GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

CAPTULO XIV

Blefaritis - conjuntivitis - orzuelo

Giovanni Castao, MD Profesor Asistente y Jefe Unidad de Oftalmologa Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana Hospital Universitario de San Ignacio

a blefaritis, la conjuntivitis y el orzuelo son motivo frecuente de consulta a los servicios de urgencia. Tanto el mdico general como el mdico de urgencias deben estar familiarizados con el manejo de estas entidades de incidencia comn en la poblacin general.

BLEFARITIS
EPIDEMIOLOGA La inflamacin palpebral es un problema que afecta a individuos de cualquier edad, gnero o raza. La forma ms comn es la blefaritis marginal crnica, en la cual el compromiso inflamatorio est limitado al borde palpebral y a la insercin de las pestaas. Adems de inducir sntomas molestos, la blefaritis puede predisponer o asociarse con lesiones conjuntivales y de la crnea.

En otros casos, la blefaritis aparece de manera aguda y el desarrollo de la enfermedad depende de la etiologa. Despus de un trauma palpebral, incluso leve, puede aparecer sobreinfeccin bacteriana impetiginosa. Las infecciones herpticas son tambin frecuentes, las ms comunes son las producidas por virus del Herpes simplex tipo I y por Varicella-Zoster. Otras enfermedades dermatolgicas como la psoriasis o la roscea se pueden asociar con blefaritis; lesiones tumorales benignas o malignas del prpado pueden simular blefaritis crnica severa, por lo cual se debe plantear la posibilidad de neoplasia en pacientes mayores con cuadro serio de inflamacin palpebral que no cede al tratamiento y que progresa.

CUADRO CLNICO La definicin del cuadro clnico vara segn la etiologa. Si no se dispone de magnificacin suficiente como la que da una lmpara de hendidura, el mdico deber estar atento a cambios muchas veces sutiles y que slo se notan con una inspeccin detallada. El uso de una lupa comn o del oftalmoscopio directo utilizando las lentes de poder positivo es prctica y conveniente. Sea cual fuere la causa que ha originado la consulta, los pacientes siempre deben tener una evaluacin confiable de su agudeza visual lejana, corregida con anteojos cuando el paciente los requiera para ver de lejos.

FISIOPATOLOGA Aunque la blefaritis marginal crnica est asociada con la presencia de Estafilococo epidermidis o de Estafilococo aureus, la enfermedad parece ser una manifestacin de hipersensibilidad ante la presencia de la bacteria ms que una entidad infecciosa.

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La blefaritis marginal crnica rara vez es motivo de consulta urgente; sin embargo, representa el cuadro clnico tpico evocado usualmente por el trmino blefaritis. Los pacientes se quejan de prurito palpebral, descamacin y enrojecimiento del borde libre del prpado. Casi siempre hay historia clara que evidencia la cronicidad de la afeccin. Al examen se encuentra descamacin, fina o gruesa, de la piel que rodea las pestaas y eritema del borde palpebral. No es raro descubrir reas de ausencia o de inversin de las pestaas como consecuencia de la inflamacin crnica. Por detrs de las pestaas, en donde se encuentran los orificios de salida de las glndulas de Meibomio, se puede observar que los mismos estn dilatados y es evidente su secrecin en forma de puntos blanco-amarillentos en el borde del prpado.

intermedios en individuos con infeccin por Herpes simplex I. En este ltimo caso, el rea de lesin est localizada en el prpado; en el Herpes zoster las lesiones se extienden siguiendo el dermatoma correspondiente y en la varicela, el paciente tiene compromiso cutneo generalizado. Es posible la diseminacin de la infeccin a la conjuntiva y la crnea e incluso, en el caso del Herpes zoster, al interior del ojo, razn por la cual debe evaluarse el estado de la transparencia corneana y si hay ojo rojo, determinar sistemticamente sus caractersticas.

