P. 1
Comisión Endocrino-Tumores Neuroendocrinos Sd Carcinoide(2!11!07)Tébar

Comisión Endocrino-Tumores Neuroendocrinos Sd Carcinoide(2!11!07)Tébar

5.0

|Views: 3.389|Likes:
Publicado porapi-3705495

More info:

Published by: api-3705495 on Oct 15, 2008
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/09/2014

pdf

text

original

Dr.

Tébar Massó

Médica III (Endocrino)/6º

2-11-07

1/17

TUMORES NEUROENDOCRINOS. SÍNDROME CARCINOIDE
I. INTRODUCCIÓN Los tumores neuroendocrinos (TNE) son procesos poco frecuentes, pero es necesario saber que existen por si se nos presenta algún caso. Los TNE proceden de células de estirpe neuroendocrina que se organizan de una forma especial que permite distinguir dos tipos de sistemas neuroendocrinos: • • Sistema neuroendocrino difuso: puede localizarse en cualquier parte del cuerpo, pero se ve sobre todo en el sistema gastrointestinal y en el pulmón. Sistema neuroendocrino confinado: localizado en un órgano concreto, como por ejemplo el páncreas. Estas células neuroendocrinas no tienen un origen embrionario común, sino que durante el periodo embrionario adquieren la capacidad para captar y descarboxilar precursores de aminas. Estas células forman el antiguamente llamado sistema APUD, que hoy en día se conoce como sistema neuroendocrino. Las células neuroendocrinas presentan gránulos secretores que no son específicos (es decir, que no secretan un tipo de hormona en concreto) sino que son polivalentes (pueden liberar distintos tipos de hormonas). II. PERSPECTIVA HISTÓRICA El sistema neuroendocrino sigue hoy en día sometido a muchos estudios, ya que hay muchas cosas del mismo que aún no se conocen, como por ejemplo por qué el mismo tumor se comporta unas veces de una forma y otras veces de otra. La primera descripción de las células neuroendocrinas la hizo Heidenhain en 1870 en células intestinales gracias a su cromato-afinidad. Esta observación fue confirmada por Kulchitsky en 1897. En 1914 Masson demuestra que estas células son argentafín positivas. En 1932 Hamperl sugiere su capacidad secretora. En 1938 Feyrter lo describe como un órgano difuso epitelial y sugiere que estas células pueden ser precursoras en el carcinoide pulmonar.

Dr. Tébar Massó

Médica III (Endocrino)/6º

2-11-07

2/17

Entre 1960 y 1970, Pearse describe la capacidad de estas células para captar y descarboxilar precursores de aminas, a partir de los cuales forman enzimas y hormonas. Actualmente, al sistema APUD se le llama sistema neuroendocrino, pero esto no implica necesariamente una procedencia neural. El término neuroendocrino hace referencia a un fenotipo celular característico que procede de la acción de múltiples genes que codifican caracteres endocrinos y neurales. Hoy día, gracias a las técnicas inmunohistoquímicas se pueden detectar células neuroendocrinas por todo el cuerpo, y se ha visto que a partir de las células neuroendocrinas primarias pueden surgir distintos tipos celulares que dan lugar a sus correspondientes tumores: • • • • • • • • • • Células neuroblásticas y paragangliónicas: neuroblastoma periférico, feocromocitoma, paraganglioma, neuroepitelioma periférico. Células T parafoliculares del tiroides: carcinoma medular de tiroides. Células principales paratiroideas: adenoma/carcinoma de paratiroides. Células de la adenohipófisis: adenoma/carcinoma de hipófisis. Células endocrinas del timo: carcinoide, carcinomas de células pequeñas, carcinoma de célula neuroendocrina grande. Células de Merkel en la piel: carcinoma. Células endocrinas pancreáticas: adenoma/carcinoma pancreático, carcinoma de células pequeñas. Células endocrinas gastrointestinales: adenomas/carcinoma/tumor carcinoide. Células endocrinas broncopulmonares: carcinoides, carcinoma de células pequeñas y de células neuroendocrinas grandes. Células neuroendocrinas en sitios diversos: carcinoide, carcinoma de células pequeñas, carcinoma de células neuroendocrinas grandes. III. MARCADORES DE CÉLULAS NEUROENDOCRINAS Antes, el diagnóstico se hacía aplicando a las muestras distintas tinciones (como las sales de plata) lo que permitía saber con rapidez que estábamos ante un TNE, pero no permitía saber de qué tipo era y qué secreción tenía.

