SUMARIO

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Influencia de los IECAS en la reversin de la hipertrofia ventricular izquierda

JON KOLDO SAGARDUI VILLAMOR*, MARA LACALLE RODRGUEZ-LABAJO*
*Mdicos Residentes de 3er ao de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Villanueva de la Caada. rea 6. Madrid.

Semergen 24 (2): 109-112.

s Fisiopatologa de la hipertrofia del

ventrculo izquierdo
La hipertrofia del ventrculo izquierdo (HVI) en la hipertensin arterial (HTA) es inicialmente un proceso compensador, pero puede representar el primer paso hacia el desarrollo de un deterioro de la funcin cardaca. En el desarrollo de la HVI intervienen factores hemodinmicos y no hemodinmicos. a) Factores hemodinmicos El primer cambio adaptativo inducido por la Hipertensin Arterial (HTA), es la hipertrofia miocrdica concntrica. Esto permite conservar una buena fraccin de eyeccin aunque con una capacidad reducida de las arterias coronarias para responder a un incremento sbito de las necesidades del msculo cardaco. Posteriormente existe una dilatacin excntrica con incremento tanto del volumen ventricular al final la distole, como de la tensin de la pared. En este momento existe una afectacin ms grave de la reserva del flujo coronario. Finalmente la funcin ventricular izquierda decrece, se incrementan los requerimientos energticos del miocardio y existe una reduccin del gasto cardaco y un riesgo mayor de fallo cardaco (1). Un reciente estudio ha demostrado que existe un incremento del espesor de la pared vascular en la hipertensin de reciente comienzo que precede a la aparicin de (HVI). Este incremento se relaciona significativamente con el grado de elevacin de la presin arterial y la morfologa de la onda de presin arterial (2). De hecho, estos cambios que se producen en la microcirculacin explican los episodios anginosos o las pruebas de esfuerzo positivas en hipertensos con coronarias aparentemente normales (3). La HVI se asocia a un peor pronstico en los hipertensos tal y como se demuestra en el estudio Framingham (4). Este estudio demostraba que en los pacientes que cumplan criterios electrocardiogrficos de

HVI se multiplicaba por 3 el riesgo de coronariopata y por 5 el riesgo de ictus. Adems el 50% de ellos fallecieron dentro de los 8 aos siguientes al diagnstico. Los estudios realizados posteriores avalan estos resultados y toman como medida ms exacta de HVI el ecocardiograma, que es un mtodo diagnstico ms sensible y exacto (3). La HVI se comporta como un factor independiente de morbilidad y mortalidad cardiovascular. Existe un mayor riesgo de cardiopata isqumica y de reinfarto, de fallo cardaco congestivo, de arritmias y de muerte sbita (1, 4, 5). Estos cambios parecen ser consecuencia de crecimiento del miocito y de la fibrosis caracterstica de la HVI (5). b) Factores no hemodinmicos Recientes observaciones epidemiolgicas demuestran que algunos sujetos con HVI tienen cifras tensionales normales, lo que sugiere que otros factores diferentes de la sobrecarga hemodinmica podran contribuir a la hipertrofia. La edad avanzada, la raza negra, el ejercicio fsico, y la obesidad favorecen la HVI. En concreto por cada 2 Kg/m2 de incremento en el ndice de masa corporal se incrementa el riesgo de HVI en un 50% (1). El sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRA), parece tambin estar implicado en la patognesis de la hipertensin esencial. La clonacin del gen del enzima convertidor de la angiotensina II (ECA) permiti identificar un polimorfismo de este gen del tipo supresin D/ insercin I, que se manifiesta con diferentes niveles de ECA, siendo ms elevados para el genotipo DD y menores para el II. El genotipo DD posee un ndice de masa ventricular izquierdo significativamente aumentado y es un factor de riesgo para desarrollar cardiomiopata, tanto hipertfica como dilatada y cardiopata isqumica (6). La HVI se relaciona con las concentraciones de renina, aldosterona y los niveles de hormona paratiroidea plasmticas (1). Estas ltimas incrementan la concentracin de calcio en los tejidos cardacos y ejercen un efecto cronotropo positivo.

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La ingesta de sal medida como la excrecin en orina de 24 horas se asocia a HTA y a HVI por diversos mecanismos. En primer lugar, estimula el sistema nervioso simptico. En segundo lugar estimula el SRA, y por ltimo para mantener la homeostasis se produce un aumento de la volemia. Todas estas acciones favorecen el desarrollo de la HVI. Diversas investigaciones sugieren que la clula muscular de los vasos y el mismo miocito cardaco tienen su propio sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRA) (3, 7).

