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Autores:
Dr. Heriberto M. Artaza Sanz.
Profesor Asistente de la Facultad ¨Enrique Cabrera¨.
Jefe de Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital General
Docente
¨ Enrique Cabrera ¨. e-mail: hartaza@infomed.sld.cu
Introducción.
Recuento anatómico.
Concepto.
Etiología.
Clasificación.
Maniobras clínicas.
Síndromes.
Cuadro clínico.
Exámenes complementarios.
Diagnóstico diferencial.
Complicaciones.
Tratamiento.
Bibliografía.
Introducción:
Recuento anatómico:
La salida superior del tórax es un orificio de forma ovalada, que limita por
delante con el borde superior del manubrio esternal, por delante y a ambos
lados con el borde interno de la primera costilla y por detrás con el cuerpo y
las apófisis transversas de la primera vértebra dorsal.
El plexo braquial y la arteria subclavia pasan juntas por el primer
estrechamiento anatómico, el triángulo costo interescalénico, formado por
los escalenos anterior y medio que se insertan en la cara superior de la
primera costilla, la vena subclavia pasa por delante del músculo escaleno
anterior, inmediatamente ya queda formado el paquete neurovascular con
los tres elementos, de delante hacia atrás la vena subclavia, arteria
subclavia y plexo braquial, pasando por la segunda zona anatómica de
estrechamiento, constituida por la clavícula por encima y la primera costilla
por abajo, cuando sobrepasan la clavícula, la arteria y la vena se convierten
en arteria axilar y vena axilar, hasta que llegan al tercer estrechamiento
anatómico, que está constituido por la unión del músculo pectoral menor
con el proceso coracoideo de la escápula, y al pasar esta zona se
denominan arteria y vena humeral.
En ocasiones el músculo subclavio compromete también el paquete
neurovascular sobre todo la vena subclavia; es un músculo pequeño,
cilíndrico, que se extiende transversalmente desde la primera costilla hasta
la clavícula y se relaciona por arriba con la cara inferior de la clavícula, por
abajo con la cara superior de la primera costilla, de la cual se encuentra
separada es su parte externa por el paquete neurovascular incluyendo la
vena. (4) (5)
Cocepto:
Es el conjunto de síntomas y signos en los músculos, hombros y cuello,
como consecuencia de una compresión ya sea orgánica o funcional de las
vías nerviosas y vasculares arteriales o venosa, que van a inervar e irrigar
estos territorios, por las estructuras anatómicas normales o anormales que
conforman la zona, desde el cuello hasta el brazo y que son vecinos del
paquete neurovascular.
Elementos importantes:
Etiología:
" Costilla cervical supernumeraria completa o incompleta.
" Anomalías de la primera costilla o de la clavícula.
" Apófisis transversa larga en C7.
" Cayo óseo prominente o fractura desplazada de la clavícula y/o la primera
costilla.
" Bandas fibrosas congénitas o bandas musculares anómalas.
" Variaciones e inserción del músculo Escaleno anterior.
" Hipertrofia o contractura espástica del músculo Escaleno anterior.
" Anomalias del músculo Subclavio.
" Factores congénitos o adquiridos por la posición ocupacional.
" Descenso de la cintura escapular.
" Estrechamiento de la cintura escapular.
Clasificación:
Maniobras clínicas
Esta maniobra tiene una modalidad descrita por Roos conocida como
Prueba de esfuerzo o Claudicación de Roos: Paciente sentado mirando al
frente, se le realiza abducción del brazo a 45 0 forzada hacia atrás y se
abre y se cierra la mano durante 5 minutos, apareciendo en casos positivos
sensación de torpeza de la extremidad incluyendo los dedos y en ocasiones
caída brusca de la extremidad. (1( (10) (foto#5 y 6)
foto#5: Maniobra de Roos. - foto# 6: Maniobra de Roos.
