Manual Diagnostico Visual Medicinafull

djDiego Manta-Ecuador Para toda la comunidad de libros mdicos, el libro de Diagnostico visual en emergencia.
En ESPAOL Cortesa de Google traductor Diego_dj_21@yahoo.es Solo el conocimiento nos hace libre.
Caso 1 | Rash incendio de matorrales siguientes Presentacin de caso: Un nio de 9 aos de edad se presenta al servicio de urgencias con dolor facial, eritema e hinchazn. Estaba en su estado normal de salud, hasta esta maana cuando se despert de su sueo y tom nota de una erupcin cutnea difusa en el rostro con una marcada sensacin de ardor en la regin de la erupcin. Ha progresado a travs del da y slo implica la cara y el cuello y se detiene en su escote de la camisa. l no ha tenido fiebre y sus vacunas estn al da. l niega cualquier otra queja. Su mejor amigo tambin se despert con la misma erupcin. El da anterior, mientras que jugando en el patio de la escuela, se vio un cepillo de vecinos quema agrcola. El humo del fuego estall en el rea donde estaban viendo. Su examen facial es representado como se muestra. Pregunta: La erupcin se debe a: a) b) c) d) e) Reaccin alrgica de tipo 1 Tipo 4 reaccin alrgica Rosola La rubola (sarampin alemn) Rubola (sarampin)
Caso 2 | Herbolario con bradicardia y cambios en la visin Presentacin de caso: A 33 aos de edad que se presenta herbolario femenina al servicio de urgencias con una denuncia de la debilidad y la coloracin amarilla de su visin. Recientemente aument la planta de la foto de la derecha y la ingestin de como un remedio herbal en un intento de aliviar los clicos menstruales. A su llegada, el paciente est consciente y orientada. Sus primeros signos vitales son la presin arterial 110/60 mmHg, pulso de 88 latidos / minuto, frecuencia respiratoria 28 respiraciones / minuto. El resto de su examen es normal. Una inicial de 12 electrocardiograma (ECG) muestra un ritmo sinusal normal con mltiples contracciones ventriculares prematuras (PVC).
Sus resultados de electrolitos de regresar de laboratorio demostrando la hiperpotasemia marcada. Posteriormente desarroll bradicardia progresiva (ver tira de ritmo en la pgina siguiente) durante los siguientes 60 minutos.
Pregunta: Cul de las siguientes sera adecuado en el manejo de este paciente? a) b) c) d) e) Digoxina especficos fragmentos Fab Fisostigmina Naloxona Flumazenil Amiodarona
Vase la pgina 67 para responder, Diagnstico y Discusin.
Caso 3 | dolor de ojos agudos y visin borrosa en una mujer de edad avanzada Presentacin de caso: A 68 aos de edad con antecedentes mdicos significativos pasado no presenta al departamento de emergencia quejndose de dolor, visin borrosa y halos de color alrededor de las luces en su ojo izquierdo. Ella afirma que sus sntomas visuales comenz de forma aguda junto con nuseas asociadas, vmitos y dolor de cabeza frontal. En la exploracin fsica de la agudeza visual es de 20/30 en el ojo derecho y 20/100 de la izquierda. Examen de las pupilas revela una lenta, a mediados de la pupila dilatada en el ojo izquierdo como se observa en la imagen. El examen con lmpara de hendidura de la conjuntiva del ojo izquierdo muestra la inyeccin de Val con una crnea opaca. La cmara anterior es poco profunda y los detalles del iris es borrosa. La palpacin de los globos a travs de los
prpados cerrados muestra una tensin normal en el ojo derecho y una empresa, el ojo izquierdo tenso. La presin intraocular se miden y revelan 15 mmHg en el ojo derecho y 58 mmHg en la izquierda. Pregunta: Cul de los siguientes agentes sera apropiado para administrar a los pacientes? a) b) c) d) e) Adrenalina subcutnea Atropina tpica Timolol tpico Atropina por va intravenosa Fenilefrina tpica
Vase la pgina 68 para la Respuesta, Diagnstico y Discusin.
Caso 4 | dolor en la mano sospechosas Presentacin de caso: Un hombre de 38 aos de edad se presenta al departamento de emergencia en una noche de sbado con un derecho de lesin en la mano. Afirma que, simplemente, se golpe la mano en un taburete. En el examen, la piel permanece intacta en el puo, no hay la hinchazn en el dorso de la mano y la sensibilidad por encima de su 5 metacarpiano derecho, el motor, sensoriales, y los exmenes vasculares son normales. Una radiografa se obtiene. Pregunta: Cul es el tratamiento ms apropiado siguiente estrategia en este momento? a) b) c) d) e) Tranquilizar a la paciente que no hay fractura y despedirlo con analgsicos y hielo Ingresar al paciente para ciruga ortopdica emergentes reparacin Frula para el paciente y con la aprobacin de la gestin ortopdicos referencia Ingresar al paciente de los antibiticos por va intravenosa administrada la posibilidad casi segura de que esto representa una Bite Fight Ingresar al paciente para la evaluacin reumatolgica
Vase la pgina 69 para obtener respuestas, Diagnstico y Discusin.
Caso 5 | Un hombre de edad avanzada con dolor en el costado Presentacin de caso: Varn de 73 aos de edad con antecedentes de obesidad, la hipertensin y el consumo de cigarrillos presenta al servicio de urgencias tras un episodio sincopal. Se queja de la izquierda moderada cara dolor de espalda y el costado. l tiene una presin arterial de 118/94 mmHg, pulso de 96 latidos / minuto, y las respiraciones, de 20 respiraciones / minuto. El examen fsico es importante slo para los malestar abdominal difuso leve a la palpacin con el flanco izquierdo y dolor a la percusin. Su anlisis de orina es normal. Se realiza una ecografa. La imagen de la izquierda muestra una vista sagital de la aorta y la imagen de la derecha muestra una vista transversal de la aorta en el nivel de las venas renales. Pregunta: Cul de las siguientes afirmaciones es cierta? a) b) La aorta fotografiado aqu tiene un dimetro normal. Esto reduce el riesgo de aneurisma de aorta abdominal (AAA) a menos del 90%. El paciente tiene un AAA. Si no hay lquido libre intra-abdominal se encuentra en el abdomen, rotura aguda del aneurisma de la aorta est excluida del diagnstico diferencial. El paciente tiene una consulta. AAA quirrgica inmediata y la intervencin quirrgica se necesitan. El paciente tiene un AAA. Dado que el paciente se encuentra hemodinmicamente estable y cmodo, debe ser admitido en la observacin de los pacientes y una evaluacin posterior y de imagen. La aorta fotografiado aqu muestra una estenosis significativa. Anlisis de flujo Doppler o la angiografa es necesaria para determinar si esta es la causa de los sntomas agudos del paciente.
c) d)
e)
Vase la pgina 69 para obtener respuestas, Diagnstico y Discusin.
Caso 6 | Un hijo de inmigrantes con lesiones de la piel Presentacin de caso: A 14 aos de nio vietnamita de edad se presenta acompaado de su abuela, quejndose de tos no productiva, rinorrea y fiebre de bajo grado a 100,2 F. La abuela habla poco Ingls, Pero una vez que llega la madre, ella es capaz de darle el resto de la historia, y especficamente niega cualquier cambio de comportamiento, traumas, o quejas de dolor abdominal o artralgias. En el examen, el nio parece en general bien, con la excepcin de los signos compatibles con una infeccin viral del tracto respiratorio superior, y las lesiones en el tronco imponente imagen. Pregunta: Cul es el siguiente ms adecuado estrategia de gestin en este momento? a) Dar la madre del nio precauciones rentabilidad adecuada y el seguimiento de instrucciones, y asegurarle que su parte superior de las vas respiratorias tpicamente se resuelven en 2-3 das Solicitar un hemograma, hemocultivo y anlisis de orina Trabajo a la demanda social y servicios de proteccin infantil Orden de un anlisis esqueltico El alta con una crema con antibitico que se aplicar a las lesiones de la piel
b) c) d) e)
Caso 7 | dolor en la mueca tras una cada Presentacin de caso: Una persona de 21 aos de edad se queja de dolor en la mueca izquierda tras caerse de una escalera de 5 metros en la mano izquierda. El examen, no hay hinchazn y sensibilidad en la mueca y el examen es limitado debido a dolor en el dorso de su mano, la funcin de motor es fuerte, y los exmenes sensoriales y vasculares son normales. Las radiografas de la mueca se observ como se muestra en la imagen. Pregunta: Cul es la lesin ms probable? a) b) c) d) e) Fractura de escafoides Dislocacin lunada Dislocacin Perilunate No hay fractura o luxacin, de rayos X normal Fractura de metacarpiano 5
Caso 8 | Erupcin en un nio con epilepsia Presentacin de caso: A 3 aos de edad con antecedentes de epilepsia, y teniendo fenitona presenta al departamento de emergencia con un rpido progreso, erupcin cutnea dolorosa, la incapacidad de tragar las secreciones y dificultad para respirar. La erupcin comenz 5 das antes, momento en el que destac su madre la sensibilidad cutnea leve, fiebre de bajo grado, anorexia y malestar general. El nio tambin se quej de dolor de cabeza y diarrea desarrollados. Ella haba sido visto previamente por tres diferentes proveedores de cuidados de salud durante los ltimos 5 das, y todos le diagnostic un exantema viral. Cuando la madre del nio se despert en la maana de la llegada al servicio de urgencias, se encontr a su hijo con marcada progresin de la erupcin foto de la derecha que ahora involucra a sus membranas mucosas difusa. En el departamento de emergencia, sus entraas son los
siguientes: presin arterial 67/34 mmHg, pulso 160 latidos / minuto, frecuencia respiratoria 38 respiraciones / minuto, y la temperatura de 38,5 C. Es intubados y foto de la derecha. Sus estudios de laboratorio demuestran que tiene tanto la disfuncin renal y heptica. Condicin Pregunta: Cul de las siguientes es correcta con respecto a thischild's? a) b) c) d) e) Este nio es de esperar que se firme un positiveNikolsky's Si el nio se haba iniciado el tratamiento con antibiticos antes, se nunca se habra requerido intubacin Con el tratamiento adecuado, las posibilidades de este nio de la supervivencia son ms del 90% Esta es una enfermedad dermatolgica primaria, con otros la participacin de rganos no se espera Ella debe ser reiniciado en su fenitona, para evitar complicaciones crisis
Caso 9 | Orina de color oscuro en un inmigrante Presentacin de caso: A 38 aos de edad hombre egipcio se queja de fatiga progresiva, la piel y ojos amarillentos, calambres abdominales y dolor de espalda, orina oscura y en los ltimos 2 das. Niega episodios similares anteriores. l observa ningn viaje reciente y no uso de las recetas, las drogas ilcitas o medicamentos a base de hierbas. Niega ingesta de alcohol, primas o alimentos contaminados. Se comi pescado asado y ligeramente cocido habas aproximadamente 16 horas antes de la aparicin de la enfermedad. Los signos vitales son
notables slo por un pulso de 108 latidos / minuto. Conjuntiva se ilustra ms abajo; examen abdominal revela sensibilidad difusa suave. La orina hilado se muestra a continuacin. Pregunta: Cul de las siguientes pruebas sera el ms siguiente paso adecuado en la evaluacin? a) b) c) d) e) Sin contraste de tomografa computarizada (TC) para evaluar la nefrolitiasis Microscopa de orina y frotis de sangre perifrica Emergent retrgrada endoscpica colangiopancreatografa La ecografa de la vescula biliar Pecho y abdomen X-ray placa plana
Vase la pgina 73 para las respuestas, Diagnstico y Discusin.
Caso 10 | Fiebre y babeo en un nio Presentacin de caso: un joven de 18 meses de edad presenta femenina con 2 das de fiebre e irritabilidad. En el da de la llegada al servicio de urgencias, informes de su madre el nio ha desarrollado la nueva aparicin de babear y disminucin de la ingesta oral. Su historial mdico es normal. En la exploracin fsica, ella es febril, mal que aparece, y tiene rigidez en el cuello. El tejido blando siguientes lateral del cuello, X-ray se obtiene. Pregunta: Cul es el siguiente ms adecuado estrategia de gestin en este momento? a) b) c) d) e) Aprobacin de la gestin a la casa con la atencin de apoyo Aprobacin de la gestin en el hogar con antibiticos orales Para admitir a los antibiticos por va intravenosa y la consulta quirrgica Intubacin urgente Cricotiroidotoma
Caso 11 | alteracin del estado mental con un electrocardiograma anormal Presentacin de caso: de 36 aos de edad que present al departamento de emergencia a travs del automvil privado con letargo y debilidad. Sus antecedentes mdicos y otros detalles relativos a la historia actual de la enfermedad actual no estaban disponibles. En la exploracin, el paciente estaba aletargado, pero despertable; signos vitales fueron: presin arterial 100/70 mmHg, pulso de 75 latidos / minuto, y las respiraciones 16/minute. El resto de la exploracin fue normal excepto por una fstula de dilisis de manifiesto en la extremidad superior izquierda. El electrocardiograma (ECG) se ve a continuacin. Pregunta: En este paciente, el diagnstico ms probable de este alteracin del ritmo es la siguiente: a) b) c) d) e) La taquicardia ventricular Ritmo Idoventricular Ritmo de la unin con bloqueo de rama Ritmo Sinoventricular Ritmo sinusal normal
Caso 12 | secrecin ocular purulenta en un adulto Presentacin de caso: A 32 aos de edad se ve en el departamento de emergencia quejndose de dolor en el ojo izquierdo y secrecin ocular. En la exploracin fsica, la agudeza visual es ligeramente menor a 20/30 en el ojo izquierdo. El examen del alumno es normal. Hay un grueso, abundante, presente secrecin purulenta desde el ojo izquierdo como se indica en la figura. La conjuntiva es inyectado y chemotic pero la crnea es clara. Pregunta: Cul es el tratamiento adecuado para esta forma de la conjuntivitis? a) b) c) d) e) El aciclovir tpico Erythomycin tpicos Ceftriaxona intravenosa y de ciprofloxacino tpico Prednisolona tpica Homatropina de actualidad
Caso 13 | dolor en la mueca en un nio pequeo Presentacin de caso: Un nio de 8 aos de edad cay sobre su brazo extendido a la izquierda despus de tropezar en una acera de 2 das antes de la fecha de llegada. Se queja de dolor en la mueca ipsilateral, que empeora con el movimiento. En el examen, el nio es la celebracin de una dolorosa, mnimamente hinchado la mueca izquierda. Su motor, sensoriales, y los exmenes vasculares son normales, pero l tiene la sensibilidad leve a la palpacin de la mueca lateral izquierdo. Una radiografa se obtiene y se tom nota (vase el grfico). Pregunta: Qu estrategia de gestin es la ms adecuada para este paciente? a) b) El alta sin seguimiento ambulatorio necesario Hematoma bloque con la reduccin cerrada
c) d) e)
Ingreso en el hospital con la traccin Emergent intervencin quirrgica ortopdica La inmovilizacin de la mueca y la terapia analgsica
Caso 14 | postprandial dolor abdominal Presentacin de caso: A 32-year-old mujer se presenta con varias horas de dolor abdominal mal definida. El dolor postprandial ha sido intermitente durante los ltimos 3 das y ms pronunciada. Su examen abdominal es importante para la ternura destacado tanto en la parte superior derecha y en el cuadrante inferior. Leve sensibilidad anexial derecha se observa en el examen plvico. El resto de la exploracin es normal. La ecografa plvica es normal. Dolor abdominal de la paciente progresa a la espera de una tomografa computarizada (TC) abdominal con contraste de escaneo. Las pruebas de laboratorio revelan un recuento de glbulos blancos de 9600/mm 3; la qumica srica, la alanina aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST) y bilirrubina en suero son normales. Una ecografa de la cabecera del cuadrante superior derecho se lleva a cabo, dejando al descubierto las imgenes seal. Pregunta: Cul de las siguientes afirmaciones es ms precisa? a) b) Estas imgenes revelan una vescula biliar normal Estas imgenes revelan los clculos biliares con una vescula biliar de otra manera normal lo que sugiere el diagnstico de clculos biliares o clicos o asintomtica no vinculados a la denuncia que presenta el paciente
c) d) e)
Estas imgenes no muestran los clculos, pero muestran evidencia de colecistitis (es decir, colecistitis) Estas imgenes revelan los clculos con datos de la colecistitis Estas imgenes revelan los clculos biliares y un anormal la vescula biliar, pero las decisiones relativas a la colecistitis necesidad de hacerse clnicamente, lo que hace que sea improbable dada la historia del paciente, exmenes, y los hallazgos de laboratorio
Caso 15 | Un anciano de un incendio en su casa Presentacin de caso: de 74 aos de edad se presenta al departamento de emergencia despus de ser transportados por los servicios mdicos de emergencia de un incendio. Segn los informes, se haba dormido cuando el fuego estall. En un principio trat de apagar el fuego, pero el fuego brill resultando en quemaduras extensas en el cuello, cara, brazos y piernas. Su examen facial es la foto de la derecha. l se queja de dolor en sus sitios de quema y falta de aliento. Est lleno de holln expectorar el esputo. Sus signos vitales revelan pulso 124, presin arterial 98/54 mmHg, frecuencia respiratoria 38 respiraciones / minuto, y la temperatura de 37,1 C. Est orientado a personas, lugares y tiempo. Tiene una voz ronca, STRI audible-dor, estertores difusos en el examen de pulmn, y el 40% de su superficie corporal tiene quemaduras de segundo y tercer grado. Pregunta: El paso siguiente en su correcta gestin que incluye los siguientes aspectos? a) b) c) Administrar lquidos por va intravenosa a una tasa de mantenimiento de la 100mL/hour Administrar un bolo intravenoso de mantenimiento y, a continuacin la infusin de heparina Evitar la administracin de analgsicos opioides para evitar sedacin
d) e)
Iniciar binivel presin positiva (BiPAP) a maximizar la oxigenacin del paciente Emergent secuencia de intubacin rpida
Caso 16 | El dolor de espalda tras una cada Presentacin de caso: A 78 aos de paciente masculino de edad que se presenta al departamento de emergencia despus de la cada de 7 pies de un escalera en el suelo. Seal inmediato del dolor en la espalda baja. El examen revel la ternura lumbar alta. El examen neurolgico es normal. La radiografa se obtiene (ver figura). Pregunta: Cul de las siguientes afirmaciones es verdadera sobre el manejo de este paciente? a) b) c) d) e) No hay ms pruebas son necesarias porque el paciente examen neurolgico es normal Una tomografa axial computarizada (TAC) debe ser realizado El paciente debe ser colocado en un molde de yeso y de dados de alta con los analgsicos adecuados El ultrasonido se deben realizar de la zona a la regla-un hematoma significativo Un bloqueo del nervio epidural debe realizarse en el el departamento de emergencia para controlar el dolor
Caso 17 | Una mordida a la pierna en el pasto alto Presentacin de caso: A 22 aos de edad se presenta al servicio de urgencias con una denuncia de que una vbora haba mordido la pierna hace 1 hora. l niega cualquier dolor que no sea importante una leve molestia en los colmillos se rompi la piel. l no tiene nuseas o vmitos. El examen del sitio envenenamiento se observa en la figura, con las heridas punzantes colmillos en crculos. l no tiene la sensibilidad a la palpacin de la pierna y sus compartimentos de las piernas son suaves. l deambula sin dificultad y demuestra rango completo de movimiento de la pierna. Pregunta: Cul de las siguientes sera apropiado en su gestin? a) b) c) d) e) La administracin de antdoto emergente La aplicacin inmediata de una succin concebir La aplicacin del torniquete en la pierna Aprobacin de la gestin a la casa si no hay un mayor desarrollo de la los sntomas en los prximos 4 horas Una incisin en el sitio de la mordedura y el riego de la herida
Caso 18 | Hinchazn de la cara en un paciente con mala denticin La discusin del caso: A 35 aos de edad se presenta al servicio de urgencias con una queja de molestias en la cara. l desarroll progresiva odontalgia molar del lado izquierdo durante la semana anterior. Durante los ltimos 2 das ha tenido fiebre intermitente y escalofros. Hinchazn de la cara (vase la figura) comenz 4 horas antes de la fecha de llegada. l niega tener disfagia, disfona, o disnea. Pregunta: Cul sera el ms apropiado la gestin de este paciente? a) b) c) d) e) La penicilina oral, analgsicos opioides, y el seguimiento ambulatorio con su dentista Adrenalina subcutnea, intravenosa metilprednisolona, y difenhidramina, con la admisin a un piso de un seguimiento mdico Ecografa emergente de la vena cava superior Antibiticos intravenosos de amplio espectro y emergentes consulta ciruga en el cuello Bloque alveolar dental con lidocana y ambulatorios seguimiento con la odontologa
Caso 19 | Dolor de codo en un nio despus de una cada de Presentacin de caso: Un nio de 8 aos de edad Nio cay de un rbol sobre su brazo derecho extendido. Se presenta al departamento de emergencia 2 horas despus del accidente con una queja de dolor en el codo. El paciente describe el dolor como un dolor constante que se agrava con cualquier movimiento del brazo. En la exploracin, hay una ligera inflamacin localizada en el codo. Dolor de codo se produce con el movimiento pasivo. Tiene buena fuerza de la mano, y sus exmenes sensoriales y vasculares son normales. Pregunta: Qu significa esta radiografa lateral del codo revela? a) b) c) d) e) La dislocacin de la cabeza radial Fractura de cndilo Fractura de Monteggia Fractura de Galeazzi Anterior y posterior de las bolsas de grasa
Caso 20 | Un hombre con edema facial difusa Presentacin de caso: Paciente de 63 aos de edad con antecedentes de cncer de cuello y posterior traqueotoma se presenta con una denuncia de la plenitud facial "que se desarroll rpidamente en las ltimas 24 horas. Durante la semana pasada, seal leve hinchazn de la cara en la maana, pero no se resuelve rpidamente segn avanzaba el da. Niega trauma, fiebre o malestar dental. l est tomando ningn medicamento nuevo y no est en ninguna de la angiotensina-inhibidores del enzima convertidor. Su examen facial es la imagen.
Pregunta: Cul es el diagnstico clnico ms probable? a) b) c) d) e) Angioedema La angina de Ludwig Bollous penfigoide La vena cava superior El sndrome de Stevens-Johnson
Caso 21 | Dolor en el pecho y la hipotensin en un paciente adulto varn Presentacin de caso: Una mujer de 48 aos de edad con antecedentes de diabetes mellitus se quej de dolor pectoral. A su llegada al departamento de emergencia que estaba plido, sudoroso, hipotenso y con una presin arterial de 70 mmHg por la palpacin, el examen pulmonar fue anodino. Un electrocardiograma (ECG) se llev a cabo y seal a continuacin. La reanimacin con lquidos se inici la que corrigi la hipoperfusin. Los estudios de laboratorio y una radiografa de trax se obtuvieron mientras se administra la medicacin adecuada. Pregunta: El electrocardiograma revela: a) b) c) d) e) Bradicardia sinusal con inespecficas del ST-segmento de la onda T anomalas Bradicardia sinusal con infarto de RV inferoposterior Bradicardia sinusal con aguda del ventrculo derecho infarto de miocardio Bradicardia sinusal con repolarizacin precoz benigna Bradicardia sinusal con infarto de miocardio anterior
Caso 22 | Dolor en el ojo despus de la huelga rama de rbol Presentacin de caso: A 57 aos de edad que se presenta el paciente al departamento de emergencia quejndose de dolor ocular agudo, lagrimeo, fotofobia y sensacin de cuerpo extrao despus de haber sido golpeado en el ojo izquierdo con una rama de rbol. El examen fsico (en la foto abajo a la izquierda) muestra ligera disminucin de la agudeza visual a 20/60 en el ojo izquierdo. Examen pupilar es normal. El prpado superior izquierdo es ligeramente edematosa y se inyecta la conjuntiva. La crnea es claro, sin evidencia de un infiltrado. La cmara anterior es profunda y clara. El iris y el cristalino son normales. La instilacin de fluorescena revela un defecto epitelial de tincin con bordes bien definidos que mide 8 mm x 7 mm de tamao (en la foto abajo a la derecha). Pregunta: Cul de los siguientes planes de gestin es el prximo paso a seguir?
a) b) c) d) e)
Realizar imgenes de resonancia magntica de la rbita Administrar analgsicos adecuados y los antibiticos tpicos Realizar una cantotoma lateral emergente Que el paciente insertar sus lentes de contacto Administrar prednisona oral
Caso 23 | Una batera de botn que faltaba Presentacin de caso: Un nio de 2 aos de edad se presenta al servicio de urgencias con una denuncia de la intolerancia alimentaria de inicio brusco. Sus informes mam que se le vio jugando con un pequeo calculadora justo antes de almuerzo. Ella tiene Posteriormente, cuenta de que la calculadora le falta la parte de atrs y le preocupa que se ha tragado la batera. El examen, que no est en peligro aparente y est tolerando sus secreciones. Sus signos vitales son normales. Una radiografa se obtiene (ver figura). Pregunta: Cul es el siguiente ms adecuado estrategia de gestin en este momento? a) b) c) d) e) El alta y seguir con pacientes ambulatorios de serie Rx de abdomen Administrar 25 g de carbn activado por va oral Ingresar al paciente para la hidratacin intravenosa, de serie Rx de abdomen, y el control de heces para confirmar el paso Infusin de 1 mg de glucagn por va intravenosa para disminuir la baja la presin del esfnter esofgico y supervisar el siguientes 6 horas La consulta de gastroenterologa emergentes en endoscopia remocin del cuerpo extrao
Caso 24 | Dolor abdominal agudo en el embarazo Presentacin de caso: A 17-year-old mujer se presenta al departamento de emergencia con los calambres de la pelvis y sangrado vaginal durante los ltimos 15 horas. Los signos vitales son estables. En la exploracin abdominal ha leve sensibilidad abdominal inferior, sin signos peritoneales. Un examen plvico revela un sistema operativo cerrado y leve sensibilidad de anexos bilaterales. Una prueba de embarazo en orina es positiva. La sangre se obtiene para el tipo y la pantalla, y se envi para cuantitativos coriogonadotropina humana beta (beta-HCG). Una fotografa de la ecografa plvica se indica a continuacin. Pregunta: Cul de las siguientes afirmaciones es cierta con respecto a este la lnea media sagital ecografa plvica transabdominal? a) b) Con un beta-HCG cuantitativa de 452 mUI / ml, la resultados de la ecografa no se pueden interpretar, ya que este est por debajo de la zona discriminatoria. Esta imagen muestra un saco gestacional temprana en consonancia con una betaHCG cuantitativa de 600 mUI / ml. El paciente debe ser informado que tiene un embarazo intrauterino y debe de seguimiento con su obstetra para la atencin prenatal de rutina. Esta imagen muestra un saco gestacional temprana en consonancia con una betaHCG cuantitativa de 321 mUI / ml. El paciente debe ser informado que probablemente tiene un embarazo intrauterino. Dado que esto no es definitivo, es esencial que el seguimiento con su gineclogo para una evaluacin de repeticin y se est desarrollando normalmente en 2-3 das. Con un beta-HCG cuantitativa de 250 mUI / ml, la imagen muestra un probable embarazo ectpico y el obstetra debe ser llamado para una evaluacin inmediata en el departamento de emergencia. Con un beta-HCG cuantitativa de 7430 mUI / ml, esta imagen muestra un embarazo intrauterino anormal y el paciente debe ser referido a su obstetra para la evaluacin de aborto incompleto.
c)
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Caso 25 | lcera indolora del pene Presentacin de caso: A 35 aos de edad se presenta al departamento de emergencia quejndose de un dolor que recientemente advirti sobre su pene. Se describe el dolor como dolor y niega cualquier tipo de secrecin del pene asociados. Nunca ha tenido este problema antes. Actualmente se encuentra en una relacin estable con un hombre y recientemente ha tenido una prueba de VIH que fue negativa. En el examen, hay una sola lcera, en el extremo distal del pene. La lcera es de 2 cm de dimetro y tiene un margen endurecido ligeramente elevado con una base limpia. Su ganglios linfticos inguinales son ligeramente ampliada de forma bilateral. Se sienten un poco de goma, pero son discretos y no de licitacin. Pregunta: Cul es el siguiente ms adecuado estrategia de gestin en este momento? a) b) c) d) e) Aprobacin de la gestin del paciente a casa sin tratamiento Tratar al paciente de forma emprica para el herpes Estar seguros de que el paciente inform la prueba del VIH negativo resultado y sugieren que no hay ms pruebas para el VIH en el futuro Tratamiento emprico de la sfilis sobre la base de la historia, examen fsico, y el conocimiento de la epidemiologa de la lceras genitales en su rea geogrfica Realizar un anlisis de orina y el tratamiento basado en los resultados
Caso 26 | Dolor de espalda baja en las vctimas de accidentes de coches Presentacin de caso: Una mujer de 48 aos de edad que fue restringido el pasajero del asiento trasero en un motor de alta velocidad de choque de vehculos. El automvil se desplazaba aproximadamente a 70 millas / hora y golpe un camin que haba cruzado la mediana. No hubo daos en el vehculo y una escena en la mortalidad fue reportado por los paramdicos. Durante su rescate se prolong el paciente se quej de dolor de espalda baja inmediata y parestesia de las extremidades inferiores. Fue inmovilizado en la escena y transportados a la sala de emergencias. A su llegada, el paciente se quej de fuertes dolores en
la espalda baja y bilaterales parestesia de las extremidades inferiores. Tena una notable "seal de cinturn de seguridad" a travs de la parte baja del abdomen. Su examen neurolgico fue significativa para disminucin de la sensibilidad en ambas extremidades inferiores y la disminucin de la flexin dorsal de ambos pies. Una evaluacin completa se inici el trauma y las radiografas mltiples, incluyendo la que se muestra se obtuvieron. Pregunta: Esta presentacin es coherente con la que tipo de lesin? a) b) c) d) e) T12-luxacin de L1 Fractura en lgrima L5 Fractura de apfisis transversas L1 Fractura del pedculo L2 Fractura por estallido L3
Caso 27 | Un jardinero con un no-erupcin sana Presentacin de caso: Este de 46 aos de viejo jardinero presenta a una clnica en una aldea remota de Guatemala. Se queja de nodulares, lesiones eritematosas en su extremidad superior derecha. El lesiones lesin inicial en el brazo distal eventualmente ulceradas y otros han estado saqueando los no-material purulento. El paciente es de otra manera sin quejas y especficamente niega nuseas, vmitos, fiebre, prdida de peso, o diarrea. En el examen se parece en general bien, con la excepcin de las lesiones impresionante ver en las imgenes en su extremidad superior derecha. Pregunta: Cul es la causa ms probable de estas lesiones?
a) b) c) d) e)
Staphylococcus aureus meticilino-resistente Lesiones Escaldado Sarna Esporotricosis Tuberculosis
Caso 28 | Un inmigrante con hinchazn del cuello Presentacin de caso: A 45 aos de edad, hombres inmigrantes procedentes de Marruecos se presenta con molestias del cuello y la hinchazn. Tres meses antes de la zona fue inicialmente hinchados con slo una sola masa seal. Durante el ltimo mes, la zona comenz a drenar y se ha observado un aumento en el nmero de masas. Tambin ha tenido una inesperada prdida de 30 libras ms de peso el ao pasado con sudores nocturnos asociados. Niega otras enfermedades. Vive solo y trabaja como taxista. Su examen es anodina, excepto para el examen del cuello se muestra en la imagen. Existen tambin mltiples de 2-6 cm, mate, suave, y - en un caso - fluctuante, ligeramente masas de licitacin a lo largo de la cadena cervical posterior. Pregunta: Cul de las siguientes enfermedades, sera el la causa ms probable de la enfermedad de este paciente?
a) b) c) d) e)
Mononucleosis La faringitis estreptoccica Citomegalovirus Tuberculosis Toxoplasmosis
Caso 29 | Otoo sobre la mano extendida en un joven adolescente Presentacin de caso: A 13 aos de edad que jugaban al ftbol cuando, a toda velocidad, se tropez y se cay. Ambas extremidades superiores se extendieron totalmente impactado cuando el suelo sobre las manos extendidas. Inmediatamente despus de la cada, seal el dolor en la mueca derecha. En el examen, haba sensibilidad en la regin distal del radio que cubre, con hinchazn de tejidos blandos. Las radiografas fueron realizadas y el otro es sealar aqu. Pregunta: El paciente puede esperar que el resultado despus de su lesin de asumir el cuidado adecuado, siempre que: a) b) c) d) e) Detencin del crecimiento completo en este sitio de la lesin con el brazo de acortamiento de la longitud La recuperacin completa con el crecimiento normal El dolor crnico con osteo-necrosis en el lugar de la lesin De discapacidad crnica como consecuencia de esta lesin Alto riesgo para el desarrollo de sndrome compartimental
Caso 30 | ojos de mapache Caso Presentacin: A 25 aos de edad particip en un accidente de motocicleta sin casco. El paciente tena una documentado la prdida de la conciencia en la escena y se presenta con una queja de dolor de cabeza, mareos y nuseas. Encendido examen hay una leve confusin, los resultados como se muestra en la figura, y un tercer examen neurolgico focal. Pregunta: Cul es el siguiente ms adecuado estrategia de gestin en este momento? a) b) c) d) e) Recomendar analgsicos, hielo, y la atencin de seguimiento Cantotoma emergente lateral Solicitar una radiografa del crneo Solicitar una cabeza de tomografa axial computarizada (TAC) para posible lesin intracraneal Administrar manitol y dexametasona emergentemente
Caso 31 | Dolor en el pecho y un patrn de electrocardiograma de confusin Presentacin de caso: A 67 aos de edad con antecedentes de enfermedad arterial coronaria, la diabetes mellitus y la hipertensin se present al departamento de urgencias con dolor pectoral. El dolor haba aparecido aproximadamente 2 horas y estuvo asociado con sudoracin y nuseas. El paciente fue tratado por isquemia cardaca aguda. Un electrocardiograma de 12 derivaciones (ECG) se lleva a cabo y se indica a continuacin. Pregunta: Cul de las siguientes es la afirmacin correcta respecto de la presentacin en el ECG de bloqueo de rama izquierda (BRI) y la posible infarto agudo de miocardio (IAM)? a) b) c) d) e) Patrn de BRI no confunde la capacidad del clnico para el uso del ECG para el diagnstico de IAM Discordantes segmentos ST son los ms normales en el Patrn de BRI Concordante con elevacin del segmento ST es un hallazgo normal en el patrn de BRI Patrn de bloqueo de rama izquierda no est asociado con un mayor riesgo de malos resultados en el sndrome coronario agudo (SCA) pacientes Cuanto ms larga sea la duracin del QRS, mayor es el riesgo de ACS
Caso 32 | Dolor en el ojo en un usuario de lentes de contacto Presentacin de caso: A 27 aos de edad, portador de lentes de contacto blandas se presenta con una queja de enrojecimiento, visin borrosa, dolor y fotofobia en el ojo derecho. El paciente admite que "por usar" sus lentes de contacto, y duerme en ellos en un de forma regular. Asimismo, seala que sus ojos estn pegados en la maana. En la exploracin fsica, la agudeza visual se reduce a 20/100 en el ojo derecho. El examen de los alumnos es normal. La conjuntiva es inyectada y hay un 4 oval mm, blanco, suave y esponjosa en la opacidad de la crnea como se observa en la figura. El examen con lmpara de hendidura revela clulas y flare en la cmara anterior. El iris y el detalle de lentes se oscurecen por la opacidad, pero son normales.
Pregunta: Qu es la gestin adecuada para este condicin? a) b) c) d) e) Esteroides tpicos Agentes antivirales tpicos Los antibiticos tpicos Burr eliminacin de este cuerpo extrao Agente antiviral oral
Caso 33 | dolor en el taln despus de una cada Presentacin de caso: A 26-year-reparador de edad cay de un 12 pies de alto techo y cay sobre el pavimento. Vesta de acero botas con punta de la construccin y desembarcados directamente en su taln izquierdo en posicin de pie. Se senta mucho dolor en el taln despus de la cada y fue incapaz de caminar en la escena. Sus compaeros de trabajo los llamados servicios mdicos de emergencia y fue puesto en la inmovilizacin espinal y transportados al departamento de emergencia. A su llegada, se quej de dolor en el taln izquierdo y el dolor de espalda lnea media baja. Su examen revel un taln notablemente hinchada con equimosis y dolor a la palpacin sobre la superficie plantar de su pie posterior. El examen de su ternura atrs revel bilateral a la palpacin de los msculos paravertebrales sin dolor seo lnea media. Una lnea intravenosa se puso, le dieron morfina para controlar el dolor, y una serie radiografa de pie era importante para la bsqueda de la imagen. Pregunta: El paso siguiente ms adecuado en el manejo de la lesin de este hombre es: a) b) c) d) e) Inmovilizacin de yeso, el control del dolor, y ortopdicos seguimiento ambulatorio Las radiografas de la columna lumbar para descartar la fractura de acompaamiento; la consulta al especialista para la intervencin quirrgica posible Muletas, no soportan peso, control del dolor, el seguimiento de con su mdico de familia Frula posterior, sin carga de peso, control del dolor, ortopdico seguimiento de yeso rgido en 3-5 das La reduccin cerrada de fractura y posterior frula de
Caso 34 | evaluacin rpida despus de un trauma Presentacin de caso: A 25 aos de conductor sin lmites de edad presenta al departamento de emergencia despus de un accidente de vehculo de motor. En el camino al hospital que recibe un 1 L de timbres de lactato por va intravenosa. Llega con los signos vitales: presin arterial 90/70 mmHg, pulso 120 latidos / minuto, frecuencia respiratoria 22 respiraciones / minuto, saturacin de oxgeno de 100%. l tiene una escala de coma de Glasgow de 15, contusiones y laceraciones faciales, con "hormigueo" en las manos de forma bilateral. Se queja de dolor "en todas partes." Examen neurolgico revela una disminucin de la sensibilidad en ambas manos. Una evaluacin especfica de la ecografa en trauma (FAST) se realiza y se observa la derecha. Pregunta: Cul de las siguientes opciones describe el paciente la condicin y la accin ms apropiada en su prxima de gestin? a) La ecografa no muestra ninguna anomala significativa. Si el resto del ayuno es negativo, el paciente debe ser transfundidos con sangre total, y una vez estabilizado, el trauma de la mdula cervical es su problema ms urgente. El cuello debe ser inmovilizado y evaluado por un neurocirujano. La imagen de ultrasonido sugiere <200 ml de lquido libre. El paciente debe ser transfundidos con sangre total, enviado a la tomografa computarizada (TC) para la evaluacin del abdomen, y observ con exmenes de serie abdominal. La imagen de ultrasonido sugiere> 200 ml de lquido libre. El paciente debe ser transfundidos con sangre total, enviado a la TC para la evaluacin del abdomen, y observ con serie de exmenes abdominal. El ultrasonido sugiere <200 ml de lquido libre. El paciente debe tener una evaluacin quirrgica inmediata en la preparacin para su traslado a la sala de operaciones para la laparotoma exploradora
b)
c)
d)
e)
El ultrasonido sugiere> 200 ml de lquido libre. El paciente debe tener una evaluacin quirrgica inmediata en la preparacin para su traslado a la sala de operaciones para la laparotoma exploradora.
Caso 35 | lesin cutnea en un adicto a la herona Presentacin de caso: A 42 aos de edad con antecedentes de hepatitis C se presentan al departamento de emergencia con un queja de dolor en la mano izquierda que ella atribuye a una "condicin crnica de la piel." Examen de la mano es significativa para los resultados que se presentan en la figura. Acceso por va intravenosa perifrica se intent sin xito. El paciente se descubri que su cicatriz a lo largo de su extensa bilateral femoral y las venas yugulares externas. Pregunta: Cul de las siguientes opciones describe mejor su piel condicin? a) b) c) d) e) La estacin de Grand Central Piel estallar El acn vulgar Embolsarse El acn qustico
Vase la pgina 96 para respuestas, Diagnstico y Discusin.
Caso 36 | atleta joven con dolor de espalda Presentacin de caso: A 20 aos de edad el hombre vuelve al servicio de urgencias por presentar dolor de espalda baja. Se le ha visto dos veces anteriormente por la misma queja. No hay antecedentes de trauma o uso excesivo. Juega al tenis regularmente y corre 3-5 millas casi todos los das de la semana. l ha sido incapaz de hacer ejercicio con regularidad ya que sus sntomas comenzaron hace 3 meses. Se ha tomado nota de algunos bilaterales isquiotibiales opresin, pero sin otros sntomas o dficit neurolgico. Su examen fsico es benigno con excepcin de la ternura y la leve espasmo muscular paravertebral bilateral en L5. Su dolor agravado sensiblemente sobre la extensin de la parte inferior de la columna vertebral. Las radiografas fueron obtenidos (ver figura). Pregunta: Esta presentacin clnica es ms coherente con: a) b) c) d) e) L5 discitis La artritis reumatoide juvenil Citica L5 pars defecto Mielitis transversa
Caso 37 | Lesiones en la piel en un paciente en estado comatoso Presentacin de caso: A 24 aos de edad se presenta al departamento de emergencia despus de una sobredosis de pastillas mltiples, incluyendo los sedantes. Fue intubado en el lugar por paramdicos y transportado al hospital. En la exploracin del paciente, las lesiones de la piel foto a la izquierda se descubren. Un Foley catter es puesto con volver de el orina foto de arriba. Pregunta: Cul de los siguientes es el ms apropiado terapia inicial? a) b) c) d) e) Aplicar crema de sulfadiazina de plata para las heridas de Administrar antibiticos intravenosos de amplio espectro Administrar lquidos intravenosos adecuados para asegurar una la produccin de orina adecuada Realizar fasciotoma emergentes en el departamento de emergencia Administrar por va intravenosa de potasio
Caso 38 | Dolor en el pecho con la muerte cardaca sbita Presentacin de caso: de 65 aos de edad present al servicio de urgencias con dolor torcico y sncope. El examen demostr un hombre de alerta en peligro leve, con signos vitales normales, diaforesis estaba presente en el examen. El paciente pronto se desmoron, estaba que no responde, sin pulso. La tira de ritmo cardaco por debajo se obtuvo.
Si bien se hicieron intentos para la terapia elctrica, el ritmo cambi de forma espontnea a ritmo sinusal, con un pulso. Un electrocardiograma de 12 derivaciones se obtuvo y se ha sealado anteriormente. Estudios complementarios de diagnstico fue realizado al mismo tiempo se inici la terapia. Pregunta: Cul de las siguientes sera coherente con la tira de ritmo y el electrocardiograma se seala en este caso? a) b) c) d) e) Hipercalcemia Hipercloremia Hipernatremia Hipomagnesemia Hipofosfatemia
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Caso 39 | Otoo sobre la mano extendida con dolor en la mueca Presentacin de caso: A 28 aos de paciente masculino de edad que se presenta al servicio de urgencias despus de sufrir una cada en su mano-estirado (FOOSH). Seal dolor inmediato, pero neg otras quejas. El examen revel la ternura tabaquera. La radiografa de como se muestra fue obtenida. Pregunta: En el paciente con un mecanismo de FOOSH con ternura tabaquera palpable y no la radiografa de diagnstico, que durante la gestin debe ser perseguido? a) b) El alta con antiinflamatorios no esteroideos la terapia y no programadas mdicas ambulatorias seguimiento. El alta, prescribir el tratamiento analgsico adecuado, y la frula de la mueca con las instrucciones para dejar en su lugar 1 semana en la cual el paciente puede reanudar la normal actividad.
c)
d) e)
Informar al paciente que puede tener una mueca oculta , fractura de la frula de mueca, recetar analgsicos adecuados la terapia, y organizar ambulatorio mdico de un seguimiento cercano. Realizar imgenes de resonancia magntica (MRI) en el punto inicial la evaluacin con la ciruga ortopdica emergentes consulta. La reduccin de la fractura realizar bajo sedacin consciente y la reparto de la mueca.
Vase la pgina 101 para la Respuesta, diagnstico y debate.
Caso 40 | lesin de la piel necrtica Presentacin de caso: A 57-year-hombre caucsico de edad se queja de una picadura de expansin de la "araa" en su zona pretibial izquierda. Se dio cuenta de la lesin 3 das antes de una dolorosa y progresiva ampliacin de "grano". Su historial mdico es notable para la colitis ulcerosa, que actualmente est siendo tratado con mesalamina. En el examen, una lcera con un parcial laminados, borde violceo y una escara negro est presente en la zona pretibial izquierda. No hay edema de la extremidad inferior. El paciente est bien. Pregunta: Cul es la nueva estrategia de gestin ms adecuada en este momento? a) b) c) d) e) El tratamiento emprico con antibiticos de amplio espectro Desbridamiento de la escara Consultar dermatologa para la biopsia de la lcera para cultivo de tejidos y la histologa de El tratamiento con medias de compresin Brown infusin de antiveneno Recluse
Vase la pgina 102 de Respuesta, diagnstico y debate.
Caso 41 | Dolor en el pecho con anomalas electrocardiogrficas ST-segment/T-wave Presentacin de caso: A 55 aos de edad con antecedentes de hipertensin se present al departamento de emergencia con dolor torcico. El examen fsico fue normal. El 12 inicial electrocardiograma (ECG) se observa aqu. El paciente recibi la nitroglicerina y la aspirina con la resolucin del dolor. ECG seriados no puso de manifiesto el cambio de intervalo, los estudios de laboratorio fueron negativas. El paciente descartado para el infarto de miocardio. Pregunta: ECG hipertrofia ventricular izquierda: a) b) c) d) e) Confunde el diagnstico de ECG de infarto agudo de miocardio No reduce la capacidad del ECG para diagnosticar aguda sndrome coronario Siempre se asocia con cambios ST-segment/T-wave Es una indicacin de la fibrinlisis Siempre se asocia con la hipertensin
Caso 42 | exposicin de los ojos Qumica Presentacin de caso: de 34 aos de edad que se ve en el servicio de urgencias despus de una sustancia qumica desconocida salpicado en la cara y los ojos. Ella se queja de ardor, lagrimeo, disminucin de la visin y la sensibilidad a la luz. Bruto de inspeccin revela quemaduras de primer grado en la piel periorbital y tapas. Los globos estn intactos. En la exploracin fsica (vase la figura) la agudeza visual es de 20/200 en cada ojo. La conjuntiva palpebral y bulbar es marcadamente inyecta con una secrecin mucosa lquida. Las crneas son confusos borrosa detalle iris. Hay una zona oval de 6 mm de la conjuntiva bulbar inferior blanqueado cerca del limbo. La cmara anterior son profundos y los alumnos son redondos. Pregunta: Qu medidas emergentes debe ser iniciado antes de para la realizacin del examen oftalmolgico? a) b) c) d) e) De consulta de oftalmologa emergente Prueba decisiva La irrigacin de los ojos con abundante lquido como la solucin salina o de timbres de lactato Profilaxis antitetnica Neutralizacin con un cido dbil o una base para una base o cido agente infractor, respectivamente,
Caso 43 | dolor en la mano despus de golpear una pared Presentacin de caso: A 24 aos de edad hombres intoxicado presenta al departamento de emergencia tras llegar a un muro en un ngulo oblicuo. Seal significativa del dolor en la mano y neg cualquier otra queja. En la exploracin, la mano demostr sensibilidad significativa y la hinchazn de los tejidos blandos en la zona media-dorsal. Las radiografas, una
visin anteroposterior de la mano y la mueca y la vista lateral de la mano y la mueca, se obtuvieron como se muestra en las figuras. Pregunta: La lesin ms probable en este tipo de la presentacin es: a) b) c) d) e) Lesiones puo cerrado con la mordedura de una "lucha" Fractura de escafoides Luxacin carpometacarpiana La disociacin escafolunar Fractura de la cabeza del radio
Caso 44 | disnea en un alcohlico Presentacin de caso: A 50 aos de edad, el alcohol abusador presenta quejndose de falta de aire y abdominal y dolor de espalda ", como el pncreas". El paciente est agitado y se niega a acostarse. Ella es un fumador empedernido y no cumplen con los medicamentos para la hipertensin. El paciente se niega trauma, pero ha contusiones y abrasiones en las manos y los brazos en varias etapas de curacin. Su entraas son sangre presin 106/85 mmHg, frecuencia cardiaca 124 latidos / minuto, frecuencia respiratoria 32/minute. Oximetra de pulso es de 90% el 2 de L cnula nasal. Con el examen limitado por la incapacidad del paciente para cooperar, a continuacin se seala: sequedad de las mucosas, no hay distensin venosa yugular, ruidos cardacos, y los ruidos respiratorios sumamente simtricos. Las imgenes de ultrasonido siguiente cabecera son obtenidos por el mdico examinador. Pregunta: Cul de las siguientes afirmaciones es cierta?
a)
b)
c) d)
e)
Con estas imgenes, el paciente debe ser enviado a la cabeza emergentes tomografa computarizada (TC) de excluir catstrofe vascular intracraneal como causa de su estado mental anormal. Estas imgenes demuestran el lquido intraperitoneal sugestivos de hemorragia. Si esto es debido a aneurisma artico agudo o trauma oculto, el paciente requiere una evaluacin quirrgica inmediata para posible tratamiento quirrgico de urgencia. Estas imgenes, junto con la ausencia de ruidos cardacos apagados, distensin venosa yugular, e hipotensin, hacer un taponamiento muy poco probable. Estas imgenes muestran derrame pericrdico con pruebas de diseccin de la aorta abdominal. Esto sugiere una diseccin proximal aguda, ordena la consulta inmediata con un cirujano cardiotorcico para reparacin quirrgica. Estas imgenes muestran la gran derrame pericrdico. El diagnstico de taponamiento se har sobre la base de una evaluacin dinmica de llenado del corazn durante la distole.
Caso 45 | Slash herida en el cuello Presentacin de caso: A 35-year-old mujer se presenta al departamento de emergencia despus de un altercado. La autora afirma que fue atacado con un cuchillo de caza. Se queja de slo el dolor en el sitio de la herida. Ella niega cambios en la voz o dificultad para tragar. Su lesin se representa a la izquierda.
