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MANUAL DEL ALUMNO: MA060202 (Rev.

00)

SOPORTE VITAL AVANZADO

ER-1921/2006

SOPORTE VITAL AVANZADO

Tema 1........................................................................................................ pag 1


NUEVAS RECOMENDACIONES 2010.
Tema 2........................................ ...............................................................pag 15
CONTROL DE LA VA AREA: VENTILACIN Y OXIGENACIN.
Tema 3....................................................................................................... pag 41
VENTILACIN MECNICA
Tema 4....................................................................................................... pag 67
REANIMACIN CARDIOPULMONAR INSTRUMENTAL PEDITRICA
Tema 5......................................................................................................pag 113
SOPORTE VITAL AVANZADO PEDITRICO Y NEONATAL
Tema 6......................................................................................................pag 133
SNDROME CORONARIO AGUDO
Tema 7......................................................................................................pag 147
TRATAMIENTO DE LAS ARRITMIAS CARDIACAS ASOCIADAS AL
PCR
Tema 8......................................................................................................pag 171
SOPORTE
VITAL
BSICO.
DESFIBRILACIN
EXTERNA
SEMIAUTOMTICA.
Tema 9......................................................................................................pag 203
VAS DE ADMINISTRACIN DE FRMACOS Y FLUDOS
Tema 10....................................................................................................pag 213
FRMACOS Y FLUIDOS EN RESUCITACIN
Tema 11 ............................................................................ ......................pag 231
SITUACIONES ESPECIALES EN SVA.
Tema 12....................................................................................................pag 265
CUIDADES POSRESUCITACIN
Anexos ....................................................................................................pag 275
ALGORITMOS

CAPTULO 1: NUEVAS RECOMENDACIONES ERC 2010.

1. INTRODUCCIN:
La Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada (RCP-A) es un conjunto
de actuaciones cuyo objetivo principal es la reinstauracin de la circulacin y
respiracin espontneas, haciendo uso de la RCP-B y de tcnicas avanzadas
como la desfibrilacin, el manejo avanzado de la va area incluida la
intubacin endotraqueal, la ventilacin, la circulacin y la administracin de
medicacin intravenosa.
A diferencia de la RCP-B, la aplicacin de estas tcnicas especficas
exige la presencia de ms de dos reanimadores. El nmero de personas
aconsejable no debe ser inferior a tres o cuatro, deben configurar un solo
equipo dirigido por el ms experto y deben estar entrenadas para resolver el
paro cardiaco (PC) y aplicar las diferentes tcnicas reseadas. Estos equipos
necesitan ser dirigidos por un lder experto y recibir entrenamiento peridico.
Al igual que el SVB ampla el concepto de RCP-B, el Soporte Vital
Avanzado (SVA) ampla el concepto de RCP-A, si bien en la prctica tiende a
utilizarse indistintamente ambos trminos. Esta ampliacin del concepto se
extiende a todas las acciones de soporte necesarias para la prevencin y
tratamiento de situaciones de riesgo vital, incluyendo tanto el PC, como las
alteraciones consecutivas a la postparada.
El tiempo es un factor muy importante en el Soporte Vital Avanzado. Se
debe tener constancia de los minutos transcurridos desde el inicio de la
reanimacin, as como del tiempo empleado en cada ciclo.
El material empleado para el S.V.A. debe ser peridicamente revisado y
comprobado.
En todos los Centros de Salud y Puntos de Atencin Continuada debe
existir un Carro de Paradas. El material de este carro solo debe ser empleado
para situaciones de emergencia vital.

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CAPITULO 1: Nuevas recomendaciones ERC 2010.

En el ao 2010 se publicaron las nuevas Recomendaciones sobre


resucitacin del ILCOR. Los principales cambios se reflejan en la siguiente
tabla.

PRINCIPALES CAMBIOS EN LAS RECOMENDACIONES ERC 2010

Mayor nfasis en la importancia de las compresiones torcicas de alta


calidad mnimamente interrumpidas a todo lo largo de cualquier
intervencin de SVA. Las compresiones torcicas son slo brevemente
detenidas para permitir intervenciones especficas.

Mayor nfasis en el uso de sistemas de rastreo y alarma para detectar


el deterioro del paciente y prevenir y tratar la parada cardiaca
intrahospitalaria.

Aumento de la atencin a los signos de alarma asociados con el riesgo


potencial de muerte sbita cardiaca fuera del hospital.

Eliminacin de la recomendacin de un perodo predeterminado de


resucitacin cardiopulmonar (RCP) antes de la desfibrilacin
extrahospitalaria tras parada cardiaca no presenciada por los servicios
de emergencias mdicas (SEM).

Mantenimiento de las compresiones torcicas mientras se carga el


desfibrilador, esto minimizar la pausa pre-descarga.

Se disminuye el nfasis sobre el papel del golpe precordial.

La administracin de hasta tres descargas rpidas consecutivas


(agrupadas) en la fibrilacin ventricular/taquicardia ventricular sin pulso
(FV / TV) que ocurre en la sala de cateterismo cardaco o en el perodo
inmediato post-operatorio tras la ciruga cardiaca.

Ya no se recomienda la administracin de medicamentos a travs de un


tubo traqueal. Si no se puede conseguir un acceso intravenoso, los
frmacos deben ser administrados por va intrasea (IO).

Durante el tratamiento de la parada cardiaca por FV / TVSP, se


administra 1 mg de adrenalina despus de la tercera descarga, una vez
se han reiniciado las compresiones torcicas, y despus cada 3-5
minutos (durante ciclos alternos de RCP). Despus de la tercera
descarga tambin se administran 300 mg de amiodarona.

Ya no se recomienda la utilizacin rutinaria de atropina en la asistolia ni


en la actividad elctrica sin pulso (AESP).
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CAPITULO 1: Nuevas recomendaciones ERC 2010.

Se reduce el nfasis en la intubacin traqueal precoz, salvo que se lleve


a cabo por reanimadores con alta pericia, con mnima interrupcin de
las compresiones torcicas.

Mayor nfasis en el uso de capnografa para confirmar y vigilar de


forma continua la posicin del tubo traqueal, la calidad de la RCP y para
proporcionar una indicacin precoz de la recuperacin de la circulacin
espontnea (RCE).

Se reconoce el papel potencial de la ecografa en el SVA.

Reconocimiento del potencial dao causado por la hiperoxemia


despus de conseguir la RCE: una vez que se ha establecido la RCE y
la saturacin de oxgeno en sangre arterial (SaO2) se puede monitorizar
de forma fiable (por pulsioximetra y/o gasometra arterial), la
concentracin de oxgeno inspirado se ajusta para lograr una SaO2 de
94 - 98%.

Mucha mayor atencin y nfasis en el tratamiento del sndrome postparada cardiaca.

Reconocimiento de que la implementacin de un protocolo de


tratamiento post-resucitacin detallado y estructurado puede mejorar la
supervivencia de las vctimas de parada cardiaca tras la RCE.

Mayor nfasis en el uso de la intervencin coronaria percutnea


primaria en los pacientes apropiados (incluyendo los comatosos) con
RCE mantenida tras parada cardaca.

Revisin de la recomendacin sobre el control de la glucosa: en adultos


con RCE mantenida tras parada cardaca, deberan ser tratados valores
de glucosa en sangre >10 mmol/l (>180 mg/dl), pero debe evitarse la
hipoglucemia.

Utilizacin de la hipotermia teraputica incluyendo a los supervivientes


comatosos de parada cardiaca asociada inicialmente tanto a ritmos nodesfibrilables como a ritmos desfibrilables. Se reconoce el menor nivel
de evidencia para su empleo tras parada cardiaca por ritmo nodesfibrilable.

Reconocimiento de que muchos de los predictores de mal pronstico


aceptados en los supervivientes comatosos de una parada cardaca no
son fiables, especialmente si el paciente ha sido tratado con hipotermia
teraputica.

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CAPITULO 1: Nuevas recomendaciones ERC 2010.

2. PARADA CARDIACA.
VARIEDADES ELECTROCARDIOGRFICAS
La parada cardiaca o paro cardiaco (PC), se define como el cese brusco,
inesperado y potencialmente reversible de la actividad mecnica cardiaca
confirmado por la inconsciencia, la apnea (o respiracin agnica o gasping) y la
ausencia de pulso detectable.
Esta situacin de parada cardiaca puede darse con cuatro variedades
electrocardiogrficas:

Fibrilacin Ventricular (FV).

Taquicardia Ventricular (TV).

Asistolia.

Actividad Elctrica Sin Pulso (AESP).

Para facilitar la compresin del algoritmo de soporte vital avanzado estas


cuatro variedades electrocardiogrficas se bifurcan en dos grupos:

Ritmos desfibrilables: FV y Taquicardia Ventricular Sin Pulso


(TVSP).

Ritmos no desfibrilables: Asistolia y AESP.

3. UTILIZACIN DEL ALGORITMO UNIVERSAL DE SVA


Las recomendaciones del ERC se han simplificado en un solo algoritmo
universal,

adecundolo

para

cualquiera

de

las

situaciones

electrocardiogrficas de la PC: Ritmos FV/TVSP, Ritmos No FV/TV (Asistolia y


AESP).
Este algoritmo parte de la identificacin o confirmacin del paro
cardiorrespiratorio (PCR) siguiendo los criterios expuestos en el apartado sobre
SVB: inconsciencia, apnea y ausencia de signos de vida. Insiste en la prioridad
de la desfibrilacin, como la medida ms eficaz para resolver un PCR., siendo
una tcnica Clase I, que no debe ser retrasada nunca por la aplicacin de otras
maniobras.
La monitorizacin electrocardiogrfica proporciona el eslabn entre el
SVB y el SVA. Cuando un PCR se produce ante la presencia de un monitorManual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
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CAPITULO 1: Nuevas recomendaciones ERC 2010.

desfibrilador, la medida ms eficaz es la identificacin electrocardiogrfica de la


arritmia letal y proceder inmediatamente a la desfibrilacin, especialmente
indicada en aquellos casos en que se diagnostique una FV o TVSP (las
arritmias ms frecuentes del PC). Si no se dispone de informacin
electrocardiogrfica se mantendr a la vctima con maniobras de SVB hasta
que pueda ser monitorizado.
El mtodo ms rpido de obtener informacin electrocardiogrfica ante
una PCR y en una vctima no monitorizada, consiste en aplicar directamente
sobre el pecho desnudo las palas del desfibrilador.
Toda valoracin electrocardiogrfica debe ser interpretada siempre
dentro de un contexto clnico y asegurndose que no existan interferencias que
puedan simular ritmos asociados a un PCR: desconexiones, movimientos, mal
contacto de las palas o de los electrodos, etc.
Una vez obtenida la informacin electrocardiogrfica y realizada su
valoracin, el algoritmo se divide en dos ramas:

A la izquierda se establecen los pasos a seguir en caso de ritmos


desfibrilables: FV o TVSP

A la derecha quedan los ritmos no desfibrilables: Asistolia o AESP.

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CAPITULO 1: Nuevas recomendaciones ERC 2010.

3.1.

RITMOS

DESFIBRILABLES:

FIBRILACIN

VENTRICULAR

TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO:

La FV constituye la causa ms habitual de PCR en adultos, y es la que


registra mayor porcentaje de xitos tras la desfibrilacin precoz.
En las PCR debidas a cardiopata isqumica, la FV constituye la causa
ms frecuente.
Est

establecido

que

cuanto

ms

precozmente

se

realice

la

desfibrilacin (DF) las posibilidades de restablecer la circulacin espontnea


son mayores (se han obtenido tasas de xito hasta en el 80% de los casos).
Las probabilidades de xito disminuyen en un 5-10% cada minuto de retraso en
la aplicacin de la DF. El xito de revertir una FV/TVSP y, por tanto, restaurar
la circulacin espontnea, va a depender de la precocidad de la desfibrilacin
(Clase I).
Una vez confirmada la parada cardiaca, hay que pedir ayuda (incluyendo
la peticin del desfibrilador) y empezar RCP, comenzando con las
compresiones torcicas con una relacin CV de 30:2. Cuando llegue el
desfibrilador, hay que continuar con las compresiones torcicas mientras se
colocan las palas o los parches autoadhesivos. A continuacin, identificar el
ritmo y tratar de acuerdo al algoritmo de SVA (ritmo desfibrilable/ ritmo no
desfibrilable)
Si es un ritmo desfibrilable (FV/ TVSP), una vez cargado el desfibrilador,
se hace una pausa en las compresiones torcicas, y se da una primera
descarga (360 J en monofsico o 150-200 J en bifsico), asegurndose de que
todos los reanimadores estn alejados del paciente.
La demora entre el cese de las compresiones torcicas y la
administracin de la descarga reducir las posibilidades de que la descarga
tenga xito.
Sin valorar el ritmo ni palpar el pulso, se reanuda la RCP (relacin CV
30:2) inmediatamente tras la descarga, comenzando con las compresiones
torcicas. Incluso si el intento de desfibrilacin ha tenido xito en restaurar un
ritmo con perfusin, se tarda un tiempo hasta que se establece la circulacin

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CAPITULO 1: Nuevas recomendaciones ERC 2010.

postdescarga y es muy raro que se pueda palpar pulso inmediatamente


despus de la desfibrilacin.
Se continua con la RCP durante 2 minutos, luego se hace una pausa
breve para valorar el ritmo; si persiste FV/TV, se da una segunda descarga
(360 J en monofsico o 150-360 J en bifsico). Sin revaluar el ritmo ni palpar el
pulso, se reanuda la RCP (relacin CV 30:2) inmediatamente tras la descarga,
comenzando con las compresiones torcicas.
Se continuar con RCP durante 2 minutos, luego se hace una pausa
breve para valorar el ritmo; si persiste FV/TV, se da una tercera descarga (360
J en monofsico o 150-360 J en bifsico). Sin revaluar el ritmo ni palpar el
pulso, se reanuda la RCP (relacin CV 30:2) inmediatamente tras la descarga,
comenzando con las compresiones torcicas. Si se ha conseguido acceso
intravenoso o intraseo (IV/IO), una vez reanudadas las compresiones
torcicas, se administra adrenalina 1 mg y amiodarona 300 mg.
Si con esta tercera descarga no se ha conseguido una RCE la
adrenalina mejorar el flujo sanguneo miocrdico y puede aumentar la
probabilidad de xito de la desfibrilacin con la siguiente descarga.
Si tras la tercera descarga se ha conseguido una RCE es posible que la
dosis en bolo de adrenalina produzca taquicardia e hipertensin y precipite la
recurrencia de FV. Sin embargo, inmediatamente despus de la RCE, las
concentraciones plasmticas de adrenalina son altas de forma natural, y no se
ha estudiado el posible dao adicional causado por la adrenalina exgena.
Tambin es probable que sea daino interrumpir las compresiones torcicas
para comprobar la presencia de un ritmo con perfusin en medio de un ciclo de
compresiones.
La utilizacin de la forma de onda en la capnografa puede ser capaz de
detectar RCE sin detener las compresiones torcicas y puede ser un modo de
evitar la inyeccin de un bolo de adrenalina tras conseguir la RCE. Dos
estudios prospectivos en humanos han demostrado que cuando se produce la
recuperacin de la circulacin espontnea, aparece un aumento significativo
del CO2 al final de la espiracin (end-tidal CO2).
Despus de cada ciclo de 2 minutos de RCP, si el ritmo cambia a
asistolia o AESP, ver ritmos no desfibrilables ms adelante. Si existe un ritmo
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CAPITULO 1: Nuevas recomendaciones ERC 2010.

no desfibrilable y el ritmo es organizado (los complejos aparecen de modo


regular o estrechos), intentar palpar el pulso. Los anlisis del ritmo deben ser
breves, y la comprobacin del pulso slo debe llevarse a cabo si se observa un
ritmo organizado. Si existe cualquier duda sobre la existencia de pulso ante la
presencia de un ritmo organizado, reanudar la RCP. Si se ha conseguido RCE,
comenzar los cuidados postresucitacin.
Durante cada ciclo de RCP debe procederse a la optimizacin del
SVA:

Asegurar RCP de calidad: frecuencia, profundidad, descompresin.

Planificar actuaciones antes de interrumpir RCP.

Acceso vascular intravenoso o intraseo.

Administrar Oxgeno.

Dar compresiones ininterrumpidas.

Adrenalina cada 3-5 minutos.

Considerar la va area avanzada y la capnografa.

Corregir causas reversibles.

Todas estas maniobras no deben retrasar la siguiente descarga.

El golpe precordial va referido fundamentalmente a la situacin de PC


o PCR presenciada y como predecesor de la desfibrilacin, especialmente si
esta va a demorarse un poco. Consiste en aplicar un golpe seco sobre el
esternn, desde unos 20 cm., con la cara interna del puo cerrado para
proporcionar una pequea energa elctrica capaz de restaurar el ritmo sinusal
desaparecido. Su aplicacin debe ser muy precoz, y esta accin mecnica es
capaz de resolver hasta el 40% de las TV y el 2% de las FV. No es probable
que funcione si el paro dura ms de 30 segundos.

3.2. RITMOS NO DESFIBRILABLES: ASISTOLIA Y AESP.

Cuando el ritmo analizado no corresponda a una FV/TVSP utilizaremos


la rama derecha del algoritmo.

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CAPITULO 1: Nuevas recomendaciones ERC 2010.

A diferencia de la FV/TVSP, donde existen un 80% de posibilidades de


xito por la reversin de estos ritmos con las primeras descargas, las
posibilidades de xito en los ritmos no FV/TVSP quedan reducidas a menos del
20%. Sin embargo, esta diferencia de pronstico no significa que la
supervivencia no sea posible.
Dado que la con el paso del tiempo, todos los ritmos asociados al PCR
degeneran en una asistolia, queda justificado este peor pronstico.
Por AESP se entienden aquellas situaciones en las que puede verse en
el monitor un ritmo compatible con pulso, pero ste no existe. Pueden existir
contracciones mecnicas, pero stas son tan dbiles que no generan presin
sangunea. Este grupo de situaciones pueden ser reversibles si se corrige la
causa que las origin, por ejemplo, el manejo de la va area con oxigenacin y
ventilaciones adecuadas pueden revertir una asistolia causada por una
situacin hipxica.
Si el ritmo que se detecta en una PCR es una asistolia o una AESP, se
inicia de inmediato RCP con una relacin compresiones ventilacin de 30:2. Se
administra 1 mg. de adrenalina tan pronto como se tenga acceso vascular.
Tras dos minutos de RCP se vuelve a comprobar el ritmo, si persiste en
asistolia o AESP, se reinicia inmediatamente la RCP. Se administra adrenalina
cada 3-5 minutos. Si aparecen signos de circulacin, o en el monitor se
observa un ritmo organizado compatible con pulso se debe comprobar la
existencia de ste. En caso de existir se debe comenzar con los cuidados
postreanimacin.
La mayora de los PCR asociados a ritmos FV/TPSV suelen ser estar
relacionados con la cardiopata isqumica y con amplias posibilidades de
reversin. Sin embargo, los PCR asociados a la asistolia y AESP suelen
deberse principalmente a causas extracardiacas.
En los casos de AESP, el intentar averiguar la causa que la est
originando es de vital importancia para conseguir su reversibilidad. Las
etiologas potencialmente reversibles asociadas a la AESP, son:

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CAPITULO 1: Nuevas recomendaciones ERC 2010.

Cuatro H

Cuatro T

Hipoxia
Hipovolemia
Hipo/hiperpotasemia y otras alteraciones
metablicas
Hipotermia

Taponamiento cardaco
Txicos, frmacos
Tromboembolismo, obstruccin mecnica
Neumotrax a tensin

Si en el transcurso de la RCP apareciera un ritmo FV/TVSP se pasara a


seguir el bucle de la parte izquierda del algoritmo. Si persisten ritmos no FV/TVSP,
los bucles del lado derecho pueden continuarse cuanto tiempo se considere
necesario, aunque la reversin de una asistolia de ms de 15 minutos de duracin y
sin causa aparentemente reversible es excepcional.

4. PROCEDIMIENTOS O INTERVENCIONES TERAPEUTICAS


ASOCIADAS AL SVA
4.1 DESFIBRILACIN:

La Desfibrilacin se puede definir como la aplicacin de un choque elctrico


de corriente continua cuyo objetivo es REVERTIR alteraciones del ritmo cardaco
malignas que comprometen la vida del paciente (Fibrilacin Ventricular y Taquicardia
Ventricular sin Pulso).
La FV es la arritmia ms frecuente en el PCR, especialmente si el origen est
en la cardiopata isqumica. Ya se ha comentado anteriormente que es una arritmia
reversible y su reversibilidad es ms factible cuanto ms precoz es la aplicacin de
la

desfibrilacin.

Sin

embargo,

las

posibilidades

de

xito

disminuyen

progresivamente a medida que pasan los minutos sin aplicarse la desfibrilacin. En


las recomendaciones del ERC se contina insistiendo en la prioridad de las
descargas elctricas ante cualquier otra intervencin teraputica. El modo ms
rpido de monitorizar a una vctima previamente no monitorizada es con las palas
del desfibrilador. Una vez comprobado el registro electrocardiogrfico se proceder a
administrar un nico choque, en lugar de las series de tres de las anteriores
recomendaciones. La comprobacin del pulso se har exclusivamente si cambia la
CAPITULO 1: Algoritmos de actuacin en Soporte Vital Avanzado.
Nuevas recomendaciones ERC 2010.
Equipo de proceso de docencia 061 ARAGON.

morfologa del trazado electrocardiogrfico y ste es compatible con una eficaz


mecnica cardiaca (pulso eficaz).

CARACTERSTICAS DEL MONITOR DESFIBRILADOR MANUAL


Los distintos monitores-desfibriladores deben cumplir una serie de requisitos:

Pantalla para la monitorizacin del ECG mediante palas o electrodos.

Selector de energa graduable, desde 2 J hasta 360 J. Este selector se puede


localizar en el frontal, en las palas o en ambos.

Interruptores de descarga, uno en cada pala.

Palas, que se colocan en el trax. Es recomendable que se puedan adaptar


palas peditricas.

Sincronizador. Evita que la descarga caiga sobre la onda T.

TCNICA DE DESFIBRILACIN

Despejar el pecho del paciente.

Conectar el desfibrilador.

Cubrir las palas con gel conductor (en su defecto usar gasas con suero
Fisiolgico).

Aplicar las palas sobre el trax del paciente, una en la regin infraclavicular
derecha paraesternalmente y la otra en la zona del pex cardiaco.

Comprobar en el monitor que el ritmo es desfibrilable (FV, TVSP)

Seleccionar la carga.

Comprobar que no haya puentes de pasta conductora entre las palas.

Oprimir el interruptor de carga.

Presionar fuertemente las palas sobre el trax.

Avisar de descarga comprobando que no hay nadie en contacto con el


paciente.

Pulsar simultneamente los dos interruptores de descarga.

Comprobar que la descarga se ha producido (observar una contraccin


muscular del paciente).

Confirmar que el ritmo que aparece en el monitor ha cambiado y es


compatible con la existencia de pulso, comprobando ste en la zona cartida.
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CAPITULO 1: Nuevas recomendaciones ERC 2010.

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Seguir el Algoritmo para la toma de decisiones.


Cuando las descargas sucesivas no tienen xito debe revisarse las

posibilidades de errores ms frecuentes como un contacto deficiente de las palas


con la pared torcica, la falta de gel conductor o una posicin incorrecta de las palas
del desfibrilador. Revisados los errores y comprobada la correcta aplicacin de las
descargas elctricas puede considerarse la utilizacin de otras posiciones como la
pex-posterior. La polaridad de las palas durante la desfibrilacin transtorcica no es
importante.
PRECAUCIONES

Retirar los parches de Nitroglicerina, cadenas y medallas, para evitar


quemaduras.

No se deben colocar las palas sobre los parches de marcapasos.

4.2 MANEJO DE LA VA AREA Y LA VENTILACIN:

La intubacin orotraqueal contina siendo la tcnica de eleccin para el


manejo de la va area y la ventilacin, aunque requiere un aprendizaje previo y una
experiencia adecuada. Esta tcnica permite el aislamiento definitivo de la va area
garantizando la llegada de oxgeno al campo pulmonar, permite la aspiracin de
secreciones a travs del tubo, evita la broncoaspiracin y adems se puede
administrar medicacin por el tubo endotraqueal.
Se recomienda verificar peridicamente la posicin del tubo mediante
auscultacin, capngrafo o detector esofgico.
La intubacin traqueal proporciona la va area ms fiable, pero slo debera
intentarse si el profesional sanitario est adecuadamente entrenado y tiene una
experiencia regular y continuada con la tcnica. El personal adiestrado en el manejo
de va area avanzada debera intentar la laringoscopia e intubacin sin detener las
compresiones torcicas; se puede requerir una breve pausa en las compresiones
torcicas mientras se pasa el tubo a travs de las cuerdas vocales, pero esta pausa
no debe exceder 10 segundos. Como alternativa, para evitar interrupciones en las
compresiones torcicas, se puede diferir el intento de intubacin hasta la

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CAPITULO 1: Nuevas recomendaciones ERC 2010.

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recuperacin de la circulacin espontnea. Ningn estudio ha demostrado que la


intubacin traqueal aumente la supervivencia tras la parada cardiaca.
Hasta la fecha opciones como la mascarilla larngea no han conseguido
desplazar a la intubacin endotraqueal. La mascarilla larngea puede ser una
alternativa vlida, pero no garantiza un sellado perfecto contra la posible aspiracin,
aunque la incidencia de esta complicacin es baja.
El tubo faringotraqueal y el combitubo esfagotraqueal tambin requieren
entrenamiento adecuado, pero su uso no est completamente recomendado dado
las complicaciones y los problemas especficos que su manejo ocasionar.
La introduccin del Fastrach, mascarilla larngea que permite la intubacin
orotraqueal a travs de ella, abre un nuevo campo de posibilidades.
La combinacin de la intubacin, o sus posibles alternativas, con la ventilacin
mecnica est indicada para conseguir el objetivo fundamental de la asistencia
respiratoria, la oxigenacin adecuada.
Hasta que la va area est asegurada deben sincronizarse las compresiones
con la ventilacin debiendo parar las compresiones para poder ventilar. Una vez que
la va est asegurada no es necesaria esta sincronizacin, mantenindose un ritmo
de compresiones de 100 por minuto y una frecuencia ventilatoria de 10 rpm.

4.3 ADMINISTRACIN DE FRMACOS:

Durante las maniobras de RCP de cada bucle se puede intentar el acceso


venoso, va de eleccin para la administracin de frmacos durante el SVA.
Si el acceso intravenoso es difcil o imposible, considerar la va intrasea. La
inyeccin intrasea de frmacos consigue concentraciones plasmticas adecuadas
en un tiempo comparable a la inyeccin a travs de un catter venoso central.

FARMACOS ESPECFICOS EN EL SVA:

Adrenalina. La utilizacin de la adrenalina en el SVA permanece sin cambios.


Se contina recomendando la dosis de 1 mg cada 3-5 minutos. Actualmente no se
recomiendan dosis elevadas de adrenalina.
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CAPITULO 1: Nuevas recomendaciones ERC 2010.

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Frmacos antiarrtmicos. La utilizacin de amiodarona en FV refractaria a la


descarga mejora el resultado a corto plazo de supervivencia al ingreso en el hospital.
Si la FV/TV persiste despus de tres descargas, administrar 300 mg de amiodarona
en bolo. Se puede dar una dosis posterior de 150 mg, seguida de una infusin de
900 mg en 24 horas.
Si no se dispone de amiodarona, se puede utilizar como alternativa lidocana,
1 mg/kg, pero no usar lidocana si ya se ha administrado amiodarona.
Magnesio. La utilizacin rutinaria de magnesio en la parada cardiaca no
aumenta la supervivencia y no se recomienda salvo que se sospechen torsades de
pointes.
Bicarbonato. No se recomienda la administracin rutinaria de bicarbonato
sdico durante la parada cardiaca y la RCP ni tras la RCE. Hay que dar bicarbonato
sdico (50 mmol) si la parada cardiaca se asocia con hiperkalemia, sobredosis de
antidepresivos tricclicos o alcohol. Se puede repetir la dosis segn la condicin
clnica y el resultado de las gasometras seriadas.
En caso de administracin sin control gasomtrico previo, se sugiere no
administrarlo si no han transcurrido por lo menos 10 minutos de maniobras de RCP.

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CAPITULO 1: Nuevas recomendaciones ERC 2010.

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CAPTULO 2 : CONTROL DE LA VIA AEREA


VENTILACIN Y OXIGENACIN
1. INTRODUCCIN.
Para el presente captulo se han revisado las ltimas recomendaciones y
guas en resucitacin, publicadas el 18 de Octubre de 2010 por el Ilcor
(International Liason Committe on Resuscitation) en su versin Europea ERC
(European Resuscitation Council), cuyo representante en Espaa a nivel nacional
y aprobado por el Ministerio es el Consejo Espaol de Reanimacin
Cardiopulmonar, CERCP.
El control de la va area para conseguir la ventilacin y oxigenacin
adecuadas del paciente es una de las prioridades de la asistencia sanitaria, de
modo que slo algunas medidas como el masaje cardiaco y la desfibrilacin
elctrica, si estn indicadas, se deben realizar con antelacin en las situaciones de
emergencia.
Su objetivo es mantener una apertura de la va area, eliminando
obstculos para el paso del aire si existieran y asegurar su aislamiento para
evitar que penetren en su interior vmitos, secreciones, sangre o cuerpos
extraos.
La atencin a la va area se convierte en una prioridad absoluta en los
pacientes inconscientes en los que la obstruccin suele producirse a nivel de
paladar blando y epiglotis como resultado de la hipotona de los msculos de la
hipofaringe, dificultando el paso del aire, y la cada de la lengua hacia atrs
Asimismo, la disminucin del nivel de conciencia origina una prdida de
tono en el esfnter esofgico superior y en el esfnter esofgico inferior, que facilita
el paso del contenido gstrico al rbol traqueo-bronquial, con el consiguiente
peligro de broncoaspiracin.
Si adems el paciente sufre una parada respiratoria y/o cardiaca, ser
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CAPITULO 2: Control de la Va area: Ventilacin y oxigenacin.

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preciso el control instrumental de la va area y el apoyo ventilatorio con presin


positiva, siempre tras haber iniciado el masaje cardiaco.
Con la intencin de recordar las maniobras y el material necesarios para la
apertura, desobstruccin y aislamiento de la va area, as como las habilidades y
tcnicas que el personal sanitario debe conocer en las situaciones con
compromiso ventilatorio del paciente asistido en el medio extrahospitalario, se ha
elaborado el presente captulo.

2. PRINCIPALES CAMBIOS EN LA VIA AREA. GUAS


PARA

LA

RESUCITACIN

2010

ERC

(European

Resuscitation Council).

Se estimula la necesidad de que los operadores telefnicos


ayuden a reconocer la ausencia de respiracin o que esta sea
inefectiva, con el objetivo de establecer medidas de actuacin
inmediatas.

Cuando en la RCP bsica no se desean o no se pueden administrar


ventilaciones de rescate, pueden hacerse slo compresiones
torcicas a una frecuencia de 100 por minuto y continuas. Esta
situacin se potenciar a los reanimadores no entrenados; a los
reanimadores entrenados se seguir insistiendo en la relacin 30:2.

Se sigue insistiendo en la necesidad de iniciar las medidas de


Soporte Vital con 30 compresiones torcicas sin ventilaciones de
rescate iniciales en el adulto y el nio mayor de un ao, asumiendo
que la mayora de las paradas son producidas por un problema
cardiaco.

Tras las 30 compresiones se intentarn administrar dos


ventilaciones que sean efectivas y se repetirn los ciclos de 30:2
durante dos minutos.

Se insiste en minimizar las interrupciones en las compresiones


torcicas, porque se produce disminucin del flujo coronario durante
las mismas. Slo se debe parar para revalorar si la vctima presenta
signos de movimiento, tos, etc. El fundamento de este cambio es
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CAPITULO 2: Control de la Va area: Ventilacin y oxigenacin.

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que en los primeros minutos tras una parada cardiaca no asfctica, el


contenido sanguneo de oxgeno permanece alto y el intercambio
miocrdico y cerebral de oxgeno est limitado ms por la
disminucin del gasto cardiaco que por la falta de oxgeno en los
pulmones. Por tanto, la ventilacin es inicialmente menos
importante que las compresiones torcicas.

Si la primera respiracin de rescate no provoca la elevacin del trax


se debe revisar la boca y hacer de nuevo la maniobra de extensin
de la cabeza y elevacin del mentn antes de hacer el segundo
intento, pero no se deben intentar ms de dos respiraciones cada
vez, antes de volver a las compresiones torcicas.

Ya no se recomienda la intubacin orotraqueal precoz, salvo que


sea realizada por personal experto y reduciendo al mnimo en tiempo
sin compresiones torcicas.

Desaparece la recomendacin de administrar frmacos por el tubo


endotraqueal, mtodo valido hasta ahora.

Aumenta el nfasis de uso de la capnografa como mtodo para


conocer la correcta colocacin del tubo endotraqueal y su
monitorizacin la recuperacin de la circulacin espontnea.

Reconocimiento del dao potencial de la excesiva administracin de


oxgeno a concentracin alta tras el restablecimiento de la
circulacin espontnea. Se debe ajustar para conseguir una
saturacin entre 94 98%.
El oxgeno suplmentario en los SCA, solo debe administrarse si
existe hipoxemia, congestin pulmonar y/o disnea, no de rutina.

Se abre la puerta a una nueva herramienta: los dispositivos de ayuda


a la RCP (algunos recogen informacin sobre la calidad y cantidad
de las ventilaciones).

3. SIGNOS DE COMPROMISO DE LA VA AREA


Segn la ERC, mirar, or y sentir es un mtodo simple y sistemtico para
detectar la obstruccin de la va area.
* Mirar el movimiento del trax para evidenciar:
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CAPITULO 2: Control de la Va area: Ventilacin y oxigenacin.

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- obstruccin parcial con esfuerzo respiratorio, tiraje supraclavicular o


retracciones musculares intercostales.
- obstruccin completa con movimientos paradjicos de trax y abdomen y
mnima o nula expansin torcica inspiratoria.
* Or el silencio en la auscultacin o los sonidos producidos por la disminucin de
la entrada del aire:
- ronquido por oclusin parcial de la faringe.
- estridor inspiratorio por obstruccin larngea.
- jadeo espiratorio por obstruccin de las vas respiratorias bajas.
- borboteo por presencia de material lquido o semislido.
- tos por cuerpos extraos.
- disfona por compresin de cuerdas.
* Sentir el flujo del aire exhalado por boca y nariz.
* Apreciar otros signos: aleteo nasal, cianosis, taquipnea, ansiedad y agitacin
como signos de hipoxia y estupor y obnubilacin por hipercapnia.
* Reconocer el Gasping: respiraciones agnicas (entendidas como cualquier
respiracin anormal, roncante, dificultosa, escasa, ruidosa o ruda). La presencia
de ste debe considerarse como la ausencia de respiracin eficaz y comenzar la
RCP

4. MANIOBRAS DE APERTURA Y DESOBSTRUCCIN DE


LA VA AREA
Las maniobras aconsejadas por el ERC para la apertura de la va area
son:
- Maniobra de Frente- mentn o de extensin de la cabeza y elevacin
del mentn. Colocar la mano ms prxima a la cabeza del paciente sobre su
frente e inclinar su cabeza hacia atrs, manteniendo el 1 y 2 dedos libres para
cerrar su nariz si fuera necesaria una respiracin de rescate. Poner las yemas del
2 y 3 dedos de la otra mano sobre el reborde seo del mentn y traccionar hacia
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CAPITULO 2: Control de la Va area: Ventilacin y oxigenacin.

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arriba. Se realizar si es necesaria aunque exista traumatismo cervical, ya que la


no apertura de la va area conlleva un fracaso asegurado en la RCE y el
antecedente de traumatismo cervical no siempre se asocia a lesin cervical
(escasa incidencia real).

- Maniobra de elevacin mandibular. Slo se aconseja su ejecucin por


personal sanitario experimentado y debe hacerse ante la sospecha de
traumatismo cervical, para mantener la alineacin del eje cabeza-cuello-tronco. Se
realiza colocando una mano a cada lado de la cara a modo de garra, de tal modo
que los dedos pulgares estn localizados sobre el maxilar y los ndices bajo las
ramas mandibulares, con los que se ejerce presin para desplazar la mandbula
hacia delante. Como alternativa puede usarse la maniobra de traccin
mandibular, en la que se coloca la mano ms prxima a la cabeza del paciente
sobre su frente fijando la cabeza y sin inclinarla hacia atrs, mientras que se
introduce el primer dedo de la otra mano en la boca, ejerciendo traccin hacia
arriba.
Antes de las recomendaciones del 2010 se preconizaba el uso de la
maniobra de elevacin mandibular con el fin de mantener la alineacin e
inmovilizacin de la columna cervical en caso de pacientes politraumatizados. En
la actualidad se insiste en que si no se consigue la adecuada ventilacin del
paciente con la elevacin mandibular, se proceda a la extensin de la cabeza y
elevacin del mentn, puesto que prima la vida sobre la funcin.

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CAPITULO 2: Control de la Va area: Ventilacin y oxigenacin.

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DESOBSTRUCCIN DE LA VA AREA
Cuando a pesar de la apertura manual de la va area no se consigue una
ventilacin eficaz, la va area debe ser desobstruida rpidamente, en menos de 2
minutos para permitir una ventilacin adecuada, prevenir la aparicin de parada
cardiaca y evitar la aparicin de daos irreversibles por hipoxia cerebral.
Las causas que con mayor frecuencia obstruyen la va area son:
- Disminucin del nivel de conciencia y coma.
- Presencia de cuerpos extraos; dentadura, secreciones, sangre.
- Shock anafilctico, con edema de lengua, laringe y/o espasmo de laringe.
- Traumatismo directo sobre laringe o con distorsin anatmica por fracturas
mandibulares bilaterales, Le Fort I, II, III.
- Otros; ahogamiento, asma, infecciones, quemaduras, inhalacin de humo.
El material necesario para desobstruirla consiste en:

Cnulas orofarngeas. Son dispositivos rgidos, huecos, de material

plstico y forma curva que introducidos en la boca del paciente impiden que la
lengua obstruya la va area sin necesidad de realizar la traccin mandibular,
permitiendo su permeabilidad en pacientes inconscientes. Estn contraindicadas
en pacientes conscientes o con reflejos glosofarngeos activos y deben retirarse si
aparecen signos de rechazo como tos o nuseas.
Las cnulas ms conocidas son las de guedel, que se clasifican por
tamaos identificados nmeros desde el 000 al 5. El nmero adecuado a cada
paciente se selecciona colocndolas entre la comisura bucal y el trago del
pabelln auricular homolateral. En adultos se usan del 3 al 5. Presentan una zona
antimordedura proximal de diferentes colores, que permite la proteccin del tubo
endotraqueal en pacientes intubados.
Es muy importante elegir el tamao adecuado. sta se calcula midiendo la
distancia entre la comisura bucal y el trago del pabelln auricular o el ngulo de la
mandbula. Si es corta puede aumentar la oclusin al empujar distalmente la
lengua y si es larga puede producir un espasmo de laringe.
20
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CAPITULO 2: Control de la Va area: Ventilacin y oxigenacin.

Para

colocar

la

cnula

correctamente debe abrirse la boca


del

paciente,

inspeccionando

lengua y se sujeta la cnula con una


venda de hilo.

la

cavidad bucal para descartar cuerpos


extraos e introducirla con la parte
cncava hacia arriba hasta que la
punta toque el paladar blando. Se
gira 180 y se encaja hasta que el
tope contacte con los labios. Se
recomienda sujetar la mandbula y la
lengua con una mano o ayudarnos
con un depresor lingual. Una vez
colocada se revisa la posicin de la

Tubo copa (cuffed oropharyngeal airway). Es un tubo similar al de Guedel

con sus mismas indicaciones y contraindicaciones. Presenta un baln distal que


hinchado sella la faringe, desplaza anteriormente la base de la lengua y eleva la
epiglotis, manteniendo permeable la va area y permitiendo la ventilacin a
presin positiva a travs del tubo. Su ventaja fundamental es que proximalmente
dispone de una conexin de 15 mm para adaptarse al baln de reanimacin o al
respirador, con lo que la dificultad del sellado de la mascarilla en el caso de la
ventilacin manual desaparece.
Est disponible en cuatro tamaos, con 8, 9 10 y 11 cm de longitud, con
llenado de baln de 25, 30, 35 y 40 ml respectivamente.

Cnulas nasofarngeas. Estn indicadas en pacientes con fracturas,

luxaciones o trismus, en los que no es posible colocar un Guedel o en


semiinconscientes. Al tener menor calibre y mayor longitud, se obstruyen con
facilidad y no proporcionan una apertura tan eficaz de la va area. Son de
diferentes tamaos, debiendo seleccionar aquella cuya longitud sea igual a la
distancia entre la punta de la nariz y el inicio del trago auricular.
Antes de introducirla por la narina elegida, debe inspeccionarse la cavidad
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CAPITULO 2: Control de la Va area: Ventilacin y oxigenacin.

bucal para descartar la presencia de cuerpos extraos y aspirar las secreciones


orofarngeas si las hubiera. Luego, lubricar la cnula con un lubricante hidrosoluble
e introducirla suavemente siguiendo la base de las fosas nasales hasta apoyar el
tope sobre el orifico nasal.

Aspirador. Es un dispositivo que genera vaco en el interior de un frasco

colector, al que se conecta un tubo con una sonda que permite aspirar
secreciones, vmitos o sangre del paciente. Hay dos tipos dependiendo del
mecanismo de funcionamiento; por efecto Venturi, que requiere una fuente de gas
a presin que genere el vaco como una bala de O , o por bomba elctrica, que
2

utiliza un motor elctrico accionado por bateras propias o por la instalacin


elctrica. Este motor mueve una bomba que hace el vaco en el frasco colector.
Para ser eficaz debe alcanzar una presin negativa de 200-300 mm Hg. y un flujo
de 30 l/min en circuito abierto.
Se usa con sondas de aspiracin flexibles que disponen en su extremo
proximal de un orificio que permite regular la aspiracin, sin necesidad de actuar
sobre el manmetro del sistema de vaco. Cuando no lo tienen, se puede acoplar
una conexin en T entre la sonda y el sistema de aspiracin, que cumplir la
misma funcin. Tienen diferente nmero segn su calibre; 8 y 10 para nios, 12 y
14 para secreciones bronquiales y 16 y 18 para secreciones y vmitos en boca.
Tambin puede utilizarse para aspirar secreciones ms espesas (exclusivamente
en la cavidad bucal) la sonda rgida de Yankauer , de tres tamaos (P, M, G).
Para aspirar se introduce la sonda, con el orificio de regulacin abierto,
hasta el lugar deseado, tapando el orificio al extraerla. En el paciente intubado, los
tiempos de aspiracin a travs del tubo traqueal deben ser cortos, entre 5-10 seg.
para evitar hipoxemia o atelectasias.

Pinzas de Magill. Se utilizan para extraer cuerpos extraos slidos de la

va area, mediante visin de la laringe por laringoscopia directa. No son de


utilidad si el cuerpo extrao se encuentra alojado en glotis.

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CAPITULO 2: Control de la Va area: Ventilacin y oxigenacin.

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5. AISLAMIENTO DE LA VA AREA
Las intervenciones que incuestionablemente contribuyen a mejorar la
supervivencia tras la parada cardiaca son la desfibrilacin precoz y el SVB precoz
y efectivo del testigo. No obstante, a pesar de que no hay estudios que lo avalan,
se admite que la mejor tcnica para el control de la va area es su aislamiento
mediante la intubacin.
La intubacin consiste en dirigir un tubo endotraqueal (TET) mediante
laringoscopia directa, hasta alojarlo en trquea con el fin de conectarlo al exterior
con una fuente de O . Se hace a travs de boca (intubacin orotraqueal) o nariz
2

(intubacin nasotraqueal) y adems de conseguir el aislamiento seguro de la va


area, facilita la ventilacin mecnica, la aspiracin de secreciones y la
administracin de algunos frmacos mientras se consigue el acceso venoso. Evita
tambin la distensin gstrica y la broncoaspiracin.
Antes de proceder a la intubacin se debe ventilar y oxigenar al paciente
con Guedel, mascarilla y baln de reanimacin con reservorio y conectado a
fuente de O

al 100%, intentando la introduccin del tubo en un tiempo que no

debe superar los 30 segundos


Realmente, si no se detienen las compresiones hasta el mismo momento de
introducir el tubo y se reanudan nada ms ver pasar el globo por las cuerdas
vocales, este tiempo debe ser inferior a 10 segundos. Esta tcnica debe pues
realizarse slo por personal experimentado. Si no se consigue, se ventilar de
nuevo al paciente 1 2 minutos antes de volver a intentarlo. En las ltimas
recomendaciones se aconseja que en situaciones de PCR, el personal experto
debera probar la laringoscopia sin detener las compresiones torcicas,
haciendo una pequea pausa para pasar el tubo a travs de las cuerdas. En caso
necesario y para evitar interrupciones, el intento de intubacin puede ser diferido
hasta el retorno de la circulacin espontnea.
El material necesario debe revisarse previamente y consiste en guantes,

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CAPITULO 2: Control de la Va area: Ventilacin y oxigenacin.

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tubos de Guedel, baln de reanimacin con reservorio, mascarillas de distintos


tamaos, fuente de O , pinzas de Magill, aspirador y sondas de aspiracin,
2

laringoscopio con palas curvas y rectas de varios tamaos, jeringa de 10 cc para


inflar el baln, tubos endotraqueales de varios tamaos (para adultos, del 6 al 9),
fiador semirrgido, lubricante hidrosoluble, venda de gasa para fijar el tubo, tijeras
y fonendoscopio. Los frmacos sedantes y relajantes sern necesarios si no se
trata de una situacin de PCR.

Existen dos posibles vas; la orotraqueal y la nasotraqueal.


5.1. INTUBACIN OROTRAQUEAL.
La tcnica de la IOT es compleja y precisa un aprendizaje sistemtico
previo. Antes de proceder a la intubacin, para mejorar la visualizacin de la glotis
durante la laringoscopia, se debe colocar una almohada de 10 cm bajo la cabeza
del paciente para elevar ligeramente el occipucio. Una vez revisado el material y
teniendo bien oxigenado al paciente, la persona que va a intubar se coloca detrs
de su cabeza, abriendo su boca con la mano derecha, retirar prtesis dentales y
aspirar secreciones si es necesario. Tomando el laringoscopio con la mano
izquierda lo introducir por el lado derecho de la boca, desplazando la lengua
hacia la izquierda. De este modo se visualizan progresivamente lengua, vula,
faringe y epiglotis y avanzar hasta situar la punta de la pala en la vallcula o
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CAPITULO 2: Control de la Va area: Ventilacin y oxigenacin.

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surco que forman la base de la lengua y la epiglotis.


Identificadas las referencias anatmicas, sin dejar de ver el extremo distal
del tubo y sin hacer palanca en los dientes superiores, se debe traccionar hacia
arriba y adelante hasta distinguir las cuerdas vocales y los cartlagos aritenoides.
Slo entonces, introducir con la mano derecha el tubo traqueal lubricado,
avanzando hasta rebasar las cuerdas vocales y llegar a la trquea. Una vez
situado el manguito distal ms all de las cuerdas, dejando el TET
aproximadamente en la marca de 22 cm desde la arcada dental, hinchar el baln
de neumotaponamiento con aproximadamente 10 cc. de aire y comprobar la
correcta insercin del tubo mediante auscultacin de ambos hemitrax y
epigastrio. Fijarlo con venda de hilo y colocar una cnula de Guedel para evitar
que el paciente muerda el tubo si recupera la conciencia y una sonda nasogstrica
para eliminar la distensin de la cmara gstrica.
Si por las caractersticas anatmicas del paciente, no se puede dirigir la
punta del tubo, se aconseja utilizar un fiador que debe situarse sin que sobresalga
de forma que su extremo distal quede a 1,5 cm de la punta para evitar daar la
mucosa traqueal.
Para favorecer la visualizacin en la intubacin, nos servimos de la
maniobra de exposicin de la glotis o de BURP que consiste en la presin sobre
el cartlago tiroides, dirigiendo el cartlago presionando hacia atrs, arriba y a la
derecha (back, up, right, pression). No confundir con la maniobra de Sellick o de
presin cricoidea, que consiste en hacer pinza presionando hacia abajo con los
dedos ndice y pulgar a ambos lados del cartlago cricoides, para conseguir
reducir el riesgo de insuflacin gstrica y regurgitacin del contenido gstrico, al
ocluir el extremo superior del esfago. Esta maniobra se aconseja en ventilaciones
prolongadas con bolsa de reanimacin, aunque no est demostrada su eficacia.

5.2. INTUBACIN NASOTRAQUEAL


Consiste en la introduccin del TET a travs de una narina y es una buena
alternativa a la IOT cuando est dificultada la apertura bucal.
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CAPITULO 2: Control de la Va area: Ventilacin y oxigenacin.

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El TET se introduce a travs de la narina que se considera ms permeable,


con el bisel hacia el tabique nasal, dirigiendo el tubo hacia el orificio gltico bajo
visin directa por laringoscopia.
Podemos ayudarnos con las pinzas de Magill para dirigir la punta del tubo
hacia la entrada de la glotis y favorecer su entrada, empujando ligeramente.
Una vez intubado el paciente, se procede del mismo modo que en la IOT.
La intubacin tanto oral como nasal, es una tcnica invasiva que no est
exenta de complicaciones. En la insercin del TET puede ocurrir que quede
colocado incorrectamente alojndose en esfago o de manera selectiva en
bronquio derecho o se introduzca escasamente provocando edema gltico,
subgltico y/o de cuerdas. Puede tambin, por traumatismo directo, ocasionar
lesiones en dientes, tejidos blandos, glotis, cuerdas, traquea y bronquios.
Adems, por la propia tcnica, se suele provocar un aumento momentneo de la
presin intracraneal (PIC).
Debe recordarse que solo debe realizarse por personal entrenado, y en caso de
PCR, con el mnimo tiempo para no interrumpir innecesariamente las
compresiones torcicas.

5.3. VA AREA DIFCIL


El efectuar la IOT fuera del ambiente hospitalario supone una dificultad
aadida para los profesionales, tanto por la falta de preparacin previa del
enfermo como por la necesidad de hacer una secuencia rpida de intubacin que
a veces se ve entorpecida por caractersticas como cuello corto y ancho, obesidad
o rigidez de nuca.
Con el fin de prever la intubacin difcil, aunque no con una sensibilidad y
especificidad absolutas, existen una serie de clasificaciones predictivas.
Las ms conocidas son:
* Escala de Mallampati modificada, que valora la visualizacin de las estructuras
farngeas con el paciente sentado y la boca completamente abierta:
- Grado I, son visibles paladar blando, vula y pilares.
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CAPITULO 2: Control de la Va area: Ventilacin y oxigenacin.

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- Grado II, visibles paladar blando y vula.


- Grado III, slo se ve el paladar blando.
- Grado IV, no se ve el paladar blando.
* Escala de Patil-Aldreti o de distancia tiromentoniana. Con el paciente sentado,
cabeza extendida y boca cerrada, se mide la distancia entre la escotadura superior
de tiroides y el punto seo inferior del mentn:
- Clase I, ms de 6,5 cm.
- Clase II, de 6 a 6,5 cm.
- Clase III, menos de 6 cm.
* Distancia esternomentoniana. Mide la distancia desde el borde superior del
manubrio esternal a la punta del mentn, con la cabeza extendida y la boca
cerrada.
- Clase I, ms de 13 cm.
- Clase II, de 12 a 13 cm.
- Clase III, de 11 a 12 cm.
- Clase IV, menos de 11 cm.
* Distancia interincisivos. Mide la distancia entre incisivos superiores e
inferiores, con la boca completamente abierta. Si el paciente carece de dientes, se
mide entre las encas superiores e inferiores centrales.
- Clase I, ms de 3 cm.
- Clase II, de 2,6 a 3 cm.
- Clase III, de 2 a 2,5 cm.
- Clase IV, menos de 2 cm.
* Protusin mandibular. Se mide llevando el mentn hacia delante, lo ms
posible.
- Clase I, los incisivos inferiores se llevan delante de la aracada dental superior.
- Clase II, los incisivos inferiores quedan al nivel de la arcada superior.
- Clase III, los incisivos inferiores, no se proyectan hacia delante y no pueden
tocar la arcada superior.
* Clasificacin de Cormack y Lehane. Valora la dificultad para la visualizacin
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CAPITULO 2: Control de la Va area: Ventilacin y oxigenacin.