A este nivel, los tres elementos del paquete vasculonervioso pasan por
detrás del tendón del músculo pectoral menor en su inserción con el
proceso coracoides de la escápula y con la maniobra hay tironeamiento del
paquete neurovascular. Fig # 1.
fig # 3:
4. Síndrome de Hiperabducción.
(Wright 1945)
fig #5: La flecha señala el sitio de pinzamiento de la arteria subclavia por los
troncos de origen del nervio mediano.
Características generales:
Cuadro clínico:
Síntomas:
Diagnóstico diferencial:
Muchas son las entidades que cursan con un cuadro clínico semejante al
del Síndrome de Compresión Neurovascular de la Salida Superior del
Tórax.
Complicaciones:
Tratamiento:
Fisioterapia, encaminado a:
Programa de ejercicios:
Tratamiento médico:
Tratamiento quirúrgico:
El tratamiento quirúrgico se realizará en los casos que no han resuelto con
el tratamiento médico, o aparecen complicaciones y se elegirá el proceder
en dependencia al sitio de compresión, por lo que en:
Algoritmo Diagnóstico
Bibliografía:
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Descompresión artroscópica en el
síndrome de choque subacromial
Dr. Carlos Rodríguez Blanco1 y Dr. Heriberto Ojeda León2
Rodríguez Blanco C, Ojeda León H. Descompresión artroscópica en
el síndrome de choque subacromial. Rev Cubana Ortop Traumatol
2001;15(1-2):39-42
Resumen
Métodos
Criterios de exclusión
• Dolor a la abducción.
• Dolor nocturno.
• Atrofia del hombro.
• Recidivas.
• Estilo de vida que se clasificó como sigue:
Resultados
Discusión
Résumé
Referencias bibliográficas
ecimed@infomed.sld.cu
Revista Cubana de Ortopedia y Traumatología
ISSN 0864-215X versión impresa
Resumen
Examen físico
Laboratorio clínico
Discusión
Summary
The case of a 73-years old patient diagnosed with Charcot joint disease
in the shoulder and elbow of the left upper limb was presented.
Supplementary tests and treatment applied were explained.
Key words: Charcot joint, syringomyelia.
Résumé
Referencias bibliográficas
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Recibido: 4 de marzo de 2004. Aprobado: 12 de abril de 2004.
Dr. Rodrigo Álvarez Lorenzo. Complejo Científico Internacional¨Frank
País¨. Ave 51 No. 19603 entre 196 y 202, La Lisa, Ciudad de La
Habana,Cuba.
1 Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Auxiliar.
2 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesora Asistente.
3 Especialista de I Grado en Radiología. Jefa del Departamento de Radiología
4 Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente. Jefe del Departamento de
Medicina Nuclear.
5 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.
6 Residente de 4to. Año en Ortopedia y Traumatología.
ecimed@infomed.sld.cu
Tema de Revisión
Ecografía musculoesquelética
Los reumatólogos han estado buscando siempre una forma objetiva de evaluación de los
tejidos blandos y articulaciones que apoyaran su diagnostico clínico. Métodos convencionales y
nuevos tienen limitaciones técnicas o costos elevados que dificultan su uso rutinario. La
ultrasonografía musculoesquelética ha demostrado ser el método idóneo para diagnóstico,
guía en los procedimientos y seguimiento de este tipo de patología. Es rápida, eficaz, inocua,
de fácil acceso, es un estudio dinámico, en tiempo real y comparativo, que se puede realizar
como una extensión del examen reumatológico 1,2. Además es de bajo costo, por lo que es
más aplicable en nuestro medio 3,4.
Las estructuras más hiperecoicas (brillantes o blancas), son aquellas que reflejan los
ultrasonidos, como el hueso; mientras que el agua, que es el elemento del organismo que
mejor transmite los sonidos da una imagen totalmente anecoica (negra o gris oscuro) 3,9.
1. Evaluación intrarticular
Articulación: Normalmente, puede verse una delgada capa hipoecoica de líquido sinovial
en los recesos articulares. En caso de derrame existe un contenido hipo o anecoico que
desplaza la cápsula articular o llena bursas comunicantes con la articulación. Su sensibilidad
es muy alta, evitando procedimientos invasivos innecesarios de ser negativo el estudio 3,10.
