Lic. Lenny Rivero C. Neurokinesioterapia.

REFLEJOS
OBJETIVOS ESPECIFICOS

Entender el trmino reflejo. Conocer los distintos tipos de reflejos Conocer las formas de evaluacin de los reflejos y sus aplicaciones.

Definimos el termino reflejo como la respuesta motriz, secretoria o nutritiva inmediata, independiente de la voluntad, provocado por un estimulo adecuado, pudiendo ser o no conciente. Este acta mediante el arco reflejo el cual es entendido como unidad fisiolgica del sistema nervioso. Como se indico en el capitulo primero, la accin refleja consiste en una respuesta especifica y esteriotipada a un estimulo adecuado. El estimulo para provocar una respuesta refleja implica una entrada al sistema nervioso central desde los receptores perifricos, incluyendo msculo, articulacin y piel. La respuesta usualmente involucra la contraccin de las fibras (extrafusales) de los msculos estriados esquelticos, glndulas, etc. Clasificaremos a los reflejos de la siguiente manera: 1. Reflejos normales : Reflejos superficiales y reflejos profundos Reflejos primitivos Reflejos patolgicos

REFLEJOS SUPERFICIALES O CUTNEOS Y MUCOSOS

Los receptores sensitivos de la piel y tejido subcutaneo responden al tacto, presin, calor, fri y dao. Estos receptores producen seales que dan como resultado a un nivel de las motoneuronas espinales y sus interneuronas, estos se encargan de hacer llegar la informacin a centros superiores para que se emita una respuesta especfica.

Reflejo plantar.- El sujeto examinado debe encontrarse en decbito dorsal y el miembro inferior extendido. Se roza la planta del pie en su parte externa desde el taln hacia arriba con un objeto romo. La respuesta que se obtiene es la flexin plantar de los dedos. Reflejo del trceps sural.- Se estimula frotando la piel de la pantorrilla, logrando como respuesta la contraccin del msculo y la extensin del pie. Reflejos cutneo abdominales.- Se roza la piel del vientre desde la parte lateral hacia la lnea media con un objeto afilado o borde de la una. La contraccin muscular subyacente mueve la pared abdominal y arrastra el ombligo hacia el lado estimulado. para el reflejo abdominal superior se estimula por abajo del reborde costal y para el reflejo abdominal inferior por arriba del pliegue inguinal. Reflejo cremasteriano y reflejo homologo en la mujer.- En el varn se estimula la cara interna del muslo, en su parte superior, utilizando un alfiler, deslizndolo de arriba hacia abajo suavemente, la respuesta es la contraccin del cremaster del mismo lado. Con esta misma tcnica en la mujer se logra la respuesta de contraccin del oblicuo mayor. Reflejo corneal y conjuntival.- Se exploran tocando la cornea o conjuntiva con un algodn o soplando ligeramente en el ojo abierto. La respuesta normal es la oclusin brusca de los prpados lo que indica que tanto la rama sensitiva (nervio trigmino) como la rama motora (nervio facial) no estn afectadas. Reflejo faringeo.- Con el baja lenguas se procede a estimular la pared posterior de la faringe, la respuesta ser su contraccin, en algunas ocasiones produce sensacin de nauseas. Reflejo velopalatino.- Estimulando el borde libre del paladar blando con un baja lenguas se observa su elevacin que normalmente es uniforme. Reflejo nasal o estornutatorio.- Se logra introduciendo un pauelo en la nariz. La respuesta es el estornudo acompaado de lagrimeo. Este reflejo tambin se logra jalando de las vellosidades de la pared nasal.

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Niveles neurolgicos

Corneo y Conjuntival Faringeo Velopalatino Cutneo abdominales: Superior Medio Inferior

Trigmino Facial Glosofarngeo Vago Glosofarngeo Vago

D7 D9 D11 L1- L2

Cremasteriano (homologo)

2.

