Glomerulonefritis aguda

J. Martn Govantes
Hospital Universitario Virgen del Roco

Resumen

Palabras clave

Las glomerulonefritis agudas (GNA) constituyen un amplio grupo de enfermedades con la caracterstica comn de su comienzo brusco y la proliferacin de las clulas endocapilares del glomrulo. Clnicamente, suelen manifestarse como sndrome nefrtico agudo: hematuria, insuficiencia renal aguda, hipertensin y proteinuria moderada, aunque pueden debutar como hematuria recurrente. Las GNA pueden presentarse en asociacin con una variedad de infecciones bacterianas y vricas, pero en la mayora de los casos el estmulo antignico inicial es desconocido. En los pases desarrollados, la nefropata IgA es, en la actualidad, la ms frecuente de las glomerulonefritis primarias. En este artculo, se exponen la clnica, etiopatogenia, anatoma patolgica y tratamientos de las GNA ms frecuentes en Pediatra. Glomerulonefritis aguda; Sndrome nefrtico agudo; Glomerulonefritis membranoproliferativa; Nefropata IgA; Enfermedad de Berger.

Abstract

Key words

ACUTE GLOMERULONEPHRITIS Acute glomerulonephritis (GNA) are a wide group of diseases with the common characteristics of abrupt start and proliferation of endocapillary glomerular cells. Clinically, they usually come out as acute nephritic syndrome: hematuria, acute renal failure, hypertension and mild proteinuria, although they can appear as recurrent hematuria. GNA can be present in association with a variety of bacterial and viral infections, but in most the antigenic initiating stimulus initial is unknown. In developed countries IgA nephropathy is, at the present time, the most frequent primary glomerulonephritis. In this paper the clinic, etiopathogenesis, pathological anatomy and treatments of most frequent GNA in Pediatrics are exposed. Acute glomerulonephritis; Acute nephritic syndrome; Membranoproliferative glomerulonephritis,; IgA nephropathy; Berger disease. Pediatr Integral 2005;IX(5):353-360.

INTRODUCCIN El trmino glomerulonefritis aguda (GNA) se emplea numerosas veces como sinnimo de sndrome nefrtico agudo (SNA), aunque ambas denominaciones definen conceptos diferentes. La GNA es una inflamacin aguda del glomrulo y representa, por consiguiente, una alteracin anatomopatolgica caracterizada por proliferacin de clulas del ovillo glomerular e infiltrado inflamatorio. El trmino SNA corresponde a un concepto clnico, es de-

cir, a un conjunto de sntomas que pueden aparecer ante agresiones muy diferentes. En la tabla I se enumeran los elementos que constituyen el sndrome. En determinados cuadros clnicos de SNA puede no existir proliferacin celular, como ocurre en la microangiopata trombtica secundaria al sndrome hemoltico-urmico. Por otra parte, cuadros de comienzo agudo pueden prolongarse en el tiempo

e incluso en muchas ocasiones evolucionar a insuficiencia renal crnica; por lo que, la barrera entre denominacin de aguda y crnica es difcil de establecer. As, por ejemplo, la nefropata IgA figura en todos los listados de glomerulonefritis agudas y tambin en crnicas. Las entidades clnicas que se asocian ms frecuentemente a GNA estn enumeradas en la tabla II. De ellas, las ms frecuentes en pediatra, y objeto de comentarios en este artculo, son la GNA post-infecciosa, nefropata IgA, nefropa-

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TABLA I. Elementos que definen al sndrome nefrtico agudo

Hematuria microscpica o macroscpica Proteinuria de rango variable Hipertensin Insuficiencia renal aguda Edema hipervolmico

