Organizacinpsquicayvulnerabilidadpsicosomtica:Diagnsticoytratamiento temprano1. PascualPalauSubiela2 Introduccin.

duccin. El trmino psicosomtica remite por una parte al funcionamiento psicosomtico saludable, presente de manera permanente como una unidad en todas las personas, desde antes de nacer, en el contexto de los intercambios e interacciones que se producen de manera habitual entre el cuerpo y la mente, en sus diferentes niveles psicobiolgicos,entreelyoyelotroyentreelyoyelsmismo. Por otra parte, la psicosomtica remite a los trabajos de investigacin bsica de la psicofisiologa, y a aquellos de la clnica psicolgica y psicoanaltica que sealan, en ciertossujetos,laexistenciadeunafragilidadpsquicaquefacilitara,antedeterminas experiencias vitales, producidas en el contexto de la interaccin del sujeto con su entorno y consigo mismo, una desorganizacin psicosomtica capaz de afectar funciones,sistemasurganos. En se sentido podemos hablar de interacciones y dilogos que se establecen en diferentesnivelescomplementarios:entreelentornoyelorganismo,entreelentornoy losgenes,entreelfuncionamientodelcerebroylasactividadesmentales,yentreelyo yelsmismo. Losconocimientoscientficosgeneradosenlasltimasdcadassealanlaexistenciade interacciones complejas entre todos esos niveles, pero tambin la gran dificultad que existe de percibir, a priori, la existencia de lazos de causalidad entre esos diferentes elementosyniveles. Losefectosdelainteraccinentrepsiquismoyelsoma,enelmarcodelasrelaciones delSerconsuentorno,sonobservablesdesdelavidafetal. El mbito de la relacin entre nuestro funcionamiento cerebral, nuestros estados emocionales y mentales y el funcionamiento de nuestro sistema inmunitario es un campo que viene siendo objeto de numerosas investigaciones por parte de la neuropsicoinmunologa desde una perspectiva bidireccional, que investiga cmo nuestrofuncionamientocerebralpuedeinfluirsobrenuestrosistemainmunitario,pero
Conferencia ofrecida en las Jornadas Cientficas sobre Salud Mental Infantil, organizadas en Ibiza por ADISAMEF en octubre de 2010. 2 Especialista en Psicologa Clnica, Psicosomatlogo de bebs y de nios formado en el Hospital de Psicosomtica Pierre Marty de Paris, Miembro formador de la Asociacin Internacional de Psicosomtica Pierre Marty y del Instituto de Psicosomtica de Paris. Presidente fundador de ASMI WAIMH Espaa.
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tambin cmo nuestro sistema inmunitario puede influir en el funcionamiento de nuestrocerebro. Tratar la cuestin de la personalidad psicosomticamente vulnerable nos lleva a preguntarnos por los diferentes factores, de naturaleza psquica y emocional, implicados en la aparicin de las patologas somticas; por el lugar que ocupan las tempranas y las actuales experiencias de la interaccin; por sus consecuencias en la organizacin evolutiva del psiquismo y por los aspectos prioritarios a cuidar cuando atendemosaunapersonaenferma. Lapatologapsicosomtica,enlaqueresultandeprimerordenelfactorpsquicoyel relacional, puede manifestarse con alteraciones funcionales, como pueden ser en la infancia la mayor parte de las anorexias infantiles, los espasmos del sollozo y los trastornosdelsueo,entreotros,conpatologaslesionalesenlasquesegeneraundao fisiolgicoquepuederesultarirreversible. En ambas expresiones el factor psquico, ligado a la interaccin desde la vida prenatal, puede estar implicado de manera muy significativa, junto a otros de naturaleza biolgica, como desencadenante, mantenedor agravante de la patologa somtica. Aunque es necesario considerar tambin que entre las manifestaciones funcionales y aquellas lesionales, existen otras que pueden iniciarse en el terreno funcional y evolucionar hacia una afectacin orgnica (colopatas funcionales reaccionesalrgicas). Conversinhistricaversuspsicosomtica. Tantoenelniocomoeneladulto,seencuentrandosmodelosbsicosdelaexpresin somticapuestosenoposicin:laconversinhistricaylapatologapsicosomtica. Losfenmenosconversivoshistricosdelainfanciasuscitandosriesgos.Elprimeroes eldeignorarunaenfermedadorgnicayaquelaconversinnoslopuedesimularlo todosinotambinenmascararloquesea,incluidasenfermedadesgravesinaparentes. Elerrorinversoeselempearseendemostrarunaenfermedadorgnicainexistente,lo queencierranioenunamedicalizacin,presodesusintomatologa. Lo propio del fenmeno de la conversin histrica es de no sostenerse en ningn soporte biolgico o fisiopatolgico, objetivable. El trastorno conversivo histrico se opone al trastorno psicosomtico en una formulacin clsica: el histrico habla a travsdesucuerpoyelpacientepsicosomticosufreensucuerpo;elcuerpoesparael histrico un instrumento y para el segundo una vctima. El fenmeno conversivo histrico es expresin de un conflicto neurtico en el que el sntoma adquiere un carcter simblico. Los sntomas de conversin histrica suelen afectar la motricidad voluntaria y los rganos sensoriales: parlisis histricas, parestesias, la ceguera y la mudezpsicgenas.

Sinembargo,lapatologapsicosomticacomprometedesrdenesfsicosautnticos.No puedeserledasegnelmodelosimblicodelaneurosishistricaconversiva.Lacrisis de asma no es una simbolizacin respiratoria de la angustia y el retraso en el crecimiento por sufrimiento psicolgico, no puede ser interpretado como un rechazo delnio,acrecer. Psicosomticayvulnerabilidad. Aunque en esta exposicin profundizar en el funcionamiento mental psicosomticamente ms vulnerable, es necesario dejar bien claro que cualquier persona puede, ante el impacto de una determinada experiencia traumtica sbita continuada, descompensarse psquica y somticamente, sea cual sea su organizacin psquicaysunivelpreviodevulnerabilidad. En el marco de una intervencin interdisciplinar, la labor clnica de los psicosomatlogos est encaminada a identificar la presencia de experiencias vitales y de modalidades de funcionamiento psquico asociadas que, en el mbito de la interaccin, pueden condicionar la aparicin la evolucin de una enfermedad somtica.Sudeteccin,suevaluacinysutratamientopsicoteraputicoespecializado, persiguelamejorrecuperacinpsquicaysomticaposibledelenfermo. LaEscueladepsicosomticadeParis,fundadaporPierreMarty,yespecializadaenla investigacin clnica y en el tratamiento psicoteraputico psicoanaltico de las patologassomticasenbebs,nios,adolescentesyadultos,alolargodesus50aos deexistencia,haidentificado,entrelosdiferentesfactoresemocionalesypsquicosde riesgo,lossiguientes: LaprevalenciadeunYoidealrgido;unafragilidadenlaconstitucindelnarcisismo primario amor propio temprano; presencia de experiencias precoces traumticas ( sea, el psiquismo temprano desbordado en su capacidad de metabolizacin); hipersensibilidad receptiva; baja percepcin y discriminacin de las sensaciones y sentimientos propios (alexitmia); hiperreactividad somtica ante los conflictos de la interaccin junto a una bajo nivel de expresividad verbal de los afectos sentidos; tendenciaalaconfusineidentificacinconelagresor;unamorpropioapuntaladoen elhacercomportamientoynoenelseremocional;enciertoscasosunaorganizacin psquica denominada alrgica esencial en la que predomina la reduplicacin proyectiva;lapresenciadeangustiasdifusas;lanegatividad;ladepresinesencialyla vidaoperatoriaconunestilodecomportamientosobreadaptativo. En general,se habla deundficitenelniveldedesarrollodelamentalizaciny, en particular de la constitucin de un preconsciente frgil e irregular en su funcionamiento, como el efecto de ciertas experiencias emocionales traumatgenas sufridastempranamenteporelbeb. Adems, se describe una propensin a activar procesos de retraccin libidinal que pueden conducir a una desobjetalizacin y desmentalizacin, ante la exposicin a

