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INFECCIONES CUTNEAS Y DE TEJIDOS BLANDOS

Miguel ngel Roa Servicio de Pediatra Mayo 2002

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Infecciones bacterianas cutneas

Imptigo : Staphilocccus aureus, estreptococo grupo A. Foliculitis : S. aureus, Pseudomonas, cndida. Fornculos y carbunco : S. aureus. Paroniquia: S. aureus, estreptococo del grupo A, cndida, Pseudomonas. Ectima: estreptococo del grupo A Erisipela : estreptococo del grupo A Celulitis: estreptococo del grupo A, S. aureus

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Infecciones bacterianas cutneas

Afectacin dermatolgica en enfermedades sistmicas:
Sndrome de la piel escaldada estafiloccica (estrato crneo): toxina fago grupo II Necrolisis epidrmica txica (estrato germinativo) Fiebre escarlatina Sndrome shock txico

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Infecciones Bacterianas Cutneas

Pseudomonas: ectima gangrenoso; foliculitis de la baera;

celulitis por traumatismo penetrante ; sndrome de la zapatilla tenis.

Gangrenosas:
Gangrena estreptoccica. Fascitis necrotizante : estreptococo del grupo A, mixtas, enterobacterias o anaerobios. Gangrena gaseosa: Clostridium perfringens, bacteroides, peptostreptococos, Klebsiella, E. coli.

Eritrasma: Corinebacterium minutisimum.

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Infecciones Bacterianas Cutneas

Lesiones Nodulares: cndida, Sporothrisx, S. aureus, Micobacterium marinum, Nocardia, Leishmania. Ndulo-ppulas vasculares: Bartonella. Eritema Anular: Borrelia burgdorferi. Infecciones Bacterianas Secundarias:
Mordeduras. Hidrasadenitis.

Asociacin Espaola de Pediatra de Atencin VIRULENCIA ESTAFILOCOCO AUREUS: FACTORES DEPrimaria (AEPap)
ADHESINA: promueve colonizacin de tejidos (elastina). INVASINA: facilitando la propagacin (colagenasa, hialuronidasa). PARED: pptidoglucano, ac. teicoico, limo, cpsula. CATALASA: elimina H2O2, aumenta supervivencia en fagocitos. PROTEINA A: se une a fraccin Fc de Ig G y previene accin inmunolgica de anticuerpos. COAGULASA: convierte fibringeno en fibrina formando barrera protectora y pared de abscesos. TOXINAS: Daan las membranas de hemates (HEMOLISINA), leucocitos (LEUCOCIDINA). ENTEROTOXINA A-E (intox. alimentaria y SST). EXOTOXINA : daan tejidos,TSST-1 (TSST, ET). EXFOLIATINA A-B (piel escaldada).

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ESTAFILOCOCO AUREUS MLTIPLES CEPAS

CEPAS LOCALIZADAS
COAGULASA F. AGLUTINACIN PROTEINA A

CEPAS PRODUCTORAS DE TOXINAS

ENTEROTOXINA

BACTERIEMIA

INFECCIN FOCAL S.S.T.

TSST-1

EXFOLIATINA

INTOXICACIN ALIMENTARIA SNDROME PIEL ESCALDADA

INFECCIN DISEMINADA

FURNCULO ABSCESO SINUSITIS

ESTREPTOCOCO PYOGENES : FACTORES DE VIRULENCIA FACTORES DE VIRULENCIA

ADHESINAS:PROTEINA M: se une a tejido conectivo. PROTEINA F: une la fibronectina a la matriz proteica en clula husped. CIDO LIPOTEICOICO: facilita adherencia. CPSULA DE CIDO HIALURONICO: inhibe la fagocitosis. INVASINAS: como estreptoquinasa lisa la fibrina (cogulos) induciendo propagacin rpida. ESTREPTODORNASA, HIALURONIDASA, ESTREPTOLISINAS (lisa eritrocitos y leucocitos). EXOTOXINAS PIROGNICA O ERITROGNICA A-C: que causa el rash de escarlatina y sndrome del shock txico. PROTEINASA,DNASA,HIALURONIDASA.

Asociacin Espaola de Pediatra de Atencin Primaria (AEPap) ESTREPTOCOCO PYOGENES :

Asociacin Espaola de Pediatra de Atencin Primaria (AEPap) ESTRETOPCOCO PYOGENES CEPAS NO INVASORAS
IMPTIGO FARINGITIS
CEPAS

CEPAS INVASORAS
FACTOR

EXOTOXINAS PIRGENAS

PROTEINASA

DE DISEMINACIN

CEPAS NEFRITGENAS

REUMATGENAS

ESCARLATINA FIEBRE REUMTICA

FASCITIS/ CELULITIS NECROTIZANTE

GLOMERULONEFRITIS POSTESTREPTOCCICA

S.S.T.

