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Urgencias 2010

H.U.Dr.Peset,Valencia
EDITORES B. Arcos R. Bosch C. Del Pozo J.L. Martnez J. Snchez-Carpena G. Sempere

Cualquier forma de reproduccin, distribucin, comunicacin pblica o transformacin de esta obra solo puede ser realizada con la autorizacin de sus titulares, salvo excepcin prevista por la ley. Dirjase a CEDRO (Centro Espaol de Derechos Reprogrficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear algn fragmento de esta obra 2009 Ergon C/ Arboleda 1. 28221 Majadahonda (Madrid) Pza. Josep Pallach 12. 08035 Barcelona ISBN 978-84-8473-801-5 Depsito Legal: ???

NDICE DE AUTORES Arcos Rodrguez, Begoa. Mdico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital Universitario Doctor Peset.Valencia. Bada Picazo, Carmen. Mdico Adjunto. Unidad de Neurologa. Hospital Marina Salud. Denia. Balanz Chancosa, Reyes. Mdico Adjunto. Servicio de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Universitario Doctor Peset.Valencia. Baello Monge, Pascual. Mdico Adjunto. Servicio de Cardiologa. Hospital General de Castelln. Bosch Puchades, Rosario. Mdico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital Universitario Doctor Peset.Valencia. Carbonell Soriano, Manuel. Mdico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital Universitario Doctor Peset.Valencia. Carro Garca,Victoria. Mdico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital Universitario Doctor Peset.Valencia. Daz Ricos, Jos. Mdico Adjunto. Unidad de Hospitalizacin Domiciliaria. Hospital Universitario Doctor Peset.Valencia. Gabaldn Martnez, Cristina. Mdico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital General de Almansa. Garca Lpez, Ulpiano. Mdico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital General de Almansa. Garca Malpartida, Katherine. Mdico Adjunto. Servicio de Endocrinologa. Hospital Universitario Doctor Peset.Valencia. Garijo Gmez, Emilio. Coordinador Unidad Mdica de Corta Estancia y Unidad de Hospitalizacin Domiciliaria. Hospital Universitario Doctor Peset.Valencia. Gutirrez Arias, Luis. Mdico Adjunto. Servicio de Oftalmologa. Hospital Universitario Doctor Peset.Valencia. Hernndez Comes, Genoveva. Mdico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital Universitario Doctor Peset.Valencia. Herrera Medina, Isabel. Mdico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital 9 de Octubre. Valencia. Huerta Panach, Consuelo. Mdico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital Universitario Doctor Peset.Valencia. Illa Gmez, Mara Dolores. Mdico Adjunto. Unidad Mdica de Corta Estancia. Hospital Universitario Doctor Peset.Valencia. Jordn Lluch, Marta. Mdico Adjunto. Servicio de Medicina Interna. Hospital Marina Salud. Denia.

NDICE DE AUTORES

Lpez Grima, Mara Luisa. Mdico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital Universitario Doctor Peset.Valencia. Martnez Gimeno, Jos Luis. Mdico Adjunto. Unidad Mdica de Corta Estancia. Hospital Universitario Doctor Peset.Valencia. Momp Romero, Luis. Mdico Adjunto. Servicio de O.R.L. Hospital Universitario Doctor Peset.Valencia. Milln Soria, Javier. Jefe de la Unidad de Urgencias. Hospital Llus Alcanys. XtivaPrez Ductor, Cristina. Mdico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital Universitario Doctor Peset.Valencia. Pons Fuster, Jess. Mdico Coordinador CICU. Valencia. Pozo Vegas, Carlos del. Mdico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital Universitario Doctor Peset.Valencia. Ramn Real, Enrique. Mdico Adjunto. Unidad de Hospitalizacin Domiciliaria. Hospital Universitario Doctor Peset.Valencia. Rosell Navarro, Mara Dolores. Mdico Adjunto. Unidad Mdica de Corta Estancia. Hospital Universitario Doctor Peset.Valencia. Rubio Ramn, Mnica. Mdico Adjunto. Unidad de Urgencias. Complejo hospitalario La Mancha Centro. Ciudad Real. Salvador Montero, Beln. Mdico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital Universitario Doctor Peset.Valencia. Salvo Marco, Eva. Mdico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital Universitario Doctor Peset. Valencia. Snchez Carpena, Juan. Jefe de la Unidad de Urgencias. Hospital Universitario Doctor Peset. Valencia. Snchez Prez-Iigo, Iigo. Mdico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital Universitario Doctor Peset.Valencia. Sempere Montes, Gonzalo. Mdico Adjunto. Unidad Mdica de Corta Estancia. Hospital Universitario Doctor Peset.Valencia. Valero Domenech,Amparo. Mdico Adjunto. Unidad Mdica de Corta Estancia. Hospital Universitario Doctor Peset.Valencia. Zaballos Bon, Josefina. Mdico Adjunto. Unidad Mdica de Corta Estancia. Hospital Universitario Doctor Peset.Valencia.

ABREVIATURAS
a. AAA AAS ACCP ACO ACTH ACTP ao aneurisma aorta ascendente aspirina American College of Clinical Pharmacy anticoagulacin oral hormona adrenocorticotropa angioplastia coronaria transluminal percutnea ACV accidente vascular cerebral AD aurcula derecha ADVP adiccin a drogas por va parenteral. AE anticoncepcin de emergencia Ag antgeno AI aurcula izquierda AINE antiinflamatorio no esteroideo AIT: accidente isqumico transitorio ALT alanin amino transferasa AMS arteria mesentrica superior Antec antecedentes Ao aorta ARA antagonista del receptor de angiotensina ASC rea de superficie corporal ATB antibitico A-V arteriovenosa AV auriculoventricular BAL lavado broncoalveolar BAS aspirado bronquial BAV bloqueo auriculoventricular BAVC bloqueo auriculoventricular completo B-bloq betabloqueantes BCRDHH bloqueo completo de rama derecha del haz de Hiss BCRIHH bloqueo completo de rama izquierda del haz de Hiss BGN bacilos gram negativos BGP bacilos gram positivos BHE barrera hematoenceflica BIRDHH bloqueo incompleto rama derecha Haz Hiss BIRIHH bloqueo incompleto rama izquierda Haz Hiss BNP pptido natriurtico BQ bioqumica BTS British Thoracic Society BUN nitrgeno ureico en sangre CA-MRSA stafilococo Aureus meticilin resistente adquirido en la comunidad CAD cetoacidosis diabtica CDAC ciruga de derivacin aorto-coronaria CH concentrado de Hemates Ch-P Child -Pugh CI CIA CIC CID Cir CIV CK CK-MB ClK CMP CMV CN CPK CPRE CTPH CU CV Cx DD D DAV dd DM dmx DPN DTS EAMS EAo EAP EC E-D EDA EE EEF EEG EEI EI EICH EII EIVN ELISA EM EMG Enf: EP EPAP EPI EPOC ET Cardiopata Isqumica comunicacn interauricular cardiopata isqumica crnica coagulacn intravascular diseminada ciruga comunicacin intrventricular creatincinasa ver CPK creatincinasa fraccin MB cloruro potsico comisurotoma mitral percutnea citomegalovirus clico nefrtico creatin Fosfo Kinasa colangiopancreatografa retrgrada endoscpica colangiografa percutnea transparietoheptica colitis ulcerosa cardioversin circunfleja dmero D diagnstico dispositivo de acceso venoso diagnstico diferencial Diabetes Mellitus dosis mxima disnea paroxstica nocturna dimetro telesistlico embolia arteria mesentrica superior estenosis artica edema agudo de pulmn enfermedad de Crohn Ehler Danlos endoscopia digestiva alta embarazo ectpico estudio electrofisiolgico elecroencefalograma esfnter esofgico inferior endocarditis infecciosa enfermedad injerto contra huesped enfermedad inflamatoria intestinal endocarditis infecciosa sobre vlvula nativa Enzyme Linked Inmunoabsorvent Assay estenosis mitral electromiograma enfermedad estenosis pulmonar presin espiratoria enfermedad pulmonar intersticial enfermedad pulmonar obstructiva crnica estenosis tricuspdea

ABREVIATURAS

ETB ETE ETEV ETS ETT EVP exp FA Fa Fc FE FEV FEVI

etambutol ecografa transesofgica enfermedad tromboemblica venosa enfermedad de transmisin sexual. ecografa transtorcica. endocarditis sobre vlvula protsica exploracin fibrilacin auricular fosfatasa alcalina frecuencia cardaca fraccin de eyeccin volumen espiratorio forzado fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo FID fosa iliaca derecha FiO2 fraccin inspirada de oxgeno FR fiebre reumtica Fr frecuencia respiratoria G V/Q gammagrafia ventilacin/perfusin GAB gasometra arterial basal GC gasto cardiaco GCS Glasgow Coma Scale (escala del coma de Glasgow) GEA gastroenterocolitis aguda GP glutation peroxidasa GSA gasometra arterial GSV gasometra venosa HAART High Active Antirretrovital Therapy HBP hipertrofia benigna de prstata HBPM heparina de bajo peso molecular HC hemocultivos HDA hemorragia digestiva alta HDB hemorragia digestiva baja HG hemograma HNF heparina no fraccionada. HSA hemorragia subaracnoidea HTA hipertensin arterial HTC hipertension craneal HTIC hipertensin intracraneal Hto hematocrito HTP hipertensin pulmonar HVI hipertrofia ventrculo izquierdo HVS virus herpes simple IA insuficiencia artica IAM infarto agudo de miocardio IAMCEST infarto agudo de miocardio con elevacin del segmento ST IC insuficiencia cardca ICC insuficiencia cardiaca congestiva IECA inhibidor del enzima conversor de angiotensina IM insuficiencia mitral im intramuscular

IMNO Isquemia mesentrica no oclusiva INH isoniazida INR International normalized ratio IOT intubacin orotraqueal IP Inhibidores de la proteasa IPAP presin inspiratoria positiva en va area IR insuficiencia renal IRA insuficiencia renal aguda IRC insuficiencia renal crnica IT insuficiencia tricuspdea ITU Infeccin del tracto urinario iv. intravenoso IVI insuficiencia ventricular izquierda IY ingurgitacin yugular LCR lquido cefalorraqudeo LDH lactico deshidrogenasa LES lupus eritematoso sistmico LMC lnea medio-clavicular LOE lesin ocupante de espacio LS Lquido sinovial MAC complejo Mycobactrium avium MAV malformacin arterio venosa MBA meningitis bacteriana aguda g microgramos MCHO miocardiopatia hipertrfica obstructiva MMII miembros inferiores MMSS miembros superiores MP marcapasos MTCF Metacarpofalngica MVA meningitis viral aguda NET nutricin enteral total NIHSS National Institute of Heath Stroke NNRTIs Inhibidores de la transcriptasa inversa NPT nutricin parenteral total NRP neumococo resistente a penicilina NTA necrosis tubular aguda NTIA necrosis tbulo-intersticial aguda NT-ProBNP fragmento NT Terminal BNP NTX neumotorax PA posteroanterior PAAF puncin aspirativa con aguja fina PAM presin arterial media PAN panarteritis nodosa PAPS presin arterial pulmonar sistlica Pat Patologa PBE peritonitis bacteriana espontnea PCI intervencin coronaria percutnea PCO2 presin parcial de CO2 PCR proteina C Reactiva PEEP Presin positiva al final de la espiracin. PEF pico mximo flujo espiratorio PFC plasma fresco congelado PIC presin intracraneal

ABREVIATURAS

puncin lumbar polimorfonucleares pielonefritis aguda prpura trombtica-trombocitopnica Presin venosa central Prolapso valvular mitral presin venosa yugular Piracinamida quimioterapia reaccin adversa medicamentosa Retencin aguda de orina reflujo gastroesofgico resonancia nuclear magntica reflejos osteotendinosos respiraciones por minuto radioterapia activador tisular del plamingeno no recombinable RVS resistencias vasculares RX radiografa S sensibilidad SARM Staphiloccocus aureus meticilin resistente sc subcutneo SCA sdr coronario agudo SCACEST sndrome coronario agudo con elevacin del segmento ST SCASEST sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST. Sdr sndrome SDRA sndrome de distress respiratorio agudo Seg segundo SEPAR sociedad espaola patologa respiratoria SF suero fisiolgico SG suero glucosado SIADH secrecin inadecuada de hormona antidiurtica sl sublingual SNC sistema nervioso central SNG sonda nasogstrica SOFA Sequential Organ Faillure Assesment SPR Streptoccocus penicilin resistente SRIS sndrome de respuesta inflamatoria sistmica SVCS sndrome de vena cava superior

PL PMN PNA PTT PVC PVM PVY PZ QT RAM RAO RGE RMN ROT rpm RT rt-PA

TAC TAD TAM TAS TBC TCE TEP TIPS Tn I TRAV TRNAV TS TSA Tto TTP TTPA TV TVA TVE TVM TVP U UCE UCI UIV VCM VD VEB VHB VHD VHS VI VIH VMK VMNI vo VPN VPPB vr VVZ

tomografa axial computarizada tensin arterial diastlica tensin arterial media tensin arterial sistlica tuberculosis traumatismo craneoenceflico. tromboembolismo pulmonar Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt troponina I taquicardia por reentrada auriculoventricular taquicardia por reentrada en el nodo auriculoventricular taquicardia sinusal troncos supraarticos tratamiento tiempo parcial tromboplastina Tiempo de tromboplastina parcial activada taquicardia ventricular toracoscopia videoasistida volumen tidal espirado. Trombosis venosa mesentrica trombosis venosa profunda unidades unidad corta estancia Unidad de cuidados intensivos urografa intravenosa volumen corpuscular medio ventrculo derecho virus Epstein-Baar virus de hepatitis B virus de hepatitis delta virus herpes simple ventrculo izquierdo virus inmunodeficiencia humana ventimask ventilacin mecnica no invasiva va oral valor predictivo negativo vrtigo posicional paroxstico benigno va rectal virus varicela zoster

NDICE Prlogo. Dr.Tormo Calandn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 Introduccin. Dr. Snchez Carpena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3

SECCIN I: EMERGENCIAS EN PATOLOGA CARDIOVASCULAR 1. Soporte vital avanzado. B. Arcos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5 2. Control urgente de la va area. B. Arcos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9 3. Secuencia de intubacin rpida. M. Rubio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12 4. Bradiarritmias. P. Baello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 5. Taquiarritmias. P. Baello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17 6. Fibrilacin auricular. P. Baello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22 7. Marcapasos disfuncionante. M. Rubio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24 8. Insuficiencia cardaca aguda. A.Valero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28 9. Sncope. A.Valero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34 10. Shock. B. Arcos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39 11. Urgencias articas. G. Hernndez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44 12. Trombosis venosa profunda. F. Zaballos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50 13. Urgencias y emergencias hipertensivas. G. Hernndez . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53 14. Cardiopata isqumica. A.Valero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56 15. Manejo del paciente con valvulopata. C. del Pozo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63 16. Isquemia arterial aguda. F. Zaballos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78

SECCIN II: EMERGENCIAS EN NEUMOLOGA 17. Exacerbacin de la EPOC. E. Salvo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81 18. Asma bronquial. B. Salvador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85 19. Tromboembolismo pulmonar. B. Salvador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89 20. Derrame pleural. J.L Martnez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93 21. Neumotrax. B. Salvador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97 22. Hemoptisis. B. Salvador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101 23. Ventilacin no invasiva en la insuficiencia respiratoria aguda. G. Sempere . .103

SECCION III: ENFERMEDADES INFECCIOSAS 24. Meningitis y encefalitis. M. Jordn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108 25. Neumona adquirida en la comunidad. M.D. Illa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .114 26. Endocarditis. M.D. Illa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116

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27. Infecciones del tracto urinario. M.L. Lpez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117 28. Sepsis. C. Huerta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .121 29. Infeccin de partes blandas. M.L. Lpez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .124 30. Tuberculosis. M. Jordn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130 31. Fiebre y rash. M. Jordn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .135 32. Infecciones oportunistas en el paciente VIH. M. Jordn . . . . . . . . . . . . . . . . . .140 33. Medidas de aislamiento. Indicaciones y tipos. I. Herrera . . . . . . . . . . . . . . . . .145

SECCIN IV: EMERGENCIAS EN NEUROLOGA 34. Manejo urgente del ictus. C. Bada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .149 35. Crisis convulsiva y estatus epilptico. F. Zaballos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .153 36. Traumatismo craneoenceflico. U. Garca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .155 37. Manejo del paciente en coma. M.D. Illa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159 38. Sndrome confusional agudo. M.D. Illa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .162 39. Cefaleas y algias craneales. C. Bada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .165 40. Hemorragia subaracnoidea. C. Bada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .170 41. Temblor. Enfermedad de Parkinson y otros parkinsonismos. J. Milln . . . . .172 42. Sndrome de Guillain-Barr. C. Bada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .175 43. Miastenia gravis. C. Gabaldn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .176 44. Lesiones medulares. J. Pons . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .178

SECCIN V: EMERGENCIAS DEL APARATO DIGESTIVO 45. Rotura esofgica. J.L. Martnez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .180 46. Hemorragia digestiva alta. M.L. Lpez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .182 47. Hemorragia digestiva baja. V. Carro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .188 48. Obstruccin intestinal. J.L. Martnez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .191 49. Diverticulitis aguda. J.L. Martnez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .194 50. Isquemia mesentrica aguda (ISQMA). E. Salvo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .196 51. Apendicitis aguda. C. Huerta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .198 52. Diarrea aguda y crnica. V. Carro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .200 53. Enfermedad inflamatoria crnica intestinal. C. Huerta . . . . . . . . . . . . . . . . . .203 54. Urgencias proctolgicas o anorrectales. C. Huerta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .207 55. Manejo urgente del paciente ictrico. V. Carro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .210 56. Fallo heptico fulminante. E. Salvo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212 57. Complicaciones agudas de la cirrosis heptica. B. Arcos . . . . . . . . . . . . . . . . .214 58. Clico biliar, colecistitis y colangitis aguda. C. Prez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .217 59. Pancreatitis aguda. C. Prez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .222

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SECCIN VI: EMERGENCIAS EN ENDOCRINOLOGA 60. Urgencias hiperglucmicas. M.D. Rosell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .227 61. Hipoglucemia. M.D. Rosell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .231 62. Urgencias tiroideas. M.D. Rosell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .236 63. Urgencias suprarrenales. M.D. Rosell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .238

SECCIN VII: EMERGENCIAS EN HEMATOLOGA 64. Anemias. I. Snchez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .239 65. Anticoagulacin. V. Carro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .241 66. Manejo de hemoderivados. U. Garca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .245

SECCIN VIII: EMERGENCIAS EN MEDICINA PALIATIVA 67. Manejo del dolor oncolgico. J. Daz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .252 68. Emergencias oncolgicas. J. Daz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .255 69. Problemas con dispositivos de acceso vascular central (DAVC). E. Ramn .258 70. Fiebre y neutropenia. E. Ramn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .261 71. Manejo del paciente terminal no oncolgico. Criterios de terminalidad. J. Daz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .263 72. Sedoanalgesia en urgencias. J. Daz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .265 73. Otros problemas en cuidados pailiativos. E. Ramn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .267

SECCIN IX: EMERGENCIAS EN NEFROLOGA Y UROLOGA 74. Insuficiencia renal aguda. R. Bosch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .274 75. Dosificacin de frmacos en insuficiencia renal terminal. R. Bosch . . . . . . .277 76. Urgencias en paciente con trasplante renal. R. Bosch . . . . . . . . . . . . . . . . . . .279 77. Urgencias del paciente en dilisis. R. Bosch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .282 78. Hiponatremia. M. Carbonell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .287 79. Hipernatremia. M. Carbonell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .289 80. Hipopotasemia. M. Carbonell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .291 81. Hiperpotasemia. M. Carbonell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .293 82. Trastornos del metabolismo del calcio. K. Garca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .295 83. Trastornos del metabolismo cido-base. U. Garca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .298 84. Clico renal. E. Garijo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .302 85. Complicaciones relacionadas con la manipulacin de la va urinaria. E. Garijo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .304 86. Hematuria. E. Garijo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .306 87. Retencin aguda de orina. E. Garijo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .309

NDICE

SECCIN X: EMERGENCIAS EN REUMATOLOGA 88.Artritis microcristalinas. C. Gabaldn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .311 89. Artritis spticas. C. Gabaldn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .313 90. Lumbalgia aguda. J. Milln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .315

SECCIN XI: EMERGENCIAS EN ORL 91. Fractura nasal. I. Snchez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .318 92. Epistaxis. I. Snchez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .319 93. Obstruccin de la va area superior. J. Milln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .320 94. Sordera brusca idioptica. L. Momp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .323 95. Vrtigo. C. del Pozo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .324

SECCIN XII: EMERGENCIAS EN OFTALMOLOGA 96. Ojo rojo. L. Gutirrez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .327 97. Prdida sbita de visin. L. Gutirrez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .329

SECCIN XIII: EMERGENCIAS EN GINECOLOGA 98. Anticoncepcin de emergencia. C. del Pozo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .331 99. Embarazo ectpico. M. Lpez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .333 100. Frmacos en la gestacin y lactancia. M. Lpez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .335 101. Hemorragia vaginal. R. Balanz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .338 102. Problemas mdicos en el embarazo. R. Balanz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .342

SECCIN XIV: INTOXICACIONES AGUDAS 103. Manejo general de las intoxicaciones. N. Giner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .347 104. Intoxicaciones por salicilatos. J. Snchez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .350 105. Intoxicaciones agudas por calcioantagonistas.. M. Rubio . . . . . . . . . . . . . . . .351 106. Intoxicaciones agudas por paracetamol. J. Snchez . . . . . . . . . . . . . . . . . . .352 107. Intoxicaciones agudas por betabloqueantes. M. Rubio . . . . . . . . . . . . . . . . .354 108. Intoxicacin aguda por paraquat. I. Snchez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .355 109. Intoxicaciones agudas por organofosforados. I. Snchez . . . . . . . . . . . . . . . .356 110. Intoxicacin aguda por benzodiacepinas. J. Snchez . . . . . . . . . . . . . . . . . . .357 111. Intoxicacin por neurolpticos. Sndrome neurolptico maligno. J.L. Martnez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .358 112. Intoxicacin digitlica. C. del Pozo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .363 113. Cocana. B. Arcos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .365

NDICE

114. Intoxicacin aguda por opiceos. J. Snchez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .366 115. Intoxicacin por custicos. C. Prez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .367 116. Intoxicacin por antidepresivos. C. Gabaldn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .369 117. Intoxicacin por etanol, metanol y etilenglicol. C. Prez . . . . . . . . . . . . . . . .371 118. Intoxicacin por nuevas drogas. I. Herrera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .376

SECCIN XV: EMERGENCIAS POR AGENTES FSICOS 119. Ahogamiento. A.Valero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .380 120. Patologas relacionadas con la temperatura. G. Hernndez . . . . . . . . . . . . . .382 121. Lesiones elctricas (electrocucin). E. Ramn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .384 122. Quemaduras. C. Huerta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .386 123. Atencin al paciente politraumatizado. J. Pons . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .389

SECCIN XVI: EMERGENCIAS EN PSIQUIATRA 124. Emergencias en el paciente alcohlico. M.D. Illa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .392 125. Manejo del paciente agitado/violento. G. Sempere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .394 126. Tentativa de suicidio. G. Sempere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .396 127. Psicosis aguda. G. Sempere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .398

SECCIN XVII: MISCELANEA 128. Aspectos legales en medicina de urgencias. J. Snchez . . . . . . . . . . . . . . . . .399 129. Tcnicas diagnstico-teraputicas en urgencias. E. Salvo . . . . . . . . . . . . . . .402 130. Profilaxis ante exposicin accidental a material biolgico. E. Salvo . . . . . . .410 131. Agresin sexual. C. del Pozo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .416 Indice de materias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .419

PRLOGO

Querido e inteligente lector, permite que antes de empezar me presente: me llamo Tino Tormo, nac hace 64 aos en Valencia, y he tenido la enorme suerte de aprender y beber en las Ciencias de la Salud desde hace 46 y de practicarlas de forma reglada en la vertiente de la atencin al paciente crticamente enfermo en los ltimos 40 aos. Este bagaje me ha permitido conocer de primera mano que el desarrollo del mundo sanitario relacionado con las Urgencias es imparable, por la enorme presin socio-sanitaria (ms de doce millones anuales de asistencias urgentes hospitalarias y prehospitalarias a lo largo y ancho de la geografa espaola), pero tambin por el avance en los procedimientos diagnstico-teraputicos, de investigacin y de innovacin sanitaria, y sobre todo por la exigencia que tiene el profesional sanitario de actuar en todo momento de acuerdo con la lex artis, es decir teniendo en cuenta aquellos conocimientos que requiera el caso concreto, las circunstancias en las que se desarrolle la actividad mdica, as como las incidencias inesperadas en el normal actuar profesional. Pero la sociedad no se conforma con disponer de una asistencia eficiente y de calidad, sino que valora que sea prestada a travs de una relacin clida y humana, con un trato personalizado y con el mayor respeto y consideracin, es decir, no basta con ser eficaces y eficientes, hay que tender a alcanzar la excelencia a travs de un comportamiento tico que tenga en cuenta no slo los conocimientos cientficos, sino tambin los valores de la persona enferma y de su entorno inmediato. En este devenir he tenido la suerte de contar con la amistad y el aprecio del Jefe de la Unidad de Urgencias del Hospital Universitario Doctor Peset, Dr. D. Juan Snchez Carpena, y de su excelente y competente equipo de profesionales sanitarios, por lo que es para m un honor, una satisfaccin y un verdadero acicate intelectual el tratar de prologar esta excelente obra que tienes en tus manos, cuyo ttulo es URGENCIAS y que tratar de desgranarte en unas breves preguntas. Qu es? Es un libro colectivo, que muestra la madurez cientfico-profesional del equipo sanitario que lo sustenta, y en el que intervienen ms de treinta excelentes profesionales sanitarios, pertenecientes en su ncleo fundamental a la Unidad de Urgencias y Unidad Mdica de Corta Estancia del Hospital Universitario Doctor Peset, pero tambin a otras reas asistenciales como son el servicio de Ginecologa, Oftalmologa y el de Otorrinolaringologa, magistralmente coordinados por la excelente labor del equipo editorial (J. Snchez, B.Arcos, R. Bosch, C. del Pozo, JL. Martnez y G. Sempere). Cmo es? Aunque tiene la estructura de un libro de bolsillo, es una verdadera y completa obra de consulta, que permite aunar de una forma brillante la necesidad de profundizar en el conocimiento mdico-sanitario, cuando no se dispone de tiempo para ello, como ocurre en las diferentes situaciones de urgencia y emergencia. Para ello se divide en 17 secciones, que abarcan desde Emergencias en Patologa Cardiovascular, hasta Emergencias en Psiquiatra, con un total de 130 captulos totalmente actualizados y ello en poco ms de 400 pginas, que permiten el acceso al contenido del libro con total facilidad tanto por el ndice temtico desplegado en sus primeras pginas, como a travs del ndice alfabtico al final del libro.

PRLOGO

Pero la gran sorpresa es la organizacin interna de cada uno de sus captulos, que permite a travs de una novedosa estructura esquemtica y estandarizada, resultado de una labor de sntesis excelente, acceder a la complejidad del conocimiento actual, con la rapidez, seguridad y profundidad necesaria. Para quin es? Aunque est dirigido a un amplio grupo de profesionales sanitarios, por la facilidad de manejo, la amplitud y la actualizacin de los conocimientos en la ciencia de las Urgencias, claramente obtendrn ms beneficio aquellos involucrados directamente en la atencin urgente a la persona enferma. Qu funcin cumple? Claramente el libro tiene una vocacin Asistencial dirigida a la persona usuaria de Urgencias pre y hospitalarias, pero cumple sobradamente el resto de los cometidos cientfico-profesionales, como es la vertiente Docente que es indisoluble de la Asistencial, mxime cuando la obra nace en un entorno Universitario, como es la vertiente Investigadora, al normalizar los conocimientos de una manera estructurada y estandarizada y como lo es tambin la vertiente Innovadora, al presentar esos conocimientos en una forma esquemtica y lista para su uso inmediato. Todo ello hace de este libro, que cumple su 2 edicin, no un libro ms en el contenido doctrinal de la Medicina de Urgencias, si no un libro nico y excelente. Por todo ello no me queda otro remedio querido lector que felicitarte por disponer en tus manos de esta pequea joya de la ciencia, y por supuesto a los Autores y Editores de la misma. Constantino Tormo Calandn Jefe del Servicio de Medicina Intensiva Hospital Universitario Doctor Peset

INTRODUCCIN Cuando en el ao 2003, iniciamos la andadura de publicar un manual de urgencias que se adaptase a las caractersticas de los profesionales que trabajamos en estas Unidades, tambin adquirimos el compromiso, dada la buena acogida que tuvo, de elaborar una nueva edicin actualizada. Despus de muchos avatares y gracias al trabajo, ilusin y esfuerzo de los autores de los diferentes captulos, por fin ha visto la luz la nueva edicin del Manual de Urgencias 2010. Hemos intentado resumir a travs de un sistema de tablas de fcil acceso y comprensin la patologa ms frecuente con la que nos encontramos en las urgencias hospitalarias. Agradecemos al Grupo Menarini, la colaboracin prestada en la presente edicin. Dr. Juan Snchez Carpena Jefe de la Unidad de Urgencias. Hospital Universitario Doctor Peset Valencia, Octubre 2009

1. SOPORTE VITAL AVANZADO. B. Arcos Asistolia NO DESFIBRILABLE. Comprobar conexiones, confirmar asistolia en dos derivaciones. Iniciar RCP: 30 compresiones/2 ventilaciones durante 2 min (aprox). Reevaluar cada 2 min. Las maniobras deben continuar hasta la resolucin de la PCR o hasta observar las circunstancias adecuadas de finalizacin. Intubacin orotraqueal. Oxgeno al 85-100%. Canalizar va venosa. Deteccin y tratamiento de causas potencialmente reversibles (*). Comprobar el ECG en busca de ondas P, estos casos pueden responder a la estimulacin con marcapasos. Frmacos: adrenalina 1 amp(1 mg)/ 3 min; atropina 3 mg (dosis nica). Supervivencia muy baja salvo deteccin y tratamiento de causa reversible. NO DESFIBRILABLE. Actividad elctrica cardaca sin pulso palpable. Iniciar RCP (igual que en asistolia). Intubacin orotraqueal. Oxgeno 85-100%. Canalizar va venosa. Deteccin y tratamiento de causas potencialmente reversibles. Frmacos: Adrenalina: 1 amp (1 mg)/ 3 min; atropina 3mg (dosis nica si FC<60 lpm) . Supervivencia muy baja salvo deteccin y tratamiento de causa reversible.

Disociacin electromecanica

I. SOPORTE VITAL AVANZADO

FV y TV sin pulso

La FV es el ritmo que con ms frecuencia ocasiona PCR. Ritmos desfibrilables. Golpe precordial: nico, si paro cardaco presenciado y desfibrilador no disponible. Iniciar RCP (hasta disponibilidad de monitorizacin). Intubacin orotraqueal. Oxgeno al 85-100%. Canalizar va venosa. Deteccin y tratamiento de causas potencialmente reversibles (*). Cargar el desfibrilador y administrar 1 descarga (150-200 J si desfibrilador bifsico y 360 J si monofsico). Reinicio inmediato de la RCP (30/2) sin comprobar pulso durante 2 min y luego comprobar pulso. Si persiste ritmo desfibrilable administrar un mximo de 3 choques minimizando el tiempo entre la suspensin de las compresiones torcicas y la administracin del choque elctrico.

1. SOPORTE VITAL AVANZADO (continuacin). B. Arcos


B. ARCOS

Frmacos: si persiste TV/TVSP tras el 3 choque, amiodarona 300 mg en 20 ml de SG al 5%, seguido de perfusin de 900 mg/ 24 h.Valorar dosis complementaria de 150 mg en adultos. Alternativa: lidocana 1-1,5 mg/kg hasta un mximo de 3 mg/kg (no administrar si ya se ha puesto amiodarona). Vasopresina: no hay evidencias para recomendar o refutar su uso como alternativa a la adrenalina. Las comprobaciones del ritmo han de ser breves y el pulso slo si se ve ritmo organizado en el monitor. Supervivencia: elevada si se realiza desfibrilacin en un tiempo inferior a 3 min. Causas reversibles* Acidosis Taponamiento cardaco Hipotermia Etiologa Diabetes, acidosis previa, diarrea, frmacos, drogas, insuficiencia renal, shock, RCP prolongada. Pericarditis, derrame, trauma torcico, ciruga cardaca, postIMA Politraumatizados, alcoholismo, ancianos, ahogamiento, frmacos, exposicin al fro, endocrinopatas. Tratamiento Oxigenacin, ventilacin, asegurar TET, revisar RCP, valorar bicarbonato si pH< 7,10. Fluidoterapia, ecocardiograma, pericardiocentesis. Limitar a tres las descargas por TV/TVSP si T<30. Recalentamiento y soporte hemodinmico. Si T entre 3034C, RCP con mayor intervalo entre frmacos y recalentamiento. Reposicin de volumen (coloides, cristaloides), transfusin si anemia o hemorragia activa, toracotoma si trauma. Igual que en acidosis. Sulfato de magnesio (10 ml = 1,5 g). Dosis de 1-2 g en 100 ml de SG 5%.

Hipovolemia Hipoxia Hipomagnesemia

Hemorragia, grandes quemados, cncer, embarazo, shock, politraumatismo. A considerar en todos los pacientes con PCR. Alcoholismo, quemados, cetoacidosis diabtica, diarrea, diurticos, ciclosporina, cisplatino.

1. SOPORTE VITAL AVANZADO (continuacin). B. Arcos Causas reversibles* IMA Intoxicaciones Hiperpotasemia Etiologa A considerar en toda PCR, y si hay historia previa de cardiopata o clnica previa a la PCR. Pacientes psiquitricos, exposicin laboral, alcoholismo, frmacos. Aporte excesivo, frmacos, hemlisis, rabdomilisis, sndrome de lisis tumoral, politraumatizado, insuficiencia renal, Tratamiento Fibrinlisis, angioplastia primaria (si fallo de la anterior)*, baln de contrapulsacin.. Antdotos y soporte hemodinmico segn el tipo de txico. Cloruro clcico10% (iv lento), no en intoxicacin digitlica. Glucosa-insulina iv: glucosmon (50 ml)+ 10 UI de insulina rpida Bicarbonato im 50 ml iv. Salbutamol inh o iv . Si K< 2-2,5 mEq/l: 10-20 mEq en 100 ml de SF en 30 min (mx. 40 mEq/h) por va central. Monitorizar ECG y K. Soporte hemodinmico y medidas agresivas de RCP. Fibrinlisis rt-PA 10-50 mg en bolo. Descomprimir con aguja, insertar tubo de drenaje.
I. SOPORTE VITAL AVANZADO

Hipopotasemia TEP Neumotrax

Diurticos, frmacos, drogas, prdidas gastrointestinales, hipomagnesemia. TEP previo, inmovilizados, ciruga previa, embarazo, factores de riesgo. Traumatismos, toracocentesis, espontneo, va central, ventilacin mecnica.

1. SOPORTE VITAL AVANZADO (continuacin). B. Arcos


B. ARCOS

Tcnicas

Desfibrilacin convencional FV y TVSP (150-200 J monofsico y 360 J bifsico). Comprobar desfibrilador, despejar el pecho del paciente. Modalidad ASINCRNICA. Colocar palas o parches (dcha: infraclavicular-paraesternal, izda: pex). Pasta conductora. Seleccionar la carga. Avisar de la descarga. Choque elctrico. Confirmar el ritmo y continuar segn protocolo.

Cardioversin Flutter auricular y TPSV (100 J monofsica y 70-120 bifsica). FA (200J monofsica y 120-150 bifsica). en posteriores. TV con pulso (200J monofsica, 120-150 bifsica) O2, va venosa, monitorizacin, SO2 (pulsioximetra). Comprobar monitor, seleccionar derivacin. Sedacin: etomidato, midazolam o propofol. SINCRONIZACIN del monitor-desfibrilador. Seleccin de la carga elegida. Choque elctrico.

Recomendaciones de la ILCOR 2005. European Resuscitation Guidelines. 2005


PARO CARDACO 1. 2. 4. 5. 6. 7. 8. Alarma de paro Iniciar RCP Conectar monitor-desfibrilador Valorar ritmo en monitor NO DESFIBRILABLE

Revisar la monitorizacin Minimizar las suspensiones de las compresiones Canalizar va perifrica Aislar va area Valorar causas reversibles* Adrenalina 1 mg/3-5 min Atropina y amiodarona (valorar el caso)

DESFIBRILABLE

Choque (monofsico 200-bifsico 150-360) RCP 2 min RCP 2 min

2. CONTROL URGENTE DE LA VA AREA. B. Arcos Tcnica 1. Cnulas farngeas Procedimiento Tubo orofarngeo. Medidas 1, 2, 3, 4 y 5. Paciente en posicin de olfateo, se introduce con la concavidad hacia arriba hasta la mitad y posteriormente se gira 180. Contraindicado en pacientes conscientes. Inconvenientes: obstruccin de va area (si el tubo es corto), laringoespasmo (si el tubo es largo) y vmitos broncoaspiracin. Tubo de Mayo o cnula de Guedel. Tubo nasofarngeo. Medidas 1, 2 y 3. Paciente en posicin de olfateo, lubricar con anestsico, introducir por fosa nasal hasta el tope. til en pacientes con trismus o dificultad para abrir la boca. Inconvenientes: epistaxis, obstruccin por moco/sangre, laringoespasmo o regurgitacin. El sistema debe llevar: mascarilla (tallas 1, 2, 3, 4 y 5), baln (adulto y peditrico), vlvula unidireccional, vlvula con limitador de flujo a 30 l, conexin universal, bolsa reservorio y vlvula para PEEP. Paciente en posicin de olfateo, con tubo orofarngeo. Reanimador colocado detrs del paciente, se coloca la mascarilla sobre la cara y se ajusta bien con ambas manos, intentando evitar fugas. Se hiperextiende el cuello (ausencia de trauma cervical). Conexin del baln y se ventila con suavidad (no es necesario exprimir el baln). Al baln se puede conectar una bolsa reservorio que permite administrar una FiO2 del 100% conectada a O2 a 10-15 lpm. Volumen recomendado de 6-7 ml/kg durante 2 segundos y con una frecuencia de 12-15 rpm. Inconvenientes: riesgo de hiperventilacin con insuflacin gstrica y broncoaspiracin. Tallas: N 2.5 (15 ml), N 3 (20 ml), N 4 (30 ml) y N 5 (40 ml). Comprobar la estanqueidad de la mascarilla, desinflar y lubricar. Se coge como un lpiz y se introduce en la boca empujando hacia abajo y atrs hasta su alojamiento en hipofaringe, verificar que la marca negra est orientada hacia la nariz.
2. CONTROL URGENTE DE LA VA AREA

2. Mascarillas-baln

3. Mascarilla larngea

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2. CONTROL URGENTE DE LA VA AREA (continuacin). B. Arcos Tcnica Procedimiento Se infla el manguito, se fija la mascarilla y se conecta al ventilador. Ventajas: fcil insercin, incluso con poca experiencia, permite IOT incluso en pacientes con va area difcil, cuello inestable o posicin que dificulte la intubacin, permite ventilacin similar a IOT, no precisa relajantes musculares. Inconvenientes: puede provocar laringoespasmo, posible broncoaspiracin (poco frecuente), obstruccin de va area por descenso de epiglotis. Contraindicaciones: trauma facial o presencia de contenido gstrico. 4. Gua de Eschmann Paciente en posicin de olfateo o neutra (si trauma cervical). Se introduce el laringoscopio hasta visualizar cuerdas vocales. Se introduce la gua hasta pasar las cuerdas vocales y, a travs de la misma, pasamos el tubo endotraqueal. Se retira la gua y se fija el tubo. Indicada en el manejo de la va area difcil y en traumas cervicales. Se introduce por el extremo del TT y se modela segn las necesidades. Da rigidez al tubo. En intubacin difcil. Una vez insertado el TT retirar el fiador y fijar el tubo segn lo descrito anteriormente. Material necesario: tubos endotraqueales de distintas medidas, las ms usadas en mujeres de 7,5 mm y en varones de 8 mm. Laringoscopio con palas de distintas medidas, jeringa para hinchar el baln, tubo larngeo y material para fijar el tubo. Paciente en posicin de olfateo. Si es posible, realizar maniobra de Sellick por un ayudante. Se sujeta el laringoscopio con la mano izquierda y con la derecha se abre la boca del paciente. Se introduce el laringoscopio por la comisura oral derecha, se empuja hasta la base de la lengua, rechazando la misma hacia la izquierda. Se calza la vallcula y se levanta el laringoscopio hacia arriba y delante, sin hacer presin sobre los dientes, hasta visualizar las cuerdas vocales y los aritenoides.

B. ARCOS

5. Fiadores-guas 6.Tubo endotraqueal

2. CONTROL URGENTE DE LA VA AREA (continuacin). B. Arcos Tcnica Procedimiento Con la mano derecha se introduce el tubo entre ambas cuerdas vocales, se insufla el baln para fijar el tubo, se retira el laringoscopio y comprobamos que se encuentra en rbol bronquial auscultando ambos pulmones. Se coloca cnula farngea, se fija el tubo y se conecta al ventilador. Ventajas: aisla la va area, permite aspirar secreciones, admite flujos altos de O2 y administracin de frmacos. Inconvenientes: requiere entrenamiento especfico, riesgo de intubacin esofgica, bronquial, traumas en labios, dientes, faringe o laringe. 7. Combitubo Tubo de material plstico con dos luces unidas en el extremo proximal. Dos balones: uno esofgico (15 ml) y uno farngeo (100 ml). Insercin con un movimiento curvo hacia abajo, traccionando hacia arriba de la mandbula, hasta que las lneas anulares quedan a nivel de los dientes. Se hinchan ambos balones y comenzamos a ventilar por la luz esofgica; si se insufla estmago, iniciamos ventilacin por la luz traqueal. Ventajas: posible insercin a ciegas, se puede ventilar independientemente de la posicin del tubo, posibilidad de aplicar presiones ventilatorias elevadas, mtodo ptimo si no se visualizan cuerdas vocales. Previene la aspiracin. Contraindicaciones: reflejo de la deglucin intacto, estatura inferior a 122 cm, patologa esofgica conocida, ingesta de custicos, obstruccin infragltica de la va area. Similar a mascarilla larngea con un mango metlico rgido a travs del cual podemos pasar un tubo endotraqueal (especfico). Indicada en pacientes con va area difcil. Se lubrica la mascarilla y, cogindola por el mango, se introduce en la boca con la concavidad hacia arriba, introducindola hasta llegar al tope. A su travs se pasa el tubo endotraqueal, se fija hinchando el baln, y posteriormente se retira la fastrack. Asistencia respiratoria y circulatoria avanzadas, en Manual de soporte vital avanzado, ed. Elsevier, 2007.

2. CONTROL URGENTE DE LA VA AREA

8. Fastrack

Asistencia respiratoria y circulatoria avanzadas, en Manual de soporte vital avanzado, ed. Elsevier, 2007.

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3. SECUENCIA DE INTUBACIN RPIDA. M. Rubio Introduccin Procedimiento para el acceso y el control inmediato de la va area en la mayora de los enfermos crticos. Administracin simultnea de sedantes y relajantes musculares para conseguir rpida inconsciencia y atona muscular con objetivo de facilitar IOT emergente y evitar aspiracin. Reduce la resistencia a la laringoscopia, la respuesta presora de las catecolaminas y la presin intracraneal durante la intubacin. En situacin extrema administre rpidamente un sedante y un relajante muscular. La SIR debe ser completada en un tiempo mximo de 8 min. Pasos: Planificacin y preparacin (<10 min): monitorizacin y va iv. Preinduccin (< 8 min): oxigenacin, considerar premedicacin. Fase de apnea (45-60 seg): induccin, posicin del paciente, presin cricoidea, laringoscopia. Comprobacin de la posicin del tubo. (Med Intensiva 2008; 32 supl 1: 3-11) y (Ann Emerg Med 2005; 46: 328). Lidocana Amp 10 ml=100 mg 100 mg (1-2 mg/kg) Fentanilo 3 ml=150 g 150 g (1-2 g/kg) Atropina 1 ml=1 mg 0,5 mg, 5 min antes Vecuronio 5 ml= 10 mg 0,5 mg Reduce respuesta adrenrgica y la presin intracraneal (PIC) durante la laringoscopia ( J Trauma 2005;58:278). Indicaciones: asma, diseccin o rotura de aorta y hemorragia intracraneal. Efecto analgsico. Bloquea la respuesta simptica. La infusin rpida puede provocar rigidez de la pared torcica, distrs, bronco y laringoespasmo (administracin de relajante muscular no despolarizante). Atena la respuesta vagal a la IOT. Indicada en nios menores de un ao o que reciben succinilcolina. En adultos que requieren una 2 dosis de relajante muscular o en bradicardia. Pretratar con el 10% de la dosis paraltica 1-3 min antes evita las fasciculaciones por succinilcolina. Contraindicado en BAV de 2 o 3 grado, bradicardia, ICC, IAM, sndrome de WPW. Actualmente uso escaso.

M. RUBIO

Premedicacin

3. SECUENCIA DE INTUBACIN RPIDA (continuacin). M. Rubio Induccin Etomidato 10 ml= 20 mg (0,2-0,4 mg/kg) Escasa depresin cardiovascular (<10% de TA) y reduce la PIC. Mioclonas y trismus. Seguro en la induccin de pacientes con inestabilidad hemodinmica y de PIC. Uso controvertido en shock sptico por accin sobre suprarrenales (Emerg Med J 2004; 21:655).

Ketamina Poco sedante y buen analgsico. Produce alucinaciones y estmulo del sistema nervioso simptico. 10 ml = 500 mg til en pacientes con asma por su efecto broncodilatador. 140 mg (0,5-2 mg/kg) No usar en HTA, patologa cardiovascular, PIC, psicosis, glaucoma, traumas oculares y eclampsia. Midazolam 3 ml = 15 mg (0,1-0,4 mg/kg) Propofol 20 ml = 200 mg (1-2 mg/kg) Parlisis Succinilcolina 10 ml = 500 mg (1-1.5 mg/kg) Rocuronio 5 ml= 50 mg (0.6-1.2 mg/kg) Comienzo de accin rpido, buen agente para la induccin en la mayora de las situaciones, sobre todo en el estatus asmtico y en el paciente agitado. Puede producir hipotensin.
3. SECUENCIA DE INTUBACIN RPIDA

Hipnosis muy rpida. Importante depresor hemodinmica. Reduce la PIC. Vida media corta (ideal en pacientes que requieren evolucin neurolgica frecuente). Por su comienzo rpido y corta duracin es el agente ms usado en Urgencias. Efectos secundarios: fasciculaciones, PIC, vmitos, bradicardia e hiperpotasemia. Contraindicado: hipertermia familiar maligna, quemados, sndrome de aplastamiento postdenervacin o enfermedad neuromuscular progresiva y en nios. Mayor rapidez de accin con menos efectos secundarios. Buena estabilidad hemodinmica. Mejor perfil riesgo-beneficio en pacientes crticos.

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3. SECUENCIA DE INTUBACIN RPIDA (continuacin). M. Rubio Vecuronio 5 ml = 10 mg (0,1 mg/kg) Mivacurio 10 ml= 20 mg (0,15 mg/kg) No produce fasciculaciones, es el agente de eleccin en Pediatra y en pacientes donde la succinilcolina est contraindicada o su uso es peligroso. No aumenta la liberacin de histamina. Efectos mnimos cardiovasculares. Similar a vecuronio con una duracin de accin ms corta. Alternativa a la succinilcolina. Libera histamina. Mayor duracin de accin en IRC terminal e insuficiencia heptica.

M. RUBIO

4. BRADIARRITMIAS. P. Baello Bradicardia sinusal ECG. Frecuencia < 60 lpm. Ritmo regular, P de morfologa normal. QRS regular de morfologa normal. Causas. Las causas ms frecuentes de bradicardia sintomticas en urgencias son: cardiopata isqumica, frmacos, trastornos electrolticos, disfuncin nodo sinusal. Otras: ciruga ocular, hipertensin craneal, hipoxia, mixedema, hipotermia, enf. Chagas. Clnica. Suele ser benigna: astenia, mareos, fatigabilidad fcil, en derminados casos puede llegar a sncope. Tratamiento.Ninguno a menos que sea sintomtica. Atropina. Estimulacin cardaca (temporal o permanente).

Bloqueo AV de primer grado Bloqueo AV de segundo grado tipo I Bloqueo AV de segundo grado tipo II Bloqueo AV completo

ECG. Frecuencia 60-100. Ritmo Clnica. Suele pasar desapercibido. regular. P normal. PR > 0,20 seg. QRS regular. ECG. Frecuencia 60-100. Ritmo Clnica. Palpitaciones, sntomas de regular. P normal. Prolongacin bradicardia crnica, disminucin del gradual del PR, culmina en P no gasto cardaco, presncope, sncope. conducida. ECG. Frecuencia 60-100. Ritmo Clnica. Palpitaciones, sntomas de regular. P normal. PR constante bradicardia crnica, disminucin del hasta P no conducida. gasto cardaco, presncope, sncope. ECG. Frecuencia diferente entre Clnica. Palpitaciones, sntomas de P y QRS. El QRS puede ser bradicardia crnica, disminucin de ensanchado. gasto cardaco, presncope, sncope.

Tratamiento. Si sintomtico: eliminar, ajustar dosis de frmacos. Corregir alteraciones electrolticas. Tratamiento. Si sntomas: eliminar, ajustar dosis de frmacos. Corregir alteraciones electrolticas. Atropina. Isoproterenol. Estimulacin.
4. BRADIARRITMIAS

Tratamiento. Si sntomas: eliminar, ajustar dosis de frmacos. Corregir alteraciones electrolticas. Atropina. Isoproterenol. Estimulacin. Tratamiento. Si sntomas: eliminar, ajustar dosis de frmacos. Corregir alteraciones electrolticas. Atropina. Isoproterenol. Estimulacin.

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4. BRADIARRITMIAS (continuacin). P. Baello Atropina. (IB). Sinusal. (IIa) BAV nodal. (III) BAV Mobitz II .0,5 a 1,0 mg iv repetir dosis cada 3 a 5 min. hasta 0,03 mg/kg. Marcapaso temporal. Coloque los electrodos. Seleccione derivacin MP. Ajuste Fc sobre 70 lpm. Seleccione intensidad de forma creciente desde 50 a 150 mA. Funcin en demanda. Active MPT. Asegure que hay latido eficaz. Isoproterenol. 2-20 g/min. (J Am Cardiol, 2008; 51: 1-62. Publisher online 15 May 2008) ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device_Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. Si el paciente est sintomtico, no retrasar MPT mientras coge va o hace efecto la atropina. En el corazn denervado la atropina es ineficaz. Es clase I en todas las bradicardias sintomticas. Si la bradicardia es severa y el paciente inestable MPT inmediatamente.Tambin si no hay respuesta a atropina y especialmente en bloqueos debajo del His-Purkinje. Comenzar con 2-5 g/min e incrementar rpidamente hasta obtener frecuencia objetivo o efectos secundarios.

P. BAELLO

5.TAQUIARRITMIAS

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5.TAQUIARRITMIAS. P. Baello
TAQUICARDIA Comprobar anchura QRS

QRS estrecho < 0,12 TSV Regular Regularmente irregular

QRS ancho > 0,12

Iregularmente TSV aberada Taquicardia Taquicardia irregular preexcitada ventricular Fibrilacin auricular

Onda P invisible Respuesta a la adenosina o MSC Acaba con Acaba con Persiste taquicardia la onda P el QRS con bloqueo AV TRNAV TRAV TRNAV TRAV TA TS Flutter TA TS

Onda P visible Correlacin 1:1 con QRS

No Descartar una TRAV Posible flutter o TA TRNAV poco probable

S Pseudo ondas R o S S No

Valorar la morfologa de ondas P

Valorar la frecuencia auricular y morfologa de ondas P

Posible Valorar TRNAV distancia RP-PR RP > PR

Onda P Frecuencia Frecuencia Frecuencia retrgrada 120-250 y P 180-200 y P 300 y P distinta de parecida de en sierra sinusal sinusal TRNAV TRAV Posible TA TA TS Flutter

RP < PR

TRNAV TA TRAV TA TA con conduccin TRNAV (atpica) AV largada TRAV con va TS con conduccin accesoria lenta AV alargada

TRNAV: taquicardia por reentrada en el nodo AV. TRAV: taquicardia auricular. TS: taquicardia sinusal.

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5.TAQUIARRITMIAS. P. Baello Taquicardias de QRS ancho: ausencia de un complejo RS en precordiales No: intervalo R a nadir de S > 100 mseg en una derivacin precordial No: presencia de disociacin AV No: criterios de morfologa para TV en V1 y V6 Criterios de morfologa para TV en V1 y V6 de taquicardias de QRS ancho En presencia de morfologa BRD: En presencia de morfologa BRI S: TV S: TV S: TV S: TV No:TSV

P. BAELLO

Complejo V1 monofsico o difsico r>r o con r= r apoyan el diagnstico de TV. Complejo V1 con r>30 ms QS bimodal apoyan el diagnstico de TV. Tambin es sugestivo un patrn trifsico si la r inicial es muy ancha. Complejo V6 con rS o QS apoya el diagnstico de TV. Complejo V1 trifsico apoya el diagnstico de TSV. Complejo V6 con qRs apoya el diagnstico de TSV. Un patrn concordante en precordiales apoya el diagnstico de TV, sobre todo si la concordancia es de tipo BRD. La anchura del complejo en ausencia de antiarrtmicos tiene valor diagnstico y tanto ms cuanto ms ancho seal el QRS. Con morfologa de BRD: > 0,18 vp 100%. > 0,14 vp 87%. Con morfologa de BRI: > 0,18 vp 100%. > 0,14 vp 78%. Complejo V6 con Qr o QS apoya el diagnstico de TV. Complejo V6 con R alta y empastada apoya el diagnstico de TSV.

5.TAQUIARRITMIAS (continuacin). P. Baello En presencia de morfologa BRD En presencia de morfologa BRI

La hiperdesviacin del eje a la izquierda ms de -60 en presencia de BRD apoya el diagnstico de TV (vp70%). Eje entre -120 y 180, en presencia de BRD tiene vp de TV del 100%. Eje derecho u opuesto al normal sugiere TV en las taquicardias con morfologa de BRI (vp94%). La presencia de capturas o fusiones permite establecer el diagnstico de TV. Arritmias cardiacas Taquicardia sinusal Tratamiento Ninguno a menos que sea sintomtica; tratar la patologa subyacente. Suprimir alcohol, tabaco, t, caf u otros estimulantes. Evitar simpaticomimticos en gotas nasales. B Bloqueantes, Ca++ antagonistas si TS inapropiada. Verificar si intoxicacin digitlica.Tratar patologa subyacente (neuropata, trastornos metablicos) beta-bloqueante o Ca++ antagonistas. Si persiste antiarrtmicos IA, IC o III (descartar cardiopata estructural).
5.TAQUIARRITMIAS

Taquicardia auricular Taquicardia por reentrada nodo AV Taquicardia por reentrada AV Flutter auricular

Maniobras vagales (MSC,Valsalva).Adenosina, beta-bloqueantes, Ca++ antagonistas (verapamilo o diltiazem).Antiarrtmicos IA o IC. Maniobras vagales. Adenosina, beta-bloqueantes, verapamilo o diltiazem. Antiarrtmicos IA o IC (descartar cardiopata estructural), III. beta-bloqueantes loqueantes, verapamilo o diltiazem, digital. Cardioversin elctrica si es posible.

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5.TAQUIARRITMIAS (continuacin). P. Baello Arritmias cardacas Fibrilacin auricular Taquicardia ventricular Tratamiento Antiarrtmicos IA o IC (descartar cardiopata estructural), III. beta-bloqueantes, verapamilo o diltiazem, digital. Cardioversin elctrica si es posible. Sin descompensacin hemodinmica: procainamida, amiodarona, sotalol. Si no cede, cardioversin elctrica. Si descompensacin hemodinmica: cardioversin elctrica.

P. BAELLO

ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death (J Am Coll Cardiol 2006;48:10641108). Circulation 2008;117;1101-1120; originally published online Feb 18, 2008.

Frmacos ms corrientes Procainamida Lidocana Flecainida Propafenona

Carga iv 6-3 mg/kg a 0,2-0,5 mg/kg/min 1-3 mg/kg a 20-50 mg/min 1-2 mg/kg 1-2 mg/kg

Mantenimiento iv 2-6 mg/min 1-4 mg/min 100-200 mg/12 h

Carga oral 500-1.000 mg

Mantenimiento oral 250-1.000 mg/4-6 h

Vida media de eliminacin 3-5 horas 1-2 horas

Va principal de eliminacin Renal Heptica Heptica Heptica

50-200 mg/12 h 600-900 mg 150-300 mg/8-12 h

20 horas 5-8 horas

5.TAQUIARRITMIAS (continuacin). P. Baello Frmacos ms corrientes Amiodarona Carga iv 15 mg/kg en 10 min 1 mg/kg en 3 h 0,5 mg/kg despus 10 mg en 1-2 min 0,25-0,5 mg/5 min 2,5 mg a 0,5 mg/min 2-5 g/kg infusin 5-10 mg en 1-2 min 6-12 mg (rpidamente) 0,5-1 mg 0,125-0,25 mg/da 0,5-1 mg 0,125-0,25 mg/da 36-48 horas Renal
5.TAQUIARRITMIAS

Mantenimiento iv 1 mg/min

Carga oral 800-1.600 mg/da 7-14 das

Mantenimiento oral 200-600 mg/da

Vida media de eliminacin 56 das

Va principal de eliminacin Renal

Sotalol Propranolol Atenolol Dofetilida Verapamil Adenosina Digoxina

80-320 mg/12 h 10-200 mg/6-8 h 50-100 mg/da 0,1-0,5 mg/12 horas 0,005 mg/kg/min 80-120 mg/6-8 horas

12 horas 3-6 horas 8-12 horas 7-13 horas 3-8 horas

Renal Heptica Renal Renal Heptica

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6. FIBRILACIN AURICULAR. P. Baello Duracin inferior a 48 horas SI INESTABILIDAD HEMODINMICA Clnica de insuficiencia cardaca. Angina inestable. Shock. Oligoanuria. Disminucin del nivel de conciencia. Acidosis lctica. Medidas generales: oxgeno a altos flujos, acceso venoso perifrico y cardioversin elctrica (clase I nivel de evidencia A) (mayor eficacia y seguridad que la farmacolgica) sincronizada con el complejo QRS a 360J. Sedacin con propofol 1-2,5 mg/kg iv en bolo, o con midazolam 3-15 mg iv. Hipnomidate 0,15 a 0,3 mg/kg iv. Si fracasa el primer choque administrar un 2 a 360 J y un 3 (si nuevo fracaso) cambiando las palas/electrodos de posicin. SI INESTABILIDAD HEMODINMICA Cardioversin elctrica NO INESTABILIDAD HEMODINMICA Cardioversin farmacolgica.Tambin puede optarse por cardioversin elctrica. 2/3 cardiovierten espontneamente. Descartar cardiopata estructural: Insuficiencia cardaca: amiodarona. Cardiopata isqumica: amiodarona o sotalol. No cardiopata estructural: antiarrtmicos tipo IC (flecainida o propafenona) No es necesario el ingreso hospitalario para la cardioversin, control de respuesta ventricular y tromboprofilaxis en la gran mayora de los pacientes. NO INESTABILIDAD HEMODINMICA Control de frecuencia cardaca. Inicio de terapia antitrombtica. Alternativa: eco transesofgica. Si no trombos: cardioversin elctrica o farmacolgica + anticoagulacin 4 semanas posteriores. Si trombos: control de frecuencia y anticoagulacin 4 semanas previo a intento de cardioversin. PACIENTE ANTICOAGULADO PREVIAMENTE: verificar INR (2-3). Se puede practicar cardioversin elctrica o farmacolgica.

P. BAELLO

Duracin superior a 48 horas

6. FIBRILACIN AURICULAR (continuacin). P. Baello Control de la frecuencia Betabloqueantes, Calcioantagonistas no dihidropiridnicos ( verapamil, diltiazem), digital, amiodarona (ver anexo cap. 5). Segn necesidad de rapidez en efecto se puede usar la va iv para la administracin de estos frmacos. Si el paciente presenta sintomatologa de insuficiencia cardaca, complementar el tratamiento antiarrtmico con el tratamiento estndar: diurticos, reductores de precarga/postcarga, inotrpicos, etc. POR LA CARDIOVERSIN: En pacientes con FA < 48 h de evolucin + inestabilidad hemodinmica: cardioversin sin demora y sin tratamiento antitrombtico (TAT) previo (I-C). FA > 48 h con inestabilidad hemodinmica: heparina en bolo + infusin continua y despus tratamiento oral 4 semanas (I-C). FA > 48 h: tratamiento durante 3 semanas antes y 4 semanas despus (I-B). Categora de riesgo tratamiento recomendado. Sin factores de riesgo aspirina, 81-325 mg/da. Un factor de riesgo moderado: aspirina, 81-325 mg/da o warfarina (INR, 2,0-3,0; INR deseado, 2,5). Cualquier factor de alto riesgo o ms de un factor de riesgo moderado warfarina (INR, 2,0-3,0; INR deseado, 2,5). Factores de riesgo menos validados o con menos poder predictivo. Factores de riesgo moderado. Factores de alto riesgo. Sexo femenino, edad 75 aos ACV, AIT o embolia previa. Edad entre 65 y 74 aos. Hipertensin. Estenosis mitral. Cardiopata isqumica IC.Vlvula cardiaca protsica. Tirotoxicosis. Fraccin de eyeccin del VI 35%. Diabetes mellitus. Si la vlvula es mecnica, el INR es mayor que 2,5. ACV: accidente cerebrovascular; AIT: accidente isqumico transitorio; IC: insuficiencia cardaca;VI: ventrculo izquierdo.

Profilaxis de tromboembolia

6. FIBRILACION AURICULAR

Documento de consenso sobre el tratamiento de la fibrilacin auricular en los servicios de Urgencias hospitalarios. Rev Esp Cardiol 2003; 56:801-816 ACC/AHA/ESC: Gua de prctica clnica 2006 para el manejo de pacientes con fibrilacin auricular.Versin resumida. Rev Esp Cardiol 2006;59(12) 1329 e1-64

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7. MARCAPASOS DISFUNCIONANTE. M. Rubio Clnica Presncopes, sncopes, mareo o palpitaciones se atribuyen a disfuncin del MP si no se demuestra lo contrario. Hipotensin ortosttica, sncope, disnea, fatiga, ICC, tos seca, alteraciones mentales en pacientes con MP VVI: sospecha de Sndrome de marcapasos (por caida del gasto cardiaco). Hipo con disnea: estimulacin diafragmtica o perforacin. Dolor pleurtico: neumotrax. Fiebre, escalofros, sudoracin: infeccin de la bolsa o del electrodo. Constantes vitales y ECG: bradicardia < 45 lpm sospechar disfuncin.Taquicardia > 100 lpm: fisiolgica, relacionada con arritmias (FA,TV o TSV) o inducida por el MP. Datos de la tarjeta: 1. Indicacin. 2. Fecha de implantacin. 3. Modelo. 4. Uni o bicameral. 5. Derivacin uni o bipolar. 6. Modo de estimulacin. Examinar la bolsa del MP: infeccin, migracin del generador, dehiscencia.

M. RUBIO

Diagnstico

Exploraciones complementarias ECG de 12 derivaciones: y tira de ritmo de 30 seg: valorar presencia de espculas, intervalos de marcha y escape, histresis y perodo refractario (comparar con los parmetros de la tarjeta de MP). IMAN: permite el disparo del marcapasos en modo asincrnico (anula la deteccin de actividad intrnseca). Permite exteriorizar los parmetros de MP cuando est inhibido y/o hay sospecha de disfuncin. Permite disgnosticar agotamiento de batera (lentificacin de la frecuencia, deflexin de la espcula pequea), fallos de estimulacin y captura.Tratamiento de taquicardias de asa cerrada. RX trax: realizar dos proyecciones PA y perfil. Permite identificar el modelo. Diagnosticar complicaciones: fractura de electrodo, desinsercin de la derivacin, perforacin cardaca, migracin del MP, marcapasos giratorio.

7. MARCAPASOS DISFUNCIONANTE (continuacin). M. Rubio INDICACIN DE VALORACIN URGENTE DE MARCAPASOS DISFUNCIONANTE (Europace. 2008 Feb;10(2):161-3. Epub 2008 ) Concepto Fallos de captura (auricular y ventricular) Etiologa Exploraciones ECG: espculas que no van seguidas de despolarizacin (QRS). Medir RR intrnseco y RR del marcapasos. Importante valorar en Rx trax: fracturas (no se ven siempre), desplazamientos, perforacin. Examen con programador. IMAN: si desinsercin o desplazamiento no aparecer el modo asincrnico. Ausencia de espculas que sobrepasa intervalo de escape. Sobredeteccin se confirma por la conversin a modo asincrnico con imn. Si las pausas del MP son mltiplos del intervalo de imn es sugestivo de fractura o problema del electrodo. Rx trax. Comentarios Se corrige con reprogramacin o correccin de cualquier anomala metablica reversible o relacionada con frmacos o recolocacin de los cables si desplazamiento. Los fallos de captura deben valorarse cuando inciden en distole para no confundir con el estmulo sobre PRA. Desinsercin/desplazamiento del electrodo (lo ms frecuente) en los das periimplantacin. Estmulo durante PRA. Perforacin. Fractura o prdida de aislamiento del electrodo. Incremento del umbral (IMA, alteraciones metablicas, frmacos, CV/DF). Programacin inadecuada. Batera agotada. Desaparicin del estmulo Funcin anormal: 1. Sobredeteccin (ms frec.). 2. Circuito elctrico abierto: Fractura (lo ms comn), agotamiento batera (Pacing Clin Electrophysiol. 2007 May; 30(5):705-8), desconexin de generador. Funcin normal: 1. Situacin normal (ritmo nativo intacto o taquicardia sinusal por ejercicio, p. ej.) 2. Histresis 3.Pseudofallos

7. MARCAPASOS DISFUNCIONANTE

Es normal cuando la frecuencia intrnseca es mayor que la programada. Histresis: intervalo escape> I. automtico. Seudofallo: no detecta estmulos bipolares pequeos. Sobredeteccin: el MP es inhibido por estmulos internos (onda P, onda T) o externos (miopotenciales, campo electromagntico). Los miopotenciales es la causa ms frecuente casi siempre con generadores unipolares. Se corrige reprogramando a modo bipolar o colocando un imn sobre el generador.

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7. MARCAPASOS DISFUNCIONANTE (continuacin). M. Rubio Concepto Fallo en la deteccin Etiologa (Ver fallos de captura). (Arch Cardiol Mex. 2006 Apr-Jun;76 Suppl 2:S214-20. Review. Spanish). Funcin normal: 1 Frecuencia programada baja. 2 Adaptacin al sueo. 3Aplicacin del imn. 4 Reversin a la frecuencia de interferencia. Funcin anormal: 1 Fallo de batera. 2 Taquicardia por hiperdeteccin. 3 MP desbocado. 4 Taquicardia de asa cerrada o por reentrada. 5 Tormenta elctrica (DAI). Sustitucin de marcapasos agotado si paciente asintomtico por otro similar. FA crnica y BAVC. Exploraciones Comentarios

M. RUBIO

Espcula que son precedidas por onda Los casos ms comunes son desplazamiento P o QRS intrnsecos. de la derivacin, extrasstoles ventriculares e IMA. Se corrigen reprogramando a una sensibilidad mayor de captura. Un cambio constante en el intervalo entre una espiga y otra suele deberse a hiperdeteccin. Taquicardia de asa cerrada: extrasstole seguida de nica espiga ventricular a frecuencia mxima programada. Tormenta elctrica: 3 o ms disparos en >24 h por deteccin de TV o FV o mltiples disparos causados por una ACxFA con RVR. Marcapasos desbocado: frecuencias de espigas muy altas (hasta 1.000 lpm). Las taquicardias por hiperdeteccin: por una sobredeteccin o problema con el electrodo. Correccin: retirando estmulo, reprogramando o imn. Taquicardia de asa cerrada: en los MP en modo DDD por deteccin retrgrada de onda P. Correccin: reprogramacin (de eleccin), modo asincrnico con imn o ejercicios isomtricos (Handgrip). Tormenta elctrica: se inhibe con imn, tratar con antiarrtmicos si precisa. Marcapasos desbocado: raro. En MP antiguos tras agotarse la batera.

Fallo en la frecuencia

VVI (R)

Fcil de implantar y programar. Mayor Disminucin del gasto cardaco por sstole duracin de la batera. Menor incidencia auricular asincrnica. de desinserciones.VVIR si no se incre- Sndrome del marcapasos (VVI). menta la frecuencia cardaca en respuesta al ejercicio.

7. MARCAPASOS DISFUNCIONANTE (continuacin). M. Rubio Concepto DDD (R) Etiologa Paciente con BAV, haz de Hiss o fascicular que est en ritmo sinusal. Disfuncin del nodo sinusal con afectacin del AV o con frmacos que inhiban la conduccin AV. Exploraciones Ms fisiolgico. Mejora la hemodinmica. Mantiene la sincronizacin AV. Menos incidencia de sndrome de marcapasos y FA. Posible mejora de la supervivencia. Puede programarse en modo VVI. El modo DDDR mejora la tolerancia al ejercicio. Comentarios Contraindicado en FA y flutter. Menor duracin de la batera. Mayor incidencia de desinserciones del electrodo auricular. Induccin de taquicardias de asa cerrada.

DDI (R) VDD (R) AAI (R) Cdigo genrico de marcapasos

Disfuncin sinusal y taquiarritmias ventri- Evita riesgo de taquicardia de asa culares frecuentes. cerrada. BAV con funcin sinusal normal. Disfuncin sinusal sin trastorno AV. Cavidades estimuladas: 0= ninguna. A= aurcula. V= ventrculo. D= ambas. Cavidades detectadas: 0= ninguna. A= aurcula. V= ventrculo. D= ambas. Insercin ms fcil y ms barato. Mejor que VVI en enfermos sin bloqueo AV. Respuesta a deteccin: 0= ninguna. T= estmulo (triggered). I=inhibida. D= doble (T+I).

No conserva sincronizacin AV.


7. MARCAPASOS DISFUNCIONANTE

La disfuncin sinusal es frecuente y progresiva en el anciano. Riesgo de desarrollar BAV. Funcin antitaquicardia: 0= ninguna. P= estimulacin. S= choque. D= doble (P+S).

Modulacin de la frecuencia: 0= ninguna. R= adapta la frecuencia a las. necesidades del paciente.

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8. INSUFICIENCIA CARDACA AGUDA. A.Valero DEFINICIN: Sndrome clnico en el que el paciente presenta los siguientes hallazgos: 1. Sntomas tpicos de insuficiencia cardaca: dificultad para respirar (reposo o ejercicio), disnea, cansancio, edemas maleolares. 2. Signos tpicos de fallo cardaco: taquicardia, taquipnea, estertores, derrame pleural, aumento de PVC, edema perifrico, hepatomegalia. 3. Anormalidad estructural o funcional del corazn en reposo: cardiomegalia, 3 ruido, soplos, ecocardio anormal, BNP. ESC Guidelines for de diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. European Journal of heart Failure (ejheart.2008.08.005). Hallazgos clnicos predominantes Edema perifrico/congestin Edema pulmonar Sntomas Dificultad respiratoria. Cansancio, disnea, anorexia. Dificultad respiratoria grave en reposo. Taquicardia, taquipnea. Signos Edema perifrico, PVC, edema pulmonar, hepatomegalia, ascitis, congestin (sobrecarga de fluidos), caquexia. Crepitantes y estertores pulmonares, Derrame pleural. Mala perfusin perifrica,TAS < 90 mmHg. Anuria u oliguria Normalmente aumento de TA, hipertrofia de VI, y FE preservada Evidencia de disfuncin de VD. Congestin intestinal. Aumento depresin yugular, edema perifrico, Hepatomegalia,.

A.VALERO

Shock cardiognico (sndromes de bajo gasto) Confusin, debilidad, frialdad acra. Tensin sangunea elevada (fallo cardaco hipertensivo) Fallo cardaco derecho Dificultad respiratoria. Dificultad respiratoria. Disnea.

8. INSUFICIENCIA CARDACA AGUDA (continuacin). A.Valero Diagnstico 1. CLNICA: Exploracin fsica: aspecto, grado de nutricin, pulso,TA, signos de sobrecarga de volumen, edemas, crepitantes a la auscultacin, frecuencia respiratoria, soplos y ruidos cardacos, ritmo de galope, etc. Clasificacin de Killip: estimacin clnica de la severidad del compromiso circulatorio en el tt del IMA. Grado I: no hay fallo cardaco. No signos clnicos de descompensacin. Grado II: fallo cardaco. 3 ruido, hipertensin venosa pulmonar. Congestin pulmonar: crepitantes en la mitad inferior de campos pulmonares. Grado III: fallo cardaco severo. EAP con crepitantes en todos los campos pulmonares. Grado IV: shock cardiognico. Hipotensin, vasoconstriccin perifrica, oliguria, cianosis y sudor. 2. PRUEBAS DIAGNSTICAS: ECG: a todo paciente en el que se sospeche ICA. Si es normal existe menos de un 10 % de posibilidades de que se trate de un fallo cardaco. Puede presentar taqui/bradicardia, arritmias, isquemia, signos de hipertrofia ventricular. Laboratorio: evaluacin de recuento sanguneo, electrlitos, creatinina, glucosa, GFR, funcin heptica, gasometra arterial. 1. BNP: importante valor predictivo negativo, identifica bien a pacientes de alto riesgo. Aumenta con la edad y la insuficiencia renal y est disminuido en obesos.(2) (Eur J Heart Fail 2007; 9: 776-786). N Engl J Med 2002 ; 347: 161-167. BNP <100/NT-Pro BNP< 400: improbable fallo cardaco. Pro BNP en menos de 50 aos > 450. BNP 100-400/NT-Pro BNP 400-2000: diagnstico incierto. Pro BNP entre 50-75 aos >900. BNP < 400/NT-ProBNP >2.000: probable insuficiencia cardaca crnica. Pro BNP en > 75 aos >180. Troponina: sndrome coronario o miocarditis. Puede elevarse en fallo cardaco. Si est muy elevada, especialmente con elevaciones de BNP es un potente marcador pronstico. Rx trax: valora congestin pulmonar, cardiomegalia, derrame pleural y enfermedades pulmonares. 2. Ecocardiografa: la medida ms til es la fraccin de eyeccin de VI.

8. INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA 29

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8. INSUFICIENCIA CARDACA AGUDA (continuacin). A.Valero MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA ICA (Protocolo para el manejo de la ICA en SUH. 2008. Grupo de la SEMES) Evaluacin diagnstica inicial 1. DESCOMPENSACIN DE INSUFICIENCIA CARDACA CRNICA: empeoramiento progresivo de IC ya conocida y evidencia de congestin sistmica y pulmonar. Bajas TA al ingreso se asocian a mal pronstico. 2. EDEMA PULMONAR: distress respiratorio severo, taquipnea y ortopnea, crepitantes generalizados. 3. FALLO CARDACO HIPERTENSIVO: signos y sntomas de insuficiencia cardaca con TA elevadas y normalmente funcin sistlica de VI conservada. No suele haber signos de congestin sistmica. 4. SHOCK CARDIOGNICO: evidencia de hipoperfusin tisular inducida por insuficiencia cardaca tras adecuada correccin de precarga y arritmias mayores. Bajas TA y balance urinario bajo o ausente. 5. INSUFICIENCIA CARDACA DERECHA AISLADA: caracterizada por sndrome de bajo gasto en ausencia de congestin pulmonar con aumento de presin venosa yugular. 6. SNDROME CORONARIO AGUDO ASOCIADO A INSUFICIENCIA CARDACA. DIURTICOS: FUROSEMIDA. Dosis mx. 100 mg en 6 horas, 240 mg el primer da. ICA leve: 20-40 mg iv y mantenimiento 20-60 mg/da en bolos iv de 20 mg/8-24 (40-120 mg/da vo). ICA moderada-grave: 40-100 mg iv y mantenimiento 60-120 mg/da en perfusin iv a 5-10 ml/hora. ICA severa: perfusin de 5 ampollas de 20 mg en 100 de SG a pasar en 12 horas. OXGENO: lo ms pronto posible, para llegar a saturaciones del 95 % (90 % si es EPOC). Gafas nasales (FiO2 0,24-0,28),Ventimas (FiO2 0,24-0,5), o con reservorio (FiO2 0,8). VASODILATADORES: NITROGLICERINA. Dosis de mantenimiento 5-200 mg/min (3-60 ml/h), determinada por la situacin y respuesta clnica cifras de TA. Iniciar infusin a 5 mg/min. Diluir 2 amp. de 5 mg en 100 cc de SG e iniciar a 3 cc/h hasta 60 cc/h. Ojo en estenosis artica e IMA de VD. INOTROPOS. Slo si TA muy baja o existe hipoperfusin.

A.VALERO

Descompensacin de insuficiencia cardaca crnica Perfil clnico: varn con historia de disfuncin sistlica y cardiopata isqumica con presentacin clnica de inicio gradual (das-semanas) y con sntomas frecuentes de congestin sistmica Objetivo: control de diuresis (sobrecarga hdrica) (4)

8. INSUFICIENCIA CARDACA AGUDA (continuacin). A.Valero DOBUTAMINA. Estmulo Beta 1 (efectos cronotrpico e inotrpico). Dosis: carga NO. Se inicia a dosis de 2-3 mg/kg/minuto, aumentando hasta efectos clnicos, a 20 mg/kg. Si el paciente reciba previamente betabloqueantes hay que aumentar las dosis. Dosis: 5-20 mg/kg/min. DOBUTAMINA amp 250 mg. Diluir 250 mg en 250 cc de SG.
5 mg/kg/min 60 kg 6 mg/min-18 cc/h 70 kg 7 g/min-21 cc/h 80 kg 8 g/min-24 cc/h 10 mg/kg/min 12 mg/min-36 cc/h 14 g/min-42 cc/h 16 g/min-48 cc/h 20 mg/kg/min 24 mg/min-72 cc/h 8 g/min-84 cc/h 32 g/min-96 cc/h

DOPAMINA. Efecto diurtico (dopaminrgico): 1-3 mg/kg/min. Efecto inotrpico (beta): 3- 5 mg/kg/min. Efecto vasopresor (alfa): 5-20 mg/kg/min. DOPAMINA FIDES: amp 200 mg y 5 ml. Diluir 200 mg en 250 cc.
60 kg 70 kg 80 kg 5 mg/kg/min 7 g/min-21 cc/h 9 g /min -27 cc/h 10 g/min-30 cc/h 10 mg/kg/min 14 g/min o 42 cc/h 18 g/min o 54 cc/h 20 g/min o 60 cc/h
8. INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA

LEVOSIMENDAN.Alternativa en pacientes que llevan tt con betabloqueantes previamente. SIMDAX Amp 5 ml y 12,5 mg. Dosis: iniciar con 6-12 mg/kg/min en 10 minutos seguida de 0,05-0,2 mg/kg/min segn respuesta hemodinmica. Duracin aconsejada de la perfusin 24 horas. Diluir una ampolla de 12,5 mg en 500 ml de SG (concentracin 0,025 mg/ml)
50 kg 70 kg 90 kg 12 mg/kg 72 ml /h 101 ml/h 130 ml/h 0,05 mg/kg/min 6 ml/h 8 ml/h 11 ml/h 0,2 mg/kg/min 24 ml/ 34 ml/h 43 ml/h

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8. INSUFICIENCIA CARDACA AGUDA (continuacin). A.Valero Edema pulmonar CLORURO MRFICO: vasodilatador venoso y arterial. Amp 10 mg 1 cc. Dosis: 3-5 mg iv en bolo, repitiendo cada 3-5 min. Diluir 10 mg en 9 cc (1 cc= 1 mg). Adaptador a VMNI. VMNI (ventilacin mecnica no invasiva): aumenta el gasto cardaco en corazones con insuficiencia cardaca, disminuye la sobrecarga de VI, alivia la fatiga muscular, disminuye la frecuencia respiratoria y aumenta la capacidad funcional residual y el volumen corriente. VASODILATADORES, DIURETICOS, INOTRPICOS (si TA muy baja o signos de mala perfusin perifrica). VASODILATADORES: nitroglicerina y slo en crisis HTA refractaria a NTG nitroprusiato iv: 0,5-6 g/kg/min. Dosis mxima 8 g/kg/min. nitroprusiato FIDES amp 50 mg .Diluir 2 amp en 500 cc de G5 e iniciar perfusin a Inicio de perfusin: 0 kg: 3 g/min o 9 cc/h Dosis mxima: 60 kg: 48 g/min o 144 cc/h 70 kg: 3,5 g/min o 10 cc/h 70 kg: 56 g/min o 168 cc/h 80 kg: 4 g/min o 12 cc/h 80 kg: 64 g/min o 192 cc/h 90 kg: 4,5 g/min o 13 cc/h DIURETICOS A DOSIS BAJAS FLUIDOS: bolos de 250 ml de suero fisiolgico, INOTRPICOS, DIURTICOS (en perfusin). VASOPRESORES: NORADRENALINA, en caso de fracaso o combinada con dopamina. Dosis: carga NO. Mantenimiento 0,21 mg/kg/min. Ampollas de 10 mg. Diluir 2 ampollas en 100 cc de SG y utilizar a
50 kg 70 kg 90 kg 0,25 mg/kg 7,5 ml/h 10,5 ml/h 13,5 ml/h 0,5 mg/kg 15ml/h 21 ml/h 27 ml/h 1,0 mg/kg/min 30 ml/h 42 ml/h 54 ml/h

A.VALERO

Fallo cardaco hipertensivo

Shock cardiognico

8. INSUFICIENCIA CARDACA AGUDA (continuacin). A.Valero IC Derecha aislada SCA + ICA Detectar causa desencadenante e intentar tratamiento especfico Evitar sobrecargas de volumen, diurticos , inotrpicos, vasopresores. REperfusin cardaca Taquiarritmias: Cardioversin elctrica o farmacolgica de FA o flutter auricular paroxsticos. Si ya existe cardiopata estructural es probable que la arritmia sea primero y la ICA de forma secundaria. Bradiarritmias: colocacin de MP en bradicardias y bloqueos cardacos sintomticos.Valorar uso de atropina e isoprotenerol (OJO en cardiopata isqumica). Tratamiento broncodilatador en pacientes EPOC. Correccin de anemia con transfusin sangunea si el hematcrito se encuentra por debajo del 25 %. Tratamiento antibitico y antipirtico en un cuadro febril e infeccioso. Tratamiento del hipertiroidismo.
8. INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA 33

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9. SNCOPE. A.Valero Clnica Prdida brusca y temporal de la consciencia y del tono postural, de resolucin espontnea, producido por reduccin transitoria brusca del flujo sanguneo cerebral. Evaluacin inicial: historia clnica cuidadosa, examen fsico que incluye mediciones de presin arterial ortosttica y electrocardiograma estndar. Muy importante diferenciar un sncope verdadero de otras entidades que asocian prdida de consciencia, para elaborar la estrategia diagnstica. El sncope neuromediado (reflejo) se refiere a una respuesta refleja que da lugar a vasodilatacin y bradicardia. Los factores desencadenantes pueden variar a lo largo del tiempo en un paciente individual. El sncope vasovagal u ortosttico est mediado por estrs emocional y puede ser diagnosticado a partir de la anamnesis. El sncope del seno carotdeo parece guardar relacin con la manipulacin mecnica accidental de los senos carotdeos, y que puede ser reproducido con un masaje del seno carotdeo. El sncope situacional se refiere a las formas de sncope neuromediado asociadas a escenarios especficos (p.ej., miccin, tos, defecacin,etc.). Diagnstico por criterios clnicos menores, exclusin de otras causas de sncope (ausencia de cardiopata estructural) y respuesta positiva a la prueba de la mesa basculante o al masaje del seno carotdeo. El sncope ortosttico se refiere al sncope en el que la posicin vertical causa una hipotensin arterial. El sistema nervioso autnomo se encuentra incapacitado y falla en su respuesta a las demandas impuestas por la posicin vertical. Otras causas son: deplecin de volumen y el sncope inducido por frmacos y/o alcohol. Sncope cardiognico: tanto bradi como taquiarritmias pueden producir una disminucin del gasto cardaco causante de sncope. Determinadas cardiopatas: cardiopata valvular, miocardiopatas (obstructiva, dilatada, isqumica). Otras entidades relacionadas con la dinmica cardiaca: mixoma auricular, taponamiento cardaco, embolia pulmonar, pueden tambin ser origen de sncope.

A.VALERO

Clasificacin clnica

Diagnstico de condi- Entidades que pueden confundirse con el sncope: epilepsia, trastornos metablicos (incluidos la hipoxia y la hipoglucemia) y las intociones no sincopales xicaciones. En otras afecciones el conocimiento slo se pierde aparentemente; es el caso del pseudosncope psicognico, catapleja y drop attack (ataque isqumico transitorio vertebrobasilar).

9. SNCOPE (continuacin). A.Valero EVALUACIN DEL PACIENTE CON SNCOPE Diagnstico seguro Sncope vasovagal: acontecimientos precipitantes (miedo, dolor, angustia, bipedestacin prolongada) y sntomas prodrmicos tpicos (nuseas, vmitos). Sncope situacional: durante o inmediatamente tras miccin, defecacin, tos o deglucin. Sncope ortosttico: medicin de TA tras 5 min en decbito seguidas de mediciones cada minuto al ponerse en pie. Disminuciones de 20 mmHg de la TA sistlica o TA s < 90 mmHg se define como hipotensin ortosttica. Sncope cardiognico: bradicardia sinusal < 40 lpm o bloqueos sinoauriculares repetitivos o pausas sinusales >3 s en ausencia de medicacin cronotrpica negativa. Bloqueo AV de 2 grado Mobitz II o de tercer grado. Bloqueo de rama derecha e izquierda alternativo. Taquicardia supraventricular paroxstca rpida o taquicardia ventricular. Funcionamiento anmalo del marcapasos con pausas cardacas. Cardiopata estructural grave, durante el esfuerzo o en posicin supina, precedido de palpitaciones o acompaado de dolor en el pecho, historia familiar de muerte sbita. Sncope cerebrovascular: con el ejercicio de brazos, diferencias entre la presin arterial o en el pulso en los dos brazos. Exploraciones en sncope de causa desconocida Pruebas bsicas de laboratorio: descartar prdida de volumen circulatorio o prdida transitoria de conocimiento de causa metablica. Sospecha de cardiopata: ecocardiografa, monitorizacin cardaca prolongada y si no son diagnsticas: estudio electrofisiolgico: informacin diagnstica y pronstica en relacin con la funcin del nodo sinusal, conduccin AV y arritmias supraventriculares y ventriculares (mayor rendimiento en pacientes con ECG o eco anormal). Pacientes con palpitaciones: monitor ECG y ecocardiografa. Pacientes con dolor torcico: prueba de estrs, ecocardiografa y monitor ECG. Pacientes con sncope durante o tras esfuerzo: ecocardiografa y prueba de estrs. Pacientes con fallo de sistema autonmico o sntomas neurolgicos: evaluacin especfica neurolgica. Pacientes con mltiples quejas somticas y con sospecha de estrs, ansiedad y otras posibles ateraciones psiquitricas: evaluacin psiquitrica. Cuando el mecanismo del sncope sigue sin ser aclarado tras evaluacin completa. Grabadora de asa continua implantable (registros de semanas o meses) si existen caractersticas clnicas o electrocardiogrficas sugestivas de sncope arrtmico o historia de sncopes recurrentes en los que se infligen dao. Prueba de la mesa basculante: diagnstico del sncope neuromediado, indicado en sncopes recurrentes en pacientes jvenes sin sospecha de cardiopata o alteracin neurolgica, primer episodio en pacientes con ocupaciones de riesgo, sncope relacionado con el ejercicio

9. SINCOPE 35

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9. SINCOPE (continuacin). A.Valero Diagnstico seguro Exploraciones en sncope de causa desconocida Prueba de esfuerzo: para deteccin de isquemia o arritmias inducidas por el ejercicio. Pruebas de neurodiagnstico por imagen: eco-Doppler de troncos suprarticos, RMN, angiografa por RMN y angiografa de los vasos cerebrales. Pueden estar indicadas en casos de posible etiologa cerebrovascular. Electroencefalograma: ante la sospecha de crisis convulsivas. Holter de electrocardiograma: ante la sospecha de sncope cardiognico por bradi o taquiarritmias.

A.VALERO

Clasificacin Bajo riesgo

Hallazgos Primer episodio < 40 aos, ECG normal, sin enfermedad cardaca estructural, ni riesgo ocupacional o traumatismo grave, sncope claramente vasovagal. No tiene mayor riesgo de muerte que la poblacin general (NEJM 2002; 347:878-85 Incidence and prognosis of sincope).

Actitud Alta a domicilio y seguimiento ambulatorio.

Riesgo intermedio Recurrente o de causa desconocida > 40 aos, ECG anormal, hipotensin ortosttica intensa, traumatismo o hipersensibilidad carotdea. Presencia de sntomas neurolgicos de reciente aparicin. Pacientes ancianos, accidente con vehculo de motor o actividad de alto riesgo.

Ingreso para estudio diagnstico. Excluir enfermedad cardaca estructural en paciente con sncope recurrente o nico con dao importante, accidente con vehculo de motor o actividad de alto riesgo.

9. SNCOPE (continuacin). A.Valero Clasificacin Alto riesgo Hallazgos Historia o ECG de isquemia, Enfermedad cardaca estructural, arritmia constatada (TQV, BAV 2-3 grado, pausas > 3 seg, bloqueo bifascicular, QT > 0,5 seg), tratamiento con antiarrtmicos clase I o III, deplecin de volumen intravascular, traumatismo importante. Si el sncope es claramente cardaco tienen aumento de riesgo de muerte por cualquier causa y eventos cardiovasculares, y aunque no presenten clara etiologa de sncope cardaco tienen aumento de riesgo de muerte por cualquier causa (NEJM 2002; 347: 878-85). TRATAMIENTO Etiologa Sncope neuromediado Teraputica Ensear a tomar medidas para no sufrir lesiones:Tumbarse. No bajar la cabeza, inclinndose hacia delante flexionando la cintura, porque puede afectar ms an el retorno venoso al corazn. Si episodios frecuentes o sin prdromos evitar situaciones en que la prdida de consciencia pueda provocar daos (subir escaleras, nadar en solitario, manipular maquinaria pesada o bucear). Las maniobras de contraccin isomtrica de las piernas (cruzamiento de piernas) o de los brazos (agarrarse de las manos y tensar los brazos) son capaces de inducir un aumento significativo de la presin arterial durante la fase inminente del sncope vasovagal, lo que permite al paciente evitar o retrasar la prdida de conocimiento en la mayora de casos. Actitud Ingreso para monitorizacin intensiva

9. SINCOPE 37

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9. SNCOPE (continuacin). A.Valero Etiologa Vasovagal Teraputica Evitar situaciones o estmulos que lo provoquen. Prevenir con sobrecarga previa de sales y lquidos. En pacientes con sncopes frecuentes, que hayan sufrido lesiones por traumatismos o representen un peligro por su ocupacin laboral se recomienda utilizar tt farmacolgico, que se suspender si es efectivo al menos un ao despus de que queden asintomticos (NEJM 352;10). Betabloqueantes: SUMIAL. Reducen la contractilidad miocrdica que estimula a los mecanorreceptores del ventrculo izquierdo. Ha demostrado reducir sntomas tras al menos un mes de tratamiento.(NEJM 21 diciembre 2000, 1856-1862 Sincope) Fludrocortisona ASTONIN. De eleccin si existe fallo autonmico. Midodrine. Agonista alfaadrenrgico. Incrementan la resistencias perifricas (5 mg 3 veces al dia, incrementando a 10 mg). Inhibidores de la recaptacin de serotonina. Las evidencias ms firmes se han obtenido con paroxetina, con mejora en la clnica tras 2 aos de tratamiento. Marcapasos (permanente bicameral). Considerar en pacientes con episodios recurrentes refractarios a tratamiento farmacolgico. Evitara la bradicardia transitoria durante el episodio sincopal. No utilizar de primera lnea (NEJM Neurocardiogenic syncope, 10 March 2005 1004-1010). Marcapasos: bloqueo A-V o disfuncin sinusal. Considerar B AV completo intermitente o BAV de 2 grado (Mobitz II). Ablacin: si existe va anmala. Desfibrilador automtico implantable (DAI) si TV con sncope y enfermedad cardaca estructural, paro cardaco reanimado con xito, fuerte historia familiar de muerte sbita, sndrome de Brugada. Miocardiopata isqumica: DAI si los estudios electrofisiolgicos predicen un alto riesgo de muerte sbita. Miocardiopata no isqumica: ms controvertida la utilidad del DAI. Miocardiopata hipertrfica: amiodarona (TRANGOREX) o DAI. Displasia arritmognica de ventrculo derecho: DAI. Lesiones cardacas obstructivas (estenosis artica, estenosis mitral, mixoma atrial): ciruga.

A.VALERO

Arritmias

Enfermedad cardaca estructural

10. SHOCK. B. Arcos Clasificacin Etiologa Diagnstico Gasto cardaco bajo. Pulsos perifricos dbiles. Piel fra. Relleno lecho capilar lento. Ruidos cardacos dbiles. Presencia de IY. Temperatura baja. RVS elevadas. 1. 2. 3. 4. 5. Tratamiento Inicio simultneo de diagnstico y tratamiento. Monitorizacin cardaca y de TA (catter de Swan-Ganz). Mantener una PaO2 > 60 mmHg (O2/VMNI/IOT). Sonda vesical y sonda nasogstrica. Fluidoterapia (coloides o cristaloides), si no sobrecarga de volumen. 6. Si IMA: revascularizacin precoz (fibrinlisis, ACTP primaria o ciruga). 7. Si sobrecarga de volumen, frmacos inotrpicos: Dobutamina. Dopamina. Adrenalina. Noradrenalina. 1, 2, 3 y 4 son comunes en todos los tipos de shock. 5. Elevacin de las extremidades inferiores. 6. Reposicin de fluidos (tto. etiolgico): 1 o 2 l de cristaloides en 10 min evaluando la situacin del paciente. 7. Retrasar el uso de drogas vasoactivas hasta no haber repuesto la volemia.

Shock cardiognico Forma ms grave de fallo cardaco. Etiologa: IMA, taponamiento cardaco, fallo ventricular derecho (rotura de msculo papilar).Valvulopatas, arritmias, frmacos (beta-bloqueantes, calcioantagonistas, etc.), trastornos hidroelectrolticos (hipocalcemia, hiperpotasemia, hipomagnesemia).

Shock hipovolmico Importantes prdidas de lquido de no hemorrgico origen gastrointestinal (vmitos, diarrea), diuresis excesiva (diurticos, diabetes inspida, diuresis osmtica), fiebre elevada, falta de aporte y extravasacin de lquido al espacio intersticial (quemaduras, peritonitis, ascitis).

Gasto cardaco bajo. Pulsos perifricos dbiles Piel fra. Relleno lecho capilar lento. Ruidos cardacos dbiles. No IY. RVS elevadas.

10. SHOCK 39

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10. SHOCK (continuacin). B. Arcos Clasificacin Etiologa Diagnstico Gasto cardaco bajo. Pulsos perifricos dbiles. Piel fra. Relleno lecho capilar lento. Ruidos cardcos dbiles. No IY. RVS elevadas. Tratamiento

B. ARCOS

Shock hemorrgico Laceracin de vasos en heridas abiertas. Hemorragias secundarias a fracturas. Hemorragias digestivas, hemotrax o sangrados intraabdominales. La gravedad depende de la cantidad y rapidez con que se produce el cuadro. En hemorragias muy agudas el hematcrito no es un buen criterio para indicar transfusin. Shock anafilctico Reaccin alrgica exagerada a un antgeno: frmacos, hemoderivados, venenos animales, alimentos. Se produce liberacin de mediadores que alteran la permeabilidad capilar, vasodilatacin generalizada, hipotensin, isquemia miocrdica (vasoconstriccin coronaria), contraccin de musculatura lisa de bronquios y pared intestinal. Puede desencadenarse CID por activacin de la cascada de la coagulacin.

1, 2, 3 y 4 son comunes en todos los tipos de shock. 5. Localizacin del punto de sangrado. 6. Dos vas venosas o va central e infusin de coloides o cristaloides (no transportan O2). 7. Solicitud de pruebas cruzadas y transfusin de concentrados de hemates.Trasfundir 1 unidad de plasma fresco por cada 5 concentrados de hemates y un concentrado de plaquetas por cada 10 kg de peso si la hemorragia es abundante o las plaquetas < 100.000. Disminucin de la precarga por Monitorizacin cardaca y de TA. hipovolemia. Oxigenoterapia al 100%. Intubacin precoz por si edema de glotis Vasodilatacin. Adrenalina al 1:1.000 (0,2-0,5 ml) im o sc. Repetir si precisa cada Disminucin de la poscarga. 20 min (posibilidad de administrar endotraqueal). Si picadura Descenso de RVS. administrar la mitad de dosis en el punto de inoculacin. Disfuncin cardiaca por isquemia. Expansores de volumen (cristaloides) y frmacos vasopresores (dopamina). Dexclorfeniramina (Polaramine, ampollas de 1 ml = 5 mg), 1-2 ampollas iv o im si urticaria o angioedema o Aminofilina 0,25-0,5 g iv en caso de broncoespasmo. Antihistamnicos-H2 como la ranitidina (Zantac) a dosis de 50 mg iv (ms eficaz una vez pasada la fase aguda). Corticoides iv, no son eficaces en la fase aguda: metilprednisolona 1 mg o hidrocortisona 500 mg, tiles para prevenir recurrencias. Si pH < 7.10, bicarbonato sdico (0,5-1 mEq/kg).

10. SHOCK (continuacin). B. Arcos Clasificacin Etiologa Diagnstico Gasto cardaco bajo. Descenso de la precarga. Disminucin de RVS. Piel caliente. Gasto cardaco bajo. Hipovolemia. Disminucin de RVS. Test de estimulacin con ACTH. Tratamiento Tratamiento de la hipovolemia relativa (grandes cantidades de volumen). Tras excluir hemorragia noradrenalina (1 ampolla 10 mg=10 ml) en 250 ml de SG 5%. Si inestabilidad hemodinmica: dexametasona (Fortecortin 1 ml=4 mg) que no interfiere en la realizacin del test de ACTH. Continuar con la administracin de 100 mg de hidrocortisona (Actocortina viales de 100, 500 y 1.000 mg) 100 mg iv cada 8 h Suero glucosado al 10% 500 cc/8 h. Suero fisiolgico 1.000 cc las 2 primeras horas. OBJETIVOS: PVC 8-12 mmHg, PAM 65 mmHg y diuresis 0,5 ml/kg/h. O2 a flujos suficiente para alcanzar SO2 perifrica 65% o SO2 venosa central 70%. Fluidoterapia: soluciones coloides (300-500 cc) o cristaloides (1.000 cc) en los primeros 30 min y disminuyendo posteriormente la velocidad.

Shock neurognico Por lesin o disfuncin del sistema nervioso simptico. Secundario a bloqueo farmacolgico o lesin de mdula espinal (por encima de D6). Shock suprarrenal Una insuficiencia suprarrenal no detectada disminuye la respuesta del paciente al estrs. Uso crnico de corticoides a dosis altas, estancias prolongadas en UCI, atrofia suprarrenal,TBC, metstasis, hemorragia suprarrenal y amiloidosis. Sepsis grave: disfuncin orgnica aguda como consecuencia de una infeccin. Shock sptico: sepsis grave + hipotensin sin remisin tras la administracin de lquidos. Elevada mortalidad. Diagnstico y tratamiento rpidos son decisivos para el pronstico.

Shock sptico

Hemograma. Hemostasia (con fibringeno y dmero D). Bioqumica. Gasometra arterial. Lactato. Hemocultivos (2 3). Cultivos del posible foco.

10. SHOCK 41

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10. SHOCK (continuacin). B. Arcos Clasificacin Etiologa Etiologa: Lo ms frecuente: E. coli, Klebsiella, P. aeruginosa, S. aureus. Menos frecuentes: otros BGN, N. meningitidis, Estreptococos, estafilococos coagulasa negativos, enterococos y Clostridium. Raros: resto de bacterias, hongos, virus y protozoos. Diagnstico Procalcitonina (problemtica en otros tipos de shock). PCR. Muestras de orina. Muestras de LCR. Radiologa (segn sospecha). Gasto cardaco elevado. Disminucin de RVS. Vasodilatacin marcada. Venodilatacin. Hipovolemia. Escasa respuesta a frmacos vasopresores. Tratamiento Drogas vasoactivas: noradrenalina (0,02-1,5 g/kg/min) y dopamina (5-10 g/kg/min). Si no respuesta, la adrenalina es la 1 alternativa. La NA es ms efectiva para revertir la hipotensin y mejora el flujo renal. Transfundir concentrados de hemates si las cifras de hemoglobina son inferiores a 7 g/dl. Administracin iv de hidrocortisona (a dosis no superiores de 300 mg/da) si persiste la hipotensin a pesar de los fluidos a dosis altas. Protena C reactiva recombinante humana XI-GRIS, en pacientes con disfuncin orgnica inducida por la sepsis (APACHE= 25). Control del foco infeccioso (drenaje de abcesos, retirada de prtesis infectadas o catteres) Control de glucemia (en torno a 150 mg/dl, por debajo dan lugar a hipoglucemias (N Engl J Med 2008; 358: 125-139). Hemodilisis intermitente. No se recomienda el tratamiento con bicarbonato con un pH bajo y lactato elevado. HBPM (prevencin de trombosis). Inhibidores de la bomba de protones o anti-H2. Inmunoglobulinas slo en pacientes peditricos.

B. ARCOS

10. SHOCK (continuacin). B. Arcos Tratamiento antibitico del shock sptico (Gua farmacoteraputica 2009. H.U. Dr. Peset) INICIO LO MS RPIDO POSIBLE Tto. emprico inicial, modificando el tratamiento cuando se conozca la etiologa.Valorar resistencias (locales e individuales). No debera durar ms de 7-10 das en total. FOCO RESPIRATORIO: Cefalosporina de 3 o 4 generacin (cefotaxima/ceftriaxona/cefepima) + quinolona respiratoria (levofloxacino/ moxifloxacino) o macrlido (claritromicina/azitromicina). FOCO ABDOMINAL: Carbapenem (imipenem/meropenem/ertapenem) Piperacilina-tazobactam Cefalosporina de 3 o 4 generacin + metronidazol Aztreonam + metronidazol Quinolona + metronidazol. FOCO UROLGICO: Cefalosporina de 3 o 4 generacin Quinolona Penicilina antipseudomnica Carbapenem aminoglucsido. FOCO PIEL Y PARTES BLANDAS: Imptigo y celulitis: cefalosporina de 1 generacin (cefazolina) o amoxicilina clavulnico o clindamicina. Infeccin de herida quirrgica: Abdominal o genitourinaria: carbapenem o piperacilina-tazobactam o quinolona+clindamicina. No abdominal: cefalosporina 1 generacin (cefazolina) o cloxacilina. Infeccin documentada por SAMR: glucopptido o oxazolidinona (linezolid) o cotrimoxazol. Fascitis necrotizante: Sin aislado o flora mixta: piperacilina-tazobactam o carbapenem+clindamicinaciprofloxacino. S. pyogenes: penicilina + clindamicina o oxazolidinona o glucopptido. FOCO DESCONOCIDO: Carbapenem (imipenem o meropenem) + vancomicina o linezolid (600 mg/12 h vo o iv) (asociar amikacina si el paciente ha recibido previamente tratamiento antibitico). Alrgicos a Penicilina:Tigecilina (50 mg/12 h) (Rev Esp Quimioter 2008; 21(1): 60-82) o amikacinafluorquinolona.

10. SHOCK 43

Intensive Care Med 2008;34(1):17-60.

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11. URGENCIAS ARTICAS. G. Hernndez DISECCIN AORTA TORCICA Definicin y generalides Rotura de la ntima artica, separndola de la media y creando una falsa luz artica. Ms frecuente en varones de 60-70 aos, alta mortalidad. Aguda: menos de 2 semanas de evolucin. Mortalidad > 60% en la primera semana de evolucin sin tratamiento Crnica: ms de 2 semanas de evolucin. Factores predisponentes Arterioesclerosis, HTA (80%), enfermedades hereditarias-degenerativas (S. Marfan, S. Ehler Danlos, etc.), aortitis, yatrognico (postciruga o procedimientos invasivos), traumatismos (se asocian con ms frecuencia a rotura artica). Clasificacin STANFORD.Tipo A: afecta a la aorta ascendente. Tipo B: afecta a la aorta descendente. BAKEY.Tipo I: de aorta ascendente a cayado y aorta descendente. Tipo II: limitada a aorta ascendente. Tipo III: de origen de subclavia a aorta abdominal. Clnica DOLOR, sbito, lancinante que migra siguiendo el sentido de la diseccin. En la diseccin tipo A afecta a la regin precordial, cuello y mandbula y en la tipo B a la regin interescapular con irradiacin a abdomen. OTRAS MANIFESTACIONES: fallo cardaco, sncope sin sntomas neurolgicos,ACV, ausencia de pulsos, parapleja sbita, isquemia renal o mesentrica, IAM), taponamiento cardaco, hemoptisis (fstula aorto-bronquial), hematemesis (fstula aorto-esofgica), etc.

G. HERNNDEZ

Diagnstico (Angiologa 2006; 58(supl1): S37-S48)

ANAMNESIS: factores de riesgo, antecedentes personales y caractersticas clnicas del cuadro. EXPLORACION FSICA: constantes. Mal estado general, sudoroso,TA variable, clnica neurolgica, discrepancia de pulsos entre los miembros inferiores y superiores o entre los superiores, soplo de insuficiencia artica, etc. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: ECG no diagnstico. RX trax (ensanchamiento mediastnico, derrame pleural, desviacin traqueal, distancia mayor de 6 mm entre la calcificacin intimal y el contorno externo de la traquea. ANGIOTAC TORACOABDOMINAL: permite delimitar la extensin y caractersticas de la misma. ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFGICO: permite evaluar insuficiencia artica asociada. Problema de disponibilidad. RESONANCIA MAGNTICA: sensibilidad y especificidad prxima a al 98%. Inconveniente de no disponibilidad.

11. URGENCIAS ARTICAS (continuacin). G. Hernndez DISECCIN AORTA TORCICA DIFERENCIAL: IAM, ngor, pericarditis,TEP, neumotrax, pancreatitis, perforacin visceral, aneurisma de aorta torcica no disecante, insuficiencia artica sin diseccin y tumor mediastnico. Tratamiento Ingreso en UCI (tratamiento del dolor, hipertensin y diminucin de la funcin de eyeccin del ventrculo izquierdo) y el traslado a un centro con servicio de Ciruga Cardaca en cuanto sea posible. TRATAMIENTO MDICO: monitorizacin del paciente.Analgesia.Tratamiento indicado en las disecciones tipo B estables, supervivencia hospitalaria del 80%. HIPERTENSIN ARTERIAL: reducir presin arterial sistlica a 100-120 mmHg y reducir FC a 60 latidos por minuto, (labetalol-1eleccin-, nitroprusiato sdico o propanolol). En los casos que asocie IAM la fibrinlisis se asocia con una mortalidad elevada. Cuando aparece un taponamiento cardaco hay que evitar la pericardiocentesis e intervenir quirrgicamente al paciente lo antes posible . TRATAMIENTO QUIRRGICO: casos de diseccin tipo A y casos de tipo B que se asocien a: fracaso del tratamiento mdico, signos de progresin de la diseccin, afectacin de rganos vitales (insuficiencia renal, isquemia mesentrica, etc.), amenaza de rotura inminente, asociacin a insuficiencia artica o en el caso de pacientes con sndrome de Marfan. En el caso de las disecciones tipo A el tratamiento consiste en la sustitucin de la aorta ascendente) por una prtesis, y en el caso de las tipo B implante de una endoprtesis. HEMATOMA INTRAMURAL Definicin y generalidades Extravasacin de sangre en la capa media de la aorta, en ausencia de lesin de la capa ntima. La incidencia aproximada es del 13-30%. Se asocia a elevada mortalidad, aunque en un 10% pueden reabsorberse. En un 70% se localizan en la aorta descendente. La evolucin puede ser hacia la reabsorcin, la diseccin o la rotura en los primeros das. La RNM nos permite diferenciar entre un proceso agudo o crnico, aunque en ocasiones puede producirse un sangrado progresivo que slo se detecta al repetir la prueba de imagen en 24-48 horas.

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11. URGENCIAS ARTICAS (continuacin). G. Hernndez HEMATOMA INTRAMURAL Clnica Diagnstico Es similar a la diseccin aguda aunque los pulsos estn presentes y no existen signos neurolgicos ni de isquemia visceral. ANAMNESIS: factores de riesgo, antecedentes personales y caractersticas clnicas del cuadro. EXPLORACIN FSICA: toma de constantes (presin arterial) y exploracin fsica completa del paciente. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: ECG no diagnstico. RX TRAX: no suele ser diagnstica. ANGIOTAC TORACO ABDOMINAL: hematoma en la pared artica. No se objetiva crter ulceroso, ni flap intimal ni falsa luz artica. RESONANCIA MAGNTICA: es la tcnica de eleccin para su diagnstico y seguimiento. Problema de disponibilidad urgente. La ciruga indicada en los HI que afectan a la aorta ascendente y cuando la aorta tenga un dimetro de 6 cm. En los que afectan a la aorta descendente se opta por tratamiento mdico pendiente de su evolucin. En los pacientes asintomticos se opta por tratamiento mdico y seguimiento mediante pruebas de imagen. En los casos sintomticos se indica la ciruga. El tratamiento quirrgico es similar al de la diseccin artica. LCERA PENETRANTE DE AORTA Definicin y generalidades Es la patologa menos frecuente dentro del sndrome artico agudo (5%). Es ms frecuente en los varones de 60 aos con factores de riesgo cardiovascular asociados (HTA). La causa suele ser una placa arterioesclerosa ulcerada, una lcera penetrante o una imagen de lcera en la pared artica secundaria a la evolucin de otras patologas articas (pseudolcera). Suele afectar a la aorta torcica descendente (5). Evoluciona a estabilizacin espontnea, desarrollo de un aneurisma sacular o fusiforme (25%) o un hematoma intramural. Dolor torcico o interescapular y en ocasiones embolizacin de material aterotrombtico con aparicin de signos de isquemia en el territorio afectado.

G. HERNNDEZ

Tratamiento (Rev. Esp. Cardiol 2007; 60: 526-541)

Clnica

11. URGENCIAS ARTICAS (continuacin). G. Hernndez LCERA PENETRANTE DE AORTA Diagnstico ECG: no diagnstico. RX TRAX: suele ser normal. ANGIOTAC: se objetiva una lcera localizada, asociada o no a hematoma intramural. No se identifican ni flaps intimales ni imgenes de doble luz. ECOGRAFA TRANSESOFGICA: til en los casos en que sea necesario valorar la vlvula artica. En caso de hallazgo casual y el paciente asintomtico, tratamiento mdico. En casos sintomticos se indicar tratamiento mdico, si se estabiliza se continuar con revisiones peridicas. Si permanece sintomtico, est indicada la ciruga. El tratamiento ms extendido es el endovascular mediante la colocacin de endoprtesis. ANEURISMA AORTA TORCICA Definicin y generalidades (Tratado de las enfermedades vasculares (vol II). 2006. Ed Viguera SL 843-853) Se define un aneurisma como una dilatacin permanente y localizada de una arteria que tiene, al menos, el 50% de aumento del dimetro. Se asocian a factores de riesgo cardiovascular (HTA), trastornos degenerativos inespecficos (degeneracin mixomatosa de la media, sdme. de Marfan, sdme. de Ehler-Danlos), diseccin, aortitis, traumatismos, etc. Suele afectar a varones entre los 59-69 aos. La rotura no tratada a cavidad pleural tiene una mortalidad del 100%, y es ms frecuente tras una diseccin en los aneurismas degenerativos. En los aneurismas disecantes el riesgo de rotura a nivel de la aorta ascendente es del 82% y en la descendente del 66%. Los factores de riesgo ms importantes relacionados con la rotura son el tamao del aneurisma y la tasa de crecimiento. Suelen ser asintomticos aunque pueden debutar como sntomas compresivos sobre las estructuras vecinas. DOLOR: a nivel interescapular que puede estar relacionado con una compresin, crecimiento del aneurisma, hematoma intramural o rotura contenida. SNTOMAS COMPRESIVOS: nervio larngeo recurrente izquierdo (ronquera, parlisis de cuerda vocal).Trquea, bronquio (tos, disnea, etc.). Esfago (disfagia). SIGNOS DE ROTURA: hematemesis, hemoptisis, taponamiento cardaco, etc.

Tratamiento

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Clnica

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11. URGENCIAS AORTICAS (continuacin). G. Hernndez ANEURISMA AORTA TORCICA Diagnstico ANAMNESIS: factores de riesgo, antecedentes personales y caractersticas clnicas del cuadro. EXPLORACIN FSICA: toma de constantes (presin arterial) y exploracin fsica completa del paciente. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: ECG: no diagnstico. RX TRAX posible ensanchamiento mediastnico, derrame pleural, desviacin traqueal). ANGIOTAC: identifica si es fusiforme o sacular, determina la extensin y afectacin de troncos supraarticos y ramas viscerales. Permite identificar la presencia o no de patologa oclusiva asociada y si existen o no signos de rotura. Diagnstico casual y paciente estable: tratamiento mdico y su derivacin a un Servicio de Ciruga Cardaca. Paciente inestable, dolor o evidencia de sangrado (hemoptisis, hematemesis o diagnstico de rotura por tcnica de imagen): ingreso en UCI para estabilizacin y traslado a Ciruga Cardaca para tratamiento quirrgico. ANEURISMA AORTA ABDOMINAL (AAA) Clnica Suelen ser asintomticos (70%) y se descubren casualmente. Puede debutar como dolor abdominal epigstrico o lumbar que puede irradiar a los miembros inferiores. Otras manifestaciones pueden ser: sntomas por compresin de estructuras adyacentes (nuseas, prdida de peso, obstruccin intestinal, hidronefrosis, etc.). Isquemia aguda de los miembros inferiores (embolizacin o trombosis del aneurisma). Fstula aortoentrica (hematemesis masiva con shock y muerte). Fstula aortocava (dolor abdominal, cianosis y edema de las piernas, hematuria y fallo cardaco. A veces se puede escuchar un soplo continuo en el abdomen). Infeccin del aneurisma. ANEURISMA ROTO: dolor abdominal intenso y continuo asociado a shock y palpacin de masa pulstil abdominal. Cuando la rotura se da a espacio retroperitoneal, puede quedar contenido y no asociar shock hipovolmico.

G. HERNNDEZ

Tratamiento

11. URGENCIAS ARTICAS (continuacin). G. Hernndez ANEURISMA AORTA ABDOMINAL (AAA). Diagnstico ANAMNESIS: factores de riesgo, antecedentes personales y caractersticas clnicas del cuadro. EXPLORACIN FSICA: toma de constantes (presin arterial) y exploracin fsica completa del paciente (inspeccin general del paciente, palpacin abdominal y de los pulsos arteriales a todos los niveles). La no palpacin de masa abdominal pulstil no descarta el diagnstico de AAA. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: RX ABDOMEN (pueden objetivarse el AAA por la calcificacin de sus paredes). Puede informar tambin de erosiones de los cuerpos vertebrales por el aneurisma. ECOGRAFA ABDOMINAL: tcnica barata, sensible y accesible. Nos da informacin sobre tamao y posible ruptura.ANGIOTAC: delimita la extensin del aneurisma y su anatoma. Permite planificar la ciruga. Nos permite conocer tambin otras patologas abdominales concomitantes. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL ANEURISMA ROTO: pancreatitis, colecistitis, peritonitis por perforacin de vscera hueca, IMA posteroinferior. paciente ASINTOMTICO, derivar a consulta de Ciruga Vascular. Paciente SINTOMTICO pero SIN diagnstico de ROTURA: ingreso en Ciruga Vascular para ciruga preferente. Paciente SINTOMTICO con diagnstico de AAA roto: tratamiento quirrgico urgente. Actualmente el tratamiento de los AAA pueden ser mediante ciruga abierta o mediante implante percutneo de endoprtesis.
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Tratamiento

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12.TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA. F. Zaballos Clnica 1. 2. 3. 4. 5. 6. Dolor que aumenta con la deambulacin y mejora con el reposo. Formas especiales de TVP: Edema unilateral de inicio reciente. 1. Flegmasia alba dolens: edema difuso de toda la extremidad, palidez Aumento de temperatura. y dolor moderado. Hay afectacin de todo el sistema iliacofemoral Sensacin de empastamiento muscular. hasta la cava. Cianosis ortosttica. 2. Flegmasia cerulea dolens: edema difuso, dolor severo y tinte cianLimitacin de la dorsiflexin del pie (signo de Hommans). tico de toda la extremidad. Puede haber afectacin muscular y arterial provocando gangrena venosa y trombosis retrgrada, incluso shock por atrapamiento. Diagnstico diferencial: rotura muscular, hematoma espontneo, rotura de un quiste de Baker, celulitis, linfangitis, flebitis superficial, insuficiencia venosa crnica y sndrome postflebtico, isquemia arterial aguda, compresin extrnseca y edemas de origen sistmico.

F. ZABALLOS

Diagnstico

El mtodo de eleccin es el ECO-DOPPLER con compresin. Permite visualizar el trombo, ver si es o no flotante as como el grado de evolucin del mismo. Sensibilidad del 100% en TVP proximal y del 90 % en pantorrilla. Otros mtodos: pletismografia, flebografa, gammagrafa con fibringeno marcado con yodo 125,TAC y RMN. Laboratorio: dmero D. Tiene un alto valor predictivo negativo > 90%. Idneo para descartar TVP.

Criterios clnicos de probabilidad de sufrir TVP: 1. Cncer activo. 2. Parlisis o inmovilizacin con yeso reciente. 3. Encamamiento reciente > 3 das. 4. Ciruga mayor en las ltimas 12 semanas. 5. Sensibilidad o dolor localizado en el trayecto de SVP. 6. Edema de muslo y pantorrilla > 3 cm (medido 10 cm por debajo de la tuberosidad tibial).

Score (1) (1) (1) (1) (1) (1)

12.TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (continuacin). F. Zaballos Criterios clnicos de probabilidad de sufrir TVP: 7. Hinchazn de toda la pierna. 8. Edema con fvea en la pierna afecta. 9. Venas superficiales colaterales (no varicosas). 10. TVP previamente documentada. VP probable: si el score es 2. TVP improbable: si el score es < 2. (Rev Med Univ Navarra/vol 51, n 1,2007,13-17) Tratamiento TVP A. Medidas generales: 1 Elevacin del miembro y medidas de descompresin. 2 Tratamiento analgsico y AINES. C. Tratamiento farmacolgico:ANTICOAGULACIN 1) Heparina no fraccionada: Bolo de 5.000 UI (80 UI/kg), seguido de perfusin iv de 30.000-42.000 UI (18 UI/kg/da). Ajustar la dosis en funcin del TTPA, a las 6 horas; debe estar entre 1,5-2,5 del valor inicial. Suspender la heparina cuando INR=2. 2) Heparina de bajo peso molecular (HBPM): Nadroparina (Fraxiparina): 86 UI/kg/12 h sc. Enoxoparina (Clexane): 1 mg/kg/12 h sc o 1,5 mg/kg/24 h. Dalteparina (Fragmin: 100 UI/kg/12 h o 200 UI/kg/24 h. Otras. Score (1) (1) (1) (2)

B. Objetivos:1 Prevencin del TEP. 2 Prevencin de recurrencias. 3 Prevencin del sndrome postflebtico. Se recomienda en obesos y en pacientes con insuficiencia renal crnica con CLCr > 30. Complicaciones: trombocitopenia, osteoporosis y sangrado (se revertir con sulfato de protamina). Poco utilizada hoy en da.

12.TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Ventajas: no es necesario monitorizar el TP. Se utiliza va SC. Es igual de efectiva y con menor riesgo de sangrado y de trombocitopenia. Es de eleccin en el embarazo donde est contraindicado el uso de ACO.

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12.TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (continuacin). F. Zaballos 3) ACO: acenocumarol (SINTROM). Asociar ACO desde el 1 da y ajustar segn INR. Se retirar la HBPM entre el 5-10 da (Med Clin 2000; 115:224-235) 4) Fondoparinux sdico (ARIXTRA): si < 50 kg: 5 mg/da sc, entre 50-100: 7,5 mg/da sc (JAMA 2006; 1519-30). C.5. Fibrinlisis: estreptocinasa, urocinasa y rTPA. D. Ciruga: Trombectoma y fstula arteriovenosa. Controvertido su uso por su mayor morbimortalidad. E. Filtro de cava: para evitar el TEP. Se mantendr en funcin del riesgo. En postoperados entre 6 sem y 3 meses. 1 episodio de TVP entre 3-6 meses. En pacientes con factores de riesgo: cncer o TVP recurrentes, con carcter permanente. Contraindicado en CLCr < 20 ml/min. Contraindicado en postoperados y postraumatizados. Indicado cuando hay contraindicacin absoluta a las medidas anteriores. Indicaciones absolutas: en TVP con contraindicacin para la coagulacin, en TEP recurrente pese a tto. correcto, en complicaciones de la ACO y despus de embolectoma pulmonar.

F. ZABALLOS

13. URGENCIAS Y EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS. G. Hernndez CRISIS HIPERTENSIVA Toda elevacin tensional (TA > 180/110) (1) que motive una consulta mdica urgente. Etiologa(2): aumento brusco en pacientes con hipertensin crnica, efecto rebote por supresin de frmacos antihipertensivos, preeclamsia, eclamsia, exceso de catecolaminas circulantes (drogas, feocromocitoma, ingesta de tiramina), injuria cerebral, hipertensin renovascular, glomerulonefritis, colagenopatas, tumor secretor de renina, vasculitis. ANAMNESIS: edad, sexo, antecedentes personales y familiares, factores de riesgo, enfermedades concomitantes, embarazo, medicacin actual y previa, sntomas y signos acompaantes. EXPLORACIN FSICA: frecuencia cardaca, nivel de conciencia, fondo de ojo, ACP y abdominal, y pulsos centrales y perifricos, soplos carotdeos. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: hemograma, electrlitos, glucosa, urea, creatinina, calcio y protenas totales, sedimento y anormales o tira reactiva de orina, ECG (de obligada realizacin en cualquier mbito asistencial), RX trax, gasometra. Sospecha de isquemia coronaria: CPK-MB, total y troponina I. Sospecha de encefalopata:TAC cerebral. SIN lesin de rganos diana. El paciente puede estar asintomtico o con sntomas inespecficos (cefalea, mareo, etc.). Requiere descenso PROGRESIVO de cifras tensionales en 24-48 h de un 20% o bajar la TAd < 120 mmHg(2). HTA acelerada-maligna no complicada, HTA pre y postoperatorio y abandono teraputico. TRATAMIENTO: -1er nivel: Captopril (Capoten) vo: -25 mg va oral. Se pude repetir a los 20-30 minutos. -Sublingual slo en casos de intolerancia gastrointestinal. -Alternativas: Clonidina ( 0,1-0,2 mg/h), mx.: 0,8/24 h. Labetalol (Trandate) (100-200 mg/12 h) va oral. -Si estable: alta.

13. URGENCIAS Y EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

1. Urgencia hipertensiva

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13. URGENCIAS Y EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS (continuacin). G. Hernndez -2 nivel: Urapidil (Elgadil) iv: -25 mg en 20 segundos. A los 30 minutos, si no cede, 50 mg. Si tampoco cede, perfusin de 250 mg en 500 ml de SG 5% a 21 ml/h. - Labetalol (Trandate). Bolo lento de 20 mg (4 ml) en 1-2 minutos que puede repetirse cada 5-10 minutos hasta dosis mxima de 200-300 mg. 2. Emergencia hipertensiva CON lesin de rganos diana, que puede comprometer la vida del paciente de forma inminente. Clnica: dolor torcico (27%), disnea (22%), dficit neurolgico (21%). Requiere descenso RPIDO, en un 25%, en un perodo comprendido entre minutos y 2 horas, o a un valor correspondiente a 160/100 mmHg (Guas clnicas 2005; 5(18). Precaucin con las reducciones muy rpidas que pueden asociar una mala perfusin del cerebro o lesiones en miocardio y riones (Rev Esp Cardiol.2007;60 (9): 968.e1-e94 61e). Actualmente no hay evidencia de que la reduccin de la TA tenga algn beneficio en el ictus agudo. A la espera de resultados, el tratamiento antihipertensivo debe iniciarse cuando el estado clnico est estable tras el ictus, generalmente varios das despus del episodio(3). FORMAS CLNICAS: encefalopata hipertensiva, Insuficiencia ventricular izquierda hipertensiva, Hipertensin con infarto de miocardio. Hipertensin con angina inestable. Hipertensin grave relacionada con hemorragia subaracnoidea o accidente vascular cerebral. Crisis asociada a feocromocitoma. Uso de drogas de abuso (anfetaminas, LSD, cocana, o xtasis). Hipertensin perioperatoria TRATAMIENTO: 1er: Nitroglicerina (NTG) iv 50 mg en 500 ml de SG 5% a 10 ml/h, aumentar 5 ml /5 min hasta obtener objetivo. 2: Nitroprusiato sdico en perfusin continua y protegido de la luz. Inicialmente 10 g/kg/min no ms de 10 min. Asociamos vitamina B12 (10 ampollas en 500 ml a 21 ml/h). DIURTICOS: slo en IVI-EAP.

G. HERNNDEZ

13. URGENCIAS Y EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS (continuacin). G. Hernndez Situaciones especiales Encefalopata: Dficit neurolgico transitorio, cefalea, convulsiones, estupor, hemiparesia, disfagia,coma y muerte. TAC cerebral. Hemorragia cerebral: TAC cerebral. Objetivo teraputico: reducir TA no ms de 25% o TAD hasta 100 mmHg. Frmaco de eleccin: nitroprusiato. Alternativa: labetalol (20-80 mg/5-10 min iv hasta 300 mg). Objetivo teraputico: reducir TA si TAM >130 o TAs > 220. Frmaco de eleccin: labetalol (20-80 mg/10 min en bolos iv o perfusin 2 mg/min iv) Alternativa: esmolol 200-500 g/kg/min iv dosis inicial y luego 150-300 g/kg/min. Frmaco de eleccin: (NTG +/- -Bloqueante) + furosemida. Frmaco de eleccin: hidralacina (bolo 5-10 mg/20 min) Contraindicados: trimetafn, -bloqueantes y diurticos. Frmaco de eleccin: nitroprusiato + propanolol. Frmaco de eleccin: fentolamina en bolos de 5-10 mg cada 10 min.

