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Guia de Buena Practica Clinica en Situaciones de Urgencia
Guia de Buena Practica Clinica en Situaciones de Urgencia
GUA de
BUENA PRCTICA
CLNICA en
Situaciones
de Urgencia
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Situaciones
de Urgencia
Coordinadores Dr. Francisco Toquero de la Torre
Especialista en Medicina Familiar
y Comunitaria.
Complejo Hospitalario Ciudad de Jan.
Asesor en
la especialidad Dr. Luis Rucabado Aguilar
Jefe de Servicio de Cuidados Crticos y
Urgencias. Complejo Hospitalario de Jan.
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IM&C, S.A.
Editorial: International Marketing & Communications, S.A. (IM&C)
Alberto Alcocer, 13, 1. D. 28036 Madrid
Tel.: 91 353 33 70. Fax: 91 353 33 73. e-mail: imc@imc-sa.es
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NDICE
Prlogos
Introduccin
5-7
9
11
Disnea
19
31
Palpitaciones y arritmias
51
57
63
Vmitos y diarrea
81
Alteracin de la glucemia
93
99
Cefalea
109
Vrtigo
123
Convulsin
135
Sndrome febril
147
157
Hemorragias
165
Intoxicaciones agudas
175
Herpes zster
191
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PRLOGO
La formacin continuada de los profesionales sanitarios es hoy una actividad ineludible y absolutamente necesaria si se quiere realizar un ejercicio profesional acorde con la calidad exigida. En el caso del ejercicio
mdico, una forma de mantener ese alto grado de calidad y responder a las exigencias de la Medicina Basada en la Evidencia es el establecimiento de unas normas de actuacin acordes con el conocimiento
cientfico.
Ello es lo que pretenden las Guas de Buena Prctica Clnica en los distintos cuadros mdicos. Han sido
elaboradas por mdicos pertenecientes al mbito de
la Atencin Primaria, que vierten en ellas la experiencia de su trabajo y larga dedicacin profesional y se
dirigen a mdicos que ejercen en ese medio; por tanto, su contenido es eminentemente prctico y traduce lo que el profesional conoce de primera mano, ayudndole a la toma de la decisin ms eficiente.
Dr. Alfonso Moreno Gonzlez
Presidente del Consejo Nacional
de Especialidades Mdicas
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PRLOGO
Debemos resear lo importante que es para la
Organizacin Mdica Colegial la realizacin de estas
Guas de Buena Prctica Clnica. Respetando la individualidad de la lex artis de cada profesional, se establecen unos criterios mnimos de buena prctica en
el ejercicio cotidiano, criterios que deben ser consensuados y avalados cientficamente con el fin de mejorar la calidad asistencial para quien deposita en nosotros su confianza.
Estas guas estn realizadas por mdicos de familia, pertenecientes a los Grupos de Trabajos, en la patologa correspondiente, de las Sociedades Cientficas
de Primaria y supervisados por un especialista de la
materia correspondiente a cada gua.
Se ha buscado un lenguaje y una actuacin propias de los mdicos que los van a utilizar con un carcter prctico sobre patologas prevalentes, unificando
criterios para ser ms resolutivos en el ejercicio profesional.
Dr. Guillermo Sierra Arredondo
Presidente del Consejo General
de Colegios Oficiales de Mdicos
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INTRODUCCIN
En la actualidad, en la mayor parte de las ocasiones, cuando de modo brusco se rompe el estado de
salud, las Urgencias son el primer punto de encuentro entre el ciudadano y el mdico. Discernir con rapidez el nivel de gravedad que subyace en cada ocasin
adquiere gran importancia para poder aplicar los recursos adecuados en el intento de proporcionar la mxima sanacin posible con las mnimas secuelas.
Familiarizarse con los signos y sntomas, as como
con el lenguaje expresivo que presenta el paciente en
estos momentos tan cruciales, es el primer eslabn de
la actuacin del buen profesional en las Urgencias
Mdicas. El segundo ser diagnosticar e iniciar las primeras medidas teraputicas en el lugar donde se
encuentre el paciente.
Este texto se ofrece como gua de actuacin prctica en las situaciones de urgencias ms comunes en
el mbito de la Atencin Primaria. Su elaboracin se
ha realizado con el criterio de hacer fcil lo difcil y
posible lo imposible.
Dr. Luis Rucabado Aguilar
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Resucitacin cardiopulmonar
(RCP)
Dra. Mercedes Otero Cacabelos
Mdico de urgencias. Servicio de Urgencias. Clnica Marazuela.
Talavera de la Reina (Toledo)
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Apertura (maniobra frente-mentn) y permeabilizacin de la va area (extraer cuerpos extraos visibles); administrar dos ventilaciones de 1,5 a 2 s de duracin y
comprobar que son efectivas (el trax sube
durante la insuflacin y desciende a continuacin).
6. (C) Valorar signos de circulacin:
Cualquier tipo de movimiento, tos o respiracin (ms que boquear).
Comprobar pulso carotdeo durante no ms
de 10 s.
7.1. Si hay signos de vida (circulacin):
Continuar con la ventilacin hasta que la
vctima comience a respirar.
Cada minuto comprobar signos de circulacin, por si desaparecen.
Si comienza a respirar y sigue inconsciente, posicin de seguridad comprobando
peridicamente la situacin por si vuelve a
precisar ventilacin.
7.2. Si no hay signos de circulacin o no estamos
seguros de que los tenga:
Comenzar las compresiones torcicas sincronizadas con la ventilacin, 15:2 con uno
o dos reanimadores.
8. Continuar con la RCP hasta que la vctima se
recupere, llegue ayuda o estemos extenuados.
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El 75% de las muertes sbitas son debidas a taquicardia ventricular (TV) o a fibrilacin ventricular, de ah
la importancia de disponer de un desfibrilador en los
primeros 10 minutos, de esta manera la desfibrilacin
no slo pertenece al soporte vital avanzado (SVA), sino
que es un paso intermedio entre el SVB y el SVA.
El golpe precordial en ausencia de pulso y sin disponibilidad inmediata de desfibrilador no mejora la
supervivencia.
Algoritmo de SVB en el adulto (ERC 1998)
Confirmar inconsciencia (Gritar y sacudir)
Abrir la va area (Maniobra frente-mentn)
(Si respira:
posicin de seguridad) Comprobar ventilacin (Ver, or, sentir, 10 s)
Iniciar ventilacin 2 ventilaciones eficaces
Comprobar circulacin
Si hay circulacin:
continuar con la
ventilacin boca-boca
Comprobar
la circulacin
cada minuto
(Signos de circulacin
< 10 s)
Si no hay circulacin:
iniciar las compresiones
torcicas
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Asistolia
Puo percusin precordial
Se excluye FV?
NO
NO
Marcapasos
Despus de tres ciclos valorar:
adrenalina 5 mg/bicarbonato 50 mEq
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BIBLIOGRAFA
Handley AJ, Monsieurs KG, Bossaert LL. Recomendaciones 2000
del European Resuscitation Council para el soporte vital bsico en adultos.
Basic Life Support Working Group of the European Resuscitation Council. The 1998 European Resuscitation Council guidelines for adult single rescuer basic life support. Resuscitation
1998; 37: 67-80 (Medline).
Jimnez Murillo L. Medicina de urgencias: Gua diagnstica y
protocolos de actuacin. 2. edic. Madrid: Harcourt-Brace S.A.;
1999.
Ruano M, editor. Manual de soporte vital avanzado. Consejo
espaol de RCP. Barcelona: Masson; 1999. p. 95-116.
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Disnea
Dr. Emilio Ildefonso Garca Criado
Mdico de Familia
Centro de Salud del Carpio (Crdoba)
CONCEPTO
Se define disnea como una sensacin subjetiva de
falta de aire, descrita por los pacientes como sensacin desagradable al respirar y junto con el dolor
torcico representa una de las causa ms frecuentes
de consulta a los servicios de urgencias.
La disnea puede producirse en individuos sanos
tras ejercicio intenso o moderado por mal entrenamiento, debindose, por ello, considerarse anormal
cuando ocurra en reposo o bien la relacin entre disnea y ejercicio no sea la esperada (debemos valorar la
sensibilidad de cada paciente) (tabla 1).
La disnea presenta diversas formas en funcin de
su relacin con la actividad fsica, distribucin en el
tiempo y posicin corporal, segn esto podemos encontrarnos con disnea:
Continua.
Intermitente (paroxstica).
De repeso.
De esfuerzo.
En decbito u ortopnea.
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Disnea
Tabla 2.
Cardiocirculatoria
Anemia.
Edema Agudo de Pulmn.
Shock.
Miocardiopata alcohlica.
Pericarditis y taponamiento cardiaco.
Insuficiencia cardaca secundaria a cardiopata isqumica..
Arritmias cardacas.
Cardiopata hipertensiva.
Respiratoria
Obstruccin de vas areas extratorcicas:
Aspiracin de cuerpos extraos.
Edema de glotis (Angioedema).
Obstruccin de vas areas intratorcicas:
EPOC Agudizado.
Asma Bronquial (estatus asmtico o crisis aguda).
Infecciones de vas areas altas o bajas.
Inhalacin de humos o sustancias gaseosas (intoxicacin por CO).
Enfermedades del parnquima pulmonar:
Neumonas.
Atelectasias.
Sndromes de distrs respiratorio en adultos.
Enfermedades pleurales:
Neumotrax.
Derrame pleural.
Enfermedad pulmonar vascular oclusiva:
Tromboembolismo pulmonar.
Psicgena
Sndrome de hiperventilacin alveolar.
Enfermedades metablicas
Acidosis metablica.
Hiper o hipotiroidismo.
Embarazo.
Mecnicas
Volet costal.
Contusiones pulmonares.
Fracturas costales.
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Otras causas
Reflujo gastroesofgico.
Alteraciones abdominales (ascitis, masas).
Exposicin a grandes alturas.
Falta de forma fsica.
ANAMNESIS
En todo paciente con disnea aguda deberemos buscar en el examen fsico signos y sntomas de insuficiencia respiratoria que nos orienten al diagnstico
sindrmico de obstruccin de va area extra o intratorcica, afectacin de pleura, parnquima, causa cardaca, proceso mecnico o psicgeno, etc., que padezca. Para ello realizaremos una breve anamnesis general
en la que incluiremos:
Antecedentes personales: patologa cardaca y respiratoria previa y tratamientos caso de recibirlos.
Edad del paciente: nos orientar sobre la etiologa
de la disnea, por ejemplo: infancia, bronquiolitis y crup.,
adultos, asma e infecciones; ancianos, insuficiencias
cardacas y EPOC, etc.
Sntomas a valorar: destacaremos aqullos que
indiquen posible etiologa del cuadro disneico:
Tipo de disnea (ortopnea, bradipnea, etc.).
Existencia de dolor torcico (IAM, neumotrax,
traumatismo previo, etc.).
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Disnea
EXPLORACIN FSICA
1. Constantes vitales:
Temperatura axilar (febrculas en el tromboembolismo pulmonar y en procesos infecciosos), frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria y presin arterial.
2. Estado general: nivel de consciencia y signos
cutneos de palidez y relleno capilar.
3. Cabeza y cuello: ingurgitacin de yugulares y
enfisemas subcutneos, as como estridor inspiratorio/espiratorio.
4. Trax
a) Inspeccin:
i. Utilizacin de musculatura accesoria:
Valorar tirajes como signos de trabajo respiratorio.
ii. Descoordinacin en los movimientos traco-abdominales.
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b) Palpacin:
i. Valorar puntos dolorosos (descartar fracturas y traumas previos).
ii. Crepitantes subcutneos (enfisemas).
c) Auscultacin:
i. Pulmonar: comparativa entre ambos
hemitrax (valorar disminuciones y aboliciones de murmullo, sibilancias y estertores crepitantes, etc.).
ii. Cardaca: valorar ritmo, frecuencia y ruidos aadidos.
5. Abdomen:
Valorar la presencia de puntos dolorosos, distensiones, visceromegalias, etc.
6. Extremidades:
Exploracin de pulsos perifricos y acropaquias.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Las orientaremos a descartar insuficiencia respiratoria
confirmando o refrendando el diagnstico sindrmico
que hayamos realizado. Con carcter urgente tramitaremos las siguiente pruebas (caso de disponer de ellas):
Electrocardiografa de 12 derivaciones.
Glucemia basal mediante tira reactiva.
Pulsioximetra.
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DIAGNSTICO
Debemos valorar el grado y la rapidez de instauracin de la disnea y si es preciso instaurar una RCP inminente. Para ello existen unos signos de alarma y unos
criterios de gravedad de la disnea aguda (tabla 3).
Junto a lo que muestra la tabla valoraremos la informacin del ECG, el estridor y tiraje si existen y, caso de
poder disponer de ellas, estudios de radiografa de trax
y gasometra arterial (valoracin del gradiente alveolo-arterial), si bien esta ltima prueba complementaria no est al alcance del mdico de familia. Por ltimo,
sera de utilidad para el estudio etiolgico de la disnea
analtica bsica de sangre.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Lo deberemos realizar con:
a) Insuficiencia cardaca: los sntomas ms frecuentes son la disnea sin espiracin prolongaTabla 3.
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da, con disnea paroxstica nocturna, crepitacin bilateral, ingurgitacin yugular, edemas
nicturia, dolor precordial, etc. Debemos buscar
antecedentes de enfermedad cardaca y factores precipitantes, como infecciones, arritmias,
isquemias miocrdicas, embarazo, hipertensin,
hipertiroidismo, etc. A la exploracin muestran
taquipnea superficial, crepitantes hmedos y
esputo espumoso con o sin broncoespasmo.