CELULITIS ERISIPELA

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IMPTIGO
Infeccin localizada en la epidermis. Lesiones vesiculosaspustulosas que rpidamente pasan a costrosas, color mbar, con adenopatas frecuentes. Eritema alrededor de lesiones, prurito y, a veces, dolor. Los sntomas generales estn ausentes. Transmisin por contacto o fmites. Piel previamente daada. ETIOLOGA: estafilococo aureus, estreptococo pyogenes ms frecuente en preescolares. Se cultivan en lesiones. TRATAMIENTO: en lesiones superficiales limpieza jabn y antispticos locales. Mupirocina tpica. Cloxacilina, Cefalexina, Macrlido, Clindamicina. En R.N. va parenteral. COMPLICACIONES: celulitis, escarlatina, glomerulonefritis, artritis sptica, neumona.

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IMPTIGO BULLOSO Grandes bullas flcidas de contenido amarillento, en reas de intrtrigo, semejante a piel escaldada, producidas por la misma toxina (EXFOLIATINA A-B). Staphilococcus aureus, cocos gram positivos en el lquido. Tratamiento: Cloxacilina o cefalosporina 1 generacin. Alternativa: Amoxi-Clavulnico, azitromicina, claritromicina, mupirocina tpica.

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LINFANGITIS
Traumatismo en piel distal a la linfangitis. Lesin dolorosa, eritematosa, linear hacia ganglios regionales. Fiebre, escalofros y malestar. Hacer gram y cultivo de pus de herida o ganglio supurada. Puede desarrollar bacteriemia, sepsis, e infeccin metasttica. ETIOLOGA: Estreptococo del grupo A TRATAMIENTO: Penicilina G, cefazolina, clindamicina, amoxicilina, durante 10-14 das. Inmovilizar, elevar miembro, compresas calientes. Urgente y parenteral si hay signos sistmicos.

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FOLICULITIS
Infeccin superficial con ppulas rojas de 2-5 mm. o pstulas alrededor de los folculos pilosos, con prurito y dolor. En barba, espalda, trax, nalgas y antebrazos. ETIOLOGA: S. aureus o estreptococo pyogenes preferentemente, Pseudomonas en relacin con lugares hmedos como saunas. Sd. Down ms propensos. La colonizacin nasal con S. aureus es frecuente. TRATAMIENTO: compresas calientes y tratamiento tpico. Limpieza con jabn de perxido de benzoilo, clorhexidina, hexaclorofeno. Mupirocina 2% tpica o clindamicina 1%. Si falla: Cloxacilina, Cefalexina, Azitromicina. RECURRENCIA: mismo tratatamiento y perxido de benzoilo en locin o gel. Queratolticos. Valoracin Dermatologa.

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FORNCULO
Misma lesin que foliculitis con extensin a tejido subcutneo. Ndulos dolorosos, profundos, adyacentes al folculo, dolor y eritema o fluctuacin, a veces. Misma localizacin que foliculitis. Misma Etiologa . CARBUNCO: es la unin de varios fornculos. Con afectacin sistmica, fiebre, malestar ,adenopatas. RECURRENCIA: en diabticos, alcohlicos, malnutridos, dermatitis atpica,inmunodeficiencias, portador nasal. Posible bacteriemia si existe manipulacin. TRATAMIENTO: fornculo aislado, compresas tibias. En carbunco y fornculos con fiebre y celulitis: Cloxacilina, cefalexina, macrlido, clindamicina. Incisin y drenaje en masas fluctuantes. Portador nasal :Tratamiento oral con rifampicina y mupirocina nasal. COMPLICACIONES: celulitis,bacteriemia, absceso, endocarditis, trombosis seno cavernoso.

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ERISIPELA
Lesin superficial, eritematosa, indurada, dolorosa, progresiva. Frecuente fiebre y escalofros. 5 % con bacteriemia. Frecuente adenopata regional. Puede progresar a fascitis o absceso. ETIOLOGA: estreptococo pyogenes, ms raramente estreptococos B, C, G, S. aureus, neumococo. Puerta de entrada trivial o no aparente .Edades extremas. Predisponen: stasis venoso, diabetes, alcoholismo, obstruccin linftica crnica. Neonato alrededor del cordn. TRATAMIENTO: penicilina V oral. Cefalosporinas.

