Protocolo de Diagnstico, Seguimiento y Tratamiento de Dislipemias. .

M Jos Hernndez Torrejn

Licenciada en Ciencias Biolgicas y Especialista en Nutricin y Diettica

NDICE
INTRODUCC

INTRODUCCIN .................................................................................................................................................. 2

PARTE I: CONSEDERACIONES EN EL DIAGNSTICO DE LAS HIPERLIPEMIAS................... .........4

HIPERLIPEMIAS. DEFINICIN Y CLASIFICACIN ................................................................................... 4 PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR ..............................................................12 ALTERACIONES LIPMICAS PRODUCIDAS POR FRMACOS........................................................20

PARTE II: PROTOCOLO DE ACTUACIN..................................................................................................23

FASE I ESTABLECIMIENTO DEL ORIGEN DEL PACIENTE.................................................................23 FASE II. DIAGNSTICO DIFERENCIAL.......................................................................................................26 FASE III: DETERMINACIN Y EVALUACIN DE LOS FACTORES DE RIESGO..............................31 FASE IV: OBJETIVOS CLNICOS .................................................................................................................33 FASE V: TRATAMIENTO..................................................................................................................................35 FASE VI: SEGUIMIENTO...................................................................................................................................51

BIBLIOGRAFA ..................................................................................................................................................52

INTRODUCCIN Las hiperlipemias, constituyen una de las patologas mas importantes en la clnica actual, debido a su relacin directa con la patologa coronaria. sta ltima, supone la segunda causa de muerte en los paises desarrollados, por ello estn ms que justificados los esfuerzos de todos los profesionales relacionados con esta patologa. La utilizacin de nuevos frmacos, ms eficaces ha modificado en gran parte el tratamiento de estos pacientes. Por lo que se impone una actualizacin Con este protocolo se pretende disponer de un "documento gua" que permita la orientacin del clnico ante una patologa de dislipemia. No es el objetivo de este informe, permitir la resolucin de todos y cada uno de los casos clnicos que puedan plantearse en una consulta del servicio de nutricin, seria una barbaridad, pero si se puede conseguir acortar, en lo posible, el tiempo de dudas sobre el orden en que han de hacerse las pruebas analticas y las valoraciones ms inmediatas. La posterior evolucin del enfermo y otros datos clnicos inducirn a un estudio ms exhaustivo o no, y a la eleccin y/o modificacin de un tratamiento concreto. El protocolo se divide en dos partes, bien diferenciadas, que responden a las necesidades que pueden darse en una consulta: 1 parte: En ella se describen de forma completa aunque no necesariamente exhaustiva las consideraciones que deben tenerse en cuenta en el diagnstico de las hiperliperlipemias: CLASIFICACIN DE LAS HIPERLIPEMIAS SEGN LA SINTOMATOLOGA CLASIFICACIN DE LOS FACTORES DE RIESGO SITUACIONES ESPECIALES 2 parte: Protocolo de actuacin. Se detallan seis fases, que generalmente tienen orden cronolgico, pero que pueden alterarse segn las necesidades de cada paciente. Para el desarrollo de estas fases, se ha tenido en cuenta la bibliogrfica mas reciente, sobre todo para el establecimiento de objetivos y para el tratamiento. Al final del protocolo, se detalla la bibliografa que se ha dividido en dos partes: Bibliografa referenciada en el texto (). En estos casos se ha considerado de inters datar la fuente. Bibliografa consultada en general y sobre la que se ha tomado la decisin de una accin u otra en el diseo del protocolo.

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PARTE I CONSIDERACIONES EN EL DIAGNSTICO DE LAS HIPERLIPEMIAS

HIPERLIPEMIAS. DEFINICIN Y CLASIFICACIN La hiperlipoproteinemia (HLP) constituyen el estado en el que la concentracin de colesterol y triglicridos vehiculizados por las lipoprotenas plasmticas exceden el lmite de la normalidad, arbitrariamente considerado como el percentil 90 de una poblacin clnicamente normal. Las clasificaciones que se han llevado a cabo han variado mucho y aunque no existe ninguna completamente satisfactoria, se han elegido para este protocolo dos de las ms utilizadas: la clasificacin fenotpica, por su utilidad en la formacin de un criterio general, y una clasificacin etiopatognica, ms detallada, que facilita el diagnstico. Basados en criterios etiopatognicos, actualmente, se maneja la clasificacin de las HLP en:

Primarias: Base gentica causante de los trastornos lipoproteicos. Secundarias: La base de la alteracin lipoproteica, est en una
enfermedad subyacente.

Dislipemias. Clasificacin fenotpica:

Fenotipo I IIa IIb III IV V Fraccin lipdica alterada
TG > 1000 mg/dl Ctotal >300 mg/dl Ctotal,TG Ctotal,TG (300-500 mg/dl) TG (200-1000 mg/dl) Ctotal (>300 mg/dl) y TG (>1000mg/dl)

Fraccin lipoproteica alterada QM LDL VLDL,LDL IDL(VLDL) VLDL VLDL, QM (+prelipoprot)

Clasificacin etiopatognica de las hiperlipoproteinemias:

DISLIPEMIAS PRIMARIAS Base gentica causante de los trastornos. La determinacin gentica, permite discernir dentro del mismo fenotipo manifestaciones clnicas y riesgo cardiovascular diferentes conduciendo as al diseo de un tratamiento clnicofarmacolgico ms ajustado al patrn clnico del paciente.

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Hipercolesterolemia: Se caracteriza por un aumento del colesterol plasmtico por elevacin de las LDL, fenotipo IIa y cursa con suero transparente. Se incluyen tres entidades: Hipercolesterolemia familiar por dficit de LDL, enfermedad hereditaria autosmica dominante. Hiperlipemia familiar combinada o hiperlipemia de tipo lipoprotenico mltiple. Mecanismo de accin desconocido. Hipercolesterolemia polignica. De causa desconocida

Hipercolesterolemia combinada: Aumento del colesterol y los triglicridos plasmticos, cursa con suero turbio y se incluyen las siguientes entidades: Hiperlipemia familiar combinada con aumento de las LDL y VLDL (fenotipo IIb) Disbetalipoproteinemia familiar, caracterizada por la presencia de IDL (fenotipo III), su causa es una alteracin de la apo E, con presencia de apo E2 (dficit Apo E3), enfermedad autosmica recesiva (con baja penetrancia).

Hipertrigliceridemia: Aumento de los Triglicridos plasmticos. Hipertrigliceridemia familiar e hiperlipemia familiar combinada con fenotipo IV, debidas al aumento de las VLDL (tipo IV). Cursan con suero turbio. Dficit familiar de lipoproten lipasa y de Apo C II de herencia autosmica recesiva, por aumento de los quilomicrones (tipo II), con anillo cremoso sobrenadante (TG > 1.000 mg/dl) Hiperlipemia mixta familiar o hiperlipemia familiar tipo V. Autosmica dominante, relacionada con. Fenotipo E4; aumento de apo CIII (impide la unin de apo E al receptor). Es debida al aumento de quilomicrones y VLDL (tipo V) con suero turbio y anillo cremoso sobrenadante.

A continuacin se clasifican las hiperlipemias, segn las caractersticas clnicas que presentan:

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CLASIFICACIN DE HIPERLIPEMIAS PRIMARIAS

Hipercolesterolemias primarias: Hipercolesterolemia monognica: Herencia AUTOSMICA DOMINANTE Fenotipo IIa (LDLc), puede aparecer IDL, de HDL con ApoE y VLDL Xantomas tendinosos Mutaciones del gen receptor LDL (eliminacin de apo B de LDL), del gen de Apo B 100 y otras muchas mutaciones que afectan a la unin de LDL con el receptor. El plasma es transparente Se dan dos genotipos diferentes: homocigotos y heterocitotos.
Heterocigotos: (1/500 casos) 1. 2. 3. 4. 5. LDLc >250 mg/dl Arco corneal antes de 30aos en el 10% de los afectos Xantomas tendinosos, los mas frecuentes palpebrales Enfermedad coronaria antes de los 45 en varones y a los 55 en mujeres. (no tratados) cTotal 300-350 mg/dl, TG normales steres de colesterol

Homocigotos:(1/100.000 casos)

1. 2. 3. 4. 5.

6.

7. 8.