13. URGENCIAS Y EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

Cardiopata isqumica e IVI- EAP Eclampsia Diseccin artica Insuficiencia renal aguda, crisis Catecolamnicas (feocromocitoma)

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14. CARDIOPATA ISQUMICA. A.Valero Definicin (sndrome coronario agudo SCA) Presentaciones clnicas: Isquemia asintomtica. Angina de pecho estable. Angina inestable. Infarto de miocardio (IM). Insuficiencia cardaca. Muerte sbita. Fisiopatologa comn: rotura o erosin de la placa aterosclertica, con los distintos grados de complicaciones trombticas y embolizacin distal, que dan lugar a una infraperfusin miocrdica. El sntoma principal es la aparicin de dolor torcico, pero la clasificacin de los pacientes se basa en el electrocardiograma (ECG): 1. Pacientes con dolor torcico agudo tpico y elevacin persistente (> 20 min) del segmento ST: SCA con elevacin del segmento ST (SCACEST) y refleja una oclusin coronaria aguda total. La mayora desarrollarn un IAM con elevacin del segmento ST (IAMCEST). El objetivo teraputico es la reperfusin rpida (angioplastia primaria o tto. fibrinoltico). 2. Pacientes con dolor torcico agudo pero sin elevacin persistente del segmento ST: depresin persistente o transitoria del segmento ST, inversin de las ondas T, ondas T planas, seudonormalizacin de ondas T o sin cambios en el ECG .Estrategia: aliviar la isquemia y los sntomas, monitorizar al paciente con ECG seriados y repetir determinaciones de marcadores de necrosis miocrdica. Incidencia de SCASEST ms alta. La mortalidad hospitalaria es ms alta en los pacientes con IAMCEST, pero a los 6 meses las tasas de mortalidad de ambos son muy parecidas.Tasas de mortalidad ms altas en los pacientes con SCASEST que en los que presentan SCACEST, y la diferencia es el doble a los 4 aos (los pacientes con SCASEST tienden a ser ms mayores, con ms comorbilidades). 3. En algunos pacientes, se excluir la cardiopata isqumica como causa de los sntomas.

A.VALERO

Clnica

Dolor prolongado (80% de los pacientes), angina de novo o acelerada en el 20%. Presentacin clnica tpica del SCA: presin retroesternal o pesadez que irradia hacia el brazo izquierdo, el cuello o la mandbula .Puede ser intermitente (dura varios minutos) o persistente. Diaforesis, nuseas, dolor abdominal, disnea y sncope. Presentaciones atpicas: dolor epigstrico, dolor torcico transfixiante, de caractersticas pleurticas o disnea creciente (ms frecuentes en jvenes, ancianos, mujeres y pacientes con diabetes, IRC o demencia).

14. CARDIOPATA ISQUMICA (continuacin). A.Valero Pueden sugerir SCA: exacerbacin de los sntomas por ejercicio fsico o alivio con el reposo o tras administracin de nitratos. Sntomas en reposo tienen peor pronstico. Aumentan la probabilidad de SCA: edad avanzada, sexo masculino, aterosclerosis conocida en territorios no coronarios, la presencia de factores de riesgo, en especial diabetes mellitus e insuficiencia renal, as como manifestaciones previas de enfermedad coronaria. Tratar de identificar las circunstancias clnicas que pueden exacerbar la aparicin de SCA: anemia, infeccin, inflamacin, fiebre y trastornos metablicos o endocrinos (sobre todo tiroideos). Diagnstico 1. Exploracin fsica: Puede ser normal. Signos de IC o inestabilidad hemodinmica. Excluir trastornos cardacos no isqumicos (embolia pulmonar, diseccin artica, pericarditis, valvulopata) o causas extracardacas (enfermedades pulmonares agudas: neumotrax, neumona). 2. ECG de reposo de 12 derivaciones. Realizar en los primeros 10 min desde la llegada a Urgencias y repetir a las 6 y 24 h y en caso de recurrencia de dolor torcico/sntomas. Los cambios en el segmento ST y en la onda T del ECG son indicios de SCA. Es relevante la depresin del ST 1 mm (0,1 mv) relacionada con tasas de mortalidad al ao del 11%. Depresin del ST 2 mm indica riesgo de muerte unas 6 veces mayor. La depresin del segmento ST indica riesgo de nuevos episodios cardacos mayor que quienes tienen una sola inversin de la onda T (> 1 mm), que a su vez tienen un riesgo mayor que quienes tienen un ECG normal. ECG normal no excluye la posibilidad de SCA. Episodios transitorios de bloqueo de rama ocurren ocasionalmente. 3. Rx trax: presencia de signos de insuficiencia cardaca, cardiomegalia. 4. Analtica: recuento y frmula, bioqumica con funcin renal, coagulacin. Gasometra arterial slo si SatO2 <90%. 5. Troponinas: cTnT o la cTnI marcadores de dao miocrdico ms especficos y ms sensibles que las enzimas cardacas tradicionales como la creatincinasa (CK) o su isoenzima MB (CKMB). Su ascenso refleja necrosis celular miocrdica irreversible, siendo el mejor biomarcador para predecir el resultado clnico a corto plazo (30 das) con relacin al IM y la muerte as como el resultado a largo plazo. En pacientes con IMA se produce un aumento inicial a las 3-4 h. Puede permanecer elevada hasta 2 semanas. Para demostrar o excluir el dao miocrdico debe realizar determinaciones a las 6-12 h del ingreso y tras cualquier episodio posterior de dolor torcico grave.

14. CARDIPATA ISQUMICA 57

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14. CARDIOPATA ISQUMICA (continuacin). A.Valero Enfermedades no coronarias con elevacin de las troponinas: insuficiencia cardiaca congestiva, diseccin artica, valvulopata artica, miocardiopata hipertrfica, contusin cardaca, ablacin cardaca, cardioversin. Miocarditis o extensin miocrdica de endocarditis/pericarditis, crisis HTA , taquiarritmias o bradiarritmias, embolia pulmonar, HTP severa, hipotiroidismo, sndrome del apical ballooning, disfuncin renal crnica o aguda, enfermedad neurolgica aguda, enfermedades infiltrativas, toxicidad farmacolgica, quemaduras, rabdomilisis, pacientes crticos, insuficiencia respiratoria o sepsis. 6. Otros marcadores: los pptidos natriurticos (BNP o su fragmento N-terminal prohormonal (NT-proBNP) son muy sensibles y muy especficos de disfuncin ventricular izquierda. Se demuestra que entre los pacientes con elevacin del BNP o del NT-proBNP la tasa de mortalidad es 3-5 veces la de los pacientes que tienen concentraciones ms bajas. La concentracin de PCR tiene valor pronstico a largo plazo (6 meses). La alteracin de la funcin renal es un potente factor predictor independiente de mortalidad a largo plazo en los pacientes con SCA. MANEJO DEL SNDROME CORONARIO AGUDO (Rev Esp Cardiol 2007; 60(10):1070.e1-e80) Paso a vitales, monitorizar TA y ritmo cardaco. Oxgeno a 4-8 l/min cuando la saturacin de oxgeno sea < 90%. Nitratos: por va sublingual o iv nitroglicerina. Iniciar la perfusin a 5 g/min aumentando hasta 100 g/min: diluir 2 amp de 5 mg en 100 cc de SF iniciar a 3 cc/hora hasta 60 cc/hora (precaucin si la Tas < 90 mmHg). Aspirina: dosis inicial de 160-325 mg, formulacin no entrica. Clopidogrel: dosis de carga de 300 mg, Cloruro mrfico: diluir una ampolla de 1 ml (1 mg) en 9 cc de SF y administrar bolos de 3 cc cada 5-15 min hasta desaparicin del dolor. SNDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACIN DEL SEGMENTO ST (SCACEST) 1. Betabloqueantes: en las primeras 24 horas slo estn indicados (IIA) en HTA sostenida y taquicardia sinusal o fibrilacin auricular si no existe riesgo de insuficiencia cardaca (buena FEVI), asma o trastornos de conduccin intracardaca. 2. Reperfusin: 1. Angioplastia primaria: tratamiento primario de reperfusin del infarto mediante PCI. Se debe intentar tiempo puerta-baln de 90 min. Actualmente se prefiere a la dilatacin con baln la colocacin de stent.

A.VALERO

14. CARDIOPATA ISQUMICA (continuacin). A.Valero 2. Fibrinlisis: el paciente con SCACEST debe recibirla en un tiempo < 30 minutos. Indicaciones: Clase IA: dolor > 30 min y < 12 horas, edad < 75 aos, elevacin de ST > 1 mm en 2 derivadas contiguas de extremidades o >2 mm en precordiales o BRI nueva aparicin. Clase II A: elevacin del ST o BRI nueva aparicin. Edad > 75 aos. Clase II B: dolor 12-24 horas. Contraindicaciones absolutas: hemorragia activa, antecedente de ictus hemorrgico, sospecha de rotura cardaca, diseccin artica, ciruga o TCE < 2 meses, neoplasia intracraneal, fstula o aneurisma, ictus no hemorrgico < 6 meses, traumatismo importante < 14 das, ciruga mayor o litotricia < 14 das, embarazo, hemorragia digestiva o urinaria < 14 das. Relativas: HTA no controlada > 180/110, enfermedades sistmicas graves, ciruga menor < 7 das o mayor entre 14 das-3 meses, alteracin de coagulacin que implique riesgo, pericarditis, tto. retiniano reciente con lser. 3. Angioplastia de rescate: indicada si falla la fibrinlisis. Inadecuada resolucin de segmento ST (tras 90 minutos de finalizar la fibrinlisis no existe al menos 50% de descenso en el ST en la derivacin que mostraba el ascenso ms elevado). Priorizar IPC primaria frente a tromblisis en las 3 primeras horas para prevenir ictus y en las 3-12 primeras horas para salvar miocardio adems de prevenir ictus. No existe evidencia que recomiende la IPC facilitada (PC tras fibrinolticos a baja dosis e inhibidores de la GP IIb/IIIa). En caso de tromblisis eficaz se recomienda angiografa coronaria de rutina e IPC si est indicado durante las primeras 24 h (incluso en pacientes asintomticos). Si no se dispone de IPC en 24 horas los pacientes que han respondido a tromblisis con evidencia de isquemia espontnea o inducible, antes del alta debe programarse angiografa coronaria si es necesaria revascularizacin, aunque reciban terapia farmacolgica mxima (Circulation published online Nov 10, 2008; DOI 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.191099) SNDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIN DEL SEGMENTO ST (SCASEST) 1. Agentes antiisqumicos: reducen consumo de O2 (reducen frecuencia cardaca y TA, deprimen la contractilidad del VI y/o inducen vasodilatacin): Si no existen contraindicaciones: uso de betabloqueantes sobre todo si existe crisis HTA o taquicardia (I-B). Nitratos orales o iv para alivio de sntomas en el episodio anginoso (I-C). Bloqueantes de canales de calcio: alivian sntomas en pacientes ya tratados con nitrato y betabloqueantes tiles si estn contraindicados los betabloqueantes y en la angina vasoespstica (I-B). Nifedipina u otra dihidropiridina slo si se utiliza en combinacin con betabloqueantes (III-B)

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14. CARDIOPATA ISQUMICA (continuacin). A.Valero 2. Anticoagulantes: reducen el riesgo de muerte y/o IMA a costa de complicaciones hemorrgicas. Iniciar tto. anticoagulante en todos los pacientes adems del tto. antiplaquetario(I-A). La eleccin del tto. anticoagulante depender de la estrategia inicial: Invasiva urgente (PCI inmediata): debe planificarse lo antes posible en pacientes con angina severa, cambios importantes en el ECG o dinmicos, arritmias mayores o inestabilidad hemodinmica (2-15% de los ingresados con SCASEST): - Invasiva precoz: en pacientes con caractersticas de riesgo intermedio a alto pero sin las caractersticas antes mencionadas y con riesgo vital, se ha aplicado angiografa coronaria precoz (en las primeras 72 h) seguida de revascularizacin cuando sea posible y est indicado, o la estabilizacin mdica inicial y realizacin selectiva de angiografa coronaria segn curso clnico. Evaluacin no invasiva: en pacientes de riesgo bajo la prueba de isquemia inducible debe realizarse antes del alta. Beneficio de la estrategia invasiva sistemtica: pacientes con troponinas basales elevadas. La evidencia disponible no aconseja angiografa inmediata en los pacientes con SCASEST estabilizados con el tratamiento farmacolgico. No es obligatorio un traslado inmediato de los pacientes estabilizados ingresados en hospitales que no tengan las instalaciones para realizar cateterismo, aunque debe organizarse dentro de las primeras horas. Considerar con respecto a la ICP para el tratamiento de los SCASEST la incidencia alta de IM periprocedimiento reducida por tto. antiplaquetario. Anticoagulacin inicial durante el proceso con HNF (I-C) o enoxaparina (IIa-B) o bivalirudina (I-B); si se utiliza fondaparinux adems se administra una dosis estndar de HNF (bolo de 50-100 U/kg)(IIa-C). Si no se ha decidido entre invasiva temprana o estrategia conservadora: fondaparinux (I-A) o enoxaparina slo si el riesgo de sangrado es bajo (IIa-B). La anticoagulacin puede interrumpirse durante las primeras horas tras el procedimiento (IIa-C). La estrategia conservadora mantiene el fondaparinux, la enoxaparina u otra HBPM hasta el alta (I-B). 3. Agentes antiplaquetarios: las vas con efecto antiplaquetario efectivo son la inhibicin de la ciclooxigenasa (aspirina), la inhibicin de la agregacin plaquetaria mediada por la ADP con tienopiridinas (ticlopidina y copidogrel) y la inhibicin de la GP IIb/IIIa (tirofibn, eptifibatida, abcibimab): Aspirina para todos los pacientes con SCASEST (si no existen contraindicaciones) con una dosis de carga de 160-325 mg (no entrica) (I-A) y dosis de mantenimiento de 75-100 mg. Copidogrel: dosis de carga de 300 mg para todos los pacientes, seguida de 75 mg/da (12 meses) salvo riesgo excesivo de sangrado (I-A). Pacientes con contraindicacin a la aspirina, administrar copidogrel (I-B).

A.VALERO

14. CARDIOPATA ISQUMICA (continuacin). A.Valero Inhibidores de la GP IIb/IIIa: administrados antes de llevar al paciente al laboratorio de cateterismo y mantenindose durante la PCI. reducen el riesgo de muerte e IM a los 30 das. El uso de inhibidores del receptor de GP IIb/IIIa previos a la PCI incrementa el riesgo de hemorragias mayores, aunque confiere una proteccin mayor contra los episodios isqumicos. Si se requiere realizar una PCI inmediata a pacientes a los que no se les ha administrado inhibidores del receptor de GP IIb/IIIa, se recomienda administrarlos en el propio laboratorio aunque no ha demostrado ventajas respecto a la administracin previa al procedimiento. Tratamiento TRATAMIENTO ANTIPLAQUETARIO ORAL Clopidogrel: 75 mg/da tras una dosis de carga de 300 mg (600 mg si se precisa efecto rpido). Aspirina: dosis inicial 160-325 mg (no entrica) seguida de 75-100 mg/da. ANTICOAGULANTES Nadroparina (Fraxiparina): 86 UI/kg cada 12 horas. HNF (heparina sdica no fraccionada): bolo iv de 60-70 UI/kg (mx. 5.000 UI seguido de infusin de 12-15 UI/kg (mx. de 1.000 UI/h) hasta TTP entre 1,5-2,5 del normal. Bivalirudina (Angiox): bolo iv de 0,1 mg/kg e infusin de 0,25 mg/kg/h. Bolo iv adicional de 0,5 mg/kg y aumento de la infusin a 1,75 mg/kg/h previo a ICP. Fondaparinux (Arixtra): 2.5 mg/da sc. Enoxaparina (Clexane, Decipar): 1 mg/kg sc cada 12 horas. Dalteparina (Fragmin): 120 UI/kg cada 12 horas. INHIBIDORES DE LA GP IIb/IIIa Tirofibn (Agrastat): 0,4 g/kg/min iv durante 30 minutos seguido de infusin de 0,10 g/kg/min durante 48-96 horas. En experimentacin dosis ms altas. Abciximab (Reopro): bolo iv de 0,25 mg/kg seguido de infusin de 0,125 g/kg/min (mx. 10 g/kg/min) durante 12-24 horas. Eptifibatida (Integrilin): bolo iv de 180 g/kg/min (segundo bolo tras 10 min en caso de ICP) seguido de infusin de 2,0 g/kg/min durante 72-96 h.

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14. CARDIOPATA ISQUMICA (continuacin). A.Valero TRATAMIENTO FIBINOLITICO Reteplase- t-PA: dos bolos de 10 UI separados 30 min (Rapilysin ).Vial 10 UI. Anistreplasa.APSAC: 30 UI en 3-5 min en bolo. (Iminase).Vial de 30 UI. Uroquinasa: 1.500.000 UI en bolo y 1.500.000 UI en 1 hora (Uroquinasa).Viales de 100.000 y 250.000 UI. Estreptoquinasa: 1.500.000 UI en 100 cc de fluidos en una hora. (Streptase).Viales de 750.000 UI. Alteplase, rt-PA: 15 mg en bolo, 50 mg en perfusin en 30 min, 35 mg en una hora (Actylise).Viales de 50 mg. Tenecteplase (Metalyse): vial de 40 mg con 8.000 UI y de 50 mg con 10.000 UI. Administracin en bolo. Dosificacin: Menos de 60 kg 30 mg (6.000 UI) 60-70 kg 35 mg (7.000 UI) 70-80 kg 40 mg (8.000 UI) 80-90 k.g 45 mg (9.000 UI) Ms de 90 kg 50 mg (10.000 UI)
IAMEST Sntomas < 12 h Ingresa en Hospital con IPC IPC primaria Hospital sin IPC <3h Efectiva Si IPC disponible en menos de 24 h: IPC postromblisis Sin IPC no disponible <24 h e isquemia: IPC por isquemia evidente Tromblisis Fracaso IPC de rescate > 3-12 h Traslado inmediato para IPC

A.VALERO

15. MANEJO DEL PACIENTE CON VALVULOPATA. C. Del Pozo ESTENOSIS ARTICA (EA) Valvulopata ms frecuente en Europa y Norteamrica Etiologa 1 > 65 degenerativa. < 65 congnita. 2 Reumtica (infrecuente) (enf. mitral asociada) Pruebas complementarias Ecografa-Doppler: ECG: signos HVI con sobrecarga o no, sin Confirma el diagnstico. Evala severidad y pronstico. correlacin con la severidad de la EAo. FA (Grado de calcificacin. rea valvular. Gradiente transvalvular y velocidad de flujo. sugiere afectacin mitral. Dimensiones de cavidades y FEVI. Bsqueda de otras valvulopatas, etc.). Rx Trax: silueta cardaca normal. Ocasional Graduacin de la estenosis: dilatacin postestentica de la Ao. Calcio en la rea. Severa <1cm2. Moderada 1-1,5 cm2. Leve > 1,5 cm2. Diagnstico: aproximavlvula en Rx lateral. Signos de IVI con dilatacin Gradiente. Severa Medio > 50 mmHg, mximo > 60 mmHg. Moderada cin en Urgencias VI y AI. 30-50 mmHg, Leve < 40 mmHg. Angina, sncope, disnea (IC) TAC, RMN: evaluacin artica. Velocidad mxima de flujo. Leve < 3 m/seg, Severa > 4 m/seg. 5,3 y1 ao de superviven- Ergometra: contraindicada en pacientes sinto- Cateterismo. Paciente con sospecha de enfermedad coronaria o FR. cia respectivamente. mticos. Discordancia hallazgos eco vs clnica. Muerte sbita del 3-5% (raro en asintomticos). Tratamiento (Rev Esp Cardiol 2007;60(6):625.e1-e50 ) Exploracin Fsica (Fig. 1) Mdico: Soplo Mesosistlico. 1. Evitar ejercicio extenuante. Control factores riesgo (ateroclerosis). Mantener ritmo sinusal. Profilaxis de endocarditis. Foco Ao (2EICD), foco 2. Diurticos, IECAs, ARA-II, nitritos con cautela. Digoxina en disfuncin VI y/o FA. Evitar betabloqueantes si hay IC. accesorio de Erb (3 3.Tratamiento controvertido con estatinas. EICI), cartidas, hueco Quirrgico: supraesternal, pex. VALVULOPLASTIA PERCUTNEA CON BALN A diferencia de la MCH, 1. Puente a la ciruga en pacientes inestables con alto riesgo quirrgico. IIbC el Valsalva lo disminuye. 2. EAo sintomtica que precisa ciruga mayor urgente no cardaca. IIbC
15. MANEJO DEL PACIENTE CON VALVULOPATA. ESTENOSIS ARTICA 63

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15. MANEJO DEL PACIENTE CON VALVULOPATA (continuacin). C. Del Pozo 3.Tratamiento paliativo en pacientes con comorbilidad. IIa 4. Mejor resultado en nios y EAo congnita. RECAMBIO VALVULAR Sintomticos: 1. EAo severa y sintomticos. IB 2. EAo moderada que se sometern a ciruga cardaca (coronaria, otras vlvulas o aorta). IIaC 3. EAo leve (< 40 mmHg). Disfuncin VI con reserva contrctil IIaC, sin reserva contrctil. IIbC Asintomticos: 1. EAo que se sometern a ciruga cardiaca (coronaria, otras vlvulas o aorta). IC 2. EAo severa y disfuncin sistlica del VI (FEVI<50%). IC 3. EAo severa y ergometra anormal con sntomas de esfuerzo. IC 4. EAo con descenso TA en ergometra. IIaC 5. EAo con calcificacin severa y progresin de la Vpico 0,3 m/seg ao. IIaC 6. EAo con arritmias ventriculares en la ergometra. IIbC 7. EAo con HVI 15 mm excepto si se debe a hipertensin. IIbC

C. DEL POZO

Figura 1.

Diferenciar IM (fenmeno de Gallavardin). Click de apertura en jvenes. 4R en EAo severa con HVI. 3R en IC. 2R disminuido o ausente EAo severa. Pulso carotdeo ancroto, tardus et parvus.

15. MANEJO DEL PACIENTE CON VALVULOPATA (continuacin). C. Del Pozo INSUFICIENCIA ARTICA (IAo) Etiologa Crnica: ms frecuente fiebre reumtica. Lues, conectivopatas (Marfan, E-D), arteritis, HTA. Congnitas, vlvula bicspide. Aguda: endocarditis y diseccin Ao. Fisiopatologa. Insuficiente coaptacin de las valvas en distole con regurgitacin desde la Ao al VI. Aumenta la precarga por aumento del volumen y presin telediastlicos en VI Sobrecarga - Dilatacin - Depresin de GC - Sntomas. Diagnstico: aproximacin en Urgencias. - Crnicos: asintomticos durante aos. Palpitaciones por latidos hiperdinmicos. Clnica aparece con el fallo del VI. Pruebas complementarias ECG: signos de HVI con sobrecarga. Signos de mal pronstico eje izquierdo y prolongacin QRS. RX: cardiomegalia a expensas del VI. Si coexiste con dilatacin de la AI pensar en afectacin mitral. Calcificacin de aorta ascendente sugestivo de aortitis lutica. Dilatacin de la aorta ascendente si es aguda. Ecocardiografa transtorcica: Confirma el diagnstico y evala la severidad. Orientar hacia etiologa, anatoma valvular y viabilidad de la reparacin valvular. Obtener imagen de anillo, senos, unin senotubular y Ao. Evaluar funcin y dimensiones del VI. Seguimiento bianual de IAo leve y moderada. 6 meses si severa. RMN: si ecocardiografa de baja calidad o datos contradictorios. Para valorar dilatacin Ao en vvlula bicspide o sndrome de Marfan. Tratamiento (Rev Esp Cardiol 2007;60(6):625.e1-e50) Mdico: 1. IAo aguda mal tolerada; inotrpicos (dopa-dobutamina) y vasodilatadores (nitroprusiato) previos a la ciruga. 2. IAo severa crnica IECA si ciruga contraindicada o si fallo VI postquirrgico persistente. 3. Asintomticos con HTA; IECA o dihidropiridnicos. 4. Sd. Marfan beta-bloq. retrasan la progresin de la dilatacin Ao. 5. Profilaxis antibitica de endocarditis infecciosa. Quirrgico: Consideraciones: - Recambio valvular si no hay aneurisma (1-3% mortalidad). - Si asocia aneurisma de la raz Ao la ciruga debe comprender el recambio de la aorta ascendente con reimplantacin de las coronarias combinado con recambio valvular o tcnicas reparadoras (3-7% mortalidad). Quirrgico: indicaciones: - IAo severa: 1. Sintomaticos con disnea II, III, IV NYHA o angina. IB 2. Asintomticos FEVI reposo 50%. IB 3. Pacientes con CDAC o Cx de la Ao ascendente u otra vlvula. IC 4. Asintomticos con FEVI > 50% dilatacin severa VI:
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15. MANEJO DEL PACIENTE CON VALVULOPATA (continuacin). C. Del Pozo Disnea de esfuerzo y progresivamente de reposo, ortopnea y DPN. Angina de reposo. Con el tiempo signos de congestin venosa. - Si es aguda, EAP con hipotensin. Exploracin fsica (Fig. 2) Soplo protodiastlico en decrescendo en foco Ao o Erb. - Foco Ao 2EICD, foco accesorio de Erb 3 EICI. - Disminucin del componente artico de 2R. - Puede existir soplo mesotelediastlico en pex o foco mitral por el choque del flujo regurgitante con vlvula mitral, soplo Austin- Flint. Baja presin diastlica.Amplitud exagerada del pulso arterial Celer et Magnus. Signos de semiologa de AI. - Corrigan;danza carotdea. - Musset; bamboleo ceflico. - Mller; pulsacin de la vula. - Rosenbach; pulsacin del hgado. Figura 2. - Gerhardt; pulsacin del bazo. - Quincke; pulsacin del lecho capilar de los dedos. - Dimensin telediastlica >70 mm. IIaC - O telesistlica >50 mm (o >25 mm/m2 ASC). IIaC - Independientemente de la severidad de la IAo. Enfermedad de la raz Ao con diametro mximo: 1. > 45 mm en sndrome de Marfan. IC 2. 50 mm en vlvulas bicspides. IIaC 3. 55 mm en otros pacientes. IIaC

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15. MANEJO DEL PACIENTE CON VALVULOPATA (continuacin). C. Del Pozo ESTENOSIS MITRAL (EM) Valvulopata ms frecuente en la fiebre reumtica. Ms frecuente en mujeres. Etiologa Reumtica, degenerativa, LES, mixoma auricular, trombosis de la AI, congnita Sdm. Luttembarcher = EM + CIA Fisiopatologa. Gradiente de presin diastlica entre AI y VI como consecuencia de la reduccin del rea mitral por debajo de la mitad de su valor normal (4-6 cm2). Diagnstico. Aproximacin en Urgencias. - Disnea progresiva, ortopnea, DPN por elevacin de la presin en la AI y su transmisin al lecho capilar pulmonar. - La elevacin crnica de esta ltima conduce a HTP, produce IC dch, hemoptisis ... - La H natural de la enfermedad es lenta con perodos asintomticos. La progresin es variable dependiendo de la severidad de la estenosis y el gradiente transvalvular de presiones. Pruebas complementarias ECG: signos de crecimiento de la AI o del VD si HTP. Muy frecuente la FA. RX: crecimiento de la AI (doble contorno derecho, prominencia orejuela izq., desplazamiento bronquio izq. a la izquierda. Diversos grados de IC. Signos de HTP (crecimiento hilios, redistribucin vascular con afilamiento de vasos pulmonares, crecimiento VD en Rx lateral). Ecocardiografa: Confirma el diagnstico, evala la severidad, consecuencias de la EM y extensin de las lesiones anatmicas. Evala rea valvular. Gradiente transvalvular, presiones pulmonares, enfermedad valvular concomitante y tamao de la AI: - EM muy leve, rea 2-4 cm2. - EM leve, rea 1,5-2 cm2. - EM moderada, 1-1,5 cm2. - EM severa, <1 cm2. Tratamiento Mdico: 1. Disminuir la congestin venosa. Dieta sin sal, diurticos, nitratos. 2. Control de la frecuencia cardaca. 3.Tratamiento de la FA si existe. 4. Profilaxis antibitica de endocarditis infecciosa. 5. Control de factores desestabilizantes: taquicardia, anemia, ejercicio extenuante, embarazo. Quirrgico: Tipo de tratamiento y el momento de inicio depende de las: caractersticas clnicas, anatoma valvular, experiencia del centro CMP/Cx. a) Comisurotoma percutnea con baln: Indicaciones CMP en EM con rea <1,5 cm2. 1. Sintomticos y caractersticas favorables para CMP. IB 2. Sintomticos con contraindicaciones o alto riesgo quirrgico. IC 3.Tratamiento inicial en sintomticos con anatoma desfavorable pero caractersticas clnicas favorables. IIaC 4.Asintomticos con caractersticas favorables y alto riesgo tromboemblico o riesgo de descompensacin hemodinmica. IIaC b) Ciruga conservadora.
15. MANEJO DEL PACIENTE CON VALVULOPATA. ESTENOSIS ARTICA 67

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15. MANEJO DEL PACIENTE CON VALVULOPATA (continuacin). C. Del Pozo - Factores exgenos pueden desencadenar un deterioro sbito como taquicardia, prdida de la contractilidad auricular (FA), sobrecarga de volumen. - EM moderada, conserva un aceptable GC en reposo. - EM severa, GC disminuido en reposo y en ejercicio no aumenta o disminuye. - Se asocia frecuentemente a FA y es la causa ms frecuente de embolismos cardacos. Exploracin fsica (Fig. 3) Soplo diastlico: - Foco mitral (LMC 5EIC) irradia a axila. - Chasquido de apertura en pex. - Aumento de la intensidad de R1 y de R2 si hay HTP. - Si existe HTP puede existir un soplo de IP (soplo de Graham-Steele) y soplo de IT. La duracin del soplo se relaciona con la severidad de la EM no as la intensidad. 1. Sintomticas, EM moderada-severa con morfologa favorable sin posibilidad de valvuloplastia. I 2. Aquellas con trombo en AI a pesar de ACO correcta. I 3. Sintomticos, EM moderada-severa y vlvula calcificada decidiendo reparacin/recambio en quirfano. I 4. Asintomticos, EM moderada-severa con episodios recurrentes de embolismo a pesar de ACO correcta. IIb 5. EM leve independientemente del grado funcional. III c) Recambio valvular 1. EM severa sintomticas con grado III, IV NYHA. I 2. EM pauci-asintomticas con HTP y/o IC derecha. IIa

C. DEL POZO

Figura 3.

15. MANEJO DEL PACIENTE CON VALVULOPATA (continuacin). C. Del Pozo INSUFICIENCIA MITRAL (IM). Segunda causa ms frecuente de enfermedad valvular. La degenerativa es ms frecuente que la reumtica en paises desarrollados Etiologa Orgnica degenerativa, la ms frecuente en Europa, Isqumica, funcional. Frecuencia creciente. La IM aislada ms frecuente es el prolapso mitral. Fisiopatologa - Flujo retrgrado de VI a AI por coaptacin incompleta de las valvas en sstole con sobrecarga de volumen y dilatacin como mecanismo compensatorio. - Volumen de sangre regurgitada depende directamente del gradiente AI/VI y del rea de regurgitacin. - Si IM crnica la AI aumenta su compliance progresivamente y predominan sntomas de bajo GC. Pruebas complementarias ECG. En IM crnica signos decrecimiento AI,VI e incluso VD. FA u otras arritmias. Rx. Crnica: similar EM (crecimiento IM,VI). Aguda: signos de fallo cardaco. Ecocardiografa: confirma el diagnstico, evala la severidad, mecanismos, posibilidades de reparacin y consecuencias (dimetros AI,VI, FEVI, PAPS). Fundamental en IAM con shock cardiognico posible IM aguda por rotura de msculo papilar. El soplo puede ser inaudible o de baja intensidad. Cateterismo cardaco. Ventriculografa isotpica. (Rev Esp Cardiol 2007;60(6):625.e1-e50) Tratamiento Mdico: Profilaxis antibitica de la endocarditis infecciosa: - Crnicos: 1.Tratamiento con vasodilatadores (IECA) si existe IC. 2.Tambin se recomiendan betabloqueantes y espironolactona. 3. Si congestin pulmonar, diurticos y digoxina. 4.Tratamiento de la FA (ver captulo 6). - Agudos: IM aguda severa: 1.Vasodilatadores nitroglicerina/nitroprusiato. 2. Inotrpicos: dopamina-dobutamina. 3. Baln de contrapulsacin (no usar si existe IA). Quirrgico: Dependiendo de los sntomas y funcin VI. Reparacin-sustitucin valvular- sustitucin completa. IM orgnica. 1. Sintomticos con FEVI > 30% y DTS < 55 mm. IB 2. Asintomticos con fallo VI (DTS < 45 mm y/o FEVI 60%). IC 3. Asintomticos con funcin VI conservada y FA o HTP (PAPS > 50 mmHg en reposo). IIaC
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15. MANEJO DEL PACIENTE CON VALVULOPATA (continuacin). C. Del Pozo - Si IM aguda, la AI presenta baja compliance y se transmite la presin al territorio venoso pulmonar predominando sntomas congestivos (EAP) Diagnstico. Aproximacin en Urgencias: - IM leve asintomticos. - IM moderada y severa, clnica similar a la EM. - En la IM crnica la disnea y ortopnea son menos llamativas predominando sntomas por bajo gasto como astenia, debilidad muscular, caquexia. - IM aguda (rotura de msculo papilar en IAM): disnea, ortopnea, congestin pulmonar, EAP, shock cardiognico. Mal pronstico - Si larga evolucin sntomas de IC derecha. Exploracin fsica (Fig. 4) Soplo holosistlico: - Foco mitral (LMC 5EIC) irradia a axila. - Disminucin de la intensidad de 1R. - Desdoblamiento de 2R si IM grave y HTP. - 3R si IM grave, 4R si IM aguda grave. Pulso carotdeo celer et parvus. 4. Disfuncin severa del VI (FEVI < 30% y/o DTS >55 mm refractarios a tratamiento mdico, alta probabilidad de reparacin duradera y baja comorbilidad. IIaC 5.Asintomticos con funcin VI preservada alta probabilidad de reparacin duradera y baja comorbilidad. IIbB 6. Disfuncin severa del VI (FEVI <30% y/o DTS >55 mm) refractarios al tratamiento mdico, con baja probabilidad de reparacin y baja comorbilidad. IIbC IM isqumica: 1. IM severa, FEVI>30% sometidos a CDAC. IC 2. IM moderada sometidos a CDAC si reparacin viable. IIaC 3. Sintomticos con IM severa, FEVI < 30% y posibilidad de revascularizacin. IIaC 4. IM severa FEVI > 30% sin posibilidad de revascularizacin refractarios a tratamiento mdico y baja comorbilidad. IIbC

C. DEL POZO

Figura 4.

15. MANEJO DEL PACIENTE CON VALVULOPATA (continuacin). C. Del Pozo PROLAPSO VALVULAR MITRAL O SNDROME DE BARLOW (PVM). Causa ms frecuente de IM aislada Etiologa Pruebas complementarias - Alteracin en el colgeno tipo III con ECG: degeneracin mixomatosa y acumula- En IM crnica, signos crecimiento AI,VI e incluso VD. cin de mucopolisacridos en valvas y FA u otras arritmias. aparato subvalvular. Rx: - Asociado a enfermedades del tejido Crnica: similar EM (crecimiento IM,VI). conectivo Sd. Marfan, pectus excavatum. Aguda: signos de fallo cardaco. - Tambin causado por enf. reumtica, Ecocardiografa: cardiopata isqumica, miocardiopatas, Confirma el diagnstico, evala la severidad, mecaconectivopatas, LES, PAN, cromosomo- nismos, posibilidades de reparacin y consecuenpatas, mucopolisacaridosis y otras. cias (dimetros AI,VI, FEVI, PAPS) Fundamental en IAM con shock cardiognico Fisiopatologa posible IM aguda por rotura de msculo papilar. - Deficiente coaptacin de las valvas mi- Cateterismo cardaco. trales con desplazamiento de una de las Ventriculografa isotpica. valvas (sobre todo la posterior) o de las dos hacia la AI durante la sstole. - Frecuente en mujeres jvenes (incidencia hasta de un 5%). Tratamiento Mdico: Profilaxis antibitica de la endocarditis infecciosa. - Crnicos: 1.Tratamiento con vasodilatadores (IECA) si existe IC. 2.Tambin se recomiendan betabloqueantes y espironolactona. 3. Si congestin pulmonar, diurticos y digoxina. 4.Tratamiento de la FA (ver captulo 6). - Agudos. IM aguda severa: 1.Vasodilatadores nitroglicerina/nitroprusiato. 2. Inotrpicos: dopamina-dobutamina. 3. Baln de contrapulsacin (no usar si existe IA). Quirrgico: Dependiendo de los sntomas y funcin VI. Reparacin-sustitucin valvular- sustitucin completa. IM orgnica: 1. Sintomticos con FEVI > 30% y DTS < 55 mm. IB 2. Asintomticos con fallo VI (DTS < 45 mm y/o FEVI 60%). IC 3. Asintomticos con funcin VI conservada y FA o HTP(PAPS > 50 mmHg en reposo). IIaC
15. MANEJO DEL PACIENTE CON VALVULOPATA. ESTENOSIS ARTICA 71

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15. MANEJO DEL PACIENTE CON VALVULOPATA (continuacin). C. Del Pozo Diagnstico. Aproximacin en Urgencias: - Mayora asintomticos. - Puede presentarse como IM progresiva o IM aguda severa por rotura de cuerda tendinosa. - Dolor torcico atpico de etiologa no aclarada. - Palpitaciones, disnea, ansiedad, migraas. - Rara vez asociada a complicaciones, endocarditis, arritmias. Exploracin fsica (Fig. 5) Soplo sistlico piante: - Foco en pex. - Clic telemesosistlico. - Se ausculta mejor en bipedestacin y en Valsalva. (Maniobras que disminuyen precarga y postcarga).
Figura 5.

C. DEL POZO

4. Disfuncin severa del VI (FEVI < 30% y/o DTS >55 mm refractarios a tratamiento mdico, alta probabilidad de reparacin duradera y baja comorbilidad. IIaC 5. Asintomticos con funcin VI preservada, alta probabilidad de reparacin duradera y baja comorbilidad. IIbB 6. Disfuncin severa del VI (FEVI < 30% y/o DTS > 55 mm) refractarios al tratamiento mdico, con baja probabilidad de reparacin y baja comorbilidad. IIbC IM Isqumica. 1. IM severa, FEVI>30% sometidos a CDAC. IC 2. IM moderada sometidos a CDAC si reparacin viable. IIaC 3. Sintomticos con IM severa, FEVI <30% y posibilidad de revascularizacin. IIaC 4. IM severa FEVI > 30% sin posibilidad de revascularizacin refractarios a tratamiento mdico y baja comorbilidad. IIbC

15. MANEJO DEL PACIENTE CON VALVULOPATA (continuacin). C. Del Pozo ENFERMEDAD TRICUSPIDEA Estenosis tricuspdea (ET). Rara en pases desarrollados. Etiologa. Casi exclusivamente reumtico. Otras CIA, CIV, sd. carcinoide. Ms frecuente en mujeres Insuficiencia tricuspdea (IT). IT trivial pude ser un hallazgo casual en sujetos sanos Etiologa. Ms frecuente funcional por dilatacin VD (HTP, valvulopatas izq., etc.) Orgnica por endocarditis en ADVP, reumtica, congnita (Ebstein, atresia) Cardiopata isqumica IAM VD con afectacin M. papilares Fisiopatologa. Obstruccin al llenado del VD con gradiente sistlico AD/VD. Fisiopatologa. Regurgitacin de sangre dell VD a la AD por cierre valvular deficienAsciada a lesiones de vlvulas izquierdas que dominan en la presentacin clnica te con sobrecarga de ambas cavidades que reaccionan dilatndose Diagnstico:Aproximacin en Urgencias Diagnstico:Aproximacin en Urgencias Signos clnicos enmascarados por los relacionados con las lesiones valvulares Sntomas por congestin venosa sistmica y a las enfermedades causales asociadas, especialmente EM. Sntomas congestivos (edemas, hepatomegalia pulsatil, ascitis, aumento de la PVY) Sntomas congestivos por aumento de presin en AD (edemas, hepatoIT severa primaria mal pronstico aunque bien tolerada funcionalmente durante megalia, ascitis, aumento de la PVY) aos. Sntomas por bajo gasto; astenia y fatgabilidad sin congestin pulmonar ITC funcional mejora a medida que la insuficiencia VD mejora como respuesta al (ET aislada) tratamiento especfico Exploracin fsica (Fig. 6) Exploracin fsica (Fig. 7) Soplo diastlico con chasquido de apertura previo Soplo holosistlico de regurgitacin Foco T (4 EIC en borde parasternal izdo y dcho) Foco T (4 EIC en borde parasternal izdo y dcho) Aumenta con inspiracin (Rivero-Carvallo) Aumenta con inspiracin (Rivero-Carvallo) Disminuye con espiracin y vasalva Disminuye con espiracin y vasalva Pulso venoso con aumento de la onda a y colapso y disminuido Pulso venoso con aumento de la onda v y colapso y profundo Hepato-esplenomegalia, aumento de la PVY, etc. Hepato-esplenomegalia, aumento de la PVY, etc.
15. MANEJO DEL PACIENTE CON VALVULOPATA. ESTENOSIS ARTICA 73

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15. MANEJO DEL PACIENTE CON VALVULOPATA (continuacin). C. Del Pozo

C. DEL POZO

Figura 6.

Figura 7.

Pruebas complementarias ECG. Signos elctricos de crecimiento de la AD (P pulmonar). FA frecuente. Rx trax. Aumento de la AD valorable en proyeccin lateral (espacio retrosternal). Congestin pulmonar si lesin mitral concomitante. Ecografa. No existe una clasificacin universalmente aceptada de la severidad de ET. Gradiente medio > 5 mmHg clnicamente significativo.Valora la presencia de fusin comisural, anatoma valvular y subvalvular, insuficiencia concomitante

Pruebas complementarias ECG. Signos de crecimiento de la AD (P pulmonar) y VD as como BRD. La FA frecuente. Rx trax. Aumento de la AD y VD. RM. Si est disponible proporciona informacin sobre tamao y funcionalidad VD. Ecografa. Valora la coaptacin incompleta de las valvas y la regurgitacin. Distingue las funcionales vs primarias (anomalas estructurales). Evaluacin de la severidad de la IT. Evaluacin del VD. Medicin del pico de presin sistlica del VD (estimacin PP). Evaluacin de lesiones concomitantes y funcin VI.

15. MANEJO DEL PACIENTE CON VALVULOPATA (continuacin). C. Del Pozo ENFERMEDAD TRICUSPIDEA Tratamiento Mdico. Signos IC dieta hiposdica y diurticos tiles pero con eficacia limitada. Profilaxis de la endocarditis. Quirrgico. La ausencia de tejido flexible es la principal limitacin para tcnicas conservadoras. INTERVENCIN PERCUTNEA Induce una insuficiente significativa. No existen datos a largo plazo. RECAMBIO VALVULAR Se prefiere prtesis biolgica a mecnica menos riesgo de trombosis y buenos resultados en durabilidad Rev Esp Cardiol 2007;60(6):625.e1-e50. Tratamiento Mdico. Los diurticos mejoran los signos de congestin. Precisa del tratamiento especfico de la enfermedad subyacente. Quirrgico. Indicaciones 1. IT severa en pacientes con ciruga de vlvulas izquierdas. IC 1. IT primaria severa y sintomtica a pesar de tratamiento mdico y sin disfuncin VD grave. IC 3. ET severa (+IT) sintomtica a pesar del tratamiento mdico. IC 4. ET severa (+IT) en paciente con ciruga de vlvulas izquierdas. IC 5. IT orgnica moderada en paciente con ciruga de vlvulas izquierdas. IIaC 6. IT secundaria moderada con anillo dilatado (> 40 mm) en peciente con ciruga de vlvulas izquierdas. IIaC 7. IT severa y sintomtica tras ciruga de vlvulas izquierdas, sin disfuncin del miocardio izquierdo o vlvulas o del VD y sin HTP severa (PAPS > 60 mmHg). IIaC 8. IT aislada severa con poca o ninguna sintomatologa y dilatacin progresiva o deterioro de la funcin del VD. IIbC Se prefiere prtesis biolgica a mecnica.
15. MANEJO DEL PACIENTE CON VALVULOPATA. ESTENOSIS ARTICA 75

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15. MANEJO DEL PACIENTE CON VALVULOPATA (continuacin). C. Del Pozo ESTENOSIS PULMONAR (EP) Etiologa. Congnita. Fisiopatologa. Se produce un gradiente sistlico entre VD y arteria pulmonar con hipertrofia compensadora del VD. Diagnstico en Urgencias. EP severa sntomas por bajo gasto, angina, sncope de esfuerzo y/o IC derecha. Exploracin fsica (Fig. 8). Soplo sistlico: - Foco P (borde esternal 2 EIC dcho) con clic de apertura P y desdoblamiento 2R. - Aumento con la inspiracin (Rivero-Carvallo). Pulso venoso. Onda a prominente. Pruebas complementarias ECG. Si la EP es moderada pueden encontrarse signos de HVD. Ocasionalmente BRD. RX trax. Silueta cardaca normal. Ocasionalmente crecimiento de cavidades derechas. Si la estenosis es val- Figura 8. vular puede haber una dilatacin postestentica de la arteria. En casos graves, disminucin de la trama vascular. Ecocardiografa. ETT. Confirma el diagnstico y evala la severidad. EP leve: gradiente 25-49 mmHg. EP moderada: gradiente 50-79 mmHg. EP severa: gradiente > 80 mmHg. ETE. Si ETT no concluyente. Cateterismo cardaco, diagnstico y teraputico. RMN. Si no hay un diagnstico claro y/o datos contradictorios en ETT/ETE. Tratamiento. - Valvuloplastia: de eleccin si anatoma favorable. Asintomticos con gradiente pico > 40 mmHg. En adolescentes y adultos jvenes sintomticos y gradiente pico > 30 mmHg. - Ciruga: reservada para casos de displasia valvular, obstruccin en varios niveles o adultos con vlvula calcificada.

C. DEL POZO

15. MANEJO DEL PACIENTE CON VALVULOPATA (continuacin). C. Del Pozo INSUFICIENCIA PULMONAR (IP) Etiologa. Dilatacin del anillo valvular por HTP. Orgnica. Congnita.Tras correccin de la tetraloga de Fallot. Fisiopatologa. Insuficiente coaptacin valvular en distole con regurgitacin desde la arteria pulmonar al VD. Diagnstico en Urgencias. Signos de insuficiencia cardaca derecha. Exploracin fsica (Fig. 9). Soplo diastlico de Graham-Steele. - Foco P (simtrico al artico en borde esternal del 2 EIC izquierdo). - No se irradia. - Aumenta con la inspiracin (Rivero-Carvallo) Pruebas complementarias ECG. Signos de sobrecarga del VD. Rx. Dilatacin de cavidades derechas. Tratamiento. Etiolgico, siendo raras veces necesario el quirrgico. (Rev Esp Cardiol 2007;60(6):625.e1-e50)
15. MANEJO DEL PACIENTE CON VALVULOPATA. ESTENOSIS ARTICA

Figura 9.

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16. ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA. F. Zaballos Definicin Disminucin brusca de la perfusin de un miembro con potencial afectacin de la viabilidad del mismo. La severidad depender de la localizacin, extensin y estado de la circulacin colateral. Causas: embolia (80 %), trombosis, traumatismo, oclusin en la salida del flujo venoso y estados de bajo flujo. EMBOLIA ARTERIAL Oclusin sbita de una arteria sana por migracin de un mbolo de un territorio distante. Se sospechar ante: comienzo brusco, fuente embolgena conocida, ausencia de claudicacin previa y presencia de pulsos normales y flujo Doppler sistlico en la extremidad no afecta. Localizacin: femoral 46%, ilaca 18%, artica 14%, popltea 11%, MMSS 15%, vsceras < 10% y cerebro 15-20%. Causas: 1 Cardacas (70%): FA, IAM, valvulopatas, endocarditis, prtesis valvulares, mixoma auricular MCP hipertrfica y prolapso de la v. mitral. 2 Arteriales: placa de ateroma ulcerada, trombos murales de aneurisma. 3 Paradjicas: trombos del sistema venoso asociado a CIA o CIV. Clnica TROMBOSIS ARTERIAL Oclusin brusca de una arteria previamente enferma por progresin de una placa de ateroma in situ. Comienzo subagudo. Sospechar ante estigmas de enf. arteriosclerosa: ausencia de pulso en la extremidad contralateral, h de claudicacin previa, soplos carotdeos, articos, ilacos y femorales y palpacin de aneurisma artico, femoral o poplteo. Causas: 1 Degenerativa: AE (ms frecuente) y aneurismas (a destacar el poplteo). 2 Traumticas: postangiografas, post cateterismo, sndrome de compresin neurovascular y fracturas. 3Hematolgicas: enf. mieloproliferativas, prpuras, CID y trombocitopenia. 4 Vasculitis: enf. de Buerger, sndrome de antifosfolpidos, LES, toxicomanas y otras arteritis.

F. ZABALLOS

Precoz: dolor, palidez, frialdad, impotencia funcional y ausencia de pulsos arteriales. Tarda: hipoestesia o anestesia, cianosis, flictenas, rigidez muscular y gangrena.

16. ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA (continuacin). F. Zaballos Diagnstico 1 ECG, ecocardiografa o ambos y Rx trax . Estadios de la Fontaine: 2 Analtica: hemograma, bioqumica y coagulacin. Grado I: asintomtico. Ausencia de pulsos. 3 Oscilometra, pletismografa, eco-doppler. Grado II a: claudicacin > 150 m. 4 Arteriografa: se realizar si existe duda sobre el diagnstico de Grado II b: claudicacin < 150 m. embolia o trombosis, si es necesario conocer la extensin y topografa Grado III: dolor en reposo. de la obliteracin para establecer una estrategia teraputica (quirrgica Grado IV: grado III + lesiones trficas. o con agentes fibrinolticos). No se realizar si va a suponer una gran demora en el tratamiento. Diagnstico diferencial:TVP y flegmasia cerulea dolens. Tratamiento Evaluacin inicial: valorar la morbimortalidad, que va a depender de la situacin general del paciente, del grado y tiempo de isquemia en el momento inicial de la valoracin y de la precocidad del tratamiento. Podemos no tratar si la situacin del paciente est muy deteriorada o la isquemia muy avanzada. Manejo preoperatorio: 1 Posicin anti-trendelemburg. 2 Estudio preoperatorio. Cruzar y reservar sangre. 3 Anticoagulacin con heparina (5.000-10.000 UI) seguidas de 1.000 UI/hora. TRATAMIENTO ESPECFICO EMBOLIA ARTERIAL: TROMBOSIS ARTERIAL. Se decidir en funcin de TRAUMATISMOS ARTERIALES AGUDOS Embolectoma con sonda baln de Fogarty. los hallazgos arteriogrficos: 1 Compresin manual o digital de la arteria sangrante. Se realiza una arteriotoma transversa sobre 1Fibrinlisis local: r-TPA a dosis de 0,1/kg/hora a 2 Vendaje asptico compresivo sobre la hemorragia. la bifurcacin de la arteria femoral comn pasar en 3 horas y despus heparinizacin o 3 No elevar la extremidad afecta ni aplicar calor ni fro y se pasa el baln (n 3 al 5). Si hay sospecha uroquinasa: 4.400 UI/kg en bolo de 15 min y 4.400 local. de material trombtico asociado se puede U/hora a pasar durante un mximo de 6 horas. 4No inmovilizar con yeso. Manejo quirrgico urgente lavar el lecho con fibrinolticos a dosis de 2 Ciruga: exige un diagnstico angiogrfico preciso. (Rev Mex Angiol 2001; 29 (2): 54-59) 250.000 UI de Uroquinasa durante 15 minutos. 3 Tto. endovascular: A)Angioplastia transluminal percutnea (ATP) para vasos de mediano o gran calibre (ilaca). B)Endoprtesis o stens: para evitar la recidiva de la placa y mantener permeable la luz.

16. ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA 79

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16. ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA (continuacin). F. Zaballos Criterios de En enfermos con isquemia crtica (grados III/IV) que no se van a beneficiar de una revascularizacin por diversos motivos: nivel cognitivo severaamputacin mente afectado, ausencia de deambulacin, cuadro sptico por sobreinfeccin de las lesiones distales, ausencia de circulacin distal, corta expectativa de vida y lesiones trficas extensas. Tratamiento 1 Deambulacin: 1 hora al da para crear circulacin colateral. de isquemia 2 Eliminar factores de riesgo: tabaco, HTA, dislipemia y diabetes mellitus. crnica 3 Cuidado local de los pies: higiene y calzado adecuado. (Medicine Journal, 2001;Vol 2: 11) Complicaciones Dependen del tratamiento quirrgico, de la reperfusin y del evento primario: 1 Embolias recurrentes: tratar con ACO crnica. 2 Retrombosis: por trombo residual o anticoagulacin inadecuada. 3 Daos arteriales por el baln del catter. 4 Sdr. metablico mionefroptico (grave y frecuentemente mortal). Farmacoterapia: pentoxifilina 400 mg /da y cilostazol 100 mg/da (contraindicado en ICC). Los vasodilatadores y quelantes no han mostrado beneficio. Sndrome mionefroptico: 1 Acidosis metablica: tratar con HCO3 durante la intervencin. 2 Hiperpotasemia, arritmias y parada cardiaca. 3 Rabdomilisis y necrosis tubular aguda. Prevenir con manitol, hidratacin, alcalinizacin de la orina y soporte hemodinmico. 4 Fallo respiratorio agudo: SDRA.

F. ZABALLOS

17. EXACERBACIN DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA. E. Salvo Causa de la exacerbacin Definicin: evento en el desarrollo natural de la enfermedad caracterizado por un cambio en la disnea, tos y expectoracin basales del paciente ms all de la variacin diaria, suficiente como para justificar un cambio de tratamiento. Causas respiratorias: infecciones, contaminacin atmosfrica, polvo o humos. En un 50 % de las exacerbaciones provocadas por infecciones respiratorias, predominan las bacteriana: Haemophilus influenzae, Moraxella catarralis, neumococo (Rev Esp Quimioterapia 2007;20(1):93-105). Causas no respiratorias: infecciones no respiratorias. En 1/3 no se evidencia causa de descompensacin, traumatismos, RGE, desnutricin, miopata, hipotiroidismo, ciruga. D.D neumotrax,TEP, depresin respiratoria debida a frmacos, insuficiencia cardaca. 1Valoracin clnica 2 Gasometra arterial 3 Rx de trax PA y lateral 4Analtica general (hemograma y bioqumica) 5 ECG 6 Muestra de esputo si se sospecha P. aeruginosa La Rx de trax y la GSA son las dos exploraciones complementarias cuyo resultado modifica el manejo del paciente con EPOC (Chest 2001; 119: 1185-1189). La Rx modifica el 24 %.
17. EXACERBACIN DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

Diagnstico

Tratamiento

Oxigenoterapia. Objetivo: lograr una PaO2 de >60 mm Hg (SO2 >90%) sin provocar acidosis. Mejor inicialmente con mascarilla de Venturi con FiO2 del 24-28% para pasar luego a gafas nasales. Control gasomtrico a los 20-30 minutos del tratamiento. El O2 a altos flujos puede ocasionar hipercapnia y acidosis. No est demostrado que saturaciones por encima del 93% mejoren el pronstico de estos pacientes (Arch Bronconeumol 2008; 44(5): 271-81). Broncodilatadores 1. Beta-2 agonistas y anticolinrgicos - Beta-2 agonistas: salbutamol, terbutalina. Administracin vas: nebulizacin, inhalacin, sc o iv. Las vas sc o iv no aportan ventajas sobre la inhalada o nebulizada con ms efectos secundarios: La efectividad de la nebulizacin y de la va inhalada son similares. Los beta-2 tienen un efecto broncodilatador ms precoz que los anticolinrgicos, pero estos tienen un efecto ms potente (Clin Chest Med 2000; 21: 705-721).

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17. EXACERBACIN DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA (continuacin). E. Salvo 1) Nebulizacin: 0,5-1 cc de salbutamol (ampolla de 5 mg): 0,5-1 cc en 2,5 cc de SF, con La administracin de ambos frmacos presenO2 a 7 lpm (o aire si aumenta la PCO2) cada 20 min durante la primera hora. Despus, ta un efecto sinrgico sin incremento de los en las primeras horas, se puede espaciar ms la dosis (cada 4-6 horas). efectos secundarios reduciendo estancia hos2) Inhalacin: 4 inhalaciones de salbutamol (Ventolin inhalador) en cmara espaciadora pitalaria y con mayor incremento del FEV1 cada 20 min durante la primera hora. Luego espaciamos las dosis. (Arch Bronconeumol 2008; 44(5): 271-81). 3) Va iv: salbutamol 0,5 mg en 9cc SF en 10 minutos. Dosis de mantenimiento: 1 mg de salbu- Es prctica habitual en Urgencias la administratamol en 100 cc SF a 18-120 ml/h (2-20 g/min).Va sc: salbutamol 0,25 mg cada 20 min. La cin combinada de bromuro de ipratropio y va sc e iv debe reservarse para reagudizaciones severas que no toleren las nebulizaciones. salbutamol cada 4-6 h. Anticolinrgicos: bromuro de ipratropio: 1) Nebulizacin: 500 g (2 cc) en 2.5 cc SF cada 4-8 horas. 2) Inhalacin: 6-8 inhalaciones en cmara espaciadora cada 3-4 horas. METILXANTINAS Teofilina: iv (amp 193,2 mg 10 cc) dosis de carga: 5 mg/kg (1,5 amp en 250 de SG5% a pasar en 30 min) y continuar con dosis de mantenimiento: 0,5 mg/kg/h (2 amp en 500 de SG5% a un ritmo de 30 ml/h). Ancianos 0,25 mg/kg. vo: 600-900 mg/da (Theodur retard)100 mg, 200 y 300.Ventretard caps 100, 200, 300 y 600 mg. CORTICOIDES SISTMICOS Prednisona (Dacortin): comp. 2,5-5-30 mg (Prednidsona Alonga) comp 5-10-50 mg Deflazacort (Zamene): comp 30 y 6 mg. Gotas: 1 mg/ml. Metilprednisolona (Urbason): vial de 20, 40 y 250 mg. (Solumoderin) vial de 40, 125, 500 y 1 g Se inicia con una dosis iv de 1 mg/kg/12h de Urbason para luego pasar a la va oral con Dacortin 30 mg/24 h. Usar como frmacos de 2 lnea si con su uso se aprecia mejora sintomtica significativa sin aparecer efectos secundarios (evidencia D) (Cocrhrane Database Syst Rev. 2002; (4): CD003902). Los corticoides aceleran la recuperacin funcional de los pacientes, reducen la tasa de recadas y mejoran la sensacin de disnea (evidencia A) (Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 407412)( Lancet 1999; 354:456).

E. SALVO

17. EXACERBACIN DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA (continuacin). E. Salvo No existen estudios que demuestren la superioridad de la va iv frente a la va oral. No est definida la dosis.Tratar durante dos semanas, pautas de mayor duracin no aportan mayor beneficio (Chest 2001; 119: 1190-1209). ANTIBITICOS 1) En EPOC leve, sin comorbilidad, menores de 65 aos y sin riesgo de infeccin por Pseudomona: -Amoxicilina-clavulnico comp. 2.000 mg/125 mg/12 h vo (liberacin retardada) durante 5 das o 875 mg/125 mg/8 h vo 7 das o 1-2 g/6-8 h iv 7-10 das. -Moxifloxacino, cefditoreno 200-400 mg/12 h vo 5-10 dias o levofloxacino 500 mg/ 12-24 h vo o iv 5-14 das. 2) En EPOC moderado o grave, mayores de 65 aos o con comorbilidad: -Sin Pseudomona: levofloxacino 500 mg/12-24 h iv durante 5-14 das. Moxifloxacino 400 mg en dosis nica al da durante 5 das, Cefditoreno 200-400 mg/12 h 5-10 das vo o amoxicilina-clavulnico 1-2 g/6-8 h iv. -Con Pseudomona: cefepime 2 g/8-12 h iv 10-14 das. Piperacilina-tazobactam 500 mg/ 12-24 h iv o levofloxacino (Rev Esp Quimioterap 2007;20(1):93-105). -EPOC leve: FEV1 entre el 60% y 80% del valor basal. -EPOC moderado: FEV1 entre 59% y 40%. -EPOC grave: FEV1< 40%. La antibioterapia se utilizar siguiendo los criterios de Anthonisen (aumento de disnea, fiebre y aumento de volumen y purulencia del esputo) en las exacerbaciones teniendo en cuenta los patrones de espectro antimicrobiano. La antibioterpia estara indicada cuando se cumplan los tres criterios (Arch Broncomeumol 2005; 41(4):220-9) (Antimicrob Agents Chemother. 2005; 49:1965-72). Utilizar la va oral o iv.
17. EXACERBACIN DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA 83

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17. EXACERBACIN DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA (continuacin). E. Salvo Sospechar infeccin por Pseudomona si el paciente ha recibido al menos 4 ciclos de antibiticos en el ltimo ao. O si hospitalizacin y Tto ATB los 3-4 meses previos. Pacientes con Tto prolongado con corticoides. Si obstruccin grave o muy grave al flujo areo.Tener un cultivo previo de P. aeruginosa durante una reagudizacin o paciente colonizado por P. aeruginosa (Rev Esp Quimioterap 2007;20(1): 93-105). VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA (VNI) De eleccin en la acidosis respiratoria no compensada a pesar del tratamiento (evidencia A). La combinacin de presin de soporte (10-15 cmH2O) y presin telespiratoria positiva (4-6 cmH2O) ha demostrado ser la forma ms efectiva de ventilacin, preferiblemente con mascarilla facial La VNI es un tratamiento eficaz y de primera lnea (evidencia A) disminuye significativamente la mortalidad, evita la IOT y sus complicaciones y acorta la estancia hospitalaria (evidencia A) (BMJ 2003;326:185).

E. SALVO

18.ASMA BRONQUIAL. B. Salvador Definicin Enfermedad inflamatoria crnica de la va area con hiperreactividad bronquial que da lugar a episodios recurrentes de disnea, opresin torcica, sibilantes y tos, especialmente nocturna. Episodios asociados a obstruccin variable al flujo areo habitualmente reversibles. Desencadenantes: infecciones respiratorias, irritantes inespecficos, cambios meteorolgicos, ejercicio, alergenos inhalados (caros, hongos, plenes y epitelios) y alimentarios, menstruacin, embarazo, RGE. Disnea, opresin torcica, sibilancias, cianosis, sudoracin, dificultad para hablar, taquicardia, uso de msculos respiratorios accesorios, retraccin intercostal. Asma intermitente: sntomas menos de 1 vez/semana. Exacerbaciones escasas. Sntomas nocturnos no ms de 2 veces/mes. FEV1 o PEF>80% del previsto.Variabilidad del PEF o FEV1 < 20%. Asma persistente leve: sntomas ms de 1 vez/semana pero menos de 1 vez/da. Exacerbaciones pueden afectar actividad normal y el sueo. Sntomas nocturnos ms de 2 veces/mes. FEV1 o PEF 80% del previsto.Variabilidad del PEF o FEV1 20-30%. Asma persistente moderada: sntomas diarios. Exacerbaciones pueden afectar actividad normal y sueo. Sntomas nocturnos ms de 1 vez/semana. Uso diario de beta-2agonistas de accin corta. FEV1 o PEF del 60-80% del previsto.Variabilidad del PEF o FEV1 > 30%. Asma persistente severa: sntomas diarios. Exacerbaciones frecuentes. Sntomas nocturnos frecuentes. Limitacin de actividades fsicas. FEV1 o PEF 60% del previsto.Variabilidad PEF o FEV1 > 30%. Historia clnica sugestiva, con variabilidad estacional, historia familiar de asma, enfermedad atpica + hallazgos fsicos y de laboratorio + confirmacin de obstruccin reversible al flujo areo + pruebas cutneas (etiologa). Hallazgos objetivos: incremento FEV1>12-15% tras administracin de beta-2, variabilidad >20% del PEF, incremento FEV1> 121-15% tras 1014 das de glucocorticoides orales. Si no se demuestra: test de provocacin bronquial (metacolina o histamina). EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS 1. PEF: 3. Saturacin de O2 (pulsioximetra). < 50% crisis severa. 4. Gasometra arterial: si Sat O2 < 92%. > 50% y < 80% moderada. 5. ECG: > 50 aos, enf cardiaca, EPOC. >80% crisis leve. 6. Rx trax. 2. Hemograma, glucemia, creatinina y electrlitos sricos. 7. Otras: niveles de teofilina.

Clnica

Diagnstico

18. ASMA BRONQUIAL 85

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18.ASMA BRONQUIAL (continuacin). B. Salvador Tratamiento (Arch Bronconeumol 2003; 39(Sup 15): 1-42) Objetivos: mnimos sntomas crnicos, mnimas exacerbaciones, no visitas a Urgencias, mnimo uso de medicacin de rescate, nula limitacin en actividades normales (incluido ejercicio), variacin circadiana del PEF< 20%, PEF normal, nulo efecto adverso de la medicacin. 1. FRMACOS CONTROLADORES O DE MANTENIMIENTO: Antiiflamatorios: corticoides inhalados: (beclometasona budesonida, fluticasona), corticoides sistmicos, antileucotrienos: Montelukast (Singulair), Zafirlukast (Accolate),cromonas, metilxantinas: (teofilinas), antiIgE: omalizumab (Xolair):Va sc, inmunoterapia alergenoespecfica vacuna). Broncodilatadores de accin prolongada (beta-2agonistas): Formoterol (Oxis), Salmeterol (Serevent), Bambuterol v.o (Bambec). 2. FRMACOS DE RESCATE: Broncodilatadores de accin rpida: beta-2 agonistas: salbutamol, terbutalina. En exacerbaciones corticoides sistmicos: prednisona, metilprednisolona (Urbason), deflazacort (Zamene) vo o parenteral (igual de efectivas). Anticolinrgicos: bromuro de ipratropio (Atrovent), tiotropio (Spiriva): accin aditiva junto beta-2 inhalados.

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Clasificacin Asma intermitente: no tto. de mantenimiento. Beta-2 de accin rpida a demanda. Si necesita tto. ms de una vez/semana durante 3 meses teraputica persistente leve. Asma persistente leve: beta-2 de accin rpida a demanda en exacerbaciones; no ms de 4 veces/da. Corticoides inhalados a dosis bajas. Alternativas: cromonas, antileucotrienos o teofilina retard. Asma persistente moderada: beta-2 de accin rpida a demanda en exacerbaciones. Combinacin de corticoide inhalado a dosis medias y beta-2 de accin prolongada diariamente, 2 veces/d. Menos deseable Teofilina retard y modificadores de leucotrienos. Asma persistente severa: beta-2 de accin rpida a demanda. Corticoides inhalados a dosis altas, 2-3 veces/d y beta-2 accin prolongada. Si es necesario, corticoides vo a la menor dosis posible. Adems se pueden aadir: antileucotrienos,Teofilinas retard, anti-IgE. Criterios de 1) Asma severa sin respuesta al tratamiento inicial o asma que empeora pese a tratamiento adecuado. ingreso en UCI 2) Hipoxemia severa pese al aporte de O2, hipercapnia.

18.ASMA BRONQUIAL (continuacin). B. Salvador CLASIFICACIN DE LA SEVERIDAD DEL ASMA: DATOS CLINICOS (Arch. Bronconeumol. 2007;43(Supl 2):3-14) SNTOMAS LEVE MODERADA SEVERA PARADA RESPIRATORIA INMINENTE Disnea Al caminar. Puede estar de pie Al hablar. Prefiere sentarse En reposo. Sentado Habla Conversa sin interrupcin Frases Palabras Conciencia Normal Agitado Agitado Somnoliento o confuso Frecuencia respiratoria Aumentada Aumentada > 30 rpm Movimiento toracoabdominal paradjico Musculatura accesoria No Posible Siempre Sibilantes Moderados. Al final de espiracin Fuertes espiratorios Fuertes ins/espiratorios Ausencia de sibilantes. Disminucin MV Frecuencia cardaca < 100 ppm 100-120 ppm > 120 ppm Bradicardia Pulso paradjico Ausente, < 10 mmHg Puede. 10-25 mmHg Presente. > 25 mmHg Su ausencia sugiere fatiga respiratoria PEF % del previsto o % mejor personal > 80% 60-80% < 60% Normal > 60 mmHg. Cianosis < 60 mmHg pO2 < 45 mmHg > 45 mmHg > 45 mmHg pCO2 Saturacin de O2 > 95% 91-95% < 90% Manejo de la crisis asmtica Valoracin clnica Clasificacin de severidad y valoracin de riesgo de muerte Tratamiento Beta-2 inhalados, Ventolin: 0,5-1cc en 3 cc de SF en aerosol cada 20 minutos, tres dosis. Despus horario y despus cada 4-6 h. Corticoides sistmicos: hidrocortisona: 200 mg iv (o equivalente).

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18.ASMA BRONQUIAL (continuacin). B. Salvador Anticolinrgicos: bromuro de ipratropio (Atrovent): 500 g en aerosol (puede mezclarse con Ventolin).Tres dosis separadas 20 min y despus horario y cada 4-6 h. Oxigenoterapia: gafas nasales a 2-3 lpm o mscara al flujo necesario para mantener SatO2> 90% o 95% en gestantes y cardipatas. Teofilina eufilina iv: dosis de carga 5 mg/kg a ritmo inferior a 25 g/min en 30 min. Dosis de mantenimiento: 0,4 mg/kg/hora (0,6 en fumadores; 0,25 en ancianos y 0,1-0,2 en insuficiencia cardaca y heptica). Sulfato de magnesio: 1-2 g iv en 20 min. No administrar rutinariamente; en adultos con FEV1 25-30%. Criterios de alta hospitalaria 1) Mejora significativa en los sntomas asmticos y capacidad para deambular correctamente sin disnea. 2) No requiere medicacin broncodilatadora de rescate durante la noche.Tiempo mnimo entre cada administracin de bronco dilatador mayor de 4 horas. 3) Exploracin fsica normal o casi normal. 4) FEV1 o el PEF > 70% o del mejor valor personal, con una variabilidad diaria < 25%. 5) El tratamiento administrado se hace de forma oral o inhalada, y de forma adecuada. 1) H previa de exacerbaciones severas. 2) Intubacin previa por asma. 3) Ingreso previo en UCI por exacerbacin. 4) Dos o ms ingresos por asma el ao previo. 5) Tres o ms visitas a Urgencias por crisis asmtica el ao previo. 6) Hospitalizacin o visita a Urgencias por exacerbacin el mes anterior. 7) Uso de 2 o ms envases de beta-2 AC por mes. 8) Uso actual de corticoides o reciente interrupcin de una pauta decreciente. 9) Dificultad de percepcin de obstruccin al flujo o de su severidad. 10) Comorbilidad de enfermedades cardiovasculares o EPOC. 11) Enfermedad psiquitrica, uso de sedantes o problemas psicosociales. 12) Bajo nivel socioeconmico. 13) Uso de drogas ilcitas. 14) Sensibilizacin a alternaria. 15) Incumplimiento del tratamiento.

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Factores de riesgo de muerte por asma GEMA: gua espaola para el manejo del asma (Rev Arch Bronconeumol 2003;39(Supl 5):1-42)

19.TROMBOEMBOLISMO PULMONAR. B. Salvador Definicin Factores de riesgo Clnica Atrapamiento en la circulacin pulmonar de trombos procedentes de TVP. Origen en MMII en 90% y en MMSS en 1-4%, in situ: cncer o infecciones. Estasis, hipercoagulabilidad y lesin endotelial: ciruga mayor abdominoplvica, obsttrica y neurociruga, ciruga traumatolgica y ortopdica, cncer, inmovilizacin, venas varicosas e insuficiencia venosa crnica, estrgenos (embarazo, anticonceptivos), ACV, hipercoagulabilidad 1, edad, obesidad, cardiopatas, enfermedades sistmicas, enfermedades hematolgicas (Arch Bronconeumol 2004; 40 (12): 580-94). Sntomas: disnea (57-91%). Sbita, brusca inexplicable, dolor torcico (46-76%) pleurtico, tos (7-53%) seca, hemoptisis (14-30%) esputos hemopticos, sncope (14%): en TEP masivos o enf. previa grave, shock (13%): tambin en TEP masivos. Sntomas comunes pero no especficos. Signos:Taquicardia >100 lpm y taquipnea > 20/min (85%). Mareo, crepitantes, 4/2 tonos intensos, galope derecho, hipotensin brusca, sudoracin, semiologa de derrame pleural, signos de TVP (30%), cianosis.TEP masivo: taquicardia, refuerzo 2R pulmonar y ritmo de galope. Clnica compatible + factores de riesgo + exploraciones complementarias. Probabilidad alta, media o baja de TEP segn factores clnicos (varias escalas:Wells, Ginebra) (Arch Bronconeumol 2004; 40 (12): 580-94). Gasometra arterial: hipoxemia (85%); valores normales no descartan TEP. Alcalosis respiratoria. Hipocapnia. ECG: S1Q3T3.Taquicardia sinusal, desviaciones del eje a la derecha, BIRDHH, alteraciones de repolarizacin. Baja especificidad. til para descartar otros procesos que cursan con dolor torcico: SCA, pericarditis. Rx trax: atelectasias, derrames pleurales, infiltrados pulmonares y elevacin de hemidiafragma. Joroba de Hamptons (imagen convexa en base pulmonar con base pleural) o la disminucin de la vascularizacin son sugestivos de infarto pulmonar pero infrecuentes. Rx trax normal (80%) en contexto de disnea brusca con hipoxemia sin evidencia de broncospasmo o shunt anatmico cardaco: altamente sugestivo de TEP. Dmero D: producto de degradacin de la fibrina especfico (fibrinlisis endgena). Positivo en cncer, infecciones y enf. inflamatorias. Niveles sup a 500 ng/ml. S: 93%, E: 23%.VPN 96%(exclusin de la enfermedad). Si alta probabilidad clnica, dmero D negativo no excluye TEP.
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Diagnstico (Arch Bronconeumol. 2004; 40:580-94).

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19.TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (continuacin). B. Salvador Tcnicas: 1 ELISA (ms sensible pero no puede ser realizado rpidamente) < 500 ng/ml: 95% de VPN para excluir TEP. 2 Aglutinacin por ltex (la realizada en nuestro hospital): dmero D normal no puede excluir TEP. No es sensible. 3 Mtodo SimpliRED (anticuerpos especficos para dmero D): tarda 5 min. Sensibilidad y VPN de 95%-100%. Gammagrafa de ventilacin/perfusin: ausencia de perfusin distal.Tcnica inespecfica. Patrones de probabilidad. Indicada si no dispone de angioTAC o en alergia al contraste o insuficiencia renal. La gammagrafa normal descarta TEP. Patrn de alta probabilidad + probabilidad clnica alta confirma TEP. Patrones no diagnsticos o combinaciones con la probabilidad clnica no permiten tomar decisiones definitivas. TAC helicoidal: paciente con sospecha de TEP y test de screening positivo o de inicio en pacientes en que G V/P no va a ser diagnstica por enfemedad cardiopulmonar de base (EPOC, infiltrados). Positivo: defecto de relleno intraluminal u oclusin vascular. Limitaciones: pobre visualizacin de reas perifricas de lbulos superiores e inferiores (TAC normal no excluye TEP en arterias subsegmentarias). Caro, no porttil, uso de contraste, contraindicado en insuficiencia renal y en alergia al contraste, personal experto. Sensibilidad y especificidad: > 95% (en mbolos en arteria principal, lobar o segmentaria). Si es negativo no es tan sensible como cuando la G V/P es normal. Ecocardiografa transtorcica y transesofgica: marcador de gravedad. Hallazgos sugestivos: disfuncin del ventrculo derecho, hipocinesia VD inexplicable y/o dilatacin (TEP masivo).Trombos intracardacos. ETE: mbolo en arteria pulmonar derecha o izquierda. Valora la presencia de cor pulmonale como signos de TEP con repercusin hemodinmica y apoya la indicacin teraputica de fibrinlisis. RMN sin contraste. Alternativa al angio-TAC en antecedentes de reacciones al contraste o insuficiencia renal. Para reas venosas de acceso difcil por otras tcnicas no invasivas (pelvis, cava inferior). Angio-resonancia: S: 75% y E: 95%. Eco-doppler MMII: prevalencia de TVP en pacientes con TEP: 13-93% Menos del 30% de los pacientes con TEP tienen alteraciones en la ecoDoppler. Estudio negativo en MMII no excluye TEP. Sensibilidad y especificidad para TVP en venas proximales de piernas: 95%. Para TVP en pantorrillas es menos fiable. Muy til en MMSS. Angiografa pulmonar: diagnstico de certeza. Solicitar si G V/P no es diagnstica y alta sospecha clnica de TEP. Si GV/P normal, angiografa innecesaria. Diagnstica: defecto de relleno intraluminal y arteria pulmonar ocluida. Cara, invasiva y debe ser realizada por expertos. Complicaciones: muerte (0,5%), PCR (0,4%), IR con hemodilisis (0,3%); hematomas inguinales (0,2%). Contraindicaciones relativas: riesgo de sangrado (seguro con plaquetas > 75.000 y coagulacin normal). Insuficiencia renal.

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19.TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (continuacin). B. Salvador Primer escaln: excluir TEP, dmero D y probabilidad clnica. Se obvia en Segundo escaln: confirmacin de la TEP. AngioTAC y Eco venosa pacientes con probabilidad clnica alta en los que el DD no evita otras Diferentes estudios para establecer el orden en que se realizar pruebas. las pruebas. Resumen: en Urgencias la combinacin de probabilidad clnica baja y DD negativos, descarta TEP. La combinacin de probabilidad clnica, DD, angioTAC y eco venosa diagnostican o excluyen. Ningn algoritmo diagnstico validado para la TEP inestable. Diagnstico condicionado por necesidad de tratamiento urgente, en estos ecocardio y angioTAC son las ms usadas. Clasificacin clnica de probabilidad de TEP (Wells et al.) Probabilidad de TEP: 0-1 = baja; de 2-6: intermedia; 7: alta, 4: improbable; ms de 4: probable Frecuencia cardaca > 100 lpm: 1,5. Neoplasia en tratamiento en los 6 meses previos o en tratamiento paliativo: 1. Hemoptisis: 1. Signos de TVP: 3. Probabilidad de TEP mayor que diagnsticos alternativos: 3. TVP, tromboembolia previa: 1,5. Heparina no fraccionada: bolo de 5.000 UI (80 UI/kg) iv y luego perfusin de 30.000 UI/24 horas (18 UI/kg/24 h). Se ajusta la dosis con el TTPA a las 6 horas (entre el 1,5-2,5 del valor inicial). Mantener 7-10 das, comenzando con los anticoagulantes orales cuando TTPA est en niveles adecuados durante 3 das (superponer ambos 3-5 das) y suspender la HNF (con INR de 2,0). Se mantiene su indicacin en el TEP masivo (Arc Bronconeumol 2004;40:580-94). Ximelagatran: inhibidor directo de la trombina.Va oral. Concentracin mxima en plasma en 1,3-2 h vida media de 3 h. Eliminacin renal. Efecto predecible. No requiere monitorizacin. El 10% de pacientes elevan enzimas hepticos ms de 3 veces del valor normal.

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Tratamiento (Arch Bronconeumol 2004; 40:580-94)

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19.TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (continuacin). B. Salvador Heparina de bajo peso molecular: enoxaparina o 1,5 mg /24 h (Clexane) Indicado en: 1TEP no masivo, 2Estable hemodinmicamente Equivalente en cuanto a eficacia y seguridad al tratamiento con 1 mg/kg/12 h sc. Duracin de 5 das. Nadroparina (Fraxiparina) 171 HNF.Ventajas: va sc, no requiere monitorizacin y es posible UI/kg/da. Bemiparina (Hibor) 115UI/kg/da. Introducir el 1 o 2 da. Anticoagulantes orales: acenocumarol (Sintron) ajustar para INR entre 2-3. el tratamiento ambulatorio y el alta precoz de pacientes seSuspender la HBPM tras 4 das de terapia combinada con acenocumarol leccionados. con INR > 2,0. Tratamiento tromboltico: ms eficaces que HBPM en las primeras 24 h. til en: Estreptoquinas (Streptase) Vial 750.000 U: dosis inicial, bolo de 1 Embolismo pulmonar masivo con shock, hipotensin, hipoxemia grave o 250.000 U en 30 min, seguida de 100.000 U/kg/h durante 24 h. evidencia ecocardiogrfica de fallo cardaco derecho Urocinasa (Uroquinasa) vial 100.000 y 250.000 U: Dosis inicial 2 Enfermos con embolismo pulmonar submasivo y mal estado clnico por de 4.400 U/kg en 10 min, seguida de perfusin de 4.400 UI/kg/h tener enfermedad pulmonar o cardaca de base que no soporten la repeti- durante 12 h. cin del TEP. Alteplase- rt-PA (Actylise)Vial 50 mg: 100 mg en perfusin 3 Prevencin del sndrome postflebtico en pacientes con grandes trombosis durante 2 horas. iliofemorales recientes (slo consenso respecto a indicaciones en TEP masivo) (Arch. Bronconeumol 2004; 40:580-94). Pentasacridos: Fondaparinux (Arixtra): peso < 50 kg: 5 mg sc/24 h. De 50-70k g: 7,5 mg/sc/24 h. >100 k g: 10 mg/sc/24 h. Vida media larga, biodisponibilidad por va sc prxima al 100%. Pico mximo plasmtico en 1-3 h. Eliminacin urinaria. Interrupcin de la vena cava con filtro: enfermos con contraindicaciones de la teraputica anticoagulante y hemorragia mayor durante tratamiento anticoagulante, con riesgo elevado de padecer, o han desarrollado, una TVP o TEP; y en aquellos con recurrencia de TEP a pesar de estar en tratamiento con anticoagulacin adecuada. Filtro de Greenfield. Tromboembolectoma quirrgica: reservada para su posible uso en pacientes con trombosis masiva y compromiso arterial que no respondan, o presenten contraindicaciones absolutas al uso de trombolticos. Incluso en trombos en cavidades cardacas derechas. Alta mortalidad y requiere un medio hospitalario adecuado con personal altamente entrenado.

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20. DERRAME PLEURAL. J.L. Martinez Etiologa Diagnstico Trasudados: insuficiencia cardaca, cirrosis heptica/ascitis Exudados: paraneumnico, neoplasia,TEP. Tabla etiologa: ver Arch Bronconeumol 2006;42(7):349-72.

1 H clnica: patologas previas, frmacos, exposicin a amianto. 2 RX trax: identifica derrame pleural > 75 ml. Si duda, examen en decbito homolateral y/o ecografa. 3 Ecografa: localizacin de derrames pequeos o encapsulados. Gua para toracocentesis. 4 TAC: localizacin del derrame. Gua para biopsia.Valora mediastino, parnquima pulmonar y pleura. 5 Toracocentesis diagnstica: (plaquetas > 50.000 /l,TP y TTPA < 1.5 lmite superior de normalidad, evitar infeccin cutnea). Indicacin: si no sospecha de trasudado y si distancia entre lnea horizontal del derrame hasta pared torcica mayor de 1 cm en Rx trax decbito homolateral. . Complicaciones: sangrado si plaquetas < 50.000/l, tos, dolor, hemotrax, lesin intraabdominal, edema pulmonar ex vacuo. . Tcnica: ver N Engl J Med 2006;355:e16. . Examen del lquido pleural: - Apariencia: pus (empiema), lechoso (quilotrax/pseudoquilotrax), hemtico (hemotrax), olor ptrido (anaerobios) - Muestras a procesar: .Tubo seco o heparina: protenas, glucosa, LDH, colesterol, triglicridos, amilasa. . Jeringa con heparina y en anaerobiosis: determinacin de pH (medir con analizador de gases). .Tubo con EDTA: recuento celular, frmula leucocitaria, hematcrito. .Tubo con heparina o citratado: citologa (sensibilidad 40-87% para malignidad). . Muestras a conservar por si ampliamos el estudio: tubo sin heparina (gram), botellas de hemocultivo (cultivo aerobios y anaerobios), tubo sin heparina (cultivo de hongos), frasco 100 ml sin heparina (baciloscopia y cultivo M. tuberculosis), tubo seco (ADA, IFN-,ANA, factor reumatoide). - Interpretacin de resultados: . pH: trasudado 7,45-7,55; exudado 7,30-7,45; si pH < 7,30 + glucosa < 60 g/dl: derrame paraneumnico complicado, neoplasia, tuberculosis, urinotrax, rotura esofgica, artritis reumatoide, LES.

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20. DERRAME PLEURAL (continuacin). J.L. Martinez . Hemates: hemtico > 100.000/l; hemotrax si Hto > 50% del sanguneo. . Leucocitos: su recuento no tiene valor diagnstico. Neutrofilia en paraneumnico, pancreatitis, absceso,TEP,TBC pleural; eosinofilia (> 10%) en presencia de aire o sangre, asbesto, frmacos, TEP, hongos, parsitos, sndrome pulmonar eosinfilo; basfilos (> 10%) en leucemia; linfocitosis en cncer y TBC. . Glucosa < 60 g/dl en paraneumnico complicado, neoplasia,TBC y artritis reumatoide. Diagnstico diferencial trasudadoexudado Criterios de Light y Lee (exudado si cumple al menos uno). Sensibilidad 100% y especificidad 70-85% para exudados: 1 Protenas lquido pleural/protenas suero > 0,5. 2 LDH pleural / LDH suero > 0,6. 3 LDH pleural > 2/3 lmite superior de la normalidad de LDH en suero. Si exudado por criterios de Light y sospecha clnica de trasudado, calcular gradiente de albmina (albmina suero-albmina pleural) o gradiente de protenas totales (protenas suero protenas pleural). Si > 1,2 g/dl o > 3,1 g/dl respectivamente, clasificar como trasudado. SITUACIONES PARTICULARES Derrame pleural paraneumnico y empiema (secundario a neumona bacteriana, absceso o bronquiectasias) TIPO 1 2 3 CLASIFICACIN DE LIGHT Y CORRESPONDENCIA TERAPUTICA CLASE CARACTERSTICAS TRATAMIENTO No significativo < 1 cm grosor en decbito ipsilateral Antibitico Paraneumnico tpico > 1 cm de grosor, glucosa > 40 r/dl, Antibitico + pH > 7,20, gram y cultivo Considerar toracocentesis teraputica Casi complicado PH 7-7,20 o LDH > 1.000 Antibitico + tubo drenaje pleural + Gram y cultivo negativos considerar fibrinolticos

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20. DERRAME PLEURAL (continuacin). J.L. Martinez Antibitico + tubo drenaje pleural + fibrinolticos 5 Complicado complejo Antibitico + tubo drenaje pleural + fibrinolticos + considerar TVA 6 Empiema simple Antibitico + tubo drenaje pleural + fibrinolticos + considerar TVA 7 Empiema complejo Antibitico + tubo drenaje pleural + fibrinolticos + TVA frente a otros procedimientos quirrgicos TVA: toracoscopia videoasistida. Fibrinolticos: estreptocinasa 250.000 U/da (3 das) o urocinasa 100.000 U/da (3 das) Antibiticos: tto. emprico temprano igual que en neumona. Si complicado o empiema, cubrir tambin anaerobios Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72. Derrame pleural tuberculoso Caractersticas del lquido pleural: Exudado de predominio linfoctico (linfocitos/neutrfilos > 0,75), polimorfonucleares si < 2 semanas de evolucin. Escasa rentabilidad de Ziehl-Neelsen y cultivo. ADA > 40 U. Ms sensible y especfica a mayor prevalencia de la enfermedad y en paciente menor de 35 aos. IFN- > 140 pgr/ml sensibilidad/especificidad 96%. Reaccin en cadena de polimerasa: sensibilidad 20-81%, especificidad 78-100%. Tratamiento: rifampicina + isoniacida + pirazinamida 2 meses; rifampicina + isoniacida 4 meses ms. Aadir etambutol si resistencia primaria en el rea > 4%, tratamiento previo o empiema tuberculoso .Al inicio del tratamiento en el 16% de los pacientes se produce aumento paradjico del tamao del derrame pleural. Etiologa ms frecuente: carcinoma broncognico, cncer de mama, linfoma. Toracocentesis evacuadora: urgente si ocupacin masiva con desplazamiento contralateral de mediastino. No aspirar ms de 1.500 ml sin control de presin pleural (detener si inferior a -20 cm H2O). Pleurodesis: si recidiva del derrame. Ms eficaz el talco. 4 Complicado simple PH < 7,0, gram o cultivo positivos, no loculado ni pus PH < 7,0, gram o cultivo positivos, Loculaciones mltiples Pus franco Loculado simple o lquido libre Pus franco, loculaciones mltiples

20. DERRAME PLEURAL

Derrame pleural neoplsico

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20. DERRAME PLEURAL (continuacin). J.L. Martinez Derrame pleural en colagenosis Etiologas ms frecuentes: L.E.S. (exudado seroso o serohemorrgico pequeo y bilateral, glucosa y pH normales , LDH < 500 U/L, frecuencia 50%), granulomatosis de Wegener (exudado de predominio polimorfonuclear, derrame pequeo unilateral, frecuencia 5-55%), fiebre mediterrnea familiar (exudado de predominio polimorfonuclear, derrame pequeo unilateral, frecuencia 40%), artritis reumatoide (exudado con glucosa < 40 mg/dl, pH < 7,2, LDH > 700 U/L y descenso de complemento, frecuencia 4%). Trasudado de predominio linfocitario (puede ser exudado si tratamiento previo con diurticos), bilateral en el 75% de los casos, con predominio derecho. Indicacin de toracocentesis: presencia de fiebre, dolor pleurtico, sospecha de enfermedad intercurrente o si persiste sin cambios ms de 3 das con tratamiento deplectivo (N Engl J Med 2002; 346(25):1971-77). Ms frecuentes: amiodarona, nitrofurantona, metisergida, bromocriptina, derivados ergolnicos. Puede ser uni o bilateral, frecuente asociacin a neumonitis. El lquido pleural puede presentar eosinofilia Etiologa ms frecuente: neoplasias (75% linfoma), traumticos, yatrognicos, idiopticos. Caractersticas: aspecto lechoso, triglicridos > 110 mg/dl, cociente triglicridos pleurales/triglicridos sricos < 1 (excluye situaciones de hipertrigliceridemia), colesterol pleural/colesterol srico < 1 (diagnstico diferencial con pseudoquilotrax).

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Derrame pleural en insuficiencia cardiaca Derrame pleural por frmacos Quilotrax

Pseudoquilotrax Etiologas ms frecuentes: tuberculosis y artritis reumatoide. Caractersticas: colesterol > 200 mg/dl, cociente colesterol pleural/colesterol suero 1. La presencia de cristales de colesterol en el sedimento del lquido pleural es diagnstica. Hemotrax Etiologas ms frecuentes: traumatismos, yatrognico. Caractersticas: hematcrito pleural > 50% del de sangre perifrica. Tratamiento: si es de escaso volumen (pinzamiento seno costofrnico): observacin; si es de mayor tamao o provoca inestabilidad hemodinmica: tubo de drenaje 28-32 F (tcnica en N Engl J Med 2007;37:e15); toracotoma si drenaje inicial > 1.500 ml o si ritmo de drenaje > 200 ml/h ms de 3 horas consecutivas.

21. NEUMOTRAX. B. Salvador Definicin Clnica Sin antecedente traumtico, ni yatrognico, ni evidencia de enfermedad pulmonar. Dolor pleurtico homolateral agudo o subagudo. Disnea de presentacin repentina.Tos irritativa.Taquipnea.Taquicardia. Disminucin de motilidad del hemitrax afecto. Reduccin o ausencia del ruido respiratorio.Aumento de resonancia a la percusin y disminucin de la transmisin de la voz La clnica no guarda relacin directa con el tamao del neumotrax (nivel de evidencia 2+) (Arch Bronconeumol 2008;44(8):437-48). Rx trax: En proyeccin estndar (PA, bipedestacin e inspiracin forzada) identifica la lnea de la pleura visceral (lnea de aumento de la opacidad y ausencia de trazados pulmonares distales a ella). Diferentes guas no recomiendan proyeccin en espiracin forzada para diagnstico (grado de recomendacin B). (Arch Bronconeumol 2008;44(8):437-48). Proyeccin AP y L. La Rx en espiracin forzada, slo si no se visualiza en inspiracin (New England J Med 2000; 342:869). Neumotrax pequeo: distancia pex-cpula torcica < 3 cm o < 15% (estudio de consenso del ACCP). BTS: pequeo cuando separacin entre el margen pulmonar y la caja torcica < 2 cm. Neumotrax grande: distancia pex-cpula pulmonar > 3 cm o > 15% BTS: si margen pulmonar-caja > 2 cm. SEPAR. Parcial: la separacin de la pleura visceral ocupa una parte de la cavidad pleural (ms frecuente: apical); completo: separacin entre pleura visceral y parietal a todo lo largo de la cavidad pleural, pero sin llegar al colapso total; total: hay colapso pulmonar con formacin de un mun (Arch Bronconeumol 2008; 44(8):437-48). til si sospecha de EPI y Rx normal. til en pacientes con NES recurrentes. Para determinar la actitud ante fugas de aire persistentes. Para planificar una intervencin quirrgica. BTS recomienda la TC: si hay dificultad para diferenciar un neumotrax de una enfermedad pulmonar bullosa; cuando se sospeche colocacin anmala del tubo torcico, y si resulta difcil interpretar la radiografa simple de trax por la existencia de enfisema subcutneo (grado de recomendacin C) (Arch Bronconeumol 2008;44(8):437-48).

Diagnstico

TAC torcico no recomendado en neumotrax primario. ACCP no recomienda realizarla sistemticamente a los pacientes con un primer episodio de NEP o pacientes con NES (Arch Bronconeumol 2008;44(8):4348).

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21. NEUMOTRAX (continuacin). B. Salvador ECG: alteraciones infrecuentes. No recomendada de forma sistemtica a pacientes con NEP (Arch Bronconeumol 2008;44(8):437-48) Analtica Hemostasia. Pulsioximetra.GSA s Sat O2 < 90%: aumento del gradiente alveolo-arterial de oxgeno y alcalosis respiratoria aguda. Si > del 25%: hipoxemia con aumento del gradiente alveolo-arterial de oxgeno (no realizar sistemticamente en NEP) (Arch Bronconeumol 2008; 44(8):437-48). Valoracin clnica Paciente estable: FR < 24 rpm, la FC >60 y <120 lpm,TA sistmica est Paciente inestable: los que no cumplen la definicin de estable.F.c. en rango de normalidad, SO2 arterial (basal) > 90% y el paciente puede > 135 lpm, hipotensin o cianosis sospechar neumotrax a tenpronunciar frases completas entre respiraciones (Arch Bronconeumol sin (New England J Med 2000; 342:869). 2008;44(8):437-48). La gua de la BTS aade como marcador de estabilidad clnica la ausencia de disnea. Sellado bajo agua. Conexin a vlvula de Heimlich. Aspiracin continua. Aspiracin simple: varios ensayos demuestran que es tan eficaz a corto y largo plazo como el drenaje torcico, adems de producir menos dolor y evitar el ingreso hospitalario. Mayora de los estudios no encuentran diferencias en la tasa de xito entre los drenajes de pequeo calibre (14 F) y los drenajes torcicos (16 F). El uso de drenajes de pequeo calibre es de eleccin (grado de recomendacin B) para el manejo tanto intra como extrahospitalario (Arch Bronconeumol 2008;44(8):437-48). Analgesia: evitar el dolor por el propio neumotrax o por el tratamiento aplicado con analgesia adecuada. Infiltrar localmente con mepivacana. Colocacin del drenaje torcico: 2-3 espacio intercostal, lnea medioclavicular. Clnicamente estable, neumotrax pequeo. Observacin durante 3 a 6 horas, repetir la radiografa, si no ha progresado puede ser alta si: 1) garanta de seguimiento entre las 12 h y 2 das confirmando resolucin del neumotrax. 2) Proximidad de medio hospitalario. Clnicamente estable neumotrax grande o que ha progresado desde un neumotrax pequeo. Puede ingresarse y drenaje torcico. Puede ser alta tras puncin con catter de pequeo calibre conectado a una vlvula de Heimlich. Clnicamente inestable. Neumotrax grande. Puncin del neumotrax con tubos de 16 F a 22 F o con catter de pequeo calibre, segn el grado de inestabilidad. Si sospecha de fstula broncopleural con gran fuga de aire o el paciente necesita ventilacin asistida con PEEP, usaremos tubos de 24F a 28F.

B. SALVADOR

Sistemas de evacuacin del aire pleural Tratamiento

21. NEUMOTRAX (continuacin). B. Salvador El oxgeno a altos flujos acelera hasta 4 veces Utilizar catter de pequeo calibre 14 F o la reabsorcin del aire pleural (Arch Broncotubos 16 F-22F. neumol 2008;44(8):437-48). La presencia de Si es dado de alta, debe hacerse el seguimiensntomas ms all de 24 horas no debe alterar to a las 48 horas. las recomendaciones de tratamiento. Complicaciones del tratamiento del neumotrax: dolor, analgesia intravenosa: metamizol 2-4 g iv, ketorolaco trometanol 30 mg iv. Indicaciones: valorar riesgo de recurrencias o de complicaciones graves: segundo episodio de NEP homolateral, primer episodio de NEP contralateral o bilateral simultneo, primer episodio de NEP hipertensivo, hemoneumotrax espontneo significativo y actividades de riesgo (pilotos, buceadores). NEUMOTRAX ESPONTNEO PRIMARIO Etiologa Enfermedad de va area: EPOC, fibrosis qustica, estatus asmtico. Infecciosa: neumona por Pneumocistis carinii, neumona necrotizante. Enfermedad intersticial del pulmn: sarcoidosis, fibrosis pulmonar idioptica, linfangioleiomatosis, esclerosis tuberosa, granulomatosis por clulas de Langhergans Enfermedades del tejido conjuntivo: Artritis reumatoide, espondilitis anquilopoytica, polimiositis y dermatomiositis, esclerodermia Sdr Marfan, Sdr Ehlers-Danlos. Neoplasias: Sarcomas, cncer de pulmn.Endometriosis torcica: Neumotrax catamenial.
21. NEUMOTRAX

Tratamiento quirrgico

Clnica

Estable. Neumotrax pequeo: Hospitalizacin y drenaje. Colocacin del tubo torcico depender de la extensin, evolucin del neumotrax y sntomas. NEUMOTRAX YATROGNICO

Causas primario

Tras intervencin diagnstica y teraputica: PAAF, canalizacin de vena subclavia, fibrobroncoscopia, barotrauma, manejo igual que neumotrax.

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21. NEUMOTRAX (continuacin). B. Salvador COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO DEL NEUMOTRAX Infeccin S. pneumoniae, Cefalosporinas 3 y 4: Ceftriaxona 1-2 g/24 h iv, ceftazidima 1-2 g/8 h iv, cefepima 1-2 g/ S. grupo A, S. aureus. 8-12 h iv, vancomicina: 1g/12 h, levofloxacino 500 mg/24 h iv u oral. Incorrecta colocacin del tubo RX de control y recolocacin del drenaje. Reaccin vagal Hipotensin (por dolor o por edema tras reexpansin). Inicialmente realizar una sobrecarga de volumen con suero salino al 0,9% o con expansores del plasma. Edema pulmonar no Por reexpansin del NTX de gran volumen o de varios das de evolucin (10%) cardiognico Tratar con oxgeno a flujos moderados (5-10 l/min), en mascarilla con reservorio. Si no se mantiene una buena oxigenacin; ventilacin asistida. Preferiblemente volmenes bajos con frecuencias respiratorias altas, con la finalidad de conseguir un pH: 7,257,30 y una pO2 de 60 mmHg. Si no se consigue, aadir PEEP, comenzando por 5 cmH2O, e incrementar de 3-5 cmH2O hasta un mximo de 15 cmH2O. El uso de xido ntrico (5 a 80 partes por milln) puede ser til. Hemoneumotrax Por laceracin de un vaso durante la colocacin de un tubo convencional o por desgarro de las adherencias entre la pleura parietal y visceral (5%). Colocar drenaje torcico. Neuralgia intercostal Analgesia. Neumomediastino y Por rotura alveolar o drenaje pleural incorrecto. Ingreso y observacin. enfisema subcutneo NTX a tensin o hipertensivo (2-3%). Drenaje. NTX bilateral simultneo Fallo de la reexpansin y cronicidad (ms de 3 meses) y fuga area persistente (2%).Tratamiento quirrgico. Observacin y control.

B. SALVADOR

22. HEMOPTISIS. B. Salvador Clasificacin Leve o esputos hemoptoicos: < 30 ml/da. Moderada: 30-150 ml/da. Grave: > 150 ml/da. Masiva: al menos una de las siguientes:1) 200 ml o ms una sola vez. 2) 600 ml o ms en un periodo de 24 h. 3) Signos o sntomas de hipovolemia. 4) Cuando obstruye va area. La gravedad tambin depende de la velocidad de instauracin del proceso y del estado previo del paciente (capacidad funcional respiratoria). Etiologa Ms frecuentes: bronquitis aguda o crnica (37-43%), carcinoma broncognico (12-19%),TBC (7-15%), neumona (5-10%), bronquiectasias (1-4%). Sin diagnstico etiolgico (4-24%). Otras: absceso pulmonar, aspergiloma,TEP, IVI, adenoma bronquial, metstasis, trauma torcico, cuerpos extraos, coagulopatas, yatrognica (biopsia, broncoscopio), vasculitis (granulomatosis de Wegener), HTP primaria, hemosiderosis, tratamiento anticoagulante. Anamnesis y expl. fsica: 1) Confirmacin de la hemoptisis: neumopata conocida. Sangre roja y brillante, a veces con saliva o espuma, tos. pH alcalino. Ausencia de melenas. Compromiso respiratorio. D. dif. A) Hematemesis: Antec. de enf. digestiva (nuseas, vmitos), sangre marrn o posos de caf, melenas, pH de sangre cido. B). Descartar sangrado supragltico: expl ORL. 2) Valorar gravedad. 3) Aproximacin etiolgica (ver etiologa). Rx trax (AP y L): correlaciona algunos patrones radiolgicos con causas: el sangrado intraalveolar puede producir un patrn reticulonodular fino o alveolar que simula una neumona. Rx normal en 20-46%. Broncoscopio. No indicada: 1) Hemoptisis leve o moderada y pruebas clnicas concluyentes de enf. pulmonar no neoplsica. 2) Expectoracin hemoptoica nica con Rx de trax normal, edad < 40 aos en no fumador y sin otra sintomatologa. Indicada: 1) Hemoptisis con alteracin de la Rx de trax de etiologa no aclarada. 2) Hemoptisis clnicamente significativa en > 40 aos y fumador. 3) Hemoptisis de duracin > de una semana. TAC: Sensibilidad y especificidad > 90%. Muy til para bronquiectasias. Mayor rentabilidad que broncoscopia para el diagnstico, y slo en situaciones graves debe hacerse sta primero.

Diagnstico

22. HEMOPTISIS

Tincin y cultivo de micobacterias: esputo, cultivos. ECG: cardiopatas hemoptizantes (estenosis mitral), HTP o HTA. Ecocardiografa: si sospecha cardiopata. Gammagrafia pulmonar: si sospecha TEP.

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22. HEMOPTISIS (continuacin). B. Salvador Tratamiento (N Engl J Med 2002, 346, N 18. May 2 PG) Destino del paciente: Hemoptisis leve: si coagulacin normal, estable hemodinmicamente, Rx de trax normal: cuantificacin de hemorragia y estudio ambulatorio (C. Externas Neumologa) tras observacin 6-8 h.Tratar infecciones. Hemoptisis moderada o masiva: ingreso hospitalario.Valorar UCI. Hemoptisis no masiva: control de constantes. Reposo en cama en decbito lateral ipsilateral al lado del sangrado. Dieta absoluta.Valoracin permeabilidad va area y oxigenoterapia si precisa.Va venosa. Cruzar sangre. Antitusgenos: codena 30 mg: 1/ 6-8 horas.Tratamiento de la causa. Disponibilidad inmediata de tubo endotraqueal, equipo de aspiracin y medicacin para IOT. Hemoptisis masiva: 1) Valorar ingreso en UCI. 2) Control hemodinmico (fluidos iv). 3) Tto. inicial igual que hemoptisis no masiva. 4) Reservar sangre y valorar transfusin. 5) Control de va area: IOT si incapacidad de evacuar la hemorragia endobronquial o insuficiencia respiratoria gasomtrica pese a O2 suplementario a altos flujos o shock hipovolmico. Intubacin selectiva: tubos endotraqueales de doble luz (Carlens, Robertshaw) para ventilar pulmn sano. 6) Localizacin del punto sangrante y tratamiento tpico: Fibrobroncoscopia (tratamiento de eleccin) o angiografa y embolizacin: tcnica ms efectiva (76%-90% casos consigue control inmediato de hemoptisis masiva y control prolongado en 2 aos del 82,1%) Indicaciones: A) Hemorragia pulmonar > 250-300 ml/24 h. B) Compromiso hemodinmico. C) Hemoptisis de pequea cantidad muy repetidas. Contraindicaciones: Presencia de arteria espinal anterior como rama de arteria bronquial. 7) Reseccin quirrgica del foco de sangrado. Indicaciones: ciruga urgente si hemoptisis masiva incontrolable, lateralizada, sin respuesta a otras medidas. Ciruga electiva si hemoptisis masiva con sangrado estabilizado, aneurisma artico, quiste hidatdico, malformaciones A-V, rotura pulmonar yatrognica, trauma torcico, adenoma bronquial o cavidad fngica resistente a tto. Contraindicaciones: A) Hipoxemia basal. B) Hipercapnia. C) Escasa reserva pulmonar, fibrosis pulmonar avanzada. D) Disnea de reposo. E) Enf. pulmonar bilateral. F) Reseccin imposible. G) No localizar el sangrado. H) Supervivencia de la enfermedad < 6 meses, como cncer de pulmn que invade trquea, mediastino, corazn, grandes vasos o pleura parietal.

B. SALVADOR

23.VENTILACIN NO INVASIVA EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA. G. Sempere La ventilacin no invasiva (VMNI) es una tcnica que asiste la funcin ventilatoria de un paciente por medio de un ventilador que suministra aire a travs de una interfase (habitualmente una mascarilla) que se aplica sobre la cara del mismo. No invade la va area, requiere que el paciente respire espontneamente y permite la existencia de fugas. Modos ventilatorios BiPAP CPAP El ventilador genera 2 niveles de presin constantes: la inspiratoria (IPAP) Se genera un slo nivel de presin positiva continua durandurante la inspiracin y la espiratoria (EPAP) durante la espiracin.Tiene te todo el ciclo respiratorio.Todo el volumen corriente su indicacin principal en el EPOC. El volumen corriente movilizado movilizado depende del paciente.Tiene su indicacin depende del paciente y del ventilador. principal en el edema agudo de pulmn. Mecanismo de accin EPOC descompensado (fallo respiratorio hipercpnico) 1. Efectos sobre los msculos respiratorios: disminucin del esfuerzo (trabajo) muscular respiratorio (reposo diafragmtico y disminucin del esfuerzo inspiratorio). 2. Efectos sobre la oxigenacin-ventilacin: aumento del volumen tidal espirado (TVE), disminucin de la frecuencia respiratoria en las primeras 4 horas, disminucin de la PCO2, aumento del pH y la pO2 ya en la primera hora. Indicaciones (Crypt Care Med 2007; 35: 2402-07) aA: Mltiples ensayos clnicos y metaanlisis; B: ms de un ECA, estudios caso-control Tipo de fracaso respiratorio agudo Evidencia Grado de recomendacin
a b

23.VENTILACIN NO INVASIVA EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

Edema agudo de pulmn (fallo respiratorio hipoxmico) 1. Efectos hemodinmicos: disminucin de la postcarga y aumento del gasto cardiaco 2. Efectos sobre los msculos respiratorios: disminucin de la frecuencia respiratoria y del trabajo respiratorio. 3. Efectos sobre la oxigenacin-ventilacin: aumento de la pO2 (objetivable en la 1 hora). Contraindicaciones

FRA hipercpnico: Exacerbacin EPOC Asma

A C

Recomendado Opcin

1. Paro respiratorio. 2. Inestabilidad hemodinmica (hipotensin, arritmias, infarto de miocardio).

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23.VENTILACIN NO INVASIVA EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA (continuacin). G. Sempere o de cohortes; C: serie de Mtodo de extubacin (EPOC) A Gua de prctica clnica. 3. Disminucin del nivel de conciencia o falta de cooperacin del paciente. casos o datos conflictivos. FRA hipoxmico (pO2/FiO2 <200). bRecomendado: soporte ven- EAP cardiognico. A Recomendado. 4. Alto riesgo de aspiracin. tilatorio de primera eleccin Neumona. C Opcin. 5. Secreciones muy abundantes o viscosas. en pacientes seleccionados. SDRA/lesin pulmonar aguda. C Opcin. 6. Quemadura facial. 7. Ciruga facial, larngea o gastroesofgica reciente. Opcin: indicado en una mi- Inmunodeprimido. A Recomendado. nora de pacientes muy se- Fallo respiratorio postoperatorio. B Gua de prctica clnica. 8. Obstruccin fija en la va area superior, anorleccionados y monitorizados. Fallo post-extubacin. C Gua de prctica clnica. malidades nasofarngea o traqueostoma. Gua de prctica clnica: para Orden de no intubacin. C Gua de prctica clnica. 9.Vmitos incoercibles o hemoptisis amenazansu uso en el paciente apro- Oxigenacin preintubacin. B Opcin. te Traumatismo craneofacial. B Gua de prctica clnica. 10. Neumotrax importante o no controlado. piado, se aconseja monitori- Ayuda a la broncoscopia. zacin. Criterios de inicio EPOC Edema agudo de pulmn 1. Pacientes con disnea severa a moderada con uso de 1. Disnea severa a moderada con uso de musculatura accesoria o movimusculatura accesoria o movimiento abdominal paradjico. miento abdominal paradjico. 2. Frecuencia respiratoria > 25 rpm. 2. Frecuencia respiratoria > 25 rpm. 3. Acidosis respiratoria severa a moderada (pH < 7.35, 3. Deterioro gasomtrico con SatO2 < 90%, pO2 < 60 mmHg o bien PaO2/FiO2 < 200. pCO2 > 45 mmHg) o bien insuficiencia respiratoria severa (pO2/FiO2 < 200). Material BiPAP CPAP Ventilador (preferiblemente especfico de VMNI), interSistemas de flujo continuo o libre tipo venturi (WhisperFlow) o tipo CPAP fases, tubuladura, filtro antibacteriano, otros (conector a Boussignac-Vygon o bien ventiladores de VMNI en modo CPAP, interfase con arns, tubuladuras, vlvulas PEEP (para los sistemas venturi), otros (manfuente de O2, conector espiratorio tipo Plateau o Whispel-Swivel, apsitos adhesivos para proteccin metro, espirmetro, humidificador, analizador O2). cutnea, sistema de humidificacin).

G. SEMPERE

23.VENTILACIN NO INVASIVA EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA (continuacin). G. Sempere Procedimiento Seleccin de la interfase. (Rev Esp Anestesiol En los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda deberemos optar por mascarillas nasobucales, facial total o Helmet ya que con ellas Reanim 2005;2:88-100) se minimizarn las fugas mejorando la tolerancia y eficacia. Seleccin del sistema de ventilacin. Dependiendo de la patologa a tratar seleccionaremos el modo ventilatorio. El modo de eleccin en el EAP con fallo hipoxmico puro ser la CPAP pero si coexiste hipercapnia (paciente con patologa mixta cardaca-pulmonar) o sta aparece durante la evolucin del proceso ser til cambiar a modo BiPAP. En el paciente EPOC es de eleccin el sistema BiPAP aunque inicialmente comencemos con un modo CPAP para mejorar la compliance. Aplicacin de la tcnica: 1. Explicar al paciente la tcnica y el objetivo perseguido, dando confianza para reducir la ansiedad. 2. Paciente semiincorporado a 45 (posicin de Fowler). 3. Monitorizacin:TA, SatO2, ECG, FC, FR, pCO2 transcutneo y de la situacin clnica (disnea, nivel de conciencia). Extraer gasometra antes de inciar la tcnica. 4. Seleccionar la interfase ms adecuada para el paciente (tamao y modelo idneo). 5. Colocar apsito de proteccin en puente nasal. BiPAP CPAP de Boussignac Vygon 6. Ensamblar el sistema siguiendo el esquema: ventilador- 6. Prepara el material: caudalmetros de O2 y de aire medicinal para genefiltro antibacteriano-tubuladura-mascarilla (figura 1). rar un flujo de hasta 30 l/min, vlvula desechable de Boussignac con 7. Encender el respirador y establecer el programa inicial: conector verde, tubo conector blanco de aire/O2, manmetro, regulador - BiPAP en modo S/T. de FiO2, mascarilla facial y arns (Figura 2a). 7. Conectar el caudalmetro de O2 y el de aire medicinal a sus tomas -IPAP: 10-12 cmH2O. Comenzar con presiones bajas e ir subiendo para conseguir un volumen corriente de 8-10 correspondientes. ml/kg (pacientes hipoxmicos) o de 6 ml/kg (pacientes 8. Ensamblar los sistemas siguiendo uno de los esquemas siguientes segn obstructivos), mejora del trabajo respiratorio, mejora la FiO2 que queramos alcanzar: de la frecuencia respiratoria (< 25 rpm) y de la sensacin - Caudalmetro de O2-conector verde-vlvula de Boussignac-mascari23.VENTILACIN NO INVASIVA EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA 105

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23.VENTILACIN NO INVASIVA EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA (continuacin). G. Sempere de disnea con el mximo confort posible del paciente. - EPAP. Aplicar una EPAP mnima alrededor de 4-6 cm H2O, para conseguir contrarrestar la auto-PEEP impuesta por el atrapamiento dinmico a la vez que conseguimos una correcta eliminacin del CO2 exhalado. Deberemos ajustar IPAP y EPAP para que la presin de soporte (IPAP-EPAP) o presin real de apoyo inspiratorio sea al menos de 10-15 cmH2O. - Frecuencia respiratoria de rescate: ligeramente inferior a la del paciente. - Rise Time o tiempo de rampa. Para los pacientes obstructivos se prefiere un ascenso rpido (0,1-0,2 seg) para prolongar el tiempo espiratorio, mientras que en los pacientes con patologa restrictiva es mejor un ascenso ms lento (0,3-0,4 seg). - Trigger. Se programar lo ms sensible posible con el fin de limitar el esfuerzo inspiratorio del paciente. - Tiempo inspiratorio. Ajustarlo para asegurar una relacin inspiracin/espiracin de 1:2 o 1:3. - O2 suplementario conectado al sistema (a la mascarilla o a la salida del ventilador) para conseguir SatO2 90%. 8. Aplicar suavemente la mascarilla sobre la cara del paciente hasta que el paciente se encuentre adaptado y sincronizado con el respirador. 9. Fijar la mascarilla con el arns y comprobar que no haya fugas alrededor de la misma (se estima como tolerable un volumen de fugas entre 7 y 25 L/min). Comprolla. En este sistema la presin la da el oxgeno y ventilamos con FiO2 al 100%. Usamos un caudalmetro (Figura 2b). - Caudalmetro de O2-conector verde-vlvula de Boussignac-mascarilla y paralelamente montamos caudalmetro de aire-conector blanco-toma auxiliar de vlvula de Boussignac en caso de que queramos ventilar con una FiO2 entre el 60 y el 100%. En este sistema la presin la da el oxgeno y rebajamos FiO2 con el aire medicinal. Usamos dos caudalmetros. -Caudalmetro de aire-conector verde-vlvula de Boussignac-mascarilla y paralelamente montamos caudalmetro de O2-conector blanco-toma auxiliar de vlvula de Boussignac en caso de que queramos ventilar con una FiO2 entre el 35-60%. En este sistema la presin la da el aire y subimos FiO2 con el O2. Usamos dos caudalmetros. -Caudalmetro de O2-conector verde-vlvula de Boussignac-disco regulador de FiO2-mascarilla (Figura 2c). El disco de FiO2 permite ajustar una FiO2 entre el 30 y el 100%, usando slo el caudalmetro de O2. Con una FiO2 del 50%, el disco slo permite una presin mxima de 7 cmH2O y con una FiO2 del 30% una de 5 cmH2O con el caudalmetro al mximo (30 lpm). 9. Abrir el/los caudalmetros observando que se genera turbulencia a travs de la vlvula de Boussignac. 10. Aplicar la mscara suavemente sobre la cara del paciente. 11. Conectar el manmetro a la toma auxiliar de la vlvula de Boussignac para observar la CPAP alcanzada (Figura 2d). Si es preciso, subir o bajar el caudalmetro de aire/O2 hasta conseguir la presin deseada. Si usamos el disco de FiO2 observaremos una cada de la presin al abrir el regulador, que deberemos compensar subiendo el flujo de O2/aire en el caudalmetro.

G. SEMPERE

23.VENTILACIN NO INVASIVA EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA (continuacin). G. Sempere bar que la vlvula exhalatoria funcione correctamente. 10. Permanecer a la cabecera de la cama durante los primeros minutos e ir modificando los parmetros del respirador y realizar ajustes en la interfase si procede: - Aumentar la IPAP de 2 en 2 cmH2O (sin sobrepasar los 20 cmH2O) hasta conseguir FR< 25 rpm, mejora del trabajo respiratorio y del volumen corriente exhalado que al menos debe ser de 400 ml, todo ello con el mayor confort posible. - Si SatO2 < 90%, aumentar la EPAP de 2 en 2 cmH2O hasta 6 cmH2O hasta conseguir el objetivo (SaO2 90%). Si no se consigue deberemos aumentar el flujo de O2. 11. Una vez alcanzados los objetivos en cuanto a mejora clnica y nivel de confort/sincronizacin con los parmetros seleccionados, se solicitar una gasometra arterial a la hora y posteriormente cada 4-6 horas segn respuesta. 12. Mantener la monitorizacin estrecha del paciente en espera de evaluar la respuesta clnica/gasomtrica al menos durante las primeras 6-8 horas. 13. Se recomienda mantener el mayor tiempo posible la VMNI durante las primeras 24 horas con breves descansos para las comidas (siempre que la situacin clnica del paciente lo permita), manteniendo durante estos periodos el O2 suplementario. 12. Una vez ajustada la presin de CPAP, fijar la mascarilla con el arns y comprobar que no haya fugas alrededor de la misma. 13. Permanecer a la cabecera de la cama durante los primeros minutos para ir modificando los parmetros. Aumentar la CPAP de 2 en 2 cmH2O (sin sobrepasar los 15 cmH2O) hasta conseguir FR< 25 rpm, mejora del trabajo respiratorio y de la sO2, todo ello con el mayor confort posible. Si a pesar de subir la CPAP no alcanzamos los objetivos deberemos subir la FiO2 si hemos iniciado la tcnica con FiO2 <100%. 14. Una vez alcanzados los objetivos en cuanto a mejora clnica se solicitar una gasometra arterial a la hora y posteriormente cada 4-6 horas segn respuesta. 15. Mantener la monitorizacin estrecha del paciente en espera de evaluar la respuesta clnica/gasomtrica al menos durante las primeras 6-8 h.
23.VENTILACIN NO INVASIVA EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

Figura 1. Montaje de un circuito de VMNI en modo BiPAP.

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Figura 2. Componentes y montaje de una CPAP de Boussignac.

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24. MENINGITIS Y ENCEFALITIS. M. Jordan Conceptos Sndrome menngeo: proceso irritativo de las leptomeninges con existencia de al menos 2 de estos 4 sntomas: fiebre, cefalea, rigidez de nuca y alteracin del nivel de conciencia (Glasgow < 14). Meningitis: la infeccin afecta fundamentalmente el espacio subaracnoideo. Encefalitis: afectacin difusa del parnquima cerebral (etiologa vrica) Absceso cerebral: afectacin localizada encapsulada del parnquima cerebral (etiologa bacteriana, fngica, o parasitaria). Cerebritis: afectacin localizada no encapsulada del parnquima cerebral (Harrisons principles of Internal Medicine16th edition) CLASIFICACIN segn etiologa (ms frecuente): M. aguda bacteriana M. aguda viral. M. crnica. Str.gr B Coxakie, Echo. M. tuberculosis. E. coli. Herpesviridae. Brucella. N. meningitidis. Parotiditis, rubeola. Borrelia burgdorferi. S. pneumoniae. Adenovirus. Criptoccosis. H. influenzae. Influenza. Sfilis. Listeria monocytogenes. Parainfluenza. Leptospirosis. Bacilos gram negativos VIH. Vasculitis. (MAB decapitada: curso Carcinomatosis. subagudo). Linfocitaria benigna, etc. Exploraciones complementarias -Hemograma: valorar leucocitosis, desviacin a izquierda o neutropenias. -Coagulacin: valorar coagulopata -Niveles de procalcitonina (>2 ng/ml) y/o PCR elevados (> 20-30 mg/l), orientan hacia infeccin bacteriana. -Hemocultivos -Cultivos de posible focos infecciosos o lesiones -Radiografa de trax. -ECG. -TAC craneal, previo a la puncin lumbar si:

M. JORDAN

Valoracin inicial

Historia clnica -Sospecha clnica: sndrome menngeo. -Es fundamental distinguir MAB de otras para iniciar tto. precoz (en menos de 15-30 minutos) Preguntar por: -Duracin del cuadro: agudo (48-72 h), subagudo (3-7 das) y crnico (ms de 3-4 semanas). -Antecedentes inmediatos: infeccin vas respiratorias , toma de antibiticos y otros frmacos. -Antecedentes remotos: TCE, ciruga ORL, neurociruga, enfermedades crnicas debilitantes, inmunosupresin.

Exploracin fsica -Examen fsico completo que incluye inspeccin orofarngea y otoscopia. -Control de constantes.Vigilar hemodinmica. -Lesiones cutneas: petequias, equimosis, prpura pueden presagiar meningococcemia o septicemia por S. Penumoniae, H. influenzae o S. aureus -En ancianos e inmunodeprimidos puede no haber fiebre y presentar manifestaciones clnicas leves. -Expl. neurolgica completa. Buscar:

24. MENINGITIS Y ENCEFALITIS (continuacin). M. Jordan Rigidez de nuca. Signos menngeos (Kernig y Brudzinski). Alteracin del nivel de conciencia. Alteracin de pares craneales (III, IV ,VI ,VII). Signos de HTIC: papiledema, bradicardia e HTA. La ausencia de rigidez de nuca y/o de los signos menngeos no descarta meningitis bacteriana aguda (MBA). PURULENTO O BACTERIANO Gram, cultivo y antgenos capsulares. Crisis comiciales de nuevo comienzo. Inmunosupresin. Signos de existencia de LOE/HTIC. Deterioro del nivel de conciencia moderado-severo. -Puncin lumbar, complicaciones: cefalea, hematomas, hemorragias, infeccin, dolor, herniacin cerebral.

PETICIONES A MICROBIOLOGA SEGN PERFIL DE LCR LINFOCITARIO, GLUCOSA NORMAL LINFOCITARIO, CLUGOSA BAJA Gram, cultivo, Ziehl, Lowenstein, PCR herpes viridae. Gram y cultivo, Ziehl y Lowenstein, tinta China y cultivo-Saboureaud. PCR:TBC, herpes viridae Ags capsulares y criptocccica. INTERPRETACIN DEL LCR LCR PRESIN ASPECTO CL/mm3 PROTENAS (mg/dl) GLUCORRAQUIA (mg/dl) Normal <180 mmHg Claro <5 MN 15-45 >50 mg/dl(60-80% de la glucemia) MBA ALTA Turbio 100-10.000 PMN 100-1.000 <40% de la glucemia MVA NORMAL O ALTA Claro <300 MN 40-100 Normal M. tuberculosa Alta Opalescente 50-300 MN 60-700 Baja M. fngica Alta Opalescente 50-500 MN 100-700 Baja M. carcinomatosa Alta Claro o turbio 20-300 MN 60-200 Baja HSA Alta Hemtico, xantocrmico Hemates 50-1.000 Normal o baja Puncin traumtica: corregir nmero real de leucocitos en LCR. a) Si hemograma normal. Por cada 700 hemates en LCR restar un leucocito del recuento del LCR. b) Si anemia, leucocitosis, aplicar la siguiente frmula: leucocitos reales (LCR)= leucocitos (LCR) - leucocitos (sangre) x hemates (LCR) Hemates (sangre)

24. MENINGITIS Y ENCEFALITIS 109

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24. MENINGITIS Y ENCEFALITIS (continuacin). M. Jordan TRATAMIENTO EMPRICO SEGN TINCIN DE GRAM Diplococos gram positivos (S. pneumoniae) Diplococos gram negativos (N. meningitidis) Cocobacilos o bacilos gram positivos (L. monocytogenes) Bacilos gram negativos (H. influenzae, coliformes, P. aeruginosa) Edad < 1 mes 1 mes-50 aos Ceftriaxona 2 g/12 h o cefotaxima 2 g/4-6 h+ vancomicina 500-750 mg/6 h iv. Asociar dexametasona 0,15 mg/kg/6h iv x 2-4 das. Si alta tasa de resistencias conocida a penicilina o cefalosporinas asociar rifampicina 600 mg/12 h, hasta conocer antibiograma (N Engl J Med 2006 354: 44-53). Alternativa: meropenem 2 g/8 h o moxifloxacino 400/24 h iv + dexametasona Ceftriaxona 2 g/12 h o cefotaxima 2 g/4-6+ dexametasona. Alternativa: penicilina G 4 mill de UI /4 h o ampicilina 2 g/4 h o moxifloxacino 400 mg/24 h iv o cloranfenicol 1 g/6 h iv. Ampicilina 2 g iv /4 horas +/- gentamicina 2 g/kg iv en dosis de carga y luego 1,7 mg/kg/8 h iv. Alternativa: TMP-SMX 5 mg/kg/4-6 h (si fuerte alergia a penicilina) o meropenem 2 g/8 h iv. Ceftazidima o cefepime 2 g/8 h iv. + gentamicina 2 mg/kg en dosis de carga y luego 1,7 mg/kg /8 h iv. Alternativa: ciprofloxacino 400 mg /8-12 h iv o meropenem 2 g/8 h iv (The Sandford guide antimicrobial therapy 2007).

