MEDICRIT

AGOSTO 2007 VOL. 4 N 3

REVISTA de MEDICINA INTERNA y CRTICA REVISIN

Trauma Raquimedular
E. Garca Vicente, M.D., 1 A. Martn Rubio, M.D., 2 E.L. Garca y Garca.M.D. 3

Mdico Residente Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Santa Brbara 2 de Soria. Mdico adjunto Servicio de Anestesiologa Hospital Santa Brbara 3 de Soria. Jefe de Servicio de Rehabilitacin y Medicina Fsica Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Correspondencia a: Ernesto Garca Vicente, Avenida de la Constitucin n 10, 1 B 42004, Soria. Espaa. Telfono: 607662049 e-mail: ernesdino@yahoo.es

MEDICRIT 2007; 4(3):66-75 NLM ID: 101253595 Incluida en el Catlogo de National Library of Medicine, USA. Indexada en la Red de Revistas Cientficas de Amrica Latina y el Caribe, Espaa y Portugal REDALYC, IMBIOMED y en PERIDICA, Base de datos de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Para comentarios sobre este artculo, favor dirigirse a: ediciones@medicrit.com MEDICRIT 2007. DERECHOS RESERVADOS.

traumticas que afectan las diferentes estructuras (osteoligamentosas, cartilaginosas, musculares, vasculares, menngeas, radiculares y medulares) de la columna vertebral a cualquiera de sus niveles. Entre un 25% y un 60% de los casos se asocian con traumatismos mltiples, fundamentalmente craneal, torcico, plvico y de huesos largos, lo que puede dificultar su diagnstico temprano, por lo que es esencial un firme diagnstico de sospecha para no pasar por alto esta patologa. Adems de la mortalidad, las graves consecuencias personales, sociofamiliares y econmicas hacen de este 1 problema una verdadera plaga de nuestro tiempo. El objetivo a seguir es no agravar las lesiones durante la manipulacin, hecho que ocurre en un 5-25 % de los casos, y el inicio precoz de tratamientos enca2 minados a detener o prevenir el desarrollo de lesin medular secundaria.

L TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR INCLUYE TODAS LAS LESIONES

ETIOLOGA Y EPIDEMIOLOGA

Se estima que la incidencia es de entre 20 y 30 casos/ao por milln de habitantes, siendo los varones con edades entre los 25 y 35 aos la franja de edad ms afectada, siendo el accidente de trfico el agente responsable en ms de la mitad de los casos, seguido de los accidentes laborales y deportivos. En los ni3 os entre el 16 y el 19% de los casos cursan sin anomalas radiolgicas. Las zonas anatmicas que se afectan con ms frecuencia y severidad son las zonas de transicin, como son la cervical baja y la unin cervico-torcica (C6T1) seguida por la unin dorsolumbar (T11-L2).
RECUERDO ANATMICO