Aunque por ultrasonido no se puede definir con exactitud la etiología del derrame, se puede
sugerir, por ejemplo; la presencia de ecos internos en artritis infecciosas e inflamatorias,
mientras que imagen anecoica se ven en artrosis o artritis por cristales. En enfermedades
inflamatorias articulares observamos la sinovia irregular hiperecoica e hipervascularizada, que
fluctúa en liquido (anecoico) pudiendo presionar y reubicar este, midiendo la sinovia,
valorando evolución de la enfermedad y respuesta al tratamiento. Además existen estudios
recientes sobre la medición de la vascularidad de la sinovia como parámetro 3,12,13.
Cartílago articular: Esta estructura se presenta vecina al hueso subcondral (Figura 1).
El ultrasonido nos permite evaluar la calidad del cartílago y su grosor de manera evolutiva, en
el caso de osteoartrosis 14. Por otro lado, en la condrocalcinosis vemos una imagen
heterogénea del cartílago con múltiples puntos hiperecoicos 4.
FIGURA 1: Cartílago hialino humeral. se
observa banda hipoecoica homogénea
(flechas), sobre cortical ósea (línea
hiperecoica).
2. Evaluación periarticular
Tendones: Al ultrasonido nos dan una imagen de líneas hiperecoicas paralelas (Figura 2) y
en los que están envueltos por vaina sinovial se observa un halo hipoecoico de 1-2 mm que
los recubre 9-17. Se puede diagnosticar inflamación, rotura y subluxación 5.
FIGURA 2: Tendón del triceps (corte
longitudinal): Estructura compuesta por
líneas hiperecoicas (flechas rectas),
insertadas en el olécranon; que aparece
hiperecoico (flecha curva).
Las calcificaciones tendinosas se observan como una línea hiperecoica intratendínea y pueden
dar falsa imagen ecográfica de ruptura 8.
En la tenosinovitis, se evidencia un aumento hipo o anecoico del halo que rodea al tendón
mayor de 2 mm. (Figura 3).
Las rupturas agudas se observan como li interrupción total de las fibras con un defecto hipo o
anecoico por el hematoma que ocupa el espacio del tendón, con alteración del contorno de ser
total. En los tendones con vaina, se observa el aumento anecoico del halo peritendinoso 3.
En el caso de la ruptura crónica se puede ver una imagen hiperecoica por el tejido fibroso de
cicatrización. En las rupturas parciales la pérdida de volumen del tendón no es total, con una
parte del tendón conservada, siendo las más pequeñas y difíciles de diagnosticar las rupturas
parciales intrasubstancia que se ubican en el medio del tendón, en quienes la ecografía puede
ser más sensible que la RMN 17.
Músculos: El músculo es mas hipoecoico que las demás estructuras antes estudiadas por
su alto contenido líquido. En corte transversal se aprecian con una típica apariencia de cielo
estrellado y en corte longitudinal n forma de penacho o pluma.
Las rupturas musculares pueden presentarse como hematoma (estructura organizada hipo o
anecoica de aspecto redondeado dentro del músculo o entre fascículos en la aponeurosis) 4,5,10.
En las rupturas parciales existe una solución de continuidad que no abarca toda la extensión
del músculo y que interrumpe la habitual disposición de las fibras musculares 4,11.
La miositis inflamatoria, infecciosa y la rabdomiolisis dan una imagen invertida, donde los
septos se observan distendidos e hipoecoicos y las fibras musculares aparecen relativamente
hiperecoicas, Los abscesos ubicados fácilmente como una colección hipoecoica con ecos
interiores (gas o detritus celulares) 5,10.
Huesos: El sonido no se transmite a través del hueso, se refleja en su superficie, por lo que
solo se puede evaluar las alteraciones de la cortical ósea y del periostio, apareciendo como
una línea hiperecoica con sombra posterior.