M. JORDAN

TRATAMIENTO EMPRICO DE LAS MENINGITIS BACTERIANAS AGUDAS CON TINCIN DE GRAM NEGATIVA Grmenes ms frecuentes Terapia de eleccin Tto. alternativo Tto. si alergia penicilina S. grupo B, E. coli, Listeria Ampicilina 100 mg/kg/8 h + Ampicilina + gentamicina iv Vancomicina 15 mg/kg iv/6 h + monocytogenes Cefotaxima 50 mg/kg/6 h o 2 mg/kg dosis de carga. gentamicina iv 2 mg/kg dosis Ceftriaxona 50-100 mg/kg/12 h Seguir con1,7 mg/kg/8 h de carga. Seguir con 1,7 mg/kg/8 h N. meningitidis, S. penumoniae, Adultos: Cefotaxima 2 g/4-6 h iv o Meropenem 2 g/8 h iv Cloranfenicol 12,5 mg/kg /6 h iv mx. H. influenzae (ste ltimo muy Ceftriaxona 2 g/12 h iv + (adultos) y 40 mg/kg /8 h iv 4 g/d (H. influenzae y meningococo)+ raro desde el inicio generalizado Vancomicina 500-750 mg/6 h (nios)+ Vancomicina 500- vancomicina + TMP-SMX 5 mg/kg/6de la vacunacin) iv (mx. 2-3 g/da). 750 mg/6 h iv (adultos), 8 h (Listeria si inmunocomprometidos). Nios: cefotaxima 200 mg/kg /da iv 15 mg/kg iv/6 h (nios). dividido en 3-4 veces o ceftriaxona 100 mg/kg dividido 12 h + vancomicina 15 mg/kg iv 6 h.

24. MENINGITIS Y ENCEFALITIS (continuacin). M. Jordan >50 aos, o alcoholismo o inmunodepresin Post-neurociruga, post-TCE o post-implante coclear S. pneumoniae, Listeria bacilos gram negativos. Ampicilina 2 g/4 h iv + cefotaxima 2 g/4-6 h iv o ceftriaxona 2 g/12 h iv + vancomicina 500-750 mg/6 h iv Si alta resistencia a penicilinas, asociar rifampicina 600 mg/12h iv. Vancomicina 500-750 mg/6 h iv + cefepime o ceftazidima 2 g/8 h iv. Retirar catter si no es factible, considerar tto. intraventricular. Meropenem 2 g /8 h iv Vancomicina +TMP-SMX. (adultos) y 40 mg/kg / 8h iv (nios ) + vancomicina 500-750 mg/6 h iv (adultos), 15 mg/kg iv/6 h (nios) Meropenem 2 g /8 h iv Vancomicina + TMP-SMX. (adultos) y 40 mg/kg / 8h iv Si sospecha de coliformes o pseudo(nios ) + vancomicina monas, aadir gentamicina intratecal 500-750 mg/6 h iv (adultos), (4 mg/12 h). 15 mg/kg iv/6 h (nios) Si acinetobacter, colistina intratecal.

S. pneumoniae, el ms frecuente si fstula Otros: coliformes, Staphilococcus aureus P. aeruginosa Ventriculitis/ Staphilococcus epidermidis, meningitis por Staphilococcus aureus, infeccin de ca- coliformes, P. acnes. tter ventriculo peritoneal

24. MENINGITIS Y ENCEFALITIS

ASOCIACIN DE DEXAMETASONA QUIMIOPROFILAXIS (slo frente N. meningitidis y H. influenzae) Indicaciones: LCR turbio/ tincin gram positiva/ H. influenzae: rifampicina 20 mg /kg peso vo (mx. 600 mg)/24 horas x 4 dosis (nios >1 mes), 10 mg/kg > 1.000 PMN/mm3/alteracin del nivel de da (nios < 1 mes) en dosis nica/da vo /600 mg/da vo x 4 das (adultos). conciencia. N. meningitidis: ciprofloxacino 500-750 mg vo dosis nica (slo adultos) o ceftriaxona 250 mg im (en Posologa: administrar 0,15 mg/kg antes o al <15 aos 125 mg) en dosis nica o rifampicina 5 mg/kg/12 h (nios < 1 mes ) y 10 mg/12 h vo (nios> tiempo de 1 dosis de antibitico, y seguir/6 h iv 1 mes). 600 mg/12 h vo x 4 das en adultos (The Sandford guide antimicrobial therapy, 2007). durante 2- 4 das (N Engl J Med 2006;354:44-53)

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24. MENINGITIS Y ENCEFALITIS (continuacin). M. Jordan Tratamiento de Pleocitosis >100 + glucorraquia normal+cultivo bacteriano negativo. Etiologa: enterovirus, herpes virus, virus de la coriomeningitis meningitis aspticas linfocitaria,VIH, otros virus, frmacos (AINE, metronidazol, carbamacepina,TMP-SMX), poco frecuente leptospirosis, meningitis bacterianas decapitadas. Tratamiento: fluidoterapia y analgesia. Retirar frmacos que puedan ser la causa. Si leptospirosis: doxiciclina 100 mg/ 12 h o penicilina G 5 millones de UI /6 h o ampicilina 0,5-1 g/6 h. Si sospecha de meningitis decapitada, tratamiento antibitico iv (ver recomendaciones previas) Tratamiento de meningitis crnicas Tratamiento de absceso cerebral Pleocitosis en LCR de ms de 4 semanas de duracin. Etiologa: TBC > 40%. Criptococcosis 7%. Neoplasias 8%. Enfermedad de Lyme, Sfilis, enf. de Whipple. Tratamiento: segn etiologa.No requiere tto. urgente. S. pneumoniae, Bacteroides, enterobacterias, S. aureus. En VIH considerar Toxoplasma gondii. Ceftriaxona 2 g/12h o cefotaxima 2 g/4 h iv + metronidazol 7,5 mg/kg /6 h o 15 mg/kg /12 h iv. Alternativo: penicilina G 3-4 millUI/4 h + metronidazol 7.5 mg/kg/12 h iv. Asociar vancomicina si sospecha de S. aureus. Si deterioro neurolgico, drenaje quirrgico urgente. Pirimetamina 200 mg vo x 1 vez; seguir con 75 mg/d vo + sulfadiazina 1-1,5 g vo 6 h + Ac. folnico 10-20 mg/d vo x 4-6 sem. O TMP-SMX 10/50 mg/kg /da vo o iv div cada 12 horas x 30 das. Alternativa: pirimetamina + c. folnico + clindamicina 600 mg /6 h. O claritromicina 1 g/12 h o azitromicina 1,2-1.5 g/24 h. O atovaquona 750 mg/6 h. Duracin 4-6 semanas despus de la resolucin de los sntomas.

M. JORDAN

Tratamiento complementario

Tratamiento de soporte: vigilancia hemodinmica y respiratoria. Aporte hidroelectroltico. Analgesia, antitrmicos y antiemticos. Hipertension intracraneal: cabecera de la cama elevada 30, diurticos, manitol 20% 250 mg iv en 15-20 min/6 h durante 3 das. Crisis comiciales: difenilhidantona en dosis iniciales de 18 mg/kg seguido 2 mg/kg/8h iv diluido en suero salino a 50 mg/min. Aislamiento: respiratorio de meningitis por meningococo (e inicialmente de MAB en Urgencias). Profilaxis: a contactos con pacientes diagnosticados de MBA por N. meningitidis o H. influenzae. Avisar Servicio de Med. Preventiva y Sanidad.

24. MENINGITIS Y ENCEFALITIS (continuacin). M. Jordan TRATAMIENTO DE LA ENCEFALITIS AGUDA CLNICA Tpico: Fiebre, cefalea, alteracin del nivel de conciencia, trastorno de conducta, alteracin del lenguaje, crisis comiciales, focalidad neurolgica (ataxia, hemiparesia, afasia, alteracin de pares craneales). En ocasiones puede aparentar un cuadro psictico con alucinaciones, agitacin y alteracin de la personalidad. ETIOLOGA Los virus ms frecuentes: HVS-1, VVZ,VEB, enterovirus (Coxakie y Echo). Otros: parotiditis, adenovirus, influenza, parainfluenza,CMV, rubeola,VIH, arbovirus, virus de la rabia. Ms raro: Listeria, tuberculosis, enfermedad del araazo del gato. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS TAC craneal: Normal al inicio Puncin lumbar: pleocitosis linfocitaria (>5 cl/mcl en el 95% de los casos) con moderada elevacin de protenas y normoglucorraquia Solicitar PCR para herpes viridae, entrovirus y TBC. En fases muy iniciales y en inmunodeprimidos puede no haber pleocitosis. RMN cerebral y EEG: el hallazgo de focalidad indica encefalitis herptica. TRATAMIENTO Aciclovir 10 mg/kg/8 h iv durante un mnimo de 14 das (administrar tambin si duda entre meningitis-encefalitis aguda). Si sospecha de listeriosis asociar ampicilina 2 g/4 h iv o TMP-SMX, 5mg/kg/6 h iv. Si sospecha de meningitis bacteriana decapitada, asociar antibitico iv segn pauta reseada anteriormente.

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25. NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD. M.D. Illa Etiologa Con enfermedad cardiopulmonar o factores de riesgo: S. pneumoniae (incluyendo NRP), H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, Infeccin mixta (bacteria + patgeno atpico), Bacilos entricos gram negativos, aspiracin, virus, legionella. Menos frecuentes: M. tuberculosis Sin enfermedad cardiopulmonar ni factores de riesgo: S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, infeccin mixta (bacteria y patgenos atpicos), virus, legionella. Menos frecuentes: tuberculosis. Criterios de UCI: S. pneumoniae, Legionella, H. influenzae, bacilos entricos gram negativos, S. aureus, M. pneumoniae, virus. Menos frecuentes: C. pneumoniae, M. tuberculosis, pseudomona.

M. DOLORES ILLA

Diagnstico 1 Radiologa de trax. 2 Tincin de Gram y cultivo de esputo. 3 Pulsioximetra y gasometra arterial si SatO2< 90 %, EPOC o sospecha de retencin de carbnico. 4 Perfil bioqumico hemtico con glucemia, funcin renal, heptica y electrlitos. 5 Dos hemocultivos. 6 Serologa VIH personas de 15 a 54 aos (Clin Chest Med 1996; 17: 713). 7 Puncin de cualquier derrame pleural significativo (mayor de 10 mm en decbito lateral): - Tincin: Ziehl-Neelsen - PCR: deteccin genoma M. tuberculosis. - Cultivo: Lowestein, bacteriologa. Tratamiento Pacientes sin factores de riesgo: Pacientes hospitalizados sin criterios de UCI (Clin Infect Dis 2007;44(Suppl 2):S27) Macrlidos: azitromicina 500 mg oral/da o claritromicina 500 mg cada 12 horas. A) Con enfermedad cardiopulmonar o factores modificantes: 1 Betalactmico intravenoso: ceftriaxona 1 g cada 24 horas o cefotaxima, 1-2 g cada 8 horas o ertapenem 1 g cada 24 horas + macrlido intravenoso. 2Fluorquinolona: levofloxacino 750 mg cada 24 horas. Moxifloxacino, 400 mg cada 24 horas. B) Sin enfermedad cardiopulmonar o factores modificantes:1 azitromicina o 2 fluorquinolona (levofloxacino, moxifloxacino). C) Posibilidad de Pseudomonas: piperacilina-tazobactam 4-5 g cada 6 horas o cefepime 1-2 g cada 12 horas o imipenem 500 cada 6 hora, o meropenem 500 cada 8 horas + ciprofloxacino 400 cada 12 horas o levofloxacino 750 cada 24 horas. Si afectacin por CA-MRSA asociar linezolid 600 cada 12 horas o vancomicina 1 g cada 12 horas.

25. NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (continuacin). M.D. Illa Pacientes ambulatorios con facto- 1 Betalactmico oral: amoxicilina clavulnico 2 g cada 12 horas o cefuroxima axetilo 500 mg cada 12 horas res de riesgo, enfermedad cardio- + macrlido oral o cefpodoxima 200 mg cada 12 horas. Macrlido: claritromicina o azitromicina. pulmonar o tto. antibitico en los 2 Fluorquinolona: levofloxacino 750 mg/da o &oxifloxacino 400 mg/da. ltimos 90 das. Indicaciones Regla PORT de prediccin de mortalidad (N Engl J Med 1997;336:243) de ingreso 1 Edad: Varn: N de aos de edad. Mujer: N de aos menos 10 hospitalario 2 Residencia en Centro de 3 edad: 10. 3 Enfermedad asociada. Neoplasia: cualquier cncer excepto cutneo presente en el momento de valoracin o diagnosticado en el ao previo: 30 Enfermedad heptica: diagnstico de cirrosis o hepatopata crnica, 20. Insuficiencia cardaca crnica: 10. Enfermedad cerebrovascular: diagnstico de ictus,TIA o ictus documentado por TAC o RMN: 10. Enfermedad renal: insuficiencia renal crnica conocida o elevaciones de BUN o creatinina documentados en la historia clnica: 10. Criterios de Clase de riesgo Ingreso Clase l Clase ll Clase lll Clase lV Clase V N de puntos 0 < 70 71-90 91-130 > 130 4 Alteracin del estado mental: desorientacin, estupor o coma: 20. 5 FR: >30 pm: 20. 6 TA sistlica: <90 mmHg: 20. 7 Temperatura <35 o > 40C: 15. 8 Pulso > 125 ppm: 10. 9 Exploraciones complementarias: -pH arterial < 7,35: 30. -BUN > 30 mg %: 20. -Sodio < 130 mEq/l: 20. -Glucosa > 250 mg %: 10. -Hcto < 30%.. 10 -PO2< 60 mmHg o SatO2 < 90 %: 10 -Derrame pleural: 10. Tratamiento Ambulatorio Ambulatorio Ambulatorio o UCE Ingreso (Neumologa o MI) Ingreso

25. NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Mortalidad 0,1% 0,6% 2,8% 8,2% 29,2%

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26. ENDOCARDITIS. M.D. Illa Definicin Infeccin de la superficie endotelial del corazn caracterizada por la formacin de vegetacin, compuesta por abundantes microorganismos y escasas clulas inflamatorias. Puede evolucionar de forma aguda o subaguda. Sintomatologa derivada de la destruccin local de las estructuras miocrdicas, fenmenos emblicos perifricos, de metstasis spticas o de la estimulacin del sistema inmune. EIVN: evolucin aguda o subaguda en funcin del microorganismo. Predisponen: prolapso valvular mitral (ms frecuente), cardiopatas degenerativas, congnitas y reumticas. Las que afectan al lado izquierdo cursan como las EIVN y las derechas con embolias pulmonares spticas e infiltrados radiolgicos bilaterales. Soplo de regurgitacin tricuspdea < 50%. EVP: se clasifica en precoz si < 60 das de la ciruga y tarda si > un ao tras la ciruga. La precoz es una infeccin nosocomial. E. nosocomial (Crit Care Med 2000; 28:377) Se asocia a infecciones de catter, genitourinarias o digestivas. S. aureus es el patgeno ms frecuente.

L. ILLA

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE EI. DUKE MODIFICADOS (Clin Infect Dis 2000;30:633) CRITERIOS MAYORES Microbiolgicos: 1) Organismos caractersticos de EI aislados de dos cultivos de sangre separados: S. bovis, S. viridans, HAECK, S. aureus o bacteriemia enterococcica adquiridas en la comunidad o 2) microorganismos que pueden causar endocarditis aislados persistentemente de los cultivos, o 3) un solo cultivo positivo para C. burnetti o anticuerpos IgG de fase I >1: 8.000. Evidencia de afectacin cardiaca: 1) Nueva regurgitacin valvular (el cambio o aumento de un soplo preexistente no es suficiente). 2) Ecocardiografa positiva:TEE recomendada en pacientes con sospecha de EI sobre prtesis valvular o en pacientes con EI posible con TTE negativa. EI clnicamente definida: 1 Dos criterios mayores, o 2 Un criterio mayor y tres criterios menores, o 3 Cinco criterios menores. TERAPETICA ANTIBITICA DE LA EI (vlvula nativa) (Circulation 2005:111:e394) EIVN en espera de cultivos. 1 eleccin: vancomicina 1 g intravenoso cada 12 h + ceftriaxona 2 g cada 24 h. CRITERIOS MENORES 1) Predisposicin a EI que incluye ciertas condiciones cardacas y UDVP. 2) Fiebre mayor de 38C. 3) Fenmenos vasculares. 4) Fenmenos inmunolgicos. 5) Hallazgos microbiolgicos.

EI posible: 1 Un criterio mayor y un criterio menor, o 2 Tres criterios menores. Alternativa: vancomicina 1 g intravenoso cada 12 h + gentamicina 1 mg/kg/8 h iv o im.

27. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO. M.L. Lpez Grima ITU BAJA 1. CISTITIS (N Engl J Med 2003;349:1674-a) Complicada: cuerpo extrao en tracto urinario (litiasis/catter/sonda), anomalas estructurales y funcionales, embarazo, manipulacin urolgica reciente, inmunodepresin, tratamiento antibitico prolongado. La cistitis aislada del varn no es frecuente valorar la coexistencia de ITU alta/prostatitis. El urinocultivo de rutina no es necesario en cistitis no complicada de la mujer. Indicaciones de urinocultivo: ITU complicada, pielonefritis, cistitis recurrente en la mujer, embarazo, sepsis, pacientes pluripatolgicos (JAMA 2002;287:2701-10). Clnica Etiologa Disuria, polaquiuria, tenesmo, hematuria, febrcula. E. coli 80%, S. saprofiticus (mujeres jvenes), enterobacterias (Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus en pacientes con sonda vesical). Bacteriuria asintomtica no se debe tratar en mujeres, ni siquiera con DM asociada (N Engl J Med 2002;347:1576-83).
27. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

Diagnstico Clnica. Examen de orina: 1) Tiras reactivas. 2) Estudio microscpico: >10 PMN/mm3 en orina no centrifugada. 3) Tincin GRAM: 1 microorganismo/campo x100 >105 UFC. 4) Cultivo: >105 UFC/ml de un microorganismo o 102-105 UFC/ml con clnica o piuria (ms de 5 leucos por campo). Tratamiento duracin3 das (7das si complicada) 1 eleccin: quinolonas: ciprofloxacino 250 mg/12 h, norfloxacino 400 mg/12 h, levofloxacino 250 mg/24 h. Cefalosporinas 2 generacin: cefuroxima 250 mg/12 h o 3 generacin: ceftibuteno 400 mg/da oral (3-5 das). Monodosis postcoito: quinolonas en mujeres jvenes sexualmente activas con ITU recidivante. Evitar preservativo con espermicida (N Engl J Med 2003;349:259-66) Alternativa: trimetroprim-sulfametoxazol 160-800 mg/12 h (alta resistencia en Espaa); amoxicilina-clavulnico 875-125 mg/12 h, cefuroxima 250-500 mg/12 h, cefalexina 250 mg/6 h. Variable: hematuria, dolor en hipogastrio, fiebre. Bacteriuria asintomtica asociada a catter: prcticamente todos los pacientes sondados ms de 30 das presentarn bacteriuria. No se ha determinado la necesidad de tratamiento ni la duracin ptima del mismo. Se recomienda tratamiento antibitico previa recogida de urinocultivo (quinolonas vo, durante 7 das) en grupos de mayor riesgo de desarrollar infeccin ascendente (mujer, cateterismo prolongado, inmunodepresin). Enterobacterias, pseudomonas, enterococos.

ITU ASOCIADA A CATTER (Infeccin nosocomial ms frecuente) Clnica

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Etiologa

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27. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO (continuacin). M.L. Lpez Grima Diagnstico Hemograma, bioqumica (funcin renal), gram orina, urinocultivo, hemocultivos si sospecha de sepsis. Ecografa renal si sospecha de obstruccin. Tratamiento Si sntomas mnimos, quinolonas vo x 7 das. 1 eleccin: si cocos gram+: ampicilina iv: 1-2 g/4-6 h + gentamicina 1,7 mg/kg/8 h iv. En caso (emprico ini- contrario: piperacilina-tazobactam 2-4 g/4-6 h iv, imipenem 500 mg/6 h iv. cial en funcin Alternativa: quinolonas iv: ciprofloxacino 400 mg/12 h, levofloxacino 250-500 mg/24 h. Pasar a vo cuando remita la fiebre y completar tto. hasta del Gram y es- 2-3 semamanas. tado general) 2. URETRITIS (Ver ETS) 3. PROSTATITIS AGUDA (N Engl J Med 2006;355:1690-8) Clnica Sndrome miccional, dolor en escroto o perineal, fiebre,afectacin sistmica variable. Prstata muy dolorosa a la palpacin (tacto rectal). Etiologa < 35 aos: gonococo, C. trachomatis. > 35 aos: enterobacterias. 4. ORQUIEPIDIDIMITIS Dolor escrotal, hidrocele, exudado uretral, fiebre. < 35 aos: gonococo, C. trachomatis. >35 aos: enterobacterias. Urinocultivo, Frotis exudado uretral. < 35 aos: ceftriaxona 125 mg im dosis nica + doxiciclina 100 mg/12 h 7 das u ofloxacino 300 mg/12 h x 10 das o Levofloxacino 500 mg vo dosis nica + azitromicina 1 g vo dosis nica >35 aos: 1 eleccin (quinolonas x 10-14 das): ciprofloxacino 400 mg/12 h o levofloxacino 250-500 mg/24 h. Alternativa: ceftriaxona 2 g/24 h, cefotaxima 2 g/8 h. Ampicilina-sulbactam 1-2 g/4 h o piperacilina-tazobactam 2-4 g/4 h.

M. LPEZ GRIMA

Diagnstico Urinocultivo. Hemocultivos si sospecha sepsis. Eco prosttica si sospecha absceso. No recomendado masaje prosttico para recoger orina (riesgo de bacteriemia). Tratamiento < 35 aos: ciprofloxacino 400 mg/12 h, o Levofloxacino 250-500 mg/24 h. >35 aos: ciprofloxacino 400 mg/12 h, o Levofloxacino 250-500 mg/24 h, o Trimetroprim-sulfametoxazol. En prostatitis crnicas (enterobacterias, enterococos, pseudomonas), mantener el tratamiento 1-3 meses.

27. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO (continuacin). M.L. Lpez Grima ITU ALTA 1. PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA (N Engl J Med 2003;349:1674-a) Clnica Etiologa Sndrome miccional, fiebre, escalofros, dolor fosa renal. Enterobacterias, enterococos.

Diagnstico Clnica. Puopercusin lumbar dolorosa (puede no estar presente), examen de orina: tira reactiva, examen en fresco, gram, urinocultivo, hemocultivos, hemograma, bioqumica (funcin renal), hemostasia basal, Rx simple de aparato urinario (deteccin de clculos y valoracin de siluetas renales). Solicitar ecografa renal si: PN complicada, mala evolucin clnica, sospecha de absceso renal o de PN enfisematosa. Tratamiento 1 eleccin: quinolonas x 10-14 das (ciprofloxacino 400 mg/12 h, levofloxacino 250-500 mg/24 h) o cefalosporinas (cefixima 400 mg/da) o gentamicina im 240 mg/da. Alternativa: amoxicilina-clavulnico 875/125 mg/12 h, cefuroxima 500 mg/12 h, trimetroprim-sulfametoxazol 160-800 x 14 das. Tto. ambulatorio si: BEG, primer episodio, no factores de riesgo. Hospitalizacin si: deshidratacin, nuseas/vmitos, dolor fosa renal que requiera analgesia iv, inmunodepresin. Iniciar tratamiento parenteral. 2. PIELONEFRITIS AGUDA COMPLICADA. Litiasis, hipertrofia prosttica, anomalas congnitas de la va urinaria, reflujo vesicoureteral, IRC, DM, inmunodepresin, sondaje vesical, embarazo, sepsis. Clnica, etiologa y diagnstico: ver PN no complicada. Tratamiento 1 eleccin: quinolonas 14 das. Ciprofloxacino 400 mg/12 h, levofloxacino 250-500 mg/24 h. Alternativa: ceftriaxona 2 g/24 h, cefotaxima 2 g/8 h, ampicilina + gentamicina (si gram +). Pasar a va oral cuando apirtico y ajustar segn antibiograma. Alternativa: ampicilina-sulbactam 1-2 g/4 h, piperacilina-tazobactam 2-4 g/4 h.
27. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO 119

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27. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO (continuacin). M.L. Lpez Grima 3.ABSCESO PERINEFRTICO Clnica Etiologa Similar a la PN aguda, afectacin sistmica variable. Va ascendente: E. coli. Va hematgena (poco frecuente): S. aureus.

M. LPEZ GRIMA

Diagnstico Ver PN aguda. Ecografa/TAC Tratamiento E. coli: tratamiento similar PN complicadas. Drenaje. S. aureus: cloxacilina 2 g/4 h iv o cefazolina 2 g/8 h, vancomicina a 1 g/12 h si oxacilin-resistente o alergia a penicilina. Drenaje.

28. SEPSIS. C. Huerta Clnica Sntomas: Fiebre, temblores, mal estado general, otros sntomas o signos dependiendo del foco: - Sndrome miccional, diarreas, resfriado previo, dolor abdominal, ictericia, etc. Sntomas de disfuncion de rgano pueden ser el debut: - Disnea, oliguria, alteracin del nivel de consciencia, con o sin fiebre termometrada. Antecedentes personales: Edad. Factores predisponentes: Enfermedades previas, DM, infeccin VIH con carga viral no negativa, cardiopata, EPOC, demencia, cirrosis heptica, neoplasias, sndromes mielo-linfoproliferativos; frmacos inmunosupresores; sepsis previa; procedimientos invasivos previos; viajes; prtesis; hbitos txicos. Exploracion fsica: Estado general. Nivel de consciencia segn escala de Glasgow. Constantes vitales:TA, FC, FR,T y SatO2. Exploracin fsica completa y especialmente orientada hacia los sntomas clnicos referidos por el paciente.

Diagnstico

Plan diagnstico: clnica + exploraciones complementarias + criterios de sepsis. Exploraciones complementarias: - Hemograma y bioqumica (glucemia, funcin renal, ALT, bilirrubina, albmina, PCR, procalcitonina, lactato), GSV o GSA, coagulacion y dmero D. - Orina estndar e iones en orina. - Microbiolgicas: hemocultivos x2 o x3 en caso de foco no conocido, Gram y cultivos de orina, esputo, LCR, lquido asctico, lquido articular, etc. - ECG.Tcnicas de imagen: Rx trax, abdomen, ecografa,TAC (dependiendo de la sospecha clnica). Criterios diagnsticos de sepsis: definicin Consenso 2001: Sepsis: Infeccin documentada o sospechada y alguno de los siguientes signos posibles de inflamacin sistmica en respuesta a una infeccin: 1. Variables generales: fiebre >38,3C. Hipotermia <36C. Fc >90 lpm o > 2 DS por encima del valor normal para la edad.Taquipnea. Estado mental alterado. Edema significativo o balance de fluidos positivo (>20 ml/kg/24 h). Hiperglucemia >120 mg/dl sin diabetes mellitus previa. 2. Variables inflamatorias: leucocitosis >12.000/mm3. Leucopenia < 4.000/mm3. Recuento leucocitos normal pero >10% formas inmaduras. PCR srica >2 DS del valor normal. Procalcitonina srica >2 DS del valor normal. 3. Variables hemodinmicas: hipotensin arterial (TAS < 90 mmHg o TAM < 70 mmHg o descenso de la TAS > 40 mmHg en el adulto o < 2 DS por debajo del valor normal para la edad). Saturacin O2 en mezcla venosa > 70%. ndice cardaco > 3.5 L/min/m2.

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28. SEPSIS (continuacin). C. Huerta 4. Variables de disfuncin orgnica: hipoxemia arterial-PaO2/FiO2 < 300. Oliguria aguda (diuresis < 0,5 ml/kg/h). Aumento creatinina srica > 0,5 mg/dl.Alteraciones coagulacin (INR >1.5 o TTPa > 60 seg). leo o ausencia de ruidos hidroareos.Trombopenia <100.000/mm3. Bilirrubina srica total > 4 mg/dl. 5. Variables de perfusin tisular: lactato srico > 1 mmol/l. Retraso relleno capilar. Sepsis grave: sepsis con disfuncin orgnica. Definicin de Marsahall y cols. o puntuacin SOFA-sequential organ faillure assessment adultpermanece invariable. Shock sptico: fallo circulatorio agudo caracterizado por hipotensin arterial persistente a pesar de adecuada resucitacin con volumen y no explicada por otras causas. En adultos:TAS < 90 mmHg o TAM < 60 o reduccin de la TAS > 40 mmHg con respecto a la basal. La actitud del mdico debe estar dirigida a detectar sepsis o posible evolucin precoz a sepsis, e iniciar precozmente el tratamiento ptimo. Tratamiento Sepsis con inicio urgente del tratamiento. Ubicacin: sala de estabilizacin/observacin o sala de crticos. Objetivos del tratamiento: estabilizacion hemodinmica, saturacion O2 adecuada, antibiticos de sepsis grave de forma emprica y precoz, y control del foco (ciruga, etc.) Sepsis grave o shock sptico: guas tratamiento Intensive Care Medicine 2004;30:536-555. Crit Care Med 2008;16(1). -Tratamiento simultneo: resucitacin inicial (fluidos, vasopresores, intubacin endotraqueal, Glasgow < 9) + antibioticos + control foco infeccin. 1. Resucitacion inicial: objetivos: PVC 8-12 mmHg.TAM 65 mmHg. Diuresis 0,5ml/kg/h. SatO2VC 70%. - Fluidos iv: cristaloides -SSF- o coloides: 500-1000 ml SF o 300-500 ml de coloides en 30 min. Control de TA y diuresis. Si no aumenta TA o diuresis adecuada, repetir ritmo de fluidos. -Vasopresores: puede iniciarse de forma simultnea con los fluidos. Noradrenalina o dopamina: inicialmente dopamina (400 mg en 100 ml de SF), bomba perfusin a 10 g/kg/min.Vasopresina: slo en shock refractario a fluidos y dosis altas de vasopresores. Nunca de inicio. - Otras medidas teraputicas: Inotrpicos: dobutamina. En pacientes con gasto cardaco bajo a pesar de fluidos y con PAM 65 mmHg con vasopresor. Hidrocortisona: 100 mg iv /8 h. Slo si shock sptico, necesidad de vasopresores, tratamiento corticoideo o insuficiencia suprarrenal conocida. -Requiere extraccin previa si fuera posible de cortisol y ACTH sricas. Hemoderivados: HC slo si Hb < 7 g/dl, en ausencia de CIC y/o hemodilisis. Objetivo: Hb 7-9g/dl (>10 en CIC). Eritropoyetina solo aceptada por otras razones de tipo tico para tratar anemia debida a sepsis. Plasma fresco: slo como previo a procedimiento invasivo con pruebas de coagulacin alteradas o con pruebas alteradas y sangrado activo. Plaquetas: <5.000/mm3 con/sin sangrado. 5000-30.000 y riesgo alto de sangrado. 50.000 preciruga o preprocedimiento invasivo.

C. HUERTA

28. SEPSIS (continuacin). C. Huerta 2.Antibioterapia empirica iv lo antes posible.Tras cultivos. Siempre en la 1 hora tras identificacin de sepsis grave. 1 ATB o ms de amplio espectro activo sobre grmenes sospechosos (bacterias/hongos). - Neutropenia o infeccin por Pseudomonas preferible terapia combinada. - Foco desconocido, origen extrahospitalario: imipenem o ceftriaxona + amikacina. - Foco desconocido, origen intrahospitalario: meropenem + aminoglucsido +/- vancomicina. Si alergia a betalactmicos: vancomicina + levofloxacino + amikacina. Dosis: imipenem 1 g/6 h. Ceftriaxona 2 g/12 h. Meropenem 1 g/8-6 h o 2 g/8 h.Vancomicina 1 g/12 h. Aminoglucsidos: genta 5 mg/kg/24 h. Amikacina 15 mg/kg/24 h. Levofloxacino 500 mg/12 h (Sanford Guide 2008). 3. Control foco infeccin: tratamiento quirrgico o drenaje abscesos, empiema, desbridamiento tejidos (fascitis necrosante, gangrena Fournier). -Interconsulta con UCI. Sepsis no grave: paciente en Sala de Observacin. - Antitrmicos iv. - Hemocultivos x2 o x3 en foco desconocido, cultivos (orina,ascitis,exudados,LCR, etc.). - Antibiticos de amplio espectro iv. - Fluidos: suero fisiolgico 1 ml/kg/h. - Constantes a la hora del inicio del tratamiento, diuresis. - Observacin en espera de resultados de pruebas complementarias.

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29. INFECCIN DE PARTES BLANDAS. M.L Lpez IMPTIGO Vesculas sobre base eritematosa Costras marrn dorado (melicricas). Ms frecuentes en nios alrededor de la boca, nariz. Relacin con glomerulonefritis postestreptoccica. Etiologa Streptococcus grupo A (Pyogenes). S. aureus. Diagnstico: clnico. Tratamiento 1 Eleccin: cloxacilina 500 mg/6-8 h vo o cefproxilo 500 mg/12 h vo o Alternativa: pomada de mupirocina 3 veces al dia tpica, o clindamicina 300 mg/8 h vo. Azitromicina 500 mg da por 3 das o 500 mg 1 da y despus 250 mg/da 4 das, o claritromicina 500 mg/12 h, o eritromicina 500 mg/6 h, o cefalosporinas de 2 gener: cefuroxima 500 mg/12 h. Clnica IMPTIGO ampollar Clnica Ampollas mayores sin base eritematosa Costras. Etiologa S. aureus. Tratamiento 1Eleccin: cloxacilina 500 mg/6 h vo o cefalosporinas de 1 generacin: cefalexina 250-500 mg/6 h o cefadroxil 500 mg/8 h. FOLICULITIS, FORNCULO, HIDROSADENITIS,ABSCESO Clnica Reacciones inflamatorias alrededor de los folculos pilosos. En reas de piel sometidas a friccin, sudor. Foliculitis: ppulas y pstulas sobre base eritematosa. Fornculo: comienza como un ndulo firme, eritematoso doloroso fluctuante. Absceso: quiste sebceo previamente. Flemn (no flucta) absceso. Puede afectar a cualquier edad y a cualquier localizacin del tegumento. Diagnstico: clnico. Alternativa: pomada de mupirocina o amoxicilina-clavulnico 875/125 mg/12 h vo, o azitromicina 500 mg/dia 3 das, o 500 mg 1 da y despus 250 mg/da 4 das, o claritromicina 500 mg/12 h.

M.L. LPEZ

29. INFECCION DE PARTES BLANDAS (continuacin). M.L Lpez Etiologa S. aureus. Otras: P. aeruginosa, Malassezia furfur o P. ovale. Hidrosadenitis, BGN (Proteus, E. coli, Pseudomonas). Tratamiento Higiene local y antisptico tpico. Desbridamiento (fornculo, hidrosadenitis, absceso). Diagnstico: clnico. Antibiticos SLO si celulitis/fiebre o inmunosupresin: Cloxacilina 500 mg/6 h o eritromicina 500 mg/6 h durante 7-10 das. Hidrosadenitis: amoxicilina-clavulnico 500/125 cada 8 h vo, o clindamicina 300 mg/8 h vo. Evitar desodorantes y depilacin. En foliculitis de repeticin, tratar al portador crnico con pomada de mupirocina en fosas nasales (7 das/mes).

INTRTRIGO Clnica Etiologa Lesiones interdigitales maceradas, en zonas hmedas (submamarias, inguinales) base eritematosa con borde eccematoso delimitado que descama. Candida, Malassezia furfur, Corynebacterium. Tratamiento: mantener seco, aplicacin tpica crema ketoconazol 2% o clotrimazol 1%. PARONIQUIA Clnica Borde lateral ua eritematoso, edema, signos inflamatorios, abscesificacin. Etiologa S. aureus, candida (contacto repetido con agua), Pseudomona. Tratamiento: ver hidrosadenitis/abscesos. ONICOMICOSIS Clnica Despegamiento uas en contacto con agua en paciente inmunosuprimidos (DM). Etiologa Dermatofitos, Candida albicans. Tratamiento: terbinafina, fluconazol (150 mg semanal 6 meses) o itraconazol (200 mg/12 h una semana al mes).
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29. INFECCIN DE PARTES BLANDAS (continuacin). M.L Lpez INFECCIN DE PUNCIN DE LA PLANTA DEL PIE Etiologa Pseudomona, S. aureus.

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Tratamiento: ciprofloxacino 750 mg/12 h vo (previo desbridamiento quirrgico) o cefalosporina 3 + amikazina iv. PEDICULOSIS Permetrina 1%, champ + locin 10 minutos. Importante retirar las liendres. Aplicar de nuevo en una semana. ESCABIOSIS (Sarna) Permetrina crema 5% 1 vez al dia durante 8 horas, dos das. Repetir a la semana. HERPES SIMPLE Clnica Vesculas de contenido claro Costras. Localizacin orolabial, nasal muy frecuente. Etiologa VHS tipo 1. Tratamiento: 1er episodio: aciclovir 200 mg/5 dosis al da, 10 das. Diagnstico Clnico. Inmunodeprimidos: aciclovir 400 mg 5 veces/da vo x 2-3 semanas o 5 mg/kg/8 h iv, segn gravedad. HERPES ZSTER Clnica Vesculas de contenido claro y distribucin metamrica (N Engl J Med 1996; 335: 32, Lancet 1999; 353: 1636, CID 2003; 36:877). Etiologa V. varicela zoster (la vacuna de varicela disminuye herpes zoster y neuralgia postherptica (N Engl J Med 2005;352:2271, JAMA 2006; 292:157). Diagnstico Clnico. Tratamiento Aciclovir 800 mg 5 veces/da, o Administracin del tratamiento en las primeras 48-72 h. Valaciclovir 1.000 mg/8 h, o Inmunodeprimidos: Aciclovir 10-12 mg/kg/8 h iv (no recomendado en 1er y 2 trimestre de embarazo). Famciclovir 500 mg/8 h de 7-10 das. Neuralgia postherptica: ms probable en: >50 aos, dolor severo inicial, n de lesiones >21. Corticoides: prednisona 0,5-1 mg/kg peso durante 3 semanas. Otros: amitriptilina, carbamacepina, fenitona, gabapentina, pregabalina.

29. INFECCIN DE PARTES BLANDAS (continuacin). M.L Lpez ERISIPELA Clnica Etiologa Placas eritematosas, brillantes, bien delimitadas, dolorosas. Afectacin variable del estado general. Ms frecuente en DM, etilismo, estasis venoso. S. pyogenes > S. aureus. Estreptococos B, C y G. Neumococo. E. coli. Haemophilus. Casos graves: hospitalizacin tto. iv: Amoxicilina-clavulnico 1-2 g/6 h iv o Cloxacilina 2 g/4 h iv o Clindamicina 600 mg/8 h iv o Vancomicina 1g/12 h iv. Diabticos: ampliar cobertura antibitica para anaerobios y enterobacterias. Descartar la presencia de gas (crepitacin/ Rx partes blandas). 1) Cefotaxima 1 g/8 h iv o 2) Ceftriaxona 2 g/24 h + cloxacilina 1 g/4 h iv.
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Diagnstico Clnico (N Engl J Med 2004;350:904). Tratamiento Casos leves: Amoxicilina-clavulnico 875/125/8 h vo, o Clindamicina 300/8 h vo, o Eritromicina 500 mg/6 h vo.

CELULITIS Clnica Etiologa Inflamacin del tejido celular subcutneo ms profunda y menos delimitada que la erisipela. Afectacin sistmica variable. Streptococcus grupo A, S. aureus, gram negativos, hongos. Tratamiento: Ver erisipela.

Diagnstico Clnico. Buscar la posible puerta de entrada y cultivar secreciones/exudados. Hemocultivos si afectacin del estado general/fiebre. Ingreso hospitalario segn afectacion del estado general (N Engl J Med 2004; 350:904). MORDEDURAS (N Engl J Med 340:85,138, 1999) PERRO Etiologa: P. Multocida, S. aureus, anaerobios. Tratamiento: amoxicilina-clavulnico 875 mg/12 h o Clindamicina 300 mg/d + ciprofloxacino 500 mg/12 h adultos, o Clindamicina + TMP/SMX nios. Considerar vacuna antirrbica. Slo un 5% se infectan.

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29. INFECCIN DE PARTES BLANDAS (continuacin). M.L Lpez Etiologa: P. multocida, S. aureus. El 80% se infectan. Tratamiento: amoxicilina-clavulnico 875 mg/12 h, o cefuroxima 500 mg/12 h, o doxiciclina 100 mg/12 h. HUMANA Etiologa: flora mixta aerobia y anaerobia de orofaringe, S. aureus, E. corrodens. Tratamiento. No infectada: amoxicilina-clavulnico 875 mg/12 h (recomendada profilaxis en las primeras 12 h). Si infectada: amoxicilina-clavulnico 1-2 g/6 h iv, o ertapenem 1 g/24 h iv o moxifloxacino 400 mg/24 h vo o asociar cefotaxima 1 g/8 h iv o levofloxacino 500 vo o ceftriaxona 2 g/24 h iv con clindamicina 600 mg/8 h iv. FASCITIS NECROTIZANTE Clnica Comienza como celulitis muy dolorosa, rpidamente progresiva reas Puede haber crepitacin o no notarse por el edema.Toxicidad azuladas flictenas hemorrgicas, necrosis grasa despegamiento de la sistmica. piel y planos profundos. Etiologa Streptococo grupo A, anaerobios, mixta, S. aureus, Proteus, Clostridium perfringens, bacteroides. Diagnstico Clnico. Descartar la presencia de gas: Esencial realizar exploracin quirrgica precoz cultivo de los tejidos del desbridamiento. Rx partes blandas. Tratamiento Desbridamiento quirrgico precoz. Tratamiento: cefotaxima 2 g/6-8 h iv, ceftriaxona 2 g/da o cefepima 2 g/8 h iv asociados a clindamicina 600 mg/6 h iv o metronidazol 500 mg/8 h iv. Considerar hasta cultivos Vancomicina 1 g/12 h iv. GANGRENA GASEOSA (CID 1999, 28:159) Clnica Inicio agudo de signos inflamatorios, crepitacin y dolor alrededor de una herida. Grave toxicidad sistmica. Etiologa Clostridium spp. (C. perfringens 85-90% casos) Diagnstico. Ver fascitis necrotizante. Tratamiento Desbridamiento quirrgico precoz. Antibiticos: clindamicina 900 mg/8 h + penicilina G 24 mill. U/da o ceftriaxona 2 g/12 h o eritromicina 1 g/6 h iv. Considerar oxgeno hiperbrico (si disponible) si el desbridamiento no es completo/posible (NEJM 1996; 334:1642). GATO

M.L. LPEZ

29. INFECCIN DE PARTES BLANDAS (continuacin). M.L Lpez LCERAS POR DECBITO INFECTADAS Etiologa S. pyogenes A, C y G, enterococos anaerobio Gram+ y Gram-, Pseudomonas. Alternativa: Ciprofloxacino o levofloxacino + clindamicina o metronidazol. Tratamiento Necesario desbridamiento quirrgico extenso. 1 eleccin: imipenem 500 mg/6 h iv o Meropenem 1 g/8 h iv o tazocel 3 g/4 h.

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30.TUBERCULOSIS. M. Jordn Clnica Primaria: Postprimaria o de reactivacin: Extrapulmonar: Asintomticos - Reactivacin de una infeccin latente. - Ganglionar, pleural, genitourinaria, sea, miliar, - Aparicin tras la infeccin inicial por el bacilo - Aparicin de infiltrados/cavernas en seg- menngea, peritoneal. de infiltrados en campos medios e inferiores mentos apicales/posteriores de lbulos adenopatas hiliares/paratraqueales. superiores o superiores de lbulos inferiores. - En la mayora de casos la lesin cura espont- - Sntomas: fiebre, tos, expectoracin puruneamente quedando un ndulo calcificado lenta/hemoptoica, sudores nocturnos, ano(complejo de Gohn). rexia, prdida de peso. - En nios e inmunodeprimidos puede producirse: derrame pleural, cavidades o diseminacin hematgena. Diagnstico 1. Sospecha clnica y/o epidemiolgica. 2. Rx trax: infiltrados/cavitacin. En VIH/inmunodeprimidos, Rx puede ser normal (Am J Med 1990; 89:451). 3. Mantoux: detecta infeccin (no enfermedad activa). 4. Microbiolgico: a. Esputo (espontneo, inducido con salino hipertnico, BAL, BAS) en TBC pulmonar . b. Otras muestras en funcin de la localizacin de la infeccin: LCR, biopsia ganglionar, biopsia pleural, sea, heptica, orina. Tincin: Ziehl-Nielsen, PCR, deteccin genoma M. tuberculosis, cultivo Lowestein, BACTEC Quanti-FERON. Tratamiento Resistencia a INH < 4% INH + RIF + PZA x 2 meses 1. Hospitalizar si: de la INH +RIF x 4 meses 4 frmacos en la actualidad??? - Considerar ingreso si: EPOC, insuficiencia respiratoria, enfermedad hemoptisis moderada/franca, inmunodeprimidos, previsible mala Resistencia a INH > 4% INH + RIF + PZA + ETB x 2 meses cumplimentacin del tto. (TDO) o desconocida INH +RIF x 4 meses o x 7-10 meses si: - Aislamiento areo en habitacin bien ventilada. - TBC cavitada/TBC menngea/baciloscopias positi- 2.Tratamiento coadyuvante con corticoides en caso de meninvas a los 2 meses de tratamiento o si la pirazinagitis o pericarditis (CID, 1997; 25:872-7). TBC bronquial si mida no entr en el tratamiento inicial. obstruccin?

M. JORDN

30.TUBERCULOSIS (continuacin). M. Jordn - La estreptomicina no es intercambiable por - La dexametasona durante el primer mes de tratamiento de la etambutol debido al aumento global de resistencias TBC menngea aumenta la supervivencia en mayores de 14 a la misma. aos (NEJM 2004;351:1741). (Am J Respir Crit Care Med 2003;167: 603-662). 3. Aadir piridoxina 25-50 mg/da en caso de TTO con INH. Tratamiento de la De eleccin: INH x 9 meses. Alternativos : INH+ PIF 3meses 2005- 2007 infeccin latente (JAMA 2005;293: 2776-2784) INH x 6 meses (quimioprofilaxis) RIF x 4 meses (resistentes INH) RIF + PZA x 2 meses. No ofrecer inicialmente por riesgo de toxicidad heptica severa. (MMWRg 2003,52(31):735-739) Resistencia INH + ETB + PZA RIF (+FQN +/-AI si enfermedad extensa). F 1 lnea: Adultos mg/kg/da Nios Duracin 9-12 meses. mg/kg/d (dmax/d) (dmax/da) mg/kg/da (dmax/da) Isoniacida 5 (300) 10-20 (300) Resistencia RIF+PZA+ETB Rifampicina 10 (600) 10-20 (600) INH+/-SM (+FQN +/- AI si enfermedad extensa) Pirazinamida 15-30 (2000) 15-30 (2.000) Duracin 6 meses. Etambutol 15-25 (1600) 15-25 (1.000) Estreptomicina 15 (1000) 20-40 (1.000) Resistencia FQN + PZA + ETB + 2 frmacos Rifabutina 5 (300) 10-20 (300) INH + RIF(+/-SM). 2 lnea. (TBC multirresistente) Duracin 18-24 meses. Resistencia INH+RIF(+/SM)+ ETB o PZA FQN + (EMB o PZA si activas) + AI + 2 frmacos de 2 lnea. Duracion 24 meses.

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30.TUBERCULOSIS (continuacin). M. Jordn Nios INH+ RIF+PZD F 2 lnea: (Am J Respir Crit Care INH + RIF + PZA x 2 meses Cicloserina Med 2003;167:603-662) INH + RIF x 4 meses Etionamida Duracin 6 meses. Kanamicina, amikacina y capreomicina Evitar etambutol salvo conocimiento de aumento de resistencia Levofloxacino a la isoniacida y/o TBC pulmonar cavitada e infiltracin de lbulos superiores (TBC del adulto). Embarazo INH + RIF + ETB. Duracin 9 meses. Contraindicados aminoglucsidos y frmacos de 2 lnea. No interrumpir lactancia (MMWR 2003;52(RR:11)1). Infeccin VIH Seguir tratamiento estndar. Prolongar tratamiento si retraso de respuesta clnica o SIDA avanzado. Preferencia de la rifabutina frente a la rifampicina por interaccion de sta con IP y NNRTIs. TUBERCULOSTTICOS. POSOLOGA. PRESENTACIN Frmaco Isoniazida Posologa Adultos: 5 mg/kg (mx. 300 mg/d). Nios: 10-15 mg/kg (mx. 300/d). Presentacin Efectos secundarios CEMIDON amp 300 mg. Neuropata perifrica. Convulsiones. Encefalopata txica. Neuritis CEMIDON 150 B6 150 mg ptica. Nuseas, vmitos. Hepatitis txica ocasionalmente sevede INH y 25 mg piridoxina. ra. Hipeglucemia, acidosis metablica. Reacciones de hipersenRIMIFON Comp 150 mg. sibilidad (fiebre, rash, linfadenopata, vasculitis). Adultos: 10 mg/kg (mx. 600 mg/d). RIFALDIN cps. 300 mg. Dispepsia, pancreatitis, insuficiencia renal aguda, trombocitopeNios: 10-20 mg/kg (mx. 600 mg/d). RIFALDIN grag. 600 mg. nia, leucopenia, hepatotoxicidad, coloracin de fluidos corporaRIFALDIN vial 600mg. les, hiperuricemia. Adultos: 5 mg/kg (mx. 300). ANSATIPIN, cps. 150 mg. Nuseas y vmitos, aumento de las enzimas hepticas, ictericia Nios, se desconoce dosis adecuada. gastritisia, anorexia, diarrea, dolor abdominal, leucopenia, anemia, trombocitopenia, neutropenia, artralgias, mialgias, fiebre, rash, uvetis. Dosis: 10-15 mg/kg/d (1g) vo. 15-20 mg/kg/d (1g) vo. 15-30 mg/kg/d (1g) im/iv. 500-1000gr/d.vo (no aprobado en nios)

M. JORDN

Rifampicina Rifabutina

30.TUBERCULOSIS (continuacin). M. Jordn Etambutol 15-25 mg/kg/da (mx. 1g/d) MYAMBUTOL grag. 400 mg. PIRAZINAMIDA PRODES comp. 250 mg. ASOCIACIONES Isoniazida + rifampicina 300 mg INH + 600 mg RF Isoniazida + rifampicina 50 mg INH + 120 RF + PZ 300 + pirazinamida RIFINAH grag. RIMACTACID grag. RIFATER grag. Cefalea, confusin, alucinaciones, trombocitopenia, anormalidad de pruebas hepticas, neuritis ptica (instruir de semiologa de alteracin de visin para los colores o borrosa). Nuseas, vmitos. Hepatitis txica.Artralgias, reacciones de hipersensibilidad, hiperuricemia.

Pirazinamida

25 mg/kg/da (mx. 2 g/d)

Isoniazida + rifampicina 150 mg RIF + 75 mg RIMSTAR grag. + pirazinamida + INH + 400 mg PZD + 400 mg ETM etambutol

>65 kg 6 grageas/da 50-64 kg, 5 grageas/da 40-49 kg, 4 grageas/da < 40 kg, 3 grageas/da 30-37 kg, 2 grageas/da 38-54 kg, 3 grageas/da 55-70 kg, 4 grageas/da >71 kg, 5 grageas/da Depresin del SN, vrtigo, parestesias,disartria, psicosis. Contraindicado en trastonos psiquitricos, alcoholismo y epilepsia.

30.TUBERCULOSIS

OTROS TUBERCULOSTTICOS Cicloserina 250 mg/12 h 2 semanas, despus aumentar 250 mg cada 12 horas hasta un mximo de 1 g/da CYCLOSERINA LILLY cps. 250 mg

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30.TUBERCULOSIS (continuacin). M. Jordn Etionamida Inicial 250 mg/12 h aumentando 125 mg cada 5 das hasta 15-20 mg/kg/das. Mx. 1g. Capreomicina 15-30 mg/kg/da (mx. 1 g) im o iv en dosis nica. Estreptomicina 20-40 mg/kg/da (mx.1 g) im o iv en dosis nica. Kanamicina/amikacina 15-30 mg/kg/d (mx, 1 g) im o iv en dosis nica. Levofloxacino 500-1.000 mg/da TRECATOR Cps. 250 mg Agrava convulsionea o neuropata por INH. Aadir piridoxina. Depresin, alteraciones de la marcha, neuropata perifrica, neuritis ptica, impotencia, bocio. Ototoxicidad, nefrotoxicidad, exantema, urticaria, fiebre. Ototoxicidad, nefrotoxicidad, parestesias neuropata perifrica, neuritis ptica, dermatitis exfoliativa, fiebre. Ototoxicidad, nefrotoxicidad, parlisis muscular aguda, rash, fiebre. Nuseas, diarrea, elevacin de las enzimas hepticas, bilirrubina y creatinina, fotosensibilizacin. No aprobado en nios y adolescentes por interferencia en el cartlago de crecimiento. No obstante, la mayora de expertos aconseja su uso en TBC resistente a INH y RIF. La dosis adecuada no se conoce.

M. JORDN

CAPASTAT Vial 1 g ESTREPTOMICINA NORMON Vial 1 g KANTREX Vial 1 g AMIKACINA NORMON EFG Vial 125-250-500 mg TAVANIC 500 comp. Sol 500 mg/100 ml vial

31. FIEBRE Y RASH (continuacin). M. Jordn EVALUACIN INICIAL Valorar 1. Riesgo vital. 2. Necesidad de medidas de soporte inmediato y tratamiento antibitico urgente (meningococemia, shock sptico). 3. Aislamiento cutneo o respiratorio.

CLASIFICACIN Maculopapular El ms frecuente.

Datos relevantes Sntomas, exploracin fsica - Exposicin a frmacos (los ms fre- - Momento de inicio, direccin y velocidad de cuentes: penicilinas, cefalosporinas, co- instauracin del rash. trimoxazol, fenitona y barbitricos). - Existencia o no de prdromos y sntomas - Viajes recientes (fiebre botonosa asociados (fiebre, cefalea, artralgias) en rea mediterrnea). - Signos de toxicidad. - Contacto con animales, picaduras - Buscar signos de meningismo o afectacin de insecto. neurolgica; adenopatas y megalias; signos de - Estado inmunitario (infec.VIH, artritis. esplenia, tratamiento inmunosupresor - Realizar examen completo de piel y mucosas y corticoideo). que incluya, cuero cabelludo, palmas y plantas, - Portador de prtesis cardaca mucosa oral y genital. (endocarditis infecciosa). -Describir lesin y exantema: morfologa, dispo- Posible ETS. sicin y distribucin de las lesiones. Infeccioso (65%) Sarampin, rubola, exantema sbito (HVV6), eritema infeccioso o 5 enfermedad (parvovirus). Mononucleosis infecciosa (VEB). Infeccin primaria por VIH. Sfilis secundaria. Enfermedad de Lyme (Borrelia burgdorferi). Fiebre botonosa del mediterrneo (Rickettsia conori). Fiebre de las Montaas Rocosas (Rickettsia rickettsi). Fiebre tifoidea. Fiebre reumtica.

Exploraciones complementarias - Hemograma, coagulacin, bioqumica, sedimento de orina. - Rx trax, en busca de foco infeccioso desencadenante (exantema inespecfico, eritema multiforme). - Hemocultivos si fiebre. - Gram/Giemsa/cultivo del raspadoaspiracin de la lesin. - Biopsia. - Serologa especfica: Monotest (PaulBunnell),VEB, CMV, rickettsias, borrelias, sfilis ,VIH. - Frotis farngeo en exantemas infantiles. No infeccioso

31. FIEBRE Y RASH

Hipersensibilidad a frmacos (fenitona). Sndrome de Sweet. LES. Enfermedad de Still. Dermatomiositis. Sarcoidosis. Eritema multiforme.

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31. FIEBRE Y RASH (continuacin). M. Jordn Vesicular y ampolloso Varicela, herpes simple, herpes zster, sndrome mano-boca pie. Erupcin variceliforme de Kaposi. Imptigo. Sndrome piel escaldada (S. aureus). Ectima gangrenoso (Pseudomonas aeruginosa). Endocarditis bacteriana subaguda. Hipersensibilidad a frmacos. Dermatitis por plantas. Pioderma gangrenoso. Necrlisis epidrmica txica. Stevens-Johnson. Psoriasis. Acn grave fulminante. Enfermedad de Behet. Hipersensibilidad a frmacos. Prpura trombtica trombocitopnica. Vasculitis alrgica. Prpura de Shnlein-Henoch. Prpura de Waldelstrom. Granulomatosis de Wegener. Embolismo graso.

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Petequial y purprico

Confluentes con descamacin Afeccin palmas y plantas

Meningococcemia aguda y crnica Gonococcemia Fiebre por mordedura de rata. Sepsis GRAM negativos. Inf. Rickettsias. Fiebres vricas hemorrgicas Paludismo. Endocarditis bacteriana subaguda. Sndrome estafilocccico de la piel escaldada. Sndrome del shock txico (S. aureus/Str.gr A). Escarlatina (Str. gr. A), Enf. de Kawasaki, sndrome de Stevens-Johnson. Fiebre botonosa mediterrnea. Fiebre de las Montaas rocosas. Sfilis secundaria. Fiebre por mordedura de rata. Enf. boca-mano-pie. Sndrome del shock txico. Endocarditis infecciosa. Ef. Kawasaki. Sd. Stevens-Johnson.

EXANTEMA DE ENFERMEDADES GRAVES en relacin con patologa infecciosa. Sepsis: proceso infeccioso con alteracin de la perfusin tisular. Exantemas: purpricos, morbiliformes, bullosos, etc. Meningococcemia: el exantema petequial aparece en las 6-12 primeras horas en tronco, extremidades, +/- conjuntiva. Puede aparecer equimosis y prpura fulminante en partes acras que progrese a necrosis y gangrena.

31. FIEBRE Y RASH (continuacin). M. Jordn Endocarditis infecciosa: 30-50%, petequias en lengua, paladar y conjuntiva. Hemorragias en astilla (uas). Lesiones de Janeway (palmas y plantas). Ndulos de Osler (pulpejos). Manchas de Roth (retina). Sndrome de shock txico: afectacin multiorgnica con exantema maculopapular difuso que puede descamar en 1-3 semanas. Puede haber necrosis de tejidos blandos en la forma estreptoccica. Fiebre de las Montaas Rocosas: exantema la 1 semana en muecas y tobillos, ms tarde palmas y plantas con extensin centrpeta. Puede progresar a prpura y necrosis hemorrgica. ACTITUD A SEGUIR. Actuaremos en funcin de la sospecha clnica. Lo normal es no llegar al diagnstico etiolgico en Urgencias. Si buen estado general - Suspender frmacos si no se puede descartar origen medicamentoso. - Tratamiento sintomtico: antitrmicos, antihistamnicos, hidratacin de la piel. - Si se desconoce diagnstico: observacin domiciliaria y remitir a consulta de Dermatologa. - Tratamiento especfico si sospecha diagnstica clara (herpes, eritema nodoso, fiebre botonosa, etc.). Si afectacin del estado - Medidas de soporte vital, considerar: fluidoterapia/corticoides a dosis bajas si insuficiencia suprarrenal /noradrenalina iv / control general o rash de enferestricto de glucemias (> 100 mg/dl). medad grave - Tratamiento emprico precoz de eleccin: ceftriaxona 2 g/12 h iv + doxiciclina 100 mg/12 h iv-vo. Considerar meropenem 2 g/8 h iv o imipenem 500/6 h iv si grave afectacin del estado general. Manejo de Infecciones en Terapia especfica Meningococcemia: Urgencias. Edicomplet (2007) Exantema petequial + fiebre+ manifestaciones - Eleccin: ceftriaxona 2 g/12 h iv o cefotaxima del SNC. 2 g/4-6 horas iv. - Alternativa: penicilina G 4 mill UI/4 h o ampicilina 2 g /4 h o moxifloxacino 400 mg/24 h iv. Infeccin gonocccica diseminada, sndrome - Eleccin: ceftriaxona 1g/24 h iv o cefotaxima 1 g/8 h. dermatitis-artritis: ppulas-petequias, algunas - Alternativa: ciprofloxacino 400 mg/12 h iv, ofloxacino con evolucin a vesculas-pstulas, 400 mg/12 h iv o levofloxacino 250 mg/24 h iv. generalizadas, tenosinovitis. - Asociar tto. de C. trachomatis. Azitromicina 1g vo/iv (raro germen en la tincin de gram) dosis nica.

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31. FIEBRE Y RASH (continuacin). M. Jordn - Tras mejora clnica, continuar rgimen parenteral 24 horas ms, salvo complicaciones: si meningitis continuar 10-14 das, si endocarditis 4 semanas. Sndrome del shock txico estafilocccico: - Retirar cuerpo extrao de mucosas (tampones, Fiebre + eritema difuso con descamacin apsitos). posterior + fallo multiorgnico. Nafcillina u oxacilina 2 g/4 h iv o (si MRSA). Vancomicina 1 g/12 h iv. Alternativa: cefazolina 1-2 g/ 8 h iv o (si MRSA). Vancomicina 1 g/12 h iv. Sndrome del shock txico estreptocccico: Penicilina G 24 millones de UI iv/da + clindamicina asocia infeccin de tejidos blandos, 900/8 h iv. erisipela, fascitis necrotizante piognica, Alternativa: ceftriaxona 2 g/24 h iv + clindamicina sobreinfeccion estreptocccica de varicela. 900 mg/8 h iv. Suele requerir desbridamiento quirrgico. Infeccin herptica diseminada. Aciclovir 10 mg/kg peso/8 h iv x 7-14 das. Eritema crnico migrans, en el sitio de picadura, Doxiciclina 100 mg/12 h vo o amoxiciclina 500/8 h vo maculoppula roja que se expande a formar o cefuroxima 500/12 h vo o eritromicina 250/6 h vo. gran lesin anular de borde rojo vinoso y se aclara por el centro. Duracin: 14-21 das. Proceso: carditis De eleccin: Alternativa: Ceftriaxona 2 g/24 h iv. Doxiciclina 100/12 h vo. Cefotaxima 2 g/24 h iv. Amoxicilina 500/8 h vo. Penicilina G 24 millUI/24 h iv. Duracion: 14-21 das. Duracin: 14-21 das.

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Otros procesos infecciosos Enfermedad de Lyme de consideracin Vector: garrapata. (The Sanford guide to antimicrobial therapy, 2008) Agente: Borrelia burgdorferi.

31. FIEBRE Y RASH (continuacin). M. Jordn Doxiciclina 100/12 h vo. Ceftriaxona 2 g/24 h iv. Amoxicilina 500/8 h vo. Duracin: 14-21 das. Duracin: 14-21 das. Meningitis-encefalitis Ceftriaxona 2 g/24 h. Penicilina G:20 millUI/24 h iv. Cefotaxima: 2 g/8 h iv. Duracin: 14-28 das. Duracin: 14-28 das. Artritis Doxiciclina 100/12 h vo. Ceftriaxona 2 g/24 h iv. Amoxicilina 500/8h vo. Penicilina G 20-24 mill UI/24 h iv. Duracin: 30-60 das. Duracin 14-28 das. Fiebre botonosa En 70% mancha negra: lesin de inoculacin, Doxiciclina 100/12 h vo. Cloranfenicol 500 mg vo mediterrnea furnculo lcera cubierta por una costra negra o iv/d. con un discreto halo rojizo. Duracin: 7 das. Duracin: 7 das. Vector: garrapata Exantema en extremidades, palmas y plantas, Nios < 8 aos: Claritromicina 7,5 m/kg/12 h. botonoso y eritematoso. Agente: Rickettsia conorii Duracin: 7 das.. Azitromicina 10 mg/kg/24 h. Duracin: 3 das.. - Alteracin del estado general - Exantema que persista ms de 5-7 das sin diagnstico claro. - Inmunosupresin. - Alteraciones analticas. Ingreso en UCI: - Exantema purprico con bullas hemorrgicas: sndrome de Lyell, sndrome de Stevens-Johnson. - Signos de sepsis grave o shock sptico: meningococcemia, sndrome de shock txico. Parlisis facial

31. FIEBRE Y RASH

Criterios de ingreso hospitalario

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32. INFECCIONES OPORTUNISTAS EN EL PACIENTE VIH. M. Jordn PROTOZOOS NEUMONA POR PNEUMOCISTIS JIROVECI (anteriormente Pneumocystis carinii). Clnica Cuadro subagudo de hasta semanas de duracin de disnea progresiva, tos no productiva, fiebre, anorexia y prdida de peso. Diagnstico 1. Sospecha clnica. CD4 < 200/mm3. 2. Hemograma, coagulacin, bioqumica, gasometra arterial. Sensibilidad esputo inducido: 50-90%, BAL: 80-90%. 3. Rx trax, variable: infiltrados perihiliares bilaterales intersticiales El grado de elevacin de la LDH puede correlacionarse con la severio alveolointersticiales (patrn ms frecuente), infiltrados unilaterales, dad de la enfermedad y el pronstico. lesiones qusticas, neumotrax (2%), hasta Rx trax normal (10-15%). 4. Esputo inducido con suero salino hipertnico y tincin. Tratamiento Enfermedad moderada (pO2 > 70 mmHg). Alternativa: De eleccin: Clindamicina 350-400 mg/6 h vo + primaquina 15 mg/da x 21 da, o (Sanford guide TMP-SMX 15 mg/kg/da de TMP dividido en 3 veces vo. x 21 das, o atovaquona 750 g/12 h vox 21 das. to antimicrobial dapsona 100 mg/da vo + trimetroprin 5 mg/kg/8 h x 21 das. therapy, 2007) Enfermedad severa (pO2< 70 mmHg). No factible tratamiento vo. Clindamicina 600 mg/8 h iv + Primaquina 30 mg/24 h x 21da, o TMP-SMX 15 mg/kg/da de TMP dividido en 3-4 veces iv, x 21 das + Pentamidina 4 mg/kg/da iv x 21 das prednisona 40 mg/8-12 h iv x 5 das y reducir progresivamente segn (asociar prednisona iv). respuesta a tratamiento. ENCEFALITIS POR TOXOPLASMA GONDII Clnica Fiebre, cefalea, dficits neurolgicos focales, convulsiones, disminucin Infeccin ms frecuente SNC en el SIDA. Causa ms frecuente de LOE del nivel de consciencia. cerebral. Diagnstico 1. Clnica neurolgica. CD4 < 100/mm3. 2.TAC (con contraste iv): LOE predominantemente supratentoriales, Suele establecerse por los hallazgos clinicorradiolgicos y por la resmultifocales, rodeadas de edema cerebral, captan contraste en anillo. puesta al tratamiento emprico, reservndose la biopsia cerebral para 3. Serologa: IgG toxoplasma negativa puede sugerir otros procesos. los casos en los que no exista respuesta tras 7-14 das del mismo.

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32. INFECCIONES OPORTUNISTAS EN EL PACIENTE VIH (continuacin). M. Jordn 4. PCR toxoplasma en LCR. 5. Biopsia cerebral. Tratamiento De eleccin: pirimetamina 200 mg vo carga 75da vo + sulfadiazina (Lancet 2004; 1-1,5 g/6 h vo + cido folnico 10 mg-20 mg/da vo x 4- 6 semanas 263:1965 tras la resolucin de los sntomas, o CID 2005; TMP-SMX 10-50 mg/kg/da vo iv div cada 12 h x30 das. 40:s131) HONGOS CANDIDA SPP. Estomatitis Tratamiento de eleccin: (muguet) Enjuagues de nistatina cada 6 h, o Fluconazol 100 mg/da, o Itraconazol 200 mg/da. Duracin: 7-14 das. Esofagitis Fuconazol 100-400 mg/d vo o iv, o candidisica. Itraconazol solucin oral 200 mg vo /da, o Odinofagia, Caspofungina 50 mg iv/24 h, o dolor/ardor Micafungina 150 mg/d iv, o retroesternal. Anidulafungina 100 mg iv carga seguido de 50 mg/da. EDA: visin Duracin: 14-21 das. directa. Biopsia, (CID 2001;33:1529) microbiologa: hifas en fresco, cultivo

Alternativa: pirimetamina + c. folnico + uno de los siguientes: clindamicina (600 mg/6h iv o vo ), o claritromicina 1 g/12 h vo, o Azitromizina 1.200-1.500 mg/da o atovaquona 750 mg/6 h vo. Tratar 4-6 semanas tras la resolucin de los sntomas.
32. INFECCIONES OPORTUNISTAS EN EL PACIENTE VIH

Alternativa si resistencia a fluconazol: Itraconazol solucin oral >200 mg/da vo, o Anfotericina B suspensin 100 mg/ml, 1 ml/6 h, o Anfotericina B 0,3 mg/kg iv/24 h. Duracin: 7-14 das. Caspofungina 50 mg/d iv, o Voriconazol 200 mg vo o iv/12 h, o Anfotericina B 0,3-0,7 mg/kg /24 h iv o anfotericina liposomial 3-5 mg/kg iv/da. Duracin 14-21 das.

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32. INFECCIONES OPORTUNISTAS EN EL PACIENTE VIH (continuacin). M. Jordn Vulvovaginitis Azoles tpicos: cotrimazol, butonazol, miconazol, ticonazol, x 3-7 das, o Nistatina tpica 100.000 unidades /da en tableta vaginal x 14 das, o Itraconazol oral 200 mg/12 h x 1 da o 200 mg/da x 3 das, o Fluconazol 150 mg vo en dosis nica. MENINGITIS POR CRIPTOCOCO NEOFORMANS Clnica Fiebre, nuseas, vmitos, alteracin del nivel de conciencia, cefalea, CD4 < 100/mm3. signos menngeos (variable). Duracin de los sntomas hasta el diagnstico 1-4 meses. Diagnstico 1. Clnico. 2.TAC: suele ser normal (excepto si criptococoma). 3. PL: LCR claro escasos leucocitos, Glucosa y protenas pueden ser normales. Tincin de tinta china: sensibilidad 30%. Antgeno criptoccico: sensibilidad 90% (diagnstico y seguimiento) cultivo. 4. Antgeno criptoccico en sangre: sensibilidad 95%. Tratamiento Tratamiento de eleccin: Tratamiento alternativo: (The Sanford Anfotericina B 0,7 mg/kg/d iv + flucitosina 25 mg/kg/6 h vo x 2 semanas, o Fluconazol 400-800 mg/da vo o iv x 4-6 semanas. guide to Anfotericina B liposomial 4 mg/kg/da + flucitosina 25 mg/kg/6 h vo x - Pacientes con estado mental conservado. antimicrobial 2 semanas. - Antgeno criptoccico < 1: 32 y leucocitos > 20/mm3 en LCR, o therapy, 2007) Continuar con fluconazol 400 mg/da vo x 8 semanas o hasta que el Fluconazol 400-800 mg/d vo o iv + flucitosina 25 mg/kg vo durante LCR sea estril. 4-6 semanas si enfermedad. Iniciar HAART si es factible. VIRUS HERPES SIMPLE Mucocutneo, 1. Leve: aciclovir 400 mg/8 h o 200 mg 5 veces al da o valaciclovir 1 g/12 h o famciclovir 250 mg/8 h x 7-10 das. genital, 2. Severo: aciclovir 5 mg/kg/8 h iv x 7da o foscarnet (60 mg/kg/8 h o 90 mg/kg/12 h iv) x 3 semanas. perianal Visceral Encefalitis: en SIDA puede ser subaguda y faltar la fiebre. Tratamiento: Esofagitis: EDA, visin directa: lceras pequeas mltiples. Biopsia microbiologa: PCR VHS. Aciclovir 10 mg/kg/8 h iv x 14-21 da.

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32. INFECCIONES OPORTUNISTAS EN EL PACIENTE VIH (continuacin). M. Jordn HERPES ZOSTER Varicela Descartar afectacin pulmonar: radiografa de trax. Tratamiento: aciclovir 10-20 mg/kg/8 h iv x 10 das. Metamrico Localizado: Aciclovir 800 mg 5 veces/da x 7 das, o Famciclovir 750 mg/24 h 500/12 h x 7 das, o Valaciclovir 1 g/8 h vo x 7 das. CITOMEGALOVIRUS (retinitis) Clnica Prdida indolora y progresiva de la visin, aparicin de moscas volantes. Afectacin bilateral, aunque predomine en un ojo.

Diseminado: Aciclovir 10-12 mg/kg/8 h iv x 7-14 das.


32. INFECCIONES OPORTUNISTAS EN EL PACIENTE VIH

CD4 < 50/mm3. Otras localizaciones de infeccin por CMV: 1. Esofagitis: dolor retroesternal, odinofagia. EDA: visin directa: lcera superficial, nica, grande, 1/3 distal. Biopsia y microbiologa: PCR CMV. A. patolgica: cuerpos de inclusin intranucleares e intracitoplsmicos. 2. Colitis. 3. Polineuritis. 4. Encefalitis. 5. Colangitis.

Diagnstico 1) Oftalmoscopio: hemorragias perivasculares y exudados retinianos. 2) Ag p65 CMV en sangre. 3) PCR CMV. Tratamiento Eleccin: Ganciclovir 5 mg/kg/12 h iv x 2-3 semanas.

Alternativas: 1. Foscarnet 60 mg/kg/8 h o 90 mg/kg/12 h iv x 2-4 semanas, o 2. Cidofovir 5 mg/kg/semana + probenecid (2 g 3 h antes de la dosis, 1 g a las 2 h y 8 h despus, vo) + abundante hidratacin (nefrotxico).

VIRUS JC (leucoencefalopata multifocal progresiva) Diagnstico 1. Evolucin clnica; dficits focales mltiples sin alteracin del nivel de conciencia. Afasia, ataxia, hemiparesia. 2. RMN (no urgente): mltiples lesiones de sustancia blanca. 3. PL: PCR virus JC en LCR.

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32. INFECCIONES OPORTUNISTAS EN EL PACIENTE VIH (continuacin). M. Jordn Tratamiento Triple terapia antirretroviral con inhibidores de la proteasa. Cidofovir en estudio.Vial 375 mg/5 ml. BACTERIAS 1. S. pneumoniae y H. influenzae son responsables de la mayora de los casos de neumona bacteriana y sinusitis en el SIDA. Igual tto. que en pacientes VIH negativos. 2. S. aureus: bacteriemias asociadas a catter/endocarditis ADVP (ver captulo correspondiente). 3. Salmonella sp.: ms frecuente en homosexuales. Suele seguir evolucin ms grave y con tendencia a la recidiva. Tratamiento, con ciprofloxacino 500 mg/12 h x 2-4 semanas. ESPIROQUETAS: T. pallidum, sfilis Sfilis primaria: chancro sifiltico: ver captulo ETS. Sfilis 1. Rash no pruriginoso difuso (tambin 1. Sospecha clnica. - Penicilina benzatina 2,4 mill U im x 1 dosis. secundaria palmas y plantas), maculopapular. 2. Serologa lutica (prueba no treponmica: BENZETACIL Vial 1,2 y 2,4 millones. 2. Linfadenopata generalizada no dolorosa. VDRL/RPR y treponmica: FTA-ABS/TPHA). - Si alergia: doxiciclina 100 mg/12 h x 3 semanas 3. Chancro primario en fase de curacin. 3. PL si clnica neurolgica. o tetraciclina 500 mg/6 h x 28 das. VIBRACINA 4. Condilomas planos. 4. Biopsia. cps. 100 mg. Sfilis latente 1. Inicial: primer ao tras la infeccin. 1. Diagnstico de sospecha por los antece- Penicilina benzatina 2,4 mill U im x 3 dosis (sema2.Tarda: > primer ao. dentes de sfilis primaria/secundaria. nal). BENZETACIL Vial 1,2 y 2,4 mill. 2. PL: descartar neurosfilis. 3. Serologa lutica. Sfilis tarda 1. Cardiovascular: aortitis, aneurismas. PL: descartar neurosfilis. - Penicilina benzatina 2.4 mill. U im. x3 dosis (sema(no neuros 2. Gomas (piel cualquier rgano). nal) BENZETACIL. filis) 3. Ocular. MICOBACTERIAS.TUBERCULOSIS (ver captulo de TBC) Seguir tratamiento estndar. Prolongar tratamiento si retraso de respuesta clnica o SIDA avanzado. Preferencia de la rifabutina frente a la rifampicina por interaccin de sta con IP y NNRTI.

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33. MEDIDAS DE AISLAMIENTO.TIPOS E INDICACIONES. I. Herrera Objetivos: PRIMER NIVEL: Precauciones estndar Prevenir enfermedades que se transmiten directa o indirectamente por contacto con sangre o lquidos orgnicos excepto sudor o material purulento o drenado de reas infectadas. SEGUNDO NIVEL: 1.Aislamiento areo Enf. que requieren estas precauciones: - Se aplican a todos los pacientes que ingresan en el hospital. Duracin: - Durante todo el ingreso. Normas: - Habitacin individual si higiene del paciente es mala, lavado de manos, batas, guantes, proteccin ocular o facial, control ambiental, manipulacin del material utilizado de forma correcta (bisturs, no reencapuchado de las agujas, uso de contenedores), tratamiento adecuado de la ropa y vajilla utilizada por el paciente.

33. MEDIDAS DE AISLAMIENTO.TIPOS E INDICACIONES

Prevenir las enfermedades contagio- - TBC pulmonar en adultos.TBC larngea. sas que se diseminan a travs del aire. Duracin del aislamiento: - Hasta 3 semanas desde el inicio del tratamiento y 3 BK negativos en 3 das diferentes.

2.Aislamiento respira- Reducir el riesgo de transmisin torio/transmisin por por gotas de agentes infecciosos. gotas

- Habitacin individual con puerta cerrada. - Mascarilla de alta eficacia. - Restriccin de visitas. - Colocacin de mascarilla quirrgica al paciente en los traslados. - Enf. invasiva por H. influenzae tipo B, inclu- - Habitacin individual. yendo epiglotitis, neumona, meningitis y - Lavado de manos con jabn antisptico. sepsis. - Guantes. - Enf. invasiva por N. menigitidis incluyendo - Bata para procedimientos concretos. neumona, meningitis y sepsis. - Mascarilla quirrgica. - Otras infecciones respiratorias bacterianas: - Equipo de uso individual. difteria, neumona por Mycoplasma, peste - Restriccin de visitas. neumnica y faringitis estreptocccica, - Colocar mascarilla quirrgica al paciente en los neumona o escarlatina en nios y jvenes. traslados. - Otras infecciones respiratorias vricas: adenovirus, gripe, parotiditis, parvovirus B 19, rubola, tosferina Duracin del aislamiento: tabla 1

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33. MEDIDAS DE AISLAMIENTO.TIPOS E INDICACIONES (continuacin). I. Herrera - Infeccin o colonizacin (gastrointestinal, respiratoria, cutnea, de herida) con bacterias multirresistentes de especial relevancia clnica o epidemiolgica. - Infecciones intestinales que cursen con diarrea profusa e incontinencia: Clostridium difficile, Shigella, rotavirus, hepatitis A. - Abscesos mayores. - Conjuntivitis viral/hemorrgica. - Sarna, pediculosis. - Imptigo. - En pacientes con paal o incontinentes: E. coli 0157:H7, H7, hepatitis A, rotavirus, Shigella. - Fiebres hemorrgicas (Lassa, Marburg, bola). - Furunculosis (lactantes y nios pequeos). - Difteria cutnea. - Rubola congnita. - Streptoccoco A (infec. piel, heridas y quemaduras). - Virus respiratorio sincitial. 4.Aislamiento aereo + Prevenir las enfermedades contagio- - Difteria farngea, sarampin mientras dure contacto (estricto) sas que se diseminan por contacto la enfermedad. y por va area. - Varicela, zoster diseminado o localizado en pacientes inmunocomprometidos mientras permanezcan las lesiones. 3.Aislamiento por contacto Reducir el riesgo de transmisin por contacto directo o indirecto. - Habitacin individual. - Lavado de manos con jabn antisptico. - Guantes. - Bata, en procedimientos concretos. - Equipo de uso individual. - Restriccin de visitas.

I. HERRERA

- Habitacin individual con puerta cerrada. - Lavado de manos con jabn antisptico. - Guantes. - Bata, en procedimientos concretos. - Mascarilla de alta eficacia con ajuste facial, colocada fuera de la habitacin.

33. MEDIDAS DE AISLAMIENTO.TIPOS E INDICACIONES (continuacin). I. Herrera - Equipo de uso individual. - Restriccin de visitas. - Colocar mascarilla quirrgica al paciente en traslados. - Habitacin individual. - Bata. - Lavado de manos. - Mascarilla. - Restriccin de visitas. - Colocar mascarilla quirrgica al paciente en traslados.

5.Aislamiento protector

Prevenir que pacientes inmunodeprimidos sean infectados por agentes exgenos durante estancia hospitalaria.

- Pacientes inmunodeprimidos hematolgicos, oncolgicos o peditricos (granulocitopenia severa < 500). - Duracin hasta que los granulocitos sean > 1.000/mm3.

33. MEDIDAS DE AISLAMIENTO.TIPOS E INDICACIONES

Gua de teraputica antimicrobiana. 17 ed. Barcelona: Masson; 2007. Pgs. 506-507. Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings, 2007. US Department of Health and Human Services.

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Tabla I. Principales patgenos Enfermedad Pediculosis Poliomielitis Rotavirus (diarrea)* Rubola Salmonelosis (gastroenteritis diferente a fiebre tifoidea)* Sarampin Sarna Sepsis puerperal Shigellosis (diarrea)* SIDA/VIH + inmunocompetente SIDA/HIV + inmunodeficiente Tosferina Toxiinfeccin alimentaria* (no salmonella) Tuberculosis extrapulmonar Tuberculosis pulmonar y larngea Varicela Material infectivo rea infestada Heces Heces Secreciones respiratorias Heces Secreciones respiratorias y de las lesiones rea infestada Secrecin vaginal Heces Sangre y fluidos corporales Sangre y fluidos corporales Secreciones respiratorias Heces y vmitos Secreciones y excreciones Secreciones respiratorias Secreciones respiratorias y lesiones Duracin del aislamiento 24 h de comienzo de la terapia efectiva 7 das desde el comienzo de los sntomas Duracin de la enfermedad 7 das desde el inicio del rash Hasta 3 cultivos consecutivos negativos 5 das desde el comienzo del rash 24 h de comienzo de la terapia efectiva Hasta bacteriologa negativa Hasta 3 cultivos consecutivos negativos Duracin de la enfermedad Duracin de la enfermedad 7 das despus del inicio de la terapia efectiva Duracin de la enfermedad 2 semanas desde el inicio de la terapia efectiva 2 semanas desde el inicio de la terapia efectiva Hasta que la lesin pasa a costra Tipo de aislamiento Contacto Estndar Estndar Respiratorio Estndar Estricto Contacto Contacto Estndar Estndar Protector Respiratorio Estndar Estndar Areo Estricto

I. HERRERA

*En nios, personas con estado mental alterado y en incontinentes que contaminan el medio ambiente se proceder al asilamiento de contacto.

34. MANEJO URGENTE DEL ICTUS. C. Bada Etiologa ICTUS ISQUMICO: 1. Cardioemblico: cardiopata embolgena sin estenosis carotdea ipsilateral > 50% (fibrilacin auricular, prtesis valvular, IAM reciente, etc.). 2.Aterotrombtico: estenosis carotdea ipsilateral > 50% sin cardiopata embolgena. 3. Lacunares: lipohialinosis de arterias perforantes, se asocia a HTA o DM. Infartos profundos < 15 mm. Sndromes ms frecuentes: hemiparesia, hemisensitivo, sensitivo-motriz, disartria-mano torpe. Ausencia de signos corticales y no alteracin del nivel de conciencia. 4. Etiologa indeterminada: no se puede distinguir entre cardioemblico y aterotrombtico tras las pruebas diagnsticas. 5. Etiologa inhabitual: arteriopata inflamatoria (sfilis, arteritis clulas gigantes, etc.), arteriopata no inflamatoria (disecciones arteriales, etc.), alteraciones de la coagulacin, ictus migraoso, enfermedades metablicas, trombosis venosa, drogas de abuso, embarazo, puerperio, etc. ICTUS HEMORRGICO: 1. Hemorragia profunda: Origen hipertensivo. 2. Hemorragia lobar: Malformaciones o tumores subyacentes, angiopata amiloidea en E. Alzheimer, alt. coagulacin (ej. tto anticoagulante). 1 AIT: el dficit remite totalmente en menos de 24 horas (riesgo del 10% de ictus recurrente en las 48 horas siguientes). 2 Infarto establecido: no se modifican en 24 horas en infartos en territorio carotdeo, y en 72 horas en territorio vertebro basilar. 3 Ictus en progresin: los signos y sntomas se agravan o aaden nuevas manifestaciones. Anamnesis: Forma de presentacin, posibles traumatismos asociados, factores de riesgo (HTA, diabetes, dislipemia, cardiopatas, ingesta de frmacos, alcohol, tabaquismo, episodios previos). Exploracin fsica: General y neurolgica. Exploraciones: rea de Urgencias: Sala de Hospitalizacin: 1. ECG: Detectar arritmias cardioemblicas, ondas Q, Lipidograma. Serologa lutica. Eco-Dopper de TSA. alteraciones de la repolarizacin. Ecocardiograma: Sospecha de embolia de origen cardiaco. 2. Rx trax: Cardiomegalia, neumonas por aspiracin Holter-ECG 24h: si se sospecha arritmia paroxstica. 3.Analtica completa.
34. MANEJO URGENTE DEL ICTUS

Clasificacin segn evolucin Diagnstico

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34. MANEJO URGENTE DEL ICTUS (continuacin). C. Bada RMN: mayor sensibilidad que la TAC para detectar ictus agudo o lesiones de tronco. Angiorresonancia: til para el diagnstico de estenosis o disecciones arteriales. Eco-Doppler transcraneal: diagnstico de estenosis intracraneales as como la presencia de flujo colateral a travs del polgono de Willis en las estenosis extracraneales. Arteriografa cerebral: 1) en los casos de lesiones arteriales oclusivas previo a su tratamiento quirrgico, 2) en casos de sospecha clnica o sustentada por neuroimagen de aneurismas o malformaciones vasculares, 3) diagnstico hemorragia secundaria a tumores. Tratamiento Medidas generales Cama elevada a 20-30, proteger va area, oxigenoterapia si SatO2<95%, va perifrica, monitorizacin de TA, FC, saturacin de oxgeno, glucemia digital y estado neurolgico. Cerebrovascular Tratamiento de HTA: Elegir la va oral sobre la va iv, evitar descensos bruscos. Disease 2003; Si TA > 220/120 Captopril 25 mg oral, Capoten. Labetalol,Trandate amp. 20 ml/100 mg, 20 mg iv en 2 minutos, repetir dosis si fuera 16:311-337 Objetivo:TA 200/100 necesario en 15-20 minutos. Dosis mxima 200 mg. Enalaprilo, Renitec comp. 5 y 20 mg, amp. 1 mg/1ml, 1 mg en bolo segundo de 1-5 mg cada 6 horas. Contraindicados: hidralazina, diazxido, clonidina, metil-dopa. Hipertermia T>37,5C puede incrementar el dao cerebral.Tratamiento: antipirticos: Paracetamol 650 mg vo. Proefferelgan 1 g iv medidas fsicas. Si >38 buscar origen infeccioso e iniciar antibitico emprico. Fluidoterapia SF 0,9 1.500 cc + 20 mEq ClK en 24 horas. Evitar SG (aumento del rea de penumbra) excepto en pacientes diabticos en tratamiento con insulina. Glucemia Evitar hiperglucemia. Cifras mayores de 180 mg/dl controlar con insulina rpida.Tratar hipoglucemias severas (<50 mg/dl). Teraputica Indicacin: AIT o ictus no cardioemblico, ictus cardioemblico extenso o contraindicacin para la anticoagulacin. Se recomienda el tto con AAS 300 mg/d vo en la fase aguda del ictus, no se ha evaluado el uso de otros antiagregantes. antiagregante En el subgrupo de pacientes con enfermedad aterotrombtica de alto riesgo (DM, cardiopata isqumica, enf. arterial perifrica o aterosclerosis carotdea) se tratar con clopidogrel 75 mg/da (Iscover, Plavix) tras dosis inicial de aspirina. Si contraindicacin de aspirina o si ya estuviera en tratamiento con sta, se pautar clopidogrel. Anticoagulacin Indicacin: AIT o ictus no extenso y fuente cardioemblica, infarto cerebral progresivo vertebrobasilar, infarto establecido extenso cardioemblico a partir del 4-7 da tras descartar transformacin hemorrgica en TAC, infarto por trombosis venosa, infartos cerebrales por diseccin arterial. 4.TC urgente: discrimina entre ictus isqumico o hemorrgico. 2/3 de los ictus moderados o graves presentarn signos indirectos (efecto masa, hiperdensidad de arteria cerebral media u opacificacin de ganglios basales o crtex insular). 5. PL si TAC normal y sospecha de HSA. 6. Determinacin de txicos: si existe sospecha.

C. BADA

34. MANEJO URGENTE DEL ICTUS (continuacin). C. Bada No demostrado beneficio en la fase aguda del ictus, s previene recurrencias precoces en paciente con fuente embolgena. Tto: heparina sdica 400 UI/kg/da en infusin continua sin bolo de inicio, ajuste de dosis para mantener TTPA entre 1,8-3,2 veces el tiempo de control, manteniendo posteriormente la anticoagulacin con dicumarnicos. Contraindicaciones: hemorragia cerebral o subaracnoidea previa, aneurisma cerebral, ulcus activo, HTA no controlable, retinopata hemorrgica, ditesis hemorrgica, nefropata severa, endocarditis bacteriana, pericarditis, PL reciente, ciruga SNC reciente. Agentes fibrinolticos Activador tisular del plasmingeno: (rtPA) iv en las primeras 3 horas, 0,9 mg/kg peso (mx. 90 mg), 10 % de la dosis en bolo en 1-2 minutos, seguido de infusin continua del resto en 60 minutos. Actilyse vial de 50 mg. Criterios de inclusin: edad mayor de 18 aos. Diagnostico clnico dentro de las tres horas de inicio del cuadro.TC sin contraste sin evidencia de hemorragia. Criterios de exclusin: edad >80 aos, tto. con anticoagulantes orales o INR >1,4. Uso de heparina las 48 horas previas o TTPA prolongado, recuento de plaquetas inferior a 100.000.Antecedentes de ictus o lesin cerebral grave en los tres meses previos. Ciruga mayor los 14 das previos. TAS > 185 mmHg o TAD > 110 mmHg. Rpida mejora de los signos neurolgicos. Dficits neurolgicos aislados (NIHSS<4). Antecedentes de hemorragia intracraneal. Glucemia por debajo de 50 mg/dl o por encima de 400 mg/dl. Convulsiones durante el comienzo del accidente cerebrovascular. Hemorragia gastrointestinal o urinaria en los 21 das previos. Infarto de miocardio reciente o pericarditis. Puncin arterial los 7 das previos. Embarazo o lactancia. Cambios precoces en la TC que indiquen infarto extenso o ictus grave en la exploracin (NIHSS > 25). Cuidados de urgencia: control meticuloso de TA y funcin neurolgica durante la administracin de rtPA y en las 24 horas siguientes. Cada 15 minutos durante las dos primeras horas, cada 30 minutos durante las 6 horas, cada 60 minutos hasta las 24 horas. No cateterizar vena central o puncin arterial en las primeras 24 horas. Evitar colocacin de sonda vesical durante la infusin del frmaco ni durante los siguientes 30 minutos. Evitar introduccin de sonda nasogstrica las primeras 24 horas despus del tratamiento. Tratamiento de las complicaciones hemorrgicas: localizacin y tamao del hematoma. Posibilidad de contencin mecnica de la hemorragia. Hemorragia cerebral: si cefalea grave, HTA aguda, nuseas y vmitos o disminucin del nivel de conciencia, detener infusin y solicitar TAC urgente y pruebas cruzadas.Transfusin hemoderivados: plasma fresco, plaquetas, hemates. Tratamiento con antifibrinolticos: cido tranexmico o aprotinina.

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34. MANEJO URGENTE DEL ICTUS (continuacin). C. Bada Agentes Citicolina, nimodipino, de eficacia no demostrada. neuroprotectores Discreto efecto beneficioso de citicolina en un metaanlisis, pendiente de resultados en ensayos clnicos. Prevencin 1. Infecciones: si se sospecha infeccin obtener muestras para cultivos e iniciar tratamiento antibitico emprico. Neumona: importante y tratamiento causa de muerte despus del ictus. Infeccin el tracto urinario en 5%. Evitar catteres urinarios, si fuera necesario usar cateterizacin intermide las tente o uso de capuchn. complicaciones 2. Disfagia: riesgo de aspiracin, colocacin de sonda nasogstrica, indicada en pacientes comatosos que presenten vmitos reiterados siempre tras proteccin de va area o si la deglucin sigue alterada pasadas 24-48 horas tras normalizacin del nivel de consciencia. 3.TVP: movilizacin precoz, correcta hidratacin. HBPM: bemiparina Hibor 2.500 u sc cada 24 h. 4. Edema cerebral: entre 2-5 da postictus (disminucin del nivel de conciencia, alteraciones pupilares, deterioro neurolgico) confirmar con TC. Manitol 120 ml al 20 % cada 6 horas en dosis decreciente durante tres das. Craniectoma descompresiva en < 60 aos con infarto maligno de la A. cerebral media y en infarto cerebeloso ocupante de espacio. 5. Convulsiones: no indicada profilaxis. Si crisis nica no administrar antiepilpticos por va parenteral: valproato sdico vo 200-400 mg. Si estatus o crisis de repeticin: diacepam 10 mg iv en bolo o fenitona 15-18 mg/kg a pasar en 20 min. Valproato sdico bolo 15 mg/kg en 5 min seguir con perfusin 1 mg/kg/hora. 6. Ictus recurrente. 7.Transformacin hemorrgica: 30%. 8. Ulceras de decbito. Cambios posturales. Tratamiento 1. Medidas generales: igual que en ictus isqumico.Tratar TA si >180/110. ictus 2. Evitar aumento de la presin intracraneal: reposo absoluto, evitar estreimiento y tos. hemorrgico 3.Analgesia si cefalea (mayor frecuencia que en el ictus isqumico). (Cerebrovasc Dis 4. Si decoagulacin por anticoagulantes orales: vitamina K 2 ampollas en 100 ml a pasar en 30 min o 2-3 unidades de plasma. 2006;22: 5. Si decoagulacin por heparina iv: sulfato protamina (1mg por cada 100 UI de heparina si es tras un bolo, 0,5 mg por 100 UI de heparina si 294-316). heparina en infusin continua o han pasado 30 min del bolo. Si han pasado 3-4 h de la administracin de la heparina no se administra protamina). 6. Indicacin quirrgica si: hematomas cerebelosos si Glasgow < 13, tamao > 3 cm, hidrocefalia o signos de compresin de tronco. Hematomas lobares en pacientes jvenes con empeoramiento clnico, Glasgow < 11, rnking2 y tamao > 50 cc.

C. BADA

35. CRISIS COMICIAL Y ESTATUS EPILPTICO. F. Zaballos Clnica Convulsin: Epilepsia: Estatus epilptico: - Suceso clnico producido por una descarga - Entidad clnica en la que el individuo est Crisis convulsiva de duracin mayor de 30 min o elctrica anormal de las neuronas cerebrales. sujeto a sufrir convulsiones recurrentes, en bien dos o ms crisis sin recuperacin del nivel de Se inician de forma repentina y duran 1-2 min. concreto ms de dos sin causa orgnica conciencia. Es una emergencia mdica. Pueden precederse de aura y son estereotipadas. objetivable. - Dificultad para recordar el episodio. - Se siguen de confusin postictal. Diagnstico - Es fundamentalmente clnico. - En epilpticos conocidos hay que valorar incumplimiento teraputico, deprivacin del sueo, deprivacin farmacolgica, consumo o deprivacin alcohlica y consumo de txicos. - En pacientes no epilpticos, valoracin neurolgica ms detallada y estudio metablico: hipoglucemia, uremia, fallo heptico y trastornos hidroelectrolticos. - Buscar lesiones fsicas producidas durante la crisis; buscar enfermedades causantes (infecciones del SNC, vasculitis, hemorragia subaracnoidea, tumores,TCE); valorar nivel de consciencia as como signos de hipertensin endocraneal y focalidad neurolgica. - Pruebas complementarias: 1. Laboratorio: BQ (glucosa, funcin renal, calcio, funcin heptica, CPK), gases arteriales, niveles de frmacos, txicos, 2. Puncin lumbar: si no se objetiva lesin estructural. 3. Pruebas de imagen: Rx trax ,TAC craneal y RMN (en 1 crisis). 4. EEG prueba confirmatoria si se detecta una crisis. Tratamiento Tto. de crisis comicial en paciente 1 Si los niveles de antiepilpticos son bajos administrar la dosis suplementaria. epilptico conocido y tratado 2 Si son adecuados ajustar a la mxima dosis posible. 3 Si mayor nmero de crisis opimizar la dosis o asociar otros frmacos. Tto. crnico de pacientes con Estrategia controvertida: primer episodio Iniciar tto. en las crisis secundarias y en las idiopticas con EEG anormal y si dos o ms crisis en < 1ao o factores de riesgo de recurrencia: crisis parcial o de inicio focal, focalidad neurolgica tras la crisis, EEG patolgico,TAC patolgica, crisis prolongada o estatus de inicio y lesin causal progresiva o no tratable. Son de eleccin los antiepilpticos de amplio espectro: Keppra, Depakine, Lamictal y Topamax.

35. CRISIS COMICIAL Y ESTATUS EPILPTICO 153

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35. CRISIS COMICIAL Y ESTATUS EPILPTICO (continuacin). F. Zaballos Tratamiento de la convulsin aguda y estatus epilptico I. Medidas generales: 1. Colocar al paciente en posicin segura. 2. Mantener permeable la va area y monitorizar constantes:TA, FC, SO2, T, ECG y glucemia capilar. 3. Retirar las prtesis dentarias y aspirar secreciones. 4. Canalizar dos vas venosas y extraer analticas + niveles y txicos en orina. 5.Tratar de inmediato las situaciones especiales (*). II. Medidas farmacolgicas (**): II.a: Primer escaln: -Loracepam (Orfidal) iv si hay disponibilidad o diacepam iv (diacepam rectal o midazolam im si no hay va iv) (Biblioteca Cochrane Plus, 2008, n 2). -Si persiste la crisis: repetir dosis hasta 20 mg o cese de la crisis. Al mismo tiempo iniciar perfusin de FAE (fenitona o c. valproico). II.b: Segundo escaln: - Si duracin > 30 min tratar como estatus epilptico. Contactar con la UCI, proceder a ventilacin mecnica y comenzar con induccin del coma barbitrico: - Fenobarbital (Luminal): 10 mg/kg y seguir a las 12 horas con 5 mg/kg/da. 1 amp= 200 mg. -Tiopental sdico: en BIC a 3 mg/kg. -Otras opciones: loracepam, propofol, midazolam o una combinacin de los tres (BMJ 2005;331:673-7).

F. ZABALLOS

Situaciones especiales(*) 1. Si hipoglucemia: infusin iv de glucosa hipertnica al 50 % (50 ml). 2. En alcohlicos: 1 amp iv o im de tiamina (Benerva) y Vit B6 (Benadon). 3. En abstinencia alcohlica clometiazol (Distraneurine). 4.Tratar hiponatremia e hiperosmolaridad. 5. Hipoxia: O2 a altos flujos. 6. Infeccin del SNC: 1 dosis de antibitico. (**)Frmaco y dosis: Comentarios Diacepam (Valium): Efectos adversos: 1 amp=10 mg. Hipotensin, depresin D. de carga: 2 mg/min hasta 20 mg iv o rectal. respiratoria y sedacin. Loracepam (Orfidal): Ventajas: D. de carga: 4-8 mg (0,1 mg/kg) iv o 0,5-2 mg sl. Accin potente y rpida. Midazolam (Dormicum): Evitan las convulsiones re1 amp=15 mg. D. de carga: 5-10 mg iv currentes mientras se alo 5-10 mg im. canzan niveles con los FAE Fenitona: Efectos adversos: 1 amp = 250 mg. Produce hipotensin y D. de carga: 15-20 mg/kg arritmias; hay que (no administrar va im ni sc, ni mezclar con suero monitorizar al paciente. glucosado porque precipita). c. valproico (DepaKine): Ventajas: 1 amp=400 mg. No produce sedacin, D. de carga: 20 mg/kg y a los 30 min hipotensin ni depresin perfusin de 0,5-1 mg/kg/hora respiratoria.

36.TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO. U. Garca Clasificacin - Lesin primaria: debida al resultado de las fuerzas externas. - Lesiones secundarias: mecanismos fisiopatolgicos puestos en marcha horas y das despus del traumatismo; prevenibles y modificables. Gran influencia de las lesiones extracraneales. - Mecanismo: cerrado; penetrante; por aplastamiento; por onda expansiva. - Severidad clnica: Segn nivel de consciencia (Glasgow Coma Scale, GCS): Apertura ocular(O): Respuesta motora (M): Respuesta verbal(V): Espontnea: 4. Obedece rdenes verbales.: 6. No responde: 1. A la voz: 3. A un estmulo doloroso: Orientada y conversando: 5. Al dolor: 2. Localiza el dolor: 5. Desorientada: 4. Nula: 1. Retira al dolor: 4. Palabras inapropiadas: 3. Flexin anormal (rigidez de decorticacin): 3. Sonidos incomprensible: 2. Extensin anormal (rigidez de descerebracin): 2. Nula: 1. Respuesta verbal nios 4 aos (V): Sonre, sigue sonidos y objetos, interacta: 5. Llanto consolable, interaccin inadecuada: 4. Atendiendo al ECG se asigna un grado de severidad clnica. Llanto difcilmente consolable, emite gemidos: 3. Severo= 3-8; moderado= 9-13; leve= 14-15 Llanto inconsolable, agitado: 2. - Aislado o asociado a lesiones extracraneales (el 35% se asocian fracturas o lesiones abdominales/torcicas, que empeoran el pronstico al incrementar el riesgo de hipoxia, hipotensin, fiebre y/o coagulopata). - Dao estructural diagnosticado por TC: tiene carcter pronstico. Lesin difusa I: no patologa visible. Lesin difusa II: cisternas presentes, lnea media desplazada 5 mm, con/sin lesiones focales, fragmentos seos < 25 mL; Lesin difusa III (swelling): cisternas comprimidas o ausentes, lnea media desplazada 5 mm, con/sin lesiones focales < 25 ml. Lesin difusa IV: desviacin de lnea media > 5 mm, con/sin lesiones focales < 25 ml. Lesin focal evacuada: cualquiera evacuada quirrgicamente. Lesin focal no evacuada: lesin de densidad alta o mixta de > 25 mL no evacuada quirrgicamente. GCS= O+M+V. SE DEBEN ANOTAR LOS COMPONENTES POR SEPARADO, por ejemplo GCS15 (O4, M6,V5).
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36.TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO (continuacin). U. Garca Valoracin inicial 1. ESTABILIZAR ABC (permeabilidad va area, ventilacin/oxigenacin y circulacin). Seguir protocolo del politraumatizado (control de la columna cervical, descartar neumotrax a tensin, control de shock/hemorragia amenazante, etc). La hipoxia (OR=2,1) y la hipotensin (OR=2,7) se asocian fuertemente a mal pronstico (J Neurotrauma 2007;24:287-93). 2. Escala de Glasgow y exploracin pupilar: su afectacin se asocia a peor pronsico y permite una valoracin rpida, por ejemplo: Miosis (1-3 mm): Si es unilateral herniacin transtentorial, con evolucin a midriasis paraltica. Simtricas e hiporreactivas diencfalo Simtricas y fijas protuberancial, opiides, organofosforados. Midriasis ( 6 mm): Unilateral arreactiva herniacin uncus temporal. Simtricas y reactivas abstinencia a opiceos, anfetaminas, cocana, simpaticomimticos, antidepresivos. Simtricas arreactivas lesin mesenceflica grave, anticolinrgicos. Repetir y registrar la valoracin cada 30 si GCS < 15. El resto de la exploracin neurolgica y sistmica detallada se realiza en un segundo tiempo, tras descartar lesiones vitales. El nivel de conciencia puede estar enmascarado en el inicio por factores como la sedacin, las intoxicaciones o la parlisis. NO SE DEBE ASUMIR QUE LA DISMINUCIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA ES CAUSADA POR TXICOS (descartar siempre lesiones). 3.Valorar la indicacin de TAC. Solicitar EKG, hemograma, bioqumica, coagulacin, cruzar y reservar sangre y otras segn la clnica/lesiones asociadas. Indicacin En todos los pacientes con GCS14 y en los de GCS=15 que presenten factores de riesgo. Factores de riesgo para lesin intracraneal: 1) sospecha TAC craneal de fractura craneal abierta o deprimida; 2) signos de fractura de base de crneo (hemotmpano, ojos de panda, prdida de LCR por nariz u odos, o signo de Battle = hematomas retroauriculares); 3)convulsin postraumtica; 4) dficit neurolgico focal; 5) ms de un episodio de vmitos; 6) amnesia para hechos sucedidos 30 antes del impacto; 7) prdida de conciencia o amnesia de algn tipo en 65 aos, coagulopata (ACO, historia de sangrado o alteracin de la coagulacin) o con mecanismo lesional peligroso (peatn o ciclista golpeado por vehculo a motor, ocupante expulsado del vehculo o cada de > 1m de altura o 5 escalones). NO es necesaria la realizacin de Rx craneal (Lancet Neurol. 2008;7:728-41).

U. GARCA

36.TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO (continuacin). U. Garca Valoracin de Solicitar Rx de raquis cervical, 3 proyecciones, si: 1) dolor de cuello espontneo a la palpacin en 65 aos o en mecanismo lesional peligroso la columna (cada de > 1 m de altura o 5 escalones, carga axial sobre la cabeza, atropello, colisiones a alta velocidad, ocupante expulsado del vehculo, colisiocervical nes en ciclistas); 2) no es seguro valorar la movilidad del cuello por cualquier causa, o 3) cuando sta se valora y no se puede rotar activamente el cuello 45 a derecha e izquierda. Se puede valorar el cuello con seguridad si el paciente se vio envuelto en una colisin de trfico simple por alcance, si est cmodamente sentado durante la espera y si acude de forma ambulatoria sin dolor cervical o presenta retraso en la aparicin de ste. Solicitar TAC de columna cervical si: 1) GCS <13 en la valoracin inicial; 2) paciente intubado;3) Rx simple tcnicamente inadecuada o con sospecha/hallazgo patolgico;4) Rx normal y sospecha clnica de lesin, y 5) al paciente se le va a practicar TAC de varias regiones (NICE Clinical Guide 56, 2007; www.nice.org.uk). Tratamiento IOT inmediata: IOT antes de trasladar: Ante deterioro significativo del nivel de 1) GSC 8 (coma). consciencia (1punto en score motor), convulsiones, fractura facial 2) Prdida de reflejos larngeos. inestable o sangrado copioso a orofaringeorofaringe. 3) PaO2 < 100 mmHg con O2 o PaCO2 > 45 mmHg. 4) Respiracin irregular. 5) Hiperventilacin espontnea con PaCO2 < 30 mmHg. Frmacos: Dormicum (Midazolam amp 5 mg y 15 mg): Induccin: 15 mg bolo iv, mantenimiento de sedacin: 5-15 mg/h; y Hypnomidate (etomidato amp 20 mg/10 mL): 0,3 mg/kg iv lento (30s) reduce la PIC y presenta muy buena tolerancia hemodinmica. Mantener: PaO2 > 100 mmHg/SatO2> 95%; PaCO2 30-35 mmHg (si aumenta, se eleva la PIC por efecto vasodilatador cerebral). Normoglucemia (no producir hipoglucemia yatrgena!);. Natremia 140-145 mEq/L; osmolalidad >300 mOsm/kg; hemoglobina > 10 g/dL. Normocoagulabilidad; PAS > 90 mmHg. Utilizar suero fisiolgico al 0,9% y coloides; no se han visto beneficios usando salino hipertnico e incluso la mortalidad aumenta al usar albmina al 4% (N Engl J Med 2007;357(9):874-88). Cabeza 20. - Manitol al 20% (250 mL sol 20% = 50 g) a dosis de 0,5-1 g/kg en 20-30 min. Recomendado cuando se sospechen incrementos de la PIC, indicado en herniacin transtentorial y deterioro neurolgico progresivo (beneficioso mientras se realiza TAC y traslado a quirfano). Evitar con hipotensin arterial.

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36.TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO (continuacin). U. Garca - Se deben administrar antibiticos peri-intubacin: disminuyen la incidencia de neumona (no usar profilaxis prolongadas). - Los anticomiciales estn indicados en la profilaxis de las convulsiones postraumticas precoces (dentro de los 7 primeros das). Factores de riesgo: GCS <10, fractura craneal deprimida, contusin cortical, hematoma subdural, epidural o intracerebral, herida penetrante y crisis de aparicin en las primeras 24 h.Tratamiento: Fenitona Rubio (difenilhidantona, amp de 100 mg/2 mL y 250 mg/5 mL) a dosis de 18 mg/kg diluidos en SF a pasar en 30 min con monitorizacin EKG. - Los corticoides: uso contraindicado. No mejoran la PIC, y altas dosis pueden incrementar la mortalidad. - La hipotermia podra reducir la mortalidad si es mantenida 48 h. - Los barbitricos a altas dosis pueden controlar la PIC cuando fallen otras medidas mdicas y quirrgicas. - La hiperventilacin se recomienda como medida temporal para la reduccin de la PIC. En las primeras 24 h debe evitarse, pues el flujo cerebral suele estar crticamente reducido, y puede producir isquemia (J Neurotrauma 2007;24(1Suppl):S26-31). Tratamiento Derivacin a centro neuroquirrgico: la mortalidad de pacientes con TCE severo en centros no neuroquirrgicos respecto a los neuroquirrquirrgico gicos es 2-15 veces mayor (Lancet 2005;366:1538-44). El traslado beneficiara a todos los pacientes con GCS 8, independientemente de la necesidad de ciruga. Los pacientes con lesiones quirrgicamente significativas (hematoma epidural, subdural o intraparenquimatoso; contusiones focales expansivas; heridas penetrantes por arma de fuego; lesiones seas, fracturas deprimidas o abiertas de la calota) o bien que presenten GCS 8 persistente tras resucitacin inicial, confusin inexplicable >4 h, deterioro de GCS (sobre todo motor) tras el ingreso o signos neurolgicos focales progresivos, deben ser valorados por Neurociruga.

U. GARCA

37. MANEJO DEL PACIENTE EN COMA. D. Illa Etiologa (Postgrad Med 2002;111(2): 38-55) Causa estructural o quirrgica 1) Trauma: lesin subdural. Lesin epidural. Lesin axonal difusa. Contusin craneal.Traumatismo craneal penetrante. 2) Hemorragia intracraneal: hemorragia subaracnoidea. Hemorragia intracerebral (fosa posterior, pontina o cerebelosa). Fiebre de las montaas rocosas. Malaria cerebral. 3) Tumor: glioblastoma multiforme con herniacin. Metstasis mltiples. 4) Otras: sndrome de desmielinizacin osmtica. Metablico o mdico 1) Deprivacin de oxgeno (hipoxia de cualquier origen). 2) Privacin de sustratos metablicos: dficit de tiamina (encefalopata de Wernicke). Dficit de niacina (pelagra). 3) Trastornos endocrinos: hipoglucemia. Cetoacidosis metablica. Coma hiperosmolar. Mixedema. Hipertiroidismo. Insuficiencia corticosuprarrenal. Panhipopituitarismo. 4) Toxicidad por frmacos: benzodiacepinas. Barbitricos. Opiceos.Tricclicos. 5) Enfermedades infecciosas: sepsis. Meningitis. Encefalitis (Herpes simplex, arbovirus, etc.). 6) Alteraciones metablicas: hiponatremia. Hipernatremia. Uremia. Encefalopata heptica. Encefalopata hipertensiva. Pseudocoma hipermagnesmico. 7) Reacciones a txicos: monxido de carbono. Intoxicacin alcohlica. Intoxicacin por etilenglicol. 8) Efectos secundarios de frmacos: sndrome de Reye. Sndrome neurolptico maligno. Sndrome anticolinrgico. Sndrome serotoninrgico. Intoxicacin por isoniacida. 9) Hipotermia. 10) Coma psicgeno. I.Anamnesis: antecedentes: eventos similares. Dficit neurolgicos crnicos. Historia de cefaleas. Infeccin VIH. Enfermedades previas. Intervenciones quirrgicas o neuroquirrgicas. Epilepsia. Ictus previos. Alergias o sensibilidad a frmacos. Historia social: factores riesgo de infeccin VIH. Drogas o alcohol. Cambios recientes en el entorno (Ann Energ Med 1999;33:251-281). Sntomas asociados: cefalea. Fiebre. Convulsiones. Alucinaciones. Cambios en la actividad motora (marcha, equilibrio). Cambios en el ritmo de sueo. Alteraciones visuales y de la memoria. Alteraciones ritmo intestinal o miccin. Nuseas y/o vmitos. Medicacin actual: dosis o cambios recientes de dosis, cumplimentacin. Introduccin reciente de nuevos frmacos (salicilatos, antidepresivos, opiceos, esteroides, sedantes, hipnticos, miticos, midriticos).Valorar forma de comienzo: tiempo trascurrido desde al inicio. Posible traumatismo. Fluctuacin de los sntomas. Posible ingesta de drogas o alcohol. Exposiciones ambientales. II.Valoracin clnica (escala de coma de Glasgow): ver tema 36.

37. MANEJO DEL PACIENTE EN COMA.

Diagnstico

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37. MANEJO DEL PACIENTE EN COMA (continuacin). D. Illa Estado pupilar: 1) Isocricas pequeas poco reactivas: coma metablico. Lesin supratentorial con herniacin central inicial. 2) Isocricas medias arreactivas: Lesin supratentorial con herniacin central establecida. Lesin mesenceflica ventral. Intox. barbitricos. 3) Isocricas grandes arreactivas: Lesin mesenceflica dorsal. Intoxicacin Atropnica.Anoxia cerebral grave. 4) Isocricas puntiformes minimamente reactivas: lesin protuberancial. Intoxicacin por opiceos. 5) Anisocricas, midriasis arreactivas unilateral: lesin supratentorial con herniacin uncal. Parlisis del tercer par. 6) Anisocricas, miosis reactiva unilateral: lesin hipotalmica. Lesin simpaticocervical. Patrn respiratorio: 1) Cheyne-Stokes: dao bihemisfrico o supresin respiratoria metablica. 2) Respiracin de Kussmaul: acidosis metablica o dao pontomesenceflico. 3) Ataxia respiratoria: dao cerebral y troncoenceflico severo. Movimientos oculares conjugados: 1) Adduccin de un ojo: lesin del 6 par. Si bilateral, aumento de la presin intracraneal. 2) Abduccin de un ojo: lesin del 3 par. Significado similar a la dilatacin pupilar. 3) Desviacin conjugada hacia la lesin: hemisfricas. 4) Desviacin conjugada contralateral: troncoenceflicas. 5) Conservacin de movimientos oculoceflicos: Lesin dinceflica. Preservacin del troncoencfalo superior. 6) Ocular bobbing: brusco descenso y lento ascenso espontneo del movimiento ocular con prdida de movimientos horizontales: Lesin pontina bilateral.Trombosis de la basilar. Motilidad espontnea y respuesta a estmulos nociceptivos: postura patolgica en flexin (decorticacin): afectacin dienceflica tarda. Postura patolgica en extensin (descerebracin). Lesin tronco enceflica alta. III. Exploraciones complementarias: - Laboratorio: hemograma. Gasometra arterial. Glucosa, urea, creatinina e ionograma. Determinacin rpida de la glucemia.Txicos y hormonas. Estudio de coagulacin. Enzimas hepticas. CPK (enfermedad cardaca, traumatismo, uso de neurolpticos). Si no hay causa evidente de coma, extraccin de hormonas tiroideas, cortisol, amoniemia. - TAC: todos los pacientes con sospecha de lesin estructural o metablica de causa no aclarada. - PL: posponerla a la realizacin de la TAC. 1) Si sospecha de meningitis bacteriana y depresin del nivel de conciencia o focalidad neurolgica realizar TAC previo a la puncin lumbar y tras realizacin de hemocultivos y administracin de antibioticoterapia emprica. 2) Si sospecha de HSA tras TAC normal. - EEG: si historia de convulsiones o estatus epilptico no convulsivo (responsable del 8% de pacientes comatosos [Neurology 2000;54(2):340-345]).

D. ILLA

37. MANEJO DEL PACIENTE EN COMA (continuacin). D. Illa Tratamiento Manejo inicial Objetivo: evitar que aumente la lesin del SNC. Corregir de forma rpida y sistemtica hipotensin, hipoglucemia, hipercalcemia, hipoxia, hipercapnia e hipotermia. Mantener va area permeable: extraccin de cuerpos extraos, cnula de Guedel. Indicaciones de intubacin endotraqueal: apnea. Obstruccin de la va area superior. Hipoventilacin.Vmitos y riesgo de aspiracin. Hipertensin intracraneal en que es necesario hipocapnia para disminuir la PIC. Valorar situacin circulatoria e insertar catter venoso para infusin de lquidos. Tiamina iv 100 mg, Benerva 100 ml/100 mg en pacientes desnutridos junto con glucosa, prevencin de encefalopata de Wernicke. Glucosa hipertnica 50 g. Glucosmon 20 ml/10 g. Naloxona iv amp 0,4 mg si sospecha de intoxicacin por opiceos. Flumacenilo 0,25 mg repetidos a intervalos de un minuto hasta 2 mg. Anexate amp 0,5 mg y 5 ml, y 1 mg y 10 ml en caso de sobredosis de benzodiacepinas (Emerg Med Clin Northh Am 1994;12:301-316).
37. MANEJO DEL PACIENTE EN COMA.

Tratamiento farmacolgico

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38. SNDROME CONFUSIONAL AGUDO. D. Illa Definicin Alteracin transitoria del estado mental caracterizada por alteraciones del nivel de conciencia, atencin, funciones cognitivas (memoria, orientacin, pensamiento, lenguaje y percepcin) y de otras funciones no intelectivas (comportamiento psicomotor, estado afectivo, ciclo sueovigilia y sistema vegetativo). Presenta un inicio agudo/subagudo, curso fluctuante y etiologa orgnica. Suele ser reversible y de corta duracin (Rev Clin Esp.2002 May;202(5):280-8). Forma de comienzo: Sntomas asociados: Antecedentes: Medicacin actual: - Tiempo trascurrido desde al - Cefalea. Fiebre. Convulsiones. - Eventos similares. - Dosis o cambios recientes de dosis, inicio. - Alucinaciones. - Dficits neurolgicos crnicos. cumplimentacin. - Posible traumatismo. - Cambios en la actividad motora - Historia de cefaleas. - Introduccin reciente de nuevos - Fluctuacin de los sntomas. (marcha, equilibrio). - Infeccin VIH. frmacos (salicilatos, antidepresivos, - Posible ingesta de drogas o - Cambios en el ritmo de sueo. - Enfermedades previas. opiceos, esteroides, sedantes, hipnalcohol. - Alteraciones visuales y de la - Intervenciones quirrgica o ticos, miticos, midriticos). -Exposiciones ambientales. memoria. neuroquirrgicas previas. Historia social: - Alteraciones del ritmo intestinal - Epilepsia. Ictus previos. - Factores de riesgo de infeccin VIH. - Drogas o alcohol en entorno familiar. o miccin. - Alergias o sensibilidad a - Nuseas y/o vmitos. frmacos. - Cambios recientes en el entorno (Am Emerg Med 1995;13:142-145). Fiebre/hipertermia: Hipotermia Sepsis.Txicos: Evidencia de traumatismo Dficit sensitivo o motor: Asterixis.Insuficiencia hep- Infeccin/sepsis del SNC. - Alcohol, barbitricos. de tronco o extremidades: - Ictus. tica. Uremia. - Sndrome neurolptico - Hipotiroidismo. - Hemorragia intracraneal. -Lesin ocupante de -Otras alteraciones metamaligno. - Exposicin ambiental. - Dolor secundario a trau- espacio. blicas. - Txicos: anticolinrgicos, - Hipoglucemia Investigar matismo. - Hipoglucemia. - Valorar hemorragia gas- Parlisis de extremidades. trointestinal. salicilatos, simpaticomicausa. - Rx,TAC cabeza. - Encefalopata de Wernicke. - Electrlitos sricos. mticos. - Hormonas tiroideas. - Ictus.Tirotoxicosis. - Estudio de sepsis. - Determinacin rpida - Funcin renal. - Sndrome de deprivacin. Marcas de venopuncin: de glucemia. - Funcin heptica. - Examen toxicolgico. - Abuso de sustancias por - TAC de cabeza. - Hormonas tiroideas. va parenteral.

D. ILLA

Anamnesis

Sospecha diagnstica

38. SNDROME CONFUSIONAL AGUDO (continuacin). D. Illa - Infeccin SNC. - Protocolo de sepsis. - Examen toxicolgico. Asimetra pupilar o arreac- Miosis bilateral. Etiologa t- Determinacin de txicos. Purpura/petequias. He- Factor heptico.Encefalopata tividad pupilar: ictus. Lesin xica: opiceos, clonidina, Cetoacidosis.Txicos.Valo- morragia intracraneal. heptica. Funcin heptica. ocupante de espacio. organofosforados. Ictus rar etanol. Iones y glc. s- Fiebre de las Montaas Amoniemia. Plaquetas. Examen fondo de ojo: pontino TAC cabeza, admi- ricos. Cuerpos cetnicos. Rocosas. Infecciones del Rigidez de nuca u otros sigpapiledema, lesin ocunistracin de naloxona. Ingesta de etanol. Etanol u SNS. Protocolo de sepsis. nos menngeos con fiebre. pante de espacio. Encefa- Midriasis bilateral. Txica otros txicos voltiles. De- Recuento de plaquetas. Infeccin SNC. Hemorragia lopata hipertensiva.TAC (simpaticomimticos, anti- terminacin de alcohole- Estudio de coagulacin. subaracnoidea. PL. cabeza. Hemorragia reti- colinrgicos, alucingenos), mia. niana: hemorragia subarac- muerte cerebral. noidea. Exploraciones - Analtica de sangre; hemograma y hemostasia para - Analtica de orina: perfil y sedimento, descartar procesos infecciosos va urinaria. complementa- valoracin de proceso infeccioso, enfermedad hemato- Txicos en orina si sospecha de consumo de sustancias. ria lgica o heptica. Bioqumica: glucemia, funcin heptica - Hemocultivo: si sospecha de sepsis. ECG: para descartar alteraciones del ritmo, IAM. y renal (urea, creatinina). Ionograma: descartar trastor- - Rs trax: neumona, proceso neoplsico y/o metstasis. no hidroelectroltico. Alcoholemia: si sospecha de - TAC craneal: si ha existido TCE previo, sospecha de isquemia cerebral, proceso ingesta enlica. expansivo o focalidad neurolgica. - Gasometra: hipoxia, hipercapmia, alteraciones del - Puncin lumbar: si sospecha de encefalitis o meningitis. equilibrio cido-base. Tratamiento Medidas generales. Asegurar permeabilidad de va -Tratamiento sintomtico del SCA. No farmacolgico: mantener estimulacin senso(BMJ 2001; 322: area, mantenimiento de las constantes vitales, va rial adecuada. Evaluar siempre la relacin riesgo/beneficio al administrar psicofrma144-150) venosa, suspender frmacos/txicos sospechosos de cos: si abstinencia alcohlica o toxicidad por anticolinrgicos: benzodiacepinas (Diazepam causar el SCA, evitar administracin de medicacin 5-20 mg vo, perfusin iv, lenta 10-20 mg/8 h; lorazepam 1-2 mg/6 h; clorazepato innecesaria, valoracin de sondaje nasogstrico y urina- 25-50 mg im, repitiendo cada hora hasta sedacin).

38. SINDROME CONFUSIONAL AGUDO 163

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38. SNDROME CONFUSIONAL AGUDO (continuacin). D. Illa rio, mantener equilibrio electroltico, y evitar lesiones y En la mayora de los pacientes las butirofenonas (haloperidol) suele ser el tratacadas (barras protectoras en cama y vigilancia). miento de eleccin de fase aguda de SCA si existe agitacin, porque alteran poco Tratamiento de la causa: hipoxia, hipoglucemia, preven- el nivel de consciencia. Haloperidol 25-100 gotas vo. Haloperidol 2,5-10 mg im. Repetir cin de encefalopata de Wernicke (100 mg de tiamina cada 20-30 minutos hasta sedacin (mx. 40-50 mg/da). por va im previa a administracin de sueroterapia con glucosado o glucosalino). - Las causas ms frecuentes en jvenes son el abuso de drogas y la deprivacin alcohlica, de sedantes e hipnticos. - Existe un 5-20% de los casos en los que no se puede determinar etiologa. Causas ms comunes de delirio 1. Enfermedades sistmicas: infecciones. Complicaciones diabetes (hiperosmolaridad o cetoacidosis). Hipoxia. en ancianos Anemia. Hipo o hipertiroidismo. Desnutricin. Uremia. N Engl J Med 2006;354(15):1655. 2. Desequilibrios metablicos: hiponatremia. Hipocalcemia. Hipocaliemia. Hipoglucemia. Hipercalcemia. 3.Trastornos neurolgicos: meningitis o encefalitis.TCE. Hematoma subdural. 4. Deprivacin de alcohol o hipnticos sedantes. 5.Toxicidad por frmacos: diurticos. Hipnticos sedantes. Anticolinrgicos. Antiparkinsonianos. Digital.

