermo, de los recursos de los que se disponga y del plan teraputico prefijado para el ingreso. Los ingresos de media y larga estancia deben aparecer en momentos de notable deterioro del paciente, pero se insiste en que siempre deben buscar objetivos reeducacionales concretos y con una intencin de promover la autosuficiencia del paciente de cara al alta hospitalaria. Durante los ingresos es primordial poner en contacto al paciente con los medios de seguimiento ambulatorio, que dependiendo de su situacin clnica sern unos u otros. Mencionar aqu, los programas de hospitalizacin parcial u hospitales de da, donde la reinsercin social del paciente es uno de los objetivos fundamentales. En estos programas, el enfermo acude al centro durante el da, cumple con las terapias y el seguimiento, y el final de la jornada lo pasa en su medio habitual. Se trata de un paso intermedio entre el ingreso hospitalario convencional y el seguimiento ambulatorio.

Idea clave 10 Otro recurso a tener en cuenta en el tratamiento de la esquizofrenia es la terapia electroconvulsiva, que se ha de usar de forma complementaria a los neurolpticos y es eficaz en cuadros agudos y en los que presentan rasgos afectivos. Los programas de rehabilitacin psicosocial son bsicos para conseguir una adecuada adaptacin e integracin del paciente en la sociedad. Los ingresos hospitalarios son eficaces cuando se producen recadas, orientados siempre a la reeducacin y la autosuficiencia del paciente.

6.5 Programas de psicoeducacin

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6.5.1 La influencia de la familia

Uno de los aspectos fundamentales y que debe estar en la mente de todo clnico es la influencia de la familia en la evolucin del enfermo esquizofrnico. La idea de la familia como uno de los predisponentes o desencadenantes ltimos de la esquizofrenia y el desajuste que estos pacientes ocasionan en su medio familiar, son cuestiones por las que cada vez son ms los programas diseados para una mejor orientacin y ayuda a las familias. Es indiscutible que el ambiente en el que vive un esquizofrnico influye en la evolucin y en el nmero y frecuencia de las recadas, pero la forma de intervenir sobre una situacin de la que no sabemos su participacin exacta, no es sencilla. Adems, aadiendo las dificultades que plantean el identificar a los pacientes o grupos de riesgo. El prestar nuestra atencin a las familias y verlas como un factor donde poder intervenir para prevenir las recadas de los pacientes que ya han sufrido un episodio psictico, nos va a ser ms beneficioso y rentable. Adems, el involucrar a la familia en el proceso teraputico, va a ser gratificante, no slo para el paciente, sino tambin para la propia familia.

6.5.2 Emocin Expresada

Brown define el concepto de Emocin Expresada o Expresividad Emocional (E.E.) como un ndice global de las emociones, actitudes y comportamientos expresados por los familiares hacia los pacientes. Los resultados de la mayora de los estudios demuestran que hay una relacin entre el alto nivel de E.E. en la familia y la evolucin en los meses posteriores. Tres actitudes de la familia: los comentarios crticos, la hostilidad, y la implicacin excesiva

estn asociadas con un mayor nmero de recadas, mientras que los niveles elevados de "ambiente clido expresado por los familiares" se relacionan con tasas de recadas ms bajas (Brown et al., 1972, y Vaughn et al., 1976). Con lo que la E.E. se ha traducido no slo como un factor de riesgo para las recadas sino tambin como una variable que las explicara, segn algunos autores. ste es uno de los puntos que despiertan la crtica acerca de los estudios sobre E.E., ya que no queda claro si la gravedad de la enfermedad es la que se correlaciona con la E.E. o es al revs. El valor del estrs sobre la fisiopatologa inestable subyacente de la esquizofrenia es una cuestin relacionada con las recadas y aparicin del psicoticismo agudo. Otra situacin que creemos necesario mencionar es la hiptesis que Ivanovic propuso en 1994, sobre un perfil especfico para cada uno de los subtipos de esquizofrenia. Los resultados, aunque no son concluyentes, muestran unas diferencias en las caractersticas, como mayor ndice de sobreimplicacin cuando se trata del subtipo hebefrnico y de crticas excesivas que son ms elevadas en el subtipo paranoide. Los puntos que influyen en la E.E. se podran sintetizar en los siguientes: una crtica excesiva sobre las actividades del paciente, ya que, en ocasiones, se confunden los sntomas negativos