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mediante la laringoscopia directa convencional. Los grados 3 y 4 indican


laringoscopia difcil.
- Grado 1, el anillo gltico y las cuerdas vocales se ven en su totalidad.
- Grado 2, slo se ve la porcin posterior de las cuerdas vocales y/o los
cartlagos aritenoides.
- Grado 3, slo se ve la superficie anterior de la epiglotis sin ver el anillo gltico.
- Grado 4, no se ve ninguna estructura larngea.
En todos casos, a mayor grado y clase, mayor dificultad. Se admite como
norma general que tras tres intentos sin xito para lograr la IOT deben usarse
tcnicas alternativas, que pueden convertirse en primera opcin cuando el acceso
al paciente sea dificultoso, ya que son dispositivos que pueden colocarse en
cualquier posicin del paciente y del rescatador.

6. TCNICAS ALTERNATIVAS A LA IOT


La IOT sigue siendo la maniobra de eleccin en el tratamiento avanzado de
la va area, pero en determinadas situaciones se hace necesario el uso de
dispositivos supraglticos y faringo/esfago-traqueales que no precisan la
visualizacin directa de la va area para su insercin y que son una buena
alternativa cuando la intubacin no es posible, aunque no garantizan la absoluta
proteccin y aislamiento de la va area.
Los dispositivos supraglticos son la mascarilla larngea (ML), la mascarilla
Fastrach, la mascarilla ProSeal (PLMA) y el tubo larngeo. Los faringo/esfago
traqueales son el Combitube esofgico traqueal y Easytube.

6.1. DISPOSITIVOS SUPRAGLTICOS


Mascarilla larngea.
La ML es un dispositivo supragltico que est incluido en muchas guas de
actuacin de va area difcil por ser de fcil aprendizaje y sencilla colocacin en
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CAPITULO 2: Control de la Va area: Ventilacin y oxigenacin.

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cualquier posicin. Es un tubo similar al endotraqueal con un conector estndar de


15 mm en el extremo proximal y con un baln elptico en su extremo distal que,
una vez hinchado, queda alojado cercano y superiormente a la glotis.
Para insertarla se lubrican la punta y la parte posterior con gel
hidrosoluble (no con Silkospray porque estropea la goma) y con el baln
completamente vaco se introduce con la apertura distal pegada al paladar en
sentido caudal, hacia los pies del paciente, con la lnea negra hacia la nariz;
como regla mnemotcnica el paciente siempre mira la raya negra. Se empuja a
modo de lpiz con la punta del segundo dedo en la unin del manguito neumtico
con el tubo, hasta alcanzar la pared posterior de la faringe, presionando hacia
abajo hasta que se note una ligera resistencia, quedando presuntamente la punta
situada a nivel del EES. Se infla el baln, se encaja y se comprueba la entrada de
aire en ambos pulmones. Tras su colocacin, se fija con venda de hilo y se coloca
un tubo de Guedel. Puede conectarse la mascarilla al baln de reanimacin y
ventilar al paciente.
Son de tamao variable para adecuarlas al peso del paciente, precisando cada
una un volumen de hinchado del baln.
Tamao

Rango del paciente

Vol mx de insuflacin del baln

MASK-1

RN y hasta 5 Kg.

5 ml de aire.

MASK-1,5

Nios de 5 a 10 Kg.

7 ml de aire.

MASK-2

Nios de 10 a 20 Kg.

10 ml de aire.

MASK-2,5

Nios de 20 a 30 Kg.

15 ml de aire.

MASK-3

Nios de 30 a 50 Kg.

20 ml de aire.

MASK-4

Adultos de 50 a 70 Kg.

30 ml de aire.

MASK-5

Adultos de 70 a 100 Kg.

40 ml de aire.

MASK-6

Adultos de ms de 100 Kg.

50 ml de aire.

Mascarilla larngea FASTRACH


Es una forma avanzada de la ML convencional que se puede introducir con
aberturas de boca muy limitadas, con una sola mano y desde cualquier posicin.
Su principal ventaja es el poder introducir a su travs un TET Brain, consiguiendo
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CAPITULO 2: Control de la Va area: Ventilacin y oxigenacin.

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el aislamiento de la va area. Tambin puede usarse sin TET, como medio de


ventilacin conectndola al baln de reanimacin, similar a una ML
En su porcin proximal tiene un mango que a modo de calzador permite un
rpido acceso a la va area sin tener que introducir los dedos en la boca. Se
contina por un tubo metlico rgido y curvo cuyo extremo distal es un baln
elptico que al igual que el de la ML queda alojado en torno a la glotis. Tras
hinchar el baln, puede conectarse la mascarilla al baln de reanimacin y
ventilar al paciente o introducir un TET para aislar la va area.
Para favorecer la intubacin es aconsejable hacer una ligera elevacin
anterior de la Fastrach hacia la glotis mientras se desliza el tubo lubricado. Al
llegar a la marca de 15 cm (raya negra transversal) se nota una pequea
resistencia que corresponde a la elevacin de la lengeta movible que posee la
mascarilla y que a su vez eleva la epiglotis permitiendo avanzar el tubo. Una vez
colocado, puede desinflarse el baln de la mascarilla y retirarla, pero no es preciso
quitarla. El porcentaje de xito en intubacin dificultosa es superior al 90%.
A travs del mango metlico tambin puede introducirse, un broncoscopio
que permite la visin de las estructuras anatmicas para favorecer la intubacin.
Existe en 3 nmeros; 3, 4 y 5 en dependencia del peso del paciente.

Vol mx de
Tamao

Rango del paciente

insuflacin del
baln

MASK-3

Pacientes de 30 a 50 Kg.

20 ml de aire.

MASK-4

Adultos de 50 a 70 Kg.

30 ml de aire.

MASK-5

Adultos de 70 a 100 Kg.

40 ml de aire.

Mascarilla larngea ProSeal (PLMA)


Es similar a una mascarilla larngea convencional pero con un doble tubo
que separa las vas respiratoria y digestiva; por uno se puede ventilar al paciente
con presin positiva y por el otro podra vaciarse el contenido gstrico mediante
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CAPITULO 2: Control de la Va area: Ventilacin y oxigenacin.

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sonda oro-gstrica, reduciendo las posibilidades de aspiracin.


Dispone de un introductor metlico con forma de asa que favorece su
insercin y evita tener que introducir los dedos en la boca.
Estn disponibles los nmeros 1,5; 2; 2,5; 3; 4 y 5 para los mismos
kilogramos de peso y la misma insuflacin de baln que la mascarilla larngea
convencional.
Tubo larngeo
Consiste en un tubo corto con dos balones. El proximal, de gran volumen, queda
en nasofaringe y el distal, ms pequeo, sella el esfnter esofgico superior. Entre
ambos, un orificio permite ventilar la traquea indirectamente cuando se usa un
baln de reanimacin acoplado a la conexin estndar de 15 mm que posee en su
porcin ms proximal.
6.2. DISPOSITIVOS FARINGO-ESFAGO-TRAQUEALES.
Combitube esofgico traqueal
Es un tubo de doble luz que se inserta a ciegas. El tubo largo es el
esofgico y el corto, el traqueal. Est dotado en su extremo proximal de dos
conectores universales de 15 mm y en los extremos distales, la luz traqueal est
abierta y la esofgica, ciega, con aperturas a nivel supragltico. El sistema va
provisto de dos balones; uno distal pequeo que sella el esfago al hincharse con
15 ml de aire y otro proximal de gran volumen, 100 ml, que ocupa toda la
hipofaringe, sellndola.
Para colocarlo se introduce el tubo dentro de la boca, empujando
lentamente hasta que la marca de los dos anillos negros se encuentra entre los
incisivos superiores e inferiores. Tras insertarlo, se hinchan los balones, primero el
proximal y despus el distal y se comienza ventilando por el tubo ms largo. Si el
tubo entra en esfago, el paciente se ventila por las aperturas laterales que
quedan situadas por encima de la glotis, ya que sellada la hipofaringe con el gran
baln y el esfago con el pequeo baln distal, el nico camino posible del aire es
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CAPITULO 2: Control de la Va area: Ventilacin y oxigenacin.

31

hacia los pulmones. Si el tubo entra en trquea, la ventilacin se har por la luz
traqueal, no siendo necesario en este caso, el baln hipofarngeo.
Existe en dos tamaos; para nios y adultos de poca talla y para adultos,
aunque no puede emplearse en menores de 16 aos ni con altura inferior a
1,50 m. Su manejo es ms complicado que el de la mascarilla larngea, por lo que
no se aconseja su uso extensivo.
Easy tube.
Es un tubo de doble luz similar al Combitube, con ambas luces abiertas y
que, por tanto presenta como ventaja fundamental el permitir el paso de una
sonda de aspiracin o de un dispositivo intercambiador de tubo o de un
fibroscopio, por lo que puede conseguirse el vaciado gstrico o la IOT o mejorarse
la visualizacin de glotis.
Dispone de dos balones de menor presin que los del Combitube, para
fijarlo a esfago e hipofaringe con lo que, aunque no totalmente, se consigue un
cierto aislamiento de la va area.
Est comercializado en dos medidas; para nios y adultos de poca talla y
para adultos.

7. AYUDAS PARA LA INTUBACIN EN VA AREA


DIFCIL
No son tcnicas alternativas a la IOT propiamente dichas, sino ayudas para
la introduccin del TET, comportndose como fiador que permite deslizar el tubo o
como equipo endoscpico que favorece la visin de la laringe.

7.1. FROVA.
Es un introductor para intubacin que consta de un catter, un estilete
interno, un adaptador con un conector de 15 mm y otro con un conector luer.
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CAPITULO 2: Control de la Va area: Ventilacin y oxigenacin.

32

Existen tamaos para adultos usando un TET de dimetro interno de 5 mm o ms


y para nios con dimetro interior no superior a 5 mm.
Para usarlo se precarga el TET lubricado en la parte proximal del
introductor y mediante laringoscopia se introduce la punta del introductor ms
all de la epiglotis avanzando en lnea recta hacia la glotis y dentro de la trquea
unos 2-3 cm en el adulto y 1-2 cm en el nio. Se retira el estilete y se avanza
con el catter dentro de la traquea hasta un mximo de 10 cm dependiendo del
tamao del paciente. Deslizar entonces el TET precargado hasta la distancia
adecuada y asegurarse de la correcta posicin del tubo.
Tambin puede utilizarse como
recambiador del TET, por ejemplo
para recuperar el tubo Brain de la
mascarilla Fastrach o para cambiarlo
por

uno

mayor

si

se

precisa.

7.2. AIRTRAQ.
Es un laringoscopio de diseo espaol de reciente comercializacin
(2006), de un slo uso y coste reducido que ofrece una imagen ampliada y
angular de las estructuras anatmicas de la va area durante toda la intubacin y
que puede colocarse con el paciente en cualquier posicin sin necesidad de
realizar la hiperextensin del cuello y con cualquier tubo endotraqueal estndar.
Consta de dos conductos; el conducto ptico con un sistema ptico de
alta definicin y luz fra y el conducto gua que conduce el TET a travs de las
cuerdas vocales. Existen varios tamaos incluso peditricos.
La IOT se realiza en dos tiempos. En el primero se coloca el TET
lubricado en el canal lateral del airtraq y se inserta ste en la lnea media de la
boca del paciente, deslizndolo centrado por el dorso de la lengua. Se mira a
travs del visor para identificar la hipofaringe y las estructuras adyacentes y se
avanza hasta situar la punta del laringoscopio en la vallcula. En este momento,
para visualizar las cuerdas, se debe hacer una ligera traccin vertical y hacia
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CAPITULO 2: Control de la Va area: Ventilacin y oxigenacin.

33

atrs (como para querer sacar el dispositivo de la cavidad oral hasta topar con
las estructuras fsicas de dicha cavidad). En un segundo tiempo, se introduce el
TET a lo largo del canal lateral hasta rebasar las cuerdas vocales. Una vez
insertado, se infla el globo, se comprueba su correcta colocacin y se separa el
tubo del airtraq estirando con suavidad lateralmente y hacia atrs. Fijar el tubo
como en la intubacin convencional. Es un mtodo fiable, seguro, higinico, rpido
y de visin, lo que le confiere mayor utilidad que con la Fastrach, que sufre
deterioro con las esterilizaciones, necesita inflados, no es de visin, etc..

8. TCNICAS QUIRRGICAS DE ACCESO A LA VA


AREA
Son procedimientos invasivos que a travs de la membrana cricotiroidea
llegan a traquea y que nicamente deben realizarse en pacientes con
imposibilidad de IOT por los medios anteriores ya que tienen importantes
complicaciones; falsa va, hemorragia, hematoma local, parlisis de cuerdas
vocales, perforacin traqueal, esofgica o de tiroides.
8.1. CRICOTIROIDOTOMA.

Consiste
bistur

la

en

abrir

membrana

con

un

cricotiroidea

mediante una incisin longitudinal


de 1 a 2 cm en la piel e incidir
transversalmente en la parte inferior
de la misma con un corte de 1 cm. A
continuacin, se introduce un fiador
por el que se desliza un tubo
endotraqueal

del

6,5-7

que

se

conecta a un sistema de ventilacin.


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CAPITULO 2: Control de la Va area: Ventilacin y oxigenacin.

34

Se debe permitir la espiracin completa para evitar barotrauma. Est


contraindicada en menores de 6 aos.

8.2. PUNCIN CRICOTIROIDEA (VENTILACIN TRANSTRAQUEAL


PERCUTNEA)
Es una tcnica de rpida ejecucin que consiste en introducir en la
membrana cricotiroidea, un angiocatter de 14 G conectado a una jeringa de 10
cc con 2-3 cc de SF en su interior. No se considera un procedimiento definitivo de
oxigenacin y debe mantenerse slo mientras se intenta el control de la va area
con otro mtodo.
Consiste en puncionar dicha membrana con un ngulo de 45 en direccin
caudal, dirigiendo el catter hacia trquea, aspirando al mismo tiempo hasta
observar la presencia de aire en su interior (se produce burbujeo). Se retiran
jeringa y fiador, introduciendo totalmente la cnula y se conecta a un sistema de
ventilacin mediante un adaptador que puede ser la conexin de un tubo
endotraqueal del 3. Puede usarse tambin una jeringa de 2 ml, ya que encaja con
la conexin del TET del 7,5 y, aunque dificultosamente, se podra ventilar con
baln de reanimacin al paciente durante periodos cortos de tiempo. Es poco
efectiva, ya que el catter es de muy pequeo calibre y el aire entra con mucha
dificultad por la resistencia que ofrece.
En ausencia de adaptador, se conectar la cnula a un tubo de O , en cuyo
2

extremo distal habremos dispuesto una conexin en T, o habremos hecho una


perforacin lateral. Para realizar la ventilacin, ocluiremos el orificio del tubo en T
durante 1 segundo y lo liberaremos durante 4 segundos para facilitar la
espiracin.
Existen comercializados kits de puncin cricotiroidea que facilitan la
tcnica y permiten ventilaciones ms eficaces, al ser el catter de mayor calibre.

9. SOPORTE VENTILATORIO Y OXIGENACION


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CAPITULO 2: Control de la Va area: Ventilacin y oxigenacin.

35

La adecuada oxigenacin del paciente es el objetivo final del control de la


va area. Para lograrlo es necesario el aporte de

suplementario y

proporcionar la mejor ventilacin alveolar posible.

9.1. OXIGENACIN
La oxigenacin es un objetivo prioritario en el paciente crtico, debiendo
suministrar inicialmente el O a una concentracin del 100%.
2

En las recomendaciones del 2010 del ERC se aconsejan volmenes


corrientes menores a 500-600 ml, es decir menores a 6-8 ml/Kg (700 a 1000 ml
sin O adicional) en 1 seg., con una relacin inspiracin/espiracin en general de
2

1/2 y una frecuencia de 10 ventilaciones por minuto. El dar las ventilaciones en


un segundo ayuda a evitar interrupciones innecesarias entre las compresiones
torcicas.
La fuente de O de las ambulancias son botellas de 10, de 5 y de 2 litros,
2

que disponen de un manorreductor para el control de la presin de salida del gas


y de un manmetro, que indica la presin de gas que queda en la bala.
Para calcular cunto oxgeno queda en la bala en un momento dado, se
multiplica la presin indicada en el manmetro por el volumen de la bala en litros.
As, si marca 100 bares y contiene 10 litros, quedarn 1000 litros de O .
2

Dependiendo de los litros que queramos administrar por minuto, podremos


calcular el tiempo de duracin del oxgeno que queda.
Para dosificar el O se dispone del caudalmetro que consiste en una llave
2

de paso que da acceso a una escala de medida con una bolita que indica el
volumen. Lleva acoplado un humidificador.
9.2. VENTILACIN
La ventilacin manual y mecnica consisten en insuflar aire a presin positiva
intermitente en el rbol respiratorio del paciente.
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CAPITULO 2: Control de la Va area: Ventilacin y oxigenacin.

36

La ventilacin manual con baln de reanimacin es el mtodo de eleccin hasta


que sea posible la IOT. El baln de reanimacin (Amb) consiste en una bolsa
autohinchable de material plstico cuyo extremo proximal tiene una vlvula
unidireccional que permite el paso del
aire hacia el paciente, evitando que el
aire espirado vuelva a la bolsa. Se
puede acoplar a una mascarilla o a
un tubo endotraqueal. El extremo
distal dispone de otra vlvula que
permite la entrada de O

desde la

fuente y de un dispositivo para


acoplar

una

bolsa

reservorio.

Resulta dificultoso, si no se tiene cierta prctica, conseguir sellar bien la


mascarilla sobre la cara del paciente con una sola mano. Para ello, el 1 dedo
debe colocarse sobre la regin nasal de la mascarilla, el 2 dedo en la del mentn
y los 3 dedos restantes afianzan el plano duro de la mandbula, haciendo
contrafuerza y manteniendo la hiperextensin del cuello. Con la otra mano se
comprime el baln, comprobando la expansin torcica.
En las recomendaciones del 2010, se insiste en que no debe proporcionarse ms
aire que el suficiente para elevar el trax, evitando as la complicacin principal
de la ventilacin manual que es la broncoaspiracin por regurgitacin del
contenido gstrico. Adems, puede realizarse mientras se ventila con baln al
paciente la ya comentada maniobra de Sellick para evitar en lo posible el paso
de aire a estmago.
Es ms eficaz si se realiza con dos reanimadores; uno que se coloca por detrs
de la cabeza del paciente realiza la hiperextensin, traccin y sellado con las dos
manos y el otro efecta las compresiones de la bolsa.
En el paciente crtico, se debe conectar la sonda de oxgeno al baln al
mayor nmero de litros/minuto posible y siempre con bolsa reservorio
acoplada, ya que la terapia con FiO al 100% durante periodos cortos de tiempo
2

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CAPITULO 2: Control de la Va area: Ventilacin y oxigenacin.

37

no presenta peligro de toxicidad. Al conectarlo a una fuente de O con un flujo


2

entre 10 y 15 litros por minuto, se consigue una concentracin de dicho gas del 40
al 50%; si adems se usa bolsa reservorio, la concentracin que se alcanza es del
85%. Las bolsas reservorio de adultos tienen una capacidad de 2,5 litros.
Debe evitarse la hiperventilacin del paciente, ya que al aumentar la
presin intratorcica se produce disminucin del retorno venoso y del gasto
cardiaco, comprometiendo el riego cerebral.

BIBLIOGRAFA

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Bossaert LL, Deakin C, Koster RW, Wyllie J, Bttiger B, on behalf of the
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Koster RW, Baubin MA, Caballero A, et al. European Resuscitation Council


Guidelines for Resuscitation 2010. Section 2. Adult basic life support and
use of automated external defibrillators. Resuscitation 2010;81.

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Viguri. Tomo I, 1996. Tomos II y III, 1997.

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Carranza. 1997.

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Herrero Negueruela, F. Del Busto Prado. 2000.

- Soporte Vital Avanzado en Trauma. A. Hernando Lorenzo, M. Rodrguez


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Serra, J. A. Snchez-Izquierdo Riera. 2000.

Enfermera y urgencias. F. del Busto de Prado, P. Arcos Gonzlez, M.


Garca Peliz. 2001.

Manual de Soporte Vital Avanzado. Consejo espaol de RCP. M. Ruano.


2006.

Medicina Crtica Prctica. Medicina crtica en medios hostiles y de


aislamiento. M. L. Avellanas Chavala, J. Botella de Magua, J. A. Cuch
Oterino. 2005.

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CAPITULO 2: Control de la Va area: Ventilacin y oxigenacin.

39

Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00


CAPITULO 2: Control de la Va area: Ventilacin y oxigenacin.

40

CAPTULO 3: VENTILACIN MECNICA (VM)


La Ventilacin mecnica es un mtodo de sustitucin temporal de la
funcin ventilatoria normal, que permite proporcionar un adecuado intercambio
gaseoso que asegure la correcta oxigenacin de los tejidos.
Mecanismo de la ventilacin
La ventilacin a presin positiva que proporcionamos con el respirador
mecnico, supone una inversin del mecanismo fisiolgico.
En condiciones normales, durante la respiracin espontnea, la contraccin
de los msculos inspiratorios, fundamentalmente diafragma e intercostales
externos, genera una presin negativa que provoca un flujo areo que penetra
hasta los alvolos y expande los pulmones. Terminada la inspiracin, se inicia la
espiracin de manera pasiva, consiguiendo al final de la misma, que la presin
alveolar se iguale a la atmosfrica. El volumen pulmonar en este momento recibe
el nombre de Capacidad residual funcional (CRF).
Con la ventilacin a presin positiva el respirador proporciona cclicamente
con cada inspiracin, un flujo de gas con una presin superior a la existente en los
alvolos, hasta administrar un determinado volumen corriente una vez concluida la
inspiracin. Habitualmente, el flujo de gas es constante a lo largo de la inspiracin,
con el consiguiente aumento de presin en la va area.
Tanto en condiciones fisiolgicas como en la ventilacin con respirador, el flujo
inspiratorio debe vencer la resistencia en la va area y las condiciones elsticas
pulmonares. Para ello, se va incrementando la presin intratorcica hasta alcanzar
un pico mximo de presin (Ppico).

41
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CAPITULO 3: Ventilacin Mecnica.

En el caso de la ventilacin con respirador, al finalizar la inspiracin se


produce una pausa inspiratoria en la que se corta el flujo de gas. Unas dcimas de
segundo antes de iniciarse la espiracin, se cierra la vlvula inspiratoria y
permanece cerrada la espiratoria, por lo que el volumen insuflado permanece
estanco dentro de los pulmones, favoreciendo la distribucin homognea del gas
en unidades alveolares de resistencia y compliancia variables. La presin pausa
(Ppausa) correspondera a la presin de la va area al final de la pausa
inspiratoria. La Ppico, y la Ppausa en menor medida, se han relacionado con el
riesgo de complicaciones asociadas a las altas presiones respiratorias en VM;
barotrauma.
Tras la pausa inspiratoria se inicia la espiracin, por la retraccin elstica
pulmonar y de la caja torcica. Una vez concluida, la presin en la va area se
iguala con la atmosfrica y el volumen pulmonar corresponde a la CRF o situacin
de reposo elstico pulmonar. Pero los respiradores, permiten aumentar la CRF,
manteniendo una presin positiva al final de la espiracin (PEEP), mejorando la
oxigenacin en algunas patologas al reclutar alveolos que en condiciones
fisiolgicas no realizaran intercambio gaseoso.

Objetivos de la VM

Mantener un correcto intercambio gaseoso mediante:


- la adecuada ventilacin alveolar. Ya que la hipoventilacin produce
hipercapnia y acidosis respiratoria, la ventilacin alveolar se mide con la
PaCO y el pH.
2

- La oxigenacin arterial, medida por la PaO

y la Sa0 . Se debe
2

mantener, al menos, una SaO >90% PaO >70 mmHg.


2

42
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CAPITULO 3: Ventilacin Mecnica.

Incrementar el volumen pulmonar. En los procesos que cursan con


disminucin

del

volumen

proporciona

suficiente

pulmonar,

expansin

la

presin

pulmonar

con

positiva
cada

mecnica
inspiracin,

previniendo o tratando las atelectasias.


Disminuir el trabajo respiratorio. En los pacientes que presentan aumento
de la resistencia o disminucin de la compliance pulmonar, la VM permite el
reposo y posterior recuperacin de los msculos respiratorios.
Con la VM correcta, clnicamente se consigue:
- Revertir la hipoxemia.
- Revertir la acidosis respiratoria.
- Aliviar la dificultad respiratoria.
- Prevenir o revertir atelectasias.
- Revertir la fatiga muscular respiratoria.
- Reducir el consumo de O sistmico y miocrdico.
2

- Disminuir la presin intracraneal.


- Estabilizar la pared torcica.

Indicaciones de la VM

Los criterios clsicos de instauracin de la VM son:


- PaO con FiO de 0,5

< 70 mmHg

- PaCO

> 55 mmHg

- FR

> 35 resp/m

- Capacidad Vital

< 15 ml/Kg

43
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CAPITULO 3: Ventilacin Mecnica.

<-25 cm H O

- Fuerza inspiratoria

Pero en la Urgencia y emergencia extrahospitalarias, estos parmetros son


difcilmente valorables, y desde un punto de vista prctico, las indicaciones de VM
en Medicina de Urgencias seran:
- PCR.
- Insuficiencia respiratoria con hipoxemia (taquipnea, esfuerzo inspiratorio y
SaO <90%), y/o hipercapnia ( nivel de conciencia, fatiga muscular
2

respiratoria y acidosis respiratoria severa con pH<7,20).


- En el traumatizado grave y/o traumatismo facial severo con dificultad
respiratoria, nivel de conciencia, shock.
- Pacientes con dificultad para mantener libre la va area, por del nivel de
conciencia, de secreciones, cuerpos extraos u obstruccin de otro tipo.

En resumen, las indicaciones se agrupan en aquellos pacientes cuya


respiracin espontnea no es la suficiente ni la adecuada para mantener las
funciones vitales de rganos diana o para conservar la propia vida.

Complicaciones de la VM
- Por la tcnica de la IOT.
- Por mal funcionamiento del respirador; fallo de la mquina o de las
alarmas, de la concentracin de O aportada o de la fuente de O .
2

- Pulmonares; Hipo o hiperventilacin, barotrauma (lesin pulmonar por


presin elevada en la va area), atelectasia, etc.
- Hemodinmicas; disminucin del GC y del retorno venoso, hipotensin
arterial,

aumento

de

las

resistencias

vasculares

pulmonares,

disminucin del volumen del VI.


44
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CAPITULO 3: Ventilacin Mecnica.

- Neurolgicas; disminucin del flujo cerebral por descenso del GC,


disminucin del retorno venoso cerebral y del drenaje del LCR por
aumento de la presin intratorcica.
- Renales; incremento en la secrecin de ADH (provoca retencin hdrica),
aumento de la actividad de renina plasmtica.
- Hepticas; congestin heptica, por aumento de la presin portal y
supraheptica.
- Gastrointestinales; distensin gstrica, leo paraltico.

Respiradores o Ventiladores mecnicos

Los equipos diseados para sustituir la respiracin espontnea, son los


Respiradores. Su accin consiste en administrar cclicamente una presin positiva
superior a la atmosfrica, produciendo una insuflacin pulmonar intermitente que
introduce en la traquea del paciente, O

puro o mezclado durante la fase

inspiratoria de la ventilacin.
Cuando cesa la insuflacin, el gas se exhala pasivamente debido a la
retraccin elstica del pulmn.
Hay dos tipos de respiradores segn se instaure el ciclo respiratorio:
- Volumtricos o de volumen, que proporcionan un volumen corriente
predeterminado, asegurando una ventilacin constante aunque cambien
las condiciones toracopulmonares del paciente. Por lo tanto, la presin
intratorcica que se alcance, depender de la resistencia de la va area
y de la compliance pulmonar. El flujo es constante y la presin creciente.
Son los ms utilizados. Si bien pueden causar barotrauma. Los
porttiles se usan en transporte.
45
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CAPITULO 3: Ventilacin Mecnica.

- De presin o manomtricos, que insuflan el gas hasta que en la va


area se alcanza una presin previamente establecida. No se
selecciona el volumen corriente, por lo que puede disminuir si empeoran
las condiciones del paciente, ya que la presin se mantendr en el nivel
seleccionado, a expensas de disminuir el volumen entregado, con riesgo
de hipoventilar al paciente. Por otro lado la posibilidad de barotrauma es
muchsimo menor.

Modos de ventilacin
Segn sea el propio respirador el que inicie los ciclos, o sea el paciente o
ambos, podemos encontrar distintos
1. Sustitucin total de la ventilacin (STV). Es el modo de ventilacin en el
que la mquina proporciona toda la energa requerida para mantener una
ventilacin alveolar adecuada, por lo que el paciente no participa en su
ventilacin. Puede ser controlada y asistida y la diferencia entre ellas es quin
decide la frecuencia; en el primer caso es el respirador, en el segundo el
paciente.

a)

Ventilacin Mecnica Controlada (CMV). Es la sustitucin total de la

respiracin del paciente, proporcionando inspiraciones de forma automtica


a la frecuencia seleccionada. Se utiliza con pacientes en apnea bien por el
proceso de base, bien inducida teraputicamente. En el respirador porttil
es Ventilacin positiva a presin intermitente (IPPV). Es el mtodo ms
utilizado en la emergencia extrahospitalaria bien por ausencia de
respiracin, bien por supresin farmacolgica de la misma. Se seleccionan
de forma inicial:
- V , de 6-8 ml/Kg.
T

- FR, de 10-14 resp/minuto.


46
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPITULO 3: Ventilacin Mecnica.

- FiO , de 0,4 a 1.
2

- Relacin I/E de 1:2.

b) Ventilacin Mecnica Asistida/controlada A/C (AMV). Coexisten


ciclos mandatarios (Controlados), con ciclos iniciados por el
paciente (Asistidos). Cuando el paciente inicia la inspiracin y los
esfuerzos inspiratorios superan un nivel determinado (en adelante
trigger o disparo), el aparato insufla el volumen corriente
programado. En el respirador se programa una FR mnima que
proporciona una ventilacin adecuada cuando el paciente no inspire,
manteniendo en

todos los

ciclos, tanto mandatarios como

espontneos, los mismos parmetros (Vt, TI:TE).

Nota: trigger o disparo hace referencia al desencadenante de la fase


inspiratoria tras reconocer el esfuerzo iniciado por el paciente. La
sensibilidad para iniciarlo viene determinada segn el sensor del
respirador, que, o bien puede ser de presin de -0,5 a -2 cm de H2O
(negativa por parte del paciente al intentar iniciar una respiracin), o de
flujo-velocidad para intentar introducir ese volumen de aire, de 1 a 5
l/m. Son estos ltimos son ms sensibles y de ms reciente aplicacin.
Adems son regulables segn se quiera que el paciente intente generar
47
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CAPITULO 3: Ventilacin Mecnica.

ms o menos esfuerzo. No se debe confundir el flujo del trigger o


disparo para iniciar la ventilacin con el flujo de administracin del
volumen nidal o corriente, que vara de 40 a 60 l/m.
2. Sustitucin parcial de la ventilacin (SPV) Es el mtodo de ventilacin en el
que el paciente y el respirador participan en el sostenimiento de una ventilacin
alveolar eficaz.
a) Ventilacin Mandataria Intermitente (IMV) y Ventilacin Mandataria
Intermitente Sincronizada (SIMV). Coexisten respiraciones mandatarias
con respiraciones espontneas, por lo que el paciente puede hacer
respiraciones espontneas intercaladas entre las insuflaciones del aparato.
En caso de que el paciente hipoventile, el respirador desencadenara la
inspiracin, asegurando el volumen/minuto programado a una frecuencia de
rescate o back-up. La forma sincronizada (SIMV) dispone de un dispositivo
que sincroniza ambas inspiraciones, evitando que coincida la respiracin
del paciente con la del respirador. El volumen corriente de los ciclos
espontneos es distinto del programado. Se usa en el destete de la VM
(se va disminuyendo la FR del respirador para estimular gradualmente la
respiracin espontnea). Se suele aadir Presin de Soporte (ver ms
abajo).

b) Ventilacin con Presin Positiva Continua en la va area (CPAP).


Exige la respiracin espontnea del paciente y mejora el intercambio
gaseoso al aumentar la CRF. Por ello est indicada en insuficiencia
cardiaca congestiva y EAP, atelectasias, derrames pleurales, apnea del
sueo, enfermedades neuromusculares y en general en pacientes con IRA.
48
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPITULO 3: Ventilacin Mecnica.

Se aplica acompaada de PEEP.


Ventilacin controlada por presin. Es un modo de ventilacin por presin y no
por volumen. Podemos prefijar la presin inspiratoria (IPAP) y en el modo
patentado BIPAP del oxylog 3000 tambin la de espiracin si la queremos superior
a o (EPAP). Adems fijaremos una frecuencia, un trigger o disparo y un tiempo
inspiratorio. Tambin como en la anterior el flujo inspiratorio es decelerante.
Ventilacin

con

Presin

Positiva

Espiratoria

(PEEP).

Final

Es

el

mantenimiento artificial de una presin positiva, despus de una espiracin


completa. Sirve para mejorar la oxigenacin gracias al aumento de

alvolos

funcionantes manteniendo FiO bajas. Puede aplicarse con todos los mtodos
2

ventilatorios y se iniciar siempre a niveles bajos, de 3-5 cmH O, incrementando


2

de 2-3 cm H O hasta conseguir SaO >90% con FiO de 0,6. Indicada en pacientes
2

con grave lesin del parnquima pulmonar como SDRA, EAP, neumonas e
hipoxemia severa que no mejora con FiO al 100%. Su uso eleva el riesgo de
2

barotrauma y, debido al aumento de la presin intratorcica, puede inducir una


disminucin en el GC, traducida clnicamente por hipotensin arterial. En los
pacientes con atrapamiento de aire (asma, EPOC) se debe administrar una
PEEPe (extrnseca) equivalente al 75-85% de la PEEPi (intrnseca) propia de
estos pacientes.

Ventilacin presin de soporte (PSV o ASB). Modo de ventilacin parcial en el


que el respirador administra una presin prefijada a modo de ayuda. Este valor
viene determinado por un gradiente de presin, basal o sobre PEEP, y el
respirador. Una vez que el flujo disminuye hasta cerca del 25% inicial, cede la
49
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPITULO 3: Ventilacin Mecnica.

administracin de la presin (finalizando el ciclo). Necesita de un cierto esfuerzo


inspiratorio. Adems el volumen entregado variara segn el estado de resistencia
y compliance del pulmn.

Parmetros iniciales

Una vez comprobado el correcto funcionamiento del respirador, deben


seleccionarse una serie de parmetros ventilatorios para proporcionar el gas
insuflado y la concentracin de O

adecuada, evaluando posteriormente las

presiones en la va area. En la mayora de los casos, inicialmente se ajustarn


as:
- Modo ventilatorio

Controlada (IPPV)

-V

6-8 ml/Kg

10-14 resp/minuto

- FR
- FiO

1 (posteriormente la < necesaria)

- Relacin I/E

1/2

- PEEP

5-12 cm H O (si es necesaria)


2

Los resultados de la gasometra o los sistemas de monitorizacin determinarn


la necesidad de modificar los parmetros ventilatorios. Bsicamente se
recomienda:
- Si PaO < 60 mmHg / SatO < 90%, aumentar la FiO
2

2.

- Si PCO > 47 mmHg / EtCO (presin final de CO )> 40 mmHg, aumentar


2

el VM.
50
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPITULO 3: Ventilacin Mecnica.

Ventilacin mecnica en las situaciones especiales


o Pacientes con limitacin al flujo espiratorio; Asma, EPOC. En estos
pacientes, se produce atrapamiento areo intrapulmonar e hiperinsuflacin
dinmica, ya que se mantiene la presin alveolar positiva al final de la
espiracin, provocndose lo que se conoce como auto-PEEP PEEPi
intrnseca. Alargando el tiempo espiratorio disminuir el atrapamiento areo
y la auto-PEEP.
Para conseguir tiempos espiratorios largos, los parmetros deben ser:
. > TET n 8-8,5.
. FiO 60%.
2

. Vt de 6-8 ml/Kg.
. > tiempo espiratorio con:
- FR bajas.
- Relacin I/E, 1/3.
o Pacientes con IRA; instaurar:
. FiO de 100%.
2

. V de 8-10 ml/Kg.
T

. FR 12-14/m.
. Si persiste hipoxemia severa, PEEP de 5 cm H O. Aumentar de 2
2

en 2 cm, sin sobrepasar los 15.


. Si aumentan las presiones, reducir el V a 6-8 ml/Kg, ya que una discreta
T

hipercapnia controlada es menos perjudicial que el barotrauma o la


lesin pulmonar inducida por las altas presiones del respirador.
o Hipoventilacin secundaria a enfermedades neuromusculares. En estos
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Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPITULO 3: Ventilacin Mecnica.

casos, la debilidad de los msculos respiratorios con hipoventilacin e


hipercapnia, predispone a la aparicin de atelectasia y neumona. Iniciar:
. FiO de 60%.
2

. V 12-15 ml/Kg.
T

. PEEP 5-10 cm H O.
2

- En el EAP cardiognico, la VM con PEEP puede tener un potencial efecto


beneficioso, ya que al provocar del retorno venoso, la precarga.
- En el SDRA (Sndrome del distress respiratorio del adulto), la PEEP mejora
el intercambio gaseoso y evita la necesidad de concentraciones elevadas
de O .
2

- En la RCP debe administrarse un V 8-10ml/Kg insuflado en 2 seg., FR 12T

16/min.

VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA


La ventilacin mecnica no invasiva (VMNI o VNI; en ingls NIV), es un modo de
ayuda o soporte ventilatorio al paciente sin necesidad de realizar intubacin
endotraqueal, por lo que evita los problemas derivados de la misma. Para ello se
utilizan distintos dispositivos conocidos como mascarillas, gafas, etc. tambin
llamados interfase ya que se posicionan entre el respirador y el paciente.
Es un sistema de aplicacin de presin positiva en general, aunque en sus inicios
fuera de presin negativa pudindose todava hoy utilizar estos sistemas en
alguna patologa concreta, pero que exceden de su aplicacin en la emergencia
extrahospitalaria.
Los mecanismos que produce la VMNI sobre la respiracin se pueden resumir en:
52
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CAPITULO 3: Ventilacin Mecnica.

Corrige hipoxia: la PEEP evita el colapso a nivel de la va area adems de


prodcir menor trabajo respiratorio, mejorar la compliance pulmonar,
disminuir la PEEPi, etc.
Corrige la hipercapnia: la presin inspiratoria mejora el Volumen corriente.
Como en la ventilacin mecnica invasiva los sistemas de administracin pueden
ser volumtricos o de presin:
- Volumtricos: esencialmente sus caractersticas son similares a las
descritas para la invasiva, pero el cambio de inspiracin/espiracin se
realiza al alcanzar el volumen predeterminado.
- De presin: generan una presin, y estn ciclados por flujo por lo que el
cambio de i/e se produce cuando el flujo para alcanzar esa presin
resulta ser el 25% del mximo alcanzado. Se toleran mejor que los
volumtricos. Podemos utilizar habitualmente CPAP y BIPAP en el
oxilog 3000, ambos con posibilidad de administrar Presin de Soporte.
Los valores iniciales para su aplicacin suelen ser:
- IPAP: 6 a 18 cm de agua.
- EPAP: 3 a 5 cm de agua.
- FR: 14 a 20 rpm.
La diferencia entre la IPAP y la EPAP es la Presin de Soporte. La IPAP mejora el
Volumen Corriente,
Los mtodos para su aplicacin varan en funcin de la necesidad, aplicabilidad y
tolerancia del paciente, existiendo para ello diversos aparatos o mascarillas:
- Mascarilla de cabeza-facial: engloban toda la cara. Mala tolerancia.
- Mascarilla buco-nasal-facial: mejor toleradas. Uso en emergencias
extrahospitalarias.
- Mascarilla nasal: la mejor tolerada, permitiendo hablar, comer, etc. si bien
por ello presentan fugas por la boca.
53
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CAPITULO 3: Ventilacin Mecnica.

- Pillow u olivas nasales: variante de la anterior. Introduce una rama en


cada fosa nasal.
Entre las indicaciones a tener en cuenta en la urgencia extrahospitalaria, figuran
pocas situaciones clnicas aceptadas para el tratamiento de la VMNI, aunque el
listado se ampla en otras situaciones tanto agudas como

crnicas.

Principalmente figuran para el medio extrahospitalario:


- Edema Agudo de Plumn EAP,
- EPOC reagudizado,
- Neumona,
- Insuficiencia respiratoria hipoxmica,
Si bien es solamente en los dos primeros los aceptados de forma general. Debe
de instaurarse la VMNI antes del agotamiento muscular y el deterioro progresivo
grave del paciente. Por otro lado el mejor parmetro para comprobar la efectividad
de la VMNI es la disminucin de la frecuencia respiratoria del paciente, con un
aumento de su volumen corriente.
Adems de la patologa de base del paciente, la VMNI debe iniciarse en el medio
extrahospitalario cuando:
Aumento de la frecuencia respiratoria,
Aumento excesivo y poco productivo del trabajo respiratorio,
Disnea evolutiva,
Evolucin trpida no controlada mediante oxigenoterapia t tratamiento
mdico,
Hipercapnia progresiva.
EPOC reagudizado: muy til como mtodo para evitar la intubacin en estos
pacientes, llegando a reducir en casi un tercio las necesidades de IOT. En el
medio extrahospitalario hemos de basarnos en parmetros de la exploracin
clnica, y alguna prueba complementaria como la saturacin de oxgeno, teniendo
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Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPITULO 3: Ventilacin Mecnica.

que obviar los gasomtricos y analticos.


Edema Agudo de Plumn, EAP: Modo ventilatorio espontneo, continuo en
inspiracin. y espiracin. Reduce el trabajo respiratorio, reduce el retorno venoso,
eleva el gasto izquierdo, mejora la oxigenacin alveolar, etc. mejor resultado con
CPAP con niveles de 7 a 10 cm de agua..
Metodologa para aplicar la VMNI: este sistema de ventilacin requiere una
estrecha colaboracin de todas las partes implicadas; claro establecimiento por
parte facultativa, seguimiento a pie de camilla por parte de enfermera y
colaboracin directa del propio paciente. Es el personal sanitario quien debe
insistir desde el mismo momento de la indicacin, durante el trayecto en el
vehculo y hasta el centro hospitalario. Sobre todo durante el trayecto, ya que de
por s es ya estresante y dificultoso. Como pauta general:
- Paciente en posicin de Fowler o semi-fowler,
- Tranquilizar al paciente,
- Comentar y animar durante toda la asistencia,
- Explicarle qu se va a hacer y cmo se va a hacer,
- Ensearle la mascarilla,
- Aplicar con la mano sin fijar el dispositivo e incluso que l ayude a
aplicarla,
- Periodos cortos y reevaluar,
- Monitorizacin:
o Frecuencia respiratoria,
o Saturacin oxgeno,
o Capnografa si se puede,
o Hemodinmica,
La VMNI presenta unas ventajas y desventajas respecto a la VM invasiva, entre
las que podemos enumerar:
El paciente puede hablar, comer, toser,
Acorta los tiempos de ingreso hospitalario,
55
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPITULO 3: Ventilacin Mecnica.

Requiere menor dosis y cantidad de frmacos,


Si bien como desventajas podemos citar:
o Incomodidad y menor tolerancia del paciente,
o Sequedad de piel, ocular y nasal
Aunque cada paciente debe ser valorado de forma individual, existe una serie de
contraindicaciones para la ventilacin mecnica no invasiva de mayor inters
para el medio extrahosptalario:
- Paciente en PCR,
- Coma,
- Lesin neurolgica,
- Necesidad de IOT,
- Obstruccin de la va area superior,
- Incapacidad para aislar la va area por tos, vmito, etc.,
- Traumatismos o quemaduras en cara,
- Sangrado o secreciones abundantes bucofarngeas,
- Inestabilidad hemodinmica,
- Cardiopata isqumica actual,
- Mala adaptacin del dispositivo creando fugas,
- Falta de cooperacin o incluso agitacin.

CAPNOGRAFA Y CAPNOMETRA

Introduccin
En las situaciones vitales de atencin sanitaria en la emergencia extrahospitalaria
sigue siendo prioritario el tratamiento de la va area segn el algoritmo universal
ABC: abrir, mantener, optimizar y asegurar la va area. Para ello se ha descrito
en el captulo previo las diversas formas y mtodos al efecto. En esta parte del
56
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPITULO 3: Ventilacin Mecnica.

temario se refleja una tcnica de ayuda para constatar una buena ventilacin e
intercambio gaseoso como fin ltimo del manejo de la va area. La capnografa
es una tcnica que goza de aos de experiencia en los servicios de anestesia y
cuidados intensivos y que en los ltimos aos se ha ido implantando en los
servicios de emergencia extrahospitalarios como base de la primera atencin in
situ al paciente.
Definicin
Previamente a describir la tcnica en s merece la pena comentar la diferencia
lingstica de los trminos de capnometra y capnografa, en referencia al valor en
s mismo y a la representacin grfica respectivamente, dado que cada uno tiene
una importancia en relacin a la informacin que aportan en s mismos.
El parmetro a medir es la cantidad de CO2 espirado al final de cada
exhalacin de aire

La cantidad de CO2 exhalado guarda relacin con los parmetros sanguneos,


equilibrio cido-base, ventilacin/perfusin pulmonar, etc por lo que al tener un
valor y una representacin grfica con posibilidad de ser en tiempo real y de
monitorizacin continua es de gran valor para confirmar o prever cambios en el
paciente.
Funcionamiento
Existen multitud de dispositivos para medir la cantidad de CO2 si bien nos vamos
a referir a un mtodo en particular, aquel que vamos a manejar en nuestro mbito.
Mediante una sonda se transmite parte del aire exhalado desde la misma
cabecera del paciente, es decir, desde la parte proximal del tubo endotraqueal
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Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPITULO 3: Ventilacin Mecnica.

adaptado al paciente, a travs de la cual circula directamente hasta un sensor


situado externamente (en nuestro caso en el monitor desfibrilador) donde en una
celda aislada se toman los valores de CO2 mediante espectroscopia infrarroja
sensada slo para los parmetros especficos de CO2. Con esto se elimina la
posibilidad de medir otros gases cercanos en el espectro del CO2 y que podran
crear confusin y alterar los parmetros. Tras comparar los valores detectados con
un valor estndar se determina la concentracin de CO2 exhalada por el paciente.
La medicin de CO2 exhalado se realiza mediante espectroscopia infrarroja

Dado que la cantidad de volumen de gas analizado no supera los 15 microlitros se


evita inicialmente problemas asociados por mucosidad, secreciones Adems se
corrigen los valores en funcin de la temperatura y humedad disminuyendo con
ello la posibilidad de valores alterados. El volumen se vaca y renueva de manera
continua.

Indicaciones
La capnografa se puede utilizar, si se dispone de ella, en multitud de situaciones
clnicas, si bien en nuestro medio podemos usarla para:
Comprobacin y control de intubacin correcta
Comprobacin y control de masaje cardaco correcto
Parmetro diagnstico adicional ante determinadas situaciones
clnicas que alteren parmetros de ventilacin y/o perfusin
Cambios metablicos.

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CAPITULO 3: Ventilacin Mecnica.

Capnometra y capnografa
Los valores capnomtricos tomados como normales de forma arbitraria para el
CO2 exhalado al final de la espiracin (EtCO2) pueden variar entre 34 y 44 mm
Hg, asumiendo los diferentes sistemas existentes en el mercado y la variabilidad
individual.
En cuanto a la capnografa existen una serie de consideraciones a tener en
cuenta, ya que la forma de la onda que representa dicha exhalacin permite
analizar la cantidad y calidad de la misma, as como su relacin temporal.
Cualquier alteracin en la forma de la onda indica un problema en el anlisis del
EtCO2 que ha de ser tenido en cuenta por el clnico, ya que dichos cambios
pueden preceder a la manifestacin clnica y posible descompensacin del
paciente, ej: trombomebolismo pulmonar, reflejndose en tiempo real y no
demorando la sospecha a otras pruebas complementarias que requieren ms
tiempo.

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Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPITULO 3: Ventilacin Mecnica.

La onda se compone de diversos segmentos segn la fase de ventilacin en la


que se encuentra el paciente que, si bien no son estancos, se pueden separar
como siguen:
I-II exhalacin de gas contenido en la va externa del paciente: va
muerta
o Al ser va tubular no debera de contener variaciones en el CO2,
por lo que su representacin tiende va ser basal (cero) y que no
ha habido intercambio gaseoso.
II-III flujo espirado del espacio muerto y alveolar
o Al ser flujo (velocidad en tiempo) tiende a tener inclinacin
cercana a la vertical, y de forma ascendente ya que existe
incremento de CO2 progresivo.
III-IV meseta de aire exhalado en su mayor parte desde los alveolos
o Segmento rectilneo con discreta tendencia creciente ya que la
cantidad de CO2 ser, tericamente, levemente mayor su
concentracin desde los ltimos alveolos
IV EtCO2: valor recogido por el sensor equiparable para la capnometra
o

Valor ligeramente ms alto por la aportacin de alveolos


distales.

IV-V flujo inspiratorio: tericamente libre de CO2


o Descendente rpido ya que no debe existir CO2 en la inspiracin
de un nuevo volumen de aire salvo por rehinalacin.

Evidentemente la separacin de estos valores no es exacta en sus lmites pero


realiza una aproximacin a lo que realmente sucede en relacin al CO2. Existen, a
grosos modo, alteraciones en la curva grfica que nos indican posibles problemas
asociados:

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Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPITULO 3: Ventilacin Mecnica.

Alteraciones de la lnea de base: cualquier alteracin del segmento I-II


sugiere que se est reinhalando CO2, por lo que el valor de EtCO2
est presumiblemente aumentado en consecuencia y podra deberse
a

una

hipoventilacin,

contaminacin

del

sensor,

frecuencia

respiratoria alta, respiracin espontnea...


Alteraciones en el flujo espiratorio: la prdida de la verticalidad de la
exhalacin de CO2, segmento II-III, sugiere obstruccin a la salida
del mismo: mucosidad, broncoespasmo, acodamientoque habr
que valorar segn la rapidez de instauracin, situacin clnica, etc.

Alteraciones

en

la

ventilacin/perfusin,

meseta:

variaciones

obstruccin

parciales

en
al

la

relacin

flujo

areo

modificarn la meseta ascendente e incluso nos puede informar de


situaciones iatrognicas. Tambin nos dar hendiduras o jorobas
que informarn de posibles esfuerzos inspiratorios o presiones
externas a la caja torcica, y niveles elevados o disminuidos
progresivos de CO2 podran indicar alteraciones hemodinmicas,
metablicas, farmacolgicas, etc.
Alteraciones del valor EtCO2 aislados: nos informar de alteraciones
en la frecuencia respiratoria y alteraciones hemodinmicas.
Alteraciones en el flujo inspiratorio: si se pierde la verticalidad
descendente implicara fuga o acmulo de CO2.

El mantenimiento de la forma de la onda en calidad y cantidad


es esencial.
Cualquier cambio en la onda sugiere cambios:
Metablicos
Ventilacin/perfusin
Del propio equipo

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Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPITULO 3: Ventilacin Mecnica.