Puede ser evidente un ritmo de galope, 3. y 4.
ruido y la presencia de soplo cardaco (sobre
todo si hay valvulopata). A radiologa muestra
un patrn intersticial bilateral (lneas B de Kerley) o alveolar (alas de mariposa) y el ECG signos de sobrecarga.
b) Insuficiencia respiratoria: disnea con espiracin
prolongada frecuente, cianosis y a veces flapping
tremor. En la auscultacin se aprecia roncus,
sibilancias y disminucin del murmullo vesicular. Si aparecen crepitantes suelen ser unilaterales y se modifican con las tos. Puede existir
ingurgitacin yugular cuando estemos ante un
EPOC con Cor Pulmonale.
c) Metablica: respiracin de Kussmaul con acidosis metablica.
d) Emocional: se presenta en personas jvenes,
sanas y con antecedentes de crisis emocionales
recientes. Cursa con hiperventilacin, espasmos
carpopedales y auscultacin normal (a lo mxi26
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mo taquipnea y taquicardia sinusal), dolor torcico punzante y en varios sitios y alcalosis respiratoria.
TRATAMIENTO
Se actuar tratando la patologa de base que haya
desencadenado el cuadro, siendo fundamental iniciar unas medidas generales de soporte bsico para
el paciente:
Incorporar al paciente a 45.
Canalizacin de va venosa perifrica con suero glucosado al 5% (7 gotas minuto).
Oxigenoterapia de inmediato con mascarilla
efecto Ventiru al 24-28% en insuficiencia respiratoria crnica (IRC) y al 50% en insuficiencia respiratoria aguda (IRA).
Seguir criterios de intubacin endotraqueal que
marca el cuadro 1.
Cuadro 1.
Apnea.
Escala de Glasgow < o igual de 8.
Agotamiento fsico con trabajo respiratorio excesivo.
Frecuencia respiratoria > de 35-40 rpm.
Respiracin catica o irregular.
PO2 < 50-60 mmHg con oxigenoterapia al 50% y/o PCO2 > 50 mmHg y
pH < 7,2 en IRA.
SaO2 < 90% con oxigenoterapia al 50% en IRA.
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Signos de
alarma
S
NO
Permeabilizar va respiratoria
(Laringoscopia urgente).
Maniobra de Heimlich
si cuerpo extrao
Valorar extraccin de cuerpo extrao
Anamnesis
Exploracin fsica
Pruebas complementarias
Diagnstico etiolgico
Medidas generales
Tratamiento especfico
Ambulancia
convencional
Hospitalizacin
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Tratamiento
domicilio
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Disnea
BIBLIOGRAFA
Laluezo Blanco A, Gracia Lorenzo V y Cea-Calvo L. Disnea.
Manual de diagnstico y teraputica mdica. En: Blanco-Echevarra A, Cea-Calvo L, Garca-Gil ME, Menassa A, Moreno-Cuerda VJ, Muoz-Delgado G y cols., eds. Manual de diagnstico y
teraputica mdica. 5. ed. Hospital Universitario 12 de octubre. Madrid: Egraf S.A.; 2003.
Ramos Martnez A. Disnea. Gua de actuacin en urgencias.
Moya Mir MS. Clnica Puerta de Hierro. Madrid: McGraw-HillInteramericana de Espaa S.A.U.; 1999. p. 116-8.
Bregada Garca J y Riera Sagrera M. Protocolo diagnstico de
disnea aguda. Medicine 2001; 8(49): 2.605-8.
Andreu Ballester JC, Brotones Brotones B. Disnea Aguda. Algoritmos de Medicina de Urgencias. Diagramas de flujos a aplicar
en situaciones de urgencias. Valencia: Runiprint S.A.; 2003.
p. 44-5.
Torres Murillo JM, Jimnez Murillo L y Degayn Rojo H. Actitud
de urgencias ante disnea aguda. Medina de urgencias Gua
diagnstica y protocolos de actuacin. En: Jimnez Murillo L,
Montero Prez FJ. 2. ed. Barcelona: Ed. Harcourt Brace; 1999.
p. 219-22.
Protocolos de Urgencias y Emergencias ms frecuentes en el
adulto. Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias. Fundacin
EPES Ed.; 2000. p. 81-8 y 91-8.
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CONCEPTO
El dolor torcico agudo (DTA) se define como toda
sensacin lgica localizada en la zona comprendida
entre el diafragma y la base del cuello, de instauracin
reciente, requirindose un diagnstico precoz ante la
posibilidad de que se derive un tratamiento mdico-quirrgico urgente.
Su diagnstico se complica si valoramos:
1. Lo que supone diferenciar entre dolor somtico y visceral (expresin de procesos con riesgo vital).
2. La concordancia de estructuras torcicas que
generan dolor con igual localizacin (inervacin sensitiva en el mismo dermatoma -C2 a D6.
Por ejemplo, el dolor de origen esofgico y el
coronario).
3. Idntica localizacin de cuadros clnicos similares
potencialmente graves y patologas banales.
4. Difcil correlacin entre la intensidad del dolor
y la gravedad de la patologa causante.
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Aunque hay otras muchas causas de dolor torcico (tabla 1), en urgencia debemos descartar las causas potencialmente mortales en un perodo breve de
tiempo (tabla 2), o aquellas que se beneficien de un
inicio precoz de tratamiento.
Por ello la importancia del DTA radica tanto en la
gravedad de la propia enfermedad que lo produce
como por la forma que la viven tanto el paciente como
sus familiares, repercutiendo en los profesionales sanitarios que deben adaptarse a la situacin. El paciente
percibe el DTA, sobre todo el dolor localizado en la
regin precordial, con gran angustia y un sentimiento de riesgo inminente para su vida. La trada dolor
en el pecho = infarto = muerte est generalizada en
el sentir popular.
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ANAMNESIS
El despistaje precoz de las causas que puedan poner
en peligro la vida del paciente es prioritario. Para ello
disponemos de dos herramientas bsicas: la historia
clnica y las exploracin fsica para completarla con
las posteriores exploraciones complementarias.
a) Historia clnica
Si el paciente no muestra signos de gravedad inminente ni alteraciones electrocardiogrficas realizaremos una historia clnica cuidadosa y no dirigida, que
debe incluir entre otros los aspectos que muestra la
tabla 3.
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Aspectos a considerar
Formas de inicio: (repentino: IAM,
embolia pulmonar, neumotrax,
ruptura de esfago. Gradual:
musculoesqueltico, digestivo).
Factor desencadenante: estrs,
deglucin, movimientos.
Severidad: leve moderado, intenso.
Localizacin: central (precordial),
lateral (submamario), intercostal
somtico (funcional o pleural),
difuso, retroxifoideo (visceral).
Irradiacin: cuello, mandbula,
brazos , espalda, hombro (tpico de
isquemia miocrdica). Metamrica:
diseccin artica, funcional.
Duracin: fugaz (psicgeno),
minutos: (angor), horas o das
(musculoesqueltico, digestivo).
Calidad: lacerante (neurtico),
punzante (pleural,
musculoesqueltico), difuso
(visceral), opresivo (isqumico
miocrdico), tenebrante (diseccin
artica), urente (esofgico o
gstrico), pleurtico o que
incrementan con la respiracin
(pleural, pericrdico,
musculoesqueltico).
Agravantes: respiracin (pleurtico),
esfuerzo y exposicin al fro
(angor), movimientos
(musculoesqueltico, neurtico),
deglucin (esofgico), ingesta
(gstrico).
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Edad y sexo
Sntomas asociados
Enfermedades previas
Aspectos a considerar
Atenuantes: determinadas
posturas corporales
(musculoesqueltico, pleural y
pericrdico), reposo (angor de
esfuerzo), anticidos (esofgico y
gstrico), AINES
(musculoesqueltico).
Disnea de esfuerzo o reposo, disnea
paroxstica nocturna , ortopnea,
tos, expectoracin, hemoptisis,
astenia prdida de peso,
desvanecimientos o sncopes,
palpitaciones, nuseas, escalofros,
fatiga, vrtigos, cambio de peso,
fiebre, eructos, parestesias, etc.
Factores de riesgo cardiovascular:
HTA, obesidad, tabaquismo.
Factores de riesgo de enfermedad
tromboemblica: tromboflebitis,
encamamiento prolongado,
fracturas, toma de anticonceptivos,
abuso de txicos, etc.
Cardiopata isqumica, patologa
digestiva, artropata degenerativa,
traumatismos , etc.
Obtener ECG previos, medicacin
actual, previa y cambios recientes,
etctera.
b) Exploracin fsica
Valoraremos de modo inmediato:
1. Constantes vitales: frecuencia cardiaca y respiratoria, diferencia entre pulsos y presin arte36
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mos, obvindose slo en dolor de etiologa traumtica y si no existe factor precipitante del trauma (sncope, etc.). No se deber demorar su realizacin (primeros cinco minutos del dolor) y su normalidad no excluye
causas potencialmente graves. Aunque es mucho ms
rentable durante el episodio del dolor, podemos realizar dos trazados, con y sin dolor, comparando ambos
y stos con ECG previos si los hubiese.
La sensibilidad y especificada de ECG para el infarto agudo de miocardio cuando consideramos elevacin del segmento ST es de aproximadamente 50% y
92%, respectivamente. Al sumarle el descenso de ST
dicha sensibilidad aumenta al 60%.
b) Radiografa de trax
Es junto al ECG la prueba diagnstica ms habitual
en el estudio del dolor torcico agudo, siendo esencial en la evaluacin de todo dolor pleuropericrdico,
traumtico o en sospecha de patologa mediastnica
o artica, pero siempre despus del ECG.
Su normalidad excluye algunas causas del dolor
y las sospechas de otras (dolor, disnea, hipoxemia y Rx
trax normal posible tromboembolismo pulmonar).
c) Otras pruebas complementarias
Algunas se escapan al petitorio urgente de Atencin
Primaria y entre ellas estara el estudio de enzimas cardacas (CPK fraccin MB y troponinas), gasometra
arterial, ecocardiograma, etc.
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DIAGNSTICO
Se basar en la anamnesis, valorndose las caractersticas del dolor torcico segn muestra la tabla 3,
en la exploracin fsica y las pruebas complementarias
que comentamos con anterioridad. Con ello haremos
una aproximacin diagnstica diferencial y unos Perfiles de Dolor como se muestra en los cuadros 1 al 9.
Cuadro 1.
Localizacin:
Ms frecuente: retroesternal.
Otras: precordial cualquier zona de irradiacin.
Irradiacin:
Cara anterior de trax, miembros superiores, regin interescapular.
Calidad:
De tipo visceral.
Opresin, quemazn, disconfort ...
Inicio y evolucin:
Nunca es sbito.
Aumenta progresivamente.
Entre los episodios no hay dolor.
Intensidad:
Variable, dependiendo del sujeto y de la causa.
Umbral del dolor: variable, menor por la maana.
Duracin:
Variable, segn la causa. Desde 1 a 10 minutos.
En el IAM y angor prolongado es mayor de 20 minutos.
Factores desencadenantes y agravantes:
Cualquiera que aumente el consumo de oxgeno miocrdico (estrs,
ejercicio fsico, emociones, alimentos fros o calientes, bolos alimenticios
grandes, anemia, etc.).
Puede no haber factor desencadenante.
Factores que lo alivian:
Supresin del factor desencadenante.
No se modifica con movimientos ni con presin en zona afectada.
En general el reposo psicofsico.
Nitroglicerina sublingual.
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Patron pericrdico
Localizacin:
Ms frecuente: precordial, retroesternal o en el piso abdominal superior.
Irradiacin:
Similar al coronario (cuello y hombro).
Calidad. Tipos de dolor:
Pleurtico. Punzante y opresivo.
Isqumico (similar al coronario).
Dolor sincrnico con los latidos cardacos.
Inicio y evolucin:
Inicio agudo, raras veces sbito.
Aumenta progresivamente de intensidad.
Intensidad:
Variable, desde molestia a gran intensidad.
Duracin:
Variable. En general, das.
Factores desencadenantes y agravantes:
No relacionado con el esfuerzo.
Se agrava con la tos, inspiracin, deglucin.
Aumenta con el decbito supino, la rotacin del trax y elevacin de los
brazos.
Factores que lo alivian:
La sedestacin, posicin genupectoral, decbito prono.
Antiinflamatorios.
Sntomas asociados:
Segn la etiologa.
Exploracin fsica:
Roce pericrdico (mejor sentado), pulso paradjico y aumento de
presin venosa yugular.
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Cuadro 3.
Localizacin:
Retroesternal, cara anterior del trax.
Regin interescapular, abdomen.
Irradiacin:
Cuello, espalda, abdomen, regin lumbar, extremidades inferiores a
medida que avanza la diseccin, disminuyendo el dolor en las zonas de
inicio.
Calidad:
Desgarrante, lacerante.
Inicio y evolucin:
Inicio muy sbito transfixivo e intenso con diaforesis.
Evoluciona en minutos a horas.
Intensidad:
Mxima desde el inicio.
Se mantiene o disminuye de forma progresiva.
Duracin:
Variable. En general de minutos a horas.
Factores desencadenantes y agravantes:
Aumento de la TA.
Se agrava mientras persista la TA elevada.
Factores que los alivian:
La normalizacin de la TA.
Analgsicos narcticos.
Sntomas asociados:
Sntomas vegetativos.
Segn los rganos afectados por la diseccin arterial (sncope,
insuficiencia cardaca, hemopericardio, etc.).