D. ILLA

39. CEFALEAS Y ALGIAS CRANEALES. C. Bada CEFALEAS Definicin Tipos Dolor difuso en diversas partes de la cabeza, sin que este dolor est confinado al rea de distribucin de un nervio. Cefaleas primarias: Migraa con y sin aura, cefalea tensional, cefalea en racimos, hemicrnea crnica paroxstica y miscelnea de cefaleas no asociadas a lesin estructural. Cefaleas secundarias: Asociada a traumatismo craneal, trastornos vasculares, trastorno intracraneal de origen no vascular, ingesta de ciertas sustancias o a su supresin, infeccin no ceflica, trastornos metablicos, alteraciones del crneo, cuello, ojos, odos, nariz, senos, dientes, boca, u otras estructuras faciales o craneales. Neuralgias craneales. Anamnesis: Historia familiar, edad de comienzo y forma de evolucin, forma de instauracin, frecuencia, localizacin, duracin, horario de aparicin, cualidad, intensidad, factores agravantes o desencadenantes, forma de desaparicin, manifestaciones asociadas. Exploracin: Exploracin neurolgica completa, fondo de ojo, palpacin craneal y arterias temporales. Exploracin de senos paranasales, odo y columna cervical. Pruebas complementarias: diagnstico clnico. Realizar exploraciones complementarias si existen signos de alarma o sospecha de cefalea secundaria: Cefalea intensa de inicio agudo en >40 aos, cefalea explosiva, progresiva que no mejora con tto., cambio del patrn de cefalea previa, asociada a fiebre o meningismo, asociada a focalidad, datos de hipertensin intracraneal. ALGIAS FACIALES Diagnstico Neuralgia del trigmino Edad mayor de 50 aos. Unilateral. Dolor limitado a una o varias ramas del N. trigmino.Tipo elctrico, paroxstico, repetitivo. Comienzo y final brusco. Sin dolor entre los accesos. Existencia de zona gatillo a a estmulos no dolorosos. No hay dficit sensitivo. RM si: dficit sensorial, <50 aos, bilateral, no respuesta al tratamiento. Neuralgia glosofaringeo Dolor intenso, punzante y transitorio en odo, base de la lengua, fosa tonsilar o debajo del ngulo de la mandbula. Desencadenantes: hablar, toser, masticar, bostezar, etc. Neuralgia occipital Dolor punzante, paroxstico en la distribucin de las ramas occipitales mayores o menores, acompaado de sensaciones disestsicas en rea afecta. Es tpica la aparicin de dolor a la presin en el punto de Arnold (punto de emergencia de C2), con la extensin de cuello o la rotacin del occipucio hacia el lado doloroso.

Diagnstico

39. CEFALEAS Y ALGIAS CRANEALES 165

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39. CEFALEAS Y ALGIAS CRANEALES (continuacin). C. Bada Tratamiento De eleccin: carbamazepina de 600 a 1.200 mg en tres tomas, iniciando por 300 mg/da, aumentando 100 mg cada dos das hasta control de dolor o dosis mxima. Otros: fenitona 200-400 mg/da en dos o tres tomas, con aumento progresivo de la dosis. Baclofeno iniciar a dosis de 5 mg cada 8 horas, hasta 75 mg al da en tres tomas. Gabapentina 900 y 2.400 mg da, repartidas en tres tomas. Oxcarbacepina 600-1.200 mg/da. Anestsicos locales: sobre orofaringe en N. glosofarngeo. Tcnicas quirrgicas: rizotoma con radiofrecuencia y descompresin microvascular. CEFALEAS PRIMARIAS Migraa Cefalea tensional Migraa sin aura: Al menos diez episodios de cefalea que - Duracin de 4 a 72 horas. duren entre 30 minutos y 7 das y que - Al menos dos: tengan al menos dos de las siguientes Dolor craneal unilateral, pulstil, moderado- caractersticas: severo, agravado por actividad fsica. - Opresiva (no pulstil) - Al menos uno: - Intensidad leve-moderada Nuseas y/o vmitos, fotofobia y sonofobia. - Bilateral, Migraa con aura: - No agravado por esfuerzos fsicos, - Manifestaciones neurolgicas previas al dolor. - No nuseas ni vmitos, - Sntomas visuales (fotopsias, escotomas), - Fotofobia o fotofobia (no + de 1). sensitivos o disfsicos reversibles, indicativos Episdica: infrecuente (<1 da/mes); frecuende disfuncin cortical y/o tronco. te <15 das al mes durante al menos - Desarrollo gradual en 5 min o ms. 3 meses. Duracin 5-60 min. Crnica: nmero de episodios mayor o Auras atpicas: igual a 15 das al mes ms de 3 meses. Migraa hemipljica familiar (aura motora). Migraa basilar (el aura se origina en el tronco cerebral). Migraa retiniana (escotomas o amaurosis monocular). Analgsicos: (ver crisis migraosa leve-moderada). Miorrelajante: Diacepam 5 mg/8 horas; Tetrazepam 50 mg/12 horas. Infiltracin con anestsicos locales y corticoides en forma retardada en punto de Arnold.

C. BADA

Criterios diagnsticos

Cefalea en racimos -Ataques de dolor intenso, unilateral, supraorbitario o sobre la regin temporal que duran de 15 a 180 min. -Asocia al menos, uno de los siguientes signos homolaterales al dolor: hiperemia conjuntival, lagrimeo, congestin nasal, rinorrea, sudoracin, miosis, ptosis, edema palpebral. -Frecuencia: de uno a das alternos a ocho diarios. -Se agrupan en series de semanas o meses (racimo) con periodos de remisin. TIPOS: Episdica: Al menos dos perodos de cefalea que duran entre 7 das y un ao, separadas de remisiones de por lo menos un mes. Crnica: Ausencia de fases de remisin durante un ao o ms, o con remisiones que duran menos de un mes.

39. CEFALEAS Y ALGIAS CRANEALES (continuacin). C. Bada Tratamiento (Grupo de estudio de cefalea de la SEN. Actitud diagnstica y teraputica en la cefalea. Recomendaciones 2006, Madrid; Ergon S.A. 2006 Pg 103-8) MIGRAA AINE: en crisis leves-moderadas: - No efectivos paracetamol ni metamizol o codena. - Se recomienda evitar las asociaciones de analgsicos y emplear de forma preferente los que presenten menor riesgo y mejor tolerabilidad. - Frmacos: cido acetilsaliclico: 500-1.000 mg, oral, Naproxeno: 500-1.000 mg, oral, Naproxeno sdico: 550-1.100 mg, oral, Ibuprofeno: 6001.200 mg, oral, Diclofenaco sdico: 50-100 mg, oral; 100 mg, rectal; 75, mg, parenteral, Dexketoprofeno: 25-50 mg, oral, Ketorolaco: 30-60 mg, parenteral, Paracetamol: 1.000 mg, oral o rectal. Agonistas 5-HT1B/1D (Triptanes) - En crisis leves-moderadas sin respuesta a AINES, de inicio en crisis moderada-graves. - Usar administracin sc. o intranasal si vmitos. - Frmacos: Sumatriptn: 50-100 mg, oral; 10-20 mg, nasal; 6 mg subcutneo. No superar 300 mg oral; 40 mg nasal o 12 mg parenteral en 24 horas. Zolmitriptn: 2,5 mg, oral (comprimidos); 2,5-5 mg, oral (dispersables); 5 mg, nasal. No superar 10 mg en 24 horas. Naratriptn: 2,5 mg, oral. No superar 5 mg en 24 horas. Rizatriptn: 10 mg oral, comprimidos y dispersables. No superar 20 mg en 24 horas. Almotriptn: 12,5 mg oral. No superar 25 mg en 24 horas. Eletriptn: 40 mg oral. No superar 80 mg en 24 horas. Frovatriptn: 2,5 mg oral. No superar 7,5 mg en 24 horas. - Se administrar una segunda dosis de estos frmacos si la cefalea reaparece entre 4 y 24 horas despus de la primera dosis. - No se administrar una segunda dosis si la primera no fue eficaz. - No asociar con preparados ergotamnicos. Contraindicaciones: Cardiopata isqumica, HTA mal controlada, enf. vascular perifrica, migraa basilar, hemipljica o retiniana, ingesta previa de ergticos o IMAO. Antiemticos Metoclopramida: 10 mg, oral; 20 mg, rectal; 10 mg, parenteral o Domperidona: 10-30 mg, oral; 30-60 mg, rectal.

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39. CEFALEAS Y ALGIAS CRANEALES (continuacin). C. Bada CEFALEA TENSIONAL - Analgsicos o AINE, segn la pauta aconsejada en la migraa. - Si el paciente toma tratamiento sintomtico ms de 8 das al mes se recomienda tratamiento preventivo. CEFALEA EN RACIMOS Sumatriptn 6 mg por va SC, se puede repetir hasta 12 mg/24 horas. Oxigenoterapia: Administracin de oxgeno al 100%, con un flujo de 7-10l/min. durante 15 minutos. (Cochrane Database Syst Rev 2008; 16;(3):CD005219) STATUS MIGRAOSO - Episodio de migraa cuya fase de cefalea dura ms de 72 horas a pesar del tratamiento aunque pueden existir intervalos sin cefalea inferiores a 4 horas (sin incluir el perodo de sueo). Suele asociarse con el abuso prolongado de frmacos (analgsicos o ergticos). - Tratamiento: Reposicin hidrosalina iv, Sedacin parenteral-clorpromazinam 12,5-25 mg o diacepam 10 mg. Si persiste corticoides-dexametasona 4-20 mg iv, metilprednisolona 60-120 mg. iv. Opiceos: meperidina (100 mg iv). Tratamiento profilctico Migraa Si 2-3 crisis al mes, intensas e incapacitantes, con tratamiento agudo ineficaz, abuso de analgesia, aura hemipljica o aura prolongada. -Modificacin de la conducta: higiene del sueo, evitar el estrs y la ingesta alcohlica. Evitar chocolate, vino tinto, quesos fuertes, etc. Cefalea tensional En cefalea crnica y episdica cuando se alarga el tratamiento analgsico ms de una semana al mes o eldolor es refractario al mismo. - Tto. conductual: vida sana y relajacin. Cefalea en racimos Desde el inicio del racimo. Evitar desencadenantes como alcohol y vasodilatadores. Debe iniciarse desde el inicio de la cefalea, asociado al tratamiento sintomtico:

C. BADA

39. CEFALEAS Y ALGIAS CRANEALES (continuacin). C. Bada -Beta-bloqueantes: propanolol, 40-160 mg/da, atenolol 50-100 mg/da. Contraindicado en EPOC, asma, DM, IC, bloqueos AV. -Calcioantagonistas: flunarizina, 5-10 mg/da. Contraindicado en embarazo, Parkinson y depresin. -Antidepresivos tricclicos: amitriptilina, 10-75 mg/da; imipramina , 25-75 mg/da. Contraindicado en glaucoma. -ISRS: paroxetina, 20-40 mg/da; fluoxetina, 2040 mg/da; sertralina, 50-100 mg/da. -AINE: naproxeno sdico, 500-1.100 mg. Se utiliza en pautas cortas perimenstruales para evitar la migraa menstrual. - Antiepilpticos: valproato sdico 400 a 1.500 mg da, Topiramato 100 mg/da. - Los tricclicos son los nicos antide- -Corticoides: prednisona 40-80 mg/da, dosis nica presivos de los que se ha demostrado durante 7 das, con disminucin gradual a lo largo eficacia en el tratamiento de la cefa- de tres semanas. lea tensional crnica, y de ellos la -Calcioantagonistas. El ms utilizado es el verapamilo amitriptilina (10-75 mg/d) es el a dosis de 240-480 mg/da. Mantener a 3 meses y frmaco de eleccin. retirar paulatinamente. - Mirtazapina (15-30 mg/da) puede -Antiepilpticos:Topiramato 100-200 mg/da en ser til en los pacientes que no tole- dos tomas. Valproato sdico, 400 a 1.500 mg/da. ran o responden mal a amitriptilina. -Tartrato de ergotamina si fracasan otros tratamien- En caso de ser preciso el uso de tos. 1-2 mg/da en dos tomas, durante 6 semanas antidepresivos por CT durante el (imposibilita el uso de triptanos en las crisis). embarazo, la fluoxetina y la sertralina -Carbonato de litio. De eleccin en >45 aos parecen ser los frmacos ms aos, con cefalea en racimos crnica, a dosis de 400seguros. 1.200 mg/da. Controles de litemia y funcin tiroidea. (Med Clin (Barc). 2008;130(19):751-7)

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40. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA. C. Bada Clnica Etiologa: TCE (la ms frecuente), rotura aneurisma (75-80% de las no traumticas), otras causas (MAV, trombosis venosas, disecciones, vasculitis, tumores, alt. coagulacin, etc.). Epidemiologa HSA aneurismtica: 3% de los ictus, 6-10 de casos/100.000 hab./ao. Factores riesgo: genticos (riesgo x 3-7 en familiares de primer grado), alcohol, tabaco, HTA. Clnica: cefalea (97%) intensa, brusca, caractersticas inhabituales, a veces tras esfuerzo, sono y fotofobia; nuseas y vmitos (70%); sncope (26%); cervicalgia, lumbalgia. Alteracin del nivel de consciencia (50%); focalidad neurolgica (33%); crisis comiciales (6-16% en el momento del sangrado, 3% posterior). Escala de Hunt-Hess: Grado I: leve cefalea o rigidez de nuca, o asintomtico. Grado II: intensa cefalea o rigidez de nuca, no focalidad neurolgica. Grado III: confusin, dficit focal leve. Grado IV: estupor, dficit focal intenso. Grado V: coma con descerebracin.

C. BADA

Diagnstico

Tratamiento

TAC (sin contraste), alta sensibilidad: 90-95% las primeras 24 horas, 80 % al tercer da, 70 % al quinto da, 50 % a la semana, 30 % a las dos semanas, informa del riesgo de vasoespasmo. Clasificacin de Isher: Grado I: no HSA; Grado II: HSA en capa difusa; Grado III: cogulo > 1 mm; Grado IV: hematoma intraparenquimatoso o intraventricular. PL si clnica sugestiva y TAC no diagnstica. Distinguirlo de PL traumtica: aumento de presin, lquido hemtico que no coagula, no se aclara en tubos sucesivos, hiperproteinorraquia, xantocroma (a las 12-24 h). Otras exploraciones: Rx trax, descartar edema neurognico o aspiracin. ECG: puede haber alteraciones de segmento ST u onda T. Otras: hematimetra, bioqumica hemtica con funcin renal y heptica, y monograma. Diagnstico etiolgico: angiografa cerebral, prueba estndar para diagnstico de aneurismas. Realizarla las primeras 24 horas. Angio-TAC y angio-RM: alta sensibilidad y menores riesgos que la angiografa, pero an no se consideran equiparables. tiles en situaciones de emergencia o en que no se disponga de arteriografa (Emerg Med Clin North Am 2003; 21:73-87). Estabilizar al paciente, si focalidad neurolgica o Glasgow 12 o menor ingreso en UCI. Medidas generales: reposo absoluto con elevacin de la cabeza a 30. Fluidoterapia con SF 0,9%+ClK (3 l/da).

40. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA (continuacin). C. Bada Cefalea. Analgsicos: paracetamol 1 g cada 8 horas Efferalgan, o Meperidina Dolantina amp 100 mg. No administrar frmacos antiagregantes. Prevencin de convulsiones: controversia. Incidencia 1-11% segn series. Fenitona Neosidantoina comp. 100 mg. Hipertensin arterial: debe evitarse tanto la hipertensin como la hipotensin manteniendo TAS prxima 160 mmHg en hipertensos y 120110 en normotensos. Labetalol iv 20 mg en bolos hasta un mximo de 300 mg. Diluir 250 mg en 250 ml a 2-10 mg/min iv, Trandate Amp 100 mg. Antagonistas del calcio: nimodipino 60 mg/4h vo o infusin iv 0,4 mg/h, Nimotop. Mejora la evolucin, previene el vasoespasmo. Hidrocefalia aguda: entre 15-27% las primeras 72 horas. Si disminucin del nivel de conciencia: drenaje ventricular. Hiponatremia: incidencia entre 10-34% administrar solucin salina isotnica. Vasoespasmo sintomtico: entre el 4-14 da de evolucin con aparicin de dficits neurolgicos focales y deterioro nivel de consciencia, diagnstico por TAC excluyente de otros procesos,Tratamiento teraputicas triple H: hipervolemia, hemodilucin e hipertensin. Requiere monitorizacin hemodinmica y neurolgica continuas y, por tanto, estancia en UCI neuroquirrgica. Riesgo de resangrado si aneurisma no tratado. Tratamiento del aneurisma precoz (primeras 72 horas): ciruga (clipaje del aneurisma) vs tratamiento endovascular (embolizacin con coils). No existe consenso sobre cul es mejor, eleccin individualizada en cada paciente, segn caractersticas y localizacin del aneurisma, del mismo paciente y recursos disponibles del centro.Ventajas de la ciruga precoz: prevencin del resangrado. Mejora del vasoespasmo. Optimizacin del tratamiento del vasoespasmo (Lancet 2005; 366: 809-17).

40. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA 171

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41.TEMBLOR. ENFERMEDAD DE PARKINSON Y OTROS PARKINSONISMOS. J. Milln Temblor Clasificacin segn las circunstancias de aparicin: - Temblor de reposo: caracterstico de la enfermedad de Parkinson. - Temblor de accin-postural: tpico del temblor esencial y del temblor fisiolgico. - Temblor intencional o cintico: ausente en reposo y aumenta de amplitud a medida que se finaliza una accin voluntaria dirigida a un objeto. Sndromes tremricos: - Temblor esencial: es el ms frecuente, suele ser familiar y es caractersticamente postural. El 95% de los pacientes tienen afectacin de miembros superiores y el 15-30% temblor ceflico, lingual, mandibular o vocal (msculos fonatorios).Tratamiento: proponalol (de eleccin); primidona (en ancianos); Ciruga (lesin del ncleo ventral del tlamo o implantacin de estimuladores) en casos refractarios. - Temblor ortosttico: durante la bipedestacin y afecta a miembros inferiores y tronco. Mejora al caminar y desaparece con la sedestacin. Tratamiento: clonazepam 0,5-1 mg/da. - Temblor fisiolgico: postural, habitualmente imperceptible que se hace ms evidente durante actividades que requieren precisin.Tratamiento: propanolol 40 mg 1 dosis aislada al inicio de la actividad. - Temblor cerebeloso: es proximal y aumenta a medida que se acerca al objeto, cediendo cuando se alcanza ste.Tratamiento: es de muy difcil tratamiento farmacolgico. - Otros: temblor asociado a enfermedades sistmicas (hipertiroidismo); inducido por frmacos; psicgeno.

J. MILLN

ENFERMEDAD DE PARKINSON y OTROS PARKINSONISMOS Diagnstico Clnica: Sntomas y signos: - Edad de comienzo 50-60 aos. - Rigidez: resistencia pasiva a la movilizacin (en tubo de plomo). El fenmeno de rueda - Progresin lenta durante 10-20 aos. - Sntomas unilaterales o asimtricos al inicio. dentada no es patognomnico. - Temblor de reposo (70% de los casos). - Hipoacinesia: es el sntoma ms especfico. Facies hipommica, disminucin del braceo en la marcha, disartria, etc. - Trastornos de la marcha: marcha en pequeos pasos, titubeos al girar, etc. Clasificacin etiolgica de los sndromes parkinsonianos (Am Fam Physc 1999; 15): - Enf. De Parkinson o parkinsonismo idioptico. - Parkinsonismos secundarios: Frmacos: neurolpticos, reserpina. Txicos: manganeso, metanol, cianuro, CO, solventes. Postencefaltico y postvacunal. Postraumtico (TCE repetidos).

41.TEMBLOR. ENFERMEDAD DE PARKINSON Y OTROS PARKINSONISMOS (continuacin). J. Milln Otras manifestaciones: Vascular, hidrocefalia y LOE. - Cognitivas: demencia en estadios avanzados Metablicos:Wilson, hipo-hiperparatiroidismos. (un tercio de los pacientes). - Parkinsonismos asociados a enfermedades - Psiquitricas: depresin (20-40% de los casos). neurodegenerativas: - Autonmicas: estreimiento, hipotensin Parlisis supranuclear progresiva; atrofia ortosttica, incontinencia urinaria. multisistmica; demencia cuerpos de Lewy; enf. - Dermatitis seborreica, prdida de peso. de Huntington;. Exploraciones complementarias: el diagnstico de la enfermedad de Parkinson es clnico, realizndose por medio de la exploracin fsica. Las tcnicas de imagen (TAC o RMN) slo son tiles para plantear el diagnstico diferencial con otros parkinsonismos. Frmacos que incrementan los niveles de dopamina: - Cuando no existe discapacidad no es necesario el - Levodopa: dosis inicial 100 mg/8 h. Incremento de 100 mg/semana hasta eficacia deseada. tratamiento sintomtico. Dosis habitualmente eficaz 900 mg/da (mx 2.000 mg/da). - En la fase inicial se recomienda tratamiento con - Amantadina: dosis inicial 100 mg/desayuno. Incremento 100 mg/3-7 das hasta dosis de selegilina (permite retrasar el tto. con levodopa). mantenimiento (200-300 mg/da en 2-3 tomas). Monoterapia inicialmente y despus - Cuando empieza a afectar a las actividades diarias como coadyuvante de la levodopa. se recomienda iniciar tratamiento sintomtico. Dosis bajas de levodopa asociadas a un agonista dopaEstimuladores de los receptores dopaminrgicos como monoterapia en estadios iniciales minrgico retrasa la aparicin de fluctuaciones y o como coadyuvantes de la levodopa cuando aparecen fluctuaciones final de dosis: discinesias. - Pergolida: dosis inicial 0,05 mg/24 h durante 2 das. Incremento dosis 0,1 mg/3 das. Dosis Complicaciones del tratamiento crnico con habitualmente eficaz 3 mg/da en tres tomas (mx. 5 mg/da). levodopa: - Pramipexol: dosis inicial 0,18 mg/8 h primera semana; 0,36 mg/12 h segunda semana. In- - Fluctuaciones motoras: deterioro fin de dosis y cremento posterior 0,54 mg/da cada semana segn eficacia. Mantenimiento 0,64-3,3 mg/da. fenmenos on-off. - Ropirinol: dosis inicial 0,25 mg/8 h una semana. Incrementos semanales de 0,25 mg/8 h. - Discinesias dependientes del tratamiento. Dosis habitual 9-12 mg/da (mx. 24 mg/da). - Psiquitricas (20%): trastornos del sueo, alucinaciones y/o psicosis. - Prdida de la eficacia de la levodopa. Exploracin fsica: -General:T,TA, pulsos perifricos y exp. abdominal completa. - De la columna: contracturas y puntos dolorosos; ROT; valoracin de la marcha y sensibilidad; control esfnteres.

41.TEMBLOR. ENFERMEDAD DE PARKINSON Y OTROS PARKINSONISMOS

Tratamiento (Neurology 2001;56: S1-S88)

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41.TEMBLOR. ENFERMEDAD DE PARKINSON Y OTROS PARKINSONISMOS (continuacin). J. Milln Inhibidores del metabolismo de la dopamina: - Selegilina: dosis inicial 5 mg/24 h durante 3-7 das. Mantenimiento 10 mg/da en toma nica matutina o en 2 tomas (desayuno y almuerzo). En monoterapia estadios iniciales. Coadyuvante de levodopa posteriormente. - Entacapona: 200 mg con cada dosis de levodopa. Dosis mxima 2.000 mg. Como coadyuvante de la levodopa cuando aparecen fluctuaciones final de dosis (Ann of Pharmacotherapy 2000;34:1056-65). Tratamiento quirrgico (palidotoma y estimulacin profunda de alta frecuencia): en pacientes con problemas refractarios al tratamiento convencional. Tratamiento rehabilitador: logoterapia mejora los trastornos del lenguaje y de la deglucin; fisioterapia mejora la actividad y preserva la movilidad. Frmacos que Actividad antidopaminrgica manifiesta Actividad antidopaminrgica escasa: Interaccin con la levodopa: pueden agravar (J Neural Trans 2001; 108(11): 299-308): - Calcioantagonistas: diltiazem, nifedipino, - Triptfano, papaverina, sulindac, indometacina. o inducir un - Fenotiazinas: clorpromacina, levomepro- verapamilo. parkinsonismo macina, haloperidol, risperidona a altas - Antiepilpticos: fenitona, valproato sdico. dosis. - Antiarrtmicos: amiodarona, procana, flecai- Ortopropamidas: sulpiride, metoclopra- nida, mexiletine. mida, clebopride, tiapride, remoxipride. - Opiceos: meperidina. - Derivados de la rauwolfia: reserpina. - Ansiolticos y antidepresivos: loracepam, - Bloqueantes de la entrada de calcio: diacepam, buspirona, amoxapina. flunaricina. - Otros: cimetidina, litio, buformina. - Hipotensores: metildopa.

J. MILLN

42. SNDROME DE GUILLAIN-BARR. C.Bada Definicin Polirradiculoneuropata inflamatoria desmielinizante aguda autoinmune (reaccin cruzada). Desencadenantes: infeccin, vacunas, ciruga, embarazo, etc. Mortalidad 4-15%. Secuelas 20%. Fallo respiratorio 30%. Variantes: desmielinizante; degeneracin axonal motora; axonal sensitivo-motora; sndrome de Miller-Fisher (oftalmopleja+ataxia+arreflexia). Necesarios: De apoyo: debilidad simtrica ascendente. Debilidad progresiva en ms de una extremidad. Afectacin sensitiva leve (puede existir dolor intenso). Arreflexia. Afectacin VII par u otros pares craneales. Evolucin en menos de cuatro semanas. Infeccin banal 1-3 semanas previas (2/3 de casos). Exclusin de otras causas. Disfuncin autonmica (60%). Ausencia de fiebre, alteracin esfnteres o nivel sensitivo. Disociacin albuminocitolgica, escasas clulas con elevacin de protenas en LCR. Electrofisiologa de desmielinizacin (excepto en formas axonales). LCR: puede ser normal la 1 semana: Laboratorio: electrlitos (en sangre y en orina ECG: bloqueos de segundo o tercer grado, depre- Incremento del nivel de protenas pasibilidad de SIADH).Transaminasas sin ST. Arritmias. (100-1.000 /ml) sin pleocitosis. (elevadas en uno de cada tres pacientes). RM medular: si dudas con lesin medular. - Si incremento leucocitario (10-100/ml) Serologas: Campylobacter, CMV,VEB, descartar infeccin VIH. H. influenzae, VIH, etc. - Iniciar lo ms precozmente posible. Tratamiento en Urgencias: - Pasadas dos semanas la inmunoterapia no es eficaz. - Monitorizar TA, frecuencia cardiaca y funcin respiratoria. - Plasmafresis: 2-6 recambios (segn gravedad) a das - El 30% presenta fallo respiratorio: ingreso en UCI precisando VM. alternos.Tras mejora inicial 10-20 % recada, realizar Indicaciones de IOT: hipoxia, deterioro rpido de la funcin respiratoria. un nuevo ciclo. - Tratamiento de la bradicardia si se produce con atropina - Inmunoglobulinas: fcil administracin y menos (se puede desencadenar por estmulos vagotnicos: aspiracin, sondaje, intubacin). efectos secundarios. 0,4 g/kg/da, 5 das. - Si hipertensin por disautonoma, agentes de vida media corta. - Descartar dficit de IgA previo al tratamiento (nitroprusiato: 0,5-6 ug/kg/min). (riesgo de anafilaxia). - Hipotensin: decbito supino e infusin de lquidos (1.000 ml suero salino en 1-2 horas). - No hay evidencia de beneficio con tratamiento con - Si bloqueo A-V: MP temporal. corticoides. - Profilaxis de TVP con HBPM. Bemiparina: 0,2 ml, 2.500-3.000 UI. - Si dolor: AINES, carbamacepina, gabapentina, opiceos con precaucin.

Criterios diagnsticos

Exploraciones

42. SNDROME DE GUILLAIN-BARR

Tratamiento (Cochrane Data-base Syst Rev 2004; (1): CD002063. Curr Opin Neurol 2008; 21(3):358-65)

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43. MIASTENIA GRAVIS. C. Gabaldn Clnica - Debilidad generalizada fluctuante. - Fatigabilidad (empeoramiento con el ejercicio y al final del da). - Afectacin con ms frecuencia de msculos inervados por pares craneales produciendo: diplopia, ptosis, hipomimia, disfagia y voz nasal. - NO hay alteracin pupilar, de la sensibilidad ni de los reflejos tendinosos. Situaciones de deterioro agudo con hipoventilacin e insuf. respiratoria: 1. Crisis miastnica: suele estar desencadenada por infecciones (principalmente respiratorias), ciruga, frmacos, vacunacin, etc. 2. Crisis colinestersica por exceso de medicacin y se acompaa de sntomas colinrgicos (fasciculaciones, miosis, salivacin, sudoracin, dolor abominal, diarrea, bradicardia, etc.). En ocasiones es difcil distinguirlas.

C. GABALDN

Diagnstico

1. Sospecha clnica. 2. Exploracin, realizando pruebas de fatigabilidad. Por ejemplo: Elevar los prpados durante 2 min. Mantenimiento de la mirada lateral extrema 45 seg. Morder un depresor 2 min. Elevacin repetida de los brazos o levantarse varias veces de la silla. Flexin repetida de la cabeza sobre el tronco en decbito supino. 3. Hemograma, bioqumica y hemostasia. 4. Pruebas de imagen: Rx trax y TAC torcicos para descartar patologa del timo. 5.Test de Tensilon o Edofronio: se realiza con el paciente en decbito supino y se prepara una amp. de atropina. Se selecciona un msculo afecto fcilmente observable y se administran 0,2 ml de cloruro de edofronio. Si es bien tolerado, se administran 1 minuto despus 0,8 ml apareciendo mejora clnica (test positivo). El efecto se inicia a los pocos segundos y dura entre 10-15 min. 6. EMG: tras estimulacin repetitiva se objetiva un decremento en la amplitud del potencial motor del msculo. Aumento del Ritter. Adems del diagnstico permite valorar eficacia de algunos tratamientos (Muscle Nerve 2008 Feb;37(2)172-6). 7.Anticuerpos antirreceptor acetilcolina. 1.Anticolinestersicos: - Piridostigmina: 30-60 mg/6 h vo, respetando descanso nocturno. - Neostigmina, si prdida de vo, 0,5 mg/4 h, im o iv. Crisis miastnica (Semin neurol 2007,sep;27(4);340-6): - Soporte ventilatorio (NIV o IOT si precisa) e ingreso en UCI. - Plasmafresis durante 5 das o inmunoglobulinas iv a dosis de 0,4 g/kg/d durante 5 das (dosis total de 2 g/kg) junto a tratamiento habitual.

Tratamiento

43. MIASTENIA GRAVIS (continuacin). C. Gabaldn Si respuesta insuficiente asociar: 2. Inmunosupresores: - Prednisona a dosis de 1 mg/kg/da en dosis nica matutina, su introduccin puede ocasionar empeoramiento inicial por lo que se recomienda ingreso hospitalario. Despus iniciar pauta descendente hasta dosis mnima eficaz. Si estos estn contraindicados o no hay respuesta: - Azatioprina: 1-2 mg/kg/da. - Ciclosporina: 3-6 mg/kg/da divididos en dos dosis. - Ciclofosfamida, 3-5 mg/kg/da. Tambin usados como tratamiento adyuvante para disminuir dosis de corticoides. 3.Timectoma: si timoma o miastenia generalizada en < 60 aos. Frmacos contraindicados Crisis colinrgica: - Vigilancia de funcin respiratoria con ventilacin mecnica si precisa e ingreso en UCI. - Retirar anticolinestersicos.

- ATB: aminoglucsicos, clindamicina, eritromicina, ampicilina, etc. - Sedantes: BZD, opiceos. - Otros: beta-bloqueantes, fenitona, litio, haloperidol, amitriptilina, IMAOs, anticonceptivos, cloroquina, lidocana, vecuronio, etc.

43. MIASTENIA GRAVIS 177

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44. LESIONES MEDULARES. J.Pons Lesin medular y/o shock neurgeno Exploracin neurolgica Clnica: hipotensin, bradicardia, piel seca y El nivel neurolgico de la lesin es el segmento caliente, diuresis adecuada, parlisis flccida ms caudal que se valora como normal. arreflxica, prdida de tono del esfnter anal, C1-C2: tetrapleja con nivel sensitivo mandibular y priapismo, prdida de reflejo bulbocavernoso, necesidad de ventilacin mecnica. respiracin abdominal. C3-C4: parlisis frnica bilateral, con mantenimiento Lesin medular completa: prdida completa de de ventilacin gracias a la musculatura accesoria. la movilidad y de la sensibilidad distal a la lesin Lesiones por encima de C5 suelen precisar ventiincluyendo niveles sacros, estando presente el lacin mecnica precoz. El agotamiento de la musreflejo bulbocavernoso. culatura accesoria provocar broncoaspiracin, Lesin medular incompleta: presenta algn tipo secrecin gstrica, atelectasias, etc. Lesiones por de funcin motora o sensitiva distal, con preser- debajo de C5 provocan respiracin diafragmtica vacin sacra (sensibilidad perianal, tono rectal y y soporte ventilatorio posterior. capacidad de flexin del primer dedo). C5-C6: parlisis de los abductores de los brazos y Sdme. medular central: en la regin cervical, mayor supinadores del antebrazo debilidad en miembros superiores que inferiores. C6-C7: parlisis de los extensores del antebrazo. Sdme. Brown-Sequard: lesin unilateral, parlisis T2-T6: parlisis de intercostales superiores e infeipsilateral, prdida de sensibilidad propioceptiva, riores. Por debajo de T5 no suele producirse insuprdida de sensibilidad contralateral del dolor y ficiencia respiratoria neuromuscular. temperatura. T6-T12: afectacin de los abdominales. Sdme. medular anterior: parlisis + prdida de sen-L1-L3: flexin de la cadera. sibilidad al dolor y temperatura. L1-L3: flexin de la cadera. Sdme. medular posterior: se conserva la funcin L4-S2: flexin de la rodilla. motriz. Prdida de la propiocepcin. L4-L5: dorsiflexin del tobillo. L5-S1: extensin del dedo gordo del pie. S1-S2 : flexin plantar del tobillo. S2-S4: tono rectal voluntario. Escala de graduacin motora Lesin del tracto corticoespinal ipsilateral: 0 Ausencia de contraccin. 1 Contraccin no efectiva. 2 Movimiento activo sin vencer la gravedad. 3 Movimiento que vence la gravedad. 4 Movimiento contra resistencia. 5 Fuerza normal. Reflejos - Desaparecen en el shock medular. - Hiperreflexia tras la reversin del shock. - Reflejo bulbocavernoso: contraccin del esfnter anal tras estimulacin sobre pene o vulva. Presente an con lesin medular completa. Slo desaparece en el shock, y su reaparicin marca el grado de lesin prcticamente definitiva. Sensibilidad Sensibilidad superficial (tctil fina, dolor y temperatura): haz espinotalmico lateral. Sensibilidad profunda ipsilateral (tctil profunda, propioceptiva y vibratoria): cordones posteriores.

J.PONS

44. LESIONES MEDULARES (continuacin). J.Pons Diagnstico Rx convencional: anteroposterior y lateral: visualizar C7-T1. Posicin de odontoides. Charnela toracolumbar (T11-L1). - Espacio paravertebral (normal < 5 mm). - Desalineamiento entre dos vrtebras consecutivas < 2-3 mm. - Espacio preodontoideo no mayor de 3 mm en adultos y 4-5 mm en nios. TAC: a todo traumatismo con lesin sospechada en Rx. En pacientes con TCE y alteracin de consciencia hacer cortes en C1-C2 y C6-T1. RNM: lesiones discoligamentosas y compresin neuronal. Hemorragia y/o edema de la mdula espinal. Manejo y tratamiento 1- Evaluacion ABCD del paciente. 2- Manejo de la va area con traccin mandibular sin hiperextender el cuello. IOT con traccin cervical. 3- Medidas de inmovilizacin y apoyo vital, radiologa y tratamientos especficos. 4- Retirar inmovilizacin si se descarta lesin, el paciente est consciente y colaborador y no existen sntomas o lesiones que puedan enmascarar esta patologa. Tratamiento especfico: Metilprednisolona 30 mg/kg en 100 ml de suero fisiolgico en 15 min. Tras una pausa de 45 min, perfusin de 5,4 mg/kg/h durante las 23 h siguientes, si se administra en las primeras 3 h. (Se amplia a 48 h si se administra entre la 4-8 h.) Complicaciones a vigilar: Edema agudo de pulmn, HDA, TVP y TEP, coagulopatas dilucionales, atelectasias y lceras por presin.

44. LESIONES MEDULARES

Medicrit 2007; 4:66-75.

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45. ROTURA ESOFGICA. J.L. Martnez Etiologa Yatrgena (75%) por procedimientos endoscpicos diagnsticos (rotura esofagocervical y distal), teraputicos (dilatacin esofgica) o colocacin de sonda nasogstrica (perforacin en seno piriforme). Espontnea o sndrome de Boerhaave (10-15%): perforacin en pared posterolateral izquierda de esfago distal, secundaria a vmito, tos, convulsiones, parto o traumatismo abdominal. Traumatismos (10%) penetrantes (ms frecuente en esfago cervical), cerrados o por custicos. Ingesta de cuerpos extraos (5-10%) con necrosis por presin (moneda), penetrantes (hueso), traumas cerrados y custicos. Otros: neoplasias, infeccin, patologa de aorta (aneurisma, arteria subclavia derecha aberrante), infeccin. Diagnstico 1 Gran importancia del alto grado de sospecha clnica y el diagnstico precoz. 2 Sntomas: dolor en cuello, trax o abdomen, intenso y de presentacin aguda, con irradiacin a espalda y hombros; disfagia, disnea, hematemesis, cianosis. Signos: fiebre, hipotensin, taquicardia, taquipnea, enfisema subcutneo y/o mediastnico, derrame pleural. 3 Radiografa simple de trax: aire en mediastino con/sin enfisema subcutneo, derrame pleural izquierdo, neumotrax, ensanchamiento mediastnico 4 Radiografa simple lateral de columna cervical: aire o lquido retrofarngeo en perforacin esfago cervical. 5 Esofagograma con contraste hidrosoluble (gastrografn). 6 Endoscopia digestiva alta: rendimiento diagnstico en funcin del tamao y localizacin de la perforacin, de la disponibilidad y de la habilidad del endoscopista. 7 TAC torcica con contraste (tcnica de eleccin). 8 Toracocentesis: si derrame pleural. Lquido con elevacin de amilasa. D. diferencial IAM, diseccin artica, pancreatitis, ulcus pptico perforado, neumotrax o neumomediastino espontneos, trombosis mesentrica, colecistitis,TEP. Tratamiento - En todos los casos: dieta absoluta, fluidoterapia y tratamiento del shock si lo hubiere. (Cir Esp 2005; Antibitico: de eleccin ceftriaxona 1-2 g iv /12 h, o cefotaxima 2 g iv/6-8 h + clindamicina 600 mg iv/8 h o metronidazol 500 mg iv/6 h. 77(6):327-31) Alternativas: - Piperacilina/tazobactam 4/0,5 g iv/8 h. - Imipenem 500 mg iv/6 h o meropenem 1 g iv/8 h. - Amoxicilina-clavulnico 2/0,2 g iv/6-8 h.

J.L. MARTNEZ

45. ROTURA ESOFGICA (continuacin). J.L. Martnez - Levofloxacino 500 mg iv/24 h + clindamicina 600 mg iv/8 h o metronidazol 500 mg iv/6 h. (Mensa J. Infecciones en urgencias 2007, 6Ed;31:355-356 /Julin A. Manejo de infecciones en urgencias 2007, 80:583-587) - Perforacin durante la endoscopia: hemostasia y sellado endoscpico primarios. - Perforacin de esfago cervical: drenaje simple, valorando ciruga diferida. - Perforacin de esfago intratorcico: condiciones para plantear tratamiento conservador y observacin (criterios de Cameron y Kieffer): . Pequea rotura de esfago no estentico ni tumoral. . Drenada hacia la luz esofgica. . Inflamacin mediastnica mnima, delimitada por fibrosis periesofgica. . Leve repercusin sistmica. . Posibilidad de opcin quirrgica de urgencia si deterioro clnico. En el resto de los casos, reparacin primaria reforzada, con desbridamiento y drenaje amplio del mediastino, independientemente del tiempo de evolucin. Si no es posible, esofagectoma con reconstruccin de la continuidad digestiva en el mismo tiempo o en segunda intervencin.

45. ROTURA ESOFGICA. 181

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46. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA. NO VARICOSA. M.L Lpez Etiologa Exploracin fsica Enfermedad ulcerosa pptica 50% (menor tras IBP), gastritis/esofagitis/duodenitis 15%, varices esofagogstricas 6%, Mallory-Weiss 15%, otros 15%. 1.Toma de constantes: sncope o mareo con ortostatismo, SatO2, ECG si > 40 aos, dolor torcico o epigstrico o patologa cardiorrespiratoria. Importante: historia clnica y exploracin fsica no deben retrasar el inicio del tratamiento.Tacto rectal si se sospecha. 2. Estimacin de la prdida hemtica: estable:TA > 100, FC < 100.Taquicardia 1.000 ml (20% de la volemia); hipotensin ortosttica, 1.500 (30%); hipotensin en supino + taquicardia, 2.500 (40-50%). Pruebas Escaso valor del hemograma inicial (dilucin completa 48-72 horas): complemen- 1. Laboratorio: hemograma (anemia N-N), bioqumica (elevacin de la urea con creatinina normal), hemostasia (atencin pacientes anticoatarias gulados), pruebas cruzadas para cuatro concentrados de hemates, gasometra arterial si SatO2. 2. Radiografa trax/abdomen: si sospecha de perforacin, aspiracin o patologa cardiorrespiratoria. Tratamiento PACIENTE ESTABLE HEMODINMICAMENTE 1. Dos vas venosas 14-16G. 2. Sonda nasogstrica si no presenciado: no contraindicada en sospecha de sangrado por varices. No descartar actividad de sangrado gastroduodenal hasta obtener aspirado biliar (16% de lavado por sonda nasogstrica limpio en sangrado duodenal). Los lavados con agua a temperatura ambiente valoran actividad del sangrado y limpian la cavidad, facilitando endoscopia. 3. Dieta absoluta y fluidoterapia de mantenimiento. PACIENTE INESTABLE HEMODINMICAMENTE Adems de las anteriores : 4. Oxigenoterapia, monitorizacin ECG y de SatO2 por pulsioximetra. 5. Reposicin de volumen. Objetivo: tensin arterial sistlica 90 mmHg: a . Inicio: suero fisiolgico o Ringer Lactato 250-1.000 ml.Valorar hematocrito a los 10-20 minutos. b . Indicacin de transfusin: persistencia de inestabilidad tras 2.000-3.000 cc de cristaloides, presencia de ngor o cambios ECG. Objetivo: hematcrito 30% o Hb 9 mg/dl. En cardiopata isqumica se recomienda Hto 33% o Hb 10. c . Indicacin de plasma fresco: si TTPA > 1,5 veces el control o TP > 3 seg el control [INR > 1,3]. d . Indicacin de transfusin de plaquetas: 6 U si trombopenia < 50.000/ mm3.

M.L LPEZ

46. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA. NO VARICOSA (continuacin). M.L Lpez 6. PVC o catter de Swan-Ganz. 7. Cateterismo vesical. Objetivo: diuresis 30-50 ml/h. 8.Valorar intubacin orotraqueal si hematemesis masiva, alteracin del nivel de consciencia o agitacin. CLASIFICACIN FORREST Y ACTITUD SEGN RIESGO DE RESANGRADO lcera pptica Forrest Lesin Ia Ib IIa IIb IIc III Riesgo de resangrado Sangrado activo 100% Sangrado en sbana 17-100% Vaso visible no sangrante 8-81% Punto rojo-cogulo adherido 14-36% 0-13% 0-10% Tratamiento Ingreso: IBP + tratamiento: endoscpico o quirrgico Ingreso: IBP Valorar repercusin clnica o hemodinmica y analtica Helicobacter pylori: 95% IBP cada 12 h + amoxicilcera duodenal y 85% gstrica. lina 1g/12 h o metronidazol Previene recidiva. Iniciar si re- 500 mg/12 h + claritromicina sultado de serologa es positivo 500 mg/12 h. (N Engl J Med 2002;347:1175-86). OTRAS CAUSAS Mallory-Weiss: cesa sangrado espontneamente 90%. Angiodisplasia: tratamiento endoscpico.
46. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA. NO VARICOSA

lceras de estrs: endoscopico si sangrado activo. Frmacos Dieulafoy: 1 Trat. endoscpico, 2 Embolizacin, 3 Tratamiento quirrgico. Fstula aortoentrica (75% sangran a 3-4 p. duodenal): ciruga.

Punto negro No estigma de sangrado

PLANTEAMIENTO TERAPUTICO Mortalidad: determinada por la recidiva del sangrado, edad y comorbilidad 1 Valoracin de estabilidad, comorbilidad, coagulopata, necesidad tranfusional, Recidiva hemorrgica. 2 Tto. mantenimiento: fluidoterapia +/- transfusin, dieta absoluta. 3 Tratamiento farmacolgico: IBP: omeprazol (80 mg iv y seguir con perfusin 8 mg/kg cada 24 h). Perfusin

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46. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA. NO VARICOSA (continuacin). M.L Lpez intravenosa + tratamiento hemosttico endoscpico en lceras con sangrado activo o vaso visible reduce riesgo de resangrado, necesidad de transfusin de hemoderivados, de ciruga y estancia hospitalaria). Pantoprazol, menos interacciones. Pantecta Esomeprazol: ms rpido, menos interacciones. Nexium (N Engl J Med Ag 2008;359:928-937) Mantener 72 h tras endoscopia. 4 Endoscopia diagnstica-teraputica Antes de 24 horas. Eritromicina 250 mg 30 a 60 min antes de endoscopia (Am J Gastroenterology 2006;101:1211-5). Indicacin urgente: inestable pese a tratamiento, coagulopata, recidiva tras endoscopia previa. 5 Tratamiento quirrgico: no control con tto. mdico-endoscpico. Hemorragia masiva: ms de 2.000 ml de hemoderivados (ms de 5 UCH) en 24 horas. Shock refractario a pesar de reposicin correcta y tratamiento endoscpico. Recidiva de la hemorragia tras tratamiento endoscpico, refractaria a nuevo tratamiento. Complicada: asocia obstruccin o perforacin. Alta (Siempre EDA previa). Endoscopia sin hallazgos en las primeras 24 horas o lcera base limpia, paciente < 60 aos, estable hemodinmicamente, no comorbilidad (IC, EPOC, cirrosis heptica, neoplasia, IRC,AVC previo), coagulacin normal, hemoglobina superior a 10 mg/dl sin transfusin, adecuado soporte domiciliario y fcil acceso al Hospital (Ann Intern Med 2003;139:843-57). El resto.

M.L LPEZ

Ingreso.

46. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA. NO VARICOSA (continuacin). M.L Lpez


Sospecha de HDA no varicosa: Objetivar, tomar TA y PA Valoracin de estabilidad, comorbilidad, coagulopata, necesidad transfusional, recidiva hemorrgica Inestable Urgente Endoscopia digestiva alta Control-estabilizacin Estable Tratamiento de mantenimiento
46. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA. NO VARICOSA

Fluidoteramia transfusin, dieta absoluta No control

Fluidoteramia farmacolgico. IBP: omeprazol, pantoprazol, esomeprazol

Diferida Figura 1. Manejo de la HDA no varicosa

Alta/Ingreso + tratamiento mdico Tratamiento quirrgico

PLANTEAMIENTO TERAPUTICO Mortalidad: determinada por la recidiva del sangrado, edad y comorbilidad. 1 Valoracin de estabilidad, comorbilidad, coagulopata, necesidad transfusional, recidiva hemorrgica. 2 Tratamiento de mantenimiento: Fluidoterapia +/- transfusin, dieta absoluta. 3 Tratamiento farmacolgico:

Helicobacter pylori: 95%. lcera duodenal y 85% gstrica. Previene recidiva. Iniciar si resultado de serologa es positivo. N Engl J Med 2002;347:1175-86.

IBP cada 12 h + amoxicilina 1 g/12 h o metronidazol 500 mg/12 h+ claritromicina 500 mg/12 h.

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46. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA. NO VARICOSA (continuacin). M.L Lpez IBP: Omeprazol (80 mg iv y seguir con perfusin 8 mg/kg cada 24 horas). Perfusin intravenosa + tratamiento hemosttico endoscpico en lceras con sangrado activo o vaso ALTA (Siempre EDA previa). visible reduce riesgo de resangrado, necesidad de transfusin de hemoderivados, de ciruga y la estancia hospitalaria). Pantoprazol, menos interacciones Pantecta. Esomeprazol: ms rpido, menos interacciones. Nexium (N Engl J Med Ag 2008; 359;928-937). Mantener 72 h tras endoscopia. 4 Endoscopia diagnstica-teraputica: Antes de 24 horas. Eritromicina 250 mg 30 a 60 min antes de endoscopia (Am J Gastroenterology 2006;101:1211-5). Indicacin urgente: inestable pese a tratamiento, coagulopata, recidiva tras endoscopia previa. 5 Tratamiento quirrgico: no control con tratamiento mdico-endoscpico. Hemorragia masiva: ms de 2.000 ml de hemoderivados (ms de 5 UCH) en 24 horas. Shock refractario a pesar de reposicin correcta y tratamiento endoscpico. Recidiva de la hemorragia tras tratamiento endoscpico, refractaria a nuevo tratamiento. Complicada: asocia obstruccin o perforacin. Ingreso. Inicio Endoscopia sin hallazgos en las primeras 24 horas o lcera base limpia, paciente < 60 aos, estable hemodinmicamente, no comorbilidad (IC, EPOC, cirrosis heptica, neoplasia, IRC,AVC previo), coagulacin normal, hemoglobina superior a 10 mg/dl sin transfusin, adecuado soporte domiciliario y fcil acceso al Hospital (Ann Intern Med 2003;139:843-57). El resto.

M.L LPEZ

Tratamiento combinado: frmacos + endoscopia teraputica (clase IIA). Combinacin ms efectiva que endoscopia sola. Disminuye la incidencia de resangrado y de necesidades transfusionales. 1.Terlipresina: Primera eleccin, control del sangrado 75 al 90% (15 min). Ha demostrado disminucin de la mortalidad (Cochrane Plus Lib, 2006, 4). De forma aislada, mayor eficacia hemosttica (60-80%) que placebo. Igual en eficacia y rapidez.que somastatina. Pauta 2 mg inicialmente, seguir con 1-2 mg cada 4 horas. 2. Somatostatina: Bolo iv de 250 g + perfusin continua iv de 250 g/ h durante cinco das.

46. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA. POR VARICES ESOFGICAS (continuacin). M.L Lpez Efectos secundarios: dolor abdominal, diarrea, rubefaccin, hipoglucemia. Preparacin: Somonal una ampolla de 250 g en bolo iv + Somonal una ampolla de 3 mg en 500 cc sg a 42 ml/ h p.c. 3. Endoscopia teraputica: en el momento en que sea posible. Preferible escleroterapia si sangrado activo y ligadura con bandas si el sangrado ha cesado en el momento de la endoscopia. Complicaciones: global 10-30%, lceras mucosas 20% (riesgo de sangrado), estenosis esofgica 2-10%, perforacin esofgica, bacteriemia. Coadyuvante Profilaxis antibitica (clase I) durante 7 das. Aumenta la supervivencia y disminuye la incidencia de resangrado. Ciprofloxacino 400 mg/24 h iv vo + amoxicilina-c. clavulnico 3 g/24 h. PosterIormente pasar a va oral cuando tolere. Baycip viales 200 mg y comprimidos 250, 500 y 750 mg. Augmentine viales 0,5, 1 y 2 g y comprimidos 500, 875 y 1.000 mg. Rescate 1.Taponamiento esofagogstrico (Clase IIb). Eficacia 70-80%. Resangrado al retirarlo 50%. No disminuye la mortalidad. Mala tolerancia por el paciente y 15% de efectos secundarios (erosin/rotura esofgica, aspiracin, obstruccin gltica). Indicacin: hemorragia exanguinante, emergencia durante el transporte, fracaso en el tratamiento inicial como puente a TIPS o ciruga. Sistemas: - Varices esofagogstricas: Sonda de Sengstaken-Blakemore. - Varices fndicas: sonda de Linton-Nachlas. 2.TIPS (Clase IIb). Tcnica de rescate en fracaso teraputico de pacientes Ch-P C o en Ch-P A-B con vena porta permeable. Otras indicaciones: sangrado por varices fndicas, gastropata de la hipertensin portal y varices ectpicas. Contraindicaciones: insuficiencia ventricular derecha, poliquistosis heptica, insuficiencia heptica grave, hipertensin pulmonar, trombosis de vena supraheptica, cava o yugulares interna o externa. 3. Ciruga (Clase IIb). Rescate en fracaso teraputico de pacientes con estadio en clasificacin Child-Pugh A o B. Tcnica de eleccin urgente: transeccin esofgica. 4.Trasplante heptico.

46. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA. NO VARICOSA 187

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47. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA. V. Carro Etiologa (N Engl J Med 2008;341: 1063-71) Se origina en lesiones situadas por debajo del ligamento de Treitz, manifestndose como rectorragia o hematoquecia (procedente de recto o colon; en un 10-15% puede deberse a HDA masiva con trnsito acelerado) y ms raramente como melenas (indica un origen alto, asocindose a lesiones de intestino delgado o colon derecho, en sangrados moderados con trnsito lento). Adolecescente y adulto jven: divertculo de Meckel, EII, plipos. < 60 aos: divertculos, EII, neoplasias. > 60 aos: angiodisplasia de colon, divertculos, neoplasias. Otras: hemorroides, fisura anal, colitis isqumica, colitis por irradiacin, postpolipectoma, consumo de AINES, lceras estercorceas, sangrado de intestino delgado (70-80% malformaciones vasculares). Antecedentes personales: hbitos txicos, frmacos (Sintrom, AINES/AAS), cirugas previas (abdominal o vascular; postpolipectoma), Episodios previos de sangrado/ingresos hospitalarios, RT plvica. Sntomas: variable, desde sndrome anmico con ausencia de sintomatologa gastrointestinal especfica a hemorragia masiva con shock hipovolmico. Exploracin fsica: evaluacin de la gravedad mediante la toma de constantes, examen fsico general y tacto rectal. Laboratorio: hemograma, bioqumica, hemostasia y pruebas cruzadas (excepto en jvenes, pacientes estables y sin sangrado significativo). ECG: ancianos o antecedente de enfermedad coronaria. Rx trax: preingreso/preoperatorio. Rx abdomen: HDB + dolor abdominal; sangrado con estreimiento severo; sospecha de perforacin o de obstruccin intestinal. Exclusin de HDA: Hemorragia profusa de tramos altos con trnsito acelerado. Si duda diagnstica, colocacin de SNG para aspirado o EDA precoz si inestabilidad hemodinmica o antecedentes de lcera pptica, episodios previos de HDA, cirrosis o ingesta de AINES.

V. CARRO

Evaluacin clnica

Diagnstico (Gastroenterol Hepatol 2004; 27:167-71)

47. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA (continuacin). V. Carro Tratamiento De urgencias: antes de iniciar los procedimientos diagnsticos especficos, una o dos vas perifricas de calibre grueso para reposicin de la volemia mediante fluidoterapia intensiva con SF o HemoC en el paciente inestable, y si no hay mejora y persiste el compromiso hemodinmico, con transfusin de sangre. Especfico: Endoscpico: mtodos de coagulacin: Fsicos: electrocoagulacin, termocoagulacin, con gas argn; farmacolgicos de inyeccin (adrenalina). Mecnicos (colocacin de clips y de bandas). Angiogrfico: embolizacin supraselectiva del vaso sangrante con diferentes materiales (70-100% control del sangrado activo). Complicaciones: isquemia segmentaria del colon que puede evolucionar a perforacin o estenosis. La infusin transcatter de drogas vasoactivas se utiliza actualmente poco por la incidencia de complicaciones sistmicas graves (10-20% en forma de HTA, isquemia coronaria y edema pulmonar). Quirrgico: 10-25% de los casos de HDB aguda. Indicaciones: 1) Hemorragia masiva; 2) sangrado persistente que requiere ms de 4-6 unidades de sangre en 24 horas; 3) necesidad de transfusin de 10 unidades de sangre en un perodo ms largo; 4) recidiva grave en los 7 das siguientes a su limitacin (Dis Colon Rectum 2005;48:2010-24). La reseccin segmentaria una vez localizada la lesin causante de la hemorragia es el tratamiento de eleccin. Para ello la laparotoma urgente est dirigida a localizar la lesin sangrante y la colonoscopia intraoperatoria es el mejor mtodo para detectar pequeas lesiones sangrantes, precisar su nmero y determinar el tipo y la extensin de la intervencin a realizar. Si no se localiza la causa de la hemorragia, mediante endoscopia intraoperatoria o arteriografa, la opcin ms aconsejada es la colectoma subtotal.

47. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA 189

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47. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA (continuacin). V. Carro

V. CARRO

Hematoquecia severa Evaluacin inicial Inestable NO Aspiracin por SNG Estabilidad hemodinmica Hemorragia masiva incontrolable + Ciruga Tratamiento Colonoscopia Hemorragia activa Hemorragia limitada/leve con gammagrafa negativa Estudio de intestino delgado Arteriografa (gammagrafa) Hemorragia severa que no requiere ciruga inmediata S + Reanimacin EDA

Figura 1. Manejo de la HDB

48. OBSTRUCCIN INTESTINAL. J.L. Martnez Clasificacin y etiologa leo mecnico: simple (bridas y adherencias, hernias, tumores). Complicado (estrangulacin de asa cerrada, perforacin, peritonitis). leo funcional: difuso o adinmico (trauma abdominal; infeccin retroperitoneal, plvica o intratorcica; laparotoma; enf. metablica, clico renal; lesin sea como fractura vertebral o costal; frmacos como opiceos, anticolinrgicos y fonotiacinas). Segmentario o pseudoobstruccin, ms frecuente en colon (sndrome de Ogilvie) relacionado con ciruga, traumatismos, fallo respiratorio, enfermedad metablica, neoplasia, IMA, ICC, pancreatitis, AVC, uso de opiceos o anticolinrgicos, isquemia intestinal. leo mecnico simple leo mecnico complicado leo adinmico Dolor abdominal Clico, intensidad progresiva Intenso desde el inicio, con Continuo, sordo y difuso. exacerbaciones Poco intenso Vmitos Abundantes, bilio-gstricos Muy tempranos, poco volumen, tipo Tardos, fciles, fecaloideos que pasan a fecaloideos reflejo y frecuentes Distensin abdominal Localizada Localizada Difusa Ausencia de heces o gases Si; a veces emisiones diarreicas Si; a veces emisiones diarreicas S Estado general Afectacin a los 2-3 das Afectacin rpida Afectacin tarda Distensin abdominal Discreta, localizada Discreta, localizada Difusa Palpacin abdominal Dolorosa localizada Muy dolorosa localizada No dolorosa Percusin abdominal Timpanismo localizado Timpanismo localizado Timpanismo difuso Auscultacin abdominal Ruidos aumentados Ruidos aumentados Ausencia de ruidos (Medicine 2004;9(6):421-26) Antecedentes. Intestino delgado Intestino grueso Iniciacin. Ciruga abdominoplvica, hernias, eventracin. Alt. del ritmo intestinal, hernias. Dolor abdominal. Brusca. Tarda. Vmitos. Periumbilical, tipo clico, intermitente. Hipogastrio, clicos ms prolongados. Distensin abdominal. Tempranos y abundantes el inicio. Tardos, fecaloideos. Pueden no existir. Discreta, no uniforme. Importante, temprana, difusa.

Diagnstico diferencial

48. OBSTRUCCIN INTESTINAL

Diagnstico topogrfico

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48. OBSTRUCCIN INTESTINAL (continuacin). J.L. Martnez Ausencia heces/gases. Auscultacin abdominal. Afecta estado general. Radiologa simple de abdomen. A veces despeos diarreicos. Ruidos metlicos. Importante y temprana pilas de monedas,asas en escalera, aumento de lquido entre asas, neumoperitoneo. Siempre temprana. Borborigmos. Menos importante y tarda. Haustras dilatadas y perifricas.

J.L. MARTNEZ

(Medicine 2004;9(6):421-26) Exploraciones Analtica: leucocitosis (muy intensa sugiere isquemia mesentrica), hemoconcentracin, cloro, sodio, potasio, alcalosis (o acidosis) metacomplemen- blica, aumento de creatinina. tarias - Marcadores de isquemia intestinal: CPK, amilasa y lactato. Rx simple de trax en bipedestacin: descartar neumotrax. Rx simple de abdomen en decbito supino (distensin de asas) y en bipedestacin o decbito lateral (niveles hidroareos). Sugieren obstruccin en asa cerrada (segmento intestinal obstruido en dos lugares por rotacin sobre adherencia o hernia): - Signo del grano de caf: asa distendida, rellena de aire en forma de U, con pared intestinal edematosa. - Signo del pseudotumor: asa rellena de lquido con aspecto de masa. Ecografa abdominal: dificultad tcnica por interposicin de aire. Identifica asas edematizadas, patologa biliar, lquido libre, abscesos y patologa biliar. Enema opaco: til en determinar la etiologa del leo obstructivo de colon. Rectosigmoidoscopia: identifica lesiones intraluminales y signos de sufrimiento isqumico de la mucosa. TAC/RMN: til en la localizacin y etiologa de la obstruccin, descarta otras patologas y valora complicaciones. Tratamiento leo funcional difuso o adinmico: - Aspiracin por sonda nasogstrica, hidratacin intravenosa con cristaloides. Control de diuresis y PVC si procede. - Discutido tto. antibitico emprico (cefoxitina 1-2 g iv/6-8 h, ampicilina/clavulnico 2/0,2 g iv / 8 h, piperacilinatazobactam 2-4 g iv/6-8 h, ciprofloxacino 200 mg/12 h, levofloxacino 500 mg /24 h). - Tratar la causa subyacente. - Octretido y procinticos (eritromicina, cisaprida, neostigmina, metoclopramida) tienen escasa evidencia de eficacia.

48. OBSTRUCCIN INTESTINAL (continuacin). J.L. Martnez - Valorar opcin quirrgica en leo temprano postquirrgico relacionado con absceso, hematoma o fallo de anastomosis, y si existe deterioro clnico con fallo de respuesta al tratamiento conservador. leo funcional segmentario (sndrome de Ogilvie): - Iniciar tratamiento conservador (semejante a leo adinmico + sonda rectal) si hay escaso dolor abdominal, apirexia, ausencia de leucocitosis y el dimetro del ciego es < 12 cm. Eficacia del 80% en 1-2 das. - Si no hay mejora o existe deterioro clnico en 24-48 h, el ciego est dilatado > 10 cm durante ms de 3-4 das o al inicio est dilatado > 12 cm: Neostigmina 2 mg iv repetible 3 horas despus. Efectos secundarios: dolor abdominal, sialorrea, vmito, bradicardia, sncope. Monitorizar al paciente durante el procedimiento y tener preparada atropina. Contraindicaciones: bradiarritmias, broncoespasmo, uso previo de -adrenrgicos, insuficiencia renal, hipotensin, sospecha neoplasia de colon, hemorragia digestiva alta o baja, riesgo de perforacin, gestacin. Descompresin colonoscpica (eficacia 70%). Laparotoma (cecostoma, ileostoma, colectoma izquierda o resecciones colnicas subtotales). (Current 2007;14:620-22 ; N Eng J Med 1999;341:137-141). leo mecnico simple: - Iniciar tratamiento conservador con descompresin nasogstrica, hidratacin, analgesia y antibitico profilctico semejante al leo adinmico. Resolucin del 75% de las obstrucciones parciales y 35-50% de las completas. - Indicacin quirrgica si deterioro clnico o persistencia de los sntomas tras 48 horas de tratamiento conservador. (Rosen. Medicina de Urgencias 2003;87:1283-87; Medicine 2004;9(6):421-426) leo mecnico complicado: Hernias estranguladas, peritonitis/neumoperitoneo, estrangulacin intestinal, vlvulos no sigmoideos, vlvulos sigmoideos con toxicidad y peritonitis, obstruccin completa asegurada: ciruga urgente.

48. OBSTRUCCIN INTESTINAL 193

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49. DIVERTICULITIS AGUDA. J.L. Martnez Definicin Inflamacin de un divertculo, frecuentemente acompaada de perforacin macro o microscpica. No complicada: engrosamiento de la pared del colon y/o trabeculacin de la grasa periclica. Complicada (25%): asociada a abscesos intraabdominales, fstulas, perforacin libre u obstruccin intestinal. Clasificacin de Hinchey: I: absceso periclico o mesentrico. II: absceso plvico. III: absceso + perforacin y peritonitis purulenta. IV: peritonitis fecaloidea por rotura de divertculo no complicado. Anaerobios: bacteroides, peptoestreptococcus, Clostridium, Fusobacterium. Anaerobios gram negativos: E. coli. Facultativos gram positivos: Streptococcus. Dolor abdominal localizado en cuadrante inferior izquierdo con/sin signos de peritonismo localizado o generalizado, palpacin de masa abdominal, fiebre, sntomas urinarios por irritacin vesical, nuseas, vmitos, estreimiento/diarrea. Enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn), enfermedad plvica inflamatoria, embarazo tubrico, cistitis, neoplasia de colon perforada, colitis infecciosa, apendicitis, colitis isqumica. Analtica: leucocitosis (69-83%). Rx trax: neumoperitoneo (12%). Rx abdomen: anomalas en 30-50% (dilatacin de asas, neumoperitoneo, aumento de densidad en partes blandas periasas). TAC abdominoplvico con contraste: tcnica de imagen de eleccin (sensibilidad 93-97%, especificidad 100%) (N Eng J Med 2007;357:2057-66). Ecografa abdominal (sensibilidad 84-98%, especificidad 80-98%, variable segn la experiencia del explorador). Enema opaco con contraste hidrosoluble a baja presin como complemento de TAC si los hallazgos no son concluyentes. Colonoscopia/sigmoidoscopia contraindicada (colonoscopia diferida a las 6 semanas de la resolucin del episodio agudo que no precis ciruga). Diverticulitis aguda no complicada y Hinchey I. Ambulatorio: en diverticulitis no complicada, inmunocompetente, sin comorbilidad importante, con sntomas leves y capaz de ingesta oral. Evaluacin de la respuesta en 48-72 horas.

J.L. MARTNEZ

Patgenos implicados Clnica Diagnstico diferencial Pruebas complementarias

Tratamiento mdico

49. DIVERTICULITIS AGUDA (continuacin). J.L. Martnez Pautas: Ciprofloxacino 500-750 mg/12 h + metronidazol 500 mg cada 6-8 horas, 7-10 das. Amoxicilina-clavulnico 875/125 mg/12 h, 7-10 das. Hospitalario: en diverticulitis no complicada que no cumpla los anteriores requisitos y en Hinchey I con absceso < 2-4 cm . - Dieta absoluta y fluidoterapia. Sonda nasogstrica si leo obstructivo o adinmico. - Pautas antibitico intravenoso: Metronidazol 500 mg/6-8 h + ciprofloxacino 400 mg/12 h. Metronidazol 500 mg/6-8 h + ceftriaxona 1-2 g 24 h. Ampicilina-Sulbactam 3 g/6 h o piperacilina-tazobactam 2-4 g/6-8 h. - Consulta quirrgica si: inmunodeprimido, falta de respuesta al tratamiento mdico, absceso, fstula, obstruccin intestinal (suele responder al tratamiento mdico si aparece en un episodio agudo y es secundario a edema parietal o compresin por absceso), perforacin libre, segundo episodio de diverticulitis o primer episodio en paciente menor de 40-50 aos. Diverticulitis aguda Hinchey I con absceso > 4 cm y Hinchey II. Tratamiento mdico hospitalario igual que en apartado anterior. La tcnica de puncin percutnea se realiza guiada por TAC o ecografa. (Lancet 2004;363:631-9; N Eng J Med 2007;357:2057-66; Current 2007;14:646-648). Hinchey III y IV, sepsis no controlada, perforacin a vscera, absceso no accesible a drenaje percutneo, ausencia de mejora tras 72 horas de tratamiento mdico. Preferible tcnica laparoscpica en un tiempo (reseccin del segmento + anastomosis trmino-terminal) o en dos (reseccin del segmento + colostoma + cierre rectal seguido de reanastomosis de colon-recto y cierre de colostoma). Empeoran el pronstico: hipotensin previa a la ciruga, fallo renal, diabetes mellitus, malnutricin, inmunodeficiencia y ascitis. Otras complicaciones que precisan tratamiento quirrgico: fstulas (2-12%) a vejiga, vagina, intestino delgado o piel; estenosis u obstruccin de colon que no mejoran con tratamiento conservador. (N Eng J Med 2007;357:2057-66; Cir Esp 2001;70:253-260).

Tratamiento mdico + drenaje percutneo Tratamiento quirrgico

49. DIVERTICULITIS AGUDA 195

196

50. ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA (ISQMA). E. Salvo Etiologa IsqMA supone el 30% de las isquemias intestinales con un 70% de mortalidad. La arteria mesentrica superior es la arteria que con ms frecuencia se afecta. La isquemia intestinal ms frecuente es la colitis isqumica (75%). AMS: arteria mesentrica superior. EAM: embolia arteria mesentrica superior. TAM: trombosis arteria mesentrica superior. IMNO: isquemia mesentrica no oclusiva. IsqMA arterial: 90% IsqMA venosa: 10%. 1. Embolia AMS (EAM): 50%. En relacin con foco embolgeno cardaco. 1.Trombosis venosa mesentrica (TVM): predisponen estados de 2.Trombosis AMS (TAM): 10%. Es la culminacin de una isquemia hipercoagulabilidad, cirrosis heptica, hipertensin portal, infeccin intraabdominal, neoplasias, embarazo y uso de anticonceptivos orales. mesentrica crnica con anteriores crisis de angina mesentrica. 3. No oclusiva (IMNO): 25%. En situaciones de ateromatosis previa con 2. Lesin focal segmentaria: aparece en la oclusin intestinal por flujo crtico asociado a un factor precipitante.Tpica de pacientes en UCI. estrangulacin. 4. Lesin focal segmentaria: 5%. (El diagnstico antes de la fase de infarto intestinal es el factor pronstico ms importante en la mortalidad). 1. Datos clnicos (inespecficos): edad avanzada, dolor abdominal sbito, difuso y desproporcionado para los hallazgos de la exploracin fsica, diarreas, nuseas y vmitos, hemorragia digestiva baja o alta, peristalsis disminuida. Si necrosis intestinal: taquicardia, taquipnea, hipotensin, fiebre y peritonismo. 2. Factores de riesgo vascular. 3. Datos analticos (inespecficos): hemoconcentracin, leucocitosis con neutrofilia, acidosis metablica, elevacin de amilasa, lactodeshidrogenasa, creatin-fosfoquinasa, fosfatasa alcalina y lactato (el valor predictivo negativo del lactato para el infarto intestinal es del 96%). 4. Radiografa simple de abdomen (hallazgos inespecficos): leo adinmico, edema de pared. En fases avanzadas, neumatosis de pared intestinal y/o gas en vena porta. Contraindicado el estudio baritado. Se realiza para descartar otras patologas. 5. Eco-Doppler: tiene utilidad limitada por la interposicin de gas, pudiendo valorar el flujo de la arteria mesentrica superior y tronco celaco. Sensibilidad 80% para trombosis venosa mesentrica. 6.TAC abdominal con contraste (sensibilidad 100% para trombosis venosa). Permite descartar otras patologas. 7.Angiografa mesentrica: confirma el diagnstico y establece la etiologa. Distingue entre las formas oclusivas y no oclusivas. Permite la infusin de drogas vasodilatadoras y realiza un mapa exacto para la revascularizacin. Sensibilidad del 71% para la trombosis venosa mesentrica.

E. SALVO

Diagnstico

50. ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA (ISQMA) (continuacin). E. Salvo Tratamiento 1. Medidas generales: rehidratacin con suero fisiolgico, control de diuresis, monitorizar constantes, ionograma y equilibrio cido-base. Descompresin intestinal con sonda nasogstrica de aspiracin. 2. Profilaxis antibitica iv: piperacilina/tazobactam 2-4 g/6-8 h o ceftriaxona 1-2 g/12 h + metronidazol 500 mg/8 h o imipenem/cilastatina 500 mg/6 h. 3.Tratamiento especfico: TVM: 1. Diagnstico confirmado por TAC y sin signos de necrosis transmural (peritonismo, acidosis metablica): heparina sdica iv bolo de 5.000 U, perfusin de 1.000 U/hora, manteniendo el TTPA el 2-2,5 del control). 2. Con signos de peritonismo: laparotoma. 3. Afectacin de segmento corto: reseccin intestinal + heparina iv 48 h tras la ciruga, seguida de anticoagulacin oral hasta 6 meses si no existe alteracin subyacente de la coagulacin. 4. Afectacin extensa: si segmento intestinal no viable, reseccin + nutricin parenteral o cierre de laparotoma + analgesia + sedacin. Si segmento intestinal viable con vena principal permeable: heparina iv + observacin, y segunda valoracin mediante laparotoma con/sin reseccin. Con vena principal ocluida: trombectoma + heparina iv y segunda valoracin mediante laparotoma con/sin reseccin (Gastroenterol Clin N Am 2003; 32: 1127-1143). IMNO: sin signos de peritonismo, infusin local de papaverina y observacin angiogrfica. Con signos de peritonismo, infusin local de papaverina peripostoperatoria (bolo de 30-60 mg, seguido de perfusin de 30-60 m/h durante 24 horas) con/sin reseccin intestinal si viabilidad intestinal. Incompatibilidad bioqumica con la heparina. TAM: sin signos de peritonismo, con evidencia angiogrfica de colaterales y buen relleno de AMS, observacin. Con signos de peritonismo o sin evidencia angiogrfica de colaterales ni buen relleno de AMS, laparotoma + reconstruccin arterial o reseccin intestinal. EAM: sin signos de peritonismo, contraindicacin para ciruga o buena perfusin del lecho vascular distal tras bolo inicial de papaverina, continuar infusin local de papaverina, tromblisis local con urokinasa en pacientes con evolucin inferior a 12 horas. [Urokinasa 240.000 U/hora 2 horas, seguido de 100.000 U/hora, 4 das] o heparina y observacin angiogrfica. Con signos de peritonismo o mala perfusin distal tras bolo inicial de papaverina, infusin local de papaverina peri y postoperatoria + embolectoma o reseccin intestinal y heparina 48 h tras ciruga (BMJ 2003, 326: 1372-76).

50. ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA (ISQMA) 197

198

51.APENDICITIS AGUDA. C. Huerta Etiologa Obstruccin de la luz apendicular (fecalito, hiperplasia folicular linfoide) y posterior contaminacin, siendo los grmenes ms frecuentes las enterobacterias (enterococo, anaerobios y Pseudomona). Clnica Sntomas: dolor ligero epigstrico inicial, con o sin nuseas, irradiado o localizado posteriormente en FID en las apendicitis tpicas. En las localizaciones atpicas (apndice retrocecal o plvico) el dolor puede estar localizado tanto en flanco derecho/hipocondrio derecho como en hipogastrio. Febrcula inicial y fiebre en las perforadas, no siendo tpicas la fiebre de inicio ni los vmitos. Posible aumento del nmero de deposiciones o deposiciones algo ms blandas cuando hay irritacin ilaca, as como sndrome miccional asociado a las plvicas; tpico el aumento del dolor al andar y en algunos casos tambin al inspirar en los casos de peritonitis. Exploracin fsica: maniobra de Blumberg + en FID, con maniobra de Rowsing + en las localizaciones tpicas. Maniobra de Blumberg + localizado en hipogastrio y maniobra del obturador + en las plvicas. En las retrocecales o ascendentes la maniobra de Blumberg suele ser y la del psoas +. El tacto rectal ser doloroso en el lado derecho tpicamente en la apendicitis aguda de localizacin tpica, en la peritonitis generalizada secundaria a un apndice perforado a cavidad peritoneal libre y en las plvicas y tal vez de localizacin ilaca. Pruebas - Analtica: hemograma, hemostasia, bioqumica con amilasa y PCR, sedimento urinario.Test de embarazo en mujeres frtiles. complementa- - Rx trax y Rx abdomen (apendicolito 5%). Ecografa y TAC: indicadas en duda diagnstica. Un apndice normal puede ser visualizado por rias y diagns- ecografa en <5% casos de apendicitis aguda. tico - Ecografa: sensibilidad de hasta el 90%, especificidad de hasta el 100% y falsos negativos hasta del 20%, dependiendo de la experiencia del ecografista y de la ecogenicidad del paciente (menos valorable en obesos y con aire intraluminal) (N Eng J Med 1987;317:666-669. Am J Gastroenterol 1992;87:443-447). - TAC abdominal, indicada cuando la ecografa no es diagnstica y la sospecha clnica alta, en lugar de observacin 6-10 horas, resultando en menor coste y consumo de recursos del hospital. La TAC posee una sensibilidad y especificidad diagnsticas superiores a la ecografa (AJR 1997;168:179-186. AJR 1997;168:273-276. N Eng J Med 2003;348;3:236-242). - Laparoscopia diagnstica: clarifica el diagnstico en casos equvocos y reduce el ndice de apendicectomas innecesarias. Identifica una causa ginecolgica en 10-20% de estos casos. - Diagnstico diferencial: clico biliar y colecistitis, estreimiento, enfermedad de Crhn aguda, enfermedad diverticular, enterocolitis, rotura quiste folicular, torsin ovario, intosuspeccin (nios), enfermedad inflamatoria plvica, embarazo ectpico. Gua clnica dolor FID: recomendaciones (N EngJ Med 2003;348;3:236-242). - Clnica compatible con maniobra de Blumberg + en FID: apendicectoma. Diagnstico seguro 95% de casos, no mejora con tcnicas de imagen.

C. HUERTA

51.APENDICITIS AGUDA (continuacin). C. Huerta - Presentacin clnica equivoca o sospecha de masa o perforacin con formacin de absceso:TAC para ayudar a establecer diagnstico (ecografa en el caso de mujer embarazada o sospecha de enfermedad ginecolgica). Esta estrategia reduce costes de observacin pues la TAC normal descarta apendicitis con alto grado de seguridad y apendicectomas innecesarias. Apendicectoma precoz abierta o laparoscpica. Comparando las dos tcnicas, el Antibiticos preoperatorios disminuyen ndice de tiempo operatorio y coste de la intervencin son mayores con la ciruga laparosinfecciones postoperatorias y mejoran la evolucin cpica, pero la estancia hospitalaria global es menor, adems de permitir al cirujano en pacientes con absceso apendicular o septicemia. la exploracin completa de la cavidad abdominal. Incluso en apendicitis complicada El tratamiento no quirrgico (slo antibiticos) puede ser (gangrenosa o perforada) la tcnica endoscpica es segura y puede tener ventajas til cuando la apendicectoma no es posible o en apendiciclnicas significativas sobre la ciruga abierta en cuanto a la disminucin de la morbi- tis evolucionada ms de 3 das. didad e infeccin de herida quirrgica, no pareciendo existir diferencias significativas en la formacin de abscesos intraabdominales (Cir Esp 2008;83(6):309-12). Contraindicaciones para la apendicectoma laparoscpica: ciruga previa en cuadrante inferior derecho, enfermedad inflamatoria, inestabilidad cardiorrespiratoria y la existencia de leo con asas muy distendidas (Surgery 1992;112:497-499; Br J Surg 1992;79:818-823). Fluidoterapia iv si signos clnicos de deshidratacin o junto con el soporte terapu- Papel del enterococo en debate.Aconsejable proteccin tico correspondiente en casos de sepsis. Analgsicos iv tras decisin quirrgica. frente a ste en pacientes con cardiopata valvular. Antibiticos iv en casos de septicemia. 1 Peritonitis secundaria: frmacos activos frente a bacilos gram negativos y anaerobios: piperazilina/tazobactam 4,5 g/8 h o ertapenem 1 g /24 h. En caso de sepsis grave imipenem 500 mg /6 h o meropenem 1 g/8 h. Si alergia a betalactmicos: aztreonam 2 g /6 h + metronidazol 1 g/12 h, o ciprofloxacino 400 mg/12 h + metronidazol, o levofloxacino 750 mg/24 h + metronidazol. 2 Apendicitis no perforada a peritoneo, profilaxis de apendicectoma: cefazolina 1-2 g + metronidazol 500 mg dosis nica o cefoxitin 1-2 g o cefotetn 1-2 g en dosis nica (N Engl J Med 1998;338(3):141; N Engl J Med 1998;338(3):190; N Engl J Med 1999;341(10):747. Sanford guide 2007).

Tratamiento

51. APENDICITIS AGUDA 199

200

52. DIARREA AGUDA Y CRNICA. V. Carro DIARREA AGUDA (< 3 semanas de evolucin) Etiologa Infecciones: bacterias (causa ms frecuente): enteroinvasivas (Salmonella, C. jejuni, Shigella, E. Coli,Y. enterocolitica,Y. pseudotuberculosis); Enterotoxinas (V. cholerae, E. coli, S. aureus, C. perfringens, B. cereus, C. difficile; mecanismo mixto (V. cholerae no 01, V. parahemolyticus, E. coli), Virus (rotavirus, adenovirus, coronavirus, norwalk, etc.); protozoos (Giardia, Entamoeba hystolytica, Balantydium coli, Cryptosporidium, I. belli, Microsporodium, Sarcocystis). Frmacos y txicos: laxantes, digital, colchicina, sales de oro, antibiticos (ampicilina, cefalosporinas, clindamicina, neomicina, tetraciclinas), tiroxina, agentes colinrgicos, prostaglandinas, alcohol, metales pesados (arsnico, plomo, mercurio), intoxicacin por setas, pesticidas, organosfosforados y herbicidas. Otros: brote inicial de diarrea crnica, diverticulitis, colitis isqumica, pseudoclusin intestinal, rebosamiento (fecaloma), alergia alimentaria. Antecedentes epidemiolgicos: etiologa infecciosa asociada a vmitos, dolor abdominal, fiebre, malestar general. Intoxicacin alimentaria: afectacin de otras personas en el contexto familiar y social (Staphilococcus, B. cereus, botulismo). Diarrea del viajero (E. coli, Salmonella, parsitos). Inmunodepresin (Criptosporidium, Isospora, virus, C. difficile). Ingesta previa de antibiticos (C. difficile, disbacteriosis). Homosexualidad (ETS, Shigella, parsitos). Manifestaciones clnicas: digestiva (vmitos, dolor abdominal, diarrea acuosa +/- sangre, moco y pus). Sistmica (fiebre, cefalea, anorexia, mialgias, malestar general). Enteritis necrotizante del recin nacido. Colitis pseudomembranosa (sobreinfeccin por C. difficile, tras antibioticoterapia). Botulismo (parlisis descendente simtrica, sequedad de boca, leo y retencin urinaria). Toma de constantes, signos de deshidratacin. Exploracin general, incluyendo abdominal (descartar abdomen agudo) y tacto rectal (rectorragia). Factores de riesgo: edades extremas, inmunosupresin, morbilidad asociada (cirrosis, DM, IR, IC), prtesis vasculares y ortopdicas, incapacidad para tratamiento domiciliario. Criterios de gravedad: signos de deshidratacin, > 10 deposiciones/da, fiebre elevada, dolor abdominal intenso, mal estado general, rectorragia. Diagnstico etiolgico si epidemia, grave afectacin del estado general por deshidratacin y fiebre alta, sangre en heces o sospecha de inmunodeficiencia, mediante examen microscpico de heces (permite investigar la presencia de parsitos o sus huevos y la visin directa de leucocitos permite sospechar la enteritis invasora con importante reaccin inflamatoria) (N Engl J Med 2004; 350:38-47), coprocultivo y cuantificacin de toxina de C. difficile. Colonoscopia: si diarrea con sangre. Permite la toma de muestras para cultivo y estudio histolgico.

V. CARRO

Clnica

Exploracin fsica

Diagnstico

52. DIARREA AGUDA Y CRNICA (continuacin). V. Carro Si datos de gravedad o duracin mayor de 48 horas: hemograma, bioqumica (glucosa, funcin renal, iones), equilibrio cido-base y hemostasia. Rx simple de abdomen: asas intestinales dilatadas con niveles hidroareos sin compromiso del trnsito intestinal (pseudobstruccin, malabsorcin avanzada, estenosis intestinal). Si fiebre >38C y afectacin sistmica grave: hemocultivos. Tratamiento: 1.Tratar la deshidratacin y los trastornos hidroelectrolticos mediante solucin de reposicin oral o aumentando la ingesta de lquidos en desmedidas hidrataciones leves, o iv si vmitos incoercibles o deshidratacin grave (>10% prdida de peso o prdida de heces en volumen > 100 ml/kg/da). generales Si shock hipovolmico: solucin de electrlitos ms expansores del plasma. 2. Mantener el aporte calrico (la dieta absoluta carece de fundamento fisiolgico): dieta blanda, evitando alimentos ricos en residuos. 3. Sintomtico: a) Antiemticos: metoclopramida 10 mg/8 h vo o iv; b) Analgsicos-antitrmicos: paracetamol 1 g/8 h vo o iv; metamizol 1 ampolla/8 h iv. c) Antidiarreicos (contraindicados en diarrea invasiva, por riesgo de bacteriemia, y en EII): loperamida un comprimido tras cada deposicin, mximo 16 mg/da; salicilato de bismuto, 2 comprimidos/6 h (diarreas graves por toxinas; nios). Antibiotico- Principios generales: 1) Indicacin absoluta en enteritis por V. cholerae, C. difficile, E. histolytica. En otras etiologas se administrar en formas terapia en clnicas graves e inmunodeprimidos. 2) Administracin a dosis completas, teniendo en cuenta el peso del paciente, de 3 a 7 das en infeccioGEA infecciosas nes bacterianas no complicadas y en relacin con la respuesta clnica. 3) Tratamiento emprico en base a epidemiologa local, con posterior ajuste segn resultado y antibiograma. Emprico: ciprofloxacino 500 mg/12 h vo 3-7 das. Alternativa:TMP/SMX 1 comp/12 h 3-7 das. Si antibioticoterapia reciente (sospecha de C. difficile): metronidazol 500 mg/12 h 10-14 das. Diarrea del viajero: quinolonas, doxiciclina o furazolina. DIARREA CRNICA (> 3 semanas de evolucin) Etiologa (N Engl J Med 1995; 332: 725-29) Sndrome intestino irritable; cncer colon; EII; malabsorcin (enf. celaca, linfoma intestinal, enf. de Whippel, insuficiencia pancretica exocrina, amiloidosis, gastroenteritis eosinoflica, hipogammaglobulinemia, etc.); infecciones (bacterias: enf. de Whippel, tuberculosis intestinal; virus: citomegalovirus; parsitos: Giardia, E. histolytica, Criptosporidium, I. belli. Hongos: Candida, Histoplasma); frmacos y txicos; trastornos endocrinos (tumor carcinoide, vipoma, hipertiroidismo, Addison, feocromocitoma, neuropata diabtica, etc.); otras (alergias alimentarias, colitis isqumica, enteritis actnica, pseudobstruccin intestinal, etc.).

52. DIARREA AGUDA Y CRNICA 201

202

52. DIARREA AGUDA Y CRNICA (continuacin). V. Carro Pruebas diagnsticas Analtica sangre: hemograma, bioqumica con protenas, hemostasia,Ac. antigliadina y antiendomisio, perfil hormonal. Examen microscpico de heces: sangre oculta, parsitos o sus huevos. Colonoscopia si diarrea con sangre (biopsias). Estudios radiolgicos en diarrea de origen en intestino delgado o pncreas (Rx abdomen, trnsito baritado,TAC). Biopsia de intestino delgado: diarrea y malabsorcin. Diagnstico de malabsorcin: esteatorrea (tcnica Van de Kamer), malabsorcin de B12 (test Schilling), patologa mucosa de intestino delgado proximal (prueba Dxilosa). Otras: prueba de la glucosa, de la lactosa, de la lactulosa. Albmina endovenosa marcada con cromo radioactivo: enteropata pierde protenas. Medidas generales y tratamiento especfico segn la etiologa.

V. CARRO

Tratamiento

53. ENFERMEDAD INFLAMATORIA CRNICA INTESTINAL (EICI). C. Huerta Las dos enfermedades ms representativas de EICI de etiologa idioptica son la colitis ulcerosa (CU) y la enfermedad de Crohn (EC). Signos y sntomas: rectorragia, dolor abdominal, distensin, episodios de diarrea, tenesmo o urgencia defecatoria, presencia de lesiones anogenitales, masa abdominal. Manifestaciones extraintestinales: prdida de peso, retraso del crecimiento en nios, aftas y ulceraciones en la boca, lesiones drmicas (eritema nodoso o pioderma gangrenoso), lesiones oculares (iritis o episcleritis), articulares (artritis, sacroiletis o espondilitis) y hepticas (colangitis esclerosante primaria). Diagnstico Diagnstico de sospecha: presencia de algunos signos y/o sntomas con carcter recurrente. Diagnstico de EC y de CU: se realizar segn (Digestion 1998; la definicin de Lennard-Jones (criterios diagnsticos clnicos, radiolgicos, endoscpicos e histolgicos. Se requiere al menos la presencia de 59:470-480) l2 criterios para el diagnostico; sin embargo, el criterio anatomopatolgico es el definitivo. En Urgencias valoraremos los criterios clnicos y los hallazgos ecogrficos. Pruebas complementarias urgentes: hemograma, bioqumica incluyendo albmina y amilasa, equilibrio cido-base,VSG y PCR, coagulacin, orina estndar y funcin renal, pruebas microbiolgicas en heces (visin directa en heces, antgenos vricos y toxina A de Clostridium difficile, parsitos, BAAR y coprocultivo), hemocultivos seriados si hubiera fiebre y gram en orina con urocultivo; Ac. sricos frente a Yersinia, Salmonella, Brucella, Shigella y CMV en inmunodeprimidos. Rx trax y abdomen. Ecografa abdominal ante la presencia de masas inflamatorias o signos de irritacin peritoneal. La TAC abdominoplvica con contraste endovenoso cuando la ecografa no sea concluyente. La fiebre elevada (39C) en sospecha de brote de EC obliga a descartar absceso (la prevalencia de abscesos intraabdominales en la EC es del 10-30%). Pruebas complementarias no urgentes: enema opaco y colonoscopia contraindicadas en megacolon txico por riesgo de perforacin. En el brote agudo, diferirla. Cpsula endoscpica (Gastroenterol Hepatol 2005;28:289-91). Otras pruebas diagnosticas: ANCA (positivos >50% de los casos de CU) y ASCA (en la mayora de pacientes con EC). Clasificacin de CU y EC segn la localizacin: Patrn clnico. CU: proctitis, proctosigmoiditis, colitis izquierda, colitis extensa (hasta el ngulo heptico del colon) y colitis total o pancolitis. EC: Iletis, Ileocolitis, colitis granulomatosa, yeyunal, oral y esofagogastroduodenal. Patrn evolutivo: patrn agresivo o fistulizante, patrn indolente u obstructivo, patrn inflamatorio remitente con tratamiento mdico sin recidiva posterior y patrn mixto, con presencia de estenosis y fstulas. Valoracin de la severidad clnica: Enf. de Crohn (ndice de Harvey-Bradshaw). Estado general: muy bueno 0, regular 1, malo 2, muy malo 3, malsimo 4; dolor abdominal: no 0, Clnica

53. ENFERMEDAD INFLAMATORIA CRNICA INTESTINAL (EICI). 203

204

53. ENFERMEDAD INFLAMATORIA CRNICA INTESTINAL (EICI) (continuacin). C. Huerta ligero 1, moderado 2, severo 3; nmero de deposiciones lquidas diarias; Masa abdominal: no 0, dudosa 1, definida 2, definida y dolorosa 3. Complicaciones (1 punto por la presencia de cada uno): artralgia, uveitis, eritema nodoso, aftas, pioderma gangrenoso, fstula anal, otras fstulas 1, abscesos 1. La suma total de todos los puntos da el resultado del ndice de actividad de la EC: < 6 leve; 6-12 moderada; >12 severa. Permite adems ver la evolucin cada da. Colitis ulcerosa (ndice de Truelove y Witts). Parmetro Leve (1) Moderada (2) Grave (3) Deposiciones/da < 4/da 4-6 >6 A cada parmetro se le adjudicar una puntuaRectorragia Escasa Variables Abundantes cin de 1, 2 o 3 respectivamente segn los hallazFiebre (C) No 37-38 > 38 gos. Suma total = ndice de gravedad: inactivo <10, Hemoglobina: hombre/mujer >14 / >12 10-14 / 10-12 <10 / <10 leve 11-15, moderado 16-21, severo 22-27. Albmina g/l > 3,3 3,2-3 <3 Manifestaciones extraintestinales en brote leve o Leucocitos (x1.000) < 10 10-13 > 13 moderado = grave. VSG (1h) Normal 15-30 > 30 Potasio srico (mEq/L) Normal 3,8-3 <3 Criterios de ingreso: en los brotes graves de EICI y cuando la modalidad teraputica lo requiera. Nutricin/dieta: si el estado nutricional es aceptable, no hay complicaciones y no se trata de un brote grave: dieta normal; nutricin enteral en brotes moderados /graves; parenteral total en ciruga a corto plazo y en perodo perioperatorio. Tratamiento mdico de CU y EC en relacin con el patrn clnico y con la severidad del brote: CU y EC colnica: -Brote leve: Proctitis: salicilato o corticoide tpico en supositorio o en espuma: 1 aplicacin de espuma de 5-ASA en dosis de 2 g por la noche o espuma de triamcinolona 10 mg/12 horas. Proctosigmoiditis: enema de budesonida 2% por la noche +/- salicilatos por va oral (mesalazina 500 mg /6-8 h en dosis de 3-4 g al da, dosis inicial de 1,5 g al da (N Engl J Med 1998;339:370-374). Afectacin hasta ngulo esplnico del colon: como en la proctosigmoiditis, pero con enemas de 5-ASA (eficacia superior a los enemas de hidrocortisona) de 1 g cada 12 horas o 2 g por la noche.

C. HUERTA

Tratamiento

53. ENFERMEDAD INFLAMATORIA CRNICA INTESTINAL (EICI) (continuacin). C. Huerta Actitud ante situaciones concretas: No mejora tras tratamiento iniciado hace 2 o ms semanas: prolongar hasta 4 semanas el tratamiento. Si el tratamiento se inici hace 4 o ms semanas sin remisin de brote y segua tratamiento tpico con corticoides o salicilatos, aadir salicilatos orales; si segua tratamiento con corticoides tpicos ms salicilatos orales, aadir salicilatos tpicos rectales y suspender los corticoides tpicos.Ver evolucin a las 4 semanas. Si al cabo de estas 4 semanas no hay remisin, aadir corticoides por va oral: 6-metilprednisolona o prednisona 0,50 mg/kg/da, valorando evolucin en 4 semanas. Si no mejora o empeora, tratar como brote moderado. Afectacin extensa del colon: salicilato por va oral de liberacin a nivel del colon + salicilato o corticoide rectal si predominan los sntomas de afectacin distal. Evaluar respuesta a las 2 semanas. Si no mejora, corticoides por va oral en misma pauta anterior y valorar en 4 semanas. Si no mejora, tratar como brote moderado. Brote moderado: prednisona 0,75 mg/kg/da oral + salicilatos orales + corticoides o salicilatos rectales tpicos o enemas. Evaluacin a las 2 semanas. Si empeoramiento, tratar como brote severo, con ingreso hospitalario y aumentar corticoides a 1 mg/kg/da de prednisona o corticoide equivalente y pautar nutricin enteral. Brote severo: igual tratamiento sea cul sea la localizacin de la CU o EC. Ingreso hospitalario. Nutricin enteral si hay tolerancia o parenteral por va central, si hay contraindicacin para la nutricin enteral. Masa inflamatoria: Sin absceso: prednisona 1 mg/kg/da o equivalente iv. Con absceso: con fstula a luz intestinal: ciruga. Abscesos superficiales retroperitoneales no comunicados con luz intestinal: drenaje percutneo + prednisona 1 mg/kg/dia vo + metronidazol 10-20 mg/kg iv cada 8 h + amoxicilina-clavulnico 1 g/6-8 h iv o Ciprofloxacino 200 mg/12 h iv.Valorar tratamiento quirrgico diferido. Paciente sptico: drenaje percutneo en una primera fase + tratamiento similar al de la presencia de abscesos superficiales retroperitoneales no comunicados con la luz intestinal + tratamiento de sepsis. Si hay complicaciones, tratamiento quirrgico. Si no hay remisin tras 7 das de tratamiento, aadir ciclosporina o azatioprina o 6-mercaptopurina; si no hay respuesta, considerar tratamiento quirrgico. - EC ileal o ileocolnica:

53. ENFERMEDAD INFLAMATORIA CRNICA INTESTINAL (EICI). 205

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53. ENFERMEDAD INFLAMATORIA CRNICA INTESTINAL (EICI) (continuacin). C. Huerta - Brote leve: salicilato oral de liberacin ileal y colnica: 5-ASA 2,5-3 g/da oral. Evaluacin a las 2 semanas. Si no hay remisin aumentar hasta 5 g/da de 5-ASA y/o aadir metronidazol 10-20 mg/kg/da oral o ciprofloxacino en disis de 500 mg/12 h oral.Valoracin en 2 semanas; si hay remisin, tratamiento de mantenimiento; si empeoramiento o no hay remisin, tratar como brote moderado, aadiendo corticoides orales. Nueva valoracin en 4 semanas. - Brote moderado: salicilatos por via oral ( 5-ASA 2,5-3 g/da oral ) + corticoides sistmicos (prednisona 0,50 mg/kg/da o 6-metilprednisolona 0,30 mg/kg/da) o tpicos (budesonida 9 mg/da) (N Engl J Med 1998.339;6:370). Evaluar en 2 semanas. Si empeoramiento tratar como brote grave o severo, con ingreso hospitalario, aumentar la prednisona 1 mg/kg/da y nutricin enteral. -Manejo de la enfermedad perianal en pacientes con EC: lo ms conservador posible. Tratamiento mdico de la EC si est activa + tratamiento mdico local y/o sistmico de la enfermedad perianal + tratamiento quirrgico conservador. Tratamiento quirrgico urgente: indicaciones quirrgicas en la CU: brote agudo refractario al tratamiento mdico (incluido tratamiento con ciclosporina). Megacolon txico. Perforacin. Hemorragia masiva. Indicaciones quirrgicas en la EC: las mismas que en CU + oclusin intestinal y la sepsis por absceso abdominal. Manifestaciones extraintestinales: tratamiento de la EICI si est activa + tratamiento de cada entidad. (Digestion 1998;59:470-480. EII Manual Practico 1998;Tenis Pharma S.L.2Ed. Gastroenterology 2001;121:255-260. N Engl J Med 2002;347:417429. Rev Clin Esp 2007;207:298-300).

C. HUERTA

54. URGENCIAS PROCTOLGICAS O ANORRECTALES. C. Huerta Clnica Diagnstico HEMORROIDES Ingurgitacin de las venas de los plexos hemorroidales internos o externos, ambos en la submucosa rectal. Complicaciones de las hemorroides: rectorragia, bien autolimitada, escasa y postevacuacin, o bien grave. Prolapso reductible o irreducible con la consiguiente estrangulacin del mismo. Trombosis. Anamnesis + inspeccin anal + tacto rectal + anuscopia, si fuera posible urgente. Exploraciones complementarias: - Hemograma, bioqumica, coagulacin y reserva de 2 unidades de concentrado de hemates si rectorragia recidivante o grave. - Colonoscopia para diagnosticar y descartar otras causas. Las hemorroides internas no son palpables si no hay prolapso. Si hay prolapso de un plexo hemorroidal interno cursa con dolor perianal y edema intensos, siendo posible tambin la ulceracin de la mucosa rectal prolapsada. Clasificacin de las hemorroides internas: Grado I: hemorragia y edema local compresibles. Grado II: prolapso con la defecacin y reduccin espontnea. Grado III: prolapso con la defecacin, sin reduccin espontnea, pero s con reduccin manual, con o sin hemorragia. Grado IV: imposibilidad de reduccin. Trombosis hemorroidal externa: hemorroide externa a tensin, muy dolorosa, con posible ulceracin de la mucosa. -Rectorragia por hemorroides internas: Dieta rica en fibra + laxante de fibra: plntago Rectorragia escasa autolimitada: limpieza local, fro local (dedil agua congelada) y ovata, inicio con un sobre diario, con aumentos laxantes de fibra y dieta rica en fibra. semanales de un sobre hasta ser efectivo sin Rectorragia continua o masiva: estabilizacin hemodinmica + tratamiento quirrgico pasar de 3 diarios. (esclerosis, ligadura lo ms usado en la actualidad) o escisin quirrgica urgente. -Trombosis hemorroidal externa: trombosis > 48 horas, con edema no extenso y dolor Las complicaciones de la ligadura con banda de tolerable: baos de asiento, laxantes de fibra y analgesia no narctica. 48 horas o menos caucho incluyen la trombosis aguda de hemorroide evolucin: tratamiento quirrgico urgente. des externas (5% de las ligaduras) y la sepsis pl-Encarcelacin o estrangulacin de la hemorroide con prurito intenso y/o dolor intratable: vica (frecuente en inmunodeprimidos). tratamiento quirrgico. CRIPTITIS ANAL Dolor con la defecacin, espasmo y prurito anales, son signos y sntomas cardinales, con posible rectorragia muy escasa si hay fisura acompaante.

54. URGENCIAS PROCTOLGICAS O ANORRECTALES

Tratamiento

Clnica

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54. URGENCIAS PROCTOLGICAS O ANORRECTALES (continuacin). C. Huerta Diagnstico Tratamiento Clnica Diagnstico Tratamiento Clnica Diagnstico Tratamiento Clnica + tacto rectal: edema y dolor a la palpacin de criptas del anodermo (parte alta del conducto anal, sobre todo posterior) y papilas hipertrficas acompaantes. Confirmacin por anuscopia + sonda tipo gancho. Mayor profundidad e hipersensibilidad que las criptas normales. Laxantes con fibra (plntago ovata) y fibra en la dieta + baos de asiento calientes + irrigaciones rectales tibias + AINE al inicio.Tratamiento quirrgico: si hay progresin de la infeccin y criptas profundas que no drenan de forma espontnea. FISURA ANAL Dolor punzante-cortante en 2 tiempos, durante la defecacin e inmediatamente despus de sta, que dura horas despus y cede entre las defecaciones, asociado a hemorragia de color rojo brillante y de poco volumen. Anamnesis es lo fundamental para el diagnstico: la retraccin de glteos y piel anal produce un dolor considerable y hay un espasmo intenso anal que imposibilita la palpacin rectal. Se precisa anestsico local para la exploracin. Podemos ver hemorroide centinela distal y el extremo mismo de la fisura ubicada en 90% casos en lnea media posterior. Para el diagnstico de fisuras en localizaciones atpicas: biopsia. Pomada anestsica 15 minutos antes de la defecacin (tetracana) y baos de siento calientes al menos 15 minutos 3 o 4 veces al da y tras cada defecacin + fibra en la dieta. Puede asociarse AINE o pirazolonas y relajante muscular oral. Ciruga si no cicatriza en plazo razonable. ABSCESO ANORRECTAL Sntomas caractersticos: dolor y signos inflamatorios locales. Posible aparicin de fiebre y sepsis. Localizacin ms frecuente perianal. Otras localizaciones: endoanal (tpica proctalgia intensa y mantenida, tacto rectal puede ser normal, pero muy doloroso y no hay manifestaciones externas), isquiorrectal, pelvirrectal (ocasiona tpicamente un cuadro sptico). Clnica + inspeccin anal + tacto rectal (masa hipersensible o rea de induracin con o sin fluctuacin, pero dolorosa a la palpacin). Ecografa endorrectal o localizar con aguja bajo control ecogrfico con anestesia en caso de abscesos profundos. Realizar hemograma, bioqumica y coagulacin urgentes preoperatorios + Rx trax + ECG. Quirrgico en todos los casos y cierre por segunda intencin + analgsicos y antibiticos segn tipo de absceso y gravedad: absceso no maduro (fase flemonosa) o bien drenado y paciente ambulatorio: ciprofloxacino 750 mg/12 h oral + metronidazol 500 mg/6 h oral,10 das.Alternativa amoxicilina-clavulnico 2 g/12 h oral,10 das. Cubrir enterococo si hay valvulopata (gentamicina + amoxicilina-clavulnico, teicoplanina). -Absceso con enfermedad moderada-ligera: concomitante con drenaje quirrgico, Ertapenem 1 g/24 h iv. Alternativa: levofloxacino 750 mg iv cada 24 h + metronidazol 500 iv cada 6 h o 1g iv cada 12 h.

C. HUERTA

54. URGENCIAS PROCTOLGICAS O ANORRECTALES (continuacin). C. Huerta -Absceso severo con sepsis: imipenem 500 mg/6 h iv o meropenem 1 g/8 h iv. Alternativa: ciprofloxacino 400 mg/12 h iv + metronidazol 500 mg/6 h iv + ampicilina 2 g/ 6 h iv, o bien ampicilina + metronidazol + aminoglucosido antipseudomona (gentamicina 2 mg/kg como dosis inicial iv). ABSCESO PILONIDAL Masa hipersensible con o sin supuracin a nivel alto del pliegue interglteo, con o sin signos inflamatorios locales. 1 fase: antibiticos (amoxicilina-clavulnico 1 g/12 h oral o levofloxacino 500 mg/da oral) + AINE + evolucin diaria. Si no disminuye el tamao o los signos inflamatorios, tratar quirrgicamente. 2 fase: absceso verdadero maduro: tto. quirrgico. CUERPOS EXTRAOS RECTALES Generalmente ubicados en cavidad rectal. Semiologa clnica debido a obstruccin, perforacin mucosa, sepsis, o absorcin de drogas o txicos. Anamnesis + exploracin de abdomen + tacto rectal + Rx simple de abdomen. -Objeto bajo (ampolla rectal): sedante + extraccin digital o por rectoscopio. Si no se consigue la extraccin, anestesia regional o general segn el objeto + dilatacin anal gradual digital hasta 10 cm + posible esfinterotoma. Si fracasa, laparotoma con extraccin del cuerpo extrao por expresin manual. -Objeto alto (sigma): sedantes y observacin 24-48 h. Si en este tiempo baja a nivel rectal procedemos como en el apartado anterior; si no baja, laparotoma. PROCTITIS VENREA Secrecin, dolor y prurito anales, con probable rectorragia + inspeccin + tacto rectal + anuscopia o rectocolonoscopia + estudio microbiolgico de muestra de exudado (Gram, cultivos virus y bacterias). Proctitis gonoccica y no gonoccica: ceftriaxona 125 mg im o ciprofloxacino 500 mg oral, en dosis nica + azitromicina 1 g oral dosis nica o doxiciclina 100 mg oral cada 12 horas durante 7 das. Sifilis primaria: penicilina G benzatina 2.400.000 U im o azitromicina 2 g oral, dosis nica. Virus herpes simple: valaciclovir 1g oral/12 h 10 das; en inmunodeprimidos Acyclovir 5 mg/kg/8 h 7 das. Condilomas acuminados: podofilina sol. 0,5% o gel/12 h tpico, 3 das, descansar 4 das y repetir ciclo 4-6 veces como sea necesario. Tintinalli J E. Medicina de urgencias. 4 edicin. 1997;Vol I: 582. Principles of Surgery, 6th ed. 1994:1192. Sabiston D.Tratado de Patologa Quirrgica.1980. Guide to Antimicrobial Therapy. Sanford Guide. 2007.

Clnica Tratamiento Clnica y diagnstico Tratamiento

54. URGENCIAS PROCTOLGICAS O ANORRECTALES

Clnica y diagnstico Tratamiento

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55. MANEJO URGENTE DEL PACIENTE ICTRICO. V. Carro Etiologa I. Hiperbilirrubinemias no conjugadas: 1) Sobreproduccin de bilirrubina: a) hemlisis intravascular (autoinmune, microangioptica o por hemoglobinopatas), b) extravasacin de sangre (hematomas), c) diseritropoyesis. 2) Alteracin de la captacin heptica: a) frmacos, b) sndrome de Gilbert, c) ayuno prolongado, d) sepsis. 3) Alteracin de la conjugacin de la bilirrubina: sndrome de Crigler-Najjar tipos I y II , sndrome de Gilbert, alteraciones transitorias de la conjugacin (ictericia fisiolgica del recin nacido, ictericia por leche materna, hiperbilirrubinemia neonatal familiar transitoria). II. Hiperbilirrubinemias conjugadas: 1) Insuficiencia hepatocelular: aguda (hepatitis vricas, alcohlica, por drogas, hgado graso agudo del embarazo. Crnica (cirrosis heptica, hepatopata crnica, evolucin terminal de enfermedades colestsicas crnicas). 2) Colestasis: A) Extraheptica: coledocolitiasis, neoplasias de va biliar, malformaciones congnitas (atresia, estenosis). B) Intraheptica: obstructiva (cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosantes primaria y secundaria, fenotiazinas, linfomas, colangiocarcinoma, metstasis, alteraciones del desarrollo embriolgico de la va biliar intraheptica). Hepatocelular: colestasis gravdica, colestasis recurrente benigna, drogas (anovulatorios, estrgenos, anabolizantes, clorpromazina), infecciones graves por bacterias gram negativas (endotoxinas), hepatitis virales o alcohlicas, nutricin parenteral. 3) Alteracin hereditaria de la excrecin de bilirrubina conjugada: sndrome de Dubin-Johnson y sndrome de Rotor. (Sem Liver Dis 1994; 14:386-394; N Engl J Med 2006; 354: 1516-20). Sndrome colestsico: ictericia de piel, mucosas y esclerticas, coluria, acolia y prurito. Otras: xantomas y xantelasmas, esteatorrea por malabsorcin con desnutricin y dficit vitamnicos (vitamina D, calcio, vitamina K con ditesis hemorrgica). Otras manifestaciones clnicas propias de la etiologa: fiebre + dolor en hipocondrio derecho se asocia a colangitis o colecistitis; palpacin abdominal: masas (tumores hepticos, hidrops vesicular o signo de Courvoisier-Terrier), dolor en hipocondrio derecho (hepatitis o cualquier hepatopata), hepatomegalia, esplenomegalia indican la existencia de hipertensin portal secundaria a hepatitis crnica activa, hepatitis alcohlica o cirrosis; el eritema palmar, las telangiectasias faciales y la enfermedad de Dupuytren se asocian a cirrosis. 1. Hemograma (valora la hemlisis o no), bioqumica con transaminasas y hemostasia. 2. Bilirrubina total y sus fracciones: si est elevada la bilirrubina indirecta (no conjugada) orienta a un trastorno hemoltico o un sndrome de Gilbert. Si est elevada la bilirrubina directa (conjugada) orienta a enfermedad hepatocelular, colestasis intraheptica u obstruccin biliar extraheptica.

V. CARRO

Clnica y exploracin fsica

Pruebas de laboratorio

55. MANEJO URGENTE DEL PACIENTE ICTRICO (continuacin). V. Carro 3. Solicitar: transaminasas (en general poco elevadas en colestasis pura), marcadores vricos de hepatitis y VIH, fosfatasa alcalina, si se sospecha hepatitis autoinmune solicitar anticuerpos antinucleares (los anticuerpos antimitocondriales son caractersticos de cirrosis biliar primaria). Hierro srico (hemocromatosis). Cobre srico (enfermedad de Wilson). Alfa-1-antitripsina (colestasis crnica infantil). Alfa-1-fetoprotena (carcinoma primitivo de hgado). 1. Ecografa abdominal: segura, no invasiva y bajo coste. Muestra si hay dilatacin de va biliar intra o extraheptica y la presencia de clculos en el trayecto de estas vas y en la vescula biliar. Un coldoco con dimetro superior a 7 mm es sugestivo de colestasis extraheptica. Informa de la presencia de masas intrahepticas, quistes y dilataciones saculares de la va biliar intraheptica. Alta sensibilidad en caso de obstruccin con equipos de calidad y ecografistas con experiencia, no siendo siempre suficiente para excluir obstruccin. 2. TAC abdominal: complementaria de la ecografa en el diagnstico de colestasis, cuando la ecografa no es tcnicamente posible o si se sospecha enfermedad pancretica.Tiene mejor resolucin en enfermedades hepticas crnicas o procesos expansivos intrahepticos y detecta mejor los clculos en conductos biliares no dilatados. 3. Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) y colangiografa transheptica percutnea: tcnicas complementarias cuya realizacin depende de las posibilidades de acceso y permiten la visualizacin directa de las vas biliares. Caras e invasivas. La CPRE es la tcnica de eleccin para tratar y diagnosticar obstrucciones biliares distales, pues permite realizar esfinterectoma en caso necesario, biopsiar la ampolla de Vater y el duodeno que la rodea, visualizar conductos pancreticos y biopsiar el epitelio de los conductos y la cabeza del pncreas. Puede practicarse en casos de trastornos de la coagulacin y ascitis, que contraindican la colangiografa transheptica percutnea. 4. Biopsia heptica: fundamental para establecer la causa de algunos tipos de colestasis intraheptica. Ingresar al paciente y tratar segn la etiologa. En general, las colestasis extrahepticas se tratan con ciruga o mediante la colocacin de prtesis intraluminales. Las colestasis intrahepticas no tienen un tratamiento especfico salvo los casos producidos por agentes txicos en los que hay que eliminar el frmaco o txico responsable. En los dems casos en tratamiento se basa en medidas que tienden a aumentar el flujo biliar y a reducir el proceso inflamatorio hepatocelular, as como administrar frmacos que disminuyan los efectos de la colestasis crnica.

Estudios de imagen

55. MANEJO URGENTE DEL PACIENTE ICTRICO

Tratamiento

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56. FALLO HEPTICO FULMINANTE. E. Salvo Definicin Etiologa Disfuncin aguda heptica secundaria a dao hepatocelular masivo que conlleva a la aparicin de encefalopata y coagulopata con ndice de Quick < 40% en el plazo de 8 semanas desde el inicio del cuadro y que ocurre en un hgado previamente sano, por lo que es potencialmente reversible. Mortalidad 70-90% . Frecuencia: 1 caso por milln y ao. 1.Vrica: la ms frecuente. VHB solo o con VHD. En inmunodeprimidos: Clasificacin: CMV,VEB, etc. - Hiperagudo: < 7 das con edema cerebral. 2.Txicos: paracetamol a dosis de 150-500 mg/kg/vo, Amanita phalloides. - Agudo o fulminante: entre 8-28 das con menos edema cerebral. AINE, halotano, isoniacida, fenitona, antibiticos, etc. - Subagudo: > 28 das con escaso edema cerebral. 3. Inusuales: Sdme. de Reye, esteatosis aguda del embarazo, golpe de - Subfulminante o tardo: 2-6 meses. calor, enf. de Wilson,TBC, brucelosis, infiltracin tumoral de hgado. Encefalopata heptica: imprescindible para el diagnstico. Su intensidad Edema cerebral: 75-80% de los pacientes con encefalopata grados se gradua en: III-IV. Es la principal causa de muerte y es secundaria a la hiperten Grado I: bradipsiquia, cambio de carcter e incoordinacin leve, sin endocraneal. Signos de alarma: bradicardia e HTA. cambio de ritmo vigilia-sueo. Complicaciones: pancreatitis aguda, hipertensin portal, anemia apl Grado II: conducta inadecuada y desorientacin temporoespacial. sica, disfuncin renal (la de peor pronstico y aparece en el 50%), Prdida de memoria, lenguaje y flapping tremor. infecciones, distrs respiratorio, neumona por aspiracin. Grado III: agitacin, estupor. Conducta agresiva e incontrolable. Indicadores de mal pronstico: edad (< 10 o > 40 aos), secundaFlapping intenso. Rigidez muscular e hiperreflexia. ria a frmacos (no paracetamol), vrica (no virus A) o enf. de Wilson. Grado IV: coma, convulsiones y postura de descerebracin. Encefalopata grado IV. Complicaciones. Intervalo encefalopataictericia > 7 das. ndice de Quick < 18%. Desaparicin de matidez heptica en los cuatro primeros das. En intoxicacin por paracetamol: pH < 7.3, INR > 7 y creatinina > 3,4 mg/dl en encefalopata grado IV. Imprescindible: Estudios de imagen: Ausencia de enfermedad heptica previa. Ecografa heptica (Doppler): excluye otras causas. Encefalopata heptica. TAC craneal: identifica el edema y excluye otras causas. ndice de Quick < 40% (descartando otras causas). Electroencefalograma. TAC o RMN de abdomen: descarta procesos intraabdominales. Rx trax.

E. SALVO

Clnica

Diagnstico

56. FALLO HEPTICO FULMINANTE (continuacin). E. Salvo Exploracin fsica: ictericia y encefalopata; ascitis masiva y/o anasarca por hipoalbuminemia; hematemesis o melenas; edema cerebral; hipotensin y taquicardia. Laboratorio: Alteraciones metablicas: hiperinsulinemia muy elevada con hipoglucemias difciles de tratar, hiponatremia, hiperpotasemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia. La intoxicacin por paracetamol se complica con acidosis metablica. Elevacin de transaminasas. Elevacin de bilirrubina. Marcadores serolgicos de hepatitis y hemocultivos. Coagulopata: su evolucin es un marcador de pronstico. Dficit de los factores vitamina K dependientes. Gasometra arterial. Niveles de paracetamol. Tratamiento General: Especifico: Un paciente con fallo heptico agudo debe ser ingresado en un hospital Intoxicacin paracetamol: N-acetilcistena: si < 15 h de la ingesta, y cuando aparece encefalopata debe ser ingresado en la UCI de un infusin iv de 150 mg/kg en 500 cc durante 4 horas, seguido de centro con programa de trasplante heptico. 100 mg/kg en 1.000 cc en 16 h. N-acetilcistena: mejora la oxigenacin tisular Esteatosis aguda gravdica: interrumpir embarazo. Coagulopata: transfusin de hemoderivados evitando la de plasma si Hepatitis autoinmune: prednisona 20 mg/da. no hay sangrado activo porque modifica los parmetros de coagulacin, Amanita phalloides: penicilina G (1.800.000 U/kg/da) y silimarina importantes para determinar el pronstico y trasplante. 20 mg/kg/da iv repartido en 4 dosis separadas al menos 4 horas. Profilaxis antibitica de amplio espectro. (Legalon vial 350 mg). Lactulosa o lactitol vo o en enemas. Descartar otras causas de Sndrome de Budd-Chiari y enfermedad venooclusiva: derivacin encefalopata. Evitar sedantes centrales. portosistmica percutnea. Elevar la cabecera de la cama 20-30 . Evitar movimientos bruscos Enf. de Wilson: trasplante heptico. de cuello (compromete el drenaje venoso cerebral). Trasplante heptico: Manitol, hiperventilacin mecnica y/o tiopental sdico (coma Es el tratamiento de eleccin: la supervivencia con este procedimienbarbitrico) si existe hipertensin craneal. to es del 60%. Hgado bioartificial: til como puente al trasplante. (Gastroenterol Hepatol 2002; 25: 7-14; Harrison 17 edicin. 2008).

56. FALLO HEPATICO FULMINANTE 213

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57. COMPLICACIONES AGUDAS DE LA CIRROSIS HEPTICA. B. Arcos 1.ASCITIS Etiologa -Hipertensin portal: causa ms frecuente. -Disminucin de la presin onctica del plasma, debido a falta de Se produce vasodilatacin arterial esplcnica progresiva, con disminucin aporte o prdida de protenas. progresiva de la excrecin de sodio, que produce ascitis e hiponatremia - Irritacin peritoneal. De causa infecciosa (peritonitis) o neoplsica dilucional. Por vasoconstriccin en otros territorios da lugar al sndrome (carcinomatosis peritoneal). hepatorrenal. -Ascitis linftica: obstruccin o rotura de linfticos. - Analtica: hemograma, hemostasia, bioqumica (funciones renal y hepti- Proceso Caractersticas Cls. Otros Aspecto ca), gasometra venosa. Sedimento urinario. Hemocultivos si fiebre. Cirrosis Trasudado <300 (linf) Densidad<1 Pardo-rojizo - Radiologa: Rx simple de abdomen (separamiento de asas, borramiento 015 del psoas, aspecto de vidrio deslustrado), ecografa abdominal (valora Neoplasia Exudado Linfocitos Densidad>1 Hemtico cantidades inferiores de lquido, alteraciones hepticas y de la permeabi015 lidad vascular). TBC Exudado Linfocitos ADA Hemtico - Paracentesis: diagnstica (extrayendo muestras de LA para citologa, Pancreatitis Exudado Vara AmilasaTurbio bioqumica y cultivo, si fiebre), o evacuadora (hasta 6 l, con reposicin de lipasa albmina 6-8 g/l evacuado (100 ml seroalbmina al 20% por cada 3 l de PBS Exudado >10.000 (PMN) Cultivo Turbio LA evacuado). PBE Exudado >250 (PMN) Gram + Turbio -Prot LA/ prot plasma: > 0,5 exudado, < 0,5 trasudado. cultivo -Albmina suero/albmina LA < 1,1 excluye cirrosis e HTP. Ascitis leve: PMN = 250-500/mm3: -Restriccin hdrica. Controles hidroelectrolticos seriados. -Asintomtico: diurticos + observacin. -Diurticos: espironolactona 200-400 mg/da o furosemida 40-160 mg/da -Fiebre: antibiticos: ceftriaxona 1 g/12 h, cefotaxima 2 g/6 h, aztreonam (si alergia) 1-2 g/8-12 h, imipenem (si anaerobios) 0.51 g/6-8 h, vancomicina 1 g/12 h + gentamicina 3 mg/kg/da (sepsis) Ascitis refractaria: resistente al tto., recurrencia precoz o insuf renal, PMN >500/mm3 o PBE: alteraciones inicas o encefalopata al aumentar la dosis. -Antibitico (el descrito previamente). -Paracentesis total + reposicin de albmina. -Repetir paracentesis a las 48 h, si han disminuido los PMN seguir el -TIPS: shunt porto-cava (mejora ascitis e insuf renal). mismo tratamiento -Shunt Le Ven (peritoneo-venoso).Trasplante heptico. -Tras primer episodio: norfloxacino 400 mg/da indefinidamente,

B. ARCOS

Diagnstico

Tratamiento

57. COMPLICACIONES AGUDAS DE LA CIRROSIS HEPTICA (continuacin). B. Arcos 2. ENCEFALOPATA HEPTICA Clnica -Alteraciones del estado mental y neuromusculares (dependiendo del grado), fetor heptico (por alcalosis metablica). Grados de Cambios en el estado mental y personalidad: Alteraciones neuromusculares encefalopata I Inversin del ritmo del sueo, disminucin de la atencin, euforia, irrita- Incoordinacin, apraxia, tremor, escritura incorrecta. bilidad, exageracin de las formas del comportamiento. EEG: ondas trifsicas. II Cambios de personalidad, conducta inadecuada, disminucin de la Flapping tremor, facies inexpresiva, disartria, ataxia. memoria, desorientacin en el tiempo, desinhibicin, respuesta verbal Tono muscular anormal. lenta, letargia, somnolencia. Disminucin de reflejos. III Estupor, desorientacin espacial, delirio, agresividad, conducta totalFlapping tremor, rigidez muscular, hiperreflexia, Babinski, incontimente inadecuada, agitacin incontrolable. nencia de esfnteres. IV Coma de profundidad variable. Convulsiones, arreflexia, posturas de descerebracin, ondas. Ingreso hospitalario grados I y II si complicaciones y grados III y IV siempre. UCI si complicaciones graves o insuficiencia heptica aguda grave. Diagnstico -Fundamentalmente clnico. -Pruebas complementarias: bioqumica con perfil heptico, gases venosos, amonio (no hay correlacin entre niveles de amonio y grado de encefalopata), txicos, lquido asctico, Rx trax y abdomen,TAC cerebral. Potenciales evocados. -EEG: lentificacin difusa del trazado alfa, pasando a ritmos theta o delta con ondas trifsicas. Aplanamiento del trazado. -Valorar factores precipitantes (hemorragias, sedantes, transgresin diettica, estreimiento, infecciones. -Diagnstico diferencial: encefalopata metablica (hipoglucemia, carbonarcosis, cetoacidosis, hipoxia), encefalopata txica, HSA, meningitis, encefalitis, tumores, trastornos psiquitricos. Tratamiento -Medidas generales: proteccin de va area; estabilizacin hemodinmica; tratar factores desencadenantes; fluidoterapia; sondaje vesical y SNG en grados III y IV. Omeprazol iv como profilaxis de HDA. Restriccin proteica (protenas vegetales y lcteas). Nutricin parenteral en grados III y IV (controvertido) (Lancet 2005; 365: 431-33). -Disminuir la absorcin de amoniaco en el colon: lactulosa o lactitol (15-30 ml/6-8 h). Administracin oral o por enemas -Descontaminacin del colon con antibiticos: paromomicina (Humatin 4-6 g/da), neomicina, metronidazol. -Trasplante heptico. -Vitaminas K y B (en alcohlicos).

57. COMPLICACIONES AGUDAS DE LA CIRROSIS HEPTICA 215

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57. COMPLICACIONES AGUDAS DE LA CIRROSIS HEPTICA (continuacin). B. Arcos 3. SNDROME HEPATORRENAL Definicin Complicacin en pacientes cirrticos que cursa con hiperazoemia, retencin de sodio y oliguria sin objetivarse lesin renal. - Tipo I: rpido incremento de uremia (> 60 mg/dl) y creatinina (>2,5 mg/dl) o ? aclaramiento creatinina de 50% en < 2 sem. Oliguria, hiperkaliemia e hiponatremia dilucional. - Tipo II: incremento moderado y progresivo de uremia(<40) y creatinina(<2) en ascitis refractaria al tratamiento. Mejor pronstico. Valorar factores desencadenantes (HDA, sepsis, diurticos, paracentesis evacuadoras..); analtica de orina y pielografas normales; Biopsia renal normal. Criterios diagnsticos, muy especficos pero poco sensibles: -Mayores: enfermedad heptica avanzada, con fallo heptico o HTP. filtrado glomerular, creatinina <1,5 o aclaramiento creatinina < 40 ml/min. Funcin renal sin mejora tras retirada de diurticos y fluidoterapia. Proteinuria < 500 sin nefropata obstructiva ni lesin parenquimatosa. -Adicionales: diuresis < 500 ml/da, Na urinario< 10 mEq/l, osmolaridad orina < osmolaridad plasma, hemates en orina < 50/l, Na plasma < 130 mEq/l > osmolaridad plasma I. R. Prerrenal Sdme. hepatorrenal Necrosis tubular aguda Na en orina (mEq/L) < 10 < 10 >30 Osmolaridad orina > Osmolaridad plasma > Osmolaridad plasma = Osmolaridad plasma Respuesta a fluidos SI NO NO Cr orina/Cr plasma > 30:1 >30:1 >20:1 - Ineficaz. Dopamina a dosis bajas ineficaz.TIPS puede mejorar la funcin renal pero no se puede recomendar sistemticamente. - Expansin de volumen con precaucin. De eleccin: trasplante heptico. - Anlogos de la vasopresina: ornipresina (1-6 ui/h iv) o terlipresina (0-5-2 mg/4 h iv), que mejoran la perfusin renal y el filtrado glomerular (Biblioteca Cochrane Plus, n3 2008. www.aeeh.org/trat_enf_hepticas/c-13pdf).