nocidas, afecta al sexo masculino en la proporcin 2:1. Etiopatogenia Aunque la mayor parte de las GNA post-infecciosas son causadas por estreptococos, existen otras muchas bacterias y virus que pueden producirla (Tabla III). El estreptococo -hemoltico del grupo A es, con mucho, el germen ms frecuentemente implicado, especialmente los tipos 1, 2, 4 y 12 en infecciones farngeas y 47, 49 y 57 en infecciones cutneas. La GNAPI tiene un origen inmunolgico. La reaccin antgeno-anticuerpo tiene lugar bien en la circulacin, con depsito posterior en la membrana glomerular de complejos inmunes, o in situ, previa implantacin del antgeno. Este ltimo mecanismo parece ser el ms frecuente. Se han descrito dos antgenos (zimgeno, precursor de exotoxina B, y gliceril-aldehido-fosfato-deshidrogenasa) con especial afinidad por la membrana basal, induciendo una posterior reactividad con depsito de IgG y complemento. La neuraminidasa estreptoccica juega un papel importante en la infiltracin de leucocitos. Adems de los mecanismos humorales, existen claras evidencias de la participacin de la inmunidad celular. Anatoma patolgica La forma anatomopatolgica de la GNAPI es la proliferacin de las clulas mesangiales y endoteliales del glomrulo, en tanto que la membrana basal tiene caractersticas normales. Existe aumento de nmero de clulas mesangiales y endoteliales (Fig. 1) en todos los glomrulos (proliferacin endocapilar difusa). En fases precoces, se encuentra infiltrado de neutrfilos (glomerulonefritis exudativa), linfocitos y macrfagos en reas intersticiales y tubulares. En microscopa electrnica, pueden observarse depsitos de IgG en la vertiente epitelial de la membrana basal (jorobas o humps). Por tcnicas de inmunofluorescencia, se demuestra la presencia de de-

psitos granulares de C3 e IgG en el mesangio. Manifestaciones clnicas y exmenes complementarios La forma tpica de presentacin clnica es la de sndrome nefrtico agudo: hematuria con proteinuria moderada, insuficiencia renal aguda, hipertensin y edema palpebral y maleolar. En la anamnesis, suele recogerse una infeccin previa, habitualmente ya resuelta al debutar la glomerulonefritis. En el caso de infecciones farngeas, el intervalo entre ambos procesos oscila entre 7 y 21 das. En las infecciones cutneas es ms prolongado. Los sntomas clnicos iniciales suelen ser oliguria, con orina de color oscuro, y edema moderado. En ocasiones, puede debutar con anuria, encefalopata hipertensiva o edema agudo de pulmn secundario a la retencin hidrosalina. La hematuria est presente en el 100% de los casos, siendo macroscpica en el 75-90% de los pacientes. Los hemates en orina estn deformados, a consecuencia de su paso a travs de la pared del capilar glomerular, y se suelen encontrar cilindros hemticos. La proteinuria suele ser moderada, inferior a 500 mg/dl, aunque ltimamente estamos observando proteinuria en rango nefrtico durante los primeros das de evolucin. La insuficiencia renal es de rango muy variable: desde funcin renal normal, ligero aumento de las cifras de urea y creatinina, hasta fallo renal severo con azotemia e hiperkaliemia, que hacen necesaria la depuracin extra-renal. La hipertensin se presenta entre el 60 y 80% de pacientes. Su severidad es muy variable y su etiologa el aumento de volemia por retencin hidro-salina. Los exmenes complementarios suelen mostrar anemia moderada, de tipo dilucional, elevacin variable de urea y cretinina y, en ocasiones, hiponatremia e hiperkaliemia. La fraccin C3 del complemento se encuentra descendida en el 70-90% de los casos. Su normalidad no excluye el diagnstico de GNAPI, pero debe hacer pensar en otras etiologas de SNA, es-

TABLA II. Glomerulonefritis aguda

Post-infecciosa Asociadas a enfermedades sistmicas Prpura de Schnlein-Henoch Lupus eritematoso sistmico Panarteritis nodosa Enfermedad anti-membrana basal Crioglobulinemia esencial Primarias Nefropata IgA GN membrano-proliferativa GN rpidamente progresiva

TABLA III. Bacterias y virus causantes de glomerulonefritis aguda

Bacterias Estreptococo -hemoltico Neumococo Estafilococo Sallmonella Mycoplasma pneumoniae Klebsiella Virus Coxsackie Epstein-Barr Sarampin Parotiditis Influenza Virus ECHO

ta de la prpura de Schnlein-Henoch y GN membrano-proliferativa. GLOMERULONEFRITIS AGUDA POST-INFECCIOSA (GNAPI) La incidencia de GNA ha sufrido grandes cambios a lo largo de los casi dos siglos transcurridos desde que fue descrita. En los ltimos aos, su frecuencia pareca haber disminuido en Europa y Estados Unidos. Actualmente, existe un nuevo resurgimiento, particularmente en formas oligosintomticas, muchas veces encontradas en hermanos de pacientes afectos. La edad tpica de aparicin es entre los dos y catorce aos. Por razones no co-