Exploracin fsica:
Asimetra de pulsos.
Signos derivados de los rganos afectados.
Hiper o hipotensin, Rx con mediastino ensanchado o derrame pleural.
Soplo de insuficiencia artica.
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Patrn pleural
Localizacin e irradiacin:
Costado, regin mamaria o inframamaria.
Pleura mediastnica: regin retroesternal y cuello.
Pleura diafragmtica: en el lmite toracoabdominal, con irradiacin
a cuello y hombro.
Nios y adolescentes: puede aparecer en el abdomen (homolateral).
Vrtice pulmonar: hombro y cara interna del brazo.
Calidad:
Punzante y lacerante .
Inicio y evolucin:
Inicio variable segn la causa.
Evoluciona de forma estable.
Si hay derrame pleural disminuye de intensidad.
Intensidad:
Variable, muy intenso en el neumotrax.
Influye la rapidez de instauracin.
Duracin:
Variable segn la causa. En general de horas a das.
Factores desencadenantes y agravantes:
Dependen de la causa.
Se agrava con la tos, inspiracin, estornudo, flexin y extensin de la columna dorsal, el decbito sobre el lado afecto.
Factores que lo alivian:
La aparicin de derrame pleural.
Inmovilizacin del hemitrax afecto.
Respiracin abdominal.
Sntomas asociados:
Tos, disnea.
Otros sntomas segn la causa.
Exploracin fsica:
Normal.
Valorar: estado general, temperatura, frecuencia respiratoria,
coloracin, semiologa de neumotrax, neumona o derrame pleural,
signo de Hamman (crujido sincrnico con el latido cardaco) frecuente
en la mediastinitis, etc. Realizar ECG y Rx de trax
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Cuadro 5.
Localizacin:
En regin torcica lateral.
Irradiacin:
Resto del trax, cuello y hombro.
Calidad: Tipos de dolor:
Caractersticas pleurticas.
Isqumico (similar al coronario).
Mecnico.
Inicio y evolucin:
Inicio sbito.
Evoluciona de forma estable.
Disminuye de forma progresiva.
Intensidad:
Variable.
Falta hasta en un 20% de los casos.
Duracin:
Variable. En general de horas a das.
Factores desencadenantes y agravantes:
Dependen del tipo de dolor.
Factores que lo alivian:
Segn el tipo de dolor.
Sntomas y signos asociados:
Segn la intensidad del cuadro.
Disnea, tos, hemoptisis, ansiedad, febrcula, taquipnea, hasta hipotensin, shock y muerte sbita. A veces se presenta como un IAM
(embolismos centrales y masivos). En ECG buscar signos de sobrecargas
de ventrculo derecho (S1 Q3 T3), la aparicin de bloqueo de rama
derecha de ondas T negativas en V1 y V4.
Factores de riesgo:
Factores de riesgo tromboemblico, TVP.
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Patrn esofgico
Localizacin:
Retroesternal que se confunde con el isqumico .
Irradiacin:
Similar al coronario.
Calidad:
Urente, constrictivo, quemazn.
Inicio y evolucin:
Segn la causa.
Desde sbito (perforacin) a progresivo.
Intensidad:
Variable, segn la causa.
Duracin:
Desde minutos hasta horas.
En la perforacin es ms prolongado.
Factores desencadenantes y agravantes:
Bebidas alcohlicas, ingesta de alimentos cidos, el vmito ...
Aumenta con el decbito, la deglucin y las maniobras de Valsalva.
Factores que lo alivian:
Reflujo gastroesofgico: los anticidos, el ortostatismo.
Espasmo esofgico: nitratos y antagonistas del calcio.
Sntomas asociados:
Pirosis en el reflujo.
Disfagia en los trastornos de la motilidad, odinofagia .
Perforacin: vmitos, DTA y enfisema subcutneo (Triada de Mackler).
Exploracin fsica:
Normal, salvo en caso de perforacin.
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Cuadro 7.
Patrn osteomuscular-mecnico
Calidad:
Mecnico (duele al movimiento y cede en el reposo). Superficial y
localizado a punta de dedo.
*Punzante en los casos agudos.
*Sordo en los casos crnicos.
Evolucin:
Intermitente.
Intensidad:
Variable.
Factores desencadenantes y agravantes:
Sobrecarga de peso. Traumatismos recientes o antiguos poco
importantes u olvidados.
Movimientos de la caja torcica (tos) y extremidades superiores.
Respiracin profunda.
Palpacin de la zona dolorosa.
Factores que lo alivian:
Calor local, reposo, analgsicos.
Sntomas y signos acompaantes:
Nunca se acompaa de datos objetivos de gravedad ni de cortejo
vegetativo.
Exploracin fsica:
Deben buscarse puntos lgidos que se desencadenan con la presin o la
movilizacin.
Por lo general no precisa de pruebas complementarias, si bien estudio de
ECG y Rx tranquilizan al paciente.
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Patrn neurolgico
Neuritis y neuralgias
Localizacin:
Siguiendo el recorrido del nervio afectado.
Calidad:
Urente.
Intensidad:
Variable, pudiendo llegar a ser muy intenso.
Inicio y duracin:
Rpido.
Mnimo horas. Puede durar varios das.
Factores que lo alivian:
Infiltracin del nervio (anestsicos locales).
Analgsicos (escasa utilidad).
Sntomas y signos asociados:
Lesiones cutneas.
Parestesias, hipoestesias.
Paresias.
Radiculalgias
Localizacin:
Trayecto y territorio de las races afectadas.
Calidad:
Urente, como paso de corriente, como calor.
Intensidad:
Variable, pudiendo llegar a ser muy intenso.
Inicio y duracin:
Rpido relacionado con el factor desencadenante.
Variable, de minutos a horas.
Factores desencadenantes y agravantes:
Cargar peso, movimientos que aumenten la compresin.
Factores que lo alivian:
La traccin de la columna.
Reposo en decbito supino.
Analgsicos (poca utilidad).
Sntomas y signos asociados:
Parestesias e hipoestesias, paresias.
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Cuadro 9.
Patrn psicgeno
TRATAMIENTO URGENTE
Los objetivos son:
Estabilizar el estado hemodinmico.
Tratamiento etiolgico.
Tratamiento sintomtico.
Las medidas a tomar son:
Reposo.
Permeabilidad de las vas areas, oxigenoterapia
(mascarillas faciales, ventilacin asistida, controlada).
Monitorizacin de constantes vitales (TA, pulso,
frecuencia respiratoria). Monitorizacin ECG.
Fluidoterapia intravenosa.
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Alteradas
Establizar al paciente
Anamnesis
Exploracin
Normales
Realizar ECG
Dolor
cardiovascular
Orientado
NO
Normal
Actuar segn
diagnstico
Orientador
Dolor
pleuropulmonar
Realizar Rx
Normal
NO
Rx trax y abdomen
Valorar analtica
Diferir a hospital
(Ecografa abdominal)
Dolor digestivo
NO
Dolor osteomuscular
Rx trax y
crvico-dorsal
NO
Segn perfil clnico
Dolor emocional
Isqumico
Derivacin hospitalaria
Impresiona
de gravedad
Alta estudio
ambulatorio
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NO
No impresiona
de gravedad
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Muoz vila JA, Torres Murillo JM, Caldern de la Barca-Gzquez JM, Garca Criado EI, Jimnez Murillo L. Manejo del paciente con dolor torcico agudo en Atencin Primaria. SEMERGEN
1998; XXIV (3): 137-44.
Moya Mir MS. Dolor Torcico. Gua de actuacin en urgencias.
Moya Mir MS. Clnica Puerta de Hierro. Madrid: McGraw-HillInteramericana de Espaa S.A.U.; 1999. p. 55-62.
Muoz vila JA, Montero Prez FJ, Jimnez Murillo L, Serrano
Alfrez I, Durn Serantes M y Jimnez Prez JA. Manejo del
dolor torcico agudo. Gua diagnstica y Protocolos de actuacin en Medicina de Urgencias. En: Jimnez Murillo L y Montero Prez FJ, eds. Barcelona: Harcour Brace Ed S.A.; 1999.
p. 169-78.
Rutherford JD, Braunwald E. Diagnstico diferencial del dolor
precordial. En: Braunwald E. Tratado de Cardiologa. 4 edicin.
Madrid: Interamericana McGraw-Hill; 1993. p. 1.448-9.
Vanichkachorn JS, Vaccaro AR. Thoracic disk disease: diagnosis and treatment. J Am Acad Orthop Surg 2000; 8: 159-69.
Walsh RA, ORourke RA. Enfermedades del corazn y de los
grandes vasos sanguneos. Sndromes clnicos: Dolor torcico
y entidades nosolgicas especficas. En: Stein JH, Daly WJ, Easton JD et al. Medicina Interna. 3. ed. Barcelona: Salvat; 1991;
p. 59-62.
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Palpitaciones y arritmias
Dr. Miguel ngel Abreu Galn
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Facultativo del rea de Urgencias
de la Fundacin Hospital de Alcorcn. Madrid
Definimos palpitaciones como la percepcin subjetiva de un ritmo cardiaco anormal; el trmino arritmia implica la constatacin exploratoria y electrocardiogrfica de un ritmo distinto al sinusal, y a veces es
asintomtica. La importancia de una arritmia viene
dada por dos factores: la repercusin sobre el gasto
cardaco (angina, disnea, hipotensin, obnubilacin
sncope, como suceso nuevo o agravando patologa
previa), y por la posibilidad de que desencadene una
asistolia o una arritmia potencialmente letal.
Desde un punto de vista prctico de atencin
urgente vamos a considerar el manejo de las bradicardias, de las taquicardias con QRS estrecho y de las
taquicardias de QRS ancho. En cualquiera de ellas es
necesario contar con una va venosa, suplemento de
oxgeno y monitorizacin del ECG, as como tener
presente que todas ellas requerirn traslado al hospital, incluso si se resuelven en el centro de salud. Es
tambin muy importante que el mdico est previamente familiarizado con la utilizacin de los frmacos y los procedimientos necesarios para atender este
tipo de urgencias.
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Palpitaciones y arritmias
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Clnica
pasada
Grave por:
cuadro actual
EFG
Normal
Anormal
Arritmia no Arritmia
grave
potencialmente
grave
Disnea
Angor
Sncope
Muerte
sbita
patologa previa
C. isqumica
Miocardiopata
Alteraciones
hidroelectrolticas
Frmacos
Drogas
Reposo
Oxgeno
Va venosa
Monitorizacin
del ECG
Remitir a
consulta
Bradicardia
Cardioversin
Atropina 0,5
hasta 2 mg
Isoproterenol? Supraventricular
Marcapasos
transcutneo
Ventricular
Amiodarona:
300 mg/5 min.
+ 600 mg/1 hora
Amiodarona.
Lidocana:
bolo 50-100 mg
y 1-4 mg/min.
Taquicardia
QRS estrecho
Bien
tolerada
Mal
tolerada
Maniobras
vagales.
Masaje del seno.
Adenosina:
6 mg + 12 mg
si no responde.
Verapamilo IV
Digoxina:
0,5 mg +
0,25 mg/6 h.
Ablacin va
hasta 1,5 mg.
accesoria
Verapamilo: 5 a
10 mg IV.
Desfibrilador
Diltiacem: 20 mg
Diltiazem:
automtico
IV + 25 si no
implantado
responde
Traslado Medicalizado
medicalizado a Hospital
hospital en 15 minutos.
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Palpitaciones y arritmias
BIBLIOGRAFA
Manual de Protocolos y Actuacin de Urgencias para Residentes. Complejo Hospitalario de Toledo. Coordinador: Agustn Julin Jimnez. 1. edicin distribuida por Laboratorios Pfizer.
Tintinalli JE, Ruiz E, Krome RL Fourth Edition. Emergency Medicine. Mc Graw Hill; 1996.
Gua de actuacin en Atencin Primaria. SEMFyC. 2. edicin.
Barcelona; 2002.
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Hipertensin: emergencia
hipertensiva, urgencia hipertensiva
Dr. Francisco Toquero de la Torre
Mdico de Familia. Facultativo de Urgencias y Cuidados Crticos.
Complejo Hospitalario Ciudad de Jan
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(ADALAT)
(CAPOTEN) VA ORAL O SUBLIGUAL
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Duracin
2h
horas
2 min
2 min
10 min
1-8 h
6-12 h
4-6 h
Actitud a seguir
Urgencia hipertensiva controlada: alta desde urgencias. Iniciar
tratamiento oral con dos frmacos, o aumentar dosis / aadir nuevo
frmaco en el caso de que tuviera tratamiento antihipertensivo
previo (asegurarse de que lo tomaba bien). Remitir a policlnica para
estudio protocolizado de hipertensin arterial.
Urgencia hipertensiva no controlada: actuar como si fuera
emergencia hipertensiva.
Emergencia hipertensiva: ingreso para control previo evolutivo
y de complicaciones, y estudio protocolizado de HTA.
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BIBLIOGRAFA
Roberts Medges: Clinical Procedures in Emergency Medicine.
Third Edition 1988.
Jimnez Murillo y cols: Medicina de Urgencias. Gua Diagnstica y Protocolos. 2 edc. Madrid: Harcourt Bruce S.A. 2000.
Corres Gonzlez, Lpez de la Morena, Prez Rodrguez: Algoritmos de Urgencias Mdicas. Gua Hops. Ramn y Cajal. Ediciones Doyma, 2000.
Moya Mir: Normas de Actuacin en Urgencias. IMC&C S.A.
2000.