La columna vertebral tiene dos funciones principales: soportar el peso del individuo en posicin erecta, para lo cual el cuerpo vertebral es progresivamente ms grueso y robusto a medida que desciende, y est fijado por ligamentos y pequeos y potentes msculos que permiten movimientos de rotacin y flexin del cuerpo. La segunda funcin consiste en contener y proteger la mdula espinal que pasa por el canal medular de las vrtebras, envuelta por las meninges e inmersa en el lquido cefalorraqudeo que la baa. A cada lado de la mdula aparecen fibras nerviosas, dorsales y ventrales que se unen formando las races raqudeas que emergiendo por los agujeros intervertebrales enervan cada segmento o metmera del cuerpo. La sustancia gris (clulas nerviosas) se encuentra en la parte central de la mdula y en un corte transversal se observa formando una figura con forma de H, rodeada de la sustancia blanca (cordones y vas nerviosas). EsquemticatiMEDICRIT
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camente, en la parte anterior encontramos las vas motoras eferentes y en la parte posterior las vas sensitivas aferentes, por tanto, puede deducirse que la mdula tiene dos grandes funciones: recoger la sensibilidad perifrica para conducirla hasta el cerebro y el cerebelo, y la de conducir las rdenes motoras desde el encfalo hasta los msculos perifricos. Otras funciones propias seran el arco reflejo, los ncleos funcionales como el de la miccin a nivel lumbar, etc. Es muy importante conocer la vascularizacin de la mdula, dado el papel fundamental que desempea en la LMA. La irrigacin de la mdula es diferente segn los segmentos y tiene distinto origen segn el nivel que estudiemos. La vascularizacin de la regin cervical se realiza mediante las arterias medulares, que se originan en las arterias vertebrales, ramas de la arteria subclavia; en la regin torcica se originan las intercostales y en la regon lumbar y sacra se originan a partir de las arterias lumbares. Cada rama arterial penetra en el conducto raqudeo por el correspondiente agujero de conjuncin y se divide en una rama anterior y una posterior. Las dos ramas de la cara anterior se anastomosan entre s formando la arteria espinal ventral, que a lo largo de su recorrido nutre la parte anterior de la mdula espinal; las dos ramas posteriores se anatomosan entre s formando las arterias espinales dorsales, que untren la parte posterior de la mdula espinal. El retorno venoso forma una malla reticular y da lugar tambin a dos venas espinales posteriores y una vena espinal anterior, las cuales no tienen vlvulas hasta que atraviesan la duramadre, y conducen el flujo sanguneo hacia 4 la vena cava.
FISIOPATOLOGA DE LA LESIN MEDULAR TRAUMTICA

La medula espinal est diseada como eje transmisor, regulador y modulador de mltiples funciones neurolgicas. A pesar de su compleja fisiologa, el tejido medular carece de capacidad intrnseca de regeneracin, de tal forma que su lesin puede ser pequea pero con gran repercusin neurolgica, en fun67 MEDICRIT

cin de la actividad del rea daada y el nivel anatmico involucrado. Las investigaciones llevadas a cabo en los ltimos 20 aos, han cambiado el antiguo concepto de irreversibilidad total, por lo que los esfuerzos se centraban en la mejora funcional a travs de la rehabilitacin, una vez superada la fase aguda tras los cuidados iniciales. Los nuevos conocimientos fisiopatolgicos sealan que la lesin medular aguda es un proceso dinmico, evolutivo y multifsico a partir del momento en que se 5 produce el traumatismo (lesin primaria, que por s solo puede provocar destruccin mecnica de estructuras nerviosas, lesin vascular directa y hemorragia, e incluso seccin medular completa, aunque esto ltimo es raro. En estos casos el dao suele producirse por fragmentos seos y/o desplazamientos anormales de los elementos vertebrales que producen compresin, contusin, y laceracin de la mdula espinal, as como lesiones radiculares (habitualmente compresiones y avulsiones), menngeas y vasculares, en ocasiones con la formacin de hematomas extra o subdurales, que a su vez ocasionan compresin medular. A partir de este momento (lesin primaria) se inician una serie de cambios inflamatorios, vasculares y neuroqumicos que involucran principal e inicialmente a la sustancia gris central, avanzando en sentido dorsal y caudal, afectando tambin la sustancia blanca, pudiendo causar lesin medular completa sin transeccin anatmica. Este es bsicamente el concep5 to de lesin secundaria. Se ha determinado que el intervalo ptimo para intentar detener y revertir esta cascada de acontecimientos es de 4 horas, e idealmente de 2, ya que la inhibicin del transporte axoplsmico comienza en este periodo, es marcada a las 4 horas y completa a 6,7 las 6 horas del traumatismo. La lesin secundaria viene determinada por fenmenos infamatorios con liberacin de mediadores y enzimas lisosomales, alteraciones del endotelio vascular con microtrombos y microhemorragias, y desequilibrios neuroqumicos, como aumento de las concentraciones intramedulares de noradrenalina y endorfinas, que en su conjunto originan un descenso de la perfusin medular y de la PO2 tisular, que an empeoran por vasoespasmo asociado, resultando en edema y necrosis hemorrgica que cieWWW.MEDICRIT.COM