ciertasexperienciasinteractivasdenaturalezatraumtica,quepuedenconducirauna somatizacin. En sta exposicin me centrar en comprender la naturaleza de la angustia difusa angustiaautomticaydeladepresinesencial. VeamoselcasodePedro,unadulto. Pedro, afectado por un cncer de hueso muy agresivo, se encuentra encamado en su casa, mientras es tratado con quimioterapia. En una de las primeras visitas a su domicilio, despus de ser salir del hospital, me cuenta que siente fuertes dolores en reas cercanas a la zona afectada por el tumor. Se trata de un dolor que le impide la movilidad y que lo fuerza a mantener una postura incomoda a lo largo del da. Le pregunto si toma analgsicos y me dice que s pero que resultan ineficaces para ese dolor,aunquesqueloaliviandelquesederivadirectamentedelatumoracin. Unos das despus de haberle regulado, mediante una pequea cura de sueo3, la grave alteracin del sueo4 que vena padeciendo desde haca meses, al preguntarle cmo duerme y por los momentos de mayor dolor, me dice que por la maana se despiertabien,sindolorysinhinchaznenlapartedelcuerpoafectada. Al darme cuenta de que el dolor hace su aparicin y aumenta a lo largo del da, mientras que desaparece al dormirse, le pido que piense en las experiencias que pueden hacerle sentirse mal a lo largo del da y que me las relate sean cuales sean, aunquenoleparezcanimportantes. Entonces me dice que se siente mal al escuchar las discusiones de dos personas que pelean sobre el modo ms adecuado de atenderlo, lo que la una hace la otra lo descalifica, se siente culpable de dar faena y de ser el motivo de sas discusiones.
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La pequea cura de sueo a la que me refiero, persigue obtener, a lo largo de aproximadamente unos 15 das, una relajacin del cuerpo suficiente y necesaria para acceder a un sueo profundo. El estado tensional del cuerpo, que puede instalarse de manera crnica al generarse sufrimiento emocional, es uno de los motivos que pueden alterar el sueo y dificultar una mejor recuperacin evolucin psicosomtica. En el caso de que sea necesaria, no se trata de usar medicacin con efectos hipnticos sino ms bien miorrelajantes, bajo una adecuada supervisin mdica. En los casos en los que la facilitacin del sueo mediante un bao relajante antes de irse a la cama; o la escucha de una emisin radiofnica musical, con un volumen bajo, para desviar la atencin hacia una fuente estimular externa y permitir as la relajacin del cuerpo; o la toma supervisada de una medicacin miorrelajante; o el acompaamiento al lado de la cama, en el caso de que se trate de un nio, hasta que ste puede acceder a su sueo, entre otras posibles recomendaciones, no permiten el reajuste progresivo del buen dormir, es entonces aconsejable solicitar ayuda a una unidad especializada en los trastornos del sueo con el fin de realizar una investigacin neurofisiolgica que complemente la investigacin y la intervencin psicolgica. 4 Las alteraciones del sueo, previas o posteriores a la aparicin de una enfermedad, deben de ser cuidadosamente tratadas con el fin de restaurar, lo antes posible, un buen dormir. Es imprescindible reestablecer las capacidades reparadoras que posee, desde un punto de vista psiconeuroinmunoendocrinolgico y neurogentico, el sistema dormir-soar, y conseguir que sea adecuado, tanto por la cantidad de horas de sueo como por su calidad, para obtener la mejor evolucin posible del enfermo. Desde sta perspectiva, resulta necesario evaluar la calidad del sueo ante cualquier alteracin somtica, psquica o emocional.

Tambinmedicequeloquelohacesentirsemalesnopoderconvencerlasdequenole llenentantoelplatodelacomida,puestoquesuhambrenoestantayalfinalsesiente malportenerquedejarseunabuenaparte.Tambinmecuentaquealolargodelda recibemuchasvisitas,sinpreavisoysinningncontrolsobreellas.Laspersonasque van a visitarlo lo hacen cuando les viene mejor y sin tener en cuenta el efecto perturbador de su tranquilidad. Quien les abre la puerta las hace pasar y Pedro se siente repetidamente invadido en su espacio y en su tiempo personal, sin poder decirlesqueno. Eldenominadorcomnconotrassituacionesanterioresesquenoescapazdedecirque no,sinsentirsemalalmismotiempo.Cuandosequejalohacedesdeelsentimientode deuda, de culpa o de vergenza. Se siente responsable por casi todo, por quienes lo atienden,porsidiscutenporl,porsisedejacomidayellossesientencontrariados,y porelesfuerzoquetienenquehacerquienesvanavisitarlo.Sevivecomounamolestia paralosdems. Su sufrimiento, silenciado y ligado a se sentimiento de responsabilidad, est relacionado con su dificultad para evitar sentirse implicado en el mal humor los disgustos de los dems. A lo largo de toda su vida ha intentado complacer para no sentirserechazadoniserelorigendelmalestarenfadoajeno.Laangustiadelosms cercanosalsehaconvertidosiempreensupropiaangustia,sinpoderevitarsentirse contagiadoyresponsable.Laposibilidaddesentirseexcluidodelpensamientoafectivo delaconsideracindelotrohasidoinsoportable. Ha hecho todo lo posible por ser amable y solidario, procurando evitar el NO de los dems. Perocuandoalguien,porquiensehaesforzadoenatenderconabnegacin,lehadicho NO,sehasentidohondamentetraicionadoyconfundido.Cmopodadecirlequeno cuandosiemprel,habadichoques?Enquhabafallado?Porqunoserespetaba elprincipiodereciprocidadautomtica? Esa vivencia de sentirse rechazado, ha generado un sentimiento de desamparo y de recriminacininternamuyviolenta.Laseveridadconlaquesehajuzgadoalsentirse rechazado excluido del inters del otro ha precipitado una vivencia de profunda desvalorizacin;sinsabersequeridonohapodidoquererse.Elvalorquesentaposeer al sentirse apreciado o incluido en el mundo de intereses del otro, se ha convertido despusenunintensoymuyviolentoautodesprecio. Ha perdido su consideracin de ser amable. No slo ha perdido el amor del objeto tambin ha perdido su propio amor. La experiencia de unin ha dado paso a una experienciadeprofundodesgarrodesuamorpropioyas,desgarrado,eslaperdida del autosostn, hasta ahora apuntalado en el bienestar malestar del otro, lo que lo hacesufrir. Despusdeidentificarlasexperienciasdiariasdesagradables,quesevansumandoalo largo del da, desbordndolo y hacindolo sentirse mal, sin que l pueda ponerles lmites, nos damos cuenta, como suele ser habitual en estos casos, que Pedro evita percibir las sensaciones de malestar de necesidad personal por si pueden

desencadenarunconflictoconelotroyporsisondenaturalezaegosta.Procurandono tenerqueatenderlas,lasminimizahastaelpuntodecasinopercibirlas,lasconsidera inadecuadas,ilegitimasimpertinentes. staconstante,quelohaacompaadodesdemuypequeo,deevitarlapercepcinde laspropiassensacionesysentimientosquepuedanresultarconflictivosensurelacin con el otro y que puedan poner en peligro el valor propio, apuntalado en la buena valoracin del otro, lo ha llevado a una reducida capacidad de percepcin de los sentimientosysensacionesdealarma,demalestardedisgustopersonal. Dos das despus de haber podido identificar sus causas y sus efectos, y de haber iniciadouncambiodeposicinanteaquellassituacionesqueleproducanmalestar,su dolorfsicodisminuyconsiderablemente Pidi que no lo forzaran con la alimentacin y que, tal como se lo recomend, lo dejaranalimentarsesinextinguir deltodoel apetitoencadacomida.Pidi,hablando conlaspersonasqueseocupabandel,quenodiscutieranporlyquelepidieransu opininsobretodoaquelloqueltuvieraquedecidir;susgustoscontabanytenaque irconsiguiendoreconocimientoylegitimidad. Al contrario de lo que vena sucediendo, cuando el estallido del conflicto desencadenaba silenciosamente un alejamiento resentido del objeto y un intento de hacerseinvisiblemediantelasupresinmasivadesuexpresividadespontnea,enesta ocasin, despus de haber clarificado sus sentimientos y expresado abiertamente lo quedeseabayloquenodeseaba,lsehasentidomscercaafectivamentedelosquelo rodeaban.Hapodidoreconciliarseconmayorfacilidadconellosysobretodoconsigo mismoaltomarseencuenta. Comoleexplicaba,anteunasituacinenlaquelapercepcininternademalestarde violenciaestdirectamenterelacionada conunobjeto,existenvariasposibilidades:se expresaelmalestaralobjeto,aunquestepuedaenfadarse,sesilenciaypermanece internamente ligado a una vivencia de resentimiento violento y de enemistad con el otroycontrasmismo. le dice no al otro se dice no a simismo. O se enfrenta al conflicto y al temido rechazodelotro,seenfrentaalaincoherenciadesmismo. Eldireccionamientodelaviolenciaqueseproduceenseconflictointernodepender delaalternativaquesetome.Sinexpresarabiertamenteeldisgustopuedeseguircon unaaparienciadeamistadconelotroyconunaintensaenemistadconsigomismo. Lacoherenciainternareclamaqueelyoapuesteporsuproteccinysuautoestima,que se elija a simismo como objeto de amor en una situacin en la que el objeto externo resulta lastimante y que canalice la violencia contra el agresor. La confianza en s mismo exige demostraciones de amor ligadas a la propia proteccin. Lo contrario generadesconfianza,sentimientosdegransoledadyderesentimientoviolentocontra uno mismo. La propia compaa deja de vivirse segura y coherente con el malestar percibido,puestoqueelYonorespondeconuncomportamientoautoprotector.