Tiatinalli JF y cols: Emergency Medicine. Fourth Edition. Mc
GrawHill, 1996.
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CONCEPTO
El dolor abdominal es una de las causas ms frecuentes de consulta en urgencias, constituye el 8% de
las consultas de urgencias hospitalarias. Las causas
quirrgicas son intraabdominales, mientras que las
de origen mdico pueden estar originadas dentro o
fuera del abdomen. El gran nmero de causas, tanto
orgnicas como funcionales, sumado a la inespecifidad que con frecuencia adopta el dolor abdominal
y la importancia de diferenciar cundo un dolor abdominal es grave o no, dificultan en gran manera el
diagnstico.
El termino abdomen agudo se aplica a aquellos
cuadros en los que el dolor abdominal es el protagonista, de comienzo brusco, gran afectacin general y
clnica predominantemente abdominal; en algunos
casos requiere tratamiento sin demora, pues la evolucin puede ser catastrfica.
Ante todo paciente con dolor abdominal agudo,
estableceremos las siguientes prioridades:
1. Valorar la gravedad del cuadro detectando o
descartando la presencia de shock (taquicardia,
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1.2. Inicio: brusco (irritacin peritoneal, isquemia intestinal aguda), rpidamente progresivo (procesos inflamatorios sin compromiso vascular), lentamente progresivo,
impreciso, malestar, pesadez (colecistitis).
2. Origen del dolor:
2.1. Visceral o esplcnico. Mal localizado, sordo e impreciso, en general se percibe en la
lnea media, frecuentemente se acompaa
de sntomas vagales (bradicardia, sudoracin, hipotensin).
2.2. Parietal o somtico. Agudo, intenso, bien
localizado, se agrava con los movimientos.
2.3. Referido. El origen es extraabdominal, pero
es referido por el paciente en algn punto
del abdomen. Ocurre en la neumona, neumotrax, pleuritis y cardiopata isqumica.
3. Intensidad: Caractersticas:
3.1. Muy intenso. Tpico de irritacin peritoneal o isquemia.
3.2. Moderado. Procesos inflamatorios localizados.
4. Naturaleza:
4.1. Clico. Fases de dolor intenso seguidas de
calma aparente. Indica distensin de fibra
muscular lisa.
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4.2. Continuo. Dolor persistente. Sugiere distensin de vsceras abdominales y/o trastornos isqumicos.
5. Topografa del dolor. Invariable y mantenida
desde el inicio o cambiante con localizacin final
en un cuadrante (tabla 1).
6. Irradiacin del dolor. Desde borde costal derecho
a escpula y hombro homolateral (colecistitis
aguda, clico biliar). Desde epigastrio en cinturn a espalda (pancreatitis). Desde zona lumbar
a genitales y zona perianal (clico nefrtico).
7. Actitud antilgica:
7.1. Inmvil. Irritacin peritoneal e isquemia
intestinal.
7.2. Agitado. Clico nefrtico, biliar.
7.3. Posicin antilgica. Pancreatitis aguda (posicin fetal).
8. Cambios en la naturaleza del dolor. Dolor clico que se convierte en fijo y continuo sugiere
complicacin grave susceptible de tratamiento quirrgico (apendicitis aguda, colecistitis tras
clico heptico, oclusin completa de arteria
mesentrica).
Sntomas asociados:
1. Nuseas y/o vmitos. Los vmitos aparecen en
la mayora de los casos de afectacin visceral,
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11. Radiologa:
11.1. Rx trax posteroanterior y lateral (descartar procesos torcicos como responsables del dolor abdominal, detectar patologa pulmonar que pueda agravar el
cuadro, detectar neumoperitoneo por
debajo de las cpulas diafragmticas en
casos de perforacin de vscera hueca.
11.2. Rx abdomen en dos proyecciones: simple en decbito supino y en bipedestacin, si el paciente no tolera el decbito
se realizar una radiografa en decbito
lateral izquierdo con rayo horizontal,
valorando:
Esqueleto. Fracturas costales (trauma
heptico o esplnico). Fracturas apfisis transversas (trauma renal).
Silueta del Psoas. Borrada en presencia de colecciones retroperitoneales.
Silueta de vsceras slidas.
Masa anmalas.
Imgenes areas o hidroareas anormales.
Calcificaciones. Clculos en trayecto
ureteral, en cuadrante superior derecho (clculos biliares o renales), en fosa
iliaca derecha (apendicolito), en pel74
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A) Irritacin peritoneal:
Apendicitis aguda.
Diverticulitis de Meckel.
Colecistitis aguda.
Absceso heptico o esplnico.
Piosalpinx.
Ulcus gstrico, duodenal, tumores.
Colecistitis aguda perforada.
Enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa.
Diverticulitis de colon.
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Colecistitis aguda.
Pancreatitis aguda.
Diverticulitis.
Cuerpos extraos.
Peritonitis primaria.
Megacolon txico.
Salpingitis aguda.
Rotura de quiste ovrico.
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Tabla 4.
Gastroenteritis aguda.
Linfadenitis mesentrica.
Hepatitis aguda.
Parasitosis intestinal.
Reactivacin de ulcus gastroduodenal.
Gastritis aguda alcohlica o de otra causa.
Intoxicaciones alimentarias.
leo funcional.
Infeccin del tracto urinario.
Pielonefritis aguda.
Absceso renal o perirrenal.
Retencin aguda de orina.
Clico renoureteral.
Dismenorrea.
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TRATAMIENTO
Si el diagnstico es evidente y no requiere traslado
a hospital, se instaura tratamiento segn etiologa.
CRITERIOS DE DERIVACIN A HOSPITAL
Presencia de shock.
Diagnstico de enfermedad que precisa tratamiento quirrgico.
Signos de peritonismo, contractura abdominal.
Distensin abdominal.
Fiebre sin datos de gastroenteritis.
Hernias no reductibles.
Vmitos fecaloideos.
Rectorragias.
Presencia de leucocitosis con desviacin izquierda.
Anemia significativa.
Presencia de niveles hidroareos, asa centinela.
Neumoperitoneo.
Aerobilia.
Litiasis biliar con fiebre, sin otra causa.
Si no hemos alcanzado un diagnstico evidente, para estudio y tratamiento.
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Dolor abdominal
Hemodinmicamente inestable Hemodinmicamente estable
Taquicardia
Hipotensin
Fiebre
Leucocitosis
Medidas generales de sostn
Valoracin
Historia clnica
Exploracin fsica
Pruebas complementarias
ANALTICA
S. sangre
E. coagulacin
Bioqumica elemental
Gasometra arterial basal
RX CONVENCIONAL
ECO, TAC, ENDOSCOPIA...
Preparacin
preoperatoria.
Consentimiento
Medidas
generales
Medidas
generales
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Vmitos y diarrea
Dra. Mercedes Otero Cacabelos
Mdico de urgencias. Servicio de Urgencias. Clnica Marazuela.
Talavera de la Reina (Toledo)
VMITOS
Concepto
Vmito es la expulsin oral, activa, de contenido
gstrico; nusea es la sensacin de deseo inminente
de vomitar cuando se produce la contraccin muscular, y la expulsin de contenido gstrico se denomina
arcada. Los tres conceptos suelen presentarse al tiempo y con la misma etiologa. Las principales causas de
vmitos las enumeramos en las tablas 1 y 2.
Tabla 1.
Gastroenteritis aguda.
Obstruccin intestinal.
Frmacos (quimioterpicos, macrlidos, amoxicilina-clavulnico,
digitlicos, opiceos, teofilinas).
Acompaando al dolor visceral (infarto agudo de miocardio, clico
nefrtico, pancreatitis, clico biliar, apendicitis, peritonitis, isquemia
intestinal).
Hepatitis aguda.
Patologa neurolgica (meningitis, migraa, hipertensin intracraneal,
crisis de vrtigo).
Patologa metablica (cetoacidosis diabtica, uremia, insuficiencia
suprarrenal aguda).
Postoperatorio.
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Diagnstico
Mediante la anamnesis diferenciaremos el vmito de la regurgitacin secundaria a reflujo gastro
esofgico o a divertculo esofgico (expulsin de
contenido gstrico de manera pasiva). Se investigarn datos tiles para el diagnstico como son: frecuencia e intensidad de los vmitos, duracin, relacin con las comidas, caractersticas del material
vomitado, dolor abdominal o torcico, antecedentes quirrgicos, litiasis renal o biliar, medicacin
actual.
La exploracin fsica nos permitir valorar el grado
de hidratacin y los signos acompaantes al vmito,
diferenciando as desde un proceso banal hasta una
urgencia vital.
Valoracin de sntomas y signos
en el diagnstico
Los vmitos se considerarn efecto secundario
de algn frmaco cuando podamos establecer
relacin temporal entre la toma del frmaco y
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DIARREA
Concepto
Aumento en la frecuencia y en el contenido lquido o en el volumen de las deposiciones, se considera diarrea aguda aquella con una duracin igual o inferior a
dos semanas y crnica si sobrepasa los 30 das.
Etiologa de diarrea aguda
La mayora de los procesos de diarrea aguda son
de causa infecciosa, aunque es preciso tener presente otras posibilidades (tabla 3).
Tabla 3.
Diagnstico
Una vez que hemos determinado una diarrea aguda, es importante valorar la gravedad de la misma y
descartar las causas con tratamiento especfico, basndonos en:
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Vmitos y diarrea
Tabla 4.
Criterios de gravedad
Indicacin de tratamiento antibitico. Los antibiticos pueden estar indicados en sospecha de: afectacin clnica severa, enfermedad concomitante grave, ancianos, infecciones por Shigella, Clostridium
difficile y Vibrium cholerae, giardiasis, amebiasis, diarrea del viajero, enterocolitis de transmisin sexual. En
estos supuestos y como tratamiento emprico se puede iniciar tratamiento con trimetropim/sulfametoxazol (160/800 mg/12 h/3-5 das) o con ciprofloxacino
(500 mg/12h/3-5 das) en espera de los resultados de
laboratorio.
Realimentacin. Iniciarla lo ms precozmente posible, con alimentos de poder astringente, evitando grasas y azcares para, segn tolerancia, ir pasando a alimentacin habitual.
Antidiarreicos. Excepcionalmente estn indicados
los inhibidores de la motilidad intestinal (loperamida).
No deben utilizarse en las primeras 24 horas del proceso diarreico y nicamente se prescribirn ante un
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Sin signos de
Obstruccin
obstruccin abdominal
Signos de obstruccin
abdominal o paciente
Deshidratado
deshidratado o txico
Signos de inflamacin
visceral
(clico pancreatitis)
Considerar
GEA
Tratamiento especfico
Hidratacin
Niveles hidroareos,
hidroareos
intestino
Intestino dilatado,
dilatado
Vmitos
vmitos fecaloideos
NO
Observacin y
rehidratacin
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S
Obstruccin
intestinal
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Vmitos y diarrea
BIBLIOGRAFA
1. Friedman LS, Isselbacher KJ. Anorexia, nusea, vmito e indigestin. En: Isselbacher KJ et al, editores. Principios de Medicina Interna. Harrison 13 ed. Ed. McGraw-Hill Interamericana
de Espaa; 1994. p. 247-52.
2. Tintinalli J. Medicina de Urgencias. Madrid: Interamericana. McGraw-Hill; 1999.
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Alteracin de la glucemia
Dr. Miguel ngel Abreu Galn
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Facultativo del rea de Urgencias
de la Fundacin Hospital de Alcorcn. Madrid
Definimos hiperglucemia cuando las cifras de glucosa en sangre superan los 200 mg/dl, e hipoglucemia
cuando son inferiores a 50. En situaciones de urgencia podemos encontrar pacientes diabticos con hiper
o hipoglucemia, o ser stas un dato ms en el contexto de un cuadro clnico diferente a la diabetes.
Hipoglucemia. Es una urgencia que requiere un
pronto reconocimiento y una rpida actuacin, ya que
la glucosa es la nica fuente de energa cerebral, y su
falta puede condicionar lesiones irreversibles. Se define por una cifra de glucosa menor de 50 mg/dl, aunque algunos pacientes toleran cifras hasta de 35 y otros
presentan sntomas con cifras normales; la velocidad
de la disminucin parece revestir cierta importancia
en las manifestaciones clnicas. Se manifiesta por signos y sntomas adrenrgicos (ansiedad, diaforesis, temblores, calor, palpitaciones, hambre) y neuroglucopnicos (mareo, confusin, focalidad neurolgica, coma,
convulsiones); se confirma mediante determinacin
de la glucemia, que debe incluirse siempre en el diagnstico diferencial de las alteraciones de la consciencia y de la focalidad neurolgica, en especial en pacientes de edad avanzada. Puede dividirse en dos tipos:
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Alteracin de la glucemia
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Alteracin de la glucemia
hidratacin, taquipnea, taquicardia, obnubilacin, polidipsia y poliuria. Las cifras de glucemia suelen oscilar
entre 200 y 600 mg/dl, aunque pueden ser mayores
en ancianos deshidratados y menores en gestantes. La
cetonuria detecta cido acetoactico en la orina, pero
en pacientes hipoperfundidos lo que se elimina es
betahidroxibutirato: en caso de duda por la negatividad de la tira de orina se aaden unas gotas de agua
oxigenada a la muestra y se repite la determinacin.
