Captulo 5

HEMORRAGIAS UTERINAS
FUNCIONALES. CONCEPTO.
HEMORRAGIAS OVULATORIAS
Y ANOVULATORIAS
Herrero-Gmiz S, Kazlauskas S, Bajo JM

Concepto
Hemorragia uterina funcional (HUF) o disfuncional
(HUD) es el trmino que se ha designado para hablar de
todos los sangrados de origen uterino en los que no se
encuentra una causa orgnica, despus de haber realizado
a la paciente un estudio minucioso. Casi en un tercio de
las metrorragias no se encuentra un sustrato histopatolgico que pueda explicarlas, por lo que representan uno
de los sndromes ginecolgicos ms frecuentes.

Las caractersticas de un ciclo menstrual normal pueden

denirse por su duracin, periodicidad y cantidad de
ujo menstrual (Tabla 1).
Tabla 1. Caractersticas ciclo menstrual

Parmetros normales

Lmites

Periodicidad

28 das

21-40 das

Duracin

3 a 5 das

5 2 das

Cantidad

30-100 ml

Hasta 200 ml

Fisiopatologa
Para comprender como se pueden producir este tipo de
hemorragias es necesario conocer el mecanismo siolgico de la menstruacin. En este proceso es importante
la cantidad de hormonas que se producen y ms aun la
secuencia en que lo hacen. En la primera fase del ciclo,
fase folicular, el folculo ovrico produce estrgenos que
van aumentando de forma progresiva conforme el folculo va creciendo, a nivel del endometrio se corresponde
con la fase proliferativa endometrial (Figura 1). Tras la
ovulacin, en la fase ltea se produce tanto estrgenos
como progesterona, que provocan la transformacin del
endometrio proliferativo a endometrio secretor. Si no se
consigue gestacin, desaparece el cuerpo lteo y disminuyen bruscamente los niveles hormonales, lo que conlleva a que en el endometrio que ha sido previamente
transformado, tras producirse la deprivacin brusca de
estrgenos y progeterona, las arterias espirales endometriales sufren una vasoconstriccin que le hacen descamarse originando el sangrado.

Cuando hablamos de las alteraciones menstruales por

exceso, podemos referirnos a un aumento en la frecuencia, en la duracin o en la cantidad del sangrado. As, hablamos de metrorragia cuando existen sangrados uterinos
frecuentes, irregulares, menometrorragia a los sangrados
irregularas que adems presentan o cantidad o duracin
excesivas, menorragia o hipermenorrea a los sangrados cclicos pero con ujo o duracin excesivos, y polimenorrea
son sangrados normales con intervalos menores a 21 das
(Tabla 2).
Pueden diferenciarse distintos tipos de hemorragias disfuncionales en funcin de su mecanismo de produccin,
aunque en general son producidas por un disbalance en
la concentracin de estrgenos-progesterona. Podemos
diferenciar distintos tipos:
- Hemorragia por supresin de progesterona: Se produce un descenso brusco en la concentracin de progesterona por ejemplo si existe una insuciencia del

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Fundamentos de GINECOLOGA (SEGO)

Tabla 2. Clasificacin de las alteraciones menstruales.

Alteraciones en cantidad, duracin o ambas:

-

Por exceso: hipermenorrea (menorragia)

Por defecto: hipomenorrea

Alteraciones en la frecuencia:
-

Por exceso: polimenorrea

Por defecto: oligomenorrea

Hemorragias irregulares:

Figura 1: Histeroscopia. endometrio proliferativo.

cuerpo lteo, o si se interrumpe un tratamiento con

aporte exgeno de progesterona, para que se produzca
sangrado es necesario que el endometrio haya sido
previamente transformado por la accin de los estrgenos endgenos o tras aporte exgeno.
- Hemorragia por saturacin de progesterona: Por el
contrario pueden deberse a un exceso de progesterona
en relacin con los niveles de estrgenos, como podra
ocurrir en la persistencia del cuerpo lteo lo que produce una excesiva produccin de esta hormona.
- Hemorragia por supresin de estrgenos: la hemorragia se produce tras el cese brusco del soporte estrognico
sobre el endometrio, esta situacin puede aparecer tras
la realizacin de una ooforectoma bilateral, o tras la re-

Figura 2: Histeroscopia- Crecimiento anormal del endometrio.

