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Hipotermia accidental
y accidentes por avalanchas
M. L. Avellanas Chavala*, J. M. Fácil Carmen**
*
Unidad de Medicina Intensiva. Hospital General San Jorge. Huesca
**
Unidad de Medicina de Montaña. Servicio 061. Aragón

INTRODUCCIÓN
La práctica de los deportes acuáticos y de
montaña se acompaña de una serie de ries-
gos y peligros objetivos sobradamente co-
nocidos. La altitud, la humedad y la expo-
sición al frío favorecen la aparición de hipo-
termia accidental, patología frecuente en la
montaña, especialmente si afecta a las per-
sonas heridas en las que el riesgo de en-
friamiento es mayor, o en los naufragios,
donde la temperatura de las aguas junto a
la humedad y el agotamiento ejercen un
papel fundamental. Los aludes o avalanchas
de nieve es otro de esos peligros a los que
se expone el montañero cuando practica su
deporte en las épocas invernales del Pirineo
o los Alpes, o durante todas las estaciones
del año en las más famosas cordilleras ex-
traeuropeas como son, por ejemplo, los An-
des o el Himalaya.
Pero las víctimas por avalanchas de nieve no
se limitan exclusivamente a los practicantes
de los deportes alpinos, pues existen nume-
rosas referencias de accidentes en núcleos de
población o en estaciones de esquí, aunque
en estas últimas casi siempre relacionadas
con esquiadores que han infringido o extrali-
mitado las zonas de seguridad.
Igualmente sucede con la hipotermia acci-
dental, que tampoco está exclusivamente li-
mitada a los deportes alpinos. Es una patolo-
gía asociada también con otras actividades
deportivas, especialmente la espeleología,
descenso de barrancos y deportes acuáticos,
sin olvidar los cada día más frecuentes nau-
fragios de las pateras que cruzan el Estrecho
de Gibraltar o parten de las costas africanas
hacia las Islas Canarias. También está asocia-
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60 MEDICINA CRÍTICA EN MEDIOS HOSTILES Y DE AISLAMIENTO
da a los accidentes de tráfico, especialmente
los que se producen durante los meses de in-
vierno y/o en carreteras de montaña, o con
personas perdidas en zonas boscosas o aisla-
das como son los cazadores o buscadores de
setas.
La hipotermia accidental en medios hostiles y
de asilamiento complica habitualmente el res-
cate, manejo y tratamiento de las víctimas
afectadas, especialmente si va asociada a
otras patologías como son los politraumatis-
mos. La morbimortalidad en las víctimas de
avalanchas de nieve viene marcada por tres
HIPOTERMIA ACCIDENTAL
Se considera que cuando la temperatura cor-
poral central desciende por debajo de los
35 ºC nos hallamos ante la presencia de hi-
potermia. Cuando este descenso de la tem-
peratura central no se ha producido de for-
ma controlada sino que ha sido accidental
(frío, ahogamiento, etc.) nos referimos a hi-
potermia accidental.
En Estados Unidos, el índice de muertes
anuales por hipotermia accidental varía entre
2,2 y 4,3 personas por millón de habitantes
(alrededor de 780 víctimas por año) (1). En
Irlanda, la estimación de muertes anuales es
bastante más alta y se sitúa en 18,1 personas
por millón de habitantes (2).
En España, la primera publicación de una serie
de casos de hipotermia accidental en medio
hostil, como es la montaña, se publicó en
1991 (3). El Servicio Aragonés de Medicina de
Urgencia en Montaña (SAMUM), actualmente
integrado en el 061, había rescatado a 535
personas accidentadas en deportes de monta-
ña entre agosto de 1999 y marzo de 2002. La
incidencia de hipotermia accidental fue del
4,3 % (23 casos), con la siguiente distribución
de las causas que la motivaron: avalanchas
39 % (9 casos), inmovilización por lesión 26 %
(6 casos), agotamiento-frío 22 % (5 casos) y
casi-ahogamiento 13 % (3 casos) (4).
patologías esenciales: politraumatismos, asfi-
xia por sepultamiento o hipotermia accidental.
En los últimos años se han ido dando res-
puestas a algunos de los interrogantes que
estaban sin resolver en cuanto a la clasifica-
ción y tratamiento «sobre el terreno» de las
víctimas afectadas por hipotermia accidental
en medios hostiles o por avalanchas de nieve.
El objetivo de este capítulo es acercar al mé-
dico de urgencias y emergencias los avances
más recientes sobre estas patologías y facili-
tar la comprensión y el manejo in situ de las
víctimas afectadas.
Durante los últimos años se ha intentado dar
respuesta a algunos de lo interrogantes que
acompañaban al tratamiento de la hipoter-
mia, especialmente al tratamiento y manejo
de la víctima «sobre el terreno». A continua-
ción intentaremos responder a esos interro-
gantes para facilitar la comprensión de la cla-
sificación y tratamiento «sobre el terreno» de
las víctimas con hipotermia accidental.
Consideraciones sobre
la hipotermia
y supervivencia
¿Existe una protección cerebral
en la hipotermia accidental?
Se puede afirmar sin ninguna duda que la
hipotermia reduce las demandas metabóli-
cas del cerebro y facilita la supervivencia con
recuperación íntegra de las funciones neuro-
lógicas y cerebrales. Cuando se comparan
los resultados de la recuperación de las fun-
ciones neurológicas en niños ahogados por
inmersión en agua helada frente a agua no
helada y que precisaron maniobras de reani-
mación cardiopulmonar (RCP) por parada
cardiorrespiratoria, las conclusiones son ob-
vias.
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HIPOTERMIA
Hay casos publicados de niños que recupera-
ron íntegramente las funciones neurológicas
y cerebrales tras haber permanecido sumergi-
dos en agua helada entre 60 y 70 minutos
(5-7). Por el contrario, el 93 % de niños su-
mergidos más de diez minutos en agua no
helada tuvieron graves secuelas neurológicas
o fallecieron tras haber aplicado la RCP (8).
De la temperatura del agua y de la rapidez
del enfriamiento depende el éxito del resulta-
do. En principio, la menor masa corporal de
los niños frente a los adultos facilita un tiem-
po de enfriamiento más rápido y, por lo tan-
to, una mayor supervivencia con recupera-
ción íntegra. No obstante, también se han
publicado algunos casos de adultos con re-
sultado similar tras haber permanecido su-
mergidos en aguas heladas entre 40 y 60 mi-
nutos (9, 10).
¿Cuál es la temperatura central
más baja recuperada con éxito
en una hipotermia accidental?
La temperatura central más baja recuperada
con éxito ha sido de 13,7 ºC. Se trató de una
mujer de 29 años que sufrió una caída en
una cascada helada y quedó atrapada entre
una roca y una pared de hielo, con los pies
hacia el exterior y la cabeza hacia abajo y en
un espacio ocupado por agua helada. Tras 9
horas de reanimación y estabilización fue físi-
ca y neurológicamente recuperada con éxito
(11). La supervivencia en situación de hipo-
termia controlada se ha conseguido a 9 ºC
(12).
¿Cuál es la mayor supervivencia
tras una parada cardiorrespiratoria
prolongada en hipotermia
accidental?
Cuando se habla de la duración del tiempo
que debe aplicarse a las maniobras de RCP,
hay recomendaciones sobre la finalización de
las mismas que la cifran cuando el intervalo de
tiempo, sin circulación espontánea restaurada
ACCIDENTAL Y ACCIDENTES POR AVALANCHAS 61
entre el soporte vital básico y el avanzado, es
de 30 minutos. Pero ante algunas situaciones
existe el acuerdo general de prolongar la RCP
mas allá de los tiempos normales, y una de
ellas es la hipotermia (13). Esto se debe a que
en este estado es posible la recuperación total
de las funciones neurológicas y cerebrales tras
una parada cardiorrespiratoria prolongada. Se
han publicado casos de hipotermia accidental
con recuperación exitosa tras parada car-
diorrespiratoria cuya duración superó las cua-
tro horas (14, 15). La parada más prolongada
publicada hasta ahora tuvo una duración de 4
horas y 45 minutos (16).
¿Nadie está muerto hasta
que no esté caliente y muerto?
En el año 1924, George Mallory y Andrex
«Sandy» Irvin desaparecieron cuando inten-
taban o habían ya alcanzado la cima del
Everest. En mayo de 1999, 75 años más tar-
de de su desaparición, una expedición de
búsqueda encontró intacto y congelado el
cuerpo de Mallory. ¿Debería haberse aplica-
do el principio terapéutico de «nadie está
muerto si no está caliente y muerto»? Esta
frase famosa y principio terapéutico escrito
por MacLean y Emslie-Smith en 1977 (17)
debería ser aplicado con sentido común. En
principio, ya tiene una aplicación limitada en
las víctimas por avalancha, en contraste con
el éxito del recalentamiento y plena recupe-
ración neurológica alcanzada en las víctimas
con severa hipotermia accidental causada por
exposición medioambiental (18, 19).
Botella (20), tras revisar las paradas cardiorres-
piratorias de mayor prolongación en víctimas
con hipotermia accidental, comprobar que no
se conoce ningún caso de supervivencia tras
parada superior a las 4 horas y 45 minutos
(16), que las supervivencias se lograron gracias
a una rápida evacuación y un tratamiento con
medios muy sofisticados y que ninguna institu-
ción ni comité de expertos ha precisado cuán-
to deben durar las maniobras de RCP, conclu-
ye: «Por consiguiente, en circunstancias de ais-
lamiento sólo parece lógico recomendar la re-
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62 MEDICINA CRÍTICA EN MEDIOS HOSTILES Y DE AISLAMIENTO
sucitación cardiopulmonar prolongada si el pa-
ciente puede ser trasladado a un buen hospital
en menos de cuatro horas y tres cuartos.»
Larach (21) considera que deben darse por
muertas y no iniciar maniobras de RCP todas
aquellas víctimas de hipotermia accidental que
presenten lesiones incompatibles con la vida,
rigidez corporal por congelación, sangre coa-
gulada o niveles de potasio sérico superiores a
12 mmol/l.
¿Existen indicadores pronósticos
en víctimas con hipotermia
accidental severa y en parada
cardiorrespiratoria?
Un estudio prospectivo multicéntrico esta-
dounidense realizado sobre 428 víctimas de
hipotermia accidental no consecutiva a acci-
dente por avalancha, midió el nivel de pota-
sio sérico en 267 víctimas, comprobando
que, con independencia del resultado evolu-
tivo, ninguna víctima había presentado nive-
les superiores a los 10 mmol/l. Sin embargo,
existían niveles de potasio más altos en los
52 no supervivientes cuando se les comparó
con los 215 supervivientes (14).
Schaller y cols. (22) proponen la cifra de potasio