Resumen:
Como conclusin podemos resumir que la capnografa-capnometra es de gran
ayuda en el paciente intubado en la emergencia extrahospitalaria. Mediante la
conexin del tubo del paciente al sensor de CO2 obtenemos una informacin
veraz, no slo de la funcin ventilatoria del paciente, sino de su estado
hemodinmico y de posibles complicaciones. Todo ello informado en tiempo real e
incluso induciendo sospecha de procesos fisiopatolgicos que de manera habitual
podran descubrirse de forma ms tarda. La informacin que se obtiene es
complementaria en s misma ya que informa tanto cualitativamente como
cuantitativamente, lo que al ser un canal de doble informacin permite una mejor
aproximacin diagnstica a la situacin correcta o patolgica.

Anexo 1
Alteraciones en la onda

Causas fisiopatolgicas

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CAPITULO 3: Ventilacin Mecnica.

TERMINOLOGA Y SIGLAS
STV. Sustitucin total de la ventilacin. Tiene 2 modos; CMV y AMV.
CMV. Ventilacin mecnica controlada.
IPPV. Ventilacin a presin positiva intermitente. Es el modo de ventilacin
controlada del respirador de transporte.
AMV. Ventilacin mecnica asistida.
SPV. Sustitucin parcial de la ventilacin. Son IMV, SIMV y CPAP.
IMV. Ventilacin mandataria intermitente
SIMV. Ventilacin mandataria intermitente sincronizada.
CPAP. Presin positiva continua en la va area.
PEEP. Presin positiva espiratoria final.
FR. Frecuencia respiratoria. En adultos, de 14 20/minuto.
CRF. Capacidad residual funcional. Es el volumen pulmonar al final de una
espiracin normal.
V . Volumen Tidal, tambin llamado volumen corriente (VC) y corresponde al flujo
T

de aire que entra y sale en cada respiracin. Es 8-12 ml/Kg.


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Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPITULO 3: Ventilacin Mecnica.

VM. Volumen minuto, es el flujo de aire que entra y sale en un minuto. Es igual al
producto de la FR por el V

T.

FiO . Fraccin inspirada de O . En los respiradores porttiles puede ser al 100%


2

(FiO de 1) o al 60% (FiO de 60%).


2

T /T . Tiempo inspiratorio/espiratorio. (Relacin I/E).


I

EtCO . Presin final de CO .


2

BIBLIOGRAFA

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Viguri. Tomo I, 1996. Tomos II y III, 1997.

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CAPITULO 3: Ventilacin Mecnica.

66
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPITULO 3: Ventilacin Mecnica.

CAPTULO 4. REANIMACIN CARDIOPULMONAR


INSTRUMENTALIADA PEDIATRICA PARA PERSONAL
SANITARIO

1. INTRODUCCION
1.1.

Conceptos esenciales en Resucitacin Cardiopulmonar.

Paro Cardiorrespiratorio (PCR).

Se define como una situacin clnica que cursa con una interrupcin
brusca, inesperada y potencialmente reversible de la circulacin y de
la respiracin espontnea. Si esta situacin no se revierte en los
primeros minutos de evolucin, desemboca irremediablemente en la
muerte biolgica.
El

PCR,

como

situacin

potencialmente

reversible,

debe

diferenciarse de aquella otra, no susceptible de tratamiento, que se


produce cuando el paro cardaco se presenta de una forma
esperada, como evolucin natural y terminal de una enfermedad
incurable.
Resucitacin Cardiopulmonar (RCP).
Comprende un conjunto de maniobras estandarizadas de aplicacin
secuencial encaminadas a revertir el estado de PCR, sustituyendo la
respiracin

la

circulacin

espontneas

intentando

su

recuperacin, de forma que existan posibilidades razonables de


recobrar las funciones cerebrales superiores.

La RCP tradicionalmente se divide en 2 niveles: el bsico y el


avanzado. El bsico es el que puede realizar cualquier persona, sin
necesidad

de

tener

una

formacin

sanitaria,

ya

que

los

Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00


CAPITULO 4: Reanimacin Cardiopulmonar Instrumentalizada Peditrica para personal
sanitario.

67

conocimientos y destrezas necesarias para su realizacin son muy


sencillos y de fcil aprendizaje. En cambio, la RCP avanzada debe
realizarla personal sanitario titulado, y para efectuarla se precisa de
formacin especfica y de equipamiento adecuado.

Resucitacin Cardiopulmonar bsica (RCPB).

Agrupa a un conjunto muy sencillo de conocimientos y habilidades


para identificar a las vctimas con posible paro cardaco, alertar a los
sistemas de emergencia y realizar una sustitucin, aunque precaria,
de las funciones respiratoria y circulatoria, hasta el momento en que
la vctima pueda recibir el tratamiento cualificado. La RCPB se realiza
sin equipo o simplemente con un sencillo dispositivo barrera, para
efectuar el boca-boca. La RCPB se debe complementar con el uso
de la desfibrilacin semiautomtica.

Resucitacin Cardiopulmonar instrumental (RCPI).

A medio camino entre la RCP bsica y la avanzada, agrupa el


conjunto de conocimientos, tcnicas y maniobras mediante las cuales
el personal sanitario puede prestar una atencin inicial adecuada al
paro cardaco. En la RCPI se utilizan dispositivos sencillos para
lograr mejorar los niveles de oxigenacin y de ventilacin (cnula
orofarngea, mascarilla y baln de reanimacin con bolsa reservorio),
y los desfibriladores externos semiautomticos (DESA) para
posibilitar la desfibrilacin temprana. Las capacidades y tcnicas
comprendidas

en

este

apartado

deben

adaptarse

las

responsabilidades y competencias de cada colectivo sanitario.

1.2.

Definicin de edades
Recin nacido (RN): nio en el periodo inmediato tras el
nacimiento.

Lactante: nio con una edad entre 0 meses (despus del


inmediato tras el nacimiento) y 12 meses.

Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00


CAPITULO 4: Reanimacin Cardiopulmonar Instrumentalizada Peditrica para personal
sanitario.

68

Nio: edad comprendida entre 1 ao y el inicio de la pubertad.


Es necesario diferenciar entre lactantes y nios dado que hay algunas
diferencias importantes entre esos grupos de edad.

1.3.

Causas

mecanismo

de

produccin

de

la

parada

cardiorrespiratoria (PCR) peditrica


Las causas de PCR peditrica podemos clasificarlas en:

Afectan a nios sanos:


Lactantes: en otros pases de nuestro entorno a diferencia de
Espaa, el sndrome de muerte sbita del lactante (SMSL)
constituye la primera causa de muerte en nios menores de un
ao.
Nios mayores de un ao: los accidentes son la principal causa
de muerte.

Afectan a nios con enfermedades respiratorias y circulatorias.

En cuanto al mecanismo de produccin , a diferencia de lo que ocurre en


los adultos, muchos de los PCR en la edad peditrica no se producen de
forma sbita, sino sobre problemas mdicos precedentes que causan un
deterioro progresivo de la funcin cardiopulmonar donde la PCR es el
episodio terminal de este proceso. Estos problemas los podemos clasificar
en:

Problemas respiratorios (45-50%): por obstrucciones anatmicas,


inflamatorias o infecciosas de la va area y tambin por
accidentes por aspiracin de cuerpos extraos, inhalacin de
gases, ahogamientos, traumatismos torcicos, etc

Problemas cardiacos (10-25%): el PCR de origen cardiaco se da


casi exclusivamente en nios con cardiopatas congnitas,
sobretodo durante el postoperatorio de ciruga.

Problemas

neurolgicos

(10-20%):

que

pueden

producir

depresin respiratoria y paro cardiaco secundario corresponden a

Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00


CAPITULO 4: Reanimacin Cardiopulmonar Instrumentalizada Peditrica para personal
sanitario.

69

intoxicaciones,

traumatismos

craneoenceflicos,

meningoencefalitis, convulsiones, tumores cerebrales

Sepsis: la sepsis grave, a travs del shock sptico (tambin


anafilctico

hipovolmico),

puede

producir

depresin

cardiorrespiratoria y conducir a un PCR.

1.4.

Cadena de supervivencia peditrica

La optimizacin de los resultados de los programas de RCP peditrica


exigen la integracin de las tcnicas de RCP infantil en una Cadena de
Supervivencia, basada en un Sistema Integral de Emergencias Mdicas
La cadena de supervivencia peditrica se inicia con la prevencin de la
SMSL y de los accidentes en nios mayores de un ao, como la va ms
efectiva de asegurar un buen pronstico. Debido a que la mayora de PCR
en pediatra son secundarios a un fallo respiratorio progresivo, se debe
iniciar RCP inmediato (llame rpido en lugar de llame primero como en
los adultos), lo cual se enfatiza en la cadena peditrica de supervivencia.
Primer eslabn: prevencin
Segundo eslabn: RCP precoz y efectiva
Tercer eslabn: activacin del Sistema de Emergencias Mdicas
Cuarto

eslabn:

RCP

avanzada

(estabilizacin,

tansporte

rehabilitacin)

1.5.

Pronstico de la PCR en pediatra

Cuando se compara con el adulto el pronstico de la PCR en el nio es


peor; esto es debido a que en la mayora de los casos el nio lleva en
hipoxemia un periodo prolongado de tiempo, con el consiguiente dao de
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diversos rganos (sobretodo rganos diana), antes de que se produzca la


PCR, en tanto que en el adulto la causa ms frecuente es primariamente
cardaca y brusca sin hipoxemia previa a la misma.

Los factores que determinan la supervivencia son similares a los del adulto:

Mecanismo desencadenante.

Existencia de enfermedades previas.

Precocidad en iniciar las maniobras de soporte vital bsico y


avanzado.

Si la PCR ha sido presenciada o no.

Duracin de la PCR sin haber iniciado maniobras de RCP.

Duracin y calidad de las maniobras de RCP.

Asociacin de circunstancias especiales (hipotermia, drogas).

Calidad de los cuidados post-resucitacin.

Posibilidad del empleo de circulacin extracorprea a los 30-90


minutos de la PCR intrahospitalaria, que no responde a la RCP
estndar y en procesos reversibles

La prevencin de la PCR en la infancia es la intervencin que ms vidas


puede salvar.

1.6.

Prevencin de la PCR en nios previamente sanos

1.6.1. Prevencin del SMSL


La medida de prevencin ms importante consiste en la colocacin de los
lactantes en decbito supino mientras duermen. No debe olvidarse la
prohibicin de utilizar almohadas y/o colchones demasiado blandos y
advertir a la madre sobre los efectos perjudiciales que tiene sobre la salud
de su hijo el consumo de drogas, alcohol y tabaco.
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71

1.6.2. Prevencin de accidentes

Prevencin de accidentes en domicilio

En el dormitorio

Impedir el uso de literas por los nios pequeos y prohibir el uso de


cunas cuyos barrote no tengan una altura suficiente o una separacin
entre s superior a 15cm

El pijama, la ropa de cama, el mobiliario y los elementos de decoracin


estarn fabricados en materiales ignfugos

Todos los enchufes deben de ser de seguridad

Las ventanas permanecern cerradas con dispositivos de seguridad y


nunca se utilizar su repisa para colocar juguetes.

Los juguetes deben ser recomendados para su edad segn las normas
de seguridad de la CE. Insistir en que los nios pequeos(sobretodo
menores de 36 meses) no puedan acceder a los juguetes de sus
hermanos mayores.

Los medicamentos deben guardarse en su envase original, en un lugar


fuera del alcance de los nios (no en la mesilla de noche de los
dormitorios de los adultos).

En la cocina

Los armarios donde se guarden productos de limpieza deben tener


cierres de seguridad.

Nunca se deben guardar productos txicos en envases diferentes de los


originales.

Los cajones que contengan utensilios cortantes o punzantes y las llaves


de entrada general de gas o las de apertura de las bombonas deben
estar fuera del alcance de los nios.

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72

Los mangos de las sartenes y los cazos no deben colocarse hacia fuera,
para evitar que los nios puedan tirar de ellos.

Los nios no deben de estar solos en la cocina ni permanecer en brazos


de los adultos mientras stos cocinan.

En el cuarto de bao

Los dos riesgos ms importantes son la ingestin de cosmticos y,


sobretodo el peligro de ahogamiento cuando se dejan nios pequeos
en la baera sin la vigilancia debida.

En el comedor

Los peligros de accidentes se deben principalmente a los riesgos de


atragantamiento durante la ingesta de alimentos.

Las comidas deben adaptarse a la edad del nio, de tal forma que
puedan ser masticadas y deglutidas sin dificultad.

Debe evitarse que el nio juegue o ra mientras come.

Las posibilidades de atragantamiento aumentan en las fiestas que se


consumen frutos secos y golosinas de pequeo tamao y se juega con
globos

Se debe tomar especial precaucin en evitar que los nios pequeos


intenten inflar globos, ya que la aspiracin de globos es la causa ms
frecuente de muerte por obstruccin de la va area en la infancia.

Otros

Todos los hogares deberan tener detectores de humos, extintores y una


etiqueta pegada al telfono en la que figure el nmero de emergencias
112 y el del Instituto Nacional de Toxicologa (n 91-562 04 20)

Por ltimo los nios pequeos nuncan saldrn solos de casa y slo
utilizarn las escaleras y los ascensores si van acompaados de adultos
que los lleven bien agarrados

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73

Prevencin de accidentes en los alrededores del domicilio

Cuando las casas disponen de jardn se agregan los riesgos de lesin


derivados de la utilizacin de maquinaria de jardinera, de combustibles
y de ingesta de productos txicos. Estos accidentes se previenen
manteniendo bien guardados la maquinaria y dichos productos en un
cuarto que tenga una puerta con cierre de seguridad.

Las casas con piscina deben colocar una valla a su alrededor. Cuando
no se utilice, sobretodo en invierno, se cubrir con una lona o red.

Las guarderas y colegios, donde los nios pasan gran parte de su


tiempo, son lugares en los que los profesores deben extremar la
vigilancia, sobre todo a la entrada y salida de las clases y durante el
recreo.

Los parques y jardines pblicos que tengan estanques deben rodearlos


de barreras.

Prevencin de otros accidentes

Respetar las normas de circulacin, velocidad, ingesta de alcohol y


realizacin de revisiones peridicas del vehculo.

Los lactantes nunca deben viajar en brazos, sino ir en el asiento trasero


en cucos o sillas debidamente homologadas y correctamente sujetas al
vehculo. Si en el coche slo van el conductor y el lactante, la silla se
colocar en el asiento delantero en sentido contrario a la marcha,
excepto si el vehculo tiene airbag para el pasajero.

Los nios hasta 12 aos viajarn en el asiento trasero con cinturn de


seguridad con asientos, cojines o adaptadores del cinturn adecuados a
su edad y altura.

Los accidentes peatonales afectan notablemente a los nios de edades


comprendidas entre los 5 y los 9 aos, por lo que deben ir por la calle
siempre acompaados y agarrados de la mano por un adulto. En las

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74

carreteras se debe caminar siempre por el arcn que est en sentido


contrario a la circulacin.

En cuanto a la conducin en ciclomotores, bicicletas, prctica de


patinaje, esqu, etc. Se deben practicar solamente en circuitos y lugares
destinados para ello y protegidos con casco; est demostrado que de
esta manera se previenen el 80% de las lesiones cerebrales producidas
en este tipo de accidentes.

En las playas, piscinas pblicas y parques acuticos, los menores,


aunque sepan nadar, nunca deben permanecer sin vigilancia.

1.7.

Prevencin de la PCR en los nios con enfermedades de riesgo

La PCR es la interrupcin brusca, inesperada y potencialmente reversible


de la respiracin y de la actividad mecnica del corazn. Sin embargo, en
los nios sta no siempre se pesenta de forma sbita e inesperada sino que
es con frecuencia el resultado de un deterioro progresivo de la funcin
respiratoria y/o circulatoria. In dependientemente de cual sea el proceso
patolgico que desencaden estas disfunciones, cuando progresan, el
desenlace es el mismo, la PCR. Si slo se ha producido una parada
respiratoria el pronstico es mejor que cuando lo que se presenta es una
parada cardiaca. Por eso, es muy importante reconocer cuanto antes los
signos clnicos que ponen de manifiesto el compromiso respiratorio y/o
circulatorio

para

establecer

rpidamente

las

medidas

teraputicas

adecuadas.

1.7.1. Evaluacin de la disfuncin cardiorrespiratoria

En resumen, ante un nio con sospecha de padecer una insuficiencia


respiratoria, circulatoria o cardiorrespiratoria es necesario hacer una
evaluacin urgente y sistemtica, aplicando la regla de los ABC:

A : Permeabilidad de la va area.
o Mantenimiento de la permeabilidad de la va area.

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75

B: Evaluacin de la respiracin.
o Frecuencia respiratoria.
o Entrada de aire.

Expansin del trax

Sonidos respiratorios (anormales o aadidos)

o Trabajo respiratorio.

Aleteo nasal

Tiraje intercostal

Utilizacin de los msculos accesorios

Respiracin paradjica

o Color de la piel.

Cianosis, palidez.

o Oxigenacin cerebral

Grado de conciencia

C: Evaluacin de la circulacin
o Frecuencia cardiaca
o Presin arterial
o Pulsos

centrales

perifricos

(presencia,

ausencia

amplitud).
o Perfusin de la piel.

Temperatura

Relleno capilar

Color (palidez, cianosis, moteado)

o Perfusin renal (diuresis)


o Perfusin cerebral

Grado de conciencia

Tono muscular

Tamao de las pupilas

Si los signos que presenta el paciente son los que figuran en la tabla, la
PCR es inminente:

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76

Signos de Riesgo de PCR

Coma o alteracin de la conciencia

Alteracin de la conducta

Convulsiones

Agotamiento respiratorio

Taquipnea > 60 rpm

Cianosis

Taquicardia > 180 lpm e los menores de 5 aos y > 160 en mayores de
esa edad

Bradicardia < 60 lpm hasta la adolescencia.

Fiebre con petequias.

Traumatismos severos o quemaduras de ms de un 15% de la superficie


corporal

EDAD

> 30 das

5 aos

12 aos

18 aos

30

20

18

14

Frec.

X4

X5

X5

X5

respiratoria

Frec. Cardiaca

EDAD

120

100

PAS normal

90

70

PAS lmite inferior

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77

< 30 dis

> 60

50

1-12 meses

>80

70

1-10 aos

90 + (2 x edad)

70 + (2 x edad)

120

90

> 10 aos

1.7.2. Actitud ante un nio gravemente enfermo

Segn los signos encontrados en la evaluacin urgente los pacientes


pueden ser clasificados en:

1. Estables
2. Insuficiencia respiratoria o circulatoria compensada.
3. Fracaso respiratorio o circulatorio (insuficiencias descompensadas)
4. Insuficiencia cardiorrespiratoria
5. PCR

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78

DIFICULTAD RESPIRATORIA

SHOCK COMPENSADO

1. Taquipnea moderada
2. Ruidos algo disminuidos o
anormales
3. Aumento del trabajo respiratorio
4. Color de piel normal o cianosis

1. Taquicardia moderada
2. Ligera alteracin perfusin
cutnea
3. Relleno capilar normal
4. Presin arterial normal

FRACASO RESPIRATORIO

SHOCK DESCOMPENSADO

1. Taquipnea intensa
obradipnea
2. Ruidos disminuidos o
anormales
3. Excesivo trabajo respiratorio

1. Taquicardia intensa o
bradicardia
2. Mala perfusin cutnea
3. Relleno capilar alargado
4. Hipotensin (< P 5%)

INSUFICIENCIA CARDIORRESPIRATORIA
1.
2.
3.
4.
5.

Taquipnea > 60 rpm o bradipnea


Hipoventilacin
Taquicardia > 160-180 lpm o bradicardia
Pulsos centrales disminuidos o ausentes
Coma o convulsiones

PCR
1.7.2.1. Actitud en la insuficiencia respiratoria y/o circulatoria compensadas

Para no aumentar sus necesidades de oxgeno, se debe explorar y tratar al


niocon el mximo cuidado para no aumentar su estrs, pero sin prdida de
tiempo. Es obligado administrarle oxgeno por el medio que sea ms
confortable (gafas o mascarilla), monitorizndole de forma no invasiva
(ECG, respiracin y Sat O2) y consiguiendo un acceso venoso por donde
obtener muestras sanguneas para analtica e infundir lquidos y/o frmacos
necesarios.

Si la dificultad respiratoria es secundaria a un proceso obstructivo de la va


area, debe permitirse al nio adoptar la postura que el mismo elija, ya que
es la que mantiene la mxima permeabilidad, dejando que los padres, si la
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79

situacin es estable, permanezcan a su lado y colaboren en la


administracin de oxgeno y/o aerosoles. Si existe hipertermia, ha de ser
tratada cuanto antes.

1.7.2.2. Actitud en el fracaso respiratorio

La primera actitud a tomar debe ser garantizar la apertura de la va area


(manual, instrumental y/o aspiracin de secreciones), ventilar con bolsa
autoinflable con reservorio de oxgeno y mascarilla y , si es necesario,
intubar.

1.7.2.3. Actitud en el fracaso circulatorio

Lo prioritario es, despus de administrar oxgeno, conseguir un acceso


venoso para infundir lquidos y , si es necesario, frmacos vasoactivos. La
nica excepcin a esta regla es el shock cardiognico secundario a una
arritmia severa cuyo tratamiento sea la cardioversin, sobretodo si el
paciente est inconsciente. En este caso, debe realizarse la cardioversin
aunque el paciente no tuviera canalizado acceso venoso.
1.7.2.4. Actitud en la insuficiencia cardiorrespiratoria

Lo primero es garantizar que la ventilacin y oxigenacin sean adecuadas y


si, a pesar de ello, la perfusin no mejora se tratar la insuficiencia
circulatoria con lquidos y frmacos vasoactivos.

2. SECUENCIA DE ACCIONES DE LA RCPI EN PEDIATRIA


Los reanimadores que hayan aprendido RCP bsica de adultos y no
tengan conocimientos especficos de RCP peditrica pueden utilizar la
secuencia de adultos.
A los profesionales no sanitarios que deseen aprender RCP peditrica
por ser responsables de la atencin de nios (xe. profesores, socorristas),
se les debe ensear que es preferible modificar la secuencia de RCP
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80

adulta y realizar 5 respiraciones iniciales seguidas de 1 minuto de RCP


antes de buscar ayuda.
La siguiente secuencia es la que deben seguir aquellas personas
que tienen que atender emergencias peditricas (generalmente
equipos profesionales sanitarios).

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81

NO RESPONDE?
Grite pidiendo ayuda
Abra la va area
NO RESPIRA NORMALMENTE?
5 respiraciones de rescate*

AN NO RESPONDE?
(no hay signos de circulacin)
Tras 1 minuto
avisa al equipo
de reanimacin,
consiga un DEA
y luego contine
la RCP

15 compresiones torcicas
2 respiraciones de

El DEA
analiza el
ritmo
Choque
no

Choque
aconsejado
1 choque

Inmediatamente reinicie
RCP 15:2
Durante 2 min

Inmediatamente reinicie
RCP 15:2
Durante 2 min

Contine hasta que la vctima


comience a despertar: moverse,
abrir los ojos, respirar
* En la RCPI se utilizan dispositivos sencillos para lograr mejorar los niveles de
oxigenacin y de ventilacin: cnula orofarngea, mascarilla y baln de reanimacin
con bolsa reservorio conectado a oxgeno a 15 lpm

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82

Figura 1. Secuencia de actuaciones en la resucitacin cardiopulmonar instrumental


peditrica para profesionales sanitarios

2.1.

Asegurar la proteccin del reanimador y del nio

2.2.

Comprobar la conciencia
Estimula al nio cuidadosamente y pregntale en voz alta:
ests bien?
Si sospecha de traumatismo cervical, hay que evitar que la
cabeza y cuello se muevan durante la estimulacin

2.2.1. Si el nio responde


Si el nio responde verbalmente o movindose, hay que:
Descartar dos situaciones que pueden poner en peligro la vida
del paciente: hemorragia grave y exanguinante y la obstruccin
de la va area por un cuerpo extrao.
Aportacin de oxgeno suplementario si precisa
Mantenerlo en una posicin que se pueda vigilar y no sufra
ms dao
Comprobar su estado y pedir ayuda si fuera necesario
Evaluarlo regularmente
2.2.2. Si el nio no responde

Gritar pidiendo ayuda

Se proceder a la apertura de la va area (procedimiento 1),

que se realizar mediante la maniobra frente-mentn siempre que


no est contraindicada.

Cuando se trate de un nio accidentado con posible lesin de

la columna cervical, debe mantenerse alineados la cabeza, el


cuello y el tronco con la cabeza en posicin neutra, para evitar
una

hiperextensin

del

cuello

que

pudiera

provocar

potencialmente una lesin medular, o agravar la ya existente.


Para abrir la va area, un reanimador ayuda a realizar la fijacin

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83

manual de la columna cervical, mientras que otro efecta la


elevacin mandibular o el desplazamiento mandibular.

Una vez abierta la va area se debe comprobar si existe

algn objeto visible en la boca y extraerlo siempre que sea


factible.

Procedimiento 1. Tcnica de apertura de la va area en pediatra.

1.1.

Maniobra frente-mentn. (Figura 2)

Maniobra indicada para sanitario si no hay sospecha de traumatismo


cervical y en toda situacin para la poblacin general.
Colocar una mano en la frente y desplazar suavemente la cabeza hacia
atrs (extensin); simultneamente colocar la punta de los dedos de la otra
mano debajo del mentn y levantarlo (maniobra frente-mentn). Esta
extensin ha de ser moderada en nios pequeos y neutra en lactantes
En las situaciones de riesgo de lesin cervical, especialmente en el caso de
traumatismos, el personal sanitario no realizar la maniobra frente-mentn.
En estos casos, la apertura de la va area se puede realizar con dos
maniobras:
1.2.

Maniobra de proyeccin mandibular. (Figura 3)

El reanimador se colocar a la cabecera del nio y pondr sus manos en el


ngulo de la mandbula colocando los dos primeros dedos de cada mano en
las zonas malares y el segundo y tercero detrs de cada una de las ramas
mandibulares del nio, desplazndolas hacia delante y hacia arriba. Esta
maniobra es til pero exige la presencia de varios reanimadores ya que la
persona colocada a la cabecera del paciente no puede hacer otras
maniobras como la ventilacin.
1.3.

Maniobra de traccin mandibular. (Figura 4)

Se desplaza la mandbula hacia arriba tirando de ella con el pulgar (metido


dentro de la boca), y el ndice en el mentn formando una pinza, al mismo
tiempo que se fija la cabeza con la otra mano sobre la frente, en una

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84

posicin estable, alineada con el cuello, para impedir que la cabeza y la


columnas se desplacen en cualquier direccin.
Si con estas maniobras no se consigue la apertura de la va area y ventilacin
adecuadas se realizar maniobra frente-mentn pero con la menor extensin
posible de la cabeza, ya que el mantenimiento de la va area tiene prioridad
sobre el riesgo de dao cervical.

2.3.

Comprobar la respiracin

Manteniendo la va area abierta hay que comprobar si el nio respira


normalmente; para ello, hay que poner nuestra cara cerca de la cara del
nio y mirar hacia su trax. Seguidamente tenemos que:

Ver movimientos del pecho

Or sonidos respiratorios de su boca y nariz

Sentir su respiracin en nuestra mejilla

Hay que ver, or y sentir 10sg antes de decidir si el nio respira o no


normalmente. Si tenemos alguna duda de si su respiracin es normal,
actuar como si no lo fuera

2.3.1. Si el nio respira normalmente

Poner al nio en posicin lateral de seguridad

Enve o vaya en busca de ayuda. Llame al 112/ 061.

Vigilar la respiracin de forma continuada

2.3.2. Si el nio no respira normalmente


Si el nio no respira o tiene respiracin agnica (respiraciones escasas e
irregulares), o tenemos dudas de si su respiracin es normal, hay que:

Retirar cuidadosamente cualquier obstruccin visible de la va area

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85

Dar inicialmente cinco respiraciones de rescate

Las respiraciones de rescate pueden realizarse mediante la


insuflacin de aire espirado a travs de una mascarilla con vlvula
unidireccional que se debe conectar a una fuente de O2, si est
disponible, o mejor an con mascarilla y baln de reanimacin
autoinchable con bolsa reservorio, si es posible, tambin conectada a
una fuente de O2. Si no dispone de material realice la respiracin
boca-boca.

Mientras se hacen las respiraciones de rescate hay que observar si hay


alguna nusea o tos en respuesta a nuestra accin. Estas respuestas o su
ausencia formarn parte de nuestra valoracin de signos de circulacin, que
se describirn ms tarde.

Procedimiento 2. Posicin de seguridad en pediatra


Un nio inconsciente cuya va area est limpia y que est respirando
espontneamente, debera ser puesto de lado en la posicin de seguridad.
Hay varias posiciones de seguridad; cada una tiene sus partidarios. Los
principios que deberan seguirse son los siguientes:

:Pon al nio lo ms cerca de la posicin lateral que sea posible, con

su boca inclinada hacia abajo para permitir el drenaje libre de lquidos.

La posicin debe ser estable. En un lactante puede ser necesario

apoyarlo en una pequea almohada o manta enrrollada puesta en la


espalda para mantener la posicin.

Evita cualquier presin sobre el trax que pueda entorpecer la

respiracin.

Debera ser posible mover al nio sobre su lado y volverlo a poner de

manera fcil y segura

sobre su espalda, teniendo en cuenta la

posibilidad de lesin de columna cervical.

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86

Asegrate de que la va area puede ser observada y controlada

fcilmente.

La posicin de seguridad del adulto puede usarse en nios.

Procedimiento 3. Tcnica de ventilacin en pediatra


En este apartado se explica la tcnica boca a boca o boca a boca-nariz. En el
punto 4 de este captulo se explicarn los dispositivos sencillos para lograr
mejorar los niveles de oxigenacin y de ventilacin: cnula orofarngea,
mascarilla y baln de reanimacin con bolsa reservorio conectado a oxgeno a
15 lpm
3.1. Tcnica de ventilacin en el lactante. (Figura 5)

Abrir la va area con la maniobra frente-mentn.

Extender el cuello de manera neutra.

El reanimador toma una respiracin y cubre la boca-nariz del lactante


con su boca, manteniendo un buen sellado con sus labios
(ventilacin boca boca y nariz). Si el renimador no puede cubrir
simultneamente la boca y la nariz en el lactante mayor, se debe
intentar sellar solamente la boca o la nariz. Con la ventilacin bocaboca o boca-nariz hay que cerrar la nariz o la boca del lactante para
impedir fugas de aire.

Soplar suavemente a travs de la boca y nariz del lactante durante 1


sg, lo suficiente para comprobar que el pecho se eleva.

Manteniendo la apertura de la va area, el reanimador se retira,


comprobando que el pecho desciende y el aire sale

Repetir esta secuencia las veces necesarias segn el algoritmo.

3.2. Tcnica de ventilacin en el nio. (Figura 6)

Asegurar la apertura de la va area con la maniobra frente-mentn.

Con el pulgar y el ndice de la mano del reanimador que est en la


frente se cierra la nariz del nio, pinzndola en sus tejidos blandos.

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87

Abrir ligeramente la boca del nio manteniendo la elevacin del


mentn.

El reanimador toma una respiracin y cubre la boca del nio


rodendola con sus labios, manteniendo un buen sellado.

Soplar suavemente a travs de la boca del nio durante 1sg, lo


suficiente para comprobar que el pecho se eleva.

Manteniendo la apertura de la va area, el reanimador se retira,


comprobando que el pecho desciende y el aire sale de la misma
manera que una respiracin normal.

Repetir esta secuencia las veces necesarias segn el algoritmo

Si hay dificultad para conseguir una ventilacin eficaz, hay que considerar
que la va area puede estar obstruida.

Revisar la boca del nio y, si hay un cuerpo extrao evidente, tratar


de retirarlo. No realizar un barrido digital a ciegas

Revisar que la maniobra frente-mentn sea correcta y que el cuello


no est en hiperextensin.

Si la maniobra frente-mentn no consigue abrir la va area,


intentarlo con la maniobra de proyeccin mandibular.

Efectuar 5 intentos de ventilar al nio. Si no se consigue, iniciar


masaje

2.4.

cardiaco externo.

Comprobar la circulacin

Observar signos de circulacin, como cualquier movimiento, tos o


respiracin normal.

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88

Si se est seguro de la tcnica intentar palpar el pulso para el


diagnstico del PCR en menos de 10 sg

La decisin de iniciar la RCP debe ser tomada en menos de 10


sg

En el lactante se toma el pulso braquial (Figura 8), que se localizar en


el lado interno del brazo, poniendo un dedo en forma de gancho sobre esta
zona, con el brazo del nio en abduccin y rotacin externa.
En el nio se toma el pulso carotdeo (Figura 9). Para palparlo, se
colocan suavemente los dedos ndice y medio sobre la laringe, se efecta
un barrido desde la lnea media hasta la cartida y se oprime con las yemas
de los dedos.
El pulso femoral puede ser utilizado en nios y lactantes.

2.4.1. Si hay signos de circulacin


Si hay seguridad de haber detectado signos de circulacin en 10 sg, se trata
de un paro respiratorio aislado. Continue ventilando al nio a una frecuencia
de 12 a 20 respiraciones por minuto. Compruebe cada minuto la presencia
de circulacin. Siga ventilando hasta que:
Llegue el equipo de SVA y se haga cargo del nio.
El nio empiece a respirar normalmente.
La circulacin deje de estar presente, en cuyo caso debe
empezar las compresiones torcicas inmediatamente, como
se indica en el siguiente apartado.

2.4.2. Si no hay signos de circulacin


Si no hay signos de circulacin, o no hay pulso, o ste es muy lento (<60
lat./min con pobre perfusin), o no estamos seguros de su deteccin:
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89

Iniciar las compresiones torcicas (masaje cardiaco externo).


Alternar las compresiones y ventilaciones con la secuencia 15:2;
si hay un solo reanimador puede utilizarse la secuencia 30:2, en
particular si no estn consiguiendo un nmero adecuado de
compresiones torcicas.
Si dispone de un desfibrilador externo semiautomtico (DESA), conctelo y
coloque los parches autoadhesivos sobre el trax del nio y siga sus
instrucciones

Procedimiento 4. Tcnica del masaje cardiaco en pediatra. (Figura 10)


Hay que hacer hincapi en conseguir compresiones de calidad de una
profundidad adecuada con mnimas interrupciones para minimizar el tiempo sin
flujo

En todos los nios el masaje cardiaco externo (MCE) se realizar


comprimiendo sobre la mitad inferior del esternn.

Para evitar comprimir el abdomen se localizar la apfisis xifoides,


situada en el punto medio del trax, donde se unen el borde inferior de
ambas arcadas costales, comprimiendo el esternn un travs de dedo
por encima de dicho punto.

Producir una depresin de aproximadamente 1/3 del dimetro


anteroposterior del trax (4cm en el lactante y 5cm en nios mayores
de 1 ao)

Retirar la presin y repetir la maniobra a unas 100 veces/min.

Tras efectuar 15 compresiones, abrir la va area y dar 2 ventilaciones


eficaces. Continuar con una relacin de compresiones y ventilaciones
de 15/2. Si hay un solo reanimador puede utilizarse la secuencia 30:2,
en particular si no estn consiguiendo un nmero adecuado de
compresiones torcicas.

Los reanimadores que realizan el masaje cardaco se turnan cada 2


min para evitar el agotamiento y la prdida de eficacia.

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CAPITULO 4: Reanimacin Cardiopulmonar Instrumentalizada Peditrica para personal
sanitario.

90

El masaje cardiaco externo bien ejecutado y con las mnimas pausas


asegura la eficacia de una buena RCP

4.1. Tcnica de masaje cardaco en el lactante

Con un solo reanimador la compresin se realiza con 2 dedos (medio


y anular) de forma perpendicular sobre el tercio inferior del esternn
(MCE con 2 dedos).

Con 2 o ms reanimadores la compresin se realiza con 2 pulgares


situados lado a lado sobre la mitad inferior del esternn y dirigidos
hacia la cabeza del lactante; el resto de la mano de extiende rodeando
el trax del lactante, situando la punta de los dedos en su espalda
(MCE con 2 pulgares)

4.2. Tcnica del masaje cardiaco en el nio

Poner el taln de una mano encima de la mitad inferior del esternn,


estando seguros de no comprimir el apndice xifoides y levantando los
dedos para no comprimir las costillas.
Situar verticalmente el cuerpo del reanimador sobre el pecho
de la vctima, y con el brazo completamente extendido producir
una depresin de aproximadamente 1/3 de la profundidad del
trax del nio.
En nios grandes o con reanimadores pequeos puede ser
necesario emplear el mtodo de compresin con 2 manos
como en el adulto.

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91

2.5.

Continuar las maniobras de resucitacin


Hasta que el nio muestre signos de vida (respiracin
espontnea, pulso, movimientos).
Hasta que llegue ayuda cualificada
Hasta que el reanimador est agotado.

2.6.

Cundo hay que pedir ayuda al sistema de emergencias


mdicas?
Cuando se dispone de ms de un reanimador, uno inicia las
maniobras de RCP mientras el otro activa al SEM y consigue un
DESA
Cuando se dispone de un solo reanimador, tras 1 min de RCP se
solicitar

ayuda

al

SEM

extrahospitalario,

abandonado

momentneamente la RCP si est solo. Si no es posible alertar a


nadie, se debe proseguir ininterrumpidamente la RCP hasta que
sea imposible continuar por agotamiento del reanimador o hasta
que llegue alguien.
En el lactante pequeo no hay que interrumpir la RCP para pedir
ayuda, ya que, apoyando al lactante sobre un antebrazo, se
puede practicar el SV y efectuar el transporte al mismo tiempo.
La nica excepcin para no realizar 1 min de RCP antes de pedir
ayuda es el caso de colapso sbito y presenciado, y el
reanimador est solo. En este caso se supone que el PCR es de
origen cardiaco (arritmognico) y requerir desfibrilacin. Por
tanto hay que buscar ayuda inmediatamente si no hay nadie con
el reanimador.

3.

OBSTRUCCIN DE LA VA AREA POR CUERPO EXTRAO (OVA x

CE)
La diferencia ms significativa con el algoritmo del adulto es que las
compresiones abdominales no deben usarse para tratar a los lactantes
atragantados. Aunque las compresiones abdominales han causado lesiones en
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92

todos los grupos de edad, el riesgo es particularmente alto en lactantes y nios


pequeos. Esto se debe a la posicin horizontal de las costillas que deja las
vsceras de la zona superior del abdomen mucho ms expuestas a
traumatismos. Por esta razn, las recomendaciones de tratamiento de la OVA x
CE son diferentes entre lactantes y nios.
3.1.

Reconocimiento de la OVA x CE

Cuando un cuerpo extrao se introduce en la va area, el nio


reacciona inmediatamente tosiendo en un intento por expulsarlo. La tos
espontnea es posiblemente ms efectiva y segura que cualquier maniobra
que un rescatador pueda hacer. Sin embargo si la tos est ausente o es
inefectiva y el objeto obstruye completamente la va area, el nio se
asfixiar rpidamente. Las intervenciones activas para solucionar la OVA x
CE son slo necesarias cuando la tos se hace inefectiva pero en ese
momento deben iniciarse rpida y correctamente.

Signos generales de OVA x CE


Acontecimiento presenciado
Tos - atragantamiento
Inicio sbito
Antecedentes recientes de comer o jugar con objetos pequeos
Tos inefectiva

Tos efectiva

Incapacidad de vocalizar

Llanto espontneo

Incapacidad de toser

Capacidad de responder a preguntas

Incapacidad de respirar

Tos fuerte

Cianosis

Capacidad de respirar antes de toser

Descenso

del

nivel

de

Consciente

consciencia

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93

La mayora de los atragantamientos en lactantes y nios suceden mientras


juegan o comen cuando el cuidador habitualmente est presente; por tanto
estos sucesos frecuentemente son presenciados y las intervenciones se
inician cuando el nio est consciente.
La obstruccin de la va area por cuerpo extrao se caracteriza por el inicio
sbito de la dificultad respiratoria asociada con tos, arcadas o estridor.
Similares signos y sntomas pueden asociarse con otras causas de
obstruccin de la va area como laringitis o epiglotitis, que precisan un
manejo diferente. Hay que sospechar OVA x CE si el inicio fue muy
repentino, no hay otros signos de enfermedad y hay pistas que alertan al
reanimador, p. ej.: antecedentes de estar comiendo o jugando con cosas
pequeas inmediatamente antes del inicio de los sntomas.

3.2.

Seguridad y peticin de ayuda

La seguridad es muy importante: los reanimadores no deben ponerse


ellos mismos en peligro y deben considerar el tratamiento ms seguro del
nio atragantado.
Si el nio est tosiendo de manera efectiva, no son necesarias
maniobras

externas.

Anima

al

nio

toser

viglalo

continuamente.
Si el nio tose (o la tos se hace) inefectiva, pide ayuda
inmediatamente y averigua el nivel e consciencia del nio.

3.3.

Nio consciente con OVA x CE


Si el nio est tosiendo de manera efectiva, no son necesarias
maniobras

externas.

Anima

al

nio

toser

viglalo

continuamente.
Si el nio tose (o la tos se hace) inefectiva, pide ayuda
inmediatamente y averigua el nivel e consciencia del nio.
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94

3.3.1. Desobstruccin VA x CE en el lactante (Figuras 11 y 12)


Examinar la boca y eliminar cualquier cuerpo extrao visible: la
extraccin del cuerpo extrao slo se efectuar si este es fcil de
ver y extraer. No se debe intentar la extraccin manual a ciegas
por el riesgo de empujar el cuerpo extrao hacia el interior de la
va area provocando una obstruccin mayor. Si en objeto es
claramente visible se puede efectuar la maniobra de gancho,
que consiste en introducir un dedo por el lateral de la boca y
despus, haciendo un movimiento de barrido, utilizar el dedo
como si fuera un gancho para extraer el cuerpo extrao.
Colocar al lactante en decbito prono apoyado sobre un
antebrazo del reanimador, manteniendo la cabeza ms baja que
el trax, para que la accin de la gravedad favorezca la expulsin
El reanimador en posicin sentada o arrodillada puede sujetar al
lactante con seguridad sobre sus piernas, que adoptarn una
posicin de plano inclinado
Controlar la cabeza del lactante situando la mano del brazo que lo
soporta en su cara, con el dedo pulgar en un ngulo mandibular y
el segundo o tercer dedo sujetando el ngulo mandibular opuesto.
No comprimir los tejidos blandos debajo de la mandbula del
lactante, para no aumentar la obstruccin de la va area.
Dar 5 golpes moderadamente fuertes, con el taln de la otra
mano en la mitad de la espalda, entre ambas escpulas.
El objetivo es expulsar en CE con cada golpe, ms que dar los 5
golpes.

Si los golpes en la espalda son ineficaces para desalojar el CE, realizar


compresiones torcicas en el lactante:
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95

Voltear al lactante a decbito supino; para ello, se coloca el otro


antebrazo del reanimador a lo largo de la espalda del lactante,
con la palma de la mano sobre su occipital, y en esta posicin en
que ambos antebrazos del reanimador estn situados a lo largo
del plano anterior y posterior del lactante, se da la vuelta de
manera segura.
Mantener la cabeza ms baja que el trax, con el reanimador
sentado o arrodillado y el lactante sobre sus piernas.
Localizar el punto de masaje cardiaco en el tercio inferior del
esternn, aproximadamente un travs de dedo por encima del
apndice xifoides.
Realizar 5 compresiones torcicas, moderadamente fuertes,
similares al masaje cardaco, aunque ms bruscas y vigorosas, y
a

una

velocidad

menor,

de

aproximadamente

20

compresiones/min.
Despus de cada ciclo de 5 compresiones interescapulares y torcicas, se
debe reevaluar el estado del lactante, ver si est consciente, si respira o tose
y si el objeto est accesible (no dedicar a ello ms de 5-10 segundos). Si no
se consigue desobstruir la va area y el lactante continua consciente pero
con tos inefectiva se repetirn las maniobras

3.3.2. Desobstruccin VA x CE en el nio


Examinar la boca y eliminar cualquier cuerpo extrao visible, de
igual manera que lo explicado para el lactante

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96

Los golpes en la espalda son ms efectivos si el nio mantiene la


cabeza hacia abajo
Un nio pequeo puede colocarse sobre las piernas del
reanimador en un plano inclinado, en posicin similar a la del
lactante.
Si lo anterior no es posible, mantener al nio en una posicin
inclinada hacia delante y dar los golpes en la espalda desde
detrs, igual que en el adulto.
Si los golpes en la espalda son ineficaces para desalojar el cuerpo extrao y
el nio permanece consciente, realizar compresiones abdominales en el nio
(Figura 11):
El reanimador, de pie o arrodillado detrs del nio (para equilibrar
sus distintas alturas), rodea su cintura pasando los brazos por
debajo de los del nio.
El reanimador cierra un puo, que coloca por su superficie mayor
(radial) sobre el epigastrio del nio (entre el apndice xifoides y el
ombligo), agarrando el puo con la otra mano.
En esta posicin, dar 5 compresiones con movimientos rpidos
dirigidos de atrs adelante y de abajo arriba.
Tener cuidado de no presionar el apndice xifoides ni el borde
inferior de las costillas para no causar traumatismo abdominal.
Despus de cada ciclo de 5 compresiones interescapulares y torcicas, se
debe reevaluar el estado del lactante, ver si est consciente, si respira o tose
y si el objeto est accesible (no dedicar a ello ms de 5-10 segundos). Si no
se consigue desobstruir la va area y el nio contina consciente pero con
tos inefectiva, se repetirn los ciclos de 5 golpes en la espalda y 5
compresiones abdominales, hasta que empiece a toser o respirar o, por el
contrario, pierda la consciencia

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97

Si no se consigue expulsar el cuerpo extrao y la vctima permanece


consciente, continuar con la secuencia de:
En el lactante, golpes en la espalda y compresiones torcicas.
En el nio, golpes en la espalda y compresiones abdominales.
Pedir ayuda si an no est disponible.
No abandonar al nio en esta situacin.
Es muy importante tener en cuenta que el objetivo fundamental de las
maniobras no es expulsar el cuerpo extrao sino desobstruir la va area
para conseguir una respiracin adecuada. Si el nio recupera una
respiracin efectiva no hay que continuar las maniobras de desobstruccin
aunque el cuerpo extrao no se haya expulsado.
Si se consigue expulsar el cuerpo extrao:
Comprobar el estado clnico de la vctima.
Considerar que parte del objeto puede permanecer en la va
area.
Considerar que las compresiones abdominales pueden producir
lesiones.
Solicitar examen mdico.
3.4.

Nio inconsciente con OVA x CE

Si el nio con OVA x CE est inconsciente o pierde la conciencia, colocarle


sobre una superficie plana, pedir ayuda si an no est disponible, no dejar
al nio en esta situacin y continuar con la secuencia de:
Revisar la boca del nio y, si hay un cuerpo extrao evidente,
tratar de retirarlo con el barrido digital; no intentarlo a ciegas, ni
repetir el barrido, por la posibilidad de impactar el objeto ms
profundamente en la faringe.
Abrir la va area con la maniobra frente-mentn, intentar 5
ventilaciones de rescate y comprobar la eficacia de la ventilacin.
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98

Si una ventilacin no consigue elevar el pecho, recolocar la


cabeza antes de efectuar la siguiente ventilacin.
Intentar 5 ventilaciones de rescate, y si no hay respuesta
(movimiento,

tos,

respiraciones

espontneas),

iniciar

compresiones torcicas sin comprobar la circulacin.


Continuar con la secuencia de RCP por un solo reanimador
durante 1 min, antes de solicitar ayuda al SEM
Cuando se consigue ventilar, comprobar si el cuerpo extrao est
en la boca de la vctima. Si se visualiza, tratar de extraerlo con el
barrido de un solo dedo.
Cuando la va area queda permeable, continuar dando
ventilaciones en el caso de que el nio no respire.
Si el nio recupera la conciencia y la respiracin eficaz, ponerlo
en posicin lateral de seguridad, comprobando frecuentemente la
conciencia y la respiracin mientras llega el SEM.

Tratamiento de la OVACE peditrica


Comprueba la gravedad

Tos inefectiva

Inconsciente

Consciente

Tos efectiva

Animar a toser

Continuar has ta que:


- 5 golpes en la espalda
-Mirar boca y extraer
- tos inefe ctiva o deterioro o
- 5 compresiones
CE si accesible
- s olucin de la obstruccin
(torcicas en lactante y
- Abrir va area
abdominales en >1 ao)
- 5 ventilaciones
-Continuar con RCP
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-Cada 2 minManual
mirardel
boca
CAPITULO
4:
Reanimacin
y extraer CE si accesibleCardiopulmonar Instrumentalizada Peditrica para personal

sanitario.

99

4. TECNICAS

DE

RESUCITACION

CARDIOPULMONAR

INSTRUMENTALIZADA

4.1.

Dispositivos para la limpieza y desobstruccin de la va area.

La obstruccin de la va area superior por cuerpos extraos puede ser


causa de PCR. Adems, durante las maniobras de RCP, con frecuencia la
va area superior se inunda de contenido gstrico u otras sustancias
(sangre, moco, etc.) lo que conlleva, adems de resistencia a la entrada de
aire, la posibilidad de broncoaspiracin.

4.1.1 Aspiracin de secreciones

Los sistemas de aspiracin con fuente de vaco, frasco reservorio y


sistemas de conexin con sonda de aspiracin son de gran utilidad para el
manejo de la va area durante el PCR. Pueden ser fijos, como los
conectados al sistema de vaco del hospital, o porttiles, que funcionan
mediante la conexin a la lnea elctrica o a bateras. Existen otros tipos,
accionados manualmente o con pedales, pero menos eficaces. Para ser
eficaz el equipo de aspiracin debera poder alcanzar una presin mxima,
con el tubo ocluido, de 300 mmHg, y un flujo mximo, con el tubo abierto de
40 l/ min.
La aspiracin se realiza mediante sondas estriles que se conectan al
aspirador. Pueden introducirse por la boca, los orificios nasales, el interior
de tubos de apertura de la va area, etc. Para aspirar la boca y la faringe
se necesitan sondas gruesas semirrgidas (Yankauer) con una gran
capacidad de aspiracin, mientras que para la aspiracin a travs de tubos
oro o nasofarngeos y traqueales deben emplearse sondas ms finas y
flexibles, que son menos traumticas; deben adecuarse a la edad de cada
nio.
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100

En los nios la presin del sistema de aspiracin no debe sobrepasar los


80-120 mmHg.
En el material para llevar a cabo una RCP instrumental se debe disponer de
un juego completo de sondas estriles de aspiracin.

4.1.2. Pinzas de Magill

Para el manejo de la va area puede precisarse material auxiliar como las


pinzas de Magill. Se trata de una pinza que por su especial diseo,
articulada en curva y con extremos romos en forma de anillos, permite su
introduccin por la boca del paciente, manteniendo en todo momento la
visin directa de su extremo. Por ello, en SVI, es ideal para la localizacin y
extraccin de cuerpos extraos.