B. ARCOS

Diagnstico

Diagnstico diferencial

Tratamiento

58. CLICO BILIAR, COLECISTITIS Y COLANGITIS AGUDA. C. Prez CLICO BILIAR Composicin/ 1. Clculos de colesterol Factores de riesgo: edad avanzada, mujer, obesidad, prdida rpida de peso, fibrosis qustica, multiparidad, epidemiologa (75% en pases occidentales). algunos frmacos (clofibrato, ACO) y tendencia familiar. de los clculos biliares 2. Clculos pigmentarios: negros y ocres. Los clculos negros son ms frecuentes en ancianos y ante la presencia de hemlisis intravascular. Los ocres se asocian con infecciones bacterianas y algunos parsitos. Clnica Dolor de aparicin brusca, a menudo de madrugada, continuo y proConsecuencia de la obstruccin litisica intermitente del conducgresivo, localizado en hipocondrio derecho y epigastrio e irradiado en to cstico. ocasiones a espalda y hombro. Suele desencadenarse tras ingesta de Clico biliar complicado: la obstruccin se prolonga, apareciendo alimentos ricos en grasas y protenas, dura 3-4 horas y se acompaa de complicaciones vasculares, inflamatorias y spticas. Cede parcial y nuseas y vmitos. transitoriamente a analgsicos y recidiva de forma precoz. Diagnstico 1. Sospecha clnica. 2. Exploracin fsica: abdomen blando y depresible, doloroso a la palpacin en hipocondrio derecho o epigastrio, con signo de Murphy negativo. Ictericia leve a veces. No fiebre. 3. Pruebas complementarias: a. ECG: para descartar patologa isqumica miocrdica aguda. b. Analtica: solicitar hemograma y bioqumica con amilasa y transaminasas. No suelen mostrar alteraciones.Ayuda a descartar otros procesos. c. Rx trax: en todo dolor abdominal como diagnstico diferencial y como preoperatorio. d. Rx abdomen: 10-15% de los clculos biliares son radioopacos. Excluye otros diagnsticos. e. Ecografa abdominal: no est indica en urgencias, a no ser que coexistan fiebre, ictericia y dolor abdominal que no responde a analgsicos habituales (clico biliar complicado). Es el estndar de referencia para diagnstico de colelitiasis. Tratamiento 1.) Control del dolor: metamizol 4 g en 100 ml de suero fisiolgico, se puede repetir la dosis o aadir AINE como diclofenaco, espasmolticos. Si no cede, meperidina 100 mg iv diluido en 100 ml de suero fisiolgico. 2) Si vmitos: metoclopramida 10 mg iv en bolo + hidratacin

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58. CLICO BILIAR, COLECISTITIS Y COLANGITIS AGUDA (continuacin). C. Prez intravenosa. 3) Colecistectoma: valorar su indicacin lo antes posible pero no de urgencia.Va laparoscpica la mortalidad es menor y reduce la estancia hospitalaria. Indicada en pacientes con clicos repetidos. 4) Tratamiento mdico de la litiasis biliar: a) litotricia extracorprea si la colecistectoma no pudiera ser realizada y en los casos de vescula funcionante o contrctil, clculos de colesterol, dimetro de entre 0,5 y 2,5 cm, solitarios y cuando el coldoco carece de clculos. b) Disolucin mediante sales biliares (cido ursodexosiclico): en pacientes con clculos radiotransparentes y vescula funcionante con elevado riesgo quirrgico o en casos oligosintomticos con clculos de tamao < 10 mm. c) Destruccin por contacto: mediante instilacin de sustancia disolvente directamente en vescula por puncin (Gut 2008;57:1004-10021). 5) Ingreso hospitalario: si no responde a analgesia (clico biliar complicado). COLECISTITIS AGUDA Etiologa 1. El 90-95%: obstruccin del conducto cstico por litiasis. Ms frecuentemente en mujeres jvenes. 2. El 10%: colecistitis acalculosa: los factores de riesgo incluyen trauma severo o quemados, ciruga mayor, perodos largos de ayuno, nutricin parenteral total, sepsis, diabetes mellitus, enfermedad arteriosclertica, vasculitis sistmica, fallo renal agudo y SIDA. Ms comn en ancianos aosos. Clnica Dolor abdominal severo localizado en epigastrio o hipocondrio derecho En ancianos estos sntomas suelen estar ausentes y los nicos que de comienzo nocturno o tras ingesta, persistente (ms de 12 h) y acompa- presentan suelen ser disminucin de la ingesta y alteracin ado de nusea, vmito e inquietud. del estado mental. Dolor, fiebre y vmitos en un 50%. En casos severos: fiebre, malestar general e ictericia. (N Engl J Med 2008;359(3):325;Am Fam Physician 2006;74:1537-44). Exploracin Abdomen doloroso a la palpacin en hipocondrio derecho, con defensa y Fiebre. Ictericia leve (10%). Signos de sepsis en casos graves. fsica peritonismo localizado y con signo de Murphy positivo (corta la inspira- En ancianos y diabticos: escaso dolor abdominal y ausencia de cin al presionar en hipocondrio derecho). En 25% de pacientes tras 24 h fiebre en el 50%. de sntomas, masa palpable (vescula distendida). Exploraciones 1.Analtica: leucocitosis con neutrofilia, aumento de bilirrubina hasta 4 mg/dl (10%), GOT, GPT (10%) y de forma inconstante aumento de complemen- fosfatasa alcalina y amilasa (colecistitis gangrenosa o pancreatitis aguda). PCR elevada. tarias 2. ECG: descartar isquemia aguda. 3. Rx trax: para descartar otros cuadros (como ulcus pptico perforado). Prueba prequirrgica.

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58. CLICO BILIAR, COLECISTITIS Y COLANGITIS AGUDA (continuacin). C. Prez 4. Rx abdomen: podemos ver colelitiasis (10%), calcificaciones pancreticas (en pancreatitis aguda), gas perivesicular (colecistitis enfisematosa), aerobilia (fstulas colecistoentricas o colecistitis post-CPRE). Excluye otras causas de dolor abdominal. 5. Ecografa abdominal: tcnica de eleccin en urgencias. Se diagnostica colecistitis por la presencia de: clculos biliares y engrosamiento > 4 mm de la pared vesicular, lquido pericolecstico, vescula distendida o Murphy ecogrfico. 6. Gammagrafa biliar con derivados del cido iminodiactico marcados con Tc99m: es ms especfica y ms precisa que la ecografa, pero no disponible en Urgencias. Reservada para el 20% de pacientes con sospecha clnica no diagnosticados por ecografa. 7.TAC: muy til para detectar complicaciones y para excluir otras causas de dolor abdominal. No justificada en un caso claro de colecistitis pero, si el diagnstico es menos preciso o se duda acerca del momento ptimo de la ciruga, puede ser de gran valor. Tratamiento 1.Mdico: dieta absoluta, hidratacin iv y analgesia iv (AINES como diclofenaco, metamizol 2 g/8 h o meperidina 75-100 mg/3 h). Si vmitos, metoclopramida iv y si persisten o abdomen distendido aadir SNG. Antibitico: indicado si se sospecha infeccin (>12.500 leucocitos o T > 38,5C o hallazgos ecogrficos de colecistitis. Debe cubrir enterobacterias (cefalosporinas de 3 generacin o combinacin de quinolona y metronidazol) (N Engl J Med 2008;359(3):325). - Si cuadro clnico no grave, paciente estable y no es anciano, diabtico ni padece enfermedad debilitante: cefalosporinas de 3 generacin: ceftriaxona 1-2 g/24 h iv; amoxicilina-clavulnico 1-2 g/8 h iv; piperacilina-tazobactam (4 g-0,5 g/8 h iv); si hipersensibilidad a betalactmicos, ciprofloxacino u ofloxacino 200-400 mg/12 h, vo, iv. - Si cuadro grave, anciano, diabtico o enfermedad debilitante: piperacilina-tazobactam (4 g-0,5 g/8 h iv) + gentamicina, 3 a 5 mg/kg/da; imipenem 0,5-1 g /6 h iv; o si hipersensibilidad a betalactmicos, ciprofloxacino u ofloxacino 400 mg/12 h iv + metronidazol 1 g/12 h y, eventualmente, con gentamicina 3-5 mg/kg/8 h iv. 2. Quirrgico (N Engl J Med 2008;359(3):325): a) Colecistectoma laparoscpica temprana (<72 horas) es considerado de eleccin para la mayora de los pacientes. Urgente si existe gangrena o perforacin vesicular, deterioro de la condicin clnica del paciente y en colecistitis alitisica y enfisematosa. Diferida en colecistitis agudas no complicadas de ms de 72 horas de evolucin. b) Colecistostoma percutnea: drenaje percutneo de la vescula guiado por Eco/TAC. Indicada en pacientes en estado grave por sepsis con riesgo para la ciruga.

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58. CLICO BILIAR, COLECISTITIS Y COLANGITIS AGUDA (continuacin). C. Prez Complicaciones 1. Colecistitis enfisematosa: 1% de los casos. Infeccin secundaria de la pared vesicular por microorganismos formadores de gas como Clostridium spp. (45%), estreptococos, anaerobios y E. coli (33%). Ms frecuente en ancianos y diabticos. Sntomas: fiebre 39C, hipotensin, postracin y dolor abdominal ms intenso. Rx abdomen: gas siguiendo la silueta vesicular.Tratamiento: colecistectoma de urgencia. 2. Colecistitis perforada: 10% de los casos. Ms frecuente en ancianos y diabticos. Por necrosis de la pared vesicular en la 1 semana de evolucin. Sntomas: fiebre alta, dolor intenso en hipocondrio derecho con signo de rebote, masa palpable y leucocitosis intensa.Tratamiento: laparotoma urgente con colecistectoma y limpieza peritoneal. 3. Fstula bilioentrica: erosin y migracin de un clculo a travs de la pared vesicular hacia el intestino adyacente (duodeno y colon). Desaparecen los sntomas de colecistitis. Se descubre por casualidad cuando se ve aerobilia en Rx abdomen. Si es asintomtica no requiere tratamiento, si tiene sntomas se realiza una colecistectoma. 4. leo biliar: por perforacin de la vescula y fistulizacin al duodeno, con migracin de litiasis y enclavamiento en intestino (ms frecuente en leon terminal). Clnica y radiologa de obstruccin intestinal.Tratamiento: extraccin del clculo con laparotoma de emergencia. En todas estas situaciones graves est indicado el tratamiento antibitico combinado (piperacilina/tazobactam con un aminoglucsido) 7 das. COLANGITIS AGUDA Etiologa Coledocolitiasis 70%, estenosis benignas (postoperatorias) 10%, estenosis Grmenes ms frecuentes: E. coli, Klebsiella, Enterococo, Pseudomona malignas 10%. y Proteus. En 15% anaerobios como Bacteroides fragilis o Clostridium Otras: colangitis esclerosante, post-CPRE o CTPH. perfringens. Trada de Charcot (en 70% de casos): fiebre alta (95%), ictericia (80%), Pentada de Raynols (menos frecuente): si se aade confusin mental dolor en hipocondrio derecho (90%). y shock (se asocia a colangitis supurada grave). 1.Analtica: solicitar hemograma con frmula, coagulacin y bioqumica con amilasa, bilirrubina y transaminasas. Encontraremos leucocitosis con desviacin izquierda en 80% de casos y elevacin de la bilirrubina, Fa, GGT, GOT y GPT y en 1/3 de enzimas pancreticas (especialmente con pancreatitis concomitante). 2. Hemocultivos: suelen ser positivos durante los picos febriles; al menos dos microorganismos en la mitad de los pacientes.

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Clnica Diagnstico

58. CLICO BILIAR, COLECISTITIS Y COLANGITIS AGUDA (continuacin). C. Prez 3. Rx trax y abdomen: buscando los mismos hallazgos descritos para clico biliar y colelitiasis. 4. Ecografa abdominal: es la tcnica de eleccin en urgencias. Se encontrar una dilatacin de la va biliar (coldoco > 6 mm) en 75% de los casos y frecuentemente la causa (neoplasia, colelitiasis, etc.). Menos sensible en detectar coledocolitiasis (slo detecta el 50%). La normalidad no excluye diagnstico. 5.TAC: til para ver patologa del coldoco terminal y tumoral biliopancretica. Detecta complicaciones de la litiasis biliar (perforacin vescula, formacin de abscesos, gas intraportal). Ms sensible que la Eco para detectar coledocolitiasis (J Radiol 2006;87:430-40). 6. CPRE (colangiopancreatografa retrgrada endoscpica) y CTPH (colangiografa percutnea transparietoheptica): muestran imgenes precisas de la va biliar intra y extraheptica y tienen implicaciones teraputicas. Ms sensible que la Eco en determinar la causa y el nivel de la obstruccin. La CPRE en obstrucciones parciales o subtotales, sobre todo distales. La CTPH en obstrucciones proximales y las totales y cuando la CPRE no est disponible o no ha tenido xito. Ambas indicadas ante sospecha clnica y Eco anodina. La CPRE es el estndar de referencia para el diagnstico de coledocolitiasis. 1.Mdico (se resuelven el 70-85%): - Estabilizacin (hemodinmica mediante cristaloides y frmacos vasopresores si es necesario) y dieta absoluta. - Antibiticos IV: ampicilina o amoxicilina- clavulnico 1 g/6-8 h o una cefalosporina de 3 generacin (cefotaxima 1 g/6-8 h, ceftriaxona 1 g /24 h o ceftazidima 1 g /6 h) con un aminoglucsido (gentamicina 240 mg/24 h, tobramicina 100 mg/12 h o amikacina 500 mg/12 h) o en monoterapia piperacilina/tazobactam 4 g/8 h o ciprofloxacino 200 mg/12 h. En casos graves y si se trata de colangitis tras exploraciones instrumentales o ciruga complicada (pseudomonas y anaerobios): asociar metronidazol 500 mg/8 h 7-10 das. 2. Quirrgico: descompresin de la va biliar urgente en 15-30% de casos.Tcnicas: CPTH, CPRE o ciruga. Indicacin: ausencia de mejora con tratamiento antibitico en 12-24 h o signos de shock sptico. El drenaje endoscpico (CPRE) es de eleccin porque presenta menor morbimortalidad. Si ste fracasa o no es posible, una alternativa eficaz es el drenaje percutneo. La ciruga debe evitarse (Gut 2008;57:1004-1021). 3. Ingreso hospitalario todos los pacientes con colangitis aguda. Si sepsis grave/shock sern valorados por UCI y ciruga.

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Tratamiento

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59. PANCREATITIS AGUDA. C. Prez Etiologa 1) Litiasis biliar (40-50%). 2) Alcohol (35%). 3) Idioptica (10%). 4) Otras causas: alteraciones metablicas (hipertrigliceridemia, hipercalcemia), frmacos (azatioprina, tiazidas y estrgenos), obstructiva (tumores pancreticos, pncreas divisum), traumas, etc. (Listado completo en Rosen. Medicina de urgencias. 5 ed.Vol 2, pgs. 1273-5). Clnica Dolor abdominal (90-95%) localizado en epigastrio y/o hipocondrios e irradiado a espalda en el 50% de los casos. Empeora con la ingesta y el decbito. Nuseas y vmitos en el 80%. Shock en el 2%, pudiendo no aparecer dolor. En causas metablicas, hereditarias o por alcohol el comienzo puede ser menos brusco y el dolor estar mal localizado. Diagnstico: Constantes vitales: taquicardia, hipotensin o febrcula. Exploracin torcica: estertores crepitantes o hipofuncin en bases exploracin Exploracin abdominal: doloroso a la palpacin en epigastrio, sin peritonis- (atelectasia o derrame pleural). fsica mo. Con frecuencia ausencia de peristaltismo por leo paraltico asociado. Otros hallazgos: ictericia (pancreatitis de origen biliar), ndulos subSignos de Cullen (equimosis periumbilical) y de Gray-Turner (equimosis cutneos y paniculitis (necrosis grasa subcutnea; es caracterstica en flancos) raros e indican mal pronstico. pero infrecuente). Hemograma (leucocitosis moderada y aumento de hematcrito); bioqu- ECG: alteraciones inespecficas del segmento ST y de la onda T. Exp. compl. mica con glucosa (puede existir hiperglucemia), funcin renal (insuficiencia Rx trax: atelectasias, derrame pleural, insuficiencia cardaca congesrenal prerrenal), iones con calcio y protenas totales (valorar hipocalcemia), tiva, sndrome del distrs respiratorio del adulto, neumoperitoneo. enzimas hepticas (aumento de GPT superior a 3 veces el valor normal, Rx abdomen: leo localizado (asa centinela) o generalizado, espascociente GPT/GOT >1 y aumento de Fa orientan a etiologa biliar), mo de un segmento del colon (signo de la interrupcin del colon), bilirrubina y amilasa; coagulacin (valorar coagulopata asociada a borramiento lnea psoas izquierdo.Ayuda en diagnstico diferencial pancreatitis grave). de otras enfermedades abdominales. Amilasa: Lipasa: - Valor tres veces superior al normal es diagnstico (si se excluye pato- Mayor sensibilidad y especificidad que la amilasemia (por tres su loga de glndulas salivares, perforacin e infarto intestinal). Elevacin valor normal). menor en otros procesos abdominales y no abdominales. - La elevacin es paralela a amilasa pero se mantiene elevada ms tiempo (10-14 das).

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59. PANCREATITIS AGUDA (continuacin). C. Prez - Falsamente normal en hipertrigliceridemia o pancreatitis causada por - til en diagnstico de pancreatitis con niveles de amilasa normal alcohol (por la pancreatitis crnica subyacente). (alcohlica), en diagnstico de casos tardos y en situaciones donde - Se eleva en 2-3 h, pico a las 24 h, normal entre 3- 6 da. sta no se eleva y s la amilasa (macroamilasemia, parotiditis, algn - No correlacin con la gravedad de la enfermedad. carcinoma). - En orina permanece elevada ms tiempo (7-10 das). - Se eleva en otros procesos (abdominales y no abdominales). Tests ms especficos pero menos disponibles son: pptido activador de tripsingeno y tripsingeno 2. Ecografa abdominal: indicada en urgencias para diagnstico diferencial con abdomen agudo quirrgico o diagnosticar la posible patologa biliar. Realizarla en las primeras 24-72 horas de la hospitalizacin. TAC con contraste: de urgencia en situaciones de duda diagnstica y en pancreatitis aguda grave si no hay inestabilidad hemodinmica. Mejor realizarlo entre 4 -10 das tras inicio enfermedad. Mtodo de imagen ms importante para el diagnstico (Gastroenterol Hepatol. 2008;31(6):366-87). RMN: ofrece misma informacin que TAC. Menos accesible. 1. Evaluacin clnica: edad, enfermedades mdicas o quirrgicas asociadas, signos vitales, dbito urinario, ndice de masa corporal, signos de irritacin peritoneal, equimosis en los flancos y regin periumbilical, estudios radiolgicos y datos analticos, desarrollo de un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica. til para valoracin de gravedad en primeras 24 horas. 2. Criterios de Ranson y Glasgow: no muy utilizados porque requieren 48 horas para una valoracin completa. Ranson: al ingreso: edad > 55 aos; leucocitosis > 16.000; hiperglucemia > 200 mg/dl; LDH srica > 350 UI/l; GOT > 250 U/l. En las primeras 48 horas: cada del hematcrito >10%; creatinina srica > 2 mg/dl; PO2 < 60 mmHg; hipocalcemia < 8 mg/dl; dficit de lquido > 4.000 ml; hipoalbuminemia < 3,2 mg/dl o dficit de bases > 4 mEq/l. Glasgow modificados: edad > 55 aos; leucocitosis > 15.000; glucosa > 180 mg/dl; PO2 < 60 mmHg; BUN > 96 mg/dl; calcio < 8 mg/dl; albmina < 3,2 g/dl; LDH > 600 UI/l. Sensibilidad del 70-80% y escaso valor predictivo. Con tres o ms criterios debe ser considerada grave. 3. Criterios APACHE II: es el ms usado. til para valorar gravedad en el momento del ingreso hospitalario (primeras 24 h). Incluye 12 variables fisiolgicas (temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presin arterial, oximetra, pH arterial, potasio, sodio, creatinina, hematcrito, recuento de leucocitos y nivel de consciencia segn la escala de Glasgow), edad y estado de salud previo. Una puntuacin > 8 es indicativa de pancreatitis aguda grave.

Pronstico/ prediccin de gravedad

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59. PANCREATITIS AGUDA (continuacin). C. Prez APACHE 0: incorpora la obesidad (IMC > 30) al anterior. No superior al APACHE II. 4. Otros factores pronsticos: 1) hallazgos de la TAC (criterios de gravedad de Balthazar): constata la presencia de pancreatitis con o sin necrosis y la extensin de sta; 2) presencia de fallo orgnico,viene recogido en la clasificacin de Atlanta como shock, insuficiencia pulmonar, fallo renal y sangrado gastrointestinal; 3) PCR > 150 mg/dl es precisa como factor pronstico a las 48 h; 4) Hto > 44% e imposibilidad de disminuirlo a las 24 h son buenos indicadores de necrosis y predictores de fallo orgnico. QU USAR?: La combinacin de dos o ms factores pronstico actualmente disponibles es til para predecir la gravedad. En las primeras 24 h, impresin clnica, APACHE II o APACHE 0 > 8, hematcrito y presencia de SRIS y fallo orgnico. A las 48 h, criterios de Ranson y Glasgow > 3, PCR > 150 mg/dl y hematocrito y su modificacin con fluidoterapia.Al cuarto da:TAC dinmica con contraste, adems de la cuantificacin de fallo orgnico en cualquier momento (Gastroenterol Hepatol. 2008;31(6):366-87). Clasificacin PA leve: mnima repercusin sistmica, ausencia de complicaciones locales y buen pronstico. (Atlanta) PA grave: fallo orgnico, complicaciones locales (necrosis, abscesos, pseudoquiste), Ranson mayor o igual a 3, APACHE > 8. Complic. Hipotensin y shock (por hipovolemia secundaria a los vmitos y al gran tercer espacio en el retroperitoneo y cavidad abdominal), insuficiensistmicas cia respiratoria, insuficiencia renal, fallo multiorgnico, hemorragia digestiva, alteraciones de la coagulacin, leo paraltico, alteraciones metablicas (hiperglucemia, hipocalcemia, acidosis, hiperlipemia). Complic. Necrosis pancretica: 20%. Se sospecha cuando los indicadores precoces del sistema Ranson o APACHE II son desfavorables, la PCR est elelocales vada y existe disfuncin orgnica grave. Se confirma con TAC dinmica con contraste. Infeccin de la necrosis pancretica: sospecharla si leucocitosis, fiebre o fallo orgnico. Diagnstico por puncin aspirativa guiada por TAC. Es la complicacin local ms grave. Causa del 40% de la mortalidad. Pseudoquiste pancretico: el 15% de las colecciones lquidas persisten y se encapsulan formando seudoquistes (4 semanas para su denominacin). Clnica de dolor, distensin, masa palpable y elevacin de amilasa. Se diagnostica por Eco y TAC. Absceso pancretico: se desarrolla tardamente, a partir de la 5 semana. Se diagnostica por Eco y TAC y puncin para estudio bacteriolgico y teraputico (drenaje percutneo). Fstula pancretica: por rotura del conducto pancretico. En el 30-60% de las pancreatitis necrosantes. Provoca ascitis pancretica o fstula pleural o cutnea. Diagnstico por CPRE o colangio-RM con secretina.

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59. PANCREATITIS AGUDA (continuacin). C. Prez Tratamiento Pancreatitis aguda leve 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Tratamiento 1. de las compli- 2. caciones Ingreso en sala de hospitalizacin. Control de signos vitales, diuresis/4 horas las primeras 24 h y Hto. cada 8-12 h. Control de la saturacin: en pancreatitis moderada y grave durante 48-72 h. Dieta absoluta: hasta desaparicin del dolor y presencia de peristaltismo (suelen tolerar ingesta en 3-7 das). Fluidoterapia agresiva. Tratamiento analgsico: metamizol y/o opioides (meperidina, morfina, tramadol, etc.) por va parenteral. No evidencias de superioridad de un tipo de analgesia frente a otras. Profilaxis antitrombtica con HBPM. Antibioterapia slo si colangitis, con piperacilina-tazobactam 4g /6 h (Gastroenterol Hepatol 2008; 31(6):336-87). Ingreso en UCI si: hipoxemia mantenida, hipotensin refractaria a fluidos, insuficiencia renal refractaria a fluidos, necesidad de monitorizar PVC. Control signos vitales y saturacin, dieta absoluta, fluidoterapia agresiva, analgesia y HBPM. Nutricin enteral: sonda nasoyeyunal preferible a la parenteral (si no es posible, utilizacin de SNG). La nutricin parenteral aislada reservada para casos de intolerancia a la nutricin enteral. (Gastroenterol Hepatol 2008;31(6):336-87; JOP.J Pancreas (online) 2008; 9(4):375-390). Inhibidores de bomba de protones: se recomienda su utilizacin sistmica por la disminucin de HCO3. Lexipafant (inhibidor del factor activador de plaquetas), somatostatina y anlogos e inhibidores de proteasa: no eficaces para modificar curso evolutivo (N Engl J Med 2006;354:2142-2150). Antibioterapia: si colangitis o sospecha de infeccin de la necrosis pancretica. No profilctico. Si colangitis, mismo que en pancreatitis aguda leve y si infeccin de necrosis, ver siguiente apartado. leo paraltico: ver protocolo correspondiente. Complicaciones metablicas: A) Hipocalcemia (corregir inicialmente los valores sricos de magnesio), perfusin de gluconato clcico (2-3 amp al 10% en 100 ml SF en 30 min seguidas de 5-6 amp al 10% en 100 ml SF a pasar en 24 h. B) Hiperglucemia, insulina rpida sc/6 horas. Si paciente diabtico o no suficiente, pauta de insulina basal con correcciones de rpida. C) Hipoxemia, oxigenoterapia.

Pancreatitis aguda grave

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59. PANCREATITIS AGUDA (continuacin). C. Prez 3. Necrosis pancretica: tratamiento mdico. Si no mejora en 3 semanas: drenaje por va quirrgica, endoscpica o percutnea. 4. Necrosis pancretica infectada: ante la sospecha se inicia tratamiento antibitico con imipenem o meropenem 1 g/8 h iv (si alergia: ciprofloxacino 400 mg/12 h iv y metronidazol 500 mg/6 h iv) y PAAF para diagnstico. Necrosectoma y drenaje no antes de la tercera semana. 5. Pseudoquiste pancretico: se tratan si son sintomticas, independiente de su tamao (drenaje percutneo). 6. Absceso pancretico: drenaje percutneo o endoscpico dirigido. En ocasiones ciruga. Tratamiento CPRE y esfinterotoma urgente (las primeras 72 horas) cuando haya una obstruccin manifiesta de coldoco o signos de colande la pancrea- gitis aguda. titis biliar Colecistectoma en pacientes con pancreatitis biliar leve en el mismo perodo del ingreso.

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60. URGENCIAS HIPERGLUCMICAS. M.D. Rosell CETOACIDOSIS DIABTICA Diagnstico Evaluacin inicial Tratamiento Hiperglucemia > 250 mg/dl, pH < 7.30, bicarbonato srico <15 mEq/l, cetonemia y cetonuria. Historia clnica: buscando causa desencadenante (incumplimiento tratamiento, sepsis, IAM, etc.). Exploracin fsica: constantes vitales, estado de hidratacin, nivel de consciencia. Analtica: hemograma, hemostasia, bioqumica bsica incluyendo CPK, amilasas, equilibrio cido-base y sedimento urinario. Otros: ECG, Rx trax y cultivos microbiolgicos (opcionales). 1.Fluidos intravenosos: En los primeros 2-3 litros de fluidos se utiliza salino al 0,9 %. 0-1 h: 1.500 ml. Con posterioridad, se contina con salino al 0,45%. Cuando la glucemia llegue a 200 mg/dl aadir glucosado 5-10% en Y. 1-2 h: 1.000 ml. 2-4 h: 1.000 ml. El primer da administrar el 10% del peso corporal. 4-8 h: 1.000 ml. 8-12 h: 1.000 ml. 12-24 h: 1.500 ml. 2.Insulina: Bolo iv de 0,15 U/kg de peso de insulina rpida (6-10 U). Antes de iniciar la insulinoterapia descartar y corregir hipotensin e hipokaliemia. De eleccin continuar con perfusin continua iv de insulina rpida a 500 ml suero fisiolgico con 50 U de insulina regular a pasar a ritmo dosis de 0,1 U/kg/h. de 60 ml/h (6 U/h). Cuando la glucemia descienda a 250 mg/dl reducir la dosis a Si la glucemia no disminuye de 50-70 mg/dl en la 1 hora doblar la 0,05 U/kg/h (2-3 U/h). dosis. Procurar que no descienda ms de 100 mg/dl/h por el La perfusin IV se mantiene hasta que se corrija la acidosis y tolere riesgo de edema cerebral. ingesta por va oral, pasando posteriormente a va subcutnea. Dosis de insulina subcutnea: Tras administrar la 1 dosis sc, se debe mantener la perfusin iv Insulina basal lantus o glargina: 0,5 U x kg de peso, 1 dosis. durante 60 min si se pauta solo insulina rpida y 2 horas si es de Insulina prandial rpida o anlogo: 0,2-0,4 U x kg peso, con las correcciones accin lenta. pertinentes. En diabticos conocidos aumentar su dosis de insulina en 20%.

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60. URGENCIAS HIPERGLUCMICAS (continuacin). M.D. Rosell Objetivo: mantener el K+ entre 4-5 mEq/l. Antes de su administracin, asegurar una adecuada diuresis y descartar hiperkaliemia. La reposicin de K+ se puede efectuar utilizando 2/3 de cloruro potsico y 1/3 de fosfato potsico. No recomendable de forma rutinaria por riesgo de hipoxia, acidosis paradjica del SNC e hipopotasemia 50-100 mEq/30-60 min. Asociar 10 mEq ClK en cada dosis. 5.Reposicin de fosfato No recomendable de forma rutinaria. Se puede reponer junto con potasio en forma de fosfato potsico. 6.Magnesio: indicado ante arritmias ventriculares no explicadas por 10-20 mEq de magnesio iv (2,5-5 ml de sulfato de magnesio al 50% hipopotasemia. en 100 ml de SF a pasar en 30 min). 7.Otras medidas O2 si PO2 < 80 mmHg, sonda vesical, monitorizar PVC, HBPM, antibiticos, etc. Complicacio- Edema cerebral debido a la rpida correccin de la glucemia y la osmola- Tto: manitol 1-2 g/kg en 15 minutos. nes ridad. Ms frecuente en nios. Sndrome del distrs respiratorio del adulto, tromboembolismo, hipoglucemia, hipopotasemia. Controles TA, FC, diuresis, glucemia, iones, pH. Horarios durante las primeras 4 horas. Ingreso Valorar UCI en cetoacidosis graves (pH < 7 o HCO3 < 5 mEq/l). Frmulas de Anin gap = Na+ - (Cl + HCO3). inters Dficit total de agua = 0.6 x kg peso x (1-140/Na+ srico). Osmolaridad = 2 x (Na+ + K+) + glucosa / 18 + BUN/2,8. Correccin Na+ srico: por cada 100 mg/dl de aumento de glucosa, el Na+ disminuye 1,6 mEq/l. http:/www.uptodate.com/, mayo 2008 (14-X-2008). 3.Reposicin de K: -K+ > 5 mEq/L: no se requieren suplementos. -K+ = 4-5 mEq/L: 20 mEq/l de perfusiones. -K+ = 3-4 mEq/L: 30-40 mEq/l de perfusiones. -K+ < 3 mEq/L: 40-60 mEq/l de perfusiones. 4.Reposicin de bicarbonato: Indicado si pH < 7 y HCO3 < 5 mEq.

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60. URGENCIAS HIPERGLUCMICAS (continuacin). M.D. Rosell DESCOMPENSACIN HIPERGLUCMICA CETSICA Concepto Diagnstico Exploracin fsica y exploraciones complementarias Tratamiento Paso previo a la CAD. Hiperglucemia con cetonuria pero sin acidosis metablica. Similar a la CAD.

-Hidratacin iv. -Insulina.

-Glucosalino con reposicin ClK. -No suele requerir bomba iv. -Tratar en urgencias con insulina rpida sc. -Ingresar con pauta de insulina basal + prandial.
60. URGENCIAS HIPERGLUCMICAS

Criterios de -Vmitos. ingreso -Debut de diabetes mellitus. -Paciente en tratamiento con antidiabticos orales o dieta. COMA HIPEROSMOLAR NO CETSICO Diagnstico Evaluacin inicial Hiperglucemia > 600 mg/dl, osmolaridad srica > 320 mOsm/l con profunda deshidratacin (dficit de agua de 10 a 12 litros), HCO3 srico 15 mEq/l, pH 7,3 (si est disminuido pensar en acidosis lctica), ausencia de cetosis significativa y alteraciones del nivel de consciencia. Historia clnica: buscando causa desencadenante (sepsis, IAM, ictus, pancreatitis) o consumo de frmacos (diurticos, betabloqueantes, corticoides, fenitona). Exploracin fsica: constantes vitales, estado de hidratacin, exploracin neurolgica (pueden existir signos neurolgicos variables). Analtica: hemograma, hemostasia, bioqumica bsica (incluyendo CPK, amilasas, lactato y osmolaridad), gasometra arterial, sedimento urinario. Otros: ECG, Rx trax,TAC cerebral si signos de focalidad neurolgica. Puncin lumbar y cultivos microbiolgicos (opcionales).

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60. URGENCIAS HIPERGLUCMICAS (continuacin). M.D. Rosell Tratamiento 1.Administracin de fluidos intravenosos: Si la osmolaridad > 320 mOsm/l usar salino hipotnico. Si la osmolaridad < 320 mOsm/l usar salino 0,9%. 0-1 h: 1.500 ml. 1-2 h: 1.000 ml. 2-3 h: 1.000 ml. A partir 4 h: 500-700 ml/h. 2.Insulina: Bolo de 6-10 U iv de insulina rpida. Continuar con perfusin iv de insulina rpida a dosis de 0,1 U/kg/h. Cuando la glucemia descienda a 250 mg/dl reducir a la mitad el ritmo de perfusin. Insulina sc: utilizar la misma pauta que en la CAD. 3.Reposicin de potasio: Pauta similar a la CAD. 4.Otras medidas: Fenmenos tromboemblicas Edema pulmonar Edema cerebral http:/www.uptodate.com/, mayo 2008 (14-X-2008). En caso de hipotensin administrar hasta 2.000 ml/h al inicio. Si no responde, utilizar coloides y drogas vasoactivas. Aadir glucosado 5% cuando la glucemia plasmtica sea 250 mg/dl. El 50% del dficit se repone en las primeras 12 h y el resto en las siguientes 24-36 h. La velocidad de infusin depender de la funcin cardiaca y renal. No se precisa tanta dosis de insulina como en CAD. Si la glucemia plasmtica no desciende entre las 2-4 h, a pesar de una correcta administracin de fluidos, con TA y diuresis adecuada, doblar la dosis de insulina. Mantener la bomba 1-2 h despus de administrar la primera dosis de insulina sc. Utilizar acetato o fosfato potsico para evitar el aporte excesivo de cloro. Bicarbonato (no suele ser necesario), fosfato (se puede administrar junto con el K+), HBPM, vitaminas (especialmente tiamina), antibiticos, sonda uretral, monitorizacin, PVC. Profilaxis con HBPM. Por aporte de fluidos sin control y descompensacin de cardiopata de base. Por correccin rpida de trastornos metablicos.

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Complicaciones

61. HIPOGLUCEMIA. M.D. Rosell Diagnstico Triada de Whipple: glucemia plasmtica < 50 mg/dl + clnica (descarga adrenrgica ms neuroglucopenia) + desaparicin de la clnica tras la administracin de glucosa. Puede aparecer clnica de hipoglucemia con glucemias ms elevadas, dependiendo de la velocidad de descenso de la glucemia plasmtica y de los niveles previos. Sntomas autonmicos: Sntomas neuroglucopnicos: Sudoracin, temblor, hambre, palpitaciones, ansiedad. Alteraciones del comportamiento, confusin, alteraciones del habla, Suelen aparecer en primer lugar. dficits neurolgicos, convulsiones, coma. Si el paciente no es diabtico, extraer muestra para proinsulina, insulina y pptido C. Enfermo consciente: administracin oral de glucosa, lquidos azucarados, leche. Enfermo inconsciente: - Si no se tiene acceso venoso, administrar glucagn 0,5/1mg im o sc y, tras recuperar nivel de consciencia, dar glucosa por va oral.Tambin se puede administrar enema rectal con glucosa diluida. - Si se tiene acceso venoso, administrar glucosa iv al 50% 20/40 ml, seguido de perfusin de suero glucosado al 10%. Si no hay mejora en 10 min, volver a administrar glucosa al 50% o glucagn. Si no mejora en 30 minutos, sospechar edema cerebral posthipoglucmico y administrar manitol o dexametasona. El diazxido puede ser necesario para controlar la hipoglucemia en el insulinoma. Si la hipoglucemia ha sido producida por insulina, una vez corregida debe mantenerse en observacin de 12 h. Si es producida por antidiabticos orales debe mantenerse ingresado 24-48 horas. Bibl.: http:/www.uptodate.com/, mayo 2008 (14-X-2008).

Clnica

Laboratorio Tratamiento

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61. HIPOGLUCEMIA (continuacin). M.D. Rosell ANEXO ANTIDIABTICOS ORALES Nombre comercial Sulfonilureas Clorpropamida Glibenclamida Diabinese Daonil Euglucon 5 Glucolon Norglicem 5 Diamicron Uni Diamicron Staticum Minodiab Glurenor Amaryl Roname Glimepirida EFG Novonorm Prandin Starlix Dianben Metformina EFG Presentacin (mg) 250 5 5 5 4 80 30 5 5 30 1, 2, 3, 4 y 6 1, 2, 3, 4 y 6 1, 2, 3, 4 y 6 0,5-1-2 0,5-1-2 60, 120, 180 850 850 Dosis inicial (mg) 250 2,5-5 2,5-5 2,5-5 2,5-5 40-80 30 2,5-5 2,5-5 15 1 1 1 1 1 180 850 850 Dosis mxima 500 15 15 15 15 320 120 20 20 180 4-6 4-6 4-6 16 16 240 2.000 2.000

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Glicazida Glicazida modific. Glisentida Glipizida Gliquidona Glimepirida Secretagogos Replaglinida Nateglimida Biguanidas Metformina

61. HIPOGLUCEMIA (continuacin). M.D. Rosell Inhibidores de la alfaglucosidasa Acarbosa Miglitol Glitazonas Pioglitazona Rosiglitazona Potenciadores de incretinas Sitagliptina Vildagliptina Combinaciones Rosiglitazona + Metformina Rosiglitazona + Glimepirida Pioglitazona + Metformina Vildagliptina + Metformina INSULINAS Tipo de insulina Humana Insulina regular Rpida Anlogo Insulina Aspart Insulina Lispro Insulina Glulisina Nombre comercial Glucobay Glumida Diastabol Plumarol Actos Arandia Januvia Galvus Avandamet Avaglim Competact Eucreas Presentacin (mg) 50 y 100 50 y 100 50 y 100 50 y 100 15-30 4, 8 100 50 2/500 2/1.000 4/1.000 4/4 8/4 15/850 50/1.000 50/850 Dosis inicial (mg) 50 50 150 150 15-30 4 Dosis mxima 600 600 300 300 45 8

100 100 50 50 Depende de la dosis del frmaco en monoterapia

61. HIPOGLUCEMIA

Nombre comercial Actrapid Humulina regular NovoRapid Flexpen Humalog Apidra

Inicio de accin 30 min 10-20 min 15 min 10-20 min

Pico de accin 1-3 h 1-3 h 0,5-1 h 0,5-1 h

Duracin de accin 6-8 h 3-5 h 2-5 h 2-5 h

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61. HIPOGLUCEMIA (continuacin). M.D. Rosell Nombre comercial Inicio de accin Pico de accin Duracin de accin Humulina NPH 90 min 4-12 h 16-24 h Insulatrad Insulatard Flexpen Anlogo I. Lispro protamina Humalog NPL 60-120 min 1-8 h 24 h Anlogo Insulina Glargina Lantus 60-80 min 2-20 h 18-24 h Insulina Detemir Levemir 60-120 min 3-14 h 24 h INSULINAS BIFSICAS Tipo de insulina Nombre comercial Inicio de accin Pico de accin Duracin de accin I. regular: I. NPH (%) Humulina 30:70 30 min 2-8 h 24 h Humana 30:70 (%) Mixtard 30 Anlogo I. Aspart: I. Aspart protamina Novomix 30 Flexpen 10-20 min 1-3 h 24 h (%) 30:70 (%) I. Lispro: I. NPL (%) Humalog Mix 25 Pen 15 min 1-8 h 24 h 25:75 (%) I. Lispro: I. NPL (%) Humalog Mix 50 Pen 50:50 (%) INSULINIZACIN HOSPITALARIA. INSULINA BASAL + INSULINA PREPRANDIAL CON CORRECCIONES Tipo de insulina basal Dosis insulina basal Ajuste de dosis Insulina basal -1 dosis de glargina (Lantus) a cualquier hora/24 h. -Paciente no insulinizado: 0,3 U/kg. -Si 3 das seguidos glucemia en ayunas -3 dosis NPH: 40% desayuno; 20% comida; 40% cena. -Paciente insulinizado: dosis total previa >100 mg/dl: subir 2 U. x 0,6. -Si 3 das seguidos glucemia en ayunas Administrar en ayunas. < 80 mg/dl: bajar 2 U. Lenta Intermedia Tipo de insulina Humana Insulina NPH

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61. HIPOGLUCEMIA (continuacin). M.D. Rosell Tipo de insulina prandial Insulina prandial -Lispro (Humalog) Aspart (Novorapid): justo antes de la ingesta o incluso despus. -Insulina regular: 30-45 min antes de ingesta. Dosis de insulina prandial - Paciente no insulinizado: 0,2 U/kg. - Paciente insulinizado: dosis total previa x 0,4. -Repartir el total en tres dosis: 30% desay.; 40% comida; 30% cena. No dar si el paciente est en ayunas. Correcciones Subir 1U insulina prandial por cada 50 mg por encima de 150 mg/dl: - < 80: mitad de dosis - 150-200: subir 2 U. - 200-250: subir 4 U. - > 250: subir 6 UI.

DIABETES Y CIRUGA Objetivo Mantener las glucemias entre 120-200 mg/dl. Si es posible, ingresar 24-48 h antes de la intervencin. Retirar antidiabticos orales 48 h antes y sustituirlos por dieta o dieta ms insulina. Sustituir insulinas ultralentas por NPH o rpida. DM tipo 2 en tratamiento con dieta o antidiabticos Para el resto de DM utilizar la perfusin iv continua de glucosa, insulina rpida y ClK: orales con glucemias < 200 mg/dl y ciruga menor tratar- -Suero glucosado al 10%, 500 ml a ritmo de 100 ml/h (10 g de glucosa/h). los como no diabticos. - Insulina rpida: 10 g de glucosa/h requieren de 2-4 U/h. -K+: se requiere 10 mEq ClK dentro de cada 500 ml de fluidos. Pauta separada: Pauta conjunta (sistema GIK): -Glucosado 10% 500 ml ms 10 mEq de ClK a 100 ml/h. Preparacin estndar: 500 ml de glucosado 10% + 10 mEq de ClK + 15 U de insu-50 U de insulina rpida en 500 ml de suero fisiolgico lina rpida a ritmo de 100 ml/h. (10 ml = 1U). Poner 10 U de insulina rpida en: -Indicaciones: ciruga urgente, ciruga cardaca y parto en - DM tipos 1 y 2 tratados con menos de 30 U de insulina/da. gestantes diabticas. - DM tipos 2 tratados con dieta o ADOs y glucemia < 200 mg en el preoperatorio. Poner 20 U de insulina rpida en: -DM tipos 1 y 2 tratados con ms de 80 U de insulina/da. Controles de glucemia digital cada 2 h: si glucemia < 60 mg, no poner insulina. Si glucemia 60-110 mg, poner 5 U menos. Si glucemia 110-200 mg, seguir igual. Si glucemia 200-280 mg, aumentar 5 U. Si glucemia > 280 mg, aumentar 10 U. En el postoperatorio continuar con la pauta GIK hasta el inicio de la alimentacin oral.

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62. URGENCIAS TIROIDEAS. M.D. Rosell COMA MIXEDEMATOSO Sospecha diagnstica Evaluacin inicial Alteracin nivel de consciencia, hipotermia, hipoventilacin e hipercapnia, bradicardia, cardiomegalia, derrame pericrdico, HTA diastlica, anemia, hiponatremia, hipoglucemia, elevacin CPK, estreimiento. Ms frecuente en mujeres mayores y en meses de invierno. Alta mortalidad. -Buscar factores desencadenantes Infecciones, fundamentalmente respiratorias y urinarias. Medicamentos: amiodarona, sedantes, betabloqueantes. Situaciones que aumentan la necesidad energtica: fro, ciruga. Abandono brusco del tratamiento sustitutivo. -Exploracin fsica Incluyendo constantes vitales, auscultacin cardiorrespiratoria y exploracin neurolgica. Buscar en cuello cicatrices que orienten a intervenciones del tiroides. -Exploraciones complementarias Hemograma, bioqumica con CPK e iones, gasometra arterial, ECG, Rx trax. Puede ser necesaria TAC cerebral, puncin lumbar y cultivos microbiolgicos. Obtener muestras para posterior determinacin de hormonas tiroideas. -Oxigenoterapia y monitorizacin cardaca Suelen requerir ventilacin mecnica e ingreso en UCI. El reemplazamiento de hormona tiroidea puede ocasionar arritmia e infartos de miocardio. -Recalentamiento pasivo. -Corregir la hipovolemia y los trastornos electrolticos Administracin de expansores y drogas vasoactivas. Corregir la hiponatremia y la hipoglucemia. -Antibioterapia emprica Si la causa es un foco infeccioso. -Esteroides Por la posibilidad de un hipotiroidismo secundario o asociado a hipopituitarismo. Hidrocortisona 100 mg/8 h iv. -Reposicin de hormonas tiroideas Dosis inicial iv de 100-500 g de T4 administrados en 2-3 min, seguidos de 75100 g /da iv hasta que se pueda utilizar la va oral. Reducir la dosis inicial en pacientes cardipatas.Algunos autores prefieren combinar T4 y T3. http:/www.uptodate.com/, mayo 2008 (14-X-2008).

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Tratamiento

62. URGENCIAS TIROIDEAS (continuacin). M.D. Rosell CRISIS TIREOTXICA Exacerbacin brusca de los sntomas y signos de tirotoxicosis. Suele aparecer en pacientes con hipertiroidismo no diagnosticado o con tratamiento insuficiente ante situaciones de estrs. Alta mortalidad. Desencade- Ciruga, traumatismo, infecciones, CAD, IAM, ACV, tratamiento con yodo131 o con hipertiroidismo mal controlado. nantes Diagnstico Por sospecha clnica: hipertermia, diaforesis, temblor, alteraciones del estado mental (agitacin, delirio, coma), sntomas cardiovasculares (taquicardia, arritmia, insuficiencia cardiaca), digestivos (vmitos, diarreas, dolor abdominal). La analtica no es diagnstica. Puede haber: leucocitosis, hiperglucemia, aumento de transaminasas y bilirrubina. Diagnstico Sepsis, ingesta de simpaticomimticos (cocana, anfetaminas), delirium tremens, sndrome de hipertermia maligna. diferencial Expl. comple- Hemograma, bioqumica (con CPK, GPT, bilirrubina), coagulacin, gases arteriales, Rx trax, ECG. Guardar muestra para determinaciones hormentarias monales. Tratamiento 1.Medidas generales. Monitorizacin. Administracin de O2. Reposicin hidroelectroltica. Inicialmente glucosalino 3.000 ml/24 h si no hay fallo cardiaco. Valorar SNG (muchos frmacos del tratamiento se administran por va oral) 2.Tratamiento de la hiperpirexia. Enfriamiento externo. Paracetamol 1 g en 100 ml SF/6 h. Clorpromazina 25-50 mg/4-6 h iv. No dar cido acetilsaliclico (desplaza la T4 de la TBG). 3.Bloquear sntesis hormonas Propiltiouracilo 600 mg de choque oral o SNG, seguidos de 200-300 mg/6 h. Inhibe la conversin de T4 en T3. tiroideas. Tiamazol 40 mg dosis inicial por va oral seguido de 10-20 mg/8 h. 4.Bloquear la liberacin Se administran yodo inorgnico. hormonal. La primera dosis se da a la hora de la administracin del propiltiouracilo. Solucin de lugol: 8-10 gotas/6 h. Ioduro potsico (frmula normalizada, 1 ml = 80 mg yodo): 500 mg/4 h.

62. URGENCIAS TIROIDEAS 237

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63. URGENCIAS SUPRARRENALES. M.D. Rosell Crisis adrenal: urgencia grave y rara producida por un fallo agudo de la funcin adrenal. Puede presentarse como la primera manifestacin de la enfermedad de Addison o como descompensacin en pacientes con una insuficiencia suprarrenal crnica ante situaciones de estrs. Etiologa Supresin brusca del tratamiento corticoideo, trauma, ciruga, autoinmune,TBC, SIDA (CMV, MAC, toxoplasma, S. Kaposi), infecciones fngicas, sepsis (meningococo, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae), hemorragias bilaterales por anticoagulantes o por trastornos de la coagulacin, metstasis tumorales, frmacos (ketoconazol, itraconazol, mitotane, etomidato, rifampicina, fenitona, barbitricos). Sospecha Clnica: shock refractario al tratamiento con fluidos y drogas vasoactivas, nuseas, vmitos, dolor abdominal, hiper o hipotermia, alteraciones del diagnstica nivel de consciencia. Laboratorio: hiponatremia, hiperkaliemia, acidosis metablica, hiperazoemia, hipoglucemia, anemia normoctica, linfocitosis y eosinofilia. ECG: prolongacin del segmento Q-T, onda T aplanada o invertida, cambios de hiperpotasemia. Expl. comple- Hemograma, bioqumica hemtica (glucosa, urea, creatinina e iones), gasometra, Rx trax y abdomen, sedimento urinario y electrlitos en orina, mentarias ECG, cultivos microbiolgicos si proceden, extraccin de muestra para posterior determinacin de cortisol y ACTH. Diag. Abdomen agudo, shock sptico. diferencial Tratamiento Medidas generales - Monitorizacin de constantes vitales. - Reposicin hidroelectroltica: suero salino 0,9% aadiendo glucosado para corregir la hipoglucemia. - Frmacos vasoconstrictores: dopamina y noradrenalina. - Tratar causa desencadenante. Tratamiento sustitutivo - Hidrocortisona: 100 mg/6 h iv (tambin se puede utilizar en perfusin continua, 400 mg en 24 h).Tras estabilizar, pasar a 50 mg/6 h iv y posteriormente 25 mg/6 h iv. - Dexametasona: 4-8 mg iv, seguido de 4 mg/6 h iv. - Los mineralcorticoides no son necesarios si la dosis de hidrocortisona est por encima de 100 mg/24 h. Fludrocortisona: 0,05-0,2 mg/24 h. Recomendaciones ante - Fiebre o estrs menor: doblar la dosis de mantenimiento de glucocorticoides. situaciones de estrs - Enfermedad grave: hidrocortisona 100 mg/8 h iv. - Exploraciones como arteriografa, colonoscopia, etc.: 100 mg iv de hidrocortisona antes del procedimiento.

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64.ANEMIA. I. Snchez Etiologa/ clasificacin 1. Prdida hemorrgica: aguda (no compensable por mecanismos habituales) o crnica (compensable). 2. Aumento destruccin de hemates (aumento reticulocitos, Hb libre, fragmentacin rbc): anemia hemoltica corpuscular (alteracin membrana, dficit enzimticos, etc.), anemia hemoltica extracorpuscular (txicos, infeccin, hiperesplenismo, causas mecnicas, prtesis valvulares). (Semin Hematol 3. Disminucin produccin hemates (disminucin reticulocitos): insuficiencia medular o alteraciones clula madre (aplasia, mielodisplas, 2008;45:250sias, etc.), trastornos metabolismo factores hematopoyticos (hierro, vitamina B12, cido flico). 254) a. Anemia microctica: Trastorno sntesis hemoglobina. En casos severos asocia leucopenia y trombocitosis. Causa ms frecuente: dficit de hierro. Otras: anemia de trastornos crnicos (por bloqueo incorporacin hierro), alteracin sntesis grupo hem (saturnismo, anemia sideroblstica), alteracin globina (talasemia). b. Anemia macroctica: Fallo sntesis ADN. Megaloblstica: dficit vitamina B12 (causa principal: anemia perniciosa), dficit cido flico (frmacos, embarazo, hemodilisis). No megaloblstica: consumo alcohol (la ms frecuente), insuficiencia heptica, EPOC, tabaquismo, hipotiroidismo, hiperlipidemias, escorbuto, embarazo, ancianos, drogas (antirretrovirales, hidroxiurea, anticonceptivos, etc.). c. Anemia normoctica: Fallo en la stem cell. Enfermedad primaria mdula sea (aplasia, mielofibrosis, linfoma, etc.) o secundaria (endocrinopata, hipotiroidismo, enfermedad de Addison, insuficiencia renal crnica, dficit leve de hierro). Clnica Fatigabilidad, disnea de esfuerzo, cefalea, tinnitus, aturdimiento, taquicardia, palidez mucocutnea, soplo sistlico eyectivo. Alteraciones neurolgicas. Pensar dficit de B12 si parestesias, ataxia, alteracin sensibilidad vibratoria. Pensar en hemlisis si historia familiar de anemia, ictericia y clicos biliares. Valorar prdidas hemticas: digestivas, ginecolgicas, urolgicas. Hepatomegalia, hiperesplenismo. Diagnstico Descenso de hemates, hemoglobina y hematcrito. Realizar tacto rectal, solicitar reticulocitos (normal > 0,5-2%), revisar ndices eritrocitarios y frotis de sangre perifrica. 1. VCM bajo (normal 80-95) y reticulocitos bajos: Dficit de hierro, anemia de proceso crnico, talasemia, anemia sideroblstica. Test adicionales: hierro, transferrina, ferritina, aspirado mdula sea, electroforesis de hemoglobina. 2. VCM alto y reticulocitos bajos: Dficit vitamina B12 y folatos, sndromes mielodisplsicos, enfermedad heptica, hipotiroidismo, frmacos. Tests adicionales: funcin tiroidea y heptica, aspirado mdula sea.

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64.ANEMIA (continuacin). I. Snchez 3. VCM normal con reticulocitos bajos: Anemia aplsica, proceso crnico, insuficiencia renal crnica, infiltracin sea, infeccin, sndromes mielodisplsicos. Tests adicionales: hierro srico, transferrina, ferritina, creatinina, funcin heptica y tiroidea, nivel de eritropoyetina, cortisol, aspirado de mdula sea. 4. VCM normal con reticulocitos altos: Prdida aguda de sangre, secuestro esplnico, anemias hemolticas. Tests adicionales: test de Coombs directo e indirecto, bilirrubina total e indirecta, LDH, haptoglobina, electroforesis de Hb. Tratamiento En anemias agudas, transfundir si Hb < 7 g/dl o si el paciente est hemodinmicamente inestable, presenta acidosis o isquemia cardiaca. (Semin Hematol Ferropnica: sales ferrosas tienen mejor absorcin, 150-200 mg/da de hierro elemental, nios: 3 mg/kg/da: Fero-Gradumet (525 mg sulfato 2008;45:225ferroso/125 mg de hierro elemental),Tardyferon (270 mg sulfato ferroso/80 mg de hierro elemental), Cromatombyc Ferro (viales de 157 233) mg lactato ferroso/37,5 mg hierro elemental). Hierro parenteral slo si malabsorcin, intolerancia hierro oral, necesidad reposicin rpida de depsitos (Venofer 100 mg/5 ml) Dficit de folatos: cido flico, 5 mg da durante 4 meses. Profilaxis en situaciones especiales (paciente UCI o toma de frmacos): 5 mg a la semana (en embarazo dar hasta los 3 primeros meses). Dficit vitamina B12: 1 mg/da im, 7 das; continuar con 1 mg/semana im, 4 semanas o hasta normalizacin de hemoglobina; luego mantener 1 mg al mes im. Si clnica neurolgica asociada: 1 mg/2 semanas im durante 6 meses, luego mantenimiento 1 mg al mes im.

I. SNCHEZ

65.ANTICOAGULACIN. V. Carro ANTICOAGULANTES ORALES: acenocumarol (SINTROM) comprimidos de 1 y 4 mg, warfarina (ALDOCUMAR) comprimidos de 10 mg Frmacocintica Estructura: similar a la de la vitamina K, antagonizando su accin en la sntesis de factores II,VII, IX, X y protenas C y S. Farmacocintica: absorcin oral; pico a las tres horas y semivida de 24 horas. Atraviesan barrera placentaria. Biotransformacin heptica en derivados no anticoagulantes y eliminacin renal. El efecto antitrombtico comienza a las 24-48 horas, pero no se alcanza hasta los 5 das. Manejo: si es necesario anticoagular rpidamente al paciente se comienza con heparina + anticoagulante oral simultneamente, suprimiendo la heparina cuando el INR est en rango durante 2 o 3 das. Se inicia con dosis de 2 mg/24 h a la misma hora (la mitad en enfermedades graves, hepatopatas, malnutricin o ancianos). Controles: INR 2-3 veces/semana 1 2 semanas, luego cada 4-6 semanas. Modificar la dosis total semanal en los ajustes. Efectos secundarios: hemorragias, intolerancia gastrointestinal, prurito, urticaria, hipersensibilidad, alopecia, uricosuria, necrosis cutnea (en pacientes, sobre todo mujeres, con deficiencia de protena C o S), sndrome del dedo prpura, teratogenicidad (Postgrad Med 1996; 99: 81-101) INR 2-3: tratamiento de ETEV, prevencin embolismo de origen cardaco (FA no valvular; valvulopatas; prtesis valvular; IAM si FE < 35%, trombo mural o embolismo previo; miocardiopata dilatada con FE < 25%). INR 2.5-3.5: prtesis valvulares mecnicas, trombosis pese a anticoagulacin en rango teraputico, snd. antifosfolpido y trombosis. Absolutas: hemorragia subaracnoidea o cerebral; hemorragia activa grave (postoperatoria, espontnea, traumatismos, etc.); ciruga ocular o del SNC reciente; HTA no controlada (crisis hipertensiva); trombocitopenia inducida por heparina. Relativas: hemorragia gastrointestinal crnica; ditesis hemorrgica; ciruga mayor reciente (< 4-5 das); HTA crnica mal controlada; endocarditis bacteriana; insuficiencia renal o heptica grave; edad muy avanzada; gestacin; riesgo de cadas; falta de colaboracin (alcoholismo, enfermedades psiquitricas). INR < 5 (sin sangrado): omitir la siguiente dosis y ajustar dosis. INR > 5 y < 9 (sin sangrado) sin factores de riesgo de sangrado: omitir 1 o 2 dosis de AO. Con factores de riesgo de sangrado: omitir una dosis y dar vitamina K1 oral (1-2 mg). INR > 9 (sin sangrado) omitir dosis. Dar vitamina K1 oral (1-2 mg ), y dosis adicionales de vitamina K si necesario. Reanudar a menor dosis. Hemorragias menores: compresin local. Administrar vitamina K1 si INR prolongado.

Indicaciones Contraindicaciones

65. ANTICOAGULACIN

Conducta a seguir en situaciones con INR superior al rango

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65.ANTICOAGULACIN (continuacin). V. Carro Sangrado importante sin riesgo vital: vitamina K1 (10 mg) iv.Valorar necesidad de usar concentrado de complejo protrombnico (~ 10 unidades/kg) o factor VIIa recombinante (30 g/kg en 90 min)(1). Conseguir lo antes posible INR de 1,5-2. Repetir vit. K1 cada 12 horas si fuera necesario. Sangrado importante con riesgo vital: vit. K1 (10 mg) iv. Concentrado de complejo protrombnico (~ 20 U/kg) o factor VIIa recombinante (90 g/kg en 90 minutos). Conseguir lo antes posible INR < 1,5. Medidas generales para realizar exresis dentaria en paciente anticoagulado: remitir al paciente a un estomatlogo con experiencia y realizar control de INR previo a la exresis (se recomienda INR < 3 o 4). Instilacin local de una ampolla de cido tranexmico (Amchafibrin) en campo operatorio tras la extraccin. Compresin local con gasas embebidas de Amchafibrin durante 30 minutos. Realizar enjuagues (sin tragar) de Amchafibrin 2 minutos cada 6 horas durante 2 das. Si rezuma la herida, colocar gasa empapada en antifibrinoltico sobre el lugar de la extraccin. Interacciones Potencian accin de AO: AINES (indometacina, fenilbutazona), aspirina, alopurinol, amiodarona, antifngicos (fluconazol, ketoconazol), farmacol- cefalosporinas, cimetidina, corticoides altas dosis, cotrimoxazol, estatinas (lovastatina, simvastatina), esteroides anablicos, fibratos y derivagicas(2) dos, isoniacida, metronidazol, sulfamidas, sulfonilureas, tiroxina. Inhiben accin de AO: anticidos, barbitricos, carbamazepina, colestiramina, ciclosporina A, griseofulvina, rifampicina, sucralfato, vitamina K. MANEJO DE LAS COMPLICACIONES CON ANTICOAGULANTES ORALES Y FIBRINOLTICOS Complicacin 1. Suspender la infusin del frmaco. 2. Administrar antifibrinoltico aminocaproico (8-12 g iv en bolus) o tranexmico (1-1,5 g iv). hemorrgica 3. Solicitar estudio de hemostasia con fibringeno, determinacin de hemoglobina y pruebas cruzadas. 4.Valorar la administracin de plasma grave durante fresco congelado (10-15 ml/kg) para reponer fibringeno. la fibrinlisis Si la ciruga puede esperar 8-12 h: Si la ciruga no puede esperar 6 horas e INR Ciruga de urgencia vital, de necesidad Ciruga de urgencia en 1. Administrar vitamina K 10-30 mg iv. de anticoagulacin correcta: inmediata pacientes 2. Reservar plasma fresco congelado (PFC) 1. Revertir el tratamiento con PFC a las dosis 1. Administrar complejo protrombnico, 500 anticoagula- 10-15 ml/kg. mencionadas UI en dosis nica. dos(3) 3. Repetir INR antes de la intervencin, si < 1,7, 2. Administrar vitamina K 10-30 mg iv. 2. Administrar vit K 10-30 mg iv. no es preciso administrar plasma. 3. No es preciso INR de control posterior al 3. Iniciar heparina sdica en perfusin contiplasma y previo a la ciruga. nua a dosis profilcticas.

V. CARRO

65.ANTICOAGULACIN (continuacin). V. Carro Hemorragia - Se actuar en funcin de la gravedad de la hemorragia. Siempre diagnstico mediante TAC craneal. Es obligatorio la INR al ingreso. intracraneal - Pauta a seguir: 1. Administrar complejo protrombnico, 500 UI en dosis nica. 2. Administrar siempre vitamina K 10-30 mg iv. 3. Iniciar en pacientes heparina sdica en perfusin continua a dosis profilcticas. anticoagulados HEPARINAS NO FRACCIONADAS (HNF) Y HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM) Indicaciones: profilaxis y tratamiento de ETEV, tratamiento anticoagulante del sndrome coronario agudo (IAM y angina inestable), prevencin de retrombosis coronaria tras tromblisis, prevencin de trombosis mural tras IAM, prevencin de ictus recurrentes tromboemblicos, prevencin del tromboembolismo tras ciruga, casos seleccionados de coagulacin intravascular diseminada y en hemodilisis (Chest 2001;119). Complicaciones: sangrado; trombocitopenia (HNF > HBPM > fondaparinux); osteoporosis (menos con HBPM y fondaparinux). Neutralizacin de heparina (en situaciones de riesgo o de hemorragia importante): el sulfato de protamina (SP) neutraliza la actividad antitrombina de la HNF y HBPM (1 mg de SP neutraliza 1 mg de heparina). Como no hay pauta de inicio de terapia con SP, se deben hacer controles de TTPA frecuentes hasta conseguir la neutralizacin deseada. La protamina no revierte el efecto de fondaparinux. Paso de AO Indicaciones: 1) Obligado antes de cualquier manipulacin invasiva o potencialmente sangrante. 2) Recomendado en ingresos para estudio si a heparina se prevn exploraciones invasivas o cuando se administren frmacos incompatibles con los ACO. 3) En los siguientes casos: embarazo, hemorragias mayores (dosis ajustadas a la situacin clnica), algunas hemorragias menores, tras la administracin de plasma, complejo protrombnico o fibrinolticos, en la endocarditis bacteriana sobre vlvula nativa o protsica. En funcin del tiempo disponible paso con tres velocidades diferentes: 1. Paso normal (ciruga programa): 1er da, suspender ACO; 2 da iniciar HBPM a dosis profilctica de alto riesgo o, segn situaciones, HNF a dosis medias IV, 300-400 UI/kg/da, y 3er da, HBPM a dosis teraputicas (en algunas situaciones HNF IV 500-600 UI/Kg/da). 2. Paso urgente sin complicacin hemorrgica: determinar INR previamente, administrar vit K, 10-30 mg iv y, a las 8 h de la vit K, administrar HBPM a dosis profilctica de alto riesgo o HNF a dosis medias. 12 h ms tarde, repetir INR y si < 1,7 HBPM a dosis teraputicas o HNF a dosis totales. 3. Paso urgente por complicacin hemorrgica de riesgo vital: determinar INR previamente, administrar PFC (10-15 ml/kg) o complejo protrombnico si riesgo vital inmediato. Administrar siempre vit K 10-30 mg iv. No es preciso repetir INR. Iniciar heparina sdica en perfusin continua a dosis profilcticas.

65. ANTICOAGULACIN 243

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65.ANTICOAGULACIN (continuacin). V. Carro Frmacos y dosis segn situaciones de riesgo HBPM(4) Dalteparina Riesgo bajo/moderado 2.500/24 h. Riesgo alto 5.000/24 h (Dosis en UI Enoxaparina Riesgo bajo/moderado 2.000 (20 mg)/24 h. Riesgo alto 4.000 (40 mg)/24 h.Tratamiento: 1 mg/kg/12 h antiFXa por Nadroparina Riesgo bajo/moderado < 70 kg: 3.075 (0,3 ml)/24 h; >70 kg: 4.100 (0,4 ml)/ 24 h. Riesgo alto < 70 kg: 4.100 (0,4 ml)/24 h; va sc) >70 kg: 6.150 (0,6 ml)/24 h. Bemiparina Riesgo bajo/moderado 2.500/24 h; Riesgo alto 3.500/24 h. Tinzaparina Riesgo bajo/moderado 3.500 (0,35 ml)/24 h. Riesgo alto 4.500 (0,45 ml)/24 h.Tratamiento: 175 U/kg/da. Nuevos anti- Fondaparinux Profilaxis: 2,5 mg/da sc.Tratamiento: < 50 kg de peso 5 mg /da sc; 50-100 kg 7,5 mg/da sc; > 100 kg 10 mg/da trombticos (Eur Heart J 200 sc. Contraindicada en insuficiencia renal con aclaramiento de creatinina < 20 ml/min. 8; 29: 2276-315) Idraparinux Vida media de 80 horas por lo que su administracin sc es semanal; falta de antdoto; no comercializada. (5) HNF Heparina sdica En perfusin continua iv (100-200 UI/kg/da) o bolus cada 4 h y riesgo alto, dosis ajustadas para mantener TTPA de 1,5 sobre el rango. Heparina clcica Riesgo bajo/moderado 5.000 U (0,2 ml)/12 h sc. Riesgo alto dosis ajustada para mantener TTPA de 1,5 sobre el rango. (1)Dado el potencial trombognico de los factores de coagulacin, su indicacin debe realizarse valorando con detalle el riesgo hemorrgico. Existe debate sobre el empleo de plasma fresco congelado frente al uso de concentrados de factores de la coagulacin en determinadas situaciones clnicas. Si INR elevado con sangrado, hay que adoptar medidas rpidas para evitar el agravamiento de la situacin clnica y el plasma suele ser poco efectivo pues para conseguir efecto teraputico se requieren dosis altas induciendo sobrecarga hemodinmica. (2)En caso de ser necesaria la utilizacin de frmacos que interacten efectuar controles de INR frecuentes para ajustar dosis. (3)Es obligatorio determinar la INR al ingreso. (4)Ajustar dosis en insuf. renal. (5)Indicadas en insuficiencia renal o riesgo alto de sangrado.

V. CARRO

66. MANEJO DE HEMODERIVADOS. U. Garca Producto Sangre total Concentrado de hemates (CH). (adultos) 1CH eleva alrededor de: 1g/dL (70kg) Evitar los tpicos 2CH (calcular las necesidades) Nunca en >6h Plaquetas Comentarios Las prdidas de sangre total se corrigen con diferentes componentes sanguneos. Anemia aguda: - Mantener volemia (7% del peso) al 100%, con soluciones cris- Hb <7 g/dL y paciente previamente sano. taloides y coloides sintticos. (Por encima de esa cifra es necesario justificar la transfusin por las - Evitar hipotermia (aumenta la posibilidad de fallo orgnico y circunstancias del paciente). coagulopata); considerar dispositivos para el calentamiento del Objetivo 7-9 g/dL paciente y de los fluidos a reponer. - Hb <8 g/dL y hemorragia incontrolada o dificultad para adaptacin a la - Reponer factores de la coagulacin segn estudio de hemostasia anemia (DM >65 aos, enfermedad vascular o respiratoria). (margen de seguridad superior al 100% de la volemia). Si el comienObjetivo 8-10 g/dL zo y gravedad de una hemorragia masiva lo justifican es posible la - Hb <9 g/dL y antecedentes de insuficiencia cardiaca o coronaria. reposicin ms temprana y enrgica. Objetivo 9-10 g/dL. Anemia pre, per y postoperatoria: No existe una cifra de hemoglobina o hematcrito por debajo de En general, mismos criterios que en anemia aguda. la cual no pueda practicarse la anestesia. Los pacientes con anemia crnica toleran cifras de Hb ms bajas (insuficiencia renal crnica, mielodisplasias, etc.). Anemia crnica: Es ms importante el tratamiento causal (ferropenia, dficit de - Hb <5 g/dL transfundir. flico/B12, etc.) Transfusin si anemia sintomtica y refractaria a - Hb 5-9 g/dL decisin clnica. tratamiento etiolgico. - Hb >10 casi nunca (antecedentes cardiopulmonares). En asintomticos, no hay indicacin 5 g/dL si no hay repercusin -Hemopatas malignas y cncer: mantener 8-9g/dL. cardiaca. 9/L, o < 5x109/L si existe trombopenia - Siempre por debajo <10 x 10 Una plaquetoafresis (procedente de un solo donante) o 5-7 conestable de larga evolucin (aplasia medular, etc.). centrados de plaquetas (1CP cada 10 kg) elevan 30-50x109/L el 9/L si hay factor de riesgo (infeccin grave, anticoagulacin). - < 20x10 recuento plaquetar. Indicaciones Autodonacin predepsito en ciruga programada fundamentalmente.

66. MANEJO DE HEMODERIVADOS 245

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66. MANEJO DE HEMODERIVADOS (continuacin). U. Garca Dosis: 1CP/10kg (5-7 CP) - <50 x 109/L si hemorragia o proceso invasivo. - <100 x 109/L si ciruga SNC o globo ocular. - Contraindicacin en prpura trombocitopnica y trombopenia inducida por heparina.Valorar en trombopenia inmune. En el sangrante agudo 50x109/L es un nivel crtico del que no se debe bajar. En prdidas de sangre masivas puede ser necesario dar un margen de seguridad <75x109/L, e incluso <100x109/L para aquellos politraumatismos a altas velocidades o daos en SNC. (B J Haematol 2006;135:634). Slo preciso en componentes sanguneos celulares. (No se irradian el PFC o los concentrados de factores). La indicacin de transfusin de componentes irradiados la realiza el mdico responsable, y estos se identifican como irradiados. Dosis habitual: 25 Gy en el centro del hemoderivado. Efectos adversos: posible aumento de la hemoglobina libre y salida del potasio intracelular. Las plaquetas parecen no afectarse ni cuantitativa ni cualitativamente.

U. GARCA

Nios: 1CP/5 kg Componentes 1. Inmunodeficiencias congnitas. celulares 2.Transfusiones intrauterinas y a neonatos de <1.250 g. irradiados 3. Pacientes que vayan a recibir o hayan recibido trasplante autognico/ alognico de progenitores hematopoyticos, as como los donantes que Objetivo: evitar precisen transfusin alognica. EICH asociada 4. Enfermedad de Hodgkin. a la transfusin, 5. Pacientes que reciben/han recibido tto. con anlogos de las purinas causada por (fludarabina, cladribina, pentostatina). linfocitos T del 6.Transfusiones con identidad parcial o total HLA (familiares primer donante que grado, donantes HLA compatibles, receptores heterocigotos para locus son viables. HLA, para el que el donante es homocigoto). 7. Casos valorados de forma individual, segn grado y causa de la inmunosupresin. Plasma fresco Uso establecido y eficacia demostrada: congelado 1. Prpura trombtica trombocitopnica. (PFC) 2. Prpura fulminante en recin nacido (dficit congnito de protena S o Contiene los C), si no se dispone del concentrado. factores lbiles 3. Exanguinotransfusin en neonatos (reconstruir el CH). de la coagulacin.

Indicaciones en ausencia de clnica (alteracin de pruebas): 1. Dficits congnitos sin que existan concentrados de factores especficos y ante la necesidad de una actuacin o procedimiento invasivo/traumtico. 2. Paciente con anticoagulacin oral y necesidad de ciruga inminente que no permita esperar correccin con vitamina K iv (6-8 h).

66. MANEJO DE HEMODERIVADOS (continuacin). U. Garca Uso condicionado a la existencia de hemorragia grave y alteraciones de las pruebas de la coagulacin: Dosis: 1. Pacientes que reciben transfusin masiva. 10-20 ml/kg 2.Trasplante heptico. aumenta un 3. Reposicin de factores de coagulacin en deficiencias congnitas si no 20% el nivel se dispone del concentrado especfico. de los factores. 4. Situaciones clnicas con dficit de vitamina K que no permitan esperar la respuesta iv o no respondan a esta. Volumen: 5. Neutralizacin inmediata de la anticoagulacin oral. 200-300 ml 6. Hemorragia secundaria a tratamiento tromboltico. (300-600 ml 7. Coagulacin intravascular diseminada (CID) aguda. de plasma8. Ciruga cardaca con circulacin extracorprea. fresis) 9. Pacientes con insuficiencia hepatocelular grave y hemorragia microvascular difusa o hemorragia localizada de riesgo vital. Nunca en >2h 10. Reposicin de factores tras el recambio plasmtico en el que se use albmina como solucin de recambio. Crioprecipitado Tratamiento de deficiencias congnitas y adquiridas de factores de la Dosis inicial coagulacin cuando no se disponga del concentrado especfico para el 1 U/10 kg factor. Factor VIII Las formas de hemofilia leve y moderada y la enfermedad de von Willebrand 1 se tratan con DDAVP excepto en hemorragias graves. Las hemorragias graves en la hemofilia y la ciruga de riesgo en la enf. Factor von de von Willebrand se tratan con concentrados de FVIII/FvW. Willebrand Dosis a demanda de FVIII en episodios hemorrgicos (hasta que cese (vW) la hemorragia) en las formas graves: 20-70 UI/kg, segn la naturaleza del sangrado (desde cutneo o articular a una hemorragia vital). Factor IX NO est indicado: Si existe teraputica alternativa o coadyuvante disponible; como expansor de volumen o para mejorar P onctica o arterial; para reponer CH de forma predeterminada (1U de PFC por cada 2CH); como aporte de inmunoglobulinas; profilaxis en hepatpatas crnicos con alteracin de las pruebas que se someten a procedimientos invasivos menores; pacientes con hepatopata crnica e insuficiencia hepatocelular en avanzada fase terminal; como aporte nutricional o para corregir hipoproteinemia; en alimentacin parenteral prolongada; de forma inespecfica en el paciente sptico; para aportar componentes del complemento; como corrector de la heparina. -No est indicado pautar unidades sueltas ni infusiones de plasma. Preparacin: descongelar a 30-37C en 20 min (calor seco o bao Mara). Trasfundir inmediatamente o conservar < 24 h a 1-6C. Rico en factores VIII, XIII y vW, fibringeno y fibronectina. Las indicaciones se basan en las de los dficits de stos. Una unidad debe contener 80 UI de FVIII y 150 mg de fibringeno. Actividad reducida en hemofilia A. En la forma grave, tendencia al sangrado con hemartrosis. 5-15% de pacientes tratados con FVIII generan anticuerpos anti-FVIII (inhibidores). Implicada en agregacin plaquetaria y en transporte del FVIII en plasma.Aumenta su concentracin con la desmopresina (DDAVP), que es efectiva en el 80% casos de la enfermedad de von Willebrand (el tipo 2b presenta trombopenia que se agrava con DDAVP). Actividad reducida en hemofilia B. Dependiente de vitamina K.

66. MANEJO DE HEMODERIVADOS 247

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66. MANEJO DE HEMODERIVADOS (continuacin). U. Garca Fibringeno Hemorragias en casos de hipofibrinogenemia y disfibrinogenemia En dficits adquiridos slo ante hemorragia grave; tratar la causa. Dosis 2-6 g congnita (90% asintomticas). Es peligroso en CID, enf. tromboemblica y cardiopata isqumica. Complejo Pacientes hemoflicos que han desarrollado inhibidores. No se aconseja en paciente sptico, cirrosis ni coagulopatas de conprotrombnico Hemorragias graves en pacientes con dicumarnicos. sumo por su riesgo trombtico. Efectos adversos transfusin Clnica y diagnstico Tratamiento Hemlisis aguda Fiebre de inicio rpido, dolor toracolumbar, vmitos, Interrumpir inmediatamente la transfusin (gravedad proporEl ms grave. Incompatibilidad taquicardia, oligo-/anuria, hipotensin. Shock. CID. cional al volumen pasado). Notificar a banco (prevenir nueABO por anticuerpos en el Hemoglobinuria, hemoglobinemia, anemia, aumento de vos casos). receptor. Errores humanos en bilirrubina, prueba de antiglobulina humana (Coombs Impedir fracaso renal, tratamiento enrgico de la hipotensin: la identificacin en cualquier fase directo) positiva, alteraciones de coagulacin. fluidoterapia, diurticos de asa (furosemida 1-2 mg/kg) y si (evitable). precisa dopamina a dosis diurticas (<5 g/kg/min), para mantener diuresis mnima de 100 ml/h. Valorar dilisis si no hay respuesta tras una hora (posible necrosis tubular). Si se desarrolla CID, plasma u otros derivados. Reaccin febril no hemoltica Aumento de T >1C durante o hasta 2 h despus de Antipirticos (como paracetamol 650 mg vo). la transfusin. Precisa un diagnstico de exclusin Disminuye notablemente la incidencia por la leucorreduccin (posible primer sntoma de una reaccin muy grave). universal de los preparados (originado por citocinas leucocitarias en el producto) o anticuerpos antileucocitarios (del receptor). Reaccin alrgica Desde reacciones cutneas locales (urticaria, etc.) - Leves: la mayora. No suelen repetirse. Antihistamnicos Por sustancias en el producto hasta anafilcticas (con broncoespasmo, laringoes(Polaramine 5 mg), y reanudar la transfusin bajo monitori(protenas, frmacos, etc.). 1%. pasmo y shock). zacin. Agudos (<24 h) de origen inmunolgico

U. GARCA

66. MANEJO DE HEMODERIVADOS (continuacin). U. Garca Efectos adversos transfusin Clnica y diagnstico La mayora de las graves se dan en pacientes con deficiencia de IgA (< 5 mg/dL) Tratamiento - Severas: interrumpir inmediatamente.Tratar con antihistaminicos, corticoides, cristaloides y vasopresores. [Adrenalina (1 mg/1 ml = solucin 1:1.000): 0,3-0,5 mL sc o im al 1:1.000 cada 20 min, o 3-5 mL al 1:10.000 i.v. (1 amp + 9 ml de SF) cada 10 min (hasta 3 veces)]. Si precisa, aerosoles de salbutamol (Ventolin). Para transfusiones posteriores, componentes lavados con salino (o, si es plasma, procedente de donantes deficitarios en IgA) con tratamiento preventivo (corticoides y antihistamnicos). Suspender transfusin si todava est en curso. Oxigenoterapia, soporte ventilatorio en UCI. No son efectivos diurticos ni esteroides. Informar a banco para estudio de donantes implicados/retirada de productos relacionados. Antitrmicos si precisa.Transfusiones posteriores de plaquetas HLA compatibles para evitar refractariedad.

Agudos (<24 h) de origen inmunolgico

Agudos (<24 h) De origen no inmunolgico

Lesin pulmonar aguda asociada a trasnsfusin (TRALI) edema pulmonar no cardiognico. Aumento permeabilidad capilar pulmonar. Destruccin plaquetar por aloinmunizacin Anticuerpos especficos, paciente con historia de embarazos/transfusiones. Contaminacin bacteriana Habitualmente de la flora cutnea del donante (gram en CH, Gram+ en CP).

Entre 2-4 h tras la transfusin. Escalofros, fiebre, hipoxemia, estertores, sin otros signos de origen cardiognico, tras un volumen que no producira normalmente hipervolemia. Incremento escaso del recuento plaquetar postransfusional; posible reaccin febril. (Destruccin por anticuerpos contra el HLA o contra antgenos plaquetares especficos). Fiebre alta, escalofros, hipotensin y shock, durante o inmediatamente tras la transfusin. Cambios visibles en el producto: en CH, cambios de la coloracin; en CP, desaparicin de los remolinos.

66. MANEJO DE HEMODERIVADOS

Interrumpir inmediatamente la transfusin. Soporte hemodinmico y antibioterapia emprica de amplio espectro. Estudio microbiolgico del producto, del paciente y del equipo. Notificar urgentemente a banco (prevencin de nuevos casos).

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66. MANEJO DE HEMODERIVADOS (continuacin). U. Garca Efectos adversos transfusin Sobrecarga de volumen Riesgo: funcin renal o cardiaca alterada, anemia crnica. Hemlisis no inmune Clnica y diagnstico Sntomas y signos de de insuficiencia cardaca, como disnea, taquipnea, edema perifrico, crepitantes pulmonares, etc. No suele existir clnica asociada excepto en la contaminacin (orina oscura, hemoglobinemia, hemoglobinuria e hiperbilirrubinemia) Descartar la hemlisis inmune. Tratamiento Interrumpir inmediatamente la transfusin.Tratamiento postural, oxigenoterapia , diurticos, etc. Prevencin: transfusiones lentas (riesgo aumentado con velocidad > 2-4 ml/kg/h) o en alcuotas de unidad. Parar transfusin inmediatamente, confirmar el origen inmune o no (vlvulas cardacas, circ. extracorprea, uso de fcos. o soluciones hipotnicas por la misma va, contaminacin bacteriana de la unidad, calentamiento excesivo de CH, etc.), para instaurar tratamiento urgente. El cuadro cede con la interrupcin de la transfusin. Si precisa, fluidoterapia/aminas vasoactivas. Sintomtico. Evitar nuevas transfusiones que contengan los antgenos responsables.

U. GARCA

Agudos (<24 h) De origen no inmunolgico

Retardados (>24 h) De origen inmunolgico

Reaccin hipotensiva Generacin de citocinas (bradicinina). Reaccin hemoltica retardada Formacin de anticuerpos vs antgenos eritrocitarios.

Disminucin de PAS o PAD durante el inicio de la transfusin. Posible disnea y manifestaciones alrgicas leves. - La inmunizacin primaria (semanas) es asintomtica (raramente hemlisis). - En la respuesta anmnsica a inmunizacin previa (3-7 das): fiebre, ictericia, anemia, Coombs directo+, aumento de LDH y bilirrubina.Anticuerpos irregulares +. Prpura postransfusional Casi siempre mujeres multparas. 3-10 das despus de (PPT). Anticuerpos anti-HPA-1, transfusin de CP o CH, trombopenia y posible prpura se comportan como autoanti- petequial. Puede durar semanas. cuerpos.

En trombopenia severa por PPT se pueden transfundir plaquetas HPA-1 negativas con gammaglobulina iv. Evitar transfusiones posteriores que contengan plasma (usar CH lavados).

66. MANEJO DE HEMODERIVADOS (continuacin). U. Garca Efectos adversos transfusin EICH postransfusional (enf. de injerto contra husped) Por linfocitos T viables. Inmunodepresin severa. Tratamiento Ineficaz. Prevencin de la aparicin transfundiendo componentes celulares irradiados (mn. 25 Gy) en individuos de riesgo: inmunocompetentes que compartan algn haplotipo con el donante e inmunodeprimidos (Hodgkin, transfusiones intrauterinas, receptores de progenitores hematopoyticos, etc.). Inmunomodulacin (hiporrespuesta o inmunotolerancia antignica que facilita desarrollo de infecciones, tumores y enf. autoinmunes) y aloinmunizacin a diferentes antgenos (disminuye el rendimiento de transfusiones posteriores con ese antgeno, con/sin clnica). Transmisin de agentes VIH 1/400.000 donaciones,VHC 1/250.000, Todas las donaciones son analizadas (sfilis,VHC,VHB,VIH, etc.), infecciosos VHB 1/100.000 aunque existen casos por el perodo ventana y las limitaciones tcnicas. Hemosiderosis inducida Acmulo en distintos rganos (hgado y corazn prin- Prevencin. por transfusin cipalmente). Desarrollo de miocardiopata. Desferroxiamina sc con o sin vitamina C. Acmulo de hierro por Sangras. transfusiones mltiples (Gua sobre la transfusin de componentes sanguneos y deriva(1CH=250 mg). dos plasmticos. Sociedad Espaola de Transfusin Sangunea y Terapia Celular, 2006). Clnica y diagnstico Casi siempre fatal. Tras 10-15 das, fiebre diarrea, erupcin cutnea, pancitopenia, alteraciones de la analtica heptica.

Retardados No inmunolgico

Retardados (>24 h) De origen inmunolgico

66. MANEJO DE HEMODERIVADOS 251

252

67. MANEJO DEL DOLOR ONCOLGICO. J. Daz Definicin de dolor Tipos Experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada o no a un dao real o potencial de los tejidos, o descrito en trminos de dicho dao (IASP, Asociacin Internacional del Estudio del Dolor). 1.Dolor nociceptivo: somtico (hueso y partes blandas) o visceral (capsular [hgado], intestino y corazn). 2.Dolor neuroptico: por compresin nerviosa o por lesin nerviosa (perifrico, central o mantenido por el sistema simptico). Evaluacin Interrogatorio del paciente: Examen clnico: Escalas de autoevaluacin: Modo de inicio. 1. Verificar el carcter agudo o crnico Escala visual-analgica (EVA): 0______10 Antecedentes patolgicos. del dolor. (de ausencia de dolor a dolor mximo). Evolucin inicial. 2. Determinar el mecanismo generador Escalas de consenso: 0 (ausente), 1 (leve), Caractersticas clnicas. del dolor. 2 (moderado), 3 (severo), 4 (muy severo). Tratamientos anteriores. 3. Evaluar la importancia del dficit funcional. Escala afectivo-facial: se utiliza cuando no Evaluacin de las consecuencias funcionales existe colaboracin del paciente. y socioprofesionales. Principios 1. Antes de tratar hay que valorar. 8. Prestar atencin a los detalles. generales 2. Registrar los sntomas. 9. Dar instrucciones correctas y completas sobre el tratamiento. 3. Explicar al paciente y su familia las causas del sntoma. 10. Evitar medicacin a demanda ante sntomas constantes. 4. Establecer un plan teraputico y plazos. 11. Evaluar peridicamente el tratamiento. 5. Individualizar el tratamiento. 12. No limitar los tratamientos al uso de frmacos. 6. Monitorizar. 13. Simplificar en lo posible el tratamiento. 7. Establecer una estrategia teraputica multimodal (no slo 14. Considerar el beneficio/riesgo para el paciente en toda farmacolgica) e interdisciplinaria. indicacin diagnstica y teraputica. Frmacos Primer escaln (AINE): Segundo escaln (opioides dbiles): analgsicos -Aspirina 0,5-1 g/4-6 h, vo, im, iv. -Codeina 30 mg/6 h, vo. (escalera -Ibuprofeno 400-600 mg/6-8 h, vo. -Dihidrocodena 60-90 y120 mg/12 h vo. analgsica de -Ketorolaco 30 mg vo/sc/iv o 10 mg/6-8 h, vo. -Dextropropoxifeno 150 mg/8-12 h vo. la OMS, Uso restringido. -Tramadol 50-100 mg/6-8 h, vo, im, iv, sc. 4 escalones) -Diclofenaco 50-75 mg/8-12 h vo o 75 mg/12 h, im, vr, iv, sc. -Buprenorfina: algunos autores la sitan en el tercer escaln.

J. DAZ

67. MANEJO DEL DOLOR ONCOLGICO (continuacin). J. Daz -Metamizol 575 mg vo o 2 g im, iv cada 6-8 h. -Paracetamol 1 g/4-6 h, vo, im, iv. Oral: 0,2 mg/6-8 h, vo, sl. Parche transdrmico 35, 52,5 y 70 g/h. Comenzar con 1/2 parche. Dosis mxima 140 g/h.

Tercer escaln (opioides potentes): -Morfina: de liberacin normal 10-20 mg/4 h, vo, vr o de liberacin sostenida 10-30 mg/8-12 h, vo. -Oxicodona: de liberacin normal cpsulas de 5, 10 y 20 mg y solucin oral de 10 mg/ml y de 1 mg/ml o de liberacin prolongada comprimidos de 10, 20, 40 y 80 mg. -Fentanilo: parche transdrmico 25-500 g/h cada 72 horas u oral transmucosa 600-1.000 g hasta 4 veces al da, en crisis de dolor irruptivo. Cuarto escaln (medidas invasivas): -Tipos de bloqueos nerviosos: perifricos (plexo braquial, interpleural, paravertebral, intercostal y plexo lumbar. Centrales (epidural e intradural). -Frmacos: anestsicos locales (bupivacana 0,125-0,25%, ropivacana 2%) morfina 0,1%. Clonidina. Parametasona. -Sistemas de administracin: catter percutneo, catter subcutneo tunelizado, catter subcutneo con reservorio inyectable, catter subcutneo con reservorio inyectable con bomba externa, sistemas implantables. -Lugar de administracin: suele ser lumbar. Frmacos 1.AINE: en dolor seo, infiltracin de tejidos blandos y dolor de la cpsula heptica. coadyuvantes 2.Corticoides: en aumento de presin intracraneal, hepatomegalia, distensin visceral, compresin nerviosa e infiltracin de tejidos blandos y en los vmitos postquimio y radioterapia. Dexametasona 8-16 mg/da, vo, sc, iv. 3.Antidepresivos tricclicos: en dolor neuroptico con componente disestsico. Amitriptilina 25-150 mg/noche, vo. 4.Anticonvulsivantes: en dolor neuroptico lancinante. -Carbamazepina 100-200 mg/noche, vo. Clonazepam 0.5-2 mg/noche, vo, im, iv. Gabapentina 300-600 mg/8 h, vo. 5. Neurolpticos: en dolores neuropticos, como coadyuvante en tratamiento con opiceos, en el dolor que despierta al paciente y en lesiones nerviosas. Levomepromazina 25 mg/8 h, vo, sc, im. Clorpromazina 25-50 mg/8 h, vo/im. Haloperidol 0,5-5 mg/da, vo, sc, im, iv. 6.Bifosfonatos: En dolor por metstasis seas principalmente con patrn osteoltico. cido zoledrnico 4 mg iv cada 4 semanas. 7.Baclofeno: dolor asociado a espasmos musculares, 10 mg por las noches. 8.Antiespasmdicos (N-butilbromuro de hioscina) en el dolor abdominal de tipo clico, 20-180 mg/da, vo, sc, vr, im, iv.

67. MANEJO DEL DOLOR ONCOLGICO 253

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67. MANEJO DEL DOLOR ONCOLGICO (continuacin). J. Daz Actitud en Urgencias 1. Si es la primera vez que refiere o precisa tratamiento para el dolor: tras la evaluacin completa, elegir el analgsico teniendo en cuenta la intensidad y el tipo de dolor. Los analgsicos deben administrarse a intervalos fijos, teniendo en cuenta la vida media y duracin de sus efectos. Tanto los AINE (dolor dbil) como los opioides dbiles (dolor moderado), tienen un techo analgsico o dosis mxima, que no se debe sobrepasar. Los AINE se pueden asociar con los opioides dbiles y potentes. Los opioides potentes (dolor severo) no tienen techo analgsico, por lo que se debe aumentar la dosis hasta que se controle el dolor o aparezcan efectos secundarios. Comenzar con dosis bajas (5-10 mg) de morfina de liberacin inmediata (comprimidos o solucin) cada 4-6 horas para titular la dosis. Posteriormente se calcula la dosis total diaria de morfina de liberacin inmediata (incluidas dosis de rescate) y se administra la mitad cada 12 horas. Los opioides dbiles y potentes no se pueden asociar. El dolor neuroptico responde slo parcialmente a opioides. En este caso utilizar sobre todo frmacos coadyuvantes. 2. Si mal control del dolor con el analgsico pautado: Cuando un dolor no se alivia con dosis mximas de analgsicos de un escaln, debe pasarse al siguiente. Si el dolor persiste o aumenta (EVA > 3 o ms de 3 dosis rescate/da), incrementar las dosis el 30-50%. En dolores crnicos estabilizados, o en caso de intolerancia digestiva, se puede usar fentanilo en parches de liberacin transdrmica que se cambian cada 72 horas. 3.Si aparicin de toxicidad (sobre todo neurotoxicidad inducida por opioides, NIO): -Valorar el cambio o la rotacin del opioide (Medicina Paliativa. 2004.;11(3):180-193). Indicaciones: toxicidad (estreimiento, nuseas, vmitos, somnolencia, sudoracin, etc.) o mala respuesta analgsica. Ratios de conversin aproximados. Seguimiento estrecho: morfina: 12-24 horas. Fentanilo: 12-24 horas. Metadona: 15 das. Mantener dosis si dolor o disminuir un 33% si no hay dolor. Equianalgesia morfina oral/oxicodona/metadona: 0,5 / 1 / 1,5 (J Pain Symptom Management 2001;22(2):672-87). Equianalgesia morfina oral/fentanilo, a efectos prcticos, usar parches en microgramos/hora liberados, equivalentes a la mitad de la dosis en mg/da de morfina oral. -Valorar utilizar medidas invasivas: dosis equianalgsicas segn va de administracin de la morfina y en relacin a la va oral: Subcutnea: 1/2 Intravenosa: 1/3 Epidural: 1/10 Intradural: 1/100 Si se precisa un cambio de opioide por mal control del dolor o aparicin de toxicidad y no se puede asegurar el seguimiento estrecho en el domicilio. Si el dolor se acompaa de deterioro funcional importante de aparicin brusca. Si se sospecha la necesidad de utilizacin de tcnicas invasivas para controlar el dolor. Si el dolor se acompaa de delirio agitado. Si existe mal apoyo familiar.

J. DAZ

Valorar ingreso

68. EMERGENCIAS ONCOLGICAS. J. Daz Tipo METABLICAS Hipercalcemia Valoracin en urgencias - Definicin: Ca++ srico corregido >10,4 mg/dl. [Ca++ corregido = Ca++ medido + (4 albmina g/dl) x 0,8] - Clnica (suele aparecer con niveles > 11,5 mg/dl): Astenia, anorexia, debilidad, apata y depresin. Nuseas, vmitos, estreimiento y epigastralgia. Letargia, confusin, hipotona, trast. visuales y auditivos, cefalea, delirio y coma, polidipsia, poliuria y deshidratacin, arritmias y muerte sbita. - Exploraciones complementarias: hemograma, coagulacin, bioqumica con calcio y albmina. Sedimento de orina con sodio y potasio. Tratamiento

- Hidratacin (SF): 1litro en la primera hora. Entre 2 y 6 litros en las siguientes 24 horas.Aadir ClK segn los niveles de K+ - Diurticos: (furosemida): 20-40 mg/6-8 h iv, 80-100 mg/ h iv en casos severos (Ca++ > 12 mg/dl). Se deben vigilar los electrlitos. - Bifosfonatos: (cido zoledrnico): 4 mg en 50 cc de SF en 15 min. - Corticoides (dexametasona): Bolo inicial de 1 mg/kg. Posteriormente 20 mg/6 horas iv. Indicado en tumores hematolgicos y hormonosensibles (mama y prstata). - Ingreso: sintomticas y Ca++ > 13 mg/dl aunque asintomticas Sndrome de lisis - Al inicio del tratamiento de enfermedades mieloproliferativas, linfomas - Hidratacin abundante: 3.000-4.000 ml SF en 24 h. tumoral y algunos tumores slidos (seminoma, mama). - Alopurinol: 300 mg/da. - Exploraciones complementarias: bioqumica, gasometra venosa, - Diurticos de asa (furosemida): 20-40 mg/6-8 h iv. +, acidosis e IRA oligrica. sedimento e iones en orina. ECG hiper K - Alcalinizacin orina: 50-100 mEq de bicarbonato sdico por cada litro SF, mantener pH urinario 6-7. - Manejo hiperpotasemia. Sndrome de secrecin - En carcinomas broncognicos. - Si asintomtico: tto. ambulatorio con restriccin de agua inadecuada de ADH - Clnica: anorexia, astenia y malestar, sntomas neurolgicos (convulsio- (500-1.000 ml/da) +/- furosemida. nes y coma). Raros edemas. - Si clnica neurolgica: suero salino hipertnico 3% +/- Exploraciones complementarias: bioqumica con iones plasmticos, furosemida (elevar lentamente el nivel de sodio 10sedimento, iones y osmolaridad en orina descenso Na+ plasmtica y 15 mEq al da). aumento de Na+ en orina con osmolaridad urinaria aumentada. - El tratamiento causal puede revertir el sndrome.

68. EMERGENCIAS ONCOLGICAS 255

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68. EMERGENCIAS ONCOLGICAS (continuacin). J. Daz Tipo ESTRUCTURALES Obstruccin de las vas respiratorias Valoracin en urgencias - Por compresin directa de va area en tumores de cabeza y cuello. - Clnica: estridor inspiratorio. - Exploraciones complementarias: Rx trax, pulsioximetra y/o gases arteriales. Tratamiento

J. DAZ

- Metilprednisolona: 250-500 mg/iv en bolo. - Cloruro mrfico: 10 mg sc. - Si no cede ingresar y valorar segn estado evolutivo: Traqueotoma (paciente con tratamiento oncolgico activo). Sedacin: midazolam 30 mg/24 h + cloruro mrfico 30 mg/24 h + escopolamina 60-80 mg/24 h en infusor sc (paciente agnico). - Tto. etiolgico diferido: radioterapia y endoprtesis. Sndrome de compre- - En cncer de pulmn y linfomas no Hodgkin. - Analgesia. Medidas posturales y oxigenoterapia. sin de la vena cava - Clnica: edema en esclavina, cianosis, disnea que empeora en decbito, - Corticoides iv: metilprednisolona 40 mg/8 h o superior (SVCS) tos, disfagia y otros (vrtigo, acfenos, etc.). dexametasona 4 mg/6 h. - Exploraciones complementarias: Hemograma, bioqumica y coagula- - Diurticos IV: Furosemida 20 mg/8 h. cin. ECG. Gasometra arterial. Rx trax.TAC torcico: es la prueba de - Fibrinoltico/anticoagulante: en los portadores de catteeleccin. res venosos con evidencia de trombosis (angio-TAC). - Ingreso si signos de compresin va area o edema cerebral. - Tto.etiolgico diferido:quimioterapia, radioterapia, prtesis. Sndrome de compre- - En cncer de mama, pulmn y prstata, linfomas y mieloma mltiple. - Analgesia. sin medular - Clnica: torcico (80%). Dolor (95%) local o radicular que no mejora - Si clnica estable Corticoides. Dexametasona: 10 mg/ en decbito, parapleja, incontinencia de esfnteres y alteraciones sensitivas. iv inicial. - Exploraciones complementarias: Posteriormente: 4-6 mg/6 h vo y seguimiento ambulatorio. Rx de columna vertebral (normal en 15-20 %).TAC. - Si clnica progresiva Corticoides: 100 mg/iv inicial. Resonancia magntica urgente: es la prueba de eleccin. Posteriormente 24 mg/6 h vo. Se deber contactar con Mielografa: si dudas o para planificar tto. Oncologa y/o centro de referencia en <12-24 h para iniciar tratamiento:

68. EMERGENCIAS ONCOLGICAS (continuacin). J. Daz Tipo Valoracin en urgencias Tratamiento - Radioterapia: de eleccin si no inestabilidad. - Neurociruga: si columna inestable o contraindicada radioterapia. - Quimioterapia. Ver captulo correspondiente.

Neutropenia febril. Ver captulo correspondiente. TRATAMIENTO DE LOS EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTINEOPLSICO - Hidratacin iv si se precisa. Diarrea - Diarrea precoz: atropina 0,25 mg sc. - Diarrea tarda: - Loperamida 2 mg/2 horas hasta un mximo de 16 mg/da. - Ciprofloxacino 500 mg/12 h si persiste ms de 48 horas. - Se valorar el ingreso si existen alteraciones hidroelectrolticas. Vmitos - Hidratacin iv si se precisa. - Se mantendr al paciente en observacin durante 3 horas con metilprednisolona (125 mg /24 h iv) + ondansetrn (8 mg/iv diluido en 100 cc de suero salino 0,9% en 20 min). - Posteriormente se intentar tolerancia oral: Si tolera: alta domiciliaria con ondansetrn 8 mg/12 h/vo y metilprednisolona 125 mg 24 h im (mximo 5 das postQT), ms metoclopramida 10 mg/8 h o clorpromazina 10-25 mg/6-8 h (10-15 das). Si no tolera, o existen alteraciones hidroelectrolticas se valorar el ingreso Am Fam Physician 2006 Dec;74(11):1873-80. Lippincotts Prim Care Pract. 2000 Jul-Aug;4(4):400-9.

Taponamiento cardaco HEMATOLGICAS

- En cncer de pulmn y mama, linfomas y sarcomas.

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69. PROBLEMAS CON DISPOSITIVOS DE ACCESO VASCULAR CENTRAL (DAVC). E. Ramn Tipo DAVC Puerto implantable (Port-a-cath) Catter tunelizado (Hickman, Broviac, Groshong) Complicaciones Infecciosas Infeccin punto de entrada Infeccin del tnel Absceso de la bolsa Caractersticas Totalmente subcutneo. Necesita agujas especiales para acceso (agujas Gripper-Huber). Parcialmente subcutneo.

E. RAMN

Se pueden obtener muestras a su travs. Heparinizar siempre tras su uso.

Diagnstico Enrojecimiento y sensibilidad local (< 2 cm). Recoger cultivo del exudado. Signos inflamatorios en el trayecto del tnel (> 2 cm punto entrada) o sobre la bolsa del puerto. Exudado purulento. Recoger muestra del exudado. Hemocultivos si fiebre. Sospecha: clnica de bacteriemia con la infusin a travs del DAVC. Definitivo: hemocultivos a travs del DAVC y de perifrica (criterio cuantitativo: UFC DAVC/UFC perifrica > 5; criterio cronolgico: si positivo de DAVC es al menos 2 horas antes que el positivo de perifrica). Complicado si trombosis sptica, endocarditis o osteomielitis.

Tratamiento No neutropnicos: cloxacilina. Neutropnicos: vancomicina. Colonizacin por SAMR. Antibioterapia emprica: Vancomicina (1 g/12 h iv) + gentamicina (5 mg/kg/24 h) Valorar retirada del DAVC.

Infeccin del DAVC Bacteriemia Sepsis

No complicado: Antibioterapia emprica: vancomicina (1 g/12 h iv) + gentamicina (5 mg/kg/24 h). Si necesario mantener DAVC: adems sellado del catter con antibitico (vancomicina 1-5 mg/ml o ciprofloxacino 1-2 mg/ml + heparina 50-100 UI/ml, volumen necesario para rellenar el DAVC y mantener al menos 12 horas al

69. PROBLEMAS CON DISPOSITIVOS DE ACCESO VASCULAR CENTRAL (DAVC) (continuacin). E. Ramn da). El sellado slo se debe realizar si se aisla SCN o si catter valioso y aislamiento de S. aureus o bacilos gram negativos; nunca si se asla Candida spp. Complicado: antibioterapia emprica: vancomicina + gentamicina. Retirar DAVC. (Annals of Hematology 2008; 87(11):863-76. Clinical Infectious Diseases 2001; 32:1249-72. Complicaciones Diagnstico Malfuncionamiento Oclusin del DAVC Imposibilidad de inyectar. Imposibilidad de aspirar. Causas: - Trombosis intraluminal. - Depsitos de fibrina. - Bucle del catter. - Pinzamiento del catter. - Oclusin distal por la pared vascular. - Precipitacin de frmacos, lpidos, etc. - Malposicin del catter o DAVC. Rx trax o estudio del catter con contraste (radiologa intervencionista). Tromboemblicas Trombosis venosa Tratamiento 1 Inyectar heparina sdica (20 UI/ml) 10 ml e intentar aspirar el trombo. 2 Inyectar uroquinasa (25.000 UI/ml) o tPA (Alteplase) (1 mg/ml) 2 ml x cada luz. 3 Esperar 2-3 horas y volver a aspirar. 4 Repetir la inyeccin de tromboltico. Si no es efectiva, considerar otras causas de obstruccin y si se sigue pensando en trombosis del DAVC retirarlo. Si no trombtica y se conoce la composicin del depsito: - Si soluble en medio cido cisteina o 0,1N HCl. - Si soluble en medio alcalino NaHCO3 1 M. - Si lpidos Etanol 70% o NaOH 0.1 M.
69. PROBLEMAS CON DISPOSITIVOS DE ACCESO VASCULAR CENTRAL (DAVC)

Signos de TVP en miembro superior, regin clavicular, cuello homolateral Administracin de fibrinolticos a travs del DAVC. al DAVC. Anticoagulacin (heparina y acenocumarol).

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69. PROBLEMAS CON DISPOSITIVOS DE ACCESO VASCULAR CENTRAL (DAVC) (continuacin). E. Ramn TEP Embolia gaseosa Otras Dehiscencia sutura Hematoma Extravasacin Solicitar Eco-TAC de trax-cervical para estudio de extensin. Retirada del DAVC. Disnea, sncope, dolor torcico. Ver captulo correspondiente. Retirar DAVC. Cianosis, hipotensin-shock, presin venosa, prdida de consciencia Oxigenoterapia. Posicin Trendelemburg y decbito lateral izquierdo. Cierre por segunda intencin. Si externalizacin de DAVC retirada. Suele autorresolverse. Si existe infeccin, retirar el catter, que cierre por segunda intencin y dar antibioterapia incluyendo vancomicina. Retirada del DAVC.

E. RAMN

Dolor, quemazn, picor en la zona del DAVC o del trayecto del catter o de su entrada en la vena. Otras complicaciones Fstula arteriovenosa, lesin plexo braquial o nervios perifricos, arritmias cardiacas, perforacin cardiaca, taponamiento cardiaco, menos frecuentes embolia por catter (rotura, desconexin), extrusin del portal, migracin catter fuera del vaso. Int Jnl Lab Hem 2007;29:261-278.

70. FIEBRE Y NEUTROPENIA. E. Ramn Clnica Fiebre: T 38,3C toma nica o T > 38C durante 1 hora. Neutropenia: < 500 neutrfilos/mm3 o < 1.000 neutrfilos/mm3 + previsin de descenso hasta 500/mm3 en 48 horas. Anamnesis: - Tiempo desde ltimo ciclo de quimioterapia. - Historia de infecciones previas. - Profilaxis antibitica. - Medicacin actual. - Exposicin de riesgo. Exploracin fsica (puerta entrada): - Tracto digestivo (boca, faringe, esfago, intestino, recto). - Pulmn. - Perineo (perivaginal, perirrectal). - Piel. - Ojo (funduscopia), si clnica. - Dispositivos acceso vascular (DAV). - Senos paranasales. Destino: HOSPITAL Tratamiento: PARENTERAL
70. FIEBRE Y NEUTROPENIA.

Diagnstico

Valoracin inicial de riesgo

Alto riesgo: cualquiera de los factores siguientes: - Criterios de nosocomial. - Comorbilidad significativa. - Clnicamente inestable. - Neutropenia severa prolongada esperada: < 100/mm3 y > 7 das. - Insuficiencia heptica (ALT 3 tres veces superior al normal mximo). - Insuficiencia renal (ClCr < 30 ml/min, Crs > 2 mg/dl). - Tumor no controlado o progresivo. - Neumona u otra infeccin compleja. - Alemtuzumab. - Mucositis grado 3-4. - Indice de riesgo MASCC(*) < 21. Bajo riesgo: Ninguno de los factores anteriores

HOSPITAL UHD / DOMICILIO (HOSPITAL DE DA)

PARENTERAL u ORAL

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70. FIEBRE Y NEUTROPENIA (continuacin). E. Ramn Hemograma, bioqumica, perfil heptico, PCR, orina, RX trax, pulsioximetra. Segn indicacin Radiografa ecografa TAC Microbiologa Hemocultivos 2 muestras (Si DAV o va central, una perifrica y otra central). DAV Muestra exudado si supuracin o inflamacin. Urinocultivo Si clnica o sedimento patolgico o sondaje vesical. Coprocultivo Si diarrea, toxina de Clostridium difficile, bactrias, virus, protozoos. Cutneo/mucosa Si existe exudado (puncin o biopsia).Virus si lesin vesicular/ulcerada. Puncin lumbar Si sospecha infeccin SNC. Procesar cultivo de bacterias y hongos. Tratamiento Antibioterapia emprica PARENTERAL Cefepima: 2 g/8h iv Vancomicina 15 mg/kg/12h iv (ver indicaciones). Alergia a lactmicos: Amikacina 15 mg/kg/24 h iv + Vancomicina 15 mg/kg/12h iv. ORAL Ciprofloxacino: 400 mg iv + Amoxicilina/clavulnico: 1.000/100 mg iv (urgencias), seguido de Ciprofloxacino: 500 mg/8h vo + Amoxicilina/clavulnico:500/125 mg/8h vo. Indicaciones vancomicina Mucositis severa, profilaxis con quinolonas, colonizacin por SAMR o SPR, infeccin catter, deterioro hemodinnico, hemocultivo positivo para Gram + an sin identificacin. Antifngicos No sin evidencia de infeccin. Caspofungina: 70 mg /24 h iv (1 dosis) + 50 mg/ 24 h iv (si peso >80kg continuar con 70 mg/ 24h iv). Antivirales No sin evidencia de infeccin Lesiones compatibles con VHS o VVZ, an sin fiebre Aciclovir. Factores estimuladores No complicados (fiebre < 10 das; no neumona, no celulitis, no abscesos, no sinusitis; hipotensin; no infeccin fncolonias gica invasiva; neoplasia controlada) No indicados. Complicados s indicados (Filmgastrin sc /24h). (*)INDICE RIESGO MASCC: Sintomatologa: asintomtico o sntomas leves + 5, sntomas moderados + 3. Sin hipotensin + 5. No EPOC + 5.Tumor slido o hematolgico sin infeccin fngica previa, + 4. Sin deshidratacin + 3. Ambulatorio + 3. Edad < 60 aos + 2. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology V.1.2008. International Journal of Antimicrobial Agents 30S (2007) S51S59. Clinical Infectious Diseases 2002; 34:73051. Valoracin clnica Exploraciones complementarias Siempre

E. RAMN

71. MANEJO DEL PACIENTE TERMINAL NO ONCOLGICO. CRITERIOS DE TERMINALIDAD

71. MANEJO DEL PACIENTE TERMINAL NO ONCOLGICO. CRITERIOS DE TERMINALIDAD. J. Daz Manejo del paciente terminal no oncolgico Es conocida la dificultad que existe para determinar cuando un paciente con enfermedad avanzada no maligna entra en fase terminal, y la razn principal radica en establecer un pronstico de vida de alrededor de seis meses y en el grado de heterogeneidad que presentan. En la prctica clnica es importante, para poder vencer esa dificultad diagnstica y proporcionar unos cuidados adecuados al final de la vida, tener en cuenta los siguientes tres apartados (An Med Inter 2008;25(4):187-191). Determinar y comunicar el diagnstico y el pronstico. Establecer preferencias personales para cada caso. Adecuar estrategias de cuidados desde el punto de vista fsico, psicolgico, espiritual y prctico a cada paciente con sus peculiaridades. Criterios de 1. Paciente muy mayor con vida limitada debido a: diagnstico especfico, varios diagnsticos o sin un diagnstico claramente definido. El terminalidad paciente y/o familia estn informados de la situacin. 2. Paciente y/o familia, previa informacin-comunicacin, han elegido tratamiento de control de sntomas sobre tratamiento curativo. 3. Paciente presenta alguno de los siguientes: a. Documentacin clnica de progresin de la enfermedad que puede incluir: Progresin enfermedad primaria demostrada por medio de sucesivas valoraciones, estudios complementarios, etc. Varias visitas a urgencias, hospitalizaciones, etc. en los ltimos 6 meses. Numerosas demandas de atencin sanitaria en domicilio, residencias asistidas, etc. Objetivacin de un declive funcional reciente: Declive reciente en pacientes con reduccin previa de la funcionalidad por enfermedad crnica. Disminucin funcional documentada por: ndice de Karnofsky < 50 o dependencia en al menos 3 de las actividades bsicas de la vida diaria. b. Documentacin de alteracin nutricional reciente relacionada con el proceso terminal: Prdida > 10% del peso de forma no intencionada en los ltimos 6 meses. Albmina < 2,5 g/dl. (BMJ 2005; 330:611-12). Factores Enfermedad pulmonar crnica Enfermedad documentada por disnea de reposo con respuesta escasa o nula a broncodilatadores. pronsticos avanzada Progresin de la enfermedad. Hipoxemia PO2 55 mmHg en reposo y respirando aire ambiente o Sat.O2 88% con O2 suplementario, o hipercapnia, PCO2 50 mmHg. Insuficiencia cardaca derecha secundaria a enfermedad pulmonar.

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71. MANEJO DEL PACIENTE TERMINAL NO ONCOLGICO... (continuacin). J. Daz Enfermedad heptica avanzada Prdida de peso no intencionada de 10% durante los ltimos seis meses. Taquicardia > 100 Ppm en reposo. Disnea grado IV de la New York Heart Association (NYHA). Fraccin de eyeccin 20%. Persistencia de los sntomas de insuficiencia cardaca congestiva a pesar del tratamiento adecuado con diurticos, vasodilatadores e IECA. Insuficiencia cardaca refractaria y arritmias supraventriculares o ventriculares resistentes al tratamiento antiarrtmico y en las que se ha descartado el trasplante cardaco. Insuficiencia heptica grado C de la clasificacin de Child-Pugh: encefalopata grado III-IV, ascitis masiva, bilirrubina >3 mg/dl, albmina < 2,8 g/dl, tiempo de protrombina < 30% y en la que se ha descartado el trasplante heptico. Sndrome hepatorrenal debido a que carece de tratamiento mdico eficaz. Manifestaciones clnicas de uremia (confusin, nuseas y vmitos refractarios, prurito generalizado, etc. Diuresis < 400 cc/da. Hiperkaliemia > 7 mEq/l y que no responde al tratamiento. Pericarditis urmica. Sndrome hepatorrenal. Sobrecarga de fluidos intratable. Functional Assessment Staging (FAST) > 7c. Deterioro cognitivo severo. Dependencia absoluta. Presencia de complicaciones (comorbilidad, infecciones de repeticin urinarias, respiratorias, sepsis, fiebre a pesar de la antibioterapia, etc.). Disfagia. Desnutricin.

J. DAZ

Insuficiencia cardaca crnica avanzada

Insuficiencia renal crnica avanzada

Demencias muy evolucionadas

72. SEDOANALGESIA EN URGENCIAS. J. Daz Definiciones Sedacin paliativa: Administracin de frmacos, para reducir la consciencia en un paciente con enfermedad avanzada o terminal, tanto como sea preciso para aliviar uno o ms sntomas refractarios, con el consentimiento explcito, implcito o delegado del paciente. No tiene porqu ser irreversible. Sedacin terminal o en la agona: Sntoma refractario: Sntoma de difcil control: Administracin de frmacos para Aquel sntoma que no se puede Aquel sntoma que para su adelograr el alivio inalcanzable con controlar adecuadamente a pesar cuado control precisa de una interotras medidas, de un sufrimiento de los intensos esfuerzos para hallar vencin teraputica intensiva, ms fsico y/o psicolgico, mediante la un tratamiento tolerable en un pla- all de los medios habituales, desde disminucin suficientemente pro- zo de tiempo razonable sin que se el punto de vista farmacolgico, insfunda y previsiblemente irreversi- comprometa la consciencia del trumental o psicolgico. ble de la consciencia, en un pacien- paciente. te cuya muerte se prev muy prxima, con el consentimiento explcito, implcito o delegado del mismo. Requeri1. Precisin diagnstica y anlisis detallado del pronstico. mientos 2. Existencia de un sntoma refractario. 3. El objetivo debe ser nicamente el alivio del sufrimiento del paciente frente a un sntoma y no acelerar la muerte. 4. Proceso de consentimiento informado. Condiciones 1. Es aconsejable la existencia en el Servicio de un protocolo de sedacin terminal. para su utili- 2. La enfermedad debe estar avanzada, ser irreversible y la muerte se debe esperar como hecho inminente. zacin en 3. Las causas de los sntomas deben ser inmodificables. Urgencias 4. Los objetivos de los cuidados deben ser claros. 5. El consentimiento informado se obtendr del paciente o de sus familiares si ste no puede otorgarlo. 6. El equipo de enfermera ser convenientemente informado. 7. La familia del paciente estar informada. 8. Todo estar debidamente documentado y explicitado en la historia clnica: diagnstico, condicin de terminal, medicacin a emplear, etc. 9. Una vez iniciada la sedacin final, se deber dejar constancia de la no reanimacin cardiopulmonar. 10. Se deben mantener todas las medidas de bienestar posibles para el paciente y sus familiares (es aconsejable habilitar un lugar para ello).

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72. SEDOANALGESIA EN URGENCIAS (continuacin). J. Daz Tratamiento Frmacos Midazolam Haloperidol Propofol Fenobarbital Levomepromazina Dosis de inicio 0,5-5 mg iv, sc 1-5 mg iv, sc 20-50 mg iv en emergencias 200 mg iv, sc 25 mg IV, sc Infusin continua 0,5-1 mg/h iv, sc 5 mg/da iv, sc 10 mg/h iv, titular con 10 mg/h cada 15-20 min 600 mg/d iv, sc No aplicable Dosis de mantenimiento 20-120 mg/da iv, sc 5-15 mg/da iv, sc No aplicable 60-1.600 mg/da iv, sc Mximo 100 mg/8 h

J. DAZ

(JAMA 2005 Oct 12;294(14):1810-6. J Support Oncol 2004;2:185).

73. OTROS PROBLEMAS EN CUIDADOS PALIATIVOS. E. Ramn Etiologa-evaluacin Fiebre Caquexia 1 Anorexia y disminucin ingesta calrica. 2 Consumo de nutrientes por el tumor. 3 Alteraciones metablicas. Cuantificar prdida de peso. Exploracin fsica (amiotrofia, prdida de depsitos grasos, edema perifrico, lceras por presin, etc.). Hemograma, bioqumica (incluyendo calcio y albmina srica). Indicacin de tratar: Prdida de peso > 10%. Albmina srica < 3,5 g/dl. necesidades (infeccin, fiebre..). Imposibilidad de alimentacin oral suficiente durante ms de 10 das. Al menos dos y siempre segn situacin funcional del paciente. Tratamiento 1 Medidas generales: hidratacin abundante, baos frecuentes, aireacin. 2 AINE: indometacina: 25 mg/12 h; naproxeno: 250 mg/12 h. 3 Corticoides: si no se controla con AINE. Dexametasona 2-4 mg/12 h. Tratamiento no farmacolgico: frecuencia y cantidad comidas; respetar gustos del paciente; higiene de la boca. Consejo diettico (aumentar densidad calrico-proteica de la alimentacin), suplementos. NET: restringida a pacientes con PS aceptable y problemas de deglucin. NPT: nicamente en casos muy seleccionados. Tratamiento farmacolgico: Aumento peso por aumento de grasa. Anabolizantes Megestrol 160 mg/8-12 h Medroxiprogesterona, Tardan un mes en hacer efecto. 0,5-1g/24 h Efectos secundarios:TVP/ TEP, descompensacin hiperglucmica, SCA. Procinticos Metoclopramida, 10 mg /8 h Si nusea crnica, retraso vaciamienDomperidona, 10 mg /8h to gstrico o compresin gstrica. Corticoides Dexametasona, 2-4 mg /24h Inicio accin rpido pero limitado. RAM: hiperglucemia, SCA, inmunosupresin. Antidepresivos Amitriptilina Si sntomas depresivos asociados. Cannabinoides tiles en estudios experimentales, no aprobado su uso clnico todava. Otros Ciproheptadina, pentoxilfilina y cidos grasos omega 3: poco utilizados o en experimentacin.

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73. OTROS PROBLEMAS EN CUIDADOS PALIATIVOS (continuacin). E. Ramn Xerostoma Hipercalcemia, deshidratacin, ansiedad-depresin, disnea, radioterapia. Efectos secundarios de anticolinrgicos, opioides, diurticos. Corregir la causa que la origina, si es posible. Higiene oral, lavados frecuentes de la boca. Aumentar la salivacin: caramelos sin azcar, cubitos de hielo, manzanilla con limn, chupar trozos de pia o limn. Saliva artificial. Pobre higiene dental, infeccin, radioterapia, quimioterapia, Higiene oral, lavados frecuentes de la boca. microtraumatismos. Si candidiasis: Nistatina sol 5-10 ml /6-8h, oral; Fluconazol 100 mg/24h. Si mucositis, enjuagues con solucin de Clorhexidina (200ml) + Nistastina (60ml) + Lidocana 2% (10ml) + Metilprednisolona (80mg) + suero fisolgico (200ml). 1) Vagal: distensin vscera hueca o Frmaco: Accin: Dosis-va Efectos secundarios. Observaciones: cpsula heptica, irritacin mucosa Metoclopramida Perifrica C-ZTQ 10 mg/4-6 h Sedacin, efectos extradigestiva, peritoneal o mediastnica. vo, sc, im, iv piramidales, diarrea. 2) Centro del vmito: HTIC, LOE Domperidona Perifrica 10 mg/8 h, vo Escasos efectos extrapiramicerebral, irritacin menngea, irradia60 mg/12-6 h, vr dales al no atravesar BHE. Sedantes potentes, hipotensores, cin cerebral. Clorpromacina C-ZTQ Iniciar con 15 mg 3) Quimiorreceptor: frmacos (opioien dosis nocturna, vo, efecto anticolinrgico, menos des, antibiticos, antineoplsicos, etc.), Levomepromazina sc (slo levomep.) efectos extrapiramidales txinas bacterianas, alteraciones metaque haloperidol. blicas (hipercalcemia, uremia, hipopo- Haloperidol 1,5 mg noche aumenSedante, efectos tasemia, hiponatremia, acidosis). tando hasta 20 mg en extrapiramidales. 4) Vestibular: infeccin, frmacos oto3 tomas, vo, sc. Mayor txicos, cinetosis, infiltracion tumoral. efecto antiemtico. 5) Cortical: ansiedad, miedo. N-butilbromuro de C-CV 10-20 mg/6-8 h, vo Solicitar: hemograma, bioqumica bsica hioscina Perifrica 20-40 mg/8 h, sc (incluir calcio), gasometra venosa, Rx Hidroxicina C-CV 25 mg/6-8 h, vo Indicacin en N-V de origen abdomen (descartar obstruccin Vestibul. metablico.

E. RAMN

Estomatitis

Nuseas y vmito

73. OTROS PROBLEMAS EN CUIDADOS PALIATIVOS (continuacin). E. Ramn intestinal). Otras exploraciones segn Prometazina sospecha. Difenhidramina Perifrica til en la prevencin de los efectos extrapiramidales de la metoclopramida a altas dosis. 4-8 mg /12h Indicados en N-V secundarios vo, iv a quimioterapia. Poco utilizados en cuidados paliativos (no existe indicacin aprobada). Retrasan motilidad colnica (posibilidad retencin fecal) 2-10 mg /12h Indicacin: hipercalcemia, estevo, sc, iv nosis pilrica, nusea crnica, HTEC 0.5-1 mg /12-8 - vo tiles en vmitos anticipatorios y si existe ansiedad. 25-50 mg/24 h, im 10-50 mg/24 h, iv 50 mg/6-8 h, vo

1) Mayor eficacia si se dan de forma profilctica. 2) Tratar la causa subyacente. 3) Valorar cambio de medicacin. 4) Si se sospecha nusea-vmito relacionada con acumulacin de opioides, rotacin de opioides. 5) Ante vmitos refractarios a tratamiento usar antiemticos con diferentes acciones. 6) Si prdida de va oral, utilizar va subcutnea o intravenosa al menos durante 24 horas. Sndrome de Saciedad precoz, dolor/disconfort aplastamiento epigstrico, nuseas/vmitos, pirosis gstrico e hipo.

Ondansetrn Granisetron

C-ZTQ Perifrica

73. OTROS PROBLEMAS EN CUIDADOS PALIATIVOS

Dexametasona Lorazepam

No conocido Cortical

Tratamiento 1) frecuencia y cantidad comidas. 2) Metoclopramida 10 mg/8 h. 3) Anticidos: almagato 1 sobre despus de cada comida, ranitidina 150 mg/12 h, omeprazol 20 mg/12-24 h. Estreimiento Inactividad, nutricin deficiente, deshi- Tratamiento no farmacolgico: dratacin, debilidad, disnea, dolor, fr- Pautar siempre laxantes con opioides. Estimular el ejercicio fsico en lo posible. Estimular ingesta de lquimacos, hipercalcemia. dos y alimentos ricos en fibra. Masajes abdominales.

