Litiasis de las glndulas
salivales
L. Berini Aytes<1l, C. Gay Escoda<2l y M.8 A. Snchez Garcs<3l
1. Introduccin
La litiasis es hoy da la enferme-
dad ms frecuente de las glndulas
salivales mayores y, muy en concre--
to, el motivo de exresis quirrgica
de la glndula submaxilar. Se hace
una revisin de la etiopatogenia, in-
cidencia y clnica, as como de los
mtodos de diagnstico y del esta-
do actual de su tratamiento.
Palabras clave: Glndulas saliva- crnica bilateral aunque no tempo-
les, litiasis salival, sialografa, litotrip- ralmente simultnea, habindose re--
sia, litectoma.
2. Concepto
uede definirse como la forma-
P
cin de concreciones clci-
cas en el interior del sistema
excretor de una glndula salival. Por
su frecuencia, es la patologa glan-
dular ms importante, sobrepasan-
do la incidencia de la parotiditis epi-
dmica o paperas.
Otra entidad interesante y a la vez
debatida, puesto que parece estar
defendida nicamente por los auto-
res franceses, es la calcinosis glan-
dular, que vendra referida a las con-
11l Profesor titular de Patologa Quirrgica
Bucal y Maxilofacial. Profesor del Master
de Ciruga y lmplantologa Bucal Facultad
de Odontologa, Universidad de Barcelona.
!2lCatedrtico de Patologa Quirrgica Bucal
y Maxilofacial. Facultad de Odontologla.
Universidad de Barcelona. Director del
Master de Ciruga y lmplantologla Bucal
de la Universidad de Barcelona.
!3) Profesora Asociada de Patologa Quirrgi-
ca Bucal y Maxilofacial. Profesora del Mas-
ter de Cirugla y lmplantologla Bucal.
creciones situadas dentro del propio
parnquima y, por lo tanto, sin rela-
cin alguna con el sistema ductal.
Generalmente son mltiples, bilate--
rales y exclusivas de una sola gln-
dula, aunque son ms frecuentes en
la partida, donde adquieren un vo-
lum~n mayor. Afectara a mujeres
casi en exclusiva, de 45 aos de
edad como promedio, ocasionando
una clnica propia de siafoadenitis
lacionado tambin con el sndrome
de Sjogren (Dechaume, 1981).
3. Etiopatogenia
Respecto a la verdadera litiasis,
hay dos corrientes de opinin bien
distintas para explicar su gnesis.
Una, conocida como teora micro-
biana, que defiende la necesidad
de que haya previamente un proce-
so infeccioso, mientras que fa otra
considera que la infeccin es siem~
pre secundaria a fa formacin del
clculo (lsacsson, 1982; Seifert,
1986), apoyndose parcialmente en
la frecuente observacin de cristali-
zaciones iritracanaliculares en las ne-
cropsias (Thackray, 1972; Rauch,
1973).
La etiopatogenia de la litiasis sali-
val no es plenamente conocida, pero
se admite. que los clculos se for-
man cuando hay una precipitacin
de sales clcicas en torno a una ma-
triz que estara formada por material
orgnico (Seward, 1985); como po-
sibles componentes de dictia matriz
se ha citado clulas epitelil:ifes des-
camadas, agregados de bacterias,
grupos de moco, pequeos cogu-
los de sangre producto de microtrau-
mas y cuerpos extraos (Bullock,
1980). Sobre esta matriz, una serie
de alteraCiones metablicas, nica-
mente a nivel local, favorecen la
precipitacin de las sales que habi-
tualmente forman parte de la com-
posicin de la saliva; esta modifica-
cin afecta a los electrlitos y es la
razn que permite definirla como
una disquifia y, con mayor precisin,
como sialoadenitis electroltica (Sei-
fert, 1986). Pero esta circunstancia,
debera complementarse, para otros
autores, con la coexistencia de un
estatus infeccioso (Mandef, 1976).
Igualmente, se considera como un
factor predisponente la presencia de
estasis salival, generada casi siem-
pre por una hipofuncin glandular
o por patologa propia del conducto
principal, sea de causa orgnica o
funcional (Dechaume, 1981); tam-
bin, pero menos frecuentemente,
puede intervenir patologa de ve--
cindad que provoque una retencin
del flujo, como es el casa de las
neoformaciones del suelo de boca
(Ammar-Khodja, 1979).
