UNIVERSIDAD CATÓLICA DE

CUENCA
Caso Clínico

Gilmar Reyes
Andrés Rivera T
Pedro Rodas M

Catedrático. Dr. Manolo

Maestre
 Datos de filiación

Edad: 69 años
Sexo: Femenino
Estado civil: Viuda
Procedencia: Latacunga
Residente : Latacunga
Religión: Católica
Ocupación: QQDD y agricultora
Instrucción: Primaria completa
Motivo de consulta:
Edema de miembros inferiores.
Disnea.
 ENFERMEDAD ACTUAL
• Paciente refiere que hace 3 semanas como fecha
aparente y 4 meses como fecha real presenta edema de
miembros inferiores al inicio bimaleolar de predominio
vespertino que progresa de manera ascendente llegando
hasta muslos, concomitantemente presenta disnea de
medianos esfuerzos que progresa a pequeñ os esfuerzos
que evoluciona durante 3 semanas y hace 5 días
presenta ortopnea. Ademá s se acompañ a de astenia y
anorexia motivo por el cual ingresa a hospital de
Latacunga, y es transferida a esta casa de salud.
APP.
• HTA diagnosticada hace 20 añ os, recibe tratamiento
con losartan 100mg 1 tableta VO. QD.
• Anemia hace 4 meses recibe trasfunciones sanguíneas

APF.
• Padres hipertensos.
• Padre fallece por infarto (60 añ os)
• Abuela materna DMT2 e IR (49 añ os)
 AGO.
G:3, P:3, HV:3, A:0
Menarquia: 15 añ os
Menopausia: 45 añ os
IVSA: 21 añ os, un solo compañ ero sexual.
PAP test: hace 1 añ o.
REAS:
Aliento urémico hace 1 mes.
Oliguria hace 1 mes.
Tos seca hace 2 semanas.
SIGNOS VITALES:

TA: 120/90 FR:25

FC: 94 T: 36.8
Peso 56 Kg. Talla 154 cm
IMC 18.18
 EXAMEN FÍSICO
Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona.
Biotipo constitucional normosomico.
Piel: fina, pá lida, fría, hipoelastica, descamativa, terrosa.
Cabeza: normocefá lica, cabello de distribucion normal
para la edad, no desprendible a la tracció n ligera.
Ojos pupilas isocoricas normoreactivas a la luz y
acomodació n, conjuntivas pá lidas, escleras anictericas,
edema palpebral bilateral.
Fosas nasales: permeables.
Boca mucosas orales hú medas lengua saburral piezas
dentales en mal estado general, aliento uremico.
Orofaringe no eritematosa, ni congestiva.
Cuello: simé trico, ingurgitació n yugular a 30° de 6cm.
 Tó rax:.
 Inspecció n: simétrico.
 Palpació n: expansibilidad y amplitud conservada, frémito conservado.
 Percusió n: claro pulmonar conservado.
 Auscultació n:
 Pulmones: Murmullo vesicular disminuido leves estertores
crepitantes localizados en regió n en bases pulmonares.
 Corazó n: Ruidos cardíacos regulares en 2 tonos a una FC 85, presenta
Soplo holosistolico G:III, en foco mitral.
 Abdomen.
 Inspecció n: Globoso, sin estrías ni redes venosas colaterales.
 Palpació n: Depresible no doloroso a la palpació n superficial ni profunda, se
palpa hepatomegalia de 3cm por debajo del reborde costal.
 Percusió n: matidez en hipocondrio derecho,
 Auscultació n: RHA +
 Regió n inguino-genital: genitales externos femeninos normales.
 Extremidades simétricas , pulsos presentes, llenado capilar 4 segundos.
 Miembros inferiores edema ₊₊₊/₊₊₊₊ que deja fó vea, frío, simétrico,
bilateral.
Examen Mental

 Nivel de Conciencia
Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio, alopsíquica.
 Glasgow = 15/15 ya que existe:

