El tacto vaginal

Slo cuando es necesario

Es una de las evaluaciones por las que pasars a tu llegada a la Maternidad. Despus se repetir varias veces. El tacto vaginal consiste en examinar con los dedos ndice y corazn las estructuras plvicas a travs de las paredes de la vagina. Algo que, muy probablemente, ya te suena de tus anteriores visitas al gineclogo. Votacin:
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La utilidad del tacto vaginal es distinta en cada etapa del embarazo. En las revisiones fuera de la gestacin permite verificar el estado de los rganos plvicos, el tamao del tero y la posible existencia de quistes. En el primer trimestre del embarazo, las amenazas de aborto. En el segundo, la incompetencia cervical, que indicara la necesidad de hacer un cerclaje. Y en el tercero, la amenaza de parto prematuro. Llegado el momento de dar a luz, son muchos ms los aspectos que se pueden controlar slo con el tacto vaginal. ste aportar al gineclogo o matrona que te atienda informacin sobre la evolucin de tu dilatacin, la posicin del beb... La hora del parto A tu llegada a la maternidad y tras anotar en una ficha tu historia clnica y toda la informacin necesaria sobre la marcha del embarazo, te tomarn la tensin y la temperatura. Despus procedern a explorarte. Ser el primer tacto vaginal del parto. El especialista se pondr un guante estril, especialmente importante si ya has roto aguas, para evitar infecciones. A continuacin, introducir los dos dedos a travs de tu vulva hasta llegar al cuello del tero, que ya habr empezado a dilatarse. Su experiencia le permitir obtener todos los datos que necesita para controlar la evolucin del parto. Todo bajo control stos son todos los aspectos que el tacto vaginal permite comprobar a lo largo del parto: - Examen del cuello del tero. Se observa lo siguiente:
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La consistencia: se comprueba si el cuello es blando, duro o medio. El borramiento: se palpa si el cuello es todava muy largo o ya ha disminuido su longitud. La dilatacin: con los dos dedos apoyados sobre el cuello del tero, el gineclogo palpa un crculo y calcula, al tacto, el dimetro. No se obtiene una medida exacta, sino aproximada y sta siempre depender de la experiencia del especialista. No te preocupes, lo que importa no es acertar los milmetros exactos sino comprobar que la dilatacin va progresando y que es cada vez mayor.

- Altura de la presentacin. En Obstetricia se llama presentacin a la parte del cuerpo del beb que aparece primero. El gineclogo comprueba dnde se encuentra la cabeza (en el caso de que la presentacin sea ceflica) con respecto a las distintas estructuras seas de la pelvis materna. Tras una serie de clculos, se obtiene el llamado ndice de Bishop, que da una idea del pronstico del parto, de si ste ser fcil o difcil. - Situacin. El gineclogo valorar si la situacin del beb es longitudinal (de arriba abajo) o transversal (atravesado en el abdomen), en cuyo caso el parto vaginal ser con toda seguridad imposible. Se trata de comprobar lo que la ltima ecografa ya habr pronosticado. - Presentacin. Si es ceflica o podlica. Al igual que en el caso anterior, seguramente la ecografa ya habr dejado ver este aspecto.

- Posicin y actitud. El especialista comprueba hacia dnde mira la cabeza del beb y lo flexionada que est. - Anomalas y prdida de bienestar fetal: Permite palpar si hay prolapso del cordn, es decir, cuando el cordn aparece por delante de la presentacin y se queda atrapado entre sta y la pelvis, provocando una posible prdida de bienestar fetal. Tambin puede detectarse el prolapso de una mano. Cuntas veces? Segn las ltimas recomendaciones mdicas que buscan la humanizacin del parto hospitalario, se debe limitar el nmero de tactos vaginales a los mnimos imprescindibles. Se aconseja no realizar ms de uno cada 3 horas si no se considera necesario para evitar tanto incomodidad para la madre puede resultar doloroso como para reducir el riesgo de infeccin, especialmente si ya se ha producido la rotura de la bolsa amnitica. Adems, la parturienta puede exigir, especificndolo en un Plan de parto, que la maniobra la realice nicamente la matrona o el gineclogo que le atienda el parto, y no varios sanitarios.

