PATOLOGÍAS GASTROINTESTINALES: DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
COMPILACIÓN DE HISTORIAS CLINICAS
HISTORIA CLÍNICA No. 1042429965
Fecha de elaboración: 25 de julio de 2007 Fecha de ingreso: 24 de julio de 2007 DATOS DE IDENTIFICACIÓN: Nombre: Orlando Jose Avila Torres Documento de identidad: 1042347945 de Soledad Edad: 18 años Sexo: Masculino Raza: Mestizo Estado civil: Soltero Religión: Católica Nivel de escolaridad: Técnico Régimen de seguridad social: subsidiado Entidad: COOMEVA Natural: (Atlántico) Residente y procedente: Barranquilla Profesión: ninguna Ocupación: Ayudante de mecanica Referencia: ninguna Fuente de información: paciente Confiabilidad: 95% Iniciativa para la consulta: voluntaria espontánea Lugar de realización de la historia clínica: HGB, cama No 1 sala de urgencia Hombres Vía de ingreso: urgencias. MOTIVO DE CONSULTA “Me duele el estomago” ENFERMEDAD ACTUAL Cuadro clínico de 5 días de evolución consistente en dolor de comienzo súbito inicialmente en mesogastrio y posteriormente irradiado a flaco izquierdo, dolor tipo punzante, con intensidad de 10, exacerbado con el movimiento, afirma no haber ingerido ningún medicamento para aliviar el dolor. Concomitantemente presento nauseas y vómitos en cantidad no establecida, contenido liquido. Al no ver mejoría decide ingresar al hospital. ANTECEDENTES PERSONALES - Salud en general: Buena - Enfermedades de la infancia: No refiere - Enfermedades de la adolescencia: No refiere - Cirugías: No Refiere - Traumatismos: Niega - Hospitalizaciones: Niega - Alergias: No refiere - Medicamentos habituales: Ninguno - Inmunizaciones: No Recuerda - Transfusiones: No Recuerda ANTECEDENTES PSICOSOCIALES Hábitos alimentarios: Consume una taza café diaria, tres comidas básicas con los tres grupos de nutrientes equilibrados Hábitos sociales: Afirma consumo de alcohol todos los sábados. Niega consumo de drogas o tabaco Medio ambiente: Vivienda de material, 4 cuartos, un baño, cocina, cuenta con todos los servicios públicos. No cercana a arroyos, basureros o fábricas ANTECEDENTES FAMILIARES Madre con diagnostico de DM 2 hace 5 años. Padre Hipertenso REVISIÓN POR SISTEMAS Síntomas generales: Astenia, Adinamia Sistema digestivo: Nauseas, vomitos y dolor abdominal EXAMEN FÍSICO Descripción general: Paciente sentada, edad aparente coincide con edad cronológica, en buenas condición músculo nutricional, facie compuesta, normolínea consciente, orientado en persona, tiempo y espacio, vestimenta acorde a lugar y sexo. Signos Vitales - Presión arterial: 110-80 mm Hg - Pulso: 78 p/min - FC: 82 lat. /min - FR: 17 res/min - Temperatura: 36.5 º C Tórax: Simétrico, expansible, murmullo vesicular presente en todos los campos pulmonares, sin ruidos agregados, Cardiaco: Ruidos cardiaco normales, buena intensidad, rítmicos, sin soplos o ruidos agregados. Abdomen: Blando, depresible, no se perciben masas o megalias, perístasis (+), Timpanismo en todos los cuadrantes. , Sin dolor a palpación superficial. Doloroso a la palpación profunda de mesogastrio y flanco izquierdo. Extremidades: Eutróficas y sin edema. Neurología: No déficit aparente, escala de Glasgow 15/15 RESUMEN SEMIOLÓGICO Paciente de 18 años de edad, hombre, que consulta por presentar dolor abdominal, nauseas, vómitos y astenia. Palpación profunda dolorosa en mesogastrio y flanco izquierdo IMPRESIÓN DIAGNOSTICA Pancreatitis aguda Perforación visceral? Obstrucción Intestinal PRUEBAS DIAGNOSTICAS Amilasa sérica y en orina Lipasa sérica Fosfatasa alcalina AST ALT Hemograma Glicemia Bilirrubina Ecografía TRATAMIENTO Analgésicos. Líquidos parenterales. Interrumpir la ingesta de alimentos. ANALISIS 1. ENFOQUE DEL PACIENTE En la pancreatitis, las enzimas pancreáticas activan el complemento y la cascada inflamatoria, produciendo citocinas por ese mecanismo. Los pacientes presentan generalmente fiebre y un recuento de leucocitos elevado. Puede por ello ser difícil determinar si la infección es la causa o ha aparecido en el curso de la pancreatitis. Casi todos los pacientes experimentan un dolor abdominal intenso, que se irradia directamente a la espalda en alrededor de un 50%; excepcionalmente el dolor se percibe en primer lugar en la parte inferior del abdomen. El dolor suele aparecer bruscamente en la pancreatitis por cálculo biliar, frente a unas pocas semanas en el caso de la pancreatitis alcohólica. El dolor es intenso y suele precisar grandes dosis de narcóticos por vía parenteral. El dolor es constante y terebrante y persiste sin alivio durante muchas horas y en general durante varios días. Sentarse e inclinarse hacia delante puede reducir el dolor, pero el hecho de toser, un movimiento enérgico y la respiración profunda pueden acentuarlo. Casi todos los pacientes padecen náuseas y vómitos, a veces hasta el extremo de las arcadas secas. Alrededor del 20% de los pacientes experimentan distensión de la parte superior del abdomen causada por la distensión gástrica o por una masa inflamatoria pancreática grande que desplaza el estómago hacia delante. La rotura del conducto puede causar ascitis (ascitis pancreática). El dolor a la palpación del abdomen está siempre presente y suele ser intenso en la parte alta del abdomen y menos intenso en la inferior. Puede existir rigidez muscular leve a moderada en la parte superior, pero es rara en la parte inferior del abdomen. Es excepcional que todo el abdomen presente irritación peritoneal intensa en la forma del abdomen en tabla rígida. Los ruidos intestinales pueden ser poco activos. La exploración rectal no suele descubrir dolor a la presión y las pruebas de sangre oculta en las heces suelen ser negativas. 2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL La pancreatitis aguda debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de cualquier abdomen agudo. El diagnóstico diferencial de la pancreatitis aguda incluye perforación de una úlcera gástrica o duodenal, infarto mesentérico, obstrucción intestinal con estrangulación, embarazo ectópico, aneurisma disecante, cólico biliar, apendicitis, diverticulitis, IAM de pared inferior, cetoacidosis diabetica, LES y hematoma de los músculos abdominales o del bazo. 3. EXAMENES PARACLINICOS Concentraciones De Amilasa Y Lipasa Séricas Hemograma Radiografías Simples Del Abdomen En Posición Supina Y Erecta Radiografía Del Tórax Ecografía; TC 4. DIFERENCIA CLÍNICA Y PARACLINICAMENTE La úlcera duodenal perforante por lo común puede identificarse mediante radiografía o endoscopia del tubo digestivo superior. Una úlcera duodenal perforada se diagnostica con facilidad por la presencia de aire intraperitoneal libre. Puede resultar difícil diferenciar la colecistitis aguda de la pancreatitis aguda, ya que ambas enfermedades se pueden acompañar de valores elevados de amilasa sérica. El dolor originado en las vías biliares es de comienzo lento, está lateralizado hacia la derecha y no se suele acompañar de íleo; la ecografía y la gammagrafía con radionúclidos son útiles para establecer el diagnóstico de colelitiasis y de colecistitis. La obstrucción intestinal por factores mecánicos se puede diferenciar de la pancreatitis por el antecedente de dolor de tipo cólico, datos en la exploración abdominal y cambios característicos de obstrucción mecánica en las radiografías de abdomen. La oclusión vascular mesentérica aguda suele ser evidente en ancianos debilitados con leucocitosis intensa, distensión abdominal y diarrea sanguinolenta, en los que la paracentesis permite obtener un líquido sanguíneo y la arteriografía muestra oclusión vascular. Sin embargo, en los pacientes con infarto intestinal están aumentados los valores de amilasa tanto del suero como del líquido peritoneal. El lupus eritematoso generalizado y la poliarteritis nudosa se pueden confundir con pancreatitis, sobre todo porque esta última puede presentarse como una complicación de esas enfermedades. La cetoacidosis diabética a menudo se acompaña de dolor abdominal y de valores elevados de amilasa sérica total, por lo que se asemeja bastante a la pancreatitis; sin embargo, en la cetoacidosis diabética los valores de lipasa y de isoamilasa pancreática séricas no están elevados. 5. TRATAMIENTO El tratamiento de la pancreatitis edematosa leve se dirige a mantener al paciente en estado de ayuno hasta que remitan las manifestaciones de inflamación aguda (es decir, desaparición de la sensibilidad a la presión o el dolor abdominal, normalización de la amilasa sérica, retorno del hambre y el bienestar) y a infundir líquidos i.v. suficientes para prevenir la hipovolemia y la hipotensión. La colocación de una sonda nasogástrica y la eliminación del líquido y el aire son útiles si persisten las náuseas y los vómitos o existe íleo. La necesidad de tratar una pancreatitis aguda grave en una UCI puede decidirse muchas veces el primer día de hospitalización por cualquiera de las siguientes señales de peligro: hipotensión, oliguria, hipoxemia o hemoconcentración (es decir, Hto >50%, que indica pérdidas graves en el tercer espacio). En la UCI se monitorizan los signos vitales y la diuresis al menos horaria; el registro exacto de flujo metabólico revisado cada 8 h; los gases en sangre arterial según sea necesario; la línea de presión venosa central o las determinaciones con catéter de Swan-Ganz cada 6 h; la valoración del pH gástrico cada 6 h con neutralización de ácido; Hto, glucosa y electrólitos cada 6 a 8 h; y el recuento hematológico y de plaquetas, parámetros de la coagulación, proteínas totales con albúmina, BUN, creatinina, Ca, Mg, amilasa y lipasa diariamente. 13 El ayuno se mantiene durante 2 sem y tal vez de 3 a 4 sem. Una sonda nasogástrica controla los vómitos y el íleo intestinal. Se administran bloqueadores H2 por vía parenteral. Los esfuerzos adicionales para reducir la secreción pancreática con fármacos (p. ej., anticolinérgicos, glucagón, somatostatina) no tienen un beneficio probado. Es esencial la reanimación con líquidos; pueden necesitarse 6 a 8 l/d de líquido de reposición con los electrólitos y coloides adecuados. La hemorragia retroperitoneal exige transfusiones. La suficiencia de la reposición de líquidos y la función cardíaca deben medirse al menos mediante una línea de presión venosa central y generalmente con determinaciones obtenidas con un catéter de Swan-Ganz. Si los gases en sangre arterial revelan hipoxemia debe utilizarse oxígeno humidificado mediante máscara o sondas nasales. Si la hipoxemia no responde puede ser necesaria ventilación asistida. Si la hipoxemia persiste y la presión de enclavamiento en la arteria pulmonar sigue siendo normal, es probable que esté desarrollándose un síndrome de distrés respiratorio del adulto y pueda necesitarse ventilación asistida con presión teleespiratoria positiva. El dolor intenso debe tratarse con meperidina, a dosis de 50 a 100 mg i.m. cada 3 a 4 h según necesidades en los pacientes con función renal normal (la morfina causa contracción del esfínter de Oddi y debe evitarse). Un nivel de glucosa sérica de 200 a 250 mg/dl (11,1 a 13,9 mmol/l) no debe tratarse, pero los niveles superiores deben ser tratados con precaución mediante insulina s.c. o i.v. y monitorizarse cuidadosamente. Por lo general, la hipocalcemia no se trata. Si existe irritabilidad neuromuscular, puede administrarse gluconato de Ca (solución al 10%) en cantidades de 10 a 20 ml i.v. en 1 litro de líquido de reposición a lo largo de 4 a 6 h. Si hay hipomagnesemia coexistente, la reposición de Mg (al menos 8 mEq, la cantidad de una ampolla de 2 ml de sulfato Mg al 50%) debe administrarse cada 8 a 12 h diluida como antes en el líquido de reposición. Si existe insuficiencia renal deben monitorizarse los niveles de Mg sérico y administrar con precaución el Mg i.v. Al restablecerse los niveles de Mg normales, los niveles de Ca sérico deberían volver también a la normalidad. 14 La insuficiencia cardíaca debe tratarse mediante la corrección adecuada del estado de la volemia. La insuficiencia renal debe tratarse mediante un aumento de líquido de reposición si existe azoemia prerrenal. También puede ser necesaria la diálisis (generalmente peritoneal). El empleo de antibióticos ha sido motivo de discusión. Sin embargo, hay actualmente pruebas de que la profilaxis antibiótica con imipenem puede prevenir la infección de una necrosis pancreática estéril. 15 HISTORIA CLINICA No. 1.125.785.486 Fecha de elaboración: 29 de agosto de 2007 Fecha de ingreso: 25 de agosto de 2007 DATOS DE IDENTIFICACIÓN: Nombre: Natalia Andrea Ramos Pacheco Documento de identidad: 1.042.385.486 de Sabanagrande Edad: 21 años Sexo: Femenino Raza: Mestiza Estado civil: Soltera Religión: Catolica Nivel de escolaridad: Bachillerato Régimen de seguridad social: subsidiado Entidad: SOLSALUD Natural: (Atlántico) Residente y procedente: Barranquilla Profesión: Ninguna Ocupación: Ninguna Referencia: Ninguna Fuente de información: paciente Confiabilidad: 95% Iniciativa para la consulta: voluntaria espontánea Lugar de realización de la historia clínica: HGB, cama No 5 sala de urgencia Mujeres Vía de ingreso: urgencias. MOTIVO DE CONSULTA “Estoy Amarilla” ENFERMEDAD ACTUAL 16 Paciente con cuadro clínico de 7 días de evolución consistente en ictericia generalizada que comenzó el 23 de agosto , acompañado de coluria, heces acolicas y, dolor abdominal en hipocondrio derecho con intensidad de. Afirma que presento escalofríos y fiebre no cuantificada el día 25 de agosto, decide ingresar al hospital al no ver mejoría en la sintomatología. ANTECEDENTES PERSONALES - Salud en general: Buena - Enfermedades de la infancia: No refiere - Enfermedades de la adolescencia: No refiere - Cirugías: No Refiere - Traumatismos: Niega - Hospitalizaciones: Niega - Alergias: No refiere - Medicamentos habituales: No refiere - Inmunizaciones: No refiere - Transfusiones: No refiere ANTECEDENTES PSICOSOCIALES Hábitos alimentarios: Consume una taza de café en el desayuno, tres comidas básicas con los tres grupos de nutrientes equilibrados Hábitos sociales: Niega consumo de alcohol, drogas o tabaco Medio ambiente: Vivienda de material, 3 cuartos, un baño, cocina, cuenta con todos los servicios públicos. No cercana a arroyos, basureros o fabricas ANTECEDENTES FAMILIARES Padre sufre de DM 2 diagnosticada hace 15 años REVISIÓN POR SISTEMAS Síntomas generales: Fiebre, escalofrios Sistema digestivo: Dolor abdominal, heces acolicas y nauseas, Sistema Urinario: coluria EXAMEN FÍSICO Descripción general: Paciente en decúbito dorsal indiferente, edad aparente coincide con edad cronológica, en buenas condiciones músculo nutricionales, facie compuesta, normolínea consciente, orientada en persona, tiempo y espacio, vestimenta acuerdo a lugar y sexo. Signos Vitales - Presión arterial: 110-80 mm Hg - Pulso: 80p/min - FC: 88 lat. /min - FR: 20 res/min - Temperatura: 37.5 º C Tórax: Simétrico, expansible, murmullo vesicular presente en todos los campos pulmonares, sin ruidos agregados, Cardiaco: Ruidos cardiaco normales, buena intensidad, rítmicos, sin soplos o ruidos agregados. Abdomen: Blando, depresible, perístasis (++), Timpanismo en todos los cuadrantes. A la palpación superficial y presenta dolo en hipocondrio derecho. Se detecta hepatomegalia lisa, dura de 3 cm. aproximadamente. Extremidades: Eutroficas y sin edema. Neurología: No déficit aparente, escala de Glasgow 15/15 18 RESUMEN SEMIOLOGICO Paciente de 21 años de edad, mujer, que consulta por presentar ictericia generalizada, coluria, heces acolicas, dolor en hipocondrio derecho ,hepatomegalia, fiebre y escalofrios. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA Síndrome Icterico Hepatitis Leptospirosis PRUEBAS DIAGNOSTICAS ALT – AST Hemograma Parcial De Orina Bilirrubina Serología para VHB y VHA Serología para leptospria TRATAMIENTO Dipirona Ampolla 1g IV/6H En Espera de resultados ANALISIS 1. ENFOQUE DEL PACIENTE El paciente presenta un cuadro clínico que nos indica un SÍNDROME ICTERICO dado los signos y síntomas que presenta (ictericia generalizada, coluria, heces acolicas, dolor en hipocondrio derecho, hepatomegalia, fiebre y escalofríos), sin embargo estas manifestaciones no son especificas de ninguna enfermedad intra o extrahepatica por lo que hacer un adecuado diagnostico para la instauración del tratamiento. 19 2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Hemólisis Síndrome de Gilbert Hepatitis viral Síndrome De Dubin Jonson Síndrome de Rotor Leptospirosis 3. EXÁMENES PARACLINICOS ALT-AST Bilirrubina Albumina Ecografia TC Serologia (Hepatitis viral, leptospirosis) Colangiopancreatografia retrograda endoscopica 4. DIFERENCIA CLÍNICA Y PARACLINICAMENTE Hhepatitis viral: Cuyo cuadro clínico se caracteriza por anorexia, vómitos, astenia, adinamia, artralgia, mialgia, cefalea, fotofobia, faringitis, tos que puede preceder en 1 o 2 semanas a la aparición de ictericia, el paciente puede presentar perdida de peso. Hay presencia de hepatomegalia dolorosa. A nivel de laboratorio hay elevación de AST y ALT, bilirrubina, fosfatasa alcalina, alteración en el tiempo de protombina, serologia para hepatitis positiva. Leptospirosis: Las manifestaciones varían de leves a graves o incluso mortales. la leptospirosis grave o síndrome de weil se caracteriza por ictericia, alteración de la función renal y diátesis hemorrágica y una elevada mortalidad. se observa hepatomegalia y dolor con la palpación en el hipocondrio derecho y en un 20% de los casos hay esplenomegalia. La insuficiencia renal se desarrolla casi siempre en la segunda etapa de la enfermedad. Se 20 acompaña de manifestaciones hemorrágicas de tipo epistaxis, petequias, púrpura y equimosis. Carotenemia: Se debe a la ingesta y absorción de grandes cantidades de betacarotenos y otros pigmentos similares. A diferencia de la hiperbilirrubinemia, la carotenemia no se acompaña de ictericia escleral. Síndrome de Gilbert: Paraclinicamente hay elevación de la bilirrubina indirecta, asociada a ejercicio físico, fiebre e infeccione s recurrentes, cirugía, ayuno o consumo abundante de etanol. Clínicamente se caracteriza por presentar como síntoma único la ictericia. No hay alteración de enzimas hepáticas. Síndrome de Dubin Jonson y Rotor: Hay elevación de la bilirrubina conjugada. Además que son patologías congénitas. La elevación de la bilirrubina no conjugada nos indica un trastorno hemolítico como anemia hemolítica auto inmunitaria o microangiopatia, eritropoyesis ineficaz o reabsorción de un gran hematoma. La elevación de la bilirrubina conjugada puede se por causa de una enfermedad hepatocelular, obstrucción biliar extrahepatica, o una obstrucción biliar intrahepatica. 5. TRATAMIENTO Se basa en la patología subyacente que origine la ictericia. 21 HISTORIA CLINICA No. 84.532.231 Fecha de elaboración: 21 de septiembre de 2007 Fecha de ingreso: 24 de septiembre de 2007 DATOS DE IDENTIFICACIÓN: Nombre: John Jairo.Ariza Documento de identidad: 84.532.231 de Barranquilla Edad: 29 años Sexo: Mascuino Raza: Mestizo Estado civil: Casado Religión: Catolica Nivel de escolaridad: Bachillerato 4º Régimen de seguridad social: subsidiado Entidad: No refiere Natural: Barranquilla Residente y procedente: Barranquilla, carrera 14 #26-43 Profesión: Ninguna Ocupación: Mecanico Referencia: Ninguna Fuente de información: paciente Confiabilidad: 95% Iniciativa para la consulta: voluntaria espontánea Lugar de realización de la historia clínica: HGB, cama No 4 Sala Ponce Vía de ingreso: urgencias. MOTIVO DE CONSULTA “tengo diarrea” ENFERMEDAD ACTUAL cuadro clinico comenzado el dia jueves 20 de septiembre del 2007 a las 3:00 P.M. después de haber ingerido tres saborizantes y posterior a su ingesta aproximadamente media hora despues presento dolor abdominal de comienzo insidioso y evolución progresiva, localizado a nivel del flanco izquierdo que se exacerbaba cada 10 minutos aproximadamente y no presentaba irradiación. Concomitante al dolor abdominal presento cambios en la consistencia de las deposiciones, las cuales se caracterizaron por tres deposiciones fétidas acompañadas de moco y que evoluciono a deposiciones liquidas acompañada de moco y sangre. Manifiesta haber ingerido ibuprofeno a las 7: 00 P.M. La cual alivio el dolor abdominal hasta las 3:00 a.m. Cuando nuevamente el cuadro clínico de diarrea y dolor abdominal reapareció acompañado de fiebre alta no cuantificada, nauseas y emesis (no cuantificada) decide ingresar al Hospital Gnereal De Barranquilla el día 21 de septiembre del 2007 a las 7: 00 a.m, en donde fue recibido por le medico de turno quien decidió hospitalizarlo y aplicarle metronidazol I.V. el paciente expresa disminución del dolor abdominal y de la diarrea luego de haber recibido el medicamento anteriormente mencionado. ANTECEDENTES PERSONALES - Salud en general: Buena - Enfermedades de la infancia: No refiere - Enfermedades de la adolescencia: No refiere - Enfermedades del adulto: HTA, diagnosticada hace 9 meses Tratamiento con captopril 25 mg dos veces al dia - Cirugías: No Refiere - Traumatismos: Niega - Hospitalizaciones: Niega - Alergias: No refiere - Medicamentos habituales: Captopril 25 mg - Inmunizaciones: No refiere - Transfusiones: No refiere 23 ANTECEDENTES PSICOSOCIALES Hábitos alimentarios: Cconsume café. Ingiere comidas ricas en lípidos y carbohidratos, consume agua no hervida. Hábitos sociales: Ingiere alcohol y fuma de manera ocasional. No consume sustancias alucinogenas Medio ambiente: Vivienda de material, 3 cuartos, un baño, cocina, cuenta con todos los servicios públicos. No cercana a arroyos, basureros o fabricas ANTECEDENTES FAMILIARES Ninguno de importancia REVISIÓN POR SISTEMAS Síntomas Generales: Refiere fiebre, escalofríos Sistema digestivo: Nauseas, vomitos, dolor abdominal difuso, pujo, tenesmo,. EXAMEN FÍSICO Descripción general: Paciente alerta orientado en espacio, tiempo y lugar, con una pañal desechable como única prenda de vestir, poco dinámico, en posición decúbito dorsal, facies compuesta, estado musculo nutricional deficiente, no emana olores característico, edad cronológica concuerda con la edad aparente. Buena memoria reciente, remota , buena expresión verbal. Presenta catéter heparinizado en miembro superior derecho, específicamente a nivel de la muñeca, Signos Vitales - Presión arterial: 120-700 mm Hg - Pulso: 86 p/min - FC: 86 lat. /min - FR: 15 res/min - Temperatura: 37.0 º C 24 Tórax: Simétrico, expansible, murmullo vesicular presente en todos los campos pulmonares, sin ruidos agregados, Cardiaco: Ruidos cardiaco normales, buena intensidad, rítmicos, sin soplos o ruidos agregados. Abdomen: Blando, depresible, Sin dolor a palpación superficial o profunda. No se perciben masas o megalias, perístasis (+), Timpanismo en todos los cuadrantes. Extremidades: Eutroficas y sin edema. Neurología: No déficit aparente, escala de Glasgow 15/15 RESUMEN SEMIOLOGICO Paciente de 42 años de edad, mujer, que consulta por odinofagia disfagia y pirosis.. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA Disenteria (Amebiosis) PRUEBAS DIAGNOSTICAS Examen coprológico. En espera de resultados TRATAMIENTO Metronidazol.30 mg/kg/ día ANALISIS 1. ENFOQUE DEL PACIENTE La disentería amebiana, frecuente en los trópicos pero rara en climas templados, se caracteriza por episodios de heces líquidas o semilíquidas frecuentes, que muchas veces contienen sangre, moco y trofozoítos vivos. Los signos abdominales oscilan desde hipersensibilidad leve hasta dolor abdominal franco con fiebre alta y síntomas de toxicidad sistémica. La hepatomegalia dolorosa acompaña con frecuencia a la colitis amebiana. En los períodos entre recidivas, los síntomas disminuyen hasta retortijones recurrentes y deposiciones sueltas o muy blandas, pero continúan la emaciación y la anemia. Se pueden observar síntomas de apendicitis subaguda. 2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL La disentería amebiana se puede confundir con shigelosis, salmonelosis, esquistosomiasis o colitis ulcerosa. 3. PRUEBAS DIAGNOSTICAS La amebiasis intestinal se confirma con el hallazgo de E. histolytica en las heces o los tejidos. El diagnóstico puede requerir examen de 3 a 6 especímenes de heces y métodos. Es necesario distinguir entre E. histolytica, amebas no patógenas y E coli. En pacientes con síntomas, la proctoscopia muestra frecuentemente lesiones mucosas en cuello de botella; se deben tomar muestras por aspiración de las lesiones para buscar trofozoítos. Los especímenes de biopsia de las lesiones de recto y sigma pueden mostrar también trofozoítos Las pruebas serológicas son positivas en más del 80% de aquellos con disentería amebiana. Los análisis por hemaglutinación indirecta y enzimoinmunoanálisis (ELISA) son las pruebas más sensibles disponibles. Los títulos de anticuerpos pueden persistir durante meses o años. 26 4. DIFERENCIACIÓN CLINICA Y PARACLINICAMENTE En la disentería amebiana las heces son más formadas y menos frecuentes que las de la disentería bacilar (Por Ejemplo E.. coli o Shigella). De modo característico contienen moco adherente y motas de sangre tanto fresca como alterada. A diferencia de las heces de pacientes con shigelosis, salmonelosis o colitis ulcerosa, la heces de la amebiasis no contienen gran número de leucocitos. Ademas de las pruebas serologicas que nos informan si el paciente está o estuvo infectado por E. histolytica, la prueba mas usadsa en nuestro medio es la identificación de los trofozotios y quistes propios de este patogeno. 5. TRATAMIENTO Metronidazol oral (750 mg 3/dia para los adulto Yodoquinol (650 mg v.o. 3/dia . 27 HISTORIA CLÍNICA No. 32697325 Fecha de elaboración: 29 de agosto de 2007 Fecha de ingreso: 29 de agosto de 2007 DATOS DE IDENTIFICACIÓN: Nombre: Nerda Esther Videz Jimenez Documento de identidad: 32697325 de Barranquilla Edad: 41 años Sexo: Femenino Raza: Mestiza Estado civil: Casada Religión: Católica Nivel de escolaridad: Técnico Régimen de seguridad social: subsidiado Entidad: SOLSALUD Natural: (Atlántico) Residente y procedente: Barranquilla, calle 42 No. 7A - 24 Profesión: ninguna Ocupación: Ama de casa Referencia: 1er. Nivel de atención Fuente de información: paciente Confiabilidad: 95% Iniciativa para la consulta: voluntaria espontánea Lugar de realización de la historia clínica: ESE CARI, consulta externa MOTIVO DE CONSULTA “tengo heces negras” ENFERMEDAD ACTUAL 28 Paciente que refiere cuadro clínico de aproximadamente de un mes de evolución caracterizado por melena, no hay presencia de ningún otro síntoma asociado. El cuadro era de variable intensidad mostrando desde unas leves manchas negruzcas hasta heces completamente negras. El paciente no refiere haber consumido medicamentos o realizado alguna intervención para el tratamiento de esta identidad ANTECEDENTES PERSONALES - Salud en general: Buena - Enfermedades de la infancia: No refiere - Enfermedades de la adolescencia: No refiere - Cirugías: No Refiere - Traumatismos: Niega - Hospitalizaciones: Niega - Alergias: No refiere - Medicamentos habituales: Ninguno - Inmunizaciones: No Recuerda - Transfusiones: No Recuerda ANTECEDENTES PSICOSOCIALES Hábitos alimentarios: Consume una taza café diaria, tres comidas básicas con los tres grupos de nutrientes equilibrados Hábitos sociales: Niega consumo de drogas, tabaco o alcohol. Medio ambiente: Vivienda de material, 4 cuartos, un baño, cocina, cuenta con todos los servicios públicos. No cercana a arroyos, basureros o fábricas ANTECEDENTES FAMILIARES Ninguno de Interes 29 REVISIÓN POR SISTEMAS Sistema digestivo: Melena EXAMEN FÍSICO Descripción general: Paciente sentada con buenas condiciones músculos nutricionales, cuya edad aparente coincide con su edad cronológica, normo línea, facie compuesta. Orientada en persona, tiempo, lugar. Vestimenta adecuada, colaboradora Signos Vitales - Presión arterial: 100-75 mm Hg - Pulso: 72 p/min - FC: 82 lat. /min - FR: 16 res/min - Temperatura: 37.2 º C Tórax: Simétrico, expansible, murmullo vesicular presente en todos los campos pulmonares, sin ruidos agregados, Cardiaco: Ruidos cardiaco normales, buena intensidad, rítmicos, sin soplos o ruidos agregados. Abdomen: Blando, depresible, no se perciben masas o megalias, perístasis (+), Timpanismo en todos los cuadrantes. , Sin dolor a palpación superficial o profunda. Extremidades: Eutróficas y sin edema. Neurología: No déficit aparente, escala de Glasgow 15/15 RESUMEN SEMIOLÓGICO 30 Paciente de 41 años de edad, mujer, que consulta por presentar melena, sin hallazgos en examen fisico. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA Hemorragia De Vías Digestivas Alta PRUEBAS DIAGNOSTICAS Panendosopia Hemograma TRATAMIENTO OMEPRAZOL CAPSULA 20 mg/dia ANALISIS 1. ¿CÓMO ENFOCA ESTE PACIENTE? La persistencia de las melenas en este paciente, además de no tener síntomas asociados tales como fiebre nos indicaria que estamos frente a un caso de HDVA. Ahora bien hay que esperar el resultado de la panendoscopia para corroborarlo y especificar un posible origen. La hemorragia GI puede originarse en cualquier parte desde la boca hasta el ano y puede ser manifiesta u oculta. La hematemesis, o vómito con sangre roja, indica un origen GI (Gastrointestinal) alto de la hemorragia (casi siempre por encima del ligamento de Treitz) que a menudo es más rápida, generalmente procedente de un origen arterial o una vena varicosa. Los vómitos en "posos de café" se producen por sangrado más lento o que ha cesado, con conversión de la Hb roja en hematina parda por el ácido gástrico. La hematoquecia suele indicar hemorragia GI más baja, pero puede producirse por una hemorragia GI intensa con tránsito rápido de sangre a través de los intestinos. La melena indica comúnmente una 31 hemorragia GI alta, pero la causa puede ser también una fuente sangrante del intestino delgado o el colon ascendente. 2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL a) Enfermedad Ulcerosa Péptica. b) Síndrome De Desgarro Del Esófago De Mallory-Weiss c) Enfermedad Intestinal Inflamatoria d) Cáncer O Un Pólipo De Colon 3. PRUEBAS DIAGNOSTICAS Todos los pacientes necesitan una historia clínica y una exploración física completas, estudio hematológico, incluida la coagulación (recuento de plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial), y pruebas de la función hepática (bilirrubina, fosfatasa alcalina, albúmina, AST, ALT) con monitorización repetida de Hb y Hto. La panendoscopia (examen del esófago, el estómago y el duodeno con un endoscopio flexible) ofrece el máximo rendimiento para diagnosticar la hemorragia y establecer el origen. En la hemorragia GI alta aguda, las radiografías con bario no tienen un papel porque son menos exactas que la panendoscopia superior, no pueden detectar la lesión sangrante entre dos o más y pueden interferir en la endoscopia o la angiografía subsiguientes. Si no se dispone de la panendoscopia, las radiografías gastrointestinales altas con bario pueden utilizarse una vez que el paciente esté estable durante 36 a 48 h. Las radiografías GI altas deben considerarse también en el caso de un paciente que tiene una clara evidencia de hemorragia GI alta, pero con una panendoscopia negativa o poco concluyente. Antes de la exploración, el paciente debe estar suficientemente estabilizado y tener restablecido el volumen sanguíneo. 32 En la hematoquecia, las lesiones distales (p. ej., hemorroides, enfermedad inflamatoria intestinal, cánceres, pólipos) se observan generalmente con la sigmoidoscopia flexible, la cual suele ser la primera prueba diagnóstica, junto con la anoscopia con un instrumento rígido. Si estas pruebas no consiguen establecer el diagnóstico y la hemorragia continúa, está indicada una evaluación ulterior. 4. DIFERENCIA CLÍNICA Y PARACLINICAMENTE Un antecedente de dolor abdominal epigástrico que se alivia con alimentos o antiácidos sugiere enfermedad ulcerosa péptica. Sin embargo, muchos pacientes con úlceras sangrantes no tienen historia de dolor. La pérdida de peso y la anorexia sugieren una enfermedad GI maligna. La disfagia sugiere cáncer o estenosis del esófago. Los vómitos y las arcadas antes de la aparición de la hemorragia pueden sugerir un síndrome de desgarro del esófago de Mallory-Weiss, aunque alrededor de un 50% de los pacientes con desgarros de Mallory- Weiss no tienen ese antecedente. Una historia de episodios hemorrágicos (p. ej., púrpura, equimosis, hematuria) puede indicar la presencia de una diátesis hemorrágica (p. ej., hemofilia). La presencia de diarrea sanguinolenta, fiebre y dolor abdominal es consistente con una enfermedad intestinal inflamatoria (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn) o una colitis infecciosa (p. ej., por Shigella, Salmonella, Campylobacter, amebiasis). La hematoquecia o la sangre oculta en las heces pueden ser el primer signo de un cáncer o un pólipo de colon, particularmente en pacientes >45 años de edad. Las causas más frecuentes de hemorragia GI baja, indolora, en pacientes >60 años son la angiodisplasia, la diverticulosis y el cáncer o un pólipo ulcerado. La sangre fresca sobre la superficie de heces formadas sugiere un origen distal de la hemorragia (p. ej., hemorroides internas). Una historia de los fármacos puede revelar el uso de fármacos que rompen la barrera gástrica y lesionan la mucosa del estómago (p. ej., aspirina y AINE). Son importantes la cantidad y la 33 duración de la ingestión de esas sustancias. Muchos pacientes ignoran que numerosos antitusígenos de libre dispensación y muchos analgésicos contienen aspirina. 5. TRATAMIENTO Valoración y reposición de la pérdida de sangre Coagulación endoscópica (con electrocoagulación bipolar, inyección esclerosante, sonda térmica o láser Cirugía Stent 34 HISTORIA CLINICA No. 1.125.785.486 Fecha de elaboración: 28 de julio de 2007 Fecha de ingreso: 26 de julio de 2007 DATOS DE IDENTIFICACIÓN: Nombre: Shirly Johann Suarez Pereira Documento de identidad: 1.125.785.486 de Barranquilla Edad: 22 años Sexo: Femenino Raza: Mestiza Estado civil: Soltera Religión: Testigo De Jehova Nivel de escolaridad: Técnico Régimen de seguridad social: subsidiado Entidad: SUSALUD Natural: (Atlántico) Residente y procedente: Barranquilla Profesión: ninguna Ocupación: Tecnica en sisitemas Referencia: ninguna Fuente de información: paciente Confiabilidad: 95% Iniciativa para la consulta: voluntaria espontánea Lugar de realización de la historia clínica: HGB, cama No 8 sala de urgencia Mujeres Vía de ingreso: urgencias. MOTIVO DE CONSULTA “Tengo colico” ENFERMEDAD ACTUAL 35 Paciente con cuadro clínico de 2 días de evolución semanas de evolución consistente dolor tipo cólico en hipocondrio derecho, irradiado a escápula derecha. Concomitantemente presentó escalofríos y fiebre no cuantificada, nauseas y vómitos con contenido liquido en numero de 4. Afirma haber ingerido ASA en cantidad no relatada sin sentir mejoría de los síntomas por lo que decide ingresar a la institución. ANTECEDENTES PERSONALES - Salud en general: Buena - Enfermedades de la infancia: No refiere - Enfermedades de la adolescencia: No refiere - Cirugías: No Refiere - Traumatismos: Niega - Hospitalizaciones: Niega - Alergias: No refiere - Medicamentos habituales: No refiere - Inmunizaciones: No refiere - Transfusiones: No refiere ANTECEDENTES PSICOSOCIALES Hábitos alimentarios: No consume café, tres comidas básicas con los tres grupos de nutrientes equilibrados Hábitos sociales: Niega consumo de alcohol, drogas o tabaco Medio ambiente: Vivienda de material, 2 cuartos, un baño, cocina, cuenta con todos los servicios públicos. No cercana a arroyos, basureros o fabricas ANTECEDENTES FAMILIARES Ninguno de importancia. 36 REVISIÓN POR SISTEMAS Síntomas generales: Fiebre, escalofrios Sistema digestivo: Dolor abdominal, Nauseas, Vómitos EXAMEN FÍSICO Descripción general: Paciente en decúbito dorsal indiferente, edad aparente coincide con edad cronológica, en buenas condiciones músculo nutricionales, facie compuesta, normolínea consciente, orientada en persona, tiempo y espacio, vestimenta acuerdo a lugar y sexo. Signos Vitales - Presión arterial: 120-90 mm Hg - Pulso: 72 p/min - FC: 79 lat. /min - FR: 19 res/min - Temperatura: 36.8 º C Tórax: Simétrico, expansible, murmullo vesicular presente en todos los campos pulmonares, sin ruidos agregados, Cardiaco: Ruidos cardiaco normales, buena intensidad, rítmicos, sin soplos o ruidos agregados. Abdomen: blando, depresible, Sin dolor a palpación superficial) no se perciben masas o megalias, perístasis (+), Timpanismo en todos los cuadrantes. A la palpación profunda presentadolor en hipocondrio derecho, signo de Morphy positivo Extremidades: Eutroficas y sin edema. Neurología: No déficit aparente, escala de Glasgow 15/15 37 RESUMEN SEMIOLOGICO Paciente de 22 años de edad, mujer, que consulta por presentar fiebre, nauseas, vomitos y dolor en hipocondrio derecho. Signo De Murphy Positivo IMPRESIÓN DIAGNOSTICA Colecisititis PRUEBAS DIAGNOSTICAS Ecografía Hepatobiliar Bilirrubina Hemograma AST y ALT TRATAMIENTO Dipirona Ampolla 1g IV/6H Valoración por cirugía y gastroenterologia. ANALISIS 1. ENFOQUE DEL PACIENTE La colecistitis aguda comienza con dolor cólico recurrente en el 75% de los pacientes. El dolor se hace más intenso y se localiza en el cuadrante superior derecho del abdomen, irradiándose a menudo hacia la parte inferior de la escápula. Son habituales las náuseas y los vómitos. En el curso de pocas horas, el hallazgo físico principal es la defensa involuntaria de los músculos abdominales del lado derecho, inicialmente sin dolorimiento de rebote. La vesícula puede palparse en <50% de los casos. Es frecuente la paralización dolorosa de la respiración durante una inspiración profunda y la palpación del hipocondrio derecho (signo de Murphy). La fiebre es de poca intensidad al principio y la neutrofilia es moderada. 2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 38 El diagnóstico diferencial incluye colangitis, pancreatitis, apendicitis, úlcera péptica y pleuresía. 3. EXÁMENES PARACLINICOS Gammagrafía hepatobiliar Ecografía Bilirrubina Hemograma ALT - AST 4. DIFERENCIA CLÍNICA Y PARACLINICAMENTE La sospecha clínica de una colecistitis aguda se confirma casi siempre con exactitud mediante la gammagrafía hepatobiliar y la ecografía. La gammagrafía biliar consiste en administrar compuestos radiactivos del ácido iminodiacético i.v. marcados con tecnecio 99m, los cuales son rápidamente captados y excretados por el hígado normal. La gammagrafía con radioisótopos se emplea para visualizar secuencialmente el hígado, los conductos biliares extrahepáticos, la vesícula biliar y el duodeno. La falta de visualización de la vesícula biliar con una visualización normal del hígado y los conductos biliares apoya un diagnóstico de colecistitis aguda, con una sensibilidad del 97% y una especificidad del 90%. Los resultados positivos falsos pueden producirse en la nutrición parenteral total (NPT) prolongada, en una pancreatitis, una enfermedad grave crítica o en estado de ayuno. Aunque la ecografía es la prueba preferida para diagnosticar la colelitiasis, es menos exacta para el diagnóstico de la colecistitis aguda. Resulta útil demostrar la presencia en la ecografía de un signo de Murphy, de un engrosamiento de la pared vesicular o de líquido pericolecístico. Desde el punto de vista clínico las patologías citas antes tienen como característica el dolor abdominal. Pero con la diferencia de que esta localizado en otros sitios diferentes al hipocondrio derecho (P. ejemplo apendicitis) ademas también presentan situaciones 39 asociadas como el dolor al respirar en una pleuresía o alteración de la intensidad con la ingesta. (Ulcera peptica) 5. TRATAMIENTO Rehidratación IV con líquidos y electrólitos. Suspensión Dieta Oral Aspiración nasogástrica. Antibióticos parenterales Colecistectomía 40 HISTORIA CLÍNICA No. 8524693 Fecha de elaboración: 15 de agosto de 2007 Fecha de ingreso: 29 de julio de 2007 DATOS DE IDENTIFICACIÓN: Nombre: Carmelo Elías Sánchez Guzmán Documento de identidad: 8524693 de Soledad Edad: 87 años Sexo: Masculino Raza: Mestizo Estado civil: Soltero Religión: Católica Nivel de escolaridad: Bachillerato Régimen de seguridad social: subsidiado Entidad: COMPARTA ARS Natural: (Atlántico) Residente y procedente: Barranquilla, calle 35 No.17 - 32 Profesión: Ninguna Ocupación: Ninguna Referencia: Ninguna Fuente de información: paciente Confiabilidad: 95% Iniciativa para la consulta: voluntaria espontánea Lugar de realización de la historia clínica: HGB, cama No 7 sala de urgencia Hombres Vía de ingreso: urgencias. MOTIVO DE CONSULTA “Tengo sangre en las heces” ENFERMEDAD ACTUAL 41 Paciente que refiere cuadro clínico de aproximadamente de un mes de evolución caracterizado por melena, náuseas, vomito y anorexia. Aproximadamente hace 10 meses presenta dolor tipo ardor con una valoración de 10 en region epigastrica tratada con automedicacion por el paciente ,que no presenta exacerbación o alivio con reposo o cambio de posición. Al no sentir alivio decide ingresar al hospital. ANTECEDENTES PERSONALES - Salud en general: Regular - Enfermedades de la infancia: No refiere - Enfermedades de la adolescencia: No refiere - Enfermedades del adulto: Ulcera peptica, diagnosticada hace 10 años. - Cirugías: No Refiere - Traumatismos: Niega - Hospitalizaciones: Niega - Alergias: No refiere - Medicamentos habituales: Ninguno - Inmunizaciones: No Recuerda - Transfusiones: No Recuerda ANTECEDENTES PSICOSOCIALES Hábitos alimentarios: Consume una taza café diaria, tres comidas básicas con los tres grupos de nutrientes equilibrados Hábitos sociales: Niega consumo de drogas, alcohol o tabaco Medio ambiente: Vivienda de material, 2 cuartos, un baño, cocina, cuenta con todos los servicios públicos. No cercana a arroyos, basureros o fábricas ANTECEDENTES FAMILIARES Ninguno de interés 42 REVISIÓN POR SISTEMAS Síntomas Generales: Anorexia Sistema digestivo: Nauseas, vómitos, melena y epigastralgia EXAMEN FÍSICO Descripción general: Paciente que se encuentra en posición decúbito dorsal con regulares condiciones músculos nutricionales, cuya edad aparente coincide con su edad cronológica, normo línea, facie compuesta. Orientada en persona, tiempo, lugar. Vestimenta adecuada, colaboradora, lenguaje coherente posee catéter heparinizado en la mano derecha. . Signos Vitales - Presión arterial: 110-80 mm Hg - Pulso: 74 p/min - FC: 80 lat. /min - FR: 18 res/min - Temperatura: 36.5 º C Tórax: Simétrico, expansible, murmullo vesicular presente en todos los campos pulmonares, sin ruidos agregados, Cardiaco: Ruidos cardiaco normales, buena intensidad, rítmicos, sin soplos o ruidos agregados. Abdomen: Blando, depresible, no se perciben masas o megalias, perístasis (+), Timpanismo en todos los cuadrantes. Con dolor a palpación superficial y profunda en epigastrio y mesogastrio Extremidades: Eutróficas y sin edema. Neurología: No déficit aparente, escala de Glasgow 15/15 43 RESUMEN SEMIOLÓGICO Paciente de 87 años de edad, hombre, que consulta por presentar dolor abdominal, nauseas, vómitos, anrexia y melena. Palpación superficial y profunda dolorosa en epigastrio y mesogastrio y flanco izquierdo PARACLINICOS Endoscopia de vias digestivas altas. La endoscopìa (Fue realizada biopsia por los hallazgos) reveló lesión exofitica en cuerpo, cara anterior y posterior y curvatura menor del estomago, proliferativa, infiltrante, ulcerada, dura y friables compatible con proceso neoplásico, fue tomada una muestra y enviada a patología la cual reporto un adenocarcinoma moderadamente diferencial del estomago, gastritis crónica discreta metaplasma intestinal colonica y negativo de helycobacter pylori. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA Bajo criterio de patología se considera un ADENOCARCINOMA TRATAMIENTO Analgésicos. Líquidos parenterales. Interrumpir la ingesta de alimentos. TRATAMIENTO Ampicilina sulbacran 1.5 gr Lorazepan 2 mg/noche Omeprazol 20 mg /12 horas Remision a cirugia 44 ANALISIS 1. ¿CÓMO ENFOCA ESTE PACIENTE? Los cánceres gástricos, cuando son superficiales y curables quirúrgicamente, no suelen producir síntomas. Cuando el tumor se hace más extenso, los pacientes pueden quejarse de una molestia abdominal superior insidiosa cuya intensidad varía entre una sensación vaga de plenitud posprandial y un dolor intenso persistente. Es muy frecuente la anorexia, a menudo con náuseas leves, aunque no es el síntoma de presentación habitual. Puede terminar por observarse Pérdida de peso, y la náusea y el vómito son especialmente llamativos en los tumores del píloro; las lesiones del cardias pueden provocar disfagia como síntoma principal. No existen datos exploratorios precoces de la enfermedad, y el descubrimiento de una tumoración abdominal palpable indica en general un crecimiento prolongado y la extensión regional. Como se indica anteriormente no es muy facil hacer el enfoque de estos pacientes, en este caso al primer diagnostico presuntivo hubiese sido una hemorragia de vias digestivas alta, en primera medida, y una posible perforación de ulcera gástrica. Los dos diagnósticos anteriores se dieron por la presencia de los signos y síntomas como melena y dolor. 2. DIANGOSTICO DIFERENCIAL Las entidades con la cuales es necesario hacer diagnostico diferencial es con hemorragia de vias digestivas altas, las ulceras gástricas benignas y un posible linfoma gástrico. 3. PRUEBAS DIAGNOSTICAS El procedimiento diagnóstico más simple para evaluar un paciente con molestias epigástricas es un examen radiográfico con doble contraste. El estómago debe haberse distendido en algún momento durante cada exploración radiográfica, debido a que la disminución de la distensibilidad puede ser la única indicación de la existencia de un carcinoma infiltrativo difuso. Aunque es posible detectar bastante precozmente las úlceras gástricas, puede ser imposible 45 diferenciar las lesiones benignas de las malignas. Se recomienda la gastroscópia y la citología por cepillado en todos los pacientes con úlcera gástrica con el fin de excluir un tumor maligno. Resulta crucial identificar las úlceras gástricas malignas antes de que infiltren en los tejidos circundantes, puesto que la tasa de curación de las lesiones precoces limitadas a la mucosa o la submucosa supera 80%. Dado que es difícil diferenciar clínica o radiológicamente los carcinomas gástricos de los linfomas gástricos, se debe hacer biopsia endoscópica a la mayor profundidad posible, puesto que los tumores linfoides son de localización submucosa. 4. DIFERENCIA CLINICA Y PARACLINICAMENTE El diagnostico diferencial con una HDVA se puede descartar por la presencia de cronicidad en los síntomas, además de los hallazgos que se detectaron en la endosopia y biopsia las cuales no corresponde a ninguna lesión que las ocasione como por ejemplo una perforación de ulcera. Las ulceras gástricas y los linfomas son difíciles de distinguir desde el punto de vista clinico por la similitud en la sintomatología. Solo se podría diferenciar mediante los examenes como gastroscopia, biopsia o citología. En estos exámenes se muestran características que las permiten descartar como lesiones exofiticas y la no presencia de células linfáticas precursoras en la citología. 5. TRATAMIENTO Cirugia 46 HISTORIA CLINICA No. 1042347945 Fecha de elaboración: 19 de septiembre de 2007 Fecha de ingreso: 16 de septiembre de 2007 DATOS DE IDENTIFICACIÓN: Nombre: Karen Milena Bayuelo Torres Documento de identidad: 1042347945 de Barranquilla Edad: 25 años Sexo: Femenino Raza: Mestiza Estado civil: Soltera Religión: Católica Nivel de escolaridad: Universitaria Régimen de seguridad social: subsidiado Entidad: Solsalud Natural: (Atlántico) Residente y procedente: Barranquilla Profesión: ninguna Ocupación: Ninguna Referencia: ninguna Fuente de información: paciente Confiabilidad: 95% Iniciativa para la consulta: voluntaria espontánea Lugar de realización de la historia clínica: HGB, cama No 2 sala de urgencia Mujeres Vía de ingreso: urgencias. MOTIVO DE CONSULTA “Me quema el estomago” 47 ENFERMEDAD ACTUAL Paciente con cuadro clínico de 3 semanas de evolución consistente en epigastralgia, nauseas postpandriales, vómitos (en frecuencia de 2 diarios), pirosis, sensación de plenitud gastrica, perdida del apetito. Refiere ingerir dos cucharadas de Mylanta ® para aliviar la pirosis, lo cual consigue por intervalos cortos hasta que reaparece la sintomatología. Al no ver mejoría de los síntomas al transcurrir de los días decide ingresar a la institución. ANTECEDENTES PERSONALES - Salud en general: Buena - Enfermedades de la infancia: No refiere - Enfermedades de la adolescencia: No refiere - Cirugías: No Refiere - Traumatismos: Niega - Hospitalizaciones: Niega - Alergias: No refiere - Medicamentos habituales: Mylanta - Inmunizaciones: no recuerda - Transfusiones: no recuerda ANTECEDENTES PSICOSOCIALES Hábitos alimentarios: No consume café, tres comidas básicas con los tres grupos de nutrientes equilibrados Hábitos sociales: Niega consumo de alcohol, drogas o tabaco Medio ambiente: Vivienda de Bloque, 3 cuartos, un baño, cocina, cuenta con todos los servicios públicos. No cercana a aroyos, basureros o fabricas ANTECEDENTES FAMILIARES 48 Ninguno de importancia. REVISIÓN POR SISTEMAS Síntomas generales: Astenia, Adinamia Sistema digestivo: Pirosis, Nauseas, Vómitos EXAMEN FÍSICO Descripción general: Paciente sentada, edad aparente coincide con edad cronológica, en buenas condiciones músculo nutricionales, facie compuesta, normolínea consciente, orientada en persona, tiempo y espacio, vestimenta acuerdo a a lugar y sexo. Signos Vitales - Presión arterial: 100-70 mm Hg - Pulso: 65 p/min - FC: 72 lat. /min - FR: 15 res/min - Temperatura: 36.5 º C Tórax: Simétrico, expansible, murmullo vesicular presente en todos los campos pulmonares, sin ruidos agregados, Cardiaco: Ruidos cardiaco normales, buena intensidad, rítmicos, sin soplos o ruidos agregados. Abdomen: blando, depresible, Sin dolor a palpación (profunda y superficial), no se perciben masas o megalias, perístasis (+), Timpanismo en todos los cuadrantes. Extremidades: Eutroficas y sin edema. Neurología: No déficit aparente, escala de Glasgow 15/15 49 RESUMEN SEMIOLOGICO Paciente de 25 años de edad, mujer, que consulta por presentar epigastralgia, nauseas, pirosis, vomitos y astenia. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA - Enfermedad acido peptica - Gastritis aguda? PRUEBAS DIAGNOSTICAS - Endoscopia de vias digestivas altas - Radiografía de contraste con bario TRATAMIENTO - Ranitidina 50mg cada 12 horas por 15 dias - Hidroxido de aluminio - Hidroxido de magnesio - Dieta ANALISIS 1. ENFOQUE DEL PACIENTE Enfermedad acido peptica, por el cuadro clínico que presenta el paciente: el dolor tipo epigastralgia, las nauseas pospandriales, la pirosis, sensación de plenitud gastrica y la pérdida de apetito. A su vez esta entidad tiene dos variantes la comprende la ulcera duodenal y la ulcera gástrica. Los síntomas dependen de la localización de la úlcera y la edad del paciente; muchos pacientes, especialmente los ancianos, tienen pocos síntomas o incluso ninguno. El dolor es el síntoma más frecuente; suele localizarse en el epigastrio y se alivia con alimento o antiácidos. El dolor se describe como quemante, urente o como sensación de hambre. El 50 curso es habitualmente crónico o recurrente. Sólo alrededor de la mitad de los pacientes presentan el patrón característico de los síntomas. Los síntomas de úlcera gástrica no suelen seguir un patrón uniforme (p. ej., comer exacerba a veces el dolor en lugar de aliviarlo). Esto se cumple especialmente en las úlceras del canal pilórico, las cuales suelen asociarse con síntomas de obstrucción (p. ej., sensación de plenitud, náuseas, vómitos) causados por el edema y la cicatrización. En la úlcera duodenal, el dolor tiende a ser más uniforme. El dolor está ausente cuando el paciente despierta, pero aparece a media mañana; se alivia con el alimento, pero recurre 2 a 3 h después de la comida. El dolor que despierta al paciente de noche es frecuente y sumamente sugestivo de úlcera duodenal. 2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL La lista de trastornos gastrointestinales y no gastrointestinales que pueden simular una úlcera de estómago o duodeno es bastante extensa. El diagnóstico que se establece con mayor frecuencia entre los pacientes que son atendidos por molestias abdominales superiores es el de Dispepsia No Ulcerosa (NUD). También conocida como dispepsia funcional o esencial, la dispepsia no ulcerosa se refiere a un grupo de trastornos caracterizados por dolor abdominal superior sin úlcera. Se ha descrito dispepsia en 30% de la población de Estados Unidos. Hasta 60% de los pacientes que solicitan atención médica por dispepsia presentan un estudio diagnóstico negativo. Su etiología no está bien establecida y la posible participación en ella de H. pylori todavía no está clara. Otros procesos afectados que pueden presentarse con síntomas "tipo úlcera" son tumores digestivos proximales, reflujo gastroesofágico, gastritis aguda, enfermedades vasculares, enfermedad pancreaticobiliar (cólico biliar, pancreatitis crónica) y enfermedad de Crohn gastroduodenal, cáncer de estómago 51 3. EXAMENES PARACLINICOS Endoscopia de vías digestivas Radiografía de doble constaste con bario Biopsia gástrica o duodenal 4. DIFERENCIA CLÍNICA Y PARACLINICAMENTE El diagnóstico de úlcera péptica es sugerido sobre todo por la historia y se confirma mediante los estudios descritos a continuación. El cáncer de estómago puede presentar manifestaciones similares y tiene que ser descartado, especialmente en los pacientes de mayor edad que tienen pérdida de peso o refieren síntomas particularmente graves o refractarios. La endoscopia, la citología y las biopsias múltiples son medios fiables de distinguir las úlceras gástricas malignas de las benignas. La incidencia de úlcera duodenal maligna es extremadamente baja, por lo que las biopsias generalmente no están justificadas. Un tumor maligno secretor de gastrina y el síndrome de Zollinger deben considerarse en un paciente que presente una diátesis ulcerosa grave, especialmente cuando las úlceras son múltiples y se observan en localizaciones atípicas (p. ej., retrobulbar). La endoscopia con fibra óptica es una herramienta poderosa para el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad ulcerosa péptica. Un estudio diagnóstico alternativo es la radiografía con doble contraste de bario. Aunque la endoscopia y la radiografía tienen sensibilidades similares para detectar úlceras, la endoscopia está convirtiéndose en la modalidad diagnóstica de elección. La endoscopia detecta de manera más fiable la esofagitis y las úlceras esofágicas, así como las úlceras localizadas en la pared posterior del estómago y en los lugares de las anastomosis quirúrgicas. A la inversa, hasta un 10% del bulbo duodenal y las úlceras retrobulbares pueden pasar inadvertidas endoscópicamente, motivando a veces 52 un seguimiento con estudio radiológico con bario si la sospecha clínica es alta. La endoscopia también hace posible biopsias o cepillado citológico de lesiones gástricas y esofágicas para distinguir entre una ulceración simple y un cáncer del estómago ulcerado. La endoscopia puede utilizarse también para el diagnóstico definitivo de la infección por H. pylori. Si nos fijamos en la sintomatología que presentan todas estas entidades tienen en común la pirosis, la epigastralgia y relación o no con la ingesta de los alimentos, por tanto para hacer un diagnostico definitivo se tiene que realizar estas pruebas. 