Requerimientos y recomendaciones

REQUERIMIENTOS Y RECOMENDACIONES DE ENERGA Y PROTENAS. Jos Riumallo

NECESIDADES DE ENERGA El estudio de los requerimientos nutricionales del hombre y como satisfacerlos en la prctica es primordial en el anlisis de los problemas nutricionales. Se han usado diversos mtodos para determinar los requerimientos nutricionales humanos. Es fundamental comprender que la malnutricin puede ocurrir en dos sentidos, tanto, por dficit como por exceso en la ingesta de nutrientes. Lo requerido es la cantidad necesaria para un ptimo estado de salud, por lo que es fundamental definir tanto el mnimo requerido, como el mximo compatible con una salud ptima. Objetivos para requerimientos: determinar los estndares, lo que incluye al 97,5% de la poblacin, siempre que la muestra estudiada sea representativa del universo al cual se va aplicar la recomendacin. En el caso de los requerimientos energticos es fundamental hacer una excepcin a las normas previamente definidas, ya que una ingesta que cubra los requerimientos de la mayora de la poblacin ser excesiva para muchos y como el exceso de energa no se elimina, sino que se almacena, como tejido adiposo, esta recomendacin llevara a la mayor parte de la poblacin a la obesidad. Por lo tanto en este caso la recomendacin se establece en base al promedio de los requerimientos. Estos principios generales han orientado la mayor parte de las recomendaciones formuladas a nivel de los pases. Sin embargo, al pretender aplicarlas es necesario examinar los factores que pueden afectar la capacidad de la dieta de satisfacerlas. El Comit de Expertos FAO/OMS/UNU ha definido las necesidades energticas de un individuo como " nivel de ingesta calrica El suficiente para compensar su gasto energtico, siempre y cuando el tamao y la composicin corporal del organismo de ese individuo sean compatibles con un buen estado de salud y permita el mantenimiento de la actividad fsica que sea econmicamente necesaria y socialmente deseable.

Poder establecer recomendaciones que permitan orientar la alimentacin de las poblaciones. Guiar la disponibilidad y consumo de alimentos para propender a un nivel ptimo de salud y Evaluar la calidad de la dieta de satisfacer estas necesidades. Para establecer recomendaciones es necesario considerar no solo el promedio de requerimientos sino que se deben cubrir los requerimientos para la mayora de la poblacin. Esto significa en trminos estadsticos, tomar el promedio y sumarle dos desviaciones

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2 Aunque se contine usando esta nomenclatura debe recordarse que actualmente la unidad de energa reconocida por el Sistema Internacional de Unidades (SI) es el Joule o Julio. Equivalencias: 1 Kcal = 4.184 Kj. 1 Kj = 0.239 Cals. (Kilojulios) 1 Mj = 1.000 Kj = 239 Kcal. (Megajulios) En cuanto a las necesidades de energa de un individuo, stas dependen de su gasto energtico, cuyos componentes son: 1.-Metabolismo basal: Se define como la actividad mnima compatible con la vida o conjunto de procesos que constituyen los intercambios de energa en reposo (consumo de O2: 4.8 Kcal por lt. de O2 consumido) de un sujeto en relajacin muscular absoluta, despus de 8 horas de sueo y 12 horas despus de la ltima comida. Normalmente es responsable de la mayor cantidad de energa consumida (50% o ms). 2.-El crecimiento o neoformacin tisular, que incluye el valor energtico del tejido formado y el costo energtico necesario para sintetizarlo. 3.-La accin dinmica especfica, o lo que se denomina efecto calorignico o metablico de los alimentos (aumento del consumo de O2 o produccin de calor despus de una comida). Se estima que puede representar un 10% de la ingesta. 4.-La energa metabolizable de orina y deposiciones que en promedio alcanza un 8%. Por lo tanto, 92% de la energa de una dieta mixta puede ser considerada disponible.