La acidosis metablica se diagnostica mediante gasometra arterial; la llamada hiperglucemia en situacin cetsica presenta hiperglucemia y cetonuria,
pero no acidosis, ya que la cetonemia no es tan intensa. Ante el diagnstico de cetoacidosis o de hiperglucemia en situacin cetsica aguda es imprescindible
trasladar al paciente al hospital, a ser posible con una
va venosa, ya que el tratamiento requiere control de
la infusin IV de fluidos e insulina y frecuentes determinaciones analticas. Las complicaciones ms graves
que se pueden presentar en las primeras horas son la
hipopotasemia y el edema cerebral.
Coma hiperosmolar. Es ms frecuente en diabticos tipo II no insulinizados, y puede desencadenarse
por infecciones, abandono del tratamiento, deshidratacin (diurticos) o tratamientos con corticoides. Se
caracteriza por hiperglucemia mayor de 600 mg/dl,
osmolaridad plasmtica mayor de 350 mOsm/ml, ausencia de cetoacidosis y disminucin del nivel de consciencia; la ausencia de esta ltima supone el diagnstico
de hiperglucemia en situacin hiperosmolar. Al pro97
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ducirse una diuresis osmtica muy importante aparece deshidratacin, por lo que el riesgo de insuficiencia
renal y de trombosis arteriales o venosas es muy elevado; la disminucin del nivel de consciencia puede
favorecer la broncoaspiracin. Tambin en este caso
es imprescindible el traslado al hospital, dada la gravedad
del cuadro y los medios necesarios para su tratamiento.
BIBLIOGRAFA
Manual de Protocolos y Actuacin de Urgencias para Residentes. Complejo Hospitalario de Toledo. Coordinador: Agustn
Julin Jimnez. 1. edicin distribuida por Laboratorios Pfizer.
Medicina de urgencias. Gua diagnstica y protocolos de actuacin. Jimnez Murillo L y Montero Prez FJ, ed. Harcourt. 2.
edicin; 2000.
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DEFINICIN
El estado confusional agudo (tambin denominado delrium) se define como un sndrome psicoorgnico
de comienzo agudo caracterizado por:
a) descenso del nivel de conciencia,
b) afectacin global de las funciones cognitivas,
c) alteraciones de la atencin-concentracin con
desorientacin,
d) exaltacin o inhibicin psicomotriz que puede
llegar al estupor o a la agitacin,
e) alteraciones del ritmo vigilia-sueo.
CAUSAS
El estado confusional agudo es, por definicin, un
sndrome de origen orgnico cerebral. Por tanto, la
existencia de una disfuncin cerebral demostrable es
una condicin necesaria para su diagnstico. Dicha
disfuncin cerebral puede estar originada por toda
una larga serie de factores que actan a tres niveles: predisponente, facilitador y precipitante.
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Intoxicaciones.
Infecciones sistmicas.
Encefalopatas metablicas.
Trastornos circulatorios.
Intervencin en urgencias
La intervencin en urgencias sobre un cuadro confusional agudo comprende dos aspectos principales:
a) La eliminacin o correccin del proceso (o procesos) orgnicos que subyacen al cuadro confusional mediante la intervencin mdica o quirrgica apropiada.
b) La adopcin de medidas generales sintomticas y de soporte dirigidas a garantizar los siguientes aspectos:
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1. Tranquilizacin y descanso.
2. Sueo.
3. Nutricin (atencin al aporte vitamnico especialmente del grupo B).
4. Hidratacin y balance electroltico.
5. Adecuado confort.
6. Proteccin contra la posibilidad de autolesiones (voluntaria o involuntariamente infligidas).
ACTUACIN EN URGENCIAS
La actuacin ante un estado confusional agudo
implica dos pasos esenciales previos, la identificacin
del cuadro en base a sus sntomas caractersticos y la
investigacin de la etiologa del proceso orgnico subyacente.
Identificacin del cuadro
Es fcil cuando el sndrome est bien establecido
y presenta ms dificultades en los estadios iniciales o
prodrmicos.
Los principales sntomas iniciales del estado confusional agudo son: insomnio, sueos o pesadillas vividas, inquietud, irritabilidad, distraibilidad, hipersensibilidad a la luz y a los sonidos, dificultad de pensar y
concentrarse y ansiedad. En algunas ocasiones el paciente puede referir espontneamente ilusiones y alucinaciones visuales cambiantes y poco estables.
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Historia clnica
expl. general
expl. neurolgica (B)
Sistmico
Neurolgico
Psiquitrico
Dextroxtix (C)
Tratamiento
general (H)
S
Tac craneal (E)
Diagnstico?
No
Puncin lumbar (F)
Signos neurolgicos
focales
No
No
Analtica diagnstica
S
Tratamiento especfico
Diagnstico?
No
P. compl. 2. lnea (G)
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BIBLIOGRAFA
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Third Edition 1988.
Jimnez Murillo y cols: Medicina de Urgencias. Gua Diagnstica y Protocolos. 2 edc. Madrid: Harcourt Bruce S.A. 2000.
Corres Gonzlez, Lpez de la Morena, Prez Rodrguez: Algoritmos de Urgencias Mdicas. Gua Hops. Ramn y Cajal. Ediciones Doyma, 2000.
Moya Mir: Normas de Actuacin en Urgencias. IMC&C S.A.
2000.
Tiatinalli JF y cols: Emergency Medicine. Fourth Edition. Mc
GrawHill, 1996.
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Cefalea
Dra. Mercedes Otero Cacabelos
Mdico de urgencias. Servicio de Urgencias. Clnica Marazuela.
Talavera de la Reina (Toledo)
CONCEPTO
La cefalea o dolor de cabeza es motivo de consulta en urgencias, cuando el dolor es intenso o se acompaa de sntomas alarmantes, representa el 2% de las
consultas en servicios de urgencia hospitalarios. Se
define como un dolor localizado en la parte superior de
la cabeza, desde las rbitas hasta la regin suboccipital. Puede presentarse como un sntoma aislado o asociado a otros sntomas y signos.
El 95% de las consultas por cefalea corresponden
a migraa, cefalea tensional, cefalea crnica diaria y
cuadros mixtos entre ellas.
El 5% de los pacientes que consultan por cefalea son
cefaleas secundarias, de las cuales un pequeo porcentaje son graves.
ACTITUD DIAGNSTICA
Es fundamental, ante un paciente que acude por
cefalea, diferenciar si nos encontramos ante una cefalea primaria o secundaria, ya que la actitud teraputica es radicalmente diferente. El diagnstico de un
paciente con cefalea se basa en la historia clnica; debe109
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Cefalea
Tabla 1.
A. Cefaleas primarias:
1. Migraa:
1.1. Migraa sin aura.
1.2. Migraa con aura (tpica, prolongada, hemipljica familiar,
basilar, aura migraosa sin cefalea, aura de inicio agudo).
1.3. Migraa oftalmopljica.
1.4 . Migraa retiniana.
1.5 . Sndromes peridicos infantiles que pueden preceder o
asociarse a la migraa (vrtigo paroxstico benigno de la
infancia, hemipleja alternante de la infancia).
1.6. Complicaciones de la migraa (estado de mal migraoso,
infarto migraoso).
1.7. Cefalea de tipo migraoso que no cumple los criterios
anteriores.
2. Cefalea tensional:
2.1. Cefalea tensional idioptica.
2.2. Cefalea tensional crnica.
2.3. Cefalea tensional que no cumple los criterios anteriores.
3. Cefalea en racimos y hemicrnea paroxstica crnica:
3.1. Cefalea en racimos.
3.2. Hemicrnea paroxstica crnica.
3.3. Cefalea en racimos que no cumple los criterios anteriores.
4. Miscelnea de cefaleas no asociadas a lesin estructural:
4.1. Cefalea punzante idioptica.
4.2. Cefalea por compresin externa.
4.3. Cefalea por estmulo fro.
4.4. Cefalea tusgena benigna.
4.5. Cefalea por el ejercicio benigna.
4.6. Cefalea asociada a la actividad sexual.
B. Cefaleas secundarias:
5. Cefaleas asociadas a traumatismo craneal:
5.1. Cefalea postraumtica aguda.
5.2. Cefalea postraumtica crnica.
6. Cefalea asociada a enfermedades vasculares:
6.1. Accidente cerebrovascular isqumico agudo.
6.2. Hematoma intracraneal.
6.3. Hemorragia subdural.
6.4. Malformacin vascular no rota.
6.5. Arteritis.
6.6. Dolor carotdeo o de la arteria vertebral.
6.7. Trombosis venosa.
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Cefalea
Tabla 1.
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Cefalea
la misma, a saber, dolor: alteracin vegetativa y alteracin afectiva, actuando sobre todos y cada uno de
ellos; es decir, tendremos que utilizar en un gran nmero de casos analgsicos, antiemticos y ansiolticos.
Analgsicos
Para el tratamiento agudo de la crisis disponemos
de los siguientes grupos de frmacos: analgsicos comunes (AAS y paracetamol), analgsicos antiinflamatorios no esteroideos (AINES), derivados ergticos (tartrato de ergotamina), y los agonistas 5-HT1B/D
(triptanes).
Los analgsicos comunes raramente son efectivos
en las crisis de migraa, salvo en la infancia y en crisis
leves. Frecuentemente estn implicados en las cefaleas crnicas diarias (evitar asociaciones).
Paracetamol 650 a 1.000 mg.
cido acetil saliclico (AAS) 1.000 mg.
Los AINES son eficaces en el tratamiento de las crisis leves y moderadas, utilizados en la fase inicial de la
migraa, resultando habitualmente ineficaces una vez
establecido el dolor:
Naproxeno 550 a 1.100 mg va oral o rectal.
Ibuprofeno 600 a 1.200 mg va oral.
Ketorolaco trometanol 30 a 60 mg va oral, IM, IV.
Metamizol Magnsico 550 mg va oral, 2.000 mg
va IM, IV.
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Antiemticos
Se recomienda su uso de manera precoz para evitar los vmitos y mejorar la motilidad gastrointestinal; su uso est limitado por la frecuencia de efectos
extrapiramidales.
Metoclopramida 10 mg va oral o parenteral,
20 mg va rectal.
Domperidona 10 a 30 mg va oral, 30 a 60 mg
va rectal.
Ansiolticos
Clorpromazina 12,5 a 25 mg.
Diazepan 10 mg.
Narcticos
En caso de migraa grave que no responde a triptanes o estn contraindicados, los siguientes narcticos pueden aliviar el dolor, aunque no el resto de la
sintomatologa acompaante:
Meperidina 50 a 100 mg IV.
Tramadol 50 a 100 mg va oral o IV.
En crisis de cefalea en racimos debe administrarse
oxgeno a 7-8 litros/minuto/10 minutos.
En cefalea hemicrnea paroxstica crnica, se
recomendar Indometacina 25 mg/8 h vo.
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Cefalea
Migraa en el embarazo. Como tratamiento sintomtico podemos utilizar paracetamol, meperidina, codena.
Migraa en nios. Las crisis suelen ser leves y
en esa edad responden a AAS y paracetamol,
cuidando especialmente el reposo y el sueo.
Sumatriptan nasal puede ser usado en nios
mayores de doce aos.
Tratamiento preventivo
El uso del tratamiento preventivo viene definido en
funcin de la frecuencia, duracin e intensidad de las
crisis o si la respuesta al tratamiento sintomtico es
pobre. En lneas generales se recomienda su uso cuando el paciente sufre ms de tres crisis mensuales, en
monoterapia y durante un mnimo de 4 meses. La eleccin del frmaco viene definida por las caractersticas
del enfermo (edad, patologas coexistentes, sexo, etc.).
Criterios de hospitalizacin o asistencia
en el rea de Urgencias
La cefalea aislada rara vez es motivo de ingreso
hospitalario. A continuacin enumeramos las situaciones en que ste debe ser planteado:
Status migraoso (> 72 h) (tratarse en urgencias y si no responde valorar su ingreso).
Cefalea crnica diaria refractaria.
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Cefalea
Sndrome
infeccioso
Focalidad
neurolgica.
HTIC
Analgesia
Observacin
Deterioro nivel
conciencia.
Persiste el
dolor
No sndrome
menngeo
Pruebas
diagnsticas
dirigidas
Cefalea 2.
a proceso
febril
No focalidad
No HTIC
VSG
Normal Elevada
Biopsia Tto.
temporal
TAC
Cesa el dolor
completamente
TAC normal
P.L.
Sinusitis
Otitis
Otras
P.L. anormal
P.L. normal
Seguimiento
Tumor
Hipertensin
clnico
Hematoma intracraneal benigna
Abceso
Meningitis
HSA
HSA
Reevaluacin
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BIBLIOGRAFA
CADIME: Andalusian School of Public Health. Too much triptans
for the management of migraine? Rev Soc Esp Dolor 2002; 9:
170-175.
Grupo de Estudio de Cefalea de la Sociedad Espaola de Neurologa. Actitud diagnstica y teraputica en la cefalea. Recomendaciones 2001. Ergon; 2001.
Headache Classification Committee of the Internacional Headache Society. Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. Cephalalgia 1988; 8 (suppl 7): 1-96.
Lanez MJA, Vioque J, Hernndez-Aguado 1, Titus F. Prevalence of migraine in Spain: an assessment of the questionnaires
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p. 221-5.
Leira R, Dez Tejedor E, Lainez JM, Pascual J. Actitud diagnstica y teraputica en la cefalea. Grupo de estudio de Cefalea de
la Sociedad Espaola de Neurologa. Madrid: Ed. Ergon; 1999.
Liao H, Jimnez MD, Monzon MJ, Prat J. Actitud diagnstica
y teraputica en la cefalea. Recomendaciones 2001. Madrid:
Ediciones Ergon S.A.
Moya Mir MS. Normas de actuacin en urgencias. Edicin 2000.