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rran el crculo vicioso, avanzando como se ha expuesto anteriormente. La extensin de estas lesiones est directamente relacionada con la severidad del traumatismo, y son susceptibles de intervencin teraputica lo ms precozmente posible. Las consecuencias inmediatas de la lesin medular se traducen en diferentes grados y combinaciones de dficit neurolgico motor, sensitivo y/o autonmico producido, en funcin de su severidad, localizacin (en el plano transversal) y nivel afectado. Los trminos "conmocin" y "contusin" 8 medular se refieren a un trastorno funcional de origen traumtico con disfuncin neurolgica transitoria y reversible en un plazo de 24 horas.
EVALUACIN CLNICA

podemos retirar el collarn, realizando un cuidadoso examen cervical (inspeccin, palpacin y exploracin de la movilidad). En caso de detectar dolor o molestias, recolocaremos el collarn. El examen de la espalda se realiza con un mnimo volteo del paciente, sincronizado y manteniendo el eje corporal, al menos por tres personas y el examinador, que dirige la maniobra, y abstenindonos de realizarla cuando la lesin es evidente. Exploracin neurolgica Deber determinar el nivel medular daado y su grado de disfuncin , siendo preciso reevaluar peridicamente dado la alta dinamicidad de este tipo de patologa. El nivel neurolgico de la lesin es el segmento ms caudal que se valora como normal, tanto para la funcin motora como sensitiva. Tras una valoracin previa del nivel de conciencia sirvindonos de la Escala de Coma de Glasgow, exploraremos los pares craneales, las extremidades superiores, tronco, inferiores y perin. Los pilares bsicos de una correcta exploracin neurolgica son: - Fuerza muscular: La lesin del tracto corticoespinal produce dficit ipsilateral. Se valora mediante la escala de graduacin motora: 0 = ausencia de contraccin, 1 = contraccin no efectiva, 2 = movimiento activo sin vencer la gravedad, 3 = movimiento que vence la gravedad, 4 = movimiento contra resistencia, 5 = fuerza normal - Reflejos: Los reflejos desaparecen en el shock medular y tras la reversin de este se produce una fase de recuperacin con hiperreflexia. - El reflejo bulbocavernoso o contraccin brusca del esfnter anal como consecuencia del estmulo generado sobre el pene o la vulva, est siempre presente aunque exista una lesin medular completa; nicamente desaparece durante el perodo de shock medular. La reaparicin del reflejo indica que este ha finalizado y el grado de lesin es prcticamente definitivo, lo que suele ocurrir en las primeras 48 horas. - Sensibilidad: el haz espinotalmico lateral transmite la sensibilidad superficial (tctil fina, dolor y temperatura). Los cordones posteriores transmiten ipsilateralmente la sensibilidad profunda (tctil profunda, propioceptiva y vibratoWWW.MEDICRIT.COM

Aunque la prioridad son las medidas de soporte vital, la inmovilizacin ha de ser lo ms precoz posible. Debemos sospechar lesin cervical ante todo traumatizado con lesiones por encima de la clavcula, con mecanismo lesional compatible y en traumatismos de alta energa como los accidentes de trfico o las precipitaciones desde altura.
ANAMNSIS

Slo los pacientes conscientes, orientados y colaboradores pueden aportarnos informacin fiable sobre el traumatismo y sus sntomas. An as, el paciente puede confundir el dolor vertebral con el producido por lesiones cercanas, el dolor de origen radicular puede expresarse como torcico o abdominal, y la exploracin puede enmascararse por la lesin neurolgica o por analgsicos. Es importante la informacin que nos puedan aportar los servicios de emergencia extrahospitalarios, as como polica, bomberos, testigos, etc.
EXPLORACIN

