P. 1
Influencia de los IECAS en la reversión de la hipertrofia ventricular izquierda

Influencia de los IECAS en la reversión de la hipertrofia ventricular izquierda

|Views: 81|Likes:
Publicado porPepe Baena
Uploaded from Google Docs
Uploaded from Google Docs

More info:

Categories:Types, Research
Published by: Pepe Baena on Jun 23, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/22/2012

pdf

text

original

SUMARIO

E S PA C I O

DEL

RESIDENTE

Influencia de los IECAS en la reversión de la hipertrofia ventricular izquierda
JON KOLDO SAGARDUI VILLAMOR*, MARÍA LACALLE RODRÍGUEZ-LABAJO*
*Médicos Residentes de 3er año de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Villanueva de la Cañada. Área 6. Madrid.

Semergen 24 (2): 109-112.

s Fisiopatología de la hipertrofia del

ventrículo izquierdo
La hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI) en la hipertensión arterial (HTA) es inicialmente un proceso compensador, pero puede representar el primer paso hacia el desarrollo de un deterioro de la función cardíaca. En el desarrollo de la HVI intervienen factores hemodinámicos y no hemodinámicos. a) Factores hemodinámicos El primer cambio adaptativo inducido por la Hipertensión Arterial (HTA), es la hipertrofia miocárdica concéntrica. Esto permite conservar una buena fracción de eyección aunque con una capacidad reducida de las arterias coronarias para responder a un incremento súbito de las necesidades del músculo cardíaco. Posteriormente existe una dilatación excéntrica con incremento tanto del volumen ventricular al final la diástole, como de la tensión de la pared. En este momento existe una afectación más grave de la reserva del flujo coronario. Finalmente la función ventricular izquierda decrece, se incrementan los requerimientos energéticos del miocardio y existe una reducción del gasto cardíaco y un riesgo mayor de fallo cardíaco (1). Un reciente estudio ha demostrado que existe un incremento del espesor de la pared vascular en la hipertensión de reciente comienzo que precede a la aparición de (HVI). Este incremento se relaciona significativamente con el grado de elevación de la presión arterial y la morfología de la onda de presión arterial (2). De hecho, estos cambios que se producen en la microcirculación explican los episodios anginosos o las pruebas de esfuerzo positivas en hipertensos con coronarias aparentemente normales (3). La HVI se asocia a un peor pronóstico en los hipertensos tal y como se demuestra en el estudio Framingham (4). Este estudio demostraba que en los pacientes que cumplían criterios electrocardiográficos de

HVI se multiplicaba por 3 el riesgo de coronariopatía y por 5 el riesgo de ictus. Además el 50% de ellos fallecieron dentro de los 8 años siguientes al diagnóstico. Los estudios realizados posteriores avalan estos resultados y toman como medida más exacta de HVI el ecocardiograma, que es un método diagnóstico más sensible y exacto (3). La HVI se comporta como un factor independiente de morbilidad y mortalidad cardiovascular. Existe un mayor riesgo de cardiopatía isquémica y de reinfarto, de fallo cardíaco congestivo, de arritmias y de muerte súbita (1, 4, 5). Estos cambios parecen ser consecuencia de crecimiento del miocito y de la fibrosis característica de la HVI (5). b) Factores no hemodinámicos Recientes observaciones epidemiológicas demuestran que algunos sujetos con HVI tienen cifras tensionales normales, lo que sugiere que otros factores diferentes de la sobrecarga hemodinámica podrían contribuir a la hipertrofia. La edad avanzada, la raza negra, el ejercicio físico, y la obesidad favorecen la HVI. En concreto por cada 2 Kg/m2 de incremento en el índice de masa corporal se incrementa el riesgo de HVI en un 50% (1). El sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRA), parece también estar implicado en la patogénesis de la hipertensión esencial. La clonación del gen del enzima convertidor de la angiotensina II (ECA) permitió identificar un polimorfismo de este gen del tipo supresión D/ inserción I, que se manifiesta con diferentes niveles de ECA, siendo más elevados para el genotipo DD y menores para el II. El genotipo DD posee un índice de masa ventricular izquierdo significativamente aumentado y es un factor de riesgo para desarrollar cardiomiopatía, tanto hipertófica como dilatada y cardiopatía isquémica (6). La HVI se relaciona con las concentraciones de renina, aldosterona y los niveles de hormona paratiroidea plasmáticas (1). Estas últimas incrementan la concentración de calcio en los tejidos cardíacos y ejercen un efecto cronotropo positivo.