Nervios: Aparecen como estructura fibrilares, menos ecogénicos que los tendones, con
fibras continuas sin fasciculaciones (Figuras 4A y 4B).
Se usa la ecografía para diagnosticar neuromas, tumores benignos que aparecen como masas
hipoecoicas conectadas al nervio 3,10
En los síndromes de atrapamiento sirve como prueba diagnostica y se puede sugerir la causa
de ellos, si se identifica la estructura que comprime el nervio 20.
A: Corte longitudinal : Aspecto fibrilar con paredes 8: Corte transversal: Aspecto tubular con paredes (líneas
(flechas). cortadas).
TCSC y piel: En cuanto a la evaluación del grosor de la piel, existen trabajos sobre su
utilidad en el seguimiento de esclerodermia. Por otro lado en el TCSC, es ideal para la
búsqueda de cuerpos extraños que son radiolúcidos 6. Además es útil en el caso de duda
diagnostica entre celulitis y formación de absceso asociado, para decidir el drenaje 5,6,15.
En las rupturas parciales se observa un defecto hipoecoico dentro de la masa tendinosa con
conservación del resto del tendón, en algunas ocasiones se presentan focos heterogéneos
hiperecoicos 6,21. Este tipo de rupturas se clasifican en articulares, bursales e intrasubstancia
(difíciles de diagnosticar por RMN e imposible por artroscopía).
Las bursitis subacromiodeltoidea suele asociarse a ruptura del manguito de rotadores, caso en
el que se comunica con la articulación glenohumeral por ausencia de tendón, sin embargo,
puede presentarse como patología única en artropatía por cristales o artropatías inflamatorias
crónicas en las que se observa además un engrosamiento de las paredes, abundante fluido y
en ocasiones pannus de apariencia ya antes descrita 21,22.
Por el receso posterior del hombro se puede diagnosticar derrame y sinovitis de la articulación
glenohumeral por la elevación del tendón infraespinoso de mas de 2 mm por encima del
rodete glenoideo 21. En la artrosis se observa adelgazamiento del cartílago con consecuente
disminución del espacio intrarticular. La degeneración y ruptura del rodete glenoideo posterior
se aprecia con claridad, siendo esto más difícil en la parte superior y anterior. Las roturas del
rodete pueden asociarse a quistes de la escotadura escapular con consecuente compresión de
vasos y nervios a este nivel.
Codo: En las epicondilitis laterales y mediales se observa aumento del espesor del tendón,
acompañado de irregularidad de la cortical en el lugar de la inserción 5,6,23,24. La ruptura de
tendones extensores y flexores se evidencia por ausencia del tendón.
En la zona posterior del codo se pueden observar bursitis olecraneana, así como tendinitis y
roturas del triceps que cuando son traumáticas suelen presentarse a 2-3 cm de su inserción
en el olécranon 3,6,23,25.
Podremos distinguir derrame por la distensión capsular de mas de 1 mm, así como presencia
de cuerpos libres intraarticulares 3,6,8,23.
24
A nivel nivel del codo puede descartarse tumores, neuritis y subluxación del cubital .
En las tenosinovitis y ruptura de tendones, se puede identificar con exactitud de que grupo se
trata e individualizar el tratamiento, como en el caso de la tendinitis de Quervain 23.
Otra aplicación interesante es la posibilidad de diagnosticar síndrome del túnel del carpo,
además de su probable etiología como masas, gangliones, tenosinovitis o pinzamiento de los
músculos lumbricales. El nervio mediano a nivel del retináculo flexor debe ser igual o menor a
10-12 mm2 6,23,25. Ecografía ha mostrado correlación con el estudio electromiográfico, usado
actualmente como método diagnóstico preferencial 26.
Ruptura de tendones y ligamentos con dedo en cuello de cisne y en martillo pueden ser
confirmados por esta técnica, en la misma forma, dedo en gatillo con el respectivo
engrosamiento del tendón flexor y tejido circundante. En la contractura de Dupuytren, se
puede observar los nódulos y cordones de colágeno en la aponeurosis palmar 6,8.