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ECTIMA Semejante al imptigo, ms extenso, incluye tejido subcutneo, bordes inflamados, adherentes, necrticos, elevados, a veces, vesculas. Deja cicatriz. TRATAMIENTO: desbridar reas necrticas, jabn antiestafiloccico, antiestafiloccicos orales. ECTIMA GANGRENOSA Lesiones metastsicas en piel de las bacteriemias por Pseudomonas.

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CELULITIS (I) Lesin eritematosa, caliente, blanda, dolorosa, extensin rpida, afectando dermis y tejido celular subcutneo. Con fiebre y escalofros en casos graves. Puede presentar linfangitis, linfadenopatas, abscesos y bacteriemia. Suele haber antecedente de lesin previa o herida infectada. Erisipela, celulitis preseptal, celulitis bucal y celulitis perianal, son presentaciones especficas. Si profundiza puede dar osteomielitis, artritis sptica, o metastatizar y producir meningitis, artritis o endocarditis.

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CELULITIS (II)
ETIOLOGA: estreptococo pyogenes, S. aureus, estreptococo del grupo A, H. influenzae, estreptococo del grupo B en neonatos. Menos Pseudomonas aeruginosa, Mycobacterias atpicas y Pasteurella multocida. CULTIVOS: frecuentemente negativos, asumir estreptococo pyogenes o estafilococo aureus. TRATAMIENTO: inicialmente antibitico oral, cloxacilina, cefalexina, azitromicina. ALTERNATIVA: amoxi-clavulnico. Paciente febril o afectacin general, parenteral: cloxacilina, cefazolina. Compresas calientes, elevar extremidad afecta, drenar lesiones fluctuantes. PREVENCIN: Vacuna H. influenzae, vacuna varicela, limpieza temprana de lesiones predisponentes.

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DERMATITIS ESTREPTOCCICA PERIANAL Celulitis con eritema perianal, marginado, superficial, hipersensibilidad y prurito. Dolor al defecar, sangre en heces. No hay linfadenopatas , no es una celulitis genuina. Diseminacin familiar. Recurrencias del 33 %. ETIOLOGA: estreptococo del grupo A. TRATAMIENTO: antispticos orales. Clindamicina + Rifampicina.

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GRUPOS Y MANEJO DE LA CELULITIS ORBITARIA

1.- PRESEPTAL O PERIORBITARIA: tumefaccin palpebral con sinusitis.Ocasionalmente febril.TC normal salvo inflamacin periorbitaria. TRATAMIENTO: antibioterapia ambulatoria. 2.-EDEMA PARED ORBITARIA: quemosis, proptosis, limitacin movimiento extraocular, fiebre.TC sin absceso subperistico, edema de mucosa o inflamacin. TRATAMIENTO: antibiticos i.v. 3.-PROGRESIN DE LOS CAMBIOS DEL ESTADIO 2: ocasionalmente prdida de visin. TC: Absceso subperistico,desplazamiento del globo, afectacin msculos extraoculares. TRATAMIENTO: antibiticos i.v..drenaje quirrgico si no mejora en 24 h.. 4.- OFTALMOPLEJIA CON PRDIDA DE VISIN (TC): proptosis, absceso afectando musculatura extraocular y grasa orbitaria. Ruptura de periostio. TRATAMIENTO: antibiticos i.v. y drenaje quirrgico.
(Ped. Infect. Dis. J. 2001;20:1002-5)

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CUADROS INVASIVOS POR ESTREPTOCOCO GRUPO A

Aumentan a partir de los aos 80. Relacionados con toxinas: 3 toxinas eritrognicas (A,B,C) exotoxinas pirognicas estreptoccicas (SPE), responsables de la escarlatina .Y dos nuevas toxinas SPE: Factor Mitgeno SPE F y Superantgeno Estreptoccico. 1.- Sndrome de Shock Txico Estreptoccico. 2.- Fascitis Necrotizante. 3.- Aislamiento de estreptococo A en lugares estriles: bacteriemia, sin foco e infeccin focal (meningitis, neumona, peritonitis, sepsis puerperal, osteomielitis, artritis sptica, miositis, infecciones de heridas quirrgicas). TRATAMIENTO: cubrir estreto A y estaf. aureus. Si se conoce el estreptococo A: utilizar Penicilina G + Clindamicina (impide formacin de Proteina M y SPEs). Inmunoglobulinas i.v. a 1-2 grs/Kg/1 dosis, puede ser eficaz, con antibiticos, en SST estreptoccico.