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73. OTROS PROBLEMAS EN CUIDADOS PALIATIVOS (continuacin). E. Ramn Clnica: dolor abdominal tipo clico, impactacin fecal, incontinencia urinaria, diarrea por rebosamiento; colabora en la anorexia y en la nusea crnica; irritabilidad y agitacin nocturna si impactacin. No olvidar tacto rectal. Solicitar: hemograma, bioqumica que incluya calcio y albmina y Rx de abdomen. Diarrea 1) Frmacos: laxantes, antibiticos, anticidos. 2) Quimioterapia, radioterapia. 3) Diarrea por sobreaflujo: impactacin, suboclusin. Solicitar hemograma, bioqumica, Rx abdomen. Obstruccin Dolor abdominal tipo clico, ausencia intestinal de defecacin y ventoseo, distensin abdominal, vmitos. Solicitar hemograma, bioqumica, Rx abdomen (niveles hidroereos en decbito lateral). Tratamiento farmacolgico: 1) Laxantes lubricantes: aceite de parafina 10 ml/6-24 h (iniciar por dosis nica nocturna); contraindicado si existe vmito. 2) Laxantes osmticos: lactulosa 15-30 ml/8-24 h; Lactitol 1 sobre /8-24 h; polietilenglicol 1 sobre/824 h; los dos primeros pueden producir flatulencia y dolor tipo clico. 3) Laxantes catrticos: sensidos (Pursenid grageas) 1-2 grageas/8-12 h, bisacodilo 1 supositorio por la noche, picosulfato sdico (Evacuol) 10-30 gotas/12-24 h. 4) Laxantes reguladores: plntago ovata 3 sobres al da (se debe acompaar de abundante ingesta hdrica). No suelen ser tiles en cuidados paliativos. 5) Procinticos: metoclopramida, estimula la motilidad intestinal; contraindicados si sospecha de oclusin o suboclusin. Suelen usarse combinaciones de ellos. 1) Adsorbentes: tanato de gelatina 1 sobre/4-6 h. 2) AINE: naproxeno/12 h. til en la diarrea secundaria a radioterapia. 3) Opioides: loperamida: 2 mg tras cada deposicin hasta un mximo de 16 mg/da. 4) Enzimas pancreticas: 4-6 comprimidos al da si esteatorrea. 5) Resincolesteramina: 4 g/6 h. Si diarrea biliar. Valorar tratamiento quirrgico. Si se desestima tratamiento quirrgico: 1) Dieta absoluta. 2) SNG si precisa por vmitos no controlables (ms de dos episodios cada 8 horas). Si se prev supervivencia > 2 semanas, puede estar indicada colocacin de gastrostoma de descompresin. 3) Fluidoterapia: suero glucosalino + potasio o suero polielectroltico (evita la sensacin de sed; puede

E. RAMN

73. OTROS PROBLEMAS EN CUIDADOS PALIATIVOS (continuacin). E. Ramn no estar indicada si el paciente est deteriorado y con bajo nivel de consciencia). Si no existe acceso venoso, considerar hipodermclisis (suero glucosalino hasta 1.000 ml/24 h). 4 Opioides: fentanilo transdrmico 25 g/h, si no toma previa o ajuste segn equivalencia; cloruro mrfico subcutneo 20 mg/24 h, en infusin continua o ajustar segn equivalencia. Cloruro mrfico subcutneo de rescate, si dolor: bolo de un 25% de la dosis diaria, hasta cada 4 horas. 5 N-butilbromuro de hioscina: 60-120 mg/24 h sc, infusin continua. 6 Haloperidol: 10-15 mg/24 h sc, infusin continua. 7 Corticoides: dexametasona: 24 mg diarios e ir reduciendo dosis. 8 Si obstruccin alta y residuo gstrico importante considerar omeprazol 40 mg/12-24 h iv y octetrido 0,05-0,1 mg/8-12 h sc para reducir la secrecin gstrica. 1 Diurticos (Espironolactona + furosemida) si no existe carcinomatosis peritoneal. 2 Paracentesis evacuadoras repetidas si carcinomatosis o ascitis refractaria a tratamiento con diurticos. La reposicin de albmina est controvertida, aunque es prctica habitual. 1 Si va biliar no dilatada: analgesia y resincolesteramina: 4 g/6 h. 2 Si va biliar dilatada: drenaje biliar percutneo o prtesis endobiliar, segn indicaciones y situacin funcional del paciente. Reposo, posicin Fowler, higiene oral y aire fro sobre la cara. Tratar causa (ver captulos correspondientes): 1) Oxigenoterapia si Sat.O2 < 90% (valorar estado del paciente). 2) Opioides: - S tratamiento previo: incremento de dosis del 30-50%. - No tratamiento previo: morfina de liberacin sostenida 10 mg/12 h. - Rescate: morfina de liberacin inmediata, 10 mg/4 h.

73. OTROS PROBLEMAS EN CUIDADOS PALIATIVOS

Ascitis Ictericia

Carcinomatosis peritoneal Hipertensin portal Obstruccin de la va biliar. Insuficiencia heptica por ocupacin heptica. La ecografa valora la dilatacin de la va biliar. Lesin en parnquima, linfangitis carcinomatosa, obstruccin va area, derrame pleural, infeccin,TEP, SVC, fibrosis por radio o quimioterapia, elevacin diafragma (ascitis, hepatomegalia, lesin n. frnico), ansiedad, anemia, cardiaca (ICC, derrame peri-

Disnea

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73. OTROS PROBLEMAS EN CUIDADOS PALIATIVOS (continuacin). E. Ramn 3) Broncodilatadores: - Si componente obstructivo. - Aerosoles: salbutamol 0,5 ml + bromuro de ipratropio 500 g + S. fisiolgico 2 ml/6-8 h. 4) Corticoides: dexametasona 4 mg/12-24 h. 5) Benzodiacepinas: - Diacepam: 5-10 mg/8-12 h. - Midazolam: 15-30 mg/24 h, infusin sc. - Lorazepam: 0,5-2 mg, si crisis de angustia. Invasin tumoral (trquea, bronquios, Tratar causa (ver captulos correspondientes): pleura, pericardio, diafragma), fibrosis 1) Tos hmeda y eficaz: humidificacin + mucolticos (N-acetilcistena: 200 mg/8 h). (radioterapia), infecciones, patologa 2) Tos hmeda no eficaz/tos seca: previa (EPOC, asma, etc.). antitusgenos: codena 30-60 mg/4 h o morfina (misma dosis que para disnea) y/o dextrometorfano Valoracin: pulsioximetra, hemograma, 30 mg/6-8 h (de eleccin si tratamiento con opioides mayores). Rx trax. Por el tumor, infecciones, coagulopatas, 1) Antitusgenos (ver tos). trombopatas. 2) Oxigenoterapia. 3) Procoagulantes antifibrinolticos: cido aminocaproico 4 g/4-6 h, vo, iv. cido tranexmico: 500-1.000 mg/8-12 h, vo, im, iv. 4) Reposo en decbito del lado afecto. 5) Otras medidas en casos seleccionados: radioterapia hemostsica, tratamiento local (instilacin de adrenalina a travs de broncoscopia), embolizacin de arterias bronquiales. Distensin gstrica, irritiacin diafrag- Tratar la causa subyacente: mtica o del nervio frnico, tumor - Metoclopramida 10 mg/4-6 h. cerebral, infeccin. - Baclofeno 5 mg/8 h. - Clorpromacina 10-25 mg/6-8 h. - Valproato sdico 500-1.000 mg por la noche (si tumor cerebral). crdico), debilidad muscular. Valoracin: hemograma, bioqumica, pulsioximetra y/o GAB, Rx trax, ECG, dmero D (si sospecha TEP), TAC (s sospecha de TEP, SVCS), ecocardio (si sospecha derrame pericrdico).

E. RAMN

Tos

Hemoptisis

Hipo

73. OTROS PROBLEMAS EN CUIDADOS PALIATIVOS (continuacin). E. Ramn Estertores premortem Derrame pleural Derrame pericrdico Delirio/ sndrome confusional Ruidos de transmisin de secreciones en paciente incapaz de expectorar. Hemograma, bioqumica, hemostasia, pulsioximetra y/o GAB, Rx trax. Postura semiprono. Escopolamina 20 mg /6-8 h. 1) Toracocentesis. 2) Valorar pleurodesis. 3) La eficacia de los diurticos en el derrame pleural maligno no est probada. Hemograma, bioqumica, hemostasia, 1) Pericardiocentesis. pulsioximetra y/o GAB, Rx trax, 2) Valorar escleroterapia, radioterapia y/o pericardiectomas quirrgicas. ecocardiografia. Procesos expansivos intracraneales, 1) Medidas generales: suelen ser ineficaces en el contexto de enfermedad evolucionada. alteraciones metablicas, infecciones, 2) Tratar la causa, si es posible. frmacos (opioides, benzodiacepinas, 3) Tratamiento farmacolgico: corticoides), impactacin fecal, globo a. Evitar benzodiacepinas, antihistamnicos y anticolinrgicos. vesical, dolor mal controlado. b. Neurolpticos: risperidona 0,5-3 mg /12-24 h, haloperidol 5-10 mg, clorpromacina, olanzapina. Tiene un inicio agudo y tendencia a c. Benzodiacepinas si se asocia agitacin y ansiedad; lorazepam: 0,5-1 mg /12 h vo, fluctuar durante el da. midazolam 15-30 mg/24 h sc (infusin continua). Manejo: 1 Lavado con suero fisiolgico en vez de limpieza mecnica. 2 Analgesia previa a la limpieza. 3 Utilizacin de apsitos de alginatos. 4 Control del olor: apsitos de carbn activado, metronidazol en gel, vaselina con gentamicina con o sin metronidazol (gentamicina 1%; gentamicina 0,1% + metronidazol 0,5%).

73. OTROS PROBLEMAS EN CUIDADOS PALIATIVOS

lceras malignas

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74. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA. R. Bosch Definicin Etiologa Deterioro brusco de la funcin renal con incapacidad para mantener el equilibrio hidrosalino y cido-base, asociando un aumento de urea y creatinina y en ocasiones disminucin de diuresis (Nefrologa 2007; 27(3-5). 1) Prerenal: hipoperfusin renal con dis- 2) Parenquimatosa: dao tisular renal (glo- 3) Postrrenal, obstructiva: minucin del filtrado glomerular conser- merular, vascular, tubular o intersticial). - Litiasis rica o clcica, infeccones, cogulos, tumores vando las estructuras renales integras. - Alteraciones vasculares: vasculitis, HTA ma- (prstata, vejiga, uretra, tero, colon), vejiga neurgena. - Deplecin de volumen: hemorragias, ligna, eclampsia, frmacos vasoconstrictores, - Estenosis ureteral o uretral, malformaciones congprdidas digestivas, urinarias o cutneas, PTT, sndrome hemolitico-urmico. nitas (rin en herradura), hiperplasia prosttica, fibropancreatitis, diurticos. - Alteraciones glomerulares: glomerulonefritis sis retroperitoneal, ligadura yatrgena de urteres, - Disminucin del volumen efectivo ag. edema ureteral, infecciones. (insuficiencia cardaca, sdme. hepatorrenal, - Alteraciones tubulointersticiales (NTIA): sdme. nefrtico, shock, IECA, AINE). leucemia, linfomas, frmacos, infecciones, ra- Oclusin arterial (aneurisma arteria renal diacin, rechazo agudo de trasplante. o aorta, trombosis o embolia renal). - Alteraciones tubulares (NTA): hipoperfusin, rin trasplantado, frmacos nefrotxicos, contrastes yodados, metales pesados, pigmentos (Hb, mioglobina, bilirrubina a altas concentraciones), mieloma mltiple, c. rico, oxalatos, lisis tumoral. Pueden aparecer alguno de estos sntomas en funcin de la causa: dolor abdominal en flancos o hipogastrio, edemas, fiebre, hematuria, oliguria /anuria brusca (causa vascular o glomerulonefritis necrotizante) o fluctuante (uropatia obstructiva), sntomas de insuficiencia cardaca, arritmias, pericarditis, distrs respiratorio, sntomas de uremia (anorexia, nuseas, vmitos, confusin, convulsiones, coma). 1.Anamnesis: enfermedades nefrourolgicas previas (litiasis, tumores). Enfermedades sistmicas. Neoplasias. Insuficiencia cardaca, cirrosis, pancreatitis o ileo previos. Exploraciones invasivas recientes (tcnicas endovasculares en los 6 meses previos tiene riesgo de embolismos, trombosis arteriales y NTA). Uso de contrastes yodados. Consumo de drogas. Frmacos. Infecciones . Politraumatismos. Ejercicio intenso, convulsiones (rabdomilisis). Prdidas digestivas, drmicas (quemados) o urinarias recientes. Hemorragias o episodios de hipotensin recientes. Balance hdrico en das previos. Hemotransfusiones (hemlisis).Trasplante reciente. Datos previos de funcin renal.

R. BOSCH

Clnica Diagnstico

74. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (continuacin). R. Bosch 2. Exploracin: constantes vitales (TA,T, Sat.O2, Fc) y valoracin hemodinmica. Signos de deplecin de volumen. Estado de hidratacin de piel y mucosas. Estigmas e hepatopata. Edemas. Auscultacin (arritmias, soplos o estertores pulmonares sugestivos de EAP). Palpacin y auscultacin abdominal (masas, puntos dolorosos, globo vesical, soplos abdominales). Puo-percusin bilateral. Palpacin de pulsos. Revisar permeabilidad de sondajes.Tacto rectal. Inspeccin heridas. Medir diuresis. Lesiones cutneas (rash, prpura, livedo reticularis). Exploracin neurolgica (sdme. confusional, uremia elelvada, convulsiones). 3. Exploraciones complementarias: es fundamental para el manejo teraputico establecer la causa prerrenal, obstructiva o intrnseca de la IRA: - Canalizar acceso venoso de grueso calibre y solicitar analtica: hemograma, coagulacin, bioqumica (urea, creatinina, iones, calcio, protenas totales, CPK, PCR) y gases venosos. Otras determinaciones en funcin de sospecha clnica. - ECG. Rx trax (signos de insuficiencia cardiaca, infiltrados). Rx abdomen (morfologa y tamao renal, calcificaciones). - Hemocultivos. Urinocultivo o cultivo de exudados si clnica sugestiva de infeccin sistmica o local. - Niveles plasmticos de frmacos en casos indicados. - Eco-Doppler abdominal: valorar tamao renal, diferenciacin corticomedular, identificacin de hidronefrosis o de fibrosis retroperitoneal, patologa vascular renal (TAC abdominal en algunos casos, como sospecha de aneurisma artico). - Gammagrafa y arteriografa renal si se sospecha vasculopata renal. Cistoscopia o UIV para estudio de IRA obstructiva. - Biopsia renal si no existe diagnstico etiolgico en casos indicados (enf. sistmica, glomerulopatas, algunas NTA). Orina Prerrenal Intrarrenal Postrrenal A) Medir volumen de diuresis: Anuria < 100 ml /da. Densidad > 1.010 < 1.020 < 1.020 Oliguria < 400 ml/da. Osmolaridad > 400 < 400 < 400 B) Clculo de excrecin fraccionada de sodio (EFNA): Na orina < 20 mEq/l 20-40 mEq/l > 40 mEq/l [(Na orina/Na plasma)/(cr orina/cr plasma)] x100. EFNa < 1% > 1% < 3% C) Clculo del aclaramiento de creatinina: Cr. Or /Cr. Pl > 40 ClCr (ml/min) = (140 edad) x Peso /Cr plasma x 72. Urea Or/ Urea Pl > 10 < 10 10 Multiplicar resultado x 0,85 en mujeres. Expresar el peso Proteinuria Variable Variable Variable en kg y la creatinina en mg/dl. Sedimento Anodino Cilindros granulosos Cristales, hemates Clculo informatizado mediante Cockoft-Gault o MDRD Cilindros hialinos hemticos hialinos leucocitos en: http://www.senefro.org/modules.php?name=calcfg

74. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA 275

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74. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (continuacin). R. Bosch Profilaxis Tratamiento Antes de administrar CONTRASTES YODADOS: suspender AINE y diurticos. Administrar suero salino isotnico (1 ml/kg/h) durante las 12 h previas y posteriores. Determinar creatinina a las 24 y 48 horas. N-acetilcistena (600 mg/12 h) puede ser til (Nefrologa 2007;27 Supl 3:49-50). Medidas generales: FRA establecido: -Mantener adecuada volemia con suero fisiolgico (inicialmente 500 -1.000 ml) -Tratamiento de alteraciones electrolticas ver captulos correscon control de PVC (4-8 cmH2O). Considerar prdidas insensibles (500 ml), pondientes. diuresis y prdidas por drenajes para ajuste de fluidoterapia. Ajustar ritmo y -Acidosis metablica: tratar si pH < 7,20 o bicarbonato sdico volumen de infusin en funcin de patologa de base y situacin hemodin- < 15 mEq/L. Administrar bicarbonato sdico 1m, 50 ml en 45 mica Mantener diuresis > 600 cc/da. min y evaluar respuesta. Corregir previamente hipocalcemia - Si una adecuada reposicin de volumen no es suficiente para mantener PAM por riesgo de tetania. en 80-85 mmHg, aadir dopamina (ampollas 200 mg) a 5-15 g/kg/min o - Nutricin: aporte de 30-50 Kcal/kg/da, 0,6-0,8 g/kg/da de noradrenalina (ampollas 10 ml = 10 mg) a 2-8 g/min. protenas y restriccin de potasio. - Estados edematosos (insuficiencia cardaca, cirrosis): optimizar tratamiento -Proteccin gstrica: omeprazol 20 mg/da vo. de su patologa, diurticos y restriccin de fluidos y sal. -Hemotransfusin si Hto < 25% o anemia sintomtica. -Sondaje vesical (sonda Foley) en caso de globo vesical con drenajes intermi- - Hiperuricemia: aparece asociada a sndrome de lisis tumoral tentes para evitar hematuria ex-vacuo. Nefrostoma con colocacin o rabdomilisis. Si los niveles superan 15 mg/dl administrar alode catter doble J en las obstrucciones ureterales con hidronefrosis. purinol 300 mg/da. - Suprimir frmacos nefrotxicos y escrupuloso ajuste posolgico de frmacos administrados. - Dilisis (ver indicaciones en capitulo correspondiente). -Infeccin: es una complicacin frecuente que requiere diagnstico y tratamiento precoz. -Si no existe hipovolemia y se mantiene oliguria, puede administrarse bolos de furosemida 20 mg/ 6-8 h, para mantener diuresis > 50 ml/h con la mnima dosis posible, vigilando signos de hipovolemia o trastornos electrolticos. Si no resulta eficaz, se suspende evitando demorar inicio de dilisis si est indicado.

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75. DOSIFICACIN DE FRMACOS EN INSUFICIENCIA RENAL TERMINAL. R. Bosch Frmaco Aciclovir Alfametildopa Alopurinol Amikacina Amiodarona Amlodipino Amoxicilina Ampicilina Anfotericina B Atenolol Azatioprina Aztreonam Bisoprolol Captopril Carbamazepina Cefaclor Cefalexina Cefalotina Cefamandol Cefapirina Cefazolina Cefepima Cefonicida Cefotaxima Cefotetan Cefoxitina Cefradina Ceftazidima Ganciclovir Dosis normal 5-10 mg/kg/8 h 500-2.000 mg/da 100-700 mg/da 7,5 mg/kg/da 200-600 mg/da 5-10 mg/da 0,5-1 g/8 h 0,5-2 g/6 h 0,3-0,5 mg/kg/da 50-100 mg/da 1-4 mg/kg/da 1-2 g/8-12 h D. mx:10 mg/da 25-150 mg/da 100-1.200 mg/da 250 mg/8 h 0,25-0,5 g/6 h 0,5-2 g/6 h 0,5-1 g/6 h 1 g/6 h 1-2 g/8 h 1-2 g/8-12 h 1 g/da 2 g/8 h 1-2 g/12 h 2 g/8 h 0,5-2 g/6 h 1-2 g/8 h 2,5-5mg/kg/24 h Dosis en IRT 2-5 mg/kg/24 h 250-750 mg/da 10-25% DN Evitar 200-400 mg/da 2,5-7,5 mg/da 0,5 g/8-12 h 0,5-1 g/8-12 h Evitar 25-75 mg/da Dosis mnima/24-36 h 0,5-1 g/12 h D. mx: 5 mg/da 12,5-50 mg/da 75% DN 25 mg/8 h 0,5 g/12 h 1 g/12 h 0,5-1 g/12 h 1 g/12 h 1,5 g/da 1 -2 g/24 h 0,5 g/2 das 1 g/da 0,25-0,5 g/12 h 2 g/48 h 0,2-0,3 g/6 h 0,5-1 g/12 h 0,6mg/kg/da Frmaco Ceftidoren Ceftzoxima Ceftriaxona Cefuroxima Ciclofosfamida Ciprofloxacino Cisplatino Claritromicina Clodronato Clonidina Codena Colchicina Diazxido Digoxina Diltiazem Disopiramida Doxazosina Eritromicina Enalapril Ertapenem Espironolactona Estreptomicina Etambutol Fenobrbital Flecainida Fluconazol Flucitoxina Foscarnet Nimodipino Dosis normal 200 mg/12 h 1-2 g/8-12 h 1 g/12 h 0,75-1,5 g/8 h D. Individualizada/12 h 0,5-0,75 g/12 h Individualizar dosis 0,25-0,5 g/12 h 3-10 mg/kg 0,2-2 mg/da 30-60 m/6 h 1-3 mg/da 150-300 mg/da 0,125-0,25 mg/da 90-360 mg/da 400-800 mg/da 2-8 mg/da 0,25-0,5 g/6 h 5-40 mg/da 1 g/da 25-200 mg/da 1 g/da 15 mg/kg/da Individualizar D/8 h 200-400 g/da 50-200 mg/da 150 mg/kg/da Individualizar D 60-90 mg/da Dosis en IRT 200 mg/24 h 1-2 g/48 h 1 g/12-24 h 0,75-1,5 g/da Intervalo dosis 18-24 h 0,25-0,5 g/da Evitar 0,25-0,5 g/da Evitar 2-4 mg/da 10-30 mg/6 h Intervalo dosis 48 h 50-150 mg/da 0,125 mg/2-3 das 60-240 mg/da 100-200 mg/da 2-4 mg/da 0,2-0,4 g/6,h 5-20 mg/da Evitar Evitar Evitar 5 mg/kg/da Intervalo D/8-16 h 100-00 mg/da 50-100 mg/da 50 mg/kg/1-2 das Evitar 30-90 mg/da

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75. DOSIFICACIN DE FRMACOS EN INSUFICIENCIA RENAL TERMINAL (continuacin). R. Bosch Frmaco Dosis normal Dosis en IRT Frmaco Dosis normal Gentamicina 3,5-4 mg/kg/24 h 0,5 mg/kg/48 h Nitrofurantoina 50-100 mg/6 h Glipizida 2,5-15 mg/da Evitar Norfloxacino 04 g/12 h Hidralazina 50-200 mg/da 50-75 mg/da Ofloxacino 400 mg/12 h Imipenem 0,25-1 g/6 h 0,5 g/12 h Ouabaina 0,1-0,2 mg/da Itraconazol 0,1-0,2 g/12 h 0,1 g/12-24 h Penicilina G 0,5-4 MU/4 h Isoniazida 5 mg/kg/da 2-4 mg/kg/da PIperacilina/Tazob. 3.375 g/6 h Kanamicina 7,5 mg/kg/12 h 1,25 mg/24-48 h Procainamida 400-1.600 mg/da Labetalol 400-1.200mg/da 200-800 mg/da Propanolol 40-160 mg/da Lamivudina 150 mg/da 25-50 mg/da Pindolol 100 mg/da Levfloxacino 500 mg/da 125 mg/24-48 h Quinidina 800-1.600 mg/da Lisinopril 5-40 mg/da 5-20 mg/da Ribavirina 200 mg/8 h Losartan 12,5-10 mg/da 12,5-100 mg/da Sotalol 160-480mg/da Meropenem 1g/12 h 0,5 g/24 h Sulbactam 0,75-1,5 g/6 -h Metformina 850 mg/8-12 h Evitar Sulfametoxazol 1 g/8 h Meticilina 1-2 g/4-6 h 1-2 g/8-12 h Sulfisoxazol 1-2 g/6 h Metoprolol 100 mg/da 50-75 mg/da Tazobactam 0,5 g/6-8 h Metotrexate 5-10 mg/semana Evitar Teicoplanina 6 mg/kg/da Metronidazol 7.5 mg/kg/6 h 3,75 mg/kg/6 h Tetraciclina 0,25-0,5 g/6 h Mezlocilina 1-4 g/6 h 1-2 g/8 Ticarcilina 3 g/6-8 h Miconazol 0.5 g/8 h Sin cambios Timolol 20-40 mg/da Milrinona 10-60 mg/da 10-30 mg/da Tobramicina 1,7 mg/kg/8 h Minociclina 0,1 g/12 h 0.1 g/36 h Valganciclovir 5 mg/Kg/12 h Midazolam 0,2-0,3 mg/kg 50% DN Vancomicina 1 g/12 h Morfina 10-30 mg/6 h 50% DN Vidarabina 15 mg/kg/da Moxalactam 1-2 g/8-12 h 1-2 g/1-2 das Zidovudina 200 mg/4 h Nafcilina 1-2 g/4-6 h 1-2 g/6-8 h Netilmicina 2 mg/kg/8 h 200 mg/da Nifedipino 20-60 mg/da 10-40 mg/da DN: dosis normal; D. mx: dosis mxima; IRT: insuficiencia renal terminal; MU: milln unidades (Nefrologa 2008;supl3,137-139). Dosis en IRT Evitar Evitar 100 mg/12 h 0,1 mg/da 0,125-1 MU/6 h 3.375 g/8 h 400-800 mg/da 20-80 mg/da 10-20 mg/da 400-800 mg/da 100 mg/h 40-160 mg/da 0,75 g/24-48 h 1 g/da 1-2 g/24-48 h 0,25 g/8 h 6 mg/kg/72 h Evitar 1-2 g/12 h 20-40 mg/da 0,3-05 mg/kg/24-48 h 1,25 mg/kg/48 h 1g/4-7 das 10 mg/kg/da 100 mg/4 h

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76. URGENCIAS EN PACIENTE CON TRASPLANTE RENAL. R. Bosch Trasplante renal Tratamiento de eleccin en pacientes con insuficiencia renal terminal. Supervivencia 95% al ao y 90% a los cinco aos (superior a dilisis). Localizacin extraperitoneal en pelvis, habitualmente en FID. Se evita la nefrectoma del receptor para preservar la produccin de eritropoyetina. Se realiza nefrectoma si HTA severa vasculo-renal, infeccin urinaria persistente, riones poliqusticos con infeccin, hemorragia o gran tamao de los quistes. Valoracin clnica El injerto est desprovisto de su inervacin original, por lo que sntomas sutiles pueden anunciar graves complicaciones (dolor y fiebre son infrecuentes). El tratamiento inmunosupresor contribuye a la escasez de sntomas. Historia: fecha de trasplante. Antecedentes de rechazo. Fiebre. Infecciones crnicas. Exposicin a pacientes con infecciones. Frmacos inmunosupresores.Valores analticos y de constantes basales. Exploracin fsica: bsica, palpacin abdominal (injerto), soplos abdominales (estenosis arteria renal o malformacin arteriovenosa). Exploracin neurolgica. Orofaringe. Palpacin adenopatas.Tacto rectal (abscesos). Fstulas o infeccin de la herida quirrgica. Exantemas cutneos. Edemas. Exploraciones complementarias: bioqumica completa (transaminasas, creatinina, iones), hemograma, sedimento de orina. Rx trax y abdomen (calcificaciones). Cultivos en funcin de sospecha clnica (exudado herida, urinocultivo, hemocultivos, esputo, coprocultivo, LCR). Serologa.Valorar puncin lumbar. ECO abdominal. Complicaciones 1. Complicaciones quirrgicas: del trasplante A. Linfocele: insuficiencia renal aguda, edemas, fiebre. Tratamiento: resolucin espontnea, puncin o ciruga. renal B. Fstula urinaria ms frecuente en unin ureterovesical con salida de orina a travs de la sutura. Tratamiento: sonda vesical y drenaje. Si no mejora, reintervenir quirrgicamente. C. Hemorragia del rea quirrgica. Clnica: shock y dolor local. Tratamiento: ciruga. D. Obstruccin va urinaria: insuficiencia renal aguda, hidronefrosis. E. Estenosis y aneurisma arteria renal: dolor, oliguria, hematuria. Tratamiento: reseccin. F. Rotura espontnea injerto: tumefaccin local, inestabilidad hemodinmica, oliguria y deterioro funcin renal. 2. Infecciones: a) Primer mes en relacin con la ciruga y patgenos hospitalarios: infeccin herida (S. aureus), neumona (S. pneumoniae, Legionella, Pseudomona), catter iv (S. aureus), infeccin urinaria (E. coli).

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76. URGENCIAS EN PACIENTE CON TRANSPLANTE RENAL (continuacin). R. Bosch b) Seis meses siguientes infecciones oportunistas por mayor dosis de inmunosupresores para evitar rechazo agudo: - Virus: CMV (frecuente y peligrosa, ligada al rechazo crnico), VHS (primoinfeccin o lesiones cutneas), VEB (mononucleosis y enfermedad linfoproliferativa postransplante), virus varicela-zoster (neumona hemorrgica, encefalitis, pancreatitis lesiones cutneas), hepatitis, influenza,VIH. - Parsitos: neumona (P. carinii), meningitis, absceso cerebral (T. gondii), estrongiloidosis. - Bacterias: pielonefritis aguda, gastroenteritis (enterobacterias), meningitis (Listeria), TBC (miliar, extrapulmonar ). - Hongos: Candida (orofaringe, esfago, urinaria), Aspergillus y criptococo (neumona, afectacin SNC), histoplasmosis. c) > 6 meses tras trasplante: infecciones oportunistas en aquellos con episodios de rechazo que precisan mayores dosis de inmunosupresores. 3. Necrosis tubular aguda: es reversible y menos frecuente si el estado de la volemia es adecuado en el receptor. Causas: hipotensin en el donante, temperatura inadecuada al enfriar el rgano, edad avanzada del donante, perodos de isquemia caliente, isquemia fra o sutura vascular prolongada. Duracin 3 a 6 semanas. 4. Rechazo hiperagudo: tras poner en contacto injerto con circulacin sangunea del receptor. Infrecuente. 5. Rechazo agudo: ocurre en los primeros meses. Prdida de equilibrio entre respuesta inmune y efecto de inmunosupresores. Clnica: fiebre, dolor, oliguria y aumento de creatinina. 6.Trombosis de la arteria o de la vena renal. 7. Hiperglucemia: factor de riesgo independiente para la supervivencia del receptor y del injerto. Tratamiento: considerar sustitucin de ciclosporina por tacrolimus (> 6 meses posttransplante) o reducir esteroides.Tratamiento convencional. 8.Tumores: probabilidad 5-6% mayor que en la poblacin general. Ms frecuentes: piel, cuello de tero y linfomas. 9. Nefropata crnica del injerto: deterioro progresivo de la funcin renal, HTA y proteinuria. Histologa (Criterios Banff): fibrosis intersticial y atrofia tubular asociada o no a vasculopata del trasplante (Nefrologa 2006;26(1): 4-6). Primera causa de prdida de injerto tras primer ao post-transplante (N Eng J Med 2003;349(2):288-2290). Factores de riesgo: inmunolgicos (Ac anti-HLA, rechazo agudo) y no inmunolgicos (sndrome de isquemia-reperfusin, nefrotoxicidad por frmacos inmunosupresores, HTA, proteinuria). Diagnstico diferencial: estenosis de arteria renal del injerto, nefrotoxicidad por inmunosupresores y glomerulonefritis. Diagnostico definitivo: biopsia recomendada si proteinuria > 1 g/da. Tratamiento antiproteinuria: ingesta proteica 0,7-0,8 g/da, ingesta sodio 2-3 g/da, reducir obesidad, IECA (an en normotensos), estatinas.

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76. URGENCIAS EN PACIENTE CON TRASPLANTE RENAL (continuacin). R. Bosch 10. HTA: objetivo teraputico alcanzar cifras tensionales < 130/80 mmHg (pacientes sin proteinuria) y < 125/75 mmHg con proteinuria (> 500 mg/da). Opciones: 1) IECA o/y ARAII si proteinuria grave; 2) diurticos; 3) antagonistas del calcio no dihidropiridnicos (diltiazem o verapamil) o betabloqueantes; 4) alfabloqueantes y agentes de accin central (Nefrologa 2004; 24(6)):180-181). Sustituir ciclosporina por tacrolimus o eliminar esteroides si HTA severa. 11. Hipercalcemia: secundaria a hiperparatiroidismo preexistente, agravndose con el tratamiento esteroideo. Puede producir necrosis avascular de cabeza femoral.Tratamiento: ver captulo correspondiente.Valorar paratiroidectoma subtotal. Inmunosupresores: utilizan 2-3 combinados (segn protocolo). Favorecen infecciones. 1. Inhibidores de la calcineurina (ICN) previenen la NCT y participan en su patognesis (efecto dosis-nivel dependiente) por nefrotoxicidad e induccin de factores de riesgo cardiovascular. a) Ciclosporina (CsA) (Sandimmun). D. inicio: 6-10 mg/kg/da. Dosis mantenimiento: 2-8 mg/kg/da vo. Efectos secundarios: temblor, toxicidad digestiva, hipertricosis e hipertrofia gingival, hiperuricemia. Disminuye inmunidad celular y humoral. b) Tacrolimus (Prograf). Dosis: 0,2 mg/kg/da. Efectos secundarios: HTA, dislipemia, DM-tipo 2, temblor, ictericia, hiperplasia gingival. 2. Corticosteroides (prednisona y predinsolona): Efectos secundarios: aumenta el riesgo cardiovascular, DM, osteoporosis. Dosis de mantenimiento: prednisona: 5-10 mg/da o cada 48 horas. Rechazo agudo: metilprednisolona 0,5-1 g iv (3 das). 3. Frmacos antimetabolitos: previenen rechazo agudo, sustitucin de ICN. No nefrotxicos ni inductores de riesgo cardiovascular. a) Azatioprina (Imurel). Dosis: 1-3 mg/kg/da. Sustituye a CsA tras el primer ao de transplante se aade a ste para reducir dosis. Efectos secundarios: pancreatiits, hepatotoxicidad, depresin mdula sea. b) Mofetil micofenolato (Cellcept) previene lesiones asociadas a NCT. Dosis 1 g/12 h vo. Ef. secundarios: gastrointestinales, anemia. 4.Terapias de induccin: profilaxis de rechazo agudo (post-transplante inmediato): a) Globulina antilinfoctica (timoglobulina). b) Anticuerpos mono o policlonales.

Tratamiento del rechazo

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77. URGENCIAS DEL PACIENTE EN DILISIS. R. Bosch Indicaciones dilisis Indicaciones absolutas: Sntomas urmicos: nuseas, vmitos. Pericarditis urmica. Encefalopata urmica (desorientacin, confusin, flapping, mioclonas o crisis comiciales). Hiperpotasemia no por exceso diettico o tratamiento con IECA. Acidosis metablica severa no controlable con tratamiento mdico. Sobrecarga de volumen que no sea por transgresin diettica (sal). Edema pulmonar no debido a insuficiencia cardiaca descompensada resistente a medidas teraputicas simples. Desnutricin: albmina inferior a 4 g% que no sea por prdidas urinarias. Tendencia hemorrgica con sangrado atribuible a uremia. HTA que no responda bien al tratamiento. Aclaramiento de creatinina 5 ml/min 15 mL/min/1,73 m2 (ERC estadio 5)(1-2) (Am T Kidney Dis 2003;41(1):1-12) o concentracin de creatinina superior a 12 mg% con peso > 70 kg (10 ml/min para pacientes diabticos). Determinadas intoxicaciones farmacolgicas. Tcnica dilisis Hemodilisis: 1.Acceso vascular: fstula arteriovenosa (radial-ceflica, braquial-ceflica): realizar cuando creatinina > 4 mg, en o con venas finas con Cr 3-4 mg%, jvenes con venas buenas con Cr 5-6 mg. Injerto protsico se implantar unos 2 meses antes de HD. Catter venoso (yugular interna o externa, subclavia , femoral) el da previo a HD. 2.Membranas celulosa. Sinttica: pacientes con comorbilidad, no candidatos a TR o IRAg. 3.Dializador: es el dispositivo esencial de la HD, donde est ubicada la membrana de dilisis, que separa el compartimiento de sangre del lquido. Utiliza principios fsicos de difusin y conveccin o ultrafiltracin (UF), que permiten el paso de solutos y agua a travs de una membrana semipermeable. Este intercambio entre Indicaciones relativas (variabilidad interpaciente): Sintomatologa digestiva: anorexia, nuseas y vmitos con cifras no muy elevadas (depresin?). Sntomas neurolgicos: somnolencia, trastornos cognitivos, neuropata sensitiva y motora, sndrome de piernas inquietas. Prurito. Aclaramiento de creatinina 5-10 ml/min (10-15 ml/min para pacientes diabticos).

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Dilisis peritoneal (DP): Catter en cavidad peritoneal. Membrana: peritoneo. Infusin solucin en cavidad abdominal que se retira en 30-60 min. Tipos:1.Dilisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA). 2. Dilisis peritoneal automtica (DPA). Indicaciones: pacientes con inminente TR. Preferencia del paciente). Ancianos con buen apoyo familiar. Nios, dificultad en desplazarse. Sangrado recurrente. Dificultad para acceso vascular, Anticoagulacin no aconsejable Riesgo arritmia grave. Contraindicada: imposibilidad para tratamiento domici-

77. URGENCIAS DEL PACIENTE EN DILISIS (continuacin). R. Bosch la sangre y el lquido de dilisis (LD) logra eliminar toxinas urmicas y el exceso liario. Enfermedad abdomino-peritoneal. Prtesis vascude lquido con equilibrio positivo hacia el paciente de calcio y bicarbonato. lar reciente. Gastroparesia diabtica grave. Comorbilidad 4.Circuito de hemodilisis a) Lneas sanguneas: lnea arterial lleva la sangre del acceso grave. vascular a dializador (flujo (Qb) 200-450 ml/min). Lnea venosa lleva la sangre depurada por el dializador al paciente. b) Monitores de presin. Sistemas de alarma detecta dficit de flujo y presin venosa de retorno. c) Detector de aire y cmara atrapaburbujas. 5.Lquido de dilisis: agua (desionizada y tratada con smosis inversa), Na, K, Cl, Ca, Mg, un alcalinizante (bicarbonato) y glucosa, a temperatura de 36-37C. Flujo de 500-800 ml/min. 6.Anticoagulacin: el contacto de la sangre con el material de dilisis produce tendencia a la coagulacin. Heparina Na (0,5-0,8 mg/kg) o HBPM. Complicaciones Hemodilisis (Guias S.EN. www.senefro.org): agudas en 1.Acceso vascular: fstula arteriovenosa, injerto, catter venoso: dilisis Estenosis, trombosis: ausencia de flujo en el acceso (sin soplo ni frmito).Tratamiento quirrgico o recambio. En alguna trombosis puede utilizarse anticoagulantes. Infeccin: local (tunelitis, orificio de salida del catter) o sepsis generalizada. Etiologa ms frecuente: S. epidermidis, S. aureus y gram negativos.Tratamiento: emprico hasta obtener antibiograma vancomicina (1g 5-7 das iv) + aminoglucsido (gentamicina 100 mg iv al inicio y tras cada dilisis). Isquemia distal (sndrome de secuestro): dficit en el territorio distal a arteria ligada (dolor muscular, lceras trpidas y/o dedos fros, plidos). Diagnstico: Doppler o angiografa.Tratamiento: quirrgico. Hipertensin venosa: paso de sangre arterial a un sistema venoso estenosado u ocluido (dolor en el pulgar, edema, varices, exudado o necrosis). Diagnstico clnico +/- venografa.Tratamiento: quirrgico. Hemorragia: rotura de la anastomosis, aneurisma o exceso de anticoagulacin, etc.Tratamiento: hemorragia superficial, comprimir 5-10 minutos, dejar en observacin 1 -2 horas. Puede usarse desmopresina como coadyuvante. Hemorragia interna, tratamiento quirrgico. Valorar reversin de anticoagulacin (si descoagulacion). Insuficiencia cardiaca por alto gasto (desviacin > 20% del gasto cardiaco por el acceso vascular). Diagnstico: al ocluir el acceso se observa disminucin de la frecuencia cardaca (signo de Branhan). Doppler.Tratamiento: quirrgico (reducir flujo del acceso).

77. URGENCIAS DEL PACIENTE EN DILISIS 283

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77. URGENCIAS DEL PACIENTE EN DILISIS (continuacin). R. Bosch 2.Durante la hemodilisis: Hipotensin intradilisis: Clnica: nuseas, vmitos, ansiedad,hipotensin ortosttica, bostezos, taquicardia, sncope. Causas: disminucin del volumen plasmtico (exceso de ultrafiltracin, disminucin de la osmolaridad srica, peso seco mal estimado),disfuncin autnoma (diabticos), dilisis con acetato, sepsis, hemorragia, cardiopata valvular, isquemica o disfuncin ventricular izquierda, arritmias,TEP, embolia gaseosa, derrame pericrdico, taponamiento cardaco, antihipertensivos.Tratamiento: disminuir o suspender la ultrafiltracin, paciente en Trendelenburg o en decbito e infundir suero salino 0,9% iv en bolos de 100-200 ml, ver respuesta y gravedad.Valorar administracin de otros expansores de volumen. Administrar oxgeno. Buscar diagnstico causal. Profilaxis: evitar ingesta alimentaria durante HD y tto. hipotensor previo, utilizar lquidos de dilisis con 138-140 mEq/l de Na y con CO3HNa, evitar HD en anemias severas, ajustar peso seco y controlar cifras tensionales en la HD. Hipotensiones repetidas impiden una dilisis adecuada en cuanto a aclaramientos, como a balance de Na y agua (peor pronstico para la siguiente dilisis). Hemlisis aguda y alteraciones electrolticas: por errores en el lquido de dilisis o desinfectantes en el circuito.Tratamiento: corregir alteracin (transfusin, oxgeno, antiarrtmicos) y repetir la dilisis adecuada. Embolia gaseosa: entrada de aire del circuito extracorpreo en el sistema vascular. Clnica segn posicin del paciente en ese momento (el aire se dirige a la parte ms elevada): tumbado (hacia pulmn) disnea brusca, tos, opresin torcica, cianosis e incluso PCR, HTP con hipotensin generalizada. Con cortocircuito izquierda-derecha en el corazn (embolia arterial): Clnica: SNC, circulacin coronaria o sntomas sistmicos. Sentado (al SNC): HTC, convulsiones, coma. Diagnstico: clnico.Tratamiento: posicin supina sobre lado izquierdo en Trendelemburg (para atrapar el aire en el ventrculo derecho), pinzar catter de retorno, administrar oxgeno al 100% y utilizar cmara hiperbrica. Otras medidas sugeridas: utilizar esteroides iv, heparinizacin total o aspirado del aire del ventrculo derecho mediante puncin percutnea. Hipertermia: por lquido de dilisis excesivamente caliente, reaccin por pirgenos. Debe descartarse siempre infeccin y realizar hemocultivos.Tratamiento: medios fsicos, lquido correcto. Sndrome del primer uso: reaccin anafilctica en los primeros minutos de hemodilisis. Causa: xido de etileno (cada vez ms en desuso, se esteriliza con vapor), o hipersensibilidad a componentes del circuito del dializador.Tratamiento: tratar la anafilaxia e interrumpir dilisis sin retornar la sangre del filtro. Calambres: se asocian a hipovolemia y a brusca disminucin de la osmolaridad extracelular. Tratamiento: suero salino iv o agentes hipertnicos. Disminuir la ultrafiltracin. Se puede utilizar glucosa al 50% en ampollas de 10 ml (salvo diabticos). 3.Postdilisis: Sndrome de desequilibrio por dilisis: entre el final de la dilisis hasta 48 horas despus (ms frecuente en las primeras 45 horas) por descenso brusco de la osmolaridad plasmtica tras excesiva depuracin de solutos y edema cerebral (la osmolaridad cerebral disminuye

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77. URGENCIAS DEL PACIENTE EN DILISIS (continuacin). R. Bosch ms lentamente). Clnica: nuseas, vmitos, hipertensin, desorientacin, agitacin, convulsiones, coma o muerte. Diagnstico diferencial: hematoma subdural, ictus, crisis hipertensiva, hipoxia y epilepsia.Tratamiento: suero glucosado o salino hipertnicos o manitol. Hemorragia digestiva, hemopericardio, hematoma subdural o retroperitoneal.Valorar causa y dosis de heparina utilizada en dilisis. Cefaleas: por sndrome de desequilibrio acetato, hipercalcemia, HTA, edema cerebral, abstinencia de la cafena, alcohol, hemorragia intracraneal.Tratamiento: paracetamol o metamizol. Arritmias: descartar la existencia de cardiopata (miocardiopata hipertensiva, isqumica o hipertrfica, pericarditis), trastornos hidroelectrolticos bruscos o extremos( K+, Ca++ y Mg++) o de equilibrio cido-base. Dilisis peritoneal: 1.Tunelitis: infeccin de zona de salida del catter (dolor, eritema, y exudado). Causas: S. aureus y P. aeruginosa. Realizar cultivo del exudado.Tratamiento: cefalosporina de 1 generacin o ciprofloxacino; no precisa retirada del catter. 2.Peritonitis: signo precoz es salida de lquido turbio. Realizar tincin de gram, cultivo y recuento celular [>100 leucocitos con > 50% Ne). Etiologa: S. epidermidis, S. aureus, Streptococcus, Pseudomona, gram negativos y anaerobios. Tratamiento: emprico hasta obtener antibiograma con vancomicina + aminoglucsido hasta 7 das tras primer cultivo negativo (total unos 10-14 das). Si infeccin mictica o por Pseudomona retirada urgente del catter. 3.Obstruccin del catter, sangre en el lquido peritoneal, fugas. 4.Por aumento de la presin intraabdominal: hernia abdominal, rectocele, cistocele, hernia esfago, dolor lumbar, hemorroides, edema escrotal.Tratamiento: valorar tratamiento quirrgico. 5.Hidrotrax: paso de lquido desde el abdomen a travs de defectos en el diafragma. Diagnstico: Rx trax.Tratamiento: pleurodesis, dilisis con bajo volumen o cese de la tcnica peritoneal. 6.Sndrome de desequilibrio por dilisis. Hipotensin, calambres (ver en hemodilisis). Complicaciones 1.Osteodistrofia renal: valorar niveles sricos de Ca, P, fosatasas alcalinas, PTH y CO3HNa. Indican alto remodelado valores de PTH >250 pg/ crnicas de la ml y >450 pg/ml indican ostetis fibrosa. Dosis inicial de metabolitos de la vitamina D recomendados segn valores de PTH: IRC y paciente PTH 250-450 pg/ml: 0,5-2 mg (calcitriol) tres veces/semana. en dilisis PTH 450-750 pg/ml: 1-3 mg (calcitriol) tres veces/semana. PTH > 750 pg/ml: 2-3 mg (calcitriol) tres veces/semana o paratiroidectoma. ya que podra favorecer calcificaciones de partes blandas. Tras 2 meses valorar respuesta. Objetivo: mantener PTH < 250 pg/ml (pero no inferior a 120 pg/ml). Evitar sobrecarga almnica (> 60 g/l.Tratamiento hiperfosfatemia: carbonato calcico o Renagel.

77. URGENCIAS DEL PACIENTE EN DILISIS 285

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77. URGENCIAS DEL PACIENTE EN DILISIS (continuacin). R. Bosch 2.Pericarditis urmica: por dosis insuficiente de dilisis, sobrecarga de volumen y ganancia excesiva de peso interdilisis. Clnica: dolor torcico, disnea e intolerancia a la ultrafiltracin, fiebre, roce pericrdico, pulso paradjico o arritmias. Diagnstico: ecocardiografa.Tratamiento: dilisis ms precoz e intensiva. Dosis mnimas de heparina para evitar pericarditis hemorrgica. Indometacina. Taponamiento cardaco: pericardiocentesis y fluidos iv. 3.Patologa cardiovascular: mayor incidencia de cardiopata isqumica, disfuncin VI y arritmias. Patologa ms frecuente: HVI con disfuncin diastlica. 4.Infecciones: favorecidas por alteraciones inmunolgicas asociadas a IRC y accesos vasculares en HD. Descartar foco vascular, pulmonar, urinario, bacteriemia, endocarditis bacteriana, mbolos spticos,TBC (frecuente localizacin extrapulmonar). 5.Alteraciones digestivas: causas ms frecuentes: HDA, gastritis, ulcus, esofagitis, HDB, colitis isqumica, diverticulosis, obstruccin. 6.Medidas generales: dieta 38 Kcal/kg/da. Ingesta proteica 1,15 g/kg/da. Evitar punciones en acceso vascular, arterias radial o subclavia. Utilizar la fstula como va de infusin sol en situaciones de emergencia (no usar torniquete). Evitar canalizar vas o tomar TA en brazo de la fstula. 7.Anemia: considerar tratamiento con Hg < 11 g/dl (hematcrito < 33%) en anlisis repetidos y cuando se han excluido otras causas de anemia. Administrar hierro (Fe) para conseguir una ferritina srica >100 mg/l y el IST >20%. Pacientes en HD dosis de 1.000 mg de Fe iv (infusin lenta durante los ltimos 30 min-2 horas de HD)/2 semanas. Dosis de mantenimiento: 25-100 mg/semana. Pacientes con IRC en predilisis o en DP, administrar Fe oral (sales frricas): 100-200 mg/da. Eritropoyetina (EPO): va sc o iv en pacientes en HD, posibildad de va intraperitoneal en pacientes en DP. Dosis iniciales: 50-150 U/kg/semana (4.000-6.000 U/semana) dividida en 3 dosis semanales. Monitorizar Hg cada 1-2 semanas hasta niveles de hemoglobina diana, luego cada 4-6 semanas en HD y en DP. Si aumento de la Hg < 0,7 g/dl (en 2-4 sem) aumentar dosis de eritropoyetina un 50%. Si aumento de Hg > 2,5 g/dl (Hct> 8%) por mes, o si la hemoglobina supera a la diana, reducir la dosis semanal un 25-50%. No interrumpir en pacientes con transfusin por hemorragia, enfermedades intercurrentes, tras ciruga o trasplante.Transfusin: si hemorragia aguda, resistencia a EPO y anemia sintomtica. 8.Inmunizaciones recomendadas para los pacientes en dilisis: influenza A y B (anualmente), ttanos, difteria (dosis cada 10 aos) Pneumococcus (dosis de 0.5 ml, revacunacin dependiente de la respuesta de los anticuerpos) Hepatitis B. 9.Interferencia del adecuado control predialisis: la correcccin de acidosis metablica y anemia en la IRC puede producir que pacientes con cifras elevadas de urea y creatinina se encuentren totalmente asintomticos: Comenzar HD si tras permanecer en la etapa predilisis con un peso estable se objetiva prdida de peso magro. Si cifras de urea y creatinina en ascenso a un ritmo esperable por la nefropata de base, llega un momento en que aumenta la urea y se estabiliza o disminuye la creatinina, sugiere prdida de masa muscular o agotamiento reserva funcional renal.

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78. HIPONATREMIA NA. M.Carbonell Etiologa y diagnstico diferencial Osmolaridad plasmtica normal (280-295) (Pseudohiponatremia): -Hiperlipidemias, hiperproteinemias. Osmolaridad plasmtica baja: hiponatremia hipotnica (< 280): Osmolaridad urinaria < 100 mOsm/kg. Polidipsia primaria y reajuste de osmostato. Osmolaridad urinaria > 100 mOsm/kg valorar volumen extracelular (TA, PVC, hidratacin, perfusin tisular, edemas). Hipovolemia: Na urinario < 20 mEq/l. Extrarrenal: gastrointestinal, tercer espacio, cutnea. Na urinario > 20 mEq/l. Renal, diurticos, gastrointestinal (vmitos: alcalosis con Na y Cl). Hipervolemia: - Na urinario < 20. Insuficiencia cardaca, heptica, sndrome nefrtico. - Na urinario > 20. Insuficiencia renal (urea y creatinina elevadas). Isovolemia: - Na urinario < 20. Potomana, polidipsia primaria. - Na urinariao > 20. Diurticos (ms frecuentes tiazidas). Insuficiencia suprarrenal (test estimulacin ACTH). Hipotiroidismo (hormonas tiroideas). SIADH. - Sintomatologa neurolgica principalmente. Cefalea, letargia, desorientacin, convulsiones, nuseas, vmitos. - Depende de la rapidez de instauracin y del grado de hiponatremia. - Sntomas raros si Na plasmtico > 120 mEq/l. - La muerte se produce por edema cerebral masivo, herniacin cerebral y paro respiratorio. - En los casos de evolucin crnica pueden estar asintomticos. Osmolaridad plasmtica elevada (> 295): hiponatremia, hipertnica: -Hiperglucemia e infusiones con manitol.

78. HIPONATREMIA NA < 136 MEQ/L

Clnica

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78. HIPONATREMIA (continuacin). M.Carbonell Diagnstico Tratamiento Anamnesis y exploracin completas. Solicitar: hemograma, bioqumica (urea, creatinina, glucosa, iones, protenas totales, osmolaridad, orina con osmolaridad y electrlitos. Gasometra venosa, trax y abdomen. - Pseudohiponatremia: es un artefacto de laboratorio, no requiere tratamiento. Fluidos Na mEq/l -Se corrige con medidas directas de Na srico con el electrodo in especfico. Salino 5% 855 - Hiponatremia hipertnica: tratamiento de la causa subyacente. Salino 3% 513 -Por cada 100 mg/dl de aumento de glucosa el Na srico desciende 1,6 mEq/l. Salino 0,9 154 - Hiponatremia hipotnica leve: correccin causa. Hipervlmica: restriccin lquidos, sal, furosemida. Ringer lactato 130 En la euvolmica: restriccin hdrica y en el SIADH, restriccin hdrica, sal, tratar causa, furosemida o demeclociclina. Salino 0,45% 77 - Hiponatremia aguda severa (Na srico < 110 mEq/l y/o velocidad de instauracin > 0,5 mEq/l/h). Glucosalino 34 -Precisa correccin rpida hasta 120 mEq/l en 12h. Glucosado 0 (1-2 mEq/l/h). Bajo riesgo de mielinosis frontal pontina. - Hiponatremia crnica severa (Na srico < 110 mEq/l y/o velocidad de instauracin < 0.5 mEq/l/h.) -Velocidad de correccin < 0,5 mEq/l/h o 25 mEq/l 48 h. -Si correccin ms rpida riesgo de mielonisis frontal pontina. Na de fluido pautado Na real -Cambio en el Na srico = Agua corporal total + 1 mEq/l que queremos aumentar x 1.000 -Lquido total a perfundir = mEq/l Na que se aumentan (New England Journal of Medecine 2000,Vol -342, No. 20). Ejemplo: mujer 28 aos tratada con glucosado que comienza con convulsiones. Na 110; peso paciente 50 kg. Elegimos reposicin con salino 3% (513-110)/(50 x 0,5)+1= 15,5 mEq/l, es decir, que tras infundir 1 l de este suero la concentracin de Na aumentar 15,5 mEq/l. Se decide reposicin rpida de 2 mEq/h las 3 primeras horas 6/15,5 = 387 ml en 3 horas. Velocidad de perfusin: 387/3 129 ml/h.

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79. HIPERNATREMIA. M.Carbonell Etiologa Disminucin del volumen Aumento del volumen Volumen extracelular normal: intracelular: extracelular: - Osmolaridad urinaria < 250 mOsm: diabetes inspida cen-Na en orina < 20 mEq/l: prdidas Hiperaldosteronismo primario. tral o nefrognica, hipodipsia primaria. extrarrenales (diarreas, vmitos, Administracin bicarbonato o lquidos -Osmolaridad urinaria >250 mOsm prdidas extrarrenales. sudoracin, etc.) hipertnicos. -Na en orina > 20 mEq/l: prdidas -Ahogamiento en agua salada. renales: - Sdme. de Cushing. Diuresis osmtica (glucosa, manitol, urea). Fracaso renal agudo no oligrico, Diurticos del asa. -Sed, hipotensin, taquicardia, letargia, hiperreflexia, debilidad y coma (depende de grado y velocidad de instauracin), convulsiones (por hidratacin rpida normalmente). -Hemorragias parenquimatosas y subaracnoideas. -Anamnesis: frmacos (litio, anfotericina B, demeclociclina, Foscarnet, etc.) neurociruga, demencias, etc. -Solicitar: hemograma, bioqumica completa, osmolaridad plasmtica, orina con iones y osmolaridad urinaria, gasometra venosa, Rx trax y TAC sin sintomatologa neurolgica florida. Fluidoterapia Na mEq/l Cl mEq/l Glucosado al 5% 0 0 Salino al 0,2% 34 34 Salino al 0,45% 77 77 Salino 0,9% 154 154 Glucosalino 1/3 53 56 Glucosalino 1/5 31 31

Clnica

Diagnstico

79. HIPERNATREMIA

Tratamiento

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79. HIPERNATREMIA (continuacin). M.Carbonell - Tratar la causa y corregir la hipertonicidad. Na de fluido pautado Na real -Cambio en el Na srico = Agua corporal total + 1 - Nos dice la reduccin de sodio en plasma que se produce al infundir un litro del fluido elegido. - Agua corporal total: 0,5 x kg. - Meta tratamiento es reducir 10-12 mEq/l/da no pasar de 0,5 mEq/l/h excepto si es de rpida instauracin. mEq/l da que queramos reducir -Lquido total a perfundir = mEq/l Na que se reducen (New England Journal of Medecine 2000,Vol -342, No. 20). - Aadir 1.500 cc de prdidas insensibles/da. - La va oral o la SNG son las vas de eleccin, sino iv. - Slo los fluidos hipotnicos son adecuados (cuanto ms hipotnico menos cantidad de lquido a prefundir). - Cl Na 0,9% no es adecuado para hipernatremia excepto cuando existe inestabilidad hemodinmica. - Pedir controles a las 6-12 horas. Ejemplo: Paciente 86 aos, febril, vmitos, sequedad cutaneomucosa,TA 130/70, Na 168 mEq/l, peso 68 kg. Agua corporal total: 0,5 x 68 = 34 l. Glucosado 5% = 0 mEq Na 0-168/34+1 = 4,8 Un litro de glucosado al 5% reducir la concentracin de Na en 4,8 mEq/l. Si queremos reducir 10 mEq/24 h: 10/4,8 = 2,1 litros de glucosado 5% son necesarios en 24 h. A esto aadiremos 1.500 cc/24 h por prdidas insensibles.Total 3,6 litros 24 horas. (Na plasma 140 ) La formula Dficit de agua corporal total = Agua corporal total x 140 Esta frmula tan solo es adecuada en dficits de agua pura subestimando las prdidas de agua hipotnica. (New England Journal of Medicine 2000;Vol 342 (No. 20).

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80. HIPOPOTASEMIA. M.Carbonell Etiologa Disminucin ingesta: -Inanicin. -Ingesta yeso o arcilla. Redistribucin: -Alcalosis metablica. -Frmacos: insulina, antagonistas -adrenrgicos, intoxicacin por bario, verapamilo y cloroquina. Estados de anabolismo: vitamina B12, cido flico, factor estimulante de colonias, nutricin parenteral total. Otras: pseudohipopotasemia, hipotermia, parlisis peridica hipopotasmica, parlisis por tirotoxicosis. Aumento de prdidas: No renales: digestivas: vmitos, diarrea, aspiracin SNG, laxantes. - Cutneas: sudoracin, quemaduras. Renales: - Aumento flujo a la nefrona distal: diurticos, diuresis osmtica, nefropata pierde sal. - Aumento secrecin K: aldosteronismo primario y secundario, sndrome de Cushing, sndrome de Bartter, acidosis tubular renal distal y proximal, cetoacidosis diabtica, inhalacin de pegamento, derivados de la penicilina, anfotericina B. Aparato cardiovascular: -Aplanamiento o inversin de la onda T. -Aparicin de onda U. -PR largo. -Disminucin voltaje QRS. -Ensanchamiento QRS. -Arritmias auriculares o ventriculares, paro cardiopulmonar. Laboratorio: hemograma, bioqumica, gasometra, bioqumica de orina, osmolaridad sangre y orina.

Clnica

Sistema neuromuscular: Aparato digestivo: -Cansancio. - Estreimiento. -Mialgias. - leo paraltico. -Debilidad muscular. -Rabdomilisis -Mioglobinuria. Anamnesis, historia clni- ECG a todos los pacientes con sospecha ca: ingesta adecuada, de hiperpotasemia. frmacos, etc. Monitorizacin ECG. Exploracin fsica completa.

80. HIPOPOTASEMIA K >3.5 MEQ/L

Diagnstico

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80. HIPOPOTASEMIA (continuacin). M.Carbonell Tratamiento - Por cada disminucin de 1 mEq/l en el potasio srico, las reservas de potasio habrn disminuido entre 200 y 400 mEq. - Dosis total 24 horas no debe exceder de 100-150 mEq. Por cada 100 mEq iv de potasio este aumenta 1 unidad la caliemia - K entre 4-3,5 mEq/L: no es esencial restituirlo. - K entre 3,5-3 mEq/L: no se ha establecido la indicacin de restitucin si est asintomtico. Se aconseja en insuficiencia cardiaca, cardiopata isqumica y tratamiento con digital.Va oral siempre que sea posible: BoiK = 10 mEq. BoiK asprtico = 25 mEq. Potasin cpsulas = 8 mEq. Potasin solucin: 5 ml = 5 mEq. - K > 3 mEq/L: es esencial restituirlo. Se prefiere va oral siempre que sea posible.Va intravenosa si intolerancia oral, alteraciones ECG, manifestaciones neuromusculares o K > 2.5 mEq/l. La velocidad de reposicin debe ser entre 10-20 mEq/h. La velocidad de reposicin debe ser entre 10-20 mEq/h. La concentracin no debe ser superior a 60 mEq/l. En casos de riego vital, 2 mEq/min durante 10 min, seguida de 10 mEq durante 5-10 mn (European Resucitation council, 2005). - Cloruro potsico 2 molar: 20 ml = 40 mEq. - Acetato potsico 1 molar: 40 ml = 40 mEq (si hipercloremia o acidosis).

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81. HIPERPOTASEMIA. M. Carbonell Etiologa Pseudohiperpotasemia: Exceso aporte: Hemlisis muestra leucocitosis Suplementos orales o trombocitosis, torniquetes. iv. Penicilina altas dosis. Transfusin sangre vieja. Disminucin eliminacin renal: Paso de K al lquido extracelular: Insuficiencia renal aguda o crnica. Destruccin celular: Acidosis tubular renal tipo 4, disfuncin Rabdomilisis, hemlisis, traumatismos, citotubular primaria. txicos. Alteraciones tbulo distal: LES, drepanoci- Frmacos: betabloqueantes, succinilcolina, tosis, amiloidosis, aloinjerto renal. intoxicacin digitlica, arginina. Hipoaldosteronismo: Acidosis. Insuficiencia suprarrenal primaria, hipoal- Hiperosmolaridad. dosteronismo hiporreninmico, pseudo- Hiperglucemia grave. hipoaldosteronismo Parlisis peridica hiperpotasmica. Frmacos: IECAs, AINEs, diurticos ahorradores de potasio, heparina, trimetoprim, pentamidina, cilosporina. Manifestaciones neuromusculares: Cambios en ECG: Cansancio, parestesias, arreflexia, parlisis que puede - No existe una correlacin definida entre cambios en el ECG y el potasio srico. afectar musculatura respiratoria, leo paraltico. - 6-7 mEq/l:T picudas, PR alargado, ligero ensanchamiento QRS. - 7-8 mEq/l intervalo QR prolongado, prdida de onda P, ensanchamiento marcado del QRS. - > 8mEq/l. QRS puede converger con la onda T, en cualquier momento pueden aparecer arritmias ventriculares y asistolia. Anamnesis, historia clnica: ingesta supleECG a todos los pacientes con sospecha Laboratorio: hemograma, bioqumica, gasometra, biomentos de K, insuficiencia renal, diabetes, etc. de hiperpotasemia. qumica de orina, osmolaridad sangre y orina. Exploracin fsica: signos de deplecin de Monitorizacin ECG. volumen o edematosos, hiperpigmentacin, etc.

81. HIPERPOTASEMIA K> 5.5 MEQ/L.

Clnica

Diagnstico

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81. HIPERPOTASEMIA (continuacin). M. Carbonell Hiperpotasemia leve (5,5-6 mEq/l): Hiperpotasemia moderada Hiperpotasemia severa (>6.5, Sintomtica o con - Restriccin K dieta, retirar frmacos que (6-6,5 mEq/l): cambios ECG): produzcan hiperpotasemia. - Insulina regular 10 UI iv con 50 g de -Cloruro clcico: ampollas de 10 ml; 5-10 ml en 3 min. - Furosemida (Seguril)1 mg/kg. glucosa durante 15-20 min. Inicio en pudindose repetir la dosis en 5-10 min. si no hay - Poliestirensulfonato Ca (Resincalcio) 15-30 min. cambios en el ECG. Inicio a los pocos minutos y ) 0,5 mg iv o 5 mg dura 30-60 mn. 40 g va oral o 50-100 g en enema. Inicio - Salbutamol (Ventolin en 120-160 min enema es ms rpido seguir nebulizada. Inicio 15-30 min En pacientes digitalizados se administra en forma lenta con 15-20 g/6-8 h va oral o 30-50 g rete- - Bicarbonato sdico:1 molar (1 ml = 20-30 min. nidos en enema cada 6-8 h. 1mEq), 1/6 molar (6 ml=1mEq) 0,5-1 Contraindicado en la intoxicacin digitlica. -Sulfonato de poliestireno sdico mEq/kg en 10-20 min. Inicio 15-30 min. - Hemodialisis: en insuficiencia renal, hiperpotasemia (Kayexalate: 15-30 g en 50-100 ml de - Ms medidas anteriores. grave o fallo de medidas anteriores. sorbitol al 20% va oral o en enema. Inicio accin 1-3 h efecto mximo 6 h. Tratamiento El salbutamol resulta eficaz administrado por va iv, nebulizado o inhalado. de parada La insulina iv es eficaz en la reduccin de K srico y de accin rpida. cardiorrespira- El bicarbonato sdico no se recomienda como monoterapia ya que las pruebas son equvocas. toria secunda- La combinacin de insulina/glucosa con salbutamol potencia la reduccin de K ms que por separado ria a hiperpo- El cloruro clcico se recomienda si hay alteraciones del ECG o arritmias aunque no existen pruebas de estudios aleatorios que apoyen su uso. tasemia Intervenciones de emergencia para la hiperpotasemia (revisin Cochrane traducida). Cloruro clcico al 10% 10 ml iv en bolo. (Recomenda- Bicarbonato sdico 1 molar 50 mEq en bolo (si existe acidosis severa o insuficiencia renal). ciones 2005 Insulina regular 10 UI con 50 g de glucosa iv inyectadas rpidamente. del European Hemodilisis: parada cardaca inducida por hipercaliemia que resulta resistente a otros tratamientos. Resuscitation Council) Tratamiento

M. CARBONELL

82.TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL CALCIO. K. Garca HIPERCALCEMIA Clnica Depende de la rapidez de instauracin y de la cifra de calcio alcanzada. Manifestaciones renales: poliuria, polidipsia, nefrolitiasis, nefrocalcinosis, oliguria, anuria, insuficiencia renal. Cutneas: prurito, necrosis cutnea, calcificacin de partes blandas. Digestivas: anorexia, vmitos, estreimiento, leo, ulcus pptico, pancreatitis. Cardiovasculares: QT corto,T ancha, bloqueos de rama, bradicardia, BAV, asistolia, HTA. Neurolgicas: hipotona, hiporreflexia, adinamia, paresias, letargia, confusin, coma, convulsiones. Riesgo de parada cardiorrespiratoria si calcio > 15 mg/dl. 1 Calcio srico > 10,5 mg/dl o calcio inico > 5 mg/dl. 2 Siempre corregir la cifra de calcio total: Ca corregido = Ca medido (protenas totales x 0,676) + 4,87 o Ca corregido = Ca medido + (4albmina x 0,8). 3 Anamnesis buscando causas: hiperparatiroidismo primario, frmacos (litio, intoxicacin por Vitamina D, tiazidas, vitamina A), metstasis de tumores slidos (mama), efecto PTH-like de tumores slidos (pulmn, rin), neoplasias hematolgicas, sarcoidosis y otras enfermedades granulomatosas, inmovilizacin, hiperparatiroidismo secundario grave. 4 Solicitar: hemograma, hemostasia, bioqumica, gasometra, ECG y Rx trax. Calcio <12 mg/dl asintomtico No requiere tratamiento de urgencia. Debido a que se trata de hipercalcemia crnica. Recomendar abundante ingesta hdrica y evitar frmacos y situaciones hipercalcemiantes Ca 12-14 mg/dl o < 12 mg/dl SF: 4.000-6.000 ml/24 h iv. 1SF: es la primera medida teraputica. Restablece el volumen sintomtico intravascular y aumenta la excrecin urinaria de Ca. Furosemida: ampollas de 20 mg 1-2 Furosemida: aumenta la excrecin urinaria de Ca pero produampollas/6-8 h iv. ce hipopotasemia, hipomagnesemia y deplecin de volumen. Algunos grupos la sustituyen por bifosfonatos (Ann Intern Med 2008; 149:259-63). cido zoledrnico: ampollas de 4 y 8 mg. cido zoledrnico: inhibe la resorcin sea. Se puede repetir a 1 ampolla de 4 mg en 100 ml SF, iv en los 7 das si ha resultado ineficaz. 15 minutos.

82.TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL CALCIO: HIPERCALCEMIA.

Diagnstico

Tratamiento

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82.TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL CALCIO (continuacin). K. Garca Ca > 14 mg/dl Las medidas anteriores ms: Calcitonina: 4-8 UI/kg/6-12 h sc. Prednisona: 20-40 mg/24 h Si IR o ICC: hemodilisis. Calcitonina: disminuye la resorcin sea. Reduce 1-2 mg/dl de Ca a las 4-6 horas de la administracin. No usar ms all de 48 horas por ser ineficaz. Prednisona: reduce el Ca a los 2-5 das al disminuir la produccin de calcitriol. til en enfermedades granulomatosas y algunos tipos de linfoma.

K. GARCA

HIPOCALCEMIA Clnica Depende de la rapidez de instauracin y de la cifra de calcio alcanzada. Neuromuscular y neurolgica: parestesias periorales y acras, reflejos hiperactivos, espasmo carpopedal, rigidez muscular, signo de Chvostek (espasmo facial al percutir nervio facial), signo de Trousseau (espasmo doloroso del carpo al aumentar la presin del manguito de tensin arterial por encima de la sistlica durante 3 minutos). En casos graves: opisttonos, tetania y convulsiones generales o focales. Irritabilidad, confusin, alucinaciones, demencia, manifestaciones extrapiramidales. Cardiopulmonar: insuficiencia cardaca, resistencia a la digital, angina, en el ECG segmentos QT y ST prolongados, arritmias ventriculares, bradicardia, hipotensin, broncoespasmo. Manifestaciones crnicas: cataratas, sequedad piel, psoriasis, fragilidad pelo y uas. 1 Calcio corregido por protenas totales o albmina < 8 mg/dl. 2 La alcalosis favorece la unin del calcio a las protenas: medir calcio inico (hipocalcemia si calcio inico < 4 mg/dl). 3 Confirmar cifra de calcio si el paciente est asintomtico. 4 Anamnesis buscando causas: IRC, ciruga del cuello, pancreatitis aguda, sepsis, frmacos (protamina, heparina, glucagn), transfusiones de sangre, intestino corto, dficit de vitamina D. 5 Solicitar: hemograma, hemostasia, bioqumica, gasometra, ECG y Rx trax. 6 Si no se corrige con el tratamiento instaurado en 24-48 horas hemos de sospechar hipomagnesemia y tratarla (no se necesita confirmacin analtica para el tratamiento, siempre que la funcin renal sea normal).

Diagnstico

82.TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL CALCIO (continuacin). K. Garca Tratamiento Calcio < 7,5 mg/dl o hipocalcemia Gluconato clcico al 10%: ampollas de sintomtica 10 ml = 90 mg de calcio elemental. 2 ampollas en 100 ml SF iv en 10 minutos seguido de perfusin de 6-10 ampollas en 1.000-1.500 ml SF/SG5% iv en 24 h. Hipocalcemia asintomtica con calcio > 7,5 mg/dl 1) Evitar mezclar gluconato clcico con soluciones de bicarbonato o fosfato porque precipita. 2) Monitorizar ECG. 3) Si precisa tratamiento iv, ingresar. 4) Si hipomagnesemia: sulfato de magnesio al 20%: ampollas de 10 ml = 2 g de magnesio. 1 ampolla en 100 ml SG5% iv en 20 Calcio elemental: 500 mg/8 h vo. minutos seguido de perfusiones de 1g/h hasta que cifra de magP. ej., carbonato clcico 1.250 mg/8 h vo. nesio > 0,8 mEq/l. Vitamina D: 5) En IRC primero corregir la hiperfostatemia y el dficit de - Si la causa de hipocalcemia es hipopara- 1-25(OH)2 vitamina D. tiroidismo: Calcitriol 0,25-0,50 g/12h/vo. (BMJ 2008; 336:1298-1302). - Si la causa es un dficit de vitamina D: Colecalciferol 400 UI/12 h vo.

82.TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL CALCIO: HIPERCALCEMIA. 297

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83.TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE. U. Garca Anlisis inicial 1) pH: Intervalo normal 7,35-7,45. Las alteraciones con pH < 7,35 se denominan acidosis, y con pH > 7,45 alcalosis. Indica la gravedad inmediata. En los trastornos mixtos su valor nos orienta hacia cul es el cuadro original: siempre que exista acidemia, el cuadro primario es una acidosis. Un pH normal no excluye trastornos del equilibrio cido-base (p. ej., mixtos). 2) pCO2: normal entre 35-45mmHg. Su eliminacin est relacionada directamente con la frecuencia y profundidad de la respiracin. Indica si la compensacin respiratoria de un trastorno metablico es o no adecuada. Representa la capacidad pulmonar de excretar dixido de carbono, el componente cido del sistema tampn cido carbnico/bicarbonato. 3) Bicarbonato (HCO3): el papel de los riones en el equilibrio cido-base es mantener el HCO3 entorno a 24-30 mEq/L. Pueden tardar de 3-5 das en compensar los niveles. Indica el grado en que se ha consumido la capacidad tampn del organismo. 4) Intervalo/hiato aninico/anion gap (AG = Na+ [Cl + HCO3]). Normal: 3-11 mEq/L. En los pacientes con acidosis metablica indica si sta se debe a exceso de produccin de cido/administracin exgena del mismo (acidosis con intervalo aninico alto o normoclormicas) o bien por prdida de bicarbonato (acidosis con intervalo aninico normal o hiperclormicas). 5) Gap osmolar: en pacientes con acidosis metablica. Diferencia entre la osmolalidad medida y la calculada [2 x (Na+ + K+ ) + (glucemia/18) + (urea / 2,5)]. Aumenta en intoxicaciones. ACIDOSIS METABLICA pH < 7,35 y/o HCO3, con pCO2 compensadora. Diagnstico AG aumentado 1. Cetonas muy altas? Cetoacidosis (Diabtica, ayuno prolongado, alcohol). (normoclormica) 2. Existe hipoxia? Acidosis lctica (> 4 mEq/L): shock, sepsis, anemia, cianuro, intoxicacin por CO, etc. cido exgeno o 3. Insuficiencia renal severa? creatinina, etc. eliminacin 4. Aumento de CK? rabdomilisis.

U. GARCA

83.TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE (continuacin). U. Garca 5. Gap osmolar alto? (>10) S Intoxicaciones (metanol, etilenglicol, etanol). No Acidosis lctica B (hipoglucemia, enfermedades de depsito, tumores, frmacos, etc.); otros cidos (sulfrico, hiprico, etc.), intoxicacin salicilatos. AG normal Hipopotasmica Diarrea, fstulas digestivas, ureterosigmoidostoma. Renal: ATR proximal (tipo 2) y distal (hiperclormica) (tipo I), inhibidores de la anhidrasa carbnica (acetazolamida). Prdida de HCO3 Hiperpotasemia Hipoaldosteronismo: aporte de acidificantes HCl (nutricin parenteral), ATR tipo IV, enfermedad de Addison, diurticos ahorradores de potasio. - Sntomas de la enfermedad subyacente que producen la acidosis. - Hiperventilacin. - En acidosis aguda grave, arritmias ventriculares severas, disminucin contractilidad cardaca, hipotensin difcil de corregir (la acidemia disminuye la respuesta de las catecolaminas). - Disminucin nivel consciencia, confusin, cefalea. Nauseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea. 1 Tratar la enfermedad de base cuando sea posible. Medidas generales de soporte vital si fuera necesario. 2 Bicarbonato: Indicado en las acidosis con anion gap normal, que bsicamente se deben a prdida de bicarbonato. En las acidosis con anion gap aumentado, la administracin de bicarbonato se suele circunscribir a los siguientes supuestos: 1) Acidosis extrema con riesgo vital: pH 7, [HCO3_] < 5 mmol/l). 2) Acidosis con generacin rpida de H+, mientras se consigue corregir la causa. 3) Acidosis con compensacin respiratoria insuficiente. 4) Acidosis por intoxicaciones con sustancias cidas o productoras de cido. 5) Acidosis en las lisis tumorales con alta produccin de cido rico, en las que interesa la alcalinizacin de la orina. Dficit de bicarbonato = (HCO3 deseado HCO3 medido) x 0,5 x peso en kg. El objetivo es mantener el pH 7.20 para evitar efectos cardiovasculares. Administrar si pH < 7,10 o HCO3 < 8 mEq/l. Como norma general se administra la mitad del dficit en 12 horas. Bicarbonato 1M: 1cc = 1 mEq; bicarbonato 1/6M: 6cc = 1 mEq. Complicaciones: hipopotasemia, sobrecarga de volumen y sodio, tetania, alcalosis, arritmias cardacas si la solucin no est diluida o pasa rpidamente por va central. Contraindicaciones: alcalosis, edema pulmonar.

Clnica

83.TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE

Manejo

Tratamiento

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83.TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE (continuacin). U. Garca ALCALOSIS METABLICA pH>7,45 por HCO3, con pCO2 compensadora. Causas Salinosensibles. Diurticos, prdidas gstricas (aspirado nasogstrico, vmitos, diarrea crnica, laxantes, adenoma velloso), Clorina<10mEq/L administracin de lcalis exgena, transfusiones masivas (citratos), alcalosis asociada a hipopotasemia (ms frecuentes). Salinorresistentes. Normotensiva Deplecin de potasio, sdme. de Bartter, hipercalcemia, deplecin de magnesio, diurticos. Clorina>10mEq/L Hipertensiva Aldosterona: hiperaldosteronismo primario, estenosis arterial renal, tumores, HTA maligna. Aldosterona: sdme. adrenogenital, sdme. de Cushing, sdme. de Liddle, secrecin de ACTH ectpica, frmacos con actividad mineralcorticoide. Detectar las circunstancias que impiden al rin compensar el desequilibrio: disminucin del volumen circulante eficaz, dficit de cloro y/o potasio, hiperaldosteronismo o hipercapnia. Ante alcalosis metablica que no responda a tratamiento convencional, descartar hipomagnesemia; ante las severas, considerar coexistencia de sndrome pilrico o alcalosis respiratoria. Relacionada ms con la deplecin de volumen, hipopotasemia, hipocloremia o hipoxia. Respiracin lenta y superficial. Posible tetania por disminucin de calcio ionizado. Formas graves: estupor, apata, confusin, arritmias cardiacas, hipotensin. La hipoventilacin compensadora slo tiene consecuencias en pacientes EPOC y con hipoventilacin crnica. Salinosensibles Reposicin de lquido perdido va renal o digestiva, con ClNa por va oral o intravenosa asociada a reposicin ClK (0,6 mEq/kg reponen 1mEq de potasio plasmtico). Retirada o descenso de diurticos. Salinorresistentes - Correccin hipopotasemia con ClK,. - Diurticos ahorradores de potasio (espironolactona, comp. de 50 mg, 100 mg/8-24 h). - Puede ser necesaria la dilisis, la administracin IV de clorhidrato por va cenrtal incluso la hipoventilacin mecnica. ACIDOSIS RESPIRATORIA pH < 7,35 por pCO2 > 45 mmHg, con HCO3 compensador (das). Hipoventilacin prolongada. Ms frecuente: broncpatas (EPOC). Tambin en asma, neumonitis o edema pulmonar, neumotrax, distrs respiratorio, derrame pleural, traumatismo torcico, cifoescoliosis, depresin del centro respiratorio (sedantes, enfermedades orgnicas SNC, etc.), alt. neuromusculares (Guillain-Barr, crisis miastnica, succinilcolina, etc.). Aguda: taquipnea, disnea severa, cefalea, visin borrosa, agitacin, euforia, temblores, somnolencia, coma, papiledema. Crnica: compensacin renal, hipersomnia, HT pulmonar y cor pulmonale crnico.

U. GARCA

Diagnstico

Clnica Tratamiento

Causas Clnica

83.TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE (continuacin). U. Garca Debe enfocarse a la enfermedad de base. En pacientes que precisen O2 ajustar mnimas dosis para evitar retencin de pCO2. Puede ser necesario VMI o VMNI. En crnicos, corregir el pH lentamente por riesgo de arritmias y parada respiratoria. ALCALOSIS RESPIRATORIA pH > 7,45 por pCO2 < 35 mmHg, con HCO3 compensador (das) Causas Estimulacin centro respiratorio: Crisis histrica, ansiedad. Sepsis, estados febriles, golpe calor, estados hipermetablicos (tirotoxicosis, delirium tremens). Intoxicacin por salicilatos. Encefalopata heptica. Enfermedades SNC (ictus, tumores, etc.). Postcorreccin de acidosis metablica. Estimulacin quimiorreceptores carotideos y articos: anemia, hipotensin, hipoxemia. Estimulacin mecanorreceptores pulmonares: neumona.TEP. Crisis asmtica. Enfermedades intersticiales pulmonares. Inhalacin de irritantes. Enfermedades pleurales. Edema agudo pulmn. Ventilacin mecnica excesiva. Clnica Aguda: Neurolgicos tetania con parestesias acras, calambres, espasmos carpo-pedales. Deterioro nivel conciencia e incluso convulsiones o sncope.Taquipnea.Taquicardia, arritmias supraventriculares y ventriculares. Nuseas y vmitos. Crnica: asintomtica o de la enfermedad de base. Tratamiento Tratamiento de la enfermedad de base. Hiperventilacin por crisis ansiedad: respiracin en bolsa cerrada hasta pCO2 > 30 mmHg. Sedacin si precisa. Exposicin a grandes alturas: acetazolamida 50 mg/da durante 2 das previos. TRASTORNOS MIXTOS Al interpretar la gasometra, se debe calcular la compensacin esperada por parte de la Nivel de compensacin en los trastornos acidobsicos: pCO2 o del HCO3. Hay que tener en cuenta que el cuerpo nunca sobrecompensa, y (Nutr Cin Pract 2008;23:122-127) puede que la compensacin completa no ocurra. Acidosis metablica pCO2 = 1,2 x HCO3 La compensacin por parte de pulmn/rin precisa de un buen estado funcional y un Alcalosis metablica pCO2 = 0,6 x HCO3 nivel de compensacin menor del esperado puede desvelar una alteracin subyacente Acidosis respiratoria aguda HCO3 = 0,1 x pCO2 (debe considerarse de mayor riesgo aquel paciente en el que la compensacin no Acidosis respiratoria HCO3 = 0,4 x pCO2 funciona correctamente o en el que sta alcanza su lmite mximo, p. ej., pCO2< 15 mmHg). Alcalosis respiratoria aguda HCO3 = 0,2 x pCO2 La compensacin respiratoria ocurre en minutos. Alcalosis respiratoria crnica HCO3 = 0,4 x pCO2 La renal requiere 3-5 das. Cambios mayores del 10% en el valor previsto pueden indicarnos la existencia de un (Las frmulas metablicas tienden a ser menos precisas trastorno mixto en el equilibrio cido-base (precisa tto. de las dos causas). que las repiratorias) Acidosis mixta: PCR, EPOC reagudizada con shock o sepsis, insuficiencia renal y respiratoria, diarrea con parlisis respiratoria por K+, etc. Alcalosis mixta: pCO2 y hepatopata (por vmitos, sondaje, diurticos, etc.), IRCT (el HCO3 que no compensa la pCO2 es por la dilisis), etc. Tratamiento

83.TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE 301

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84. CLICO RENAL. E. Garijo Clnica Dolor de comienzo brusco e intensidad severa Fases del clico que se origina en la parte media de la espalda, Fase de inicio: dolor de co- Fase constante: tras las rachas Fase de alivio: el dolor dismingulo costovertebral y en ocasiones en zona mienzo brusco e intensidad de mxima intensidad de do- nuye rpidamente y los paciensubcostal, con irradiacin hacia zona inferior y severa que se origina en la lor, ste se mantiene hasta tes obtienen alivio, mejora anterior del abdomen y hacia la ingle. El dolor, parte media de la espalda, que es tratado o disminuye que puede ocurrir espontneahabitualmente se acompaa de hematuria con irradiacin hacia zona espontneamente. Esta fase mente algn tiempo despus microscpica, nuseas y vmitos (50% de los inferior y anterior del abdo- dura habitualmente de 1 a 4 h del inicio del clico renal Esta casos). A diferencia de los pacientes con dolor men. El dolor puede acompa- y puede llegar a durar ms de fase dura de 1,5 a 3 horas. abdominal agudo (que suelen estar quietos), el arse de hematuria, nuseas y 12 h. Suele ser la fase en la paciente con CR est inquieto y no encuentra vmitos (50% de los casos). que el paciente acude a los postura que alivie el dolor. servicios de Urgencias. 1. Sospecha clnica. Diagnstico diferencial: 2. Presencia de hematuria macroscpica o microhematuria, aunque no es impres- Rotura o diseccin de aneurisma de aorta abdominal. cindible para el diagnstico. Pielonefritis aguda. 3. Diagnstico por la imagen: Absceso e infarto renal. Rx simple de abdomen. Trombosis vena renal. Ecografa abdominal: sensibilidad del 19% y especificidad del 97%.Ventajas: Lumbalgia. rpida, fcil e inocua. til para el diagnstico de hidronefrosis y grado de Herpes zoster. obstruccin renal. Inconvenientes: no detecta clculos de 5 mm o menores y Fractura costal. no aporta datos de funcin renal. Torsin o rotura de quiste ovrico. TAC helicoidal sc: sensibilidad del 98% y especificidad de hasta el 100%. Ventajas: Embarazo ectpico. es la prueba radiolgica ms sensible y especfica, da signos indirectos del grado Apendicitis aguda. de obstruccin. 1. Hay que evitar una excesiva sobrehidratacin en la fase aguda del clico, por el riesgo de exacerbacin de los sntomas y riesgo potencial de rotura de la va, sin que haya evidencia de que disminuyan los tiempos de expulsin. 2. Calor local: medida efectiva y til como complementaria para el tratamiento del clico renal. El calor acta distorsionando los estmulos de los nociceptores perifricos y su procesamiento en la mdula dorsal, causando la reduccin de la actividad simptica y disminuyendo la percepcin del dolor.

E. GARIJO

Diagnstico

Tratamiento Medidas generales

84. CLICO RENAL (continuacin). E. Garijo Tratamiento Inicial: Si persiste: farmacolgico Metamizol magnsico (Nolotil), 1 g va im o 1-2 g iv (diluidos en Si se ha administrado metamizol, dar o un AINE, un opioide o parace100 cc SF en 30 min). tamol. Si tras una segunda dosis persiste dolor pasar a analgsicos opiDexketoprofeno (Enantyum), 50 mg: 1 ampolla im o iv (diluido en ceos: 100 cc de SF en 15 minnutos. Algunos autores consideran los AINE Meperidina (Dolantina): una ampolla en 100 cc SF en 30 minutos. como de eleccin en el tratamiento del clico renal. Fentanilo transmucoso: no indicado en ficha tcnica su uso para esta Si alergias: patologa. Tramadol (Adolonta), 50-100 mg, 1/2-1 ampolla im o iv (diluidas en 100 cc SF en 15 minutos). Paracetamol (Perfalgan), 1 g iv a pasar en 15 minutos (no de eleccin). Situaciones especiales Embarazo: utilizar opiceos y paracetamol. Evitar AINE por el riesgo de cierre prematuro del ductus arterioso. Monorreno: si no hay fiebre o estatus clico, tratar como un birreno. Instrumentacin de la va urinaria: en caso de fiebre mayor de 38C, en el estatus clico (persistencia del dolor durante ms de 24 horas a pesar de la administracin de frmacos por va parenteral cada 4 horas) y en la anuria. Tratamiento no Litotricia extracorprea urgente: los mejores resultados se obtienen en litiasis menores de 5 mm y situadas por debajo de los vasos ilacos. farmacolgico Ureteroscopia: es invasivo. Habitualmente requiere la colocacin de un stent ureteral tras la intervencin Ureterorenoscopia: habitualmente requiere la colocacin de un stent ureteral tras la intervencin. Puede estar dificultada por la presencia de fragmentos que obstruyen la luz. Nefrostoma percutnea: consiste en la colocacin de un catter dirigido por radioscopia o ecografa en rin afectado de litiasis CR: clico renal; Rx: radiografa;TAC: tomografa axial computarizada; g: gramo; IV: intravenoso; cc: centmetro cbico; mg: miligramo; im: intrmuscular; SF: suero fisiolgico; min: minutos.

84. COLICO RENAL

Bibliografa: Diagnosis and initial management of kidney stones.Andrew J. Portis, M.D., and Chandru P. Sundaram, M.D.Am Fam Physician Abril 2001; 63:1329-38. Nephrolithiasis:Acute renal colic. Stephen W Leslie, MD et al. eMedicine Journal. October 2001;Vol2, Number10. Recurrent renal stone disease-advances in pathogenesis and clinical management. Bihl G; Meyers A.; Lancet.Aug2001;Vol.358 (9282), pp.651-6. Efficacy of ketorolac tromethamine versus meperidine in the ED treatment of acute renal colic. Larkin GL, Peacock WF, Pearl SM, Blair GA, DAmico F.Am Jour Emer Med Jan1999;17: 6-10. Comparison of intravenous ketorolac, meperidine, and both(balanced analgesia)for renal colic. Cordell WH,Wright SW,Wolfson AB,Timerding BL, Maneatis TJ, Lewis RH, Bynum L, Nelson DR.Aug1996.An Emer Med Vol 28: 151-8. A double-blind study of the analgesic effiucacy in kidney colic of the combination of dipyrone and spasmolytic with ketorolac trometamol. Martn Carrasco C, Rodrguez Vzquez M, Palacios Garca R.Arch. Esp. Urolog. Nov1993;Vol 46: 763-8. Actas Urol Esp 2006; 30 (3): 268-280 Biblioteca Cochrane Plus, nmero 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd. 2007 Guideline for the Management of Ureteral Calculi. European Urology,Volume 52, Issue 6, December 2007, Pages 1610-1631. Comparison of intravenous dexketoprofen and dipyrone in acute renal colic. Snchez-Carpena J, Dominguez-Hervella F, Garca I, Gene E. Eur J Clin Pharmacol 2007:63:751-760. Comparison of dexketoprofen trometamol and dipyrone in the treatment of renal colic. Snchez-Carpena J, Sesma-Snchez J, Snchez-Juan C,Tomas-Vecina S. Clin Drug Invest 2003;23:139-152.

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85. COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA MANIPULACIN DE LA VA URINARIA. E. Garijo SONDAJE VESICAL Indicaciones Complicaciones Retencin aguda de orina. Infeccin urinaria. Es la complicacin ms importante: meatitis, uretritis, cistitis, pielone Lavado y control de hematurias. fritis, orquiepididimitis, prostatitis. Control de diuresis en situacin de shock y en postoperatorios Falsas vas: es secundaria a la lesin de mucosa uretral, pudiendo llegar a perforar la de estructuras cercanas. misma. Clnicamente cursa con uretrorragia. En postoperatorios urolgicos, para reposo vesical o como Hematuria: por lesin traumtica de la vejiga, o la hematuria exvaquo, que se produce frula uretral. por un vaciamiento brusco de la vejiga. Por ello se recomienda pinzar la sonda cuan Estudios urodinmicos y urolgicos retrgrados. do la orina recogida tras sondaje, en caso de RAO, sea de 250-400 cc. Esperar 10-15 En casos de incontinencia, realizar valoracin individual. minutos y despinzar, dejando salir cada vez 200 cc. Contraindicado en infecciones agudas de uretra y prstata, y en lcera y/o necrosis uretral: en caso de sondajes prolongados. la rotura uretral por traumatismo en pelvis. Perforacin de la vejiga. Tcnica y material Material: solucin antisptica, lubricante anestsico, suero fisiolgico, pinza peneana, guantes y paos estriles, sonda vesical (Foley de los nmeros 14 a 18 en el varn y del 16 al 20 en mujeres, a ser posible de silicona) y bolsa colectora (preferentemente sistema cerrado) y jeringas de 5, 10 y 50 cc. Tcnica: limpieza de genitales externos (retraer el prepucio en el varn y limpiar labios en la mujer de arriba hacia abajo), nos colocamos guantes estriles y se prepara el campo. La tcnica de lubricacin puede variar si se trata de un hombre o una mujer: Varn: lubricar mediante la instilacin intrauretral de 10-15 c de lubricante anestsico estril, si no se dispone, aplicar sobre el tubo de lubricante solucin antisptica. A continuacin colocar pinza peneana y esperar 5-10 minutos. A continuacin coger el pene con la mano no dominante y en posicin vertical, haciendo progresar la sonda 7-8 cm, colocndolo posteriormente en posicin horizontal, y hacer progresar la sonda con suavidad hasta llegar a la vejiga (en este momento empieza a salir orina). Mujer: aplicar el lubricante directamente sobre la sonda, separar labios mayores, localizar meato y hacer progresar la sonda hasta vejiga. En ambos casos comprobaremos con una jeringa de cono ancho de 50 cc que la sonda es permeable y est en su lugar, instilando suero y viendo como fluye libremente al conectarlo a la bolsa colectora. Finalmente se hace progresar la sonda hasta el extremo distal, hincharemos baln y retiraremos sonda hasta encontrar un tope, que corresponde a cuello vesical.

E. GARIJO

85. COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA MANIPULACIN... (continuacin). E. Garijo CISTOSTOMA SUPRAPBICA Indicaciones Retencin aguda de orina de causa obstructiva con uretra infranqueable, asociada a dilatacin del sistema urinario superior y que adems se requiera drenaje vesical permanente. Drenaje vesical tras uretroplastias. Traumatismos uretrales con alteracin o lesin infranqueable de la uretra. En algunos casos de ciruga ginecolgica. Drenaje vesical con infeccin uretral o prosttica aguda. La contraindicacin fundamental es la no palpacin de la vejiga en la zona suprapbica. RAO: retencin aguda de orina; cm: centmetro; cc: centmetro cbico. Complicaciones Perforacin de rganos intraabdominales, sobre todo en paciente con poca replecin de vejiga, vejiga poco palpable o mal posicin de la aguja. Hemorragia y/o hematuria. Infeccin, fstulas y necrosis de la pared. Defectos estticos. Intolerancia a los materiales de sutura. Neuralgias, hipoestesias e hiperestesias.

85. COMPLICACINES RELACIONADAS CON LA MANIPULACIN DE LA VIA URINARIA

Bibliografa 1. Auluwalia RS, Johal N, Kouriefs C, Kooiman G, Montggomey BS, Plail RO,The surgical risk of suprapubic catheter insertion and long-term sequelae.Ann R Coll Surg Engl 2006;88(2):210-3. 2. Kumar P, Pati J, Suprapubic catheters: indications and complications. Br J Hosp Med (Lond) 2005;66(8):466-8. 3. Hernndez Villaverde A, Usn Calvo A. Cateterismo uretrovesical y cistopuncin suprapbica. Urgencias quirrgicas. Madrid. ELA. 1992; 683-686.

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86. HEMATURIA. E. Garijo Clnica Se define como hematuria la presencia de sangre durante la miccin (macroscpica). Se dice que hay hematuria microscpica cuando se detectan dos o ms eritrocitos por campo en por lo menos dos exmenes del sedimento urinario. Hematuria inicial Hematuria terminal Hematuria completa Se presenta solamente al comienzo de la Se presenta en los momentos finales de Se presenta de forma uniforme a todo lo largo de la miccin siendo el resto de la orina de carac- la miccin y su origen generalmente es miccin y tanto puede deberse a todo lo anterior as tersticas normales y suele estar relacionado vesicoprosttico, por ejemplo: como a patologa renal, ureteral o sistmica, como, por con alteraciones a nivel de uretra distal Litiasis. ejemplo: (uretrorragia) o prstata, como, por ejemplo: Cistitis aguda y crnica. Glomerulonefritis. Angiomas renales y Uretritis aguda. Tumores vesicales. Litiasis renal y ureteral. ureterales. Tumores uretrales. Cistitis farmacolgicas. Neoplasias renales y Trombosis de la vena renal. Clculos enclavados en uretra. Varices vesicales. ureterales. Ditesis hemorrgicas. Prostatitis. Invasin tumoral de vejiga por tumores Poliquistosis renal. Hemopatas. Hipertrofia adenomatosa prosttica. anexos (recto, tero). Nefritis intersticiales. Tuberculosis renal. Cncer de prstata. Hematuria de los corredores de Necrosis papilar. Hidatidosis renal. Traumatismos uretrales. footing. Infarto renal. Frmacos. Causa renal Causa extrarrenal Glomerular: No glomerular: Neoplasias: pelvis renal, urter, vejiga, prstata. GN primaria: enfermedad de Berger, GN Enf. vascular: hipertensin maligna, Hiperplasia benigna de prstata. postinfecciosa, GN membranoproliferativa, trombosis de vena renal, rechazo de Infecciones: cistitis, prostatitis, tuberculosis, GN rpidamente progresiva, esclerosis glo- trasplante. condilomas acuminados. Tumores renales: carcinoma, oncocitoma. Coagulopata por enfermedad sistmica. merular focal. GN secundarias: nefritis lpica, prpura de enf. metablica: hipercalciuria, hiperuri- Traumatismos. Schlein-Henoch, Poliarteritis nodosa, gra- cosuria. Radioterapia. nulomatosis de Wegener, crioglobulinemia Historia familiar: poliquistosis renal. Manipulacin de la va urinaria para colocacin de esencial mixta, sdme. hemoltico urmico, PTT. Infecciones: PN aguda o crnica, tubersondas. -Historia familiar: sndrome de Alport, culosis, infeccin por CMV, infeccin por Frmacos: heparinas, acecumarol (Sintrom). enfermedad de Fabry. virus Epstein-Barr. Aneurisma de aorta abdominal. -Ejercicio fsico.

E. GARIJO

Etiologa

86. HEMATURIA (continuacin). E. Garijo Diagnstico Screening Test ms comnmente utilizado para la deteccin de sangre en orina. Se basa en la capacidad de la hemoglobina para catalizar la reaccin entre una hidrogenoperoxidasa y un cromgeno, que se traduce en un cambio de color de la tira reactiva que pasa a adquirir un color verde, que en funcin de la tonalidad indica la mayor o menor presencia de sangre. Sensibilidad del 91 al 100%, y una especificidad del 65 al 99% para la deteccin de hemoglobina. La presencia de mioglobina y la menstruacin, pueden dar falsos positivos. Los falsos negativos pueden aparecer en presencia de agentes reductores, en orinas con pH inferior a 5,1 y cuando las tiras reactivas han estado expuestas al aire ambiente. Valoracin al microscopio Criterio de microhematuria verdadera: Si la tira reactiva es positiva se requiere confirmacin microscpica: ms de 5 hematies/HPF de orina centrifugada, en tres muestras recogidas en varias semanas de intervalo. Para el diagnstico se precisan al menos 5 cc de orina, orina que debe ser centrifugada y su sedimento colocado sobre un portaobjetos y llevado al microscopio, y se deben detectar dos o ms eritrocitos por campo en al menos dos exmenes del sedimento urinario: Eritrocitos dismrficos, con membrana celular irregular, junto a presencia de cilindros hemticos, sugieren origen glomerular. La presencia de acantocitos, con una o ms protusiones de membrana de tamao y forma variable, pueden ser un indicador precoz de hematuria de origen glomerular. Los hemates de forma uniforme sugieren hematuria del tracto urinario inferior. Es imprescindible hacer una historia clnica exhaustiva acerca de antecedentes personales y familiares, toma de frmacos y sustancias que alteren la coloracin de la orina, tabaquismo, infecciones recientes, traumatismos, menstruacin, etc. Pruebas de laboratorio Diagnstico radiolgico Sedimento y anormales en orina. Para valorar Urografa intravenosa: es la primera prueba a diagnosticar para evaluar la anatoma y funcionajunto a la presencia de hematuria y caracte- miento del tracto urinario. Es una tcnica disponible en la mayora de centros sanitarios. Mejor rsticas de la misma, la presencia de protei- que la ecografa para la deteccin de carcinoma de clulas transicionales en rin y urter. nuria (excrecin de ms de 1g en orina de Inconvenientes: es una tcnica limitada para la deteccin de pequeos tumores renales, y 24 horas). La presencia de sta, junto a tampoco puede distinguir entre masas slidas y qusticas hemates pequeos en orina, cilindruria y Ecografa: de gran ayuda para el diagnstico y caracterizacin de quistes renales. Inconvenientes: aspecto ocre de la orina, es indicativo de tiene limitaciones para la deteccin de lesiones slidas inferiores a 3 cm de dimetro, y enfermedad glomerular tambin es poco sensible para detectar litiasis renal (19%). Hemograma, con recuento de las 3 series, TAC: de eleccin para la deteccin y caracterizacin de las masas renales slidas. De eleccin para valorar prdidas. para la evaluacin de litiasis renal (sensibilidad del 94 al 98%), infecciones renales y perirrenales y

86. HEMATURIA 307

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86. HEMATURIA (continuacin). E. Garijo Hemostasia: para descartar coagulopata. Bioqumica: para determinar funcin renal. Tincin de gram y urinocultivo, para descartar infeccin. Tratamiento complicaciones asociadas. Su coste econmico es elevado por lo que es cara para ser utilizada como primera prueba diagnstica. Cistoscopia: recomendada en pacientes con hematuria microscpica de ms de 40 aos o, que con menos de 40 aos, tengan factores de riesgo para desarrollar una neoplasia. En pacientes de menos de 40 aos, en los que las pruebas diagnsticas revelan un bajo riesgo de neoplasia, la cistoscopia puede ser diferida, realizando una citologa de orina. El tratamiento depender de la causa que haya producido la hematuria, siendo importante la toma de decisin a la hora de derivar al paciente al especialista correspondiente: nefrlogo o urlogo.
Algoritmo de decisin ante un paciente con hematuria asintomtica o microhematuria Excluir patologa benigna: menstruacin, ejercicio fsico violento, actividad sexual previa, enfermedad vrica, traumatismo e infeccin Presencia de hematuria microscpica con proteinuria Alteracin en la forma de los hemates y presencia de cilindros hemticos Elevacin de las cifras de creatinina srica Derivar a Nefrologa para estudio Sospecha de enfermedad renal primaria Historia de tabaquismo Antecedente de exposicin a productos Historia de hematuria macroscpica Edad mayor de 40 aos Antecedente de enfermedad o trastorno urolgico Historia de ITU de repeticin a pesar de seguir tratamiento correcto Derivar a Urologa para estudio

E. GARIJO

Bibliografa 1.Thaller,Timothy R.;Wang, Lester P. Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in adults. Am Fam Physician 1999; 60:1143-54. 2. Grossfeld, Gary D. Et al. Asymptomatic microscopic hematuria in adults: Summary of the AUA best practice policy recommendations. Am Fam Physician 2001; 63:1145-54. 3.Yun EJ. Evaluation of the patient with hematuria. Med Clin N Am. 88 (2004) 329-343. 4. Cohen RA, Brown RS. Microscopic hematuria. N Engl J Med 2003.348:2330-8. 5. Urollogychannel: www.urologychannel.com/hematuria. 6. Mcdonald M., Swagerty D., and Wetzel L. Assessment of Microscopic Hematuria in Adults. Am Fam Physician 2006;73:1748-54, 1759. 7. Cohen RA, Brown RS. Clinical practice. Microscopic hematuria. N Engl J Med 2003;348:2330-8. 8. Khadra MH, Pickard RS, Charlton M, Powell PH, Neal De. A prospective analysis of 1,930 patients with hematuria to evaluate current diagnostic practice. J Urol 2000;163:524-7.

87. RETENCIN AGUDA DE ORINA. E. Garijo Definicin Diagnstico Incapacidad para vaciar la vejiga en un/una paciente que previamente lo haca sin problemas. Suele aparecer de forma brusca y cuando aparece, lo hace de forma completa con nula miccin, aunque en alguna ocasin el paciente orina por rebosamiento. Se basa en la realizacin de una cuidadosa historia clnica. Se sospechar ante la presencia de un paciente con tenesmo vesical y polaquiuria, disminucin del calibre y fuerza del chorro de orina, nicturia, goteo al final de la miccin y orina por rebosamiento. Interrogar acerca de frmacos, ciruga previa y/o traumatismos. Exploracin fsica Palpacin abdominal: la palpacin abdominal puede mostrar la presencia de una tumoracin suprapbica, con dolor de intensidad variable. Tacto rectal: un tacto rectal normal no excluye la HBP. La palpacin de una prstata de consistencia ptrea o nodular, nos hace sospechar neoplasia. El tacto rectal se utiliza tambin para descartar otras causas de RAO: impactacin fecal, masas rectales y patologa anorrectal. En mujeres que presenten RAO, se debe hacer una exploracin ginecolgica. Explorar genitales externos, tanto en hombres como en mujeres. Exploracin neurolgica: se realizar cuando no exista una clara causa de la RAO, sobre todo en personas jvenes.
Obstructiva Hipertrofia benigna de prstata Estenosis de meato Prostatitis Cncer de prstata Estenosis uretral Clculos vesicales Neoplasia de vejiga Fimosis/Parafimosis
87. RETENCIN AGUDA DE ORINA

Etiologa

Infecciosa Traumtica Frmacos

Abceso prosttico y periuretral Traumatismos vesicales, uretrales y peneanos Traumatismos por estrangulacin Simpaticomimticos, Antidepresivos triciclicos: Hormonas: estrgenos, Relajantes musculares: alfa y betaadrenrgi- imipramina, maprotilina. progesterona, andiacepam, baclofen cos: fenilefrina, terbudrgenos talina, pseudoefredina Antihipertensivos: Antiarrtmicos: quinidina, TrihexifenidiloHCl, le- Antihistamnicos: dinifedipino, hidralazina procainamida vodopa, bromocriptina fenhidramina, hidroxicina

Vlvulas uretrales post. Cistitis Herpes genital

Uretritis

Tuberculosis

Lesiones uretrales por piercings Anticolinrgicos: atropi- Antipsicticos: halopena, homatropina ridol, clorpromazina

Otros: indometacina, carbamazepina, anfetaminas, diurticos mercuriales, dopamina, vincritina, sulfato de morfina

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87. RETENCIN AGUDA DE ORINA (continuacin). E. Garijo


Neurolgica Lesin de neurona motora superior Lesiones por encima Lesiones corticales. del centro sacro de la miccin. Tumores de mdula Enfermedad de Parkinson. espinal. Sndrome de Shy-Dragger. Esclerosis mltiple. Enfermedad vascular Traumatismos. cerebral. Demencia. Neoplasias cerebrales. Lesin de neurona motora inferior Lesin de nervios perifricos

E. GARIJO

Traumatismos medulares por debajo de S1 o a nivel de la cola de caballo. Compresin sobre la misma zona por patologa no traumtica.

Diabetes mellitus. Hernia discal L5-S1 o L4-L5. Ciruga plvica. Secundaria a raquianestesia. Manipulacin anorrectal. Coito anal.. Absceso perianal Hemorroides. Estreimiento Polineuropata alcohlica. Anemia perniciosa Aneurisma de aorta abdominal. Masas rectales.

Psicolgica Extrauterina

En mujeres jvenes tras relaciones sexuales. Neoplasias uterinas. Abscesos plvicos y perirrectales.

Masas retroperitoneales.

Impactacin fecal.

Tratamiento

Se pueden utilizar dos tcnicas, el sondaje uretral y la puncin suprapbica: Cuando la retencin aguda de orina est causada por una hipertrofia benigna de prstata, el sondaje vesical se debe realizar con una sonda de Foley de grueso calibre,18-20 F, preferentemente con extremo acodado (tipo Tiemann). Se debe evitar el vaciado rpido de la vejiga para prevenir la aparicin de hematuria exvacuo que es consecuencia de la cada brusca de la presin intravesical. Para ello, tras evacuar 200-250 cc de orina, se pinzar la sonda aproximadamente durante10-15 minutos, tras los que volveremos a evacuar otra cantidad similar). Mediante puncin suprapbica se introduce un catter en la vejiga distendida a travs de hipogastrio utilizando uno de los diversos modelos de trcar especialmente diseados al efecto . Esta tcnica est indicada en aquellos casos en que resulta imposible el sondaje uretral, as como en politraumatizados con uretrorragia, traumatismos perineales con uretrorragia y en prostatitis agudas. Por el contrario se contraindica en procesos supurativos hipogstricos, alteraciones de la coagulacin o ciruga local reciente.

88.ARTRITIS MICROCRISTALINAS. C. Gabaldn Concepto Inflamacin articular producida por depsitos de microcristales en estructuras intraarticulares: 1. Si cristales de urato monosdico, se denomina gota. 2. Si cristales de pirofosfato clcico, pseudogota. Clnica - Dolor intenso que no desaparece con el reposo y aumenta con la movilizacin. Predominio nocturno. - Inicio sbito. - Impotencia funcional. - Tumefaccin, rubor y aumento de T local. - Suele ser monoarticular. - Ataques recurrentes alternando con perodos intercrticos asintomticos. - Afebril o febrcula. - Puede descamarse la piel sobre la articulacin afecta (en articulaciones superficiales). - Localizacin ms frecuente: a. En la gota, articulaciones de MMII, tpicamente 1 MTF (podagra). b. En la pseudogota, rodilla y mueca. - En gotas evolucionadas o crnicas pueden aparecer tofos, litiasis renal y nefropata intersticial. Factores Edad > 65 aos, hiperuricemia y oscilaciones bruscas de la uricemia, alcohol, obesidad, estrs (ciruga, IAM, etc.), hipotiroidismo e hiperparatipredisponentes roidismo, frmacos, etc. Diagnstico 1. Rx sea: - Inicialmente normal o aumento de partes blandas. - Si evolucionada: Gota, geodas y erosiones con borde esclertico. Psudogota, condrocalcinosis. 2. Artrocentesis: presencia de cristales visualizados con microscopio de luz polarizada (Am J Manag Care 2005 Nov;11(15 Suppl):S443-50; quiz S465-8).

88. ARTRITIS MICROCRISTALINAS 311

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88.ARTRITIS MICROCRISTALINAS (continuacin). C. Gabaldn LS de caractersticas inflamatorias: aspecto translcido y amarillento; viscosidad baja; leucocitos 5.000-75.000/mm3; glucosa < 50% de la glucemia; PMN (%) > 50; grmenes no. 3. Puede coexistir con artritis sptica, por lo que si fiebre, aspecto txico o factores de riesgo, solicitar: hemograma, bioqumica con PCR y hemostasia, Gram y cultivo del lquido sinovial. 1. Reposo articular y fro local. 2. AINEs: indometacina 50 mg/8 h (Inacid), naproxeno 500 mg/12 h (Naprosyn), diclofenaco 50 mg/8 h (Voltarn). Si alergia o contraindicados: 3. Corticoides (Lancet 2008 May 31; 371(9627):1854-60). - Prednisona 30 mg/d vo (Dacortn) en pauta descendente. - Betametasona (Celestone cronodose) o acetnido de triamcinolona (Trign) im o intraarticular en dosis nica y en ausencia de infeccin. 4. Colchicina: a dosis de 0,5-1mg/d. 5. No asociar hipouricemiantes durante el ataque agudo y no retirarlos si ya los llevaba.

C. GABALDN

Tratamiento

89.ARTRITIS SPTICA. C. Gabaldn Concepto Clnica Infeccin articular producida con ms frecuencia por Stafilococos aureus, Streptococos y bacilos gram negativos. Eritema, tumefaccin y aumento de temperatura local. Dolor intenso que aumenta con la movilizacin y no mejora con el reposo, de predominio nocturno. Inicio brusco. Impotencia funcional. Fiebre y aspecto txico. Suele ser monoarticular. Aparece a cualquier edad. Afecta sobre todo a articulaciones de gran tamao, siendo la rodilla la localizacin ms frecuente. Si es gonoccica, puede asociar molestias genitourinarias y lesiones cutneas.

Factores Traumatismos directos, heridas abiertas, portador de prtesis articular, inmunocomprometidos (neoplasias, IRC, alcoholismo, diabetes mellitus, predisponentes tratamiento inmunosupresor, etc.), ADVP, cuadro infeccioso 15 das previos, contacto sexual de riesgo, exposicin ocupacional a animales, etc. Diagnstico Sospecha clnica. Hemograma, hemostasia y bioqumica con PCR. Rx sea: que puede ser normal u objetivar destruccin sea. Rx trax. Sedimento de orina y urinocultivo. Artrocentesis: solicitando celularidad y bioqumica del LS (aspecto opaco; viscosidad variable; leucocitos > 50.000/mm3; glucosa < 50% de la glucemia; PMN (%) > 75, grmenes s), Gram y cultivo. Hemocultivos. Reposo articular. Analgesia y antitrmicos si fiebre.

89. ARTRITIS SPTICA

Tratamiento

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89.ARTRITIS SPTICA (continuacin). C. Gabaldn - Si se dispone de muestra de LS y Gram (en espera de cultivo) iniciar tratamiento precoz (Best Practice &Research Clinical Rheumatology, Volume 17, Issue 2, April 2003, 183-200): 1. Si cocos Gram +: Cloxacilina 2 g/6 h iv (Orbenn). Si alta sospecha de SARM (S. auresus resistente a meticilina): vancomicina 1 g/12 h iv (Diatracin). 2. Si cocos Gram : Ceftriaxona 2 g/24 h iv (Rocefaln). 3. Si bacilos Gram : Ceftriaxona 2 g/24 h iv. (Reumatologa clnica,Vol 4, Extraordinario 3. Oct 2008, 24-28). - Si no se dispone de muestra de LS: cloxacilina 2g/6 h + ceftriaxona 2g/24 h iv. - Si alergia a beta-lactmicos: vancomicina 1g/12 h iv+ ciprofloxacino 400 mg/12 h iv (Baycip). - Mantener tratamiento ATB entre 2-4 semanas. - Drenaje articular: artrocentesis, irrigacin o desbridamiento segn evolucin.

C. GABALDN

90. LUMBALGIA AGUDA. J. Milln Etiologa - Trastornos mecnicos (90%): esguinces, fracturas, hernias discales, espondilosis, hiperstosis anquilosante, escoliosis, contracturas. - Procesos inflamatorios: artritis reumatoide, psoriasis, espondilitis anquilosante, sdme. Reiter, sdme. Bechet. - Infecciones: osteomielitis, espondilodiscitis. - Neoplasias o metstasis (de pulmn y prstata en el varn y de mama y tiroides en la mujer). Otras causas de dolor lumbar: pielonefritis, clicos renales, pancreatitis aguda, aneurisma artico, pat. retroperitoneal, simulacin. Clnica (valorar): Signos y sntomas de alarma: trauma - Comienzo y cronologa del dolor. previo; fiebre; alteraciones motoras o - Localizacin e irradiacin del dolor. sensitivas; inmunosupresin; sndrome - Factores de mejora o agravamiento del constitucional asociado; alteracin del dolor. control de esfnteres; ausencia de pulsos - Factores desencadenantes (trauma previo distales (N Engl J Med 2001;344 (5): o levantamiento peso). 363-70). - Sntomas acompaantes. Clasificacin del dolor lumbar: - No irradiado: lumbalgia aguda (<14 das); subaguda (14 das-3 meses); crnica (> 3 meses) - Irradiado: lumbocitica. - Dolor referido a la regin lumbar. Sndromes asociados: - Meralgia parestsica (femorocutneo): parestesia o prurito en la regin anterior del muslo. - S. cola de caballo: compresin races porcin posterior canal raqudeo a partir L1. Dolor irradiado a nalgas, perin y muslos, anestesia en silla de montar, alteracin control esfnteres, parlisis flcida en MMII. Antecedentes personales (fundamentales a la hora de identificar la etiologa): - Enfermedades asociadas: reumatolgicas (artritis, osteoporosis); infecciones sistmicas; neoplasias. - Hbitos txicos: tabaco, alcohol, ADVP. - Tratamientos previos: inmunosupresores o corticoideos; anticoagulacin oral; tipo de tratamiento analgsico y duracin. - Antecedentes de hernias discales u otra patologa de columna ya diagnosticada.

Diagnstico

90. LUMBALGIA AGUDA

L4

L5

S1

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90. LUMBALGIA AGUDA (continuacin). J. Milln Exploracin fsica: Pruebas de afectacin radicular: - General:T,TA, pulsos perifricos y explo- - Lassegue y Bragard. El Lassegue no tieracin abdominal completa. ne significado si el dolor aparece por - De la columna: contracturas y puntos do- encima de los 65-70. Positivo en el 90% lorosos; ROT; valoracin de la marcha y de los menores de 30 aos con hernia sensibilidad; control esfnteres. discal sintomtica y slo en el 50% de los > 50 aos. El Lassegue posterior provoca dolor si compresin de L4. Laboratorio: hemograma;VSG; bioqumica con calcio, fsforo y fosfatasas alcalina (sospecha metstasis o hiperparatiroidismo); proteinograma (mieloma mltiple); orina (procesos genitourinarios). Estudios de Radiologa convencional: Rx lumbar (anteroposterior y lateral). Slo indicada ante fraimagen caso de tratamiento conservador (2 semanas); sntomas neurolgicos asociados, sospecha de patologa traumtica, neoplsica, inflamatoria o mecnica recurrente. Rx oblicua si sospecha de fractura. TC lumbar: sospecha de estenosis de canal raqudeo, procesos tumorales o infecciosos o aneurisma artico disecante. RM lumbar: nica indicacin urgente en pacientes con afectacin neurolgica progresiva de instauracin brusca con sospecha de compresin medular y/o sndrome cola de caballo (Gua de actuacin en AP 2006;246:1984-1988). Tratamiento Medidas generales: Grupo Espaol - Aconsejar mantener el mayor grado de actividad posible mejora el dolor y el grado de Trabajo del de incapacidad, y acorta el periodo de baja laboral (Evidencia A) Raz L4 L5 S1 RR + + RA + + Marcha puntillas + + Marcha taln +

J. MILLN

RR: reflejo rotuliano; RA: reflejo aquleo.

Indicaciones: no de forma rutinaria, slo si sospecha de proceso inflamatorio, neoplsico o signos de alarma. Otras: - Rx abdomen: crisis renoureterales y visualizar clculos. - Eco abdominal: diagnstico diferencial con procesos intraabdominales, aneurisma artico.

Ms del 50% mejoran en 1 semana y el 90% en 8-12 semanas. No se recomienda reposo > 4 das para evitar prdida de masa muscular y densidad sea.

90. LUMBALGIA AGUDA (continuacin). J. Milln Programa Europeo COST B13. Gua de Prctica Clnica para la Lumbalgia Inespecfica. URL: www.REIDE.org - El reposo en cama aumenta la intensidad y duracin del dolor, el grado de incapacidad funcional, la duracin de la baja laboral, y el riesgo de cronificacin del episodio (Evidencia A) - El reposo en cama es similar o peor que no aplicar ningn tratamiento o aplicar placebo (Evidencia A) Tratamiento farmacolgico en Urgencias: Tratamiento farmacolgico domiciliario: Los analgsicos opioides son una opcin durante pero- AINE: metamizol 2 g/iv-im; dexketopro- - AINE (evidencia A): ibuprofeno 600 mg/ dos cortos pero no parecen ser ms eficaces que los feno 50 mg IV-IM (Evidencia A) 8 h; dexketoprofeno 25 mg/8 h. AINE (evidencia C). - Analgsicos opioides: tramadol 100 mg/ - Paracetamol (evidencia A): 1g cada 8 h. No recomendados los antidepresivos que acten inhiim-iv-sc; Meperidina 100 mg im-iv-sc. - Relajantes musculares (evidencia C): biendo la recaptacin de serotonina (evidencia A) diacepam 5 mg/8 h; tetracepam 50 mg/ ni los corticoides en el tratamiento de las lumbalgias 8-12 h. agudas Tratamiento rehabilitador: aumentar progresivamente la actividad fsica una vez que disminuye el dolor y ejercicios aerbicos como caminar o natacin (Evidencia A) Tratamiento quirrgico urgente: sndrome de cola de caballo; lesiones traumticas que por s mismas requieren de dicho tratamiento. Sndrome de cola de caballo Sndrome discal tpico o lumbalgia mecnica siempre que exista prdida de fuerza, alteracin de los reflejos osteotendinosos profundos y alteraciones sensitivas o vegetativas (incontinencia de esfnteres). Causas de lumbalgia no mecnica por afectacin vertebral inflamatoria o infecciosas, o por afectacin visceral que por s mismas necesiten ingreso hospitalario.

Criterios de ingreso

90. LUMBALGIA AGUDA 317

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91. FRACTURA NASAL. I. Snchez Clasificacin Fracturas simples: afectan huesos propios. EXPLORACIN NEUROLGICA COMPLETA, riesgo de traumatismo crneo enceflico y Fracturas complejas: con afectacin del septo. cervical asociado Fracturas naso-rbito-etmoidales Valoracin 1.Anamnesis: estado anterior (desviaciones previas, cirugas), fuerza, direccin y mecanismo del agente traumtico. 2. Clnica: deformacin clnica pirmide nasal, hematoma, dolor a la presin, cefalea, epistaxis, obstruccin nasal, alteracin olfatoria, insuficiencia respiratoria 3. Inspeccin externa: palpacin digital para evaluar dorso y paredes laterales, crepitacin. 4. Inspeccin interna: rinoscopia para objetivar laceraciones mucosa nasal, desviacin/hematoma septo. 5. Rx huesos propios, en muchos casos no definitoria, mayor utilidad medico-legal Complicacio- Fractura lamina cribosa: si rinorrea con lquido claro (LCR) tras traumatismo facial. Puede persistir das-semanas tras el traumatismo (usar nes asociadas tiras reactivas de glucosa y si >30 sospechar LCR). Realizar TAC y consultar con neurociruga. Riesgo de meningoencefalitis, absceso cerebral. Evitar taponamiento.Traumatismo orbitario: equimosis periorbitaria, diplopa, epfora. Realizar TAC de rbita y craneal y consulta Oftalmologa. Tratamiento 1. Fractura no deslazada: fro local, elevacin de la cabeza (incluso durante En fracturas complicadas primero limpiar partes blandas, sutuel sueo). AINEs y taponamiento nasal anterior si epistaxis. Control en rar heridas y finalmente corregir los defectos seos. Anestesia 2-5 das. 2. Fractura desplazada: si edema leve, reduccin en primeras local: vasoconstrictores e infiltracin del nervio infraorbitario y 24-48h (en caso contrario AINES y revaluar en 3-4 das. Tiempo con ramas nasales y etmoidales. Anestesia general: Indicada en nio lmite para reducir una fractura 7-10 das, despus ciruga). Inmovilizacin jvenes y pacientes muy ansiosos. frula de proteccin 7-10 das.Taponamiento anterior 48h (si sangrado y como prevencin hematoma septal) (Arch Fam Med 2000;9:738)

I. SNCHEZ

92. EPIXTASIS. I. Snchez Etiologa 1. Causas locales: idioptica, sinusitis crnica, epixtasis digitorum, cuerpos extraos, plipos, trauma, malformacin vascular, desviacin tabique, factores ambientales (altura, baja presin atmosfrica), agentes irritantes vasoconstrictores, cocana). 2. Causas sistmicas: infecciones (gripe, sarampin); Hipertensin, arterioesclerosis, coagulopatas, leucemia, hepatopatas, nefropatas, medicamentosa (AAS, ACO). Picos de incidencia: menores de 10 aos, mayores de 50, ms frecuente en varones. 1. Anterior: 90% en rea de Kiesselbach, por lesin ungueal, idioptica, rinitis seca, enfermedades infecciosas, etc. (suelen ser benignas). 2. Posterior: tronco y ramas de la a. esfenopalatina (difcil control). Por HTA (48,1%), arterioesclerosis, fracturas, tumores. Anamnesis (antecedentes de traumatismo/ciruga, historia perDiagnstico diferencial: tumores nasofarngeos y larngeos, hemorragias pulsonal o familiar de epixtasis, consumo cocana, tratamiento con monares, sangrado por varices esofgicas, lesiones vasculares de la cartida ACO. interna a travs del seno esfenoidal o trompa de Eustaquio en TCE. Control de constantes (TA, Fc.). Rx crneo y fosas si sospecha fractura o cuerpo extrao. Pruebas de laboratorio (acceso iv con hemograma y hemostasia), nicamente indicadas si sospecha de coagulopata, hepato o nefropata, toma de ACO (Emerg Med J 2008; 25: 156-7). Pruebas cruzadas si hemorragia grave. 1. Tranquilizar paciente (diazepam 5-10 mg vo si necesario). 7. Epixtasis posterior: catter con baln, catter Foley con baln, realizado 2. Paciente erguido con cabeza hacia atrs. por especialista ORL. 3. Rinoscopia anterior, visualizar punto sangrado. 8. Hemorragia masiva precisa intubacin orotraqueal. 4. Compresin narinas tras taponar con gasa o algodn empaSi HTA, disminuir cifras TA tras controlar la hemorragia por riesgo de pado en descongestionante tpico 5-20 min. HTA durante el taponamiento. 5. Si no cede, vasoconstriccin, aplicacin tpica oxymetazoli9. Ajustar anticoagulacin, evitar AINES y AAS. na empapada en algodn 5 minutos o cauterizacin qumi(Amer Fam Ph, Jan 15, 2005, vol 71, n2, 305-311). ca: nitrato de plata 30 seg en punto sangrante. 6. Taponamiento nasal anterior: tira de gasa impregnada de pomada antibitica, introducir de posterior a anterior. Mantener 3-5 das.