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de la enfermedad con una holgazanera por parte de ste. El paciente se va a desenvolver de forma ms confortable en un ambiente estable, donde las normas de convivencia deben estar claras, pero no ser rgidas, y se favorezcan su autonoma y sus relaciones sociales. Las vivencias estresantes, como las disputas, tambin influyen negativamente en la evolucin de la enfermedad. Los familiares deben estar aconsejados en el manejo de los problemas cotidianos, en la resolucin de problemas y en saber escuchar al paciente. (Ver Tabla 27)

Tabla 27. SITUACIONES QUE INFLUYEN SOBRE LA E.E. Crtica directa sobre el paciente por un pariente Estilo afectivo familiar negativo Ambiente hogareo impredecible Tendencia a conflictos Pautas rgidas de interaccin Pobre habilidad de escucha por parte de los familiares Temores y ansiedad en familiares Estilo atribucional caracterstico Afrontamiento de problemas poco eficaz en parientes Escasa autonoma del paciente Pobre funcionamiento social del paciente

Los estudios sobre la E.E. la utilizan como una variable dicotmica (alta o baja). La mayora de estos estudios utilizan como referencia de control las recadas. Es interesante valorar tambin otros aspectos que derivan de la evolucin, como en el estudio realizado en California en 1984 por Fallon, que encontr un mejor funcionamiento social en aquellos pacientes en los que en su plan teraputico se haba incluido una intervencin familiar, y haban mejorado en la realizacin tanto de tareas domsticas, como en su comportamiento fuera del medio familiar. Estos resultados se han repetido en otros estudios posteriores. Ahora bien, el conseguir un medio familiar con "bajo" nivel de E.E. y sin situaciones estresantes que desestabilicen dicho ambiente, tampoco es una garanta de buena evolucin, ya que los otros factores de los que depende la evolucin (edad de comienzo, gravedad del episodio, respuesta al tratamiento...), que han sido detenidamente estudiados en otros apartados, deben ser tenidos en cuenta a la hora de valorar la evolucin previsible de cada paciente. La propia naturaleza de la enfermedad, al progresar en el sentido procesual, mxime si tiene bastante penetrancia, va generando ms deterioro psicobiolgico que la hace progresivamente ms resistente a los tratamientos habituales, con ms tendencia al residuo o al defecto y por ende con ms repercusin personal y socioambiental, que a su vez aumentar la E.E. Este crculo lo podemos interrumpir o enlentecer con los abordajes integrales. En estas fases del tratamiento debemos ayudar a los cuidadores a manejar el tan manido "estrs del cuidador". La carga subjetiva que sufre el cuidador y la patologa que presenta es tambin un punto a resaltar y se ha encontrado que los grupos familiares que reciban algn tipo de orientacin disminuan la sensacin de carga que representaban los pacientes y esto repercuta en el grado de satisfaccin e indirectamente en la adherencia y mejor cumplimiento de los programas teraputicos.

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Por ltimo, no debemos culpabilizar a los familiares de la evolucin de la enfermedad, ni cargarles con una responsabilidad que no es suya. La culpa va a ser uno de los sentimientos que van a aflorar durante el tratamiento y debemos ser capaces de manejar ese sentimiento de forma adecuada. Debemos contar con el medio familiar del paciente, insistimos en que es un recurso que tenemos y debemos aprovechar, pero tambin hay que entender las dificultades y el desgaste que conlleva el tener un enfermo en casa con las caractersticas tan peculiares de esta enfermedad. La educacin e informacin sobre la naturaleza de la enfermedad, desde el inicio es fundamental. La familia la agradece y no olvidemos que va a ser el mejor soporte teraputico para el paciente.

6.5.3 Programas psicoeducativos y de orientacin

Desde el punto de vista teraputico, el afrontar una intervencin familiar que sea eficaz plantea algunas dificultades (Ver Tabla 28): Debe abarcar a todos los que conforman el ncleo familiar, incluido el sujeto enfermo. La educacin debe ser uno de los pilares fundamentales, aunque no es suficiente por s sola. La duracin de estos programas debe ser larga, como lo es la evolucin de los pacientes sobre los que intervienen. Debe estar integrada en un conjunto de las medidas teraputicas. Como una de las premisas fundamentales estar el cumplimiento del tratamiento psicofarmacolgico.

