MEDICRIT

REVISTA de MEDICINA INTERNA y CRTICA

REVISIN

AGOSTO 2007
VOL. 4 N 3

Trauma Raquimedular
E. Garca Vicente, M.D., 1 A. Martn Rubio, M.D., 2 E.L. Garca y Garca.M.D. 3

Mdico Residente Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Santa Brbara

2
de Soria. Mdico adjunto Servicio de
Anestesiologa Hospital Santa Brbara
3
de Soria. Jefe de Servicio de Rehabilitacin y Medicina Fsica Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
Correspondencia a: Ernesto Garca Vicente, Avenida de la Constitucin n 10,
1 B 42004, Soria. Espaa.
Telfono: 607662049
e-mail: ernesdino@yahoo.es

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NLM ID: 101253595
Incluida en el Catlogo de National
Library of Medicine, USA.
Indexada en la Red de Revistas Cientficas de Amrica Latina y el Caribe,
Espaa y Portugal REDALYC, IMBIOMED y en PERIDICA, Base de datos
de la Universidad Nacional Autnoma
de Mxico.
Para comentarios sobre este artculo,
favor dirigirse a:
ediciones@medicrit.com
MEDICRIT 2007.
DERECHOS RESERVADOS.

L TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR INCLUYE TODAS LAS LESIONES

traumticas que afectan las diferentes estructuras (osteoligamentosas,

cartilaginosas, musculares, vasculares, menngeas, radiculares y medulares) de la columna vertebral a cualquiera de sus niveles.
Entre un 25% y un 60% de los casos se asocian con traumatismos mltiples,
fundamentalmente craneal, torcico, plvico y de huesos largos, lo que puede
dificultar su diagnstico temprano, por lo que es esencial un firme diagnstico
de sospecha para no pasar por alto esta patologa. Adems de la mortalidad, las
graves consecuencias personales, sociofamiliares y econmicas hacen de este
1
problema una verdadera plaga de nuestro tiempo.
El objetivo a seguir es no agravar las lesiones durante la manipulacin, hecho
que ocurre en un 5-25 % de los casos, y el inicio precoz de tratamientos enca2
minados a detener o prevenir el desarrollo de lesin medular secundaria.

ETIOLOGA Y EPIDEMIOLOGA

Se estima que la incidencia es de entre 20 y 30 casos/ao por milln de habitantes, siendo los varones con edades entre los 25 y 35 aos la franja de edad
ms afectada, siendo el accidente de trfico el agente responsable en ms de la
mitad de los casos, seguido de los accidentes laborales y deportivos. En los ni3
os entre el 16 y el 19% de los casos cursan sin anomalas radiolgicas.
Las zonas anatmicas que se afectan con ms frecuencia y severidad son las
zonas de transicin, como son la cervical baja y la unin cervico-torcica (C6T1) seguida por la unin dorsolumbar (T11-L2).
RECUERDO ANATMICO

La columna vertebral tiene dos funciones principales: soportar el peso del individuo en posicin erecta, para lo cual el cuerpo vertebral es progresivamente
ms grueso y robusto a medida que desciende, y est fijado por ligamentos y
pequeos y potentes msculos que permiten movimientos de rotacin y flexin
del cuerpo. La segunda funcin consiste en contener y proteger la mdula espinal que pasa por el canal medular de las vrtebras, envuelta por las meninges e
inmersa en el lquido cefalorraqudeo que la baa.
A cada lado de la mdula aparecen fibras nerviosas, dorsales y ventrales que
se unen formando las races raqudeas que emergiendo por los agujeros intervertebrales enervan cada segmento o metmera del cuerpo.
La sustancia gris (clulas nerviosas) se encuentra en la parte central de la mdula y en un corte transversal se observa formando una figura con forma de
H, rodeada de la sustancia blanca (cordones y vas nerviosas). EsquemticatiMEDICRIT