superior a los 10 mmol/l como índice de irre-
versibilidad. Este índice pronóstico estaba limi-
tado a las víctimas de avalanchas, ya que todas
las muertes se habían producido en esta clase
de accidente, en el que la hipotermia se com-
bina con la asfixia. Posteriormente, un estudio
multicéntrico suizo confirmó la original aporta-
ción de Schaller sobre el valor pronóstico de la
hiperpotasemia, cuando se combina la hipoter-
mia con la asfixia en las víctimas con parada
cardiorrespiratoria consecutiva a los accidentes
por avalanchas (16). No obstante, este índice
pronóstico no es válido en víctimas con lesio-
nes masivas, hemólisis posinmersión o se ha
utilizado suxametonio como relajante muscular
despolarizante para la intubación orotraqueal.
En 1991, Segesser y cols. documentaron una
parada cardíaca en una víctima de hipotermia
accidental tras exposición prolongada al frío y
con recuperación exitosa, en que la cifra de
potasio sérico había sido de 9,5 mmol/l (23).
Mair y cols. propusieron como indicadores pro-
nósticos el pH venoso, el tiempo de coagula-
ción activado y la hiperpotasemia. De los tres
indicadores, el que se mostró más válido como
criterio pronóstico fue la hiperpotasemia, pero
exclusivamente aplicable a las hipotermias ac-
cidentales consecutivas a las avalanchas, mien-
tras que el pronóstico era más limitado en las
paradas cardíacas consecutivas a hipotermia
accidental tras sumersión en agua fría o expo-
sición a frío medioambiental (24).
La Comisión Médica de Urgencia en Montaña
del Comité Internacional de Socorro Alpino
(CISA) también aceptó, en 1996, la cifra de
potasio superior a los 10 mmol/l como índice
pronóstico de irreversibilidad en aquellas vícti-
mas con parada cardíaca por accidente de
avalancha (25). Esta misma Comisión (18) re-
visó, en el año 2001, la cifra de hiperpotase-
mia y fue elevada a 12 mmol/l, de acuerdo
con las recomendaciones de Larach (21) para
las víctimas de accidente por hipotermia acci-
dental en que se combine la hipotermia y la
asfixia (p.ej., avalanchas, inmersión). Se ex-
ceptúan los politraumatismos que puedan
producir hemólisis o rabdomiólisis con hi-
perpotasemia o cuando la administración de
relajantes musculares ha sido prioritaria. Ac-
tualmente se está evaluando la determina-
ción del potasio sérico en el terreno del acci-
dente.
Consideraciones sobre
la hipotermia y parada
cardíaca
¿Es fácil diagnosticar una parada
cardíaca a una víctima
con hipotermia accidental
en el medio extrahospitalario?
En las recomendaciones 2000 del European
Resuscitation Council para el soporte vital bá-
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HIPOTERMIA
sico en adultos, se reconocía que varios estu-
dios habían demostrado que son necesarios
más de 10 segundos para diagnosticar de
forma fiable la presencia o ausencia de pulso
carotídeo, y que incluso se producían errores
importantes de diagnóstico con una palpa-
ción prolongada (26). Por ello, el grupo de
SVB DEA recomendó en 1998, pensando es-
pecialmente en los reanimadores no profesio-
nales, que debería incidirse menos en la com-
probación del pulso de carótida y utilizar en
su lugar la expresión «buscar signos de que
hay circulación» (27).
Si en condiciones ambientales normales se
han reconocido errores en la detección del
pulso carotídeo, en presencia de hipotermia
accidental, en que el pulso y la respiración
pueden llegar a ser prácticamente impercep-
tibles, todavía será más fácil cometer errores.
A esta dificultad debe añadirse la posible in-
sensibilidad de las manos frías del reanima-
dor para palpar el pulso. Se recomienda que
para estar seguros de la existencia o ausencia
de latido carotídeo se debe palpar durante al
menos 40 segundos (28), pero la toma del
pulso se considera irrelevante en la hipoter-
mia (18).
Para poder diagnosticar correctamente una
parada cardíaca en la víctima de hipotermia
será necesaria la monitorización del ECG. La
monitorización cardíaca es primordial para
alertar al equipo médico de la existencia de
arritmias o de parada cardíaca (asistolia, fibri-
lación ventricular) durante el proceso de res-
cate. Si la piel de la víctima está extremada-
mente fría o húmeda, puede ser difícil ob-
tener un ECG con electrodos adhesivos y es
recomendable utilizar agujas de electrodos
(18).
¿Cuál es la parada cardíaca
más frecuente en la hipotermia
accidental?
Conforme disminuye la temperatura central,
la frecuencia cardíaca va también disminu-
ACCIDENTAL Y ACCIDENTES POR AVALANCHAS 63
yendo progresivamente. Es frecuente encon-
trar bradicardias sinusales extremas, fibrila-
ciones auriculares lentas y ritmos idioventri-
culares (3). Por debajo de los 28 ºC de tem-
peratura central se puede producir fibrilación
ventricular y asistolia, aunque hay autores
que consideran que la asistolia no suele pre-
sentarse por encima de los 23 ºC a menos
que exista otra causa y, por lo tanto, si se
presenta antes de los 23 ºC el pronóstico es
más funesto (29).
La fibrilación ventricular en el paciente hipo-
térmico también puede tener su origen en la
especial sensibilidad que tiene el miocardio
ante cualquier estímulo cardíaco (p. ej., intro-
ducción de catéteres en las cavidades dere-
chas tipo Swan Ganz). También se han des-
crito varios casos de fibrilación ventricular
aparecida durante las maniobras de rescate
o reanimación. Por ello, hay autores como
Botella (20), que ante la duda diagnóstica de
parada cardíaca, recomiendan que es mejor
no emprender maniobras de RCP, ya que se-
rían inútiles (en víctimas con fibrilación ven-
tricular o asistolia) o perjudiciales (en el pa-
ciente con actividad cardíaca conservada).
Esta observación sería recomendable para las
situaciones en que a las víctimas no se les
puedan garantizar maniobras de RCP duran-
te toda su evacuación o no puedan ser trasla-
dadas a un buen hospital en menos de 4 ho-
ras y 45 minutos (tiempo de la parada cardía-
ca más prolongada en un paciente hipotér-
mico y con posterior recuperación sin déficit
neurológicos) (16).
El corazón hipotérmico no suele responder a
la atropina, implantación de marcapasos o
desfibrilación hasta que la temperatura cen-
tral esté por encima de los 28 ºC. Sin embar-
go, en caso de fibrilación se puede realizar
un único intento de 360 J (30), ya que existe
un caso de desfibrilación exitosa a tempera-
tura central tan baja como los 20,4 ºC (31).
En cualquier caso, aparte de las consideracio-
nes expuestas sobre desfibrilación y manio-
bras de RCP, lo que siempre debe hacerse es
aislar y proteger térmicamente a la víctima
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64 MEDICINA CRÍTICA EN MEDIOS HOSTILES Y DE AISLAMIENTO
para evitar un enfriamiento posterior e inten-
tar iniciar el recalentamiento lo antes posible.
Consideraciones sobre
la hipotermia
y recalentamiento
extrahospitalario
¿Cómo debe monitorizarse
la temperatura central corporal?
Si la monitorización del ECG es necesaria in-
mediatamente al rescate de la víctima para
valoración del ritmo cardíaco, con la tempe-
ratura central debe hacerse lo mismo. La
temperatura central debe tomarse en el lugar
del rescate y mantenerla monitorizada conti-
nuamente durante el transporte al hospital.
Se ha propuesto, según sea la experiencia del
personal, la medida de la temperatura central
esofágica o bien epitimpánica. La medida de
la temperatura esofágica es la más adecuada,
ya que la epitimpánica no es la más fiable
porque los sensores de la membrana timpá-
nica pueden dar falsos valores en determina-
das circunstancias como temperaturas exte-
riores muy bajas, bloqueo del conducto au-
ditivo externo por nieve o agua y ante la
ausencia de flujo carotídeo, como sucede en
la parada cardíaca. La medida epitimpánica
puede ser útil en pacientes que respiran es-
pontáneamente, pero se descarta categórica-
mente en los fallecidos (18, 32, 33).
La medida de la temperatura central a través
de una sonda rectal no es practicable sobre el
lugar del accidente ya que supone medio des-
nudar a la víctima. Además, la temperatura
rectal está influida por el retorno venoso a la
circulación general durante el recalentamiento
y de la sangre retenida en las extremidades in-
feriores, no pudiendo prevenir el «afterdrop».
¿Qué es el «afterdrop»?
El «afterdrop» o «fenómeno recaída» es una
disminución adicional de la temperatura cen-
tral una vez iniciado el recalentamiento. Se
produce cuando cede la intensa vasoconstric-
ción periférica, especialmente la de las extre-
midades inferiores, una vez iniciado el reca-
lentamiento. Si la vasoconstricción cede rápi-
damente, se pasa a una rápida vasodilatación
periférica y cutánea, lo que facilita un masivo
retorno a la circulación general de la sangre
fría secuestrada en la periferia, con la consi-
guiente nueva caída de la temperatura cen-
tral. Esta situación se asocia a un mayor ries-
go de arritmias cardíacas, especialmente de
fibrilación ventricular, y se la ha relacionado
mayoritariamente al recalentamiento externo
activo (34).
¿Cuál sería el recalentamiento
recomendado en el lugar
del accidente?
La posibilidad de la aparición del «afterdrop»
y «shock por recalentamiento» ha llevado,
desde hace muchos años, a un debate sobre
la conveniencia o no de recomendar el reca-
lentamiento externo activo. Lo cierto es que
desde hace muchos años se sabe que el «af-
terdrop» no siempre se debe asociar al reca-
lentamiento externo activo y que el recalen-
tamiento interno activo también puede oca-
sionar estos problemas (35).
Mülleneisen (36), tras una revisión publicada
por Danzl y Pozos (34) sobre la hipotermia
accidental les escribió: «¿Qué puedo hacer
yo en un barco de vela, en un lugar de bu-
ceo, en una isla remota o en las montañas de
Nepal antes de que llegue la víctima al hospi-
tal? El mundo fuera de las unidades de cui-
dados intensivos necesita algunas respues-
tas.»
La respuesta de Danzl y Pozos (37) fue la si-
guiente: «En respuesta a Mülleneisen, el tra-
tamiento en medios hostiles es verdadera-
mente el arte de lo posible. Manejo cuidado-
so, aislamiento y estabilización termal, oxige-
nación y cristaloides son normalmente las
prioridades.» Indudablemente, la contesta-
ción de Danzl y Pozos no aportaba nada al
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HIPOTERMIA ACCIDENTAL Y ACCIDENTES POR AVALANCHAS 65