Elcncerhizosuaparicindespusdeunos12mesesdepadecerunagravedepresin esencial,quesobrevinodespusdesufrirelmaltratoyelabandonodeunapareja,ala quesesentamuyunidodesdehacaaos,sinmediarexplicacinalguna. Traselabandonoseinstalunintensomovimientodeautorecriminacininterna,que lo llev a sentirse profundamente repudiado por s mismo. Lejos de expresar su disgusto y su dolor contra el otro, la experiencia sufrida desde la impotencia, se transform en una desvalorizacin vergonzante de smismo y de autorecriminacin porelabandonosufrido. Dejar de sentirse amado pas a ser vivido como la consecuencia lgica de la propia faltademritosydevalor.Sihabasucedidoeraporquelnopodaserunapersona amable por otra. El sufrimiento, la violencia, la angustia y la depresin esencial siguierondandoloensilencio. La escuela de psicosomtica de Paris nos dice que la depresin esencial intensa y prolongadaexponealsujetoaunriesgodedesorganizacinpsicosomticaquepuede afectarasusaludfsicaypsquicadeunmodosilencioso.Porqusilencioso?Porque la depresin esencial cursa con unas reducidas manifestaciones emocionales de sufrimiento psquico. Por una parte el sujeto se mantiene plenamente activo con sus compromisoslaboralessocialesy porotra,sufreunahemorragiasilenciosadesu capacidadvitaldedisfrutardeloquehace,delosdemsydesmismo. De ste modo, la depresin esencial se manifiesta en negativo, produciendo efectos, metafricamentesimilares,alosqueproduce unagujeronegroenelespacio,cuando ste,ensudinmicaimplosivaabsorbelasestrellasdesualrededoryproduceunarea caracterizada por la falta de luminiscencia, consecuencia de una dinmica de auto atraccingravitatoriacentrpetaqueengullesupropialuzylaquepuedenofrecerlelos cuerposmscercanos. As pues, ante determinadas circunstancias que afectan, de manera traumtica, el ncleo vitalizante del ser humano, ste se repliega sobre s mismo mediante una retraccin que podr llevarle a una intenso y masivo desinvestimiento libidinal del objetoydesmismoyaunadesintrincacinpulsionaldegravesconsecuenciasparasu vidapsquicaysomtica. Pero, por qu seguir por se camino y no por el de la expresin del propio sufrimiento,compartidaconelotro? En el sujeto se reactivan mecanismos psquicos muy tempranos, observables en los bebsensusprimeros mesesdevida.Enstosbebspodemosobservarlaactivacin intencionadadeunadesconexindesuspercepcionessensorialesyfsicascuandostas los exponen a una experiencia interactiva prolongada muy intensa, afectada por la angustia,elsufrimientolaviolencia,propias/ydelotro,deefectotraumtico. El estudio de la depresin esencial, detectable en los primeros tiempos del beb, descrita por Pierre Marty, es fundamental para la comprensin de la patologa psicosomtica.

En su libro El orden psicosomtico (1980), en el captulo de la depresin esencial, P.Marty propone la siguiente definicin: la depresin esencial, que acompaa regularmenteelpensamientooperatorio(vidaoperatoria),traduceladisminucindel tono de los instintos de vida. Se la califica de esencial en la medida en la que la disminucin de ese tono se encuentra en estado puro, sin coloracin sintomtica, sin contrapartida econmicala depresin esencial reenva no slo a unos fenmenos precoces,sinotambinalasdificultadesdelaexistenciaprimaria. Considerada la depresin esencial como referente clnico de las depresiones sin expresin,esnecesarioescuchardeotramaneralaclnicadeestosestadosdepresivos. Efectivamente, aqu no escuchamos ni expresin de un sufrimiento psquico, ni culpabilidad,nisentimientodeinferioridad,nisiquieraangustia.Ladepresinclsica seencuentradespojadadesudensidadenigmtica.C.Smadjasealaqueladepresin sinexpresinserevelaatravsdelafatiga,unafatigacomoladetodoelmundo,pero unafatigatenazqueseconvierteencansancioantelavida,enrelacinatodaslascosas ordinarias de la vida. La depresin sin expresin se revela tambin a travs de un estadodetensin que lospacientesllamanalgunasvecesestadodeestrs.Setratade unestadomedianteelcualhablandesuincapacidadparadejarsellevarrelajarse y encontrar el sosiego en su interioridad. La depresin sin expresin se manifiesta a vecesatravsdeunmalestarvago,difusoypersistente,anlogoalosestadosdeangustia difusa. En estos estados depresivos, que producen muy a menudo trastornos del sueo, se encuentran frecuentemente diversas quejas corporales. El cuerpo se impone as, al contrariodelpsiquismo,comounobjetodeexpresindolorosa. Lapsicoinmunologa. Veamos los resultados de algunas investigaciones llevadas a cabo con animales y expuestasporJeanClaudeAmeisen,profesordeinmunologadelaUniversidadParis 7ydirectordelINSERM. Enunestudioqueabordalaansiedadsepreguntasiexistencircunstanciasenlasque un mismo estado emocional mental, pueda ser provocado por una modificacin del entornoexternoporunamodificacininternadelcuerpo. Elgradodeansiedaddeunindividuoestligadoasuhistoriapersonaly/afactores genticos? Haceunosaosfueronidentificadas,enlasratas,linajesgenticosenloscualestodos los adultos tenan un comportamiento particularmente ansioso y otros en los cuales todos los adultos tenan un comportamiento relativamente sereno. Y como en stos linajes tanto la ansiedad, como la serenidad se propagaban de padres a hijos, se consideraba que los niveles muy diferentes de ansiedad estaban determinados genticamente. Lo que resultaba interesante era que esos niveles hereditarios de ansiedad correlacionaban desde un punto de vista mecanicista y molecular, con diferencias al nivel de la expresin de ciertos receptores de neuromediadores, en determinadasregionesdelcerebro.

