Articles-5631 Recurso 1

SERIE CUADERNOS DE REDES N 23
Subsecretaria de Redes Asistenciales

Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente
Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (ETESA)
2009
Elaborado por:
Dr. Miguel Araujo Alonso. Consultor.
Comit editor:
Dr. Luis Vera Benavides,
Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias, Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente.
Sra. Patricia Kraemer Gmez,
Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias, Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente.
Investigacin comisionada 2008. Licitacin de estudio y contraparte tcnica a cargo de la Unidad de Evaluacin de
Tecnologas Sanitarias (ETESA) del Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente.
Unidad ETESA/Ministerio de Salud Chile suscrito a
ndice
1.
2.
3.
4.
INTRODUCCIN
OBJETIVOS
MTODOS
GUA METODOLGICA PARA LA GENERACIN DE PLANES DE MEJORA
A. Introduccin
B. Objetivos
C. Alcance de la Gua
Usuarios a los que est dirigida la gua
mbitos de aplicacin de la gua
Aspectos excludos de la gua
D. Recomendaciones
Flujograma
I. Anticipar los problemas: Condiciones mnimas que debe cumplir el sistema

de gestin de calidad del establecimiento
A.Componentes estructurales del sistema de calidad
a. Manuales de procedimientos, protocolos, planes y programas institucionales de carcter documental
b. Sistemas de registro
c. Estructuras organizativas
B. Evaluacin de procesos del sistema de gestin de calidad
II. La evaluacin sugiere la existencia de un problema de calidad:
Interprete correctamente los resultados
A. Consideraciones generales sobre el uso de indicadores
i. Indicadores de proceso
ii. Indicadores de resultado
B. Interpretacin de los indicadores
C. Conclusiones
Referencias
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III. Los resultados parecen confiables: Identifique las causas que podran explicar el problema 21
a. Falta de conocimiento
b. Desacuerdo
c. Falta de autosuficiencia
d. Falta de expectativas sobre los resultados / balance de costo-beneficio
e. Inercia de la prctica previa
f. Caractersticas del documento que describe las prcticas a seguir y de los instrumentos de registro
g. Barreras relacionadas con el paciente
h. Barreras relacionadas con el entorno
i. Barreras organizativas
j. La curva de aprendizaje
k. Conclusiones
IV. Las causas potenciales han sido identificadas: Decida cmo enfrentarlas
y seleccione las intervenciones que podran utilizarse
1. Estructura del plan de mejora
2. Objetivos/resultados esperados
3. Actividades del plan de mejora
3.1 Correccin de factores estructurales
3.2 Intervenciones generales recomendadas para mejorar la calidad
3. Intervenciones especficas para contrarrestar las barreras y factores causales detectados
4. Cronograma de ejecucin
5. Presupuesto
V. Las medidas han sido adoptadas:
Planifique el seguimiento y evaluacin de resultado de los planes de mejora
a. Monitoreo y evaluacin de las actividades del plan
b. Evaluacin del impacto del plan
Referencias
Ejemplo de Caso: Evaluacin pre-anestsica
ANEXO 1: Sntesis de evidencia sobre metodologas e intervenciones para el diseo
y aplicacin de planes para mejorar la calidad en establecimientos de salud
ANEXO 2: Componentes estructurales especficos del sistema de calidad
ANEXO 3: Evaluacin de procesos especficos del sistema de gestin de la calidad
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1. Introducin
En el marco de la Reforma de la Salud, est la Autorizacin Sanitaria, cuyo objetivo es
implementar las herramientas necesarias para que los establecimientos cumplan con los
requisitos mnimos de estructura y organizacin y la Acreditacin. En ese sentido, el nfasis
est puesto en la evaluacin y mejora contnua de los procesos asistenciales.
El Ministerio de Salud, tiene la responsabilidad de generar estndares de evaluacin que
debern ser cumplidos por los establecimientos, y apoyar a las redes asistenciales en la
implementacin de medidas efectivas para el cumplimiento de los estndares creados.
En el desarrollo de una cultura de calidad efectiva al interior de sistema, en pos del
objetivo final de estas medidas, que es proporcionar una atencin de salud ms segura a
la poblacin, con un mnimo de eventos adversos evitables.
En ese contexto, este estudio ser una herramienta de apoyo a los establecimientos del
sector pblico, para disear e implementar planes para mejorar aquellos mbitos donde
la organizacin no responda adecuadamente a las exigencias de las evaluaciones que se
aplican peridicamente.
Es importante citar, que dadas la limitaciones de tiempo para realizar el estudio, las
recomendaciones de la gua no han sido validadas en terreno, lo cual debiera ser abordado
por quienes coordinen su aplicacin desde el nivel central, mediante la revisin externa
del documento, y la evaluacin de los planes de mejoramiento implementados, como
posibles medidas.
2. Objetivos
2.1 Sintetizar la mejor evidencia existente sobre metodologas, herramientas e
intervenciones para generar y poner en prctica planes de mejoramiento.
2.2 Desarrollar una Gua Metodolgica, basada en evidencia para la generacin de planes
de mejora continua que incluya su evaluacin, implementacin y seguimiento, como
respuesta a las evaluaciones que se realizan en los establecimientos de salud, en el
mbito de la Gestin de la Calidad en las reas (Infecciones Intrahospitalarias, Gestin
Clnica, Seguridad del Paciente y otros).
3. Mtodos
El desarrollo de la gua se bas en la literatura general sobre el tema, y en una revisin
sistemtica de la literatura sobre estudios que hubieran evaluado la efectividad de
intervenciones para la mejora de calidad en la atencin de salud. Detalles de dicha revisin
y los resultados de la misma se presentan en Anexo 1.
4. Gua Metodolgica para la Generacin de Planes de Mejora
A. Introduccin
La presente es una gua de uso prctico que pretende apoyar a los equipos locales
de los Servicios de Salud para enfrentar los problemas de calidad detectados en sus
establecimientos.
Su aplicacin debiera servir a la operacin rutinaria de los sistemas de gestin de calidad,
y en la preparacin de los establecimientos para enfrentar el sistema de acreditacin de
prestadores institucionales.
B. Objetivos
Orientar a los profesionales de los Servicios de Salud en:
n La correcta interpretacin de los resultados de las actividades de evaluacin de calidad
asistencial desarrollados en sus establecimientos.
n El diseo, implementacin y evaluacin de planes de mejora, en los mbitos donde la
organizacin no responda adecuadamente a las necesidades de los usuarios en materia

de seguridad y calidad de los procesos asistenciales.
C. Alcance de la Gua
Usuarios a los que est dirigida la gua:
n Directivos hospitalarios y de centros ambulatorios de salud
n Profesionales a cargo del diseo e implementacin de programas de calidad en
establecimientos de salud; encargados de oficinas de calidad y seguridad del
paciente
n Jefes de servicios clnicos y unidades de apoyo
mbitos de aplicacin de la Gua:
La gua propuesta pretende ser genrica y por lo tanto puede ser adaptada a distintas
situaciones y escenarios, ms all de las necesidades que impone el sistema de
acreditacin.
Sin perjuicio de ello, en los Anexos 2 y 3 se entregan orientaciones sobre los componentes
estructurales y de evaluacin de procesos del sistema de calidad que los prestadores
deben tener presentes para la acreditacin, y que pueden dar lugar a necesidades de
mejora especficas en distintos mbitos del quehacer institucional.
La gua toma el problema desde el momento en que se detecta formalmente, es decir,
cuando existen evidencias de l por:
n Los resultados de una auditora sistemtica de procesos o resultados (evaluacin peridica y
anlisis de indicadores de datos agregados), por ejemplo:
Un aumento sostenido en la incidencia de un evento adverso evitable

Una proporcin muy baja de registros completos
l Un escaso grado de cumplimiento de un procedimiento normado
l
n La notificacin de un evento centinela, por ejemplo:

l
Una muerte inesperada
Sin perjuicio de lo anterior, se entregan tambin recomendaciones sobre cmo anticipar

o prevenir los problemas, sobre cmo analizar los datos disponibles y profundizar en el
diagnstico de sus causas, y sobre la toma de decisiones respecto a la necesidad de aplicar
un plan de intervencin o mejora.
Los problemas que afectan a la seguridad de los pacientes y que pueden ser detectados por los
sistemas de mejora continua de la calidad son de naturaleza muy variada, pero en trminos
genricos incluyen:
n Resultados clnicos adversos prevenibles
n Subutilizacin de intervenciones efectivas recomendadas en los protocolos y guas
locales
n Uso desmedido de tecnologas no efectivas o no recomendadas
n Falta de adherencia a procedimientos recomendados en los protocolos y guas
locales
n Errores de registro; subregistro
n Errores de medicacin
n Falta de condiciones estructurales mnimas, en materia de personal, equipos,
medicamentos e insumos, tecnologas diagnsticas y de tratamiento, sistemas de

registro u organizacin
n Falta de recurso humano o de competencias en el recurso humano existente
Por su parte los planes de mejora pueden abarcar, entre otras:

n Acciones sobre las personas, por ejemplo:
l
l
Intervenciones educativas
Retroalimentacin
n Acciones sobre la organizacin o en la gestin de procesos, por ejemplo:

l
l
Cambios en la dependencia de un servicio

Rediseo de procedimientos de trabajo
n Modificaciones / mejoras estructurales, por ejemplo:

l
La adquisicin de nuevo equipamiento
Aspectos excludos de la gua:

La gua aunque no aborda soluciones tcnicas de problemas especficos, aporta
orientaciones en algunas reas donde existe literatura cientfica sistematizada, respecto a
la efectividad de intervenciones de mejora de calidad.
Por otro lado, tampoco trata sobre planes de mejora para redes asistenciales, excepto en
lo que compete a los establecimientos como tales.
No detalla soluciones para problemas que tienen medidas de mejora obvias, y que tienen
que ver esencialmente con los componentes estructurales de los estndares de calidad, por
ejemplo:
n
n
n
n
La no disponibilidad de un sistema de registro donde corresponde que exista

La ausencia de un convenio formal cuando debe haberlo
La falta de un protocolo
La falta de un especialista certificado para una funcin asociada a especialidad
D. Recomendaciones
Las etapas a considerar para la solucin del problema de calidad son las siguientes:
I. Anticipar los problemas: Condiciones mnimas que debe cumplir el sistema de gestin
de calidad del establecimiento
II. La evaluacin sugiere la existencia de un problema de calidad: Interprete correctamente
los resultados
III. Los resultados parecen confiables: Identifique las causas que podran explicar el
problema
IV. Las causas potenciales han sido identificadas: Decida cmo enfrentarlas y seleccione
las intervenciones que podran utilizarse
V. Las medidas han sido adoptadas: Planifique el seguimiento y evaluacin de resultado
de los planes de mejora
En las pginas siguientes abordaremos cada una de estas etapas en detalle.
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I. Anticipando los problemas: Condiciones mnimas

que debe cumplir el sistema de gestin de calidad del
establecimiento
Parte importante de los problemas de calidad pueden ser anticipados, adoptando medidas
antes de que stos ocurran. Este debiera ser el enfoque que privilegie el establecimiento.
El primer paso en ese sentido, es proveer a la organizacin de todos los requisitos
estructurales bsicos que los sistemas de calidad necesitan para operar, y gatillar los
procesos de evaluacin en las distintas reas clnicas y de apoyo del establecimiento.
Cules son stos? En anexos 2 y 3 se entrega un listado de componentes especficos,
seleccionados tomando como referencia los estndares del sistema de acreditacin.
Analice qu otros pueden ser relevantes para las necesidades y prioridades locales.
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A. COMPONENTES ESTRUCTURALES DEL SISTEMA DE CALIDAD
1. Todas las actividades descritas en cada una de las reas contempladas en el sistema de
calidad deben contar con un responsable y funciones asignadas formalmente por la
institucin. La asignacin de funciones y responsabilidades puede encontrarse includa
en los respectivos manuales de procedimientos o protocolos que regulan la actividad,
o constar por separado en documentos independientes.
2. El sistema de calidad debe asegurar adems, que exista un adecuado registro de las
actividades realizadas en cada uno de los mbitos, tanto aquellas que sern objeto de
un proceso de evaluacin formal por parte del prestador, como las que no, y tanto para
control interno programas de mejora de calidad propios de la institucin- como para
entregar constancia de su ejecucin ante las entidades acreditadoras externas.
Los principales componentes estructurales del sistema de calidad estn dados por:
d. Manuales de procedimientos, protocolos, planes y programas institucionales de
carcter documental
n Verificar -y en caso contrario, corregir las deficiencias observadas- que los documentos
cumplan atributos de calidad en trminos de:

l Los contenidos o aspectos mnimos que debe incluir el instrumento
Los responsables de ejecutar las acciones descritas

l El acceso a ste en los lugares previstos
l Otras condiciones de calidad: legibilidad, acceso visual, actualizacin
n Verificar que la difusin y/o grado de conocimiento del documento es apropiado.
NOTA: Si bien conceptualmente pueden establecerse diferencias entre un protocolo y un

manual de procedimientos, en la prctica la distincin entre ambos muchas veces no
es posible, por lo que pueden utilizarse ambas denominaciones casi indistintamente.
e. Sistemas de registro
n Por sistema de registro se entiende: un conjunto de instrumentos estandarizados para
la recoleccin y/o procesamiento de informacin, ya sea del proceso como de los

resultados de una actividad, que han sido diseados especficamente para ella. Puede
ser informtico, basado en papel o ambos.
n Verificar que los contenidos o aspectos mnimos que debe abarcar el sistema de
registro son suficientes para las tareas de evaluacin previstas, y en caso contrario,
corregir las deficiencias observadas.
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f. Estructuras organizativas
n Se refiere a la existencia de estructuras o modelos de organizacin especficos, por
ejemplo: un comit, o un sistema de esterilizacin centralizado.