mundo de fuera de las unidades de cuidados 5 horas entre 40 y 50 ºC el aire/oxígeno que

intensivos, tal como solicitaba Mülleneisen, y atraviesa el cilindro y humedecer el oxígeno
los que sabemos de las dificultades del trata- hasta 10 lpm (38).
miento y recalentamiento en estas situacio-
nes hostiles, conocemos no solamente lo im-
posible que resulta perfundir una solución Clasificación práctica
caliente de cristaloides, sino simplemente lo
dificultoso que es conseguir un acceso veno-
de la hipotermia
so en una víctima vasoconstreñida por el frío
Clásicamente, la hipotermia se ha clasificado
y a la que hay que desnudarla y desproteger-
según el tiempo de exposición o según la
la, aunque sea mínimamente, en medio del
medición exacta de la temperatura central
frío ambiental. Además, aún en el caso de
(39).
poder calentar la solución de cristaloides (que
no siempre es posible), la temperatura exte-
rior la enfriaría rápidamente y podríamos au-
Según el tiempo de exposición
mentar el grado de hipotermia.
— Aguda. La exposición al frío es tan grande
Los médicos de rescate en montaña están en
y repentina que la resistencia del cuerpo
permanente discusión en relación con el
es sobrepasada a pesar de que la produc-
modo de prevenir sobre el terreno, en una
ción de calor sea o esté casi al máximo.
víctima con hipotermia accidental profunda,
La hipotermia se presenta antes de que se
un posterior enfriamiento y agravamiento de
produzca el agotamiento.
la hipotermia por el retorno de sangre cutá-
— Subaguda. El factor crítico es el agota-
nea fría, ya que existe el riesgo de que la
miento y la depleción de las reservas
temperatura central disminuya por debajo de
energéticas del organismo.
los límites irreversibles. Por este motivo, con-
— Crónica. Cuando hay una exposición pro-
sideran necesario proteger a la víctima de hi-
longada a un grado ligero de agresión
potermia accidental profunda para evitar un
por frío y una respuesta termorreguladora
enfriamiento posterior. Como recalentamien-
insuficiente para contrarrestar el frío. La
to externo aconsejan el aislamiento térmico
temperatura corporal caerá en días o en
con el uso de mantas de aluminio, protección
semanas. Esta forma de hipotermia pue-
del viento, calor en el tronco (bolsas de agua
de verse con frecuencia en ancianos.
caliente en axila, cuello e ingle, no directa-
mente sobre la piel como prevención de que-
maduras) (30). Según la temperatura central