Dr. Tébar Massó

Médica III (Endocrino)/6º

2-11-07

3/17

Hoy día, con técnicas inmunohistoquímicas podemos saber qué tipo de secreción tiene el tumor, y por tanto, su origen. También es muy útil para el diagnóstico de los TNE el microscopio electrónico. Gracias a estas nuevas técnicas se han podido clasificar los TNE en tres grupos: • • • De origen predominantemente neural: produce neurofilamentos. A mayor grado de diferenciación del tumor, mayor producción de neurofilamentos. De origen predominantemente epitelial: produce citoquinas (citoqueratinas). De origen mixto: producen citoquinas y neurofilamentos. Estos TNE son los más frecuentes. Se localizan principalmente en pulmón, sistema gastrointestinal, páncreas, tiroides y piel.
Ahora comentó unas imágenes histológicas de las diapositivas: Citoqueratinas (CK): los TNE liberan muchos tipos distintos, que reconocemos por las técnicas inmunohistoquímicas en las que se utilizan marcadores específicos. La más importante es la cromogranina A, que se puede detectar mediante tinciones especiales. En ocasiones, cuando el paciente presenta hipoglucemias de repetición y sospechamos TNE de páncreas, podemos pedir una determinación plasmática de la misma, ya que así se consigue un diagnóstico más rápido que con las pruebas de glucemia. Otros marcadores de tumor pancreático son: sinaptofisina y la enolasa neuronal específica (EEN). Los TNE de estirpe epitelial dan positivo a anticuerpos Anti-CK. Su secuenciación orienta el diagnóstico del TNE o el diagnóstico de metástasis del mismo. Tumor de Merkel: sus citoqueratinas específicas son la CK-20 y la neurofisina.

IV. ENZIMAS LIBERADAS POR TNE (no aprender, sólo saber que existen) • Enolasa específica neuronal tipo γ-γ: los Acs policlonales anti EEN tienen alta sensibilidad para el diagnóstico de TNE, pero tienen baja especificidad, al contrario que los Acs monoclonales. Por tanto, los mejores Acs para hacer el diagnóstico son los policlonales. • PGP9.5: está presente en neuronas y en TNE y tiene un comportamiento similar a EEN. Su especificidad es baja, e incluso puede ser (+) en tumores no neuroendocrinos. • PAM (peptidil glicina α-amino monooxigenasa): predomina en TNE productores de péptidos aminados (tumores bronquiales, gastrointestinales, carcinoma medular de tiroides o gastronoma) pero también en TNE no productores de estos péptidos. V. HORMONAS LIBERADAS POR TNE