Hombro Muñeca
Tendinitis y ruptura del manguito rotador Tenosinovitis vs. artritis
Bursitis subacroniodeltoidea Síndrome del tunel del carpo
subluxación del biceps Gangliones
Codo Mano
epicondilitis Dedo en gatillo
Cuerpos libres Erosiones
Los cuerpos libres se ubican en la bursa suprarotulianana, recesos laterales y quiste de Baker
31
.
El cartílago articular puede ser evaluado por ecografía, para el diagnóstico de artrosis. Algunos
autores mencionan la importancia de la medida de su grosor entre 1-2 mm 31,32, nuestro grupo
mostró en un estudio aun no publicado, que además de las mediciones, es importante evaluar
la calidad del cartílago de acuerdo a sus características ecográficas.
En el caso de las lesiones meniscales aún la RMN es el método de elección, porque con la
ecografía no se puede observar el área total meniscal, pero en el área más superficial se
observa claramente trazos de fisuras anecoicas en la estructura hiperecoica meniscal y
muchas veces quistes sinoviales asociados 32.
Tendinitis y rupturas tendinosas generalmente pueden ser localizadas y medidas con exactitud
dinámicamente. La ruptura del cuadriceps ocurre mayormente a 2 cm de la inserción en la
rótula o en la unión musculotendinea. Tendinitis rotuliana distal o Osgood-Schlatter y
tendinitis rotuliana proximal o Sinding-Larsen-Johansen en el niño y rodilla del saltador en el
adulto (Figura 7), se aprecian con una aumento de volumen del tendón acompañado o no de
epifisitis (irregularidad en la cortical ósea) 5,6,33.
FIGURA 7: Rodilla del saltador (corte
longitudinal): Aumento de volumen del
tendón rotuliano (TR). Esta alteración es
más marcada en la región inferior y
proximal del tendón (entre aspas).
En la ruptura del tendón de Achiles aparece como un defecto hipoecoico a nivel del maleolo
que se debe medir dinámicamente, así como evaluar la herniación de la grasa de Kager, por
su capacidad de interrumpir la curación espontánea del tendón 6,37.
En la lesión crónica o tendinosis del Achiles se aprecia un agrandamiento fusiforme del tendón
con hipoecogenicidad heterogénea 6,34,35,37.
Podemos diagnosticar tenosinovitis del tibial anterior (Figura 8), posterior y peroneos cuando
el halo hipoecoico que los rodea es mayor a 1 mm 34. El tendón tibial posterior ha mostrado
ser especialmente suceptible en pacientes con artritis reumatoidea, siendo la causa de pie
plano secundario cuando se rompe 38,39.
FIGURA 8: Tendinitis y tenosinovitis de
tibial anterior (corte longitudinal): Paciente
con artritis reumatoidea, con el tendón
tibial anterior aumentado de tamaño,
hipervascularizado (flecha curva), con halo
hipoecoico alrededor (flechas rectas).
Reparos anatómicos: Ti=Tibia, T=Tarso.
En general, para todos los tendones del pie y tobillo por su tamaño, distribución, la posibilidad
del estudio dinámico y en especial para las lesiones intrasubstancia la ecografía
musculoesquelética ha mostrado su superioridad con respecto a la RMN).
La bursitis retrocalcánea se observa como imagen sacular hipoecoica debajo del tendón de
Aquiles.
Derrame, sinovitis y cuerpos intraarticulares pueden ser diagnosticados con claridad a pesar
del tamaño de los recesos articulares 34.
Cadera Tobillo
Derrame Ruptura de Aquiles y tibial posterior
Subluxación congénita de cadera Tenosinovitis de tibiales y peroneos
Rodilla Lesión ligamentaria
Sinovitis vs. derrame Pie
Quiste de Baker Fasceitis plantar
Lesión ligamentosa
Los neuromas de Morton deben buscarse como imágenes hipoecoicas conectadas a los nervios
interdigitales, a la altura de las cabezas de los metatarsianos, siendo mas frecuentes en los
espacios interdigitos tercero y cuarto 34,37.