CTotal alto desde el nacimiento LDLc >500 mg/dl Arco corneal antes de 10aos Xantomas tendinosos, muy frecuentes en el momento del nacimiento, menos frecuentes los palpebrales Frecuentes xantomas tuberosos y estenosis aortica secundaria, frecuente alteracin de aorta supravalvular y arterias coronarias. Enfermedad coronaria a los 10 . Cardiopata isqumica, muerte sbita antes de los 30 aos, poliartritis, tenosinovitis en tobillos, rodillas, muecas, artrosis interfalngica. CTotal 300-350 mg/dl, TG normales steres de colesterol HDLc < 35, steres de col normal.

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CLASIFICACIN DE HIPERLIPEMIAS PRIMARIAS

Hipercolesterolemia polignica

Herencia POLIGNICA multifactorial. Defecto desconocido. Alteracin a nivel de sntesis y catabolismo de Colesterol. Prevalencia del 5% LDLc > 190 mg/dl. Fenotipo IIa No xantomas Mayor frecuencia de fenotipo 4 de apo E Diagnstico por exclusin de otras modalidades primarias y secundarias

Hiperlipidemia familiar combinada

Herencia autosmica Dominante Prevalencia 0,5-1% Puede detectarse en edad infantil, pero su expresin clnica es aprox. en la 3 dcada. Fenotipo IIa, IIb, o IV en varios miembros de la familia que pueden variar en el tiempo en un mismo paciente. Produccin excesiva de Apo B 100, pero mecanismo desconocido. Sntesis excesiva de VLDL Con frecuencia lipolisis defectuosa. Pueden aparecer LDL de pequeo tamao Posible aumento de IDL y VLDL Frecuente asociacin con obesidad, HTA, hiperuricemia e insuln resistencia. Frecuente: Triglicridos 200-400 mg/dl Estrecha relacin con C.I.

Hiperalfalipoproteinemia familiar

Concentraciones de cHDL elevadas Colesterolemia total puede ser normal o elevada Incremento de la sntesis de Apo A-1 (aumenta HDL) mutacin del gen que codifica la PTEC (protena transportadora de steres de colesterol). Aumenta la HDL2 y descenso de la HDL3 Concentracin de HDL puede ser mayor de 200 mg/dl Apenas tiene repercusin clnica

ApoB-100 defectuosa en el ligando con carcter familiar

Anomala en el ligando de Apo B para el receptor de LDL Colesterolemia aprox 400 mg/dl

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CLASIFICACIN DE HIPERLIPEMIAS PRIMARIAS

Hipetrigliceridemias primarias

Deficiencia de la lipoprotein lipasa

Carcter autosmico recesivo Frecuencia 1/1.000.000 hb. Existen ms de 40 mutaciones diferentes Sndrome quilomicronmico Posibles xantomas eruptivos Trigliceridemia puede ser >4.000 mg/dl Suero con tapn cremoso, con infranadante claro

Hiperlipidemia tipo V

Interaccin de una forma familiar de hiperlipidemia e hiperlipidemia adquirida. Se asocia con ingesta etlica, diurticos, diabetes, terapia estrognica. Suero con tapn cremoso, con infranadante claro Sndrome quilomicronmico

Deficiencia de apoprotena C-II

Carcter autosmico recesivo. Homocigosis Quilomicronemia en ayunas Presencia de episodios de pancreatitis aguda No xantomas eruptivos. No hepato-esplenomegalia Incremento de VLDL, bajo LDL y HDL Suero con tapn cremoso, con infranadante turbio Elevados niveles de Apo C-III y Apo E

Inhibidor Familiar de la lipoprotein lipasa

Dolor abdominal Elevados niveles de TG en plasma Xantomas eruptivos Niveles de Apo C-II normales o altos Suero inhibidor de lipoprotein-lipasa Muy rara.

Hipertrigliceridemia familiar

Autosmico dominante Fenotipo IV Prevalencia del 1% Mayor tamao de VLDL Frecuente asociacin con HTA, DM e hiperuricemia Excepcionalmente xantomas eruptivos Trigliceridos 200-500 mg/dl Elevacin de la concentracin de VLDL Disminucin de HDL Puede llegar a quilomicronemia de fenotipo V

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CLASIFICACIN DE HIPERLIPEMIAS PRIMARIAS

Hiperlipidemias mixtas Disbetalipoproteinemia Familiar

Autosmico recesivo Fenotipo III Prevalencia 0,02 % Generalmente homocigotos para Apo E-2 Raramente mutantes de Apo E. Asociados a herencia dominante Se suele presentar despus de los 20 aos Mal aclaramiento de los quilomicrones residuales y de las VLDL Presencia de xantomas palmares estriados (50 %), xantomas tuberosos, menos frecuentes los tendinosos y palpebrales. Presencia de arteriosclerosis Elevadas concentraciones de TG y Colesterol en iguales proporciones.

Otras dislipemias Incremento de lipoprotena (a)

Riesgo con valores por encima de 30 mg/dl Influencia en la CI, ACV, Arteriosclerosis ilacas, restenosis postquirurgica

Abetalipoproteinemia

Carcter hereditario autosmico recesivo Prevalencia hombres/mujeres es 6/4 Falta de protena microsomal transportadora de TG Presencia de acantocitosis Anemia Malabsorcin de ac. Flico Manifestaciones neurolgicas (disminucin de los reflejos, sensibilidad, Romberg positivo, dismetra, disartria etc.) Manifestaciones oculares (retinitis pigmentaria) Falta absoluta de quilomicrones, IDL, VLDL y LDL

Hipobetalipoproteinemia

Autosmico dominante Disminucin de los niveles de Apo B y LDL

Hipobetalipoproteinemia con deleccin selectiva de Apo B-48

Trastorno con carcter recesivo Ausencia de quilomicrones despus de comida rica en grasa LDL al 50% de su valor normal Puede aparecer acantocitosis Pueden aparecer trastornos neurolgicos

Hipoalfalipoproteinemias

Bajos niveles de HDL Incluye mutaciones en lipoproteina-lipasa o su cofactor Apo C-II, lipasa heptica, lcat. Causas de la enfermedad:
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CLASIFICACIN DE HIPERLIPEMIAS PRIMARIAS

Familiar: transmisin autosmica codominante Por dficit de Apo A-l Presencia de variantes Apo A-I Enfermedad de Tangier Dficit de LCAT

Hiperlipemia secundarias: Secundarias: fruto de una entidad o alteracin metablica ms generalizada, subyacente y que se pone de manifiesto en el estudio de la hiperlipoproteinemia. Tienen un gran inters por su elevada frecuencia, por su asociacin a enfermedades muy frecuentes. Segn el patrn lipoprotenico alterado definido en la clasificacin fenotpica, se pueden asociar a las siguientes patologas: Tipo I: Diabetes Mellitus Pancreatitis aguda Disgammaglobulinemias Tipo IIa: Hipotiroidismo Sndrome nefrtico Colestasis Porfiria Aguda intermitente Disgammaglobulinemias Anorexia nerviosa Tipo IIb Sndrome nefrtico Contraceptivos orales Disgammaglobulinemias Tipo III Hipotiroidismo Diabetes Mellitus mas controlada Disgammaglobulinemias
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Tipo IV: Diabetes Mellitus Obesidad Insuficiencia renal Disgammaglobulinemias Alcoholismo Hipercalcemia idioptica Sepsis Corticoides Tipo V: Diabetes Mellitus Alcoholismo Contraceptivos orales Glucogenosis

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PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

El conocimiento del riesgo cardiovascular permitir orientar las actividades preventivas hacia aquellas personas con mayor probabilidad de padecer la enfermedad y evitar intervenciones innecesarias en personas de bajo riesgo. En la prctica clnica cotidiana, con frecuencia se presenta el dilema de tratar o no tratar a un paciente concreto. La decisin es an ms difcil cuando se trata de pacientes de bajo o moderado riesgo, el tratamiento con medidas preventivas de eficacia mediana, coste econmico alto y con el riesgo aadido de provocar efectos negativos sobre la salud o la calidad de vida. Concepto de factor de riesgo: Se considera factor de riesgo cardiovascular, a la condicin que aumenta la probabilidad de que se desarrolle una enfermedad cardiovascular en un futuro ms o menos lejano en aquellos individuos que la presentan. Se define como factor de riesgo independiente al factor cuyo poder predictivo persiste despus de ser ajustado para la existencia de otros factores de riesgo con los cuales se asocia. Los principales factores de riesgo cardiovascular, son:

No modificables Edad Sexo masculino Menopausia Herencia Historia personal de enfermedad isqumica Diabettes mellitus

Modificables Tabaco HTA Aumento del cLDL Disminucin de cHDL Obesidad Sedentarismo HVI1 Fibringeno Lipoprotena (a) Microalbuminuria

Hipertrofia Ventricular izquierda

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Los modificables, condicionan las intervenciones preventivas, mientras que los no modificables, condicionan el grado de intensidad con el que se ha de intervenir para corregir los primeros.