Algunos han hablado de una
<<Constitucin litisica universal (Ca-
latrava, 1979) y de la posible conco-
mitancia de clculos en otros rga-
nos de la economa (Becker, 1970);
de hecho, parece que solamente hay
una relacin comprobada con la
gota rica, observndose un cierto
paralelismo con los altos niveles he-
mticos de cido rico, al contrario
Anales de Odontoestomatologa - 4/94 O 103
de lo que sucede con los valores
no aumentados de calcio y fsforo
en sangre (Work, 1980).
4. Incidencia
Las estadfsticas sobre incidencia
son numerosas y presentan una no-
table disparidad de resultados, mo-
tivados en parte por utilizar diferen-
tes criterios para valorar unos
mismos parmetros; sin embargo, to-
dos llegan a la conclusin de que
la submaxilar es la que se afecta con
ms frecuencia.
As, en un extremo de este abani-
co, hay estudios dond se conside-
ra que la partida participa de for-
ma importante, pero que al hacerlo
de modo asintomtico pasara inad-
vertida (Dechaume, 1981); dentro de
esta ptica se sitan publicaciones
que dan proporciones de 4 casos
contra 1, pero siempre a favor de
la submaxilar (levy, 1962). En el otro
polo, y especialmente cuando el re-
cuento se efecta en un medio qui-
rrgico, el cociente se dispara hasta
12/1 (Seldin, 1953).
Por razones de eclecticismo pue-
de admitirse que la proporcin ms
justa sera la de 5/1 (Biatt, 1964), es
decir, que la submaxilar se afectara
con un porcentaje de un 81%, mien-
tras que la partida lo hara .con un
18%, y el1% restante (Beahrs, 1969)
sera para los excepcionales casos
de calculosis de la sublingual y de
las glndulas menores. Estas ltimas,
dan lugar a una clnica propia de
quiste de retencin, slo diagnosti-
cables por estudios histolgicos (Sei-
fert, 1986).
La proporcin, en edad infantil, se-
ra de 9/1 tambin favorable a la
glndula submaxilar (Work, 1980).
La preponderancia de la litiasis
submaxilar sobre la parotrdea se ex-
plica por una serie de hechos ana-
tmicos y de ndole tisicoqumica.
Dentro de los anatmicos, resalta
que el conducto de Wharton es ms
largo y estrecho que el deStensen,
y adems presenta en su trayecto
104 D Anales de Odontoestomatologla . 4/94
una brusca acodadura de 90~ co-
nocida como <<rea coma, donde
se crean unas condiciones idneas
para la estasis salival; por otro lado,
el ostium est situado apicalmente
respecto a la glndula, hecho que
establece que el flujo transcurra todo
el rato contra la tuerza de la grave-
dad.
En cuanto a las condiciones fsi-
cas, la saliva submaxilar es menos
fluida y ms rica en mucina, mien-
tras que desde el punto de vista qu-
mico su pH alcalino ya de por s,
pudiendo todava aumentar si hay un
estatus infeccioso, facilita que los car-
bonatos y fosfatos clcicos puedan
superar su punto de solubilidad y
acaban precipitando (Biatt, 1964).
Algunos autores opinan que la pa-
tognesis de l litiasis sera distinta
para cada glndula, en virtud de los
estudios sobre la composicin de los
clculos. As, en la submaxilar el
clculo sera siempre primario, mien-
tras que en la partida sera secun-
dario, es decir, que requerira una
infeccin previa (Mandel, 1976).
Los clculos pueden estar dentro
de la luz de un conducto, sea el prin-
cipal (clculos extraglandulares), sea
en un aferente; en este caso se ha-
bla de clculos intraglandulare&> o
intraparenquimatosos, trminos
poco afortunados, pues parecen dar
a entender que la ubicacin est por
tuera del sistema ductal; este he-
cho puede, sin embargo, observar-
se en contadas ocasiones cuando
un clculo erosiona la pared de un
dueto aferente y penetra ~entro del
parnquima dando lugar a una reac-
cin por cuerpo extrao.