AYUDAS PARA EL DIAGNSTICO En los casos de blefaritis marginal crnica, no suelen ser necesarias ayudas diagnsticas iniciales. En pacientes con blefaritis bacteriana de origen traumtico, la realizacin de un extendido y coloracin de Gram puede ser til para orientar el tratamiento, aunque no siempre es necesario. Cuando la infeccin es tpica del Herpes simplex tipo I apareci de manera simultnea con un cuadro de varicela en la infancia, no se requieren exmenes adicionales. En pacientes con Herpes zoster de la rama oftlmica del trigmino los exmenes paraclnicos se realizan con el fin de descubrir si el paciente est inmunosuprimido; el cuadro hemtico y la glicemia son esenciales en esta evaluacin.

BLEFARITIS BACTERIANA POSTRAUMTICA Casi siempre es secundaria a un trauma que el paciente recuerda. A veces puede aparecer despus de picaduras de insectos. Los pacientes tienen secrecin amarillenta con formacin de costras en la piel de los prpados pero, a diferencia de la blefaritis marginal crnica, la lesin est localizada en el rea del trauma o la picadura.

BLEFARITIS HERPTICA La secuencia de presentacin es tpicamente herptica. Aparece inicialmente un rea de dolor o prurito en el prpado, y rpidamente sigue eritema; luego se forman lesiones vesiculares que uno o dos das despus se rompen y generan costras, lo que hace posible la sobreinfeccin bacteriana. Los sntomas son menos severos en el caso de nios con varicela, muy intensos en pacientes con Herpes zoster de la rama oftlmica del trigmino e TRATAMIENTO La blefaritis marginal crnica se trata en principio con una serie de recomendaciones conocidas como de higiene palpebral. La aplicacin local de compresas tibias una vez al da con una frecuencia de entre dos o tres veces por semana, dependiendo de la severidad del cuadro, es claramente til. Tambin se necesita realizar limpieza del prpado, con

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nfasis en la cercana de las pestaas, utilizando champ para nios y una gasa, con tcnica similar a la utilizada para retirar el maquillaje. La blefaritis bacteriana postraumtica, si es leve, debe tratarse nicamente con antibitico en ungento. La eritromicina, la bacitracina o la tetraciclina tpica deben aplicarse tres o cuatro veces al da durante una semana, en promedio. Si la infeccin es mayor, debe aadirse tratamiento antibacteriano por va oral, como la dicloxacilina, durante el mismo tiempo. La blefaritis por Herpes simplex debe tratarse con aciclovir por va oral, 400 mg 5 veces al da durante 7 das, sobre todo si es el primer episodio. La aplicacin local de aciclovir se discute cada vez ms, pero es posible que el ungento acte como paliativo al humedecer las lesiones y adems evite la sobreinfeccin bacteriana. No es necesaria la administracin de antibiticos tpicos o sistmicos si no se evidencia infeccin bacteriana sobreagregada. En los pacientes con Herpes zoster oftlmico, el tratamiento incluye iniciar sin demora aciclovir 800 mg 5 veces al da y la remisin urgente al oftalmlogo.

PRONSTICO La blefaritis marginal es crnica y la probabilidad de curacin escasa; sin embargo, el tratamiento alivia significativamente los sntomas y previene las complicaciones. En la blefaritis postraumtica el pronstico es excelente cuando el tratamiento se inicia a tiempo. La infeccin herptica palpebral suele hacerse recurrente y la afeccin corneal o intraocular puede generar serias secuelas anatmicas y visuales.

CONJUNTIVITIS
EPIDEMIOLOGA El trmino conjuntivitis se refiere a la inflamacin de la conjuntiva, independientemente de su causa. La conjuntivitis puede afectar en algunos casos a poblaciones especficas, por ejemplo la oftalmia neonatorum que es exclusiva de recin nacidos; o puede tener presencia indiscriminada como la conjuntivitis alrgica. La conjuntivitis es uno de los motivos de consulta ms frecuentes en la consulta oftalmolgica general y en la atencin de urgencias.