CLASIFICACIN CLNICO-EPIDEMIOLGICAMENTE, LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Esta clasificacin, se hace atendiendo a los datos que apoyan su asociacin con la enfermedad cardiovascular, la utilidad clnica de su valoracin y la respuesta al tratamiento. Se dividen en 4 categoras:

FACTORES DE CATEGORA I: aquellos cuya correccin se ha

demostrado eficaz en la prevencin de riesgo cardiovascular

TABAQUISMO.

La relacin entre tabaco y enfermedad coronaria ya fue puesta de manifiesto a finales de los aos 50. (Hammond EC, Horn D: Smoking ad diath rates-report on forty four months of follow-up of 187, 783, men. I. Total mortality. JAMA 1959; 166;1159-1172). Estudios necrpsicos, han demostrado una mayor

prevalencia y gravedad de las lesiones ateromatosas, as como alteracin del endotelio arterial, que lo hace disfuncionante, y con menor capacidad de inducir dilatacin arterial.

COLESTEROL DE LAS LIPOPROTENAS DE BAJA DENSIDAD.

La relacin entre las concentraciones de colesterol y la mortalidad coronaria es directa, continua, y no existe un valor umbral a partir del cual se inicie el riesgo de padecer una complicacin isqumica de la arteriosclerosis. Segn los datos del Mltiple Risa Factor Intervention Trial (MRFIT) para adultos entre 35-57aos, el riesgo de padecer enfermedad coronaria aumenta

discreta y progresivamente entre 150 mg/dl y 200 mg/dl. A partir de 200 mg/dl el riesgo coronario aumenta de forma ms acentuada, de modo que un sujeto

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con colesterol entre 240 mg/dl y 300 mg/dl tiene un riesgo coronario ms de cuatro veces superior al de un sujeto con un colesterol inferior a 200 mg/dl. (1)

HIPERTENSIN

Numerosos estudios indican que existe una relacin directa y continua entre la presin arterial sistlica y diastlica y el riesgo cardiovascular (9). Cuando existe enfermedad coronaria o hipertrofia ventricular izquierda, una presin diastlica excesivamente baja podr comportar un riesgo de padecer complicacin isqumica.

HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA

Diferentes estudios han demostrado que el aumento de la masa ventricular izquierda constituye un factor de riesgo cardiovascular. (4, 6)

FACTORES TROMBOGNICOS

La trombosis coronaria es un fenmeno precipitante de los sndromes coronarios agudos y de la muerte sbita (3). 1. Fibringeno Existe relacin directa, gradual, continua e independiente entre la concentracin de fibringeno y el riesgo coronario. (2) 2. Factor VII Relacin intensa e independiente con la incidencia de enfermedad coronaria (8) 3. Activador tisular del plasmingeno (t-PA) e inhibidor del activador tisular del plasmingeno (PAI-I) 4. Otros Factor de Von Willebrand, dficit de protenas inhibidoras de la coagulacin Dficit de protenas inhibidoras de la coagulacin Enfermedadescomo Lupus eritematoso sistmico y el sndrome antifosfolpido

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PROTENA C-REACTIVA

Est relacionada con el riesgo de enfermedad coronaria recurrente y tambin con el riesgo de muerte sbita en pacientes fumadores.

DIETA RICA EN GRASA Y COLESTEROL:

Se ha demostrado que dietas de estas caractersticas aumentan la concentracin plasmtica de LDL-c. Favorece la formacin de clulas espumosas que intervienen en la formacin de la placa ateromatosa. Tambin aumentan las lipoprotenas ricas en triglicridos en la fase posprandial que aunque son transitorias, pueden ser lesivas para la pared del endotelio. Se ha observado que comidas ricas en grasa total, grasa saturada y colesterol induce disfuncin endotelial en las arterias perifricas estudiadas mediante eco-Doppler ya a las dos horas de la ingesta y que el grado de disfuncin se correlaciona con la lipemia posprandial (10)

FACTORES DE CATEGORA II: aquellos cuyo tratamiento es probable

que disminuya el riesgo cardiovascular.

DIABETES MELLITUS

Es la resistencia insulnica y la hiperinsulinemia el factor desencadenante del mayor riesgo cardiovascular de estos pacientes.

SEDENTARISMO

La actividad fsica, disminuye la adiposidad y la concentracin de triglicridos, aumenta el cHDL y se asocia a una menor prevalencia de HTA. (11, 7). Por lo que la ausencia de dicha actividad puede influir en el mantenimiento de elevados niveles de estos factores en el paciente.

COLESTEROL DE LAS LIPOPROTENAS DE ALTA DENSIDAD

La relacin entre el dficit de cHDL y la arteriosclerosis ha sido demostrada en numerosos estudios de casos y controles, transversales y prospectivos. Sin embargo todava no se ha demostrado que el tratamiento dirigido
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especficamente a aumentar el cHDL sea eficaz en la prevencin cardiovascular. Una clasificacin posible de los factores que intervienen en la alteracin de cHDL puede ser:

Tipo factor Exgenos

Disminuyen cHDL Obesidad Tabaquismo Diurticos Betabloqueantes no cardioselectivos Grasas poliinsaturadas Anabolizantes Progestgenos exgenos

Aumentan cHDL Alcohol Actividad fsica Grasas saturadas Colesterol Estrgenos exgenos

Endgenos

Sexo masculino Envejecimiento Insulina plasmtica Diabetes Hipotiroidismo Disfuncin heptica Dficit familiar de HDL

Sexo femenino Hiperalfalipoproteinemia familiar

OBESIDAD

Existen evidencias de que la obesidad, ya de grado ligero, da lugar a un aumento de la mortalidad cardiovascular. Segn Kannel, en los hombres el 10% de aumento en el peso provoca un aumento del 30% en el riesgo coronario, debido sobre todo al efecto de la obesidad sobre otros factores de riesgo (5). El riesgo debido a obesidad, est muy relacionado con la distribucin de grasa corporal. La obesidad androide o abdominal es el patrn que se asocia a un mayor riesgo cardiovascular. Se considera que el ndice cintura/cadera deseable es inferior a 0,9 en los hombres y a 0,8 en las mujeres.
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SITUACIN POSTMENOPUSICA El dficit de estrgenos, multiplica por tres el riesgo cardiovascular (12). Adems se produce un aumento de LDLc como consecuencia de la disminucin de la actividad de los receptores de la Apo B.

FACTORES DE CATEGORA III: Factores de riesgo asociados a un

aumento del riesgo cardiovascular cuya modificacin podra suponer una disminucin del mismo.

FACTORES PSICOSOCIALES

1. Estrs: este factor interviene como posible desencadenante de episodio isqumico, y por otro lado suele condicionar hbitos de vida poco saludables.

2. Personalidad de tipo A: Es un sndrome complejo que se origina en una sensacin de inseguridad y en un deterioro de la autoestima. El individuo con esta personalidad lucha por alcanzar ms y mejores objetivos en menos tiempo y con ello mejorar su autoestima. La consecuencia fisiopatolgica de las sensaciones de urgencia y hostilidad que se producen en los pacientes con esta patologa, puede favorecer la aterognesis y conducir a enfermedad coronaria prematura.

3. La falta de apoyo psicosocial puede tener una gran influencia en la evolucin de la enfermedad coronaria: Las personas que carecen de una persona de confianza para convivir tienen una mortalidad muy superior a los pocos meses de sufrir un infarto de miocardio.

4. Depresin: Esta patologa tiene alta prevalencia en los pacientes con enfermedad coronaria y aumenta la morbi-mortalidad de causa

cardiovascular en estos pacientes.

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TRIGLICRIDOS

Los mecanismos por los que los triglicridos constituyen un factor de riesgo:

Correlacin positiva entre triglicridos, factor VII de la coagulacin y PAI-I Correlacin positiva con la presencia de LDL pequeas y densas Presencia de VLDL anmalas con capacidad de afectar el funcionalismo
de las clulas endoteliales y de favorecer la transformacin de los macrfagos en clulas espumosas.

Hiperlipemia posprandial con acumulacin plasmtica de partculas

remanentes aterognicas.

