Anexo 03 – Declaración jurada / Ficha Sintomatológica Anexo 03 – Declaración jurada / Ficha Sintomatológica

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la
verdad verdad

EMPRESA: SC INGENIERIA Y CONSTRUCCION

EMPRESA: SC INGENIERIA Y CONSTRUCCION
RUC: 20474868312
RUC: 20474868312

Apellidos y nombres: PILLACA CHAVEZ HILTON

Apellidos y nombres: PILLACA CHAVEZ HILTON
DNI: 70212994
DNI: 70212994

Área de Trabajo: Área de Trabajo: CONTROL DE PROYECTO

CONTROL DE PROYECTO

Dirección: U. M. CUAJONE
Dirección: U. M . CUAJONE
Celular: 982066467
Celular: 982066467

En los últimos catorce (14) días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes: En los últimos catorce (14) días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

SI NO SI NO
1. Sensación de alza térmica o fiebre. 1. Sensación de alza térmica o fiebre.
X
X
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar. 2. Tos, estornudos o dificultad para respirar.
X X
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa. X
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
X
4. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19 X
4. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
X
5. Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles)
5. Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles) X
X

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaraciones jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o declarar información falsa puedo perjudicar la salud de mis
compañeros de trabajo, y la mía propia, asumiendo las responsabilidades que correspondan.
Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaraciones jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o declarar información falsa puedo perjudicar la salud de mis
compañeros de trabajo, y la mía propia, asumiendo las responsabilidades que correspondan.

Fecha: / / Fecha: / /

Firma.
Firma.
 DECLARACION JURADA PARA TRANSPORTISTAS / CONTRATISTAS

Mediante el presente documento declaro que los datos que a continuación detallo se ajusta a la verdad. Mediante el presente documento declaro que los datos que a continuación detallo se ajusta a la verdad.
DATOS GENERALES DATOS GENERALES
1 Apellidos y nombres PILLACA CHAVEZ HILTON 1 Apellidos y nombres PILLACA CHAVEZ HILTON
2 DNI: 7 0 2 1 2 9 9 4 1
2 DNI: 7 0 2 2 9 9 4
3
Su lugar de partida es: Ca /Av / Mz: JR. MANUEL JOSE POZO N° 681 Su lugar de partida es: Ca /Av / Mz: JR. MANUEL JOSE POZO N° 681
3
Urb. SANTA BERTHA Distrito: JESUS NAZARENO Departamento: AYACUCHO SANTA BERTHA AYACUCHO
Urb. Distrito: JESUS NAZARENO Departamento:
4 Fecha
/ de partida: 21/07/ 2021 4 Fecha de partida: / / 2020
(dd/mm/aaaa)
5 Contrato : 5825-043B 5 Contrato : 5825-043B
6 Contratista: SC INGENIERIA Y CONSTRUCCION 6 Contratista: SC INGENIERIA Y CONSTRUCCION
7 Servicio que brinda : ING. CONTROL DE PROYECTO Servicio que brinda : ING.
7 CONTROL DE PROYECTO
8 Peso: 70 Talla: 165 IMC: Edad: 28 8 Peso: 70 Talla: 165 IMC: Edad: 28
DETECCIÓN DE CONDICIÓN DE RIESGO (marque con una "X" donde corresponda) DETECCIÓN DE CONDICIÓN DE RIESGO (marque con una "X" donde corresponda)
9 ¿Es Ud. diabético? SI NO X 9 ¿Es Ud. diabético? SI NO X
10 ¿Es Ud. hipertenso? SI NO X 10 ¿Es Ud. hipertenso? SI NO X
11 ¿Tiene usted alguna enfermedad cardiovascular por la cual recibe tratamiento? SI NO X 11 ¿Tiene usted alguna enfermedad cardiovascular por la cual recibe tratamiento? SI NO X
12 ¿Tiene usted alguna enfermedad enfermedad pulmonar crónica o asma? SI NO X 12 ¿Tiene usted alguna enfermedad enfermedad pulmonar crónica o asma? SI NO X
13 ¿Recibe o ha recibido Ud. tratamiento por cáncer? SI NO X 13 ¿Recibe o ha recibido Ud. tratamiento por cáncer? SI NO X
14 ¿Padece insuficiencia renal crónica? SI NO X 14 ¿Padece insuficiencia renal crónica? SI NO X
15 ¿Padece algún trastorno inmunosupresor: transplante de algún órgano, cirrosis, HIV, LES? SI NO X 15 ¿Padece algún trastorno inmunosupresor: transplante de algún órgano, cirrosis, HIV, LES? SI NO X
16 ¿Recibe o ha recibido Ud. tratamiento con corticoides: Prednisona, dexametasona, metilprednisolona, SI NO ¿Recibe o ha recibido Ud. tratamiento con corticoides: Prednisona, dexametasona, metilprednisolona,
hidrocortisona? X 16
hidrocortisona?
SI NO X
17 ¿Recibe algún tratamiento médico? SI NO X 17 ¿Recibe algún tratamiento médico? SI NO X
DETECCIÓN DE CASO SOSPECHOSO DETECCIÓN DE CASO SOSPECHOSO