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Persistentes (menometrorragias)

Discontinuas

tirada del aporte exgeno de estrgenos en mujeres postmenopasicas u ooforectomizadas.

- Hemorragia por saturacin de estrgenos: Se produce
por la accin proliferativa continuada de los estrgenos
sobre el endometrio en ausencia de progesterona. El
ejemplo clnico ms frecuente es la anovulacin crnica.
Si los niveles de estrgenos son bajos pero de forma crnica se producen hemorragias intermitentes pero de
poca intensidad, denominadas spotting, sin embargo niveles altos de estrgenos producen periodos de amenorrea seguidos de hemorragias abundantes.
En ciclos anovulatorios se produce secrecin de estrgenos
sin estar contrarrestados por la accin de progesterona, esto
provoca modicaciones endometriales progresivas que pueden manifestarse como sangrados anmalos. Es frecuente
que en las HUD anovulatorias se produzca un crecimiento
anormal e irregular del endometrio que hace que se descame sin necesidad de que se produzca una cada en los niveles de estrgenos (Figuras 2 y 3).

Figura 3: Histologia- Crecimiento anormal del endometrio.

(Cortesia de la Dra. Gallego)

HEMORRAGIAS UTERINAS FUNCIONALES

Formas clnicas
Para estudiarlas podemos dividirlas segn su etiologa
en ovulatorias y anovulatorias:
Las ovulatorias suelen caracterizarse por ciclos regulares, en ocasiones se acompaan de sntomas premenstruales. La alteracin que provoca estos sangrados con
ms frecuencia es la disminucin de progesterona por
insuciencia del cuerpo lteo. Si en la segunda mitad del
ciclo hay una produccin reducida de estrgenos y progesterona aparecern ciclos acortados.
Dentro de las hemorragias ovulatorias podemos diferenciar distintas formas clnicas:
Polimenorrea, se caracteriza por un aumento de la
frecuencia menstrual. Es la forma clnica ms frecuente. En el estudio histolgico del endometrio se
puede encontrar un endometrio normal, o con caractersticas de insuciencia de progesterona.
Hipermenorrea: se denomina as a los ciclos que presentan un aumento en la cantidad del sangrado o bien
de su duracin dentro de ciclos menstruales normales.
En este caso histolgicamente tambin puede presentarse como una insuciencia de progesterona.
Hemorragia ovulatoria o mesocclica: Se produce a
mitad del ciclo menstrual, es de escasa cantidad y duracin, aproximadamente desaparece de forma espontnea a las 48 horas. Se produce por un descenso
marcado de los niveles de estrgenos en el periodo
periovulatorio, lo que se maniesta por sangrado por
disrupcin endometrial (Figura 4).
Hemorragia postmenstrual: En los dos das siguientes al fin de la menstruacin puede aparecer

Figura 4: Histeroscopia. Endometrio ovulatorio.

un sangrado por una anmala regeneracin endometrial.

Sin embargo las anovulatorias se maniestan como sangrados irregulares. Aparecen con mayor frecuencia en los
primeros ciclos tras la menarquia, y en la perimenopausia.
Se relacionan muchas veces con alteraciones en el cuerpo
lteo, folculos persistentes o quistes ovricos funcionales. Se produce secrecin de estrgenos de forma continuada sin producirse el pico de LH.
Las pacientes con sndrome de ovario poliqustico pueden presentar amenorrea, oligomenorrea o periodos de
HUD , ya que tienen unos valores de LH mayor que los
de FSH, sin producirse picos ovulatorios.
En ocasiones por causa psicgena se producen ciclos
anovulatorios por alteraciones en la regulacin del eje
cortico-hipotlamo-hipsis, ya que no se produce el
pico de LH.
En todo este grupo de pacientes el endometrio presenta una
histologa normal, o muestra rasgos de hiperestrogenismo,
como proliferacin o hiperplasia endometrial dependiendo
de la intensidad y el tiempo de evolucin (Figura 5).
Otra forma posible de dividir las HUD es segn la poca
de la vida de la mujer en la que se presentan, la forma
ms comn y en la que nos centraremos, sera la que aparece en el periodo reproductivo de la mujer, pero pueden
aparecer en otras etapas de la vida y as podramos diferenciar:
HUD neonatal: Puede verse un sangrado vaginal en algunas recin nacidas, debido a una estimulacin del endometrio por estrgenos maternos que pasan a travs de
la placenta. No presenta ninguna importancia y se resuelve espontneamente.