REFLEJOS PROFUNDOS O ESTIRAMIENTO MUSCULAR

Incorrectamente denominados osteotendinosos o ROT ya que se originan por estimulacin de huso neuromuscular, por estiramiento a nivel de las fibras del vientre muscular, el hueso y tendn son meros trasmisores de tensin. Los reflejos profundos se obtienen percutiendo con el martillo de los reflejos, mediante un golpe rpido y breve aplicado a un tendn. Este estmulo produce un estiramiento del tendn que produce una contraccin muscular brusca. Esta respuesta es expresin del reflejo miotatico o de estiramiento, en el que el estimulo activa a los receptores situados a nivel muscular permitiendo que se haga presente dicha respuesta. Esta contraccin se hace presente cuando el msculo conserva el tono. Tiene una aferencia desde el huso neuromuscular por el nervio sensitivo hasta la mdula y desde esta, a travs de una sinapsis modulada, a la raz motora y el nervio efector hasta las unidades motoras. Este largo recorrido comprende una amplia zona del sistema nervioso y el defecto del reflejo traduce varios posibles lugares anatmicos. Tcnica para realizar la exploracin de los REM:
-

Se precisa la colaboracin del paciente que debe de estar relajado; en ocasiones es necesario conversar con el paciente para distraer su atencin o pedirle que mire a otro lado. Conseguir un grado ptimo de tensin en el msculo mediante la manipulacin y colocacin pasivas de la extremidad, as el paciente debe de estar con los antebrazos apoyados en los muslos y los pies apoyados en un alza. Aplicar un estmulo de distensin suficiente para lo que se requiere un martillo largo con peso suficiente en la cabeza del mismo. En ocasiones se debe intentar reforzar los reflejos. Los reflejos de las piernas se pueden reforzar mediante un esfuerzo intenso y sostenido de separar las manos que se mantienen unidas con los dedos flexionados (maniobra de Jendrassik). Los reflejos de las extremidades superiores pueden reforzarse apretando los dientes, juntando las rodillas con fuerza y cerrando el puo con la mano contralateral. Los REM se gradan segn la intensidad de la respuesta motora como se muestra continuacin:

Intensidad de respuesta motora No respuesta Respuesta ligeramente disminuida Normal Respuesta mas intensa de lo normal aumento del rea reflexgena Exaltados, suele encontrarse clonus En miembros superiores: Reflejo bicipital.- El terapeuta debe sujetar el codo del paciente en semiflexion, se percute en el tendn del msculo y la respuesta ser flexin del antebrazo sobre el brazo. 0 1 /+ 2 /++ 3 /+++ 4 /++++

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Reflejo tricipital.- Se toma el brazo con una mano a nivel del codo dejando caer el antebrazo en ngulo recto, se percute el tendn del trceps y se obtiene como resultado extensin del antebrazo sobre el brazo.

Reflejo estiloradial o del supinador largo.- Para producir este reflejo se coloca el miembro superior con el antebrazo en flexin sobre el brazo, de manera que el borde cubital del antebrazo descanse sobre el terapeuta y se procede a percutir la apfisis estiloides del radio, la respuesta es flexin del antebrazo. Las respuestas accesorias son ligera supinacin y flexin de los dedos.

Reflejo cubitopronador.- En la misma posicin del anterior, se percute la apfisis estiloides del cubito, la respuesta es pronacin del antebrazo con ligera aduccin.

En miembros inferiores evaluamos a nivel de las siguientes estructuras: Reflejo rotuliano o patelar.- Se evala con el paciente sentado al borde de la camilla con las piernas en suspensin o con una pierna cruzada sobre la otra. El estimulo es la percusin del tendn rotuliano, la respuesta es la extensin de la pierna.

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1. 2. 3. 4.

Reflejo aquiliano.- existen 4 maneras distintas de evaluar este reflejo: Paciente sentado al borde de la camilla o silla, se levanta ligeramente el pie con una mano y con lastra se percute el tendn de Aquiles. Paciente de rodillas con los pies fuera del borde de la camilla, se lleva ligeramente hacia delante la planta del pie y se percute sobre el tendn. En decbito dorsal, se coloca el pie del miembro a evaluar sobre el opuesto, con una mano se toma la planta del pie llevndolo ligeramente a dorsiflexion y se realiza la percusin. Paciente acostado; se lleva la regin anterior de la planta logrando la dorsiflexion del pie, elongando de este modo el tendn aquiliano y se realiza la percusin. La respuesta a cualquiera de estas tcnicas es la extensin o flexin plantar del pie.

Reflejo mediopubiano.- Paciente en decbito dorsal con los muslos en ligera ABD y piernas en semiflexion; se percute sobre la snfisis pubiana, la respuesta es doble: una superior que consiste en la contraccin de los msculos abdominales y otra inferior que consiste en la aproximacin de ambos muslos por accin de los aductores.