En nios, embarazadas y nodrizas este requerimiento debe incluir adems la energa necesaria para el depsito de tejidos y secrecin de leche a una velocidad o en cantidades compatibles con una buena salud. Las cifras de los requerimientos se obtienen por mediciones hechas individualmente. Las determinaciones hechas en sujetos del mismo sexo y edad, tamao corporal y actividad fsica similares se agrupan para obtener el requerimiento energtico, junto con una medicin de su variabilidad. Estos resultados se usan para predecir los requerimientos de otros individuos con las mismas caractersticas, y estn orientados a cubrir el gasto energtico ideal. De hecho, este es el procedimiento utilizado en adultos y nios de 10 o ms aos de edad. En menores de 10 aos, la estimacin del gasto energtico se hace en base a la ingesta de grupos de nios de pases industrializados que crecen y se desarrollan en forma normal, debido a la inexistencia de mtodos adecuados para medir el gasto energtico en estos grupos etarios. Componentes del gasto energtico: El hombre obtiene la energa que utiliza de los alimentos que ingiere. No toda la energa contenida en los alimentos es utilizable y parte de ella se pierde en las deposiciones (5%) y orina (3%). Esta prdida de energa est considerada en base a la aplicacin de los factores de conversin calrica de Atwater (4 kcal por gramo de protena y carbohidrato, 9 kcal. por gramo de grasas; 7 kcal por gramo de alcohol).

Requerimientos y recomendaciones 5.-La actividad fsica ocupacional o trabajo (categorizada en ligera, moderada, e intensa) y discrecional o no ocupacional. El Comit de Expertos FAO/OMS/UNU confiere gran importancia a esta actividad, sugiriendo el trmino discrecional o socialmente deseable

Metabolismo Basal (MB) el principal del Gasto Energtico recomendaciones de energa FAO/OMS/UNU Ecuaciones para predecir la Tasa Metablica Basal 1985 se plantean (kcal/24 horas) a partir del Peso Corporal. tomando como base el Metabolismo Varones Mujeres Basal segn peso corporal, en Edad (aos) MB (kcal/24 h) MB (kcal/24 h) ecuaciones de regresin lineal 0- 3 (60.9 x P) - 54 (61.0 x P) - 51 provenientes del 3 - 10 (22.7 x P) + 495 (22.5 x P) + 499 anlisis del gasto 10 - 18 (17.5 x P) + 651 (12.2 x P) + 746 energtico de 18 - 30 (15.3 x P) + 679 (14.7 x P) + 496 individuos adultos 30 - 60 (11.6 x P) + 879 ( 8.7 x P) + 829 > 60 (13.5 x P) + 487 (10.5 x P) + 596 de diferentes nacionalidades y * P = peso corporal en kilogramos. razas. Fuente: FAO/OMS/UNU. Necesidades de Energa y de Protenas Serie Inf.Tcn.724. OMS, Ginebra 1985. Esto en parte se justifica por el hecho de que el MB al igual que el costo energtico de las actividades fsicas son proporcionales a la masa corporal. De hecho una primera aproximacin a los valores de MB, se pueden obtener aplicando las ecuaciones de regresin basado en el peso corporal del sujeto, las que se muestran en el recuadro Una vez que se determina el gasto energtico basal segn peso corporal utilizando las ecuaciones ya sealadas, el clculo energtico correspondiente a cada categora de actividad fsica se expresa en mltiplos de la Tasa de Metabolismo Basal (TMB), y se realiza utilizando las cifras o factores de TMB por categora de actividad publicada por

Estimacin adultos: Siendo el componente (GE) las

del requerimiento diario en

para el bienestar y salud del individuo y/o poblacin. Recomendacin especfica es la realizacin de 20 minutos diarios de una actividad llamada de mantencin cardiovascular, al mximo de capacidad aerbica. Estndares de Referencia: El factor principal de los requerimientos energticos es el peso corporal. Para definirlos es necesario previamente establecer los patrones de referencia de tamao corporal a utilizar. Los estndares aconsejables para nios y adultos se han definido utilizando estndares