CRITERIOS DE REFERENCIA La blefaritis marginal crnica debe ser remitida al oftalmlogo cuando no se controla con las medidas iniciales o cuando su intensidad hace sospechar compromiso corneal o un tumor palpebral. La blefaritis bacteriana postraumtica puede convertirse en celulitis periorbitaria, la cual requiere valoracin oftalmolgica. Las infecciones herpticas debern ser remitidas cuando se observe ojo rojo o se sospeche compromiso del globo ocular. En los casos de infeccin por Herpes zoster, la valoracin oftalmolgica es ineludible.

FISIOPATOLOGA La inflamacin conjuntival tiene diversos orgenes. Los vasos conjuntivales se dilatan y se presenta el aspecto de congestin conjuntival conocido como ojo rojo. Igualmente aparece secrecin que, segn la etiologa, puede ser de tipo mucoso o purulento. La cercana anatmica y funcional de la conjuntiva y la crnea hace que esta ltima est siempre en riesgo de sufrir complicaciones o secuelas como consecuencia de la conjuntivitis. Las causas de conjuntivitis incluyen alergia, enfermedades autoinmunes, infecciones (virales, bacte-

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rianas, por clamidia), irritacin mecnica, qumica, farmacolgica y neoplsica.

CUADRO CLNICO Resulta conveniente clasificar las conjuntivitis de acuerdo con el tiempo de evolucin transcurrido entre la aparicin de los sntomas iniciales y la mxima intensidad de los mismos. Cuando este periodo es menor de 24 horas se considera la conjuntivitis como hiperaguda; si es de uno a siete das, como aguda; si est entre ocho y treinta das, subaguda y si supera las cuatro semanas se clasifica como crnica. La conjuntivitis hiperaguda es producida con frecuencia por gonococo, ya sea en el recin nacido (segunda causa de oftalmia neonatorum) o en el adulto por contacto con secreciones genitales contaminadas. Otros grmenes pueden ser estafilococo, estreptococo y adenovirus; sin embargo estos casos tienden a ser ms de tipo agudo. En la conjuntivitis hiperaguda bacteriana el cuadro es tan severo que la secrecin purulenta intensa comienza a aparecer unas horas despus del contagio. El paciente tiene sensacin de cuerpo extrao, prurito y ojo rojo severos. Cuando la enfermedad es viral la sintomatologa es igualmente intensa pero no hay secrecin purulenta, en cambio aparece secrecin mucosa transparente o blanquecina abundante. La conjuntivitis aguda tiene sntomas similares pero de menor intensidad; muchas veces en adultos es autolimitada pero puede ser muy agresiva en nios. El estafilococo es el agente causante ms comn, aunque otras bacterias como estreptococos, neumococo, H. influenzae, pseudomonas y varias ms, pueden ser las responsables. En el cuadro subagudo es frecuente encontrar a la Moraxella lacunata como agente etiolgico. Dentro de las causas

no bacterianas estn Adenovirus, con infeccin autolimitada, el Herpes con posibilidad de producir infeccin corneal y la chlamydia, aunque esta ltima puede ser de tipo agudo (primera causa de oftalmia neonatorum). La conjuntivitis crnica puede ser de tipo infeccioso y es frecuente verla asociada a blefaritis, ojo seco y malposiciones del prpado como entropin o ectropin. Con frecuencia es crnica la conjuntivitis alrgica, que puede ser de tipo estacional, vernal, atpico o papilar gigante. En esta entidad la reaccin alrgica tiene como rgano blanco a la conjuntiva y se producen ardor ocular, prurito intenso, secrecin mucosa y ojo rojo. El examen demuestra la congestin conjuntival y la presencia de papilas en el tarso o la conjuntiva bulbar, formaciones que pueden verse con alta magnificacin. En la mayora de los pacientes con conjuntivitis se puede lograr muy buena aproximacin etiolgica con la historia clnica y el examen, especialmente si se cuenta con la magnificacin ptica suficiente. Si no dispone de una lmpara de hendidura, el mdico debe estar atento a cambios muchas veces sutiles y que requieren inspeccin detallada; el uso de una lupa comn o del oftalmoscopio directo con las lentes de poder positivo es una prctica conveniente. Igualmente, sea cual fuere la causa que ha originado la consulta, los pacientes siempre deben tener evaluacin confiable de su agudeza visual lejana, corregida con anteojos cuando el paciente los requiera para ver de lejos.

