FORMULARIO DE INFORMACION PARA EVALUACION DEL CANDIDATO

FAVOR LLENAR A COMPUTADORA O EN LETRA DE MOLDE LEGIBLE. NO DEJAR ESPACIOS EN BLANCO, SI ALGO NO APLICA, FAVOR ESCRIBIR: N/A
INFORMACION PERSONAL

1. NOMBRES: _____________________________________________________________________
2. APELLIDOS: _____________________________________________________________________
3. FECHA DE NACIMIENTO: DIA_______ MES _________________ ANO ________ | EDAD _______
4. LUGAR DE NACIMIENTO: CIUDAD_____________________________ PAIS ___________________________
5. NACIONALIDAD ___________________________________________
6. SEXO: FEMENINO  MASCULINO 
7. DIRECCION ACTUAL: CALLE ___________________________ No. _______ EDIFICIO ____________________
SECTOR ______________________________________ CIUDAD_____________________________
8. PAIS DE RESIDENCIA ACTUAL: ______________________________________________________
9. TELEFONO: _________________________ CELULAR: ___________________________________
WHATSAPP: ______________________ EMAIL: _______________________________________
*USO OFICIAL SOLAMENTE: PUNTOS _____________

INFORMACION FAMILIAR
10. ESTADO CIVIL: CASAD@  Fecha de Matrimonio: : DIA____ MES ________________ ANO ________
NOMBRE COMPLETO DE ESPOS@ __________________________________________________ SOLTER@ 
VIUD@ DIVORCIAD@ ANTERIOR ESPOS@__________________________ UNION LIBRE
SEPARAD@
11. TIENE HIJOS SI  NO  EN CASO AFIRMATIVO, CANTIDAD_____
12. INFORMACION DE LOS HIJOS: (UTILICE PAPEL EXTRA SI FUERE NECESARIO)
SEXO FECHA DE PAIS DE DIRECCION ACTUAL OCUPACION LE ACOMPANARA
NOMBRE A CANADA ( SI /
(F/M) NACIMIENTO NACIMIENTO
COMPLETO NO)

13. INFORMACION DE LOS PADRES: (EN CASO DE FALLECIMIENTO, PONGA LA FECHA DEFUNCION EN LA DIRECION)
NOMBRE SEXO FECHA DE PAIS DE DIRECCION ACTUAL OCUPACION
(F/M) NACIMIENTO NACIMIENTO
COMPLETO

14. INFORMACION DE LOS HERMANOS: (UTILICE PAPEL EXTRA SI FUERE NECESARIO)

NOMBRE SEXO PARENTESCO FECHA DE PAIS DE DIRECCION ACTUAL OCUPACION
(F/M) NACIMIENTO NACIMIENTO
COMPLETO

15. INFORMACION DE PARIENTES EN CANADA (RESIDENTES O CIUDADANOS)

NOMBRE SEXO PARENTESCO FECHA DE PAIS DE DIRECCION ACTUAL OCUPACION
(F/M) NACIMIENTO NACIMIENTO
COMPLETO

*USO OFICIAL SOLAMENTE: PUNTOS _____________

DOCUMENTOS DE IDENTIDAD
16. CEDULA #: __________________________________________
17. PASAPORTE No. ___________________________ FECHA EMISION: DIA ____ MES______ ANO_____
PAIS DE EMISION: __________________________FECHA VENCIMIENTO: DIA ____ MES_____ ANO____

IDIOMAS

18. IDIOMAS: LENGUA MATERNA __________________ INGLES: BASICO  MODERADO  FLUIDO  NO  FRANCES: BASICO
 MODERADO  FLUIDO  NO  || OTROS: _______________________________
19. HA TOMADO ALGUNO DE LOS SIGUIENTES EXAMENES DE IDIOMA EN LOS ULTIMOS 2 ANOS? SI  NO 
MARQUE: IELTS  TEF  CELPIP 
*USO OFICIAL SOLAMENTE: PUNTOS _____________

HISTORIAL DE VIAJES

20. ¿ES USTED RESIDENTE O CIUDADANO DE USA? NO  SI  ID #__________________________ FECHA DE

VENCIMIENTO: DIA ____ MES________________ ANO________
21. PAIS(ES) A LOS QUE HA VIAJADO: (UTILICE PAPEL EXTRA SI FUERE NECESARIO)
PAIS DESDE HASTA PROPOSITO TIPO DE VISA

DE SU VIAJE A CANADA

22. PROPOSITO DE SU VISITA A CANADA: VISITA  ESTUDIOS  TRABAJO  RESIDIR  NEGOCIOS 

TRANSITO  OTRO:______________________
23. POR QUE TIEMPO PLANEA ESTAR EN CANADA:
DESDE: DIA ____ MES________ ANO_____ | HASTA: DIA____ MES __________ ANO ______
24. DINERO DISPONIBLE PARA SU VIAJE EN DOLARES: A) $3,000 - $5,000  B)6,000 - $10,000  OTRO $________________
25. PERSONA DONDE SE QUEDARA EN CANADA: NOMBRE___________________________________________
DIRECCION__________________________________________________________
TELEFONO________________________ PARENTESCO CON LA PERSONA__________________________
PR # ____________________________________

