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APUNTE N3
HISTORIA CLINICA Y EXAMEN MENTAL
La historia clnica y el examen del estado mental constituyen las bases del proceso de
elaboracin del diagnstico (desde el modelo mdico). Nos proporcionan un marco de
referencia para aproximarnos a los diversos fenmenos psicopatolgicos, ordenarlos,
clasificarlos y describirlos, con el fin de hacer un estudio completo de la anamnesis del
sujeto y evaluar su condicin actual.
Historia Clnica: Es principalmente una anamnesis , es decir, una serie de datos
biogrficos acerca de la historia de desarrollo biolgico , psicolgico y social de
un sujeto particular. En pocas palabras, la historia clnica intenta responder a la
pregunta Cmo se convirti este paciente en la persona que veo ante m ahora?
Incluye la descripcin del ambiente actual del paciente y las ansiedades y
fuentes de placer que lo caracterizan y contiene asimismo una descripcin de las
personas que son significativas para el paciente y que tienen influencia sobre l.
El orden en el cual sern cubiertas las variadas reas depende de las molestias
actuales, la forma como el paciente las relata al clnico y las propias preferencias
del clnico. Sin embargo el tipo de preguntas que realiza el examinador
cambiarn segn la nueva informacin que proporcionen los estudios
epidemiolgicos y pruebas de tratamiento sobre la enfermedad y las respuestas
de esta al tratamiento.
No existe una pauta universal para realizar el examen mental y registrar la
Historia Clnica. El modelo que se propone a continuacin intenta cubrir las
principales reas de desarrollo.
PAUTA DE HISTORIA CLINICA
1.
Identificacin
12345678-
Nombre
Edad
Ocupacin
Estado civil
Direccin
Procedencia
Escolaridad
Vive con
11.
Anamnesis
2. Examen Mental
Es una recoleccin de datos que evalan el estado mental del paciente, desde el
modelo mdico. Est orientado a detectar signos y sntomas en un determinado
sujeto en un momento dado. Caractersticas:
A. Es directivo: El examen es guiado netamente por el entrevistador (psiquiatra
psiclogo).
B. Esta constitudo por un formato de preguntas estndar.
C. Los fenmenos que se observan y registran estn siempre contenidos en un
compendio de psicopatologa (no como en la entrevista psicolgica).
D. El examen mental es un proceso descriptivo y no explicativo: El estado mental
del paciente que se obtiene luego de trascurrido el examen debe ser una
exposicin evaluativa basada completamente en las observaciones hechas y las
respuestas dadas a preguntas especificas o test en el transcurso de examen y no
debe interferirse nunca con los datos de la historia. Adems, las interpretacin
terica de la informacin obtenida y las observaciones hechas deben ser
pospuestas hasta que se haya obtenido toda la informacin necesaria y el clnico
este listo para formular el diagnstico y hacer las recomendaciones para el
manejo del caso.
PAUTA DE EXAMEN MENTAL
1) Descripcin General:
a. Apariencia y conducta iniciales: Cmo se ve el paciente desde que entra al lugar
de evaluacin. Modo de vestir y arreglo personal. Como es su expresin facial:
relajada, mvil, fija, desconfiada. Ej: Tringulo omega frontal en los depresivos.
Cmo es su postura corporal. Ej: tensa, relajada. Describir constitucin con
respecto a la tipologa de Sheldon. Ver si est ajustado o no a la situacin de
entrevista.
b. Actitud ante el examinador: Amistoso, asustado, irritable, reservado, etc.
c. Reaccin del entrevistador al paciente: Consignar por ejemplo algunos datos de
contra transferencia. Qu impresin me da el paciente, qu me produce (por ej:
importante para pacientes con trastornos de la personalidad.).
2) Descripcin Especfica (Semiologa)
Conciencia
El paciente est lcido, s o no. Si estamos frente a un paciente confuso,
desorientado, atontado, es muy probable que sea un paciente mdico
(por lo que es muy importante la interconsulta el neurlogo o mdico
general) . Si sospechamos que es un paciente con compromiso
b). Ciclo menstrual: Indagar sobre la regularidad de ste. Ej: Presencia de a amenorrea
en fases depresivas o manacas, Trastornos de la Conducta Alimentaria
c). Deseo sexual:
- Normal
- Aumentado
- Disminudo
- Disfunciones sexuales (en cualquier fase): trastornos del deseo sexual, eyaculacin
precoz-retardada, disfuncin orgsmica.
8. Juicio.
Para evaluar alteraciones del sentido de la realidad (realidad sesgada por los por los
propios matices afectivos del paciente).
a) Juicio social: Si su conducta se adecua o no a las normas sociales bsicas de
interaccin.
b) Conciencia de enfermedad:
-No tiene conciencia de enfermedad.
- Conciencia de enfermedad: El paciente se da cuenta que esta enfermo pero no
asume su condicin (no acta en pro de la mejora).
-Nocin de enfermedad: Hay conciencia plena de su estado actual, hay una
tendencia y motivacin para cambiar la personalidad y conducta en el futuro.
9. Funciones Corticales Superiores
Es un apartado distinto al resto del examen mental. Son preguntas ms formales y
estructuradas, generalmente provenientes de test psicolgicos de inteligencia. Este
apartado sirve principalmente para:
a). Distinguir entre cuadros orgnicos cerebrales y enfermedades psicgenas.
b). Estimar la inteligencia en pacientes que se sospecha de deficiencia mental.
Se evalan funciones, cognitivas como atencin, concentracin, memoria, clculo y
pensamiento abstracto. Se utilizan test como el de Raven, Wais, Wechsler Memory, etc.
10. Evaluacin Estructural:
No se incluye siempre en el examen mental, pero resulta til para evaluar la
personalidad desde una perspectiva estructural-psicodinmica. Incluye:
- Estilos defensivos predominantes.
- Integracin de identidad.
- Juicio de realidad.
- Vnculo y relaciones objetales.
11.Estudios diagnsticos diferidos:
Si la informacin recopilada es insuficiente como para formular un diagnstico, se
deben complementar los datos con fuentes adicionales.
Bibliografa