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camente, en la parte anterior encontramos las

vas motoras eferentes y en la parte posterior
las vas sensitivas aferentes, por tanto, puede
deducirse que la mdula tiene dos grandes
funciones: recoger la sensibilidad perifrica
para conducirla hasta el cerebro y el cerebelo,
y la de conducir las rdenes motoras desde el
encfalo hasta los msculos perifricos. Otras
funciones propias seran el arco reflejo, los
ncleos funcionales como el de la miccin a
nivel lumbar, etc.
Es muy importante conocer la vascularizacin de la mdula, dado el papel fundamental
que desempea en la LMA. La irrigacin de la
mdula es diferente segn los segmentos y
tiene distinto origen segn el nivel que estudiemos.
La vascularizacin de la regin cervical se
realiza mediante las arterias medulares, que
se originan en las arterias vertebrales, ramas
de la arteria subclavia; en la regin torcica se
originan las intercostales y en la regon lumbar y sacra se originan a partir de las arterias
lumbares. Cada rama arterial penetra en el
conducto raqudeo por el correspondiente agujero de conjuncin y se divide en una rama
anterior y una posterior.
Las dos ramas de la cara anterior se anastomosan entre s formando la arteria espinal
ventral, que a lo largo de su recorrido nutre la
parte anterior de la mdula espinal; las dos
ramas posteriores se anatomosan entre s formando las arterias espinales dorsales, que untren la parte posterior de la mdula espinal.
El retorno venoso forma una malla reticular
y da lugar tambin a dos venas espinales posteriores y una vena espinal anterior, las cuales
no tienen vlvulas hasta que atraviesan la duramadre, y conducen el flujo sanguneo hacia
4
la vena cava.
FISIOPATOLOGA DE LA LESIN
MEDULAR TRAUMTICA

La medula espinal est diseada como eje

transmisor, regulador y modulador de mltiples funciones neurolgicas. A pesar de su
compleja fisiologa, el tejido medular carece
de capacidad intrnseca de regeneracin, de
tal forma que su lesin puede ser pequea pero con gran repercusin neurolgica, en fun67

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cin de la actividad del rea daada y el nivel

anatmico involucrado. Las investigaciones
llevadas a cabo en los ltimos 20 aos, han
cambiado el antiguo concepto de irreversibilidad total, por lo que los esfuerzos se centraban
en la mejora funcional a travs de la rehabilitacin, una vez superada la fase aguda tras los
cuidados iniciales. Los nuevos conocimientos
fisiopatolgicos sealan que la lesin medular
aguda es un proceso dinmico, evolutivo y
multifsico a partir del momento en que se
5
produce el traumatismo (lesin primaria, que
por s solo puede provocar destruccin mecnica de estructuras nerviosas, lesin vascular directa y hemorragia, e incluso seccin medular
completa, aunque esto ltimo es raro. En estos
casos el dao suele producirse por fragmentos
seos y/o desplazamientos anormales de los
elementos vertebrales que producen compresin, contusin, y laceracin de la mdula espinal, as como lesiones radiculares (habitualmente compresiones y avulsiones), menngeas
y vasculares, en ocasiones con la formacin de
hematomas extra o subdurales, que a su vez
ocasionan compresin medular.
A partir de este momento (lesin primaria) se
inician una serie de cambios inflamatorios,
vasculares y neuroqumicos que involucran
principal e inicialmente a la sustancia gris central, avanzando en sentido dorsal y caudal,
afectando tambin la sustancia blanca, pudiendo causar lesin medular completa sin transeccin anatmica. Este es bsicamente el concep5
to de lesin secundaria. Se ha determinado
que el intervalo ptimo para intentar detener y
revertir esta cascada de acontecimientos es de
4 horas, e idealmente de 2, ya que la inhibicin
del transporte axoplsmico comienza en este
periodo, es marcada a las 4 horas y completa a
6,7
las 6 horas del traumatismo.
La lesin secundaria viene determinada por
fenmenos infamatorios con liberacin de mediadores y enzimas lisosomales, alteraciones
del endotelio vascular con microtrombos y microhemorragias, y desequilibrios neuroqumicos, como aumento de las concentraciones intramedulares de noradrenalina y endorfinas,
que en su conjunto originan un descenso de la
perfusin medular y de la PO2 tisular, que an
empeoran por vasoespasmo asociado, resultando en edema y necrosis hemorrgica que cie-