Se acepta que los clculos intra-
glandulares son ms frecuentes en
la partida en comparacin con la
submaxilar (Oribe, 1981), pero en
sta tampoco pueden considerarse
como excepcionales, ya que se
acepta una proporcin de 3/1 favo-
rable a los extraglandulares (lsacs-
son, 1984).
Es difcil precisar en qu punto del
sistema ductal se encuentran los cl-
culos con mayor frecuencia, dado
que sufren una migracin pasiva;
por dicho motivo, un mismo clculo
puede ser observado en distintas
ubicaciones durante el curso evolu-
tivo del proceso. De todas formas,
en la submaxilar pueden distinguir-
se una serie de zonas formadoras
de clculos como son los pequeos
conductos intraglandulares y el rea
coma, unas zonas de trnsito como
son las partes proximal y distal del
Wharton, y unas zonas receptoras
que son la pelvis glandular (Rg. 1)
y la zona que quedarfa justo por de-
trs del ostium (Fig. 2).
La mayor parte de opiniones coin-
ciden en que el tramo de mxima
observacin de clculos es el hilio
o pelvis de la glndula (mandel,
1976); en cambio, en el rea coma
reputada como litgena, la presen-
cia de concreciones parece ser de
corta duracin, vindose aqu en
slo un 4% de ocasiones (lsacsson,
1984).
La revisin de lsacsson, del Karo-
linska lnstituted de Estocolmo, publi-
cada en 1984, da los siguientes por-
centajes:
- extremo proximal (ostium) 10,25%
- parte proximal del W. 23,07%
- rea coma 3,84%
- parte distal del W. 14,10%
- pelvis 24,35%
- intraglandulares 24,35%
En esta estadstica, resalta que un
33,32% de los clculos son anterio-
res al rea coma, mientras que un
38,45% son posteriores, elevndose
este ltimo porcentaje hasta un
62,80% si se tiene en cuenta a los
intraglandulares; por tanto, se esta-
blecen unas relaciones de 1/1 y de
casi 1/2 que sern de sumo inters
de cara a la actitud teraputica a
adoptar.
En un 75% de los casos hay un
c1rfu1o nico, en un 20% se obser-
van dos o tres, y ms de tres en un
 1b

2b

3 4

Flg. 1 ... Sialollto (sealado con la flecha) emergiendo por 18 desembocadura del conducto de Stensen; .0. visin del mismo en el detalle de una placa oclusal de la
ragln yugal. - Flg. 2 ... Slalograffa en la que se observa un gran clculo radloopaco (sealado con la flecha) posterior al rea coma del conducto de Whalton, y que
no Impide a peaar de su volumen el paao de contraste; .0. pieza quirrgica en la que puede verse este clculo en la zona plvlca de la glndula submaxilar. - Flg. 3
Slalodoqultis del conducto de Wharton Izquierdo. - Flg. 4 Slaloadenitls aguda de la glndula partida Izquierda.

Anales de Odontoestomatologla - 4194 O 107

5% de las ocasiones (lsacsson,
1984). Este hecho, que parte del su-
puesto que la glndula tiene un po-
der litognico, viene potenciado por
la creacin de zonas estenticas en
el conducto principal a causa del
roce mecnico por parte del propio
clculo, por las secuelas cicatricia-
les postsialodoquitis y tambin por
el trauma quirrgico cuando se ha
practicado una litectoma; estas zo-
nas estenticas favorecen la estasis
salival y as se crea un crculo vicio-
so que explica, en parte, la cifra del
18% de recidivas (Mandel, 1976).
5. Clnica
La afectacin simultnea de varias
glndulas no es usual, habindose
reportado una incidencia de un 3%
del total de los casos (Batsakis, 1974).
En estadsticas importantes, pue-
de apreciarse un ligero predominio,
que no llegara al 2/1, para el sexo
masculino (Rauch, 1973), habitual-
mente en edad comprendida entre
los 30 y 60 aos. Los casos descri-
tos en nios de menos de 10 aos
representan un 1,49% del total, pero
si se alarga la edad lmite hasta los
15 aos, el porcentaje sube al 4,5%
(Timosca, 1976). . nes ductales, valoradas tras un exa- sionado molestia alguna, siendo un
La patocronia de la enfermedad
no es larga: considerndola desde
el inicio de los sntomas hasta la so-
lucin quirrgica, transcurrira, por
trmino medio, un ao (lsacsson,
1984).
