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Colecistectomia
Colecistectomia
GENERALIDADES
Se realizó por primera vez en 1882 por el Dr Langebuch, con una técnica muy reglada.Tiene muy buen
resultado con una mortalidad menor al 1%.
La colecistectomía es la intervención quirúrgica que se realiza para quitar una vesícula biliar enferma:
vesícula que se infecta (colecistitis), que está inflamada, o que está bloqueada (obstruida) por estar llena de
cálculos biliares.
La cirugía de vesícula se realiza bajo anestesia general. Puede hacerse mediante una incisión abdominal o
bien mediante varias incisiones pequeñas y la utilización de una Herramienta de alcance especial.( tecnica
laparoscópica)
La diseccion se puede hacer de forma anterograda ò retrograda, y siempre debemos recordar las variaciones
y anomalias congénitas, que pueden estar presentes: bifurcaciones anormales, situacion anormal de la
vesicula etc.
- Hidrops vesicular
- Coledocolitiasis
- Colangitis agudas
-Fistula biliar
2.TIPOS
a) COLECISTECTOMIA ABIERTA
Si la vesícula está muy inflamada, infectada o tiene cálculos biliares grandes, y parece ser complicada su
extracción, el acceso abdominal es lo más recomendable.
En este caso se realiza una pequeña incisión, en el lado derecho del abdomen, debajo del borde de las
costillas. El hígado se mueve para exponer la vesícula. Las venas y los conductos biliares (arteria y conducto
quístico) se deben de cortar y se extrae la vesícula. El colédoco (conducto común de bilis) que transporta la
bilis al tubo digestivo desde el hígado se examina para comprobar la presencia de posibles bloqueos o
presencia de piedras.
Después de cerrar la vía de acceso se deja un tubo de drenaje durante unos días para que puedan salir los
exudados (líquidos) de la inflamación o infección. La colecistectomia abierta es el estándar contra el cual
otros tratamientos deben ser comparados y una alternativa quirúrgica segura.
Indicaciones
Colelitiasis sintomatica y colecistitis aguda.: Si el proceso está poco avanzado y puede ser programada la
intervención, ésta se puede realizar mediante laparoscopia.En este caso se utiliza un aparato, llamado
laparoscopio, que se introduce en el abdomen cerca el ombligo:
Equipo
necesario:
Un telescopio de 0° ó 30°
La Técnica
Los instrumentos de laparoscopia se a través mediante de dos pequeños orificios perforados previamente. El
neumoperitoneo se obtiene de la forma acostumbrada. Los trocars se insertan tal como se indica.
La cavidad intraabdominal entonces se irriga a fondo con solucion salina normal. Todas las piedras que han
caído en la cavidad intraabdominal se recuperan con un morcilador o un fórceps que recupera piedras.
Se desinfla el abdomen; los trocars quitados, y los sitios de insercion de los trocars se cierran en la manera
habitual.
Resultados
Riesgos:
Los riesgoos de la colicistectomia son los riesgos de cualquier intervención bajo anestesia general:
o Reacciones a la medicación.
o Problemas respiratorios.
o Hemorragias.
o Infecciones.
- Riesgos adicionales:
c) COLECISTOSTOMIA
El drenaje por Colecistostomia de la vesicula biliar, combinado con el retiro de las piedras, se puede alcanzar
percutaneamente u operativamente bajo anestesia local.
Las indicaciones se limitan al riesgo pobre o pacientes debilitados con un vesicula biliar obstruida, en el cual
la operación abierta o las intervenciones laparoscopicas se consideras de muy alto riesgo. De vez en cuando
la colecistostomia es el procedimiento operativo apropiado, si la colecistectomia abierta llega a ser insegura.
Los índices de mortalidad de 10-12 por ciento se relacionan sobre todo con los estados de la enfermedad
comorbida.
3.COLECISTITIS AGUDA
Es una Inflamación aguda de la pared vesicular manifestada por:
- dolor en hipocondrio derecho, de más de 24 horas de duración y que se asocia con: defensa abdominal y
fiebre de más de 37,5°C.
En 90% al 95% de los casos aparece como complicación de una colelitiasis (colecistitis aguda litiásica). En
los restantes se produce en ausencia de cálculos (colecistitis aguda alitiásica)
Las colecistitis litiásicas
Se producen como consecuencia de la obstrucción del cístico por un cálculo en presencia de bilis
sobresaturada:
Mecanismo:
- Se supone que los microcristales de colesterol y las sales biliares lesionan la mucosa vesicular y que ello
favorece la invasión bacteriana y la activación de la fosfolipasa A2.