Dr. Tébar Massó

Médica III (Endocrino)/6º

2-11-07

4/17

Los TNE pueden estudiarse a partir del análisis de hormonas o prohormonas, o de Acs contra ellas por técnicas de inmunohistoquímica. Según como sea la secreción hormonal del TNE, éste puede clasificarse como: • • Unihormonal: libera un tipo específico de hormona. P.ej.: un TNE con secreción de insulina. Plurihormonal: libera distintos tipos de hormonas (somatostatina, calcitonina, insulina, gastrina, ACTH, etc). A veces, los efectos de estas hormonas pueden contrarrestarse entre sí, haciendo que la clínica sea leve o que incluso pase desapercibida, lo que dificulta el diagnóstico. Ej: TNE con secreción simultánea de insulina y somatostatina, que tienen efectos contrarios. Algunas hormonas y prohormonas secretadas por los TNE son: • Prohormona convertasa: hay distintos tipos, y cada uno de ellos sirve como marcador de un TNE diferente: En los TNE de tipo neural predomina la prohormona convertasa PC2. En los TNE de tipo epitelial predomina la prohormona convertasa PC3. En los adenomas hipofisarios-ACTH predomina la prohormona convertasa PC1/PC3. En otros tumores hipofisarios predomina la prohormona convertasa PC2. La prohormona convertasa es útil para el estudio de TNE localizados en el páncreas: Si estamos ante un insulinoma, la prohormona convertasa PC1/PC3 será captada por las células β, que se encuentran en el centro de los islotes pancreáticos. Si estamos ante un glucagonoma, la prohormona convertasa PC2 será captada por las células α, que están en la periferia de los islotes. • Calcitonina: es el marcador característico del carcinoma medular de tiroides. Se tiñe igual que el CEA. También sirve como marcador en tumores broncopulmonares, del timo o de la médula adrenal. VI. SUSTANCIAS SECRETADAS POR LOS GRÁNULOS DE LOS TNE
1. Cromograninas: A-B-C (o secretogranina II):

a) Junto con las secretograninas son los principales constituyentes de los gránulos de secreción.

Dr. Tébar Massó

Médica III (Endocrino)/6º

2-11-07

5/17

b) Su función es mal conocida, aunque probablemente se encargan del procesamiento de péptidos reguladores. c) Hay varios tipos de cromograninas:

Cromogranina A: se encuentra en carcinoides gástricos y en carcinoides secretores de serotonina en apéndice e íleo. Cromogranina B: predomina en carcinoides de intestino distal y en carcinomas neuroendocrinos.

Vemos en una diapositiva una imagen de feocromocitoma con una tinción especial para cromogranina, la cual es muy útil para su estudio. Ahora viene la imagen de un carcinoide de estómago teñido con cromogranina A. Este tipo de tinción es muy útil para determinar si el tumor tiene una disposición nodular (se podría extirpar quirúrgicamente para conseguir la curación) o una disposición difusa (en la que la cirugía no es tan efectiva). Por lo tanto, el estudio del tumor con estas tinciones tiene importancia de cara al tratamiento.

2. Sinaptofisina:

a) Es una glicoproteína abundante en membranas de las vesículas sinápticas y en las células neuroendocrinas, tanto de estirpe neural como epitelial. b) En las células neurales tiene un patrón de membrana. c) En las células epiteliales tiene un patrón citoplasmático. d) La sinaptofisina no es específica de TNE, ya que se puede expresar en células de la corteza suprarrenal tanto normales como neoplásicas.
Se proyectan imágenes histológicas marcadas con sinaptofisina (que es captada por las células β) en islotes pancreáticos y en carcinoide gástrico.

VII.MOLÉCULAS DE ADHESIÓN A CÉLULAS NEURALES (NCAM) (no se explicó) Son glicoproteínas con un importante papel en la unión, migración, diferenciación y proliferación celular. La mayor parte de los TNE tienen NCAM y expresan ARNm-NCAM. NCAM-PSA es (+) en el carcinoma medular de tiroides y en la hiperplasia de células C del MEN-2b, pero no es (+) en la hiperplasia secundaria de estas células. NCAM-PSA es (+) en el 95% de carcinomas de células pequeñas, en el 33% de carcinomas de células grandes no endocrinos y en el 100% de carcinomas de células grandes de tipo neuroendocrino. VIII.UTILIDAD DE LOS MARCADORES TUMORALES