Pregunta: Qu zona de la lesin est representada en la imagen? a) b) c) d) e) Zona I Zona II Zona III Zona IV Zona 0
Caso 46 | El dolor de pies de ltima hora siguiente Presentacin de caso: A 22-year-old mujer presenta al servicio de urgencias con dolor en el pie izquierdo. Ella fue la conductor sobrio de un coche que golpe a otro coche en la cabeza. Ella utiliz su pie izquierdo para comprimir el pedal del freno justo antes del impacto. Se queja de la disminucin del movimiento de los pies y dice que no puede caminar en su pie izquierdo. Niega prdida de conciencia o cualquier otra queja. Su pie aparece ligeramente hinchada, es exquisitamente licitacin a lo largo de la parte media del pie, y ha normal pulsos distales y llenado capilar. Las radiografas del pie siguientes, obtenidos se ordenan de triage. Pregunta: Cul es el tratamiento ms apropiado estrategia en este momento? a) b) c) d) e) Coloque al paciente en una frula posterior, dar sus muletas, y derivarla a un especialista en ortopedia como paciente externo Obtener una ortopdicos consultas enviar pre-labs dispositiva, y ofrecer los analgsicos paciente Obtener una angiografa emergentes para descartar una vasculares lesin Obtener una emergente ortopdicos consultar, administrar sedacin consciente, y realizar una reduccin de la emergente Administrar un hematoma en bloque y realizar una emergente la reduccin de
Caso 47 | erupcin confluentes en un nio Presentacin de caso: Un nio de 2 aos de edad, sin antecedentes mdicos presenta al servicio de urgencias con quejas de una erupcin cutnea difusa bilateral sobre las extremidades inferiores durante los ltimos 2 das que est avanzando a su tronco y las extremidades superiores. l es de otra manera ldica y as aparece con ninguna queja de prurito o fiebre. Sus padres se niegan nuevos detergentes, cremas o exposicin al frmaco. Sus padres informe leves sntomas del tracto respiratorio superior hace 1 semana. En el examen fsico lesiones confluentes que tiene mltiples con compensacin central de manera difusa. Las lesiones estn presentes en palmas y plantas, pero son ms prominentes en las extremidades inferiores bilaterales. No hay inyeccin conjuntival y no hay llagas en o alrededor de la boca o el rea genital. Pregunta: Cul es el siguiente ms adecuado estrategia de gestin en este momento?
a) b) c) d) e)
Obtener recuento sanguneo completo (CBC) y de la cultura en la sangre, administracin de ceftriaxona, y admitir para la observacin de Obtener CBC y la cultura en la sangre, pero no tratar con antibiticos Aprobacin de la gestin en el hogar con diphenlhydramine segn sea necesario para picazn Dermatologa Consultar emergentemente Administrar adrenalina por va subcutnea inmediatamente
Caso 48 | Perdida en el fro Presentacin de caso: A 38 aos de edad se presenta al departamento de emergencia despus de estar perdido en el desierto. Sus pies y piernas (en la foto en la figura) estn heladas con pulsos de pobres. Se queja de dolor y entumecimiento de sus extremidades inferiores. Sus signos vitales son normales, incluyendo una temperatura corporal de 37,1 C. Pregunta: Cul de los siguientes es el ms apropiado manejo inicial? a) b) c) d) e) Recalentamiento gradual con luces de calentamiento por infrarrojos Rpido recalentamiento de las extremidades afectadas en un ambiente clido de agua (40-42 C) bao durante 30 minutos Consulta urgente para el desbridamiento quirrgico precoz y fasciotoma Masaje vigoroso, adems de recalentamiento La terapia con heparina y la administracin de calor lquidos por va intravenosa
Caso 49 | bradicardia tras una ingestin de hierbas Presentacin de caso: A 23 aos de edad nativo de Hong Kong presenta con sncope despus de cerca de un prdromo que incluyen nuseas, vmitos, parestesias en las extremidades, y la disnea. Los primeros signos vitales de pulso 32 latidos / minuto, presin arterial 75/32 mmHg, frecuencia respiratoria 22 respiraciones / minuto. El resto de su examen fsico es normal. La familia se rene en un producto a base de hierbas con una foto de esta planta en la etiqueta. Pregunta: Cul sera el paso siguiente ms adecuado en su gestin? a) b) c) d) e) Administrar adrenalina por va intravenosa Fisostigmina Administrar por va intravenosa Administrar la adenosina intravenosa Diltiazem Administrar por va intravenosa Administrar atropina por va intravenosa
Caso 50 | Dolor abdominal en un alcohlico Presentacin de caso: A 45 aos de edad con un historial de abuso de alcohol se presenta al servicio de urgencias con dolor abdominal midepigastric irradia directamente a travs de la espalda y se asocia con nuseas y vmitos. Sus valores de laboratorio son compatibles con el diagnstico de pancreatitis aguda. Una radiografa simple de abdomen se obtiene. Pregunta: Cul es el nombre de este hallazgo radiolgico? a) b) c) d) e) Doble burbuja de signo Signo de destino Bucle Sentinel Collar de perlas signo de Grano de caf signo de
Caso 51 | Dolor fuera de proporcin con el examen Presentacin de caso: A 47 aos de edad se presenta con dolor severo en las piernas y la hinchazn en las ltimas 12 horas. Ella estaba trabajando en su jardn hace 2 das y sufri una pequea herida de puncin de la zona. Ella describe la herida inicial, como algo trivial. Un da despus de la lesin original, empez el dolor y en constante aumento, que ahora no puede soportar el peso o caminar. Ella ha tenido fiebre de bajo grado en el hogar junto con malestar generalizado. Sus signos vitales son importantes para el pulso 125 latidos / minuto, una presin arterial 88/43 mmHg, frecuencia respiratoria 28/minute, temperatura de 38,1 C. El examen fsico de su pierna se muestra a continuacin. Su examen se ve dificultada debido a la gran dolor inducido con un toque siquiera la luz y el movimiento pasivo de su pierna. Una radiografa se obtiene y se indica a continuacin. Pregunta: Cul de los siguientes es el ms adecuado en el manejo de la herida del paciente? a) b) A fondo de la herida de riego, la profilaxis contra el ttanos, el dolor , el control de los antibiticos orales, y el seguimiento ambulatorio en 1 semana. El control del dolor, la profilaxis contra el ttanos, una dosis de la antibiticos por va intravenosa en el departamento de emergencia y el seguimiento ambulatorio en 48 horas. Profilaxis antitetnica y control del dolor. Seguimiento ambulatorio en 5 das. La profilaxis antitetnica, riego exhaustiva de la herida, el dolor de control, y la hospitalizacin del paciente a la medicina general para la antibiticos por va intravenosa. Antibiticos por va intravenosa, la reanimacin con lquidos, y de consulta quirrgica de urgencia por herida desbridamiento.
c) d)
e)
Caso 52 | Dolor torcico pleurtico en un varn adulto joven Presentacin de caso: A 32 aos de edad, sin antecedentes mdicos presentados en ambulancia al servicio de urgencias con dolor en el pecho. El dolor era en el lado izquierdo en la ubicacin y empeor en la inspiracin y descanso. El examen revel un paciente joven en peligro moderado debido a dolor en el pecho. Una tira de ritmo y un electrocardiograma de 12
derivaciones (ECG) se observ (ver figuras). Los estudios de laboratorio fueron normales y una radiografa de trax revel un tamao normal del corazn y los campos pulmonares. El paciente recibi sul morfina intravenosa destino y ketorolaco, lo que redujo el dolor. Pregunta: El ECG en un paciente con la enfermedad representada en este caso puede demostrar todo lo siguiente, excepto: a) b) c) d) e) Difusa elevacin del segmento ST Alternancia elctrica Cambios en el segmento PR Prominentes ondas Q Inversin de onda T
Caso 53 | Dolor en el ojo tras una pelea en el bar Presentacin de caso: A 35 aos de edad se ve en el servicio de urgencias despus de una pelea en el bar. l tiene varios cortes en la cara de una botella rota. l se queja de dolor periorbitario leves y epfora. En el examen fsico de su agudeza visual es de 20/30 en el ojo izquierdo. Estimulacin de sus alumnos son igualmente sensibles a la redonda y directo y consensual. Hay un corte superficial de la tapa superior, que no implican el borde del prpado y sin evidencia de prolapso de la grasa orbital. El prpado inferior tiene dos cortes en todo su espesor, a travs del borde del prpado, una de las cuales es medial a la parte inferior del lagrimal. La conjuntiva, la esclertica y la crnea son normales. La cmara anterior es profunda y clara. El iris es normal y la pupila es redonda.
Pregunta: laceracin periorbital con prolapso de la grasa orbital lo que implica un dao a la estructura? a) b) c) d) e) Nervio ptico Sistema de drenaje lagrimal Crnea Septum orbital La pared anterior del maxilar superior
Caso 54 | fractura en el antebrazo despus de caer Presentacin de caso: A 20 aos de edad cay en una extremidad superior extendida mientras que el snowboard. Se presenta con una deformidad del brazo evidente. Radiografas del codo se obtienen y se ilustran a continuacin. Pregunta: Cul es el nombre de la fractura se ilustra en las radiografas? a) b) c) d) e) Fractura de Boxer Fractura Tear drop Fractura de Tillaux Fractura de Galeazzi Fractura de Monteggia
Vase la pgina 113 para Respuesta, Diagnstico y Discusin.
Caso 55 | Una mujer de edad avanzada con dolor en la ingle Presentacin de caso: A 65 aos de edad que se presenta a la mujer al servicio de urgencias con la denuncia de la ingle progresiva atraumtica y dolor en la nalga durante los ltimos meses. Se ha reducido sus actividades y ahora es incapaz de caminar. Su historial mdico es importante slo para la sarcoidosis y la enfermedad renal en fase terminal. Actualmente est tomando prednisona. En el examen, no hay dolor con el rango de movimiento y carga axial de la cadera izquierda. La radiografa muestra a la derecha se obtiene. Pregunta: Todos los siguientes estn relacionadas con este EXCEPTO condicin: a) b) c) d) e) Corticosteroides Sarcoidosis La enfermedad de clulas falciformes Fractura de cadera anterior o luxacin Enfermedad renal
Caso 56 | Dolor exantema facial Presentacin de caso: Paciente de 63 aos de edad se ve en el servicio de urgencias quejndose de una erupcin dolorosa en el lado izquierdo de la frente, junto con visin borrosa, enrojecimiento y sensibilidad a la luz en el ojo izquierdo. Afirma que sus sntomas se inici ayer. La exploracin ocular revela una erupcin vesicular en el lado izquierdo de la frente que respeta la lnea media y consiste en el prpado superior, pero no afecta a la punta de la nariz. Hay un presente secrecin mucosa. El examen con lmpara de hendidura muestra inyeccin conjuntival. La crnea es claro, sin evidencia de manchas o infiltrados. La cmara anterior es profunda y tranquila. El iris y el cristalino son normales. Pregunta: Qu es el signo de Hutchinson? a) b) c) d) e) Raspados de la erupcin demostrar hifas cuando se expone de hidrxido de potasio Erupcin participacin de la membrana timpnica De fluorescencia de la erupcin cuando se coloca bajo una de Wood lmpara Erupcin participacin de la crnea Erupcin participacin de la nariz
Caso 57 | Confusin, anemia y dolor abdominal en un nio pequeo Presentacin de caso: de 4 aos de edad Nio fue visto hace 3 semanas por su pediatra para los calambres abdominales y estreimiento. El nio es un inmigrante de frica y no tiene importantes antecedentes mdicos. La evaluacin de laboratorio realizadas durante la ltima visita de la oficina demostrado un hipocrmica, micro-anemia cytic que se pensaba que era secundaria a la deficiencia de hierro. El nio presenta ahora al servicio de urgencias con la anorexia, aumento de letargia, y ataxia. La radiografa de la derecha muestra se obtiene. Pregunta: Cul es el tratamiento de eleccin para este nio? a) b) c) d) e) D-penicilamina cido 2,3-dimercaptosuccnico (DMSA o succimer) De etileno de calcio disdico tetraacetato diamina (CaNa2EDTA) Dimercaprol (British Antilewisite o BAL) Deferoxamina
Caso 58 | efectos cardiotxicos despus de la ingestin custica Presentacin de caso: A 47, previamente sano aos de edad se ingiere accidentalmente un lquido azul que l pens era una bebida para deportistas. Inmediatamente observ irritacin de la garganta y dentro de 5 minutos de la ingestin, desarroll las nuseas y los vmitos. Se present al departamento de emergencia dentro de 1 hora de la ingestin de una denuncia de nuseas, debilidad, e intenso dolor pleurtico. Sus signos vitales iniciales revelaron temperatura 34,5 C, pulso 130 latidos / minuto, presin arterial 102/66 mmHg, y la
frecuencia respiratoria 20 respiraciones / minuto. Su voz era ronca y tena dificultad para tragar sus secreciones. Su examen fue significativo para un orofaringe con la mucosa inflamada y que era un abdomen blando, con la sensibilidad leve difusa. Su primer electrocardiograma (ECG 1, vase la figura en la pgina siguiente) 1 hora despus de la ingestin fue fotografiada en la pgina siguiente. Su inicial de gases en sangre arterial revela un pH 7,28, pCO 2 29, pO 2 de la 209, y HCO 3 13. Dentro de una hora y media de su llegada, se hizo cada vez ms agitado y su presin arterial sistlica se redujo a 80 mmHg. Una repeticin ECG (ECG 2) se observ (vase el grfico en la pgina siguiente). La evaluacin inicial de la cabecera del lquido ingerido por el papel de tornasol revel un pH inferior a 4,0. Pregunta: Qu electrolito anormalidad es ms probable presente en el anlisis de laboratorio? a) b) c) d) e) Hipermagnesemia Hipocalcemia Hipocloremia Hipernatremia Hipofosfatemia
Caso 59 | Erupcin cutnea y dolor en las articulaciones en un nio Presentacin de caso: Un nio de 8 aos de edad se presenta al servicio de urgencias con una erupcin durante 2 das y una incapacidad para caminar debido al dolor del tobillo bilateral. Los informes de la familia que la erupcin comenz en las piernas y ahora est ms generalizado. No es doloroso ni prurito. El nio est bien aparecen con signos vitales normales. Las lesiones de la piel (ver figuras en la pgina siguiente) son palpables y prpura en el tono y hacer no se blanquea con la presin. Los tobillos se caliente al tacto y tienen mnima inflamacin periarticular, pero no dentro de la articulacin de lquido LAR. El examen de la mueca derecha, tambin es doloroso y caliente con inflamacin periarticular. El resto del examen es normal. Las pruebas de laboratorio revelan un recuento normal de sangre completa, estudios de coagulacin, electrolitos, y anlisis de orina. Una cultura en la sangre est pendiente.
Pregunta: Cul sera el siguiente paso en la gestin de este paciente? a) b) c) d) e) El alta con un seguimiento cercano de la primaria mdico de atencin y medicamentos anti-inflamatorios para la dolor en las articulaciones Admitir para la observacin Admitir para la terapia con antibiticos por va intravenosa Ortopedia consultar para un artrocentesis de tobillo Administrar adrenalina por va subcutnea
Caso 60 | resultados de la radiografa despus de la laparoscopia Presentacin de caso: A 65 aos de edad se presenta al servicio de urgencias con dolor abdominal leve. l es de 2 das despus de la colecistectoma laparoscpica y toma nota de dolor en uno de sus sitios de la incisin es peor, cuando deambula. Se tolera una dieta normal sin nuseas o vmitos, haba un movimiento normal del intestino hoy, y es orinar sin dificultad. Su incisiones abdominales estn bien curacin sin eritema, fluctuacin o drenaje. Su abdomen es blando, con ternura incisin leve, ruidos intestinales normales, y sin distensin. La radiografa simple (ver figura) se ordena desde urgencias.
Pregunta: Los hallazgos radiolgicos son compatibles con las que de los siguientes? a) b) c) d) e) Neumona Post-operative neumoperitoneo La obstruccin del intestino grueso Aire biliar Clculos renales
Caso 61 | Inyector lesin a la mano Presentacin de caso: A 30 aos del automvil tcnico presenta al servicio de urgencias con una queja de dolor e hinchazn en el dorso de su mano izquierda cerca del metacarpofalngica (MCF) del dedo ndice despus de la lesin con un inyector de grasa. En el examen hay una ligera inflamacin del dorso de la mano y una aguja pequea herida de puncin punto proximal a la articulacin MCF del dedo ndice como se observa en la imagen. No es el dolor con el movimiento pasivo, buen llenado capilar del dedo ndice y el pulgar, y sin dficit neurosensorial distal a la lesin son apreciadas. Pregunta: Cul es el tratamiento ms apropiado? a) b) c) Compruebe el estado contra el ttanos, recetar analgsicos, y la aprobacin de la gestin inicio Prescribir antibiticos y analgsicos, el estado de ttanos de verificacin, y el alta Obtener una radiografa, el estado de ttanos de verificacin, inmovilizar con una frula, y el alta con una receta para el antibiticos y analgsicos, y las instrucciones para el seguimiento con un especialista en 3-5 das De obtener una radiografa, el estado de ttanos de verificacin, y concertar una consulta quirrgica inmediata para la exploracin y la desbridamiento de descompresin Insertar un catter 14-calibre y aspirar el material inyectado
d)
e)
Caso 62 | Dolor en el pecho en un paciente de mediana edad masculino con elevacin del segmento ST Presentacin de caso: A 42 aos de edad present al servicio de urgencias con dolor en el pecho. El examen no revel ninguna dificultad con signos vitales normales. Un electrocardiograma de 12 derivaciones (ECG) se indica a continuacin. El paciente recibi la medicacin adecuada, mientras que los estudios de laboratorio y radiografa de trax fueron realizados, todos estos estudios estn dentro de lmites normales. ECG seriados no ha demostrado un cambio en la elevacin del segmento ST ni mayor segmento ST o Tanormalidad de onda. Pregunta: El patrn del ECG benigna repolarizacin precoz es: a) b) c) d) e) Con mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada Indicativo de la patologa cardaca subyacente Una causa de un infarto con elevacin del segmento ST Asociados con un mayor riesgo de muerte cardiaca sbita Asociados con la enfermedad valvular cardiaca
Caso 63 | globo deformada trauma siguientes Presentacin de caso: A 79 aos de edad fue golpeado en la cara durante un asalto y se queja de dolor y disminucin de la visin en el ojo izquierdo. En el examen fsico percepcin de la luz, no hay un mnimo a la izquierda, y el movimiento extraocular se reduce. Examen de la pupila est limitada por la sangre en la cmara anterior. La deformidad de su mundo se muestra a la derecha. Pregunta: Cul de los siguientes es el correspondiente al lado paso en la gestin de este paciente? a) b) c) d) e) Acceso a la presin intraocular Administrar esteroides oculares Aprobacin de la gestin del paciente con la oftalmologa ambulatoria seguimiento Administrar anti-emticos, los opioides, antibiticos, y llame a oftalmlogo para la consulta emergentes Realizar cantotoma lateral emergente
Caso 64 | macho adulto atraumtica con dolor de espalda y la debilidad de la pierna Presentacin de caso: A 46 aos de edad present al departamento de urgencias con dolor lumbar de duracin de 3 das. El paciente se neg el trauma, pero seal el dolor de espalda anterior con una distribucin radicular en la extremidad inferior derecha. El paciente tom nota de la recurrencia de este dolor con la aparicin de debilidad en las piernas. En la exploracin, la debilidad de las extremidades inferiores se observ en forma simtrica, disminucin de la sensibilidad se encontr en el perineo, y el examen rectal tono menor demostrado. Un residuo postmiccional de revelado 500 mL de orina se mantuvo en la vejiga. Radiografas simples se han realizado y demostrado cambios degenerativos mnimos. La resonancia magntica (IRM) de la columna lumbar se realiz y se muestra en la figura. Pregunta: Cul es el resultado neurolgico probable de este entidad clnica si se ofrece una atencin mdica adecuada de inmediato? a) b) c) d) e) La prdida completa de la funcin motora y sensorial en la las extremidades inferiores La normalizacin completa del intestino y la vejiga funcin La normalizacin de la funcin de motor de la progresin de la la disfuncin de la vejiga La estabilizacin de la situacin actual sin neurolgicos empeoramiento Paraplejia
Caso 65 | Fiebre y erupcin cutnea en un nio Presentacin de caso: A 2 aos de edad y sexo masculino se presenta con una historia de 6 das de fiebre (temperatura hasta 101 C y una mayor cada da) y la irritabilidad. Junto a esta fiebre es la erupcin la imagen. Esta erupcin se distribuye a lo largo de la cara, tronco y las superficies de flexin de sus extremidades. Tambin tiene conjuntivitis exudativa y seca, agrietada, los labios eritematosa. Con la palpacin del cuello, descubre que tiene un gran tamao (2,0 cm), firme, mvil, de licitacin, en el lado izquierdo anterior de los ganglios linfticos del cuello uterino. Sus manos y pies parecen edematosa. Pregunta: Cul de las siguientes est asociado con este sndrome clnico? a) b) c) d) e) Gastritis hemorrgica La insuficiencia renal aguda Absceso intracraneal Aneurismas de la arteria coronaria Pancitopenia
Vase la pgina 121 de Respuesta, diagnstico y debate.
Caso 66 | ojos y piel amarillenta Presentacin de caso: A 48-year-old mujer se presenta al departamento de emergencia con la queja principal "Mis ojos son de color amarillo." Ella asegura que no tiene otras quejas clnica. Su examen fsico es anodina, excepto para lo que es la foto de la derecha. No se produce dolor abdominal. Pregunta: Cul de las siguientes afirmaciones es verdadera?
a) b) c) d) e)
Su ictericia escleral efectivamente excluye hemlisis como un causa de su condicin Ictericia escleral es un signo ms sensible de hiperbilirrubinemia de ictericia generalizada La presencia del signo de Courvoisier sugiere una infecciosas la etiologa en este paciente La ausencia de dolor abdominal a cabo eficazmente la normativa el cncer de pncreas como causa de su condicin Toxicidad de la vitamina A es una causa potencial de esta paciente condicin
Caso 67 | Pesca en el estmago Presentacin de caso: A 3 aos de edad estaba jugando con una plomada de pesca de plomo. Su madre estaba a punto de intentar quitar de l cuando de pronto comenz a ahogarse. En el momento en que lleg a su hijo, su asfixia haba cesado y que estaba activamente a llorar. Posteriormente llega a la sala de emergencias asintomticos. Su examen fsico es anodino, y una radiografa se obtiene (ver figura). Pregunta: Cul de las siguientes es la siguiente ms paso de gestin apropiadas para este paciente? a) b) c) d) e) Lavado gastrointestinal Remocin endoscpica Irrigacin intestinal total Administracin de carbn activado El jarabe de ipecacuana administracin
Caso 68 | Agitacin en un botnico Presentacin de caso: A 32-year-botnico de edad se presenta al departamento de emergencia despus de los paramdicos recibieron una llamada de su esposa que se estaba convirtiendo claramente confuso. Segn su esposa, esto ocurri despus de que l bebi un t hecho de una de sus plantas, con la planta utilizada se indica a continuacin. El paciente es especialmente agitado, a raz de ninguna orden, en constante movimiento en la camilla, recogiendo sin descanso en la ropa de cama, y hablando con incomprensible, murmurando discurso. El resto de su examen es importante para los siguientes: clido y seco al tacto, sin ruidos intestinales, el pulso de 140 latidos / minuto, presin arterial de 160/90 mmHg, temperatura de 38,4 C. Un examen de los labios y los alumnos se seala (ver cifras anteriores y la izquierda). Un Foley se coloca con un retorno de 1,5 litros de orina. Pregunta: Cul de los siguientes puede producir este sndrome clnico? a) b) c) d) e) Estramonio (Datura stramonium) Adelfa (Nerium oleander) Lilly del valle (Convallaria majalis) Acnito (Aconitum Napellus) De setas Amanita (Amanita phalloides)
Caso 69 | lesin a la piel Presentacin de caso: Un estudiante de medicina de rotacin en el departamento de emergencia viene de asesoramiento. Ella ha desarrollado un nuevo sarpullido en su ternero en las ltimas 24 horas. Es eritematosas con centrales de compensacin y se ha ido ampliando segn avanza el da y se tom nota de la derecha. Es no pruriginosa dolorosa y no gubernamentales. Esta es la lesin que slo ella conoce hasta el momento. Ella no ha tenido fiebre y, adems, slo se queja de alguna fatiga leve y dolor muscular despus de senderismo en Valley Forge, Pennsylvania en su ltimo fin de semana fuera. Ella le pregunta si debe llamar a enfermos de su departamento esta noche cambio de emergencia.
Pregunta: Cul de los siguientes es el paso correcto al lado en su gestin? a) b) c) d) e) Enviar a su casa con instrucciones de permanecer en aislamiento hasta que la erupcin se resuelve Iniciar el tratamiento con doxiciclina Realizar la incisin y drenaje en el centro de la diana lesin Administrar un antdoto araa reclusa parda Infundir gammaglobulina intravenosa
Caso 70 | macho adulto con un dolor de cabeza repentino, severo Presentacin de caso: A 55 aos de edad se presenta al departamento de emergencia quejndose de la aparicin brusca de un dolor de cabeza mundial grave en reposo 2 horas antes de la presentacin. El paciente se queja tambin de rigidez en el cuello y nuseas. Adems la historia revela la presencia de leves dolores de cabeza que se han producido de forma intermitente durante las ltimas 2 semanas. Sus signos vitales son importantes para una presin arterial de 165/95 mmHg y un pulso de 90 latidos / minuto; est afebril. El paciente se encuentra en peligro significativo debido al dolor, el resto de la exploracin es normal. A la espera de una evaluacin posterior, de repente deja de responder. Una cabeza de tomografa computarizada (TC) se lleva a cabo emergentemente (ver figura). Pregunta: Cul de las siguientes afirmaciones es correcta con respecto a esta condicin? a) b) c) d) Presores debe administrarse para mantener la presin arterial sistlica por encima de 160 mmHg Los barbitricos son el tratamiento de eleccin para las convulsiones esta condicin Un clsico "intervalo lcido" est presente en un tercio de los los pacientes que presentar a principios de esta condicin La puncin lumbar es el tratamiento definitivo de la eleccin de para este paciente
e)
Una TC de la cabeza puede ser un falso negativo hasta en el 10-15% de los casos que presentan temprano con dolor de cabeza
Caso 71 | Haz que se desnud! Presentacin de caso: Una joven de 19 aos de edad se pone al servicio de urgencias por sus amigos para la fiebre y la confusin. El paciente est letrgico y caliente al tacto. Sus amigos estado en que se quejaba de un dolor de cabeza esta maana y se convirti cada vez ms confuso de hoy. l no tiene la historia clnica y se encontraba asintomtico ayer. En el examen, se nota que es de hipotensin, taquicardia y tiene la piel despus de las conclusiones a desnudarse completamente a l (ver figura). Pregunta: Cul es el tratamiento ms apropiado siguiente estrategia en este momento? a) b) c) d) e) Administre paracetamol y el orden una cabeza de rutina Tomografa axial computarizada para evaluar su dolor de cabeza Obtener una consulta de dermatologa Coloque al paciente en el aislamiento, la administracin inmediata los antibiticos, y elaborar los cultivos apropiados Orden de un electrocardiograma, el nivel de alcohol, electrolitos, y el nivel de amoniaco para buscar una fuente de su confusin La biopsia de la lesin de la piel y enviarlo a la patologa
Caso 72 | Dolor en el pecho y sutil elevacin del segmento ST Presentacin de caso: A 46 aos de edad present al servicio de urgencias con dolor torcico de 2 horas de duracin, el dolor se acompaa de nuseas y sudoracin. El paciente pareca plido y sudoroso, de lo contrario, el examen fue normal. El electrocardiograma (ECG) se observ en la pgina siguiente. La troponina srica fue elevada, lo que confirma el diagnstico de infarto agudo de miocardio (IAM). Fue trasladado al laboratorio de cateterismo de la intervencin coronaria percutnea. El paciente tuvo un curso hospitalario sin complicaciones. Pregunta: Elige la afirmacin incorrecta con respecto la depresin del segmento ST de reciprocidad: a) b) c) d) Recproca depresin del segmento ST se asocia con una mayor probabilidad de un resultado desfavorable en la elevacin del ST infarto de miocardio (STEMI) Recproca depresin del segmento ST aumenta la probabilidad de que el segmento ST eleva los resultados de AMI Recproca depresin del segmento ST se define como La depresin del segmento ST que ocurren en el STEMI paciente Recproca la depresin del segmento ST incluye la depresin del segmento ST encontrados en pacientes con patrones de confusin, tales como bloqueo de rama izquierda Recproca depresin del segmento ST confiere un mejor pronstico
e)
Caso 73 | lquido en el ojo Presentacin de caso: A 22-year-hombre caucsico de edad se evala en el servicio de urgencias con una queja de dolor intenso del ojo izquierdo y la visin borrosa despus de haber sido golpeado en el ojo con un peso de pesca de plomo. En el examen fsico, su agudeza visual es 20/60 en el ojo izquierdo. Examen pupilar es normal. Examen con lmpara de hendidura muestra una crnea transparente. La cmara anterior es profundo con suspensin de glbulos rojos en el humor acuoso (ver figura). El detalle del iris es ligeramente oscurecida, pero de otra manera normal con una pupila central, todo el ao. Pregunta: Cul es el prximo paso mejor en este paciente de gestin? a) b) c) d) e) La administracin de aspirina oral La infusin de heparina intravenosa Cantotoma emergente lateral La administracin oral de lisinopril Gotas de administracin de atropina al 1% oftlmico
Caso 74 | Coma trauma en la cabeza despus Presentacin de caso: Una joven de 19 aos-hombre presenta al departamento de emergencia 30 minutos despus de un accidente de trfico en el que sufri una lesin en la cabeza. Informes de los servicios mdicos de emergencia que no tiene ningn recuerdo del accidente y los testigos informan de que estaba inconsciente durante unos 1 minuto. El paciente est alerta y orientado a la persona, lugar y tiempo. l se queja de dolor de cabeza slo en el lugar del impacto. En el examen, hay una laceracin de 3 cm en la frente, lateral izquierdo con un paso sea bsico. El resto de su examen fsico es benigno. Cinco minutos despus, el paciente se vuelve cada vez ms aletargado que progresa a una prdida completa de la conciencia. Despus de la estabilizacin, una cabeza emergentes tomografa computarizada (TC) se ordena que se muestra a la derecha. Pregunta: Cul de las siguientes afirmaciones es verdadera? a) b) c) d) e) Un intervalo de lucidez se ve en ms del 90% de los pacientes con esta condicin Esta condicin es ms comn en los ancianos De sangre Extravagated cruza las lneas de sutura en el presente condicin Las muertes son raras en los pacientes con esta condicin si se no en estado de coma antes de la intervencin Fuente de sangre venosa es ms comn el hematoma en esta condicin
Caso 75 | color azul despus de la endoscopia Presentacin de caso: A 39 aos de edad, previamente sano femenino presenta al departamento de emergencia como una transferencia de una clnica de endoscopia ambulatoria. Ella haba estado en su estado de salud normal, hasta 45 minutos en su esophagogastroduo-denoscopy cuando se observ que una disminucin gradual en la saturacin de oxgeno y disnea. A su llegada, sus signos vitales fueron los siguientes: pulso de 125 latidos / minuto, presin arterial 96/43 mmHg, frecuencia respiratoria 36 respiraciones / minuto, temperatura de 37,3 C. Su examen es llamativa, con excepcin de las conclusiones de la piel se muestra en las figuras (la mano del paciente est a la derecha, la mano de las enfermeras est en la izquierda). Sus pulmones son claras y sus impulsos son fuertes. Pregunta: Cul de los siguientes es el antdoto apropiado para esta toxicidad? a) b) c) d) e) El azul de Prusia Fisostigmina Deferoxamina Azul de metileno Naloxona
Caso 76 | Dolor en el hombro despus de un golpe directo
Presentacin de caso: A 41 aos de edad sin antecedentes mdicos significativos pasado estaba jugando al ftbol con sus amigos en su reunin en la universidad. Estaba corriendo con el baln, ladeado para tratar de evitar ser etiquetados, y cay sobre la cara lateral del hombro izquierdo con el brazo derecho doblado sobre el cuerpo. l experiment el inicio repentino de dolor en su hombro izquierdo y disminucin de la amplitud de movimiento. Niega entumecimiento, hormigueo o debilidad en el brazo. En la exploracin, es sensible a la palpacin sobre su articulacin acromioclavicular, no hay rupturas en su piel, y que presenta dolor en la aduccin forzada del brazo. Se le dio el ibuprofeno para el control del dolor y una radiografa se obtuvo (ver figura). Pregunta: El paso siguiente ms adecuado en el manejo de la lesin de este hombre es: a) b) c) d) e) Consulta al especialista para la reparacin quirrgica de urgencia Figura de ocho envoltura, el control del dolor, y ortopdicos seguimiento Bloqueo de hematoma y la reduccin de Sling para la inmovilizacin y el confort, el control del dolor, seguimiento con ortopedia La tomografa computarizada Emergentes (TC) de la hombro
Caso 77 | Una sobredosis de vitaminas prenatales Caso Presentacin: A 16-year-old mujer intencionalmente una sobredosis de una cantidad desconocida de "vitaminas". Llega al servicio de urgencias 4 horas despus de la sobredosis de quejarse de nuseas, vmitos y dolor abdominal epigstrico. Sus signos vitales iniciales revelan el pulso 123 latidos / minuto, 85/34mmHg la presin arterial, la respiracin 24/minute, y la temperatura de 37,2 C. Su examen es significativa slo para la ternura epigstrica a la palpacin del abdomen. Sus estudios de laboratorio son importantes para los siguientes: hierro 567mg/dL, el suero de bicarbonato de 15 mEq / L, glucosa 256 mg / dl, recuento de glbulos blancos de 13,2 x 10 9 / L. Su radiografa es foto de la derecha.
Pregunta: Cul de los siguientes es el siguiente paso de gestin ms adecuadas para este paciente? a) b) c) d) e) Inicio de una infusin intravenosa de deferoxamina Administrar dimercaprol (British Antilewisite, BAL) intramuscular Infundir calcio disdico etilendiaminotetraacetato (EDTA) Administrar succimer (2,3-cido dimercaptosuccnico, DMSA) por va oral Administrar D-penicilamina por va oral
Caso 78 | Fiebre y erupcin cutnea en un nio Presentacin de caso: A 10 das de edad se pone al servicio de urgencias por su madre. l no ha comido bien durante las ltimas 24 horas y de que ha sido "mucho sueo." Ayer comenz a desarrollar una erupcin roja que aparece ahora en la base y progresivamente "ampollas" de un lquido claro se ilustra ms abajo en las piernas y la cara. Tambin tiene un dedo inflamado, (derecha). Esta noche ha tenido dos episodios de movimientos incontrolables sacudidas de brazos y piernas - de duracin cada uno para un "pocos minutos". Naci 3 semanas prematuro y su madre no reclama ningn problema o problemas con el embarazo. Est afebril, pero aletargado en el examen en la actualidad. Pregunta: Cul de las siguientes pruebas sera el menos til en el manejo clnico de esta paciente dado el diagnstico ms probable en este caso?
a) b) c) d) e)
Una tomografa computarizada (CT) de la cabeza Los cultivos virales de los ojos, el recto, y las lesiones de la piel reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), ensayo de cefalorraqudeo lquido (MCA) los niveles de transaminasas hepticas Radiografa de trax
Caso 79 | ingestin de aceite de la lmpara Presentacin de caso: A 2 aos de edad fue llevado en ambulancia al servicio de urgencias. Alrededor de 30 minutos antes de la presentacin, su madre lo haba encontrado junto a una botella de refresco que contena aceite de la lmpara. La botella se derram por todo el piso y ola a aceite de la lmpara en su aliento. El nio tambin fue tos y ahogos. Su madre llam a una ambulancia. A su llegada, el personal de emergencia encontr a la nia que aparece con sueo, pero con tos continua. El 2 L / minuto de oxgeno administrado por cnula nasal, su saturacin de oxgeno fue de 89%, con una frecuencia respiratoria de 55 respiraciones / minuto. Se haba destacado tiraje subcostal. La auscultacin de los pulmones puso de manifiesto crepitantes bilaterales y disminucin del murmullo pulmonar en ambas bases. La radiografa de trax fue tomada una hora despus de la ingestin-cin (vase la figura). Pregunta: Cul de los siguientes es el ms apropiado en este punto en el manejo de este paciente? a) b) c) d) e) Lavado gstrico inmediato como la presentacin est an dentro de una hora de la ingestin de Antibiticos intravenosos de amplio espectro dado profilctica Intravenosa glucocorticoides a altas dosis administrada profilctica Vigilancia continua y estrecha y de apoyo de atencin Colocar el tubo nasogstrico y administrar carbn activado
Caso 80 | dolor en el tobillo despus de una cada difusa Presentacin de caso: A 21 aos de paciente masculino de edad que se presenta al servicio de urgencias con dolor en el tobillo y pie despus de saltar al suelo desde una altura de aproximadamente 10 pies. Es incapaz de caminar debido al dolor. El examen revel dolor de tobillo medial en el ligamento deltoideo en el tobillo medial. Neurovascular examen fue normal. La radiografa se llev a cabo (ver figura). Pregunta: En este paciente con un mecanismo de carga axial, palpable ternura tobillo medial, y la radiografa que se muestra, de qu departamento curso de manejo de emergencias debe ser perseguido? a) b) c) d) e) Envolver Ace, el hielo, la elevacin y alta domiciliaria Aircast, la carga de peso segn la tolerancia, y el alta Frula, muletas, y ambulatorios de atencin primaria de seguimiento de Imagen ms potencial axial computarizada (es decir, La tomografa computarizada) y ortopdicos consulta Bloqueo de hematoma y la fractura de la reduccin de
Caso 81 | Drop-off del departamento de emergencia Presentacin de caso: A 22 aos de edad, estudiante universitario es dejado por sus amigos en el rea seleccionada del departamento de emergencia despus que los amigos le dijo a la enfermera de triage que el paciente no se despierta. El paciente est letrgico, es capaz de Arous-slo a los estmulos dolorosos y no tiene signos obvios de trauma. La presentacin de los signos vitales son: pulso de 52 latidos / minuto, presin arterial de 85/70 mmHg, frecuencia respiratoria 8/minute y superficial, la saturacin de oxgeno 90% en aire ambiente, y la temperatura de 36 C. El resto del examen de la paciente es anodina, excepto para el examen de la vista y el examen de la piel seal debajo de la axila (ver figuras). Pregunta: Cul de los siguientes signos o sntomas de sera menos probable que se observ en un paciente con sospecha de una sobredosis de opiceos aguda? a) b) c) d) e) La depresin respiratoria Miosis Somnolencia Bradicardia Hipertermia
Caso 82 | Debilidad y bradicardia en un paciente de edad avanzada Presentacin de caso: A 78 aos de edad con antecedentes de enfermedad arterial coronaria experimentado debilidad progresiva asociada con dolor en el pecho. A la llegada al servicio de urgencias, el paciente fue sin peligro. Los signos vitales fueron significativas slo para la bradicardia con una tasa de 55 latidos / minuto (bpm). El electrocardiograma de 12 derivaciones (ECG) demostr bradicardia sinusal a un ritmo de 62 latidos por minuto con la depresin del segmento ST inferior, una prueba cualitativa de cabecera fue positiva para la troponina. El paciente fue diagnosticado con un tercer infarto de miocardio sin elevacin del ST (STEMI), mientras que se inici el tratamiento adecuado. Aproximadamente 45 minutos despus de la llegada, el paciente present hipotensin con profunda debilidad y recurrentes en el pecho dolor. La presin arterial fue de 85 mmHg por palpacin y el pulso fue de aproximadamente 25 latidos por minuto. El monitor de ECG demostr el ritmo de abajo. Pregunta: La etiologa ms frecuente de este tipo de el ritmo es: a) b) c) d) e) Infarto agudo de miocardio La ingestin de medicamentos cardiotxicos La miocarditis aguda Primaria del sistema de conduccin de enfermedades Pericarditis
Caso 83 | Visin borrosa despus de trabajar en el jardn Presentacin de caso: A 46 aos de edad, con una queja principal de la visin borrosa. El paciente haba estado fuera de la limpieza de su patio en el centro de Virginia antes de desarrollar los sntomas. Neg dolor de cabeza, nuseas o vmitos y no tena otros sntomas neurolgicos. Neg una historia de trauma. Fue por lo dems sanos. Sus signos vitales fueron los siguientes: la frecuencia cardaca 88 latidos / minuto, presin arterial 142/76 mmHg, temperatura oral de 37,1 C, la respiracin 16/minute, oximetra de pulso 99% en aire ambiente. Su examen fue notable para encontrar slo la observ en la figura. Pregunta: Cul de las siguientes es una causa probable de este la condicin del paciente? a) b) c) d) e) Golpe Hernia tentorial Cataratas Pupila tnica Exposicin estramonio (Datura stramonium)
Caso 84 | Un nio nuseas Presentacin de caso: La madre de una de 3 aos de edad se presenta al departamento de emergencia con su hijo que se niega a comer hoy y amordazado en las picaduras de algunos de la cena trat anoche. Seal algunos informes leve babeo hoy, pero de que ha sido de otra manera activa y ldica. Ella expresa su preocupacin de que podra haber tragado algo mientras se reproduce sin supervisin por un breve perodo de la tarde de ayer. El nio est bien que aparecen con la fonacin normal y no estridor. El resto de su examen fsico es normal. Obtener la radiografa de la foto en la pgina 53. Pregunta: Cul es la nueva estrategia de gestin ms adecuado? a) b) c) d) e) Solicitar una tomografa computarizada (TC) en el cuello Consulte a un odo, nariz y garganta (ENT) por un especialista en la laringoscopia nasofarngeo emergentes Intento de ver si el nio puede beber y, si es as, el alta de repeticin de rayos X en 24 horas para determinar si el objeto ha pasado Gastroenterologa Consultar por esofagoscopia emergentes Emergentemente intubar al nio para la proteccin de las vas respiratorias
Caso 85 | Un nio con contusiones de diferentes edades Presentacin de caso: de 3 aos de edad, el derecho representado en el varn es trado por sus padres debido a la alteracin del estado mental despus de una cada. Sus padres informan que hace aproximadamente una hora, se tropez con algunos de sus propios juguetes y se cay por las escaleras en casa. l no perdi la conciencia, sino que ha sido "muy dormiln" desde entonces. En el examen que est letrgico, pero despertable y obedece a los comandos. Tambin tiene una deformidad grave, punto de sensibilidad, y erthyema en la cara anterior medio de su hmero derecho. Tambin tiene contusiones en la cara y contusiones en espalda como en la imagen que parecen ser de diferentes edades. Pregunta: Cul de los siguientes patrones de hematomas es menos sobre el maltrato infantil? a) b) c) d) e) Hematoma en la rodilla derecha de un 2-nio mes-viejo Mltiples contusiones en las rodillas y espinillas de un apropiadas para el desarrollo de 3 aos Un desarrollo normal 5 aos de edad con contusiones mltiples a lo largo de sus mejillas y la frente Un desarrollo normal de 2 aos con hematomas a lo largo de los brazos que parece haber un patrn consistente de bucle Mltiples contusiones en los glteos de una de desarrollo normal 2-year-old child
Caso 86 | dolor y proptosis ocular traumtica Presentacin de caso: de 32 aos de edad que se ve en el departamento de emergencia despus de un altercado domstico. Ella es quejndose de dolor en el ojo izquierdo, inflamacin y disminucin de la visin. En el examen ocular revela la agudeza visual de 20/400 en la izquierda ojo con la motilidad extraocular limitada. Un defecto pupilar aferente est presente en el ojo izquierdo. Hay marcada proptosis del ojo izquierdo con edema periorbital y hemorragia subconjuntival bulloso como se observa en la imagen. El mundo es duro y hay resistencia a retropulsin. La presin intraocular de 65 mmHg en el ojo izquierdo. Pregunta: Cul de los siguientes no se indica en el el tratamiento de esta condicin? a) b) c) d) e) Timolol Brimonidina Acetazolamida Cantotoma lateral Lisinopril
Caso 87 | El dolor post-prandial abdominal en una mujer de edad avanzada Presentacin de caso: A 70 aos de edad que se presenta a la mujer al servicio de urgencias con una historia de semanas de dolor abdominal progresivo y vmitos intermitentes. Ella tena una historia previa de hinchazn intermitente y post-prandial de dolor abdominal. Ella nunca ha tenido una ciruga. En la exploracin, el abdomen ligeramente distendido y timpnico, tiene sonidos intestinales normales, y es poco sensible a la palpacin en el cuadrante superior derecho. Radiografas abdominales muestran distensin asas del intestino delgado y el gas en el hgado en un patrn de ramificacin. Tomografa computada abdominal (TAC) con contraste oral e intravenosa revela la imagen muestra a la derecha. Pregunta: Cul de las siguientes afirmaciones es cierta con respecto a este condicin? a) b) c) d) e) Menos de un tercio de los pacientes con esta condicin tienen una historia previa de sntomas biliares, y, en general la mortalidad es inferior al 1% Esto explica la condicin de menos del 5% de todos los no estrangulada obstrucciones del intestino delgado visto en el poblacin en general Su diagnstico lleva un seguimiento ambulatorio con un consulta quirrgica Plain abdominal X-ray es generalmente suficiente para que el diagnstico Trada Rigler consiste en la obstruccin del intestino grueso, pneumobilia, y las adherencias del intestino grueso,
Caso 88 | La hipertermia, taquicardia y confusin en un adolescente Presentacin de caso: Un joven de 18 aos de edad, de Amrica del Sur Chico viajaba desde Miami a Nueva York en tren de Amtrak. Si bien en una estacin de tren a lo largo del camino, fue sealado por el director de orquesta que acta extraamente y la polica fue llamada. En la bsqueda de sus posesiones, se descubrieron los paquetes de la foto de abajo. Posteriormente fue transportada por paramdicos con escolta policial al servicio de urgencias. Sus signos vitales en la presentacin inicial son los siguientes: presin arterial 195/113 mmHg, pulso 143 latidos / minuto, la respiracin 36/minute, temperatura de 38,7 C. Su examen es importante para la confusin, agitacin, midriasis, diaforesis, y temblor. Un radiografa de su abdomen se indica a continuacin. Pregunta: Cul de las siguientes se indica en el su gestin? a) b) c) d) e) Propranolol Lorazepam Sotalol Procainamida El lavado gstrico
Caso 89 | aparicin aguda visin doble Presentacin de caso: A 47-year-old mujer se presenta al servicio de urgencias con una queja de dolor agudo retro bulbar y cada tapa izquierda. Asimismo, seala que cuando se sostiene a su prpado abierto que tiene la doble visin. Su historia clnica y ocular pasado es negativo para la hipertensin y la diabetes. Ella no toma medicamentos. El examen fsico revela una ptosis completa de la tapa superior izquierdo como se indica en la figura. Manual de elevacin del prpado revela el ojo izquierdo con desviacin hacia el exterior. Evaluacin de la foto de los msculos extraoculares que muestra una marcada reduccin en la aduccin, elevacin y la depresin del globo a la izquierda. La agudeza visual es de 20/20 en cada ojo. Pruebas pupilar muestra una marcada anisocoria con la pupila derecha de 3 mm y la pupila izquierda de 8 mm. La pupila izquierda no constrien a la estimulacin de la luz. La exploracin ocular y neurolgica resto es normal. Pregunta: Cul es la causa ms probable de este paciente examen fsico? a) b) c) d) e) La parlisis de Bell Cuarta parlisis del nervio craneal Parlisis del nervio craneal Estrabismo benigna de la infancia Quinta parlisis del nervio craneal
Caso 90 | dolor en el tobillo y la incapacidad para caminar Presentacin de caso: A 32 aos de paciente masculino de edad que se presenta al servicio de urgencias tras sufrir una cada mientras caminaba por una pendiente. Se inform de un movimiento de torsin de su tobillo izquierdo y una incapacidad para mantenerse firmes en su pierna izquierda desde la cada. Niega otra lesin. Las radiografas fueron preformadas y se sealan a continuacin. Pregunta: En el paciente con el dao observado en las radiografas, cmo puede ser el mejor de la lesin descrita inicialmente manejado? a) b) c) d) e) Fractura sin desplazamiento - frula con pacientes ambulatorios ortopdico de seguimiento Fractura / luxacin - reduccin y frula con ambulatoria ortopdica seguimiento Fractura inestable bimaleolares - urgente ortopdicos consulta Fractura inestable trimaleolares - urgente ortopdicos consulta Fractura bimaleolares estable - frula con pacientes ambulatorios ortopdico de seguimiento
Caso 91 | hinchazn de la lengua en una mujer hipertensa Presentacin de caso: una mujer de 60 aos de edad con antecedentes de hipertensin arterial se presenta al servicio de urgencias con una denuncia de la lengua, hinchazn progresiva en los ltimos 8 horas. Ella niega haber comido nada nuevo o atpico, no hay antecedentes de un envenenamiento de insectos, y ella no ha tenido cambios en los medicamentos nuevos. Niega haber dificultad para respirar y es capaz de tragar las secreciones. Ella es slo tomar 1 prescripcin de medicamentos para su hipertensin: lisinopril. Ella reporta un episodio anterior de hace una semana de menos gravedad que se resolvieron espontneamente. Su examen es importante para el edema de la lengua marcada observar en la fotografa con la incapacidad que retire la lengua hacia atrs en la boca. El resto de su examen es normal. Pregunta: Cul es el siguiente ms adecuado estrategia de gestin en este momento? a) La tranquilidad y la descarga de casa con una receta de una cefalosporina de primera generacin b) De consulta de odontologa emergentes, obtener cultivos de sangre, y administrar una cefalosporina de tercera generacin c) La admisin a una unidad de seguimiento para la observacin, la cesacin de su lisinopril, antihistamnicos y corticosteroides. d) La tomografa computarizada (TC) del cuello con de contraste intravenoso para evaluar abscesos y consulta con el odo, nariz y garganta de servicios emergentes para la incisin y drenaje e) TC de trax para evaluar una lesin potencial de obstruir el drenaje venoso de la cabeza a travs de la vena cava superior Vase la pgina 140 para Respuesta, Diagnstico y Discusin.
Caso 92 | taquicardia ancha compleja en un paciente de ms edad Presentacin de caso: A 57 aos de edad con antecedentes de angina de pecho y enfermedad coronaria experimentado un evento de sncope sbito. La paciente recuper la conciencia minutos ms tarde y slo tom nota de las palpitaciones y debilidad. Fue trasladado al servicio de urgencias a travs de vehculo privado. Encendido llegada, l era plido y diaforesis con una presin arterial de 80 mmHg por la palpacin y un pulso de 190 latidos / minuto. El monitor cardaco por debajo demostrado una taquicardia de complejo ancho como demostr en las derivaciones II y V. El paciente fue sedado y cardioverted con el regreso de ritmo sinusal y una presin arterial adecuada. Pregunta: En el marco de una taquicardia de complejo ancho, seleccione la frase correcta: a) b) c) d) e) La terapia de urgencia depende de un diagnstico preciso del ritmo Taquicardia ventricular y taquicardia supraventricular con la conduccin aberrante se distinguen fcilmente Ciertas caractersticas electrocardiogrficas sugieren la el diagnstico de taquicardia ventricular Edad del paciente es un indicador absoluto del ritmo diagnstico en una taquicardia de complejo ancho Taquicardia ancha complejo debido a las drogas es fcil distinguirse de otras causas
Caso 93 | aparicin aguda visin doble Presentacin de caso: A 37 aos de edad se ve en el servicio de urgencias con una queja de visin borrosa, enrojecimiento y sensacin de cuerpo extrao en el ojo derecho. Sus sntomas comenzaron 3 das antes de la presentacin, cuando sinti un golpe en su ojo mientras trabajaba en su coche. Su agudeza visual es 20/60 en el ojo derecho y el examen pupilar es normal. La conjuntiva es inyectada y hay una central, cuerpo extrao metlico incrustado corneal del 30% en el estroma corneal con un anillo de xido asociados e infiltrar (como en la foto). Hay 1 + reaccin celular en la cmara anterior. El iris y el cristalino son normales.