109

109

SEMERGEN

La ingesta de sal medida como la excreción en orina de 24 horas se asocia a HTA y a HVI por diversos mecanismos. En primer lugar, estimula el sistema nervioso simpático. En segundo lugar estimula el SRA, y por último para mantener la homeostasis se produce un aumento de la volemia. Todas estas acciones favorecen el desarrollo de la HVI. Diversas investigaciones sugieren que la célula muscular de los vasos y el mismo miocito cardíaco tienen su propio sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRA) (3, 7).

s Resultados de ensayos clínicos de

reversión de la HVI
Un metaanálisis sugiere que diuréticos, ß-bloqueantes, antagonistas del calcio y los IECAS son capaces de revertir la HVI (12). Parece que todos los fármacos antihipertensivos reducen la HVI pero no tienen el mismo efecto en la reducción de la masa ventricular izquierda debido probablemente a que más allá del descenso de la TA su acción sobre el sistema adrenérgico, sistema renina angiotensina aldosterona u otros factores de crecimiento pueden influir en el desarrollo de la reducción de la hipertrofia cardíaca. Así se observaba que aunque la metildopa, hidralazina y minoxidil reducen de forma equivalente la presión arterial, la masa ventricular era reducida por la metildopa e incrementada por minoxidil. De esto se deduce el importante papel de los agentes con acción simpaticolítica en la reversión de la HVI (1, 6). Los IECAS reducen la presión sanguínea mediante la vasodilatación periférica, pero en contraste con otros vasodilatadores no induce un estímulo reflejo simpático, lo que hace reducir la HVI de una forma más eficaz. Además elimina los efectos tróficos de la ATII sobre el músculo cardíaco. La eficacia de los IECAS frente a placebo está plenamente demostrada como lo refleja el Estudio HYCAR (13). IECAS y antagonistas del calcio seguidos por drogas capaces de reducir la actividad simpática son los más efectivos en el descenso de la masa ventricular (14). Este descenso conlleva una disminución de la clínica de insuficiencia cardíaca que padecen estos enfermos. Un estudio confiere un resultado similar a IECAS y antagonistas del calcio. Afirma que el tratamiento con quinalapril o amilodipino reduce el índice de masa del ventrículo izquierdo (IMVI) y mejora el tiempo de relajación isovolumétrica (TRIV), sin encontrar diferencias estadísticamente significativas entre ambos tratamientos (15). Sin embargo, los IECAS reducen la HVI en menor tiempo (4) y parece que son más efectivas que las drogas cuyos efectos se limitan a al reducción de la T.A. Además se hace fundamental interferir en los factores no hemodinámicos que provocan la HVI y que están en relación con la ATII, como queda demostrado en el Estudio RACE (16). En este estudio se compara un tratamiento con Ramipril y otro con un ß-bloqueante, atenolol en pacientes hipertensos y con HVI. La presión sistólica y diastólica fue significativamente