Dr. Tébar Massó

Médica III (Endocrino)/6º

2-11-07

6/17

Los marcadores tumorales sirven fundamentalmente para saber ante qué tipo de TNE estamos, ya que a veces, por la histología pensamos que se trata de una clase determinada de tumor pero luego, al hacer técnicas inmunohistoquímicas, vemos que en realidad es de otro tipo. P.ej.: estamos ante un paciente con un tumor en la glándula suprarrenal, hacemos una biopsia y mandamos la muestra a Anatomía Patológica. Sólo con la imagen histológica podríamos pensar que se trata de un tumor de la capa fasciculada de la corteza suprarrenal; sin embargo, con técnicas de inmunohistoquímica vemos que se trata de un feocromocitoma. Los marcadores tumorales que vamos a ver nos sirven para diferenciar entre tumores de la médula suprarrenal, de la corteza suprarrenal y del riñón. Para establecer esta distinción deberemos pedir marcadores que sean positivos en unos tumores u otros, según nuestra sospecha diagnóstica. P.ej.: • La cromogranina A es positiva en el 95% de los tumores de la médula suprarrenal y negativa en los tumores de la corteza suprarrenal. Por tanto, la usaremos como marcador si pensamos que estamos frente a un tumor de la médula suprarrenal. • La pancitoqueratina o antígeno epitelial de membrana es positivo en casi el 100% de los tumores renales, mientras que apenas es captado por los tumores suprarrenales. Por tanto, lo utilizaremos para diferenciarlos. • La sinaptofisina no es un buen marcador para diferenciar tumores de la médula y de la corteza suprarrenal, ya que en el primer caso es positivo en casi un 100% y en el segundo caso puede ser positivo hasta en un 80%. IX. CLASIFICACIÓN DE LOS TUMORES NEUROENDOCRINOS O ENDOCRINOS Antes todos los TNE eran llamados “tumores del sistema APUD”, y no se decía si eran benignos o malignos. Hoy día la clasificación es la siguiente (OMS): • Tumor de bajo grado: también llamado carcinoide típico, carcinoma neuroendocrino bien diferenciado, carcinoma endocrino bien diferenciado o carcinoma neuroendocrino de grado I. • Tumor de grado intermedio: también llamado carcinoide atípico, carcinoma neuroendocrino bien diferenciado, carcinoma endocrino bien diferenciado o carcinoma neuroendocrino de grado II. • Tumor de alto grado: también llamado carcinoma de células pequeñas, carcinoma neuroendocrino de células grandes, carcinoma neuroendocrino

Dr. Tébar Massó

Médica III (Endocrino)/6º

2-11-07

7/17

bien diferenciado, carcinoma endocrino mal diferenciado o carcinoma neuroendocrino de grado III. • Formas mixtas: carcinoma neuroendocrino, carcinoma endocrino o exocrino.

Actualmente el nombre más usado es el de carcinoma neuroendocrino de grado I, II o III, ya que de esta forma se diferencia mejor un tipo de otro. Sólo cuando está muy claro que se trata de un tumor carcinoide se suele usar el nombre de carcinoide típico (si es de grado I) o de carcinoide atípico (si es de grado II). X. LOCALIZACIÓN DE LOS TNE 1. En órganos endocrinos: a) Tiroides: carcinoma medular de tiroides. b) Médula suprarrenal: feocromocitoma. c) Páncreas endocrino: todos estos tumores se pueden ver en otras partes del tubo digestivo próximas al páncreas, como duodeno, estómago, etc. • • • • • • Insulinoma. Glucagonoma. Gastronoma. Somatostatinoma. VIPomas. PPomas.

2. En órganos no endocrinos: a) Pulmón: • • • • Carcinoide típico. Carcinoide atípico. Carcinoma de células grandes. Carcinoma de células pequeñas.

b) Sistema gastrointestinal: según donde se localice el tumor a lo largo del aparato digestivo, la gravedad y la clínica van a ser diferentes. • Carcinoide de aparato digestivo: − Proximal. − Medio. − Distal.

Dr. Tébar Massó • 3. Otros: • • • • •

Médica III (Endocrino)/6º

2-11-07

8/17

Carcinomas no diferenciados.