Pascual J. Migraa: diagnstico y tratamiento. Med Clin (Barc)
2001; 116: 550-5.
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Vrtigo
Dr. Emilio Ildefonso Garca Criado
Mdico de Familia
Centro de Salud del Carpio (Crdoba)
CONCEPTO
Se define vrtigo como una sensacin ambigua de
giro o rotacin en el espacio, del cuerpo o de las cosas
que lo rodean.
No debemos olvidar que el vrtigo en s no es una
enfermedad, sino un sntoma que junto a otros componen el sndrome vestibular perifrico o central.
Deberamos diferenciar entre otras terminologas
afines como:
Sncope: prdida brusca de conocimiento y
de tono muscular, de corta duracin (segundos
o pocos minutos), con recuperacin espontnea ad integrun, provocada por la disminucin o interrupcin del flujo cerebral globalmente.
Mareo psicgeno: sensacin de mareo provocado por la hiperventilacin inconsciente,
consecuencia de la hipocapnia y vasoconstriccin cerebral. Suele tratarse de pacientes
ansiosos.
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Vrtigo
Tabla 1.
Comienzo
Intensidad
Frecuencia
Duracin
Hipoacusia y
otros sntomas
cocleares
Vrtigo perifrico
Brusco
Muy intenso
Episdica
Segundos, minutos,
das
Intensa
Vrtigo central
Insidioso
(rara vez brusco)
Leve
Puede ser constante y
progresivo
Meses
Nula
Se empeora con
cambios de postura
de la cabeza
Aumenta
No aumenta
Sntomas
vegetativos
Intensos
Leves o ausentes
Sntomas
auditivos
Posibles
Prdida de
conocimiento
No
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Trastornos visuales:
Trastornos endocrinometablicos:
Diabetes mellitus.
Diabetes inspida.
Hipoadrenalismo, hipotiroidismo.
Hipoparatiroidismo.
Trastornos cardiocirculatorios:
Sfilis.
Meningoencefalitis.
Absceso cerebral.
Traumatismo craneoenceflico.
Trastornos respiratorios:
Hipoxemia.
Hipercapnia.
Trastornos hematolgicos:
Leucosis.
Anemias.
Trombopenias.
Policitemia vera.
Trastornos psiquitricos:
Ansiedad, depresin.
Psicofrmacos.
Tomado de J. Barbudo Merino, E. Cantillo Baos, V. Daz Morant L. Jimnez Murillo y FJ. Montero
Prez. El paciente con vrtigo. Medicina de urgencias. Gua diagnstica y protocolos de actuacin.
Ed. L. Jimnez Murillo, F.J. Montero Prez. 2. ed. Ed. Harcourt Brace. Barcelona; 1999. p. 219-22
y p. 383-8.
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Vrtigo
Exploracin fsica
La otoscopia es la base de la exploracin fsica. A
travs de ella podremos valorar la existencia de tapones, cuerpos extraos, lesiones de membrana del tmpano, etc.
A continuacin deberemos valorar la presencia o no
de Nistagmus y la respuesta a la maniobra de provocacin de Nylen-Brny, la marcha y la audiometra (tabla 3),
que nos dar una informacin fundamental sobre la
etiologa del vrtigo y su diagnstico diferencial.
Tabla 3. Informacin de la exploracin de Nistagmus,
respuesta a la Maniobra de Nylen-Brny,
marcha y audiograma
Nistagmus
Tipo
Eje
Fase rpida
Signo de Romberg
Otros signos
neurolgicos
Audiograma
Alteracin de
la marcha
Respuesta a la
Maniobra de
Nylen-Brny
Vrtigo perifrico
Bilateral
Horizontal-Rotatorio
(nunca vertical)
Vrtigo central
Uni o bilateral
Vertical oblicuo
Multidireccional
Rotatorio mixto
(posible vertical)
Por lo general no vara
Puede ser cambiante
Positivo (ipsolateral)
Pueden aparecer
Negativo
Se tambalea con pulsin
variable
Inicio inmediato
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Nistagmo agotable
(menor de 30 s)
No agotable (>30 s)
Respuesta a
la Maniobra de
Nylen-Brny
Fatigabilidad
(el nistagmo desaparece
al repetir la maniobra)
Nistagmo de direccin
fija en una posicin de
la cabeza
Vrtigo intenso
Respuesta a
la Maniobra de
Nylen-Brny
Respuesta a
la Maniobra de
Nylen-Brny
Nistagmo de la direccin
variable
Vrtigo leve o ausente
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Vrtigo
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o central del vrtigo. Segn se haya etiquetado el proceso, estaremos en condiciones de poder tomar una
decisin para tratar o derivar al paciente.
Tratamiento
Seguiremos los siguiente pasos:
1. Tratamiento sintomtico:
a) Medidas generales:
i. Reposos en cama con el odo afectado
hacia arriba.
ii. Dieta absoluta y, si tolera, algo de lquido.
iii. Si hay vmitos, canalizar va con perfusin de glucosado al 5%. Se ha demostrado la utilidad de las soluciones hiperosmolares (Glucosmon R-50) en caso de
Sndrome de Menire), estando contraindicado en diabticos.
2. Tratamiento farmacolgico:
a) Sedantes vestibulares:
i. Sulpiride 100/8 h IV, IM o VO (hasta remisin sintomtica no exceder de ms de
48 h).
ii. Tietilperazina 6,5 mg/8-12 h VO o VR (no
exceder ms de 3 das).
iii. Betahistidina 8 mg/8 h VO.
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Vrtigo
b) Antiemticos:
i. Metoclopramida 10 mg/8h IV, IM o VO.
ii. Ansiolticos: diacepan 5 mg /8 h VO o IM
(hasta remisin sintomtica).
iii. Corticoides: para casos que no cedan al
tratamiento: Metilprednisolona 1 mg/kg.
de ataque para continuar con 20 mg/8 h.
Criterios de derivacin
Vrtigos de origen central.
Vrtigos que no podamos definir su etiologa
claramente en un tiempo prudencial y que sean
muy intensos.
Vrtigos perifricos que cumplan los siguientes requisitos:
No mejorar tras tratamiento en urgencias un
tiempo prudencial, siendo stos muy intensos.
Que presenten un cuadro con sntomas acompaantes como nuseas y/o vmitos que
imposibiliten la rehidratacin, la alimentacin y la mediacin por va oral.
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Vrtigo de origen
perifrico
Sntomas
de otitis
NO
Vrtigo de origen
central
ORL
Solicitar TAC
cerebral
Normal
Afectacin leve
Ingreso para
estudio
Tratamiento sintomtico
S
Mejora
NO
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Alta domiciliaria
Ingreso para estudio
y observacin
Patolgico
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Vrtigo
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Convulsin
Dr. Emilio Ildefonso Garca Criado
Mdico de Familia
Centro de Salud del Carpio (Crdoba)
CONCEPTO
Se considera convulsin la descarga anormal, sincronizada y excesiva de neuronas corticales. Cuando
esta alteracin se sucede de modo paroxstico y episdico nos hallamos ante una crisis. Dichas crisis pueden ser nicas o recurrente, lo que constituye una
enfermedad crnica llamada epilepsia.
Se considera status epilptico a cualquier tipo de
crisis generalizada que sea prolongada en el tiempo
(ms de 30 minutos por convencin).
Clasificacin
Las crisis epilpticas se pueden clasificar segn criterios clnicos y electroencefalogrficos en dos grandes grupos: parciales o focales y generalizadas (tabla 1).
Etiologa
Aunque no existe ninguna alteracin patogneumnica, son mltiples los factores precipitantes que
pueden desencadenar una crisis epilptica y un ataque convulsivo. Dependiendo del mecanismo que las
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Convulsin
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Convulsin
Criptognnicas: Son de posible causa sintomtica con base en trastorno del sistema nervioso central en los que no se pudo demostrar
dicha anomala. (Sndrome de Lennox-Gastaut,
esclerosis temporal mesial, etc.)
Anamnesis
Debemos centrarla en un interrogatorio exhaustivo de:
Antecedentes personales. Patologas previas,
toma de frmacos, traumatismos, alcohol, cuadros paroxsticos previos sin explicacin, estrs,
estmulos luminosos, procesos infecciosos concomitantes, etc.).
Antecedentes familiares. Historia familiar que
siguiera causa gentica en pacientes jvenes y
en nios).
Sobre todo es imprescindible una buena informacin del episodio bien por el propio paciente o por
testigos.
Desvelaremos incgnitas como: ha tenido antes
algn ataque epilptico? (es muy til para el posterior diagnstico diferencial del cuadro con otras patologas, como hipoglucemias, sncopes, migraas, accidentes isqumicos transitorios, etc.). Tienen focalidad?,
estn etiquetadas las crisis? y, por ltimo, hay estado postcrtico? Si podemos contestar a estas preguntas tenemos un diagnstico de presuncin realizado mediante una anamnesis bien dirigida a falta
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Convulsin
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Criterios de derivacin
Se deber trasladar a hospital a los siguiente pacientes:
Todo paciente que presente una primera crisis
convulsiva.
Paciente con status epilptico.
Paciente con crisis de repeticin.
Crisis atpicas con caractersticas diferentes a
las habituales para el mismo paciente.
Factor desencadenante no aclarado o que precise hospitalizacin por s mismo.
Existencia de focalidad neurolgica tras una crisis generalizada.
Circunstancia asociada que lo justifique (embarazo, dificultad respiratoria, etc.).
Crisis secundaria a otros procesos: infecciones,
alteraciones metablicas, hidroelectrolticas o
lesiones ocupantes de espacio, etc.
Tratamiento
Medidas generales
Mantener la va area permeable:
Posicin de seguridad (decbito lateral).
Retirar prtesis dentarias y cuerpos extraos.
Colocar un Guedel y aspirar secreciones.
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Convulsin
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Convulsin
EPILEPSIA
Parcial
Generalizada
No presenciada Presenciada
Status
por el mdico por el mdico epilptico
Anamnesis
y exploracin
fsica
Otro
diagnstico
Crisis
aislada
EPILEPSIA
CONOCIDA
Varias
crisis
Tratamiento
domiciliario
No
Primera crisis
o varias sin
diagnosticar
Evitar
lesiones
Traslado
a hospital
Sugiere crisis
epilptica
Convulsin
febril
en nio
Domicilio
y pediatra
S
Si se puede valorar niveles
de anticomiciales
y/o remitir al hospital
para valorar TAC
y/o ingreso en
neurologa para estudio
Obligatorio realizar
analtica de sangre
con recuento y frmula,
Na, K, Ca, CPK U, G y Cr.
ECG y Rx de trax
Consulta
externa
neurologa
Medidas generales
Monitor ECG
Glucosa 50% 50 ml
Tiamina 100 mg IM
Clonacepn
o Diacepn IV
Actuar dependiendo
si hay crisis
generalizada,
parcial o ausencia
(midazoln, fenitona,
valproico, etc.)
Valorar UCI
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BIBLIOGRAFA
Villarejo Galende A, Camacho Salas A, Garca Ramos Garca R.
Crisis Comiciales. Manual de diagnstico y teraputica mdica. En: Blanco-Echevarra A, Cea-Calvo L, GarcaGil ME, Menassa A, Moreno-Cuerda VJ, Muoz-Delgado G y cols., eds. Manual
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Sndrome febril
Dr. Francisco Toquero de la Torre
Mdico de Familia. Facultativo de Urgencias y Cuidados Crticos.
Complejo Hospitalario Ciudad de Jan
CONCEPTO
Es la elevacin de la temperatura corporal por encima de los valores considerados como lmites fisiolgicos 36-36, 5 C, hiperpirexia elevacin por encima
de los 41 C.
Causa de importante demanda de asistencia urgente ante la sensacin, tanto por parte del mdico como
por parte del paciente, de enfermedad. La urgencia
objetiva existe:
a) Hay que bajar la temperatura rpidamente.
b) Se ha de realizar rpidamente un despistaje de
diagnsticos de patologa urgente.
c) Hay enfermedad o circunstancia o complicaciones que puedan agravar el estado del paciente.
d) Se ha de tratar urgentemente ante el estado
general del paciente, aunque sea slo un tratamiento de carcter etiolgico.
e) Evolucin y presentacin de la fiebre; en prdromos, de aparicin brusca y sbita, presentacin de dominio vespertino, etc.
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ACTITUD EN URGENCIAS
Descartar causa mdica de fiebre urgente
1. Anamnesis e historia clnica dirigida a las causas sugerentes de situacin urgente: nefropata, cardiapata, neumopata, inmunodeficiencia, etc.
2. Si la temperatura es superior a 39,5-40 y/o existen complicaciones de la fiebre, procederemos a bajarla inmediatamente, con esponja, con baos de agua
tibia, todo previo suministro de un paracetamol 500 mg1 g, pautados cada 6-8 horas.
Si la temperatura es superior a 41, inmersin en
agua helada hasta obtener una temperatura rectal de
38,5, y avisar a UCI para valorar el ingreso.
3. Obtener despus de la historia clnica una orientacin diagnstica, que, junto con pruebas complementerias pertinentes, nos confirmen la sospecha, si
no tendremos que realizar hemograma, sedimento urinario, Rx de trax y abdomen, si hay rigidez de nuca;
puncin lumbar y si hay ascitis; parcentesis.
Realizado lo anterior, opciones
1. Si hay diagnstico o indicios fundados que permitan un tratamiento domiciliario, no se toman muestras de sangre u orina para cultivo.
2. No hay orientacin diagnstica, y no hay situacin urgente, se remite el enfermo a su domicilio, indicndole control en las dos semanas siguientes por su
mdico de familia.
