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Protocolo de metotrexate/misoprostol Hasta el da de hoy, no existe un protocolo aprobado por la FDA para utilizar el metotrexate/misoprostol para terminar un embarazo

temprano. Sin embargo, un nmero de ensayos clnicos han mostrado que el metotrexate/misoprostol es efectivo aproximadamente 95% de las veces para terminar embarazos muy tempranos (=49 das de gestacin). El metotrexate se encuentra fcilmente disponible por los mdicos en los Estados Unidos y los mdicos en este pas tienen autorizacin legal para utilizar los protocolos basados en evidencia. Los lineamientos de las organizaciones profesionales tambin permiten dichas prcticas. El esquema basado en evidencia ms comn inicia ya sea con una inyeccin intramuscular (50 mg/m) o la administracin oral (50 mg) del metotrexate (Da 1). De tres a siete das ms tarde, la mujer se auto-administra 800 g de misoprostol por va vaginal en la casa. El seguimiento con el profesional de la salud se lleva a cabo aproximadamente una semana despus de la administracin del metrotexate (Da 7). Si el aborto no se produjo (determinado por el xamen de ultrasonido vaginal), se repite la dosis del misoprostol y la mujer regresa para una evaluacin final cuatro semanas despus de la administracin del metotrexate (Da 28). Sin embargo, si durante la primera visita de seguimiento (Da 7), se observa en el ultrasonido actividad embrionica cardaca, la mujer recibir una dosis extra de misoprostol y se le pedir que regrese en el Da 14. Si el aborto no se complet ya sea durante el Da 28 o durante la visita del Da 14, se debe llevar a cabo una aspiracin. Estudios clnicos llevados a cabo en los Estados Unidos han mostrado que la administracin intramuscular y oral del metotrexate producen ndices similares de de efectividad para completar un aborto. An cuando algunos protocolos han indicado a las mujeres que humedezcan el misoprostol antes de introducirlo, estudios subsecuentes han mostrado que esta prctica no afecta estadsticamente su eficacia. [19]

Eficacia Aproximadamente el 95% de las mujeres lograrn un aborto completo cuando utilicen el esquema de metotrexate/misoprostol en embarazos de hasta 49 das de gestacin. Los ndices de xito de abortos con medicamentos disminuyen al aumentar la edad gestacional, con ndices de xito de aproximadamente 95% en gestaciones de hasta 49 das comparados con ndices del 82% aproximadamente con embarazos entre 50 y 56 das de gestacin. [20] An cuando la eficacia global del esquema de metotrexate/misoprostol es similar al de la mifepristona/misoprostol con embarazos de 49 das de gestacin, el tiempo que toma para completar un aborto es muy diferente. Para aproximadamente una quinta parte de las pacientes que utilizan metotrexate/misoprostol el aborto se llevar a cabo hasta cuatro semanas despus de la administracin del misoprostol. Para las mujeres que no experimenten un aborto completo, se puede recurrir a la aspiracin. Las razones por las cuales se puede requerir una aspiracin son sangrado prolongado o excesivo, aborto incompleto (residuos de tejido fetal en el tero), o un embarazo que contina. La terminacin utilizando la aspiracin tambin se puede llevar a cabo si la mujer o el proveedor lo solicitan. Los embarazos que continan ocurren en menos del 1% de los casos. Eligibilidad La mayora de las mujeres con un embarazo temprano pueden utilizar el esquema de metotrexate/misoprostol. Los protocolos basados en evidencia utilizados en los Estados Unidos han demostrado que el aborto con medicamentos con metotrexate/misoprostol es ms efectivo para terminar embarazos de hasta 49 das de gestacin. Sin embargo, las mujeres con embarazos

de 50-56 das de gestacin tambin pueden utilizar el esquema de metotrexate/misoprostol en forma segura y efectiva. [21] Es crucial contar con una fecha exacta del embarazo y esto se puede lograr ya sea mediante una valoracin clnica o un ultrasonido. Se ha demostrado que el metotrexate es eficaz para tratar embarazos ectpicos y por tanto el esquema de metotrexate/misoprostol es preferible para mujeres en quienes se sospecha de embarazos extrauterinos. Si el uso del metotrexate/misoprostol produce un aborto incompleto, puede ser necesaria la aspiracin. Las mujeres que estn considerando el esquema de metotrexate/misoprostol deben estar dispuestas a recurrir a la aspiracin en caso indicado. Contraindicaciones Il y a de nombreuses contre-indications l'gard de l'utilisation de la methotrexate et de la misoprostol. On trouve : une allergie la methotrexate ou la misoprostol ; une coagulopathie ou une anmie aigu en cours; une maladie rnale ou hpatique aigu ou chronique ; une maladie inflammatoire des intestins aigu ; ou un dsordre li des attaques d'apoplexie. De plus, si un appareil intra-utrin est prsent, cet appareil doit tre enlev avant un avortement base de methotrexate et de misoprostol. Hasta el momento no existe informacin disponible sobre el efecto del suplemento del folato en la eficacia del esquema de metotrexate/misoprostol. Generalmente se recomienda a las pacientes que suspendan el uso del suplemento de folato una semana despus de la administracin del metotrexate. [22] Tambin se puede recomendar a las mujeres que suspendan el consumo de vegetales verdes de hoja y de vsceras durante dos semanas despus de la administracin del metotrexate. Sin embargo, no se han llevado a cabo estudios que evalen la necesidad de introducir modificaciones dietticas.

