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Cirrosis Hep Tica I. DR Hofmann (PPTminimizer)
Cirrosis Hep Tica I. DR Hofmann (PPTminimizer)
Hay una dramática
disminución de la
mortalidad por cirrosis
durante los años de la
2da guerra mundial.
En ese período, el
consumo de alcohol
disminuyó
drásticamente.
Tasas de
mortalidad
global y por
cirrosis
hepática en
EEUU.
En el período
que abarca la
ley seca, cae
esta última.
NORMAL MISCELANEO
8.2% 9.1%
HEPATITIS ALCOHOLICA
Con hígado graso 6.7%
Con cirrosis 13.4%
Total 20.1%
Clasificación bebedores de alcohol
Psicopatológica y No puede
Alcohólico Símil excesivo Variable dependencia evitar
CHILE 35.7
MEXICO 27.3
FRANCIA 18.4
PORTUGAL 18.4
ITALIA 15.3
TASAS DE BEBEDORES CHILE
(población mayores de 15 años)
Abstemios 30%
Moderados 55%
Excesivos 10%
Alcohólicos 5%
Manifestaciones de
consumo crónico de
alcohol
ESTADO
HIPERMETABOLICO
LIPOPEROXIDACION ACETALDEHIDO
NECROSIS
HEPATOCELULAR
CAMBIOS
FISICOQUIMICOS DE AUTOINMUNIDAD
MEMBRANA
HEPATITIS
FIBROSIS
NECROSIS
Daño hepático OH
Histología del daño hepático por alcohol
Hígado graso
La grasa se acumula preferentemente en la zona
centrolobulillar (zona 3 del acino), generalmente es de tipo
macrovesicular y en los casos mas graves puede afectar a
todo el parénquima
Clínicamente son asintomáticos
Ocasionalmente se pesquisan en chequeos de salud
GamaGT elevada
Globulos rojos con macrocitosis
TG elevados
ecotomografía abdominal
Hígado graso
Se observa
depósito de
grasa neutra
intracelular de
tipo
macrovesicular.
Obsérvese el
desplazamientos
de los núcleos
hacia la periferia
de los
hepatocitos
(flechas).
Hígado graso no alcohólico
Esteatosis Hepática no OH
Síndrome clínico patológico caracterizado por
depósitos lipídicos en hepatocitos
Esteatohepatitis no OH
Estadío de Hígado graso no OH
Esteatosis + Inflamación + Fibrosis
EPIDEMIOLOGIA.
FACTORES ASOCIADOS
Obesidad
30% de esteatosis con IMC>30
>80% con IMC >35
Signos
Examen normal 19-80%
Hepatomegalia 25-53%
Estigmas de DHCr 5-15%
Edema, ictericia, ascitis < 5%
MANIFESTACIONES CLINICAS
Laboratorio:
Habitualmente normal. (88%)
Leve aumento de transaminasas (< 4v)
AST:ALT (GOT/GPT) <1 (diferente OH)
F. Alcalina hasta 2 veces (<1/3 de los casos)
15 a 20% ANA +
25 a 50% ferritina elevada
Alteración Bili, albúmina, PT en fases tardías
Hepatitis alcohólica
Tiene diferentes grados según su gravedad y la expresión
morfológica de todos sus elementos simultáneamente es
relativamente rara. Es habitual encontrar elementos de hepatitis
alcohólica en una cirrosis establecida.
Elementos histológicos
El aumento de volumen hepatocitario
Los cuerpos hialinos de Mallory
La presencia de megamitocondrias
Depósito de colágeno
Las lesiones venulares incluyen la esclerosis perivenular central
Clínica
Ictericia, febril, compromiso EG, dolor abdominal
Alza de enzimas GOT/GPT >2:1 (no mayor a 5 veces)
Daño hepático
por alcohol.
A gran aumento,
se observa que la
fibrosis (en azul)
infiltra los
sinusoides que
rodean la vena
central,
englobando
hepatocitos
(Masson).
