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Condromalacia en vóley
INDICE
Páginas
Estado del arte………………………………………………………………………..3
Anatomía de rodilla…………………………………………………………………..3
Biomecánica de la rodilla…………………………………………………………….4
Condromalacia Rotuliana…………………………………………………………….7
Etiología……………………………………………………………………………...8
Signos y síntomas……………………………………………………………………10
Estudios complementarios…………………………………………………………...13
Tratamiento quirúrgico……………………………………………………………...16
Tratamiento kinésico………………………………………………………………..17
Conclusión………………………………………………………………………….21
Bibliografía…………………………………………………………………………22
A lo largo de las dos décadas pasadas, el voleibol ha pasado de ser una actividad
recreativa a ser un deporte extremadamente técnico y competitivo con estatus olímpico
y, en algunos países, nivel profesional.
El voleibol es un deporte dinámico que requiere movimientos rápidos y forzados de
todo el cuerpo, tanto horizontal como vertical, y del brazo cuando hay que hacer un
remate. Como consecuencia de las poderosas fuerzas que intervienen en estos
movimientos, es inevitable que se produzcan lesiones.
Hay pocos estudios sobre las lesiones que se producen en la práctica del voleibol.
La mayoría de los estudios muestran una incidencia bastante superior de lesiones en las
rodillas, tobillos y dedos.
Se han identificado varios factores de riesgo en la practica del voleibol que incluyen el
impulso de los saltos y la caída, los contactos de la mano con la pelota durante los
remates, los contactos de la mano con la pelota durante los bloqueos, la dureza de la
superficie de la pista, la capacidad de absorción de choques de las zapatillas, los
choques con compañeros del equipo o con oponentes y el nivel de forma física.1
La condromalacia patelar, como su nombre indica, es el reblandecimiento del cartílago
articular, lo que fue señalado por Koning en 1924; y por su clara descripción ha
quedado así definido hasta nuestros días.2
Se piensa que la causa de este trastorno está relacionada con el uso excesivo, trauma y/o
esfuerzos anormales de las rodillas. Un gran número de los adolescentes afectados
tienen la rótula y el fémur levemente desalineados. Los pacientes que previamente
hayan sufrido una dislocación, una fractura u otro trauma en la rótula tienen más
probabilidades de padecer condromalacia.
El voley se ha convertido en un deporte extremadamente popular en el mundo entero;
afortunadamente la incidencia de lesiones graves es relativamente baja. Las lesiones
mas frecuentes están referidas al salto y al giro al caer durante los entrenamientos y
partidos.3
ANATOMIA DE LA RODILLA
La rodilla se compone de tres articulaciones: dos entre el cóndilo del fémur y la cabeza
de la tibia, que en tanto interna como externa se hallan separados por los meniscos, una
articulación entre la rotula y la superficie de deslizamiento de esta por una parte y el
cóndilo del fémur por otra.
1
H. Renstrom. “Prácticas clínicas sobre asistencia y prevención de lesiones deportivas”. 1ra edición.
Barcelona. Ed. Paidotribo. 2002
2
Shahriaree H: Chondromalacia Patella. O'Connor's Textbook of Arthroscopic Surgery. Philadelphia. J.
B. Lippincott, 1984.
3
Liotta C., Khoury M:”Lesiones en Voleyball. Actualización Bibliográfica”. Disponible desde URL:
http://www.aatd.org.ar/lesiones_en_volleyball.htm
BIOMECANICA DE LA RODILLA. 5
4
Marieb, E. “ESSENTIALS OF HUMAN ANATOMY AND PHYSIOLOGY” 8va ed. Ed. Pearson.
Disponible desde URL: http://www.iqb.es/cbasicas/anatomia/rodilla/m.htm
5
Duran Sarmiento, M. “Biomecanica de la rodilla”. Disponible desde URL:
http://www.monografias.com/trabajos63/anatomia-rodilla/anatomia-rodilla2.shtml#xbiom
generado por el peso del cuerpo y las contracciones musculares. La fuerza resultante
que cierra y equilibra al sistema que actúa sobre la articulación, sin producir
movimiento, es la fuerza de reacción articular que comprime las superficies articulares
entre sí.