El calentamiento interno activo más simple y
fácilmente aplicable en el medio extrahospi-
talario es la administración de aire/oxígeno
caliente y humidificado. Es el único procedi-
miento recomendado (mediante mascarilla o
tubo traqueal) y no invasivo (si se aplica con
mascarilla) (18). Muchos equipos de rescate
alpino disponen de un sistema para su aplica-
ción denominado «pequeño dragón» o «pa-
racaídas térmico». Consiste en un cilindro
que pesa 2,2 kg y funciona mediante una re-
acción, en su interior, de dióxido de carbón y
cal sódica médica, disponible también en una
forma no cáustica. Es capaz de calentar hasta
— Hipotermia leve: temperatura central en-
tre 32 y 35 ºC.
— Hipotermia grave: temperatura central
por debajo de 32 ºC.
Aunque hay autores que clasifican a la hipo-
termia como leve (32-35 ºC), moderada (28-
32 ºC) y grave (< 28 ºC) (34), nosotros consi-
derábamos más útil la clasificación expuesta
en relación a la temperatura central. La utili-
dad de la clasificación venía marcada porque
a temperaturas superiores a los 32 ºC, las
manifestaciones clínicas de los pacientes se
ajustan a los mecanismos termorreguladores
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66 MEDICINA CRÍTICA EN MEDIOS HOSTILES Y DE AISLAMIENTO
fisiológicos para retener y generar calor: tem-
blor, escalofríos, vasoconstricción cutánea, dis-
minución de la perfusión periférica, etc. Sin
embargo, por debajo de los 30-32 ºC es cuan-
do la actividad enzimática se enlentece y dis-
minuye la capacidad para generar calor, es
decir, ya no están presentes los escalofríos y
temblores, y se producen toda una serie de
síntomas clínicos propios de la hipotermia.
Recientemente, la Comisión Médica de
Urgencia en Montaña del Comité Inter-
nacional de Socorro Alpino (CISA-IKAR
MEDCOM) y la Comisión Médica de la
Unión Internacional de Asociaciones Alpinas
(UIAA MEDCOM) han publicado unas reco-
mendaciones pensadas para los Alpes euro-
peos, donde hay muchos centros de rescate
y en general distancias cortas de vuelo has-
ta los hospitales, situación similar a los
Pirineos Centrales (Huesca). En otras regio-
nes estas recomendaciones tendrían que
adaptarse a los sistemas de rescate y me-
dios locales.
Si bien para diagnosticar el grado de hipoter-
mia debe tomarse lo más rápidamente posi-
ble la temperatura central, esta clasificación
tiene la ventaja de que puede ser establecida
o realizada en el mismo lugar del accidente,
incluso por personal no sanitario, ya que no
está basada en la medición de la temperatura
central sino en la relación que pueda haber
entre la temperatura central y los siguientes
criterios: consciencia, presencia o ausencia de
temblor y actividad cardíaca. Se clasifica en
cinco grados (30):
— Grado I (HT I): víctimas con clara cons-
ciencia, escalofríos o temblor (equivalente
a una temperatura central entre 35-
32 ºC).
— Grado II (HT II): víctimas somnolientas o
consciencia dañada y sin temblor (tempe-
ratura central entre 32-28 ºC).
— Grado III (HT III): víctimas inconscientes
(temperatura central entre 28-24 ºC).
— Grado IV (HT IV): víctimas en estado de
muerte aparente (temperatura central en-
tre ¿24-15 ºC?).
— Grado V (HT V): muerte debida a hipoter-
mia irreversible (temperatura central entre
¿< 15-9 ºC?).
Hemos reproducido fielmente esta clasifica-
ción de los grados de hipotermia, tal como la
tienen sus autores. Posiblemente, como la
temperatura central por hipotermia acciden-
tal más baja recuperada con éxito ha sido de
13,7 ºC (11), el límite de la muerte por hipo-
termia se debería establecer en esta última
cifra y no en 15 ºC, que fue la temperatura
anterior más baja recuperada.
Como hemos explicado anteriormente, la
medición epitimpánica de la temperatura
central sólo es válida para víctimas que respi-
ran espontáneamente (hipotermias del grado
I al III), pero nunca cuando se sospeche que
la víctima pueda estar en parada cardíaca
(grados IV y V), que debe utilizarse la medi-
ción esofágica. Cuando a una víctima le des-
ciende rápida y anormalmente la temperatu-
ra central, siempre se deberá sospechar que
puede llevar asociado un trauma severo o
una lesión grave.
¿Cómo podemos saber en el lugar
del accidente que una víctima está
muerta?
También hemos expuesto que víctimas en hi-
potermia accidental profunda han sido recupe-
radas con éxito tras paradas cardíacas prolon-
gadas que sobrepasaban las cuatro horas de
duración. Lo primero que hay que hacer a una
víctima con hipotermia es descartar que tenga
lesiones letales. Indudablemente, si la víctima
hipotérmica tiene claramente asociadas lesio-
nes incompatibles con la vida, se la dará como
fallecida. Pero ante la ausencia manifiesta de
lesiones mortales, lo difícil es determinar, en el
lugar del rescate, que víctima está en estado
de muerte aparente (grado IV), con o sin lesio-
nes añadidas, o ante una muerte por hipoter-
mia irreversible (grado V) o por lesiones letales
asociadas con posterior enfriamiento.
En estos dos grados de hipotermia profunda,
una vez descartadas las lesiones letales, los sig-
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HIPOTERMIA
nos vitales pueden estar ausentes y el ECG en
asistolia. En estos casos será de obligado cum-
plimiento la medición esofágica de la tempera-
tura central (igual o superior a los 15 ºC en el
grado IV e inferior en el grado V) y realización
del ECG para comprobar la ausencia de ritmo
cardíaco. La exploración de la rigidez muscular
torácica y abdominal será fundamental para
diferenciar estos dos grados profundos de hi-
potermia. El tórax y los músculos abdominales
serán depresibles en la hipotermia de grado IV
y no compresibles en el grado V. La posibilidad
de determinar la cifra sérica de potasio, ya sea
en el hospital más próximo o «sobre el terre-
no» (actualmente en estudio), también servirá
para diferenciar ambos grados de hipotermia y
certificar el fallecimiento: niveles de potasio sé-
rico inferiores a 12 mmol/l (grado IV, continuar
reanimando) y niveles de potasio sérico supe-
riores a 12 mmol/l (grado V, muerte debida a
hipotermia irreversible). Este criterio se aplicará
siempre que se trate de una hipotermia combi-
nada con asfixia (alud, inmersión) y no con po-
litraumatismos que puedan producir hemólisis
o rabdomiólisis (21).
¿Deben utilizarse fármacos
vasoactivos en la reanimación
del paciente hipotérmico?
La administración de los fármacos cardioacti-
vos tipo adrenalina o vasopresina no está re-
comendada en las víctimas con hipotermia se-
vera (HT III y HT IV), ya que no son beneficio-
sos, pueden predominar los efectos secunda-
rios y acumulan niveles tóxicos. Si el paciente
hipotérmico responde (HT I y HT II) a los fár-
macos de resucitación, pueden ser administra-
dos pero con intervalos de tiempo más largos
que en los pacientes normotérmicos.
Tratamiento médico
de la hipotermia en el lugar
del accidente (18, 30) (fig. 1)
El objetivo principal del manejo en el campo
de una hipotermia no es el recalentamiento
ACCIDENTAL Y ACCIDENTES POR AVALANCHAS 67
inmediato activo, sino que es más importante
la prevención de una caída posterior de la
temperatura central.
Grado I (HT I) (35-32 ºC)
— Los accidentes de montaña se asocian a
menudo a una ligera hipotermia.
— El temblor no debería ser interpretado
como único indicador clínico de una HT I.
— La medición de la temperatura central
será el método diagnóstico más fiable.
— Para prevenir un posterior enfriamiento,
cambiar las ropas húmedas por secas, ais-
lar térmicamente y administrar bebidas
calientes.
— El aislamiento térmico debe hacerse con
mantas de aluminio o sacos de dormir o
de supervivencia (funda de bivouac).
— Las víctimas que no estén lesionadas no
deben ser trasladadas al hospital.
Grado II (HT II) (32-28 ºC)
— En presencia de una víctima con disminu-
ción de conciencia es necesario un mane-
jo cuidadoso para prevenir el desencade-
namiento de arritmias letales.
— Aislamiento térmico, según el método
descrito para la hipotermia HT I, para pre-
venir un posterior enfriamiento.
— Si existe reflejo tusígeno y no hay peligro
de aspiración bronquial, se recomienda, si
existen posibilidades, la ingestión de bebi-
das dulces y preferentemente calientes.
— Si hay peligro de aspiración bronquial, la
necesidad de recalentamiento activo de-
berá valorarse e iniciarse, con bolsas de
agua caliente o paquetes químicamente
calentados y aplicados exclusivamente en
las áreas troncales (cuello, axilas, ingles),
evitando el contacto directo sobre la piel
para prevenir posibles quemaduras.
— La valoración de administrar aire/oxígeno
caliente y húmedo también dependerá de
la disponibilidad del sistema.
— Como muchos de estos casos precisan su-
pervisión estricta, se recomienda su tras-
 68
HT = > II
Sospecha de
Obligatorio presencia
hipotermia
Valoración Grado de hipotermia (HT) Terapia médico emergencia