n Deben constar por escrito en documento institucional.
n Verificar que las estructuras posean los atributos necesarios, por ejemplo, en cuanto
a la profesin o grado de formacin de los integrantes de la estructura (en el caso del

comit de control de IIH), o a las funciones que deben desempear.
B. EVALUACION DE PROCESOS DEL SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD

1. Todas las actividades de evaluacin y mejora contempladas en el sistema de calidad
deben contar con responsables designados formalmente por la institucin.
2. Las actividades de evaluacin consisten, por lo general, en mediciones sistemticas,
peridicas, del cumplimiento de una prctica, comparada con un estndar de referencia.
El estndar es la norma interna, protocolo o manual de procedimientos institucional que
indica el cmo se deben llevar a cabo dichas prcticas. El cumplimiento de la prctica
se puede verificar mediante revisin de fichas, registros informticos, actividades
de supervisin u otros. Los resultados se expresan la mayora de las veces como
proporcin de cumplimiento del estndar (por ejemplo, % de casos en que se aplic
el procedimiento en la forma prevista). Otras variantes de actividades de evaluacin

incluyen auditoras frente a eventos centinelas, encuestas y evaluaciones de ndole
cualitativa.
3. Las actividades de evaluacin llevan implcito el diseo y aplicacin de intervenciones
o planes de mejora (motivo central de esta gua) cuando los resultados de las
evaluaciones se encuentran bajo los umbrales deseados, y tambin implican reevaluar
los resultados con posterioridad a la aplicacin de dichos planes (ver seccin referente
a la interpretacin de resultados de los indicadores en esta gua).
4. Es importante que la institucin analice crticamente la pertinencia de las evaluaciones
que realiza, y elimine o corrija aquellas que no aportan informacin relevante para
mantener la calidad de la atencin o contribuir a su mejora. La cantidad y la profundidad
de las evaluaciones debe ser la mnima necesaria para cumplir los objetivos de calidad
trazados.
5. Las actividades de evaluacin, sus resultados y conclusiones, as como las acciones
adoptadas deberan ser trazables y quedar debidamente documentadas. Esto no
implica generar un reporte escrito ad hoc de cada una de las evaluaciones efectuadas,
sino que exista constancia de su ejecucin (en papel y/o medios digitales).
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II. La evaluacin sugiere la existencia de un problema de

calidad: Interprete correctamente los resultados
A. Consideraciones generales sobre el uso de indicadores

Existen 2 tipos bsicos de indicadores que deber usted interpretar: indicadores de
procesos e indicadores de resultados.
Los indicadores de calidad pueden definirse como parmetros medibles, definidos en
forma explcita, que se refieren a las estructuras, procesos o resultados de la atencin, y
que se juzgan vinculados a la calidad de la misma. Sus objetivos principales son:
n Documentar calidad de los procesos, y evaluar su tendencia
n Documentar resultados, y compararlos con patrones de referencia o evaluar su
tendencia
Entre los tipos de indicadores utilizados existen a su vez:

Indicadores Centinela: Identifican la aparicin de un evento serio cuya ocurrencia debe ser
investigada inmediatamente. Son importantes para garantizar la seguridad del paciente,
pero son menos tiles para medir el desempeo global de una institucin. Los eventos
centinela se caracterizan por una baja probabilidad de ocurrencia y una alta probabilidad
de ser atribuibles a un fallo en la atencin.
Indicadores basados en proporciones o de datos agregados: Constituyen la mayora.
Indican la necesidad de una revisin detallada, slo si la proporcin de incumplimiento
o de casos en que se presenta el evento sobrepasa un lmite considerado aceptable
por los propios profesionales (umbral). Miden el desempeo basndose en procesos o
eventos que ocurren con cierta frecuencia. Son los ms importantes para determinar el
nivel de desempeo de una institucin, detectar tendencias, hacer comparaciones con el
desempeo pasado, con otras instituciones o con puntos de referencia establecidos.
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Indicadores basados en la opinin de los pacientes, por ejemplo, satisfaccin con la calidad
del trato recibido.
Entre los atributos que deben cumplir los indicadores se encuentra su relevancia (respecto
de la seguridad de los pacientes), que sean de inters para los involucrados, su validez
(grado en el cual se est midiendo realmente lo que se pretende medir), el grado de
relacin que tienen con la calidad de la atencin, su confiabilidad (en qu medida sus
resultados son consistentes y reproducibles), su viabilidad prctica (disponibilidad de
datos para construirlos, confiabilidad de los registros), su utilidad (sirven para mejorar
la calidad de los procesos o de los resultados?), y su especificidad (dan cuenta de una
dimensin especfica o sus resultados dependen de mltiples factores?).
Extrapolando lo ya dicho, los indicadores a utilizar deben ser los mnimos necesarios para
cumplir los objetivos de calidad trazados.
i. Indicadores de proceso
Son los ms numerosos. Dado que no miden directamente los resultados finales de la
atencin, es muy importante que tengan valor predictivo y se refieran a procesos realmente
relevantes desde el punto de vista clnico o para la satisfaccin de los usuarios.
Expresan en qu proporcin o porcentaje de casos la actividad se realiz conforme al
patrn de referencia. Ejemplos de este tipo de indicadores seran:
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l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
Proporcin de pacientes encuestados que refiere haber percibido un adecuado respeto

a su privacidad durante la atencin
Proporcin de pacientes sometidos a ciruga mayor en los que no se realiz evaluacin
pre-anestsica
Proporcin de casos supervisados en los que se respetaron los procedimientos para
instalacin de catter urinario
Proporcin de pacientes sometidos a cateterismo urinario sin indicacin de acuerdo al
protocolo vigente
Proporcin de pacientes transfundidos en los que se utiliz hemocomponentes no
recomendados segn norma
Proporcin de pacientes bajo tratamiento con radioterapia sin constancia de evaluacin
por comit oncolgico
Proporcin de RN sin identificacin de acuerdo a protocolo
Proporcin de pacientes vulnerables sin clasificacin de riesgo de lceras por presin
de acuerdo a protocolo
Proporcin de pacientes con diagnstico positivo para VIH en los que se cumpli el
protocolo de notificacin
Porcentaje de tcnicos paramdicos nuevos que recibieron programa de orientacin
Porcentaje de epicrisis que cumplen contenidos y condiciones mnimas de legibilidad
establecidos
Proporcin de equipos crticos bajo plan de mantenimiento preventivo programado
Proporcin de equipos de dilisis que recibieron las rutinas de mantenimiento
preventivo programadas de acuerdo a lo establecido en el plan respectivo
Porcentaje de extintores con recarga vigente al momento de la inspeccin
Proporcin de muestras de laboratorio con rotulacin incompleta
Proporcin de casos supervisados en los que se respetaron los procedimientos de
preparacin de frmulas segn manual institucional

Proporcin de transfusiones en las que se constata trazabilidad de los componentes
sanguneos
ii. Indicadores de resultado

Tienen aplicacin fundamentalmente en las evaluaciones del mbito clnico, es decir, se
refieren a los resultados observados en los pacientes, pero tambin pueden dar cuenta de
resultados en otras reas, por ejemplo, los plazos promedio de entrega de exmenes por
parte del laboratorio.
Ejemplos de este tipo de indicadores son:
l Proporcin de pacientes que experimenta un grado de dolor aceptable tras la ciruga
l Tasa de hemorragias que requieren hospitalizacin en pacientes bajo tratamiento
anticoagulante
l Tasa de cadas en pacientes hospitalizados
l Incidencia de lceras de decbito en pacientes hospitalizados
l Tasas de IIH
l Cuerpos extraos abandonados accidentalmente durante el acto quirrgico
l Fallecimiento tras ciruga de bajo riesgo (centinela)
l Proporcin de fichas extraviadas
l Tiempo promedio de espera de pacientes categorizados como graves en unidad de
emergencia
En el caso de los indicadores de datos agregados referidos a variables dicotmicas, el
numerador refleja cuntos son los sujetos elegibles que cumplen con el atributo de que
da cuenta el indicador (han presentado un desenlace determinado o se encuentran libres
de l) y el numerador refleja cul es el universo de sujetos evaluados.
Los resultados del indicador pueden ser comparados con mediciones previas, por ejemplo,
el ao actual con los 3 aos anteriores (tendencias en el tiempo), y en otros casos, con
valores de referencia externos: un umbral preestablecido (ej. no menos de un 85%) o con
valores promedio nacionales.
B. Interpretacin de los indicadores
La utilidad de un indicador depende tanto de su validez como de la correcta interpretacin
que se hace de sus resultados.
Al analizar los resultados de los indicadores de calidad tenga presente:
a) Es importante que quienes analizan e interpretan oficialmente los resultados conozcan
las aplicaciones especficas del indicador evaluado, con sus potenciales sesgos y nivel
de precisin (por ejemplo, que tan amplia es la muestra de pacientes sobre los que se
calcul).
b) La validez del resultado debe ser juzgada esencialmente tomando en cuenta la calidad
de los datos con los que se construy. Si el indicador se calcul a partir de un sistema
de registro con datos insuficientes o poco confiables, preocpese primero de corregir
el registro antes que otra cosa.
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c) Si se utiliz una muestra de casos y no el total, evale si la misma es apropiada, es decir,

si los casos seleccionados son efectivamente representativos. Al respecto, desconfe de
las muestras consecutivas de un nmero restringido de pacientes (ej. los de la ltima
semana) o por otro mecanismo arbitrario de muestreo, promueva las evaluaciones
sobre el total de pacientes, o sobre muestras aleatorias o sistemticas.
d) La interpretacin debe privilegiar las tendencias en el mediano o largo plazo antes
que los valores puntuales, y dentro de stas: su magnitud, estabilidad y duracin. Tal
como su nombre lo seala, los indicadores no entregan un diagnstico definitivo sino
que simplemente indican, dan seales del comportamiento de un fenmeno, lo que
en algunos casos puede justificar un anlisis ms detallado de su naturaleza y factores
causales.
e) Las diferencias observadas de cualquier magnitud- en los resultados de un indicador
en el tiempo pueden deberse tanto a variaciones en la calidad de la atencin, como
al azar, y en el caso de los indicadores de resultado, a diferencias en la mezcla de casos
(por ejemplo, la distinta severidad de los pacientes entre un perodo y otro puede
explicar el cambio en las tasas de infecciones, antes que la adherencia a las normas de
prevencin de IIH).
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f ) La precisin del indicador se refiere al efecto potencial que puede tener el azar sobre las
diferencias observadas entre mediciones. En general, las variaciones por azar producen
problemas principalmente cuando existen relativamente pocas observaciones,
cuando los desenlaces de inters son relativamente escasos, y cuando los prestadores
tienen poco control sobre los desenlaces o existe poca variacin en los procesos de
atencin.
g) No existen reglas estadsticas que reemplacen el anlisis cualitativo de la magnitud
y direccin de las diferencias y tendencias observadas. Por lo tanto, debe evitarse
limitar el anlisis a la significacin estadstica de las diferencias. El uso de intervalos de
confianza para la comparacin de resultados no debe entenderse como una forma de
establecer la significacin estadstica de las diferencias, y menos an deben utilizarse
como criterio para establecer la importancia sanitaria de un hallazgo. Los intervalos de
confianza (IC) reflejan parcialmente el rol que puede jugar el azar en los resultados por
la ley de los grandes nmeros (mientras mayor el nmero de observaciones menor el
impacto relativo del azar; mientras menos son los pacientes evaluados, menos preciso
ser el dato).
h) Los resultados del indicador pueden verse afectados por:
l Aspectos que pueden ser objeto de control por parte de los prestadores, por
ejemplo, el grado de adherencia a las recomendaciones de un protocolo, o la
disponibilidad de determinadas tecnologas (estructuras).
l Aspectos menos vulnerables a ser modificados por el prestador, tales como
variaciones que obedecen a factores coyunturales transitorios (las tasas de infeccin
que aumentan en presencia de obras civiles es un ejemplo).
De esto trataremos en la seccin siguiente.
C. Conclusiones
Califique los resultados de la evaluacin a la luz del resultado del indicador y decida si
existe un problema de calidad sobre el cual se deba intervenir. Las opciones son:
l
El indicador se encuentra dentro de los lmites de calidad fijados, en cuyo caso lo

recomendable es esperar los resultados de las mediciones futuras. Deje constancia de
la decisin institucional al respecto.
El indicador se encuentra bajo los lmites de calidad fijados, en cuyo caso deber afinar
el diagnstico y establecer un plan de mejora.
Reeferencias
1. Mainz J. Developing evidence-based clinical indicators: a state of the art methods
primer. Int J Qual Health Care. 2003 Dec;15 Suppl 1:i5-11.
2. Wollersheim H, Hermens R, Hulscher M, Braspenning J, Ouwens M, Schouten J, Marres
H, Dijkstra R, Grol R. Clinical indicators: development and applications. Neth J Med.
2007 Jan;65(1):15-22.
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evaluation of the management of
4. Primary care practices. Fam Pract. 2006 Feb;23(1):137-47. Epub 2005 Oct 21.
5. Joint Commission. Specifications Manual for National 6-1 Hospital Quality Measures.
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HospitalsVolume, Mortality, and Utilization. Rockville, MD: Agency for Healthcare
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Technical Review Number 4 (Prepared by UCSF-Stanford Evidence-based Practice
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Agency for Healthcare Research and Quality. May 2001.
8. NHS performance indicators 2003/4. Healthcare Commission. Commission for Health
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9. Kjaergaard J, Jensen LP, Frolich A, Norgaard L. Clinical indicators and quality databases-a
review. Ugeskr Laeger 2002 Sep 16;164(38):4392-8
10. The Australian Council on Healthcare Standards 2004. Clinical Indicator Summary
Guide 2004. http://www.achs.org.au/.
11. National Quality Measures Clearinghouse (NQMC). http://www.qualitymeasures.
ahrq.gov
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III. Los resultados parecen confiables: Identifique las causas que

