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Otorrinolaringologa

Fernando Pea Mnica Tovar

Tema 1. Embriologa Pabelln auricular o Se forma del mesodermo del 1er y 2do arcos branquiales. Conducto auditivo externo (CAE) y capa externa de la membrana timpnica: o Se forman de la 1ra hendidura branquial, ectodermo. Odo medio y trompa de Eustaquio: o Deriva de la 1ra bolsa farngea, endodermo. Huesecillos y msculos del odo medio: o Martillo y Yunque: Derivan del 1er arco branquial, mesodermo (Meckel). o Estribo: Deriva del 2do arco branquial, mesodermo (Reichert) La membrana timpnica tiene: o Capa epitelial externa ectodrmica de clulas poliestratificadas como la piel o Capa intermedia o fibrosa de origen mesodrmico o Una interna mucosa endodrmica con epitelio cbico monoestratificado

Tema 2. Anatoma del odo El odo se divide en 3 porciones: Odo externo: Formado por el pabelln auricular y el conducto auditivo externo Recoge las ondas sonoras del ambiente y las conduce al odo interno Odo medio: Formado por la caja timpnica, trompa de Eustaquio y la mastoides. Odo interno: Formado por la regin coclear (auditiva) y vestibular (equilibrio). Odo externo Pabelln auricular Compuesto por cartlago y piel. Se pueden distinguir estructuras como el hlix, antehlix, trago, antitrago, lbulo y concha, as como la fosa escafoidea y la fosa triangular.

Msculos: Auricular superior, auricular anterior, auricular posterior Irrigacin: Temporal superficial, auricular posterior. Inervacin motora Ramas del facial (7mo par) Inervacin sensitiva: Nervio auriculotemporal (5to par, azul) Rama auricular (nervio de Arnold, 10mo par) Nervio auricular mayor (C3) Nervio occipital menor (C2, C3) Ramas sensitivas del facial (7mo par)

Conducto auditivo externo Mide 30 ~ 35mm, con dimetro de 8 ~ 12mm. El 1/3 externo es cartilaginoso, est cubierto por piel que contiene glndulas sebceas, glndulas productoras de cerumen y folculos pilosos. Migracin 0.05 ~ 0.08 mm/da Los 2/3 internos son seos, est cubierto solamente por piel y periostio. Relaciones: Pared anterior: Articulacin temporomandibular, glndula partida. Pared posterior: Apfisis mastoides. Pared superior: Receso epitimpnico. Pared inferior: Partida, golfo yugular Inervacin Trigmino Nervio facial (signo de Hitselberger o hiperestesia en pared posterosuperior del CAE por aneurismas del acstico) Nervio vago encargado del reflejo tusgeno Odo medio Membrana timpnica Tiene forma de cono, cuyo vrtice se dirige hacia medial. Mide 10x9 mm, tiene 2 porciones: Pars tensa: Es la ms grande, se ubica desde los ligamentos timpanomaleolares anterior y posterior hasta el piso. Consta de 3 capas: Capa epitelial (escamosa, externa): Continuacin de la piel del CAE Capa fibroelstica: Contiene fibras radiales externas y circulares internas. Capa mucosa (interna, medial): Es la continuacin de la mucosa del odo medio. Pars flcida: De menor tamao, se ubica hacia superior. Consta slo de 2 capas: Epitelial y Mucosa. No participa en la transmisin del sonido. Bolsa de colesteatoma El mango del martillo se encuentra adherido a la capa fibroelstica de la pars tensa. Tomndolo como referencia, se divide al tmpano en regin anterior y posterior, las cuales adems se pueden dividir en inferior y superior. El tmpano se inserta en el hueso en una zona conocida como anulus, la pars flcida no posee anulus que es precisamente lo que permite su flacidez. Inervacin: Trigmino, Vago y Glosofarngeo.

Caja del tmpano (cavum timpani) Se divide en: Epitmpano: Aloja la cabeza del martillo y el cuerpo del yunque. Mesotmpano: Contiene el mango del martillo, la apfisis larga del yunque y el estribo. Hipotmpano: No contiene elementos seos.

Tiene 6 paredes: Pared externa: Formada por la membrana timpnica y el epitmpano. Pared superior: Formada por el tegmen tympani Pared inferior: Se relaciona con el golfo yugular que ocupa la fosa yugular. Pared interna: Formada por diversas estructuras. Promontorio: Corresponde a la primera espira de la cclea. Ventana oval: Posterior y superior al promontorio, mide 1 ~ 3mm, cerrada por la platina del estribo. Ventana redonda: Posterior e inferior al promontorio, ocluida por una membrana fina llamada tmpano secundario. Tiene un relieve llamado acueducto de Falopio que contiene al nervio Facial (7mo par) Pared anterior: Compuesta por la trompa de Eustaquio, se relaciona con la cartida interna. Pared posterior: Compuesta por el Aditus ad Antrum.

Cadena de Huesecillos Martillo Cabeza: En el epitmpano. Cuello Mango: Adherido a la capa fibroelstica de la pars tensa de la membrana timpnica. Apfisis corta y larga: En ellas se insertan los ligamentos timpanomaleolares. Yunque Cuerpo: Ubicado en el epitmpano. Apfisis corta: Dirigida al antro mastoideo Apfisis larga: Articula con el estribo Estribo Cabeza: Articula con el Yunque. 2 ramas Base: Tambin llamada Platina, en contacto con la Ventana oval. *La Chorda Tympani (cuerda del tmpano, rama del nervio facial) pasa entre el Martillo y el Yunque llevando inervacin a los 2/3 anteriores de la lengua.

Trompa de Eustaquio Es un conducto que une la parte anterior de la caja del tmpano con la pared lateral de la rinofaringe. Su principal funcin es la ventilacin de la caja timpnica y la regulacin de presiones. La musculatura peristafilina peritubrica (tensor y elevador del velo del paladar) se encarga de abrir la trompa al masticar y bostezar Se divide en 2 partes 1/3 superior seo que se conecta con la caja timpnica y se encuentra en el peasco 2/3 inferiores cartilaginosos que desembocan en la rinofaringe Tiene forma alargada, normalmente est colapsada por lo que se considera un conducto virtual. Es su apertura a la rinofaringe existe un tejido linfoideo que forma la amgdala tubaria de Gerlach. Antro mastoideo Celdilla de mayor tamao, de las celdillas mastoideas ubicadas en la porcin petrosa del hueso temporal. Se ubica en el centro, todas las dems celdillas se comunican con ella. Aditus ad Antrum Vascularizacin Ramas auriculares profundas de la arteria maxilar interna Drenan al seno petroso superior y pterigoideo Ganglios parotideos y retrofaringeos Inervacin Simptica: del plexo carotideo Sensorial y parasimptica: VII y el plexo timpnico nervio de Jacobson (rama del IX) Odo Interno Laberinto seo: Es la cpsula sea que rodea al laberinto membranoso. Perilinfa: Se encuentra entre el laberinto seo y el laberinto membranoso, es en parte filtrado de sangre y en parte difusin de LCR, sodio. Laberinto membranoso: Sistema hueco que contiene la endolinfa. Endolinfa: Se produce en la estra vascular, potasio, sodio (~ intracelular).

Sistema vestibular (laberinto posterior). Formado por el Utrculo, Sculo y 3 canales semicirculares (anterior, posterior y lateral).

Se encarga del equilibrio pues contiene clulas especializadas en detectar la aceleracin y desaceleracin, tanto lineal como angular. Nervio vestibular: Formado por clulas bipolares procedentes del utrculo, sculo y canales semicirculares. Lleva informacin a 4 ncleos vestibulares en la unin entre el Bulbo raqudeo y la Protuberancia, en la porcin lateral del piso del 4to ventrculo. Dicha rea posee conexiones con el cerebelo, con la segunda neurona motora de la mdula espinal, y con el 3er y 4to pares craneales. Ganglio de Scarpa: Ah se encuentra la 1er neurona de la va vestibular.

Sistema coclear (laberinto anterior) Se encarga de la parte auditiva, pues contiene en su interior al rgano de Corti (mecanorreceptor). Est formado por clulas ciliadas que descansan sobre la membrana basilar; los cilios de estas clulas se encuentran en contacto con la membrana tectoria, por lo que cuando se produce un estmulo que hace el estribo ejerza presin sobre la ventana oval, se genera una onda en la Perilinfa que viaja a lo largo de la cclea desplazando la membrana basilar, produciendo flexin de los cilios, lo cual se traduce en cambios en el potencial celular que genera estmulos nerviosos a travs de las clulas bipolares del nervio coclear. La rampa timpnica y vestibular se encuentran conectadas en la punta de la cclea o helicotrema. El sonido se transmite: Pabelln CAE tmpano y cadena osicular ventana oval rampa vestibular rampa timpnica ventana redonda Las fibras auditivas se dirigen al ganglio espinal donde se encuentra la primera neurona de la va auditiva Vascularizacin Rama laberntica o auditiva interna de la arteria cerebelosa anteroinferior Drenaje al seno petroso inferior Tema 2.4 Anatoma de la va auditiva Ganglio espinal (1 neurona) nervio coclear ncleos cocleares del tronco (2 neurona) complejo olivar superior sobretodo contralateral (3 neurona) tubrculo cuadrigmico posterior o colculo inferior (4 neurona) cuerpo geniculado medial (5 neurona) radiaciones acsticas cortex temporal Tema 2.5 Anatoma de la va vestibular Pocas conexiones corticales la mayora son mecanismos reflejos Conexiones con diferente ncleos que responden por mecanismos reflejos para mantener equilibrio o Ncleos oculomotores o Fascculo longitudinal medial reflejo vestbulo- ocular o Va espinal reflejo vestbulo- espinal o Par craneal vago manifestaciones vegetativas en el vrtigo o Fibras propioceptivas cervicales o Cerebelo En el ganglio de Scarpa se forman dos haces

o o o

Nervio vestibular sup: utrculo y conductos semicirculares horizontal y superior Nervio vestibular inferior: sculo y conducto semicircular posterior Ambas fibras llegan a los ncleos vestibulares del tronco donde est la 2 neurona situados en el suelo del IV ventrculo

Tema 3.1 Fisiologa de la audicin El OE y OM tiene dos funciones importantes o Conducen Transmiten el sonido al odo interno es por eso que cuando se afecta algunas de estas estructuras tenemos una hipoacusia de conduccin o Amplifican CAE lo amplifica unos 10 a 15 decibeles Odo medio amplifica otros 30 decibeles El OI es un receptor que transforma un estmulo mecnico en uno elctrico o Sus alteraciones nos dan hipoacusia neurosensorial o Capta la intensidad (nmero de estmulos en unidad de tiempo) y la frecuencia (mediante la distribucin tonotpica que se mantiene en toda la va auditiva) Es una distribucin mecnica de todas las frecuencias a lo largo de la cclea Tonos graves: helicotrema Agudos: espira basal junto a la ventana oval El odo humano puede captar frecuencias que van de los 16 a 20,000 Hz Tema 3.2 Fisiologa del equilibrio Se basa en mecanismos reflejos donde hay o Aferencias vista, odo y la sensibilidad propioceptivas o Sistema de integracin ncleo vestibular y cerebelo o Eferencias: Vestbulo- ocular nistagmo Vestbulo- espinal alteraciones en Romberg o marcha Vago vegetativas El odo es uno de los sistemas aferentes que nos menciona de o Aceleraciones lineales Variaciones de presin que ejercen los otolitos sobre las clulas ciliadas de la mcula del utrculo y sculo o Aceleraciones angulares Movimientos de la endolinfa que desplaza los esterocilios de las clulas ciliadas de las crestas ampulares de los conductos semicirculares Tema 3.3 Nervio facial Tiene tres tipos de fibras o Motoras Musculatura de la cara Msculo platisma del cuello Vientre posterior del digstrico Msculo del estribo o Parasimpticas Nervio petroso superficial mayor secrecin lacrimal y nasal Nervio de la cuerda del tmpano glndulas submaxilar y sublingual

Sensitivas Rama de Ramsay Hunt Cuerda del tmpano 2/3 anteriores de la lengua Recorrido o Dos races diferentes en el tronco que se unen en el interior del CAI para formar el nervio facial. Nervio facial propiamente que es motor y parasimptico salivar Nervio intermedio o de Wrisberg que es sensitivo y parasimptico lacrimonasal o Realiza un trayecto de 2 cm en el interior del hueso temporal dentro de un canal que se conoce como conducto facial o de Falopio cambia dos veces de direccin mediante dos codos y nos dan tres porciones 1 o laberntica: va dentro del CAI junto con los nervios vestibulares y auditivos no da ramas hasta llegar al primer codo y nos da nervio petroso superficial mayor 2 o timpnica u horizontal: interior del Falopio llega al segundo codo y nos da el nervio del msculo del estribo 3 o mastoidea: atraviesa la mastoides junto a la pared posterior del CAE y sale cuerda del tmpano o Se hace extracraneal al salir por el agujero estilomastoideo y da la rama sensitiva de Ramsay Hunt o En el interior de la partida se divide en dos ramas Superior o temporofacial Inferior o cervicofacial Diferencial de parlisis central vs perifrica o El ncleo facial del puente en su zona dorsal tiene una inervacin cortical bilateral de aqu salen ramas que inervan la frente y msculo orbicular del prpado y la zona ventral solo tiene fibras contralaterales y de ella salen el resto de las fibras motoras que inervan a los msculos faciales. o Una lesin central me respeta la musculatura de la frente mientras que una lesin perifrica nos da una parlisis hemifacial

Tema 4.1 Exploracin de la audicin Inspeccin del pabelln auricular en busqueda de malformaciones, heridas, quistes en la zona preauricular y signos de mastoiditis en la zona retroauricular Palpacin de adenopatas pre y retroauriculares Otoscopia o Principal mtodo dx en la patologa del oido medio y externo o Traicionar el pabelln hacia atrs y hacia arriba o Puede acoplarse al otoscopio el especulo neumatico de Siegle Ver la movilidad timpnica Signo de la fstula de gell en los colesteatomas Exploracin radiolgica o Radiologa simple Ha sido desplazada Schuller odo medio, articulacin temporomandibular y las frx longitudinales del peasco Stevens y transorbitaria oido interno, CAI y frx transversales del peasco o TAC Odo medio o RM CAI, ngulo pontocerebeloso y el recorrido del nervio facial Exploracin funcional de la audicin Audiometras

Rinne Weber Schwabach Gell

Concepto Compara VA con VO

Pones diapasn dientes o frente Compara VO del px con Igual explorador Si al aumentar la presin en el CAE < audicin es positiva o normal si no < es negativa = otosclerosis

Normal Positiva VA > VO sobre No lateralice

Conduccin Negativa VO > VA Lateraliza hacia el lado enfermo Alargada

Sensorial

Lateraliza hacia el sano Acortada

Tema 4.2 Exploracin del equilibrio El diagnostico topogrfico y etiolgico de las alteraciones del equilibrio se obtiene en un 80% a travs de la historia y exploracin fsica Anamnesis o Puede manifestarse como vrtigo (sensacin ilusoria de movimiento giratorio) puede acompaarse de stx motores y vegetativos (nauseas, vmitos, hipotensin, bradicardia y hiperperistaltismo) o Se tiene que valorar Duracin Desencadenantes Sntomas acompaantes (etolgicos o neurolgicos) En el caso de vrtigo se tiene que diferenciar cual es el origen (perifrico) o central (tallo, cerebro y cerebelo) En el perifrico el vrtigo > que la inestabilidad y mareo Inicio/Duracin Evolucin Morfologa Sntomas asociados Cortejo vegettivo Nistagmo Desviacin c/nistag Intensidad con stx Perifrico Brusco/Corta Episdica Rotatorio Hipoacusia /acfenos Simple Horizonto- rotatorio Armnica Proporcionada Central Lento/Variable Progresiva Mareo/inestabilidad Neurolgicos Variable Variable Disarmnica Desproporcionada

Pruebas o Romberg o Marcha con ojos cerrados (Babinski. Weil) o Marcha simulada Cuando el vrtigo es perifrico ste aparece despus de un periodo de latencia, con una desviacin hacia el lado de la lesin en concordancia con la fase lenta de nistagmo vs el central no tiene periodo de latencia, las desviaciones son sin regla fija, irregulares y atxicas Alteraciones del reflejo vestbulo- ocular o Nos ocasiona un nistagmo el cual es un movimiento involuntario y repetitivo de los ojos, se debe de explorar 1) en diferentes posiciones del globo ocular 2) con fijacin de la mirada y 3) usando lentes de Frenzel de 20 dioptras para suprimir fijacin o Se puede cuantificar la intensidad al analizar la fase lenta de ste por medio de un electronistagmografa o videonistagmografa Tipos de nistagmo ms importantes

Fisiolgico

Patolgicos

Mirada extrema, fatiga, enfoque, optocintico, estmulo rotatorio o trmico Espontneo Vestibular perifrico Vestibular central Fijacin Direccional Rebote, Pendular Disociado

Provocados Posicional esttico Posicional dinmico Cervical Agitacin ceflica Neumtico (signo de la fstula)