Asociacin Espaola de Pediatra de Atencin Primaria (AEPap) DEFINICIN DE CASO DE SINDROME DE SHOCK TXICO ESTREPTOCCICO
I.-AISLAMIENTO DE ESTREPTOCOCO GRUPO A A.- En localizaciones habitualmente estriles (sangre, LCR, lquido peritoneal, biopsias) B.-En localizaciones no estriles (garganta, esputo, vagina) II.-SIGNOS CLNICOS DE SEVERIDAD A.-Hipotensin y B.- Ms de dos de los siguientes:
1.-Afectacin renal (C Creatinina > dos veces lo normal) 2.-Coagulopata: plaquetas < 100.000 CID 3.-Afectacin heptica.-Transas o bili. > dos veces 4.- Sundrome de distress respiratorio del adulto (SDRA) 5.-Rash eritematoso macular que pueda descamar 6.-Necrosis tejidos blandos (fascitis necrotizante, miositis, grangrena) CASO: CRITERIOS IA Y II A Y B PROBABLE: CRITERIOS IB Y II A Y B , SIN OTRA CAUSA QUE JUSTIFIQUE

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SNDROME DE LA PIEL ESCALDADA ESTAFILOCCICA Eritema extenso y descamacin causado por exotoxina estafiloccica. Ampollas estriles a diferencia de imptigo. Ms en menores de 6 aos e inmunodeprimidos. Estafilococo coagulasa positivo grupo II, fago tipo 71, que elabora exfoliatina o epidermolisina. TRATAMIENTO: cloxacilina.

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SNDROME SHOCK TXICO ESTAFILOCCICO Unos 6.2 casos / 100.000 mujeres con menstruacin. Fiebre, hipotensin, vmitos, diarrea, mialgias,lengua aframbuesada, exantema y descamacin. ETIOLOGA: S. aureus toxignico, fago tipo I, la principal toxina es la TSST-1. TRATAMIENTO: antibiticos antiestafiloccicos tras cultivos. Aadir clindamicina que disminuye la produccin de toxina. Tratamiento del shock.

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SNDROME SHOCK TXICO ESTAFILOCCICO

CRITERIOS: Criterios principales(necesarios): fiebre > 38, 8 C * Hipotensin * Exantema Criterios secundarios ( 3 mas de los siguientes) * Inflamacin mucosas * anomalas hepticas * vmitos y diarrea *anomalas musculares * Plaquetopenia Criterios exclusin (s positivos, lo excluyen): * no otra explicacin * Hemocultivo negativo (excepto S. aureus) *anomalas renales *anomalas SNC

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FASCITIS NECROTIZANTE
Infeccin extendindose a travs de la fascia, en extremidades fundamentalmente, tambin perianal y genitales (Fournier). Dolor, toxicidad sistmica, propagacin rpida, fiebre, necrosis drmica con bullas, edema a tensin, coloracin azul-negra. DIAGNSTICO: TC o RMI. Se afecta fascia. Cultivo del exudado, bulla o sangre. Biopsia rpida para diagnstico. ETIOLOGA: estreptococo A, anaerobios, coliformes. TRATAMIENTO: Anaerobios + Coliformes: cefotaxima + (Clindamicina Metronidazol). Ampicilina-Sulbactam, Imipenem. Estreptococo A: Clindamicina + Penicilina, Penicilina G. Incisin + desbridamiento siempre, incluso repetir cada 24 horas. Shock Sptico Estreptoccico: Inmunoglobulinas i.v. > 2 ciclos. O2 hiperbrico dudoso beneficio.

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PIOMIOSITIS
Dolor, tumefaccin y fiebre. nico o mltiple, por traumatismo o espontneo. DIAGNSTICO: TC RMN mostrando absceso muscular. Aspirar. ETILOGA: S. aureus, estreptococo grupo A (predisponen proteinas M1 y M3 y exotoxinas pirgenas ). Anaerobios. D. DIFERENCIAL: Fascitis necrotizante, gangrena gaseosa, celulitis, carbunco, miositis estreptoccica. PREDISPONENTES: HIV, trauma penetrante, exposicin tropical, diabetes, esteroides, cirrosis. TRATAMIENTO: estaf. aureus: Cloxacilina, cefazolina, 14-21 das. Estafilococ aureus meticilin resistente o alergia: Vancomicina. Estrepto, anaerobios: Clindamicina. Anaerobios: Ampicilina-Sulbactam Drenaje abierto o puncin guiada TC. Complicado: fasciotoma y desbridar.