MECANISMOS,PERIODOS Y VIGILANCIA DEL TRABAJO DE PARTO - Presentation Transcript

1. Universidad Autnoma de Baja California Facultad de Medicina Mecanismos y Periodos del Trabajo de Parto Miguel ngel Ramrez Quintero 2. PARTO o Conjunto de fenmenos que llevan a la expulsin del feto y los anexos al cabo de 38 semanas de amenorrea. 3. Parto o Para que se produzca es necesario que la presin sea aproximadamente de 110 mm Hg o La intensidad de la contraccin en el periodo expulsivo llega a 60 mm Hg o La contraccin por si sola no es suficiente para para provocar el parto o La contraccin de los msculos abdominales y el descenso del diafragma al momento de pujar hacen posible el parto o Contracciones uterinas dolorosas acompaadas por una de las siguientes: o Rotura de membranas o Expulsin del tapn mucoso o Borramiento del cuello uterino 4. Aspectos Generales o Para que ocurra el parto es preciso un canal de parto adecuado y contraccin uterina y abdominal apropiada o Tambin deben considerarse factores tales como: o Actitud o Situacin o Presentacin o Posicin

Los puntos anteriores pueden determinarse clnicamente mediante palpacin abdominal, examen vaginal y auscultacin del foco fetal 5. ACTITUD o Relacin que guardan los distintos segmentos fetales entre si. o La actitud normal es la flexin moderada o hiperflexion. 6. SITUACION o Es la relacin del eje longitudinal fetal con el eje materno o Son posibles las siguientes situaciones: o Longitudinal o Oblicua o Transversa 7. PRESENTACION o Parte del producto que se avoca a la parte superior de la pelvis, que lo llena por completo y que tiene un mecanismo de trabajo de parto. o Ceflica o De nalga o De hombro o Funica o Compuesta 8. o Ceflica o La cabeza se presenta en el estrecho superior o Forma de presentacin mas frecuente o De nalga o Situacin longitudinal del feto, en la que las nalgas se presentan en el estrecho superior y el punto de referencia es el sacro 9. o Hombros o Postura fetal en la que su eje longitudinal es perpendicular al longitudinal materno formando un ngulo de 90 o Constituye la llamada situacion transversa, donde la parte fetal que se presenta en el estrecho superior de la pelvis es el hombro y el punto de referencia el acromion o Con esta presentacion el parto vaginal es imposible 10. o Funica o Se le conoce tambin como prolapso de cordn o El cordn umbilical se prolapsa a la vagina y es la parte fetal que se presenta o Es una condicin con elevada mortalidad fetal 11. o Compuesta o Es aquella en la que alguna extremidad se prolapsa junto con la parte que se presenta o Ambas partes entran a la pelvis al mismo tiempo o La forma mas frecuente es la presentacin ceflica con descenso de la extremidad superior 12. Posicin y Variedad de Posicin
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POSICIN: Relacin que guarda el dorso del producto con el lado derecho o izquierdo de la madre. VARIEDAD DE POSICIN: Relacin que guarda el punto toconomico con el lado derecho, izquierdo, anterior o posterior de la pelvis De acuerdo con lo anterior se conocen las siguientes variedades de posicin: 3 anteriores 3 posteriores 2 tranversas

Ant Post Der Izq 13. DIAGNOSTICO DE LA PRESENTACION Y VARIEDAD DE POSICIONES FETALES o Primera Maniobra o Infiere Presentacin o Segunda Maniobra o Infiere Posicin o Tercera Maniobra o Corrobora Presentacin o Cuarta Maniobra o Para conocer el grado de extensin o flexin de la cabeza 14. o Tacto Vaginal o El diagnostico de la presentacin y variedad de posicin suele ser no concluyente antes del trabajo de parto. o Las variedades de posicin se identifican mediante la palpacin de las diversas suturas y fontanelas. Se hace en 4 movimientos: 15. o Auscultacin o Los hallazgos de auscultacin mediante un estetoscopio de Pinard refuerza los datos obtenidos por palpacin. o Ultrasonografia y Radiografa o Ayudan a la identificacin de la variedad de posicin fetal, sobretodo en mujeres con obesidad y con paredes abdominales rgidas. 16. ETAPAS DEL TRABAJO DE PARTO o Primera etapa o Segunda etapa o Tercera etapa Alumbramiento Expulsin Borramiento y Dilatacin Completos Inicia Trabajo de Parto Duracin 20 Horas Primigestas 18 Horas Multigestas 60 min. Primigestas 30 min. Multigestas 4 8 min. Promedio 10 min. Prolongado 30 min. Retencin 17. Primera etapa o Freidman dividi a la dilatacin y borramiento en 2 fases: o Latente y Activa o A la fase Activa a su ves la subdividi en 3:

Aceleracin mxima Pendiente mxima Desaceleracin 18. Fase Latente o Inicia con la dilatacin y termina a los 3cm o Duracin promedio en nulpara es de 8.6 horas y de 5.3 horas en multparas o En este periodo el tero se prepara para el parto o Ocurre al final del embarazo hasta el inicio de las contracciones del trabajo de parto o En esta fase se destacan los siguientes aspectos: o Reblandecimiento cervical o Aumento en el numero de receptores para Oxitocina a nivel de clulas endometriales o Aumento a la sensibilidad a agentes uterotonicos 19. Fase Activa o Esta fase representa el trabajo de parto activo, y se acepta que se inicie cuando existen 3 cm. de dilatacin y avanza 1.5cm/hr. en multparas y 1.3cm/hr. en la nulpara. 20. Segunda Etapa o Corresponde al paso del feto por el canal de parto. o En esta etapa se pueden visualizar los mecanismos de trabajo de parto o movimientos cardinales. o Encajamiento o Asinclitismo o Descenso o Flexin o Rotacin Interna o Extensin o Rotacin Externa o Expulsin 21. Tercera Etapa o Alumbramiento o Proceso mediante el cual se expulsa los anexos embrionarios: o Cordn o Placenta o Membranas o 2 fases: o Desprendimiento.- Hay contraccin y se forma el hematoma retro placentario o Expulsin.- Salida de la placenta de la cavidad uterina o Duracin promedio es de 4 a 8 min., es prolongado si dura mas de 10 min. Y retencin placentaria si dura mas de 30 min. O 15 con oxitocina 22. MECANISMO DEL PARTO o Conjunto de movimientos que realiza el producto para finalmente salir por el conducto de parto. 23. TRABAJO DE PARTO EN LAS PRESENTACIONES DE OCCIPUCIO o Encajamiento
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Asinclitismo Descenso Flexin Rotacin Interna Extensin Rotacin Externa Expulsin 24. ENCAJAMIENTO o Se considera que la cabeza fetal esta encajada, cuando el dimetro biparietal del feto esta a nivel del estrecho superior o El encajamiento sucede en las ultimas semanas del embarazo o puede no ocurrir hasta una vez iniciado el parto o La forma de encajamiento mas frecuente es la occipito-iliaca-izquierda anterior o Una vez que la cabeza se encaja, la sutura sagital esta usualmente a mitad de camino del dimetro pubo-sacro o En este caso la cabeza esta sinclitica 25. ASINCLITISMO o El asinclitismo es relativamente frecuente y puede ser de dos formas: o Anterior: Cuando la sutura sagital se dirige hacia el promontorio sacro o Posterior: Cuando la sutura sagital se dirige hacia el pubis y el hueso que se palpa es el parietal posterior o Los cambios sucesivos de asinclitismo anterior a posterior, permiten ofrecer al feto sus menores dimetros a los mayores de la pelvis 26. DESCENSO o Se produce en todos los pasos del mecanismo de parto y es la condicin indispensable para que suceda. o Se inicia en la ultima etapa de dilatacin activa, a partir de 7 a 8 cm en nulpara, y se hace mas rpida despus de 8 cm o Depende de la contraccin uterina que ejerce presin directa sobre el polo fetal que este en el fondo. o En menor grado la presin del liquido amnitico, y de la extensin y estiramiento del feto. o En las nulpara sucede primero el encajamiento y luego el descenso, en las multparas ambas sucesos son conjuntos. o Intervienen tambin las contracciones abdominales y del diafragma. 27. FLEXION o Se produce una vez que la cabeza, en su descenso, encuentra alguna resistencia, bien sea cuello uterino o paredes y piso de la pelvis o Debido a la forma en que se inserta la cabeza en el tronco, se propicia la flexin, ponindose el mentn en contacto con la horquilla esternal o Mediante este movimiento el feto sustituye el dimetro occipito-frontal de 11.5 cm por el suboccipito bregmatico de 9.5 cm o El feto se estira y desaparece la convexidad dorsal y las extremidades se acercan al cuerpo o Se da un cambio de la forma fetal de ovoide a cilndrica o Lo anterior disminuye el dimetro fetal que pasa por la pelvis materna
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28. ROTACION INTERNA o El feto al llegar al estrecho medio de la pelvis realiza una rotacin o En esta rotacin el occipital se mueve gradualmente hacia la snfisis del pubis y de su posicin original, pasa a una posicin occipitopubica, la mas frecuente en la expulsin o Con menos frecuencia la rotacin es hacia el promontorio sacro, llamada occipito-sacra, que suele ocasionar una expulsin prolongada o El proceso de rotacin es progresivo a medida que la cabeza desciende y no esta completo hasta que alcanza el 4to plano de Hodge o Esta rotacin es indispensable para completar el parto normal 29. EXTENSION o Es producto de 2 fuerzas o La contraccin uterina empuja hacia abajo y afuera o El suelo perineal empuja hacia arriba y afuera o La bisectriz de ellas hace que la base del occipucio se ponga en contacto con el margen inferior de la snfisis del pubis y la cabeza se dirija hacia delante y un poco hacia arriba y afuera buscando el orificio vulvar o Debido a la ubicacin de la vulva hacia arriba y adelante, la extensin debe ocurrir antes de que la cabeza alcance el orificio vulvar 30. ROTACION EXTERNA o Una vez la cabeza afuera, esta tiende a adoptar la misma posicin que tenia antes de la rotacin interna o Se produce por que en estos momentos el dimetro biacromial se encuentra siguiendo los mismos movimientos que hizo la cabeza y se completa cuando la cabeza adopta la posicin transversa por que el biacromial se coloca en el dimetro anteroposterior del estrecho medio o De esta forma un hombro har contacto con la snfisis del pubis y otro con la cavidad sacra o Si el occipucio se encuentra a la izquierda el movimiento de rotacin ser hacia la tuberosidad isquitica izquierda, de lo contrario hacia la derecha 31. EXPULSION o La expulsin de la cabeza es seguida por la expulsin de los hombros o Primero es la expulsin del hombro anterior en contacto con el pubis y hueso el posterior, que distiende el perine o Posteriormente se expulsa el resto del cuerpo 32. CAMBIOS EN LA FORMA DE LA CABEZA FETAL o Caput Succedaneum o En trabajos de parto prolongados, la porcin del cuero cabelludo fetal por arriba del orificio cervical se torna edematosa. o Alcanza un grosor de milmetros y se forma cuando la cabeza se encuentra en la porcin mas baja del conducto de parto. o Moldeamiento o Cambio de forma de la cabeza fetal por fuerzas de compresin externas. o Da a lugar a un acortamiento del dimetro suboccipitobregmatico y una prolongacin del dimetro ment vertical 33. Variaciones Durante La Gestacin