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pecialmente nefropata IgA. El C4 es normal en la GNAPI; su disminucin sera consecuencia de activacin por la va clsica y sugestivo de otros procesos, como lupus. El frotis farngeo suele ser negativo en el momento de debut de la nefritis. La serologa de antgenos estreptoccicos muestra resultados muy variables, siendo ms sensible la determinacin de DNA-asa que ASLO. Otros antgenos, como zimgeno y gliceril-aldehido-fosfato-deshidrogenasa no son de investigacin rutinaria. Diagnstico En su forma de SNA completo, el diagnstico de sospecha de GNAPI es sencillo. En las presentaciones oligosintomticas o subclnicas, puede pasar desapercibida, por lo que hay que investigar sistemticamente la presencia de microhemuria en familiares de nios afectos. La presencia de SNA en un nio de edad de 4 a 12 aos debe hacer pensar, como primera opcin en GNAPI. La anamnesis, manifestaciones clnicas y datos de laboratorio (especialmente descenso de C3) son fundamentales. No obstante, el diagnstico de seguridad vendr determinado por: 1 evolucin posterior; y 2 realizacin de biopsia renal. En la sospecha inicial de GNAPI no se realiza biopsia. Sus indicaciones son las expuestas en la tabla IV. El diagnstico diferencial con otras patologas causantes de SNA se describe ms adelante. Evolucin, pronstico y tratamiento La evolucin de la GNAPI es buena, con resolucin progresiva de los sntomas. No obstante, al comienzo de la enfermedad puede haber graves complicaciones como consecuencia de insuficiencia renal e hipertensin, que pueden derivar en exitus o importantes secuelas. Habitualmente, en pocos das aumenta la diuresis, desaparecen la insuficiencia renal e hipertensin y la hematuria se hace microscpica. Es normal la persistencia de microhematuria e indicios de pro-

tenas durante tiempo prolongado. La reaparicin de macrohematuria es absolutamente excepcional y debe originar un replanteamiento diagnstico. No existe tratamiento especfico de GNAPI. Deben adaptarse medidas de sostn con adecuacin de aporte diettico y eventual uso de diurticos, hipotensores o dilisis. En el caso de sobrecarga de volumen, debe limitarse la ingesta lquida a 300-400 ml/m2/da y la de sodio a 1-2 meq/kg/da. Est indicado el uso de diurticos del asa (como furosemida 1-2 mg/kg). Las cifras tensionales deben ser estrechamente controladas. Si existe hipertensin, tratar preferentemente con vasodilatadores, como antagonistas de canales del calcio. No se recomienda el uso inicial de IECA por su efecto hiperkaliemiante. Aunque muchos autores recomiendan el tratamiento con penicilina o macrlidos, no existe evidencia de que esta indicacin sea necesaria. NEFROPATA IgA (ENFERMEDAD DE BERGER) La nefropata IgA (NIgA) se caracteriza por el depsito granular difuso de IgA en el mesangio glomerular. Descrita por Berger en 1967, es en la actualidad la forma ms comn de enfermedad glomerular en el mundo, representando entre el 20-40% de los pacientes con glomerulonefritis primarias biopsiadas. Considerada inicialmente como una enfermedad benigna, hace ms de 10 aos que se ha reconocido, de forma clara, su evolucin progresiva a insuficiencia renal terminal hasta en un 20-30% de los casos en adultos, tras 20 aos de manifestaciones clnicas. En la poblacin infantil, el pronstico es mejor: en los pocos estudios existentes realizados en nios, la supervivencia renal actuarial es mayor del 90% a los 10 aos de enfermedad. No obstante, un 2% de los nios que inician tratamiento con dilisis cada ao en nuestro pas, padecen NIgA como enfermedad primitiva (Registro Espaol Peditrico de Insuficiencia Renal). Los depsitos mesangiales de IgA pueden observarse en mltiples alteraciones de la respuesta inmune mediados

FIGURA 1. Glomerulonefris aguda postinfecciosa. Se observa intensa proliferacin de las clulas del ovillo glomerular