Durante las actividades del miembro inferior se generan fuerzas en la rodilla: una de
ellas en la articulación femororrotuliana y otra en la femorotibial, que a su vez puede
descomponerse en un componente en el compartimento medial y otro en el lateral.
Dichas fuerzas son las causantes del daño progresivo de las superficies articulares, al ir
lesionando la estructura del cartílago con sus componentes de compresión,
fundamentalmente, y de cizallamiento; este último se desprecia en los estudios
biomecánicos, por ser prácticamente inexistente, debido al bajísimo coeficiente de
fricción cartílago-cartílago que obedece, por un lado, a las propiedades viscoelásticas
de este y, por otro, a la lubricación proporcionada por el líquido sinovial.
La articulación femorotibial (FT) posee un movimiento tridimensional y, por tanto, 3
componentes de giro: angulación varovalgo (plano frontal, eje anteroposterior), rotación
(plano transversal, eje vertical) y flexoextensión (plano sagital, eje transversal).
También tiene 3 componentes de desplazamiento: mediolateral, anteroposterior y
compresión-separación, de los cuales solo es trascendente el segundo en un mecanismo
combinado con el rodamiento de los cóndilos femorales sobre la tibia, guiado por el
ligamento cruzado posterior, que predomina en los primeros grados de flexión y el
desplazamiento al final de esta. El desplazamiento mediolateral resulta mínimo,
atribuible a la congruencia articular proporcionada por los meniscos y las partes blandas
(ligamentos y contracción muscular).
El movimiento de rotación suele ser generalmente automático e involuntario y de un
orden de magnitud poco importante (nulo en extensión completa, con máximo de 10 a
90° de flexión); así pues, el movimiento principal es el de flexoextensión.
Conviene señalar que el grado de flexión de la rodilla en un ciclo de marcha, varía a lo
largo de dicho ciclo, pero nunca logrará estar completamente extendida. Este
movimiento de flexoextensión funciona como un helicoide y no como una bisagra
simple, pues existe una combinación de flexoextensión con rotaciones, debida a la
mayor dimensión proximodistal del cóndilo medial respecto al lateral.
Asimismo, para el movimiento de flexión, el deslizamiento anteroposterior femorotibial
aumenta la potencia del aparato extensor hasta en 30 %, al obtener un momento
mecánico más favorable.
Por el mecanismo de rotación automática descrito anteriormente sucede el fenómeno
conocido como autoatornillamiento, que produce el bloqueo femorotibial en extensión
completa y aumenta la estabilidad articular, entre otras situaciones, en el instante del
apoyo del talón en la marcha. Dicho mecanismo tiene lugar mediante la rotación externa
progresiva, con la extensión de la rodilla en fase de balanceo, y provoca el bloqueo
progresivo en los últimos 15° de extensión.
El centro instantáneo de rotación de la articulación FT para la flexoextensión se
encuentra, en condiciones normales, en el fémur, aproximadamente en la inserción de
los ligamentos colaterales en la perpendicular al punto de contacto y va desplazándose
dorsalmente con la flexión, en una línea curva suave de concavidad craneal; tal
desplazamiento es explicable, entre otros factores, por el deslizamiento femoral sobre la
tibia durante la flexión. A causa de esta variación, los diferentes grupos musculares van
variando su momento en un sentido que favorece su funcionalismo.
Estudios realizados por Aglietti6 sobre el área de contacto entre el fémur y la rotula en
rodillas normales, empleando ángulos de flexión de 0 a 120º, con cargas aplicadas sobre
la unión de los tendones del crural y del recto anterior del muslo describen:
CONDROMALACIA ROTULIANA
6
Aglietti, Insall y Col. Clin Orthop. 107:175. 1995.
7
Sherry E., Wilson S. Manual Oxford de medicina deportiva. Barcelona. Ed. Paidotrivo. 2002.