Pregunta: Cul es el paso siguiente ms adecuado en el la gestin de este paciente? a) b) c) d) e) La resonancia magntica de los ojos para descartar cuerpo extrao orbitario Intraorbitaria inyeccin de lidocana antes de la manipulacin de del cuerpo extrao De riego de los ojos y luego a casa con la gestin reevaluacin de oftalmologa ambulatoria en 1 semana Revisin de los ojos, los antibiticos, y el seguimiento con el paciente el mdico de primaria en 3-5 das La eliminacin del cuerpo extrao ocular bajo anestesia tpica utilizando una aguja de 25 g
Caso 94 | Dolor en el pie en un gimnasta Presentacin de caso: Una joven de 19 aos de gimnasta edad que se presenta con un empeoramiento del dolor en su pie derecho que se desarrollaron durante los ltimos 3 das. El dolor se localiza sobre la cara lateral del pie. El examen fsico revela sensibilidad a la palpacin suave sobre el quinto metatarsiano asociada con la hinchazn en la zona. El paciente es capaz de caminar con una leve cojera. Su pie se muestran las radiografas. Pregunta: Cul de las siguientes afirmaciones es cierta con respecto a este lesin? a) b) c) d) e) Una tomografa axial computarizada (TAC) debe ser para descartar posibles articulacin metatarsofalngica participacin Falta de unin, debido a la falta de suministro vascular es un comn complicacin de este tipo de fractura El tratamiento incluye la aplicacin de un corto tramo a pie emitidos a favor de hasta 4-6 semanas, y el seguimiento ambulatorio, con un ortopedista Consulta emergente ortopdicos se requiere para este tipo de lesin Bloqueo de hematoma con la reduccin de la fractura debe ser realizado
Caso 95 | Nueva cada facial Presentacin de caso: A 43-year-old mujer se presenta al departamento de emergencia con una preocupacin de que ella est teniendo un derrame cerebral. Se observa a la izquierda debilidad facial, dolor en el odo izquierdo, y que cuando se bebe agua que se derrama el lado izquierdo de la boca. Los sntomas han avanzado en las ltimas 24 horas. La fotografa muestra el paciente cuando se le pide que "sonrer y mirar hacia arriba". Pregunta: En un paciente con esta condicin, que de la despus de los tratamientos mdicos deben tener en cuenta? a) b) c) d) e) Prednisona Gammaglobulina Trombolticos Heparina Edrofonio
Caso 96 | dolor y la hinchazn de los ojos Presentacin de caso: A 25 aos de edad, presenta Mujer previamente sanos y con una queja de dolor en los ojos durante 3 das. Niega asociados fiebre o escalofros. Ella no tiene ningn cambio en su visin. Niega la secrecin nasal o presin en los senos. Se observ inicialmente enrojecimiento de su prpado que luego creci y se hizo progresivamente ms dolorosas. Su examen fsico (observar en la fotografa) revela el prpado y el tejido suave que se caliente y se hincha. Su extra-movimientos oculares estn intactas, su agudeza visual es normal, su reflejo pupilar est intacta, la conjuntiva no es inflamada. Sus signos vitales son normales y que no padece fiebre. Pregunta: Cul de los siguientes es el paso correcto al lado en su gestin? a) Administrar antibiticos por va oral para cubrir S. aureus y Aprobacin de la gestin de su casa con pacientes ambulatorios seguimiento de cerca con su mdico de atencin primaria de Administrar antibiticos por va intravenosa para cubrir H. gripe y admitir al hospital Administrar antibiticos por va intravenosa para cubrir H. influenzae y S. S. aureus, y obtener una mayor TC orbital Obtener una oreja, nariz y urgente de la garganta (ENT) la consulta para el desbridamiento y comenzar con antibiticos por va intravenosa Iniciar alta dosis de prednisona y enviar una velocidad de sedimentacin globular (VSG), mientras que la organizacin de reumatologa de seguimiento
b) c) d) e)
Caso 97 | acortamiento y rotacin de la pierna despus de un trauma Presentacin de caso: A 34 aos de edad es llevado por helicptero al servicio de urgencias despus de la participacin en un accidente de vehculo de motor. Los mdicos reporte de daos significativos para el coche que requieren extricacin del paciente. El paciente est despierto y alerta. Se queja de dolor en su extremidad inferior izquierda, pero niega otras quejas. Su examen externo se observa en la figura y su pulso y la sensibilidad estn intactos en ambas extremidades inferiores. Pregunta: Cul de las siguientes afirmaciones es verdadera? a) b) c) d) e) Este paciente probablemente tiene una extremidad inferior aisladas lesin Un ortopedia emergentes consultar se debe obtener antes de la finalizacin de una evaluacin de trauma Angiografa de las extremidades inferiores se debe realizar inmediatamente Este paciente podra tener una fractura de la difisis femoral en Adems de una fractura de cadera Bloqueo de hematoma inmediata y la reduccin de la fractura se debe realizar
Caso 98 | Picadura de araa en la noche Presentacin de caso: A 25-year-old mujer se presenta al servicio de urgencias con dolor de espalda severo y espasmo. Tambin se queja de las nuseas y opresin en el pecho. Ella despert de su sueo por pin un "pinchazo" sensacin de su muslo derecho. Una bsqueda de su ropa de cama revela la criatura la imagen. Durante los prximos 60 minutos, el dolor se intensific la primera de su pierna derecha, y luego en la ingle y en la espalda. Ella tom el ibuprofeno sin alivio. Espasmo Su examen fsico es importante por una lesin rojo del objetivo de aproximadamente 1 cm de circunferencia en el muslo derecho, la hipertensin (180/100 mmHg), taquicardia (145 latidos / minuto), y marcado de los msculos paravertebrales lumbares y torcicas. Pregunta: Cul de los siguientes es el ms apropiado terapia inicial? a) b) c) d) e) Inicio de una infusin intravenosa de cloruro de calcio a travs de su lnea de mano de Inmediatamente empuje antdoto por va intravenosa Administrar los nitratos por va intravenosa y los bloqueadores beta para su marcada taquicardia e hipertensin Administrar los opiceos por va intravenosa para controlar el dolor y el benzodiazepinas para la relajacin muscular Aplique un torniquete linftico para evitar mayores la absorcin sistmica del veneno
Caso 99 | taquicardia ancha complejo en un adulto joven Presentacin de caso: A 24 aos de paciente femenino de edad, sin antecedentes mdicos de importancia fue trasladado al servicio de urgencias a travs de los paramdicos se quej de la debilidad repentina y palpitaciones, todos los sntomas haban resuelto antes de los paramdicos llegar a la escena. En el departamento de emergencia, el paciente observ recurrencia de los sntomas, el examen en ese momento demostr un paciente con un mnimo de alerta angustia. El vital signos eran sangre presin 100/70 mmHg, pulso 240 latidos / minuto, y la respiracin 38/minute. El monitor se puso de manifiesto una rpida, el ritmo complejo ancho se seala en la figura en la pgina 62. El paciente recibi amiodarona por va intravenosa, durante la infusin, se convirti en letargo con una reduccin repentina de la presin arterial. Cardioversin elctrica inmediata se llev a cabo con el regreso de un estado mental normal y el electrocardiograma se ha sealado anteriormente, el resto de la exploracin y normalizada. Pregunta: De las intervenciones en la lista, la mayora de los intervencin inicial adecuada es: a) b) c) d) e) Diltiazem por va intravenosa Metoprolol oral Procainamida por va intravenosa Amiodarona oral De potasio por va intravenosa
Vase la pgina 149 para las respuestas, diagnstico y debate.
Case 100 | Dolor abdominal en una vctima de un trauma Presentacin de caso: A 25 aos de edad, conductor desenfrenado hombre involucrado en un choque frontal con otro vehculo se presenta con una queja de dolor en el pecho y dolor abdominal. No haba inflado del airbag y el coche era moderadamente daado. Los signos vitales son la presin arterial 95/60 mmHg, pulse120 latidos / minuto, frecuencia respiratoria 20/minute, saturacin de oxgeno al 100% en aire ambiente. El examen es importante para la bsqueda de la piel se indica en la figura, crepitacin sobre el muro de la izquierda, lateral del trax, y dolor abdominal superior izquierda del cuadrante. Pregunta: Qu afirmacin es cierta en relacin con esta lesin? a) b) c) Estas lesiones siempre requieren reparacin quirrgica El hgado, el bazo no es ms comnmente lesionado despus de un traumatismo abdominal cerrado Los pacientes con una negativa inicial de la tomografa axial computarizada (TC) todava pueden desarrollar retraso ruptura esplnica 1 semana despus de la lesin inicial de Una evaluacin especfica de la ecografa en trauma (FAST) examen de ultrasonido es el ms preciso para la identificacin de la lesin abdominal de rganos slidos Ms del 90% de lesiones esplnicas estn asociados con fracturas de costilla
d) e)
Caso 1 | Rash incendio de matorrales siguientes Respuesta: B Diagnstico: Dermatitis por hiedra venenosa Discusin: La hiedra venenosa es una planta que figura dentro de la especie Toxicodendron (Figura 1.1). Esta especie se incluye la hiedra venenosa, roble venenoso y el zumaque venenoso. Las especies Toxicodendron contiene una sustancia llamada urushiol. En individuos susceptibles, urushiol desencadena una hipersensibilidad retardada tipo IV-dad de reaccin. La reaccin ms comn visto afecta a la piel por contacto directo con la planta (Figura 1.2). Sin embargo, si est expuesto a una persona susceptible al humo de las plantas de incineracin, no slo es una reaccin cutnea visto, sino tambin de los ojos, las vas respiratorias y los pulmones pueden estar involucrados. Las lesiones generalmente aparecen a las 12-48 horas, aunque puede aparecer antes. Nuevas lesiones pueden seguir apareciendo hasta por un mes. Inicialmente, estas lesiones tienden a ocurrir por la lenta reaccin al urushiol adsorbida, sin embargo, las lesiones que aparecen ms a menudo secundaria a contacto con superficies contaminadas (es decir, la ropa contaminada y pelo de animales). El lquido de las vesculas de una erupcin no contiene urushiol y no es una fuente de irritacin para nuevas lesiones. Urushiol penetra en la piel y se une a los 15 minutos de contacto. Si la toxina puede ser removido antes de esto ocurre, la reaccin puede ser evitado. Abundante agua de riego debe realizarse si ha habido contacto. Ropa contaminada debe ser lavada. Las preparaciones tpicas para el alivio sintomtico incluyen Domeboro TM, calamina, y los baos de avena. Los antihistamnicos orales (es decir, hidroxicina) son de beneficio para el alivio del prurito. Oral, los esteroides sistmicos son el estndar para toxicodendron severa y dermatitis. Prednisona o metilprednisolona puede ser administrado y debe disminuirse durante no menos de 10-14 das. Principios de la retirada del tratamiento con esteroides puede conducir a un retorno de la erupcin. Analgsicos orales de vez en cuando se requieren en el peor de los casos.
Caso 2 | Herbolario con bradicardia y cambios en la visin Respuesta: A Diagnstico: toxicidad de los glucsidos cardacos debido a la ingestin de dedalera Discusin: Los agentes cardiovasculares glucsidos cardiacos son potentes, que incluyen la digoxina y la digitoxina. Algunas plantas, como la adelfa (Nerium oleander), Digital (Digitalis purpurea), y el lirio del valle (Convallaria majalis), contienen los glucsidos cardiacos. En este caso, el paciente fue la ingestin crnica de la digital como un remedio a base de hierbas y, posteriormente, desarroll toxicidad de los glucsidos cardiacos con hiperpotasemia y una bradicardia de unin. Los glucsidos conduccin lenta a travs del ndulo auriculoventricular (AV). Cuando estn presentes en niveles txicos, estos agentes afecta la conduccin al tiempo que aumenta la automaticidad - ms a menudo produciendo ritmos ectpicos en las tarifas rpidas. Los signos y sntomas de intoxicacin por glucsidos cardacos depender de si la intoxicacin es aguda o crnica. En una ingestin aguda, nuseas y vmitos son importantes, junto con hiperpotasemia y la cardiotoxicidad manifestada por arritmias. En la intoxicacin crnica, los sntomas inespecficos, como malestar, debilidad, y alteraciones visuales se pueden encontrar, as como arritmias cardacas. Una amplia gama de arritmias cardacas se ve en el paciente con toxicidad de los glucsidos cardiacos, incluyendo bradicardia, bloqueo AV, y la taquicardia. Los tres dis-describe clsicamente rhythmias que sugieren el diagnstico son: taquicardia paroxstica auricular con bloqueo, taquicardia de la unin, y la taquicardia ventricular. Taquicardia auricular paroxstica con bloqueo se produce progresivamente en lugar de de repente, de hecho, el trmino "paroxstica" es un nombre inapropiado. La frecuencia auricular suele ser entre 150 y 250 latidos por minuto, el grado de bloqueo AV variable, con segundo grado y Wenckebach siendo las formas ms comunes.
Ritmos de la unin, incluyendo taquicardia de la unin, el resultado de la supresin de la formacin del impulso en el nodo sinusal en la medida en que las clulas inherentes AV marcapasos superan las clulas del nodo sinusal. El resultado escapar de ritmos en una frecuencia ventricular regular de 40-60 latidos por minuto, pero acelerado ritmo de la unin y la unin bradicardias son comunes. La taquicardia ventricular es una manifestacin comn de la intoxicacin severa glucsidos cardacos. Como resultado del aumento de la automaticidad, latidos ventriculares prematuros a menudo son los primeros arritmias asociadas a la intoxicacin por glucsidos cardacos y representan la mitad de las arritmias asociadas con la digital. Taquicardia ventricular bidireccional es una rara dysrhyth-mia que es ms comnmente causada por toxicidad de los glucsidos cardiacos. De tratamiento potencial para los pacientes sintomticos con toxicidad de los glucsidos cardiacos incluye la administracin de digoxina especficos fragmentos Fab. Para la hiperpotasemia que coexisten, la administracin temprana de cristaloides por va intravenosa, salbutamol, bicarbonato de sodio, con la glucosa y la insulina se debe realizar para ayudar a disminuir la hiperpotasemia.
Caso 3 | dolor de ojos agudos y visin borrosa en una mujer de edad avanzada Respuesta: C Diagnstico: el glaucoma agudo de ngulo cerrado. Discusin: el glaucoma agudo de ngulo cerrado es mucho ms raro que el glaucoma de ngulo abierto. Generalmente afecta a los pacientes en su sexto a sptima dcada de vida y es ligeramente ms comn en las mujeres. Glaucoma agudo de ngulo cerrado se caracteriza por un rpido aumento de la presin intraocular. El rpido aumento de la presin hace que la inyeccin conjuntival y edema corneal, como se muestra en la foto en la pgina 4. El principal factor responsable de precipitar un ataque de ngulo cerrado se prolonga los perodos de dilatacin pupilar media. Los ataques de cierre agudo tienden a ocurrir despus de perodos prolongados de iluminacin tenue. Los ataques tambin ocurren despus de perodos de estrs grave, debido a la estimulacin Adren Ergic y la dilatacin de la pupila. Tanto los agonistas adrenrgicos y anticolinrgicos, ya sea tpico o sistmico, tambin son capaces de precipitar un ataque agudo. La presin intraocular aumenta cuando el iris obstruye la malla de trabculas-lar la prevencin de flujo acuoso. Elevaciones de la presin severa puede ocurrir dentro de 1 hora que resulta en dao permanente. Inicial gestin de aguda ngulo cierre El glaucoma consiste en la reduccin farmacolgica de la presin intraocular por la inhibicin de la produccin acuosa. Una historia clnica cuidadosa debe ser tomada, especficamente para el asma, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, insuficiencia cardaca congestiva, insuficiencia renal y alergia a medicamentos. Si no est contraindicado, un beta-bloqueante de actualidad, como% de timolol o levobunolol, 0,5, debe ser inculcado junto con colirio de brimonidina 0,15%. Un inhibidor de la anhidrasa carbnica como la acetazolamida, dos comprimidos de 250 mg, debe administrarse por va oral o 500 mg por va intravenosa. Los casos severos pueden requerir
manitol por va intravenosa, en dosis de 1-2 g / kg de infusin durante 45 minutos. Los signos vitales deben ser monitorizados estrechamente al dar manitol. La presin intraocular debe ser revisado de nuevo dentro de 1 hora. Ophthal-consulta mologic es necesario para los pacientes con glaucoma agudo de ngulo cerrado ya que el tratamiento definitivo es una iridectoma lser perifrica.
Caso 4 | dolor en la mano sospechosas Respuesta: C Diagnstico: fractura de Boxer Discusin: Las fracturas del cuello del metacarpiano 5 se encuentran entre los ms comunes de fracturas en la mano, que representan el 10% de todas las fracturas de mano. Estas fracturas son causadas a menudo al golpear un objeto slido con el puo cerrado y se les conoce como fractura de un boxeador. "Sin embargo, este es un trmino equivocado ya que estas fracturas son raras en el boxeo. Ms bien, un luchador experto puede fractura del metacarpiano ndice porque el golpe llega directamente desde el cuerpo a lo largo de la lnea de transmisin de fuerza mayor, mientras que un combatiente sin experiencia puede usar una "casa de mquinas" tipo de movimiento para causar esta lesin. Por lo general, las fracturas del cuello del metacarpiano tendr una angulacin dorsal del vrtice (angulacin palmar del fragmento distal). El mantenimiento de la fractura en la reduccin puede ser difcil debido a la deformacin de las fuerzas de los msculos circundantes. Las fracturas del cuello del metacarpiano rara vez se requiere ciruga. Mnimamente angulados o fracturas desplazadas pueden tratarse con una simple inmovilizacin durante 3-4 semanas. El grado de angulacin aceptable es controvertido. La mayora de los cirujanos de acuerdo en que no ms de 45 de angulacin es permitido en el 5 metacarpiano. Algunos autores sostienen que 5 de las fracturas del cuello del metacarpiano con algn grado de angulacin no necesitan de reduccin y simplemente puede ser inmovilizada durante 4 semanas. El razonamiento detrs de esto es que la inmovilizacin no ser sencillo mantener la reduccin satisfactoria. Sin embargo, la lesin de rotacin tiene que ser abordado como esto puede afectar la funcin y dar lugar a una deformidad, con un solapamiento de los dedos afectados y adyacentes. Si la decisin es de reducir, el mtodo ms comn de esta reduccin es el mtodo 90-90. Despus de la anestesia (un bloque de hematoma), la traccin se aplica en el metacarpiano distal a la lesin. El metacarpoarticulaciones de las falanges y luego se interfalngica flexionada a 90 y se aplica presin sobre el eje sentido palmar y dorsal del metacarpiano en la interfalngica proximal en flexin (PIP) conjunta. La decisin de reducir o simplemente inmovilizar debe ser hecha por un mdico de urgencias con experiencia o en relacin con un cirujano de la mano. De hielo, la elevacin, y la analgesia se indican de forma aguda, especialmente en las primeras 48-72 horas. El tratamiento inicial consiste tpicamente de una frula canal cubital con el brazo en la posicin de la funcin (a menudo impide que la inflamacin aguda de calidad ptima) se extiende desde por debajo del
codo a la articulacin PIP (pero sin incluir la articulacin PIP). Las fracturas del quinto metacarpiano, debe ser visto por un cirujano ortopdico dentro de 1 semana de la lesin. Figura 4.1 El caso X-ray con una flecha apuntando a la Boxer 's de la fractura.
Caso 5 | Un hombre de edad avanzada con dolor en el costado Respuesta: C Diagnstico: aneurisma de aorta abdominal, prdida de Discusin: La evaluacin ecogrfica de la aorta abdominal requiere la visualizacin en tiempo real de la aorta en el hiato diafragmtico de la bifurcacin, en el exterior del proceso xifoides hasta el ombligo. Alrededor del 90% de todos los aneurismas abdominales de la aorta (AAA) se encuentran inferior a la de las arterias renales, por lo tanto, una aorta normal o por encima de las arterias renales ciertamente no excluye el aneurisma. Eficaz artica exploracin requiere la diferenciacin de varias estructuras retroperitoneales. En primer lugar, identificar los cuerpos vertebrales, que son vistos como estructuras curvilneas hiperecoica una sombra densa. La aorta anterior y se encuentra justo a la izquierda de estos. La aorta no se debe confundir con la vena cava inferior (VCI), que est ms a la derecha del paciente en comparacin con la aorta, es de paredes delgadas, no tiene sucursales de su superficie anterior, y se colapsa con la
inspiracin profunda y la presin de la sonda. Cabe destacar que el IVC, como la aorta, tiene pulsaciones. De gas intestinal y la obesidad paciente puede interferir con la completa visualizacin en tiempo real de la aorta, lo que resulta en la falta de identificacin de un sacocular o una fusiforme localizado AAA. Un estudio ecogrfico limita los mandatos de imagen alternativa si hemodinmicamente estable. Ecografa realizada por los mdicos de cabecera de emergencia debidamente capacitado es del 95% de precisin en la medicin de la aorta infrarrenal. El dimetro de la aorta se mide desde la pared exterior de la pared exterior, y es ms, medidos con precisin, en el plano transversal en la direccin anteroposterior. La aorta normal es de menos de 3 cm de dimetro y cirios de diafragma hasta su bifurcacin. Cualquier dimensin mayor que este es tcnicamente un aneurisma, aunque rara vez se producen problemas en los dimetros inferiores a 4 cm. Los 5 aos la tasa de ruptura de aneurismas menores y mayores de 5 cm son <4% y> 25%, respectivamente. AAA Muchos desarrollar ecognico trombo intraluminal que puede ser confundido con el verdadero paredes de la aorta, como en el caso de autos. La Figura 5.1 muestra la imagen de la caja con las flechas delimitar el alcance real del aneurisma. Figura 5.2 muestra una vista transversal inferior a la que figura en el caso, con el aneurisma y la pseudolumen ms evidente. Ruptura de aneurismas abdominales en la cavidad peritoneal slo el 10-20% del tiempo. La mayora de estos pacientes mueren antes de llegar al departamento de urgencias. Ms comnmente, los sntomas son debidos a las lgrimas aguda de la pared de los vasos con cantidades diversas de la extravasacin aguda. Fugas no letal que se tienden a ocurrir en el retroperitoneal izquierda toneum. Con base en esta historia natural, el sncope se observa frecuentemente en pacientes con AAA aguda es ms probable debido al dolor y la subsiguiente respuesta vasovagal en lugar de una hemorragia masiva. Por esta razn, es ms til hablar de "aguda" o "sntomas" y no "roto" AAA. Cualquier aneurisma causando sntomas agudos deben ser tratados con igualdad de emergencia, independientemente de los signos actuales vitales del paciente, el estado hemodinmico, o evidencia de hemorragia. La mortalidad global de AAA roto es del 50%. El reconocimiento temprano, la preparacin para la descompensacin hemodinmica rpida y potencialmente fatal, la consulta quirrgica de urgencia, y la intervencin quirrgica son necesarios para la gestin ptima.
Caso 6 | Un hijo de inmigrantes con lesiones de la piel Respuesta: A Diagnstico: acuar Discusin: menudo se confunde con el abuso, acuando un comn prctica a travs de las culturas asiticas. Conocida como "cao gio" (cero el viento) en vietnamita, esta prctica es un remedio popular destinados a tratar las fiebres, dolor de cabeza, y otras enfermedades al permitir la liberacin de los "malos vientos" del cuerpo. Acuar pueden imitar los malos tratos fsicos y es de gran preocupacin para muchos profesionales que no se dan cuenta de la naturaleza generalmente benigna de esta prctica cultural. El remedio lineal produce microequimosis como resultado de frotar una moneda en la piel aceitada. Estos eritematosa, las lesiones de rayas suelen durar 1 2 semanas, pero pueden transitar en las zonas duradera de la hiperpigmentacin. Adems de acuar, hay muchas otras prcticas culturalmente especficos que pueden resultar en patrones ecchy impresionante mosis. La excavacin, por ejemplo, algodn empapado en alcohol y prendi fuego dentro de una taza de vidrio. Una vez que el vidrio se calienta y se elimina el oxgeno, el algodn se retira y la Copa de colocarse inmediatamente en la piel, creando un vaco. Esto resulta en las zonas circular equimticas que tambin puede buscar extraas y relativas. Este remedio es practicada principalmente por inmigrantes rusos, as como en Asia y en Mxico las culturas americanas. Otras terapias, como la moxibustin puede causar quemaduras pequeas, similares a quemaduras de cigarrillos, y tambin puede provocar preocupacin. A pesar de la naturaleza generalmente benigna de las prcticas antes mencionadas, estos y otros recursos culturales especficos sin darse cuenta pueden causar dao. En concreto, las quemaduras graves pueden resultar de catacin y acuacin. Adems, el salado, otra costumbre de Asia, puede dar lugar a hipernatremia. Uvulectomy, tal como se practica en varios pases africanos, puede conducir a la infeccin, al igual que el pequeo, en el fondo, quemaduras teraputica conocida como maquas que forman parte de una terapia tradicional rabe. Esencial para la evaluacin de estos pacientes es un espritu de apertura, el enfoque de no juzgar a la historia y al cuidado del paciente. Sin tener una apreciacin de las creencias profundas de otras culturas, los riesgos de alienar a su mdico o ella misma de la paciente y su familia, a su vez perdiendo en la informacin histrica potencialmente vital y, en definitiva Disserving el paciente.
Caso 7 | dolor en la mueca tras una cada Respuesta: C Diagnstico: luxacin Perilunate Discusin: La luxacin Perilunate ocurre generalmente en el contexto de una cada sobre la mano extendida (FOOSH). El diagnstico es sugerido por la historia de una lesin de hiperextensin con dolor persistente, inflamacin y deformidad, sin embargo, los pacientes pueden presentar quejas slo inocua de la mueca de una "torcedura". La asociacin clnica ms frecuente es la lesin del nervio mediano, pero la lesin del nervio cubital, lesin arterial , y el dao del tendn tambin pueden ocurrir. Muchos mdicos creen que las lesiones son generalmente perilunate infradiagnosticada debido a su naturaleza sutil, pero se estima que comprenden menos del 10% de todas las lesiones de la mueca. Perilunate lesiones pueden clasificarse en cuatro etapas: Etapa I: Disociacin Schapholunate. Caracterizado por el signo "Toms Terry", que es cada vez mayor de la articulacin schapholunate en la radiografa PA (el nombre de un cmico britnico con una brecha entre sus dientes delanteros). Etapa II: luxacin Perilunate. El semilunar se mantiene en la posicin relativa a la extremidad distal del radio y el hueso grande es dorsal dislocada. Aprecia mejor en la radiografa lateral (izquierda). Etapa III: Perilunate dislocacin con dislocacin de Tri-quetrium. Esto se aprecia mejor en la radiografa PA (derecha) con la superposicin de los triquetrium en el semilunar y ganchoso. Etapa IV: luxacin semilunar. La gira semilunar en direccin palmar resultando en una apariencia triangular en la radiografa PA. En la radiografa lateral del semilunar se ver como una taza de inclinarse hacia adelante hacia la palma que se conoce como el "derramado signo taza de t." Perilunate fracturas y luxaciones requieren una reduccin abierta y fijacin interna, tan pronto despus de la lesin como sea posible. La reduccin cerrada se puede intentar en el departamento de emergencia hasta que el procedimiento definitivo se puede realizar.
Caso 8 | Erupcin en un nio con epilepsia Respuesta: A Diagnstico: La necrlisis epidrmica txica (secundaria a la fenitona) Discusin: Existen una serie de sndromes de hipersensibilidad a frmacos (DSSS) en la literatura, incluyendo eritema multiforme (EM), sndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y necrlisis epidrmica txica (NET). Estos tres DHSS representan un espectro de una enfermedad, en lugar de diferentes entidades clnicas. EM es una aguda auto-limitada erupcin caracterizada por una erupcin clnica distintivo, el sello de que es la lesin diana, con la variable de participacin de las mucosas. La lesin inicial es una mcula rojo oscuro que se expande ligeramente a un mximo de 2 cm en 2 das. En el centro, una pequea ppula o vescula se desarrolla, se aplana, y luego se vuelve transparente. La periferia cambia gradualmente desde el rojo violceo y elevado a las formas y una tpica lesin diana concntrica. SSJ es un complejo sistema inmune mediada por hipersensibilidad complejo que es una expresin grave de EM. SJS normalmente implica tanto la piel y las membranas mucosas. Participacin significativa de los ojos por va oral, nasal, vaginal, uretral, gastrointestinales y del tracto respiratorio inferior membranas mucosas pueden desarrollar en el curso de la enfermedad. SSJ es una emergencia dermatolgica con el potencial de morbilidad grave y muerte. RTE es tambin una emergencia dermatolgica aguda que se caracteriza por la generalizacin de mculas eritematosas y lesiones en diana con necrosis de todo el grosor de la epidermis y la participacin de ms de 30% de la superficie cutnea. No es comnmente un prdromo donde el paciente se queja de dolor progresivo de la piel, fiebre, malestar, irritacin conjuntival, dolor
de cabeza, mialgias, nuseas, vmitos y diarrea. No es raro que los proveedores de atencin de salud a un diagnstico equivocado de la erupcin en la primera fase como una enfermedad viral simple. Las lesiones cutneas comienzan como morbiliforme, EM-como, con eritema de licitacin inicial. Ampollas entonces la forma y llegar a confluir. De todo el espesor de la epidermis se necrosa y tijeras de apagado. Signo de Nikolsky positivo, si est presente, cuando la presin lateral se pone en la piel con el dedo pulgar, la epidermis parece resbalar sobre la dermis subyacente. Uas se pueden perder. El cuero cabelludo, palmas y las plantas pueden ser menos graves, pero todas las membranas mucosas (labios, bucal, conjuntiva, genital, anal) se ven afectados. La participacin de mltiples rganos puede ocurrir, con la ceguera, insuficiencia respiratoria, encefalitis, hepatitis, miocarditis, nefritis, y la tiroiditis informaron. La tasa de mortalidad asociada con diez pueden llegar al 40%. Es importante revisar la lista de medicamentos cuando los pacientes presentan una erupcin cutnea. Los proveedores de salud suelen confundir las reacciones de hipersensibilidad de drogas con "exantemas virales", porque a menudo hay precedentes fiebre y malestar general. Para todos los DHSS, la retirada inmediata del frmaco sospechoso (s), buena atencin de apoyo y referencia a una unidad de quemados en los casos de SSJ o diez son los pilares de la terapia. Ms all de estas simples medidas, hay una falta de evidencia fuerte de apoyo en beneficio de otras terapias especficas. La mayora de los autores reserva de antibiticos para las infecciones probadas en vez de la administracin profilctica. Semi-sintticos de aplicacin temporal sustituto de la piel en las reas de denudacin ha demostrado disminuir el dolor, reducir la prdida de lquidos, reducir la sepsis, y la cicatrizacin de la herida aumento. Corticosteroides tener largo sido utilizados en el gestin de los SSJ o diez aos. Sin embargo, existen mltiples estudios que documentan ningn beneficio demostrable a los esteroides para SSJ o diez aos. Adems, no hay literatura que sugiere un aumento de la mortalidad con el uso de esteroides.
Figura 8.1 Un paciente con un DHS secundaria a alergia a las sulfas. Este caso se detecta a tiempo y su erupcin resolvi poco despus de la interrupcin de trimetoprim sulfametoxazol. Si se diagnostica y se continu el medicamento causal, su condicin puede haber avanzado a SJS o diez aos.
Caso 9 | Orina de color oscuro en un inmigrante Respuesta: B Diagnstico: hemlisis aguda secundaria a la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) y favismo Discusin: La deficiencia de G6PD, la ms comn de las enfermedades humanas enzimtica de las clulas rojas de la sangre, es una herencia ligada al X con un trastorno de alta prevalencia en individuos de frica, Oriente Medio, del sur de Europa, el Sudeste de Asia, Oceana y la ascendencia. G6PD es involucrados en la produccin de NADPH, que mantiene el glutatin y otras protenas, en el estado reducida en los eritrocitos son sometidos a un estrs oxidante. Condiciones de estrs oxidativo, como la infeccin, las drogas con un alto potencial redox, como el PRI contra la malaria-Maquin y sulfamidas, y favismo (ingestin de habas), producir hemlisis de los hemates deficientes en individuos susceptibles. Favismo Tambin se ha reportado en nios lactantes de madres que comieron habas. La mayora de las personas que siguen siendo de G6PD son clnicamente asintomticos. El secuestro de eritrocitos daados se produce en el hgado y el bazo. Gravedad de los sntomas depende del nmero de eritrocitos destruidos. La anemia estimula la eritropoyesis, con un aumento de ms oxidantesreticulocitos tolerante en 5 das. Favismo resultados de la presencia de dos beta-glucsidos en habas, vicina, y convicina. Estas se rompen por la beta-glucosidasa intestinal para producir la divicine pirimidina agliconas y isouramil, que reducen la actividad de catalasa y reducir la concentracin de glutatin reducido. Esto, por razones poco claras, no produce favismo cada vez que los individuos afectados comer habas, pero la cantidad consumida y el grado en que se cuecen las habas son factores importantes. La cada de la hemoglobina es aguda ya menudo graves, y puede ser fatal sin transfusin. Con favismo, la orina muestra un trompo clsico hemoglobinuria, con 0-1 de RBC y un sobrenadante rojo claro. El frotis de sangre muestra anisocitosis, poli-Chromasia, poiquilocitosis, y "clulas blister." Hemoglobina en suero (3-4 g de otoo) y la haptoglobina ser baja, mientras que la lactato deshidrogenasa y la bilirrubina no conjugada ser elevado. En este paciente, las pruebas de G6PD mostraron una disminucin de la actividad enzimtica. l respondi bien a la transfusin. Fue educado en relacin con los factores de estrs oxidante de evitar.
Caso 10 | Fiebre y babeo en un nio Respuesta: C Diagnstico: Absceso retrofarngeo Discusin: El absceso retrofarngeo (RPA) es principalmente un la enfermedad de la infancia, y ocurre ms frecuentemente en nios entre las edades de 2 y 4 aos. Las infecciones son ms comunes en este grupo de edad debido a los ganglios linfticos retrofarngeos que la fuga de la nasofaringe, odo medio, senos paranasales y posterior ocupar el espacio prevertebral. Estos los nodos comienzan a involucionar a la edad de 5 aos. Los sntomas clnicos de la EPR incluyen fiebre, irritabilidad, rigidez de cuello o dolor (peor con la extensin), y babeo. En los casos graves de dificultad respiratoria y estridor puede estar presente como resultado de un compromiso de las vas respiratorias. En la exploracin fsica, se podra ver protrusin de la pared posterior de la faringe, aunque, dada la edad de los pacientes involucrados y la probable dificultad del examen, esto puede no ser evidente. Microorganismos ms frecuentemente involucrados son Streptococcus del grupo A, Staphylococcus aureus y los anaerobios que ocupan la cavidad oral. La evaluacin radiogrfica de los nios con las denuncias por encima de los mandatos de la diferenciacin del EPR de otras etiologas como epiglotitis, la aspiracin de cuerpo extrao, y la meningitis. Imgenes lateral del cuello a menudo se obtienen en un esfuerzo por evaluar la anchura del espacio prevertebral y desplazamiento anterior de la va area. Para evitar los espacios ampliado artificialmente, el cuello del nio debe mantenerse en extensin completa durante la inspiracin. Patologa se debe sospechar si el espacio retrofarngeo es mayor a 7 mm en C2 o 14 mm a nivel de C6, como se observa en este caso. La tomografa computarizada (TC) con contraste se utiliza con frecuencia para caracterizar la naturaleza de la inflamacin y es ms sensible en la evaluacin de la diferencia entre celulitis y absceso verdadero. Adems, la TC puede ayudar a determinar la extensin de la infeccin en las regiones vecinas y el grado de compromiso de las vas respiratorias. La gestin del EPR es una cobertura adecuada de los antibiticos, con o sin drenaje quirrgico. Los pacientes con dificultad respiratoria evidente son los candidatos ms probables para el drenaje y la TC puede ayudar a orientar el abordaje quirrgico. En los casos ms sutiles, las conclusiones de la TC puede ser til para determinar el drenaje quirrgico si se requiere o no. Procedimientos radiolgicos no se debe efectuar en aquellos que son mdicamente estable, debidamente supervisados, y con el equipo de las vas respiratorias emergentes en la cama. La amenaza inmediata a la vida es la prdida de la va area seguida por una abrumadora infeccin.
Caso 11 | alteracin del estado mental con un electrocardiograma anormal Respuesta: D Diagnstico: hiperpotasemia
Discusin: El electrocardiograma (ECG) (Figura 11.1) pone de manifiesto un ritmo complejo de ancho, con un ritmo irregular. Al examinar el historial mdico, antecedentes de insuficiencia renal crnica con hemodilisis se seal, el anlisis de laboratorio confirmaron la sospecha de hiperpotasemia con un potasio srico de 8,3 mEq / dl. Con esta historia y de laboratorio resultado, el diagnstico ECG del ritmo complejo ancho - con una configuracin de onda senoidal - es el ritmo sinoventricular debido a la hiperpotasemia. Si bien los resultados de laboratorio, de hecho, confirma el diagnstico, el clnico debe considerar esta posibilidad diagnstica basada en el ritmo ECG inicial. Hiperpotasemia, una vida en comn emergencia que amenaza metablico, se diagnostica con mayor frecuencia en pacientes con insuficiencia renal. La hiperpotasemia puede presentar letargo y debilidad como la nica manifestacin, alternativamente, el paciente puede demostrar anomalas ECG importantes, adems de la condicin mental y los signos constitucionales. Ambos hallazgos morfolgicos ECG y el ritmo se observan en estos pacientes, un subgrupo de estos pacientes, aquellos con la ampliacin del complejo QRS, se encuentran en considerable riesgo de descompensacin heptica y muerte. Aunque el anlisis de bioqumica srica es la investigacin de diagnstico primario, el sndrome se sugiere con ciertos hallazgos ECG, incluyendo T-ondas y prominentes ensanchamiento del complejo QRS. De hecho, debido al posible retraso en el anlisis de laboratorio, el diagnstico precoz de la vida en peligro la hiperpotasemia puede ser hecha por el ECG. Desde una perspectiva fisiopatolgica, el aumento de los niveles de potasio estn asociados con la conduccin elctrica deprimido. Por otra parte, se observa una variacin significativa con respecto a los niveles sricos de potasio y la manifestacin clnica, en general, repentina o rpido aumento de la concentracin de potasio en el suero se asocian con el desarrollo de enfermedad clnica, incluyendo alteraciones del ECG. Es importante sealar, sin embargo, que la relacin entre los niveles de potasio y cambios en el ECG puede variar entre diferentes pacientes. Tambin es importante darse cuenta de que el ECG no es una prueba fiable para la hiperpotasemia leve a moderada. Los niveles suaves de la hiperpotasemia se asocian con la aceleracin de la repolarizacin terminal, dando lugar a cambios de la onda T (Figura 11.2B y la tabla 11.1) - es decir, un aumento de la amplitud de la onda T. La onda T se describe como prominente con descripciones tales como "acampaban" o "pico" de la onda T, la de la onda T es alto, estrecho, y simtrica. El "pico" de la onda T generalmente se considera el primer signo de la hiperpotasemia. La hiperpotasemia leve a moderada causa de la depresin de la conduccin, que resulta en una prolongacin progresiva de los intervalos PR y QRS (figuras 11.1 y 11.2A, la tabla 11.1). El miocardio auricular es especialmente sensible a la hiperpotasemia. P-disminuye la amplitud de la onda con el aumento progresivo de los niveles sricos de potasio, finalmente, la onda P va a desaparecer, incluso en la presencia de la continuidad de la actividad del nodo sinusal, produciendo el ritmo "sinoventricular" de la hiperpotasemia importante. Con un mnimo de ampliacin del Complejo QRS, el ECG puede simular un paquete de apariencia rama bloque. El complejo QRS sigue aumentando y puede llegar a mezclarse con la de la onda T mediante la creacin de una "onda senoidal" apariencia (figuras 11.1 y 11.2A). El continuo aumento en el nivel de potasio eventualmente producir fibrilacin ventricular. El manejo del paciente con hiperpotasemia incluye terapias destinadas a la estabilizacin del miocardio (calcio), desplazamiento temporal de la intra-celularmente el exceso de potasio (glucosa, insulina, agonistas beta-adrenrgicos, magnesio y bicarbonato de
sodio), y la eliminacin final de el potasio del cuerpo (resinas gastrointestinales vinculante y hemodilisis). Los objetivos del tratamiento son la reduccin de la concentracin srica de potasio junto con una estabilizacin de la membrana de la clula miocrdica. La respuesta al tratamiento es a menudo incitan a la visualizacin observ en el monitor de ECG, se recomienda precaucin, sin embargo, que la mejora es a menudo transitoria, hasta el tratamiento definitivo (es decir, la hemodilisis) se proporciona. El medicamento inicial ms apropiado es el calcio, entregado en la forma de cloruro de calcio o gluconato de calcio. Calcio obras de restauracin de un gradiente elctrico ms adecuado a travs de la membrana celular. Se recomienda precaucin en el contexto de hiperpotasemia relacionados con la toxicidad de la digoxina, los informes anecdticos sugieren una tendencia hacia la asistolia en este contexto clnico. Varios agentes son capaces de mover de forma transitoria el potasio de la extracelular al espacio intracelular, como la glucosa, la insulina, agonistas beta-adrenrgicos (por ejemplo, albuterol), magnesio, bicarbonato de sodio y solucin salina intravenosa. Ultimate disminucin de la concentracin srica de potasio se realiza con resinas de unin (por ejemplo, de poliestireno de sodio) y / o hemodilisis.
Cuadro 11.1 manifestaciones electrocardiogrficas de la hiperpotasemia suero en relacin con los niveles sricos de potasio
Table 11.1 Electrocardiographic manifestations of serum hyperkalemia relative to serum potassium level Serum potassium 5.5-6.5 mEq/L Electrocardiographic manifestations Prominent T-wave Tall, narrow, symmetric Most prominent in precordial leads 6.5-8.0 mEq/L Decreased P-wave amplitude Prolonged PR interval Prominent T-wave QRS complex widening (minimal to sine-wave configuration) Dysrhythmia Atrioventricular block Intraventricular block Bradycardia Ventricular ectopy >8.0 mEq/L Sinoventricular rhythm Absence of P-wave QRS complex widening, progressing to sine-wave QRS complex Ventricular tachycardia Ventricular fibrillation Asystole
Caso 12 | secrecin ocular purulenta en un adulto Respuesta: C Diagnstico: La conjuntivitis bacteriana por Neisseria gonorrea Discusin: La conjuntivitis bacteriana puede afectar a pacientes de todas las edades. Los microorganismos causales son numerosos y varan en frecuencia entre los adultos y nios. Los sntomas de la conjuntivitis bacteriana incluyen hiperemia, secrecin ocular, los prpados pegados por la maana, y sensacin de cuerpo extrao.
Hiperagudo, conjuntivitis purulenta es la forma ms grave de la conjuntivitis bacteriana y se asocia clsicamente con Neisseria gonorrea. Esta infeccin puede progresar rpidamente hasta afectar la crnea, dando lugar a cicatrices o perforacin. La aparicin repentina de los sntomas y la aprobacin de la gestin hyperpurulent suelen traer estos pacientes al servicio de urgencias para la evaluacin y tratamiento. De amplio espectro, el tratamiento antibitico tpico es suficiente para las infecciones de la conjuntiva ms aguda. Sin embargo, cualquier sospecha de infeccin gonoccica requiere una evaluacin de laboratorio. Gram tincin, en busca de Gram negativos, diplococos intracelulares, junto con la cultura y la sensibilidad de los raspados de la conjuntiva se debe hacer antes del tratamiento. Los cultivos deben ser colocados en agar chocolate, agar sangre, o los medios de comunicacin de Thayer-Martin. El tratamiento de la conjuntivitis gonoccica requiere un tratamiento tpico y sistmico. Oftlmica ciprofloxacino Ceftriaxona, 1 g por va intravenosa o intramuscular, tpica y gotas cada 2 horas suelen ser eficaces, junto con la irrigacin con solucin salina estril cuatro veces al da. Tratamiento de la coinfeccin por clamidias concomitante y la evaluacin de las parejas sexuales del paciente tambin se recomiendan.
Caso 13 | dolor en la mueca en un nio pequeo Respuesta: E Diagnstico: fractura de Buckle Discusin: El paciente tiene una fractura hebilla (tambin conocido como un "toro" fractura) de la extremidad distal del radio. Una protuberancia cortical o "Pandeo" que ocurren en la metfisis de un hueso largo es de diagnstico de este tipo de fractura. Lateral pelculas a menudo muestran seales de abrocharse el cinturn mejor que en la proyeccin anteroposterior. Los dos mrgenes de la corteza se ven afectados, sino una lnea de fractura discreta o la interrupcin trabecular est ausente. En ocasiones, radiogrficos signos de una fractura no son evidentes en el X-ray inicial y el diagnstico clnico debe ser perseguido. Una segunda serie de rayos X de 2-3 semanas despus del trauma se debe obtener. Es importante recordar que los esguinces son raras en nios de 9 aos de edad y que no suelen quejarse de 3 das de dolor despus de las lesiones de menor importancia (Figura 13.1). La etiologa de este tipo de fractura suele ser una cada sobre el perjuicio brazo extendido. Se trata de una fractura de compresin de los huesos largos se presenta habitualmente en nios. Debido a la elasticidad de los huesos jvenes, la cara dorsal de la corteza es interrumpido por la lesin de compresin, mientras que la cara palmar de la corteza se estira pero no se rompe. La radio suele ser el nico implicado, sin embargo, el cubito no siempre est a salvo.
El tratamiento de una fractura hebilla tradicionalmente se ha logrado mediante la colocacin de un pozo a cielo inmovilizacin adecuado para un perodo de 2-3 semanas. La mayora ven esta modalidad como principalmente para aliviar el dolor. Algunos creen que un reparto que cruza el codo es necesario para evitar que se deforme angulacin durante la cicatrizacin. Sin embargo, otras autoridades han defendido las frulas y vendajes ACE, ya que estos tratamientos no han demostrado resultados adversos. Los analgsicos, como el ibuprofeno, puede ser administrado para el alivio del dolor.
Caso 14 | postprandial dolor abdominal Respuesta: D Diagnstico: Colelitiasis con signos de colecistitis aguda Discusin: Las imgenes muestran un clculo biliar pequea sombra en la vescula biliar (GB) del cuello de la figura 14.1A (flechas triangulares) y un clculo grande en el fondo de la figura 14.1B (pinzas). Los marcadores de un centmetro en la parte superior de la pared revelan GB (a la izquierda de la imagen, delgadas flechas rectas, y pinzas) para estar cerca de un centmetro de espesor (el lmite superior del rango normal es de 3 mm en un tercer contrato GB). La causa del engrosamiento de las paredes GB no es ciruga en ms del 50% de los casos y la causa ms frecuente es el edema de los Estados, como la enfermedad del hgado, enfermedad renal e insuficiencia cardiaca congestiva. En estos casos, engrosamiento de la pared suele ser uniforme en todo el GB, y la pared debe mantener su integridad estructural, con una estructura trilaminar caracterstica bien definida de dos capas relativamente hiperecoica
(serosa y mucosa), separadas por el espesor de la capa muscular hipoecoica. En contraste, las imgenes actuales muestran zonas heterogneas de edema focal dispersos a travs de la pared (flechas grandes), con pared de engrosamiento irregular y reas de distribucin mucosa Frank (corto y ancho flechas). Todos estos hallazgos son indicativos de una enfermedad aguda proceso inflamatorio que, junto con la presencia de clculos biliares, es casi seguro que la colecistitis aguda. En la colecistitis ambulatoria raramente ocurre sin la presencia de clculos biliares. El estudio de diagnstico ms precisos para la deteccin de clculos biliares es la ecografa, que, combinado con su rapidez, la convierte en una aplicacin til de la ecografa realizada clnicocama. En contraste con la presencia o ausencia de clculos biliares, los hallazgos ecogrficos de la colecistitis puede ser relativamente sutil. Asimismo, el examinador debe comprobar la presencia del signo de Murphy ecogrfico: dolor provocado por la presin de la sonda directamente en el GB, con ausencia de sensibilidad cuando se aplica presin en otras partes del abdomen. La gammagrafa nuclear es ms preciso en el diagnstico de colecistitis, pero puede pasar por alto las piedras causando clicos biliares resuelto y no est fcilmente disponible en la mayora de los departamentos de emergencia. Colecistografa oral y endocolangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) no son prcticos en la configuracin del servicio de urgencias. Varios estudios han demostrado que el examen clnico es imprecisa en la identificacin de clico biliar, y en la diferenciacin entre el clico y colecistitis. Si bien la mayora de los los pacientes con enfermedad biliar tienen una combinacin de dolor abdominal, nuseas, vmitos, fiebre, dolor en el cuadrante superior derecho, y leucocitosis, muchos pacientes con estos sntomas no tienen la enfermedad biliar. Dolor biliar es ms frecuente en el epigastrio (no en el cuadrante superior derecho) durante 5-24 horas (el promedio es 16). Los pacientes con mayor frecuencia describir el dolor biliar como "constante" en su carcter, no "clico". Dolor que se produce "en las olas" es mucho ms probable que no biliar en origen. Alcanza su mxima intensidad poco despus de su aparicin, y disminuye gradualmente a partir de entonces. Muchos pacientes con colecistitis probada (basada en la patologa o gammagrafa) no tienen fiebre o leucocitosis.
Caso 15 | Un anciano de un incendio en su casa Respuesta: E Diagnstico: La inhalacin de humo con quemaduras de asociados Discusin: Uno de los principales problemas clnicos en la vctima de la inhalacin de humo es el compromiso respiratorio. El paciente puede tener cambios en la voz y su discurso puede empeorar progresivamente en la va area es cada vez ms edematosa. Estridor y parada respiratoria aguda que puede desarrollarse rpidamente si el paciente no se gestiona adecuadamente. El paciente puede tener dificultad para manejar las secreciones de las vas respiratorias con abundantes cantidades de holln que contengan esputo se expectoracin. Visualizacin de de las cuerdas vocales por laringoscopia directa puede ser difcil debido a la acumulacin de holln, las secreciones, o edema. Auscultacin del trax puede mostrar roncus, estertores y sibilancias sugerentes de la lesin pulmonar aguda (LPA). ALI se define como el llenado alveolar difuso de aparicin aguda con hipoxemia, pero sin hipertensin auricular izquierda. La manifestacin ms grave de Ali es el sndrome de dificultad respiratoria y se define sobre la base de la capacidad del paciente para oxigenar. Broncoespasmo se puede producir, especialmente en pacientes con enfermedad subyacente de las vas respiratorias reactivas. En los pacientes con broncoespasmo severo, los sonidos respiratorios, incluyendo sibilancias, puede ser prcticamente inaudible. Taquicardia y taquipnea puede ser pronunciada, y se puede producir hipotensin con desmayos o no los pulsos perifricos seal. De compromiso de las vas respiratorias crticas pueden estar presentes a la llegada al hospital o puede desarrollarse poco despus de la llegada. Un obstculo importante en la gestin de un paciente con la inhalacin de humo es no apreciar que el deterioro rpido es posible. La historia y los hallazgos fsicos ayudan a determinar la exposicin al humo significativo y el potencial de deterioro clnico. La permeabilidad de la va area superior debe ser evaluado y se estableci rpidamente. Cuando se observan evidentes quemaduras orofarngea, lesiones de la va area superior es casi seguro que incluso si las lesiones abiertas, no estn presentes. La lesin de la va area distal puede estar presente y ser subestimado. Cuando la evidencia de lesin de la va area superior existe, endotra principios de la intubacin traqueal debe realizarse bajo circunstancias controladas. Indicaciones de la intubacin temprana incluyen estado de coma, estridor, o quemaduras de espesor completo circunferencia del cuello. Otros signos sugerentes de un mayor riesgo de comprometer la va area incluyen quemaduras faciales, esputo carbonosa, edema de la faringe posterior, y quemado los pelos nasales. La reanimacin con lquidos agresivos del paciente quemado es necesario, pero puede contribuir al edema de la va area superior. Por lo tanto, la intubacin temprana puede ser necesaria en el paciente con quemaduras drmicas sometidos a manejo de lquidos agresivos. Tratamiento de la insuficiencia respiratoria progresiva que incluye la ventilacin mecnica, la presin positiva continua, la presin positiva al final de la espiracin, y la limpieza vigorosa de las secreciones pulmonares. Intoxicacin por monxido de carbono tambin puede estar presente en el paciente quemado. Se trata con terapia de oxgeno suplementario, administrado por el flujo de alto, el ala-mscara se ajuste, tubo endotraqueal, o la terapia de oxgeno hiperbrico en funcin de las circunstancias.
Caso 16 | El dolor de espalda tras una cada Respuesta: B Diagnstico: fractura en cua lumbar Discusin: fracturas vertebrales como consecuencia de la compresin axial forma de un continuo de la compresin de cua menor y placa final fracturas graves fracturas a punto de estallar con el compromiso del canal espinal. Ms de 150.000 personas en Amrica del Norte mantener las fracturas de la columna vertebral de cada ao, y 11.000 de estos pacientes sufren lesiones de la mdula espinal. El Tho-racolumbar columna y la columna lumbar son los sitios ms comunes de fracturas debido a la alta movilidad de la columna lumbar en comparacin con la columna dorsal ms rgida. Cuando el terapeuta se encuentra con una lesin por compresin axial a la columna vertebral, la determinacin debe hacerse en cuanto a si se trata de una simple (y estable) fractura en cua frente a una lesin ms grave, como una fractura por estallido con potencial de inestabilidad de la columna. Las lesiones ms benignas, como las fracturas de la placa terminal o una cua fracturas que afectan a un 50% o menos la prdida de altura del cuerpo vertebral, son relativamente fciles de cuidar y se hace hincapi en proporcionar al paciente una analgesia adecuada. Wedge fracturas donde hay ms de un 50% de prdida de altura, cua adyacentes mltiples fracturas, la angulacin ciftica significativos, o de cualquier preocupacin por la participacin o compromiso vertebral posterior del canal se consideran de alto riesgo. En las radiografas, el mdico debe buscar algunas conclusiones en la radiografa lateral para ayudar a que la determinacin de si una lesin representa una fractura en cua frente a una fractura por estallido. Adems de la altura de corte 50% del cuerpo-off, el mdico tiene que
examinar de perturbacin cortical posterior del cuerpo vertebral, prdida de la altura vertebral posterior, o un ngulo de compresin del 20%. Una pregunta comn con estas lesiones es "que los pacientes necesitan de imagen avanzada en el departamento de emergencia" para la clarificacin de estas lesiones. Captura de imgenes axiales (con tomografa axial computerizada o TAC) es el estndar de oro para la inspeccin de los elementos posteriores de las vrtebras, as como asegurar la la integridad del canal espinal. Dos estudios (Campbell, 1995, Ballock 1992) han buscado especficamente a la capacidad del clnico para determinar la morfologa de cua frente a estallar en la radiografa simple en comparacin a la TC. En el 17-20% de los casos, las fracturas por estallido fueron mal interpretadas en la radiografa simple y se cree que representan las lesiones en cua simple. En resumen, mientras que la fractura en cua es una enfermedad relativamente benigna, el clnico debe asegurarse de que no lo hace, de hecho, representan una lesin con una rfaga notable aumento del potencial de morbilidad. En las fracturas de cua con un 50% o ms de prdida de altura, pruebas de alteracin cortical posterior, o un ngulo de compresin> 20 grados, es aconsejable utilizar la TC para determinar si hay una participacin ms amplia.