Insuficiencia renal > 15 das Hematuria macroscpica > 4 semanas Hematuria microscpica > 1 ao Proteinuria nefrtica > 4 semanas Hipertensin > 4 semanas C3 descendido > 8 semanas

TABLA IV. Indicaciones de biopsia renal en sndrome nefrtico agudo

por esta inmunoglobulina: enfermedades autoinmunes, neoplasias, infecciones, etc. La forma primaria de NIgA puede manifestarse con clnica exclusivamente renal o con manifestaciones en otros rganos, constituyendo el sndrome de Schnlein-Henoch, considerado en la actualidad como la forma sistmica de la NIgA. Etiopatogenia La mayora de los datos apoyan la etiologa por complejos inmunes, siendo la aparicin de complejos conteniendo IgA en el mesangio glomerular, con la resultante expansin de la matriz extracelular y la proliferacin de clulas mesangiales, la principal caracterstica de esta enfermedad. No obstante, el mecanismo bsico molecular responsable de este depsito anormal de IgA sigue siendo desconocido. La recidiva de la enfermedad en riones trasplantados demuestra que se trata de un trastorno extrarrenal. Las diversas teoras expuestas sobre la patogenia de NIgA son: Defecto en la expulsin de antgenos, principalmente por el intestino. Lo que explicara su frecuente aparicin en la enfermedad celaca y enfermedad de Crohn. Disminucin del aclaramiento de complejos inmunes por el sistema retculo-endotelial, principalmente las clulas de Kupffer hepticas.

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FIGURA 2. Nefropata IgA. En la inmunofluorescencia, depsitos de IgA de distribucin mesangial

La forma clnica tpica es la de hematuria recurrente. Los episodios de macrohematuria suelen coincidir con virasis respiratoria o faringoamigdalitis. Se acompaa de proteinuria, generalmente ligera o moderada, aunque en ocasiones puede ser de rango nefrtico. La duracin de la hematuria macroscpica y el intervalo entre los brotes son muy variables, sin significacin pronstica. En los intervalos, persiste microhematuria. En muchas ocasiones, la forma de comienzo es la de sndrome nefrtico agudo, con oligoanuria, ascenso de urea y creatinina e hipertensin transitorios. Este sndrome puede aparecer tambin en la forma de hematuria recurrente en cualquier momento de su evolucin. Otras formas clnicas menos frecuentes son las de sndrome nefrtico o microhematuria aislada persistente. Los niveles sricos de IgA estn elevados en 20-45% de los pacientes peditricos afectados, habindose detectado complejos inmunes circulantes hasta en un 30-60% de los casos, segn la tcnica utilizada. Estos niveles no se correlacionan con la severidad de la enfermedad. Puede demostrarse tambin la existencia de IgA, mediante biopsia, en la piel de los pacientes. Los valores de complemento srico son normales, dato importante en el diagnstico diferencial cuando se presenta como sndrome nefrtico agudo. Factores pronsticos e indicaciones de biopsia El grado de disminucin de la funcin renal al diagnstico es un importante factor predictor de mal pronstico; ya que, a menudo, se asocia con hallazgos anatomopatolgicos desfavorables en la biopsia, como son: la esclerosis glomerular y atrofia o fibrosis tubulointersticial. La proteinuria mantenida en rango nefrtico y el desarrollo de hipertensin arterial son indicadores de mala evolucin. Por el contrario, la frecuencia de brotes de macrohematuria y los niveles de IgA no tienen valor pronstico. Por causas desconocidas, la proporcin de pacientes con evolucin desfa-

