Diarrea cró nica

Más de 1 mes de diarrea

Causas:

- Parasitaria: giardiasis
- Enteropatía dm: son nocturnas
- Hipertiroidismo
- Enf inflamatoria intestinal
- Enf celiaca
- Int a la lactosa
- Ca de colon
- Pancreatitis crónica
- Sd urémico
- Intestino irritable
- VIH
- Colitis por radioterapia
- Amiloidosis
- Clostridium Dificile

orgá nica funcional

Cualquier edad Menor de 45 años
Nocturna y diurna Solo diurna, mas matinal
Con baja de peso, fiebre sin
Con masa abdominal sin
sangre sin
Esteatorrea o lienteria sin
Anemia y carencias sin

Alta Baja
Alto volumen Bajo volumen
Baja frecuencia Elevada frecuencia
Sin pujo ni tenesmo Con pujo y tenesmo
Sin sangre, pus ni moco Con sangre, pus o mucus
Con lientería o esteatorrea Sin lientería o esteatorrea

Hacer diagnostico diferencial con incontinencia de deposiciones , con seudodiarrea. Hacer tacto
rectal, hacer pujar.
En incontiencia manchan la ropa interior, tienen escurrimiento sin movimientos intestinales, con
dermatitis perianal, con factores de riesgo. Cuales?

- DM2
- Coexistencia de incontinencia urinaria
- partos vaginales multiples
- cirugía pélvica previa
- asilo de ancianos

La seudodiarrea es poca cantidad, con mucus, con pujo. Son por fecaloma.

1. SINDROME DE MALABSORCION
La asimilación de los alimentos (h de carbono, grasas, proteínas) puede alterarse por déficit de
enzima intestinales y con ello su hidrólisis (maladigestion), o por enf de la mucosa intestinal
que altera el transporte de los nutrientes desde el lumen a los líquidos orgánicos
(malabsorcion). Se usa malabsorcion pa los 2 trastornos.

Df: conjunto de síntomas y signos derivados de una digestión y/o absorción alterada de los
alimentos, minerales y vitaminas.

Síntoma capital: esteatorrea! Son deposiciones voluminosas de color amarillo claro, aspecto
grasoso y olor rancio, que flotan en el agua. Generalmente diarrea.

Pueden haber muchos síntomas y signos CARENCIALES:

- Enflaquecimiento con perdida acentuada de la masa muscular

- Edema generalizado por hipoproteinemia
- Anemia por absorción alterada de fierro, vit b12 o ac fólico
- Hemorragias en la piel y mucosas por alteración de la vit K (hipoprotrombinemia)
- Adelgazamiento del pelo, piel seca y escamosa
- Parestesias, tetania, espasmos musculares por hipocalcemia
- Osteomalacia por absorción alterada de vit D y excreción aumentada de calcio por el
intestino
Es causa de baja de peso con apetito conservado

CAUSAS:

1. Enfermedad celiaca:
- Enf autoinmune
- Mas frecuente en mujeres
- Aparece entre los 10 y 40 años
- Alta prevalencia en familiares cercanos, siempre preguntar antecedentes o estudiar
fliares.
- Hay intolerancia al gluten (específicamente la gliadina). Se pierde la tolerancia oral a la
ingesta de alimentos. La gliadina se pone en contacto con la cel presentadora de antígeno
y esto con el receptor de linfocito T. además hay una enzima llamada transglutaminasa
tisular q degrada los péptidos de gliadina, quedando residuos cargados negativamente q
activa mas aun a los linfocitos T. estos linfocitos T activados activan a mas linfocitos, lo que
producen citokinas, anticuerpos ..y toda la inflamación dañara el epitelio intestinal
- Tb tienen intolerancia a la lactosa por daño en las vellocidades, por lo tanto no es raro q
refieran q empeoran sus síntomas con la leche.
- Clínica: pueden ser muy asintomáticos (enf latente). Siesq tienen síntomas puede ser:
digestivos, extradigestivos y tener condiciones asociadas.
- Los MC: diarrea intermitente, flatulencia, gases, anemia ferropenica, deprimida, infértil,
distensión abdominal, dermatitis herpetiforme, artritis, transaminasas un poco altas. En
niños puede ser por esteatorrea, disminución del ascenso ponderal.
- Condiciones asociadas: DM1, dermatitis herpetiforme, cirrosis biliar primaria, enf tiroidea,
déficit de IgA, infertilidad
DG:

- Endoscopia: no se ven los típicos pliegues, pero no confiarse siesq los hay. Tomar biopsia.
- Biopsia: Puede comprometer todo el intestino delgado (mas frecuente duodeno y yeyuno
proximal). Se ve atrofia, perdida de vellocidades, infiltrado inflamatorio y de cel
plasmáticas e hiperplasia de las criptas. Con esto se confirma el dg
- Serología: IgA antiendomisio, IgA antitransglutaminasa, IgA antigliadina, IgG antigliadina
(la igG es pa cuando hay déficit de IgA)