La clnica est formada por mani-
festaciones mecnicas e infecciosas
que se complementan entre s, pero
por regla general los clculos ante-
riores se manifiestan por problemas
de tipo mecnico, dando lugar a la
hernia y al clico salivares; en cam-
bio, los clculos posteriores e intra-
glandulares ocasionaran sobre todo
una clnica con componente infec-
cioso (Dechaume, 1981).
En los casos infantiles, por deba-
jo de los 10 aos, la clnica es pre-
dominantemente intraoral, mientras
que por encima de esta edad ya
108 O Anales de Odontoestomatologa - 4/94
aparecen las manifestaciones extrao- que, por lo menos, dos de cada tres
rales (Myer, 1986). pacientes con clnica de sialoadeni-
La sintomatologa mecnico- tis submaxilar presentarn clculos.
infecciosa traduce el impedimento No hay ninguna relacin entre la
que supone el clculo para el flujo ubicacin de los clculos dentro del
normal de saliva; est obstruccin es sistema excretor y el grado de le-
parcial, ya que queda asegurado sin histolgica; igualmente, la gra-
siempre un mnimopaso (Zegarelli, vedad de los cambios histolgicos
1974). La clnica' se presenta en oca- no sigue una relacin directa con el
sin de cada comida, remitiendo al tiempo de evolucin de la enferme-
cabo de minutos u horas; cuando dad (lsacsson, 1984).
este hecho se cronifica, debido a La sintomatologa habitual es la de
que el clculo se enclava y no pue- una sialoadenitis supurada aguda
de expulsarse, empezarn a obser- (Fig. 5) que va evolucionando a bro-
varse los signos y sntomas de ori- tes; en los perodos de intercrisis, el
gen infeccioso (Dechaume, 1981). paciente no refiere molestias y ni-
Esta clnica inflamatoria-infecciosa camente se puede constatar, algu-
puede traducirse como sialodoquitis nas veces, una glndula discreta-
(Fig. 3) y absceso periductal cuan- mente aumentada de volumen a la
do hay un predominio de manifesta- palpacin, acto que se realiza sin
ciones ductales, o bien por sialoa- provocar dolor.
denitis y absceso . de la celda Las lesiones histolgicas iniciales
submaxilar o parotdea (Fig. 4) cuan- (infiltrado inflamatorio difuso o peri-
do el predominio es a nivel glandu- ductal, edema intersticial, desdiferen-
lar, aunque en muchas ocasiones ciacin del parnquima que afecta
pueden verse de form asociada. esencialmente a los acinos) son con-
La infeccin en exClusiva de la sideradas como reversibles (Dechau-
glndula suele vers cuando los cl- me, 1981); los infiltrados crnicos
culos son hiliares o intraglandulares inespecficos se han de valorar con
(Dechaume, 1981). Pero en trabajos cautela, ya que estn presentes en
en que se ha Jelacionado alteracio- muchas glndulas que no han oca-
men sialogrfico, con lesiones histo- hecho de observacin frecuente en
lgicas del parnquima (lsacsson, las piezas de necropsia (Seifert,
1981), se comprueba que la ausen- 1986).
cia de alteraciones ductales no indi- En fase avanzada, las lesiones
ca que necesariamente el parnqui- evolucionan hacia una esclerosis irre-
ma est indemne, sino que hasta se versible; en este momento se pue-
pueden encontrar lesiones califica- de palpar, la mayora de las veces,
das como de grado mximo; por una glndula pequea e indurada,
otro lado, cuando hay imgenes de que ya habra perdido su capacidad
estenosis o de falta de replecin del funcional (Seward, 1985).
contraste, siempre coincide con una A veces, tambin puede adoptar
afectacin grave del parnquima una clnica seudotumoral. Calificada
(lsacsson, 1984). como inusual, puede presentarse de
La etiologa litisica es sin duda dos formas distintas. En la ms co-
la ms importante dentro de las sia- mn, la glndula est ligeramente
loadenitis, y ms todava si se consi- aumentada de volumen e indurada
deran las de evolucin crnica; las (Fig. 6), factores que hacen pensar
estadsticas refieren ndices que va- en un proceso neoformativo, en es-
ran desde un 65% (Bearhs, 1969) PS!tial si se observa en nios, en los
hasta un 90% (lsacsson, 1984), de qtfe esta forma de presentacin es
lo que puede sacarse en conclusin muy rara (Seifert, 1986).