 Funciones Mentales Superiores

Memoria, Juicio, Lenguaje, Cálculo, Gnosis y Praxis
Conservadas.
Pares Craneales
Todos los pares craneales tienen su funcionalidad
normal.
Examen Motor
Marcha simétrica, equilibrada.
Tono, Trofismo, Fuerza, Reflejos
Osteotendinosos, y Sensibilidad superficial y
profunda; Conservados.
 SIGNOS SÍNTOMAS
•Piel pá lida, fría, descamativa, terrosa. •Edema de miembros inferiores
•Aliento urémico bilateral
•Conjuntivas pá lidas
•Ingurgitació n yugular a 30° de 6cm. •Disnea
•Soplo holosistolico en foco mitral. •Ortopnea
•Leves estertores crepitantes localizados en •Astenia
regió n infraescapular . •Anorexia
•Hepatomegalia de 3cm por debajo del
reborde costal
•Miembros inferiores edema ₊₊₊/₊₊₊₊ que
deja fó vea, frío, simétrico, prurito .
•Edema palpebral.

• Edad: 69
• HTA. hace 20 años.
• Anemia hace 4 meses.
P.S.O.A.P
PROBLEMAS ENCONTRADOS

• Edema
• Disnea
• Optornea
• Anorexia
• Astenia
• Ingurgitacion yugular
• hepatomegalia
Edema
El edema de miembros inferiores es definido como un
aumento en el diámetro de dichas extremidades
causado por un incremento en volumen de líquido
intersticial.
EDEMA
CARACTERISTICAS DE LOS
EDEMAS.
 Edema Renal
Frio muy típico el edema
palpebral precoz incoloro o
blanquesino, reluciente.
De predominio matutino, se
mantiene inalterado todo el
día.
Puede generalizarse
(anasarca)
Tienen carácter posicional.
Edema Hepático
La aparición de ascitis
precede al edema en
extremidades inferiores.
No cede con el reposo en
decúbito
Es excepcional la anasarca.
Se puede acompañar de
ictericia
Edema Obstructivo
El edema unilateral
obstrucción venosa,
localizado en una
extremidad es duro, frio piel
en cáscara de naranja.
Edema Cardiogénico
Frio suele ser de aparición
vespertina, ascendente,
bilateral, aparece en zonas
declives y disminuye luego
del reposo nocturno o en
decúbito. A menudo existe
taquicardia o
taquiarritmias, y distensión
venosa yugular.
Otros:
Edema inflamatorio, que
se
presenta como un edema
duro, caliente, rojo y
doloroso.
Edema por  Parálisis
vasomotora.
Puede existir edema de una
mitad del cuerpo del
pacientes.
Edema hipoproteinemico:
blanda blanco con fóvea que
se forma fácilmente
Edema hipotiroideo.
Duro no deja fóvea,
Instauración conjuntival y
región pretibial
 EDEMA DEL
PACIENTE
Edema de miembros
inferiores, frio,
ascendente,
vespertino no se
modifica durante el
dia además edema
palpebral.
Piel fina, pálida,
terrosa.
Disnea
Disnea es la sensación subjetiva de una respiración
difícil, laboriosa o molesta. Es el término que se aplica
a la sensación de falta de aliento.
 Disnea cardiovascular Disnea Pulmonar

•Se presenta con el •Tos húmeda y

esfuerzo y sede al expectoración.
suspender el mismo. •Dolor torácico en punta
•Intolerancia al decúbito de costado.
o dolor anginoso. •Cianosis
•Tos seca. •Pulso paradójico en
•Cianosis ciertas afecciones
•Edemas •Tiraje
•Pulso paradójico •Estertores secos;
•Ingurgitación yugular húmedos en ocasiones.
•Estertores húmedos •Prolongación del tiempo
•Diaforesis espiratorio
•Hemodinamia inestable •Hemodinámia estable
casi siempre.
 Ortopnea
La ortopnea es la disnea en posición de decúbito, o
dificultad para respirar al estar acostado.
• Insuficiencia cardíaca
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
• Trastorno de pánico
• Enfermedad cardíaca hipertensiva
• Obesidad
• Apnea del sueño
• Ronquidos
• Cor pulmonale
• Hipersensibilidad a los corticosteroides en pulverización
nasal
 Astenia

