Traumatologa y Neurociruga

TRAUMATISMO TORCICO
ANA ISABEL DIAZ VILLAR Servicio de Medicina Intensiva. Hospital de Navarra. El traumatismo torcico es todo aquel que se produce sobre la caja torcica, pulmones, corazn, grandes vasos intratoracicos y resto de estructuras mediastnicas. Constituye la causa de muerte en el 25% de los traumatismos y contribuye a ella en el 25-50%. La mortalidad vara entre el 25 y el 30% segn las series. En nuestro medio, las causas ms frecuentes son los accidentes de trfico y en segundo lugar las cadas, por lo que la gran mayora de los traumatismos torcicos son cerrados. Aproximacin inicial Como en todo politraumatizado, es mandatorio seguir el protocolo A-B-C. Siguiendo dicho protocolo orienta hacia el trauma torcico la presencia en la inspeccin de: respiracin rpida y superficial, cianosis, ventilacin asimtrica, distensin de venas del cuello (la ingurgitacin yugular y la disociacin electromecnica se asocian a traumatismo torcico). Palpacin de toda la caja torcica buscando zonas de dolor, crepitacin, enfisema subcutneo, lesiones cutneas, desplazamiento traqueal. Percusin y auscultacin de ambos campos pulmonares y valoracin de asimetras. Hay que diferenciar lesiones con compromiso vital agudo (neumotrax a tensin, neumotrax abierto, hemotrax masivo, taponamiento cardaco, traumatismo de grandes vasos) y las de potencial compromiso vital (neumotrax y hemotrax simple, contusin pulmonar, volet costal, rotura de va area, traumatismo cardaco, lesiones diafragmticas, fracturas costales simples, traumatismo de esfago,...). Exploraciones complementarias: A todo paciente con un traumatismo torcico de entidad se debe monitorizar la TA, pulsioximetra, ritmo cardaco. Se realizar Rx de trax inicial si su situacin lo permite y si se puede se har anteroposterior y lateral ( la radiografa cervical lateral, trax anteroposterior y pelvis son bsicas en cualquier politraumatizado en Urgencias ). TC torcico en los pacientes con dudas diagnsticas, valoracin de mediastino, campos pulmonares, en pacientes estabilizados hemodinmica y respiratoriamente. Ecocardiograma: transesofgico para diagnstico de lesin artica. Transtorcico puede ser suficiente en sospecha de taponamiento cardaco. Existen otras exploraciones a realizar en sospechas determinadas como esofagoscopia en patologa esofagica, fibrobroncoscopia.

Lesiones asociadas a compromiso vital agudo

Taponamiento cardaco Ms frecuentemente est asociado a traumatismos penetrantes. Se produce por acmulo de sangre en el saco pericrdico, puede producir un shock mecnico, con escasa cantidad de sangre acumulada. Diagnstico: triada de Beck aunque no siempre se cumple (hipotensin, tonos cardacos apagados e ingurgitacin yugular ), tambin suele existir pulso paradgico (caida de la presin sistlica de 10 mm Hg durante la inspiracin. Presentan alteraciones del ST y la T en el ECG. La confirmacin diagnstica se realiza con el Ecocardiograma si la situacin clnica lo permite. Tratamiento: aporte de volumen para aumentar la precarga y el gasto cardaco, mientras se prepara la pericardiocentesis. La pericardiocentesis se realiza por va subxifoidea mediante un trcar con monitorizacin electrocardiogrfica. Pequeas extracciones de 10-20 ml mejoran de forma inmediata la hemodinmica. Hasta en un 25% de los casos no es posible extraer la sangre al estar coagulada. Si la situacin clnica lo permite la pericardiocentesis se har con gua ecocardiogrfica. Todos los pacientes con pericardiocentesis positiva requieren toracotoma abierta y revisin del corazn. Neumotrax a tensin Producido por entrada de aire en la cavidad pleural, desde el exterior (neumotrax abierto, en los traumatismos penetrantes) o desde el interior.

