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Diarrea
Diarrea
Diarrea aguda
Enriqueta Romn Riechmann1, Josefa Barrio Torres2, M Jos Lpez Rodrguez3
Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda, Madrid. 2Hospital Universitario de
Fuenlabrada, Madrid. 3Hospital San Pedro de Alcntara, Cceres
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DEFINICIN
La diarrea aguda consiste en un aumento en el
nmero de deposiciones y/o una disminucin en su
consistencia, de instauracin rpida. Se puede acompaar de signos y sntomas como nauseas, vmitos,
fiebre o dolor abdominal. La causa ms frecuente es
la infeccin gastrointestinal, que produce una gastroenteritis o inflamacin de la mucosa gstrica e intestinal. Debido a ello el trmino diarrea aguda es prcticamente sinnimo de gastroenteritis aguda de causa infecciosa.
La diarrea refleja un aumento en la prdida a travs de las heces de sus principales componentes: agua
y electrolitos. El trmino agudo viene dado de ser habitualmente un proceso de carcter autolimitado, con
una duracin menor de 2 semanas.
Generalmente se considera la existencia de diarrea cuando hay ms de dos deposiciones de menor
consistencia, o una deposicin de menor consistencia
con presencia de sangre macroscpica, en un periodo de 24 horas. Esta definicin puede ser imprecisa,
por la variabilidad en el volumen, frecuencia y consistencia de deposiciones en la edad infantil. Hay que
tener en cuenta la edad del nio, ya que la frecuencia
de las deposiciones es ms alta en nios menores de
tres meses, y que el ritmo intestinal puede cambiar
con el tipo de alimentacin. Hay escasos datos de referencia del volumen fecal a las distintas edades.
EPIDEMIOLOGA
La diarrea aguda es una de las enfermedades ms
comunes en nios y la segunda causa de morbilidad
y mortalidad a escala mundial. La mortalidad es casi
totalmente a expensas de pases en desarrollo. En los
pases industrializados, a pesar de unas mejores con-
diciones sanitarias, la gastroenteritis aguda sigue siendo una de las primeras causas de morbilidad infantil
y de demanda de atencin sanitaria. En Europa es la
patologa ms frecuente en el nio sano, estimndose una incidencia anual de entre 0,5 a 2 episodios en
los nios menores de 3 aos.
Aunque en determinadas ocasiones hay que considerar otras causas (Tabla I), la principal causa de
diarrea aguda son las infecciones entricas (Tabla II).
En nuestro medio la principal etiologa en la edad
infantil es la vrica, pudiendo ser los agentes bacterianos los predominantes en determinadas pocas del
ao y en nios mayores. Los parsitos constituyen una
causa infrecuente de diarrea en nios sanos.
Desde el descubrimiento en 1972 del virus Norwalk, primer virus identificado como agente etiolgico de gastroenteritis en humanos, se han definido
cuatro grandes categoras de estos virus: rotavirus,
astrovirus, adenovirus entricos y calicivirus humanos.
Los rotavirus constituyen el principal agente etiolgico productor de diarrea en la infancia, se asocian a una forma de enfermedad ms grave e infectan
prcticamente a todos los nios en los 4 primeros aos
de vida, dndose la enfermedad especialmente entre
los 6 y 24 meses de edad. Son los ms frecuentemente detectados en los casos que precisan ingreso hospitalario y, en pases de clima templado, tienen un predominio claro en los meses fros. Son, adems, el principal agente productor de diarrea nosocomial en las
unidades de ingreso infantiles. Los adenovirus entricos, calicivirus y astrovirus producen un cuadro clnico ms leve.
Respecto a la etiologa bacteriana, los agentes
predominantes son Salmonella spp y Campylobacter
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Infecciones
- Entricas
- Extraintestinales
Alergia alimentaria
- Protenas de la leche de vaca
- Protenas de soja
Transtornos absorcin/digestin
- Dficit de lactasa
- Dficit de sacarasa-isomaltasa
Cuadros quirrgicos
- Apendicitis aguda
- Invaginacin
Ingesta de frmacos
- Laxante
- Antibiticos
Intoxicacin metales pesados
- Cobre, Zinc
spp, seguidos de Shigella spp, Aeromona spp y Yersinia spp. En la mayora de estudios epidemiolgicos
infantiles estos agentes son detectados ms frecuentemente en pacientes con gastroenteritis tratados de
forma ambulatoria. La dificultad de estudio en heces
de las distintas variedades de E. coli hace que se disponga de escasos datos sobre su incidencia en nuestro medio.