5. TRATAMIENTO Ranitidina 300 mg al acostarse Mylanta, Maalox, Tums, Gaviscon 100-140 meq/L 1 y 3 h después de las comidas y al acostarse Omeprazol 20 mg/día Sucralfato 1 g cada 6 h Misoprostol 200 g cada 6 h TRATAMIENTO ANTIBIOTICO SI SE CONFIRMA PRESENCIA DE H.pylori Dieta 53 HISTORIA CLINICA No. 3261507 Fecha de elaboración: 24 de agosto de 2007 Fecha de ingreso: 24 de agosto de 2007 DATOS DE IDENTIFICACIÓN: Nombre: Amparo De Jesús Matos Estrada Documento de identidad: 32631507 de Barranquilla Edad: 42 años Sexo: Femenino Raza: Mestiza Estado civil: Casada Religión: Catolica Nivel de escolaridad: Bachillerato Régimen de seguridad social: subsidiado Entidad: SOLSALUD Natural: Barranquilla Residente y procedente: Barranquilla, calle 38B No.4 - 35 Profesión: ninguna Ocupación: Ama de casa Referencia: Ninguna Fuente de información: paciente Confiabilidad: 95% Iniciativa para la consulta: voluntaria espontánea Lugar de realización de la historia clínica: HGB, cama No 4 Sala Ponce Vía de ingreso: urgencias. MOTIVO DE CONSULTA “Me ahogo cuando como” 54 ENFERMEDAD ACTUAL Paciente refiere cuadro de aproximadamente 4 meses de evolución con sensación de cuerpo extraño en garganta asociado a ingesta de alimentos (globos faringeo), sensación de quemazón y acidez en la boca después de comer, concomitantemente presenta odinofagia. Consulta a primer nivel de atención donde remiten. ANTECEDENTES PERSONALES - Salud en general: Buena - Enfermedades de la infancia: No refiere - Enfermedades de la adolescencia: No refiere - Cirugías: No Refiere - Traumatismos: Niega - Hospitalizaciones: Niega - Alergias: No refiere - Medicamentos habituales: Ninguno. - Inmunizaciones: No refiere - Transfusiones: No refiere ANTECEDENTES PSICOSOCIALES Hábitos alimentarios: No consume café. Ingiere las tres comidas con equilibrio en los tres grupos básicos de nutrientes. Hábitos sociales: Niega consumo de alcohol, cigarrillo o drogas Medio ambiente: Vivienda de material, 3 cuartos, un baño, cocina, cuenta con todos los servicios públicos. No cercana a arroyos, basureros o fabricas ANTECEDENTES FAMILIARES Ninguno de importancia REVISIÓN POR SISTEMAS Sistema digestivo: Pirosis, epigastralgia 55 EXAMEN FÍSICO Descripción general: Paciente que se encuentra en posición sentada con buenas condiciones músculos nutricionales, edad aparente coincide con su edad cronológica, normo línea, facie compuesta. Orientada en persona, tiempo, lugar. Vestimenta adecuada, colaboradora, lenguaje coherente posee catéter heparinizado en la mano derecha Signos Vitales - Presión arterial: 100-90 mm Hg - Pulso: 80 p/min - FC: 84 lat. /min - FR: 15 res/min - Temperatura: 37.3 º C Tórax: Simétrico, expansible, murmullo vesicular presente en todos los campos pulmonares, sin ruidos agregados, Cardiaco: Ruidos cardiaco normales, buena intensidad, rítmicos, sin soplos o ruidos agregados. Abdomen: Blando, depresible, Sin dolor a palpación superficial o profunda. No se perciben masas o megalias, perístasis (+), Timpanismo en todos los cuadrantes. Extremidades: Eutroficas y sin edema. Neurología: No déficit aparente, escala de Glasgow 15/15 RESUMEN SEMIOLOGICO Paciente de 42 años de edad, mujer, que consulta por odinofagia disfagia y pirosis.. 56 IMPRESIÓN DIAGNOSTICA Enfermedad por reflujo gastroesofagico PRUEBAS DIAGNOSTICAS Endoscopia de vias digestivas altas. TRATAMIENTO A la espera de endoscopia. . ANALISIS 1. ¿CÓMO ENFOCA ESTE PACIENTE? La presencia de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) indica incompetencia del esfínter esofágico inferior. Los factores que contribuyen a la competencia de la unión gastroesofágica son la presión intrínseca del esfínter, el ángulo de la unión cardioesofágica, la acción del diafragma y la gravedad, cuando el paciente está erguido. La ERGE puede conducir a esofagitis. Los factores que contribuyen a la aparición de esofagitis son la naturaleza cáustica del material de reflujo, la incapacidad para eliminar el reflujo del esófago, el volumen del contenido gástrico y las funciones protectoras de la mucosa. En este paciente el síntoma más destacado es la pirosis con la regurgitación de contenido gástrico hacia cavidad oral, lo que nos indica el diagnostico. 2. DIANGOSTICO DIFERENCIAL Las entidades con las cuales es necesario hacer diagnostico diferencial es amplia: A) Ulcera péptica. B) Dispepsia funcional C) Angor Pectoris. D) Infarto agudo al miocardio. 57 E) Cardiopatías congénitas F) Hernia hiatal G) Gastritis aguda. H) Cáncer gástrico. I) Enfermedades infiltrativas o infecciosas. J) Litiasis biliar. K) Pancreatopatías. 3. PRUEBAS DIAGNOSTICAS Una historia clínica detallada orienta hacia el diagnóstico. Los exámenes radiológicos, la esofagoscopia, la manometría esofágica, la monitorización del pH, la prueba de perfusión con ácido de Bernstein y la biopsia esofágica ayudan a confirmar el diagnóstico y a demostrar las posibles complicaciones (p. ej., esófago de Barrett). Las radiografías tomadas con el paciente en posición de Trendelenburg pueden mostrar el reflujo de bario desde el estómago hacia el esófago. Las radiografías tras la deglución de bario muestran fácilmente las úlceras esofágicas y las estenosis pépticas, pero sólo raras veces son diagnósticas en pacientes con hemorragia causada por esofagitis. La esofagoscopia proporciona un diagnóstico exacto de la esofagitis con hemorragia o sin ella. La esofagoscopia con lavados citológicos y biopsia bajo visión directa es esencial para distinguir una estenosis péptica benigna del cáncer esofágico. La manometría esofágica determina la presión en el esfínter esofágico inferior. La monitorización del pH esofágico proporciona la evidencia directa de reflujo gastroesofagico. En la prueba de Bernstein, los síntomas se reproducen inmediatamente con la perfusión de ácido en el estómago y se alivian con la perfusión de solución salina. La biopsia esofágica puede mostrar el adelgazamiento de la capa mucosa escamosa y la hiperplasia de células basales, aun cuando no haya manifestaciones macroscópicas de esofagitis en la endoscopia. 58 Una biopsia positiva o una prueba de Bernstein positiva tienen la mejor correlación con los síntomas de reflujo esofágico cualesquiera que sean los hallazgos endoscópicos o radiológicos. La biopsia endoscópica es también la única prueba que detecta uniformemente los cambios en la mucosa de las células cilíndricas en la metaplasia de Barrett. 4. ¿COMO SE HACE EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CLINICA Y PARACLINICAMENTE? Desde el punto de vista clínico la sintomatología nos puede indicar la diferenciación. Así a diferencia de lo ocurre con muchas de las entidades anteriormente descritas como diagnósticos diferenciales, el dolor, la pirosis y regurgitación del contenido gástrico hacia la cavidad bucal de acidez en la boca se presenta son característicos de el reflujo gastroesofagico. Entidades como la angina o pancreatopatias presentan dolor con características diferentes. Así por ejemplo se presenta como dolor retroesternal después de ejercicio (o actividad física) o el característico hemicinturon izquierdo doloroso respectivamente. En las ulceras pepticas, cáncer gástrico o hernia hiatal la sintomatología suele intensificarse con la ingesta de alimentos. Por ultimo, en la litiasis biliar esta la presencia de signos exploratorios como el Signo De Murphy En las pruebas enumeradas en la pregunta 3 se describe los hallazgos característicos en cada una de las pruebas. Dichos hallazgos son característicos de esta entidad. 5. TRATAMIENTO. 1) Elevación de la cabecera de la cama 15 cm 2) Evitar los estimulantes fuertes de la secreción ácida (p. ej., café, alcohol); 59 3) Evitar ciertos fármacos (p. ej., anticolinérgicos), alimentos concretos (grasas, chocolate) y fumar, todo lo cual reduce la competencia del esfínter esofágico inferior 4) Utilizar un antiácido, 30 ml, 1 h después de las comidas y al acostarse para neutralizar la acidez gástrica y aumentar posiblemente la competencia del esfínter esofágico inferior 5) Uso de bloqueantes H2 para reducir la acidez gástrica (a veces con otros fármacos) 6) Uso de agonistas colinérgicos (p. ej., betanecol, 25 mg v.o. 3 veces/d; metoclopramida, 10 mg v.o. 30 min antes de las comidas y al acostarse, o cisaprida, 10 mg 4 veces/d para aumentar la presión del esfínter. 7) Los inhibidores de la ATPasa hidrógeno-potasio, omeprazol, 20 mg/d durante 4 a 8 sem, o lansoprazol, 30 mg/d durante 4 a 8 sem, son los agentes más eficaces para la cicatrización rápida de las úlceras pépticas. 60 HISTORIA CLÍNICA No. 72244017 Fecha de elaboración: 2 de agosto de 2007 Fecha de ingreso: 11 de julio de 2007 DATOS DE IDENTIFICACIÓN: Nombre: Francisco Demetrio Gutiérrez Díaz Documento de identidad: 72244017 de Barranquilla Edad: 59 años Sexo: Mestizo Raza: Mestiza Estado civil: Soltero Religión: Cristiano Nivel de escolaridad: Primaria Régimen de seguridad social: subsidiado Entidad: No refiere Natural: Guanavista, Magdalena Residente y procedente: Barranquilla, Kra 1 No. 24B – 25 Profesión: ninguna Ocupación: Pescador Referencia: ninguna Fuente de información: paciente Confiabilidad: 95% Iniciativa para la consulta: voluntaria espontánea Lugar de realización de la historia clínica: HGB, Sala de Observación Hombres, Cama No. 6 Vía de ingreso: urgencias. MOTIVO DE CONSULTA Dolor Abdominal 61 ENFERMEDAD ACTUAL Paciente refiere que aproximadamente hace 5 meses (Marzo de 2007) comenzó a presentar dolor en flanco e hipocondrio derecho que se irradio a epigastrio, por lo cuál el paciente se automedicaba con Buscapina y Disinflamin, hasta hace aproximadamente 3 meses. Dicho dolor se calmaba tras la ingesta del medicamento pero luego de 3-4 horas el dolor reaparecía, esto iba acompañado de astenia y adinamia. Concomitantemente presento fiebre no cuantificada, acompañada de escalofríos y halitosis, presenta melenas, heces fétidas. Presenta estreñimiento con deposiciones cada 3-4 días. Hace 1 mes comenzó a desarrollar anorexia, acompañada de sensación de emesis al ingerir alimentos sólidos por lo que el paciente se alimenta con dieta liquida. A mismo tiempo empezó a desarrollar ictericia que apareció primero en las escleras y luego se generalizó. Ingresa al hospital al no ver mejoría en su cuadro. ANTECEDENTES PERSONALES - Salud en general: Buena - Enfermedades de la infancia: No refiere - Enfermedades de la adolescencia: Ninguna - Enfermedades del adulto: Diagnosticado Con Litiasis renal en su estancia en el hospital. Quiste en testículo izquierdo - Cirugías: No Refiere - Traumatismos: Hematocele hace 40 años - Hospitalizaciones: Niega - Alergias: No refiere - Medicamentos habituales: Ninguno - Inmunizaciones: No Recuerda - Transfusiones: No Recuerda ANTECEDENTES PSICOSOCIALES 62 Hábitos alimentarios: Consume poco café. Dieta a base de pescado Hábitos socialesAfirma consumo esporadicoi de alcohol y cigarrillos. No consume drogas. Medio ambiente: Vivienda con pisos y paredes de madera. Dos cuartos, una sala cocina. Ubicada al lado de la desembocadura del Caño De La Ahuyama ANTECEDENTES FAMILIARES Madre y hermana con CA de cuello uterino REVISIÓN POR SISTEMAS Síntomas Generales: Afirma presentar astenia, adinamia, perdida de peso no cuantificada Piel y faneras: Maculas hipercromicas en miembros inferiores. Tinte ictérico en piel y escleras Sistema digestivo: presenta melenas, heces fétidas. Presenta estreñimiento con deposiciones cada 3-4 días. Anorexia, dolor epigastrio, vómitos. Dolor abdominal en flaco derecho, hipocondrio derecho y epigastrio Sistema Genito-urinario: Orina de coloración marrón. Presenta disuria debilidad en el calibre y chorro de la orina. EXAMEN FÍSICO Descripción general: Paciente en decúbito dorsal indiferente. Facie compuesta, condición músculo nutricional regular, alerta, atento, orientado en persona y lugar, colaborador, no emite ningún olor desagradable, vestimenta adecuada, edad aparente coincide con edad cronológica, lenguaje coherente con venoclisis en antebrazo izquierdo. Signos Vitales - Presión arterial: 110-70 mm Hg - Pulso: 75 p/min - FC: 82 lat. /min - FR: 16 res/min - Temperatura: 37º C 63 Tórax: Simétrico, expansible, murmullo vesicular presente en todos los campos pulmonares, sin ruidos agregados, Cardiaco: Ruidos cardiaco normales, buena intensidad, rítmicos, sin soplos o ruidos agregados. Abdomen: Blando, depresible, sin dolor a palpación superficial. A la palpación profunda se detecta dolor en flanco e hipocondrio derecho. Se percibe masa en epigastrio. Se detecta timpanismo en las zonas abdominales excepto a nivel de la masa donde se percibe matidez. Hay presencia de hepatomegalia dolorosa de unos 1.5 Cm. Extremidades: Eutróficas y sin edema. Neurología: No déficit aparente, escala de Glasgow 15/15 RESUMEN SEMIOLÓGICO Paciente de 59 años de edad, hombre, que consulta por presentar dolor en flaco e hipocondrio derecho, ictericia, melenas, fiebre. Al examen físico se detecta dolor en flanco e hipocondrio derecho, hepatomegalia dolorosa PRUEBAS DIAGNOSTICAS Ecografia: Masa de dos centímetros en cabeza de páncreas. Se preservan estructuras Adyacentes. Bilirrubina AST-ALT Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica IMPRESIÓN DIAGNOSTICA 64 CA. De Cabeza de páncreas Pancreatitis cronica? TRATAMIENTO Buscapina 1 amp /6h IV Evaluación por gastroenterología y cirugia ANALISIS 1. ENFOQUE DEL PACIENTE Los adenocarcinomas del páncreas exocrino proceden de las células ductales con 9 veces mayor frecuencia que de las células acinosas; el 80% se producen en la cabeza de la glándula. Los adenocarcinomas aparecen a una edad media de 55 años y ocurren 1,5 a 2 veces más a menudo en varones. Los síntomas se presentan tardíamente en el curso de la enfermedad; en el momento del diagnóstico, el 90% de los pacientes tienen un tumor que es avanzado localmente y ha afectado directamente a estructuras retroperitoneales, se ha diseminado a los ganglios linfáticos regionales o ha metastatizado a hígado o pulmón. En la mayoría de los pacientes con enfermedad avanzada se produce pérdida de peso y dolor abdominal. Los adenocarcinomas pueden producir ictericia obstructiva y, si se localizan en el cuerpo y la cola del páncreas, obstrucción de la vena esplénica, esplenomegalia, varices gástricas y esofágicas y hemorragia GI. Muchos pacientes tienen un dolor intenso y creciente en la parte superior del abdomen, que suele irradiarse hacia la espalda. Aunque el dolor del cáncer pancreático puede aliviarse doblándose el paciente hacia delante y adoptando una postura fetal, todos los pacientes necesitan con el tiempo analgésicos narcóticos . 2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 65 Pancreatitis Cronica Pancreatitis Aguda Hepatitis Hemorragia De Vias Digestivas 3. PRUEBAS DIAGNOSTICAS Bilirrubina Fosfatasa Alcalina Glicemia Ecografía TC RM Antigenos pancreaticos 4. DIFERENCIA CLÍNICA Y PARACLINICAMENTE Las pruebas rutinarias de laboratorio suelen ser normales. Si existen obstrucción del conducto biliar o metástasis hepáticas pueden estar aumentadas la fosfatasa alcalina y la bilirrubina. Se produce hiperglucemia en un 25 a 50% de los pacientes; es generalmente adquirida y secundaria al cáncer pancreático, pero existe un aumento de incidencia de cáncer pancreático en pacientes con diabetes mellitus de larga duración, especialmente en mujeres. Los antígenos asociados con el páncreas, como los anticuerpos monoclonales CA 19-9, CA 50, DU-PAN-2, SPAN-1, PCAA, el antígeno carcinoembrionario y el antígeno oncofetal pancreático, no son fiables; no suelen estar elevados en el cáncer pancreático localizado no metastásico, y sí pueden estarlo en pacientes con cánceres no pancreáticos. A veces pueden ayudar a confirmar un diagnóstico de cáncer pancreático, a distinguir entre enfermedad pancreática benigna y maligna y a tratar a pacientes con cáncer, ya que las elevaciones progresivas en el caso de un cáncer pancreático conocido indican progresión. 66 El método más exacto y rentable de diagnosticar y establecer el estadio del cáncer pancreático es realizar una TC como primera prueba. Si la TC demuestra una enfermedad no resecable o metastásica, se realiza una aspiración percutánea con aguja para diagnóstico anatomopatológico. Si la TC demuestra un tumor resecable o la ausencia de tumor, la ecografía endoscópica (aunque no está disponible generalizadamente) se emplea para determinar el estadio de la enfermedad o detectar tumores pequeños no visibles con la TC. Otras pruebas comúnmente utilizadas son la ecografía y la pancreatografía retrógrada endoscópica. La RM no es más exacta que la TC. Excepcionalmente se realizan la arteriografía (principalmente para determinar la resecabilidad) y las pruebas de función pancreática. En situaciones infrecuentes puede estar indicada una laparotomía exploradora. 5. TRATAMIENTO: Cirugía Quimioterapia Radioterapia Aspirina 0.6 gr . 67 HISTORIA CLINICA No. 22510744 Fecha de elaboración: 17 de octubre de 2007 Fecha de ingreso: 16 de octubre de 2007 DATOS DE IDENTIFICACIÓN: Nombre: Dina Luz Arteta Arevalo Documento de identidad: 22510744 de Juan de Acosta Edad: 31 años Sexo: Femenino Raza: Mestiza Estado civil: Soltera Religión: Catolica Nivel de escolaridad: Bachillerato Régimen de seguridad social: subsidiado Entidad: CAPRECOM Natural: Juan De Acosta Residente y procedente: Juan De Acosta , Calle 10 No. 8 - 08 Profesión: Ninguna Ocupación: Ama De Casa Referencia: Ninguna Fuente de información: paciente Confiabilidad: 95% Iniciativa para la consulta: voluntaria espontánea Lugar de realización de la historia clínica: ESE CARI, Medicina interna mujeres Vía de ingreso: urgencias. MOTIVO DE CONSULTA “Vomité sangre”. 68 ENFERMEDAD ACTUAL Paciente refiere que su enfermedad comenzó el día 16 de octubre a las 4:30 a. m. Cuando sintió nauseas seguida de una hematemesis abundante que se acompañó de lipotimia. También refiere que ese mismo día tuvo una deposición de color negro (melena), lo cual le preocupó y la llevó a consultar al hospital de su localidad. Actualmente se encuentra estable. ANTECEDENTES PERSONALES - Salud en general: Buena - Enfermedades de la infancia: Refiere sarampión a los 8 años de edad - Enfermedades de la adolescencia: No refiere - Cirugías: No Refiere - Traumatismos: Niega - Hospitalizaciones: Niega - Alergias: No refiere - Medicamentos habituales: No refiere - Inmunizaciones: No refiere - Transfusiones: No refiere ANTECEDENTES PSICOSOCIALES Hábitos alimentarios: Consume una taza de café en el desayuno, tres comidas básicas con los tres grupos de nutrientes equilibrados Hábitos sociales: Niega consumo de alcohol, drogas o tabaco Medio ambiente: Vivienda de material, 3 cuartos, un baño, cocina, cuenta con todos los servicios públicos. No cercana a arroyos, basureros o fabricas ANTECEDENTES FAMILIARES Refiere que su madre padece de Hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo II; y su padre padece de artritis reumatoide 69 REVISIÓN POR SISTEMAS Síntomas generales: Astenia, Adinamia Sistema digestivo: Anorexia, nauseas, vómitos, hematemesis, melena EXAMEN FÍSICO Descripción general: Paciente femenina adulta en posición decúbito ventral, de facies compuesta. Su edad aparente concuerda con su edad cronológica. No expele malos olores. Colaboradora al interrogatorio. Con un catéter en la región ventral de su antebrazo izquierdo. Su estado músculo-nutricional es bueno. Signos Vitales - Presión arterial: 90-60 mm Hg - Pulso: 85p/min - FC: 87 lat. /min - FR: 19 res/min - Temperatura: 37.5 º C Tórax: Simétrico, expansible, murmullo vesicular presente en todos los campos pulmonares, sin ruidos agregados, Cardiaco: Ruidos cardiaco normales, buena intensidad, rítmicos, sin soplos o ruidos agregados. Abdomen: Blando, depresible, perístasis (++), Timpanismo en todos los cuadrantes. No hay dolor a palpacion profunda o superficial. No se detectan masas o megalias. Extremidades: Eutroficas y sin edema. Neurología: 70 No déficit aparente, escala de Glasgow 15/15 RESUMEN SEMIOLOGICO Paciente de 31 años de edad, mujer, que consulta por presentar melena, astenia, adinamia, lipotimias. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA Hemorragia de vías digestivas altas PRUEBAS DIAGNOSTICAS Hemograma Esofagogastroduodenoscopia TP y TPT Electrocardiograma TRATAMIENTO Líquidos intravenosos Omeprazol Prednisona ANALISIS 1. ENFOQUE DEL PACIENTE La hemorragia GI puede originarse en cualquier parte desde la boca hasta el ano y puede ser manifiesta u oculta. La hematemesis, o vómito con sangre roja, indica un origen GI (Gastrointestinal) alto de la hemorragia (casi siempre por encima del ligamento de Treitz) que a menudo es más rápida, generalmente procedente de un origen arterial o una vena varicosa. Los vómitos en "posos de café" se producen por sangrado más lento o que ha cesado, con conversión de la Hb roja en hematina parda por el ácido gástrico. La hematoquecia suele indicar hemorragia GI más baja, pero puede producirse por una hemorragia GI intensa con 71 tránsito rápido de sangre a través de los intestinos. La melena indica comúnmente una hemorragia GI alta, pero la causa puede ser también una fuente sangrante del intestino delgado o el colon ascendente. 2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL a) Enfermedad Ulcerosa Péptica. b) Síndrome De Desgarro Del Esófago De Mallory-Weiss c) Enfermedad Intestinal Inflamatoria d) Cáncer O Un Pólipo De Colon 3. EXÁMENES PARACLINICOS Todos los pacientes necesitan una historia clínica y una exploración física completas, estudio hematológico, incluida la coagulación (recuento de plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial), y pruebas de la función hepática (bilirrubina, fosfatasa alcalina, albúmina, AST, ALT) con monitorización repetida de Hb y Hto. La panendoscopia (examen del esófago, el estómago y el duodeno con un endoscopio flexible) ofrece el máximo rendimiento para diagnosticar la hemorragia y establecer el origen. En la hemorragia GI alta aguda, las radiografías con bario no tienen un papel porque son menos exactas que la panendoscopia superior, no pueden detectar la lesión sangrante entre dos o más y pueden interferir en la endoscopia o la angiografía subsiguientes. Si no se dispone de la panendoscopia, las radiografías gastrointestinales altas con bario pueden utilizarse una vez que el paciente esté estable durante 36 a 48 h. Las radiografías GI altas deben considerarse también en el caso de un paciente que tiene una clara evidencia de hemorragia GI alta, pero con una panendoscopia negativa o poco concluyente. Antes de la exploración, el paciente debe estar suficientemente estabilizado y tener restablecido el volumen sanguíneo. 72 En la hematoquecia, las lesiones distales (p. ej., hemorroides, enfermedad inflamatoria intestinal, cánceres, pólipos) se observan generalmente con la sigmoidoscopia flexible, la cual suele ser la primera prueba diagnóstica, junto con la anoscopia con un instrumento rígido. Si estas pruebas no consiguen establecer el diagnóstico y la hemorragia continúa, está indicada una evaluación ulterior. Debe realizarse una aspiración nasogástrica para descartar un origen GI alto. Si el aspirado no tiene bilis o es positivo para sangre o posos de café, debe hacerse una panendoscopia superior. Si el aspirado tiene bilis o es negativo para sangre, está indicada una colonoscopia programada o de urgencia según la gravedad de la hematoquecia. La colonoscopia de urgencia en manos experimentadas tras una preparación intestinal suficiente (p. ej., purga con sulfato oral para limpiar el intestino de sangre, coágulos y heces) tiene un alto rendimiento en el diagnóstico de los lugares sangranges del colon. La angiografía y la gammagrafía con coloide o eritrocitos marcados con tecnecio puede tener valor, pero la magnitud de la hemorragia requerida para visualizar los lugares sangrantes limita su utilidad. Si la pérdida de sangre es >0,5 ml/min (algunos proponen >1 ml/min), la angiografía puede demostrar una extravasación del medio de contraste. En los pacientes cuya hematoquecia cesa debe realizarse una colonoscopia programada. 4. DIFERENCIA CLÍNICA Y PARACLINICAMENTE Un antecedente de dolor abdominal epigástrico que se alivia con alimentos o antiácidos sugiere enfermedad ulcerosa péptica. Sin embargo, muchos pacientes con úlceras sangrantes no tienen historia de dolor. La pérdida de peso y la anorexia sugieren una enfermedad GI maligna. La disfagia sugiere cáncer o estenosis del esófago. Los vómitos y las arcadas antes de la aparición de la hemorragia pueden sugerir un síndrome de desgarro del esófago de Mallory-Weiss, aunque alrededor de un 50% de los pacientes con desgarros de Mallory- Weiss no tienen ese antecedente. Una historia de episodios hemorrágicos (p. ej., púrpura, equimosis, hematuria) puede indicar la presencia de una diátesis hemorrágica (p. ej., hemofilia). La presencia de diarrea sanguinolenta, fiebre y dolor abdominal es consistente con una enfermedad intestinal inflamatoria (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn) o una colitis infecciosa (p. ej., por Shigella, Salmonella, Campylobacter, amebiasis). La hematoquecia o la 73 sangre oculta en las heces pueden ser el primer signo de un cáncer o un pólipo de colon, particularmente en pacientes >45 años de edad. Las causas más frecuentes de hemorragia GI baja, indolora, en pacientes >60 años son la angiodisplasia, la diverticulosis y el cáncer o un pólipo ulcerado. La sangre fresca sobre la superficie de heces formadas sugiere un origen distal de la hemorragia (p. ej., hemorroides internas). Una historia de los fármacos puede revelar el uso de fármacos que rompen la barrera gástrica y lesionan la mucosa del estómago (p. ej., aspirina y AINE). Son importantes la cantidad y la duración de la ingestión de esas sustancias. Muchos pacientes ignoran que numerosos antitusígenos de libre dispensación y muchos analgésicos contienen aspirina. 5. TRATAMIENTO Valoración y reposición de la pérdida de sangre Coagulación endoscópica (con electrocoagulación bipolar, inyección esclerosante, sonda térmica o láser Cirugía Stent 74 HISTORIA CLINICA No. 30.711.889 Fecha de elaboración: 14 de agosto de 2007 Fecha de ingreso: 16 de agosto de 2007 DATOS DE IDENTIFICACIÓN: Nombre: Shirly Johann Suarez Pereira Documento de identidad: No refiere Edad: 15 años Sexo: Masculino Raza: Mestiza Estado civil: Soltero Religión: Cristiano Nivel de escolaridad: Bachillerato Régimen de seguridad social: subsidiado Entidad: HUMANAVIVIR Natural: (Atlántico) Residente y procedente: Soledad, Calle 69 #17- 85, Villa Estadio. Profesión: Ninguna Ocupación: Estudiante Referencia: Clínica Pérez Radiólogos. Fuente de información: paciente Confiabilidad: 95% Iniciativa para la consulta: voluntaria espontánea Lugar de realización de la historia clínica: HGB. Sala de Cirugía Mujeres cama 1. MOTIVO DE CONSULTA “Me duele el estomago”. ENFERMEDAD ACTUAL 75 El paciente refiere que el día 13 de agosto de 2007 aproximadamente a las 7:00 pm presentó cuadro clínico caracterizado por dolor tipo cólico de naturaleza intermitente, progresivo, de intensidad moderada y de inicio insidioso que empeoraba con la tos, localizado en epigastrio que le produjo insomnio de conciliación durante toda la noche, al día siguiente el dolor persiste tornándose continuo e irradiándose a la fosa iliaca derecha con sensación punzante en la columna a nivel lumbar. Refiere haber ingerido Omeprazol sin ninguna mejoría, razón por la cual es llevado a la Clínica Pérez Radiólogos donde no es atendido por vencimiento del carnet de su servicio de salud, luego es llevado al HGB donde se le encuentran signos de irritación irritación peritoneal y es diagnosticado como apendicitis y es intervenido quirúrgicamente. ANTECEDENTES PERSONALES - Salud en general: Buena - Enfermedades de la infancia: No refiere - Enfermedades de la adolescencia: No refiere - Cirugías: No Refiere - Traumatismos: Niega - Hospitalizaciones: Niega - Alergias: No refiere - Medicamentos habituales: No refiere - Inmunizaciones: No refiere - Transfusiones: No refiere ANTECEDENTES PSICOSOCIALES Hábitos alimentarios: Consumo de café en desayuno. Comidas ricas en lipidos y grasas Hábitos sociales: Niega consumo de alcohol, drogas o tabaco Medio ambiente: Vivienda de material, 3 cuartos, un baño, cocina, cuenta con todos los servicios públicos. No cercana a arroyos, basureros o fabricas 76 ANTECEDENTES FAMILIARES Abuelo fallecido por DM 2. REVISIÓN POR SISTEMAS Síntomas generales: Astenia Sistema digestivo: Epigastralgia, Dolor abdominal en fosas iliaca derecha. EXAMEN FÍSICO Descripción general: Paciente sentado conciente, alerta, sereno, orientado en tiempo, persona y espacio con aspecto músculonutricional bueno, hidratado, fascie compuesta, colaborador, normolineo, que establece contacto visual con el entrevistador, mirada triste con clara palidez mucocutánea, que no emana malos olores, con un lenguaje coherente, fluido y lógico, con vestimenta adecuada para el lugar donde se encuentra, buena marcha, su edad aparente concuerda con su edad cronológica. Signos Vitales - Presión arterial: 120-70 mm Hg - Pulso: 78p/min - FC: 80 lat. /min - FR: 16 res/min - Temperatura: 37.3 º C Tórax: Simétrico, expansible, murmullo vesicular presente en todos los campos pulmonares, sin ruidos agregados, Cardiaco: Ruidos cardiaco normales, buena intensidad, rítmicos, sin soplos o ruidos agregados. Abdomen: 77 Blando, depresible, Sin dolor a palpación superficial) no se perciben masas o megalias, perístasis (+), Timpanismo en todos los cuadrantes. A la palpación profunda presenta dolor en el punto de Mc Burney, Blomber positivo. Extremidades: Eutróficas y sin edema. Neurología: No déficit aparente, escala de Glasgow 15/15 RESUMEN SEMIOLÓGICO Paciente de 15 años de edad, mujer, que consulta por presentar dolor en epigastrio irradiado a fosa iliaca derecha, signos de irritación peritoneo positivos, Blomber positivo, Punto de Mc Burney positivo. Diagnosticado con apendicitis e intervenido quirúrgicamente. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA Apendicitis PRUEBAS DIAGNOSTICAS Hemograma Parcial De Orina. Rx Simple De Abdomen. ALT - Ast TRATAMIENTO Hospitalización. Control de signos vitales y avisar cambios. Fluidoterapia intravenosa. Cefoxitina 1gr iv + Metronidazol 500 mg vo. Valorar por cirugia para apendicectomia. 78 ANÁLISIS 1. ENFOQUE DEL PACIENTE Los síntomas y signos típicos de la apendicitis aguda se presentan en <50% de los pacientes; consisten en la aparición brusca de dolor epigástrico o periumbilical seguido de náuseas breves y vómitos y, tras unas pocas horas, desplazamiento del dolor al cuadrante inferior derecho. El dolor directo a la presión y al soltar la presión, el dolor localizado al toser, la fiebre de baja intensidad (temperatura rectal de 37,7 a 38,3 oC) y la leucocitosis (12.000 a 15.000/ml) caracterizan a la apendicitis. El dolor a la presión clásico en el cuadrante inferior derecho se localiza en el punto de McBurney (unión de los tercios medio y externo de la línea que une el ombligo con la espina ilíaca anterosuperior). El signo de Rovsing (dolor percibido en el cuadrante inferior derecho producido por la palpación del cuadrante inferior izquierdo) sugiere la posibilidad de apendicitis. El signo del psoas (aumento del dolor por la extensión pasiva de la articulación de la cadera derecha, que distiende el músculo psoasilíaco) o el dolor del aductor (dolor producido por la rotación interna pasiva del muslo flexionado) pueden sugerir tanto la localización anatómica del apéndice como la progresión del proceso inflamatorio. 2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL A) enfermedad pélvica inflamatoria B) Rotura de un folículo ovárico C) Rotura del cuerpo amarillo D) Torsión de un quiste ovárico E) Endometriosis F) Gastroenteritis aguda G) Enfermedad de Crohn) H) Diverticulitis de Meckel 3. PRUEBAS DIAGNOSTICAS 79 Por lo general el diagnóstico tiene que basarse en la exploración clínica. La cirugía debe emprenderse rápidamente para evitar una perforación franca y generalizada o una peritonitis difusa. En los casos de apendicitis inicial, las radiografías, la ecografía y la TC no ayudan al diagnóstico, y los enemas de bario son peligrosos. En etapas más tardías de la enfermedad, la ecografía y la TC pueden ayudar al diagnóstico de abscesos, en especial en las áreas pélvica y subfrénica. La laparoscopia puede ser de ayuda en algunos casos, particularmente en mujeres con enfermedad inflamatoria pélvica (EIP). 4. DIFERENCIA CLINICA Y PARACLINICAMENTE La diferenciación sobre bases clínicas entre enfermedad pélvica inflamatoria y apendicitis aguda suele ser prácticamente imposible. Los diplococos intracelulares gramnegativos en el frotis de exudado cervical no son patognomónicos a menos que se cultive Neisseria gonorrhoeae. El dolor con la movilización del cuello uterino es inespecífico y puede producirse en la apendicitis si ha ocurrido una perforación o el apéndice se encuentra adyacente al útero o los anexos. La rotura de un folículo ovárico (mittelschmerz) se produce en la mitad del ciclo, con salida de sangre y líquido que producen dolor y sensibilidad a la palpación de manera más difusa y, en general, menos intensa que en la apendicitis aguda. No suele haber fiebre ni leucocitosis. La rotura del cuerpo amarillo es clínicamente idéntica a la rotura de un folículo pero ocurre cerca de la menstruación. La existencia de una masa en el anexo, los signos de pérdidas sanguíneas y una prueba de embarazo positiva ayudan a diferenciar una rotura de embarazo tubárico, aunque la prueba de embarazo se hace negativa cuando se ha producido un aborto tubárico. 80 La torsión de un quiste ovárico o la endometriosis son a veces difíciles de distinguir de la apendicitis. En todas estas enfermedades femeninas, la laparoscopia y, ocasionalmente, la CT son de gran utilidad. La linfadenitis mesentérica aguda es el diagnóstico que suele establecerse cuando los ganglios linfáticos de la raíz del mesenterio se encuentran ligeramente enrojecidos y aumentados de tamaño, junto a un apéndice normal, en una intervención de un paciente que suele presentar sensibilidad en la fosa ilíaca derecha.). El diagnóstico es imposible desde el punto de vista clínico, aunque en retrospectiva a menudo parece que estos pacientes suelen tener temperatura elevada así como dolor y sensibilidad más difusos. En principio, este cuadro es más frecuente en los niños que en los adultos. La gastroenteritis aguda suele provocar diarrea acuosa profusa, a menudo acompañada de náuseas y vómitos, pero sin signos de localización. Entre los cólicos, el abdomen permanece completamente relajado. En la gastroenteritis por Salmonella los datos abdominales son similares, aunque el dolor suele ser más intenso y localizado, y son frecuentes la fiebre y los escalofríos. La aparición de síntomas similares en otros miembros de la familia puede servir de ayuda. Cuando se pasa por alto una apendicitis pélvica aguda con perforación, el diagnóstico que suele considerarse es el de gastroenteritis. El dolor abdominal o rectal persistente descarta el diagnóstico de gastroenteritis. La Enfermedad De Crohn suele asociarse con una historia más prolongada, a menudo con exacerbaciones previas consideradas como episodios de gastroenteritis a menos que se haya establecido antes el diagnóstico. La diverticulitis de Meckel no puede diferenciarse en general de la apendicitis aguda, aunque es mucho más rara que ésta. 81 Aquellas entidades en las cuales no es posible una diferenciación clínica, el estuido imagenologicas con Ecografía o TC del abdomen nos brinda la pauta para establecer el diagnostico diferencial. 5. TRATAMIENTO Apendicectomía Antibioticoterapia pre y post intervención. 82 HISTORIA CLÍNICA No. 1042429965 Fecha de elaboración:18 de septiembre de 2007 Fecha de ingreso: 14 de septiembre de 2007 DATOS DE IDENTIFICACIÓN: Nombre: Diana Maria Martínez Duarte Documento de identidad: 50.159.807 Barranquilla Edad: 22 años Sexo: Femenino Raza: Mestiza Estado civil: Soltera Religión: Católica Nivel de escolaridad: Técnico Régimen de seguridad social: subsidiado Entidad: COMPARTA ARS Natural: (Atlántico) Residente y procedente: Barranquilla Profesión: ninguna Ocupación: Ayudante de mecanica Referencia: ninguna Fuente de información: paciente Confiabilidad: 95% Iniciativa para la consulta: voluntaria espontánea Lugar de realización de la historia clínica: HGB, cama No 1 sala de urgencia mujeres Vía de ingreso: urgencias. MOTIVO DE CONSULTA “Vomité sangre” 83 ENFERMEDAD ACTUAL Paciente refiere cuadro clínico de aproximadamente 90 días de evolución caracterizado por dolor abdominal tipo urente de aparición insidiosa, de intensidad moderada, sin irradiación alguna. Refiere que este dolor que se viene presentando casi todos los días lograba obtener alivio con la ingesta y concomitante a este ha venido presentando cefalea universal, de alta intensidad, sin ninguna irradiación para lo cual el paciente refiere haber ingerido 2 tabletas de acido acetil salicílico prácticamente todos los días que se le presentaba el dolor. Comenta el paciente que el día 11 y 12 de septiembre tuvo deposiciones de color negro hecho al cual no le dio importancia y que el día 13 de septiembre en las horas de la noche se le agudizo el dolor abdominal localizado en epigastrio tipo urente esta vez con una intensidad muy alta y sin irradiación alguna, acompañado de nauseas, para lo cual ingirió cola con limón y soda con acido acetil salicílico sin sentir mejoría. Refiere el paciente que horas después de estar acostado se exacerba el cuadro esta vez presentando nausea, mareo y episodios eméticos en numero de dos de contenido sanguinolento motivo por el cual fue traído de urgencias al Hospital General de Barranquilla. Estando en el hospital se le dio salida voluntaria el día 14 de septiembre pero estando en casa vuelve a presentar deposiciones de color negro, cefalea generalizada intensa y fiebre cuantificada en 39.5° C motivo por el cual es traída nuevamente a urgencias. ANTECEDENTES PERSONALES - Salud en general: Buena - Enfermedades de la infancia: No refiere - Enfermedades de la adolescencia: No refiere - Cirugías: No Refiere - Traumatismos: Niega - Hospitalizaciones: Niega - Alergias: No refiere - Medicamentos habituales: Ninguno 84 - Inmunizaciones: No Recuerda - Transfusiones: No Recuerda ANTECEDENTES PSICOSOCIALES Hábitos alimentarios: Consume una taza café diaria, tres comidas básicas con los tres grupos de nutrientes equilibrados Hábitos sociales: Niega consumo de drogas, tabaco o alcohol Medio ambiente: Vivienda de material, 4 cuartos, un baño, cocina, cuenta con todos los servicios públicos. No cercana a arroyos, basureros o fábricas ANTECEDENTES FAMILIARES Abuela materna murio de ECV hemorragico REVISIÓN POR SISTEMAS Síntomas generales: Fiebre Sistema digestivo: Melena, hematemesis EXAMEN FÍSICO Descripción general: Paciente sentado, con fascie compuesta, estado músculo nutricional bueno, biotipo normo líneo. Coincide edad aparente con cronológica. No emite ningún olor y su vestimenta es adecuada. Signos Vitales - Presión arterial: 110-70 mm Hg - Pulso: 75 p/min - FC: 76 lat. /min - FR: 20 res/min - Temperatura: 37º C 85 Tórax: Simétrico, expansible, murmullo vesicular presente en todos los campos pulmonares, sin ruidos agregados, Cardiaco: Ruidos cardiaco normales, buena intensidad, rítmicos, sin soplos o ruidos agregados. Abdomen: Blando, depresible, no se perciben masas o megalias, perístasis (+), Timpanismo en todos los cuadrantes. Sin dolor a palpación superficial o profunda Extremidades: Eutróficas y sin edema. Neurología: No déficit aparente, escala de Glasgow 15/15 RESUMEN SEMIOLÓGICO Paciente de 22 años de edad, mujer, que consulta por presentar epigastralgia, fiebre, hematemesis y melena. No hay hallazgos en examen físico. PRUEBAS DIAGNOSTICAS Endoscopia: Estomago. La cámara gástrica distiende bien, pliegues antrales edematosos, erosionados con fibrina. Hemograma: Hemoglobina: 5.9 Eritrocitos: 23.8 IMPRESIÓN DIAGNSOTICA Hemorragia de vías digestivas altas secundaria a gastritis TRATAMIENTO Snsn 0.9% 3000cc en 12 hrs 86 Omeprazol 40 mg ampolla Acetaminofen 500mg ANALISIS 1. ENFOQUE DEL PACIENTE Desde un punto de vista clínico, se suele denominar gastritis a un conjunto de síntomas digestivos altos: malestar o dolor epigástrico moderado, plenitud postprandial, acidez o ardor epigástrico o retroesternal bajo, saciedad precoz, náuseas y más raramente vómitos. Estos síntomas pueden o no estar asociados a cambios inflamatorios en la mucosa y parece más apropiado incluirlos en el síndrome de dispepsia. Dada la alta frecuencia de gastritis crónica en nuestro medio, el hallazgo de gastritis en pacientes que sufren de dispepsia puede ser coincidente y no establece tampoco una relación causal En este paciente la asociación de una hemorragia digestiva seria el resultado de la erosion de la mucosa gástrica. Aunque la gastritis antral erosiva suele asociarse a una gastritis cronica, diversos agentes (Por Ejemplo AINES O dispepsia funcional) puden ocasionar una erosión de la mucosa que conlleva a hemorragia considerable. 2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial se debe realizar con la úlcera duodenal, hernia de hiato, litiasis biliar, pancreatitis crónica y el síndrome de intestino irritable. 3. PRUEBAS DIAGNOSTICAS La gastroscopia permite observar la mucosa gástrica sugiriendo el diagnóstico de gastritis pero no existe correlación de los signos endoscópicos con las lesiones histológicas. Asímismo permite descartar otras posibilidades diagnósticas. 87 El diagnóstico de certeza es con el estudio histológico de la biopsia obtenida por endoscopia. El patólogo nos informa de la localización y morfología de la gastritis y de la presencia o no de H. pylori. El diagnóstico histológico de gastritis crónica no se correlaciona de manera segura con los síntomas por lo que el médico debe considerar otros mecanismos fisiopatológicos. Otros estudios que se pueden realizar es analítica (hemograma, determinación de hierro, vitamina B12...). 4. DIFERENCIA CLÍNICA Y PARACLINICAMENTE La ulcera duodenal presenta un dolor que se alivia con la ingesta de alimentos y suele ser mas intenso. La litiasis biliar y la pancreatitis presentan zonas dolorosas específicas como el Signo De Murphy o el hemicinturon doloroso que se irradia a espalda, respectivamente. La hernia de hiato gastroesofagico presenta dolor toracico pero este no es constante en los pacientes. El síndrome de colon irritable presernta de dolor abdominal acompañados o no de una sensación de distensión abdominal, y/o cambios en el ritmo intestinal (diarrea o estreñimiento, este ultimo punto no se encuentra en la gastritis erosiva Mediante la endoscopia y las biopsia intestinal se hace el diagnostico diferencial mas preciso porque permite examinar las características del tracto gastrointestinal con las posibles alteraciones que presente 5. TRATAMIENTO: - Valoración y reposición de la pérdida de sangre - Coagulación endoscópica (con electrocoagulación bipolar, inyección esclerosante, sonda térmica o láser - Cirugía 88 - Stent - Ranitidina 300 mg al acostarse - Omeprazol 20 mg/día - Sucralfato 1 g cada 6 h - Misoprostol 200 g cada 6 h - TRATAMIENTO ANTIBIOTICO SI SE CONFIRMA PRESENCIA DE H.pylori - Dieta . 89 HISTORIA CLINICA No. 85680052 Fecha de elaboración: 30 de agosto de 2007 Fecha de ingreso: 27de agosto de 2007 DATOS DE IDENTIFICACIÓN: Nombre: Densy Rafael Romero Martinez Documento de identidad: 85680052 de Barranquilla Edad: 50 años Sexo: Masculino Raza: Mestizo Estado civil: Casado Religión: Catolico Nivel de escolaridad: 4to. De primaria Régimen de seguridad social: subsidiado Entidad: EMDISALUD Natural: (Stionuevo, Magdalena Residente y procedente: Soedad, Calle 56 # 77B -10 Profesión: ninguna Ocupación: Comerciante Referencia: Ninguna Fuente de información: paciente Confiabilidad: 95% Iniciativa para la consulta: voluntaria espontánea Lugar de realización de la historia clínica: HGB, cama No 1 Sala Ponce Vía de ingreso: urgencias. MOTIVO DE CONSULTA “Me duele la barriga” 90 ENFERMEDAD ACTUAL Paciente refiere que el día 18 de agosto del 2007, en horas de la mañana, en el momento en que se disponía a trabajar presento un dolor agudo localizado en epigastrio y sin irradiación, de carácter quemante, que inicio de modo súbito y que fue progresando rápidamente, el cual no mejoraba con ninguna posición y se exacerbo luego de ingerir alimento de contenido graso, lo cual llevo al paciente a automedicarse 3 cucharadas de Hidróxido de Aluminio mas Hidróxido de Magnesio, con lo cual consiguió el alivio del dolor. El día 21 de agosto del 2007 el paciente presento nuevamente el dolor el cual era mas severo y que no mejoro con la ingesta del mismo antiácido, concomitantemente presento nauseas que mejoraban con el reposo y se exacerbaban al realizar actividad física, cefalea de intensidad moderada y de localización frontal, hematemesis (vómito en cuncho de café) de poca cantidad acompañada de restos alimenticios, melena de consistencia blanda y olor fétido; motivo por el cual consulta el paciente. ANTECEDENTES PERSONALES - Salud en general: Buena - Enfermedades de la infancia: Sarampión y varicela - Enfermedades de la adolescencia: No refiere - Cirugías: No Refiere - Traumatismos: Niega - Hospitalizaciones: Niega - Alergias: No refiere - Medicamentos habituales: Acetaminofen, ibuprofeno, no refiere dosis. - Inmunizaciones: No refiere - Transfusiones: No refiere ANTECEDENTES PSICOSOCIALES 91 Hábitos alimentarios: Afirma consumir dieta rica en carbohidratos y grasas; y pobre en proteínas, frutas y verduras. No consume café Hábitos sociales: Consume alcohol con mucha frecuencia, toma 2 tazas de café diarias; es fumador desde hace 30 años (4 cigarrillos diarios) Medio ambiente: Vivienda de material, 2 cuartos, un baño, cocina, cuenta con todos los servicios públicos. No cercana a arroyos, basureros o fabricas ANTECEDENTES FAMILIARES Madre y padre con HTA REVISIÓN POR SISTEMAS Síntomas generales: cefalea Sistema digestivo: Epigastralgia, hematemesis, melena, nauseas, EXAMEN FÍSICO Descripción general: Paciente masculino, adulto, se encuentra sereno, conciente, alerta; en posición decúbito dorsal, orientado en tiempo, persona y espacio, en buenas condiciones musculonutricionales; edad aparente concuerda con edad cronológica, de biotipo normolineo, facie compuesta; con venoclisis en dorso de mano izquierda, de buen humor, con vestimenta adecuada, no emana malos olores. Signos Vitales - Presión arterial: 110-80 mm Hg - Pulso: 87 p/min - FC: 85 lat. /min - FR: 16 res/min - Temperatura: 36.9 º C Tórax: 92 Simétrico, expansible, murmullo vesicular presente en todos los campos pulmonares, sin ruidos agregados, Cardiaco: Ruidos cardiaco normales, buena intensidad, rítmicos, sin soplos o ruidos agregados. Abdomen: Blando, depresible, Sin dolor a palpación superficial, no se perciben masas o megalias, perístasis (+), Timpanismo en todos los cuadrantes. A la palpación profunda presenta dolor en epigastrio. Extremidades: Eutroficas y sin edema. Neurología: No déficit aparente, escala de Glasgow 15/15 RESUMEN SEMIOLOGICO Paciente de 50 años de edad, hombre, que consulta por presentar Epigastralgia, hematemesis, melena, nauseas, cefalea dolor a palpación profunda en epigastrio. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA Gastritis erosiva. PRUEBAS DIAGNOSTICAS Hemograma. Coprológico Endoscopia de vías digestivas altas Biopsia gástrica. TRATAMIENTO Omeprazol 1cap de 15mg/día por 4semanas. Misoprostol 1 tab de 200\g 4 veces al día. 93 Suspender ingesta de alcohol y AINES . ANALISIS 1. ENFOQUE DEL PACIENTE Teniendo en cuenta los signos y síntomas que presenta el paciente tales como: hematemesis, melena, dolor tipo ardor en epigastrio; y debido a la exposición frecuente de alcohol, AINES, y cigarrillos que son factores que lesionan la mucosa gastrica produciendo la sintomatología descrita, puedo concluir que el paciente padece de una Gastritis Erosiva, por lo cual se recomienda para confirmar el diagnostico una endoscopia de vías digestivas altas, un coprológico para confirmar si hay de agentes entericos y la biopsia para observar cambios titulares. Desde un punto de vista clínico, se suele denominar gastritis a un conjunto de síntomas digestivos altos: malestar o dolor epigástrico moderado, plenitud postprandial, acidez o ardor epigástrico o retroesternal bajo, saciedad precoz, náuseas y más raramente vómitos. Estos síntomas pueden o no estar asociados a cambios inflamatorios en la mucosa y parece más apropiado incluirlos en el síndrome de dispepsia. Dada la alta frecuencia de gastritis crónica en nuestro medio, el hallazgo de gastritis en pacientes que sufren de dispepsia puede ser coincidente y no establece tampoco una relación causal 2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial se debe realizar con la úlcera duodenal, hernia de hiato, litiasis biliar, pancreatitis y el síndrome de intestino irritable. 3. PRUEBAS DIAGNOSTICAS La gastroscopia permite observar la mucosa gástrica sugiriendo el diagnóstico de gastritis pero no existe correlación de los signos endoscópicos con las lesiones histológicas. Asímismo permite descartar otras posibilidades diagnósticas. 94 El diagnóstico de certeza es con el estudio histológico de la biopsia obtenida por endoscopia. El patólogo nos informa de la localización y morfología de la gastritis y de la presencia o no de H. pylori. El diagnóstico histológico de gastritis crónica no se correlaciona de manera segura con los síntomas por lo que el médico debe considerar otros mecanismos fisiopatológicos. Otros estudios que se pueden realizar es analítica (hemograma, determinación de hierro, vitamina B12...). 4. DIFERENCIA CLÍNICA Y PARACLINICAMENTE La ulcera duodenal presenta un dolor que se alivia con la ingesta de alimentos y suele ser mas intenso. La litiasis biliar y la pancreatitis presentan zonas dolorosas específicas como el Signo De Murphy o el hemicinturon doloroso que se irradia a espalda, respectivamente. La hernia de hiato gastroesofagico presenta dolor toracico pero este no es constante en los pacientes. El síndrome de colon irritable presenta de dolor abdominal acompañados o no de una sensación de distensión abdominal, y/o cambios en el ritmo intestinal (diarrea o estreñimiento, este ultimo punto no se encuentra en la gastritis erosiva Mediante la endoscopia y las biopsia intestinal se hace el diagnostico diferencial mas preciso porque permite examinar las características del tracto gastrointestinal con las posibles alteraciones que presente. 5. TRATAMIENTO Ranitidina 300 mg al acostarse Omeprazol 20 mg/día Sucralfato 1 g cada 6 h Misoprostol 200 g cada 6 h Dieta 95 HISTORIA CLÍNICA No. 1129507764 Fecha de elaboración: 15 de agosto de 2007 Fecha de ingreso: 11 de agosto de 2007 DATOS DE IDENTIFICACIÓN: Nombre: Bernardo Hernandez Garcia Documento de identidad: 1.129.507.764 de Barranquilla Edad: 20 años Sexo: Masculino Raza: Mestizo Estado civil: Soltero Religión: Catolica Nivel de escolaridad: Bachillerato Régimen de seguridad social: subsidiado Entidad: No refiere Natural: Barranquilla Residente y procedente: Barranquilla, Carrera 14 No. 30 -45 Profesión: Ninguna Ocupación: Ninguna Referencia: Ninguna Fuente de información: paciente Confiabilidad: 95% Iniciativa para la consulta: voluntaria espontánea Lugar de realización de la historia clínica: HGB, cama No 12 Sala de Medicina Interna Hombres Vía de ingreso: urgencias. MOTIVO DE CONSULTA “Estoy amarillo” 96 ENFERMEDAD ACTUAL Paciente refiere cuadro clínico de aproximadamente 1 mes de evolución caracterizado por fiebre alta no cuantificada de presentación diaria, de predominio vespertino y nocturno asociado con escalofríos, adinamia, mialgias y artralgias, vómitos en numero de 4 con contenido alimenticio, refiere a demás que presentó coluria y 7 días después inicio el cuadro de ictericia en piel y conjuntivas. Motivo por el cual consulta. ANTECEDENTES PERSONALES - Salud en general: Buena - Enfermedades de la infancia: No refiere - Enfermedades de la adolescencia: No refiere - Cirugías: No Refiere - Traumatismos: Niega - Hospitalizaciones: Niega - Alergias: No refiere - Medicamentos habituales: No refiere - Inmunizaciones: No refiere - Transfusiones: No refiere ANTECEDENTES PSICOSOCIALES Hábitos alimentarios: Consume una taza de café en el desayuno, tres comidas básicas con los tres grupos de nutrientes equilibrados Hábitos sociales: Afirma consumo de alcohol todos los fines de semana. Ciagriilos, 2 cajas diarias. Consume marihuna desde los 15 años de edad. Paciente promiscuo practica relaciones bisexuales sin preservativo. 