Clasificacin Valoracin inicial

Tratamiento

92. EPIXTASIS 319

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93. OBSTRUCCIN DE LA VA AREA SUPERIOR. J. Milln Etiologa Infecciones: laringitis estridulosa, epiglotitis, traquetis, abscesos retro y parafarngeos. Reacciones anafilcticas. Edema angioneurtico. Traumatismos y cuerpos extraos (valorar tos irritativa, enfisema subcutneo). Custicos (inhalacin de txicos). Otros: hipertrofia amigdalar, parlisis perifrica de las cuerdas vocales, alteraciones del SNC. Clnica: El diagnstico establece la necesidad Estridor inspiratorio, tiraje costal, disfona de tratamiento inmediato, ya que peli(frecuente), tos irritativa, incapacidad para gra la vida del paciente. hablar, bradipnea, cianosis, asfixia (todos ellos signos de obstruccin grave). Valorar forma de inicio y progresin. Comienzo sbito en los cuerpos extraos y reacciones anafilcticas. Suele existir antecedente de ciruga previa en la parlisis de las cuerdas vocales.

J. MILLN

Diagnstico

Diagnstico diferencial: - Asma bronquial (espiracin alargada, musculatura accesoria, sibilancias). - Neumotrax (respiracin superficial, dolor tpico). - Insuficiencia cardiocirculatoria (taquipnea, ortopnea, sudoracin, cianosis, crepitantes). - Insuficiencia respiratoria psicgena: sndrome de hiperExploracin fsica: En nios no realizar maniobras invasivas ventilacin. - General: Fr, SatO2,T,TA, nivel de consi sospecha de epiglotitis (babeo, voz ciencia, uso de musculatura accesoria, exis- gangosa, fiebre alta, hiperextensin tencia de enfisema subcutneo, auscultacin cervical) cardiopulmonar (valorar nivel de obstruccin). - Inspeccin orofarngea: edema de vula, hipertrofia-absceso amigdalar, lesiones o cuerpos extraos. Exploraciones complementarias: Sensibilidad >86% de la radiologa para el diagnstico - Radiologa convencional: Rx lateral cervical (en epiglotitis en nios); Rx lateral y de la epiglotitis, traquetis exudativa o cuerpos extraos. anteroposterior de cuello y trax (cuerpos extraos radiopacos; gastrografn si sospecha de fstula traqueoesofgica). - TAC cervical o torcica: para valorar estenosis, masas tumorales. - Endoscopia larngea con fibroscopio flexible y traqueal: permite extraer cuerpos extraos (constituye el mtodo definitivo).

93. OBSTRUCCIN DE LA VA AREA SUPERIOR (continuacin). J. Milln Tratamiento Paciente inconsciente: - Apertura de la va area mediante maniobra de extensin de la cabeza-elevacin del mentn. Si sospecha lesin cervical: maniobra de traccin mandibular sin extensin de la cabeza (Clase IIb). Si no se consigue abrir, maniobra extensin cervicalelevacin del mentn (Clase I). Abrir la va area es una prioridad (Circulation 2005;112:III-25-III-54). - Si la respiracin no es adecuada, realizar dos insuflaciones de rescate de 1 seg. - Si obstruccin por cuerpo extrao: compresin abdominal brusca. Si <1 ao palmadas en la espalda y compresin brusca en el pecho (Circulation 2005;112: III-73-III-90). Continuar con maniobras de RCP si es necesario. Paciente consciente: - Maniobra de Heimlich (si sospecha de cuerpo extrao). - Colocacin de la cabeza en hiperextensin y aspiracin de secreciones. - O2 en mascarilla o amb a 10 lpm. - Tratamiento farmacolgico especfico: corticoides iv (metilprednisolona 1-1.5 mg/ kg/da) y adrenalina en aerosol (1cc con 4 cc SF) o SC 0,3-0,4 ml si edema de la va area superior. Antibitico si sospecha de proceso bacteriano). Abordaje Intubacin orotraqueal: en procesos obstructivos agudos que pueden resolverse definitivo de la mdicamente en 24-48 h (no mantener >15 das); cuando la traqueotoma es inviable va area o est contraindicada. Cricotirotoma: en casos de extrema urgencia y peligro vital de asfixia. Indicada en obstruccin aguda de la va area superior (edema gltico, trauma facial), hemorragia orofacial masiva, enfisema subcutneo con sospecha de fractura traqueal, o cuando no es posible la intubacin orotraqueal, la broncoscopia de urgencia o la traqueotoma (Anaesthesia 2004(59):1008-1011). No se debe realizar el barrido digital a ciegas ya que puede enclavar el cuerpo extrao en una posicin ms distal y ser peligroso. El compromiso vital de la va area requiere intubacin o su abordaje quirrgico (cricotirotoma o traquetoma) inmediato.

93. OBSTRUCCIN DE LA VA AREA SUPERIOR

Tratamiento de eleccin: endoscopia en caso de cuerpos extraos (Crit Care Clin 2000;16: 373).

Es de eleccin en Urgencias siempre que sea posible. En intubacin prolongada, riesgo de estenosis cicatricial de laringe y/o trquea. Escaso riesgo de hemorragia y permite la realizacin posterior de una traqueotoma reglada. Hay kits preparados que permiten realizarla en 30 seg-2 min.

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93. OBSTRUCCIN DE LA VA AREA SUPERIOR (continuacin). J. Milln Traqueotoma: obstruccin progresiva de la va area con peligro inminente de obs- Complicaciones: hemorragias masivas, estenosis subtruccin total y con imposibilidad para la intubacin. Siempre debe ser realizada por gltica, neumotrax, parlisis recurrencial. personal facultativo entrenado. Disnea en Tapn de moco: aerosoles en traqueostoma; descartar tapn de moco en cnula Cuidado de los canulados: limpieza diaria; aspiracin de paciente tra- interna o externa extrayndolas; instilacin de unas gotas de suero y aceite gomelos exudados a travs del estoma; no quitarse la cnuqueotomizado nolado en traqueostoma y aspiracin. la demasiado tiempo en los recientes traqueostomas; mantener humedad del ambiente e inhalaciones de Estenosis por debajo del traqueostoma: dilataciones con pinza trivalva o con cnulas vapor de agua y mucolticos para evitar costras; limprogresivamente mayores (lubricar con vaselina o aceite gomenolado). pieza de la piel con pomadas grasas e hidratantes. Hemorragia (lcera de decbito, granulacin traqueal, tumoracin): colocacin de cnula con baln.

J. MILLN

94. SORDERA BRUSCA IDIOPTICA. L. Momp Clnica Hipoacusia intensa unilateral de instauracin rpida (< 3 das). Sin causa aparente y generalmente sin prdromos. Prdida de 30 dB en 3 frecuencias. Puede darse en normooyentes y en sujetos con hipoacusia previa. Puede asociarse en 1/3 de los casos a acufenos, distorsin sonora, sensacin de taponamiento, vrtigo/inestabilidad (40%). Incidencia: 5-20 casos/100.000 hab/ao. Edad: 2 picos de incidencia entre los 25-45 a. y entre los 55- 65 a.

Diagnstico

Otoscopia: muestra una imagen timpnica normal. Acumetra: Rinne + y Weber lateralizado al odo sano. Exploracin neurolgica: ausencia de focalidad. Laboratorio: hemograma, bioqumica y serologa lutica. Exploraciones complementarias: audiometra tonal muestra una hipoacusia neurosensorial. Pruebas supraliminares: muestran lesin coclear. Exploracin vestibular: no muestra alteraciones excepto en los casos que debutan con sndrome vertiginoso. Potenciales evocados auditivos: indican lesin coclear. RMN: siempre descartar patologa tumoral del ngulo pontocerebeloso. (Am J Otol 1998;19:447). Vasodilatadores: clorhidrato de buflomedil Lofton 3 amps. en 250 ml sf iv a pasar en 2 h/8-12 h/7 das. Flunarizina Flurpax 10-15 mg vo (Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000 ;126:1161): Recuperacin espont- Factores que indican mal pronstico: sntomas nea en un 33 % de los vestibulares, prdida inicial > 50 dB, curva audiocasos. Mejora parcial mtrica descendente, edad > 40 aos, retraso 50-60% en 15 das. en la instauracin del tratamiento. Medidas generales: reposo en cama, cabeza elevada 30 Corticoides: metilprednisolona Urbason 1 mg /kg /24 h iv 7 das. Prednisona 1 mg/kg/24 h vo 4 das y pauta descendente (Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001;127:253). Gas carbgeno: CO2 y O2 en proporcin 5-95 % durante 30 min cada hora a razn de 6 l/m.

94. SORDERA BRUSCA IDIOPTICA

Tratamiento

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95.VRTIGO. C. del Pozo Definicin Clnica Alucinacin de movimiento con alteracin de la orientacin espacial que cursa con sensacin de giro propia o del entorno. Perifrico Central Comienzo Brusco. Insidioso. Curso Crisis agudas y asintomtico entre crisis. Constante. Asocia Sntomas neurovegetativos (nuseas, vmitos, sudoracin, etc.). Focalidad neurolgica (diplopa, disartria, disfagia, cefalea, Sntomas otolgicos (hipoacusia, acfenos, otorrea, etc). trastornos de la marcha, alteraciones motoras, sensitivas, etc.). Fundamental diferenciar entre vrtigo perifrico y central Sistema vestbulo espinal Nistagmo Vrtigo perifrico Vrtigo central Vrtigo perifrico Vrtigo central Latencia S No Romberg Direccin Horizontal/ Vertical/irregular Cada Al lado enfermo Grandes oscilaciones horizontorrotatorio Hacia la fase lenta del nistagmo Indiferente Unidireccional S No siempre Cierta latencia S No Simtrico S No siempre Indicacin Barany Hacia la lesin Variable Agotable No No Babinski-Weil Hacia la lesin (marcha en estrella) Variable Cambiante No S Unterberger-Fukuda Hacia la lesin Variable Pruebas cerebelosas: dedo nariz (dismetras), dorso palma (disdiadococinesia). Vrtigo paroxstico Vrtigo crnico VPPB. Crisis de < 1 min. Se desencadena por moviVasculares. Insuficiencia vertebrobasilar, sdme. de Wallenberg, infarto cerebeloso, etc. mientos ceflicos. Cefalea. Migraa basilar. Enf. menire.Vertigo + acfenos + hipoacusia. < 48 horas Traumatismos. Neuronitis vestibular/laberintitis. Antecedente de Defectos de la unin occipito-cervical. Impresin basilar, Klippel-Feil,Arnold-Chiari. infeccin vas altas Tumores del ngulo pontocerebeloso. Neurinoma acstico. Fistula perilinftica. El Valsalva la desencadena. Enfermedades desmielinizantes. Esclerosis mltiple. (Insuflar aire en CAE desencadena nistagmo hacia el lado Epilepsia temporal. enfermo y aspiracin hacia el contrario. Signo de la fstula).

C. DEL POZO

Exploracin

Etiologa

95.VRTIGO (continuacin). C. del Pozo Valoracin ini- Constantes (FC,TA), glucemia. Pruebas complementarias: cial y explora- Anamnesis y exploracin exhaustiva: FRCV, trauma, oto- Analtica: hemograma, bioqumica. ciones comple- txicos. ECG. mentarias Otoscopia.Tapn, OE, OMA, miringitis bullosa, colesteaIndicaciones de pruebas de imagen TAC/RM: toma, etc. Focalidad neurolgica. Nistagmo. Cefalea intensa. Exploracin neurolgica. Pares craneales, motora, sensitiva, etc. Nistagmo atpico. Pruebas de provocacin: Falta de respuesta al tratamiento. Hiperventilacin (psicgeno), movimientos ceflicos (VPPB), (N Engl J Med 1998;339:680). Valsalva (fstula, cardiognico), maniobra de Hallpike (VPPB). Diagnstico Patologa cervical. Enfermedades cardiovasculares (presncopes). Anemia. Descompensacin diabtica. Sndrome de hiperventilacin. diferencial Hipotensin ortosttica. Txicos (intoxicacin etlica). Tratamiento Tratamiento sintomtico en la crisis: Tratamiento intercrisis: (Rev Med Univ Medidas fsicas: reposo absoluto, ambiente tranquilo. Reducir la sisntomatologa residual o asociada. Navarra 2003; Fluidoterapia. Prevenir recurrencia de crisis: 47:4: 60-63) Sedantes vestibulares: Betahistina 8 y 16 mg vo cada 8 horas. Incremento del flujo en capilares del vesti Sulpiride 100 mg im/iv, cps. 50 mg vo cada 8 horas. bulo por vasodilatacin. Reduce el nmero de recurrencias, intensidad y dura Tietilpiperazina 6,5 mg rectal, vo cada 8 horas. cin en VPPB y enfermedad de Menire. Antihistamnicos: Trimetazidina 20 mg vo cada 8 h. Menor frecuencia y duracin del vrtigo, Betahistina 8 y 16 mg vo cada 8 horas. adems mejora los sntomas de la enfermedad de Menire. Tratamientos prolongados retrasan la adaptacin del Calcioantagonistas: SNC a la anomala vestibular perifrica. - Flunarizina 5 mg. Dosis 5 mg /24 h por la noche en > 65 aos y 10 mg/24 h por la noche en < 65 aos.

95.VRTIGO 325

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95.VRTIGO (continuacin). C. del Pozo Sedantes centrales: Diazepam 10 mg sl o vo cada 8 h. Antiemticos: Metoclopramida, domperidona. Otros tratamientos: Corticoides: en neuritis vestibular. Antivirales: infeccin VVZ. Tratamiento del vrtigo posicional paroxstico benigno: maniobras de Epley. Eficacia 87%; recurrencia del 30% a los 30 meses. Criterios de Mala respuesta al tratamiento. derivacin ORL Rehabilitacin vestibular. Vrtigo asociado a otros sntomas otolgicos. Sospecha de cuadro definido (neuronitis, Menire, etc.) Pacientes con mareo no atribuble totalmente a un VPPB. - Nimodipino 30 mg, nicardipino. Otros tratamientos: Diurticos: furosemida, acetazolamida, HCTZ en enf. de Menire. Corticoides: enf. de Menire bilateral, enf. vestibular inmunomediada. Aminoglucsidos. Tratamiento rehabilitador: ejercicios vestibulares (tras fase aguda y siempre de forma ambulatoria desde Atencin Primaria y/o ORL). (The Cochrane Library 2008;3).

C. DEL POZO

96. OJO ROJO. L. Gutirrez PRESENTACIN No doloroso: Hiposfagma Hemorragia subconjuntival por rotura capilar. enrojecimiento sectorial. Lmites bien definidos. Hiperemia difusa. Lagrimeo (90% de las consultas). ACTITUD TERAPUTICA

Conjuntivitis

No precisa.Valorar HTA y/o discrasia sangunea. Si levanta conjuntiva oclusin con pomada (pomada Oculos epitelizante) Higiene ocular. Compresas fras.Lavados repetidos con SF. Lagrimas artificiales Acuolens Monodosis. Bacteriana: domina el cuadro la secrecin purulenta (amarillo- Oftalmowell colirio: 1 gt/3-4 h. verdosa). Tobrex colirio/ungento oftlmico: 1gt/3-4 h. Hiperemia conjuntival. Oftacilox colirio/pomada: 1 gt/3-4 h. Sensacin de cuerpo extrao. Ante sospecha de infeccin gonocccica o por clamidias dar prioridad al tratamiento antibitico sistmico. Vrica: secrecin mucosa. Sensacin de cuerpo extrao. Enfermedad autolimitada en 3 semanas en la mayora de los casos. Presencia de folculos (ndulos gelatinosos) en fondo de saco No existe tto. especfico contra los adenovirus y los enterovirus. conjuntival. A las medidas generales de las conjuntivitis se aade colirio o pomada de Los adenovirus asocian adenopata preauricular y en ocasiones antibitico para evitar sobreinfecciones (Tobrex cada 4 h). afectacin corneal (fotofobia). Alrgica: prurito (sntoma princeps). En todos los casos intentar eliminar el alergeno. Secrecin mucosa clara. Compresas fras y lagrimas artificiales Viscofresh 0,5%. Las formas agudas suelen asociar clnica no ocular Patanol colirio 1 gota cada 12 horas. Zaditen colirio 1 gota cada 8 horas. Valorar antihistamnicos sistmicos si hay manifestaciones extraoculares. Hiperemia localizada, cerca del limbo. Ndulo o placa Asociacin con enfermedades sistmicas (conectivopatas) Corticoide tpico FML-Forte 1 gt/ 6 h 10 das. AINE tpico Oftalar colirio 1 gt/6 h 10 das. Aines sistmicos: ketorolaco Toradol 1 comp/12 h.

96. OJO ROJO

Doloroso: Epiescleritis

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96. OJO ROJO (continuacin). L. Gutirrez Querattis Inyeccin lmbica. Trada defensiva: lagrimeo, fotofobia, blefaroespamo. En la forma superficial, tincin verdosa con luz azul (Fluotest): - Traumtica: en 24 h regenera el epitelio. - Bacteriana: secrecin y a veces hipopion (material purulento en cmara anterior). - Vrica: de origen herptico, lcera en forma de estrella o dendrita arborescente. En la forma intersticial, no hay tincin fluorescenica Opacidad blanquecina. Dolor menos intenso Dilatar la pupila para evitar el dolor Ciclopljico 1gt/8-12 h. Ante sospecha de infeccin no ocluir (uazos ,lente de contacto). Oclusin compresiva con pomada Tobrex 24 h Luego Tobrex 8 h 1 sem. - Ojo destapado. - Exocin + Tobrex colirio 1 gt/h. Valoracin oftalmolgica urgente. - Ojo destapado. Zovirax Oftalmico o Virgan 5 aplicaciones/24 h. Tobrex corio 1 gt/8 h. En herpes zoster oftlmico Valtrex 500 2 comp/8 h/7 das. Valoracin oftalmolgica preferente. FML-Forte 1 gt/ 8h. Zovirax pom. 3 veces/da. Dolor intenso y cefalea (nuseas y vmitos). Crnea sin brillo. Manitol iv 250 cc al 20% a pasar en 45 min. Pupila midritica areactiva. Ojo duro a la palpacin. Edemox 1 comp/8 h. Prdida de visin + halos de colores. Cusimolol 0,5% 1 gt/ 12 h. Pilocarpina 2% 1 gota cada 5 minutos hasta un total de 6 gotas. Sntoma princeps: intensa fotofobia. Pred-forte 1 gt/ 2 h. Hiperemia perilmbica intensa. Disminucin de visin Ciclopljico 1 gt/ 6 h. Cornea transparente. Pupila mitica.

L. GUTIRREZ

Glaucoma agudo Uvetis

97. PRDIDA SBITA DE VISIN. L. Gutirrez ETIOLOGA Hemorragia vtrea PRESENTACIN Prdida completa de la agudeza visual (persiste la percepcin de luz). Puede ir precedida por miodesopias (moscas volantes). La causa ms frecuente es la retinopata diabtica y los desgarros retinianos. Alteraciones Afectacin de la agudeza visial central y de la visin de cerca. maculares Escotoma central y metamorfopsia (lneas torcidas). Oclusin arterial Su causa ms frecuente son los mbolos carotdeos. retiniana Clnica variable segn vaso afecto, si se afecta la ACR: 1) Prdida brusca y completa de visin; 2) reflejo directo disminuido e indirecto conservado; 3) arterias adelgazadas, y 4) mancha rojo-cereza central con retina adyacente plida. ACTITUD TERAPUTICA Reposo relativo.Vitrectoma segn origen (en DM tipo I se ha mostrado eficaz la ciruga precoz) (Ophthalmology 1988; 95: 1307-20).

Valoracin oftalmolgica preferente. Valoracin AGF. Si transcurren > 2 h todo tto. es intil. Las medidas estan encaminadas a producir hipotensin ocular para movilizar el mbolo: - Masaje ocular. - Manitol iv 20% 250 cc. - Edemox: 2 comprimidos va oral. - Paracentesis de cmara anterior ocular. Oclusin venosa La prdida de visin no es completa y es menos brusca que Es importante la valoracin sistmica. Estudios de laboratorio.Tto. fotocoaretiniana en la arterial. gulador con lser como profilaxis y/o tratamiento de los neovasos oculares Las enfermedades que se asocian con mayor frecuencia son (Ophthalmology 1995;102:1434). la HTA (61%) y la DM (7%). En estados iniciales est contraindicado el tratamiento anticoagulante o Fondo de ojo: venas dilatadas; edema de papila; hemorragias y antiagregante. exudados. Desprendimiento Puede ir precedido de fotopsias y miodesopsias. Alteracin Atropina 1gt/8 h. de retina visual sectorial (sombra fija). Si afecta la mcula, prdida de Reposo postural. visin Tratamiento quirrgico.

97. PRDIDA SBITA DE VISIN 329

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97. PRDIDA SBITA DE VISIN (continuacin). L. Gutirrez Neuritis ptica Prdida brusca de la agudeza visual, generalmente unilateral. Ante sospecha de EM 250 mg, metilprednisolona iv/6 h 3 das. Slo Disminucin del reflejo fotomotor.Alteracin en la percepcin de las dosis elevadas y a corto plazo reducen el riesgo de recidivas (J Neurol los colores. Escotoma central. Dolor con los movimientos oculares. 2000; 247(6); 435). En nios se asocia a infecciones virales (papilitis). Entre 20-40 En neuoropata ptica isqumica, determinacin de VSG , prot. C reactiva, aos pensar en esclerosis mltiple (cursa con n. retrobulbar). biopsia de arteria temporal e inicio de tto. con metilprednisolona iv En > 60: causas isqumicas (neuropata ptica isqumica). 2-4 mg/kg cada 24 h si sospecha de arteritis de clulas gigantes. Patologa de la va Se manifiestan como alteraciones campimtricas bilaterales. Ver protocolo tratamiento ictus vascular. visual posterior En lesiones a partir del CGL, el reflejo pupilar no se altera. Las causas ms frecuentes son los ictus vasculares y en 2 lugar los tumores.A nivel occipital puede no asociar otro dao neurolgico.

L. GUTIRREZ

98.ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA. C. del Pozo Definicin Rgimen AE: frmaco o dispositivo empleado con el fin de prevenir embarazos despus de un coito sin proteccin. Riesgo global de embarazo en un nico coito desprotegido de 2-4%. Nombre y dosis Especialidades farmacuticas en Espaa Ovoplex 50/250 g. Neogynona 50/250 g. Norlevo, PostinoR, vikela 1.500 g. Mifegine 200 mg. Pauta Riesgo embarazo 75% 85% 85% Tasa fallos 2-3% 1% 0,9%
98. ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA

4 comprimidos Ms usado hasta 1998 Yuzpe 0,2 mg EE + 1 mg LNG (dosis total). (2/12 horas). Comprimidos EE 0,05mg / LNG 0,250 mg. Toma nica. en la actualidad Levonorgestrel (LNG) 1.500 mcg (dosis total). en estudio Mifepristona (RU486) 5-10-25-50-600 mg. 3 comprimidos (*) (Cochrane Database Syst Rev 2008 Apr 16; Mifepristona a dosis medias (25-50 mg) toma nica en las primeras 72 h es superior al resto de regmenes. (2): CD001324) Dependiendo del momento del ciclo y dosis acta retrasando el desarrollo folicular, la ovulacin o impidiendo la implantacin. (*)Uso hospitalario aprobado para interrupcin de embarazo en los primeros 49 das de gestacin asociado a prostaglandinas. No aprobado an como mtodo de AE en Espaa. Amplio uso en China. DIU Cobre AE hasta el 5 da de la postovulacin. Uso en medio hospitalario. Mecanismo de accin antiimplantatorio. Se puede mantener como mtodo de anticoncepcin permanente (3-10 aos). No aconsejado en jvenes o nulparas. Evitar en sospecha de EIP o embarazo. Evitar en mujeres con conductas sexuales de riesgo por ETS.

98%

0,1%

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98.ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA (continuacin). C. del Pozo Consideraciones sobre la AE Mayor eficacia en las primeras 72 horas tras el coito sin proteccin. La siguiente regla tras AE debe aparecer en el momento esperado. Si vmitos en las primeras 3 horas siguientes a la toma debe tomarse otro comprimido. Tras AE se recomienda el uso de un mtodo de barrera hasta el siguiente ciclo menstrual. Efectos secundarios LNG: nuseas 23,1% y vmitos 5,6%, mastodinia, cefaleas, mareos, astenia, etc. Yuzpe: efectos secundarios similares a LNG, tasas ms altas. Nuseas 50%, vmitos 20%. Mifepristona: retraso de la menstruacin 2-3das. DIU: metrorragia, hipermenorrea generalmente transitorias. Consideraciones sobre la pauta LNG De eleccin actualmente por eficacia y tasa de efectos secundarios. El uso LNG 1.500 mcg no contraindica la continuacin de la anticoncepcin hormonal regular. No efecto teratognico si ya existe embarazo en curso. De eleccin en vctimas de agresin sexual.

C. DEL POZO

Contraindicaciones Absolutas, no existen. Relativas, migraa con aura,TEP, embarazo (por ser ineficaz, no por teratogenia).

Frmacos inductores enzimticos pueden potencialmente afectar a la eficacia de la AE: Anticonvulsivantes: fenitona, fenobarbial, carbamacepina, oxcarbamacepina.Tuberculostticos: rifampicina y rifabutina. Antibiticos: penicilinas y tetraciclinas, eritromicina, cotrimoxazol.Antimicticos: itraconazol, ketoconazol, fluconazol.Antirretrovirales: amprenavir, nelfinavir, lopinavir, ritonavir, efavirenz, nevirapine, etc. Otros: lansoprazol, tacrlimus, bosentan. Para la pauta de LNG se aconseja tomar 3 comp. de 0,75 mg (dosis nica total de 2,25 mg). Seguimiento Asistencia mdica si existe un retraso de ms de 7 das de la fecha de la menstruacin. Cuando se prescribe la AE puede ser el momento de informar sobre el uso de mtodos anticonceptivos eficaces, ETS y aconsejar prcticas sexuales ms seguras.

99. EMBARAZO ECTPICO. M. Lpez Localizacin Tubrico 95%, otras localizaciones (abdominal 1,3%, cervical 0,1%, ovrico 0,5%, intramural 0,6%, cuerno uterino 2,5%) Factores de Enfermedad plvica inflamatoria, ciruga tubrica o plvica previa, riesgo endometriosis, anomalas uterotubricas, dietilestilbestrol, tabaquismo, adherencias peritubricas (apendicitis), embarazo ectpico previo (N Engl J Med 2000, 343:1325). Clnica Dolor abdominal: sbito, intenso, hipogastrio y/o fosas ilacas, peritonismo. Sangrado vaginal: suele preceder al dolor y ser escaso. Amenorrea: 70% de los casos. Exploracin Exploracin abdominal: masa anexial en 2/3 partes de los EE. Tacto vaginal: sangrado en cavidad vaginal. Crvix de coloracin azulada (como en embarazo normal) y doloroso a la movilizacin Diagnstico Test de gestacin en orina (cualitativo): sensibilidad 99%, especifiEl 40-50% no cidad 99%. Positivo cuando la concentracin de B-hCG > 25 mUI/L son diagnosti- B-hCG srica (cuantitativo): sensibilidad 100%. Detecta niveles cados en la 1 > 5 mUI/l. Determinacin: cuando el test cualitativo es negativo visita. pensar y persiste sospecha y como seguimiento si no se identifica saco en ello en gestacional en eco. mujer joven Eco vaginal: sospecha de EE cuando no detecta saco gestacional con dolor intrauterino con B-hCG >1.500 mUI. S 69-99%; E 84-99,6%. abdominal Eco abdominal: sospecha cuando no detecta saco gestacional y solicitar intrauterino y niveles B-hCG >6.500 mUI/l. TIG Roptura a las pocas semanas si se localiza en el istmo y entre las semanas 9-16 a nivel intersticial. El 50% de los EE tienen antecedentes de EPI. Recurre en el 15-20% de los casos. El DIU no incrementa el riesgo de EE (Lancet 1998;351:1115) Rotura o distensin de la trompa a partir de semana 5 (80%) La metrorragia puede confundirse con la menstruacin Rotura tubrica: hipotensin, taquicardia, signos de irritacin peritoneal (90%), fiebre (<2%). Falsos negativos: orina diluida, gestacin muy precoz. Incremento inferior al 50% de la B-hCG srica en 48 horas ndica gestacin no viable (S: 75%, E: 93%). Puede detectar saco gestacional sobre la semana 4,5. Falsos negativos: gran panculo adiposo, estructuras todava no detectables (1 semana ms tarde que con eco vaginal).

99. EMBARAZO ECTPICO 333

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99. EMBARAZO ECTPICO (continuacin). M. Lpez Tratamiento del EE en evolucin Metotrexate: dosis nica 50 mg m2 im superficie corporal (efecti- Efectos secundarios: nuseas, vmitos, diarrea, aplasia medular, hepatotoxividad 71%). Un 20% necesitan otro ciclo (efectividad 84-94%) cidad, fotosensibilidad, dolor abdominal (33-59%) en el 3-7 da. cuando la B-hCG desciende <15% en la 1semana. IndicacioLa administracin local de metotrexato con ecografa o por laparoscopia nes: estabilidad hemodinmica, EE < 3,5 cm, ausencia de latido ha mostrado menor efectividad que va sistmica (The Cochrane Library, fetal, B-hCG <5.000 UI/l. Contraindicaciones: insuficiencia heptica, Issue 1,2001). renal, leucopenia <2.000 y/o trombopenia (N Engl J Med 2000; 343:1325). Salpingostoma laparoscpica: Indicaciones: en estabilidad hemodinmica; EE < 5 cm; no rotura de la trompa. Laparotoma y salpinguectoma: hemorragia no controlada, dao tubrico extenso, EE recurrente en la misma trompa.
Sospecha embarazo ectpico Positivo Inestable (rotura) Confirmar Tratamiento quirrgico >1.500 mUI/l ECO Embarazo intrauterino Masa anexial No saco Estable B-HCG PLS <1.500 mUI/l Seriar B-HCG PLS Doble 48 horas S No Actitud expectante (embarazo no viable 66%) Figura 1. Algoritmo de manejo Test gestacin (TIG) Negativo Diagnstico diferencial Persiste sospecha

M. LPEZ

Rotura tubrica

100. FRMACOS EN LA GESTACIN Y LACTANCIA. J. Milln FRMACOS EN LA GESTACIN A ser posible, evitar frmacos especialmente las primeras 8 semanas, y en general durante el primer trimestre. La radiografa de trax y TAC craneal sin contraste durante el embarazo expone al feto a mnima radiacin, con proteccin abdominal (N Engl J Med 2007;357:489-94). Patologa Eleccin Alternativas Comentarios Acn Tpico: eritromicina, clindamicina, perxido Tpico: tretinona. Contraindicado: isotretinona. de benzoilo. Sistmico: eritromicina. Anemia Sulfato ferroso, acido flico. Asma Broncodilatadores: terbutalina, salbutamol, Prednisona vo, metilprednisolona iv. Evitar nedocromilo en primer trimestre. corticoides, cromoglicato sdico, beta2-agonistas. Cefalea tensional Paracetamol. AAS y AINES, benzodiacepinas. Evitar: AAS y los AINES en el 3er trimestre. Dolor y fiebre Paracetamol, AAS. Ibuprofeno (alternativa a paracetamol Evitar: AAS y los AINES en el 3er trimestre. en 1er y 2 trimestre). Eclampsia (convulsiones) Profilaxis y tratamiento: sulfato de magnesio. Ver captulo Problemas mdicos del embarazo. Migraa Paracetamol, codena. Betabloqueantes (propanolol, Evitar: ergotamina, no teratogenicidad, proatenolol) y antidepresivos tricclicos duce vasoconstriccin y contraccin uterina. (como profilaxis). Depresin IRSS: fluoxetina (N Engl J Med 2007;356: Litio en principio contraindicado. Ecocardiografa fetal (bajo riesgo de defectos 2684-92). Antidepresivos tricclicos con precau- cardiovasculares en 1er trimestre). cin 1er trimestre (maprotilina)1. Diabetes Insulina humana. Insulina bovina o porcina. Evitar antidiabticos orales. Glicerina, sorbitol, lactulosa, fibra diettica, Fenolftalena, bisacodilo, hidrxido de Estreimiento1 metilcelulosa. magnesio. Evitar: IECA: riesgo de insuficiencia renal neoHipertensin Labetalol, metildopa, antagonistas del calcio Betabloqueantes (propranolol, (verapamilo). atenolol), prazosn, hidralacina natal grave. Evitar si es posible tratamiento en Crisis hipertensiva y preeclampsia: hidralacina. primer trimestre.

100. FRMACOS EN LA GESTACIN Y LACTANCIA 335

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100. FRMACOS EN LA GESTACIN Y LACTANCIA (continuacin). J. Milln Hipertiroidismo1 Hipotiroidismo Infecciones1 Propiltiouracilo, betabloqueantes. L-tiroxina. Amoxicilina, cefuroxima, ceftriaxona, penicilina, eritromicina, permetrina 5%, nitrofurantona isoniacida, rifampicina, etambutol. Aciclovir, cloroquina. Anfotericina B, nistatina. Zolpidem. Doxilamina y piridoxina (en combinacin). Metimazol, carbimazol. Fosfomicina, nitrofurantona, amikacina, gentamicina, aztreonam, vancomicina, clindamicina. Miconazol, clotrimazol. Evitar yodo radiactivo. Evitar: metronidazol (en el 1er trimestre). Quinolonas, tetraciclinas y quinina.

M. LPEZ

Insomnio1 Nuseas, vmitos y mareo Prurito

Rinitis alrgica Taquicardia supraventricular Tos Tromboflebitis,TVP

Clorpromazina, metoclopramida, difenhidramina. Tpico: cremas hidratantes, de xido de zinc, Tpico: anestsicos locales. corticoides. Sistmico: dexclorfeniramina, hidroxicina, difenhidramina, glucocorticoides, astemizol Tpico: corticoides, cromoglicato, oximeta- Sistmico: difenhidramina, dimenzolina, fenilefrina, nafazolina. hidrinato, astemizol. Adenosina, atenolol, propanolol, verapamilo. Difenhidramina, codena, dextrometorfano. Heparina, antifibrinolticos.

2-3er trimestre: dicumarinicos (pasar a HBPM en parto). lcus peptico1 Sucralfato Ranitidina, famotidina. (N Engl J Med 1998; 328:1128, N Engl J Med 2003;349:2556-59) 1 (http://www.guiaterapeutica.net/3edicion+/a11.php) FRMACOS DE ELECCIN EN LA LACTANCIA El objetivo es disminuir la exposicin del lactante (evitar frmacos de accin prolongada, dar la dosis durante la tetada o inmediatamente despus).

100. FRMACOS EN LA GESTACIN Y LACTANCIA (continuacin). J. Milln Analgesia Anticoagulantes Antihistamnicos Asma Cardiovascular Diurticos Epilepsia Hormonas Infecciones Paracetamol, AINES, codena, morfina, meperidina. Icumarol, warfarina, heparina, HBPM. Astemizol, clorfeniramina, difenhidramina, ebastina, cetirizina. Tratamiento tpico convencional, evitar antileucotrienos. Digoxina, diltiazem, isopiramida, hidralacina, labetalol, lidocana, captopril, enalapril. Acetazolamida, clortalidona, furosemida, hidroclorotiazida, espironolactona. Valproico, carbamacepina, fenitona. Corticoides, antitiroideos, levotiroxina, insulina y anticonceptivos hormonales. Penicilinas, cefalosporinas, clindamicina, Evitar cloranfenicol (anemia aplsica); tetraciclinas (alteracin de la coloracin de Eritromicina, tetraciclinas tpicas, aztreonam, los dientes); quinolonas. antifngicos (nistatina, clotrimazol), aminoglucsidos (gentamicina, estreptomicina). Macrlidos. Sumatriptn. Ergotamina: puede inhibir la secrecin de prolactina durante la lactancia. Loratadina. Se pueden usar otros anti H1 pero no estn establecidas sus concentraciones. Warfarina, acenocumarol, heparina sdica Niveles indetectables en el lactante. No se afectan los tiempos de hemorragia. y HBP. Metoclopramida. Aumenta secrecin lctea.

100. FRMACOS EN LA GESTACIN Y LACTANCIA

Migraa Prurito, urticaria Tromboflebitis y TVP Vmitos

(N Engl J Med 1998; 328:1128, N Engl J Med 2003;349:2556-59).

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101. HEMORRAGIA VAGINAL. R. Balanz Clnica Adolescencia y perimenopausia: Hemorragia uterina Alteraciones del ciclo menstrual por exceso: disfuncional o anmala sangrado vaginal cclico o no. Causa ms frecuente, fallo ovulatorio: -Anovulacin (la falta de cuerpo lteo provoca slo accin estrognica sobre el endometrio, que prolifera sin control). -Insuficiencia de cuerpo lteo o fase ltea corta (progesterona insuficiente en 2 fase del ciclo: ciclos acortados). Diagnstico Edad frtil: Mujeres con ciclos ovulatorios con: -Hemorragias intermenstruales por disminucin de estrgenos en la ovulacin. -Polimenorreas por fases proliferativa o secretora acortadas por alteraciones de la ovulacin. Postmenopausia: Cualquier sangrado vaginal tras 12 meses de amenorrea con independencia de la intensidad, frecuencia o duracin.

R. BALANZ

Anamnesis detallada: excluir otras patologas, ingesta de frmacos, estrs emocional o fsico, cambios bruscos de peso. Historia menstrual: FM, FUR, Menarquia, otros sntomas asociados al sangrado (dolor, distermia, alteraciones flujo, etc.). Exploracin general: descartas signos de otras patologas (endocrinopatas, virilizacin, anemia, anorexia, obesidad, etc.). Exploracin ginecolgica: descartar lesiones traumticas, infecciones, eritroplasia, masas genitales, gestacin, etc.). Pruebas complementarias (valorar segn casos y edad de la paciente): -Hemograma y hemostasia (valorar repercusin hemodinmica y descartar coagulopatas). -Funcin heptica y renal (ante sospecha de nefro o hepatopata). -Estudio hormonal (cuando se descarta yatrogenia y causa orgnica y persiste la alteracin menstrual). -Sedimento urinario/sangre oculta en heces (si no se objetivan restos hemticos en vagina). -TIG/B-HCG (en adolescentes, edad frtil y premenopausia). -Ecografa abdominal y transvaginal. - Biopsia de endometrio (imprescindible en postmenopausia). -Histeroscopia diagnstica. -Legrado fraccionado (para toma endometrial y endocervical).

101. HEMORRAGIA VAGINAL (continuacin). R. Balanz Tratamiento Mdico (cuando se descarta causa orgnica): Quirrgico (depende del hallazgo): -Legrado o aspirado hemosttico de cavidad endometrial. -Preparados con estrgenos y progestgenos (tiles en perimenopausia con sntomas climatricos y en metropata juvenil) (Tablas 1 y 2) -Tcnica quirrgica en funcin de hallazgos si existe causa -Gestgenos (no tiles en hemorragia aguda; slo para ttos. a largo plazo). orgnica. Favorecen la atrofia endometrial (Tabla 3). -Antiprostaglandnicos (disminuyen la cantidad de sangrado en un 30%) (Tabla 4). -Antifibrinolticos (disminuyen la intensidad del sangrado en un 50%) (Tabla 5). -Anlogos de la GnRh (slo en pacientes con patologa de base que contraindica el uso de otros frmacos; no usar a largo plazo por sus efectos secundarios) (Tabla 6). -DIU liberador de levonorgestrel (atrofia el endometrio, con reduccin del sangrado mayor al 90%). Mirena. Principio activo Nombre comercial Pauta Etinilestradiol 20 g Desogestrel 150 g Etinilestradiol 20 g Gestodeno 75 g Etinilestradiol 30 g Gestodeno 75 g Etinilestradiol 30 g Desogestrel 150 g Etinilestradiol 20 g Levonorgestrel 100 g Suavuret Harmonet Meliane Gynovin Minulet Microdiol Loette Loette diario 1 comp/24 h, 21 das, descanso de 7 das. 1 comp/24 h, 21 das, descanso de 7 das. 1 comp/24 h, 21 das, descanso de 7 das. 1 comp/24 h, 21 das, descanso de 7 das. 1 comp/24 h, 21 das, descanso de 7 das. 1 comp/24 h, 28 das, sin descanso.
101. HEMORRAGIA VAGINAL

Tabla 1. Anticonceptivos de dosis baja o media

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101. HEMORRAGIA VAGINAL (continuacin). R. Balanz Etinilestradiol 30 g Levonorgestrel 150 g Etinilestradiol 15 g Gestodeno 60 g Etinilestradiol 0,02 mg Drospirenona 3 mg Principio activo Valerato de estradiol 2 mg (11 comp) Valerato de estradiol 2 mg + norgestrel 0,5 mg (10 comp) Valerato de estradiol 2 mg (11 comp) Valerato de estradiol 2 mg + medroxiprogesterona 10 mg (10 comp) Valerato de estradiol 2 mg (11 comp) Valerato de estradiol 2 mg + ciproterona acetato 1 mg (10 comp) Valerato de estradiol 2 mg (16 comp) Valerato de estradiol 2 mg + levonorgestrel 75 g (12 comp) Principio activo Medroxiprogesterona Progesterona natural micronizada Noretisterona Linestrenol Microgynon Ovoplex Melodene Minesse Yasmin Yasminelle Nombre comercial Progyluton Perifem Climen Clisin Auroclim Nuvelle Nombre comercial Progevera Progeffick Utrogestan Primolut Nor Orgametril 1 comp/24 h, 21 das, descanso de 7 das. 1 comp/24 h, 28 das, sin descanso. 1 comp/24 h, 21 das, descanso de 7 das. 1 comp/24 h, 28 das, sin descanso. Pauta 1 comp/24 h, 21 das, descanso de 7 das. 1 comp/24 h, 21 das, descanso de 7 das. 1 comp/24 h, 21 das, descanso de 7 das. 1 comp/24 h, 28 das, sin descanso. Pauta 10-20 mg/24 h, vo, del da 16 al 25 de ciclo. 200-300 mg/24 h, vo o vaginal, del da 16 al 25 de ciclo. 10-20 mg/24 h, vo, del da 16 al 25 de ciclo. 5-10 mg/24 h, vo, del da 16 al 25 de ciclo.

R. BALANZ

Tabla 2. Combinados de estrgenos y progestgenos NO anticonceptivos

Tabla 3. Gestgenos

101. HEMORRAGIA VAGINAL (continuacin). R. Balanz Medrogestona Dehidrogesterona Principio activo cido mefenmico Naproxeno Piroxicam Tabla 5. Antifibrinolticos Principio activo cido aminocaproico cido traxenmico Colpro Duphaston Nombre comercial Coslan Antalgin Naprosyn Feldene Improntal Nombre comercial Caprofides hemosttico Capromin Fides Amchafibrin 500 mg 5-10 mg/24 h, vo, 5, del da 16 al 25 de ciclo. 10-20 mg/24 h, vo, del da 16 al 25 de ciclo. Pauta 500 mg/8 h, vo, hasta dejar de sangrar. 250-500 mg/6-8 h, vo, hasta dejar de sangrar. 20 mg/12 h, vo, hasta dejar de sangrar. Pauta Solucin: 15 ml/6 h, hasta dejar de sangrar, una cucharada sopera). Ampollas: 4-6 amp/24 h, vo o iv. Comprimidos: 500-1.500 mg/2-3 veces al da, hasta dejar de sangrar. Ampollas: 500-1.000 mg/2-3 veces al da, vo, im o iv. Pauta 1 inyeccin sc/mes, 6 meses. 1 inyeccin im/mes, 6 meses. 1pulverizacin intranasal/12 h, 6 meses (alternar la fosa nasal). 1 inyeccin/mes, im, 6 meses.

Tabla 4. Antiprostaglandnicos

101. HEMORRAGIA VAGINAL

Tabla 6. Anlogos de la GnRh

Principio activo Goserelina 3,6 mg Leuprolerina 3,75 mg Nafarelina 200 g Triptorelina 3,75 mg

Nombre comercial Zoladex Ginecrin depot Synarel Decapeptyl

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102. PROBLEMAS MDICOS EN EL EMBARAZO. R. Balanz Hipertensin crnica HTA crnica: y gestacin Concepto: HTA previa al embarazo o que se detecta antes de semana 20 o si se detecta tras la semana 20 pero persiste ms de 12 semanas en el postparto. Incidencia: 1-5% de gestantes. Complicaciones obsttricas: preeclampsia (10-15%), parto pretrmino y desprendimiende de placenta. Complicaciones maternas: ACV, accidentes coronarios (son raras). HTA crnica con preeclampsia: HTA ya conocida en la que surge proteinuria con/sin edemas a partir de semana 20 (10-15% de gestantes con HTA crnica). Diagnstico Criterio:TA > 140/90 mmHg (2 tomas) 1 Intentar clasificarla, para ello: - Hemograma. - Coagulacin. - Proteinuria de 24 h. - Funcin renal. - Funcin heptica. - Fondo de ojo. - ECG. En la preeclampsia solicitar: - Hemoconcentracin. - Trombopenia. - Proteinuria >0,3 gr/24 h, en ausencia de infeccin urinaria. - Hiperuricemia. - Alteracin funcin renal y heptica, en casos graves. Tratamiento Fondo: -Alfametildopa (Aldomet) 250 mg/8 h. -Hidralazina (Hydrapres) 10-20 mg/8 h. -Labetalol (Trandate) 100-200 mg/8 h. -Nifedipino (Adalat) 10 mg/6 h. Crisis hipertensiva: -Labetalol 10 mg iv/5-10 min (mx.: 300 mg/h). -Hidralazina 5-10 mg IVen 1-2 min. Si no cede, repetir/10 min (hasta un mx. de 4 veces. Si responde: perfusin continua 3-10 mg/h, si no reponde. Cambiar a otro agente. No utilizar: Diurticos (en caso necesario: furosemida vo o iv en HTA dependientes del sodio), IECAs y atenolol. Finalizar gestacin a trmino (37 sem); si aparecen complicaciones: maduracin pulmonar fetal y finalizar, si es posible, despus de semana 30-33.

R. BALANZ

Patologa tiroidea y Hipotiroidismo: gestacin Incidencia del hipotiroidismo clnico en gestantes: 0,5%. (Protocolos SEGO, 2004) Diagnstico:TSH elevada con T4 y T3 bajas; Ac antimicrosomal y antiroglobilina (dd tiroiditis). Hacer controles analticos trimestrales. Si se descubre en el embarazo realizar controles mensuales hasta normalizar funcin tiroidea.

Tratamiento: Levotiroxina . Las dosis recomendadas son: Dosis inicial: 150 g/da o 2 g/kg peso actual/da. Reajustes: TSH elevada pero <10 mU/ml, aadir 50 g/da. TSH 11-19 mU/ml, aadir 75 g/da.

102. PROBLEMAS MDICOS EN EL EMBARAZO (continuacin). R. Balanz Objetivo: mantener niveles de T3 y T4 en lmites altos de normalidad. Si buen control: no morbilidad maternofetal. Riesgos mal control: coma mixomatoso materno (raro pero alta mortalidad), bajo peso al nacimiento, retraso psicomotor, bocio congnito. Hipertiroidismo: Incidencia del hipertiroidismo en gestacin: 0,2%. Diagnstico:TSH < 0,05 U/ml con T3 y T4 aumentadas. Hacer controles, al menos, trimestrales. Objetivo: mantener T4 en lmite alto de la normalidad. Si buen control: no morbilidad maternofetal. Riesgos mal control: insuficiencia cardaca y crisis tirotxica maternas (alta mortalidad); en feto: CIR, craneosinstosis, exoftalmos, insuficencia cardaca, hepatoesplenomegalia; sobre la gestacin: prematuridad, desprendimiento de placenta, trastornos hipertensivos del embarazo. TSH =20 mU/ml: aadir 100 g/da. En hipotiroidismo subclnico: suplementar con levotiroxina hasta la normalizacin de THS.

Tratamiento: Propiltiouracilo (de eleccin):100-150 mg/8 h (Propacil). Si taquicardia materna: propanolol 20-40 mg/8-12 h. Objetivo: mantener FC entre 80-90 lat/min. Crisis tirotxica: Reposicin de fluidos y electrlitos. Antipirticos: salicilatos, paracetamol, medidas fsicas, compresas hmedas fras. Aporte de caloras. Glucosa. Tratamiento etiolgico de la causa desencadenante. Si es el parto, intentar detenerlo. No dejarlo evolucionar si las indicaciones maternas son ms importantes que las fetales Oxigenoterapia. Digoxina para el fallo cardaco congestivo. Cardiopatas y Incidencia: 0,4-2%. Desaconsejar gestacin o, si existe, Frmacos cardiovasculares relativamente gestacin Alta mortalidad (sobre todo miocardioaconsejar interrupcinde embarazo si: seguros en la gestacin y lactancia (Protocolos SEGO, 2006) patas dilatadas y el sndrome de Marfan). -Grado funcional III y IV con repercusin (categora C de la FDA): Influencia de la gestacin sobre la cardiopata: severa de la funcin cardaca. Adenosina, amilorida. -bloqueantes. en general: la gestacin empeora un grado en -HT pulmonar. Antagonistas del calcio, digoxina, flecainida, la clasificacin funcional de la NYHA. -Lesiones obstructivas izquierdas severas. HBPM, lidocana, mexiletina, procainamida, quinidina.

102. PROBLEMAS MDICOS EN EL EMBARAZO 343

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102. PROBLEMAS MDICOS EN EL EMBARAZO (continuacin). R. Balanz Influencia de la cardiopata sobre la gestacin: aumenta la incidencia de parto pretrmino, CIR, prdida bienestar fetal y mortalidad perinatal (x10) y existe riesgo de recurrencia. - Sdme. de Marfan con raz artica > 4 cm. - Cardiopatas complejas ciangenas. - Portadoras de vlvulas artificiales con anticoagulacin. -Antecedente de miocardiopata asociada al embarazo. Contraindicados (categora D): IECA, antagonistas de angiotensina II, warfarina, amiodarona, fenitona, espironolactona.

R. BALANZ

Infeccin urinaria y Las formas clnicas y frecuencia de presentacin de ITU durante gestacin el embarzo son las siguientes: (Protocolos SEGO, 2004) -Bacteriuria asintomtica: 2-11%. -Cistitis: 1,5%. -Pielonefritis aguda: 1,2%. Etiologa: El germen ms frecuente es E. coli (85%), seguidos de Klebsiella y Proteus. Tratamiento de la 1 Opcin: bacteriuria asintomtica Amoxicilina/clavulnico y de la cistitis Cefuroxima axetilo Cefixima Tratamiento de la pielonefritis extrahospitalaria 500 mg/8 h, vo 250 mg/12 h, vo 400 mg/24 h, vo 7 das 7 das 7 das 14 das 14 das 14 das

Tratamiento: Hacer urocultivo en primer trimestre a todas las gestantes. Ante sospecha de cistitis y pielonefritis iniciar tratamiento emprico para evitar bacteriemia/sepsis y evitar riesgo de parto pretrmino. Tratar la bacteriuria asintomtica (est aumentado el riesgo de pielonefritis). 2 Opcin y/o alergia betalactmicos Fosfomicina trometamol 3 g, vo (dosis nica) Niltrofurantoina 50-100 mg / 6 h, vo 7 das Aztreonam 1 g/8 h iv Fosfomicina trometamol 300 mg/kg/da Gentamicina o Tobramicina 3 mg/kg/da iv o im 14 das 14 das 14 das

Amoxicilina/clavulnico(*) 1 g/8 h iv Cefuroxima axetilo 750 mg/8 h iv Ceftriaxona (**) 1 g/24 h iv o im

(*)Si la fiebre ha descendido, a las 48-72 horas se pasar el mismo antibitico a va oral (segn el resultado del antibiograma), hasta completar 14 das de tratamiento. (**)Si la fiebre ha descendido, a las 48-72 horas podr pasarse a terapia secuencial con cefixima 400 mg oral.

102. PROBLEMAS MDICOS EN EL EMBARAZO (continuacin). R. Balanz Tratamiento de la Aztreonam (*) 1 g/8 h iv 14 das (**) Amikacina 15 mg/kg/da 14 das (**) sepsis y/o pielonefritis Ceftacidina (*) 1 g/8 h iv 14 das (**) Fosfomicina trometamol (#) 200 mg/kg/da 14 das (**) intrahospitalaria Cefepime (*) 1 g/8 h iv 14 das (**) El aztreonam se considera un frmaco de primera eleccin que puede administrarse incluso en pacientes con alergia a los betalactmicos al no presentar reacciones cruzadas con este grupo de antibiticos. (*) Si se sospecha infeccin por enterocco (tincin de gram que muestra microorganismos grampositivos), administracin previa de aztreonam o cefalosporinas, aadir ampicilina 1 g/6 h o valorar iniciar tratamiento en monoterapia con piperacilina-tazobactam 4 g/8h (**). Si la sepsis es secundaria a manipulacin de la va urinaria puede acortarse la duracin del tratamiento a 10 das completando el mismo por va oral segn antibiograma. Hepatopatas y Colestasis intraheptica: Hepatitis A: gestacin - Clnica: prurito severo en palmas y plantas que aumenta por la Riesgo de prematuridad si se produce en III trimestre. (Protocolos SEGO, 2006) noche; lesiones por rascado; un 10% ictericia. Manejo igual que fuera del embarazo. - Diagnstico: aumento cidos biliares (> 80%), aumento de Hepatitis B: transaminasas (20-60%), aumento Bb directa (10-20%), aumento 1-2 /1.000 embarazos. Existe transmisin vertical. FA hasta 7-10 veces sobre valor normal. Infeccin aguda: manejo igual que en no gestantes. -Riesgos: prematuridad, prdida de bienestar fetal, hipoxia fetal Hepatitis B crnica: transmisin fetal 10-20%; si es positivo el HbeAg intaratero. aumenta morbimortalidad fetal. - Tratamiento: de eleccin: cido ursodesoxiclico (Ursochol), Hepatitis C: 10-16 mg/kg/da (suplementar con vit. K). Dexametasona Transmisin vertical 4-12%, siendo mayor si carga viral elevada o 12 mg/24 h, 1 semana (aadir si no responde al anterior). Luego si se adquiere en III trimestre. disminuir dosis en los 3 das siguientes. Infeccin aguda: Manejo igual que en no gestantes. Epilepsia y gestacin Prevalencia < 1%. Entre 5-30% de casos aumenta la frecuencia Tratamiento: (Protocolos SEGO, 2008) de convulsiones con la gestacin. - Carbamacepina (Tegretol) 10-30 mg/kg/da, en crisis parciales. - Riesgo de las convulsiones: prdida gestacional, prematuridad, - Fenitona 5 mg/kg/da, en crisis generalizadas. hemorragia fetal en SNC, anoxia fetal, desprendimiento de pla- - Otros: cido valproico, lamotrigina. centa, amniorrexis

102. PROBLEMAS MDICOS EN EL EMBARAZO 345

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102. PROBLEMAS MDICOS EN EL EMBARAZO (Continuacin). R. Balanz - Riesgo de tto. anticonvulsivante: teratogenia (3,7% en monoterapia y 6% en politerapia); sobre todo el cido valproico y trimetadina. El tratamiento debe ser, siempre que se pueda, monoterapia y con la dosis eficaz ms baja posible. Diabetes pregestaSuponen el 10% de las diabetes durante el embarazo: cional y gestacin - Controles durante gestacin: peso y TA/2 semanas; urocultivo y (Protocolos SEGO, 2007 HbA1c mensual; bioqumica completa, albuminuria y fondo de y Gua asistencial de la ojo trimestral. GEDE 2006) - Criterios de ingreso: mal control metablico, enfermedades asociadas, cetosis, complicaciones obsttricas. - Riesgo para gestacin: macrosoma; CIR; malformaciones congnitas; poliglobulia, ictericia, hipoglucemia e hipocalcemia neonatal. - Riesgo materno: retinopata diabtica; nefropata e HTA; neuropata. Asma y gestacin - Incidencia: 0,5-1% de embarazos (173 empeoran con la gestacin) (Grupo de trabajo de la - No aumenta mortalidad materna ni fetal si est bien controlada SEPAR, 1998) - Complicaciones maternofetales en asma no controlado: hiperemesis, HTA, CIR, prematuridad; hipoxemia fetal/neonatal; aumento mortalidad perinatal. Importante: Suplementar con cido flico (5 mg/da). No justificado cambios de tto si estn controladas las crisis. Indispensable diagnstico prenatal (descartar teratogenia). Tratamiento: - Dieta, ejercicio e insulina (segn pauta endocrino). - Objetivo: Glucemia basal < 70-90 y 1 h postprandial < 140 mg/dl; HbA1c: media +/- 2 DE; ausencia de cetonuria e hipoglucemia. - Autocontroles diarios con 3 glucemias preprandiales diarias y 3 postprandiales a das alternos. Cetonuria basal si glucemia > 200 mg/dl para descartar cetosis/cetoacidosis. - Suplemento de c. flico (4 mg/da) y yodo (100-200 g/da). - NO antidiabticos orales. Tratamiento (igual que no gestante): 1. Corticoides: - Inhalados: budesonia (Pulmicort), beclometasona (Becloforte) 400-1.600 g/da. - Sistmicos (en crisis agudas si no responde a inhalados): metilprednisolona (Urbason) 1 mg/kg iv; prednisona (Dacortin) vo 40 mg/da, 1 semana, seguidos de dosis decrecientes durante 7-10 das. 2. Broncodilatadores: -beta2 adrenrgicos: salbutamol (Ventolin), terbutalina (Terbasmn) inhalados: 2 inhalaciones a demanda. No ms de 4 veces al da. - Anticolinrgicos inhalados: bromuro de ipatropium (Atrovent) 80 g/6-8 h. Slo en casos severos o si patologa obstructiva crnica.

R. BALANZ

103. MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES. N. Giner Diagnstico Pruebas complementarias: solicitar HG, hemostasia, BQ (glucosa, creatinina, iones, perfil heptico), gasometria arterial, ECG y Rx trax. *Si se desconoce el medicamento solicitar de forma emprica niveles de paracetamol, salicilatos y antidepresivos triciclicos por su potencial gravedad. *En intoxicaciones graves si se desconoce o pueden existir implicaciones legales, valorar realizacin de anlisis toxicolgico mediante muestras de sangre, orina y contenido gstrico, con servndolos a 4C para su posterior estudio. Medidas generales 1) Proteccin de la va area. 2) Estabilizacin hemodinmica: si hipotensin fluidoterapia y en algunos casos aminas vasoactivas (dopamina generalmente, pero en caso de intoxicacin por alfabloqueantes y antidepresivos triciclicos utilizar noradrenalina, es menos arritmognico). 3) Tto. de las arritmias. 4) Tto. de las convulsiones: slo ante episodios muy repetidos o status para evitar potenciar la depresin del SNC (diazepam 10 mg iv, clonacepam 2 mg en 100 SF en 10 min). 5) Tto. del coma: si se desconoce la causa y ante sospecha de intoxicacin descartar hipoglucemia (en caso de duda administrar glucosmon iv), administrar dosis cada 5 min de 0,4 mg iv de naloxona (mx. 4 mg), dosis cada 5 min de 0,3 mg de flumacenil (mx. 2 mg), tiamina 1 amp im y oxigenoterapia al 50%. Medidas para dis- A) Vaciado gstrico: indicado en aquellos pacientes que han ingerido una cantidad potencialmente peligrosa para la vida de un tximinuir la absorcin co en las 2 horas previas o puede alargarse hasta 6 horas despus de la ingesta de salicilatos, antidepresivos tricclicos, fenotiazinas, opidel txico ceos o productos anticolinrgicos. Mtodos: 1) Induccin del vmito: indicado en nios, pacientes que se niegan al lavado gstrico y en el medio extrahospitalario. En desuso. Se realiza con jarabe de ipecacuana (30 ml en 200 ml de agua, puede repetirse a los 25 minutos). Contraindicado en: disminucin del nivel de conciencia, ingestin de custicos, derivados del petrleo, estimulantes del SNC, riesgo de convulsiones, ditesis hemorrgicas o en pacientes embarazadas. 2) Lavado gstrico: de eleccin en el medio hospitalario y en adultos. Contraindicado en: paciente en coma, postingestin de custicos, derivados del petrleo u objetos cortantes y lesiones esofgicas previas. Mtodo: colocar al individuo en decbito lateral izquierdo y Trendelemburg. Sonda orogstrica multiperforada de 12-13 mm de Anamnesis: tipo de sustancia txica, momento de la administracin, va de administracin, dosis administrada, asociacin de otros txicos. *Si se desconoce la composicin del producto o propiedades qumicas recurrir al Instituto Nacional de Toxicologa: 914112676. Exploracin fsica: valoracin signos vitales (TA, Fc, Fr,T), funcin neurolgica (nivel de conciencia), cardiopulmonar y metablica

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103. MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES (continuacin). N. Giner dimetro (la SNG puede daar la mucosa nasal y causar epistaxis severa), introduccin de 250 cc de SF y aspirar al minuto, as sucesivamente hasta obtener un lquido limpio. Si el enfermo est inconsciente proceder a intubacin endotraqueal previa. Asociacin Espaola de Toxicologa, Seccin de Toxicologa Clnica .Tratamiento general de las intoxicaciones agudas (Enero 2004). B) Carbn activado: es un agente adsorbente. Indicado en las ingestas recientes, menos de dos horas (en la prctica suele administrarse en las primeras 4 horas). La dosis de carbn en el adulto recomendada es 50 g disueltos en 200 ml de agua tibia o de 1 g/kg en nios administrados por va oral o SNG (tras vaciado gstrico). Administracin de dosis sucesivas cada 3 horas hasta un mximo de 12 horas (o 24 h en casos muy graves) en: 1) Ingesta de preparados farmacuticos tipo Retard; 2) sustancias con recirculacin enteroheptica activa: Amanita phalloides, digitoxina, carbamacepina, meprobamato, indometacina, antidepresivos tricclicos; 3) que tiendan a difundir del plasma a la luz intestinal: teofilina, fenobarbital, digoxina, salicilatos; 4) productos muy txicos o a dosis capaces de generar secuelas o la muerte: arsnico, insecticidas organofosforados. (*Mezclar con la primera dosis de carbn, 30 g de sulfato sdico como catrtico en dosis nica). No es eficaz en: acetilcistena, cido brico, cianuro, custicos, DDT (insecticida organoclorado), etanol, hierro, etilenglicol, ipecacuana, litio, malatin, metanol, derivados del petrleo, potasio. Contraindicado en: va area no protegida, alteraciones anatmicas del tracto gastrointestinal, intoxicaciones por hidrocarburos (puede aumentar el riesgo de aspiracin), si se prevee una endoscopia (intoxicacin por corrosivos). (Compliance for single and multiple dose regimens of superactivated charcoal: a prospective study of patients in a clinical trial. Clinical toxicology. Philadelphia, Pa. 2007). C) Extraccin digestiva baja: 1) Lavado intestinal: administracin enteral de grandes cantidades de una solucin osmtica para conseguir una diarrea acuosa que arrastre los txicos del intestino y disminuir la absorcin. Indicaciones: intoxicaciones graves por txicos no absorvibles, sobre todo por hierro, Intoxicaciones por frmacos de accin retardada y para la eliminacin de paquetes de drogas ingeridos (cocana). Contraindicaciones: perforacin u obstruccin intestinal, hemorragia gastrointestinal clnicamente significativa, leo, va area no protegida, inestabilidad hemodinmica y vmitos incontrolables. Mtodo: administracin de una solucin de polietilenglicol (Colyte, Bohm en sobres de 17,5 g para disolver en 250 ml de agua), por va oral o SNG a una dosis para adultos >12 aos de 1,5 a 2 litros cada hora hasta que el afluente rectal sea claro. 2) Catrticos: su nica indicacin es la prevencin del estreimiento asociado a la utilizacin del carbn activado (sorbitol al 70%, sulfato sdico o manitol). D) Ciruga: de eleccin en el tto de los body packers y body stuffer. E) Lavado con suero fisiolgico: cuando la va de entrada sea cutnea u ocular, se deber realizar durante 15-20 minutos. En el caso de la va cutnea (herbicidas, insecticidas), retirar la ropa del paciente y lavar la superficie con agua y jabn. F) Va de entrada respiratoria: retirar a la vctima del lugar de la intoxicacin y administrar oxgeno.

N. GINER

103. MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES (continuacin). N. Giner Medidas para aumentar la eliminacion del txico A) Diuresis forzada: slo indicada en intoxicaciones graves en las que el txico o su metabolito se eliminan va renal. Se requiere control estricto de: diuresis, PVC, balance hdrico, pH plasmtico y urinario e iones plasmticos. Contraindicaciones: insuficiencia renal e insuficiencia cardaca. Pauta: primero restablecer la volemia adecuada: 1.000 ml de SG 5% + 500 ml de SF 0,9% + CLK (en funcin de la potasemia) a pasar en 1 hora.Tras restablecer la volemia continuar con el tipo de diuresis especfica (segn el txico) a pasar en 4 horas: Diuresis forzada alcalina (barbitricos, salicilatos, metrotexate): Diuresis forzada neutra (litio, quinidina, anfetaminas, bromo, talio, Amanita 500 ml de SG 5% + 10 mEq de KCL. phalloides y paraquat): 500 ml de SS 0,9% + 10 mEq de KCL. 500 ml de SG 5% + 10 mEq de KCL. 500 ml de bicarbonato 1/6 M. 1.000 ml de SS 09% + 20 mEq de KCL. 500 ml de manitol 10% + 10 mEq de KCL. 500 ml de manitol 10%. La diuresis forzada cida ya no se recomienda en ningn caso. B) Depuracin extrarrenal: indicada en intoxicacin severa resistente a medidas anteriores, cuando alcancen niveles sricos muy altos del txico y/o insuficiencia heptica o renal que limiten el aclaramiento del txico. Tcnicas: hemodilisis (etanol, metanol, salicilatos, litio, teofilina, fenobarbital); hemoperfusin (barbitricos, fenitona, amanita, sedantes); plasmafresis (amanita, paraquat, horm. tiroideas); exanguinotransfusin (metahemoglobinemia) (Manual de diagnstico y terapeutica mdica 12 de octubre 6 ed. 2007, cap. 80) Antdotos Son medicamentos que impiden, mejoran o hacen desaparecer algunos sntomas y signos de las intoxicaciones. Se detallan en el tratamiento especfico de cada txico. Valoracin En las intoxicacones con intento de autlisis, previo al alta debe realizarse una valoracin psiquitrica. En caso de intoxicacin grave o morpsiquitrica tal debe realizar un parte de lesiones a la autoridad judicial. Criterios de ingreso 1) Intoxicacin grave: presencia de coma, depresin respiratoria, necesidad de ventilacin mecnica, shock, arritmias, edema pulmonar, en UCI hiper o hipotermia, o convulsiones; 2) dosis letal del txico; 3) necesidad de medidas especiales: hemodilisis; 4) nula respuesta al tto. convencional, y 5) existencia de patologa previa que agrave la intoxicacin.

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104. INTOXICACIONES POR SALICILATOS. J. Snchez Clnica


Niveles sricos (mg%) Producen alteraciones en el equilibrio cido-base e hidroelectroltico. Tras un perodo de latencia de 30 minutos, salicilismo. 200 1 fase o intoxicacin leve: nuseas, vmitos, malestar abdominal, acufenos, sudoracin, delirio. 2 fase: hiperventilacin y alcalosis respiratoria. 130 3 fase: acidosis metablica, deshidratacin, hipo o hipernatremia, hipopotasemia, hipocalcemia, hipoglucemia. Grave 4 fase o intoxicacin grave: alteraciones neurolgicas, convulsiones (mal pronstico), SDRA, 97 edema pulmonar no cardiognico. 68 Moderada Dosis txica: en adultos sanos, de 150-200 mg/kg (10 g). Menores de 12 aos, 0,15 g/kg/da. 45 Leve Dosis letal, 20-30 g en adultos. La vida media es aproximadamente de 22 horas. La gravedad de la intoxicacin depende de Asintomtica la edad del paciente y la dosis absorbida. 20 Diagnstico 1) Sospecha clnica. 2) Sangre: hemograma, bioqumica, coagulacin, gasometra arterial, orina (iones y pH). Niveles plasmticos de salicilatos (figura 1). Repetir niveles a las 6 horas de la ingesta. 3) Rx trax. 12 24 36 48 60 Horas 4) ECG. Figura 1. Normograma de Done. Tratamiento 1) Iniciarlo lo antes posible si las concentraciones son indicativas de dosis txicas. 2) Medidas generales consistentes en lavado gstrico y administracin de carbn activado. 3) Rehidratacin y alcalinizacin urinaria: - En la primera hora: SG al 5%, 1000 ml + 500 ml de bicarbonato sdico 1/6 M (mantener pH urinario entre 8-8,5). - En las siguientes 4 horas administrar, sucesivamente: a) 500 ml de bicarbonato sdico 1/6 M. b) 500 ml de SG al 5% + 10 mEq de ClK. c) 500 ml de SF + 10 mEq de ClK. c) 500 ml de manitol al 10% + 10 mEq de ClK. - Si el pH urinario es < 75, se aadirn bolos iv de 20 mEq de bicarbonato sdico 1 M. 4) Omeprazol: 1 ampolla en 100 cc de SG5%/12 h. 5) Si convulsiones, diazepam 5 mg iv. 6) Hemodialisis: si concentraciones de salicilato superior a 100 mg/ml, o inferiores si presentan insuficiencia renal, cardaca o acidosis intratable (ingreso en UCI). Contraindicado el uso de diurticos potentes (furosemida). 7) Tratamiento del edema pulmonar no cardiognico, mediante ventilacin mecnica. 8) Hipoprotrombinemia: se administrar vitamina K.

J. SNCHEZ CARPENA

105. INTOXICACIONES AGUDAS POR CALCIOANTAGONISTAS. M. Rubio Etiologa Accidental o intencionada. Cada vez ms frecuente. Los sntomas aparecen con ingesta que supere cinco veces la dosis teraputica mxima diaria (>1 g de verapamil, nifedipino, diltiazem). Los preparados retard pueden producir sntomas 12 horas despus de la ingesta. Clasificacin No dihidropiridnicos: verapamilo y diltiazem. Dihidropiridinicos: Nifedipino, lecardipino, amlodipino, nimodipino, etc. Clnica Cardiovasculares: hipotensin refractaria, bradiarritmias, bloqueo AV e insuficiencia cardaca hasta EAP. Neurolgicas: vrtigo, confusin, coma y convulsiones. Metablicas: hiperglucemia, acidosis metablica. Otros: nuseas y vmitos, estreimiento, leo y debilidad generalizada. Diagnstico Anamnesis. Hemograma, bioqumica, gasometra arterial, coagulacin. Radiografa de trax. ECG. Evolucin Monitorizacin cardaca y de tensin arterial. **El calcio srico suele ser normal. Tratamiento 1) Medidas de resucitacin: ABCDE. 2) Lavado gstrico y administracin de dosis repetidas de carbn activado (2-14 horas postingesta). Considerar lavado intestinal total si la intoxicacin es por preparados retard. 3) Antdoto: Glucobionato clcico (Calcium Sandoz al 10%): 0,2-0,5 ml/kg iv (1-2 ampollas en 100 ml de SG al 5%) en 10-15 min, seguido de una perfusin (6 ampollas en 500 ml de SG al 5%) a dosis de 0,5-2 mg/kg/h hasta un mximo de 60 ml en una hora. Slo mejora contractilidad miocrdica. Si calcemia >11 mg/dl, trastornos elctricos o persiste clnica: suspender calcio e iniciar terapias ms agresivas. 4) Si bradiarritmias o hipotensin grave: glucagn (ampollas de 1 mg) con bolo inicial de 0,05 mg/kg en 1 min en dilucin 1:10 de SG al 5% (3,5 mg en adulto de 70 kg); si en 10 min no hay respuesta, nuevo bolo de 10 mg iv. Posteriormente perfusin de 2-5 mg/h en SG al 5%. 5) Si hipotensin refractaria, dopamina a dosis de 5-15 g/kg/min o incluso noradrenalina o adrenalina. 6) Si bloqueo AV o bradicardia, atropina 0,5-1 mg iv cada 3 min hasta un mximo de 3 mg; si no responde aleudrina en perfusion de 5 amp (1 mg) en 500 ml de SG 5% a 10-40 ml/h y si no hay respuesta considerar marcapasos provisional. Si persiste shock (refractario) valorar colocacin de baln de contrapulsacin intraartico. 7) Si convulsiones, diazepam,Valium de 5-30 mg iv en bolo. 8) Fluidoterapia con coloides o cristaloides segn cifras de TA. Administrar 3 l de suero glucosalino en 24 horas. (Toxicol Rev 2004;23:223-38) (Am J Health Syst Pharm 2006 Oct 1;63:1828-35) ( A Dueas; Ed Masson. Ed 2001 Pag. 153-154).

105. INTOXICACIONES AGUDAS POR CALCIOANTAGONISTAS 351

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106. INTOXICACIONES AGUDAS POR PARACETAMOL. J. Snchez


Concentracin de acetaminoforo plasmtico (g/ml)

J. SNCHEZ CARPENA

Clnica

De 0-24 horas postingesta, ausencia de sntomas o leves (nuseas, vmitos, dolor abdominal). De 24-36 horas, dolor en hipocondrio derecho, vmitos, alargamiento del tiempo de protrombina y aumento de bilirrubina indirecta. De 36-72 horas, aumento de GOT-GPT, bilirrubina y fosfatasas alcalinas. De 72-120 horas, ictericia franca, dolor en hipocondrio derecho, sangrado, confusin, letargia, encefalopata heptica, sndrome hepatorrenal, coma y ocasionalmente muerte a los 6-8 das por coma heptico, acidosis metablica y fracaso renal agudo. Dosis txica: En adultos sanos: > 150 mg/kg (10-15 g). Hepatpatas y desnutridos: 7,5 g/da. Menores de 12 aos: 140 mg/kg/da. Dosis letal: 500 mg/kg (15-25 kg). La vida media proporcionalmente aumenta en relacin a la dosis ingerida. La hepatotoxicidad se correlaciona con las concentraciones plasmticas de paracetamol y el tiempo transcurrido (figura 1).

500 200 100 Riesgo probable

Rie sgo
Tardio

50

Sin riesgo 10 5 } 25%

Diagnstico 1) Sospecha clnica. 2) Sangre: hemograma, bioqumica con perfil heptico ( aumento de AST y ALT hasta 10.000 U/L). Coagulacin: El tiempo de protombina es factor pronstico. Niveles plasmticos de paracetamol (como mnimo 4 horas tras la ingesta): niveles superiores a 200 g/ml a las 4 horas es factor de riesgo. 3) Rx trax. 4) ECG.

4 8 12 16 20 24 Tiempo post-ingesta (h) Figura 1. Normograma de Rumack y Matthews.

po le sib

Tratamiento 1) Iniciarlo lo antes posible si las concentraciones son indicativas de dosis txicas. 2) Medidas generales consistentes en lavado gstrico y administracin de carbn activado (no dar si el antdoto es por va oral).

106. INTOXICACIONES AGUDAS POR PARACETAMOL (continuacin). J. Snchez Carpena 3) Antdoto especfico: N-acetilcistena (Fluimucil) amp 300 mg, sobres 200 mg, Fluimucil antdoto, 20% amp 2 g). Ms eficaz si se administra en las primeras 8 horas, pero puede ser til hasta 36 horas. Se administra cuando los niveles sricos de paracetamol superan las cifras de seguridad del nomograma. Puede administrarse oral o por SNG o iv (puede producir reacciones anafilactoides y slo debe utilizarse si la va digestiva no est disponible y en pacientes con fallo heptico fulminante). Oral: ataque: 140 mg/kg. Mantenimiento: 70 mg/kg cada 4 horas; hasta dar 17 dosis (durante 3 das). Va intravenosa: ataque, 150 mg/kg en 250 cc de SG al 5% en 15 minutos. Mantenimiento: 50 mg/kg en 500 cc de SG al 5% en 4 horas. Continuar con 100 mg/kg en 1.000 cc de SG al 5% en 16 horas. 4) Si el tiempo de protombina est alargado 1,5 veces ms del valor normal, administrar vitamina K iv. 5) Hemodilisis: cuando persista la insuficiencia renal ms de 48 horas. 6) Trasplante heptico: si se desarrolla fallo heptico fulminante.

106. INTOXICACIONES AGUDAS POR PARACETAMOL 353

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107. INTOXICACIONES AGUDAS POR BETABLOQUEANTES. M. Rubio Etiologa Accidental o intencionada. Es rara. pero grave. Ingesta de cinco veces la dosis teraputica mxima diaria produce intoxicacin. Con productos retard los sntomas pueden aparecer 12 horas despus. Clnica Cardiovasculares: bradicardia, bloqueo AV completo, insuficiencia cardaca e hipotensin refractaria. Respiratorias: broncoespasmo y depresion respiratoria. Neurolgicas: confusin, coma, delirio, convulsiones. Metablicas: hipoglucemia e hiperpotasemia. Puede existir acidosis lctica. Diagnstico Anamnesis. Hemograma, bioqumica, gasometra arterial, coagulacin. Radiografa de trax. ECG (alargamiento del PR y ensanchamiento de QRS). Monitorizacin cardaca y de tensin arterial. Controles de glucemia y de potasio cada 2-4 horas. Tratamiento Asegurar medidas de soporte vital avanzado. 1) Lavado gstrico y administracin de dosis repetidas de carbn activado. 2) Fluidoterapia: 3 l/24 h de suergo glucosalino. 3) Si bradiarritmias e hipotensin grave: glucagn: (ampollas de 1 mg) con bolo inicial de 0,05 mg/kg en 1 minuto en dilucin 1: 10 de SG al 5% (3,5 mg en adulto de 70 kg); si en 10 minutos no hay respuesta, nuevo bolo de 10 mg IV. Posteriormente, perfusin de 2-5 mg/h en SG al 5%. 4) Si bradicardia o bloqueo AV: atropina 0,5-1 mg iv cada 3 min hasta un mximo de 3 mg y si no se obtiene respuesta administrar aleudrina en perfusion de 5 amp (1 mg) en 500 ml de SG 5% a 10-40 ml/h y si no hay respuesta: marcapasos provisional. Defectos graves de la conduccin pueden mejorar con la administracin de bicarbonato sdico (1 mEq/kg) sobre todo en acidosis lctica. 5) Si hipotensin refracaria, dopamina a dosis de 5-15 g/kg/min. 6) Si convulsiones, diazepam Valium de 5-30 mg iv 7) Si broncoespasmo, administrar metilprednisolona, Urbason 1 mg/kg iv y aerosolterapia con salbutamol + ipratropio bromuro 500 g. en 3 cc de SF. Oxgeno para asegurar una sO2 >92%. 8) En caso de intoxicacin por atenolol o nadolol, ser preciso hemodilisis, hemoperfusin con carbn activado o hemodial perfusin. Ingreso en UCI si el paciente no puede ser monitorizado fuera de ella (Emerg Med Clin North Am. 2007;25:309-31; Minerva Anestesiol. 2008;74:97; A Dueas; Ed Masson. Ed 2001 Pg. 188-189).

M. RUBIO

108. INTOXICACIN AGUDA POR PARAQUAT. I. Snchez Etiologa Intoxicacin accidental, laboral o, ms frecuente, intencionada. En Espaa el producto ms empleado es paraquat al 20%. La eliminacin del txico es renal. Clnica Intoxicacin leve (< 20 mg/kg): vmitos, diarrea, quemaduras mucosa orofarngea, se resuelve sin secuelas. Intoxicacin moderada (20-50 mg/kg): quemadura mucosas severa, pseudo membranas farngeas, vmitos, diarrea severa, dolor abdominal, fallo renal y heptico agudo, fibrosis pulmonar y fallecimiento en 2-10 das. Intoxicacin grave (> 50 mg/kg) muerte en las siguientes 72 h por fallo multiorgnico. Diagnstico Hemograma, Bioqumica, coagulacin, gasometra arterial, Rx Trax y abdomen, ECG. El parmetro diagnstico ms til, determinacin de concentracin de paraquat en orina las primeras 24 horas. Si existe insuficiencia renal, los niveles en plasma a las 24 h es mejor parmetro predictor (Crit Care Med 2006;34(2):368-373). Tratamiento Ingreso en UCI: 1. Lavado gstrico no se recomienda por el riesgo de lesiones custicas. Administrar carbn activado 1-2 g/kg. Puede administrarse Tierra de Fuller 1-2 g/kg al 15% (60 g en 200 ml de agua) por va oral cada 8 h y bentonita 1-2 g/kg al 7% para disminuir la absorcin aunque no han demostrado ser ms efectivas que el carbn activado. 2. Ciclofosfamida 15mg/kg iv a infundir en 2 h, 2 das. 3. Metilprednisolona 1g a infundir en 2 horas, durante 3 das consecutivos. 4. Dexametasona 5 mg iv cada 6 horas durante 3 das hasta que la PaO2 >80 mmHg, una vez conseguido, reducir dosis paulatinamente. 5. Si la Pa < 60 mmHg repetir prednisolona 1 g/da iv 3 das ms. Si leucocitosis > 3.000/mm3 repetir dosis nica de ciclofosfamida 15 mg/kg. (La revu du practicien 2008;58:866-867).

108. INTOXICACIN AGUDA POR PARAQUAT 355

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109. INTOXICACIONES AGUDAS POR ORGANOFOSFORADOS. I. Snchez Etiologa Intoxicacin accidental, laboral o intencionada. Absorcin cutnea, Dosis txica: depende del compuesto. Dosis letal media: <50 mg/kg inhalatoria, digestiva. Metabolismo heptico (citocromo p-450). Parathion; 50-100 mg/kg Fenthion; 500-5000 mg/kg Malathion. Clnica Comienzo desde 5 min hasta varias horas. Muy lipfilos, pueden permanecer das o semanas en el organismo, con persistencia de la clnica o recidiva del cuadro. Intox. leves aparecen signos muscarnicos; moderadas: signos muscarnicos y nicotnicos; graves: signos muscarnicos, nicotnicos, afectacin grave del SNC, insuficiencia respiratoria, coma y riesgo de muerte. Si sobreviven, efectos crnicos: dficit sensoriales, neuroconductuales, cognitivos y neuromusculares de por vida. Fase muscarnica: aumento secrecin bronquial, broncoconstriccin, sudoracin, salivacin, lagrimeo, nuseas, vmitos, diarrea, clico intestinal, incontinencia esfinteriana, bradicardia, hipotensin, bloqueos conduccin, miosis, visin borrosa. Fase nicotnica: fasciculaciones, debilidad muscular, parlisis flcida inicialmente en prpados y lengua, despus cara, cuello y posteriormente generalizada, calambres, paresia cuerdas vocales, convulsin, coma, depresin respiratoria. (Rev Neurol 2004;38:591-7). Diagnstico Hemograma, Bioqumica, coagulacin, gasometra arterial. Determinacin actividad colinesterasas eritrocitarias (29-36 U/g de Hb) y sricas (719 U/mL). En intoxicacin aguda importante seguir evolucin de la curva de las colinesterasas. Para los carbamatos los niveles son normales. Rx trax, ECG. Tratamiento 1. Lavado cutneo (incluido ojos). Personal sanitario debe protegerse. 2. Lavado gstrico y carbn activado si ingesta. Aspiracin de secreciones. 3. Atropina: 1-4 mg iv, repetir cada 2-3 min, hasta desaparicin sntomas muscarnicos o aparicin signos de atropinizacin (midriasis, sequedad boca, taquicardia). Si reaparecen sntomas, perfusin 50 mg en 500 ml de SF a 0,02-0,08 mg/kg/h en 24-48 horas. 4. Pralidoxima. Controla los sntomas nicotnicos. Administrar siempre despus de la atropina (no en carbamatos) en las primeras 6 horas tras intoxicacin: bolos iv 1-2 g en adultos (25-50 mg/kg en nios) cada 15-30 minutos. Si persisten sntomas nicotnicos, perfusin iv continua 810 mg/kg/h (500 mg/h). 5. Obidoxima si predominio de afectacin SNC, dosis de 250 mg iv lenta, puede repetirse cada 6 horas si reaparecen fasciculaciones. La pralidoxima y obidoxima tiles slo en organofosforados grupo dietil (clorpirifos). 6. Oxigenoterapia. 7. Si convulsiones, diazepam 5 mg iv. 8. Suero salino si hipotensin. Pueden ser necesarios vasopresores. El paciente no debe ser dado de alta hasta pasadas 48-72 horas de permanecer asintomtico (Med Intensiva. 2007;31:258-60).

I. SNCHEZ

110. INTOXICACION AGUDA POR BENZODIACEPINAS. I. Snchez Clnica Es la intoxicacin con fines autolticos ms frecuente en nuestro medio. Leve: apata, sequedad de boca, hipotona, ataxia, incoordinacin motora, mareo, desorientacin, obnubilacin, somnolencia. Moderada: discinesia, confusin, hiporreflexia, hipotermia, hipotensin arterial, bradicardia. Grave: sueo profundo, coma, depresin respiratoria. Son sustancias depresoras del SNC. Los sntomas comienzan a los 30 minutos de la ingestin. Vida media: Larga (entre 20 y 100 h): diazepam 21-36 h, flurazepam 47-100 h, clonazepam, clordiazepxido. Corta (6-24 h): alprazolam, oxazepam, lorazepam. Ultracorta (3-12 h): midazolam, triazolam (2-5 h). Las intoxicaciones ms graves son producidas por midazolam, triazolam, alprazolam y temazepam.

110. INTOXICACION AGUDA POR BENZODIACEPINAS

Diagnstico 1 Sospecha clnica. 2 Sangre: hemograma, bioqumica, coagulacin, gasometra arterial, txicos. 3 Orina: txicos. 4 Rx trax: descartar neumona por aspiracin. 5 Electrocardiograma. Tratamiento 1 El lavado gstrico est indicado en ingestas o sntomas importantes dentro de la primera hora junto a la administracin de carbn activado (dosis nica de 1-2 g/kg). 2 Vigilar nivel de conciencia y constantes vitales. 3 Medidas de sostn de constantes vitales. 4 Oxigeno: 2-4 litros por minuto. 5 Flumazenilo (Anexate, ampollas de 5 ml/0,5 mg y de 10 ml/1 mg): administrar slo si depresin respiratoria, o benzodiacepinas de vida media larga. Dosis de choque: 0,2-0,5 mg, iv cada 3-5 min, hasta alcanzar el nivel de conciencia deseado, con un mximo de 1-3 mg. Mantenimiento: 0,2-0,5 mg/h durante 6-8 horas, segn nivel de conciencia (2 mg en 500 ml de SG al 5%, a un ritmo de 50-100 ml/h). 6 Observacin hospitalaria hasta recuperacin del nivel de conciencia (dependiendo de la vida media de las benzodiacepinas, el paciente permanecer en la Sala de Observacin o en la Unidad Mdica de Corta Estancia). La mortalidad es muy baja, inferior al 0,1%. No administrar (gran riesgo de convulsiones) flumazenilo a pacientes: - Epilpticos. - Con dependencia crnica grave a benzodiacepinas. - Si sospechamos intoxicacin mixta por antidepresivos tricclicos, cocana o carbamazepina.

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111. INTOXICACIN POR NEUROLPTICOS. SNDROME NEUROLPTICO MALIGNO. J.L. Martnez Clasificacin Butirofenonas (droperidol, haloperidol); difenilbutilpiprtidinas (pimozide); fenotiacinas (FNT) (clorpromacina, metotrimepracina, promacina, levomerpomacina, prometacina, flufenacina, perfenacina, proclorperacina, trifluoperacina, tietilperacina, mesoridacina, tioridacina, pipotiacina); tioxantenos (clorprotixneno, flupentixol, tiotixeno, zuclopentixol); benzamidas (amisulpiride, raclopride, remoxipride, tiapride, sulpiride); benzepinas (clozapina, loxapina, olanzapina, quetiapina, clotiapina); indoles (risperidona, sertindole, ziprasidona, molindone); quinolinonas (aripiprazole) (Adaptado de Glodfranks Toxicologic Emergencias. 8 Ed. 2006;67:1039-1051). Clnica La ingesta pura de neurolpticos raramente es fatal. Slo del 1-2% cursan con toxicidad severa. Mortalidad 1/50 sobredosis. La tioridacina y las ingestas mixtas son las principales responsables de la mortalidad. No est definida la dosis txica, considerndose como tal 5-10 veces la mxima dosis teraputica (Clinical Practice of Emergency Medicine. 3Ed. 2001;356:1559-63). SNC: Intoxicacin leve: letargia, lenguaje inapropiado, ataxia, confusin o bien agitacin y delirio (olanzapina, tioridacina, clozapina). Intoxicacin moderada: coma ligero y depresin respiratoria. Intoxicacin severa: coma profundo, apnea, arreflexia. Las convulsiones son poco frecuentes excepto con loxapina y clozapina, siendo cuadro motores generalizados. Leve hipotermia (menos frecuente la hipertermia). Signos anticolinrgicos perifricos (principalmente con FNT alifticas y piperidinas, olanzapina y clozapina): piel seca y enrojecida, mucosas secas, hipertermia, taquicardia, retencin aguda de orina, disminucin de ruidos intestinales. Miosis/midriasis. Ms frecuente en los casos graves. Toxicidad cardiovascular (es poco frecuente, salvo en el caso de las FNT piperidinas): hipotensin, taquicardia sinusal, diversos grados de bloqueo, prolongacin del P-R y Q-T, depresin del S-T, alteraciones de la onda T, ondas U prominentes, arritmias (TSV, extrasistolia ventricular,TV, FV, torsades de pointes) mantenindose las alteraciones ECG varias horas tras la ingesta. Edema agudo de pulmn con perfenacina, clorpromacina y haloperidol. Intoxicacin moderada: coma ligero con depresin respiratoria, hipotensin, miosis ms frecuente que midriasis, hipotermia ocasional (rara la hipertermia), agitacin paradjica, delirio o taquipnea. Intoxicacin grave: coma con prdida de reflejos de tronco y tendinosos, apnea, hipotensin, alteraciones cardacas (bradiarritmias [bloqueos variables AV y de rama, ensanchamiento del QRS y asistolia], taquiarritmias [extras ventriculares,TV, FV, torsades de pointes]), especialmente con tioridacina y mesoridacina, edema agudo de pulmn.

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111. INTOXICACIN POR NEUROLPTICOS. SNDROME NEUROLPTICO MALIGNO

Tratamiento Medidas generales: monitorizacin cardaca continua, oxigenoterapia, va venosa perifrica, tiamina parenteral, descartar hipoglucemia, naloxona y decbito lateral si alteracin del nivel de consciencia, gasometra arterial/pulsioximetra continua si depresin del SNC o respiratoria, laboratorio (hemograma, iones, urea, creatinina, glucemia, CPK, calcio, magnesio, fsforo), Rx trax y abdomen. La determinacin cuantitativa de droga en sangre no predice la toxicidad clnica ni predice la evolucin del tratamiento. Descontaminacin: carbn activado 1 g x kg vo + catrtico. Mltiples dosis de carbn no han mostrado beneficio. Lavado gstrico no utilizar de forma rutinaria si el riesgo vital es muy bajo, ya que no ha demostrado mejorar los resultados y tiene un riesgo de morbilidad. Puede ser til en paciente comatoso con ingesta de tioridacina o mesoridacina, con tiempo de ingesta inferior a 1 hora. El lavado gstrico se seguir de la administracin de carbn activado. Alcalinizacin urinaria si rabdomilisis con mioglobinuria, para profilaxis de la insuficiencia renal (250 ml de HCO3Na 1M en perfusin continua durante 6 horas + 500 ml de glucosado 5% con 40 mEq de ClK. Bolos de 20 mEq de HCO3Na si pH urinario < 7,5. Controles de pH urinario cada 1-2 horas). Hemoperfusin/hemodilisis/diuresis forzada no tiene utilidad por el amplio volumen de distribucin y unin a protenas plasmticas. Convulsiones: 1) Benzodiacepinas (diazepam 0,1 mg/kg en dosis inicial iv o loracepam 0,05 mg x kg iv. Si la convulsin es persistente, el propofol se considerar como paso previo al siguiente punto. 2) Pudiendo aadirse amobarbital [10-15 mg/kg] o fenobarbital [20 mg/kg a ritmo mximo de 30 mg/min] si fuera necesario). No est indicada la fenitona. Hipotensin: Trendelemburg, cristaloides (SF 10-40 ml x kg), Agonistas -adrenrgicos (noradrenalina 0,05-0,5 g/kg/min). No usar adrenalina (tiene efecto , pero el efecto puede empeorar la hipotensin). Dopamina puede ser inefectiva por deplecin de los depsitos presinpticos de noradrenalina (accin indirecta de la dopamina a travs de la noradrenalina) o por estimulacin de receptores . Arritmias: evitar agentes tipo IA (procainamida, disopiramida, quinidina), IC (propafenona, encainida, flecainida) y III (amiodarona, sotalol, bretilio) en pacientes con retrasos en la conduccin o arritmias ventriculares. HCO3Na 1 2 mEq x kg iv en pacientes con ensanchamiento del QRS. Vigilar la hipopotasemia. Lidocana (1-2 mg/kg + perfusin iv) para arritmias ventriculares o cardioversin elctrica. En bloqueo completo AV considerar marcapasos.Torsades de pointes: magnesio iv (50-100 mg/kg iv en 1 hora), sobreestimulacin cardaca (isoproterenol, marcapasos), correccin de la hipoxemia y alteraciones electrolticas. Sndrome anticolinrgico: fisostigmina en pacientes con signos centrales o perifricos anticolinrgicos y sin alteraciones de la conduccin cardaca. Muy til en la hipertermia relacionada con cuadro anticolinrgico, alucinaciones severas y delirio agitado que no responde a benzodiacepinas. Dosis 1-2 mg iv lento (0,02 mg/kg en nios) en 3-5 min repetible cada 10 min hasta un mximo de 4 mg en 30 min. La duracin del efecto es de 20-60 min, por lo que la recurrencia de los sntomas puede requerir dosis repetidas.Otros inhibidores de la colinesterasa como (neostigmina o piridostigmina) no deben usarse en el tratamiento del delirio porque no cruzan la barrera hematoenceflica.

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111. INTOXICACIN POR NEUROLPTICOS. SNDROME NEUROLPTICO... (continuacin). J.L. Martnez Distonas agudas: biperideno 5 mg iv, repetible cada 30 min hasta un mximo de 20 mg; Difenhidramina 50 mg iv/im (1 mg/kg nios). La mayora no requieren hospitalizacin. En pacientes asintomticos suele ser suficiente con observacin y monitorizacin de durante 4-6 horas. Los sntomas leves (letargia, lenguaje dificultoso, ataxia) deben ser observados hasta la desaparicin de los mismos. Precisan ingreso (preferible en UCI) los pacientes con hipotensin, arritmias, alteraciones del ECG, convulsiones, sndrome anticolinrgico y la depresin persistente del SNC. (Clinical Management of Poisoning and Drug Overdose. 3 Ed. 1998:628-41; Clinical Practice of Emergency Medicine. 3Ed. 2001;356:1559-63; Protocols, codis dactivaci i circuits datenci urgent a Barcelona ciutat. Consorci Sanitari de Barcelona.Versi 1 de mar de 2005; Glodfranks Toxicologic Emergencias. 8 Ed. 2006;67:1039-1051).

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SNDROME NEUROLPTICO MALIGNO / 1 Etiologa Reaccin de idiosincrasia en el curso del tratamiento o tras un cambio de la dosis, aunque puede aparecer en cualquier momento del mismo, no manifestando una relacin con el tiempo de exposicin al neurolptico o con dosis txicas, con casos descritos tras una primera y nica dosis. Se ha comunicado con todos los antipsicticos, pero ms frecuente en relacin con los de alta potencia como haloperidol y flufenacina (ms en depot), aunque se han declarado casos en relacin con antipsicticos atpicos (olanzapina, risperidona), quetiapina, fluvoxamina, clozapina, ziprasidona, antidepresivos tricclicos, metoclopramida, con el abandono o reduccin brusca de la dosis del tratamiento antiparkinsoniano y con InoSRS como venlafaxina, ya sea sola o asociada a neurolpticos como trifluoperacina. Incidencia 0,07-0,2% de los pacientes tratados con neurolpticos. Son factores de riesgo: inicio rpido del tratamiento antipsictico o rpido incremento de la dosis, antipsicticos de alta potencia, preparaciones depot, deshidratacin, elevada temperatura ambiente, agitacin severa o catatonia, enfermedad orgnica cerebral o desorden afectivo, demencia, hipotiroidismo, ferropenia, antecedentes de episodios previos, uso simultneo de otros frmacos (litio, anticolinrgicos, antiparkinsonianos, antidepresivos tricclicos, IMAO). Se desarrolla tpicamente en un perodo de 24-72 horas tras el inicio del tratamiento responsable o aumento de la dosis, el 66% de los casos de SNM aparece en las dos semanas siguientes y el 96% ha aparecido antes de finalizar el mes.

Clnica

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111. INTOXICACIN POR NEUROLPTICOS. SNDROME NEUROLPTICO MALIGNO

En el 95-100% de los casos aparece: hipertermia (> 38), rigidez muscular, alteracin del nivel de consciencia, disfuncin autnoma (disritmias, incontinencia urinaria, diaforesis, sialorrea, taquicardia, hiper o hipotensin). Otros sntomas, signos y datos de pruebas complementarias son: Elevacin de CPK > 3 veces lo normal (frecuencia 50-100%), otros signos de extrapiramidalismo (bradicinesia, temblor), disnea, taquipnea (frecuencia31%), hipoxemia, disfagia, leucocitosis > 12.000/mm3 (f(frecuencia 70-98%), elevacin de transaminasas, LDH, FA, acidosis metablica, mioglobinuria secundaria a rabdomilisis con fallo renal, dficit de hierro, EEG sin alteraciones o con cambios inespecficos, LCR sin alteraciones o con cambios inespecficos,TAC de cabeza normal. Sospechar infeccin coincidente si persiste fiebre a pesar de una reduccin en las cifras de CPK o si el cuadro dura ms de 2 semanas. Duracin del cuadro: 7-12 das. Pronstico: mortalidad del 12-20%, mayor con las formas depot, principalmente por fracaso respiratorio (neumona aspirativa, hipoventilacin), colapso cardiovascular, fallo renal mioglobinrico (se asocia a mortalidad del 50%), arritmias,TEP y CID. Diagnstico Criterios diagnsticos de Levenson (requiere tres sntomas mayores o dos mayores + dos menores). Sntomas mayores: fiebre, rigidez muscular o signos de extrapiramidalismo, elevacin de CPK. Sntomas menores: taquicardia, alteraciones de la tensin arterial, taquipnea, alteracin del nivel de consciencia, diaforesis, leucocitosis (Geriatrics, 2004;59(8):36-40; Ann Pharmacother 2006;40:139-42). Diagnstico diferencial: infecciones del SNC, sndrome serotoninrgico, golpe de calor, sndrome anticolinrgico central, hemorragia intracerebral, sobredosis de IMAO, tireotoxicosis, sobredosis de litio, feocromocitoma, ttanos, intoxicacin por simpaticomimticos (cocana, anfetaminas de diseo), intoxicacin por CO, fenoles o estricnina, abstinencia al alcohol o a sedantes-hipnticos, catatonia letal, tumores cerebrales, traumatismos, trastornos por convulsiones, alteraciones metablicas (incluida la porfiria aguda intermitente), enfermedades autoinmunes (LES), hipertermia maligna. (Ann Pharmacother 2005;39:1131-5).

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111. INTOXICACIN POR NEUROLPTICOS. SNDROME NEUROLPTICO... (Continuacin). J.L. Martnez SNDROME NEUROLPTICO MALIGNO / 2 Tratamiento Tratamiento de soporte: Retirada del frmaco Adecuada ventilacin/oxigenacin. Considerar IOT si sialorrea excesiva, disfuncin deglutoria, coma, hipoxemia + acidosis, rigidez con severa hipertermia. Hidratacin. Obtener diuresis 50-100 ml/h. Aadir 500 ml de perfusiones por cada grado de elevacin de la T. Reduccin de la temperatura corporal con enfriamiento externo y paracetamol. SNG y profilaxis de TVP. Tratamiento de las complicaciones metablicas, renales y cardiopulmonares. Tratamiento especfico: 1) Benzodiacepinas (diazepam 0,1-0,4 mg x kg iv) + antitrmicos + enfriamiento por evaporacin + hielo + fluidos iv fros. 2) Persistencia de la rigidez y T > 40C: Parlisis neuromuscular (pancuronio 0,04-0,1 mg/kg iv, con dosis de 0,01 mg/kg a intervalos de 25-60 min o perfusin iv de 1-15 g/kg/min) + agonistas dopaminrgicos (bromocriptina, iniciando dosis de 5 mg/8 h, con incrementos de 5 mg/da, hasta n mximo de 20 mg/6 horas). 3) Si prdida o imposibilidad de usar la va oral: Dantroleno iv (0,8-2,5 mg/kg/6 h vo/iv. Mximo 10 mg/kg/da. Disponible en viales de 20 mg que se disuelven en 60 ml de agua. La solucin se debe proteger de la luz. Es altamente irritante en venas perifricas. Es hepatotxico con dosis > 10 mg/kg/da. Slo se debe administrar mientras duran los sntomas del SNM. (Clinical Management of Poisoning and Drug Overdose. 3 Ed. 1998;45:628-41; Ann Pharmacother 2005;39:1131-5; Glodfranks Toxicologic Emergencias. 8 Ed. 2006; 67:1039-1051).

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112. INTOXICACIN DIGITLICA. C. del Pozo Glucsido cardaco ms empleado (otros digitoxina, lanatosido C). Inhibe la bomba Na+/K+ ATPasa liberando Ca++ del retculo sarcoplsmico con efecto inotrpico positivo.Tambin cronotrpico negativo y disminuye la conduccin AV directamente y por efecto vagotnico.Vida media 36 horas y excrecin renal. Indicacin fundamental MD con FA. Etiologa Intoxicacin crnica (la ms frecuente): pacientes en tratamiento con digoxina. Estrecho margen entre dosis teraputicas y txicas. Rango 0,8 a 2,2 ng/dl. Intoxicacin aguda: Intentos autolticos. Ms raro por ingesta de plantas que contienen glucsidos cardacos. Digitalis purpurea D. lanata (fuente de la digoxina), Nerium oleandeer Adelfa,Thevetia peruviana ,Alhel,Murdago,Escila, etc. Incidencia y mortalidad en descenso. Factores pre- Insuficiencia renal, edad avanzada, alcalosis, Frmacos que predisponen la intoxicacin: La amplia unin a protenas y el gran volumen disponentes hipopotasemia, hipomagnesemia, quinidina, amiodarona, verapamil, propafenona, de distribucin hacen ineficaces dilisis y/o hipernatremia, hipercalcemia, eritromicina, ciclosporina, rifampicina, etc. hemoperfusin. hipotiroidismo, enfermedad pulmonar. Diagnstico Sntomas y signos: Cardiovasculares (arritmias): Digestivos. Hipo/anorexia, nuseas, vmitos, abdominalgia, diarrea. Extrasistolia auricular arritmia ms frecuente. SNC: cefaleas, vrtigo, insomnio, confusin, coma. Tpicamente taquicardia auricular con conduccin variable. Visin de halos amarillo-verdosos. Fotofobia. Otros: bloqueos AV,TSV,TV, etc. Electrlitos: hipopotasemia La cazoleta digitlica NO indica intoxicacin. Pruebas Niveles de digoxina sirven para control de dosis Analtica: hemograma, bioqumica, GSV, ECG. En caso de intoxicacin por plantas, la digoxicomplemen- y no siempre tienen relacin con la gravedad Niveles sricos de digoxina. Solicitar de inmediato. nemia no es valorable por tratarse de otros tarias de la intoxicacin. En crnicos pico a las 6 horas (3 horas si admi- glucsidos cardacos. nistracin iv). Tratamiento Medidas generales. Disminuir la absorcin: -Lavado gstrico. En intoxicacin aguda antes de 1 hora tras la ingesta. Ingestas masivas. Paciente (N Eng J Med - Monitor de TA, Fc, ECG, SatO2%. presintomtico. Riesgo de asistolia por estimulacin vagal. 2004;351: - O2 VTM 30%. 594-9) - Va venosa perifrica y perfusin G5% a -Carbn activado 50-100 g vo (1 g/kg 4-6 h). 21 ml/h. -Resinas de intercambio inico. Disminuyen la circulacin enteroheptica: *Colestipol (Colestid): dosis inicial de 10 g vo y posteriormente 5 g/6-8 h vo *Colestiramina (Resincolestiramina, Lismol): dosis 4 g/6 h vo. Digoxina

112. INTOXICACIN DIGITLICA 363

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112. INTOXICACIN DIGITLICA (continuacin). C. del Pozo Tratamiento Corregir arritmias: (Lancet 2000; Bradiarritmias: atropina 0,5-1mg. Marcapasos externo (catter de MP puede 355: 967-972) desencadenar TV fatales por miocardio irritable). Evitar catecolaminas. Taquiarritmias: evitar masaje carotdeo. Evitar inicialmente cardioversin elctrica (usar energas bajas de 25 a 50J pueden ser efectivas). Evitar frmacos que depriman la conduccin AV. El uso de lidocana y fenitona reduce el automatismo ventricular. - Lidocana: bolo de 100 mg iv de 2 a 5 min seguido de perfusin a 1-4 mg/min (30 a 50 g/kg/min). - Fenitona (si no hay respuesta a lidocana): impregnacin 1g en 250 cc SSF 0,9% iv despus infusin de 20-50 mg/min. No superar 50 mg/min en el anciano ni 1 mg/kg/min en nio. Antdoto: Fragmentos Fab antidigoxina. Derivado de IgG ovina. Digitalis Antidote 80 mg (Boehringer) & Digibind 40 mg (Welcome). Infusin iv en 20-30 min. Diluyendo las ampollas en 100 cc SF. Respuesta inicial a los 30 min siendo mxima a las 3-4 horas. Clculo de dosis del antdoto: - Sabiendo que cada 80 mg de antdoto neutralizan 1 mg de digoxina se calcula: Conociendo la dosis de digoxina ingerida: mg ingeridos x 0,8 (biodisponibilidad) = mg a neutralizar. Conociendo la Digoxinemia: Digoxinemia (mg/dl) x 5,6 (volumen de distribucin) x peso (kg)/ 1.000 = mg a neutralizar. Si se desconocen dosis y digoxinemia: Pautar 480 mg (intoxicacin crnica) u 800 mg (intoxicacin aguda). Vigilando respuesta clnica y considerar suficiente si desaparecen las arritmias de 4 a 6 horas. Parada cardaca: 1.600 mg de antdoto en bolo iv sin diluir. Contraindicado en alergia a protenas de oveja. Reacciones de hipersensibilidad en 0,8% de casos. Corregir alteraciones bioqumicas: Hipopotasemia. correccin cuidadosa (siempre que no existan I.R. ni bloqueo cardaco) y no sobrepasar ritmo de infusin de 20 mEq/h. Dosis total 60-120mEq/24 h. Hiperpotasemia (en intoxicaciones agudas): Ver capitulo 81 Hiperpotasemia. NO USAR CALCIO. No forzar diuresis con furosemida por riesgo de disbalance electroltico.

C. DEL POZO

Indicaciones del antdoto con anticuerpos antidigoxina: - Ingesta masiva mayor de 10 mg en adultos, 4 mg en nios. - Digoxinemia > 10 ng/ml. - Hiperpotasemia >5,5 mEq/l. - Arritmias potencialmente letales. - Bradiarritmias progresivas con repercusin hemodinmica y sin respuesta a atropina. - Bloqueo cardaco de 2 o 3 grado. - Parada cardiaca. - Co-ingesta de betabloqueantes, calcioantagonistas o antidepresivos tricclicos. Precauciones: - Descensos bruscos de los niveles de potasio. - Insuficiencia cardaca congestiva en pacientes que tomaban digoxina con fines teraputicos.

113. COCANA. B. Arcos Clnica (Hiperactividad noradrenrgica y dopaminrgica) - Buena absorcin por todas las vas de administracin. Atraviesa la BHE. El alcohol aumenta la cardiotoxicidad. - Se consume fumada (pasta de coca, base o bazuco), por va nasal, transmucosa o inyectada (clorhidrato de cocana), mezclada con herona e inyectada (speed-ball), fumada en pipa en forma de cristales (crack, la ms txica y adictiva) y mezclada con alucingenos (Crack C). - Cardiovascular: palpitaciones, taquicardia, arritmias (sdme. de Brugada) (J Med Toxicol 2008;4:277-83), HTA, IMA, espasmo cerebrovascular, hemorragia cerebral, vasoconstriccin perifrica, CID, diseccin artica, muerte sbita. - Respiratorio: taquipnea, parada respiratoria. - Digestivo: anorexia, nuseas, diarrea, vmitos. - Metabolismo: hipertermia y acidosis lctica. Rabdomilisis. - Ocular: midriasis, constriccin conjuntival, nistagmus vertical. - Sistema nervioso central: euforia y, posteriormente, ansiedad, confusin, irritabilidad, alucinaciones visuales y tctiles, alteraciones de la percepcin, reacciones paranoides y convulsiones tnico-clnicas. - A largo plazo: dependencia psquica, conductas sexuales de riesgo (ETS), muerte (IMA, status epilptico), neumotrax, neumomediastino, lesiones de tabique nasal. 1. Anamnesis (consumo habitual o espordico), exploracin fsica. 2. Glucemia, electrlitos, CPK, CPK-MB, troponina, analtica de orina, niveles especficos (no es til medir niveles cuantitativos, ya que la toxicidad depende de la dosis y de la tolerancia del paciente). 3. ECG (si dolor torcico), Rx trax (descartar neumotrax),TAC craneal y RMN si sospecha de hemorragia craneal. - Medidas de soporte: va area permeable y O2 (si precisa), acceso venoso y fluidoterapia, benzodiacepinas (si agitacin o convulsiones), monitorizar constantes y ECG durante 6 horas al menos. - Sndrome coronario agudo: O2, AAS y nitritos. La tromblisis est cuestionada por ser desencadenado por vasoespasmo, por lo que se recomienda uso de calcioantagonistas (diltiazem) en los das posteriores, para prevenir vasoespasmo recurrente. - Emergencia hipertensiva: slo labetalol oral o iv o carvedilol. No administrar betabloqueantes puros (esmolol, propranolol o metoprolol) que pueden aumentar paradjicamente la TA. - Descontaminacin (slo en caso de ingesta). NO inducir el vmito. Carbn activado (1 g/kg). En caso de ingesta y rotura, dosis repetidas de carbn activado, irrigacin intestinal con enemas y ciruga si el riesgo es alto. No son tiles la hemodilisis ni hemofiltracin. Acidificar la orina aumenta el riesgo de mioglobinuria.

Diagnstico

Tratamiento

113. COCAINA 365

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114. INTOXICACIN AGUDA POR OPICEOS. J. Snchez Clnica Los sntomas principales son: depresin respiratoria, miosis, La causa ms frecuente es la sobredosis de herona, ya sea inhalada o estupor o coma. Se pueden acompaar de bradicardia, edema intravenosa, ocurrida de forma accidental. agudo de pulmn no cardiognico, hipotensin, nuseas, Opiceos naturales: morfina, codeina y papaverina. vmitos, hipotermia, retencin urinaria, leo paraltico. Opiceos semisintticos: herona, oxicodona, hidroximorfona y oximorfona. Meperidina: midriasis y convulsiones. Opiceos sintticos: metadona, meperidina, fentanilo y difexilato. 1) Sospecha clnica. 2) Sangre: hemograma, bioqumica, coagulacin, gasometra arterial, txicos. 3) Orina: txicos. 4) Rx trax: edema agudo de pulmn no cardiognico. Descartar broncoaspiracin. 5) Electrocardiograma. 1) Vigilar nivel de conciencia y constantes vitales. 2) Medidas de sostn de constantes vitales. 3) Oxgeno en mascarilla al 50%. 4) Antdoto especfico: naloxona ampolla de 0,4 mg/1 ml. Dosis de choque: 0,2 mg. cada 2-3 minutos hasta un mximo de 10 mg. o mejore el nivel de conciencia. Dosis de mantenimiento: 2 mg (5 ampollas) en 500 cc de SG al 5% adecuando la perfusin al nivel de conciencia y a una dosis de 0,4-0,8 mg/h (100 ml/h). 5) Edema agudo de pulmn, no responde a diurticos. 6) Si aparicin de sndrome de abstinencia (agitacin, midriasis, sialorrea, diarrea: administrar benzodiacepinas (diazepam 5-10 mg iv. u Orfidal oral cada 6-8 h). 7) Observacin hospitalaria durante un mnimo de 4 horas tras la retirada de la perfusin de naloxona, vigilando el nivel de conciencia y constantes.

J. SNCHEZ CARPENA

Diagnstico

Tratamiento

115. INTOXICACIN POR CUSTICOS. C. Prez Etiologa lcalis custicos (ph>11): leja y afines, blanqueadores de ropa, cidos custicos (pH<3): salfuman, agua oxigenada, agua regia, agua fuersosa castica, amonaco, desatascadotes, detergentes, cemento, te, antioxidantes, limpia metales, abrillantador de lavavajillas a mquina, lquietc. do de bateras, etc. 1.Va oral: dolor bucal, disfagia, odinofagia, sialorrea, nuseas y vmitos, epigastralgia. En casos graves: imposibilidad para deglutir, hemorragia digestiva, perforacin gstrica y esofgica, abdomen agudo, infecciones, shock. 2.Va inhalatoria: lagrimeo, tos seca y en casos graves broncoespasmo y neumonitis qumica. 3.Va cutnea: irritacin o quemadura. 1) Anamnesis: qu ha ingerido, tiempo transcurrido, cantidad. Composicin del producto, obtener muestra y medir su pH. 2) Exploracin fsica: inspeccin de la cavidad oral en busca de lesiones, auscultacin pulmonar por posible afectacin de la va respiratoria; palpacin abdominal buscando signos de perforacin. 3) Pruebas complementarias: analtica con hemograma, coagulacin y bioqumica con amilasa, transaminasas, Ca, Mg y protenas totales, gasometra arterial (pH < 7.2 indica dao severo y es indicativo de ciruga), pruebas cruzadas, ECG y Rx trax y abdomen en bipedestacin (para valorar posible perforacin esofgica y aspiracin).TC si se sospecha perforacin. 4) Endoscopia digestiva alta: base del diagnstico. Entre 6 y 12 h postingesta (y no ms tarde de 24 h). Realizarla en toda ingesta intencional y en pacientes sintomticos (estridor, disfagia, vmitos o sialorrea) y con quemaduras orales. Clasifica al paciente segn su gravedad: Grado 0: normal; Grado I: edema y hiperemia; Grado IIA exudado fibrinoso, erosiones, lceras superficiales. Grado IIB: lceras locales profundas o circunferenciales. Grado III: necrosis; Grado IV: perforacin (ANALES Sis San Navarra 2003; 26(Supl. 1):191-207). 1. Medidas de soporte vital y reanimacin cardiopulmonar. 2. Contraindicados: lavado gstrico, carbn activado, emticos o catrticos. Irrigacin con agua o suero salino la piel y mucosas afectas. 3. Dilucin del txico: con agua o leche fra. Controvertido. til en los primeros 30 minutos de la ingesta. 4.Antiemticos potentes para evitar el vmito siempre. Se aconseja ondansetron (ZOFRAN) 8 mg/ 8 h iv. 5. AntiH2: omeprazol iv. 6. Dieta absoluta hasta realizacin de gastroscopia. Aporte de lquidos por va iv. 7. Si dolor intenso: analgsicos potentes va im, sc o iv (morfina, cloruro mrfico Braun), 5-10 mg/4 h.

Clnica

Diagnstico

115. INTOXICACIN POR CASTICOS

Tratamiento

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115. INTOXICACIN POR CUSTICOS (continuacin). C. Prez 8. Corticoides: dentro de primeras 48 h si existe inflamacin en va area. Puede considerarse en quemaduras circunferenciales o extensas grado II por lcalis custicos. No indicados en grado I (bajo riesgo de estenosis) ni en grado III ( aumentan el riesgo de perforacin). Pueden enmascarar los signos/sntomas de peritonitis, mediastinitos y sepsis. Metilprednisolona 40 mg/8 h iv (Toxicological Reviews 24(2):125129,2005). 9. Antibitico: si infeccin constatada, perforacin visceral o se pautan corticoides. Penicilina G sdica 12 millones de UI/4 h o ampicilina 40 mg/kd/da o clindamicina 2.400 mg/da o tetraciclinas 1-2 g/da. 10. Ciruga (laparotoma) urgente: si sospecha de perforacin. 11.Valoracin psiquitrica en casos de intento autoltico (ANALES Sis San Navarra 2003; 26(Supl. 1):191-207). Manejo segn endoscopia Grados 0 y I (en caso de lesin por cidos): alta con dieta blanda. Grado I (en lesiones por lcalis) y IIA: no requieren terapia. Ingreso en planta con dieta lquida. Grado IIB y III: ingreso en observacin, planta o UCI. Dieta absoluta, omeprazol iv y nutricin parenteral total.Antibiticos de amplio espectro si infeccin establecida, aspiracin, perforacin o uso de corticoides. Corticoides en caso de ingesta de lcalis en grado IIB. Grado IV: ciruga y nutricin enteral por yeyunostoma.

C. PREZ

116. INTOXICACIN POR ANTIDEPRESIVOS. C. Gabaldn Etiologa Es la segunda intoxicacin medicamentosa ms frecuente en nuestro medio. Generalmente producida por intento de autlisis. Distinguimos tres grupos: - Antidepresivos cclicos (destacan los tricclicos y maprotilina por su mayor toxicidad). - Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). - Inhibidores de la recaptacin de serotonina (ISRS). Clnica Tricclicos y maprotilina: IMAO: ISRS: - Intoxicacin grave si concentracin plasmtica > 1 g/ml, - Grave sin dosis > 4 mg/kg. - Son los ms seguros. 10-20 mg/kg (700-1400 mg en adultos). - Hipertermia. - Asintomticos casi siempre con dosis - Aparece dentro de las 6 primeras horas tras ingesta. - Agitacin. < 1.500 mg. - SNC: somnolencia, confusin, agitacin, convulsiones y coma. - Taquicardia e HTA inicialmente. - Taquicardia sinusal (rara vez producen - Anticolinrgicos: sequedad de mucosas, midriasis, leo paralti- - Depresin del SNC y disminucin arritmias). co, atona vesical, etc. del gasto cardaco ms tarde. - Sntomas gastrointestinales. - Cardacas: hipotensin y arritmias: - Somnolencia. 1.Taquicardia sinusal (ms frecuente). En combinacin con otros serotoninrgi2.Trastornos de conduccin: bloqueo AV 1, BRDHH, ensancos (ej., litio, cocana, levodopa, codena...) chamiento QRS (riesgo de arritmias si > 0,11 seg y/o puede darse sndrome serotonnico: onda Ren aVR < 3 mm). Confusin, agitacin. (Am J Emerg Med 2008 Feb;26(2):242-3). Hipertermia, diaforesis, miosis, 3. Alargamiento QT y taquicardia ventricular. hiperreflexia, HTA. 4. Sndrome de Brugada, ms raro. Mioclonas, contracturas y ms rara vez (J Electrocadiol, 2006 Jul;39(3):336-9). convulsiones y coma. Diagnstico - Historia clnica. - Niveles plasmticos (slo se cuantifican los tricclicos). - Txicos en orina (tcnica cualitativa). - Hemograma, hemostasia, bioqumica y gasometra arterial. - ECG. - Rx trax.

116. INTOXICACIN POR ANTIDEPRESIVOS 369

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116. INTOXICACIN POR ANTIDEPRESIVOS (continuacin). C. Gabaldn Tratamiento Tricclicos y maprotilina: - Soporte vital con monitorizacin ECG. - Lavado gstrico (eficacia limitada segn algunos autores) y carbn activado, 50 g 1 dosis y posteriormente 25 g/4 h ms catrtico. NO si leo paraltico o distensin gstrica. - Fluidoterapia SG 5% 500 ml/6 h + ClK. - Si asintomtico, observacin durante 6 horas. - Tto complicaciones (ingreso UCI): 1. Si crisis, diazepam 10 mg iv y repetir dosis si precisa, si status fenobarbital 10-15 mg/kg iv. 2. Si hipotensin, fluidoterapia, bicarbonato sdico y noradrenalina si precisa, a dosis 0,05-0,5 g/kg/min iv. 3. Si arritmias ventriculares, bicarbonato sdico e hiperventilacin. Asociar lidocana si no se corrige con medidas anteriores a dosis de 1 mg/kg en 2 min, repetir otra dosis a los 15 min y seguir con perfusin 2 g en 500 SG a 20-40 ml/h. 4. Si bradiarritmias sintomticas, NO atropina, isoproterenol (Aleudrina) hasta colocacin de marcapasos. 5. Bicarbonato sdico, 1 M a dosis de 1 mEq/kg en 15 min, seguido de perfusin de bicarbonato 1/6 M a 60-90 ml/h para mantener pH 7,45-7,55 en caso de: Ensanchamiento QRS. Hipotensin. Arritmias ventriculares. Acidosis metablica. Crisis y coma. Frmacos contraindicados: antiarrtmicos, NL, flumacenilo, fenitona. IMAO: - Lavado gstrico y carbn activado. - Dieta especial (sin queso, vino, chocolate, hgado, etc.). - Si HTA, benzodiacepinas o nitroprusiato. - Si hipotensin, noradrenalina. - Si crisis o agitacin, benzodiacepinas. (mismas dosis que para tricclicos) - Si ingesta de ms de 2 mg/kg ingreso hospitalario y monitorizacin al menos 24 horas. ISRS: - Lavado gstrico y carbn activado. - Si asintomticos, observacin y monitorizacin ECG 6 horas. - Tratamiento sintomtico. - En caso de sndrome serotonnico: 1. Medidas fsicas para hipertermia. 2. Diazepam, 10-20 mg iv y posteriormente 10 mg/8 h vo. 3. Metisergida (Deseril) 2 mg/6 h vo tres dosis o ciproheptadina (Periactin) 4 mg/h 3 dosis. 4. Ingreso hospitalario.

C. GABALDN

117. INTOXICACIN POR ETANOL, METANOL Y ETILENGLICOL. C. Prez METANOL Y ETILENGLICOL Etiologa Metanol se usa como disolvente (pinturas, barnices, material fotogr- Etilenglicol se usa como disolvente en algunos productos de pintura, fico), en anticongelantes, en productos de limpieza domstica cosmtica y principalmente como anticongelante en vehculos de (limpiacristales, limpiaparabrisas), como fuente de calor (alcohol de motor. La ingesta suele ser accidental aunque tambin se usa con quemar o alcohol de madera) y como componente de bebidas fines autolticos y como sustituto del alcohol. alcohlicas de fabricacin clandestina. Se utiliza con fines suicidas o Dosis txica: 50-100 ml (>0,2 g/l en plasma), letal >100 ml (>1g/l). como sustituto del alcohol. Dosis txica: 10-30 ml (>0,2 g/l en plasma), letal: 60-240 ml (>1g/l). Metanol: 1.Tras la ingesta, borrachera con depresin variable del Etilenglicol: fase inicial de euforia. Posteriormente nuseas y vmitos, nivel de conciencia. 2. Perodo ventana sin sntomas de 6-30 horas seguidos de depresin del SNC (confusin, alucinaciones, convulsio3. Sntomas tpicos digestivos (vmitos, dolor abdominal con/sin nes, coma). Entre 12-48 h taquicardia, taquipnea, cianosis e HTA, pancreatitis, diarrea), respiratorios (disnea, respiracin de edema de pulmn, arritmias y muerte. Entre 24-72 h fallo renal agudo, Kussmaul), neurolgicos (vrtigo, intranquilidad motora, ataxia, por necrosis tubular aguda. Ms raramente ocurre depresin de la delirio, coma, convulsiones), visuales (visin borrosa, fotofobia, funcin de la mdula sea (N Engl J Med, 2006, 354;10), (Medicrit agudeza visual, diplopia, midriasis arreactiva, ceguera por papilitis), 2005; 2(9):214-216) renales (fracaso renal agudo, mioglobinuria, hematuria, cristales de oxalato clcico en orina), otros (dolor de espalda, extremidades fras y hmedas, hipotensin y bradicardia). 1. Anamnesis y sospecha clnica (deterioro del nivel de consciencia y alteraciones visuales). 2. Solicitar: a) Analtica general con hemograma, osmolaridad, electrlitos, funcin renal, glucosa, amilasa y transaminasas: hiperglucemia, elevacin de hematcrito y amilasa, K, Mg en metanol; hipocalcemia y fallo renal en etilenglicol. b) Gasometra: acidosis metablica con anin gap e hiato osmolar gap aumentados ((Osm medida Osm terica > 10 mOsm/kg). c) Orina (cristales de oxalato clcico en etilenglicol).

