Comparison of the first file that fits at the apex, before and after early flaring

Laguna Contreras, Marco Antonio.

Henkin Zinman, Eyal.
Kuttler Kaplan, Sergio.
Journal of Endodontics 2001, Vol. 27, No. 2, Pags. 113-116.

Comparacin de la primera lima que ajusta en el pice, antes y despus de un ensanchado previo

La terapia endodntica est tradicionalmente dividida en dos principales objetivos: limpieza-conformacin y la obturacin tridimensional del
sistema de conductos. Para la limpieza y conformacin de un conducto radicular diversos clnicos comienzan por seleccionar la primera lima que
ellos creen que ajusta en el pice (llamada en este artculo como: FFFA), y ensanchan en relacin a ese dimetro de la lima. Algunos autores
sugieren ensanchar el conducto de 1 a 5 limas ms grandes que la primera lima que ajusta en el pice (FFFA), mientras que otro recomiendan
mantener el tercio apical lo ms pequeo posible. Estos ltimos tpicamente ensanchan el conducto radicular no ms all de una lima #25, a
menos que la FFFA sea ms grande, en cuyos casos recomiendan mantener ese tamao de pice. A pesar de tales diferencias, varios autores
estn de acuerdo de que el punto de inicio para el ensanchado apical es la FFFA. La exactitud de esa determinacin no ha sido investigada, y el
efecto del tercio coronal del conducto sobre esta determinacin no est completamente determinado.
Leeb demostr que la sensacin de la lima que ajusta no necesariamente ocurre debido al contacto en el pice, como se ha asumido, pero s
podra ser el resultado de interferencias en el tercio coronal y medio del conducto. Las irregularidades de las paredes y/o la presencia de
curvaturas de la raz ejercen presin contra la lima, y esto interfiere con la capacidad del clnico para determinar el contacto y ajuste en el pice.
Esta situacin causa que uno dude sobre el juicio de que el ensanchado apical solamente se basa en la sensacin tctil del contacto de una lima
en el pice.
Diversos autores sugieren que existen ventajas al remover interferencias del tercio coronal y medio antes de completar la instrumentacin apical.
Ellos reportan, que esto puede ser hecho por el uso de un ensanchado previo del cuerpo del conducto, ya sea con instrumentos manuales o con
rotatorios. El ensanchado rotatorio, desde luego, tiene una importante ventaja de que es ms rpido que el manual, y reduce el tiempo de
trabajo. El ensanchado, suave y uniforme, de la preparacin del conducto es mejor.
Uno de los instrumentos rotatorios usados ms comnmente son las fresas Gates-Glidden (GG), sin embargo existen instrumentos de nqueltitanio; los Rapid Body Shaper (RBS, de Moyco Union Broach) estn tambin disponibles para este uso. Los instrumentos RBS usan una
superficie cortante no cnica, y usan una punta gua. Tales instrumentos son diseados para reducir el ensanchado del conducto y prevenir
perforaciones laterales una complicacin a veces relacionada al uso de fresas GG. La punta especializada previene la formacin de escalones y
gua la penetracin del instrumento, mientras que sus superficies cortantes paralelas reducen la atornillamiento y la fractura del instrumento. Su
diseo y flexibilidad permiten que el clnico conforme el conducto de una forma conveniente.
La literatura claramente indica que la conformacin del tercio coronal y del tercio medio altera el tamao de la lima que se ajusta en el pice. El
propsito de este estudio fue determinar si diferentes mtodos (fresas GG o instrumentos RBS) usados para el ensanchado previo de un
conducto podran afectar el ajuste en el pice de la lima, y medir tctilmente el tamao de la lima antes y despus del ensanchado radicular. Esta
informacin es clnicamente importante, debido a que la determinacin de la FFFA es comnmente usada para considerar el ensanchado apical.

MATERIALES Y MTODOS
Cincuenta races mesiales de primeros y segundos molares inferiores se seleccionaron para este estudio. Cada raz fue examinada para asegurar
la formacin completa de la misma, y que el foramen estaba patente. Esas 50 races poseen 100 conductos para usarse en esta evaluacin. Los
dientes fueron almacenados en solucin salina despus de la extraccin. Las coronas y las superficies radiculares fueron limpiadas con un