podran explicar el problema
Hasta este momento slo ha constatado la existencia del problema, corresponde ahora
evaluar los potenciales factores que lo condicionan.
Si bien factores de la organizacin (modelos de gestin y otros) y limitaciones de recursos
y estructura pueden ser determinantes, los problemas vinculados a procesos dependen
esencialmente del comportamiento de las personas. Los estudios sobre las barreras
existentes entre los profesionales para la adherencia a las guas clnicas ofrecen un
adecuado marco de referencia para avanzar en este punto. La evidencia sugiere que los
principales factores que condicionan que las personas no sigan las recomendaciones de
una norma, protocolo o gua local (es decir, que no cumplan los procesos que esperamos
que cumplan) son los siguientes:
Barreras del mbito del conocimiento:
l Conciencia de la existencia del documento
l Familiaridad con el tipo de documento
Barreras del mbito de las actitudes:
l Conformidad con las recomendaciones del documento
l Percepcin de autosuficiencia para llevar a cabo las recomendaciones
l Expectativas sobre los resultados a los que conducir la aplicacin de las
recomendaciones
l Habilidad para contrarrestar la inercia de la prctica previa
Barreras del mbito de las conductas:
l Barreras externas para seguir las recomendaciones
Debemos hacer un esfuerzo entonces por identificarlas localmente, y actuar sobre aquellas
que resulten predominantes y ms vulnerables a una medida correctiva.
Se asume que antes de que un conjunto de normas o recomendaciones llegue a impactar
sobre los procesos de la organizacin, debe primero incidir sobre el conocimiento de
los profesionales y personal de salud, afectar luego sus actitudes, y modificar finalmente
sus conductas. Por otra parte, si bien las conductas pueden variar sin un cambio de
conocimiento o de actitud, esa modificacin ser menos sustentable que aquella obtenida
tras un proceso de asimilacin consciente y voluntario.
21
Revisemos a continuacin cada uno de estos grupos especficos de barreras, y considere

hasta qu punto puede estar asociada al problema de calidad detectado:
Se refiere a la falta de conciencia sobre la existencia de la recomendacin. Muchos
profesionales simplemente no aplican procedimientos porque desconocen que existe
una norma, protocolo o manual institucional al respecto, o porque no se han dado el
tiempo de revisarlo. Revise entonces los siguientes factores que pueden explicar la falta
de conocimiento de una recomendacin (para ello no requiere hacer una encuesta, basta
conversar con los implicados):
Factor
Ha sido difundido efectivamente el manual/
protocolo/norma?
Incluyendo el personal nuevo, transitorio, y quienes
se desempean a tiempo parcial en la institucin?
Se difundi en forma pasiva o se realiz actividades
de diseminacin activas para darlo a conocer
(capacitacin, presentaciones, talleres)?
Se encuentra disponible en los lugares de trabajo?
Conoce el personal sus contenidos?
22
SI/ NO / NA
b. Desacuerdo
Existirn profesionales que pueden no estar de acuerdo con las normativas impuestas por
la institucin. Ello puede tener que ver con:
l Diferencias de opinin sobre su pertinencia desde el punto de vista tcnico.
l Poca aplicabilidad de la recomendacin, percepcin de que resulta poco prctica.
l Percepcin de que incurre en un exceso de simplificacin (receta de cocina).
l Percepcin de que la recomendacin limita la autonoma profesional, la flexibilidad
para manejar las situaciones.
l Percepcin de que la carga de trabajo que impone la normativa no la justifica.
Factor
Hay alguna recomendacin o procedimiento que
los implicados rechacen o no compartan?
Qu razones aducen para ello? Son atendibles (en
principio todas deben ser consideradas)?
El rechazo es general, minoritario o existen distintas
posturas al respecto en el personal?
Se ha manifestado el desacuerdo ante los
superiores jerrquicos, ya sea de manera formal o
verbalmente?
Participaron los usuarios internos (personal
implicado) en la generacin o en la revisin
posterior del documento?
SI / NO / NA
La autosuficiencia es la creencia de que uno slo puede realmente desarrollar una
conducta. La falta de autosuficiencia puede expresarse por una falta de confianza en
las habilidades propias o por la falta de preparacin personal, y ello puede llevar a una
baja adherencia a las recomendaciones o procedimientos. Se ha visto que esta barrera es
especialmente frecuente, respecto de actividades tales como la educacin a los pacientes
y la consejera.
Es importante entonces que al momento de elaborar un protocolo o gua local se analice
si los profesionales a los cuales est dirigida se consideran a s mismos con capacidad para
llevar a cabo las recomendaciones y procedimientos propuestos.
Factor
Hay alguna recomendacin o procedimiento que
los implicados no sepan ejecutar, o que consideren
que excede sus capacidades?
Qu razones aducen para ello? Son atendibles (en
principio todas deben ser consideradas)?
Se han realizado actividades de capacitacin en
torno a estos aspectos?
SI/NO/NA

La expectativa sobre los resultados es la esperanza de que una determinada conducta
llevar a una mejor calidad de los servicios. Como es obvio, si el mdico no cree que la
recomendacin favorecer a su paciente, o piensa que su impacto ser muy bajo, es poco
probable que la siga.
Tambin puede sostenerse en una cuestin de balance costo/beneficio, es decir,
la percepcin de que los beneficios de hacer algo (por ejemplo, llenar un registro) no
compensan las incomodidades, costos, o el tiempo invertido.
La existencia de una cultura de calidad en la institucin y el sentido de pertenencia a sta
del personal puede influir en este tipo de percepciones.
Factor
Existe alguna fase o componente del proceso
que los usuarios consideren poco relevante
cumplir, aduciendo que no tiene impacto sobre los
resultados finales de la atencin?
Se ha informado adecuadamente a los usuarios
cules son los objetivos de calidad que se
persiguen?
SI/NO/NA

Ampliamente citada y reconocida por el personal de salud, coloquialmente se expresa con
la frase siempre se ha hecho as. Ha sido menos estudiada formalmente, aunque se sabe
que las recomendaciones que demandan cambios en las prcticas y rutinas existentes,
23
son seguidas con menor frecuencia que aquellas compatibles o ms fciles de adaptar a
los modos de trabajo vigentes, y por lo tanto su implementacin ser ms lenta y exigir
un esfuerzo especial.
Factor
El problema de salud detectado se refiere a una
prctica o procedimiento de introduccin reciente
que vino a modificar las rutinas existentes en la
institucin?
Se ha hecho mencin a este factor entre el
personal involucrado?
SI/NO/NA
f. Caractersticas del documento que describe las prcticas a seguir y de los

instrumentos de registro
Entre las caractersticas propias de un protocolo o manual de procedimientos que pudieran
constituir una barrera a su aceptacin se han mencionado la dificultad para utilizarlo y
su complejidad. Aunque no parece haber sido estudiado formalmente, es posible que la
extensin del documento tambin afecte la adherencia al mismo. Grandes documentos
pudieran tener un efecto disuasivo sobre los profesionales ocupados.
Similar cosa ocurre con los sistemas de registro. Existe una aversin natural, especialmente
entre los profesionales mdicos, a registrar las actividades realizadas.
24
Factor
Posee el documento de prcticas una extensin o
complejidad excesivas que pudieran influir sobre la
aplicacin del mismo entre el personal?
Existen versiones abreviadas del mismo, cartillas o
pster que resuman lo esencial que hay que saber
del tema?
Los sistemas de registro son utilizados en el
proceso excesivamente complejo? Existe una
percepcin de sobrecarga de trabajo por este
concepto?
SI/NO/NA

El rechazo del paciente a una recomendacin y la existencia de factores que afectan su
percepcin sobre la calidad de la atencin debe tenerse presente en algunos casos. Las
expectativas de stos crecen muchas veces ms all de lo razonable por influjo de los
medios de comunicacin. Tambin la difusin de noticias sobre eventos adversos ocurridos
en establecimientos de salud pueden ejercer presin sobre las prcticas.
El factor mdico-legal
Existe una frecuencia creciente de demandas mdico-legales que afectan a profesionales
de salud. El fenmeno ha llegado a ser muy importante en algunos pases desarrollados,
y a l se atribuye en parte el encarecimiento de la atencin, y la aparicin de la llamada
medicina defensiva, es decir, decisiones mdicas adoptadas ms por temor a los reclamos
o demandas de los pacientes que por razones cientficas. Dentro de estas decisiones,
algunas se consideran negativas (ej. pedir exmenes en exceso), y otras positivas (ej. darle
mejor trato al paciente). Este contexto de presin mdico-legal tambin puede ejercer
una influencia importante sobre la adherencia a un protocolo o a partes de ste. Entre sus
efectos especficos se cuenta:
l
Solicitud de exmenes de apoyo diagnstico no considerados realmente necesarios

desde el punto de vista clnico.
Indicacin de medicamentos sin justificacin evidente, como medida de proteccin
Citacin a controles con mayor frecuencia o precocidad que lo regular
Evitar la indicacin de tratamientos o la ejecucin de procedimientos potencialmente

efectivos por temor a sus efectos adversos.
Derivacin injustificada de pacientes a mdicos especialistas o a centros de mayor

complejidad.
Factor
Existen un clima mdico-legal adverso que pudiera
explicar la falta de adherencia a las prcticas
recomendadas?
Existen otros factores asociados al paciente que
considerar en este caso?
SI/NO/NA
25

Dems est mencionar lo importante que puede llegar a ser la limitacin de recursos
financieros u otros para la implantacin de ciertos procesos. En esta categora podemos
citar tambin la falta de incentivos financieros, de apoyo institucional, clima laboral
adverso, de responsabilidad administrativa o civil, de consultora o apoyo interprofesional,
de materiales de trabajo apropiados, o simplemente de tiempo.
Factor
Existe suficiente respaldo institucional para que
los procesos se cumplan de acuerdo a las normas y
procedimientos internos fijados?
Existe un clima laboral adverso que pudiera
explicar en parte la falta de adherencia a las
prcticas recomendadas?
Los usuarios consideran que el tiempo disponible
para ejecutar y registrar los procesos es insuficiente?
Existe falta de coordinacin o apoyo
interprofesional (o entre distintos especialistas de
una misma profesin) para cumplir los procesos?
La falta de recursos o infraestructura es un factor
relevante? Cules son las limitantes principales?
SI/NO/NA
La introduccin de nuevosmodelos de atencinpueden tensionar a las instituciones y abrir
espacio para errores de coordinacin, falta de familiaridad con los procesos, resistencia al
cambio, u otras condiciones adversas para el cumplimiento de ciertas prcticas. Piense por
ejemplo en los efectos que puede traer la migracin desde un modelo de hospitalizacin
basado en servicios clnicos tradicionales a uno caracterizado por la existencia de camas
indiferenciadas, o la implementacin de un programa de resolucin de listas de espera en
horario no hbil.
Factor
Se han realizado modificaciones recientemente al
modelo de atencin en el rea que puedan haber
influido sobre el problema detectado?
SI/NO/NA
Vinculado al punto anterior, la introduccin de nuevas tecnologas puede tener asociada un
perodo de adaptacin, que se puede expresar en disminuciones transitorias en la calidad
de los servicios e inclusive de los resultados en los pacientes. Ello puede producirse en
tecnologas del mbito clnico (por ejemplo, una nueva tcnica quirrgica), en los servicios
de apoyo, o bien en tecnologas de registro y gestin.
26
Factor
El problema detectado se refiere a un procedimiento,
tecnologa o prestacin nueva en el establecimiento?
SI/NO/NA
k. Conclusiones
Los factores detectados que pueden influir sobre el problema de calidad son muy variados,
y dependern de las condiciones del contexto especfico analizado. Es recomendable que
los encargados de elaborar e implementar los planes de mejora, hagan un esfuerzo por
evaluar tales barreras y a partir de ello diseen intervenciones que permitan contrarrestar,
al menos en parte, las ms importantes.
La forma prctica de hacerlo incluye la realizacin de reuniones grupales, entrevistas
personales y/o la administracin de cuestionarios (encuestas) entre el personal involucrado
en el proceso, as como la constatacin en terreno de los problemas detectados.
La evidencia acumulada demuestra que la adherencia a las buenas prcticas no se produce
en forma espontnea, sino que exige medidas activas de diseminacin y persuasin para
que finalmente sean aceptadas y aplicadas por el personal. Cualquier esfuerzo serio en ese
sentido pasa entonces por conocer el contexto en el que se las quiere aplicar, los obstculos
socioculturales existentes, la postura de quienes constituyen lderes naturales dentro del
equipo, las condiciones financieras o administrativas imperantes, y las tradiciones y rutinas
de trabajo del servicio, entre otros aspectos.
IV. Las causas potenciales han sido identificadas:

Decida cmo enfrentarlas y seleccione las intervenciones
que podran utilizarse
Con el diagnstico realizado, corresponde plantear un plan de mejora que responda a los
problemas especficos detectados de manera efectiva, y con el menor uso de recursos que
sean necesarios para cumplir el objetivo de calidad propuesto.
Abordaremos aqu esta tarea de modo genrico, porque resulta imposible -e inapropiadodefinir soluciones tericas a cada uno de los problemas potenciales que pudiera detectar
el sistema de gestin de calidad. La institucin debe encontrar soluciones locales para
sus problemas locales, lo que puede significar inclusive, que en algunos casos ciertas
intervenciones de mejora que no han demostrado ser efectivas en los contextos en los
que se han estudiado, s puedan serlo en su establecimiento. Por ello es tan importante
seleccionar cuidadosamente las intervenciones a aplicar, como monitorear sus efectos,
cuestin que trata la seccin siguiente.
1. Estructura del plan de mejora
Existen diversas propuestas para estructurar la planificacin de actividades en ste y
otros mbitos. Las instituciones gubernamentales, hacen uso de ellas como una forma de
estandarizar la presentacin de proyectos y para poder priorizarlos, utilizando modelos
conceptuales como la planificacin estratgica y las matrices de marco lgico. El tema
es amplio, los diseos variados, y abundan las definiciones en torno a sus componentes,
incluyendo las referidas a objetivos, metas, propsitos, acciones, actividades, fines,
resultados esperados, y otras, muchas de las cuales se superponen o carecen de precisin.
Esta gua libera al lector de tales disquisiciones, y propone estructurar los planes de mejora
de calidad en base a los siguientes elementos esenciales:
a. Objetivos/resultados esperados
b. Actividades
c. Cronograma de ejecucin
d. Presupuesto
27
2. Objetivos/resultados esperados
Fjese objetivos realistas, que sean medibles, de un modo consistente con la forma en que
se evalu el problema originalmente. Por ejemplo:
l Mejorar el grado de cumplimiento del proceso en un 20%
l Disminuir la tasa de eventos adversos en al menos un 5%
3. Actividades del plan de mejora

Corresponde al conjunto de medidas correctivas e intervenciones a aplicar. Su seleccin
se basa factores tales como:
l
l
l
l
l
l
rea del establecimiento y mbito afectados dentro del sistema de gestin de calidad
La naturaleza especfica del problema detectado (proceso, resultado, y cul)
La gravedad del problema
Las barreras y factores incidentes detectados
Perfil del usuario
El marco presupuestario disponible
Respecto a la complejidad, intensidad, duracin y periodicidad de las intervenciones, la

evidencia muestra que existen dos patrones que vale la pena considerar:
l
28
El efecto de las medidas de mejora suele declinar a medida que transcurre el tiempo
despus de retirada la intervencin, por lo que es recomendable considerar el
reforzamiento de las actividades durante el ao o su repeticin peridica.
l Ms es ms. Se pueden esperar mayores efectos de intervenciones multifactoriales
(respecto de intervenciones individuales) y de aquellas de mayor intensidad.
Trabajo en equipo y distribucin de funciones
Se debe promover la creacin de alianzas entre los interesados de la unidad o servicio a la
que compromete el plan de mejora y los gestores de calidad y directivos institucionales.
La calidad es trabajo de equipo. Ms an, debe involucrar a todo el personal de la
institucin.
3.1 Correccin de factores estructurales
Incorpore en su plan de mejora las correcciones factibles de aplicar de acuerdo a los
recursos y prioridades locales:
l
l
l
l
l
l
l
Provisin de insumos y medicamentos

Adquisicin o reposicin de equipamiento
Mejoras de infraestructura fsica
Contratacin de personal adicional o redistribucin del existente
Desarrollo de formularios y sistemas de registro
Convenios o contratos necesarios con entidades externas
Desarrollo de protocolos, manuales de procedimientos o normas locales faltantes
3.2 Intervenciones generales recomendadas para la mejora de calidad

Existen intervenciones que vale la pena reforzar o aplicar regularmente:
2.1 Retroalimentacin
Implica dar a conocer a los profesionales y personal involucrado los resultados de las
evaluaciones, la magnitud de los problemas detectados si los hubiere, y los resultados del
anlisis de sus potenciales causas. La retroalimentacin puede realizarse colectivamente
(por ejemplo, a la unidad de apoyo en su conjunto), en forma individual (a cada profesional)
o ambas, ya sea a travs de memorandos internos, en sesiones grupales, y/o mediante
publicacin de datos relevantes en diarios murales.
No tema hacer uso abusivo de la retroalimentacin, sta cumple dos roles importantes:
Constituye una intervencin en s misma que ayuda a modificar conductas.
l Contribuye a crear cultura en torno a la calidad dentro de la organizacin.
l
2.2 Diseminacin
Implica difundir las estrategias educativas activas (en las que se asegure la participacin del
personal en la discusin e incluya componentes prcticos para la creacin de destrezas)
para difundir las buenas prcticas contenidas en protocolos y manuales de procedimientos
locales, mediante reuniones educativas, talleres grupales, y/o visitas educativas en terreno.
Estas ltimas suponen que una persona entrenada contacta a los profesionales en su lugar
de trabajo para darles informacin, con el objetivo de modificar su prctica. La informacin
entregada puede incluir datos -retroalimentacin- sobre el desempeo.
2.3. Recordatorios
Las personas olvidan con frecuencia. Los sistemas de recordatorio, suponen entregar en
el propio lugar de trabajo y durante las labores de rutina informacin verbal, impresa o a
travs de un computador, que las impulsen a recordar y realizar acciones determinadas.
Incluye los sistemas computarizados de apoyo a la toma de decisiones y de clculo de
dosis de frmacos, el uso de sealtica en fichas o en la cama del paciente y otras.
2.4 Uso de lderes de opinin locales
El ser humano suele imitar a quien admira o respeta. Los lderes de opinin local son
profesionales seleccionados en funcin de que sus colegas les han asignado la condicin
de educacionalmente influyentes. Suelen no ser superiores jerrquicos dentro de la
estructura del servicio o unidad, sino simplemente colegas que gozan de reconocimiento.
Ya sea que se los identifique mediante algn mtodo formal (por ejemplo mediante una
encuesta) o no, en las organizaciones suele identificarse con relativa facilidad a quienes
poseen este atributo.
Los lderes de opinin pueden jugar un rol importante como aliados estratgicos para los
procesos de mejora, incorporndolos en la toma de decisiones durante la formulacin
de los planes y reclutndolos -voluntariamente claro est- para actividades tales como
entregar contenidos educativos a sus colegas a travs de discusiones en pequeos
grupos, consultas informales, y revisin conjunta de los protocolos, o simplemente para
incentivarlos a que apliquen la conducta que se desea implantar sirviendo de ejemplo a
los dems.
29
2.5 Incentivos
La utilizacin de incentivos econmicos individuales no tiene aplicabilidad en el sector
pblico de salud, pero se pueden explorar otras formas de premio a la gestin, as
como sanciones de tipo administrativo ante incumplimientos reiterados de normas y
procedimientos.
2.6 Revisin y mejora de documentos de buenas prcticas existentes y de los sistemas de
registro
Considere especialmente el desarrollo de instrumentos en formato abreviado, que
resuman los hitos principales del proceso que se desea mejorar, y la reformulacin de
directrices y sistemas de registro que enfrenten barreras importantes para su aplicacin
(ver ms adelante).
3. Intervenciones especficas para contrarrestar las barreras y factores causales
detectados
Pese a la falta de evidencia concluyente al respecto, el sentido comn sugiere que adaptar
las intervenciones a las barreras especficas detectadas debiera ser parte de la aproximacin
metodolgica para la formulacin del plan de mejora.
En las tablas siguientes se proponen algunas medidas posibles frente a problemas
especficos observados:
30
Barrera
Intervencin
El manual de buenas prcticas no ha sido

difundido adecuadamente o el personal
no conoce sus contenidos.
Utilice estrategias educativas activas.

Disee y difunda versiones resumidas, cartillas de
bolsillo, psteres u otros instrumentos similares.
El problema afecta especialmente al

personal nuevo, transitorio, o quienes
se desempean a tiempo parcial en la
institucin.
Focalice las intervenciones en esos grupos.
El manual de buenas prcticas no se

encuentra disponible en los lugares de
trabajo en forma expedita.
Reprodzcalo en cantidades apropiadas, incorprelo

a los terminales computacionales o utilice medidas
similares para asegurar su presencia en lugares de
consulta permanente en el sitio de trabajo.
b. Desacuerdo
Barrera
Intervencin
Existen recomendaciones o procedimientos

que los implicados rechazan o no
comparten.
Considere reformular las directrices utilizando

mtodos de consenso con los implicados.
Existen diferencias de opinin sobre su

pertinencia desde el punto de vista tcnico.
Existe la percepcin de que la
recomendacin resulta poco prctica, o que
limita la autonoma profesional.
Existe la percepcin de que la carga de
trabajo que impone la normativa no la
justifica.
Reformule las directrices dando cabida a formas

alternativas de manejo a menos que existan razones
tcnicamente fundadas para oponerse a ello.
Flexibilice los procedimientos.
Simplifique los procedimientos y sistemas de registro.
Barrera
Intervencin
Existen procedimientos en lo que los

implicados se consideran sin la debida
autosuficiencia para ejecutar.
Utilice estrategias educativas activas focalizadas en el

personal que manifiesta el problema.
Desarrolle manuales de procedimiento especficos
para esas prcticas (ej. pautas de administracin de
medicamentos)

Barrera
Existen componentes del proceso que los
usuarios consideran poco relevante cumplir,
aduciendo que no tiene impacto sobre los
resultados finales de la atencin o su costo/
beneficio es incierto.
Intervencin
Utilice estrategias educativas en que se informe
adecuadamente al personal cules son los objetivos
de calidad que se persiguen.
Involucre al personal en la planificacin de las
actividades de evaluacin y mejora.
Incorpore indicadores de resultado y retroalimente al
personal respecto a ellos.
31
Barrera
Intervencin
El problema de salud detectado se

refiere a una prctica o procedimiento
de introduccin reciente que vino a
modificar las rutinas existentes en la
institucin.
Considere el uso de intervenciones basadas en

lderes de opinin local.
Utilice estrategias educativas en que se informe
adecuadamente al personal cules son los
objetivos de calidad que se persiguen.
f. Caractersticas del documento que describe las prcticas a seguir y de los

instrumentos de registro
32
Barrera
Intervencin
La opinin de los usuarios, es que el

documento de prcticas posee una
extensin o complejidad excesivas.
Disee y difunda versiones resumidas, cartillas de

bolsillo, psteres u otros instrumentos similares.
Existe una percepcin de extensin o

complejidad excesiva de los sistemas de
registro en uso.
Simplifique los procedimientos y sistemas de registro.

Revise la asignacin de tiempo destinado a las
funciones de registro.

Barrera
Intervencin
Existe un clima mdico-legal adverso que

pudiera explicar la falta de adherencia a las
prcticas recomendadas.
Haga explcito el respaldo institucional a los

procedimientos normados por el establecimiento.

Barrera
Intervencin
Existe un clima laboral adverso que parece

influir sobre la falta de adherencia a las
prcticas recomendadas

Relacin resultados v/s personal.
Existe la falta de coordinacin o apoyo

interprofesional (o entre distintos
especialistas de una misma profesin) para
cumplir los procesos
Cree instancias de coordinacin interprofesional

respaldadas institucionalmente.
Explicitar cmo interviene el funcionario en el
resultado final y grupal.
Es la falta de recursos o infraestructura un

factor relevante? Cuales son las limitantes
principales?
Planes de inversin o asignacin de recursos

especficos.
Barrera
Intervencin
Existen modificaciones recientes al

modelo de atencin que puedan haber
influido sobre el problema detectado.
Fije metas progresivas de calidad en conjunto con

los involucrados que consideren los efectos de
dichas modificaciones.
Evale la posibilidad de redisear o mejorar los
procesos implementados.
Barrera
Intervencin
El problema detectado se refiere a un

procedimiento, tecnologa o prestacin
nueva en el establecimiento.
Fije metas progresivas de calidad, individuales y/o

grupales, en conjunto con los involucrados, que
consideren los efectos de la curva de aprendizaje.
Utilice un formato carta Gantt o similar con las principales actividades a ejecutar.
Recuerde que se requerir un plazo mnimo entre la ejecucin de las actividades de mejora
y el momento en que podr comenzar a medir sus efectos.
d. Presupuesto
Detalle de costos asociados a las actividades a desarrollar.
33
34
V. Las medidas han sido adoptadas:

Cmo hacer el seguimiento y evaluar sus resultados?
Every quality improvement programme is an experiment.