Carcinoide de timo. Carcinoide de hígado. Carcinoide cutáneo de células de Merkel. Carcinoide de oído medio. Otros: mama, próstata, teste, cervix…

XI. TUMOR CARCINOIDE Y SÍNDROME CARCINOIDE 1. Tumor carcinoide: TNE más frecuente. Modlin y Sandor hicieron una revisión de los últimos 40 años con 8350 casos y determinaron las localizaciones más frecuentes: a) 74%: gastrointestinales: siendo el 51% de intestino delgado. Se reparten así: • • • 15% íleo (alto malignidad). 19% apéndice (baja malignidad). 17% otras localizaciones.

b) 25%: traqueobroncopulmonares. c) 1% otras localizaciones. 2. Síndrome carcinoide: a) Se define como el cuadro clínico que se produce por la acción de las hormonas que libera el tumor carcinoide. b) Por tanto, no es lo mismo síndrome carcinoide que tumor carcinoide, ya que hay tumores carcinoides que no liberan hormonas y que son asintomáticos. c) Los tumores carcinoides localizados en duodeno, intestino delgado, colon ascendente y colon transverso proximal producen síndrome carcinoide. XII.HISTORIA NATURAL DEL TUMOR CARCINOIDE Se caracteriza por crecimiento lento, evolucionando a lo largo de muchos años.

Dr. Tébar Massó

Médica III (Endocrino)/6º

2-11-07

9/17

La clínica no suele aparecer hasta los 12 años del inicio del tumor. Durante todo este periodo el paciente ha estado asintomático o con algunas molestias gastrointestinales, y el tumor primario ha ido creciendo y dando metástasis generalizadas. XIII.CLÍNICA DEL TUMOR CARCINOIDE 1. Flush (80%). Consiste en un color rojizovioláceo de la cara por vasodilatación de sus capilares acompañado por una sensación de intenso calor (como los sofocos de la menopausia pero más intensos). Durante la crisis puede haber lagrimeo y mal estado general. Puede ser desencadenada por estrés, bebidas alcohólicas, ejercicio y algunas comidas, etc. Causa hipotensión arterial (debido a la vasodilatación). 2. Cuadro diarreico (76%). Esta diarrea suele ser lo peor tolerado por el paciente, ya que las crisis diarreicas aparecen de repente, el paciente no puede aguantar y se defeca encima. La etiología es múltiple, pero fundamentalmente se distinguen 2 tipos: a) Por secreción de hormonas como VIP (péptido intestinal vasoactivo) o calcitonina, que provocan la diarrea. b) Por un cuadro pseudoobstructivo, que al solucionarse provoca la diarrea. 3. Dolor abdominal (70%): se localiza de forma difusa por la zona epigástrica. Es un dolor casi constante pero con reagudizaciones, en el que el paciente puede estar sintiendo permanentemente ligeras molestias y de repente puede tener una crisis de dolor muy intenso. 4. Disnea (10-20%): suele aparecer en pacientes con patología previa pulmonar más o menos obstructiva y en pacientes asmáticos. La disnea aparece como consecuencia de una crisis asmática o por un broncoespasmo. 5. Fibrosis cardíaca (50%): afecta sobre todo a las válvulas cardíacas. Parece que la serotonina está implicada en su patogénesis. 6. Úlcera péptica: rara. Se ve en TNE productores de gastrina. 7. Pelagra: hoy en día es muy rara, pero todavía puede verse algún caso. Se debe a un déficit de niacina a consecuencia del gasto del triptófano contenido en los