Agradecimientos:
La mano y su rehabilitación
1. Resumen
2. Inervación y músculos que conforman la mano
3. Evaluación de la mano
4. Tratamiento rehabilitador
5. Complicaciones
6. Control del edema
7. Protección del tejido cicatrizal
8. Manejo del dolor
9. Reeducación muscular
10. Mantenimiento del arco articular
11. Fortalecimiento y aumento de la resistencia del músculo
12. Protección de la mano
13. Referencias bibliográficas
RESUMEN
Una de las principales estructuras con que cuenta el hombre para explorar y comunicarse con el
exterior es la mano. La lesión impide a la mano todas sus funciones fundamentales, produciendo en el
mejor de los casos una alteración de sus patrones de uso y en el peor una mano discapacitada. Los
propósitos de este trabajo son reconocer las causas mas frecuentes de discapacidad de la mano,
plasmar la valoración del paciente con discapacidad de sus manos, mostrar las posibilidades del
tratamiento rehabilitador en estos pacientes. Los autores revisaron la anatomía de la mano, afecciones
mas frecuentes, valoración fisiátrica, así como el tratamiento rehabilitador de la mano descriptos en la
literatura. Se determino la importancia del trabajo en equipo, la necesidad del conocimiento
anatómico y fisiológico en la evaluación de la mano, así como el comienzo precoz del tratamiento
rehabilitador como elemento relevante en la obtención de buenos resultados.
Una de las principales estructuras con que cuenta el hombre para explorar y comunicarse con el exterior
es la mano. La mano no sólo es el órgano del trabajo, es también producto de él únicamente por el
trabajo la mano del hombre ha alcanzado ese grado de perfección que ha hecho capaz de dar vida como
por arte de magia a los cuadros de Rafael, a las estatuas de Thorvaldsen y a la música de Paganini. (2)
La mano es la estructura más completa del cuerpo humano, ello revierte una importancia considerable
dentro de todas las necesidades de la vida, es capaz de hacer una actividad de extrema violencia, como
de realizar otra de infinita delicadeza. Este órgano ejecuta tres funciones básicas, puede agarrar en una
infinita variedad de formas, es un órgano sensorial sutil, puede expresar un espectro completo de
emociones. (1)
La lesión impide a la mano todas estas funciones fundamentales produciendo en el mejor de los casos
una alteración de sus patrones de uso y en el peor una mano discapacitada. (3)
La gran cantidad de afecciones que lesionan la mano con la discapacidad resultante a su aparición,
fueron la motivación para la realización de este trabajo, que tiene como propósito reconocer las causas
más frecuentes de discapacidad de la mano, plasmar la valoración fisiátrica de la mano y mostrar las
posibilidades del tratamiento rehabilitador en estos pacientes.
Aproximadamente una tercera parte de los 3,6 millones de norteamericanos adultos con Artritis
Reumatoidea entre 35 y 50 años presentan estados de discapacidad, aproximadamente un millón de
hombres en Gran Bretaña están discapacitados como consecuencias de enfermedades reumáticas. (19)
En nuestra práctica profesional hemos observado una incidencia relativamente alta de pacientes
afectados con lesiones de los nervios periféricos de la mano con predominio del nervio Radial 52,95% y
predominio de lesiones traumáticas 94,12 %.
Dentro de las patologías de la extremidad superior que requiere terapia de la mano se encuentran las
siguientes: (18)
Los propósitos del tratamiento rehabilitador en las lesiones de la mano son los siguientes:
Maximizar las funciones residuales de los pacientes que han sido operados por lesiones, enfermedad de
la mano o extremidad superior, el rol del equipo de rehabilitación es evaluar las condiciones del paciente
y después indicar, así como, coordinar la terapia física, terapia ocupacional e intervención psicosocial,
estos propósitos se logran mediante un proceso activo continuo y coordinado para la integración o
reintegración social del paciente con discapacidad de la mano, donde el papel rector le corresponde al
fisiatra. (13,14, 16, 18)
La inervación de la mano depende de los tres nervios largos del miembro superior, cubital, radial y
mediano, los cuales se originan del plexo braquial.