4.2. Cnulas farngeas

Son tubos rgidos o semirrgidos de formas anatmicas que, una vez


introducidos en la va area superior a travs de la boca (orofarngeas) o
nariz (nasofarngeas), ayudan a mantener la apertura de la misma y facilitan
la aspiracin de secreciones. No aislan lava area, y por consiguiente no
previenen la broncoaspiracin.
Deben ser utilizadas, siempre que sea posible en todo nio inconsciente, si
se conoce la tcnica. Una vez colocadas correctamente, evitan la protrusin
de la base de la lengua contra la pared posterior de la faringe y mantienen
la apertura de la boca. Por lo tanto, sustituyen a esos componentes durante
las maniobras manuales frente-mentn y triple maniobra, permitiendo
abandonar la traccin manual del mentn, pero debiendo continuar la
extensin del cuello.
Una vez colocada la cnula, nasofarngea u orofarngea, la ventilacin debe
hacerse a travs de mascarillas que sellen tanto la boca como la nariz,
mediante aire espirado del reanimador, o con fuentes de oxgeno y
resucitador manual con bolsa autoinchable. Siempre que se ventile al nio
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101

con mascarilla conectada a bolsa autohinchable, es conveniente colocar


una cnula para facilitar la ventilacin.
4.2.1. Cnula orofarngea

Tiene una forma curvada que se adapta al paladar. Existen 5 tamaos


(nmeros del 1 al 5) con longitudes de 6 a 10 cm, y 3 nmeros especiales
ms pequeos. Al menos los primeros se deberan encontrar entre el
equipamiento del SVI. Hay que seleccionar cuidadosamente el tamao
adecuado, para evitar las complicaciones que se describen ms adelante.
No debe emplearse en nios conscientes, por lo que no debe forzarse su
colocacin, si el nio no la tolera.

El tamao adecuado de la cnula orofarngea es igual a la longitud desde


los incisivos centrales superiores al ngulo mandibular.

En cuanto a la tcnica de insercin:

Nios: igual que en el adulto. La cnula se introduce con la


concavidad hacia arriba deslizndola hasta que la punta alcance el
paladar blando; a continuacin se rota 180 y se desliza detrs de la
lengua.

Lactantes:
o Abrir la boca del nio y comprobar que no hay cuerpos
extraos que puedan ser empujados hacia dentro durante la
introduccin
o Introducir

la

cnula

con

la

convexidad

hacia

arriba,

desplazndola sobre la lengua y ayudndose de un depresor,


lo que permite una visin directa de la cavidad oral.

Una seleccin inadecuada del tamao o una tcnica incorrecta de


colocacin pueden producir algunas complicaciones:

Un tubo demasiado largo puede provocar irritacin o lesin local,


facilitando la aparicin de laringospasmo o edema de glotis

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102

Un tubo corto puede contribuir a la obstruccin de la va area,


produciendo un efecto contrario al que buscamos.

Una tcnica de colocacin incorrecta puede empujar la lengua hacia


atrs y provocar obstruccin

El nio debe estar suficientemente inconsciente para tolerar la


insercin si defenderse. La aparicin de reflejo nauseoso o la lucha
del nio contra el dispositivo deben hacer desistir de su colocacin o
indicar

su

retirada.

En

estos

casos

puede

producirse

la

broncoaspiracin de contenido gstrico.

4.2.2. Cnula nasofarngea

Es un dispositivo de goma o plstico hueco y alargado que se introduce por


va nasal. Es mejor tolerado que las cnulas orofarngeas por nios con
reflejos de proteccin conservados, y tiene como ventaja aadida el poder
emplearse cuando el enfermo presenta trismo o cualquier otro problema
que impida la apertura de la boca; adems permite aspirar secreciones o
administrar oxgeno. En ausencia de este tipo de problemas, es menos
eficaz por el menor tamao de su luz, la alta incidencia de sangrado nasal y
su mayor tendencia a obstruirse por moco, secreciones, sangre o cuerpos
extraos. Es preferible evitar su uso en nios con sospecha de fractura de
base de crneo.

Se elige un tamao de longitud similar a la distancia entre la punta de nariz


y el trago de la oreja. Su dimetro ha de ser aproximadamente igual al del
dedo meique del nio.

Una seleccin o tcnica inadecuadas pueden facilitar la aparicin de


complicaciones:

Rotura de cornetes y hemorragia nasal.

Edema de glotis, laringospasmo o regurgitacin por progresin


excesiva.

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103

Progresin hacia el esfago, dificultando la apertura de la va area.

Su insercin est contraindicada en nios traumatizados con sospecha de


fractura de base de crneo o transtornos de la coagulacin.

En cuanto a la tcnica de insercin, es ms fcil de colocar, a travs de un


orificio nasal, manteniendo la extensin de la cabeza. Para hacerlo:

Hay que lubricar suficientemente la cnula, con un lubricante


anestsico hidrosoluble.

Hay que deslizarla suavemente por uno de los orificios nasales,


hasta llegar al tope, alcanzando la hipofaringe. En el nio con
respiracin espontnea conservada, se oir el ruido del aire al pasar
a su travs.

4.2.

Respiracin

4.2.1. Oxigenacin

Idealmente se debe administrar el oxgeno caliente y hmedo; se puede


administrar con distintos procedimientos

Cnulas y gafas nasales :se administra el oxgeno a bajos flujos (1-4


l/min), ya que por encima produce irritacin y sequedad nasal

Tubo nasal: se introduce en la nasofaringe a travs de una coana


nasal.

Tienda de oxgeno: se emplea poco, ya que limita el contacto con el


paciente.

Mascarilla facial: es muy empleada; tiene dispositivos tipo Venturi


que permiten alcanzar una concentracin de oxgeno en el aire
inspirado de hasta el 50%

Mascarilla facial con bolsa reservorio: es una mascarilla equipada


con

bolsa

reservorio

vlvulas

unidireccionales;

alcanza

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104

concentraciones de oxgeno hasta del 95%, con flujos de 12 a 15


l/min.

4.2.2. Ventilacin

Con frecuencia el reanimador realiza una ventilacin excesiva en los


lactantes y nios en situacin de PCR, lo que provoca un aumento de la
presin intratorcica y una disminucin del flujo sanguneo cerebral y
coronario, con una menor supervivencia. Idealmente, el volumen corriente
ser el necesario para producir una modesta elevacin de la pared torcica.

Las tcnicas de ventilacin en RCP bsica cubren perfectamente su


objetivo como SVB transitorio. No obstante, tienen una serie de problemas
que las convierten en poco eficaces si la situacin de PCR se prolonga. As,
la concentracin de oxgeno que suministra es baja (16-17%), y el volumen/
minuto, impredecible. Por ello dentro del SVI pueden utilizarse las
siguientes tcnicas para suplir la ventilacin y oxigenacin espontneas.

Ventilacin boca-mascarilla

Son dispositivos que permiten un fcil sellado de la boca y nariz y la


ventilacin boca-mascarilla con aire espirado. Algunas poseen una entrada
para enriquecer el aire espirado con oxgeno suplementario, que puede
alcanzar concentraciones superiores al 50% si se conecta a un flujo de 15
l/min. Pueden estar provistas de una vlvula unidireccional que permite la
salida de aire por una va distinta a la de la insuflacin, con lo que se
minimizan los riesgos de contagio. Poseen una conexin estndar que se
adapta a las bolsas autohinchables. Son de bajo coste y sencillas de
manejar. Las hay plegables y fciles de transportar (mascarilla de bolsillo).
Deben ser transparentes y ajustar sin fugas a la cara del nio.

En cuanto a la tcnica de ventilacin:


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105

Con el nio en decbito supino, sitese por detrs de la cabeza de la


vctima.

Selle la mascarilla a la cara del paciente, de modo que englobe su


boca y nariz, presionndola con los pulgares e ndices de ambas
manos.

Bascule la cabeza del nio hacia atrs segn edad, traccionando las
ramas ascendentes de la mandbula hacia arriba y atrs con el resto
de los dedos

Selle su boca sobre la entrada de la mascarilla y proceda a insuflar,


vigilando su eficacia y observando si hay movimientos torcicos y la
ausencia de fugas.

Si dispone de fuente de oxgeno, conctela a la toma de la


mascarilla, a un flujo de 10-15 l/min, y contine la ventilacin.

Ventilacin con bolsa de ventilacin autohinchable y mascarilla

La mascarilla adecuada para cada nio es la que proporciona un sellado


hermtico en la cara y abarca desde el puente de la nariz hasta la
hendidura de la barbilla, cubriendo por tanto la nariz y la boca. En menores
de 6 meses se utilizan por lo general mascarillas redondas, y los mayores
deben ser triangulares. Han de ser transparentes, para poder observar el
color de los labios, posibles vmitos, etc.

La bolsa de ventilacin autohinchable es un dispositivo manual provisto de


su correspondiente vlvula unidireccional, que impide la reinhalacin del
aire exhalado por el paciente, Poseen una conexin universal para
mascarilla o tubo endotraqueal y toma para oxgeno. Se deben conectar a la
fuente de oxgeno, preferiblemente mediante una bolsa reservorio y a 12-15
l/min, para administrar una concentracin de oxgeno cercana al 100%.
Se fabrica en tres tamaos diferentes: modelo lactantes (250 ml), modelo
infantil (500 ml) y modelo adultos (1600-2000 ml). En RCP peditrica se

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utilizan los modelos infantil y adulto segn la edad del paciente, y el modelo
lactantes se reserva para RN.
Las empleadas en RCP no deben tener vlvula de sobrepresin, o si la
tienen debe existir la posibilidad de que sea anulada, ya que la presin
requerida durante la RCP puede exceder la presin limitada por la vlvula y
proporcionar volmenes insuficientes, especialmente durante la ventilacin
con mascarilla.
Cuando se emplean para la ventilacin con mascarilla, presentan
dificultades tcnicas, y precisan entrenamiento y experiencia para poder
ajustar la mascarilla de forma adecuada. Se consiguen mejores resultados
si es aplicada por dos personas, una que fija la mascarilla a la cara y
mantiene la extensin de la cabeza, y la otra que presiona la bolsa
suavemente. La colocacin previa de una cnula farngea facilita la entrada
del aire.
En cuanto a la tcnica de ventilacin:

El grado de extensin de la cabeza ser variable; en los lactantes se


mantendr extensin neutra y el los nios moderada, evitando la
hiperextensin.

Colocar la cnula orofarngea en el nio inconsciente.

La mascarilla debe ser del tamao apropiado y bien ajustada.

Los dedos primero y segundo se situarn sobre las zonas nasal y


mentoniana de la mascarilla. Respectivamente; el tercero elevando el
mentn desplazar la mandbula hacia delante, y el cuarto y quinto
dedos se colocarn detrs del ngulo de la mandbula.

La distensin gstrica puede ser minimizada en lactantes y nios


inconscientes mediante presin en el anillo cricoides (maniobra de
Sellick). En los lactantes, una excesiva compresin del cricoides
puede colapsar la va area.

Las compresiones de la bolsa sern ajustadas para suministrar un


volumen que permita movilizar adecuadamente el trax.

La frecuencia respiratoria ser de12 a 20 respiraciones por minuto en


el lactante y en el nio; debe evitarse la hiperventilacin.

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107

La ventilacin con bolsa mascarilla es efectiva y segura en nios que


requieran ventilacin asistida por cortos periodos de tiempo, sobre
todo fuera del hospital o en urgencias. Cuando esta necesidad de
ventilacin asistida se prolonga, se debera proceder al aislamiento
definitivo de la va area.

Material para la optimizacin de la va area y ventilacin en el SVI


peditrico
Edad

Prematuro RN y <6m

>6m - <1ao

1-2 aos

2-5 aos

5-8 aos

>8 aos

Guedel

00

4-5

Redonda

Redonda

Triangular-

Triangular

Triangular

Triangular

Triangular

Modelo

Modelo

Modelo

Modelo

Modelo

lactantes

nios

nios

nios

aduto

redonda

Mascarilla
facial
Modelo

Modelo RN

prematuros

pequeo

250 ml

Bolsa

500 ml

500 ml

500 ml

2000ml

autoinflable

Pinza Magill

Sonda
aspiracin

1600

Pequea

Pequea

Pequea

1600

1600

2000ml

2000ml

Pequea - Mediana

Mediana - Grande

Mediana

Grande

de
6

6-8

8-10

8-10

10-12

12-14

Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00


CAPITULO 4: Reanimacin Cardiopulmonar Instrumentalizada Peditrica para personal
sanitario.

108

12-14

DESFIBRILACION SEMIAUTOMATICA EN NIOS

En adultos se estima que el 80% de las muertes sbitas de origen


cardiaco se producen por fibrilacin ventricular (FV), lo que seala la
importancia de detectar esta arritmia que es mortal si no recibe el tratamiento
adecuado. El princial factor de supervivencia en caso de parada cardiaca (PC)
por FV es el tiempo transcurrido entre el colapso y la desfibrilacin. As, en la
parada presenciada de un adulto con FV en el medio prehospitalario, la
desfibrilacin

realizada

en

los

tres

primeros

minutos

consigue

una

superviviencia superior al 50%. Sin embargo, su eficacia decae de forma


dramtica con el paso del tiempo, de modo que por cada minuto de retraso, la
supervivencia puede disminuir hasta un 10% si no se realizan maniobras de
reanimacin cardiopulmonar (RCP).
Por ello, se considera a la desfibrilacin rpida uno de los eslabones
ms importantes de la cadena de supervivencia en adultos y para conseguir
reforzar dicho eslabn se han desarrollado los dispositivos de desfibrilacin
automatizados o semiautomticos (DESA). Actualmente, la DESA se incluye
dentro de la RCP bsica instrumentalizada y se recomienda que los
dispositivos de DESA estn colocados de forma estratgica para que puedan
ser utilizados por las personas que presencien una PC e inicien de forma
inmediata la reanimacin de la vctima.

Fibrilacin ventricular en nios

La FV es una causa rara de PC en lactantes y nios pequeos fuera del


hospital, pero su incidencia se incrementa segn aumenta la edad. Varios
estudios recientes han encontrado que la incidencia de un ritmo desfibrilable
(FV y TVSP) oscila entre un 10 y el 20% de los casos de PC peditrica, tanto
en el mbito hospitalario como extrahospitalario.
Aunque la incidencia de la FV puede parecer baja, las posibilades de
xito de la RCP cuando existe un ritmo desfibrilable y se realiza una
desfibrilacin precoz son mucho ms elevadas que cuando la vctima est en
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPITULO 4: Reanimacin Cardiopulmonar Instrumentalizada Peditrica para personal
sanitario.

109

asistolia o actividad elctrica sin pulso; de ah la importancia de este


procedimiento.

Desfibrilador semiautomtico

Un DESA es un aparato que, una vez conectados sus electrodos al trax del
paciente, es capaz de analizar el ritmo cardiaco y detectar si el ritmo presente
es susceptible de tratamiento elctrico o no. En caso positivo, el aparato emite
una seal (visual, acstica o ambas), que indican la presencia de un ritmo
desfibrilable, se carga automticamente con una energa determinada y slo
descarga dicha energa sobre el paciente si el reanimador pulsa el botn
correspondiente. De esta manera se garantiza la seguridad del equipo y de los
testigos, ya que el reanimador slo oprimir el botn de descarga tras haber
comprobado que nadie toca al paciente y que no est cerca de materiales
conductores o del agua. Asimismo, el dispositivo est provisto de una tarjeta de
memoria que registra el ECG del paciente y las conversaciones producidas
durante la reanimacin, de modo que posteriormente pueda ser analizado todo
el proceso.

Bases para la utilizacin de la DESA en nios

Los DESA estn programados para descargar dosis que varan entre 150 y 360
Julios, con morfologa de onda monofsica en los primeros modelos y bifsica
en los aparatos actuales.

Hasta hace poco tiempo no existan evidencias que permitieran aconsejar el


uso de la DESA en la infancia. En la actualidad se incluye en la RCP bsica
instrumentalizada (RCPBI) de los nios a partir de 1 ao de edad.
Se

han

desarrollado

electrodos

peditricos

que

incluyen

dispositivos

atenuadores de dosis, que hacen que la energa liberada se reduzca a 50-70 J,


dosis que sera adecuada para la mayor parte de los nios < de 8 aos.
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPITULO 4: Reanimacin Cardiopulmonar Instrumentalizada Peditrica para personal
sanitario.

110

Recomendaciones de utilizacin de la DESA en nios

La DESA se incluye en la RCPBI de los nios a partir de 1 ao de edad.

En nios > de 8 aos se utilizar un DESA normal.

En los nios entre 1 y 8 aos, de forma ideal, se debe utilizar parches


peditricos o un software especfico para atenuar la descarga a 50-75J.
Si este dispositivo no est disponible, se puede utilizar un DESA normal
(adulto)

Se han referido casos de uso con xito de DEAs en nios menores de 1


ao; en el raro caso de producirse un ritmo desfibrilable en un nio
menor de 1 ao, es razonable utilizar un DESA (preferentemente con
atenuador de dosis).

No se ha definido cual es la mejor posicin de los electrodos adhesivos


en nios, por lo que tanto la colocacin anterior-posterior como la
esternal-apical pueden ser utilizadas indistintamente.

En la mayor parte de los casos peditricos, si el reanimador est solo, se


realizar RCP inmediata antes de alertar a los servicios de emergencias
y procurar un DESA. Sin embargo si la parada es sbita y presenciada,
el reanimador debe alertar de inmediato a los servicios de emergencias
para que el DESA pueda utilizarse lo antes posible.

Mientras no se disponga de un DESA, se realizarn las maniobras de


RCP bsica, procurando interrumpir lo menos posible las compresiones
torcicas.

Procedimiento de DESA
LA DESA debe estar integrada en la RCPBI. El manejo es muy sencillo, ya que
estn provistos de una grabacin de voz que gua al usuario a travs de los
distintos pasos e incluso recomienda realizar maniobras de RCP cuando la
descarga no est indicada. De forma general, los pasos a realizar son los
siguientes:
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CAPITULO 4: Reanimacin Cardiopulmonar Instrumentalizada Peditrica para personal
sanitario.

111

1. Encender el aparato.
2. Conectar los electrodos al aparato.
3. Colocar los adhesivos en posicin antero-lateral o alternativa.
4. No tocar al paciente y permitir que el aparato analice el ritmo cardiaco
(5-15 sg)
5. Si est indicada la descarga,el aparato avisa con mensaje de voz y
realiza la carga de energa.
6. Una vez cargado, el aparato recomienda dar una descarga mediante un
mensaje de voz y luz parpadeante.
7. El reanimador debe analizar la situacin para comprobar que nadie toca
al paciente y no hay otros riesgos.
8. El

reanimador

avisar

de

la

descarga

oprimir

el

botn

correspondiente.
9. El aparato informa que se ha realizado la descarga y procede a analizar
el ritmo cardiaco resultante.
10. El aparato aconseja continuar con las medidas de RCP.

Bibliografa:

1. Guas para la Resucitacin 2010 del Consejo Europeo de Resucitacin


(ERC).
2. Manual de RCP avanzada Peditrica y Neonatal. 5 edicin. 2006.
Grupo Espaol de RCP Peditrica y Neonatal.
3. Asistencia Peditrica Prehospitalaria. 1 edicin. 2007. NAEMT

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CAPITULO 4: Reanimacin Cardiopulmonar Instrumentalizada Peditrica para personal
sanitario.

112

CAPTULO 5: SOPORTE VITAL AVANZADO PEDITRICO Y


NEONATAL

El SVA engloba las medidas necesarias para mantener y/o


restablecer la funcin respiratoria y circulatoria antes del paro, durante y
despus de l, siendo requisito indispensable para su consecucin, la
realizacin previa de una RCP bsica eficaz.

Fases de la RCP avanzada


1) Optimizacin de la oxigenacin y ventilacin. Valoracin de A
(airway) y B (breathing).
2) Soporte circulatorio. Acceso vascular y administracin de lquidos y
frmacos.
3) Diagnstico y tratamiento de arritmias.

1) Va area: oxigenacin-ventilacin
Es la piedra angular de la RCP peditrica, ya que en los nios la
insuficiencia respiratoria es la primera causa de muerte. Para conseguir
asegurar una va area permeable y una ventilacin eficaz, debemos
tener presentes las caractersticas anatomofisiolgicas del nio:
Caractersticas anatmicas de la va area.
Los nios tienen una mayor demanda de 02 que el adulto.
La frecuencia respiratoria en el lactante y el nio es ms rpida, su
disminucin puede indicar un paro respiratorio inminente.
Una vez aislada la va area, ventilaremos con presin positiva a
12-20 respiraciones/minuto sin interrumpir las compresiones
torcicas.
Signos de fallo respiratorio:
Taquipnea-bradipnea.

Trabajo respiratorio inadecuado (aumentado o disminuido), estridor,


jadeo, gasping, ausencia de sonidos respiratorios.
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CAPTULO 5: Soporte Vital Avanzado peditrico.

113

Piel plida, ciantica o moteada.


Bradicardia.
Alteracin del nivel de conciencia.
Ventilacin con bolsa y mascarilla:
Existen 3 tamaos diferentes de balones:
Neonato-Lactante con una capacidad de 250
ml.
Infantil con una capacidad de ms de 450 ml.
Adulto entre 1.600 y 2.000 ml.
Teniendo en cuenta que el nio requiere un volumen tidal de 10-15
ml/kg, en pediatra se utilizan los modelos infantil y adultos, reservando el
modelo de lactante para neonatos prematuros. Las ventilaciones con la
bolsa deben ser suficientes para permitir una movilizacin adecuada del
trax. Debemos comprobar la efectividad de la ventilacin: elevacin
adecuada del trax, monitorizacin de la FC, auscultacin, saturacin O2.
Secuencia:
Mantener la apertura de la va area con las tcnicas de SVB
(maniobra frente mentn, traccin mandibular).
Dar oxgeno a la concentracin ms alta 100%.
Conseguir una adecuada ventilacin y oxigenacin, mediante la
utilizacin de dispositivos especficos para ello.
Introduccin de una cnula orofarngea (tubo de Guedel) del tamao
apropiado. Debe medir la distancia entre los incisivos centrales y el
ngulo de la mandbula.
Aspiracin de secreciones. Se usaran sondas del tamao adecuado
para la edad del nio. La sonda de yankauer (rgida), es til para
aspirar contenido alimenticio y secreciones espesas de la boca. En los
nios pequeos la presin de aspiracin no debe superar los 80-120
mmHg.
Ventilacin con bolsa-mascarilla.
Intubacin orotraqueal: es la forma ms segura y eficaz de aislar y
mantener la va area, prevenir la distensin gstrica y prevenir una
aspiracin. Si el nio est en parada cardiorrespiratoria no precisa de
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPTULO 5: Soporte Vital Avanzado peditrico.

114

analgesia ni sedacin, en caso contrario seguiremos la secuencia


rpida de induccin anestsica e intubacin.
En raras ocasiones ser necesaria una va area quirrgica con un
equipo de cricotiroidotoma y en caso de no disponer del mismo, con un
angiocateter del n 14 al que adaptaremos una conexin de un tubo
endotraqueal del n 3,5.

Mascarilla larngea:
Es una alternativa de la intubacin orotraqueal en pacientes con va
area

difcil

(trauma

cervical,

quemaduras

en

cara,

anomalas

anatmicas, etc.). Debemos tener presente que no protegen la va area


de la aspiracin, slo liberan, no aslan

Tamao de Mascarillas Larngeas segn peso del paciente:


Peso

Tamao

Vol. mx. de hinchado

5 kg

4 ml

5-10 kg

1, 5

7 ml

10-20 kg

10 ml

20-30 kg

2, 5

15 ml

30-70 kg

20 ml

70 kg

30 ml

90 kg

40 ml

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CAPTULO 5: Soporte Vital Avanzado peditrico.

115

Intubacin orotraqueal:
Es el mtodo definitivo para aislar la va area, asegurando una
ventilacin y oxigenacin adecuada.
Ventajas:
Previene la distensin gstrica.
Minimiza la aspiracin pulmonar.
Permite la aspiracin de secreciones de la va area y la administracin
de frmacos.
Evita la sincronizacin entre la ventilacin y el masaje cardiaco.
Debido a las diferencias anatmicas de la va area del nio con
respecto al adulto, (lengua ms grande, laringe ms estrecha y corta,
situada ms alta y anterior, epiglotis ms larga) se recomienda usar pala
recta en RN y lactantes pequeos. Respecto al uso de tubos con o sin
baln, se ha demostrado que los tubos con baln son seguros tanto en
nios como en lactantes, siendo ms eficaces en las patologas que
cursan con un aumento de la resistencia de la va area y disminucin de
la distensibilidad pulmonar. El baln se inflar con el mnimo volumen
necesario para que no haya fuga area (control estricto de la presin de
inflado, no exceder de 25 cm de H2O).
Tamao del TET segn edad:
La recomendacin general para la eleccin del tamao del TET es la
siguiente:
Edad

Sin baln

Con baln

Neonatos

3,5

Lactantes

3,5-4.0

3-3,5

Nios 1-2 aos

4-4,5

3,5-4

Nios > 2 aos

Edad/4+4

Edad/4+3,5

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CAPTULO 5: Soporte Vital Avanzado peditrico.

116

RN a trmino y lactantes < 6 meses: 3,5 mm. Generalmente sin baln

6 meses - 1 ao: 4 mm. Sin baln y 3,5mm con baln.

> 1 ao se puede usar la siguiente frmula: tamao del TET = 4 +


(edad aos/4).

La profundidad hasta la que se introduce el tubo desde la comisura


labial se puede calcular con la siguiente frmula:
Longitud a introducir (cm) = n de tubo x 3.

Verificacin de la correcta posicin del TET:


Expansin torcica bilateral simultnea.
Ausencia de ruido de entrada de aire en epigastrio.
Ausencia de distensin gstrica.
Auscultacin de murmullo vesicular en ambos campos pulmonares,
sobre todo en regiones axilares.
Mejora de la saturacin de O2 y de la frecuencia cardiaca.
Deteccin de CO2 al final de la espiracin si el ritmo de perfusin es
adecuado.
Una vez confirmada la correcta posicin del TET, fijarlo para evitar su
desplazamiento.

2) Soporte circulatorio
Masaje cardiaco:
Se realizar como se ha descrito en la RCP bsica. La relacin
masaje

cardiaco/ventilacin

ser

15/2.

No

ser

necesaria

la

sincronizacin una vez que el paciente est intubado a excepcin del


neonato. Se deben realizar 100 compresiones/min.
Acceso vascular:
Durante la RCP, es de primera eleccin la canalizacin de una va
venosa perifrica, siendo la va intrasea y la central (femoral) de
segunda y tercera eleccin respectivamente. La va endotraqueal es una
alternativa, cuando el nio est intubado y no se dispone de un acceso
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CAPTULO 5: Soporte Vital Avanzado peditrico.

117

venoso. Cuando las venas son pequeas y estn


muy colapsadas puede facilitar su canalizacin
pinchar con el bisel dirigido hacia abajo.
Va intrasea:
Es una va rpida, fcil y segura que
permite

la

administracin

de

frmacos,

cristaloides, coloides y sangre a las mismas dosis y en las mismas


cantidades que una va venosa.
En menores de 8 aos, el lugar recomendado es la extremidad
proximal de la tibia, a partir de esa edad utilizamos el maleolo tibial
interno. No usaremos la va intrasea en un hueso fracturado o
previamente puncionado.

Va endotraqueal:
Aunque ya no se recomienda, puede ser una alternativa en caso de
no disponer de ninguna otra va. A travs de ella podemos administrar las
drogas liposolubles como la adrenalina, atropina, lidocana, naloxona
(LANA). Las dosis ptimas se desconocen pero se recomiendan las
siguientes:
-

Adrenalina: 0,1 mg/ kg.

Lidocana: 2-3 mg/ kg.

Atropina: 0,3 mg/ kg.

Naloxona: 0,1 mg/kg.

Se diluye la droga

en 5 ml de suero fisiolgico, efectuando

posteriormente 5 insuflaciones.
Fluidoterapia
Durante la RCP las indicaciones de expansin de volumen son:
AESP, hemorragias agudas o graves, o cuando tras el paro hay
hipovolemia absoluta o relativa por vasodilatacin, estasis capilar.
La dosis de carga es de 20 ml/kg de un cristaloide isotnico como
Suero Fisiolgico y Ringer Lactato en < 20 minutos. Tras cada bolo se
reevaluar el estado clnico del nio.

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CAPTULO 5: Soporte Vital Avanzado peditrico.

118

Los coloides estn indicados si fracasan 2 bolos consecutivos de


cristaloides.
El volumen circulante en el nio es de 75-80 ml/kg, por lo que
prdidas pequeas de sangre, tienen importancia.
La respuesta a la reposicin de volumen la valoraremos
objetivando mejora de la perfusin cutnea, retorno a la normalidad de la
frecuencia cardiaca y de la presin arterial, pulsos llenos, mejora del nivel
de consciencia y una diuresis normal.

Frmacos en la RCP:
Adrenalina
Indicada en la PCR con cualquier tipo de ritmo en el ECG.
Dosis IV/IO: 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg de la dilucin 1/10.000). Para
conseguir esta dilucin mezclamos una ampolla con 9 ml de SF.
Dosis endotraqueal: aunque ya no se recomienda, si se utiliza la dosis se
multiplica por 10, es decir: 0,1 ml/kg de la dilucin 1/1000 (presentacin
habitual de la adrenalina).
Las mismas dosis se repetirn cada 3-5 minutos mientras persista la PCR.
Amiodarona
Indicada en el tratamiento de la FV/TVSP refractarias a 3 choques
elctricos.
Dosis: 5 mg/kg IV/IO en bolo rpido en caso de PCR. Se puede repetir
cada 5 min hasta una dosis total de 15 mg/kg.
Atropina
Indicada en la prevencin y tratamiento de la bradicardia sintomtica
secundaria a estimulacin vagal y al bloqueo AV completo.
Dosis: 0,02 mg/kg IV/IO/ET.
La dosis mnima independientemente del peso del paciente es de 0,1 mg,
y la dosis mxima es 0,5 mg en los nios y 1 mg en los adolescentes. Se
puede repetir cada 5 min hasta alcanzar una dosis total de 1 mg en los
nios y 2 mg en los adolescentes.
Bicarbonato sdico

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119

Indicaciones:

PCR

prolongada

(>

10

min),

acidosis

metablica

documentada (PH < 7,10), hiperpotasemia grave y en la intoxicacin por


antidepresivos tricclicos.
Dosis: 1 mEq/kg diluido a la con SF va IV/IO lento.

Glucosa
Indicada en caso de hipoglucemia documentada.
Dosis: 0,5-1 g/kg (2-4 ml/kg de glucosa al 25%).
Lidocana
Dosis: 1 mg/kg IV/IO, se puede repetir hasta una dosis mxima de 3
mg/kg.
Es menos efectiva que la amiodarona en el tratamiento de la FV/TVSP
refractaria a la desfibrilacin.
Magnesio:
Indicada en la hipomagnesemia documentada y en la Torcida de Puntas.
Dosis: 25-50 mg/kg IV en 10-20 min (dosis mxima 2 g).

3) Diagnstico y tratamiento de arritmias


El diagnstico de las arritmias ha de ser rpido y se realiza
mediante la monitorizacin del ECG, que inicialmente realizaremos con
las palas del monitor desfibrilador. El objetivo es clasificar el tipo de ritmo
que produce la PCR, ya que determinar el tratamiento farmacolgico y/o
elctrico.
Los ritmos ms frecuentes en la PCR peditrica son:
Asistolia. Es la ms frecuente.
Bradicardia severa. La causa ms frecuente es la hipoxia.
Actividad elctrica sin pulso. Sospechar hipovolemia (politraumatismos,
neumotrax a tensin, taponamiento cardiaco), hipoxia, hipotermia,
hiperpotasemia, intoxicaciones.
Fibrilacin Ventricular.
Taquicardia ventricular sin pulso.
Bloqueo AV completo, suele ser secundario a ciruga cardiaca.
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120

Algoritmo soporte vital avanzado peditrico

No responde?
Comienza SVB
Oxignalo/ventlalo

Llama al equipo
de reanimacin
RCP 15:2
Hasta conectar monitor/desfibrilador

Valora
el ritmo
Descarga aconsejada
(FV/TV sin pulso)

1 choque
4 J/kg o DEA
(atenuado si procede)

Descarga no aconsejada
(AESP/asistolia)

Durante la RCP
Corrige causas reversibles*
Comprueba posicin y contacto de electrodos
Intenta/comprueba: va iv/io, va area, O2
Si intubado: compresiones ininterrumpidas
Da adrenalina cada 3-5 min
Considera amiodarona, atropina, Mg**

Inmediatamente reinicia
RCP 15:2
Durante 2 min
*Causas reversibles
Hipoxia
Hipovolemia
Hipo/hiperkaliemia/metablico
Hipotermia

Inmediatamente reinicia
RCP 15:2
Durante 2 min

Neumotrax a tensin
Taponamiento cardiaco
Txicos
Troboembolismo

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121

Ritmos No desfibrilables: asistolia, AESP


Administrar adrenalina IV/IO (0,01 mg/k) cada 3-5 minutos
Identificar y tratar las causas reversibles.

Ritmos desfibrilables: TVSP, FV


Interrumpir las compresiones torcicas el menor tiempo posible.
Administrar una primera descarga a 4J/k reiniciando de inmediato
las compresiones torcicas.
Tras 2 minutos de RCP, comprobar el ritmo y si es necesario
administrar la segunda descarga a dosis de 4J/k.
Despus de la tercera descarga, si persiste el cuadro, administrar
adrenalina (0,01mg/k) y Amiodarona (5mg/k).
Continuar con ciclos de 2 minutos de RCP-desfibrilacin,
administrando adrenalina cada 3-5 minutos y una segunda dosis de
Amiodarona despus de la 5 descarga.

Desfibriladores
Los tamaos de las palas recomendados son:
4,5 cm de dimetro para lactantes y nios de menos de 10 kg.
8-12 cm de dimetro para nios > 1 ao o ms de 10 kg de peso.
Los parches se pueden colocar en posicin anterolateral (una pala bajo la
clavcula derecha y otra en la axila izquierda). Si los parches son muy
grandes se deben colocar en posicin anteroposterior (una pala bajo la
escpula izquierda y la otra en la parte anterior a la izquierda del
esternn).
La dosis cuando se usa un desfibrilador manual es de 4 Julios/ kg
para el primer choque y los siguientes.
Se puede usar un DESA en nios de 1 a 8 aos si est programado
para reconocer los ritmos desfibrilables peditricos y est equipado con
un atenuador de dosis que disminuye la energa descargada (50-75 J)
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ms adecuada para nios de 1 a 8 aos. En caso de no disponer de este


sistema, se puede usar un DESA de adulto sin modificar en nios
mayores de 1 ao.

Reanimacin cardiopulmonar en el recin nacido


La causa ms frecuente de PCR en el momento del parto en el RN
es la asfixia perinatal. Un 6% de los RN van a necesitar algn tipo de
reanimacin al nacimiento, aumentando estas cifras en los RN con peso
inferior a 1.500 g.
Estabilizacin inicial
Despus de ligar y cortar el cordn umbilical, colocar al RN en
ligera posicin de Trendelemburg, envolvindolo en toallas precalentadas
si es posible, secndolo suavemente, cubriendo la cabeza y el cuerpo.
En caso de prematuros (sobre todo < de 28 semanas), un mtodo
para mantener la temperatura corporal es cubrirles con una superficie
plstica, sin secarles, para a continuacin ponerle bajo una fuente de
calor radiante.
La estimulacin al secarlos, suele ser suficiente en la mayora de
los nios para inducir la respiracin, aunque si es necesario podemos
utilizar otros mtodos como palmadas suaves en la planta de los pies o
frotar la espalda con una compresa templada en sentido craneo-caudal.
A la vez que estamos estabilizando al RN, debemos valorar:
1.- Respiracin: valorar la frecuencia, la profundidad y simetra de los
movimientos respiratorios o la presencia de respiracin anmala como la
respiracin en boqueadas (gasping) o quejido.
2.- Frecuencia cardiaca: auscultando o tomando el pulso en la base
del cordn umbilical o en pex.
3.- Color: Color sonrosado, cianosis o palidez. La cianosis perifrica es
frecuente y no significa por s misma hipoxemia. La palidez mantenida
puede indicar acidosis o hipovolemia.
Si durante la estabilizacin inicial existe cianosis, bradicardia o
dificultad respiratoria, inicialmente debemos administrar 02 al 100% a 5
l/min. El pulsioxmetro es til para administrar la concentracin de 02
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CAPTULO 5: Soporte Vital Avanzado peditrico.

123

adecuada, pero hay que tener en cuenta que la acidosis disminuye la


afinidad de la hemoglobina por el oxgeno, y con una Pa02 adecuada, la
Sat de 02 es baja.
Va area
Para abrir la va area, podemos colocar una toalla de unos 2 cm
de grosor bajo los hombros del RN para mantener la posicin neutra de la
cabeza. En los nios hipotnicos la traccin de la mandbula o la
colocacin de un tubo de Guedel nos sirven para abrir la va area.
Actualmente no se recomienda la aspiracin salvo que haya
material slido o sangre obstruyendo la va area, o bien la presencia de
meconio. La aspiracin debe ser suave, aspirando primero la boca y
posteriormente la nariz utilizando una sonda de 8 F (6 F en prematuros).
Cuando aspiramos la boca, la sonda se introduce por los laterales no ms
de 5 cm para evitar la bradicardia vagal o el espasmo larngeo. Al aspirar
por la nariz comprobaremos la permeabilidad de las coanas. Durante la
aspiracin la presin negativa no debe superar los 100 mmHg.
Ventilacin con mascarilla y bolsa autoinflable
Indicaciones:
Apnea o respiraciones ineficaces (gasping).
Frecuencia cardiaca < 100 lpm, a pesar de que el nio haya iniciado la
respiracin.
La bolsa autoinflable debe ser de 250 ml en los prematuros y de 500 ml
en el resto.
Intubacin orotraqueal
Indicaciones:
Ineficacia de la ventilacin con mascarilla y bolsa.
Necesidad de ventilacin ms masaje.
En casos de hernia diafragmtica.
Si va a ser necesaria una ventilacin prolongada con bolsa y
mascarilla.
Situaciones especiales: aspiracin meconio, prematuros.
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CAPTULO 5: Soporte Vital Avanzado peditrico.

124

Material:
Laringoscopio con pala recta (n 0 en prematuros, y n 1 en nios a
trmino).

TET:
Clculo del tamao del tubo traqueal y de la profundidad de insercin*
Peso del

Gestacin

Talla de tubo

Profundidad de

nio (kg)

(semanas)

(mm int)

insercin (cm)*

<1

<28

25

65-7

1-2

28-34

30

7-8

2-3

34-38

30/35

8-9

>3

>38

35/40

>9

* Profundidad de insercin desde el labio superior (cm) = peso en kg + 6


cm

Masaje cardiaco
Indicaciones:
Frecuencia cardiaca < 60 lpm despus de ventilar al nio 30 segundos.
Frecuencia cardiaca entre 60-80 lpm que no mejora tras una adecuada
ventilacin.
Ausencia de pulso
Ritmo:
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CAPTULO 5: Soporte Vital Avanzado peditrico.

125

3 compresiones por 1 ventilacin (3/1). Intentando conseguir 120 por


minuto (90 compresiones y 30 respiraciones). El pulso debe ser
comprobado cada 30 sg mientras dure la reanimacin. Cesaremos las
compresiones cuando la FC espontnea sea mayor de 60 lat/min.
La mejor tcnica es colocando los pulgares en el tercio inferior del
esternn y el resto de los dedos abrazando el trax. Cada compresin
debe alcanzar una profundidad de 1/3 del dimetro anteroposterior del
trax.

Algoritmo soporte vital neonatal

PARTO

Gestacin a trmino?
Lquido amnitico claro?
Respira o llora?
Buen tono muscular?

SI

Cuidados habituales:
Calentar
Secar
Aspirar va area si
precisa

NO
A (30 s)

Calentar.
Posicionar y limpiar va area si precisa*.
Secar, estimular, reposicionar va area.

Valorar respiracin, frecuencia


cardiaca, color* y tono
Apneico o FC < 100 lat/min
B (30 s)

Dar ventilacin con presin positiva


FC < 60 lat/min

C (30 s)

Asegura un inflado pulmonar efectivo**,


entonces aade compresiones torcicas.
FC < 60 lat/min

D
(3-5 min)

Administrar
adrenalina

CONSIDERAR:
1. Ventilacin inadecuada
(TET), neumotrax
2. Hipovolemia
3. Acidosis metablica
4. Otros

*La intubacin traqueal puede ser valorada en diferentes pasos


**Pensar en oxgeno suplementario en cualquier paso si persiste la cianosis
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CAPTULO 5: Soporte Vital Avanzado peditrico.

126

Frmacos en RCP neonatal


En general no son necesarias las drogas en la reanimacin del RN,
ya que lo ms frecuente es que la bradicardia se deba a la hipoxia y en
cuanto se establezca una ventilacin adecuada el RN se recupera, pero si
la frecuencia cardiaca permanece inferior a 60 lat/min a pesar de una
ventilacin adecuada y compresiones cardiacas pueden ser necesarios.
1.-Adrenalina: indicada en asistolia, hipotensin y si la frecuencia
cardiaca es < 60 lpm a pesar de ventilacin y masaje cardiaco durante al
menos 30 sg.
Se canalizar la vena umbilical, esta va es prioritaria en el RN, si no se
ha podido canalizar una va perifrica, por su fcil acceso. Se debe
disponer de sonda de cateterizacin umbilical (3,5-5 F).
En situacin de emergencia, en la que no se puede comprobar la
colocacin por RX, se debe introducir slo 4-5 cm hasta que fluya la
sangre libremente para evitar la introduccin de la punta del catter en el
sistema porta.
La dosis recomendada es de 10-30 g/kg, o lo que es lo mismo 0,01-0,03
mg/kg (0,1-0,3 ml/kg/dosis de 1:10.000) va IV/ Umbilical.
No se recomienda la va endotraqueal.
2.- Bicarbonato sdico: su uso est muy controvertido en RCP neonatal.
Las recomendaciones son utilizar el bicarbonato en casos de acidosis
metablica documentada o probable, cuando no han sido efectivas otras
medidas, en pacientes bien ventilados que no han respondido a dosis
previas de adrenalina.
La dosis es de 1 mEq/kg muy lento y diluido a la en agua destilada.
3.- Naloxona: se presenta en ampollas de 1 ml con 0,4 mg.
La dosis es de 0,1 mg/kg, IV, ET, SC, IM (0,25 ml/kg de la ampolla). Para
1 kg: 0, 25 ml; 2 kg: 0, 5 ml; 3 kg: 0, 75 ml; 4 kg: 1ml.
Est indicado en RN con depresin respiratoria y con el antecedente de
administracin de narcticos a la madre en las 4 horas previas al parto. La
depresin respiratoria suele manifestarse con apnea, bradicardia y

Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00


CAPTULO 5: Soporte Vital Avanzado peditrico.

127

cianosis que se corrigen fcilmente con VPP con bolsa y mascarilla, pero
reaparece al cesar la ventilacin.
La administracin de naloxona debe ir precedida siempre de la asistencia
ventilatoria adecuada.
No se debe administrar naloxona a un hijo de madre adicta a opiceos, ya
que podemos desencadenar un sndrome de abstinencia.

Fluidoterapia
Indicada cuando el RN est en shock (plido, mal perfundido, pulso
dbil), se sospeche prdida de sangre o no responda a la reanimacin. En
ausencia de sangre, son de eleccin los cristaloides isotnicos (SF 0,9%)
a dosis de 10 ml/kg a pasar en 10-15 min.

Frmacos para RCP avanzada en pediatra


ADRENALINA: 1 amp = 1 mg = 1 ml; (1/1000).
1 amp + 9 ml SF = 1/10.000.
IV/IO: 0, 01 mg/kg. (1:10.000; 0, 1 ml/kg). ET: 0, 1 mg/kg (1/1.000, 0, 1
ml/kg).
ATROPINA: 1 amp = 1 mg =1 ml.
1 amp + 9 ml SF: (1 ml = 0, 1 mg).
Dosis mnima: 0,1mg. IV/IO: 0,02 mg/kg.
AMIODARONA: 1 amp = 150 mg/3ml.
IV/IO: 5 mg/kg.
Diluir 3 ml + 12 SF (1ml = 10mg), dosis de sta dilucin: 0,5 ml/kg.
Dosis mxima 15 mg/kg.
BICARBONATO 1M
IV/IO: 1 mEq/kg. Administrar siempre diluido al medio con SF y LENTO.
1 ml = 1 mEq (1 ml /kg).
GLUCOSA: (10% 25% 50%)
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CAPTULO 5: Soporte Vital Avanzado peditrico.

128

Glucosa hipertnica R 50: 1 ml = 0,5 g de glucosa.


IV/IO: 0, 5-1, 0 g/kg. 1-2 ml/ kg 50%. 2-4 ml/kg 25%. 5-10 ml/kg 10%.
LIDOCAINA 1 y 5%: 1 amp = 10 ml con 100 mg y 500 mg.
IV/IO: 1mg/kg.
DIAZEPAN: amp 10 mg/2 ml.
Dosis: 0, 3 mg/kg.
Diluir 1 amp + 8 ml SF: (1ml = 1 mg).
MIDAZOLAN: amp 15 mg/3ml.
Diluir 2 ml + 8 ml SF: 1 ml =1 mg.
Dosis: Oral: 0,5 - 0,75 mg/kg. Rectal: 0,5 - 0,75 mg/kg. SL: 0,2 - 0,50
mg/kg. IN: 0,2 - 0,50 mg/kg. IV: sedacin suave: 0,1 mg/kg; sedacin
profunda: 0,2 - 0,50 mg/kg.
SUCCINILCOLINA (ANECTINE): amp 100 mg/2ml.
Dosis: 1-2 mg/kg.
Diluir 1 amp + 8 SF: (1 ml = 10 mg).
FENTANILO: amp 3 ml/150 g.
Diluir 1 ml de la ampolla (50 g) + 9 SF: 1 ml = 0 5 g.
CISATRACURIO: amp 2 mg/ml.
Dosis: 0, 1 mg/kg.
Diluir 2 ml + 2 ml SF (1 ml = 1 mg), de esta dilucin la dosis sera 0,1
ml/kg.
DOPAMINA: amp 200 mg/ 10 ml.
Dosis: 2-20 g /kg/min.2-20 ml/h.
1-3 g /kg/min: inotrpico leve, vasodilatador esplcnico.
3-10 g/kg/min: inotrpico.
10 g /kg/min: inotrpico y vasoconstrictor.
Aumentos de 3-5 g /kg/min.
DOBUTAMINA: amp 250 g /20 ml.
Dosis: 2-20 g /kg/min..2-20 ml/h.
La perfusin de la Dopamina y Dobutamina se prepara con la regla de los
6:

Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00


CAPTULO 5: Soporte Vital Avanzado peditrico.

129

6 x peso del nio en kg = mg del frmaco diluidos hasta un total de 100 ml


de SF.
Resulta: 1 ml/h = 1 g /kg/min.
PESO:
2 x (edad + 4).
< 8 aos = 8 + (edad x 2).
8 aos = edad x 3.
DIURESIS:
Lactantes: 2 ml/kg/hora.
Nios: 1 ml/kg/hora.
TUBOS ENDOTRAQUEALES:
> 18 meses: 4 + (edad/4).
cm de tubo a introducir desde los labios: n de TET x 3 peso en kg + 6
(es ms exacto).
>8 aos: TET con baln.
TENSIN ARTERIAL:
70 + (2 x edad en aos) en nios mayores de 1 ao.
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Neonatos: 30-40 rpm.
Lactantes: 25-30 rpm.
Preescolares: 20-25 rpm.
Escolares: 15-20 rpm.
Adolescentes: 15 rpm.
FRECUENCIA CARDIACA
Recin Nacido: 120-180 lpm.
6 meses-2 aos: 100-130 lpm.
2-6 aos: 90-120 lpm.
6-10 aos: 80-110 lpm.
10-14 aos: 70-100 lpm.
VOLUMEN SANGUINEO:
Prematuros: 10% del peso = 100 ml/kg.
Lactantes: 9% del peso = 90 ml/kg.
Nios: 8% del peso = 80 ml/kg.
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPTULO 5: Soporte Vital Avanzado peditrico.

130

Adolescentes: 6-7% del peso = 60-70 ml/kg.

Bibliografa:

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Manual de cuidados intensivos peditricos. 3 edicin-2009

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Urgencias Emergencias. Reichman y Simon. Marban libros, S.L. 2006.

Neonatologa. 5 edicin. Gomilla. Cunningham. Eyal. Zenk. Editorial


Mdica Panamericana S.A. 2006.

Manual de reanimacin cardiopulmonar avanzada peditrica y


neonatal 5 edicin. Grupo espaol de Reanimacin Cardiopulmonar
Peditrica y Neonatal. (2006).

Manual de asistencia inicial al trauma peditrico. Dr Marius Aguirre.


Cordinador

Unidad

Departamento

de

de

Ortopedia

Ciruga

Traumatologa

Peditrica.

Hospital

Peditrica.

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Barcelona. Y col. (2001).

Recomendaciones 2010 para Reanimacin Cardiopulmonar y Atencin


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en la infancia. Resultados del Hospital La Fe. Rev Esp Pediatr 2002;
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Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00


CAPTULO 5: Soporte Vital Avanzado peditrico.

132

CAPTULO 6: SINDROME CORONARIO AGUDO

Principales cambios en las recomendaciones ERC 2010.


Los cambios producidos en el tratamiento del sndrome coronario agudo
desde las guas de 2005 son los siguientes:
1. El trmino infarto de miocardio-sndrome coronario agudo sin elevacin del
ST (IMSEST-SCASEST) se ha introducido tanto para el IMSEST como para la
angina de pecho inestable, puesto que el diagnstico diferencial depende de
biomarcadores, que pueden detectarse solamente despus de varias horas,
mientras que las decisiones sobre el tratamiento dependen de los signos
clnicos en la presentacin.
2.La historia , exmenes clnicos, biomarcadores, criterios electrocardiogrficos
(ECG) y escalas de puntuacin de riesgo no son fiables en la identificacin de
pacientes que pudieran ser dados de alta precozmente de forma segura.
3.El objetivo de las unidades de observacin de dolor torcico (UDT) es
identificar, mediante exmenes clnicos, ECG y biomarcadores, los pacientes
que requieren ingreso para procedimientos invasivos. Puede incluir pruebas de
provocacin y en pacientes seleccionados, procedimientos de imagen
(tomografa computarizada cardiaca, resonancia magntica, etc.)
4.Los

antiinflamatorios

no

esteroideos

(AINEs)

deben

evitarse

como

analgsicos debido a sus efectos protrombticos


5.Los nitratos no utilizarlos con fines diagnsticos.
6.El oxgeno suplementario solamente debe administrarse a los pacientes con
hipoxemia, disnea o congestin pulmonar. La hiperoxemia puede ser perjudicial
en el infarto no complicado.

Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00


CAPTULO 6: Sndrome coronario agudo.

133

7. El AAS puede administrarse por testigos con o sin asistencia de operador del
sistema de emergencias.
8.Se

han

revisado

las

recomendaciones

para

nuevos

tratamientos

antiplaquetarios y antitrombnicos en pacientes con IMCEST e IM-SCASEST,


segn la estrategia teraputica.
9. Los inhibidores de la GP IIb/IIIa antes de la angiografa/intervencin
coronaria percutnea (ICP) no se recomiendan, ms bien ,se desaconsejan
10. La estrategia de reperfusin coronaria en el infarto de miocardio con
elevacin del ST es la siguiente:
La ICPP es la estrategia de reperfusin preferida siempre que

se realice

en tiempo oportuno y por un equipo experimentado.


Conseguir la ICPP en un centro especializado sin excesivo retraso, puede
implicar que los SEM no realicen el traslado al hospital ms cercano
El retraso aceptable entre el comienzo de la fibrinolisis y el inflado del baln
vara ampliamente entre 45 y 180 minutos, dependiendo de la localizacin del
infarto, la edad del paciente y la duracin de los sntomas.
La ICP de rescate debera llevarse a cabo si la fibrinolisis fracasa.
La ICP de rutina inmediatamente despus de la fibrinlisis (ICP facilitada) se
desaconseja
Los pacientes con fibrinlisis realizada con xito, en un hospital sin capacidad
para realizar ICP, deberan ser trasladados para angiografa y eventual ICP,
realizada ptimamente 6-24 horas despus de la fibrinlisis .
La angiografa y de ser necesaria la ICP, puede ser razonable en pacientes
con RCE despus de una parada cardiaca, y puede formar parte de un
protocolo postparada cardiaca estandarizado.

Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00


CAPTULO 6: Sndrome coronario agudo.