Libro electrnico de Temas de Urgencia

Traumatologa y Neurociruga

En el neumotrax a tensin la cantidad de aire es importante, generalmente en relacin a mecanismos valvulares se produce desplazamiento de las estructuras mediastnicas hacia el lado contralateral, con compromiso de ambos pulmones y del retorno venoso (insuficiencia respiratoria aguda y shock). Diagnstico: clnico no se debe esperar a la radiologa en caso de inestabilidad. A la exploracin hay distensin de las venas del cuello (no si concurre hipovolemia), hipoventilacin uni o bilateral e hiperresonancia a la percusin del hemitrax afecto. Tratamiento: inmediato al diagnstico clnico con insercin un catter del n 14 en el segundo espacio intercostal, lnea medioclavicular, del lado afecto para descomprimir la cavidad pleural, se observar salida de aire por el mismo y se confirmar con una radiografa de trax. Una vez confirmado el diagnstico, se colocar un tubo de trax en el 4-5 espacio intercostal, lnea axilar media. Neumotrax abierto Una lesin abierta en trax pondr en comunicacin la pleura con el exterior. Si el orificio de comunicacin equivale a dos tercios del tamao de la trquea, la ventilacin ser ineficaz. La herida abierta puede funcionar como una vlvula, causando un neumotrax a tensin. Tratamiento: cerrar el orificio de entrada con un apsito cerrado por 3 de sus 4 bordes, de forma que permita la salida del aire desde la cavidad pleural pero no su entrada. Posteriormente se colocar un tubo de drenaje en un lugar diferente al de la herida. En general, requiere revisin y reparacin quirrgica de la herida torcica. Hemotrax masivo Consiste en la acumulacin rpida de sangre en el espacio pleural de ms de 1500 ml. Es ms frecuente en los traumatismos abiertos. Diagnstico: situacin de shock e insuficiencia respiratoria. Exploracin: hipoventilacin, matidez a la percusin del hemitrax afecto y distensin de las venas del cuello a pesar de la hipovolemia. Confirmacin: radiografa de trax con aumento de la densidad de un hemitrax. Tratamiento: reposicin de volumen (cristaloides, coloides sangre) y drenaje torcico con tubo torcico de 32 F en el 4-5 espacio intercostal en lnea media axilar. La toracotoma est indicada si se drenan 1500 ml de sangre en los primeros momentos, especialmente si el paciente est inestable, o si el ritmo de drenaje es de 200-400 ml/h en las primeras cuatro horas. Otras lesiones con potencial compromiso vital Se detectan en la valoracin secundaria, que debe incluir una radiografa de trax y una gasometra arterial. Con frecuencia se asocian varias lesiones en un mismo paciente. Volet costal y contusin pulmonar El volet costal o trax inestable consiste en el movimiento paradjico de algunos segmentos torcicos durante la inspiracin, al perder la caja torcica su rigidez. Diagnstico del volet costal es clnico. La radiografa de trax puede mostrar fracturas costales a menudo mltiples y de doble trazo. La contusin pulmonar es la ocupacin del espacio alveolar por sangre y restos celulares, ocasionando hipoxemia. Se produce en la zona del traumatismo o de forma contralateral, con ms frecuencia en posicin perifrica. El diagnstico es radiolgico: infiltrados pulmonares asimtricos, sin broncograma areo que tienden a aumentar durante los siguientes das al traumatismo. Tratamiento: analgesia ( asegurar un buen control del dolor es imprescindible en estos cuadros con AINES preferiblemente mediante catter epidural sobre todo en el caso del volet ) y fisioterapia respiratoria. Se proceder a ventilacin mecnica en caso de insuficiencia respiratoria aguda. Rotura de va area Son lesiones raras y en ocasiones de diagnstico diferido. Lesiones de laringe y de la trquea superior. Diagnstico: estridor, crepitacin a la palpacin, enfisema subcutneo e insuficiencia respiratoria. Tratamiento: pueden precisar intubacin orotraqueal o traqueotoma de urgencia, seguidas de reparacin quirrgica. Las lesiones del rbol trqueobronquial inferior se producen fundamentalmente en los grandes bronquios, en los 2,5 cm cercanos a la carina, por mecanismo de deceleracin brusca. Diagnstico: se manifiestan como neumotrax recidivante, enfisema subcutneo y/o mediastnico, fuga continua de aire por los drenajes pleurales o atelectasia pulmonar. El diagnstico se realiza mediante fibrobroncoscopia.