vorable es superior en el sexo masculino. Los criterios para indicar biopsia renal son muy dispares entre distintos grupos. Es imprescindible, por definicin, para el diagnstico de seguridad, pero ante la sospecha clnica fundada no se justifica la prctica indiscriminada de esta tcnica. Nuestro criterio es biopsiar cuando existen datos clnicos de mal pronstico, como paso previo al inicio de tratamiento. Tratamientos Se han empleado mltiples tratamientos, en un intento de actuar sobre los posibles mecanismos patognicos: Intervencin sobre la entrada de antgenos: amigdalectoma, antibioterapia precoz, dieta sin gluten y cromoglicato disdico. Modulacin de la respuesta inmune: fenitona, ciclofosfamida, azatioprina, esteroides, ciclosporina. Intervencin sobre inmunocomplejos: plasmafresis, dapsona, D-penicilamina y fibronectina. Manipulacin de la inflamacin glomerular: inhibidores de tromboxanosintetasa, antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes. Las ltimas recomendaciones de tratamiento de la nefropata IgA basadas en la evidencia son las siguientes: 1. Los pacientes con alteraciones histopatolgicas moderadas, proteinuria > 3 g/1,73 m2/da y funcin renal conservada, deben ser tratados con prednisona a una dosis inicial de 1 mg/kg/da, durante 4 a 6 meses, pasando a das alternos y gradual disminucin despus de 8 semanas en los pacientes respondedores. 2. La combinacin ciclofosfamida, dipiridamol y warfarina no debera ser usada en pacientes con NIgA, as como tampoco ciclosporina. 3. En pacientes con lenta progresin de la insuficiencia renal, dar aceite de pescado, rico en cidos grasos polinsaturados de cadena larga, que actan como substratos de las enzimas lipoxigenasa y cicloxigenasa, resultando en la produccin de prostaglandinas y leucotrienos alterados y menos efectivos biolgicamente, con

Estructura anormal de la inmunoglobulina A, que permitira su escape de la ruta de degradacin normal. Posible defecto en la regulacin de la produccin de IgA por las clulas plasmticas. Aumento de unin debido a un receptor especfico de IgA (quizs con caractersticas alteradas) en las clulas mesangiales.

Anatoma patolgica La alteracin que define la enfermedad es la presencia de depsitos granulares de IgA (subclase IgA1) en mesangio, detectados con tcnica de inmunofluorescencia en la biopsia renal (Fig. 2). En microscopa ptica, las lesiones son muy variables y han sido clasificadas en grados: Grado I: glomrulos normales o con mnima proliferacin mesangial. Grado II: proliferacin mesangial pura en menos del 50% de los glomrulos. Grado III: glomerulonefritis proliferativa focal y segmentaria. Grado IV: proliferacin mesangial difusa. Grado V: glomerulonefritis difusa esclerosante, con ms del 50% de semilunas. Los hallazgos de sinequias, semilunas, fibrosis intersticial, zonas de atrofia tubular y alteraciones vasculares son elementos de mal pronstico. Manifestaciones clnicas y hallazgos de laboratorio La NIgA es ms frecuente en varones (2:1). La edad habitual de aparicin de sntomas es entre 5 y 12 aos.

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cambios en la fluidez de membrana y reducida agregabilidad plaquetaria. Los datos disponibles son insuficientes para recomendar el uso de azatioprina asociada a prednisona. No existe evidencia de tratamiento eficaz en pacientes con enfermedad rpidamente progresiva. La amigdalectoma puede ser beneficiosa en pacientes con amigdalitis recurrentes. La hipertensin arterial debe ser tratada precozmente con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA (GNMP) O MESANGIO-CAPILAR Se caracteriza por proliferacin endocapilar, al igual que en GNAPI, teniendo adems diferentes alteraciones de la membrana basal. La GNMP es una nefropata crnica, pero habitualmente debuta clnicamente como un sndrome nefrtico agudo indistinguible de otras etiologas de este sndrome. Por causas no conocidas, su frecuencia ha experimentado una disminucin en nuestro medio; de forma que, ha pasado del 10,9% de las biopsias realizadas en glomerulopatas idiopticas al 5,4%. Etiopatogenia La mayor parte de las GNMP son idiopticas. En el adulto, se describen formas secundarias a hepatitis B y C, endocarditis, neoplasias, etc. En patologa peditrica, pueden ser secundarias a derivaciones atrio-ventriculares, drepanocitosis y dficit de -1 antitripsina y otras patologas (Tabla V). La patogenia es incierta y probablemente diferente en los distintos tipos de GNMP. Parece existir una base o susceptibilidad gentica para el desarrollo de GNMP, por su frecuente asociacin con determinados antgenos HLA (A2, Bw44, B7). Junto a esta base gentica, un mecanismo inmunolgico est implicado en la patogenia. En la GNMP tipo I, en la mayor parte de los casos, existe activacin del complemento por la va clsica, con