Tratamiento hepatitis OH
.
• Nutrición adecuada: 30 kcal/kg y 1g/kg de proteínas al
día.
• Vitaminas: Complejo B, ácido fólico, vitamina K.
• Tratamiento de las complicaciones:
•ascitis,
•encefalopatía,
• hemorragia digestiva
•infecciones.
• Corticosteroides: 40 mg/día por vía oral durante un
mes, 20 mg/día una semana y 10 mg/día una
semana.
Cirrosis
Clásicamente se la describe de tipo micronodular
El hallazgo habitual es que coexista cierto grado de cirrosis,
con mayor o menor fibrosis, con cierto grado de hepatitis
alcohólica, con mayor o menor inflamación y necrosis
NO REVERSIBLE
Clínica
Asintomática
Hepatomegalia, dura, borde romo
Alteraciones bioquímicas chequeo médico
Complicaciones de la cirrosis
Manifestaciones
de la cirrosis
Cirrosis
hepática.
Corte
macroscópico
de un hígado
cirrótico. El
tinte amarillo
parduzco se
debe a un
acentuado
componente
de esteatosis.
Cirrosis
hepática.
Corte histológico
a bajo aumento.
Bandas
colágenas (en
azul), delimitan
nódulos de
parénquima
hepático de
tamaño variable.
Las áreas claras
corresponden a
infiltración grasa
intracelular
(Masson).
Déficit de
alfa-1-
antitripsina
Glóbulos
púrpura de
material Pas
+ de diverso
tamaño y
contornos
nítidos
(A1AT), en el
interior de
hepatocitos.
(Pas-
diastasa).
Hemocromatosis.
Muy abundantes
gránulos de
hemosiderina
(en azul),
principalmente
al interior de
los
hepatocitos.
(Azul de
Prusia).
Wilson
inclusiones de cobre
intracitoplasmático
(color rojo).
Abstinencia
Apoyo Nutricional
Fármacos
Corticoides, insulina, glucagón
Esteroides anabólicos
Propiltiuracilo
Colchicina
Hipertensión Portal
alcohólico.
Obsérvese la
desaparición de los
sinusoides por
aumento de
volumen de los
hepatocitos,
especialmente en
ausencia de
infiltración grasa
alrededor de la
vena central.
Esquema de
los diversos
sitios en que
se
desarrolla
circulación
colateral en
casos de
hipertensión
portal.
Esquema del
desarrollo de
várices
esofágicas en
la hipertensión
portal.
El plexo varicoso
que se desarrolla
en el esófago, es
predominante en
la adventicia.
Tratamiento de la Hipertensión portal
una rama portal
mediante un tutor.
3) Se introduce la
prótesis.
4) Esta se expande in
situ mediante
dilatación con balón.
5) El territorio portal y
el territorio de la cava
inferior quedan
comunicados por vía
intrahepática.
Tratamiento electivo HP
Destinado a prevenir un primer episodio de hemorragia por
hipertensión portal, o una recurrencia
Escleroterapia hasta la erradicación de los várices.
Ligadura de várices (menos complicaciones que la escleroterapia
y la recurrencia de sangrado no es diferente)
La cirugía derivativa está destinada a desviar el flujo del sistema
porta hacia el sistema cava.
Tratamiento farmacológico (modificar las presiones esplácnicas)
El propranolol es de utilidad en sangrado por várices
Asociado a isosorbide
Encefalopatía Hepática
Trastorno neurológico, inicialmente reversible, sin
localización
El origen de la encefalopatía está relacionado al
metabolismo de compuestos nitrogenados en el tubo
digestivo, al eludir el paso por el hígado, gracias a la
presencia de los shunt
En la génesis de la encefalopatía portal existen 4
hipótesis dominantes:
a) Neurotoxicidad del amonio
b) Acción sinérgica entre mercaptanos y amonio
c) Falsos neurotransmisores
d) Inhibición de la neurotransmisión
EVIDENCIAS A FAVOR DEL PAPEL DEL AMONÍACO EN LA
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
•El amoníaco está aumentado en el 80-90% de los pacientes con EH
Consumo de alcohol
Uso de sedante
Infección intercurrente
Ingesta excesiva de proteínas
Hemorragia digestiva
Constipación
El uso inadecuado de diuréticos
El desarrollo de un cáncer hepático o de una trombosis
portal.