Dichodeotramanera,cuandosehacencortesdelcerebrodelosadultos,aquellosque son ansiosos no presentan la misma cantidad de receptores que aquellos que no son ansiosos.Desdestaperspectivaexisteunacorrelacinbiologicocomportamental,que, siendohereditaria,pareceestargenticamentedeterminada. Cul es la naturaleza de los genes implicados? Para intentar contestar, los investigadores han realizado la experiencia siguiente. Han retirado de sus madres, nadamsnacer,alosrecinnacidosqueformabanpartedeunlinajeansiosoyloshan hecho criar por unas madres de substitucin pertenecientes a un linaje sereno. No solamente los pequeos devenan adultos serenos, sino que su cerebro adulto presentaba las caractersticas del cerebro de los adultos del linaje sereno. Ms sorprendente an: si el pequeo del linaje ansioso, criado por una madre de substitucin del linaje sereno, es una hembra, ella parir y criar unos pequeos que sernunosadultosserenos,cuyocerebrotendrlascaractersticasdelcerebrodellinaje sereno. Dichodeotramanera,existetransmisinhereditariadeuncomportamiento(ansioso sereno), pero sta transmisin no es del orden gentico. Es el comportamiento de la madreelqueinfluencialaestructuradelcerebroyelcomportamientofuturodelacra. La experiencia inversa tambin fue hecha: se tom un ratn recin nacido del linaje sereno, y se lo dio a criar a una madre de substitucin del linaje ansioso. No slo el adultodevieneansiosoysucerebroadquierelascaractersticasdellinajeansioso,sino queenelcasodequeseahembra,suspequeosseconvertirnenadultosansiosos. J.C.Ameisenextraedetodoellodosnocionesmuyimportantes.Laprimeraesquela naturalezadelentornoexteriorencontradomuyprecozmente(elcomportamientodela madre)vaaproducirunaafectacinbiolgicaextremadamenteimportantequepuede producir la ilusin de que existen poderosos determinantes genticos actuando en el hijo. La segunda nocin es que sta impronta precoz y muy transitoria, que imprime el entornoexterior,vaaejercerunefectomuyduradero,queinfluyeelcomportamiento deladulto,yquecuandosetratadeunahembra,statienelacapacidaddeinfluenciar demanerasemejanteyduraderaasuspequeos. Se trata por tanto de un fenmeno que puede considerarse, nos dice J. C. Ameisen, como una transmisin cultural de comportamientos emocionales normales patolgicos,queseacompaan,enelpequeo,deldesarrollodeunaestructuracin diferentedeciertosaspectosdelcerebro. staestructuracinparticulardelcerebrodelpequeo,enrespuestaalcomportamiento maternal Es la causa del comportamiento ulterior normal patolgico, que adoptaelpequeoalllegaraadulto? Enotromomentodesuartculocitaunainvestigacinenlaque,demaneratransitoria, se silencia la actividad de un gen ligado a un receptor de la serotonina. Cuando se silencialaactividaddeestegenenlosdassiguientesasunacimiento,lacrasevolver ansiosa en la edad adulta. Sin embargo cuando se silencia la actividad del gen en la

edadadulta,noseproduceunaumentodelaansiedad. Enestecasonosencontramosantelainfluenciaejercidaporelentornointerno,esdecir lacapacidaddelrecinnacidoparafabricaronounreceptorparaunneuromediador. En los dos casos, sin embargo, como imgenes en espejo, un acontecimiento precoz, que se produce durante un periodo relativamente breve, va a ejercer una influencia duradera. Enlosdoscasosexisteundecalajetemporalimportanteentreelmomentoenelquese produce el acontecimiento y el momento en el que sus consecuencias detectables en materiadecomportamiento,vaacomenzaramanifestarse. Culeslarazndeestedecalajetemporal?Yporqueldefectodefabricacindeeste receptordelaserotoninanotieneningunaconsecuenciacomportamentaldetectablesi comienzaenlaedadadulta? Alparecerlapresenciaolaausenciadeestereceptornoejerceunefectodirectonotable sobre el nivel de ansiedad. Sin embargo, la presencia o la ausencia de este receptor parece influir sobre las modalidades de construccin de las redes de sinapsis en la pequea infancia. Dicho de otra manera, segn nos plantea este investigador, la presenciaoausenciadeestereceptoralolargodelapequeainfanciavaamodificar enpartelaarquitecturadelasredesneuronales,yesestaarquitecturalaqueejercer despusunainfluenciasobrelarespuestadeladultoasuentornoexterior,yportanto sobresuniveldeansiedad. De todo ello se extraen varias nociones importantes. La primera es que un mismo gradodeansiedadunmismonivelderespuestaemocionalpuedetenersuorigenen un comportamiento maternal, externo, o en una modificacin gentica, interna. Y, tambinah,podemosimaginarlariquezadelosbuclesdeinteraccionescomplejasque pueden participar en los dilogos y las amplificaciones o al contrario inhibiciones recprocasentreesasinfluenciasexternaseinternas. La segunda nocin es que puede existir una gran disociacin temporal, una gran latenciaentreelefectoobservableylacausaquelohaprovocado. Laltimanocin,muygeneralenbiologa,esquelanaturalezadelarespuestadeun individuoaunacontecimientoexternoointernodado,esmuyvariableenfuncinde su estadio del desarrollo. En otros trminos, existen ventanas temporales de susceptibilidadoresistencia,defragilidadodefortaleza. En la actualidad comienza a revelarse la naturaleza extremadamente compleja de las relaciones entre el funcionamiento del cerebro, el funcionamiento del cuerpo en su conjunto,ylosestadosemocionalesymentalesqueelcerebroyelcuerpoproduceny experimentan.Esanaturalezaespecialmentecomplejadeinteraccionesentreeladentro y el afuera, entre el pasado y el presente, entre la historia individual y la herencia genticaycultural,eshoyendaelcampoenelquenecesitamoverse,amientender,la comprensinpsicosomticadelasaludydelaenfermedad.

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Pero en la vida del beb no es suficiente la exposicin precoz y prolongada a una experiencia de angustia materna, para que se genere un factor de vulnerabilidad psicosomticapuestoque,ademsdelanaturalezaydelosrecursospropiosdecada beb,stapuedecombinarsecondistintascircunstanciasexternaseinternascomoesel origenynaturalezadedichaangustia,ligada,ono,aunaafectacininfantiltemprana propia,reactivable;esdecir,sucombinacinconunestadodepresivocomopuedeser una depresin postparto severa con sin tratamiento adecuado en los primeros momentosdesuaparicin;unaexperienciaobsttricatraumtica;lautilizacincrnica, por parte de la madre del cuidador, de una tendencia a la supresin ms o menos intensadelosrecursosperceptivosyexpresivosdesumundoemocional,queellaol tender a cultivar tambin, de manera inconsciente, en el beb; la mayor menor tendencia crnica a la negativizacin de los encuentros placenteros y de sus representaciones, unido a la tendencia a convertir en padecimiento la experiencia ligada al cuidado del beb; la presencia de un duelo inelaborado ligado a perdidas perinatales infantiles y, entre otros factores, el mayor menor apoyo de pareja, familiarysocial. Losefectosdelaangustiatempranacompartida. Observable desde la infancia, y derivada de ciertas experiencias de la interaccin de efectotraumticoparaelpsiquismotemprano,lavivenciaqueantecedeyprecipitala cada en la depresin esencial es la angustia, una angustia automtica de naturaleza difusa que no puede ser enlazada de forma consciente, a alguna causa concreta por quienlapadece,alcontrariodelaangustiaseal. La angustia difusa, que es una manifestacin indicadora de una vivencia interna de desamparo psquico del Yo temprano, remite a experiencias emocionales que desbordaron y alteraron sus funciones de autorregulacin somatopsquica, y permanece como huella ms o menos activa a lo largo del desarrollo personal, frecuentemente junto aotras caractersticas personales como son: la hipersensibilidad emocionalhipervigilanciaenlosintercambiosdelsujetoconelmundoemocionalde losdems,lahiperreactividadsomtica,lanecesidaddeunaestimulacinsensorialy motorafrentealadificultadparaexperimentarelsosiegoenelcesedelaactividady unagrandificultadparadefinirloslmitesdelYoensurelacinconelotroalquenise atreveadecirNo,niaexpresarloquesiente.Eltemorsustoaunareaccinnegativa de malestar de rechazo del otro, paraliza al sujeto y lo lleva a una actitud camalenicademimetismoydeocultamiento,desdelacualanteponelasatisfaccinde laexpectativaajena,aladesuspropiosdeseosnecesidadessubjetivas. Comosunombrelosugiere,setratadeunavivenciadeansiedadquegeneraunestado de tensin basal que puede acompaar al sujeto, como una segunda piel, con variaciones en la intensidad, durante largos periodos de su vida, reapareciendo y desapareciendo en funcin de las experiencias vitales interactivas del momento y de una mayor menor predisposicin, arraigada en gran parte a sus experiencias relacionalestempranas. Frente a ella y la excitacin que produce, tanto el nio como el adulto poseen varias