Caso 17 | Una mordida a la pierna en el pasto alto Respuesta: D Diagnstico: envenenamiento crotalidos Discusin: Miles de mordeduras de serpiente crotalidos ocurren cada ao en todo el mundo. Crotalids puede distinguirse de otras especies por la cabeza de forma triangular, con forma elptica, los alumnos, y una sola fila de escamas subcaudales. Tambin poseen de calor infrarrojo de deteccin de pozos, por lo tanto el nombre de "vbora", que que les permitan localizar la presa y orientar la direccin de la huelga. El espectro de presentacin clnica vara desde formas asintomticas hasta el colapso cardiovascular y muerte. Las mordeduras de especies Crotalidae que no introduzcan veneno ( "mordida en seco") se estima que ocurre en hasta un 20% de las exposiciones, como ocurri en este caso. Las lesiones cutneas pueden aparecer como marcas de mordedura distintas o como araazos dbil. El dolor es a menudo la queja inicial. Cuando se produce envenenamiento, hinchazn por lo general comienza dentro de minutos de la mordedura. Necrosis tisular puede seguir cianosis, y formacin de ampollas puede ocurrir en las zonas afectadas. Adems del dao tisular directa, rabdomilisis, nuseas, vmitos y sudoracin puede ser visto. Tres mordeduras de serpiente distintas inducida coagulopatas se han reportado: trombocitopenia inducida por veneno, la fibrinolisis y coagulacin intravascular diseminada. Coagulopata puede manifestarse como petequias, hemorragia gastrointestinal, epistaxis, hemoptisis y sangrado de las heridas o sitios de flebotoma. Torniquetes, incisiones de la herida, de succin, la extraccin de concibe, la crioterapia, la aplicacin de calor, la terapia de choque elctrico, y la escisin de la herida no debe realizarse. El rea de la mordedura debe ser cuidadosamente limpiados. Circunferencial de medicin en varios puntos a lo largo de la extremidad afectada debe iniciarse poco despus de la llegada del paciente y repetido con los controles neurovasculares en intervalos de una hora hasta que desaparezca la hinchazn. En aquellos casos en los envenenamientos se ha producido, se puede observar hipotensin secundaria a la prdida de lquidos a travs de tercer espacio, vmitos, hemorragia, o los efectos vasovagal. La administracin de cristaloides debe comenzar de inmediato en estos pacientes y antes de la administracin del antdoto. El control del dolor por lo general requiere agentes de opiceos por va intravenosa. Los antibiticos profilcticos y la administracin de esteroides no se recomiendan. Actualmente, dos antivenenos de serpientes son aprobados para el tratamiento de envenenamientos crotalina de Amrica del Norte: equino IgG polivalente derivados (laboratorios Wyeth-Ayerst) y de las especies ovina polivalente fragmentos Fab de inmunoglobulina (CroFab TM de Protherics Inc.). De dosificacin y mezcla de estos productos se encuentran en el prospecto del producto. Los pacientes peditricos deben ser tratados con la misma cantidad de antiveneno que los adultos, independientemente de su peso. La decisin ms crticos que enfrenta el clnico el tratamiento de las vctimas de mordedura de serpiente es cuando el tratamiento es el antdoto apropiado. Debido a la anafilaxia y enfermedad del
suero se han asociado con el uso de antiveneno (con menos frecuencia con Fab polivalente ovina), el riesgo potencial para el paciente deben sopesarse los beneficios. Las principales indicaciones para la terapia antiveneno incluir la rpida progresin de la inflamacin, importantes defectos de la coagulacin, y colapso cardiovascular. Los pacientes son asintomticos o tienen sntomas mnimos, no requieren antdoto. Los pacientes que permanecen asintomticos durante 4 horas despus de la mordedura de serpiente y que tienen estudios de coagulacin normal puede ser puesto en libertad. Los pacientes sintomticos deben ser considerados candidatos para la hospitalizacin y la necesidad de terapia antiveneno determinado.
Caso 18 | Hinchazn de la cara en un paciente con mala denticin Respuesta: D Diagnstico: absceso submandibular (angina de Ludwig) Discusin: La infeccin del espacio submandibular se produce cuando un absceso periapical del segundo molar o tercera penetra en la corteza interna de la mandbula y el aumento de acceso a la zona inferior a la insercin de los msculos milohioideo. Como la infeccin pistas posteriores, se involucra el espacio sublingual. La angina de Ludwig se refiere a la celulitis resultante del espacio submandibular, comenzando en el espacio de submaxilar y se extiende al espacio sublingual a travs de los planos de las fascias. Como el espacio submandibular comienza a expandirse como resultado de la celulitis o un absceso, el suelo de la boca se endurecen y la lengua es forzado hacia arriba y hacia atrs. Esta tarde puede causar la obstruccin de las vas respiratorias. La angina de Ludwig normalmente se manifiesta con fiebre, dolor, babeo, trismus, disfagia, masa submandibular (como se visualiza en este caso), y disnea. De compromiso de las vas respiratorias causada por el desplazamiento de la lengua puede ocurrir repentinamente. Las seales obvias de la obstruccin de las vas respiratorias que requieren de la va area artificial de inmediato son: estridor, disfona y disnea. Si el compromiso de las vas respiratorias no es
inminente y el tiempo lo permite, la intubacin nasotraqueal de fibra ptica o la traqueostoma, bajo anestesia local, debe realizarse de forma multidisciplinar (idealmente en la sala de operaciones). Algunos autores recomiendan la intervencin temprana en la va area definitiva, incluso si no hay signos de compromiso de la va area. De cierre abrupto de las vas respiratorias se ha producido en los pacientes con angina de Ludwig a pesar de la observacin cuidadosa. Publicado el documento se informa de que la gestin activa de la va area en forma de intubacin endotraqueal o la traqueotoma fue finalmente necesaria en el 35% de los casos de angina de Ludwig. La tomografa computarizada se utilizan en casos seleccionados para determinar el grado de la infeccin si el paciente est mdicamente estable, debidamente supervisados, y el equipo de la va area emergente est en la cama. Antes de los antibiticos, casi la mitad de los casos de angina de Ludwig muri. Con antibiticos de amplio espectro y rpida la atencin quirrgica, la tasa de mortalidad actual es inferior al 5%.
Caso 19 | Dolor de codo en un nio despus de una cada de Respuesta: E Diagnstico: signo de almohadilla grasa Discusin: El signo "vela" o el "signo de almohadilla de grasa", representado por la presencia de grasa radiotransparencias anterior y posterior, se ve en esta parte lateral del codo (Figura 19.1). Este signo indica la posible presencia de una fractura supracondlea en nios y la cabeza del radio o fractura de cbito proximal en adultos. La capa de grasa anterior se puede ver en una radiografa normal a lo largo de la anterior, hmero distal, pero se desplaza superior y anterior en presencia de una hemartrosis de una probable fractura intra articular. En contraste, la almohadilla de grasa posterior no se observa en las radiografas normales ya que se encuentra dentro de la fosa olcranon. La presencia de una almohadilla de grasa posterior siempre se considera anormal y una seal de distensin significativa de la cpsula de la articulacin de una hemartrosis. Si la almohadilla de grasa posterior est presente en el establecimiento de un traumatismo, hay una incidencia mayor que 90% de una fractura intraarticular. En ausencia de trauma, etiologa inflamatoria debe ser considerada, incluyendo conjuntos sptica, gota, y bursitis. Otra de las tcnicas de diagnstico para detectar las fracturas supracondlea menos evidente es la "lnea humeral anterior", que consiste en trazar una lnea a lo largo de la superficie anterior de la porcin distal del hmero a travs del cndilo. El cndilo luego se dividirn en tres secciones iguales horizontalmente. La lnea humeral anterior debe pasar a travs de la seccin media del cndilo. Si esta lnea corta el anterior en lugar de la seccin media o pasa completamente por delante del cndilo, es probable una fractura supracondlea o interrupcin de la physis del cndilo.
La lnea de radiocapitelar es til para la determinacin de una luxacin de la cabeza radial o una fractura del cuello radial. Se trata de trazar una lnea en la parte central de la radio. El eje de esta lnea debe cortar el cndilo. Si la lnea no se cortan el cndilo, es probable que una luxacin de la cabeza del radio o una fractura del cuello radial.
Caso 20 | Un hombre con edema facial difusa Respuesta: D Diagnstico: Sndrome de la vena cava superior Discusin: La vena cava superior (VCS) es el conducto principal para el retorno de sangre venosa de la cabeza, cuello, extremidades superiores, y la parte superior del trax. Obstruccin de este flujo de sangre (es decir, la compresin, la infiltracin y la trombosis ) los resultados en el sndrome de la VCS (SVCS), que est asociada con la presin venosa elevada en las estructuras de drenaje de la vena cava superior. Los primeros signos son edema periorbital y la hinchazn de la cara que es ms prominente en la maana al despertar. Posteriormente signos incluyen gran cantidad torcico y distensin venas del cuello, de la cara, as como edema y cianosis en la cara y extremidades superiores. Dolor de cabeza, disnea, ortopnea y la tos son quejas comunes tambin. El sistema de las venas cigos recibe la sangre venosa de las venas intercostales posteriores y por lo tanto drena la sangre de la pared torcica (y esfago). Las venas cigos se originan en los niveles abdominal en la que establecen anastomosis importante con la vena cava inferior (VCI). La obstruccin de la VCS por encima del nivel de la vena cigos permite que la sangre pase por la obstruccin de la VCS a travs de colaterales de la pared torcica y volver a entrar en la vena cava superior a travs del sistema venoso cigos. En contraste, cuando la VCS est obstruida por debajo del nivel de la vena cigos, la sangre debe viajar a travs de las venas colaterales de la pared torcica para entrar en el sistema venoso cigos y, posteriormente, deben seguir el flujo a travs del sistema cigos para desembocar en el IVC. Cuanto ms tiempo y ms retrasa el retorno venoso curso complicado y cuentas para el desarrollo de los sntomas ms prominentes. Adems, la severidad de los sntomas se relaciona con la velocidad a la que se
produce la obstruccin de la VCS, ms lento ser el inicio de la obstruccin, ms tiempo para el flujo sanguneo colateral para desarrollar y menos graves los sntomas. Histricamente, el SVCS se asocia con frecuencia a complicaciones de la sfilis y la tuberculosis. Hoy en da, la compresin de la VCS por tumores malignos mediastnicos cuentas de aproximadamente el 90% de los casos. Los tumores mediastinales ms comunes asociados con SVCS son el carcinoma broncognico (70%) y linfomas no Hodgkin (10-15%). El diagnstico histolgico ms frecuente es el carcinoma de pulmn de clulas pequeas. La trombosis de la vena cava superior es una causa potencial de SVCS en pacientes con un historial de abuso de drogas por va intravenosa y la colocacin de un catter venoso central. El tratamiento inmediato en el departamento de emergencia est destinada a aliviar los sntomas del paciente y determinar la permeabilidad de la va area. Las opciones de tratamiento incluyen suplementos de oxgeno, la elevacin de la cabeza del paciente, los esteroides y diurticos. Dependiendo de la etiologa, tanto la terapia de radiacin y la quimioterapia se utilizan como opciones de tratamiento primario para la gestin a largo plazo de la compresin de la VCS debido a los tumores. El pronstico de los pacientes tratados por SVCS depende de la etiologa subyacente. El diagnstico histolgico es esencial que los pacientes con SVCS resultantes de carcinoma broncognico tienen un peor pronstico en comparacin con los pacientes con linfoma. La supervivencia global se estima en 25% en 1 ao y 10% en 30 meses. Las causas, el pronstico para el SVCS no asociado con cncer es excelente, infecciosas o trombticas responden a los antibiticos apropiados o anticoagulacin, respectivamente.
Caso 21 | Dolor en el pecho y la hipotensin en un paciente adulto varn Respuesta: B Diagnstico: RV inferoposterior AMI Discusin: El electrocardiograma (ECG) de la caja (ver pgina 14) pone de manifiesto la bradicardia sinusal en aproximadamente 50 latidos / minuto, con elevacin del segmento ST en las derivaciones III y aVF en consonancia con Wall St inferior elevacin del infarto de miocardio (STEMI), adems, del segmento ST la depresin es vista en las derivaciones V1-V3, compatible con cualquier pared posterior infarto agudo de miocardio (IAM) o isquemia de la pared anterior; ECG posterior lleva V8 y V9 (Figura 21.1A (iii)) demostr elevacin del segmento ST, lo que confirma la pared posterior de AMI. Por ltimo , depresin del segmento ST con inversin de onda T (ECG caso) se observa en las derivaciones I y AVL, de acuerdo con el cambio recproco. Infarto de miocardio de la pared posterior se refiere a la IAM de la pared posterior del ventrculo izquierdo. Esta regin del corazn suele ser perfundidos por ramas de la arteria coronaria derecha (destacado posterolateral o descendente posterior arterias) o de la arteria circunfleja izquierda. Como tal, el ECG de 12 derivaciones por lo general muestran una pared inferior o lateral STEMI as como la depresin del segmento ST, onda R prominente, y T-vertical
de las olas en las derivaciones precordiales derechas (Figura 21.1A (i) y (ii)) . infarto de miocardio afecta a la pared posterior por lo general se produce en relacin con la AMIS inferior o lateral, pared posterior aislado infarto de miocardio, sin embargo, se encuentra con menos frecuencia. El uso posterior de las derivaciones del ECG es ms til en la evaluacin de la pared posterior de AMI, en comparacin con el estndar de ECG de 12 derivaciones. Elevacin del segmento ST mayor de 1 mm en las derivaciones V8 y V9 confirma el diagnstico de infarto de miocardio posterior (Figura 21.1A (iii)). De hecho, la presencia de elevacin del segmento ST en las derivaciones ECG posterior es ms indicativa de IAM posterior de los resultados observados en las derivaciones V1-V3. La sensibilidad de las derivaciones del ECG posterior puede ser tan alta como 90% para la identificacin de IAM posterior. La magnitud de la elevacin del segmento ST es menos pronunciada en el ECG posterior conduce - la lleva posterior se encuentran distantes del miocardio, lo que permite mayor resistencia al flujo de corriente y menos pronunciada elevacin del segmento ST. Infarto del ventrculo derecho se presenta con hipotensin, aumento de la presin venosa yugular, y campos pulmonares claros, el ECG muestra elevacin del segmento ST en el electrocardiograma inferior (caso) y derecha conduce ventricular (Figuras 21.1B (i) y (ii)). Infarto del ventrculo derecho se produce en aproximadamente un tercio de la Misin de la pared inferior. El ECG de 12 derivaciones muestra elevacin del segmento ST en las derivaciones inferiores con la mayor magnitud de la elevacin en la III en comparacin con las otras pistas (Figura 21.1B (iii)) y, adems, la derivacin V1 tambin puede demostrar con elevacin del segmento ST en la que esta el plomo ( Figura 21.1B (i)), de todos los cables estndar, ms de cerca las imgenes del ventrculo derecho. El uso de los cables adicionales aumenta la capacidad de diagnosticar el infarto del ventrculo derecho. La adicin de plomo RV4 proporciona evidencia objetiva de la participacin de RV - ms que sealar que en el ECG de 12 derivaciones. Infarto de RV es diagnosticado con 80-100% de sensibilidad por la elevacin del segmento ST mayor de 1 mm de RV4 plomo. Alternativamente, el terapeuta puede utilizar una inversin total de las derivaciones precordiales, es decir, RV1-RV6 (Figura 21.1B (ii)), en comparacin con el uso de RV4 plomo solo, todo el conjunto no aument la capacidad diagnstica de los adicionales enfoque de plomo. Al igual que en la parte posterior lleva, la magnitud de la elevacin del segmento ST es menos pronunciada de lo que suele verse en el estndar de 12 derivaciones del ECG, lo que los resultados de magnitud relativamente menos pronunciada por el hecho de que el ventrculo derecho se compone de msculo mucho menos cuando en comparacin con el ventrculo izquierdo.
Caso 22 | Dolor en el ojo despus de la huelga rama de rbol Respuesta: B Diagnstico: abrasin corneal Discusin: Las fotografas en la pgina 15 muestran un defecto del epitelio corneal antes y despus de la tincin con fluorescena la gripe. Los pacientes con abrasiones de la crnea generalmente se quejan de dolor agudo, sensacin de cuerpo extrao y lagrimeo. Una historia de traumatismo previo generalmente pueden ser provocados. Los pacientes sin antecedentes de trauma puede sufrir de sndrome de erosin corneal recurrente, sin embargo, queratitis por herpes simple tambin se debe descartar en estos casos. Examen con lmpara de hendidura es fundamental para la investigacin de abrasiones de la crnea para determinar el tamao, profundidad y ubicacin de la abrasin. Esto tambin permite al mdico para descartar una reaccin de la cmara anterior y se infiltran en lo que indica una lcera corneal verdad. Por ltimo, un cuidadoso examen con lmpara de hendidura con eversin del prpado es necesario para determinar la presencia de un corte, un traumatismo penetrante o cuerpo extrao.
El tratamiento para abrasiones de la crnea debe incluir un antibitico tpico. Ungento de eritromicina o trimetoprim / polimixina B gotas dado cuatro veces al da suelen ser suficientes. Los usuarios de lentes de contacto se debe dar un antibitico con Pseudomonas la cobertura como la tobramicina o ciprofloxacino. El uso de esteroides debe ser evitado. Ciclopljicos como ciclopentolato o homatropina se puede dar dos veces al da para la comodidad de iritis traumtica. Estado de vacunacin antitetnica debe ser evaluado y una vacuna de refuerzo dado si es necesario. Los usuarios de lentes de contacto deben interrumpir el uso de lentes hasta que la abrasin se ha curado completamente durante una semana. La indicacin principal de parches es la comodidad del paciente mediante la inmovilizacin de los prpados por el frotamiento hacia arriba y abajo sobre la superficie desnuda. Pequeas o abrasiones superficiales no requieren la instalacin del parche. Ampliar abrasiones pueden ser parcheado si se hace al paciente ms cmodo. Abrasiones, que comprenden materia vegetal o abrasiones (o "aquellos") en usuarios de lentes de contacto no debe ser parcheado. Los pacientes deben ser reevaluados en 24 horas.
Caso 23 | Una batera de botn que faltaba Respuesta: E Diagnstico: la ingestin de pilas de botn con impactacin de esfago Discusin: Ingestin de cuerpos extraos por los nios son un motivo de consulta relativamente frecuente en los departamentos de emergencia peditrica. Ingestin de pilas de botn se gestionan de manera diferente a otros ingestin de cuerpo extrao, como la moneda ingestiones. La ingestin de la batera La mayor parte (alrededor del 90%) botn son asintomticos y se basa en la historia de los padres. Las pilas botn pueden causar lesin de la mucosa mediante la filtracin de contenido de la batera, a travs de la descarga elctrica, y de la necrosis de presin. Los sntomas no son un indicador fiable de la presencia de una pila de botn retenidos en el tracto gastrointestinal (GI). De localizacin radiogrfica de la batera es un importante primer paso en la determinacin de la estrategia de gestin, como las bateras retenido en el esfago se gestionan de manera diferente a las bateras tambin comprob a lo largo del tracto gastrointestinal. Anteroposterior y lateral de las pelculas estn obligados a evaluar la posibilidad de una batera de esfago. Las pilas botn tienen un nodo y un ctodo. A menudo, esto les da la caracterstica de doble densidad de sombra causado por el paso de compensacin entre el nodo y el ctodo. Este hallazgo puede ayudar a diferenciar la batera de una moneda ingerido (Figura 23.4). Bateras retenido en el esfago son generalmente atrapados en uno de los tres niveles de la reduccin anatmica: el nivel del msculo cricofarngeo, el nivel del arco artico, y el nivel del esfnter esofgico inferior. Dao de la mucosa pueden desarrollar menos de 4 horas tras la ingestin con la retencin de una pila de botn dentro del esfago. Si una pila de botn es retenido en el esfago, a continuacin, ulceracin, perforacin, fstula traqueoesofgica, y la
estenosis esofgica puede ocurrir (ver figuras 23.1-23.3). Sin embargo, ms del 90% de todas las pilas ingeridas pasan a travs del tracto gastrointestinal sin el desarrollo de complicaciones. Como resultado del curso generalmente benigno de la ingestin de la batera-ciones, se recomienda que las pilas en el esfago distal seguir con pacientes ambulatorios X abdominal serie de rayos y las heces examen para probar pasaje. Bateras retenido dentro del esfago tienen ms probabilidades de presentar complicaciones y se debe quitar emergentemente bajo visin directa.
Caso 24 | Dolor abdominal agudo en el embarazo Respuesta: D Diagnstico: Rotura de embarazo ectpico Discusin: En la evaluacin de dolor y sangrado durante el primer trimestre, ya que ningn signo o sntoma clnico es suficientemente preciso para excluir ectpico, todos los pacientes necesitan una ecografa plvica. La versin beta cuantitativa nivel de GCH nunca debe utilizarse como base para determinar la necesidad de ultrasonido. De hecho, una beta-HCG <1000mIU/mL se ha demostrado que poner a un paciente con dolor o sangrado durante el primer trimestre se presentan al departamento de emergencia a una de 4 veces ms riesgo de embarazo ectpico en comparacin con los pacientes cuya beta HCG es> 1000mIU/mL . El objetivo primordial del mdico de urgencias realiza ecografa plvica para el dolor o sangrado durante el primer trimestre es la identificacin de un embarazo intrauterino (IUP) de manera efectiva descartar el embarazo ectpico (con excepcin de las condiciones clnicas que aumentan el riesgo de embarazo heterotpico, en especial el uso de agentes y progestacional / o la fertilizacin in vitro). El primer paso es la identificacin correcta de la matriz (vase la figura 24.1, flechas), que en este punto de vista puede ser confundido para incluir la masa retrouterina grande, que es probablemente la sangre coagulada (puntas de flecha), y lquido libre (FF). Las pinzas indican una coleccin pequea de la regin intrauterino lquido (oscuro), rodeada por una sola capa de endometrio (relativamente hiper-onomatopyicas, es decir, ms blanca en la imagen). La primera seal de IUP es un saco decidual doble (DDS, tambin conocido como el "signo decidual doble"), compuesto de dos capas de endometrio que rodea un saco anecoica. Este saco tiene generalmente paredes lisas, est situado excntricamente, y se redondea en forma (vase la figura 24.2), a diferencia de la imagen del presente caso, que muestra una sola capa de endometrio con una acumulacin de lquido de una ubicacin cntrica con puntiagudos una "forma de". Como puede verse en la Figura 24.2, las dos capas de la DDS son relativamente hiper-onomatopyicas (blanco) en comparacin con el miometrio circundante. Es caracterstico que la capa exterior (flechas) que no suele formar un anillo completo alrededor de la capa interna (cabeza de flecha). El signo de la decidua doble es utilizada por algunos como la evidencia definitiva de IUP, pero considerado por otros como demasiado sujeto a la interpretacin de la ecografista que se utiliza para descartar ectpico. Si se adopta este enfoque ms conservador, el signo ms precoz definitiva de IUP es un saco vitelino, seguido de un polo fetal y / o de los tonos cardacos fetales intrauterinas.
En el presente caso, los resultados intrauterino nunca sera suficiente para gobernar en IUP, independientemente de la beta-HCG cuantitativa. Si el paciente no haba tenido la gran masa anexial y acumulacin de lquido y una beta-HCG <1500mIU/mL la imagen del ultrasonido habra sido interpretada como "IUP temprana posible (viables o no viables), no se puede descartar ectpico." Esto, asumiendo que el paciente se encuentra clnicamente estable y fiable, permitira cumplir con estrictas instrucciones de regresar para repetir la evaluacin cuantitativa de beta-HCG evaluacin en 2-3 das. Esta estrategia permite a las beta-HCG cuantitativa de serie las evaluaciones. Si el paciente tiene efectivamente un IUP principios viable, la beta-HCG se duplicar cada 2-3 das. Si la beta-HCG cae por medio cada 2-3 das, el paciente mayora probable tiene una muerte fetal intrauterina, con el aborto ya sea completa o inevitable. Ella ser seguida como paciente ambulatorio hasta que el beta-HCG cae a cero. Si la beta-HCG no siga cualquiera de estos cursos, la presencia de embarazo ectpico es ms probable, aunque IUP anormal es todava una posibilidad. La gestin de Ginecologia con la observacin de serie continua, la laparoscopia, o dilatacin y legrado ser determinado por factores clnicos en combinacin con el paciente y la preferencia del mdico. Con la gran masa anexial visto en el caso actual, ectpico roto el diagnstico es presuntivo, independientemente de la versin beta del paciente-HCG y el aspecto clnico. Ello exige la evaluacin obsttrica de urgencia en el departamento de emergencia, con los preparativos realizados para el paciente que deben adoptarse para la ciruga.
Caso 25 | lcera indolora del pene Respuesta: D Diagnstico: El chancro de la sfilis primaria Discusin: Las lceras genitales se producen en personas sexualmente activas en todo el mundo. Los pacientes con lceras encontrar mdicos tienden a depender mucho de la historia y exmenes fsicos con el fin de hacer un diagnstico, pero este enfoque puede ser inadecuado. Existe una considerable variacin y superposicin en la presentacin, y en general las pruebas diagnsticas adicionales deben realizarse. Asimismo, la infeccin concomitante con el VIH puede alterar sutilmente la presentacin clnica y el complejo de la dificultad de diagnosticar la causa de lceras genitales. Mdicos necesitan aprovechar la oportunidad de que el paciente presente fsicamente para administrar el tratamiento adecuado en el supuesto de que el seguimiento de los pacientes, aunque ideal, no puede ocurrir. Los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC) recomiendan en la actualidad un enfoque para el diagnstico y tratamiento de las lceras genitales que se basa principalmente en la presentacin clnica y el conocimiento local de los datos epidemiolgicos sobre la prevalencia de las causas de las lceras genitales en un rea geogrfica especfica. En los Estados Unidos, las tres causas ms comunes de las lceras genitales en los adultos jvenes sexualmente activos son el virus del herpes simple (VHS), la sfilis y el chancro blando. La presentacin clnica tpica de la sfilis es una lcera indolora indurada nico, con la firma, no dolorosa adenopata inguinal. VHS tiende a presentarse con mltiples vesculas o un grupo de lceras dolorosas precedido por lesiones vesiculopustulosas. Sensibilidad de ganglios linfticos inguinales son comnmente asociados. lceras Chancroide tienden a ser mltiples, dolorosas y purulentas y se asocian a menudo con adenopatas inguinales con la fluctuacin o cubre eritema. La linfadenopata es a menudo unilateral y doloroso. El linfogranuloma venreo (LGV) y Granuloma Inguinal rara vez causan lceras genitales en los Estados Unidos. Las pruebas de diagnstico se debe realizar siempre que sea posible y debe orientarse hacia la determinacin de la causa de la lcera genital, as como la deteccin de frecuencia ocurren coinfecciones con otras enfermedades de transmisin sexual (como la Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrheae, VIH, hepatitis B y hepatitis C) . Para la sfilis, las opciones para ayudar a realizar un diagnstico correcto incluir pruebas serolgicas (es decir, VDRL y RPR), la microscopa de campo oscuro y biopsia de tejido. Para el VHS se puede hacer frotis tzank, pruebas de anticuerpos de fluorescencia directa, cultivos virales, o reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). En el caso de H. ducreyi (chancroide), tincin de Gram y cultivo en medios selectivos, se sugieren. El tratamiento ideal debera ser dirigida hacia la causa identificada. Como las pruebas de diagnstico a menudo no estn disponibles en el momento de la presentacin o puede que no siempre producen una causa especfica, o si el cumplimiento del paciente est en cuestin, el tratamiento emprico debe basarse en la presentacin clnica y la epidemiologa de los agentes etiolgicos en una zona determinada. Si es necesario, pacientes pueden necesitar tratamiento
para el VHS, la sfilis y el chancro blando (en las zonas de alta incidencia) en el da de su visita inicial. Adems, todos los pacientes se debe ofrecer asesoramiento y pruebas del VIH en el da de la presentacin, y que deben ser aconsejados sobre las prcticas de sexo seguro. Seguimiento deben ser alentados a hablar sobre los resultados de laboratorio, asegurar el tratamiento fue apropiado, y determinar si la curacin de la lcera, se ha producido. Por ltimo, los pacientes deben ser advertidos para alentar a sus socios a buscar atencin para posibles enfermedades de transmisin sexual coexistentes.
Caso 26 | Dolor de espalda baja en las vctimas de accidentes de coches Respuesta: B Diagnstico: fractura en lgrima anterior en L5 Discusin: Teardrop fracturas de flexin amplia y las fuerzas de compresin. Mecanismos comunes producen esas fuerzas se ven en accidentes automovilsticos, lesiones deportivas, accidentes de buceo, y las cadas. Teardrop fracturas se suelen ver en la columna cervical, especialmente en C2 o C5/C6. Pueden aparecer a cualquier nivel, sin embargo, y flexin forzada / compresin en la cintura puede causar una fractura en lgrima lumbar (vase la flecha en la figura 26.1 relativas a la X Rayos del caso anterior). Todos lgrima fracturas deben ser tratados como inestables, independientemente de donde se produzcan. La inestabilidad porque a menudo se completa interrupcin de los elementos de los ligamentos y huesos. El segmento de fractura anteroinferior permanece unido al ligamento longitudinal anterior con retropulsin del cuerpo vertebral en el canal espinal. Los pacientes con este tipo de lesin a menudo se presentan con dficit neurolgico secundario a la compresin del cordn umbilical. Paraplejia, la prdida de dolor, el tacto y la sensacin de temperatura son hallazgos comunes. Todos los pacientes con trauma quejndose de dolor de espalda o lesiones de distraccin deben recibir radiografas de la columna del sistema. Teardrop fracturas se ven mejor en una vista lateral estndar de la columna vertebral. Lneas de fractura se ven tpicamente en la frontera anteroinferior del cuerpo vertebral, y prevertebral hinchazn de los tejidos blandos en el nivel de trauma combinado con la subluxacin o dislocacin de las articulaciones interfacetal caracterizan a esta lesin. El complejo del ligamento posterior, el ligamento longitudinal posterior, el ligamento longitudinal anterior, y la interrelacin de todos los discos vertebrales son interrumpidos. La cifosis severa en el lugar de la lesin puede conducir a dao de la mdula amplia. Los pacientes con evidencia radiogrfica y clnica de una fractura en lgrima debe permanecer inmovilizada en la columna vertebral y las precauciones con urgencia evaluados por un equipo de lesin de la mdula espinal.
Caso 27 | Un jardinero con un no-erupcin sana Respuesta: D Diagnstico: Esporotricosis Discusin: La clsica conocida como la enfermedad aument jardinero, esporotricosis es causada por Sporothrix schenckii, un hongo dimorfo que es autctona de muchas partes del mundo. Aunque esta levadura puede causar enfermedad sistmica (en general en el sistema inmunolgico suprimido de acogida), que causa ms frecuentemente linftico localizados enfermedad cutnea. Este organismo preferentemente crece en musgo, heno, y el suelo, y por lo tanto tiene una predileccin por los que afectan a los jardineros, agricultores, y los traumas de suelos contaminados o el mantenimiento de las heridas por mordeduras de animales. Linfocutnea la enfermedad, la manifestacin ms comn de S. schenckii la exposicin, se produce despus de una inoculacin traumtica precipitante de las esporas de hongos. Una lesin primaria papular siguiente, el desarrollo de semanas o meses ms tarde. Estas lesiones suelen convertirse en nodular y, eventualmente, puede ulcerarse. Con la infeccin en curso nuevas lesiones seguir desarrollando, avanzando a lo largo de los vasos linfticos proximal al sitio de la inoculacin inicial. Ocasionalmente, sin embargo, los pacientes desarrollan slo un solitario, la placa-como la lesin que normalmente no se ulcera. La infeccin puede imitar a la de algunas especies de micobacterias, as como la leishmaniasis, Nocardia, y la tularemia. La gran mayora de los casos de S. schenckii se linfocutnea, sin embargo, una enfermedad sistmica (pulmonar y la enfermedad diseminada) se produce despus de la inhalacin de S. schenckii conidias.
El diagnstico definitivo de esta enfermedad se puede hacer mediante aspiracin de algunos de los fluido no groseramente purulento de la lesin individual. Itraconazol es el frmaco de eleccin para combatir las enfermedades linfocutnea, con anfotericina B es el tratamiento de eleccin para la enfermedad diseminada.
Caso 28 | Un inmigrante con hinchazn del cuello Respuesta: D Diagnstico: Tuberculosis adenitis Discusin: La tuberculosis (TB), una infeccin causada por el bacilo del complejo Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum y M. microti), generalmente afecta a los pulmones y causa ms muertes en el mundo que cualquier otra enfermedad infecciosa . La infeccin es generalmente causada por la inhalacin de aerosoles de ncleos de gotitas infectadas respiratorias de una persona con tuberculosis pulmonar activa y la deposicin de estas gotas en los alvolos de terminal. Se ha estimado que un tercio de la poblacin mundial, alberga esta infeccin. Cada ao la tuberculosis reclamaciones se estima que 3 millones de vidas, la gran mayora de los cuales ocurren en pases en desarrollo. TB visto un resurgimiento mundial en el decenio de 1990, atribuidas en gran parte a la epidemia de VIH, aunque los factores de los programas de control insuficientes, la inmigracin de pases en desarrollo, y otros cambios sociales tambin son importantes. La tuberculosis fue declarado una emergencia sanitaria mundial en 1993 por la OMS. Las manifestaciones clnicas de la tuberculosis puede ser muy variada y pueden reflejar la participacin de cualquier sistema u rgano. En el sistema inmune ordenadores competentes, de una respuesta granulomatosa vigorosa por lo general tiene xito en frenar la progresin de la infeccin. En el 10-20% de los individuos, los resultados clnicos de la infeccin en la enfermedad como una infeccin primaria o despus de su reactivacin en el futuro. El cinco por ciento de pacientes inmunocompetentes progresar a tuberculosis activa en los 2 aos de la infeccin, y otro 5% lo hace durante el resto de sus vidas. La probabilidad de progresin es mayor 2-3-veces en las personas con menores inmuno-compromiso. Significativamente en personas inmunodeprimidas con el VIH, la progresin de la enfermedad puede ocurrir a menos de 3 meses en un tercio de los pacientes. En la mayora de las personas, el pulmn sirve como el sitio primario de infeccin y tambin el sitio de la manifestacin de la enfermedad. La tuberculosis extrapulmonar se observ en aproximadamente el 15% de los pacientes en los Estados Unidos antes de VIH. La tuberculosis extrapulmonar, sola o coexiste con la tuberculosis pulmonar, afecta a dos tercios de los pacientes con VIH. La tuberculosis extrapulmonar es ms comn en los extremos de edad y en los inmigrantes procedentes de pases en desarrollo. Adenitis tuberculosis es la forma ms comn de tuberculosis extrapulmonar, que ocurre en ms del 40% de aquellos con afectacin extrapulmonar. En los pases desarrollados, la mayora de los casos de linfadenitis ocurren en la segunda y tercera dcada de la vida. Ms del 90% de los ganglios linfticos palpables tuberculosis se producen en el rea de cabeza y cuello. Por lo general, varios nodos dentro de una cadena estn involucrados, con el compromiso bilateral no es infrecuente. Linfoma generalizada phadenopathy y hepatoesplenomegalia son poco
frecuentes. Participacin por lo general no es dolorosa y crece lentamente durante semanas o meses. La mayora de las personas no tratadas desarrollan una fstula crnica de drenaje. Los sntomas sistmicos, si existen, no suelen ser importantes. El diagnstico definitivo requiere el aislamiento de la linfadenitis de la tuberculosis en la cultura. Aspiracin con aguja fina es la tcnica diagnstica de eleccin, como las biopsias incisionales puede dar lugar a formacin de fstulas. Histopatologa muestra granuloma de clulas epiteliales con o sin clulas gigantes y necrosis caseosa. MTB puede verse en el granuloma, pero a menudo es poco frecuente. El tratamiento de eleccin es de 2 meses de quimioterapia intensiva con isoni diario azid (INH), rifampicina (RIF) y pirazinamida (PZA), complementadas con etambutol (EMB) o la estreptomicina (STM), si la prevalencia de la resistencia a isoniacida en la comunidad es del 4% o superior. Si los organismos son susceptibles, INH y RIF se contina tres veces por semana durante 4 meses.
Caso 29 | Otoo sobre la mano extendida en un joven adolescente Respuesta: B Diagnstico: fractura distal de radio, de Salter-Harris tipo I Discusin: Las lesiones musculoesquelticas son una causa comn para el departamento de emergencia peditrica (ED). Un tipo de lesin implica la fractura de la placa epifisaria (tambin conocida como la physis o la placa de crecimiento) del esqueleto en crecimiento. La funcin principal de la physis es el crecimiento seo longitudinal, donde las clulas seas se establecen y posteriormente osificado. El suministro de sangre de nutrientes para esta zona de crecimiento de los huesos proviene de la epfisis (la parte distal o extremo del hueso), el crecimiento normal depende de una va vascular intacto. En el esqueleto nios inmaduros, las estructuras ligamentosas tendr ms fuerza relativa que el hueso. Este desequilibrio relativo en la fuerza significa que con el trauma, la physis es ms propenso a sufrir una lesin en la punta de la adyacente ligamento fuerte y flexible. El sistema de clasificacin de Salter-Harris es ms comnmente utilizado para describir estas lesiones, que se clasifican I-V basada en el grado de participacin de la fisis, epfisis y metfisis. En general, cuanto mayor sea el grado de asignado, mayor ser la probabilidad de dao a la vascularizacin de la physis y anomalas en el crecimiento posterior (Figura 29.1). Los patrones clsicos descritos por Salter y Harris estn representados en este caso. Fracturas de tipo I se observan con mayor frecuencia en bebs y nios pequeos, que representan aproximadamente el 5% de lesiones de la fisis. La epfisis se separa de la metfisis, de hecho, no hay ninguna fractura sea a la epi-physis o metfisis. De Salter-Harris tipo II, las lesiones son el tipo ms frecuente, representando el 75% de las lesiones de la fisis. La lnea de fractura pasa por la zona de hiper-clula trfica de la fisis y luego a travs de un segmento de hueso metafisaria. Salter-Harris tipo III lesin es una fractura intra-articular de la epfisis con extensin a travs de la capa de clulas hipertrfica de la physis. Fracturas de tipo III representan aproximadamente el 10% de lesiones de la fisis. Una de Salter-Harris tipo IV de la
lnea de fractura se origina en la superficie articular, atraviesa la epfisis, se extiende por todo el espesor de la physis, y sale a travs de un segmento de la metfisis.
Las lesiones de tipo IV, se observan con mayor frecuencia en el extremo inferior del hmero. Las lesiones de tipo IV, representan aproximadamente el 10% de todas las fracturas de la fisis. Lesiones de tipo Salter-Harris V son los menos frecuentes de fracturas de la fisis, que representa menos del 1% de lesiones en las placas de crecimiento, este tipo de fractura es la lesin por mucho, el ms probable que resulte en el arresto de coordinacin de crecimiento seo. Estas lesiones ocurren con mayor frecuencia en la rodilla o el tobillo, y son el resultado de un secuestro o lesiones graves aduccin que transmite las fuerzas de compresin profunda a travs de la physis. Esta compresin axial resultante aplasta la physis, y especficamente lesiona las clulas de la reserva y las zonas de proliferacin (Figura 29.2). Una Salter-Harris tipo de lesin que es ms una gestin adecuada inmovilizacin con frula, hielo intermitente, elevacin, y la derivacin a un especialista, para re-evaluacin. Las lesiones de tipo II, si no hay una angulacin o desplazamiento significativo del fragmento de fractura, pueden ser gestionadas del mismo modo. Tipo III y IV Las fracturas por lo general requieren la consulta al especialista, con cerca de re-alineacin perfecta del fragmento de fractura epifisaria, tanto para el mantenimiento de suministro de sangre y congruencia de la articulacin. Tipo de V lesiones similares requieren la consulta al especialista con el bastidor seguido por el uso limitado de la extremidad afectada. En algunos casos, cualquier tipo de fractura Salter-Harris puede requerir una reduccin y / o reajuste del fragmento de fractura; Infact, el paciente se observ en este caso requiere una reduccin de la epi-physis antes del alta.
Caso 30 | ojos de mapache Respuesta: D Diagnstico: hematoma periorbital Discusin: "ojos de mapache", se muestra en la imagen en la pgina 20, tambin conocida como hematoma periorbital y es a menudo un signo de fractura de base de crneo. Estas lesiones se asocian con una alta morbilidad y mortalidad, y debe ser diagnosticado en forma oportuna. Fracturas de base del crneo son fracturas lineales en la base del crneo y, a menudo se producen a travs del hueso temporal, que conduce a una hemorragia en el odo medio y hemotmpano. Estas fracturas se asocian a menudo con una duracin desgarrado, y los pacientes estn en riesgo de desarrollar meningitis. Los pacientes con fracturas basilar pueden quejarse de vrtigo, tinnitus, mareos y disminucin de la audicin. Adems de un hematoma periorbital, otros signos de fractura de base de crneo incluyen equimosis mastoidea (signo de Battle o hematoma retroauricular), hemotmpano, cerebral rinorrea de lquido cefalorraqudeo o otorrea, y la parlisis del nervio de sesiones. Periorbital y equimosis mastoidea puede tomar unas pocas horas en aparecer y puede estar ausente durante la evaluacin inicial. Un estudio sobre el valor predictivo positivo de los mencionados signos clnicos encontr un hematoma periorbital unilateral, tienen un valor predictivo positivo de la base de crneo, fractura de 90%, hematoma periorbital bilateral de 70%, y de Battle seal de 100%. Los valores predictivos positivos para las lesiones agudas intracraneal (como el hematoma subdural, contusin cerebral, pneumoencfalo, hematoma epidural y edema cerebral) fueron 85% para el hematoma periorbital unilateral, el 68% de hematoma periorbital bilateral, y 66% para signo de Battle. Esto sugiere que los signos clnicos de los ojos de mapache y signo de Battle tiene muy alto valor predictivo positivo de ambas fracturas de crneo y lesiones intracraneales. Los pacientes que se sospecha de tener una fractura de crneo deben ser sometidos emergentes tomografa computarizada (TC) de la cabeza para evaluar la lesin intracraneal y para definir la fractura. Radiografas de crneo no detectan la base del crneo y fracturas. Los pacientes con una fractura basilar deben ser ingresados para observacin. Los antibiticos pueden ser considerados para la prevencin de la meningitis.
Caso 31 | Dolor en el pecho y un patrn de electrocardiograma de confusin Respuesta: B Diagnstico: bloqueo de rama izquierda y el infarto agudo de miocardio Discusin: El electrocardiograma (ECG) en este caso pone de manifiesto un ritmo sinusal normal y un bloqueo de rama izquierda (BRI) discordantes con excesiva elevacin del segmento ST en las derivaciones V2, V3 y V4, as como la elevacin del segmento ST en las
derivaciones concordantes V5 y V6 - los resultados son consistentes con elevacin del ST anterolateral del infarto de miocardio (STEMI) en un patrn de BRI. Los pacientes con BRI y el infarto agudo de miocardio (IAM) se encuentran en un riesgo mayor de sufrir un mal resultado, estos pacientes deben ser rpida y agresiva administrado. En los pacientes con IAM, tanto en el pre-existente y la nueva aparicin BRI son los marcadores clnicos para el pronstico empeorado significativamente en trminos de una mayor mortalidad, menor fraccin de eyeccin ventricular, y aumento incidencia de cardiovasculares complicaciones. El nuevo desarrollo de BRI en el contexto de IAM sugiere oclusin proximal de la arteria descendente anterior izquierda. Una historia previa de bloqueo de rama izquierda en pacientes con IAM pone al paciente en riesgo de shock cardiognico, debido a la funcin ventricular izquierda deprimida a menudo asociados. A pesar de este aumento del riesgo de malos resultados, los pacientes con BRI con menos frecuencia reciben terapia fibrinoltica. Estos mismos pacientes muestran un beneficio significativo cuando fueron tratados con terapia tromboltica, la presencia de un nuevo bloqueo de rama izquierda en el contexto de IAM se considera una indicacin para la trombolisis farmacolgica. BRI es un patrn de confusin que reduce la capacidad del ECG para detectar el sndrome coronario agudo (SCA). Un nuevo o presumiblemente nuevo bloqueo de rama izquierda, es muy sugestiva de la AEC, cuando seal en la presentacin clnica adecuada. Pre-existentes BRI, sin embargo, comparte muchas similitudes ECG a los resultados de ECG varios de ACS. En la presentacin BRI normal, el derecho derivaciones precordiales muestran elevacin del segmento ST y de altura, las ondas T en posicin vertical, estas ondas T imitan las ondas T prominentes visto en STEMI. El patrn de QS de BRI en estas derivaciones se asemeja a las ondas Q visto en el infarto. Segmentos ST deprimido con inversin de la onda T se observa en todas o algunas de las derivaciones laterales (V5, V6, I y AVL) en el BRI, ambos se parecen a los cambios ingresados en la AEC. Sin embargo, estos hallazgos en el BRI no son ms que expresiones de la "regla de la discordancia apropiado".
La "regla de la discordancia adecuada" describe las desviaciones del segmento ST adecuadas en relacin con la mayor parte del complejo QRS. El segmento ST y los vectores de la onda T son de esperarse, discordantes, o de sentido opuesto, para el vector principal del complejo QRS en las pistas. Sgarbossa y sus colegas publicaron tres predictores ECG de IAM en presencia de BRI, incluyendo: (1) del segmento ST elevacin de al menos 1 mm, que es concordante con el complejo QRS, (2) depresin del segmento ST de al menos 1 mm en las derivaciones V1, V2 o V3, y (3) ST elevacin del segmento de al menos 5 mm que es discordante con el complejo QRS. En ltima instancia, el enfoque del paciente con bloqueo de rama izquierda e infarto de miocardio posible sigue siendo complicada; auxiliares de diagnstico para la historia y la exploracin fsica (por ejemplo, ECG en serie, la comparacin con ECG previo, la ecocardiografa, cardaco medicin srica de marcadores, etc) deben ser empleadas libremente cuando el ECG no muestra una evidencia obvia de AMI como se ha sealado por los criterios de Sgarbossa.
Caso 32 | Dolor en el ojo en un usuario de lentes de contacto Respuesta: C Diagnstico: lcera corneal secundaria a Pseudomona Discusin: La fotografa de la pgina 21 muestra una gran lcera corneal representada por un infiltrado estromal mullidas y un defecto epitelial suprayacente. Existen diversas etiologas de
la queratitis ulcerosa, pero las causas infecciosas se debe presumir hasta que se demuestre lo contrario. La ulceracin corneal bacteriana es la causa infecciosa ms comn y frecuente que amenaza la vista. Patgenos virulentos puede tener un rpido inicio y la progresin que, sin tratamiento, puede progresar a la perforacin. Con menos frecuencia, las causas infecciosas pueden ser hongos, virus y protozoos. La historia del caso es importante para determinar la causa de la ulceracin de la crnea. El factor de riesgo ms frecuentes de la lcera corneal en los Estados Unidos es el uso de lentes de contacto. Este riesgo aumenta significativamente en los pacientes que duermen en sus lentes durante la noche. Traumtico oculares las lesiones, en particular, desde la materia vegetal, incremento de la sospecha de una etiologa fngica. Raspaduras de la crnea para la tincin de Gram y la cultura son fundamentales para el manejo de las lceras de crnea. El tratamiento inicial con un antibitico de amplio espectro, se recomienda hasta que el organismo causal se identifica en la cultura. Los casos severos pueden requerir antibiticos fortificados. Los usuarios de lentes de contacto deben interrumpir su uso de lentes. Consulta oftalmolgica es necesaria para las lceras de crnea ya que estos pacientes requieren un ambulatorio un seguimiento cercano.
Caso 33 | dolor en el taln despus de una cada Respuesta: B Diagnstico: fractura de calcneo desplazadas Discusin: fracturas del calcneo es el hueso del tarso ms comunes de fracturas. Para inducir una fractura de calcneo, una cantidad significativa de la fuerza debe ser transmitida. Fracturas del calcneo son usualmente el resultado de una carga axial, que ocurren comnmente despus de una cada desde una altura considerable al aterrizar en un pie posicin. Ellos son parte del espectro de las lesiones por carga axial de la extremidad inferior, que puede incluir las fracturas de calcneo, piln (plafond), fracturas, fracturas de meseta tibial, las fracturas de fmur y fractura-luxacin de la cadera. Superior al 20% de las fracturas del calcneo que acompaa a las fracturas de compresin de la columna lumbar, por lo que todos los pacientes con fracturas de calcneo debe tener deteccin radiografas de la columna lumbar. Pie rayos X para evaluar las fracturas de calcneo pueden ser difciles de interpretar. No sutil, las fracturas de calcneo desplazadas a menudo se pierden en una serie rutinario de los pies. Un examen atento de la vista lateral de los cambios en el hueso cortical y trabecular a menudo revela fracturas sutiles. Aumento de la densidad de las marcas en la arquitectura trabecular puede ser el nico signo de una fractura de compresin. Dedicado axiales del calcneo, obtenida con el haz de rayos X proyectada perpendicular al eje longitudinal del calcneo, puede mejorar la sensibilidad. Boehler de ngulo determinado por el ngulo formado por dos lneas rectas: uno elaborado por la superficie superior de la tuberosidad posterior del calcneo a la punta superior de la superficie articular subastragalina y la otra que conecta la punta
superior de la superficie articular subastragalina con el pice de la superficie anterior del calcneo es normalmente entre 20 y 40 grados. La mayora de las fracturas de calcneo, tienen una disminucin en el ngulo Boehler a menos de 20 grados como se muestra en la Figura 33.1. Tomografa computarizada (TC) ayuda en la pre-tratamiento quirrgico de las fracturas de calcneo complejo diferenciar extra-articulares de las fracturas intra-articulares y debe Tambin se considerar en el paciente con dolor continuo, la incapacidad para caminar, y normal las radiografas simples. Fracturas de calcneo se clasifican de forma similar a como todas las otras fracturas, y el tipo de fractura dicta la gestin posterior. Una bsqueda cuidadosa de la evidencia de fractura abierta se debe hacer. No fracturas desplazadas pueden ser tratadas con inmovilizacin y ortopdicos de seguimiento. Las fracturas desplazadas ms de 3 mm, las fracturas conminutas, y fracturas intraarticulares (extensin en la articulacin subastragalina) necesitan tratamiento quirrgico para la reduccin abierta y fijacin interna de los fragmentos de la fractura. El curso de post-lesin puede ser complicada por un sndrome compartimental (propuesto por la hinchazn excesiva en el arco plantar), no sindicalizados, el dolor crnico y la artritis de la articulacin subastragalina.