bistur, y la raz distal de cada molar fueron seccionadas a nivel de la furca con una fresa #169L. Las muestras resultantes podran ser as,
examinadas radiogrficamente usando una visin mesio-distal, as como la usual vista buco-lingual.
Una radiografa preoperatoria fue tomada desde vistas clnicas y proximales. Toda la caries y restauraciones fueron removidas, y se realizo un
acceso endodntico tpico. La pulpa fue removida con limas pequeas (#8 y #10). Los conductos fueron irrigados con 2 ml de hipoclorito de
sodio (5.25 %). La patenticidad fue demostrada al pasar una lima #6 a travs del foramen hasta que fuera visible, y la longitud de trabajo se
estableci restando 1 mm a partir de que la lima estuviera al raz del pice anatmico.
El ajuste apical se considero que ocurra cuando una lima alcanzaba el pice y el paso ms all de esa profundidad no era posible. En ambos
grupos se determino la lima que poda llenar esos criterios y que alcanzaba la longitud de trabajo. En todas las instancias, una lima ms gruesa
fue probada para asegurar que no poda alcanzar la misma profundidad. Una vez que la lima haba sido escogida, las radiografas fueron
tomadas desde una vista proximal y clnica. Tales radiografas verificaron que la lima haba alcanzado la longitud de trabajo y que llenara el
conducto correctamente. El tamao de esa lima fue registrada como FFFA antes del ensanchado previo (FFFAa).
Grupo 1.
En este grupo se usaron las fresas GG para ensanchar el cuerpo de cada conducto. El ensanchado comenz con una fresa GG #6. Esta fresa fue
usada para ensanchar el orificio y transportarlo hacia el lado mesiobucal o hacia el lado mesio-lingual de la cmara pulpar. El conducto fue
irrigado con 2 ml de hipoclorito de sodio, y el ensanchado sigui con una fresa GG #5 extendiendo la conformacin 1 mm ms apical, y de
nuevo transportando hacia las esquinas mesiobucal y mesiolingual. La entrada hacia los conductos fue siempre desde distal hacia mesial, y se
aplicaba una presin hacia las respectivas esquinas mesiales. Esta metodologa mantiene las fuerzas de transportacin desde la furca. La
irrigacin se repeta despus de cada fresa GG, y la patenticidad era comprobada con una lima pequea. Las fresas GG #4 y #3 fueron usadas
de la misma forma para completar el ensanchado, y cada una penetraba 1 mm ms profunda que la fresa previa. La patenticidad era checada y
la irrigacin se mantena.
Grupo 2.
En este grupo el ensanchado previo se realizo con instrumentos RBS. Tales instrumentos estaban disponibles en cuatro tamaos: #1 (rojo, 0.61
mm), #2 (azul, 0.66 mm), #3 (verde, 0.76 mm), y #4 (negro, 0.86 mm). Se usaron con una pieza de mano reductora de velocidad, y una
velocidad rotacional de 325 rpm. Para facilitar la penetracin de los instrumentos RBS, la entrada del conducto se abri 3 mm con una lima FlexR #40. Con irrigacin se removi el debris del conducto antes de usar el RBS. El ensanchado comenz con un RBS #1. Su penetracin fue tan
profunda como el instrumento poda avanzar sin llegar a 3 mm antes de la longitud de trabajo. El RBS #2 penetro 1 mm menos que el RBS #1.
El RBS #3 penetro 2 mm menos que el RBS #2, y el RBS #4 penetro 2 mm menos que el RBS #3. Al final de este procedimiento, el conducto
fue irrigado y la patenticidad se confirmo con una lima manual pequea.
Despus de que el ensanchado previo fue completado, una nueva evaluacin para la FFFA fue realizado. Esto fue hecho de la misma manera
como previamente se haba descrito. Las radiografas fueron tomadas usando la vista clnica y la vista proximal, como antes. El tamao de la lima
fue registrada como FFFA despus del ensanchado previo (FFFAb).

RESULTADOS
En la determinacin de la FFFAb, solamente cuatro conductos (8.0 %) en el grupo 1 y dos conductos (4.0%) en el grupo 2 mantuvieron el
mismo tamao de la lima despus del ensanchado previo.