AYUDAS PARA EL DIAGNSTICO Debido a que el diagnstico es con frecuencia clnico, muchos pacientes no requieren de pruebas adicionales. Sin embargo, en algunos casos es necesario solicitar exmenes

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complementarios. Todos los pacientes con diagnstico de oftalmia neonatorum o conjuntivitis neonatal, deben ser investigados con coloracin de Gram y cultivo, especificando que se sospecha gonococo. Tambin es importante el cultivo en los casos de conjuntivitis bacteriana recurrente o que no ha cedido con el tratamiento. Cuando se sospecha infeccin por Chlamydia se requieren pruebas de inmunodiagnstico especficas para este agente, ya que la coloracin de Gram y el cultivo para grmenes comunes no permiten su identificacin. En pacientes con cuadro correspondiente a infeccin viral casi nunca se realizan estudios paraclnicos.

go, debido a la imposibilidad de vigilar las complicaciones potenciales de esta terapia por parte del mdico no oftalmlogo, es imprudente su formulacin por fuera de la consulta especializada en oftalmologa aunque la presentacin que se pretenda utilizar est mezclada con antibiticos. La conjuntivitis por Herpes simplex debe ser tratada desde su inicio con aciclovir 400 mg cinco veces al da, hasta que el cuadro se controle, con el fin de evitar las complicaciones corneales de la enfermedad. La aplicacin tpica de trifluridina o vidarabina est indicada; sin embargo, debido a su difcil disponibilidad, es factible iniciar aciclovir igualmente tpico. La aplicacin de esteroides tpicos o sistmicos est francamente contraindicada en estos pacientes. La conjuntivitis bacteriana no gonoccica, ya sea hiperaguda, aguda o subaguda, requiere tratamiento con antibiticos tpicos. Aunque en adultos la enfermedad puede autolimitarse, el tratamiento previene complicaciones y acorta la duracin de los sntomas. Dentro de las opciones teraputicas ms efectivas y seguras estn la tobramicina, la sulfacetamida y el cido fusdico. Medicamentos como cloranfenicol, ciprofloxacina, lomefloxacina y ofloxacina, deben ser considerados como opciones de segunda lnea, y siempre teniendo en cuenta la posibilidad de crear cepas resistentes que puedan representar grave problema en casos de infecciones severas futuras, locales o sistmicas. La aplicacin de los colirios debe comenzar con una gota cada hora o cada dos horas por las primeras 24 48 horas, segn la severidad del cuadro. Posteriormente la frecuencia de administracin puede disminuir a cada cuatro o seis horas de acuerdo con la respuesta clnica; es indispensable completar una semana de tratamiento continuo para asegurar respuesta ptima y reducir la posibilidad de generar cepas resistentes. Los pacientes pueden tener mejora ms rpida y apropiada

TRATAMIENTO La conjuntivitis alrgica requiere tratamiento a largo plazo bajo la direccin del oftalmlogo y no es motivo de consulta frecuente en urgencias. En pacientes con infeccin por Adenovirus, ya sea como conjuntivitis hiperaguda o aguda, el tratamiento es en principio paliativo porque la enfermedad es autolimitada; es adecuado formular lgrimas artificiales o suero fisiolgico en gotas para aplicacin cada dos o tres horas. Conviene recordar que los colirios utilizados deben ser nuevos, ya que los frascos previamente abiertos suelen contaminarse con el tiempo. Igualmente es necesario informar al paciente si va a utilizar suero fisiolgico, que ste debe ser puro y sin colorantes o sabores. La aplicacin de compresas tibias suele ser muy reconfortante. Con estas medidas los pacientes comienzan a experimentar mejora en los primeros das y generalmente una semana despus la enfermedad ya no est presente. No es necesaria la aplicacin de antibitico tpico si no hay secrecin purulenta. Se han utilizado esteroides tpicos en bajas dosis para la infeccin adenoviral; sin embar-