Requerimientos y recomendaciones FAO/OMS/UNU 85. Esto implica conocer el tiempo utilizado en cada actividad fsica por los individuos que sern objeto de la recomendacin durante las 24 horas del da. Estos mismos organismos han preparado cuadros con el gasto energtico promedio en categoras de actividad ocupacional o remunerada, expresado como mltiplo de la TMB, como se muestra en la tabla 1, esta informacin es til para el clculo del gasto energtico de grupos de poblacin. Las necesidades energticas de los nios durante los primeros seis meses de vida han sido estimadas por observacin de las ingestas de lactantes alimentados al pecho y que crecen normalmente. Las necesidades individuales varan mucho segn la actividad del nio, pero siempre son proporcionalmente mayores que en otras etapas de la vida para cubrir las mayores demandas debidas al rpido crecimiento. Las recomendaciones de energa para los nios de 1 a 10 aos se basan en las ingestas reales de nios sanos que crecen normalmente obtenidas a travs de la aplicacin de encuestas alimentarias. Estimacin de requerimientos energticos en el adulto. La estimacin de los requerimientos energticos diarios del adulto sigue las siguientes etapas: 1) Determinar el MB ms apropiado 2) Determinar el tiempo promedio diario de sueo o reposo en cama 3) Se asume que el resto de tiempo de vigilia transcurre a gasto mnimo de mantencin (1.4 x MB).2) 4) determinar el tiempo de actividad ocupacional y su gasto energtico

Embarazadas: Las necesidades de energa adicionales para embarazadas varan segn el tipo de actividad correspondiendo 285 Cals/da para aquellas que mantienen su actividad normal y 200 Cals. para quienes reducen su actividad. Nodrizas: La energa adicional es de 500 Cals/da. Clima: Segn los expertos no hay ninguna base cuantificable para corregir las recomendaciones segn el clima. Fibra: Existe un mtodo para corregir la energa de la dieta segn contenido de fibra. En dietas con alto contenido de fibra en que la disponibilidad de energa es menor, se corrige el aporte calrico en 5% (multiplicar Caloras totales x 0.95). Mtodos que se utilizan para estimacin del gasto energtico: El costo energtico de cualquier actividad puede estimarse por calorimetra directa o indirecta. -Calorimetra directa: El mtodo se basa fundamentalmente en el principio de que toda la energa utilizada por el organismo se disipar eventualmente como calor; utiliza una cmara especial y perfectamente aislada, cubierta con un sistema de caera por donde pasa agua que captura el calor que est liberando el individuo. Es un mtodo muy exacto y reproducible, con bajo margen de error.. La principal limitante de la calorimetra directa es la necesidad de confinar al individuo en una situacin muy alejada de lo que l realmente hace en su vida habitual.

Requerimientos y recomendaciones Los calormetros directos son caros, su manejo altamente complicado y existen slo en muy pocos centros especializados de Europa y Norteamrica. En la actualidad tienden a ser reemplazados por cmaras respiratorias que conservan las caractersticas de calormetro directo (con produccin de calor, medida ahora electrnicamente) y que poseen capacidad para la medicin continua de consumo de oxgeno y produccin de anhdrido carbnico. -Calorimetra indirecta: Se basa en la proporcionalidad que existe entre O2 consumido en un tiempo determinado y el gasto energtico, utilizando un equipo que hace posible medir el intercambio gaseoso (O 2 y CO2) entre el individuo y el ambiente. Al relacionar el consumo de O2 y CO2 se obtiene el cuociente respiratorio lo que da una informacin de la mezcla de nutrientes que se est metabolizando u oxidando. En promedio para sujetos en dieta mixta por cada litro de oxgeno consumidos se liberan o gastan 5 Kcal. Estimar el consumo de oxgeno en un sujeto por un perodo determinado y mientras, realiza una

5 metra indirecta puede realizarse recogiendo el aire espirado en bolsas especiales o utilizando sistemas abiertos de flujo de aire conectados a un computador (Canopy). Existen numerosas tablas compiladas durante los ltimos 30-40 aos, en que se da el costo energtico para una gran variedad de actividades fsicas o recreacionales.

-Mtodos para medir el gasto energtico diario: -Mtodo Factorial: El mtodo factorial combina el registro diario de actividades calculando el costo de stas, medido directamente por calorimetra indirecta o tomado de informes de la literatura.