consumo de los factores precoces (C1q y C4) y presencia de C3, C1q, C4, y a veces inmunoglobulinas, en los depsitos. En la GNMP tipo II, la tasa de C3 suele estar descendida, con normalidad de C1q y C4. Los depsitos a nivel mesangial y en las paredes capilares presentan C3 y estn ausentes los factores precoces, todo ello sugiriendo una activacin del complemento por la va alterna. En el 60% de los casos de tipo I y en el 20% del tipo II existe un factor plasmtico (factor nefrtico o C3NeF) que es un autoanticuerpo IgG para la C3-convertasa de la va alterna. Este factor protege a esta enzima de las protenas inhibidoras, provocando una divisin continua del C3. Anatoma patolgica Se distinguen cuatro tipos de lesiones histopatolgicas: Tipo I: existe proliferacin mesangial y endotelial difusa y depsitos subendoteliales de complemento e inmunoglobulinas. La membrana basal se encuentra engrosada (Fig. 3) formando, a veces, dobles contornos. Tipo II: depsitos intramembranosos, fundamentalmente de C3, claramente demostrables con microscopa electrnica (GN de depsitos densos). Tipo III: variante de tipo I, se aaden depsitos subepiteliales (humps), similares a los encontrados en la glomerulonefritis aguda. Tipo IV: lesiones descritas en el tipo I pero de carcter focal. Manifestaciones clnicas y hallazgos de laboratorio La GNMP es una enfermedad de nios mayores y adultos jvenes, con un rango de edad que oscila de 8 a 30 aos. Suele debutar tras un episodio infeccioso y adopta en su presentacin alguna de las siguientes formas: Sndrome nefrtico agudo. Sndrome nefrtico con hematuria macro o microscpica persistente. Hematuria macroscpica persistente. Proteinuria descubierta de forma rutinaria. Un tercio de los pacientes presentan HTA, que suele ser transitoria, y disminucin del filtrado glomerular, que puede

FIGURA 3. GNMP tipo I. Se observa proliferacin mesangial acompaada de engrosamiento de las paredes capilares

Infecciosas Hepatitis B y C. VIH Endocarditis Nefritis de shunt Paludismo Esquistosomiasis Micoplasma E. sistmicas Lupus sistmico Artritis reumatoide Sndrome de Sjgren Neoplasias Tumores slidos Leucemias. Linfomas Otras causas Dficit de -1-antitripsina Dficit de fraccin C1 Drepanocitosis Nefropata postrasplante

TABLA V. Causas de GNMP secundarias

evolucionar hacia la mejora, persistencia durante muchos aos de dficit funcional moderado o rpida evolucin a insuficiencia renal terminal. El diagnstico se realiza mediante biopsia renal, indicada ante la persistencia de signos de sndrome nefrtico agudo o proteinuria importante. Pronstico y tratamiento La historia natural de la GNMP idioptica es en conjunto desfavorable, aunque existan casos de remisiones espontneas; hasta un 50% de los pacientes desarrollarn insuficiencia renal terminal antes de los 10 aos de evolucin. Factores pronsticos de mala evolucin clnica son el sndrome nefrtico y la insuficiencia renal y, desde el punto de vista histolgico, la presencia de semilu-

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nas difusas y lesiones tbulo-intersticiales. En general, el tipo II tiene peor pronstico que el tipo I y, con frecuencia, suele recidivar en el injerto renal. Mltiples tratamientos han sido propuestos en la GNMP idioptica con resultados muy diversos y en la mayor parte de los casos desalentadores. En la actualidad, las siguientes recomendaciones gozan de un fuerte grado de evidencia cientfica: 1. Aconsejar la intervencin teraputica cuando concurran las siguientes circunstancias: nios con proteinuria superior a 3 g/1,73 m2/24 horas, insuficiencia renal o alteraciones tbulo-intersticiales en la biopsia. 2. En las anteriores situaciones, los esteroides administrados a razn de 40 mg/m 2/da, durante un plazo de 612 meses, pueden influir favorablemente en la evolucin de la enfermedad. GLOMERULONEFRITIS RPIDAMENTE PROGRESIVA (GNRP) Constituye un amplio grupo de GN con la caracterstica comn de aparicin brusca y evolucin rpida, en meses e incluso das, a la insuficiencia renal terminal. Tambin, son conocidas por GN maligna, GN subaguda y GN extracapilar. En su conjunto, son raras en la infancia, representando slo el 3,5% de las GN biopsiadas. La etiopatogenia es desconocida. Muchas de ellas se desarrollan en el curso de enfermedades sistmicas (lupus eritematoso, prpura de Schlein-Henoch, artritis reumatoide, vasculitis ANCA +); otras veces, se desarrollan en el curso de infecciones (endocarditis, abscesos), tumores (linfoma, carcinoma) o administracin de frmacos (alopurinol, rifampicina, penicilamina, hidralazina). Puede aparecer como forma evolutiva de cualquier tipo de GN primaria o secundaria. El origen inmunolgico es sospechado en la mayor parte de ellas. No obstante, en un nmero importante no se encuentran datos biolgicos o estructurales que apoyen esta etiologa. Considerando el desconocimiento sobre su mecanismo de produccin, la cla-