Estado de cansancio, debilidad y agotamiento general,

físico y psíquico, que se caracteriza por la falta de energía
vital necesaria para la realización de las actividades diarias
más habituales.
  Infecciones
 Psicológico
 Endocarditis
 Depresión  Mononucleosis
 Ansiedad  Tuberculosis
 Cardiaco  VIH
 Hepatitis
 Insuficiencia cardiaca
 Oncológico
 Endocrino
 Neoplasia oculta
 Enfermedad de Addison  Farmacológico
 Diabetes mellitus  Antidepresivos
 Enfermedad tiroidea  Antihistamínicos
 Síndrome de Cushing  Antihipertensivos
 Hipnóticos
 Gastrointestinal
 Narcóticos
 Enfermedad inflamatoria intestinal  Pulmonar
 Síndromes de mala absorción  EPOC
 Hematológico  Apnea del sueño

 Anemia  Reumatológicos
 Fibromialgia
 Artritis reumatoidea
 LES
Anorexia
Falta de apetito que origina una negativa del sujeto a
tomar alimentos.
  Trastornos endocrinos:
 Factores sociales.  Enfermedad tiriodea
 Trastornos psicológicos:  Insuficiencia adrenal
o Depresión  Diabetes
o Demencia  Hiperparatiroidismo
o Alcoholismo  Hipercalcemia
 Procesos relacionados con la edad:  Trastornos gastrointestinales:
o Hipogeusia,  Síndrome de malabsorción
o Trastornos dentales
 Enfermedad ulcerosa-péptica
 Fármacos:  Enfermedad biliar
o Sedantes y psicotrópicos
 Hepatitis
o Digoxina
 Reflujo gastroesofágico
o Laxantes
 Infección crónica
o Supresores del apetito
o Tiacidas  Enfermedad cardiopulmonar
o Levodopa  Enfermedad cerebrovascular
o Narcóticos
o Antibióticos
 Ingurgitación yugular
La ingurgitación yugular es un signo que aparece cuando
existe aumento de la presión venosa en el sistema de la
cava superior.
 Hepatomegalia
 Congestion venosa del • Abseso amebiano,
higado piogeno.
 Insuficiencia Cardíaca • Cirrosis.
Congestiva (ICC). • Hepatitis virica.
 Obstruccion de la vena • Fasciolasis
cava. • Tb.
 Pericarditis constrictiva. • Enfermedades
 Obstrucción del coledoco. infiltrativas:
 Tumores. • Hígado graso
 Pancreatitis. • Neoplasia.
• Hepatitis toxica
SUBJETIVO

Edema:
Edema hace tres semanas en miembros inferiores, frio,
ascendente hasta los muslos, vespertino que no se
modifica durante el día.
Disnea:
Disnea de medianos esfuerzos que progresa a pequeños
esfuerzos y sede al suspender el mismo, que evoluciona
durante 3 semanas y hace 5 días presenta ortopnea.
OBJETIVO
Inspección:
Cabeza: Normocefálica
Cuello: simétrico
Tórax: simétrico
Abdomen: Globoso, sin estrías ni redes venosas
colaterales
Región inguino-genital: Genitales externos femeninos
normales.
Extremidades: Simétricas y edematisadas
Palpación:
Cuello: ingurgitación yugular a 30° de 6cm
Tórax: expansibilidad y amplitud conservada, frémito
conservado.
Abdomen: Depresible no doloroso a la palpación
superficial ni profunda, se palpa hepatomegalia de 3cm
por debajo del reborde costal.
Extremidades: Miembros inferiores edema
₊₊₊/₊₊₊₊que deja fóvea, frío
Percusión
Tórax: claro pulmonar conservado.
Abdomen: matidez en hipocondrio derecho