Exploracin vertebral La exploracin cervical debe realizarse, en la valoracin secundaria, tras haber descartado y/o solucionado las lesiones con compromiso vital, con el paciente en decbito supino y con el eje cabeza-cuello-tronco-extremidades alineado. Con una correcta inmovilizacin
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ria), que examinaremos con estmulos dolorosos groseros. En la figura 1 se representan las zonas sensitivas clave para la evaluacin de los dermatomas. - Funciones autonmicas: valorando la disfuncin vegetativa. El shock medular se define como la situacin neurolgica que acontece tras la lesin de la mdula espinal, y se manifiesta por parlisis flccida, anestesia, arreflexia y disfuncin vegetativa. Esta situacin no implica necesariamente una lesin completa, as como de forma contraria, la presencia de actividad refleja en los primeros momentos tras el traumatismo, no descarta en absoluto que la lesin sea completa. Para la toma de decisiones teraputicas es bsico el considerar dos tipos de lesiones: - Lesin medular completa: prdida completa de la movilidad y de la sensibilidad distal a la lesin incluyendo niveles sacros, estando presente el reflejo bulbocavernoso.

- Lesin medular incompleta: presentan algn tipo de funcin motora o sensitiva distal al nivel lesionado con preservacin sacra (sensibilidad perianal, tono rectal y capacidad de flexin del primer dedo). Estos enfermos podrn recuperar algunas de sus funciones siempre que se realice descompresin y estabilizacin quirrgica en las primeras 8 horas del traumatismo. Existen 4 sndromes de lesin medular incompleta: 1. Sndrome medular central: en la regin cervical, afecta a la sustancia gris central y a la sustancia blanca ms medial y produce mayor debilidad en los miembros superiores que en los inferiores. 2. Sndrome de Brown-Squard: es una lesin unilateral de la mdula, con parlisis ipsilateral, prdida de la sensibilidad propioceptiva y prdida de la sensibilidad contralateral del dolor y temperatura. 3. Sndrome medular anterior: afecta a los dos tercios anteriores de la mdula con parlisis

Figura 1.

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y prdida de la sensibilidad al dolor y la temperatura y preservacin de la propiocepcin. 4. Sndrome medular posterior: lesin de las columnas posteriores, con prdida de la propiocepcin nicamente.

EVALUACIN RADIOLGICA

tir una mejor evaluacin de la zona cervicotorcica y de la charnela occipitoatloaxoidea, respectivamente, aunque esta ltima requiere la colaboracin del paciente. La luxacin de odontoides puede sospecharse cuando el espacio preodontoideo es > 3 mm en el adulto y de 5 mm en el nio. En la transoral puede verse una asimetra en las distancias entre la odontoides y las masas laterales del atlas.
RADIOLOGA SIMPLE DE COLUMNA DORSAL Y LUMBAR

El objetivo es detectar lesiones sospechosas para luego confirmar nuestro diagnstico con posteriores estudios. Recordar una obviedad como es que cualquier proyeccin que requiera la movilizacin del cuello est contraindicada en el manejo urgente del trauma cervical. En las radiografas deben visualizarse las dos zonas crticas como son la unin crvicotorcica (C6-T1) y la charnela traco-lumbar (T11-L1), ya que en ellas ocurren el 80% de las lesiones. No es extrao que una mala tcnica nos impida valorar C7 en una proyeccin cervical. Si as fuere, no dudaremos en solicitar otra nueva, que puede que precise de la llamada posicin del nadador por parte del paciente. Debemos valorar fundamentalmente el contorno y la altura de los cuerpos vertebrales, la alineacin y el espacio intervertebral. De las 4 lneas a seguir (lnea anterior de los cuerpos vertebrales, lnea posterior, lnea espinolaminar y la lnea que conforman las apfisis espinosas) la ms importante es la espinolaminar, ya que un signo indirecto de compresin medular es una alteracin de este trazado. Asimismo, no debemos olvidar examinar las partes blandas, ya que pueden indicarnos la 1 presencia de un hematoma prevertebral.
RADIOLOGA SIMPLE CERVICAL