- Esta última libera ácido araquidónico y lisolecitina de los fosfolípidos.
lisolecitina es citotóxica y aumenta la lesión mucosa,
el ácido araquidónico origina prostaglandinas actúan como proinflamatorios, aumentan la secreción de agua
y favorecen la distensión vesicular.
-El aumento de presión dentro de la vesícula dificulta el flujo de sangre a través de sus paredes, lo que
provoca su necrosis (gangrena vesicular) y perforación (10%).
-Consecuencias de esto último son:
1)peritonitis local o generalizada,
2) absceso local
3) fístula colecistoentérica (0,1-0,2%).
La infección bacteriana parece jugar un papel secundario, ya que en el momento de la cirugía se logran
cultivos positivos sólo en el 50% al 70% de los casos. A pesar de ello, esta sobreinfección puede condicionar
la formación de un empiema vesicular (2,5%), en especial en los ancianos y en los diabéticos. Los
microrganismos que más comúnmente se descubren son: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,
Enterococcus faecalis y Enterobacter spp.
colecistitis alitiásicas
Probablemente es multifactorial:
-La isquemia originada durante los periodos hipotensivos puede condicionar algunos casos, en especial en
ancianos.
-En los politraumatizados, así como en los sometidos a cirugía muy agresiva y en los tratados con fármacos
inotropos por hipotensión arterial, el aumento del tono vascular pudiera jugar un papel patogénico.
- En otros casos se ha atribuido a una hipersensibilidad a los antibióticos,
-En otros a la estasis biliar determinada por el ayuno prolongado, la alimentación parenteral, el
aumento de la viscosidad biliar (transfusiones masivas, deshidratación) o el espasmo del esfínter de
Oddi (analgésicos opiáceos).
También en estos casos se supone que la litogenicidad de la bilis juega un papel importante. La infección
bacteriana es, en general, secundaria, pero, cuando se produce, favorece la formación de una colecistitis
gangrenosa (50%) o enfisematosa.
Se presenta preferentemente en pacientes graves sometidos a tratamiento en unidades de cuidados
intensivos por politraumatismos, quemaduras, insufIciencia cardiaca o renal o por sepsis, con nutrición
parenteral, respiración asistida o politransfundidos. En algunos casos, en especial diabéticos,
inmunodeficientes o niños, se origina como consecuencia de una infección primaria por Clostridium,
Escherichia coli o Salmonella typhi.
c) Cuadro Clinico
La colecistitis aguda se manifiesta por:
-dolor constante, no cólico,de presentación aguda, localizado en epigastrio o hipocondrio derecho,
ocasionalmente irradiado hacia la espalda, de más de 24 horas de duración,
- acompañado de náuseas, vómitos y fiebre (80%) de 37,5°C a 38,5°C.
- La mayoría de los pacientes tiene historia de cólicos hepáticos previos.
El cuadro clínico de las colecistitis agudas complicadas puede ser idéntico al que originan las no complicadas,
por lo que el diagnóstico frecuentemente se hace durante la cirugía o se sospecha por cambios descubiertos
con alguna técnica de imagen.
En algunos casos existen signos que indican la gravedad del proceso y la existencia de complicaciones
supurativas :vesícula palpable, fiebre mayor de 39°C, escalofríos, adinamia y leucocitosis superior a
14.000/mm 3 , inestabilidad hemodinámica.
d) Diagnóstico
Sospecha clínica.
El cuadro clínico descrito debe sugerir la existencia de una colecistitis aguda
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL con: úlceras pépticas perforadas, apendicitis aguda, pancreatitis
agudas,hepatitis aguda, infarto de miocardio ,obstrucción intestinal, cólico renal o biliar, colangitis
aguda bacteriana, ielonefritis, , hígado congestivo, angina de pecho, , rotura de aneurisma aórtico, tumores o
abscesos hepáticos, herpes zoster y síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, entre otras.
EXPLORACIÓN:
-La palpación abdominal descubre sensibilidad en el hipocondrio derecho, positividad del signo de Murphy
y defensa muscular en esa zona (50%). En algunos casos (20%) se palpa la vesícula, lo cual es
patognomónico.
LABORATORIO:
-ligera leucocitosis
-tasas séricas de transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina y amilasa estén 2 a 3 veces por encima de la
normalidad.
( Todo esto puede ocurrir en ausencia de coledocolitiasis o de pancreatitis. Ascensos superiores a los
indicados deben sugerir la existencia de obstrucción biliar, colangitis ascendente o, eventualmente, de
pancreatitis.)