Key messages
Tal como los procesos asistenciales, los programas de mejora de calidad deben incorporar
elementos de evaluacin de s mismos para monitorear su cumplimiento y efectividad:
a. Monitoreo y evaluacin de las actividades del plan
Es recomendable evaluar el desarrollo de los planes a lo largo de su ejecucin, verificando
el cumplimiento de las actividades programadas, de los plazos previstos y de los objetivos
intermedios fijados (por ej. Los objetivos educativos de una actividad de capacitacin).
Esta evaluacin debe realizarse teniendo en cuenta:
n El nivel de exposicin real a dichas intervenciones logrado entre los usuarios a
los que iban dirigidas (Se cumpli el plan previsto?, Participaron todos quienes
deban hacerlo?).
l Es posible que una intervencin potencialmente efectiva falle en obtener resultados
por una implementacin inadecuada o por falta de adherencia a ella entre los
usuarios a los que va dirigida.
n Las caractersticas de las intervenciones de mejora de calidad implementadas (tipo,
contenidos, frecuencia, intensidad) y las dificultades o fortalezas encontradas al

respecto.
l En general, por un criterio de costo-efectividad, los planes de mejora deben
procurar obtener los mximos efectos al menor costo, no obstante, el impacto
de las intervenciones muchas veces depende de la intensidad o duracin de las
mismas. La evaluacin del plan debe considerar si las intervenciones fueron de
intensidad suficiente para los objetivos fijados.
l
La forma de ejecutar una intervencin: los evaluadores pueden detectar factores

que influyen negativa o positivamente y adecuar el plan en caso necesario.
35
n La experiencia del grupo expuesto a las intervenciones (Cual fue su percepcin?,
Cules fueron las dificultades observadas?).
El anlisis de los registros de actividades realizadas, as como encuestas y entrevistas

individuales o grupales permiten capturar esta informacin de manera simple.
La deteccin de problemas en cualquiera de estos niveles podra permitir corregir a tiempo
el plan para que cumpla los objetivos originales para los que fue diseado. Por ello, incluya
las actividades de monitoreo del plan desde su diseo y aplquelas prospectivamente.
b. Evaluacin del impacto del plan

La evaluacin del impacto final del plan de mejora debe realizarse utilizando los mismos
indicadores usados cuando se detect el problema de calidad, para asegurar comparaciones
vlidas.
Para planificar esta evaluacin es necesario considerar la duracin de la intervencin y
el plazo en que es razonable observar resultados despus de ella. En general, los efectos
pueden comenzar a medirse inmediatamente despus de haberse aplicado la intervencin.
Recuerde sin embargo que en este tipo de intervenciones los efectos pueden ser
inicialmente altos, pero fcilmente decaer o llegar a ser nulos con el tiempo.
36
La evaluacin de series de tiempo (mediciones repetidas) permite conocer el

comportamiento del indicador en el ms largo plazo.
Si tiene oportunidad, compare los resultados obtenidos con los de reas no intervenidas
que pudieran servir de controles. Ello le dar alguna referencia para interpretar mejor los
resultados, pero no tiene por objetivo aportar evidencia cientfica sobre la efectividad de
las intervenciones contempladas en el plan.
REFERENCIAS
Cabana M, Rand CS, Powe NR, Wu AW, Wilson MH, Abboud PA, Rubin HR. Why Dont Physicians
Follow Clinical Practice Guidelines?: A Framework for Improvement JAMA 1999; 282(15):14581465
Grol et.al, Attributes of clinical guidelines that influence use of guidelines in general practice:
observational study. BMJ 1998; 317:858-861.
Citado de: Walshe K, Freeman T. Effectiveness of quality improvement: learning from evaluations.
Qual Saf Health Care. 2002 Mar;11(1):85-7.
Hulscher ME, Laurant MG, Grol RP. Process evaluation on quality improvement interventions.
Qual Saf Health Care. 2003 Feb;12(1):40-6.
Ejemplo de Caso: Evaluacin pre-anestsica
Introduccin
El hospital X decide implantar un plan de mejora continua de las prcticas relacionadas
con la evaluacin preanestsica de los pacientes que ingresan para ciruga electiva.
Paso 1: Anlisis de condiciones mnimas que debe cumplir el sistema de gestin de calidad
del establecimiento para el proceso de evaluacin pre-anestsica.
Componente
SI/NO
Existe un protocolo institucional de evaluacin pre-anestsica?
SI
Los registros en uso permiten evaluar el proceso?
SI
Se encuentra implementado un proceso de evaluacin del procedimiento de

evaluacin pre-anestsica en el establecimiento?
SI
Existe un profesional responsable designado?
SI
Sus funciones se encuentran asignadas?
SI
Se han documentado los resultados de la evaluacin del proceso?
SI
Se constata que existen condiciones suficientes para evaluar el proceso.

Paso 2: La evaluacin sugiere la existencia de un problema de calidad
De acuerdo a la revisin de fichas clnicas (una muestra aleatoria de 50 fichas de los ltimos
6 meses), la proporcin de pacientes sometidos a ciruga electiva con registro de visita
preanestsica alcanza slo el 65%.
El protocolo ha definido como umbral mnimo de cumplimiento un 90% de visitas en
general, y un 100% en pacientes mayores de 40 aos.
La muestra se considera representativa de la realidad y suficientemente precisa (bajo
margen de error muestral).
37
Paso 3: Identificacin de las causas que podran explicar el problema

Analizados los distintos factores que podran explicar la baja adherencia a la recomendacin
del protocolo en conjunto con los anestesilogos del hospital, se plantea que las causas
ms importantes seran:
n La falta de conocimiento del protocolo por parte de profesionales que se desempean
slo en rgimen de turnos, y no pertenecen al staff permanente de la institucin.
n Las visitas se encuentran asignadas al anestesilogo de turno, y el tiempo disponible
para ejecutar y registrar las visitas es insuficiente.

Paso 4: Disear y aplicar el plan de mejoras
A la luz de los antecedentes, el encargado de calidad del establecimiento elabora un plan
de mejora en los siguientes trminos:
a. Objetivos/resultados esperados
n Mejorar el grado de cumplimiento del proceso hasta los umbrales fijados en el
protocolo en un plazo de 6 meses.

b. Actividades
38
n Redistribucin de horas mdicas, en acuerdo con el jefe de anestesiologa, para
apoyar la ejecucin de las visitas.

n Asignar responsabilidades a la enfermera de turno para velar por el cumplimiento
del protocolo en los pacientes que ingresan para ciruga electiva, y coordinar
diariamente con el mdico de turno la ejecucin de las visitas.
n Retroalimentar al jefe de anestesiologa con los resultados de la evaluacin del
cumplimiento de las metas trimestralmente.

n Establecer un programa de induccin a los mdicos que no pertenecen al staff que
haga hincapi en el cumplimiento de las visitas preanestsicas.
Actividad
Redistribucin de horas mdicas
Asignacin de responsabilidades a
enfermera
Evaluacin del indicador y
retroalimentacin de resultados
Programa de induccin para mdicos
externos a la institucin
Mes
1
c. Presupuesto
Las medidas propuestas no implican mayor costo para el establecimiento.
Paso 5: Evaluacin del plan
n Se asigna al encargado de calidad el monitoreo de las actividades del plan.
n Se fija una reunin de evaluacin con el personal involucrado, para discutir los avances
y dificultades observadas para el cumplimiento de los objetivos a 3 meses de su puesta

en marcha. Las actividades se redefinirn en funcin de esta evaluacin en caso de ser
necesario.
n Evaluacin del nivel de cumplimiento del indicador a los 3 y 6 meses de la puesta en
marcha del plan.
39
40
ANEXO I

SNTESIS DE EVIDENCIA SOBRE METODOLOGAS E

INTERVENCIONES PARA EL DISEO Y APLICACIN DE
PLANES DE MEJORA DE CALIDAD EN ESTABLECIMIENTOS
DE SALUD.
1. Mtodos de la revisin de la literatura
1.1 Fuentes y cobertura temporal de la bsqueda bibliogrfica
Fuentes: Medline, Lilacs, Database of Abstracts of Effectiveness (DARE), Health Technology
Assessment Database (HTA), Cochrane Database of Systematic reviews (CDSR).
Palabras clave: Quality of Health Care[MeSH/Descriptor de asunto], que incluye entre otros
los MeSH/Descriptores Advance Directive Adherence; Clinical Competence; Guideline
Adherence; Outcome and Process Assessment (Health Care); Peer Review, Health Care;
Program Evaluation; Quality Assurance, Health Care; Clinical Audit; Dental Audit; Medical
Audit; Nursing Audit; Guidelines as Topic; Total Quality Management; Quality Indicators,
Health Care; Medication Errors/prevention & control[MeSH]; Improve [truncado].
Cobertura temporal: Hasta Diciembre 2008
1.2 Criterios de inclusin
Temticos: Estudios en los que se haya evaluado la efectividad de intervenciones para la
mejora de calidad en la atencin de salud.
Metodolgicos (diseo de los estudios seleccionados): Fuentes secundarias (revisiones
sistemticas de la literatura).
1.3 Criterios de exclusin
Intervenciones organizativas complejas o aproximaciones originadas a partir de modelos
tericos de la industria: calidad total, reingeniera de sistemas, modelos de manejo integrado
de calidad (MBQA, EFQM/excelencia, Chronic Care Model), colaboraciones de mejora de
calidad (modelos anglosajones basados en la conformacin de equipos multidisciplinarios
de una organizacin o grupo de organizaciones, que anan fuerzas durante varios meses
trabajando de manera estrcuturada para mejorar su provisin de servicios), sistemas de
evaluacin de la organizacin.
n Intervenciones basadas en incentivos financieros.
n Intervenciones dirigidas a mejorar la adherencia de los pacientes a los tratamientos.
n Estrategias para la mejora en patologas especficas (por ejemplo, diabetes mellitus ,
hipertensin arterial )
1.4 Sntesis de resultados

Se confeccionaron tablas resumen de cada revisin, y una sntesis cualitativa final de los
hallazgos de la literatura disponible.
41
2. Resultados
Revisiones sistemticas sobre la efectividad de grupos generales de
intervenciones de mejora
Autor
Intervencin
Resultados
Araujo (2001)
Intervenciones
utilizadas para
modificar las
conductas clnicas
Los estudios sobre la efectividad de estas

intervenciones arrojan resultados heterogneos, pero
en general demuestran que las estrategias educativas
pasivas y la distribucin pasiva de informacin no
son efectivas, y que s lo son en grado variable las
intervenciones en base a recordatorios, visitas en
terreno, auditora/retroalimentacin, y el uso de
lderes de opinin local.
Grimshaw (2004)
Estrategias de
diseminacn e
implementacin de
guas clnicas.
235 estudios que reportaron 309 comparaciones; 73%

evaluaron intervenciones multifactoriales. En general,
la mayora demostr mejora de las prcticas. Las
intervenciones individuales ms comunes incluyeron
recordatorios, diseminacin de material educativo, y
auditora y retroalimentacin. En las intervenciones
multifactoriales no se demostr asociacin entre el
nmero de componentes y el efecto, pero s una
tendencia. La mayora de los estudios us mediciones
de proceso como desenlace primario.
Siddiqi (2005)
Intervenciones
utilizadas para
modificar las
conductas clnicas
para llevar la evidencia
a la prctica en pases
en desarrollo.
La auditora y retroalimentacin combinadas con

otras intervenciones fueron efectivas, al menos en el
corto plazo. Las intervenciones educativas fueron ms
efectivas cuando estaban diseadas para responder
a necesidades locales y barreras organizativas. La
evidencia sobre visitas en terreno, recordatorios, el
uso de lderes de opinin local y medios de masas es
insuficiente. Los materiales educativos por si mismos
no producen cambio.
42
Autor
Intervencin
Resultados
OBrien (2007)
Visitas de extensin
educativas, VEE (visitas
educativas en terreno)
Se incluyeron 69 estudios con ms de 15 000

profesionales. La diferencia de riesgos (DR) media
ajustada en el cumplimiento de la prctica deseada
fue del 5,6%. Hubo 18 comparaciones con resultados
continuos, con una mejora relativa promedio ajustada
del 21%. Hubo ocho ensayos (12 comparaciones) en
las que la intervencin inclua una VEE y se compar
con otro tipo de intervencin, en general auditora y
retroalimentacin. Las intervenciones que incluan VEE
parecieron ser ligeramente superiores a la auditora
y la retroalimentacin. No se demostr diferencias
consistentes entre visitas individuales y grupales.
PBrien (2000)
Reuniones, cursos y
talleres de educacin
continua
Se incluyeron 32 estudios con un total de 36

comparaciones. Los estudios incluan desde 13 hasta
411 profesionales de la salud
(total N = 2.995) y se los consider de calidad
moderada o alta. Se observ una amplia variacin
en la complejidad de las conductas planificadas,
el cumplimiento inicial, las caractersticas de las
intervenciones y los resultados. Se registraron efectos
moderadamente importantes (todos estadsticamente
significativos) en seis de las 10 comparaciones de
talleres interactivos, y efectos limitados en las cuatro
restantes. Para las intervenciones que combinaban
talleres y presentaciones didcticas, se observaron
efectos moderadamente importantes en 12
comparaciones (once estadsticamente significativas)
y efectos limitados en siete. No se observaron
efectos estadsticamente significativos en siete
comparaciones de presentaciones didcticas.
Marinopoulos
(2007)
Educacin mdica
continua (CME)
Se incluyeron 136 estudios y 9 revisiones sistemticas.