Ha estado usted en el mismo ambiente con un caso confirmado de covid 19 a una distancia menor a un metro Ha estado usted en el mismo ambiente con un caso confirmado de covid 19 a una distancia menor a un metro
18 SI NO 18 SI NO
por al
X por al
X
menos 60 minutos y sin mascarilla? menos 60 minutos y sin mascarilla?
Indiquenos, si actualmente presenta alguno de los siguientes síntomas: Indiquenos, si actualmente presenta alguno de los siguientes síntomas:
Tos SI NO X Tos SI NO X
Dolor de garganta SI NO X Dolor de garganta SI NO X
Expectoración amarillenta o verdosa SI NO X Expectoración amarillenta o verdosa SI NO X
Dificultad para respirar SI NO X Dificultad para respirar SI NO X
Congestión Nasal SI NO X Congestión Nasal SI NO X
19 Fiebre (Temperatura mayor a 37.5°) SI NO X 19 Fiebre (Temperatura mayor a 37.5°) SI NO X
Alteración de olfato y/o gusto SI NO X Alteración de olfato y/o gusto SI NO X
Dolor Abdominal, nauseas, diarrea SI NO X Dolor Abdominal, nauseas, diarrea SI NO X
Dolor en el Pecho SI NO X Dolor en el Pecho SI NO X
Desorientación o confusión SI NO X Desorientación o confusión SI NO X
Coloración azul en los dedos (cianosis) SI NO X Coloración azul en los dedos (cianosis) SI NO X
Otros síntomas SI NO X Otros síntomas SI NO X
OTROS DATOS EPIDEMIOLÓGICOS OTROS DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
20 Ha tenido diagnóstico de Covid SI X NO 20 Ha tenido diagnóstico de Covid SI X NO
Tiene prueba rápida o Prueba Molecular Positivas SI X NO Tiene prueba rápida o Prueba Molecular Positivas SI X NO
21 21
De ser afirmativa, indique la fecha (dd/mm/aaaa) 13/03 / 2021 De ser afirmativa, indique la fecha (dd/mm/aaaa) 13/ 03/ 2021
De ser el caso, indique fecha de alta epidemiológica (dd/mm/aaaa) 28/03 / 2021 De ser el caso, indique fecha de alta epidemiológica (dd/mm/aaaa) 28/ 03/ 2021
22 22
De existir alta epidemiológica, debe adjuntar documentación que acredite dicha condición (Formato de registro en SISCOVID - MINSA) De existir alta epidemiológica, debe adjuntar documentación que acredite dicha condición (Formato de registro en SISCOVID - MINSA)

SIGNOS DECLARADOS SIGNOS DECLARADOS

23 Temperatura registrada al monento de partir °C 23 Temperatura registrada al monento de partir °C
24 Saturación de oxígeno al momento de partir % 24 Saturación de oxígeno al momento de partir %
CONSENTIMIENTO INFORMADO Y SANCIONES CONSENTIMIENTO INFORMADO Y SANCIONES
Consentimiento Informado: Declaro haber sido informado del procedimiento de traslado, así como las diversas medidas santinarias que este contemp la, en Consentimiento Informado: Declaro haber sido informado del procedimiento de traslado, así como las diversas medidas santinarias que este contemp la,
el marco de la pandemia COVID-19, ME COMPROMETO Y ACEPTO cumplir extrictamente con el protocolo establecido para el viaj e que se me indique, así en el marco de la pandemia COVID-19, ME COMPROMETO Y ACEPTO cumplir extrictamente con el protocolo establecido para el viaje que se me indique,
como a cumplir con el PERIODO DE CUARENTENA en el lugar y las condiciones que establezca mi empleador y/o el titular minero. así como a cumplir con el PERIODO DE CUARENTENA en el lugar y las condiciones que establezca mi empleador y/o el titular minero.

Sanciones: La presente tiene calidad y efectos de Declaración Jurada y en consecuencia, d e ser falsa la información proporcionada será pasible de las
sanciones laborales, civiles y/o penales que la Ley establece para estas circuntancias. Asimismo, a mérito de lo señ alado en el Decreto Supremo N° 004- 2020-
IN, Decreto Legislativo N° 1458 y su reglamento; la presente declaración será puesta en conocimiento de las autoridades perti nentes para la imposición de la
multa respectiva, ingreso al registro de Informático de Incumplimiento de Medidas de Aislamiento Social Obligatorio y de ser el caso la
denuncia respectiva por atentado contra la salud pública.
En tal sentido, suscribo la presente en señal de entendimiento y veracidad de la información proporcionada.
Autorización uso de Datos: Mediante el presente documento, habiéndo sido previamente informado del motivo y fines de la presente declaración
Jurada, otorgo autorización expresa, inequivoca y sin condición alguna a la tratativa, manejo y divulgación de la información co ntenida en la presente
declaración jurada. La misma que será utilizada para garantizar la seguridad y salud en el trabajo y evitar la propagación de COVID-19.
Asimismo autorizo que esta información podrá ser compartida con las autoridades correspondientes, empresas del grupo y departamentos/divisiones de
mi
empleador.
Sanciones: La presente tiene calidad y efectos de Declaración Jurada y en consecuencia, d e ser falsa la información proporcionada será pasible de las
sanciones laborales, civiles y/o penales que la Ley establece para estas circuntancias. Asimismo, a mérito de lo señ alado en el Decreto Supremo N° 004- 2020-
IN, Decreto Legislativo N° 1458 y su reglamento; la presente declaración será puesta en conocimiento de las autoridades perti nentes para la imposición de la
multa respectiva, ingreso al registro de Informático de Incumplimiento de Medidas de Aislamiento Social Obligatorio y de ser el caso la
denuncia respectiva por atentado contra la salud pública.
En tal sentido, suscribo la presente en señal de entendimiento y veracidad de la información proporcionada.
Autorización uso de Datos: Mediante el presente documento, habiéndo sido previamente informado del motivo y fines de la presente declaración
Jurada, otorgo autorización expresa, inequivoca y sin condición alguna a la tratativa, manejo y divulgación de la información co ntenida en la presente
declaración jurada. La misma que será utilizada para garantizar la seguridad y salud en el trabajo y evitar la propagación de COVID-19.
Asimismo autorizo que esta información podrá ser compartida con las autoridades correspondientes, empresas del grupo y departamentos/divisiones de
mi
empleador.

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