La mayora de los programas publicados concuerdan en una serie de puntos clave a desarrollar (Ver Tabla 29): A.- Psicoeducacin o educacin a familiares, qu es la esquizofrenia?, teoras etiolgicas... Sabemos que al menos el 50% si no ms, de la informacin que damos a nuestros pacientes y a sus familiares, la pierden incluso antes de salir de los despachos. En estos casos es importante dosificar la cantidad de informacin e incluso separarla en el tiempo y repetir aquellas circunstancias que son ms importantes, tratando de desmitificar y desdramatizar la situacin de los pacientes: "La esquizofrenia es una enfermedad mental grave que hoy da tiene tratamiento ... afecta a la conducta, capacidad de juicio, pensamientos y emociones ... estos pacientes pueden recuperarse ... si bien la enfermedad tiene un curso crnico, los sntomas se pueden controlar". Ser importante explicar con calma y detenimiento cules son los sntomas positivos y los negativos "locura y pereza", y romper el crculo entre violencia y esquizofrenia, ya que no se trata "en absoluto" de una caracterstica de la enfermedad y cuando aparece, est en relacin con una discontinuidad o falta de apoyo (incluimos el tratamiento) adecuado. Para que pierdan el miedo a la enfermedad, no hay nada mejor que una informacin adecuada y lo ms precisa posible. En los familiares debemos buscar unos aliados, ya que van a ser los principales cuidadores, y el conseguir que se sientan autosuficientes va a repercutir en un mejor uso de los servicios de la comunidad. B.- Estrategias de afrontamiento. El proveer a las familias de tcnicas de resolucin de problemas tambin ha sido una constante en la mayora de los programas de intervencin familiar y con resultados positivos en la mayora de ellos (Barrowclough & Tarrier, 1992).

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El manejo de factores estresantes y el afrontar actividades cotidianas pueden ser las primeras situaciones a tener en cuenta, aunque lo mejor ser individualizar las estrategias. C.- El control de cuestiones emocionales, tales como disminuir crticas, reducir conductas hostiles y limitar la implicacin excesiva, ha sido otro objetivo importante. Esto es, en definitiva, tratar de disminuir la Emocin Expresada de los miembros de la familia. En concreto, una implicacin excesiva har que el familiar sufra un desgaste excesivo, con el riesgo consiguiente de "quemarse" (Burn out syndrom), es decir, desarrollar su propia patologa. D.- Reducir el contacto o dependencia de los pacientes hacia sus familiares va a permitir que, por un lado, los pacientes ejerciten sus habilidades sociales, sean cuales fueren y se fomente la autosuficiencia de estos sujetos, ya que uno de los objetivos claves es ayudar a que el paciente sea independiente, lleve las riendas de su propia vida y controle su enfermedad. Por otro lado, el que los cuidadores sean capaces de mantener sus crculos y actividades sociales y de ocio va a repercutir positivamente en la salud mental de los pacientes. E.- Perspectivas reales sobre la evolucin y el pronstico de la enfermedad. Aunque ya se ha hecho en parte mencin en el apartado de psicoeducacin, creemos importante insistir en la necesidad de reducir las expectativas de los familiares hasta un nivel alcanzable por cada paciente, haciendo ver que cada logro que consigue, por pequeo que sea, es eso, "un logro", y habr que valorarlo en su justa medida y premiarlo o al menos que obtenga su reconocimiento y as, nos servir como motivacin. Como Goldstein y Kopeikin mencionan es "el intento por disminuir las expectativas a corto plazo, manteniendo las expectativas a largo plazo". F.- Mejorar la comunicacin entre los miembros de la familia, si bien no es una constante, suele estar afectada en las situaciones con alta E.E. Se trata de ensear a escuchar a los dems y abrir paso a la expresin del enfermo. G.- El terapeuta debe ser un apoyo. Nunca ser bastante la informacin que transmitamos al paciente y su familia, ya que surgirn nuevas dudas en las que estaremos mejor posicionados para resolvrselas, aunque ser una labor ms directa del asistente social. H.- Intervencin en crisis. Prevenir las pocas en que aumenta el estrs en la familia e identificar los signos incipientes de las recurrencias puede prevenir las situaciones complicadas. No obstante, es importante que proveamos a las familias de recursos claros para estas situaciones, en las que no es inusual que el paciente se niegue a acudir al psiquiatra.