Nistagmo vestibular espontneo perifrico Siempre se acompaa de vrtigo Es en resorte con dos fases Fase lenta que es patolgica y despus le sigue Fase rpida compensadora que es la que define la direccin del nistagmo Se inhibe con fijacin ocular y aumenta con los lentes de Frenzel as como mirar en direccin de la fase rpida Es horizonto- rotatorio, congruente y de corta duracin Es unidireccional independientemente de la mirada Se dirige hacia el lado sano excepto laberintitos serosa se dirige hacia lado enfermo. Caractersticas de algunos nistagmos provocados Posicin o posicional esttico: aparece al adoptar determinadas posiciones del cuerpo Posicional dinmico: cambios de posicin, desencadenados por movimientos, tiene latencia, es reversible, agotable, fatigable siempre se acompaa de vrtigo Ejemplo es el nistagmo del vrtigo posicional paroxstico benigno Maniobra de Dix- Hallpike o La persona est sentada o Se acuesta rotando su cabeza 45 hacia un lado y extendindola unos 20 o al realizar esta maniobra hay un nistagmo hacia arriba rotacional Cervical: por torsin ceflca aparece en insuficiencia vertebro- basilar Agitacin ceflica (maniobra de Moritz): excitacin del aparato vestibular - activa un nistagmo vestibular latente por compensacin central Neumtico o signo de la fstula: aparece al realizar cambios de presin en el CAE, Presencia de fstula del odo interno espontnea o por colestratoma habitualmente del conducto semicircular lateral El aumento de la presin hace que haya un nistagmo hacia el lado enfermo y la descompresion hacia el lado sano El pseudosigno de la fstula perforaciones timpnicas sin fstula por enfriamiento del canal semicircular Signo de HEEnebert signo de la fistula positivo sin que haya una es caracteristico de sfilis congnita Pruebas isntrumentales del reflejo vestibulo ocular Pruebas calricas Colorcar agua en el conducto auditivo o Fria: nistagmo hacia el lado no estimulado

o Caliente: nistagmo hacia lado estimulado o ( le gusta el calor) Pruebas rotatorias Rotaciones que producen aceleraciones angulares estimulan los conductos horizontales produce un jistagmo rotatorio en direccin del giro

Tema 5. Patologas del odo externo Patologa inflamatoria Pericondritis del pabelln auricular o Etiologa Traumatismos Otohematoma infectado Quemaduras Heridas qx Congelacin o Cuadro clnico Enrojecido y edematoso abscesos subpericondrico necrosan cartlago oreja en coliflor o Tratamiento Precoz Pseudomona aeruginosa (ciprofloxacino, aminoglucsidos) + drenaje del absceso + vendaje compresivo Erisipela o Dermoepidermitis del pabelln y regin preauricular o Factor desencadenante Traumatismo que ocasiona una herida en piel o Etiologa Estreptococos del grupo A y S. Aureus o Manifestaciones clnicas Roja, caliente y con bordes elevados Adenopatas satlites + fiebre + malestar general o Tratamiento Vancomicina Zster tico (Sd de Ramsay Hunt) o Infeccin del nervio facial por varicela zoster o Vesiculas cutaneas en la concha auricular + CAE + membrana timpanica o Paralisis facial + otalgia + afectacin del VIII (vertigo e hipoacusia) Otitis externa circunscrita (fornculo del odo) o Infeccinn de una glndula pilosebcea del CAE por S. Aureus o Manifestaciones clnicas Otalgia + signo del trago + si fistuliza otorrea Otoscopia Inflamacin en 1/3 externo del CAE o Tratamiento Cloxacilina o amoxicilina + clavulnico por via oral + Bacitracina tpica Drenaje en caso de que flucte NO manipularlo

Otitis externa difusa bacteriana o Dermoepidermitis de la piel del CAE o Etiologa Bacterias gram negativas (P. Aeruginosa) y S. Aureus o Factores desencadenantes Modifican el pH del CAE Bao en piscinas (otitis nadador) Erosiones y limpieza del CAE con cotonetes o Manifestaciones clnicas Otalgia intensa + signo del trago + otorrea profusa muy lquida Otoscopia Edema del conducto + otorrea o Tratamiento Inicialmente es tpico con gotas de antibiotico asociados a un corticoide Infecciones severas, persistentes o inmunodeprimidos oral Aspirar secreciones NO mojar oido Otitis externa maligna o necrotizante o Pseudomona aeruginosa, es poco frecuente, peor grave mortalidad es del 50% o Ancianos diabticos y/o inmunodeprimidos o Manifestaciones clnicas Afecta al CAE otalgia intensa y otorrea persistente no mejora con tx Otoscopia Tejido de granulacion con formacin de polipos y esfacelos en las paredes de los conductos Necrosis de estructuras adyacentes (tejido blando, cartilago y hueso) + afectacin de pares craneales VII Sd de vernet (IX, X, XI) y si afecta hipogloso ( Sd de cOLLET- Picard) o Diagnstico Otoscopia Tac Gamagrafa con tecnesio 99 para un dx precoz y con galio como de resolucin o Tratamiento Internar al px Antibioticos IV por seis semanas (imiprinem, meropenem ) combinado con cx en algunas ocasiones Otitis externa eccematosa (eccema tico) o Dermatitis del tercio externo del CAE que evoluciona en brotes de prurito intenso o Tratamiento Tpico con pomadas o soluciones de corticoides Otomicosis o Infeccin del CAE por hongos Aspergilius y Candida o Factores desencadenantes Antibioticos prolongados Manipulaciones Agua Otitis externas bacterianas previas o Manifestaciones clnicas Prurito intenso + otorrea densa

Otoscopia Hifas blancas si es Candida o negruzcas si es Apergillius o Tratamiento Limpieza frecuente de las secreciones Antigungicos tpicos Alcohol boricado Oral inmunodeprimido o ressitentes Miringitis bullosa o Infeccin por mycoplasma Pneumoniae que afecta a la membrana timpnica contexto de una infeccion respiratoria o Variante Ampollosa hemorrgica por virus de la gripe o Manifestaciones clnicas Ampollas de contenido hemorrgico en paredes del CAE y en la membrana timpanica Otalgia intensa que cede cuando se rompen las ampollas Patologa traumtica Otohematoma o Coleccin hematica subpericondrica tras un traumatismo o Tratamiento Quirugico con incisin + drenaje + vendaje + ab o Complicaciones Pericondritis Perniosis o Nodulos subcutanros bilaterales pruriginosos o Exposicin prolongada al frio Heridad del pabelln o < 2 cm sutura directa si es > inhertos o en arrancamientos o avulsiones si han pasado menos de 3 hrs sutura + heparinizacin + antibiticos o NO dejar cartlago descubierto Patologa tumoral Tumores benignos o Osteomas del CAE* o Union timpanoescamosa, proximos al timpano o Se diferencia en la exostosis de que stas son mltiples Tumores malignos o Los del CAE son ms raros que los del pabelln auricular pero tienen peor pronstico o Carcinoma epidermpide y epitelioma basocelular o Tratamiento Extirpacinn con mrgenes suficientes y posterior reconstruccin o Los melanomas del pabelln auricular suponen solamente del 5 al 15% de los melanomas de todo el organismo Patologa congnita Quistes y fstulas preauriculares o Cierre insuficiente de la unin entre el 1 y 2 arco branquiales o Aparecen como un quiste (coloboma auris) o una fstula en la raz del heliz o Bilaterales o Se asocian con otras malformaciones

Asintomaticas al menos que se infecten Tratamiento Qx Fstulas auriculocervicales o Defecto en la unin entre la 1 hendidura y el 1 arco branquial o Son ms raras y el orificio fistuloso aboca en el CAE o en el pabelln bajando hacia el cuello en direccin a la partida y al nervio facial. o Alrededor del angulo mandibular enicma del hueso hioides o Manifestaciones clnicas Al infectarse producen una tumoracin debajo del angulo mandibular y otorrea en el CAE o Tratameinto Qx Malformaciones del pabelln auricular (microtia y anotia) o Malformaciones craneofaciales del 1 y 2 arco branquiales Teacher- Collins Cruzon Goldenhair Pierre- Robin o Malformaciones del oido medio

o o

Patologa obstructiva del odo Tapones de cerumen o Producido por las glndulas pilosebaceas del tercio externo del CAE (zona cartilaginosa) queda acumulado y retenido en el conducto o Ms frecuente en conductos estrechos con uso de limpiadores o Manifestaciones clnicas Hipoacusia autofonia y sensacin de plenitud o Tratamiento Extraerse bajo visin directa con gancho abotonado o mediante irrigacin con agua templada, siempre que no exista perforacin timpnica Tapones epidrmicos o Acumulacin de descamaciones epidrmicas en el tercio interno del CAE que se adhieren y resultan difciles de extraer Cuerpos extraos o Casi siempre se trata de nios o Asintomticos pero si se impactan causan otalgia e Hipoacusia o Tratamiento Quitarlos con engancho abotonado o aspirador no con pinzas por el riesgo de introducirlo ms y lesionar el tmpano Tema 6. Patologas del odo medio Alteraciones en la ventilacin y drenaje del odo medio Ototubitis o Obstruccin tubrica transitoria por procesos rinofaringeos hipopresin del OM Hipoacusia transitoria, con sensacin de taponamiento y autofona. o En la otoscopia vemos una retraccin del tmpano o Tratamiento Descongestionantes nasales + antiinflamatorios Otitis media serosa y mucosa o con derrame o Definicin

Inflamacin del odo medio en la que existe una coleccin de lquido ausencia de sntomas y signos de infeccin pigena aguda o Patogenia Obstruccin tubrica crnica falta de aireacin del OM y hipopresin mantenida en dicha cavidad trasudado seroso de aspecto claro otitis serosa si persiste Se produce una metaplasia clulas planas en clulas prismticas ciliadas + aumento de glndulas mucosas exudado denso, opalescente, no purulento otitis mucosa o Epidemiologa Es ms comn en nios debido a la hipertrofia adenoidea de hecho es la causa ms comn de hipoacusia de transmisin en nios entre 2 y 6 aos 10% de los nios en edad pre- escolar Tambin es comn en personas con malformaciones velopalatinas y sd de Down En adultos es por infecciones rinofarngeas o procesos alrgicos si es unilateral ca de Cavum o Manifestaciones clnicas Hipoacusia de transmisin + sensacin de taponamiento tico + chasquido con la deglucin + autofona NO OTALGIA NI OTORREA Es frecuente, que en nios, sea asintomtico y se recupere sin tx o Diagnstico En la otoscopia se observa el tmpano integro pero retrado y opaco con niveles hidroareos y burbujas en caja en los casos crnicos tiene un aspecto azulado (blue drum) Timpanometra es caractersticamente plana o Tratamiento Vasoconstrictores + antihistamnicos + antibiticos Si existe hipertrofia adenoidea adenoidectoma Si es persistente se realiza una miringotoma con colocacin de drenajes transtimpnicos en los cuadrantes inferiores o Consecuencias a pesar del tratamiento Otosclerosis Otitis adhesiva Retrasos en el lenguaje Otitis media aguda o Es una infeccin aguda de la mucosa que tapiza las cavidades del OM la cual es condiciones normales es estril. o Suele ser una infeccin monobacteriana S. pneumonie (35%) H. Influenzae (25%) M. catarrhalis (13%) S. pyogenes (4%) o La va de propagacin ms comn es tubrica es decir por diseminacin retrgrada desde infecciones del tracto respiratorio superior hacia el odo o Mayor incidencia 6 meses a 3 aos 2/3 partes de nios menores de 3 aos ya tuvieron una OMA esto es por su funcin tubrica disminuida reservorio de bacterias patgenas en rinofaringe o En su evolucin de distinguen dos fases Fase de coleccin Acumulo de contenido purulento en el interior de la caja timpnica distensin del tmpano Manifestaciones clnicas o Otalgia intensa pulstil + hipoacusia + fiebre + malestar general o Nios nuseas y vmitos Otoscopia

o Tmpano abombado + enrojecido + contenido purulento en la caja Fase de otorrea Salida de material purulento y otorragia por perforacin timpnica espontnea en la pars tensa posteroinferior. caracterstica la mejora de la clnica con cese de la otalgia o Tratamiento Antibiticos sistmicos de forma emprica de amplio espectro En general se da amoxicilina + cido clavulnico con dosis altas de amoxi y en px alrgicos se emplean los macrlidos como azitromicina o claritromicina. Si hay perforacin timpnica ab sistmicos + tpicos La miringotoma se practica en Inmunodeprimidos OMA complicadas OMA persistentes o Forma especiales de OMA Lactante Los sntomas locales se presentan de forma ms discreta: la perforacin y la otorrea son menos frecuentes y el signo del trago puede ser positivo al no estar osificado el CAE Los sntomas generales como irritabilidad, malestar, fiebre, llanto nocturno, digestivos son ms manifiestos y el riesgo de complicacin es mayor Aticoantritis o Abombamiento de pars flccida y cada de la pared posterosuperior del CAE o Tx: intravenoso Necrotizantes En Inmunodeprimidos Secundario a enfermedades sistmicas como varicela, sarampin, parotiditis) o bacterianas (escarlatina, erisipela y difteria) La evolucin es agresiva y hay riesgo de osteolisis: lesin cadena osicular, mastoiditis, parlisis facial y complicaciones intracraneales como meningitis Complicaciones o Amplias perforaciones timpnicas Otitis media crnica o Infeccin crnica con presencia de otorrea purulenta crnica y recidivante o Manifestaciones clnicas Hipoacusia variable en uncin de las lesiones del tmpano y de la cadena osicular NO otalgia o Otitis crnica simple, supurativa o benigna Inflamacin crnica y recidivante de la mucosa del odo pero no destruccin sea de las paredes del conducto Etiologa Existencia previa de una perforacin ya sea por una OMA o por traumatismo y la disfuncin tubrica contribuir a la cronificacin del proceso*** o Los episodios de infeccin y otorrea estn relacionados con la entrada de agua en el odio o infecciones del rea rinofarngeas Grmenes saprofticos del CAE como o Pseudomonas o Gramnegativos

o o

S. aureus Tracto respiratorio superior

Diagnstico En la otoscopia se ve una perforacin central que respeta el annulus y lesin de la cadena osicular sobretodo rama larga del yunque En la rx simple y TAC presencia de mastoides ebrnea con ausencia de erosin de las paredes seas a diferencia del colesteatoma. Tratamiento Cuando est activo son antibiticos locales y/o sistmicos y en la fase de remisin tras 3 a 6 meses sin otorrea se puede realizar una timpanoplasta Colesteatoma u otitis media crnica colesteatomatosa Definicin Es una inflamacin crnica que tiene un comportamiento pseudo-tumoral Posee un epitelio queratinizante en las cavidades del odo medio sintetiza una sustancia ostelisis de sus paredes riesgo alto de complicaciones Patogenia Colesteatoma adquirido primario o 90% o invaginacin progresiva de la pars flccida de la membrana hacia el tico del oido medio (emitmpano posterior) o favorecido por una hipopresin por una mal funcionamiento de la trompa de Eustaquio Colesteatoma adquirido secundario a una perforacin timpnica ya existente o Invasin del epitelio del CAE hacia el odo medio gracias a la perforacin Colesteatoma congnito o Son muy agresivos y recidivantes o Sin antecedentes de perforacin o problemas de infeccin tica o Restos embrionarios ectodrmicos en el interior del temporal Histologa Es un saco blanquecino compacto formado por una porcin central con escamas de queratina y otra perifrica que se conoce como matriz y tiene un epitelio queratinizado Manifestaciones clnicas Otorrea crnica ftida y persistente que no responde al tx Hipoacusia intensa debido a las lesiones graves de la cadena osicular Puede tener todas las complicaciones intratemporales como intracraneales de la otitis media o Fstulas del conducto semicircular lateral vrtigo Diagnstico Otoscopia* o Perforacin timpnica marginan en la regin amical con escamas blanquecinas en odo medio TAC o Lesiones de partes blandas que erosiona los bordes seos del odo medio Siempre descartar colesteatoma cuando haya un plipo en el CAE que procede del tico Tratamiento Timpanoplasta +

Mastedeictomia + o abierta (radical o radical modificada) o cerrada (conservando la pared posterior del CAE Reconstruccin tmpano osicular funcional auditiva El objetivo es evitar las complicaciones y no tanto el mejorar la audicin