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TRAUMA RAQUIMEDULAR

rran el crculo vicioso, avanzando como se ha

expuesto anteriormente. La extensin de estas
lesiones est directamente relacionada con la
severidad del traumatismo, y son susceptibles
de intervencin teraputica lo ms precozmente posible. Las consecuencias inmediatas
de la lesin medular se traducen en diferentes
grados y combinaciones de dficit neurolgico
motor, sensitivo y/o autonmico producido,
en funcin de su severidad, localizacin (en el
plano transversal) y nivel afectado.
Los trminos "conmocin" y "contusin"
8
medular se refieren a un trastorno funcional
de origen traumtico con disfuncin neurolgica transitoria y reversible en un plazo de 24
horas.
EVALUACIN CLNICA

Aunque la prioridad son las medidas de soporte vital, la inmovilizacin ha de ser lo ms

precoz posible. Debemos sospechar lesin cervical ante todo traumatizado con lesiones por
encima de la clavcula, con mecanismo lesional compatible y en traumatismos de alta
energa como los accidentes de trfico o las
precipitaciones desde altura.
ANAMNSIS

Slo los pacientes conscientes, orientados y

colaboradores pueden aportarnos informacin
fiable sobre el traumatismo y sus sntomas.
An as, el paciente puede confundir el dolor
vertebral con el producido por lesiones cercanas, el dolor de origen radicular puede expresarse como torcico o abdominal, y la exploracin puede enmascararse por la lesin neurolgica o por analgsicos. Es importante la
informacin que nos puedan aportar los servicios de emergencia extrahospitalarios, as como polica, bomberos, testigos, etc.
EXPLORACIN

Exploracin vertebral
La exploracin cervical debe realizarse, en
la valoracin secundaria, tras haber descartado y/o solucionado las lesiones con compromiso vital, con el paciente en decbito supino
y con el eje cabeza-cuello-tronco-extremidades alineado. Con una correcta inmovilizacin
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GARCIA E, ET AL

podemos retirar el collarn, realizando un cuidadoso examen cervical (inspeccin, palpacin

y exploracin de la movilidad). En caso de detectar dolor o molestias, recolocaremos el collarn. El examen de la espalda se realiza con
un mnimo volteo del paciente, sincronizado y
manteniendo el eje corporal, al menos por tres
personas y el examinador, que dirige la maniobra, y abstenindonos de realizarla cuando la
lesin es evidente.
Exploracin neurolgica
Deber determinar el nivel medular daado y
su grado de disfuncin , siendo preciso reevaluar peridicamente dado la alta dinamicidad
de este tipo de patologa. El nivel neurolgico
de la lesin es el segmento ms caudal que se
valora como normal, tanto para la funcin motora como sensitiva.
Tras una valoracin previa del nivel de conciencia sirvindonos de la Escala de Coma de
Glasgow, exploraremos los pares craneales, las
extremidades superiores, tronco, inferiores y
perin.
Los pilares bsicos de una correcta exploracin
neurolgica son:
- Fuerza muscular: La lesin del tracto corticoespinal produce dficit ipsilateral. Se valora
mediante la escala de graduacin motora: 0 =
ausencia de contraccin, 1 = contraccin no
efectiva, 2 = movimiento activo sin vencer la
gravedad, 3 = movimiento que vence la gravedad, 4 = movimiento contra resistencia, 5 =
fuerza normal
- Reflejos: Los reflejos desaparecen en el shock
medular y tras la reversin de este se produce
una fase de recuperacin con hiperreflexia.
- El reflejo bulbocavernoso o contraccin brusca del esfnter anal como consecuencia del estmulo generado sobre el pene o la vulva, est
siempre presente aunque exista una lesin medular completa; nicamente desaparece durante el perodo de shock medular. La reaparicin
del reflejo indica que este ha finalizado y el
grado de lesin es prcticamente definitivo, lo
que suele ocurrir en las primeras 48 horas.
- Sensibilidad: el haz espinotalmico lateral
transmite la sensibilidad superficial (tctil fina,
dolor y temperatura). Los cordones posteriores
transmiten ipsilateralmente la sensibilidad profunda (tctil profunda, propioceptiva y vibrato-