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vasparaintentarsucancelacin: La primera es el trabajo psquico que permita establecer enlaces significativos que desarrollen una conciencia comprensiva acerca de sus causas y de sus efectos, construyendodestemodounsentidoconlaexperienciainteractivaentreeladentroy elafuera,entreelyoyelotroyentreelyoyelsmismo. Lasegundavaesladeladescargasensoriomotoratanusadaporlosniosyciertos adultosquenopuedenpararsuhiperactividadysuavidezdeestimulacinsensorial. Porqunopuedenparar?Porquealpararsevivendirectamenteconfrontadosconla vivenciadeunestadotensionalquepermaneceenellossinhaberpodidoseragotado mediantelasobreactividad. Ciertoscomportamientosquebuscanextinguirlatensinmedianteladescargamotriz e intentan al mismo tiempo ligar la angustia a alguna experiencia significante de peligro, han sido descritos por Claude Samdja y Grard Szwec con el nombre de ProcedimientosAutocalmantes. Procedimientos observables en todas las edades, que buscan un agotamiento fsico para neutralizar la tensin mediante su descarga sensoriomotora, mediante conductas de riesgo, como sucede en el caso de ciertos deportistas para, as, intentar significar la angustia difusa mediante el desarrollo de enlaces que la conecten con experienciasdepeligroactual,paraintentarconvertirla,aunqueseademanerafugaz, enangustiaseal. Dicho de otra manera, para poder experimentar mediante la constitucin de una relacindecausayefecto,laangustiaelpnicoquelosatormenta,demanerabasal, sinquepuedanllegaraserconscientesdesunaturaleza. Peroqupuedesucederconlapermanenciaelrecrudecimientodelaangustiadifusa sistasemanifiestaconunagranintensidadapenassentidaporelsujeto? Que puede producir una desorganizacin de la capacidad trabajo psquico empleado para la metabolizacin de las experiencias de desamparo traumtico y llevarle a una verdaderaparlisispsquica. Pero cual puede ser la naturaleza de las experiencias somatopsquicamente desbordantes,alasquepuedevivirseexpuestoelsujetodeformamuytemprana? Entre otras, la experiencia de contagio, por resonancia en espejo, de un estado de angustiaintensayprolongadaprovenientedelcuidador,queproduzcaunaexcitacin tensin psicofisiolgica que desborde los recursos psquicos tempranos disponibles paraprocesarla,yacabeproduciendounaexperienciainteractivatraumtica. Qusucedesielbebnoconsiguesareduccindelaexcitacinpsicofisiolgica? Que buscar simultneamente, una modificacin de la experiencia emocional del cuidador y una modificacin de la percepcin de los propios estados emocionales y sensoriales. Qusucedesinoconsiguemodificarlanaturalezadesuexperiencialigadaalavida

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emocional y psquica del otro y sigue vivindose expuesto a la misma de manera continuada? Quepodrusar,desdelasprimerassemanasdevida,unosrecursosdedesconexinde su perceptividad de la experiencia somatopsquica dolorosa, y una supresin de aquella expresividad emocional que pueda alterar, an ms, el estado emocional del otro. Qu suceder si stos mecanismos se mantienen mucho tiempo y con gran intensidad? Que comenzar una experiencia de desamparopnico al perderse la experiencia de investimiento vital de la propia capacidad de seguir invistiendo el mundodelosafectospropiosydelasrepresentacionesafectivizadasdelotroydels mismo,yconduciraunacronificacindeesosmecanismos, Elefectoqueproduceeldesapuntalamientoyprdidadramticadelapropiavitalidad ligada a la capacidad de seguir invistiendo, desde el placer, el mundo relacional, emocionalysensorialpropio,hundealsujetoenunestadodepnicodesamparoyde violencia muda, que generan un deterioro funcional de la organizacin psquica alcanzadahastasemomento. ste hundimiento de la experiencia de vitalidad producida por la constatacin de la perdida, mantenida, del deseo de disfrutar de s y del otro, arrastrar al sujeto a una experiencia de depresin esencial de despresin y desintrincacin pulsional desesperanzavital,quepodralterarporsmismaencombinacinconotrosfactores biolgicos,eladecuadofuncionamientodelaorganizacinpsquicaysomtica. Lavidafetalylapsicosomtica. El inters por la perinatalidad ha ido desplazndose en las ltimas dcadas desde el beb al recin nacido, desde el recin nacido al prematuro y en los ltimos tiempos hastaelfeto. Laatencinsehacentradoprincipalmenteenlavidapsicolgicadelamadredurante la gestacin y, eventualmente, sobre los acontecimientos afectivos traumticos que hayapodidopadecer. ParaMichelSoullavidaprenatalmereceocuparennuestracienciaellugarlegtimo que le pertenece, aquel del primer captulo de la biografa verdadera de la persona humanaynodeprembuloodeprehistoria. Desdeestaperspectivaresultanecesarioconstruirunaclnicadeldesarrolloglobaldel fetopuestoquenosloexisteunfetoreconstruido,tambinexisteunfetorealalque vaaccediendoelconocimientocientfico. En el periodo antenatal se producen elaboraciones psicobiolgicas que no se manifestarn ms que despus del nacimiento. Elaboraciones que pueden ser comprendidas,juntoaloselementosdeldesarrollodelbeb,comoelresultadodeun sistema interactivo arcaico, desordenado o catico, y contradictorio con unos

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acompaantesqueinteractanavecesdeformadivergente. Los avatares sobrevenidos en la trada biolgica madrefetoplacenta pueden tener consecuencias sobre el desarrollo fetal, pero tambin podrn ser retomados despus delnacimientoenelplanodelarelacinbebmadrepadre. Las dificultades que la madre haya padecido y que no hayan sido atendidas en la gestacin, debern de ser abordadas en el postparto. No slo hay continuidad entre los avatares ligados a las interacciones de la vida intrauterina y la vida extrauterina, tambinentreelprepartoyelpostparto.Lossntomasprecocesdelbebpuedenser lasprimerassealesdeunasdificultadesqueconciernentantoalamadrecomoalbeb yquepodrantenersuorigeneneltiempodegestacin. Los sntomas psicosomticos precoces que manifiesta un beb, como pueden ser los espasmos del sollozo dentro de la primera semana de vida, puede ser una manifestacin directa de una experiencia de malestar emocional compartido con una madre afectada en el parto en el postparto y en otras ocasiones de un malestar instaladoenambosenlslo,eneltiempodelagestacin. Discernirlanaturaleza,elorigenylacronologadeaparicindelosfactorespresentes yrecombinadosenlaespiraldeinteraccionesentremadrefeto/nioypadre,resultade especialimportanciaalahoradeintervenir. Laideadequeelbebelnio,esasdesdequenaci,conllevalainterpretacinde que las manifestaciones precoces de alteraciones psicosomtica estn determinados genticamente. Laprecocidadreceptivayperceptivadelbeb,desdeantesdenaceryespecialmenteen las horas siguientes a su nacimiento, le permite entrar en contacto con el mundo emocionaldequienlocuida,desdeunagransensibilidadsomatopsquica. No debemos de olvidar que tanto la madre como el feto y despus el beb, pueden afectarse mutuamente. Las dificultades neonatales inesperadas, generadoras de angustiaparalamadreyparaelbeb,puedenconvertirsesinayuda,enunaespiralde transacciones emocionales perturbadoras en ambos sentidos. De ste modo, tan importante es detectar la alteracin en la madre como en el beb en el feto y en el padre. La deteccin precoz en madres que tienden a suprimir, de manera inconsciente, la expresividadylaperceptividadtantoemocionalcomosensorial,ensmismas,resulta especialmente importante puesto que sus dificultades cursan la mayor parte de las veces sin las manifestaciones emocionales positivas correspondientes al nivel de angustia que padecen internamente. Las consecuencias pueden ser una descompensacinsomticapropiaunaalteracindelavidafetalderivadadelestado tensionalquepadecensindarsecuentadelmismo. Las manifestaciones a las que tenemos acceso y de las que tenemos experiencia, son aquellasdelasexpresionespsquicasycomportamentales,peroestastienenunsoporte