Timpanoesclerosis o Secuela de procesos ticos de repeticin o 10% de las otitis crnicas simples o degeneracin hialina del cartlago con la formacin de placas de calcio alrededor de la mucosa del OM sobretodo alrededor de la cadena osicular y tmpano hipoacusia de trasmisin importante Otitis adhesiva o Obstruccin tubrica crnica con membrana timpnica atrfica y retrada hasta adherirse al fondo de la caja timpnica y cadena osicular o Hipoacusia de trasmisin progresiva o Tratamiento Ciruga Estados avanzados prtesis auditivas Complicaciones de las otitis medias agudas y crnicas o Toda infeccin dure ms de dos semanas descartar la existencia de complicaciones o Intratemporales Mastoiditis Infeccin + afectacin sea con ostelisis Complicacin ms frecuente de la OMA sobretodo en nios sin embargo es ms comn que aparezca en las OMC en adultos Tiene dos fases o Mastoiditis aguda coalescente: reabsorcin de los tabiques seos de las celdillas; formndose una gran cavidad infectada Manifestaciones clnicas Persistencia de los sntomas de otitis con otorrea en aumento y aparece dolor, edema y eritema retroauricular que aumenta a la presin con fiebre y malestar Otoscopia Abombamiento de la pared posterosuperior del CAE Rx: opacidad y destruccin sea mastoidea o Mastoiditis exteriorizada (absceso subperistico) Lateral o externa: ms frecuente; 50% Formacin de absceso retroauricular que desplaza el pabelln hacia delante (signo de Jaques) y fistuliza a piel retroauricular o pared posterior del CAE (Gell) Inferior o de la punta de la mastoides Tratamiento o Cefalosporinas de tercera generacin intravenosas o Segn la evolucin drenaje qx con miringotoma o masteidectoma Petrositosis Mastoiditis con destruccin sea del pex petroso o punta del peasco. Sd de Gradenigo o Otorrea asociada con dolor retroauricular por neuralgia del trigmino + o Diplopa por afectacin del VI par craneal

Alto riesgo de complicacin intracreaneal La resonancia magntica es el mtodo dx de eleccin Tratamiento o Antibiticos ms masteidectoma ampliada al apex petroso Laberinitis Inflamacin de las estructuras presentes en el laberinto secundario a una OMA y ms por OMC o Laberinitis difusas Serosa: solo inflamacin difusa no hay pus; cursa con vrtigo espontneo intenso con nistagmo imitativo ( hacia el lado enfermo) e hipoacusia perceptiva. Reversibles Purulenta:infeccin con coleccin purulenta; vrtigo espontneo intenso con nistagmo paraltico (hacia lado sano) y cofosis. Irreversibles o Laberintos circunscritas o fstulas del odo interno Secundarias a un colesteatoma Se localizan conducto semicircular lateral Episodios de vrtigo inducido con movimientos de la cabeza aumento de presin en el CAE (signo de fstula) ruidos intensos (fenmeno de Tulio) aspiraciones la confirmacin dx es por RM tiene riesgo elvado de complicaciones intracraneales Tratamiento Antibioticos + cx que elimine el problema precipitante Parlisis facial Lo mas frecuente es secundaria un colesteatoma (1% de ellos)debido a que ste produce una erosin del conducto de Eustaquio en su segunda porcin es un cuadro de instauracin lenta o Tratamiento Antibiticos + cx inmediata con revisin del facial Sin embargo tambin puede ser secundario a una OMA con o sin mastoiditis, sobretodo en nios es de instauracin brusca o Tratamiento Antibiticos + miringotoma Intracraneales Meningitis otgena Abscesos subdural, extradural y cerebral Tromboflebitis del seno sigmoide o lateral Manifestaciones clnicas o Cefalea, sntomas spticos (fiebre en picos y malestar general) o Signo de Griesinger edema y dolor retroauricular por trombosis de la vena emisaria mastoidea Diagnstico o RM + Arteriografa Complicaciones o Hidrocefalia otgena (sntomas de hipertensin intracraneal con otitis media)

o Casi todas las complicaciones de las otitis crnicas requieren tx qx Otoesclerosis o Osteodistrofia de la capa media endocondral sea de la cpsula laberntica que sufre un proceso de maduracin en dos fases Ostepongiosis (fase activa) se forma hueso esponjoso muy vascularizado Ostoesclerosis ( fase inactiva) con formacin de hueso mineralizado o Epidemiologa Solamente el 1% de las personas que tienen cambios histolgicos tienen sntomas Predileccin por la raza blanca Relacin mujer/hombre 2:1 o Etiologa Herencia autosmica dominante de expresin variable o Patogenia En el 80% de los casos el foco otoescleroso se localiza en la ventano oval y produce una fijacin de la parte anterior de la platina del estribo Empeora con el embarazo o Manifestaciones clnicas Inicio entre los 20 a 30 aos en mujeres blancas Tienen sntomas de hipoacusia de transmisin y acfenos de predominio bilateral en el 80% de los casos Los sntomas vestibulares son menos frecuentes y cuando se presentan predomina ms la inestabilidad No otalgia ni otorrea Signos caractersticos Paraacusias de Wills oye mejor en un ambiente ruidoso Paraacusias de Weber resonancia de su propia voz y oye peor al masticar o Diagnstico Rinne negativo con Weber que lateraliza hacia el lado ms enfermo Schwabach alargado Galle patolgico Gap seo areo en la audiometraa tonal con muesta de Carhart (cada de la va sea en 2,000 Hz) Timpanograma puede ser normal o con complianza algo disminuida y el reflejo estapedial ausente con fenmeno on off al inicio. Otoscopia normal En fase activa se puede ver el signo de Schwartze enrojecimiento del promontorio (10%) En el TAC en la fase activa se observan focos radiolucientes que alternan con focos radioopacos en la cpsula laberntica o Diagnsticos diferenciales En un 10% puede ver afectacin coclear dndonos una sordera mixta o puramente neurosensorial (otosclerosis coclear) Enfermedades sistmicas seas que fijan la platina del estribo Enfermedad de Paget, osteognsis imperfecta y la osteopetrosis Fijaciones osiculares de martillo y yunque Luxaciones postraumticas o congnitas Defectos en el gen DFN3 del cromosoma X que nos produce una hipoacusia de transmisin con fijacin del estribo simulando una otoesclerosis o Tratamiento Estapedectoma (quitar el estribo) (eleccin)

Estapedotoma (parte de el) Se debe de operar en primer lugar el peor odo Cuando al menos el GAP seo-areo es mayor de 20 a 30 dB se puede usar fluroruo sdico para frenar la evolucin de focos activos Prtesis auditiva si se rechaza la cx

Traumatismos del odo medio Barotrauma o Lesiones producidas por aumentos de la presin atmosfrica en el aire no correctamente compensados por abertura de la trompa por enfermedad tubrica (catarros, alergias) o Manifestaciones clnicas Otalgia aguda. Acfenos, hipoacusia (sensacin de taponamiento) o Diagnstico Otoscopia Timpano enrojecido, retrido a veces con derrame serohemtico en caja e incluso perforaciones timpnicas o Tratamiento Antiinflamatorios + analgsicos + vasoconstrictores nasales Persistentes Miringotoma con colocacin de drenajes transtimpnicos Traumatismos osiculares o Directos: cotonetes, extraccin de cuerpos extraos o Indirectos: Blast injury exposicin a una onda expansiva de muy baja frecuencia que produce en primer lugar una onda positiva que amortigua y luego una negativa que es la que ocasiona lesiones o Ocasionan Perforaciones timpnicas (90% cierran solas) Luxaciones y fracturas osiculares Dao laberntico o Manifestaciones clnicas Otalgia, otorrea con hipoacusia de trasmisin y acfenos Patologa tumoral Paraganglioma, tumor gnmico o quemodectoma yugulo-timpnico o Tumor ms frecuente del odo medio o Predomina en mujeres y el 10% se asocia a una HAD o son benignos, no dan metstasis son de crecimiento lento en hueso temporal (caja timpnica o timpanomastoideos) base del crneo (fosa infratemporal o intracraneal) o muy vascularizados por ramas de la arteria faringea ascendente principal riesgo qx -> sangrado o Se originan de clulas paraganglionares neuroectodrmicas de la cresta neural, existentes en frecuencias similares en el plexo timpnico de Jacobson, a nivel del promontorio (glomus timpnicos) y el golfo de la yugular. o Manifestaciones clnicas Dependen de su localizacin Timpnicos sx otolgicos o Acfeno unilateral, pulstil, sincrnico con el pulso o Signo de Brown disminucin del acfeno al comprimir la carotida o aumentar la presin en el CAE

o Hipoacusia de transmisin con sensacin de presin o Timpanograma plano pulstil o Otorragia 20% o Otoscopia o Se ve por transparenta, una masa rojiza pulstil en el odo medio Yugulares afectacin de pares craneales o Sd del agujero yugular o rasgado posterior de Venet IX, X, XI o Sd de condileorasgado posterior de Collet- Picard IX, X, XU Y XII

Diagnstico RM y arteriografa o Tratamiento Qx con embolizacin previa (48 hrs antes) .- sangrado en otros casos radio Carcinoma epidermoide del odo medio o Infrecuente o Lmite entre el CAE y odo medio o px ancianos con otitis medias crnicas o Manifestaciones clnicas Otalgia + otorrea + parlisis facial o Tratamiento Petrosectoma total + radioterapia o Pronstico malo

Patologa congnita del odo medio Suelen ser malformaciones de la cadena osicular (fijacin de la platina del estribo y rama larga del yunque) o del nervio facial Pueden darse aisladas o con alteraciones del 1 y 2 arco branquial o Sd de Apert: frente prominente, hipoplasia maxilar, paladar ojival, nariz en pico y sindactilia o Sd de Crouzon: prominencia frontal, nasal y pragmatismo o Sd de Teacher- Collins: cara de pjaro por hipoplasia del maxilar superior, malar, coloma palpebral y alteracin del pabelln o Displasia oculoauroculovertebral hemifacial de Goldenhar: hemivertebra cervical, hipoplasia mandibular y afectacin de la musculatura extraocular ipsilateral o Sd de Pierre Robin: paladar hendido, micrognatia y glosoptosis o Sd cervicooculoacstico de Klippel.Feil: fusin de vrtebras cervicales y malformaciones oculares nico que es HAR Patologa del odo interno Presbiacusia o Enfermedad coclear ms frecuente que afecta al 25% de los mayores de 60 aos o Etiologa Lesin del rgano de Corti con prdida de clulas ciliadas sobretodo en la espira basal de la cclea presbiacusia sonsorial o tipo 1 o Manifestaciones clnicas Hipoacusia neurosensorial bilateral, simtrica de carcter progresivo y puee haber un acfeno agudo El anciano si escucha ms no entiende o La hipoacusia inicialmente es peor en frecuencias agudas superiores a los 2,000 Hz y cuando existe ya una prdida superior a los 30 Db, en frecuencias conversacionales produce una incidencia social

Otros tipos menos frecuentes Presbiacusia neuronal o tipo 2 Lesin del ganglio espinal con hipoacusia rpidamente progresiva, muy mala discriminacin verbal y curva plana con prdida similar en todas las frecuencias Presbiacusia estrial o tipo 3 Hipoacusia progresiva, buena inteligibilidad, curva plana y asociacin familiar o Tratamiento Prtesis auditivas + entrenamiento auditivo y labiolectura Hipoacusia brusca o Unilateral de tipo sensorial o Brusca aparece en menos de 12 horas e intensa mayor de 30 db en tres frecuencias; acompaada de acfenos en un 70% de los casos y alteraciones del equilibrio en un 40% o Etiologa Idioptica+++ Neuroma del acstico, ototoxicidad, sfilis, esclerosis mltiple y enfermedades autoinmunes como LES, PAN, sd de Cogan o Factores mal pronstico Hipoacusia intensa con prdida en agudos Presencia de vrtigo Edad avanzada o Tratamiento Corticosteroides + vasodilatadores Hipoacusia inmune o autoinmune o Disfuncin cocleovestibular que se sospecha en casas de px jvenes con hipoacusias sensoriales bilaterales , progresivas, inexplicables asociadas con acfeno y vrtigo que responden y mejoran con corticoides. o En ocasiones se asocian a trastornos inmunolgicos como Artritis reumatoide, LES, tiroiditis Ototoxicidad o Definicin Alteraciones transitorias o definitivas de la funcin coclear o vestibular provocadas por frmacos o por sustancias no frmacogicas o Manifestaciones clnicas Cocleotoxicidad: Acfeno agudo y continuo hipoacusia neurosensorial bilateral simtrica con cada en tonos agudos Vestibulotoxicidad Inestabilidad > vrtigo (lesiones bilaterales) Nistagmo posicional con cortejo vegetativo que el nistagmo espontneo o Tipos de frmacos Aminoglucsidos Px con funcin renal alterada Lesin de clulas ciliadas externas Tipos o Coclear: neomicina, amikacina, kanamicina y dihidroestreptomicina (ms txico) o Vestibular: Lesin de clulas tipo 1 de crestas ampulares y mculas Estreptomicina y gentamicina (Meniere) Antineoplsicos

Cisplatino y carboplastino cocleotxico Diurticos de asa Daan la estra vascular y por ello la cclea furosemida (tambin daa al vestbulo) Antipaldicos Derivados de la quinina, son cocleotxicos irreversibles o Cocleotxicos reversibles Eritromicina intravenosa en altas dosis, vancomicina y los salicilatos en altas dosis En la IR la urea produce una hipoacusia fluctuante Trauma acstico o Exposicin coclear a un ruido muy intenso de forma aguda (una sola exposicin mayor de 140 dB) o tambin puede ser de forma crnica (hipoacusias profesionales, por exposicin mantenida a intensidades superiores a 80 dB) o A parte de la intensidad tambin influye la frecuencia de vibracin del sonido Sonido blanco o banda ancha es > nocivo que uno de banda estrecha > tono puro (frecuencia aislada) o Manifestaciones clnicas Se produce acfeno e hipoacusia neurosensorial con escotoma en 4,000 Hz (como signo precoz en la audiometra que el individuo no suele notar) Esto se va profundizando hasta afectar a todas las frecuencias agudas con curva descendente Unilateral si se trata de un trauma agudo y bilateral si es crnico o Diagnstico Otoscopia es normal o Tratamiento Prtesis auditivas y es esencial la prevencin laboral Hipoacusias infantiles o Incidencia .77 por mil recin nacidos vivos o Epidemiologa El 80% comienzan en el primer ao de vida Existe tres tipos de acuerdo a la edad de presentacin Prelocutivas o prelinguales menores de 2 aos Perilocutivas o perilinguales 2 a 5 aos Postlocutivas o postlinguales mayores de 5 aos Cuanto ms intensa y precoz la hipoacusia mayor ser la repercusin en el lenguaje o Clasificacin Genticas (60%) Adquiridas (40%)

Aisladas (75%) Causas prenatales Autosmica recesivas 80% TORCH Autosmica dominantes 18% Ototxicos Ligadas al X 2% Radiaciones El momento de la hipoacusia vara desde Enfermedades metablicas maternas nacimiento hasta la adolescencia Hbitos txicos maternos Causas perinatales Asociadas a otras malformaciones (25%) Hipoxia Sd de Usher 1: displasia cocleovestibular Prematuridad completa y retinitis pigmentaria Hiperbilirrubinemia Sd de Pendred: bocio difuso e hipotiroidismo. Infecciones Mutacin de un gen del cromosoma 7 Traumatismo craneal Sd de Alport: glomerulonefritis + oculares Causas postnatales Ligado a X Infecciones (meningitis, encefalitis, Sd. De Waardenburg: distopia cantorum, parotiditis, sarampin) heterocroma del iris, nariz ancha y canas Otitis media crnica Sd de Refsum displasia cocleosacular, Ototxicos polineuropata y ataxia con retintis Parotiditis causa ms frecuente de hipoacusia pigmentaria unilateral en un nio o adulto joven Screening de las hipoacusias Hacer el dx de sordera antes de los dos aos y si se puede en los primeros nueve meses de vida para evitar trastornos en el lenguaje Factores de riesgo obligan screening auditivo Historia familiar de sordera Malformaciones craneofaciales o del pabelln auricular y hallazgos de un sndrome que asocie hipoacusia Infeccin congnita o postnatal con riesgo de hipoacusia Bajo peso, Apgar bajo, Hiperbilirrubinemia, Prematuridad, ventilacin mecnica prolongada Frmacos ototxicos Trastornos del lenguaje Enfermedades neurodegenerativas Cmo se realiza? Neonatos: otoemisiones acsticas o potenciales evocados auditivos o Otoemisiones en las primeras 72 horas que si estn alterados se repiten al mes y si tambin estn alterados se realiza un PEATC Nios mayores de 3 aos: audiometras infantiles o Tratamiento Prtesis auditivas si existe reserva coclear til Implantes cocleares en las sorderas bilaterales perceptivas cocleares con prdida mayor de 90dB en frecuencias conversacionales (cofosis) e integridad de la va auditiva retrococlear demostrada mediante PEATC Rehabilitacin lo ms pronto posible Sndromes vestibulares perifricos o Sd de Meniere Definicin Afectacin del odo interno de etiologa desconocida pero con sustrato anatomopatolgico de hidrops endolinftico o