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ria), que examinaremos con estmulos dolorosos groseros. En la figura 1 se representan las
zonas sensitivas clave para la evaluacin de
los dermatomas.
- Funciones autonmicas: valorando la disfuncin vegetativa.
El shock medular se define como la situacin neurolgica que acontece tras la lesin de la mdula espinal, y se manifiesta por
parlisis flccida, anestesia, arreflexia y disfuncin vegetativa. Esta situacin no implica
necesariamente una lesin completa, as como
de forma contraria, la presencia de actividad
refleja en los primeros momentos tras el traumatismo, no descarta en absoluto que la
lesin sea completa.
Para la toma de decisiones teraputicas es
bsico el considerar dos tipos de lesiones:
- Lesin medular completa: prdida completa
de la movilidad y de la sensibilidad distal a la
lesin incluyendo niveles sacros, estando presente el reflejo bulbocavernoso.

- Lesin medular incompleta: presentan algn

tipo de funcin motora o sensitiva distal al
nivel lesionado con preservacin sacra (sensibilidad perianal, tono rectal y capacidad de
flexin del primer dedo). Estos enfermos podrn recuperar algunas de sus funciones siempre que se realice descompresin y estabilizacin quirrgica en las primeras 8 horas del
traumatismo. Existen 4 sndromes de lesin
medular incompleta:
1. Sndrome medular central: en la regin
cervical, afecta a la sustancia gris central y
a la sustancia blanca ms medial y produce mayor debilidad en los miembros superiores que en los inferiores.
2. Sndrome de Brown-Squard: es una lesin
unilateral de la mdula, con parlisis ipsilateral, prdida de la sensibilidad propioceptiva y prdida de la sensibilidad contralateral del dolor y temperatura.
3. Sndrome medular anterior: afecta a los dos
tercios anteriores de la mdula con parlisis

Figura 1.

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y prdida de la sensibilidad al dolor y la

temperatura y preservacin de la propiocepcin.
4. Sndrome medular posterior: lesin de las
columnas posteriores, con prdida de la
propiocepcin nicamente.

EVALUACIN RADIOLGICA

El objetivo es detectar lesiones sospechosas para luego confirmar nuestro diagnstico

con posteriores estudios. Recordar una obviedad como es que cualquier proyeccin que requiera la movilizacin del cuello est contraindicada en el manejo urgente del trauma cervical.
En las radiografas deben visualizarse las
dos zonas crticas como son la unin crvicotorcica (C6-T1) y la charnela traco-lumbar
(T11-L1), ya que en ellas ocurren el 80% de
las lesiones. No es extrao que una mala tcnica nos impida valorar C7 en una proyeccin
cervical. Si as fuere, no dudaremos en solicitar otra nueva, que puede que precise de la
llamada posicin del nadador por parte del
paciente.
Debemos valorar fundamentalmente el contorno y la altura de los cuerpos vertebrales, la
alineacin y el espacio intervertebral. De las 4
lneas a seguir (lnea anterior de los cuerpos
vertebrales, lnea posterior, lnea espinolaminar y la lnea que conforman las apfisis espinosas) la ms importante es la espinolaminar,
ya que un signo indirecto de compresin medular es una alteracin de este trazado. Asimismo, no debemos olvidar examinar las
partes blandas, ya que pueden indicarnos la
1
presencia de un hematoma prevertebral.
RADIOLOGA SIMPLE CERVICAL

GARCIA E, ET AL

tir una mejor evaluacin de la zona cervicotorcica y de la charnela occipitoatloaxoidea,

respectivamente, aunque esta ltima requiere
la colaboracin del paciente.
La luxacin de odontoides puede sospecharse
cuando el espacio preodontoideo es > 3 mm en
el adulto y de 5 mm en el nio. En la transoral
puede verse una asimetra en las distancias entre la odontoides y las masas laterales del atlas.
RADIOLOGA SIMPLE DE COLUMNA DORSAL Y
LUMBAR