97 Medio ambiente: Vivienda de material, 2 cuartos, un baño, cocina, cuenta con todos los servicios públicos. No cercana a arroyos, basureros o fábricas ANTECEDENTES FAMILIARES Ninguno de importancia REVISIÓN POR SISTEMAS Síntomas generales: Adinamia, artralgia, mialgia, fiebre, astenia y escalofríos. Sistema digestivo: Ictericia, nausea, vomito dispepsia Sistema Urinario: coluria EXAMEN FÍSICO Descripción general: Paciente en decúbito dorsal indiferente, edad aparente coincide con edad cronológica, en buenas condiciones músculo nutricionales, facie compuesta, normolínea consciente, orientada en persona, tiempo y espacio, vestimenta acuerdo a lugar y sexo. Signos Vitales - Presión arterial: 120-70 mm Hg - Pulso: 70p/min - FC: 72 lat. /min - FR: 19 res/min - Temperatura: 37.0 º C Tórax: Simétrico, expansible, murmullo vesicular presente en todos los campos pulmonares, sin ruidos agregados, Cardiaco: Ruidos cardiaco normales, buena intensidad, rítmicos, sin soplos o ruidos agregados. Abdomen: 98 Blando, depresible, perístasis (++), Timpanismo en todos los cuadrantes. A la palpación superficial no presenta dolor. A la palpacion profunda se encuentra dolor a la palpacion profunda en el hipocondrio derecho, presencia de hepatomegalia lisa dura de 1 cm aproximadamente. Extremidades: Eutroficas y sin edema. Neurología: No déficit aparente, escala de Glasgow 15/15 RESUMEN SEMIOLÓGICO Paciente de 20 años de edad, mujer, que consulta por presentar ictericia, vómitos, mialgias, artralgias. Al examen físico se encuentra hipocondrio derecho doloroso con hepatomegalia. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA Hepatitis Viral Síndrome Icterico? Leptospirosis? PRUEBAS DIAGNOSTICAS Pruebas de Funcion Hepatica: ALT (mU/ml): 45 (7-33 mU/ml)) AST (mU/ml): 50 (5-32 mU/ml) Fosfatasa alcalina(mU/ml): 423 (30 – 110 mU/ml)) Hemograma Linfocitos 55 (17 – 45) Serología en proceso TRATAMIENTO Buscapina IV/6H 99 ANALISIS 1. ENFOQUE DEL PACIENTE: La hepatitis varía desde una afección menor análoga a un resfriado hasta una insuficiencia hepática fulminante y mortal, en función de la respuesta inmunitaria del paciente y otros factores virus-huésped insuficientemente conocidos (v. Variantes de la hepatitis vírica aguda, más adelante). La fase prodrómica suele iniciarse bruscamente con anorexia intensa (una manifestación temprana característica es el rechazo del fumador hacia los cigarrillos), malestar, náuseas y vómitos y a menudo fiebre. A veces se producen erupciones urticariformes y artralgias, sobre todo en la infección por el VHB. Después de 3 a 10 d, la orina se oscurece y aparece después ictericia (la fase ictérica). En este momento regresan característicamente los síntomas sistémicos y el paciente se siente mejor a pesar del agravamiento de la ictericia. Pueden aparecer signos clínicos de colestasis. La ictericia suele ser máxima en 1 a 2 sem y después palidece durante una fase de recuperación de 2 a 4 sem. La exploración física muestra un grado variable de ictericia. El hígado suele aumentar de tamaño y es a menudo doloroso a la presión, pero el borde sigue siendo blando y liso. Existe una leve esplenomegalia en un 15 a 20% de los pacientes. Los signos de hepatopatía crónica no se objetivan en los casos no complicados. Se debió haber pedido determinación de bilirrubina tanto total como especifica (directa e indirecta) porque nos daría indicios del tipo de bilirrubina que esta presenta con mayor intensidad con lo caual nos se haría una presunción de su etiología 100 En este paciente un dato que nos permite enfocarnos hacia una etiología vírica serian los antecedentes de una vida sexual desordenada, la cual es un factor predisponerte hacia la hepatitis b (transmisión sexual). 2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL a) La hepatitis imita en la fase prodrómica diversas afecciones seudogripales y es difícil de diagnosticar B) Mononucleosis Infecciosa Hepatitis alcoholica C) Tumores y Obstrucción Extrahepática 3. EXAMENES DIAGNSOTICOS La prueba diagnostica para la detección del agente causal en las hepatits vricas es la serologia. La hepatitis A se diagnostica mediante la detección del anticuerpo IgM; el anticuerpo anti- HVA- IgG sólo es un marcador de una exposición remota y no indica una infección por el VHA actual. La hepatitis B se diagnostica específicamente mediante la identificación del HBsAg en el suero, con o sin anti-HBc. El fracaso de la detección de HBsAg no descarta del todo la hepatitis B, porque la antigenemia puede ser pasajera; en esos casos, la presencia aislada de anti-HBc- IgM puede establecer el diagnóstico. El diagnóstico de la hepatitis C se basa en la presencia del anticuerpo sérico (anti-VHC), el cual no es protector e implica infección activa. El anticuerpo anti-VHC aparece a menudo varias semanas después de la infección aguda, por lo que una prueba negativa no excluye una infección reciente. Algunos laboratorios pueden detectar con gran sensibilidad y cuantificar el ARN-VHC, pero este procedimiento no se ha difundido aún con amplitud. 101 Las pruebas para la medición de AST, ALT y FOOSFATSA ALCALINA, son indicativas de daño a nivel hepático, específicamente a nivel del hepatocito, en este caso, por los niveles mostrados. 4. DIFERENCIA CLINICA Y PARACLINICAMENTE La hepatitis por fármacos o tóxica se diferencia por los antecedentes. Un dolor faríngeo, unas adenopatías difusas y una linfocitosis atípica intensa en la fase prodrómica inclinan el diagnóstico hacia la mononucleosis infecciosa. La hepatitis alcohólica la sugieren los antecedentes de consumo de alcohol, un comienzo más gradual de los síntomas y la presencia de arañas vasculares u otros signos de hepatopatía crónica. Además, los valores de las aminotransferasas superan rara vez las 300 UI/l, incluso en los casos graves, y, a diferencia de lo que sucede en la hepatitis vírica, la AST está típicamente más elevada que la ALT. Los tumores y la obstrucción extrahepática suelen distinguirse con facilidad de la hepatitis (por ejemplo presencia de masa o dolor en el punto Cistico), pero a veces son más difíciles de descartar. No suele ser indispensable la biopsia hepática, pero debe tenerse en cuenta si el diagnóstico es dudoso, si la evolución clínica es atípica o excesivamente prolongada, si hay arañas vasculares, eritema palmar u otros indicios de hepatopatía crónica o si aparecen complicaciones (p. ej., encefalopatía, retención de líquidos). 5. TRATAMIENTO VHA: Sintomático VHB: Agudo, sintomático. Crónico, Interferón y lamivudina VHC: Interferón Y Ribavirina 102 HISTORIA CLINICA No. 1248512358 Fecha de elaboración: 12 de agosto de 2007 Fecha de ingreso: 12 de agosto de 2007 DATOS DE IDENTIFICACIÓN: Nombre: Noemí Parejo Jimenez Documento de identidad: 1248512358 de Barranquilla Edad: 22 años Sexo: Femenino Raza: Mestiza Estado civil: Soltera Religión: Catolica Nivel de escolaridad: Bachillerato Régimen de seguridad social: subsidiado Entidad: No refiere Natural: (Atlántico) Residente y procedente: Barranquilla, calle 17 No. 8 -25 Profesión: Ninguna Ocupación: Ninguna Referencia: Ninguna Fuente de información: paciente Confiabilidad: 95% Iniciativa para la consulta: voluntaria espontánea Lugar de realización de la historia clínica: HGB, cama No 2 sala quirugica Vía de ingreso: urgencias. MOTIVO DE CONSULTA “Me duele el estomago” 103 ENFERMEDAD ACTUAL Paciente refiere tener un cuadro clínico de 1 año de evolución, el cual se ha exacerbado en las últimas semanas, caracterizado por dolor tipo cólico en hipocondrio derecho que se irradia a la región lumbar del mismo lado que se acompañaba de nauseas y vomito en cualquier hora del dia no cuantificado de aspecto bilioso y contenido alimentario ,refiere fiebre de baja intensidad no cuantificada, de tipo continua presentaba ictericia, razones por las cuales acudió al servicio de urgencia del Hospital de Barranquilla. ANTECEDENTES PERSONALES - Salud en general: Buena - Enfermedades de la infancia: No refiere - Enfermedades de la adolescencia: No refiere - Cirugías: No Refiere - Traumatismos: Niega - Hospitalizaciones: Niega - Alergias: No refiere - Medicamentos habituales: No refiere - Inmunizaciones: No refiere - Transfusiones: No refiere ANTECEDENTES PSICOSOCIALES Hábitos alimentarios: Consume una taza de café en el desayuno, tres comidas básicas con los tres grupos de nutrientes equilibrados Hábitos sociales: Niega consumo de alcohol, drogas o tabaco Medio ambiente: Vivienda de material, 4 cuartos, un baño, cocina, cuenta con todos los servicios públicos. Cercana a arroyo (no refiere nombre). Sin cercanía a basureros o fabricas. 104 ANTECEDENTES FAMILIARES Madre Hipertensa, diagnostico hace 5 años. REVISIÓN POR SISTEMAS Síntomas generales: Fiebre, escalofrios, astenia y adinamia Sistema digestivo: Nauseas, vómitos, ictericia, dolor en hipocondrio y región lumbar derecha. EXAMEN FÍSICO Descripción general: Paciente alerta, conciente, orientada en sus tres esferas, que responde a estímulos verbales, que se encuentra en decúbito supino, con de facie álgida, biotipo morfológico normolíneo, en el cual la edad cronológica corresponde con la edad aparente con un buen estado músculo nutricional. Signos Vitales - Presión arterial: 120-70 mm Hg - Pulso: 59 p/min - FC: 61 lat. /min - FR: 16 res/min - Temperatura: 37.5 º C Tórax: Simétrico, expansible, murmullo vesicular presente en todos los campos pulmonares, sin ruidos agregados, Cardiaco: Ruidos cardiaco normales, buena intensidad, rítmicos, sin soplos o ruidos agregados. Abdomen: Blando, depresible, perístasis (+), Timpanismo en todos los cuadrantes. A la palpación superficial y presenta dolor en hipocondrio derecho. No se detectan masas o megalias Extremidades: 105 Eutroficas y sin edema. Neurología: No déficit aparente, escala de Glasgow 15/15 RESUMEN SEMIOLOGICO Paciente de 22 años de edad, mujer, que consulta por presentar nauseas, vómitos, ictericia y dolor abdominal. Presenta dolor en hipocondrio derecho a palpación superficial y profunda. Signo de Murphy positivo IMPRESIÓN DIAGNOSTICA Coledocolitiasis Colecistitis PRUEBAS DIAGNOSTICAS Hemograma Ecografía abdominal Bilirrubina AST - ALT TRATAMIENTO Diprinona 1gr IV/8h Valoración por cirugía ANALISIS 1. Enfoque del paciente Por la sintomatología y la exploración física que presenta el paciente el diagnostico mas probable el de una coledocolitiais. 2. Diagnsotico Diferencial 106 Colecisititis Colangitis Pancreatitis 3. EXAMENES PARACLINICOS Bilirrubina AST - ALT CPRE Colangiografía Transhepática Percutánea [CTHP] TC Ecografía 4. DIFERENCIA CLÍNICA Y PARACLINICAMENTE Los aspectos diagnósticos de la coledocolitiasis son en esencia los de la ictericia obstructiva extrahepática, sean causados por cálculos, por un proceso maligno o por estenosis benignas. La coledocolitiasis puede sospecharse clínicamente con precisión, pero suele requerir confirmación antes de decidir sobre la conducta terapéutica. Las pruebas hepáticas que indican obstrucción (bilirrubina y fosfatasa alcalina elevadas en el suero) acompañan habitualmente a los síntomas. La presencia de dolor abdominal, ictericia y fiebre o escalofríos (tríada de Charcot) sugiere una colangitis que requiere una intervención urgente. Varios métodos diagnósticos (CPRE, colangiografía transhepática percutánea [CTHP], TC, ecografía) proporcionan detalles y precisión variables. La elección del método depende de la experiencia y las disponibilidades locales, y todas tienen sus defensores. La obstrucción extrahepática se detecta prácticamente siempre mediante la colangiografía directa, y los cálculos se detectan con fiabilidad.. La ecografía y la TC detectan fiablemente la dilatación ductal como prueba de obstrucción; la presencia de cálculos obstructores, sin embargo, suele estar asociada a conductos no dilatados. 107 5. TRATAMIENTO A pesar de su comportamiento variable, los cálculos del colédoco son una posible fuente de enfermedad importante, y deben extraerse al ser descubiertos. En la situación de una colangitis deben ser extraídos mediante la endoscopia o la cirugía tras el comienzo del tratamiento antibiótico 108 Historia Clínica No.32832576 CARI ALTA COMPLEJIDAD Hora de realización: 11:00am ANAMNESIS _ Datos de filiación o Apellidos: Murillo Serpa o Nombres: Maryarit Ingrid o ID: 32832576 Aracataca o Edad: 33 o Sexo: femenino o Raza: mestizo o Estado civil: union libre o Régimen de Seguridad Social : vinculado- pensionado o Naturalidad: baranoa o Procedencia: baranoa o Residencia: calle 22 nº 12-03 o Telefono: 3135955706 o Escolaridad:bachiller o Ocupación: oficios varios o Religión: catolica o Referencia: remitida del hospital de baranoa o Iniciativa para la consulta: voluntaria o Fuente de información: paciente o Credibilidad de la información: buena o Hora de ingreso:9:00am o Fecha de ingreso: 31-08-2007 _ Motivo de consulta: remitida por embarazo y hepatitis 109 _ Enfermedad Actual La paciente fue remitida por presentar antígenos de hvb positivos y cuatro meses de embarazo; asintomático de patología digestiva. _ Antecedentes o PERSONALES o Salud en general: buena o Enfermedades de la infancia : niega o Enfermedades de la Adolescencia : niega o Enfermedades de adulto: niega o Hospitalizaciones: 3 hospitalizaciones por 3 cesareas o Traumatismo o fractura : niega o Alergias: niega o Medicamentos habituales :niega o Transfusiones : niega o Inmunizaciones : refiere cuadro completo de vacunación ANTECEDENTES FAMILIARES: diabetes , hipertension, cancer ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS G:4 P: 3 Hvivos:3 Hmuertos:1 A:0 EXAMEN FISICO Descripción general: Paciente en posición sentado indiferente, alerta, orientada en su tres esferas persona tiempo y lugar, fascie Compuesta, en buenas condiciones músculo 110 nutricionales, edad aparente concuerda con edad cronológica, lenguaje coherente, vestimenta acorde, colaborador, no expele malos olores, no presenta movimientos alterados. _ CONSTANTES VITALES: o PA: 130/80 o PULSO RADIAL:75lat/min o FC: 74lat/min o FR: 20 lat/min CABEZA Cráneo: Normocefalo simétrica, redonda, central, móvil. Sin presencia de pulsaciones, ni depresiones de estructuras óseas, no hay alopecia Cara: frente mediana, sin marcadas líneas de expresión, simétrica, sin cicatrices, mentón cuadrado Ojos Parpados: Simétricos, Móvil, Sin presencia de Ptosis ni edema Conjuntiva: Húmedas, no muestran palidez Cornea: Pupilas: Fondo de ojo: Oídos Pabellón Auricular: Son medianos, rectangulares, sus lóbulos están separados, están normo implantados, normo configurados, no presentan cerumen o cuerpos extraños., son simétricas, y no presentan lesione Nariz: Mediana, simétrica, Móvil, Sin tabique desviado, no presenta mucosa enrojecida ni seca. Boca: Labios simétricos, no presentan ninguna lesión, no presenta halitosis, , dentadura completa, su lengua es larga, simétrica, rosada. 111 Cuello: simétrico, cilíndrico, tamaño promedio, móvil, central, sin lesiones, ni fístulas, ni cicatrices, ni heridas, piel igual al resto del cuerpo, traquea central, no hay anormalidades, ni edema, adenopatías en buen estado el hueso hioides, cartílago cricoides, no hubo dolor en la palpación de la submandibulares y parotidas. Torax: Inspección estática: tórax central, móvil, sin presencia de lesiones de la piel, no hay presencia de masas, sin lesiones. Inspeccion dinámica:.Frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto. Palpación: No presenta dolor a la palpación. Presenta expansibilidad, adecuadas vibraciones vocales , frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minutos. Percusión: Ruido claro pulmonar presente en región anterior del tórax. Región lateral izquierda y derecha con presencia de claro pulmonar Auscultación PulmonAr: Presencia de ruido laringo-traqueal, del Murmullo vesicular. Cardiaca: Frecuencia cardiaca de 74 lt por minutos, primer y segundo ruido cardiaco presente, normofoneticos, rítmicos, bien timbrados, no hay presencia de desdoblamientos, sin presencia de clicks, chasquidos, ni soplos. _ Abdomen Inspeccion: abdomen prominente, globoso por estado gravidico, sin pulsaciones anormales, no hay venas prominentes, ni circulación colateral, móvil, presencia de estrias. Auscultación: ruidos peristálticos presentes en numero de 8 en un minuto y , sin presencia de borgorismos ni meteorismo. No presenta soplos 112 Palpación: No hay presencia de hipertermias, no hay masas, el abdomen es duro y depresible, Percusión: timpanismo en espacio semilunar de Traube y epigastrio. Matidez en región hepática. y en resto de abdomen. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: Hepatitis B 1. ENFOQUE DEL PACIENTE La paciente es remitida por presentar antigenos positivos para hepatitis b y el virus de la hepatitis b son las principales causas de hepatitis crónica; del 5 al 10% de los casos de hepatitis B (con o sin coinfección por el virus de la hepatitis D). El mecanismo de la cronicidad es incierto, pero el efecto citopático directo del virus parece ser sólo de importancia menor, sobre todo en el caso de la infección por el VHB; en su lugar, la lesión hepática parece ser causada en gran parte por una reacción del huésped a la infección mediada por la inmunidad 2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL HEPATITIS D HEPATITIS A HEPATITIS C 3. EXAMEN PARACLINICOS HEMOGRAMA, PRUEBAS DE FUNCION HEPATICA, HBB Ag , anticuerpos HBC –Igm y g ANTICUERPOS HBC , ANTICUERPOS HCV, 113 CORTISOL 4. DIFERENCIA CLÍNICA Y PARACLINICAMENTE CLINICO PARACLINICO HEPATITIS D anticuerpo HD Anorexia biopsia hepatica Fatiga, Febrícula HEPATITIS C asintomatica anticuerpo HC ictericia biopsia hepatica esplenomegalia retencion de liquidos HEPATITIS A anticuerpos HA malestar inespecífico, anorexia y fatiga, molestia vaga abdominal alta ictericia PLAN TERAPEUTICO : Interferón a en dosis de 5 a 10 millones de UI s.c. 114 HISTORIA CLÍNICA No. 22.396. HOSPITAL GENERAL DE BARRANQUILLA AMNANESIS I. DATOS DE IDENTIFICACION: Apellidos: Rodríguez Rojano Nombres: Maria del Pilar Documento de identidad: cc 22.396.173 Barranquilla Edad: 59 años Sexo: femenino Raza: Mestiza Estado civil: soltero Religión: Católica Régimen de seguridad: Subsidiado Ubicación geográfica - Natural: Barranquilla - Procedencia: Barranquilla - Residencia: Cra 35 B # 28-37 Barrio SAN ROQUE (Barranquilla); Teléfono: 3708646 Escolaridad: 5º primaria Ocupación: Ama de casa Referencia: Ninguna Fuente de información: Paciente. Iniciativa para la consulta: Voluntaria – Espontánea Lugar de realización: Hospital General de Barranquilla Hora y fecha de realización: 1:00 p.m. 19 de septiembre de 2007 Fecha de ingreso: Septiembre 18 de 2007- servicio de Urgencias Grado de confiabilidad: 90% 115 II. MOTIVO DE CONSULTA:”Tengo dolor de estomago y diarrea” III. ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente refiere cuadro clínico de aproximadamente ocho días de evolución, caracterizado por dolor agudo tipo cólico, de inicio súbito, intensidad 7/10, iniciaba en epigastrio e irradiaba hacia mesogastrio, flanco izquierdo y finalmente hacia fosa iliaca izquierda, que mejoraba transitoriamente con la ingesta de naproxeno. Concomitantemente durante los últimos cuatro días presento diarrea en número de seis por día; que en sus inicios las heces fecales fueron duras, pero estas fueron disminuyendo su consistencia, no presentaba olor característico. La paciente comenta además presentar vomito abundante en numero de dos, de contenido liquido, que no tenia olores característicos, perdida de peso aproximadamente 5 kilogramos en la ultima semana; motivos por los cuales acude al Hospital general de Barranquilla. Actualmente la paciente presenta marcada deshidratación y comente que el vomito y la diarrea no ha disminuido; pero el dolor ha cedido en comparación con días anteriores. IV. ANTECEDENTES - PERSONALES Salud General: Mala Enfermedades de la infancia: Niega Sarampión, Tos ferina, Parotiditis, Poliomielitis, Meningitis, asma, varicela, fiebre tifoidea. Enfermedades de la adolescencia: Niega haber padecido enfermedad alguna como Varicela, Fiebre reumática, TBC, Neumonías, Hepatitis, Sífilis, Leucorrea, Herpes vaginal, Chancro vaginales, Infección por clamydias. Enfermedades del adulto: 116 Refiere: CANCER DE CERVIX ESCAMOSO; diagnosticado hace tres años en la Liga de Lucha Contra el Cancer; Tratamiento con quimioterapia hace dos años. Quirúrgicos: Refiere histerectomía a los 35 años de edad. Fue hospitalizada por 1 dia. No recuerda otras cracteristicas Traumatismos y Lesiones: Niega traumas o lesiones de importancia Hospitalizaciones: - Correspondientes a el procedimiento quirurgico antes descrito sin complicaciones. Niega otro tipo de hospitalización referente a la enfermedad actual. Alergias: Niega tener alergias a Medicamentos, alimentos o a animales Medicamentos habituales: Niega haber recibido tratamiento alguno antes de ingresar al Seguro. Transfusiones: Niega la realización de transfusión. Inmunizaciones: Refiere no acordarse específicamente que tipo de inmunización ha recibido. - GINECO-OSTÉTRICOS: Menarquia: a los 15años; Ciclos:0. Presenta flujo abndante; Fecha de inicio de las relaciones sexuales: a los 16 años. Gestaciones: 7; Partos a término: 5; Abortos: 2; Cesáreas: 0. - FAMILIARES Niega presencia de enfermedad alguna. - SICOSOCIALES - LABORALES Hábitos alimenticios: Recibe 3 comidas diarias. De todo tipo y contenido abundante 117 Alcohol: niega consumo de alcohol. Cigarrillos: niega fumar cigarrillos u otras sustancias alucinogenas Café: 1 taza diaria durante toda su vida. Estilo de vida: ama de casa. Historia laboral: trabajo vendiendo comidas rapidas en san andres isla por 3 años. Trabajo en la inspeccion de policia como secretaria por periodo de 2 años. Medio ambiente: Vive en una casa del barrio el rcereo en Barranquilla con 2 de sus hijos, su esposo y sus suegros. La casa cuenta con 3 habitaciones, 2 baños, patio, 2 perros, 2 guacamayo y todos los servicios públicos. - Sistema Nervioso: Refiere cefaleas, vértigo, ansiedad, nerviosismos. - Sistema Locomotor: Refiere adinamia, astenia, calambres en miembros artralgias, mialgias, fatiga extrema. - Aspecto Psiquiátrico: Refiere nerviosismo y ansiedad. EXAMEN FISICO - Descripción General: Al momento del interrogatorio la paciente se encontraba en sentada, alerta, orientada en sus tres esferas: tiempo, persona y espacio. Hidratada, biotipo normolinea, con buen estado músculo- nutricional. Su aspecto general es adecuado, no emana malos olores ni facie característica. Presenta buena expresión verbal, con buena memoria reciente y remota. Su edad cronológica concuerda con la aparente. - Signos vitales: Presión Arterial: 130/90 mm hg brazo izquierdo Pulso radial: 90 l/min. 118 Temperatura: 37 º C Talla: 1.70 cm Peso: 60 Kg Frecuencia cardiaca: 100 latidos por minuto Frecuencia respiratoria 24 respiraciones por minuto - Piel y Faneras: Piel de aspecto normal sin presncia de manchas, ni eritemas, maculas,papulas. Posee buena implantación del vello corporal. Se observa una cicatriz en a nivel de las mama derecha e izquierda de 10 y 4 cm respectivamente. Su cabello es l risado y castaño oscuro bien implantado. - Cabeza: Normocefala, cabeza redonda con buena implantación del cuero cabelludo, no se observa deformidades o masas visibles, no hay puntos dolorosos a la palpación, ni depresiones, elevaciones o cicatrices. Ojos: redondos, simétricos, móviles sin profusiones, no se observa edema periorbitario. Su esclerótica es de color blanco, no hay ictericia ni hemorragias. Las conjuntivas están bien irrigadas con ligera palidez. No se observa ptosis, ulceras o arco senil. Posee buen reflejo pupilar y corneal. Pupilas isocoricas y simétricas. Oídos: el tamaño del pabellón auricular es acorde a la configuración y tamaño de la cabeza, presenta buena implantación del pabellón auricular, no se observa deformidades, ni cicatrices, tofos o queloides, no hay alteraciones en la agudeza auditiva, otalgia secreciones u otorragia. Se aprecia tapón de cerumen en ambos conductos auditivos. Nariz: simétrica, recta en posición central, acorde a configuración de la cara, no se observa perforación, desviación del tabique nasal, obstrucción, secreciones, ulceras o pólipos. Boca: labios simétricos, pálidos, no se observa deformaciones, cianosis, herpes o leucoplasias. 119 Faringe y Amígdalas: no hay presencia de pus, hipertrofia o criptas. Úvula de tamaño normal. Encías y mucosa oral: mucosa oral húmeda, sin sangrados, ulceras o hipertrofias. Lengua: Simétrica, húmeda, tamaño adecuado, sin atrofia, papilas, hipertrofia o pus. . - Cuello: Simétrico, en posición central, sin limitación de movimientos, no se observa ingurgitación yugular, no hay presencia de soplos, tirajes, cicatrices, cambios en la coloración de la piel como collar de casals, de Venus, de marañón o adenopatías. No hay inflamación de ganglios, pápulas, maculas, o pústulas. No se aprecia fremito supraesternal. La traquea esta en posición central sin desviación, signo de more, de Oliver y cardarelli negativo. Pulso carotideo presente. - Tórax: Pulmones Inspección: simétrico, coloración normal sin implantación de vello. Respiración rítmica de predominio torácico sin masas visibles, pápulas, maculas, pústulas o cianosis. No hay presencia de tirajes Palpación: se encontró normales tanto la expansibilidad como la elasticidad. Presencia de vibraciones vocales en ambos campos pulmonares, no hay presencia de dolor. Percusión: claro pulmonar en ambos campos pulmonares. Auscultación: presencia de murmullo vesicular, no se auscultan soplo tubarico o pleural ausencia de estertores, crepitos, roncus, o sibilancias. Corazón Inspección: PMI imperceptible. No hay cambios en la coloración de la piel como ictericia o petequias. No se observo pulsaciones anormales, fremito o cicatrices. Percusión: matidez cardiaca aumentada. Palpación: PMI en quinto espacio intercostal línea axilar anterior. 120 Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos en todos los focos, con soplo sistólico en foco mitral sin irradiación a otro foco. No se hallaron desdoblamientos o ruidos agregados. Mamas Mama derecha se observa cicatriz postcirugia de reseccion de cuadrantes superiores.no se observa retracción del pezón, ni cambios en la coloración presencia nódulos palpables. Mama izquierda: se observa cicatriz de aproximadamente 4 cm. A la palpación se encuentra un nódulo de pequeño tamaño, móvil, no doloroso. Abdomen Inspección: simétrico, globoso por panículo adiposo, blando, ombligo aspecto normal. No se observa venas prominentes, ni circulación colateral o masas visibles. No hay maculas pápulas o pústulas. Auscultación: Peristalsis aumentada (9 en 1 minuto) no se auscultaron soplos o latidos. Palpación: Abdomen depresible, sin contracturas musculares, sin resistencia o dolor en ningún punto. No se percibió masas megalias o borborigmos. Percusión: Timpanismo en cavidad abdominal, no se apreció matidez cambiante, ni onda líquida. Se encontró matidez hepática y el timpanismo en zona semilunar de traubé. AYUDAS DIAGNOSTICAS • Ecografia. • Mamografía. • Biopsia. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA. 1. Dolor abdominal secundario a EDA 2. Cáncer de cerviz escamoso (Tratamiento con quimioterapia) 3. Metástasis abdominal 121 1. ENFOQUE Podemos enfocar un diagnostico presuntivo a un Cáncer de cuello uterino recurrente que significa que el cáncer ha vuelto a aparecer después de haber sido tratado hace 2 años en el caso de la paciente o a la diseminación de las células cancerosas a los órganos circunvecinos como la pelvis, la vejiga, el recto, el peritoneo entre otros. Aunque la paciente no es muy clara con el antecedente de la histerectomía podemos pensar que antes de dicha intervención el cáncer ya se había diseminado más allá del cuello del útero esto explicaría muchos de los trastornos que presenta la paciente como es el caso de los dolores que se presentan en el mesogastrio, hipogastrio y recto. El dolor que manifiesta la paciente puede ser consecuencia del crecimiento tumoral y su diseminación a los huesos u otros órganos; también puede ser producto de la presión que éste ejerce en los nervios y el daño que ocasiona en ellos, esta presunción se orienta a la presencia de masas palpables induradas en hipogastrio y mesogastrio que pueden dar como consecuencia el dolor ya mencionado. En algunos tipos de cáncer (como cáncer del conducto biliar, de cuello uterino, colorrectal y de ovarios), el tumor crece y obstruye el paso de los alimentos y las bebidas por el estómago, los intestinos o tracto gastrointestinal (GI). Normalmente, los intestinos desplazan los alimentos y los líquidos a través del tracto GI, y las enzimas, los líquidos y los electrólitos ayudan al cuerpo a absorber los nutrientes. Cuando hay una obstrucción GI, los alimentos y los líquidos no pueden atravesar el aparato digestivo y las contracciones normales que los intestinos hacen para desplazar los alimentos (llamadas peristalsis) pueden ocasionar dolor intenso. Una causa de lo trastornos gastrointestinales como la diarrea, el vomito y las nauseas puede deberse a un efecto secundario común de ciertos fármacos quimioterapéuticos o de la radioterapia en la pelvis, como la que se aplica a las mujeres con cáncer uterino, pero esto no es muy claro en la paciente por que no relata claramente el tratamiento farmacológico que recibe actualmente. 122 Las náuseas y los vómitos son comunes en los pacientes que reciben quimioterapia para el cáncer y en algunos pacientes que reciben radioterapia. Muchos pacientes con cáncer afirman que tienen más temor a las náuseas y a los vómitos que a cualquier otro efecto secundario del tratamiento. Por ultimo la pérdida del apetito en la paciente es una manifestación muy común del cáncer y del tratamiento para el cáncer, incluida la quimioterapia La fatiga o el cansancio excesivo que manifiesta la paciente, es el problema más común entre las personas con cáncer. Más de la mitad de los pacientes sienten fatiga durante la quimioterapia o la radioterapia, al igual que hasta el 70% de los pacientes con cáncer avanzado. Los pacientes que sienten fatiga a menudo comentan que incluso un esfuerzo pequeño como, por ejemplo, cruzar un cuarto, puede ser agotador. La fatiga puede afectar gravemente las actividades familiares y otras actividades diarias, puede hacer que los pacientes eviten u omitan sesiones del tratamiento para el cáncer y puede interferir incluso en el deseo de vivir. 2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: ABDOMEN AGUDO CANCER DE COLON 3.PRUEBAS DIAGNOSTICAS: Coprologico Radiografia de abdomen ionograma Hemograma Citologia 123 colonoscopia 4. DIFERENCIA CLÍNICA Y PARACLINICAMENTE CLÍNICO PARACLINICO Dolor abdominal secundario a EDA: Diarrea en número de seis por día Ionograma La pérdida del apetito coprológico La fatiga o el cansancio excesivo Ca de cervix escamoso Cáncer de cuello uterino recurrente citología Perdida de peso brusca ecografía de abdomen Obstrucción intestinal Pérdida del apetito biopsia La fatiga o el cansancio excesivo Ca de colon colonoscopia Fatiga o el cansancio excesivo radiografía de abdomen Náuseas y los vómitos biopsia Obstrucción GI 5. PLAN TERAPEUTICO 1. Observacion 2. SSN OV 1500 cc cada 6 horas 3. Ciprofloxacina 500mg VO cada 12 horas 4. Omeprazol 20 mg por dia 5. Hemograma 6. Valoracion por cirugia 124 HISTORIA CLÍNICA NO.: 7.440.857 AMNANESIS I. DATOS DE IDENTIFICACION: APELLIDOS: montes Pérez NOMBRES: Héctor Manuel DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 7.440.857. EDAD: 60 años GENERO: Masculino RAZA: blanco ESTADO CIVIL: Casado RELIGIÓN: Católico practicante RÉGIMEN DE SEGURIDAD: Vinculado (Sisbén) UBICACIÓN GEOGRÁFICA: - Natural: Barranquilla (Atlántico) - Procedencia: Barranquilla (Atlántico) - Residencia: Carrera 67 # 2 – 25 Barrio la central ESCOLARIDAD: primaria OCUPACIÓN: Comerciante REFERENCIA: Ninguna FUENTE DE INFORMACIÓN: Paciente. INICIATIVA PARA LA CONSULTA: Voluntaria – Espontánea FECHA DE INGRESO: septiembre 21 de 2007, 10:00 a.m. Sala de Urgencias GRADO DE CONFIABILIDAD: 90% II. MOTIVO DE CONSULTA: “me duele el estomago” III. ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente que refiere cuadro clínico comenzó el día 19 de septiembre del 2007, aproximadamente una hora después de la ingesta de comida rica en grasa. El cuadro clínico 125 se caracterizaba por dolor tipo cólico nivel del cuadrante superior derecho, de intensidad moderada y que aumento progresivamente su intensidad, presentaba irradiación a la espalda. Concomitante a lo anteriormente mencionando presento nauseas y vomito. Comente haber ingerido estopen desde el día 19 de septiembre del 2007 hasta el 21 de septiembre de 2007 que decide ingresar al servicio de urgencias por no haber conseguido disminución de la sintomatología anteriormente mencionada. IV. ANTECEDENTES - PERSONALES Salud General: Buena. Enfermedades de la infancia: No refiere Enfermedades de la adolescencia: No refiere Enfermedades del adulto: Presenta hipertensión arterial y triglicéridos elevados Quirúrgicos: Niega realización de procedimientos quirúrgicos Traumatismos y Lesiones: Niega traumas o lesiones de importancia Hospitalizaciones: Niega hospitalizaciones anteriores. Alergias: Niega alergia al polvo, ácaros, polen u otras sustancias. Medicamentos habituales: Refiere el consumo de captopril 20 mg una tableta en la mañana y otra en la noche. Transfusiones: Niega la realización de transfusión. Inmunizaciones: 126 No refiere inmunizaciones de ningún tipo (BCG, DPT, polio, tétano, fiebre amarilla, tétano, hepatitis, rubéola, sarampión). - FAMILIARES Madre: falleció a los 105 años de Asma. Padre: falleció a los 60 años de Neumonía. - SICOSOCIALES - LABORALES Hábitos alimenticios: Recibe 3 comidas diarias con una dieta hipoglucida,baja en grasa Alcohol: Niega el consumo de bebidas. Cigarrillos: fumo cigarrillo por mas de 10 años. Medio paquete diario. Café: 1 taza diaria todos los dias. Estilo de vida: vive bien, situación económica baja, católico práctica la religión. Medio ambiente: vive en casa de material, piso de cemento, posee 5 habitaciones, viven 8 personas incluyéndose el posee los servicios de luz, agua, alcantarillado, gas. V. REVISION POR SISTEMAS: - Síntomas generales: No refiere fiebre, escalofríos, debilidad, perdida de peso y pérdida del apetito. - Sistema Respiratorio: Refiere Disnea de pequeños y mediano esfuerzos, tos. Niega expectoración, estornudos frecuentes, hemoptisis, epistaxis, rinorrea, cianosis, dolor al respirar o en punta de costado y obstrucción nasal. - Sistema Cardiovascular: Refiere dolor toráxico tipo opresivo, diaforesis, disnea de pequeños y medianos esfuerzos. - Sistema Digestivo: afirma nauseas y vomitos. - Aspecto Psiquiátrico: Niega llanto sin causa alguna, alteración de pensamiento y memoria, disminución en la capacidad de concentración, o sensopercepción, el juicio y raciocinio se encuentran en buen 127 estado no presenta trastornos del lenguaje. La introspección y la prospección se encuentran en buen estado. EXAMEN FISICO - Descripción General: Al momento del interrogatorio el Paciente se encontraba alerta orientado en espacio, tiempo y lugar, dinamico, en posición sedente, facie compuesta, hidratado, biotipo brevilineo, sin ningún olor característico, en buen estado músculo-nutricional. Presenta buena expresión verbal, con buena memoria reciente y remota. Su edad cronológica concuerda con la aparente. - Signos vitales: Presión Arterial: 140/90 mm hg Pulso: 90 l/min. Temperatura: 37 º C Peso: 6i Kg Talla: 1.65 cm Frecuencia cardiaca: 82 latidos por minuto Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones por minuto Tórax: Pulmones: laro pulmonar en ambos campos pulmonares. Murmullo vesicular disminuido en bases pulmonares, no hay presencia de estertores húmedos o secos, crepitos, roncus, o sibilancias. Corazón: Ruidos cardiacos rítmicos en todos los focos, con soplo sistólico en foco mitral sin irradiación a otro foco. No se hallaron desdoblamientos o ruidos agregados. Abdomen: 128 Inspección: abdomen globoso, simétrico, sin lesiones primarias o secundarias de la piel (macula, papula, vesícula). No hay presencia de circulaciones colaterales, ni gorgorismo. Auscultación: Presencia de 8 peristaltismos por minuto. Palpación: Superficial: Bando, depresible, doloroso a la palpación, sin presencia de masas. Profunda: No hay presencia de puntos o áreas dolorosas, bazo normal a la, hígado normal a la palpación. Signo de blumberg -, signo de rovsing , signo de Jacob -, signo de laffont -, signo del obturador -, signo de la gotera de moyniham -.signo de murphy positivo Percusión: Timpanismo presente en cavidad abdominal. Se encontró matidez hepática y el timpanismo en zona semilunar de traubé. EXTREMIDADES: Eutróficas y sin edema SISTEMA NERVIOSO: Sin déficit aparente IMPRESIÓN DIAGNOSTICA Coledocololitiais Exámenes Diagnostico. • Ecografía abdominal. • Hemograma. • Colesterol • Triglicéridos. TRATAMIENTO. Ranitidina 5º mg IV cada 8 horas. Buscapina una IV cada 8 horas. 129 ANALISIS 1. Enfoque del paciente Por la sintomatología y la exploración física que presenta el paciente el diagnostico mas probable el de una coledocolitiais. 2. Diagnsotico Diferencial Colecisititis Colangitis Pancreatitis 3. EXAMENES PARACLINICOS Bilirrubina AST - ALT CPRE Colangiografía Transhepática Percutánea [CTHP] TC Ecografía 4. DIFERENCIA CLÍNICA Y PARACLINICAMENTE Los aspectos diagnósticos de la coledocolitiasis son en esencia los de la ictericia obstructiva extrahepática, sean causados por cálculos, por un proceso maligno o por estenosis benignas. La coledocolitiasis puede sospecharse clínicamente con precisión, pero suele requerir confirmación antes de decidir sobre la conducta terapéutica. Las pruebas hepáticas que indican obstrucción (bilirrubina y fosfatasa alcalina elevadas en el suero) acompañan habitualmente a los síntomas. La presencia de dolor abdominal, ictericia y fiebre o escalofríos (tríada de Charcot) sugiere una colangitis que requiere una intervención urgente. Varios métodos diagnósticos (CPRE, colangiografía transhepática percutánea [CTHP], TC, ecografía) proporcionan detalles y precisión variables. La elección del método depende de la 130 experiencia y las disponibilidades locales, y todas tienen sus defensores. La obstrucción extrahepática se detecta prácticamente siempre mediante la colangiografía directa, y los cálculos se detectan con fiabilidad.. La ecografía y la TC detectan fiablemente la dilatación ductal como prueba de obstrucción; la presencia de cálculos obstructores, sin embargo, suele estar asociada a conductos no dilatados. 5. TRATAMIENTO A pesar de su comportamiento variable, los cálculos del colédoco son una posible fuente de enfermedad importante, y deben extraerse al ser descubiertos. En la situación de una colangitis deben ser extraídos mediante la endoscopia o la cirugía tras el comienzo del tratamiento antibiótico. 131 HISTORIA CLINICA No. 151190 Lugar de realización: Hospital Barranquilla Servicio: Medicina interna mujeres Fecha de realización: 16 de agosto de 2007 Hora: 8:00 am DATOS DE IDENTIFICACION Nombres: liseth (no tiene segundo nombre) Apellidos: duran Documento de Identidad: T.I 151190 Edad: 16 años Sexo: FEMENINO Raza: Mestiza Estado civil: soltera Naturalidad: Barranquilla (Atlántico) Procedencia: Barranquilla (Atlántico) Residencia: Barranquilla (Atlántico) Religión: Católica Grado de escolaridad: 11 de bachillerato Ocupación: estudiante Referencia: no tiene Fuente de información: Directa Iniciativa para la consulta: Voluntaria espontánea Grado de credibilidad: Bueno Fecha y hora de ingreso: Urgencias 12 de agosto de 2007. Hora: 1:30 p.m. 132 MOTIVO DE CONSULTA: “tenia dolor” ENFERMEDAD ACTUAL Paciente refiere que el día domingo 12 de a agosto a las 8 de la mañana aproximadamente, presento dolor de aparición súbita, localizado en todo el abdomen, lo refiere como un dolor tipo cólico, con una intensidad de 10/10. Concomitantemente refiere pérdida del apetito; sin ingestión de ningún alimento desde la noche del sábado 11 de agosto hasta el martes 14 de agosto en el cual ingirió comida sólida. En los días anteriores la dieta se baso en líquidos (como jugos, gaseosa, agua. Etec.)Administrados por vía oral. También refiere haber tomado buscapina compuesta a las 11 de la mañana del día domingo 16 de agosto y un gatorade, los cuales inmediatamente vomito, el vomito solo tenia el gatorade y la buscapina ya que la pte no había ingerido ningún otro alimento. La pte fue intervenida quirúrgicamente realizándole una apendicectomia sin ninguna complicación postoperatoria. Actualmente se encuentra con mejoría del dolor abdominal sin la persistencia de los otros síntomas. ANTECEDENTES PERSONALES • Salud en general: buena • Enfermedades de la infancia: Niega amigdalitis, sarampión, paperas, parotiditis, poliomielitis. Afirma: varicela a los 10 anos de edad, sin ninguna complicación que fue tratada con alcanfor y matarraton por su mama. • Otras enfermedades: Niega meningitis, diabetes, tuberculosis, asma, HTA. • Traumatismos: afirma perforación de tímpano del oído derecho, a los 8 años de edad. • Quirúrgicos: apendicectomia (motivo actual) • Hospitalizaciones: una por el motivo actual • Alergias: afirma alergia a medicamentos (ciprofloxacina) niega alergia a alimentos 133 • Transfusiones: negadas • Inmunizaciones: afirma BCG, polio, tétano, fiebre amarilla, sarampión. ANTECEDENTES FAMILIARES Desconoce enfermedades padecidas por los padres u otros familiares. ANTECEDENTES SICOSOCIALES- LABORALES Hábitos alimenticios: afirma tener buenos hábitos alimenticiós y consumir sus tres comidas diarias, niega consumo de alcohol, café, y fumar. Historia laboral: ninguna. Medio ambiente: vivienda de material, 3 habitaciones, habitan 3 personas, cuenta con los servicios básicos de luz, agua, alcantarillado y gas. EXAMEN FISICO Apariencia general Paciente femenino de edad aparente 15 años, buen estado de salud, estado nutricional bueno, sin palidez mucocutanea, sin disminución de la agudeza visual y auditiva, con facie indiferente, biotipo normolineó, decúbito indiferente, estado de conciencia alerta, lenguaje adecuado, memoria inmediata, anterograda y retrograda conservada, orientado en persona, tiempo y lugar, buena respuesta al cálculo y sin alteración del juicio. Sin exploración de la marcha, paciente se muestra colaborador. Signos vitales Temperatura: 37º C Pulso: 63 Lat. /min. Frecuencia respiratoria: 14 respiraciones/minuto 134 Presión arterial: 120/60 mmHg Piel y faneras: no se observan lesiones primarias ni secundarias. No hay presencia de alopecia o hipertricosis. Presenta buena elasticidad, textura suave. Las uñas no presentan alteraciones. Cabeza: Normocéfalica, cabeza simétrica, cabello abundante y bien implantado. Ojos: a la inspección pasiva se observan ojos grandes, simétricos, cejas en buen estado, sin cataratas bilaterales. A la inspección activa no hay alteración de los movimientos oculares, arterias en buen estado. Nariz: se observa simétrica, presenta mucosa sin enrojecimiento pero un poco seca. Oídos: se observan pabellones auriculares normo implantados, normo configurados. Al examen con el otoscopio se observa una membrana timpánica normal, en oído izquierdo y en el oído derecho se encuentra poco permeable se observa enrojecimiento del oído externo. Boca: Labios simétricos, sin halitosis, dentadura incompleta, lengua simétrica, rosada y con papilas sobresalientes. Cuello: A la inspección pasiva se observa cuello simétrico, sin lesiones primarias y secundarias en la piel, conservación de la lordosis cervical, no hay masas. A la inspección activa no se observa limitaciones articulares del cuello, ganglios no palpables, sin ingurgitación yugular, la tiroides no es detectable a la palpación. No hay desviación de la traquea. TORAX Y PULMONES A la inspección se observa tórax simétrico, sin lesiones ni cicatrices en la piel, no se observan tirajes intercostales, la respiración es toracoabdominal. Palpación: expansibilidad del torax normal, vibraciones vocales normales. Percusión: claro pulmonar conservado Auscultación: murmullo vesicular normal en pulmonares normal , crépitos bibasales, hipoventilacion ausentes 135 CORAZON Inspección: pulsaciones normales. Palpación: palpable el punto de máximo impulso, en quinto espacio intercostal línea media clavicular Percusión: matidez cardiaca normal Auscultación: ruidos cardiacos arrítmicos, bien timbrados, sin presencia de soplos ni sobreagregados. ABDOMEN: • Inspección: se encuentra abdomen simétrico con una forma adecuada con su biotipo, ombligo en posición central e invertido, con ensanchamiento de leve de los flancos. No hay presencia de lesiones primaria como petequias, equimosis hematomas, ulceras, masas tumorales, maculas y pápulas, no presenta lesiones secundarias como exfoliaciones, costras, fisuras, manchas. No hay presencia de latidos epigástricos, ni presencia de vello, ni circulación colateral o masas visibles. Se observa un aposito en la fosa iliaca derecha, pro intervención quirúrgica. (apendicectomia) • Auscultación: en los flancos el peristaltismo normoactivo, no hay presencia de soplos arteriales en flaco, ni región periumbilical. • Palpación superficial: abdomen depresible, doloroso a la palpación y a la digito presión en la región periumbilical y en flanco derecho, no hay presencia de masas. (Al ingreso el dia domingo), el dia jueves 16 de agosto (fecha de realización de la historia no se exploro por que la paciente no lo permitio. • Palpación profunda: No se palpa ninguna visera, ni masa. . Se encuentran positivo el signo de, rovsing, mc burny y blumberg. Al ingreso el dia domingo. El dia jueves 16 de agosto (fecha de realización de la historia no se exploro por que la paciente no lo permitio. • Percusión: presentaba timpanismo excepto en región hepática 136 9. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA Apendicitis aguda. 1. ENFOQUE Apendicitis aguda. A la palpación se encuentra aumento de la sensibilidad y dolor a la palpación en FID, defensa muscular involuntaria y signos de irritación peritoneal: dolor a la descompresión en el punto de Mc-Burney (Blumberg), dolor en FID al presionar la FII (Rovsing). • Otros signos: Dolor a la extensión de la cadera derecha con el paciente en decúbito lateral izquierdo (signo del psoas) en apéndice inflamado de localización retrocecal, dolor a la rotación pasiva de la cadera derecha con el paciente en decúbito supino (signo del obturador) en • apéndice pélvico. Podemos encontrar masas en FID que orientaría a plastrón u otros. El peristaltismo puede ser normal o disminuido. Siempre hay que realizar un un tacto rectal que puede demostrar dolor intenso en fondo de saco de Douglas derecho o sensación de masa (plastrón o absceso apendicular). ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO: El dolor es mas intenso y de aparicion brusca Es constante y rara ves cambia, es bien definido Siempre sigue als metameras de inervacion del organo afectado • aborto septico • peritonitis • diverticulitis perforada • ulcera petica perforada • ruptura de páncreas u otra vicera hueca ABDOMEN AGUDO MEDICO 137 Dolor menos intenso o general la localizacion es menos constante y mal definido no presenta irradiación definidala evolucion es larga • absceso hepático • cirrosis • pancreatitis anexitis aguda • gastroenteritis 2. Diagnóstico diferencial Gastroenteritis aguda 3. PARACLINICOS Radiografia de abdomen Ecografia de abdomen HEMOGRAMA Hematíes: 4.5 millones/mm3 Hematocrito: 38.7% Hemoglobina: 14.5 gr. Leucocitos: 9.900 mm3 Neutrofilos: 60% Linfocitos: 7% Eosinofilos: 3% 4. DIFERENCIA CLÍNICA Y PARACLINICAMENTE CLINICOS PARACLINICOS Apendicitis aguda hemograma 138 dolor a la palpación en FID ecografia abdominal defensa muscular involuntaria y Rx abdominal signos de irritación peritoneal nauseas, vomito gastroenteritis aguda sigmoidoscopia hemograma anorexia cultivo de vómitos, alimentos y sangre ,náuseas, vómitos, borborigmos, espasmos abdominales diarrea dolor no suele focalizarse en FID, PLAN TERAPÉUTICO Apendicectomia 1..Dieta normal 2. Metronnidazol 300 mg (iv) cda/8 horas 3. Dipirona 2,5 gr (iv) cda/6horas 4. Amikacina 1gr (iv) cda/2horas 139 Historia Clínica No.32728923 CARI DE ALTA COMPLEJIDAD Hora de realización: 11:00am ANAMNESIS _ Datos de filiación o Apellidos: corrales vargas o Nombres: marina o ID: 43050258 o Edad: 51 años o Sexo: femenino o Raza: mestiza o Estado civil: union libre o Régimen de Seguridad Social : endisalud o Naturalidad: Barranquilla o Procedencia: Barranquilla o Residencia: kra 20 nº 21-16 las nieves o Escolaridad: 5to primaria o Ocupación: ama de casa o Religión: catolica o Referencia: ninguna o Iniciativa para la consulta: voluntaria o Fuente de información: paciente o Credibilidad de la información: buena o Hora de ingreso: 3:30pm o Fecha de ingreso: 11-10-2007 _ Motivo de consulta: “ estoy vomitando y ensuciando sangre” 140 _ Enfermedad Actual La paciente refiere cuadro clinico de aproximadamente 10 horas de evolucion, presentando dolor tipo colico en flanco izquierdo acompañado de deposiciones liquidas sanguinolentas en nº 2 y flatos. Relata además que cuando acudió a medico homeópata presento vomito en nº 1 de contenido sanguinolento ( coágulos ) y concomitantemente presento mareos. _ Antecedentes o PERSONALES o Salud en general: regular o Enfermedades de la infancia : niega o Enfermedades de la Adolescencia : niega o Enfermedades de adulto: refiere HTA desde hace un año, no tratada o Hospitalizaciones: niega o Traumatismo o fractura : niega o Alergias: niega o Medicamentos habituales : medicamentos homeopatas o Transfusiones : niega o Inmunizaciones : refiere cuadro completo de vacunación ANTECEDENTES FAMILIARES: Ninguno de importancia ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS G: 5 P: 4 Hvivos: 4 Hmuertos: A:1 EXAMEN FISICO Descripción general: Paciente en posición acostado indiferente, alerta, orientada en su tres esferas persona tiempo y lugar, fascie Compuesta, biotipo longuilineo, en buenas condiciones 141 músculo nutricionales, edad aparente concuerda con edad cronológica, lenguaje coherente, vestimenta acorde, colaborador, no expele malos olores, no presenta movimientos alterados. _ CONSTANTES VITALES: o PA: 100/60 o PULSO RADIAL: 84lat/min o FC: 86 lat/min o FR: 17lat/min _ CABEZA Cráneo: Normocefalo simétrica, redonda, central, móvil. Sin presencia de pulsaciones, ni depresiones de estructuras óseas, no hay alopecia Cara: frente mediana, sin marcadas líneas de expresión, simétrica, sin cicatrices, mentón cuadrado Ojos: parpados: Simétricos, Móvil, Sin presencia de Ptosis ni edema Conjuntiva: Húmedas, muestran palidez Cornea: Pupilas: Fondo de ojo: Oídos Pabellón Auricular: Son medianos, rectangulares, sus lóbulos están separados, están normo implantados, normo configurados, no presentan cerumen o cuerpos extraños., son simétricas, y no presentan lesione Nariz: Mediana, simétrica, Móvil, Sin tabique desviado, no presenta mucosa enrojecida ni seca. Boca: Labios simétricos, no presentan ninguna lesión, no presenta halitosis, , dentadura completa, su lengua es larga, simétrica, rosada. 142 Cuello: simétrico, cilíndrico, tamaño promedio, móvil, central, sin lesiones, ni fístulas, ni cicatrices, ni heridas, piel igual al resto del cuerpo, traquea central, no hay anormalidades, ni edema, adenopatías en buen estado el hueso hioides, cartílago cricoides, no hubo dolor en la palpación de la submandibulares y parotidas. _ Torax: Inspeccion estática: torax cental, móvil, sin presencia de lesiones de la piel, no hay presencia de masas, sin lesiones. Inspeccion dinámica:.Frecuencia respiratoria de respiraciones por minuto, Palpación: No presenta dolor a la palpación. Presenta expansibilidad, adecuadas vibraciones vocales , frecuencia respiratoria de respiraciones por minutos. Percusión: Ruido claro pulmonar presente en región anterior del tórax. Región lateral izquierda y derecha con presencia de claro pulmonar Auscultación Pulmonar: Presencia de ruido laringo-traqueal, del Murmullo vesicular. Cardiaca: Frecuencia cardiaca de lt por minutos, primer y segundo ruido cardiaco presente, normofoneticos, rítmicos, bien timbrados, no hay presencia de desdoblamientos, sin presencia de clicks, chasquidos, ni soplos. _ Abdomen Inspeccion: sin pulsaciones anormales, no hay venas prominentes, ni circulación colateral, móvil, Auscultación: ruidos peristálticos presentes en numero de 8 en un minuto y , sin presencia de borgorismos ni meteorismo. No presenta soplos 143 Palpación: presencia de dolor a la palpacion superficial y profunda en todo el abdomen, No hay presencia de hipertermias, no hay masas, el abdomen es blando y depresible, Percusión: timpanismo en espacio semilunar de Traube y epigastrio. Matidez en región hepática. y en resto de abdomen. _ IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: hemorragias de vías digestivas altas 1. ENFOQUE: La paciente presentas síntomas y signos característicos de una hemorragia de vías digestivas altas tales como dolor tipo cólico en flanco izquierdo acompañado de deposiciones liquidas sanguinolentas y vomito de contenido sanguinolento ( coágulos ) por tal motivo la impresión diagnostica inicial es hemorragia de vías digestivas altas. Los vómitos en "posos de café" se producen por sangrado más lento o que ha cesado, con conversión de la Hb roja en hematina parda por el ácido gástrico. La hematoquecia suele indicar hemorragia GI más baja, pero puede producirse por una hemorragia GI intensa con tránsito rápido de sangre a través de los intestinos. La melena indica comúnmente una hemorragia GI alta, pero la causa puede ser también una fuente sangrante del intestino delgado o el colon ascendente. 