Caso 34 | evaluacin rpida despus de un trauma Respuesta: E Diagnstico: lquido libre intraperitoneal (es decir, la sangre) Discusin: La evaluacin se centr en la ecografa en trauma (FAST) evala de lquido libre en los espacios potenciales del tronco. Opiniones diversas y grados de complejidad se han defendido en la realizacin de este examen. Estos pueden ser simplificado y unificado, si se tiene en cuenta que el examen est tratando de detectar acumulaciones anormales de lquido, ya que se encuentra en un paciente en decbito supino. Los espacios potenciales que se evalan en la parte superior derecha (CSD) y la izquierda cuadrantes superiores (CSI), son los pleural, subfrnico y perirrenal. El espacio peri-renal, que normalmente se conoce como la hepatorrenal o la bolsa de Morison en el hipocondrio derecho, y el esplenorrenal en el CSI. Las canaletas clicos, a veces se incluye en el FAST, son extensiones anatmicas de los espacios perirrenal, por lo tanto, un examen completo de la extensin inferior de los espacios perirrenal efectivamente incluir estos espacios. El espacio pericrdico se evala desde una subxifoide (tambin conocido como "subcostal") de ventana, o, si fuera necesario (es decir, debido a un traumatismo de la pared abdominal, dolor abdominal, o protuberancia) a travs de puntos de vista paraesternal. Los espacios finales potencial de ser evaluados se encuentran en la la pelvis: el espacio retrovesicular en el hombre y el espacio rectouterino en la hembra (bolsa "de Douglas"). Estos son los espacios ms dependientes en la cavidad abdominal entera. Sin embargo, en la mayora de los casos de traumatismo cerrado, las fuentes de sangre peritoneal son los rganos slidos y de las estructuras vasculares de la parte superior del abdomen, que se llenan los espacios dependientes de la parte superior del abdomen antes de llegar al nivel de la cresta ilaca y que desembocan en la pelvis. Por esta razn, la sangre es mucho ms frecuente en la parte superior del abdomen que en los lugares de la pelvis en el paciente en decbito supino. La figura 34.1 muestra la vista de CSD de la caja. Figura 34.2 muestra un CSD normal demostrando los tres espacios discutido anteriormente. El diafragma (flechas largas) divide el espacio pleural desde el espacio subfrnico. La bolsa de Morison (flechas cortas) se ve entre el hgado y el rin. En ausencia de acumulaciones anormales de lquido libre, bolsa de Morison y el diafragma estn fuertemente ecognico, por lo tanto aparece en blanco en la imagen. En la Figura 34.1, el ane oscuro opciones a raya (puntas de flecha) es causada por el lquido en este espacio virtual. En ms del 50% de los casos de exmenes de FAST positivos, se observa lquido libre en la bolsa de Morison. Algunas autoridades han hecho la estimacin a priori de que una banda pequea en la bolsa de Morison representa unos 250 ml de lquido intraperitoneal. Sin embargo, la evaluacin precisa del fallo de lquido libre intraperitoneal volmenes no es posible. Los estudios que utilizan el lavado peritoneal diagnstico como un modelo sugieren que el volumen necesario para ser detectadas en la bolsa de Morison es ms cercana a 650 ml de lquido libre. Colocar al paciente en Trendelenburg este volumen se reduce en un 33% a alrededor de 450 ml.
En el caso de este paciente traumatizado, las pruebas ecogrficas de hemoperitoneo con inestabilidad hemodinmica y los mandatos de traslado inmediato a la sala de operaciones para una laparotoma exploratoria. Aunque la tomografa computarizada (TC) es superior a la ecografa en la identificacin de lesin de rgano slido, tiene varias desventajas. Esto incluye la supresin de la paciente desde el rea de reanimacin, el uso de agentes de contraste por va intravenosa y oral, el compromiso de los recursos humanos importantes, y los gastos. En este caso tambin sera retrasar el tratamiento definitivo de un paciente ya est en shock hemorrgico. La transfusin de productos sanguneos es una accin crtica, pero que permite al paciente permanecer en el servicio de urgencias para los exmenes de serie no es una opcin viable a causa de la fuerte evidencia de una lesin potencialmente mortal. Por ltimo, el lavado peritoneal diagnstico en este caso no est justificada, dado que el examen FAST ya ha demostrado la presencia de lquido intraperitoneal.
Caso 35 | lesin cutnea en un adicto a la herona Respuesta: B Diagnstico: Piel estallar Discusin: Este caso demuestra las conclusiones de la piel consistente con celulitis y lceras mltiples sugestivos de la piel estallar. Tras un nuevo interrogatorio, el paciente ingresado en uso de la herona a travs de inyecciones subcutneas. La figura 35.1 muestra la falange proximal del quinto travs de la piel en un sitio de uno de sus apareciendo ulceraciones de la piel. El paciente record que haba cado en su mano alrededor de 1 mes anterior. De la piel se realiza por hacer estallar los consumidores de drogas por lo general despus de una va intravenosa ya no est disponible secundaria a scelerosis, trombosis, diseccin, y encima la infeccin de sus venas se muestra en la Figura 35.2. Las tcnicas empleadas a menudo no son estriles y la participacin de los depsitos de las drogas no slo las vctimas de abusos, sino tambin contamina, como las partculas y bacterias, por va subcutnea. De la piel apareciendo a menudo resulta en la formacin de abscesos y celulitis. Piel estallar es un factor de riesgo para desarrollar infecciones mortales por clostridios incluyendo ttanos, botulismo, y la fascitis necrotizante. Aureus, Streptococcus, y especies de Bacillus tambin se han aislado de estas heridas.
Consumidores de drogas parenterales se sabe que muchos utilizan las diferentes vas de la inyeccin para obtener su correccin. Cuidadoso examen fsico debe realizarse en todos los consumidores de drogas sospechosos. La estacin de Grand Central es una prctica poco frecuente que consiste en la inyeccin de drogas ilcitas directamente en el corazn utilizando el enfoque sub-xifoides. Embolsarse implica la inyeccin de drogas en la vena subclavia con un enfoque supraclavicular a travs del bolsillo palpa entre la clavcula y el cuello.
Caso 36 | atleta joven con dolor de espalda Respuesta: D Diagnstico: defecto del istmo en L5 Discusin: La lumbalgia en un paciente joven atltico es un fenmeno comn. A menudo, estas denuncias no son especficos. Disminucin sustancial en el rendimiento y la recurrencia de los sntomas pueden ser importantes elementos histricos.
Defecto del istmo (espondilolisis) es un defecto de la columna sea posterior que consiste en una interrupcin en el arco vertebral entre las apfisis articulares superiores e inferiores (pars interarticulares). La mayora (90%) de los casos ocurren en la vrtebra lumbar L5, aunque otros pueden ser involucrados. Defectos que suele ser bilateral, pero unilaterales son observados. La fisiopatologa de la espondilolisis parece centrarse en torno a los traumatismos repetidos en la pars interarticulares dando lugar a fracturas de la tensin del arco. Alteraciones preexistentes de la columna vertebral como espina bfida oculta se asocian con un mayor riesgo de espondilolisis . Algunos creen que hay un componente gentico en espondilolisis pero esto sigue siendo controvertido. Espondilolisis es ms comn en los hombres y los jvenes atletas que participan en deportes como el ftbol americano, ftbol, gimnasia, lucha libre y tenis. El trastorno es a menudo asintomtica, pero puede estar asociada con una morbilidad significativa. Los pacientes con espondilolisis bilateral puede progresar a la espondilolistesis - un deslizamiento hacia delante de las vrtebras adyacentes. La evaluacin en el departamento de emergencia debe incluir un examen neurolgico completo para evaluar cualquier dficit significativo, lo que podra significar una lesin ms grave. Cuidadosa atencin debe prestarse a la gama de alteraciones del movimiento. Muchas veces el dolor en la extensin o la rotacin de la columna lumbar puede ser el nico hallazgo en un examen. Las radiografas simples de la columna lumbar, que consiste en anteroposterior (AP), lateral y oblicua debe obtenerse. En una vista oblicua normal, los elementos posteriores espinales forman un "perro Scotty" apariencia (vase la figura 36.1). Una lnea de fractura a travs del cuello del perro Scotty significa una interrupcin de la interarticular. Complementos de imagen de resonancia magntica (MRI), tomografa axial computarizada (TC) y la tomografa por emisin de fotn nico (SPECT) puede ser til para el diagnstico. Gestin en el departamento de emergencia incluye la analgesia y la limitacin de la actividad. Consulta con un especialista de la columna puede ser necesario si los sntomas persisten a pesar de limitacin de la actividad. Refuerzos y la ciruga puede ser necesaria si no hay respuesta al tratamiento conservador.
Caso 37 | Lesiones en la piel en un paciente en estado comatoso Respuesta: C Diagnstico: Rabdomiolisis Discusin: La rabdomilisis es definida como la degradacin del msculo esqueltico, debido a una lesin. Lesiones musculares se pueden presentar de mltiples causas. Este dao muscular puede resultar en la vida potencial de las complicaciones potencialmente mortales como mioglobinuria insuficiencia renal aguda, hiperpotasemia, coagulacin intravascular diseminada y el sndrome de compartimiento. La principal prueba de laboratorio que indica la presencia de rabdomiolisis es una elevacin de la creatinina srica (CPK). Isoenzimas de la CPK-MM predomina en rabdo-miolisis, de los cuales al menos el 98% del valor total. El indicador de laboratorio se observa frecuentemente en la rabdomiolisis es mio-globinuria. Funciones de la mioglobina como una tienda de oxgeno en las fibras musculares esquelticas. Como la mioglobina es liberado en la circulacin de las clulas musculares daadas que produce Pigmenturia visible (tpicamente una "Coca-Cola" orina de color) que puede ser identificado errneamente como hematuria. Si el paciente tiene hematuria, lo que parece a marcar, pero el examen microscpico de la orina no logra demostrar la presencia de clulas rojas de la sangre, entonces se debe sospechar mioglobinuria. Otros hallazgos de laboratorio importante en rabdomilisis incluyen hiperpotasemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia, y niveles elevados de enzimas musculares como la lactato deshidrogenasa y de las aminotransferasas. Hay una extensa lista de causas de rabdomiolisis. Raras causas hereditarias de rabdomiolisis consisten principalmente de diferentes defectos enzimticos. Existen numerosas causas adquiridas, e incluyen causas traumticas, isqumicas, metablicas, infecciosas, inflamatorias y txicas. Aunque las causas de rabdomiolisis son diversas, la patogenia sigue una va final comn, en ltima instancia conduce a la necrosis muscular y la liberacin de componentes del msculo en la circulacin. El pato comn-gnesis de las enfermedades que causan procesos de rabdomilisis es un agudo aumento en la concentracin de calcio citoslico y mitocondrial en clulas de los msculos afectados, lo que pone en marcha una cadena de acontecimientos que finalmente resulta en la necrosis de las clulas musculares. Los rasgos clnicos de rabdomiolisis son muy variables dependiendo de la causa de la rabdomilisis. El dolor muscular y debilidad pueden ser los motivos de consulta en los pacientes que estn alerta. Sensibilidad muscular pueden ser apreciados en el examen. Los pacientes que estn en estado de coma slo puede tener resultados sutiles en el examen. El caso presentado demuestra un paciente cuyo hallazgo fsico slo fue rotura de la piel en puntos de presin se indica en las imgenes en la pgina 24 (se encontr al paciente en decbito lateral). Figura 37.1, por ejemplo, muestra un paciente comatoso sobredosis de fenobarbital que haba cambios en la piel sutil en la zona de las nalgas con necrosis de presin y rabdomiolisis subyacente.
Las complicaciones de la rabdomilisis son debidos a los efectos locales de la lesin muscular y los efectos sistmicos de los liberados componentes del msculo. hiperpotasemia puede precipitar dysrhyth-mias y paro cardaco. La hiperpotasemia puede ser potenciado por la hipocalcemia asociada. La hiperpotasemia debe ser reconocida precozmente y se tratan con las correspondientes terapias farmacolgicas (es decir, fluidos intravenosos, salbutamol, bicarbonato de sodio, la insulina con glucosa, calcio y resinas de intercambio inico) y la dilisis potencialmente emergente. El sndrome compartimental se puede desarrollar en rabdomiolisis aguda, inflamacin muscular se produce dentro de un compartimento fascial apretado, lo que lleva a la compresin de vasos y nervios. La isquemia prolongada y el infarto de tejido muscular puede resultar en la sustitucin del msculo por tejido fibroso inelstica y contracturas severas (es decir, con contractura de Volkmann). El tratamiento del sndrome compartimental se sospecha es la descompresin urgente por fasciotoma abierta. La insuficiencia renal aguda es la complicacin ms comn de Rhab-domyolysis, ocurriendo en aproximadamente el 30% de los pacientes. Prevencin de la insuficiencia renal aguda incluye el mantenimiento del volumen de sangre circulante por la reposicin de lquidos adecuados para asegurar una salida de orina de aproximadamente 1,0 ml / kg / hora. El manitol puede ser considerado para mantener una diuresis. Alkalin-cin de la orina mediante la administracin de una infusin intravenosa de bicarbonato de sodio se ha sugerido desde la orina cida favorece la nefrotoxicidad de la mioglobina. Sin embargo, este tratamiento es controvertido ya que no existen pruebas contundentes de que esta terapia modifica la evolucin clnica y de hecho puede inducir a la hipocalcemia ms.
Caso 38 | Dolor en el pecho con la muerte cardaca sbita Respuesta: D Diagnstico: la taquicardia ventricular polimrfica y prolongacin del intervalo QT Discusin: La tira de ritmo muestra taquicardia ventricular polimrfica (Pvt), con un complejo QRS polimorfos; nota de la variacin en la morfologa y la amplitud del complejo QRS - parece girar en torno a un punto fijo. Este ritmo es un ejemplo de un tipo especfico de PVT, torsade de pointes (TdP). El ECG muestra ritmo sinusal normal, con un intervalo QT prolongado y la
inversin de la onda T en las derivaciones II, III, aVF, V2, V3, V4, V5 y V6 - compatible con un sndrome coronario agudo. Sndrome de QT largo (SQTL) es un trastorno cardaco electrofisiolgico en el que se prolonga la fase de repolarizacin del potencial de accin ventricular. Se manifiesta como una prolongacin del intervalo QT en el ECG de superficie y es clnicamente significativo, ya que pueden precipitar el desarrollo de PVT y muerte sbita cardaca. Formas congnitas y adquiridas de LQTS se encuentran, el primero debido a anomalas en los canales inicos transmembrana y el segundo, debido a mltiples causas, incluyendo los medicamentos y toxinas, el desequilibrio electroltico, bradicardia, el centro de eventos del sistema nervioso, el sndrome coronario agudo, neuropata autonmica, y el humano virus de la inmunodeficiencia. Los pacientes con SQTL puede presentarse con una variedad de sntomas, que van desde leves a mareos o sncope, en el extremo de muerte, sbita cardaca - probablemente como resultado de TdP, una forma del soldado que se produce en el contexto de prolongacin del intervalo QT. TdP se reconoce en un ECG de superficie como progresista, torsin completa de 180 grados de los complejos QRS en torno a una lnea de base imaginaria. Debido a que TdP se limita a 10-12 latidos y termina de forma espontnea, los pacientes pueden presentar slo mareo leve o incluso puede ser asintomtica. Sncope y muerte sbita cardiaca puede ser consecuencia de episodios recurrentes o rpidamente sostenido de TdP que en ltima instancia degenerar en fibrilacin ventricular. Presentacin clnica: los pacientes con SQTL podr presentar al departamento de emergencia (ED) con una variedad de sntomas, que van desde leves a mareos o sncope, en el extremo, la muerte sbita cardaca. Estos sntomas se deben a TdP, una forma del soldado que se produce en el contexto de prolongacin del intervalo QT. Se reconoce en un ECG de superficie como progresista, torsin completa de 180 grados de los complejos QRS en torno a una lnea de base imaginaria. Debido torsades se limita a 10-12 latidos y termina de forma espontnea, los pacientes pueden presentar slo mareo leve o incluso puede ser asintomtica. Sncope y muerte sbita cardiaca puede ser consecuencia de episodios recurrentes o rpidamente sostenido de torsades que en ltima instancia degenerar en fibrilacin ventricular. El diagnstico de LQTS que se haga a travs de la combinacin de sntomas, antecedentes familiares, y la anormalidad ECG, la onda T la alternancia, y U-ondas. Un intervalo QT, que se prolonga, por lo general superiores a 450 m / segundo, se considera anormal y potencialmente sugestivas del sndrome. Por ejemplo, un intervalo QTc mayor de 440 m / segundos puestos de un paciente a un riesgo 2.3 mayor de muerte sbita que hace un intervalo QTc de menos de 440 m / segundo. El intervalo QTc puede ser calculado mediante la frmula Bazett (Cuadro 38.1) o por medio de mediciones comparativas a la R de acompaamiento intervalo R - un intervalo QT que es menos de la mitad de la R de acompaamiento intervalo de R se considera normal. El manejo del paciente con SQTL consiste en una terapia inmediata de arritmia activos seguida del reconocimiento del sndrome, la gestin de ms de LQTS entonces implica una correccin de todas las cuestiones precipitantes, tales como alteracin de electrolitos, bradicardia, medicamentos efecto adverso, isquemia coronaria aguda, etc El tratamiento urgente consiste en la cardioversin elctrica o desfibrilacin para el paciente que se presenta en TdP
sostenido. El tratamiento es entonces necesario para evitar la repeticin de TdP, que puede incluir la correccin de cualquier anomala electroltica, la eliminacin de cualquier agente agresor posiblemente prolongar el intervalo QT, y la institucin de overdrive transvenoso marcapasos temporal si es necesario. Las formas adquiridas de LQTS en general, no requieren ningn tratamiento a largo plazo como la correccin de la cuestin de ofender suele ser adecuada. En pacientes con SQTL secundario a bradicardia, la implantacin de un marcapasos permanente suele ser eficaz. Tratamiento a largo plazo de LQTS congnita, sin embargo, es esencial para prevenir las recurrencias de TdP, incluido el beta-adrenrgicos y el ritmo implantable cardioverter-fabricante - desfibrilador.
Cuadro 38.1
Determinacin del intervalo QT corregido
Calculado determinacin La frmula de Bazett - calcula el intervalo QT corregido para la frecuencia cardaca mediante la divisin del intervalo QT por la raz cuadrada de la QT = RR InterVA QT / [RR] 05
Determinacin rpidas de cabecera Para los tipos de entre 60 y 100 bpm, el intervalo QT puede ser corregido con rapidez y fiabilidad de la tasa en particular. Si el intervalo QT es menos de la mitad de la R de acompaamiento intervalo de R, el intervalo QT es apropiado para dicho tipo.
Caso 39 | Otoo sobre la mano extendida con dolor en la mueca Respuesta: C Diagnstico: fractura de escafoides Discusin: Una de las ms comunes, y, sin embargo peligrosas, los diagnsticos realizados en la extremidad lesionada es el esguince de mueca. Las torceduras de mueca se producen sin duda, pero el diagnstico slo debe ser entretenido despus de un cuidadoso examen fsico y radiolgico ha descartado la fractura y luxacin en esta regin. De hecho, el esguince de mueca diagnstico es de exclusin. Adecuado diagnstico de la lesin en la mueca depende de un profundo conocimiento de la anatoma topogrfica de la mueca y el cuidado, la evaluacin sistemtica de la extremidad y las radiografas apropiadas. Las fracturas del escafoides en cuenta el 60-70% de todas las lesiones carpiano. Desafortunadamente, la
fractura del hueso escafoides es un diagnstico que frecuentemente no. Los hallazgos radiolgicos son sutiles o ausentes dificultando el diagnstico en ausencia de una investigacin exhaustiva, bien realizado el examen clnico. Precisa el diagnstico precoz es fundamental como la morbilidad asociada con una perdida o el diagnstico tardo es significativo, incluyendo el dolor crnico, la reduccin de la capacidad funcional, y osteo-necrosis. La historia clsica de fractura de escafoides es la cada sobre la mano extendida - el llamado mecanismo de FOOSH. El paciente generalmente tiene un dolor inmediato pero tiene poca o ninguna inflamacin del tejido blando, no es raro que el paciente contine con su actividad, slo la bsqueda de atencin mdica en un momento posterior. En que la demostracin de ternura punto especfico dentro del carpo es la prueba diagnstica ms importante en la evaluacin de lesiones en la mueca, es fundamental que los mdicos se sienten cmodos con la anatoma de esta zona. La tabaquera anatmica es el rea entre los tendones de los compartimentos de primera dorsal y la tercera en el lado radial de la mueca. Esta zona se palpa mejor por lo que el pulgar en abduccin radial, definir el hueco situado entre el msculo extensor largo del pollicus, el pollicus abductor largo y extensor corto pollicus. La estiloides radial es palpable en la base de la tabaquera y el cuerpo del escafoides es palpable en las profundidades de esta zona. En la cara palmar, el pliegue distal de la mueca es la seal visible que define la anatoma subyacente. En la interseccin del flexor radial del carpo y el pliegue de la mueca radial, la tuberosidad del escafoides es palpable como una protuberancia sea en la base de los msculos de la eminencia tenar. Palpacin adecuada durante el examen fsico, sin embargo, exacerbar el dolor, lo que llev al mdico para obtener las pelculas adecuadas. Grado de la paciente de la hinchazn, incomodidad y prdida de movimiento ser variable. La palpacin del hueso escafoides en la tabaquera anatmica es ms fiable maniobra de diagnstico; la palpacin directa de la tuberosidad del escafoides de la cara palmar tambin debera demostrar la ternura. Una maniobra adicional implica una carga axial colocado en el primer dgito en extensin, con fractura de escafoides, como una carga de las transferencias de fuerza sobre el hueso lesionado, el dolor de produccin. Aunque el diagnstico de fractura de escafoides es sugerida por la historia y examen fsico, es confirmada slo por la evaluacin radiogrfica - en la mayora de los casos. Como la mayora de las evaluaciones radiogrficas ortopdico, un mnimo de dos puntos de vista orientados perpendicularmente entre s son adecuadas (las vistas antero-posterior y lateral); adems, una vista oblicua proporciona otra perspectiva importante. Visitas de consulta, tales como la opinin de escafoides (una imagen ntida del escafoides orientadas en anteroposterior (AP) de la moda con el eje largo del paralelo de los huesos de la pelcula), presta asistencia radiolgica adicional. Incluso con las pelculas adecuadas y la interpretacin, estas fracturas pueden ser sutiles y difciles de ver. Un porcentaje significativo de estas fracturas no ser visible en cualquier punto de vista en la presentacin inicial.
La mayora de las lesiones sospechosas de escafoides deben ser tratadas inicialmente como si de una fractura existe, que es la frula y se refieren a un mdico para la evaluacin de la repeticin. Dado que algunas de estas fracturas no se pueden detectarse mediante radiografas en la presentacin inicial, la mayora de los pacientes con un adecuado mecanismo de lesin y el examen (es decir, la ternura tabaquera) deben ser tratados con una frula pulgar Spica y evaluados por un mdico en 10-14 das. Estricto cumplimiento esta poltica se asegurar de que cualquier fractura con sutiles o ausentes hallazgos radiolgicos iniciales seguir un tratamiento adecuado sin demora. Sin diagnosticar, y por lo tanto no tratadas, fractura de escafoides es complicada por el dolor crnico, la reduccin de la capacidad funcional, y la artritis temprana debido a la necrosis isqumica y consolidacin viciosa.
Caso 40 | lesin de la piel necrtica Respuesta: C Diagnstico: El pioderma gangrenoso Discusin: El pioderma gangrenoso (PG) es una rara la enfermedad inflamatoria de la piel, de etiologa desconocida. Tpicamente presenta en el tronco o las extremidades inferiores de los adultos 40-60 aos de edad. Las mujeres pueden ser ligeramente ms afectados que las hombres. Aproximadamente el 50% de los casos de PG se asocian con una de las siguientes cuatro categoras principales de enfermedad sistmica: (1) la enfermedad inflamatoria intestinal (es decir, la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa) (2) hematolgicos mieloma) trastornos (es decir, aguda linfoide y leucemias mieloides,
(3) enfermedades reumatolgicas (artritis reumatoidea y el lupus eritematoso) (4) enfermedad heptica (es decir, la hepatitis crnica activa, cirrosis biliar primaria).
PG generalmente se presenta inicialmente como una pequea pstula o ndulo que los pacientes suelen atribuir a una picadura de araa. La lesin luego se agranda y tpicamente se ulcera. La lcera resultante clsica tiene un violceo distintas "enrollados" margen de que es elevado, socavado, y puede ser cubierto con restos necrticos y pequeos abscesos. Puede haber un exudado purulento y hemorrgico asociados. La lcera puede ser un pocos centmetros de ancho o puede abarcar la longitud de una extremidad completa. Lesiones PG generalmente se curan con una caracterstica ligeramente deprimida, "sacabocados" cicatriz. Los pacientes con PG tambin puede presentar fiebre, malestar general, sntomas gastrointestinales, y artralgias. El trabajo de un paciente con una lcera debe guiarse por los hallazgos fsicos, as como la comorbilidad. Antes de que un diagnstico de PG se pueden hacer, otras causas de lceras debe ser descartada. Biopsia de tejido y cultivo de tejidos, ms que una simple Cultivo de muestra de la base de la lcera, la manera ms definitiva para descartar otras causas de lceras, que incluyen (pero no estn limitados a) vasculares, traumticas, infecciosas (mycobacte bacterias, hongos, y atpicas, es decir-rial), inflamatoria (es decir, vasculitis), y neoplsicas (es decir, basales o carcinoma de clulas escamosas). Realizacin de una forma de cua inci-sionales de la biopsia de la piel lesionada peri-hacia el centro de la lcera, atravesando el borde de la lcera, se recomienda, si esto no es posible, varias biopsias en sacabocados de diferentes reas de las lceras pueden ser realizadas.
PG es tratada con agentes inmunosupresores, ms comnmente esteroides intralesionales u orales. Desbridamiento est contraindicada, ya que las lesiones suelen empeorar despus de un trauma en un fenmeno conocido como "patergia." El pronstico para los pacientes con PG es generalmente favorable, aunque las lceras pueden reaparecer.
Caso 41 | Dolor en el pecho con anomalas electrocardiogrficas ST-segment/T-wave Respuesta: A Diagnstico: hipertrofia ventricular izquierda (HVI) Discusin: ECG del paciente se observ en el caso muestra un ritmo sinusal normal con los criterios de voltaje para hipertrofia ventricular izquierda (onda S en V1 de plomo ms la onda R en V6 superior a 35 mm) y cambios del segmento ST (ST segmento elevacin en conduce V1-V3 y Del segmento ST la depresin / inversin de onda T en las derivaciones I, aVL, V5 y V6). Los cambios en este patrn de ST-segment/T-wave HVI se denomina el "patrn de tensin" (Figura 41.1). En los pacientes con HVI, los cambios ST-segment/T-wave se encuentran en aproximadamente el 70% de los casos, estos cambios son resultado de la alteracin de la repolarizacin del miocardio ventricular debido a la HVI, en representacin de la "nueva norma." Estos cambios relacionados con la HVI-ECG puede mscara y / o imitar los primeros hallazgos compatibles con isquemia coronaria aguda. La HVI se asocia con la progresin de R pobres de onda y la prdida de la comunicacin de onda R en el derecho a la mitad de las derivaciones precordiales, con ms frecuencia producen un patrn QS. En general, estos complejos QS se encuentran en las derivaciones V1 y V2, rara vez se extiende ms all de V3 plomo. Con elevacin del segmento ST se encuentra en esta distribucin, junto con ondas T prominentes. La elevacin del segmento ST visto en esta distribucin es generalmente de 2-4 mm de altura, aunque puede alcanzar 5 mm o ms - y puede ser difcil de distinguir de la que se asocia con infarto agudo de miocardio (IAM). La inicial, hasta con pendiente parte de la ST-segmento de la onda T es con frecuencia compleja cncava en la HVI en comparacin con el patrn ya sea plana o convexa en el paciente con IAM.
La "tensin" patrn, caracterizado por la pendiente descendente depresin del segmento ST con T asimtrica, bifsica o invertida en las derivaciones con ondas R prominentes ondas (el lateral de las derivaciones I, aVL, V5 y V6) es frecuentemente mal interpretado, como la isquemia aguda. El segmento ST / onda T-complejo ha sido descrito de la siguiente manera: inicialmente se inclin hacia arriba (convexa), seguido de un declive gradual a la baja en un invertido, la onda T asimtrica con un retorno brusco a la lnea de base. Es importante darse cuenta de que la variabilidad significativa puede ser encontrado en la cepa "patrn". La onda T puede ser mnimamente invertido o la inversin puede ser mayor de 5 mm de profundidad. Estas alteraciones en la onda T tambin pueden ser encontradas en pacientes que carecen de tensin importantes (es decir, gran S-y R-ondas).
Caso 42 | exposicin de los ojos Qumica Respuesta: C Diagnstico: lesiones qumicas en el ojo Discusin: Las lesiones qumicas a la gama de los ojos de la irritacin leve a una devastadora destruccin de la superficie ocular que resulta en la deficiencia visual o incluso la prdida del ojo. Mayora de las lesiones qumicos afectan a los pacientes jvenes con la exposicin que ocurren en el hogar, accidentes industriales o agrcolas, o en el asalto criminal. El producto qumico infractor puede ser en la forma de un polvo slido, lquido o vapor. La gravedad de la lesin depende del agente causal, la superficie de contacto, y el grado de penetracin. De riego El paso ms importante en el tratamiento inicial de quemaduras qumicas es inmediata y abundante de la superficie ocular con timbres lactato o solucin salina normal, incluso antes de examen de la visin. Esto podr facilitarse mediante un tubo intravenoso anestesia tpica y la computadora de mano o una lente de Morgan. De riego debe ser continuado por un mnimo de 30 minutos hasta que el pH del saco conjuntival es neutral. El de pH de la conjuntiva se puede comprobar fcilmente con una tira de pH de la orina. Barrido de los fondos de saco conjuntival con un algodn humedecido en la punta del aplicador para las partculas slidas se debe realizar por un pH persistentemente elevados. Alcalinos lesiones ocurren con mayor frecuencia y son los ms devastadores. Estos agentes elevar el pH y penetra fcilmente en los tejidos oculares. Palidez de la conjuntiva indica la penetracin, la isquemia vascular, y la necrosis que a menudo son el resultado de lesiones graves alcalinos. Por otra parte, lesiones por cidos tienden a permanecer confinado en la superficie del ojo y producir daos superficiales.
Caso 43 | dolor en la mano despus de golpear una pared Respuesta: C Diagnstico: carpometacarpiana (CMC), luxacin de la 4 y 5 metacarpianos Discusin: Las articulaciones CMC son articulaciones muy estable debido a la seo significativo y el apoyo de ligamentos. Como resultado, aislados dislocaciones no son comunes. dislocaciones generalmente son asociadas con trauma significativo, por lo general con fracturas de la base del metacarpiano. Dislocaciones aisladas se producen, sin embargo, y la 4 y 5 son los sitios ms comunes, ya que tienen el mayor grado de movimiento y la laxitud relacionados. Dislocaciones CMC por lo general el resultado de fuerzas extremas, tales como accidentes automovilsticos, golpe directo a la mano, o el impacto oblicuo del puo cerrado con un objeto inamovible. La deformidad de la articulacin dislocada es a menudo oscurecida por la inflamacin de los tejidos blandos importantes presentes en el dorso de la mano. La ternura suele ser significativa. Un paso obvio-off deformidad puede ser observado y / o palpar a nivel de la dislocacin (el extremo proximal de los metacarpianos, ya que anula el carpo distal), especialmente si el paciente presenta temprano antes de la aparicin de la inflamacin significativa. Un factor crtico en la evaluacin se encuentra en el reconocimiento de la fractura de metacarpiano asociados. Una evaluacin cuidadosa debe hacerse de estado neurovascular de la mano. Se debera prestar especial dirigida a la situacin de la rama profunda del nervio cubital en que se encuentra inmediatamente volar a la articulacin CMC 5, el nervio mediano tambin pueden ser lesionados. De compromiso vascular, especialmente en pacientes con lesin en el metacarpiano 3 , puede implicar el arco arterial palmar profundo que se encuentra directamente debajo de la 3 conjunta de la CMC. La integridad de los tendones extensores de la mueca debe apreciarse en estas lesiones como dislocacin de la interrupcin puede ocurrir. Adems, los pacientes que han sufrido un golpe directo estn en riesgo de sndrome compartimental en la mano. La vista de la radiografa anteroposterior puede revelar una superposicin de los huesos del carpo en los metacarpianos proximales (Figura 43.1A, flecha). La radiografa lateral de diagnstico es a menudo evidente con luxacin de la articulacin CMC visualizado sin problema (Figura 43.1B, flecha). Tratamiento en el servicio de emergencia consiste en la reduccin cerrada, que se logra con la traccin longitudinal. La mano entonces debe serlo, por el movimiento digitales deben ser alentados a prevenir la rigidez asociada con la inflamacin. Consulta al especialista es necesario que estos trastornos a menudo requieren fijacin percutnea o la reduccin abierta con fijacin interna.
Caso 44 | disnea en un alcohlico Respuesta: E Diagnstico: taponamiento pericrdico Discusin: Cuadro 44.1 se presenta un resumen de las condiciones de que pueden ser rpidamente diagnosticados y / o excluidos por la noche ultrasonido del trax y el abdomen al enfrentarse a una paciente con disnea indiferenciado, hipotensin o actividad elctrica sin pulso. Varias de estas condiciones son consideraciones en el caso presentado.
Figuras 44.1 y 44.2 son imgenes del corazn que muestra el ventrculo izquierdo (LV), ventrculo derecho (VD), y una gran circunferencial derrame pericrdico (figuras 44.1 y 44.2; las flechas). Los derrames son a menudo descrito como "pequea / fisiolgicas" cuando se trata de no circunferencial, "moderada" cuando se circunferencial pero <10 mm de espesor en la distole, grandes mm (10-20 de espesor), y muy grandes (> 20mm) . Aunque no hay mediciones de la zapata se han realizado, los marcadores de centmetros a lo largo de los bordes superiores de las imgenes indican que este derrame es tan grande como 40 mm de espesor. El taponamiento cardaco se muestra en tiempo real por el colapso diastlico de cualquier cmara en la presencia de derrame moderado o grande. Figura 44.3 muestra una vista en el cuadrante superior derecho similar a la utilizada para identificar el lquido libre (FF) en la evaluacin se centr en la ecografa en trauma (FAST). Un volumen muy grande de FF se puede ver entre el hgado y el rin (bolsa de Morison). Si bien esto posiblemente podra ser la sangre, su uniformidad, la falta completa de ecogenicidad y una mejora notable acstica posterior (que provoca ecos artifac-tualmente aumento de los tejidos subyacentes marcados con *), argumentan en contra de este fluido hemorragia intraperitoneal. Con la historia del paciente de abuso de alcohol, y el pequeo, el hgado hiperecoica ver en la figura 44.3, este fluido es mucho ms probable que sea debido a la ascitis. En la figura 44.4, una visin longitudinal de la aorta superior se puede ver que muestra el celaca y mesentrica superior (SMA) troncos. Probablemente debido a la compresin, FF no es evidente en esta vista. Dado que el 90% de los aneurismas de aorta abdominal (AAA) se producen entre las arterias renales (1 cm por debajo del SMA) y la bifurcacin, aneurisma no puede ser excluido en base a este punto de vista solo. Sin embargo, tampoco hay pruebas que indiquen la presencia de AAA. En resumen, las imgenes de ultrasonido sugieren una variedad de anomalas, que, tpico de la configuracin de reanimacin, deben ser priorizados de acuerdo con sus posibilidades, tanto en general, y la letalidad potencial. El diagnstico que plantea el mayor riesgo de deterioro precipitado es el de taponamiento cardaco. Es tambin la que tendran prioridad en la gestin de acuerdo con el estndar de la medicina de emergencia prioridades de la "ABC": la va area, la respiracin, y la circulacin. Trada de Beck es un sntoma tardo en el taponamiento, por lo que su ausencia no excluye la posibilidad de este diagnstico, lo que debe hacerse antes de la aparicin de hipotensin. Aunque es potencialmente muy grave, las causas intracraneales de la alteracin del estado mental son menos letales que rpidamente hemodi-las dinmicas, por lo que sta debe ser buscada y abordar en primer lugar, sobre todo en un paciente con signos vitales anormales como este. Integradas y una variedad de tcnicas de diferentes especialidades para facilitar rpidamente informacin acerca de muchas de las causas de la enfermedad crtica. Enfoques ecocardiogrficos se utilizan para evaluar el corazn. Tcnicas desarrolladas en cuidados intensivos se utilizan para evaluar el espacio pleural y los pulmones. Los mtodos de la "rpida" se emplean para identificar a FF en los espacios potenciales del abdomen y trax, y las tcnicas radiolgicas tradicionales se utilizan para evaluar los grandes vasos. De este modo, la ecografa realizada de noche en tiempo real por el clnico que trata proporciona informacin de diagnstico inmediato sobre una serie de procesos de la enfermedad, muchas de las cuales exigen que las terapias son especficas, y se excluyen mutuamente (por ejemplo, la sobrecarga de volumen frente a un shock hipovolmico).
Varios algoritmos han sido propuestos para formalizar este planteamiento. Table 44.1 Organs to be investigated and potential diagnoses that may be identified by emergency medicine bedside ultrasound (EMBU) in the evaluation of unexplained hypotension, PEA, or cardiopulmonary arrest.
EMBU of the thorax Pericardium and heart Effusion tamponade, severe hypovolemia, massive pulmonary embolus, cardiogenic shock, myocardial infarction , gross valvular dysfunction
* *
Proximal aorta Proximal dissection Pleural spaces Pneumothorax, massive pleural effusion, massive pulmonary consolidation EMBU of the abdomen Inferior vena cava Severe hypovolemia, massive pulmonary embolus Abdominal aorta Abdominal aortic aneurysm, distal dissection Peritoneal cavity Free fluid, pneumoperitoneum
* * * *
Indicates conditions which can be identified, but cannot be reliably excluded with EMBU.
Caso 45 | Slash herida en el cuello Respuesta: B Diagnstico: lesin en el cuello Zona II Discusin: Para describir adecuadamente una herida penetrante en el cuello, es fundamental tener en cuenta la zona de la lesin, el mecanismo de la lesin, y si se viola el msculo cutneo del cuello. Divisin del cuello en tres zonas con importantes proporciona a los mdicos informacin anatmica y de gestin. Zona I (base del cuello) se extiende desde la horquilla esternal y las clavculas en el cartlago cricoides. De la Zona II (midneck) comprende el rea entre el cartlago cricoides y el ngulo de la mandbula. Zona III (parte superior del cuello), abarca la distancia entre el ngulo de la mandbula y la base del crneo. El msculo cutneo del cuello se encuentra entre la fascia cervical superficial y profundo de la cuello. Violacin del msculo cutneo del cuello debe llevar a un mdico a sospechar lesin de las estructuras vitales del cuello. El tratamiento de lesiones penetrantes de cuello sigue siendo debatido en la literatura quirrgica. El tratamiento expectante es la regla antes de la Segunda Guerra Mundial y las tasas de mortalidad eran un abismal 18-35%. En un esfuerzo para mejorar la supervivencia del paciente, un abordaje quirrgico obligatoria se inici caer las tasas de mortalidad al 6%. Este enfoque de gestin sigue siendo el estndar de cuidado durante dcadas. Sin embargo, un aumento en la incidencia de las exploraciones de cuello negativos dio lugar al concepto de manejo quirrgico selectivo. Quirrgico selectivo tiene por objeto reducir la tasa negativa de exploracin del cuello mientras se preserva una baja tasa de mortalidad por trauma penetrante de cuello. En el marco del sistema de gestin de la exploracin quirrgica selectiva, la Zona I y III de la Zona lesiones son inicialmente fotografiado para definir claramente la anatoma vascular del paciente. La angiografa sigue siendo el estndar de oro para el diagnstico de lesiones vasculares. El deseo de la imagen pre-operativa se debe a la tendencia de la Zona I lesiones a permanecer clnicamente oculta y la dificultad asociada a acercarse a la zona quirrgica de las lesiones III. En contraste, la anatoma del cuello en la Zona II se aborda con facilidad y explorado. En la actualidad, la mayora de los cirujanos eligen a explorar quirrgicamente la zona II, sin lesiones de imagen preoperatorias.
Aunque la necesidad de la exploracin quirrgica del cuello y la fiabilidad del examen fsico continan siendo debatidos, los exmenes de serie siguen siendo una parte esencial de la evaluacin de un paciente con una lesin penetrante de cuello. Mientras que los pacientes inestables requieren una gestin inmediata de la va area (con inmovilizacin de la columna cervical) y la intervencin quirrgica ms inmediata, los pacientes estables requieren exmenes de serie de "suave" y "dura" signos de trauma penetrante de cuello. Signos evidentes incluyen la ampliacin de hematomas, hemorragia activa grave, shock que no responde a los lquidos, disminucin o ausencia de pulso radial, bruit vascular o emocin, la isquemia cerebral, y la obstruccin de las vas respiratorias. Los pacientes que desarrollen signos evidentes es probable que requiera una intervencin quirrgica. Signos suaves incluyen hemoptisis, hematemesis, disnea, disfona, disfagia, subcutnea o mediastino aire nal, nonexpanding hematoma, y la presencia de dficit neurolgicos focales. Los pacientes que estn en estado de shock profundo o que presentan hemorragia incontrolable de una lesin penetrante de cuello debe ir directamente a la sala de operaciones para el control de la hemorragia. La gestin de la va area definitiva, de gran calibre de acceso por va intravenosa y las muestras de sangre enviadas para Cross-partido son esenciales en el encuentro inmediato. Ligadura de los vasos junto a la cama puede provocar trastornos neurolgicos importantes y no es el tratamiento de eleccin. Temporales de control de la hemorragia con presin directa se puede utilizar antes de su transporte a la sala de operaciones. Una alternativa a la intervencin quirrgica inmediata de los pacientes con la zona I y zona III, las lesiones depende de la disponibilidad de la radiologa intervencionista. La angiografa y embolizacin puede ser utilizado en estos pacientes. Sin embargo, la participacin de un inter-radilogo intervencionista no debe retrasar la intervencin definitiva.
Caso 46 | El dolor de pies de ltima hora siguiente Respuesta: B Diagnstico: fractura de Lisfranc (cua medial y 2 metatarsiano con fractura de base de desplazamiento lateral de la 2 metatarso-5) Discusin: El conjunto tarso lleva el nombre de Jacques Lisfranc, un mdico francs en el ejrcito de Napolen, quien describi por primera vez amputaciones a travs de esta articulacin. Cualquier lesin de esta articulacin, de un esguince a la fractura, se denomina lesin de Lisfranc. Lesiones de Lisfranc son poco frecuentes debido a la gran fuerza que se requiere para alterar esta articulacin. Lisfranc lesiones se producen como resultado de la rotacin del cuerpo en una determinada carga parte delantera del pie, axial, o lesiones por aplastamiento. Aunque las colisiones de vehculos de motor son generalmente el mecanismo, hasta un tercio de las lesiones de Lisfranc surgen de tropiezos o cadas. La presentacin clnica de una fractura de Lisfranc incluye la parte media del pie dolor severo, incapacidad para soportar el peso, y parestesias. Examen a menudo muestra edema, equimosis, y la ternura parte media del pie. Los pacientes con lesiones graves pueden tener deformidad evidente de la parte media del pie con el desplazamiento anterior del pie. Lesin
vascular puede ocurrir debido a una rama de la arteria dorsal del pie inmersiones entre los das 1 y 2 metatarsiano, formando el arco plantar. La lesin de este buque es infrecuente, sin embargo, y puede conducir a la hemorragia, el compromiso vascular y el sndrome de compartimiento. Los hallazgos radiolgicos sugerentes de una lesin de Lisfranc son cada vez mayor entre la 1 y 2 o 2 y 3 base del metatarsiano. Adems, cualquier fractura que afecta a la articulacin de Lisfranc (base de los metatarsianos, cuboides y cuneiformes) deberan aumentar la sospecha de perturbacin conjunta. Una fractura que afecta a la 2 base del metatarsiano es prcticamente patognomnica de Lisfranc lesin de la articulacin. Gestin de una fractura de Lisfranc es operativo y requiere de una consulta al especialista. El paciente requiere de serie de controles vasculares, sin embargo, no necesita una angiografa, sin evidencia de compromiso vascular. A pesar de la rpida reduccin de los metatarsianos desplazadas es deseable, el paciente no requerir la reduccin emergentes, como la fractura no compromete la piel o de las estructuras vasculares.
Caso 47 | erupcin confluentes en un nio Respuesta: C Diagnstico: Eritema multiforme (menor) Discusin: eritema multiforme (EM) es una reaccin de hipersensibilidad-dad que se manifiesta como una erupcin difusa con lesiones muy caractersticas. Estas lesiones suelen ser simtricas, implican las palmas de las manos y plantas de los pies, y predominan en las superficies extensoras de las extremidades superiores e inferiores. Aunque se trata de lugares caractersticos que se pueden encontrar en cualquier parte del cuerpo. La erupcin de la EM puede mirar macular, urticaria, o vesicobullous, pero la lesin es un prototipo de la lesin diana, con un centro oscuro. A menudo los cambios de la erupcin de una forma de lesin a otro como la enfermedad progresa. La erupcin en s generalmente dura por lo menos 1 semana, pero puede durar hasta 6 semanas. Los pacientes suelen ser asintomticos, aunque tambin pueden tener picazn asociados con las lesiones o la afectacin de la mucosa oral. Las causas de la EM a menudo se desconocen, pero en los nios son los ms comnmente relacionados con las causas infecciosas, mientras que en los adultos es mucho ms frecuentemente relacionados con la reaccin a las drogas o de malignidad. El agente infeccioso ms comn atribuido a EM es el virus del herpes simplex. El diagnstico diferencial de la EM incluyen pnfigo, penfigoide bulloso, urticaria, exantema vrico o de otros. Tratamiento de la EM menor puede implicar el cese de agentes provocadores, pero es principalmente de apoyo, incluidos los antihistamnicos y / o AINE. Glucocorticoides sistmicos los ensayos se utilizan a veces, aunque no hay aleatorizado que muestra un beneficio claro. Es importante sealar que la EM se piensa que es parte del continuo de las enfermedades ms graves como la de Stevens-Johnson (EM mayor) y la necrlisis epidrmica txica (NET). Es importante en el examen fsico para evaluar las superficies mucosas de diferenciar entre EM menores y mayores. EM menor afecta la piel y slo una de las superficies mucosas, por lo
general la boca. En contraste, de Stevens-Johnson, implica el ojo, cavidad oral, la mucosa genital, las vas respiratorias superiores, o el esfago. De Stevens-Johnson y la RTE son mucho ms graves condiciones con las tasas de mortalidad significativamente mayor. El tratamiento para estas condiciones es frecuente en comparacin con el cuidado de quemaduras y la hospitalizacin es necesaria. Es importante mantener estas otras entidades en cuenta incluso en los casos de EM menor porque los pacientes y sus familias deben ser dados de alta con instrucciones claras acerca de los signos para buscar que pueden indicar la progresin de la enfermedad ms grave.
Caso 48 | Perdida en el fro Respuesta: B Diagnstico: Congelacin Discusin: La congelacin es una lesin relacionada con el fro que se debe a la congelacin de los tejidos cuando se exponen a temperaturas iguales o inferiores al punto de congelacin de la piel intacta. Como la temperatura de las gotas de la piel, el flujo sanguneo disminuye, forman cristales de hielo, se produce un desequilibrio osmtico, deshidratacin celular se desarrolla, y la integridad de la pared celular se convierte en peligro. El resultado final es la muerte celular y dao capilar. El tratamiento inicial debe dirigirse primero a la evaluacin de la temperatura corporal y la hidratacin. Tanto activa como pasiva recalentamiento puede ser considerado, en funcin de la temperatura corporal del paciente. Mayora de los pacientes tambin se beneficiarn de la administracin de lquidos por va intravenosa como un cierto grado de deshidratacin se suele ver. Despus de la estabilizacin inicial, el recalentamiento rpido de la extremidad afectada es de suma importancia. Un bao de agua tibia a temperaturas entre 40 C y 42 C es la recomendada para unos 30 minutos. La utilizacin de agua a bajas temperaturas en los resultados ms lento y potencialmente incompleto recalentamiento que empeora los resultados, utilizando agua a temperaturas ms altas en riesgo el desarrollo de las quemaduras trmicas. Como reperfusin extremidad comienza, el dolor severo puede esperar y los analgsicos opioides son generalmente requeridos. El recalentamiento de aire seco, especialmente en una fogata, no se recomienda debido a la posibilidad de lesin trmica. Masajear la extremidad congelada debe evitarse ya que puede resultar en daos al tejido. Despus del recalentamiento, la atencin se dirige hacia el cuidado de heridas y el control del dolor. Las heridas deben envolverse en una gasa estril despus de la aplicacin del Aloe vera de actualidad. El aloe vera es un inhibidor de tromboxano que se cree que juegan un papel importante en la prdida de tejido. El ibuprofeno tambin debe darse debido a su capacidad para inhibir el tromboxano. El estado de vacunacin antitetnica debe ser evaluado y el paciente debe evitar fumar.
Existe una considerable controversia en cuanto a la gestin de las ampollas. Vesculas claras y ampollas son ricos en tromboxano, que se cree que aumentar la prdida de tejido. La aspiracin de estas bullas se ha defendido como una forma de eliminar los moduladores inmunes preservando al mismo tiempo la barrera de las infecciones. Otros han abogado por el desbridamiento como un medio para eliminar trombosis boxane y permitir la aplicacin directa de Aloe vera. El tratamiento quirrgico de las lesiones por congelacin debe retrasarse. Hay tres zonas de la lesin: (1) de la zona distal, que progresa a gangrena seca y, finalmente, requiere amputacin; (2) de la zona proximal, que cura sin necesidad de intervencin, (3) la zona intermedia que tiene el potencial para el salvamento. Tratamiento y cuidado de la herida se dirigen hacia esta zona en la esperanza de salvar como el tejido de lo posible. Se pueden presentar complicaciones que requieren intervencin quirrgica (sndrome de compartimiento es decir, o gangrena gaseosa), pero la evidencia disponible no sugiere que el desbridamiento precoz de los tejidos afectados, mejora los resultados. La terapia con heparina ha demostrado ser beneficioso en algunos modelos animales. La trombosis de la microvasculatura es un hallazgo frecuente despus del recalentamiento y puede contribuir a la prdida de tejido. La terapia con heparina fue dirigido a revertir esta trombosis. Actualmente dispone de estudios en humanos, sin embargo, no han podido demostrar ningn beneficio del tratamiento con heparina ms rpido tratamiento de la herida y el recalentamiento general.
Caso 49 | bradicardia tras una ingestin de hierbas Respuesta: E Diagnstico: dephinifolium Aconitum (acnito) Discusin: intoxicacin El uso de productos a base de plantas ha aumentado dramticamente en la ltima dcada, los mdicos de conduccin a ser educados en lo que respecta a las posibles complicaciones a base de hierbas y de las interacciones de drogas. Los estudios han documentado que aproximadamente uno de cada cinco pacientes que acuden al servicio de emergencia utiliza algn tipo de preparacin a base de hierbas. Las plantas que contienen aconitina incluyen napellus (acnito), A. vulparia (topic), A. carmichaeli (chuanwu), y A. kusnezoffii (caowu). Los miembros de este gnero de plantas crecen en todo el mundo. Exposiciones Aconitina son comnmente asociados con el consumo excesivo celo de algunos preparados de hierbas. Aunque un nmero de intoxicaciones mortales han sido reportados, aconitina sigue siendo fcilmente disponibles en tiendas de alimentacin muchos o la medicina herbaria. Estas flores de la planta, que son comnmente prpura, forma una capucha-como la estructura, de ah el nombre de "acnito." Todas las partes de esta planta son potencialmente txicos. Aconitina parece aumentar la entrada de sodio en el msculo, nervio, barorreceptores, y fibras de Purkinje de producir un efecto inotrpico positivo, el aumento del
tono vagal, neurotoxicidad, el aumento de la automaticidad, y torsade de pointes. Bifascicular taquicardia ventricular, una arritmia ms frecuentemente asociados con la toxicidad digitlica, tambin ha sido reportada en pacientes envenenados con aconitina. Despus de la exposicin, los sntomas se han notificado a producirse entre 3 minutos y 2 horas, con una mediana de 30 minutos. Los sntomas pueden persistir durante un mximo de 30 horas. Sntomas neurolgicos incluyen la deficiencia visual inicial, mareos, thesias pares de extremidades, debilidad, ataxia y coma. Molestia en el pecho, disnea, taquicardia, bradicardia, latidos ectpicos, taquicardia supraventricular, bloqueo de rama, bigeminismo intermitente, taquicardia ventricular, fibrilacin ventricular, asistolia y se han descrito. El tratamiento es principalmente de apoyo. La principal preocupacin es la gestin de las arritmias letales. Bradiarritmias sintomticas pueden responder a la administracin de atropina. La taquicardia ventricular se ha reportado que ser refractario a la terapia farmacolgica.