 En la otra forma, habra un clcu-
lo de gran volumen, Odontolito sia-
lgeno masivO>>, reportndose casos
donde ocasionaban clnica por com-
presin y llegaban a erosionar la
mandbula (Rauc, 1973).
6. Diagnstico
Dado que la exploracin fsica
aporta unos resultados muy pobres,
el diagnstico se basar en la ra-
diologa convencional (Figs. 7, 8) y
en la sialograffa, teniendo estas tc-
nicas conjuntamente una efectividad
de un 90% (Beahrs, 1969); en el otro
10% restante, se llega al . diagnsti-
co nicamente gracias al estudio his-
tolgico (lsacsson, 1984).
En trminos generales, la radia-
cin ha de ser penetrante para des-
cubrir los clculos pequeos y re-
cientes que son de dbil densidad,
aceptndose el hecho de que hay
una relacin entre madurez y radio-
densidad del clculo (Kruger, 1978).
Se estima que en la partida un
200/o de los clculos son radiolcidos
(Dechaume, 1981), aunque hay estu-
dios que incrementan este porcentaje
hasta un 60% (Biair, 1973) y un 70%
(Suleiman, 1979); en el caso de la
submaxilar, la frecuencia de clculos
radiolcidos oscila, segn las estads-
ticas, entre un 27% y un 43% (Biair,
1973; Magnus, 1977), siendo estas ci-
fras tan dispares debido a que gene-
ralmente no se agota el nmero de
posibles proyecciones radiolgicas
con tcnicas sin contraste (lsacsson,
1984), por lo que pasan desaperci-
bidos muchos clculos radioopacos,
en especial los situados justo por de-
lante del rea coma.
La sialograffa (Fig. 9) tiene un des-
tacado valor en esta patologa, ya
que:
- permite el diagnstico de los
clculos radiolcidos, al dar un
signo indirecto como es una falta
de replecin;
- permite ver el estado de los con-
ductos; si en las primeras tases
slo se observa la dilatacin del
conducto en su tramo distal (De-
chaume, 1981), en tases avanza-
das hay una alternancia de zonas
de estenosis y de dilatacin, dan-
do la tpica imagen en ristra de sal-
chichas (Mandel, 1976), indicado-
ra ya de lesin del parnquima;
- da Ufla idea del estado del parn-
quima y en cierto modo de su tun-
ciorialismo, aunque hoy da esta
evaluacin debera hacerse con
una gammagrata secuencial con
tecnecio-99 (Mela, 1986).
Los dems mtodos de explora-
cin no estn indicados para este
tipo de patologa, aunque por ejem-
plo la ecografa podra ser til en
caso de que se quiera demostrar la
existencia de clculos radiolcidos,
puesto que stos se observan como
una zona hiperecgena con un cono
de sombra posterior (Rengo, 1989).
7. Tratamiento
El tratamiento ha de ser farmaco-
lgico en la tase aguda del proce-
so, pero la solucin acaba siendo
quirrgica. La litotripsia est an en
fase experimental (Cook, 1988; lro,
1989), debindose solucionar espe-
cialmente el grave problema que su-
pone la peligrosa proximidad de es-
tructuras tan delicadas como son el
encfalo y los grandes vasos.
Dentro del tratamiento quirrgico
hay dos alternativas, la litectomfa
(Fig. 10) y la exresis de la glndu-
la; los partidarios de la litectoma se
basan en el poder de recuperacin
de la glndula, apoyndose tanto en
los resultados de la experimentacin
animal como en las observaciones
clnicas (van den Akker, 1983), mien-
tras que sus adversarios arguren
principalmente que la glndula afec-
tada por vez primera ya tiene un po-
der litognico (lsacsson, 1982). Esta
capacidad litcignica viene avalada
por las frecuentes recidivas postlitec-
toma (Mande!, 1976) - en especial
si no se respeta el conducto de dre-
Anales de Odontoestomatologa - 4/94 O 109
naje principal (Rg. 11}-, por la mul-
tiplicidad de clculos en un mismo
individuo (lsacsson, 1984) y en la ob-
servacin anatomopatolgica de ma-
terial litisico en la glndula extirpa-
da (Coumel, 1979).
