Fisiopatologa de la Diarrea Di

Dr. Rodrigo Castillo Pealoza.

Contenidos
Conceptos generales Gap osmtico fecal Diarrea osmtica Diarrea secretora Diarrea inflamatoria Malabsorcin

Balance gastrointestinal

Fisiopatologa de la diarrea: p g funciones gastrointestinales bsicas

Absorcin Secrecin Transporte

Fisiopatologa de la diarrea Definicin:

Deposicin > 200 gr /24 h (>10g/kg/24h) D Deposiciones d consistencia disminuida i i de i t i di i id

Frecuencia
Normalidad: 3 /semana a 3 / da.

Composicin deposicin:
Agua: 60 - 85 % Fibra: 7 -20% Masa bacteriana 7 - 20 % bacteriana:

Fisiopatologa de la diarrea
Movimiento de agua a travs del epitelio es secundario al movimiento de electrolitos (Na+)
Na+
Na-K ATPasa

H2 O

Mantiene el equilibrio electroqumico entre distintos compartimentos.

Fisiopatologa de la diarrea : fisiologa

Segmento Duodeno Colon (ciego) Deposicin
Agua (ml/24h) Na+ K+ Cl(mmol/24h)

8000-10000 1500 100

800 200 3

100 10 8

700 100 2

Fisiopatologa de la diarrea : movimientos del H20 en I delgado I.

Comida hipertnica

NaCl ClHCO3-

Fisiopatologa de la diarrea : movimientos del H20 en Colon

NaCl

AGUA
OSMOLARIDAD

Gap osmtico fecal

Definicin: Diferencia de osmolalidad en la deposicin entre el terico (290) y el real p ( ) (medido en la deposicin) 290 - 2 (Na+ + K+) fecal. Normal < 100 N l (Usualmente es < 50)

Fisiopatologa de la diarrea : colon (II)

Capacidad absortiva mxima del colon: 4-5 Lt.

Osmolalidad deposiciones recto-anal = osmolalidad plasmtica= 290 290.

Fisiopatologa de la diarrea : fisiologa

Qu necesitamos para que no tener diarrea ? Absorcin Adecuada Secreccin Adecuada Motilidad Adecuada Indemnidad de la Mucosa I d id d d l M

Fisiopatologa de la diarrea: Clasificacin Alteracin de la absorcin () Osmtica Alteracin de la secrecin () Secretora Alteracin de la motilidad ( o ) Inflamacin de la mucosa intestinal Inflamatoria

Fisiopatologa de la diarrea : Diarrea Osmtica

Comida hipertnica

NaCl ClHCO3-

Fisiopatologa de la diarrea osmtica

Presencia luminal de sustancias osmticas (malabsortivas). Salida de agua hacia el lumen, desde intra y extracelular Disminuye la osmolaridad intraluminal. y Diluye los iones inorgnicos en el lumen (Na+ y K+). GAP osmtico fecal : 290 - 2
(Na+ + K+)

fecal

Aumentado > 100

(Na fecal < 60)

Fisiopatologa de la diarrea osmtica clasificacin de solutos osmticos

No absorbido (metabolizable en el colon)
Disacridos cidos grasos cadena corta Retencin de cationes carga osmtica transitoria Absorcin de cidos grasos carga osmtica Absorcin de fluidos.

No absorbible (no metabolizable). Exgeno o endgeno.

Ayuno : cede la diarrea

Fisiopatologa de la diarrea osmtica: causas

Exgenos
Laxantes (Mg+2, lactulosa, PEG) A ti id (M +2 ) Anticidos (Mg Alimentos (sorbitol, manitol, etc) Medicamentos (colchicina, colestiramina, neomicina) )

Fisiopatologa de la Diarrea: Diarrea Secretora I

NaCl Vellosidad Agonistas de la secrecin CLHCO3-

NaCl

CLHCO3CO Cripta VELLOSIDADES

AMPc

ENTEROCITO

Fisiopatologa de la diarrea secretora: Mecanismos de secrecin I.

Estmulo secretor al enterocito (secretagogo)
Luminal (enterotoxina) Local Sistmica

AMPc intracelular del enterocito Abertura de canales de cloro S Secrecin d H20 h i el l i de hacia l lumen

Inhibicin de la absorcin.

Fisiopatologa de la diarrea secretora: Mecanismos de secrecin II II.

Estmulo a las celulas enterocromafines
Quimiosensibles Mecanosensibles

Secrecin de sustancias neuroendocrinas.

