HOSPITAL GENERAL BALBUENA

MANEJO DE LIQUIDOS EN CIRUGIA y TRAUMA

Dr. Noe Arellano Hernandez Medicina de Urgencias PACE-MD; www.pacemd.org San Miguel de Allende, Mxico
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Introduccin
Es sumamente importante el conocer el metabolismo y las alteraciones de los lquidos y electrolitos tanto en el paciente normal como en el paciente con trauma y el paciente quirrgico.

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COMPOSICION QUIMICA DE LOS COMPARTIMIENTOS DE LOS LIQUIDOS CORPORALES

200mEq/L 200mEq/L 154 mEq/L 154mEq/L Cationes Na (142) Aniones Cl (103) 153mEq/L 153mEq/L Cationes Na (144) Aniones Cl (114) Cationes Aniones K HPO4 (150) (150)

Ma (40) HCO3 (27) Plasma

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Protenas (40)

HCO3 (30) Liquido Intersticial Liquido intracelular

FUENTES Y CONSUMO DE LIQUIDOS

Fuente: Endgena Consumo: Diario = 2500 mls mls Lquidos ingeridos 1500 mls mls Prod. de oxidacin 1000 mls mls 2500 mls mls

Exgena Prdidas diarias Orina: Heces: Prdidas insensibles

1500 250 750 2500

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INTERCAMBIO DE AGUA ENTRE LOS COMPARTIMIENTOS

Intracel
K+ K+ K+ K+ Protenas

Extracel
Na+ Na+ Na+ Na+

H2O

Osmolaridad 290-310 Intracel Extracel Intracel

Na+ Na+ H2O Na+ Na+ Na+

Extracel

H2O P.Osmtica Na+ Na+ Na+ Na+ Na+

Deshidratacin Celular
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Edema Celular

RESPUESTA NEUROENDOCRINA

PERDIDA DE SANGRE

SECUESTRO DE LIQUIDOS

HIPOVOLEMIA

CAMBIOS HEMODINAMICOS

ALTERACION DE LA PERFUSION TISULAR

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FISIOPATOLOGIA
RESPUESTA NEUROENDOCRINA
SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO
SIMPATICO PARASIMPATICO
BARORECEPTORES QUIMIORCEPTORES RECEPTORES alfa y beta ADRENERGICOS
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PERDIDA DE VOLUMEN

Liberacin catecolaminas RVP

Retorno venoso Precarga

Vasoconstriccin visceral msculo piel Volumen sistlico

Taquicardia GC Poscarga

HIPOPERFUSION

Metabolismo anaerbico
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RESPUESTA AL OXIGENO
Se inica el metabolismo anaerbico para la sintesis de alta energa (ATP). La hidrlisis del ATP junto con la produccin de lactato conduce a ACIDOSIS LACTICA.
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Acumulacin de piruvato, que se convierte en LACTATO en el citosol.

Cuando el nivel de lactato se eleva por encima de 2 mmol/l constituye una medida til de severidad y duracin de la falta de oxigeno en los tejidos.

RESPUESTA CELULAR
Disminucin en la concentracin de fosfatos de alta energa. Inhibicin de la bomba Na-K ATPasa. Aumento de la permeabilidad de la membrana para los inones, con: Entrada de Na Salida de K Entrada de Ca ATPasa

Ca

Na

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RESPUESTA HORMONAL
Aumento de los niveles plasmticos de :
Cortisol ACTH H. Crecimiento Glucagn
GLUCOGENOLISIS GLUCONEOGENESIS LIPOLISIS.
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RESPUESTA INMUNOLOGICA
Alteracion de la respuesta inmune celular y humoral e incrementando la suceptibilidad a la SEPSIS. Supresin de la funcin de: Neutrfilos Macrfagos Linfocitos

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RESPUESTA DE MEDIADORES
PROSTAGLANDINAS PGI con accin vasodilatadora. TromboxanoA2 potente vasoconstrictor y agregante plaquetario y leucocitario. LEUCOTRIENOS LTB4 potente quimiotctico y etimula la produccin de CITOQUINAS en monocitos LTD4 y LTC4 vasoconstriccin en musculo liso que acenta la hipoperfusin tisular.