134

Para lograr estos objetivos sera importante la creacin de redes


asistenciales, que incluyan los SEM, los hospitales con y sin capacidad de
ICP.
11.Se limitan las recomendaciones para el uso de beta-bloqueantes: no hay
evidencias para el uso rutinario de beta-bloqueantes por va intravenosa, salvo
en circunstancias concretas, como para el tratamiento de taquiarritmias. Por
contra, los betabloqueantes se deberan iniciar a dosis bajas slo despus de
que el paciente sea estabilizado.
12.Se

mantienen

las

recomendaciones

sobre

el

uso

profilctico

de

antiarrtmicos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA),


bloqueantes de los receptores de la angiotensina (ARA II) y estatinas.

Sndrome coronario agudo


Definiciones
El trmino sndrome coronario agudo (SCA) engloba tres diferentes
entidades dentro de las manifestaciones de la enfermedad coronaria:
Infarto de miocardio con elevacin del ST (IMCEST),
Infarto de miocardio sin elevacin del ST (IMSEST),
Angina inestable (AI).
El IMSEST y la AI se denominan conjuntamente con el trmino de SCA
sin elevacin del segmento ST (SCASEST). La fisiopatologa comn en el SCA
es la rotura o erosin de una placa aterosclertica. Las caractersticas
electrocardiogrficas (presencia o ausencia de elevacin del ST) son las que
diferencian al IMCEST de los SCASEST. Estos ltimos pueden presentarse
como un descenso del segmento ST, alteraciones inespecficas de la
repolarizacin (segmento ST y onda T) o incluso con un ECG normal. En
ausencia de una elevacin del ST, una elevacin en la concentracin
plasmtica de biomarcadores cardiacos, en especial las troponinas T o I como
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPTULO 6: Sndrome coronario agudo.

135

marcadores ms especficos de necrosis celular miocrdica, determinan la


presencia de un IMSEST.Los sndromes coronarios agudos (SCA) son la causa
ms comn de arritmias malignas que derivan en muerte sbita de origen
cardiaco.

Epidemiologa
El diagnstico de SCASEST es ms difcil de establecer que el de IAMCEST y,
por lo tanto , su prevalencia es ms difcil de estimar. En conjunto, los datos
sealan que la incidencia del infarto agudo de miocardio con elevacin del
segmento ST (IMCEST) est disminuyendo en muchos pases europeos, sin
embargo, la incidencia del sndrome coronario agudo sin elevacin del
segmento

ST

(SCASEST)

est

aumentando.

Aunque

la

mortalidad

intrahospitalaria del IMCEST se ha reducido de forma significativa con la


terapia moderna de reperfusin y la mejora de la prevencin secundaria, la
mortalidad total a los 28 das ha permanecido virtualmente sin cambios debido
a que dos terceras partes de los fallecimientos ocurren antes de su llegada a
un centro hospitalario, la mayora de estos, debidos a arritmias letales
inducidas por isquemia. Por tanto, la mejor oportunidad para mejorar la
supervivencia de los sndromes coronarios es reducir el retraso desde el inicio
de los sntomas hasta el primer contacto mdico y el inicio precoz de un
tratamiento dirigido en la fase extrahospitalaria.

Diagnostico
Los pacientes en riesgo y sus familias deberan ser capaces de reconocer los
sntomas caractersticos como el dolor torcico que puede irradiarse a
diferentes reas de la parte superior del cuerpo, frecuentemente acompaado
de otros sntomas que incluyen disnea, sudoracin, naseas , vmitos o
sncope. Deberan entender la importancia de la activacin precoz de los
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPTULO 6: Sndrome coronario agudo.

136

Servicios de Emergencias Mdicas e idealmente , deberan haber sido


entrenados en maniobras de SVB.
Los teleoperadores de los SME deben estar entrenados en reconocer los
sntomas asociados a los SCA y realizar interrogatorio dirigido.
Signos y sntomas en el SCA
La presentacin tpica de los SCA incluye:
Dolor torcico irradiado
Dificultad respiratoria
Sudoracin.
En ancianos, diabticos y mujeres pueden presentarse con sntomas atpicos
ECG de 12 derivaciones
Un electrocardiograma de doce derivaciones es clave en la evaluacin
de un SCA. En el caso de un IMCEST, indica la necesidad de una terapia de
reperfusin inmediata [p.e., intervencin coronaria percutnea primaria (ICP
primaria) o fibrinlisis extrahospitalaria]. Ante la sospecha de un SCA, un ECG
de 12 derivaciones debe realizarse y ser interpretado lo antes posible tras el
primer contacto con el paciente, para facilitar un diagnstico precoz y
establecer las medidas oportunas.
Biomarcadores
En presencia de una historia sugestiva, la ausencia de elevacin del ST en el
ECG y unas concentraciones elevadas de biomarcadores (troponina T,
troponina I, CK, CK-MB y mioglobina) caracterizan el IMSEST y lo distinguen
del IMCEST y de la angina inestable (AI) respectivamente. Es de eleccin la
determinacin de troponinas especficas del miocardio. Las concentraciones
elevadas de troponinas son particularmente tiles para identificar a los
pacientes con riesgo aumentado de eventos adversos
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPTULO 6: Sndrome coronario agudo.

137

Tratamiento del SCA


Nitroglicerina
Es un tratamiento efectivo frente al dolor isqumico y posee efectos
hemodinmicos beneficiosos, como la dilatacin de los vasos de capacitancia
venosa, la dilatacin de las arterias coronarias y en menor medida, de las
arterias perifricas. La nitroglicerina puede considerarse si la presin arterial
sistlica es superior a 90 mmHg y el paciente continua con dolor torcico.
Tambin es til la nitroglicerina en el tratamiento del edema agudo de pulmn.
Los nitratos no deben usarse en pacientes con hipotensin (presin sistlica <
90 mmHg), en particular si se combina con bradicardia, ni en pacientes con
infartos de localizacin inferior y sospecha de afectacin del ventrculo derecho.
El uso de nitratos en estas circunstancias puede disminuir la tensin arterial y
el gasto cardiaco.
Morfina
Es el analgsico de eleccin para el dolor refractario a los nitratos y tambin
posee efectos tranquilizantes, haciendo innecesarios en la mayora de los
casos los sedantes. Dado que la morfina es un venodilatador, aporta beneficio
adicional en los pacientes con congestin pulmonar. La dosis inicial de 3-5 mg
intravenosos, puede ser repetida cada pocos minutos hasta el alivio del dolor.
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) deben evitarse como analgsicos
debido a sus efectos protrombticos.
Oxigeno
Se debe monitorizar la saturacin arterial de oxgeno (SaO2) mediante un
pulsioxmetro, que guiar la necesidad de suplementos de oxgeno. Estos
pacientes no necesitan oxgeno suplementario si no estn hipoxmicos. Datos
limitados sugieren que el oxgeno a alto flujo puede ser daino en pacientes
con infarto de miocardio no complicado. El objetivo es alcanzar una saturacin

Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00


CAPTULO 6: Sndrome coronario agudo.

138

de oxgeno del 94-98%, o del 88-92% en los pacientes con riesgo de


insuficiencia respiratoria hipercapnica.
Inhibidores de la agregacin plaquetaria
La inhibicin de la agregacin plaquetaria es de importancia fundamental en el
tratamiento inicial de los sndromes coronarios as como en su prevencin
secundaria, ya que la activacin y agregacin plaquetaria son el proceso clave
en el inicio de un SCA.
Acido acetilsaliclico (AAS)
Grandes estudios controlados aleatorizados han demostrado un descenso de la
mortalidad con la administracin de AAS (75-325 mg) en pacientes
hospitalizados con un SCA. Algunos han sugerido una reduccin de la
mortalidad si su administracin se realiza precozmente. Por lo tanto, debe
administrarse AAS tan pronto como sea posible en todos los pacientes con
sospecha de SCA salvo constancia de una alergia conocida al AAS. El AAS
puede ser administrado por el primer sanitario que le asista, por un testigo o
por los teleoperadores de los SME segn los protocolos locales de actuacin.
La dosis inicial de AAS masticable es de 160-320 mg. Otras formas de AAS
(soluble, i.v.) pueden ser tan efectivas como los comprimidos masticables.
Inhibidores de los receptores ADP plaquetarios
Las tienopiridinas (clopidogrel, prasugrel) y la ciclopentiltriazolopirimidina
(ticagrelor) inhiben el receptor de ADP de manera irreversible, lo que reduce
an ms la agregacin plaquetaria producida por el AAS. El clopidogrel
administrado junto con heparina y AAS en pacientes con SCASEST, ha
demostrado mejorar el pronstico de estos pacientes. El clopidogrel debe
administrarse lo antes posible junto con AAS y un frmaco con efecto
antitrombina en todos los pacientes con un SCASEST. Si se opta por una
estrategia conservadora, una dosis de 300 mg es la adecuada. Si se prefiere
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPTULO 6: Sndrome coronario agudo.

139

una estrategia invasiva con ICP, se recomienda una dosis de 600 mg.
Prasugrel o ticagrelor pueden ser utilizados en lugar de clopidogrel.
Aunque no existen grandes estudios sobre el uso del clopidogrel en
pacientes con un IMCEST previamente a la realizacin de una estrategia
invasiva (ICP primaria), es probable que sea beneficioso. Dado que el grado de
inhibicin de la agregacin plaquetaria es ms profunda con una dosis mayor,
se recomienda una dosis de carga de 600 mg administrada lo antes posible en
todo paciente con IMCEST en el que vaya a realizarse una ICP. Prasugrel o
ticagrelor pueden usarse en sustitucin del clopidogrel antes de una ICP
programada. Los pacientes con un IMCEST tratados con fibrinolisis deben
recibir clopidogrel (dosis de carga de 300 mg hasta los 75 aos y 75 mg sin
dosis de carga, en aquellos mayores de 75 aos) junto con AAS y un
antitrombnico.
Antagonistas de la glicoprotena (Gp) IIb/IIIa
La inhibicin de los receptores de glicoprotena Gp IIb/IIIa es la va final
comn de la agregacin plaquetaria. Eptifibatide y tirofiban producen una
inhibicin reversible, mientras que el abciximab inhibe de forma irreversible el
receptor de la Gp IIb/IIIa. No hay datos suficientes que soporten el pretratamiento de forma rutinaria con inhibidores de la Gp IIb/IIIa en los pacientes
con IMCEST o con SCASEST.
Antitrombinas
La heparina no fraccionada (HNF) es un inhibidor indirecto de la trombina, que
en combinacin con AAS es utilizado como un complemento de la terapia
fibrinoltica o de la ICP primaria (ICPP) y es una parte importante del
tratamiento de la angina inestable y del IMCEST. Actualmente disponemos de
diferentes antitrombinas para el tratamiento de los pacientes con SCA. En
comparacin con la HNF, estas alternativas tienen una mayor actividad
especfica sobre el factor Xa [heparinas de bajo peso molecular (HBPM),
fondaparinux] o son inhibidores directos de la trombina (bivalirudina). Con estas
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPTULO 6: Sndrome coronario agudo.

140

nuevas antitrombinas, en general, no existe la necesidad de monitorizar la


coagulacin y se reduce el riesgo de trombocitopenia.
En comparacin con la HNF, la enoxaparina reduce el objetivo
combinado

de

mortalidad,

infarto

de

miocardio

la

necesidad

de

revascularizacin urgente, si es administrada dentro de las primeras 24-36


horas desde el inicio de la sintomatologa en un SCASEST. En los pacientes en
los que se establezca una terapia inicial conservadora, fondaparinux y
enoxaparina son alternativas razonables a la HNF. En los pacientes con un
incremento

del

riesgo

de

sangrado

considerar

la

administracin

de

fondaparinux o bivalirudina, ya que provocan menos sangrados que la HNF. En


los pacientes en los que se planifique una terapia invasiva, enoxaparina o
bivalirudina son alternativas razonables a la HNF.
Varios estudios aleatorizados de pacientes con IMCEST llevados a cabo
con fibrinolticos han demostrado que el tratamiento adicional con enoxaparina
en lugar de HNF resulta en una mejor evolucin clinica (independientemente
del fibrinolitico usado) pero asociado a un ligero incremento de la tasa de
sangrado en ancianos (>75 aos) y en los pacientes de bajo peso (< 60Kg).
La enoxaparina es una alternativa segura y efectiva frente a la HNF en la
ICPP actual (ej. uso generalizado de tienopiridinas y/o los inhibidores de los
receptores IIb/IIIa). Existen insuficientes datos para recomendar alguna HBPM
diferente que la enoxaprina en la ICPP en el IMCEST. La bivalirudina es
tambin una alternativa segura a la HNF en el IMCEST en el que se prevea
ICP.

Estrategias y sistemas de asistencia


Durante la asistencia inicial prehospitalaria de los pacientes con SCA., junto a
los pasos diagnsticos iniciales de la valoracin clnica del paciente y de la
interpretacin del ECG de 12 derivaciones, es necesario tomar una serie de

Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00


CAPTULO 6: Sndrome coronario agudo.

141

decisiones especficas para mejorar la calidad de los cuidados de estos


pacientes . Estas decisiones se relacionan con:
a.- La estrategia de reperfusin en pacientes con IMCEST p.e., ICPP vs
fibrinlisis prehospitalaria.
b.- Evitar un hospital ms cercano pero sin capacidad de ICP y actuar
acortando el retraso en el intervencionismo si la ICPP es la estrategia de
eleccin.
c.- Procedimientos en situaciones especiales ej., en los pacientes
reanimados con xito de una parada cardiaca no traumtica, en los pacientes
con shock o en los pacientes con SCASEST que estn inestables o tengan
signos de muy alto riesgo.

Estrategia de reperfusin en pacientes con IMCEST


En los pacientes con IMCEST en las primeras 12 horas desde el inicio
de la sintomatologa, la reperfusin debe iniciarse tan pronto como sea posible
independientemente del mtodo que se elija. La reperfusin puede ser
realizada con fibrinolisis, con ICPP o mediante una combinacin de ambas. La
eficacia de la terapia de reperfusin depende fundamentalmente de la duracin
de la clnica del paciente. La fibrinlisis es especialmente efectiva dentro de las
primeras 2 hasta 3 horas desde el inicio de los sntomas. La ICPP es menos
sensible al tiempo. La administracin prehospitalaria de fibrinoltico a los
pacientes con IMCEST o con clnica de un SCA con un presunto bloqueo de
rama izquierda del haz de His (BRIHH) de nueva aparicin es beneficiosa. La
eficacia es mxima dentro de las primeras 3 horas desde el inicio de los
sntomas. Los pacientes con sntomas de SCA y evidencia electrocardiogrfica
de IMCEST (o presunto BRIHH de nueva aparicin o un verdadero infarto
posterior) que acuden directamente a los SU deben recibir terapia fibrinolitica
tan pronto como sea posible salvo que se disponga de un acceso a la ICPP a
tiempo.

La

administracin

de

terapia

fibrinoltica

exige

conocer

sus

contraindicaciones y riesgos
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CAPTULO 6: Sndrome coronario agudo.

142

Intervencionismo percutneo primario


La angioplastia coronaria con o sin colocacin de stent se ha convertido
en el tratamiento de primera lnea para los pacientes con IMCEST, debido a
que ha mostrado ser superior a la fibrinolisis en los objetivos combinados de
muerte, accidente vascular cerebral y reinfarto en mltiples estudios y
metaanlisis.
Fibrinolisis versus ICP primaria
Mltiples publicaciones y registros comparando la terapia fibrinoltica
(incluyendo la administracin prehospitalaria) con la ICPP mostraron una
tendencia a mejorar la supervivencia si la terapia fibrinoltica era iniciada dentro
de las dos horas desde el inicio de los sntomas y si era combinada con la ICP
diferida o de rescate. Si la ICPP no puede ser establecida en la franja de
tiempo adecuada, independientemente de la necesidad del traslado emergente,
entonces la fibrinolisis inmediata debera ser considerada salvo que haya una
contraindicacin. Para esos pacientes con IMCEST que se presenten en shock,
la ICP primaria (o la ciruga de bypass coronaria) son las terapias de
reperfusin de eleccin. La fibrinolisis debera ser nicamente considerada si
existe un retraso significativo hasta la ICP.
Traslado entre centros para la ICP primaria
El riesgo de muerte, reinfarto o ACV disminuye si los pacientes con
IMCEST son trasladados precozmente desde hospitales comarcales a
terciarios con ICPP. Es menos claro si la terapia inmediata fibrinoltica (intra o
prehospitalaria) o el traslado para la ICPP es superior para los pacientes ms
jvenes afectados por un infarto anterior dentro de las 2-3 primeras horas. El
traslado de los pacientes con IMCEST para ICPP es razonable para aquellos
que se presenten con ms de tres horas pero menos de 12 horas desde el
inicio de los sntomas, siempre que el traslado pueda ser realizado
rpidamente.
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CAPTULO 6: Sndrome coronario agudo.

143

Combinacin de fibrinolisis e intervencionismo coronario percutneo


La fibrinolisis y la ICP pueden ser aplicados en una variedad de
combinaciones para reestablecer el flujo coronario y la perfusin miocrdica..
La ICP facilitada es la ICP realizada inmediatamente tras la fibrinolisis; una
estrategia frmaco-invasiva hace referencia a la ICP realizada rutinariamente
de 3 a 24 horas despus de la fibrinolisis; y la ICP de rescate es definida como
la ICP realizada por falta de reperfusin (evidenciada por una resolucin < 50%
de la elevacin del segmento ST de los 60 a 90 minutos despus de completar
el tratamiento fibrinoltico). Dichas estrategias son distintas a la ICP rutinaria
donde la angiografa y el intervencionismo son realizados en los das
posteriores a una fibrinolisis eficaz. Mltiples estudios y metaanlisis
demuestran peores resultados con la ICP rutinaria realizada inmediatamente o
tan precoz como sea posible posterior a la fibrinolisis. Adems la ICP facilitada
de rutina no es recomendada aunque en algunos subgrupos especficos de
pacientes pueda ser beneficioso este procedimiento. En el caso de una
fibrinolisis clnicamente exitosa (evidenciada por signos clnicos y por la
correccin del segmento ST > 50%), el retraso de la angiografa durante varias
horas posteriores a la fibrinolisis (el abordaje frmaco-invasivo) ha mostrado
mejores resultados. Esta estrategia incluye un traslado precoz para angiografa
e ICP si es necesaria tras el tratamiento fibrinoltico.
Reperfusin posterior a RCP exitosa
La enfermedad cardiaca coronaria es la causa ms frecuente de parada
cardiaca extrahospitalaria. Muchos de estos pacientes tendrn una oclusin
aguda coronaria con signos de IMCEST en el ECG, pero la parada cardiaca
debida a enfermedad cardiaca isqumica puede incluso ocurrir en ausencia de
estos hallazgos. En los pacientes con IMCEST o BRIHH de nueva aparicin en
el ECG tras el restablecimiento de la circulacin espontnea (RCE) despus de
una parada cardiaca extrahospitalaria, deberan considerarse una angiografa e
ICP o fibrinolisis inmediatas. Es razonable realizar una angiografa e ICP
inmediata en pacientes seleccionados a pesar de la ausencia de una elevacin
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CAPTULO 6: Sndrome coronario agudo.

144

del ST en el ECG o previos hallazgos clnicos como dolor en el pecho. Es


razonable incluir el tratamiento de reperfusin en un protocolo estandarizado de
cuidados posteriores a una parada cardiaca como parte de una estrategia de
mejora de resultados. El tratamiento de reperfusin no debe impedir otras
estrategias teraputicas, incluida la hipotermia.

Prevencin primaria y secundaria


Las intervenciones preventivas en los pacientes asistidos por un SCA
deben ser iniciadas precozmente y deberan ser continuadas si ya haban sido
iniciadas previamente. Las medidas preventivas mejoran el pronstico
mediante una reduccin del nmero de eventos cardiovasculares mayores. La
prevencin con frmacos incluye los beta-bloqueantes, los inhibidores de la
enzima conversora de la angiotensina (ECA)/bloqueantes del receptor de la
angiotensina II (ARA-II) y las estatinas, as como el tratamiento con AAS y, en
casos indicados, tienopiridinas.

BIBLIOGRAFA
Guas para la Resucitacin 2010 del Consejo Europeo de Resucitacin (ERC).
Seccin 1. Resumen Ejecutivo. Traduccin oficial autorizada al espaol del
Consejo Espaol de Resucitacin Cardiopulmonar (CERCP)Jerry P. Nolana,
Jasmeet Soarb, David A. Zidemanc, Dominique Biarentd, Leo L. Bossaerte,
Charles Deakinf, Rudolph W. Kosterg, Jonathan Wyllieh, Bernd Bttigeri, en
nombre del Grupo de Redaccin de las Guas del ERC.

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CAPTULO 6: Sndrome coronario agudo.

145

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CAPTULO 6: Sndrome coronario agudo.

146

CAPTULO 7: TRATAMIENTO DE LAS ARRITMIAS


CARDIACAS ASOCIADAS A PCR.

DEFINICIN
Se entiende por arritmia, cualquier ritmo cardaco diferente al ritmo sinusal
normal, independientemente de su regularidad.
Se define ritmo sinusal, aquel ritmo que en el ECG de 12 derivaciones presenta
las siguientes caractersticas:
1.- Ondas P positivas en II, III y aVF, negativa en aVR, con morfologa
constante.
2.- Intervalo PR constante, mayor de 0.12 segundos en adulto y 0.09 en
nios,(salvo si existe preexcitacin ventricular), y menor de 0,20 seg.
3.- Frecuencia cardiaca entre 60 y 100 latidos por minuto.
4.- Intervalo PP constante. (Variacin permitida menor de 0.12 0.15 seg.
entre ciclos).

Ritmo sinusal

ACTITUD TERAPEUTICA EN LAS ARRITMIAS


Los tres objetivos a desarrollar en este apartado son:
1. Principios generales del tratamiento.
2. Signos de inestabilidad del paciente.
3. Opciones teraputicas.

1. Principios generales del tratamiento.


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CAPTULO 7: Tratamiento de las arritmias cardiacas asociadas al PCR.

147

Como regla general, en el tratamiento de cualquier arritmia se deben realizar los


siguientes procedimientos:

Administracin de oxgeno. Segn la saturacin perifrica, con objeto de


mantenerla por encima del 95%.

Canalizacin de una va venosa.

Registro ECG de 12 derivaciones. Previo y posterior al tratamiento


aplicado.

Correccin

de

trastornos

electrolticos,

si

se

conocen.

Monitor manual para realizacin ECG

2. Signos de inestabilidad del paciente.


La presencia o ausencia de estos signos nos orientar hacia nuestra actitud
teraputica.

Clnica de bajo gasto cardiaco. Se traduce en palidez, sudoracin,


alteraciones del nivel de conciencia, extremidades fras e hipotensin (TA
sistlica < 90 mm. Hg.)

Taquicardia. Las frecuencias cardiacas por encima de 150 latidos por minuto
disminuyen excesivamente el periodo de la distole, por lo que cae el flujo
coronario y con l la perfusin miocrdica.

Bradicardia. Dependiendo del paciente, la frecuencia cardiaca puede ser mal


tolerada incluso por debajo de 60 latidos por minuto, aunque lo habitual es
presentar sntomas por debajo de 40.
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPTULO 7: Tratamiento de las arritmias cardiacas asociadas al PCR.

148

Fallo de bomba cardiaca. La reduccin del flujo coronario conlleva la aparicin


de arritmias que disminuyen la funcin del corazn. Se puede presentar en
forma de Insuficiencia cardiaca izquierda o derecha.

Dolor torcico. Se manifiesta como consecuencia de la isquemia del miocardio.

3. Opciones teraputicas.
En dependencia del tipo de arritmia y del grado de estabilidad hemodinmica del
paciente, podemos contar con tres principales grupos de tratamiento:

Frmacos antiarrtmicos.

Tratamiento elctrico. Cardioversin y desfibrilacin.

Marcapasos cardiaco.
El objetivo es dar unas indicaciones para aquellos tratamientos de arritmias

cardiacas que se encuentran asociados a la PCR y tienen inters dentro del Soporte
Vital Avanzado.
Deben tenerse en cuenta dos consideraciones:

Todas las maniobras que apliquemos a los pacientes con arritmias


(fsicas, elctricas y farmacolgicas) son potencialmente arritmognicas.

La asociacin de antiarrtmicos y su utilizacin a dosis altas adems de


incrementar el riesgo de nuevas arritmias, pueden ocasionar depresin
miocrdica e hipotensin.

En SVA y con fines prcticos agruparemos las arritmias en 3 grupos

Bradiarritmias y bloqueos.

Taquicardias de complejo ancho.

Taquicardias de complejo estrecho.

BRADICARDIAS Y BLOQUEOS
Aunque por definicin se entiende como bradicardia la situacin en la que la
Frecuencia Cardiaca es inferior a 60 latidos por minuto, sta puede ser asintomtica,
por lo que entendemos como bradicardia absoluta, aquella cuya frecuencia es inferior a
40 latidos por minuto. No obstante hay que interpretar la situacin dentro del contexto
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CAPTULO 7: Tratamiento de las arritmias cardiacas asociadas al PCR.

149

clnico, y observar en el paciente signos de mala tolerancia por la inestabilidad


hemodinmica:

Disminucin del nivel de conciencia.

TA sistlica < 90 mm Hg.

FC < 40 lpm.

Arritmia ventricular que requiere tratamiento.

Signos de Insuficiencia Cardiaca.

Dolor precordial.

Asimismo hay que valorar tambin en el paciente el riesgo de padecer asistolia:

Asistolia reciente.

Bloqueo AV Mobitz II.

BAV completo con QRS ancho.

Pausa ventricular > 3 segundos.

Si existen signos adversos podemos administrar atropina, a una dosis de 0.5


mg, repitiendo cada 3-5 minutos hasta un mximo de 3 mg. Si no se estabiliza el
paciente deberemos colocar un marcapasos externo a la frecuencia e intensidad
adecuada. El bloqueo A-V completo siempre debe tratarse con marcapasos
transcutneo.

.
Atropina ampollas de 1 ml con 1mg

Si existe riesgo de asistolia o la respuesta a la atropina no es satisfactoria,


existen otras alternativas:

Adrenalina 2-10 mcg/min.


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CAPTULO 7: Tratamiento de las arritmias cardiacas asociadas al PCR.

150

Otros frmacos: Aminofilina, Isoprenalina (5mcg/ min), Dopamina,


Glucagn (en intoxicacin por beta bloqueantes o bloqueantes de canales
del calcio)

Marcapasos transcutneo.

Marcapasos transvenoso.

Adrenalina ampollas de 1ml con 1mg

Isoprenalina ampollas de 1ml con 0,2mg

Si no existen signos adversos, ni riesgo de asistolia, el paciente quedar en


observacin, pero si aparecen iniciaremos tratamiento con atropina a las mismas
dosis. Si an as el paciente no evoluciona bien, precisar un marcapasos
endocavitario precedido o no del marcapasos externo.

MARCAPASOS EXTERNO.
El marcapasos se define como un dispositivo capaz de generar estmulos
elctricos intermitentes que, transmitidos al corazn a travs de unos electrodos
provocan la despolarizacin de sus clulas y la consiguiente contraccin cardiaca.
INDICACIONES

Bradicardias hemodinmicamente inestables

Bradicardias que puedan descompensarse en un futuro inmediato

BAV de 2 grado tipo II

BAV de 3 grado, en relacin con el IAM.

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CAPTULO 7: Tratamiento de las arritmias cardiacas asociadas al PCR.

151

Bloqueo AV completo

VENTAJAS DEL MARCAPASOS EXTERNO


Rapidez de instauracin.
No requiere puncin venosa.
Se puede usar en periodos cortos de tiempo hasta que desaparezca la causa de
la bradicardia o se implante un marcapasos definitivo.

Electrodos para marcapasos transcutneo

TCNICA
Hay que asegurar la ventilacin del paciente antes de colocar los electrodos.
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CAPTULO 7: Tratamiento de las arritmias cardiacas asociadas al PCR.

152

Monitorizar al paciente a travs de los electrodos de superficie.


Colocar los electrodos de superficie. Se pueden colocar de dos formas. Suele
estar indicado con un dibujo en la bolsa de los parches:

Antero posterior (Pecho y espalda del paciente)

Similar a desfibrilacin.

Seleccionar la frecuencia cardiaca y el modo de estimulacin.


Activar el funcionamiento del marcapasos con el menor nivel de intensidad.
Comprobar la presencia de espculas en la pantalla a la frecuencia seleccionada
y que coincidiendo con cada estmulo, el paciente presenta contracciones visibles de
los msculos torcicos.
Aumentar progresivamente la intensidad de estimulacin hasta conseguir que
cada espcula del marcapasos se siga de un complejo QRS ancho, con una onda T
grande.
Comprobar el pulso central en la cartida o la femoral.
Facilitar la tolerancia administrando sedantes y/o analgsicos o modificando la
posicin de los electrodos. Una buena alternativa ser utilizar cloruro mrfico como
analgsico y midazolam como sedante.
No hay peligro de provocar lesin elctrica en el reanimador, por lo que puede
efectuarse masaje cardiaco externo mientras se est estimulando.

Cloruro mrfico 1ml con 10 mg

Midazolam ampollas de 3ml con 15 mg

GOLPE PRECORDIAL
La aplicacin de una puopercusin sobre la regin precordial, induce una
energa elctrica de poco voltaje. Consiste en aplicar un golpe seco sobre el esternn,
desde unos 20 cm., con la cara interna del puo cerrado, tericamente para
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CAPTULO 7: Tratamiento de las arritmias cardiacas asociadas al PCR.

153

proporcionar una pequea energa elctrica capaz de restaurar el ritmo sinusal


desaparecido. Pero en un ritmo desfibrilable (TV sin pulso y FV), tiene una tasa de
xito muy baja y slo es probable que funcione si se aplica en los primeros segundos
del comienzo del mismo. Slo es una prctica apropiada cuando no hay un
desfibrilador a mano; la administracin de un golpe precordial no debe retrasar la
peticin de ayuda ni el acceso a un desfibrilador. Tiene ms porcentaje de xito con la
TV sin pulso que con la FV.

TRATAMIENTO DE LAS TAQUICARDIAS


En el algoritmo de las nuevas recomendaciones ERC 2010, igual que en las del
2005, -lo primero que distingue es si el paciente est estable o inestable, lo que
determina la primera decisin teraputica. Posteriormente distingue dos grandes
grupos segn si el QRS es estrecho (< 0,12 seg) o ancho ( 0,12 seg). Por ltimo, y ya
dentro de cada grupo los divide segn si los ritmos son regulares o irregulares. En este
captulo, a efectos prcticos lo desglosaremos en taquicardias de complejo ancho y
taquicardias de complejo estrecho.
Adems de los principios generales del tratamiento, comunes a todas las
arritmias, como regla general se establece para cualquier tipo de taquicardia que, si el
paciente presenta signos de inestabilidad, se debe intentar inmediatamente la
cardioversin elctrica sincronizada, con las dosis de energa adecuadas para cada
grupo.
Se entienden por signos de mala tolerancia, la presencia de:

Disminucin del nivel de consciencia.

TA sistlica <90 mm. Hg.

Frecuencia cardiaca > 150 x

Dolor torcico.

Signos de insuficiencia cardiaca.

Esta cardioversin se puede intentar hasta tres veces. En caso de no ser


efectiva, y persistir los signos de inestabilidad, se administrar amiodarona, 300 mg.
en 10-20 minutos, posteriormente se puede repetir un choque, seguido de amiodarona,
900 mg. en 24 h.
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CAPTULO 7: Tratamiento de las arritmias cardiacas asociadas al PCR.

154

EST EL PACIENTE ESTABLE?


- TA sistlica < 90 mm Hg.
- Dolor torcico
- Insuficiencia cardiaca
- FC> 150 lpm.
- Signos de bajo gasto

INESTABLE
Choque sincronizado.
Hasta 3 intentos.

Amiodarona. 300 mg iv
durante 10-20 minutos y
repetir choque, seguido de
amiodarona, 900 mg. en
24 h.

Amiodarona ampollas de 3ml con 150 mg

ENERGA DE CARDIOVERSIN:
Los desfibriladores monofsicos actualmente ya no se fabrican, han sido
sustituidos por los bifsicos. Pero muchos seguirn en funcionamiento durante varios
aos, por eso se hablar tambin del nivel de energa necesario para cardiovertir con
esta forma de onda (monofsica).
Taquicardia de complejo ancho: Se comienza con una energa de 120 150
J en los bifsicos. Si falla se aumenta la dosis escalonadamente. En caso de
monitor monofsico se comenzar con 200J.

Fibrilacin auricular: Se comienza con una energa igualmente de 120 150 J


en los bifsicos. Si falla se aumenta la dosis escalonadamente. En caso de tener
un monitor monofsico, se comenzar administrando 200 j.

Flutter auricular: Se comienza con una energa de 70 120 J bifsicos. Si falla


se aumenta la dosis escalonadamente. Con los monitores monofsicos,
comenzar con 100 j.

Taquicardia de complejo estrecho. Comenzar con una energa de 70 120 J


bifsicos. Si falla se aumenta la dosis escalonadamente. Con los monitores
monofsicos, empezar con 100 j.

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CAPTULO 7: Tratamiento de las arritmias cardiacas asociadas al PCR.

155

TAQUICARDIAS DE COMPLEJO ANCHO


La taquicardia sostenida de complejo ancho (QRS 0,12 seg), mientras no se
demuestre lo contrario, es de origen ventricular. La taquicardia sostenida sin pulso, se
comporta y trata como una fibrilacin ventricular por lo que remito a su algoritmo en
SVA.
La taquicardia de complejo ancho sostenida con pulso, requiere un
reconocimiento precoz

buscando signos adversos (dolor torcico, insuficiencia

cardiaca, hipotensin, frecuencia > 150/min.) y actuando en consecuencia. Cuando es


bien tolerada debe tratarse con precocidad porque siempre acaba tolerndose mal y
puede provocar graves complicaciones para el paciente.
Si la taquicardia est mal tolerada actuaremos como se describe en el apartado
anterior. (Cardioversin sincronizada)
Una vez diagnosticado el paciente de taquicardia de complejo ancho, debemos
determinar si el ritmo es regular o irregular
Si es irregular. Nos podemos encontrar ante alguna de las siguientes situaciones

FA con bloqueo de rama. Hay que tratarla como si fuese de complejo estrecho.

FA con preexcitacin. Se debe considerar la administracin de amiodarona.

TV polimorfa. (P. Ej. Torcida de puntas). Magnesio 2 g. en 10 min

Sulfato de magnesio 1,5g en 10 ml

Si es regular. Nos podemos encontrar ante alguna de las siguientes situaciones:

TV: Amiodarona 300 mg. en 20-60 min. Luego 900 mg. en 24 h.

TSV con bloqueo de rama: Adenosina como en la taquicardia regular de


complejo estrecho.
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CAPTULO 7: Tratamiento de las arritmias cardiacas asociadas al PCR.

156

Taquicardia ventricular

TAQUICARDIA DE COMPLEJO ESTRECHO


Si la taquicardia est mal tolerada actuaremos como se describe en el apartado
anterior. (Cardioversin sincronizada)
Una vez diagnosticado el paciente de taquicardia de complejo estrecho,
debemos determinar si el ritmo es regular o irregular.
Si es regular. Debe considerarse la realizacin de maniobras vagales teniendo
en cuenta sus efectos adversos (complicaciones cerebrovasculares, fibrilacin
ventricular en pacientes con eventos isqumicos agudos). Adems de poder resolver la
arritmia tener en cuenta que la lentificacin de la frecuencia nos puede ayudar en el
diagnstico diferencial. Entre las maniobras vagales tenemos las siguientes:

Maniobras de Valsalva; una de ellas puede consistir en pedir al paciente que


sople por la boquilla de una jeringuilla de 20 cc para intentar desplazar el
mbolo.

Masaje

del

seno

carotdeo

con

el

cuello

en

extensin,

siempre

unilateralmente, durante 5 seg.


-

Induccin de la nusea mediante estimulacin farngea.

Compresin ocular bilateral, con la mirada dirigida hacia abajo.

Inmersin de la cara en agua fra.


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157

El tratamiento farmacolgico de eleccin de las taquicardias supraventriculares


es la adenosina a dosis IV de 6, 12 y 12 mg cada 1-2 min, siempre en embolada
lavando la va con 10 ml de suero fisiolgico.

Adenosina 6 mg en 2ml

Posteriormente se observar si el paciente vuelve o no a ritmo sinusal:


Ritmo sinusal: Probable TPSV por reentrada.
Hacer ECG 12 derivaciones en ritmo sinusal.
Si recurre: Adenosina y profilaxis antiarrtmica.
No ritmo sinusal: Probable Flutter auricular. Control de la frecuencia (P.
ej. Beta bloqueante)

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CAPTULO 7: Tratamiento de las arritmias cardiacas asociadas al PCR.

158

Flutter auricular

Si es irregular: Estamos en el contexto de una probable ACxFA. Si la duracin


de la F.A. es menor de 48 horas, se puede administrar Amiodarona 300 mg en 20-60
minutos, seguidos de una perfusin de 900 mg en 24 horas, y si es necesario se debe
efectuar una cardioversin elctrica. En pacientes estables y sin cardiopata estructural
pueden utilizarse flecainida o propafenona para la cardioversin farmacolgica.

Fibrilacin auricular con respuesta ventricular a 118 l/m

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CAPTULO 7: Tratamiento de las arritmias cardiacas asociadas al PCR.

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Propafenona 20 ml; 3,5mg/ml

Si la F.A. es de ms de 48 horas de evolucin, o es de duracin indeterminada,


el objetivo farmacolgico es conseguir frenar la frecuencia ventricular con el uso de
bloqueadores beta i.v., digoxina i.v. o diltiazem i.v. En caso de signos de insuficiencia
cardiaca, se evitar la administracin de b-bloqueantes y de calcioantagonistas.

Digoxina ampollas de 1ml con 0,25 mg

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CAPTULO 7: Tratamiento de las arritmias cardiacas asociadas al PCR.

160

CARDIOVERSION ELECTRICA
La Cardioversin se puede definir como la aplicacin de impulsos elctricos cuyo
objetivo es restablecer un ritmo cardiaco adecuado, mediante la administracin de un
choque elctrico sincronizado, teniendo lugar la descarga de 20 a 30 mseg. despus
del pico de la onda R
Est indicada para resolver arritmias con QRS caracterizable.
La tcnica la realizar personal entrenado y provisto de material para el SVA.
TCNICA DE CARDIOVERSION
Administrar oxgeno a alta concentracin.
Canalizar una va venosa perifrica.
Monitorizar el ritmo ECG mediante electrodos.
Monitorizar la saturacin de O2.
Comprobar el funcionamiento del desfibrilador.
Tener disponible el material de SVA.
Sedar al paciente hasta alcanzar la dosis de sueo. Tambin ser conveniente
administrar un analgsico. Hay que tener disponibles tambin frmacos para revertir la
sedacin y la analgesia.

Naloxona 1ml con o,4mg

Flumazenilo 0,5 mg en 5 ml

Mantener abierta la va area durante la sedacin (cnula orotraqueal).


Continuar con la tcnica de la cardioversin.
Seleccionar la derivacin en la que se obtengan los complejos QRS ms altos
Comprobar que el ritmo es susceptible de ser cardiovertido (NO FV)

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CAPTULO 7: Tratamiento de las arritmias cardiacas asociadas al PCR.

161

Activar el mando de sincronizacin, y comprobar que la seal coincide con el


complejo QRS. La descarga debe coincidir con la onda R. As se evita el periodo
refractario de repolarizacin, si la descarga cayese en este punto se podra inducir una
fibrilacin ventricular.
Seleccionar la carga, como se indica en los algoritmos del tratamiento de las
arritmias.
Descargar y comprobar el ritmo posterior en el monitor.
Ventilar con mascarilla y bolsa reservorio hasta que el paciente se despierte.

CLASIFICACION

DE

VAUGHAN-WILLIAMS

DE

LOS

FARMACOS

ANTIARRITMICOS
CLASE I: Inhiben preferentemente los canales de Na+
Subtipo IA: Quinidina, Procainamida, Disopiramida
Subtipo IB: Lidocana, Mexiletina.
Subtipo IC: Propafenona, Flecainida.
CLASE II: Bloquean los receptores .
Betabloqueantes: Atenolol, bisoprolol, carvedilol, metoprolol, propanolol.
CLASE III: Influyen en los canales de potasio, prolongan la duracin del potencial de accin
y la repolarizacin:,
Amiodarona. Dofetilida
CLASE IV: Bloquean los canales de Ca+
Verapamil, Diltiazen
OTROS: Digoxina, Atropina, Adenosina, sales de potasio y magnesio.

Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00


CAPTULO 7: Tratamiento de las arritmias cardiacas asociadas al PCR.

162

FARMACO

DOSIS ORAL

PRESENTACION

DOSIS POR VIA SEMIVIDA DE


IV

ELIMINACION

ELIMINACION
HABITUAL
(HORAS )

QUINIDINA

200-400 mg/8h

5-7

Renal: 10 20 %
Heptica: 80- 90 %

PROCAINAMIDA

250-500 mg/4h

0,2-1gr muy lento 3-6

Renal: 76 93%

(no ms de

Heptica: 7 24 %

1ml/min)

DISOPIRAMIDA

100- 200 mg/8h

2 mg/kg durante 6-8

Renal: 55%

al menos 5

Heptica: 45%

minutos, mximo
150 mg
50-100 mg en

LIDOCAINA

bolo

1-2

Perfusion

Renal: 10%
Heptica: 90%

:1- 5 mg/min
PROPAFENONA

150 mg/8h

1-2 mg/Kg

2-10

Heptica: 100%

Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00


CAPTULO 7: Tratamiento de las arritmias cardiacas asociadas al PCR.

163

FLECAINIDA

100- 200 mg/12 h

1- 2 mg/Kg

12-27

Renal: 35%
Heptica: 65 %

PROPANOLOL

10- 40 mg/ 6 o 8 h

1mg/min hasta

2-4

FC, dosismxima

Renal: 1%
Heptica: 99%

0,2 mg/Kg
DIGOXINA

0.25-0.5

0.50 mg en bolo,

33-44

mg,inicialmente,seguidos seguidos de 0.25


0.25/6h. hasta 1 gr.

Renal:
Heptica:

mg/4h hasta 1
mg

ADENOSINA

6-12 y 12 mg

Debido a su

cada 1-2

rapidsimo

minutos.

metabolismo, se

desconoce.
SOTALOL

80-320 mg/24 h.

20-120 mg en

12

ms de 10

Renal: 75%
Heptica: 25%.

minutos
AMIODARONA

200-300 mg/8 h con

5 mg/Kg

18-60 das

Heptica:100%

5- 15 mg/ h

4-6

Renal: 20%

reduccin progresiva
DILTIAZEM

60 mg/8-12 h

Heptica: 80%
VERAPAMIL

80-120 mg/8h

0,15 mg/kg en
30-60 segundos

3-6

Renal:5
Heptica: 95%

Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00


CAPTULO 7: Tratamiento de las arritmias cardiacas asociadas al PCR.

164

Anexo1. Tratamiento de las bradicardias (ERC 2010)


Existen Signos adversos?
SI

TA sistlica < 90 mm Hg.


FC < 40 lpm
Arritmia ventricular que
requiere tratamiento
Insuficiencia cardiaca.
Isquemia miocrdica.
Sncope.

NO

Atropina 500 gr. iv

Respuesta
satisfactoria?

SI
Riesgo de asistolia?

NO
SI

- Asistolia reciente
- Bloqueo AV Mobitz II
- BAV completo con QRS ancho
- Pausa ventricular > 3 segundos.

NO

Medidas provisionales:

Observacin

Atropina 500 gr IV, repetir hasta un max. de 3 mg.


Isoproterenol 5 mcg/min
Adrenalina 2-10 gr / min.
Frmacos alternativos *.
Marcapasos externo transcutneo.

* Frmacos alternativos:

Buscar ayuda especializada


Preparar marcapasos endocavitario

Aminofilina
Isoprenalina
Dopamina
Glucagn(sobredosis de bbloqueantes o antagonistas calcio)
Glicopirrolato en lugar d atropina

Previamente evaluar realizando ABCDE. Administracin de


oxigenoterapia suplementaria y canalizacin de acceso
venoso. Monitorizacin, ECG. Identificar causas reversibles.
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPTULO 7: Tratamiento de las arritmias cardiacas asociadas al PCR.

165

Anexo 2. Tratamiento de las taquicardias (ERC 2010)


Administrar oxgeno y obtener un acceso IV
Monitorizacin ECG, TA, Sat O2
ECG de 12 derivaciones o Tira de ritmo.
Identificacin y tratamiento de causas reversibles.

INESTABLE

EST EL PACIENTE ESTABLE?


Signos de inestabilidad
- Disminucin nivel de conciencia
- TA sistlica < 90 mm Hg.
- Dolor torcico
- Insuficiencia cardiaca
- FC> 150 lpm.

Choque
sincronizado.

Amiodarona. 300 mg iv
durante 10-20 minutos y
repetir choque, seguido de
amiodarona, 900 mg. en
24 h.

ESTABLE

QRS ESTRECHO?
(<0,12 seg)

SI
QRS ESTRECHO
Es regular el ritmo?

NO

QRS ANCHO
Es regular el QRS?

Regular:

Irregular:

- Maniobras vagales

Taquicardia irregular
de complejo
estrecho. (Probable
FA)

- Adenosina 6 mg, i.v.


si no tiene xito 12mg.,
si no tiene xito 12 mg.
ms
Irregular:

Regular:

- FA con bloqueo de
rama. Tratar como
complejo estrecho.

- TV: Amiodarona 300


mg .i.v. en 20-60 min.
Luego 900 mg. en 24
h.
- TSV con bloqueo de
rama: Adenosina como
en la taquicardia
regular de complejo
estrecho.

- FA con preexcitacin.
Considerar amiodarona.
- TV polimorfa. (P. Ej.
Torcida de puntas).
Magnesio 2 g. en 10 min.

- Beta bloqueante,
digoxina(si I.C),
diltiazem.
- Si aparicin < 48 h:
Amiodarona 300 mg.
en 20-60 min. Luego
900 mg. en 24 h.

Se restaura el ritmo
sinusal normal?
SI

NO

Probable TPSV por


reentrada.

Probable Flutter
auricular

- Hacer ECG 12
derivaciones en ritmo
sinusal.

Control de la
frecuencia (P. ej.
Beta bloqueante)

- Si recurre, Adenosina y
profilaxis antiarrtmica

Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00


CAPTULO 7: Tratamiento de las arritmias cardiacas asociadas al PCR.

166

TAQUICARDIA DE COMPLEJO ANCHO (ERC 2010)


Administrar oxgeno y obtener un acceso IV
Monitorizacin ECG, TA, Sat O2
ECG de 12 derivaciones. Tira de ritmo.
Identificacin y tratamiento de causas reversibles.

Tiene pulso?

NO

Algoritmo de
ritmo desfibrilable

SI
EST EL PACIENTE
ESTABLE?
INESTABLE

- TA sistlica < 90 mm Hg.


- Dolor torcico
- Insuficiencia cardiaca
- FC> 150 lpm.

ESTABLE

Es regular el
QRS?
Choque
sincronizado.
Hasta 3 intentos.

Irregular:
- FA con bloqueo de
rama. Tratar como
complejo estrecho.
- FA con preexcitacin.
Considerar amiodarona.

Amiodarona. 300 mg
iv durante 10-20
minutos y repetir
choque, seguido de
amiodarona, 900 mg.
en 24 h.

- TV polimorfa. (P. Ej.


Torcida de puntas).
Magnesio 2 g. en 10 min

Regular:
- TV: Amiodarona 300 mg.
en 20-60 min. Luego 900
mg. en 24 h.
- TSV con bloqueo de
rama: Adenosina como en
la taquicardia regular de
complejo estrecho.

Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00


CAPTULO 7: Tratamiento de las arritmias cardiacas asociadas al PCR.

167

TAQUICARDIA DE COMPLEJO ESTRECHO (ERC 2010)


Administrar oxgeno y obtener un acceso IV
Monitorizacin ECG, TA, Sat O2
ECG de 12 derivaciones. Tira de ritmo.
Identificacin y tratamiento de causas reversibles.
EST EL
PACIENTE
ESTABLE?

INESTABLE

ESTABLE

- TA sistlica < 90 mm Hg.


- Dolor torcico
- Insuficiencia cardiaca
- FC> 150 lpm.

Es regular el
QRS?

Choque
sincronizado.
Hasta 3 intentos.
Regular:

Irregular:

- Maniobras vagales

Amiodarona. 300 mg
iv durante 10-20
minutos y repetir
choque, seguido de
amiodarona, 900 mg.
en 24 h.

- Adenosina 6 mg i.v., si no
tiene xito 12 mg., si no
tiene xito 12 mg. ms

Se restaura el
ritmo sinusal

Probable TPSV por


reentrada.
- Hacer ECG 12
derivaciones en ritmo
sinusal.
- Si recurre, Adenosina y
profilaxis antiarrtmica

Taquicardia irregular de
complejo estrecho.
(Probable FA)
Control de frecuencia
cardiaca:
- Beta bloqueante,
diltiazem. Digoxina( si I.C)
-Si signos de I.C y
aparicin < 48 h:
Amiodarona 300 mg. en
20-60 min. Luego 900 mg.
en 24 h.

Probable Flutter auricular

SI

NO

Control de la frecuencia (P. ej.


Beta bloqueante)
Buscar consejo de especialista

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CAPTULO 7: Tratamiento de las arritmias cardiacas asociadas al PCR.

168

BIBLIOGRAFIA:
Nolan JP et al. Recomendaciones para reanimacin del European Resuscitation
Council. Seccin 4. Soporte vital avanzado del adulto. Resuscitation (2005) 67S1, S1S2
Florez J. Farmacologa Humana. Frmacos Antiarrtmicos, Masson.1999. 649-669.
Carey Ch. Manual de Washington de Teraputica Mdica. Arritmias Cardacas, Masson
1999. 147-170
Fernndez Cruz A. Manual de Habilidades para la Prctica Clnica. Sistema
cardiovascular, MSD 1999. 499-517
Etienne Delacrtaz. Supraventricular tachycardia. N Engl J Med 2006;354:1039-51.
Perales Rodriguez de Viguri N., Lopez Messa J., Ruano Marco M., Manual de Soporte
Vital Avanzado. 4 Edicin.Elsevier-Masson.2007.
Nolan Jpet al. Guas para la Resucitacin 2010 del Consejo Europeo de
Resucitacin(ERC). Seccin 1. Resumen Ejecutivo. European Resuscitation Council
2010.

Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00


CAPTULO 7: Tratamiento de las arritmias cardiacas asociadas al PCR.

169

Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00


CAPTULO 7: Tratamiento de las arritmias cardiacas asociadas al PCR.

170

CAPTULO 8: SOPORTE VITAL BSICO,


DESFIBRILACIN SEMIAUTOMTICA Y
OBSTRUCCIN DE LA VA AREA.

PERTINENCIA DEL SOPORTE VITAL BSICO Y EL USO Y


MANEJO DEL DESA
Para

la

mayora

de

los

adultos

en

Parada

cardiorrespiratoria

extrahospitalaria (PCREH), la reanimacin realizada por la persona que la


presencia nicamente con compresiones torcicas parece lograr resultados
similares a los de la reanimacin cardiopulmonar (RCP) convencional
(compresiones y respiracin boca a boca). Sin embargo, para los nios la RCP
convencional es superior.
Minimizar el intervalo entre la interrupcin de las compresiones y la
descarga elctrica mejora las probabilidades de xito de la descarga y la
supervivencia del paciente.
Una

adecuada

organizacin

de

la

atencin

tras

la

Parada

cardiorrespiratoria (PCR), con nfasis en programas multidisciplinarios que se


centran en la optimizacin de la funcin hemodinmica, neurolgica, y
metablica (incluyendo la hipotermia) puede mejorar la supervivencia
hospitalaria.
Fomentar la compresin nicamente: la RCP para el reanimador inexperto
es ms fcil de realizar.
Cambio en la secuencia de resucitacin del soporte vital bsico: "ABC"
(va area, respiracin, compresiones) cambia a "CAB" (compresiones, va
area, respiracin) para adultos y pacientes peditricos.
Las compresiones deben ser realizadas con la adecuada profundidad y
minimizando las pausas entre las compresiones, evitando la ventilacin
excesiva.
El protocolo de una descarga para la FV no se ha modificado. La
evidencia indica que incluso breves interrupciones en la RCP son perjudiciales.
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPTULO 8: Soporte Vital Bsico. Desfibrilacin externa semiautomtica.