Secrecin

Hormonas
GMPc Ca+2

Abertura de canales de Cl

Clula Enterocromafin

Sistema Nervioso Entrico

Enterocito

Fisiopatologa de la diarrea secretora:

GAP osmtico fecal

(Ausencia de sustancias osmticas luminales) (Sin dilucin de iones inorgnicos) 290 - 2 (N + + K+) < 50 (Na (Na fecal >90) (N f l

Ayuno : No cede la diarrea *

Diarreas acuosas *: Excepcin es que el secretagogo se est ingiriendo

Fisiopatologa de la diarrea: inflamatoria

Dao del enterocito e inflamacin asociada de grado variable. j p Infecciosa es un buen ejemplo Colonizacin y adherencia. Invasin o entrega de citotoxinas citotoxinas.

Respuesta inflamatoria
Clular Humoral Fagoctica

Fisiopatologa de la diarrea inflamatoria

secrecin intestinal motilidad. Dao al epitelio (enterocitos)
Alteracin de la permeabilidad. Dao grave exudacin desde vasos y capilares capilares.

Intestino delgado
At fi vellositaria e hi Atrofia ll it i hiperplasia d l criptas l i de las i t

Colon
Colonitos atenuados (inmaduros) Criptas regenerativas irregulares e hiperplasticas

Fisiopatologa de la diarrea inflamatoria: causas I f Infecciosas i

Invasoras (bacterias, virus, parasitos) Produccin de citotoxinas (bacterias)

inflamatorias (autoinmunes) Txicas Vasculares Idiopticas

Fisiopatologa de la Diarrea: Trastorno de Motilidad

En toda diarrea por el H2O intraluminal hay motilidad. Evento nico y primario es menos frecuente frecuente. Aumento de la motilidad tiempo insuficiente para absorcin.

Fisiopatologa de la diarrea por dismotilidad Sustancias neuroendocrinas

Oral Caudal

Sustancia P A Colina

>

<

Receptor 5-HT4 5 HT4

VIP NO PACAP

Serotonina Histamina Hi i Opioides Colecistoquinina C l i i i Motilina Somatostatina S i VIP Sustancia P S i

Serotonina

Fisiopatologa de la diarrea por dismotilidad causas

Hipertiroidismo Trastorno digestivo funcional (colon irritable) tipo diarreico diarreico. Diabetes mellitus
Carcinoide? Otras disautonomas?

Fisiopatologa de la Malaabsorcin

Malabsorcin
Definicin
Alteracin en la absorcin de los nutrientes.

Malabsorcin
Global o parcial (aislada o especfica) Congnita o adquirida

Malabsorcin : etapas de la absorcin

Fase o procesamiento luminal p Digestin Absorcin en la mucosa intestinal Absorcin Transporte hacia la circulacin Postabsorcin

Malabsorcin : digestin de nutrientes

Macromolculas
Lpidos Hidratos de carbono Protenas Vitaminas conjugadas

Molculas absorbibles
Acidos grasos y monogl. monogl

Monosacridos AA y di o tripptidos Vitamina libre

Lipidos : Digestin (Solubilizacin)

Emulsin
Masticacin y mezcla (agitacin) gstrica.

Formacin de Micelas Fosfolpidos ingeridos. Fosfolpidos biliares. f Sales biliares ( anfipticas )

Enzimas Pancreticas

Lipidos : Postabsorcin
Citoplasma enterocito

Triglicridos T i li id steres de colesterol Fosfolpidos Apoprotenas

CIRCULACIN LINFTICA
Absorcin neta 94%

Quilomicrn

Lipidos : Absorcin

Absorcin : 2/3 proximales yeyuno yeyuno.

Malabsorcin de lpidos: Principales Mecanismos Fisiopatolgicos. Alteracin de los cidos biliares Alteracin de las enzimas pancreticas Alteracin de la superficie absortiva Alteraciones en el flujo linftico.

ESTEATORREA

Malaabsorcin de Hidratos de carbono: digestin y absorcin

Amilasa pancretica y salival

Almidon
Disacaridos Disacaridasas (ribete en cepillo) SACARASA LACTASA MALTASA

Oligo o disacaridos
Monosacaridos

Sacarosa Lactosa Maltosa

Glucosa y fructosa Glucosa y galactosa Glucosa y glucosa

Absorcin: activa acoplada a Na+ ( Proximal) Postabsorcin: circulacin portal

Malabsorcin d hid t d carbono M l b i de hidratos de b principales mecanismos fisiopatolgicos.

Deficiencia de amilasa pancretica

Alteracin de disacaridasas en el intestino

LACTASA

Alteracin de la superficie intestinal absortiva

Malabsorcin de hidratos de carbono Alteracin de disacaridasas en el intestino

D fi it d l t Deficit de lactasa
Tipo p Fisiopatologa p g
Enzima ausente congnita Congenito (1) g Congnito inicio tardo Reducida actividad enzimtica desde juventud Adquirido (2) Reducida actividad por dao difuso intestinal
Giardiasis o rotavirus E. Celiaca Sobrecrecimiento bacteriano c.