TTO y pronostico

- Dieta sin gluten para toda la vida, apoyo con nutricionita y Educar a los pacientes.
- Es completamente reversible, se restituye la pared intestinal
- A los refractarios a ese tto o los que les dan crisis de enf celiaca podemos dar corticoides.
- Los marcadores disminuyen a las 6 semanas sin gluten, los síntomas pueden desaparecer
antes
- Hacerles seguimiento a los 6 meses. Control de peso con exámenes generales y estudio
serológico. Tiene q desaparecer los marcadores, subir el HTO! Muy importante.
- Riesgo malignidad: mas riesgo de linfoma no hodking (intestinal). En la 6xta década de la
vida. El riesgo se disminuye con la dieta sin gluten.

2. Pancreatitis crónica
- Inflamación crónica del páncreas asociado o no a insuf pancreática exocrina (diarrea por
malabsorción, al final) y/o endocrina (DM de difícil control pq falta insulina y glucagon,
antes que la falla exocrina)
- Es muy infrecuente
- Triada clásica: calcificaciones pancreáticas+diabetes+esteatorrea. Solo en 30% de los
pacientes.
- Afectado por una noxa: ALCOHOL (90% tienen ant de ingesta de alcohol. Pero muy pocos
alcohólicos lo desarrollan, mucho antes da cirrosis), autoanticuerpos, hereditario,
idiopatica
- Hay activación de enzimas, inflamación del páncreas y fibrosis del páncreas. Al final es
puro colágeno. Hay bloqueo secretor.
- Presentación: dolor abdominal persistente o recurrente, esteatorrea, malnutrición,
vómitos, DM.
- Dg:
imágenes: TAC con contraste
Lab: amilasa y lipasa suelen ser normales
- Tto:
 Suprimir el OH
  Disminuir el dolor
 Tto diabetes
 Cirugía: Indicaciones: dolor intratable (indicación más frecuente de cirugía en la
pancreatitis crónica), ictericia o colestasis, dificultad para el vaciamiento gástrico,
pseudoquistes que no se resuelven, ascitis o fístula pancreática.

3. Postgastrectomia
4. Intolerancia a la lactosa: falta la lactasa. tienen distensión abdominal, diarrea osmótica
cuando toman leche o derivados. Dg: Hx Clinica y prueba de supresión. Tto: suprimirlo de
la dieta o agregar lactasa.
5. Fibrosis quística del páncreas: tb hay insuficiencia pancreática exocrina. Tb falta el cáncer
de páncreas.
6. Sd de zollinger-ellison: por gastrinoma, hipersecreción de HCl inactiva las enzimas
pancreáticas y sales biliares, no se absorben las grasas y se eliminan por las heces.
7. Insuficiencia cardiaca congestiva severa
8. Lambliasis masiva: parasito
9. Enf de whipple: Es una afección poco común en la cual una infección (bacteria) hace que el
intestino no pueda absorber los nutrientes en forma apropiada. Aparte de todo lo
mencionado de sd mala absorción da fiebre, artritis, hiperpigmentacion de la piel, cambios
en estado mental.
Se trata con antibioticos, penicilina IV por 2 semanas y después 1 año con penicilina oral o
cotrimoxazol.
10. Giardia lamblia: puede dar diarrea crónica, diurna y noctuna, con distención abdominal,
con baja de peso, el parasitológico puede salir N y aparecer en la biopsia en la endoscopia.
Tratar con metronidazol 5 dias. Solicitar VIH.

2. SINDROME DISENTERICO
Def: diarrea con sangre fresca, mucus o pus, q se acompaña de pujo y tenesmo.
Habitualmente hay además dolor abdominal de tipo colico y fiebre de magnitud variable.

Causas:

- Parasitarias: amebiasis, entamoeba histolitica

- Bacterianas: shigellosis (fiebre hasta de 40°, con diarrea muy frecuente, mas que
amebiasis), salmoneliosis
- Tumores rectosigmoidales
- Rectitis actinicas