El nervio cubital (C VI – D I) inerva a los músculos cubital anterior, flexor común profundo de los
dedos, aductor, flexor y oponente del V dedo, aductor del pulgar, III y IV lumbricales e interóseos
palmares y dorsales.
El nervio radial (C V – C VIII) inerva al I y II radial, cubital posterior, extensión común de los dedos,
extensor propio del índice. Abductor y extensor corto del pulgar, extensor largo del pulgar y extensor
propio del índice.
El nervio mediano (C VI – C VII) de él se inervan los músculos palmar mayor y menor, flexor
superficial y profundo de los dedos, flexor propio del índice I y II lumbricales, flexor corto del pulgar,
oponente y abductor del pulgar. (4– 7)
EVALUACIÓN DE LA MANO
TRATAMIENTO REHABILITADOR
El tratamiento rehabilitador de la mano requiere tener en cuenta los siguientes aspectos: (8– 10, 13, 14,
16–18)
Disfunciones sensoriales
COMPLICACIONES
Pueden mencionar las siguientes complicaciones, edema, dolor, disminución del arco articular,
disminución de la fuerza muscular, adherencias, hipersensibilidad, sobreuso, desuso o disminución del
uso de la extremidad. (18)
El edema está presente después de lesiones procederes quirúrgicos, ocurre por disminución del drenaje
linfático y venoso causado por la inmovilización y disminución del movimiento de la linfa, el edema
crónico puede causar fibrosis de las articulaciones, músculos, facia, vasos atrapamiento de nervios y
provocar limitaciones favoreciendo la infección. Inicialmente para prevenir el edema post operatorio, la
mano se colocara entre pronación y supinación con 12 grados ó 20 de extensión y falanges ligeramente
flexionadas exceptuando las transposiciones y neurorafias en que se coloca la mano con 90 grados de
flexión metacarpo falángica y dedos extendidos. Se realizará elevación del miembro por 3 ó 5 días si
aparecen edemas post operatorios. Las articulaciones que pueden movilizarse lo harán de forma
temprana, después de trauma, cirugía o fractura, si es posible la extremidad se elevará el codo por,
encima del hombro la mano por encima del codo y el codo se extenderá si es posible. Se utilizará
vendaje compresivo de Distal a Proximal moviendo las estructuras varias veces al día durante 5 ó 15
minutos. El masaje evacuativo se llevará a cabo, así como el uso de guantes elásticos con presión
graduada de Distal a Proximal y finalmente la Presoterapia. (18)
Se colocarán bolsas elásticas sobre el tejido cicatrizal así como guantes elásticos, elevación del miembro
si es posible, se recomienda la utilización de técnicas de hidroterapia (hidromasaje, baños de contraste).