2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ULCERA DUODENAL ULCERA GASTRICA GASTRITIS EROSIVA CRONICA HEMORROIDES INTERNAS 3. PARACLINICOS 144 HEMOGRAMA ECOGRAFIA DE ABDOMEN PANENDOSCOPIA RECTOSCOPIA GLICEMIA 4. DIFERENCIA CLÍNICA Y PARACLINICAMENTE CLINICOS PARACLINICOS ULCERA DUODENAL PANENDOSCOPIA Hematemesis hemograma Melena El dolor tiende a ser más uniforme. El dolor aparece a media mañana; Se alivia con el alimento, Recurre 2 a 3 h después de la comida ULCERA GASTRICA Hematemesis hemograma Sensación de plenitud, endoscopia Náuseas, Vómitos Comer exacerba a veces el dolor GASTRITIS EROSIVA AGUDA Hematemesis hemograma Náuseas, endoscopia 145 Vómitos Molestias epigástricas Hemorroides internas Hemorragia, anoscopia Protrusión Dolor. _ PLAN TERAPEUTICO Valorización y reposicion de sangre Ligadura/sutura Vasopresina (Pitresina) en bolo I.V. de 20 U disueltas en 200mL de dextrosa en agua destilada o solución salina Dipirona 2.5 mg/u 146 Historia clínica No. 1129574282 Lugar de realización: Hospital de Barranquilla Sala: hombres Servicio: Estabilización Cama: 15 Hora de realización: 1:00pm 25 de agosto del 2007 I. ANAMNESIS Datos de filiación Nombres: Oscar Moisés Apellidos: Arroyo Gutiérrez Identificación: 1129574282 Barranquilla Edad: 21 años Sexo: masculino Raza: mestiza Estado civil: union libre Naturalidad: Barranquilla -Atlántico Procedencia: Barranquilla -Atlántico Residencia: Barranquilla Dir: calle 21 – 23#30 barrio: las nieves TEL: 3145390697 Escolaridad: Hasta 9 de bachillerato Ocupación: latonero Religión: Católico Régimen de seguridad social: Vinculado Sisbenizado Fuente de información: paciente Credibilidad: 90% Hora de ingreso: 19 de agosto 10:00 AM Via de entrada: urgencia 147 MOTIVO DE CONSULTA “vomitó y ensució sangre” ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente refiere, cuadro clínico de 7 días de evolución, caracterizado por la frecuencia de 2 hematemesis y 3 melenas de consistencia liquida , olor fétido y abundantes, concomitantemente presento dolor epigástrico de inicio súbito de tipo progresivo en una intensidad de 8 en la escala del 1/10, que no se aliviaba en ninguna posición , por tal razón acudió al hospital general de Barranquilla , en donde se le aplicaron 2 unidades de glóbulos rojos empacados , un catéter endovenoso en el dorso de la mano derecha , y por ultimo una endoscopia ,actualmente refiere una mejoría en su estado de salud II. ANTECEDENTES PERSONALES • Salud en general: regular • Enfermedades de la infancia: Niega • Enfermedades de la adolescencia: Gastritis hace 5 años tratado con Ranitidina y Hepatitis hace 8 años • Otras enfermedades de adulto: Niega • Traumatismos: Niega • Quirúrgicos: Niega • Hospitalizaciones: Niega • Alergias: ninguna • Transfusiones: 1 transfusión 2 unidades Hospital de Barranquilla • Inmunizaciones: refiere tener vacuna contra polio, BCG, hepatitis, tétano, fiebre amarilla, difteria ANTECEDENTES FAMILIARES: Madre: sufre de gastritis 148 ANTECEDENTES PSICOSOCIALES – LABORALES Infancia: Refiere buena relación con sus padres y hermanos Hábitos alimenticios: refiere consumir las tres comidas ricas en grasa , proteínas y carbohidratos, a su vez consumir alcohol específicamente cerveza y ron todos los fines de semana, desde los 15 años de edad, actualmente sigue consumiendo, consume 6 cigarrillos por semana desde los 14 años de edad, actualmente sigue consumiendo y un consumo diario de tinto y coca cola Educación: refiere haber cursado hasta noveno grado de bachillerato. Historia laboral: Refiere: ser latonero Medio ambiente: Refiere vivir en una casa de paredes de cemento, techo de eternit, con todos los servicios sanitarios, fuera de alcance de arroyos y fábricas contaminantes, con 4 habitaciones, una cocina 1 baño, vive con su esposa, padres y hermanos, REVISIÓN POR SISTEMAS Síntomas generales Refiere: Pérdida de peso, adinamia, astenia. Sistema Gastrointestinal Refiere: Pérdida de peso, edema., nauseas, vómitos, epigastralgia, dolor abdominal, hematemesis, melena, rectorragia Sistema Genito-Urinario Refiere: Poliuria Sistema nervioso Refiere: Cefaleas, Sistema Hematopoyetico 149 Refiere: palidez de la piel, sangrados anormales. Niega: Cambios en la configuración de la cara, aumento en el tamaño de las manos y los pies, ausencia de vello pubiano. . EXAMEN FISICO 1. SIGNOS VITALES: PRESION ARTERIAL: 110/60 PULSO: 72 pul/min. FRECUENCIA CARDIACA: 74 Lat. /min. FRECUENCIA ESPIRATORIA: 18x” TEMPERATURA: 37.5 º 2. DESCRIPCÍON GENERAL: Paciente masculino Joven, de fascie anémica con un estado regular de salud, conjuntivas pálidas, al igual que lechos ungueales con un buen estado músculo nutricional, de tipo normolineo, de posición indiferente, marcha no se pudo valorar .En el estado mental el nivel de conciencia esta en alerta, esta orientado en persona, tiempo, espacio y lugar. Con buena memoria inmediata, anterograda, y memoria retrograda. Tiene leguaje coherente, el buen juicio. Vestimenta adecuada, no expide ningún olor, es colaborador y presenta catéter heparinisado en el dorso de la mano derecha 3. EXAMEN FISICO Piel y faneras: paciente de piel trigueña, Cabello de color negro con poca grasa, bien implantado., En las uñas no se encuentran cambios en su forma y tamaño. No hay presencia de descamaciones. DeTextura gruesa, textura seca, sin pápulas, ni maculas, sin presencia de cicatrices, no presenta alopecia o hipertricosis, presenta una buena elasticidad. Cabeza: Paciente normocefalo, simétrico, no tiene depresión de estructuras óseas, no hay Alopecia. Cara: no tiene marcadas líneas de expresión, es simétrica, sin cicatrices Ojos: las cejas son simétricas, pobladas, rectas en su forma, los parpados simétricos, sin edema, sin ptosis, movimientos normales, pestañas cortas, globos oculares simétricos, centrales, móviles sin exoftalmos o endoftalmos. No presenta hemorragia, conjuntivas pálidas 150 Pupilas: pupilas isoconicas, normo reactivas a la luz. Fondo de ojo: no se puedo realizar. Nariz: simétrica, sin desviación, sin obstrucciones, no hay rinorrea, no hay pólipos, no hay ulceras. Oídos: • Pabellones auriculares: Son simétricas, medianos, rectangulares, sus lóbulos están separados, están bien implantados, normo configurados, sin presencia de cerumen, sin cuerpos extraños y ni presentan lesiones. Boca: mucosa oral húmeda, labios simétricos, sin ulceras, no tiene cianosis, Faringe y amígdalas: no hay enrojecimiento ni pus. Cuello: es simétrico, presenta movimientos normales sin lesiones, ni fístulas, sin cicatrices, estructuras ganglionares palpables, traquea central no hay presencia de soplos. Glándula tiroides: sus lóbulos normales, no hay masas, no hubo dolor a la digito presión de las glándulas parotidas. TORAX: PULMON Inspección pasiva: tórax simétrico no presenta depresión. No presenta lesiones primarias como petequias, equimosis hematomas, ulceras, masas tumorales, maculas y pápulas, no presenta lesiones secundarias como exfoliaciones, costras, cicatrices, fisuras, manchas, no presenta tirajes ni circulación colateral. Inspección activa: el paciente presenta ritmo regular. Frecuencia respiratoria 18 respiraciones por minuto Palpación: elasticidad y expansibilidad normal de ambos hemitorax, no presenta zonas de sensibilidad en la piel. Las vibraciones vocales normales en las regiones anteriores, y laterales de ambos hemitorax se encuentran normales. Percusión: en la región anterior, lateral y posterior de ambos hemitorax hay presencia del claro pulmonar. , en el hemitorax derecho matidez hepática en el 5 espacio intercostal, en el hemitorax izquierdo matidez en la región cardiaca 151 Auscultación: murmullo vesicular presente en hemitorax izquierdo y derecho, no se encontró egofonía. No hay presencia de crepitos, roncos ni sibilancias. . CORAZON: Inspección: se observo el punto de impulso máximo, no hay ingurgitación yugular, ni edema, ni cianosis. No presenta pulsaciones anormales a nivel del tercer espacio intercostal. .Palpación: no hay dolor de la región precordial; se presencia el choque o latido cardiaco en el quinto espacio intercostal izquierdo por la presencia del panículo adiposo. No hay presencia de vibraciones valvulares, ni fremito, ni galope. Percusión: matidez del corazón en los límites del área cardiaca Auscultación: Frecuencia cardiaca de 74 Lat. /min., primer y segundo ruido cardiacos presentes, con baja intensidad, ritmo regular, timbre normal; sistólico y diástole silenciosas, sin presencia de soplos, clic, chasquidos, galope, ni frotes pericardicos. ABDOMEN: Inspección: se encuentra abdomen simétrico depresible, con una forma adecuada con su biotipo, ombligo en posición central e invertido, No hay presencia de lesiones primaria como petequias, equimosis hematomas, ulceras, masas tumorales, maculas y pápulas, no presenta lesiones secundarias como exfoliaciones, costras, fisuras, manchas. No hay presencia de latidos epigástricos, ni presencia de vello, ni circulación colateral o masas visibles. Auscultación: en los flancos el peristaltismo normo activo, no hay presencia de soplos arteriales en flaco, ni región peri umbilical. Palpación superficial: abdomen depresible, no doloroso a la palpación y a la digito presión en la región peri umbilical e hipogástrica, no hay presencia de masas. Palpación profunda: No se palpa ninguna víscera, ni masa. . Se encuentran negativo el signo de murphy, rovsing, MC burny y blumberg. Percusión: presentaba timpanismo excepto en región hepática. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA 152 _ HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS, CON ULCERA DUODENAL ACTIVA CON POCO SANGRADO. 1. ENFOQUE DEL PACIENTE se puede realizar un enfoque presuntivo hacia hemorragia de vias digestivas altas, ya que el paciente inicio con dolor epigástrico de inicio súbito de tipo progresivo, ademas de 2 hematemesis y 3 melenas de consistencia liquida, que son síntomas caracteristicos de la hemorragia de vias digestivas altas, ademas el paciente tiene antecedentes de gastritis, la cual al ser una inflamación de la mucosa gastrica, puede ir acompañada de hemorragia de la mucosa, y en los casos mas graves necrosis del epitelio superficial; esta forma de erosion grave de la enfermedad es una causa importante de hemorragia digestiva aguda. 2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL TRAUMATISMO GASTRITIS EROSIVA ULCERA GASTRICA 3. PARACLINICOS HEMOGRAMA: LEU: 4.86 5-10 ERI: 3.33 3.8-5.8 HGB: 8 g/dl 12-18 HCT: 24.6 % 37-51 PLT: 218.4 k/UL 140-440 ENDOSCOPIA: 153 Antro pilórico: con edema de mucosa y reflujo de sangre Bulbo y duodeno: ulcera duodenal activa, con poco sangrado Esófago: normal, con poca persitalsis Estomago: normal. 4. DIFERENCIA CLÍNICA Y PARACLINICAMENTE CLINICOS PARACLINICOS ULCERA DUODENAL PERFORADA panendoscopia Hematemesis hemograma Melena el dolor tiende a ser más uniforme. El dolor aparece a media mañana; se alivia con el alimento, recurre 2 a 3 h después de la comida. ULCERA GASTRICA COMPLICADA gastroscopia Hematemesis hemograma sensación de plenitud, náuseas, vómitos comer exacerba a veces el dolor GASTRITIS EROSIVA endoscopia Hematemesis hemograma náuseas, vómitos molestias epigástricas 154 5. PLAN TERAPEUTICO _ Reposo en cama. _ Control de signos vitales _ Dipirona 2.5 mg/u _ Acetaminofen: 1g _ . Urea y amoniaco. _ Coagulograma mínimo: tiempo de protombina, coagulación, sangramiento, y PTT _ Panendoscopia alta: _ Colonoscopia o rectoscopia: _ Ligadura/sutura _ .Vasopresina (Pitresina) en bolo I.V. de 20 U disueltas en 200mL de dextrosa en agua destilada o solución salina _ Niveles de hierro en sangre 155 Historia Clínica No.5949340 Hora de realización: 10:00am ANAMNESIS _ Datos de filiación o Apellidos: manotas berdugo o Nombres: rafael o ID: 5949340 o Edad: 80 o Sexo: masculino o Raza: caucasico o Estado civil: viudo o Régimen de Seguridad Social : seguro social o Naturalidad: barranquilla o Procedencia: barranquilla o Residencia: granja san jose • Tel: no tiene o Escolaridad: no dio la informacion o Ocupación: ninguna o Religión: catolico o Referencia: ninguna o Iniciativa para la consulta: voluntaria o Fuente de información: paciente o Credibilidad de la información: buena o Hora de ingreso: 7:00pm o Fecha de ingreso: 16-10-2007 _ Motivo de consulta: “no puedo respirar bien” 156 _ Enfermedad Actual Paciente refiere cuadro clinico de aproximadamente 3 dias de evolucion, caracterizado por disnea de reposo, temperatura 38.5ºc, tos seca de inicio reciente, concomitantemente presento vomitos de contenido alimentario, de color café, motivo por el cual es traido por sus cuidadores del asilo granja san jose. _ Antecedentes o PERSONALES o Salud en general: mala o Enfermedades de la infancia : niega o Enfermedades de la Adolescencia : niega o Enfermedades de adulto: HTA, síndrome convulsivo o Hospitalizaciones: 1 por neumonía hace 3 meses o Alergias: dipirona o Medicamentos habituales : epamin ( 1/dia), nimodipino ( 30mg/dia), trazodone ( 1/8h). o Transfusiones : niega o Inmunizaciones : refiere cuadro completo de vacunación EXAMEN FISICO Descripción general: Paciente en posición acostado obligado, biotipo longuilineo, en malas condiciones músculo nutricionales, edad aparente concuerda con edad cronológica, lenguaje incoherente, vestimenta acorde, expele malos olores, no presenta movimientos alterados. _ CONSTANTES VITALES: 157 o PA: 130/90 o PULSO RADIAL: 84 lat/min o FC: 85lat/min o FR: 30lat/min _ CABEZA Cráneo: Normocefalo simétrica, redonda, central, móvil. Sin presencia de pulsaciones, ni depresiones de estructuras óseas, no hay alopecia Cara: frente mediana, con marcadas líneas de expresión, simétrica, sin cicatrices, mentón cuadrado Ojos: parpados:Simétricos, Móvil, Sin presencia de Ptosis ni edema Conjuntiva: Húmedas, muestran palidez Cornea: Pupilas: Fondo de ojo: Oídos Pabellón Auricular: Son medianos, rectangulares, sus lóbulos están separados, están normo implantados, normo configurados, no presentan cerumen o cuerpos extraños., son simétricas, y no presentan lesione Nariz: Mediana, simétrica, Móvil, Sin tabique desviado, no presenta mucosa enrojecida ni seca. Boca: Labios simétricos, no presentan ninguna lesión, no presenta halitosis, , dentadura completa, su lengua es larga, simétrica, rosada. Cuello: simétrico, cilíndrico, tamaño promedio, móvil, central, sin lesiones, ni fístulas, ni cicatrices, ni heridas, piel igual al resto del cuerpo, traquea central, no hay anormalidades, ni edema, adenopatías en buen estado el hueso hioides, cartílago cricoides, no hubo dolor en la palpación de la submandibulares y parotidas. 158 _ Torax: Inspeccion estática: torax cental, móvil, sin presencia de lesiones de la piel, no hay presencia de masas, sin lesiones. Inspeccion dinámica:.Frecuencia respiratoria de 30 respiraciones por minuto, presencia de tirajes intercostales Palpación: No presenta dolor a la palpación. Presenta expansibilidad, disminuida, vibraciones vocales disminuidas , frecuencia respiratoria de 30 respiraciones por minutos. Percusión: Ruido claro pulmonar presente en región anterior del tórax. Región lateral izquierda y derecha con presencia de claro pulmonar Auscultación PulmonAr: Presencia de ruido laringo-traqueal, del Murmullo vesicular, presencia de estertores en base Cardiaca: Frecuencia cardiaca de 85 lt por minutos, primer y segundo ruido cardiaco presente, normofoneticos, rítmicos, bien timbrados, no hay presencia de desdoblamientos, sin presencia de clicks, chasquidos, ni soplos. _ Abdomen Inspeccion: sin pulsaciones anormales, no hay venas prominentes, ni circulación colateral, móvil, Auscultación: ruidos peristálticos presentes en numero de 10 en un minuto y , sin presencia de borgorismos ni meteorismo. No presenta soplos Palpación: No hay presencia de hipertermias, no hay masas, el abdomen es duro y depresible, Percusión: timpanismo en espacio semilunar de Traube y epigastrio. Matidez en región hepática. y en resto de abdomen. 159 _ IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: neumonía, hemorragia de vias digestivas altas 1. ENFOQUE DEL PACIENTE Se puede enfocar el diagnostico hacia una neumonía recurrente , ya que el paciente tiene síntomas como disnea de reposo, temperatura 38.5ºc, tos seca de inicio reciente, ademas de su antecedente de neumonía hace 3 meses y sus condiciones musculonutricionales , no son las adecuadas favoreciendo la reinfeccion por parte del microorganismo causante de la neumonía. Ademas de la neumonía recidivante el paciente presenta una hemorragia de vias digestivas altas , ya que presento vomitos de contenido alimentario, de color café, una caracteristica de dicho cuadro clinico, que puede ser causado por muchos factores entre los cuales tenemos consumo de aines, alcohol, infecciones sistemica, estrés. 2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Varices esofagicas Ulcera duodenal Gastritis erosiva crônica 3. PARACLINICOS : Rx de tórax Hemograma ionograma Endoscopia 4. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CLINICOS PARACLINICOS ULCERA DUODENAL panendoscopia Hematemesis hemograma 160 Melena el dolor tiende a ser más uniforme. El dolor aparece a media mañana; se alivia con el alimento, recurre 2 a 3 h después de la comida VARICES ESOFAGICAS: endoscopia hematemesis GASTRITIS EROSIVA CRONICA: endoscopia Hematemesis hemograma náuseas, vómitos molestias epigástricas _ PLAN TERAPEUTICO PARA LA HVDA Alimentación enteral bloqueantes H2 i.v. antiácidos nhibidores de la bomba de protones PARA LA NEUMONIA: cefotaxima 1 a 2 g i.v. cada 6 h, ceftriaxona 1 a 2 g i.v. cada 12 h, cefazolina 500 mg i.v. cada 8 h, eritromicina 500 mg a 1 g i.v. cada 6 h clindamicina 300 a 600 mg a 1 g i.v. cada 6 a 8 h. 161 Historia Clínica No. 8.688.723 HOSPITAL GENERAL DE BARRANQUILLA Hora de realización: 8:00 am , 2 de agosto del 2007. Sala De Observación hombres Cama: 14 1. ANAMNESIS Datos de filiación: Apellidos: Martínez Ortiz Nombres: martin ID: CC. 8.688.723 de barranquilla Edad: 50 años Sexo: masculino Raza: negra Estado civil: soltero Régimen de Seguridad Social: Subsidiado Entidad: sisben Naturalidad: barranquilla Procedencia: Barranquilla-Atlántico Residencia: calle 90 # 6h -45 Barrio: santo domingo (Barranquilla) Tel: no lo recuerda Escolaridad: cuarto de primaria Ocupación: lustra botas Religión: ninguna Referencia: Ninguna 162 Iniciativa para la consulta: Voluntaria Espontánea Fuente de información: Paciente Credibilidad de la información: Buena Hora de ingreso: 04:00 pm Fecha de ingreso: 20 de julio del 2007 Motivo de consulta: “me estaba ahogando” Enfermedad Actual: Paciente refiere que su enfermedad inicio el día 19 de Julio del 2007 en las horas de la mañana ,cuando se encontraba acostado presento ortopnea la cual mejoraba con cambio de posición ( sentado). Además manifestó edema de miembros inferiores.. En las horas de la tarde relata haber presentado disnea de pequenos esfuerzos ,acompañada de tos con expectoración blanquecina, y concomitantemente presento fiebre no cuantificada, para la cual ingirió aspirina y sus síntomas mejoraron excepto el edema. En las horas de la noche y la mañana del dia siguiente tubo recidivas de los síntomas anteriormente mencionados, motivo por el cual es ingresado el 20 de julio de 2007 al hospital general de barranquilla. A la fecha el paciente manifiesta una leve mejoría. ANTECEDENTES PERSONALES Salud en general: Regular Enfermedades de la infancia: Niega varicela, parotiditis, poliomielitis, otitis, hepatitis, sarampión Enfermedades de la Adolescencia: Niega faringoamigdaliti, glomerulonefritis, enfermedades de transmisión sexual, fiebre reumática. Enfermedades de adulto: Refiere asma bronquial hace 10 anos aproximadamente., cardiomegalia. 163 Hospitalizaciones: Refiere 5 hospitalizaciones aproximadamente por crisis asmáticas, en el hospital general de Barranquilla. Traumatismo o fractura: Niega traumatismos y lesiones. Alergias: Niega alergia a medicamentos, comidas. Medicamentos habituales: Ninguno Transfusiones: Niega Transfusiones. Inmunizaciones: no recuerda su cuadro de vacunación. ANTECEDENTES PSICOSOCIALES HABITOS ALIMENTICIOS: consume tres comidas diarias dieta rica en grasa y , baja en frutas y verduras Alcohol: refiere consumo de alcohol en ocasiones( 1 vez al mes aproximadamente) Café: refiere el consumo de café (2 tazas al día) Cigarrillo: refiere haber consumido cigarrillo ( 3 cigarrillos diarios) hace 30 anos. Actualmente ya no fuma Drogas: Niega el consumo de drogas. ESTILO DE VIDA: Educación: cuarto de primaria Situación económica: regular Recreación: Escasa. Creencias religiosas: ninguna. HISTORIA LABORAL: trabaja como lustra botas MEDIO AMBIENTE: Vivienda: Pequeña. Paredes: Material. Techo: Eternit 164 Numero de habitaciones: 2 Pisos: Cemento. Servicios públicos: Agua, luz, gas, teléfono, alcantarillado Numero de personas que la habitan: 5 Cercanía a fábricas: Niega cercanía a fábricas. Sector socio económico: 1 Animales: no tiene. HISTORIA FAMILIAR: su padre y madre murieron de asma Hermano y hermana padecen asma REVISION POR SISTEMAS Síntomas generales: Refiere: perdida de peso, . Piel y faneras, cambio de la textura de la piel,. Sistema neurosensorial: Visión: Refiere: agudeza visual disminuida, lagrimeo. Audición: Refiere: buena agudeza auditiva, tinnitus. Olfación: Refiere: buena agudeza olfatoria. Gusto: Refiere buena agudeza gustativa, Sistema respiratorio: refiere disnea. Sistema Cardiovascular:,refiere disnea, edema, ortopnea,. Aspectos psiquiátricos: refiere irritabilidad nerviosismo. 165 2. EXAMEN FISICO DESCRIPCION GENERAL: Paciente en posición sentado indiferente, alerta, orientada en su tres esferas persona tiempo y lugar, fascie Compuesta, biotipo longuilineo, en malas condiciones músculo nutricionales, edad aparente concuerda con edad cronológica, lenguaje coherente, vestimenta acorde, colaborador, expele malos olores, no presenta movimientos alterados. Tiene canula nasal, y un catéter en brazo izquierdo.. CONSTANTES VITALES: PA: 90/60 mmHg Pulso Radial: 72 ppm FC:80 lpm FR: 20 rpm GANGLIOS LINFATICOS: No se palpan ni se observan adenopatías occipitales, retro y preauriculares, submentonianos, submaxilares, esternocleidomastoideo, supraclavicular, axilares, cubitales, epitrocliares, inguinales, mediastinicos, lumbares. PIEL Y FANERAS: Paciente con piel negra, sin cicatrices, cabello color negro con canas, ondulado, piel seca. No se observa alteraciones en la forma, tamaño y crecimiento de las uñas. CABEZA: Normocefalo simétrica, redonda, central, móvil. Sin presencia de pulsaciones, ni depresiones de estructuras óseas, no hay alopecia. Cara: frente mediana, con marcadas líneas de expresión, simétrica, sin cicatrices, mentón cuadrado. 166 Ojos. Cejas: simétricas, móviles, pobladas, arqueadas. Párpados: Simétricos, Móvil, Sin presencia de Ptosis ni edema. Conjuntiva: , Húmedas, muestran palidez, . Córnea: no hay presencia de arco senil, no hay cicatrices, ni ulceras. Pupilas: Simétricas entre si, oscuras, redondas, isocoricas . Cuero Cabelludo: sin cicatrices, cabello corto, ondulado, sin tinturas. Oídos: Pabellón Auricular: Son medianos, rectangulares, sus lóbulos están separados, están normo implantados, normo configurados, no presentan cerumen o cuerpos extraños., son simétricas, y no presentan lesiones.. Nariz: Mediana, simétrica, Móvil, Sin tabique desviado, no presenta mucosa enrojecida ni seca. Boca: Labios simétricos, no presentan ninguna lesión, no presenta halitosis, no poseen implantes, dentadura incompleta, (no permitió ver cuantos dientes tenia ni cuantos faltaban) su lengua es larga, simétrica, rosada. . Cuello: simétrico, cilíndrico, tamaño promedio, móvil, central, sin lesiones, ni fístulas, ni cicatrices, ni heridas, piel igual al resto del cuerpo, traquea central, no hay anormalidades, ni edema, adenopatías en buen estado el hueso hioides, cartílago cricoides, no hubo dolor en la palpación de la submandibulares y parotidas. TORAX PULMONES INSPECION: 167 INSPECCION ESTATICA: Tórax en tonel, , cental, móvil, sin presencia de lesiones de la piel, no hay presencia de masas, sin lesiones. INSPECCION DINAMICA: Frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto, hay presencia de tirajes intercostales, . PALPACION: No presenta dolor a la palpación. Presenta expansibilidad disminuidas, vibraciones vocales disminuidas en pulmon izquierdol, frecuencia respiratoria de respiraciones por minutos. PERCUSION: Ruido claro pulmonar presente en región anterior del tórax. Región lateral izquierda y derecha con presencia de claro pulmonar. AUSCULTACION: Presencia de ruido laringo-traqueal, abolicion del Murmullo vesicular. CARDIOVASCULAR INSPECCION: Paciente sentado, fascies compuesta, no hay presencia de pulsaciones en la región precordial, hay edema. No hay cianosis, ni ictericia, ni ulceras. PALPACION: No hay presencia de dolor en la región precordial, se percibe el choque o latido cardiaco en el quinto espacio intercostal izquierdo, no hay presencia de fremitos, galopes diastólicos, ni roces pericardicos. PERCUSION: Matidez del área precordial presente y región auricular izquierda posterior presente. AUSCULTACION: Frecuencia cardiaca de 80 lt por minutos, primer y segundo ruido cardiaco presente, normofoneticos, rítmicos, bien timbrados, no hay presencia de desdoblamientos, sin presencia de clicks, chasquidos, ni soplos. ABDOMEN INSPECCION: abdomen prominente, globoso, , sin pulsaciones anormales, no hay venas prominentes, ni circulación colateral, móvil, . AUSCULTACION: ruidos peristálticos presentes en numero de 8 en un minuto y , sin presencia de borgorismos ni meteorismo. No presenta soplos. 168 PALPACION: Superficial: No hay presencia de hipertermias, no hay masas, el abdomen es duro y depresible, hay dolor a la palpación. Presencia de palpitaciones en epigastrio Profunda: hay presencia de dolor en todas las regiones del abdomen , produciendo con mayor intensidad en hipocondrio derecho. Presencia de onda ascítica., signos positivo, PERCUSION: matidez en espacio semilunar de Traube y epigastrio. Matidez en región hepática. y en resto de abdomen. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA EPOC CIRROSIS 1. ENFOQUE El paciente es enfoque con tres inpresiones diagnosticas debido a sus multiples síntomas, tales como disnea, ortopnea, edema de miembros inferiores, ademas de su cardiomagalia, que nos guían hacia una insuficiencia cardiaca congestiva; ascitis, dolor abdominal, palpacion de higado dolorosa y antecedente de ingesta constante de alcohol nos orienta hacia una cirrosis y por ultimo el paciente presenta abolición del murmullo vesicular, torax en tonel, asma. Ademas de sus antecedentes fumar hace aproximadamente 30 años, son Síntomas que nos guian hacia un epoc. 2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Higado graso Asma 3. EXAMEN PARACLINICOS: Hemograma 169 Radiografía de tórax Electrocardiograma Gases arteriales Espirometria Pruebas de función hepatica 4. DIFERENCIA CLÍNICA Y PARACLINICAMENTE CLINICOS PARACLINICOS HIGADO GRASO TC de abdomen hepatomegalia biopsia hepática dolor a la presión pruebas de funcion hepatica paciente alcohólico ecografia de abdomen ASMA Disnea pruebas de funcion pulmonar Tos recuento eosinolfilos Sibilancias estudio del esputo 5. PLAN TERAPEUTICO DIURETICOS: furosemida, i.v. o v.o. Las dosis i.v 20 a 40 mg, IECA: captopril, 25 a 50 mg/d; ARA II : losartan, a la dosis de 25 a 50 mg/d Broncodilatadores Trimetoprima-sulfametoxazol Corticosteroides Penicilamina Colchicina 170 NUMERO DE HISTORIA: 1105849965 FECHA DE REALIZACIÓN: 1 de OCTUBRE de 2007 LUGAR DE REALIZACION: Hospital General de Barranquilla DATOS DE FILIACION APELLIDOS: Velásquez Gonzáles NOMBRES: José Guillermo DOCUMENTO DE IDENTIFICACION: 1105849965 EDAD: 22 años GENERO: Masculino RAZA: Mestizo REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL: Subsidiado ENTIDAD: Sisben UBICACIÓN GEOGRAFICA NATURALIDAD: Santa Marta-Magdalena PROCEDENCIA: Barranquilla RESIDENCIA: Cr. 31#27-11 ESCOLARIDAD: Bachiller PROFESIÓN: ninguna OCUPACION: ninguna RELIGION: Católico FUENTE DE INFORMACION: Obtenida del mismo paciente INICIATIVA PARA LA CONSULTA: Voluntaria orientada por facultativo GRADO DE CREDIBILIDAD: Bueno MOTIVO DE CONSULTA “Dolor de barriga” 171 ENFERMEDAD ACTUAL Paciente masculino de 22 años refiere cuadro clínico de dolor tipo cólico localizado en epigastrio desde el 15 de septiembre de 2007 que posteriormente se irradió a hipocondrio derecho concomitantemente presentó vómitos de contenido alimentario en número de cuatro (5) y diarrea con heces acólicas no cuantificadas, motivo por el cual consulta. Al ingresar a la unidad hospitalaria se le realizan exámenes serológicos para hepatitis A, B y C; y leptospira. Además se le practicó una colangiografía. Actualmente no está recibiendo ningún tratamiento, y se están esperando por los resultados. ANTECEDENTES PERSONALES SALUD EN GENERAL: buena. ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: refiere parotiditis a los 8 años. ENFERMEDADES DE LA ADOLESCENCIA: niega traumas, niega otras enfermedades. ENFERMEDADES DEL ADULTO: niega ETS, niega síntoma similares a los actuales. QUIRURGICOS: niega cirugías. HOSPITALIZACIONES: niega. ALERGIAS: niega. MEDICAMENTOS HABITUALES: niega. TRANSFUSIONES: niega. INMUNIZACIONES: el paciente refiere tener todo el cuadro de vacunación al día. ANTECEDENTES PSICOSOCIALES HABITOS ALIMENTICIOS: refiere consumo de cerveza en poca cantidad (5-6 botellas) por lo menos 4 veces al mes, niega consumo de cigarrillos o cualquier tipo de droga. ESTILO DE VIDA: refiere una situación económica regular, dedica tiempo en recreación. Refiere buenas relaciones interpersonales. Refiere una dieta rica en carbohidratos y grasas. 172 MEDIO AMBIENTE: refiere vivienda con paredes de cemento y techo de eternit, pisos con baldosa, con 3 habitaciones. Refiere que viven junto a él cinco (5) personas, su vivienda cuenta con todos los servicios necesarios. Cerca de su vivienda no hay fábricas. ANTECEDENTES FAMILIARES Refiere que su padre es hipertenso diagnosticado hace 4 años y la madre es hipotiroidea diagnosticada hace 2 años. REVISION POR SISTEMAS SINTOMAS GENERALES: refiere adinamia. Niega fiebre, escalofríos, diaforesis, pérdida de peso. SISTEMA DIGESTIVO: refiere náuseas, inapetencia. Niega melena, rectorragia, hematemesis, pirosis. EXAMEN FISICO Paciente masculino consciente en tiempo, lugar y espacio; que aparenta menos edad que su edad biológica, con buen estado músculo-nutricional, con un biotipo constitucional normolíneo, aparenta estar sano, fascie compuesta. Al momento de la anamnesis se encontraba en decúbito dorsal. SIGNOS VITALES PRESIÓN ARTERIAL: 110/70 mmHg PULSO: 74 puls/min. TEMPERATURA: 36.9ºC TALLA: 1.72 m PESO: 76 Kg 173 FRECUENCIA CARDIACA: 75 Lat. /min. FRECUENCIA RESPIRATORIA: 15 resp/min. TORAX PULMONES Simétrico, movimientos respiratorios normales. No hay áreas dolorosas a la palpación.. Claro pulmonar a la percusión. A la auscultación murmullo vesicular en ambos pulmones, sin ruidos agregados. CORAZON No hay frémito cardíaco, ni pulsaciones anormales. Matidez en zona cardiaca. A la auscultación frecuencia, ritmo, intensidad, tono y amplitud normal. No hay soplos, ni desdoblamientos, ni ruidos accesorios. ABDOMEN A la inspección abdomen simétrico y plano, sin lesiones en piel, ni alteraciones de la pigmentación, no hay venas prominentes, ni circulación colateral. A la auscultación frecuencia de peristaltismos normal, no se escuchan soplos. A la palpación no masas, ni megalias. Signo de Murphy positivo. A la percusión hiperresonancia. Timpanismo en área semilunar de traube. Matidez en zona hepática. EXTREMIDADES Eutrofic y sin edema IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA Colecistitis aguda Tratamiento Dipirona 1 gr/6h IV 174 ANALISIS 1. Enfoque del paciente Por la sintomatología y la exploración física que presenta el paciente el diagnostico mas probable el de una coledocolitiais. 2. Diagnsotico Diferencial Colecisititis Colangitis Pancreatitis 3. EXAMENES PARACLINICOS Bilirrubina AST - ALT CPRE Colangiografía Transhepática Percutánea [CTHP] TC Ecografía 4. DIFERENCIA CLÍNICA Y PARACLINICAMENTE Los aspectos diagnósticos de la coledocolitiasis son en esencia los de la ictericia obstructiva extrahepática, sean causados por cálculos, por un proceso maligno o por estenosis benignas. La coledocolitiasis puede sospecharse clínicamente con precisión, pero suele requerir confirmación antes de decidir sobre la conducta terapéutica. Las pruebas hepáticas que indican obstrucción (bilirrubina y fosfatasa alcalina elevadas en el suero) acompañan habitualmente a los síntomas. La presencia de dolor abdominal, ictericia y fiebre o escalofríos (tríada de Charcot) sugiere una colangitis que requiere una intervención urgente. 175 Varios métodos diagnósticos (CPRE, colangiografía transhepática percutánea [CTHP], TC, ecografía) proporcionan detalles y precisión variables. La elección del método depende de la experiencia y las disponibilidades locales, y todas tienen sus defensores. La obstrucción extrahepática se detecta prácticamente siempre mediante la colangiografía directa, y los cálculos se detectan con fiabilidad.. La ecografía y la TC detectan fiablemente la dilatación ductal como prueba de obstrucción; la presencia de cálculos obstructores, sin embargo, suele estar asociada a conductos no dilatados. 5. TRATAMIENTO A pesar de su comportamiento variable, los cálculos del colédoco son una posible fuente de enfermedad importante, y deben extraerse al ser descubiertos. En la situación de una colangitis deben ser extraídos mediante la endoscopia o la cirugía tras el comienzo del tratamiento antibiótico 176 Historia Clínica No.22526723 CARI DE ALTA COMPLEJIDAD Nombre del Registrador: karen patricia Velásquez Hora de realización: 11:00am Fecha de realización: 06-09-2007 ANAMNESIS _ Datos de filiación o Apellidos: Arévalo blanco o Nombres: Emilia Ester o ID: 22526723 malambo o Edad : 49 años o Sexo: femenino o Raza: mestiza o Estado civil: soltera o Régimen de Seguridad Social : vinculado pensionado o Naturalidad: palmar de varela o Procedencia: palmar de varela o Residencia: calle 2 nº 5-18 Tel: no tiene o Escolaridad :4to de primaria o Ocupación : oficios varios o Religión: católica o Referencia: ninguna o Iniciativa para la consulta : voluntaria o Fuente de información: paciente 177 o Credibilidad de la información : buena o Hora de ingreso: 7:00pm o Fecha de ingreso : 04-09-2007 _ Motivo de consulta: “me dolía el estomago” _ Enfermedad Actual: La paciente refiere que su enfermedad inicio el 1 de septiembre de 2007 con dolor en epigastrio, tipo cólico, que se quitaba y luego tenia recidivas alcanzando una intensidad de 8 en la escala 1/10, el dolor se irradiaba al brazo derecho y espalda, concomitantemente presento nauseas y vomito ( 2 ) de contenido alimentario. Al siguiente día presento fiebre. _ Antecedentes o PERSONALES o Salud en general: Regular o Enfermedades de la infancia : refiere varicela o Enfermedades de la Adolescencia: niega o Enfermedades de adulto: niega o Hospitalizaciones :niega o Traumatismo o fractura : niega o Alergias: niega o Medicamentos habituales : niega o Transfusiones: niega o Inmunizaciones: no recuerda o PSICOSOCIALES 178 o Hábitos alimenticios : dieta alta en grasa y carbohidratos, baja en frutas y verduras o Historia laboral : vendedora _ REVISION POR SISTEMA Síntomas generales: fiebre, dolor EXAMEN FISICO Descripción general: Paciente en posición acostado indiferente, alerta, orientada en su tres esferas persona, tiempo y lugar, fascie Compuesta, biotipo longuilineo, en malas condiciones músculo nutricionales, edad aparente concuerda con edad cronológica, lenguaje coherente, vestimenta acorde, colaborador, no expele malos olores, no presenta movimientos alterados. _ CONSTANTES VITALES: o PA: 90/60 mmhg o PULSO RADIAL: 80 lat/min´ o FC: 78 lat/ min o FR: 24 resp/min _ CABEZA Cráneo: Normocefalo simétrica, redonda, central, móvil. Sin presencia de pulsaciones, ni depresiones de estructuras óseas, no hay alopecia. Cara: frente mediana, simétrica, sin cicatrices, con marcadas lineas de expresión, mentón Ojos: parpados: Simétricos, Móvil, Sin presencia de Ptosis ni edema. 179 Conjuntiva: Húmedas, muestran palidez Cornea: Pupilas: Fondo de ojo: Oídos Pabellón Auricular: Son medianos, rectangulares, sus lóbulos están separados, están normo implantados, normo configurados, no presentan cerumen o cuerpos extraños., son simétricas, y no presentan lesiones Nariz: Mediana, simétrica, Móvil, Sin tabique desviado, no presenta mucosa enrojecida ni seca. Boca: Labios simétricos, no presentan ninguna lesión, no presenta halitosis, no poseen implantes, dentadura incompleta. Cuello: simétrico, cilíndrico, tamaño promedio, móvil, central, sin lesiones, ni fístulas, ni cicatrices, ni heridas, piel igual al resto del cuerpo, traquea central, no hay anormalidades, ni edema, adenopatías en buen estado el hueso hioides, cartílago cricoides, no hubo dolor en la palpación de la submandibulares y parotidas. _ Torax: Inspeccion estática: torax cental, móvil, sin presencia de lesiones de la piel, no hay presencia de masas, sin lesiones. Inspeccion dinámica: Frecuencia respiratoria de 24 respiraciones por minuto, no hay presencia de tirajes intercostales Palpación: no presenta dolor a la palpación. Presenta expansibilidad adecuada, vibraciones vocales presentes, frecuencia respiratoria de 24 respiraciones por minutos. Percusión: Ruido claro pulmonar presente en región anterior del tórax. Región lateral izquierda y derecha con presencia de claro pulmonar. Auscultación 180 PulmonAr: Presencia de ruido laringo-traqueal, del Murmullo vesicular. Cardiaca : Frecuencia cardiaca de 78 lt por minutos, primer y segundo ruido cardiaco presente, normofoneticos, rítmicos, bien timbrados, no hay presencia de desdoblamientos, sin presencia de clicks, chasquidos, ni soplos. _ Abdomen Inspeccion: abdomen prominente, globoso, sin pulsaciones anormales, no hay venas prominentes, ni circulación colateral, móvil, sin estrias. Auscultación: ruidos peristálticos presentes en numero de 10 en un minuto y , sin presencia de borgorismos ni meteorismo. No presenta soplos Palpación: dolor en hipocondrio derecho, No hay presencia de hipertermias, no hay masas, el abdomen esta sensible y rigido, hay dolor a la palpación Percusión: timpanismo en espacio semilunar de Traube y epigastrio. Matidez en región hepática. y en resto de abdomen. _ IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: colecistitis aguda calculosa 1. ENFOQUE DEL PACIENTE Por los síntomas encontrados el enfoque es hacia una colecistitis aguda. Ya que estas comienza con dolor cólico recurrente en el 75% de los pacientes. El dolor se hace más intenso y se localiza en el cuadrante superior derecho del abdomen, irradiándose a menudo hacia la parte inferior de la escápula. Son habituales las náuseas y los vómitos. En el curso de pocas horas, el hallazgo físico principal es la defensa involuntaria de los músculos abdominales del lado derecho, inicialmente sin dolorimiento de rebote 2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 181 APENDICITIS ULCERA PEPTICA PANCREATITIS 3. EXAMEN PARACLINICOS : Hemograma Ecografía Gammagrafía hepatobiliar 4. DIFERENCIA CLINICA Y PARACLINICAMENTE CLINICOS PARACLINICOS APENDICITIS dolor a la palpación en FID ecografia abdominal defensa muscular involuntaria y Rx abdominal signos de irritación peritoneal hemograma nauseas, vomito ULCERA PEPTICA Hematemesis hemograma Melena . panendoscopia El dolor aparece a media mañana; se alivia con el alimento, recurre 2 a 3 h después de la comida 182 PANCREATITIS Dolor intenso hemograma Nauseas enzimas pancreaticas Vomito ecografia abdominal 5. PLAN TERAPEUTICO Restricción de dieta Rehidratación i.v. con líquidos y electrólitos. Aspiración nasogástrica. Antibióticos parenterales. Colecistectomía 183 Historia Clínica No.26910142 CARI DE ALTA COMPLEJIDAD Hora de realización: 11:30am ANAMNESIS _ Datos de filiación o Apellidos: Cervantes de viloria o Nombres: estercina dolores o ID: 26910142 sitio nuevo o Edad 58 años o Sexo: femenino o Raza: mestizo o Estado civil: soltera o Régimen de Seguridad Social : vinculado- pensionado o Naturalidad: sabanagrande o Procedencia : sabanagrande o Residencia: calle 6 nº 13-45 sabanagrande • Tel: no tiene o Escolaridad: 5to primaria o Ocupación : oficios varios o Religión: católica o Referencia: ninguna o Iniciativa para la consulta : voluntaria o Fuente de información : paciente o Credibilidad de la información : buena o Hora de ingreso : 10:20am o Fecha de ingreso: 31-08-2007 184 _ Motivo de consulta: dolor en epigastrio _ Enfermedad Actual La paciente refiere que su enfermedad inicio el día 30 de agosto de 2007 con dolor en epigastrio, tipo opresión, con una intensidad de 7 en la escala 1/10 que se fue intensificando y que no mejoraba con la ingesta de medicamentos; luego presento vomito ( 2 ) de contenido alimentario, posteriormente se irradia al miembro superior izquierdo. _ Antecedentes o PERSONALES o Salud en general: regular o Enfermedades de la infancia : niega o Enfermedades de la Adolescencia : niega o Enfermedades de adulto : HTA,( hace 5 años ),gastritis ( hace 3 años) o Hospitalizaciones : niega o Traumatismo o fractura : niega o Alergias : niega o Medicamentos habituales : losartan 1/día ,omeprazol ( 1/día ) o Transfusiones :niega o Inmunizaciones refiere cuadro completo o PSICOSOCIALES 185 o Hábitos alimenticios : dieta alta en grasa, baja en frutas y verduras, alta en carbohidratos o Historia laboral : oficios varios EXAMEN FISICO Descripción general: Paciente en posición decubito indiferente, alerta, orientada en su tres esferas persona, tiempo y lugar, fascie Compuesta, en adecuadas condiciones músculo nutricionales, edad aparente concuerda con edad cronológica, lenguaje coherente, vestimenta acorde, colaborador, no expele malos olores, no presenta movimientos alterados. Tiene cánula nasal. _ CONSTANTES VITALES: o PA: 130/90 o PULSO RADIAL: 75 o FC: 74 o FR: 28 o Peso:62 _ CABEZA Cráneo: Normocefalo simétrica, redonda, central, móvil. Sin presencia de pulsaciones, ni depresiones de estructuras óseas, no hay alopecia. Cara: frente mediana, con marcadas líneas de expresión, simétrica, sin cicatrices, mentón cuadrado. Ojos: Parpados: Simétricos, Móvil, Sin presencia de Ptosis ni edema Conjuntiva: Húmedas, no muestran palidez, Cornea: Pupilas: Fondo de ojo: Oídos 186 Pabellón Auricular: Son medianos, rectangulares, sus lóbulos están separados, están normo implantados, normo configurados, no presentan cerumen o cuerpos extraños., son simétricas, y no presentan lesiones Nariz: Mediana, simétrica, Móvil, Sin tabique desviado, no presenta mucosa enrojecida ni seca. Boca: Labios simétricos, no presentan ninguna lesión, no presenta halitosis, no poseen implantes, dentadura incompleta, (no permitió ver cuantos dientes tenia ni cuantos faltaban) su lengua es larga, simétrica, rosada Cuello : simétrico, cilíndrico, tamaño promedio, móvil, central, sin lesiones, ni fístulas, ni cicatrices, ni heridas, piel igual al resto del cuerpo, traquea central, no hay anormalidades, ni edema, adenopatías en buen estado el hueso hioides, cartílago cricoides, no hubo dolor en la palpación de la submandibulares y parotidas. _ Torax: Inspección estática: central, móvil, sin presencia de lesiones de la piel, no hay presencia de masas, sin lesiones Inspección dinámica: Frecuencia respiratoria de 28 respiraciones por minuto, no hay presencia de tirajes intercostales, . Palpación: No presenta dolor a la palpación. Presenta expansibilidad adecuada, vibraciones vocales adecuados, frecuencia respiratoria de 28 respiraciones por minutos. Percusión: Ruido claro pulmonar presente, presencia de claro pulmonar Auscultación: Presencia de ruido laringo-traqueal, presencia del Murmullo vesicular _ Abdomen 187 Inspección: abdomen globoso, sin pulsaciones anormales, no hay venas prominentes, ni circulación colateral, móvil, . Auscultación: ruidos peristálticos presentes en numero de 10 en un minuto y , sin presencia de borgorismos ni meteorismo. No presenta soplos Palpación: dolor en epigastrio No hay presencia de hipertermias, no hay masas, el abdomen es blando y depresible, no hay dolor a la palpación en el resto del abdomen Percusión: timpanismo en espacio semilunar de Traube y epigastrio. Matidez en región hepática. y en resto de abdomen. _ IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: angina estable, 1. ENFOQUE Según los síntomas del paciente se puede enfocar a varias patologías gastrointestinales, pero dado sus antecedentes y su edad se debe descartar lo mas grave y en este caso es la angina estable, que aunque resulta ser su diagnostico, se deben hacer diagnosticos diferenciales con patologías gastricas. Las molestias de la angina de pecho generalmente no se perciben como dolor. Puede ser un dolorimiento vago, escasamente molesto, o puede convertirse rápidamente en una grave e intensa sensación precordial de opresión. Su localización es variable, pero la mayoría de las veces se nota detrás del esternón. Puede irradiarse al hombro izquierdo y hacia abajo, por el interior del brazo izquierdo, incluso hasta los dedos; directamente a través de la espalda a la garganta, mandíbulas y dientes y, en ocasiones, hacia abajo, por el interior del brazo derecho. También puede notarse en el abdomen superior 2. DX DIFERENCIAL Gastritis aguda, Esofagitis 188 Pancreatitis Ulcera peptica. 3. EXAMEN PARACLINICOS: Hemograma, Electrocardiograma, Enzimas cardiacas, Rx de tórax, Enzimas pancreáticas, Panendoscopia. 4. DIFERENCIA CLINICA Y PARACLINICAMENTE CLINICOS PARACLINICOS Gastritis aguda Hematemesis hemograma Náuseas, endoscopia Vómitos Molestias epigástricas Pancreatitis Dolor en epigastrio hemograma Nauseas enzimas pancreaticas Vomito ecografia abdominal Ulcera peptica Hematemesis hemograma Melena panendoscopia 189 El dolor tiende a ser más uniforme. El dolor aparece a media mañana; Se alivia con el alimento, Recurre 2 a 3 h después de la comida 5. PLAN TERAPÉUTICO : Morfina, Nitroglicerina, Vasodilatadores 190 HISTORIA CLÍNICA NO.22506972 HOSPITAL GENERAL DE BARRANQUILLA Hora de realización: 9:00am ANAMNESIS _ Datos de filiación o Apellidos: zapata o Nombres: alicia o ID: 22506972 o Edad: 28 años o Sexo: femenino o Raza: mestiza o Estado civil: union libre o Régimen de Seguridad Social : mutualser o Naturalidad: barranquilla o Procedencia: barranquilla o Residencia: calle 65c nº 10-05 cuchilla villate Tel: no tiene o Escolaridad:2do bachiller o Ocupación: ama de casa o Religión: catolica o Referencia: ninguna o Iniciativa para la consulta: voluntaria o Fuente de información: paciente o Credibilidad de la información: buena o Hora de ingreso:10:30am o Fecha de ingreso: 11-10-2007 o _ Motivo de consulta: “ ensucie sangre” 191 _ Enfermedad Actual Paciente con cuadro clinico de 3 días de evolución, caracterizado por nauseas, vómitos ( 2) y deposiciones con sangre (2),concomitantemente presento cefalea y fiebre no cuantificada. _ Antecedentes o PERSONALES o Salud en general: buena o Enfermedades de la infancia : niega o Enfermedades de la Adolescencia : niega o Enfermedades de adulto: gastritis diagnosticada hace 3 años o Hospitalizaciones: ninguna o Traumatismo o fractura : niega o Alergias: niega o Medicamentos habituales :niega o Transfusiones : niega o Inmunizaciones : refiere cuadro completo de vacunación ANTECEDENTES FAMILIARES: ca gástrico y HTA ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS G:4 P: 3 A:1 EXAMEN FISICO 192 Descripción general: Paciente en posición sentado indiferente, alerta, orientada en su tres esferas persona tiempo y lugar, fascie Compuesta, biotipo longuilineo, en buenas condiciones músculo nutricionales, edad aparente concuerda con edad cronológica, lenguaje coherente, vestimenta acorde, colaborador, no expele malos olores, no presenta movimientos alterados. _ CONSTANTES VITALES: o PA: 100/70 o PULSO RADIAL: 80lat/min o FC:80 lat/min o FR:18 lat/min CABEZA Cráneo: Normocefalo simétrica, redonda, central, móvil. Sin presencia de pulsaciones, ni depresiones de estructuras óseas, no hay alopecia Cara: frente mediana, sin marcadas líneas de expresión, simétrica, sin cicatrices, mentón cuadrado Ojos: Parpados: Simétricos, Móvil, Sin presencia de Ptosis ni edema Conjuntiva: Húmedas, muestran palidez Cornea: Pupilas: Fondo de ojo: Oídos Pabellón Auricular: Son medianos, rectangulares, sus lóbulos están separados, están normo implantados, normo configurados, no presentan cerumen o cuerpos extraños., son simétricas, y no presentan lesione Nariz: Mediana, simétrica, Móvil, Sin tabique desviado, no presenta mucosa enrojecida ni seca. 193 Boca: Labios simétricos, no presentan ninguna lesión, no presenta halitosis, , dentadura completa, su lengua es larga, simétrica, rosada. Cuello: simétrico, cilíndrico, tamaño promedio, móvil, central, sin lesiones, ni fístulas, ni cicatrices, ni heridas, piel igual al resto del cuerpo, traquea central, no hay anormalidades, ni edema, adenopatías en buen estado el hueso hioides, cartílago cricoides, no hubo dolor en la palpación de la submandibulares y parotidas. _ Torax: Inspeccion estática: torax cental, móvil, sin presencia de lesiones de la piel, no hay presencia de masas, sin lesiones. Inspeccion dinámica:.Frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto, , . Palpación: No presenta dolor a la palpación. Presenta expansibilidad, adecuadas vibraciones vocales , frecuencia respiratoria de respiraciones por minutos. Percusión: Ruido claro pulmonar presente en región anterior del tórax. Región lateral izquierda y derecha con presencia de claro pulmonar Auscultación PulmonAr: Presencia de ruido laringo-traqueal, del Murmullo vesicular. Cardiaca: Frecuencia cardiaca de 80 lt por minutos, primer y segundo ruido cardiaco presente, normofoneticos, rítmicos, bien timbrados, no hay presencia de desdoblamientos, sin presencia de clicks, chasquidos, ni soplos. _ Abdomen Inspeccion: sin pulsaciones anormales, no hay venas prominentes, ni circulación colateral, móvil, 194 Auscultación: ruidos peristálticos presentes en numero de 8 en un minuto y , sin presencia de borgorismos ni meteorismo. No presenta soplos Palpación: hay presencia de dolor a la palpacion en epigastrio, No hay presencia de hipertermias, no hay masas, el abdomen es blando y depresible, Percusión: timpanismo en espacio semilunar de Traube y epigastrio. Matidez en región hepática. y en resto de abdomen. _ IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: hemorragia de vias digestivas altas 1. ENFOQUE DEL PACIENTE La paciente se enfoca hacia una hemorragia de vias digestivas altas ya que sus síntomas y signos son caracteristicos y propios de este diagnostico. La hemorragia GI puede originarse en cualquier parte desde la boca hasta el ano y puede ser manifiesta u oculta. La hematemesis, o vómito con sangre roja, indica un origen GI alto de la hemorragia (casi siempre por encima del ligamento de Treitz) que a menudo es más rápida, generalmente procedente de un origen arterial o una vena varicosa. Los vómitos en "posos de café" se producen por sangrado más lento o que ha cesado, con conversión de la Hb roja en hematina parda por el ácido gástrico. La hematoquecia suele indicar hemorragia GI más baja, pero puede producirse por una hemorragia GI intensa con tránsito rápido de sangre a través de los intestinos. La melena indica comúnmente una hemorragia GI alta, pero la causa puede ser también una fuente sangrante del intestino delgado o el colon ascendente. 2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Gastritis erosiva aguda Ulcera peptica perforada Ulcera gastrica Hemorroides internas 195 3. EXAMEN PARACLINICOS Hemograma Esofagogastroduodenoscopia ionograma coprologico 4. DIFERENCIA CLINICA Y PARACLINICAMENTE CLINICO PARACLINICO Gastritis erosiva aguda Hematemesis hemograma Náuseas, endoscopia Vómitos Molestias epigástricas Ulcera peptica perforada Hematemesis hemograma Melena panendoscopia el dolor tiende a ser más uniforme. El dolor aparece a media mañana; Se alivia con el alimento, Ulcera gástrica endoscopia Hematemesis hemograma Sensación de plenitud, Náuseas Vómitos Comer exacerba a veces el dolor 196 Hemorroides internas Hemorragia, anoscopia Protrusión Dolor. 