El mtodo factorial es un mtodo difcil de realizar que requiere gran esfuerzo, cooperacin y honestidad de parte de los sujetos estudiados y del investigador. Las principales fuentes de error estn en la COSTO CALORICO DE ALGUNAS ACTIVIDADES acuciosidad y veracidad de los EXPRESADO EN UNIDADES DE METABOLISMO registros y en la posibilidad de BASAL POR HORA reproducir fielmente las diferentes actividades habituales del sujeto Caminar 3.5 Subir escalas 4.0 cuando se estima el costo Subir cerros 7.0 Ciclismo 8.0 energtico de las mismas. Jogging 6.0 Remar 3.5 Nadar 6.0 Esquiar 7.0 -Registro continuo de fre Bowling 3.0 Tenis 7.0 cuencia cardaca: Se ha Futbol 7.0 Golf 5.0 observado que existe una relacin Jardinear 4.5 Pintar paredes 4.5 lineal entre frecuencia cardaca y Gimnasia 4.0 Danza aerbica 5.0 consumo de oxgeno. El carcter de la relacin y la inclinacin de la curva de regresin de consumo de determinada actividad, permite establecer el oxgeno/frecuencia cardaca, vara de uno a costo energtico de dicha actividad. La calori-

Requerimientos y recomendaciones otro sujeto de tal manera que la magnitud de la relacin hay que establecerla individualmente. Para esto se hace trabajar al sujeto a 3 4 cargas de trabajo submxima pero crecientes y se registra al mismo tiempo frecuencia cardaca y consumo de oxgeno. Por una serie de dispositivos porttiles disponibles actualmente y que no interfieren mayormente con la actividad del sujeto, se puede obtener por uno o varios das el registro continuo de la frecuencia cardaca durante las 24 horas y en base a sto y a la regresin ya establecida el consumo diario de oxgeno y por lo tanto el gasto energtico diario. La principal crtica a este mtodo est en el hecho de que la linearidad de la regresin entre consumo de oxgeno y frecuencia cardaca tiende a perderse a frecuencias inferiores a los 100 latidos/minuto que son las que probablemente encontraremos la mayor parte del tiempo en individuos que tienen un hbito sedentario de vida con actividades ocupacionales de tipo liviana o moderada. -Agua doble isotpica: El mtodo se basa en la reconocida relacin que existe entre respiracin y metabolismo del agua y que est dada fundamentalmente por la reaccin catalizada por la anhidrasa carbnica a nivel de los eritrocitos: CO2 + H 2O = H 2CO3 = H + + HCO3Ya en 1949, Lipson haba descrito el hecho de que se estableca un equilibrio isotpico entre 018 del CO218 espirado. Despus de dar una carga de agua doblemente marcada con Deuterio y O18 (H*2O* o D2O*)se alcanza un nivel inicial de istopos en

6 el agua corporal. Luego se produce una progresiva disminucin de la concentracin de los mismos. En el caso del H2 o deuterio por eliminacin slo de agua corporal, en cambio, en el caso del O18 este se elimina tanto en el H2O como en el CO2, de tal manera que la diferencia entre la velocidad de eliminacin del H2 y del O18 es proporcional a la eliminacin de CO2 y permite estimar la cantidad de CO2, eliminando en un perodo de varios das (5 a 14 das). Conociendo la produccin de CO2 para un perodo determinado se puede establecer para el mismo perodo el consumo de oxgeno a travs de la relacin:

Prod. CO2 ---------- = Consumo O2 R.Q. Donde R.Q. = Coeficiente respiratorio Produccin de CO2 ---------Consumo O2 En condiciones de dieta mixta normal el R.Q. es de aproximadamente 0.85 y mejores aproximaciones a su valor real pueden hacerse por el estudio de la composicin de la dieta recibida y los cambios en composicin corporal producidos en el perodo de observacin. El mtodo de agua doblemente marcada se ha introducido slo recientemente al estudio de gasto energtico en sujetos adultos humanos (Schoeller 1982) y ofrece buenas expectativas como mtodo, por cuanto se trata de un mtodo no invasor, que no implica ningn riesgo para el 18 sujeto (Deuterio y O son istopos estables,

Requerimientos y recomendaciones no radiactivos) y que no interfiere en absoluto con la actividad normal y habitual del sujeto.