La calidad general de la literatura fue baja, pero apoya
en general que la CME es efectiva en algn grado,
para alcanzar y mantener los objetivos estudiados,
incluyendo conocimientos (22 de 28 estudios),
actitudes (22 de 26), destrezas (12 de 15), prcticas (61
de 105), y desenlaces clnicos (14 de 33). Los medios
audiovisuales fueron ms efectivos que los impresos,
los multimediales fueron ms efectivos que los de
medio nico, y las exposiciones mltiples fueron
mejores que las exposiciones nicas. No se pudo
identificar caractersticas especficas de las actividades
que se asociaran a un mejor efecto. Basado en
revisiones previas, los mtodos de simulacin son
efectivos en el desarrollo de destrezas psicomotoras y
para ejecucin de procedimientos.
43
44
Autor
Intervencin
Resultados
Jamtvedt (2006)
Auditora y la
retroalimentacin
(feedback)
Se incluyeron en total 118 estudios. En el anlisis

primario se incluyeron 88 comparaciones de 72
estudios que comparaban cualquier intervencin en
la que la auditora y la retroalimentacin (feedback)
era un componente comparado con ninguna
intervencin. En los resultados dicotmicos la
diferencia de riesgo ajustada del cumplimiento de
la prctica deseada vari de -0,16 (una disminucin
absoluta del 16% del cumplimiento) a 0,70 (un
aumento del 70% del cumplimiento) (mediana =
0,05) y la razn de riesgo ajustada vari de 0,71 a
18,3 (mediana = 1,08). En los resultados continuos el
cambio porcentual ajustado con relacin al control
vari de -0,10 (una disminucin absoluta del 10%
del cumplimiento) a 0,68 (un aumento del 68% del
cumplimiento) (mediana = 0,16). El cumplimiento bajo
al inicio de la prctica recomendada y la intensidad
mayor de la auditora y la retroalimentacin (feedback)
se asociaron con mayores razones de riesgo ajustadas
(mayor efectividad) en todos los estudios.
Doumit (2006)
Lderes de opinin
locales
La diferencia de riesgos absoluta corregida de la

falta de cumplimiento con la prctica deseada
vari entre -6% (favorece el control) y +25% (lo que
favoreci la intervencin con lderes de opinin).
En trminos generales, la media de la diferencia de
riesgos corregida (DRC) fue 0,10; lo que represent
una disminucin absoluta de 10% en la falta de
cumplimiento en el grupo de intervencin.
Autor
Intervencin
Resultados
Shaw (2005)
Intervenciones
dirigidas a superar
barreras identificadas
para el cambio
Se incluyeron 15 estudios. Para la Comparacin 1 (una

intervencin adaptada para afrontar las barreras al
cambio identificadas, comparada con la ausencia de
intervencin o con intervenciones no adaptadas a las
barreras), no hubo coherencia en los resultados y el
tamao del efecto vari tanto entre como dentro de
los estudios.
Un anlisis de meta-regresin de un subconjunto
de estudios incluidos, mediante un enfoque clsico,
estim una OR combinada de 2,18 (IC del 95%:
1,09; 4,34), p = 0,026 favorable a las intervenciones
adaptadas. Sin embargo, con un modelo Bayesiano, la
meta-regresin result en una OR combinada de 2,27
(IC del 95%: 0,92; 4,75), que no fue estadsticamente
significativo.
Las intervenciones adaptadas para identificar
prospectivamente las barreras pueden mejorar
la atencin y los resultados de los pacientes. Sin
embargo, a partir de los estudios incluidos en esta
revisin, no fue posible determinar si las barreras
fueron vlidas, cules fueron las barreras ms
importantes, si se identificaron todas las barreras y si la
intervencin elegida las haba afrontado.
De acuerdo con la evidencia presentada en esta
revisin, la efectividad de las intervenciones
adaptadas es an incierta y se necesitan ensayos ms
rigurosos que incluyan la evaluacin de los procesos.
Es necesario que investigaciones adicionales aborden
explcitamente los temas de la identificacin y el
afrontamiento de las barreras.
Overeem (2007)
Evaluacin de
desempeo individual
de los mdicos en su
prctica diaria.
Los mtodos de evaluacin del desempeo incluyen:

pacientes simulados, observacin por video,
observacin directa, evaluacin por pares, auditora de
fichas clnicas. La evaluacin por pares es el mtodo
ms factible en trminos de costo y tiempo. Su
efectividad no ha sido estudiada suficientemente.
45
Revisiones sistemticas sobre la efectividad de

intervenciones de mejora dirigidas a prcticas especficas.
46
Autor
Intervencin
Resultados
Brouwer (2006)
Intervenciones para
mejorar la calidad del
registro de datos.
Se incluyeron 12 estudios. Las intervenciones

a menudo inolucraron algn tipo de
retroalimentacin individual, y en algunos casos
auditora, entrenamiento y reuniones informales, y
prcticamente todas tuvieron algn efecto positivo
(principalmente sobre el grado de completacin de
los registros).
Smith
Atencin compartida
en el punto de enlace
entre la atencin
primaria y especializada
en el tratamiento de
enfermedades crnicas
(participacin conjunta
de los mdicos de la
atencin primaria y
la especializada en la
prestacin planificada
de la atencin mdica, a
los cuales se les brinda
un intercambio de
informacin mejorado
que va ms all de
las comunicaciones
habituales de alta y
referencia).
La mayora de los estudios analizaron intervenciones

multifacticas complejas y fueron de duracin
relativamente corta. Los resultados fueron variados.
En general no hubo mejoras consistentes.
Autor
Intervencin
Resultados
Grimshaw
Intervenciones para
mejorar las derivaciones
de pacientes
ambulatorios desde la
atencin primaria a la
atencin secundaria
Se incluyeron 17 estudios, con 23 comparaciones

distintas. Nueve estudios (14 comparaciones)
evaluaron intervenciones de formacin de
profesionales. Estrategias inefectivas incluidas:
difusin pasiva de directrices locales sobre
derivacin (dos estudios), informacin sobre las
tasas de derivacin (un estudio) y discusin con un
asesor mdico independiente (un estudio).
Generalmente, las estrategias efectivas consistan
en la difusin de directrices con hojas sobre
derivacin estructuradas (cuatro de cinco estudios)
y la participacin de especialistas en actividades
formativas (dos de tres estudios). Tres estudios
evaluaron intervenciones organizativas (pacientes
atendidos por mdicos de familia en comparacin
con mdicos internistas generales; adscripcin de
un fisioterapeuta a los consultorios de medicina
general; y el requisito de una segunda opinin
interna previa a la derivacin), y todas ellas
resultaron eficaces. Existe un escaso nmero de
evaluaciones rigurosas sobre los que basar las
decisiones. Las intervenciones de formacin locales
activas que involucran a especialistas de atencin
secundaria y las hojas de directrices estructuradas
sobre derivacin son las nicas intervenciones
que muestran una repercusin en las tasas de
derivacin, segn la evidencia actual. Los efectos
de una segunda opinin interna y otras alternativas
intermedias situadas en la atencin primaria para la
derivacin de pacientes ambulatorios se muestran
prometedoras.
Gould
Intervenciones para
mejorar el cumplimiento
de la higiene de las
manos en la atencin al
paciente
Dos estudios cumplieron los criterios de la revisin.

En uno se inform un aumento estadsticamente
significativo del lavado de manos hasta cuatro
meses despus de la intervencin. En el otro,
basado en sesiones educativas aisladas, no aument
el cumplimiento de la higiene de las manos
despus de la intervencin.
Gammon
Intervenciones para
mejorar el cumplimiento
de precauciones
universales/estndar de
control de infecciones
13 estudios. El cumplimiento mejora con

intervenciones estructuradas. La evidencia no
informa sobre la duracin de los efectos.
47
48
Autor
Intervencin
Resultados
Chaillet
Estrategias para reducir

la tasa de cesreas
El efecto combinado de los 10 estudios incluidos

mostr efectos favorables (RR=0.81 [0.75, 0.87]). La
auditora y retroalimentacin(RR=0.87 [0.81, 0.93]),
y las estrategias multifacticas (RR=0.73 [0.68, 0.79])
fueron efectivas para reducir la tasa de cesrea. Las
estrategias basadas en el manejo activo del parto
exhibieron resultados mixtos.
Walton (2000)
Sistemas informticos de
apoyo a la dosificacin
de medicamentos
para mejorar la prctica
de prescripcin
Se incluyeron quince ensayos con 1229 pacientes.

Los medicamentos utilizados fueron: teofilina,
warfarina, heparina, aminoglucsidos, nitroprusiato,
lignocana, oxitocina, fentanil y midazolam. Las
intervenciones se dirigan especialmente a mdicos
en mbitos hospitalarios. El apoyo informtico para
la dosificacin de medicamentos report beneficios
significativos al reducir:
1. El tiempo necesario para lograr un control
teraputico (diferencia estandarizada de promedios
-0.44, IC del 95% -0.70 a -0.17);
2. Los niveles txicos del medicamento (diferencia
de riesgos -0.12, IC del 95% -0.24 a -0.01);
3. Las reacciones adversas (diferencia de riesgos
-0.06, IC del 95% -0.12 a 0.00);
4. La duracin de la hospitalizacin (diferencia
estandarizada de promedios -0.32, IC del 95% -0.60
a -0.04).
Hubo una tendencia hacia un uso de dosis ms altas
de los medicamentos con el recurso de sistemas
informticos.
Autor
Intervencin
Resultados
McGaughey
(2007)
Sistemas de extensin y
aviso temprano para la
prevencin del
ingreso a cuidados
intensivos y muerte de
adultos gravemente
enfermos ingresados en
sala general del hospital.
Incluyen
la introduccin de
un Sistema de Aviso
Temprano (EWS, por sus
siglas en ingls, early
warning system) para
registrar las
variables fisiolgicas,
el entrenamiento del
personal del hospital
para reconocer los
signos o la creacin de
equipos especiales
para responder a las
llamadas de un paciente
que se agrava.
Se incluyeron dos ensayos aleatorizados por

conglomerados, uno sobre 23 hospitales en
Australia y otro sobre 16 salas en Reino Unido. En el
ensayo australiano no se encontr diferencias en la
incidencia de paros cardacos inesperados, muertes
inesperadas e ingresos a la UCI no planificado. El
ensayo realizado en el Reino Unido hall que los
servicios de extensin redujeron la mortalidad
hospitalaria (OR corregido 0,52 IC del 95%: 0,32 a
0,85) en comparacin con el grupo control.
49
50
ANEXO II

COMPONENTES ESTRUCTURALES ESPECIFICOS DEL

SISTEMA DE CALIDAD
1. mbito: respeto a la dignidad del paciente

AREA
COMPONENTE
Definicin de derechos
explcitos
Carta de Derechos, Declaracin de Derechos o

similar.
Gestin de reclamos
Manual de procedimientos institucional.
Gestin de reclamos
Libros de reclamos, buzones u otros.
Evaluacin del respeto de los

derechos de los pacientes
Consentimiento informado
Consentimiento informado
Sistema de registro: Formatos de consentimiento

especficos para cirugas mayores, procedimientos
endoscpicos, de hemodinamia e imagenologa.
Aprobacin tica de
investigaciones en seres
humanos
Comit de tica (propio o externo)
Aprobacin tica de
investigaciones en seres
humanos
Regulacin de actividades
docentes de pre-grado
Convenio docente asistencial.
Regulacin y control de
actividades de pre-grado
Reglamento / manual de procedimientos.
Evaluacin de situaciones
relevantes desde el punto de
vista tico
Comit de tica (propio o externo).
Evaluacin de situaciones
relevantes desde el punto de
vista tico
SI/NO/NA
51
2. mbito gestin de la calidad

AREA
Programa de mejora continua de la
calidad institucional.
Actividades de Mejora de la calidad en
Unidades Clnicas y de Apoyo
Actividades de Mejora de la calidad en
Unidades Clnicas y de Apoyo
COMPONENTE
Poltica de calidad de la Institucin
(documento oficial).
Profesional responsable con horas
asignadas y descripcin de funciones.
SI/NO/NA
Programa de trabajo.
Profesional designado en cada uno de los
servicios clnicos y de apoyo, y funciones
asignadas.
Metas de calidad anual de cada unidad
(relacionadas con la seguridad de
los pacientes)
3. mbito gestin clinica
52
AREA
Evaluacin pre-anestsica
Procedimientos de enfermera
Evaluacin y manejo del dolor agudo
Reanimacin cardiopulmonar avanzada
Criterios de ingreso y egreso a UPC
Criterios de indicacin de cesrea
Criterios de indicacin de transfusin
Atencin de pacientes oncolgicos
Contencin fsica de pacientes en
agitacin psicomotora.
Criterios de ingreso, egreso y derivacin
de pacientes con intento de suicidio.
Registro, rotulacin, traslado y recepcin
de biopsias.
Identificacin del paciente
Uso de anticoagulantes orales
Prevencin de eventos adversos asociados
a procesos quirrgicos.
Prevencin de eventos adversos asociados
a procesos asistenciales: errores de
medicacin, cadas, lceras por presin.
Programa de vigilancia de eventos
adversos
Programa de vigilancia de eventos
adversos
Programa de Prevencin y Control de IIH
COMPONENTE
Protocolo institucional.
Manuales de procedimientos institucionales.
Protocolos institucionales.
Comit Oncolgico (propio o externo)
Sistema de registro.
Comit de Infecciones intrahospitalarias.
Sistema de vigilancia de IIH: Manual de
procedimientos institucional.
Supervisin de prcticas de prevencin de
IIH: Protocolos institucionales.
SI/NO/NA
4. mbito acceso, oportunidad y continuidad de la atencin

AREA
Alerta y organizacin de la
atencin de emergencias con
riesgo vital dentro
de la institucin.
Priorizacin de la atencin de
urgencia
Notificacin de situaciones
de riesgo, detectadas por
exmenes de Anatoma
Patolgica, Laboratorio e
Imagenologa.
Derivacin de los pacientes
que presentan urgencias que
exceden capacidad de
resolucin del establecimiento.
Entrega de turnos.
Entrega de turnos.
COMPONENTE
SI/NO/NA


Sistema de registros de entrega de turno de
enfermeras, matronas y mdicos.
5. mbito competencias del recurso humano