171

Por lo tanto, los reanimadores deben minimizar el intervalo entre la interrupcin


de las compresiones y las descargas y se debe reanudar la RCP
inmediatamente despus de la descarga.

SOPORTE VITAL BSICO EN ADULTOS


El Soporte Vital Bsico (SVB), trmino que engloba la Reanimacin
Cardiopulmonar Bsica (RCP-B), es todo acto de intentar una circulacin
eficaz usando compresiones torcicas externas e insuflando los
pulmones con aire espirado sin ms equipamiento

que barreras

protectoras; adems incluye las tcnicas necesarias para sustituir la


circulacin y respiracin perdidas, maniobras y tcnicas que deben
comenzar a la mayor brevedad posible (4-5 minutos) desde el momento de
confirmacin de la Parada Cardiorrespiratoria (PCR), para minimizar al mximo
las posibles secuelas neurolgicas.

OBJETIVOS DEL SOPORTE VITAL BSICO


Identificacin situaciones de riesgo vital.
Disminuir la mortalidad y secuelas que ocasiona la PCR.
Difundir el Conocimiento de la importancia de la cadena de
supervivencia en la PCR.
Proporcionar unos conocimientos tericos bsicos para saber cmo
responder en caso de PCR.
Unificar criterios asistenciales en la respuesta clnica a la PCR.
Saber poner en prctica los conocimientos adquiridos, segn el
escenario que nos encontremos.
Conocer los equipos disponibles para optimizar de forma sencilla la
apertura de la va area y la ventilacin artificial.
Saber utilizar los desfibriladores externos semiautomticos.
Difundir las normas bsicas para la prevencin de la enfermedad
coronaria y de la muerte sbita cardiaca.
Facilitar la integracin de los distintos agentes implicados en al cadena
de supervivencia.
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPTULO 8: Soporte Vital Bsico. Desfibrilacin externa semiautomtica.

172

PARADA CARDIO-RESPIRATORIA (PCR)


La parada cardiorrespiratoria (PCR) se define como la interrupcin
brusca, inesperada y potencialmente reversible de la respiracin y circulacin
espontneas; siendo su consecuencia el cese del transporte de oxgeno a los
rganos vitales y especialmente al cerebro.
Este trmino de PCR no debe aplicarse cuando la detencin de las
funciones vitales tiene lugar dentro de un proceso de muerte natural como
consecuencia del envejecimiento biolgico o de la evolucin de una enfermedad
terminal.

PARADA RESPIRATORIA (PR)


Tras el cese de la respiracin espontnea el paciente queda inconsciente
pero los latidos cardiacos persisten un corto espacio de tiempo que permitir si
se acta adecuadamente evitar el paro cardiaco.
Sus causas ms frecuentes son las intoxicaciones medicamentosas
(especialmente opiceos y otros depresores del centro respiratorio), obstruccin
de va area (ahogamiento, cuerpos extraos), traumatismos torcicos y
accidentes vasculares o traumticos del sistema nervioso central (SNC).

PARADA CARDIACA (PC)


El cese del latido cardaco eficaz se asocia a estos trastornos del ritmo
cardaco: Fibrilacin ventricular (FV), taquicardia ventricular sin pulso (TVSP),
asistolia y disociacin electromecnica (DEM) o Actividad elctrica sin pulso
(AESP).

SECUENCIA DE ACTUACIN EN SOPORTE VITAL BSICO EN ADULTOS


1. Asegurar la escena. Seguridad del entorno, para el reanimador, la
vctima y los testigos.
Los peligros pueden estar relacionados con el trfico, la electricidad, el
fuego, explosiones, desprendimientos, etc. En estos casos, el primer
interviniente o rescatador debe disminuir los riesgos potenciales, rescate de
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPTULO 8: Soporte Vital Bsico. Desfibrilacin externa semiautomtica.

173

la vctima a un lugar seguro, etc. Hay que ser efectivos, no hace falta ser
hroes.
2. Valorar la respuesta de la vctima.
2.1. Sacudirle por los hombros, preguntar en voz alta y fuerte: Cmo est?
Qu le ocurre?
Si la vctima es un accidentado, evitar zarandearlo y no mover si no es
imprescindible.
3. Cmo responde el paciente?:
3.1. El paciente S responde, est consciente:
3.1.1. No mover al paciente.
3.1.2. Preguntar si necesita ayuda y qu ha ocurrido.
3.1.3. Reevaluar a la vctima de forma permanente.
3.2. El paciente NO responde, est inconsciente:
La prdida brusca de conciencia es el signo que debe alertarnos sobre la
posibilidad de que se haya producido una PCR.
3.2.1. Gritar pidiendo ayuda.
3.2.2. Colocar a la vctima en posicin de RCP (decbito supino con las
extremidades superiores e inferiores alineadas y paralelas al eje
principal del cuerpo). Abrir la va area. Un paciente inconsciente
no tiene tono muscular, se ha demostrado que los responsables
habituales de esta obstruccin son la epiglotis y la relajacin del
paladar blando con cada de la lengua a la parte posterior de la
orofaringe. Dos maniobras de apertura de la va area:

Maniobra frente-mentn: Colocar la mano sobre la frente e


inclinar la cabeza haca atrs, manteniendo el 1 y 2 dedos
libres para cerrar su nariz si fuera necesaria una respiracin de
rescate. Despus colocaremos las yemas del 2 y 3 dedos de la
otra mano sobre el reborde seo del mentn y traccionaremos
hacia arriba.

Maniobra de desplazamiento de la mandbula: si la vctima ha


tenido un accidente o hay sospecha de lesin cervical, no se
extiende el cuello. Se realiza ante la sospecha de traumatismo
cervical, para mantener la alineacin del eje cabeza-cuello-

Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00


CAPTULO 8: Soporte Vital Bsico. Desfibrilacin externa semiautomtica.

174

tronco. Se coloca una mano a cada lado de la cara, a modo de


garra, de tal modo que los dedos pulgares estn localizados
sobre el maxilar, y los ndices bajo las ramas mandibulares, con
los que se ejerce una presin con el fin de desplazar la
mandbula hacia delante. Evitar siempre la hiperextensin. Esta
maniobra se reserva para profesionales muy entrenados.
Dispositivos para limpieza y desobstruccin de la va area. Apertura
instrumental de la va area.
a)

Cnulas Farngeas: Son tubos semicirculares que cuando estn

situados en la posicin correcta permiten la libre circulacin area de las vas


areas superiores, al mantener la lengua separada de la pared posterior de la
faringe. Pueden evitar la ejecucin de la maniobra frente-mentn en pacientes
con sospecha de trauma cervical, pero no impermeabilizan la va area y por
consiguiente no previenen la broncoaspiracin. Estas cnulas facilitan la
aspiracin y la ventilacin con mascarilla facial. Asimismo, colocadas tras la
intubacin orotraqueal, evitan que el paciente ocluya el tubo endotraqueal si lo
mordiera.

Las cnulas orofarngeas, son fciles de colocar y poco traumticas,

son las ms utilizadas. Entre los distintos modelos la ms empleada es la


de Guedel. Todas buscan el avanzar la masa lingual y abrir un canal entre
la lengua y el paladar. Existen diferentes tamaos, desde el nmero 1 al 5
para adultos (6 10 cm. de longitud), y tres nmeros para nios (0, 00,
000); algunos fabricantes las identifican por colores. Es fundamental que su
talla est adaptada a la distancia entre el arco dental y la faringe, evaluada
de antemano a travs de la distancia entre la comisura labial y el ngulo
mandibular; una demasiado corta puede aumentar la oclusin al desplazar
distalmente la lengua y una demasiado larga puede producir un
laringoespasmo. Su colocacin es simple. El paciente debe estar con sus
reflejos farngeos y larngeos deprimidos (anestesiado o en coma), para
evitar complicaciones como nuseas, vmitos, tos, laringoespasmo y
broncoespasmo. Se efecta en dos tiempos:
1. Introduccin en la boca, con la concavidad en direccin

al

paladar;
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPTULO 8: Soporte Vital Bsico. Desfibrilacin externa semiautomtica.

175

2. Progresin hacia la faringe tras rotarla 180 ayudndonos de una


subluxacin mandibular.

Cnulas orofarngeas de distintos modelos y tamaos

Las cnulas nasofarngeas son dispositivos tubulares de goma o

plstico que se introducen por la nariz. Su colocacin es una alternativa til


en pacientes que no estn completamente inconscientes (provocan menor
estmulo), y en aquellos en que la apertura de la boca est dificultada
(trismus, traumatismo maxilar...). Pueden producir epistaxis y estn
contraindicadas en caso de sospecha de fractura de base de crneo. Previa
lubricacin, el tubo se introduce en direccin vertical y anterior, estando el
paciente en decbito; una vez en posicin, mantiene abierta una va area
que va del orificio nasal externo hasta la faringe, sobrepasando la base de
la lengua. Algunos autores proponen como tamao adecuado, que la
longitud de la cnula se correlacione con la distancia entre la punta de la
nariz y el meato auditivo.

Tubo Copa o cnula orofarngea con baln (cuffed oropharyngeal

airway). Es un instrumento de diseo anatmico y semirgido, parecido al de


un tubo oro-farngeo al que se le ha incorporado distalmente un baln
farngeo (de gran volumen y baja presin) y un conector estndar de 15 mm
proximal. El hinchado del baln sella la faringe, desplaza la base de la
lengua y eleva la epiglotis separndola de la pared posterior de la faringe,
quedando por tanto, la va area despejada. Su colocacin es rpida y
sencilla (similar a la de un tubo orofarngeo) y aporta la ventaja sobre la
mascarilla facial de poder conectarlo a un baln de resucitacin o a un
circuito estndar y tener libres las manos.
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPTULO 8: Soporte Vital Bsico. Desfibrilacin externa semiautomtica.

176

b) Aspirador:
La va area superior puede verse inundada por contenido gstrico u
otras sustancias, lo que conlleva, adems de la resistencia a la entrada del
aire, riesgo de broncoaspiracin. Por tanto durante la RCP los sistemas de
aspiracin con fuente de vaco, frasco reservorio y sistema de conexin a
sonda, son imprescindibles.
Hay dos tipos de aspiradores dependiendo del mecanismo por el que
generan el vaco:

Aspirador por efecto Venturi, que requiere una fuente de gas a presin
que genere el vaco, como una bala de O2.

Aspirador de bomba elctrica, que utiliza un motor elctrico accionado


por bateras propias o por la instalacin elctrica. Este motor mueve una
bomba que hace el vaco en el frasco colector.

Aspirador de bomba elctrica

Deben alcanzar una presin negativa de 200-300 mmHg y un flujo de 30


l/min en circuito abierto, debiendo poder regularse la potencia de succin.
La aspiracin se realiza mediante sondas estriles, que tras ser
introducidas a travs de la boca, orificios nasales, interior de tubos etc., son
conectadas al aspirador. La intensidad de la succin debe ser regulable para su
uso en nios y adultos. Los tiempos de aspiracin traqueal no deben
sobrepasar los 510 segundos por maniobra, para evitar complicaciones como
la hipoxemia. Son flexibles, tienen diferente nmero, segn su calibre:
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPTULO 8: Soporte Vital Bsico. Desfibrilacin externa semiautomtica.

177

Nmeros 8 y 10. Son finas y se usan en nios.

Nmeros 12 y 14. Intermedias, para aspirar secreciones bronquiales


fundamentalmente en pacientes intubados.
Nmeros 16 y 18. Gruesas, para aspirar secreciones y vmitos en

boca.
En RCP son tiles las sondas rgidas tipo Yankauer, ya que son ms
fciles de dirigir con una sola mano, aunque su uso queda restringido a la
cavidad oral a diferencia de las flexibles que tambin pueden introducirse por
va nasal.

Sonda tipo Yankauer

Las pinzas de Magill son de gran utilidad para la localizacin y extraccin


de cuerpos extraos. Son unas pinzas articuladas en curva y con extremos
romos en forma de anillos, que permiten su introduccin por la boca del
paciente manteniendo en todo momento la visin directa de su extremo.

4. Valorar si existe respiracin y cmo es la respiracin. No hay que


confundir las boqueadas o respiracin de Gasping con una respiracin
normal.
Una vez abierta y limpia la va area, es necesario mantener abierta la va
area para valorar la ventilacin intentando ver, oir y sentir, acercando
nuestra mejilla a la boca de la vctima mirando hacia los pies de la vctima
para: Ver el movimiento del trax y si ste es normal y paralelo, or el aire
inhalado y exhalado, y sentir el aire espirado en la mejilla del reanimador.

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CAPTULO 8: Soporte Vital Bsico. Desfibrilacin externa semiautomtica.

178

Esta valoracin, no debe durar ms de 10 segundos, si existe duda sobre la


eficacia de las respiraciones (p.ej: boqueadas ruidosas), actuaremos como
si no existiera respiracin.
4.1. S RESPIRA, y respira con normalidad.
Colocar al paciente en Posicin Lateral de Seguridad (PLS), que es una
posicin en decbito lateral sobrepasada hacia el decbito prono. Evita la
broncoaspiracin en personas inconscientes que mantienen su respiracin;
es una posicin estable que puede salvar la vida de la vctima.
4.2. NO RESPIRA, o NO respira con normalidad: activar cadena
supervivencia inmediatamente o alarma de parada si estamos en un
centro sanitario.
Si se trata de un accidentado de trfico o la vctima presenta una
hemorragia externa, aplicar presin local sobre la herida con una compresa
estril o un pao limpio. En todas vctimas para valorar la circulacin,
buscamos durante un tiempo mximo de 10 segundos signos de
circulacin, como tos, respiracin normal o algn tipo de movimiento. Las
respiraciones agnicas NO se consideran signos de circulacin pues son
irregulares, superficiales y ocasionales. Si en 10 segundos no se objetiva
circulacin:

Comenzar 30 compresiones torcicas externas: arrodillarse al lado de la


vctima, colocar el taln de una mano en el centro del pecho de la vctima,
apoyar la otra mano sobre la primera entrelazando los dedos y evitando que
los dedos apoyen sobre la pared torcica para no aplicar presin sobre las
costillas. Posicin vertical sobre el pecho de la vctima, brazos totalmente
rectos, comprimir el esternn 4-5 cm. El tiempo entre compresin y
descompresin debe ser el mismo a una frecuencia de 100 por minuto con
una cadencia de 30 compresiones 2 ventilaciones.

Declogo para efectuar las compresiones torcicas:


1. Colocar a la vctima en posicin de RCP, boca arriba, brazos y
piernas extendidos, tendida sobre una superficie lisa y firme.
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CAPTULO 8: Soporte Vital Bsico. Desfibrilacin externa semiautomtica.

179

2. El reanimador se debe colocar a la altura de los hombros, arrodillado


y lo ms prximo a la vctima. Extender los brazos rectos y
perpendicular al trax de la vctima.
3. Colocar el taln de una mano en centro del pecho desnudo de la
vctima (tercio inferior del esternn); la otra mano descansa sobre la
primera, entrelazando los dedos y teniendo precaucin para no
apoyar los dedos sobre las costillas o cartlagos condrocostales.
4. Cargar de forma vertical el peso del cuerpo sobre los brazos
extendidos, sin doblar los codos y perpendicularmente al esternn.
5. Comprimir el esternn firmemente hacia abajo, verticalmente, de 4 a
5 cm en adultos y 1/3 del dimetro torcico en nios. Se debe
permitir que el pecho retroceda totalmente despus de cada
compresin. No perder el contacto de las manos con el esternn.
6. Mantener un ritmo de 100 compresiones por minuto. El tiempo de
compresin descompresin debe ser el mismo.
7. Disminuir en lo posible las interrupciones de las compresiones, el
mejor pronstico depende de que se mantenga el mayor tiempo
posible el precario flujo sanguneo logrado con el masaje cardiaco
externo (MCE).
8. Sincronizar 30 compresiones y 2 ventilaciones. Suspender las
compresiones slo cuando se realizan las dos ventilaciones. Si es
posible, cambiar cada dos minutos el reanimador para evitar la fatiga
extrema.
9. Si la vctima efecta algn movimiento o recupera la respiracin
espontnea, se suspender el MCE durante 10 segundos para
buscar signos de circulacin.
10. Continuar con la RCP hasta que:
a. Llegue ayuda ms cualificada.
b. Recupere respiracin y/o pulso.
c. El reanimador quede exhausto.

Realizar 2 ventilaciones: manteniendo la Va Area Abierta (maniobra


frente-mentn), pinzar la nariz, para que no escape el aire, con los dedos
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CAPTULO 8: Soporte Vital Bsico. Desfibrilacin externa semiautomtica.

180

pulgar e ndice de la mano que fija la frente, sellar los labios de la vctima
con los nuestros, manteniendo una elevacin de la mandbula e insuflar aire
hasta que vemos cmo se eleva el trax del paciente, observando cmo
desciende el trax de nuevo. Repetir dos veces. La duracin de cada
ventilacin debe ser de 1 segundo.
4.2.1.1.

Si la ventilacin de rescate no es eficaz, no hace que se

eleve el trax del paciente:


-

Comprobar la boca de la vctima y retire cualquier objeto


visible que pueda causar obstruccin.

Comprobar la maniobra frente-mentn.

No intentar ms de dos ventilaciones antes de volver a


comprimir el trax.

4.2.1.2.

Dispositivos para ventilacin:

Mascarillas faciales.

Ventilacin manual. Baln de reanimacin (AMB).

AMB y cnula orofarngea

5. Continuar con la reanimacin hasta que:


5.1. Llegue ayuda cualificada que le releve.
5.2. La vctima comience a respirar con normalidad.
5.3. El reanimador se agote.
SOPORTE VENTILATORIO
El Soporte Ventilatorio consiste en la ventilacin manual o mecnica del
paciente, mediante la insuflacin de aire en su rbol respiratorio con presin
positiva intermitente en la fase inspiratoria. Su objetivo es renovar el aire del
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CAPTULO 8: Soporte Vital Bsico. Desfibrilacin externa semiautomtica.

181

rbol respiratorio, de forma que en todo momento exista en los alvolos la


composicin de gases necesaria para que se realice el intercambio gaseoso
adecuado.
Para conseguir una adecuada ventilacin y oxigenacin en RCPA debe
usarse el baln de reanimacin.
a. Ventilacin artificial
En un paciente adulto inconsciente que NO respira o NO respira con
normalidad se realizan 30 compresiones torcicas externas seguidas de dos
ventilaciones; en nios la secuencia comienza con cinco ventilaciones antes de
iniciar las compresiones. Durante los primeros minutos de una PCR, de origen
NO respiratorio, la presin de CO2 es normal, la concentracin de O2 se
mantiene normal y el cese del flujo sanguneo impide el aporte de O2 a los
tejidos, entre otros al cerebro y corazn. Por ello es prioritario comenzar las
compresiones con MCE para reanudar el flujo sanguneo (con sangre
oxigenada) a los rganos diana.
La

concentracin

de

oxgeno

(FiO2)

en

el

aire

ambiente

es

aproximadamente un 21%; con la ventilacin boca-boca se aporta una FiO2 del


18% o superior, suficiente durante una PCR. La tcnica del boca-boca, es un
tcnica que se viene utilizando desde los comienzos de la reanimacin bsica;
es el mejor mtodo si no se dispone de otro.
Si la cantidad de aire es superior o ms rpida, corremos el peligro de
provocar una distensin gstrica (se acumula aire en el estmago)
favoreciendo

la

aparicin

de

una

regurgitacin

con

el

riesgo

de

broncoaspiracin por vmito; el cido del estmago es capaz de lesionar el


tejido pulmonar ya que es muy corrosivo.

Tcnica boca-boca:
1. Abrir la va area.
2. Pinzar la nariz de la vctima con los dedos ndice y pulgar.
3. Sellar la boca del paciente con la boca del reanimador.
4. Insuflar aire suavemente durante 1 segundo hasta observar cmo se
eleva el trax de la vctima y esperar la espiracin pasiva hasta que
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CAPTULO 8: Soporte Vital Bsico. Desfibrilacin externa semiautomtica.

182

descienda por completo el trax antes de comenzar la siguiente


ventilacin.
5. Repetir dos veces despus de 30 compresiones.
6. Si no se consigue, NO perder tiempo y pasar a realizar 30
compresiones; en el siguiente ciclo modificar posicin y comprobar la
existencia de algn cuerpo extrao en la boca del paciente.
Esta tcnica puede resultar repulsiva si existe vmito y sangre en la
boca. Podemos utilizar dispositivos barrera como un protector facial o similar
para realizar la tcnica.

Si el testigo de una PCR, por cualquier causa, no puede o no quiere


hacer el boca-boca, debe hacer al menos las compresiones torcicas.

Ayuda instrumental a la ventilacin:


Oxigenoterapia:
En situacin de emergencia (insuficiencia cardiaca, respiratoria,
traumatismo, shock,...) el objetivo es alcanzar la mxima concentracin alveolar
de oxgeno y por tanto la ptima oxigenacin celular. Para ello es necesario el
aporte de oxgeno suplementario y garantizar una buena ventilacin pulmonar.
El dficit de O2 es a veces el desencadenante de la PCR; la oxigenacin
es un objetivo prioritario en la RCP. Durante la ventilacin en RCP, la
concentracin de O2 que se debe administrar es del 100% (FiO2:1).
Dado que la produccin de CO2 durante la PCR es baja, se estima que
volmenes corriente de 500-600 ml (6-8 ml/Kg en 1 seg. con una relacin
inspiracin/espiracin en general de 0,5), son suficientes para una adecuada
ventilacin. Al mismo tiempo, permiten mantener un ritmo adecuado de
compresiones y evita la hiperinsuflacin gstrica.
La fuente de oxgeno, puede ser una bombona de O2 o una toma del
sistema centralizado de O2 del hospital o de una ambulancia.

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CAPTULO 8: Soporte Vital Bsico. Desfibrilacin externa semiautomtica.

183

Sistema centralizado de oxgeno de la ambulancia


El Manorreductor y Manmetro: Permiten controlar, respectivamente,
la presin de salida del gas y la presin del gas que queda en la bala. Para
calcular cunto oxgeno queda en la bala en un momento dado, se multiplicar
la presin indicada en el manmetro por el volumen de la bala en litros.
El Caudalmetros y Humidificadores: El Caudalmetro es un
dispositivo que dosifica el oxgeno que se suministra a un paciente. Consiste en
una llave de paso del O2 que da acceso a una escala de medida, con una bolita
que indica el volumen. El Humidificador es un vaso con agua, que se acopla al
caudalmetro y humedece el oxgeno.

Caudalmetro y humidificador
Ventilacin manual. Boca-mascarilla:
La mascarilla facial con vlvula para realizar la ventilacin bocamascarilla, es un sistema sencillo pero efectivo. Protege al reanimador y evita
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CAPTULO 8: Soporte Vital Bsico. Desfibrilacin externa semiautomtica.

184

la repugnancia del boca-boca. Dispone de una vlvula unidireccional que


impide que el aire espirado por la vctima sea inhalado por el reanimador. Al ser
transparente permite detectar la condensacin de vapor y la aparicin de
vmito si se produce. Existen mascarillas que llevan conexin de oxgeno para
aportar FiO2 superiores al 40% con un flujo de O2 de 10-15 l/min.
Mascarilla facial simple, son dispositivos con forma cnica de goma o
plstico, que se utilizan para administrar oxgeno y para ventilar al paciente no
intubado. Las hay de diferentes formas, pero la ms utilizada en adultos es la
mascarilla anatmica que presenta una escotadura que se aplica sobre el
puente nasal. En el vrtice del cono disponen de un orificio de 22 mm. de
dimetro, destinado a ser adaptada al circuito ventilatorio.
La mascarilla seleccionada debe proporcionar un cierre ajustado
alrededor del puente de la nariz, las mejillas y la boca. En el adulto los tamaos
adecuados son pequeo, mediano y grande, que se corresponden con los
nmeros 4, 5 y 6. La mayora de los adultos pueden ser ventilados con la de
tamao mediano, pero en caso de cara ancha o nariz prominente, puede ser
necesario el tamao grande. Las peditricas se presentan en tamaos de
recin nacido, lactante y nio. Las mascarillas

transparentes facilitan la

observacin del paciente en caso de cianosis, secreciones y vmitos.


La mascarilla debe sostenerse con una mano apoyando los dedos en las
partes seas. La presin sobre los tejidos blandos adems de ser incmoda
para el paciente despierto, puede causar o aumentar la obstruccin de la va
area. Se sujeta de modo que el dedo meique se encuentra en el ngulo de la
mandbula, los dedos anular y corazn a lo largo de la mandbula y el pulgar y
el ndice sobre la mascarilla ejerciendo presin en direccin caudal. La
permeabilidad de la va area se consigue con la hiperextensin de la cabeza y
la traccin mandibular, que combinadas con el adecuado sellado de la
mascarilla sobre la cara, permite habitualmente la correcta ventilacin del
paciente. Esta maniobra puede ser extremadamente difcil en algunas personas
y, en estos casos, ser necesario utilizar ambas manos para ajustar
correctamente la mascarilla, mientras un ayudante se encarga de la ventilacin
manual.
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CAPTULO 8: Soporte Vital Bsico. Desfibrilacin externa semiautomtica.

185

En pacientes ancianos, faltos de piezas dentarias, obesos, con barba y


con tumores o infeccin en la zona, puede ser difcil el lograr un cierre estanco;
en estos casos es aconsejable prever ayuda y disponer de cnulas farngeas.
Las complicaciones ms frecuentes durante la ventilacin con mascarilla
facial son la imposibilidad de ventilar, la aspiracin pulmonar y las lesiones
oculares por presin.

Mascarilla con vlvula y boquilla para insuflar a su travs


Ventilacin manual. Baln de reanimacin (Amb) o baln autoinchable
Es el mtodo de ventilacin manual de eleccin hasta que sea posible el
aislamiento de la va area. Consiste en una bolsa autohinchable de material
plstico con dos extremos. En el extremo proximal hay una vlvula
unidireccional que permite el paso del aire hacia el paciente, evitando que el
aire espirado por ste, vuelva a la bolsa. Se puede acoplar a una mascarilla o a
un tubo endotraqueal. El extremo distal dispone, de otra vlvula que permite la
entrada de O2 desde la fuente y de un dispositivo para acoplar una bolsa
reservorio.
Cuando ventilemos al paciente, debemos conectar la sonda de oxgeno
al baln de reanimacin, con el mayor nmero de litros/minuto posible y
siempre con bolsa reservorio. Al conectarlo a una fuente de O2 con un flujo
entre 10 y 15 litros por minuto, se consigue una concentracin de O2 del 40 al
50%; si adems se usa bolsa reservorio, se consigue una concentracin del 85100%. Las bolsas reservorio de adultos tienen una capacidad de 2,5 litros.
La complicacin principal del uso de la ventilacin con baln de
reanimacin es la broncoaspiracin por regurgitacin del contenido gstrico,
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CAPTULO 8: Soporte Vital Bsico. Desfibrilacin externa semiautomtica.

186

provocada por la insuflacin de aire en el estmago. La broncoaspiracin


puede prevenirse mediante la maniobra de Sellick, que comprimir el esfago
entre la parte posterior del anillo del cartlago cricoides y la columna vertebral,
evitando la salida del contenido gstrico.
Con el fin de evitar la ventilacin con presiones excesivas, algunas
bolsas de reanimacin tienen una vlvula de sobrepresin que, cuando est
abierta, impide enviar grandes cantidades de aire al paciente. Esta vlvula de
sobrepresin, debe ser inactivada durante la RCP, porque las presiones
precisas para proporcionar un volumen tidal suficiente son altas, especialmente
al ventilar con mascarilla.
La mayor dificultad de su manejo es conseguir sellar bien la mascarilla
sobre la cara del paciente con una sola mano. Tras insertar una cnula de
Guedel, se coloca la mascarilla cubriendo completamente nariz y boca. El 1
dedo del reanimador se sita sobre la regin nasal de la mascarilla, el 2 dedo
en la del mentn y los 3 dedos restantes agarran el plano duro de la mandbula,
haciendo contrafuerza para el sellado, manteniendo al mismo tiempo la
hiperextensin del cuello. Con la otra mano se realizan las compresiones,
comprobando la expansin torcica. La tcnica es ms eficaz si se realiza con
dos reanimadores; uno

se colocar por detrs de la cabeza del paciente,

realizando la hiperextensin, traccin y sellado con las dos manos; el otro


efectuar las compresiones de la bolsa.

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CAPTULO 8: Soporte Vital Bsico. Desfibrilacin externa semiautomtica.

187

DESFIBRILADOR EXTERNO SEMIAUTOMTICO: DESA


INTRODUCCIN
La importancia de la desfibrilacin precoz, radica por una parte en el
hecho de que casi el 85% de las personas que sufren una PCR presentan
taquiarritmias ventriculares malignas durante los primeros minutos tras su
inicio, y por otra en que la supervivencia es tanto mayor cuanto ms rpido se
efecte la desfibrilacin.
Para poder conseguir la meta de una desfibrilacin precoz es
fundamental permitir que otros individuos, no mdicos, lleven a cabo este
tratamiento, el nico eficaz.
La Reanimacin Cardiopulmonar seguida de una desfibrilacin, en
un paciente que sufre una arritmia maligna dentro de los primeros trescinco minutos de la PCR, puede obtener tasas de supervivencia del 49 al
75%. Cada minuto de retraso reduce la probabilidad de supervivencia al
alta en un 7-10%.

La teora de la Desfibrilacin precoz, aconseja que la primera persona


que asiste a un paciente en Parada Cardiorrespiratoria (PCR) debera disponer
de un Desfibrilador.

Cada ao, unas 500.000 personas en Europa sufren una parada


cardiaca.
Si se iniciara la reanimacin cardiopulmonar (RCP) en los dos tres
minutos posteriores al paro, las posibilidades de supervivencia de estas
personas podran llegar a duplicarse e incluso a triplicarse.
Slo una de cada cinco paradas cardiorespiratorias (PCR) que se
producen en el mbito extrahospitalario, recibe maniobras de resucitacin.
Aumentando este ndice podran llegar a salvarse hasta 100.000 vidas al ao
en Europa.
Las nuevas recomendaciones del 2010 del European Resuscitation
Council (ERC) van dirigidas a mejorar la supervivencia de estas personas.
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CAPTULO 8: Soporte Vital Bsico. Desfibrilacin externa semiautomtica.

188

Las recomendaciones del ERC 2010 a cerca del uso de la desfibrilacin


y el uso de los desfibriladores externos semiautomticos (DESA) han sufrido
pocos cambios con respecto a las guas anteriores y sigue siendo prioritaria la
desfibrilacin precoz en cuanto est disponible, ya que ha demostrado mejorar
los resultados de la PCR por fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin
pulso (FV/TV).
La unin de compresiones torcicas y la desfibrilacin temprana puede
salvar la vida de una persona; de ah que estas nuevas guas vuelvan a incidir
en la importancia de conocer y saber usar correctamente un DESA, insistiendo
en que son seguros y efectivos tanto usados por personal lego entrenado como
por personal sanitario.
En estas ltimas recomendaciones, se hace especial hincapi en las
compresiones torcicas de calidad con el mnimo de interrupciones posibles,
por lo que se debe reducir al mnimo el tiempo sin compresiones antes y
despus de las descargas; destaca la facilidad de uso del DESA para una
desfibrilacin segura.
Por

ltimo,

recomiendan

de

nuevo

establecer

programas

de

desfibrilacin externa semiautomtica (DESA) en lugares pblicos con una


probabilidad alta de presenciar una PCR como son, aeropuertos, aviones,
instalaciones deportivas, casinos, etc.

DESFIBRILADOR EXTERNO SEMIAUTOMTICO


La desfibrilacin es el paso a travs del miocardio de una corriente
elctrica de suficiente magnitud para despolarizar una masa crtica de
miocardio y permitir la restauracin de una actividad elctrica coordinada.
Segn el diccionario de la Real Academia de la Lengua un desfibrilador
es un Aparato que aplica descargas elctricas para restablecer el ritmo
cardiaco normal.
Un DESA es un aparato seguro, fiable y de fcil manejo que utiliza
mensajes de voz y visuales para guiar a los rescatadores a intentar de manera
segura la desfibrilacin en vctimas de paradas cardiacas. Son capaces de
detectar un ritmo cardiaco desfibrilable y, en este caso, de cargar una energa
elctrica para administrar un choque elctrico.
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CAPTULO 8: Soporte Vital Bsico. Desfibrilacin externa semiautomtica.

189

Son capaces de detectar una FV con una sensibilidad entre 82 y 96% y


una especificidad prxima al 100%. En las FV finas la sensibilidad baja al 50%.

Desfibrilador semiautomtico

SECUENCIA DE USO DE UN DESA (ERC 2010)


En primer lugar, valorar la seguridad tanto del paciente como del
rescatador o de cualquier testigo que pueda haber en la zona.
Una vez asegurada la zona, seguiremos con la secuencia de soporte
vital bsico (SVB) del adulto:
-

Si no responde y no respira con normalidad: Enviar a alguien a pedir


ayuda y si est disponible el DESA ir a buscarlo. Si estamos solos
activaremos el servicio de emergencias.

Iniciar RCP comenzando con las compresiones torcicas. Si estamos


solos iremos a buscar el DESA, si est prximo, para empezar a
utilizarlo cuanto antes.
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CAPTULO 8: Soporte Vital Bsico. Desfibrilacin externa semiautomtica.

190

Cuando llegue el DESA:


o Encenderlo y seguir las instrucciones.
o Aplicar los parches en el pecho del paciente.
o Si hay ms de un reanimador, no interrumpir las compresiones
torcicas mientras se aplican los parches.
o Asegurarnos de que nadie toca al paciente cuando el DESA
analice el ritmo. Cesar en este momento las compresiones.

Instrucciones del DESA


-

DESA con parches

Si el DESA aconseja dar una descarga:


o Asegurarnos de que nadie toca a la vctima.
o Avisar de que el DESA va a administrar una descarga.
o Apretar el botn de descarga siguiendo las instrucciones
visuales y auditivas del DESA.
o Iniciar inmediatamente RCP 30:2 tras la administracin de la
descarga.

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CAPTULO 8: Soporte Vital Bsico. Desfibrilacin externa semiautomtica.

191

Interruptores de encendido y de descarga


-

Si el DESA no aconseja dar una descarga:


o Reiniciar RCP 30:2 sin ms demora hasta que el DESA vuelva
a analizar el ritmo.

Seguir las instrucciones del DESA hasta:


o La llegada de ayuda profesional que nos releve.
o La vctima recupere.
o Cansancio del reanimador que no le permita seguir.

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CAPTULO 8: Soporte Vital Bsico. Desfibrilacin externa semiautomtica.

192

Batera del DESA

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CAPTULO 8: Soporte Vital Bsico. Desfibrilacin externa semiautomtica.

193

NO RESPONDE?

GRITAR PIDIENDO AYUDA

ABRIR LA VA AREA
NO RESPIRA
NORMALMENTE

CONSEGUIR UN DESA
LLAMAR 061/112

RCP 30:2
MIENTRAS COLOCA EL
DESA

EL DESA ANALIZA EL
RITMO

DESCARGA INDICADA

DESCARGA NO INDICADA

1 DESCARGA

REINICIE
INMEDIATAMENTE
RCP 30:2
2 MINUTOS

REINICIE
INMEDIATAMENTE
RCP 30:2
2 MINUTOS

CONTINUE HASTA QUE LA


VCTIMA COMIENCE A
DESPERTAR, MOVERSE,
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ABRIR LOS OJOS Y
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RESPIRAR
NORMALMENTE

194

COLOCACIN DEL DESA


Para usar un DESA tenemos que colocar al paciente en un lugar seguro,
en decbito supino y con el pecho desnudo.
Si el pecho est hmedo hay que secarlo y si el paciente posee mucho
vello hay que rasurarlo para que los electrodos hagan buen contacto con la piel
del paciente.
El DESA debe colocarse a la altura de la cabeza, en el lado izquierdo, lo
que facilita su manejo por el reanimador.

COLOCACIN DE LOS PARCHES


Los parches pueden tener varias colocaciones, la ms habitual es
colocando un parche debajo de la clavcula derecha y el otro a unos diez
centmetros debajo de la axila izquierda.
Otras posiciones son la antero-posterior, colocando uno de los parches
en la zona precordial izquierda y el otro debajo de la escapula izquierda lateral
a la columna vertebral o la posicin biaxilar, colocando un parche en la zona
prxima a la axila.
Si el paciente es portador de un marcapasos o un desfibrilador
implantable conviene evitar colocar los parches directamente sobre estos
dispositivos.

Parches del DESA


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CAPTULO 8: Soporte Vital Bsico. Desfibrilacin externa semiautomtica.

195

UNA DESCARGA FRENTE A LA SECUENCIA DE TRES DESCARGAS


Esta recomendacin no ha sufrido cambios con respecto al 2005 y se
sigue recomendando dar una nica descarga en el tratamiento del PCR por FV
seguido de RCP.
Si una descarga no elimina la FV una segunda descarga a continuacin
no aporta muchos beneficios con respecto a la primera, por lo que parece
probable que reiniciar la RCP obtenga mejores resultados.
Pasados los dos minutos de RCP y si el paciente contina en FV se dar
una segunda desfibrilacin y as sucesivamente.

ONDAS DE DESFIBRILACIN Y NIVELES DE ENERGA


Las

ondas bifsicas

son

ms

efectivas

para

revertir

arritmias

ventriculares usando bajas energas.


Estas ondas han demostrado mayor xito en la primera desfibrilacin que
una onda monofsica, por lo que estas recomendaciones siguen la lnea de las
anteriores recomendando el uso de la onda bifsica frente a la monofsica.
En cuanto al nivel de energa ptimo para las descargas es desconocido
y las recomendaciones, en este punto, estn basadas en un consenso.
Algunos estudios demuestran que la eficacia de la primera desfibrilacin
de una onda bifsica exponencial truncada a 150-200 J es de 86-98%. Mientras
que para una onda bifsica rectilnea a 120 J es de hasta 85%.
La energa para la desfibrilacin bifsica inicial debera ser de al menos
150 J tanto si es exponencial truncada como rectilnea.
Se sigue recomendando tanto mantener la energa de la primera
desfibrilacin para la segunda y siguientes como aumentarla.

USO DEL DESA EN HOSPITALES


Las recomendaciones del 2010 abogan por la colocacin del DESA en
los hospitales y centros de especialidades sanitarios implantando un sistema
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPTULO 8: Soporte Vital Bsico. Desfibrilacin externa semiautomtica.

196

de entrenamiento y reciclaje en el uso de estos aparatos, con el fin de poder


disponer de una desfibrilacin temprana, antes de 3 minutos despus del inicio
del paro.
Sobre todo, en aquellas reas del hospital donde el personal sanitario no
est acostumbrado a reconocer ritmos cardiacos y donde se atienden PCR con
poco frecuencia.

USO DEL DESA EN NIOS


Desde el 2010 el ERC incluye a los lactantes en el uso del DESA.
Hasta ahora no haba suficientes datos para recomendar o no el uso del
DESA en menores de un ao.
Es preferible usar un desfibrilador manual si se dispone de l, pero si no
es as, da luz verde a usar el DESA, preferiblemente con atenuador de energa
y si no es posible, usar un DESA sin este sistema.
En nios de uno a ocho aos, las recomendaciones no han variado y se
sigue usando el DESA con atenuador de energa si est disponible o sin
atenuador si no se dispone de l.

DESA con atenuador de energa

OBSTRUCCIN DE VA AREA POR CUERPO EXTRAO


La obstruccin de la va area por un cuerpo extrao (OVACE) es una
emergencia que puede llegar a provocar la muerte en unos minutos si no se
resuelve.
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CAPTULO 8: Soporte Vital Bsico. Desfibrilacin externa semiautomtica.

197

Consideramos la importancia de saber actuar ante un caso de


obstruccin de va area ya que con maniobras relativamente sencillas
podramos resolver este problema.
Para la elaboracin de este manual se han seguido las guas de
actuacin del European Resuscitation Council, publicadas a finales del ao
2010. Si bien, las recomendaciones con respecto a las maniobras de
desobstruccin de la va area en el adulto, no han sufrido grandes cambios,
excepto los ya comentados de la RCP bsica y que habr que tener en cuenta
en un paciente con obstruccin de la va area inconsciente.
La principal causa de OVACE en el adulto es la comida, sobre todo, la
carne y, normalmente, suelen ser episodios presenciados.
Aunque la OVACE es un problema poco comn en la poblacin en
general, podemos verla con ms frecuencia en personas portadoras de prtesis
dentarias, personas con dificultad para la deglucin, personas de edad
avanzada o personas que han ingerido grandes cantidades de alcohol.

RECONOCIMIENTO DE LA OVACE Y VALORACIN DE SU GRAVEDAD

En primer lugar, debemos saber reconocer una OVACE distinguindolo


de otros eventos como una reaccin anafilctica, un proceso coronario, un
ataque epilptico o un accidente cerebro vascular agudo (ACVA), por ejemplo.
El paciente que sufre una OVACE presenta dificultad para respirar
acompaada de cianosis progresiva y prdida de conciencia.
Si presenciamos un atragantamiento, lo ms habitual es que la persona
que se est atragantando se lleve las manos al cuello, esta es la seal
universal de asfixia.
Una vez reconocida la OVACE debemos averiguar la gravedad de la
misma preguntndole al paciente Se ha atragantando?
Si el paciente contesta con un S y/o es capaz de toser, hablar o
respirar nos encontraramos ante una obstruccin moderada de la va area.
Si el paciente, ante la pregunta anterior, asiente pero no puede hablar,
no puede respirar, no puede toser o es una tos inefectiva, presenta una
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CAPTULO 8: Soporte Vital Bsico. Desfibrilacin externa semiautomtica.

198

respiracin sibilante o est inconsciente nos encontraremos ante una


obstruccin severa de la va area que requiere nuestra inmediata actuacin.

TABLA 1. DIFERENCIACIN ENTRE OVACE MODERADA Y SEVERA (ERC


2010)
SIGNO

OBSTRUCCIN
MODERADA

Se ha atragantado?

Otros signos

Puede hablar,
respirar

OBSTRUCCIN
SEVERA
Incapaz
de
hablar,
puede asentir
toser, No puede respirar
Respiracin sibilante
Imposibilidad de toser
Inconsciente

TRATAMIENTO DE LA OBSTRUCCIN DE LA VA AREA POR CUERPO


EXTRAO EN EL ADULTO
Ante una persona con una obstruccin leve de la va area nuestra
actitud ser expectante. Vigilaremos al paciente, acompandole e intentando
que guarde la calma.
Le animaremos a toser intentando tranquilizarlo sin hacer nada ms.
Si en algn momento deja de toser, el paciente se deteriora o presenta
una obstruccin severa de la va area y est consciente, procederemos a
iniciar las maniobras de desobstruccin de la va area.
En primer lugar, daremos cinco golpes interescapulares.
Para esto nos colocaremos ligeramente por detrs de la vctima,
inclinndolo un poco hacia delante y sujetndolo por el pecho con una de
nuestras manos.
Con el taln de la otra mano le daremos hasta cinco golpes fuertes y
secos entre ambas escpulas.
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPTULO 8: Soporte Vital Bsico. Desfibrilacin externa semiautomtica.

199

Si no ha habido xito con los golpes interescapulares y el paciente sigue


consciente le daremos cinco compresiones abdominales.
Nos colocaremos por detrs del paciente rodendolo con nuestros
brazos por debajo de sus axilas. Localizaremos un punto medio entre el
ombligo y el apndice xifoides y all colocaremos una de nuestras manos,
cerrada en un puo, y con el pulgar hacia el abdomen del paciente.
Ayudndonos de la mano libre ejerceremos la fuerza suficiente para dar
hasta cinco compresiones abdominales hacia dentro y hacia arriba.
Si la obstruccin sigue sin resolverse iremos alternando los golpes
interescapulares con las compresiones abdominales mientras el paciente siga
consciente.
Aproximadamente el 50% de las obstrucciones de va area no se
solucionan con una sola de estas tcnicas, por lo que lo habitual suele ser
combinar ambas para resolver con xito la OVACE.
En el momento en que la vctima quede inconsciente lo tumbaremos
sobre una superficie dura, activaremos el sistema de emergencias y
comenzaremos con la reanimacin cardiopulmonar (RCP) tal y como ya se ha
visto.

En este momento el objetivo que perseguimos con la RCP no es tanto


restaurar la circulacin si no resolver la obstruccin de la va area. Por lo que
iniciaremos las compresiones torcicas aunque el paciente mantenga el pulso.
Si la obstruccin se mantiene el paciente evolucionar a bradicardia y
posteriormente a asistolia.
Con nuestras ventilaciones podemos llegar a movilizar el cuerpo extrao
y convertir una obstruccin severa en una moderada.
Antes de administrar las ventilaciones debemos revisar si el cuerpo
extrao ha salido y se encuentra alojado en la boca, revisin que no se hace en
una RCP de una parada cardiorespiratoria (PCR) por otra causa.
Solamente si vemos el cuerpo extrao y somos capaces de cogerlo se
har un barrido digital o se extraer con el adecuado material si disponemos de
l, pero los barridos digitales nunca se hacen a ciegas.
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPTULO 8: Soporte Vital Bsico. Desfibrilacin externa semiautomtica.

200

TRATAMIENTO DE LA OVACE EN EL ADULTO (ERC 2010)

VALORAR LA GRAVEDAD

OBSTRUCCIN SEVERA
DE LA VA AREA (TOS
INEFECTIVA)

INCONSCIENTE
INICIE RCP

CONSCIENTE
5 GOLPES
INTERESCAPULARES
5 COMPRESIONES
ABDOMINALES

OBSTRUCCIN LEVE DE
LA VA AREA (TOS
EFECTIVA)

ANIMAR A SEGUIR
TOSIENDO
COMPROBAR
CONTINUAMENTE QUE
NO SE DETERIORA
HACIA TOS INEFECTIVA
O HASTA RESOLVER LA
OBSTRUCCIN

Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00


CAPTULO 8: Soporte Vital Bsico. Desfibrilacin externa semiautomtica.

201

BIBLIOGRAFA
1. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010.
Section 1. Executive Summary. Jerry. P. Nolana, Jasmeet Soarb, David
A. Zidemanc, Dominique Biarentd, Leo L. Bossaerte, Charles Deakinf,
Rudolph W. Kosterg, Jonathan Wyllieh, Bernd Bttigeri.
2. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010.
Section 2. Adult basic life support and use of automated external
defibrillators. Rudolph W. Kostera, Michael A. Baubinb, Leo L. Bossaertc,
Antonio Caballerod, Pascal Cassane,Maaret Castrnf, Cristina Granjag,
Anthony J. Handleyh, Koenraad G. Monsieursi, Gavin D. Perkinsj,
Violetta Raffayk, Claudio Sandronil.

3. Resuscitation 81. (2010) 1219-1276


4. AVB para el equipo de Salud. American Heart Association y Sociedad
Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias.
5. www.erc.edu
6. www.ilcor.org
7. www.semicyuc.org
8. www.cprguidelines.eu
9. www.soportevitalbasico.es

Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00


CAPTULO 8: Soporte Vital Bsico. Desfibrilacin externa semiautomtica.

202

CAPTULO 9: VAS DE ADMINISTRACIN DE


FRMACOS Y FLUIDOS

Durante las maniobras de resucitacin cardiopulmonar la va de eleccin para


administrar los frmacos y fluidos necesarios es la va intravenosa perifrica.
La va venosa central queda como tercera opcin detrs de la va intrasea.
De acuerdo a las nuevas recomendaciones de la ERC, ya no se aconseja
administrar frmacos a travs del tubo endotraqueal.
En RCP peditrico, si no se consigue va venosa perifrica en 60 segundos, se
colocar una va intrasea. Se utilizar la va venosa central en los pacientes
en los que la tienen ya canalizada. Las vas venosa e intrasea son preferibles
a la va intratraqueal, por la absorcin errtica de los frmacos a su travs.

I. VA VENOSA
1. ACCESOS VENOSOS PERIFRICOS

En situacin de parada cardiorrespiratoria, la va de eleccin es una va venosa


supradiafragmtica (fig.1), antecubital o yugular externa.

Material necesario para canalizacin de va venosa perifrica

Material para extraccin de muestras

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CAPITULO 9: Vas de administracin de frmacos y fluidos.

203

Tcnica:
1. Colocar un torniquete para obstaculizar el retorno venoso y visualizar
mejor la vena.
2. Limpiar la zona a puncionar con clorhexidina o povidona yodada.
3. Sujetar la vena elegida con el dedo pulgar.
4. Usar un catter sobre aguja metlica y puncionar con el bisel hacia
arriba, manteniendo un ngulo de unos 20 con la piel.
5. Comprobar su situacin endovenosa visualizando el reflujo de la sangre
en el cono de la aguja.
6. Avanzar un milmetro y deslizar el catter en el interior de la vena,
retirando la aguja metlica.
7. Conectar a un equipo de gotero.

Complicaciones:
1. Hematoma.
2. Extravasacin de fluidos.

Axilar

Ceflica

3. Embolismo areo.
Humeral

4. Rotura de la cnula.
5. Tromboflebitis.
6. Celulitis.

Mediana
ceflica

Baslica

Mediana
baslica

Radial
superficial

Fig.1. Venas supradiafragmaticas


Cubitales
superficiales

Plexo dorsal
de la mano

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CAPITULO 9: Vas de administracin de frmacos y fluidos.

204

Regulador de flujo

Llave de tres vas con alargadera

2. ACCESOS VENOSOS CENTRALES

El extremo distal del catter queda implantado en la vena cava superior o


inferior, a unos 3 cm. de la aurcula.
La eleccin de la vena a cateterizar depende de la habilidad de la persona que
la realice.

Tcnica de Seldinger:

1. Puncionamos el vaso con un catter corto montado sobre agua metlica


y conectado a una jeringa.
2. Al puncionar se hace presin negativa con la jeringa para comprobar
que se llena de sangre al entrar en la luz de la vena.
3. Retiramos la aguja metlica e introducimos a travs del catter una gua
metlica.
4. Retiramos el catter y, con un dilatador ampliamos el orificio cutneo.
5. Introduciremos el catter venoso central a travs de la gua.
6. Retiraremos la gua y conectaremos el equipo de gotero.

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CAPITULO 9: Vas de administracin de frmacos y fluidos.

205

Material necesario para canalizar una va central

a) ACCESO A VENA SUBCLAVIA

Contraindicada en caso de coagulopata.

Recuerdo anatmico.
La vena subclavia nace en la vena axilar y discurre por encima de la 1 costilla,
por delante de la cpula pleural, hasta desembocar junto a la yugular interna en
el tronco braquioceflico, detrs de la articulacin esternocondral.

Tcnica de acceso infraclavicular

1. Paciente en decbito supino y ligero Trendelemburg (15), con la cabeza


girada al lado opuesto.

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CAPITULO 9: Vas de administracin de frmacos y fluidos.

206

2. Puncionar debajo del borde anterior de la clavcula a nivel del punto


donde se encuentra su curvatura, dirigiendo la aguja hacia la horquilla
esternal, pasando por debajo de la cara inferior de la clavcula.
3. Canalizaremos la vena segn la tcnica de Seldinger.

b) ACCESO A VENA YUGULAR INTERNA


Contraindicada en paciente con patologa carotdea.