Se produce una distensin del laberinto membranoso debido a un aumento de endolinfa (hidrops laberntico) Se tiene que diferenciar de un hidrops endolinftico por Sfilis congnita Malformaciones congnitas de odo interno Traumatismos 20% de los casos son bilaterales, afecta a adultos de 30 a 50 aos Manifestaciones clnicas Crisis paroxsticas y recurrentes de o Vrtigo espontneo, brusco, intenso, con sntomas vegetativos, de corta duracin (al menos 20 minutos a una a varias horas) al evolucionar la enfermedad puede ir disminuyendo hasta ser ausente La prueba calrica al principio es normal con el paso de tiempo aparece cierta hipoexcitabilidad calrica Acfenos pueden ser premonitorios porque aparecen o aumentan de intensidad antes del vrtigo al final son constantes Hipoacusia neurosensorial coclear o hipoacuasia al menos de 20 dB fluctuante (variacin de 10 dB o de un 15%) o Con reclutamiento positivo y curva plana afecta a todas las frecuencias o puede ser ascendente con > afectacin de graves o Al inicio es fluctuante aumentando en los episodios de vrtigo pero en estadios avanzados de la enfermedad es constante o Test de glicerol: aplicar glicerol mejora la audicin Sensacin de plenitud en el odo durante la crisis Tratamiento Agudo o Sedantes vestibulares u antiemticos o Mantenimiento Objetivos Control del vrtigo: disminuir frecuencia e intensidad de los sx eficaz Control de acfeno relativamente eficaz Control de la hipoacusia no eficaz La mayora de los px se controlan con dieta hiposdica diurticos (acetazolamida e hidroclorotiazida) y vasodilatadores (betahistina) En pocos casos de enfermedad de ms de 1 ao de evolucin con vrtigo incapacitante se pasa a tx ablativo o subablativo de la funcin vestibular Perfusin intratimpnica semanal con anestesia local de frmacos vestibulotxicos como gentamicina Laberintectoma clnica o Control del vrtigo en 90% de los casos y empeora la hipoacusia en 30% Tx qx o que conserva la audicin como neuroectoma o seccin del nervio vestibular o tcnicas no conservan como al Laberintectoma 98% Neuritis vestibular

Segunda causa ms frecuente de vrtigo perifrico tras el VPPB Etiologa Vrtigo retrolaerntico por afectacin de la primera neurona del nervio vestibular Se cree que la causa es vrica (infecciones de vas altas) Manifestaciones clnicas Crisis nica e intensa de vrtigo espontneo por arreflexia o hiperreflexia vestibular que dura varios das con audicin normal Diagnstico RM puede aparecer una hipercaptacin del nervio vestibular Tratamiento Sedantes vestibulares y antiemticos Pronstico El 50% de los px se alivian completamente El resto tiene una paresia vestibular unilateral detectable en prueba calrica vertigo y nistagmo pero se compensa centralmente sin embargo persiste la inestabilidad crnica o recurrente o episodios de vrtigo posicional o Ejercicios precoces de reeducacin vestibular o Vrtigo posicional paroxstico benigno (VPPB) Causa ms frecuente de vrtigo perifrico Etiologa Idiopticos** Secundarios a traumatismo craneal, laberintitos o neuritis vestibular Canalitiasis o Porciones de la otoconia del utrculo que flotan en la endolinfa de un conducto semicircular originan un movimiento de la endolinfa que estimula anormalmente la cresta ampular Cupulolitiasis o Otolitos de la mcula del utrculo que se adhieren a la cresta ampular del conducto semicircular Epidemiologa El conducto semicircular posterior es el ms frecuente afectado despus del horizontal Ms frecuente en ancianos Clnica Crisis de vrtigo provocados por movimientos ceflicos de extensin y giro (acostarse, al mirar a un instante) y de corta duracin un minuto Diagnstico Induccin del vrtigo y nistagmo con la maniobra o test de Dix- Hallpike El nistagmo tiene un periodo de latencia, se agota tras 30 segundos, tiene habituacin o fatiga si se repite la maniobra es reversible y se dirige hacia el odo ms declive Tratamiento Maniobras de reubicacin canalicular o Epley y Semont MENIERE NEURITIS VESTIBULAR VPPB Causa Hidrops enceflico Neuritis vrica Canalitiasis Cupulolitiasis Tipografa lesin Laberntico Retrolaberntico Laberntico Crisis de vrtigo Repetidas nica Repetidas

Hipoacusia Tratamiento

Duran horas Dura das Si al inicio es fluctuante se No afectan ms sonidos graves Frmacos o ciruga Sintomtico

Duran segundos No Maniobras de reubicacin canalicular

Vrtigo perifrico postraumtico Conmocin laberntica El efecto de la inercia de los liquidos y hemorragias presentes en el laberinto membranoso pueden ocasionar lesiones en las mculas y crestas ampulares (es donde estn las CESL) Manifestaciones clnicas o Vrtigo posicional que es el ms raramente espontneo el cual remite en unos meses o Puede haber hipoacusia coclear con escotoma en 4000 Hz y acfenos Fracturas del hueso temporal Especialmente las transversales Vertigo espontaneo intenso por parlisis o arreflexia vestibular que se asocia con cofosis y/o parlisis facial Fstulas perilinfticas Provocan una comunicacin del odo interno con el medio Ruptura de la ventana redonda y oval por barotraumatismos o traumatismo craneal Manifestaciones clnicas o Vrtigo al colocar el odo afectado hacia abajo o Signo de la fstula o Hipoacusia fluctuante Otras causas de vrtigo perifrico Laberinitis, zster tico, insuficiencia vertebrobasilar, rombosis arteria auditiva interna, tumores del angulo pontocerebeloso ototxicos y otoesclerosis Neurinoma del acstico Tumor ms frecuente del ngulo pontocerebeloso (90%) Meningiomas quistes aracnoideos neurinomas del facial Generalmente es un schwannoma y de crecimiento lento y que se origina en el interior del CAI a partir del nervio vestibular del VIII PC Sigue dos patrones Tipo A de Antoni o compacto Tipo B de Antoni ms laxo y reticular Suelen ser espontneos pero a a veces tienen un patrn hereditario como en la neurofibromatosis tipo 2 donde son bilaterales Manifestaciones clnicas Fase intracanalicular o Hipoacusia neurosensorial unilateral (95%) la cual es peor en agudos y progresiva o 10% de los neuromas debutan con hipoacusia brusca o alteracin de la inteligibilidad (disociacin tonal verbal), sin reclutamiento y con adaptacin patolgica en los test supraliminales o Acfeno unilateral (70%) el cual es agudo y continuo y que puede preceder a la hipoacusia

Sntomas vestibulares (60%) es ms frecuente la inestabilidad ya que el crecimiento del tumor permite una compensacin central Fase cisternal o Ocupa el ngulo pontocerebeloso pero no comprime el puente o Afecta a otros pares craneales en orden de frecuencia Trigmino Facial: parlisis facial (signo de Hitselberger) Pares bajos IX, X, XI y XII Fase compresiva o Compresin de tronco y cerebelo Sntomas de hipertensin intracraneal y sndrome cerebeloso Diagnstico Pruebas audiolgicas y vesitbulares PEATC (alargamiento del intervalo V) RM con gadolinio Tratamiento Quirrgico con diferentes vas de abordaje o Trasnlaberintica, retrosigmoidea y transtemporal) Objetivos ( + +) o Salvar vida del paciente o Evitar un dao neurolgico o Eliminacinn completa del neurinoma o Conservar el VII par o Recuperar la audiccin

Patologa traumtica del hueso temporal. Fracturas del peasco Longitudinales (timpnica, extralabernticas) o Corresponden al 70% de las fracturas o Mecanismo de lesin Traumatismos temporoparietales Lnea de fractura paralela al eje del peasco o Afecta al techo del odo externo y medio o Manifestaciones clnicas Hipoacusia de transmisin, parlisis facial (20%) Otorragia, perforacin timpnica Signo de Battle equimosis retroauricular Otolicuorrea salida de LCR por extensin a fosa craneal media Si hay vrtigo es leve por conmocin laberntica o Otoscopia: Escaln en paredes del CAE y desgarro timpnico con Otorragia Transversales (neurales, labernticas) o Corresponden al 20% de las fracturas o Mecanismo de lesin Traumatismos occipitales Lnea de fractura perpendicular al peasco o Clnica Hipoacusia neurosensorial profunda, Parlisis facial (40%) Acfenos, Vrtigo espontneo intenso, hemotmpano. o Otoscopia: Normal o hemotmpano Oblicua (timpanolaberntica) o Lena de fractura que puede daar al CAE, odo medio y oido interno

o Puede existir cualquier sntoma de las dos anteriores o La parlisis facial es la regla 100% Diagnstico o TAC de alta resolucin es lo idea o Radiografias simples Schuller: longitudinales Stenvers: transversales Tratamiento o El qx se reserva para parlisis faciales graves inmediatas

Parlisis facial perifrica Causas o Parlisis facial idioptica o bell o a frigore (60%) Incidencia 23 casos por 100,000 personas por ao una de cada 70 personas Se cree que se trata de una neuritis vrica (herpes o citomegalovirus) con edema perineural que comprime al nervio isquemia Factores de riesgo Diabetes Hipertensin arterial Embarazo Manifestaciones clnicas El cuadro se establece en 48 horas y suele asociarse a otalgia leve retoauricular ms la parlisis de una hemicara Tratamiento Aciclovir es el de eleccin + Siempre proteccin ocular por el riesgo de lceras corneales al no funcionar el msculo orbicular del ojo Quirrgico o Persiste una mala evolucin y en la electroneurografa existe una degeneracin axonal mayor del 60% (relativa) o mayor de 90% (absoluta) Pronstico 75% Recuperacin completa lenta 15% Paresia residual 15% espasmos postparaltico ms sincinesias presencia de una parlisis facial incompleta en la primera semana es el factor px ms favorable o Traumticas (25%) Etiologa Fracturas del hueso temporal y heridas faciales Cirugas del ngulo pontocerebeloso y de partida Menos frecuente en cirugas del odo medio o Sndrome de Ramsay Hunt o zster tico (7%) Reactivacin de una infeccin del ganglio geniculado por el virus herpes zoster Manifestaciones clnicas Otalgia intensa despus de 2 a 4 das vesculas en Abelln y CAE faringe parlisis facial de mal px + fiebre, astenia, anorexia y afectacin del VIII par craneal Tratamiento

Aciclovir o Tumorales (7%) Tumores del ngulo pontocerebeloso (neurinomas) Del hueso temporal como paragangliomas Carcinomas epidermoides del odo medio y CAE Colesteatomas Partida parlisis de instauracin progresiva o tica (4%) Complicaciones de un colesteatoma cx urgente Otitis media aguda y mastoiditis nios Antibioterapia + miringotoma + colocacin de drenajes si persiste mastoidectoma Otitis externa maligna o Sndrome de Melkersson- Rosenthal Brotes recurrentes de parlisis facial con edema hemifacial Reversible permanente sobretodo en labio y lengua geogrfica o Sndrome de Heerfordt ( fiebre uveoparotdea) Forma extrapulmonar de sarcoidosis Parlisis facial que puede ser bilateral, fiebre, uvetis anterior y parotiditis parlisis facial es el signo ms frecuente en la sarcoidosis o Otras Lyme en nios, Guillain Barr (puede ser bilateral) Lesiones en puente causa de parlisis facial central Manifestaciones clnicas o Parlisis motora de hemicara completa con desviacin de la comisura de la boca al lado sano y babeo en el lado de la lesin o Se pierden las arrugas frontales y existe cierre incompleto del prpado separacin del punto lagrimal con conjuntiva epifora o Al intentar forzar cerrar el prpado el ojo o la mirada del aldo afectado se dirige hacia arriba fenmeno de Bell Localizacin o Encima de la salida de la cuerda de tmpano alteraciones en el gusto 2/3 anteriires de la hemilengua ipsilateral e hiposialia o Nervio del msculo del estribo algiacusia (audicin dolorosa) por ausencia de reflejo estapedial o Proximal ganglio geniculado disminucin secrecin lagrimal Diagnstico o Estudio de secrecin lagrimal de Schirmer Diferencia entre ambos ojos mayor o igual de 30% o Valoracin del reflejo estapedial Funcin del nervio estapedial o Gustometra y sialometra Funcin de la cuerda del tmpano Electrodiagnstico o Sirve para establecer el grado de lesin y el pronostico de la lesin Electroneurografa Es el ms usado permite cuantificar dao axonal Estudia la amplitud y latencia tras la estimulacin elctrica del nervio facial en el agujero estilomastoideo y tiene valor entre los 3 a 10 das de la parlisis Electromiografa Registra la actividad muscular espontnea y voluntaria

Reinervacin Blink rflex Reflejo rigmino facial o del parpadeo y su presencia es un buen pronstico

Timpanometra Curva A: Normal. Curva AS: Placas de esclerosis, fijacin de huesecillos, Otosclerosis con martillo fijo (reflejo estapedial abolido) Curva AD: Neotmpano Curva B: Otitis media serosa Curva C: Disfuncin tubaria por otitis, sinusitis, desviacin del tabique. Otitis media: Aguda: Menor a 3 semanas o Recurrente: 3 o ms en 6 meses, o 4 o ms en 12 meses. Subaguda: 3 semanas a 6 meses Crnica: Mayor a 6 meses. Grados de lesin nerviosa Neuroapraxia: Prdida reversible de la conductividad, recuperacin total. Axonotmesis: Muerte del axn por bloqueo del axoplasma, puede ser reversible sin secuelas u ocasionar sincinesias. Neurotmesis: Muerte total del nervio por seccin o presin excesiva, sin recuperacin. Otoesclerosis Gap seo areo en la audiometraa tonal con muesca de Carhart (cada de la VO en 2 kHz) Trauma acstico Se produce acfeno e hipoacusia neurosensorial con escotoma en 4,000 Hz

Mdulo 2. Nariz y senos paranasales Nariz Pirmide nasal: o Parte sea: huesos propios de la nariz y apfisis ascendente del maxilar o Parte cartilaginosa: cartlago superior o triangular y otro inferior o alar o Est conformada por 2 paredes laterales que se proyectan desde la cara y que se unen anteriormente dando lugar al dorso de la nariz. Las paredes estn formadas superiormente por el hueso nasal y el proceso nasal del hueso maxilar, e inferiormente por cartlago y tejido fibroadiposo. o Inferiormente, se encuentran 2 orificios llamados narinas, separados en la lnea media por el cartlago Septal. o La irrigacin est dada por la Arteria facial y sus ramas, as como la Arteria nasal dorsal, rama de la Arteria oftlmica. o Su inervacin sensorial est dada por las ramas I y II del trigmino, mientras que la motora por el 7mo par (facial). Cavidad nasal: o Se puede dividir por el septum nasal en 2 cavidades, que se extienden desde las narinas anteriormente, hasta las coanas posteriormente, donde se continan con la nasofaringe. o Vestbulo nasal: Es la porcin ms anterior, limitada lateralmente por el ala de la nariz y medialmente por la porcin ms anterior del septum. Est recubierto por epidermis que contiene vibrisas y glndulas sebceas. Es el nico sitio posible de origen de los furnculos nasales. o Cavidad nasal: Posee paredes laterales, mediales, techo y piso. Pared medial: Formada por el septum (tabique nasal), es vertical, su porcin anterior es cartilaginosa y la posterior es sea. Pared lateral: Se inclina hacia medial superiormente. Presenta 3 proyecciones seas: Cornete superior: En el meato superior drenan las celdillas etmoidales posteriores. o *Posterior y superior al cornete superior se encuentra el receso esfenoetmoidal, sitio de drenaje del seno esfenoidal. Cornete medio: En el meato medio drenan los senos paranasales maxilares, senos frontales y las celdillas etmoidales anteriores. Cornete inferior: En la porcin ms anterior del meato inferior se encuentra la llegada del conducto nasolacrimal.

Piso: Ms ancho que el techo, formado por el proceso palatino del hueso maxilar, la porcin horizontal del hueso palatino y el paladar blando. Techo: Porcin frontonasal anterior, central formada por la placa cribiforme del hueso etmoides y esfenoidal posterior. Clulas nerviosas del epitelio olfatorio: Se encuentran en la mucosa del techo de la cavidad nasal, el cornete superior y la porcin ms superior del septum. o Pasan a travs de la placa cribiforme al bulbo olfatorio.

Irrigacin o Arterias etmoidales derivadas de la oftlmica o Arteria esfenopalatina y palatina provienen de la arteria facial y maxilar interna y sas ultimas de la cartida externa o En la zona anterioinferior del septem encontramos el rea de Kiesselbach, donde confluyen las arterias etmoidal anterior, esfenopalatina, palatina ascendente y facial Aqu se originan las mayoras de las epistaxis Inervacin o En el techo de las fosas nasales se encuentra la mucosa olfatoria rgano perifrico de la audicin estn las primeras neuronas cuyos axones forman el nervio olfatorio o Sensitiva dos ramas del trigmino, simptica simptico cervical y del nervio vidiano ; parasimptico nervio intermedio del facial y llega a la fosa por el nervio petrosos superficial mayor y del vidiano

Senos paranasales Son prolongaciones de la cavidad nasal hacia los huesos del crneo, constituyendo cavidades pares que presentan gran variabilidad entre individuos e inclusive de manera contralateral, pudiendo existir hipoplasia e incluso agenesia de ellas. Orden de desarrollo: Etmoides esfenoides maxilar frontal Senos maxilares Presentes desde el 4to mes de vida intrauterinal, al nacer mide menos de 5 mm. La neumatizacin se produce a una velocidad de 2 mm, hasta alcanzar un promedio de 15 ml en el adulto. En la parte superior de la pared medial se encuentra el ostium de drenaje, que se abre a nivel del meato medio. Senos frontales Visible en Rx desde los 6 ~ 8 aos, con volumen promedio de 4 ~ 7 ml Se abre a nivel del meato medio. Senos etmoidales Aparecen al 5to mes de vida intrauterina. Al nacimiento, miden 2 ~ 5 mm de dimetro, que continan creciendo los primeros aos de vida. Las celdillas anteriores desembocan en el meato medio. Las celdillas posteriores desembocan en el meato superior. Senos esfenoidales Se origina del etmoides posterior e invade el hueso esfenoidal a los 3 ~ 4 aos, termina de crecer en la adolescencia. Con capacidad variable, ausente en el 3 ~ 5% de la poblacin. Drena en el receso esfenoetmoidal, ubicado posterior y superior al cornete superior.