8
Goodfellow J, Hungerford D S, Woods C: Patellofemoral joint mechanics an pathology. J. Bone Joint
Surgery (Br) 58: 291, 1976
9
Canale S T: Afecciones varias de huesos y articulaciones. En Edmonson Allen S, Crenshaw A H:
Campbell Cirugia Ortopedica. 6ed., t-2, La Habana Cientifíco Técnica 1981:
ETIOLOGÍA11
Traumáticas:
o Traumatismos repetidos de pequeña y mediana intensidad (en el segundo
caso existe una situación de subluxación rotuliana):
1. Angulo Q mayor de lo normal: es el formado por el eje del fémur y
una línea vertical que pase por la rótula y el tendón rotuliano.
Generalmente no supera los 20º en el varón ni los 25º en la mujer; si
es mayor provoca un desplazamiento lateral de la rótula durante la
fase de apoyo (en la que el cuádriceps se contrae con potencia
mientras que la tibia, en caso de pie pronador, rota internamente).
2. Rótula alta.
3. Síndrome de hiperpresión externa: es debido a un disbalance
muscular que provoca un movimiento lateral de la rótula durante la
flexión y dolor cuando ésta se sitúa sobre el cóndilo externo.
4. Entrenamientos: en los multisaltos en los que se adopta una posición
en cuclillas la fuerza de compresión sobre la rótula llega a alcanzar
los 240 Kg/cm2.
5. Torsión tibial externa: favorece la subluxación.
6. Complacencia ósea: se ven lesiones del cartílago en zonas en las que
el hueso subcondral es más rígido.
7. Alineación viciosa.
8. Degeneración basal: se producen fuerzas de compresión y
cizallamiento intensas cuando la rótula se desliza entre los cóndilos.
9. Anomalías estructurales del fémur: displasia, cresta anormal. En
todas las rodillas existe una cresta osteocondral en el borde proximal
interno del surco femoral; a veces está aumentada de tamaño y puede
chocar contra la carilla articular interna de la rótula al iniciarse la
flexión (pero no se ha encontrado correlación entre la presencia de
dicha cresta y la existencia de lesión del cartílago rotuliano y,
además, al comenzar la flexión la rótula entra en el sueco femoral
desde el lado externo siendo improbable el choque contra la cresta
aunque se encuentre aumentada de tamaño).
10
Bentley G, Dow G: Current concepts of etiology and treatment of chrondramalacia patellae. Clin.
Orthop. 189:209, 1984.
11
Aveldaño, J., Malvar Peréz J., “Condropatia Rotuliana”. 2003. Disponible desde URL:
http://malvarfisioterapiadeportiva.com/Condropat%EDaRotuliana(05).pdf
1. Luxación rotuliana.
2. Fractura osteocondral.
3. Contusión del cartílago: por impacto directo, como en una caída.
Condropatía postquirúrgica:
Enfermedades sistémicas:
o Artritis reumatoide.
o Alcaptonuria: alteración en el metabolismo de la tirosina que se acompaña
de acumulación y depósito de ácido homogentísico en los cartílagos.
Inflamaciones:
o Sinovitis de repetición.
o Infecciones locales.
Según varios autores como Servi (2002), Potter & Sequeira (2002) y Malanga & Lee
(2003), en la población general, el síndrome patelofemoral afecta más a las mujeres que
a los hombres, en una proporción de 2:1.
Sin embargo, Malanga & Lee (2003) afirman que entre los atletas, el número de
hombres afectados es mayor, contradiciendo a los demás autores. Para Potter &
Sequeira (2002), el síndrome patelofemoral ocurre usualmente en atletas adolescentes y
adultos jóvenes.
Según Servi (2002), el dolor en la articulación patelofemoral es una de las más comunes
quejas musculo esqueléticas en todas las edades. Las quejas varían de dolor en la región
anterior de la rodilla, dolor en la región peripatelar hasta el dolor en la región
retropatelar de la rodilla.12
SINTOMAS Y SIGNOS
12
Haupenthal, A., Bento, A,. Martinez Avalos, V., Cardoso dos Santos, M., Mannrich, G., Torres, F.,
“Tratamiento fisioterapéutico en el síndrome patelofemoral (SPF). Un estudio de caso”. 2006. Disponible
desde URL: http://www.efdeportes.com/efd95/spf.htm
Como el dolor de rodilla puede tener su origen en la cadera o la columna lumbar hay
que valorar la movilidad de aquélla y realizar el test de Lasègue.
o Signo de Zohler
o Prueba de McConnell
o Signo de Clarke
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Rx:
TAC y RMN: son más sensibles pero su uso sólo está indicado cuando el
tratamiento conservador ha fracasado.