FISIOPATOLOGA
En trminos generales la diarrea se produce cuando el volumen de agua y electrolitos presentado al
colon excede su capacidad de absorcin, eliminndose de forma aumentada por las heces. Esto puede
deberse a un aumento en la secrecin y/o a una disminucin de la absorcin a nivel de intestino delgado, o, ms infrecuentemente, a una alteracin similar
a nivel de colon. Estas alteraciones son secundarias a
la afectacin intestinal que resulta de la interaccin
entre el agente infeccioso y la mucosa intestinal.
En determinados casos se da la penetracin de la
barrera mucosa por antgenos extraos, tales como
microorganismos o toxinas. Las toxinas microbianas
pueden ligarse a los receptores del enterocito y esti-
Diarrea aguda
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DIAGNSTICO
La gastroenteritis aguda es un proceso autolimitado en el que, en la mayora de los casos, slo es necesaria una valoracin del paciente mediante una adecuada historia clnica y una cuidadosa exploracin
fsica para establecer las indicaciones pertinentes.
La gravedad de la diarrea est en relacin con
el grado de deshidratacin, por lo que es fundamental una valoracin lo ms exacta posible de sta, para
evitar tanto un retraso en el tratamiento como intervenciones innecesarias.
Valoracin del estado de hidratacin
El dato clnico ms exacto del grado de deshidratacin es el porcentaje de prdida ponderal, que
representa el dficit de lquidos existente. La deshidratacin se considera segn esta prdida como:
DIARREA BACTERIANA
Salmonella
S. typhi y paratyphi
Salmonella no tifoidea
S. enteritidis
S. typhimurium
Shigella
Shigella sonnei
Campylobacter
Campylobacter jejuni
Yersinia
Yersinia enterocolitica
Escherichia coli
E. coli enteropatgeno
E. coli enterotoxignico
E. coli entroinvasivo
E. coli enterohemorrgico
E. coli enteroadherente
E. coli enteroagregante
Aeromonas
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Deshidratacin
leve
Deshidratacin
moderada
Deshidratacin
grave
< 5%
< 3%
+/-
5-10%
3-9%
+
+/-
> 10%
> 9%
+
+
+/++
Normal
+
Profunda,
posiblemente rpida
+
Rpido y dbil
+
Profunda
y rpida
+
Rpido, dbil,
a veces impalpable
Acrocianosis
Oliguria/anuria
Frecuencia y
fuerza normal
Normal
Escaso
Parmetros bioqumicos
La mayora de los nios con deshidratacin leve
no precisa estudios de laboratorio y tanto su diagnstico como la monitorizacin de su tratamiento pueden efectuarse con valoracin exclusivamente clnica. Adems, dado que las soluciones de rehidratacin
oral en cantidades adecuadas son suficientes para
corregir las alteraciones electrolticas, parece innecesario medir electrolitos en aquellos nios que van ser
rehidratados con soluciones orales.
Estos estudios se realizarn en todos los casos de
deshidratacin grave, en aquellos casos cuya historia
clnica o examen fsico no coincide con un episodio
habitual de diarrea y en todos los casos en que se va
a administrar rehidratacin intravenosa. Se recomienda la determinacin de electrolitos, glucosa y bicarbonato, constituyendo este ltimo el parmetro ms
til respecto al estado de hidratacin.
Se ha estimado una prevalencia de hipoglucemia
de entre el 2 y el 9% de nios con gastroenteritis y del
14% en menores de 6 meses. La ausencia de datos clnicos que puedan predecir esta situacin y las consecuencias de una hipoglucemia no tratada hacen que
sea importante considerar la determinacin de la glu-
Fra
Oliguria
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Diarrea aguda
Nivel srico de
sodio (mEq/L)
Frecuencia
Lquido
extracelular
Lquido
intracelular
Clnica
Isotnica
130-150
Hipotnica
<130
Hipertnica
>150
80%
Marcadamente
disminuido
5%
Marcadamente
disminuido
15%
Disminuido
Mantenido
Hipovolmica:
ojos hundidos, pliegue,
hipotona, shock
Aumentado
Hipovolmica
Disminuido
Ms neurolgica: fiebre,
sed intensa, irritabilidad,
convulsiones, oliguria
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OMS* (1975)
OMS* (2002)
ESPGHAN#
Sueroral
Sueroral Hiposdico
Isotonar
Miltina Electrolitf
OralSuerof
Citorsal
Cito-oral
Bioralsuerof,g
Bioralsuero Babyg
Cito-oral junior Znf,i
Recuperation Suero Oralf,j
Na
(mEq/l)
90
75
60
90
50
60
60
60
50
60
60
60
60
60
K
(mEq/l)
20
20
20
20
20
25
20
20
20
20
20
20
22
20
Cl
(mEq/l)
80
65
60
80
40
50
50
38
30
50
38
38
50
38
Base
(mEq/l)
30
10a
10a
30
30
28a
10a
14a
35a
10a
14a
14a
33a
14a
Glucosa
(mmol/l)
110
75
74-111
110
111b
80c
90d
80
278h
90
80
80
90d
80
Osmolaridad
(mOsm/l)
310
245
200-250
310
251
250
230
212
420h
230
212
212
261
212
que, aunque tienen una mayor concentracin de potasio (>20 mEq/litro), aportan mnimas cantidades de
sodio y osmolaridades entre 600 y 700 mOsm/litro.