Las proyecciones bsicas de la columna dorsal y lumbar son AP y lateral. Deben visualizarse las 12 vrtebras dorsales y las 2 primeras
lumbares, en las primeras, y las 5 vrtebras
lumbares y las ltimas dorsales, en las segndas. No se realizan rutinariamente. Estara indicada en pacientes con politraumatismos,
cuando existe alteracin del nivel de conciencia, anormalidad de la radiografa de trax,
mecanismo lesional de alto riesgo y presencia
de lesin cervical.
TOMOGRAFA COMPUTARIZADA

Se debe realizar a todos los traumatismos

medulares con lesiones detectadas o sospechadas en las radiografas simples, con mayor urgencia en las lesiones inestables o que estn ya
produciendo dao neurolgico susceptible de
mejorar y estabilizarse tras descompresin quirrgica y artrodesis. En pacientes con TCE y alteracin del nivel de conciencia es aconsejable
la realizacin de cortes en C1-C2 y C6-T1, en
el momento de realizar la TC craneal, dada la
frecuente asociacin de estas lesiones.
RESONANCIA NUCLEAR MAGNTICA (RNM)

De gran utilidad a la hora de evaluar lesiones

disco-ligamentosas y la presencia de compresin de elementos neurales.

La radiografa lateral permite detectar hasta

dos terceras partes de las lesiones cervicales
LESIONES ESPECFICAS
traumticas. Debe visualizarse la charnela ocCERVICALES ALTAS
cipitoatloaxoidea y el platillo superior del
cuerpo de T1. Ante la falta de visualizacin de
C7 debemos repetir la placa si es preciso, reLuxacin atlantooccipital: suele ser mortal.
curriendo a la proyeccin de nadador modifi- Debe ser estabilizada con una artrodesis cervicada (sin movilizar el cuello). Posteriormente cooccipital, con independencia del grado de ledeberemos completar el estudio con la antero- sin neurolgica. No se debe utilizar traccin.
posterior y la transoral, que nos van a permiFractura de Jefferson: fractura de los arcos
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anterior y posterior de C-1, provocando la separacin de las masas laterales y la rotura del
ligamento transverso. Se trata mediante inmovilizacin rgida con halo-chaleco durante 1012 semanas.
Las fracturas de la odontoides se dividen en
tres tipos (Figura 2):
-La tipo I o fractura oblicua a travs de la
parte superior de la apfisis odontoides.
Suelen ser estables, pero pueden asociarse con
inestabilidad atlantooccipital.
-La tipo II o fractura en la base de odontoides.
Requiere inmovilizacin con halo-chaleco durante 12 semanas, pueden precisar fusin de
C1-C2 si no consolidan.
-La tipo III o fractura a travs del cuerpo superior de la vrtebra. Precisa de inmovilizacin con halo-chaleco durante 10 semanas.
Fractura del ahorcado o de Hangman:
Espondilolistesis traumtica del axis, con fractura de ambos pedculos. Las fracturas con < 2
mm de desplazamiento que no se asocien con
fractura o lesin de las carillas pueden tratarse
con ortesis crvico-torcica. Cuando el desplazamiento es >2 mm deben tratarse con reduccin e inmovilizacin con halo-chaleco du10
rante 12 semanas.
LESIONES ESPECFICAS DE LA
COLUMNA CERVICAL BAJA

Avulsin de las apfisis espinosas (fractura

de los cavadores): provocadas por una contractura muscular violenta y repentina o por
lesiones de flexin. Si es estable se trata con
un collarn cervical tipo Philadelphia 6-8 semanas.

Fracturas de los cuerpos vertebrales:

- Lesin estable de la columna anterior (< 25%
acuamiento o <11 cifosis) sin dficit neurolgico. Tratamiento: collarn Philadelphia 12 semanas.
- Lesin inestable (afecta a la columna media)
(> 25% acuamiento o > 11 cifosis) sin dficit
neurolgico. Tratamiento quirrgico.
- Cuerpo vertebral con lesin de la columna
posterior:
1. Lesin de la columna anterior y posterior
(la media intacta). Se trata con reduccin
y posterior artrodesis.
2. Afectacin de la columna media, a veces
precisan artrodesis instrumentada, son
muy inestables pues conllevan retropulsin de fragmentos dentro del canal.
- El dficit neurolgico incompleto. Es indicacin urgente para la descompresin y la estabilizacin quirrgica.
Lesiones de los complejos articulares:
- Luxacin unilateral de una carilla: lesin
ligamentosa pura, puede haber dficit radicular o medular incompleto. Cuando la reduccin con traccin es satisfactoria y sin dficit
se trata con halo-chaleco durante 12 semanas,
si no con reduccin abierta y fusin posterior.
- Luxacin bilateral de las carillas: lesin ligamentosa con, frecuentemente, lesin discal y
elevada incidencia de dficit neurolgico, que
puede exacerbarse por la reduccin. La RMN es
fundamental, ya que puede diagnosticar una
hernia discal antes de intentar la reduccin. El
tratamiento es la reduccin y artrodesis.
- Fractura unilateral de una carilla: habitualmente se reducen con fusin posterior y estabilizacin.
- Fractura bilateral de las carillas o combina-

Figura 2. Tipos de fracturas de apfisis odontoides

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cin de fractura y luxacin de carillas: poco lesin vertebral. Los puntos clave seran una
frecuente, puede haber hernia discal. Se reali- correcta y precoz inmovilizacin cervical y una
11
za fusin y estabilizacin posterior.
eficaz correccin de la hipotensin y la hipoxia.
En cuanto a la tcnica de inmovilizacin adePATRONES DE FRACTURA
cuada consiste bsicamente en aproximarnos
TORACO-LUMBAR
por detrs, instndole a que no gire la cabeza,
as como si vomita nunca lateralizar el cuello,
Fracturas por compresin anterior: Lesin de sino volteo en bloque, presin cricoidea y aspila columna anterior (posterior y media intac- racin con sonda. El collarn ser semirrgido,
tas). Prdida de menos del 40% de la altura del tamao apropiado, y con ventana anterior
anterior del cuerpo vertebral. Tratamiento: or- para valorar posible ingurgitacin yugular en
tesis en hiperextensin 10-12 semanas y tra- caso de neumotrax a tensin o taponamiento
tamiento sintomtico.
cardaco o para acceder a una va area quirrFracturas por estallido: Afecta a las colum- gica si fuera necesario. Adems, son necesarias
nas anterior y media. La cortical posterior del unas cuidadosas maniobras en la extraccin de
cuerpo vertebral es retropulsada hacia el ca- los pacientes atrapados (extricacin), retirada
14
nal. Tratamiento:
del casco y en su desplazamiento.
- Si no hay lesin neurolgica y est afectado
menos del 40% del cuerpo vertebral, una an- M A N E J O H O S P I T A L A R I O
Tras una evaluacin general del paciente,
gulacin menor de 15 y compromiso del conducto menor de 15 se pueden tratar con una que sigue el ABCD (A: Va Area, B: Respiracin, C: Circulacin, D: Exploracin Neurolgiortesis en hiperextensin 12 semanas.
- Si hay lesin neurolgica y/o hay afectacin ca) segn el protocolo ATLS del Colegio Amemayor del 40% de prdida de la altura del ricano de Cirujanos, y en el que debemos idencuerpo vertebral, ms de 15 de angulacin y tificar y tratar con rapidez problemas que puems de un 15% de ocupacin del canal, el tra- den acabar con la vida del paciente. Cabe destamiento es quirrgico: descompresin ante- tacar el manejo de la va area, en el que tracrior y artrodesis en pacientes con lesin neu- cionaremos de la mandbula sin hiperextender
el cuello, y para la intubacin orotraqueal retirolgica y artrodesis posterior instrumentada
raremos cuidadosamente el collarn cervical
en pacientes neurolgicamente indemnes.
Fracturas por flexin-distraccin: Afectan a las mientras un ayudante mantiene el cuello tractres columnas. Tienen un alto grado de inesta- cionado e inmovilizado. Posteriormente se
bilidad. Son de difcil diagnstico, por lo que continuar con las medidas de inmovilizacin
es fundamental el estudio con RMN. El trata- y de apoyo vital y, adems, se realizarn el estudio radiolgico y los tratamientos especfimiento es artrodesis instrumentada posterior.
Fracturas-luxacin: Se afectan las tres colum- cos. De manera obvia, de cara al traslado para
nas. Son lesiones de inestabilidad mxima y la realizacin de estos estudios la estabilidad
con una elevada incidencia de lesin neurol- hemodinmica del enfermo ha de estar asegugica. Son quirrgicas en todos los casos con o rada. Solamente se retirar la inmovilizacin
sin afectacin neurolgica, artrodesis instru- cuando se descarte lesin mediante estudio ramentada posterior a veces asociada a un abor- diolgico documentado, el paciente est cons11
ciente y colaborador y no existan sntomas ni
daje anterior compresivo.
otras lesiones que puedan enmascarar esta patologa. Si se confirma la LMT se avisar al
MANEJO Y TRATAMIENTO
neurocirujano y/o traumatlogo, que establecern el tratamiento de la misma.
MANEJO PREHOSPITALARIO