El ejercicio activo se indicará para favorecer una cicatrización óptima ya que el mismo favorece este
proceso después de quemaduras, cirugía del Dupuytren e infecciones post operatorias. Se llevarán a cabo
masajes del tejido cicatrizal. (17 – 18)
REEDUCACION MUSCULAR
Este proceso se logra mediante movilizaciones con fines terapéuticos de tipo activa por otra parte se
recomienda las técnicas de mioretroalimentación que no es más que la monitorización de eventos
psicológicos internos, se realizará la prevención de la acción sustitutiva o movimiento sustitutivo que
aparece cuando los músculos están débiles o paralizados (movimientos vicariantes) la terapéutica por la
actividad (terapia ocupacional se indicará tempranamente, la extremidad permanecerá relajada cuando
no se utilice mediante férulas estáticas nocturnas y a tiempo parcial en el día las cuales buscarán la
funcionalidad de la mano atendiendo al tipo de lesiones. Las actividades de terapia ocupacional
recomendadas son: juegos con semillas y botones, ebanistería, telar, torno de alfarero, si existen
dificultades para realizar extensión de codo así como la supinación de antebrazo y extensión de muñeca
y dedos se recomienda el trenzado, anudado, atornillado, actividades de coger y soltar, empujar objetos
sobre la mesa, utilizar objetos con cabos gruesos y con la mano en pronación elevar los dedos
separadamente y al unísono, si existen dificultades para la flexión metacarpofálangica del cuarto y
quinto dedo con dificultad para la oposición del quinto, y adducción del quinto y extensión del pulgar se
recomienda la escritura, costura, anudado, separar y aproximar los dedos, pintura digital y modelaje de
plastilina, si existen dificultades para realizar la pinza digital, oposición del pulgar se recomiendan
actividades de extracción y colocación de objetos, torcer alambres, atornillado, juegos de mesa y coger y
estrujar pelotas de goma. (8 –11, 18)
Tan pronto como sea posible se iniciarán las movilizaciones pasivas relajadas y activas asistidas de
existir movimiento con el objetivo de mantener el arco articular, conservar la flexibilidad de la piel,
cápsula, facia y tendones evitando adherencias y contracturas se indicará la terapia ocupacional por otra
parte las modalidades de calor que ya fueron mencionadas. Las férulas estáticas y dinámicas están
indicadas las primeras son útiles en lesiones tendinosas post traumáticas, anestesias o hiperestesia de los
dedos, Botoumier, desviación ulnar deformantes de muñeca, deformidad en garra por quemaduras,
cicatrices o lesión nerviosa y fracturas. Las férulas dinámicas se indican cuando el movimiento es
deseado pero la protección de la extremidad es necesaria. (8 –9 –11 –16 – 18)
Se realizará lo anterior, mediante los movimientos con fines terapéuticos de tipo activo resistido contra
muelles, poleas, agua y resistencia manual. (10 – 16)
PROTECCION DE LA MANO
La protección de la mano resulta útil en pacientes con Artritis Reumatoidea, Artritis Psoriática,
Esclerodermia, Arteriosclerosis y Síndrome del Túnel Carpiano. La Esclerodermia requiere de
lubricación de la mano con cremas, masajes, recortar las uñas, uso de guantes de tela para evitar
quemaduras, no escribir a máquina, no tocar piano o guitarras, ni actividades que requieran realizar
fuerza con los dedos. En el Síndrome del Túnel Carpiano se evitarán actividades de flexo-extensión de
muñecas, evitar actividades repetitivas, el uso de férulas estáticas para protección de la mano con
oposición del pulgar será indicado. Artritis Reumatoidea se indicarán los ejercicios de Lombas
(movilización de todas las articulaciones insistiendo en las manos de forma activa libre), terapia
ocupacional, se recomienda el uso de velcro y zziper sustituyendo botones, tableros de reeducación
sensitiva y el uso de materiales de diferentes grosores para su reconocimiento (frijoles, arroz y arena),
evitar mantener las articulaciones en igual posición durante mucho tiempo. (11 – 18)
COORDINACION
Se indicarán con este fin las actividades de terapia ocupacional, consistentes en actividades de la vida
diaria (AVD), tableros de coordinación facilitando la independización de las manos del paciente. (11 –
18)
REEDUCACION SENSITIVA
Este Síndrome requiere tener en cuenta la utilización de descansos periódicos, cambios en posición de
trabajos y utilización de férulas. (18)
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Dr. Raidel La O Ramos
raidellao[arroba]shine.cmw.sld.cu
Especialista de 1er Grado en Medicina Física y Rehabilitación. Profesor Instructor. Presidente de la Filial
Camagüey de la Sociedad Cubana de Medicina Física y Rehabilitación.
Especialista de 1er Grado en Medicina Física y Rehabilitación. Profesor Instructor. 2da Jefe de Servicio
del Hospital Clínico Quirúrgico Docente "Hermanos Ameijeiras". Habana.
Especialista de 1er Grado en Medicina Física y Rehabilitación. Jefe de Servicio del Hospital Clínico
Quirúrgico Docente "Amalia Simoni Arguilagos". Camagüey.