Patologa congnita Atresia de coanas (no perforacin) o Malformacin nasosinusal ms frecuente 1 de cada 8000 nacidos

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Sexo femenino 2:1 La unilateral es ms comn la derecha y se diagnostica en al etapa de adulto por una rinorrea purulenta crnica y sinusitis con obstruccin nasal En la forma bilateral hay riesgo para la vida del recin nacido Disnea que se alivia con el llanto y empeora con la deglucin Generalmente es membranosa 50% se asocia con otras malformaciones CHARGE coloboma, atresia de coanas, cardiopata, retraso en desarrollo, genitales hipoplsicos y malformaciones auditivas El diagnstico se hace con TAC Y fibroscopia nasal y si es bilateral al colocar una sonda nasofarngea Tratamiento Ciruga por va transnasal o transpalagal El recin nacido con forma bilateral al nacer necesita colocar una sonda y cnula respiratoria en espera de ciruga

Epistaxis 90% anteriores o Anterior p. Kiesselbach o Superior etmoidales o Lateral c. Cavernosos 10% posteriores o Posterior esfenopalatina Constituye un elevado porcentaje de las urgencias en otorrinolaringologa El origen de la hemorragia puede ser o Anterior: plexo de Kiesselbach o rea de Little o Posterior Menos frecuentes Sangrado por la orofaringe y suele proceder de la arteria esfenopalatina o sus ramas La mayora de las epistaxis son idiopticas sobretodo en jvenes pero se puede encontrar ciertas causas o factores de riesgo como Locales Sequedad de mucosas Traumatismos nasales, accidentes, qx Perforaciones septales Rinosinusitis infecciosas y alrgicas Deformidades septales Tumores nasosinusales y de cavum Plipo sangrante del tabique hamartoma propio ms no exclusivo del embarazo localizacin anteroinferior y sangra con manipulacin Angiofibroma nasofaringeo Generales Arterioesclerosis e HTA Ancianos Posteriores Peor control Toma de anticouagulantes Von Willebrand Hemofilia Embrazo Pubertad Menstruacin Rendu Osier Hereditaria Mltiples telengectasias en mucosa de fosas nasales, va aerodigestiva superior y piel

Diagnstico

Adecuada anamnesis Cuanta de la hemorragia Factores etiolgicos asociados Control de constantes como TA y FC Localizar punto sangrante Rinoscopia anterior o Anterior 90% o Superior etmoidales o Posterior esfenopalatina cae por faringe Endoscopia nasal Exploracinn de orofaringe Tratamiento (segn la gravedad) 1. Reposo y compresin a. Gasas con agua oxigenada b. Vasoconstrictores c. Cauterizacin i. Nitrato de plata y elctrica bajo visin con control preciso del vaso sangrante por rinoscopia en la epistaxis anteriores o endoscopia en las posteriores 2. Taponamiento a. Anterior i. Dura de 48 a 72 horas (ms dar ab oral) se realiza con 1. Material hemosttico reabsorbibles como Surgicel 2. Gasa orillada de borde 3. Esponjas deshidratas (Merocel) b. Posterior i. Sondas con baln ii. Damos antibioticos orales y analgsicos 3. Embolizacin a. De la maxilar interna o esfenopalatina 4. Ligaduras a. Etmoidales, maxilar interna o cartida externa b. Carotida interna solo ruptura de aneurisma traumtico cerebral

Cuerpos extraos intransales Sospechamos ante una rinorrea unilateral purulenta y ftida con obstruccin en un nio o tambin en un paciente deficiente ; si es en adultos descartar carcinoma nasosinusal Diagnostico o Rinoscopia anterior o Fibroscopia nasal o Radiografa si se calcifican o Meato inferior Tratamiento o Arrastrndolos hacia afuera con el instrumental adecuado Gancho abotonado nunca usar pinzas ni empujarlo Patologa traumtica nasofacial Fracturas del tercio superior facial o Huesos Frontal y techo orbitario o Manifestaciones clnicas

Rinolicuorrea Hematomas Enfisema subcutneo en la frente Alteraciones oculares Epistaxis Fracturas del tercio medio de la cara o Fracturas con afectacin orbitaria Fractura en tripode Involucra el arco cigomtico, reborde orbitario inferior y lateral El mecanismo de lesin o Traumatismo lateral Manifestaciones clnicas o Hundimiento regin malar o Enoftalmos o Hematoma en regin infraorbitaria o Diplopa a la mirada a ver hacia arriba por atrapamiento del msculo recto inferior Suelo de rbita (Blow out) Impacto sobre el globo ocular por un puetazo Se transmite por presin a esta zona que es la ms frgil Desplaza el ojo al seno maxilar Pared interna lmina papircea Enfisema el cual aumenta con maniobras de Vasalva por ejemplo cuando suena la nariz o Fracturas exclusivas nasales Fractura facial ms comn Manifestaciones clnicas Presentan deformidad ( laterorrinia, hundimiento) Hematoma Dolor Obstruccin nasal Epistaxis Diagnstico Clnico o Al realizar la palpacin es frecuente Crepitacin, fragmentos angulados, enfisema subcutneo y hundimiento de la pirmide sea 50% de las fracturas son normales Descartar la presencia de luxacin o hematoma septal en la rinoscopia anterior (masa dolorosa en la porcin anteroinferior del Septem) o Drenarlo infeccin y troimboflevitis del seno cavernoso y posterior necrosis del cartilago con nariz en silla de montar Fracturas transfaciales del maxilar superior o Manifestaciones clnicas Inestabilidad del tercio medio facial Maloclusin y mordida abierta Equimosis escleroconjuntival Epistaxis o Clasificacin

Le fort I Fractura horizontal del maxilar superior A travs del reborde alveolar superior Separa el plano palatodentario del resto del maxilar superior Le fort II Fractura piramidal Sutura cigomaticomaxilar, raz nasal, apfisis pterigoides, maxilar superior y pared interna de la rbita Le fort III Disyuncin craneofacial Sutura cigomaticofrontal con el maxilar superior la que se afecta

Tratamiento o Reparar defectos de partes blandas o Correccin de las alteraciones seas sobretodo en fracturas desplazadas mediante reduccin local de la fractura y si es preciso fijacin rgida con miniplacas 48 a 72 horas, tras siete primeros das, y cirugia correctora rinoseptoplastia ms adelante o Inmovilizacin de la fractura con frula durante diez das o Complicaciones Hematoma septal Hematoma del dorso Deformidad externa

Fstulas de lquido cefalorraqudeo Defecto en la lamina papircea del etmoides o esfenoudes o en las meninges a nivel de la base del crneo Suponen un riesgo de meningitis ascendente o absces Etiologa o Traumatismo accidental o Ciruga o Atraumticas PIC normal o alta Manifestaciones clnicas o Rinorrea clara persistente o discontinua o Unilateral o Aumenta con maniobras de Vasalva o Estudios Determinar la beta 2 tranferiina TC, TM, cisterno- TAC con metrizamida Cisternografa isotpica Tratamiento o Cierre qx endonasal mediante cx endoscpica Rinitis Inflamacin de la mucosa que recubre las fosas nasales Rinosinusitis o Si la inflamacin se extiende a la mucosa de los senos paranasales Rinitis en las que predomina congestin o Catarro comn Coriza o rinitis aguda inespecfica Manifestaciones clnicas

Fiebre o febrcula, malestar general, obstruccin nasal, rinorrea acuosa viscosa Disminucin del olfato generalmente transitoria Diagnstico Rinoscopia anterior donde hay una marcada congestin mucosa Tratamiento Sintomtico con antiinflamatorios, analgsicos, antitrmicos por una semana no abusar de los vasoconstrictores Rinitis alrgica Muy predominante 25% de la poblacin Dependiendo del tipo neumoalrgeno puede ser Estacional plenes de gramneas, malezas olivo, pltano. Ciprs Perenne caros de polvo domstico, pelo de animales, ciertos alimentos Manifestaciones clnicas Estornudos en salvas, obstruccin nasal, rinorrea acuosa y prurito nasal y /o ocular Cornetes palidos Diagnstico Incremento de la IgE en sangre total como especfica Aumento de eosinfilos en mucosa nasal y en sangre Pruebas cutneas confirman el diagnstico Tratamiento Evitar la exposicin Usar descongestionantes antihistamnicos y corticoides intranasales Rinitis vasomotora Edades medias de la vida Manifestaciones clnicas Episodios de estornudos, obstruccin nasal y rinorrea clara Etiologa Hiperfuncin parasimptica o Cambios de temperatura o Corrientes de aire o Olores irritantes o Reserpina o Hipotiroidismo o Embarazo o Anticonceptivos Tratamiento Supresin de irritantes Medidas sintomticas y en casos resistentes nervio vidiano (neurectoma, coagulacin o criocirugaa) Rinitis crnica hipertrfica Repeticin sucesiva de episodios de rinitis aguda ocasiona cambios que nos dan una obstruccin nasal , disminucin del olfato y rinorrea Crecimiento excesivo del cornete inferior Tratamiento Medidas conservadoras Ciruga de los cornetes inferiores o Turbinectoma o conchotoma Rinitis crnica no alrgica con eosinofilia Tambin conocida como intrnseca

Rinitis crnica con obstruccin nasal, hiposmia, hidrorrea sin prurito nasal y sin estornudos Perenne Abundantes eosinfilos en el exudado nasal Se asocia con poliposis nasosinusal y asma Tratamiento Corticoides tpicos o Rinitis del embarazo Segunda mitad de la gestacin Se cura espontneamente tras el parto o Rinitis por frmacos Puede cursar con obstruccin como con sequedad Medicamentos como aspirina, anticonceptivos orales, vasoconstrictores, betabloqueantes Rinitis en las que predomina la sequedad o Rinitis seca anterior Resequedad en dos tercios anteriores de la fosa Etiologia Ambientes secos contaminacin aire acondicionado En la rinoscopia vemos lesiones costrosas y signos de sangrado Tratamiento Hidratacin con suero fisiolgico o agua marina y pomadas oleosas o Ocena Rinitis crnica atrfica Asociado a cacosmia Mujer de edad joven con frecuencia asitica que tiene cacosmia pero co n anosmia del que la padece Tratamiento Igual que la seca En casos resistente cx del vestbulo nasal operacin de Eyre

Rinosinusitis Inflamacin de la mucosa que tapiza los senos paranasales Patogenia o Obstruccinn del ostium del seno lo que dificulta la ventilacin y drenaje del mismo disminucin de la presin de oxgeno favorece crecimiento bacteriano Factores de riesgo o Locales Desviacinn septal y poliposis o Generales Diabetes mellitas, alteraciones electrolticas reducen resistencia del organismo o Ambientales Bajas temperaturas, sequedad ambiental, contaminacin reducen la actividad ciliar Bacteriologa o Sinusitis aguda S. pneumoniae H. Influenzae y M. catarrhalis o Sinusitis crnica Anaerobios

Veilonella, Perptococcus y Corynebacterium acnes o Sinusitis maxilares agudas de por origen dentario (10%) Fetidez caracterstica Bacterias de las crnicas o Pacientes inmunodeprimidos como SIDA- Petrilledium Bondi o Pseudoallescheria Sinusitis abacteriana o Aspergillus: A. Fumigatus Infeccin puede ser No invasiva Invasiva Fulminante o Inmunodeprimidos donde el hongo invade a seno, rbita y estructuras intracraneales Tratamiento Anfotericina intravenosa + desbridamiento qx Control hidroelectroltico o Mucormicosis rinocerebral Diabticos en coma cetoacidtico e inmunodeprimidos Sinusitis + ptosis, oftalmopleja por afectacin de los pares craneales III y VI Clnica sistmica pulmonar o gastrointestinal Tratamiento Anfotericina intravenosa + desbridamiento qx Control hidroelectroltico Localizacin o En nios es el etmoidal o En adultos es el maxilar etmoidal frontal esfenoidal o Si la sinusitis afecta a todos los senos hablamos de pansinusitis Patologa del odo medio Maxilar, frontal y etmoides anterior Clnica o Sinusitis aguda Cefalea importante que empeora con movimientos que aumenten la presion intrasinusal como bajar la cabeza Rinorrea purulenta Dolor selectivo a la palpacin de los puntos sinusales Halitosis, fiebre y anosma o Sinusitis crnica No tan florida Rinorrea acompaada de insuficiencia respiratoria nasal o En cualquier sinusitis la rinolalia ser cerrada Diagnstico o Anamnesis o Rinoscopia, palpacin de senos, exploracin de orofaringe o Radiografa de senos paranasales Ver edema de la mucosa, veladura del seno, niveles hidroareos Tienen muchos falsos negativos La presencia de erosiones de hueso tumor maligno Senos frontal y etmoidal

Caldwell o occipitofontal

Waters o occipitomentoniana Hirtz o axial o craneobasal Lateral o bitemporal

Senos maxilar y frontal Senos esfenoidal y celdas etmoidales Senos esfenoidal, silla turca, frontal y adenoides

El TAC es el mtodo de eleccin Endoscopia nasal: permite ver la existencia de rinorrea en el meato medio y posibles causas de obstruccin de este Tratamiento o Mdico Antibioterapia con amoxi + clavulnico durante 10 a 14 das + Ventilacin de senos con aerosoles o vasoconstrictores + Analgsicos y antiinflamatorios o Quirrgico (endoscpica endonasal) Sinusitis crnicas Agudas no responden al tx Complicaciones Complicaciones o Orbitarias * Origen del seno etmoidal Puede darnos Celulitis preseptal Celulitis orbitaria Absceso subperistico Absceso orbitario o Riesgo elevado de ceguera cx inmediata Trombosis seno cavernoso o Intracraneales Meningitis * Etmoidal o esfenoidal Absceso epidural Sinusitis frontal Osteomielitis, absceso cerebral y empiema subdural

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Poliposis nasosinusal Forma especial de Rinosinusitis crnica Los plipos son formaciones benignas que crecen a partir de la mucosa sobretodo en etmoides y alrededor del cornete medio por mecanismos inflamatorios crnicos o Eosinfilos en mucosa nasal o Muchos casos son tras procesos alrgicos Manifestaciones clnicas o Obstruccin nasal o Rinorrea o Hiposmia o No estornudos no prurito nasal Diagnstico o Anamnesis Existencia de asma (20 a 30%) Intolerancia a AAS ( 10%) Enfermedad de Widal o triada ASA

Intolerancia AAS asma Poliposis bilateral

o Rinoscopia o Endoscopia nasal o Masas blandas semitransparentes, translcidas, mviles, con aspecto de granos de uva o TAC-> extensin Diagnstico diferencial o Nio con Poliposis bilateral mucoviscidosis (20%) ; Chur Strauss (50%) y Kartagener o Es ms raro los plipos unilaterales Plipo antrocoanal de Killan Chicos jvenes Crece desde seno maxilar sale por el meato medio y se dirige hacia la coana Tratamiento o Mdico Corticoides tpicos y orales o Sin embargo con mucha frecuencia se necesita tx qx cuando llegan a obstruir la fosa nasal a travs de endoscopia endonasal o Recidiva frecuente

Patologa tumoral benigna Osteoma y mucocele o El osteoma es el ms frecuente de los tumores benignos o Los dos se localizan en el seno frontal seguido de frecuencia por etmoidal o Factores o antecedentes Osteoma Varones postpberes Predisposicin familiar Relacin con traumatismos craneales previos Mucocele Suele existir un antecedente traumtico (cx o un accidente) Desplaza al ojo o Asintomticos o cefalea o Radiografa Osteoma: densidad de hueso Mucocele: densidad de partes blandas con remodelacin del contorno del seno o Tratamiento El osteoma se trata hasta que produce dolor o obstruccin del seno dndonos un mucocele qx El mucocele se trata siempre con ciruga Hemangioma o Suelen ser congnitos o Muchas veces desaparecen espontneamente o Tratamiento Despus de los 3 a 4 aos Otros o Fibromas, neuromas (etmoides) o Neuroepitelio (bulbo olfatorio) o Condoma (desarrollo infiltrante en pubertad) Patologa tumoral premaligna Papiloma invertido

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Sospechar ante una imagen de Poliposis unilateral que se origina en la pared nateral nasal en cornete y meato medio Radiografa Veladura de uno o ms senos Unilateral Destruccin sea Edad de presentacin y sexo igual que en los malignos, ya que el 10%--> carcinoma epidermoide Patologa: Hiperplasia epitelial de la mucosa nasal pero con crecimiento endoftico Tratamiento Quirrgico endoscopia nasosinusal Reseccin con bordes amplios