Caso 50 | Dolor abdominal en un alcohlico Respuesta: C Diagnstico: bucle Sentinel Discusin: El bucle centinela trmino fue utilizado por primera vez en 1946 por Levitin. En la radiografa simple, lo describi como un bucle de intestino aislado adinmico distendido. Un bucle de centinela se puede ver en la radiografa de cuando hay inflamacin localizada en la cavidad peritoneal. A segmentaria leo paraltico que afectan a una o dos asas del intestino delgado, posteriormente se puede producir adyacentes a esta inflamacin localizada. De gas y lquidos se acumulan en esta zona aislada del intestino delgado como el proceso inflamatorio localizado conduce a una disminucin de coordinacin en el peristaltismo. Existen varios procesos de enfermedad que puede conducir a un bucle de centinela en la radiografa. Cuando se encuentra en la parte superior del abdomen, un lazo de centinela puede ser debido a la pancreatitis, colecistitis, o menos comnmente pielonefritis o lesin del bazo. En la pancreatitis aguda, mientras que muchos diversos resultados radiogrficos pueden aparecer en la radiografa simple, el bucle centinela es el ms especfico. La apendicitis puede conducir a un bucle de centinela en la radiografa simple en el cuadrante inferior derecho. El bucle de centinela es un hallazgo radiolgico inespecfico y, a veces pueden confundirse con pequeas o incluso obstruccin del intestino grueso.
Caso 51 | Dolor fuera de proporcin con el examen Respuesta: E Diagnstico: mionecrosis por clostridios (gangrena gaseosa) Discusin: La mionecrosis por clostridios, que es ms comnmente conocida como gangrena gaseosa, es una emergencia quirrgica. Clostridium perfringens es el patgeno ms comn aislado, sino que muchas especies de clostridios son capaces de producir la enfermedad. Exotoxinas, que son producidos bajo condiciones anaerobias, son responsables de la morbilidad y la mortalidad asociada con la mionecrosis por clostridios. Estas toxinas resultado en numerosos efectos perjudiciales, como la lisis de las clulas musculares, la destruccin de los vasos sanguneos, la hemlisis, y la supresin cardaca. El cuadro clnico puede aparecer inicialmente benigna, que requiere la vigilancia para establecer el diagnstico clnico. El dolor es rpidamente progresiva durante horas a das y suele ser desproporcionado a los hallazgos fsicos. Fiebre de bajo grado es comn y es inferior al que cabra esperar dada la gravedad de la infeccin. La herida en s es impresionante por lo general con el tejido circundante plido. En las etapas posteriores de la herida puede parecer oscuro y el progreso a la decoloracin oscura. Aprobacin de la gestin de la herida suele maloliente y marrn, con un teido de sangre aspecto. Esta secrecin de la herida debe ser enviado a la cultura y la tincin de Gram, y generalmente revela una preponderancia de bacilos Gram-positivos y la falta de neutrfilos. De gas en los tejidos blandos clnicamente se puede manifestar como crepitacin. La evidencia radiogrfica de aire en los tejidos blandos que sugiere el diagnstico (como se observa en la radiografa de este caso). Algunos autores
recomiendan la ecografa como herramienta para identificar el gas en la herida antes de que sea clnicamente aparente o en las radiografas simples. Una vez que se entretena el diagnstico, el tratamiento emprico debe iniciarse de inmediato. Penicilina intravenosa debe administrarse en dosis de 12-16 millones de unidades internacionales por da, dividido en cuatro dosis diarias. Evaluacin quirrgica de urgencia es esencial. Por lo general mltiples cirugas son necesarias para garantizar el desbridamiento adecuado. Extirpacin radical y la amputacin son comnmente necesarias para prevenir la mortalidad (como ocurri en este caso). Reanimacin agresiva con lquidos debe iniciarse en el departamento de emergencia como hipotensin y shock sptico se encuentran con frecuencia. Tratamiento con oxgeno hiperbrico se ha defendido como una modalidad coadyuvante, pero deben ser usados en conjunto con antibiticos por va intravenosa y el desbridamiento quirrgico.
Caso 52 | Dolor torcico pleurtico en un varn adulto joven Respuesta: D Diagnstico: pericarditis aguda Discusin: El ECG es tpico de miopericarditis aguda con derrame pericrdico se manifiesta por la alternancia elctrica. La tira de ritmo demuestra alternancia elctrica con alternancia de QRS amplitudes complejas. El ECG muestra significativa, la elevacin del segmento ST difuso con una morfologa cncava, adems, la depresin del segmento PR se ve en la mayora de la cabeza con elevacin del segmento ST. AVR muestra elevacin del segmento PR recproca. En su forma aguda produce una inflamacin difusa del pericardio y el epicardio superficial. Numerosas etiologas se encuentran en el paciente con miopericarditis aguda, incluyendo infecciosas, causas inflamatorias, toxicolgicos, y reumatolgicos. El ECG puede demostrar resultados significativos en los pacientes con pericarditis aguda, incluyendo la elevacin del segmento ST, inversin de onda T, y alteraciones del segmento PR. Estos cambios resultan de la inflamacin del endocardio, es importante darse cuenta de que el pericardio es elctricamente silencioso. Debido a la participacin del pericardio y el endocardio, la pericarditis es ms apropiado llamar miopericarditis. Los cambios en el ECG causados por pericarditis evolucionar a travs de cuatro etapas clsicas. La primera etapa se caracteriza por la elevacin del segmento ST que es seguido por la resolucin de la elevacin en la segunda etapa. La tercera etapa se produce con inversin de onda T, con normalizacin de todos estos cambios y volver a la lnea base de ECG en la fase cuatro. La evolucin temporal de estas etapas se produce el electrocardiograma de una manera muy manera impredecible - fases del uno al tres se ven durante horas a das, mientras que la cuarta etapa no puede ser alcanzado por varias semanas. Adems, los pacientes no pueden manifestar todos los rasgos caractersticos del ECG.
Elevacin del segmento ST en pacientes con la primera etapa de la pericarditis es generalmente inferior a 5 mm de altura, observada en las derivaciones numerosos, y se caracteriza por una concavidad en su parte upsloping inicial. La elevacin del segmento ST es ms frecuente en las derivaciones mltiples aunque puede ser limitada a un segmento anatmico especfico. Depresin del segmento PR asociada con pericarditis es quizs la caracterstica ms til para llegar al diagnstico electrocardiogrfico correcta, tal constatacin ha sido descrito como "casi de diagnstico" de la pericarditis aguda. Elevacin del segmento PR Recproca se ve en aVR y suele ser muy til en el diagnstico. Derrame pericrdico tambin se puede observar en los pacientes con pericarditis, la presencia del derrame puede afectar a la seal de electrocardiografa radiolgicas seal en el ECG. Estos hallazgos son de baja tensin generalizada (como resultado de una mayor resistencia a las lesiones flujo de corriente con el fluido acumulado) y alternancia elctrica (un latido a latido alteracin del tamao del complejo QRS debido al traslado de lquido en el pericardio).
Caso 53 | Dolor en el ojo tras una pelea en el bar Respuesta: D Diagnstico: Completo laceracin espesor de la tapa Discusin: El paciente tiene dos cortes tapa de espesor total en el prpado inferior izquierdo. Cuando un paciente se presenta con un aparente laceracin tapa aislada, es necesario en primer lugar excluir mundo la lesin o rotura. Determinar el mecanismo de la lesin con un historia completa voluntad ayuda directo gestin. Completa examen ocular es necesaria para descartar lesiones mundo. La exploracin debe incluir la agudeza visual, pupilas, motilidad extraocular, anexos exteriores, el examen con lmpara de hendidura, tonometra, y el examen del fondo de ojo dilatado. Tomografa computarizada del cerebro y la rbita (axial y coronal vista), utilizando cortes 1-3 mm, se debe obtener cuando se sospecha de un cuerpo extrao o ruptura mundo. Profilaxis antitetnica debe darse cuando se indique. La presencia de grasa en una herida periocular indica que el septo orbitario ha sido violado. En estos casos, es necesario determinar si el dao al msculo elevador del ano se ha producido. Laceraciones se producen en la zona del canto interno requieren la evaluacin del sistema de drenaje lagrimal. Muchos laceraciones del prpado puede ser reparado en la sala de emergencia. Tapa laceraciones que requieren reparacin en la sala de operaciones figuran las relativas al aparato de drenaje lagrimal, afectacin del msculo elevador del ano, prdida extensa de tejido, o trauma asociado mundo requirieron ciruga.
Caso 54 | fractura en el antebrazo despus de caer Respuesta: E Diagnstico: fractura de Monteggia Discusin: Una fractura de Monteggia es un epnimo de una fractura cubital asociada a una luxacin de la cabeza del radio. La dislocacin de la cabeza del radio (ntese que la lnea a lo largo del eje de la radio no intercepta el cndilo en la figura 54.1) pueden pasarse por alto fcilmente si las radiografas no incluyen el codo. Si se olvida de la dislocacin de la cabeza radial, la desarticulacin prolongada y la subsiguiente incapacidad puede ocurrir. Monteggia fracturas puede ser consecuencia de la cada sobre una mano extendida con pronacin forzada. La energa que ejerce en la fractura del cbito viaja a lo largo de la membrana interseo tirando de la cabeza del radio del ligamento anular. Reduccin de la cabeza del radio debe lograrse expeditiva seguida de inmovilizacin del antebrazo en una posicin de la funcin con la mueca extendida. Fracturas Monteggia a menudo son manejados con fijacin interna por el aumento del riesgo de no unin. Radiales de la lesin del nervio motor puede ocurrir por estiramiento o compresin del nervio que pasa a travs del codo. El nervio radial se convierte en el nervio interseo posterior que inerva los msculos extensores de la mueca, los dedos y el pulgar. Neuropatas motoras suelen ser tratados con el tratamiento conservador con la exploracin quirrgica se reserva para aquellos que no recuperan su funcin dentro de 2-3 meses. Una fractura de Galeazzi es un epnimo de una fractura de radio relacionados con la dislocacin de la articulacin radiocubital distal. Las fracturas de Galeazzi son tpicamente tratados con reduccin abierta y fijacin interna.
Caso 55 | Una mujer de edad avanzada con dolor en la ingle Respuesta: B Diagnstico: necrosis avascular (NAV) Discusin de la cabeza femoral izquierda: Los pacientes que presentan la ingle progresiva y / o dolor en el muslo que se irradia a la nalga debe ser evaluado para AVN de la cabeza femoral. AVN es una enfermedad progresiva de la destruccin de la articulacin con muchas causas. Exposicin de los esteroides, el alcoholismo, hemoglobinopatas, enfermedades renales, y un historial de fractura de cadera o luxacin de cadera poner todos los pacientes con riesgo de isquemia de la cabeza femoral. Independiente del evento precipitante, todos los pacientes con hueso isqumica antes de desarrollar el crecimiento seo anormal, edema y fibrosis. Los hombres estn en mayor riesgo de AV N y que por lo general se desarrolla en los pacientes despus de la edad de 40 aos. Dolor en la ingle que es peor con la carga de peso y el rango limitado de movimiento de la articulacin afectada son comunes las denuncias iniciales. Plain
hallazgos radiogrficos pueden quedarse atrs los sntomas clnicos de dolor de cadera y dificultad para caminar. El diagnstico depende de la sospecha clnica y confirmado por los estudios radiogrficos. Los estudios de radiografas simples de obtener incluir antero-posterior de la pierna y la rana vista lateral (rana de la pierna visitas permitir la evaluacin de la parte superior de la cabeza femoral). Un sistema de clasificacin existe para AVN. En la primera etapa, las radiografas simples son normales, pero si el mdico tiene un alto ndice de sospecha diagnstica se puede lograr utilizando imgenes de resonancia magntica. La segunda etapa se caracteriza por la difusa la osteoporosis de la cabeza femoral, lesiones lticas tanto subcondral se puede ver en la radiografa simple, pero la forma de la cabeza femoral se conserva. En la tercera etapa, muchos de los cambios patognomnicos evidente en la radiografa, hay franco colapso de los huesos, el signo de la Media Luna se puede ver (radiolcida subcondral), y no hay achatamiento de la cabeza femoral. La cuarta etapa es la progresin del colapso del hueso subcondral incluyendo marcada deformidad de la cabeza femoral con o sin afectacin acetabular. En comparacin con la osteoartritis, el espacio de la articulacin se mantiene hasta el final del proceso de la enfermedad, cuando toda la articulacin se ha derrumbado. Un sndrome clnico de la NAV tambin tiene un sistema de clasificacin, pero no se ha demostrado que se correlaciona bien con los resultados de la radiografa o la progresin de la enfermedad. Tratamiento de la AV N incluye, inicialmente, la evitacin de la carga de peso si se detecta a tiempo, pero esta enfermedad generalmente progresa a la necesidad de reemplazo de articulaciones.
Caso 56 | Dolor exantema facial Respuesta: E Diagnstico: Herpes zoster oftlmico Discusin: Herpes zoster oftlmico es una reactivacin del virus de la varicela afectan a la rama oftlmica del nervio trigmino. Es importante realizar una cuidadosa historia clnica en los pacientes con herpes zster ophthalmi-cus de determinar si el paciente puede ser inmunodeprimidos. Los pacientes menores de 40 aos requieren una evaluacin sistmica completa. Los pacientes ancianos no requieren evaluacin, a menos que se sospeche de la inmunodeficiencia de la historia del caso. Las manifestaciones oculares de herpes zoster oftlmico son enormes y requieren a menudo a largo plazo de seguimiento. Cuando el herpes zoster oftlmico afecta a la punta de la nariz, esto se conoce como signo de Hutchinson, que indica la participacin de la rama nasociliar de la rama oftlmica. Hay un mayor riesgo de afectacin ocular en pacientes con un signo de Hutchinson positivo. De evaluacin ocular en pacientes con herpes zster OPH thalmicus incluye agudeza visual, presin intraocular, cuidadoso examen con lmpara de hendidura, y un examen del fondo de ojo dilatado.
Los pacientes con lesiones en la piel activa durante menos de 72 horas se debe iniciar en un agente antiviral como el aciclovir oral, 800 mg cinco veces al da o famciclovir, 500 mg tres veces al da. Los pacientes que son sistmicamente enfermos o inmunocomprometidos deben ser ingresados en el hospital y se administra por va intravenosa-Acy clovir. Bacitracina o ungento de eritromicina deben aplicarse a las lesiones de la piel tres veces al da. Los pacientes con afectacin ocular necesidad de la consulta oftalmolgica, ya que pueden requerir tratamiento con corticosteroides y ambulatorios seguimiento regular. Un mdico de cabecera tambin debe administrar a estos pacientes ya que el dolor del herpes zster oftlmico es a menudo grave y la neuralgia post-herptica puede persistir durante meses.
Caso 57 | Confusin, anemia y dolor abdominal en un nio pequeo Respuesta: D Diagnstico: encefalopata debido a la ingestin de plomo de la pintura chips Discusin: Existen mltiples radioopacities se seala en el el llanura pelcula con ingestin de la pintura chips (Figura 57.1). coherente
Una lista de los radioopacities ms comn se resume en el CHIPES Mnemonic - calcio hidrato de cloral, metales pesados y los hidrocarburos halogenados, hierro, fenotiazinas / potasio, con cubierta entrica y salicilatos. Sin embargo, mltiples estudios sobre la radioopacity de los productos farmacuticos no han ingerido apoyado en esta y otras mnemotcnicos. Un mandato federal prohibi el uso de plomo en la casa de muebles y la pintura desde 1978. Cualquier nio que vive o tiene contacto con las casas construidas antes de este tiempo est en riesgo de niveles elevados de plomo por la ingestin de los chips o frecuente de las manos a la boca en el polvo ambiente deteriorado Laden. Los nios tienen bastante eficiente de absorcin de plomo, un promedio de 40-50%. El plomo afecta a mltiples rganos y sistemas mediante la interrupcin de las diversas actividades enzimticas. En los nios, sutiles efectos clnicos pueden verse incluso a niveles bajos de plomo (<10 (x g / dL). Neurotoxicidad aguda evidente en niveles mucho ms altos se debe a edema cerebral salida de lquido a travs de la barrera sangre-cerebro. Perturba a muchos de de las enzimas de la biosntesis del grupo hemo provocando una anemia microctica hipocrmica que imita la anemia por deficiencia de hierro. vmitos, anorexia, estreimiento, y "clico por plomo" se han descrito en los nios. Encefalopata de plomo, como se demuestra en este caso, deben ser tratados emergentemente con la terapia de quelacin. Antilewisite britnica (BAL) es el quelante de eleccin, ya que atraviesa fcilmente la barrera sangre-cerebro. BAL es el nico quelante que sea aclarado por va renal y biliarly despejado. Las desventajas de BAL se incluyen los siguientes: (1) es administrado solamente por va intramuscular; (2) es sumamente dolorosa y necesita ser mezclado con un anestsico como la procana, (3) se mezcla en aceite de man y no puede ser atencin a los nios con alergias a los cacahuetes conocido. Ethylenediaminetetraac disdico calcio etate (CaNa2EDTA), el nico otro quelante parenteral, no no atraviesa la barrera hematoenceflica. Administracin de CaNa2EDTA exclusivamente
sin BAL podra colocar al paciente en riesgo de edema cerebral progresiva mediante la movilizacin de plomo de los otros tejidos y provocando que se redistribuyen en el cerebro. Los nios asintomticos deberan ser quelado con 2 orales, cido 3-dimercaptosuccnico (DMSA) en los niveles superiores slo 44 (x g / dl. Departamento de Salud de notificacin debe hacerse en los niveles de plomo en la sangre o superior a 10 (x g / dl.
Caso 58 | efectos cardiotxicos despus de la ingestin custica Respuesta: B Diagnstico: toxicidad del fluoruro Discusin: En este caso, el paciente ingiere una sustancia lquida desconocida. Sus sntomas iniciales de la quema la garganta, eme-sis, la dificultad con la fonacin, la incapacidad para manejar las secreciones, y en el pecho y dolor abdominal fueron consistentes con una custica la ingestin. Una rpida prueba de fuego de noche documento revel que la sustancia tena un pH cido. Una primera gasometra arterial revel una acidosis metablica con alcalosis respiratoria concomitante. El paciente posteriormente progres a la hipotensin con electrocardiograma (ECG) los cambios de ambos ampliacin del complejo QRS y prolongacin del intervalo QT. Para el astuto clnico que considera el diagnstico diferencial de un agente cido que produce una acidosis metablica, hipotensin y alteraciones del ECG (ensanchamiento del complejo QRS y prolongacin del intervalo QT), el diagnstico es fcil determinar que la ingestin de cido fluorhdrico.
El cido fluorhdrico es utilizado en muchos ambientes industriales para la produccin de circuitos integrados, fluoruros, plsticos, bactericidas, insecticidas y para la limpieza y grabado de sil-icone, vidrio, metal, piedra y porcelana. El cido fluorhdrico que contengan productos se venden como productos de limpieza de automviles en las tiendas locales. El cido fluorhdrico corroe rpidamente y penetra la piel y las membranas mucosas. La ingestin de cido fluorhdrico puede resultar en efectos locales de la mucosa custica, nuseas, vmitos, dolor abdominal y gastritis hemorrgica. Sistmica puede producir alteraciones de electrolitos. Los iones fluoruro absorbe rpidamente se unen a los iones de calcio y magnesio, disminucin de los niveles del cuerpo de estos cationes divalentes. Hiperpotasemia sigue a menudo debido a una salida de potasio de las clulas en el espacio extracelular. Este paciente manifiesta prolongacin del intervalo QT progresiva. El cido fluorhdrico causa prolongacin del intervalo QT, induciendo hipomagnesemia e hipocalcemia. Estos eventos pueden colocar al paciente en riesgo de taquicardia ventricular polimrfica o torsades de pointes. Todos los pacientes que presentan signos y sntomas compatibles con la ingestin de cido fluorhdrico debe ser agresiva administrado. De las vas respiratorias del paciente debe ser patente y una ventilacin adecuada asegurado. Si es necesario, la intubacin del tubo endotraqueal se debe realizar antes de principios de edema conduce a la obstruccin de las vas respiratorias. El paciente debe ser colocado en la monitorizacin cardiaca continua con oximetra de pulso y frecuentes controles neurolgicos debe hacerse. El tratamiento inicial de la hipotensin se compone de lquidos por va intravenosa, seguida de pres-sores, segn sea necesario. Del estado pulmonar del paciente debe ser estrechamente monitorizados para detectar signos clnicos compatibles con la aspiracin pulmonar. El carbn activado, jarabe de ipecacuana, y de el lavado gstrico son absolutamente contraindicado en pacientes que han ingerido custicos. Electrolitos sricos deben obtenerse por hora y de serie incluyen el calcio, magnesio y potasio. El clnico debe obtener ECG en serie en busca de signos de hipocalcemia (prolongar el intervalo QTc) y la hiperpotasemia (ondas T picudas). Grandes cantidades de calcio y magnesio pueden ser necesarias para normalizar los niveles de suero. Fluoruro de hiperpotasemia inducida se ha informado a ser difcil de revertir. El tratamiento temprano agresivo con la glucosa, insulina y / o bicarbonato de sodio puede ser eficaz. La exposicin cutnea de cido fluorhdrico son ms frecuentes que la ingestin y se producen cuando se utilizan para quitar el xido del hogar o de limpieza de llantas (rango de concentraciones de 6% a 12%). Estos agentes suelen causar retraso dolor en los dedos despus de gotas de lquido de la botella de spray en las manos sin proteccin durante la aplicacin del producto. El sitio cutnea expuesta inicialmente puede parecer bastante inocuo y siguen siendo motivo de toxicidad local y sistmica potencialmente significativo. La exposicin por inhalacin puede causar la laringe, faringe, o edema pulmonar. Exposicin ocular puede conducir a daos en el ojo similar al de otros cidos, con abundante irrigacin como el pilar del tratamiento. Exposiciones mano sintomtica puede tratarse con los geles tpicos (25 ml de 10% de gluconato de calcio en 75 ml de un lubricante soluble en agua como una jalea KY). En los casos con dolor refractario, algunos autores han recomendado la colocacin del catter arterial
proximal (arteria radial) en la parte expuesta y la infusin de gluconato de calcio. Una pauta de infusin tpica es la siguiente: una solucin de 10 ml de gluconato de calcio mezclados en 50 ml de dextrosa al 5% en agua y en infusin durante 4 horas.
Caso 59 | Erupcin cutnea y dolor en las articulaciones en un nio Respuesta: A Diagnstico: La prpura de Henoch-Schnlein (HSP) Discusin: HSP es la vasculitis sistmica ms frecuente en nios, con inicio rpido en el transcurso de das o semanas. La enfermedad es un ejemplo de una vas-leucocitoclstica culitis, que se caracteriza por el depsito de complejos inmunes que conduce a la necrosis y la inflamacin de los vasos sanguneos pequeos, con mayor frecuencia las vnulas poscapilares. El curso de la enfermedad es usualmente ms de 6 semanas, con la mayora de los pacientes la solucin de su enfermedad en 1 mes. Las recadas pueden ocurrir en 16-40% de los pacientes, de hasta 2 aos despus de los sntomas iniciales. Clnica manifestaciones de la PSH se observan en varios sistemas de rganos incluyendo la piel, articulaciones, tracto gastrointestinal y renal. La afectacin cutnea se ve en el 100% de los pacientes y se caracteriza por prpura palpable, con mayor frecuencia en las extremidades inferiores y en las zonas dependientes, como la posterior de los muslos y las nalgas. Sin embargo, la erupcin puede afectar las extremidades superiores tambin. Cuando la erupcin est ms extendida, es imprescindible diferenciar HSP de afecciones ms graves como la meningococcemia, la prpura trombocitopnica idioptica (PTI), endocarditis bacteriana subaguda (SBE) y el sndrome urmico hemoltico (SUH). La participacin conjunta se produce en el 50-80% de los pacientes con HSP, y generalmente implica grandes articulaciones de las extremidades inferiores, como las rodillas y los tobillos. Artritis verdadera es rara, pero el dolor, la inflamacin periarticular y la limitacin del rango de movimiento pueden ser importantes. Por lo general los medicamentos antiinflamatorios como el naproxeno o ibuprofeno son tiles para estos sntomas. Artrocentesis no est indicada. La afectacin gastrointestinal se observa en el 65-70% de los pacientes con HSP, normalmente dentro de 1-4 semanas de la aparicin de la erupcin. En raras ocasiones (14-36%) de los pacientes pueden tener dolor abdominal antes de la erupcin es evidente. Los sntomas suelen incluir dolor periumbilical tipo clico y vmitos, con o sin distensin abdominal. Esto es consecuencia de un edema submucoso y subserosos y hemorragia. En raras ocasiones, complicaciones gastrointestinales emergentes como la invaginacin intestinal, isquemia e infarto intestinal, perforacin intestinal y puede ocurrir. Aunque no hay evidencia en la literatura apoya el uso de glucocorticoides para el tratamiento de dolor abdominal, que tradicionalmente se utilizan en la esperanza de acortar la duracin de los sntomas gastrointestinales. Los esteroides no tienen ningn efecto en el curso general de la enfermedad.
La morbilidad ms significativos asociados con HSP es secundaria a la afectacin renal. Es el riesgo de afectacin renal, que se dictar el estrecho seguimiento de estos pacientes requieren. La enfermedad renal puede ocurrir en 20-34% de los pacientes con HSP, y el espectro se extiende de hematuria microscpica, con o sin proteinuria, insuficiencia renal aguda grave que puede ocurrir en 1-5% de los pacientes. Debido a este riesgo pequeo pero significativo, los pacientes con HSP necesidad de chequeos de la presin arterial y anlisis de orina semanales semanales durante todo el curso de la enfermedad. En general, HSP es una vasculitis enfermedad benigna de la infancia, que requieren atencin en su mayora de apoyo. Dos tercios de los pacientes se resuelvan los sntomas dentro de 1 mes de su inicio. Seguimiento de cerca por un mdico de atencin primaria es adecuado para la mayora de los casos.
Caso 60 | resultados de la radiografa despus de la laparoscopia Respuesta: B Diagnstico: post operatorio neumoperitoneo Discusin: El neumoperitoneo se refiere al aire en la cavidad peritoneal. De manera caracterstica aparece como imagen radiolcida entre el hemisferio derecho del diafragma y el hgado, o en un lugar dependiente en la radiografa de abdomen superior. Por lo general indica una perforacin visceral abdominal. Tumor, lceras o los traumatismos pueden causar cualquier parte del intestino para perforar, llevando a una peritonitis asociada que tpicamente requiere de una ciruga abdominal urgente. Neumoperitoneo no requiere ciruga en los casos en 5.15%. Neumoperitoneo no quirrgico (PSN) se define por la presencia de aire en el espacio peritoneal que es detectable por X radiografa simple de rayos y, o bien se gestiona con xito mediante la observacin y atencin de apoyo sola o los resultados de una laparotoma diagnstica. NSP es ms comnmente retenido despus de aire dispositiva. Puede ocurrir despus de la dilisis peritoneal colocacin del catter, endoscopia gastrointestinal, la ventilacin mecnica, reanimacin cardiopulmonar, neumotrax, pneumomedi-astinum, las relaciones sexuales, o duchas vaginales. Post-operative neumoperitoneo se resuelve generalmente 3-6 das despus de la ciruga, aunque puede persistir durante tanto tiempo como 24 das. Cuando los signos de dolor abdominal y distensin son mnimos, y peritoneal y la evidencia de una respuesta inflamatoria sistmica (fiebre, taquicardia, leucocitosis, y taquipnea) estn ausentes, el tratamiento conservador es apropiado.
Caso 61 | Inyector lesin a la mano Respuesta: D Diagnstico: lesin por inyeccin de alta presin de Discusin: Las lesiones que implican la inyeccin de mano y / o las extremidades superiores son poco frecuentes y la mayora son empleos relacionados. La llegada de equipos de alta presin industrial ha dado lugar a la aparicin de la inyeccin de combustible, grasa, cemento, pinturas y disolventes en el cuerpo. Cuanto ms baja la viscosidad de la sustancia inyectada ms alto es el potencial de propagarse a travs de de tejidos blandos. Una presin de 100 libras por pulgada cuadrada (psi) puede romper la piel. No es raro que las pistolas de pulverizacin sin aire o los inyectores de combustible para generar 3000-5000 psi. El paciente que presenta este tipo de lesin suele ser un varn joven que se ha lesionado su mano no dominante. El sitio de la lesin suele aparecer como una pequea puncin inofensivo con algunos de los tejidos blandos que rodean la hinchazn. Los mdicos no deben dejarse engaar por esta presentacin inocuo como funcional significativa la morbilidad y la prdida de la extremidad son posibles. Emergente de gestin debe incluir la profilaxis contra el ttanos, la analgesia y antibiticos de amplio espectro. Las radiografas de las reas afectadas puede ayudar a determinar el alcance de la propagacin de los tejidos blandos del material inyectado. Muchos, pero no todos, de los materiales inyectables son radiopacos. Adems, el enfisema subcutneo causado por la inyeccin de alta presin se puede apreciar. Consulta quirrgica inmediata es necesaria y el mdico de urgencias debe reconocer esta lesin potencialmente en peligro la extremidad y el tratamiento definitivo para maximizar la recuperacin y el resultado funcional es la descompresin quirrgica y el desbridamiento.
Caso 62 | Dolor en el pecho en un paciente de mediana edad masculino con elevacin del segmento ST Respuesta: C Diagnstico: elevacin del segmento ST secundaria a benignos repolarizacin precoz Discusin: El electrocardiograma de 12 derivaciones (ECG) en este caso pone de manifiesto un ritmo sinusal normal con segmento ST elevacin en las derivaciones precordiales. El segmento ST elevado es cncava, con una elevacin evidente de la letra J. Estas caractersticas son indicativos de la repolarizacin precoz benigna (BER). El sndrome de BER se considera una variante normal, no es indicativo de una enfermedad cardiaca subyacente o el aumento de riesgo cardiovascular. BER se ha reportado en hombres y mujeres de todas las edades y grupos tnicos, por razones desconocidas, REC se observa ms frecuentemente en los individuos jvenes , los hombres, y las personas afro-americana. La edad media de los pacientes con BER, fue de aproximadamente 40 aos con la mayora de las personas son menos de 50 aos de edad. La definicin en el ECG de REC incluye las siguientes caractersticas: [1] con elevacin del segmento ST [2]; concavidad hacia arriba de la porcin inicial del segmento ST, [3] muesca o arrastrando de la terminal del complejo QRS, [4] simtrica, T concordantes olas de gran amplitud, [5] la distribucin generalizada o difusas de ST elevacin del segmento en el ECG, y [6] relativa estabilidad temporal. La elevacin del segmento ST comienza en el punto J con el grado de elevacin del punto J por lo general menos de 3,5 mm. Esta elevacin del segmento ST morfolgicamente parece como si el segmento ST se ha levantado de manera uniforme hacia arriba desde la lnea de base isoelctrica en el punto J. Esto resulta en una elevacin de la preservacin de la concavidad normal de la inicial, hasta con pendiente parte del segmento ST-T-complejo de onda (un electrocardiograma muy importante elemento grfico utilizado para distinguir REC elevacin del segmento ST relacionados de STE asociados con el ST el infarto de miocardio sin elevacin o STEMI). Con elevacin del segmento ST, una morfologa cncava del segmento ms elevado se asocia a menudo con una causa no STEMI de la anormalidad ECG mientras no cncava (oblicua recta o convexa) forma se observa en pacientes STEMI. Esta tcnica utiliza la morfologa de la porcin inicial de la ST-segment/T-wave, definido como principio en el punto J y termina en la cima de la onda T (Figuras 62.1C y 62.1D). Pacientes con elevacin del segmento ST infarctional (es decir, con la repolarizacin precoz, la Figura 62.1C) tienden a tener una morfologa cncava de la forma de onda. Por el contrario, los pacientes con Elevacin del segmento ST, debido a STEMI tienen formas de onda o indirectamente plana o convexa (agrupados como no cncava, Figura 62.1D). El uso de esta elevacin del segmento ST de anlisis de forma de onda en pacientes con dolor torcico ED es una herramienta clnica muy especfica - lo que significa que debe utilizarse para descartar en pacientes con STEMI. Hay que destacar que esta tcnica no es sensible, no debe utilizarse como nica justificacin para descartar un STEMI. Esta observacin morfolgica slo debe utilizarse como una gua. Como con la mayora de las directrices, no es perfecto. Patrones atpicos de STEMI puede
presentarse con un patrn cncavo, mientras que no causa de un infarto con elevacin del segmento ST se puede manifestar no morfologa cncava del segmento de elevacin.
Figura 62.1 Una elevacin del segmento ST en la repolarizacin precoz benigna. Tenga en cuenta la naturaleza cncava del segmento ST elevado (flechas). B con elevacin del segmento ST en STEMI. Tenga en cuenta la morfologa convexa o indirectamente recta del segmento ST elevado. Determinacin C de la morfologa del segmento ST elevado en la repolarizacin precoz benigna. El J el punto y el pice de la onda T se encuentran, se traza una lnea a travs de estos dos puntos. Si el segmento ST est por debajo de la lnea, luego una causa no STEMI de elevacin del segmento ST es probable. Determinacin D de la morfologa del segmento ST elevado en STEMI. Se traza una lnea a travs de la letra J y el pice de la onda T , si el segmento ST est por encima o superpuesta a la del segmento ST, a continuacin, STEMI es una explicacin probable de la elevacin del segmento ST.
Caso 63 | globo deformada trauma siguientes Respuesta: D Diagnstico: rotura Globe Discusin: Una historia de un traumatismo contuso en la regin orbitaria con un examen que muestra hipema total (tambin llamada de ocho hipema pelota o bola negra), hemorragia subconjuntival severa, y se limita la movilidad de los msculos extraoculares sugiere lesin intraocular grave. Cuando el mecanismo de la lesin o el examen de los resultados son relativas a la ruptura de globo, el tratamiento adecuado debe ser iniciado y continuado hasta el diagnstico es fiable excluidos. Ruptura Globe representa una emergencia oftalmolgica y de gestin es quirrgico en prcticamente todos los casos. Cualquier lesin que viola la integridad de las estructuras oculares por la perforacin, la penetracin y / o cuerpo extrao intraocular constituye una lesin globo abierto. Hallazgos sugestivos de globo rotura o una lesin abierta mundo incluyen a un alumno alcanz o irregulares, la ciruga escleral, contenido intraocular se encuentran fuera del globo, escleral o
laceraciones en todo el espesor corneal, prolapso o la distorsin del iris, cataratas traumticas, subluxacin del cristalino o luxacin traumtica, ya sea un poco profundas o de la cmara anterior de profundidad (en comparacin con el otro lado), hemorragia vtrea, y enoftalmos o exoftalmos (con retro asociados hemorragia bulbar). La aparicin de un exudado de lquido fluorescente, bajo la luz azul de cobalto, de la superficie corneal despus de la tincin con fluorescena representa una prdida de humor acuoso de una lesin de espesor total (prueba de Siedel positivo). El tratamiento del paciente con sospecha de rotura mundo debe comenzar con la proteccin del ojo lesionado con un escudo rgido. Es fundamental para evitar ejercer presin sobre o alrededor del mundo para minimizar el riesgo de extrusin del contenido intraocular. Por lo tanto, los parches blandos, as como mediciones de la presin intraocular, estn contraindicados cuando se considera una ruptura mundo. Una vez que el diagnstico es entretenido, no ms la palpacin o manipulacin del ojo afectado debe llevarse a cabo hasta que el paciente es examinado por la oftalmologa. La profilaxis antibitica debe iniciarse, idealmente dentro de 6 horas de la lesin, para evitar la complicacin de la endoftalmitis. Seleccin del antibitico puede variar, pero la cobertura de organismos gram-positivos, la flora de la piel, Pseudomonas y anaerobios debe ser considerada. Cefazolina por va intravenosa y una fluoroquinolona tiene cobertura a los antimicrobianos y la buena penetracin intraocular, y se considera razonable selecciones del tratamiento inicial. Actualizaciones ttanos, la analgesia y anti-emticos se debe dar para evitar maniobras de Valsalva con asociados aumento de la presin intraocular. tomografa computarizada (TC) de las rbitas es el estudio de imagen ms sensible y accesible para el diagnstico de rotura, detectar cuerpos extraos, y visualizar la anatoma relevante.
Caso 64 | macho adulto atraumtica con dolor de espalda y la debilidad de la pierna Respuesta: D Diagnstico: sndrome de la cola de caballo Discusin: El sndrome de la cola de caballo (CES) es un trastorno neurolgico que se produce por la compresin de las races nerviosas espinales que comprende la cola de caballo, la terminal de la mdula espinal. CES presenta clsicamente con la debilidad de las extremidades inferiores, entumecimiento perineal, y la vejiga y / o disfuncin del intestino. La causa habitual es la hernia discal lumbar; otras causas incluyen la metstasis a la columna vertebral, hematoma, absceso, con fractura de compresin de fragmento, y mielitis transversa. El paciente tpico es un varn adulto en la cuarta y quinta dcadas, con una hernia de disco y un historial de los ltimos molestias inferior de la espalda, con menor frecuencia, los pacientes se presentan con la nueva aparicin simultnea de dolor de espalda y la CES. CES es una presentacin poco comn con una menor en 2500 pacientes con dolor lumbar presentan el sndrome. La historia revela el dolor de espalda asociado a la debilidad de las extremidades inferiores, entumecimiento perineal, y de la vejiga y / o la disfuncin intestinal. La exploracin fsica muestra combinada de motor y dficit sensorial. Dficits neurolgicos incluyen debilidad en las piernas bilaterales, positiva elevacin de pierna recta, la disminucin de los reflejos tendinosos profundos, la anestesia de una silla, y la retencin de la vejiga o incontinencia. Tres maniobras noche asistir al mdico en el examen del CES, incluyendo un examen rectal, post-void residual (PVR), y elevar la pierna recta. El examen rectal, la evaluacin de la sensibilidad perineal y del tono del esfnter anal, es el primer paso importante. Entonces, un PVR debe medirse, los valores superiores a 100 ml de orina debe llevar a preocupacin. La retencin urinaria es a la vez sensible y especfica para el diagnstico. Por ltimo, un aumento de pierna recta debe ser tratado de evaluar ms de radiculopata presuntos sntomas LAR. La sospecha del diagnstico se plantea por la conciencia del sndrome junto con sospecha clnica para la CES. Pruebas de confirmacin es suministrada por imgenes radiogrficas avanzadas. Inicialmente, una radiografa simple vista se realiza con el artculo una fractura lumbar y esta pelcula probablemente ser normal o no especficamente anormal en esta presentacin. Imagen apropiada adicional incluye imgenes de resonancia magntica (MRI) de exploracin. Idealmente, todos los pacientes con sospecha de CES debe someterse a resonancia magntica de la columna vertebral para la confirmacin y la localizacin de la lesin. Si la resonancia magntica no est disponible, entonces TC-mielografa es una herramienta de imagen alternativa. En el departamento de emergencia, el tratamiento debe incluir esteroides por va intravenosa y la consulta quirrgica. La terapia con esteroides se recomienda en las primeras etapas de la evaluacin;-sone dexametasona en dosis de 6-8 mg es una opcin razonable. Consulta con el cirujano, ya sea de un neurocirujano o un cirujano ortopdico columna vertebral, tambin debe ser realizada. La urgencia con la que el cirujano decide sobre el tratamiento quirrgico es claramente una decisin tomada por el mdico de emergencia. Existe controversia en la comunidad quirrgica en relacin a la urgencia de la operacin. La mayora de los autores
coinciden en que la intervencin quirrgica precoz es el mejor enfoque de "principios" se define como algo que ocurre en las primeras 48 horas despus del diagnstico. Otros cirujanos consideran que la ciruga de urgencia en el momento del diagnstico es el ms adecuado. La opinin generalizada es que los pacientes que tienen operaciones anteriores se han reducido discapacidad neurolgica. Desafortunadamente, muchos pacientes se quedan con dficit permanente. En general, el paciente puede ser dado de alta del hospital con el mismo estado neurolgico presente como se seal en el momento de la ciruga.
Caso 65 | Fiebre y erupcin cutnea en un nio Respuesta: D Diagnstico: Enfermedad de Kawasaki Discusin: La enfermedad de Kawasaki (EK) es una vasculitis sistmica que ocurren con mayor frecuencia en la poblacin peditrica. Datos de los Estados Unidos revelan un predominio masculino (1.5-1.7:1), el 76% de los casos ocurridos antes de los 5 aos, y una edad media de diagnstico y de hospitalizacin a la edad de 2 aos. Actualmente, es la causa ms comn de cardiopata adquirida en nios en los Estados Unidos. La complicacin ms temida de esta
enfermedad es aneurismas de la arteria coronaria o ectasia que se desarrollan en cerca de 1525% de los nios no tratados. KD etiologa exacta sigue siendo desconocida. El desafo en el diagnstico de EK es que es un diagnstico clnico sin pruebas especficas de laboratorio disponibles. Para cumplir con el diagnstico clsico de KD, el paciente debe tener fiebre durante 5 das o ms y al menos cuatro de las cinco clnicas sntomas: erupcin polimorfa (a menudo eritematosa y maculopapular); cambios inflamatorios en los labios y la boca (lengua de fresa, labios rojos que se seca y agrietada; eritema difuso de la mucosa oral o farngea que por lo general sin exudados); conjunctivits bilaterales que no exudativa , los cambios en las extremidades, como edema, eritema de las palmas y plantas, y (2-3 semanas en el curso) el descascarillado de los dedos y dedos de los pies. Algunos de estos sntomas pueden ser transitorios y requieren una cuidadosa historia. Los nios con fiebre prolongada y menos de cuatro de los sntomas anteriores, puede todava tener anormalidades en las arterias coronarias y son considerados "atpicos" KD. Nios <1 ao de edad a menudo tienen una presentacin atpica, y tambin estn en mayor riesgo de desarrollar secuelas cardacas. Adems de estos hallazgos clsicos, hay otros hallazgos clnicos y de laboratorio que han sido reportados con KD. Los nios siempre tendrn la sedimentacin globular elevada tasa (ESR). Un anlisis de orina a menudo revela una piuria estril. Un conteo de plaquetas elevado es tambin comn con KD. Hidropesa de la vescula biliar, aunque no especfica a KD, tambin ha sido reportado con ultrasonido en algunos de estos pacientes. Cuando KD sospecha clnica, un ecocardiograma debe realizarse en el momento del diagnstico en busca de anormalidades en las arterias coronarias. El tratamiento oportuno con inmunoglobulina intravenosa (IgIV) combinada con el mayor, dosis antiinflamatorias de la aspirina en la fase aguda de la enfermedad (en general, dentro de los 10 das del inicio de la fiebre), disminuye el riesgo de anomalas de la arteria coronaria a <5%. Una vez sin fiebre persistente, la cantidad de aspirina suministrada se reduce a una lucha contra la dosis de plaquetas. Esta dosis de aspirina se mantiene generalmente hasta el seguimiento de los ecocardiogramas se llevan a cabo. La funcin exacta y horario de dosificacin de la aspirina en el tratamiento de estos casos es an objeto de debate.
Caso 66 | ojos y piel amarillenta Respuesta: B Diagnstico: Ictericia secundaria a hiperbilirrubinemia Discusin: El primer paso en el diagnstico de la ictericia es determinar el tipo de la hiperbilirrubinemia. La sangre debe ser analizado para los niveles de bilirrubina conjugada y no conjugada, alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, fosfatasa alcalina, gammaglutamil. Si-inconscientemente bilirrubina conjugado se eleva principalmente, a continuacin, un trastorno del metabolismo de la bilirrubina se debe sospechar. La produccin de bilirrubina se produzca un aumento de la hemlisis, eritropoyesis ineficaz, la transfusin masiva, o la reabsorcin de los hematomas de gran tamao. Disminucin de la captacin de hepatocelluar puede ser causado por medicamentos como la rifampicina. Disminucin de la conjugacin es
causado por Gilbert o sndrome de Crigler-Najjar y es la causa de la ictericia fisiolgica del recin nacido. Si la hiperbilirrubinemia es predominantemente conjugada, la etiologa es probable que sea secundario a enfermedad heptica, colestasis, la compresin extrnseca de las vas biliares, sndrome de Dubin-Johnson, o el sndrome de Rotor. Aminotransferease aminotransferasa y aspartato amino-transferasa elevacin sugiere enfermedad heptica intrnseca o un proceso colestsica. Transaminasas normales a levemente elevados, con una elevacin de la fosfatasa alcalina y gamma-glutamil-transferasa sugiere compresin extrnseca del conducto biliar. Etiologas de enfermedad heptica intrnseca son la hepatitis, la cirrosis, hepatotox-ins, trastornos metablicos del hgado, tales como la enfermedad de Wilson, El sndrome de HELLP, y las enfermedades infiltrativas como la amiloidosis y el carcinoma metastsico. Colestsica enfermedades incluyen la enfermedad injerto contra husped, la cirrosis biliar primaria y frmacos como la eritromicina y la clorpromazina. La obstruccin extrnseca de los conductos biliares pueden ser causados por colelitiasis y colecistitis, colangitis esclerosante primaria, estenosis postquirrgica, neoplasias de la cabeza del pncreas y vas biliares y pancreatitis. El diagnstico clsicos asociados con ictericia indolora es el carcinoma de pncreas. Signo de Courvoisier es indoloro ampliacin de la vescula biliar, que representa la compresin extrnseca del rbol biliar, sin embargo, est presente en menos de un tercio de los pacientes con obstruccin biliar. De imagen inicial del cuadrante superior derecho se puede hacer ya sea con tomografa computarizada o ecografa. Estudio posterior debe ser dirigido por el resultado de los valores iniciales de laboratorio y de imagen abdominal. Ictericia escleral es ms sensible que la ictericia, para la deteccin de la hiperbilirrubinemia debido a la alta concentracin de elastina en la esclertica, que tiene una alta afinidad por la bilirrubina. Toxicidad de la vitamina A no causa ictericia escleral.
Caso 67 | Pesca en el estmago Respuesta: B Diagnstico: cuerpo extrao plomo retenido en el estmago Discusin: el envenenamiento por plomo grave ha sido asociada con la ingestin masiva de plomo de cuerpo extrao o prolongada la retencin de cuerpos extraos en el tracto gastrointestinal. Hay muertes de plomo cuerpos extraos retenidos en el tracto gastrointestinal. Tambin hay informes de Estados cuyos niveles de plomo en la sangre dentro de 24 horas despus de la ingestin de grandes cuerpos de conducir extranjera o varios rganos de conducir extranjeros. Remocin endoscpica debe realizarse cuando los nios presentan plomo cuerpos extraos retenidos en el estmago para evitar estas complicaciones. Existen numerosos mitos y prcticas anticuadas relacionadas con la descontaminacin gastrointestinal tras la ingestin de toxinas. Consumo de jarabe de ipecacuana ha sido abandonado y no es apropiado para administrar en el departamento de urgencias. El uso del lavado gstrico rara vez se indica en el manejo del paciente intoxicado. Los estudios han demostrado un beneficio clnico del uso de un lavado gstrico en el marco de sobredosis. El
lavado gstrico no es ciertamente se indica en este caso, como el peso de la pesca es demasiado grande como para eliminar por lavado. De irrigacin intestinal total (WBI) consiste en la administracin parenteral de un polietilenglicol equilibrada por smosis solucin de electrolitos en una cantidad suficiente y la tasa de descarga fsicamente las sustancias que ingiere a travs del tracto gastrointestinal. Se ha teorizado, aunque no definitivamente probados, que las toxinas ingeridas puede ser purgada con IBM antes de la absorcin puede ocurrir. Instituto del Banco Mundial no est indicado en este caso el objeto ingerido es demasiado grande para pasar el ploro (Figura 67,1). El carbn activado (CA) est siendo utilizado en el departamento de emergencia para la descontaminacin del tracto gastrointestinal. Acta por absorber una amplia gama de toxinas. Tambin acta mejorando la eliminacin de toxinas, si la absorcin sistmica ya ha ocurrido, mediante la creacin de un gradiente de concentracin entre el contenido del intestino y la circulacin. De CA tambin tiene el potencial de interrumpir la circulacin entero-heptica particular, si la toxina se secreta en la bilis y entra en el tracto gastrointestinal antes de la reabsorcin. Una dosis nica de CA est indicada si el mdico estima que una fraccin clnicamente significativa de la sustancia ingerida queda en el tracto gastrointestinal, la toxina es absorbida por el carbn y, adems, puede producir un deterioro clnico. AC es ms efectiva en los primeros 60 minutos despus de la sobredosis oral y la disminucin de la eficacia en el tiempo. CA est contraindicado en cualquier paciente con una va area comprometida, despus de una ingestin de una sustancia corrosiva (cido o alcalino), y en los casos en que la toxina no se absorbe a AC. AC no est indicado en este caso, como el plomo no es adsorbido por AC.
Caso 68 | Agitacin en un botnico Respuesta: A Diagnstico: Sndrome de anticolinrgicos por el estramonio (Datura stramonium) Discusin: El examen fsico es coherente con la lucha contra el envenenamiento colinrgico. En este caso particular, el paciente ingiere el t elaborado con estramonio (Datura stramonium)
semillas. Cada semilla de estramonio contiene atropina y se ha utilizado desde los tiempos coloniales, tanto como un medicamento a base de hierbas y de una droga de abuso. Una caracterstica fundamental que diferencia a este sndrome clnico de la toxicidad simpaticomimticos sera la ausencia de sudoracin, la presencia de retencin urinaria, y la prdida de sonidos intestinales. Los frmacos anticolinrgicos o las plantas competitivos se unen y bloquean los receptores muscarnicos. La ingestin de agentes anticolinrgicos pueden causar confusin, agitacin, alucinaciones, anhidrosis, midriasis, ciclopleja, taquicardia, fiebre, hipertensin, retencin urinaria e leo. toxicidad anticolinrgica es descrito por la frase "loco como una cabra, rojo como un tomate, seco como un hueso, ciego como un murcilago , y caliente como una liebre. " El diagnstico diferencial para el sndrome anticolinrgico es amplio e incluye mltiples plantas (es decir, belladona), las setas, y las drogas (es decir, difenhidramina, fenotiazinas). El hongo Amanita (Amanita phalloides) no es anticolinrgicos y contiene una hepatotoxina potente. Los pacientes que ingieren estos hongos no se presentan con un sndrome anticolinrgico, sino que se presentan con retraso vmitos, deshidratacin, y potencialmente llevar a fallo heptico fulminante. La mayora de las intoxicaciones anticolinrgicos suelen tener buenos resultados con la atencin simplemente de apoyo, junto con las benzodiazepinas para la agitacin. En los casos extremos de intoxicacin con frmacos anticolinrgicos, los pacientes pueden desarrollar rabdo-miolisis, hipertermia marcada, y agitacin extrema. Los agentes anticolinrgicos tambin pueden interferir con otros receptores que slo los receptores muscarnicos. Por ejemplo, los antidepresivos cclicos-cclicos inhiben los canales de sodio cardacos que causan la prolongacin del complejo QRS, fenotiazinas inhiben de potasio cardaco canales de flujo de salida causando una prolongacin del intervalo QT y diphenhydramine inhibe los receptores de histamina resulta en convulsiones.
Caso 69 | lesin a la piel Respuesta: B Diagnstico: eritema migrans de la enfermedad de Lyme Discusin: Este es un ejemplo de la lesin diana eritema migrans (EM), asociada con la enfermedad de Lyme (LD). LD es el vector ms comn nacido de la enfermedad en los EE.UU.. Es causada por Borrelia burgdorferi, una espiroqueta, transmitida por la garrapata del venado especie Ixodes. LD se produce en las zonas donde hay una abundancia de ciervos y el porcentaje de garrapatas infectadas es elevado. La mayor incidencia de LD en los EE.UU. se encuentra en el noreste, el norte-central, y los estados del oeste. Connecticut, seguido de Rhode Island, Nueva York, Nueva Jersey, Delaware, Pennsylvania, Maryland, Massachusetts, y cuenta de Wisconsin para la gran mayora de los casos denunciados.