Movimientos
¿Temblor? Eventualmente hospital
activos HT I
MEDICINA

Bebidas dulces calientes

¿Consciente? ¡Vigilar aspiración! Hospital con UCI
Acceso venoso: sólo si es HT II
posible y en < 5 min

Acceso venoso: sólo si es

¿Reflejos posible y en < 5 min
¿Respira?
protectores? Eventualmente intubación Hospital con
¿Pulso? HT III
recalentamiento
Intubación activo interno o
extracorpóreo
RCP
Si es eficaz, traslado a
hospital con UCI
> 32 ºC Fibrilación ventricular
32-15 ºC Asistolia sin asfixia
¿Lesiones Resucitación Temperatura ECG
letales? central
CRÍTICA EN MEDIOS HOSTILES Y DE AISLAMIENTO

Hospital con
Aristolia después de HT IV
recalentamiento
asfixia
extracorpóreo
¿< 15 ºC?
¿< 9 ºC? Hospital: K+ K+ < 12 mmol/l
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En todos los grados de

hipotermia, prevención
enfriamiento posterior y
tratar lesiones asociadas
K+ > 12 mmol/l
Exitus

Fig. 1. Algoritmo de valoración y tratamiento de la hipotermia accidental en el terreno del accidente. Modificado de Brugger y Durrer (30).
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HIPOTERMIA
lado a un hospital dotado de unidad de
medicina intensiva.
Grado III (HT III) (28-24 ºC)
— Un manejo cuidadoso ayuda a prevenir
arritmias letales.
— Ante el riesgo real de aumentar el enfria-
miento posteriormente al diagnóstico de
una HT III, es muy importante un aisla-
miento térmico y una protección adecua-
da para evitar esa pérdida posterior de
calor.
— En la HT III los vasos periféricos son difíci-
les de localizar y, por lo tanto, conseguir
una vía venosa. Si puede establecerse una
vía venosa, debe hacerse sin que suponga
un retraso no superior a los cinco minu-
tos, y teniendo en cuenta el riesgo de
mayor enfriamiento.
— Deben evitarse las vías centrales con ac-
ceso a las cavidades cardíacas derechas
por la sensibilidad del miocardio hipo-
térmico a entrar en fibrilación ventricu-
lar.
— Inicialmente está únicamente indicada la
perfusión de suero salino (a medida que
progresa la hipotermia el sodio tiende a
disminuir y el potasio a aumentar, por su-
puesta disminución de la actividad enzi-
mática de la bomba sodio-potasio de la
membrana celular). El lactato debe ser
evitado por su mala metabolización en la
hipotermia.
— La intubación en un paciente con HT III es
una actuación discutible, máxime cuando
la víctima mantiene reflejos de protección
y se precisa una vía venosa para la aplica-
ción de fármacos anestésicos y miorrela-
jantes.
— La ventilación con oxígeno al 100 %, pre-
ferentemente caliente y humidificado,
mediante mascarilla está recomendada
antes que la intubación, ya que no preci-
sa acceso venoso.
— El riesgo posterior de pérdida de calor du-
rante el tratamiento y transporte debe
evaluarse también en relación a las venta-
jas de la intubación.
ACCIDENTAL Y ACCIDENTES POR AVALANCHAS 69
— Valorar la necesidad de iniciar el recalen-
tamiento activo sobre las áreas troncales
con las técnicas descritas en la HT II.
— La monitorización del ECG deberá reali-
zarse lo antes posible.
— Se recomienda el transporte aéreo a un
hospital con unidad de medicina intensi-
va, posibilidades de recalentamiento acti-
vo y facilidades para el extracorpóreo (p.
ej., hemoperfusión venovenosa continua
(HPVVC), bypass cardiopulmonar (BCP).
Grado IV (HT IV) (¿24-15 ºC?)
— Confirmado el diagnóstico de hipotermia
de HT IV, debe realizarse la reanimación
cardiopulmonar (incluyendo intubación y
ventilación preferentemente con O2 ca-
liente y humidificado) tan pronto como su
continuidad esté garantizada.
— La frecuencia del masaje cardíaco debe
ser la misma que en el paciente normo-
térmico.
— Como en todos los grados de hipotermia,
y especialmente en la HT IV, deberá ser
prevenido un posterior enfriamiento para
evitar que el retorno a la circulación cen-
tral de la sangre cutánea fría disminuya la
temperatura central por debajo de los lí-
mites reversibles.
— Actualmente se discute la conveniencia
de comenzar el calentamiento o perma-
necer en estado de congelación metabó-
lica.
— Independientemente de esta controversia,
lo que consideran necesario y prioritario
muchos médicos de rescate, en una vícti-
ma diagnosticada de una HT IV, es una
protección correcta para evitar el enfria-
miento posterior.
— El aislamiento se hace habitualmente
con medidas anteriormente menciona-
das (ver HT I). El recalentamiento activo
se haría sobre el tronco (ver HT II) y, si es
posible, ventilando con O2 caliente y hu-
midificado.
— La medicación y administración de perfu-
siones intravenosas no son necesarias en
la HT IV.
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70 MEDICINA CRÍTICA EN MEDIOS HOSTILES Y DE AISLAMIENTO
— La desfibrilación por debajo de una tem-
peratura central de 28 ºC se considera
ineficaz. Por lo tanto, en presencia de fi-
brilación ventricular, tras aplicar un único
intento a 360 J, no se debería seguir insis-
tiendo hasta que se haya alcanzado una
temperatura central en torno a los 28-
30 ºC.
ACCIDENTES POR AVALANCHAS
Las avalanchas son masas de nieve que se
deslizan y caen sobre las laderas de las mon-
tañas, arrastrando rocas, árboles, tierra o hie-
lo. Aunque las avalanchas afectan directa-
mente a las personas causándoles lesiones o
muerte, también pueden llegar a provocar
daños importantes en las infraestructuras
(carreteras, edificios, etc.) o en el medio am-
biente. En las últimas décadas del siglo pasa-
do las avalanchas destruyeron anualmente
más de 100 hectáreas de bosque, así como
una cantidad similar de pastos. Asimismo, los
costes de los daños causados a la propiedad,
en países como Suiza, Austria y Francia, se
calcularon en más de 10 millones de dólares
anuales (40).
El número de personas que mueren anual-
mente por avalancha en todo el mundo se
desconoce. Sin embargo, el número de muer-
tes registradas entre los años 1981-1998 en
los países alpinos europeos de Austria,
Francia, Alemania, Italia y Suiza y los norte-
americanos de Canadá y Estados Unidos ha
sido de 2.197, lo que supone una media
anual de 146. En contraste con el descenso o
estabilización de víctimas en los países alpi-
nos europeos, existe un incremento significa-
tivo en los países norteamericanos (41).
Suiza, durante este período de tiempo ha
sido el país que mejor ha documentado estos
accidentes, habiendo registrado un total de
1.886 víctimas (42).
En Norteamérica, la mayor parte de las muer-
tes por avalanchas ocurren en actividades re-
lacionadas con el deporte de montaña, des-
— Se recomienda el transporte aéreo a un
hospital con medios para continuar la re-
animación y realizar recalentamiento ex-
tracorpóreo. La técnica de hemoperfusión
venovenosa continua (HPVVC) es un mé-
todo muy utilizado por nosotros como
técnica de recalentamiento extracorpó-
reo.
glosándose a grosso modo de la forma si-
guiente: esquiadores (40-50 %); montañeros
(25-30 %) y snowboarders (10-20 %), espe-
cialmente los que esquían en áreas no con-
troladas o fuera de pista. La proporción de
estas muertes es similar en Europa, incluso a
pesar de que existen más núcleos de pobla-
ción expuestos a las avalanchas. En los Alpes,
un estudio de más de 1.200 muertes regis-
tradas durante el período 1975-1985, mues-
tra que el 85 % de las víctimas realizaban ac-
tividades relacionadas con los deportes de
montaña y el resto murió en carreteras o edi-
ficios (43).
Uno de los mayores desastres ocurridos por
una sola avalancha de nieve tuvo lugar en el
año 1970 en Val d’Isère (Alpes franceses),
cuando un albergue fue alcanzado y murie-
ron 39 personas. Ese mismo año y en el mes
de febrero, una gran avalancha destruyó seis
edificios en Reckingen (Suiza), con resultado
de 30 personas muertas y 18 sepultadas y
rescatadas con vida (40).
La mayor catástrofe por avalancha fue regis-
trada en 1992 en el sudeste de Anatolia