Tcnica de acceso

1. Paciente en decbito supino y ligero Trendelemburg (15), con la cabeza


girada al lado opuesto.
2. La vena discurre lateralmente a la arteria cartida interna. Tomaremos
como referencia el pulso detectado de esta ltima.
3. Puncionaremos en el vrtice superior del triangulo formado inferiormente
por la clavcula, y lateralmente por los haces esternal y clavicular del
ECM.
4. La aguja penetra formando un ngulo de 45-60 en direccin al pezn
homolateral.
5. Se utiliza la tcnica de Seldinger.

c) ACCESO A VENA FEMORAL

Contraindicada en obstruccin de vena cava inferior o si se sospecha trombo


embolismo pulmonar.

Tcnica de acceso

1. Paciente en decbito supino y extremidades inferiores en ligera


abduccin.
2. Puncionar 2-3 cm debajo del ligamento inguinal a 0,5-1 cm del pulso
femoral, con un ngulo de 45-60.
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CAPITULO 9: Vas de administracin de frmacos y fluidos.

207

d) COMPLICACIONES VA VENOSA CENTRAL

1. Hemorragia por puncin de la arteria adyacente.


2. Hematoma.
3. Fstula arterio- venosa.
4. Embolizacin de la gua metlica o catter.
5. Arritmias cardiacas por introduccin del catter en cavidades cardiacas.
6. Taponamiento pericrdico por perforacin cardiaca.
7. Trombosis venosa.
8. Infeccin.
9. Vena subclavia: neumotrax, hemotrax, quilotrax, lesin plexo
braquial, nervios frnico o recurrente.
10. Vena yugular interna: lesin arteria carotdea, lesin de trquea,
neumotrax.
11. Vena femoral: lesin arteria femoral, perforacin intestinal, hemorragia
retroperitoneal y perforacin de vena cava inferior.

II. VA INTRASEA
Alternativa a la via venosa, particularmente en nios cuando sta no se ha
conseguido en menos de 60 segundos.
Es una va a tener en cuenta en caso de shock, PCR, politraumatizados,
convulsiones irreductibles sin va venosa canalizada, grandes quemados,
sepsis severa, etc.

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CAPITULO 9: Vas de administracin de frmacos y fluidos.

208

Va intrasea manual

Va intrasea de pistola

Contraindicaciones:
1. Fractura sea en la extremidad de puncin.
2. Infeccin.
3. No debe intentarse ms de una vez en cada extremidad.
4. Osteoporosis y osteognesis imperfecta.
Tcnica de insercin
1. Utilizaremos una aguja intrasea o de aspiracin medular, en su defecto
se puede usar, agujas hipodrmicas o trocar de puncin lumbar.
2. Limpiaremos la zona con povidona yodada y usaremos material estril
(guantes quirrgicos, paos de campo...).
3. Colocaremos toallas o sbanas en la fosa popltea para estabilizar el
miembro durante la puncin.
4. Localizaremos el punto de puncin: esternn, cresta ilaca, fmur, tibia,
hmero...
5. Anestesiaremos con lidocana al 1% las partes blandas y el periostio
(en PCR no es necesario).
6. Presionaremos con la punta de la aguja hasta perforar la corteza sea.
7. Confirmaremos la colocacin de la aguja y la fijaremos.

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CAPITULO 9: Vas de administracin de frmacos y fluidos.

209

Localizacin del punto de puncin


1. Tibia proximal: de eleccin en menores de 6 aos. El punto de puncin
se sita a 1 cm. medial y a 1 cm distal de la tuberosidad de la tibia. En
mayores de 6 aos a 1-2 cm medial y 1-2 cm distal de la tuberosidad
tibial. En recin nacidos o lactantes pequeos la puncin debe hacerse
sobre la misma tuberosidad tibial o ligeramente distal de la misma, sin
llegar a la distancia que recomienda la literatura para otros nios, por
riesgo de fractura sea. En adultos a 2 cm medial y a 1 cm proximal de
la tuberosidad tibial.
2. Tibia distal: perpendicular a la cara interna del tobillo, 3-5 cm por encima
del maleolo interno. Indicada en adultos y nios mayores de 6 aos.
3. Fmur distal: en la lnea media, aproximadamente 3 cm por encima
del cndilo lateral.
4. En cabeza anterior de hmero.
5. En metfisis posterior externa de radio.

Profundidad de insercin:

Tibia proximal: lactantes y nios menores de 3 aos: 0.5 - 0.7 cm. Nios
de 3 a 6 aos: 1 1.5 cm. Nios de 6 a 12 aos: 1.5 cm.

Tibia distal: nios de 0 a 6 aos: 0.75-1 cm. Nios mayores de 6 aos: 1


cm.

Adulto: 2.5 cm en tibia proximal, 2 cm en malolo interno, 1.5 cm en


radio distal, 2.5 cm en hmero.

Complicaciones va intrasea

1. Extravasacin de lquidos.
2. Infeccin.
3. El tromboembolismo pulmonar por grasa o mdula sea
4. Fractura sea.
5. Necrosis de la piel, osteomielitis.
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CAPITULO 9: Vas de administracin de frmacos y fluidos.

210

III. VA ENDOTRAQUEAL
Dado que se desconocen las concentraciones plasmticas de los frmacos tras
su administracin endotraqueal, actualmente no se recomienda su uso.
En pacientes intubados en los que no se consigue el acceso venoso o
intraseo, en los que se decida utilizar esta va, se emplearn dosis 2-3 veces
superiores, diluidas en 5-10 ml de suero salino o agua destilada, seguido de 5
insuflaciones.

IV. VA INTRACARDACA
Actualmente en desuso por las complicaciones que puede acarrear.

Bibliografa:
N. Perales, J.Lpez, M. Ruano. Manual de Soporte Vital Avanzado. 4 ed. Ed.
Elsevier Masson. 2007
American Heart Associaton. AVCA Manual para proveedores. 2002.
J.C. Montejo, A. Garca de Lorenzo, C. Ortiz, A. Bonet. Manual de Medicina
Intensiva. Ed. Harcourt. 2001
Jerry P. Nolan, Jasmeet Soar, David A. Zideman. Guas para la
Resucitacin2010 del Consejo Europeo de Resucitacin (ERC). Resumen
ejecutivo. European Resucitation Council. Consejo Espaol.
www.waismed.com

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CAPITULO 9: Vas de administracin de frmacos y fluidos.

211

Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00


CAPITULO 9: Vas de administracin de frmacos y fluidos.

212

CAPTULO 10: FRMACOS Y FLUDOS EN


RESUCITACIN CARDIOPULMONAR

Los objetivos de la reanimacin cardiopulmonar (RCP) son: a)


reestablecer las funciones circulatoria y respiratoria, y b) mantener la funcin
de los rganos vitales hasta que se consiga la estabilizacin del paciente.
En Soporte Vital Avanzado daremos prioridad a la desfibrilacin precoz y a
minimizar las interrupciones durante las compresiones torcicas.
No se ha demostrado que administrar frmacos aumente la supervivencia tras
una parada cardaca, aunque la adrenalina aumenta las posibilidades de
recuperacin de la circulacin espontnea.
Con los frmacos conseguiremos:
1. Suprimir o revertir la taquicardia ventricular y/o la fibrilacin.
2. Mantener la perfusin coronaria y cerebral hasta reestablecer las
funciones cardiopulmonares
3. Conseguir el ritmo apropiado para una perfusin adecuada en caso de
asistolia o disociacin electromecnica.
4. Corregir la hipoxemia y la acidosis.
5. Mejorar la hemodinmica y la perfusin de los rganos

A. FRMACOS UTILIZADOS EN SOPORTE VITAL AVANZADO

1. ADRENALINA
Mecanismo de accin:
Amina simpaticomimtica agonista de los receptores adrenrgicos 1, 2 y .
Su efecto alfaadrenrgico mejora la presin de perfusin coronaria y cerebral.
Su efecto betaadrenrgico (cronotrpico e inotrpico positivo) aumenta el flujo
sanguneo.
Como efecto no deseado, aumenta el consumo de oxgeno miocrdico, y es
proarritmognico, sobre todo en condiciones de acidosis.
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CAPTULO 10: Frmacos y fluidos en Resucitacin Cardiopulmonar

Su empleo durante la parada cardaca aumenta las posibilidades de


recuperacin espontnea de la circulacin.
Indicaciones y dosis:
Indicada en todas las situaciones de paro cardaco, administrndose cada 3-5
minutos. En la TV sin pulso/ FV se administrar 1 mg endovenoso de
adrenalina tras la tercera descarga y una vez reanudadas las compresiones
cardacas. Continuaremos administrando 1 mg endovenoso cada 3-5 minutos,
hasta un mximo de 5 mg o hasta la recuperacin espontnea de la circulacin.
En asistolia y DEM administraremos 1 mg de adrenalina endovenosa en cuanto
tengamos un acceso venoso, repitiendo esta dosis cada 3-5 minutos.
En parada cardaca tras ciruga torcica usaremos adrenalina endovenosa a
dosis mximas de 100 mcg en adultos.
En SVA peditrico usaremos dosis de 10 mcg/Kg, (mximo 1 mg cada vez) de
adrenalina endovenosa o intrasea. Repetiremos dosis cada 3-5 minutos.
No se recomienda la administracin por via traqueal. En caso de usarla en
nios, administraremos 100 mcg/Kg de adrenalina endotraqueal.
En SVA Neonatos usaremos adrenalina endovenosa a dosis de 10-30 mcg/kg
cuando a pesar de una ventilacin y compresiones torcicas adecuadas, la
frecuencia cardaca sea menor de 60 latidos por minuto. No se recomienda la
va intratraqueal pero si se usa administraremos dosis de 50-100 mcg/kg.

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CAPTULO 10: Frmacos y fluidos en Resucitacin Cardiopulmonar

Ampollas de Adrenalina 1mg/ml por ampolla

2. AMIODARONA

Mecanismo de accin:
Antiarrtmico estabilizador de membrana. Prolonga la duracin del potencial de
accin de aurcula y ventrculos, y prolonga el perodo refractario de aurcula,
ventrculos, nodo A-V y haz de Hiss.
Esto se traduce electrocardiogrficamente en la prolongacin de los espacios
PR y QT.
Por su efecto y antagonista disminuye la frecuencia cardiaca y produce
vasodilatacin perifrica.
Indicaciones y dosis
Indicada en caso de fibrilacin y taquicardia ventricular sin pulso refractarias a
la desfibrilacin.
Tras la tercera descarga administraremos una dosis de 300 mg diluidos en 20
ml de suero glucosado al 5% en bolo. En caso de recurrencia de fibrilacin/
TVSP, se administra una nueva dosis de 150 mg seguida de perfusin de 900
mg en 24 horas.
En parada tras ciruga torcica administraremos amiodarona 300 mg tras la
tercera descarga, sin posponer la esternotoma.
En SVA peditrico, y en ritmos desfibrilables, administraremos amiodarona 5
mg/kg tras la tercera descarga. Si persiste la FV/TV sin pulso, administraremos
de nuevo amiodarona a una dosis de 5 mg/Kg tras la quinta descarga. En
FV/TV sin pulso recurrentes iniciaremos perfusin de amiodarona.

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CAPTULO 10: Frmacos y fluidos en Resucitacin Cardiopulmonar

Ampollas de Amiodarona 3ml/150 mg por ampolla

3. ATROPINA

Mecanismo de accin
A

dosis

clnicamente

significativas,

la

atropina

tiene

efectos

predominantemente parasimpticos. Antagoniza la accin de la acetilcolina en


los receptores muscarnicos, inhibiendo el tono vagal. En consecuencia,
acelera el automatismo de los nodo sinusal y atrial, e intensifica la conduccin
auriculoventricular.
Indicaciones y dosis:
No se ha demostrado ningun beneficio con el uso de la atropina en la parada
cardiaca, por lo que, actualmente, no se recomienda su uso en la asistolia ni en
la actividad electrica sin pulso.
En Bradicardias con signos adversos o con riesgo de asistolia, administraremos
500 mcg, pudiendo repetir la dosis hasta un mximo de 3 mg.

216
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CAPTULO 10: Frmacos y fluidos en Resucitacin Cardiopulmonar

Ampollas de Atropina 1mg/ ml por ampolla


4. BICARBONATO

Mecanismo de accin:
Durante el paro cardaco se produce una acidosis mixta. Las nicas medidas
que han demostrado ser eficaces para tratar la acidosis son las compresiones
torcicas y la adecuada ventilacin.
Indicaciones y dosis:
En el adulto, no se aconseja administrar de forma rutinaria en parada cardaca
o tras recuperar circulacin espontnea.
Si parece ser beneficioso en parada cardiaca con acidosis conocida previa (ph
< 7.10), hipercaliemia o en intoxicacin por antidepresivos triciclicos.
Dosis inicial de 50 mmol endovenosos. Dosis posteriores se administrarn tras
sucesivas mediciones del Ph.

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CAPTULO 10: Frmacos y fluidos en Resucitacin Cardiopulmonar

En SVA Neonatal, en paradas prolongadas y tras verificar la ventilacin y


compresiones torcicas adecuadas, se puede valorar administrar 1-2 mmol/kg
endovenosos lentamente.

5. CALCIO

Mecanismo de accin:
El calcio es esencial en el proceso de excitacin y contraccin miocrdica.
Indicaciones y dosis:
Slo administrarlo en caso de que la causa de la parada cardaca sea
hipercaliemia, hipocalcemia o intoxicacin por calcioantagonistas.
Dosis inicial de 10 ml de cloruro clcico al 10% en bolo endovenoso,
pudindose repetir nueva dosis.
No administrar con bicarbonato sdico por riesgo de precipitacin.

6. FIBRINOLTICOS

Mecanismo de accin:
Estudios demuestran un efecto beneficioso de los fibrinolticos en paros
cardacos ocasionados por tromboembolismo pulmonar agudo probado o
sospechado.
Indicaciones y dosis:
Las maniobras de resucitacin no contraindican el uso de fibrinoltico.
Indicado en parada por posible tromboembolismo pulmonar, debiendo
prolongar las maniobras de RCP durante 60-90 min.

7. LIDOCANA

Mecanismo de accin:
Antiarrtmico estabilizador de membrana tipo I. Acorta la duracin del potencial
de accin.
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CAPTULO 10: Frmacos y fluidos en Resucitacin Cardiopulmonar

Suprime la actividad de tejidos despolarizados arritmognicos, siendo eficaz en


arritmias en caso de isquemia miocrdica o intoxicacin digitlica.
Indicaciones y dosis:
En caso de fibrilacin o taquicardia venticular si no se dispone de amiodarona.
Dosis inicial de 1 mg/kg, con bolo adicional de 50 mg, si es necesario.

Ampollas de Lidocaina al 5% 10 ml. 1ml= 50 mg

8. SULFATO DE MAGNESIO

Mecanismo de accin:
El magnesio es un importante cofactor de numerosas enzimas. Su dficit
implica un mal funcionamiento de la ATPasa, hasta el punto de alterar las
concentraciones de Na y K intra y extracelulares. La alteraciones del K afectan
a la despolarizacin, repolarizacin y a la actividad marcapasos.

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CAPTULO 10: Frmacos y fluidos en Resucitacin Cardiopulmonar

La hipomagnesemia se asocia a la aparicin de arritmias cardacas. Puede


presentarse en pacientes tratados con diurticos tiazdicos, toxicidad digitlica,
sndrome coronario agudo, alcoholismo, prdidas gastrointestinales, diabetes e
insuficiencia cardiaca congestiva.
Indicaciones y dosis:
Indiada en torsade de pointes.
La dosis recomendada es de 2 g endovenosos a pasar en 10 min.

Ampollas de Magnesio: 10 ml con 1,5 gr. por ampolla

9. VASOPRESINA

Mecanismo de accin:
Hormona antidiurtica. Potente vasoconstrictor mediante la estimulacin de los
receptores V1 del msculo liso.
Hasta ahora no han demostrado ventajas respecto a la adrenalina.

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CAPTULO 10: Frmacos y fluidos en Resucitacin Cardiopulmonar

B. FRMACOS UTILIZADOS EN ARRITMIAS PERIPARADA CARDACA

ADENOSINA
Dosis: 6 mg-12 mg-12 mg i.v. cada 1-2 min. En TSV recurrente podemos
administrar de nuevo adenosina, y considerar un antiarrtmico profilctico.
Accin: deprime el nodo AV y nodo sinusal
Indicaciones: TSVP y TSVP con QRS ancho
Contraindicaciones: bloqueo AV, enfermedad del seno, asma.

Ampollas de Adenosina: 2ml con 6mg por vial

ADRENALINA
Dosis: En perfusin continua a 2-10 gr/min para tratar la hipotensin arterial y
el bloqueo cardaco refractario a otros frmacos. En reacciones anafilcticas
221
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CAPTULO 10: Frmacos y fluidos en Resucitacin Cardiopulmonar

usaremos dosis de 50 mcg endovenosos en el adulto y mcg/kg en nios. La


dosis intramuscular ser de 500 mcg IM en adultos y nios >12 aos, 300 mcg
IM en nios de 6 a 12 aos, de 150 mcg IM en nios de 6 meses a 6 aos, y
150 mcg en nios menores de 6 meses.
Indicaciones: parada cardaca con ritmo desfibrilable, y no desfibrilable.
Hipotensin arterial postresucitacin, anafilaxia, bradicardia sintomtica.
Contraindicaciones: Hipertensin, SCA, taquiarritmias.

ALFA-METIL-NORADRENALINA
Dosis: 0,05-0,5 mcg/kg/min.
Mecanismo de accin: agonista alfadrenrgico, cronotrpico e inortrpico
positivo.
Indicaciones: Algunos estudios con animales han demostrado algn beneficio
en la parada cardiaca por fibrilacin ventricular. Actualmente slo se utiliza en
cuidados postreanimacin, como en la hipotensin refractaria.

Ampollas de Noradrenalina: 10 ml con 1 mg/ml por ampolla


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CAPTULO 10: Frmacos y fluidos en Resucitacin Cardiopulmonar

AMINOFILINA
Dosis: impregnacin con 5 mg/kg en 30 minutos, perfusin con 0,5-0,9 mg
/Kg/hora.
Accin: Inhibidor de la fosfodiesterasa que produce un incremento de
adenosinmonofosfato cclico celular, liberacin de adrenalina suprarrenal y
posee actividad inotrpica y cronotrpica positiva.
Indicaciones: En bradicardia sintomtica o con riesgo de asistolia, como
alternativa al marcapasos. No se ha demostrado ningn beneficio con el uso de
teofilina en ritmos cardacos no desfibrilables.

AMIODARONA
Dosis: 300g i.v. en 20 min, segidos de 900mg en 24 horas.
Accin: antiarrtmico clase III, prolonga la duracin del potencial de accin
Indicaciones: TV estable, taquicardia de complejo ancho de origen incierto,
TSV no controlada con adenenosina u otros bloqueadores del nodo AV, control
de la frecuencia ventricular en FA, flutter, o taquicardia por reentrada.
Taquicardia inestable tras tres intentos fallidos de cardioversin elctrica.
Parada cardaca con ritmo desfibrilable.
Contraindicaciones: hipersensibilidad conocida al yodo, bradicardia o bloqueo
AV en pacientes no portadores de marcapasos.

ATENOLOL
Dosis: 5 mg i.v administrados en 5 min; repetir, si es necesario a los 10 minutos
Accin: antiarrtmico clase III, bloquea receptores betaadrenrgicos
Indicaciones: TSVP y TSVP con QRS ancho
Contraindicaciones:FA o flutter asocido a preexcitacin, preexcitacin con QRS
ancho, bloqueo AV hipotensin, insuficiencia caardaca grave, broncoespasmo.

ATROPINA
Dosis: 0,5 mg i.v. hasta mximo 3 mg.
Accin: antimuscarnico, antdoto, antiarrtmico.
223
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPTULO 10: Frmacos y fluidos en Resucitacin Cardiopulmonar

Indicaciones: bradicardia sintomtica o con riesgo de asistolia.


Contraindicaciones: bloqueo en pacientes con transplante cardaco.

DILTIACEM
Dosis: 0,25 mg/kg seguido de segunda dosis de 0,35 mg/kg.
Accin: antiarrtmico clase IV, antagonista del calcio.
Indicaciones: TSVP y Taquicardias de la unin o multifocales. Es el frmaco
aconsejado por la ERC para el control de la frecuencia ventricular en Fibrilacin
Auricular.
Contraindicaciones: paciente con disfuncin ventricular (FE<30%)

DOPAMINA
Dosis: perfusin de 2 ampollas (400 mg en 10 ml) en 90 ml de SF (1 ml = 40 g)
a 5-10

g/kg/min (5-10 ml/h)

Accin: vasopresora a dosis > 10

g/kg/min,, cronotrpica a dosis de 5 -

10 g/kg/min, vasodilatadora a nivel renal a 1-5

g/kg/min.

Indicaciones: alternativa a atropina y adrenalina en bradicardias. Hipotensin.


Contraindicaciones: hipertensin y taquicardia sinusal > 120 latidos por min.

Ampollas de Dopamina: 5 ml con 200 mg por ampolla

224
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CAPTULO 10: Frmacos y fluidos en Resucitacin Cardiopulmonar

GLUCAGN
Dosis: dosis inicial de 50-100 mcg/Kg, seguida de infusin de 70 mcg/Kg//h si
fuera necesario.
Accin: por su efecto beta adrenrgico es inotrpico y cronotrpico .
Indicaciones:

bradicardia

sintomtica

asociada

sobredosis

de

betabloqueantes o calcioantagonistas.
Contraindicaciones: hipersensibilidad al glucagn, feocromocitoma.

ISOPROTERENOL
Dosis: perfusin de 10 ampollas (2mg en 10 ml) en 90 ml de GDO 5% (1 ml =
20 mcg) a 0,5-0,4

g/kg/min (11-84 ml/h)

Accin: agonista betaadrenrgico, cronotrpico e inotrpico positivo.


Indicaciones: bradicardia sintomtica.
Contraindicaciones: bloqueo cardaco en paciente con cardiopata isqumica.

VERAPAMILO
Dosis: 2,5-5 mg i.v. en 2 min. Repetir dosis de 5-10 mg cada 30 mn, hasta un
mximo de 20 mg.
Accin: antiarrtmico clase IV, antagonista del calcio
Indicaciones: TSVP y Taquicardias de la unin o multifocales, control de la
frecuencia ventricular en flutter y FA.
Contraindicaciones: paciente con disfuncin ventricular, paciente en tratamiento
con betabloqueantes.

225
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CAPTULO 10: Frmacos y fluidos en Resucitacin Cardiopulmonar

Ampollas de Verapamilo : 2 ml con 5 mg por ampolla

SULFATO MAGNSICO
Dosis: 2g en 10 ml de GDO 5% en 10 minutos.
Accin: agonista alfaadrenrgico
Indicaciones: torsade de pointes, preeclampsia y eclampsia, hipomagnesemia,
intoxicacin digitlica.
Contraindicaciones: insuficiencia renal terminal.

C. FLUDOS ENDOVENOSOS EN RESUCITACIN


Cuando la causa del paro sea la hipovolemia administraremos cloruro sdico al
0,9% para expandir la volemia.
En SVA peditrico con sospecha de hipovolemia, y en shock de cualquier
origen, administraremos cristaloides isotnicos en bolos de 20 ml/Kg. En SVA
Neonatal administraremos bolos de 10 ml/Kg.
226
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPTULO 10: Frmacos y fluidos en Resucitacin Cardiopulmonar

No administrar soluciones glucosadas por su escasa permanencia en el


espacio vascular y por el efecto deletreo de la hiperglucemia en el cerebro.

CLASIFICACIN

1. Segn su osmolaridad respecto al plasma:

SUEROS HIPOTNICOS
tiles en patologas que cursan con deshidratacin grave asociada a
hiperosmolaridad
(p.ej: cetoacidosis diabtica).Dada la rapidez con que penetran en el lquido
intracelular, lo administraremos durante perodos cortos y bajo control de
osmolaridad plasmtica.

SUEROS ISOTNICOS
Los sueros isotnicos son los ms utilizados.
tiles para reposicin de electrolitos, y como expansores del plasma en shock
hipovolmico o deshidratacin.
De eleccin cuando a la patologa se asocian alteraciones de membrana,
pudiendo producirse edema celular: politraumatizado, TCE, pancreatitis...
Pertenecen a este grupo el suero fisiolgico (soluto 90 g/l ClNa), glucosalinos
(soluto glucosa y ClNa), ELO-HES (almidones 6%).

SUEROS HIPERTNICOS
Deben administrarse a travs de vas centrales, dada su alta osmolaridad.
Los glucosados al 10% sirven para administrar un aporte calrico mnimo en
pacientes con imposibilidad de alimentacin enteral o en hipoglucemias.
Los sueros salinos (al 20%) se usan en cantidades pequeas como parte de
tratamiento del edema cerebral en el TCE no controlado con sedacin,
analgesia, manitol o hiperventilacin.
227
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPTULO 10: Frmacos y fluidos en Resucitacin Cardiopulmonar

Los sueros de bicarbonato se utilizan en el tratamiento de la acidosis


metablica. El bicarbonato sdico 1 M aporta 1 mEq por mililitro de suero y, el
bicarbonato 1/6 M aporta 1 mEq cada 6 mililitros.

2. Segn su peso molecular y capacidad expansora del plasma:

CRISTALOIDES
Sueros Fisilgicos o salinos.
Tienen la capacidad de distribuirse rpidamente por el espacio extravascular.
Slo un 20 % del volumen administrado permanece en el espacio intracelular a
los 60 min de ser perfundido.
En el shock no se usan los sueros hipotnicos (salino 0,45% o glucosado al
5%) por no tener capacidad expansora. Tampoco el Ringer, cuya osmolaridad
es de 276 mOsm/l.

COLOIDES
Tienen mayor peso molecular. Absorben lquido del espacio intersticial
mejorando el volumen intravascular. Son las gelatinas, derivados del
hidroxietilalmidone, dextranos y albmina.
Gelatinas: peso molecular de 30 kDa. Los derivados del hidroxietilalmidn
tienen un peso de 20 kDa. No hay evidencia clara de que sean ms eficaces
que los cristaloides.
Dextranos: contraindicados actualmente por alterar la agregacin plaquetaria,,
toxicidad renal y reacciones anafilcticas.
Albmina: nicamente indicado para reponer la prdida proteica secundaria a
paracentesis evacuadora, y en cirrticos con inestabilidad hemodinmica y
fracaso renal.

228
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPTULO 10: Frmacos y fluidos en Resucitacin Cardiopulmonar

Coloide: Hidroxietilalmidn envase de 500cc

PLASMA FRESCO
Uso limitado a trastornos de coagulacin( Tcefalina superior a 1,5 o INR mayor
de 1,7, con hemorragia activa.

CONCENTRADO DE HEMATES
Hipovolemias con valores de Hb menores de 10 g/l.

229
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPTULO 10: Frmacos y fluidos en Resucitacin Cardiopulmonar

Bibliografa:
N. Perales, J.Lpez, M. Ruano. Manual de Soporte Vital Avanzado. 4 ed. Ed.
Elsevier Masson. 2007
American Heart Associaton. AVCA Manual para proveedores. 2002.
B. Chernow. The Pharmacologic Approach to the Critically Ill Patient. Ed.
Williams and Wilkins. 1994.
J.C. Montejo, A. Garca de Lorenzo, C. Ortiz, A. Bonet. Manual de Medicina
Intensiva. Ed. Harcourt. 2001
Jerry P. Nolan, Jasmeet Soar, David A. Zideman. Guas para la
Resucitacin2010 del Consejo Europeo de Resucitacin (ERC). Resumen
ejecutivo. European Resucitation Council. Consejo Espaol.

230
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPTULO 10: Frmacos y fluidos en Resucitacin Cardiopulmonar

CAPTULO 11: SITUACIONES ESPECIALES EN S.V.A.

Denominamos Situaciones Especiales en S.V.A. a una serie de diferentes


procesos que pueden facilitar el desarrollo de situaciones de emergencia, e incluso
de paro cardiorrespiratorio, y que requieren

la modificacin o extensin de las

tcnicas convencionales de soporte vital.


Incluimos en las llamadas Situaciones Especiales las siguientes:

La Hipotermia .

El Ahogamiento.

La P.C.R. en la embarazada.

La Electrocucin y la Fulguracin.

La P.C.R. relacionada con traumatismo.

La P.C.R. en intoxicaciones.

La Anafilaxia.

HIPOTERMIA
La hipotermia se da cuando la temperatura corporal central est por debajo de
35C y actualmente se clasifica arbitrariamente en ligera (35-32C), moderada (3228C) y severa (menos de 28C). La hipotermia puede darse en pacientes con
termorregulacin normal expuesta a ambientes fros, en particular en condiciones de
humedad o viento, o tras inmersin en agua fra. Cuando la termorregulacin esta
afectada, por ejemplo en los ancianos o nios pequeos, la hipotermia puede derivar
de una ligera exposicin al fro. El riesgo de hipotermia tambin aumenta por la
ingestin de drogas o alcohol, enfermedad, lesin o negligencia. Se necesita un
termmetro de lecturas bajas para medir la temperatura central y confirmar el
diagnstico.
Se define la hipotermia accidental grave o severa, como la situacin clnica en
la que se presenta una temperatura central inferior a 28C acompandose de una
gran disminucin de la circulacin sangunea y de las demandas metablicas de las
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
231
CAPTULO 11: Situaciones especiales en SVA.

clulas cerebrales, reduccin del gasto cardaco y el descenso de la tensin arterial.


Con frecuencia no es diagnosticada con precisin al carecer de los termmetros
adecuados, o a la dificultad de encontrar los pulsos y las respiraciones ya que las
victimas pueden parecer clnicamente muertas. La posibilidad de reanimacin
completa sin daos cerebrales es posible aunque difcil, su tratamiento presenta
peculiaridades, algunas de ellas todava en fase de investigacin y de discusin.

SOPORTE VITAL BSICO.


El soporte vital bsico (SVB) debe comenzar lo antes posible con la
reanimacin cardiopulmonar bsica (RCP-B), si la vctima no respira. Todos los
fundamentos de prevencin SVB o SVA, son de aplicacin en el paciente
hipotrmico. Se emplea la misma relacin de ventilacin y compresin que en
normotermia, teniendo en cuenta que para detectar el pulso y la respiracin deben
dedicarse unos tiempos mayores a los habituales, empleando 30-45 segundos para
poder confirmar esa gran bradicardia y bradipnea. Si la vctima est sin pulso se
deben iniciar las compresiones torcicas inmediatamente, y si hay duda acerca de si
hay pulso, se inicia la RCP. Las frecuencias de compresin y ventilacin sern las
mismas que en un paciente normotrmico. Tendremos mucho cuidado con la
perdida de calor corporal, quitaremos las ropas mojadas o hmedas, protegiendo al
paciente de las corrientes de aire y haciendo la ventilacin con oxigeno humidificado
caliente. Se aplicaran compresas calientes en cuello, axilas e ingle y se envolver en
mantas aluminizadas, todo esto en el lugar de la asistencia.
Al mover al paciente lo haremos siempre en posicin horizontal y con mucho
cuidado para evitar el agravamiento de la hipotensin o la aparicin de una
fibrilacin ventricular (FV).

SOPORTE VITAL AVANZADO.


El tratamiento en una PCR debido a una hipotermia presenta algunas
peculiaridades como: La dificultad que tiene el corazn de responder a los frmacos
cardioactivos, a la estimulacin de la desfibrilacin o del marcapasos y el
metabolismo muy disminuido de los frmacos, pudindose acumular llegando a
niveles txicos si se usan como en las pautas de una RCP-normotrmica.
Por ello si la vctima estuviera en parada cardiopulmonar (PCR), nuestra pauta
ser realizar maniobras de RCP, administrar fluidoterapia con lquidos templados,
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
232
CAPTULO 11: Situaciones especiales en SVA.

monitorizacin cardiaca y suministrar la medicacin segn las pautas estndares


pero con los intervalos de tiempo ms largos (el doble que en normotermia (35C), si
la temperatura es >30C y <35C.Si la temperatura es < 30 C, no se recomienda la
administracin de frmacos y si el paciente estuviese en FV se le desfibrilar dando
un mximo de tres choques, si la fibrilacin no revierte se continuar con RCP y
recalentamiento vigoroso hasta conseguir una temperatura > 30C. Durante el
recalentamiento los pacientes requieren gran aporte de fluidos, debido a la
vasodilatacin consecuente al aumento de temperatura. Lgicamente los sueros que
se administran deben estar calientes. Hay que controlar de manera continua,
durante y despus, el periodo de recalentamiento.

DECISION DE REANIMAR
Hay que tener mucho cuidado al diagnosticar la defuncin en un paciente
hipotrmico dado que, como se ha dicho anteriormente, el fro puede producir un
pulso muy lento e irregular y una presin sangunea no registrable. La hipotermia
protege el cerebro y los rganos vitales y las arritmias asociadas son reversibles
tanto antes como durante el recalentamiento. Las pupilas dilatadas pueden deberse
a diferentes agresiones y no deben tomarse como signo de muerte. No se puede
diagnosticar la muerte hasta que el paciente ha sido recalentado o hasta que los
intentos de subir la temperatura central han fracasado; puede ser necesaria una
reanimacin prolongada. En el mbito prehospitalario la reanimacin debera
pararse solo si el paciente tiene lesiones letales obvias o si el cuerpo est
completamente congelado haciendo imposibles los intentos de reanimacin.

Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00


CAPTULO 11: Situaciones especiales en SVA.

233

Las bajas temperaturas son causa directa de hipotermia

A continuacin se expone el algoritmo de tratamiento de la hipotermia. (Fig. 1).

Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00


CAPTULO 11: Situaciones especiales en SVA.

234

Acciones para todos los pacientes


Retire la vestimenta hmeda.
Proteja contra la prdida de calor y las corrientes
de aire fras (use mantas del equipo aislante).
Mantenga la posicin horizontal.
Evite movimiento brusco y actividad excesiva.
Monitorizar temperatura central y frecuencia cardiaca.( a.)

Examine la capacidad de respuesta, la respiracin y el pulso

Pulso / respiracin presentes

Pulso / respiracin ausentes

Cul es la temperatura central ?

35-32 C (hipotermia leve)


Recalentamiento pasivo.
Recalentamiento externo activo.

32-28 C (hipotermia moderada)


Recalentamiento pasivo.
Recalentamiento externo activo de slo
reas del tronco.( c.)

< 28 C (hipotermia grave)


Secuencia de recalentamiento interno activo
(vase ms adelante).

Recalentamiento interno activo. (b.)


Lquidos IV calientes (43 C).
Oxgeno humidificado caliente (42-46 C).
Lavado peritoneal (Lquido libre de KCI).
Recalentamiento con c. extracorprea.
Tubos esofgicos de recalentamiento. (d.)

Cul es la temperatura central?

< 30 C
Continuar RCP.
Detener los medicamentos IV.
Limitar las descargas para
FV/TV a un mximo de 3.
Trasladar al hospital.

> 30 C
Continuar RCP.
Administrar medicacin IV
segn lo indicado (pero con
intervalos ms largos que los
estndares) .
Repetir la desfibrilacin para
FV/TV conforme aumente la
temperatura central.

a. Puede requerir electrodos de aguja a travs de la piel.


b. Muchos expertos piensan que estas intervenciones deben
realizarse slo en el hospital, sin embargo la prctica
varia.
c. Los mtodos incluyen calentadores elctricos o de carbn,
botellas de agua caliente, almohadillas calentadoras,
tratamiento de la hipotermia.
fuentes de calor radiante y camas de calentamiento.
d.
Los Avanzado
tubos esofgicos
de calentamiento son muy
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital
Rev.00
235usados
internacionalmente.
CAPTULO 11: Situaciones especiales en SVA.

Continuar el recalentamiento interno hasta


Temperatura central de > 35 C o
Regreso de la circulacin espontnea o
Suspensin de los esfuerzos de reanimacin

Fig. 1. Algoritmo del

Inicie RCP.
Desfibrile si FV/TV hasta un total de 3 descargas.
Intube.
Ventile con oxgeno hmedo caliente (42-46 C).
Establezca va IV.
Trasfunda solucin salina normal (43 C).

AHOGAMIENTO

INTRODUCCION
El ahogamiento no es una causa infrecuente de muerte. Segn datos de la
OMS se estima en 450.000 el nmero de muertes debidas a ahogamiento cada ao,
siendo una causa frecuente de muerte accidental en Europa. La consecuencia ms
importante y lesiva del ahogamiento es la hipoxia. La duracin de la hipoxia es el
factor crtico determinante del resultado de la vctima. Por tanto, la oxigenacin,
ventilacin y perfusin deberan ser restauradas tan rpidamente como sea posible.
La reanimacin inmediata en el escenario es esencial para la supervivencia y la
recuperacin neurolgica tras el ahogamiento. Esto precisa que el testigo presencial
proporcione RCP con activacin inmediata del SEM.

Los ahogamientos no son causa infrecuente de muerte accidental

DEFINICIN Y NOMENCLATURA
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPTULO 11: Situaciones especiales en SVA.

236

Desde las recomendaciones dadas en el ao 2005, el Comit Internacional


Coordinador sobre Reanimacin (ILCOR) propuso nuevas definiciones relacionadas
con el ahogamiento. El ahogamiento propiamente dicho se define como un proceso
que produce un deterioro respiratorio primario consecuencia de sumersin/inmersin
en un medio lquido. Va implcito en esta definicin que una interfase aire/liquido
est presente a la entrada de la va area de la vctima, impidiendo a esta respirar
aire. La vctima puede vivir o morir tras este proceso, pero independientemente del
resultado, ha estado implicada en un incidente de ahogamiento. Inmersin significa
estar cubierto por agua u otro fluido. Para que ocurra ahogamiento, por lo menos la
cara y la va area deben haber sufrido inmersin. Sumersin implica que el cuerpo
entero, adems de la va area, est bajo el agua u otro fluido.
El ILCOR recomienda que los trminos que se citan a continuacin y que se
usaban antes, no deberan seguir usndose: ahogamiento seco y hmedo,
ahogamiento activo y pasivo, ahogamiento secundario y casi-ahogamiento.

SOPORTE VITAL BSICO


El rescate

y la recuperacin de la vctima se har siempre priorizando la

seguridad de los rescatadores y minimizando el riesgo para estos y la vctima. El


primer tratamiento que debe recibir el ahogado es la respiracin de rescate (tras la
apertura de la va area), esta debe hacerse lo antes posible, esto quiere decir
siempre que el reanimador y la victima estn en lugar seguro (agua superficial si el
reanimador es experto o fuera del agua). La tcnica ms adecuada es el boca a
boca en agua superficial y si es fuera del agua el boca a boca o boca mascarilla.
Si se sospechase lesin cervical, mantendremos a la victima a flote y en
tendido supino con el cuello en posicin neutra (sin flexin ni extensin). En la
medida que sea posible haremos estas maniobras con mucho cuidado, tanto los
giros de la victima en el agua como a la hora de sacarla de ella, lo haremos con
ayuda de otra persona, empleando alguna tabla si es posible y siempre manteniendo
el eje cabeza cuello y tronco en lnea. No obstante a pesar de la potencial lesin
espinal, las vctimas que estn sin pulso y en apnea deberan ser sacadas del agua
lo ms rpidamente posible (incluso si no hay un apoyo de espalda) mientras se
intenta limitar la flexo-extensin del cuello.
En los ahogamientos suele haber algn grado de hipotermia. Por ello los
trataremos como ahogamiento e hipotermia combinados y seguiremos las
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
237
CAPTULO 11: Situaciones especiales en SVA.

recomendaciones de la hipotermia. (Vase Fig. 1. Algoritmo del tratamiento de la


hipotermia.)
El masaje cardaco no es practicable en el medio acutico. En cuanto se saque
a la vctima del agua se le debe palpar el pulso carotdeo no ms de 10 segundos e
iniciar el masaje cardaco en caso de PCR confirmado.
Actualmente no se recomiendan ni las maniobras de Heimlich ni el drenaje
postural, para sacar el agua de las vas respiratorias,

pues no mejoran los

resultados de la resucitacin y, sin embargo, pueden producir vmitos y aspiracin,


complicando an ms la situacin. Para reducir este riesgo se recomienda la
aplicacin de la maniobra de Sellick durante la prctica de la ventilacin artificial.
Tampoco es necesario aspirar la va area, ya que la mayora de las vctimas
aspiran una cantidad moderada de agua, que adems se absorbe rpidamente y no
es posible extraer mediante aspiracin.
Si hubiera evidencia de obstruccin de la va area, algunos autores
recomiendan la realizacin de compresiones torcicas, aplicadas en el punto medio
del esternn desde un lateral semejando la posicin de RCP.

SOPORTE VITAL AVANZADO


En el ahogado es muy importante la ventilacin, por lo que se recomienda la
intubacin endotraqueal precoz y la administracin de oxgeno a travs de ella a
altas concentraciones, pudiendo requerirse el uso de PEEP. Durante el traslado a un
centro hospitalario se debern intentar emplear respiradores a presin positiva, y
monitorizacin electrocardiogrfica continua. Por lo que respecta al soporte
circulatorio se seguirn los protocolos estndar de SVA. Si hay asociada hipotermia
severa, se limitara los intentos de desfibrilacin a tres y se evitarn las drogas IV
hasta que la temperatura corporal suba por encima de 30C. Durante la inmersin
prolongada, las vctimas pueden hacerse hipovolmicas por la presin hidrosttica
de agua sobre el cuerpo, en esta situacin se administraran lquidos IV para corregir
la hipovolmia pero evitando el exceso de los mismos

para no causar edema

pulmonar.
Por ltimo indicar que la decisin de suspender los esfuerzos de reanimacin
en una vctima de ahogamiento es

muy difcil, ya que se ha informado de

supervivientes neurolgicamente intactos en vctimas sumergidas durante ms de 60


minutos.
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPTULO 11: Situaciones especiales en SVA.

238

PCR EN LA EMBARAZADA
La RCP de la mujer embarazada requiere unas consideraciones especiales ya
que los cambios fisiolgicos y anatmicos que el embarazo provoca en la mujer
gestante, y el hecho de que estn involucradas dos vidas, hace que tengamos que
plantearnos dichos cambios en el momento de realizar las maniobras de S.V.B. y
S.V.A.
En el embarazo normal, el gasto cardaco y el volumen sanguneo aumentan
ms de un 50 %. Tambin aumentan la frecuencia cardaca, la frecuencia
respiratoria y el consumo de oxgeno, la capacidad funcional residual pulmonar, la
resistencia vascular perifrica y pulmonar. Todas estas alteraciones juntas hacen a
la mujer embarazada ms frgil y menos flexible a los cambios cardiovasculares y
respiratorios. Otro aspecto a tener en cuenta es cuando la mujer est en decbito
supino, el tero grvido por encima de la 20 semana de gestacin puede comprimir
los vasos ilacos, la vena cava inferior y la aorta abdominal produciendo hipotensin
y reduccin de hasta un 25 % en el gasto cardaco.
Otras alteraciones fisiolgicas destacables en la embarazada son las que
afectan al aparato digestivo, que presenta demora en el vaciamiento e hipomotilidad
del tracto intestinal, lo cual favorece el leo, los vmitos y en determinadas
situaciones, la broncoaspiracin.
Las causas ms frecuentes que pueden precipitar un paro cardaco durante el
embarazo incluyen la embolia pulmonar, el traumatismo, la hemorragia periparto con
hipovolemia,

la embolia de lquido amnitico, las cardiopatas congnitas y

adquiridas, arritmias, insuficiencia cardiaca congestiva e infarto de miocardio asi


como cualquier otra causa que la mujer no embarazada del mismo grupo de edad..

SOPORTE VITAL BSICO.


Si antes de la 24 semana de gestacin la embarazada sufriese un PCR el
principal objetivo de los reanimadores ser salvar la vida de la madre, ya que tiene
muchas ms posibilidades de sobrevivir que las del feto que a partir de esta fecha es
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPTULO 11: Situaciones especiales en SVA.

239

cuado se estima que puede ser viable. Los protocolos de RCP-B que se deben
aplicar son los generales establecidos por el grupo de trabajo del ILCOR sin
modificaciones. Ms all de la 24a semana de gestacin ha de considerarse, junto
con la de la madre, la vida del feto como potencialmente viable.
Para determinar la edad gestacional, si no se conoce con exactitud la misma,
se realiza la 1 Maniobra de Leopold, correspondiendo a una gestacin de 24-26
semanas cuando el fondo uterino esta a dos traveses de dedo por encima de la
cicatriz umbilical.
Como ya se ha comentado antes, la posicin de decbito supino en las
gestantes puede causar una reduccin del gasto cardaco de hasta un 25 % e
hipotensin, por ello y segn las nuevas Recomendaciones (2010) realizaremos las
maniobras

de

SVB

asegurando

compresiones

efectivas

con

las

menos

interrupciones posibles, desplazaremos manualmente el tero hacia la izquierda


para evitar la compresin de la vena cava y si es posible, se colocar un dispositivo
que permita el decbito lateral izquierdo con un ngulo de 15-30 que permita las
compresiones efectivas colocndole una cua .
El masaje cardaco y las ventilaciones se realizarn de la forma que
recomienda el ILCOR.

SOPORTE VITAL AVANZADO.


En la embarazada, el riesgo de aspiracin pulmonar del contenido gstrico es
elevado por los cambios anatomo-fisiolgicos comentados anteriormente. Por ello,
se realizar la intubacin traqueal precoz con presin correctamente aplicada en
cartlago cricoides disminuyendo as este riesgo. El dimetro del tubo endotraqueal
(TET) a emplear ser 0.5-1mm menor que una mujer no embarazada por el
edema/inflamacin durante la gestacin.
Si se produce FV se desfibrilar siguiendo el protocolo habitual. La
administracin de frmacos se hace siguiendo las recomendaciones aceptadas para
la RCP-A, incluso teniendo en cuenta sus posibles efectos negativos sobre el feto,
como

por ejemplo los vasopresores (adrenalina, dopamina, etc.) que producen

vasoconstriccin intraplacentaria con el consiguiente sufrimiento fetal.


A la hora de tomar la decisin de realizar cesrea perimortem algunos autores
recomiendan que la extraccin del feto se haga en los primeros 5 minutos del paro,
para ello es necesario que los reanimadores comiencen la histerotoma no mas tarde
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
240
CAPTULO 11: Situaciones especiales en SVA.

de 4 minutos tras la parada cardiaca. Con este planteamiento se aumenta las


posibilidades de supervivencia de la madre y del nio. Se cree que la extraccin del
feto anula los efectos de la compresin de la aorta y la cava y permite recuperar el
retorno venoso hacia el corazn. Tambin hay informes de casos de supervivencia
de neonatos intactos despus de ms de 20 minutos de paro materno total.
Se mantienen las Recomendaciones en relacin a la edad gestacional y la
extraccin fetal. En edades gestacionales < 20 semanas, la cesrea urgente no tiene
que ser considerada, dado que el tero grvido de este tamao es poco probable
que comprometa significativamente el gasto cardiaco materno. En edad gestacional
de 20-23 semanas esta indicada la histerotoma de emergencia para permitir la
reanimacin con xito de la madre, no por la supervivencia del lactante extrado que
es poco probable a esa edad gestacional. En edad gestacional de 24-25 semanas,
se indica la cesrea de emergencia para salvar la vida tanto de la madre como la del
lactante.

RESUMEN
Realice RCP con la paciente rotada hacia su lado izquierdo. Use algo de lo
siguiente:
- Una almohada, sbanas enrolladas o toallas.
- Desplazamiento manual.
- Cua de Cardiff (dispositivo slido de construccin especial).
- Cua humana (muslos de un segundo rescatador).
Proporcione desfibrilacin, intubacin y frmacos de la forma usual.
Considere la posibilidad de operacin cesrea si no se ha recuperado el pulso en
4 a 5 minutos. Los factores que se deben considerar en esta situacin son:
- Viabilidad fetal potencial.
- Personal entrenado para el procedimiento.
- Apoyo adecuado para la madre y el neonato despus del procedimiento.

DESOBSTRUCCIN DE LA VA AREA EN LA EMBARAZADA


La

desobstruccin

de

la

va

area

en

la

embarazada

sigue

las

recomendaciones generales segn la gravedad de la misma (animar a toser, golpes


en la espalda o RCP segn los casos) teniendo en cuenta que no se aconsejan las
compresiones abdominales, por lo que en el caso de la embarazada, varios autores
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
241
CAPTULO 11: Situaciones especiales en SVA.

recomiendan la realizacin alternativa de compresiones torcicas, aplicadas en el


punto medio del esternn en las vctimas conscientes (abrazando el trax desde
atrs) y en las inconscientes desde un lateral semejando la posicin de RCP.
Algunos autores consideran arriesgada esta recomendacin para pacientes
conscientes.

ELECTROCUCIN Y FULGURACIN

ELECTROCUCIN
Uno de los motivos ms habituales de accidentes domsticos y laborales es la
electrocucin accidental. Aunque, afortunadamente, pocas veces es la causa de
lesiones graves o mortales. Sus vctimas padecen desde una pequea sensacin
molesta y pasajera a razn de la exposicin breve a una corriente de poca
intensidad, hasta el paro cardaco instantneo.
Las lesiones del choque elctrico son producidas por los efectos directos de la
corriente sobre las membranas celulares y el msculo liso vascular. La energa
trmica asociada con la electrocucin de alto voltaje puede causar tambin
quemaduras.
Las causas que establecen la naturaleza y gravedad de una electrocucin son
la magnitud de la energa recibida, el voltaje, la resistencia al paso de la corriente
elctrica, el tipo de corriente, la duracin del contacto con la fuente y el recorrido que
realiza al atravesar el cuerpo. Los autores que con ms frecuencia producen una
PCR son la magnitud

y la duracin de la corriente elctrica. El recorrido de la

corriente al atravesar el trax es muy importante, por ejemplo: mano a mano, es con
mayor frecuencia mucho ms peligroso que mano a pie o el de pie a pie. La
corriente alterna de 220 voltios, es generalmente mucho ms peligrosa que la
corriente continua, del voltaje que sea, pues la corriente alterna tiene una frecuencia
repetitiva de 60 ciclos por segundo aumentando la exposicin del miocardio durante
su ciclo cardaco hacindolo vulnerable, influyendo y pudiendo precipitar una FV. La
corriente alterna tambin puede originar contracciones tetnicas de la musculatura,
impidiendo que el paciente pueda soltarse de la fuente de electricidad.
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPTULO 11: Situaciones especiales en SVA.

242

Las lesiones ms frecuentes en una electrocucin son:


P.C.R.
Isquemia miocrdica, producida por espasmo de las arterias coronarias.
Arritmias.
Insuficiencia cardiaca.
Alteraciones en el ECG.
Crisis hipertensivas.
Neurolgicas: sndrome posconmocional, cefalea, edema cerebral, todo tipo
de focalidad motora, sensitiva, cerebelosa, trastornos medulares, trastornos
psiquitricos, neuropatas perifricas, etc.
seas: fracturas, luxaciones, necrosis seas.
Musculares.
Renales: destaca la insuficiencia renal aguda similar a la del sndrome de
aplastamiento, que requiere la administracin muy precoz de fluidos
intravenosos.
Hematolgicas.
Oculares.
Gastrointestinales.
Pulmonares.
Endocrinas, etc.
PARADA CARDIO-RESPIRATORIA.
En la electrocucin la primera causa de muerte inmediata es la PCR, y puede
sobrevenir por una fibrilacin ventricular o asistolia como resultado directo de la
descarga elctrica.
La fibrilacin ventricular es ms frecuente con la corriente alterna y la asistolia
con la corriente continua. La exposicin a corriente de bajo o alto voltaje puede
producir otras arritmias cardiacas graves incluyendo TV, que puede degenerar en
FV.
El paro respiratorio secundario puede ocurrir en:
1) Corriente elctrica que pasa por el cerebro y causa inhibicin de la funcin
del centro respiratorio bulbar.
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CAPTULO 11: Situaciones especiales en SVA.