Patologa tumoral maligna Son tumores poco frecuentes que afectan a varones adultos No se ha visto asociacin con tabaco o alcohol pero si con o Exposicin polvo de madera adenocarcinoma etmoides o Exposicin a nquel epidermoide El tipo histolgico ms frecuente en el o adulto es el epidermoide Contorno sea irregular en la rz Adenopatas infrecuentes Se puede confundir con un cuerpo extrao x radio Le sigue en frecuencia el adenocarcinoma y el carcinoma indiferenciado o nios destaca el rabdiomiosarcoma y el histiocitoma El neuroestesioblastoma es un tumor neuroendocrino del bulbo olfatorio que se encuentra en el techo de la fosa nasal a nivel de la lmina cribosa y frecuente la invasin intracraneal Manifestaciones clnicas o Obstruccin nasal o Rinorrea unilateral purulenta y sanguinolenta en el adulto o Otras manifestaciones Algias faciales, signos bucodentarios y oculoorbitarios o De hecho lo sx dependen de la localizacin del tumor Maxilar (50%) Etmoides (30%) Fosas nasales (20%) o No son frecuentes las metstasis regionales y a distancia Las cervicales son de mal px Diagnstico o Endoscopia o Tac erosiones de la pared sea Tratamiento o Ciruga* o Quimioterapia es palativa o Radioterapia Combinada con cirugaa Tumores radiosensibles como el estesioneuroblastoma

Mdulo 3. Faringe Canal musculomembranoso punto de cruce de la va area con la digstiva Se extiende desde la base del crneo hasta el inicio del esfago a la altura del lmite inferior del cricoides y 5 o 6 vertebra cervical Se distinguen tres regiones o Nasofaringe Llega hasta la cara posterior del paladar blando Comprende Amgdalas farngeas o adenoides Amgdalas tubricas Fosita de Rosenmuller Apertura de la trompa de Eustaquio Coanas o Orofaringe Desde el paladar blando hasta el borde inferior de la epiglotis Comprende Amgdalas palatinas y sus pilares La base de la lengua La cara anterior del paladar blando

Hipofaringe Lmite inferior del cricoides Comprende Dos senos piriformes Pared posterior Regin retrocricoidea El componente muscular de la faringe es esencial formado por o Msculos constrictores superior, medio e inferior o Msculos elevadores

Palatofarngeo Estilofarngeo nico invercado por el IX Salpingofarngeo o Msculos tensor y elevador del paladar (periestafilino externo (maxilar inferior) e interno) Anillo linftico de Waldeyer o Es el tejido linfoeptelial asociado a la mucosa de las paredes de la faringe o Conformado por Amgdalas farngea y tubrica Amgdalas palatinas y linguales Ndulos de la pared farngea posterior o Tienen un desarrollo progresivo con la edad Primera infancia (hasta los 5 aos) adenoides Segunda infancia: amgdalas palatinas Adulto linguales La arteria farngea ascendente rama de la ACE es la que nos irriga la faringe, el drenaje venoso es en la vena yugular interna y el linftico los ganglios yugulares profundos y a veces a los retrofarngeos Hiperplasia de tejido linfoide Hiperplasia de amgdala fangea o adenoides o Edad infantil o Manifestaciones clnicas Obstruccin del cavum Obstruccin nasal con rinolalia cerrada o Alteracin de la pronunciacin de las palabras m n por b o d o Tambin afecta las vocales Respiracin oral Ronquidos nocturnos en ocasiones puede produce SAOS Alteraciones implantacin dentaria Facies adenoideas o Cara alargada o Labio superior pequeo que deja ver los dientes superiores en paleta o Paladar ojival (paladar que est hundido) o Mal posicin dentaria y mal oclusin dentaria o Labio inferior agrandado o Hundimiento de pmulos que asemeja una nariz grande sin serla o Actitud de hombros cados o http://www.cechin.com.ar/facies-adenoideas.asp Obstruccin de trompa de Eustaquio otitis serosas de repeticin Problema inflamatorio Se extiende a zonas vecinas y nos da Rinosinusitis, otitis medias agudas de repeticin, e infecciones de las vas areas o Diagnstico Clnica Rx simple de cavum proyeccin lateral Fibroscopia nasal o endoscopia flexible

Adenoides grandes

Adenoides pequeas

Sin adenoides

Adenoides grandes

Adenoides normales

Hiperplasia de amgdalas palatinas o Alteraciones en la deglucin con presencia de disfagia, voz gangosa (disminuye movilidad velopalatina) y ronquidos nocturnos SAOS o En casos de hipertrofia amigdalar asimtrica unilateral carcinoma epidermoide o linfoma no Hodgkin Sndrome de Apnea Obstructiva del Sueo (SAOS) o El fenmeno obstructivo en la SAOS es farngeo y fundamentalmente a nivel de orofaringe o Diagnstico Polisomnografa Induce de apnea- hipopnea o Adultos Leve 10 a 20 Moderada 20 a 40 Severa > de 40 o Nios Mayor de 5 Estudios evaluar la permeabilidad y colapsabilidad de la va area superior Exploracin de cavidad oral: dimensiones de amgdalas, paladar blando y lengua Nasofaringoscopia y Laringoscopia con fibroscopio flexible

Tratamiento Medidas higiene- dietticas Reducir peso Ejercicio No alcohol y sedantes Evitar el decbito supino CPAP Es el ms usado Es un compresor que introduce aire a la nariz con presin positiva durante toda la noche Ciruga Aumentar el calibre de la VAS o Velo del paladar Insuficiencia velopalatina con rinolalia abierta y reflujo de alimentos por la nariz o Adenoamigdalectoma Sobretodo en nios o Septorinoplastas y traquostoma en casos extremos Maxiofacial

Maniobras de Muller Colapsabilidad de la faringe en inspiracin Cefalometra Descartar otros procesos como hipotiroidismo

Indicaciones de adenoidectoma y amigdalectoma Adenoidectoma Indicaciones Prioritarias Hipertrofia adenoidea que coexiste con SAOS severo Sospecha enf mala Relativas Insuficiencia respiratoria nasal mantenida Cuado coexiste con SAOS, malformaciones craneofaciales o infecciones como: OMA recidivante, OMC, otitis serosa y Rinosinusitis Evitar en Malformaciones de paladar y vula Menores de dos aos salvo excepciones Amigdalectoma Indicaciones Evitar en Amigdalitis bacterianas Alteraciones que afecten de repeticin a la funcin del paladar o Absceso periamigdalino la faringe recurrente fisura palatina Adenitis cervical patologas recurrente neurolgicas SAOS Hematolgicas Unilateral o tumor Anemia Alteraciones coagulacin Von Willebrand si Mala funcin respiratoria

Patologa infecciosa Muy frecuente sobretodo en la infancia y en los adultos hasta la tercera dcada de vida en donde en stos ltimos se limita a las amgdalas palatinas y linguales Adenoiditis o Inflamacin del tejido de la amgdala farngea o Nios menores de 6 aos (ms adelante involuciona)

Etiologa Agentes virales Rinovirus, adenovirus Bacterianos Neumococo, H Influenzae o Manifestaciones clnicas Obstruccin nasal con rinorrea Fiebre Sntomas de vecindad Otitis media de repeticin Rinosinusitis Laringitis o Tratamiento Mdico Antibitico + sintomtico Ciruga Recurrente Amigdalitis agudas o Las ms comunes son virales Mononucleosis infecciosa Etiologa o Virus del Epstein barr o CMV mononucleosis like Conocida como enfermedad del beso Es ms comn en adolescentes Manifestaciones clnicas o Cuadro de amigdalitis que no responde al tx con antibiticos con intensa odinofagia y mayor afectacin del estado general con fiebre y astenia importantes o No se ha resolvido el tratamiento o El paciente est de la chinagda! Exploracin o Igual bacteriana o Adenopatas tambin a nivel axilar e inguinal o Existencia de hepatoesplenomegalia Laboratorio o Linfomonocitosis y linfocitos atpicos Tratamiento o Sntomatico o Ab rash cutneo o Bacterianas Estreptococo beta hemoltico del grupo A Manifestaciones clnicas Fiebre alta con mal estado general Disfagia con odinofagia importante asociada a otalgia refleja Exploracin Amgdalas congestivas, hipertrficas con placas blanquecinas en el interior de las criptas Petequias en el paladar

Adenopatas inflamatorias submandibulares y yugulares rodaderas y dolorosas a la palpacin Leucocitos con neutrofilia Tratamiento Penicilina + analgsicos + antitrmicos + hidratacin

Complicaciones o Locales: Infecciones cervicales profundas que son polimicrobianas principalmente anaerobios Abscesos Periamigdalino* o Es ms comun en adultos o Localizacin Amgdala y aponeurosis del m, constrictor faringe

Clnica Tras 7 a 10 das de amigdalitis el px no tiene mejora y la odinofagia se hace unilateral con otalgia refleja Se agrega trismus, voz gangosa y sialorrea o Exploracin Absceso que es ms comn que sea supratonsilar que abomba el pilar amigdalino anterior y el paladar blando hacia delante que hace la amgdala se haga hacia abajo y medial vula hacia lado sano Musculatura constrictora farngea se encuentra respetada o Diagnstico Puncin y aspiracin del espacio periamigdalino y si hay pus es un absceso sino es un flemn (inflamacin difusa sin coleccin purulenta) o Tratamiento Flemn Penicilina intravenosa asociada a corticoterapia Absceso Antibiticos + Drenaje con incisin y desbridamiento en el pilar amigdalino anterior Recidivante o Amigdalectoma en fro o Complicaciones Extensin al espacio parafaringeo y retrofarngeo Parafarngeo o laterofarngeo o Es ms grave porque se extiende lateralmente a los msculos constrictores farngeos en el espacio parafarngeo o Manifestaciones clnicas Disfagia y odinofagia importantes que se asocia con intenso dolor laterocervical y tortcolis o Exploracin Abombamiento de la pared lateral de la faringe por detrs de la amgdala y que desciende hasta la hipofaringe o Diagnstico TAC cervical ver la extensin o Tratamiento Antibiticos ms corticoides intravenosos y si hay mucha pus drenaje va externa por cervicotoma o Complicaciones Hemorragia Afectacin del paquete neurovascular cervical Trombosis sptica de la vena yugular interna (enfermedad de Lemiere) o Tiene riesgo elevado de tromboembolismo pulmonar sptico tx qx con ligadura de la VYI Retrofarngeo o Sobrepasa el plano muscular de los constrictores farngeos pero se extiende posteriormente al espacio retrofarngeo o Nios menores de 7 aos

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Secundario a linfadenitis supuradas o adenoflemones de los ganglios retrofarngeo de Gillette se atrofian a partir de los 4 aos Nios mayores y adultos Enclavamiento de cuerpos extraos y tienen una evolucin subaguda o crnica Descartar una TBC vertebral o mal de Pott Manifestaciones clnicas Disfagia + odinofagia + disnea + torticolis Exploracin Protrusin de la pared posterior de la faringe y se recomienda realizar una rx simple en posicin lateral y TAC cervical para valorar aumentos del espacio paravertebral Radiografa Aumento del espacio retrofarngeo en la rx y TAC Tratamiento Drenaje urgente va transoral o externa mediante cervicotoma por el riesgo de disnea y de extensin a mediastino

Sistmicas Son my raras en la actualidad y en general aparecen tras amigdalitis estreptoccias Glomerulonefritis Carditis Fiebre reumtica

Patologa tumoral benigna Rinofaringe Angiofibroma nasofaringeo juvenil o Poco frecuente sin embargo es la tumoracin benigna ms frecuente de rinogaringe o Epidemiologa Exclusivo de varones jvenes Antes de los 18 a 20 aos Factores hormonales o Manifestaciones clnicas Epistaxis de repeticin* Sin embargo como se localiza en cavum puede provocar sx similares a una hipertrofia adenoidea Obstruccin nasal + rinolalia cerrada + otitis serosa o Tiene un comportamiento totalmente invasivo Crece con rapidez a travs del agujero esfenopalatina a la fosa pterigomaxilar e infratemporal Hacia los senos paranasales Fosas nasales rbita Endocraneo y seno cavernoso (poco frecuente) o Ms agresivo mientras ms joven el paciente o Diagnstico Exploracin del cavum mediante fibroscopio flexible o rinoscopia posterior Masa violcea con gran componente vascular (Arteria maxilar interna) o No recomendable biopsia sangrado TAC + RM + Arteriografa o Tratamiento

Ciruga con Embolizacin previa (eleccin) Radioterapia solo cuando no se puede operar o en casos de recidivas Recidivan el 10 al 40% de los casos

Cavidad oral y orofaringe Fibromas o reas de roce debido a fenmenos de irritacin o Tratamiento Cx Papilomas o Ms frecuente o Riesgo bajo de malignizacin o Tratamiento Cx pulis o tumor del embarazo o Granuloma pigenico localizado en la enca o Se ulcera con facilidad pero no duele` o Tratamiento Cx Eliminar factores irritantes locales o Tendencia a la recidiva Hipofaringe Casi siempre sern malignas Patologa tumoral maligna Rinofaringe Epidemiologa o Afecta igual a hombres que mujeres o La edad de presentacin puede ser ms temprana o No se ha demostrado asociacin con alcohol o taaco o Se ha relacionado con Nitrosaminas en conservas de alimentos Virus del Epstein barr la medicin de anticuerpos frente al antgeno de la cpside se usa para o poblaciones de riesgo

o o

vigilancia de recidivas dx de adenopatas metastsicas con tumor primario desconocido

Distribucin geogrfica o Comn China y sudeste asitico o Menor medida frica o Raro Europa Amrica El tipo ms comn suele ser el epidermoide que suele ser indiferenciado clase III antes se conoca como linfoepitelioma anaplsico de Schmincke Manifestaciones clnicas o Adenopatas laterocervical (40%) o Otitis serosa unilateral persistente (25%) o Insuficiencia respiratoria nasal (25%) Epistaxis Rinolalia o Pares craneales por extensin en Seno cavernoso V con neuralgia maxilar Oculomotores III,IV,VI Agujero yugular IX, X y XI Diagnstico o Clnica o Exploracin del cavum mediante fibroendoscopia nasal o rinoscopia posterior con biopsia, palpacin cervical y en la rx Tratamiento o Estadio I y II radioterapia o Estadio III y IV radioterapia ms quimioterapia o Si persisten las adenopatas y se cur el tumor primario Cx cervical o Para valor si hay recidiva Titulos de anticuerpos anticpside de VEB Supervivencia o A los 5 aos es del 50%

Orofaringe Ms frecuente en varones de 55 a 65 aos Lo ms frecuente es el carcinoma epidermoide Se asocia con alcohol y tabaco Localizacin o Amgdala* o Base de la lengua (ulcerado) o Paladar blando (exofitico vegetante) o Pared posterior Son asintomticos y esto hace que se dx tardiamente o Parestesias farngeas odinofagia con otalgia refleja y disfagia o Adenopatas cervicales

80% base de la lengua 60% amgdala la metstasis a distancia son poco habituales pero si la asociacin con otro tumor primario o pulmn o cabeza y cuello (20 a 30%) Tratamiento o Depende del estadio del tumor T1 y T2: cirugaa con abordajes por faringotoma lateral o radioterapia externo o braquiterapia T3 y T4: Ciruga Base de lengua y amgdala o Abordajes complejos transmandibulares con extirpaciones que generan dficits funcionales severos Mandibulectomias, glosectomia, laringectomias totales o Requieren tcnicas de reconstruccin complejas Se asocia con radioterapia neoadyuvante Siempre se realiza tx de cuello incluso en NO En tumores avanzados donde el tx qx supone extirpaciones amplias se recomienda iniciar con radioterapia y quimioterapia reservando la cx como tx de rescate ante persistencia o recidiva

Hipofaringe Ms frecuente en varones de 55 a 65 aos El ms comun es carcinoma epidermoide Se relaciona con alcohol y tabaco Localizacin o Seno piriforme (80%) o Pared posterior (15%) o Retrocricoides (5%) Paises de Europa Sd de Plummer Vinson Anemia, acloridia, queilitis, glositis atrfica Clnica es inespecfica se manifiesta cuando el tumor ya est avanzada o ya haya tenido metstasis a cuello o Adenopata cervical metastsica (60%) o Parestesias y sensacin de cuerpo extrao y otalgia o Disfona por invasin larngea Tratamiento o T1 y t2 faringuectoma parcial sola o asociada a laringuectomia horizontal supragiotica asociada a radioterapia o T3 Y T4 faringecyomia parcial o total asociada a laringuectomia total mas radioterapia o Siempre vaciamiento cervical o Se asocian con tumores en Orofaringe Pulmon Cabeza y cuello Sobrevida a cinco aos es del 30%

Anatoma descriptiva y desarrollo de laringe y trquea La laringe es una estructura mvil, que forma parte de la va area, actuando como vlvula que impide el paso de los elementos deglutidos y cuerpos extraos hacia el tracto respiratorio inferior. Se encuentra en la porcin anterior del cuello, mide ~ 5 cm, se relaciona con C3-C6. Permite el mecanismo de la fonacin, condicionado por el movimiento de las cuerdas vocales. Se divide en 3 compartimientos para describir la semiologa: Supraglotis: Va desde la punta de la epiglotis hasta la unin del epitelio respiratorio y escamoso en el piso del ventrculo, que es la zona superior de la cuerda vocal. Formado por la epiglotis, repliegues aritenoepiglticos, bandas vntriculares o cuerdas vocales falsas y los ventrculos de Morgani (estos nos separan la suproglotis de la glotis) La parte de esta laringe que se abre a la faringe est delimitada por Delante: birde libre de epiglotis Lateralmente: repliegues aritenoepiglticos Detrs: escotadura interaritenoidea Glotis: Este espacio est limitado por la comisura anterior, las cuerdas vocales verdaderas y la comisura posterior. Subglotis: Va desde la unin del epitelio escamoso y respiratorio en la superficie de la cuerda vocal, hasta el borde inferior del cartlago cricoides.