En el embarazo durante las primeras 30 semanas se pueden observar 2 tipos de contracciones: o Las primeras son una actividad menor a 30 UM, de una intensidad de 2 a 4 mm Hg, frecuencia de 1 a 3 por minuto y solo limitadas a una pequea porcin del msculo uterino o Contracciones de Braxton Hicks, que tienen una intensidad variable entre 5 a 25 mm Hg con frecuencia menor a 1 cada 10 minutos. o Ocupan gran extensin del msculo uterino 34. o Pre - trabajo o Aumenta la intensidad y frecuencia de las contracciones de Braxton Hicks Despus de la semana 30 o Empiezan a ocupar una porcin mayor del msculo uterino o Se hacen mas regulares en las 2 ultimas semanas de embarazo o Por debajo de las espinas isquiticas la presentacin pasa por las estaciones de la 1 a la 5, siendo esta ultima cuando la cabeza esta en el introito 35. o Trabajo de Parto o Suma de fuerza ejercida por las contracciones que promueven la expulsin del producto por va vaginal. 36. Comienzo del Trabajo de Parto o 48 horas antes del inicio del trabajo de parto se producen contracciones con intensidad de 20 mm Hg, aunque puede llegar a 30 mm Hg, en intervalos de 5 a 10 minutos. o En la fase latente al trabajo de parto ocurren de 2 a 4 contracciones con intensidad de 20 a 30 mm Hg cada 10 minutos o El trabajo de parto clnico se suele iniciar cuando la actividad uterina excede constantemente 80 a 100 UM, lo que produce borramiento y dilatacin cervical 37. Trabajo Franco o Aumento progresivo de la actividad y va de 90 UM al comienzo del primer periodo hasta 250 UM al final del segundo periodo o Este aumento se hace a expensas de una aumento de la intensidad que va de 30 mm Hg y llega hasta 50 mm Hg al final o Frecuencia de 3 hasta 5 contracciones en 10 minutos o Tono uterino de 8 hasta 12 mm Hg al final 38. PROPIEDADES CUALITATIVAS Y CUANTITATIVAS DE LAS CONTRACCIONES UTERINAS o Cuantitativas o Tono o Menor presion ejercida por el tero en contraccin 8 12 mmHg o El tono basal uterino es la presin mas baja que existe entre dos contracciones, y oscila entre 6 y 16 mm Hg o Contracciones por arriba del limite superior se considera hipertona y existen 3 grados: o Leve que es hasta 20 mm Hg o Moderada de 20 a 30 mm Hg
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Severa mayor de 30 mm Hg Intensidad Diferencia entre el vrtice y base de la contraccin 30-50 mmHg. La intensidad es la presin mxima de una contraccin uterina, los valores normales oscilan entre 30 y 60 mm Hg La intensidad depender de la masa miometrial total y numero de clulas excitadas La contraccin del tero grvido es perceptible por palpacin 10 mm Hg por encima de la presin basal La contraccin producir dolor solo pasando 15 mm Hg por encima de la presin basal Las causas del dolor son, hipoxia miometrial, compresin de ganglio nerviosos en cuello uterino, distensin de cuello uterino y del peritoneo