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biolgicoyunavivenciacorporalcuyahistoriacomienzaenlavidafetal. Lostrastornospsicosomticosprecocesqueelbebmanifiestaenlainteraccinconsu madre,seenmarcanenunahistoriadidicainiciadaenlagestacinyentretejidaconla historiainfantilyrecientedelamadreydelpadre. Como deca anteriormente, los procedimientos auto calmantes buscan, desde la repeticin de la descarga sensoriomotora, acabar con una excitacin mediante otra excitacindetipomotor,buscandounprimerniveldeligazonesentrelassensaciones en el cuerpo y las percepciones sensoriales de una excitacin traumtica an no ligableporunsistemaderepresentacionespensamientos. Los procedimientos auto calmantes descritos por G. Szwec pueden, en ciertos casos, inscribirse como una prolongacin de procesos psicofisiolgicos precursores muy precoces,queyafuncionancomosistemadedescargaenlavidafetal. M.Soulencuentraenlaobservacinecogrficadelfeto,movimientosdesacudidasen salvas,quepodrantenerunafuncincomparable: Movimientosdelabocacomobostezosdecarpaymovimientosdelacara. Movimientosdepedaleo,deflexindelamanoydelantebrazo. Movimientos de los hombros, de estirar la cabeza hacia atrs, de estiramiento del raquis Movimientosdiafragmticosensalvas,decincoaseisminutoscomounahiperpnea, desdelaedaddelosseismeses. Otros investigadores de la vida fetal tambin encuentran una modificacin de los patrones de comportamiento en los fetos de madres expuestas una experiencia de ciertaansiedad. Siendoestosmovimientossignificativosdeunatendenciaaladescarga,reveladorade un estado tensional, relacionables con un estado de ansiedad materna, no son sin embargo,enmiopinin,suficientesparaqueseinstaleuncomportamientoenelque encontremoslautilizacinprevalenteycrnicadelosprocedimientosautocalmantes. Suconsolidacindependerdequeseanreforzadosporunamadreuncuidador,que tiendaasuutilizacindebidoasupropiofuncionamientopsquico. Veamosahoraunejemplo. LosprocedimientosautocalmantesenIrene. Irenetiene7mesesysumadremeconsultaporquelaniasedespiertacada23horas cadanoche.Cuandolabebsequeja,lamadrevaaverlaylacogeenbrazosleofrece el pecho. Entonces se produce un debate porque la nia no desea alimentarse ni tampocoqueselacojaenbrazosselavuelvaadejarenlacuna.Susdespertaresson difciles de atender puesto que ni se calma con el pecho ni tampoco al ser cogida en

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brazos.Alcabodeuntiempodedebate,enelquelabebsemuestramuyirritaday enfadosa, debatindose fsicamente con el cuerpo de su madre, la nia se duerme de nuevo y vuelve a despertarse al cabo de otras dos tres horas. Desde que ha nacido Irene, la madre viene padeciendo una alteracin del sueo, debido a los frecuentes despertares de la nia que la mantienen en una situacin de tensin permanente, apenaspercibidaporella,delaquesequejamuypocoapesardeloqueevidenciasu rostro. LadificultaddeIreneparadormirseypermanecerseparada,sintocarelcuerpodesu madre, sucede desde el primer da de su nacimiento. La madre dice que al nacer la bebnotolerlaseparacinylamantuvodurmiendoconellalargotiempo. Sinoeslanialaquesedespiertaeslamadrequienlohacealsentirseinquietaporel estadodesupequea. Irene ha sido alimentada al pecho siguiendo el ritmo de su demanda y ya se le han introducidolaspapillas Elpadrerelataquelanianecesitaqueselacambiedeespaciodespusdeunratode permanecerenelmismolugar.Desdesumiradavivayobservadora,semuestramuy interesada por todo lo que sucede a su alrededor, pero necesita ser cambiada de espacioscuandosupadresumadrepermanecenparadosunrato,detalmaneraque ambos tienen que estar paseando con ella aportndole estmulos nuevos cuando se cansaseaburredeestarenelmismolugar. Hastahacepocoeracasiinseparabledesumadre.Silamadreseladejabaunmomento aotrapersonalaniaseponaallorar,aligualquesiladejabaensucunita.Lamayor parte de las veces en las que la nia ha llorado a lo largo del da, la madre le ha ofrecidoelpecholahacogidoenbrazosparacalmarla. En mi consulta la nia se comporta como una beb sana y despierta que interacta fcilmenteconsuspadres,quemeobservaconintersyenlaquenoperciboningn signodepsicopatologatemprana.Lonicollamativo,talcomomelohandescritolos padres,esquenecesitaquesumadresupadrelacambienamenudodeposicinen suregazoqueellosmismosmodifiquensuposicinmovindoseconellaalcabode unosminutos. Enunodelosmomentosenlosqueelpadrelamadrelamuevenensendolenuevos detallesdelasalaparadistraerla,lepidoalamadrequesesientecmodamenteenel sofconlaniaensuregazoyalcabodeunosinstanteslaniacomienzaamoverseen susbrazosbuscandosalirdeellosconseguirquesumadreselevante.Apeticinma la madre permanece sentada y la nia comienza a expresar un malestar creciente mediante reniegos que van en aumento. La madre y el padre se inquietan y ste me dicequelpadecemuchocuandolaescuchaquejarsehastaelpuntodequetieneque aportarledeinmediatoalgnestimuloparatranquilizarla, yquelomismolesuceda conlahijamayor. Lamadremedicequeellalaatiendedeinmediatotambinyquesinolohace,lania seenfadamucho.Notoleraestarsolaniunosminutos.Alolargodeunos25minutos destaprimeraconsulta,Irenehalloradopasandopordiferentesestadosemocionales;

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tras los primeros reniegos, ha ido apareciendo una irritacin intensa con mucha agitacindesucuerpo,conelquehacaloposibleporsalirdelregazo,ydespusun enfado abierto expresivo de un estado de violenciadolor, enmudecida hasta ahora. Nunca haba llorado de ste modo porque desde su gran sensibilidad, sus padres se habanangustiadomuchoylahabancalmadodeinmediato. Despus del tiempo de enfado abierto con retorcimiento de su cuerpo, mientras su madre, sin acallarla, le expresaba con cario palabras de consuelo y le prodigaba caricias, ha ido disminuyendo su crispacin y ha dejado paso, poco a poco, a unos suspirosdepesar,acompaadosdeunarelajacincorporalydeladesaparicindela tensin.Ensemomento,sumadrelehaofrecidoelchupeteylania,anpesarosa,lo haaceptadomientrasbuscabaacoplarsecongustoenelregazodesumadre,enelque hapermanecido,sosegada,hastaelfinaldelasesinenelquesehaidomuytranquila enlosbrazosdesumadre. Elincrementodelatensindesasosiegohasidovividohastaahoraconangustiaporla nia.Cadavezquehaexperimentadoseincrementodetensinsehaquejado,ysus padres la han rescatado de inmediato mediante un aporte de estmulos sensoriales y corporalesquelahancalmadodistrayndoladelmalestar. Hastastemomentoellaannohabapodidoexperimentarydescubrir,nisuspadres tampoco, que puede encontrar en smisma los recursos adecuados para una autorregulacinsomatoemocional,conseguidaahoragraciasalaexpresividadabierta desusemociones,toleradasycontenidasporsuspadres,desdelacomprensindesa necesidaddesuhija. Metafricamente hablando, cuando apareca la tensin malestar ella senta que se ahogabaportemernosabernadarensasaguas.Lademandadeserrescatadaconel movimientofsicoylaaportacindeestmulosdistractores,satisfechaporunospadres padecedoresenlosmomentosdeseparacin,reforzabaincrementabasuangustiade sucumbiranteelincrementodelaexcitacinmalestarinterno. Eldormirtambinesuntiempodeseparacinquerequieresertoleradoporladada, madrebeb para poder acceder a la necesaria relajacin del cuerpo, mediante la retiradaprovisionalde lasinvestidurassensoriomotoras,apuntaladashastaentonces enelmundodelavigilay,desdeella,poderentrarenelsueoprofundo. Irene es la segunda edicin de una problemtica que se produjo en los mismos trminosconsuhermanaBeatriz,5aosmayorqueella. CuandoBeatriztena3aosfuiconsultadoporquepadecauntrastornodelsueo:no consegua conciliar el sueo y permaneca despierta hasta una hora ms antes de poder finalmente dormirse, tena frecuentes despertares, dorma pocas horas para su edad (7 u 8 horas), no toleraba las siestas, padeca irritabilidad y no toleraba ser ayudadaentodoaquelloque,porsuavanzadoniveldedesarrollopsicomotor,ellaya poda ejecutar sola. Era una nia cognitivamente muy avanzada en su desarrollo intelectual, pero poco cariosa, que rehua el contacto corporal y no toleraba la separacin de sus padres, hasta el punto de que por la noche la madre tena que