5. PLAN TERAPEUTICO _ Reposo en cama. _ Control de signos vitales _ Dipirona 2.5 mg/u _ Acetaminofen: 1g _ Panendoscopia alta: _ Colonoscopia o rectoscopia: _ Ligadura/sutura _ .Vasopresina (Pitresina) en bolo I.V. de 20 U disueltas en 200mL de dextrosa en agua destilada o solución salina 197 Historia Clínica No.43050258 CARI DE ALTA COMPLEJIDAD Hora de realización: 9:30am ANAMNESIS _ Datos de filiación o Apellidos: sanchez o Nombres: margarita o ID: 43050258 o Edad: 48 años o Sexo: femenino o Raza: mestizo o Estado civil: viuda o Régimen de Seguridad Social : sisben o Naturalidad: santander o Procedencia: barranquilla o Residencia: barranquilla • Tel: no tiene o Escolaridad: 3cero bachiller o Ocupación: cocinera restaurante o Religión: catolica o Referencia: remitida de hospital san camilo o Iniciativa para la consulta: voluntaria o Fuente de información: paciente o Credibilidad de la información: buena o Hora de ingreso:10:30am o Fecha de ingreso: 17-07-2007 198 _ Motivo de consulta:” dolor en el vientre” _ Enfermedad Actual La paciente relata que su enfermedad inicio el dia 17 de julio de 2007 , presentando dolor en epigastrio, que se irradiaba a todo el abdomen y espalda , y que tenia una intensidad de 9 en la escala 1/10, dicho dolor no mejoraba con ninguna posición, ni con la toma de medicamentos; concomitantemente presento vomito (1) de contenido alimentario. _ Antecedentes o PERSONALES o Salud en general: buena o Enfermedades de la infancia : refiere sarampión, rubeola o Enfermedades de la Adolescencia : niega o Enfermedades de adulto: niega o Hospitalizaciones: 4 hospitalizaciones por partos o Traumatismo o fractura : niega o Alergias: niega o Medicamentos habituales :niega o Transfusiones : niega o Inmunizaciones : refiere cuadro completo de vacunación ANTECEDENTES FAMILIARES: Sin importancia ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS G:4 P: 4 Hvivos: 3 Hmuertos:1 A:0 EXAMEN FÍSICO 199 Descripción general: Paciente en posición decubito indiferente, alerta, orientada en su tres esferas persona tiempo y lugar, fascie Compuesta, en malas condiciones músculo nutricionales, edad aparente concuerda con edad cronológica, lenguaje coherente, vestimenta acorde, colaborador, no expele malos olores, no presenta movimientos alterados. Tiene canula nasal, y un catéter en brazo izquierdo. _ CONSTANTES VITALES: o PA: 90/60 o PULSO RADIAL: 104lat/min o FC:104 lat/min o FR:24 lat/min CABEZA Cráneo: Normocefalo simétrica, redonda, central, móvil. Sin presencia de pulsaciones, ni depresiones de estructuras óseas, no hay alopecia Cara: frente mediana, con marcadas líneas de expresión, simétrica, sin cicatrices, mentón cuadrado Ojos: Parpados: Simétricos, Móvil, Sin presencia de Ptosis ni edema Conjuntiva: Húmedas, muestran palidez Cornea: Pupilas: Fondo de ojo: Oídos Pabellón Auricular: Son medianos, rectangulares, sus lóbulos están separados, están normo implantados, normo configurados, no presentan cerumen o cuerpos extraños., son simétricas, y no presentan lesione Nariz: Mediana, simétrica, Móvil, Sin tabique desviado, no presenta mucosa enrojecida ni seca. 200 Boca: Labios simétricos, no presentan ninguna lesión, no presenta halitosis, , dentadura imompleta, su lengua es larga, simétrica, rosada. Cuello: simétrico, cilíndrico, tamaño promedio, móvil, central, sin lesiones, ni fístulas, ni cicatrices, ni heridas, piel igual al resto del cuerpo, traquea central, no hay anormalidades, ni edema, adenopatías en buen estado el hueso hioides, cartílago cricoides, no hubo dolor en la palpación de la submandibulares y parotidas. _ Torax: Inspeccion estática: tórax central, móvil, sin presencia de lesiones de la piel, no hay presencia de masas, sin lesiones. Inspeccion dinámica:.Frecuencia respiratoria de 24 respiraciones por minuto, , . Palpación: No presenta dolor a la palpación. Presenta expansibilidad, adecuadas vibraciones vocales , frecuencia respiratoria de respiraciones por minutos. Percusión: Ruido claro pulmonar presente en región anterior del tórax. Región lateral izquierda y derecha con presencia de claro pulmonar Auscultación PulmonAr: Presencia de ruido laringo-traqueal, del Murmullo vesicular. Cardiaca: Frecuencia cardiaca de 104 lt por minutos, primer y segundo ruido cardiaco presente, normofoneticos, rítmicos, bien timbrados, no hay presencia de desdoblamientos, sin presencia de clicks, chasquidos, ni soplos. _ Abdomen 201 Inspeccion: sin pulsaciones anormales, no hay venas prominentes, ni circulación colateral, móvil, Auscultación: ruidos peristálticos presentes en numero de 9 en un minuto y , sin presencia de borgorismos ni meteorismo. No presenta soplos Palpación: hay presencia de dolor en abdomen en general, No hay presencia de hipertermias, no hay masas, el abdomen es duro y depresible, Percusión: timpanismo en espacio semilunar de Traube y epigastrio. Matidez en región hepática. y en resto de abdomen. _ IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: PANCREATITIS AGUDA 1. ENFOQUE DEL PACIENTE Se puede enfocar hacia una pancreatitis aguda, ya que los síntomas como el dolor intenso irradiado hacia la espalda, las nauseas y vomitos, son síntomas que en conjunto guian hacia un apancreatitis. Casi todos los pacientes experimentan un dolor abdominal intenso, que se irradia directamente a la espalda en alrededor de un 50%; excepcionalmente el dolor se percibe en primer lugar en la parte inferior del abdomen. El dolor es constante y terebrante y persiste sin alivio durante muchas horas y en general durante varios días, Casi todos los pacientes padecen náuseas y vómitos. Alrededor del 20% de los pacientes experimentan distensión de la parte superior del abdomen causada por la distensión gástrica o por una masa inflamatoria pancreática grande que desplaza el estómago hacia delante 2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Perforación de una úlcera gástrica o duodenal Cólico biliar Apendicitis 202 3. EXAMEN PARACLINICOS Hemograma Concentraciones sericas de amilasa y lipasa séricas Radiografías simples del abdomen Ecografía abdominal TC 4. DIFERENCIA CLÍNICA Y PARACLINICAMENTE CLINICOS PARACLINICOS Pancreatitis Dolor intenso hemograma Nauseas enzimas pancreaticas Vomito ecografia abdominal Ulcera gastrica Hematemesis hemograma sensación de plenitud, endoscopia náuseas, vómitos comer exacerba a veces el dolor Ulcera duodenal panendoscopia Hematemesis hemograma Melena. El dolor aparece a media mañana; Se alivia con el alimento, 203 Recurre 2 a 3 h después de la comida Apendicitis Dolor a la palpación en FID ecografía abdominal Defensa muscular involuntaria y Rx abdominal Signos de irritación peritoneal hemograma Nauseas vomito Cólico biliar hemograma Dolor cólico gammagrafía hepatobiliar Nauseas ecografía Vomito Fiebre Dolor a la palpacion FID 5. PLAN TERAPEUTICO Restricción dieta Infundir líquidos i.v. Sonda nasogástrica Meperidina, a dosis de 50 a 100 mg i.m. cada 3 a 4 h Intervención quirúrgica 204 Historia Clínica No.22511530 HOSPITAL GENERAL DE BARRANQUILLA Hora de realización: 11:00am ANAMNESIS _ Datos de filiación o Apellidos: tascano moreno o Nombres: Josefa maria o ID: 22511530 o Edad: 53años o Sexo: femenino o Raza: mestizo o Estado civil: union libre o Régimen de Seguridad Social : cajacopi o Naturalidad: cordoba o Procedencia: barranquilla o Residencia: kra 86 nº 98d-09 las malvinas • Tel: no tiene o Escolaridad: analfabeta o Ocupación: ama de casa o Religión: cristiana o Referencia: ninguna o Iniciativa para la consulta: voluntaria o Fuente de información: paciente o Credibilidad de la información: buena o Hora de ingreso:10:46am o Fecha de ingreso: 16-10-07 _ Motivo de consulta: “ dolor y sangrado anal” 205 _ Enfermedad Actual La paciente consulta por cuadro clinico de aproximadamente 12 horas de evolucion, caracterizado por dolor a nivel de una masa polipoide en region anal, con una intensidad de 8 en la escala 1/10, acompañado de hematoquexia, debilidad generalizada y fiebre continua no cuantificada. _ Antecedentes o PERSONALES o Salud en general: buena o Enfermedades de la infancia : niega o Enfermedades de la Adolescencia : niega o Enfermedades de adulto: enfermedad hemorroidal diagnosticada hace 3 meses o Hospitalizaciones: niega o Traumatismo o fractura : niega o Alergias: niega o Medicamentos habituales :niega o Transfusiones : niega o Inmunizaciones : refiere cuadro completo de vacunación ANTECEDENTES FAMILIARES: Sin importancia ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS G: 2 P: 1 Hvivos: 1 A:0 EXAMEN FISICO 206 Descripción general: Paciente en posición sentado indiferente, alerta, orientada en su tres esferas persona tiempo y lugar, fascie Compuesta, en adecuadas condiciones músculo nutricionales, edad aparente concuerda con edad cronológica, lenguaje coherente, vestimenta acorde, colaborador, no expele malos olores, no presenta movimientos alterados. _ CONSTANTES VITALES: o PA: 180/70 o PULSO RADIAL:88 lat/min o FC:90 lat/min o FR:18 lat/min CABEZA Cráneo: Normocefalo simétrica, redonda, central, móvil. Sin presencia de pulsaciones, ni depresiones de estructuras óseas, no hay alopecia Cara: frente mediana, sin marcadas líneas de expresión, simétrica, sin cicatrices, mentón cuadrado Ojos: parpados: Simétricos, Móvil, Sin presencia de Ptosis ni edema Conjuntiva: Húmedas, muestran palidez Cornea: Pupilas: Fondo de ojo: Oídos Pabellón Auricular: Son medianos, rectangulares, sus lóbulos están separados, están normo implantados, normo configurados, no presentan cerumen o cuerpos extraños., son simétricas, y no presentan lesione Nariz: Mediana, simétrica, Móvil, Sin tabique desviado, no presenta mucosa enrojecida ni seca. 207 Boca: Labios simétricos, no presentan ninguna lesión, no presenta halitosis, , dentadura incompleta, su lengua es larga, simétrica, rosada. Cuello: simétrico, cilíndrico, tamaño promedio, móvil, central, sin lesiones, ni fístulas, ni cicatrices, ni heridas, piel igual al resto del cuerpo, traquea central, no hay anormalidades, ni edema, adenopatías en buen estado el hueso hioides, cartílago cricoides, no hubo dolor en la palpación de la submandibulares y parotidas. _ Torax: Inspeccion estática: torax cental, móvil, sin presencia de lesiones de la piel, no hay presencia de masas, sin lesiones. Inspeccion dinámica:.Frecuencia respiratoria de respiraciones por minuto, Palpación: No presenta dolor a la palpación. Presenta expansibilidad, adecuadas vibraciones vocales frecuencia respiratoria de respiraciones por minutos. Percusión: Ruido claro pulmonar presente en región anterior del tórax. Región lateral izquierda y derecha con presencia de claro pulmonar Auscultación PulmonAr: Presencia de ruido laringo-traqueal, del Murmullo vesicular. Cardiaca: Frecuencia cardiaca de lt por minutos, primer y segundo ruido cardiaco presente, normofoneticos, rítmicos, bien timbrados, no hay presencia de desdoblamientos, sin presencia de clicks, chasquidos, ni soplos. _ Abdomen 208 Inspeccion: sin pulsaciones anormales, no hay venas prominentes, ni circulación colateral, móvil, Auscultación: ruidos peristálticos presentes en numero de 8 en un minuto y , sin presencia de borgorismos ni meteorismo. No presenta soplos Palpación: No hay presencia de hipertermias, no hay masas, el abdomen es duro y depresible, Percusión: timpanismo en espacio semilunar de Traube y epigastrio. Matidez en región hepática. y en resto de abdomen. _ IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: hemorroides ulceradas. 1. ENFOQUE DEL PACIENTE Las hemorroides suelen ser asintomáticas, pero pueden causar hemorragia, protrusión y dolor. La hemorragia rectal debe atribuirse a hemorroides sólo después de descartar trastornos más graves. La hemorragia hemorroidal, que sigue característicamente a la defecación y se observa en el papel higiénico, puede producir excepcionalmente anemia o hemorragia grave. Es menos frecuente que las hemorroides internas causen secreción mucosa y una sensación de evacuación incompleta Unas hemorroides ulceradas, edematosas o estranguladas (crisis hemorroidal aguda) pueden causar dolor intenso, como ocurre con esta paciente, la cual presenta dolor a nivel de una masa polipoide en region anal, acompañado de hematoquexia, debilidad generalizada. 2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Fisura anal Absceso anorrectal 3. PRUEBAS DIAGNOSTICAS Inspeccion del recto 209 Exploracion tras el esfuerzo de la defecacion anoscopia 4. DIFERENCIA CLINICA Y PARACLINICAMENTE CLINICOS : PARACLINICOS : HEMORROIDES ULCERADAS: anoscopia ( cuando no hay dolor) hemorragia, protrusión y dolor. FISURA ANAL : exploracion en linea media de nalgas Dolor hemorragia con la defecación ABSCESO ANAL: tacto rectal síntomas tóxicos el dolor local puede ser menos intenso 5. PLAN TERAPEUTICO Pomadas anestesicas para el dolor Inyección de un anestésico local que contenga hialuronidasa, Inyecciones esclerosantes de fenol al 5% en aceite vegetal Ligaduras con bandas de goma Trombectomías múltiples Hemorroidectomía. 210 Nº de Historia: 970228. Cari De Alta Complejidad Fecha y hora de ingreso: 10:30am 05/09/ 2007. DATOS DE IDENTIFICACION Nombre: Melany Apellido: Donado Royero Documento de Identidad: 970228 Edad: 17 AÑOS Sexo: FEMENINO Régimen de seguridad social: SISBEN Ubicación Geográfica: N SOLEDAD P SOLEDAD R SOLEDAD Fuente de la información: MADRE. MOTIVO DE CON SULTA “DLOR ABDOMINAL Y VOMITOS” ENFERMEDAD ACTUAL la madre refiere que el dia lunes 2 en las horas de la tarde aprximadamente a las 2:00 pm su hija se nego a recibir alimentos manifestando mal estado general y al ingerir un jugo presento vomito de contenido gastrico y dolor abdominal de inicio subito en epigastrio irradiado a zona periumbilical e hipocondrio derecho que le impedia caminar y no cedia con analgesicos. al persistir los vomitos en cantidad de 6 veces durante la tarde y el dolor fue traida al servicio de urgencias donde le fueron suministrados liquidos basales, le colocaron sonda nasogastrica y la administraron ranitidina, nada de esto mejoro el dolor abdominal. se le ordenaron examenes de laboratorio y es dejada en 211 observacion, luego fue llevada a las 6:00 pm a la sala de medicina interna donde se le realizaron mas paraclinicos, se le retiro la sonda y esperaron a que tolerara la via oral. se le ordeno dieta blanda y liquidos. evoluciono con disminucion del dolor. hasta el dia de hoy la paciente esta con leve dolor abdominal con buen estado de animo, tolerando la via oral y a la espera del alta. ANTECEDENTES FAMILIARES: Padre: NIGUNO Madre: ninguno. Otros: abuela paterna hta, hpertiroidoismo. INMUNIZACIONES La madre refiere que la paciente tiene el esquema completo para la edad pero no presenta el carnet. ANTECEDENTES HOSPITALARIOS QX Y ALÉRGICOS Quirúrgicos: NINGUNO. Traumatismos: hace 15 meses aproximadamente por traumatismo craneoencefalico moderado en region parietal derecha. refiere cefales ocasionales para lo cual no recibe tratamiento ni se le ha realizado tac de craneo. Hospitalizaciones: NINGUNO Alergias: NINGUNO Medicamentos: NINGUNO Transfusiones: NINGUNO. REVISION POR SISTEMAS Síntomas Generales: nauseas, anorexia y vomito. Gastrointestinal: nauseas, vomitos, anorexia. Sistema nervioso: cefales consntantes. EXAMEN FISICO 212 SIGNOS VITALES Peso :45 KG Talla: 1, 60 CM PA: 90/50 MM HG Tensión Arterial: 90/50 MMHG Temperatura: 36,5ºC Frecuencia Cardiaca: 88 X MIN. Frecuencia Respiratoria: 20 X MIN. Descripción General: paciente conciente orientada en tiempo, persona, lugar y espacio. Con buen patron respiratorio, normocefalo, conuntivas rosadas, pupilas isocoricas y reactivas, mucosa oral humeda, orofaringe normal, cuello movil sin masas ni megalias. Piel y faneras Inspección: NO HAY PALIDES PALMAR NI PLANTAR, NO HAY MACULAS PAPULAS VESICULAS. Cabeza Inspección: NORMOCEFALA A LA INSPECCION Palpación: NO HAY DEFORMIDADES A LA PALPACION, Ojos: NO HAY PRESENCIA DE HIPERTELONISMO, ESCLEROTICAS DE COLOR BLANCO. NO HAY PRESENCIA DE PTOSIS PALPEBRAL. Oídos Inspección: OIDOS NORMOCONFIGURADOS. Otoscopia: NO HAY SEÑALES DE INFLAMACION NI DE INFECCION. NO HAY TAPON CEROSO, MEMBRANA TIMPANICA NORMAL. Nariz 213 Normaconfigurada, NO HAY ALETEO NASAL, NI OBSTRUCCION. Cuello CUELLO MOVIL SIN MASAS NI MEGALIAS, A LA AUSCULATACION NO HAY PRESENCIA DE SOPLOS. Pulmones Inspección: BUENA DISTENCION EN AMBOS HEMITORAX. Palpación: VIBRACIONES VOCALES NORMALES. Percusión: CLARO PULMONAR A LA PERCUSION. Auscultación: PULMONES BIEN VENTILADOS, NO HAY PRESENCIA DE ESTERTORES CREPITOS NI SIBILANCIAS. Corazón: Palpación: SE PALPA EN LA MITAD DE LA LINEA MEDIA CLAVICULAR Y LINEA AXILAR ANTERIOR CON LEVE INTENSIDAD EL CHOQUE DE PUNTA DEL CORAZON. Percusión: MATIDEZ CARDIACA DENTRO DE LOS LIMITES NORMALES. Auscultación: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, DE BUENA INTENSIDAD, NO HAY PRESENCIA DE SOPLOS NI RUIDOS SOBRE AGREGADOS. Abdomen. Inspección: ABDOMEN PLANO. Auscultación: PERISTALSIS POSITIVA. Palpación: BLANDO DEPRESIBLE CON DOLOR LEVE A LA PALPAICON EN FLANCO IZQUIERDO EPIGASTRIO E HIPOCONDRIO DERECHO. Extremidades 214 Miembros Superiores: EUTROFICAS, SIN PRESENCIA DE EDEMA NI LESIONES. Miembros Inferiores: EUTROFICAS, SIN PRESENCIA DE EDEMA NI LESIONES. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA PANCREATITIS AGUDA. 1. ENFOQUE: La pancreatitis aguda cursa con dolor abdominal, vómitos persistentes y fiebre. El dolor es epigástrico y continuo. La joven suele adoptar una posición antialgica con flexión de las caderas y rodillas, sentado en posición erecta o tumbado sobre uno de los lados. Se encuentra muy mal y esta irritable, presenta un aspecto crítico. El abdomen puede estar distendido y sensible a la palpación. El diagnostico de la pancreatitis aguda suele consistir en la determinación de la actividad serica de la amilasa y de la lipasa. Siempre que se sospeche de pancreatitis y los niveles de amilasa sean normales, debe medirse la lipasa serica por que es más específica que la amilasa para las lesiones inflamatorias del páncreas. También pueden producirse otras alteraciones de laboratorio, como la hemoconcentracion, la cuagulopatia, la leucocitosis, la hiperglucemia, la glucosuria, hipocalcemia. El aumento de la gamma – glutamil – transpeptidasa y la hièrbilirrubinemia.. Entonces teniendo en cuenta el breve resumen hecho anteriormente podemos darnos cuenta que la paciente presenta sintomatología y alteraciones de laboratorio y de imagenologia que concuerdan con un paciente que esta sufriendo un proceso de pancreatitis aguda. Con el tratamiento lo que se pretende es aliviar el dolor y restaurar la homeostasis metabólica. Hay que restablecer y mantener el balance hídrico, electrolítico y mineral. En los enfermos con vómitos resulta útil la aspiración naso gástrica. Mientras el paciente vomite debe ser mantenido en dieta absoluta. La alimentación puede reanudarse en cuanto hayan cedido los vómitos, disminuyan los valores de amilasa serica y desaparezcan los síntomas clínicos. 2. DX DIFERENCIAL: ULCERA PEPTICA, 215 COLECISTITIS AGUDA, APENDICITIS 3. PARACLINICOS HEMOGRAMA, ENZIMAS PANCREATICAS, ECOGRAFIA ABDOMINAL, PRUEBAS DE FUNCION HEPATICA, TC • GLICEMIA: 89 MG/DL. • UREA: 43.75 MG/DL. • BUN: 20.43 MG/DL. • CALCIO: 6.8 MG/DL. • AMILASA: 2976 U/L • NIVEL SERICO DE LIPASA: 5336 U/L • HEMATOCRITO: 40% • HEMOGLOBINA: 13,3 • LEUCOCITOS: 12.000 • NEUTROFILOS: 81%. • LINFOCITOS: 18%. • MONOCITOS: 1% • ECO ABDOMINAL TOTAL: PANCREATITIS EDEMATOSA, LIQUID LIBRE EN SACO DE DOGLAS, HEPATOPATIA INFLAMATORIA. • CALCIO: 12, 4 MG/DL • LDH: 152 U/L • GOT: 49 • GPT: 28 • BILIRRUBINA TOTAL: 0.7 • BILIRRUBINA DIRECTA: 0.6 216 • BILIRRUBINA INDIRECTA: 0.1 • FOSFATASA ALCALINA: 289 U/L • AMILASA 363 U/L • NIVEL SERICO DE LIPASA: 104 U/L 4. DIFERENCIA CLÍNICA Y PARACLINICAMENTE CLINICOS PARACLINICOS PANCREATITIS Dolor intenso hemograma Nauseas enzimas pancreaticas Vomito ecografia abdominal Ulcera gastrica Hematemesis hemograma sensación de plenitud, endoscopia náuseas, vómitos comer exacerba a veces el dolor COLECISTITIS AGUDA Dolor colico gammagrafía hepatobiliar Nauseas ecografía Vomito hemograma Fiebre Dolor a la palpacion FID 217 Apendicitis Dolor a la palpación en FID ecografia abdominal Defensa muscular involuntaria y Rx abdominal Signos de irritación peritoneal hemograma Nauseas, vomito 5. PLAN TERAPEUTICO meperidina, a dosis de 50 a 100 mg i.m. cada 3 a 4 h 218 219 HISTORIA CLINICA 7` 406.499 Fecha de elaboración: 15 de agosto de 2007 Fecha de ingreso: 2 de agosto de 2007 DATOS DE IDENTIFICACION Nombre: Luís Guillermo Cera Barros Documento de identidad: 7` 406.499 de Barranquilla Edad: 66 años Sexo: masculino Raza: mestiza Estado civil: casado Religión: católica Nivel de escolaridad: hasta 6 de bachillerato Régimen de seguridad social: subsidiado Entidad: Coosalud Natural: Baranoa (atlántico) Residente y procedente: Barranquilla Profesión: ninguna Ocupación: albañil Referencia: ninguna Fuente de información: paciente Confiabilidad: 90% Iniciativa para la consulta: voluntaria espontánea Lugar de realización de la historia clínica: hospital general de Barranquilla, cama No 14 sala de urgencia hombres Vía de ingreso: urgencias. MOTIVO DE CONSULTA “Dolor en el ombligo”. 220 ENFERMEDAD ACTUAL Paciente refiere que el día 30 de julio del presente año a las 12:00 pm comenzó a presentar un dolor en mesogastrio de aparición súbita, tipo punzada, con una intensidad de 9 en una escala de 1-10, que se irradiaba a los flancos y se exacerbaba con el movimiento, comenta no haber tomado nada para aliviar el dolor. Concomitantemente presento vómitos en número de 2 de contenido líquido. Motivo por el cual fue ingresado al hospital del Nazaret en donde fue manejado intrahospitalariamante con buscapina, sin sentir mejoría del dolor, fue dado de alta. Al día siguiente fue ingresado nuevamente al hospital Nazaret con el mismo cuadro clínico en donde fue tratado con analgésicos, ranitidina, sin sentir alivio del dolor. A la mañana siguiente al persistir el dolor fue remitido al hospital general de Barranquilla. No refiere ninguna otra sintomatología. ANTECEDENTES PERSONALES _ Salud en general: buena _ Enfermedades de la infancia: sarampión, parotiditis, tosferina, no recuerda a que edad las padeció. _ Enfermedades de la adolescencia: ninguna _ Cirugías: no relata _ Traumatismos: no relata _ Hospitalizaciones: no relata _ Alergias: niega alergias _ Medicamentos habituales: niega consumo de medicamentos _ Inmunizaciones: no recuerda _ Transfusiones: no recuerda 221 ANTECEDENTES PSICOSOCIALES Hábitos alimentarios: una taza de café diaria, comidas ricas en los 3 principios alimentarios (carbohidratos, lípidos y proteínas). Hábitos sociales: consumo de alcohol; ocasionalmente, tabaquismo; niega consumo de cigarrillos, niega consumo de drogas. Medio ambiente: vivienda de material, la cual consta de 4 cuartos, un baño, cocina, cuenta con todos los servicios públicos, buena disposición de excretas. Mascotas: no posee ANTECEDENTES FAMILIARES Padre: fallecido hace 20 años por causa desconocida. Madre: hipertensa, padece de diabetes mellitus, enfermedad de Parkinson. Niega otras enfermedades de tipo heredo familiar dentro del núcleo familiar. REVISION POR SISTEMAS Síntomas generales: debilidad. Sistema digestivo: vómitos, estreñimiento, dolor abdominal. EXAMEN FISICO Descripción general: Paciente en posición decúbito dorsal indiferente, cuya edad aparente coincide con su edad cronológica, en buenas condiciones músculo nutricionales, biotipo normolineo, fascie compuesta, consciente, orientado en persona, tiempo y espacio, alerta, de buen humor, vestimenta adecuada para el lugar donde se encuentra, no expide malos olores, buenos modales, coherente al hablar. 222 SIGNOS VITALES - Presión arterial: 110-80 mmhg - Pulso: 72 pulsaciones/min - FC: 78 lat. /min - FR: 15 res/min - Temperatura: 37ºC Abdomen: Inspección: simétrico, globoso no se observan masas, ni cicatrices, ni estriase, no hay cambio en la coloración, no se observa circulación colateral, no hay protrusión de la cicatriz umbilical, no se observa diástasis de recto. Auscultación: ruidos peristálticos, 4 por minuto aproximadamente, al método del rascado no se detecto visceromegalias, no se ausculto soplos. Palpación superficial: no hay presencia de dolor, ni defensa voluntaria ni involuntaria. Palpación profunda: no se encontró dolor a la palpación, ni masas, no se palpo visceromegalia, no hay signos de irritación peritoneal, no se palpa anillo fibroso en la cicatriz umbilical, no se encontró hernia. Percusión: se encontró timpanismo en todo el abdomen. Examen de los genitales no se hizo por voluntad del paciente. No se le practico tacto rectal por no haber las condiciones ambientales. RESUMEN SEMIOLOGICO Paciente sexo masculino de 66 años de edad con dolor tipo punzada localizado en el mesogastrio de aparición súbita, de intensidad de 9 en escala de 1- 10, que se exacerba con el movimiento, concomitantemente presento vómitos en numero de 2 de contenido liquido, al examen físico no se encontró dolor a la palpación profunda. 223 IMPRESIÓN DIAGNOSTICA o Pancreatitis aguda o Obstrucción intestinal aguda o Víscera perforada METODOS PARACLINICOS o Ecografía o TC o Amilasa sérica o Amilasa en orina o Lipasa sérica o Hemograma o Glicemia o Bilirrubina o Fosfatasa alcalina, AST PLAN TERAPEUTICO - Analgésicos. - Líquidos parenterales. - Interrumpir la ingesta de alimentos. 1. ¿Cómo enfoca usted al paciente? Pancreatitis aguda, por que el paciente presenta dolor abdominal intenso, que se irradio hacia los flancos, además de nauseas, vomito. El cual es un cuadro característico de la pancreatitis; dolor abdominal agudo, intenso constante, irradiado a espalda, flancos o parte inferior del abdomen, acompañado de nauseas, vomito, fiebre, taquicardia y signos anormales de exploración abdominal. 224 2. ¿Con que enfermedades haría diagnostico diferencial? - Víscera perforada, sobretodo ulcera péptica. - Colecistitis aguda o cólico biliar. - Obstrucción intestinal aguda. - Oclusión vascular mesentérica. - Cólico renal. - Infarto del miocardio. - Aneurisma discante de la aorta. - Enfermedades del tejido conectivo con vasculitis. - Neumonía. - Cetoacidosis diabética. 3. ¿Pruebas de laboratorio para confirmar el Diagnostico? - Amilasa sérica y en orina. - Lipasa sérica - Hemograma - Bilirrubina - Fosfatasa alcalina y AST. 4. ¿Como diferenciar una enfermedad de la otra¿ - la ulcera duodenal perforante se puede identificar por la radiografía y endoscopia gastrointestinal superior. Además de la presencia de aire intraperitonial libre. - La colecistitis es mas difícil diferenciarla ya que ambas da niveles elevados de amilasa sérica, pero clínicamente se diferencia ya que el dolor es de comienzo lento, 225 lateralizado y no se acompaña de íleo, para diagnosticarlo de utiliza la ecografía y gammagrafía. - La obstrucción intestinal se diferencia por el dolor tipo cólico, hallazgos en la exploración y radiografías. - La oclusión vascular mesentérica aguda, aparece distensión abdominal y diarrea sanguinolenta, se hace arteriografía. - El lupus eritematoso sistémico, hay factores autoinmunes y presencia de cuerpos cetónicos, puede confundirse con la pancreatitis. - La cetoacidosis diabética se diferencia porque los niveles de lipasa y de isoamilasa no están elevadas. 5. ¿Tratamiento? - Analgésicos. - Líquidos y coloides intravenosos para mantener la volemia. - Suspender la ingesta de alimentos - Aspiración nasogástrica para disminuir la liberación de gastrina en el estomago y evitar que el contenido gástrico pase al duodeno. HISTORIA CLINICA 72.210.656 Fecha de elaboración: 23 de septiembre del 2007 Fecha de ingreso: 21 de septiembre del 2007 DATOS DE IDENTIFICACION 226 Nombre: Carlos Ramírez Antequera Documento de identidad: 72.210.656 de Barranquilla Edad: 42 años Sexo: masculino Raza: mestiza Estado civil: casado Religión: católica Nivel de escolaridad: hasta 5 de primaria Régimen de seguridad social: subsidiado Entidad: Humana vivir. Natural: Barranquilla (atlántico) Residente y procedente: Barranquilla Profesión: ninguna Ocupación: ninguna Referencia: ninguna Fuente de información: paciente Confiabilidad: 90% Iniciativa para la consulta: voluntaria espontánea Lugar de realización de la historia clínica: hospital general de Barranquilla, cama No 9 sala de urgencia hombres Vía de ingreso: urgencias. MOTIVO DE CONSULTA “Ensuciando sangre” ENFERMEDADA ACTUAL Paciente refiere que el día 21 de septiembre en las horas de la mañana presento rectorragia de forma leve, pero que a partir de las horas de la tarde fue aumentando de intensidad, 227 concomitantemente presento debilidad generalizada. Motivo por el cual asiste a la institución. Comenta no presentar otro sintomalogia. ANTECEDENTES PERSONALES _ Salud en general: buena _ Enfermedades de la infancia: No recuerda _ Enfermedades de la adolescencia: ninguna _ Cirugías: no relata _ Traumatismos: no relata _ Hospitalizaciones: no relata _ Alergias: niega alergias _ Medicamentos habituales: niega consumo de medicamentos _ Inmunizaciones: no recuerda _ Transfusiones: no recuerda ANTECEDENTES PSICOSOCIALES Hábitos alimentarios: 3 taza de café diaria, comidas ricas en los 3 principios alimentarios (carbohidratos, lípidos y proteínas). Hábitos sociales: consumo de alcohol; ocasionalmente, tabaquismo; niega consumo de cigarrillos, niega consumo de drogas. Medio ambiente: vivienda de material, la cual consta de 2 cuartos, un baño, cocina, cuenta con todos los servicios públicos, buena disposición de excretas. Mascotas: no posee ANTECEDENTES FAMILIARES Padre: Hipertenso. Madre: Hipertensa Niega otras enfermedades de tipo heredo familiar dentro del núcleo familiar. 228 REVISION POR SISTEMAS Síntomas generales: debilidad generalizada . EXAMEN FISICO Descripción general: Paciente en posición decúbito dorsal indiferente, cuya edad aparente coincide con su edad cronológica, en buenas condiciones músculo nutricionales, biotipo brebilineo, fascie compuesta, consciente, orientado en persona, tiempo y espacio, alerta, de buen humor, vestimenta adecuada para el lugar donde se encuentra, no expide malos olores, buenos modales, coherente al hablar. SIGNOS VITALES - Presión arterial: 100-90 mm Hg - Pulso: 64p/min - FC: 68 lat. /min - FR: 18 res/min - Temperatura: 37ºC Abdomen: Inspección: simétrico, globoso no se observan masas, ni cicatrices, ni estriase, no hay cambio en la coloración, no se observa circulación colateral, no hay protrusión de la cicatriz umbilical, no se observa diástasis de recto. Auscultación: ruidos peristálticos, 4 por minuto aproximadamente, al método del rascado no se detecto visceromegalias, no se ausculto soplos. Palpación superficial: Abdomen blando, depresible doloroso en fosa iliaca izquierda. Palpación profunda: se encontró dolor a la palpación en la fosa iliaca izquierda, no se encontró masas, no se palpo visceromegalia, no hay signos de irritación peritoneal, no se palpa anillo fibroso en la cicatriz umbilical, no se encontró hernia. Percusión: se encuentra timpanismo en todo el abdomen. 229 Tacto rectal: esfínter normo tónico, ampolla rectal vacía, no se palpa masas, ni protuberancias, Guante teñido se sangre. RESUMEN SEMIOLOGICO Paciente de 42 años de edad sexo masculino el cual consulta por presentar rectorragia, debilidad generalizada, además de no referir otra sintomatología. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA - Hemorragia de vías digestivas bajas. PRUEBAS DE LABORATORIO - Hemograma - Tacto rectal - Colonoscopia - Gamagrafia - Rectosigmoidoscopia PLAN TERAPEUTICO - Solución de hartaman 1500cc - Valoración por gastroenterología 1. ¿Cómo enfoca usted al paciente? Hemorragia de vías digestivas bajas, por el cuadro clínico que presenta la paciente que es característico de esta patología como lo es la rectorragia, lo importante es determinar la causa de la hemorragia lo cual esta en estudio. 2. ¿Con que enfermedades haría diagnostico diferencial? - Lesiones anales y rectales 230 - Lesiones cólicas - Colitis ulcerosa - Divertículos - Pólipos - Hemangioma 3. ¿Pruebas de laboratorio para confirmar el Diagnostico? 1. Hemograma 2. Tacto rectal 3. Colonoscopia 4. Gamagrafia 5. Rectosigmoidoscopia 4. ¿Como diferenciar una enfermedad de la otra? - Lesiones anales y rectales: se caracterizan por pequeñas cantidades de sangre roja brillante en la superficie de las heces y en el papel higiénico. la proctitis es causa de rectorragia. - Lesiones cólicas: estas se caracterizan por producir perdidas crónicas y ocultas de sangre aunque a veces dan un sangrado llamativo. - Colitis Ulcerosa: Se caracteriza por diarrea sanguinolenta. - Divertículos. su presentación consiste en la evacuación rápida e indolora de heces de un color granate. 5. Tratamiento Valoración y reposición de la pérdida de sangre Coagulación endoscópica (con electrocoagulación bipolar, inyección esclerosante, sonda térmica o láser Cirugía 231 Stent HISTORIA CLINICA 1,140.546.987 Fecha de elaboración: 23 de septiembre del 2007 Fecha de ingreso: 4 de septiembre DATOS DE IDENTIFICACIÓN Nombre: Tatiana Aguilar Documento de identidad: 1,140.546.987 de Barranquilla 232 Edad: 18 años Sexo: femenino Raza: mestiza Estado civil: soltera Religión: católica Nivel de escolaridad: bachiller Régimen de seguridad social: subsidiado Entidad: Coosalud Natural: Barranquilla (atlántico) Residente y procedente: Barranquilla Profesión: ninguna Ocupación: Estudiante Referencia: ninguna Fuente de información: paciente Confiabilidad: 90% Iniciativa para la consulta: voluntaria espontánea Lugar de realización de la historia clínica: hospital general de Barranquilla, cama No 3 sala de urgencia mujeres Vía de ingreso: urgencias. MOTIVO DE CONSULTA “Estoy Amarilla” ENFERMEDAD ACTUAL Paciente refiere que a partir del día 19 de agosto comenzó a presentar un tinte icterico generalizado, acompañado de coluria, heces acolicas, dolor abdominal difuso en hipocondrio derecho, de alta intensidad, concomitante con nauseas. Además comenta que hace 4 días presento fiebre no cuantificada durante 2 días. Comenta no haber ingerido ningún medicamento. Motivo por el cual asiste a la institución. 233 ANTECEDENTES PERSONALES _ Salud en general: buena _ Enfermedades de la infancia: Varicela, parotiditis, a los 12 años. _ Enfermedades de la adolescencia: ninguna _ Cirugías: no relata _ Traumatismos: no relata _ Hospitalizaciones: no relata _ Alergias: niega alergias _ Medicamentos habituales: niega consumo de medicamentos _ Inmunizaciones: no recuerda _ Transfusiones: no recuerda _ Gineco-obstétricos: Menarquia: 11 años, Vida sexual: no, Gravidez:0, Abortos: 0, Para:0, Flujo: no, Prurito: no ANTECEDENTES PSICOSOCIALES Hábitos alimentarios: -café: no -comidas ricas en carbohidratos, lípidos y proteínas. Hábitos sociales:- Alcohol: no -Cigarrillos: no - Niega consumo de drogas. Medio ambiente: vivienda de material, la cual consta de 3 cuartos, un baño, cocina, cuenta con todos los servicios públicos, buena disposición de excretas. Mascotas: no tiene ANTECEDENTES FAMILIARES Padre: Hipertenso Niega otras enfermedades de tipo heredo familiar dentro del núcleo familiar. 234 REVISION POR SISTEMAS Síntomas generales: Debilidad Cabeza: Cefalea de alta intensidad. Extremidades: Mialgias. EXAMEN FISICO Descripción general: Paciente en posición decúbito dorsal indiferente, cuya edad aparente coincide con su edad cronológica, en buenas condiciones músculo nutricionales, biotipo normolineo, fascie compuesta, consciente, orientada en persona, tiempo y espacio, alerta, de buen humor, vestimenta adecuada para el lugar donde se encuentra, no expide malos olores, buenos modales, coherente al hablar. Se observa tinte icterico escleral y cutaneo. SIGNOS VITALES - Presión arterial 110-70 - Pulso: 72 p/min - FC: 80 lat. /min - FR: 20 res/min - Temperatura: 37ºC Abdomen: Inspección: simétrico, globoso no se observan masas, ni cicatrices, ni estriase, no hay cambio en la coloración, no se observa circulación colateral, no hay protrusión de la cicatriz umbilical, no se observa diástasis de recto. Auscultación: ruidos peristálticos, 4 por minuto aproximadamente, al método del rascado no se detecto visceromegalias, no se ausculto soplos. Palpación superficial: abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación superficial en hipocondrio derecho. 235 Palpación profunda: Se encontró dolor en hipocondrio derecho, se palpa hepatomegalia lisa, dura, de más o menos 2 cm. debajo del reborde costa derecho. No se palpa anillo fibroso en la cicatriz umbilical, no se encontró hernia. Percusión: Se percutio matidez hepática a este mismo nivel. Examen de los genitales no se hizo por voluntad del paciente. No se le practico tacto rectal por no haber las condiciones ambientales. RESUMEN SEMIOLOGICO Paciente de 18 años de edad sexo femenino, la cual consulta por presenta tinte icterico generalizado, coluria, heces acolicas, dolor abdominal, nauseas y fiebre. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA - Síndrome icterico - Hepatitis viral? - Leptospirosis? PRUEBAS DE LABORATORIO - Hemograma - ALT, AST - Fosfatasa alcalina - Bilirrubina - Parcial de orina - Serologia para hepatitis - Pruebas de leptospira TRATAMIENTO - Observación y esperar resultados para plan. 236 1. ¿Cómo enfoca usted al paciente? Síndrome icterico, Por el cuadro clínico que presenta que es característico de esta patología como lo es el color amarillo generalizado, coluria, heces acolicas, el dolor abdominal difuso en le hipocondrio derecho, nauseas y la fiebre. 2. ¿Con que enfermedades haría diagnostico diferencial? - Hepatitis Viral - Leptospirosis - Carotenemia - Síndrome de Dubin Jonson, Rotor - Síndrome de Gilbert 3. ¿Pruebas de laboratorio para confirmar el Diagnostico? - Bilirrubina - Transaminasas - Fosfatasa alcalina - Estudios serológico de hepatitis - Ecografía - Colangiografia percutanea o endoscopica - Colangiopancreatografia retrograda endoscopica 4. ¿Como diferenciar una enfermedad de la otra? - hepatitis viral: Cuyo cuadro clínico se caracteriza por la presencia de anorexia, vómitos, fatiga, malestar, artralgia, mialgia, cefalea, fotofobia, faringitis, tos que puede preceder en 1 o 2 semanas a la aparición de ictericia, el paciente puede presentar perdida de peso. El hígado se encuentra agrandado, es doloroso. A nivel de laboratorio hay elevación de AST y ALT, 237 bilirrubina, fosfatasa alcalina, alteración en el tiempo de protombina, serologia para hepatitis positiva. - Leptospirosis: Las manifestaciones varían de leves a graves o incluso mortales. la leptospirosis grave o síndrome de weil se caracteriza por ictericia, alteración de la función renal y diátesis hemorrágica y una elevada mortalidad. se observa hepatomegalia y dolor con la palpación en el hipocondrio derecho y en un 20% de los casos hay esplenomegalia. la insuficiencia renal se desarrolla casi siempre en la segunda de la enfermedad. se acompaña de manifestaciones hemorrágicas de tipo epistaxis, petequias, púrpura y equimosis. - Carotenemia: Se debe a la ingesta y absorción de grandes cantidades de betacarotenos y otros pigmentos similares. A diferencia de la hiperbilirrubinemia, la carotenemia no se acompaña de ictericia escleral. - Síndrome de Gilbert: Paraclinicamente hay elevación de la bilirrubina indirecta, asociada a ejercicio físico, fiebre e infeccione s recurrentes, cirugía, ayuno o consumo abundante de etanol. Clínicamente se caracteriza por presentar como síntoma único la ictericia. No hay alteración de enzimas hepáticas. - Síndrome de Dubin Jonson y Rotor: Hay elevación de la bilirrubina conjugada. Además que son patologías congénitas. - Es muy importante identificar la causa de la ictericia y , la elevación de la bilirrubina no conjugada nos indica un trastorno hemolítico como anemia hemolítica auto inmunitaria o microangiopatia, eritropoyesis ineficaz o reabsorción de un gran hematoma. - La elevación de la bilirrubina conjugada puede se por causa de una enfermedad hepatocelular, obstrucción biliar extrahepatica, o una obstrucción biliar intrahepatica. 238 5. Tratamiento Depende de lo que este provocando la ictericia. HISTORIA CLINICA 8.487.589 Fecha de elaboración: 26 de Septiembre del 2007 Fecha de ingreso: 6 de septiembre del 2007 DATOS DE IDENTIFICACION Nombre: Edder Edgar Balia Rodriguez 239 Documento de identidad: 8.487.589 de Barranquilla Edad: 28 años Sexo: masculino Raza: mestiza Estado civil: casado Religión: católica Nivel de escolaridad: 8 de bachiller Régimen de seguridad social: subsidiado Entidad: Humanavivir Natural: (atlántico) Residente y procedente: Barranquilla Profesión: ninguna Ocupación: Comerciante Referencia: ninguna Fuente de información: paciente Confiabilidad: 90% Iniciativa para la consulta: voluntaria espontánea Lugar de realización de la historia clínica: hospital general de Barranquilla, cama No 13 sala de urgencia hombres Vía de ingreso: urgencias. MOTIVO DE CONSULTA “Ardor en el estomago”. ENFERMEDAD ACTUAL Paciente refiere que hace mas o menos una semana presenta epigastralgia, nauseas pospandriales, vómitos ocasional 1 diario, pirosis, sensación de plenitud gástrica, perdida del apetito. Motivo por el cual asiste a la institución 240 ANTECEDENTES PERSONALES _ Salud en general: buena _ Enfermedades de la infancia: sarampión, parotiditis, tosferina, no recuerda a que edad las padeció. _ Enfermedades de la adolescencia: ninguna _ Cirugías: no relata _ Traumatismos: no relata _ Hospitalizaciones: no relata _ Alergias: niega alergias _ Medicamentos habituales: niega consumo de medicamentos _ Inmunizaciones: no recuerda _ Transfusiones: no recuerda ANTECEDENTES PSICOSOCIALES Hábitos alimentarios: -café: 1 tasa diaria -comidas ricas en carbohidratos, lípidos y proteínas. Hábitos sociales:- Alcohol: cada 8 días -Cigarrillos: ocasionalmente - Niega consumo de drogas. Medio ambiente: vivienda de material, la cual consta de 3 cuartos, un baño, cocina, cuenta con todos los servicios públicos, buena disposición de excretas. Mascotas: Un perro ANTECEDENTES FAMILIARES Madre: Diabetes mellitus. Niega otras enfermedades de tipo heredo familiar dentro del núcleo familiar. REVISION POR SISTEMAS Síntomas generales: debilidad. 241 Sistema digestivo: vómitos, nauseas. EXAMEN FISICO Descripción general: Paciente en posición decúbito dorsal indiferente, cuya edad aparente coincide con su edad cronológica, en buenas condiciones músculo nutricionales, biotipo normolineo, fascie compuesta, consciente, orientado en persona, tiempo y espacio, alerta, de buen humor, vestimenta adecuada para el lugar donde se encuentra, no expide malos olores, buenos modales, coherente al hablar. SIGNOS VITALES - Presión arterial: 110-80 mm Hg - Pulso: 72 p/min - FC: 69 lat. /min - FR: 18 res/min - Temperatura: 37 grados centígrados Abdomen: Inspección: simétrico, globoso no se observan masas, ni cicatrices, ni estriase, no hay cambio en la coloración, no se observa circulación colateral, no hay protrusión de la cicatriz umbilical, no se observa diástasis de recto. Auscultación: Peristalsis aumentadas en Nº de 7, al método del rascado no se detecto visceromegalias, no se ausculto soplos. Palpación superficial: Abdomen blando depresible, doloroso en epigastrio. Palpación profunda: no se encontró dolor a la palpación, ni masas, no se palpo visceromegalia, no hay signos de irritación peritoneal, no se palpa anillo fibroso en la cicatriz umbilical, no se encontró hernia. PERCUSION: se percutio timpanismo en todo el abdomen. Examen de los genitales no se hizo por voluntad del paciente. 242 No se le practico tacto rectal por no haber las condiciones ambientales. RESUMEN SEMIOLOGICO Paciente de 28 años de edad sexo masculino que consulta por presentar epigastralgia, nauseas, pirosis, vómitos, perdida del apetito. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA - Enfermedad acido peptica - Gastritis aguda? PRUEBAS DE LABORATORIO - Endoscopia - Radiografía de contraste con bario PLAN TERAPEUTICO - Ranitidina 50mg cada 12 horas por 15 dias - Hidroxido de aluminio - Hidroxido de magnesio - Dieta 1. ¿Cómo enfoca usted al paciente? Enfermedad acido peptica, por el cuadro clínico que caracteriza esta patología como lo es el dolor tipo epigastralgia, las nauseas pospandriales, la pirosis, sensación de plenitud gástrica y la perdida de apetito. Como sabemos la enfermedad acido peptica comprende la ulcera duodenal y la ulcera gástrica ambas ocasionadas por el consumo de aines, es estrés emocional y la infección por helicobacter pilory. La ulcera duodenal se caracteriza por dolor epigástrico agudo, quemante y corrosivo, sensación de plenitud y de hambre, aparece después de las comidas y despierta al 243 enfermo en la noche se alivia con la comida o los antiácidos. a nivel de la exploración física hay sensibilidad epigástrica. El dolor puede presentarse por varios días y periodos de ausencia del dolor. La ulcera gástrica se caracteriza por dolor epigástrico que se aumenta o se desencadena por la toma de alimentos, además hay nauseas y vómitos, hay perdida de peso, anorexia y aversión de lo alimentos debido a las molestias que provoca la comida. 2. ¿Con que enfermedades haría diagnostico diferencial? - Reflujo gastroesofagico - Gastritis aguda 3. ¿Pruebas de laboratorio para confirmar el Diagnostico? - Endoscopia - Radiografía de contraste con bario - Biopsia de varias zonas sospechosas. 4. ¿Como diferenciar una enfermedad de la otra? - Reflujo gastroesofagico. se caracteriza por la presencia de pirosis, también puede presenta un dolor tipo anginoso o dolor toráxico atípico, también se presenta disfagia. el diagnostico paraclinico se realiza mediante radiografía de contraste con bario, la esofagoscopia, la biopsia de la mucosa, el estudio de la motilidad esofágica. - Gastritis Aguda: generalmente causada por la infección por H. Pilory que se caracteriza por aumento transitoria de la secreción gástrica seguida de hipoclorhidria. los pacientes presentan una ligera molestia epigástrica. el diagnostico se hace por endoscopia. 244 5. Tratamiento - Inhibidores de la bomba de protones: Omeprazol - Antagonistas H2: Ranitidina - Antiácidos: Hidróxido de aluminio y de magnesio. - Prostaglandinas - Dieta. HISTORIA CLINICA 1.140. 456.499 Fecha de elaboración: 20 de agosto Fecha de ingreso: 18 de agosto del 2007 DATOS DE IDENTIFICACION Nombre: Daniela Martínez Documento de identidad: 1.140. 456.499 de Barranquilla Edad: 20 años 245 Sexo: femenino Raza: mestiza Estado civil: soltera Religión: católica Nivel de escolaridad: 5 de primaria Régimen de seguridad social: subsidiado Entidad: Coosalud Natural: Baranoa (atlántico) Residente y procedente: Barranquilla Profesión: ninguna Ocupación: ninguna Referencia: ninguna Fuente de información: paciente Confiabilidad: 90% Iniciativa para la consulta: voluntaria espontánea Lugar de realización de la historia clínica: hospital general de Barranquilla, cama No 3 sala de urgencia mujeres. Vía de ingreso: urgencias. MOTIVO DE CONSULTA “Ardor en el estomago” ENFERMEDAD ACTUAL Paciente refiere que desde hace 15 días presenta epigastralgia, pirosis, perdida de peso, nauseas. Motivo por el cual asiste a la institución. ANTECEDENTES PERSONALES _ Salud en general: buena _ Enfermedades de la infancia: sarampión, parotiditis, tosferina, no recuerda a que edad las padeció. 246 _ Enfermedades de la adolescencia: ninguna _ Cirugías: no relata _ Traumatismos: no relata _ Hospitalizaciones: no relata _ Alergias: niega alergias _ Medicamentos habituales: Ranitidina cada 12 horas. _ Inmunizaciones: no recuerda _ Transfusiones: no recuerda _ Gineco-obstétricos: Menarquia: 11 años, Vida sexual: no, Gravidez:0, Abortos: 0, Para:0, Flujo: no, Prurito: no ANTECEDENTES PSICOSOCIALES Hábitos alimentarios: -café: no -comidas ricas en carbohidratos, lípidos y proteínas. Hábitos sociales:- Alcohol: no -Cigarrillos: no - Niega consumo de drogas. Medio ambiente: vivienda de material, la cual consta de 3 cuartos, un baño, cocina, cuenta con todos los servicios públicos, buena disposición de excretas. Mascotas: un gato, un perro ANTECEDENTES FAMILIARES Padre: fallecido hace 2 años por causa desconocida. Niega otras enfermedades de tipo heredo familiar dentro del núcleo familiar. REVISION POR SISTEMAS Síntomas generales: debilidad. EXAMEN FISICO Descripción general: 247 Paciente en posición decúbito dorsal indiferente, cuya edad aparente coincide con su edad cronológica, en buenas condiciones músculo nutricionales, biotipo normolineo, fascie compuesta, consciente, orientado en persona, tiempo y espacio, alerta, de buen humor, vestimenta adecuada para el lugar donde se encuentra, no expide malos olores, buenos modales, coherente al hablar. SIGNOS VITALES - Presión arterial: 100-60 mm Hg - Pulso: 68 p/min - Fc: 70 lat. /min - Fr: 15 res/min - Temperatura: 37ºC Abdomen: Inspección: simétrico, globoso no se observan masas, ni cicatrices, ni estriase, no hay cambio en la coloración, no se observa circulación colateral, no hay protrusión de la cicatriz umbilical, no se observa diástasis de recto. Auscultación: ruidos peristálticos, 4 por minuto aproximadamente, al método del rascado no se detecto visceromegalias, no se ausculto soplos. Palpación superficial: Abdomen blando depresible, doloroso en epigastrio. Palpación profunda: no se encontró dolor a la palpación, ni masas, no se palpo visceromegalia, no hay signos de irritación peritoneal, no se palpa anillo fibroso en la cicatriz umbilical, no se encontró hernia. Examen de los genitales no se hizo por voluntad del paciente. No se le practico tacto rectal por no haber las condiciones ambientales. RESUMEN SEMIOLOGICO Paciente de 20 años de edad que consulta por epigastralgia, pirosis, nauseas, perdida de apetito. 248 IMPRESIÓN DIAGNOSTICA - Gastritis aguda PRUEBAS DE LABORATORIO - Endoscopia - Radiografia de contraste con bario. TRATAMIENTO - Inhibidores de la bomba de protones: Omeprazol - Antagonistas H2: Ranitidina - Antiacidos: Hidroxido de aluminio y de magnesio. - Prostaglandinas - Dieta. 1. ¿Cómo enfoca usted al paciente? Gastritis Aguda: generalmente causada por la infección por H. Pilory que se caracteriza por aumento transitoria de la secreción gastrica seguida de hipoclorhidria. los pacientes presentan una ligera molestia epigástrica, además de nauseas y perdida de apetito. 2. ¿Con que enfermedades haría diagnostico diferencial? - Reflujo gastroesofagico - ulcera duodenal - ulcera gastrica 3. ¿Pruebas de laboratorio para confirmar el Diagnostico? 249 - Endoscopia - Radiografia de contraste con bario - Biopsia de varias zonas sospechosas. 4. ¿Como diferenciar una enfermedad de la otra? - Reflujo gastroesofagico. se caracteriza por la presencia de pirosis, también puede presenta un dolor tipo anginoso o dolor toráxico atípico, también se presenta disfagia. el diagnostico paraclinico se realiza mediante Radiografia de contraste con bario, la esofagoscopia, la biopsia de la mucosa, el estudio de la motilidad esofágica. - La ulcera duodenal se caracteriza por dolor epigástrico agudo, quemante y corrosivo, sensación de plenitud y de hambre, aparece después de las comidas y despierta al enfermo en la noche se alivia con la comida o los antiácidos. a nivel de la exploración física hay sensibilidad epigástrica. El dolor puede presentarse por varios dias y periodos de ausencia del dolor. - La ulcera gastrica se caracteriza por dolor epigástrico que se aumenta o se desencadena por la toma de alimentos, además hay nauseas y vómitos, hay perdida de peso, anorexia y aversión de lo alimentos debido a las molestias que provoca la comida. 5. Tratamiento - Inhibidores de la bomba de protones: Omeprazol - Antagonistas H2: Ranitidina - Antiácidos: Hidróxido de aluminio y de magnesio. - Prostaglandinas - Dieta. 250 HISTORIA CLINICA 1.111.876.345 de Fecha de elaboración: 20 de agosto Fecha de ingreso: 18 de agosto del 2007 DATOS DE IDENTIFICACION Nombre: Jorge Luis Rodriguez Documento de identidad: 1.111.876.345 de Barranquilla Edad: 28 años 251 Sexo: Masculino Raza: mestiza Estado civil: soltero Religión: católica Nivel de escolaridad: 5 de primaria Régimen de seguridad social: subsidiado Entidad: Coosalud Natural: Barranquilla (atlántico) Residente y procedente: Barranquilla Profesión: ninguna Ocupación: ninguna Referencia: ninguna Fuente de información: paciente Confiabilidad: 90% Iniciativa para la consulta: voluntaria espontánea Lugar de realización de la historia clínica: hospital general de Barranquilla, cama No 3 sala de urgencia hombres. Vía de ingreso: urgencias. MOTIVO DE CONSULTA “Dolor en el esternon” ENFERMEDAD ACTUAL Paciente refiere que desde hace un mes presenta dolor retroesternal, nauseas, vomito Nº de 1 diario, sensación de plenitud gástrica. Motivo por el cual consulta. ANTECEDENTES PERSONALES _ Salud en general: buena _ Enfermedades de la infancia: no recuerda. 252 _ Enfermedades de la adolescencia: ninguna _ Cirugías: no relata _ Traumatismos: no relata _ Hospitalizaciones: no relata _ Alergias: niega alergias _ Medicamentos habituales: Ranitidina cada 12 horas. _ Inmunizaciones: no recuerda _ Transfusiones: no recuerda ANTECEDENTES PSICOSOCIALES Hábitos alimentarios: -café 3 tasas diaria, -comidas ricas en carbohidratos, lípidos y proteínas. Hábitos sociales:- Alcohol: Ocasionalmente -Cigarrillos: 2 cigarrillos diarios. -Niega consumo de drogas. Medio ambiente: vivienda de material, la cual consta de 3 cuartos, un baño, cocina, cuenta con todos los servicios públicos, buena disposición de excretas. Mascotas: no tiene ANTECEDENTES FAMILIARES Padre: Hipertenso. Niega otras enfermedades de tipo heredo familiar dentro del núcleo familiar. REVISION POR SISTEMAS Síntomas generales: debilidad. EXAMEN FISICO Descripción general: 253 Paciente en posición decúbito dorsal indiferente, cuya edad aparente coincide con su edad cronológica, en buenas condiciones músculo nutricionales, biotipo normolineo, fascie compuesta, consciente, orientado en persona, tiempo y espacio, alerta, de buen humor, vestimenta adecuada para el lugar donde se encuentra, no expide malos olores, buenos modales, coherente al hablar. SIGNOS VITALES - Presión arterial: 110-60 mm Hg - Pulso: 70 lat/min - FC: 70 lat. /min - FR 15 res/min - Temperatura: 37ºC Abdomen: Inspección: simétrico, globoso no se observan masas, ni cicatrices, ni estriase, no hay cambio en la coloración, no se observa circulación colateral, no hay protrusión de la cicatriz umbilical, no se observa diástasis de recto. Auscultación: ruidos peristálticos, 4 por minuto aproximadamente, al método del rascado no se detecto visceromegalias, no se ausculto soplos. Palpación superficial: no hay presencia de dolor, ni defensa voluntaria ni involuntaria. Palpación profunda: no se encontró dolor a la palpación, ni masas, no se palpo visceromegalia, no hay signos de irritación peritoneal, no se palpa anillo fibroso en la cicatriz umbilical, no se encontró hernia. Percusión: Se encontró timpanismo en todo el abdomen. Examen de los genitales no se hizo por voluntad del paciente. No se le practico tacto rectal por no haber las condiciones ambientales. RESUMEN SEMIOLOGICO 254 Paciente de 28 años de edad que consulta por dolor retroesternal, vómitos, nauseas, sensación de plenitud gástrica. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA - Reflujo gastroesofagico PRUEBAS DIAGNOSTICAS - Endoscopia - Radiografía de contraste con bario. TRATAMIENTO - Inhibidores de la bomba de protones: Omeprazol - Antagonistas H2: Ranitidina - Antiácidos: Hidróxido de aluminio y de magnesio. - Prostaglandinas - Dieta. 1. ¿Cómo enfoca usted al paciente? Reflujo gastroesofagico. se caracteriza por la presencia de pirosis, también puede presenta un dolor tipo anginoso o dolor toráxico atípico, también se presenta disfagia. en este paciente se presenta este cuadro clínico 2. ¿Con que enfermedades haría diagnostico diferencial? - ulcera duodenal - ulcera gástrica - Hernia Hiatal - Gastritis crónica 255 3. ¿Pruebas de laboratorio para confirmar el Diagnostico? - Endoscopia - Radiografía de contraste con bario - Biopsia de varias zonas sospechosas. 4.