AREA
Habilitacin de mdicos y
cirujanos dentistas
Habilitacin de tcnicos y
profesionales
Especialidad de mdicos y
cirujanos dentistas
Induccin de personal nuevo.
Orientacin de personal nuevo.
Capacitacin en prevencin y
control de IIH y reanimacin
cardiopulmonar.
Control de riesgos por
exposiciones en el personal.
Accidentes laborales con
material contaminado con
fluidos de riesgo y
sustancias peligrosas
(antineoplsicos, materiales
radioactivos).
Accidentes laborales con
material contaminado con
fluidos de riesgo y
sustancias peligrosas
(antineoplsicos, materiales
radioactivos).
Vacunacin del personal
COMPONENTE
Certificados de ttulo o constancia de inclusin en
registro nacional.
Certificados de ttulo.
Certificados de especialidad o constancia de
inclusin en registro nacional.
Documento institucional que describe el
programa de induccin.
programa de orientacin.
programa de capacitacin.
Sistema de registro.
SI/NO/NA
53
6. mbito registros
AREA
COMPONENTE
Sistema de ficha clnica
Sistema estandarizado de
registros clnicos.
Sistema estandarizado de
registros clnicos.
Formatos de registro especficos para ingreso

mdico, protocolo operatorio, protocolo de
anestesia, epicrisis, interconsultas, atencin de
urgencia, atencin de enfermera.
Informes al paciente de
prestaciones realizadas e
indicaciones de seguimiento.
Entrega, recepcin y
conservacin de fichas clnicas.
54
SI/NO/NA
7. mbito seguridad del equipamiento

AREA
COMPONENTE
Adquisicin de equipamiento.
Seguimiento de vida til de

equipamiento crtico.
Mantenimiento preventivo
de equipos crticos para la
seguridad de los pacientes.
Documento institucional que describe el programa

de mantenimiento preventivo.
de equipos relevantes en las
unidades de apoyo.
Documento institucional que describe el programa

de mantenimiento preventivo.
contratado con empresas
externas.
Convenios / contratos.
Definicin local de personas

autorizadas para operacin de
equipamiento relevante para la
seguridad de los pacientes.
SI/NO/NA
8. mbito seguridad de las instalaciones
AREA
COMPONENTE
Prevencin de incendios.
Evacuacin frente a accidentes
o siniestros.
Vas de evacuacin
Mantenimiento preventivo de
instalaciones relevantes para
la seguridad de pacientes y
pblico
Plan de contingencia en caso
de interrupcin del suministro
elctrico y de agua potable.
SI/NO/NA
Documento institucional que describe el plan de

prevencin.
evacuacin.
Sealtica en lugares previstos.
programa de mantenimiento preventivo.
contingencia.
9. mbito servicios de apoyo

AREA
Laboratorio clnico
Laboratorio clnico
Laboratorio clnico
Laboratorio clnico
Laboratorio clnico
Laboratorio clnico
Farmacia
Farmacia
Farmacia
Farmacia
Farmacia
Farmacia
COMPONENTE
Convenios de compra de prestaciones a terceros
acreditados.
Manuales de procedimientos sobre procesos de
etapa pre-analtica.
Formularios para entrega de informacin a
pacientes ambulatorios en etapa pre-analtica.
etapas analtica y post-analtica.
Programa de Evaluacin Externa de la Calidad del
laboratorio
Manual de procedimientos de bioseguridad.
Convenios de compra de preparados
antineoplsicos y/o frmulas de nutricin
parenteral a terceros acreditados.
Comit de Farmacia
Manual de procedimientos sobre adquisicin de
medicamentos e insumos
Manual de procedimientos sobre Stock mnimo
de medicamentos e insumos en unidades de
pacientes de mayor riesgo
Manual de procedimientos sobre rotulacin,
envasado, despacho, eliminacin, y reposicin de
stock mnimo de medicamentos e insumos en la
unidad.
Manual de procedimientos de farmacia que se
ejecutan en las unidades clnicas.
SI/NO/NA
55
AREA
Farmacia
Farmacia
Esterilizacin
Esterilizacin
Esterilizacin
Esterilizacin
Esterilizacin
Transporte de pacientes
Dilisis
56
Dilisis
Dilisis
Dilisis
Radioterapia
Radioterapia
Radioterapia
Radioterapia
Anatoma patolgica
Anatoma patolgica
Anatoma patolgica
Anatoma patolgica
COMPONENTE
Manual de procedimientos sobre preparacin,
almacenamiento, distribucin y desecho de
medicamentos antineoplsicos.
Manual de procedimientos sobre elaboracin,
almacenamiento y dispensacin de frmulas de
nutricin parenteral
acreditados.
Esterilizacin centralizada
Manual de procedimientos de esterilizacin
Manual de procedimientos sobre almacenamiento
de material estril
Manual de procedimientos de desinfeccin de alto
nivel
acreditados.
Manual de procedimientos de transporte
Sistemas de fijacin y disposicin de pacientes
y equipamiento de soporte en condiciones
operativas.
Revisiones tcnicas vigentes
acreditados.
Manual de procedimientos de hemodilisis y
peritoneodilisis
Protocolos de prevencin de infecciones en
hemodilisis y peritoneodilisis.
programa de control de calidad del agua tratada
para hemodilisis
acreditados.
Protocolos de radioterapia.
Documento institucional que describe
el programa de control de calidad de los
procedimientos de radioterapia.
Manual de procedimientos sobre las solicitudes de
tratamiento, indicaciones a los pacientes y sistema
de registro de radioterapia.
acreditados.
etapa pre-analtica.
etapas analtica y post-analtica.
Manual de procedimientos de condiciones de
bioseguridad.
SI/NO/NA
AREA
Quimioterapia
Quimioterapia
Quimioterapia
Imagenologa
Imagenologa
Imagenologa
Kinesioterapia y rehabilitacin
Medicina transfusional
Atencin de donantes
Atencin de donantes
Centro de sangre
Centro de sangre
Centro de sangre
Centro de sangre
COMPONENTE
acreditados.
Protocolos de tratamiento de quimioterapia y
sistema de registro
Manual de procedimientos de atencin en
quimioterapia y vigilancia de Infecciones
acreditados.
Manual de procedimientos imagenolgicos de
riesgo.
Manual de procedimientos sobre solicitud de
exmenes e indicaciones para los pacientes en
procedimientos imagenolgicos.
acreditados.
Manual de procedimientos para las atenciones de
kinesioterapia respiratoria
Protocolo sobre contraindicaciones para ejecucin
de procedimientos especficos
y prevencin de eventos adversos relacionados
con la rehabilitacin kinsica
acreditados.
Programa de control de calidad y manuales de
procedimientos relacionados con el proceso de
transfusin.
Sistema de registro para la trazabilidad de los
componentes sanguneos durante el proceso de
transfusin.
donacin.
donacin.
acreditados.
produccin.
Programa de Evaluacin Externa de la Calidad del
Centro de sangre.
produccin.
SI/NO/NA
57
58
ANEXO III

EVALUACION DE PROCESOS ESPECIFICOS DEL SISTEMA DE

GESTION DE CALIDAD
1. mbito: respeto a la dignidad del paciente
AREA
Gestin de Reclamos
Respeto de los derechos de
los pacientes
Regulacin y control de
actividades de pre-grado
PROCESOS A EVALUAR
Situacin global de los reclamos, considerando al
menos: evaluacin por reas, causas principales y
oportunidad de respuesta.
Cumplimiento del respeto a los derechos de los
pacientes (Carta de Derechos), considerando
la percepcin de stos y de los dems usuarios
(encuestas u otros).
Supervisin de las prcticas clnicas relevantes
ejecutadas por los alumnos.
SI/NO/NA
59
2. mbito gestin de la calidad

AREA
PROCESOS A EVALUAR
Mejora continua de la
Desempeo anual de los aspectos ms relevantes

relacionados con la seguridad de los pacientes.
SI/NO/NA
3. mbito gestin clinica

AREA
Evaluacin de las prcticas
clnicas.
clnicas.
PROCESOS A EVALUAR
Procedimiento de evaluacin pre-anestsica, para
anestesias generales y regionales.
Procedimientos de enfermera:
1. Instalacin de catter urinario
2. Manejo de pacientes en ventilacin mecnica
3. Manejo de traqueotoma y tubo endotraqueal
4. Manejo de vas venosas perifricas y centrales
5. Administracin de medicamentos EV
6. Inmunizaciones y manejo de cadena de fro
7. Curaciones complejas (en establecimientos de
atencin abierta)
SI/NO/NA
60
AREA
PROCESOS A EVALUAR

clnicas.
Manejo del dolor agudo en pacientes post-operados.

clnicas.
Prcticas de reanimacin cardiopulmonar bsica (en

establecimientos de atencin abierta) y avanzada.

clnicas.
Cumplimiento de los criterios de ingreso y egreso a

UPC.

clnicas.
Cumplimiento de los criterios de indicacin de

cesrea.

clnicas.
Cumplimiento de los criterios de indicacin de

transfusin, considerando tipo de hemocomponente
y nmero de unidades.

clnicas.
Adopcin de decisiones de tratamiento oncolgico:

funcionamiento del Comit Oncolgico.

clnicas.
Prcticas de contencin fsica de pacientes con

agitacin psicomotora.

clnicas.
Cumplimiento de los criterios de ingreso, egreso y

derivacin de pacientes con intento de suicidio.

clnicas.
Procedimientos de registro, rotulacin, traslado y

recepcin de biopsias.

clnicas.
Prcticas de identificacin del paciente en:

1. Recin nacidos
2. Pacientes peditricos
3. Pacientes con compromiso de conciencia
4. Pacientes que ingresan a pabelln

clnicas.
Prcticas de uso de anticoagulantes orales.
Prevencin y vigilancia de
eventos adversos asociados
a la atencin.
Actividades de prevencin de eventos adversos

asociados a la ciruga:
1. Ciruga en paciente equivocado
2. Ciruga del lado equivocado
3. Error del tipo de ciruga
4. Cuerpo extrao abandonado en sitio quirrgico
a la atencin.
Actividades de prevencin de eventos adversos

asociados a la atencin clnica:
1. Errores de medicacin
2. Cadas
3. Ulceras por presin
a la atencin.
Operacin del sistema de vigilancia de eventos

adversos asociados a la atencin, y del anlisis de
eventos centinela.
SI/NO/NA
AREA
PROCESOS A EVALUAR
Prevencin y Control
de Infecciones
Intrahospitalarias.
Funcionamiento del Comit de Infecciones

Intrahospitalarias y periodicidad de las reuniones.
Prevencin y Control
de Infecciones
Intrahospitalarias.
Vigilancia activa de Infecciones Intrahospitalarias de

acuerdo con la normativa nacional.
Prevencin y Control
de Infecciones
Intrahospitalarias.
SI/NO/NA
Actividades de supervisin de prcticas de

prevencin de IIH:
1. Precauciones estndar
2. Aislamientos
3. Prevencin de infeccin de herida operatoria
4. Prevencin de endometritis
5. Prevencin de infecciones asociadas al uso de
catteres vasculares y catter urinario permanente
6. Uso de antispticos y desinfectantes.
4. mbito acceso, oportunidad y continuidad de la atencin

AREA
Priorizacin de la atencin
de urgencia.
Situaciones de riesgo
detectadas a travs de
exmenes de Anatoma
Patolgica, Laboratorio e
Imagenologa.
Entrega de turnos en las
unidades clnicas
PROCESOS A EVALUAR
Operacin del sistema de categorizacin de pacientes
en la unidad de emergencia.
SI/NO/NA
61
Operacin del sistema de notificacin de resultados

crticos de riesgo.
Procedimientos de entrega de turnos de enfermeras,
matronas y mdicos.
5. mbito competencias del recurso humano

AREA
PROCESOS A EVALUAR
Induccin de personal
nuevo.
Ejecucin de las actividades de induccin del

personal que ingresa a la institucin.
Orientacin de personal
nuevo.
Ejecucin de las actividades de orientacin de

mdicos, matronas, enfermeras y tcnicos
paramdicos que ingresan a la institucin.
Capacitacin del personal

en prevencin y control
de infecciones (IIH) y
reanimacin
cardiopulmonar (RCP).
Ejecucin de las actividades de capacitacin en IIH y

RCP.
SI/NO/NA
AREA
PROCESOS A EVALUAR
Salud del personal.
Ejecucin de las actividades de control de riesgos a

exposiciones:
1. Dosimetra en personal que participa en
procedimientos imagenolgicos
2. Dosimetra en personal de radioterapia
3. Examen de salud en personal involucrado en la
manipulacin de drogas antineoplsicas
4. Exposicin a gases en Esterilizacin y Anatoma
Patolgica
Salud del personal.
Situacin global de los accidentes

ocurridos en el personal con material contaminado
con fluidos de riesgo o sustancias peligrosas
(antineoplsicos, materiales radioactivos) y de las
decisiones adoptadas al respecto.
Salud del personal.
Aplicacin de las normas de vacunacin del personal.
SI/NO/NA
6. mbito registros
62
AREA
PROCESOS A EVALUAR
Registros clnicos
Cumplimiento de condiciones de legibilidad y

contenidos mnimos de protocolos operatorios y
epicrisis.
Informes de prestaciones
e indicaciones de
seguimiento al paciente.
Cumplimiento de los procedimientos de entrega y

contenidos de informes al paciente tras:
1. Alta hospitalaria
2. Alta de tratamiento de radioterapia y/o
quimioterapia
3. Atencin de urgencia
4. Procedimientos diagnsticos y teraputicos
ambulatorios
5. Ciruga mayor ambulatoria
Entrega, recepcin y
conservacin de fichas
Aplicacin de los procedimientos establecidos para

evitar prdidas, mantener la integridad de los registros
y su confidencialidad (sistema de registro de entrega y
recepcin de fichas).
SI/NO/NA
7. mbito seguridad del equipamiento