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acostarseconella. LasolucinconBeatrizfuerelativamentefcildespusdeentenderloquesucedadel lado de la nia y del lado de los padres y el tema qued resuelto en poco tiempo mediante una cuidadosa investigacin y unas recomendaciones entre las que se encontraban: una cura de sueo de unos 810 das para la madre, la cual tambin padecainsomnioyfrecuentesdespertaresnocturnosdesdehacamuchosaos;queel padreatendieramsalaniaporeldayporlanoche;acompaarlaparafacilitarleel accesoalsueosinacostarseconella;adelantarprogresivamentelahoradeacostarse hasta llegar a la hora natural para una nia de su edad; favorecer las demandas afectivas regresivas que tanto preocupaban sus padres al temer un movimiento de retroceso y perdida inquietante de las conductas autnomas de autosuficiencia que hastaahorahabansidotanvaloradasporellosetc. Al cabo de un mes tanto la nia como la madre dorman bien por las noches, accediendoconfacilidadalsueo,laniadormalassiestasyreclamabalaayudaasu madre, como si fuera ms pequeaen cuestiones que, hasta entonces,al contrario de otras nias de su edad, ella no permita que se le prestara ninguna ayuda. Fue disfrutandodelosmimos,delregazodesumadreypudiendotolerarlasseparaciones. Porsipuedehabersegeneradoalgunadudaenquienesescuchansterelato,debode afirmarquelospadresdeIrenesonunospadresmuyamantesdesushijas. De la madre dir que es una buena persona, muy querida por su entorno familiar y profesional, muy sensible ante las preocupaciones sufrimientos de las personas prximasaella.Suentregaabnegadaenlosproyectosquedesarrolla,juntoaunabaja percepcindesuspropiasnecesidadespersonales,lallevanaagotarsefrecuentemente sinapenasdarsecuenta.Subajaautosensibilidadseacompaadeunagranfragilidad de su amorpropio, especialmente vulnerables ante posibles crticas hacia sus realizaciones, a pesar de ser una persona muy cualificada y reconocidamente eficaz. Cumpleconsudeberconempeo,aunquestecumplimientocontravengaseriamente necesidadesfsicaemocionalesbsicaspropias.Esmuysensiblealasnecesidadesde suentornoymuypocoantelassuyas.Padeceporlosdemsy,alcontrario,muypoco porsmisma. Qumecanismosintervienenenelpadecimientodelatensindesasosiego? Losmecanismosdedistraccinquebuscanevitarelcontactoconlafuenteinternade las sensaciones y sentimientos penosos, actan simultneamente en el mbito del comportamiento motor y de los procesos psquicos de la perceptividad de las sensaciones y de los sentimientos. De ste modo van a alterar precozmente la capacidaddeproducirrepresentacionesafectoyrepresentacionespalabra,yafectarel mejor desarrollo de la mentalizacin, la regularidad en el trabajo mental y, en definitiva,lacapacidaddemetabolizacinpsquicadeunasexperienciasemocionales quevanapermanecerexcluidasdeltrabajopsquico. Qu sucede cuando permitimos a Irene llorar abiertamente su desasosiegotensin malestar,encompaadeunamadrequelacontienedesdesucomprensinylaarropa

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consucuerpoysuafecto? Quepuedeligarlaexcitacintensincorporaldifusa,conlossentimientosdedisgusto, rabiaytristezapesar,hastaalcanzar,porsmisma,unestadoderelajacindistensin muscularypsquica. Destemodopuedellorarsumalestar,reconocersunaturalezaemocionalyadquirir una conciencia emocional de s diferente del objeto que, en sta situacin, ya no se acoplasistemticamentealbeb. Laexcitacintensinquedaligadaenelsistemaderepresentacinpensamientodela madreyenelsistemaderepresentacinllantoafecto,delbeb. Quhasucedidodespus? En la segunda visita, una semana despus, la madre me comenta que haba podido permitirle llora 2 3 veces a lo largo de la semana sin inquietarse y que, desde el mismo da de la consulta, la nia haba dormido profundamente todas las noches, menos un par en las que se despert una vez y despus haba vuelto a dormirse fcilmente. Ahora, cuando se despierta por la maana se queda un ratito dicindose cosas en su camitayjugueteandosola,hastaquealcabodeunratoacabareclamandolapresencia desuspadres. Puedepermanecertranquilamenteenunmismolugar,conellosysinellos,llevavarios dassentadaenunasillitacercadeellos,enelmomentodelacomida,sinreclamarser cogidaycomeconmsganasqueantes. La madre est durmiendo bien y la nia mayor, a la que se le haba vuelto a desestabilizarelsueo,tambinestdurmiendobien. Elpadrediceenstasegundasesinquelamadrehadestetadoalania. Mi observacin confirma la descripcin de los padres, la nia est muy relajada y ha tolerado permanecer tranquila y juguetona en el regazo de su madre, a lo largo de treintaminutos. CasodeIsabel. Veamos ahora lo que le sucedi a Isabel, otra beb de nueve meses que padeci un gravetrastornoalimentariodesdelos15dasdevida. Despusdeunembarazonormaltantolamadrecomoelbebpadecieronenunparto quedur30horas.Losefectosdeunaepiduralmaladministradallevaronalamadrea una prdida de conocimiento, con encharcamiento pulmonar, que oblig a su reanimacin. Despus fue nuevamente anestesiada para terminar finalmente, horas mastarde,conunacesrea. A lo largo de la primera semana la nia tom bien el pecho. Pero en la segunda semana,cuandoyaseencontrabanencasa,laniacomenzadormirintranquilaya

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llorarporlasnoches,especialmentedespusdequesumadreledieraelpecho.Enesa semanayenlassiguientes,laniasemantuvo,alolargodelda,lamayorpartedel tiempo dormida en los brazos de su madre, puesto que no toleraba dormirse sin su contacto. Almantenerseestaconductanocturnademuchaintranquilidadydellantodespusde su alimentacin, se decidi cambiar a una leche preparada pero la rechaz por completo. Ensusegundasemanadevida,alolargodeldanollorabaycontactababienenlos momentos en los que se mantena despierta, en contraste con la gran intranquilidad quelaniamanifestabaporlanoche. Pero en la semana siguiente tambin empez a llorar a lo largo del da, sobre todo despus de las tomas, sin poder ser calmada. Mientras el malestar fue creciendo a lo largodelda,labebintentabapermanecerlamayorpartedeltiempodormida,enuna claramanifestacindehipersomniaprecoz. Enlassemanassiguienteslaniarechazlacunaysloacept,paradormir,unasillita ergonmica en la que se encontraba muy recogida. En contraste con la hipersomnia diurna, el sueo no fue profundo ni durante el da ni durante la noche, por estar alteradocualitativamente. Pasaronlosdasyalcabodeunmesdevidaempezaperderpeso,condeposiciones lquidas. Se pensaba que los llantos podan ser clicos del lactante, aunque la semiologa que describe la madre no se ajusta bien a la de los clicos del lactante, puestoquelanianosecalmabaalencontrarseconelpechooelbibernytampocoal seracunada. Como dijo la madre ella quera tomar el pecho pero no poda..., y el peso y la talla bajarondemaneraexageradaylaingresaron. Lerealizaronpruebasparadetectarposiblesalergiasyseleofrecilecheliofilizaday pecho,perorechazabatantoelpechocomolalecheofrecidaconunajeringuilla. Al volver a casa, comenz con unos llantos muy intensos que llevaron a que su pediatravolvieraaingresarlaparaunaobservacinmsprolongadayeneseperodo dehospitalizacinfuetomandoenpequeascantidades. Sin embargo al volver de nuevo a casa todo fue peor y la nia rechaz con mayor fuerza,mientrassusllantosaumentabanenintensidad. A los cinco meses de un trastorno alimentario severo, con prdida de peso y talla, y despus de mltiples y complejas pruebas clnicas, que descartaban, una y otra vez, cualquier patologa fsica, la nia volvi a ser reingresada para seguir alimentada mediantelasondanasogstrica.Latoleranciaalaalimentacinporsondafueregulary elvmitofuehacindosecadavezmspresente.Alolargodesaevolucin,elapetito ylapercepcindelhambrehabandesaparecido. Analicemosahoraestasmanifestacionestempranas.