Las proyecciones bsicas de la columna dorsal y lumbar son AP y lateral. Deben visualizarse las 12 vrtebras dorsales y las 2 primeras lumbares, en las primeras, y las 5 vrtebras lumbares y las ltimas dorsales, en las segndas. No se realizan rutinariamente. Estara indicada en pacientes con politraumatismos, cuando existe alteracin del nivel de conciencia, anormalidad de la radiografa de trax, mecanismo lesional de alto riesgo y presencia de lesin cervical.
TOMOGRAFA COMPUTARIZADA

Se debe realizar a todos los traumatismos medulares con lesiones detectadas o sospechadas en las radiografas simples, con mayor urgencia en las lesiones inestables o que estn ya produciendo dao neurolgico susceptible de mejorar y estabilizarse tras descompresin quirrgica y artrodesis. En pacientes con TCE y alteracin del nivel de conciencia es aconsejable la realizacin de cortes en C1-C2 y C6-T1, en el momento de realizar la TC craneal, dada la frecuente asociacin de estas lesiones.
RESONANCIA NUCLEAR MAGNTICA (RNM)

De gran utilidad a la hora de evaluar lesiones disco-ligamentosas y la presencia de compresin de elementos neurales.

La radiografa lateral permite detectar hasta dos terceras partes de las lesiones cervicales LESIONES ESPECFICAS traumticas. Debe visualizarse la charnela ocCERVICALES ALTAS cipitoatloaxoidea y el platillo superior del cuerpo de T1. Ante la falta de visualizacin de C7 debemos repetir la placa si es preciso, reLuxacin atlantooccipital: suele ser mortal. curriendo a la proyeccin de nadador modifi- Debe ser estabilizada con una artrodesis cervicada (sin movilizar el cuello). Posteriormente cooccipital, con independencia del grado de ledeberemos completar el estudio con la antero- sin neurolgica. No se debe utilizar traccin. posterior y la transoral, que nos van a permiFractura de Jefferson: fractura de los arcos
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anterior y posterior de C-1, provocando la separacin de las masas laterales y la rotura del ligamento transverso. Se trata mediante inmovilizacin rgida con halo-chaleco durante 1012 semanas. Las fracturas de la odontoides se dividen en tres tipos (Figura 2): -La tipo I o fractura oblicua a travs de la parte superior de la apfisis odontoides. Suelen ser estables, pero pueden asociarse con inestabilidad atlantooccipital. -La tipo II o fractura en la base de odontoides. Requiere inmovilizacin con halo-chaleco durante 12 semanas, pueden precisar fusin de C1-C2 si no consolidan. -La tipo III o fractura a travs del cuerpo superior de la vrtebra. Precisa de inmovilizacin con halo-chaleco durante 10 semanas. Fractura del ahorcado o de Hangman: Espondilolistesis traumtica del axis, con fractura de ambos pedculos. Las fracturas con < 2 mm de desplazamiento que no se asocien con fractura o lesin de las carillas pueden tratarse con ortesis crvico-torcica. Cuando el desplazamiento es >2 mm deben tratarse con reduccin e inmovilizacin con halo-chaleco du10 rante 12 semanas.
LESIONES ESPECFICAS DE LA COLUMNA CERVICAL BAJA

Avulsin de las apfisis espinosas (fractura de los cavadores): provocadas por una contractura muscular violenta y repentina o por lesiones de flexin. Si es estable se trata con un collarn cervical tipo Philadelphia 6-8 semanas.