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GANGRENA GASEOSA Dolor, necrosis drmica, edema a tensin, color variable, bullas, cuadro sptico con fiebre, hipotensin, fallo renal, anemia hemoltica. ETIOLOGA: Clostridium perfringens. DIAGNOSTICO: cultivos, aspirar msculo. RX: gas tejidos. TC: mionecrosis. DIAGNSTICO DIFERENCIAL: mionecrosis estreptococo, fascitis necrotizante, infeccin vibrio y aeromona. TRATAMIENTO: Clindamicina + Penicilina ,10-22 das. Cloranfenicol, Clindamicina, Penicilina, Clindamicina+Cefotaxima, Imipenem. Amputacin. O2 hiperbrico.

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HERIDA POSTOPERATORIA
Drenaje quirrgico puede ser suficiente. Hacer Gram en pus. ETIOLOGA: Staphilococcus aureus, estreptococo A, enterobacterias, enterococo, estreptococo B, C, Pseudomonas spp. TRATAMIENTO: SIN SEPSIS: Cefalosporina 1 amoxiclavulnico. ALTERN: cloxacilina oral o fluorquinolonas. CON SEPSIS: Amoxi-clavulnico cloxacilina+AGAP Imipenem PIP/TZ Ampicilina/Sulbactam.

TRACTO G.I. GENITAL: bacteroides, otros anaerobios,

enterococo, estreptococo B,C. TRATAMIENTO: Amoxi-Clavulnico, cefoxitina, clindamicina + AGAP, Imipenem, Meropenem; Ampic/Sulbactam, PIP/TZ,cefalosporina 3 + Metronidazol.

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HERIDA TRAUMTICA TRATAMIENTO: Sin sepsis (afebril): Amoxi-clavulnico(8/1), Macrlido, Clindamicina Con sepsis: Amoxi-clavulnico Imipinem Meropenem Ampic/sulbactam PIP/Tazobactam. GERMEN: estafilococo aureus, estreptococo A, anaerobios; enterobacterias; C. perfringens; C. tetani; Cloxacilina +Clindamicina + Ciprofloxa. LIMPIAR Y DESBRIDAR

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HERIDAS CONTAMINADAS CON TIERRA Bacilos entricos gram (-) y anaerobios formadores de gas. TRATAMIENTO: Explorar ,desbridar, irrigacin copiosa, evitar cierre precoz, Eliminar cuerpos extraos, quitar tejido necrtico, drenaje.

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HERIDA CONTAMINADA POR AGUA ESTANCADA Aeromonas hydrofila, Pseudomonas o coliformes. Aeromonas : posibles lesiones necrosantes extensas de rpida progresin. Aeromonas y Pseudomonas resistentes a Penicilina y Ampicilina. Ceftazidima (Pseudomona) y Aminoglcosidos (Aeromonas).

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MYCOBACTERIAS CUTNEAS TBC cutnea: M. tuberculosis, M. bovis, CG. Lesiones granulomatosas crnicas en zona traumatizada. Lesiones aisladas en extremidades. Granuloma de piscina, indoloras. M. marinum: agua salada y dulce,pescado contaminado. Ppula, ndulo violceo o placa verrugosa,lcera o absceso.Biopsia: infiltrado granulomatoso tuberculoide. Rifabutina, etambutol. M. kansasii, M. scrofulaceum, M. avium, M. fortuitum.

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ERITRASMA Corinebacterium minutissimum. Fluorescencia rojo coral con lmpara de wood. Lesiones interdigitales pies, reas intertriginosas, placas descamativas pardo-rojizas, con prurito leve. Tratamiento: macrlido o clindamicina tpicos o eritromicina oral. Puede curar espontneamente. ERITEMA CRONICUM MIGRANS Estadio I de la enfermedad de Lyme Borrelia Burgdorferi Amoxicilina, dxiciclina, claritromicina. 21 das.

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CARBUNCO Bacillus anthracis. Cutneo, pulmonar por inhalacin, mediastnico Tratamiento: penicilina G. Alternativa: ciprofloxacino, doxiciclina. LESIONES BULLOSAS HEMORRGICAS Agua de mar contaminada, pescado crudo, shock, abrasiones. Vibrio vulnificus, Vibrio damsela. Tratamiento: doxiciclina oral + ceftazidima i.v.. Alternativa: cloranfenicol, cefotaxima o ciprofloxacino.

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DERMATITIS SEBORREICA Malassezia spp. Tratamiento: ketoconazol en champ 2% disulfuro de selenio 2.5 %. HIDRADENITIS SUPURADA Taponamiento por queratina de glndulas apocrinas, axilar o inguinal. Infeccin secundaria por : estafilococo aureus, enterobacterias, pseudomonas, anaerobios. Tratamiento: aspirar y aplicar tratamiento antibitico segn cultivo. Puede ser necesaria la excisin quirrgica.