DISCUSION
Los clnicos tpicamente comienzan la instrumentacin colocando una lima en el pice y determinando el dimetro apical, es decir la FFFA. Desde
este procedimiento ellos hacen juicios que determinan la extensin de la conformacin apical y cuanto debiesen ensanchar el conducto. Este
estudio indica que su juicio puede ser errneo. La FFFA puede ser significativamente ms gruesa despus del ensanchado previo del conducto
que antes. Esta informacin sugiere que las interferencias del conducto y curvaturas son un factor en la capacidad del clnico para sentir el
dimetro apical con una lima. Los resultados claramente indican que el tamao de la FFFA es significativamente diferente despus del
ensanchado previo (por ejemplo, casi dos tamaos de limas ms grandes en cada conducto estudiado).
Este estudio fue realizado en las races mesiales inferiores, en donde los conductos son considerados muy pequeos en dimetro, tan pequeos
que el ensanchado apical es comnmente llevado a slo una lima #25 o una lima #30. Los resultados obtenidos en este estudio indican que la
FFFA, despus de que el ensanchado previo remueve interferencias del conducto y la influencia de la curvatura, es una lima #25 o ms grandes.
De hecho, en el 60% de los conductos examinados, la lima que ajustaba despus del ensanchado previo era ms grande que la lima #25. Si
uno considera que los conductos tienden a no ser tan redondos, es apropiado agrandar al menos al doble del tamao de las limas, en un
esfuerzo para limpiar y conformar el espacio pulpar. Los datos de este estudio sugieren que los conductos mesiales de los molares inferiores
debiesen ser ms ensanchados de lo que se ha aceptado previamente. El incremento en el tamao de la lima despus del ensanchado previo
puede ser explicado por el hecho de que, dentro de un conducto, las irregularidades y las curvaturas producen contactos con la lima e
interfieren con su avance hacia el pice. El ensanchado previo, sin importar el mtodo usado, remueve esos contactos abriendo el espacio, y
reduciendo el contacto de la lima; y as, una lima avanza ms fcilmente hacia el pice despus del ensanchado previo. Esto fue previamente
sugerido por Leeb. Despus del ensanchado previo la lima tendr un tope solamente cuando el dimetro del conducto comience a aplicar
presin contra el instrumento. El ensanchado previo permite al clnico determinar el tamao del conducto cerca del pice, sin curvaturas e
interferencias. Esta idea mas clara del dimetro apical, proporciona informacin que debe dar lugar a un mejor control de la preparacin
biomecnica. El ensanchado previo ofrece varias ventajas clnicas, y puede ser llevado a cabo de forma manual o mecnica. La forma mecnica
(por ejemplo, ensanchado rotatorio) reduce el tiempo de tratamiento, pero se puede acompaar por el riesgo de complicaciones. El uso
excesivo, el empleo de fresas de tamao inapropiado, y la excesiva profundidad puede dar como resultado perforaciones laterales, escalones, e
incluso fracturas de instrumentos.
Es importante sealar que la tcnica empleada en el ensanchado con las fresas GG fue en sentido crown-down, y la progresin de fresas fue
de las ms grande a la pequea a travs del conducto, en una secuencia #6, #5, #4, y #3. Los tamaos grandes, #6 y #5, se emplean para
mover el orificio de entrada y la pared del conducto hacia el exterior. Este trabajo altera la insercin axial para las fresa ms pequeas (#4 y
#3) y permite que tales fresas conformen el conducto en incrementos de 1 mm. Este mtodo proporciona un acceso ms profundo con las
fresas ms pequeas, y limita la posibilidad de fracturas de instrumentos. En el grupo 2 fue ms importante los mismos instrumentos RBS que la
tcnica. Los RBS son instrumentos de nquel-titanio con un diseo sin conicidad. Ellos pueden tener una penetracin profunda dentro del tercio
apical, manteniendo la forma original del conducto (incluyendo curvaturas), y su tamao pequeo limita el riesgo de errores de procedimiento
comnmente realizados con instrumentos rotatorios ms grandes (por ejemplo, perforaciones).
Los datos no revelaron relacin entre el tamao de la FFFA y de cualquiera de las fresas GG o del sistema RBS, para realizar el ensanchado
previo. Esta observacin se explica por el hecho de que ambos sistemas conforman los dos tercios coronales del conducto, y remueven los
contactos que cuando se presentan, proporcionan resistencia y retan la capacidad del operador para llevar una lima hacia el pice. Ambos
sistemas remueven las interferencias del conducto y permiten que la lima tenga ms contacto en el pice, y le dan al clnico una diferente
sensacin de resistencia, y la capacidad de pensar que se pueden llevar limas ms grandes al pice.
La conformacin apical es ms fcil cuando se emplea el ensanchado previo, ya que slo el tercio apical permanece sin cambios durante el
mismo ensanchado previo. A partir de los presentes datos, se puede especular que el ensanchado previo puede ser de gran ventaja para todos
los dientes, y los autores recomiendan que el ensanchado previo no sea marcado para un solo tipo de diente, debido a que las interferencias
pueden existir en cualquier tipo de conducto.