Fracturas de los cuerpos vertebrales: - Lesin estable de la columna anterior (< 25% acuamiento o <11 cifosis) sin dficit neurolgico. Tratamiento: collarn Philadelphia 12 semanas. - Lesin inestable (afecta a la columna media) (> 25% acuamiento o > 11 cifosis) sin dficit neurolgico. Tratamiento quirrgico. - Cuerpo vertebral con lesin de la columna posterior: 1. Lesin de la columna anterior y posterior (la media intacta). Se trata con reduccin y posterior artrodesis. 2. Afectacin de la columna media, a veces precisan artrodesis instrumentada, son muy inestables pues conllevan retropulsin de fragmentos dentro del canal. - El dficit neurolgico incompleto. Es indicacin urgente para la descompresin y la estabilizacin quirrgica. Lesiones de los complejos articulares: - Luxacin unilateral de una carilla: lesin ligamentosa pura, puede haber dficit radicular o medular incompleto. Cuando la reduccin con traccin es satisfactoria y sin dficit se trata con halo-chaleco durante 12 semanas, si no con reduccin abierta y fusin posterior. - Luxacin bilateral de las carillas: lesin ligamentosa con, frecuentemente, lesin discal y elevada incidencia de dficit neurolgico, que puede exacerbarse por la reduccin. La RMN es fundamental, ya que puede diagnosticar una hernia discal antes de intentar la reduccin. El tratamiento es la reduccin y artrodesis. - Fractura unilateral de una carilla: habitualmente se reducen con fusin posterior y estabilizacin. - Fractura bilateral de las carillas o combina-

Figura 2. Tipos de fracturas de apfisis odontoides

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cin de fractura y luxacin de carillas: poco lesin vertebral. Los puntos clave seran una frecuente, puede haber hernia discal. Se reali- correcta y precoz inmovilizacin cervical y una 11 za fusin y estabilizacin posterior. eficaz correccin de la hipotensin y la hipoxia. En cuanto a la tcnica de inmovilizacin adePATRONES DE FRACTURA cuada consiste bsicamente en aproximarnos TORACO-LUMBAR por detrs, instndole a que no gire la cabeza, as como si vomita nunca lateralizar el cuello, Fracturas por compresin anterior: Lesin de sino volteo en bloque, presin cricoidea y aspila columna anterior (posterior y media intac- racin con sonda. El collarn ser semirrgido, tas). Prdida de menos del 40% de la altura del tamao apropiado, y con ventana anterior anterior del cuerpo vertebral. Tratamiento: or- para valorar posible ingurgitacin yugular en tesis en hiperextensin 10-12 semanas y tra- caso de neumotrax a tensin o taponamiento tamiento sintomtico. cardaco o para acceder a una va area quirrFracturas por estallido: Afecta a las colum- gica si fuera necesario. Adems, son necesarias nas anterior y media. La cortical posterior del unas cuidadosas maniobras en la extraccin de cuerpo vertebral es retropulsada hacia el ca- los pacientes atrapados (extricacin), retirada 14 nal. Tratamiento: del casco y en su desplazamiento. - Si no hay lesin neurolgica y est afectado menos del 40% del cuerpo vertebral, una an- M A N E J O H O S P I T A L A R I O Tras una evaluacin general del paciente, gulacin menor de 15 y compromiso del conducto menor de 15 se pueden tratar con una que sigue el ABCD (A: Va Area, B: Respiracin, C: Circulacin, D: Exploracin Neurolgiortesis en hiperextensin 12 semanas. - Si hay lesin neurolgica y/o hay afectacin ca) segn el protocolo ATLS del Colegio Amemayor del 40% de prdida de la altura del ricano de Cirujanos, y en el que debemos idencuerpo vertebral, ms de 15 de angulacin y tificar y tratar con rapidez problemas que puems de un 15% de ocupacin del canal, el tra- den acabar con la vida del paciente. Cabe destamiento es quirrgico: descompresin ante- tacar el manejo de la va area, en el que tracrior y artrodesis en pacientes con lesin neu- cionaremos de la mandbula sin hiperextender el cuello, y para la intubacin orotraqueal retirolgica y artrodesis posterior instrumentada raremos cuidadosamente el collarn cervical en pacientes neurolgicamente indemnes. Fracturas por flexin-distraccin: Afectan a las mientras un ayudante mantiene el cuello tractres columnas. Tienen un alto grado de inesta- cionado e inmovilizado. Posteriormente se bilidad. Son de difcil diagnstico, por lo que continuar con las medidas de inmovilizacin es fundamental el estudio con RMN. El trata- y de apoyo vital y, adems, se realizarn el estudio radiolgico y los tratamientos especfimiento es artrodesis instrumentada posterior. Fracturas-luxacin: Se afectan las tres colum- cos. De manera obvia, de cara al traslado para nas. Son lesiones de inestabilidad mxima y la realizacin de estos estudios la estabilidad con una elevada incidencia de lesin neurol- hemodinmica del enfermo ha de estar asegugica. Son quirrgicas en todos los casos con o rada. Solamente se retirar la inmovilizacin sin afectacin neurolgica, artrodesis instru- cuando se descarte lesin mediante estudio ramentada posterior a veces asociada a un abor- diolgico documentado, el paciente est cons11 ciente y colaborador y no existan sntomas ni daje anterior compresivo. otras lesiones que puedan enmascarar esta patologa. Si se confirma la LMT se avisar al MANEJO Y TRATAMIENTO neurocirujano y/o traumatlogo, que establecern el tratamiento de la misma.
MANEJO PREHOSPITALARIO