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Sndrome febril
3. Que pueda tener o tenga una enfermedad suceptible de ser tratada en rgimen hospitalario, ingreso
en el hospital y tratamiento etiolgico.
4. Si aparecen las complicaciones comentadas del
sndrome febril, se ingresa en ausencia de diagnstico
en observacin para ver la evolucin, ingresndolo en
el hospital para realizacin de hemocultivos, perfil bioqumico, vsg, etc., si persiste su ausencia de diagnstico.
TRATAMIENTO
1. Etiolgico y de las complicaciones, manteniendo en todo momento control de la fiebre por el personal de enfermera, mantener la habitacin del paciente aireada, al paciente bien hidratado.
2. Si presenta escalofros, aparte del abrigo con
manta trmica o elctrica, se le puede administrar una
ampolla i.v. de clorpromazina.
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Considerar/descartar:
encefalitis y meningitis
sepsis por BGN
hemorragia cerebral
S. neurolptico maligno
golpe de calor
HC, EF apropiadas
C/BQ/HS/OE/HC/UR/Rx
Valorar/ECO/PL
H/BQ/OE/HC/Rx
(Uro, ECO, PL...)
Sospecha de viriasis
No
HC y EF apropiadas
T < 41
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S
Va IV, fluidos, O2
avisar al responsable
superior
Signos de gravedad?
PA < 80; FC > 120
FR > 40; Alteracin
nivel de conciencia
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Descender rpidamente a
39 C mediante inmersin
en baera o compresas
con agua fra
T > 41
FIEBRE
FIEBRE
Manejo en el Servicio de Urgencias
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No diagnstico
Valorar otras EC
guiadas por HC/EF
(R. Bengala, Monodiff,
Rx senos, Gram
de exudados...)
S
Actitudes clnicas
adecuadas
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Ingreso
No
Valorar tratamiento
emprico Cef 3.
Diagnstico?
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S
Tratamiento
e ingreso
Diagnstico?
Situaciones especiales:
neutropenia (< 1.000)
esplenectoma
cardiopata
predisponente de EI
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ALTO RIESGO
Neoplasia
hematolgica
Recada
Duracin prolongada
de la neutropenia
Alteracin estado
general
Fiebre y:
prtesis valvulares
palvulopata
endocarditis previa
c. congnitas
MCHO, PVM con IM
Cef 3. + ingreso
hospitalario
Hemocultivos
Hemocultivos
Consultar E. Infecciosas
o Servicio de Origen.
Considerar ingreso
< 2 semanas y
sin lesiones
cutneas y
sano previamente y
< 70 aos y
sin repercusin
clnica o analtica
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BAJO RIESGO
Neoplasia slida
Remisin
Corta duracin
de la neutropenia
(< 10 d)
Buen estado
general
Fiebre y esplenectoma
> 2 semanas o
Exantema o
Enf. base importante o
Anciano (> 70 aos) o
Repercusin clnica/
analtica relevante
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No diagnstico
FIEBRE
Manejo en el Servicio de Urgencias (continuacin)
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Ingreso hospitalario.
Cefepima o pauta
establecida por servicio
de origen. Posibilidad
de alta precoz.
Incluso tratamiento
oral (Cipro 750/8 h
+ Amoxi-clav 500 mg/B)
Ingreso hospitalario.
Cefepima + amikacina
o Pip/tazo + amikacina
o pauta establecida
por servicio de origen.
Valorar vancomicina
en situaciones
especiales
(tunelitis, mucositis,
FQ inestabilidad
hemodinmica)
Siempre
hemocultivos x 3
antes de antibiticos.
Avisar a
E. Infecciosas
Sospechar
endocariditis!
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Sndrome febril
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Definimos el paciente politraumatizado o con trauma grave como aqul que presenta una o varias lesiones de origen traumtico, una de las cuales, al menos,
puede comprometer su vida de forma inmediata. En Espaa se sita en el tercer lugar de mortalidad global, y en el
primero por debajo de los 45 aos de edad; el 50% se
debe a accidentes de trfico. La mortalidad por traumatismo presenta una distribucin trimodal: mortalidad
inmediata (40%), in situ, producida por lesiones letales,
mortalidad precoz (50%), en las primeras horas, producida por lesiones potencialmente evitables o tratables, y
mortalidad tarda (10%), debida a complicaciones infecciosas, postoperatorias o por fracaso multiorgnico. Es
en la segunda de estas fases en la que se centran la mayor
parte de las actuaciones mdicas, ya que la primera slo
puede prevenirse y la tercera depende en gran medida
de las decisiones tomadas en la segunda.
La atencin al traumatizado grave no se puede
improvisar: no hay tiempo de consultar los libros ni de
discutir con los compaeros; tiene que estudiarse y
practicarse para que la respuesta sea automtica y eficaz. La asistencia debe ser considerada una cadena
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del; en caso de obstrucciones altas puede ser necesario realizar puncin cricotiroidea o cricotiroidotoma.
Una vez abierta la va area, y nunca antes, se procede a asegurar la proteccin cervical mediante un collarn rgido de apoyo mentoniano, nunca con uno blando. A continuacin se valorar la existencia o no de
neumotrax a tensin, cuyo diagnstico es clnico, y
no radiolgico: enfisema subcutneo, trabajo respiratorio, asimetra auscultatoria con desplazamiento
de laringe y trquea, abolicin del murmullo vesicular y timpanismo a la percusin. Si la exploracin lo
sugiere se debe colocar de inmediato un angiocatter
tipo Abbocath del n. 14 en el segundo espacio intercostal de la lnea medioclavicular, conectado a una
vlvula de Heimlich o anudado a un dedil de guante
(el tratamiento definitivo consistir en colocar un
tubo de drenaje pleural). Luego se valorar la necesidad de apoyo ventilatorio, que siempre incluye el
suplemento de oxgeno: ventilacin con bolsa-mascarilla, intubacin endotraqueal o mascarilla larngea.
La valoracin del estado circulatorio comienza por el
control de cualquier hemorragia externa mediante
compresin directa. Posteriormente se valora la perfusin tisular (pulso, color y temperatura de la piel,
relleno capilar, tensin arterial) y se procede a canalizar dos venas perifricas con sendos angiocatteres
del n. 14. Si existe hipoperfusin se comienza la infusin rpida de 2 litros de cristaloides y se valora la respuesta: retorno a la normalidad (prdida menor del
30% y no sangrado activo), mejora transitoria (prdida mayor del 30% y sangrado activo), o no mejora
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Trax
Inspeccin, palpacin y auscultacin para valorar
inestabilidad torcica, hemotrax o taponamiento cardiaco (que requiere pericardiocentesis inmediata), y
contusin miocrdica: es el momento de realizar un
ECG, con tira de ritmo.
Abdomen
La prioridad es determinar si es o no quirrgico: inspeccin (lesiones de cinturn de seguridad, hematomas, heridas, fracturas de arcos costales bajos), palpacin
(defensa, localizacin del dolor), percusin y auscultacin. La realizacin de puncin lavado peritoneal en el
paciente inestable es objeto de controversia, debido al
elevado nmero de falsos positivos y a no poder detectar sangrados retroperitoneales; la ecografa y el TAC
estn claramente indicados en pacientes estables.
Pelvis
La compresin anteroposterior y lateral del anillo
plvico dolorosa suele indicar fractura del mismo, que
puede ser causa por s sola de shock hipovolmico.
Genitales y tacto rectal
La presencia de lesiones uretrales o de sangre en
el meato urinario contraindica el sondaje vesical (puncin suprapbica). El tacto rectal determina el tono
del esfnter anal (lesiones medulares), la integridad de
la pared rectal (fractura plvica) y el desplazamiento
prosttico (lesiones uretrales).
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Espalda
Debe inspeccionarse girando al paciente en bloque, manteniendo la alineacin y protegiendo el cuello; hacen falta 5 personas, y no debe hacerse ante la
sospecha de lesin medular.
Extremidades
Hay que comprobar pulsos y sensibilidad distales,
e inmovilizar las fracturas; no deben manipularse a no
ser que est comprometida la circulacin distal.
Colocaremos sonda nasogstrica (excepto si sospechamos fractura de base de crneo, en cuyo caso
ser orogstrica) para prevenir la broncoaspiracin y eliminar la distensin, y vesical (excepto si sospechamos
rotura uretral, para descartar sangrado y medir diuresis (dedos y sondas en todos los orificios).
REEVALUACIN
Una vez completadas las evaluaciones primaria y
secundaria es necesario reevaluar peridicamente al
paciente, realizando, si la situacin lo permite, exploraciones ms completas, con especial atencin a la aparicin de dficit neurolgicos o de shock neurognico
por una lesin medular inicialmente inadvertida.
ANALGESIA Y SEDACIN
El dolor produce malestar, estimula el sistema adrenrgico y dificulta las exploraciones. Es frecuente tener
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que recurrir a los opiceos, a ser posible tras el examen del paciente; suelen utilizarse el fentanilo, el tramadol y la meperidina. En el paciente ansioso son de
utilidad las benzodiacepinas de accin corta, como el
midazolam; ambos tipos disponen de antdotos (naloxona y flumazenilo).
TRAUMATIZADO GRAVE
Activacin
del sistema
de emergencias
Formacin y
entrenamiento
VALORACIN INICIAL
previos
Va area: apertura
Trabajo en equipo
Ventilacin: neumotrax
Material adecuado
Oxgeno
Traslado en
Circulacin: 2 vas gruesas,
tiempo y forma
respuesta a infusin
al centro adecuado
de lquidos, ECG
a la patologa
Neurolgico: Glasgow
del paciente
Desnudar y sondar
Reevaluar va area,
ventilacin, circulacin
y respuesta a maniobras
VALORACIN SECUNDARIA
Cabeza y cara: scalp, fracturas
Cuello: signos de neumotrax
o taponamiento
Trax: inestabilidad, hemoneumo,
taponamiento, contusin
miocrdica
Abdomen: quirrgico o no
Pelvis: fracturas
Genitales: sangrado, asimetra
Espalda: no si lesin medular
Extremidades: inmovilizar fracturas
Analgesia:
opiceos
Sedacin:
benzodiacepinas
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Hemorragias
Dr. Miguel ngel Abreu Galn
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Facultativo del rea de Urgencias
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Hemorragias
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Hemorragias
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Hemorragias
gulacin y gasometra arterial. Dado que la cuantificacin del sangrado determina la gravedad, y que los
medios diagnsticos iniciales y definitivos (fibrobroncoscopia) requieren soporte hospitalario, estos pacientes, aun los casos leves, deben ser derivados al hospital. Se recomienda el decbito lateral sobre el pulmn
sangrante para evitar la obstruccin del otro, en caso
de que se pueda determinar por auscultacin o radiografa el origen de la hemorragia.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Siempre debe considerarse como potencialmente
fatal, y tratarse como una emergencia, hasta que se
pueda demostrar que no lo es. Adems de la presentacin clsica, en forma de hematemesis, melena o rectorragia, puede ser la causa no aparente de sncope,
angina o sndrome confusional. Ante su mera sospecha
hay que iniciar las maniobras de resucitacin y estabilizacin hemodinmica, como se indic al principio, al
tiempo que se recoge la historia y se realiza la exploracin. Debe hacerse hincapi en los signos (sangre roja,
cogulos, aspecto de posos de caf del vmito, melenas o rectorragia como expresin de un trnsito acelerado) y sntomas (mareo, diaforesis, intolerancia a la
sedestacin, obnubilacin), en la ingesta de gastroerosivos o anticoagulantes, en la posibilidad de que sea
el debut de una hepatopata crnica, y en episodios previos de sangrado digestivo. El registro de las constantes vitales y sus modificaciones posturales, del color y
las posibles lesiones cutneas (petequias, prpura, y
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Hemorragias
HEMORRAGIA ATRAUMTICA
NO SHOCK
SHOCK
2 vas venosas gruesas
Cristaloides y/o coloides
Oxgeno
Traslado a hospital
Etiologa si posible
Hiposfagma
Nada
NO GRAVE
Otorragia
Epistaxis
Hemorragia
digestiva
baja
2 vas venosas
gruesas
Cristaloides
y/o coloides
Oxgeno
Etiologa
si posible
Hematuria
Hemorragia
digestiva
alta
GRAVE
Hemoptisis
Oxgeno
Va venosa
Decbito
lateral
Recidiva
No cede
Epistaxis
severa
Taponamiento
va venosa
Hematuria
severa o
cogulos
Sonda
vesical
3 luces
Va venosa
TRASLADO AL HOSPITAL
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Intoxicaciones agudas
Dra. Mercedes Otero Cacabelos
Mdico de urgencias. Servicio de Urgencias. Clnica Marazuela.
Talavera de la Reina (Toledo)
CONCEPTO
Definimos la intoxicacin aguda como el sndrome clnico que se produce tras la exposicin brusca a
un txico, ya sea de forma accidental (domsticas,
laborales) o voluntaria (sobredosis de medicamentos,
alcohol, drogas de abuso).
En Espaa la incidencia de intoxicaciones en adultos representa alrededor del 1,5% del total de las
Urgencias Hospitalarias. El 80% reciben atencin hospitalaria, en un 5% de los casos se solicita asistencia
urgente en Atencin Primaria (este porcentaje es ms
alto en algunos estudios epidemiolgicos). La eficacia
teraputica en toxicologa es directamente proporcional a la precocidad de su inicio, de ah la importancia de disponer en el mbito de la Atencin Primaria de los conocimientos y recursos necesarios para
su abordaje.