El exceso de triglicridos forma parte del sndrome x que se relaciona con:

Resistencia a la insulina Intolerancia a la glucosa Hiperinsulinemia Dficit de cHDL HTA

LIPOPROTENA (a)

Debido a la similitud estructural de esta lipoprotena con el fibringeno, se ha postulado que podra interferir la activacin del plasmingeno y favorecer la trombosis.

HOMOCISTENA

Acta como factor trombognico, tienen efecto txico sobre las clulas endoteliales, favorece la oxidacin del colesterol y promueve la hiperplasia de las clulas musculares lisas, fibrosis y la calcificacin de la pared arterial.

CONSUMO DE ALCOHOL

El consumo excesivo de alcohol, se asocia con mayor mortalidad cardiovascular, en parte debido al efecto txico del alcohol sobre el miocardio y la pared arterial, tambin tiene efecto aumentando la presin arterial.

OXIDACIN DE LAS LIPOPROTENAS

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Las LDL oxidadas son una fuente de colesterol para la formacin de clulas espumosas que favorecen: 1. La lesin del endotelio arterial 2. La activacin del sistema de la coagulacin 3. El espasmo vascular 4. La activacin celular

INFECCIN POR CHLAMYDIA PNEUMONIAE

No hay datos determinantes.

FACTORES DE CATEGORA IV: Aquellos que no pueden ser

modificados:

m m m

EDAD SEXO MASCULINO HISTORIA FAMILIAR DE ENFERMEDAD CORONARIA PRECOZ

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ALTERACIONES LIPMICAS PRODUCIDAS POR FRMACOS FRMACO

TG Glucocorticoides Esteroides anabolizantes Estrgenos Progestgenos Diurticos tiacdicos Alfa bloqueantes Beta bloqueantes Retinoides Ciclosporina Anticonvulsivantes Tamoxifeno amiodarona Clonidina, alfa metil DOPA IEACAs Calcio-antagonistas neutro HDLc FRACCIN LIPDICA ALTERADA Col total LPL VLDL LDLc Apo B

neutro neutro

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SITUACIONES QUE PUEDEN ALTERAR EL PATRN LIPDICO

EMBARAZO: Aumenta el colesterol total en un 50% sobre todo en el segundo trimestre, tambin se produce un aumento de triglicridos que puede ser hasta 3 veces superior a los niveles habituales (esta situacin se agrava s existe dficit previo de LPL, con el consiguiente riesgo de pancreatitis) sobre todo en el tercer trimestre de gestacin.

QUEMADOS: Frecuentemente aparece hipertrigliceridemia transitoria debido a un menor metabolismo de triglicridos.

TRASPLANTADOS:

Causas multifactoriales son las causantes de la hiperlipemia transitoria: esteroides, ciclosporina, anti-HTA, DM secundaria. Riesgo de miopata si se pautan hipolipemiantes.

DILISIS: En los pacientes sometidos a este tratamiento, adems del efecto hiperlipemiante de los bloqueadores beta, cuando se emplean, hay que sumar el efecto del acetato usado en la hemodilisis, que se transforma en el hgado en cidos grasos de cadena larga y colesterol.

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PARTE II PROTOCOLO DE ACTUACIN

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FASE I ESTABLECIMIENTO DEL ORIGEN DEL PACIENTE

q Origen ocasional Pacientes que a travs de analtica de rutina presenta niveles de Colesterol total de 200-240 mg/dl y LDL-c 130-159 mg/dl. (a) Realizacin de la historia clnica del paciente segn los formularios diseados a tal efecto (pginas siguientes).

(b) Evaluacin del riesgo cardiovascular.

(c) Confirmar el anlisis que aporta el paciente tras 2-3 semanas del anlisis original. Para este segundo anlisis, se exigen las siguientes condiciones previas a la extraccin:

Dieta habitual (peso estable) 2-3 semanas previas 12-14 horas de ayuno (no imprescindible para CT y HDL-c) Retrasar 3 semanas si enfermedad leve o 3 meses s enfermedad Suspender cualquier medicacin no imprescindible. Evitar xtasis venoso prolongado Asegurar determinaciones de CT y TG elevados y HDLc disminuidos,
en al menos 2 ocasiones separadas al menos 3 semanas entre si. Calcular LDL-c mediante la frmula de FRIDEWALD (slo vlida si TG<400 mg/dl: grave

LDLc = CT (HDLc + TG/5)

Los valores obtenidos en este segundo anlisis, deben entrar en los rangos considerados de intervencin teraputica. Caso de confirmarse los valores que demuestran la alteracin del patrn lipdico en una o varias de sus fracciones (CT > 200mg/dl, y/o LDLc > 130mg/dl, y/o TG >200 mg/dl se debe hacer un diagnstico de diferencial.(Fase II)

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Esta evaluacin previa, da como resultado tres situaciones clnicas diferentes: I. Que el paciente manifieste clnica de hiperlipemia con o sin factores de riesgo. En este caso pasar a la fase de diagnostico y filiacin para posterior tratamiento II. Que el paciente no manifieste la clnica pero si sufra factores de riesgo. Se pauta anlisis de rutina cada 6 meses-1 ao y tratamiento para modificar los factores de riesgo modificables o bien controlar los no modificables. III. Que el paciente no presente clnica ni factores de riesgo El paciente debe ser sometido a anlitica de rutina para el control de Ctotal, LDLc y TG.

q Origen selectivo Pacientes identificados dentro de una familia con hiperlipemia:

Familiares primer grado de pacientes con hiperlipemias Ch-t > 250 mg/dl Presencia de xantomas y xantelasmas Historia familiar de primer grado de Enfermedad Coronaria o vascular
perifrica antes de los 55 aos. En este tipo de pacientes, se parte de la existencia de uno o varios factores de riesgo, normalmente la historia familiar de enfermedad coronaria o de hiperlipemia. A diferencia del grupo anterior, es necesaria una valoracin analtica previa, que se debe repetir en 2-3 semanas. Para la realizacin de los anlisis: se exigen las mismas condiciones previas a la extraccin, que se detallan en el apartado de origen ocasional. q Valoracin de antecedentes familiares de episodio coronario q Determinar presencia de xantomas q Historia clnica de antecedente C.I.

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En este caso tambin es necesario hacer un diagnstico diferencial, (que se detalla en la fase II), para evitar posibles patologas subyacentes. No hay que descartar una hiperlipemia primaria en la que subyace una metabolopata u otras patologas. Se debe evaluar en nmero y el tipo de los factores de riesgo, de forma que se determine la magnitud de la agresividad del tratamiento. (Fase IV). q Pacientes con episodio coronario Pacientes que habitualmente son remitidos desde el servicio de medicina cardiovascular, por haber sufrido episodio coronario. En este caso se debe pasar directamente al tratamiento secundario, se evita la fase de evaluacin del riesgo y la analtica previa. Ambos elementos son referidos por el paciente en los informes de que dispone. En estos pacientes, puede ser positiva la realizacin de la fase de diagnstico diferencial en aras descartar una posible patologa primaria o secundaria subyacente que distorsionara el resultado del tratamiento. Con estos pacientes, se pasa a la fase de establecimiento de objetivos y al diseo del tratamiento.

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FASE II. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

El diagnstico de las dislipemias se basa siempre en la comprobacin analtica de la alteracin lipdica, que muchas veces cursar de forma asintomtica y otras, con menor frecuencia, podr sospecharse por la clnica o por los antecedentes familiares de alteracin del metabolismo lipdico. En esta fase se pretende filiar la enfermedad primaria sea la hiperlipemia u otra de forma que pueda establecerse el tratamiento ms adecuado para corregirla.