¿Como diferenciar una enfermedad de la otra?. - La ulcera duodenal se caracteriza por dolor epigástrico agudo, quemante y corrosivo, sensación de plenitud y de hambre, aparece después de las comidas y despierta al enfermo en la noche se alivia con la comida o los antiácidos. a nivel de la exploración física hay sensibilidad epigástrica. El dolor puede presentarse por varios días y periodos de ausencia del dolor. - La ulcera gástrica se caracteriza por dolor epigástrico que se aumenta o se desencadena por la toma de alimentos, además hay nauseas y vómitos, hay perdida de peso, anorexia y aversión de lo alimentos debido a las molestias que provoca la comida. - Hernia hiatal: se presenta en la sexta década de la vida mas frecuentemente, por si misma rara vez produce síntomas clínicos, la hernia paraesofagica puede causar un dolor toráxico agudo y disfagia y masa mediastinica que debe ser tratada quirúrgicamente. - Gastritis Aguda: generalmente causada por la infección por H. Pilory que se caracteriza por aumento transitoria de la secreción gástrica seguida de hipoclorhidria. los pacientes presentan una ligera molestia epigástrica. el diagnostico se hace por endoscopia 5. Tratamiento Tratamiento no farmacológico: - Bajar de peso 256 - Eliminar factores que aumenten la presión abdominal - evitar comidas ricas en grasa, tabaco, café, chocolate, alcohol. Farmacológico - Inhibidores de la bomba de protones: Omeprazol - Antagonistas H2: Ranitidina - Antiácidos: Hidróxido de aluminio y de magnesio. - Prostaglandinas - Dieta HISTORIA CLINICA 22.411.067 Fecha de elaboración: 20 de agosto Fecha de ingreso: 18 de agosto del 2007 DATOS DE IDENTIFICACION Nombre: Beatriz Herrera Barrios Documento de identidad: 22.411.067 de Barranquilla Edad: 35 años Sexo: femenino 257 Raza: mestiza Estado civil: Casada Religión: católica Nivel de escolaridad: 5 de primaria Régimen de seguridad social: subsidiado Entidad: Coosalud Natural: Barranquilla (atlántico) Residente y procedente: Barranquilla Profesión: ninguna Ocupación: Ama de casa Referencia: ninguna Fuente de información: paciente Confiabilidad: 90% Iniciativa para la consulta: voluntaria espontánea Lugar de realización de la historia clínica: hospital general de Barranquilla, cama No 6 sala de urgencia mujeres. Vía de ingreso: urgencias. MOTIVO DE CONSULTA “Cólico” ENFERMEDAD ACTUAL Paciente refiere que desde la madrugada de hoy presenta un dolor tipo cólico en hipocondrio derecho, vómitos en número de 2 por que consulta. Refiere que hace 2 semanas presento la misma sintomatología de leve intensidad y mejoro con analgésico. ANTECEDENTES PERSONALES _ Salud en general: buena _ Enfermedades de la infancia: varicela, no recuerda a que edad la padeció. _ Enfermedades de la adolescencia: ninguna 258 _ Cirugías: no relata _ Traumatismos: no relata _ Hospitalizaciones: no relata _ Alergias: niega alergias _ Medicamentos habituales: Ranitidina cada 12 horas. _ Inmunizaciones: no recuerda _ Transfusiones: no recuerda _ Gineco-obstétricos: Menarquia: 10 años, Vida sexual: si, Gravidez:2, Abortos: 0, Para:2, Flujo: no, Prurito: no _ ANTECEDENTES PSICOSOCIALES Hábitos alimentarios: comidas ricas en los 3 principios alimentarios (carbohidratos, lípidos y proteínas). Hábitos sociales: niega el consumo de alcohol, tabaquismo; niega consumo de cigarrillos, niega consumo de drogas. Medio ambiente: vivienda de material, la cual consta de 4 cuartos, un baño, cocina, cuenta con todos los servicios públicos, buena disposición de excretas. Mascotas: no posee ANTECEDENTES FAMILIARES Padre: Hipertensión. Niega otras enfermedades de tipo heredo familiar dentro del núcleo familiar. REVISION POR SISTEMAS Síntomas generales: debilidad. EXAMEN FISICO Descripción general: 259 Paciente en posición decúbito dorsal indiferente, cuya edad aparente coincide con su edad cronológica, en buenas condiciones músculo nutricionales, biotipo normolineo, fascie compuesta, consciente, orientado en persona, tiempo y espacio, alerta, de buen humor, vestimenta adecuada para el lugar donde se encuentra, no expide malos olores, buenos modales, coherente al hablar. SIGNOS VITALES - Presión arterial: 120- 80 mm Hg - Pulso: 78 p/min - FC: 70 lat. /min - FR: 20 res/min - Temperatura: 37ºC Abdomen: Inspección: simétrico, globoso no se observan masas, ni cicatrices, ni estriase, no hay cambio en la coloración, no se observa circulación colateral, no hay protrusión de la cicatriz umbilical, no se observa diástasis de recto. Auscultación: ruidos peristálticos, 4 por minuto aproximadamente, al método del rascado no se detecto visceromegalias, no se ausculto soplos. Palpación superficial: Abdomen blando depresible, doloroso en Hipocondrio derecho. Palpación profunda: presento dolor en hipocondrio derecho, signo de murphy positivo, no hay masas, no se palpo visceromegalia, no hay signos de irritación peritoneal, no se palpa anillo fibroso en la cicatriz umbilical, no se encontró hernia. Percusión: Se encontró timpanismo en todo el abdomen. Examen de los genitales no se hizo por voluntad del paciente. No se le practico tacto rectal por no haber las condiciones ambientales. RESUMEN SEMIOLOGICO Paciente de 35años de edad que consulta por dolor tipo cólico, vomito. 260 IMPRESIÓN DIAGNOSTICA - Dolor abdominal secundario a colecistitis PRUEBAS DIAGNOSTICAS - Bilirrubina - Hemograma - Gamagrafia biliar - AST y ALT - Ecografía Hepatobiliar TRATAMIENTO - Bromuro de iozina - Dipirona - metopropamida 1 ampolla - Valoración por cirugía y gastroenterología. 1. ¿Cómo enfoca usted al paciente? Colecistitis, por el cuadro clínico que caracteriza esta patología como lo es el cólico biliar que empeora progresivamente. Este dolor se hace generalizado y afecta a todo el cuadrante superior derecho del abdomen puede irradiarse al zona intraescapular o al hombro. El dolor aumenta a la percusión y al respirar hondo. Además el paciente presenta nauseas, vómitos frecuentes, ictericia, fiebre baja pero no se acompaña de escalofríos. Se presenta signo de murphy positivo. Es frecuente que se presente signos de rebote en el hipocondrio derecho, distensión abdominal, disminución de los ruidos intestinales, como consecuencia del íleo paralítico. 261 2. ¿Con que enfermedades haría diagnostico diferencial? - Colelitiasis - Apendicitis 3. ¿Pruebas de laboratorio para confirmar el Diagnostico? - Hemograma - Bilirrubina - Gamagrafia biliar - AST y ALT - Ecografia - 4.¿Como diferenciar una enfermedad de la otra?. - Colelitiasis: Los síntomas se originan cuando hay inflamación. los síntomas mas característicos son el dolor abdominal de comienzo brusco y persistente con gran intensidad durante 2 o 4 horas pero cede de forma rápida y gradual. el dolor se manifiesta como una sensación de presión en el epigastrio o el hipocondrio derecho con frecuente irradiación hacia la región interescapular o el hombro. El cólico se acompaña de nauseas, vomito y aumento de la bilirrubina. - Apendicitis: se caracteriza por dolor abdominal, tipo visceral secundario a contracción de la apéndice y distensión de la luz, acompañada de ganas de defecar o expulsar gases, dolor visceral leve, tipo cólico. el dolor se agrava con la tos y se localiza en la fosa iliaca derecha o puede localizarse en flanco o hipocondrio derecho dependiendo de la ubicación de la apéndice, puede presentar nauseas, vomito y puede presenta síntomas renales como polaquiuria y disuria. 262 5. Tratamiento - Cirugía: Colecistectomia - Dieta - Aspiración nasogastrica, con reparación de la perdida de volumen extracelular y corrección de alteraciones electrolíticas. - Analgesia: petidina o pentazacina - Antibioterapia: ampicilina, cefalosporina, ureidopenicilinas y aminoglicosidos HISTORIA CLINICA 22576322 Fecha de elaboración: 23 de septiembre del 2007 Fecha de ingreso: 10 de agosto del 2007 DATOS DE IDENTIFICACION Nombre: Leybis Miranda Documento de identidad: 22576322 de Barranquilla Edad: 28 años Sexo: Femenino 263 Raza: mestiza Estado civil: Soltera Religión: católica Nivel de escolaridad: 5 de primaria Régimen de seguridad social: Vinculado Entidad: Ninguna Natural: Barranquilla (atlántico) Residente y procedente: Barranquilla Profesión: ninguna Ocupación: Ama de casa Referencia: ninguna Fuente de información: paciente Confiabilidad: 90% Iniciativa para la consulta: voluntaria espontánea Lugar de realización de la historia clínica: hospital general de Barranquilla, cama No 8 sala de urgencia mujeres Vía de ingreso: urgencias. MOTIVO DE CONSULTA “Estoy amarilla”. ENFERMEDAD ACTUAL Paciente refiere que desde hace 21 días comenzó a presentar un color amarillo en manos y ojos, concomitante con diarrea motivo por el cual fue a un centro hospitalario en el centro pero fue dada de alta el mismo día. Al día siguiente presento dolor de cabeza de alta intensidad, acompañado de fiebre no cuantificada, dolor de estomago, coluria, escalofrió y vomito en numero de 3, además presentaba debilidad y lipotimia en las horas de la mañana motivo por el cual fue ingresada en el hospital de Barranquilla. 264 ANTECEDENTES PERSONALES _ Salud en general: buena _ Enfermedades de la infancia: Varicela no recuerda a que edad la padeció. _ Enfermedades de la adolescencia: Anemia falciforme, leptospirosis a los 12 años. _ Cirugías: no relata _ Traumatismos: no relata _ Hospitalizaciones: no relata _ Alergias: niega alergias _ Medicamentos habituales: Acido fólico _ Inmunizaciones: no recuerda _ Transfusiones: en el año 86 recibió 3 litros de sangre _ Gineco-obstétricos: Menarquia: 12 años Vida sexual: a los 15 años, Gravidez:7,Para: 0, Abortos: 7, Para:2, Flujo: no, Prurito: no ANTECEDENTES PSICOSOCIALES Hábitos alimentarios: -café: no -comidas ricas en carbohidratos, lípidos y proteínas. Hábitos sociales:- Alcohol: no. _ Cigarrillos: No _ Niega consumo de drogas. Medio ambiente: vivienda de material, la cual consta de 2 cuartos, un baño, cocina, cuenta con todos los servicios públicos, buena disposición de excretas. Mascotas: Un perro ANTECEDENTES FAMILIARES Madre: Falleció por trombosis. Niega otras enfermedades de tipo heredo familiar dentro del núcleo familiar. REVISION POR SISTEMAS 265 Síntomas generales: debilidad. EXAMEN FISICO Descripción general: Paciente en posición decúbito dorsal indiferente, cuya edad aparente coincide con su edad cronológica, en buenas condiciones músculo nutricionales, biotipo normolineo, fascie compuesta, consciente, orientado en persona, tiempo y espacio, alerta, de buen humor, vestimenta adecuada para el lugar donde se encuentra, no expide malos olores, buenos modales, coherente al hablar. SIGNOS VITALES - Presión arterial: 110-80 mm Hg - Pulso: 70 p/min - FC: 70lat. /min - FR: 15 resp/min - Temperatura: 37 ºC Cabeza: Se observa color amarillo en escaleras. Abdomen: Inspección: simétrico, globoso no se observan masas, ni cicatrices, ni estriase, no hay cambio en la coloración, no se observa circulación colateral, no hay protrusión de la cicatriz umbilical, no se observa diástasis de recto. Auscultación: ruidos peristálticos, 4 por minuto aproximadamente, al método del rascado se detecto visceromegalias de aproximadamente 3 cm, no se ausculto soplos. Palpación superficial: Abdomen blando depresible, doloroso en hipocondrio derecho, fosas iliaca derecha. 266 Palpación profunda: se encontró dolor a la palpación, en hipocondrio derecho, fosa iliaca derecha, se encontró viceromegalia de mas o menos 3 cm, no se palpa anillo fibroso en la cicatriz umbilical, no se encontró hernia. Percusión: Se encontró matidez hepática 3 cm. por debajo del reborde costal derecho, resto del abdomen se encontró timpanismo. Examen de los genitales no se hizo por voluntad del paciente. No se le practico tacto rectal por no haber las condiciones ambientales. Extremidades: Se observa tinte icterico en manos, uñas y pies RESUMEN SEMIOLOGICO Paciente con un cuadro clínico, caracterizado por presentar un color amarillo en manos y ojos, diarrea, dolor de cabeza de alta intensidad, fiebre, dolor de estomago, coluria, escalofrió, vomito, debilidad y lipotimia. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA - Síndrome Icterico - Hepatitis? - Leptospirosis? PRUEBAS DE LABORATORIO - Hemograma completo - Serologia de hepatitis - Prubas de leptospira - Glicemia - Enzimas hepáticas. TRATAMIENTO - Esperar resultados para iniciar tratamiento 267 - Valoración por gastroenterologia 1. ¿Cómo enfoca usted al paciente? Síndrome icterico, Por el cuadro clínico que presenta que es característico de esta patología como lo es el color amarillo generalizado, coluria, heces acolicas, el dolor abdominal difuso en le hipocondrio derecho, nauseas y la fiebre. 2. ¿Con que enfermedades haría diagnostico diferencial? - Hepatitis Viral - Leptospirosis - Carotenemia - Síndrome de Dubin Jonson, Rotor - Síndrome de Gilbert 3. ¿Pruebas de laboratorio para confirmar el Diagnostico? - Bilirrubina - Transaminasas - Fosfatasa alcalina - Estudios serológico de hepatitis - Ecografía - Colangiografia percutanea o endoscopica - Colangiopancreatografia retrograda endoscopica 4. ¿Como diferenciar una enfermedad de la otra? - hepatitis viral: Cuyo cuadro clínico se caracteriza por la presencia de anorexia, vómitos, fatiga, malestar, artralgia, mialgia, cefalea, fotofobia, faringitis, tos que puede preceder en 1 o 2 semanas a la aparición de ictericia, el paciente puede presentar perdida de peso. El hígado se encuentra 268 agrandado, es doloroso. A nivel de laboratorio hay elevación de AST y ALT, bilirrubina, fosfatasa alcalina, alteración en el tiempo de protombina, serologia para hepatitis positiva. - Leptospirosis: Las manifestaciones varían de leves a graves o incluso mortales. la leptospirosis grave o síndrome de Weil se caracteriza por ictericia, alteración de la función renal y diátesis hemorrágica y una elevada mortalidad. se observa hepatomegalia y dolor con la palpación en el hipocondrio derecho y en un 20% de los casos hay esplenomegalia. la insuficiencia renal se desarrolla casi siempre en la segunda de la enfermedad. se acompaña de manifestaciones hemorrágicas de tipo epistaxis, petequias, púrpura y equimosis. - Carotenemia: Se debe a la ingesta y absorción de grandes cantidades de betacarotenos y otros pigmentos similares. A diferencia de la hiperbilirrubinemia, la carotenemia no se acompaña de ictericia escleral. - Síndrome de Gilbert: Paraclinicamente hay elevación de la bilirrubina indirecta, asociada a ejercicio físico, fiebre e infeccione s recurrentes, cirugía, ayuno o consumo abundante de etanol. Clínicamente se caracteriza por presentar como síntoma único la ictericia. No hay alteración de enzimas hepáticas. - Síndrome de Dubin Jonson y Rotor: Hay elevación de la bilirrubina conjugada. Además que son patologías congénitas. - Es muy importante identificar la causa de la ictericia y , la elevación de la bilirrubina no conjugada nos indica un trastorno hemolítico como anemia hemolítica auto inmunitaria o microangiopatia, eritropoyesis ineficaz o reabsorción de un gran hematoma. - La elevación de la bilirrubina conjugada puede se por causa de una enfermedad hepatocelular, obstrucción biliar extrahepatica, o una obstrucción biliar intrahepatica. 269 5. Tratamiento .Depende de lo que este provocando la ictericia. HISTORIA CLINICA 22.340.710 Fecha de elaboración: 23 de septiembre del 2007 Fecha de ingreso: 20 de septiembre del 2007 DATOS DE IDENTIFICACION Nombre: Adelaida Cervantes Documento de identidad: 22.340.710 de Barranquilla Edad: 41 años 270 Sexo: Femenino Raza: mestiza Estado civil: casada Religión: católica Nivel de escolaridad: 5 de primaria Régimen de seguridad social: Vinculado Entidad: Ninguna Natural: Santa marta (atlántico) Residente y procedente: Barranquilla Profesión: ninguna Ocupación: Ama de casa Referencia: ninguna Fuente de información: paciente Confiabilidad: 90% Iniciativa para la consulta: voluntaria espontánea Lugar de realización de la historia clínica: hospital general de Barranquilla, cama No 4 sala de urgencia mujeres Vía de ingreso: urgencias. MOTIVO DE CONSULTA “Dolor en la barriga”. ENFERMEDAD ACTUAL Paciente refiere que desde hace 1 semana presenta dolor en mesogartrio y flanco tipo cólico, de moderada intensidad, presentaba dificultad para expulsar gases y desde hace 2 días no realiza deposiciones por lo cual asiste a la institución. ANTECEDENTES PERSONALES _ Salud en general: buena _ Enfermedades de la infancia: Varicela no recuerda a que edad la padeció. 271 _ Enfermedades de la adolescencia: ninguna _ Cirugías: no relata _ Traumatismos: no relata _ Hospitalizaciones: no relata _ Alergias: niega alergias _ Medicamentos habituales: niega consumo de medicamentos _ Inmunizaciones: no recuerda _ Transfusiones: no recuerda _ Gineco-obstétricos: Menarquia: 11 años Vida sexual: a los 17 años, Gravidez:2, Abortos: 0, Para:2, Flujo: no, Prurito: no ANTECEDENTES PSICOSOCIALES Hábitos alimentarios: -café 2 tasas diaria, -comidas ricas en carbohidratos, lípidos y proteínas. Hábitos sociales:- Alcohol: ocasionalmente. _ Cigarrillos: No _ Niega consumo de drogas. Medio ambiente: vivienda de material, la cual consta de 3 cuartos, un baño, cocina, cuenta con todos los servicios públicos, buena disposición de excretas. Mascotas: Un perro ANTECEDENTES FAMILIARES Madre: hipertensa, padece de diabetes mellitas. Niega otras enfermedades de tipo heredo familiar dentro del núcleo familiar. REVISION POR SISTEMAS Síntomas generales: debilidad. Sistema digestivo: Refiere episodios de diarrea seguidos de estreñimiento. EXAMEN FISICO 272 Descripción general: Paciente en posición decúbito dorsal indiferente, cuya edad aparente coincide con su edad cronológica, en buenas condiciones músculo nutricionales, biotipo normolineo, fascie compuesta, consciente, orientado en persona, tiempo y espacio, alerta, de buen humor, vestimenta adecuada para el lugar donde se encuentra, no expide malos olores, buenos modales, coherente al hablar. SIGNOS VITALES - Presión arterial: 110-80 mm Hg - Pulso: 78 p/min - FC: 78 lat. /min - FR: 16 resp/min - Temperatura: 37 ºC Abdomen: Inspección: simétrico, globoso no se observan masas, ni cicatrices, ni estriase, no hay cambio en la coloración, no se observa circulación colateral, no hay protrusión de la cicatriz umbilical, no se observa diástasis de recto. Auscultación: ruidos peristálticos, 4 por minuto aproximadamente, al método del rascado no se detecto visceromegalias, no se ausculto soplos. Palpación superficial: Abdomen blando depresible, doloroso en mesogastrio, fosas iliaca y flancos. Palpación profunda: se encontró dolor a la palpación, en mesogastrio, fosas iliacas, flancos, no se palpa anillo fibroso en la cicatriz umbilical, no se encontró hernia. Percusión: se encontró timpanismo en todo el abdomen Examen de los genitales no se hizo por voluntad del paciente. No se le practico tacto rectal por no haber las condiciones ambientales. RESUMEN SEMIOLOGICO 273 Paciente de 41 años de edad con un cuadro clínico caracterizado por dolor abdominal tipo cólico, dificultad para expulsar gases y no realiza deposiciones. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA -Dolor abdominal secundario a enfermedad de colon irritable PRUEBAS DE LABORATORIO - Hemograma completo - Serologia de hepatitis - Prubas de leptospirosis - Glicemia - Enzimas hepáticas. TRATAMIENTO - Buscapina tableta - Trimetopina - Valoración por Gastroenterología - Ecografía abdominal. 1. ¿como enfoca usted al paciente? Síndrome de colon irritable, caracterizado por presentar dolor abdominal, molestias abdominales que se alivian con la defecación o que se acompaña de modificación en la frecuencia o consistencia de las heces, la distensión abdominal, sensación de evacuación incompleta y la eliminación de moco en las heces. 2. ¿Con que otra enfermedad haría diagnostico diferencial? 274 - Enfermedad diverticular 3. ¿Pruebas de laboratorio para confirmar el diagnostico? - Hemograma completo, velocidad de sedimentación globular - Sigmoidoscopia con instrumento flexible - Estudio de heces - Pruebas de función tiroidea - Biopsia de la mucosa en la zona del recto-sigmoide para descartar colitis microscópica. 4. ¿Como diferenciar una enfermedad de la otra? - Enfermedad diverticular: Se caracteriza por cuadros de tipo cólico en la fosa iliaca izquierda sin incidencia clínica o anatomopatológica de diverticulitis aguda, presenta síntomas alternantes de estreñimiento y diarrea y el dolor se alivia mediante la defecación o la eliminación de gases. 5. TRATAMIENTO _ Dieta evitar productos lácteos, alimentos, bebidas o medicamentos que contengan fructosa o sorbitol. _ Consumo excesivo de cafeina, legumbres _ Suplementos de fibra: psilio, policarbofilo y metilcelulosa. _ Antidiarreicos: Difenoxilato 2,5- 5 mg 4 veces al dia, loperamida 2mg 2 veces al dia, colesteraminas ½ -1 envase 1-2 veces al dia _ Antidepresivos Triciclitos: Amitriptilina 10- 25 mg al acostarse. 275 HISTORIA CLINICA 22576167 Fecha de elaboración: 21 de septiembre 2007 Fecha de ingreso: 17 de septiembre del 2007 DATOS DE IDENTIFICACION Nombre: Eduardo Gonzáles Arrieta Documento de identidad: 22576167 de Barranquilla Edad: 50 años 276 Sexo: masculino Raza: mestiza Estado civil: viudo Religión: católica Nivel de escolaridad: primaria Régimen de seguridad social: subsidiado Entidad: Humanavivir Natural: sabanalarga (atlántico) Residente y procedente: Barranquilla Profesión: ninguna Ocupación: Carpintero Referencia: ninguna Fuente de información: paciente Confiabilidad: 90% Iniciativa para la consulta: voluntaria espontánea Lugar de realización de la historia clínica: hospital general de Barranquilla, cama No 3 sala de urgencia hombres Vía de ingreso: urgencias. MOTIVO DE CONSULTA “Ensuciando negro” ENFERMEDAD ACTUAL Paciente refiere que hace 2 días presenta melenas en numero de 4 diarias, fétidas, dolor abdominal, tipo epigastralgia, nauseas en el día de hoy presento debilidad generalizad, mareos, motivo por el cual ingresa a la institución. ANTECEDENTES PERSONALES _ Salud en general: buena 277 _ Enfermedades de la infancia: no recuerda. _ Enfermedades de la adolescencia: Enfermedad acido peptica, tratamiento ocasional. _ Cirugías: no relata _ Traumatismos: no relata _ Hospitalizaciones: no relata _ Alergias: niega alergias _ Medicamentos habituales: Milanta _ Inmunizaciones: no recuerda _ Transfusiones: no recuerda ANTECEDENTES PSICOSOCIALES Hábitos alimentarios: -café 3 tasas diaria, -comidas ricas en carbohidratos, lípidos y proteínas. Hábitos sociales:- Alcohol: cada 8 días. _ Cigarrillos: No _ Niega consumo de drogas. Medio ambiente: vivienda de material, la cual consta de 3 cuartos, un baño, cocina, cuenta con todos los servicios públicos, buena disposición de excretas. Mascotas: Un gato ANTECEDENTES FAMILIARES Madre: hipertensa. Niega otras enfermedades de tipo heredo familiar dentro del núcleo familiar. REVISION POR SISTEMAS Síntomas generales: debilidad. Sistema digestivo: Sensación de plenitud gástrica, pirosis. EXAMEN FISICO Descripción general: 278 Paciente en posición decúbito dorsal indiferente, cuya edad aparente coincide con su edad cronológica, en buenas condiciones músculo nutricionales, biotipo normolineo, fascie compuesta, consciente, orientado en persona, tiempo y espacio, alerta, de buen humor, vestimenta adecuada para el lugar donde se encuentra, no expide malos olores, buenos modales, coherente al hablar. SIGNOS VITALES - Presión arterial: 90-60 mm Hg - Pulso: 92 p/min - FC: 98 lat. /min - FR: 20 res/min - Temperatura: 36 ºC Abdomen: Inspección: simétrico, escavado no se observan masas, ni cicatrices, ni estriase, no hay cambio en la coloración, no se observa circulación colateral, no hay protrusión de la cicatriz umbilical, no se observa diástasis de recto. Auscultación: Peristalsis aumentadas en Nº de 7, borborismos ocasionales al método del rascado no se detecto visceromegalias, no se ausculto soplos. Palpación superficial: Abdomen escavado, no se encontró masas, ni megalias Palpación profunda: no se encontró dolor a la palpación, ni masas, no se palpo visceromegalia, no hay signos de irritación peritoneal, no se palpa anillo fibroso en la cicatriz umbilical, no se encontró hernia. Percusión: se percutio timpanismo en todo el abdomen. Examen de los genitales no se hizo por voluntad del paciente. No se le practico tacto rectal por no haber las condiciones ambientales. RESUMEN SEMIOLOGICO 279 Paciente de 50 años de edad sexo masculino que consulta por presentar melenas, nauseas, dolor abdominal, debilidad generalizada y mareos. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA - Hemorragias de vías digestivas altas - Ulcera peptica? - Gastritis? PRUEBAS DE LABORATORIO - Hemograma - Tiempo de protombina - Tiempo de tromboplastina - Radiografía de abdomen PLAN TERAPEUTICO - Liquido endovenoso, hartman 1000 cc a chorro - Ranitidina ampolla - Antiácidos 10 cc - Valoración por gastroenterología - Vigilar signos de sangrado gastrointestinal - Endoscopia de vías digestivas altas 1. ¿como enfoca usted al paciente? Hemorragias de vías digestivas altas, es una patología caracterizada por la presencia de melena y en este paciente se viene presentado esta sintomatología desde hace 2 días u veces al día, adema de nauseas, debilidad propio de esta enfermedad. 280 2. ¿Con que otra enfermedad haría diagnostico diferencial? - Ulcera peptica - Gastritis - Desgarro de Mallory Weiss 3. ¿Pruebas de laboratorio para confirmar el diagnostico? - Hemograma completo - Tiempo de protombina - Tiempo de tromboplastina parcial - BUN - Radiografía de abdomen 4. ¿Como diferenciar una enfermedad de otra? - Las erosiones gástricas o la gastropatía erosiva hemorrágica es una causa de hemorragias de vías digestivas altas, por tal motivo es muy importante investigar por el uso de aspirina y u otros aines. - Sangrado por varices o por una gastropatía hipertensiva portal, este es consecuencia de una hipertensión portal secundaria a cirrosis. El sangrado es brusco y masivo. En todo paciente con cirrosis y que presente sangrado sugiere varices. - El desgarro de Mallory Weiss: se caracteriza por arcadas o vómitos no sanguinolentos seguidos de hematemesis. - La esofagitis: el reflujo gastroesofagico también puede ocasionar sangrado. `por lo que debe descartarse. - La rotura de aneurisma aortico arterio esclerotico en el intestino delgado tambien nos puede originar hemorragia, es importante para el diagnostico la presencia de una cirugía previa de reparación arterial debido a la formación de una fístula. 281 5. TRATAMIENTO - Colocar una sonda nasogastrica - Endoscopia - Ranitidina 1 ampolla - Antiácidos 10 cc - Valoración por gastroenterología. HISTORIA CLINICA 1422.563.123 Fecha de elaboración: 22 de octubre del 2007 Fecha de ingreso: 4 de octubre del 2007 DATOS DE IDENTIFICACION Nombre: Fernando Villa Cervantes Documento de identidad: 1422.563.123 de Barranquilla Edad: 22 años Sexo: masculino 282 Raza: mestiza Estado civil: soltero Religión: católica Nivel de escolaridad: secundaria Régimen de seguridad social: subsidiado Entidad: Coosalud Natural: Barranquilla Residente y procedente: Barranquilla Profesión: ninguna Ocupación: estudiante Referencia: ninguna Fuente de información: paciente Confiabilidad: 90% Iniciativa para la consulta: voluntaria espontánea Lugar de realización de la historia clínica: hospital general de Barranquilla, cama No 5 sala de urgencia hombres Vía de ingreso: urgencias. MOTIVO DE CONSULTA “vómitos y dolor abdominal”. ENFERMEDAD ACTUAL Paciente refiere que hace un día presenta vómitos en número de 6, dolor en epigastrio, hipocondrio derecho, irradiado a la región lumbar. Característica de dolor en cinturón, tipo urente, intenso por lo cual consulta. ANTECEDENTES PERSONALES _ Salud en general: buena _ Enfermedades de la infancia: parotiditis, no recuerda a que edad la padeció. _ Enfermedades de la adolescencia: ninguna 283 _ Cirugías: no relata _ Traumatismos: no relata _ Hospitalizaciones: no relata _ Alergias: niega alergias _ Medicamentos habituales: niega consumo de medicamentos _ Inmunizaciones: no recuerda _ Transfusiones: no recuerda ANTECEDENTES PSICOSOCIALES Hábitos alimentarios: -café 3 tasas diaria, -comidas ricas en carbohidratos, lípidos y proteínas. Hábitos sociales:- Alcohol: Hace 3 días consumió abundante alcohol hasta embriagarse. _ Cigarrillos: No _ Niega consumo de drogas. Medio ambiente: vivienda de material, la cual consta de 3 cuartos, un baño, cocina, cuenta con todos los servicios públicos, buena disposición de excretas. Mascotas: Un gato ANTECEDENTES FAMILIARES Niega enfermedades de tipo heredo familiar dentro del núcleo familiar. REVISION POR SISTEMAS Síntomas generales: debilidad. Sistema digestivo: vómitos EXAMEN FISICO Descripción general: Paciente en posición decúbito dorsal indiferente, cuya edad aparente coincide con su edad cronológica, en buenas condiciones músculo nutricionales, biotipo normolineo, fascie 284 compuesta, consciente, orientado en persona, tiempo y espacio, alerta, de buen humor, vestimenta adecuada para el lugar donde se encuentra, no expide malos olores, buenos modales, coherente al hablar. SIGNOS VITALES - Presión arterial: 90-70 mm Hg - Pulso: 89 p/min - FC: 80 lat. /min - FR: 20 res/min - Temperatura: 37 ºC Abdomen: Inspección: simétrico, globoso no se observan masas, ni cicatrices, ni estriase, no hay cambio en la coloración, no se observa circulación colateral, no hay protrusión de la cicatriz umbilical, no se observa diástasis de recto. Auscultación: ruidos peristálticos, 7 por minuto aproximadamente, al método del rascado no se detecto visceromegalias, no se ausculto soplos. Palpación superficial: Abdomen blando depresible doloroso en hipocondrio izquierdo, epigastrio. Palpación profunda: se encontró dolor a la palpación del hipocondrio izquierdo y epigastrio, no hay masas, no se palpo visceromegalia, no hay signos de irritación peritoneal, no se palpa anillo fibroso en la cicatriz umbilical, no se encontró hernia. Percusión: Se percutio timpanismo en todo el abdomen Examen de los genitales no se hizo por voluntad del paciente. No se le practico tacto rectal por no haber las condiciones ambientales. RESUMEN SEMIOLOGICO Paciente sexo masculino de 50 años el cual consulta por dolor en epigastrio, hipocondrio izquierdo, además de vómitos. 285 IMPRESIÓN DIAGNOSTICA o Pancreatitis aguda o Obstrucción intestinal aguda o Víscera perforada METODOS PARACLINICOS o Ecografía o TC o Amilasa sérica o Amilasa en orina o Lipasa sérica o Hemograma o Glicemia o Bilirrubina o Fosfatasa alcalina, AST PLAN TERAPEUTICO - Solución de hartman 1500 cc a chorro - Ranitidina - Lisalgil 1 ampolla - Valoración por medicina interna 5. ¿Cómo enfoca usted al paciente? Pancreatitis aguda, por que el paciente presenta dolor abdominal intenso, que se irradio hacia los flancos, además de nauseas, vomito. El cual es un cuadro característico de la pancreatitis; 286 dolor abdominal agudo, intenso constante, irradiado a espalda, flancos o parte inferior del abdomen, acompañado de nauseas, vomito, fiebre, taquicardia y signos anormales de exploración abdominal. 5. ¿Con que enfermedades haría diagnostico diferencial? - Víscera perforada, sobretodo ulcera péptica. - Colecistitis aguda o cólico biliar. - Obstrucción intestinal aguda. - Oclusión vascular mesentérica. - Cólico renal. - Infarto del miocardio. - Aneurisma disecante de la aorta. - Enfermedades del tejido conectivo con vasculitis. - Neumonía. - Cetoacidosis diabética. 5. ¿Pruebas de laboratorio para confirmar el Diagnostico? - Amilasa sérica y en orina. - Lipasa sérica - Hemograma - Bilirrubina - Fosfatasa alcalina y AST. 5. ¿Como diferenciar una enfermedad de la otra? - la ulcera duodenal perforante se puede identificar por la radiografía y endoscopia gastrointestinal superior. Además de la presencia de aire intraperitonial libre. - La colecistitis es mas difícil diferenciarla ya que ambas da niveles elevados de amilasa sérica, pero clínicamente se diferencia ya que el dolor es de comienzo lento, 287 lateralizado y no se acompaña de íleo, para diagnosticarlo de utiliza la ecografía y gammagrafía. - La obstrucción intestinal se diferencia por el dolor tipo cólico, hallazgos en la exploración y radiografías. - La oclusión vascular mesentérica aguda, aparece distensión abdominal y diarrea sanguinolenta, se hace arteriografía. - El lupus eritematoso sistémico, hay factores autoinmunes y presencia de cuerpos cetónicos, puede confundirse con la pancreatitis. - La cetoacidosis diabética se diferencia porque los niveles de lipasa y de isoamilasa no están elevadas. 5. Tratamiento - Analgésicos. - Líquidos y coloides intravenosos para mantener la volemia. - Suspender la ingesta de alimentos - Aspiración nasogástrica para disminuir la liberación de gastrina en el estomago y evitar que el contenido gástrico pase al duodeno. HISTORIA CLINICA 22340710 Fecha de elaboración: 22 de septiembre del 2007 Fecha de ingreso: 20 de septiembre del 2007 DATOS DE IDENTIFICACION Nombre: Carmen del campo Bustamante Documento de identidad: 22340710 de Barranquilla Edad: 41 años Sexo: Femenino Raza: mestiza Estado civil: Unión libre Religión: católica 288 Nivel de escolaridad: secundaria Régimen de seguridad social: subsidiado Entidad: susalud Natural: Barranquilla Residente y procedente: Barranquilla Profesión: ninguna Ocupación: ama de casa Referencia: ninguna Fuente de información: paciente Confiabilidad: 90% Iniciativa para la consulta: voluntaria espontánea Lugar de realización de la historia clínica: hospital general de Barranquilla, cama No 3 sala de urgencia mujeres Vía de ingreso: urgencias. MOTIVO DE CONSULTA “No puedo ensuciar” ENFERMEDAD ACTUAL Paciente refiere que desde hace 4 o 5 días presenta estreñimiento acompañado de distensión abdominal, dolor en todo el abdomen de alta intensidad. Motivo por el cual asiste a la institución. ANTECEDENTES PERSONALES _ Salud en general: buena _ Enfermedades de la infancia: parotiditis, no recuerda a que edad la padeció. _ Enfermedades: Paciente hipertensa en tratamiento con enalapril 20 mg/24 horas, asaguin y furosemida 1 diaria. _ Cirugías: Colecistectomia hace 30 años. 289 _ Traumatismos: no relata _ Hospitalizaciones: en varias ocasiones por dolor abdominal. _ Alergias: niega alergias _ Medicamentos habituales: enalapril, asaguin, furosemida. _ Inmunizaciones: no recuerda _ Transfusiones: no recuerda ANTECEDENTES PSICOSOCIALES Hábitos alimentarios: -café 1 tasas diaria, -comidas ricas en carbohidratos, lípidos y proteínas. Hábitos sociales:- Alcohol: no Cigarrillos: No _ Niega consumo de drogas. Medio ambiente: vivienda de material, la cual consta de 3 cuartos, un baño, cocina, cuenta con todos los servicios públicos, buena disposición de excretas. Mascotas: no tiene ANTECEDENTES FAMILIARES Niega enfermedades de tipo heredo familiar dentro del núcleo familiar. REVISION POR SISTEMAS Síntomas generales: debilidad. Sistema digestivo: vómitos, estreñimiento, dolor abdominal. EXAMEN FISICO Descripción general: Paciente en posición decúbito dorsal indiferente, cuya edad aparente coincide con su edad cronológica, en buenas condiciones músculo nutricionales, biotipo normolineo, fascie compuesta, consciente, orientado en persona, tiempo y espacio, alerta, de buen humor, 290 vestimenta adecuada para el lugar donde se encuentra, no expide malos olores, buenos modales, coherente al hablar. SIGNOS VITALES - Presión arterial: 140-90 mm Hg - Pulso: 92 p/min - FC: 90 lat. /min - FR: 20 res/min - Temperatura: 37 ºC Abdomen: Inspección: simétrico, globoso no se observan masas, ni cicatrices, ni estriase, no hay cambio en la coloración, no se observa circulación colateral, no hay protrusión de la cicatriz umbilical, no se observa diástasis de recto. Auscultación: ruidos peristálticos, 2 por minuto aproximadamente, al método del rascado no se detecto visceromegalias, no se ausculto soplos. Palpación superficial: Abdomen globoso y doloroso en todos los cuadrantes con zonas de endurecimiento. Palpación profunda: se encontró dolor a la palpación de todo el abdomen, no se encontró masas, no se palpo visceromegalia, no hay signos de irritación peritoneal, no se palpa anillo fibroso en la cicatriz umbilical, no se encontró hernia. Percusión: Se encontró timpanismo en todo el abdomen. Examen de los genitales no se hizo por voluntad del paciente. No se le practico tacto rectal por no haber las condiciones ambientales. RESUMEN SEMIOLOGICO Paciente de sexo masculino de 80 años de edad con un cuadro clínico caracterizado por estreñimiento dolor abdominal, distensión abdominal. 291 IMPRESIÓN DIAGNOSTICA - Dolor abdominal secundario a estreñimiento - Enfermedad diverticular? PRUEBAS DE LABORATORIO - Enema opaco - Radiografía de abdomen TRATAMIENTO - Bromuro de iozina - Dipirona 1 ampolla intravenosa - Valoración por gastroenterología 1. ¿Cómo enfoca usted al paciente? El paciente presenta una enfermedad diverticular dolorosa, este cuadro se caracteriza por cuadros de tipo cólico en la fosa iliaca izquierda sin incidencia clínica o anatomopatológica de diverticulitis aguda, presenta síntomas alternantes de estreñimiento y diarrea y el dolor se alivia mediante la defecación o la eliminación de gases. 2. ¿Con que patologías haría diagnostico diferencial? _ Lesión obstructiva del colon _ Enfermedad de Chagas _ Síndrome de colon irritable _ Fármacos. 3. ¿Pruebas de laboratorio? - Enema opaco en donde se observa divertículos típicos que es la evidencia de inflamación o estenosis e irregularidad en la luz que refleja hipertrofia y espasmo del músculo. 292 4. ¿Como diferenciar una enfermedad de la otra? - Enfermedad de Chagas: produce estreñimiento como consecuencia de la lesión de las células ganglionares del plexo mienterico. - Fármacos: Hay diversos fármacos capaces de producir estreñimiento es muy importante indagar sobre el uso de ellos cuando se va hacer el diagnostico diferencial entre ellos se encuentran aquellos que poseen propiedades anticolinergicas, como antidepresivos y antipsicoticos, codeína y otros analgésicos narcóticos, antiácidos compuesto por aluminio o calcio, sucralfato, suplementos de hierro y antagonista de calcio. - Síndrome de colon iiritables: se acompaña de forma típica por dolor abdominal, sobre todo en la región abdominal inferior, así como por el paso de heces pequeñas y duras, con sensación se evacuación incompleta y un esfuerzo excesivo. Los pacientes tambien refieren flatulencia, distensión abdominal, pirosis, nauseas, disfagia, dolor de espalda y síntomas genitourinario. 5. TRATAMIENTO - Dieta consumo mayor de fibra 20 a 30 g por dia - Laxantes emolientes comprenden el aceite mineral - Lactulosa, sorbitol, polietilenglicol - Laxantes estimulantes: aceite de ricino, antarquinona como la senna y difenilmetano como fenolftalina y bisacodilo - Tecnicas de biorretroalimentacion. 293 HISTORIA CLINICA 80192.512 Fecha de elaboración: 22 de septiembre del 2007 Fecha de ingreso: 22 de septiembre del 2007 DATOS DE IDENTIFICACION Nombre: Mariano Peñate Documento de identidad: 80192.512 e Barranquilla Edad: 60 años años Sexo: masculino Raza: mestiza Estado civil: casado Religión: católica Nivel de escolaridad: primaria 294 Régimen de seguridad social: Vinculado Entidad: Ninguno Natural: Cartagena (Bolívar) Residente y procedente: Barranquilla Profesión: ninguna Ocupación: Ninguna Referencia: ninguna Fuente de información: paciente Confiabilidad: 90% Iniciativa para la consulta: voluntaria espontánea Lugar de realización de la historia clínica: hospital general de Barranquilla, cama No 2 sala de urgencia hombres Vía de ingreso: urgencias. MOTIVO DE CONSULTA “Estoy hinchado”. ENFERMEDAD ACTUAL Paciente refiere que desde hace 15 días viene presentando edema en miembros inferiores, distensión abdominal, debilidad generalizada, dolor abdominal de alta intensidad motivo por el cual asiste a la institución. ANTECEDENTES PERSONALES _ Salud en general: buena _ Enfermedades de la infancia: no recuerda. _ Enfermedades de la adolescencia: ninguna _ Cirugías: no relata _ Traumatismos: no relata _ Hospitalizaciones: Múltiples hospitalizaciones por ascitis _ Alergias: niega alergias 295 _ Medicamentos habituales: Aldactone 1 diaria _ Inmunizaciones: no recuerda _ Transfusiones: no recuerda ANTECEDENTES PSICOSOCIALES Hábitos alimentarios: -café 3 tasas diaria, -comidas ricas en carbohidratos, lípidos y proteínas. Hábitos sociales:- Alcohol: hace 5 años dejo de tomar alcohol Cigarrillos: 3 cigarrillos diarios. _ Niega consumo de drogas. Medio ambiente: vivienda de material, la cual consta de 3 cuartos, un baño, cocina, cuenta con todos los servicios públicos, buena disposición de excretas. Mascotas: no tiene ANTECEDENTES FAMILIARES Padre: fallecido a causa de una complicación de la diabetes Madre: hipertensa, falleció de causa desconocida Niega otras enfermedades de tipo heredo familiar dentro del núcleo familiar. REVISION POR SISTEMAS Síntomas generales: debilidad EXAMEN FISICO Descripción general: Paciente en posición decúbito dorsal indiferente, cuya edad aparente coincide con su edad cronológica, en buenas condiciones músculo nutricionales, biotipo brebilineo, fascie compuesta, consciente, orientado en persona, tiempo y espacio, alerta, de buen humor, vestimenta adecuada para el lugar donde se encuentra, no expide malos olores, buenos modales, coherente al hablar. 296 SIGNOS VITALES - Presión arterial: 120-80 mmhg - Pulso: 78 pulsaciones/min - FC: 80 lat. /min. - FR: 20 resp/min. - Temperatura: 37ºC Abdomen: Inspección: simétrico, globoso no se observan masas, ni cicatrices, ni estrías, no hay cambio en la coloración, no se observa circulación colateral, no hay protrusión de la cicatriz umbilical, no se observa diástasis de recto. Auscultación: ruidos peristálticos, 4 por minuto aproximadamente, al método del rascado no se detecto visceromegalias, no se ausculto soplos. Palpación superficial: Abdomen globoso, onda ascitica positiva, dolor en hipocondrio derecho, se observa hemangioma a nivel abdominal. Palpación profunda: Se encontró dolor a la palpación en hipocondrio derecho, no masas, no se palpo visceromegalia, no hay signos de irritación peritoneal, no se palpa anillo fibroso en la cicatriz umbilical, no se encontró hernia. Percusión: Se encontró timpanismo en todo el abdomen. Examen de los genitales no se hizo por voluntad del paciente. No se le practico tacto rectal por no haber las condiciones ambientales. EXTREMIDADES: Presenta edema en miembros inferiores, sigo de la fovea positivo, a la palpación se encuentra frió. RESUMEN SEMIOLOGICO Paciente de 60 años de edad sexo masculino con un cuadro clínico caracterizado por edema en miembros inferiores, distensión abdominal, debilidad generalizada y dolor abdominal. 297 IMPRESIÓN DIAGNOSTICA • Dolor abdominal mas ascitis • Cirrosis? PRUEBAS DE LABORATORIO • AST/ALT • Fosfatasa alcalina • Bilirrubina • Tiempo de protombina • Hemograma TRATAMIENTO • Catéter heparinizado • Pruebas de función hepática • Valoración por cirugía y gastroenterología. 1. ¿como enfoca usted al paciente? Cirrosis alcohólica, por el cuadro clínico que presenta el paciente y el consumo prolongado de alcohol. Como sabemos la cirrosis alcohólica puede ser clínicamente saliente y la sintomatología aparece luego de 10 o mas años de consumo de alcohol. Los signos y los síntomas frecuentes de esta patología consiste en la palpación de un hígado duro y nodular, el tamaño del hígado puede ser normal o estar disminuido o aumentado de tamaño, otros signos frecuentes son la ictericia, eritema palmar, angiomas en araña, aumento de tamaño de las glándulas parotidas, lagrimales, acropaquias, perdida de masa muscular y ascitis con o sin edemas periféricos. 2. ¿con que enfermedades haría diagnostico diferencial? • Hepatitis viral 298 • Hepatitis viral. 3. ¿pruebas de laboratorio para confirmar el diagnostico? • AST/ALT • Fostasa alcalina • Bilirrubina • Hemograma • Tiempo de protombina 4. ¿Como diferenciar una enfermedad de la otra? • Hepatitis alcohólica: debe sospecharse en un alcohólico que haya estado bebiendo copiosamente y que muestre ictericia, fiebre, hepatomegalia dolorosa o ascitis. • Hepatitis viral: Cuyo cuadro clínico se caracteriza por la presencia de anorexia, vómitos, fatiga, malestar, artralgia, mialgia, cefalea, fotofobia, faringitis, tos que puede preceder en 1 o 2 semanas a la aparición de ictericia, el paciente puede presentar perdida de peso. El hígado se encuentra agrandado, es doloroso. A nivel de laboratorio hay elevación de AST y ALT, bilirrubina, fosfatasa alcalina, alteración en el tiempo de protombina, serologia para hepatitis positiva. 5. TRATAMIENTO • Tratar las complicaciones • Uso de pregnisona o pregnisolona • Colchicina • Dieta: que contenga al menos 1 g de proteínas por kg de peso corporal y un aporte calórico de 8500 a 12500 kj (2000 a 3000 kcal) al día • Suplemento multivitaminicos • No consumir alcohol 299 HISTORIA CLINICA 22.537.478 Fecha de elaboración: 22 de septiembre del 2007 Fecha de ingreso: 22 de septiembre del 2007 DATOS DE IDENTIFICACION Nombre: Rafael Coba Documento de identidad: 22.537.478 de Barranquilla Edad: 45 años Sexo: masculino Raza: mestiza Estado civil: Divorciado Religión: católica Nivel de escolaridad: Secundaria Régimen de seguridad social: Vinculado Entidad: Ninguno Natural: Barranquilla Residente y procedente: Barranquilla Profesión: ninguna Ocupación: Tendero Referencia: ninguna Fuente de información: paciente Confiabilidad: 90% Iniciativa para la consulta: voluntaria espontánea Lugar de realización de la historia clínica: hospital general de Barranquilla, cama No 9 sala de urgencia hombres Vía de ingreso: urgencias. MOTIVO DE CONSULTA “Dolor abdominal”. 300 ENFERMEDAD ACTUAL Paciente refiere que desde hace más o menos 3 meses, viene presentado epigastralgia, nauseas, vomito, dificultad para la deglución de alimentos, inicialmente sólidos, actualmente solo consume líquidos, también refiere perdida de peso, astenia, adinamia, consultando en múltiples ocasiones. Ha recibido tratamiento con omeprazol y antiácidos sin mejoría. Motivo por el cual asiste a la institución. ANTECEDENTES PERSONALES _ Salud en general: buena _ Enfermedades de la infancia: no recuerda. _ Enfermedades de la adolescencia: Antecedentes de enfermedad acido-peptica recurrente. _ Cirugías: no relata _ Traumatismos: no relata _ Hospitalizaciones: Múltiples hospitalizaciones por ascitis _ Alergias: niega alergias _ Medicamentos habituales: Omeprazol, antiácidos. _ Inmunizaciones: no recuerda _ Transfusiones: no recuerda ANTECEDENTES PSICOSOCIALES Hábitos alimentarios: -café 3 tasas diaria, -comidas ricas en carbohidratos, lípidos y proteínas. Hábitos sociales:- Alcohol: ocasional cada 15 días. Cigarrillos: 5 cigarrillos diarios. _ Niega consumo de drogas. Medio ambiente: vivienda de material, la cual consta de 3 cuartos, un baño, cocina, cuenta con todos los servicios públicos, buena disposición de excretas. Mascotas: no tiene 301 ANTECEDENTES FAMILIARES Madre: hipertensa, falleció de causa desconocida Niega otras enfermedades de tipo heredo familiar dentro del núcleo familiar. REVISION POR SISTEMAS Síntomas generales: debilidad generalizada. Extremidades: Mialgias en miembros inferiores. EXAMEN FISICO Descripción general: Paciente en posición decúbito dorsal indiferente, cuya edad aparente coincide con su edad cronológica, en buenas condiciones músculo nutricionales, biotipo brebilineo, fascie compuesta, consciente, orientado en persona, tiempo y espacio, alerta, de buen humor, vestimenta adecuada para el lugar donde se encuentra, no expide malos olores, buenos modales, coherente al hablar. SIGNOS VITALES - Presión arterial: 90-60 mmhg - Pulso: 80 pulsaciones/min - FC: 87 lat. /min. - FR: 20 resp/min. - Temperatura: 37ºC Abdomen: Inspección: simétrico, globoso no se observan masas, ni cicatrices, ni estrías, no hay cambio en la coloración, no se observa circulación colateral, no hay protrusión de la cicatriz umbilical, no se observa diástasis de recto. 302 Auscultación: ruidos peristálticos, 6 por minuto aproximadamente, al método del rascado no se detecto visceromegalias, no se ausculto soplos. Palpación superficial: Abdomen globoso, onda ascética positiva, dolor en mesogastrio, epigastrio, flancos. Palpación profunda: Se encontró dolor a la palpación en mesogastrio, epigastrio, flancos, se palpa masa en epigastrio de 3x3 cm. Dura, dolorosa, bordes irregulares, fija a planos profundos. Percusión: Se percute matidez epigástrica, mesogastrio. Y timpanismo en el resto del abdomen Examen de los genitales no se hizo por voluntad del paciente. No se le practico tacto rectal por no haber las condiciones ambientales. RESUMEN SEMIOLOGICO Paciente de 45 años de edad con cuadro clínico caracterizado por epigastralgia, nauseas, vómitos, disfagia, perdida de peso, astenia, adinamia. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA • Dolor abdominal secundario a masa abdominal en estudio? • Ascitis? • Cáncer gástrico? PRUEBAS DE LABORATORIO • AST/ALT • Fosfatasa alcalina • Bilirrubina • Tiempo de protombina • Hemograma • Radiografia 303 • Endoscopia • Creatinina • BUN TRATAMIENTO • Ordenar liquido endovenoso 500 cc • Ranitidina ampolla • Antiácido 10 cc • Valoración por gastroenterología • Valoración por cirugía 1. ¿Como enfoca al paciente? Cáncer gástrico, debido la cuadro clínico presentado por el paciente. Esta patología se caracteriza por la presencia de disfagia progresiva y perdida de peso de corta duración. La disfagia es inicialmente para sólidos y progresa gradualmente a semilíquidos y líquidos. También se puede presentar dolor con la deglución, dolor irradiado al pecho o a la espalda, regurgitación o vómitos y neumonía por aspiración. 2. ¿Con que patología haría diagnostico diferencial? • Reflujo gastroesofagico • Enfermedad acido peptica • Hernia hiatal • Gastritis aguda 3. ¿Con que pruebas de laboratorio haría el diagnostico? • Radiografía con contraste. • Esofagoscopia 304 • Retroflexión del endoscopio: Exploración cuidadosa de fondo gástrico • Examen citológico de los cepillados del tumor. • Tomografía computarizada del tórax y el abdomen. 4. ¿Como haría para diferenciar una enfermedad de la otra? • La ulcera duodenal se caracteriza por dolor epigástrico agudo, quemante y corrosivo, sensación de plenitud y de hambre, aparece después de las comidas y despierta al enfermo en la noche se alivia con la comida o los antiácidos. a nivel de la exploración física hay sensibilidad epigástrica. El dolor puede presentarse por varios días y periodos de ausencia del dolor. • La ulcera gástrica se caracteriza por dolor epigástrico que se aumenta o se desencadena por la toma de alimentos, además hay nauseas y vómitos, hay perdida de peso, anorexia y aversión de lo alimentos debido a las molestias que provoca la comida. • Hernia hiatal: se presenta en la sexta década de la vida mas frecuentemente, por si misma rara vez produce síntomas clínicos, la hernia paraesofagica puede causar un dolor toráxico agudo y disfagia y masa mediastinica que debe ser tratada quirúrgicamente. • Gastritis Aguda: generalmente causada por la infección por H. Pilory que se caracteriza por aumento transitoria de la secreción gástrica seguida de hipoclorhidria. los pacientes presentan una ligera molestia epigástrica. el diagnostico se hace por endoscopia. • Reflujo gastroesofagico. se caracteriza por la presencia de pirosis, también puede presenta un dolor tipo anginoso o dolor toráxico atípico, también se presenta disfagia. el diagnostico paraclinico se realiza mediante radiografía de contraste con bario, la esofagoscopia, la biopsia de la mucosa, el estudio de la motilidad esofágica. 305 5. TRATAMIENTO • Radioterapia • Quimioterapia • Terapia Adyuvante • Cirugía radical 306 HISTORIA CLINICA 33.166.289 Fecha de elaboración: 22 de septiembre del 2007 Fecha de ingreso: 22 de septiembre del 2007 DATOS DE IDENTIFICACION Nombre: Juana Anaya Viena Documento de identidad: 33.166.289 de Barranquilla Edad: 67 años Sexo: femenino Raza: mestiza Estado civil: Viuda Religión: católica Nivel de escolaridad: 3 de primaria Régimen de seguridad social: subsidiado Entidad: Coosalud Natural: Barranquilla Residente y procedente: Barranquilla Profesión: ninguna Ocupación: ama de casa Referencia: ninguna Fuente de información: paciente Confiabilidad: 90% Iniciativa para la consulta: voluntaria espontánea Lugar de realización de la historia clínica: hospital CARI de alta complejidad Vía de ingreso: urgencias. MOTIVO DE CONSULTA “estoy delgada” 307 ENFERMEDAD ACTUAL Paciente refiere perdida de peso de aproximadamente 4 kilos, motivo por el cual asiste a la institución. Niega la presencia de astenia, ictericia, melenas. ANTECEDENTES PERSONALES _ Salud en general: Regular _ Enfermedades de la infancia: no recuerda. _ Enfermedades: Paciente con antecedentes de insuficiencia renal, y diabetes mellitus de 4 años de evolución, recibe diálisis, además hipertensión arterial diagnosticada hace 4 años en tratamiento con anlodipino 5 mg/dia. _ Cirugías: Histerectomía abdominal hace 4años. Confesión de fístula arterio venosa. _ Traumatismos: no relata _ Hospitalizaciones: Múltiples hospitalizaciones por ascitis _ Alergias: niega alergias _ Medicamentos habituales: Para tratar las patologías descritas. _ Inmunizaciones: no recuerda _ Transfusiones: En varias oportunidades desde hace 3 años, no recuerda la cantidad. ANTECEDENTES PSICOSOCIALES Hábitos alimentarios: -café 3 tasas diaria, -comidas ricas en carbohidratos, lípidos y proteínas. Hábitos sociales:- Alcohol: no. Cigarrillos: no _ Niega consumo de drogas. Medio ambiente: vivienda de material, la cual consta de 3 cuartos, un baño, cocina, cuenta con todos los servicios públicos, buena disposición de excretas. Mascotas: no tiene 308 ANTECEDENTES FAMILIARES Padre: Falleció de causa desconocida, era diabético. Madre: hipertensa, falleció de causa desconocida Niega otras enfermedades de tipo heredo familiar dentro del núcleo familiar. REVISION POR SISTEMAS Síntomas generales: perdida de peso. EXAMEN FISICO Descripción general: Paciente en posición decúbito dorsal indiferente, cuya edad aparente coincide con su edad cronológica, en buenas condiciones músculo nutricionales, biotipo longuilineo, fascie compuesta, consciente, orientado en persona, tiempo y espacio, alerta, de buen humor, vestimenta adecuada para el lugar donde se encuentra, no expide malos olores, buenos modales, coherente al hablar. SIGNOS VITALES - Presión arterial: 110/70 mmhg - Pulso: 63 pulsaciones/min - FC: 60 lat. /min. - FR: 18 resp/min. - Temperatura: 37ºC Corazón Inspección: el PMI no es visible, no hay pulsaciones anormales. Palpación: PMI en el 5 espacio intercostal línea medio clavicular izquierda. Percusión: matidez y submatidez cardiaca. Auscultación: Soplo sistólico grado II/IV en foco mitral. 