GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

HISTORIA CLINICA
Fecha: 12 de Mayo de 2010
Hospital: HCU
Área:
Cama:
Fecha de ingreso:

INTERROGATORIO

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre:
Género:
Edad:
Fecha y lugar de nacimiento:
Nacionalidad:
Domicilio:
C.P.
Municipio:
Entidad federativa:
Teléfono:
Estado Civil:
Escolaridad:
Profesión / Ocupación:
Religión:

Persona responsable:
Nombre:
Dirección:
Teléfono particular:
Teléfono donde labora:

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Oncológicos:
Cardiopatías:
Diabetes:
Malformaciones congénitas:
HTA:
Nefropatías:
Alérgicos:
Neurológicos
Hematológicos:
Otros:
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Alimentación:
Habitación:
Servicios:
Hábitos
higiénicos:
Inmunizaciones:
Transfusiones:
Tabaquismo:
Alcoholismo:
Toxicomanías:

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Enfermedades de la infancia:
Quirúrgicos:
Crónico-degenerativas:
Alérgicos:
Traumáticos:

ANTECEDENTES GINECOOBTETRICOS

PADECIMIENTO ACTUAL

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Rinorrea () Rinolalia () Epistaxis () Tos ()
Aparato respiratorio: Expectoración () Disfonía () Hemoptisis () Cianosis ()
Dolor torácico () Disnea () Sibilancias (Distancia) ()
Apetito () Alteraciones de la masticación y salivación
() Disfagia () Halitosis () Náuseas() Vómito ()
Rumiación () Regurgitación () Pirosis () Aerofagia ()
Eructos () Meteorismo () Distensión abdominal ()
Aparato digestivo:
Flatulencia () Hematemesis () Diarrea () Constipación
() Acolia () Hipocolia () Melena () Rectorragia ()
Esteatorrea () Pujo () Tenesmo () Prurito anal ()
Ictericia ()
Palpitaciones () Dolor precordial () Disnea de esfuerzo
() Disnea paroxística () Apnea () Cianosis () Acúfenos
Aparato cardiovascular:
() Fosfenos () Tinnitus () Síncope () Lipotimias ()
Edema ()
Aparato renal y urinario: Dolor renoureteral () Disuria () Anuria () Oliguria ()
Poliuria () Polaquiuria () Hematuria () Piuria ()
 Coluria () Urgencia () Incontinencia () Características
del chorro () Nictámero () Goteo terminal () Edema
()
Alteraciones de la libido () Práctica sexual () Número
de parejas sexuales () Priapismo () Alteraciones de la
Aparato genital masculino: erección () Alteraciones de la eyaculación () Secreción
uretral () Dolor testicular () Alteraciones escrotales ()
Sensación de cuerpo extraño en el periné () ETS ()
Leucorrea () Hemorragias transvaginales ()
Alteraciones menstruales () Alteraciones de la libido
() Práctica sexual () Número de parejas () Método de
Aparato genital femenino:
protección contra ETS () Alteraciones del sangrado
menstrual () Dispareunia () Perturbaciones y
alteraciones sexuales () Amenorrea () Papanicolaou ()
Intolerancia al frío () Intolerancia al calor ()
Hipoactividad () Hiperactividad () Aumento de
Sistema endocrino: volumen del cuello () Polidipsia () Polifagia () Poliuria
() Cambios en caracteres sexuales secundarios ()
Aumento/pérdida de peso ()
Palidez () Disnea () Fatigabilidad () Astenia ()
Sistema hematopoyético
Palpitaciones () Sangrado () Equimosis () Petequias ()
y linfático:
Adenomegalias ()
Coloración () Pigmentación () Prurito () Hiperhidrosis
Piel y anexos:
() Xerodermia ()
Mialgias () Dolor óseo () Artralgias () Alteraciones en
la marcha () Hipotonía () Disminución del volumen
Músculo-esquelético:
muscular () Limitación de movimientos ()
Deformidades ()
Cefalea () Paresias () Plegias () Parálisis ()
Sistema nervioso: Parestesias () Movimientos anormales () Alteraciones
de la marcha () Vértigo () Mareos ()
Alteraciones da la visión () Alteraciones de la
audición () Alteraciones del olfato () Alteraciones del
Órganos de los sentidos:
gusto () Alteraciones del tacto () Mareo () Sensación
de liquido en el ordo ()
Tristeza () Euforia () Alteraciones del sueño ()
Esfera psíquica: Terrores nocturnos () Ideaciones () Miedo exagerado a
situaciones comunes () Irritabilidad () Apatía ()
Fiebre () Astenia () Adinamia () Aumento/pérdida de
Síntomas generales.
peso () Modificaciones del hambre ()

EXPLORACIÓN FISICA
Peso actual: Peso habitual:
Talla:
Temperatura:
FC: FR: TA:
Aspecto general:
Cabeza:
Ojos:
Oídos:
Boca y faringe:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Extremidades:
Genitales:
Ano y recto:
Neurológico:

EXAMENES DE LABORATORIO
• BIOMETRÍA HEMATICA:
VALORES DE
Fecha: REFERENCIA

Leucocitos K/uL
Neutrófilos K/uL
Linfocitos K/uL
Monocitos K/uL
Eosinófilos K/uL
Basófilos K/uL
Neutrófilos (%) %
Linfocitos (%) %
Monocitos (%) %
Eosinófilos (%) %
Basófilos (%) %
Eritrocitos M/uL
Hemoglobina g/dL
Hematocrito %
Volumen corpuscular medio fL
Hemoglobina corpuscular media Pg
Concentración hemoglobina
g/dL
corpuscular media
Ancho de distribución de
%
eritrocitos
Plaquetas K/uL
Volumen plaquetario medio fL

• ANTÍGENO PROSTATICO:
VALORES DE
Fecha: REFERENCIA

Antígeno prostático especifico ng/ml

• ELECTROLITOS SERICOS:
VALORES DE
Fecha: REFERENCIA

Cloro mmol/L
Potasio mmol/L
Sodio mmol/L

• CALCIO: VALORES DE
Fecha: REFERENCIA

Calcio mg/dl

• FROTIS DE SANGRE PERIFERICA: VALORES DE

Fecha: REFERENCIA

Neutrófilos
Linfocitos
 Bandas
Monocitos
Eosinófilos
Basófilos

• PLAQUETAS MANUALES:
VALORES DE
Fecha: REFERENCIA

Plaquetas manuales

• RETICULOCITOS:
VALORES DE
Fecha: REFERENCIA

Reticulocitos corregidos
VALORES DE
• PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO HEPATICO: REFERENCIA
Fecha:
Bilirrubina total mg/dl
Bilirrubina directa mg/dl
Bilirrubina indirecta mg/dl
Proteínas totales g/dL
Globulina g/dL
Albúmina g/dL
A/G
Fosfatasa alcalina U/L
Transaminasa
U/L
glutámico piruvica
Transaminasa
U/L
glutámico oxidasa
Deshidrogenasa láctica U/L
Gamaglutamil
U/L
transpeptidasa

• QUÍMICA SANGUÍNEA:
VALORES DE
Fecha: REFERENCIA

Acido úrico mg/dl

Nitrógeno ureico mg/dl
Creatinina mg/dl
Glucosa mg/dl
Urea mg/dl

• VITAMINA B12:
VALORES DE
Fecha: REFERENCIA

Vitamina B12 pg/ml

EXAMENES DE GABINETE
DIAGNOSTICO

PLAN DE TRATAMIENTO

INFORMACIÓN

ANALISIS

BIBLIOGRAFÍA

ELABORÓ