ESTADO DE FLORIDA

OFICINA DE ESTADSTICA DEMOGRFICA

COPIA CERTIFICADA CERTIFICADO DE NACIMIENTO VIVO FLORIDA
1092. SEXO MASCULINO 3. FECHA DE NACIMIENTO Mes, Da, Ao) SEPTIEMBRE 24, 2005 6. CONDADO DE NACIMIENTO MANATEE

PANTALLA DE CONSENTIMIENTO PROGRAMA DE CONSENTIMIENTO INFORMACIN DE PRENSA

___Si ___No ___Si ___No ___Si ___No

Archivo Local nmero

NIO
TIPO DE TINTA NEGRO

1. NOMBRE DEL NIO (Primero, Segundo Nombre, Apellido, Sufijo) EMANUEL RANGEL-PACHECO 4. PESO AL NACER (entre libras/onzas o gramos) _9_ libras _12_ onzas _____ gramos

5. HORA DE NACIMIENTO (24 horas) 0505

NULO SI ES ALTERADO O BORRADO

7. LUGAR DONDE OCURRI EL NACIMIENTO (Marque uno) __X__ Hospital _____ Centro de Maternidad Independiente Casa Natal (Previsto dar a luz en casa? _____ Si _____ No) _____ Clnica o Consultorio Mdico _____ Otro (Especifique) 8. NOMBRE DE LA INSTITUCIN (Si no la institucin, dar la calle y el nmero) 9. CIUDAD, PUEBLO O LUGAR DE NACIMIENTO MANATEE MEMORIAL HOSPITAL BRADENTON 10. FIRMA Y TTULO DEL CERTIFICADOR 11. FECHA DE LA FIRMA (Mes, Da, Ao) FIRMA ILEGIBLE ___ M.D. ___ D.O. ___ C.N.M. ___ L.M. ___ Administracin del SEPTIEMBRE 25, 2005 Hospital _X_ Otro (Especifique) TCNICO EN CIRUGA 12. NOMBRE Y CARGO DEL ASISTENTE 13.FECHA PRESENTADA POR EL REGISTRADOR (Mes, Da, Ao) SEPTIEMBRE 27, 2005 (Iniciales del Registrador) TAREK ABOU EL KHEIR _X_ M.D. ___ D.O ___ C.N.M. ___ L.M. ILEGIBLES ___ Otro (Especifique) 14a. NOMBRE DE SOLTERA DE LA MADRE (Primero, Segundo Nombre, 14b. APELLIDO ACTUAL DE LA MADRE (Si es diferente 14a) Apellido) MA. DE LA LUZ PACHECO MACIAS 15. S CASADA LA MADRE? 16. FECHA DE NACIMIENTO (Mes, Da, Ao) 17. LUGAR DE NACIMIENTO (Estado, territorio o Pas Extranjero) MAYO 18, 1982 MXICO _X_ Si ___ No 18a. ESTADO DE RESIDENCIA DE LA MADRE FLORIDA 18d. DIRECCIN (Incluyendo nmero de apartamento) 6141 12TH STREET EAST 18g. DIRECCIN POSTAL DE LA MADRE CALLE CIUDAD 18b. CONDADO MANATEE 18e. CDIGO POSTAL 34203 18c. CIUDAD, PUEBLO O UBICACIN ONECO 18f. DENTRO DE LOS LMITES DE LA CIUDAD? _X_ Si ___ No

CERTIFICADOR/ ASISTENTE

AAS

MADRE

002189

_X_ Marque aqu si es igual al de residencia o ESTADO CDIGO POSTAL 20. FECHA DE NACIMIENTO DEL PADRE (Mes, Da, Ao) MARZO 11, 1979 21. LUGAR DE NACIMIENTO (Estado, territorio o Pas Extranjero) MXICO

PADRE PADRES

19. NOMBRE DEL PADRE (Primero, Segundo Nombre, Apellido, Sufijo) JUAN CARLOS RANGEL RODRGUEZ Yo certifico que la informacin personal proporcionada en este certificado es correcta y de mi conocimiento 22. FIRMA del Padre Mara de la Luz Pacheco Macas

Septiembre 29, 2005 FIRMA ILEGIBLE

LA FIRMA ANTERIOR CERTIFICA QUE ESTA ES UNA COPIA FIEL Y CORRECTA DEL ACTA OFICIAL QUE OBRA EN EL ARCHIVO DE ESTA OFICINA

ADVERTENCIA

STE DOCUMENTO SE IMPRIME O FOTOCOPIA EN PAPEL DE SEGURIDAD CON UNA MARCA DE AGUA DEL GRAN SELLO DEL ESTADO DE FLORIDA EN EL FRENTE, Y LA PARTE POSTERIOR CONTIENE LNEAS ESPECIALES CON EL TEXTO Y LOS SELLOS CON TINTA TERMOCRMICA.

GRAN SELLO DEL ESTADO DE FLORIDA

FORMA DOH 1946 (02-04)

DEPARTAMENTO DE SALUD DE FLORIDA

EN DIOS CONFIAMOS

B 1499277

CERTIFICADO DEL REGISTRO CIVIL

*1499277*