Dr. Tébar Massó

Médica III (Endocrino)/6º

2-11-07

10/17

alimentos (puede llegar a ser hasta del 50%) en la vía de síntesis de la serotonina, que es secretada por las células tumorales carcinoides. 8. Crisis hipertensivas: en pacientes previamente hipertensos. 9. Crisis de broncoespasmo: en pacientes previamente asmáticos. XIV.SUSTANCIAS SECRETADAS POR EL TUMOR CARCINOIDE Péptidos: Bradiquininas Péptido pancreático Neurotensina. Motilina. Serotonina. Péptido liberador de gastrina. Somatostatina. VIP. Neuropéptido K. XV.MEDIADORES DEL SÍNDROME CARCINOIDE 1. En tumores del intestino medio (típicos): a) Se forma una gran cantidad de serotonina (medible en plasma y orina) a partir del triptófano de la dieta (hay un paso intermedio en forma de 5hidroxitriptófano o 5HTP). b) Luego pasa a la circulación sanguínea, donde es captada por las plaquetas. A continuación pueden pasar dos cosas: • • Se almacena en plaquetas. Se metaboliza a ácido 5-OH-indolacético, el cual se elimina por la orina. Su medición urinaria sirve para conocer la actividad tumoral: no suele elevarse sin metástasis hepáticas, ya que es el hígado donde se metaboliza. 2. En tumores de bronquios, páncreas y estómago (atípicos): por falta de enzima descarboxilasa, que impide la conversión del 5HTP en serotonina, secretándose áquel a sangre. Pueden cursar con aumento de la eliminación urinaria de serotonina (porque parte del 5HTP pasa a ella en el riñón) y de 5OH-indolacético (sólo levemente). En cambio, los niveles de serotonina en plasma son normales. Aminas: Dopamina. Histamina. Ácido 5-OH-indolacético: es la sustancia más usada para hacer el diagnóstico de tumor carcinoide. Otros: PGE 2α. PGE 2.

Dr. Tébar Massó

Médica III (Endocrino)/6º

2-11-07

11/17

XV.MARCADORES TUMORALES Y DIAGNÓSTICO DEL SÍNDROME CARCINOIDE
Marcador 5-OH-indolacético Cromogranina A IR-7B2 NPK PP HCG HCG Gastrina Neurotensina Especimen Orina Plasma Plasma Plasma Suero Suero Suero Suero Plasma Intestino proximal + +++ ++ ++ ++ + ++ + Intestino medio +++ +++ +++ ++ + + + Intestino distal +++ ++ + + + -

El 5-OH-indolacético en orina es muy específico para tumores del intestino medio, aunque es poco útil para tumores de intestino proximal o de intestino distal. Si existieran dudas sobre el diagnóstico, la medición de serotonina en plasma o en plaquetas, ayudaría a establecer el definitivo. A veces, podemos encontrarnos con un paciente que tiene clínica compatible con tumor carcinoide y con un ligero aumento de de 5-OH- indolacético, con valores de 6-8 (su cifra normal es de 5). Además, al hacer un rastreo puede que no encontremos ningún tumor. En estos casos se suele diagnosticar tumor carcinoide gastrointestinal, ya que es el TNE más frecuente. Cuando ocurre algo así puede ser por dos cosas: • • Por un tumor tan pequeño que el rastreo no lo detecta. Por un aumento transitorio del 5-OH-indolacético sin que haya tumor.

Por esta razón, no debemos precipitarnos ante elevaciones ligeras del 5-OHindolacético y dar el diagnóstico de tumor carcinoide cuando realmente no lo hay. Ante esta situación analítica, y con la sospecha de un carcinoide atípico, habrán de medirse otros metabolitos urinarios del triptófano, como el 5HTP o la serotonina. La cromogranina A es el marcador universal, ya que es igualmente útil para el diagnóstico de tumores en intestino proximal, medio o distal. El resto de marcadores no se piden de rutina, sólo cuando ya tenemos el diagnóstico de tumor carcinoide, para ver mejor si el tumor es uni o plurihormonal. XVI.TRATAMIENTO DEL TUMOR CARCINOIDE Es principalmente quirúrgico, aunque el tratamiento farmacológico es efectivo cuando el tumor está en grados I y II. A partir del grado III, el tumor está ya muy mal diferenciado y si no se elimina acorta la vida; en este caso también se puede tratar con quimioterapia.