En la cabeza: Reflejo nasopalpebral.- El estimulo es la percusin en la piel de le regin frontal media entre ambas arcadas superciliares, la respuesta es la contraccin del msculo orbicular de los parpados de ambos lados. Reflejo superciliar.- Percutiendo la arcada superciliar se produce la contraccin del orbicular de los parpados del mismo lado. Reflejo maseterino.- Se le pide al paciente que abra la boca y se percute sobre el mentn, o tambin se le introduce una cuchara con el mango apoyado en la arcada dentaria del paciente y se realiza el estimulo sobre dicho mango; la respuesta en ambos casos es la elevacin de la mandbula.

Niveles neurolgicos

Bicipital Tricipital Estiloradial Cubitopronador Aquiliano Patelar Mediopubiano Nasopalpebral Superciliar Maseterino

C5 (C6) C7 C6 C8 S1 L3 - L4 D10 - L2 Trigmino Facial Trigmino Facial Trigmino Trigeminal

Alteraciones: Las alteraciones observables en los reflejos, bajo influencias patolgicas, se reducen a lo siguiente: 1. 2. 3. 4. 3. Un reflejo normal puede tornarse vivo o exagerado; hiperreflexia. Un reflejo normal puede disminuir su intensidad o abolirse: hiporreflexia y arreflexia. Un reflejo normal puede invertir su respuesta: inversin del reflejo. Pueden aparecer reflejos que normalmente no existen: reflejos patolgicos.

REFLEJOS PRIMITIVOS

La presencia de los reflejos primitivos se debe a la inmadurez del sistema nervioso, es decir, a la escasa mielinizacion de las vas nerviosas en los primeros meses de vida. Las caractersticas del comportamiento del recin nacido indican que existe una dominancia de ncleos subcorticales. Estos maduran antes que la corteza cerebral. Por esta razn el comportamiento del recin nacido y del lactante se caracteriza por estos modelosprimarios. Tambin en edad posterior algunos modelos permanecen bajo su influencia.

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A medida que el cerebro madura se inhiben estos modelos primarios de comportamiento. El desarrollo se cumple en sentido craneocaudal. Son normales a una edad temprana y deben desaparecer conforme el desarrollo sigue su curso. Por lo tanto su persistencia en edades no adecuadas indica una alteracin en el sistema nervioso, convirtindose en patolgicos. De acuerdo a lo anteriormente explicado, entendemos como reflejo patolgico, a una respuesta que se presenta en condiciones de disfuncin o alteracin a nivel del sistema nervioso. Al contrario que los anteriores no cumplen con un objetivo funcional, ms bien, se podra decir que son de carcter perjudicial en la mayora de los casos.

Tabla Resumen Reflejo Succin Puntos cardinales Prehension palmar Prhension plantar Marcha automtica Galant Moro Colocacin Landau Extensin cruzada Reflejo de paracadas Babinsky Reaccin positiva de apoyo Reaccin negativa de apoyo RTCA Normal hasta 3 meses 2 meses 3 meses 9 meses 2 meses 2 meses 6 meses 7meses 3 meses - 2 aos 2 meses 8 meses a permanente 6 meses 3 meses 3-5 meses 5 a 6 meses Estimulo Aplicar ligera presin en el labio inferior Tocar zonas prximas a la boca Presin en la palma Presionar planta del pie por detrs de los dedos Sostenerlo parado y interiorizar cuerpo del bebe. Estimular regin paravertebral Soltar la cabeza en decbito dorsal Estimular dorso del pie Suspensin ventral Estimular la parte media de la planta del pie. Cambiar de suspensin ventral a suspensin dorsal Estimular borde externo de la planta del pie Posicin erecta soportando peso Posicin erecta soportando peso Rotar la cabeza a un lado Respuesta Accin de succin. Busca el estimulo con sus boquita. Prehensin Flexin de dedos. Flexin y extensin de miembros inferiores Flexin lateral de columna Abd y ext de MS y add. (abrazo) Levanta el pie y flexiona. Extensin de MMSS, MMII y columna. Flexin del MI estimulado y ext. y abd. del otro. Hiperextencion de MMSS y columna. Extensin y abd. de dedos Aumenta tono extensor en MMII Flexin de rodillas Ext. de los miembros del lado del rostro, y flex. de los de la nuca A la flexin de columna cervical: flexin de MMSS y extensin de MMII. A la extensin viceversa. Aumenta tono extensor Aumenta tono Flexor