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RESPUESTA DE MEDIADORES
Factor activador de plaquetas. Endotelinas. Complemento. Factor de necrosis tumoral Interfern gama Citoquinas:
Il-1 IL-2 IL-6
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Manejo de Lquidos en pacientes quirrgicos

Aumento de secrecin de hipfisis posterior
Secrecion de ADH Retencion de agua. Gasto urinario flujo de 500ml/dia Disminucion de niveles de sodio serico por dilucion. Duracion de 2 a 4

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Manejo de Lquidos en pacientes quirrgicos

Respuesta metablica al trauma Incremento de secrecin de catecolamina
Taquicardia, vasoconstriccin e hiperglucemia.

Incremento de secrecin de la apfisis anterior

Incremento de ACTH Duracin de 1 a 2 dias
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Manejo de Lquidos en pacientes quirrgicos

Aldosterona
Ocurre cuando disminuye el volumen circulatorio o el liquido extracelular, comun en pacientes postoperados. La secrecin origina incremento en la secrecin de potasio por orina pero produce retencin de sodio A pesar de ello la concentracin de sodio se mantiene baja. Duracin 2 a 4 das
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PRESION ONCOTICA
Ejercida por las protenas plasmticas Funcin retener lquido intravascular Protenas plasmticas Fuga de lquido intravascular Edema
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CLASIFICACION DE CHOQUE HIPOVOLEMICO HEMORRAGICO

GRADO I Prdida sangunea (ml) Prdida sangunea (%) F.C. T/A Presin de pulso F.R. Diuresis (ml/h) Edo. Mental Restitucin liquida 750 15% - 100 Normal Nl 14 a 20 + 30 Ansiedad L. Cristaloides GRADO II 750 - 1500 15 - 30% + 100 normal Disminuida 20 a 30 20 a 30 Ansiedad M. Cristaloides GRADO III 1500 - 2000 30 - 40% + 120 Disminuida Disminuida 30 a 40 5 a 15 Confusin Crs.+Sangre GRADO IV + 2000 + 40 % + 140 Disminuida Disminuida + 40 0 Letargo Crs. + Sangre

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CLASIFICACION DE LAS ALTERACIONES DE LOS LIQUIDOS CORPORALES

Alt. en el volumen: - Dficit de volumen - Exceso de volumen Alt. en la concentracin: - Hiponatremia ( 135 mEq/Lt) - Hipernatremia ( 145 mEq/Lt) - Hiperpotasemia ( 5.5 mEq/Lt) - Hipopotasemia ( 3.5 mEq/Lt) Alt. en la composicin: - Cambios en el pH (7.38 a 7.42)

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Manejo de Lquidos
Objetivos: Tratamiento del estado de choque Reestablecer el dficit de lquidos y electrolitos Mejorar agua, electrolitos y nutrimentos para mantener los requerimientos basales Evitar crear nuevas alteraciones como resultado de la teraputica
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Manejo de Lquidos
RUTA DE ADMINISTRACION: Dieta
Por va oral Por sonda nasogastrica

Terapia intravenosa

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Manejo de Lquidos
FRECUENCIA DE ADMINISTRACION Depender de la necesidad Es importante que el medico prescriba la velocidad de la administracin Requerimientos basales 30 ml por kilo

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Manejo de Lquidos
Requerimientos de electrolitos. Sodio: 100 meq Potasio :60 meq Magnesio: 8 a 20 Los requerimientos basales aumentaran de acuerdo al incremento de las perdidas

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CRISTALOIDES
Sol. Salina al 0.9%., Sol. Ringer lactato. Imitan el efecto corporal. 20% del vol. Infundido permanece en el espacio intravascular. Reposicin del volumen perdido tres veces. Complicaciones: Acidosis hiperclormica, edema perifrico, disminucin de la COP.
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CRISTALOIDES
SOLUCIONES SALINAS HIPERTONICAS
Redistribuyen el flujo intracelular haca el LEC. Aumentan la precarga. Disminuyen el edema y la viscosidad sanguinea. Aumentan el sangrado, acidosis metablica, hemlisis, hipernatremia, hiperosmolaridad.