Tabla 28. INTERVENCIN FAMILIAR.I Abarcar a todos los miembros de la familia La educacin ser uno de los pilares fundamentales, aunque no es suficiente por s sola La duracin de estos programas debe ser prolongada en el tiempo Estar integrada en un conjunto de las medidas teraputicas Fundamental, el cumplimiento del tratamiento psicofarmacolgico

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Tabla 29. INTERVENCIN FAMILIAR.II Psicoeducacin o educacin a familiares Estrategias de afrontamiento de problemas Control de cuestiones emocionales Reducir el contacto o dependencia del medio familiar Perspectivas reales sobre la evolucin y el pronstico Mejorar la comunicacin Apoyo desde los servicios de Salud Mental Intervencin en crisis

Idea clave 11 En el tratamiento de la esquizofrenia son tambin importantes los programas de psicoeducacin y de orientacin, centrados en la familia. Los estudios han demostrado que hay una relacin entre el nivel de Emocin Expresada en la familia, es decir las emociones, actitudes y comportamientos expresados por los familiares, y la evolucin de los pacientes. La culpa es uno de los sentimientos que deber manejarse de forma adecuada, y es imprescindible la educacin e informacin sobre la enfermedad desde el inicio.

7. Casos clnicos
7.1 Caso clnico 1. Esquizofrenia paranoide
Se trata de un varn de 32 aos, divorciado hace 3 aos, que vive con su madre, de profesin delineante, y que en la actualidad y desde hace 1 ao est en paro. Acude a urgencias psiquitricas de un hospital general acompaado por su madre, por trastornos de conducta e inadaptacin sociofamiliar. Su enfermedad empieza hace unos 3-4 aos coincidiendo con la separacin de su esposa motivada por los problemas derivados de la enfermedad. Empez estando un tanto raro sobre los 28-29 aos, triste, disfrico, hostil, rindiendo peor en su trabajo. Poco a poco van apareciendo ideas delirantes de persecucin y perjuicio, desconfianza, con ideas de que alguien le quiere matar o envenenar; diciendo que en la televisin hablan de l, que saben lo que piensa sin l decirlo, lo que le tena muy enfadado.

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Crea que haba una especie de complot, que le gobernaban sus actos y pensamientos, que los difundan a los dems; que le hablan como voces que le dicen interiormente lo que tiene que hacer. Todo su mundo circundante lo ve peligroso, raro, referido a l. Crea que se vea raro como consecuencia de que algo o alguien le influye con malas maas, apoderndose de su voluntad. Nunca tuvo conciencia de enfermedad psquica. Previamente era una personalidad adaptada, sin ningn rasgo o matiz de personalidad sobresaliente o patolgica. En la actualidad, presenta de nuevo la sintomatologa citada anteriormente, de la que mejor bastante con tratamiento neurolptico, que no llev de forma regular, por lo que recae en el ltimo mes al no estar tomando nada ni siguiendo revisiones psiquitricas. Por este motivo lo traen a urgencias, quedando ingresado para reconsideracin teraputica.

7.2 Caso clnico 2. Esquizofrenia simple

Se trata de un chico de 17 aos, estudiante, que consulta a peticin familiar porque llevaba unos 4-5 meses en que lo vean mal, raro, diferente, retrado de forma progresiva, irritable, intolerante, con mermas en rendimientos escolares importantes (cuando antes era un buen estudiante). Con frecuencia lo ven como ausente, ensimismado, aptico, evitativo, con cambios bruscos de humor, mirada dura y rara. El cuadro fue manifestndose poco a poco, llegando en la actualidad a una dejadez importante en aseo, atuendo, normas de convivencia, con extravagancias que no tienen sentido. Tiene una cierta conciencia de que "algo" le pasa pero no cree estar enfermo y menos "loco" como le llaman algunos compaeros. La familia ve que ha perdido frescura mental, que est como tonto y retrado. Con diversas exploraciones se descartaron patologas orgnicas de base. Siempre fue un poco retrado, inseguro, un tanto evitativo, pero funcionaba en sus estudios y sala de vez en cuando con algn amigo. No refieren hbitos txicos. Tampoco hay antecedentes psiquitricos familiares de inters. No presenta alteraciones de tipo alucinatorio-delirante, s expresin de pobreza afectiva, asociaciones un tanto elementales e insulsez.