Diagnstico diferencial de las hipercolesterolemias primarias

Hipercolesterolemia familiar
Edad de comienzo Colesterolemia Desde el nacimiento

Hiperlipemia familiar combinada

>20 aos

Hipercolesterolemia polignica
>20 aos 260-350 mg/dl

Homocigotos: 600-1.200 mg/dl < 400 mg/dl Heterocigotos 260-600 mg/dl

Lipoproteinas Xantomas tendinosos Manifestacin de la aterosclerosis coronaria

Aumento LDL SI Precoz e importante: Homocigotos:< 20 aos Heterocigotos: 30-50 aos

aumento LDL VLDL o ambas aumento de LDL No Precoz e importante < 40 aos No >60 aos

Antecedentes hiperlipmicos en familiares de primer grado

50%

50%

10%

Asociacin con diabetes, obesidad, e hiperuricemia

NO

Frecuente

NO

Diagnstico diferencial de las hipertrigliceridemias

Hiperquilo- Hipertrigliceridemi micronemi a endgena a familiar familiar tipo II tipo IV Prevalencia en la poblacin general Tipo de herencia patogenia Edad de comienzo Muy rara Frecuente Hipertrigliceridemia Disbetalipoproteinemi exgena familiar a familiar tipo III tipo v Rara Poco frecuente

Autosmica recesiva Dficit LPL Infancia

Aut. Dominante

Autoso Recesiva

Tarda pero un 10-12 % en infancia

Dficit C2 Tarda

Defecto Apo E Tarda

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PROTOCOLO PARA DISLIPEMIAS

Hiperquilo- Hipertrigliceridemi micronemi a endgena a familiar familiar tipo II tipo IV Lipoprotenas Alto Qm Alto VLDL

Hipertrigliceridemia Disbetalipoproteinemi exgena familiar a familiar tipo III tipo v Alto Qm y VLDL Alto partculas residuales (beta- VLDL) 300-450 mg/dl

Hipertrigliceride mia Enfermedad isqumica Aspecto del suero

> 1000 mg/dl No

200-500 mg/dl

>1000 mg/dl

1-4,5 %

1-2 %

Precoz e importante

Anillo Qm

Opalino

Opalino + anillo Qm

Turbio

DETERMINACIONES ANALTICAS PARA EL DIAGNSTICO DE DISLIPEMIAS :

Determinaciones analticas para diagnstico de hipoalfalipoproteinemia Determinacin de las concentraciones de ct, tg y c-HDL Separacin y cuantificacin de subpoblaciones de HDL Determinacin de lpidos en las fracciones lipoproteicas separadas por ultracentrifugacin Determinacin de apo AI y B Determinacin de lipopartculas de HDL Estudio funcional de HDL. Eflujo de colesterol Diagnstico molecular Determinaciones analticas para diagnstico de hipercolesterolemia Determinacin de las concentraciones de CT, TG, y colesterol HDL Determinacin del colesterol LDL mediante la frmula o por ultracentribufacin Determinacin de la Lp(a) y su fenotipo Determinacin de apolipoprotenas AI y B Determinacin de actividad enzimtica de las enzimas reguladoras del metabolismo del colesterol Determinacin de la actividad de receptores LDL (capacidad de unin e internalizacin) Diagnstico molecular
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Determinaciones analticas para el diagnstico de hipertrigliceridemia Determinacin de las concentraciones de CT, TG, y colesterol HDL Determinacin y separacin de quilomicrones y VLDL Determinacin de lpidos en las fracciones lipoproteicas separadas por ultracentrifugacin Isoelectroenfoque de Apo-VLDL para fenotipo de apo E y visualizacin de apo C Determinacin de actividad de LpL y pruebas de inhibicin Pruebas de sobrecarga oral grasa o lipidemia postprandial Diagnstico molecular

Determinaciones analticas para el diagnstico de hiperlipemia mixta Determinacin de las concentraciones de CT, TG, y colesterol HDL Determinacin y separacin de quilomicrones y VLDL Determinacin de lpidos en las fracciones lipoproticas separadas por ultracentrifugacin Clculo del cociente colesterol VLDL/TG < 0,65 mmol/l Fenotipo de apo E Diagnstico molecular

Una vez realizado el estudio analtico puede ocurrir que no haya razones clnicas objetivas que justifiquen la alteracin del patrn lipdico. En este caso debe ser descartada una hiperlipemia secundaria. Tambin puede darse esta situacin en un paciente refractario al tratamiento prescrito por una supuesta hiperlipemia primaria, en este caso se debera reevaluar el paciente y descartar tambin una posible secundaria.

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PRUEBAS ANALTICAS ANTE LA SOSPECHA DE UNA HIPERLIPEMIA SECUNDARIA:

Una vez conocido el patrn lipdico del paciente se puede asociar, segn el fenotipo que presenta, a una serie de posibles enfermedades subyacentes (descrito en la primera parte de este protocolo iperlipemias secundarias. h Pg. 8). A continuacin se describen las pruebas a realizar:

Diabetes melitus: el diagnstico se realiza partiendo de las

manifestaciones clnicas y con la realizacin de pruebas bioqumicas basales de glucosa mediante sobrecarga oral de glucosa.

Pacreatitis aguda: Manifestaciones clnicas y aumento de amilasa y lipasa

plasmticas.

Disgamablobulinemia: Mediante pruebas bioqumicas. Hipotiroidismo: El diagnstico se realiza valorando las manifestaciones
clnicas y con las determinaciones de hormonas tiroideas y hormona tireotropa.

Sndrome nefrtico: Diagnstico mediante pruebas de funcin renal y

proteinuria.

Colestasis y hepatopatas: Se diagnstican recurriendo a las

correspondientes exploraciones de la funcin heptica y de las vas biliares.

Porfiria

aguda: Diagnstico manifestaciones clnicas.

mediante

pruebas

bioqumicas

Anorexia nerviosa: Diagnstico mediante manifestaciones clnicas. Insuficiencia renal:

bioqumicas. Diagnstico mediante pruebas funcionales y

Hipercalcemia idioptica: Diagnstico mediante pruebas bioqumicas. Glucogensis :Diagnstico mediante pruebas bioqumicas.

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Sndrome de Cushing y acromegalia: El diagnstico se realiza recurriendo

a la clnica y al estudio del ritmo circadiano de la secrecin de cortisol, as como a la determinacin de hormona adenocorticotropa (ACTH), si es preciso se recurrir a pruebas ms complejas. Para el diagnstico de la acromegalia, suele ser evidente con el aspecto del enfermo, y en caso necesario se recurrir a pruebas hormonales.

Se debe tener muy en cuenta:

Dieta habitual (contenido en grasa y colesterol) Frmacos habituales (patologas no relacionadas con la hiperlipemia) Embarazo

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FASE III: DETERMINACIN Y EVALUACIN DE LOS FACTORES DE RIESGO.

La clasificacin de los factores de riesgo, se detalla en el captulo 1, en esta fase del protocolo, se hace uso de dicha clasificacin en aras a conseguir una ponderacin de los mismos. En este apartado se categorizan los factores de riesgo en base, no slo, a las concentraciones de lpidos plasmticos sino a una evaluacin global del riesgo dependiente de los factores de riesgo. Sin riesgo: Situacin deseable en la que la concentracin de colesterol plasmtico es inferior a 200 mg/dl, en estos casos, salvo que el paciente sea coronario, aunque existan factores de riesgo, no est establecido la intervencin. Riesgo ligero: Individuos con concentraciones 200-300 mg/dl de colesterol plasmtico total, sinotros factores de riesgo cardiovascular asociado. En estas circunstancias el riesgo de enfermedad cardiovascular empieza a aumentar de forma notable, pero en ausencia de factores de riesgo asociados la actitud debe ser relativamente conservadora. Riesgo moderado: Pacientes con concentracin de colesterol plasmtico total 200-300 mg/dlasociado a un factor de riesgo no-lipdico o una concentracin c-HDL inferior a 35 mg/dl. La presencia del factor de riesgo ECV potencia el riesgo y requiere mayor atencin sobre el individuo portador. Alto riesgo: La combinacin de factores de riesgo es independiente y requiere una atencin especial. Se considera que existe alto riesgo en las siguientes circunstancias: Concentracin de colesterol plasmtico >300 mg/dl Concentracin de colesterol plasmtico 200-300 mg/dl y dos o ms factores de riesgo Individuos que han padecido accidente cardiovascular aguado independientemente de la concentracin de colesterol actual.

Evaluacin del riesgo multifactorial: Existen mltiples ecuaciones pero en este protocolo, se propone la desarrollada por los investigadores del Frammingham Heart Study.. En ella se valora el riesgo de enfermedad coronaria en los 5 y 10 aos siguientes, segn el perfil de los principales factores de riesgo:
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Segn las recomendaciones de la Sociedad Europea de Arteriosclerosis (EAS) y de Cardiologa (ECS) y de la Gua de Prevencin Cardiovascular de la Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria, el tratamiento farmacolgico de la hipercolesterolemia estara justificado cuando el riesgo de sufrir un episodio coronario, calculado con la ecuacin de Framingham, fuera superior al 10% en 5 aos o al 20% en 10 aos. Otras guas de valoracin del riesgo y de orientacin teraputica fijan umbrales de tratamiento ms altos. En la reciente modificacin de Sheffield se considera indicado el tratamiento con estatinas cuando el riesgo es superior al 3% anual, es decir, al 15% en 5 aos.