En esta fase es fundamental el diagnstico P R O B L E M A S R E S P I R A T O R I O S E N L A L M T

La principal causa de muerte precoz en los
de sospecha y es preciso un manejo cauteloso
cuando no se pueda descartar con certeza la pacientes con LMT es la parlisis de los msMEDICRIT

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culos respiratorios, cuyo grado de afectacin

depender directamente del nivel medular
afecto y de la rapidez de instauracin de la lesin.
En las lesiones de C1-C2 no hay musculatura respiratoria eficaz de ningn tipo. Las lesiones de C3 y C4 producen parlisis frnica
bilateral, con un mantenimiento de la ventilacin exclusivamente gracias a la musculatura
accesoria. Las lesiones medulares por encima
de C5 suelen precisar de ventilacin mecnica
precoz, y en caso de no ser as, el agotamiento
de la musculatura accesoria con todas las
consecuencias que de ello derivan (broncoaspiracin, secrecin gstrica, atelectasias, etc.)
suele llevarles a este fin. Al tratarse de un
problema ventilatorio la pulsioximetra no
sustituye a la gasometra y debemos vigilar la
frecuencia y el trabajo respiratorio. Las lesiones por debajo de C5 producen parlisis intercostal completa y de los msculos abdominales, producindose respiracin diafragmtica; la mayora necesitar soporte ventilatorio
posteriormente. Por debajo de D5 no suele
producirse insuficiencia respiratoria de origen
7
neuromuscular.
De forma secundaria a la lesin medular
traumtica, y aunque raro de forma precoz, se
puede producir edema pulmonar, que puede
ser cardiognico o no cardiognico, pudiendo
coexistir ambos tipos en el mismo paciente. La
clasificacin en uno u otro tipo se llevar a
cabo mediante catter de Swan-Ganz o estu1
dio ecocardiogrfico.
PROBLEMAS HEMODINMICOS EN LA LMT

forma aadida, factores habituales en el politraumatizado como la hipoxia, la hipovolemia,

la ventilacin mecnica y la sedoanalgesia
pueden agravar la clnica.
El manejo inicial se llevar a cabo mediante
la administracin de cristaloides, monitorizando cuidadosamente la presin venosa central.
Si los lmites de esta ltima sobrepasan lo permisible y persista la hipotensin, ser necesario
recurrir a la ayuda de drogas vasoactivas, como la dopamina. En caso de bradicardia con
repercusin hemodinmica pasaremos a la administracin de sucesivas dosis de 0,5-0,7 mg
de Atropina hasta una dosis mxima de 3 mgs.
Si no logramos controlar estas frecuencias,
puede ser necesario implantar un marcapasos
7
transitorio.
TRATAMIENTO ESPECFICO DE LA LMT