7.3 Caso clnico 3. Esquizofrenia hebefrnica

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Se trata de una chica de 16 aos, estudiante, a la que la familia trae para estudio y orientacin de alteraciones de conducta y adaptacin en el ltimo ao. Hace alrededor de un ao empiezan a notarla rara, extravagante, llamando la atencin de forma histrica o infantil (ella antes era una chica normal, seria y adaptada), generando situaciones delicadas en casa y en el colegio. Se re, llora, habla sola, tiene reacciones emocionales inadecuadas con paratimias y paramimias, est muy intolerante ante todo, como que no distingue o no se entera, como que se sale por la tangente o no hace lo que debiera segn el estmulo o situacin, con cambios de humor muy bruscos e irritables. Adopta posturas extravagantes, sonidos altisonantes; sus aditamentos y atuendos son discordantes. Sus risas son insulsas, no contagian, parece como boba, como una nia pequea; a veces tiene raptus explosivos serios; en otras ocasiones queda largo tiempo ensimismada o con cara de miedo y desconfianza; en otras da la sensacin de estar pasndoselo en grande con lo que piensa... Su rendimiento escolar ha ido disminuyendo de forma progresiva e importante, teniendo que dejar el curso. No presenta antecedentes personales ni familiares de inters. No tiene conciencia de enfermedad. Su abordaje y capacidad para el discernimiento son complicados y difciles.

8. Resumen
En este mdulo hemos estudiado la clnica de la esquizofrenia: sus formas de comienzo, curso y evolucin, las diversas alteraciones psicopatolgicas que provoca en distintos campos, y su diagnstico y clasificacin. Se han descrito, asimismo, las caractersticas clnicas de otros trastornos del mbito de las psicosis. A continuacin se han expuesto las consideraciones a tener en cuenta en el tratamiento de los pacientes con esquizofrenia, como son el uso de frmacos neurolpticos o antipsicticos, la terapia electroconvulsiva, los programas de rehabilitacin psicosocial, los ingresos hospitalarios y los programas de psicoeducacin. Por ltimo, se recogen algunos casos clnicos como ejemplo de algunos tipos de esquizofrenia.

9. Ejercicios de autoevaluacin
Sobre clnica: 1. El trmino esquizoide significa o est en relacin con:

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a) Patologa obsesiva. b) Depresiones delirantes. c) Histeria. d) Ciertos rasgos de comportamiento previo que se suelen dar en el 50% de los esquizofrnicos. e) Ninguno de los anteriores. 2. La prevalencia de esquizofrenia en la poblacin general es: a) Del 10% b) Del 5% c) Del 1 por mil d) Del 1% e) Del 15% 3. Todas menos una son formas sindrmicas de la esquizofrenia: a) Paranoide. b) Hebefrnica. c) Fbica. d) Simple. e) Catatnica. 4. El sndrome catatnico: a) No es patognomnico de la esquizofrenia. b) Lo podemos ver en otras alteraciones orgnicas del sistema nervioso central. c) Puede ser secundario a frmacos. d) Puede ser un componente psicomotor de la esquizofrenia. e) Todas las respuestas son ciertas. 5. La forma clnica ms frecuente de la esquizofrenia es: a) Paranoide. b) Hebefrnica. c) Simple. d) Catatnica. e) Todas son igual de frecuentes. Sobre tratamiento: 1. El tratamiento de la esquizofrenia ha de ser: a) Biolgico siempre. b) Cognitivo. c) Psicosocial. d) Psicoeducativo. e) Todo lo anterior. 2. Cunto tiempo, como mnimo, se debe mantener el tratamiento con frmacos antipsicticos tras un primer episodio? a) 5 aos. b) 6 meses. c) 2 aos. d) 1 ao. e) Toda la vida. 3. El extrapiramidalismo de los frmacos neurolpticos es debido a su accin sobre:

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a) Sistema mesolmbico. b) Sistema tuberoinfundibular. c) Sistema hipofisoadrenal. d) Sistema nigroestriado. e) Ninguno de los anteriores. 4. La agranulocitosis, de entre el 1-3%, se suele dar ms con el uso de: a) Clorpromacina. b) Risperidona. c) Olanzapina. d) Clozapina. e) Todas las anteriores. 5. La Expresividad Emocional en el mundo de la esquizofrenia y su entorno familiar, tiene que ver con: a) Comentarios crticos de los familiares. b) Mayor nmero de recadas. c) Temores y ansiedades de los familiares. d) Estilo afectivo familiar negativo. e) Todas las anteriores.

10. Solucionario
A.- SOBRE CLINICA 1:d 2:d 3:c 4:e 5:a B.- SOBRE TRATAMIENTO 1:e 2:d 3:d 4:d 5:e

11. Bibliografa
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