(Turquía) donde fallecieron 284 personas
(44). En 1995 fallecieron 197 personas en
dos desastres diferentes ocurridos en Kasch-
mir (45) y en Iceland (46). La avalancha más
reciente se produjo en 1999 en Austria con
resultado de 38 víctimas fallecidas (47).
En España, según un estudio epidemiológico
realizado por Rodés (48), desde 1929, fecha
donde se registra el primer accidente por
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HIPOTERMIA
alud en la práctica deportiva, hasta el año
1998, se han registrado 92 accidentes por
avalancha de nieve durante la práctica depor-
tiva. El número de personas involucradas fue
de 332, con resultado de 102 muertes, 71
con heridas de diversa consideración y 159
ilesas.
En los Pirineos Centrales (Huesca), un estudio
realizado por nuestro grupo de trabajo ha
documentado 43 accidentes de avalanchas
de nieve desde 1953 a 2003. El total de per-
sonas involucradas ha sido de 149 con resul-
tado de 53 muertos, 28 heridos y 68 ilesos.
Entre los muertos hubo cuatro fallecidos
mientras trabajaban, dos en pistas de esquí y
otros dos en la limpieza de carreteras corta-
das por aludes.
Además de los dos grandes aludes que en los
años 1915 y 1917 destruyeron el complejo
arquitectónico del balneario de Panticosa, en
los últimos años hemos constatado impor-
tantes daños materiales en diversas zonas del
Pirineo de Huesca como varios edificios daña-
dos, principalmente un hotel y apartamentos
en el Valle de Astún como consecuencia de 6
avalanchas diferentes; además numerosas
carreteras han resultado cortadas por diver-
sas avalanchas. El número de personas que
recientemente (1996-2003) han quedado ais-
ladas desde varias horas hasta varios días por
daños causados por las avalanchas exclusiva-
mente en la carretera A-139 del Valle de
Benasque (Huesca) ha sido de 347.
Consideraciones para
la supervivencia de víctimas
de avalanchas
Ante una avalancha de nieve,
¿existen diferencias de supervivencia
entre las víctimas sepultadas
en áreas abiertas y las enterradas
en edificios o carreteras?
Llamaremos enterramiento completo cuando
la nieve cubre a la víctima totalmente la ca-
ACCIDENTAL Y ACCIDENTES POR AVALANCHAS 71
beza y el pecho, mientras que se considera
enterramiento parcial cuando la nieve cubre
al resto del cuerpo sin afectar a la cabeza y
pecho (42).
Falk y cols. (49) estudiaron la probabilidad de
supervivencia para las víctimas enterradas
completamente por avalanchas en lo referen-
te al tiempo de sepultamiento debajo de la
nieve, contrastando las víctimas enterradas
en áreas abiertas (montaña, pistas de esquiar,
etcétera) con las enterradas, también por
avalanchas de nieve, en edificios o en cami-
nos, y encontraron diferencias notables.
En las personas enterradas en zonas abier-
tas la probabilidad de supervivencia calcula-
da era del 91 % a los 18 minutos de en-
terramiento, del 34 % a los 35 minutos (as-
fixia muy severa en las víctimas sin cavidad
o bolsa de aire para respirar) y entre los 35
y 90 minutos se entraba en una fase plana
(fase latente en las víctimas con bolsa de
aire), seguida de una caída de la supervi-
vencia al 7 % a los 130 minutos (muerte
de víctimas por asfixia al quedarse sin bolsa
de aire o por instauración lenta de hipoter-
mia).
También encontraron otras diferencias en la
probabilidad de supervivencia. En las víctimas
atrapadas en edificios o carreteras la posibili-
dad de supervivencia cae inicialmente muy
rápido (15 minutos), pero a partir de los 35
minutos es significativamente más alta que la
de los esquiadores o snowboarders en áreas
abiertas. En el grupo de edificios y carreteras
la probabilidad de supervivencia permanecía
por encima del 30 % hasta los 190 minutos,
cayendo más tarde al 21 %.
La posibilidad de rodearse de una cavidad o
bolsa de aire grande para respirar o de una
cavidad abierta al exterior hace que las posi-
bilidades de supervivencia sean mucho me-
nores en los enterrados completamente por
avalanchas de nieve en áreas abiertas que en
los edificios. Así, el récord de supervivencia
de una víctima enterrada completamente por
nieve en un área abierta fue de 44 horas,
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72 MEDICINA CRÍTICA EN MEDIOS HOSTILES Y DE AISLAMIENTO
mientras que en un edificio el récord de su-
pervivencia fue de 13 días (18, 42, 50).
¿Cuáles son las causas
de la mortalidad de las víctimas
de avalanchas en zonas abiertas?
La asfixia, que provoca el enterramiento
completo, supone el 80-90 % de las muertes
por accidentes de avalanchas en zonas abier-
tas. El resto, entre el 10-20 % se reparte en-
tre las lesiones letales y la hipotermia (25). La
frecuencia de las lesiones letales depende del
tipo de nieve que forma la avalancha (nieve
suelta o en polvo, nieve en placa o venteada
y nieve de fusión o de primavera). También se
conocen casos de caídas de seracs glaciares y
cascadas de hielo. Asimismo, es normal que
las avalanchas transporten hielo, rocas y ár-
boles, además de nieve, factores indepen-
dientes asociados a un alto nivel de lesiones y
politraumatismos. La mortalidad por lesiones
letales está cifrada en un 13-15 %, aunque
en ocasiones pudiera llegar al 30 %. La inci-
dencia de muerte por hipotermia accidental
se estima solamente en un 5 %. Además, si
la hipotermia accidental más baja recuperada
con éxito ha sido de 13,7 ºC (11), la hipoter-
mia en accidente de avalancha más baja ha
sido de 19 ºC (18).
¿Cuándo se produce asfixia
en una víctima de avalancha?
Falk y cols. (49) demostraron que la supervi-
vencia de una víctima completamente en-
terrada sin bolsa de aire para respirar no su-
peraba los 35 minutos. El establecimiento de
la presencia o ausencia de una bolsa de aire
observada durante el rescate y liberación del
enterramiento completo de víctimas de ava-
lanchas, ya fue reconocida por la Comisión
Internacional de Medicina de Emergencia en
Montaña en 1996 como criterio principal en
la clasificación (tría) sobre el terreno de las
víctimas por avalancha rescatadas en asisto-
lia (25).
De acuerdo con las definiciones estandariza-
das, una «bolsa de aire» es un espacio que
rodea la boca y la nariz, sin importar si esta
bolsa es pequeña o está comunicada con el
exterior, y la víctima mantiene las vías aéreas
permeables. La definición de «no existencia
de bolsa de aire» sólo se aplica cuando al
rescatar a la víctima se encuentran la boca y
la nariz herméticamente cerradas por la nieve
o los escombros. Es normal que existan pe-
queñas bolsas de aire de varios centímetros
en las víctimas enterradas. Por ello, los médi-
cos y socorristas deben estar entrenados y
habituados no solamente para identificar es-
tas pequeñas bolsas de aire que facilitan la
clasificación de las víctimas enterradas com-
pletamente por una avalancha de nieve, sino
para evitar su desaparición o soterramiento
durante el trajín de una rápida y necesaria li-
beración de la víctima (25, 42).
¿Cuál sería el tamaño necesario
de una bolsa de aire para garantizar
la supervivencia?
Los estudios realizados para responder a esta
pregunta son recientes y experimentales. Para
Radwin y Grissom (51), la meseta de la super-
vivencia o retraso de la aparición de la asfixia
en una víctima con bolsa de aire dependerá
del tiempo que alcance un nivel crítico la acu-
mulación de CO2 o de la formación de una
costra de hielo sobre la boca y la nariz.
Grissom y cols. (52) estudiaron la hipoxia y la
hipercapnia en una serie de voluntarios (6
hombres y 2 mujeres), comparando las varia-
bles respiratorias durante el enterramiento
completo en nieve unas veces respirando a
través de un dispositivo que consistía en una
bolsa de aire artificial de 500 cm3 que sepa-
raba el aire inspiratorio del expiratorio, y
otras sin el dispositivo (bolsa de aire en la
nieve). La suspensión del experimento se pro-