Es imprescindible una adecuada ventilacin

aportando sangre bien oxigenada al tejido medular daado y una hemodinmica estable,
manteniendo una presin de perfusin medular
7
en lmites normales.
La recomiendacin actual en pacientes con
sospecha de LMT es administrar metilprednisolona segn el protocolo del estudio NASCIS III:
30 mg/kg en 15 minutos y, tras una pausa de
45 minutos, se inicia una perfusin de 5,4 mg/
kg/hora durante las 23 horas siguientes, si se
administra en las primeras 3 horas del traumatismo (se ampla a 48 horas si se administra
entre la 4 y la 8). No obstante, no es un estudio exento de controversia, ya que se han descrito graves complicaciones (hemorragias digestivas altas fatales y mayor incidencia de infecciones) y estudios posteriores no han encontrado mejora significativa de las funciones
12
neurolgicas.
En todos los casos, incluso cuando el diagnstico es de sospecha, debemos cursar interconsulta con el traumatlogo o el neurocirujano para la valorar de forma conjunta la indicacin de otros estudios, ya sea TAC o RNM, para
as definir con exactitud el tipo de lesin, su
estabilidad y el grado de compromiso medular,
1
si lo hubiere.

El paciente politraumatizado con LMT por

encima de D5, puede presentar el llamado
shock medular, que es un shock caliente, y
que puede coexistir con un shock hemorrgico, lo cual dificulta su diagnstico.
El shock medular es un shock de tipo distributivo, en el cual se lleva a cabo un secuestro
vascular por dilatacin de los vasos cursando
con hipotensin arterial. La prdida del tono
simptico empeora los efectos de la hipovolemia, y viceversa. No es raro que dicha fase se
inicie con otra de corta duracin en la que la
hipertensin sea la norma. Adems, al existir P R O F I L A X I S D E C O M P L I C A C I O N E S
La hemorragia digestiva aguda (HDA) es
un claro predominio vagal, se produce bradicardia, lo cual contribuye a la hipotensin. De frecuente, incluso en las primeras horas, por lo
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TRAUMA RAQUIMEDULAR

lque se recomienda el tratamiento antisecretor

de rutina.
La trombosis venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar son generalmente ms
tardos, si bien este ltimo es la causa ms
frecuente de mortalidad. La hemorragia es un
riesgo aadido de este tipo de pacientes, ya
que al ser con frecuencia grandes politraumatizados, coexisten lesiones sangrantes, as como coagulopatas dilucionales por transfusiones masivas.
Tambin cabe prever la aparicin de atelectasias y lceras por presin, para lo cual es
indispensable la rehabilitacin y la fisioterapia
respiratoria.
CALENDARIO DE LA CIRUGA

Cada paciente requerir un tratamiento individualizado en funcin de su tipo de lesin,

pero la reduccin de la columna y la alineacin de los fragmentos seos debe ser lo ms
precoz posible, especialmente en los pacientes
con dficits neurolgicos. Siempre que exista
compresin medular, est indicada la descompresin, por lo general va anterior.
Si no existe lesin neurolgica debe realizarse
estabilizacin quirrgica de forma urgente (<
48 horas), no como una emergencia.
Si existe dficit neurolgico progresivo e incompleto y/o asociado con una luxacin irreductible o lesiones con grave inestabilidad
disco-ligamentosa, es precisa una ciruga de
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emergencia (< 8 horas).

GARCIA E, ET AL

Es importante recordar que las lesiones asociadas que ponen en peligro la vida tienen
prioridad sobre la lesin raqudea (Primero la
vida, luego la funcin y luego el rgano)
PRONSTICO

Aproximadamente, el 50% de las LMT derivan en una tetrapleja. Los traumatismos raquimedulares presentan una mortalidad prehospitalaria del 30% y del 10% en el primer ao
(hasta el 40% en tetrapljicos). Entre los supervivientes, menos del 30% consiguen llegar a
ser independientes, el 70% necesitar silla de
ruedas, el 22% precisar de un cuidador, y cerca del 80% padecer de algn grado de disfuncin vesical, por lo tanto podemos afirmar que
15
la morbilidad es cercana al 100%.
Los ms jvenes y con mejor nivel de conciencia al ingreso tienen mayor supervivencia,
y la asistencia respiratoria tiene una alta capacidad predictiva.
El coste social, familiar, personal, econmico
y laboral que genera la patologa raquimedular
traumtica es enorme. Todo ello justifica cualquier infraestructura multidisciplinar que favorezca el largo proceso de rehabilitacin y reintegracin social de las vctimas de LMT, junto
con el tratamiento de las muchas complicaciones tanto psquicas como somticas que pue1
dan surgir.

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