309 Abdomen: Inspección: simétrico, globoso no se observan masas, ni cicatrices, ni estriase, no hay cambio en la coloración, no se observa circulación colateral, no hay protrusión de la cicatriz umbilical, no se observa diástasis de recto. Auscultación: ruidos peristálticos, 4 por minuto aproximadamente, al método del rascado no se detecto visceromegalias, no se ausculto soplos. Palpación superficial: no hay presencia de dolor, ni defensa voluntaria ni involuntaria. Palpación profunda: no se encontró dolor a la palpación, ni masas, no se palpo visceromegalia, no hay signos de irritación peritoneal, no se palpa anillo fibroso en la cicatriz umbilical, no se encontró hernia. Examen de los genitales no se hizo por voluntad del paciente. No se le practico tacto rectal por no haber las condiciones ambientales. RESUMEN SEMIOLOGICO Paciente de 67 años de edad can cuadro clínico caracterizado por perdida de peso, la paciente presenta como enfermedades de base diabetes mellitus, hipertensión arterial, insuficiencia renal. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA • Infección por virus de la hepatitis C • Cirrosis • Insuficiencia renal en fase dialítica • Hipertensión arterial • Diabetes mellitus PRUEBAS DE LABORATORIO • Serologia para virus de la hepatitis C • Antigeno especifico Hepatitis B 310 • ALT/AST • Fosfatasa alcalina • Bilirrubina • Creatinina • BUN TRATAMIENTO • Esperar resultados para plan • Valoración por gastroenterología • Valoración por medicina interna 1. ¿Como enfoca al paciente? Teniendo en cuenta que la paciente tiene múltiples enfermedades crónicas es muy difícil establecer un diagnostico de certeza, por los antecedentes de transfusiones y por las constantes diálisis practicada se piensa en infección por virus de la hepatitis C, lo cual se piensa comprobar en la respectivas pruebas de laboratorio. 2. ¿Con que enfermedades haría diagnostico diferencial? • Cirrosis 3. ¿Con que pruebas de laboratorio haría el diagnostico? • Serologia para virus de la hepatitis C • Antigenos específicos Hepatitis B • ALT/AST • Fosfatasa alcalina • Bilirrubina 311 4. ¿Como haría para diferenciar una enfermedad de otra? • Hepatitis viral: Cuyo cuadro clínico se caracteriza por la presencia de anorexia, vómitos, fatiga, malestar, artralgia, mialgia, cefalea, fotofobia, faringitis, tos que puede preceder en 1 o 2 semanas a la aparición de ictericia, el paciente puede presentar perdida de peso. El hígado se encuentra agrandado, es doloroso. A nivel de laboratorio hay elevación de AST y ALT, bilirrubina, fosfatasa alcalina, alteración en el tiempo de protombina, serologia para hepatitis positiva. • La cirrosis alcohólica puede ser clínicamente saliente y la sintomatología aparece luego de 10 o mas años de consumo de alcohol. Los signos y los síntomas frecuentes de esta patología consiste en la palpación de un hígado duro y nodular, el tamaño del hígado puede ser normal o estar disminuido o aumentado de tamaño, otros signos frecuentes son la ictericia, eritema palmar, angiomas en araña, aumento de tamaño de las glándulas parotidas, lagrimales, acropaquias, perdida de masa muscular y ascitis con o sin edemas periféricos. 5. TRATAMIENTO • Interferón alfa • Interferón mas ribavirina • Interferón pegylado (PEG-interferón) 312 HISTORIA CLINICA DATOS DE FILIACION NOMBRE: GABRIEL MIRANDA EDAD: 74 AÑOS DOCUMENTO: NO RECUERDA GENERO: MASCULINO RAZA: MESTIZA PROCEDENCIA: BARRANQUILLA NATURAL: BARRANQUILLA DIRECCION DE RESIDENCIA: KRA 5 NUMERO 45E- 104 BARRIO EL SANTUARIO TELEFONO: NO POSEE NIVEL DE ESCOLARIDAD: 3ER AÑO DE BACHILLERATO OCUPACION: CONDUCTOR DE TAXI ESTADO CIVIL: CASADO RELIGION: CATOLICA REMISION: PUESTO DE SALUD BUENOS AIRES REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL: SISBEN FUENTE DE INFORMACION: FAMILIAR DEL PACIENTE GRADO DE CREDIBILIDAD: 80% INICIATIVA PARA LA CONSULTA: VOLUNTARIA EXPONTANEA FECHA DE INGRESO: 31 DE JULIO DE 2007 LUGAR Y FECHA DE REALIZACION DE LA HISTORIA CLINICA: HOSPITAL GENERAL DE BARRANQUILLA 15 DE AGOSTO DE 2007 MOTIVO DE CONSULTA: “DOLOR EN LA ESPALDA” 313 ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente refiere que su enfermedad inicio aproximadamente 2 meses con un dolor tipo cólico en la pared abdominal de moderada intensidad, persistente, sin irradiación, que se aliviaba con la toma de analgésicos orales, presentando además fiebre no cuantificada, durante el cuadro doloroso. El día 27 de julio del presente año refiere empeoramiento del cuadro algesico, ya irradiado hacia la espalda, y con disminución de las funciones motoras de los miembros inferiores, incapacidad e impotencia de esfínteres anal y vesical, también refiere anorexia y deposiciones de color aciento de café durante 4 días antes de ingresar por urgencias en el hospital general de barranquilla. ANTECEDENTES PERSONALES Salud en general: regular Enfermedades de la infancia: no recuerda Enfermedades de la adolescencia: no recuerda Otras enfermedades del adulto: refiere diagnostico de colon irritable hace 1 año aproximadamente. También relata hernia inguinal diagnosticada hace 2 años. Traumatismos: niega Quirúrgicos: relata operación de cataratas hace 2 años. Transfusiones: niega haber sido transfundido Alergias: niega alergias a medicamentos, alimentos, sustancias químicas, mascotas, etc. Inmunizaciones: refiere tener vacuna contra polio, BCG, hepatitis, tétano, fiebre amarilla, difteria. ANTECEDENTES PSICOSOCIALES: • HABITOS ALIMENTICIOS: refiere tener una alimentación balanceada con frutas, verduras, proteínas, carbohidratos, alimentos ricos en fibra, niega el consumo de café. • HABITOS SOCIALES: Refiere consumo de cigarrillos por mas de 7 años, refiere consumo de alcohol de forma ocasional, niega consumo de drogas. 314 ANTECEDENTES FAMILIARES • PADRE: fallecido por crisis hipertensiva. • MADRE: fallecida por causas naturales. • Niega antecedentes de enfermedades heredofamiliares, como diabetes, cardiopatías, etc. REVISION POR SISTEMAS SÍNTOMAS GENERALES: refiere perdida de peso, desde hace un año aproximadamente sin causa aparente, fiebre. PIEL Y FANERAS: relata ulceraciones cutáneas en la piel de la rodilla y muslos. ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS OJOS: refiere: disminución de la agudeza visual SISTEMA RESPIRATORIO: refiere disnea. SISTEMA DIGESTIVO: relata dolor abdominal, hematemesis, melena, estreñimiento. SISTEMA GENITO-URINARIO: Relata: polaquiuria, tenesmo, nicturia, incontinencia, orina turbia. SISTEMA LOCOMOTOR: relata dolor en miembros inferiores así como disminución de la fuerza. EXAMEN FISICO SIGNOS VITALES: • Presión arterial: 130- 80 mmHg acostado • Frecuencia cardiaca: 84 latidos por min • Frecuencia respiratoria: 24 • Pulso radial brazo derecho: 80 l/min • Temperatura: 36 º c • Talla: no se le medio por que no se disponía de metro • Peso: no fue tomado. 315 DESCRIPCION GENERAL DEL PACIENTE: El paciente presenta una edad aparente que coincide con la edad cronológica, con un mal estado de salud, con un estado nutricional bajo, de tipo normilineo, con fascie álgica, en decúbito dorsal obligado, en alerta, consciente, orientado en las cuatro esferas, con una buena memoria, posee un lenguaje coherente, poco fluido, aparenta tener una enfermedad crónica, paciente colaborador, amigable con buen sentido del humor, no expide malos olores, presenta en su mano izquierda un catéter para administración de líquidos parenterales. EXAMEN TOPOGRAFICO • Piel: presenta erupciones y ulceraciones cutáneas en la región de la rodilla y la parte superior de ambos muslos. • Ojos: visión borrosa • Oídos: dolor a la palpación del trago, presencia de cerumen en el conducto auditivo externo. • Boca: presencia de halitosis, caries dentales, y de placas en la base de la lengua. TORAX Y PULMONES: INSPECCION PASIVA: tórax simétrico no presenta depresión. No presenta lesiones primarias como petequias, equimosis hematomas, ulceras, masas tumorales, maculas y pápulas, no presenta lesiones secundarias como exfoliaciones, costras, cicatrices, fisuras, manchas, no presenta tirajes ni circulación colateral. INSPECCION ACTIVA: el paciente presenta ritmo regular. PALPACION: elasticidad y expansibilidad presentes normales Vibraciones vocales presentes. Percusión: en la región anterior, lateral y posterior de ambos hemotórax hay presencia del claro pulmonar. 316 AUSCULTACIÓN: murmullo vesicular presente en hemotórax izquierdo y derecho, no se encontró egofonía. No hay presencia de crepitos, roncos ni sibilancias. CORAZON: Inspección: no se observo el punto de impulso máximo, no hay ingurgitación yugular, ni edema, ni cianosis. Palpación: el punto de impulso máximo se encuentra en la línea media clavicular, quinto espacio intercostal, no hay presencia de edema Auscultación: presencia del primer y segundo ruido sin desdoblamiento de estos, no hay presencia de soplo, ni ruidos sobre agregados. ABDOMEN: Inspección: se encuentra abdomen simétrico con una forma adecuada con su biotipo, ombligo en posición central e invertido, con ensanchamiento de leve de los flancos. No hay presencia de lesiones primaria como petequias, equimosis hematomas, ulceras, masas tumorales, maculas y pápulas, no presenta lesiones secundarias como exfoliaciones, costras, fisuras, manchas. No hay presencia de latidos epigástricos, ni presencia de vello, ni circulación colateral o masas visibles.la disposición del vello es androide. Auscultación: en los flancos el peristaltismo normo-activo, no hay presencia de soplos arteriales en flaco, ni región peri-umbilical. Con el método del rascado no se detecto hepatomegalia. Palpación superficial: abdomen depresible, doloroso a la palpación y a la digito presión en la región epigástrica y mesogástrica, no hay presencia de masas, ni diastasis de rectos. Palpación profunda: No se palpa ninguna víscera, ni masa. . Se encuentran negativo el signo de murphy, rovsing, mc burny. Signo de blumberg: positivo Percusión: presentaba timpanismo en toda la región abdominal, excepto en región hepática. NERVIOSO: SIGNO DE BABINSKI POSITIVO Sensibilidad: presente en ambos miembros inferiores Respuesta a estímulos dolorosos: positivo. 317 IMPRESIÓN DIAGNOSTICA MASA EN CABEZA DE PANCREAS COMPRESION MEDULAR HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS RESUMEN SEMIOLOGICO Dolor en toda la región abdominal de intensidad 8/10, sin irradiación al inicio, posteriormente se le irradio hacia la espalda, incapacidad e impotencia de esfínteres vesical y anal, perdida de la fuerza muscular en miembros inferiores. Deposiciones en cuncho de café. 1. ¿CÓMO ENFOCA USTED AL PACIENTE? Teniendo en cuenta la evolución de la enfermedad del paciente podríamos pensar en principio en una pancreatitis crónica por el tiempo de inicio del cuadro clínico y por la sintomatología, dolor abdominal difuso, que luego se irradio hacia la espalda, pero llama la atención la limitación física que después de unas semanas acarrea el dolor produciendo en el paciente incapacidad para caminar y cumplir sus actividades cotidianas, e incontinencia de esfínteres anales y vesicales de manera casi que inmediata, lo que nos sugeriría una compresión medular posiblemente por proceso neoplásico de la glándula pancreática o por una masa retroperitoneal. Sin embargo hay presencia de melenas lo que nos enfoca además por una hemorragia de vías digestivas altas. 2. ¿CON QUE ENFERMEDADES HARÍA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL? • Colecistitis • Infarto de miocardio • Hemorragia de vías digestivas altas • Ulcera péptica perforada 318 • Pancreatitis aguda • Apendicitis 3. ¿PRUEBAS DE LABORATORIO PARA CONFIRMAR EL DX? • TC DE COLUMNA • ECOGRAFIA DE ABDOMEN • ENDOSCOPIA VIAS DIGESTIVAS ALTAS • AMILASA SERICA Y EN ORINA • HEMOGRAMA 4. ¿COMO DIFERENCIAR UNA ENFERMEDAD DE LA OTRA? - La colecistitis es mas difícil diferenciarla ya que da niveles elevados de amilasa sérica, pero clínicamente se diferencia ya que el dolor es de comienzo lento, lateralizado y no se acompaña de íleo, para diagnosticarlo de utiliza la ecografía y gammagrafía. - El infarto de miocardio puede empezar con un dolor en epigastrio e irradiarse a espalda, pero por lo general va acompañado de otros síntomas como disnea, el dolor es de tipo opresivo y se podría diagnosticar mediante un ECG, o con las enzimas cardiacas. - Hemorragia de vías digestivas altas: puede estar asociado o no, pero clínicamente no hay semejanzas que puedan confundirnos en el diagnostico solo por el dolor en la pared abdominal, se solicitaría en este caso una endoscopia de vías digestivas altas, hemograma, y coprológico (sangre microscópica). - Ulcera péptica perforada se puede identificar por la radiografía y endoscopia gastrointestinal superior. Además de la presencia de aire intraperitonial libre. - Apendicitis aguda: el dolor es de comienzo insidioso hasta alcanzar el umbral de dolor máximo por lo general va acompañado de vómitos, fiebre y se irradia a la zona 319 periumbilical hasta alojarse en la fosa iliaca derecha, se podría afirmar el Dx mediante el examen físico y ecografía de abdomen. 5. ¿TRATAMIENTO? • Analgésicos • Líquidos y coloides intravenosos para mantener la volemia. • Quirúrgico 320 HISTORIA CLINICA Historia Clínica Nº: 21.460.218 Fecha de realización: octubre 13 2007 Hora de realización: 9:15am Lugar de realización: hospital general de barranquilla Datos de identificación Apellidos: cabrera torres Nombres: Elba isabel ID: 21.460.218 Edad: 27 años Sexo: femenino Raza: negra Estado civil: soltera Régimen de Seguridad Social: sisben Naturalidad: choco Procedencia: Barranquilla Residencia: 7 de abril Teléfono: no tiene Ocupación: ama de casa Religión: cristiana Referencia: referida del hospital de soledad Iniciativa para la consulta: Voluntaria, espontánea Fuente de información: Paciente Credibilidad de la información: 90% Lugar de realización: hospital general de barranquilla Fecha de ingreso: 10 de octubre 2007 321 Motivo de consulta “estoy amarilla” Enfermedad Actual Paciente refiere, que su enfermedad se inicio aproximadamente una semana, con dolor en hipocondrio derecho de moderada intensidad, concomitantemente presento fiebre alta no cuantificada de predominio nocturno, además de cefaleas constantes, mialgias, artralgias, vómitos de contenido alimentarios en numero de 3 por día, anorexia, adinamia. Refiere que al siguiente día de haber presentado los síntomas noto un ligero color amarillo en las manos y pies, que con el transcurso de la semana se incrementando hasta las mucosas y con mas intensidad, con el agravamiento de los síntomas y coluria, motivo por el cual decide internarse en el hospital general de barranquilla. Antecedentes Personales Patológicos Enfermedades de la infancia: afirma anemia falciforme diagnosticada desde la edad de 14 años. Niega: haber presentado sarampión, paperas, varicela, rubéola, difteria, amigdalitis, fiebre reumática, otitis, meningitis, poliomielitis, fiebre tifoidea y tuberculosis primaria. Enfermedades de la Adolescencia: niega: tuberculosis, malaria, hepatitis, urticaria, eczemas, rinitis, sinusitis y neumonía, sarampión, varicela. Enfermedades de adulto: niega: problemas cardiacos, pulmonares, diabetes. Gastritis Hospitalizaciones: afirma hospitalizaciones por la anemia falciforme, Quirúrgicos: niega intervenciones quirúrgicas Traumatismo o fractura: niega haber tenido fracturas u otro tipo de traumas. Alergias: niega ser alérgico a medicamentos y alimentos. Medicamentos habituales: no toma ninguna clase de medicamentos. Transfusiones: afirma transfusiones. 322 Inmunizaciones: refiere tener todas las vacunas. Antecedentes ginecostetricos Menarquia Primera mestruación: 12 años Paridad: 2 hijos Ciclo mestrual: eran irregulares Citología Cervicovaginal: se practico una hace tres meses Psicosociales Hábitos… Alimenticios: refiere consumir toda clase de alimentos bajos en grasa y sal Alcohol: niega consumir alcohol Café: niega consumir café. Cigarrillo: niega consumir cigarrillo. Drogas: niega haber consumido sustancias psicoactivas Estilo de vida… Educación: hasta 1 de primaria Situación económica: precaria Historia laboral: ama de casa Vivienda: la casa esta hecha de palmas, no con viven animales con ella, no hay camas donde dormir, no hay servicios públicos, no posee baños. Refiere: vivir cerca a un arroyo. Sector socio económico: 1 ANTECEDENTES FAMILIARES Madre: sufría de problemas cardiacos Padre: niega haber tenido alguna enfermedad. REVISION POR SISTEMA Síntomas generales Refiere pérdida de peso, fiebre, adinamia, anorexia, escalofrío, diaforesis, e insomnio, ictericia. 323 Piel y faneras Presenta cambios en la coloración de la piel, vesículas, erupciones cutáneas, prurito, eritema, Refiere ictericia en manos, pies y mucosas Cabeza Refiere: cefalea como una opresion a nivel global todo el día Cuello Refiere presentar dolor al realizar los movimientos de rotación, flexión, inclinación y extensión. Niega: masas y ganglios. Sistema neurosensorial Ojos: Refiere: tener disminución de la agudeza visual diplopía, fotofobia ardor ocular uso de lentes. Niega: lagoftalmo, exoftalmos, enoftalmo, miopía, hipermetropía, astigmatismo, ictericia conjuntival, dolor, secreciones, sequedad notoria, y escotomas. Oídos: niega tener disminución de la capacidad auditiva, otalgia, otorrea, otoliquia, otorragia, tinnitus, prurito, abundancia de cerumen y vértigo. Nariz: niega tener disminución de la capacidad olfativa, epistaxis, rinorrea, rinoliquia, sinusitis, rinitis, prurito, hiposmia, anosmia, cacosmia, parosmia, obstrucción nasal y estornudos frecuentes. Boca: Niega tener disminución de la capacidad gustativa, gingivitis, gingivorrea, gingivorragia, xerostomia, halitosis, ulceraciones, glositis, utilización de prótesis, dificultad de la apertura de la boca, estomatitis, queilosis, asialgia, dolor de garganta, leucoplasia, lengua saburral y cialorrea. Sistema respiratorio Niega disnea, dolor en punta de costado, ortopnea, trepopnea, cianosis, sudoración nocturna, hemoptisis y estrías hemoptóticas. Tos seca sin expectoración y es combe negativo Sistema Cardiovascular: Refiere taquicardias, dolor precordial, disnea. Sistema gastrointestinal 324 Afirma pérdida del apetito, náuseas, vómitos, eructos excesivos, gases intestinales, tenesmo, pirosis, Sistema genitourinario Afirma: disuria Sistema locomotor Niega dolor cervical, tumefacciones articulares, deformidades articulares, rugidos articulares, calambres nocturnos, edema articular y poliarticular. Sistema hematopoyético Afirma anemia, Sistema endocrino Hipófisis: Niega cambios en la configuración de la cara, aumento en el tamaño de las manos, ausencia del vello pubiano, fatiga extrema. • Tiroides: Niega: Temblores, Sensibilidad a la temperatura ambiente, sudoración, cambios en el cabello, cambios emocionales. • Paratiroides: Niega cambios óseos, fracturas espontáneas, ostealgia, artralgias.. • Adrenales: Niega: Cambios en la pigmentación de la piel, Sudoración, Lipotimia, Estrías en la piel, Cambios en el tono de la voz, Cambios en la configuración de la cara, • Páncreas: Niega: Polifagia, Polidipsia, Pérdida de peso involuntario. Y poliuria. EXAMEN FISICO Signos vitales Presión arterial: 110/60 Lat. /minutos. Pulso: 70 Lat./min. Frecuencia cardiaca: 72 Lt/min Frecuencia respiratoria: 18r/minutos Temperatura: no cuantificada Descripción general 325 Paciente conciente, orientado en persona, tiempo y espacio, con fascie pálida y biotipo normolineo; cuya edad cronológica no concuerda con la aparente. Se encuentra en posición de cubito dorsal indiferente, con mal estado general y regular estado músculo nutricional y aparenta enfermedad aguda. Cabeza Paciente normocéfalo que a la inspección muestra buena implantación pilosa de color canus y con abundante cabello, y líneas de Jadelot (frontales, oculocigomáticas, nasolabiales y mentonianas) presentes; no se observa dermatitis seborreica ni zonas descamativas. Refiere parálisis fascial del lado derecho. A la palpación no se aprecian protrusiones, hundimientos, crepito, zonas hiperalgésicas ni desprendimiento del cabello. Y los puntos de valleix no presentan dolor. Ojo A la inspección presenta buena población de las cejas con buena implantación, movimientos oculares y palpebrales simétricos, signo de Bell negativo, buena implantación de las pestañas, presenta una marcada ictericia, Nariz A la inspección se encuentran vibrisas y mucosa hiperémicas, no presenta secreciones, cuerpo extraño, ni desviación del tabique. Oído A la inspección se muestran orejas simétricas y bien implantadas. En la otoscopia la membrana timpánica se encuentra en buen estado, se observa poco cerumen en el conducto auditivo externo y no hay presencia de secreciones ni cuerpo extraño. A la palpación de la apófisis mastoidea no se encontraron cadenas ganglionares evidentes ni presencia de dolor. Boca Paciente que a la inspección se le observan labios de color ictérico. Cuello A la inspección se encuentra cuello simétrico con todos los movimientos de rotación, inclinación, flexión y extensión normales; no se observa danza carotídea, ingurgitación yugular ni masas. A la palpación se encuentra tráquea de consistencia y posición normal, no se aprecian masas ni ganglios. A la auscultación no se escucha soplo tubárico ni carotídeo. 326 Pulmonar Inspección Estática: simétrico, normoconfigurado, de tamaño promedio, centrado, móvil, sin presencia de lesiones primarias (petequias, equimosis, hematomas, ulceras), ni segundarias (cicatrices, fístulas, masas, tatuajes), sin tirajes intercostales, sin presencia de circulación colateral, pulsaciones, aleteo nasal, cianosis y no hay abobamiento del tórax y no presenta deformaciones. Inspección Dinámica: Respiración abdominal, frecuencia respiratoria 18 respiraciones por minuto, ritmo regular, amplitud disminuida. Palpación No hay presencia de masas, abombamiento, dolor toráxico, dolor en los espacios intercostales, la expansibilidad y movilidad toráxica están normales el fremito vocal se encuentra normal. Percusión Presencia de claro pulmonar en la región anterior del tórax, en el hemitorax derecho matidez hepática en el 5 espacio intercostal, en el hemitorax izquierdo matidez en la región cardiaca y presencia de claro pulmonar en la región posterior del tórax. Auscultación Respiración alveolar normal en ambos hemitorax, respiración laringotraquial presente en la región supraclavicular. En la parte posterior del tórax no hay presencia de estertores crepitantes, No hay presencia de respiración ruda, ni soplos pulmonares, ni ruidos adventicios, ni frotes pleurales, el fremito vocal se encuentra normal y el murmullo vesicular se encuentra normal Y a la auscultación de la voz no hay anormalidad. Cardiaca Inspección somática general: la paciente se encuentra acostada en la camilla, pero no depende de tal posición para estar cómodo. Su facies es pálida, presenta edema de miembros inferiores del miembro izquierdo, sin presencia de cianosis, rubicundez. Inspección de la región precordial: se presenta el PMI en el V espacio intercostal linea medio clavicular, no presenta pulsaciones anormales. 327 Palpación: no hay dolor de la región precordial; presenta el choque o latido cardiaco en el quinto espacio intercostal izquierdo. No hay presencia de vibraciones valvulares, ni fremito, ni galope. Percusión: matidez del corazón en los límites del área cardiaca Auscultación: primer y segundo ruido cardiacos presentes, con normal intensidad, ritmo regular, timbre normal, y no presenta clic, chasquidos, galope, ni frotes pericardios. ABDOMEN: A la inspección se observan un abdomen plano en S itálica, sin deformaciones, sin cicatrices, sin masas ni estrías, disposición del vello púbico ginecoide. A la auscultación: peristalsis aumentadas, no se auscultan soplos, se encontró hepatomegalia con el método del rascado. En la palpación dolor en hipocondrio derecho, se palpo hepatomegalia de 6-7 cm por debajo del reborde subcostal. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA • Hepatitis vírica • Leptospirosis RESUMEN SEMIOLOGICO: • Dolor en hipocondrio derecho • Ictericia generalizada • Vómitos, nauseas • Adinamia, astenia, mialgias, cefaleas. • Fiebre 6. ¿CÓMO ENFOCA USTED AL PACIENTE? 328 La paciente es enfocada según su cuadro clínico como hepatitis vírica probablemente una hepatitis A debido a sus datos epidemiológicos como higiene y salud pública así como los servicios básicos que este caso son precarios. Teniendo en cuenta su sintomatología como es el dolor en hipocondrio derecho, vómitos, astenia, mialgia, fiebre, coluria y a la exploración física hepatomegalia y el color ictérico bien marcado nos orienta a pensar en hepatitis vírica. 7. ¿CON QUE ENFERMEDADES HARÍA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL? • Leptospirosis • Hepatitis vírica y sus clasificaciones(A, B, C, D) • Mononucleosis infecciosa • Citomegalovirus • Herpes simple • Virus coxsackie • Toxoplasmosis • Colecistitis aguda • Coledocolitiasis 8. ¿PRUEBAS DE LABORATORIO PARA CONFIRMAR EL DX? Transaminasas AST Y ALT Bilirrubina total. PCR Ecografía 329 Tiempo de protrombina Antígenos anti HAV, HBV, HCV, HDV GOT y GPT Fosfatasa alcalina 9. ¿COMO DIFERENCIAR UNA ENFERMEDAD DE LA OTRA? Ciertas enfermedades víricas, como la mononucleosis infecciosa o las debidas a citomegalovirus, herpes simple y virus coxsackie, así como la toxoplasmosis, pueden compartir determinadas características clínicas con la hepatitis vírica y originar una elevación de las aminotransferasas séricas y, con menor frecuencia, de la concentración de bilirrubina sérica. Análisis como la determinación de anticuerpos heterófilos y las pruebas serológicas para identificar estos agentes pueden ser útiles en el diagnóstico diferencial si las determinaciones de HBsAg, anti-HBc, IgM anti- HAV y anti-HCV son negativas. Casi todas las infecciones víricas generales pueden producir elevaciones de las aminotransferasas; otras causas raras de lesión hepática que se confunden con hepatitis vírica son las infecciones por Leptospira, Candida, Brucella, Mycobacterias y Pneumocystis. Es muy importante recoger con cuidado los antecedentes de toma de medicamentos, puesto que muchos fármacos y algunos anestésicos pueden producir un cuadro de hepatitis aguda o de colestasis. También hay que tener presente la hepatitis alcohólica, aunque las concentraciones de aminotransferasas séricas no suelen estar tan elevadas y se observan otros estigmas de alcoholismo. La presencia en la biopsia hepática de infiltración grasa, reacción inflamatoria neutrófila y "hialina alcohólica" son datos que apoyan un origen alcohólico de la lesión hepática más que vírico. Dado que la hepatitis aguda puede manifestarse con dolor en el hipocondrio derecho, náuseas, vómitos, fiebre e ictericia, es frecuente confundirla con colecistitis aguda, coledocolitiasis o colangitis ascendente. Los pacientes con hepatitis aguda toleran mal la cirugía y por tanto es importante excluir este diagnóstico; y, en casos poco claros, puede ser necesario realizar una biopsia hepática percutánea antes de la laparotomía. 330 Otra situación clínica que puede remedar una hepatitis aguda es la insuficiencia ventricular derecha con congestión hepática pasiva, o los síndromes de hipoperfusión, como el que acompaña a choque, hipotensión grave o insuficiencia ventricular izquierda. 10. ¿TRATAMIENTO? En la hepatitis B, 99% de los adultos previamente sanos que presentan un cuadro clínico evidente de hepatitis aguda se recuperan del todo; por tanto, es poco probable que el tratamiento antivírico mejore las tasas de recuperación, y no es necesario emplearlo. En los casos raros de hepatitis B aguda grave, se ha intentado con éxito el tratamiento con lamivudina en dosis de 100 mg/día por vía oral. En los casos típicos de hepatitis C aguda, la recuperación es rara y la progresión a la hepatitis crónica es la norma; el tratamiento con interferón alfa (3 millones de U por vía subcutánea tres veces por semana). Hepatitis C crónica, que es la administración de interferón pegilado de larga acción más ribavirina, Es deseable que la dieta sea hipercalórica, y dado que muchos pacientes sienten náuseas al final del día, el aporte calórico principal se tolera mejor por la mañana. La nutrición intravenosa es necesaria en la fase aguda si el paciente sufre vómitos persistentes y no puede alimentarse adecuadamente por vía oral. Hay que evitar los medicamentos que causan reacciones adversas, como colestasis, y aquéllos que son metabolizados por el hígado. Si surge prurito intenso, es útil la colestiramina. La corticoterapia no es útil en la hepatitis vírica aguda, incluso en casos graves que se acompañan de necrosis confluente, y puede ser peligrosa. HISTORIA CLINICA 331 Historia clínica Nº: 12485123 Lugar de realización: hospital general de Barranquilla. Fecha de realización: 15 de Septiembre de 2007 DATOS PERSONALES Nombres: Lilia maría Apellidos: Peña Jiménez Edad: 30 años Documento de identificación: 12485125 Barranquilla Sexo: Femenino Raza: mestiza Estado civil: soltera Régimen de seguridad social: subsidiado Naturalidad: Barranquilla, Atlántico Procedencia: Barranquilla; Residencia: 3561107 Escolaridad: Bachiller Académico Ocupación: Asesora Religión: Católica Grado de credibilidad: 95% Iniciativa para la consulta: voluntaria espontanea Fecha de ingreso: 12 de septiembre de 2007 MOTIVO DE CONSULTA “Dolor en la barriga” ENFERMEDAD ACTUAL 332 Paciente refiere que su enfermedad inicio hace mas o menos 1 año de evolución, el cual se ha exacerbado en las últimas 2 semanas, caracterizado por dolor tipo cólico en hipocondrio derecho, que se acompañaba de nauseas y vomito no cuantificado en cualquier hora del día de aspecto bilioso y contenido alimentario, refiere fiebre no cuantificada, de tipo continua presentaba ictericia, razones por las cuales acudió al servicio de urgencia del Hospital de Barranquilla. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS EN LA INFANCIA: Niega parotiditis, varicela, sarampión y rubéola PATOLOGICOS ADULTO: Niega HTA, diabetes mellitus QUIRÚRGICOS: Se realizo cesárea hace 5 años TRAUMÁTICOS: Niega haber sufrido algún trauma HOSPITALIZACIONES: Después de cesárea ALÉRGICOS: Niega algún tipo de alergias. TRANSFUSIONALES: Refiere no haber recibido unidades de glóbulos rojos, leucocitos y/o plaquetas. FARMACOLÓGICO: No refiera consumir ningún tipo de medicamento GINECOOBSETRICOS: Fecha de última menstruación: 4 de Marzo Ciclos regulares Menarquía 13 años de edad ANTECEDENTES FAMILIARES: Padre hipertenso REVISIÓN POR SISTEMAS: CABEZA: niega cefalea, mareo y traumas OJOS: no hay pérdida de la visión, sin lagrimeo espontáneo, sequedad, dolor, congestión, fotofobia, ni fosfenos, 333 OÍDOS: refiere xantosmia sostiene no presentar dolor, sordera, secreción, vértigo, ni acufenos. NARIZ: refiere no tener dolor, epistaxis, alteración del olfato, desviación del tabique, obstrucción nasal, o rinorrea. BOCA: refiere mucosa amarillenta. No presenta, sequedad de boca, ulceraciones, pérdida del gusto, gingivitis, glositis, o halitosis. CUELLO: niega padecer de dolor, adenopatías o agrandamiento de la tiroides, tortícolis, ni limitación funcional. CARDIO: no presenta, taquicardia, palpitaciones, disnea, ni dolor precordial. RESPIRATORIOS: no refiere dolor toráxico, tos, expectoración, hemoptisis, disnea, cianosis ni vomica. GASTROINTESTINAL: afirma dolor abdominal, nauseas, vómitos. Afirma diarrea, estreñimiento, hematemesis, melenas o rectorragia. GENITOURINARIO: niega de dolor lumbar, disuria, poliaquiuria, nicturia, hematuria, leucorrea o secreciones. ENDOCRINO: Presenta anorexia, astenia y adinamia. Niega temblor, poliuria, polifagia y polidipsia. HEMATOLOGICO: Refiere mareos, fatiga y astenia. PIEL: No presenta ninguna lesión primaria, ni secundaria. LOCOMOTOR: Niega mialgias y artralgias. NEUROLOGICO: No sufre, paresias, parestesias, hemiplejias, hemiparesias, convulsiones, sincopes o lipotimias EXAMEN FISICO: TA: 120/70 FC: 61x min’ FR: 16 x min’ T°: 37ª Pulso: 59 x min 334 Estado General: Paciente alerta, conciente, orientada en sus tres esferas, que responde a estímulos verbales, que se encuentra en decúbito supino, con de fascie álgida, biotipo morfológico normolíneo, en el cual la edad cronológica corresponde con la edad aparente con un buen estado músculo nutricional. CRÁNEO Y CARA: Inspección: Normocéfalica, cabello bien implantado, no quebradizo, sin lesiones a nivel del cuero cabelludo. Palpación: no se encuentran deformidades, no siente dolor, ni se encuentran tumoraciones. CUELLO: Inspección: Se encuentra cuello simétrico, con movimientos normales, sin dolor al hacerlos, sin adenopatías ni ingurgitación yugular. Palpación: no se palpan masas, ni adenopatías. PIEL Y FANERAS: Paciente presenta ictericia moderada, niega caída del cabello, prurito generalizado, maculas, pápulas, pústulas, tatuajes, fragilidad de las uñas, lagrimeo, rinorrea, rinorragia, odontalgia. PULMONES Inspección: se encuentra tórax simétrico, movimientos respiratorios sin dificultad ausencia de tirajes. Sin deformaciones en la columna vertebral, esternón o costillas. Palpación: La expansibilidad y elasticidad pulmonar es adecuada y hay vibraciones vocales presentes en ambos hemitórax. Percusión: área de submatidez cardiaca en el 3 espacio intercostal izquierdo, y matidez en el 4 y 5 espacio intercostal izquierdo. Auscultación: murmullo vesicular presente con ausencia no hay presencia ni de crepito, sibilancia, roncus, pectoriloquia o broncofonía. CORAZÓN: Inspección: en el área precordial no se observan depresiones, protrusiones o pulsaciones anormales. 335 Palpación: el punto de máximo impulso esta localizado en el 5 espacio intercostal en la línea medio clavicular izquierda. No se palparon pulsaciones anormales. Percusión: área de submatidez cardiaca en el 3 espacio intercostal izquierdo, y matidez en el 4 y 5 espacio intercostal izquierdo. Auscultación: en los focos aórtico, pulmonar, tricúspide y mitral no se auscultaron soplos ni ruidos sobre agregados, ruidos rítmicos, audibles, de buen tono. ABDOMEN: Inspección: se encuentra abdomen de aspecto normal, cicatriz de cesárea, ausencia de circulación colateral, petequias, signos hemorrágicos, telangiectasias y eritema. Auscultación: peristalsis positiva. Palpación: Hay dolor a la palpación en hipocondrio derecho signo de Murphy +, no se palpan masas o visceromegalias, ni signos de irritación peritoneal. Percusión: presencia de timpanismo en epigastrio, hipogastrio, mesogastrio, flanco derecho e izquierdo. Presencia de matidez y submatidez en hipocondrio derecho (región hepática). Diagnostico Presuntivo • Colédocolitiasis • Colecistitis Resumen Sindromatico: • Ictericia • Dolor en hipocondrio derecho irradiado • Nauseas y vomito 11. ¿CÓMO ENFOCA USTED AL PACIENTE? El cuadro clínico del paciente es compatible con coledocolitiasis ya que sus síntomas como dolor tipo cólico en el hipocondrio derecho, el aspecto ictérico de las mucosas, además de nauseas y vómitos nos orientarían a una patología de tipo biliar, anexando al cuadro, el 336 examen físico signo de Murphy positivo. Sin embargo es necesaria la diferenciación con inflamación de la vesícula biliar, que es muy probable en este caso. 12. ¿CON QUE ENFERMEDADES HARÍA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL? Pancreatitis aguda Colecistitis Apendicitis aguda Ulcera péptica 13. ¿PRUEBAS DE LABORATORIO PARA CONFIRMAR EL DX? • Hemograma • Lipasa • Amilasa sérica y en orina • Ecografía abdominal • Niveles de Bilirrubina • Biopsia • TC 14. ¿COMO DIFERENCIAR UNA ENFERMEDAD DE LA OTRA? PANCREATITIS AGUDA: el dolor del páncreas por lo general es de tipo lancinante en las formas agudas y su localización e irradiación varía con la lesión del área pancreática afectada, se puede sentir en el epigastrio, alrededor de la línea media con irradiación hacia el dorso. La forma típica del dolor en banda o en cinturón; cuando se encuentra afectada toda la glándula. Las nauseas y los vómitos ocurren en el 75% de los casos, son por lo general difíciles de controlar y pueden producir en el paciente rápidamente un desequilibrio electrolítico. 337 La ictericia que este caso ha estado presente, es un signo muy común también en las enfermedades pancreáticas y se logra verificar mediante la determinación de bilirrubina directa. El signo de Cullen y el de Grey tumer que se caracteriza por manchas cianóticas en las regiones peri-umbilical y flancos respectivamente; pero cuando ocurren inducen la forma necro-hemorrágica de la enfermedad. APENDICITIS AGUDA: El síntoma inicial es casi siempre dolor abdominal de tipo visceral, secundario a las contracciones del apéndice o a la distensión de su luz. Suele estar mal localizado en las regiones periumbilical o epigástrica. En 50 a 60% de los casos hay náuseas y vómitos, aunque éstos suelen cesar de manera espontánea. Casi siempre hay dolor a la percusión y de rebote, así como dolor de rebote irradiado; es más probable que no se encuentren al principio de la evolución de la enfermedad. La flexión de la cadera derecha y la necesidad de evitar los movimientos obedecen a la afección del peritoneo parietal. COLECISTITIS: Es una de las entidades de difícil diagnostico diferencial, sin embargo puede coexistir y dar a su vez manifestaciones, es útil la ecografria abdominal y la resonancia magnética así como la gammagrafía. ULCERA PEPTICA: se puede identificar por la radiografía y endoscopia gastrointestinal superior. Además de la presencia de aire intraperitonial libre. 5. ¿TRATAMIENTO? • Colecistectomía 338 HISTORIA CLÍNICA FECHA: 30/08/07 Nº 9.289.994 I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN Nombre: Julio Cesar Pinedo Bossio Documento de identidad: C.C. 9.289.994 de Barranquilla (Atlántico) Edad: 33 años Genero: masculino Raza: mestiza Estado civil: casado Régimen de Seguridad Social: Contributivo Entidad: salucoop Ubicación Geográfica: Natural: Turbaco (Bolívar) Procedencia: Valledupar (cesar)) Residencia: Barranquilla (Atlántico), Barrio Hipódromo calle 32 # 27c-132 Escolaridad: Bachiller. Profesión u oficio: Técnico en iluminación y sonido. Religión: cristiano. Iniciativa para la consulta: espontánea orientada por familiar. Fuente de información: paciente. Credibilidad: 95 % Lugar de realización de la historia: Hospital General de Barranquilla Fecha de ingreso del Paciente: 24/08/07 339 MOTIVO DE CONSULTA “cólico abdominal” ENFERMEDAD ACTUAL Paciente refiere que el cuadro clínico que inicio aproximadamente el día 24/08/07 que inicio con sensación de plenitud gástrica en epigastrio y flanco derecho que fue incrementándose hasta convertirse en fuerte dolor, de tipo cólico que duró dos horas para luego localizarse en fosa ilíaca derecha donde se convirtió en un dolor punzante de intensidad 6 en escala de 1 a 10. No se acompaño de nauseas, vómitos ni diarrea. Relata además haber presentado fiebre no cuantificada, y haber consumido de forma empírica buscapina, sin presentar mejoría alguna del dolor, motivo por el cual decide consultar. ANTECEDENTES PERSONALES Salud en General: buena. Antecedentes de la infancia: Paciente refiere, varicela, EDA, parotiditis. Adolescencia: Niega antecedentes de enfermedades infecciosas, fiebres reumáticas Enfermedades del Adulto: afirma Hipertensión desde hace 9 años, Niega; Diabetes Mellitus, Dislipidemias, Osteoporosis, Artritis reumatoidea, Tuberculosis, Enfermedades renales, Paludismo. Antecedentes Patológicos no psiquiátricos: Niega. Antecedentes Quirúrgicos: Niega. Antecedentes Traumáticos: Niega traumatismos ni lesiones. Antecedentes Hospitalarios: Niega. Antecedentes Tóxico-alérgicos: Niega alergias a medicamentos o alimentos. Antecedentes Farmacológicos: Niega. Transfusiones: Niega transfusiones. Inmunizaciones: Hepatitis, TB, triple viral, pentavalente, Sarampión 340 Grupo Sanguíneo: O Rh +. ANTECEDENTES PSICOSOCIALES Hábitos: consume alcohol regularmente, cigarrillos 1 caja diaria desde los 20 años niega consumo de sustancias psicoactivas, tinto, otros. Alimenticios: paciente consume comida balanceada. Come tres veces al día. Actividad deportiva: El paciente no realiza ninguna actividad deportiva. Hogar: El grupo familiar del paciente esta constituido por 4 integrantes, con quienes ha tenido relaciones normales. Refiere vivir en casa de material, posee los revivíos básicos luz, alcantarillado y agua y teléfono. ANTECEDENTES FAMILIARES Padre y Madre vivos Hipertensos. REVISIÓN POR SISTEMAS SINTOMAS GENERALES: Afirma: Astenia, adinamia, fiebre no cuantificada. Niega: insomnio, pérdida de peso, escalofríos, cefalea, nauseas, vómitos. PIEL Y ANEXOS: Afirma: Niega: cambio en la coloración de la piel, ulceras, ictericia, maculas, pápulas, petequias, equimosis, hiperhidrosis, pústulas, hipertricosis, alopecia, uñas quebradizas, hematomas, trastornos del vello corporal, ampollas, queloides. OJOS: Afirma: Buena agudeza visual. Niega: Diplopía, fotofobia, escotomas, dolor, ardor, lagoftalmos, exoftalmos, conjuntivitis, edema de parpados, estrabismo. OÍDOS: 341 Niega: Secreciones, tinnitus, vértigo, disminución de la capacidad auditiva, otorrea, otalgia, otorragia, otoliquia. NARIZ: Niega: Obstrucción, alteraciones de la capacidad olfatoria como anosmia, hiposmia, hiperosmia, cacosmia, rinitis, epistaxis, rinorragia, rinorrea, dolor, prurito. BOCA: Afirma: Niega: Sialorrea, lesiones en los labios, xerostomia, disminución del gusto, gingivitis, ulceras en lengua, disfagia, odinofagia, halitosis, prótesis, aglosia, ictericia, aftas, gingivorragia, glositis. RESPIRATORIO: Niega: Tos, expectoración, hemoptisis, vómica, ortopnea, disnea, taquipnea, dolor al respirar, pleuritis, neumotórax, hemotórax, bronquitis, laringitis. CARDIOVASCULAR: Niega: Dolor precordial, conocimientos previos de soplos cardiacos, cianosis, fiebre, palpitaciones, claudicación intermitente, edema, ortopnea, disnea, ni disnea paroxística nocturna. GASTROINTESTINAL: Afirma: Epigastralgia, sensación de pesadez, anorexia. Niega: prurito abdominal, ictericia, nauseas, vomito, cefalea, coluria, heces acolicas pirosis, flatos, flatulencias, disfagia, diarrea, estreñimiento, hematemesis, melenas, tenesmo, hemorroides, prurito rectal, antecedentes de ulcera péptica, nauseas, meteorismo, pujo, hematoquesia, rectorragia, borborismo. GENITO-URINARIO: Afirma: Niega: Disuria, hematuria, incontinencia, cambios en calibre y chorro urinario, nicturia, tenesmo vesical, cólicos renales, polaquiuria, poliuria, oliguria, coluria parafimosis, fimosis, prurito genital. 342 SISTEMA NERVIOSO: Niega: Alteración de la memoria, parálisis, cefaleas, convulsiones, alteración del equilibrio, temblores, trastorno de la marcha, trastorno del lenguaje, hipersomnia, parasomnia, irritabilidad, somnolencia, convulsiones, sincope, espasmos, paresias, parestesias, anestesia, lipotimias. SISTEMA MÚSCULOESQUELÉTICO Afirma: Adinamia, astenia. Niega: temblor, artralgias, inflamación articular, luxaciones, deformidades, rugidos articulares, claudicación, calambres nocturnos, mialgias, esguinces, tendinitis, espasmos, tortícolis, fracturas. SISTEMA HEMATOPOYETICO Y LINFATICO Afirma: Niega: hemorragias anormales, hematomas, equimosis, petequias, adenopatías. EXAMEN FÍSICO Descripción General del paciente: Paciente masculino en decúbito ventral conciente, alerta, sereno, orientado en tiempo, persona y espacio con aspecto músculo nutricional bueno, atlético, hidratado, fascie compuesta, colaborador, normolineo, que no emana malos olores, presenta con un lenguaje coherente, fluido y lógico, con vestimenta adecuada acorde al lugar, posee catéter intravenoso en región palmar izquierda y cicatriz de McBurney. Signos Vitales: • PA: 137/85 mmHg tomada en el miembro superior izquierdo (paciente sentado). 126/80 mmHg brazo derecho. • Pulso: 79 ppm (carotídeo derecho), 79 ppm (radial izquierdo), • FC: 80 Lat. / min. • FR: 17 resp. / min. 343 • Temperatura: 36.6 ºC tomada en axila izquierda Examen de Piel y Anexos: Piel de color morena, hidratada, sin cianosis periférica ni central; posee, no se aprecian lesiones descamativas, petequias, manchas, ulceras, placas, pústulas, nódulos, cicatrices, esfelides, equimosis, maculas, ni pápulas. Cabello con buena implantación de consistencia fuerte, sin señal de alopecia ni desnutrición. Buena implantación de uñas y cejas sin onicorrexis, ni onicomicosis. A la palpación se siente una piel con temperatura normal, con ausencia de dolor. Cabeza: A la inspección encontramos un cráneo normocélafo sin depresiones ni protusiones que guarda relación con el resto del cuerpo, Cara simétrica, de tamaño normal, redonda, sin deformidades cutáneas visibles. A la palpación no se presentan anormalidades en los huesos, dolor, hundimientos, fisuras, ni tumoraciones. Ojos: Parpados sin edema, ptosis, de anchura y movilidad normal, globos oculares con buena movilidad, sin protusion, escleras y conjuntivas con buena coloración, sin hemorragia, sin congestión ni petequias, cornea sin cicatrices, ni ulceras, hay presencia del arco senil, pupilas isocoricas, reflejo de acomodación y fotosensibilidad normales, de pobre agudeza visual, con buena capacidad de convergencia. Oídos: Pabellón auricular sin tofos, conducto auditivo sin secreciones, ni tapones se cerumen, sin signos de lesión con todos los relieves característicos y ausencia de pilocidad, A la otoscopia se observa conducto auditivo externo permeable, sin presencia de cerumen, no se observa pilosidad auditiva. Membrana timpánica de color gris perla y morfología de aspecto normal sin perforaciones. Nariz: 344 Bien implantada, de tamaño y forma normal. Sin desviación ni perforación de tabique, ausencia de cuerpos extraños, fosas nasales permeables con buena implantación pilosa, sin pólipos ni masas, mucoso húmeda, a la palpación no se presenta dolor en nariz. Boca: Labios simétricos, de grosor moderado, comisuras labiales intactas, no presenta cianosis, ni signos de inflamación. Mucosas oral húmedas, lengua rosada, de apariencia normal al igual que los movimientos. Ausencia de hemorragia. Sin prótesis superior ni inferior. Amígdalas en posición y tamaño normal, sin señales de inflamación. Pared posterior de la faringe sin signos de enrojecimiento o ulceraciones. Examen de Cuello: Cuello simétrico, de tamaño normal y formal cúbica, sin limitación a los movimientos, sin ingurgitación yugular, no presentaba adenopatías, ni edema, se palpa glándula tiroides de forma y tamaño normal, traquea simétrica, sin desviación, ni dolor. No presento adenopatías en las cadenas ganglionares submaxilar, retromaxilares, submentoniano y supraclavicular. A la auscultación se escucha el sonido respiratorio traqueobronquial, hay ausencia de soplos carotideos. Examen de Aparato Respiratorio: Tórax cilíndrico, de tamaño y forma normal, sin lesiones primarias ni secundarias evidentes, de respiración rítmica de 17 respiraciones x min. Simétrico sin cambios de coloración,. De respiración toracoabdominal de predominio toráxico, expansibilidad y elasticidad normales, no se palpan zonas dolorosas ni masas, las vibraciones vocales se encuentran presentes en todos los campos pulmonares, ausencia de roce pleural, ruido claro pulmonar presente excepto en áreas cardiaca y hepática donde encontramos matidez. Presencia de ruidos respiración normales, sin roncus, sibilancias crepitos o subcrepitos. Examen de Aparato Cardiovascular: No se aprecian lesiones en el área precordial, y cardiaca, A la inspección se observa el punto de máximo impulso a nivel del 5to espacio intercostal izquierdo línea media clavicular. No se observa ingurgitación yugular, ruidos cardiacos rítmicos de intensidad normal y frecuencia normal, sin soplos, desdoblamientos, ni galope. Ausencia de soplos carotideos. 345 No se hallan masas, ni trill cardiaco. La matidez cardiaca se halló desde el tercer espacio intercostal hasta el quinto espacio intercostal izquierdo. Examen de Aparato Gastrointestinal y Urinario A la inspección se observa un abdomen con cicatriz en flanco derecho, doloroso a la palpación, sin depresiones ni deformaciones, sin manchas, ni herniaciones, el sistema piloso se encuentra normal, ni palpitaciones a nivel epigástrico, cicatriz umbilical en buena posición. A la auscultación se escucha el peristaltismo normal en número de 4 por minuto. A la palpación no se detectan visceromegalias, Hay presencia de dolor a la palpación superficial y profunda en hipocondrio y flanco derecho. No hay presencia de ascitis. La percusión fue normal, encontrándose timpanismo en todos los cuadrantes abdominales, al igual que en el espacio semilunar de Traube, a excepción del hipocondrio derecho donde encontramos matidez hepática de tamaño normal. Diuresis espontánea. Los riñones a la percusión, y a la palpación profunda están normales. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA Apendicitis aguda RESUMEN SEMIOLOGICO 1. ¿CÓMO ENFOCA USTED AL PACIENTE? El paciente reúne las características epidemiológicas para pensar en apendicitis aguda ya que esta es mas frecuente en adultos jóvenes y adolescentes además de la sintomatología, dolor en epigastrio y flanco derecho, que posteriormente se instalo en fosa iliaca derecha ya siendo el dolor mas intenso, pueden aparecer vómitos y nauseas, el paciente presento concomitantemente fiebre, y refiere haber ingerido buscapina sin alivio del dolor. Este cuadro nos orienta a una apendicitis aguda. 346 2. ¿CON QUE ENFERMEDADES HARÍA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL? • Abdomen agudo medico o quirurgico • Linfadenitis mesentérica • Gastroenteritis aguda • Colecistitis aguda • Ulcera perforada • Pancreatitis aguda • Diverticulitis aguda • Obstrucción intestinal con estrangulación • Cálculos ureterales. • Pielonefritis. 3. ¿PRUEBAS DE LABORATORIO PARA CONFIRMAR EL DX? • PARCIAL DE ORINA • HEMOGRAMA • RADIOGRAFIA DE ABDOMEN • TC • ECOGRAFIA 4. ¿COMO DIFERENCIAR UNA ENFERMEDAD DE LA OTRA? Patología gastrointestinal: Gastroenteritis aguda: Se distingue por náuseas y vómitos que preceden al dolor abdominal, que no suele focalizarse en FID, y diarrea. La ulcera duodenal perforante se puede identificar por la radiografía y endoscopia gastrointestinal superior. Además de la presencia de aire intraperitonial libre. La colecistitis clínicamente se diferencia ya que el dolor es de comienzo lento, lateralizado y no se acompaña de íleo, para diagnosticarlo de utiliza la ecografía y gammagrafía. 347 La obstrucción intestinal se diferencia por el dolor tipo cólico, hallazgos en la exploración y radiografías. Pancreatitis aguda: el dolor del páncreas por lo general es de tipo lancinante en las formas agudas y su localización e irradiación varía con la lesión del área pancreática afectada, se puede sentir en el epigastrio, alrededor de la línea media con irradiación hacia el dorso. La forma típica del dolor en banda o en cinturón; cuando se encuentra afectada toda la glándula. 5. ¿TRATAMIENTO? Una vez realizado el diagnóstico preoperatorio de apendicitis aguda no complicada, se debe proceder a la apendicetomía sin demoras. Estos pacientes no requieren de una preparación especial para ello se realiza un estudio prequirúrgico mínimo, que consiste en Rx de tórax, electrocardiograma y valoración cardiológica, análisis de laboratorio (hematócrito, urea, glucemia y recuento de glóbulos blancos). Ya con los resultados obtenidos (verificar resultados), afianzamos nuestro DX y de paso descartar otras patologías abdominales, asi como tambien nos permite procededer a realizar la intervención quirúrgica del Px. 348 HISTORIA CLINICA No. Historia clínica: 23167763 Lugar de realización: Hospital Barranquilla Servicio de urgencias Cama No.6 Fecha de realización: 30 de agosto de 2007 Hora: 8:15 am DATOS DE IDENTIFICACION Nombres: Miguelina Isabel Apellidos: Arroyo Arias Documento de Identidad: CC.23.167.763 de Sincelejo Edad: 69 años Sexo: Femenino Raza: Mestiza Estado civil: Soltera Religión: Católica Naturalidad: Sincelejo (Sucre) Procedencia: Barranquilla (Atlántico) Residencia: Barranquilla (Atlántico) Grado de escolaridad: no realizo ningún tipo de estudio Ocupación: Ama de casa Referencia: no tiene Régimen de seguridad social: Subsidiado Entidad a la cual pertenece: Comsalud Fuente de información: Directa Iniciativa para la consulta: Voluntaria espontánea Grado de credibilidad: Bueno Fecha y hora de ingreso: Urgencias 29 de abril de 2007 a las 3:00 pm 349 MOTIVO DE CONSULTA: “Ardor en el estómago” ENFERMEDAD ACTUAL Refiere paciente cuadro clínico de aproximadamente 24 horas de evolución caracterizado por dolor urente en el epigastrio, de aparición post-pandrial, de intensidad 6/10, irradiado a todo el abdomen, sin alivio a la ingesta de antiácidos, concomitantemente manifiesta vómito en numero de tres, de contenido alimentario. Motivo por el cual asistió al servicio de urgencias del Hospital Barranquilla donde recibió liquidos parenterales. No relata ninguna otra sintomatología. ANTECEDENTES PERSONALES • Salud en general: buena • Enfermedades de la infancia: Relata sarampión, varicela, paperas. Niega amigdalitis, parotiditis, poliomielitis. • Otras enfermedades: Relata HTA desde hace 15 años. Niega paludismo, diabetes, tuberculosis, artritis. • Traumatismos: Niega fracturas, heridas. • Quirúrgicos: Relata histerectomía por un mioma hace aproximadamente 20 años e intervención por cataratas en el ojo derecho hace 5 años. • Hospitalizaciones: Relata hospitalización por histerectomía. • Alergias: niega alergia a medicamentos y alimentos • Medicamentos habituales: Amlodipino, Metoprolol. • Transfusiones: negadas • Inmunizaciones: Relata BCG, polio, tétano, fiebre amarilla, sarampión. ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS 350 Menarquía: 14 años Última menstruación: 42 años Gestación: 4 Parto: 3 Aborto: 1 Cesárea. 