Los ejercicios de cadenas cinéticas abiertas (CCA) y cerrada (CCC) tienen diferentes
efectos biomecánicos en la extremidad inferior y en particular en la articulación de la
rodilla.
Palmitier y cols. propusieron un modelo biomecánico para esta articulación en el cual
describen dos fuerzas críticas en la articulación de la rodilla, donde la fuerza de cisión
en una dirección posterior haría que la tibia se desplazara hacia atrás si no fuera por los
tejidos blandos, y una fuerza de compresión que sigue la dirección del eje longitudinal
de la tibia. Los ejercicios en los que se soporta peso aumentan la compresión de las
articulaciones, lo que mejora la estabilidad de la articulación.
En un ejercicio de CCA realizado en posición de sentado, cuando se aplica una fuerza
de resistencia a la parte distal de la tibia, las fuerzas de cisión y compresión se potencian
al máximo, en cambio si se produce una cocontracción de los isquiotibiales la fuerza de
cisión queda minimizada, como varias investigaciones ya lo han demostrado
La tension de los isquiotibiales se puede aumentar con una leve flexión anterior del
tronco. Esta flexión desplaza el centro de gravedad hacia atrás en sentido anterior,
disminuyendo el momento de flexión de la rodilla y reduciendo de este modo la fuerza
de cision de la rodilla y las de compresión femoropatelar. Las fuerzas de cisión creadas
por medio de la flexion y extensión isométricas de CCA a 30 y 60º de flexión de rodilla
son mayores que los ejercicios en CCC.
14
Prentice, William E.” Técnicas de Rehabilitación en la Medicina Deportiva”. 1ra edición.
Ed.Paidotribo. 2002.
Deben tenerse en cuenta los ejercicios en CCC frente a los de CCA sobre la articulación
femoropatelar. En un ejercicio de extensión de CCA, el momento de flexión aumenta a
medida que la rodilla se extiende de los 90º de flexión a una extensión completa,
aumentando la tensión del cuádriceps y del tendón rotuliano. De este modo, las fuerzas
de reacción de la articulación femoropatelar aumentan con la fuerza máxima, que tiene
lugar a los 36º de flexión de la articulación. A medida que la rodilla se mueve hacia una
extensión total, el área de contacto femoropatelar disminuyen aumentando la tensión de
contacto por unidad de área.
En un ejercicio en CCC, el momento de flexión aumenta a medida que la rodilla se
flexiona, causando una vez más un aumento de la tensión del tendón rotuliano y del
cuádriceps, y por tanto, un aumento de las fuerzas de reacción de la articulación
femoropatelar. No obstante, la rotula tiene una superficie de contacto mucho mas amplia
con el fémur, y la tensión de contacto queda minimizada.
Los ejercicios en CCC pueden tolerarse mejor en la articulación femoropatelar debido a
que la tensión de contacto queda minimizada.
Estudios realizados evidencian obtener mejores resultados en la rehabilitación de la
condromalacia rotuliana de ejercicios realizados en dicha cadena15
En las fases 2 y 5 son donde más sufre la articulación de la rodilla. Por lo tanto haremos
hincapié en ellas.
15
Br J Sports Med. Published Online First: 5, 2007, doi:10.1136/bjsm.2007.038109. Disponible desde
URL: http://www.performa.es/noticias.asp#REHABILITACION
Fase de batida
a) Impulso de frenado
b) Impulso de aceleración
Figura 2: Fotoseriación de la fase de batida del remate obtenida de Valadés, D.; Palao, J.M.; Femia, P.;
Padial, P.; Ureña, A. Análisis de la técnica básica del remate de voleibol. RendimientoDeportivo.com,
N°8. 2004 Disponible desde URL: http://www.rendimientodeportivo.com/N008/Artic041.htm
Impulso de frenado: se inicia cuando se produce el apoyo del talón del pie del mismo
lado del brazo que ejecutará el golpeo.