243

2) Contraccin tetnica del diafragma y de los msculos de la pared torcica


durante la exposicin a la corriente.
3) Parlisis prolongada de msculos respiratorios que puede continuar durante
varios minutos despus de que ha terminado la corriente.
Si persiste el paro respiratorio, puede producirse paro cardaco hipxico.

SOPORTE VITAL BSICO


Es muy importante que el socorrista se proteja y no actue mientras la vctima
siga en contacto con la fuente elctrica o que utilice como proteccin un material
aislante no conductor, menos cuando la fuente sea de alta tensin que debe evitar la
aproximacin a la vctima hasta que se interrumpa la corriente, por el riesgo de arco
elctrico. Ya que la mayora de las vctimas de una descarga elctrica que no sufren
un paro cardaco inmediato logran sobrevivir, cuando estn implicadas varias
vctimas en el mismo suceso se deber tratar antes a las que parecen clnicamente
muertas que a aquellas que presentan signos vitales conservados, siendo esta una
clara excepcin a las normas internacionales de triage.
En ausencia de respiracin o circulacin espontneas, deben iniciarse de
inmediato las tcnicas de SVB. Y tan pronto como sea posible, asegurar la
permeabilidad de la va area, proporcionar ventilacin y oxgeno complementario.
Si la electrocucin se produce en una zona de difcil acceso, la respiracin de
rescate debe iniciarse de inmediato y se debe llevar a la victima a un lugar seguro lo
ms rpido posible. En las vctimas con paro cardaco, deben instaurarse de
inmediato las maniobras de reanimacin cardiopulmonar habituales. Mientras
llevamos a la vctima a un lugar seguro, si hay alguna posibilidad de traumatismo
crneo-enceflico,

debemos

proteger

la

columna

la

regin

cervical

inmovilizndolas, as como controlar la va area. Quitaremos la ropa quemada,


calzado y cinturones para prevenir lesin trmica adicional.

SOPORTE VITAL AVANZADO.


El manejo de la va area puede ser difcil si hay quemaduras elctricas
alrededor de la cara y cuello. La intubacin traqueal precoz es necesaria en estos
casos, dado que se puede desarrollar un edema extenso de los tejidos blandos
produciendo obstruccin de la va area. Puede haber traumatismo craneal o espinal
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CAPTULO 11: Situaciones especiales en SVA.

244

tras la electrocucin. Se debe inmovilizar la columna hasta que pueda hacerse una
valoracin especfica.
La parlisis muscular, especialmente tras alto voltaje, puede persistir durante
bastantes horas; es necesario soporte ventilatorio durante este periodo.
Se realizar monitorizacin electrocardiogrfica tan pronto como sea posible ya
que hay un alto riesgo de arritmias y se aplicarn las tcnicas y protocolos de SVA
estndar o si hay patologas secundarias los especficos a estas, segn el caso.
Despus de la recuperacin de la actividad cardaca espontnea si hay shock o
necrosis tisular importante, se instaurar fluidoterapia

vigorosa con control de

presin arterial, flujo urinario y presin venosa central, con el fin de reponer las
prdidas y prevenir la insuficiencia renal por mioglobinuria y/o prdidas al tercer
espacio.
La electrocucin puede producir lesiones graves y profundas de los tejidos
blandos con lesiones cutneas relativamente pequeas, dado que la corriente tiende
a seguir las ramas neuromusculares; buscar cuidadosamente las caractersticas
clnicas del sndrome compartimental que podra necesitar fasciotoma.

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CAPTULO 11: Situaciones especiales en SVA.

245

Victima de electrocucin por alta tensin, con cada posterior de unos 8 metros de altura.

FULGURACIN
Las lesiones por rayo son de una baja incidencia, no obstante se estima que
causan unas 1.000 muertes al ao en todo el mundo. La mortalidad de las lesiones
por fulguracin es tan alta como del 30%, y hasta un 70% de supervivientes sufren
una morbilidad significativa.
PARADA CARDIO-RESPIRATORIA.
La fulguracin produce una descarga violenta e instantnea, de corriente
continua, habitualmente de una intensidad de 12.000 a 20.000 amperios, que
produce una despolarizacin del miocardio produciendo en la mayora de las
ocasiones una asistolia y pocas veces una FV. Las causas de muerte ms frecuente
suelen ser por lesin cerebral difusa, por asistolia o FV. Otros orgenes pueden ser
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CAPTULO 11: Situaciones especiales en SVA.

246

un paro respiratorio de origen central o perifrico. Las vctimas de una fulguracin


que no sufran al principio una parada cardaca, muy difcilmente lo harn despus,
por lo que el triage da mayor prioridad tambin a estos casos, as las vctimas con
parada cardaca y/o respiratoria sern las primeras en atenderse.

SOPORTE VITAL BSICO


En las vctimas con paro cardiopulmonar, las medidas de SVB y avanzado
deben instaurarse de inmediato. El objetivo es oxigenar las clulas del cerebro y del
corazn lo antes posible hasta que se restablezca la actividad cardiaca. Las vctimas
con paro respiratorio pueden requerir slo ventilacin y oxigenacin para evitar el
paro cardaco secundario por falta de oxigeno. La reanimacin en estas vctimas
tiene ms posibilidades de xito que en pacientes con otras causas de paro cardaco
aun cuando el tiempo transcurrido antes de la reanimacin sea prolongado. Las
pupilas dilatadas o arreactivas nunca deberan usarse como signo pronstico en los
pacientes que sufren una fulguracin por rayo.

SOPORTE VITAL AVANZADO


Tanto el SVA incluyendo las indicaciones de las desfibrilacin, as como la
dosificacin y administracin de medicacin son los mismos que para las vctimas de
paro cardaco de otras causas. Al igual que en la descarga elctrica, las vctimas por
rayo requieren monitorizacin cardiaca y hacer un reconocimiento completo para
buscar lesiones secundarias en la cabeza, columna, trax o abdomen y fracturas o
luxaciones. Las victimas por rayo a diferencia de las vctimas de descarga elctrica,
tienen pocas veces lesiones cutneas importantes, destruccin de tejidos
subyacentes y no es necesaria una reposicin masiva de lquidos, ms bien
conviene que sea escasa para evitar el aumento del edema cerebral y de la
hipertensin intracraneal.

PCR RELACIONADO CON TRAUMATISMO


GENERALIDADES
La parada cardaca secundaria a lesin traumtica tiene una mortalidad muy
alta, con una supervivencia actual del 5.6% (intervalo 0-17%).Los resultados
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPTULO 11: Situaciones especiales en SVA.

247

demuestran que las tasas de supervivencia en los ltimos 5 aos son mayores que
los anteriores. En los pacientes que sobreviven, la discapacidad neurolgica es
comn, no presentndola nicamente el 1.6% de los que sufren parada
cardiorrespiratoria traumtica (PCRT).
Las causas de PCRT incluyen:
1. Lesin neurolgica central grave con colapso cardio-vascular secundario.
2. Hipoxia resultante de lesin neurolgica.
3.Obstruccin

respiratoria,

gran

neumotrax

abierto

aplastamiento

traqueobronquial grave.
4. Lesin directa y grave de estructuras vitales.
5. Problemas mdicos subyacentes.
6. Neumotrax a tensin o taponamiento pericrdico.
7. Hemorragia masiva que produzca severa hipovolemia.
8. Traumatismos complicados con hipotermia secundaria grave.
Como se ha citado anteriormente, en la PCR de los grandes traumatismos las
posibilidades de que la victima conserve la vida son escasas, sin embargo en el
paciente lesionado si se puede conseguir una supervivencia a largo plazo mediante
el control intenso y tratamiento precoz de las alteraciones que aparezcan en va
area, ventilacin, circulacin y neurolgicas (control del A,B,C,D).
Cuando una vctima traumatizada con una hemorragia masiva se queda sin
pulso a consecuencia de sta, la supervivencia a largo plazo es prcticamente
imposible, excepto cuando se identifica y se controla con rapidez dicha hemorragia
(tiene prioridad, al inicio de la RCP), mediante compresin de los grandes vasos y
con la recuperacin del volumen circulatorio, mediante la fluidoterapia con sueros y
transfusiones sanguneas. En el caso de una hemorragia interna no dominada, se
debe priorizar el traslado con la mayor rapidez posible a un servicio de urgencias
que cuente con una rpida respuesta quirrgica. Si la hemorragia proviene de
mltiples rganos, pocas veces permanecer intacto su estado neurolgico, por lo
que dificulta la supervivencia de la PCR causada por un traumatismo.
En el paciente traumatizado grave es imprescindible una asistencia
extrahospitalaria inmediata para garantizar la supervivencia de la vctima hasta el
tratamiento definitivo hospitalario de las lesiones que ponen en peligro su vida.

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CAPTULO 11: Situaciones especiales en SVA.

248

TRATAMIENTO
En el lugar del accidente, el tratamiento debe consistir en un SVB y SVA de
buena calidad as como en el diagnstico y rpido tratamiento de las causas
reversibles. Existe una correlacin entre la supervivencia en caso de parada
cardiorrespiratoria traumtica, la duracin de la RCP y el periodo de asistencia
prehospitalaria.
Segn las nuevas recomendaciones (2010), se mantiene llevar a cabo slo las
intervenciones salvadoras esenciales en el escenario y, si el paciente tiene signos
de vida, transferirlo rpidamente al hospital apropiado ms cercano, as como no
retrasar el traslado por realizar maniobras de indicacin desconocida o dudosa.
Las nuevas recomendaciones priorizan el tratamiento de las causas reversibles:
hipoxemia, hemorragia, neumotrax y taponamiento cardiaco de tal forma que la
RCP no debe demorar la actuacin sobre ellas.
Consideraciones a tener en cuenta desde las Recomendaciones ILCOR 2005
son la siguientes:
1) Manejo de la Va Area: El manejo efectivo de la va area es esencial para
mantener la oxigenacin del politraumatizado grave. La intubacin traqueal
de las vctimas de traumatismos es un procedimiento difcil. Se aconseja
usar las maniobras bsicas de manejo de la va area y dispositivos
alternativos de la misma, para mantener la oxigenacin si la intubacin
traqueal no puede ser conseguida inmediatamente. Si esas medidas fallan,
est indicada una va area quirrgica.
2) Ventilacin: En estados de bajo gasto cardaco, la ventilacin con presin
positiva causa depresin circulatoria aadida o incluso parada cardaca al
impedir el retorno venoso al corazn. Se debe monitorizar la ventilacin con
capnometra y ajustarla para conseguir la normocapnia. Esto permitir
disminuir la frecuencia respiratoria y unos volmenes tidal menores con el
consiguiente descenso de la presin transpulmonar que puede aumentar el
retorno venoso y el gasto cardaco.
3) Control de las hemorragias: El control precoz de las hemorragias es vital.
Se debe manejar al paciente con cuidado en todo momento para prevenir la
rotura de los cogulos. Hay que aplicar compresin externa y frulas de
pelvis y miembros cuando sea apropiado. Los retrasos en la hemostasia
quirrgica son fatales para los pacientes con traumatismos exanguinantes.
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
249
CAPTULO 11: Situaciones especiales en SVA.

4) Pericardiocentesis:
relacionado

con

En

los

pacientes

traumatismo,

la

con

taponamiento

pericardiocentesis

cardaco

con

aguja

probablemente no es un procedimiento til. No hay evidencia de beneficio


en la literatura. Puede aumentar el tiempo en el escenario, producir lesin
miocrdica y retrasar las medidas teraputicas efectivas, como la
toracotoma de emergencia.
5) Lquidos y fluidoterpia in situ: Evidencias limitadas y el consenso general
apoyan un abordaje ms conservador a la infusin i.v. de lquidos, con
hipotensin permisiva hasta que se consigue la hemostasia quirrgica. Las
ltimas recomendaciones incluyen dar bolos de 250 cc. de cristaloides
hasta que sea palpable el pulso radial y no retrasar el transporte rpido de
las vctimas por la infusin de lquidos en el escenario.
6) Toracotoma reanimadora: Deber ser tenida en cuenta si la intervencin
quirrgica no puede ser llevada a cabo en los 10 minutos tras la prdida de
pulso en pacientes con lesin penetrante torcica.
Por ltimo, indicar que basados en una serie de estudios, el Colegio Americano
de Cirujanos y la Asociacin Nacional de Mdicos de SEM elaboraron unas
recomendaciones sobre la no reanimacin, recomendando no reanimar en:
 Vctimas de traumatismo cerrado atendidas en apnea, sin pulso y sin
actividad ECG organizada.
 Vctimas de traumatismos penetrantes encontradas en apnea y sin pulso
tras una valoracin rpida de signos de vida como los reflejos pupilares,
movimientos espontneos o actividad ECG organizada.
Un estudio retrospectivo reciente cuestiona estas recomendaciones: en una
serie de 184 vctimas de PCRT, algunos supervivientes tenan los criterios de no
reanimacin.
Tambin, referir que actualmente se abren nuevos horizontes tanto en el
mbito diagnstico como teraputico con la aplicacin de la ecografa
prehospitalaria en los pacientes politraumatizados. Ya es posible efectuar
ecografas prehospitalarias, aunque sus beneficios an no han sido demostrados.

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CAPTULO 11: Situaciones especiales en SVA.

250

Traumatismos por accidentes de trfico e hipotermia van frecuentemente asociados

R.C.P. EN INTOXICACIONES
Las intoxicaciones representan una patologa muy frecuente, cuyas
manifestaciones clnicas estn en funcin del mecanismo fisiopatolgico a travs del
cual acta el txico, de la dosis absorbida y de la presencia de complicaciones. Ello
condiciona que la situacin en la que nos podemos encontrar a un intoxicado puede
variar desde presentar una serie de sntomas leves a una situacin de P.C.R.

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251

SOPORTE VITAL BSICO Y RESCATE


Se priorizar la seguridad de los rescatadores (intoxicaciones por humo,
gases, riesgo de explosin...etc.).
Una vez se est en un lugar seguro se iniciarn las maniobras de R.C.P.
bsica segn protocolos. Se intentar establecer la naturaleza de la intoxicacin, tipo
de txico, tiempo transcurrido desde la intoxicacin y antecedentes personales del
intoxicado.
Se debe evitar realizar el boca a boca en pacientes con sospecha de
intoxicacin por determinadas sustancias como cianuro y organofosforados.
Se debe medir la temperatura corporal porque algunas sustancias producen
alteraciones importantes de la misma.

SOPORTE VITAL AVANZADO


Dentro de la R.C.P. Avanzada describiremos la Evaluacin inicial y las
prioridades teraputicas ante un intoxicado grave (va area, ventilacin,
oxigenacin, circulacin y S.N.C. ) como pasos de prevencin a la parada
cardiorrespiratoria , lo cual se enfatiza en las recomendaciones de 2010.

EVALUACIN INICIAL
Todos los pacientes expuestos de forma aguda a un txico deben ser
sometidos a una rpida valoracin clnica de sus funciones vitales, a un apoyo
sintomtico de las funciones que se encuentren comprometidas y, en caso
necesario, a medidas de tratamiento especfico y de descontaminacin.
Se intentar siempre identificar el txico responsable, pero esto no retrasar
nunca, el inicio de medidas teraputicas que pueden ser vitales para el paciente.

VIA AREA
La valoracin de las funciones vitales incluye, en primer lugar, la
comprobacin de que la va area se encuentra libre ya que puede producirse
obstruccin de la misma por bajo nivel de consciencia y paso de contenido gstrico.
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CAPTULO 11: Situaciones especiales en SVA.

252

La comprobacin de la permeabilidad de la misma, as como las maniobras de


apertura y desobstruccin sern las habituales segn protocolos.

VENTILACIN Y OXIGENACIN
La causa

ms frecuente de hipoventilacin es la depresin del centro

respiratorio por efecto de frmacos hipnosedantes, etanol, opiceos o disolventes


clorados. Tambin la obstruccin de la va area o las crisis convulsivas de
repeticin pueden provocar hipoventilacin
Puede haber hipoxemia secundaria a hipoventilacin,

broncoaspiracin,

atelectasia, o edema agudo de pulmn. Tambin puede haber hipoxia tisular sin
hipoxemia segn el tipo de txico (cido sulfhdrico o cianhdrco ).
El tratamiento inmediato de la hipoventilacin central consiste en la intubacin
traqueal y posterior ventilacin mecnica. Se dispone de antdotos que pueden
revertir la hipoventilacin secundaria a una sobredosis de opiceos (Naloxona) o de
benzodiacepinas (Flumazenilo).
El tratamiento de la hipoxemia es la oxigenoterapia, aplicada por los mtodos
convencionales. En ocasiones, el oxgeno constituye un antdoto de extraordinario
valor, que debe ser aplicado de forma muy temprana, como en el caso de las
intoxicaciones por monxido de carbono, metahemoglobinizantes, cido sulfhdrico o
cianhdrico.
El paciente puede presentar distrss respiratorio, casi siempre por
broncoaspiracin y, en ocasiones, provocado por el propio txico (herona,
paraquat), con hipoxemia refractaria, que requiera ventilacin mecnica con PEEP.

CIRCULACIN
La hipotensin arterial es la manifestacin cardiovascular ms frecuente en
las intoxicaciones. Su tratamiento habitual incluye la correccin de una eventual
hipoxemia, la posicin en Trendelemburg, la canalizacin venosa y la perfusin de
cristaloides (suero salino) o de expansores del plasma a los que generalmente hay
buena respuesta. En casos refractarios habr que emplear frmacos vasoactivos
(Noradrenalina,Dopamina, Dobutamina).
En las taquiarritmias graves se procede a la cardioversin sincronizada.
En el paro cardiaco estn indicadas las medidas habituales de reanimacin,
pero mantenidas durante un periodo de tiempo ms prolongado (hasta 2 horas).
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CAPTULO 11: Situaciones especiales en SVA.

253

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL


Dos situaciones que traducen la afectacin del S.N.C. por txicos, requieren
particular atencin: el coma y las convulsiones.
Coma: Frente a un coma supuestamente de origen txico, se ha de
establecer una valoracin del grado de coma (escala Glasgow) y hacer un
diagnstico diferencial. Sospechando un coma txico exgeno pero sin poder
determinar el agente causante, est indicada una triada teraputica compuesta por:

Glucosa 50%: 50 cc/IV (adultos) 1 cc/kg/IV (nios).

Tiamina: 100 mg/IM, despus de administrar la glucosa. Slo en adultos.

Naloxona: 0,01-0,02 mg./kg (0,4- 2 mg. IV/ adultos). La naloxona se


puede administrar con las siguientes dosis iniciales: IV 0,4 mg; IM 0,8
mg; SC 0,8 mg; 2 mg intranasal o 1-2 mg intratraqueal.
Aparte de su posible accin teraputica, si hay reversin del coma, se
confirma el diagnstico de hipoglucemia o sobredosis por opiceos
segn que la respuesta haya sido a una u otra sustancia.

La administracin de Glucosa y Tiamina no tiene contraindicaciones (salvo


alergias a la B1). No obstante, en la actualidad, la administracin de glucosa
hipertnica sin que haya hipoglucemia esta desaconsejada ya que esta aumenta el
deterioro neuronal ya existente. Por lo tanto, solo esta indicada la glucosa
hipertnica cuando se constate mediante tira reactiva la presencia de hipoglucemia.
No debe usarse Naloxona si hay indicios de que algn simpaticomimtico (cocana o
similar) est presente como agente causal asociado a la sobredosis opicea.
A pesar de que ltimamente se haba unido a esta triada el Flumazenilo,
desde las recomendaciones dadas en 2005 no se recomienda el uso rutinario de
este frmaco en el paciente comatoso con sobredosis.

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CAPTULO 11: Situaciones especiales en SVA.

254

Glucosa hipertnica al 50%, Naloxona y Tiamina son antdotos frecuentemente utilizados

- El Flumazenilo (0,3 mg. en bolo i.v./cada minuto hasta un total de 2 mg., si es


preciso, en adultos) esta indicado en la intoxicacin por benzodiazepinas, pero hay
que tener presente que la reversin de la intoxicacin por benzodiazepinas con
Flumazenilo se asocia con toxicidad significativa en pacientes con dependencia de
las benzodiazepinas o ingesta concomitante de medicaciones pro-convulsionantes,
como los antidepresivos tricclicos. Por tanto su uso no debe ser indiscriminado ante
cualquier sospecha de coma txico sin agente causal conocido. Antes de aplicarlo
debe descartarse que entre los posibles txicos implicados en el coma haya
convulsivantes (antidepresivos cclicos, cocana y otros simpaticomimticos).

Convulsiones: La convulsin generalizada o el estado convulsivo inducido


por diversos txicos debe tratarse en esta etapa prioritaria de la reanimacin por los
riesgos que comporta. Se tratar con Diazepam (10-20 mg/IV adulto) o clonazepam
(1-2 mg/IV adulto). Debido a su accin anticonvulsivante de corta duracin, si hay

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CAPTULO 11: Situaciones especiales en SVA.

255

recurrencia de las convulsiones se administrar Fenitona (perfusin 25-30


mg/minuto).
Hay dos intoxicaciones inductoras de estado convulsivo, que tienen un
tratamiento especfico de eleccin, a travs de dos antdotos reanimadores:
-

Piridoxina (B6). Efectivo en la intoxicacin por Isoniacida. Dosis de 1.000


mg/IV adulto por cada gramo de Isoniacida ingerido; en perfusin a pasar
en 30 minutos. Si no se conoce la cantidad de Isoniacida ingerida, se
administran 5 gramos de B6 en perfusin a pasar en 30 minutos.

Glucosa 50%: 50 - 100 cc/IV adulto en la sobredosis de insulina o


antidiabticos orales.

Toxicidad por Cocana: Dado el creciente aumento de su consumo y de las


complicaciones relacionadas con el mismo, haremos referencia especial a la
toxicidad por esta sustancia. La hiperestimulacin simptica asociada a la toxicidad
por cocana puede causar agitacin, taquicardia sintomtica, crisis hipertensiva,
hipertermia e isquemia miocrdica con angina. La nitroglicerina y la fentolamina
revierten la vasoconstriccin coronaria inducida por la cocana, el labetalol no tiene
efecto significativo y el propanolol lo empeora. Pequeas dosis de benzodiazepinas
IV (Midazolam, diazepam) son drogas efectivas de primera lnea. Los nitratos se
utilizan como tratamiento de segunda lnea en la isquemia miocrdica. El labetalol
(bloqueante alfa y beta) es til para el tratamiento de la taquicardia y las
emergencias hipertensivas secundarias a la toxicidad por cocana, aunque hay
autores que lo desaconsejan por su mayor efecto beta pudiendo causar efectos
indeseables.

Por ltimo, y como conclusin de este apartado de toxicologa citaremos una


serie de conceptos claves:

Primordial la seguridad de los reanimadores.

Es importante valorar las posibles situaciones peri- parada.

La primera prioridad teraputica son las medidas de soporte y reanimacin.


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CAPTULO 11: Situaciones especiales en SVA.

256

La proteccin de la va area y el soporte de la ventilacin son las medidas de


mayor importancia por el origen de la PCR.

La reanimacin en toxicologa no difiere bsicamente de la que se aplica ante


cualquier urgencia vital.

Tratar de averiguar el txico causante, sin demorar las medidas de reanimacin

La medicacin habitual de la R.C.P. hay que ampliarla con antdotos


reanimadores. (ver tabla Anexo I ).

Medir la temperatura corporal debido a la hipo-hipertermia asociada a sobredosis


de algunas sustancias

En caso de paro cardiaco por frmacos cardiotxicos, la R.C.P. debe prolongarse


hasta los 120 minutos.

Consultar con Instituto Nacional de Toxicologa cuando se considere necesario.

A continuacin se exponen los antdotos reanimadores de uso ms frecuente,


sus indicaciones y la dosis inicial en adultos. (TABLA ANEXO 1)

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CAPTULO 11: Situaciones especiales en SVA.

257

TABLA

ANEXO I

(Antdotos de uso frecuente, indicaciones y dosis inicial en adultos)

ANTIDOTOS
REANIMADORES
Glucosa

Naloxona

Flumazenilo

Oxgeno

INDICACIONES

DOSIS INICIAL
ADULTOS

Coma de origen desconocido


Insulina
Antidiabticos orales
Coma de origen desconocido
Opiceos
Coma de origen desconocido
Benzodiacepinas
Monxido de carbono
Metahemoglobinizantes
Cianuros
Acido sulfhdrico

Acetilcisteina

Paracetamol
Tatracloruro de carbono

Atropina

Organofosforados
Carbamatos

Etanol

Metanol
Etilenglicol

Fisostigmina

Anticolinrgicos

Glucagn

Bloqueadores Beta
Antagonistas del Calcio

Piridoxina

Isoniacida

Vitamina K

Cumarnicos

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CAPTULO 11: Situaciones especiales en SVA.

25 gr. IV

0,4-1,2 mgIV

0,25-1 mg IV

100%

150 mg/kgIV

1-2 mg IV

1,14 ml/kg IV

1-2 mg IV
0,1 mg/kg IV

5 gr IV
5-10 mg IV

258

ANAFILAXIA
Anafilaxia: Reacciones de hipersensibilidad mediadas por Ig E, que producen
liberacin de diversos mediadores qumicos procedentes de las clulas cebadas y
de los basfilos. Se caracteriza por la afectacin multisistmica, incluyendo la va
area, el sistema vascular, el tracto gastrointestinal y la piel.
Los principales agentes causantes de anafilaxia son frmacos, venenos de
insectos, medios de contraste y algunos alimentos. La incidencia de reacciones
fatales se estima en 1 fallecido por milln de habitantes y ao.

FISIOPATOLOGIA Y CLNICA
La liberacin de mediadores qumicos tales como histamina, leucotrienos,
prostaglandinas, tromboxanos y bradikininas produce aumento de las secreciones
de las membranas mucosas, aumento de la permeabilidad capilar y una intensa
reduccin del tono del msculo liso vascular. Todo ello condiciona la aparicin de la
sintomatologa clnica, y ms si la liberacin es masiva, produciendo angioedema,
broncoespasmo e hipotensin. En ocasiones, las manifestaciones se centran en un
slo rgano pudiendo causar un cuadro agudo e irreversible de broncoespasmo, o
un edema larngeo sin otras manifestaciones generales.
Sntomas acompaantes son: urticaria, rinitis, conjuntivitis, dolor abdominal,
vmitos, diarrea y sensacin de muerte inminente. El compromiso cardiovascular
se debe fundamentalmente a vasodilatacin y disfuncin cardiaca por hipotensin.

TRATAMIENTO
Consideraciones en relacin con el tratamiento:
La adrenalina en opinin general es la droga ms importante para cualquier
reaccin anafilctica grave. Como agonista alfa revierte la vasodilatacin perifrica y
reduce el edema. Sus propiedades agonistas beta dilatan las vas areas, aumentan
la fuerza de contraccin miocrdica y suprimen la liberacin de histamina y
leucotrienos.
La adrenalina es ms efectiva cuando se da precozmente tras el inicio de la
reaccin, pero no es sin riesgos, particularmente cuando se da por va I.V..Cuando
se da va I.M. la adrenalina es muy segura y los efectos adversos son muy raros.

Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00


CAPTULO 11: Situaciones especiales en SVA.

259

Medidas Generales:
Todas

las

vctimas

deben

acostarse

en

una

posicin

confortable.

Aislar al paciente del agente desencadenante. Suspender la administracin


del frmaco inmediatamente, si es el caso.
Administrar Oxgeno a alto flujo (10-15 l/min.). Administrar Adrenalina IM ya
que esta es la va considerada ms segura, a todo paciente con signos de shock,
edema en va area o dificultad respiratoria. Actualmente se recomiendan las
siguientes dosis:
<6meses - 6 aos----150ug im.
6 -12 aos------------300ug im.
>12 aos- adulto-----500ug im.
Repetir la dosis si no hay respuesta pasados 5 minutos, en algunos casos
pueden ser necesarias mltiples dosis, en particular si la mejora es transitoria. La
va IM. se prefiere a la administracin subcutnea dado que la absorcin es ms
rpida en el shock.
La adrenalina IV. (en una dilucin de por lo menos 1:10.000; nunca 1:1.000)
tiene sus riesgos y debe reservarse para pacientes con shock profundo con riesgo
vital inmediato y para indicaciones especiales, por ejemplo durante la anestesia. El
manejo de la adrenalina IV. debera llevarse a cabo bajo monitorizacin ECG. La
administracin de adrenalina IV se realiza si tras 3 administraciones de adrenalina
IM no se consigue controlar el cuadro, a dosis de 50ug cada 2 minutos hasta
controlar los sntomas. En pacientes intubados otra alternativa, si no se dispone de
acceso venoso, es administrar adrenalina va traqueal a dosis de 3-5 ml al 1:1000.
Tambin se administraran antihistamnicos IV (Polaramine). Si hay presencia de
broncoespasmo, se administrar Salbutamol inhalado.
Por ltimo, si la hipotensin es severa y no remite con la Adrenalina, infundir 1
a 2 litros de cristaloides en adultos y 20 ml/kg en nios y colocar al paciente en
posicin antishock, monitorizar la respuesta y repetir si fuera necesario. Los
corticoides estn indicados para prevenir recidivas (Metilprednisolona a 1 mg/kg IV o
Hidrocortisona 7-10 mg/kg IV o IM, se prefiere la hidrocortisona por su accin ms
rpida). Se deber ingresar al paciente durante 24 horas para observacin y
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
260
CAPTULO 11: Situaciones especiales en SVA.

remitirse posteriormente al alerglogo para poder determinar la causa, disminuir el


riesgo de posibles futuros episodios y poder educar al paciente a tratarse en el caso
de que estos se presenten.

MODIFICACIONES EN EL S.V.B. Y S.V.A.

La P.C.R. debida a anafilaxia se produce generalmente por asistolia. Sus


causas precipitantes son la hipoxia y la depleccin de volumen intravascular.
Pueden surgir dificultades con la ventilacin de estos pacientes (considerar tcnicas
alternativas). Se recomienda la rpida expansin de volumen con cristaloides y el
uso de altas dosis de Adrenalina en los pacientes que no respondan a ella con
rapidez asi como la realizacin de maniobras durante ms tiempo (RCP prolongada).
Tambin se recomienda el uso de antihistamnicos y corticoides. Por lo dems, el
manejo de la P.C.R. ser el habitual.

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CAPTULO 11: Situaciones especiales en SVA.

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CAPTULO 11: Situaciones especiales en SVA.

264

CAPTULO 12: CUIDADOS POSRESUCITACION

INTRODUCCION
Llamamos cuidados posresucitacin a las medidas que hay que aplicar
en el periodo consecutivo a la recuperacin o restablecimiento de la circulacin
espontnea

(R.C.E.)

tras

efectuar

las

maniobras

de

resucitacin

cardiopulmonar (R.C.P.). Estas medidas tienen como objetivo conseguir un


ritmo cardaco estable y una funcin hemodinmica normal, as como, una
recuperacin integral de la funcin cerebral.
El sndrome post-parada cardiaca comprende:
la lesin cerebral post-parada cardiaca.
la disfuncin miocrdica post-parada cardiaca.
la respuesta sistmica por isquemia/reperfusin.
la persistencia de la patologa precipitante.
La lesin cerebral post-parada cardiaca se manifiesta como coma,
convulsiones, mioclonias, grados variables de alteracin neurocognitiva y
muerte cerebral.
La lesin cerebral post-parada cardiaca puede exacerbarse por el fallo en la
microcirculacin, por deterioro de la autorregulacin, hipercapnia, hiperoxia,
fiebre, hiperglucemia y convulsiones.
La disfuncin miocrdica significativa es comn tras la parada cardiaca pero
tpicamente se recupera en 2-3 das.
La isquemia/reperfusin global del organismo que se produce en la
parada cardiaca activa las vas inmunolgicas y de la coagulacin,
contribuyendo al fallo multiorgnico y aumentando el riesgo de infeccin.

265
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPTULO 12: Cuidados postresucitacin.

As pues, el sndrome post-parada cardiaca tiene muchas caractersticas


en comn con la sepsis, incluyendo deplecin de volumen intravascular y
vasodilatacin.
A pesar

de los avances en el conocimiento de los hechos

fisiopatognicos que ocurren durante la parada cardiorrespiratoria (P.C.R.) y la


resucitacin cardiopulmonar (R.C.P.), hasta el momento, poco ms de un 10%
de los pacientes sometidos a intentos de resucitacin son dados de alta del
hospital con funcin neurolgica conservada. Aunque el porcentaje de
pacientes con recuperacin de la circulacin espontnea mediante maniobras
de R.C.P. es mucho ms alto, la mayora mueren precozmente en el periodo de
posresucitacin inmediato. La causa de muerte ms frecuente de estos
pacientes inicialmente supervivientes es de origen cardiovascular (50-60%),
siendo tambin la lesin cerebral una causa determinante (30-40%). Adems,
un alto porcentaje de supervivientes a largo plazo presentaran disfuncin
cerebral leve, siendo afortunadamente bajo el de los pacientes que sobreviven
con lesin neurolgica severa persistente (1-4%).
As pues, en el intento de lograr la recuperacin del paciente que sufre
una P.C.R., el primer objetivo es el restablecimiento de la circulacin
espontnea (R.C.E). Pero, an siendo muy importante, este objetivo no lo es
todo. Representa solo el primer escaln hacia la meta definitiva, ya que una
vez las maniobras de R.C.P. han conseguido el R.C.E. los objetivos del
Soporte Vital Avanzado son evitar la recurrencia de la P.C.R. y conseguir la
mejor recuperacin posible de las funciones cerebrales de la vctima, as como
realizar una valoracin y estabilizacin inicial junto a un traslado adecuado.
En la fase posterior a la R.C.P. y una vez se ha conseguido el R.C.E.
pueden distinguirse los cuidados posresucitacin inmediatos, que se realizan
de manera precoz in situ, y los cuidados posresucitacin definitivos, que se
llevan a cabo una vez el paciente es trasladado a una UCI.
Los cuidados posresucitacin inmediatos se comienzan, sin solucin de
continuidad, all donde se ha conseguido la recuperacin de la circulacin
espontnea. Con frecuencia sucede en ambiente extrahospitalario y por ello, es
266
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPTULO 12: Cuidados postresucitacin.

a estos cuidados

inmediatos

a los que nos referiremos, por ser este el

ambiente donde desarrollamos nuestro trabajo.


Generalmente la duracin de esta fase de cuidados posresucitacin no
sobrepasa los 30 minutos de duracin aunque puede ser variable.

CUIDADOS INMEDIATOS POSRESUCITACION


Incluyen aquellos cuidados necesarios durante el periodo que transcurre
entre el R.C.E. y el ingreso del paciente en una U.C.I.. Tienen como objetivo la
prevencin de la recidiva del P.C.R., la estabilizacin del paciente y el traslado
seguro a una Unidad de Cuidados Intensivos.
La calidad de los cuidados de esta fase puede ser determinante para el
resultado final de las funciones neurolgicas de la vctima, as pues, vemos
como los cuidados posresucitacin son esenciales.
Todos los pacientes tras una P.C.R. en la que se produce el R.C.E.
necesitan unos cuidados que incluyen:
-

Evaluacin del estado de la va area, ventilacin circulacin y


funciones del cerebro.

Vigilancia continua del estado del paciente, mediante exploraciones


clnicas repetidas y el empleo de dispositivos para monitorizar el CO2,
la oxigenacin y el ritmo electrocardiogrfico.

Tratamiento inmediato de las amenazas contra la va area, ventilacin,


circulacin y el cerebro.

Transporte a la U.C.I. manteniendo la vigilancia y tratamiento iniciados.

Todas estas tareas incluidas en los cuidados de Soporte Vital Avanzado


posresucitacin (evaluacin, vigilancia, tratamiento de amenazas vitales y
transporte) se realizan de forma simultnea y continua (no se interrumpen).

PRINCIPALES MEDIDAS DEL S.V.A. POSRESUCITACION

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Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPTULO 12: Cuidados postresucitacin.

VIA AEREA Y RESPIRACION: Incluye evaluar la necesidad de


intubacin (si no se haba realizado durante la R.C.P.) y verificar la colocacin
correcta del tubo endotraqueal (mediante auscultacin, indicadores de CO2
espirado o Rx de trax).
Se debe considerar la intubacin traqueal, sedacin y ventilacin
mecnica en cualquier paciente con alteracin de la funcin cerebral.
Tanto la hipoxemia como la hipercapnia aumentan la probabilidad de
una ulterior parada cardiaca y pueden contribuir a la lesin cerebral secundaria.
Tan pronto como se pueda monitorizar fiablemente la saturacin arterial
de oxgeno (por gasometra y/o pulsioximetra), puede ser ms factible ajustar
la fraccin inspirada de oxgeno para mantener la saturacin arterial de oxgeno
en el rango de 94-98%. Un registro clnico document que la hiperoxemia
postresucitacin se asociaba con peor pronstico comparado tanto con
normoxemia como con hipoxemia. Es razonable ajustar la ventilacin para
conseguir una normocapnia y monitorizarla utilizando la end-tidal PCO2 y los
valores de gasometra arterial.
CONTINUAR CON EL APOYO VENTILATORIO
Mediante bolsa-vlvula- mascarilla o respirador. El reanimador debe
comprobar que la ventilacin y la oxigenacin del paciente sean adecuadas,
mediante exploracin fsica (coloracin de la piel, auscultacin, etc.),
monitorizacin de la

saturacin de oxigeno (Sat O2) por pulsioximetra,

deteccin del CO2 espirado (ETCO2) por capnometra, y control de los niveles
de PO2, PCO2, y pH.
En los pacientes candidatos a tratamiento tromboltico se deben evitar
las punciones arteriales, siendo apropiada la gasometra venosa central
obtenida a travs del catter.
Se debe insertar una sonda nasogstrica para descomprimir el
estmago; la distensin gstrica causada por la ventilacin boca a boca o con
bolsa-vlvula-mascarilla presionar el diafragma y dificultar la ventilacin.
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Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPTULO 12: Cuidados postresucitacin.

Una vez en el hospital, lo antes posible deber solicitarse una Rx de


trax que permite evaluar la colocacin correcta del tubo traqueal (y un
eventual catter venoso central) as como detectar algunas de las
complicaciones derivadas de las maniobras de R.C.P.
EVALUAR EL ESTADO CIRCULATORIO DE LA VICTIMA.
Incluye frecuentes tomas de pulso, control de la T.A., asegurar la va
venosa y monitorizacin E.C.G. continua.
Tras la recuperacin de la circulacin espontnea, la disfuncin
miocrdica post-parada cardiaca produce inestabilidad hemodinmica, que se
manifiesta como hipotensin, bajo gasto cardiaco y arritmias.Si durante la
R.C.P. se hubiera utilizado con xito un antiarrtmico, ese ser el frmaco que
deber emplearse en esta fase.
Est bien establecido que a los pacientes post-parada cardiaca con
infarto de miocardio con elevacin de ST se les debera realizar una
angiografa coronaria e intervencin coronaria percutnea de forma precoz,
pero, dado que el dolor torcico y/o la elevacin del ST son malos predictores
de oclusin coronaria aguda en estos pacientes,esta intervencin debera ser
considerada en todos los pacientes postparada cardiaca con sospecha de tener
enfermedad arterial coronaria.
Varios estudios indican que la combinacin de hipotermia teraputica e
ICP es factible y segura tras la parada cardiaca causada por infarto agudo de
miocardio.
Si es necesario, deben administrarse fluidos endovenosos e inotrpicos
para conseguir cifras de T.A. apropiadas que garanticen la perfusin de los
rganos vitales. Para este fin NO se utilizaran soluciones de dextrosa en agua,
porque empeoran el resultado neurolgico al facilitar el edema cerebral postparada. Es fundamental recordar que la hipotensin compromete el flujo
sanguneo cerebral, ya que en el periodo posparada la autorregulacin cerebral
fracasa y, por tanto, la presin de perfusin cerebral depende de la PAM,
debiendo conseguir una diuresis adecuada (1 ml/Kg/h)

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Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPTULO 12: Cuidados postresucitacin.

Si el tratamiento durante la resucitacin con administracin de fluidos y


frmacos vasoactivos es insuficiente para mantener la circulacin, hay que
considerar la insercin de un baln de contrapulsacin intraartico.
EVALUAR EL ESTADO NEUROLOGICO
Mediante la escala de Glasgow y el examen de las pupilas y otros
reflejos de tronco (corneal, tusgeno, etc.).
La cabecera del paciente debe elevarse 30 y hay que evitar el empleo
de soluciones glucosadas para reducir el riesgo de edema cerebral.
Deben

tratarse

de

forma

enrgica

las

convulsiones

con

benzodiacepinas, fenitoina, valproato sdico, propofol o barbitrico; ya que las


convulsiones aumentan hasta tres veces el metabolismo cerebral y pueden
causar lesin cerebral.
CONTROL DE LA GLUCEMIA
Hay una fuerte asociacin entre los niveles de glucemia elevados tras la
resucitacin de una parada cardiaca y el mal pronstico neurolgico.
La hipoglucemia severa est asociada a un aumento en la mortalidad en
los pacientes crticos, y los pacientes comatosos tienen un particular riesgo de
hipoglucemia desapercibida. Los niveles de glucemia tras la RCE deberan
mantenerse 10 mmol/l (180 mg/dL). Debe evitarse la hipoglucemia.
CONTROL DE LA TEMPERATURA.
Tratamiento de la hiperpirexia: En las primeras 48 horas tras la parada
cardiaca es comn un periodo de hipertermia (hiperpirexia). Varios estudios
documentan una asociacin entre pirexia (T 37.6 C) post-parada cardiaca y
mal pronstico. Parece prudente tratar con antipirticos o enfriamiento activo
cualquier hipertermia que ocurra tras una parada cardiaca.
Hipotermia teraputica: La hipotermia ligera es neuroprotectora y
mejora el pronstico tras un periodo de hipoxia-isquemia cerebral global. Se
basa en estudios en los que el enfriamiento fue iniciado en minutos u horas tras
la RCE y se mantuvo un rango de temperatura de 32-34 C durante 12-24
270
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPTULO 12: Cuidados postresucitacin.

horas. Todos los estudios de hipotermia teraputica post-parada cardiaca han


incluido exclusivamente pacientes en coma.
La aplicacin prctica de la hipotermia teraputica se divide en tres
fases: induccin, mantenimiento y recalentamiento.
Para iniciar el enfriamiento pueden usarse tcnicas externas y/o
internas. Una infusin de 30 ml/kg de salino o solucin de Hartmann a 4 C
disminuye la temperatura central aproximadamente 1,5 C. Otros mtodos de
induccin y/o mantenimiento de hipotermia son: sencillas bolsas de hielo y/o
toallas hmedas; mantas o almohadillas de enfriamiento; mantas de aire o
agua circulante; almohadillas recubiertas de gel con agua circulante;
intercambiador de calor intravascular; y by-pass cardiopulmonar.
En la fase de mantenimiento es preferible un mtodo de enfriamiento
con monitorizacin efectiva de la temperatura que evite las fluctuaciones de la
misma. Esto se consigue mejor con dispositivos externos o internos que
dispongan de un feedback continuo de temperatura para alcanzar un objetivo
de temperatura establecido.
El recalentamiento se debe realizar lentamente: la velocidad ptima no
se conoce, pero el consenso actual est en torno a 0,25-0,5 C por hora.
EVALUAR POSIBLES LESIONES PRODUCIDAS POR LA R.C.P.
Como fracturas costales, neumotrax, etc.
INTENTAR ESTABLECER LA CAUSA DE LA P.C.R.:
Arritmias primarias, trastornos electrolticos, etc. Para ello se recomienda
realizar en todos los pacientes las siguientes exploraciones:
-

ECG de 12 derivaciones

Extraccin sangunea para analtica de sangre que incluya urea,


creatinina, sodio, potasio, magnesio, calcio y enzimas cardiacas.

Historia detallada del periodo anterior a la parada y exploracin fsica


completa.

Simultneamente, con el inicio de estas medidas, se deben iniciar los


preparativos para el traslado del paciente a la U.C.I. ms prxima.
271
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPTULO 12: Cuidados postresucitacin.

Durante el traslado deber continuarse con las medidas iniciadas y la


monitorizacin.
La investigacin de la causa de la P.C.R., la bsqueda de lesiones por la
R.C.P., los sondajes nasogstrico y uretral as como el cambio de las vas
venosas, pueden esperar generalmente, a que el paciente haya ingresado en la
U.C.I.
Tras una R.C.P. se debe informar a los familiares de forma veraz y
comprensible de la situacin. Tambin es necesario prestar apoyo a los
familiares de las vctimas.
Por ltimo, la calidad de la R.C.P. exige que el equipo de S.V.A. evale
expresamente cada intento de reanimacin. La evaluacin incluir el proceso y
el resultado. La recogida de datos debe hacerse conforme al formato Ultstein.

TRASLADO DEL PACIENTE


Una vez realizada la estabilizacin necesaria del paciente para que
pueda ser transferido con seguridad a una UCI, el traslado hay que realizarlo
sin demora.
Como en todo paciente crtico o de alto riesgo, la disponibilidad del
desfibrilador

y la monitorizacin continua se hacen imprescindibles. Debe

mantenerse al paciente con monitorizacin electrocardiogrfica y pulsioximetra


y, si est en ventilacin mecnica, es preciso establecer un control clnico
bsico (vigilancia de la expansin de la caja torcica y observacin de posibles
asimetras,

auscultacin

pulmonar

bilateral

peridica,

grado

de

desacoplamiento del paciente con el respirador) y mecnico (vigilancia de las


presiones en va area en el manmetro del respirador) as como
monitorizacin mediante capnometra de la ETCO2.
La perfusin perifrica y la presin arterial deben ser reevaluadas
frecuentemente, as como el GCS, si el paciente no est sedorrelajado.
Antes del traslado hay que fijar correctamente el tubo endotraqueal, la
tubuladura del respirador porttil y la va o vas venosas, manteniendo
272
Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPTULO 12: Cuidados postresucitacin.

razonablemente

dispuestos

cables

tubos

para

evitar

enredos

desconexiones durante el desplazamiento.


El contacto previo al traslado con la unidad de crticos del centro til
facilitar la continuidad asistencial, sin prdidas de tiempo innecesarias.
Una vez el paciente se ha trasladado a la UCI del centro til, all se
proseguirn con las medidas teraputicas

apropiadas as como con las

exploraciones complementarias pertinentes( marcadores bioqumicos, estudios


electrofisiolgicos, de imagen ..etc) para tratar convenientemente al paciente e
intentar evaluar el pronstico del mismo.
Por ltimo, indicar que se han trasplantado con xito rganos slidos
despus de la muerte cardiaca. Este grupo de pacientes puede incrementar el
nmero de donantes de rganos. La donacin a corazn parado es una
opcin ms en el campo de los trasplantes; se clasifica como controlada o no
controlada. La donacin controlada es la que se produce tras una retirada
planeada

del

tratamiento

en

pacientes

con

lesiones/enfermedades

incompatibles con la supervivencia. La donacin no controlada describe la


donacin de un paciente que es trasladado muerto o al que se le realiza RCP
sin conseguir la RCE.
BIBLIOGRAFIA
-

M. Ruano. Manual de Soporte Vital Avanzado. Consejo Espaol de RCP


Editorial Masson 3 Edicin 2003.

Grupo ILCOR .Consejo Cientfico Internacional. Recomendaciones 2.000


para Reanimacin Cardiopulmonar y Atencin Cardiovascular de
Urgencia. Edicin Europea. Waverly Hispnica S.L 2.001

European Resuscitation Council (ERC) Guidelines for Resuscitation


2.005

Perales Rodriguez de Viguri N. Lopez Messa J. Ruano Marco M. Manual


de Soporte Vital Avanzado 4 Edicin. Elsevier- Masson. 2.007

Guas para la Resucitacin 2.010 del Consejo Europeo de Resucitacin


(ERC). Resumen Ejecutivo.

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Manual del alumno MA060202 Soporte Vital Avanzado Rev.00
CAPTULO 12: Cuidados postresucitacin.

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CAPTULO 12: Cuidados postresucitacin.

ALGORITMOS

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ANEXO: Algoritmos de actuacin en Soporte Vital Avanzado.

275

SOPORTE VITAL BSICO DEL ADULTO (ERC 2010)

NO HAY RESPUESTA?

SOLICITAR AYUDA

ABRIR LA VA AREA

NO RESPIRA NORMALMENTE?

LLAMAR AL 061 (112)

30 COMPRESIONES TORCICAS.

2 VENTILACIONES
30 COMPRESIONES TORCICAS

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ANEXO: Algoritmos de actuacin en Soporte Vital Avanzado.

276

OBSTRUCCIN VA AREA POR CUERPO EXTRAO


(OVACE) DEL ADULTO (ERC 2010)

VALORAR LA GRAVEDAD
ES EFECTIVA LA TOS?

TOS EFECTIVA
OBSTRUCCIN LEVE
TOS NO EFECTIVA
OBSTRUCCIN GRAVE

CONSCIENTE?

SEGUIR TOSIENDO
CONTINUA VALORACIN

NO

SI

RCP

5 GOLPES INTERESCAPULARES
5 COMPRESIONES ABDOMINALES

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ANEXO: Algoritmos de actuacin en Soporte Vital Avanzado.

277

DESFIBRILACIN EXTERNA AUTOMTICA (ERC 2010)


NO RESPUESTA (INCONSCIENTE)

AYUDA

ABRIR VIA AEREA


NO RESPIRACION NORMAL

LLAMAR 061(112)
SOLICITAR DEA (DESA)

MANIOBRAS RCP 30/2


COLOCAR DEA-VALORACION RITMO

RITMO DESFIBRILABLE

RITMO NO DESFIBRIL.
NO DESCARGA

INDICA DESCARGA

DESCARGA

RCP 2 min.

RCP 2 min.

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ANEXO: Algoritmos de actuacin en Soporte Vital Avanzado.

278

SOPORTE VITAL AVANZADO (ERC 2010)


NO HAY RESPUESTA
NO RESPIRA NORMALMENTE

RCP 30:2
MONITOR/DESFIBRILADOR
VALORACIN RITMO

RITMO DESFIBRILABLE
TV SIN PULSO-FV

1 DESCARGA
(150-200 J Bifsico
360 J monofsico)
RCP 30:2 2 min.

RITMO NO DESFIBRIL.
ASISTOLIA-AESP

RCP 30:2 2min.

RECUPERACIN CIRCULACIN
Tratamiento Post-PCR

-Adrenalina cada 3-5 min.


-2 descarga y siguientes (150-360J bifsico, 360J monofsico)
-Tras 3 Descarga--Adrenalina+Amiodarona 300 mg bolo una vez
reanudadas compresiones.
-Considerar las causas reversibles.

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ANEXO: Algoritmos de actuacin en Soporte Vital Avanzado.

279

BRADICARDIA (ERC 2010)


EXISTEN SIGNOS ADVERSOS?
-Hipotensin.
-Sncope
-Insuficiencia cardiaca.
-Isquemia cardiaca
SI

NO

ATROPINA 0.5 mgr iv.

BUENA RESPUESTA?

RIESGO ASISTOLIA?
-Mbitz II
-BAV completo
-Pausa ventr. >3 seg.

SI

NO

SI

NO

OBSERVACIN
ATROPINA 0.5 mgr. iv.
(Mx. 3mgr.)
ISOPROTERENOL 5 ugr/min.
ADRENALINA 2-10 ugr/min.
FARMACOS ALTERNATIVOS
O
MARCAPASOS EXTERNO (MCP)

F. alternativos: Aminofilina-Dopamina-Glucagon (sobredosis Bbloq./Calcioant)

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ANEXO: Algoritmos de actuacin en Soporte Vital Avanzado.

280

TABLA DE MODIFICACIONES

REVISIN
00

MODIFICACIN
Realizacin de la documentacin

FECHA
13/03/12

Revisado:

Aprobado:

Fdo. M Isabel Cano del Pozo


Responsable de Formacin
Fecha: 13/03/12

Fdo. Natalia Rivera Rey dHarcourt


Directora Gerente
Fecha: 13/03/12