La mucosa que tapiza la laringe esta formada por un epitelio respiratorio el cual es epitleio cilindrico seudoestratificado con clulas caliciformes excepto en el area de las cuerdas vocales donde es plano poliestratificado no queratinozo Constituida por un esqueleto cartilaginoso formado por 6 cartlagos: Epiglotis: Se proyecta hacia arriba por detrs de la lengua y el hueso hioides. Su borde superior es libre. Tiroides: Limita la laringe anterior y lateralmente, articula en su cara interna con el cartlago Cricoides. Cartlagos corniculados (de Santorini): Son 2 cartlagos ubicados encima del cartlago Aritenoides, dan rigidez a los repliegues ariepiglticos. Cartlagos cuneiformes (de Wrisberg): Son 2 cartlagos muy pequeos a nivel del repliegue ariepigltico. Cartlagos Aritenoides: Son 2 cartlagos de forma piramidal, ubicados sobre el borde superior del cartlago cricoides, en ellos se inserta el ligamento vocal. Cartlago cricoides: Tiene forma de un anillo de sello, es necesario para mantener cerrada la va area.

Pares Aritenoides Corniculados Cuneiforme Triticeo

Inpares Tiroides Cricoides Epiglotis

Msculos extrnsecos de la laringe Se relacionan con los movimientos y fijacin de la laringe. Tienen una insercin en la laringe y otra fuera de ella. Depresores: Esternohiodideo, Tiroihioideo, Homohioideo Elevadores: Genihioideo, Digstrico, Milohioideo, Estilohioideo, Constrictor medio e inferior de la laringe. Msculos intrnsecos de la laringe. Sus 2 inserciones estn en la laringe, son responsables del movimiento de las cueras vocales. Cricotiroideo: nico msculo de la laringe inervado por el nervio larngeo superior. Alarga y tensa las cuerdas vocales al llevarlas a la lnea paramediana. Cricoaritenoideo posterior: Inervado por el nervio larngeo recurrente. Es abductor de las cuerdas vocales. Cricoaritenoideo lateral: Tiroaritenoideo: Inervado por el nervio larngeo recurrente. Forma el cuerpo de la cuerda vocal, relaja y acorta las cuerdas vocales. Interaritenoideo: Inervado por el nervio larngeo recurrente. Es abductor de las cuerdas vocales. Inervacin Motora o Todos los m. intrinsecos laringeos estan inervados por el nervio laringeo inferior o recurrente menos el cricotiroideo inerbvado por la rama externa del nervio laringeo superior Sensitiva o Rama interna del nervio laringeo superior la senbilidad de la supraglotis y glotis o Y el nervio laringeo recurrente sensibilidad de la subglotis Vascularizacin Supraglotis y glotis arteria tiroidea superior Subglotis arteria tiroidea inferior Drenaje linftico Glotis no tiene drenaje linftico Supraglotis vena yugular profunda superior y media Subglotis cadenas paratraqueales, mediastnicas y yugular pofunda inferior

Fisiologa de laringe y trquea Funciones de la laringe. Proteccin Es la funcin ms antigua de la laringe, en la que acta como esfnter que evita el paso de cualquier cosa exceptuando aire al pulmn. Lo realiza mediante el cierre de la apertura larngea, cierre de la glotis, cese de la respiracin y reflejo de la tos. Respiracin Durante la respiracin las cuerdas vocales se abducen activamente, contribuyendo a la regulacin del intercambio gaseoso del pulmn y la mantencin del equilibrio cido-bsico. Fonacin Los cambios en la tensin y longitud de las cuerdas vocales, as como el ancho de la hendidura gltica y la intensidad del esfuerzo espiratorio provocan variaciones en el tono de voz. El tono formado por la vibracin de las curdas vocales es modificado por los movimientos de la faringe, lengua y labios para formar el habla. Exploracin de laringe Inspeccin o Movimiento de descenso en inpiracin o Movimiento de ascenslo en espiracin Palpacin o Linea media o Hioides, tiroides, criocoides o Movilizacinn lateral bsucar fijaciones Exploracinn de cadenas ganglionares o Submmentionanas o Submaxilares o Yugulares posteriores Mtodos de exploracin o Laringoscopia indirecta o Nasofibrolaringoscopia Disfona Funcional o Sin alteracin estructural Afonia funcional Prdda completa de la voz sin enfermedad orgnica Estructuras larngeas normales Tratamiento o Terapia fontrica y psiquitrica Disfonia espstica Aumento de la tensin de todo el sistema de fonacin sobretodo de la cuerda vocal Nos da una disfonaa con mltiples tonos y tartamudeo gltico Causa no se conoce En la exploracin se ve una hiraduccin de las cuerdas vocales en fonacin Tratamiento o Toxina botulinica bajo anestesia local de forma ambulatoria El efecto dura de tres a nueve meses

Disfonaa psicgena Hipercintica Incoordinacin de msculos larngeos Relacionado con *estrs o ansiedad+ Reversible Tratamiento o Psicoterapia Hipocintrica Aproximacinn inadecuada de las cuerdas vocales Hipotonia muscular pacientes de edad avanzada Tratamiento o Igual que la afonica Presbifonia o Con alteracin estructural larngea Ndulo cordal Plipo cordal Voz de banda Orgnica o Sin alteracin estructural larngea Parlisis neuroptica Parlisis mioptica o Con alteracin laringea Congenita Sinequial cordal Qusite larngeo Sulcus vocal Laringocele Laringomalacia Laringitis Factores predisponentes o Profesionales de la voz o Caractersticas psicolgicas o Alcohol o Medio ambiente contamidanado o Hipoacusia o Exposicin al ruido

Patologa congnita de la laringe Sospecharse en nios menores de 6 aos con estrifor bifsico de predominio inspiratorio con disnea constante o episodios recurrentes, tos y llanto dbil Atresia laringe o Muy rara o Falta de desarrollo embrionario de la 6 a la 10 semana de gestacin entre el 4 y 6 arcos o Clasificacin Supragltica Aritenoides y msculos intrnsecos se fusionan Gltica Ocluida por tejido fibroconjuntivo

Aritenoides son normales Subgltica Cartlago cricoides obstruido Resto de estructuras normales Membranas larngeas o Falta de resorci del tejido de la lmina epitelial entre la 7 y 8 semana de la vida 70%--> gltica 20 supraglticas 10 subglticas o la mayora son anteriores o Manifestaciones clnicas Ausencia o debilidad al llanto Estridor inspiratorio Traqueobronquitis recurrentes Neumonias recurrentes o Clasificacin 35% o menos pueden ser asintomticas 35 al 50%..> RPL 50 al 75%--> RPG 75% o ms (RPG traqueostoma) o Tratameinto Reseccin con lser Colocacinn de tutores endolarngeos y por laringofisura Dilataciones Laringomalacia o Es la ms frecuente (70%) o Patogenia Flaccidez o hiperlaxitud del esqueleto cartilaginoso de la laringe en la supraglotis sobretodo de la epiglotis o Manifestaciones clnicas Estridor laringeoinspiratorio agudo el cual aumenta con el llanto y en decbito supino disminuye progresivamente desaparece antes del ao de vida NO hay cianosis o Diagnstico Fibroscopia flexible Epiglotis se encuentra a alrgada en forma de omega o Tratamiento No necesita En casos severos puede requerir traqueostoma Hendidura larngea o Falta de fusin de la lmina cricoidea posterior o Nos da una comunicacin anormal entre la laringe, trquea y esfago o Clasificacin Hendidura laringea posterior (solo faringe) Hendidura laringotraqueoesofagica parcial Hendidura laringotraqueoesofagica completa (desde cricoides hasta carina) o Tratamiento Sonda nasogstrica Traqueostoma Gastrostoma

Faringotomia lateral Laringotraqueofisura? Parlisis de cuerda vocal o Es la segunda en frecuencia (10%) o Puede ser unilateral la cual se relaciona con problemas cardiacos o mediastnicos y trumatismos durante el parto disfonaa o Ms raro que sea bilateral y es secundaria a procesos neurolgicos cerebrales y a parte de la disfonaa producen disnea con estridor que requiere realizar una traqueostoma Estenosis subgltica congnita o Disminucin de la luz a nivel del cricoides o Es la patologia contgnita ms frecuente que requiere traqueostoma en nios menores de un ao Quiste tirogloso o Tumoracin de la linea media entre el hueso hioides y glndula tiroidea o A veces es asintomtica o Se mueve con los movimientos de la deglucin o al sacar la lengua o Se encuentra ocupado por material mucoide o purulento y el trayecto fistulozo tapoizado por epitelio columnar ciliado y pavmentoso o 85%.--> intrahioideos o diagnostico diferencial quiste demroide, sebceo, branquial o Tratamiento Escisin completa del trayecto con pocin media del heuso hioides

Quiste laringeo congnito o Quistes ductuales Obstruccin de las glndulas submucosas Son los ms frecuentes o Quistes saculares Se originan en el ventrculo o Es ms frecuente que se encuentro en supraglotis o en la glotis y que se asocie con laringocele o Manifestaciones clnicas Estridor inspiratorio Llanto debil o Diagnstico Laringoscopia directa Nasofibroscopia TAC o Tratamiento En urgencia

Drenaje y posterior escisin completa

Laringitis agudas La etiologa sule ser infecciosa Es importante mencionar que en adultos producen ms disfona y en nios ms disnea con estridor. o Esto se debe a la forma de la laringe infatil Colpasibidad mayor Epiglotis en forma de omega Cuerdas vocales ms cortas Menor dimetro Mayor reactividad o En nios cada mm de inflamacin subgltica supone una disminucin del calibre de la luz del 50% Formas clnicas en nios o Laringitis supragltica o epiglotis o supraglotis es la ms grave hace unos aos el 85% era ocasionado por H. Infuenzae pero esto ha disminuido por las vacunas y han aumentado otros germenes como Estreptococo y aureus. Nios de 2 a 6 aos Manifestaciones clnicas Bruscamente Fiebre + malestar general + disnea con estridor laringeo de prdominio inspiratorio que empeora con decbuto supono sentado con el cuello en hiperextensin Intensa odinofagia que ocasiona dificultad para pasar la saliva alteracin de la resonancia de la voz papa caliente Diagnstico Radiografa simple lateral cervical de partes blandas o Se ve una disminucin de la va area Contraindicado la exploracin de faringe o laringoscopia indirecta espasmo empeora disnea Tratamiento mantener la va rea permeable estar preparados para una intubacin iritraqueal o traquotoma de urgencia se dan antibiticos como o ceftriaxona + corticoides intravenosos o Laringitis glotosubglotica o Crup Es la ms frecuente* y menos grave Responsable de los 80% de epidosios de disnea en nios mayores de un ao Etiologa Virus o Parainfluenza o Influenza A B

Manifestacioens clnicas Afecta a nios pequeos tiene un comienzo progresivo despus de un catarro banal con estridor inspiratorio de tono grave y disnea leve disfonaa Tos perruna No cursa con disfagia ni odinofagia intensa Es menos disneizante y tiene mejor estado general que la epiglotis Diagnstico Radiografa simple anteroposterior cervical en inspiracin o Afilamiento de la columna de aire en forma de punta de lpiz Tratamiento Internamiento Adrenalida racmica en aerosol Corticoides Profilaxis antibiticos (amoxicilina) si dura ms de 48 jrs O suele precisar intubacin

Larngitis estridulosa o espasmdica o Pseudocrup Inicia despus de una infeccin respioratoria de comienzo brusco durante la noche con instridor inspiratorio pero sin disnea manifiesta Afebril con buen estado general Tratamiento Cede espontneamente o con humidificacin ambientral con posibles recurrencias Laringitis diftrica o Crup verdadero Poco frecuente en la actualidad Etiologaa Corynebacterium diphteriae Manifestacinnes clnicas Disfona con tos perruna y disnea con estridor Exploracin

Amigdalitis con placas adherentes que sangran al momento de despegarlas y qe ven tambien en la laringe Taratmeinto Humedad Penicilina Antitoxina Formas clnicas en adultos o Laringitis catarral Suele ser de etiologa vrica por rinovirus, parainfluenza, influenza y adenovirus Otras etiologas Bacteriana: haemophilus, estreptococo Ambiente contaminado Mnaifestaciones clnicas Sequedad de mucosas Disfona Tos seca irritativa Parestesias en agrganta En ocasiones con dolor Exploracin Laringe edematosa y con secreciones La movilidad cordal es normal Tratamieno Reposo vocal por 48 a 72 horas Evitar irritantes Humidificacin, expectorantes y antiinflamatorios o Epiglotitis del adulto Se diferenciar a la del nio en que los grmenes son distintos y que se peude explorar la laringe para obtener el dx y descartar que sea consecuencia de tumores, cuerpos extraos o laringopioceles

Parlisis faringolarngeas La lesin del nervio laringeo superior nos dar alteraciones sensitivas mietras que la lesin del inferior alteraciones motoras con pocas alteraciones sensitivas Etiologa Congnitas Agenesias cerebrales, meningocele, mielomeningocele, traumatismoas al nacer Cardiovasculares Persistencia de CA, hipertrofa de auricula, aneurismas de aorta y subclavia Inflmatorias Meningitis e infecciones virales Tumorales Fosa posterior, nasofaringe, cuello, mediastino y pulmn Puede ser de dos tipos o Centrales Traumticas Cirugas Accidentes Neurolgica Esclerosis mltiple y esclerosis lateral amniotrfica Neruropatas secundaria a enfermeades endocrinas como diabetes, hiperparatiroidismo y tiroideas Idiopticas

Pueden ser paralisis supra o pseudobulbares como evc Hay espasticidad y enlentecimiento de los movimientos de la laringe Lesiones extrapiramidaes Parkinson Corea de Huntington Cerebesosas Disartria atxica Perifricas Son las ms frecuentes Lesin del x PAR CRANEAL DE LA PERFIERIA AL CENTRO LOS DIFERENTES PUNTOS DE LESIN SON Lesin del nervio laringeo inferior o recurrente o Es la ms frecuente o Etiologa Ciruga sobre las glndulas tiroides o paratiroides* Tumores malignos cervicales (tiroides) Intubacinn orotraqueal brusca Traumatismos Causas torcicas Tumores malignos del pulmn y mediastino Cirugaas endotorcicas Enfermedades cardicas o Estenosis mitral y aneurisma artico o Tipos Unilateral Cuerda en posicin paramedia Aritenoides adelantado no hay dificultad para la respiracin Tratamiento o Ejercicios de choque gltico hasta por 6 meses o Aplicacin de grasa, acido hialurnico o Aplicacin de fascia muscular intracordal o Tiroplastia tipo 1 Bilateral Cuerdas en posicin paramedia dificultad respiracin Tratamiento o Aritenopexia o Laterofijacin cordal o Aritenoidectomia con lser radiofrecuencia o Re anoastomisis nerviosa Lesin del nervio laringeo superior o Difcil de diagnosticar debido a la poca sintomatologaa o Parlisis unilateral Parlisis del msculo cricoideo Seccin de la rama externa secndario a tiredectoma del pedculo superior Desplaza la comisura anterio hacia lado sano y la comisura posterior al *lado afectado*

Disfona de frecuencia altas Trastornos de la sensibilidad del rea Tratamiento Fonatrico compensatorio o Parlisis BILATERAL o Manifestaciones clnicas Riesgo de aspiraciones especialmente si es bilateral por anetesia del vestbulo Lesin del tronco del vago o Parlisis de ambos nervios o Tumores de la base del crneo Cncer de cavum, paragangliomas, metstasis cervicales o Tipos Unilateral Cuerda en posicin intermedia o lateral con prdida de sensibilidad gltica e insuficiencia gltica Tienen a aspiracin de secreciones No hay dificultad para respirar Tratamiento o Tiroplasta tipo 1 Bilateral Posicin intermedia Aspiracinn de secreciones No hay dificultad para respirar o Cuando se produce por lesiones altras encima del ganglio nodoso a nivel del agujero yugular se asocia con disfagia y parlisis de otros pares cranales o No tienen dificultad para respirar o Tratamiento Tiroplastia tipo 1 medializacion Diagnstico Fibro o telelaringoscopia con estroboscopia y pruebas de imagen en el caso de las recurrencias tc cervical y torcio Tratamiento El de la disfonia es con tecnicas de rehabilitacin compensar el dficit de la cuerda paralizada Es raro el tx qx sobre la cuerda vocal En las parlisis bilaterales en aduccin para evitar la traqueostoma se puede realizar qx que emplio el espacio areo gltico o Cordectoma, aritenoidectoma y abduccin aritenoidea