Libro electrnico de Temas de Urgencia

Traumatologa y Neurociruga

Traumatismo esofgico Es raro y casi siempre asociada a traumatismos penetrantes. Diagnstico: sospecha clnica ante dolor torcico, disfagia, fiebre, enfisema mediastnico, neumotrax o hemotrax izquierdos o aparicin de contenido intestinal por el tubo pleural. El diagnstico se realiza por endoscopia o por estudios con contraste. Tratamiento: reparacin quirrgica derivacin de los segmentos esofgicos proximal y distal a la lesin al exterior. Traumatismo cardaco La clnica es variable, desde pasar desapercibida hasta manifestarse como arritmias graves y shock cardiognico. Los cambios electrocardiogrficos y la CK-MB son inespecificidad. Diagnstico: de confirmacin si en ecocardiografa se identifican anomalas de la contractilidad, pericrdicas o valvulares. Tratamiento: soporte hemodinmico y tratamiento de arritmias si es necesario. El traumatismo cardaco penetrante se manifiesta como shock hemorrgico y hemotrax masivo (si el pericardio est abierto) o como taponamiento cardaco (pericardio cerrado). Conlleva gran mortalidad in situ. Tratamiento quirrgico. Traumatismo de grandes vasos Conllevan una mortalidad inmediata en torno al 80% y una mortalidad hospitalaria en las primeras 48 horas del 50%. El lugar ms frecuente de lesin es la zona distal a la subclavia izquierda. En la radiografa simple de trax sugieren lesin de la aorta la presencia de signos: ensanchamiento mediastnico (8 cm), casquete apical izquierdo, fracturas de costillas altas, borramiento del arco artico, hemotrax izquierdo, desviacin traqueal, esofgica o de la sonda nasogstrica hacia la derecha. Diagnstico: aortografa o ecocardiografa transesofgica. Tratamiento: reparacin quirrgica. Lesiones diafragmticas El hemidiafragma izquierdo es el ms frecuentemente implicado. Pueden pasar desapercibidas, especialmente si el paciente recibe ventilacin mecnica. Diagnstico: radiografa simple, la ecografa y el TAC son poco sensibles para el diagnstico; los estudios con contraste son ms tiles, siendo la RMN la tcnica de eleccin. Con frecuencia, el diagnstico se realiza durante una laparotoma por otras causas. Tratamiento: quirrgico. Neumotrax simple Implica una entrada limitada de aire a la cavidad pleural, sin ser progresivo. Se manifiesta como dolor, disnea, hiperresonancia a la percusin e hipoventilacin. Si supera el 20% del volumen pulmonar produce insuficiencia respiratoria por colapso pulmonar. Diagnstico: radiografa simple de trax. Tratamiento: drenaje pleural.

Hemotrax Diagnstico: radiografa simple de trax, siendo visibles cantidades superiores a 200-300 ml. Tratamiento: drenaje mediante un tubo pleural grueso introducido en el 4-5 espacio intercostal, lnea axilar media. La persistencia del sangrado sugiere origen arterial (intercostales, mamarias...). La toracotoma est indicada si se drenan 1500 ml de sangre en los primeros momentos, especialmente si el paciente est inestable, o si el ritmo de drenaje es de 200-400 ml/h.
Fracturas costales Son las lesiones ms frecuentes, pudiendo considerarse marcador de la gravedad del traumatismo torcico. Los arcos posteriores de la 5-9 costillas son las ms afectadas. Las fracturas de las primeras costillas implican traumatismos de alta energa( as como la fractura de escpula ), mientras que las fracturas bajas se asocian a lesiones intraabdominales. Se manifiestan como dolor, crepitacin a la palpacin y grado variable de insuficiencia respiratoria en relacin al dolor. Diagnstico: se confirma con la radiografa simple de trax. Tratamiento: es mediante analgesia ( imprescindible un adecuado control del dolor con AINES o si es necesario con bomba PCA ) y fisioterapia respiratoria.

Libro electrnico de Temas de Urgencia

Traumatologa y Neurociruga

Fractura esternal Ms raras, dolor, deformidad y crepitacin a la palpacin. Se confirma el diagnstico con una radiografa lateral de trax y/o TAC torcico. Tratamiento: reposo y analgesia, salvo que exista una gran desviacin de los fragmentos que precise reparacin quirrgica. BIBLIOGRAFIA 1. J. A. Snchez-Izquierdo Riera y R. Caballero Cubedo. Traumatismo torcico. Soporte Vital Avanzado en Trauma. Plan Nacional de Resucitacin Cardiopulmonar. SEMICYUC. Masson. Barcelona 2000; captulo 9: 155-170. 2. Matto y Feliciano Moore. Trauma Cuarta edicin. Mc Graw-Hill Interamericana. Mxico 2001; Volumen 1: 507-623. 3. F. Barranco Ruiz, J. Blasco Morilla, A. Mende Morales, M. A. Muoz Sanchez, A. Jareo Chaumel, J. Czar Carrasco, R. Guerrero Pabn, J. Gil Cebrin, C. Martn Rub; J.C. Rodriguez Rodriguez. Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Crticos. Traumatismo torcico. SAMIUC. Alhulia, Granada 1999; 11.3: 1307-1312. Grupo de trabajo de Asitencia Inicial al Paciente Traumtico. Recomendaciones asistenciales en trauma grave. SEMES. Madrid 1999; 151-156. http://www.trauma.org/thoracic/index.html http://tratado.uninet.edu/c1103i.html http://www.portalesmedicos.com/_enlaces/100829.htm http://wwww,trauma.org/imagebank/imagebank.html

Libro electrnico de Temas de Urgencia