Efectos secundarios y complicaciones Algunos efectos secundarios como clico abdominal y sangrado, son las caractersticas principales del proceso mismo de aborto. Muchas mujeres y clnicos reportan clicos y dolor abdominal similares a los asociados a un perodo menstrual abundante. El sangrado vaginal puede variar en forma significativa tanto en duracin como en severidad y muchos reportan que el sangrado se asemeja a un perodo menstrual abundante o a un aborto espontneo. El sangrado puede ser ms abundante que un perodo menstrual abundante y puede durar semanas. El promedio de duracin del sangrado es de aproximadamente 14 a 21 das. Los efectos secundarios del metotrexate incluyen nausea, vmito, diarrea, fiebre o escalofros, dolor de cabeza, mareos y lceras bucales. Los efectos secundarios del misoprostol incluyen nausea, vmito, diarrea, fiebre y escalofro. En la mayora de los casos los efectos secundarios se pueden manejar con consejera apropiada y tratamiento sintomtico con analgsicos orales para el dolor. En las dosis elevadas utilizadas en el esquema de quimioterapia, la exposicin al metotrexate durante el embarazo se ha asociado con numerosas malformaciones fetales. Varios reportes de caso indican que el metotrexate puede tener efectos teratognicos en casos de aborto incompleto. Varios reportes de caso han asociado el uso de misoprostol con defectos en los miembros y con el sndrome de Mobius. Sin embargo, una relacin causal absoluta entre el uso de misoprostol y las deformidades fetales est por demostrarse en ensayos prospectivos. Las mujeres que han elegido utilizar el esquema de metotrexate/misoprostol deben estar informadas sobre los posibles efectos teratognicos de estos frmacos y deben recibir consejera sobre la importancia de concluir el proceso de aborto con aspiracin para aquellos casos en donde los medicamentos no fueron exitosos.

Complicaciones En ocasiones poco frecuentes, el sangrado uterino puede ser extremadamente abundante o prolongado. An cuando este es el efecto secundario ms severo, menos del 1% de las mujeres han requerido de alguna intervencin para el sangrado abundante. [23] En aproximadamente 5% de los casos, el aborto con medicamentos no se completa. Generalmente, las pacientes van a requerir de aspiracin para resolver un aborto incompleto, para terminar un embarazo que contina o para controlar el sangrado. Aceptabilidad del esquema de metotrexate/misoprostol Estudios sobre la aceptabilidad del esquema de metotrexate/misoprostol reportan que la mayora de las mujeres encuentran el mtodo satisfactorio. De hecho, la mayora de las mujeres reportaron que utilizaran el esquema de metotrexate/misoprostol otra vez y recomendaran el mtodo. [24] Usos adicionales del metotrexate El metotrexate se usa para tratar enfermedades neoplsicas, artritis reumatoide y psoriasis. El metotrexate tambin se utiliza para tratar embarazos ectpicos, enfermedad de Crohn, lupus sistmico y asma severa.

Referencias:

A mediados de los aos 80, hubo una amplia investigacin documentada en literaturethat mdicos discuten el tratamiento del embarazo ectpico tubrico (embarazo fuera de tero). Metotrexato ataca y destruye ciertas partes del tejido del embarazo (trofoblasto) necesarios para el crecimiento fetal. Sin el tejido trofoblstico, el tejido del embarazo se reduce de tamao y desaparece, lo

cual evita la necesidad de ciruga. Se ha observado en pacientes de menos de 6 semanas de gestacin que dura 25 a 30 das despus de recibir metotrexato, para que el tero comienza a contraerse y expulsar el tejido del embarazo. Con el fin de reducir la duracin que se tard en completar este proceso de aborto, Cytotec(misoprostol) se aadi. Cytotec es una prostaglandina se sabe que causan las contracciones uterinas. Los cambios tambin se producen a nivel local en el cuello del tero (la parte inferior del vientre de la madre) que permite el cuello del tero para dilatar (abrir) y se convierten en suaves que hace que el tejido del embarazo para ser expulsado del tero. Este proceso puede durar en promedio entre 1 y 14 das en completarse. En algunos pacientes puede tomar ms tiempo. En promedio, hay una tasa de 5 a 12% el fracaso con la combinacin de metotrexato y cytotec para llevar a cabo este procedimiento de aborto en pacientes de entre 3 y 9 semanas de embarazo. Los pacientes de menos de 6 semanas de gestacin tienen una tasa de 97 a 99% de xito. En esencia, el principio de la gestacin, el procedimiento de aborto con medicamentos se realiza, mayor es la tasa de xito. Abortos con metotrexato y cytotec estn asociados con muy pocas complicaciones. Dada la pequea dosis de metotrexato usado, hay efectos secundarios mnimos. Estos inculde la posibilidad de diarrea, cistitis (irritacin de la vejiga) una erupcin en la piel con la exposicin excesiva al sol. La prdida de cabello y un bajo recuento de clulas sanguneas no se han observado en nuestra prctica clnica. Otras ventajas de metotrexato es que no es caro para el uso, y puede ser administrada por inyeccin o por va oral. Para aquellos pacientes que no son capaces de contener lquidos o alimento debido a las nuseas y vmitos, lo que metotrexato por va intramuscular es una excelente opcin. Las complicaciones asociadas con el procedimiento del aborto en general se mantienen (el tejido se queda atrs en el tero) o el fracaso del procedimiento, sangrado persistente o excesiva, todo lo cual requiere un procedimiento de aborto quirrgico a realizar. En raros casos, las transfusiones de sangre han sido requeridos, y ha habido informes espordicos de muertes debido a un raro tipo de infeccin. No hay una conclusin que estas muertes son causadas directamente por el procedimiento del aborto.