Figura 5: Proliferacion endometrial polipoidea.

(Cortesia de la Dra Gallego)

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Fundamentos de GINECOLOGA (SEGO)

HUD puberal y adolescente: Tras la menarquia la mayora de los ciclos son anovulatorios y requieren de un
tiempo tras la menarquia para regularizarse y hacerse
ovulatorios. Se produce por una inmadurez en la regulacin del sistema hipotlamo-hiposario, esto provoca
niveles de estrgenos elevados que inducen un excesivo
engrosamiento endometrial y la consiguiente descamacin, originando sangrados irregulares. Se resuelve de
forma espontnea en un periodo aproximado de dos o
tres aos tras la menarquia.
HUD perimenopusica: Prxima a la menopausia en el
75% de las mujeres existe un periodo de alteraciones
menstruales, acortndose los ciclos, sangrados irregulares, o hemorragias abundantes tras un perodo sin regla.
En esta etapa los niveles de FSH y LH todava son normales o incluso elevados, pero el ovario es ya menos sensible a stas, y aunque se consiguen concentraciones de
estrgenos sucientes para proliferar el endometrio, no
as para desencadenar el pico de LH necesario para convertir el endometrio en secretor.

Diagnstico
El diagnstico de HUD slo puede realizarse una vez
que se haya descartado una causa orgnica o sistmica
del sangrado, o la existencia de embarazo, ya que la mayora de las metrorragias en mujeres en edad frtil se relacionan con la gestacin.
Por tanto el diagnstico es de exclusin despus de haber
hecho una anamnesis adecuada: edad, fecha de la ltima
regla, antecedentes personales o familiares, la toma de
medicamentos, mtodos anticonceptivos utilizados, etc.
Es importante descartar embarazo y patologa asociada
a la gestacin, ya que es frecuente que nos encontremos

Figura 6: Ecografia transvaginal, en la

que se visualiza el espesor endometrial.

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ante una metrorragia del primer trimestre en una mujer

con ciclos regulares que de repente se altera, por lo que
en caso de duda, habr que realizar un test de embarazo.
Una exploracin ginecolgica que descarte patologa en
genitales externos, vagina, crvix o tumoraciones uterinas
causantes del sangrado, as como la presencia de traumatismos o cuerpos extraos.
Analtica: Que comprenda un hemograma y estudio de
coagulacin, fundamental para descartar un problema
de coagulacin como causa del sangrado. En ocasiones
se realiza la determinacin de hormonas, en especial interesan FSH, LH, estrgenos y progesterona, para averiguar si existe ovulacin, as como prolactina,
andrgenos, hormonas tiroideas, perl heptico y renal
para descartar alteraciones endocrinas.
Ecografa: Transvaginal preferiblemente o abdominal
para estudiar fundamentalmente el endometrio y descartar patologa tero-ovrica (Figura 6).
Histeroscopia: Nos aporta la visualizacin directa del
endometrio y la cavidad endometrial, y facilita la adquisicin de biopsias dirigidas (Figura 7). Esta tcnica
cada vez es ms usada ya que permite diferenciar procesos benignos y malignos causantes del sangrado
adems de poder tomar muestras para estudio.
Biopsia de endometrio, bien por legrado endometrial
que adems puede ser teraputico o en consulta recogiendo una muestra por aspirado endometrial para estudiarlo. No est indicado realizarla en adolescentes.
El esquema general para el diagnstico de las hemorragias disfuncionales, queda resumido en la gura 8.
Una vez que hemos diagnosticado una hemorragia uterina disfuncional, debemos hacer el diagnstico diferencial entre las ovulatorias y las anovulatorias. (Tabla 3).

Figura 7: Histeroscopia que permite realizar

una biopsia de endometrio. (Cortesia de la Dra. Rios)

HEMORRAGIAS UTERINAS FUNCIONALES

Tratamiento

Tabla 3. Diagnstico diferencia. Hemorragias.