El segundo apoyo se realiza por el pie contrario al brazo ejecutor, que debe situarse
ligeramente por delante del otro pie, dejando el cuerpo y la cadera orientados hacia el
colocador (jugador diestro que realiza el remate por delante del colocador). Cuando se
ha llegado al momento de máxima flexión de rodillas y caderas, comienza el impulso de
aceleración
Figura 3: Fotoseriación de la fase de batida del remate obtenida de Valadés, D.; Palao, J.M.; Femia, P.;
Padial, P.; Ureña, A. Análisis de la técnica básica del remate de voleibol. RendimientoDeportivo.com,
N°8. 2004 Disponible desde URL: http://www.rendimientodeportivo.com/N008/Artic041.htm
El objetivo principal de esta fase es caer de forma equilibrada y reducir el estrés que
puede producir el impacto contra el suelo sobre las articulaciones de tobillos, rodillas,
cadera y columna vertebral.
Es la última fase, comienza cuando los pies contactan con el suelo, y finaliza cuando el
jugador se ha equilibrado tras el impacto.
La fuerza de impacto se amortigua con la perfecta coordinación segmentaria de la
cadena cinética, tobillo-rodilla-cadera, originándose un ángulo similar al empleado en el
salto.
La caída debe ser sobre los dos pies, con el fin de repartir la fuerza de impacto sobre
ambas piernas y reducir el riesgo de lesiones. Una sola pierna puede resultar insuficiente
para soportar el stress causado por la frecuencia de caídas, pudiendo derivarse lesiones
por sobrecargas16
El cuerpo se ve sometido a cargas pasivas, por ejemplo cuando el talón golpea el suelo
al correr o antes de hacer un salto a rematar una pelota en la practica del voleibol. El
movimiento del cuerpo durante el periodo de contacto del suelo (fase de batida y fase de
caída). La repetición de las cargas a lo largo de un periodo prolongado tiende a causar
daños progresivos en ciertas partes del sistema musculoesquelético, especialmente el
cartílago articular y el hueso subcondral.17
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
La artroscopia
Es un procedimiento de diagnóstico y tratamiento de invasión mínima que se utiliza en
las condiciones de las articulaciones. Originalmente, la artroscopia sólo se utilizaba
como instrumento de diagnóstico, en especial para planificar una cirugía abierta
estándar. Sin embargo, debido al desarrollo de nuevos instrumentos y al avance de las
16
Valadés, D.; Palao, J.M.; Femia, P.; Padial, P.; Ureña, A. Análisis de la técnica básica del remate de
voleibol. RendimientoDeportivo.com, N°8. 2004 Disponible desde URL:
http://www.rendimientodeportivo.com/N008/Artic041.htm
17
H. Renstrom. “Prácticas clínicas sobre asistencia y prevención de lesiones deportivas”. 1ra edición.
Barcelona. Ed. Paidotribo. 2002
Injerto osteocondral
El trasplante osteocondral implica la colocación de injertos viables de cartílago hialino
en un defecto cartilaginoso. Se ha desarrollado el injerto osteocondral autólogo como
alternativa superadora del aloinjerto para aumentar la tasa de sobrevida del cartílago así
como para disminuir la posibilidad de infección. Esencialmente hay dos técnicas de
injertos osteocondrales autólogos: la mosaicoplastia y el sistema de transferencia de
autoinjertos osteocondrales (OATS). 19
Osteotomía
La osteotomía tibial proximal, ha sido un procedimiento ampliamente aceptado para el
tratamiento de la artrosis unicompartimental de la rodilla y condromalacia, continúa
siendo el tratamiento de elección en un grupo de pacientes.
El empleo racional de este procedimiento, está basado en el concepto biomecánico, que
la corrección de la deformidad en varo, ocasionará una redistribución de las cargas en la
rodilla.