En esta fase es fundamental el diagnstico P R O B L E M A S R E S P I R A T O R I O S E N L A L M T La principal causa de muerte precoz en los de sospecha y es preciso un manejo cauteloso cuando no se pueda descartar con certeza la pacientes con LMT es la parlisis de los msMEDICRIT
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culos respiratorios, cuyo grado de afectacin depender directamente del nivel medular afecto y de la rapidez de instauracin de la lesin. En las lesiones de C1-C2 no hay musculatura respiratoria eficaz de ningn tipo. Las lesiones de C3 y C4 producen parlisis frnica bilateral, con un mantenimiento de la ventilacin exclusivamente gracias a la musculatura accesoria. Las lesiones medulares por encima de C5 suelen precisar de ventilacin mecnica precoz, y en caso de no ser as, el agotamiento de la musculatura accesoria con todas las consecuencias que de ello derivan (broncoaspiracin, secrecin gstrica, atelectasias, etc.) suele llevarles a este fin. Al tratarse de un problema ventilatorio la pulsioximetra no sustituye a la gasometra y debemos vigilar la frecuencia y el trabajo respiratorio. Las lesiones por debajo de C5 producen parlisis intercostal completa y de los msculos abdominales, producindose respiracin diafragmtica; la mayora necesitar soporte ventilatorio posteriormente. Por debajo de D5 no suele producirse insuficiencia respiratoria de origen 7 neuromuscular. De forma secundaria a la lesin medular traumtica, y aunque raro de forma precoz, se puede producir edema pulmonar, que puede ser cardiognico o no cardiognico, pudiendo coexistir ambos tipos en el mismo paciente. La clasificacin en uno u otro tipo se llevar a cabo mediante catter de Swan-Ganz o estu1 dio ecocardiogrfico.
PROBLEMAS HEMODINMICOS EN LA LMT

forma aadida, factores habituales en el politraumatizado como la hipoxia, la hipovolemia, la ventilacin mecnica y la sedoanalgesia pueden agravar la clnica. El manejo inicial se llevar a cabo mediante la administracin de cristaloides, monitorizando cuidadosamente la presin venosa central. Si los lmites de esta ltima sobrepasan lo permisible y persista la hipotensin, ser necesario recurrir a la ayuda de drogas vasoactivas, como la dopamina. En caso de bradicardia con repercusin hemodinmica pasaremos a la administracin de sucesivas dosis de 0,5-0,7 mg de Atropina hasta una dosis mxima de 3 mgs. Si no logramos controlar estas frecuencias, puede ser necesario implantar un marcapasos 7 transitorio.
TRATAMIENTO ESPECFICO DE LA LMT