OVULATORIAS

ANOVULATORIAS

Edad reproductiva

Adolescencia o climaterio

Presencia de sntomas
premenstruales

Ausencia de sntomas
premenstruales

Temperatura basal bifsica

Temperatura basal monofsica

Cambios en el moco cervical

Sin cambios en el moco cervical

Cambios funcionales
en la citologa

Sin cambios funcionales

en la citologa

HUD AGUDA

Progesterona en 2 fase normal

Progesterona en 2 fase baja

Cuando la paciente consulta por una hemorragia profusa, el tratamiento ms rpido y efectivo va a ser el legrado uterino, que como hemos dicho anteriormente
adems servir como diagnstico al coger una muestra
del endometrio. En pacientes adolescentes el legrado
debe evitarse, siendo el tratamiento mdico el de eleccin, y slo se debe recurrir al legrado cuando ste ha
fracasado (Figura 9).

Ciclos regulares

Ciclos irregulares

A la hora de tratar a las pacientes debemos marcarnos

unos objetivos fundamentales, el primero es cohibir la
hemorragia, y despus tratar de regularizar el ciclo y corregir las posibles complicaciones asociadas, como puede
ser la anemia.
Para realizar un abordaje teraputico es necesario diferenciar si la hemorragia uterina es aguda o por el contrario es un proceso prolongado en el tiempo.

disminuye la hemorragia o durante 24 horas y posteriormente progestgenos durante 20 das.

En caso de no poder someter a la paciente a esta intervencin, o si la paciente est estable y se desea retrasarlo,
puede intentarse un tratamiento farmacolgico hormonal con estrgenos, progestgenos o una pauta combinada. Estn especialmente indicados en mujeres jvenes.
Podemos utilizar distintas pautas:

- En hemorragias intensas pero menos urgentes pueden

administrarse los estrgenos a dosis altas por va oral:
Estrgenos conjugados 1,25mg (o estradiol micronizado 2mg) cada 4-6h durante 24 horas o hasta que
disminuya la hemorragia y despus 1.25 mg/da durante 20-25 das junto con gestgenos los ltimos 10
o 15 das para evitar que aparezca una hemorrgia por
deprivacin.

- Si la hemorragia es intensa podemos utilizar estrgenos a dosis altas por va intravenosa: Estrgenos conjugados equinos 25mg i.v. cada 4 horas hasta que

- Para hemorragias uterinas moderadas pueden tratarse

con Etinilestradiol 0.01 mg v.o. y noretisterona 2mg
v.o. 3-4 veces al da, durante 10 das o bien hasta co-

ANAMNESIS CUIDADOSA
Exploracin ginecolgica
Determinaciones
hormonales
(eventualmente)

Hemograma

Ecografa

Normal

Anormal

Tratamiento
de prueba

Histeroscopia

Biopsia de endometrio

Figura 8: Algorritmo diagnostico de las HUD.

Figura 9: Legrado endometrial

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Fundamentos de GINECOLOGA (SEGO)

hibir la hemorragia y despus ir disminuyendo la

dosis a 2 veces al da hasta completar 20 das de tratamiento.
- En las pacientes que no requieren ingreso se puede
probar con anticonceptivos hormonales orales preferiblemente que sean de alta dosis de estrgenos en
pauta descendente.

HUD CRNICAS
Para tratar las hemorragias disfuncionales crnicas es necesario diferenciar si nos encontramos ante una hemorragia ovulatoria o anovulatoria.
Las ovulatorias suelen producirse por una insuciencia
del cuerpo lteo, por lo que el tratamiento de eleccin
sera un aporte exgeno de progesterona en la segunda
fase del ciclo.
Las anovulatorias deben tratarse en funcin de los deseos gensicos de la paciente:
Si est buscando descendencia el tratamiento ms adecuado sera el uso de inductores de la ovulacin. Si la paciente no desea quedarse embarazada podemos intentar
disminuir el sangrado o regularizar los ciclos con distintas pautas de tratamiento:
- Una vez que se hayan descartado enfermedades uterinas el tratamiento con progestgenos controlar la
hemorragia anovuladora. Si presentan hemorragias
irregulares espisdicas, oligomenorreicas, el aporte de
progesterona de forma cclica ayudar a regular, los
sangrados y adems sern autolimitados, por ejemplo
se puede utilizar una pauta de medroxiprogesterona
5-10 mg al da duarante quince das consecutivos cada
mes. Si las hemorragia de la pacientes anovuladora no
desaparece con el aporte de progesterona, habr que
continuar con el estudio. Debemos tener en cuenta
que este tratamiento no es anticonceptivo, por lo que
si la paciente no desea descendencia y podemos sospechar que haya alguna ovulacin deberamos optar
por un anticonceptivo con estrgenos y progestgenos. Si la paciente adems de tener niveles bajos de
progesterona, tiene un hipoestrogenismo, los ciclos
debern controlarse con estrgenos y progestgenos.