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COLOIDES
ALBUMINA Y PLASMA
Poseen macromolculas relativamente impermeables. Propiedad onctica que resulta en expansin del volumen efectivo. Se requiere menor volumen a perfundir. Se relacionan a reacciones anafilcticas y mayor mortalidad. Alto costo

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COLOIDES SINTETICOS
DEXTRANOS
Polisacrido de cadena simple de origen bacterial. Dextran 60, Dextran 70 y Dextran 40. Tienen un alto poder coloidonctico. Ruta de eliminacin: rin, intestino y torrente sanguneo va linftica. Efecto reolgico, disminuye la viscosidad de la sangre y adhesin de plaquetas.

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GELATINAS
HAEMACEL, GELOFUNDIOL, GELOFUSINE
Peso molecular 35,000 Daltons Son productos de origen bovino. Farmacocintica no bien conocida. Alta incidencia de reaccin alrgica y poco efecto hemosttico Alto contenido de calcio y potasio.
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COLOIDES
ALMIDONES.
Hetastarch: pm :450,000 Da. Pentastarch: pm 12,000-40,000 Da. Es hidrolizado por la alfa amilasa. Su eliminacin es renal. Un gramo retiene 20 a 30 ml de agua. De bajo costo, rara vez anafilctico, poco efecto hemosttico.

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COLOIDES

CRISTALOIDES
Mejor expansin del LEC. Mejores parmetros cardiacos, pulmonares, renales, coagulacin e inmunolgicos, Mnimas reacciones anafilcticas. Menor costo. Reduce presin onctica Predispon el edema pulmonar y perifrico. Interferencias en el intercambio de oxgeno. Retrasa la cicatrizacin de heridas.

VENTAJAS

Menor volumen de perfusin Menor tiempo de perfusin Mejoran el transporte de oxgeno. Mejoran el gasto cardaco y la contractibilidad Costo ms elevado Predisponen a la acumulacin de lquido en el intersticio pulmonar Alteraciones de la coagulacin. Reacciones anafilcticas

DESVENTAJAS

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PRODUCTOS SANGUIEOS
CONCENTRADOS ERITROCITARIOS PLASMA FRESCO CONGELADO CRIOPRECIPITADOS AUTOTRANSFUCION FLUROCARBONOS
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TRANSFUSION EN CIRUGIA
Introduccin - Sangre elemento vital - 7 10 % del peso corporal total - Funcin: Paso controlado * Lquidos * Gases * Elementos figurados
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TRANSFUSION EN CIRUGIA
Introduccin - Hemostasia Coagulacin Reparar dao del vaso * Vasoconstriccin * Plaquetas Trombo * Cascada de coagulacin
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TRANSFUSION EN CIRUGIA
Introduccin - Fluidez de la sangre * Macrfagos * Antitrombina * Plasmina
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TRANSFUSION EN CIRUGIA
Objetivo - Transporte de oxigeno - Perdidas sanguneas > 30 % * Actualmente por excepcin se realiza hemotransfusin
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SINTOMATOLOGIA
Hay factores que alteran la dinmica vascular, como:
Edad del paciente Gravedad de la lesin, con referencia al tipo y localizacin anatmica Tiempo transcurrido entre el traumatismo y la iniciacin del tratamiento Administracin prehospitalaria de lquidos.
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TRATAMIENTO
La resucitacin inicial urgente se dirige a evitar secuelas posteriores e hipoperfusin de rganos, Es decir, tener un adecuado CONTROL DE DAOS.

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Se deben tomar medidas para tratar la causa subyacente tanto mdicas como instrumentales, as como quirrgicas que garanticen la correccin de la prdida de sangre.

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