s Papel de los Inhibidores del Enzima

Conversor de la Angiotensina (IECAS)
En concreto, los IECAS han sido asociados al tratamiento de la HVI debido a la acción inhibitoria sobre el enzima conversor de angiotensina (ECA) con la consiguiente disminución de angiotensina II (ATII) que provocan. La ATII causa una estimulación del sistema nervioso central y del simpático, así como liberación de catecolaminas. Todo este estímulo de forma continuada acaba ocasionando una HVI. Esta teoría está sustentada, a su vez, por el efecto beneficioso de los ß-bloqueantes en pacientes con cardiopatía isquémica y la consiguiente disminución de la masa ventricular que ocasionan (8). La ATII tiene por otra parte un efecto trófico sobre el músculo cardíaco. Parece que estimula la síntesis proteica y con ello el crecimiento celular probablemente por la expresión de protoncogenes y de la protein quinasa C, lo que ocasiona un estímulo para el crecimiento del músculo cardíaco (9). Así mismo, al inhibir la acción de la ECA no se produce la eliminación de las cininas que actúan como vasodilatadores. Recientemente se han estudiado unos derivados imidazólicos (losartán), que actúan por antagonismo competitivo de la ATII bloqueando el receptor AT1. En los ensayos realizados este compuesto obtiene similares resultados en el control de la TA (10). La principal diferencia farmacológica con respecto a los IECAS es la ausencia de potenciación de las cininas. Por este motivo, no tiene el desagradable efecto secundario de la tos pero a su vez carece de la acción vasodilatadora de las cininas o de su acción sobre la masa ventricular. Por otra parte, algunos autores le confieren la propiedad de inhibir la expresión de c-fos proto-oncogen, lo cual puede contribuir a la regresión de la HVI (11).

110

E S PA C I O

DEL

RESIDENTE

reducida por ambos sin existir diferencias significativas en el tratamiento entre las dos drogas. Sin embargo, la masa ventricular fue significativamente reducida en mayor grado por el IECA.

s Conclusiones
La reversión o la prevención de HVI mediante un correcto control de la Tensión Arterial debería representar un objetivo primordial en el control de los pacientes hipertensos. No debemos olvidar que en esta importante tarea juegan un papel muy importante las medidas higiénico-dietéticas que ayudan a conseguir un mejor control. Todos los agentes antihipertensivos son capaces de ocasionar regresión de la HVI mediante la redución sostenida de la TA a lo largo del tiempo. Existen mecanismos no hemodinámicos por los cuales diferentes tipos de drogas pueden reducir la HVI de diferente magnitud y de forma variada a lo largo del tiempo. Los agentes antihipertensivos que inhiben el sistema renina-angiotensina o el sistema adrenérgico redu-

cen de forma más consistente la HVI que aquellas drogas que pueden estimular estos sistemas. Todos los IECAS presentan una eficacia similar como hipotensores (17). Mejoran los signos y síntomas tanto de la insuficiencia cardíaca leve como grave cuando se administran con un diurético (Estudio SOLV) y han demostrado una disminución de la mortalidad en pacientes que han sufrido un infarto de miocardio (Estudio AIRE y Estudio SAVE). Los IECAS en especial, parecen tener una especial acción sobre la reducción de la masa ventricular a causa de favorable interferencia sobre ciertos factores de crecimiento y en la potenciación de las cininas. Los IECAS consiguen una rápida regresión de la HVI, lo cual puede ser muy importante porque la reducción de la presión sanguínea en presencia de hipertrofia ventricular puede acarrear una perfusión de las arterias coronarias defectuosa. Son necesarios más estudios para asegurar el impacto clínico en términos de reducción de morbilidad y mortalidad de la reversión de la HVI pero sin embargo, los resultados iniciales indican poderosamente que un incremento de masa ventricular está asociada a un riesgo más alto de eventos cardiovascular y que estos disminuyen de forma significativa con una reversión de la misma.