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40. Frecuencia Numero de contracciones en 10 min. Van de 2 a 5 La frecuencia es el intervalo entre dos contracciones consecutivas Se mide entre el punto mximo de 2 contracciones uterinas Se expresa como el tiempo promedio de los intervalos durante un periodo de 10 minutos o Durante el embarazo las contracciones son irregulares en cuanto a frecuencia e intensidad o En el trabajo de parto se vuelven regulares y ocurre en frecuencia de 3 a 5 contracciones cada 10 minutos 41. o Duracin o Tiempo transcurrido entre el inicio de la contraccin y la recuperacin del tono basal 200 seg. totales o La duracin de la contraccin se puede percibir por palpacin durante unos 45 a 60 segundos, pero la paciente la siente por 35 a 50 segundos o Por registros internos se dice que la duracin total de la contraccin es de 200 segundos o La forma de la onda uterina es de campana con una marcada pendiente de ascenso y representa la potencia real de la contraccin, abarca un tercio de la duracin total o La fase de relajacin marca la pendiente de descenso y abarca dos tercios de su duracin 42. o Unidades Montevideo (intensidad/frecuencia) o Para la evaluacin de la actividad uterina se propuso en 1957 el uso de la Unidad Montevideo (UM) que representa el producto de la intensidad promedio de las contracciones uterinas multiplicado por el numero de contracciones en 10 minutos o Durante el trabajo de parto los valores oscilan entre 90 y 250 UM 43. o Cualitativas
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Propagacin La onda de contraccin se inicia en una de los marcapasos situados en el cuerno uterino, cerca de las trompas Dichos marcapasos solo se han demostrado desde el punto de vista funcional Normalmente solo uno de los marcapasos inicia la contraccin, generalmente el derecho La onda viaja en sentido descendente a 2 cm. por segundo En 15 segundos la contraccin invade todo el rgano