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 Alos15dasdevidasemanifiestauntrastornoalimentariooriginadoporunmalestar psquicoqueyaseencontrabapresente,deformaasintomtica,enlasegundasemana de su nacimiento. El inicio del trastorno coincide con la vuelta a casa de una madre muyafectadaporlaexperienciatraumticadelpartoquepermaneceractiva,deforma latenteysilenciosa,almargendesuentregaamorosayplacenteraconsubeb. Laniamanifiestamuyprontosumalestarantelaseparacin,alnoaceptardormirse sola. Simultneamente aparece la hipersomnia diurna y la activacin de unos mecanismos psquicos de control del malestar, mediante la desconexin de la percepcindelmismo,quecedenporlanochedandopasoalosdespertaresnocturnos conllantoqueacaban,unasemanadespus,invadiendoelda. En las hospitalizaciones la beb come mejor y duerme profundamente, aunque a los dosdasdehabervueltoacasavuelvearechazaryvomitaralpercibirlaangustiade lospadres,quesereactivaalreencontrarsesolosencasa. Alcabodepocotiempotodoslosplaceresvandesapareciendotantoenelbebcomo enlospadres,hastaelpuntodequetantolamadrecomoelpadreacabanrenunciando alassituacionessocialesldicasalasactividadespersonalesgratificantes.Elpadrese encuentra especialmente angustiado y abatido, y desarrolla un comportamiento de control mecnico sobre las cantidades de alimentos que la nia ingiere, sin poder ofrecerse como apoyo libidinal y reanimador para la madre que sostiene al beb. La pareja se encuentra literalmente replegada sobre smisma y su sufrimiento, sin otros intereses que los que la angustia genera entorno a la alimentacin de su hija. Han dejado de ser fuentes de placer y de confianza los unos para los otros y se han convertidoenvasoscomunicantesdeangustiaquesedesbordanmientraslaniaque necesitasentirsedisfrutadaporsu madreysu padre,slo consiguesentirselafuente delsufrimientodeaquellos. No slo es sostenible el hecho de que el beb ha percibido el malestar de una madre angustiada desde la experiencia obsttrica, sino tambin el posible efecto diferido, hastalasegundasemana,delimpactoquelexperimentensunacimiento. Al final de una primera semana en la que se produce una buena interaccin, el beb comienza a manifestar sntomas evidentes de un padecimiento somatopsquico que intentacontrolaralolargodelda,medianteelcontactocorporalcasipermanentecon la madre y una tendencia a la hipersomnia, que contrastan fuertemente con las manifestacionesnocturnasdegranmalestarpsquico. Manifestaciones que sealan la prdida de eficacia de unos mecanismos psquicos diurnos que buscan evitar, de manera muy activa, la percepcin de sensaciones y afectosdisplacenterosypenososdetensinexcitacincorporal,quetiendenainvadir elcampodesuexperienciarelacional. Ese malestar resultar muy precozmente ligado por su psiquismo a la experiencia de su alimentacin y a la presencia del alimento en su tracto digestivo, generando un

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primer enlace somatopsquico entre el malestar de origen psquico, sentido somticamente,yelalimento.steenlace,medianteelquebuscaestablecerlacausadel malestar,intentafacilitaruntrabajopsquicoquerescatealbebdesuexperienciade indefensin y confusin. Ya no es ni su propio interior, afectado por una experiencia psquicaangustiosa,nilaangustiamaternaqueimpactadirectamentesusensibilidad receptiva, el origen impensable de su malestar, sino la estimulacin endosomtica producidaporelaportenutritivo. Recomendaciones: Despus de haber analizado cuidadosamente, a lo largo de dos entrevistas, las descripcionesquelamadremehabaofrecidosobrelaevolucindelcomportamiento delabebydehaberofrecidoalospadresunahiptesisexplicativasobreelorigendel trastorno,lesofrecunasprimerasrecomendaciones: Lamadredebadeirrecuperandosusplaceresperdidos.Debadededicarsetiempoen actividades relaciones sociales placenteras, para volver diariamente llena del placer que habra reencontrado a travs de ellas. De se modo el beb lo percibira y se percibira con mayor disfrute, despus de un tiempo de separacin en el que habra podidoecharlahaberlademenos. Ofrecelmismoconsejoalpadrequeseencontrabadebaja,paraquelarecuperacin del placer de vivir, acabara desplazando la angustia que experimentaban todos. La dura experiencia de estos meses los haba vaciado de sus reservas de placer y de ilusin. Respectodelaalimentacin,unademisrecomendacionesfuequeenningncasosela forzaraaseguircomiendo,cuandocomenzaraamanifestarrechazo. CualfuelaevolucindeIreneenlossiguientes30das? Despusdeiniciadamiintervencin,ydehabrseleretiradolasondanasogstrica,la nia comenz a tomar alimento en pequeas cantidades, sin rechazar ni vomitar, y volviasucapacidaddererydisfrutarconsumadre.Risasdelasque,comodijola madre, la beb haba perdido la memoria. Era la primera vez, despus de muchos meses, que el disfrute volva a la relacin, aunque la alimentacin tardara an en normalizarse. Concluyendo: Lamayortransparenciapsquicadesarrolladadurantelagestacin,exponealamadre a una mayor vulnerabilidad ante las experiencias de sufrimiento, derivadas de la interaccin con el mundo externo ante aquellas, reactivadas, provenientes de su mundoinfantil. Los recursos reguladores de la homeostasis, que el psiquismo del beb utiliza para

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mantener su equilibrio ante los estmulos externos y endosomticos, pueden quedar fragilizadoseneltiempodelagestacin,delpartoydelavidapostnatal. Tantodelladodeunbeb,comodelladodeunamadreafectadaporunaexperiencia traumtica, en el tiempo de la gestacin, parto o posparto, puede transcurrir un intervalo temporal hasta su eclosin reactivacin, que acabar afectando a la triada padremadrebeb. La afectacin mutua coloca a la madre y al beb en una posicin de mutua interdependenciaparalaregulacindelaangustia.Laelevacindelaangustiaenuno, elevalaangustiaenelotro.Enstadinmicainteractiva,elpadrepuedeproducirun efectoaliviadoragravante. Laexperienciadeestaafectacinmutuallevaalbebytambinalamadrequebusca ampararalbebvulnerable,amantenerunahpervigilanciaangustiadasobreelestado emocional del otro, que desemboca en una perdida de los propios deseos y una dificultad para tolerar la separacin. De ah que estas madres, tan absortas por la relacinconsubeb,nopuedansepararsedelypierdanlashuellasdesusplaceres personalesysociales. El agotamiento de las capacidades de disfrutar de s y del otro, desabastece de un elementoprimordialparapoderrescatarsedelavivenciatraumtica,puestoqueesel mismoprincipiodelplacer,comofuncinrevitalizadora,quienhaquedadopuestoen jaque. Tantoelbebcomolamadre,estnexpuestosaunavivenciadeintrusindelmalestar del otro que quiere calmar o busca ser calmado. Mientras permanece esa experiencia intrusiva, ligada tanto a la angustia que viene desde fuera, como de la que viene de adentro,bebymamvivenenunconflictograveenelquesedeseanyserepelen,se buscan y se temen, se prestan y se sienten robados de su voluntad o intimidad individual. En esta situacin el beb busca a la madre para calmarse y, ms adelante, para calmarla, aunque su exposicin al malestar compartido, aumentado por esa cercana del contacto piel a piel, genera tambin un movimiento de independizacin muy precozquepromueveeldesarrolloprematuroeinacabadodesuYo,enuntiempoen el que an no se ha desarrollado suficientemente la diferenciacin sujetoobjeto, ni tampocoladiscriminacinsobreelorigenylanaturalezadesumalestarpsquico.ste movimiento precoz, que conducir al beb a buscar una autorregulacin prematuramente autnoma, lo colocar en una posicin de soledaddesamparo, irrepresentable. En sta situacin, el beb, y posteriormente el nio, pueden desarrollar un comportamiento social sobreadaptado; mantener de manera cronificada los mecanismos de supresin de la expresividad y de la perceptividad del propio estado emocional;instalarseunfondohpervigilante,consustoytensin,quepuedepersistir demaneracrnica;desarrollarunaaltareceptividadehiperreactividadanteelestado

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emocional angustiado violento del otro y una gran dificultad para utilizar el NO y manifestarsussentimientos,portemoraunconflictoqueloexpongaalrechazoyala perdida muy angustiosa de la representacin amable y afectivizada de s, en la mentedelotro. Por los graves efectos que todas estas experiencias pueden producir tempranamente, considero necesaria la prevencin, deteccin e intervencin desde el tiempo de la gestaciny,porsupuesto,antelosprimerosignosdealteracinpsquicay/osomtica quepuedamanifestarelbeb,desdequenace.

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