7 balance de N en el punto cero (equilibrio de N) para los adultos o un crecimiento adecuado (balance positivo) en los nios. La cantidad de protena recomendada para cada grupo de edad se expresa en gramos por Kg de peso aceptable y ha sido llamada "dosis inocua de ingestin de protenas", correspondiendo a las necesidades medias de protenas los individuos de una poblacin determinada, ms dos desviaciones estndares lo que permite cubrir al 97,5% de la poblacin. La recomendacin de protenas para los adultos es de 0,75 g por Kg de peso. Esta cantidad aumenta a ms de 1,5 g/Kg de peso en los nios pequeos. En el embarazo y la lactancia se recomienda agregar cantidades adicionales de protenas. Se ha estimado que el requerimiento proteico debiera incrementarse en un promedio de 6g/da durante todo el embarazo. Esta recomendacin debe agregarse al valor de recomendacin dado para una mujer no embarazada y el total debe corregirse tomando en cuenta la digestibilidad. La cantidad adicional de protena requerida por la madre que amamanta, puede relacionarse con la cantidad de protena presente en la leche producida. Una mujer que produce 850 ml de leche por da secreta aproximadamente 10 g de protena. Las cifras sugieren un nivel seguro de ingesta de protena adicional de unos 16g /da durante los primeros seis meses de lactancia. Ya se ha sealado que las necesidades de protenas se basan en cantidades determinadas de aminocidos esenciales y que las recomendaciones de los organismos internacionales corresponden a protenas de alta calidad biolgica, es decir, con una

Error! Marcador no definido.NECESIDADES DE PROTENAS. Las protenas de los alimentos proporcionan al organismo los aminocidos esenciales, indispensables para la sntesis tisular y para la formacin de hormonas, enzimas, jugos digestivos, anticuerpos y otros constituyentes orgnicos. Adems suministran energa, pero dado su alto costo e importancia para el crecimiento, mantencin y reparacin de tejidos, no es conveniente usar protenas con fines energticos. Las necesidades de protenas fueron definidas por el Comit de Expertos FAO/OMS/UNU 1985, como: el nivel ms bajo de ingesta de este nutriente para compensar las prdidas de nitrgeno corporal en sujetos que se mantienen en balance energtico con una actividad fsica moderada. En nios y mujeres embarazadas y nodrizas el requerimiento proteico incluye adems las necesidades de crecimiento y aquellas asociadas al depsito de tejidos, y produccin de leche para permitir el crecimiento y desarrollo normal del lactante, compatibles con la buena salud. Para estimar las necesidades de protenas y aminocidos dicho Comit se bas en estudios de balance de nitrgeno (BN), realizados con individuos de distintas edades, a los que se les suminstr dietas con diferentes niveles de protenas de alta calidad biolgica (huevo, leche). Las necesidades se estimaron extrapolando e interpolando los datos sobre

Requerimientos y recomendaciones proporcin de aminocidos utilizables en un 100% y una digestibilidad de 100%. Al aplicar estas recomendaciones a la poblacin, que consume una dieta mixta de calidad variable, especialmente en los sectores de menores ingresos, puede ser necesario corregirlas aumentndolas en un 25, 50 y hasta en un 100% especialmente en los nios, que deben satisfacer sus altos requerimientos de aminocidos esenciales con protenas de menor calidad. Es conveniente recordar que existen 22 aminocidos conocidos como fisiolgicamente importantes, de los cuales el organismo es capaz de sintetizar 14 a partir de un adecuado suministro de nitrgeno. Los aminocidos esenciales no pueden ser sintetizados por el organismo a la velocidad y en la cantidad requerida y deben ser suministrado por la dieta. Estos son: leucina, isoleucina, lisina, metionina, fenilalanina, treonina, triptfano y valina. En el caso de los lactantes se debe agregar histidina necesaria para el crecimiento. La calidad de las protenas de los alimentos depende de su contenido de aminocidos esenciales. FAO ha planteado que la protena de un alimento es biolgicamente completa cuando contiene todos los aminocidos en una cantidad igual o superior a la establecida para cada aminocido establecido en una protena de referencia o patrn, como las del huevo, leche y carne, que tienen una proporcin de aminocidos esenciales utilizables en un 100%,. Las protenas biolgicamente incompletas son las que poseen uno o ms aminocidos limitantes, es decir, que se encuentran en menor proporcin en relacin a la protena de referencia o patrn, disminuyendo su utilizacin.