Son contadas las situaciones que contraindican
la rehidratacin oral:
Deshidratacin grave
Shock hipovolmico
Alteracin en el nivel de conciencia
Ileo paraltico
Prdidas fecales intensas mantenidas (> 10
ml/kg/h)
Cuadro clnico potencialmente quirrgico
El ritmo de administracin oral de la solucin
de rehidratacin sera:
Si no hay signos de deshidratacin: 10 ml/kg por
deposicin lquida y 2 ml/kg por vmito para
reponer las prdidas mantenidas, aadido a la dieta habitual del paciente.
Diarrea aguda
Si la deshidratacin es leve: 30-50 ml/kg (dficit) durante 4 horas + prdidas mantenidas (10
ml/kg por deposicin lquida).
Si la deshidratacin es moderada: 75-100 ml/kg
durante 4 h + prdidas (reposicin dficit + prdidas mantenidas)
La rehidratacin se realiza durante 4 horas y en
algunos casos es preciso una revaloracin clnica transcurrido ese tiempo. Respecto a la tcnica, se aconseja la administracin del lquido de forma fraccionada en pequeas cantidades cada 2-3 minutos, para una
mejor tolerancia. Se contempla tambin la rehidratacin enteral por sonda nasogstrica, tan efectiva
como la oral.
Todava hay un cierto porcentaje de fracasos de
la rehidratacin oral atribuible, entre otras causas, a
la necesidad de tiempo y personal que supone su utilizacin y, principalmente, a la falta de efecto en los
sntomas. La persistencia de los vmitos y la diarrea,
a pesar de conseguirse la rehidratacin, conduce a los
padres y cuidadores a la idea de un fallo del tratamiento y es este aspecto el que debe ser reforzado en la
informacin aportada por el personal sanitario.
En los ltimos aos se han investigado nuevas
soluciones de rehidratacin oral que incidan en los
sntomas de la gastroenteritis. Los aspectos que se han
considerando son:
Disminucin de la osmolaridad de la solucin,
que se asocia a una menor necesidad de rehidratacin intravenosa y a una disminucin en el volumen de heces y el nmero de vmitos, sin riesgo
adicional de hiponatremia. Esto ha llevado a que
desde el ao 2002 la OMS, buscando una mayor
eficacia clnica, recomiende una nica solucin
de rehidratacin con 75 mmol/l de Na y una
osmolaridad de 245 mosmol/l para la diarrea de
cualquier etiologa y en todas las edades (Tabla
V). Aunque inicialmente se puntualizaba la falta
de informacin sobre su uso en nios con clera y la posible incidencia de hiponatremia asintomtica, los estudios ms recientes confirman la
seguridad de su empleo tambin en diarrea tipo
colrica.
Sustitucin de la glucosa por hidratos de carbono complejos, procedentes sobre todo del arroz,
que aportan mayor nmero de molculas de glu-
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cosa para el cotransporte de sodio sin sobrecarga osmtica. Se discute, adems, el posible efecto antisecretor del arroz, asociado a una molcula que actuara como bloqueante del canal del cloro. Se ha demostrado una disminucin del volumen de las heces en los casos de clera, pero no
en nios con diarrea no colrica.
Sustitucin de la glucosa por otros sustratos, como
aminocidos (glicina, alanina o glutamina), pero
no se han evidenciado ventajas teraputicas.
Adicin de probiticos a la solucin, pero no se
ha observado un mejor efecto que cuando la administracin de probiticos es posterior a la rehidratacin.
Adicin de hidratos de carbono complejos no
digeribles, que son fermentados en el colon y producen cidos grasos de cadena corta que estimulan la absorcin colnica de sodio y agua. Los
estudios realizados han aportado una gran
variabilidad en los resultados, por lo que tampoco hay evidencia para recomendarlos.
Adicin de zinc, no hay suficiente evidencia para
su recomendacin universal, a pesar de los buenos resultados en los nios malnutridos.
Adicin de protenas de la leche humana: lactoferrina y lisozima humanas recombinantes, por
su papel protector en la leche materna, aunque
todava hay escasa informacin disponible sobre
su efecto beneficioso.
Alimentacin
Las dos cuestiones fundamentales son: cundo
iniciar la alimentacin? y con qu tipo de alimentos
ha de reiniciarse?