Síntomas de la Encefalopatía Hepática
Trastorno de conciencia
inversión del ritmo del sueño
deterioro progresivo frente a estímulos ambientales
Cambios de personalidad
trastornos conductuales, con irritabilidad y pérdida de interés
confusión mental, confunden formas y funciones de objetos
similares, actúan en forma extraña
frecuentes estados de euforia.
Deterioro intelectual
leves alteraciones hasta grave confusión mental.
Apraxia con dibujos simples o que escriban su propio nombre
test de conexión numérica
Recuperación de
episodio de apraxia
construccional y
disgrafia en
encefalopatía portal.
Su seguimiento permite
evaluar la respuesta al
tratamiento.
Esquema de Test de
conexión numérica.
El paciente debe conectar
secuencialmente con una
línea, los números desde el
1 al 25. Se registra el
tiempo que ocupa en ello.
La posición de los números
es aleatoria.
Signos físicos de la Encefalopatía
Ausencia de signos de focalización
Asterixis (flapping tremor)
Se debe a una alteración de la información
propioceptiva aferente desde las muñecas a la
formación reticular. Tono.
Es el signo neurológico más propio de la
encefalopatía. No patognomónico
Reflejos tendinosos profundos están generalmente
exagerados
El fetor hepático es un olor característico
Asterixis.
Se trata de
movimientos cortos
espontáneos o
provocados de la
muñeca, que se
producen al
extender el
paciente las manos
con los dedos
abiertos, o al
hiperextenderlas el
médico,
soltándolas
bruscamente.
Grados de Encefalopatía Hepática
Grado 1
Confusión, leve alteración del comportamiento ,
Asterixis (-).
Ritmo del sueño algo alterado
Grado 2
Conducta inapropiada, mantiene lenguaje aunque lento.
Obedece órdenes.
Asterixis siempre presente.
Alteración franca del ritmo del sueño.
Grado 3
Marcadamente confuso, sólo obedece órdenes simples.
Hablar inarticulado.
Duerme pero puede ser despertado.
Aterixis presente si el paciente puede cooperar.
Grado 4
Coma, puede o no puede ser despertado
Puede responder a estímulos dolorosos
Asterixis no evocable
Tratamiento de la Encefalopatía Hepática
En principio a tener en cuenta es buscar el factor precipitante de
la encefalopatía hepática y tratarlo.
Medidas dietéticas
Restringir proteínas, no menos de 30 grs. día
Aportar el máximo de proteínas toleradas sin encefalopatía portal, o con
síntomas mínimos
Proteínas de origen vegetal son menos amoniogénicas
Antibióticos
Su objetivo es disminuir la concentración de flora amoniogénica.
Neomicina oral es efectiva y es el antibiótico más usado, combinado
o no con lactulosa
Metronidazol parece ser tan útil como la neomicina
Tratamiento de la Encefalopatía Hepática
Disacáridos no absorbibles
Lactulosa no es metabolizada por la mucosa intestinal,
(> ácidos grasos y ác. Láctico, con menor absorción de amonio)
Proliferación de gérmenes fermentadores de lactosa y
suprime la formación de bacteroides, que son
amoniogénicos
El objetivo de su uso es provocar deposiciones ácidas, sin
diarrea (2 movimientos intestinales/día).
La dosis inicial es de 10-30 ml por 3 veces/día, ajustando la
dosis de acuerdo al resultado.