Pseudotumores larngeos y laringoceles La etiologaa se basa en el abuso de la voz y/o utilizacin de irritantes como alcohol, tabaco y reflujo gastroesofgico Dependiendo de la localizacin ser la clnica o Borde libre de la cuerda vocal Disfona con tono grave Fallos vocales Diplofona ( las personas hablan con dos tonos)

Localizadas entre tercio anterior y dos tercios posteriores que es la zona de mxima vibracin o Edeme de rinke: disnea o Si son de gran tamao y obstruyen la luz de la glotis: tos irritativa y carraspeo ( es cuando andas con el gallo y toses para que se quite) Nodulos vocales o Afecta ms a mujeres De hecho esta es la tumoracin ms frecuente en mujeres o Tambien a nios donde es la principal causa de disnfonia o Aparecen por uso excesivo de la voz sobretodo profesionales de la voz o Se localizan anteriormente pero son bilaterales o Tratamiento Foniatra y si fracasa se tiene que hacer una microciruga endolarngea Plipo vocal o Es la tumoracin benigna ms frecuente de laringe o Es ms comn en varones o Aparecen despus de esfuerzos vocales sobretodo si se preceden de catarros o fumadores o Pueden ser ssiles o pedunculados o Se localizan en la zona anterior de la glotis y son unilaterales o Producen lesiones por contacto en la otra cuerda o Tratamiento Microciruga* Se puede acompaar de un foniatra Edema de Reinke o Exposicinn a irritantes y abuso de la voz o Tambien se relaciona con el hipotiroidismo* o Coleccinn de edema a nivel submucosa en la lmina propia del corion entre el ligamento vocal y la mucosa de la cuerda o Su localizacin es posterior o Es doloroso o Es una tumefaccin de aspecto gelatinoso, bilateral y a lo largo de toda la cuerda o Tratamiento Suspender habitos malos Decorticacin o cordotoma con laser CO2 o microcirugaa en ocasiones en dos tiempos para evitar sinequias diferenciarlo con un tumor ventricular si aparece unilateral Paquidermia y ulcera de contacto o Aparece por una sobrecarga fonatoria Tosedores compulsivos o Asociado a erge o Produce disfonia dolorosa o Localizacin Apfisis vocal de aritenoides o Bilateral o Tratamiento Rehabilitacin Cirugia si persiste Laringocele o Diltacin del saculo o apndice del ventriculo alringeo de Morgagni o Aparece en la 4 o 5 decada de vida

o o o

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Adquirido por aumento de la presin intralarngea Tosedores crnicas Sopladores de vidro Trompetistas Obstruccin del orificio sacular por un carcinoma ventricular ( 2 a 10% de los casos) Congnito Pueden relelnarse de moco (*laringocele*) o de pus (*laringopielocele*) Asintomticos, unilaterales en varones Pueden ser Internos (35%) Confinados interior de la laringe Abombamiento de la banda ventricular Disfonaa, sensacin de cuerpo extrao con tos y si son grandes disnea Externos (15%) Se exitienden suepriormente atraviesan la membrana tirohioidea y produce una tumoracin cervical lateral que aumenta con las maniobras de Vasalva y disminuye al vaciarlo por compresin Mixtos (50%) Requeirn tratamiento cuando dan sntomas y es qx La disnea aumenta con el uso de la voz Tratamiento Laringoscopia directa y faringotoma lateral (ambos)

Laringitis crnica Laringitis crnicas catarral o Etiologa Secundaria a laringitis aguda Ambiente contaminado Respiracinn oral constante Propagacinn de infecciones Mal uso de la voz ERGE o Manifestaciones clnicas Disfonaa de intensidad fluctuante persiste durante semanas Tos irritativa Sensacin de sequedad

Exploracin Cuerdas vocales eritematosas, engrosadas, cubiertas de secrecin o secas Mucosa larngea eritematosa y engrosada Movilidad conservada o Tratamiento Retirar el factor Aines Mucoliticos Hidratacin Cx nasal Tx del ERGE Laringitis seca o atrfica o Relaciones o asociaciones Asociado a faringitis seca Px con radioterapia Secundaria a infeccion crnica catarral Sd de sjorgen Embarazo o Patogenia Disminucin de la vascularidad de la mucosa larngea (fibrosis de vasos) Ausencia de estructuras glandulares Metaplasia escamosa o Manifestaciones clnicas Resequedad de mucosas Tos persistente Disfona * predominio matutino* Frmacion de costras Hemoptisis Halitosis o Tratamiento Humectacinn del ambiente + hidratacin + ciclos cordos de antibioticos y aines o Laringoscopia dx y biopsia dx Tuberculosis o Secundaria tuberculosis pulmonar muy bacilferas o Es ms comn en hombres (70%) o Su aspecto peude similar un cncer y la clnica tambien es parecida *disfona dolorosa+ nada ms que no hay fijacin de la cuerda o Se localiza en el aritenoides a veces puede ser monocrodal o Diagnstico Rx de trax + aciloscopia + jugo gstrico + PPD + biopsia por laringoscopia directa o Tratamiento El de la tuberculosis Sfilis o Etiologa Treponema pallidum o Puede ser adquirida o contnita o Etapas Primaria: es muy rara Secundaria: eritema difuso Terciaria: infiltracin difusa, lceras. Necrosis, pericondritis, sinequias y estenosis

Manifestaciones clnicas Disfonis, tos, hemoptisis Lesiones predominan en supraglotis Afecta la movilidad de las aritenoides y de cuerdas vocales Diagnstico RPR, VDRL FTA ABS + biopsia Tratamiento Penicilina benzatnica 1.200,000 unidades IM cada tercer da por 6 dosis Escleroma laringeo o Etiologa Klebsiella rhinoescleromatis o Tipos A: exudativo B: proliferativo: granulomas C: cicatrizal que es ya la fase avanzada o Dx diferencial con enfermedades granulomatosas o El diagnstico es biopsia donde se muestra un infiltrado mononuclear y celulas de Mikuliz o Tratamiento Tetraciclinas Cefalosporinas Lepra o Etiologa Mycobacterium leprae o aparicin de los sntomas hasta cinco aos despus o afectacin de piel, cara, cavidad oral y nasal o el 10% se presenta en laringe o ndulos difusos o Diagnstico Laringoscopia directa y biopsia o Tratamiento Diaminodifenisulfonas por cuatro aos o Se tiene que realizar diagnstico diferencial con neoplasias o tuberculosis Papilomatosis laringea o Es una enfermedad propia de nios donde incia a los tres aos como papilomas mltiples y recidivantes puede presentarse a cualquier edad o En los adultos casi siempre son unicos y tienen ms riesgo de transformacin maligna o Ms frecuente en varones o El virus del papiolma humano serotipo 6 y 11 es el principal factor etiolgico o La evolucin es imprediscible pero las recidivas son comnes o Puede afectar cualquier zona de la laringe (glotis) y ocasionar disfonia y/o disnea o Se pueden extender a trquea (20%) y rbol bronquial (5%) o Tratamiento Cirugaa con extirpacin microquirrfica con el lser de CO2 auqnue con frecuencia hay recidivas o Pronstico Malignizacin un 3% Laringitis por reflujo gastroesofgico o La disfona es el sintoma ms comn y no la pirosis o Exploracin

En la laringoscopia la laringe se ve edematosa, eirtematosa y en ocasiones hay un engorsamiento interartienoideo y granulomas en la apfisis vocal de aritenoides Otras lesiones por reflujo Estenosis glticas posteriores y subglticas sobretodo en nios lceras de contacto Laringoespasmos Ndulos, plipos y edema de Reinke Tratamiento Mdico con inhibidores de la bomba de protones como omeprazol

Laringitis crnicas inespecficas/precancerosas Inflamacinn cronica de la laringe que afecta ms a valores Se relaciona con alcohol y tabaco Tres tipos o Laringitis atrficas tpicas del anciano Mucosa plida no congestiva, seca con costras no degeneran o Hiperplsicas Hipertrficas rojas Mucosa enograsada hipermica con aumento de vascularizacion Degeneran el 10% Hipertrifcas blancas Lecucoplasia Queratsica Papiloma escamoso del adulto o Es el que degenera ms El unico sntoma es la disfona Diagnstico o Fibro y telelaringoscopia Riesgo de malignizacin o Grado de displasia Leve o SIN 1: clulas inmaduras en estrabo basal del epitelio y queratosis Moderada o SIN II: atipias que allegan al estrado medio con disqueratosis intracelular Severa o SIN III: carcinoma in situ Tratamiento o Supresin de alcohol y tabaco o Decorticacin biopsia por microciruga Tumores malignos de la laringe Etiologa y patogenia o Contituye el 2% de las neoplasias malignas o Frecuencia de 11 cada 100,000 o El cancer de laringe es el ms frecuente de cabeza y cuello o Pases meditarneos y latinos supraglticos mientras que en los anglosajones es glticos o Factores de riesgo Relacionados directamente con el consumo de tabaco, afecta ms a varones (4:1) de edades avanzadas ( 50 a 60 aos ) Se relaciona con hbito enlico supraglticos Todos los tumores de cabeza y cuello excepto nasosinusales y cavum se relacionan con tabaco y menor medida alcohol

Metaplasia de laringe Exposicinn ocupaciones de trabajadores de la industria quimica o textil Asbesto VPH Reflujo gastroesfofgico No consumo de furtas y verduras Es importante recordar que toda la mucosa de pulmn, esfago y area faringolaringea est expuesta mismos carcigenos por lo tanto en un 20 a 25% se ha encontrado un segundo tumor primario en los primeros 5 aos siguientes a dx de ca. De laringe El principal factor pronostico en px con cncer de laringe son las metstasios ganglionares cervicales (en tdos los de ORL) o Metstasis a distancia poco frecuentes (en todos lo de ORL) Anatoma patolgica o El tipo ms comn es el epidermoide Vegetantes Ulceradas Infiltrantes o Localizacin Supragltico: 30% Gltico: 50% Subglticos:20 % o Los supragloticos son poco diferenciados y por lo tanto mayor riesgo de metastasis cervicales y ms agresivos localmente en cambio los glticos son ms diferenciados Clnica y diagnstico o La localizacin gran importancia en el pronstico y en los sntomas o Tumores glticos Los sintomas aparecen antes disfonia que dure de 2 a 3 semanas en un varn es un factor de riesgo y debe de analizarse se permite dx en etapas ms tempranas por eso les va mejor o tumores supraglticos sntomas ms vagos parestesias farongeas o sensacin de cuerpo extrao cuando son avanzados odinofagia con otalgia refleja y disfagia el 40% se dx cuando ya tiene metastasis regionales o subglticos poco frecuentes preentan disnea y estridor mal px diagnstico de glotis o t1: Localizado en region de origen a: uan sola cuerda b: ambas cuerdad o t2: toma dos regiones o t3: fijacin de la cuerda o t4: excede limites larngeos o toma de cartlagos tiroides Diagnstico de supraglotis o T1- el tumor est limitado a un subsitio de la supraglotis con movilidad normal de la cuerda vocal o T2- el tumor invade un sitio adyacente a la supraglotis o glotis o una regin afuera de la supraglotis sin fijacin de las cuerdas vocales

T3- el tumor est limitado a la laringe con fijacin de las cuerdas vocales o invasin al rea detrs de la laringe o en frente de la laringe o T4- el tumor invade afuera de la laringe (traquea, tejidos blandos del cuello, etc) Diagnstico de adenopatas o NO: no metstasis o N1: Ganglio homolateral menor de 3 cm o N2: gangli homolateral de 3 a 6 cm o N3: ganglios bilaterales de ms de 6 cm Tratamiento o Local T1 T2: cirugia conservadora por via externa o endoscopia Cordectoma en glticos Laringuectomia parcial horizontal supragltica en los supraglticos Se aade radioterapia cuando hay bordes afectados La radioterapia es igual de eficaz en T1NOMO gltico T3 y t4 Cirugia parcial o Laringuectoma casi total o Laringuectoma con reconstruccin epigltica de Tucker o Laringuectomia supracricoidea con cricohioidopexia o Si no es posible Laringuectomi total En esotos casos primero se puede dar radio o quimio o Generalmente se aade radioterapia o Regional No: vaciamiento profilctico salvo en T1 o T2 gltico N+: vaciamiento funcional o radical en funcin de tipo de adenopata En todos los cancer de ORL se hace esto menos en glotis y en fosas nasales Pronstico o Supragltico a 5 aos del 50% o Glticos a 5 aos del 90% o Subglticos: a 5 aos del 30% Se ha demostrado que los betacarotenos o cido retinoico: disminuido las lesiones preneoplsicas Los subglticos dx diferencial de estensosis subgltica

Traumatismos laringeos y estenosis laringotraqueales adquiridas Traumatismos laringeos o Pueden ser Externos Accidentes Estrangulaciones Ahorcamientos Iatrognicos Postintubacin Posttraqueostoma Herida abierta Herida cerrada Trauama externo Intubacinn

Traqueostoma Quemaduras Radioterapia Cuerpos extraos o Incidentes de mal prnstico o de alta gravedad Obstruccinn temprana de las vas respiratorias superiores Exposicinn del cartlago tiroideo Fractura de cartlago tiroide Colpaso de cartilago cricoides o Manifestaciones clnicas Disfonia, hemoptosis y odinofagia Sntomas de gravedad Enfisema cervical Disnea con estridor Existencia de falsas vas Falta de relieves cartilaginosis de laringe Lesiones extensas con exposicin de cartilagos Parlisis de cuerda o Diagnostico Fibroscopia flexible y TAC cervical o Tratameinto Si las lesiones son graves traqueostoma de inicio para aseguar la va area y despus se reparan las lesiones pro un abordaje independiente una tirotoma media vertical Si no hay fractura es conservador Exploracinn quirurgica en Fractura de cartlago Enfisema subcutneo Estenosis laringotraqueales o Causas Postintubacin prolongada (traquostoma) Traqueostmias realizadas en el primer anillo Coriotomas Traumatismos laringeos externos Asociados a ERGE o Clasificacinn por grados Grado 1: menor de 5 mm de largo y 6 mm de luz lSER Y CRICOTOMIA Grado 2: de 5 a 10 mm de largo y 4 a 6 mm de luz Grado 3: de 10 a 15 mm de largo y 2 a 4 mm de luz CRICOTOMIA CON TRANSPOSICIN DE INTERTO Traqueoplasta termino- terminal Grado 4: de 15 mm o ms y menor de 2 mm de luz Taqueoplastia temrino-. Terminal o Diagnstico Fibroscopia y TAC cervical Traqueostoma o Indicada en los siguientes casos Obtruccin respiratoria Lesiones benignas o malignas

o o

Anomalias congnitas de la laringe Trauma severo de la laringe Parlisis bilateral cordal Cuerpos extraos en laringe o trquea Trauma mxilofacial Inflamaciones agudas Obstruccin respiratoria causada por retencion de secreciones y/o ventilacin inadecuada Retencin de secreciones y tos inefectiva Hipoventilacion pulmonar Hipoventilacion pulmonar con retencion de liquidos Traqueostomia preventiva o Cirugia de cuello o cardiaca Pacientes intubacin prolongada Resencin o riesgo de aspiracin Funciones de la traqueosoma Disminuye el espacio muerto en 10 a 40% Protege contra aspiracin de secreciones Acceso directo para limpieza Facilita la humidificacion Regulacinn de volumen respiratorios y presin positiva intermitente se hace siempre en el 2 o 3 anillo porque en el 1 nos da estenosi Tipo de incisiones Horizontal Esttica Sangrado Vertical (urgencia) Menor sangrado Cicatrizacin retrctil Cuando es nio siempre es vertical Complicaciones tardas Hemorragia Fistulas traqueoesofgicas Infeccinn Atelectasia pulmonar Fistula traqueocutneas Decanulacind ificil

Complicacioens inmediatas Hemorragia y hematomas* Enfisema subcutneo Neumomediastino Neumotrax Fsitulas traqueoesofgicas Parlisis del nervio recurrente Falsa va Aerofagia

Coniotomia o cricotomia o No es una traqueostoma de urgencia o Abre la membrana cricotiroidea subglotis y no la trquea o Solo est indicada en casos de extrema emergencia fuera de un medio hiospitalario Estenosis laringeas como secuelas Cuerpos extraos o Sexta causa de muerte o Tres mil muertes al ao o Edad de presentacin

6 meses a 3 aos o Etiologia Cacahuate, nueces 55% Alimentos 20% Cuerpos metlicos 16% Localizacin o Es ms cn que se vaya al bronquio derecho por su anatomaa o La laringe casi no se quedan Tratamiento o Extraccinn bajo antesteis o En casos complicados Traqueostoma Lesiones a nivel de laringe o Supragltico: disfagia, odinofagia, otalgia o Glotico: disfonia o Subglotico. Disnea