0 Mortinato: 0 Inicio de vida sexual: 18 años Planificación: durante 2 años con pastillas Menopausia: 42 años ANTECEDENTES FAMILIARES Relata que su padre murió por trombosis. ANTECEDENTES SICOSOCIALES- LABORALES Hábitos: Relata consumo café 1 taza diaria, niega consumo de alcohol, cigarrillos, drogas. Historia laboral: cocinera durante 39 años Medio ambiente: vivienda de material, 4 habitaciones, habitan 6 adultos y 2 niños, cuenta con los servicios básicos de luz, agua y gas. REVISIÓN POR SISTEMAS Síntomas generales: Niega fiebre, escalofríos, pérdida de peso, insomnio, diaforesis, astenia, fatiga, ataxia, mialgia, artralgia. Piel y faneras: Niega: prurito, manchas, cambio de la pigmentación de la piel, cambio de la textura de la piel, fragilidad de las uñas y caída del cabello. Órganos de los sentidos Ojos: relata alteraciones de la agudeza visual en el ojo izquierdo por cataratas, uso de lentes y dolor ocular izquierdo. Niega inflamaciones, diplopía, lagrimeo, secreciones, fotofobia. 351 Oídos: Niega alteraciones de capacidad auditiva, otalgia, otorrea, otorragia, otoliquia, prurito, vértigo, tinnitus. Nariz: Niega: estornudos, rinalgia, rinorrea, descargas purulentas, epistaxis, prurito nasal, fetidez nasal, obstrucción, anosmia y cacosmia. Boca: Relata xerostomía. Niega halitosis, caries dentales, placas, gingivitis, sangrado en encías, y disminución del gusto Sistema digestivo: Relata flatulencia. Niega disfagia, regurgitación, reflujos esofágicos, nauseas, vómitos, pirosis, eructos, diarrea, estreñimiento, pujo, tenesmo, melenas, rectorragia. Sistema respiratorio: Niega tos, dolor torácico, fiebre, sudoración nocturna, hemoptisis, dolor al respirar, sibilancias. Sistema Cardiovascular: Relata varices en miembros inferiores. Niega dolor precordial, palpitaciones, cianosis, dolor torácico. Sistema Genito-urinario: Niega disuria, oliguria, poliuria, nicturia, polaquiuria, hematuria, tenesmo, expulsión de cálculos, incontinencia, alteración del chorro urinario, y dolor en fosas lumbares. Sistema nervioso: Niega vértigo, tinnitus, convulsiones, sincope, trastornos mentales, trastornos del habla, disfunción de la fuerza muscular, temblores y disartria, problemas de coordinación, parestesias. Sistema Locomotor: Relata calambres nocturnos en miembros inferiores. Niega deformidad articular, rigidez articular, dolor Sistema Hematopoyético: Niega hematomas, petequias, anemia, leucemias, equimosis, púrpura. Sistema Endocrino: Niega trastorno del crecimiento, baja de peso, intolerancia al frío o al calor, temblor fino, ronquera, somnolencia, sequedad de la piel, cambios en la configuración de la cara, convulsiones, disfagia, nerviosismo e hipoglucemias. Aspectos Psiquiátricos Niega: nerviosismo, depresión, ansiedad. 352 EXAMEN FISICO Apariencia general Paciente femenino de edad aparente 65 años, buen estado de salud, buen estado nutricional, facie compuesta, biotipo normolineo, decúbito indiferente, estado de conciencia alerta, lenguaje adecuado, memoria inmediata, anterograda y retrograda conservada, orientada en persona, tiempo y lugar, buena respuesta al cálculo y sin alteración del juicio. Sin exploración de la marcha, paciente se muestra colaboradora. Signos vitales Temperatura: 37º C Pulso: 70 Lat. /min. Frecuencia respiratoria: 16 respiraciones/minuto Frecuencia cardiaca: 74 Lat. /min. Presión arterial: 130/70 mmHg Piel y faneras: no se observan lesiones primarias ni secundarias. No hay presencia de alopecia o hipertricosis. Presenta buena elasticidad, textura suave. Las uñas no presentan alteraciones. Cabeza: normocefálo, cabeza simétrica, cabello abundante y bien implantado. Ojos: a la inspección pasiva se observan ojos grandes, simétricos, cejas en buen estado, cataratas en ojo izquierdo. A la inspección activa no hay alteración de los movimientos oculares, arterias en buen estado. Nariz: se observa simétrica, sin desviación de tabique. Oídos: se observan pabellones auriculares normo implantados, normo configurados. Al examen con el otoscopio se observa una membrana timpánica normal. Boca: Labios simétricos, sin halitosis, dentadura incompleta, lengua simétrica, rosada y con papilas sobresalientes. Cuello: A la inspección pasiva se observa cuello simétrico, sin lesiones primarias y secundarias en la piel, conservación de la lordosis cervical, no hay masas. A la inspección 353 activa no se observa limitaciones articulares del cuello, ganglios no palpables, tiroides no detectable a la palpación. No hay desviación de la tráquea. TORAX Y PULMONES A la inspección: se observa tórax simétrico, sin lesiones primarias y secundarias en la piel, ritmo respiratorio normal. No se observa edema, ni cianosis, ausencia de circulación colateral. No hay presencia de tirajes intercostales . Palpación: expansibilidad conservada, frémito vocal presente. Percusión: claro pulmonar conservado Auscultación: presencia murmullo vesicular, no se auscultan roncus y sibilancias. MAMAS Inspección: se observan mamas simétricas, de volumen mediano, ausencia de circulación colateral, sin secreciones en el pezón, edema, rubor, sin retracción de la piel. Palpación: textura suave, elasticidad conservada, sin dolor a la presión, no se palpan masas, ni adenopatías axilares. CORAZON Inspección: no se visualiza el punto de máximo impulso. Percusión: matidez de tercer espacio intercostal a línea medioclavicular izquierda. Palpación: no es palpable el punto de máximo impulso. Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos bien timbrados. ABDOMEN Inspección: abdomen globoso, no hay presencia de circulación colateral, respiración torácica, se observa cicatriz quirúrgica supra- infra umbilical, no se observan masas, ombligo ligeramente desviado hacia la izquierda. Palpación: defensa muscular voluntaria, sensibilidad en todas las regiones abdominales, no se palpan masas, ni visceromegalias. Percusión: submatidez generalizada Auscultación: no hay presencia de ruidos peristálticos ni de soplos. 354 RESUMEN SINDROMATICO 1. Dolor urente en epigastrio 2. Vomito 3. Defensa muscular voluntaria 4. Hipertensión arterial IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: 1. PANCRETITIS AGUDA 2. COLECISTITIS 15. ¿CÓMO ENFOCA USTED AL PACIENTE? El paciente esta dentro de los parámetros sintomatológicos de colecistitis aguda por la aparición de los síntomas clásicos como el dolor tipo cólico después de la ingesta de alimentos en una intensidad variable, que no se alivia con la ingesta de antiácidos lo que nos descarta una posible gastritis aguda, además de vómitos que es muy frecuente en este tipo de patologías. Sin embrago es conveniente el adecuado diagnostico diferencial, con otras entidades que cursan con semejanzas. 16. ¿CON QUE ENFERMEDADES HARÍA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL? Pancreatitis aguda Coledocolitiasis Apendicitis aguda Ulcera péptica 17. ¿PRUEBAS DE LABORATORIO PARA CONFIRMAR EL DX? Ecografía de abdomen TC Amilasa sérica y en orina 355 Lipasa sérica Hemograma AST Bilirrubina 18. ¿COMO DIFERENCIAR UNA ENFERMEDAD DE LA OTRA? APENDICITIS AGUDA: La historia y la sucesión de los síntomas son las características diagnósticas más importantes en la apendicitis. El síntoma inicial es casi siempre dolor abdominal de tipo visceral, secundario a las contracciones del apéndice o a la distensión de su luz. Suele estar mal localizado en las regiones periumbilical o epigástrica y a menudo va acompañado de urgencia de defecar o expulsar gases, aunque ninguna de ambas cosas lo alivia. Este dolor visceral es leve, a menudo cólico, y rara vez de naturaleza catastrófica; suele persistir 4 a 6 h. Se agrava con el movimiento o la tos, y suele localizarse en la fosa ilíaca derecha. La anorexia es casi universal; un paciente hambriento no tiene apendicitis aguda. En 50 a 60% de los casos hay náuseas y vómitos, aunque éstos suelen cesar de manera espontánea. Casi siempre hay dolor a la percusión y de rebote, así como dolor de rebote irradiado; es más probable que no se encuentren al principio de la evolución de la enfermedad. La flexión de la cadera derecha y la necesidad de evitar los movimientos obedecen a la afección del peritoneo parietal. La hiperestesia de la piel de la fosa ilíaca y un signo del psoas o del obturador positivos suelen ser datos tardíos y rara vez tienen valor diagnóstico. Cuando el apéndice inflamado se encuentra en la proximidad del peritoneo parietal anterior, existe rigidez muscular, aunque también suele ser mínima al principio. ULCERA PEPTICA: La hiperestesia epigástrica es el dato más frecuente en los pacientes con úlcera gástrica o duodenal. El dolor se sitúa a la derecha de la línea media en 20% de los casos. Por desgracia, el valor predictivo de este dato es relativamente bajo. La exploración física es esencial para detectar signos de complicaciones de la úlcera. La taquicardia y el ortostatismo sugieren deshidratación secundaria a los vómitos o una hemorragia digestiva activa. Un abdomen 356 tenso, como una tabla, sugiere perforación. El chapoteo a la sucusión indica líquido retenido en el estómago, lo que hace pensar en obstrucción del orificio de salida gástrico. PANCREATITIS AGUDA: el dolor del páncreas por lo general es de tipo lancinante en las formas agudas y su localización e irradiación varía con la lesión del área pancreática afectada, se puede sentir en el epigastrio, alrededor de la línea media con irradiación hacia el dorso. La forma típica del dolor en banda o en cinturón; cuando se encuentra afectada toda la glándula. Las nauseas y los vómitos ocurren en el 75% de los casos, son por lo general difíciles de controlar y pueden producir en el paciente rápidamente un desequilibrio electrolítico. La ictericia que este caso ha estado presente, es un signo muy común también en las enfermedades pancreáticas y se logra verificar mediante la determinación de bilirrubina directa. El signo de Cullen y el de Grey tumer que se caracteriza por manchas cianóticas en las regiones peri-umbilical y flancos respectivamente; pero cuando ocurren inducen la forma necro-hemorrágica de la enfermedad. Los exámenes de laboratorio nos orientarían y ayudarían al diagnostico diferencial tales como: - Amilasa en suero y en orina - Lipasa - Radiografía simple de abdomen - Ultrasonido o ecografía abdominal - TC 19. ¿TRATAMIENTO? Analgésicos Líquidos parenterales Restricción de alimentos Colecistectomía 357 HISTORIA CLINICA No.Historia clínica: 1.043.841.108 Lugar de realización: Hospital Barranquilla Servicio: cirugía hombres Fecha de realización: 23 de agosto de 2007 Hora: 09:00 a.m. DATOS DE IDENTIFICACION Nombres: Ronald. Apellidos: Martelo. Documento de Identidad: c.c 1.043.841.108 campo de la cruz Edad: 26 años Sexo: masculino Raza: Mestizo Estado civil: unión libre Naturalidad: Barranquilla (Atlántico) Procedencia: Barranquilla (Atlántico) Residencia: Barranquilla (Atlántico) Religión: Católica Grado de escolaridad: 6º de bachillerato Ocupación: albañil Referencia: no tiene Fuente de información: Directa Iniciativa para la consulta: Voluntaria espontánea Grado de credibilidad: 90% Fecha y hora de ingreso: Urgencias 13 de agosto de 2007. Hora: 4:00 a.m. 358 MOTIVO DE CONSULTA: “me dolía” el pte señala con un dedo la fosa iliaca derecha. ENFERMEDAD ACTUAL Paciente refiere que el día domingo 12 de a agosto a la 1 de la tarde aproximadamente, presento dolor de aparición súbita, localizado en la fosa iliaca derecha, el dolor era pulsátil, con una intensidad de 10/10. Concomitantemente refiere pérdida del apetito; sin ingestión de ningún alimento desde el domingo 12 de agosto por la mañana hasta el jueves 16 de agosto. El paciente refiere también que el día domingo 12 de agosto a las 9 de la noche acudió al hospital Nazaret “por que ya no soportaba el dolor” en ese lugar le administraron un medicamento por vía intravenosa; el cual no especifica, el pte refiere que el dolor no disminuyo y le dieron salida inmediata. Luego a las 2:00 a.m. del día 13 de agosto siguió con el dolor e ingreso al hospital de Barranquilla por urgencias acompañado de su esposa, aproximadamente a las 4:00 a.m. El pte fue intervenido quirúrgicamente realizándole una apendicetomía sin ninguna complicación postoperatoria. Actualmente se encuentra con mejoría del dolor abdominal sin la persistencia de los otros síntomas. ANTECEDENTES PERSONALES Salud en general: buena Enfermedades de la infancia: Niega amigdalitis, sarampión, paperas, parotiditis, poliomielitis, varicela. Otras enfermedades: Niega meningitis, diabetes, tuberculosis, asma, HTA. Traumatismos: fractura en miembro inferior izquierdo, causado por trauma cunado lo arrollo un automóvil. Aproximadamente hace 4 años. Quirúrgicos: apendicetomía (motivo actual) Hospitalizaciones: una por accidente de transito en el cual fue arrollado. Alergias: niega alergias a medicamento, alimentos o alérgicos en el ambiente. Transfusiones: niega Inmunizaciones: afirma BCG, polio, tétano, fiebre amarilla, sarampión. 359 ANTECEDENTES FAMILIARES Niega que alguno de sus familiares padezca de diabetes, hipertensión arteria, TBC, epoc, asma, problemas mentales. ANTECEDENTES SICOSOCIALES- LABORALES Hábitos alimenticios: afirma tener buenos hábitos de alimentación y consumir sus tres comidas diarias. Afirma consumir 3 cigarrillos aproximadamente los fines de semana. Afirma consumir alcohol tipo aguardiente, cerveza y ron los fines de semana o en los eventos familiares. HISTORIA LABORAL: Trabajo como ayudante en una gasolinera durante 3 años, y actualmente se desempeña como albañil. Medio ambiente: vivienda de ladrillos, empañetada en obre negra 4 habitaciones, habitan 6 personas sus 4 hijos su esposa y el, tiene un perro de mascota, cuenta con los servicios básicos de luz, agua, alcantarillado y gas. REVISIÓN POR SISTEMAS Síntomas generales: Niega fiebre, escalofríos, pérdida de peso, insomnio, diaforesis, astenia, fatiga, ataxia, mialgia, artralgia. Piel y faneras: Niega: prurito, manchas, cambio de la pigmentación de la piel, cambio de la textura de la piel, fragilidad de las uñas y caída del cabello. Órganos de los sentidos Ojos: niega alteraciones de la agudeza visual, inflamaciones, diplopía, lagrimeo, dolor ocular, uso de lentes, secreciones, fotofobia. Oídos: Niega: alteraciones de capacidad auditiva, otorragia, otalgia, otoliquia, vértigo, tinnitus. Nariz: Niega: estornudos, rinalgia, rinorrea, descargas purulentas, epistaxis, prurito nasal, fetidez nasal, obstrucción, anosmia y cacosmia. Boca: Niega halitosis, caries dentales, placas, gingivitis, sangrado en encías, xerostomia y disminución del gusto 360 Sistema digestivo: Niega disfagia, regurgitación, reflujos esofágicos, epigastralgia, nauseas, pirosis, eructos, diarrea, estreñimiento, flatulencia, pujo, tenesmo, melenas, rectorragia. Afirma vómitos, los cuales se presentaron el día domingo 12 de agosto, el vomito era totalmente liquido sin presencia de alimentos, no era muy abundante, y vomito 2 veces en ese día. Sistema respiratorio: Niega dolor toráxico, fiebre, sudoración nocturna, hemoptisis, dolor al respirar, sibilancias. Sistema Cardiovascular: Niega dolor precordial, palpitaciones, cianosis, varices, dolor toráxico. Sistema Genito-urinario: Niega disuria, oliguria, poliuria, nicturia, polaquiuria, hematuria, tenesmo, expulsión de cálculos, incontinencia, alteración del chorro urinario, y dolor en fosas lumbares. Sistema nervioso: Niega vértigo, tinnitus, convulsiones, sincope, trastornos mentales, trastornos del habla, disfunción de la fuerza muscular, temblores y disartria, problemas de coordinación, paresias, parestesias. Sistema Locomotor: Niega: deformidad articular, rigidez articular, dolor Sistema Hematopoyetico: Niega hematomas, petequias, anemia, leucemias, equimosis, púrpura. Sistema Endocrino: Niega trastorno del crecimiento, baja de peso, intolerancia al frío o al calor, temblor fino, somnolencia, sequedad de la piel, cambios en la configuración de la cara, convulsiones, disfagia, nerviosismo e hipoglucemias. Aspectos Psiquiátricos Niega: nerviosismo, depresión, ansiedad. EXAMEN FISICO Apariencia general Paciente masculino de edad aparente 24 años, buen estado de salud, estado nutricional bueno, sin palidez mucocutánea, sin disminución de la agudeza visual y auditiva, con facie indiferente, biotipo normolineó, decúbito indiferente, estado de conciencia alerta, lenguaje adecuado, memoria inmediata, anterograda y retrograda conservada, orientado en persona, tiempo y lugar, buena respuesta al cálculo y sin alteración del juicio. 361 SIGNOS VITALES Temperatura: 37º C Pulso: 63 Lat. /min. Frecuencia respiratoria: 16 respiraciones/minuto Frecuencia cardiaca: 85 lat/min Presión arterial: 110/70 mmHg Piel y faneras: no se observan lesiones primarias ni secundarias. No hay presencia de alopecia o hipertricosis. Presenta buena elasticidad, textura suave. Las uñas no presentan alteraciones. Cabeza: Normocéfalica, cabeza simétrica, cabello abundante y bien implantado. Ojos: a la inspección pasiva se observan ojos grandes, simétricos, cejas en buen estado, sin cataratas bilaterales. A la inspección activa no hay alteración de los movimientos oculares, arterias en buen estado. Nariz: se observa simétrica, sin enrojecimiento ni resequedad nasal. Oídos: se observan pabellones auriculares normo implantados, normo configurados. Boca: Labios simétricos, sin halitosis, dentadura completa, lengua simétrica, rosada y con papilas sobresalientes. Cuello: A la inspección pasiva se observa cuello simétrico, sin lesiones primarias y secundarias en la piel, conservación de la lordosis cervical, no hay masas. A la inspección activa no se observa limitaciones articulares del cuello, ganglios no palpables, sin ingurgitación yugular, la tiroides no es detectable a la palpación. No hay desviación de la traquea. TORAX Y PULMONES A la inspección se observa tórax simétrico, sin lesiones ni cicatrices en la piel, no se observan tirajes intercostales, la respiración es toracoabdominal. Palpación: expansibilidad del tórax normal, vibraciones vocales normales. Percusión: claro pulmonar conservado, en todo el campo pulmonar. Auscultación: murmullo vesicular normal en campos pulmonares, crépitos en ambas bases pulmonares, hipoventilación ausentes. 362 CORAZON Inspección: pulsaciones normales. Palpación: palpable el punto de máximo impulso, en quinto espacio intercostal línea media clavicular Percusión: matidez cardiaca normal Auscultación: ruidos cardiacos arrítmicos, bien timbrados, sin presencia de soplos ni sobré agregados. ABDOMEN: Inspección: se encuentra abdomen simétrico con una forma adecuada con su biotipo, ombligo en posición central e invertido,. No hay presencia de lesiones primaria como petequias, equimosis hematomas, ulceras, masas tumorales, maculas y pápulas, no presenta lesiones secundarias como exfoliaciones, costras, fisuras, manchas. Hay presencia de una herida quirúrgica eritematoza en la fosa iliaca derecha, con tejido de granulación, con fondo limpio, hay escasa salida de material purulento a la dijito presión. No hay presencia de latidos epigástricos, hay presencia de vello pubiano de color negro bien implantado, no se observa circulación colateral o masas. • Auscultación: en los flancos el peristaltismo normoactivo, no hay presencia de soplos arteriales en flaco, ni región periumbilical. • Palpación superficial: abdomen depresible, no doloroso a la palpación, no hay presencia de masas. • Palpación profunda: No se palpa ninguna visera, ni masa. . Se encuentran positivo el signo de, rovsing, mc burny y blumberg. • Percusión: presentaba timpanismo excepto en región hepática. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA Apendicitis aguda. RESUMEN SEMIOLÓGICO 363 _ hombre _ 26 años _ vomito _ positivo el signo de, rovsing, mc burny y blumberg. _ Perdida de apetito 1. ¿CÓMO ENFOCA USTED AL PACIENTE? Paciente con cuadro clínico compatible con apendicitis aguda y tratado como tal ya que sus síntomas eran típicos además de que en el examen físico, a la palpación se encuentra aumento de la sensibilidad y dolor a la palpación en FID, defensa muscular involuntaria y signos de irritación peritoneal: dolor a la descompresión en el punto de Mc-Burney (Blumberg), dolor en FID al presionar la FII (Rovsing). Otros signos: Dolor a la extensión de la cadera derecha con el paciente en decúbito lateral izquierdo (signo del psoas) en apéndice inflamado de localización retrocecal, dolor a la rotación pasiva de la cadera derecha con el paciente en decúbito supino (signo del obturador) en apéndice pélvico. Podemos encontrar masas en FID que orientaría a plastrón u otros. El peristaltismo puede ser normal o disminuido. 2. ¿CON QUE ENFERMEDADES HARÍA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL? • Abdomen agudo medico o quirurgico • Linfadenitis mesentérica • Gastroenteritis aguda • Colecistitis aguda • Ulcera perforada 364 • Pancreatitis aguda • Diverticulitis aguda • Obstrucción intestinal con estrangulación • Cálculos ureterales. • Pielonefritis. 3. ¿PRUEBAS DE LABORATORIO PARA CONFIRMAR EL DX? • PARCIAL DE ORINA • HEMOGRAMA • RADIOGRAFIA DE ABDOMEN • TC • ECOGRAFIA 4. ¿COMO DIFERENCIAR UNA ENFERMEDAD DE LA OTRA? Patología gastrointestinal: Gastroenteritis aguda: Se distingue por náuseas y vómitos que preceden al dolor abdominal, que no suele focalizarse en FID, y diarrea. La ulcera duodenal perforante se puede identificar por la radiografía y endoscopia gastrointestinal superior. Además de la presencia de aire intraperitonial libre. La colecistitis es mas difícil diferenciarla ya que ambas da niveles elevados de amilasa sérica, pero clínicamente se diferencia ya que el dolor es de comienzo lento, lateralizado y no se acompaña de íleo, para diagnosticarlo de utiliza la ecografía y gammagrafía. La obstrucción intestinal se diferencia por el dolor tipo cólico, hallazgos en la exploración y radiografías. ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO: El dolor es más intenso y de aparición brusca Es constante y rara ves cambia, es bien definido 365 Siempre sigue las metaméras de inervación del órgano afectado • aborto séptico • peritonitis • diverticulitis perforada • ulcera péptica perforada • ruptura de páncreas u otra víscera hueca. ABDOMEN AGUDO MEDICO Dolor menos intenso o general la localización es menos constante y mal definido no presenta irradiación definida la evolución es larga • absceso hepático • cirrosis • pancreatitis anexitis aguda • gastroenteritis 5. ¿TRATAMIENTO? En caso de que se sospeche apendicitis deben evitarse los laxantes y las enemas, y tampoco pueden administrarse antibióticos cuando se está cuestionando el diagnóstico, ya que sólo enmascaran la perforación. El tratamiento consiste en una intervención de urgencia y apendicectomía en el momento en que el paciente esté preparado. La apendicectomía se practica cada vez más mediante laparoscopia, que parece presentar ventajas sobre la técnica abierta. La preparación en la apendicitis precoz rara vez dura más de 1 o 2 h, aunque en caso de sepsis grave y deshidratación asociada a una perforación tardía puede requerir 6 a 8 h. 366 HISTORIA CLINICA Nº de Historia clínica: 1129574282 Lugar de realización: Hospital de Barranquilla Sala: hombres Servicio: Estabilización Hora de realización: 6:00pm 30 de agosto del 2007 ANAMNESIS Datos de filiación Nombres: Antoni José Apellidos: Juárez Rodríguez Identificación: 1125698741 Barranquilla Edad: 21 años Sexo: masculino Raza: mestiza Estado civil: union libre Naturalidad: Barranquilla -Atlántico Procedencia: Barranquilla -Atlántico Residencia: Barranquilla Dir: calle 21 – 23#30 barrio: las nieves TEL: 3145390697 Escolaridad: Hasta 7 de bachillerato Ocupación: mecánico Religión: Católico Régimen de seguridad social: Vinculado Sisbenizado Fuente de información: paciente Credibilidad: 90% Hora de ingreso: 30 de agosto 11:00 AM Via de entrada: urgencia 367 MOTIVO DE CONSULTA“vomito y dolor en El abdomen” ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente refiere, cuadro clínico de 7 días de evolución, caracterizado por la frecuencia de 2 hematemesis, sin restos alimentarios y melena de consistencia pastosa, de olor fétido y abundantes, en frecuencia de 3 deposiciones, concomitantemente presento dolor epigástrico de inicio súbito de tipo progresivo en una intensidad de 7 en la escala del 1/10, que no se aliviaba con la ingesta de antiácidos ni con ninguna posición , por tal razón acudió al hospital general de Barranquilla , en donde se le aplicaron 2 unidades de glóbulos rojos empacados, actualmente refiere una mejoría en su estado de salud. ANTECEDENTES PERSONALES • Enfermedades de la adolescencia: Gastritis hace 2 años tratado con Ranitidina y Hepatitis A hace 5 años • Transfusiones: 1 transfusión 2 unidades Hospital de Barranquilla • Inmunizaciones: refiere tener vacuna contra polio, BCG, tétano, fiebre amarilla, difteria ANTECEDENTES FAMILIARES: Madre: sufre de gastritis ANTECEDENTES PSICOSOCIALES – LABORALES Hábitos alimenticios: refiere consumir las tres comidas, ricas en grasa , proteínas y carbohidratos, a su vez consumir alcohol específicamente cerveza y ron todos los fines de semana, desde los 15 años de edad, consume 6 cigarrillos por semana desde los 14 años de edad, y un consumo diario de tinto y coca cola REVISIÓN POR SISTEMAS Síntomas generales Refiere: Pérdida de peso, adinamia, astenia. Piel y faneras Niega: alteraciones de la piel. 368 Sistema Neurosensorial • Visión Refiere: buena agudeza visual. • Audición Refiere: Buena agudeza auditiva. • Gusto Refiere: Buena agudeza gustativa. • Olfacción Refiere: Buena agudeza olfativa. Sistema Cardiovascular: sin alteración Sistema Respiratorio: sin alteración Sistema Gastrointestinal Refiere: Pérdida de peso, nauseas, vómitos, epigastralgia, dolor abdominal, hematemesis, melena. Sistema Genito-Urinario Refiere: Poliuria Sistema nervioso Refiere: Cefaleas, Sistema Hematopoyetico Refiere: palidez de la piel, sangrados anormales. Sistema Inmunológico Niega: Alergias a medicamentos, a alimentos, al polvo, a los ácaros, linfadenopatias. EXAMEN FISICO SIGNOS VITALES: Presión arterial: 110/60 pulso: 72 pul/min. Frecuencia cardiaca: 74 lat. /min. Frecuencia espiratoria: 18x” 369 Temperatura: 37.5 º peso: no fue tomado Talla: no fue tomada DESCRIPCÍON GENERAL: Paciente masculino Joven, de fascie anémica con un estado regular de salud, conjuntivas pálidas, al igual que lechos ungueales con un buen estado músculo nutricional, de tipo normolineo, de posición indiferente, marcha no se pudo valorar .En el estado mental el nivel de conciencia esta en alerta, esta orientado en persona, tiempo, espacio y lugar. Con buena memoria inmediata, anterograda, y memoria retrograda. Tiene leguaje coherente, el buen juicio. Vestimenta adecuada, no expide ningún olor, es colaborador y presenta catéter heparinisado en el dorso de la mano derecha. EXAMEN FISICO Piel y faneras: paciente de piel trigueña, Cabello de color negro bien implantado Cabeza: Paciente normocefalo, simétrico Cara: no tiene marcadas líneas de expresión, es simétrica, sin cicatrices Ojos: conjuntivas pálidas Pupilas: pupilas isoconicas, normo reactivas a la luz. Nariz: simétrica, sin desviación, y sin obstrucciones Boca: mucosa oral húmeda Faringe y amígdalas: no hay enrojecimiento ni pus. Cuello: es simétrico, presenta movimientos normales sin lesiones TORAX: PULMON Inspección pasiva: tórax simétrico no presenta depresión. Inspección activa: el paciente presenta ritmo regular Palpación: elasticidad y expansibilidad normal, Las vibraciones vocales normales de ambos hemitorax Percusión: presencia del claro pulmonar. Auscultación: murmullo vesicular presente. 370 CORAZON: Inspección: se observo el punto de impulso máximo Palpación: no hay dolor de la región precordial Percusión: matidez del corazón en los límites del área cardiaca Auscultación: primer y segundo ruido cardiacos presentes, con baja intensidad, ritmo regular, timbre normal ABDOMEN: Inspección: se encuentra abdomen simétrico depresible, con una forma adecuada con su biotipo, ombligo en posición central e invertido, No hay presencia de lesiones primaria como petequias, equimosis hematomas, ulceras, masas tumorales, maculas y pápulas, no presenta lesiones secundarias como exfoliaciones, costras, fisuras, manchas. No hay presencia de latidos epigástricos, ni presencia de vello, ni circulación colateral o masas visibles. Auscultación: en los flancos el peristaltismo normo activo Palpación superficial: abdomen depresible, no doloroso a la palpación y a la digito presión en la región peri umbilical e hipogástrica, no hay presencia de masas. Palpación profunda: No se palpa ninguna masa. Percusión: presentaba timpanismo excepto en región hepática. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA 1. Hemorragia de vías digestivas altas, con ulcera duodenal activa con poco sangrado. 2. Varices esofágicas. 3. Anemia ferropenica RESUMEN SEMIOLOGICO • Hombre • 21 Años 371 • Hematemesis • Melena • Dolor abdominal • Mareo • Mucosas pálidas • Fumador • Dieta rica en grasa 1. ¿CÓMO ENFOCA USTED AL PACIENTE? Se puede realizar un enfoque presuntivo hacia hemorragia de vías digestivas altas, ya que el paciente presento hematemesis, luego presento dolor epigástrico de inicio súbito de tipo progresivo, melenas de consistencia pastosa, síntomas característicos de hemorragia de vías digestivas altas, además el paciente tiene antecedentes de gastritis, la cual al ser una inflamación de la mucosa gástrica, puede ir acompañada de hemorragia de la mucosa, y en los casos mas graves necrosis del epitelio; esta forma de erosión grave de la enfermedad es una causa importante de hemorragia digestiva aguda. 2. ¿CON QUE ENFERMEDADES HARÍA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL? • Varices esofágicas • Ulcera duodenal • Gastritis erosiva • Gastritis crónica • Ca de estomago 3. ¿PRUEBAS DE LABORATORIO PARA CONFIRMAR EL DX? 372 • Endoscopia de vías digestivas altas • Estudios de la secreción gástrica • hemograma 4. ¿COMO DIFERENCIAR UNA ENFERMEDAD DE LA OTRA? El cuadro clínico de la ulcera duodenal no complicada es dolor epigástrico no incapacitante que se alivia con la ingesta de alimentos, despierta al paciente por las noches y ocurre de manera periódica. Las manifestaciones de las ulceras gástricas son similares a la delas ulceras duodenal; es mayor la frecuencia de dispepsia simple, dolor intenso, anorexia y perdida de peso acentuada. La complicación mas frecuente es el sangrado, en un porcentaje significativo. El Ca gástrico por lo general es asintomático durante un largo periodo de su desarrollo, no hay cuadro clínico de presentación y pueden aparecer síntomas de dispepsia simple, saciedad prematura, dolor epigástrico, vómitos, perdida de peso, astenia y anemia. La gastritis erosiva a menudo acompaña a la ingesta de fármacos antiinflamatorios y a enfermedades sistémicas graves. La HVDA puede ocurrir de forma aguda o súbita. La endoscopia de tubo digestivo es el examen complementario para encontrar la causa. En paciente que ingieren antiinflamatorios, en poli traumatizados, quemados y en quienes padecen enfermedades sistémicas graves siempre se debe sospechar HVDA. 5. ¿TRATAMIENTO? • Control de signos vitales • Dipirona 2.5 mg/u • Acetaminofen: 1g • Urea y amoniaco. 373 • Coagulograma mínimo: tiempo de protombina, coagulación, sangramiento, y PTT • Panendoscopia alta • Vasopresina (Pitresina) en bolo I.V. de 20 U disueltas en 200mL de dextrosa en agua destilada o solución salina • Niveles de hierro en sangre • La endoscopia permite realizar procedimientos terapéuticos ejemplo: esclerosis de varices esofágicas en caso de ser necesario. 374 HISTORIA CLINICA NÚMERO DE HISTORIA: 1105849968 FECHA DE REALIZACIÓN: 1 de agosto de 2007 LUGAR DE REALIZACION: Hospital General de Barranquilla DATOS DE FILIACION APELLIDOS: Suarez Ospino NOMBRES: José del Carmen DOCUMENTO DE IDENTIFICACION: 1105849965 EDAD: 26 años GENERO: Masculino RAZA: Mestizo REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL: Subsidiado ENTIDAD: Sisben UBICACIÓN GEOGRAFICA NATURALIDAD: Pivijai-Magdalena PROCEDENCIA: Barranquilla RESIDENCIA: Cr. 27#31-10 ESCOLARIDAD: primaria PROFESIÓN: ninguna OCUPACION: taxista RELIGION: testigo de Jehová FUENTE DE INFORMACION: paciente INICIATIVA PARA LA CONSULTA: Voluntaria espontanea GRADO DE CREDIBILIDAD: 90% 375 MOTIVO DE CONSULTA “Dolor de estomago” ENFERMEDAD ACTUAL Paciente masculino de 26 años refiere cuadro clínico de dolor tipo cólico localizado en región umbilical que se exacerbaba con la ingesta de alimentos, desde el 30 de julio de 2007 que posteriormente se irradió a epigastrio e hipocondrio derecho concomitantemente presentó vómitos de contenido alimentario en número de cinco (5) y diarrea con heces acólicas no cuantificadas, motivo por el cual consulta. Al ingresar a la unidad hospitalaria se le realizan exámenes serológicos para hepatitis A, B y C; y leptospira. Además se le practicó una colangiografía. Actualmente no está recibiendo ningún tratamiento, y se están esperando por los resultados. ANTECEDENTES PERSONALES Salud en general: buena. Enfermedades de la infancia: refiere parotiditis a los 8 años. Enfermedades de la adolescencia: niega traumas, niega otras enfermedades. Enfermedades del adulto: niega ETS, niega síntoma similares a los actuales. Quirúrgicos: niega cirugías. Hospitalizaciones: niega. Alergias: niega. Medicamentos habituales: niega. Transfusiones: niega. Inmunizaciones: el paciente refiere tener todo el cuadro de vacunación al día. ANTECEDENTES PSICOSOCIALES Hábitos alimenticios: refiere consumo de cerveza por lo menos 4 veces al mes, niega consumo de cigarrillos o cualquier tipo de droga. Estilo de vida: refiere una situación económica regular, dedica tiempo en recreación. Refiere buenas relaciones interpersonales. Refiere una dieta rica en carbohidratos y grasas. Medio ambiente: refiere vivienda con paredes de cemento y techo de eternit, pisos con baldosa, con 3 habitaciones. Refiere que viven junto a él 6 personas, su vivienda cuenta con todos los servicios necesarios. Cerca de su vivienda no hay fábricas. 376 ANTECEDENTES FAMILIARES Refiere que su padre es hipertenso diagnosticado hace 6 años y la madre es diabética diagnosticada hace 2 años. REVISION POR SISTEMAS Síntomas generales: refiere adinamia. Niega fiebre, escalofríos, diaforesis, pérdida de peso. Piel y faneras: niega prurito, caída del cabello, fragilidad de las uñas, máculas, pápulas, vesículas, pústulas, ampollas, nódulos, ulceras, cambios en la coloración de la piel. ORGANOS DE LOS SENTIDOS Ojos: niega alteraciones de la agudeza visual, fotofobia, epifora, secreciones, oculalgia. Oídos: niega alteraciones de la agudeza auditiva, otalgia, otorrea, otorragia, tinnitus, vértigo, otoliquia, prurito. Nariz: niega alteraciones de la capacidad olfativa, rinorrea, rinalgia, epistaxis, estornudos frecuentes, prurito nasal. Boca: niega alteraciones de la capacidad gustativa, gingivorragia, gingivitis, sialorrea, gingialgia, odontalgia. SISTEMA RESPIRATORIO: niega tos, hemoptisis, dolor costal, disnea, cianosis. SISTEMA CARDIOVASCULAR: niega disnea, cianosis, edema. SISTEMA DIGESTIVO: refiere náuseas, inapetencia. Niega melena, rectorragia, hematemesis, pirosis. SISTEMA GENITO-URINARIO: niega disuria, hematuria, polaquiuria, nicturia. SISTEMA NERVIOSO: niega cefalea, irritabilidad, insomnio, somnolencia, convulsiones. SISTEMA LOCOMOTOR: niega calambres, deformaciones, limitación o restricción de movimientos. SISTEMA HEMATOPOYETICO: niega equimosis, petequias, adenopatías. SISTEMA ENDOCRINO TIROIDES: niega exoftalmos, bocio, insomnio, diaforesis. ADRENALES: niega lipotimias, cambios en el tono de la voz. HIPOFISIS: niega cambios en la configuración de la cara, aumento de tamaño de manos y pies. PANCREAS: niega polifagia, polidipsia, poliuria, pérdida de peso. ASPECTOS PSIQUIATRICOS: niega alteraciones psiquiátricas. 377 EXAMEN FISICO Paciente masculino consciente en tiempo, lugar y espacio; que aparenta menos edad que su edad biológica, con buen estado músculo-nutricional, con un biotipo constitucional normolíneo, aparenta una enfermedad aguda, fascie algica. Al momento de la anamnesis se encontraba en decúbito dorsal. SIGNOS VITALES PRESIÓN ARTERIAL: 120/70 mmHg PULSO: 80 puls/min. TEMPERATURA: 37ºC TALLA: 1.75 m PESO: 78 Kg FRECUENCIA CARDIACA: 82 Lat. /min. FRECUENCIA RESPIRATORIA: 15 resp/min. 378 PIEL Y FANERAS Turgor de piel normal, textura suave, pigmentación de piel homogénea. Hay pápulas en cara. Implantación vellosa normal, no hay alopecia, no hay alteraciones en las uñas. CABEZA Cráneo con configuración normal, simétrica. Cabello con textura suave. No hay lesiones, ni cicatrices en cuero cabelludo. OJOS No hay lesiones en párpados, ni ptosis. Escleras de color normal. Conjuntiva normal. Globos oculares con movilidad normal. Al fondo de ojo no se encuentran edemas, ni hemorragias. NARIZ Simétrica, no hay desviación de tabique. A la rinoscopia se encuentra mucosa normal, no hay obstrucción. OIDOS Configuración del pabellón normal. No hay tofos gotosos. A la otoscopia no se encuentran alteraciones, no hay eritema en el conducto auditivo, no hay tapón de cerumen y membrana timpánica normal. BOCA Labios simétricos, sin lesiones. Encías sin lesiones. No hay anodoncia, ni caries dentales. Paladar de color normal, sin lesiones. Lengua de tamaño normal, de color normal, con movimientos normales. FARINGE Y AMIGDALAS No hay eritema, ni pus en faringe y amígdalas. No hay hipertrofia de amígdalas. CUELLO Simétrico, no hay regurgitación yugular, movimientos normales, no hay tirajes, no hay lesiones cutáneas. No hay adenopatías, ni se palpan masas. PULMONES Simétrico, sin lesiones en piel, ni masas, sin tirajes, movimientos respiratorios normales. No hay áreas dolorosas a la palpación. No hay aumento, ni disminución de la expansibilidad y elasticidad pulmonar. Frémito vocal normal en ambos pulmones. Claro pulmonar a la percusión. A la auscultación murmullo vesicular en ambos pulmones, sin ruidos agregados. 379 CORAZON No hay frémito cardíaco, ni pulsaciones anormales. Matidez en zona cardiaca. A la auscultación frecuencia, ritmo, intensidad, tono y amplitud normal. No hay soplos, ni desdoblamientos, ni ruidos accesorios. ABDOMEN A la inspección abdomen simétrico y plano, sin lesiones en piel, ni alteraciones de la pigmentación, no hay venas prominentes, ni circulación colateral. A la auscultación frecuencia de peristaltismos en número de 5 peristalsis por min, no se escuchan soplos. A la palpación no masas, ni visceromegalias. No hay blumber ni microblumber. Signo de Murphy positivo. A la percusión hiperresonancia. Timpanismo en área semilunar de traube. Matidez en zona hepática. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA Colecistitis aguda RESUMEN SEMIOLOGICO Paciente de 26 años masculino con dolor tipo cólico localizado en región abdominal, irradiado a epigastrio e hipocondrio derecho que se exacerbaba con la ingesta de alimentos, heces acòlicas, signo de Murphy positivo. 20. ¿CÓMO ENFOCA USTED AL PACIENTE? Colecistitis aguda por que el paciente presenta dolor tipo cólico que aunque no es frecuente que se presente en primera instancia en la región umbilical, se irradio después a epigastrio e hipocondrio derecho además de que se exacerbaba con la ingesta de alimentos probablemente de contenido graso, presenta signo de Murphy positivo lo que nos orienta mas a una inflamación de la vesícula que muy probablemente contenga cálculos, sin embargo se 380 necesitan los estudios paraclínicos para confirmar el Dx, y descartar otras entidades que cursan con la misma sintomatología. 21. ¿CON QUE ENFERMEDADES HARÍA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL? Pancreatitis aguda Coledocolitiasis Apendicitis aguda Ulcera péptica 22. ¿PRUEBAS DE LABORATORIO PARA CONFIRMAR EL DX? Ecografía de abdomen TC Amilasa sérica y en orina Lipasa sérica Hemograma AST Bilirrubina 23. ¿COMO DIFERENCIAR UNA ENFERMEDAD DE LA OTRA? APENDICITIS AGUDA: La historia y la sucesión de los síntomas son las características diagnósticas más importantes en la apendicitis. El síntoma inicial es casi siempre dolor abdominal de tipo visceral, secundario a las contracciones del apéndice o a la distensión de su luz. Suele estar mal localizado en las regiones periumbilical o epigástrica y a menudo va acompañado de urgencia de defecar o expulsar gases, aunque ninguna de ambas cosas lo alivia. Este dolor visceral es leve, a menudo cólico, y rara vez de naturaleza catastrófica; suele persistir 4 a 6 h. Se agrava con el movimiento o la tos, y suele localizarse en la fosa ilíaca derecha. La anorexia es casi universal; un paciente hambriento no tiene apendicitis aguda. En 381 50 a 60% de los casos hay náuseas y vómitos, aunque éstos suelen cesar de manera espontánea. Casi siempre hay dolor a la percusión y de rebote, así como dolor de rebote irradiado; es más probable que no se encuentren al principio de la evolución de la enfermedad. La flexión de la cadera derecha y la necesidad de evitar los movimientos obedecen a la afección del peritoneo parietal. La hiperestesia de la piel de la fosa ilíaca y un signo del psoas o del obturador positivos suelen ser datos tardíos y rara vez tienen valor diagnóstico. ULCERA PEPTICA: La hiperestesia epigástrica es el dato más frecuente en los pacientes con úlcera gástrica o duodenal. El dolor se sitúa a la derecha de la línea media en 20% de los casos. Por desgracia, el valor predictivo de este dato es relativamente bajo. La exploración física es esencial para detectar signos de complicaciones de la úlcera. La taquicardia y el ortostatismo sugieren deshidratación secundaria a los vómitos o una hemorragia digestiva activa. Un abdomen tenso, como una tabla, sugiere perforación. El chapoteo a la sucusión indica líquido retenido en el estómago, lo que hace pensar en obstrucción del orificio de salida gástrico. PANCREATITIS AGUDA: el dolor del páncreas por lo general es de tipo lancinante en las formas agudas y su localización e irradiación varía con la lesión del área pancreática afectada, se puede sentir en el epigastrio, alrededor de la línea media con irradiación hacia el dorso. La forma típica del dolor en banda o en cinturón; cuando se encuentra afectada toda la glándula. Las nauseas y los vómitos ocurren en el 75% de los casos, son por lo general difíciles de controlar y pueden producir en el paciente rápidamente un desequilibrio electrolítico. La ictericia que este caso ha estado presente, es un signo muy común también en las enfermedades pancreáticas y se logra verificar mediante la determinación de bilirrubina directa. El signo de Cullen y el de Grey tumer que se caracteriza por manchas cianóticas en las regiones peri-umbilical y flancos respectivamente; pero cuando ocurren inducen la forma necro-hemorrágica de la enfermedad. Los exámenes de laboratorio nos orientarían y ayudarían al diagnostico diferencial tales como: 382 - Amilasa en suero y en orina - Lipasa - Radiografía simple de abdomen - Ultrasonido o ecografía abdominal - TC 24. ¿TRATAMIENTO? Analgésicos Líquidos parenterales Restricción de alimentos Colecistectomía HISTORIA CLINICA Fecha: 07 Agosto 2007 Nº. Historia Clínica: 620873 DATOS DE IDENTIFICACION: 383 NOMBRE: Alberto APELLIDOS: Meza IDENTIFICACION: 620873 EDAD: 73 años GENERO: Masculino RAZA: Mestizo ESTADO CIVIL: Unión libre REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL: Subsidiado UBICACIÓN GEOGRAFICA: NATURAL: Caucásica/Antioquia PROSEDENCIA: Barranquilla RESIDENCIA: Barranquilla/Atlántico barrio Santo Domingo. ESCOLARIDAD: 2de primaria. OFICIO: ninguno RELIGION: evangélica REFERENCIA: No posee referencia FUENTE DE INFORMACION: paciente y esposa INICIATIVA PARA LA CONSULTA: voluntario GRADO DE CREDIBILIDAD: buena FECHA Y HORA DE INGRESO: 03 agosto del 2007 LUGAR DE REALIZACION: Hospital General de Barranquilla VIA DE ENTRADA: urgencias MOTIVO DE CONSULTA: “debilidad” ENFERMEDAD ACTUAL: 384 Paciente refiere cuadro clínico de un mes de evolución caracterizado por vómitos postprandiales de contenido alimentario, concomitantemente presento epigastralgia de leve intensidad con deposiciones melánicas en numero de 1 al día, disnea de esfuerzo, adinamia, astenia, taquicardia, motivo por el cual acude al hospital de barranquilla. ANTECEDENTES PERSONALES • Salud en general: Buena • Enfermedades de la infancia: refiere haber presentado varicela a la edad de 8 años, niega: poliomielitis, sarampión, varicela, paperas, rubéola • Enfermedades de la adolescencia: Niega haber tenido fiebre reumática, infecciosas. • Otras enfermedades de adulto: Niega: paludismo, diabetes, tuberculosis, artritis reumática, hepatitis, HTA. • Traumatismos: refiere fractura del humero izquierdo hace un año, y fractura de radio y cubito derecho. • Quirúrgicos: refiere cirugía por la fractura del humero derecho en la clínica el prado. • Hospitalizaciones: Refiere haber estado hospitalizado 2 vez por fracturas; por fractura del humero izquierdo fue atendido en la clínica el prado donde estuvo un año hospitalizado, y fractura del radio y cubito derecho fue atendido en la clínica Cervantes por 8 días • Alergias: ninguna • Transfusiones: negadas • Inmunizaciones: refiere tener vacuna contra polio, BCG, hepatitis, tétano, fiebre amarilla, difteria. ANTECEDENTES PSICOSOCIALES Hábitos alimenticios: café frecuentemente desde la edad de 7 años, y consumo de alcohol desde los 19 años niega consumo de cigarrillo y haber probado sustancias psicoactivas. Historia laboral: obrero y celador 385 Estilo de vida: estudio hasta 2 de primaria, tiene regular situación económica, vive con su esposa. Medio ambiente: casa de material, suelo en cemento, con 3 habitaciones un baño y posee todos los servicios. ANTECEDENTES FAMILIARES: No recuerda ningún antecedente familiar importante. REVISION POR SISTEMAS: Síntomas generales: Relata: fiebre, escalofrió niega: adinamia, fatiga, mialgia, artralgia, pérdida de peso. Piel y faneras: Relata: cambios en la pigmentación de la piel, caída del cabello, niega: fragilidad en uñas y manchas, tumores cutáneos, cambios de textura, elasticidad de la piel. Órganos de los sentidos Ojos: refiere: regular agudeza visual, niega: fotofobia, escotoma, prurito, secreción conjuntival, lagrimeo. Oídos: Relata: otorrea, disminución de la agudeza auditiva, Niega: otalgia, otorragia, otorriquea, prurito, vértigo, tinnitus, hipoacusia heracusia y sordera. Nariz: niega disminución en la capacidad olfativa, obstrucción, prurito, disomia, cacosmia, epistaxis, anosmia. Boca: refiere: buena capacidad gustativa, utilizar prótesis niega: ulceras, glositis, glosalgia, e inflamaciones en mucosas, implantes, gingivorragia. Sistema respiratorio: Relata: tos, expectoración blanca, niega: dolor toráxico, hemoptisis, diaforesis, astenias, adinamia, cianosis. Sistema digestivo: presenta buen apetito, dolor abdominal, niega nauseas, vomito, pujo, tenesmo, disfagia, hematemesis, melena, rectorragia, ascitis, diarrea Sistema Cardiovascular: niega: disnea, ortopnea, dolor toráxico, edema, cianosis claudicaciones intermitentes, várices, petequias y hematomas. Sistema Genito-urinario: Relata: polaquiuria, disuria, hematuria, tenesmo, impotencia sexual Niega: vesical olor en la orina, espuma nicturia, incontinencia. 386 Sistema nervioso: Relata: irritabilidad, niega: cefalea, nerviosismo insomnio, temblores, somnolencia, convulsiones, sincope, tic, espasmos, pérdida de la conciencia, trastornos del equilibrio, paresias. Sistema Locomotor: niega mialgias, artralgias, deformaciones, tumefacción, ruidos articulares, calambres, rigidez articular Sistema Hematopoyetico: niega palidez en la piel, sangrados anormales, equimosis, petequias, adenopatías Sistema Endocrino: Tiroides niega diaforesis, cambio en el cabello, sensibilidad, a la temperatura ambiente, cambios emocionales. Hipófisis niega cambios en la configuración de la cara, en el tamaño de la cara, las manos y los pies; ausencia de vello pubiano, fatiga extrema. Adrenales niega estrías en la piel, lipotimias, hirsutismo, cambios en el tono de la voz. EXAMEN FISICO SIGNOS VITALES: PRESION ARTERIAL: 110/80 PULSO: 68 pul/min. FRECUENCIA CARDIACA: 70 Lat. /min. FRECUENCIA ESPIRATORIA: 16 TEMPERATURA: no cuantificada PESO: no fue tomado TALLA: no fue tomada DESCRIPCÍON GENERAL: La paciente presenta una edad aparente de 68 años, con un estado bueno de salud, y un estado nutricional bueno, de tipo normolineo, de fascie compuesta, de cubito dorsal obligado, marcha no se pudo realizar. En el estado mental el nivel de conciencia esta en alerta, esta orientada en persona, tiempo, espacio y lugar. Con buena memoria inmediata, anterograda, y memoria retrograda. Tiene leguaje coherente, el juicio esta regular. Vestimenta adecuada, no expide ningún olor, es 387 colaboradora y presenta catéter heparinisado en el dorso de la mano derecha y una sonda vesical infraumbilical. EXAMEN TOPOGRAFICO Piel y faneras: paciente de piel trigueña,. Cabello de color negro con poca grasa, bien implantado. En sus uñas no se encuentran cambios en su forma, tamaño, crecimiento. No hay presencia de descamaciones. Cabeza: Paciente normocefalo, simétrico, no tiene depresión de estructuras óseas, no hay Alopecia. Cara: no tiene marcadas de líneas de expresión, es simétrica, sin cicatrices. Ojos: las cejas son simétricas, pobladas, rectas en su forma, los parpados simétricos, sin edema, sin ptosis, movimientos normales, pestañas cortas, globos oculares simétricos, centrales, móviles sin exoftalmos o endoftalmos. No presenta hemorragia, conjuntivas no hay congestión ni petequias. Pupilas: pupilas isocoricas, normo reactivas a la luz. Fondo de ojo: no se puedo realizar. Nariz: simétrica, sin desviación, sin obstrucciones, no hay rinorrea, no hay pólipos, no hay ulceras. Oídos: pabellón auricular simétricos bien implantados, conducto auditivo no se observo, otoscopia no se puedo realizar. Boca: mucosa oral húmeda, labios simétricos, sin ulceras, no tiene cianosis, lengua húmeda. Dientes: presenta prótesis en la dentadura superior. Faringe y amígdalas: no hay enrojecimiento ni pus. Cuello: es simétrico, presenta movimientos normales sin lesiones, ni fístulas, sin cicatrices, estructuras ganglionares palpables, traquea central no hay presencia de soplos. Glándula tiroides: sus lóbulos normales, no hay masas, no hubo dolor a la digito presión de las glándulas parotidas. TORAX: PULMON Inspección pasiva: tórax simétrico no presenta depresión. No presenta lesiones primarias como petequias, equimosis hematomas, ulceras, masas tumorales, maculas y pápulas, no 388 presenta lesiones secundarias como exfoliaciones, costras, cicatrices, fisuras, manchas, no presenta tirajes ni circulación colateral. Inspección activa: el paciente presenta ritmo regular. Palpación: elasticidad y expansibilidad normal de ambos hemitorax, no presenta zonas de sensibilidad en la piel. Las vibraciones vocales normales en las regiones anteriores, y laterales de ambos hemitorax se encuentran normal. La región posterior no se pudo realizar. Percusión: en la región anterior, lateral y posterior de ambos hemitorax hay presencia del claro pulmonar. Auscultación: murmullo vesicular presente en hemitorax izquierdo y derecho, no se encontró egofonía. No hay presencia de crepitos, roncos ni sibilancias. CORAZON: Inspección: no se observo el punto de impulso máximo, no hay ingurgitación yugular, ni edema, ni cianosis. Palpación: el punto de impulso máximo se encuentra en la línea media clavicular, quinto espacio intercostal, no hay presencia de edema Auscultación: presencia del primer y segundo ruido sin desdoblamiento de estos, no hay presencia de soplo, ni ruidos sobre agregados. ABDOMEN: Inspección: se encuentra abdomen simétrico con una forma adecuada con su biotipo, ombligo en posición central e invertido, con ensanchamiento de leve de los flancos. No hay presencia de lesiones primaria como petequias, equimosis hematomas, ulceras, masas tumorales, maculas y pápulas, no presenta lesiones secundarias como exfoliaciones, costras, fisuras, manchas. No hay presencia de latidos epigástricos, ni presencia de vello, ni circulación colateral o masas visibles. Auscultación: en los flancos el peristaltismo normoactivo, no hay presencia de soplos arteriales en flaco, ni región periumbilical. Palpación superficial: abdomen depresible, doloroso a la palpación y a la digito presión en la región periumbilical e hipogástrica, no hay presencia de masas. 389 Palpación profunda: No se palpa ninguna visera, ni masa. . Se encuentran negativo el signo de murphy, rovsing, mc burny y blumberg. Percusión: presentaba timpanismo excepto en región hepática. RESUMEN SEMIOLÓGICO • Vómitos de contenido alimentario • Epigastralgia • Deposiciones melaninas • Disnea • Adinamia • Astenia • Taquicardia IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: • HVDA • Ulcera péptica ENFOQUE Paciente con características clínicas de hemorragia de vías digestivas altas por presentar datos semiológicos como: vómitos de contenido alimentario, epigastralgia, deposiciones melaninas; además de adinamia, astenia y taquicardia que nos indican perdida de la volemia, consecuencia de la hemorragia, que probablemente es una consecuencia de una enfermedad de base, como ulcera péptica. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: • Gastritis erosiva • Varices esofágicas • Insuficiencia cardiaca izquierda 390 • IAM PARACLINICOS HEMOGRAMA ECOGRAFIA DE ABDOMEN PANENDOSCOPIA RECTOSCOPIA GLICEMIA ¿COMO SE HACE EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL? ULCERA DUODENAL: en la ulcera duodenal se encuentran los siguientes: Hematemesis Melena, el dolor tiende a ser más uniforme por lo general aparece a media mañana; se alivia con el alimento, recurre 2 a 3 h después de la comida. ULCERA GASTRICA: los síntomas que asemejan y diferencian son: Hematemesis, sensación de plenitud, náuseas, vómitos y comer exacerba a veces el dolor. GASTRITIS EROSIVA AGUDA: Hematemesis, náuseas, vómitos molestias epigástricas. VARICES ESOFAGICAS: también hay melenas, hematemesis estas por lo general son de rojo vivo. Para diferenciarlo es necesario endoscopia de vías digestivas superiores. ¿TRATAMIENTO? 1. Valorización y reposición de sangre 2. Ligadura/sutura 3. Vasopresina (Pitresina) en bolo I.V. de 20 U disueltas en 200mL de dextrosa en agua destilada o solución salina 4. Dipirona 2.5 mg/u 391 392