FACTOR ECONOMICO
26. MARQUE CON UNA “X” LAS PROPIEDAS O BIENES QUE POSEE A SU NOMBRE:
VIVIENDA(S)  SOLAR(ES)  VEHICULO(S) DE MOTOR  MOTOCICLETA(S)  ACCIONES EN EMPRESAS 
INSTRUMENTOS FINANCIEROS  CUENTA BANCARIA  OTRO: ______________________________
*USO OFICIAL SOLAMENTE: PUNTOS _____________

EDUCACION
27. ESTUDIOS REALIZADOS POST SECUNDARIOS SOLAMENTE:
DESDE HASTA CAMPO DE ESTUDIO UNIVERSIDAD TITULO CIUDAD PAIS

ANOS TOTALES DE ESTUDIO_________

*USO OFICIAL SOLAMENTE: PUNTOS _____________
EMPLEO

28. EXPERIENCIA LABORAL EN LOS ULTIMOS 10 ANOS:

DESDE HASTA OCUPACION EMPRESA CIUDAD PAIS

29. SALUD
a) HA SUFRIDO USTED O ALGUN MIEMBRO DE SU FAMILIA, O HA ESTADO EN CONTACTO CON ALGUIEN QUE
HAYA PADECIDO TUBERCULOSIS LOS ULTIMOS DOS ANOS? SI  NO
b) TIENE USTED ALGUNA CONDICION FISICA O MENTAL QUE LE REQUIERA SERVICIO SOCIAL O SERVICIOS
MEDICOS, APARTE DE TOMAR ALGUN MEDICAMENTO, MIENTRAS ESTE EN CANADA? SI  NO
c) EN CASO DE QUE SU RESPUESTA SEA “SI” EXPLIQUE:______________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

30. ANTECEDENTES
a) SE HA QUEDADO USTED MAS TIEMPO DEL AUTORIZADO, ESTUDIADO EN ALGUNA INSTITUCION SIN
AUTORIZACION O TRABAJADO SIN AUTORIZACION EN CANADA? SI  NO
EN CASO DE QUE SU RESPUESTA SEA “SI” EXPLIQUE:______________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

b) SE LE HA NEGADO ALGUNA VEZ UNA VISA O PERMISO, NEGADO LA ENTRADA O SOLICITADO SALIR DE
CANADA U OTRO PAIS O TERRITORIO? SI  NO
EN CASO DE QUE SU RESPUESTA SEA “SI” EXPLIQUE:______________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

c) HABIA USTED APLICADO ANTERIORMENTE PARA ENTRAR O PERMANECER EN CANADA? SI  NO

EN CASO DE QUE SU RESPUESTA SEA “SI” EXPLIQUE:______________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

d) HA COMETIDO ALGUNA OFENSA CRIMINAL POR LA CUAL HAYA SIDO ARRESTADO, TENIDO CARGOS O SIDO
CONVICTO, EN CUALQUIER PAIS DONDE HAYA ESTADO? SI  NO
EN CASO DE QUE SU RESPUESTA SEA “SI” EXPLIQUE:______________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
e) HA SERVIDO EN ALGUNA ORGANIZACION MILITAR, FUERZA POLICIAL O EMPRESA DE SEGURIDAD?
(INCLUYENDO SERVICIO MILITAR OBLIGATORIO O VOLUNTARIO) SI  NO
EN CASO DE QUE SU RESPUESTA SEA “SI” EXPLIQUE:______________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
 f) HA SIDO USTED MIEMBRO O ASOCIADO DE ALGUN PARTIDO POLITICO, OTRO GRUPO U ORGANIZACION LA
CUAL HAYA ESTADO INVOLUCRADA O DEFENDIDO LA VIOLENCIA PARA LOGRAR PROPOSITOS POLITICOS O
RELIGIOSOS, O QUE HAYA ESTADO EN ALGUN MOMENTO ASOCIADO CON ACTOS CRIMINALES? SI  NO
EN CASO DE QUE SU RESPUESTA SEA “SI” EXPLIQUE:______________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
g) HA PRESENCIADO O PARTICIPADO ALGUNA VEZ EN CRUELDAD A PRISIONEROS O CIVILES, SAQUEOS, O
PROFANACION DE EDIFICIOS RELIGIOSOS? SI  NO
h) EN CASO DE QUE SU RESPUESTA SEA “SI” EXPLIQUE:______________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

*USO OFICIAL SOLAMENTE: PUNTOS _____________

¿POR QUE CANADA? EXPLIQUE BREVEMENTE SU INTERES POR INMIGRAR A CANADA

HAY ALGUNA OTRA INFORMACION QUE PUEDA APORTAR, ¿QUE USTED CONSIDERE RELEVANTE PARA ESTA
EVALUACION? SI  NO
EN CASO DE QUE SU RESPUESTA SEA “SI” EXPLIQUE:______________________________________________
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¿COMO SUPO DE NUESTROS SERVICIOS? MARQUE LA CASILLA QUE CORRESPONDA

AMIGO REFERENCIA TALLER INTERNET PERIODICO FAMILIAR OTRO

DECLARACION:

Declaro que toda la información provista en este formulario es verídica, completa y correcta.

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Firma Fecha