Este procedimiento, no sólo reduce los síntomas, sino además produce una disminución
en la progresión de la enfermedad degenerativa.
El candidato ideal para una osteotomía de cierre lateral es el paciente joven, activo, con
un rango de movimiento aceptable, un ligamento lateral interno competente y con
osteoartrosis unicompartimental de causa mecánica.20
Desbridamiento Artroscópico
El desbridamiento artroscópico (DA) consiste en utilizar instrumentos para extraer el
cartílago o el hueso lesionado. A menudo el médico comenzará el procedimiento
utilizando una herramienta para rociar líquido para lavar y extraer todo el desecho de
18
Alberto Restrepo Betancourt, M.D. La artroscopia. 2004. Disponible desde URL:
http://wo-pub2.med.cornell.edu/cgi-
in/WebObjects/PublicA.woa/1/wa/viewHContent?website=nyp+spanish&contentID=4214&wosid=iGQ6
sonumVM32ZYFEjGhXg
19
Augustovski, Federico;Pichon Riviere, Andres;Alcaraz, Andrea;Bardach, Ariel;Ferrante, Daniel;García
Martí, Sebastián;Glujovsky, Demian;López, Analía;Regueiro. Injerto osteocondral. 2006. Disponible
desde URL: http://www.iecs.org.ar/iecs-visor-
publicacion.php?cod_publicacion=362&origen_publicacion=publicaciones
20
S. García-Mata. Osteotomía. 2004. Disponible desde URL:
http://www.elatleta.com/foro/topic.asp?TOPIC_ID=52867
alrededor de la articulación. Esto se llama lavado. Luego, se extraen las partes del hueso
de la articulación que están sueltas o deformadas.21
TRATAMIENTO KINESICO
Consultorio
(Es muy difícil encontrar a esta patología en un estado agudo, ya que es una lesión que
se hace sintomática una vez que se han ido produciendo cambios histológicos a lo largo
del tiempo, cuando ya se ha cronificado, excepto que se exacerben los síntomas por un
traumatismo directo)
Objetivos:
Disminuir el dolor.
Disminuir edema de cartílago.
Mantener trofismo.
Reposo deportivo.
Brindar apoyo psicológico.
Plan de Rehabilitación:
PRICE
Magneto 50 a 100 gauss.
TENS 80 a 120 Hz.
Fase 2: Subaguda
(Comienza cuando hay una disminución de la sintomatología)
Objetivos:
Aumentar la fuerza muscular (sin incrementar el dolor ni la inflamación.)
Mejorar propiocepción.
Mejorar la coordinación muscular.
Trabajar musculatura de estabilización de tronco y MMSS.
Plan de Rehabilitación:
Ejercicios en cadena cinética Cerrada (no sobrepasar los 60º de flexión de
rodilla)
Ejercicios de propiocepción.
Ejercicios de cadena muscular cruzada.
21
W, Laopaiboon M, Laupattarakasem P, Sumananont C. Aupattarakasem. “Desbridamiento
artroscópico en la osteoartritis de la rodilla”. 2007. Disponible desde URL: http://www.update-
software.com/abstractses/AB005118-ES.htm
Objetivos:
Aumentar fuerza.
Incrementar ejercicios de propiocepcion y equilibrio.
Reeducar gestos deportivos.
Plan de Rehabilitación:
Cadena cinética cerrada con resistencia. (no sobrepasar los 90º de flexión.)
Ejercicios de propiocepcion y equilibrio de mayor complejidad.
Ejercicios con pelota.
Ejercicios de coordinación.
FNP.
Trabajar musculatura de estabilización de tronco y MMSS.
Objetivos:
Plan de Rehabilitación:
Objetivos:
Reinsertar al deportista.
Lograr que el deportista llegue a la competencia en óptimas condiciones.
Objetivos:
Educación de gestos deportivos para evitar recidiva.
Medios:
Mejorar la técnica de batida y caída
Educación deportiva constante
Ejecución de los aspectos preventivos
CONCLUSIÓN
BIBLIOGRAFÍA