8 Ello es especialmente importante en las protenas contenidas en alimentos de origen vegetal como cereales y leguminosas por su elevada contribucin al aporte proteico total. En el caso de los lactantes (0 a 2 aos), el Comit FAO/OMS/UNU/85 recomienda usar como protena de referencia las necesidades de aminocidos esenciales de este grupo de edad. Para los dems grupos de edad el patrn de referencia se basar en las necesidades de aminocidos de los preescolares. Cmputo aminoacdico y ajustes por digestibilidad de las protenas: El cmputo aminoacdico permite estimar en forma preliminar la calidad protenica de un alimento o dieta. Para determinarlo se calcula el porcentaje en que se encuentra cada aminocido esencial de la protena en estudio en relacin a la concentracin del aminocido en una protena patrn o referencia. La relacin del aminocido limitante que se encuentra en menor proporcin con respecto al mismo aminocido de la protena de referencia para cada grupo de edad se denomina cmputo aminoacdico (CA). Los valores de cmputo aminoacdico han sido calculados utilizando la informacin referente a los requerimientos de los aminocidos en alimentos de origen animal y vegetal. Todos los alimentos, incluso aquellos de origen vegetal que han sido considerados tradicionalmente como de regular calidad, muestran un valor adecuado para el adulto. La calidad proteica para el preescolar y escolar es ptima en los alimentos de origen animal; sin embargo los alimentos vegetales muestran un valor inferior a 100 y diferentes para el preescolar y escolar.

Requerimientos y recomendaciones En el clculo del cmputo aminoacdico de la mayora de los alimentos y dietas, basta considerar las cantidades de lisina, aminocidos azufrados totales (metionina + cistina), triptfano y treonina, por ser los aminocidos que con mayor frecuencia son limitantes en las protenas de los alimentos que el hombre consume habitualmente. Los alimentos de origen vegetal como leguminosas y cereales constituyen un porcentaje importante de las protenas de la dieta, pero ambos poseen aminocidos limitantes que disminuyen la eficiencia de su utilizacin y es necesario complementarlos con otros para mejorar su calidad. Esto puede lograrse agregndoles pequeas cantidades de protena animal o combinndolos entre s, dado que las leguminosas son pobre en aminocidos azufrados (metionina +cistina) y los cereales como trigo, arroz, maz, son pobres en lisina (el maz tambin es pobre en triptfano y el arroz en treonina). Al ser distintos los aminocidos limitantes de leguminosas y cereales, una mezcla de ambos permitir mejorar el cmputo aminoacdico y con ello la calidad biolgica de la protena de la mezcla, proceso llamado de complementacin aminoacdica. Las ltimas recomendaciones plantean que el cmputo de aminocidos y la digestibilidad de la protena, son factores relacionados con la calidad de la dieta y que deben ser tomados en cuenta al asignar una determinada cantidad de protenas a la poblacin. La digestibilidad de la protena expresa el porcentaje de la protena ingerida que es absorbida a nivel intestinal. Se debe distinguir entre digestibilidad aparente y digestibilidad verdadera: esta ltima considera en su expre-

9 sin la eliminacin de nitrgeno metablico por las heces. En el caso de no disponer de datos experimentales de digestibilidad de la dieta o de los alimentos que la constituyen se sugiere usar un valor de digestibilidad de 85 % para aquellas dietas formadas principalmente por alimentos vegetales y de un 95% para aquellas que se conforman con un alto porcentaje de cereales refinados y alimentos de origen animal. Relacin calrico-proteica de la dieta: Adems de los factores sealados , la utilizacin de las protenas depende del balance energtico. Se ha observado que la adicin de energa mejora el balance de nitrgeno en cualquier nivel de ingestin de protenas, hasta un lmite impuesto por la cantidad de protenas ingeridas. Sin embargo, no se ha logrado establecer una relacin numrica constante, vlida para todos los intervalos de edad, entre el aporte de energa y las necesidades de protenas o las prdidas inevitables de N. El porcentaje de caloras proteicas (P%) comnmente utilizado como indicador de la calidad de la dieta, solo tiene validez en el caso de dietas con un adecuado balance energtico. Ello significa que es necesario conocer el aporte energtico de la dieta de cada individuo para establecer si un determinado P% significa un excesivo, adecuado o insuficiente aporte de protenas totales.