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cuando, en los casos con secrecin purulenta abundante, se realiza limpieza de la misma varias veces al da ayudndose con irrigacin de solucin salina normal. La oftalma neonatorum, conjuntivitis del recin nacido o conjuntivitis neonatal, necesita especial atencin porque puede inducir secuelas visuales severas o complicaciones sistmicas serias. Las causas ms comunes de conjuntivitis en un recin nacido son txica, gonoccica y por clamidia. La txica se produce como reaccin a los medicamentos utilizados en la prevencin de la misma enfermedad y usualmente es autolimitada; el cuadro clnico no es severo y no hay secrecin purulenta; sin embargo es importante dejar este diagnstico como de exclusin y antes de adoptarlo, descartar las otras causas. La infeccin por gonococo se presenta de manera hiperaguda, se adquiere porque el canal del parto est contaminado y puede generar opacidades corneales densas y ceguera, perforacin ocular y sepsis. Por estas razones el tratamiento debe ser muy intenso. El paciente debe hospitalizarse y aplicar una dosis nica intramuscular o intravenosa de ceftriaxone, entre 25 y 50 mg/kg, sin exceder 125 mg. La limpieza de la secrecin debe hacerse cada hora si es necesario. La aplicacin de antibitico tpico no es de mucha utilidad pero puede iniciarse tratamiento simultneo con tobramicina o eritromicina cada una o dos horas. El paciente debe ser observado al principio varias veces al da y luego diariamente. Debido a que es posible que el paciente tenga una infeccin concomitante con clamidia, es necesario adicionar el tratamiento contra esta ltima aunque no se haya evidenciado su presencia. La madre debe ser examinada y tratada, al igual que su compaero sexual.

Cuando la infeccin es por clamidia, el cuadro clnico es menos dramtico y suele manifestarse de forma aguda o subaguda. El recin nacido tiene el riesgo de desarrollar infeccin respiratoria alta y baja hasta en 50% de los casos, lo que hace necesaria la terapia sistmica con eritromicina 50 mg/kg al da por va oral divididos en cuatro dosis, durante 10 a 14 das. El tratamiento sistmico suele controlar la enfermedad sin necesidad de tratamiento tpico. La madre debe ser examinada y tratada al igual que su compaero sexual.

CRITERIOS DE REFERENCIA Cualquier paciente con conjuntivitis y prdida visual, episodios recurrentes, dolor ocular o falta de respuesta a la terapia debe ser remitido al oftalmlogo. Los pacientes con conjuntivitis por adenovirus en quienes persisten sntomas despus de dos a tres semanas, igualmente debern ser valorados por oftalmologa. Todos los pacientes con conjuntivitis herptica requieren examen oftalmolgico especializado por la posibilidad de lesin corneal. Igual conducta debe tomarse en pacientes con cuadros purulentos muy severos, como en el caso de la conjuntivitis gonoccica o de lesin corneal evidente.

PRONSTICO La mayora de las conjuntivitis tiene buen pronstico y suelen ser resueltas por el mdico no oftalmlogo de manera exitosa. En los casos en que aparecen lesiones corneales o cicatrizacin palpebral, pueden desencadenarse problemas visuales serios e incluso irreversibles por endoftalmitis secundaria o por opacidades corneales densas que obstaculizan el eje visual.

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PREVENCIN La conjuntivitis por Adenovirus puede ser epidmica y su transmisin puede prevenirse con el lavado apropiado de las manos de los pacientes y sus acudientes y tambin de los mdicos. Los nios afectados con la enfermedad pueden no cooperar activamente con el lavado de manos y no evitan el contacto directo con otros nios, por lo que es prudente autorizar su ausencia del colegio o escuela durante dos o tres das. El lavado de las manos tambin es recomendable para los dems tipos de conjuntivitis pero generalmente no es necesaria la incapacidad escolar o laboral. En el caso de la oftalmia neonatorum la prevencin es altamente efectiva, requiere cuidado y tratamiento prenatal apropiado a la madre y la aplicacin generalizada, en la sala de partos a todos los recin nacidos, de un agente antibacteriano en dosis nica en ambos ojos. Una dosis de ungento de eritromicina al 0,5% o de tetraciclina en ungento al 1% es suficiente. Otros agentes como las sulfas o aminoglicsidos como la gentamicina o la tobramicina resultan muy poco o nada efectivos. La posibilidad de prevenir la enfermedad con la aplicacin local de ioduro de povidona al 2,5% en dosis nica es muy alta, pero el uso de este medicamento no ha sido aprobado por las agencias internacionales de control de medicamentos.