El riesgo de transmisin est directamente relacionado con la duracin de los piensos. Las ninfas (responsables del 85% de la transmisin) requieren 36-48 horas de una comida de sangre para la transmisin, mientras que los adultos requieren 48-72 horas. Para ello sera necesario que la garrapata se adjunta y congestionados si se encuentran en la piel. En general, el riesgo de LD despus de una picadura de garrapata en zonas endmicas se ha demostrado que slo aproximadamente el 3%. Estas garrapatas no slo llevar a LD, pero tambin puede llevar a Babesia microti y Ehrlichia equi. La inoculacin de B. burgdorferi en la piel provoca una reaccin inflamatoria local que lleva a la lesin diana caracterstica, EM. Esta es la nica caracterstica patognomnica de LD, y es suficiente para diagnosticar la enfermedad. Tpicamente se presenta como una lesin eritematosa plana con bordes reforzados, que se expande con un dimetro constante a lo largo de un perodo de das. Puede aparecer slido, en forma de anillo de compensacin central o como una diana. Aparece en el sitio de unin de la garrapata, mientras que las espiroquetas se limitan a la piel. Ocasionalmente vesculas y / o reas de necrosis pueden ocurrir en el centro de la lesin que causan dolor de la lesin suele ser asintomtica. La aparicin de la EM por lo general significa la "temprana y localizada" fase de la enfermedad, dentro de los primeros 3-30 das despus de la picadura de garrapata , que tambin puede ir acompaada de linfadenopata regional y constitucional de la gripe-como sntomas. EM se resolver por s solo, incluso sin tratamiento, durante varias semanas y la gran la mayora pasan desapercibidas. En el departamento de emergencia, es importante diferenciar el EM de otras condiciones tales como la celulitis, eczema numular, granuloma anular, tia, o una picadura de insecto. Si el sistema inmune del husped no contiene la espiroqueta a nivel local, diseminacin hematgena conduce a la "diseminacin temprana" de la enfermedad. Esta fase tambin puede presentarse con EM, que puede ser nico o mltiple. Otros sntomas son los sntomas constitucionales, la meningitis, carditis, neuritis craneal, y radiculopata-loneuritis. Esta fase se considera 3-12 semanas despus de la picadura de la garrapata. Por ltimo, "la enfermedad de ltima hora" se considera superior a 2 meses despus de la picadura de la garrapata y se caracteriza como la artritis y / o del sistema nervioso central. La artritis de Lyme es la manifestacin ms comn de LD que se presenta al departamento de emergencia. Por lo general, mono-o oligoarticular y comnmente se presenta con hinchazn intermitente de la rodilla, tobillo y / o de las articulaciones del codo. El tratamiento de eleccin para los pacientes con enfermedad localizada principios por encima de 8 aos de edad es la doxiciclina. Nios de 8 aos de edad o menores deben ser tratados con amoxicilina (50 mg / kg / da) para evitar los efectos secundarios potenciales de manchas en el esmalte de los dientes antes de erupcin. Para los pacientes con DA asociados con cualquier sistema nervioso central o afectacin cardiaca, el tratamiento con ceftriaxona intravenosa es recomendable. La prevencin es tan importante como el tratamiento en el control de esta enfermedad. Un control diario de la piel en las reas endmicas es uno de los mejores mtodos de prevencin de la propagacin de la enfermedad. Inmediata eliminacin de las garrapatas se debe realizar con cuidado.
Caso 70 | macho adulto con un dolor de cabeza repentino, severo Respuesta: E Diagnstico: hemorragia subaracnoidea Discusin: La hemorragia subaracnoidea traumtica (HSA), ms comnmente el resultado de una rotura de un aneurisma (80% del tiempo) en el espacio subaracnoideo y conduce a la muerte o discapacidad de 18.000 personas cada ao en Amrica del Norte. Aneurismas son lesiones adquiridas de las tensiones en las bifurcaciones vasculares o las curvas de las arterias, la ruptura es ms probable en personas con hipertensin, los que fuman o beben alcohol, y las personas con aneurismas mltiples o ampliacin. La edad media de una HSA es de 50 aos de edad y hay un aumento de 2,1 veces la incidencia en los afroamericanos que en blancos y una incidencia ligeramente mayor en mujeres que en hombres. La presentacin tpica de una HSA es la aparicin brusca de un trueno grave "dolor de cabeza que se describe como" el peor dolor de cabeza de mi vida. "Hasta el 30-50% de los pacientes se informe de los dolores de cabeza centinela de proceder en las semanas o meses de que el resultado de la filtracin lenta de la sangre. signos de irritacin menngea son vistos en ms del 75% de los pacientes, aunque puede tardar varias horas para estos sntomas se manifiesten. La mitad de los pacientes experimentan una prdida de la conciencia en el inicio del sangrado y entre una dcima y una cuarta parte experimentarn un ataque dentro de una hora de inicio. Nuseas, vmitos y fotofobia son tambin comunes los sntomas de presentacin. Alrededor del 50% de los pacientes han aumentado la presin arterial en el momento de la presentacin de la respuesta de Cushing. El examen fsico puede ser normal, pero aproximadamente una cuarta parte no habr alteraciones neurolgicas focales. Subhyloid edema de papila o hemorragias de la retina puede estar presente en el examen de fondo de ojo. Una tomografa de la cabeza no contraste computarizada (TC) se indica que la prueba diagnstica de eleccin en todos los pacientes con sospecha de HSA, y es ms sensible a las 24 horas despus del inicio, pero ser un falso negativo hasta en el 10-15% de los pacientes. La puncin lumbar debe ser considerada cuando hay una alta sospecha clnica, pero una TC de cabeza negativo; la puncin lumbar es positivo cuando hay un nmero constantemente elevados de glbulos rojos en dos tubos consecutivos de lquido cefalorraqudeo (LCR) o si xantocroma, el resultado cambiar el color de la PPC de la degradacin de los glbulos rojos, est presente. Una puncin lumbar puede ser un falso negativo menos de 2 horas despus del inicio de la hemorragia y es ms sensible 12 horas despus de la hemorragia. Una vez que se haga el diagnstico, la consulta de neurociruga con la angiografa cerebral se debe obtener para evaluar el estado de la hemorragia. Los pacientes deben ser considerados para no sedante profilaxis anticonvulsiva y bloqueadores de los canales de calcio que reduzcan la incidencia de vasoespasmo cerebral. Una meta presin arterial media de menos de 130 mm Hg se debe obtener con frmacos antihipertensivos. Si se sospecha una hernia, el manitol o la furosemida se puede utilizar para reducir la presin intracraneal. El pronstico de los pacientes con HSA es pobre, entre el 10 y el 15% morir antes de llegar al hospital, el 40% va a morir dentro de una semana, y ms de la mitad morir plazo de 6 meses.
Caso 71 | Haz que se desnud! Respuesta: C Diagnstico: meningococcemia Discusin: Neisseria meningitidis es una bacteria encapsulada diploccus negativo que es un patgeno humano estricto. Meningococos pueden causar un cuadro clnico que van desde una enfermedad leve hasta una enfermedad fulminante. La duracin de los sntomas vara desde menos de 12 horas a ms de 14 das. Petequias o prpura con la fiebre son los resultados clsicos de meningococcemia. Otros hallazgos incluyen dolor de cabeza, rigidez del cuello, la hipertermia, la hipotermia, hipotensin, artritis, convulsiones, irritabilidad, letargo, vmitos, diarrea, tos y rinorrea. La piel debe ser examinado cuidadosamente para detectar la presencia de lesiones, que puede ser la nica pista de meningococemia. Petequias ndulos estn presentes en el 50-60% de los casos, pero macular y maculopapular tambin son comunes. El shock sptico con petequias o prpura indica la liberacin de endotoxinas y / o de la coagulacin intravascular diseminada. Otras causas de petequias son la prpura trombocitopnica trombtica, prpura trombocitopnica idioptica, traumatismo cerrado, la cirrosis, deficiencias nutricionales, la quimioterapia o la trombocitopenia de otro origen. El tratamiento inicial incluye la colocacin del paciente en el aislamiento, la administracin de antibiticos de inmediato, y el dibujo adecuado culturas. La transmisin se produce a travs de las secreciones infectadas que requieren precauciones de aislamiento de gotas. Dado que el meningococo puede tener un curso rpidamente progresivo, los antibiticos se debe administrar tan pronto como sea posible. Nuestro paciente muestra signos de shock sptico y por lo tanto deben recibir antibiticos sin demoras estndar, incluyendo la cabeza de tomografa computarizada (TC) y la puncin lumbar. Las culturas, incluida la sangre y de lquido cefalorraqudeo debe establecerse lo antes posible para ayudar a aislar el organismo patgeno.
Caso 72 | Dolor en el pecho y sutil elevacin del segmento ST Respuesta: B Diagnstico: sutil STEMI con cambio recproco. Discusin: 12 El paciente electrocardiograma (ECG) muestra sutil elevacin del segmento ST en las derivaciones inferiores. La presencia de depresin del segmento ST en las derivaciones I y AVL, conocida como depresin del segmento ST de reciprocidad o cambio recproco, confirma que la sutil elevacin del segmento ST en las derivaciones inferiores resultados de ST-elevacin del infarto de miocardio (STEMI).
La depresin del segmento ST Recproca, tambin conocido como cambio recproco, se define como enfermedades de transmisin sexual en las derivaciones separadas y distintas de los plomos que refleja la elevacin del segmento ST. La causa del cambio recproco sigue siendo desconocida, pero puede incluir: (1) el desplazamiento del vector de lesin actual lejos de la infarcting miocardio; (2) co-isquemia distancia existentes, y / o (3) una manifestacin de la extensin del infarto. Independientemente de la causa, el cambio recproco en el contexto de infarto de miocardio transmural agudo (AMI) se identifica un paciente con mayor probabilidad de un resultado desfavorable y, por tanto, un individuo que puede beneficiarse de un enfoque ms agresivo en el servicio de urgencias. Adems, su presencia en el ECG apoya el diagnstico de IAM con muy alta sensibilidad y valor predictivo positivo superior al 90%. Los pacientes con IAM de pared inferior cambio recproco se manifiesta en aproximadamente el 75% de los casos, mientras que los infartos de miocardio de la pared anterior que demuestran esa ETS con mucha menos frecuencia - por lo general en un tercio de los pacientes. En un gran dolor en el pecho prehospitalaria de la poblacin sometidos a anlisis de 12 derivaciones ECG, Otto y Aufderheide inform de que las depresiones del segmento ST recproca apoy el diagnstico de IAM con especificidad tanto en un alto y un alto valor predictivo positivo - tanto ms del 90%. En un departamento de emergencia basado en la poblacin el dolor de pecho, se observ que la depresin del segmento ST recproca es muy til en el diagnstico de ECG de STEMI con especificidad A y un valor predictivo positivo de 93%. La presencia de cambios recprocos tiene una sensibilidad insuficiente para excluir STEMI, pero su presencia debe alertar al clnico de STEMI al analizar los ECG con lmite o elevacin del segmento ST atpicos. Pacientes con IAM inferior con la depresin del segmento ST precordial (es decir, cambios recprocos que indica la extensin a la pared posterior), o elevacin de la derecha conduce ventricular (es decir, la extensin del derecho de la pared ventricular anterior) tienen un peor pronstico y, presumiblemente, se benefician ms de los agentes fibrinolticos que los pacientes con ST inferior aisladas elevacin del segmento.
Caso 73 | lquido en el ojo Respuesta: E Diagnstico: hipema traumtica Discusin: Un hipema traumtica se define como la sangre en la cmara anterior del ojo, generalmente el resultado del brusco trauma mundo. La sangre puede ser suspendido en el humor acuoso (como se muestra en la figura en la pgina 47), en capas en la cmara anterior, o llenando toda la cmara anterior. Es importante para determinar el mecanismo de la lesin que causa el hipema. exploracin ocular completa es importante para descartar una rotura del globo. Un examen del fondo de ojo dilatado o ecografa debe realizarse para descartar una lesin del segmento posterior. Una tomografa computarizada (TC) del cerebro y de las rbitas deben ser considerados cuando se sospecha la ruptura globo o cuerpo extrao intraocular.
La presin intraocular debe medirse en todos los pacientes con ruptura mundo hipema siempre ha sido descartada. La elevacin de la presin intraocular mayor de 25 mmHg se produce en el 25% de los pacientes con un hipema. La elevacin de la presin se debe a la obstruccin de la malla trabecular por las clulas rojas de la sangre o los daos en los canales normales de flujo acuoso. La presin intraocular se puede medir fcilmente en el departamento de emergencia utilizando diversos instrumentos, tales como un Tono-Pen. Los pacientes del Mediterrneo o de los pacientes ascendencia africana debe ser examinado para el rasgo de clulas falciformes o la enfermedad. Tratamiento de la hifemas es principalmente de apoyo a menos que la presin intraocular no est controlado. Los pacientes deben limitarse a la actividad de reposo en cama o limitada. Elevar la cabeza 30 grados. Un escudo de metal debe ser colocado sobre el ojo lesionado en todo momento. Gotas oftlmicas de atropina 1% deben ser inculcados dos veces al da para aliviar los espasmos ciliares y mejorar la comodidad del paciente. Acetato de prednisolona al 1% de una suspensin oftlmica inculcado cuatro veces al da le ayudar a eliminar la inflamacin en el ojo lesionado. Los pacientes deben evitar productos que contengan aspirina. Los pacientes con presin intraocular elevada por lo general se puede controlar con tratamiento tpico antiglaucomatoso. El tratamiento est orientado a reducir la produccin de humor acuoso. Un beta-bloqueante tpico (o levobunolol timolol 0.5%) dos veces al da puede ser combinado con un agonista alfa (brimonidina 0,2%) tres veces al da y un inhibidor tpico de la anhidrasa carbnica (Dor-zolamide 2%) tres veces al da. Si no tiene xito, ACETA zolamide oral 500 mg dos veces al da puede ser agregado. Sin embargo, los inhibidores de la anhidrasa carbnica debe evitarse en pacientes con enfermedad de clulas falciformes o rasgo, ya que estos medicamentos pueden reducir el pH de la cmara anterior y de inducir formacin de eritrocitos falciformes. A pesar de la terapia mdica, aproximadamente el 5% de los pacientes con un hipema requieren una intervencin quirrgica para controlar su presin intraocular. La consulta de Oftalmologa se debe obtener para todos los pacientes con hipema ya que estos pacientes requieren un seguimiento a largo plazo para el desarrollo del glaucoma.
Caso 74 | Coma trauma en la cabeza despus de Respuesta: D Diagnstico: Hematoma epidural Discusin: Un hematoma epidural (EDH) es la acumulacin de sangre en el espacio entre la duramadre y la superficie interna del crneo producida por el traumatismo en el 85-90% de los casos. La regin temperoparietal es la zona ms fracturada (66-80% del tiempo) que resulta en daos a la arteria menngea media subyacente o una de sus ramas dural. La extravasacin de sangre se ve limitada por las lneas de sutura, debido a la fijacin de la duramadre en el crneo en estos puntos. EDHs son ms comunes en personas menores de 20 aos de edad (60% de los casos); EDHs son raras en nios menores de 2 aos de edad porque el crneo es suave y menos propensos a las fracturas y rara en adultos mayores de 50 aos en la dura ms fuertemente adherida al crneo.
El clsico "intervalo lcido" entre la prdida de conciencia inicial en el momento de la lesin y una disminucin de retraso del nivel de conciencia se ve en menos de un tercio de los casos. EDHs la fosa posterior se asocian con un deterioro de retraso, pero muy rpido de un estado mental que puede progresar rpidamente hasta el coma o la muerte en tan solo unos minutos. Los signos y sntomas ms comunes son dolor de cabeza intenso, nuseas, convulsiones y dficit neurolgico focal de vez en cuando. Encendido examen, el Cushing respuesta desde aumento de la presin intracraneal puede dar lugar a hipertensin arterial y bradicardia. Laceraciones, contusiones, o el paso seo-offs indicativo de fractura de crneo subyacentes son comunes, pero no siempre est presente. Pupilas dilatadas, perezoso, o fijo de forma bilateral o ipsolateral al lado de la lesin son relativos de la presin intracraneal y herniacin inminente. Una cabeza emergentes tomografa computarizada (TC) sin contraste est indicado en todos los pacientes con sospecha de una EDH. EDHs aguda puede aparecer como una lente en forma de hipodensidad entre el crneo y el parnquima cerebral - Convexo, abombado hacia fuera del contorno. La puncin lumbar no est indicada. Una vez que se haga el diagnstico, la consulta de neurociruga inmediata es necesaria. Pequeas EDHs pueden ser tratados de forma conservadora, pero ms grande o EDHs inestable requieren evacuacin quirrgica. Los signos de hipertensin intracraneal deben ser gestionados por elevar la cabecera de la cama a 30 grados una vez que el C-se borra la columna vertebral, asegurando una presin arterial adecuada, y la administracin de manitol a una dosis 0,25-1,0 g / kg por va intravenosa. Pacientes intubados debe ser ventilado en los 16-20 respiraciones / minuto, con un volumen corriente de 10-12 ml / kg para mantener una presin parcial de dixido de carbono de 28-32 mmHg. El pronstico suele ser excelente, con la intervencin temprana con las tasas de mortalidad de entre el 0% en el preoperatorio no comatosed los pacientes a un 20-40% en aquellos en estado de coma antes de la ciruga.
Caso 75 | color azul despus de la endoscopia Respuesta: D Diagnstico: Metahemoglobinemia Discusin: La metahemoglobinemia se produce cuando el tomo de hierro dentro de la molcula de hemoglobina se oxida el hierro (Fe 2 +) a la de hierro (Fe 3 +) la forma. Esto se traduce en insuficiente de oxgeno y dixido de carbono la capacidad de carga que puede llevar a una anemia funcional y la hipoxia tisular. Con mayor frecuencia se presenta como resultado de la exposicin a compuestos oxidantes o sus metabolitos (como en este caso, el paciente recibi benzocana durante la endoscopia), pero tambin puede ser resultado de gentica, dieta, o idioptica causas. La metahemoglobina (MHB) hace que la sangre de un color chocolate, que es patognomnica en la cabecera. No anmicos pacientes sanos pueden tolerar niveles MHB hasta un 15% sin sntomas. Los niveles entre 20% y el 30% puede dar lugar a ansiedad, taquicardia, alteraciones del estado mental y dolor de cabeza. MHB niveles por
encima del 50% puede causar coma, convulsiones, arritmias y la muerte. Sin embargo, los casos de pacientes con niveles superiores al 70% han sido inform con sntomas mnimos. El mecanismo ms importante para la prevencin de la metahemoglobinemia en el ser humano es la nicotinamida adenina dinucletido-nucletidos (NADH) dependiente del sistema metahemoglobina reductasa (Figura 75.1). Esta enzima es responsable de la eliminacin de la mayora de MHB que se produce en circunstancias normales. De la otra enzima, la nicotinamida adenina dinucletido fosfato (NADPH) metahemoglobina reductasa, es una va menor para la eliminacin de MHB en condiciones normales. Sin embargo, cuando las altas concentraciones de MHB estn presentes, la va de la enzima NADH se satura y el sistema de la enzima NADPH se convierte en dominante. La cianosis se produce en los pacientes cuando tan poco como 1.5g/dL de la hemoglobina en forma MHB, mientras que 5 g / dL de deoxyhe-globina se requiere para producir cianosis. La oximetra de pulso es engaosa cuando MHB est presente. Oximetra de pulso slo se mide la absorbancia relativa de dos longitudes de onda de la luz, diferenciando de esta forma la oxihemoglobina slo de desoxi-hemoglobina. En los altos niveles de MHB, el oxmetro de pulso lee una saturacin de alrededor del 85%, que corresponde a la igualdad de absorbancia de ambas longitudes de onda. La presin parcial de oxgeno en los gases en sangre arterial refleja el contenido de oxgeno de plasma y no corresponde a la capacidad de transportar oxgeno de la hemoglobina. Por lo tanto, en pacientes con MHB, su presin parcial de oxgeno se mantiene dentro del rango de referencia normal. Co-oximetra se debe solicitar a la medida Nivel MHB. Co-oximetra puede medir la absorcin relativa de los cuatro diferentes longitudes de onda de la luz y por lo tanto puede diferenciar MHB de carboxihemoglobina, la oxihemoglobina, y desoxihemoglobina. Una vez que el diagnstico se ha realizado, el tratamiento es de apoyo para los pacientes con signos o sntomas mnimos. Para los pacientes sintomticos, azul de metileno es el tratamiento de eleccin. El azul de metileno es administrado a dosis de 1-2 mg / kg de una solucin al 1%, infusin por va intravenosa durante 3-5 minutos. Esta dosis puede repetirse en 30 minutos si no hay mejora en los sntomas. El azul de metileno es un donante de electrones eficaz para la metahemoglobina reductasa, la enzima NADPH, lo que acelera la conversin de hierro en el hierro (Fe 3 +) a la de hierro (Fe 2 +). Azul de metileno en infusin puede causar ardor en el sitio de la inyeccin. La lnea intravenosa debe lavarse inmediatamente despus de la inyeccin. El azul de metileno tambin puede resultar en una falsa reduccin de las lecturas de la saturacin de la oximetra de pulso.
Caso 76 | Dolor en el hombro despus de un golpe directo Respuesta: D Diagnstico: Tipo II separacin acromioclavicular (AC) Discusin: La articulacin de la AC estabiliza la escpula y la articulacin glenohumeral en relacin con el trax. Es la nica forma directa, conexin sea entre el brazo y el trax y el esqueleto axial. La articulacin de la AC se estabiliza por varias estructuras: la cpsula articular y los ligamentos de CA, la coracoacro-mial (CA) del ligamento, el coracoclavicular (CC) del ligamento, que consiste en las porciones conoide y trapezoide. La separacin de CA est mejor pensado como una sobrecarga en articulaciones y es el resultado de un golpe directo al brazo de aduccin, o una consecuencia indirecta de una cada sobre la mano extendida (FOOSH) lesin. La gravedad de la lesin de la articulacin de CA depende del nmero de estas estructuras daadas. Separaciones de CA se clasifican segn la clasificacin Rockwood en los tipos I a VI. Una interrupcin I AC separacin Tipo (parcial o completa del ligamento AC) revela dolor a la palpacin sobre la articulacin de CA en el examen fsico, pero las radiografas son normales. Los rayos X de una separacin de tipo II AC (rotura total del ligamento de CA y la interrupcin parcial de los ligamentos CC) pone de manifiesto el desplazamiento distal de la clavcula en relacin con el acromion. Esta separacin puede variar desde un pequeo tanto por ciento al 100 por ciento. Cuando el desplazamiento es mayor que 100% de la lesin es una separacin de tipo III, AC, con la interrupcin total de la CA y las articulaciones de CC. Tipos de IV-VI son poco frecuentes y la clavcula lateral es ampliamente desplazado del acromion debido a la interrupcin del periostio o el de la clavcula o el msculo deltoides o trapecio. Gestin de las separaciones de CA suele ser sintomtico y no operativas. Todas las lesiones ortopdicas requieren una evaluacin cuidadosa para descartar lesiones de acompaamiento. Separaciones de tipo I se trata con analgsicos, hielo, una eslinga para el confort, y un breve perodo de inmovilizacin, seguido por el fortalecimiento progresivo y de amplitud de movimiento (ROM) ejercicios. Tipo II separaciones de CA en el pasado se evaluaron con "ponderado de los rayos X", donde el paciente ha mantenido un peso de 10 libras en la mano en la parte lesionada para maximizar el grado de desplazamiento entre la clavcula y el acromion y descartar oculta Tipo separaciones III. En general, estos estudios han sido abandonados porque pueden ser muy dolorosas y no alteran gestin. El consenso general es que las lesiones de tipo II se dirigi el mismo tipo I. Indicaciones para la consulta al especialista y / o reparacin quirrgica incluyen tipos III-VI AC separaciones, juntando importante de la piel, y abrir las separaciones de CA. La ltima de estas lesiones son poco frecuentes. Existe controversia sobre la gestin de las separaciones Tipo III AC, con algunos especialistas en el hombro a favor de la gestin de conservadores y otros a favor de la reparacin quirrgica. Tipos IV-VI requieren intervencin quirrgica. Figura de ocho inmovilizacin no est indicado en la gestin de las separaciones de CA. En el pasado, vendas nmero ocho eran rutinariamente utilizados en el tratamiento de las fracturas de la clavcula, pero su uso se ha abandonado porque son difciles para el paciente al desgaste y las fracturas con frecuencia se desplazan de nuevo tan pronto como la figura se interrumpe ocho inmovilizador.
Caso 77 | Una sobredosis de vitaminas prenatales Respuesta: A Diagnstico: la toxicidad de hierro Discusin: La toxicidad de hierro se produce por la ingestin de hierro suplementos. El total de hierro elemental ingerido es dependiente en la formulacin ingerida. Formulaciones comunes y sus por ciento en peso de hierro elemental son las siguientes: gluconato de hierro (12%), lactato ferroso (19%), sulfato ferroso (20%), ferrosos cloruro (28%), y ferrosos Fumurate (33%). Los efectos txicos (sntomas gastrointestinales) generalmente se producen en> 20 mg / kg de hierro elemental. La toxicidad grave (shock) por lo general se produce a dosis superiores a 50 mg / kg. Cinco fases clnicas clsicas han sido descritos: Fase 1 (0-12 horas): molestias gastrointestinales predomina inicialmente debido a los efectos directos del hierro corrosivo. Dolor abdominal, diarrea y vmitos pueden ocurrir. En casos graves, hematemesis, hematoquecia, grandes prdidas de lquido, y el choque se producen. Fase 2 (6-24 horas): Un "latente" de fase puede ser visto y donde gastrointestinales los sntomas desaparezcan, pero al final toxicidad en rganos contina. Fase 3 (6-48 horas): Multisistema fallo de un rgano sobreviene: hipotensin, la produccin de miocardio deprimido, oliguria, anuria, coagulopata, letargia, convulsiones y coma. Fase 4 (1-4 das): insuficiencia heptica fulminante puede desarrollar. Fase 5 (2-8 semanas): Initial lesiones corrosivas gastrointestinales pueden producir obstruccin pilrica e intestinal de la estenosis.
Un nivel de hierro se deben obtener y un nivel de repeticin elaborado para asegurar los niveles de hierro no se estn incrementando. Los niveles de hierro srico> 500 (x g / dl se asocian con toxicidad sistmica. Elevados de glbulos blancos y de glucosa en sangre puede ser visto, pero no son fiables para predecir la gravedad de la toxicidad. La capacidad total de hierro vinculante (TIBC) no es fiable, y no deben utilizarse para estimar los niveles de hierro libre. Los
comprimidos de hierro de forma individual puede ser visible en las radiografas abdominales o puede ser visto como un radiopac difusa-dad en el estmago (Figura 77.1). A X-ray negativo no excluye la ingestin de hierro ( es decir, productos para nios de masticables multivitamnicos no son radiopacos). El hierro no es la nica sustancia conocida por ser radiopaca. Otras sustancias que se han informado de que radiopaco incluyen el calcio, el tetracloruro de carbono, el cloroformo, el hidrato de cloral, metales (es decir, el arsnico, bismuto, plomo, mercurio y zinc), cloruro de potasio, fsforo, fenotiacinas, bolas de naftalina paradiclorobenceno, acetazolamida, cloruro de sodio, y espironolactona. No es de utilidad limitada de descontaminacin gastrointestinal despus de una sobredosis de hierro. Ipecacuana y el lavado gstrico no se recomienda en general. El carbn activado no se absorbe el hierro y no debe ser administrado. Irrigacin intestinal total puede ser til, especialmente si los comprimidos son visibles en la radiografa o los niveles estn aumentando. La reanimacin con lquidos adecuados y la atencin de apoyo son las intervenciones primarias iniciales. Deferoxamina es el antdoto que quelatos de hierro libre. Las indicaciones son importantes signos clnicos de toxicidad (es decir, vmitos prolongados o diarrea), acidosis metablica, shock, los niveles de hierro srico> 500 (x g / dL, y / o una radiografa positiva para varias pldoras. Infusiones deferoxamina se administra por va intravenosa a una velocidad inicial de 15 mg / kg / hora, que no exceda de 1,0 g \ hora, sobre un total de 6 horas. El paciente debe ser reevaluado. deferoxamina hipotensin inducida puede ocurrir a un rpido ritmo, y una hidratacin adecuada debe garantizarse Antes de iniciar la infusin. Como el hierro es quelado y se excreta, orina desarrollar una caracterstica herrumbroso rojo ( "vino rosado") aspecto (Figura 77.2).
Caso 78 | Fiebre y erupcin cutnea en un nio Respuesta: A Diagnstico: infeccin neonatal por virus herpes simple (VHS) Discusin: Los recin nacidos tienen un riesgo claramente ms de la obtencin de la infeccin por VHS de una madre que est teniendo su primer episodio de herpes genital, cerca de la entrega que aquellos cuyas madres tienen una infeccin recurrente. Desafortunadamente,
muchas madres se que sufren de infecciones subclnicas y que la excrecin del virus asintomtico que pasa desapercibido. Como el virus tiene una incubacin prolongada (5-21 das), un saludable recin nacido que aparece puede ser descargado desde la guardera y, posteriormente, ponerse muy enfermas. Algunos otros factores de riesgo para la transmisin de la madre al recin nacido son las siguientes: la exposicin a la diseminacin de virus, cervical, neonatos de bajo peso al nacer, parto antes de 38 semanas de gestacin, el uso de electrodos de cuero cabelludo fetal, rotura de membranas> 4 horas, y la edad materna < 21 aos. La cesrea reduce el riesgo de transmisin. La infeccin neonatal por VHS se clasifica como localizado en la piel, ojos y la boca (SEM), sistema nervioso central (SNC), enfermedades, o diseminada. La enfermedad diseminada involucra mltiples rganos y sistemas (incluidos los del SNC, las glndulas suprarrenales, piel, ojos y boca), pero muestra preferencia por los pulmones y el hgado. Generalmente la SEM, y diseminacin de la enfermedad se presenta antes en la vida (10-12 das) que presenta la enfermedad del SNC (16-19 das). Sntomas sugestivos (como lesiones de la piel, fiebre o las convulsiones) no estn siempre presentes en la difusin y la enfermedad del SNC. De hecho, los estudios han demostrado que ningn conjunto de sntomas se identificarn todos los recin nacidos con infeccin por VHS. Muchos argumentan VHS deben ser especialmente considerados en el diagnstico diferencial de cualquier nio con enfermedad aguda que es menor de 1 mes de edad con cualquiera de los siguientes: convulsiones, hepatitis aguda inexplicable, lesiones cutneas tpicas, presentacin sptica (especialmente negativos con cultivos de bacterias), o la presencia de factores de riesgo VHS. En cuanto a diagnstico, el cultivo del virus sigue siendo la modalidad definitiva con los posibles sitios a la cultura, incluyendo: vesculas de la piel, orofaringe, ojos, orina, sangre, heces y LCR. La reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) de la LCR y la sangre es cada vez ms utilizada debido a su rpido cambio y de alta sensibilidad y especificidad. Una radiografa de trax y de las transaminasas hepticas tambin son tiles en la enfermedad diseminada debido a la afinidad de VHS para los pulmones y el hgado. Aunque una tomografa computarizada de la cabeza (TC) puede ser til en el contexto de los cambios neurolgicos agudos, en el caso de la infeccin por el VHS, las imgenes pueden parecer normales al inicio del curso. Altas dosis de aciclovir intravenoso (60 mg / kg / da en tres dosis divididas) es el tratamiento de eleccin para la infeccin neonatal por VHS. La mortalidad por CNS y difusin de la infeccin por VHS es alto cuando no se tratan, por lo que el aciclovir se debe iniciar de inmediato con cualquier sospecha de infeccin neonatal por VHS.
Caso 79 | ingestin de aceite de la lmpara Respuesta: D Diagnstico: Ingestin/aspiracin de Hidrocarburos Discusin: La ingestin accidental y la aspiracin de hidrocarburos es un envenenamiento potencialmente mortal. La probabilidad de la aspiracin y posterior lesin pulmonar severa se
correlaciona directamente con las propiedades qumicas del agente ingerido: la tensin superficial, viscosidad, y la volatilidad. Baja tensin superficial permite que el hidrocarburo para propagarse rpidamente en contacto con el tracto respiratorio. Una baja viscosidad conduce a la ms profunda, la penetracin distal del lquido en el tracto respiratorio. Tendencia de la volatilidad de alto (o ms rpidamente se evapora) se cree que es perjudicial en dos sentidos. En primer lugar, mediante la sustitucin de gas alveolar con su forma gaseosa, los hidrocarburos pueden causar hipoxemia y en segundo lugar, mediante la absorcin sistmica rpida entrada en el sistema nervioso central, y posteriormente sntomas neurolgicos. La presentacin clnica vara en estos casos. Los pacientes peditricos que se cree que ingerir una hidrocarburos deben observar de cerca. Si no se presentan sntomas en 68 horas, es poco probable que el desarrollo y aprobacin de la gestin se puede contemplar. Los efectos gastrointestinales se producen por la irritacin de la mucosa y con frecuencia incluyen dolor abdominal, nuseas, vmitos y diarrea. Los sntomas neurolgicos tambin son comunes y pueden incluir mareos, euforia, trastornos visuales, convulsiones y coma. Sin embargo los sntomas respiratorios son a menudo los ms prominentes y sobre parte de la presentacin. Inicial, irritacin de las vas respiratorias proximales pueden causar asfixia y la tos. Con la consiguiente afectacin de las vas respiratorias inferiores, taquipnea, crepitaciones, sibilancias (broncoespasmo), la disminucin de los ruidos respiratorios, retracciones, gruidos, y el aleteo nasal puede desarrollar. Fiebre resultante de este insulto pulmonar es comn. Los sntomas de las vas respiratorias inferiores y la fiebre puede convertirse rpidamente (dentro de 30 minutos) o puede ser retrasado por varias horas. Persiste o empeora los problemas respiratorios debe ser evidente en 6-8 horas. Resultados de la radiografa de trax puede ocurrir tan pronto como 30 minutos despus de la aspiracin, con casi todos se manifiestan plazo de 12 horas. Los resultados iniciales pueden incluir infiltrados alveolares que se extiende desde las regiones perihiliar a afectar a cualquier segmento, pero sobre todo la participacin de los lbulos inferiores. Otros hallazgos incluyen edema pulmonar, atelectasia y consolidacin. De dificultad respiratoria persistente mandatos de admisin y observacin estrecha. El tratamiento es en gran medida de apoyo con oxgeno. Los broncodilatadores pueden ser utilizados para el broncoespasmo se sospecha, pero la prueba concluyente de la eficacia es insuficiente. El lavado gstrico est estrictamente contraindicado como el riesgo de inducir el vmito y la aspiracin de seguir haciendo es prohibitivo. El carbn activado no se ha demostrado que obligar a estas sustancias y puede tambin llevar al vmito. uso profilctico de antibiticos y esteroides no han demostrado ser tiles o eficaces en la fase aguda de estas ingestiones.
Caso 80 | dolor en el tobillo despus de una cada difusa Respuesta: D Diagnstico: fractura de Talar Discusin: El astrgalo es el hueso del tarso segundo con ms frecuencia despus de la fractura de calcneo, y las fracturas de este hueso se dividen generalmente en las lesiones anatmicas de la cabeza, cuello y cuerpo. Estas lesiones constituyen el 3-5% de todas las fracturas de pie, pero es probable subregistro, como las lesiones de la cpula del astrgalo con frecuencia pasan inadvertidas hasta que la presentacin ms adelante. Mientras que las lesiones a los procesos medial y lateral del astrgalo puede ser relativamente de menor importancia, las fracturas por el cuerpo, cuello, cabeza, o el proceso posterior puede llevar a una morbilidad significativa. La fuerza motriz en la bsqueda de estas lesiones es el hecho de que, como el escafoides en la mano, el suministro de sangre al astrgalo es tenue, y las fracturas que no estn reconocidos o tratada adecuadamente puede dar lugar a la necrosis avascular (NAV) en el hueso. Incluso cuando se identifica temprano y cuida de manera apropiada, las fracturas del astrgalo puede conducir no slo a la NAV, sino tambin la artritis, as como el dolor crnico y no de la Unin. El potencial de estas lesiones que faltan en el departamento de emergencia es real, como las fracturas osteocondrales de la cpula del astrgalo, el proceso posterior de fracturas, y el proceso de todas las fracturas laterales pueden ser difciles de detectar radiogrfica y clnicamente se pueden confundir con esguince de tobillo. Talar fracturas se pueden ver a cualquier edad, y suelen ser el resultado de los accidentes de vehculos o de las cadas de altura. Las radiografas simples de pie y tobillo, tanto en el se utilizan para diagnosticar las fracturas del astrgalo. Los puntos de vista obtenidos dependen de la fractura en particular. Las fracturas de la apfisis lateral son especialmente difciles, ya que pueden ser casi invisible en el antero-posterior (AP) La radiografa lateral del tobillo o del pie. Puntos de vista de la mortaja del tobillo le ayudar a evaluar el cuerpo del astrgalo, as como detectar las lesiones a la cpula del astrgalo. La tomografa axial computadorizada (TAC) y resonancia magntica (RM) puede ser utilizado para detectar las radiografas de fracturas ocultas del astrgalo, as como para determinar el importe de la participacin de la superficie articular. Aunque no es necesario en la evaluacin del servicio de urgencias, el mdico debe tener un umbral bajo para obtener un estudio de imagen avanzada, si existe preocupacin por lesiones ocultas o la necesidad de determinar el alcance de la fractura. El tratamiento de la sospecha o confirmacin de las fracturas del astrgalo depende de la morfologa de la fractura, y la porcin del hueso afectado. Fracturas no articulares chip puede ser tratada conservadora, con el apoyo de peso, la inmovilizacin, y ambulatoria ortopdica seguro de seguimiento. fracturas importantes que requieren la consulta al especialista en el departamento de emergencia incluyen los realizados a travs del cuello (debido a problemas de suministro de sangre) o con una significativa participacin de la superficie articular. Si hay alguna duda sobre el diagnstico o el alcance de la lesin, toma de imgenes con TC o RM se recomienda.
Caso 81 | Drop-off del departamento de emergencia Respuesta: E Diagnstico: la toxicidad por opioides Discusin: La primera imagen en la pgina 52 muestra una disconju puerta de la mirada y la miosis en una mujer que estaba intoxicado con herona. La segunda imagen en la pgina 52 muestra el sitio de donde el paciente se inyecta - la axila. De opio, un extracto seco de la planta de amapola Papaver somniferum, ha sido utilizado con fines medicinales desde hace siglos. Desde tiempos antiguos, muchos de los alcaloides opiceos como la morfina se han derivado de la planta de la adormidera. Adems, la OPI sintticos o semisintticos agentes OID se han obtenido mediante la alteracin de la estructura qumica de la morfina. Hay tres clases principales de receptores de opiceos. Los opioides son agentes capaces de unirse a los receptores opioides y de incluir las sustancias naturales y sintticas. El toxidrome opioides clsico incluye la depresin del sistema nervioso, depresin respiratoria y miosis. OPI-OID Otros efectos txicos incluyen: hipotensin, enrojecimiento, prurito, broncoespasmo, edema pulmonar, nuseas, vmitos, reduccin de la motilidad intestinal y convulsiones.
El diagnstico de intoxicacin por opiceos es un diagnstico clnico. Miosis es a menudo una idea excelente, pero puede estar ausente en el propoxifeno, meperidina, y co-ingestin concomitante. De rutina de deteccin de drogas en orina no es necesaria para el diagnstico. Deteccin de drogas en orina puede dar falsos positivos o falsos negativos, como puede ser el caso de los opioides sintticos como la metadona y el propoxifeno. La atencin al paciente debe basarse en la presentacin clnica y no diagnsticos de laboratorio. La mayora de las muertes relacionadas con la intoxicacin de opiceos se deben a la depresin respiratoria y la hipoxia. Una disminucin en el volumen de las mareas, as como la frecuencia respiratoria puede ser observado en pacientes que han ingerido opiceos. Tambin los agentes de opiceos, hay unas que pueden causar otros efectos potencialmente letales. Propoxifeno puede causar arritmias cardacas a travs de efectos sobre miocrdicas canales de sodio. Las incautaciones han sido asociados con ingestiones de meperidina y tramadol. Manejo de pacientes con intoxicacin por opioides consiste en el mantenimiento de la permeabilidad de la va area y atencin de apoyo. Una radiografa de trax podra ser til si se sospecha aspiracin o edema pulmonar no cardiognico. La naloxona, un antagonista de los receptores opioides, puede ser administrado para mejorar la mecnica respiratoria y la ventilacin. Evitar el cambio completo del efecto de opiceos para prevenir los sntomas agudos de abstinencia en pacientes dependientes de opiceos. La naloxona puede administrarse en dosis de 0,2 a 0,4 mg por va intramuscular, intravenosa o subcutnea y se valor a efectos clnicos. Los pacientes deben ser observados para volver a la sedacin de 4-6 horas despus de la ltima dosis de naloxona es dado, ya que la vida media de la naloxona es ms corta que la mayora de los agentes de opiceos. Este perodo de observacin debe ser extendido en los pacientes con insuficiencia renal.
Caso 82 | Debilidad y bradicardia en un paciente de edad avanzada Respuesta: A Diagnstico: El bloqueo de tercer grado auriculoventricular (AVB) Discusin: La tira de ritmo en la pgina 52 muestra una actividad independiente completa de aurculas y ventrculos, adems, los ritmos auricular y ventricular son regulares con un complejo QRS ancho. Estos hallazgos son consistentes con auriculoventricular completo (disociacin AV), tambin conocido como tercer grado AVB. El bloqueo cardaco es un trmino descriptivo para caracterizar una alteracin en la conduccin del impulso elctrico en la del corazn - en este caso, en y alrededor del nodo AV. Esta alteracin puede ser parcial o total, lo que resulta tanto en un retraso o un impulso totalmente bloqueado. En el bloqueo cardaco completo, sin llegar a impulsos de la aurcula al ventrculo a travs del nodo AV y del sistema de conduccin intraventricular. Las aurculas y ventrculos estn funcionando de forma independiente con el control de marcapasos diferentes. El marcapasos auricular puede ser sinusal o ectpico con un foco no en los senos normal, lento, rpido o tasas. El ritmo ventricular, en esencia, un ritmo de escape, tambin puede tener diferentes zonas de marcapasos que resulta en diferentes tipos, ms a menudo,
los complejos QRS son regulares. El sitio del ritmo de escape ventricular ser inmediatamente por debajo del nivel del bloque. Cuando el ritmo de escape ventricular se encuentra cerca de el haz de His, la tasa es superior a 40 lpm y los complejos QRS suelen ser estrechos. Cuando el sitio de escape es distal al haz de His, la tasa tiende a ser inferior a 40 latidos por minuto y los complejos QRS tiende a ser amplio, como se ve en este caso. En los nios, la causa ms comn de AVB de tercer grado, es una patologa congnita. En los adultos, el sndrome coronario agudo, la toxicidad de los medicamentos y los procesos degenerativos son las causas ms comunes de bloqueo cardaco completo, de hecho, infarto agudo de miocardio es la causa ms frecuente de AVB de tercer grado. Los pacientes con infarto de pared anterior agudo de miocardio (IAM) complicado por AV de tercer grado B son probablemente muy comprometida por la bradydysrhythmia. La fisiopatologa de esta opcin implica probablemente la lesin isqumica irreversible (es decir, infarto) al sistema de conduccin intraventricular. Debido a la lesin del sistema de conduccin es a la vez permanentes y de infra-Hisian, las terapias mdicas no puede producir beneficios, la respuesta a la terapia de estimulacin a corto transvenoso es limitada - de estos pacientes deben ser considerados para un cableado de paso intravenosos y, en ltima instancia, para la insercin de marcapasos permanente . Por el contrario, los pacientes con IAM de la pared inferior tolerar el bloque a un mayor grado. La respuesta ventricular es generalmente mayor con tasas superiores a 40 lpm visto en la mayora de los casos. El sitio de bloque es mayor en el sistema de conduccin - ya sea en el nodo AV o el haz de His, isquemia reversible del sistema de conduccin por un complicado parasimptico aumentado-tono pattico se observa en estos pacientes. Si la frecuencia ventricular es mayor de 40 latidos / min y el paciente est estable, se puede optar por colocar un marcapasos intravenoso slo si la situacin clnica se deteriora. Si el paciente se deteriora, entonces el ritmo transvenoso debe ser iniciado. La prediccin de bloqueo de tercer grado en el corazn del paciente ACS sigue siendo un problema clnico importante. Un mtodo til para predecir esta complicacin considera que la presencia de los siguientes hallazgos electrocardiogrficos, incluyendo AVB en primer grado, segundo grado (tipos I y II) AVB, bloqueo de rama derecha (BBB), a la izquierda BBB, bloqueo fascicular anterior izquierdo, y izquierda bloqueo fascicular posterior. Cada factor de riesgo, si est presente en el electrocardiograma en el marco de un evento de sndrome coronario agudo, se le da una puntuacin de 1. La puntuacin total se calcula entonces y traducida a la tasa de incidencia de la AVB tal grado de terceros: 0 con un riesgo del 1,2%, 1 con un riesgo del 7,8%, 2 con el riesgo de un 25%, y una puntuacin de 3 o ms con una 36,4% de riesgo.
Caso 83 | Visin borrosa despus de trabajar en el jardn Respuesta: E Diagnstico: la exposicin estramonio Discusin: Se encuentra en toda Amrica del Norte, el estramonio, Datura stramonium, es una planta de altura, con forma de trompeta de color blanco o flores de color violeta y tiene una
semilla que contiene la fruta. Hasta 50-100 semillas pueden estar contenidos en cada fruta. Todas las partes de la planta contienen alcaloides parasimpaticolticos incluyendo atropina, hyoscamine, y la escopolamina, con la mayor concentracin en las semillas. Un centenar de semillas contienen la cantidad equivalente de 6 mg de atropina. La ingestin intencionada de estramonio es generalmente por su efecto alucingeno. Medios de ingestin generalmente implican comer las hojas, vainas o semillas o fumar las hojas y tallos. Salud Los riesgos surgen de las dificultades de comportamiento secundario a los efectos anticolinrgicos centrales. Parasimpaticolticos alcaloides, como las contenidas en jim-malezas hijo, tambin puede provocar midriasis a travs del contacto corporal directo. Midriasis unilateral es un efecto farmacolgico que se puede producir de la instilacin de qumica directa en el ojo o de la mano de la transmisin de los ojos despus de manipular el parasimptico agente tholytic. Midriasis unilateral tambin puede ocurrir despus de la exposicin ocular a la solucin nebulizada anticolinrgicos utilizados para dificultad respiratoria. El mdico de urgencias debe considerar un amplio diagnstico diferencial de la no-pupila dilatada y fija traumtico, como anisocoria fisiolgica, la parlisis del nervio craneal, bloqueo farmacolgico, y un tnico (ADIE) de los alumnos. Para diferenciar entre midriasis farmacolgica y una tercera parlisis del nervio, pilocarpina 1% se puede inculcar en el alumno midritico. La pupila dilatada secundaria a una lesin del nervio tercera responder a la pilocarpina por la constriccin. En la presencia de alcaloides tholytic parasimptico, el antagonismo competitivo de la pilocarpina se produce, y el alumno no se contraen (puede haber excepciones con traumatismo ocular o aumento de la presin intraocular). El trabajo adicional en marcha de la presentacin de anisocoria debe ser mandado por el contexto clnico de los hallazgos fsicos.
Caso 84 | Un nio con nuseas Respuesta: D Diagnstico: cuerpo esofgico exterior Discusin: La evaluacin de los pacientes que han ingerido cuerpos extraos, no es infrecuente en el departamento de emergencia. Los nios de 18-48 meses son los ms propensos a tragar objetos slidos, tales como juguetes, monedas, alfileres, y las pilas botn. Muchos de estos objetos son radiopacos y se puede ver en la radiografa simple. Si se sospecha de un cuerpo extrao se ingiere, radiografa simple de todo el tracto gastrointestinal, desde el cuello hasta el ano, son las ms adecuadas estudio de imagen inicial. Muchos de los nios afectados con cuerpos extraos esofgicos se asintomticos, pero otros pueden presentar con la baba, odinofagia, vmitos y anorexia. Estas radiografas se debe hacer con un porttil de rayos X si el transporte fuera del departamento de emergencia se ponen al paciente en riesgo.
Los cuerpos extraos esofgicos pueden distinguirse de los que quedan atrapados en la trquea, sobre la base de su posicin en la radiografa simple. Debido a la estructura de anillo de la trquea, en forma de moneda o de otros objetos de cara plana tienden a quedar en el plano sagital, empujando contra la pared posterior muscular de la trquea y se ve as acostado antero-posterior (AP) pelculas. Por el contrario, los objetos presentados en el esfago tienden a ser presentado en el plano coronal, por lo visto se extiende verticalmente sobre una pelcula de AP y posterior a la columna de aire traqueal en la radiografa de trax lateral. La visualizacin directa de los cuerpos extraos mediante endoscopia es a la vez la modalidad de diagnstico y teraputica de eleccin y debe ser empleado para Sharp emergentemente cuerpos extraos en el esfago y el estmago, as como para las pilas botn se ingiere en el esfago que puede causar necrosis de la mucosa y perforacin dentro de los horarios de inclusin. Los objetos filosos situado distal al ploro requieren la consulta quirrgica de urgencia. Cuando las radiografas simples no para identificar un cuerpo extrao ingerido y un alto ndice de sospecha sigue siendo, una serie de opciones de diagnstico disponibles. Un estudio de la deglucin con material de contraste puede revelar los defectos de replecin en el esfago, lo que sugiere la ubicacin de un cuerpo extrao. Esta opcin es limitada si hay un alto riesgo de aspiracin o si se sospecha de perforacin. Adems, cualquier uso de materiales de contraste pueden complicar la evaluacin endoscpica. Sin contraste TC es excelente para la visualizacin de radiolcida cuerpos extraos y caracterizacin de otras patologas relacionadas con la impactacin de larga data. En los adultos, los cuerpos extraos ingeridos tienden a alojarse en el esfnter esofgico inferior, mientras objetos contundentes en los nios puede presentar en tres estrechamientos anatmicos en el esfago. La localizacin ms frecuente, representando aproximadamente el 70% de retenciones, es la entrada torcica, situada entre las clavculas en una radiografa de trax, donde los actos msculo cricofarngeo como un cabestrillo para atrapar a estos objetos. El restante 30% se producen a nivel del arco artico o el esfnter esofgico inferior. Si un cuerpo extrao se presenta en cualquier otro punto en el esfago, la patologa esofgica subyacente debe ser sospechado. Objetos afilados pueden ser presentadas en cualquier punto a lo largo del tracto gastrointestinal. La mayora de los cuerpos extraos pasar de forma espontnea a travs del sistema gastrointestinal, pero se debe suponer que un cuerpo extrao en el esfago se ve afectada y por lo tanto requiere de la intervencin. Cuanto ms tiempo permanece afectado un cuerpo extrao, el mayor riesgo de complicaciones como necrosis por presin, infecciones, la formacin de estenosis y perforacin. Una vez que un objeto ha pasado en el estmago, es probable que pasar por el resto del tracto gastrointestinal a menos que sea demasiado largo (> 6 cm) o demasiado amplio (> 2 cm) para pasar a travs del ploro. Otro sitio potencial de retencin es la vlvula ileocecal. Varios otros mtodos para desalojar a los cuerpos extraos esofgicos contundentes se han descrito, pero debe usarse con precaucin. Uno de ellos implica el uso de un catter de Foley pasado distal a nivel del cuerpo extrao. El globo de Foley se rellena con material de contraste y tanto el de Foley y el cuerpo extrao se retiran bajo fluoroscopia por el esfago y la
orofaringe. Otra tcnica consiste en utilizar una sonda para empujar un objeto impactado distal en el estmago, donde idealmente el trnsito del resto del tracto gastrointestinal sin complicaciones. Una tercera opcin para los objetos situados en el esfago distal, implica el uso de agentes como el glucagn y la nifedipina que relajan el esfnter esofgico inferior con el paso expectante del cuerpo extrao ms all de ese punto. Emticos (ipecacuana) no se recomienda debido a su potencial tanto para la aspiracin y la lesin esofgica en el marco de los vmitos en contra de una obstruccin fija.