ducía a petición del voluntario, cuando la sa-
turación de oxígeno descendía por debajo
del 84 % o después de haber transcurrido 60
minutos de enterramiento. Cuando los vo-
luntarios estaban enterrados sin el dispositi-
vo, el experimento hubo de terminarse a los
10 minutos de su inicio, por descenso de la
saturación de oxígeno del 96 al 84 % y au-
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HIPOTERMIA
mento de la pCO2 expiratoria desde una me-
dia inicial de 32 mmHg (27-38 mmHg) hasta
otra de 54 mmHg (44-63 mmHg). Por el con-
trario, cuando respiraban a través del disposi-
tivo, el tiempo medio del experimento duró
58 minutos (45-60 minutos), el descenso de
la saturación fue hasta el 90 % (77-96 %)
y la hipercapnia aumentó a una media de
45 mmHg (32-53 mmHg). Se concluyó reco-
nociendo que aunque la hipercapnia siempre
se desarrollaba, la oxigenación a través del
dispositivo, durante el enterramiento en nie-
ve, era adecuada comparada con la respira-
ción en una bolsa de aire en la nieve.
Otro muy reciente estudio experimental de-
sarrollado por Brugger y cols (53), concluía
que el grado de hipoxia después de quedar
enterrado en una avalancha dependía del vo-
lumen de la bolsa de aire, de la densidad de
la nieve y de unas características personales e
individuales desconocidas. Estas considera-
ciones fisiopatológicas deben ser entendidas
como teóricas, ya que muchas víctimas han
sido rescatadas vivas dos horas después del
enterramiento y respirando pequeñas bolsas
de aire (42). Además, existen otras situacio-
nes que también condicionan el resultado fi-
nal como son factores mecánicos, lesiones
asociadas, tensión psicológica y, en particular,
la hipotermia grave (53).
Clasificación y rescate
de las víctimas de avalancha
¿Cómo se debe localizar y desenterrar
a las víctimas? (54)
El accidente por avalancha representa una
emergencia médica por las siguientes cir-
cunstancias:
— Se sabe que el punto de inflexión crítico
de supervivencia en una víctima enterrada
en áreas abiertas es de 35 minutos. Esto
se refiere a las víctimas sin «bolsa de aire»
que mueren por asfixia durante los prime-
ros 35 minutos. Para las víctimas enterra-
das en edificios o carreteras por avalan-
ACCIDENTAL Y ACCIDENTES POR AVALANCHAS 73
chas, los primeros 15 minutos son límites
para la supervivencia, pero a partir de los
35 minutos la supervivencia es mayor que
entre los esquiadores y alpinistas enterra-
dos en áreas abiertas (49).
— Otro factor crítico es la presencia de una
hipotermia accidental. Se ha establecido
que el enfriamiento de una víctima en-
terrada en nieve y con «bolsa de aire» es
de 3º C/hora. Es decir, a los 90 minutos
de enterramiento la temperatura central
habrá llegado a los 32 ºC (HT II) (25). A
partir de esta situación, la hipotermia irá
aumentando y puede llegar a alcanzar los
13,7 ºC, temperatura central más baja re-
cuperada con éxito (11).
— En el caso de que exista «bolsa de aire»,
el tamaño de la misma y las circunstan-
cias que rodeen a la víctima (lesiones,
movilidad, hipotermia, etc.) también in-
fluirán sobre la supervivencia (53).
Pero el objetivo de un rápido rescate de las
víctimas también debe ser evaluado conside-
rando el riesgo que corren los socorristas, sa-
nitarios y guías de perros que forman el equi-
po de intervención. La posibilidad de una se-
gunda avalancha, las condiciones de la nieve
así como las condiciones topográficas y me-
teorológicas son factores que deben ser con-
siderados. «Prever y prevenir» deben ser los
principios básicos de los procedimientos de
rescate.
Durante la liberación de las víctimas se ten-
drá en cuenta:
— El médico, o en su defecto un paramédi-
co experto, debe estar siempre presente
tanto durante la localización de las vícti-
mas como durante su liberación.
— Buscar cuidadosamente la existencia de
una «bolsa de aire», no importa su tama-
ño. Debe revisarse la boca y la nariz para
asegurarse que existe la mínima posibili-
dad de que las vías respiratorias estuvie-
ran libres.
— Evitar destruir la «bolsa de aire o cavidad
respiratoria» durante el rescate y libera-
ción de las víctimas. No se debe cavar ver-
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74 MEDICINA CRÍTICA EN MEDIOS HOSTILES Y DE AISLAMIENTO
ticalmente, sino diagonalmente a la direc-
ción de la víctima enterrada.
— Evitar absolutamente todo movimiento
inútil del tronco y de las grandes articula-
ciones (columna, cadera, rodillas). Si estos
movimientos resultan necesarios deberán
realizarse del modo más lento y cuidado-
so posibles.
Monitorización durante la liberación de las
víctimas:
— Monitorización del ECG durante todo el
rescate.
— Atención a las posibles arritmias y fibrila-
ción ventricular que se pueden provocar
durante la liberación.
— Temperatura central. Para la medida epi-
timpánica el conducto auditivo debe estar
seco. Si se sospecha HT grado III o supe-
rior habrá que proceder a la monitoriza-
ción esofágica.
— La medición del pulso no suele ser válida,
ya que la inestabilidad circulatoria de las
víctimas puede dar lugar a falsos valores.
Tratamiento de las víctimas
de avalanchas
El tratamiento de las lesiones traumáticas de-
berá aplicarse según los criterios comúnmente
aceptados y las víctimas trasladadas al hospital
más próximo y con posibilidades de continuar
el tratamiento según las lesiones asociadas.
La víctima de avalancha rescatada en hipoter-
mia accidental será manejada y tratada se-
gún los criterios de clasificación anteriormen-
te expuestos (HT I a HT V) de aislamiento
térmico, protección térmica, recalentamien-
to, acceso venoso, intubación y reanimación
(fig. 1).
El problema se plantea ante el hecho cierto
de que el 85 % de las víctimas de avalancha
son rescatadas en parada cardíaca, ya que ra-
ramente se consigue llegar a ellas antes de
los 35 primeros minutos de enterramiento en
nieve (42).
Cuando la víctima presenta lesiones letales
no existe duda para certificar el fallecimiento.
El problema radica en aquellas víctimas en-
terradas un tiempo superior a los 35 minutos
y rescatadas en parada cardíaca, con tempe-
ratura central igual o inferior a los 32 ºC e
inequívoca «bolsa de aire» libre con total
permeabilidad de las vías aéreas.
Actuación ante una víctima
en parada cardíaca (18, 54) (fig. 2)
El primer algoritmo de la actuación «sobre el
terreno» en una víctima rescatada en parada
cardíaca data de 1996 (25). Los mismos au-
tores, pertenecientes a la Comisión Interna-
cional de Medicina de Urgencia en Montaña,
realizaron una revisión del algoritmo en 1999
(18, 54), en el que introdujeron los siguientes
cambios:
— El tiempo máximo de supervivencia sin
«bolsa de aire» se estableció inicialmente
en 45 minutos. Este tiempo ha sido reba-
jado a 35 minutos porque el fallecimiento
más allá de este límite cuando no existe
«bolsa de aire» puede asegurarse con
certeza.
— Los niveles séricos de potasio también
han sido revisados. Inicialmente estaba en
10 mmol/l y siguiendo las recomendacio-
nes de Larach se ha elevado a 12 mmol/l.
— El tercer criterio de clasificación es la tem-
peratura central. Este criterio no ha varia-
do y se sigue considerando que la tempe-
ratura central crítica de los 32 ºC se al-
canza en unos 90 minutos al ser de
3º C/h el enfriamiento de la víctima en-
terrada. A partir de esta temperatura
(HT II) se entra en una situación de inesta-
bilidad circulatoria.
Las recomendaciones actuales para las vícti-
mas rescatadas en parada cardíaca y sin pre-
sentar lesiones letales han quedado así:
— En las víctimas con un tiempo de enterra-
miento no superior a los 35 minutos, la
temperatura central igual o superior a los
32 ºC y con independencia de que tengan
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HIPOTERMIA ACCIDENTAL Y ACCIDENTES POR AVALANCHAS 75