nera mltiple, intensa y repetida, debe considerarse seriamente la posibilidad de inmunodeficiencia, con frecuencia de tipo congnito.

FISIOPATOLOGA La obstruccin, inflamacin aguda y posterior sobreinfeccin de las glndulas palpebrales origina el orzuelo. La afeccin de las glndulas de Zeis y Moll produce el orzuelo externo que cursa con el cuadro clnico tpico. Cuando el problema afecta las glndulas de Meibomio se origina el orzuelo interno, un poco ms difcil de reconocer. La sobreinfeccin es usualmente debida a Staphylococcus aureus.

CUADRO CLNICO El orzuelo se caracteriza por la aparicin de una lesin rpidamente progresiva en el prpado, casi siempre cerca del borde. Hay una masa eritematosa y muy dolorosa. Si el orzuelo es externo puede con frecuencia observarse el punto de drenaje de la glndula obstruido. El orzuelo interno puede no verse claramente y el paciente puede quejarse solo de dolor. Sin embargo al evertir los prpados se evidencia la lesin.

AYUDAS DIAGNSTICAS

ORZUELO
EPIDEMIOLOGA El orzuelo es muy comn en la poblacin general pero particularmente en la peditrica. Los pacientes con pobre higiene de las manos o aquellos con blefaritis suelen presentar la enfermedad con mayor frecuencia. En casos en los cuales los orzuelos se presentan de ma-

No se requieren ayudas diagnsticas especiales.

TRATAMIENTO El orzuelo es frecuentemente autolimitado y la aplicacin de compresas tibias varias veces al da en los estados tempranos de la enfermedad suele abortar la supuracin y resol-

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ver la lesin. Sin embargo, si el orzuelo no resuelve o ha comenzado a drenar, es necesario aadir antibiticos tpicos idealmente en ungento como la tobramicina, la tetraciclina o la ciprofloxacina. Los mismos antibiticos en colirio o la sulfacetamida tambin pueden ser de utilidad. La administracin debe ser varias veces al da, de acuerdo con la severidad del cuadro, continundose por una semana despus del control clnico. Casi nunca se requiere terapia antimicrobiana sistmica; sin embargo, en casos refractarios al tratamiento tpico o con una presentacin severa, se recomienda la administracin de dicloxacilina o eritromicina por va oral.

PRONSTICO El pronstico de la enfermedad es excelente.

LECTURAS RECOMENDADAS
1. 2. Fraunfelder F, Roy FH, Meyer SM. Current Ocular Therapy. 5th ed. WB Saunders. Philadelphia, 2000. Isenberg SJ, Apt I, Valenton M, et al. A controlled trial of povidone-iodine to treat infectious conjunctivitis in children. Am J Ophthalmol 2002; 134:681-688. Jackson WB, Low DE, Dattani D, et al. Treatment of acute bacterial conjunctivitis: 1% fusidic acid viscous drops vs 0.3% tobramycin drops. Can J Ophthalmol 2002; 37:228-237. Rhee DJ. The Wills Eye Manual. 3 rd. ed. Lippincott Williams & Wilkins. Philadeplhia, 1999. Shields SR. Managing Eye Disease in Primary Care. Part 2. How to recognize and treat common eye problems. Postgrad Med 2000; 108:83-86. Vaughan DG, Asbury T, Riordan-Eva P. Oftalmologa General. 12a ed. Manual Moderno. Mxico DF, 2000.

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CRITERIOS DE REFERENCIA Los orzuelos pueden generar celulitis periorbitaria o absceso y en esos casos es necesaria la valoracin oftalmolgica.

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