sificacin de GNRP se basa en hallazgos inmunolgicos en la biopsia renal. En todos los tipos, la caracterstica comn es la proliferacin extracapilar, es decir, de las clulas de la cpsula de Bowman, con formacin de semilunas primero celulares y ms tarde fibrosadas, y evolucin a la esclerosis glomerular. Las diferencias estriban en los hallazgos por inmunofluorescencia. Tipo I: presencia de anticuerpos antimembrana basal glomerular. Tipo II: depsitos granulares de complejos inmunes. Tipo III: ausencia de depsitos inmunes. Tipo IV: anticuerpos anti-membrana y ANCA. Manifestaciones clnicas Aparece de forma brusca como sndrome nefrtico agudo, con insuficiencia renal progresiva. Se asocia hipertensin en el 85% de los casos. El complemento srico suele ser normal en las formas primarias.

Tratamiento No existen estudios controlados en nios, dada la escasa frecuencia. Interpolando datos de evidencia basados en estudios en adultos, los esteroides en altas dosis o en bolos y la ciclofosfamida pueden deparar beneficios en una fase precoz de la enfermedad. La plasmafresis ha sido de utilidad en algunos casos. Otros mltiples ensayos (anticoagulantes, azatioprina, warfarina, antiinflamatorios, etc.) no han demostrado su efectividad. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS GLOMERULONEFRITIS AGUDAS La presentacin como sndrome nefrtico agudo puede darse en todas las formas anatomopatolgicas de glomerulonefritis; por lo que, las manifestaciones clnicas no permiten un diagnstico diferencial en el comienzo de la enfermedad. Los datos fundamentales a considerar son:

Antecedente de infeccin previa, especialmente amigdalitis, orienta hacia GNAPI. Elevacin de antgenos anti-estreptoccicos puede encontrarse en todas las formas, pero estn alterados ms frecuentemente en la GNA postestreptoccica. Descenso del complemento: hace muy poco probable el diagnstico de NIgA y extracapilar. Fuerte sospecha de GN aguda o GNMP, en ausencia de datos de enfermedad sistmica. Por el contrario, la normalidad del complemento no excluye estos diagnsticos. El descenso simultneo de C3 y C4 debe hacer pensar en GNA secundara a enfermedad sistmica, como GNMP tipo I, lupus y algunas vasculitis ANCA (+). Elevacin de Ig A plasmtica: a favor de NIgA, recordando que puede ser normal en esta enfermedad. C3NeF: su presencia es un importante dato a favor de GNMP. Evolucin: la persistencia de hipocomplementemia superior a 8 semanas, insuficiencia renal prolongada y hematuria macroscpica de ms de 1 mes hacen sospechar formas diferentes a GN agudas y son indicaciones de biopsia. Le evolucin rpida a insuficiencia renal crnica es clsica de la GNRP.

BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. Vinen CS, Oliveira DB. Acute glomerulonephritis. Postgrad Med J 2003; 79: 206-13. Artculo de divulgacin con una amplia revisin de los distintos tipos de glomerulonefritis. En nuestra opinin, demasiado extenso y poco concreto. No distingue claramente entre patologa peditrica y de adultos. 2.** Mikhalel G, Postethwaite R. Post-infectious glomerulonephritis. En: European Society for Pediatric Nephrology Handbook; 2002. p. 268-74. Referencia de inters por proceder del manual editado por la Sociedad Europea de Nefrologa Peditrica. 3.** Kasahara T, Hayakawa H, Okubo S. Prognosis of acute poststreptococcal glomerulonephritis is excellent in children when adequately diagnosed. Pediatr Int 2001; 43: 364-7. Los autores revisan una amplia serie de 220 pacientes peditricos diagnosticados de GNA 1.**