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FASE IV: OBJETIVOS CLNICOS

El objetivo es siempre prevenir las manifestaciones clnicas y fundamentalmente la cardiopata isqumica. Para ello se plantea la siguiente estrategia de actuacin, siempre dirigida a la eleccin del mejor tratamiento en cada caso. La accin teraputica la vamos a dividir en dos campos: el preventivo, dirigido a la poblacin general, y el especfico, dirigido a los individuos portadores, de un trastorno del metabolismo lipdico. Dentro de este ltimo, se disea un tratamiento primario, para aquellos individuos que presentan alteracin hiperlipmica, y otro secundario, para aquellos que ya han sufrido un episodio coronario. Para los individuos de la poblacin general, se debe mantener los niveles: Ctotal: <200, cLDL: <130; TG <200 (mg/dl)

Se recomienda hbitos de vida ms saludable, eliminar los factores de

riesgo modificables, fumar, beber (ms de 30 gr al da) consumir grasa en exceso.

Se establecer un tratamiento adecuado (especfico) en los individuos con

niveles: Ctotal: >200 cLDL: >150 TG: > 200 (mg/dl)

OBJET IVOS EN PREVENCIN PRIMARIA:

Slo tratamientoto diettico: Con menos de 2 Factores de Riesgo asociado, se debe conseguir: LDLc<150 mg/dl Con 2 o ms factores de riesgo se debe conseguir: LDLc<130 mg/dl Tratamiento farmacolgico:
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PROTOCOLO PARA DISLIPEMIAS

Con menos de 2 Factores de Riesgo: LDLc inicial >190 mg/dl se debe conseguir LDLc <150 mg/dl Con 2 o ms Factores de Riesgo : LDLc inicial >160 mg/dl se debe conseguir LDLc<130 mg/dl.

OBJET IVO EN PREVENCIN SECUNDARIA:

Slo con tratamiento diettico (se debe conseguir): Col total <190 mg/dl TG <200 mg/dl HDLc >35mg/dl en varones y 42 mg/dl en mujeres Cociente cLDL/cHDL <5,0 Inicial de LDLc>100 mg/dl a conseguir < 100 mg/dl Se estn introduciendo objetivos ms ambiciosos en cuanto a colesterol total 155-175 mg/dl que han sido propuestos por la SEA y otros organismos.

Con tratamiento farmacolgico: LDLc inicial >130 mg/dl a conseguir <100 mg/dl

El tratamiento se disea en la siguiente fase segn la estrategia siguiente.

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FASE V: TRATAMIENTO El tratamiento de las dislipemias, se basa en tres elementos fundamentales: el manejo de la dieta, frmacos y ejercicio fsico. El empleo de uno u otra, de un solo frmaco o una combinacin de los mismos, es el criterio que a continuacin se detalla. El tratamiento que aqu se describe es para el tratamiento primario y secundario, ya que se ha explicado en la fase anterior que en atencin preventiva no existe tratamiento como tal, sino una serie de recomendaciones en cuanto a hbitos y un seguimiento rutinario. Tanto en el tratamiento primario como en el secundario, adems de las normas especficas e individualizadas que se determinarn segn los objetivos establecidos para cada paciente, se deben dar normas de carcter general: Hbitos dietticos Control de la hipertensin Control de la obesidad Control de la resistencia insulnica

EN TRATAMIENTO PRIMARIO: La estrategia teraputica general se clasifica como sigue:

NO ACTUAR Colesterol total (mg/dl) c-LDL(mg/dl) Triglicridos (mg/dl) <200 <150 <200

DIETA 200-250 150-185 200-300

DIETA + FRMACOS >250 >185 >300

Con el criterio general obtenido en un primer contacto, se debe analizar para establecer de forma individualizada la intervencin terapetica, segn la analtica realizada y el resultado de la evaluacin de los factores de riesgo. La tabla siguiente es la que orienta, segn los objetivos a conseguir, el tratamiento a pautar.

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C ASO Ctotal <200 c-LDL < 130 Sin Factores de riesgo

TRATAMIENTO Repetir en analtica de rutina Consejos dietticos Recomendacin de hbitos saludables Con factores de riesgo Igual al anterior y actuacin sobre los factores de riesgo Repetir anualmente Consejos dietticos Recomendar hbitos satudables Con F.R 2 ms Consejos dietticos, evaluacin clnica Antecedentes familiarees Evaluacin de causas secundarias Con antecedentes de CI Realizacin de estudio gentico

Ctotal 200-240 CLDL 130-160

Sin F. R. Sin antecedentes de CI

Ctotal > 240 LDLc >160 TG > 200

Igual al F.R.) Sin FR

anterior

(con Igual al anterior con F.R.

Reducir alcohol Accin sobre la dieta Aumentar actividad fsica

Con FR

Igual que antes + frmacos

cHDL < 35

Dieta

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DESCRIPCIN DE DIETA:
La dieta siempre debe individualizarse, teniendo en cuenta posibles patologas del paciente y frmacos de consumo habitual, obesidad, HTA...

En hipercolesterolemia COMPOSICIN
NUTRIENTES Energa total Hidratos de carbono Protenas Grasa Total Saturada Monoinsturada Poliinsaturada Colesterol DIETA Fase I Para alcanzar y mantener peso ideal 45-50 % 12-16% 30-35% <10% 15-20% <7% <300 mg/da Dieta Fase II Para alcanzar y mantener peso ideal 45-50 % 12-16% <30% <7% 15-20% <7% <200 mg/da

En cuanto a la fibra, se ha demostrado en los ltimos aos, que produce descenso de la colesterolemia total que oscilan entre 410%, debido al descenso del LDLc, sin que se hayan observado cambios a nivel de HDLc y triglicridos.
CLASIFICACIN POR GRUPO DE ALIMENTOS

GRUPO

RECOMENDABLES (todos los das)

MUY LIMITADOS

Cereales

Frutas, verduras y legumbres Huevos, leche y derivados

Pan, arroz, pastas, harinas cereales (pref. Integrales), galletas integrales Todas (legumbres especialmente) Leche y yogourt desnatados, clara de huevo.

Pastas con huevo

DESACONSEJADOS. (En pacientes con alto riesgo pueden tomar carcter de prohibidos) Bollera comercial

Aguacate, aceitunas, patatas fritas (en aceite adecuado) Queso fresco o con bajo contenido en grasa.

Patatas fritas comerciales. Leche entera, cremas, quesos muy grasos.

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Pescado y marisco

Carnes y aves

Aceites y grasas

Pescado blanco y azul. Bacalao salado, Atn en lata, marisco de sardinas en lata, concha. calamares 2, marisco sin concha. Pollo y pavo sin piel, Vaca, buey, ternera, conejo. cordero, cerdo y jamn. (partes magras) Aceite de oliva, girasol y Margarinas vegetales maiz. Mermelada, miel, azcar, repostera casera con leche descremada, sorbetes y frutos en almbar. Almendras, avellanas, castaas, nueces y dtiles. Sofritos, pimienta, mostaza, hierbas, vinagreta, ali-oli, caldos vegetales. Agua, zumos, infusiones, caf, t. Flan sin huevo, turrn, mazapn, dulces caseros.

Huevas de pescados

Embutidos, bacon, hamburguesas, pats... Mantequilla, manteca de cerdo, aceite de palma y coco. Chocolates y pasteles, tartas comerciales.

Postres

Frutos secos

Cacahuetes

Cacahuetes salados, y coco. Salsas que contienen margarina, mantequilla y grasas animales. Con chocolate y alto grado de alcohol.