Auscultación:
Tórax:
 Pulmones: Murmullo vesicular disminuido leves estertores
crepitantes localizados en región en bases pulmonares, frémito
conservado.
 Corazón: Ruidos cardíacos regulares en 2 tonos a una FC 85,
presenta Soplo holosistolico G:III, en foco mitral.
Abdomen: RHA +
EXAMENES EN EL PACIENTE
BH 12/08/2010 22/08/2010 13/08/2010 13/08/2010 22/08/2010
G. Blancos 6.700 uL 6.500uL Electrolitos
G. Rojos 3.000.000 2.850.000 Na 147.9mmol/l 143.8 mmol/L
Hb 8.6 g/dl 8.3g/dl K 5mmol/l 4.73 mmol/L
Hto 27.8 % 26.2% Cl 117.2mmol/l 107.6 mmol/l
MVC 92.1 fl 91.9 fl
MCH 28.5 pg 29.1 pg
Plaquetas 194.000 uL 179.000 ul
Segmentado 75% 70%
Linfocitos 16% 25%
Monocitos 3% 2%
Eosinofilos 4% 3%
Cayados - -
TP 15 seg -
TTP 30 seg -
Glucosa 203.7 mg/dl 164.3 mg/dl 111.2mg/dl
Urea 255.6 mg/dl 158 mg/dl
creatinina 12.12 mg/dl 14.38 mg/dl
Ca 6.2 mg/dl 4.2mg/dl
Proteina. T. 5.4 g/dl
 Examen de orina.
14/08/2010
Creatinina en orina 50.60 mg/dl
Volumen de orina 530 ml/ 24h
Proteinas en orina 0.15 g

DEPURACION DE CREATININA: Creatinina En orina X Volumen de

orina
Creatinina serica x 1440

50.60mg/dl X 530ml
12.12mg/dl X 1440

R: 1.6 ml min
 ECO CARDIOGRAMA
Ritmo cardiaco regular, dilatación moderada de las cámaras
atriales función ventricular preservada.
Diagnostico:
Insuficiencia mitral /hipertensión pulmonar severa

13/08/2010
 ECO RENAL
•RIÑON DERECHO.- long. 7.8 cm (10 cm) AP 3.1 cm (2.5 cm)
corteza ecogénica de 1.1 cm disminución del tamaño.
•RIÑON IZQUIERDO.- Atrofia mide 6.9cm x 4.3 cm , corteza
hiperecogenica de 2 cm.

Vejiga vacía
CONCLUSION; riñones atróficos

16/08/2010
IMPRESIONES
DIAGNOSTICAS
Impresiones diagnosticas
IRC.
ICC.
Anemia.
 Insuficiencia Cardiaca Congestiva
SINTOMAS SIGNOS
Disnea de Ingurgitación yugular
esfuerzo. Cardiomegalia.
Ortopnea. Estertores bilaterales.
Disnea paroxística Hepatomegalia.
nocturna. Edema postural.
Astenia.
Edema de
mienbros
inferiores
 Insuficiencia Renal Crónica
SINTOMAS SIGNOS
Poliuria HTA
polidipsia Edemas
Nicturia palidez.
Astenia. Equimosis.
Anorexia escarcha uremica.
prurito Desaparicion de la lunula
Nausea y vomito Presencia de hematuria y
de predominio proteinuria.
matutino Anemia normocítica y
Insomnio normocrómica.
confusión, Hipocalcemia e
sabor metálico. Hiperfosfatemia.
Acidosis metabólica.
Ecografía: riñones < 9 cm.
Análisis
Insuficiencia cardiaca congestiva secundaria a
insuficiencia mitral e hipertensión arterial
Insuficiencia renal debido hipertensión arterial
Diabetes mellitus tipo 2/a descartar
Anemia normocitica normocromica
Plan
Dieta hiposodica, con restricción de liquidos
Control designos vitales c/4 horas
Control de ingestas y eliminación estricta
Posición semifonder
O2 si la SO2 es < de 85%
dextrosa al 5% Iv 15 gotas
Furosemida 40mg IV QD
Metoprolol 100mg c/12h
Enalaplil 20mg VO QD
Metroclopramida10 mg IVQD
BHC, urea, creatinina, examen de orina
Indicaciones de diálisis
INDICACIONES DE DIALISIS EN LA IRC