Caso 85 | Un nio con contusiones de diferentes edades Respuesta: B Diagnstico: El maltrato infantil Discusin: Mucho esfuerzo se ha dirigido a la recopilacin de informacin sobre los patrones de hematomas en el examen fsico de un nio, a fin de corroborar o despejar la sospecha de abuso infantil. Este sigue siendo un rea de investigacin activa. Cualquier inquietud sobre la base de moretones s sola, siempre debe examinarse en el contexto de la situacin de desarrollo del nio, el cuadro clnico, y la explicacin dada por los mdicos (y la coherencia de la explicacin). Aunque cada nio debe ser evaluado en ese contexto, la revisin de la literatura mdica reciente es compatible con el hallazgo de que algunos patrones de hematomas son ms sugestivos de abuso y por lo tanto, debe alertar al mdico a considerar esa posibilidad. Algunos patrones de contusiones son ms frecuentes con los mecanismos accidental y puede ser ms tranquilizadora. Por ejemplo, hematomas en los tobillos y las rodillas en un nio de la edad suficiente para caminar de forma independiente puede esperar como apropiadas para el desarrollo. Contusiones en las prominencias seas (por ejemplo, en la frente) tambin puede ser menos sospechosas en los nios adecuadamente mvil. En contraste, hematomas en un nio o beb que no es independiente mvil es digno de alguna sospecha de que el mecanismo de la cada accidental no es plausible. Existen ciertas zonas del cuerpo, donde si se encuentra hematomas, el abuso puede ser sugerido. Estos incluyen la cara, tronco, brazos, manos, y nalgas. Si el ser examinado moretones est alejada de las prominencias seas, tambin debe ser examinada. Contusiones mltiples en grupos o con los patrones patognomnicos tambin debe ser investigado. Ejemplos de esto ltimo podra incluir moretones en un paciente peditrico con huellas distintivo (como de implementos como un cable elctrico o un cinturn de cuero) o la uniformidad de tamao. Por ltimo, existe tambin la cuestin de la estimacin de la edad de los hematomas. Pese a las declaraciones de algunas fuentes de que el envejecimiento de los hematomas que se puede hacer sobre la base de color, una reciente revisin de la literatura mdica existente ha cuestionado esta opinin. No hay datos convincentes de cientficos podra ser encontrado por los autores de esta revisin indican que la variacin de color se puede utilizar con precisin la edad de un moretn. Esta revisin de la literatura tambin encontr que la capacidad del mdico para determinar la edad de un hematoma en 24 horas de su creacin fue pobre. Intra-
observador y significativa variabilidad inter-observador se inform tambin en estas circunstancias.
Caso 86 | dolor y proptosis ocular traumtica Respuesta: E Diagnstico: hemorragia aguda retrobulbar Discusin: la hemorragia retrobulbar aguda puede causar la prdida grave de visin permanente si no se reconoce y se trata en el departamento de emergencia. La prdida de visin se produce cuando la hemorragia se llena el espacio retrobulbar y transmite la presin en la parte exterior del globo causando la elevacin espectacular de la presin intraocular. El aumento agudo de la presin puede comprimir la circulacin de taponamiento mecnico y restringir el flujo a travs de la arteria central de la retina. El tratamiento para reducir la presin intraocular se debe iniciar de inmediato cuando est en peligro la visin. El tratamiento mdico para la presin intraocular elevada se debe iniciar con un betabloqueante tpico (o levobunolol timolol 0,5%) y agonistas alfa (brimonidina 0,15%), una gota cada 30 minutos cada uno para dos dosis. Adems, un inhibidor de anhdrido carbnico drase como la acetazolamida (es decir, dos comprimidos de 250 mg por va oral o 500 mg por va intravenosa) se debe dar. Manitol (20%, 1,0 g / kg por va intravenosa) tambin puede disminuir la presin intraocular mediante la reduccin de volumen del vtreo. Se deber tener precaucin al dar manitol a pacientes con insuficiencia cardaca congestiva o insuficiencia renal. Realizacin de una cantotoma lateral y cantlisis inmediatamente disminuye la presin intraocular mediante la ampliacin del volumen orbitario. Esto se logra por primera anestesia de la piel con lidocana al 2% con epinefrina. A continuacin, se hace una incisin en el borde lateral de la exposicin de los tendones del canto. La extremidad inferior del tendn cantal se incide con unas tijeras afiladas, liberando el prpado inferior de su insercin lateral. La reparacin quirrgica de la cantotoma / cantlisis se lleva a cabo varios das despus, cuando la inflamacin ha desaparecido. La consulta de Oftalmologa se requiere para el seguimiento.
Caso 87 | El dolor post-prandial abdominal en una mujer de edad avanzada Respuesta: B Diagnstico: leo biliar con pneumobilia Discusin: leo biliar es una afeccin que se produce cuando un clculo erosiona la pared de la vescula biliar en el intestino adyacente, la creacin de una fstula cholecystoenteric que proporciona una va para los clculos biliares para viajar en el duodeno o el colon transverso. Cuando los clculos de gran tamao (> 2 cm) de viaje a una pequea parte del intestino delgado (leon distal o yeyuno), pueden crear una obstruccin parcial mecnica. Aunque hasta
un tercio de los pacientes con leo biliar no tiene una historia de clicos biliares. Tpicamente se presenta como una obstruccin del intestino delgado y es ms frecuente en las mujeres y los ancianos. leo biliar hace que casi el 25% de todos los parciales obstrucciones del intestino delgado en pacientes mayores de 65 aos. Inicial radiografa simple muestra la obstruccin parcial del intestino delgado en el 70% de los casos, pero pneumobilia o masa calcificada en el intestino delgado distal se puede ver en slo un tercio de las radiografas simples. El ultrasonido puede hacer un diagnstico definitivo con la presencia de pneumobilia y la deteccin del clculo de la localizacin del intestino delgado dilatado hasta el sitio de la obstruccin, sin embargo, pequeos lazos del intestino suprayacente puede oscurecer los clculos de profundidad, y el gas dentro de la fosa vesicular es con frecuencia no se reconoce. Debido a la multitud de causas de obstruccin del intestino delgado y la importancia de evaluar el nivel y la severidad de la obstruccin, el abdomen TC con intravenosa y oral contraste ha sido utilizado recientemente para investigar las causas de la obstruccin del intestino delgado. La presencia de gas en el hgado debe ser diferenciada segn la ubicacin, ya sea el sistema venoso biliar o portal. Portal de gas venosa tiende a ser ms perifrica y fragmentada. El diagnstico diferencial para el gas venoso portal incluye enterocolitis necrotizante y la isquemia intestinal. Gas biliar normalmente se describe el conducto biliar comn y sus ramas principales, y se debe llevar a uno a buscar las causas de algunos pneumobilia: (1) ciruga reciente (es decir, colangiopancreatografa retrgrada endoscpica con esfinterotoma creatography), (2) infeccin (emphyse - colecistitis Matous), (3) el paso de un clculo biliar, y (4) la presencia de una fstula (o colecistoduodenal colecistoclicas). Cuando un estudio de TAC abdominal revela los criterios de la trada de Rigler leo biliar (obstruccin del intestino delgado, pneumobilia y clculo biliar calcificado en intestino delgado distal), la ciruga debe ser contactados inmediatamente para una intervencin quirrgica de urgencia.
Caso 88 | La hipertermia, taquicardia y confusin en un adolescente Respuesta: B Diagnstico: Packer Cuerpo con secundaria a la toxicidad de la cocana la ruptura de paquetes Discusin: La bolsa de plstico que contiene preservativos mltiples paquetes envueltos de cocana. Este paciente es un "envasador cuerpo", una persona que ingiere y transporta paquetes de drogas ilcitas a travs de lneas de pas a fin de eludir los funcionarios de aduanas. Esto no debe ser confundido con embutidora un "cuerpo", una persona que ingiere con rapidez drogas ilcitas (por lo general envuelto) para evitar la deteccin por parte de funcionarios policiales. Esta persona demuestra un sndrome de simpaticomimticos. En un nuevo interrogatorio, esta paciente dijo que transportaba paquetes de cocana de Colombia a los Estados Unidos. Los antagonistas beta-adrenrgicos, entre ellos el alfa mixta y de los antagonistas betaadrenrgicos, estn contraindicados en la toxicidad de la cocana. Beta-bloqueantes puede potencialmente inducir unanimidad actividad agonista alfa, colocando a los pacientes en riesgo
de vasoespasmo. El paciente debe ser tratado con las benzodiazepinas, como el lorazepam, en un intento de disminuir su estado simpaticomimticos. Las benzodiazepinas se debe ajustar hasta que el paciente se ha tranquilizado y su frecuencia cardiaca ha disminuido, lo que puede tomar dosis mayores tpico. Si la hipertensin persiste a pesar del marcado las benzodiazepinas, los nitratos, y fentolamina pueden ser utilizados. En el envasador asintomticos, la descontaminacin gastrointestinal con carbn activado junto con glicol de polietileno es el pilar de la disminucin de la absorcin del frmaco potencial y disminuyendo el tiempo de trnsito intestinal, hasta la eliminacin rectal. Si el paciente se para desarrollar arritmias cardacas, los agentes bloqueadores del canal de sodio, como procainamida debe evitarse en la toxicidad de la cocana. La cocana es en s mismo un bloqueador de los canales cardacos de sodio. Si la prolongacin del complejo QRS, o arritmias cardacas desarrollados, bicarbonato de sodio debe ser el tratamiento farmacolgico administrado en primer lugar.
Caso 89 | aparicin aguda visin doble Respuesta: C Diagnstico: Parlisis del nervio craneal Discusin: Este paciente tiene un aislado, que involucra la pupila tercera parlisis del nervio del ojo izquierdo. El tercer par craneal inerva los msculos rectos superior, inferior y medial, as como el msculo oblicuo inferior. Adems, las fibras parasimpticas para el msculo del esfnter pupilar correr a lo largo de la cara dorsal y perifricas de la III par craneal. Los pacientes con terceros La disfuncin del nervio presentan tpicamente una ptosis, la motilidad ocular limitada, y la participacin de alumnos variable.
Aislado parlisis III par con afectacin pupilar debe presumirse secundaria a un aneurisma hasta que se demuestre lo contrario. El sitio ms comn es en el cruce de la arteria comunicante posterior y la arteria cartida interna. Una resonancia magntica (IRM) con contraste y la angiografa por resonancia magntica (ARM) se debe obtener urgentemente. Aislados alumno ahorradores de tercera parlisis del nervio implica la prdida completa de la motilidad ocular con la funcin pupilar normal. Estas parlisis probablemente resultado de una lesin microvascular y se observa con ms frecuencia en pacientes ancianos con hipertensin o la diabetes. De neuroimagen no es necesario en pacientes mayores de 50 aos de edad si vasculopathic factores de riesgo estn presentes. Estos generalmente se resuelven espontneamente en 2-3 meses. El dolor no es til para determinar la etiologa de la parlisis del nervio tercero. Aunque la mayora de los pacientes con aneurisma parlisis de los nervios tercero se quejan de dolor, en tercer lugar microvasculares muchos parlisis de los nervios tambin se presentan con dolor. Neuro-oftalmologa o neurologa consultar se justifica para los pacientes que acuden al servicio de urgencias con una parlisis del nervio tercero.
Caso 90 | dolor en el tobillo y la incapacidad para caminar Respuesta: D Diagnstico: fractura trimaleolares Discusin: Las fracturas y luxaciones de tobillo estn entre las lesiones ortopdicas ms comunes atendidos en el servicio de urgencias. La mayora de las lesiones de tobillo a un mecanismo de rotacin. Los pacientes tpicamente informe inicio inmediato del dolor despus del evento traumtico y la incapacidad para soportar el peso. La evaluacin inicial de un paciente con una lesin de tobillo aguda comienza con una historia dirigida. El mecanismo de la lesin se centrar en la evaluacin hacia los patrones de entender de la lesin. La informacin relativa a la capacidad del paciente para caminar despus del evento ayuda a la decisin de obtener radiografas. Las lesiones secundarias por el evento traumtico y la causa de los hechos debern ser identificados. Una direccin fsica examen se realiza para identificar las reas de ternura. La articulacin del tobillo incluye la porcin distal del peron, la tibia y el astrgalo. El examen de la rodilla y el pie es necesario para evaluar las lesiones secundarias asociadas con la lesin en el tobillo (fractura de la tibia proximal y la base del quinto metatarsiano en particular). Las estructuras seas del tobillo secundaria se palpan con facilidad a la mnima cobertura de tejidos blandos. El examen cuidadoso del tobillo medial incluye la evaluacin de la sensibilidad distal de la tibia y el ligamento deltoides. El examen de la lateral del tobillo incluye la evaluacin del peron distal y el peroneoastragalino anterior, los ligamentos posteriores peroneoastragalino, y peroneocalcneo. El tobillo anterior se palpa para evaluar la lesin en el ligamento tibioperoneo syn desmotic y el tendn de Aquiles se palpa en la parte posterior del tobillo. El estado neurovascular es examinada para excluir las lesiones secundarias.
La decisin de realizar las radiografas pueden ser guiadas por las reglas del tobillo de Ottawa (OAR). A raz de los remos, las radiografas se obtienen si hay una incapacidad para soportar el peso inmediatamente despus del evento o en el departamento de emergencia (ED), o si hay sensibilidad en la punta o en la cara posterior de 6 cm distal del malolo medial o lateral . Anteroposterior (AP) y lateral revela que la mayora de las fracturas de tobillo. Adems, la vista mortaja (AP girado 15 grados a nivel interno) puede ser de ayuda en caso de sospecha de lesin sea es alta y estndar de puntos de vista son equvocos. Las fracturas de la articulacin del tobillo se clasifican como estable o inestable. Las fracturas estables implican un lado de la articulacin del tobillo, ya sea el malolo medial o lateral. Si la fractura se debe ya sea malolo con rotura ligamentosa del lado opuesto del tobillo, la fractura se identifica como inestable. Un ejemplo es una fractura del malolo externo y rotura del ligamento deltoides medial. Las fracturas inestables de tobillo afectan a ambos lados de la articulacin del tobillo. Ellos pueden ser clasificados como una fractura bimaleolares (participacin del malolo medial y lateral) o trimalle fractura olar (participacin de la parte posterior, medial y la malolo lateral). Una fractura trimaleolares es evidente en este caso. El tratamiento de una fractura de tobillo inestable implica la reduccin abierta y fijacin interna. El cartlago articular del tobillo requiere la alineacin adecuada como pequeas desviaciones conducir a un riesgo significativo de cambios artrticos postraumtico. Alineacin precisa se consigue mejor la intervencin. El momento de la ciruga depende de mltiples factores como la estabilidad clnica del paciente, lesiones secundarias, y de la co-morbilidad. Consulta al especialista se debe obtener despus de la identificacin de la fractura de la planificacin operativa.
Caso 91 | hinchazn de la lengua en una mujer hipertensa Respuesta: C Diagnstico: Angioedema secundaria a inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) Discusin: El angioedema es una condicin caracterizada por Nonde-pendientes, asimtrica, no edema de que los resultados de una prdida de la integridad vascular y la extravasacin de lquido en los tejidos intersticiales del cuerpo, con preferencia por la cara, labios, lengua, orofaringe y la laringe. De dos mecanismos diferentes, de los mastocitos mediada y no de los mastocitos-angioedema mediado (ZMVM y NMCMA), han sido implicados en la mayora de las presentaciones de casos.
ZMVM puede ser visto como una extensin del proceso ms superficial de la formacin de la urticaria. Considerando que el edema asociado con la urticaria se limita a la dermis superficial, ZMVM implica la formacin de edema en la dermis profunda y los tejidos subdrmico. Este proceso est mediado por la liberacin de histamina, leucotrienos y prostaglandinas por los mastocitos causando vasodilatacin y aumento de la permeabilidad capilar con la formacin de edema resultante. Las causas tpicas de la ZMVM son la alimentacin y la exposicin al frmaco. Los casos crnicos se han ligado a un proceso autoinmune por el cual los anticuerpos activan directamente los mastocitos. El tratamiento de la ZMVM se inicia con el cese de cualquier agente agresor. Adems, los antihistamnicos y los corticoides son tiles. Adrenalina sigue siendo el tratamiento de eleccin para cualquier compromiso de las vas respiratorias o de la inestabilidad vasomotora. Una caracterstica definitoria de la ZMVM es su asociacin con la presencia de urticaria y / o prurito en el 90% de los casos. La ausencia de estos sntomas debe llevar al mdico a considerar las causas de NMCMA.
NMCMA se produce en ausencia de urticaria y prurito y se cree que ocurre independientemente de la degranulacin de los mastocitos. Los dos mecanismos propuestos para el desarrollo de NMCMA incluyen aumento de la actividad de la bradicinina y anormalidades en la cascada del complemento (C1-es decir, deficiencia del inhibidor de la esterasa). La causa ms comn de NMCMA presentar a las salas de emergencia es la exposicin a los IECA. NMCMA ocurre en 0.1-0.7% de los pacientes que tomaban IECA y es ms comn en pacientes mayores y los afroamericanos. NMCMA del uso de los IECA se produce normalmente en cuestin de das o semanas despus de iniciar el tratamiento, pero puede desarrollarse aos despus de su uso sin complicaciones. Inducida por los IECA NMCMA no est relacionado con el desarrollo de la tos inducida por los IECA y tiene igual probabilidad de desarrollo con todos los IECA. La bradiquinina es un potente vasodilatador que normalmente las funciones de oponerse a los efectos vasoconstrictores de la angiotensina II. Funciones de la enzima convertidora de angiotensina para aumentar la produccin de angiotensina II y disminucin de la actividad de la bradicinina. Los efectos antihipertensivos de los IECA pues, resulta evidente, causando una disminucin relativa de la angiotensina II (disminucin de la vasoconstriccin) y un aumento relativo de la actividad de la bradicinina (aumento de la vasodilatacin). Es el aumento en la actividad de bradicinina que se cree que es responsable de la (NMCMA) asociados con el uso de IECA. El tratamiento de la NMCMA requiere especial atencin a las vas respiratorias del paciente y la estabilidad vasomotora. La epinefrina (0,3 a 0,5 mg por va intramuscular) y la gestin definitiva de las vas respiratorias (intubacin endotraqueal o quirrgico de las vas respiratorias) son obligatorios para cualquier transaccin de las vas respiratorias o circulatorio. Antihistamnicos y los corticosteroides pueden tener algn beneficio y de su administracin debe ser considerado en pacientes con NMCMA. NMCMA relacionado con una deficiencia en el C1-inhibidor de la esterasa, un componente de la cascada del complemento, se produce tanto en el angioedema hereditario (AEH o hereditaria) y las formas adquiridas. El AEH se presenta tpicamente en la infancia despus de situaciones traumticas o estresantes, mientras que la forma adquirida suele asociarse con ciertas neoplasias y presenta a una edad mayor. Esta forma de angioedema se trata en la fase aguda de una manera idntica a la inducida por los IECA NMCMA. Adems, los andrgenos (stanozol 2-4 mg / da y danazol 200-400 mg / da) se han utilizado para tratar esta enfermedad, tanto de forma profilctica y en la fase aguda. El plasma fresco congelado se ha dado a la aguda repleta esterasa C1-inhibidor de la protena.
Caso 92 | taquicardia ancha compleja en un paciente de ms edad Respuesta: C Diagnstico: taquicardia ancha complejo - taquicardia ventricular Discusin: Las dos tiras de ritmo electrocardiogrfico en este caso (de plomo II y el liderazgo V) demuestran una taquicardia de complejo QRS ancho (WCT). El complejo QRS es notablemente amplia, con un ritmo muy rpido y regular. Existe tambin la presencia de auriculoventricular (AV) la disociacin en la derivacin II (Figura 92.1, flechas), que es muy muy sugerente de la taquicardia ventricular (TV) como el diagnstico del ritmo. El WCT se define como un electrocardiograma dysrhyth-mia con un complejo QRS mayor de 0,12 segundos de duracin y una frecuencia ventricular mayor de 120 lat / min. En los pacientes con un WCT, la diferenciacin de la TV de la taquicardia supraventricular (TSV) con conduccin ventricular aberrante es difcil. Conduccin aberrante ventricular puede ser debido a una relacin preexistente, bloqueo de rama (BBB), una funcional (tipo relacionados) Mal funcionamiento conjunto resulta en un complejo QRS se ampli cuando la frecuencia cardaca supera un mximo de caractersticas para que el paciente, o la conduccin auriculoventricular accesorio se encuentran en sndromes de pre-excitacin (sndrome de Wolff-Parkinson-White). Ciertas variables clnicas pueden apoyar el diagnstico de la FP en la presentacin del WCT. La edad del paciente mayor de 50 aos sugiere VT; edad ms temprana se asocia con SVT pero de una manera menos robusta. Examen de la historia mdica tambin es til, una historia de la angina de pecho, infarto de miocardio, injerto de derivacin coronaria, enfermedad valvular cardiaca, o insuficiencia cardaca congestiva sugiere VT. Hay que subrayar que la presencia o ausencia de inestabilidad hemodinmica no es compatible con cualquiera de los diagnsticos, bien de la arritmia se puede presentar con la inestabilidad o estabilidad. Las variables electrocardiogrficas sugerentes de VT (Figura 92.2) incluyen un complejo QRS ancho, disociacin AV, latidos de fusin, la captura de pulsaciones, y las caractersticas del complejo QRS. Cuando se ha sealado, disociacin AV es diagnstico de la TV y, desgraciadamente, disociacin AV es poco frecuente y, si est presente, difcil de discernir. La segunda caracterstica til para establecer un diagnstico de TV es la presencia de la fusin (una combinacin de un impulso supraventricular, con un impulso ventricular, produciendo un complejo QRS de morfologa diferente) o captura (un impulso supraventricular pasa a travs del nodo AV, provocando una elctrica la despolarizacin de los ventrculos) golpes, el descubrimiento de cualquiera de una fusin o un ritmo de captura confirma el diagnstico de la TV, pero de nuevo se limita su utilidad. De fusin y / o captura de pulsaciones se observan en menos del 10% de los casos de TV. La concordancia del complejo QRS (complejos QRS precordial totalmente positivo o negativo) favorece VT. La limitada utilidad de estas caractersticas ha llevado a la construccin de varios mtodos paso a paso para el diagnstico de la WCT. Por ejemplo, el enfoque sugerido por Brugada y Brugada implica un algoritmo de cuatro pasos. Esta herramienta, as como numerosas propuestas similares, sin embargo, es algo engorroso. Adems, la mayora de estos protocolos tienen un diagnstico de defecto de SVT con aberracin. Evidentemente, moroso a un
diagnstico menos grave es problemtico, lleno de errores y el peligro para el paciente y el clnico. Ciertamente, el mdico est obligado a tratar al paciente - no el electrocardiograma (ECG). En otras palabras, con la idea de que el diagnstico ritmo especfico puede no ser posible, el clnico debe centrarse en el paciente y su estado hemodinmico - y la terapia inicial base en el cuadro clnico completo y, adems, el clnico no debe por defecto a una enfermedad menos grave -- SVT con aberracin, en caso de duda, tratar al paciente como si VT es el diagnstico del ritmo.
Caso 93 | aparicin aguda visin doble Respuesta: E Diagnstico: cuerpo ocular exterior Discusin: los rganos oculares extranjeros se encuentran con frecuencia en los servicios de emergencia. La evaluacin de los pacientes con la presentacin de posibles rganos oculares extranjera es dictado por una historia clnica cuidadosa. El mecanismo de lesin y par presuntos ticulate cuestin es crucial para determinar la presencia y localizacin del cuerpo extrao. Por ejemplo, una historia de metal metal en huelga debera aumentar la preocupacin por posibles cuerpo extrao intraocular. La agudeza visual debe ser documentada antes de examinar el ojo o de realizar cualquier procedimiento. Realizar una evaluacin pupilar cuidado con atencin a la forma y tamao de cada alumno, as como la respuesta a la estimulacin. Exhaustivo examen con lmpara de hendidura debe realizarse
para cualquier irregularidad o asimetra en la conjuntiva, crnea, cmara anterior, el iris, o el objetivo. Los prpados deben ser saliente, siempre que no exista evidencia de perforacin mundo, cuando un cuerpo extrao se sospecha que bajo los prpados. Examen del fondo de ojo dilatado es necesario para los pacientes con sospecha de cuerpo extrao intraocular. Ultrasonido o tomografa computarizada de las rbitas pueden ser necesarias cuando se sospecha de un cuerpo extrao intraocular o intraorbitario. Las fotos, al pie de la pgina de mostrar el cuerpo extrao corneal de cada caso, antes y despus de la eliminacin. La foto de la derecha muestra un anillo de xido residual y infiltrado corneal. Cuerpos extraos corneales se evalan mejor con una lmpara de hendidura. Evaluacin de la profundidad de cuerpo extrao se debe determinar antes de la remocin. Los cuerpos extraos que han penetrado en la cmara anterior debe ser eliminado en la sala de operaciones. La mayora de los cuerpos extraos incrustados pueden ser removidos a la lmpara de hendidura bajo anestesia tpica utilizando una aguja de 25 g de cuerpo extrao o Spud. Un anillo de color rojo-marrn xido resultados si un cuerpo extrao ha sido integrado por ms de unas pocas horas. El anillo de xido es mejor eliminarse con una batera de rebabas oftlmica. La terapia despus de una extraccin de cuerpos extraos incluye un antibitico de amplio espectro. Ciclopleja se debe considerar si una reaccin de la cmara anterior est presente. Nuevo examen en 24 horas es necesario. La fotografa de abajo a la izquierda muestra un prpado evertido con un insecto atrapado en la conjuntiva palpebral. Lineal vertical araazos en la crnea a menudo indican un cuerpo extrao incrustado en la conjuntiva palpebral en el prpado. El resultado lineal araazos por el roce del cuerpo extrao en la crnea cuando el paciente parpadea los ojos. rganos de la Conjuntiva extranjeros se puede quitar con un algodn hmedo aplicador con punta de riego o de simple. Un ungento antibitico de amplio espectro debe ser inculcado despus de la extraccin de cuerpo extrao. Las imgenes en la parte superior de la pgina 144 muestran un defecto cerca de la frontera pupilar (flecha blanca), revela un examen de dilatacin de catarata subcapsular posterior, con un cuerpo extrao intraocular incrustadas en la posterior del cristalino (flecha roja). El diagnstico de una lesin ocular penetrante a menudo es evidente para el observador, sin embargo, algunos pueden ser muy sutiles y requieren un alto ndice de sospecha y de la observacin cuidadosa. Una historia detallada y la naturaleza de la lesin debe ser obtenido. La agudeza visual debe ser documentado y de un examen cuidadoso realizado. Signos sugestivos de cuerpo extrao intraocular incluyen laceracin del prpado profunda laceracin conjuntival / hemorragia, iris-adherencia de la crnea, cmara anterior estrecha, hipotona, defecto del iris y catarata aguda. Visitas Una tomografa computarizada del cerebro y rbitas (1 mm axial y coronal) debe ser obtenido. Dado que ms del 90% de cuerpos extraos intraoculares son metlicas, la RM est contraindicada en la mayora de los casos de sospecha de cuerpo extrao intraocular. Los pacientes con sospecha de tener un cuerpo extrao intraocular requieren la consulta thalmologic OPH. El ojo debe estar protegido con un escudo. Los pacientes deben ser NPO y se coloca en reposo en cama con privilegios de cuarto de bao. El ttanos se debe dar cuando se indique y antiemticos prescritos para la prevencin de Valsalva.
Este paciente representado en la pgina 144 (foto inferior) ha sufrido una lesin ocular de perforacin con una herida de entrada en la crnea y un orificio de salida en alguna parte del polo posterior del ojo. La sustancia blanca en la cmara anterior es hidratado material de la lente que result del cuerpo extranjero que pase a travs de la lente y la alteracin de la cpsula de la lente. Una tomografa computarizada del cerebro y de las rbitas est indicado para todos los pacientes con sospecha de tener un cuerpo extrao ocular u orbitaria. La TC en este caso muestra un cuerpo extrao orbitario (flecha roja) en la rbita posterior presentadas entre el rec lateral tus msculos y el nervio ptico. El paciente tambin tiene una prueba de Seidel positivo. Esta es una prueba sencilla para determinar si una herida de espesor completo est presente. Se lleva a cabo utilizando fluorescena y una luz azul cobalto. Se instila fluorescena en el ojo y la herida se observa mediante la luz azul. Una prueba es positiva cuando los escapes acuosa de la herida y se ve lavar la fluorescena.
Manejo de pacientes con un cuerpo extrao orbitario en el departamento de emergencia implica sustraer a la vista y consulta de oftalmologa. Toxoide tetnico se debe dar cuando est indicado. La hospitalizacin es necesaria para los cuerpos extraos que requieren la extirpacin quirrgica. Los pacientes deben ser tratados con un 10-14-das de antibiticos sistmicos. Los pacientes deben ser estrechamente monitorizados para la evidencia de la infeccin.
Caso 94 | Dolor en el pie en un gimnasta Respuesta: C Diagnstico: fractura Dancer's (fractura en la difisis distal del el 5 metatarsiano) Discusin: Una fractura de la difisis distal del 5 metatarsiano se le conoce comnmente como fractura de un "bailarn" por su asociacin con los bailarines de ballet. Fractura Dancer es caracterizado por una espiral de fractura oblicua en la difisis o en el cuello del 5 metatarsiano. En una de las tcnicas especficas de ballet (maniobra de punta de marcos alemanes), una fuerza de torsin de alta se aplica en la parte delantera del pie y se puede destacar el 5 metatarsiano suficiente para causar una fractura. Esta fractura tambin puede ser consecuencia de un traumatismo directo en el pie lateral. El paciente clsico presenta con una cojera dolorosa, pero puede soportar peso sobre el pie afectado. El ms comn encontrar examen fsico es la sensibilidad sobre 5 metatarsiano y la hinchazn en la cara lateral del pie. Otra fractura comn que debe ser excluido es una fractura de Jones (fractura transversal de la difisis proximal del 5 metatarsiano). Jones fracturas tienen un riesgo significativo de consolidacin viciosa o falta de unin. Sagital, medio lateral, y los aviones anterioposterior del pie afectado, se debe obtener para evaluar la angulacin y el desplazamiento del fragmento distal. El tratamiento conservador con un elenco de corto de la pierna o el zapato rgido durante 2-6 semanas se recomienda para la mayora de los casos. Teniendo nonweight prolongada se asocia con un mayor riesgo para la distrofia simptico refleja. La reduccin cerrada en el departamento de emergencia es necesaria para las fracturas donde hay una angulacin de ms de 10 grados o un
desplazamiento de ms de 3 mm. Debido al tratamiento conservador de esta lesin, se debe prestar especial atencin a la radiografa en el plano sagital para evaluar la angulacin. Un curado angulados eje 5 metatarsiano puede ser complicado por la queratosis plantar en el futuro. Indicaciones para la reduccin abierta se incluyen: sndrome compartimental, inestable o fracturas abiertas, o no la reduccin cerrada. Consulta al especialista en el servicio de urgencias se recomienda para mltiples o fracturas desplazadas.
Caso 95 | Nueva cada facial Respuesta: A Diagnstico: la parlisis de Bell Discusin: El paciente representado en la pgina 60 tiene parlisis de Bell. Nota ptosis del ojo izquierdo y la debilidad de los msculos orbicular en el lado izquierdo de la cara. Tambin
tenga en cuenta la ausencia de arrugas en la frente en el lado izquierdo afectado. La parlisis de Bell es el trastorno ms comn que afecta el nervio facial. Se trata de un abrupto, aislado, unilateral, parlisis facial perifrica sin causa detectable. Si bien el pato real se desconoce la fisiologa, la teora ms aceptada postula la inflamacin del nervio facial, causando que se pueden comprimir en su trayecto a travs del hueso temporal. La incidencia en los Estados Unidos es de aproximadamente 23 casos por cada 100.000 personas. Ocurre igual en hombres y mujeres, con mayor frecuencia entre las edades de 10 y 40. Las condiciones clnicas asociadas con la parlisis de Bell incluye trimestre del embarazo (especialmente tercera), los estados inmunodeprimidos, y la diabetes. Los pacientes pueden presentar una preocupacin que han sufrido un derrame cerebral. Otros sntomas comunes incluyen dolor en o detrs de la oreja, adormecimiento en el lado afectado de la cara, una infeccin reciente del tracto respiratorio superior, babeo, alteracin del gusto, y la hiperacusia. La definicin clsica, se describe un menor dficit de la neurona motora del nervio facial, que se manifiesta como una debilidad de toda la cara (superior e inferior) en el lado afectado. Esto es en contraposicin a las lesiones de la motoneurona superior, como un derrame cerebral cortical, en el tercio superior de la cara est a salvo mientras los dos tercios inferiores estn paralizados. Si bien considera un idio-parlisis facial idioptica, no hay evidencia significativa para apoyar una causa infecciosa. Virus del herpes simple (HSV-1) ha sido aislado en muchos pacientes y es el agente infeccioso ms probable, aunque hay posibilidades hay de que otros agentes etiolgicos con un camino comn compartido que conducen a la disfuncin del nervio facial. No existen pruebas de laboratorio especficas para el diagnstico de parlisis de Bell. La sospecha clnica ayuda a dirigir las pruebas de lo que puede ser de valor, y puede incluir estudios de la funcin tiroidea y el ttulo de Lyme. Tambin se puede considerar la obtencin (en caso de sospecha clnica) una reagina plasmtica rpida (RPR) o un laboratorio de investigacin de enfermedades venreas (VDRL) para la sfilis, as como un virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) la prueba. No hay ninguna evidencia para apoyar los estudios de imagen emergente con parlisis de Bell. El tratamiento primario en el departamento de emergencia con el tratamiento farmacolgico. El resto de la atencin se centra en la educacin del paciente en cuanto a la evolucin de la enfermedad y las instrucciones de cuidado de los ojos. Aunque considerada por algunos son objeto de controversia, el tratamiento con esteroides es comn, si el paciente presenta un plazo de 7 das de la aparicin de los sntomas. El mecanismo postulado de la accin es en la reduccin de la inflamacin del nervio facial. Los datos actuales apoyan el uso de esteroides como un medio para mejorar los resultados, y el tratamiento precoz es preferido (prednisona es decir, en 40 -60 mg / da durante 7-14 das). La evidencia reciente apoya VHS como la presunta causa en ms del 70% de los casos, por lo tanto, los agentes antivirales son una eleccin lgica para el manejo farmacolgico. Las recomendaciones incluyen: 400-800 mg de aciclovir cinco veces al da durante 10 das o valcyclovir 1 g tres veces al da durante 10 das.
El ojo del lado afectado es potencialmente en riesgo de desecacin de la crnea y la exposicin de cuerpo extrao, como que la tapa no cierra por completo, especialmente cuando el paciente est dormido. Esto es generalmente administrado con lgrimas artificiales y alguna forma de proteccin para los ojos (parche o gafas durante el da, grabando el ojo cerrado por la noche). La gran mayora (85% o ms) de los pacientes se recuperan sin ningn tipo de deformidades estticamente evidente. En ltima instancia, el 10% tendr cierta asimetra residual de los msculos faciales, y el 5% sufrir de importantes dficits del nervio facial. En la mayora de los casos, la recuperacin comienza 3 semanas despus del inicio de los sntomas, pero pueden tomar hasta un ao para la resolucin completa. Los pacientes con afectacin del nervio facial incompleta tienen un pronstico ms favorable que aquellos con un dficit total.
Caso 96 | dolor y la hinchazn de los ojos Respuesta: A Diagnstico: La celulitis periorbitaria Discusin: La celulitis periorbitaria, tambin llamado Celluli preseptal-tis, es una infeccin cutnea superficial, que no ha penetrado en el septum orbitario. Su presentacin imita la celulitis orbitaria ms grave, tambin llamada la celulitis postseptal, que es una infeccin de los tejidos ms profundos de la rbita. En la mayora de los casos, la distincin puede hacerse clnicamente sin la necesidad de estudios radiogrficos. En los casos en que el diagnstico clnico en cuestin, una TC de las rbitas pueden ayudar a hacer un diagnstico definitivo. Celulitis periorbitaria en adultos y nios mayores de 5 aos es generalmente el resultado de una infeccin secundaria de la piel con S. Staphylococcus aureus como el patgeno predominante. En los nios de 5 aos y menores, S. Staphylococcus aureus sigue siendo el patgeno ms comn, pero H. influenzae es responsable de una minora significativa, por lo general de propagacin bacteriemia. Este tipo de celulitis en los de 5 aos y mayores pueden ser tratados con antibiticos por va oral y el seguimiento en forma ambulatoria. Los nios menores de 5 aos son ms probabilidad de tener una fuente de bacteriemia y debe tratarse con antibiticos intravenosos para cubrir S. Staphylococcus aureus y H. influen-zae, tienen una cultura de sangre, y deben ser considerados candidatos para la admisin hospitalaria. La celulitis orbitaria es un diagnstico ms grave. La figura 96.1 muestra un nio con la celulitis orbitaria. Esta fotografa muestra la proptosis, edema y limita la motilidad ocular en el ojo derecho que el nio mira hacia arriba a la izquierda. La mayora de los casos de celulitis orbitaria resultado como una extensin de un lado la sinusitis bacteriana. Celulitis orbitaria en los adultos generalmente es una infeccin polimicrobiana, mientras que en los nios es a menudo causada por un solo organismo. El diagnstico diferencial de la celulitis orbitaria incluye preceptal celulitis, pseudotumor orbitario, enfermedad ocular tiroidea, tumores de la rbita, la enfermedad metastsica, varices, y el trauma.
La tomografa computarizada en la figura 96.2 muestra un subpe absceso ristica (flecha roja) sobre un seno casi opaca. La TC es esencial en los casos de sospecha de celulitis orbitaria para confirmar el diagnstico, para evaluar los senos, y con el artculo a cuerpo extrao en rbita. mucormicosis es una enfermedad potencialmente mortal que debe ser considerado en los pacientes diabticos y de pacientes inmunodeprimidos, que presentan celulitis orbitaria. El tratamiento para la celulitis orbitaria incluye la admisin al hospital para administrarle antibiticos por va intravenosa. Los hemocultivos se debe obtener. ENT debe ser consultado para el drenaje quirrgico si est clnicamente indicado. Los pacientes deben ser observados de cerca por la disfuncin del nervio ptico mediante el control de agudeza visual y las respuestas de la pupila. Periorbital y la celulitis orbitaria normalmente no pueden diferenciarse por motivos clnicos. Periorbital presentaciones celulitis normalmente la falta la fiebre y los exmenes del ojo normal, incluido el intervalo completo de todos los movimientos del ojo extra-oculares, reflejos pupilares normales, y la agudeza visual normal. En casos dudosos, la TC de las rbitas pueden ayudar a hacer el diagnstico.
Caso 97 | acortamiento y rotacin de la pierna despus de un trauma Respuesta: D Diagnstico: fractura de cadera izquierda Discusin: El paciente tiene una fractura de cadera izquierda. Las fracturas de cadera son las fracturas de la pelvis, tanto en el acetbulo y el fmur proximal. Fracturas del cuello del fmur y fracturas intertrocantrea causa el clsico hallazgos de la exploracin fsica de la extremidad inferior visto en este caso consiste en el acortamiento y rotacin externa de la extremidad inferior. Mientras el examen de la extremidad inferior, una cuidadosa atencin debe centrarse en el examen neurovascular.
Las fracturas del cuello femoral se asocia con fracturas de la difisis femoral en el 20% de los pacientes. Un alto ndice de sospecha debe estar presente como la fractura de la difisis se pierde en tantos como 40% de los pacientes. El paciente X-ray en este caso se indica a continuacin. La radiografa revela que este paciente ha sufrido una fractura intertrocantrea del fmur izquierdo. Esta lesin en los adultos jvenes normalmente se produce despus de un accidente de motor de alta velocidad del vehculo o de una cada desde una altura. En los pacientes mayores, esta fractura puede producirse despus de una cada de cualquier tipo. Una fuerza significativa se requiere para que este tipo de fractura y por lo tanto, aproximadamente el 50% de los casos que tienen otras lesiones asociadas. Una evaluacin completa trauma se debe realizar. El paciente puede ser distrado por el dolor secundario a la fractura de cadera y conocimiento de otras lesiones. Fracturas de fmur puede resultar en la prdida de 2-3 unidades de sangre en el muslo y por lo tanto la inestabilidad hemodinmica pueden resultar. El paciente debe tener un tipo de prueba cruzada y envi por lo menos 2 unidades de sangre. El mdico debe descartar otras posibles fuentes de inestabilidad hemodinmica antes de atribuir la prdida de sangre a la fractura de cadera. Evaluacin de trauma completo debe ser la primera prioridad, a continuacin, consultar ortopdico se debe obtener. La fijacin interna se realiza generalmente sobre una base urgente, no urgente. Las fracturas de cadera puede tener un aspecto sutil en la radiografa. Oculta fracturas de la cadera no se ve en rayos-X son posibles y diagnstico puede requerir imgenes de resonancia magntica (MRI). Hay varios mtodos radiogrficos para ayudar a localizar fracturas en las radiografas simples. Una tcnica es seguir Shenton lnea. Esta es una lnea curva que se extiende desde el borde superior del agujero obturador hacia abajo a lo largo de la cara medial del fmur. Si hay alteracin de la forma de C suave que normalmente est presente, la fractura o luxacin debe ser sospechada. Otra tcnica es la bsqueda de la S y contra curvas S que estn presentes en la cara medial y lateral de la cabeza femoral normal y el cuello. Si se interrumpe, la presencia de una fractura debe ser sospechada.
Caso 98 | Picadura de araa en la noche Respuesta: D Diagnstico: envenenamiento viuda negra Discusin: Araas viuda Negra (especie Latrodectus) se encuentran en un amplio rango geogrfico de todos los continentes, pero la Antrtida. La araa hembra es responsable de la toxicidad caracterstica y es de color negro brillante en color con un reloj de arena roja de tamao variable en el abdomen ventral. Sus redes estn desorganizados, parecen abandonados, ya menudo se encuentran cerca de la habitacin humana. El veneno de la viuda de negro contiene alfa-latrotoxina. Esta toxina se une a varios sitios resultaron en la apertura no regulada de canales de cationes y la llegada posterior de calcio en las neuronas presinptica. De calcio citoslico elevado provoca la liberacin no regulada de los neurotransmisores. Como resultado, se incrementan los neurotransmisores, tales como la acetilcolina y la norepinefrina,. Esto resulta en la activacin de los smbolos, tanto los sistemas de pathomimetic y colinrgicos, y produce un aumento de la estimulacin en la unin neuromuscular. Inicialmente, una sensacin de pinchazo se puede sentir en el lugar de la picadura. Sin embargo, el dolor inicial puede pasar inadvertida. A nivel local, un pequeo crculo de eritema y / o induracin puede verse en el sitio de la mordedura. En las horas siguientes, los signos y sntomas sistmicos pueden desarrollar, el progreso, y durar varios das. Calambres musculares es un hallazgo caracterstico asociado con enveno viuda de negro-cin. Los calambres pueden ser leves y permanecen localizadas en el sitio o los calambres pueden implicar a todos los grupos musculares de forma difusa y llegar a ser severa y persistente. El peor de los casos se puede desarrollar una postura opisttonos y rigidez abdominal. Nuseas, vmitos, dolor de cabeza, palpitaciones, hipertensin, taquicardia, diaforesis, priapismo, edema facial, insuficiencia renal, y la ansiedad pueden ser clnicamente visto. El diagnstico de envenenamiento por la viuda de negro se hace nicamente en la presentacin clnica, no hay pruebas clnicas de laboratorio para confirmar el diagnstico. Las heridas deben limpiarse y si es necesario administrar la profilaxis contra el ttanos. Los pacientes deben ser controlados durante al menos 6 horas. En aquellos pacientes que presentan espasmos musculares, analgsicos opioides por va oral o intravenosa, debe ser considerada. Antiespasmdicos, como el diazepam, tambin pueden proporcionar un alivio adicional. Metocarbamol y dantroleno se han utilizado para el tratamiento, con resultados mixtos. De calcio por va intravenosa fue inicialmente promocionado para ser eficaz para aliviar el dolor asociado con calambres, pero los estudios posteriores no han encontrado que es de beneficio significativo. Los torniquetes no tienen ningn papel en la gestin de primeros auxilios para el envenenamiento viuda de negro. Latrodectus mactans antiveneno (equino derivados) es rpido y eficaz en el alivio de los efectos clnicos relacionados con la toxicidad. Sin embargo, su uso est limitado a aquellos pacientes que presentan una toxicidad significativa no se alivia con la terapia convencional, o aquellos con problemas de salud que ponen en mayor riesgo de complicaciones. El antdoto
tiene un riesgo asociado de la anafilaxia y si se utilizan, deben ser administrados en un entorno hospitalizados con capacidad de reanimacin.
Caso 99 | taquicardia ancha complejo en un adulto joven Respuesta: C Diagnstico: taquicardia antidrmica del sndrome de Wolff-Parkinson-White Discusin: La tira de ritmo caso pone de manifiesto una amplia gama de taquicardia de complejo (WCT). El electrocardiograma (ECG) revela la trada clsica de la electrocardiogrficos de Wolff-Parkinson-White (WPW), incluyendo acortado PR intervalo, ensanchamiento del complejo QRS, y la onda delta.
El sndrome de WPW es una forma de pre-excitacin ventricular participacin de una va de conduccin accesoria. Este camino pasa por el accesorio de conduccin auriculoventricular (AV), la creacin de una conexin elctrica directa entre las aurculas y ventrculos - en esencia, la eliminacin de la proteccin, efecto limitante de la velocidad del nodo AV y someter a los ventrculos a las tasas de manera excesiva cuando el paciente experimenta una arritmia. Los ventrculos estn "pre-excitados" con la conduccin del impulso auricular sobre la va accesoria (AP), que llega al miocardio ventricular antes que el mismo impulso llevado a cabo a travs del nodo AV. La definicin electrocardiogrficos de GTM (Figura 99.1) se basa en el electrocardiograma siguientes caractersticas grficas: (1) un intervalo PR inferior a 0,12 segundos; (2) con una torpeza para el segmento inicial del complejo QRS (onda delta), (3 ) un complejo QRS ampliado, y (4) cambios en la repolarizacin secundaria se refleja en STsegmento de cambios de la onda T-. El intervalo PR se acorta debido a que el impulso de avanzar por la AP no est sujeta a la disminucin fisiolgica que se produce en el nodo AV. As, el miocardio ventricular se activa por dos vas separadas (el AP y el nodo AV), resultando en una fusin - o ampliado - complejo QRS. La parte inicial del complejo, la onda delta, representa la activacin aberrante del miocardio ventricular a travs de la AP, mientras que la porcin terminal del QRS representa la activacin normal a travs del sistema de His-Purkinje de los impulsos de haber viajado tanto a travs del nodo AV y la AP . Esta triada clsica de los hallazgos electrocardiogrficos, cuando se encuentran en el establecimiento de una arritmia sintomtica, constituye el sndrome de WPW. Estas arritmias incluyen taquicardia paroxstica supraventricular (tambin conocido como AV alternativo taquicardia (TAV)), fibrilacin auricular y fibrilacin ventricular.
La alteracin del ritmo ms frecuente es TAV con dos subtipos descritos; estos dos subtipos se clasifican de acuerdo a la direccin de la conduccin a travs de la va accesoria (antergrada versus retrgrada) y el complejo QRS resultante de ancho. La activacin del miocardio ventricular y la propagacin del impulso se produce a travs del nodo AV o AP. Con la conduccin antergrada a travs del nodo AV con el regreso de impulso de las aurculas a travs de la AP, el TAV se conoce como ortodrmica. Ortodrmica TAV, la forma ms comn de AV alternativo taquicardia, presenta electrocardiograma con un complejo QRS estrecho - y es indistinguible de la taquicardia tpica AV alternativo nodal (es decir, taquicardia supraventricular paroxstica). La forma menos comn de TAV es la taquicardia antidrmica, que se observa en aproximadamente el 10% de los pacientes GTM taquicardia supraventricular paroxstica. En esta presentacin, el ritmo, la AP lleva a cabo el impulso de las aurculas a los ventrculos de forma antergrada, el impulso vuelve a las aurculas a travs de las ramas del haz, Su-fibras de Purkinje y el nodo AV. En esta forma de TAV, el complejo QRS es amplio debido a la conduccin ineficaz del impulso a travs del miocardio ventricular (es decir, el sistema HisPurkinje no se utiliza). Los complejos QRS aparecen de ancho (en esencia, una exageracin de la onda delta) y el ECG muestra una muy rpida, taquicardia amplio complejo que es indistinguible de la de la taquicardia ventricular. Las tarifas son ventricular rpida con un rango de 180-240 latidos / minuto. Esta forma de TAV coloca al paciente en riesgo de descompensacin arrtmico debido a la prdida de la proteccin del nodo AV del ventrculo de los tipos de rpido. El tratamiento inicial del TAV antidrmica (es decir, la taquicardia de complejo ancho) se centra en interrumpir el circuito de re-entrante. Cardioversin elctrica debe aplicarse a todos los pacientes con inestabilidad hemodinmica, adems, con tasas de taquicardias ventriculares 300/minute se aproxima a un mayor riesgo de la fibrilacin ventricular, como consecuencia de la isquemia del miocardio debido a la reduccin de la perfusin del corazn, as como despolarizacin subsiguiente cada en la fase de repolarizacin elctrica vulnerables. En el paciente hemodinmicamente estable, los agentes de primera eleccin sera o procainamida o amiodarona. Agentes tales como los antagonistas de los canales de calcio, beta-adrenrgicos, o con digoxina que actan principalmente en el nodo AV estn contraindicados, ya que facilitar la conduccin por la AP y podra conducir a un aumento de la frecuencia ventricular con fibrilacin ventricular.
Case 100 | Dolor abdominal en una vctima de un trauma Respuesta: C Diagnstico: ruptura esplnica Discusin: El bazo es el rgano intraperitoneal lesiona con mayor frecuencia despus de un traumatismo abdominal cerrado, seguido por el hgado y los intestinos. Colisin de vehculos de motor son el mecanismo ms comn de lesiones (50-75%) en los Estados Unidos, particularmente en los nios, seguida de golpes directos al abdomen (15%) y baja (6-9%). La mayora de los pacientes de alerta se presentan con dolor abdominal o dolor en el hombro izquierdo (signo de Kehr) y han localizado a la izquierda dolor en el cuadrante superior en un examen. Otros pueden presentar signos de hemorragia intraperitoneal aguda, como la hipotensin o taquicardia. Factores de riesgo asociados son la esplenomegalia y el abuso de sustancias, slo 10-25% de lesiones esplnicas estn asociados con fracturas de costillas.
Grade I Type Hematoma Laceration Hematoma Laceration Ill Hematoma Laceration IV Laceration Vascular Injury Subcapsular, <10% surface area (SA) Capsular tear, <1 cm parenchymal depth Subcapsular, <50% SA; intraparenchymal, <5cm diameter 13 cm parenchymal depth Subcapsular, >50% SA; intraparenchymal, >5cm >3 cm parenchymal depth or involving trabecular vessels Laceration of segmental or hilar vessels (>25% spleen) Hilar vascular injury that devascularizes the spleen 0 NO/0 NO Treatment NO
NO: Nonoperative; O: Operative.
En pacientes hemodinmicamente estables, abdominal y plvica tomografa axial computarizada (TC) puede identificar de forma fiable de rganos slidos y de la patologa retroperitoneal, despus de un traumatismo cerrado. Uso de contraste oral rara vez aumenta la precisin diagnstica y simplemente retrasa la imagen. Aunque la evaluacin se centr en la ecografa en trauma (FAST) el examen se puede utilizar para detectar rpidamente la sangre intraperitoneal, que no son capaces de identificar las lesiones de rganos slidos, el retroperitoneo o el diafragma. Los avances en diagnstico por imgenes han revolucionado el tratamiento de las lesiones esplnicas. TC puede definir con precisin el grado de ruptura esplnica tal que, ms lesiones son tratadas sin ciruga. Gestin operativa depende de la extensin de la lesin (Cuadro 100.1). Ms recientemente, hasta el 90% de los nios y el 50% de los adultos son tratados con xito sin ciruga. Despus del alta, los pacientes deben guardar reposo en cama durante 72 horas,
limitan su actividad fsica durante 6 semanas, y retener los deportes de contacto durante 6 meses. Ruptura esplnica retrasadas, caracterizado por dolor abdominal y / o signos de hemorragia interna que se desarrollan despus de un perodo asintomtico de al menos 48 horas, se produce en el 1% de trauma abdominal cerrado. Alrededor del 50% de los pacientes se presente dentro de 1 semana de su lesin, habitualmente precipitados por el estrs de menor importancia, tales como torsin o flexin. Aunque es infrecuente, retraso en el diagnstico o el diagnstico equivocado puede causar morbilidad y mortalidad significativas.

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