Los frmacos constituyen la primera causa de
intoxicacin aguda en los adultos (los ms frecuentemente implicados son las benzodiacepinas, le siguen
los antidepresivos y el paracetamol), a continuacin
la intoxicacin etlica, productos de uso domstico
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(leja y monxido de carbono), drogas de abuso ilegales (la cocana ha superado a la herona como primera causa de urgencia toxicolgica por drogas),
productos de uso agrcola, industrial, animales y
plantas.
DIAGNSTICO
Ante un cuadro de intoxicacin aguda, lo primero
ser una rpida valoracin de constantes vitales y, si
es preciso, se estabilizar al paciente incluyendo maniobras de RCP.
Basado en: anamnesis, sintomatologa clnica y
exploraciones complementarias.
Anamnesis
Efectuada al propio paciente o a la persona que le
acompaa, recogiendo prioritariamente los siguientes datos: nombre del txico, cantidad administrada,
tiempo transcurrido, va de exposicin, sntomas previos a la llegada a consulta, antecedentes personales
(toma de medicacin, patologa psiquitrica, intoxicaciones previas).
Sintomatologa clnica
Al inicio de la exploracin se analizarn las constantes vitales, nivel de conciencia y el estado neurolgico. Segn cual sea el signo clnico predominante
diferenciamos los siguientes cuadros clnicos, aunque
el paciente puede presentar signos comunes:
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Intoxicaciones agudas
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Valoracin de otros sntomas neurolgicos acompaantes, recogidos en la tabla 1, que nos puedan indicar el txico causante y establecer la
terapia de urgencia.
Administracin de sustancias que nos ayudan en
el diagnstico diferencial del coma txico (glucosa, tiamina, flumazenilo y naloxona).
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Intoxicaciones agudas
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Glucemia mediante tira reactiva.
Gasometra arterial o saturacin de O2 mediante pulsioxmetro.
ECG.
Recogida de muestras de sangre (10 cc) y orina (50 cc), aspirado gstrico o vmito para anlisis toxicolgico.
Si se dispone de laboratorio se cursarn las siguientes peticiones:
Hemograma con frmula leucocitaria.
Bioqumica: glucosa, urea, creatinina, amilasa,
calcio, protenas totales, CPK.
GOT, GPT, bilirrubina directa y total.
Orina, sistemtico y sedimento.
Estudio de coagulacin, si sospechamos intoxicacin por hepatotxicos, anticoagulantes o
salicilatos.
Rx de trax P.A. y L.
Rx abdomen simple.
TRATAMIENTO GENERAL
DE LA INTOXICACIN AGUDA
La actitud teraputica en las intoxicaciones agudas, para que sea efectiva debe ser precoz; por ello
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Intoxicaciones agudas
Vaciado gstrico
Se puede realizar mediante la provocacin del
vmito (jarabe de ipecacuana) o por aspiracin-lavado gstrico.
La provocacin del vmito est contraindicada
en: ingestin de custicos, derivados del petrleo
(aguarrs, gasolina), convulsivantes (isoniacida, estricnina), disminucin del nivel de conciencia, o previsin de que pueda disminuir, nios menores de 6 meses.
Lavado gstrico. Tiene las mismas indicaciones que
la provocacin del vmito. Las contraindicaciones
tambin son las mismas, salvo que se haya efectuado
intubacin orotraqueal para proteger la va area, en
cuyo caso la disminucin del nivel de conciencia, o la
ingesta de agentes convulsivantes no son contraindicacin absoluta.
En Atencin Primaria, la eleccin vendr dada por
el tipo de paciente (emesis en nios), tipo de txico,
posibilidades tcnicas (no en todos los centros de primaria se dispone del instrumental adecuado).
Administracin de carbn activado
Como alternativa o como complemento del lavado gstrico. El carbn acta como adsorbente de la
mayora de las sustancias txicas, salvo los alcoholes,
derivados del petrleo, algunos pesticidas, las sales de
hierro, litio y cianuro.
El factor tiempo es determinante en la efectividad
del carbn activado (menos de 4 h desde la ingesta del
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txico), a partir de la 1. hora tras la ingesta, la capacidad de adsorcin del txico va disminuyendo. Est
contraindicado en las intoxicaciones por custicos.
La dosis a utilizar es 25-100 g diluidos en 200 ml de
agua, que se pueden administrar por la sonda nasogstrica o por va oral. Otros adsorbentes especficos para
algunos txicos son: Tierra de Fuller (paraquat), Azul
de Prusia (talio), Colestiramina (digitlicos y antidepresivos tricclicos).
Catrticos
Actan reteniendo agua y aumentando el peristaltismo intestinal, parece ser que de esta manera se dificulta la absorcin del txico a nivel intestinal y se facilita su excrecin por las heces, en la prctica slo se
utilizan como complemento al tratamiento con carbn activado. Los ms utilizados son el sulfato sdico
y el sulfato magnsico.
Dilucin
Especialmente indicada en la ingesta de custicos
para tratar de paliar los efectos corrosivos.
Administracin de antdotos
Antdoto es toda sustancia teraputica usada para
tratar el efecto txico de un producto ajeno al organismo. Disponemos de antdotos especficos (tabla 2)
para algunos txicos y los denominados antdotos reanimadores (tabla 3).
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Intoxicaciones agudas
cido tictico
(THIOTACYD)
Atropina
Setas (Sndrome
Colinrgico)
Antagonistas del calcio Calcio
Anticolinrgicos
Fisostigmina
ATC
Bicarbonato
Benzodiacepinas
Flumazenil
(ANEXATE)
Betabloqueantes
Glucagn
Cianuro
EDTA dicobalto
(KETOCYANOR)
Anticuerpo especifico Mg de digoxina ingerida/
0,6 = n. de viales necesarios
Etanol
Misma dosis que metanol
Fomepizole
15 mg/kg iv lentos, seguidos
(ANTIZOL)
de 10 mg/kg cada 12 horas
hasta 4 dosis
Piridoxina
5 g iv si se desconoce dosis
del txico. 1 g por cada
gramo del txico si se conoce
la dosis de ste
Mesilato de
15 mg/kg/h iv/8 h
desferoxamina
(mx. 1 g por cada dosis)
Atropina
1mg iv en bolo, repetir hasta
3 mg en total si se precisa
Etanol
10 ml al 10%/kg a pasar
en 60 minutos. Mantener
1,5 ml al 10%/kg/h.
Doble si alcohlico crnico
Digoxina
Etilenglicol
Hidracidas
Hierro
Insecticidas
Metanol
Etilenglicol
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Naxolona
Paracetamol
Hidrocarburos
Acetilcistena
(FLUIMUCIL)
Neurolpticos
Biperideno
(AKINETON)
Atropina.
Lactato o bicarbonato sdico.
Gluconato clcico.
Glucosa hipertnica.
Naloxona.
Flumazenilo.
Oxgeno.
Piridoxina.
Hidroxicobalamina.
Incrementar la excrecin
Slo debe hacerse en intoxicaciones graves cuando no existen antdotos especficos. Son medidas a
realizar a nivel hospitalario:
Eliminacin pulmonar (ventimax).
Eliminacin heptica (N-acetilcistena en intoxicacin por paracetamol; etanol en intoxicacin por metanol y etilenglicol.
Eliminacin renal: depuracin renal (diuresis
forzada) y depuracin extrarrenal (hemodilisis, hemoperfusin, plasmaferesis, exsanguinotransfusin).
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Intoxicaciones agudas
MEDIDAS NO ESPECFICAS
Se tratarn todos los sntomas inespecficos que
acompaen a la intoxicacin, tales como: dolor, vmitos, diarrea, agitacin, etc.
Es importante recordar que la intoxicacin no es
una forma natural de enfermar, por ello ante una intoxicacin es obligatorio tramitar el correspondiente
parte de lesiones al juez.
Si se trata de un intento de suicidio, es preciso la
valoracin por psiquiatra para determinar la causa del
intento autoltico e identificar el posible trastorno psiquitrico.
El Instituto Nacional de Toxicologa (INT) ofrece
informacin toxicolgica por va telefnica facilitando el grado de toxicidad de un producto y la actitud
teraputica a seguir:
Telfono permanente: 91 562 04 20
Lnea para atender exclusivamente a hospitales y
centros sanitarios: 91 411 26 76.
CRITERIOS DE DERIVACIN HOSPITALARIA
En todas aquellas intoxicaciones agudas con
fines de autolisis.
Intoxicacin grave (alteraciones del nivel de
conciencia).
Dosis letal del txico.
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Herpes zster
Dr. Francisco Toquero de la Torre
Mdico de Familia. Facultativo de Urgencias y Cuidados Crticos.
Complejo Hospitalario Ciudad de Jan
CONCEPTO
El herpes zster es una enfermedad constituida
por las manifestaciones cutneas neurolgicas que
ocasiona la reactivacin del Virus Varicela Zster (VVZ)
en el ser humano.
El VVZ permanece acantonado en los ganglios
raqudeos despus de una primoinfeccin manifestada habitualmente como varicela.
La distribucin segmentaria de las lesiones fue
reconocida por Richard Bright en los albores del siglo XIX y los cambios inflamatorios en los ganglios
correspondientes y estructuras adyacentes de los nervios espinales, por Von Baresnprung en 1862.
EPIDEMIOLOGA
El herpes zster es una enfermedad endmica,
sin predisposicin por sexo, raza o nivel social, que
afecta a un 20% de la poblacin en algn momento de su vida. Se estima que la incidencia anual oscila entre 1,3 y 5 habitantes. Sin embargo, la distribucin por edades no se reparte de forma
homognea. Para los menores de 10 aos es de
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Herpes zster
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CUADRO CLNICO
Prdromos
En ocasiones la primera manifestacin clnica es el
dolor a lo largo de la zona de piel correspondiente a la
metmera afectada. La intensidad es muy variable,
desde una mayor sensibilidad al tacto o disestesias,
hasta un dolor intenso.
Algunos pacientes, alrededor de un 5%, tambin
pueden presentar febrcula, malestar general, fotofobia o cefalea de forma concomitante. En los individuos
jvenes estos prdromos no suelen estar presentes, siendo muchas veces la lesin cutnea, la primera manifestacin de la enfermedad. Por el contrario, en los pacientes de mayor edad es comn el dolor intenso y mantenido.
Manifestaciones cutneas
Tras los prdromos, o como primera manifestacin
de la enfermedad, aparece la erupcin cutnea (tabla 3),
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Herpes zster
localizada en la dermatoma de un solo ganglio sensorial, de forma unilateral y sin traspasar la lnea media.
Precisamente, esta distribucin peculiar, es el hecho
clnico ms distintivo del herpes zster. En raras ocasiones se afectan tambin dermatomas adyacentes o
distantes.
TRATAMIENTO DE LA NEURALGIA POSTHERPTICA
Es la complicacin ms frecuente del herpes zster, que es capaz de comprometer gravemente la calidad de vida. Son factores de riesgo para que se establezca la neuralgia post-zster la edad avanzada del
enfermo, la intensidad de las lesiones cutneas y la
presencia de prdromos intensos. El tratamiento de la
neuralgia postherptica es difcil. La utilizacin precoz de famciclovir y valaciclovir tiene un moderado
efecto beneficioso. Diversos estudios clnicos han mantenido el uso de teraputicas que han sido estndar
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General
Intratecal
Otros
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Tratamiento
Lidocana
EMLA
Capsaicina
Fentanilo
Antidepresivos tricclicos
Gabapentina
Opiceos
Metilprednisolona
Bloqueo nervioso
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Terapia
antiviral
Cuidado local,
Analgesia
Edad > 50 aos Edad < 50 aos
compresas fras, (paracetamol,
o
apsitos estriles ocasionalmente inmunodepresin
opiceos)
o
VIH positivo
o
Zster oftlmico
Fanciclovir
(750 mg/24 h
x 7 das)
Valaciclovir
(1 g/8 h)
x 7 das
o
Aciclovir
(800 mg/4 h)
x 7 das
No en general.
Considerar
terapia
antiviral
individualmente
NEURALGIA POSTHERPTICA
La terapia antiviral durante el episodio agudo de herpes zster
es la base de la prevencin de la neuralgia postherptica
Tratamiento tpico
Dolor leve
Dolor moderado
Capsaicina
o
parches de lidocana
Paracetamol
Paracetamol
+
Nortriptilina
o Desipramina
o Gabapentina
Dolor intenso o persistente
Remitir a clnica de dolor
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Herpes zster
TRATAMIENTO
Con el tratamiento del herpes zster se pretende:
1. Limitar la gravedad, extensin y duracin del
proceso.
2. Prevenir la diseminacin de la enfermedad.
3. Reducir el dolor agudo.
4. Prevenir la neuralgia postherptica.
De eleccin
Alternativo
Famciclovir
Inmunocompetente
750 mg (7 das)
Aciclovir
Valaciclovir
800 mg 5 veces al da
(7 das)
500 x 2 mg 3 veces
al da (7 das)
Foscarnet i.v.
Aciclovir i.v.
Inmunosuprimido
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BIBLIOGRAFA
Roberts Medges: Clinical Procedures in Emergency Medicine.
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Garca Dez, Amaro; Guerra Tapia, Aurora; Peyr Rey, Jordi; Snchez Conejo-Mir, Julin. Documento de Consenso en Herpes
Zster. 2002.
Informacin Teraputica del Sistema Nacional de Salud. Vol 27
n 3. 2003.
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GUA de
BUENA PRCTICA
CLNICA en
Situaciones
de Urgencia