AREA
Adquisicin de
equipamiento
Vida til y reposicin del
equipamiento crtico para la
seguridad de los usuarios.
de los equipos crticos
para la seguridad de los
pacientes.
de equipos relevantes de
Unidades de Apoyo.
PROCESOS A EVALUAR
Cumplimiento de la participacin del personal
tcnico y usuarios en la compra del
equipamiento
SI/NO/NA
Evaluacin anual de las necesidades de reposicin del

equipamiento crtico.
Ejecucin del plan de mantenimiento preventivo de:
1. Equipos de monitorizacin hemodinmica y de
parmetros vitales
2. Monitores desfibriladores
3. Ventiladores fijos y de transporte
4. Mquinas de anestesia
5. Ambulancias de urgencia
6. Incubadoras
Ejecucin del plan de mantenimiento preventivo de:
1. Autoclaves
2. Campanas de flujo laminar
3. Contadores hematolgicos
4. Equipos de electrolitos y gases
5. Analizadores de Qumica Clnica
6. Equipos automatizados para Microbiologa,
Hormonas e Inmunologa
7. Microscopios de fluorescencia
8. Lectores de ELISA
9. Refrigeradores y congeladores para sangre y
hemoderivados
10. Equipos de dilisis y tratamiento de agua
11. Equipos de imagenologa
12. Equipos de radioterapia
63
8. mbito seguridad de las instalaciones

AREA
PROCESOS A EVALUAR
Prevencin de incendios
Ejecucin de actividades de prevencin de riesgos de

incendio:
1. Vigencia informe de bomberos (quinquenal)
2. Vigencia recarga de extintores
3. Estado/accesibilidad red seca y hmeda
4. Mantenimiento preventivo de red seca, hmeda y
sistemas automatizados de mitigacin de
incendios.
Evacuacin frente a
accidentes o siniestros
Ejecucin de simulacros anuales de evacuacin.
Evacuacin frente a
accidentes o siniestros
Revisin y mantenimiento del estado de la sealtica

de vas de evacuacin del establecimiento.
SI/NO/NA
AREA
PROCESOS A EVALUAR
de instalaciones
Ejecucin de los planes de mantenimiento preventivo

de:
1. Ascensores
2. Calderas
3. Sistema de aspiracin y gases clnicos
4. Techumbre
5. Sistemas de climatizacin para reas clnicas
relevantes.
Suministro elctrico y de
agua potable.
Ejecucin de los planes de mantenimiento preventivo

de los sistemas de iluminacin de emergencia,
y de provisin de agua de emergencia (plan de
contingencia por interrupcin de suministro).
SI/NO/NA
9. mbito servicios de apoyo

AREA
Laboratorio clnico
64
Laboratorio clnico
Laboratorio clnico
Farmacia
Farmacia
PROCESOS A EVALUAR
Cumplimiento de procedimientos de la etapa preanaltica:
1. Instrucciones de preparacin del paciente
2. Toma de muestras
3. Rotulacin de las muestras
4. Conservacin de las muestras
5. Traslado de las muestras
6. Criterios de rechazo de muestras
Cumplimiento de procedimientos de las etapas
analtica y post analtica:
1. Cumplimiento protocolos de control de calidad
internos
2. Tiempos de respuesta de exmenes.
Evaluacin y mejora del cumplimiento de requisitos
establecidos en el Programa de Control de Calidad
Externo.
Cumplimiento de procedimientos de la unidad de
farmacia:
1. Rotulacin de medicamentos
2. Envasado de medicamentos e insumos
3. Despacho de medicamentos e insumos
4. Eliminacin de medicamentos expirados, en mal
estado o mal rotulados
5. Reposicin de stock mnimo de la unidad
Cumplimiento de procedimientos relacionados con
farmacia en las unidades clnicas:
1. Almacenamiento y conservacin.
2. Formato de prescripciones.
3. Solicitudes y devolucin de medicamentos e
insumos desde unidades clnicas.
4. Notificacin de reacciones adversas a
medicamentos.
SI/NO/NA
AREA
Farmacia
Farmacia
Esterilizacin
Esterilizacin
Esterilizacin
Dilisis
Dilisis
Dilisis
Radioterapia
PROCESOS A EVALUAR
Cumplimiento de procedimientos de preparacin,
almacenamiento, distribucin y desecho de
medicamentos antineoplsicos.
Cumplimiento de los procedimientos de elaboracin,
almacenamiento y dispensacin de frmulas de
nutricin parenteral.
Cumplimiento de los procedimientos de esterilizacin
considerados ms relevantes por el prestador, de
entre los siguientes:
1. Los mtodos de esterilizacin y desinfeccin
utilizados segn los tipos de material.
2. Transporte de material contaminado.
3. Recepcin de material esterilizado fuera de la
institucin.
4. Recepcin de materiales a ser esterilizados.
5. Lavado y secado
6. Inspeccin y preparacin
7. Operacin de equipos de esterilizacin
8. Distribucin
9. Controles de calidad
Cumplimiento de los procedimientos de
almacenamiento de material estril.
Cumplimiento de los procedimientos de desinfeccin
de alto nivel.
Cumplimiento de:
1. Los procedimientos de entrega de pacientes al
centro receptor
2. Las condiciones de operacin del equipamiento de
soporte
3. Las condiciones operativas de los mviles
4. La seleccin del tipo de mvil
Cumplimiento de los procedimientos de hemodilisis
y peritoneodilisis.
Cumplimiento de los procedimientos relacionados
con:
1. Manejo de pacientes con infecciones virales
2. Reutilizacin de dializadores y lneas
3. Desinfeccin de monitores
4. Manejo de accesos vasculares
Cumplimiento del programa de control de calidad del
agua tratada para hemodilisis:
1. Mediciones de la calidad del agua tratada
2. Controles externos qumicos y microbiolgicos.
Cumplimiento de protocolos de radioterapia:
1. Planificacin
2. Simulacin
3. Tratamientos (teleterapia, braquiterapia)
4. Prevencin, manejo y vigilancia de eventos adversos
SI/NO/NA
65
AREA
Radioterapia
Anatoma patolgica
Anatoma patolgica
66
Quimioterapia
PROCESOS A EVALUAR
Ejecucin de actividades de control de calidad de
radioterapia:
1. Aseguramiento de dosis y dems condiciones fsicas
relevantes de los tratamientos
2. Posicionamiento de pacientes
3. Sistemas de seguridad de recintos: alarmas, control
de accesos
4. Manejo, almacenamiento y eliminacin de
desechos radioactivos
Cumplimiento de los procedimientos de la etapa preanaltica:
1. Solicitudes de estudio anatomopatolgico
2. Obtencin de muestras
3. Rotulacin de las muestras
4. Conservacin y traslado de muestras
5. Criterios de rechazo de muestras
Cumplimiento de los procedimientos de las etapas
analtica y post analtica:
1. Cumplimiento protocolos de control de calidad
internos
2. Plazos de entrega de resultados
3. Procedimientos de respaldo de los informes y
muestras procesadas.
Aplicacin de protocolos de tratamiento y
procedimientos de registro
Quimioterapia
Cumplimiento de procedimientos relativos a:

1. Administracin de antineoplsicos.
2. Disposicin y eliminacin de desechos de
antineoplsicos y residuos contaminados.
3. Prevencin y vigilancia de infecciones asociadas a
catteres centrales.
Imagenologa
Aplicacin de los procedimientos de prevencin de

eventos adversos asociados al uso de:
1. Medios de contraste endovenosos.
2. Sedacin o anestesia.
Imagenologa
Kinesioterapia y
Rehabilitacin
Aplicacin de los procedimientos relacionados con:

1. Requisitos que deben cumplir las solicitudes de
exmenes.
2. Indicaciones que deben entregarse a los pacientes
antes y/o despus de los procedimientos.
Cumplimiento de:
1. Requisitos de preparacin del paciente previo a
la ejecucin de procedimientos de kinesioterapia
respiratoria.
2. Criterios de contraindicacin para la ejecucin de
procedimientos especficos.
SI/NO/NA
AREA
Medicina Transfusional
Medicina Transfusional
Atencin de donantes
Centro de Sangre
PROCESOS A EVALUAR
Aplicacin de procedimientos relacionados con:
1. Determinacin de grupos A, B 0 y Rh - D y
deteccin de anticuerpos irregulares
2. Eliminacin de hemocomponentes no aptos para
transfusin
3. Condiciones de almacenamiento y transporte de
componentes sanguneos
4. Gestin del stock
5. Estudios de compatibilidad donante/paciente
6. Control A, B, 0 y Rh D pretransfusional
7. Administracin de transfusiones
8. Vigilancia activa de eventos adversos asociados a las
transfusiones.
SI/NO/NA
Aplicacin de los procedimientos de registro

para asegurar la trazabilidad de los componentes
sanguneos durante el proceso de transfusin.
sanguneos durante el proceso de donacin.
Aplicacin de procedimientos relacionados con los
procesos productivos del centro:
1. Preparacin de hemocomponentes
2. Eliminacin de bolsas de sangre y
hemocomponentes no aptos
3. Calificacin microbiolgica de unidades donadas
4. Calificacin inmunohematolgica de unidades
donadas
5. Liberacin y etiquetado de unidades producidas
6. Almacenamiento y gestin de stock
7. Transporte de hemocomponentes
Centro de Sangre
Evaluacin y mejora del cumplimiento de requisitos

establecidos en el Programa de Control de Calidad
Externo.
Centro de Sangre

sanguneos durante el proceso de produccin.
67
68
SERIE CUADERNOS DE REDES N 23

Articles-5631 Recurso 1

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SERIE CUADERNOS DE REDES N 23

Subsecretaria de Redes Asistenciales

Unidad ETESA/Ministerio de Salud Chile suscrito a

I. Anticipar los problemas: Condiciones mnimas que debe cumplir el sistema

4. Gua Metodolgica para la Generacin de Planes de Mejora

organizacin no responda adecuadamente a las necesidades de los usuarios en materia

anlisis de indicadores de datos agregados), por ejemplo:

Un aumento sostenido en la incidencia de un evento adverso evitable

n La notificacin de un evento centinela, por ejemplo:

Una muerte inesperada

Sin perjuicio de lo anterior, se entregan tambin recomendaciones sobre cmo anticipar

medicamentos e insumos, tecnologas diagnsticas y de tratamiento, sistemas de

Por su parte los planes de mejora pueden abarcar, entre otras:

n Acciones sobre la organizacin o en la gestin de procesos, por ejemplo:

Cambios en la dependencia de un servicio

n Modificaciones / mejoras estructurales, por ejemplo:

La adquisicin de nuevo equipamiento

Aspectos excludos de la gua:

La no disponibilidad de un sistema de registro donde corresponde que exista

I. Anticipando los problemas: Condiciones mnimas

cumplan atributos de calidad en trminos de:

Los responsables de ejecutar las acciones descritas

NOTA: Si bien conceptualmente pueden establecerse diferencias entre un protocolo y un

la recoleccin y/o procesamiento de informacin, ya sea del proceso como de los

ejemplo: un comit, o un sistema de esterilizacin centralizado.

a la profesin o grado de formacin de los integrantes de la estructura (en el caso del

B. EVALUACION DE PROCESOS DEL SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD

el procedimiento en la forma prevista). Otras variantes de actividades de evaluacin

II. La evaluacin sugiere la existencia de un problema de

A. Consideraciones generales sobre el uso de indicadores

Entre los tipos de indicadores utilizados existen a su vez:

Proporcin de pacientes encuestados que refiere haber percibido un adecuado respeto

preparacin de frmulas segn manual institucional

ii. Indicadores de resultado

c) Si se utiliz una muestra de casos y no el total, evale si la misma es apropiada, es decir,

El indicador se encuentra dentro de los lmites de calidad fijados, en cuyo caso lo

III. Los resultados parecen confiables: Identifique las causas que

Revisemos a continuacin cada uno de estos grupos especficos de barreras, y considere

d. Falta de expectativas sobre los resultados / balance de costo-beneficio

e. Inercia de la prctica previa

f. Caractersticas del documento que describe las prcticas a seguir y de los

g. Barreras relacionadas con el paciente

Solicitud de exmenes de apoyo diagnstico no considerados realmente necesarios

Indicacin de medicamentos sin justificacin evidente, como medida de proteccin

Citacin a controles con mayor frecuencia o precocidad que lo regular

Evitar la indicacin de tratamientos o la ejecucin de procedimientos potencialmente

Derivacin injustificada de pacientes a mdicos especialistas o a centros de mayor

h. Barreras relacionadas con el entorno

IV. Las causas potenciales han sido identificadas:

3. Actividades del plan de mejora

Respecto a la complejidad, intensidad, duracin y periodicidad de las intervenciones, la

Provisin de insumos y medicamentos

3.2 Intervenciones generales recomendadas para la mejora de calidad

El manual de buenas prcticas no ha sido

Utilice estrategias educativas activas.

El problema afecta especialmente al

Focalice las intervenciones en esos grupos.

El manual de buenas prcticas no se

Reprodzcalo en cantidades apropiadas, incorprelo

Existen recomendaciones o procedimientos

Considere reformular las directrices utilizando

Existen diferencias de opinin sobre su

Reformule las directrices dando cabida a formas

Simplifique los procedimientos y sistemas de registro.