Realimentacin precoz
Se ha observado que la instauracin de la alimentacin completa habitual del nio tras 4 horas de rehidratacin oral conduce a una mayor ganancia de peso
y no conduce a una mayor duracin de la diarrea o
ms incidencia de intolerancia a la lactosa. Adems
aumenta el bienestar del nio al poder comer libremente, sin ser sometido a dietas restrictivas, hipocalricas y poco apetecibles para el paciente.
Tipo de alimentacin. Los alimentos candidatos deben ser nutritivos, de fcil digestin y absor-
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ye los episodios posteriores de diarrea. No est claro su mecanismo de accin, aunque parece que es
favoreciendo el efecto inmunolgico y la recuperacin epitelial. La evidencia disponible ha llevado
a la OMS y UNICEF a recomendar en pases en desarrollo el tratamiento con zinc de todos los nios con
diarrea.
Probiticos. En los ltimos aos los probiticos,
suplementos alimentarios microbianos con efectos
positivos en la prevencin o tratamiento de una patologa especfica, han surgido como un nuevo elemento en la prevencin y tratamiento de la diarrea infecciosa. La base racional para su uso es su papel modificando la composicin de la flora colnica y actuando
contra los agentes enteropatgenos.
La revisin de los estudios realizados en los ltimos aos para establecer el efecto de los probiticos en el tratamiento de la diarrea aguda infecciosa
muestra un beneficio clnico moderado de algunos
probiticos en el tratamiento de la diarrea aguda acuosa, principalmente por rotavirus y en lactantes y nios
pequeos. Este efecto depende de la cepa, siendo los
ms efectivos Lactobacillus GG y Saccharomyces
boulardii, de la dosis (mayor para dosis > 1010 UFCs)
y no es til en la diarrea invasiva bacteriana. Es ms
efectivo administrado de forma precoz y en nios
de pases desarrollados.
Tratamiento farmacolgico
Los frmacos habitualmente utilizados en estos
procesos son inhibidores de la motilidad intestinal
(loperamida y otros opiceos y anticolinrgicos), modificadores de la secrecin intestinal (sales de bismuto)
y sustancias adsorbentes (colesteramina, sales de
aluminio).En general su uso no est indicado en la
poblacin infantil, por no haberse demostrado su eficacia y/o por la existencia de importantes efectos
secundarios.
En la actualidad puede considerarse para el manejo de la gastroenteritis el racecadotrilo (Tiorfan), inhibidor especfico de la encefalinasa que impide la
degradacin de los opioides endgenos (encefalinas).
Dichos opioides estimulan el receptor delta antisecretor y reducen as la hipersecrecin de agua y electrolitos en la luz intestinal. Este efecto antihipersecretor no se acompaa de un aumento en el tiempo de
Diarrea aguda
trnsito intestinal. Los estudios disponibles concluyen que, aadido a la rehidratacin oral, es eficaz en
el tratamiento sintomtico de la diarrea, disminuyendo su intensidad y duracin, con escasos efectos adversos. Se aconseja realizar estudios prospectivos bien
diseados de la seguridad y eficacia en nios no ingresados.
Habitualmente los frmacos antiemticos son
innecesarios en el tratamiento de la diarrea aguda. El
ondansetron, antagonista de la serotonina, puede ser
efectivo en ocasiones disminuyendo los vmitos y
limitando la necesidad de ingreso hospitalario. Respecto a ello la ESPGHAN en sus recientes recomendaciones considera que no hay evidencia suficiente
para recomendar su uso, pudiendo darse como efecto secundario un aumento en el nmero de deposiciones, aunque podra valorarse su empleo en casos seleccionados.
Respecto a la indicacin de antibiticos, al ser
la diarrea aguda en el nio un proceso infeccioso autolimitado en la mayora de los casos, slo estaran justificados en:
Pacientes inmunodeprimidos con enfermedad grave de base.
Todos los casos de diarrea aguda por Shigella y
la mayora de los producidos por E. coli enteroinvasiva y enteropatgena, Clostridium difficile, E.
histolytica, Giardia lamblia o Vibrio cholerae.
Algunos casos de infeccin por Campylobacter, sobre todo si el tratamiento es precoz, por
Yersinia, en casos de enfermedad grave y por Salmonella en lactantes con bacteriemia y en todo
paciente menor de 3 meses.
PREVENCIN
Dado que la va de contagio principal es la fecaloral es primordial reforzar la higiene ambiental en
el medio familiar, con una limpieza adecuada de las
manos y los objetos empleados en la manipulacin de
nios con diarrea.
En los ltimos aos se han desarrollando vacunas
frente a algunos de los agentes productores de gastroenteritis, sobre todo frente a rotavirus, principal causa de diarrea grave infantil. En la actualidad estn disponibles dos vacunas seguras y eficaces frente a la
enfermedad grave por rotavirus producida por los tipos
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BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.