s Resultados de ensayos clnicos de

reversin de la HVI
Un metaanlisis sugiere que diurticos, -bloqueantes, antagonistas del calcio y los IECAS son capaces de revertir la HVI (12). Parece que todos los frmacos antihipertensivos reducen la HVI pero no tienen el mismo efecto en la reduccin de la masa ventricular izquierda debido probablemente a que ms all del descenso de la TA su accin sobre el sistema adrenrgico, sistema renina angiotensina aldosterona u otros factores de crecimiento pueden influir en el desarrollo de la reduccin de la hipertrofia cardaca. As se observaba que aunque la metildopa, hidralazina y minoxidil reducen de forma equivalente la presin arterial, la masa ventricular era reducida por la metildopa e incrementada por minoxidil. De esto se deduce el importante papel de los agentes con accin simpaticoltica en la reversin de la HVI (1, 6). Los IECAS reducen la presin sangunea mediante la vasodilatacin perifrica, pero en contraste con otros vasodilatadores no induce un estmulo reflejo simptico, lo que hace reducir la HVI de una forma ms eficaz. Adems elimina los efectos trficos de la ATII sobre el msculo cardaco. La eficacia de los IECAS frente a placebo est plenamente demostrada como lo refleja el Estudio HYCAR (13). IECAS y antagonistas del calcio seguidos por drogas capaces de reducir la actividad simptica son los ms efectivos en el descenso de la masa ventricular (14). Este descenso conlleva una disminucin de la clnica de insuficiencia cardaca que padecen estos enfermos. Un estudio confiere un resultado similar a IECAS y antagonistas del calcio. Afirma que el tratamiento con quinalapril o amilodipino reduce el ndice de masa del ventrculo izquierdo (IMVI) y mejora el tiempo de relajacin isovolumtrica (TRIV), sin encontrar diferencias estadsticamente significativas entre ambos tratamientos (15). Sin embargo, los IECAS reducen la HVI en menor tiempo (4) y parece que son ms efectivas que las drogas cuyos efectos se limitan a al reduccin de la T.A. Adems se hace fundamental interferir en los factores no hemodinmicos que provocan la HVI y que estn en relacin con la ATII, como queda demostrado en el Estudio RACE (16). En este estudio se compara un tratamiento con Ramipril y otro con un -bloqueante, atenolol en pacientes hipertensos y con HVI. La presin sistlica y diastlica fue significativamente

s Papel de los Inhibidores del Enzima

Conversor de la Angiotensina (IECAS)

En concreto, los IECAS han sido asociados al tratamiento de la HVI debido a la accin inhibitoria sobre el enzima conversor de angiotensina (ECA) con la consiguiente disminucin de angiotensina II (ATII) que provocan. La ATII causa una estimulacin del sistema nervioso central y del simptico, as como liberacin de catecolaminas. Todo este estmulo de forma continuada acaba ocasionando una HVI. Esta teora est sustentada, a su vez, por el efecto beneficioso de los -bloqueantes en pacientes con cardiopata isqumica y la consiguiente disminucin de la masa ventricular que ocasionan (8). La ATII tiene por otra parte un efecto trfico sobre el msculo cardaco. Parece que estimula la sntesis proteica y con ello el crecimiento celular probablemente por la expresin de protoncogenes y de la protein quinasa C, lo que ocasiona un estmulo para el crecimiento del msculo cardaco (9). As mismo, al inhibir la accin de la ECA no se produce la eliminacin de las cininas que actan como vasodilatadores. Recientemente se han estudiado unos derivados imidazlicos (losartn), que actan por antagonismo competitivo de la ATII bloqueando el receptor AT1. En los ensayos realizados este compuesto obtiene similares resultados en el control de la TA (10). La principal diferencia farmacolgica con respecto a los IECAS es la ausencia de potenciacin de las cininas. Por este motivo, no tiene el desagradable efecto secundario de la tos pero a su vez carece de la accin vasodilatadora de las cininas o de su accin sobre la masa ventricular. Por otra parte, algunos autores le confieren la propiedad de inhibir la expresin de c-fos proto-oncogen, lo cual puede contribuir a la regresin de la HVI (11).

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reducida por ambos sin existir diferencias significativas en el tratamiento entre las dos drogas. Sin embargo, la masa ventricular fue significativamente reducida en mayor grado por el IECA.

s Conclusiones
La reversin o la prevencin de HVI mediante un correcto control de la Tensin Arterial debera representar un objetivo primordial en el control de los pacientes hipertensos. No debemos olvidar que en esta importante tarea juegan un papel muy importante las medidas higinico-dietticas que ayudan a conseguir un mejor control. Todos los agentes antihipertensivos son capaces de ocasionar regresin de la HVI mediante la reducin sostenida de la TA a lo largo del tiempo. Existen mecanismos no hemodinmicos por los cuales diferentes tipos de drogas pueden reducir la HVI de diferente magnitud y de forma variada a lo largo del tiempo. Los agentes antihipertensivos que inhiben el sistema renina-angiotensina o el sistema adrenrgico redu-

cen de forma ms consistente la HVI que aquellas drogas que pueden estimular estos sistemas. Todos los IECAS presentan una eficacia similar como hipotensores (17). Mejoran los signos y sntomas tanto de la insuficiencia cardaca leve como grave cuando se administran con un diurtico (Estudio SOLV) y han demostrado una disminucin de la mortalidad en pacientes que han sufrido un infarto de miocardio (Estudio AIRE y Estudio SAVE). Los IECAS en especial, parecen tener una especial accin sobre la reduccin de la masa ventricular a causa de favorable interferencia sobre ciertos factores de crecimiento y en la potenciacin de las cininas. Los IECAS consiguen una rpida regresin de la HVI, lo cual puede ser muy importante porque la reduccin de la presin sangunea en presencia de hipertrofia ventricular puede acarrear una perfusin de las arterias coronarias defectuosa. Son necesarios ms estudios para asegurar el impacto clnico en trminos de reduccin de morbilidad y mortalidad de la reversin de la HVI pero sin embargo, los resultados iniciales indican poderosamente que un incremento de masa ventricular est asociada a un riesgo ms alto de eventos cardiovascular y que estos disminuyen de forma significativa con una reversin de la misma.

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Correspondencia: Jon Koldo Sagardui Villamor. Centro de Salud de Villanueva de la Caada. C/ Eras de Mstoles, s/n. Villanueva de la Caada. 28691 Madrid.

Pensamiento
El que dice una mentira no sabe que tarea ha asumido, porque estar obligado a inventarse veinte ms para sostener la certeza de la primavera. (Alexander Pope)

Proverbio
Cuanto ms se sabe, menos se asegura.

Refrn
Gran corsario es el tiempo; siempre llevando y siempre trayendo. (Robus)

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