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postestreptoccica, enfatizando en su buena evolucin cuando han sido tratados precoz y adecuadamente. 4.** Rodrguez-Iturbe B. Postinfectious glomerulonephritis. Am J Kidney Dis 2000; 35: 46-8. Trabajo de revisin sobre el papel de los diferentes antgenos estreptoccicos en el desencadenamiento de las lesiones renales, as como la importancia de su determinacin para el diagnstico. 5.*** De los Santos NM, Wyatt RJ. Pediatric IgA nephropathies: clinical aspects and therapeutic approaches. Semin Nephrol 2004; 24: 269-86. Completa revisin de la enfermedad de Berger y Schnlein-Henoch. Se revisan aspectos epidemiolgicos, evolucin, macadores de pronstico y opciones teraputicas, enfatizando

sobre la dificultad de hacer recomendaciones especficas en este ltimo apartado. 6.** DAmico G. Natural history of idiopathic IgA nephropathy: role of clinical and histological prognostic factors. Am J Kidney Dis 2000; 36: 227-37. Anlisis de los factores pronsticos. 7.*** Nolin L, Courteau M. Management of IgA nephropathy: evidence-based recommendations. Kidney Int Suppl 1999; 55: S56-S62. Documento bsico de referencia en todos los trabajos posteriores sobre evidencias en el tratamiento de la nefropata IgA. 8.** Strippoli GF, Manno C. An evidence-based survey of therapeutic options for IgA nephropathy: assessment and criticism. Am J Kidney Dis 2003; 41: 1129-39.

Revisin posterior a la anterior, con la conclusin de que slo existen escasos ensayos randomizados y de deficiente calidad para extraer conclusiones sobre manejo de la nefropata por IgA. 9.*** Levin A. Management of mebranoproliferactive glomerulonephritis: evidence based recommendations. Kidney Int 1999: 55: S41-S46. Documento bsico de referencia en todos los trabajos posteriores sobre evidencias en el tratamiento de glomerulonefritis membranoproliferativa. 10.** Catran D. Predicting outcome in the idiopathic glomerulopathies. Curr Opin Pediatr 1997; 9: 154-9. Los autores hacen una revisin bibliogrfica de los elementos pronsticos a largo plazo de diferentes glomerulopatas.

Caso clnico
Nio de 6 aos de edad con antecedentes personales de amigdalitis de repeticin. Coincidiendo con fiebre, la madre le nota hinchazn palpebral y orina de color oscuro. El paciente presenta buen estado general. A la exploracin, ligero edema

palpebral y maleolar. Hipertensin de 150/110 mmHg. Resto, sin hallazgos patolgicos. Los datos iniciales de laboratorio muestran creatinina de 1,1 mg/dl, albmina srica 3,8 g/dl, C3 90 mg/dl, C4 20 mg/dl, sodio 130 meq/L, potasio 5 meq/L y ASLO 762 unidades Todd. En orina, proteinuria de 400 mg/dl e incontables eritrocitos.

Tras tratamiento sintomtico, el paciente mejora, normalizndose las cifras tensionales. Desaparece el edema. Persisten indicios de protenas en orina y microhematuria. Un mes ms tarde, vuelve a presentar un cuadro clnico con las mismas caractersticas que al inicio, persistiendo posteriormente proteinuria en rango nefrtico.

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ALGORITMO: SOSPECHA DIAGNSTICA DEL TIPO DE GLOMERULONEFRITIS SEGN EVOLUCIN

SOSPECHA DIAGNSTICA SEGN EVOLUCIN

Hipocomplementemia

Macrohematuria al mes de evolucin

IRA a los 15 das de evolucin

No

No

No

GNAPI GNMP GN secundarias

NIgA GNAPI GNRP

NIgA. GNMP GN secundarias GNRP

Cualquier GN

GN secundarias GNRP. GNMP NIgA

GNAPI. NIgA

Persiste a las 8 semanas

GNMP GN secundarias

*IRA: insuficiencia renal aguda; GN: glomerulonefritis; GNAPI: GN aguda postinfecciosa; GNMP: GN membranoproliferativa; NIgA: nefropata IgA; GNRP: GN rpidamente progresiva.

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