RTCS RTL Dorsal RTL Ventral

Patolgico Patolgico Patolgico

Flex. o ext. de cuello Decbito dorsal Decbito ventral

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1. R. Marcha Automtica.-

5. R. de Moro

6. R. de Landau 2. R. de Galant.-

7. R. Negativa y Positiva de apoyo 3. R. Aprehensin Palmar

4. R. de Aprehensin Plantar

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8. Reflejo tnico cervical simtrico (RTCS)

Respuesta a la flexin cervical

Respuesta a la extensin cervical

9. Reflejo tnico cervical Asimtrico (RTCA)

4.

REFLEJOS PATOLGICOS

Son aquellos reflejos que solo pueden ser despertados en condiciones anormales y cuya presencia indica la existencia de una interferencia orgnica en la funcin del sistema nervioso. Son provocados tambin por estmulos de distensin muscular o superficial pero se diferencian en que no pueden ser provocados en individuos normales y son ms complejos que el reflejo segmentario simple. Las alteraciones observables en los reflejos, bajo influencias patolgicas, se reducen a lo siguiente: 1. 2. 3. 4. Un reflejo normal puede tornarse vivo o exagerado; hiperreflexia. Un reflejo normal puede disminuir su intensidad o abolirse: hiporreflexia y arreflexia. Un reflejo normal puede invertir su respuesta: inversin del reflejo. Pueden aparecer reflejos que normalmente no existen: reflejos patolgicos.

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a)

Signo de Babinski. La estimulacin de la planta del pie extiende el dedo gordo, generalmente asociado a un movimiento de abanico de los dems dedos (abduccin y ligera flexin). No siempre es obvio, es decir, a veces la respuesta es ambigua o indiferente. En su expresin ms patolgica se produce la triple retirada: extensin del 1 dedo, flexin de rodilla y flexin de cadera. Si no se obtiene una respuesta, intentar otras maniobras. De Chaddock: se estimula la cara lateral del dorso del pie, desplazando el estmulo debajo del maleolo externo y hacia los dedos de los pies. De Oppenheimer: Deslizar hacia abajo los nudillos o los dedos ndice y pulgar juntos, sobre el borde anterior de la tibia. De Gordon: oprimir firmemente los msculos de la pantorrilla. De Schaeffer: oprimir firmemente el tendn de Aquiles.

b)

Reflejos involutivos o de liberacin frontal. Se trata de reflejos primitivos presentes en el neonato que desaparecen con la maduracin y pueden aparecer de nuevo en caso de enfermedad cerebral difusa, sobre todo de los lbulos frontales. Se exploran cuando se encuentra demencia o alteraciones neurolgicas diseminadas.

1. Reflejo de parpadeo a. Con un martillo de reflejos golpear en forma suave y repetida entre los ojos del paciente. Al principio el paciente parpadeara pero pronto se habr adaptado. b. Con "liberacin frontal" (prdida de la inhibicin normal del lbulo frontal), el parpadeo persiste sin que ocurra adaptacin. 2 .Reflejo de hociqueo a. Golpear con suavidad encima de los labios. Habitualmente la respuesta es mnima o no la hay. b. Con liberacin frontal: 1) Los labios se fruncirn con cada golpe. 2) En caso extremo el paciente har muecas. 3. Reflejo de succin a. Con un depresor de lengua frotar con suavidad los labios. Normalmente no hay respuesta. b. Con liberacin frontal, el paciente presentara movimientos de succin, de labios, lengua, y maxilar inferior. Tambin puede seguir el depresor de lengua al igual que lo hara un recin nacido. 4. Reflejo de prensin o grasping. El estmulo de la palma de la mano produce el cierre de los dedos y la prensin de los dedos del explorador. 5. Reflejo Palmomentoniano. Al rascar la eminencia tenar se contrae el mentn ipsilateral. Clonus: Se valora si los reflejos de las extremidades inferiores estn hiperactivos. Se puede desencadenenar al mantener una tensin sobre el tendn de Aquiles, para ello se realiza de forma rpida una dorsiflexin del pie y se ejerce una ligera presin. En condiciones normales, el pie puede mostrar flexin plantar una o dos veces. Ms de dos sacudidas indican reflejos hiperactivos, aunque no siempre esto es patolgico.

Tema 4: Reflejos