Por lo tanto, la litectoma debe
practicarse nicamente en estas de-
terminadas condiciones:
- Presentacin por primera vez de
esta patologa, evidencindose un
nico clculo, que ha de estar si-
tuado en una posicin anterior; en
la submaxilar, debe proscribirse
cuando el clculo est por detrs
del rea coma (Rankow, 1976;
Guerrier, 1980).
- Para resolver la tase aguda, te-
niendo en cuenta que no implica
una solucin definitiva (Sobol,
1979); igualmente debe evitarse si
el clculo est en una posicin
posterior, ya que existe el riesgo
de diseminar la infeccin hacia es-
pacios anatmicos ms profun-
dos.
- En ausencia de clnica, si la valo-
racin funcional de la glndula
por gammagrata da una capaci-
dad, comparada con la glndula
homnima contralateral, superior
a un 50% (Mela, 1986).
Si en el caso de la partida siem-
pre hay que valorar bien la clnica
debido al riesgo que implica la in-
-tervencin (Fig. 12) a practicar (Gay,
1985), en cambio, la exresis de la
glndula ha de ser el tratamiento de
eleccin en la localizacin submaxi-
lar (Figs. 13, 14), aunque esta inter-
vencin considerada como fcil pue-
de presentar toda una serie de
complicaciones, ms o menos im-
portantes, que estn cuidadosamen-
te estudiadas en los trabajos que tra-
tan de su morbilidad (Lieberman,
1958; King, 1968; Yoel, 1975; Gallois,
1978; Coumel, 1979; Goudal, 1979;
Berini, 1981; Gay, 1982; Panzoni,
1984; Picardi, 1984; Mela, 1986; Mil-
ton, 1986; Crabtree, 1988; Turco,
1988; Berini, 1990).
5 6

108

Fig. 5 Sialoadenitis aguda de la glndula partida izquierda. Emisin de

material purulento (sealando con la flecha) a travs del ostium. - Fig. 6 -
Sialoadenitis crnica de la glndula submaxilar izquierda. - Fig. 7 - Placa
oclusal en la que se ve un sialolito radioopaco (sealado con la flecha) cerca
de la desembocadura del Wharton derecho. - Fig. 8 Ortopanto~ografa
mostrando un gran clculo radioopaco (sealado con la flecha) a nivel de
la glndula submaxilar derecha. - Fig. 9 Sialografa submaxilar. Clculo
plvico (sealado con la flecha) que impide el paso de contraste hacia los
conductos intraglandulares. - Fig. 10 - a Sialodoquitis del conducto de
Wharton derecho. b Su demostracin radiolgica, mediante una placa oclu-
sal, en una zona cercana al ostium. C Fase quirrgica: incisin de la muco-
sa del suelo de la boca y del conci.cto de Wharton inmovilizacin del clcu-
9 o lo para evitar su escape distal. d Exresis del clculo.

110 D Anales de Odontoestomatologa - 4/94

112 O Anales de Odontoestomatologa - 4/94
Fig. 11 - cea Diseccin del conducto de
Wharton (sealado con la flecha) a fin
de protegerlo. ccb Reubicacin del con-
ducto de Wharton creando un orostoma
(sealado con la flecha) a nivel ca-
runcular.
Fig. 12 - Parotidectoma subtotal; se ob-
serva el msculo esternocleidomastoideo
(1), el msculo digstrico (2), el lbulo
profundo de la partida (3) y el nervio
facial y sus ramas (4).
Fig. 13 - Submaxilectoma cervical obser-
vndose un clculo en el tramo poste-
rior del conducto de Wharton (sealado
con la flecha) y el nervio lingual (1).
Fig. 14 - Submaxilectoma cervical. Le-
cho anatmico despus de haber ex1ir-
pado la glndula. Se observa el nervio
lingual (1) y la ligadura del conducto de
Wharton (2).
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