Especias y salsas

Mahonesa, bechamel

Bebidas

Refrescos azucarados

En hipertrigliceridemia: Eliminar el consumo de alcohol Reduccin del aporte de los hidratos de carbono simples y grasas saturadas Aumento de polisacridos Aumento de ac. Grasos monoinsaturadsos Reduccin de la ingesta calrica total Alcanzar y mantener el peso corporal ideal

Para subir HDL Se debe recomendar el consumo de ac. Grasos monoinsaturados. El principal ac. Graso de este tipo, es el cido oleico (C18:1w9), por cierto , gran conocido de la dieta mediterrnea como aceite de oliva. No es un cido graso esencial pero est presente en la mayor parte de los alimentos naturales tanto de origen vegetal como animal. La siguiente tabla muestra el porcentaje de ac. Grasos monoinsaturados de algunos alimentos :
2

Segn tipo de preparacin culinaria

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Alimento Aceite de maiz Aceite de oliva Aceite de soja Pescados Carne de ternera Carne de cordero Carne de cerdo Carne de pollo Mantequilla Leche

% 27 80 30 -58 48 50 39 36

Tiempo de reevaluacin de la dieta: al menos 3 meses. Si los valores no se regularizan ni se consiguen los objetivos se aplica tratamiento farmacolgico. La dieta se emplea siempre como tratamiento de eleccin, cuando no se consiguen los objetivos previstos o bien cuando el riesgo de partida precisa la intervencin farmacolgica, sta se har desde el inicio del tratamiento. ELECCIN DEL FRMACO: Cuando se decide la administracin de un frmaco, Tipos de frmacos a utilizar: Atendiendo a la va metablica en las que actan podemos clasificarlos en los siguientes grupos: 1. Inhibicin de la absorcin de colesterol 2. Inhibicin de la sntesis y degradacin de VLDL 3. Inhibicin de la lipolisis en el tejido adiposo 4. Aumento de la captacin de LDL por receptores hepticos: bloqueo de la reabsorcin intestinal de cidos biliares; inhibicin de la sntesis heptica de colesterol. 5. Inhibicin de la oxidacin de la LDL

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FRMACOS MS UTILIZADOS INHIBIDORES DE LA HmgCoA REDUCTASA: 1. Frmacos disponibles en la actualidad: Lovastina: 10-80 mg/da en una sola dosis (se considera como dosis bajas, medias y altas a las de 10, 20 y 40 mg/da respectivamente). Simvastatina: 5-40 mg al da en una sola dosis (se considera como dosis bajas, medias y altas las de 5, 10 y 20 mg/da respectivamente) Pravastatina: 10-40 mg al da en una sola dosis (rango de dosis similar al caso de Lovastatina) 2. Mecanismo de accin: Inhiben la sntesis del colesterol mediante la inhibicin competitiva y reversible de la encima reguladora de la misma (HmgCoA reductasa). Esta inhibicin frena la sntesis del colesterol pero no anula completamente la sntesis de otros intermediarios que se producen en la misma via de la sntesis. Esto provoca una depleccin parcial del colesterol heptico y un incremento compensador de la sntesis de receptores de LDL. La relacin de equipotencia farmacolgica de las dosis de estatinas es de simvastatina:lovastatina:pravastina, 1:2:2. 3. Efectos biolgicos: El aumento de la sntesis de receptores hepticos de LDL produce una mayor captacin de esa molcula y , en consecuencia un descenso de la concentracin plasmtica del colesterol total y c-LDL. La concentracin de c-HDL suele aumentar ligeramente. 4. Forma de administracin: La dosis total diaria puede tomarse en una sola vez (preferiblemente por la noche) o dividida en dos tomas. En cualquier caso, la lovastatina es recomendable que se tome con las comidas, mientras la pravastatina es conveniente que se administre media o una hora antes de la ingesta. La Simvastina no muestra interaccin con los alimentos.

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5.

Interacciones: No es conveniente su administracin conjuntamente con ciclosporina, gemfibrocil, ac. Nicotnico o eritromicina, a causa del aumento de incidencia de miositis debida a la combinacin. Su administracin conjunta con anticoagulantes dicumarnicos puede aumentar el tiempo de protrombina de algunos pacientes.

6.

Efectos secundarios: El principal efecto secundario detectado ha sido la aparicin de un sndrome miostico reversible, en aproximadamente un 0,5 % de los pacientes. Tambin han sido descritos diversos efectos gastrointestinales. En algunos pacientes se han observado aumentos transitorios de transaminasas y rash cutneo. En la actualidad parece que los temores de que puedan inducir cataratas son infundados.

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LOS FIBRATOS:
1.

Frmacos disponibles en la actualidad: Alufibrato Benzafibrato Benzafibrato retard Binifibrato Clofibrato Etofibrato Fenofibrato 1g dos veces al da 200 mg tres veces al da 400 mg una vez al da 600 mg, tres veces al da 1 g, dos veces al da 300-600 mg tres veces al da 100 mg, tres veces al da 250 mg, una vez al da

Fenofibrato retard 600 mg dos veces al da Gemfibrozilo

2.

Mecanismos de accin: Disminuye la sntesis de triglicridos y aumenta la actividad de la lipoproteinlipasa.

3.

Efectos biolgicos: Descenso de la concentracin plasmtica de la VLDL y, en consecuencia, de los triglicridos. Aumento de la concentracin de c-HDL dependiente de la dosis Efecto variable sobre el cLDL, dependiendo de la enfermedad de base y del tipo de fibrato. En casos de hipertrigliceridemias graves con importantes descensos c-LDL este puede aumentar con el tratamiento. Descenso del fibringeno y de la fosfatasa alcalina.

4.

Forma de administracin: Preferentemente tras las comidas. En las formas retard dosis nica por la maana.
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PROTOCOLO PARA DISLIPEMIAS

5.

Interacciones: Los fibratos se unen a la albmina por lo que pueden desplazar a otros frmacos. Potencia el efecto de los anticoagulantes orales por lo que hay que ajustar las dosis de los mismos cuando se asocian ambos tipos de frmacos. En diabticos pueden aparecer hipoglucemias cuando se asocian clofibrato y sulfonilureas. La asociacin de fibratos con inhibidores de la HMGCoA reductasa puede potenciar los efectos inductores de miositis de ambos frmacos. En este momento est en estudio la asociacin de estos frmacos por lo que mientras no se disponga de datos concluyentes es conveniente vigilar estrechamente a los pacientes en que se utiliza. En pacientes con insuficiencia renal aumenta la vida media plasmtica de estos frmacos por lo que puede ser conveniente reducir la dosis utilizadas.

6.

Efectos secundarios: Fundamentalmente presentan efectos principalmente nauseas y distensin. gastrointestinales,

Se han descrito casos de miositis y no se puede descartar un aumento de incidencia de litiasis biliar.

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RESINAS DE INTERCAMBIO INICO: 1. Frmacos disponibles en la actualidad Colestiramina_: 8-24 g/da (en dos-tres tomas) Colestipol: 10-30 g al da Filicol: 6-24 g al da 2. Mecanismo de accin Estos frmacos fijan de modo irreversible los c. Biliares en la luz intestinal, impidiendo su reabsorcin en el leon y promoviendo su eliminacin fecal. De esta manera se produce una interrupcin parcial de la circulacin enteroheptica de los cidos biliares y un incremento de la utilizacin heptica de colesterol para la sntesis de nuevas molculas de cidos biliares. Esto provoca depleccin parcial del colesterol heptico e incrementos compensadores tanto de la sntesis de colesterol como de la sntesis de receptores de LDL. 3. Efectos Biolgicos El aumento de la sntesis de receptores hepticos de LDL produce mayor captacin de esta molcuala y, en consecuencia, un descenso de la concentracin plasmtica de colesterol total y c-LDL. 4. Forma de administracin Suspendido en agua o zumo de fruta, preferentemente antes de la comida. Se aconseja comenzar con dosis bajas e ir incrementando paulatinamente para conseguir una mejor tolerancia al tratamiento 5. Interacciones: Interfiere con la absorcin de hierro, y cido flico, por lo que en nios es aconsejable administrar suplementos via oral. Altera la absorcin de la tiroxina, digosina, 6. Efectos secundarios Efectos gastrointestinales, principalmente de estreimiento, distensin abdominal, aerofagia.

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PROTOCOLO PARA DISLIPEMIAS

CIDO NICOTNICO 1. Frmacos disponibles en la actualidad: cido nicotnico: 1-2 g tres veces al da

2. Mecanismo de accin Inhibe la degradacin de triglicridos en tejido adiposo (inhibicin de la lipasa). Esto provoca una menor llegada de cidos grasos libree al hgado y un descenso de la produccin heptica de VLDL; en consecuencia, tambin disminuye la produccin de LDL. 3. Efectos biolgicos: Importantes descensos de VLDL y LDL. La concentracin de cHDL suele aumentar de forma importante (incluso ms de un 20%). Se han descrito efectos inductores de la snstesis de prostaciclinas e inhibidores de la sntesis de prostaglandinas. Disminuye la concentracin de Lp(a). 4. Forma de administracin La dosis total diaria debe ser de 1-2 g tres veces al da, siempre con las comidas. Por su efecto vasodilatador intenso, que provoca numerosos efectos secundarios, esta dosis debe conseguirse paulatinamente, inicindose con 0,25 g tres veces al da e incrementndose poco a poco. Puede administrarse aspirina (250 mg/da) preventivamente para minimizar el efecto vasodilatador cutneo. 5. Interacciones No es conveniente su asociacin con inhibidores de la HMGCoA reductasa, por su potenciacin del desarrollo de miositis. 6. Efectos Secundarios El principal efecto secundario es el de la vasodilatacin cutnea. Otros efectos adversos son los relacionados con erupciones cutneas, alteraciones gastrointestinales, hiperuricemia, hiperglucemia y disfuncin heptica.