Dr. Tébar Massó
1. Somatostatina

Médica III (Endocrino)/6º

2-11-07

12/17

a) Historia: se empieza a usar en el año 1971, gracias a que unos años antes Krulich y sus colaboradores, durante sus estudios sobre la GHRH, encontraron una sustancia capaz de inhibir la liberación de la GH. Esta sustancia era la somatostatina de 14 aas. Más tarde, en el año 1980, Pradayrol describe otra somatostatina de 28 aas aislada en el intestino del cerdo. b) Por tanto, actualmente se conocen 2 formas activas de la somatostatina: de 14 y 28 aas. Ambas formas de somatostatina proceden de una molécula mayor de 92 aas, llamada prosomatostatina. c) La somatostatina está presente en la mayor parte de los tejidos, no sólo de los mamíferos, sino también de otros vertebrados, plantas y procariotas. d) Las dos formas de somatostatina serían útiles para inhibir el crecimiento del tumor carcinoide, pero tienen el problema de que su vida media es muy corta, por lo que se necesitaría su administración en perfusión continua (en forma depot) para que tuvieran efecto. e) Para salvar este problema se sintetizaron los análogos de la somatostatina, que son principalmente dos: Octeótrido (el más importante) y Lanreótido. Constituyen sustancias con estructura similar a ella, por lo que pueden unirse a sus receptores y hacer sus mismas funciones, con la ventaja de que tienen un periodo de vida media mucho más largo. f) Hay 5 tipos de receptores para somatostatina, numerados del 1 al 5:

El octeótrido se une principalmente al receptor 2. También se une, aunque en menor medida, al 5. Con menos afinidad aún se une al receptor 3. No se une a los receptores 1 y 4.

• •

Lanreótido se une a los mismos receptores que el octeótrido. Actualmente se dispone de un nuevo análogo capaz de unirse también a los receptores 1 y 4.

g) Efectos de la somatostatina en el sistema gastroenteropancreático: • • Es el inhibidor por excelencia, ya que lo inhibe casi todo (hormonas y neurotransmisores). Además, posee las siguientes acciones: (esta lista la pasó sin pararse) − Sobre la motilidad: o Incrementa el tono del esfínter esofágico inferior.

Dr. Tébar Massó

Médica III (Endocrino)/6º

2-11-07

13/17

o Inhibe el vaciamiento gástrico, de vesícula e intestino. − Sobre la absorción: la disminuye (tanto de agua como de nutrientes). − Sobre la circulación: o Incrementa las resistencias vasculares. o Disminuye la circulación esplácnica. − Otras: o Inhibe la secreción de factores de crecimiento. o Disminuye la proliferación celular. o Tiene efecto antinocipceptivo. • Las acciones terapéuticas de la somatostatina se aplican a: (de esta lista sólo leyó los efectos en el SGEP, que están en el punto siguiente) − Hemorragias digestivas: ulcus, varices esofágicas, angiodisplasia intestinal. − Enfermedad pancreática: fístulas, complicación de cirugía o profilaxis, pancreatitis aguda. − Estados diarreicos: intestino corto, ileostomía, diarrea secretoria, SIDA, post-radiación. − Síndrome de Dumping. − Fístulas enterocutáneas: enfermedad de Crohn. • Asimismo, ha demostrado ser muy útil en el tratamiento de los TNE del sistema gastroenteropancreático para inhibir la secreción hormonal de los mismos y mejorar así la clínica. Además, se han descrito casos en los que se han conseguido reducciones del tamaño del tumor e incluso curaciones con el uso de análogos. • Sin embargo, a pesar de estos buenos resultados el tratamiento inicial debe ser siempre quirúrgico, quitando la mayor cantidad posible de tumor primario y todas las metástasis que se puedan. • Una vez hecho esto se administran los análogos de la somatostatina , octeótrido (Sandostatin® LAR) y lanreótido (Somatulina® Autogel). Estos fármacos se comercializan en forma retard, lo que permite que con una sola inyección al mes sea suficiente. h) La actividad de los análogos se basa en:

Dr. Tébar Massó • • • •

Médica III (Endocrino)/6º

2-11-07

14/17

Reducción de factores de crecimiento tumorales. Disminución de la producción de sustancias activas tumorales. Bloqueo de los receptores de somatostatina 2 y 5. A altas dosis se consigue la apoptosis de la célula tumoral por deprivación de sus factores de crecimiento.

i) Inconvenientes de los análogos de la somatostatina: • Efectos secundarios: − Litiasis biliar. − Diarrea. − Dolor abdominal. − Disfunción biliar. •
j)

Son muy caros.

A los cinco años de tratamiento aproximadamente puede aparecer “fenómeno de escape”, debemos entonces cambiar a Interferón.

2. SOM 230: novedad que está en puertas. Es un ciclohexapéptido capaz de unirse a recptores de somatostatina 1, 2, 3 y 5. Su perfil puede suponer una mejora en el tratamiento de los TNE. 3. Interferón: a) Se tolera peor que los análogos de la somatostatina. b) Se administra mejor solo o con análogos c) Mecanismos de acción: • • • • • • • • • Actividad inmunomoduladora. Actividad prodiferenciante. Efecto antiangiogénico. Efecto citostático.

d) Acción: Control de la secreción hormonal. Control de los síntomas. Control del crecimiento tumoral.

e) El interferón es útil en el tratamiento de TNE de bajo grado: Respuesta subjetiva del 50%. Respuesta objetiva del 10%.

Dr. Tébar Massó

Médica III (Endocrino)/6º

2-11-07

15/17

f) Esta respuesta tiene una duración media de 30 meses. g) Dosis: • • • • • Interferón-α (2b recombinante): Introna© 3-9 millones de UI vía subcutánea. 3 veces a la semana. Dosis diaria si el tumor es terminal. Se mantiene mientras haya respuesta. Los leucocitos deben mantenerse por debajo de 3000/cc.

4. Isótopos a) MIBG-I131: (metayodobencilguanidina) • • • En cualquier TNE en el que se demuestre con gammagrafía previa que capta MIBG. Buen resultado en feocromocitoma y carcinoide. Grado de respuesta: − 15% objetiva. − 65% sintomática. • • • • Efectos secundarios: mielodepresión.

b) In111-DTPA-octeótrido: Poca experiencia con este tratamiento. Precisa una gammagrafía previa con In111-pentotreoide o con In111DOTA-Lanreotide. Se hizo un estudio en 40 TNE en estado terminal. 31 de ellos recibieron 20 GBq, de los cuales en 6 se produjo disminución del tumor y en 8 se produjo estabilización. 5. Tratamientos isotópicos en prueba: • Y90(r-b) unido a octeótrido o lanreótido.

Dr. Tébar Massó •

Médica III (Endocrino)/6º

2-11-07

16/17

Lu177-octeótrido.

Cirugía

Otros tratamientos: Embolización. Crioterapia. MIBG-I131. Octeótrido-In111.

Bajo grado malignidad

Grado medio malignidad

Alto grado malignidad

Análogos de la somatostatina

Progresión rápida

Quimioterapia

Progresión lenta

Análogos de la somatostatina e Interferón

Progresión

Para mis chicas, porque sin ellas estos seis años no se me hubieran hecho tan amenos. Estudiar esta carrera ha merecido la pena sólo por haberos conocido. Gracias por haber permanecido a mi lado, tanto en los momentos buenos como en los que no lo fueron tanto. Espero que no perdamos el contacto en un futuro, porque me gustaría seguir disfrutando de vuestra amistad siempre. Ayyy… que esto tiene sabor a final… ¡Os quiero nenas! Nuria Luquin Ciuró

Dr. Tébar Massó

Médica III (Endocrino)/6º

2-11-07

17/17

You're Reading a Free Preview

Descarga
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->