Valoración de la víctima rescatada tras accidente de avalancha

¿Consciente?
No Sí

Hipotermia grado I-II

– Administrar bebidas calientes
– Cambiar la ropa si es posible
– Transportar al hospital más próximo con unidad
de cuidados intensivos

¿Respira?
Sí
No
Hipotermia grado III
– Intubación y/o ventilación con oxígeno caliente y
húmedo
– Transportar al hospital más próximo con unidad de
cuidados intensivos y experiencia en hipotermia y
posibilidad de recalentamiento extracorpóreo
¿Lesión mortal evidente?
Sí No

Iniciar RCP, intubación

≤ 35 min y/o ≥ 32 ºC
Verificar tiempo enterramiento y
temperatura central
Continuar RCP avanzada, según
> 35 min y/o < 32 ºC recomendaciones del ERC
Fibrilación ventricular
ECG

Asistolia

No Sí o dudosa
Bolsa de aire
Vía respiratoria libre

Hipotermia grado IV
EXITUS – Continuar RCP avanzada
– Desfibrilación: generalmente inútil, máximo 3 descargas
– Transportar al hospital más próximo con unidad de
cuidados intensivos y experiencia en hipotermia y
posibilidad de recalentamiento extracorpóreo

Hipotermia grado I: víctima consciente, con temblor y temperatura central entre 32-35 ºC
Hipotermia grado II: víctima con bajo nivel de consciencia, sin temblor y temperatura central entre
28-32 ºC
Hipotermia grado III: víctima inconsciente y temperatura central entre 24-28 ºC
Hipotermia grado IV: víctima sin respirar y temperatura central < 24 ºC

En todos los grados de hipotermia, prevención del enfriamiento posterior y tratamiento

de las lesiones asociadas

Fig. 2. Algoritmo de valoración y tratamiento de la víctima de avalancha en el lugar del accidente. Modificado
de Brugger y cols. (18).
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76 MEDICINA CRÍTICA EN MEDIOS HOSTILES Y DE AISLAMIENTO
o no tengan «bolsa de aire» (ha podido
haberse parado por asfixia en el mismo
instante del rescate) se iniciarán manio-
bras de soporte vital básico y avanzado
según las recomendaciones 2000 del
European Resuscitation Council (26, 55).
Si la víctima sobrevive, se trasladará a la
unidad de cuidados intensivos del hospi-
tal más próximo. Si fallece, se certificará
el fallecimiento por «asfixia aguda».
— Si el tiempo de enterramiento es superior a
los 35 minutos, la temperatura central in-
ferior a los 32 ºC y se está seguro que no
hay «bolsa de aire», las maniobras de RCP
no se iniciarán o el médico de urgencias
suspenderá dichas maniobras, en caso de
que las hubieran iniciado. El médico, certi-
ficará inmediatamente el fallecimiento por
«asfixia con enfriamiento posterior».
— Si el tiempo de enterramiento es superior a
los 35 minutos, la temperatura central es
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inferior a los 32 ºC pero superior a los
13,7 ºC y la existencia de «bolsa de aire» es
segura o incierta, la sospecha de parada
cardíaca será por hipotermia grado IV (HT
IV). Se iniciará el protocolo de actuación
anteriormente reseñado para este grado de
hipotermia y se trasladará al paciente al
hospital más próximo, en la unidad de cui-
dados intensivos y con posibilidad de reca-
lentamiento extracorpóreo (HPVVC o BCP).
Una vez en el hospital se determinará la ci-
fra sérica de potasio, si no se ha determina-
do anteriormente en el terreno del acciden-
te. Si ésta es inferior a los 12 mmol/l, se
continuará el recalentamiento y la reanima-
ción. Si la cifra es superior a 12 mmol/l (cri-
terio de irreversibilidad si se descarta la
existencia de hemólisis o rabdomiólisis), se
suspenderá la reanimación y se certificará
el fallecimiento por «hipotermia combina-
da con asfixia».
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