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PROTOCOLO PARA DISLIPEMIAS

PROBUCOL 1. Frmacos disponibles en la actualidad Probucol: 500 mg, dos veces al da

2. Mecanismo de accin Aumenta la eliminacin inespecfica de la LDL . Se integra en la estructura de la LDL e interfiere con su oxidacin. 3. Efectos biolgicos Provoca un moderado descenso de las concentraciones de LDL y de HDL. Impide la oxidacin de la LDL. Reduce significativamente los xantomas 4. Forma de administracin Por via oral, 500 mg dos veces al da. 5. Interacciones No se han descrito 6. Efectos secundarios Han sido descritos diversos efectos gastrointestinales. Tambin han sido descritos alargamientos del Q-T que hacen que no est indicado en pacientes con problemas de conduccin.

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PROTOCOLO PARA DISLIPEMIAS

TRA TA M IENTO FA RM A COLGICO. FRM ACOS DE ELECCI N En la eleccin del frmaco se debe tener en cuenta: 1. Efectividad 2. Tolerancia 3. Efectos secundarios 4. Las resinas y los inhibidores de la HMGCoA-recuctasa deben ser los de primera eleccin ya que son los que mejor cumplen los criterios de efectividad y seguridad. 5. Una vez elegido el frmaco para un paciente, y demostrada su efectividad, no debe sustituirse. 6. Si un frmaco ofrece claras ventajas para un paciente, aunque no sea de los considerados de primera eleccin, debe utilizarse en lugar del recomendado.

RECOMENDACIONES FARMACOLGICAS

Hiperlipemias

Objetivo

Frmacos eleccin Resinas

de

primera

Hipercolesterolemia

Descenso de cLDL 10-15%

Dosis bajas de estatinas: (5 mg de simvastatina o 10mg/da de lovastatina o pravastatina). o Fibratos

15-25 %

Resinas Dosis medias de estatinas (10 mg/da de simvastatina o 20 mg/da de lovastatina o pravastatina)

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>25%

Resinas Dosis altas de estatinas: 20 mg/da de simvastatina, o 40 mg/da de lovastatina o pravastatina) Fibratos

Hipertrigliceridemia Hipertrigliceridemia mixta Descenso de colesterol Descenso de TG

Fibratos Igual que las hipercolesterolemias Igual que las hipertrigliceridemias

Para la hipercolesterolemias refractarias al tratamiento sugerido se puede optar por combinar dosis altas de estatinas con resinas de intercambio inico (iniciando con 4g /12h, y aumentando en acaso de ser necesario hasta 12 g/da.) Para hipertrigliceridemia: los fibratos son el frmaco de eleccin debido a que adems de bajar los TG suben el cHDL, adems aumentan el tamao de las partculas LDL, con lo que se reduce su efecto aterognico. En trigliceridemia familiar combinada, no tienen el mismo efecto.

TERAPIA COMBINADA:
Se recomienda su utilizacin cuando: Con un solo frmaco no se controla la hipelipemia Cuando se intenta disminuir los efectos secundarios de cada uno de los frmacos utilizados, reduciendo la dosis de cada uno de ellos. Combinaciones ms utilizadas: (a) Resinas de intercambio inico + fibratos (b) Resinas de intercambio inico + cido nicotnico (c) Resinas de intercambio inico + inhibidores de la HMGCoA-reductasa (d) Inhibidores de la HMGCoA-reductasa + c. Nicotnico
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PROTOCOLO PARA DISLIPEMIAS

En las combinaciones que incluyen ac. Nicotnico, hay que ser cauto por las alteraciones hepticas y metablicas que causa este frmaco. TRATAMIENTO SECUNDARIO Se aplica en pacientes que ya han sufrido episodio coronario. Se deben identificar y tratar todos los factores de riesgo excepto en aquellos casos en que la expectativa de vida sea muy limitada. ACTUACIONES: Abandono total del consumo de tabaco Modificar la dieta segn las pautas descritas en el apartado de dietas. Recomendar programa de ejercicio fsico adecuado a edad y posibilidades fsicas. Control de los factores de riesgo

Tratamiento conservador: Dieta Este aspecto incluye tambin prdida de peso si existe obesidad. Si en plazo mximo de 3 meses de tratamiento diettico no se consiguen los objetivos, se asociarn frmacos hipolipemiantes. En funcin del perfil lipmico inicial, podra valorarse la posibilidad de iniciar directamente el tratamiento de dieta ms frmacos. Tratamiento farmacolgico Se deben tratar los pacientes con una buena funcin miocrdica, y que no hayan conseguido los objetivos con el tratamiento diettico. La seleccin de frmacos se hace con el mismo criterio que en prevencin primaria, por lo que sirve todo lo establecido en el apartado anterior. Merecen una especial atencin cuando se pauta un tratamiento los pacientes: Hipertensos: en estos pacientes, el tratamiento debe permitir:

Proteccin de los rganos diana (corazn cerebro y rin) Correcto mantenimiento de la actividad metablica Preservar vasculatura Control tensional Seleccin de frmaco antihipertensivo adecuado (si es necesario)

Diabticos: Control metablico. Establecimiento de dieta y frmacos si es necesario. La dieta adems de cumplir las normas de una dieta saludable debe: No aportar mas de 50% del contenido calrico en forma de hidratos de carbono.
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PROTOCOLO PARA DISLIPEMIAS

No consumir azcares refinados Elegir, si se puede, las biguanidinas como ADO. Van muy bien en hipertrigliceridemia aunque deben evitarse en pacientes con alcoholismo, enfermedad heptica o renal, o insuficiencia cardaca, por riesgo de padecer acidosis lctica.

Correccin de sobrepeso Abandono del hbito tabaquico Realizar ejercicio fsico aerbico. Segn posibilidades. Deteccin y control de HTA Monitorizacin y correccin de las alteraciones lipdicas.

Obesidad: La dieta debe ser : 1. Hipocalrica 2. Asegurar aporte correcto de nutrientes 3. Contribuir a reeducar al paciente en hbitos dietticos El clculo del contenido calrico debe ser calculado de forma individualizada. En la mayor parte de los casos la dieta debe oscilar entre 1200-1500 kcal. Slo se indican dietas cercanas a las 600 kcal en casos muy urgentes y deben realizarse bajo estricto control mdico. La dieta adems de las recomendaciones generales expuestas antes, debe ser rigurosa en: Contener 55% de hidratos de carbono, preferentemente complejos y ricos en fibra . No ms del 30% de grasas, siendo recomendable que 1/3 sea a expensas de poliinsaturados (pescados grasos) y otro 1/3 de monoinsaturados (aceite de oliva) 15% de su valor calrico debe ser en protenas preferentemente de alto nivel biolgico. Recomendable de 3-5 comidas al da Por otro lado debe recomendarse: Ejercicio fsico aerbico Psicoterapia individual o grupal.

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FASE VI: SEGUIMIENTO Cuando el tratamiento es conservador, solo dieta, se debe evaluar cada 3-6 meses. Si la reevaluacin es positiva, se continua hasta conseguir los objetivos, siempre que se est progresando, al menos durante un ao. Cuando los objetivos no se consiguen, se intervendr farmacologicamente. En este caso, tambin se llevar a cabo una reevaluacin cada 3-6 meses hasta conseguir el perfil lipdico deseado. Si el tratamiento aplicado no es efectivo se cambiar la dosis y/o el frmaco, y se continua evaluando con la misma pauta, hasta conseguir una normalizacin del perfil lipdico. En pacientes tratados con estatinas o fibratos hay que realizar trimestralmente durante el primer ao determinaciones de transaminasas y CK (creatinkinasa). Si las elevaciones de estas actividades enzimticas son mantenidas o superan cinco veces los valores normales, o se acompaan de sntomas clnicos, la administracin del frmaco debe interrumpirse. Si durante el primer ao el control ha sido normal, se puede espaciar el control semestral o anualmente. Una vez conseguidos los objetivos, se mantendr de la forma ms rigurosa posible, el tratamiento propuesto.

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