Malabsorcin de Protenas : digestin

Ph cido
Pepsingeno gstrico Aminocidos en el duodeno Pepsina (activa) colecistoquinina l i t i i Secrecin de enzimas pancreticas (tripsinogeno) Sales biliares Enteroquinasa Tripsina (activa) Activa el resto de enzimas pancreticas

Malabsorcin de protenas principales mecanismos fisiopatolgicos.

Alteracin de secrecin de proteasas pa c et ca pancretica Alteracin de activacin de proteasa Alteracin de la superficie absortiva

Malabsorcin de minerales: Hierro

Intestino delgado proximal
Transporte activo

Absorcin f fierro orgnico ( (Hem) > Fe inorgnico ) Acidez gstrica: quelacin y absorcin Fe in absorcin
Alteraciones de la mucosa intestinal Ingestin de grandes cantidades de Fe Fosfatos carbonatos y fitatos Fosfatos,

Transporte hacia la circulacin (regulado)

Fisiopatologa de la Enfermedad Celiaca

Reaccin inflamatoria-inmune contra el gluten inflamatoria inmune (-gliadina). P di Predisposicin genetica (HLADQ2 HLADQ8) i i ti (HLADQ2-HLADQ8) Inmunidad alterada
celular: infiltrado linfocitos en la mucosa (lamina propria y epitelio) humoral: Anticuerpos circulantes (antiendomisio y antitransglutaminasa)

Atrofia vellositaria p Sd. Mala Absorcin Manifestaciones Atpicas

Enfermedad Celaca
Enfermedades Asociadas HLA DR3-DQw2 Diabetes Tipo I EII Enfermedades Tirodeas Artritis Reumatodea

Fases

Enfermedad Celaca
Patogenia
ENFERMEDAD ASOCIADA A CEREALES CEBADA ( (secalina) ) TRIGO (g (gliadina) ) CENTENO (hordeina) ( )

Avena ? No asociada a Arroz o Maiz

Enfermedad Celaca
Clnica
diarrea baja de peso dolor abdominal astenia esteatorrea anorexia snt. mentales calambres
alt. endocrinas (C. Quintana) (C Q i t ) (94%) (94%) (78%) (74%) (47%) (45%) (29%) (25%) (20%)

Enfermedad Celaca
Fisiopatologa de la Diarrea
< Absorcin de H20 y sales (duodeno, yeyuno) Secrecin neta de H20 y sales S i t d l (en yeyuno, alt. permeabilidad de la mucosa) Secrecin neta de H20 y sales (en colon, cidos grasos no absorvidos)

Enfermedad Celaca
Clnica
(Mala Absorcin Intestinal)

Sistema Hematopoytico
Anemia: Ac. Flico, Fe, B12 Trombocitosis Dficit Vit K1

Enfermedad Celaca
Tratamiento
Dieta sin gluten estricta para el resto de la vida (Fcil de indicar, difcil de cumplir) ( , p )

Enfermedad Celaca
Clnica Cl i
(Mala Absorcin Intestinal)

Enfermedad Osea Osteopnica

< absorcin Calcio < absorcin Vit D Ca+Mg p g p , Hipocalcemia Ag: parestesia, tetania Hipocalcemia Cr : Hiperparatiroidismo : Osteoporosis p : Fracturas Hipocalcemia:

Enfermedad Celaca
Clnica
( (Mala Absorcin Intestinal) )

Sistema Nervioso
Neuropata, Neuropata miopata Depresin Atrofia Cerebral y demencia

Enfermedad Celaca
Clnica
(Mala Ab (M l Absorcin Intestinal) i I t ti l)

Mujer
Anemia en embarazo Infertilidad Aborto espontneo Bajo peso de nacimiento Disminucin de la lactancia

Enfermedad Celaca
Laboratorio
< Hemoglobina, < plaquetas, poa bu e a, poco este o e a, hipoalbuminemia,hipocolesterolemia, hipocalcemia, hipokalemia, hipomagnesemia Fe bajo, Ac Flico bajo, < Vit B12 < caroteno, test de D-Xilosa Sudn + en deposiciones

Enfermedad Celaca
Histologa
Biopsia de duodeno o yeyuno Acortamiento o ausencia de vellosidades Elongacin de las criptas Infiltracin inflamatoria de lmina propia

Biopsia

Enfermedad Celaca
Anticuerpos Antiendomisio (EMA) IgA A ti A ti d i i I A
(inmunofluorescencia indirecta) Sensibilidad: 80-100% Especificidad: 99-100% Antgeno: tTG (transglutaminasa tisular)

Radiologa