INDICACIONES ABSOLUTAS

1. Sobrecarga VI mas EAP.

2. Hiperkalemia.
3. Acidosis e hiponatremia graves sin respuesta al
tratamiento medico.
4. Sintomas de uremia grave( vomito, alterac
neurologica,pericarditis, diatesis hemorragica)
5. Pericarditis.
Gracias
 CRITERIOS DE FRAMINGHAM PARA DIAGNOSTICO DE IC
CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES.
Disnea paroxística nocturna. Edema en piernas.
Ortopnea Tos nocturna.
Ingurgitación yugular. Disnea de esfuerzo.
Estertores crepitantes.
Tercer tono. Hepatomegalia.
Cardiomegalia radiológica. Derrame pleural.
Edema pulmonar radiológico. Frecuencia cardiaca mayor a 120x
minuto.
Perdida de mas de 4,5 Kg. tras cinco
días de
tratamiento
*Para el diagnostico de IC son necesarios dos criterios mayores o uno mayor y
dos menores
 Clasificación de la Disnea

Grado I (Disnea de grandes Se presenta con el ejercicio intenso

esfuerzos)
Grado II (Disnea de medianos Se presenta con el ejercicio leve
esfuerzos
Grado III (disnea de pequeños Se presenta sin ejercicio ejm. Al subir las
esfuerzos) escaleras
Grado IV (optornea) dificultad para respirar al estar acostado en
decubito dorsal
 Vena yugular.
Normalmente la venas yugular externa no se debe ver a un
ángulo mayor de 30º entre tórax y la horizontal de la cama.
Una ingurgitación de la yugular a un ángulo de 45º refleja un
aumento de la presión del circuito derecho (insuficiente
cardíaca izquierda y/o derecha, tumores mediastinales o
pulmonares, síndrome de vena cava superior.
ETAPAS INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
Clasificacion de la HTA en adultos mayores de 18
a. según JOINT NATIONAL COMMITTEE N 7
 Losartan
Antagonista del receptor angiotensina II
Losartan y su metabolito activo principal bloquean el vasoconstrictor
Indicaciones
Tratamiento de hipertensión, nefropatía en pacientes diabéticos del tipo 2.
Dosis y administración
Inicialmente 50mg como única dosis diaria pueden incrementar a 100mg
diarios después de 7 a 14 días de ser necesario
Presentación
PC - Losartan de 50mg
 SOPLOS. INTENSIDAD
LEVIN Y HARVEY:

GRADO 1: el soplo más débil que puede oírse solo en un ambiente de gran
silencio y después de unos segundos de concentración.
GRADO 2: soplo débil que se ausculta sin necesidad de los segundos de
concentración.
GRADO 3 y 4: soplos de intensidad mediana sin la características de los
grados que los anteceden y suceden; constituyen grados intermedios.
GRADO 5: soplo muy intenso que para auscultarlo es necesario apoyar el
estetoscopio sobre la pared torácica y tiene frémito.
GRADO 6: soplo de máxima intensidad auscultable con el oído separado
de la pared torácica y siempre presenta frémito.

GRADOS 1 Y 2: DÉBILES
GRADOS 3 Y 4: MEDIANOS
GRADOS 5 Y 6: FUERTES
 El síndrome de Budd-Chiari
(trombosis de la vena hepática)
Ocurre espontáneamente en mujeres jóvenes, estando
particularmente asociado a la administración de
estrógenos, pero también después de la administración de
quimioterapia para el tratamiento del cáncer y en
enfermedades asociadas a un estado de
hipercoagulabilidad de la sangre. Este síndrome está
igualmente asociado a malformaciones congénitas del
hígado y muestra en el curso de algunas enfermedades
hepáticas.
FISIOPATOLOGÍA DEL EDEMA

Aumento de presión hidrostática capilar

Disminución de presión oncótica capilar
Aumento de permeabilidad capilar
Obstrucción de la circulación linfática y/o venosa
Aumento de presión oncótica intersticial, por
macromoleculas