nes tromboemblicas. Los ms usados son el cido

tranexmico y el cido psilon-amino-caproico.
- AINES: Inhiben la prostaglandnsintetasa y por tanto
los niveles endometriales de prostaglandinas vasodilatadoras. Son especialmente tiles para las hemorragias ovulatorias y son una opcin adecuada para el
tratamiento de mujeres jvenes con deseos reproductivos. No tiene tanta ecacia como otros tratamientos
para disminuir el sangrado en las hemorragias anovulatorias. Son muy utilizados el cido mefenmico,
ibuprofeno y naproxeno.
- Anlogos de la GnRH podran utilizarse en casos seleccionados y normalmente previos a un tratamiento
quirrgico en hemorragias recidivantes.
Una vez que se ha conseguido controlar el sangrado se
pueden emplear distintas pautas de tratamiento para evitar recadas:
- Anticonceptivos orales durante 3-6meses.
- Gestgenos desde el da 16 al 25 de cada ciclo fundamentalmente para las hemorragias anovulatorias
con endometrio proliferativo.
En los casos refractarios al tratamiento mdico, o
cuando este no es tolerado, en mujeres perimenopasicas, con deseos gensicos cumplidos o si existe alguna
patologa asociada se puede plantear el tratamiento quirrgico:
- Legrado endometrial, que como hemos comentado
anteriormente est indicado fundamentalmente en las
hemorragias agudas y adems proporciona material
suciente para estudio anatomopatolgico.
- Ablacin endometrial, consiste en la destruccin selectiva del endometrio, y se hace guiado por histeroscopia (Figura 10).

- DIU: Los DIU liberadores de gestgenos son muy

ecaces para el tratamiento de este cuadro, llegando
a tener una ecacia mejor que los tratamiento mdicos y similar a la reseccin endometrial.
- Antibrinolticos: Disminuyen la hemorragia hasta
en un 50%. Actan reduciendo los niveles de plasmingenos por lo que disminuye la brinolisis. Conviene utilizarlos tan slo en los das de mximo
sangrado, aunque hay estudios que han descartado
que aumenten el riesgo de aparicin de complicacio[ 68 ]

Figura 10: Ablacion endometrial con resector.

(Cortesia de la Dra. Rios)

HEMORRAGIAS UTERINAS FUNCIONALES

- Histerectoma abdominal, vaginal o laparoscpica, es el

tratamieno ms radical y denitivo y se plantea cuando
ha fracasado la reseccin endometrial, si existe patologa
orgnica asociada, y en indicaciones individualizadas.

- Comino Delgado R. Hemorragia uterina disfuncional. Ed

Prous. Barcelona 1993.

Lecturas recomendadas

- Gonzlez Merlo J. Hemorragias Uterinas Anormales. Ginecologa. Ed. Masson-Salvat Medicina. 6 edicin. Barcelona 19.

- ACOG practice bulletin.Management of anovulatory bleding.

Int J Gynaecol Obstet; 73:263-71. 2001.
- Albers JR, Hull SK, Wesley RM. Abnormal uterine bleeding.
Am Fam Physician; 69:1915-26. 2004.

- Dueas Dez JJ. Hemorragia Uterina Disfuncional. Protocolo

Asistencial en Ginecologa yObstetricia de la S.E.G.O. n. 83.
Ed.: S.E.G.O. Madrid, pp. 233-236. 1994.

- M. Livingstone and I.S. Fraser. Mechanisms of abnormal uterine bleeding. Human reproduction update. Vol. 8, No 1
pp.60-67, 2002.

- Bongers MY, Mol Ben WJ, Brolmann Hans AM. Current treatment
of dysfunctional uterine bleeding. Maturitas;(47): 159-174. 2004.

- Speroff L. Endocrinologa Ginecolgica Clnica y Esterilidad.

Hemorragia uterina disfuncional. LWW Espaa. 7 Ed.
2006.

- Bongers MY, Mol Ben WJ, Brolmann Hans AM. Current treatment
of dysfunctional uterine bleeding. Maturitas;(47): 159-174. 1994.

- Usandizaga JA, de la Fuente P. Tratado de Obstetricia y Ginecologa. 2 ed. McGraw Hill 2005.

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