- En los pacientes críticos, sedados, obnubilados o en coma, ingresados n unidades de cuidados intensivos,
puede ser difícil la identificación el cuadro clínico típico. Por esta dificultad se debe sospechar la existencia
de una colecistitis aguda cuando en un paciente con esas características se encuentra fiebre de etiología
desconocida, sepsis, trombocitopenia, hiperbilirrubinemia, aumento de la tasa de fosfatasa alcalina o
resistencia a la insulina sin una causa obvia.
Radiografía simple de abdomen
Puede ser de gran ayuda para descartar otras causas de dolor abdominal agudo (perforación de vísceras
huecas, obstrucción intestinal) o de complicaciones de la colecistitis aguda(aire en la pared vesicular o en las
vías biliares).
Ecografia: Ultrasonografía.
Aunque no existen signos específicos de colecistitis aguda, esta exploración es de gran valor diagnostico.
Se consideran criterios mayores de esta enfermedad:
• forma esférica.
o Forma sintomática
• Diagnóstico
o Clínico: los síntomas y signos referidos nos pueden hacer sospechar el proceso.
o Laboratorio -fosfatasa alcalina (F.A.) elevada
o Radiológico
- Ecografía abdominal: examen radiológico inicial en los pacientes con sospecha de obstrucción de
la V.B.P. Permite detectar dilatación del coledoco y de los conductos biliares intrahepáticos, si
existe. En ocasiones permite detectar cálculos en el interior de la V.B.P. pero no siempre, dado que
en la mayoría de los casos los cálculos se sitúan distalmente y en esos casos el gas del duodeno y la
interposición de la cabeza del páncreas dificultan la exploración.
- la colangiografía percutánea (C.T.P.) y colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP)
:Una vez demostrada la dilatación de la V.B.P. y ante la existencia de ictericia.
- Tomografía axial computarizada (TAC): por lo general no añade información a la obtenida por las
exploraciones anteriores, en el manejo del paciente con coledocolitiasis. Debería reservarse para los casos
con ictericia con diagnóstico diferencial entre coledocolitiasis y lesiones hepáticas o pancreáticas, cuando la
CTP o la ERCP o la Ecografía no son determinantes.
- La resonancia magnética tampoco añade información adicional y no debe ser utilizada como
prueba diagnóstica inicial.
- Colangiografía intraoperatoria, es una prueba diagnóstica de gran valor para descubrir cálculos
coledocianos en el transcurso de las colecistectomías.
-Si se descubre en el postoperatorio inmediato en un paciente con tubo de Kehr, se puede intentar
extraerlo o pasarlo al duodeno manipulándolo a través del drenaje de Kehr.
-Si no es portador de tubo de Kehr, la primera opción es la extracción por esfinterotomía
endoscópica.
-Si ello no es posible se requerirá extracción mediante coledocotomía con posterior derivación o
cierre de la coledocotomía sobre un drenaje en T de Kehr.
5.COLANGITIS AGUDA
Es la infección de la V.B.P. favorecida por el estasis de la bilis por un obstáculo (cálculo, tumor,
estenosis, parásito, etc.), que impide el paso fluido de la bilis al duodeno. La contaminación de la
bilis puede producirse por vía ascendente (la más frecuente) o descendente.
Clinica
Colangitis aguda simple: la descripción clásica de Charcot era de ictericia, fiebre y dolor abdominal.
30-40% de los pacientes no se presentan con la triada completa. La ictericia puede ser de intensidad
variable.
-El examen clínico: abdomen blando, a veces discretamente doloroso en H.D., en ocasiones
discreta hepatomegalia sensible. -La analítica objetiva una leucocitosis y una colestasis. Los iones,
coagulación y biología renal suelen ser normales.
Colangitis aguda supurada: se presenta con un cuadro infeccioso muy grave, con fiebre 39-40,
escalofríos, alteración severa del estado general con taquicardia, hipotensión, obnubilación y confusión,
ictericia franca, leucocitosis superior a 20.000, alteración de la función renal y evolución hacia shock séptico,
abscesos hepáticos metastásicos, etc.
Tratamiento
Médico: tiene un triple objetivo: soporte general, reposición de líquidos y antibioterapia de tipo empírico
mientras se realiza hemocultivo.
Descompresión biliar: tiene como objetivos descomprimir la V.B.P. de la obstrucción que ha producido la
infección y drenar la bilis infectada (en este cuadro generalmente purulenta).