44. Durante el trabajo de parto el segmento uterino y el cervix tienen una funcin pasiva, mientras que el cuerpo uterino una funcin activa o Estas diferencias entre el cervix y el cuerpo uterino nos llevan a la existencia del triple gradiente descendiente como caracterstica propia de la contraccin: o La contraccin es de mayor intensidad en el fondo uterino, desciende en fuerza con forme se aleja de este o La duracin de la contraccin es mayor en la parte superior del tero o El inicio de la contraccin es en el fondo uterino y desde ah se propaga 45. Funciones de la contraccin Uterina o Para este efecto se realiza la divisin del tero en 2 segmentos: o Segmento Superior o Experimenta un tipo de contraccin en la que Despus de contraerse el msculo, este no se relaja completamente hasta su longitud original o Se fija en una longitud menor aunque conserva un tono normal o La facultad de que el msculo se contraiga sobre su contenido conservando su tono se denomina reaccin o Lo anterior favorece el descenso del feto 46. o Segmento Inferior o Se estiran las fibras del segmento inferior con cada contraccin o No recobran la longitud previa o A este fenmeno se le denomina relajacin tnica o Se produce una divisin entre el segmento inferior y superior debido al relajamiento del segmento inferior y engrosamiento del superior o Se representa por una elevacin de la superficie uterina, Se denomina anillo fisiolgico de retraccin o Cuando el anillo se desplaza al fondo y se hace mas evidente se producen distocia, se le denomina anillo patolgico de retraccin 47. 48. Seguimiento del Trabajo de Parto o Se debe identificar el inicio del verdadero trabajo de parto, y diferenciarlo del trabajo de parto falso o La tocografia externa puede ser de utilidad 49. Diferencias o Trabajo de parto verdadero o Las contracciones se presentan a intervalos regulares o Los intervalos se acortan de modo gradual
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La intensidad aumenta de manera gradual Hay molestias en el dorso y el abdomen El cuello uterino se dilata Las molestias no se detienen por la sedacin Falso trabajo de parto Ocurren contracciones a intervalos irregulares Los intervalos siguen siendo prolongados La intensidad se mantiene sin cambios Las molestias ocurren principalmente en la porcin inferior del abdomen El cuello uterino no se dilata Las molestias suelen aliviarse por sedacin.

50. 51. Al comprobarse la fase activa del trabajo de parto, debe valorarse de forma integral a la madre y al feto. o Debe realizarse una adecuada historia clnica y una exploracin fsica adecuada o Debe incluir la exploracin fetal y de su frecuencia cardiaca o Debe valorarse clnicamente la situacin y presentacin fetal o Debe auscultarse la frecuencia cardiaca del feto 52. Dudas acerca de.. o Trabajo de Parto o Mecanismos de trabajo de parto o Periodos de trabajo de parto
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Reflejos Primarios del Recin Nacido

REFLEJO DE MORO Un ruido fuerte, sbito o la sensacin de caer hacen que el beb estire las piernas, los brazos y los dedos, arquea la espalda e inclina la cabeza hacia atrs, en seguida repliega los brazos sobre el pecho con los puos cerrados. En la tercera fase del reflejo se emite un chillido leve. Duracin: cuatro a seis meses. REFLEJO DE BABINSKI Cuando se le pasa suavemente la mano por la planta del pie desde el taln hasta el dedo gordo, levanta los dedos y voltea el pie hacia adentro. Duracin: entre seis meses y dos aos, despus de este tiempo, recoge los dedos hacia abajo.

REFLEJO DE BUSQUEDA Y SUCCION Si toca suavemente su mejilla, el beb voltear la cabeza en direccin del estmulo con la boca abierta listo para succionar. Si coloca algn objeto en su boca, por ejemplo el seno materno, este lo succionar. Duracin: tres o o cuatro meses aunque puede persistir cuando el nio duerme. REFLEJO DE MARCHA Si le coloca en posicin vertical sobre una mesa o sobre una superficie firme y plana, sostenido por las axilas, el beb levanta primero una pierna y luego la otra como si quisiera dar unos pasos. Esto se observa mejor despus del cuarto da de vida. Duracin: variable pero generalmente un mes. REFLEJO DE PRENSION El beb acostado mirando hacia adelante con los brazos doblados, si se le coloca el dedo ndice en la palma de la mano cierra la mano tratando de agarrarlo. La fuerza de sostn de la mano de un beb puede ser tan fuerte que puede sostener todo su peso. Duracin: tres o cuatro meses. REFLEJO DE EXTENSION CRUZADA

Estando acostado de espalda, el beb toma una posicin de esgrimista, la cabeza hacia un lado y el brazo y la pierna de ese lado extendidos y los del lado contrario doblados. Duracin: puede existir al nacimiento o aparecer a los dos meses y desaparece mas o menos a los seis meses