El paciente politraumatizado con LMT por encima de D5, puede presentar el llamado shock medular, que es un shock caliente, y que puede coexistir con un shock hemorrgico, lo cual dificulta su diagnstico. El shock medular es un shock de tipo distributivo, en el cual se lleva a cabo un secuestro vascular por dilatacin de los vasos cursando con hipotensin arterial. La prdida del tono simptico empeora los efectos de la hipovolemia, y viceversa. No es raro que dicha fase se inicie con otra de corta duracin en la que la hipertensin sea la norma. Adems, al existir P R O F I L A X I S D E C O M P L I C A C I O N E S La hemorragia digestiva aguda (HDA) es un claro predominio vagal, se produce bradicardia, lo cual contribuye a la hipotensin. De frecuente, incluso en las primeras horas, por lo
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Es imprescindible una adecuada ventilacin aportando sangre bien oxigenada al tejido medular daado y una hemodinmica estable, manteniendo una presin de perfusin medular 7 en lmites normales. La recomiendacin actual en pacientes con sospecha de LMT es administrar metilprednisolona segn el protocolo del estudio NASCIS III: 30 mg/kg en 15 minutos y, tras una pausa de 45 minutos, se inicia una perfusin de 5,4 mg/ kg/hora durante las 23 horas siguientes, si se administra en las primeras 3 horas del traumatismo (se ampla a 48 horas si se administra entre la 4 y la 8). No obstante, no es un estudio exento de controversia, ya que se han descrito graves complicaciones (hemorragias digestivas altas fatales y mayor incidencia de infecciones) y estudios posteriores no han encontrado mejora significativa de las funciones 12 neurolgicas. En todos los casos, incluso cuando el diagnstico es de sospecha, debemos cursar interconsulta con el traumatlogo o el neurocirujano para la valorar de forma conjunta la indicacin de otros estudios, ya sea TAC o RNM, para as definir con exactitud el tipo de lesin, su estabilidad y el grado de compromiso medular, 1 si lo hubiere.

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lque se recomienda el tratamiento antisecretor de rutina. La trombosis venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar son generalmente ms tardos, si bien este ltimo es la causa ms frecuente de mortalidad. La hemorragia es un riesgo aadido de este tipo de pacientes, ya que al ser con frecuencia grandes politraumatizados, coexisten lesiones sangrantes, as como coagulopatas dilucionales por transfusiones masivas. Tambin cabe prever la aparicin de atelectasias y lceras por presin, para lo cual es indispensable la rehabilitacin y la fisioterapia respiratoria.
CALENDARIO DE LA CIRUGA

Es importante recordar que las lesiones asociadas que ponen en peligro la vida tienen prioridad sobre la lesin raqudea (Primero la vida, luego la funcin y luego el rgano)
PRONSTICO

Cada paciente requerir un tratamiento individualizado en funcin de su tipo de lesin, pero la reduccin de la columna y la alineacin de los fragmentos seos debe ser lo ms precoz posible, especialmente en los pacientes con dficits neurolgicos. Siempre que exista compresin medular, est indicada la descompresin, por lo general va anterior. Si no existe lesin neurolgica debe realizarse estabilizacin quirrgica de forma urgente (< 48 horas), no como una emergencia. Si existe dficit neurolgico progresivo e incompleto y/o asociado con una luxacin irreductible o lesiones con grave inestabilidad disco-ligamentosa, es precisa una ciruga de 9 emergencia (< 8 horas).

Aproximadamente, el 50% de las LMT derivan en una tetrapleja. Los traumatismos raquimedulares presentan una mortalidad prehospitalaria del 30% y del 10% en el primer ao (hasta el 40% en tetrapljicos). Entre los supervivientes, menos del 30% consiguen llegar a ser independientes, el 70% necesitar silla de ruedas, el 22% precisar de un cuidador, y cerca del 80% padecer de algn grado de disfuncin vesical, por lo tanto podemos afirmar que 15 la morbilidad es cercana al 100%. Los ms jvenes y con mejor nivel de conciencia al ingreso tienen mayor supervivencia, y la asistencia respiratoria tiene una alta capacidad predictiva. El coste social, familiar, personal, econmico y laboral que genera la patologa raquimedular traumtica es enorme. Todo ello justifica cualquier infraestructura multidisciplinar que favorezca el largo proceso de rehabilitacin y reintegracin social de las vctimas de LMT, junto con el tratamiento de las muchas complicaciones tanto psquicas como somticas que pue1 dan surgir.

REFERENCIAS

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