- ENF INFLAMATORIA INTESTINAL: causa CRONICA. Colitis ulcerosa (solo mucosa del colon)
y Enf de crohn (todo tubo digestivo, transmural segmentaria)
 La colitis ulcerosa es mas fr, con p anca +
 Afecta entre los 10 y 40 años
 Gran componente genético, preguntar historia fliar. Además hay factores
ambientales: cigarro! (en cron se activa la enfermedad) , dieta, estrés.
 Hay aumento de la permeabilidad bacteriana en la pared por falla receptores q
interactúan con estas. Habrá inflamación, se liberan citokinas y se activaran
linfocitos CD4
 CU: diarrea con sangre, puede tener pujo, tenesmo, urgencia defecatoria. Tb
tienen manifestaciones extraintestinales: pioderma gangrenoso, artritis, artalgias,
colangitis esclerosante, escleritis, iritis, aftas, eritema nodoso
 Enf Crohn: ppalmente dolor abdominal, generalmente postprandial, q despierta
en la noche. Puede tener alteración del tránsito, anorexia, baja de peso, anemia,
diarrea. Hacen fistulas, fisuras y absesos perianales.
 Dg: clínica, colonoscopia y biopsia.
 En la biopsia sale:
o En crohn hay granulomas, mucosa empedrada, inflamación transmural,
ulceras, con areas sanas
o En colitis ulcerosa: mucosa friable, edematosa, congestiva, con sangre,
ulceraciones difusas pequeñas y superficiales, compromiso continuo
 Tienen curso crónico, y crisis si dejan su tto o con algunas infecciones.
 Tto pa las crisis: corticoides
 Tto remisión: mesalacina: antiinflamatorio del colon. El objetivos es mantenerlos
acá. 5-ASA
 Complicaciones:
o La colitis ulcerosa: tiene mas riesgo de cáncer colorectal. Hacer
colonoscopia mas biopsia cada 1 a 2 años, después de 8-10 años de
enfermedad. Otros: megacolon toxico perforacion
o Enf crohn: fisuras, fistulas, absesos anorectales, obstruccion intestinal. Tb
riesgo de cáncer pero menor que CU
 3. SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE

DEF: conjunto de sintomas de curso crónica o presentación recurrente que no son explicados
por alteración histológica, ni morfológica. El DG. Es de exclusión.

Sintomas:

- Alteración del tránsito, constipación y diarrea.

- Dolor abdominal, q cede con la defecación
- Meteorismo
- Distensión abdominal

Tienen sensiblidad visceral aumentada. Y el estrés influye: en el sistema nervioso entérico tiene
muchas neuronas, serotonina y sus receptores, y la serotonina puede influenciar la peristalsis.
Ocurre en menores de 45 años, 3 veces mas fr en mujeres
Altera la calidad de vida
Puede ser: predominio constipación (la mayoría), predominio diarrea o patrón alternado.

Signos de alarma:

- Sintomas nocturnos repetidas veces

- Historia fliar de cáncer
- Comienzo sintomas dp de 50 años
- Baja de peso considerable
- Sangre en deposiciones
- Diarrea persistente
- Fiebre
- Anemia

Dg diferenciales:

- Enfermedad celiaca
- Intolerancia a la lacosa
 - Sobrecremiento bacteriano
- Enf inflamatoria
- Infecciones , por giardia
- Cáncer de colon

Tto: si es constipado: aumentar la fibra y agua. Si tiene diarrea: probar sacando la leche,
anticolinergico, antiespasmódico. Tb se puede usar antidepresivos triciclicos (amitriptilina). Si no
responde a nada: hacer todo tipo de examanes para evitar problemas.

4. DIARREA POR CLOSTRIDIUM DIFFICILE

Es un bacilo gram positivo esporulado anaerobio q se puede encontrar en la flora intestinal

normal o ser adquirido en forma nosocomial

Es la ppal causa de diarrea en pacientes con uso de ATB

La trasmisión es fecal- oral. La alteración de la floca fecal normal favorece la colonización del
colon y su multiplicación. Las esporas germinan por acción de los acidos biliares. Dp se liberan
toxinas A y B

Se puede provocar desde colitis leve hasta una colitis seudomembranosa, colitis fulminante, o
megacolon toxico.

f. riesgo:

- Antibióticos
- Medicamentos
- Edad avanzada
- Quimioterapia
- Procedimientos: cirugía digestiva, enemas, alimentación enteral, endoscopias
- Enfermedades concomitantes y su severidad
- Historia de diarrea previa por c. difficile
- Internacion prolongada en centro hospitalario

Evaluación diagnostica:

- ATB los últimos 3 meses

- Diarrea q aparece a las 72 horas de hospitalización
- Factores de riesgo presentes
- Características de la diarrea: acuosa, pésimo olor, sangre, color verde o amarilla.

Gold standard: determinación de citotoxina en deposición, muy sensible y especifico, pero caro y
lento. Se usa ELISA que es mas rápido, en 4 horas. Tiene mas falsos negativos. Otra ultima opción:
cultivo anaerobio.
Hacer endoscopia cuando la diarrea persiste, se pueden encontrar las seudomembranas.

Tratamiento:

- Suspender el tratamietno ATB causal (muchas veces el amoxiclavulanico pq ser de

amplio espectro)
- Dar metronidazol 500 cada 8 hr por 10 dias. Otra opción: vancomicina 125 mg 4 veces
al día por 10 días, en embarazo, lactancia, intolerancia o falta de respuesta a
metronidazol.

Muy importante las medidas de precaucion: evitar los ATB en exceso potentes, ojala aislar al pcte
con medidas de contacto, lavar las manos con agua y jabon.