Error! Marcador no definido.REQUERIMIENTOS EN CONDICIONES PATOLGICAS.

Requerimientos y recomendaciones Los requerimientos de nutrientes de enfermos hospitalizados pueden diferir de aquellos de individuos sanos por diversos motivos: Los enfermos en general estn en reposo , lo que disminuye el gasto por actividad fsica. Las infecciones, el postoperatorio, las quemaduras y situaciones de estrs provocan aumentos de los requerimientos calricos y proteicos en proporciones variables. Pueden existir alteraciones de la absorcin de nutrientes, las que deben tenerse en cuenta al calcular la ingesta real de un enfermo. Existen hoy mtodos exactos y aplicables a la prctica clnica diaria, que permiten calcular los requerimientos calricos y proteicos. La calorimetra indirecta mediante sistemas computacionales (Canopy), es un mtodo que deber incorporarse como un examen de rutina en un futuro cercano. Asimismo, el clculo del balance nitrogenado mediante la medicin de nitrgeno ureico en orina de 24 horas es un mtodo sencillo, siempre que se cuente con la colaboracin de enfermera para un recoleccin de orina confiable. Teniendo la cantidad de nitrgeno ureico excretado en 24 horas, se deben sumar 4 gramos por las prdidas no medidas (deposiciones y tegumentos) y multiplicar por 6.25 para tener una buena aproximacin a la cantidad de protenas diarias que se deben aportar. Si no se cuenta con ninguno de estos mtodos deben estimarse las necesidades de energa y protenas de enfermos, basndose en algunos principios generales: Deben calcularse los requerimientos por kilo de peso ideal y no por el peso real del

10 enfermo. As no se castigar a los enflaquecidos y se favorecer a quienes tengan sobrepeso. La manera mas sencilla de aproximarse al peso ideal de un individuo sin tener una tabla, es usar las dos ltimas cifras de la talla (el peso ideal aproximado de un sujeto que mide 1.70 es 70 kilos) Utilizar como requerimientos basales, 30 kilocaloras y 1 gramo de proteinas por kilo de peso ideal. Si el enfermo no tiene una enfermedad grave o no vive ninguna situacin de estrs como consecuencia de su enfermedad, utilizar los valores antes sealados para calcular el aporte nutricional Si el enfermo tiene una infeccin grave o se recupera de una gran ciruga, aumentar estos requerimientos en un 40%. Si el enfermo es un gran quemado, aumentar los aportes en un 60 a 70%. Estos enfermos son quienes mas se benefician de mediciones directas de requerimientos.

Todos los clculos antes sealados son aproximaciones para utilizar frente a un enfermo sin tener tablas que consultar y permiten indicar una aporte de nutrientes con un margen de error de aproximadamente 15%. No sirve y puede llevar a serias complicaciones, intentar dar grandes cantidades de nutrientes esperando una recuperacin nutrimental mas rpida. El aporte que se calcule es aquel que de debe proporcionar. No deben esperarse incrementos de peso durante el perodo de hospitalizacin, debido que se requieren aproximadamente 10000 kilocaloras extras por sobre los requerimentos para aumentar un kilo de peso. Esto es, deber

Requerimientos y recomendaciones aportarse un exceso de 1000 caloras diarias durante diez das para que el peso vare en 1 kilo, valor que es el margen de error de cualquier balanza del hospital. Tampoco deben esperarse aumentos de los niveles sricos de albmina en este perodo, debido a que esta protena de transporte tiene una vida media

11 larga y porque sus niveles plasmticos se pueden modificar por otros factores. Los niveles circulantes de esta protena se modifican mas por la llamada respuesta metablica a la injuria que por cambios en el balance de nutrientes.