Bibliografía
1.- ESELIN JA, CARTER BL. Hypertension and left ventricular Hypertrophy: is drug therapy beneficial? Pharmacotherapy 1994; 14: 60-88. 2.- TICE FD, PETERSON JW, ORSINELLI DA, et al. Vascular hypertrophy is an early finding in essential hypertension and is related to arterial pressure waveform contour. Am Heart J 1996; 132: 621-627. 3.- CLELAND SJ, REID JL. The renin-angiotensin system and the heart: a historical review. Heart 1996; 76: 7-12. 4.- LEVY D, GARRISON RJ, SAVAGE DD, et al. Prognostic implications of echocardiographically determined left ventricular mass in the Framingham Heart Study. N Engl Med 1990; 322: 1561-1566. 5.- AGABITI-ROSEI E, MUIESEAN ML. Influence of ace inhibition on left ventricular hypertrophy. Br J Clin Pract 1996; 17-22. 6.- PERTICONE F, CERAVOLO R, COSCO C, TRASPASSO M, ZINGONE A, MALATESTA P, et al. Deletion polimorphism of angiotensin-converting enzyme gene and left ventricular hipertrophy in southern italian patients. J Am Coll Cardiol 1997; 29: 365-369. 7.- DZAU VJ, GIBBONS GH. Autocrine-paracrine mechanisms of vascular myocites in systemic hypertension. Am J Cardiol 1987; 60: 991-1103. 8.- MORGAN HE, BAKER KM. Cardiac hypertrphy: mechanical, neural and endocrine dependence. Circulation 1991; 83:13-25. 9.- PRATT RE, DZAU VJ. Trophic effects of angiotensin on blood vessels and heart. IN: Robertson JIS, Nicholls MG, eds. The renin-angiotensin system. New York: Gower Press. 1993: 31.1-31.7. 10.- TIKKANEN I, OMVIK P, JENSEN HE FOR THE SCANDINAVIAN STUDY GROUP. Comparison of the angiotensin II antagonist losartan with the angiotensisn converting enzyme inhibitor enalapril in patients with essential hypertension. J Hypertens 1995; 13: 1343-1351. 11.- MILLET D, DESGRANGES C, CAMPAN M, GADEAU AP, COSTEROUSSE O. Effects of angiotensins on cellular hypertrphy and c-fos expresion incultured arterial smooth muscle cells. Eur J Biochem 1992; 206: 367-72. 12.- DAHLOF B, PERNEERT K, HANSSON L. Reversal of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients: a metaanalysis of 109 treatment studies. Am J Hypertens 1992; 5:95110. 13.- LIEVRE M, GUERET P, GAYET C, ROUDAUT C, HAUGH M, DELAIR S, ET AL ON BEHALF OF THE HYCAR STUDY GROUP. Ramipril-induced regression of left

111

SUMARIO
SEMERGEN

ventricular hypertrophy by long term treatment with calcium antagonists in treated hypertensive individuals. Hypertension 1995; 25: 92-96. 14.- AGABITI-ROSEI E. Evaluation of the cardiac effects of antihypertensive agents. J Cardiovasc Pharmacol 1994; 23: 4248. 15.- CAMPILLO M, GIL M, DALFÓ A, BAYÓ J. Efecto de quinalapril o amilodipino sobre el índice de masa del ven-

trículo izquierdo en pacientes con hipertensión arterial. Hipertensión 1997; 14: 89-95. 16.- AGABITI-ROSEI E, AMBROSIONI E, DAL PALU C, MUIRESAN ML, ZANCHETTI A ON THE RACE STUDY GROUP. Ace inhibitors ramipril is more effective than ß-blocker atenolol in reducing left ventricular mass in hipertension. Results of the RACE study. J Hypertens 1995; 13: 1325-1335. 17.- Drug and Therapeutics Bulletin. 1995; 33: 1-3.

Correspondencia: Jon Koldo Sagardui Villamor. Centro de Salud de Villanueva de la Cañada. C/ Eras de Móstoles, s/n. Villanueva de la Cañada. 28691 Madrid.

Pensamiento
El que dice una mentira no sabe que tarea ha asumido, porque estará obligado a inventarse veinte más para sostener la certeza de la primavera. (Alexander Pope)

Proverbio
Cuanto más se sabe, menos se asegura.

Refrán
Gran corsario es el tiempo; siempre llevando y siempre trayendo. (Robus)

112

You're Reading a Free Preview

Descarga
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->