117. INTOXICACIN POR ETANOL, METANOL Y ETILENGLICOL.

Clnica

Diagnstico (N Engl J Med, March 9, 2006, 354;10)

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117. INTOXICACIN POR ETANOL, METANOL Y ETILENGLICOL (Continuacin). C. Prez 3. Test especficos. Metanol: nivel de metanol en sangre, cido frmico (mejor parmetro de acidosis y por tanto, de mortalidad), test de deteccin rpida de alcohol deshidrogenasa (Alcoscren) o alcohol oxidasa (Qued). Etilenglicol: determinacin de etilenglicol o cido gliclico en sangre. Fluorescencia de la orina a la lmpara ultravioleta (luz de Wood). 4. Fondo de ojo en intoxicacin por metanol: papilitis. D. diferencial Con otras causas de acidsis metablica con elevacin de anin gap (figura 1). Tratamiento Hay que administrar tratamiento antes de que aparezcan las alteraciones visuales con el fin de mejorar el pronstico. (Anales 2003; vol. Metanol: 26, suplemento 1) 1. Medidas generales de soporte (va area, soporte circulatorio). (N Engl J Med 2. Lavado gstrico: eficaz dentro de 1-2 horas postingesta. El carbn activado y los catrticos no son eficaces. 2009;360:2216-23) 3. Etanol o fomepizole: son los antdotos de eleccin. Compiten con el metanol por la enzima alcoholdeshidrogenasa (afinidad 10-20 veces (Medicrit 2005; superior) retrasando la metabolizacin de este y forzando su eliminacin respiratoria con lo que se evita la acumulacin de sus metabo2(9):214-216) litos txicos (cido frmico y formaldehdo). No obstante el metanol puede ser ms txico (alteracin del estado mental, hipoglucemia y pancreatitis) y su absorcin ms errrtica. El antdoto se ha de administrar de forma precoz (antes de la acumulacin de los metabolitos txicos) cuando existe sospecha de intoxicacin de metanol importante (> 30 ml) y/o ante presencia de acidosis metablica y/o clnica, aunque no conozcamos la dosis ingerida ni los niveles. Requiere la monitorizacin de los niveles plasmticos de metanol. Dosis: a) Fomepizole o 4-metilpirazol (Antizole vial 1,5 ml = 1,5 mg). Administrar diluido en 100 ml de SF o SG5%). 15 mg/kg iv en 30 min. Seguir con 10 mg/kg/12 h iv en 30 minutos (4 dsis) y con 15 mg/12 h iv en 30 min hasta que metanol srico < 20 mg/dl. Menor experiencia y alto coste. b) Etanol. Se prefiere la va iv. Por va oral rebajar la concentracin de alcohol con agua hasta llegar al 20-30%. Bolo de 10 cc/kg (1 g/kg) iv en 1 h. Admnistrar por va central (riesgo de flebitis). Seguir con perfusin: 1-2 cc/kg/h (100 mg/kg/h). Objetivo: mantener niveles de etanol de 100-125 mg/dl sin provocar hipoglucemia. Mantener perfusin hasta que el metanol en sangre < 20 mg/dl o pH > 7,30 sin ayuda del bicarbonato. 4. Bicarbonato, preferentemente 1m. Indicado cuando bicarbonato < 15-18 mEq/l y el pH es < 7,35. Mejora la acidosis metablica y evita formacin de cido frmico. 5. Folatos (Leucovorin). Dosis: 1-2 mg/kg/4-6 h iv en SG-% durante varios das. Previene la lesin ocular.

C. PREZ

117. INTOXICACIN POR ETANOL, METANOL Y ETILENGLICOL (continuacin). C. Prez 6. Hemodilisis. Indicada en a) Metanol srico >25-50 mg/dl. Se mantiene hasta que el metanol es < 25 mg/dl. b) Clnica ocular o disminucin del nivel de conciencia. c) Acidosis refractaria al tratamiento. d) Insuficiencia renal. Debe acompaarse de una perfusin de etanol de 7 g/h o bien aadir etanol en el lquido de dilisis para compensar las prdidas de etanol por la dilisis. Etilenglicol: (Medidas sintomticas y de soporte vital: corregir acidosis metablica con bicarbonato sdico, preferentemente im. Administrar calcio (glucobionato o cloruro clcio) si hipocalcemia o manifestaciones clnicas debidas a ello. 1. Lavado gstrico: dentro de las 2 primeras horas. El carbn activado y los catrticos no son eficaces. 2. Etanol (o fomepizole): si ingesta de > 50 ml, presencia de disminucin del nivel de consciencia y/o acidosis metablica, o niveles > 2 g/l. 3. Tiamina (100 mg/6 h) y piridoxina (50 mg/6 h): durante las primeras 48 horas. Aumentan degradacin del cido glicoxlico. 4. Hemodilisis: indicada si trastornos neurolgicos, acidosis metablica severa o niveles > 0,5 g/l. Mantenerla hasta nivel < 0,1.
Acidosis metablica con gap Hiperglucemia Cetonuria + Normoglucemia Lactatos CPK GAP osmolar Creatinina Ac. lctica Rabdomilisis masiva Txicos Insuficiencia renal (Ccr < 20 ml/min) CA ayuno prolongado CA alcohol Shock Hipoxemia Txicos: Fe, isoniacida, alcohol, CO Metanol Etilenglicol Paraldehdo Salicilatos Cetoacidosis diabtica

117. INTOXICACIN POR ETANOL, METANOL Y ETILENGLICOL.

Figura 1. Diagnstico diferencial de acidosis metablica con anin gap aumentado.

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117. INTOXICACIN POR ETANOL, METANOL Y ETILENGLICOL (continuacin). C. Prez ETANOL Clnica Las manifestaciones ms importantes son los cambios conductuales desadaptativos. Depende de la concentracin de alcohol en sangre: 100 mg/dl, estimulacin psicomotriz, euforia y disminucin de la capacidad de concentracin;200 mg/dl, disartria, ataxia, somnolencia y obnubilacin; >300 mg/dl, coma y amnesia. Otras manifestaciones: sofoco e hipotensin, hipotermia o hipertermia, arritmias cardacas, disminucin de volumen secundario a la diuresis y a los vmitos, depresin respiratoria. Descartar enfermedades con cuadro clnico parecido (hematoma subdural, meningitis, hipotermia, alteraciones metablicas o sepsis) aunque el paciente tenga fetor enlico.

C. PREZ

Diagnstico

Tratamiento

1. Anamnesis que constate la ingesta. 2. Determinacin de concentracin de etanol en sangre: es contradictorio. Debera realizarse en paciente con alteracin del nivel de consciencia para descartar otras etiologas si la concentracin de etanol es baja. 3. Determinacin de glucosa: la hipoglucemia es una causa de disminucin del nivel de consciencia. 4. En intoxicacin leve: toma de constantes, ECG y exploracin neurolgica general. No necesario pruebas complementarias. 5. En intoxicacin moderada-severa solicitaremos adems: hemograma, bioqumica y coagulacin; gasometra arterial si la saturacin < 90, Rx trax, txicos en orina si sospecha ingesta de otras drogas y TAC cerebral si signos externos de traumatismo, focalidad neurolgica, crisis convulsiva o evolucin atpica del cuadro (persistencia o agravacin del estado mental tras observacin de 3-6 h). (Anales 2003; vol. 26, suplemento 1). 1. Tratamiento de soporte y observacin del paciente, con evaluaciones repetidas (son la base). 2. Prevenir la broncoaspiacin y proteccin de la va area en casos de coma. 3. Hidratacin con suero fisiolgico (ms glucosa) para corregir la deplecin de volumen. 4. Tiamina (Benerva), 100 mg im o iv, para prevenir la enefalopata de Wernicke-Korsakoff. 5. Suero glucosado iv para mejorar la concentracin de glucosa en sangre y rellenar los depsitos de glucgeno heptico. 6. Corregir la hipoxemia con oxigenoterapia. Evitar la hipotermia manteniendo abrigado al enfermo. 7. Lavado gstrico y carbn no tiles por la rpida absorcin del alcohol.Tampoco tiles la vitamina B6 iv, la fructosa iv, la cafena, los diurticos, el flumazenilo y la naloxona.

117. INTOXICACIN POR ETANOL, METANOL Y ETILENGLICOL (continuacin). C. Prez 8. Si convulsiones, administrar diazepam 5-10 mg iv. Si vmitos: metoclopramida (primperan) 1 amp iv. 9. Si agitacin psicomotriz: clorazepato dipotsico 100 mg vo o 10 mg/min iv, diazepam 5 mg iv o haloperidol 1amp iv (cuidado no producir sedacin excesiva y depresin respiratoria). 10. Antdoto: no hay agentes de utilidad clnica actualmente. Hay un compuesto conocido como RO15-4513 que antagoniza de manera parcial los efectos del alcohol, limitado por sus toxicidades. 11. Hemodilisis: excepcional. Si concentracin de etanol es muy alta y resulta peligroso esperar hasta su eliminacin. (Anales 2003; vol. 26, suplemento 1). Ingreso hospitalario: intoxicacin que precise importante tratamiento de soporte, estado mental alterado persistentemente, trauma severo concomitante, presencia de enfermedad seria asociada (pancreatitis, hemorragia gstrica), ingesta de otros txicos o medicamentos que potencien los efectos del alcohol. Ingreso en UCI: estupor o coma, inestabilidad hemodinmica, insuficiencia respiratoria severa que requiera intubacin.

117. INTOXICACIN POR ETANOL, METANOL Y ETILENGLICOL. 375

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118. INTOXICACIN POR NUEVAS DROGAS. I. Herrera ANFETAMINAS DE SINTESIS: MDMA (METILEN-DIOXI-METIL-ANFETAMINA) o EXTASIS, MDA (METILEN-DIOXI-ANFETAMINA) o PILDORA DEL AMOR, MDEA (METILEN-DIOXI-ETIL-ANFETAMINA) o EVA Clnica Sntomas ms frecuentes: Euforia, ansiedad, midriasis, taquicardia, HTA, sudoracin profusa, alucinaciones tctiles, crisis de pnico, visin borrosa, dolor abdominal y vmitos. Sntomas de gravedad: Hipertermia, golpe de calor (relacionado con el entorno del consumo). Deshidratacin (por hiperventilacin e hipersudoracin). Fracaso renal agudo por rabdomilisis. Arritmias graves, isquemia cardaca (por vasoespasmo coronario o por embolizacin). Fallo heptico, CID y fracaso multiorgnico. Hemorragia cerebral secundaria a HTA grave. Edema cerebral. Hiponatremia dilucional (por sobrehidratacin o por SIADH). Convulsiones. Efectos residuales (hasta 48 horas):Alteraciones del sueo, depresin, fatiga, cefalea, irritabilidad, dificultad para la concentracin, ataques de pnico, psicosis paranoide, alucinaciones auditivas, visuales y tctiles.

I. HERRERA

Diagnstico El diagnstico es clnico. Sospecha: pacientes que proceden de local de ocio y presentan hipertermia, HTA y taquicardia, alteracin del estado mental e hipertona. EC: H, BQ (Cr, CK, iones, funcin heptica), coagulacin, orina (mioglobinuria), ECG.Test embarazo (puede producir amenaza de aborto). La MDMA se puede detectar en orina mediante tcnica semicuantitativa de enzimoinmunoensayo y confirmar por cromatografa de gases. Tratamiento No existe antdoto. Mantenimiento de constantes vitales. Eliminacin del txico mediante lavado gstrico y carbn activado, diuresis forzada cida (excepto si rabdomilisis). Si agitacin y sntomas por hiperestimulacin simptica: 1. Evitar estimulacin sensorial: mantener al paciente en ambiente tranquilo. Clnica autolimitada (3-4 horas). 2. Benzodiacepinas: - Diazepam 10 mg sl, vo, iv o im. - Midazolam 5 mg im o iv, repetir la dosis cada 4 horas segn respuesta. 3. Neurolpticos: slo si sntomas psicticos (precaucin: riesgo de hipertermia): - Clorpromazina 50-100 mg im o iv cada 30 minutos.

118. INTOXICACIN POR NUEVAS DROGAS (continuacin). I. Herrera Si aparece deshidratacin: fluidoterapia. Si convulsiones: tratamiento de eleccin benzodiacepinas (diacepam 10 mg iv). Si no resulta efectivo: fenitona: 15-18 mg/kg. Como alternativa se puede utilizar fenobarbital. Si presenta hipertermia monitorizar la temperatura cada 5 o 10 minutos. Utilizar medios fsicos. Los antitrmicos no son tiles. Si alucinaciones o crisis de pnico: haloperidol 5-10 mg im o iv en bolo lento cada 30 minutos. Si hipertensin arterial: suele ceder con la sedacin inicial. En casos refractarios o HTA grave: nifedipino vo y/o nitroprusiato iv. Si arritmias: suelen revertir con la sedacin inicial con benzodiacepinas. Pueden ser necesarios bloqueantes, lidocana o terapia elctrica. (En internet, http://www.fisterra.com/guias2/sustancias.asp fecha acceso 28-11-2008). ALUCINGENOS 1. FENCICLIDINA, PCP,POLVO DE ANGEL (anestsico) Clnica Sntomas ms frecuentes: HTA, gran agresividad y agita- Sntomas de gravedad: convulsiones, La PCP es ingerida, inyectada, esnifada con cin, taquicardia, hipertermia,habla farfullante y dispersa, coma y depresin respiratoria, cocana o fumada mezclada con tabaco o miosis o pupilas en posicin intermedia, ataxia, mioclo- hemorragia cerebral. marihuana. nas, distonas, vmitos. Diagnstico El diagnstico es clnico. EC: hemograma, bioqumica (Cr, CK, iones, funcin heptica), coagulacin, orina (mioglobinuria), ECG. Se puede determinar por radioinmunoensayo y espectrometra/cromatografia de masas. Tratamiento No existe antdoto. Medidas de soporte vital. Se debe evitar la atropina por interactuar con la PCP a nivel del SNC. Las convulsiones se tratan con diacepam 10 mg vo o iv. La hipertermia se trata con medios fsicos. Alucinaciones o crisis de pnico: haloperidol 5-10 mg im o iv en bolo lento cada 30 minutos. Hipertensin arterial: suele ceder con la sedacin inicial del paciente. (National Institute on Drugs Abuse (NIDA, InfoFacts: La PCP. Revisin 2008).
118. INTOXICACIN POR NUEVAS DROGAS 377

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118. INTOXICACIN POR NUEVAS DROGAS (continuacin). I. Herrera 2. LSD, CIDO LISRGICO,TRIP, ACIDO Clnica Es el ms consumido. No se conocen muertes directas Fenmeno de flashback: revivir experiencias Alteraciones en percepciones sensoriales, crisis terror o por LSD. S accidentes por precipita- psicodlicas tras semanas, meses o aos, sin pnico, ideas paranoicas y delirantes, conducta agresiva cin o suicidios durante intoxicacin. reincidir en la toma de LSD. y violenta. Mareos, debilidad, somnolencia, nuseas, hiperventilacin y parestesias. Diagnstico Es clinico. Descartar psicosis esquizofrnica. Tratamiento No existe antdoto. Control constantes vitales. No til lavado gstrico ni diuresis forzada por rpida absorcin. Si ansiedad: benzodiacepinas. Para psicosis txica: antipsicticos (olanzapina o risperidona). GHB, CIDO GAMMA-HIDROXIBUTRICO,XTASIS LQUIDO Clnica Dosis altas (1,5-2,5 g): Sobredosis: Incremento del sentido del tacto, po- Disminucin del nivel de conciencia, incluso tenciacin de la lbido, vrtigo, dificoma de rpida instauracin, hipotnico e hipocultad para la acomodacin de la rreflxico, de corta duracin. mirada, cambios de humor, habla Convulsiones y depresin respiratoria. Es tipidisrtrica, nuseas, somnolencia. co la amnesia retrgrada. (Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Criticos. Capitulo 10.4. Intoxicacin por drogas de abuso, 2008). Diagnstico El diagnstico es clnico: varn joven con consumo de alcohol y otras sustancias txicas, durante fin de semana, con disminucin del nivel de conciencia y que no responde a la administracin de naloxona ni flumazenilo. Midriasis o pupilas en posicin intermedia. Tratamiento Es sintomtico. Lavado gstrico y carbn activado no tiles ya que el GHB se absorbe en 10-15 minutos. (Manual de diagnstico y teraputica mdica 12 de octubre. 2007, cap. 79, pg. 1094-109). Sntomas dosis dependiente:. Dosis bajas (0,5-1,5 g): Relajacin, aumento sociabilidad, disminucin habilidades motoras, animosidad, mareo, aumento de la percepcin tridimensional y de la percepcin musical.

I. HERRERA

118. INTOXICACIN POR NUEVAS DROGAS (continuacin). I. Herrera KETAMINA (ANESTSICO: KETOLAR amp 50mg),SPECIAL K, KETA,JET,SUPER K,SUPER CIDO Clnica Sobredosis: Ataxia, disartria, distonas, convulsiones, polineuropata, amnesia, aumento de presin intracraneal, coma. Bradipnea, neumona aspirativa, parada respiratoria. Diplopa, nistagmo, midriasis, aumento de presin intraocular. Ansiedad, agitacin, delirio, alucinaciones, ataques de pnico. Nuseas y vmitos. Diagnstico Sospecha clnica. Deteccin en sangre y orina: cromatgrafo de gases.Tiempo de deteccin para dosis nica hasta 72 horas. Para uso compulsivo hasta 7das despus del consumo. Tratamiento Carece de antidoto. Medidas de soporte general. Los pacientes en coma despiertan en pocas horas. Si ansiedad o alucinaciones, sedacin con benzodiacepinas. Conducta psictica puede requerir uso de neurolpticos (Med Clin 2002; 119(10): 375-6). Sntomas dependen de la dosis y de la va utilizada (iv, im, oral o nasal). Sntomas ms frecuentes: ansiedad, taquicardia, temblo- Si altas dosis: entumecimiento corres, acfenos y parestesias. Prdida del control corporal, poral, alteracin de la percepcin disnea, disartria, discinesias, ataxia, parlisis, diplopa, alte- corporal, sentimientos del propio raciones auditivas, desorientacin y nuseas. individuo o entorno como irreales, despersonalizacin (percepcin de salir del propio cuerpo) y de estar muy cerca de la muerte.

118. INTOXICACIN POR NUEVAS DROGAS 379

380

119.AHOGAMIENTO. A.Valero Clnica Proceso que ocasiona una insuficiencia respiratoria primaria como El factor pronstico ms importante es la duracin de la sumersin resultado de una sumersin/inmersin en un medio lquido. La conse- y la duracin y severidad de la hipoxia. cuencia fundamental y causa de muerte es la hipoxia, con lo que la Indicadores pronsticos asociados: ventilacin, oxigenacin y circulacin deben ser reestablecidas lo ms 1.Tiempo de sumersin mayor de 25 minutos. tempranamente posible (Circulation 2005;112:IV-133-I-135): 2.Tiempo de reanimacin. 1. Encefalopata hipxica. 3. Paro cardaco a la admisin en Urgencias. 2. Sndrome de distrs respiratorio: alteracin del surfactante alveo- 4. Presencia de TV/FV en ECG inicial. lar con atelectasia y alteracin de la ventilacin/perfusin. Es prio- 5. Midriasis arreactiva en la admisin. ritario el trasladado a un hospital por el riesgo de presentar edema 6. Acidosis severa. agudo de pulmon no cardiognico (NEJM 2005;353:1685). 7. El nivel de consciencia y de respuesta a la llegada a Urgencias se 3. Hipotermia: correlaciona bien con la supervivencia., unido a cuatro variables a) Primaria: sumersin en agua helada (< 5C). Provoca cierto clnicas: tos (s o no), auscultacin (normal o con crepitantes), efecto protector frente a la hipoxia. tensin arterial y frecuencia cardaca. b) Secundaria: prdida de calor durante la reanimacin a travs de la evaporacin que no es protectora. 4. Efectos sobre sistema cardiovascular. La hipoxemia aumenta el riesgo de arritmias, disfuncin miocrdica y shock cardiognico (Critical Care Clinics 1999;15:2). 1 Valorar estado del paciente, nivel de consciencia, presencia de circulacin y respiracin. 2 Monitorizar ritmo cardaco y pulsioximetra. 3 Analtica con hemograma, bioqumica con funcin renal e iones, gasometra arterial, ECG y radiografa de trax. 4 Valorar la presencia de lesiones traumticas asociadas. Evitar intentos de eliminar agua de la va respiratoria que no sea por medio de succin (aspirador). RCP en la escena: maniobras de soporte vital bsico dirigido especialmente a proporcionar ventilacin mediante insuflaciones. Inmovilizacin cervical si existen signos aparentes de lesin grave o situacin determinante de posibles lesiones graves (submarinismo, uso de juegos de agua o intoxicacin por alcohol). Evitar maniobra de Heimlich, salvo evidente obstruccin de va respiratoria por cuerpo extrao que impide ventilacin. Predispone al vmito.

A.VALERO

Diagnstico

Tratamiento

119.AHOGAMIENTO (continuacin). A.Valero Desfibrilacin: aplicar los choques necesarios pero siempre previo calentamiento de la vctima por encima de 30C (ILCOR 2005). RCP avanzada: 1. Administar inmediatamente oxgeno a altos flujos y si es necesario CPAP. Considerar la intubacin precoz, con compresin cricoidea para evitar la regurgitacin gstrica, y evitar el uso de dispositivos tipo mascarilla larngea por el insuficiente sellado de va digestiva. 2. Aplicar los protocolos estndar de RCP, siempre con las precauciones necesarias en caso de hipotermia.Administrar lquidos iv de forma cautelosa. 3. La decisin de interrumpir reanimacin no debe hacerse antes de pasados 60 minutos a no ser que existan signos claros de muerte (rigidez, putrefaccin) ya que se han obtenido reanimaciones con xito pasado dicho perodo. 4. El uso de antibiticos de manera profilctica no ha demostrado efectividad, excepto en casos de inmersin en aguas residuales o fuertemente contaminadas (NEJM 2005;352:e23). 5. Est en experimentacin el uso de surfactante pulmonar para el distrs respiratorio.

119. AHOGAMIENTO 381

382

120. PATOLOGAS RELACIONADAS CON LA TEMPERATURA. G. Hernndez Sncope por calor Reaccin sistmica secundaria a la exposicin prolongada al calor por prdida de agua y sales. Clnica y diagnstico: sed intensa y debilidad, cefalea, vrtigo, hipotensin y taquicardia. Lesiones graves producidas por las cadas. TRATAMIENTO:Trendelenburg y reposicin hdrica. Agotamiento por Se produce por depleccin de volumen en personas expuestas a altas temperaturas ambientales. Su origen hay que buscarlo en la falta calor de ingesta hdrica y electrlitos. Si no se repone puede progresar a golpe de calor. Clinica: malestar general, mareo, debilidad, nuseas y vmitos. Paciente deshidratado con taquicardia e hiperventilacin.Temperatura corporal normal. Tratamiento: reposo en sitio fresco. Rehidratacin: en casos leves, suero salino 0,1% va oral. En casos graves:, solucin salina o Ringer con glucosa al 5%. Si hiponatremia grave con intoxicacin hdrica, salino hipertnico. Golpe de calor Constituye una autntica emergencia mdica. (insolacin) Temperatura corporal >40C en presencia de disfuncin del sistema nervioso central; es una forma de hipertermia que induce respuesta inflamatoria sistmica, la que conlleva a una disfuncin orgnica mltiple, donde la encefalopata es la manifestacin predominante. Forma clsica o pasiva: Forma activa o asociada a ejercicio: Alta T y humedad ambiental. Ejercicio extenuante en ambiente muy caluroso. Ancianos en hogares con deficiente ventilacin. Jvenes sanos. El 85% no presenta sudacin. Aparicin brusca, por lo que no es frecuente la deshidratacin e hipovolemia. Rabdomilisis (CPK), CID, hipocalcemia, hipofosfatemia, hipoglucemia, hipoglucemia, hiperpotasemia e hiperuricemia. Diagnstico diferencial: Sndrome neurolptico maligno: en la insolacin no hay rigidez muscular, aunque s aumento de CPK. Sepsis grave: en la sepsis la temperatura no suele ser superior a 41C y cede con medidas de enfriamiento. Meningitis: tanto la TAC como la puncin lumbar sern normales en la insolacin.

G. HERNNDEZ

120. PATOLOGAS RELACIONADAS CON LA TEMPERATURA (Continuacin). G. Hernndez Tratamiento: Medidas fsicas: sumergir al paciente en baera de agua helada o paos muy fros. El contacto directo con el hielo produce vasoconstriccin y por tanto, dificulta el enfriamiento; para evitar este efecto, se aconseja masaje corporal continuo. Evitar fricciones con alcohol. La aspirina NO es un frmaco efectivo en estos casos, pues el nivel crtico, que ante la fiebre se encuentra elevado, en casos de golpe de calor se mantiene. Conservar va area permeable. Suero fisiolgico o Ringer, hasta que se normalice la TA o se eleve la PVC. Clorpromacina iv en caso de escalofros/convulsiones por el enfriamiento. Reponer potasio (ClK) o corregir acidosis, en caso necesario. Suele tener lugar despus de administrar anestsicos o relajantes musculares o en individuos predispuestos. En el 50% de los casos el mecanismo de herencia es autosmico dominante. Clnica y diagnstico: alteracin en la regulacin del calcio: contractura y rigidez muscular. Aumento de lactato, de CO2 y del consumo tisular de oxgeno, lo que lleva progresivamente hasta ms de 42C. Hipotensin, arritmias, cianosis, acidosis metablica e insuficiencia respiratoria, rabdomilisis y CID por fallo multiorgnico. Pronstico: muerte en el 10% de los afectados como consecuencia de fibrilacin ventricular y edema cerebral. Suspensin de la anestesia Dantroleno: 1 mg/kg en bolo iv. Luego repetir cada 1-3 minutos hasta obtener la relajacin muscular. Diuresis forzada. Medidas de enfriamiento agresivas. Hiperventilacin con oxgeno 100%. Signos de mal pronstico: T> 42C. > 50 aos. Sntomas neurolgicos graves. Shock. Distrs respiratorio. CID. Acidosis lctica.

120. PATOLOGAS RELACIONADAS CON LA TEMPERATURA

Hipertermia maligna

Tratamiento

383

384

121. LESIONES ELCTRICAS (ELECTROCUCIN). E. Ramn Clnica: 1) Cardiovascular: arritmias (asistolia, fibrilacin ventricular), hipotensin, edema agudo de pulmn, disfuncin-lesin miocrdica, trombosis venosa, rotura diferida vaso. 2) Cutnea/tejido celular sucutneo: quemaduras, infeccin local, sndrome compartimental. 3) Esqueltica: lesiones osteoarticulares, necrosis muscular, rotura muscular o tendinosa. 4) Renal: Fracaso renal agudo por mioglobinuria, acidosis metablica. 5) Respiratoria: parada respiratoria, edema de va respiratoria alta. 6) Gastrointestinal: HDA/HDB, necrosis, leo paraltico, perforacin vscera hueca, disfuncin heptico-pancretica. 7) Neurolgica: alteracin nivel de consciencia, convulsiones, ceguera, papiledema, alteraciones pupilares, hipoacusia, tinnitus, rotura timpnica, dficit motor-sensitivo por lesin cerebral (hemiparesia), espinal (para-cuadriparesia) o nervio perifrico, hemorragia intracraneal. 8) Sistmica: sepsis, hemlisis. Exploraciones complementarias: ECG, hemograma, hemostasia y pruebas cruzadas. Bioqumica, incluyendo CPK, CPK-MB y TnI, siempre; GPT y amilasa, si participacin abdominal. Gasometra arterial basal. Orina: sedimento, anormales e iones; mioglobinuria (si posible). Radiologa de trax, abdomen y serie sea segn clnica (raquis cervical si afectacin craneal o cervical).TAC cerebral si alteracin del nivel de consciencia o traumatismo craneoenceflico. RMN si sospecha compresin medular. Tratamiento Mantenimiento de va area, ventilacin, circulacin, monitorizacin ECG (incluso en pacientes asintomticos si han sufrido descarga de alto Soporte vital voltaje) y pulsioximetra continua. Inmovilizacin cervical. No est contraindicada la cardioversin elctrica en presencia de arritmias que avanzado requieran dicho tratamiento. Fluidoterapia Suero fisiolgico o Ringer lactato a travs de dos vas perifricas, con ritmo inicial de 20-40 ml/kg en la primera hora y monitorizacin de PVC. Asegurar diuresis 1,5-2 ml/kg/h (doble si mioglobinuria). Prevencin del Alcalinizacin orina con bicarbonato im hasta conseguir pH urinario > 7,45 (dosis inicial 50 mEq). Diuresis forzada con manitol: 25 g dao renal iv en bolo en adultos (0,5-1 g/kg en nios), seguido 12,5 g iv/h (hasta fin mioglobinuria). Evitar manitol si se asocia lesiones trmicas, debido al riesgo de hipovolemia. Consulta con ciruga Valorar desbridamiento y/o fasciotoma. Profilaxis Segn protocolo. No est demostrada la utilidad de antibiticos parenterales profilcticos para la infeccin por Clostridium. antitetnica Diagnstico

E. RAMN

121. LESIONES ELCTRICAS (ELECTROCUCIN) (continuacin). E. Ramn Otras medidas Destino Tratamiento de las convulsiones (ver protocolo correspondiente). Prevencin de las lceras de estrs: a) Todo paciente expuesto a ms de 600 voltios debe ser ingresado, incluso si no existe lesin aparente. En el caso de lesiones neurolgicas, cardiacas, vasculares o musculares, debe ser remitido a Unidad de Quemados. b) Pacientes expuestos a menos de 600 voltios: 1. Si existe evidencia de afectacin sistmica (dolor torcico, palpitaciones, prdida de conciencia, confusin, debilidad, cefalea, parestesias, disnea, dolor abdominal o vmitos) o alteracin de exploraciones complementarias, paso de corriente a travs de la cabeza, trax o abdomen, patologa previa crnica (cardaca, renal o neurolgica) o intento de autlisis, deben ser ingresados en observacin al menos 24 horas. 2. Exposiciones domsticas (habitualmente 220 voltios), asintomticos y con ECG al ingreso normal, pueden ser dados de alta. 3. Lesiones orales en nios no precisan ingreso si no hay prdida de consciencia, no hay otras lesiones, el ECG es normal, es capaz de ingerir lquidos y existe vigilancia domiciliaria fiable, debiendo ser revisados en un perodo de 24 horas. (Koumbourlis AC. Electrical injuries. Crit Care Med 2002 Vol. 30, No. 11; Suppl.) (Electrical injuries. En: Emergency Medicine. 5 Ed.Tintinalli, J. 194: 128).

121. LESIONES ELCTRICAS (ELECTROCUCIN). 385

386

122. QUEMADURAS. C. Huerta Valoracin Valoracin de la superficie corporal quemada: regla de los 9 de Wallace.
Area Cabeza y cuello Miembro sup. derecho Miembro sup. izquierdo Miembro inf. derecho Tronco anterior Tronco posterior Perin Lactantes Nios < 5 aos 18% 14% 9% 9% 9% 9% 14% 16% 18% 18% 18% 18% Adultos 8% 9% 9% 18% 18% 18% 1%

C. HUERTA PANACH

Recordar que la palma de la mano del paciente representa el 1% de su superficie corporal. A mayor porcentaje de superficie corporal quemada peor pronstico (relacin directa entre prdida de agua y porcentaje de superficie corporal quemada). Recomendable en nios el empleo de la carta de Lund-Browder para el clculo de la superficie corporal quemada.

Diagnstico

Valoracin de la profundidad: - Primer grado (Grado I): limitadas solo a la epidermis. Eritematosas y dolorosas. - Segundo grado superficiales (Grado IIA): afectan a la epidermis y capas superficiales de la dermis. Ampollas y denudacin superficial. Se conservan folculos pilosos y glndulas sebceas. - Segundo grado profundo (Grado IIB): afectan la epidermis y las capas profundas de la dermis. Piel color rojo y poco elstica. Muy dolorosas. Escasas glndulas sebceas y foliculos pilosos que se extraen con facilidad. Dificultad en distinguirlas de las de tercer grado o ms profundas. - Tercer grado (Grado III): afectan a todo el espesor de la piel. Destruccin de todas las capas de la piel y cicatrizacin importante. Son subsidiarias de ciruga precoz. Piel quemada,inelstica, decolorada (blanca o chamuscada) y anestesiada. - Subdrmicas profundas o Grado IV: sobrepasan el espacio dermoepidrmico, y daan estructuras subyacentes (grasa, tendones, msculo, hueso). Son tambien indoloras y subsidiarias de ciruga precoz. Las quemaduras que afectan a la cara, cuello, crneo, axilas, manos, rea genital y pliegues de flexoextensin requieren atencin inmediata por cirujano plstico en prevencin de secuelas funcionales y estticas. - Anamnesis, clnica y exploracion fsica bajo asepsia rigurosa.Valoracin de posible lesin via area u otras lesiones asociadas. - Exploraciones complementarias (hemograma, bioqumica, coagulacin, gasometra arterial, carboxihemoglobina, Rx trax, ECG). Se solicitarn en funcin del estado general del enfermo, tipo de quemadura, posibles lesiones asociadas, y enfermedades concomitantes. - La laringoscopia indirecta en el diagnstico de la lesin por inhalacin no se ha establecido (J Trauma 1997;42:81-85. J Burn Care Rehbil 1996;17:552-557).

122. QUEMADURAS (continuacin). C. Huerta Panach Tratamiento Quemaduras no graves (N Engl J Med 2008.359;10:1037-1046): 1. Enfriamiento de la quemadura por inmersin de zona quemada en agua fra (15 a 25) o compresas fras locales durante 30 minutos o hasta que el dolor disminuya sustancialmente o desaparezca. 2. Limpiar con suavidad la quemadura con suero fisiolgico, o con agua y jabn en caso de ampollas rotas espontneamente, y desbridar epidermis necrtica no adherida. No desbridar las ampollas intactas. Posible aspiracin estril de ampollas de ms de 3 cm de dimetro o ubicadas sobre zonas mviles como las articulaciones. 3. Analgesia con opiceos oral o parenteral cuando lo requiera el caso. 4. Antibacterianos tpicos. No claro su papel en el tratamiento de quemaduras en principio no infectadas. Se sugieren sulfadiacina de plata, nitrato de plata o acetato de maflenide como rgimen alternativo (Sandford Guide, 2007). Quemaduras 1 grado: no requieren tratamiento especifico. AINE tpicos o aloe vera pueden usarse para reducir el dolor. Quemaduras 2 grado superficial: agente antibacteriano tpico (sulfadiacina argntica al 1%) 1 o 2 aplicaciones cada 24 h, o preferible en aposito sinttico de liberacin lenta. Otros antibacterianos tpicos sin plata y de eficacia similar entre ellos: bacitracina o mupirocina. Una alternativa al antimicrobiano tpico (menos dolor y cicatrizacin ms rpida) son los apsitos hidrocoloides o de silicona doble. Evitar apsitos de poliuretano (no absorben exudados). Quemaduras de 2 grado profundas y de 3 grado: sulfadiacina argntica en crema o apsito de liberacin lenta. Cubrir con el antimicrobiano tpico y remitir a centro de quemados para valorar la necesidad de escisin e injerto. Los apositos biolgicos basados en colgeno o clulas cutneas deberan reservarse para quemaduras profundas y aplicados por especialistas en quemados. Quemaduras infectadas o cicatrizacin contaminada: antimicrobiano tpico y apsito absorbente de gasa. No hay evidencias que apoyen el uso rutinario profilctico de antibiticos sistmicos. Quemadura qumica: lavado copioso con agua como primera medida, a excepcin de quemadura producida por metales elementales (litio, sodio, magnesio, potasio) por riesgo de inflamacin espontnea con el agua. Quemaduras graves: 1. Mantener adecuada oxigenacin con FiO2 elevadas e intubacin/traqueostoma si es preciso. 2. Higiene bronquial y administracin de broncodilatadores (Ventoln 0,5 ml + Atrovent 500 g en aerosol). 3. Tratar el schok hipovolmico secundario con fluidoterapia segn la frmula de Parkland (Clin Past Surg 1974;1:695-709; Med Intens 1994;18:478-489). Hay que demorar la administracin de coloides endovenosos las primeras 24 horas, dada la importante permeabilidad capilar a estos en las primeras 24 horas.

122. QUEMADURAS 387

388

122. QUEMADURAS (continuacin). C. Huerta a) Primeras 24 horas: cristaloides (solucin de Ringer Lactato) 4 ml/kg/porcentaje de superficie corporal quemada (SCQ). La mitad del volumen en las primeras 8 horas, contadas a partir del momento en que se produjo la quemadura; la otra mitad en las siguientes 16 horas. Las quemaduras > 50% son consideradas como del 50%. b) Siguientes 24 horas: glucosado al 5% en cantidad suficiente para mantener diuresis > 30 ml/hora. Plasma (coloides) segn las necesidades a dosis de 0,5 ml/kg/porcentaje de SCQ en las primeras 8 horas, o perfusin de 500 ml segn necesidades para mantener la diuresis. Analgesia opioide: tramadol, dolantima, morfina o fentanilo. Profilaxis antitetnica. Tratamiento antibitico in situ en caso de sospecha o confirmacin de sepsis por quemadura infectada: vancomicina 1g iv + amickacina 10 mg/kg + piperazilina-tazobactam 4 g. En centro de quemados continuar pauta antibitica y administrar la mitad de dosis de piperazilina en los tejidos subescara y cada 24 horas. Limpieza quirrgica de escaras en las 12 primeras horas. Curar la quemadura (desbridamiento de tejidos necrticos y cura oclusiva con antisptico en un ambiente asptico y con la adecuada analgesia). Como antispticos tpicos se utiliza la sulfadiacina argntica con nitrato de cerio que produce un sellado de la quemadura que evita la invasin y proliferacin bacteriana, permitiendo retrasar el tratamiento quirrgico si la cobertura de la quemadura no fuera posible en ese momento. Se administrar una o dos aplicaciones cada 24 horas. Escarotomas en caso de limitacin en la excursin respiratoria o compresin de vasos en miembros. Pacientes de cualquier edad con quemaduras de Grados IIA o IIB 20% superficie corporal quemada (SCQ). Pacientes < 10 aos o > 50 aos con quemaduras de Grado III > 10% SCQ. Pacientes que presenten quemaduras de Grados IIB o III en reas funcionales y cosmticas importantes (cara, manos, pies, genitales, articulaciones). Cualquier paciente que haya sufrido una quemadura de alto voltaje (>1.000 Volts). Pacientes con sndrome de inhalacin de humos. Pacientes con quemaduras qumicas. Pacientes con quemaduras de Grados IIB o III circunferenciales en las extremidades o en el trax. Cualquier paciente politraumatizado con quemaduras. Enfermos con enfermedades mdicas preexistentes que puedan complicar el tratamiento y la recuperacin de las quemaduras. Pacientes en edad extrema de la vida.

C. HUERTA PANACH

4. 5. 6. 7.

Criterios de ingreso de pacientes adultos con quemaduras en una Unidad de Grandes Quemados (Med. Clin 1999; 113; 19: 746-753)

8. -

123. PACIENTE POLITRAUMATIZADO. J. Pons Evaluacin primaria A, B, C, D, E (Emergencias 2007; 19: 195-200) A. Va area con control cervical C. Circulacin 1. Apertura va con control cervical. 1. Identificar hemorragias externas. Compresin directa. 2. Limpieza. Retirar cuerpos extraos y aspirar lquidos. 2. Dos vas de calibre grueso (14 o 16 G). 3. Mantenimiento: 3. Monitor ECG + TA + SatO2. Respira sin signos obstruccin: Guedel (si inconsciente y tolera). 4. Exploracin hemodinmica: comprobar pulsos centrales, perfusin IOT con control cervical si cumple algn criterio: a) apnea; b) GSC 8 o SNC, pulso perifrico, frecuencia, temperatura, sudoracin, frialdad, menor; c) quemadura inhalatoria; d) status convulsivo; e) intenso trabajo relleno capilar > 2 seg (dato ms fiable), tensin arterial (medida no respiratorio; f) disnea/SatO2 < 91%, g) FR > 35 o < 10 rpm (adultos). fiable de hipovolemia). 4. O2 al 50% hasta SatO2 >90%. 5. Infusin de fluidos: 5. Collarn cervical rgido hasta descartar por clnica y Rx ausencia de lesiones 2 litros (500 hemoce + 1.500 SF) en 30-40 min con calentador. B. Ventilacin y respiracin Comprobar efectos en constantes vitales y adecuar (ms fluidos y 1. Inspeccin cuello y trax: deformidades, desviacin trquea, heridas, erosiosangre). nes, ingurgitacin yugular, simetra movimientos respiratorios. 6. Si hay sangrado externo realizar compresin manual. 2. Palpacin trax: enfisema subcutneo, deformidades, crepitaciones, puntos 7. Vigilar y tratar el shock hipovolmico (Tabla 1). dolorosos. D. Estado neurolgico 3. Percusin trax: timpanismo (acmulo de aire) o matidez (sangre). 1. Establecer situacin neurolgica inicial mediante la Escala de Coma de 4. Auscultacin: ruidos respiratorios asimtricos, alteracin murmullo Glasgow y reactividad pupilar (Tabla 2). vesicular, roncus, sibilancias, crepitantes.Tonos cardacos. 2. Descartar lesin medular y/o shock neurgeno. 5. Identificar: Clnica: hipotensin, bradicardia, piel seca y caliente, diuresis adecuada, Neumotrax a tensin: desv. traqueal, timpanismo, ingurgitacin yugular. parlisis flccida arreflxica, prdida de tono del esfnter anal, priapismo, Tratamiento: puncin con Abbocath 14, kit neumotrax, tubo torcico prdida de reflejo bulbocavernoso, respiracin abdominal. 20 FR + Rx posterior. Tratamiento: metilprednisolona 30 mg/kg en 100 ml de SF en Neumotrax abierto: 15 min.Tras una pausa de 45 min, perfusin de 5,4 mg/kg/h durante las Si sopla: apsito vaselinado dejando ventana.Traslado a C. torcica. 23 horas siguientes, si se administra en las primeras 3 horas (se amplia No sopla: realizar Rx y si es normal: observacin, y si hay hemoneumoa 48 horas si se administra entre la 4-8 horas). torax colocar tubo torcico y remitir a ciruga.

123. PACIENTE POLITRAUMATIZADO 389

390

123. PACIENTE POLITRAUMATIZADO (continuacin). J. Pons Hemotrax masivo: tubo torcico 22 FR y ciruga. Trax inestable: fracturas, volet. Neumotrax simple: tubo torcico, no prioritario. E. Exposicin 1. Desvestir. 2. Proteger de la hipotermia con mantas y fluidos calientes. 3. Sonda nasogstrica: por va oral si se sospecha fractura de base de crneo por nasorragia o nasolicuorrea. 4. Sonda vesical excepto si se sospecha lesin urolgica por hematoma perineal, hematuria, ausencia o desplazamiento de prstata en tacto rectal. Tabla 2. Escala de coma de Glasgow
Clase IV Apertura ocular Espontnea Al estmulo verbal Al dolor Ninguna Clasificacin de la gravedad del TCE 4 3 2 1 Respuesta verbal Orientada Confusa Inapropiada Incomprensible Ninguna TCE leve TCE moderado TCE grave 5 4 3 2 1 Respuesta motora Obedece rdenes Localiza el dolor Retirada al dolor Flexin anormal Extensin al dolor Ninguna Glasgow 14-15 Glasgow 9-13 Glasgow 8 9 5 4 3 2 1

J. PONS

Tabla 1. Evaluacin y tratamiento del shock hipovolmico


Clase I Clase II Clase III % Prdida sangre < 15% 15-30% 30-40% > 40% Volumen ml 750 800-1500 1500-2000 > 2.000 PAS/PAD N/N N/ / /0 Frec. cardaca 100 100-200 > 120 > 140 Relleno capilar Normal 2-2.5 s >3s >4s Frec. respirat. 14-20 20-30 30-40 >35 / <10 Diuresis ml/h > 30 20-30 10-20 0-10 Piel Normal Palidez Palidez Plida-fria Lquido a usar SF:HEMOCE SF:HEMOCE SF:HEMOCE SF:HEMOCE 3 :1 3 :1 3 :1 3 :1 SANGRE SANGRE

123. PACIENTE POLITRAUMATIZADO (Continuacin). J. Pons Evaluacin secundaria: No se iniciar hasta que la evaluaci primaria (ABCDE) se haya completado, la reanimacin se haya iniciado y el ABC se haya vuelto a reevaluar. Incluir: Reevaluacin frecuente del ABC Anamnesis: alergias, ltima ingesta, medicacin, antecedentes personales, detalles sobre el tipo, lugar y mecanismo de accin del accidente. Examen fsico desde la cabeza a los pies, anterior y posterior. Estudios diagnsticos. Estudios diagnsticos: Hemograma, coagulacin, bioqumica. Anlisis de orina: drogas de abuso en coma, prueba de embarazo. Pruebas cruzadas. Rx trax AP, pelvis y raquis cervical AP y lateral. Rx trax porttil si el paciente est en coma, grave o inestable, en vitales. ECG. Ecografa abdominal en paciente en coma, grave o inestable, si se sospecha abdomen patolgico, en vitales. TAC.

123. PACIENTE POLITRAUMATIZADO 391

392

124. EMERGENCIAS EN EL PACIENTE ALCOHLICO. D. Illa Intoxicacin etlica aguda Diagnstico Cuadro clnico transitorio, de causa orgnica, comienzo agudo y curso fluctuante, caracterizado por alteraciones de la consciencia, del ritmo sueo-vigilia, de la memoria, de la percepcin, del estado emocional, psicomotoras, desorientacin y desorganizacin del pensamiento con lenguaje incoherente. Anamnesis: forma de comienzo, tiempo transcurrido desde el inicio. Posible traumatismo. Fluctuacin de los sntomas. Posible ingesta de drogas o alcohol. Exposiciones ambientales. Sntomas asociados: cefalea, fiebre, convulsiones, alucinaciones, cambios en la actividad motora (marcha, equilibrio), cambios en el ritmo de sueo, alteraciones visuales y de la memoria, alteraciones ritmo intestinal o miccin, y nuseas y/o vmitos. Antecedentes: eventos similares, dficit neurolgico crnico, historia de cefaleas, infeccin VIH, enfermedades previas, intervenciones quirrgicas o neuroquirrgicas previas, epilepsia, ictus previos, alergias o sensibilidad a frmacos. Medicacin actual: dosis o cambios recientes de dosis, cumplimentacin. Introduccin reciente de nuevos frmacos (salicilatos, antidepresivos, opiceos, esteroides, sedantes, hipnticos, miticos , midriticos). Historia social: factores riesgo de infeccin VIH. Drogas o alcohol en entorno familiar. Cambios recientes en el entorno (Am Emerg Med 1995;13:142-145). Examen fsico: hiperalerta/agitacin: 1) Etiologa txica: ingestin o exposicin a frmacos o deprivacin alcohlica. 2) Etiologa psiquitrica. 3) Hipertiroidismo, hipoxia, hipoglucemia. Anormalidades cognitivas agudas (desorientacin, alteraciones en el lenguaje o alteraciones de aprendizaje o memoria). Cuadro clnico: complicaciones asociadas: hipoglu- Tratamiento: medidas de soporte respiratorio, tiamina benerva 100 mg im en cemia, cetoacidosis,TCE, rabdomilisis, hipotermia, alcohlicos crnicos, rehidratacin, Si alcoholemia > 4-5 g/l, hemodilisis. hipokaliemia, hepatitis alcohlica, pancreatitis. El lavado gstrico es poco efectivo y aumenta el riesgo de aspiracin. Cuadro clnico: en pacientes con carencias nutriciona- Tratamiento: tiamina 50 mg iv lenta y 50 mg im. Puede precipitar su aparicin la les por un dficit de tiamina. Cursa con confusin administracin de sueros glucosados si hay escasas reservas de dicha vitamina. mental, alteraciones oculares (nistagmus y paresia del VI par con diplopa y estrabismo) y ataxia. Cuadro clnico: miopata alcohlica aguda con mial- Tratamiento: hidratacin adecuada y forzar diuresis si existe riesgo de insuficiengias, aumento de CPK y mioglobinuria. cia renal.

D. ILLA GMEZ

Coma alcohlico Encefalopata de Wernicke Rabdomilisis alcohlica

124. EMERGENCIAS EN EL PACIENTE ALCOHLICO (continuacin). D. Illa Crisis comiciales Cuadro clnico: entre las 12 y las 24 horas de la deprivacin Son tnico-clnicas generalizadas y en el 40% de los casos preceden al delirium. Cuadro clnico: aparece a las 48-72 h de la abstinencia alcohlica y remite a los 3 das. Mortalidad entre 5-10%. Cuadro confuso-onrico: 1) Alteraciones cognitivo-sensoriales (fluctuacin del nivel de conciencia, desorientacin, insomnio, ilusiones/alucinaciones de predominio visual que producen agitacin). 2.)Orgnicas (sudoracin, hipertermia) con riesgo de deshidratacin y alteraciones electrolticas. Tratamiento: benzodiacepinas (ver protocolo de crisis convulsiva). No est indicado el tratamiento a largo plazo ni el delirium tremens. Sospechar lesin neurolgica estructural si status epilptico o crisis focales (TAC cabeza). Empleo profilctico de anticomiciales. Tratamiento: buena iluminacin ambiental. Contencin mecnica si precisa.Vigilancia hidroelectroltica y metablica. Los frmacos de eleccin son benzodiacepinas de accin larga (JAMA 1997; 278(2):144) que disminuyen la severidad de los sntomas, estabilizan los signos vitales y previenen las convulsiones. Aprobadas por la FDA son el clordiazepxido, oxazepam y diazepam (Valium) administrar 20 mg iv y seguir con dosis adicionales hasta sedacin (N Engl J Med 1998; 338: 592). Otra opcin es el clometiazol Distraneurine solucin 500 ml = 4 g va iv en perfusin continua 24-60 mg/min (60-150 gotas/min) hasta conseguir un sueo superficial.

Delirium tremens (Arch Intern Med 2004;164:1405)

124. EMERGENCIAS EN EL PACIENTE ALCOHLICO 393

394

125. MANEJO DEL PACIENTE AGITADO/VIOLENTO. G. Sempere Es importante no confundir agitacin con violencia; un individuo agitado puede ser o no ser violento, en funcin de que exista o no una agresividad contra s mismo, contra otros o contra objetos. Manejo escalonado del paciente violento: control del ambiente, contencin verbal, contencin fsica y contencin farmacolgica. Estas tcnicas no son mutuamente excluyentes y su orden de implementacin podr variar segn la situacin del paciente e intentando siempre ser lo menos agresivos posible. Controlar el 1 Reducir el tiempo de espera del paciente y ubicarlo en una estancia sin ruidos, aislada y vigilada (personal de seguridad o similar). entorno 2 No comenzar la entrevista mientras el paciente posea o empue armas u objetos arrojables. 3 No atender al paciente si l no lo desea. Si la situacin clnica del paciente es mala o si la alteracin del orden pblico que provocara, caso de no ser atendido, fuera peligrosa, reclutar guardias de seguridad, cursar oficio al juez de guardia y atender al paciente an a costa de su voluntad. 4 Si intenta huir del rea de Urgencias, no detenerlo y avisar a seguridad. 5 No encerrarse a solas en una habitacin con el paciente y que este y el mdico tengan libre acceso a la salida. 6 Mantenerse a una distancia de seguridad prudencial. 7 La presencia de la polica o de un guardia de seguridad, adems de facilitar una posible contencin fsica, puede disuadir al paciente de determinados comportamientos. Contencin 1 Mantener la calma durante la entrevista. Hablar al paciente en tono y forma amables. Evitar enfrentamientos y discusiones. verbal 2 Si el paciente est en situacin paranoide, no indicarle que delira o miente. 3 Si el paciente se niega a hablar o aumenta su nivel de agitacin, pasar a la contencin fsica. 4 Al final de la entrevista, adems de intentar calmar al paciente deberemos ser capaces de distinguir entre (Emer Med Clin Of North Am 2000; 18:301): a) Pacientes con alteraciones mentales que suponen riesgo de violencia (paranoicos, esquizofrnicos con alucinaciones de mandato, manacos, crisis de ansiedad). b) Pacientes con sobredosis o sndromes de deprivacin por alcohol, opiceos y psicotropos. c) Pacientes con alteraciones orgnicas o delirium que resulten en violencia. d) Pacientes violentos sin patologa objetivable. Contencin Recursos: correas de sujecin mecnica (Segufix). Imn para anclajes. Mnimo 5 personas: una para cada extremidad y otra para la cabeza fsica (a ser posible el mdico encargado del paciente no participar en la contencin para no corromper la relacin teraputica con su paciente) Protocolo de contencin fsica: 1 Explicar al paciente la razn de la contencin e informar al familiar. Haremos constar en la historia que se ha llevado a cabo dicha contencin.

G. SEMPERE MONTES

125. MANEJO DEL PACIENTE AGITADO/VIOLENTO (continuacin). G. Sempere 2 Tumbar al paciente en decbito supino. Debe hacerse un meticuloso registro, retirndose los cinturones, anillos, agujas, cerillas, mecheros u otros objetos, siendo aconsejable despojar al paciente de su ropa y vestirlo con una bata apropiada. 3 Inmovilizar cada una de las extremidades. 4 Colocar las correas de sujecin, empezando por la cintura y seguir por los miembros inferiores y finalmente los superiores. 5 Comprobar que las correas no aprietan en exceso. 6 Reevaluar al paciente cada 30 minutos para comprobar que sigue siendo necesaria la contencin. 7 Una inmovilizacin superior a 24 horas en pacientes de riesgo, requiere profilaxis con una heparina de bajo peso molecular. Consideraciones previas: 1 El objetivo es una rpida tranquilizacin sin una sobresedacin del paciente que pueda dificultar el diagnstico diferencial, por lo que una adecuada dosificacin del frmaco es la clave (Emer Med Clin Of North Am 2000; 18:301). 2 Puede ser el tratamiento final para el control del paciente agitado/violento o utilizarse como coadyuvante de la contencin verbal o fsica. 3 Se prefiere la ruta parenteral por su rapidez de accin, sobre todo en la agitacin grave o extrema. 4 Las drogas ms utilizadas son las benzodiacepinas y los neurolpticos. Hemos escogido las vas im e iv por su mayor rapidez de accin. 5 Si bien su asociacin ofrece la hipottica ventaja de sedar y controlar el comportamiento al mismo tiempo (Emer Med Clin Of North Am 2000;18:301), dicha asociacin no produce mejores resultados que la utilizacin aislada de ambos frmacos (Occasional Paper OP41. 1998. 1-111) Frmacos: Benzodiacepinas Neurolpticos De eleccin en la agitacin de causa orgnica, sobre todo Son de eleccin en cuadros de agitacin severa con semiologa psictica. en la abstinencia a benzodiacepinas y/o alcohol y en la 1) Haloperidol ampolla 5 mg: 2,5-10 mg im/iv cada 30-60 min hasta conseintoxicacin por cocana o anfetaminas. guir la sedacin deseada (dosis mxima: 100 mg/24 h). Diazepam ampolla 10 mg 5-10 mg i.v. repitiendo cada 2) Olanzapina ampolla 10 mg: 5-10 mg im cada 2 h hasta dsis mxima de 20 mg 15-20 minutos hasta sedacin. Se puede suministrar una en 24 h. Como monoterapia disminuye la agitacin en los primeros 15 minutos, perfusin iv de 2-20 mg/h. con una menor incidencia de acontecimientos adversos y requiriendo menos dosis de rescate que el haloperidol (Actas Esp Psiquiatr 2008;36(3):151-157), (BMJ 2007;335;865; Hum Psychopharmacol 2007 Oct;22(7):455-62). Utilizar con cautela en los pacientes con demencia y agresividad o psicosis ya que se han registrado eventos adversos graves cerebrovasculares en estos pacientes (Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd).

Contencin farmacolgica

125. MANEJO DEL PACIENTE AGITADO/VIOLENTO 395

396

126.TENTATIVA DE SUICIDIO. G. Sempere 1 Medidas de Evaluar nivel de consciencia, orientacin y presencia de dficit neurolgico; situacin hemodinmica y respiratoria. Observar signos clnicos soporte vital propios del mtodo suicida (custicos, hipnticos, insecticidas, venclisis, ahorcamiento, etc.). Iniciar soporte hemodinmico (fluidoterapia, hemoderivados, drogas vasoactivas) y respiratorio (oxigenoterapia, apoyo ventilatorio) si precisa. 2 Anamnesis Mientras se llevan a cabo estas acciones, informarse a travs de los acompaantes sobre la identidad del paciente, mtodo suicida (tipo de txicos, cantidad, hora de ingesta, medicacin previa e ingesta concomitante de alcohol o de otras drogas), lugar y forma de encontrar al paciente, problemtica individual y sociofamiliar previa. 3 Medidas - En funcin del mtodo suicida y de la situacin clnica del paciente: emesis o lavado gstrico, administracin de antdotos, reparacin quirrgica. especficas - Solicitar examen analtico bsico y determinacin de frmacos en sangre si se desconoce el frmaco ingerido. - Nunca se debe dejar solo a un paciente suicida hasta ser evaluado. 4 Estratificar Es obligado explorar la intencionalidad suicida evitando los juicios de valor y las manifestaciones de rechazo. Se recomienda comenzar con preel riesgo guntas indirectas y, de forma gradual, profundizar en aspectos concretos de la ideacin suicida. No hay suficiente evidencia para recomendar parasuicida una intervencin clnica especfica tras un intento de autlisis (Effective Health Care 1998:4:1-12) pero existe consenso (Escala de Patterson) en valorar diversos factores de riesgo de suicidio que condicionarn la actuacin: Demografa Mtodo Contexto Parasuicida grado I (Leve) Edad de 20 a 30 aos. Ms frecuente mujeres. Ingesta de frmacos o lesiones leves en muecas. Intento en presencia de testigos, de carcter impulsivo y fines manipuladores.Varios intentos previos. Parasuicida grado II (Moderado) Edad 30-40 aos. Sobredosis de frmaco grave. Deseo de aliviar sufrimiento y de dormir, no necesariamente de muerte. No impulsivo. Parasuicida grado III (Grave) Edad > 40 aos. Ms frecuente varn. Ahorcamiento, defenestracin, inmersin, herida por arma blanca o de fuego, sobredosis de frmacos muy grave. Intento en lugar aislado con hallazgo fortuito por tercera persona, deseo de muerte. Intento planeado y deseo expreso de morir.

G. SEMPERE MONTES

126.TENTATIVA DE SUICIDIO (continuacin). G. Sempere Diagnsticos probables Trastorno de personalidad o adaptativo, intoxicacin alcohlica aguda, dependencia de drogas, depresin. Pauta de actuacin Ingreso si depresin mayor o deseo persistente de muerte o abuso de drogas. En caso contrario, mantener en observacin y posteriormente remitir a domicilio para control por el psiquiatra. Trastorno psictico o depresivo, Dependencia de alcohol de larga evolucin o enfermedad fsica crnica invalidante. Ingreso si depresin, esquizofrenia Mximo riesgo de suicidio o inestabilidad-conflictividad-alta (Br J Psychiatry 1997; 170:205-28). expresividad familiar. Ingreso en Unidad de Psiquiatra. Depresin, distimia, trastorno de personalidad y psicosis crnica.

126.TENTATIVA DE SUICIDIO 397

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127. PSICOSIS AGUDA. G. Sempere Concepto Diagnstico diferencial Exploraciones (Emer Med Clin of North Am cultivos, 2000;18:253) Tratamiento Disfuncin del comportamiento y pensamiento con ideas delirantes como sntoma principal. Ver figura 1. Los pacientes con clara historia psiquitrica no las requieren. Si exploracin fsica normal: hemograma, electrlitos, urea, creatinina, urinoanlisis y txicos en orina. Si exploracin fsica anormal y/o sospecha de organicidad, solicitar exploraciones en funcin de la sospecha diagnstica (hemo tomografa axial computarizada cerebral, etc.). Puede ser necesaria la contencin fsica. La sedacin ha de ser rpida y agresiva. La va preferente de administracin es la intravenosa o, en su defecto, la intramuscular. Los frmacos de mayor utilidad son las benzodiacepinas y los neurolpticos (Emer Med Clin Of North Am. 2000; 18:253). Ver dosis en protocolo del paciente agitado/violento.
Ideas delirantes S Consumo de txico Demencia Enfermedad orgnica Alteracin del nivel de conciencia No Trastorno psictico S Psicosis txica Psicosis orgnica S S Consumo de txico No Enfermedad sistmica No Psicosis reactiva breve (por estrs psicofsico), trastorno esquizofreniforme o delirante Figura 1. Diagnstico diferencial de la psicosis aguda. Inicio brusco No

G. SEMPERE MONTES

Alteracin del pensamiento S Esquizofrenia No Trastorno delirante

128.ASPECTOS LEGALES EN MEDICINA DE URGENCIAS. J. Snchez Carpena Paciente cadver en el rea de Urgencias 1. Examen minucioso del cadver, a fin de detectar la existencia de posibles lesiones que nos permitan diferenciar una muerte violenta (ya sea accidental, suicida o criminal), de una muerte natural. 2. Si en el examen descubrimos la presencia de lesiones, NO SE PUEDE FIRMAR EL CERTIFICADO DE DEFUNCIN, comunicando en este caso a la autoridad judicial la existencia del cadver mediante la emisin del correspondiente parte de lesiones. 3. Si existe sospecha de criminalidad en el origen de las lesiones, se pondr en conocimiento del Juzgado de Instruccin de Guardia, o bien, a los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad del Estado, mediante llamada telefnica. 4. Si no se objetivan lesiones y el paciente fallece en Urgencias, tras un proceso mdico diagnosticado, el mdico de urgencias debe firmar el certificado de defuncin. 5. Si el paciente fallece antes de la llegada a Urgencias, no presenta lesiones y tiene historia clnica en el centro hospitalario, o los familiares aportan informes mdicos que permitan explicar el mecanismo de produccin de la muerte (enfermedad oncolgica terminal, etc.), se firmar el certificado de defuncin. En caso contrario, no se firmar el certificado de defuncin y se rellenar el parte judicial. Desde el punto de vista jurdico, toda intoxicacin atendida en Urgencias se considera que es una lesin, independientemente de su mecanismo (accidental, criminal o autoltica), por lo que hay que emitir un parte de lesiones. Si a causa de la intoxicacin, el paciente fallece, nunca deber firmarse el certificado de defuncin, comunicando lo ocurrido al Juzgado de Guardia mediante un parte de lesiones. Si se sospecha que ha habido intencionalidad por una tercera persona, se comunicar mediante llamada telefnica a los Cuerpos de Seguridad del Estado, manteniendo al paciente ingresado mientras tanto. 1. Se debe abrir historia clnica a todo paciente que acude a Urgencias con sospecha de intoxicacin etlica, an cuando sea llevado por la autoridad policial para la obtencin de una muestra de sangre para la determinacin de alcoholemia. En la exploracin clnica, se har especial hincapi en los sntomas particulares que presenta el paciente, existencia de posibles lesiones asociadas y descripcin detallada del nivel cognitivo y exploracin neurolgica. 2. Recogida de muestras de sangre para determinacin de alcoholemia a peticin judicial: para su obtencin, debe comprobarse la existencia de un oficio certificativo firmado por la autoridad que orden la extraccin, o en su caso, por el agente de dicha autoridad ante el que voluntariamente se practica. En su extraccin y posterior manejo, se deben seguir las siguientes normas. Desinfeccin de la zona de puncin con solucin jabonosa, sin emplear nunca derivados del alcohol que pudieran falsear la muestra. Obtener 10 ml de sangre que se deben repartir en dos tubos hermticos tratados con EDTA.Tener la precaucin de no dejar cmara de aire dentro de los tubos.

128. ASPECTOS LEGALES EN MEDICINA DE URGENCIAS

Intoxicaciones

Intoxicacin etlica

399

400

128.ASPECTOS LEGALES EN MEDICINA DE URGENCIAS (continuacin). J. Snchez Carpena Las muestras deben estar convenientemente etiquetadas e identificadas, haciendo constar el nombre del paciente, fecha y hora de extraccin, nombre del centro hospitalario y de la autoridad a quien se entrega en custodia para su traslado al Instituto de Medicina Legal. 3. Tras la valoracin clnica, el mdico decidir si el paciente est en condiciones de alta hospitalaria o debe quedar ingresado en el hospital. La ley obliga a la elaboracin y entrega, al paciente o familiares allegados, de un documento informativo del proceso asistencial recibido por el paciente (artculo 20, Ley 41/2002). En este documento debe constar: Datos de filiacin. Hora de registro y alta de Urgencias. Motivo de atencin y exploracin fsica. Diagnsticos principales y secundarios. Resultados de las exploraciones complementarias practicadas. Evolucin clnica. Tratamiento administrado durante su estancia hospitalaria y recomendado al alta. Destino al alta. Nombre del mdico responsable del alta, con nmero de colegiado y rbrica del mismo. Es preciso el previo consentimiento (escrito u oral) del usuario para la realizacin de cualquier intervencin (artculo 10.6 de la Ley General de Sanidad y artculo 8 de la Ley 41/2002), excepto en los casos siguientes: Cuando la no intervencin suponga un riesgo para la salud pblica. Cuando no est capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso, el derecho corresponder a sus familiares, tutores o personas allegadas. Cuando la urgencia no permita demoras por poder ocasionar lesiones irreversibles o el fallecimiento. Los mdicos que asistieren al herido estarn obligados a dar parte al Juez Instructor (artculo 355 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal). Adems de atender al lesionado el facultativo est obligado a emitir un parte de lesiones dirigido al Juzgado de Guardia. Este parte se emitir ante cualquier paciente que presente una alteracin fsica o psquica producida por agentes mecnicos (armas, accidentes de trfico, etc.), fsicos (fuego, descargas elctricas, etc.), qumicos (humos, intoxicaciones medicamentosas, lesiones por custicos, etc.), biolgicos (toxiinfecciones alimentarias) o psquicos.

J. SNCHEZ CARPENA

Informe de alta

Consentimiento informado

Parte de lesiones

128.ASPECTOS LEGALES EN MEDICINA DE URGENCIAS (continuacin). J. Snchez Carpena En un parte de lesiones deben constar una serie de datos mnimos, como son: Datos de filiacin del paciente. Fecha, hora de llegada y de salida. Motivo de consulta, que debe reflejarse de forma escueta y precedido de la frase segn refiere. Se debe explicar el mecanismo lesional, y si es producido por una tercera persona, la identificacin de la misma. Descripcin de las lesiones en cuanto a tipo (herida, contusin, erosin, etc.), extensin, localizacin y aspecto. Grado de impotencia funcional que la lesin acarrea y pronstico de las lesiones. Resultados de las exploraciones complementarias practicadas. Tratamiento aplicado o recomendado. Lugar donde se han producido los hechos. Destino del paciente. Datos del facultativo que lo atiende y firma del mismo. La obligacin que incumbe al profesional mdico en su atencin al paciente es de medios y no de resultados. El mdico tiene que proporcionar al paciente todos los cuidados que ste requiera segn el estado de la ciencia y la denominada lex artis ad hoc. En la relacin mdico-paciente existen unos derechos-deberes de obligado cumplimiento (artculo 10 de la Ley General de Sanidad), que son: 1. Derecho a la informacin: el paciente y sus familiares tienen derecho a una informacin completa, continuada, verbal y escrita, sobre todo el proceso asistencial, incluyendo el diagnstico, pronstico y alternativas teraputicas. 2. Derecho al consentimiento: el paciente tiene derecho a la libre eleccin entre las distintas opciones teraputicas que el mdico le plantee, siendo preciso el previo consentimiento escrito del usuario para la realizacin de cualquier intervencin (artculo 10.6 de la Ley General de Sanidad), excepto en los siguientes casos: Cuando la no intervencin suponga un riesgo para la salud pblica. Cuando no est capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso, el derecho corresponde a sus familiares o tutores. Cuando la urgencia no permita demora por poder ocasionar lesiones irreversibles o el fallecimiento del paciente. 3. Derecho del paciente a negarse a recibir un tratamiento: excepto en los casos indicados anteriormente. 4. Derecho del paciente al secreto profesional del mdico: el mdico guardar secreto de todo lo que el paciente le haya confiado y de lo que de l haya conocido en el ejercicio de la profesin. Ver captulo 130:Agresin sexual.

128. ASPECTOS LEGALES EN MEDICINA DE URGENCIAS

Responsabilidad profesional mdica

401

Violacin

402

129.TCNICAS DIAGNSTICO-TERAPUTICAS EN URGENCIAS. E. Salvo Toracocentesis 1 Indicaciones: evaluacin diagnstica o drenaje teraputico de un derrame pleural, 2 Contraindicaciones: coagulopatia, trombopenia, hemotrax, empiema, rotura diafragmtica, drenajes loculados, infeccin cutnea. 3 Equipo: guantes y gasas estriles, Betadine, anestsico tpico, jeringa de 50 ml. Set de Toracocentesis, o angiocatter calibre 16-20, tubo estril con llave de paso de tres vas y botellas de recoleccin. 4 Tcnica: a. Colocar al paciente sentado en el borde de la cama o en una silla, con los brazos elevados y apoyados sobre una superficie para separar las escpulas. Situarse detrs de l. b. Localizar el lugar del drenado, mediante la percusin y auscultacin pulmonar. Este lugar debe encontrarse por encima del 8 espacio intercostal, y a lo largo de la lnea axilar posterior. La puncin se realiza en el reborde costal superior (evitar el inferior, que contiene el paquete vasculonervioso). c. Anestesiar la zona, infiltrando generosamente los tejidos ms profundos, siempre aspirando para comprobar que no estamos en un vaso ni en espacio pleural. d. Introducir la aguja perpendicularmente al trax, hasta perforar la pleura parietal, momento en el cual se debe introducir el catter y posteriormente retirar la aguja. Conectar el catter a una llave de tres pasos, aspirando inicialmente de forma manual mediante una jeringa, y conectndola seguidamente a un frasco de vaco o a un sistema de aspiracin si precisa, segn la cantidad de drenado. e. Al finalizar el procedimiento se realiza una radiografa de trax de control. f. Toracocentesis diagnstica: extraer la cantidad de liquido necesaria y sacar el angiocateter. g. Toracocentesis teraputica: retirar la aguja dejando el catter. Indicar al paciente que no respire y sellar con el dedo para mantener el sistema cerrado y conectar una llave de paso y un tubo, momento en el que ya puede volver a respirar. Extraer la cantidad deseada y vigilar al paciente 30-60 minutos. Rx de trax de control 5 Complicaciones: neumotrax, tos, puncin pulmonar, hemotrax, lesin diafragmtica, edema pulmonar por reexpansin, infeccin, retencin de fragmento de catter.

E. SALVO

129.TCNICAS DIAGNSTICO-TERAPUTICAS EN URGENCIAS (continuacin). E. Salvo 6 Comentarios: Se puede usar la ecografa para localizar y dirigir la puncin. Los EPOC provocan un alto riesgo de neumotrax, extraer menos lquido. Nunca reinsertar la aguja en el catter por el riesgo de perforar o romper este ltimo. 1 Indicaciones: drenaje teraputico, determinar etiologa de la ascitis o ante la sospecha de peritonitis bacteriana. 2 Contraindicaciones: coagulopata, trombopenia, infeccin cutnea, gestacin (relativa) 3 Equipo: guantes y gasas estriles, Betadine, anestsico tpico, jeringa de 50 ml, angiocatter calibre 18 preferiblemente con camisa metlica fenestrada, conexiones intravenosas y contenedores. 4 Tcnica: a. Decir al paciente que vace la vejiga y colocarlo en posicin semirreclinada b. Elegir como lugar de la puncin una zona avascular, generalmente hemiabdomen inferior izquierdo en el punto de unin de los dos tercios internos con el tercio externo de la lnea imaginaria que une el ombligo con la espina ilaca anterosuperior y lateral al recto anterior. c. Preparar el campo estril y crear un habn anestsico en el punto de puncin d. Conectar el angiocatter en la jeringa y dirigirlo al punto de puncin con un ngulo de 70-90 respecto a la piel. Aplicar una pequea traccin de la piel cuando el catter entre en la piel que luego ayudar a sellar el orificio de la aguja. e. Aspirar con la jeringa a medida que avance el angiocatter y dejar de avanzar cuando se obtenga lquido peritoneal en la jeringa. f. Paracentesis diagnstica: extraer todo el lquido que se precise, retirar la aguja y colocar un apsito. g. Paracentesis evacuadora: avanzar el catter sobre la aguja hacia el interior de la cavidad. peritoneal, retirar la aguja dejando colocado el catter, conectar un extremo de la lnea intravenosa a la aguja y el otro a una botella. Drenar la cantidad deseada. Retirar el catter y colocar un apsito. 5 Complicaciones: infeccin, hemorragia, hematoma, peritonitis bacteriana, perforacin de intestino o vejiga, prdida de lquido asctico.

Paracentesis

129.TCNICAS DIAGNSTICO-TERAPUTICAS EN URGENCIAS 403

404

129.TCNICAS DIAGNSTICO-TERAPUTICAS EN URGENCIAS (continuacin). E. Salvo 6 Comentarios: la puncin debe evitarse por encima de cicatrices quirrgicas por el riesgo de perforacin intestinal por adherencias. Evitar las zonas con presencia de colaterales venosas. En las interrupciones del flujo poner al paciente en decbito lateral de la zona de puncin, puede avanzarse o rotarse o angularse con cuidado el catter. Puncin lumbar 1 Indicaciones: diagnstico de infecciones menngeas y hemorragia subaracnoidea. 2 Contraindicaciones: aumento de la PIC, signos de herniacin, infeccin cutnea, transtornos de coagulacin, trombocitopenia. 3 Equipo: anestsico, jeringa de 5 ml, Betadine, 4 tubos de recoleccin de LCR, aguja de puncin lumbar con gua, gasas, guantes estriles. 4 Tcnica: a. Se coloca al paciente adulto en decbito lateral al borde de la cama, con cuello, tronco y piernas flexionadas (posicin fetal o genupectoral) con flexin anterior de la cabeza y cuello. b. El lugar de la puncin puede realizarse entre los espacios intervertebrales L3-L4 (lnea que une ambas crestas ilacas) o L4-L5. La puncin debe llevarse a cabo por debajo del nivel L1-L2 para evitar una lesin medular. c. Preparar el campo estril. Anestesiar con lidocana el espacio intervertebral. d. Se introduce el trcar por el punto medio, entre ambas apfisis espinosas perpendicular al plano transverso y ligeramente inclinado hacia arriba en relacin al plano longitudinal (inclinacin ceflica). Se progresa cuidadosamente, rectificando la posicin si se choca con estructuras seas pero siempre manteniendo la lnea media. Cuando se atraviesa el ligamente amarillo y se entra en el espacio subaracnoideo se percibe una disminucin brusca de la resistencia, entonces se retira el fiador y se comprueba la salida de lquido cefalorraqudeo (LCR). Si no es as, primero hay que girar el trcar y posteriormente, modificar la profundidad del mismo o rectificar la direccin a partir del plano subcutneo.

E. SALVO

1. Cresta iliaca. 2. Espacio L3.

129.TCNICAS DIAGNSTICO-TERAPUTICAS EN URGENCIAS (continuacin). E. Salvo e. Cuando se obtiene LCR recolectar 4 tubos. f. Reemplazar la gua y retirar la aguja y colocar apsito. 5 Complicaciones: hematoma epidural, subdural o subaracnoideo, meningitis o absceso espinal, aracnoiditis, cefalea postpuncin, infeccin de tejidos blandos. 6 Comentarios: en los pacientes obesos se prefiere la posicin de sentado. La administracin de lquidos iv en posicin supina 30 minutos tras la puncin reduce el riego de cefaleas postpuncin. 1 Indicaciones: neumotrax a tensin. 2 Contraindicaciones: ninguna. 3 Equipo: angiocatter de calibre 14 de 3-6 cm de largo, Betadine. 4 Tcnica: a. Identificar el 5 espacio intercostal en la lnea medioaxilar del lado afecto. b. Preparar un campo estril e insertar en el 5 espacio intercostal por encima de la sexta costilla, hasta entrar en pleura parietal. Suele notarse un top y una salida de aire. c. Retirar la aguja dejando el catter. 5 Complicaciones: neumotrax, fallo de descompresin.

129.TCNICAS DIAGNSTICO-TERAPUTICAS EN URGENCIAS

Toracostoma percutnea (neumotrax)

Material de Toracostomia: Kit Pleurekath

1. Anestesia

2. Introduccin de la aguja con catter

405

406

129.TCNICAS DIAGNSTICO-TERAPUTICAS EN URGENCIAS (continuacin). E. Salvo

E. SALVO

3. Extraccin de la aguja dejando el catter

4. Conexin a un sistema sellado

5. Fijacin con sutura

Toracostoma con tubo endotorcico

1 Indicaciones: neumotrax a tensin, neumotrax simple, hemotrax, derrame pleural, empiema, quilotrax. 2 Contraindicaciones: adherencias pulmonares, grandes bullas, coagulopatia, hemotrax masivo. 3 Equipo: anestsico tpico, Betadine, guantes y gasas, bistur n 6, tijeras de Mayo, tubo torcico 28-40 en adultos, sistema de vaco, O kit de Pleurecath. 4 Tcnica: a. Colocar al paciente semisentado, elevar el brazo por enzima de la cabeza. b. Marcar el punto de puncin en 4 espacio intercostal en la lnea axilar anterior o 5 espacio en lnea axilar media. c. Preparar campo estril. Provocar un habn anestsico en el punto de puncin e infiltrar a mayor profundidad el TCS, msculos intercostales y pleura parietal. d. Realizar una incisin de 2-3 cm encima de la 5 costilla, paralela a la misma y disecar los tejidos usando las pinzas de Mayo en sentido caudal. e. Con las tijeras penetrar en la pleura parietal, abrir las tijeras y sacarlas sin cerrarlas para ampliar la abertura. Insertar el dedo para verificar la posicin y la ausencia de rganos abdominales. f. Guiar el tubo con los dedos y dirigirlo en sentido posterior y ceflico hasta que todos los tubos estn en contacto con la cavidad torcica. g. Conectar el tubo al sistema de vaco y sellado con agua. Debe burbujear cuando el paciente tosa. h. Asegurar el tubo con una sutura fruncida y cubrirlo con gasas. Rx de control. 5 Complicaciones: colocacin incorrecta, infeccin, laceracin de rganos o nervios.

129.TCNICAS DIAGNSTICO-TERAPUTICAS EN URGENCIAS (continuacin). E. Salvo Vas centrales Tcnica de Seldinger. La tcnica es aplicable a todos los accesos venosos centrales: 1. Equipo: kit de acceso venoso central, betadine, guantes y gasas estriles, mascarilla y bata estril, bistur n 11, jeringas de 5-10 ml, sutura. 2. Tcnica: Identificar las localizaciones anatmicas de acuerdo con el vaso a canalizar y preparar el campo estril. Infiltrar con una aguja de calibre 25-27 con anestesia. Para infiltrar tejidos ms profundos se puede utilizar la aguja introductora. Localizar el vaso e insertar la aguja introductora aspirando con la jeringa hasta que se encuentre en la luz del vaso (aspirado de sangre). Retirar la jeringa de la aguja y pasar, sin forzar, la gua metlica a travs de la aguja hasta introducirla en el vaso. Retirar la aguja sobre la gua. Mantener controlada la gua en todo momento. Pasar el dilatador sobre la gua con un movimiento giratorio firme (podemos hacer una incisin cutnea en el punto de entrada). Retirar el dilatador y pasar el catter sobre la gua hacia el interior del vaso. Retirar la gua a travs del catter y conectar el catter al equipo de perfusin. Fijar con un punto de sutura. 3. Complicaciones: hematoma, embolismo areo, cnula mal direccionada, trombosis venosa, embolia del catter, malposicin del catter, puncin arterial, laceracin venosa o nerviosa, prdida o rotura de la gua.

129.TCNICAS DIAGNSTICO-TERAPUTICAS EN URGENCIAS

1. Anestesia

2. Localizacin

3. Introduccin de la gua

4. Introduccin y extraccin del dilatador

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129.TCNICAS DIAGNSTICO-TERAPUTICAS EN URGENCIAS (continuacin). E. Salvo

E. SALVO

5. Introduccin del catter

6. Extraccin de la gua

7. Comprobacin del funcionamiento

8. Fijacin

Acceso venoso subclavio: Posicin Trendelenburg, colocar una toalla enrollada entre los hombros y cara girada al lado contralateral. Acceso infraclavicular: anestesiar entre la unin de 1/3 lateral y 2/3 medio de la clavcula. Insertar la aguja por debajo de la clavcula a esta altura y dirigir la aguja en direccin medial hacia la unin esternoclavicular con una angulacin aguda respecto a la piel a 1 cm de profundidad. Seguir la tcnica de Seldinger. Contraindicaciones: ciruga o RT subclavicular, neumotrax contralateral, sndrome vena cava superior, RCP obligara a pararla. Complicaciones: neumotrax, puncin traqueal, puncin arterial, arritmias.

129.TCNICAS DIAGNSTICO-TERAPUTICAS EN URGENCIAS (continuacin). E. Salvo Acceso venoso yugular interno: Posicin Trendelenburg con la cara girada hacia el lado contralateral. Acceso medio: identificar el tringulo formado por el msculo ECMD en sus inserciones con la clavcula y el esternn, y la clavcula. El punto de puncin se encuentra en el vrtice superior de dicho tringulo. Insertar la aguja con un ngulo de 30 respecto a la piel y dirigirla hacia el pezn ipsilateral a una profundidad de 1-3 cm. Seguir la tcnica de Seldinger. Complicaciones: ciruga o RT cervical, sndrome vena cava superior, RCP obligara a pararla Complicaciones: neumotrax, puncin de cartida, hematoma cervical, arritmias. Acceso venoso femoral: Posicin supina con rotacin externa de la pierna. Palpar la arteria femoral. La vena femoral se encuentra por dentro de la arteria, en la regin del pliegue inguinal. Introducir la aguja (aspirando) 2-3 cm por debajo del ligamento inguinal y 1-2 traveses de dedo por dentro de donde se palpa el pulso arterial, con un ngulo de 30-45. Dirigir la aguja hacia arriba con un ngulo de 45 con respecto al muslo. Contraindicaciones: ciruga inguinal previa, injerto protsico femoral. Complicaciones: las generales de va venosa.

129.TCNICAS DIAGNSTICO-TERAPUTICAS EN URGENCIAS 409

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130. PROFILAXIS ANTE EXPOSICIN ACCIDENTAL A MATERIAL BIOLGICO. E. Salvo Actuacin inmediata tras la exposicin (MMWR 2006; 55; No.RR-11:1-24) Accidentes percutneos: Salpicadura de sangre o fluidos: 1. Retirar el objeto causante. 1. En piel: 2. Permitir el sangrado activo de la lesin Retirar ropa contaminada. bajo agua corriente durante 2-3 minutos. Lavar con agua abundante y jabn. 3. Limpiar la zona con agua y jabn. 2. En mucosas: 4. Aplicar un antisptico (povidona yodada, Retirar ropa contaminada. gluconato de clorhexidina). Lavar con agua abundante o suero 5. Cubrir la herida con apsito impermeable. fisiolgico. 6. Profilaxis antitetnica si no est vacunado. Lquido orgnico: Sangre, suero, plasma y cualquier fluido biolgico visiblemente contaminado con sangre, lquidos pleural, amnitico, pericrdico, peritoneal, sinovial, cefalorraqudeo (transmiten VIH,VHB y VHC). Secreciones uterinas, vaginales o semen (capaz de transmitir VHB y VIH, muy poca probabilidad de transmitir VHC). Saliva (nicamente para VHB). Paciente expuesto: Tipo de lesin: Afectacin de tejido subcutneo (inoculacin percutnea o tras mordedura con solucin de continuidad). Piel no intacta (erosionada, etc.). Mucosa oral, nasal u ocular. Estado inmunitario: Vacunacin previa frente a hepatitis B y respuesta a la vacuna. Estado inmunitario frente a VHB,VHC y VIH. Contactos sexuales de riesgo: 1.Test de embarazo (sobre todo si se va a utilizar un antirretroviral teratgeno). 2.Contracepcin de emergencia (cap. 97). 3.Profilaxis de ETS (opcional): dosis nica de ceftriaxona 250 mg (im) + metronidazol 2 g (vo) + azitromicina 1 g (vo).

E. SALVO

Evaluacin de la probabilidad de contagio

Paciente fuente: Presencia de HBsAg. Presencia de anticuerpos VHC y/o VIH. Otros factores a considerar, sobre todo cuando no es posible realizar serologa al paciente fuente: 1. Prcticas sexuales de riesgo, contacto sexual o sanguneo con caso conocido de VHB,VHC y VIH. 2. Historia de UDVP, presencia de tatuajes o piercing. 3. Antecedente de haber recibido sangre o productos sanguneos antes de 1987 para VIH y antes de 1990 para VHC. 4. Hemodilisis (VHC).

130. PROFILAXIS ANTE EXPOSICIN ACCIDENTAL A MATERIAL BIOLGICO (continuacin). E. Salvo Exploraciones analticas para el paciente fuente y paciente expuesto Patgeno VHB VHC VIH Analtica HBsAg, HBcAc, HBsAc* Anti VHC y transaminasas Anti VIH Si la persona expuesta est inmunizada frente a hepatitis B (inmunidad natural o respuesta a la vacuna) no es necesario pedir marcadores.

130. PROFILAXIS ANTE EXPOSICION ACCIDENTAL A MATERIAL BIOLOGICO

Profilaxis postexposicin para (PPE) VHB No vacunada (MMWR 2006; 55; Vacunada No.RR-16:1-33)

Vacunacin completa con anti HBs >10 mU/ml. Vacunacin incompleta. Vacunacin completa con respuesta desconocida.

Fuente HbsAg -: Vacunar (1). No tratamiento. No tratamiento. No tratamiento.

Fuente HbsAg +: HBIG (2) y vacunar. No tratamiento. IgG y revacunar**. Titulacin HBsAc. >10 U/L: no tratamiento. Titulacin HBsAc <10 U/L: IgG y revacunar.

Fuente HbsAg desconocida*. Vacunar. Vacunar. No tratamiento. Titulacin HBsAc. >10 U/L: no tratamiento. Titulacin HBsAc <10 U/L: IgG y revacunar.

*Si la fuente HbsAg desconocida se considera de alto riesgo, debe aplicarse la misma pauta que si fuese HbsAg positiva. **Para los que completaron una segunda serie vacunal y no respondieron, se recomienda administrar una segunda dosis de IgG un mes despus de la primera. Se puede usar la vacuna triple antignica Hepacare. (1) Enguerix B 0-1-2 lo antes posible. Mejor antes de 8 das. (2) Gammaglobulina antihepatitis B 1.000 UI/5 ml antes de 24 h (0,06 ml/kg). Proteccin del 75% si se administra en la 1 semana. Profilaxis postexposi- La profilaxis postexposicin no est recomendada. Existen evidencias de que el tratamiento precoz en la hepatitis aguda C con intercin para VHC fern puede prevenir el desarrollo del curso crnico de la infeccin en ms del 70% de los casos. El tratamiento debe ser inciado lo antes posible o dentro de los 12 semanas si se objetiva seroconversin mediante la PCR de RNA-VHC y mantenerlo 24 semanas. (Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2008) 62, 860-865).

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130. PROFILAXIS ANTE EXPOSICIN ACCIDENTAL A MATERIAL BIOLGICO (continuacin). E. Salvo Profilaxis postexposi- Iniciar PPE tan pronto como sea posible durante 4 semanas y preferiblemente dentro de las 2 primeras horas tras la exposicin. cin para VIH Test de embarazo a todas las mujeres en edad frtil con riesgo de embarazo siempre si se va a utilizar un antirretroviral teratgeno. (MMWR 2005; 54; Remitir con urgencia a Medicina Preventiva y Hospital de Da de Enfermedades Infecciosas. No. RR-9:1-17) PROFILAXIS POST-XPOSICIN EN LESIONES PERCUTNEAS (inoculaciones accidentales)
Fuente desconocida3 VIH negativo No requiere PPE. Con- La PPE no est justi(pauta bsica) siderar pauta bsica de ficada. PPE5 si es probable que la fuente sea VIH +. Alta exposicin7 PPE recomendada8 PPE recomendada8 Generalmente no re- La PPE no est justi(pauta extendida con (pauta extendida quiere PPE. Considerar ficada. tres drogas) con 3 drogas) pauta bsica de PPE5 si es probable que la fuente sea VIH+. (1) VIH-positivo clase 1: infeccin por VIH asintomtico o carga viral baja conocida (p. ej. <1.500 copias de cido ribonucleico/ml).VIH-positivo clase 2: infeccin sintomtica por VIH, sndrome de inmunodeficiencia adquirida, seroconversin aguda, o carga viral alta conocida. Se debe realizar una evaluacin inmediata y seguimiento de todas las exposiciones. (2) Por ejemplo, fallecimiento de la fuente sin muestra disponible para la prueba del VIH. (3) Por ejemplo, una aguja del contenedor de residuos (contenedor de objetos cortantes y punzantes). (4) Por ejemplo, aguja slida o una herida superficial. (5) La recomendacin considerar PPE indica que la PPE es opcional; la decisin de iniciar la PPE debe basarse en una discusin entre la persona expuesta y el facultativo que la atiende valorando los riesgos versus los beneficios de la PPE. (6) Si la PPE es ofrecida y administrada y posteriormente se determina que la fuente es VIH negativo, la PPE debe ser interrumpida. (7) Por ejemplo, aguja hueca de gran calibre, pinchazo profundo, sangre visible en el utensilio, o una aguja utilizada en vena o arteria del paciente. (8) Pauta bsica de dos frmacos: zidovudina + lamivudina. Pauta extendida: zidovudina + lamivudina + lopinavir + ritonavir. VIH + clase 11

E. SALVO

Baja exposicin4 PPE recomendada8

VIH + clase 21 PPE recomendada8 (pauta extendida con 3 drogas)

Situacin VIH incierta2 Generalmente no requiere PPE. Considerar pauta bsica de PPE5 si fuente con factores de riesgo para VIH6. Generalmente no requiere PPE. Considerar pauta bsica de PPE5 si fuente con factores de riesgo para VIH6.

En el Servicio de Urgencias puede ser ms til recomendar en todos los casos la pauta extendida:

130. PROFILAXIS ANTE EXPOSICIN ACCIDENTAL A MATERIAL BIOLGICO (continuacin). E. Salvo Combivir (lamivudina 150 mg + zidovudina 300 mg) comp. Pauta: 1 comp/12 h vo durante 28 das. + Kaletra (lopinavir 200 mg + ritonavir 50 mg) comp. Pauta: 2 comp/12 h vo cada 28 das. La medicacin se solicitar al Servicio de Farmacia en prescripcin y se dispensar tratamiento hasta el siguiente da hbil remitindo al paciente al Servicio de Medicina Preventiva y a la Unidad de Enfermedades Infecciosas para su valoracin y seguimiento. PROFILAXIS POSTEXPOSICIN EN EXPOSICIONES DE MUCOSAS Y PIEL NO INTACTA (dermatitis, abrasin o herida abierta)
Poco volumen5 VIH + clase1 VIH + clase2 Considerar pauta bsi- PPE recomendada ca de PPE. (pauta bsica). Fuente desconocida No requiere PPE. Considerar pauta bsica de PPE si es probable que la fuente sea VIH +. Generalmente no requiere PPE. Generalmente no requieConsiderar pauta bsica de PPE re PPE. Considerar pauta si fuente con factores de riesgo bsica de PPE si es probapara VIH. ble que la fuente sea VIH +. Situacin VIH incierta Generalmente la PPE no est justificada. VIH negativo La PPE no est justificada.

130. PROFILAXIS ANTE EXPOSICION ACCIDENTAL A MATERIAL BIOLOGICO

Gran volumen

PPE recomendada (pauta bsica).

PPE recomendada (pauta extendida con 3 drogas).

La PPE no est justificada.

Quimioprofilaxis postexposicin para meningococo (MMWR 2005; 54; No.RR-7:1-18)

Indicaciones para los contactos: 1. Miembros de la unidad familiar. 2. Compaeros de guardera o colegio. 3. Cualquiera expuesto a las secreciones del paciente (besos, intubacin).

Frmacos1: Rifampicina2: Nios < 1 mes: 5 mg/kg/12 h durante 2 das. Nios > 1 mes: 10 mg/kg/12 h durante 2 das. Adultos: 600 mg cada 12 h durante 2 das. Ciprofloxacino3: Adultos: 500 mg en dosis nica.

(1) La administracin de la quimioprofilaxis debe ser antes de las 24 h de la identificacin del caso ndice. (2) No recomendada a mujeres embarazadas por ser teratognica en animales de laboratorio. Los anticonceptivos orales pueden disminuir su efecto cuando se usa la rifampicina por

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130 PROFILAXIS ANTE EXPOSICIN ACCIDENTAL A MATERIAL BIOLGICO (continuacin). E. Salvo Ceftriaxona: Nios < 15 aos: 125 mg en nica dosis im. Adultos: 250 mg en nica dosis im. lo que se recomienda usar otros mtodos adicionales mientras se toma. (3) No se usa en menores de 18 aos o en embarazadas o mujeres lactantes porque causa lesiones cartilaginosas en animales inmaduros de laboratorio. Se puede usar para quimioprofilaxis en nios cuando no existe otra alternativa teraputica.

E. SALVO

Asesoramiento para los 3 meses post-exposicin

Hepatitis virales: 1. La persona expuesta debe abstenerse de donar sangre, rganos, tejidos o semen. 2. No necesita modificar prcticas sexuales o abstenerse de quedarse embarazada. 3. Si est lactando, no necesita suspenderlo. 4. Si se trata de personal sanitario: no es necesario restringir la actividad asistencial. Deben seguir las prcticas recomendadas de control de infecciones, incluyendo las precauciones estndar.

Exposiciones al VIH: 1. La persona expuesta debe abstenerse de donar sangre, rganos, tejidos o semen. 2. Abstinencia sexual o uso de preservativo para prevenir la transmisin sexual y evitar el embarazo. 3. Si est lactando, debe ser asesorada sobre el riesgo de transmisin de VIH a travs de la leche materna y valorar su interrupcin en exposiciones de alto riesgo. 4. Si se trata de personal sanitario: no es necesario restringir la actividad asistencial. Deben seguir las prcticas recomendadas de control de infecciones, incluyendo las precauciones estndar. 5. En exposiciones en las que se prescribe profilaxis postexposicin debe informarse acerca de la posible toxicidad medicamentosa y la necesidad de monitorizacin.

130 PROFILAXIS ANTE EXPOSICIN ACCIDENTAL A MATERIAL BIOLGICO (continuacin). E. Salvo Seguimiento A) Exposiciones al VHB: Realizar extraccin basal para conocer situacin respecto a hepatitis B y repetir a las 6 semanas, 3 meses y 6 meses en los casos en que no exista inmunidad natural ni vacunal al inicio del seguimiento. Realizar test de HBsAc 1-2 meses despus de la ltima dosis de vacuna de hepatitis B, en las personas en que sta se administra. B) Exposiciones al VHC: C) Exposiciones al VIH: Realizar prueba basal de anti-VHC y ALT. Realizar test de anticuerpos anti-VIH basal, Realizar determinacin de RNA del VHC seis semanas, 3 meses, 6 meses y al ao. a las 4-6 semanas para diagnstico En caso de fuente desconocida respecto a temprano de infeccin. VIH, realizar determinacin de anti-VIH a las Realizar determinacin de anti-VHC a 6 semanas, 3 meses y 6 meses. las 6 semanas, 3 meses, 6 meses y al ao. En caso de fuente desconocida respecto a hepatitis C, realizar determinacin de anti-VHC a las 6 semanas, 3 meses y 6 meses.

130. PROFILAXIS ANTE EXPOSICION ACCIDENTAL A MATERIAL BIOLOGICO 415

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131.AGRESIN SEXUAL. C. del Pozo Definicin Manejo y atencin en Urgencias (N Eng J Med 1995;332: 234-237) Pruebas complementarias y tratamiento (Obstet Gynecol Surv 2000;55: 51-7) Contacto sexual no deseado y sin consentimiento de una persona hacia otra. Es una urgencia mdica, psicolgica y legal. 1. Recepcin y acogida: proporcionar un ambiente tranquilo y que preserve intimidad de la vctima. Minimizar el tiempo de espera. 2. Apoyo emocional y puesta en marcha del equipo multidisciplinar. Avisar a Gineclogo de Guardia y otros especialistas si fuera preciso (COT, Ciruga, Psiquiatra, etc.). Avisar a Trabajador Social del Hospital. Avisar al Juzgado de Guardia/Forense, Cuerpos de seguridad. 3. Actuacin clnica en Ugencias: anamnesis, valoracin del estado psicolgico. 4. Valoracin conjunta: gineclogo/forense. Anamnesis, exploracin general y ginecolgica, toma de muestras, tratamiento. Emisin de partes judiciales. EXMENES DE LABORATORIO Y DOCUMENTACIN: PROFILAXIS: 1. Analtica: hemograma, Bioqumica, Hemostasia. 1. Profilaxis de embarazo (contracepcin): 2. Serologa: sfilis,VHB (HBsAg, Anti HBc, Anti HBs),VIH Probabilidad de embarazo 3-6%. (previo consentimiento). Si menos de 72 horas, levonorgestrel 1.500 g en dosis nica, antes de 3. Beta HCG. Posibilidad de embarazo. las 72 horas tras el contacto.Ver captulo 97 Contracepcin de Emergencia 4. Muestras judiciales (forense). Si menos de 5 das y ms de 72 horas. DIU. Estudio citobacteriolgico. Priorizar toma de esperma. 2.Profilaxis de ETS: Penetracin vaginal/anal/bucal. Riesgo (gonorrea 6-12%, Clamydia 2%, tricomonas 12%, sfilis 5%,VIH - Toma vaginal/anal/bucal con hisopo: 0,1-3%) otras VHB,VPH, chancroide, herpes virus. esperma, tricomonas, gonococo y Clamydia. Gonorrea: ceftriaxona Rocefalin 250 mg im dosis nica. - Lavado vaginal/anal/bucal: esperma. Otras muestras: ropa, pelo, etc. Si alergia a penicilinas: espectinomicina Kempy 2 g im o ciprofloxacino Finalizada la recogida de muestras ofrecer la posibilidad de aseo Baycip 500 mg vo. 5. Cumplimentacin del Informe Mdico por Presunta Violencia Tricomonas: metronidazol Flagyl 2 g vo dosis nica. de Gnero/Domstica.

E. SALVO

131.AGRESIN SEXUAL (continuacin). C. del Pozo 6. Instrucciones e informacin al alta. Apoyo psicolgico. Inicialmente en Urgencias en la fase aguda y referida en USM Criterios de ingreso. Vctimas que presenten un importante dao fsico genital o extragenital as como un grave deterioro psquico. Clamydia: azitromicina Zitromax 1 gr vo dosis nica o doxiciclina Doxiten Bio 100 mg/12 h vo 7 das. Si embarazada: eritromicina Pantomicina 500 mg/6 h vo 7 das. 3.Profilaxis VIH: derivar a consulta de infecciosa para inicio del tratamiento antes de 48 horas. 4.Profilaxis VHB: caso de no tener vacunacin previa se administrar en Urgencias una dosis de gammaglobulina antiHB y la primera dosis de la vacuna del VHB. 5.Profilaxis antitetnica: depende la existencia de heridas incisas. 1. Sensibilizar al personal sanitario ante la violencia intrafamiliar o de gnero para reconocer y detectar casos de agresin. 2. Protocolizar la asistencia. 3. Coordinar la atencin a las vctimas (circuitos asistenciales mdico-legales).

Objetivos

131. AGRESIN SEXUAL 417

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C. DEL POZO

NDICE DE MATERIAS

419

NDICE DE MATERIAS
A Acenocumarol 52, 92, 241, 259, 337 Aciclovir 113, 126, 138, 142, 143, 262, 277, 336 cido flico 239, 240, 291, 346 cido tranexmico 151, 242, 272 Acidosis 6, 22, 80, 81, 132, 160, 192, 196, 197, 213, 224, 227, 229, 238, 240, 255, 268, 276, 282, 286, 291294, 298, 299, 350-52, 354, 361, 362, 365, 370-373, 380, 383, 384 Acidosis mixta 301 Acidosis respiratoria 84, 104, 300, 301 Aclaramiento de creatinina 244, 275, 282 Acumetra 323 Adrenalina 5, 6, 39, 40, 42, 189, 249, 272, 321, 351, 359 Agresin sexual 332, 401, 416, 417 Ahogamiento 6, 289, 380, 381 AINE 112, 167-169, 208, 209, 212, 217, 252-254, 267, 270, 274, 276, 303, 317, 327, 387 Aislamiento areo 130, 145 AIT 23, 149, 150 Alcalosis 89, 98, 192, 215, 287, 291, 296, 298-301, 350, 363 Aldosteronismo 291 Alfametildopa 277, 342 Alopurinol 242, 255, 277 Alteplase 62, 92, 259 Amanita Phalloides 212, 213, 348 Amikacina 43, 123, 132, 134, 221, 262, 277, 345 Aminocaproico 242, 272, 341 Amiodarona 6, 20-23, 38, 96, 174, 236, 242, 277, 344, 359, 363 Amitriptilina 126, 169, 177, 253, 267 Amoxicilina/clavulnico 262, 344 Ampicilina 110-112, 118, 119, 137, 177, 192, 195, 200, 209, 221, 277, 345, 368 Analgesia 45, 98, 99, 100, 112, 119, 152, 168, 193, 197, 207, 218, 219, 225, 256, 271, 273, 303, 313, 337, 387, 388 Anemia 6, 33, 57, 67, 109, 122, 132, 164, 182, 212, 236, 238-240, 245, 248, 250, 271, 276, 281, 286, 298, 301, 310, 325, 335, 337, 338 Aneurisma de aorta abdominal 302, 306 Anfetaminas 54, 156, 237, 309, 349, 361, 376, 395 Angioedema 40 Angiografa 36, 59, 60, 90, 102, 170, 196, 283 Angioplastia primaria 7, 56, 58 AngioTAC 44, 46-49, 91 Anin GAP 228, 371, 372 Anistreplasa 62 Antagonistas del calcio 171, 281, 335, 343 Antibioterapia emprica 236, 249, 258, 259, 262 Anticoagulacin oral 197, 246, 247, 315 Anticoncepcin 331, 332 Anticonceptivos 89, 177, 196, 239, 332, 337, 339, 340, 413 Antidepresivos tricclicos 169, 253, 317, 335,3 47, 348, 357, 360 Antihistamnicos 40, 137, 248, 249, 273, 309, 325, 327, 337 Aortitis 44, 47, 65, 144 apendicitis 194, 198, 199, 302, 333 Apendicitis aguda 198, 199, 302 arteria mesentrica superior 196 arteriografa cerebral 150 Artrocentesis 311, 313, 314 Ascitis 28, 39, 73, 93, 123, 195, 211, 213, 214, 216, 224, 264, 271, 403 Asistolia 5, 293, 295, 358, 363, 384 Asma 12, 13, 58, 85-88, 103, 169, 272, 300, 320, 335, 337, 346 Aspirina 23, 58, 60, 61, 150, 242, 252, 383 Asterixis 162 Atenolol 21, 169, 277, 335, 336, 342, 354 Atropina 5, 12, 15, 16, 33, 175, 176, 193, 257, 351, 354, 356, 364, 370, 377 Azatioprina 177, 205, 222, 277, 281 Aztreonam 43, 199, 214, 277, 336, 337, 344, 345 B B-hCG 333, 334,338 Bacilos Gram negativos 108, 110, 111, 199, 313 Baclofeno 166, 253, 272 Bemiparina 92, 152, 175, 244 Benzodiacepinas 159, 161, 163, 272, 273, 335, 357, 359, 362, 365, 366, 370, 376-379, 393, 395, 398 Betabloqueantes 23, 31, 38, 58, 59, 63, 69, 71, 229, 236, 281, 293, 335, 336, 354, 364, 365 Betahistina 325 Bicameral 24, 38 Bicarbonato 6, 7, 40, 42, 227, 228, 230, 255, 276, 283, 289, 294, 298, 299, 349, 350, 354, 370, 372, 373, 384 Bifosfonatos 253, 255, 295 BiPAP 103-105, 107 Bivalirudina 60, 61 BNP 28, 29, 58 Boerhaave 180 Bolsa reservorio 9 Bradicardia sinusal 15, 35 Bromocriptina 96, 309, 362 Budesonida 86, 204, 206 Buprenorfina 252 C Calcio elemental 297 Calcioantagonistas 23, 39, 169, 174, 325, 351, 364, 365 Calcitriol 285, 296, 297 Captopril 53, 150, 277, 337 Caquexia 28, 70, 267 Carbamazepina 112, 126,166, 175, 242, 253, 277, 309, 332, 337, 345, 348, 357 Carbn activado 273, 348, 350-352, 354-357, 359, 363, 365, 367, 370, 372, 373, 376, 378 Cardioversin elctrica 19, 20, 22, 33, 359, 384 Cardioversin farmacolgica 22 Caspofungina 141, 262 Catter de Swan-Ganz 39, 183 Custicos 11, 180, 320, 347, 348, 367, 368, 396, 400 Cavidades detectadas 27 Cavidades estimuladas 27 Cefalea 53, 55, 108, 109, 113, 133, 135, 140, 142, 151, 152, 159, 162, 167, 170, 171, 200, 239, 255, 287,

420

NDICE DE MATERIAS

299, 300, 318, 324, 325, 328, 376, 382, 385, 392, 405 Cefalea en racimos 165, 166, 168, 169 Cefalea tensional 165, 166, 168, 335 Cefalosporinas 100, 110, 117, 119, 124, 135, 200, 219, 242, 337, 345 Cefazolina 43, 120, 138, 199, 277 Cefepima 43, 100, 128, 262, 277 Cefotaxima 43, 110, 111, 112, 114, 118, 119, 127, 128, 137-139, 180, 214, 221, 277 Cefotetn 199 Cefoxitin 199 Ceftazidima 100, 110, 111, 221, 277 Ceftriaxona 43, 100, 110-112, 114, 116, 118, 119, 123, 127, 128, 137139, 180, 195, 197, 209, 214, 219, 221, 277, 314, 336, 344, 410, 414, 416 Celulitis 43, 50, 125, 127, 128, 262 Cetoacidosis diabtica 6, 227, 291 Ciclosporina 6, 177, 205, 206, 242, 280, 281, 363 Ciprofloxacino 43, 110, 111, 114, 117119, 126, 127, 129, 137, 144, 187, 192, 195, 201, 205, 206, 208, 209, 219, 221, 226, 257, 258, 262, 277, 285, 314, 416 Cirrosis heptica 93, 121, 184, 186, 196, 210, 214-216 Cistitis 117, 194, 304, 306, 309, 344 Citicolina 152 Citomegalovirus 143 Clasificacin de Hinchey 194 Clonazepam 172, 253, 357 Clonidina 53, 150, 163, 253, 277 Cloruro clcico 294 Cloruro mrfico 32, 58, 256, 271, 367 Cloxacilina 43, 120, 124, 125, 127, 258, 314 Coagulopata 108, 155, 156, 183-186, 212, 213, 222, 245, 306, 308, 319, 403 Cocana 54, 156, 237, 319, 348, 357, 361, 365, 369, 377, 395 Cockoft-Gault 275 Codena 102, 167, 272, 277, 335-337, 369 Colangiografa transheptica percutnea 211 Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica 211, 221 Colangitis aguda 217-221

Colecalciferol 297 Colecistectoma 218-220, 226 Colecistitis aguda 218 Colestiramina 242, 363 Clico biliar 198, 217-221 Clico renal 191, 302, 303 Colitis ulcerosa 203, 204 Coloides 6, 39-41, 122, 157, 230, 245, 351, 387, 388 Colonoscopia 189, 194, 200, 202, 203, 207, 238 Coma 55, 115, 154, 155, 157, 159161, 170, 212, 213, 215, 229, 231, 236, 237, 255, 274, 284, 285, 289, 295, 300, 343, 347, 349, 351, 352, 354, 356-358, 362, 363, 366, 369-371, 374, 375, 377-379, 389392 Combitubo 11 Comisurotoma percutnea con baln 67 Complejo de Gohn 130 Complejo protrombnico 242, 243 Congestin pulmonar 29, 69, 70, 71, 73, 74 Conjuntivitis 146, 327 Consentimiento informado 265 Convulsin 153, 154, 156, 356, 359 Corticoides 40, 41, 82, 84, 86, 87, 126, 130, 137, 158, 166, 168, 169, 175, 177, 205, 206, 242, 249, 253, 255, 256, 267, 271-273, 312, 317, 321, 323, 326, 335-337, 346, 368 CPAP 103-107, 381 CPK-MB 53, 365, 384 Cricotirotoma 321 Crioprecipitado 247 Criptitis anal 207 Crisis adrenal 238 Crisis asmtica 301 Crisis colinestersica 176 Crisis hipertensiva 53, 241, 285, 335, 342 Crisis miastnica 176, 300 Crisis tireotxica 237 Cristaloides 6, 39, 40, 41, 122, 182, 192, 221, 249, 351, 359, 388 Cuidados paliativos 267-273 D Dalteparina 51, 61, 244 Delirium tremens 237, 301, 393 Dermatomiositis 99, 135

Derrame 6, 28, 29, 44, 48, 89, 93-96, 114, 115, 130, 180, 222, 236, 271273, 284, 300, 402, 406 Derrame pericrdico 236, 284 Derrame pleural 28, 29, 44, 89, 9396, 114, 115, 130, 180, 222, 271, 273, 300, 402, 406 Desfibrilador automtico implantable 38 Deshidratacin 119, 199-201, 229, 255, 262, 268, 350, 360, 376, 377, 382, 393 Dexametasona 41, 110, 111, 131, 168, 231, 238, 253, 255, 256, 267, 269, 271, 272, 345, 355 Dexclorfeniramina 40, 336 Dexketoprofeno 167, 303, 317 Dilisis 248, 276, 279, 282-286, 300, 301, 363, 373 Diarrea 6, 39, 132, 134, 146, 148, 176, 187, 194, 200-203, 251, 257, 262, 268, 270, 291, 299-301, 334, 348, 355, 356, 363, 365, 366, 371 Diazxido 150, 231, 277 Digoxina 21, 63, 69, 71, 277, 337, 343, 348, 363, 364 Diltiazem 19, 20, 23, 174, 277, 281, 337, 351, 365 Diseccin aorta 44, 45 Diseccin tipo A 44, 45 Dispositivos 245, 258-261, 381 Distress respiratorio 30 Diurticos 6, 7, 23, 30, 32, 33, 39, 54, 55, 63, 67, 69, 71, 75, 96, 112, 164, 214, 216, 229, 248-250, 255, 256, 264, 268, 271, 273, 274, 276, 281, 287, 289, 291, 293, 299-301, 309, 326, 337, 342, 350, 366, 374 Divertculo de Meckel 188 Dobutamina 31, 39, 65, 69, 71, 122 Dolor oncolgico 252-254 Dopamina 31, 32, 39, 40, 69, 71, 122, 173, 174, 216, 238, 248, 276, 309,347, 351, 354, 359 E Eclampsia 13, 55, 274, 335 Eco-doppler 36, 50, 79, 90, 150, 196, 275 Ecocardiografa transtorcica 65, 90 Edema 28, 30, 32, 40, 48, 50, 51, 93, 100, 103, 104, 121, 125, 128, 140, 152, 166, 170, 179, 189, 195, 196,

NDICE DE MATERIAS

421

207, 208, 212, 213, 227, 228, 230, 231, 249, 250, 256, 267, 274, 282285, 287, 299-301, 318, 320, 321, 329, 349, 350, 358, 366, 367, 371, 376, 380, 383, 384, 402 Edema agudo de pulmn 103, 104, 179, 358, 366, 384 Edema angioneurtico 320 Edema cerebral 140, 152, 212, 213, 227, 228, 230, 231, 256, 284, 285, 287, 376, 383 Edema de glotis 40 Edofronio 176 EEG 113, 153, 160, 215, 361 Embarazo ectpico 198, 302, 333, 334 Embolectoma 52, 79, 197 Embolia arteria mesentrica superior 196 Emergencia hipertensiva 54, 365 Empiema 93-95, 123, 402, 406 Encefalitis 108-113, 139, 140, 142, 143, 159, 163, 164, 215, 280 Encefalopata 53-55, 132, 159, 162164, 212-215, 264, 282, 301, 352, 380, 382, 392 Endocarditis infecciosa 65, 67, 69, 71, 135-137 Endoprtesis 45, 47, 49, 79, 256 Enema opaco 192, 194, 203 Enfermedad de Behet 136 Enfermedad de Crohn 203 Enfermedad heptica 115, 212, 216, 239, 264 Enfermedad inflamatoria intestinal 194 Enfermedad pulmonar 81-84, 92, 97, 263, 363 Enoxaparina 60, 61, 92, 244 Entacapona 174 EPAP 103, 106, 107 Epiescleritis 327 Epiglotitis 145, 320 Epilepsia 34, 133, 153, 159, 162, 285, 324, 337, 345, 392 Eptifibatida 60, 61 Erisipela 127, 138 Eritema 135, 137, 138, 203, 204, 210, 285, 313 Ertapenem 43, 114, 128, 199, 208, 277 Escabiosis 126 Escala de Glasgow 121, 156, 223

Eschmann 10 Esmolol 55, 365 Esomeprazol 184, 186 Espironolactona 69, 71, 214, 271, 277, 300, 337, 344 Espiroquetas 144 Estadios de la Fontaine 79 Estatus epilptico 153, 154, 160 Estenosis artica 30, 38, 63, 65, 67, 69, 71, 73, 75, 77 Estenosis Mitral 23, 38, 67, 101 Estenosis tricuspdea 73 Estomatitis 141, 268 Estreimiento 152, 173, 188, 194, 198, 215, 236, 254, 255, 269, 291, 295, 310, 348, 351 Estrgenos 89, 210, 222, 309, 338, 339, 340 Estudio electrofisiolgico 35 Etambutol 95, 131, 132, 133, 277, 336 Etilenglicol 159, 299, 348, 371, 372, 373, 374, 375 Etomidato 8, 13, 157, 238 Exantema 134-137, 139 Expansores de volumen 40, 284 Exudado 93-96, 118, 209, 214, 258, 262, 279, 283, 285, 367 F Factor IX 247 Factor VIIa recombinante 242 Fallo heptico 153, 212, 213, 216, 353 Fascitis necrotizante 43, 128, 138 Fastrack 11 Fenitona 126, 135, 152, 154, 158, 166, 171, 174, 177, 212, 229, 238, 332, 337, 344, 345, 349, 359, 364, 370, 377 Fenobarbital 154, 266, 348, 349, 359, 370, 377 Fentanilo 12, 253, 254, 271, 303, 366, 388 Fentolamina 55 Feocromocitoma 53-55, 201, 361 Fibrilacin auricular 20, 22, 23, 58, 149 Fiebre 24, 39, 57, 65, 67, 96, 108, 113, 116-119, 121, 125, 127, 130, 132, 134-140, 142, 148, 155, 159, 162, 163, 165, 175, 180, 194, 196, 198, 200, 201, 203, 204, 208, 210, 214, 217, 218, 220, 224, 238, 248-251, 258, 261, 262, 264, 267, 274, 279,

280, 286, 303, 312, 313, 315, 320, 333, 335, 344, 361, 383, 392 Fiebre botonosa 135-137, 139 Fiebre de las Montaas Rocosas 135137, 159 Filtro de cava 52 Fstula aortocava 48 Fisura anal 188, 208 Flapping tremor 212, 215 Flecainida 20, 22, 277, 343, 359 Flegmasia alba dolens 50 Flegmasia cerulea dolens 50, 79 Fludrocortisona 38, 238 Flumacenilo 161, 370 Flunarizina 169, 323, 325 Foliculitis 124, 125 Fondaparinux 60, 61, 92, 243, 244 Fornculo 124, 125 Furosemida 30, 55, 214, 248, 255, 256, 271, 276, 288, 294, 295, 326, 337, 342, 350, 364 G Gabapentina 126, 166, 175, 253 Gangrena Gaseosa 128 Gasto cardiaco 24, 103, 283 Gestacin 193, 241, 331, 333, 335337, 338, 342-346, 403 Glomerulonefritis 53, 124, 274, 280, 306 Glucagn 231, 296, 351, 354 Gluconato clcico 297 Gota 311, 327, 328 Guedel 9, 161, 389 H HAART 142 Haloperidol 164, 174, 177, 253, 266, 268, 271, 273, 358, 360, 375, 377, 395 Hematoma intramural 45-47 Hematuria 48, 117, 274, 276, 279, 302, 304-308, 310, 371, 390 Hemocultivos 41, 108, 114, 118, 119, 121, 123, 127, 135, 160, 201, 203, 213, 214, 220, 258, 262, 275, 279, 313 Hemoderivados 40, 122, 151, 184, 186, 213, 245-251 Hemodilisis 42, 90, 122, 239, 243, 282-285, 294, 296, 349, 353, 354, 359, 365, 373, 375, 392, 410 Hemoneumotrax 99, 100

422

NDICE DE MATERIAS

Hemoptisis 44, 47, 48, 67, 89, 91, 101, 102, 104, 130, 272 Hemotrax 93, 94, 96, 390, 402, 406 Heparina 23, 51, 61, 79, 91-93, 151, 152, 197, 241, 242-244, 246, 258, 259, 283, 285, 286, 293, 296, 336, 337, 395 Heparina clcica 244 Hepatitis B 286, 345, 411, 415 Herpes simple, 136 Hidralacina 55, 335, 337 Hidrocefalia 152, 171, 173 Hidrocortisona 40-42, 87, 122, 204, 236, 238 Hidronefrosis 48, 275, 276, 279, 302 hidrosadenitis 124, 125 Hiperaldosteronismo 289, 300 Hiperbilirrubinemia 210, 250 Hipercalcemia 161, 164, 222, 255, 268, 269, 281, 285, 295, 297, 300, 363 Hiperdeteccin 26 Hiperparatiroidismo 281, 295, 316 Hipertensin arterial 45, 171, 377 Hipertensin craneal 15, 213 Hipertensin portal 187, 196, 210, 212, 214, 271 Hipertermia maligna 237, 361 Hipertrofia benigna de prstata 310 Hipervolemia 171, 249, 287 Hipo 24, 41, 164, 173, 249, 269, 272, 350, 363, 378 Hipoacusia 323, 324, 384 Hipocalcemia 39,164,213,222-225,276, 296, 297, 346, 350, 371, 373, 382 Hipoestesia 78 Hipomagnesemia 6, 7, 39, 213, 295297, 300, 363 Hiposfagma 327 Hipovolemia 6, 40-42, 101, 224, 236, 276, 284, 287, 382, 384, 389 Holter 36, 149 Hongos 42, 85, 93, 94, 123, 127, 141, 201, 262, 280 Hormonas tiroideas 160, 162, 236, 287 I IAMCEST 56 Ictericia 121, 132, 210, 212, 213, 217, 218, 220, 222, 239, 250, 271, 281, 345, 346, 352 Ictus 54, 59, 115, 149, 150-152, 159,

162, 163, 170, 229, 243, 285, 301, 330, 392 IECA 65, 69, 71, 264, 274, 280-282, 335, 344 Ileo 274 IMAO 167, 360, 361, 369, 370 Imipenem 43, 114, 118, 123, 129, 137, 180, 197, 199, 209, 214, 219, 226, 278 Indometacina 174, 242, 267, 286, 309, 312, 348 Induccin 12, 13, 27, 154, 157, 281, 347 Inestabilidad hemodinmica 13, 22, 23, 41, 57, 60, 103, 188, 223, 279, 290, 348, 375 Infeccin urinaria 279, 304, 342, 344 Inhibidores de la bomba de protones 42 inotrpicos 23, 32, 33, 39, 65, 69, 71, 122 Insuficiencia mitral 69 Insuficiencia renal 6, 7, 29, 45, 51, 55, 57, 90, 115, 132, 193, 224, 225, 239, 240, 241, 244, 261, 264, 274279, 287, 293, 294, 295, 301, 335, 349, 350, 353, 355, 359, 363, 373 Insuficiencia tricuspdea 73 Insulina 7, 150, 225, 227, 229-231, 233-235, 291, 294, 335, 337, 346 Interfase 103,-105, 107 Intoxicacin etlica 325, 392, 399 IPAP 103, 105-107 Isoniacida 95, 131, 132, 159, 212, 242, 336 Isoniazida 132, 133, 278 Isoproterenol 15, 16, 359, 370 Isquemia mesentrica aguda 196, 197 ISRS 169, 369, 370 ITU 117, 119, 344 K Kawasaki 136 Ketamina 13, 379 Killip 29 L Labetalol 45, 53-55, 150, 171, 278, 335, 337, 342, 365 Lactancia 132, 151, 335-337, 343 Lactulosa 202, 213, 215, 270, 335 Lamivudina 278, 412, 413 Laringoscopio 10

LCR 42, 109, 111, 112, 121, 123, 130, 141-143, 156, 175, 279, 318, 361, 404, 405 Lesiones de Janeway 137 levodopa 173, 174, 369 Levofloxacino 43, 83, 100, 114, 115, 117-119, 123, 128, 129, 132, 134, 137, 181, 192, 199, 208, 209 Levonorgestrel 331, 339, 340, 416 Levosimendan 31 Lidocana 6, 12, 20, 177, 268, 337, 343, 359, 364, 370, 377, 404 Linezolid 43, 114 Linfocele 279 Linton 187 Lquido asctico 121, 215, 403 Lquido sinovial 312 Litiasis renal 306, 307, 311 Loperamida 201, 257, 270 Lopinavir 332, 412, 413 loracepam 154, 174, 359 Lowenstein 109 LSD 54 Lumbalgia 170, 302, 315-317 Lumbocitica 315 Lyme 112, 135, 138 M Macrlidos 114, 337 Magnesio 6, 88, 225, 228, 297, 300, 335, 359, 387 Manchas de Roth 137 Maniobra de Heimlich 321, 380 Maniobra de Sellick 10 Maniobras vagales 19 Manitol 80, 112, 152, 157, 213, 228, 231, 285, 287, 289, 348, 349, 350, 384 Mantoux 130 Marcapasos 5, 24-27, 35, 38, 351, 354, 359, 364, 370 Masaje del seno carotdeo 34 Mascarilla larngea 9, 11, 381 Mdula 41, 179, 239, 240, 281, 302, 310, 371 Meningismo 135, 165 Meningitis 108-113, 138, 139, 142, 145, 159, 160, 163, 164, 215, 280, 374, 382, 405 Meningococcemia 108, 136, 137, 139 Meningococo 110, 112, 238, 413 Meperidina 168, 171, 174, 217, 219, 225, 303, 317, 337, 366

NDICE DE MATERIAS

423

Meropenem 43, 110, 111, 114, 123, 129, 137, 180, 199, 209, 226, 278 Mesa basculante 34, 35 Mesalazina 204 Metamizol 99, 167, 201, 217, 219, 225, 253, 285, 303, 317 Metanol 172, 299, 348, 349, 371, 372, 373, 374, 375 Metstasis tumorales 238 Metilprednisolona 40, 82, 168, 179, 205, 206, 256, 257, 268, 281, 321, 323, 330, 335, 346, 354, 355, 368, 389 Metoclopramida 167, 192, 201, 217, 219, 257, 267, 268-270, 272, 326, 336, 337, 360, 375 Metotrexate 278, 334 Metronidazol 43, 112, 128, 129, 180, 181, 183, 185, 195, 197, 199, 201, 205, 206, 208, 209, 215, 219, 221, 226, 242, 273, 278, 336, 410, 416 Midazolam 8, 13, 22, 154, 157, 256, 266, 272, 273, 278 Midodrine 38 Mifepristona 331, 332 Migraa 165-169, 324, 332, 335, 337 Modos ventilatorios 103 Modulacin de la frecuencia 27 Monitor-desfibrilador 8 Mordeduras 127 Morfina 225, 253, 254, 271, 272, 278, 309, 337, 366, 367, 388 Movimientos oculares conjugados 160 Moxifloxacino 43, 83, 110, 114, 128, 137 N Nadroparina 51, 61, 92, 244 Naloxona 161, 163, 347, 359, 366, 374, 378 Necrosis tubular aguda 80, 216, 280, 371 Nefrocalcinosis 295 Nefrolitiasis 295 Neomicina 200, 215 Neostigmina 176, 192, 193, 359 Neumomediastino 100, 180 Neumotrax 7, 24, 45, 57, 81, 97-100, 104, 140, 156, 180, 192, 300, 320, 322, 365, 389, 390, 402, 403, 405, 406, 408, 409 Neuralgia del trigmino 165

Neuralgia occipital 165 Neuritis ptica 133, 134, 330 Neurolpticos 160, 172, 253, 273, 358-362, 376, 379, 395, 398 Neutropenia 123, 132, 257, 261, 262 nimodipino 152, 171, 277, 326, 351 Nistagmo 324, 325, 379 Nitroglicerina 30, 32, 54, 58, 69, 71 Nitroprusiato 32, 45, 54, 55, 65, 69, 71, 175, 377 Nitroprusiato sdico 45, 54 Niveles hidroareos 192, 201 ndulos de Osler 137 Noradrenalina 32, 39, 41, 42, 122, 137, 238, 276, 347, 351, 359, 370 Norfloxacino 117, 214, 278 O Obstruccin intestinal 48, 188, 191195, 220, 348 Oclusiva 48, 196, 388 Omeprazol 183, 186, 215, 269, 271, 276, 350, 367, 368 Onicomicosis 125 Opiceos 156, 159, 160-163, 168, 174, 175, 177, 191, 253, 303, 366, 387, 392, 394 Organofosforados 156, 163, 348, 356 Ornipresina 216 Orquiepididimitis 118, 304 Ortopnea 30, 66, 67, 70, 320 Ortostatismo 182 Oxcarbamacepina 332 Oxicodona 253, 254, 366 P Palpitaciones 15, 24, 35, 65, 72, 231, 365, 385 Pancreatitis 45, 49, 94, 132, 180, 191, 212, 214, 218-220, 222-226, 229, 274, 280, 295, 296, 315, 371, 372, 375, 392 Pantoprazol 184, 186 Papaverina 174, 197, 366 Paracentesis 214, 216, 271, 329, 403 Paracetamol 150, 167, 171, 201, 212, 213, 237, 248, 253, 285, 303, 317, 335, 337, 343, 347, 352, 353, 362 Parada cardiaca 80, 364 Parestesias 133, 134, 239, 293, 296, 301, 378, 379, 385 Parkinson 169, 172-174, 310 Paromomicina 215

Paroniquia 125 Pediculosis 126, 146, 148 Pergolida 173 Peritonitis 39, 49, 191, 193, 194, 198, 199, 214, 285, 368, 403 pH 6, 40, 42, 93-96, 100, 101, 103, 104, 115, 212, 223, 227-229, 255, 276, 298-301, 307, 308, 319, 349, 350, 359, 367, 370, 372, 384 Pielonefritis aguda 119, 280, 302, 344 Piperacilina-Tazobactam 43, 83, 114, 118, 119, 195, 199, 219, 225, 345 Piridostigmina 176, 359 Planta del pie 126 Plaquetas 40, 90, 93, 122, 151, 163, 182, 225, 245, 246 Plasma fresco congelado 242, 244 Plasmafresis 175, 176, 349 Pneumocistis carinii 99 Poliomielitis 148 Politraumatizado 7, 156, 388-391 Potasio 192, 204, 223, 228, 230, 246, 255, 270, 276, 292, 293, 299, 300, 348, 354, 364, 383, 387 Pramipexol 173 Preeclampsia 335, 342 Premedicacin 12 Presncope 15 Presin venosa yugular 30 Procainamida 20, 278, 309, 343, 359 Procalcitonina 42, 108, 121 Proctitis 203, 204, 209 Proctitis venrea 209 Proctosigmoiditis 203, 204 Prolapso valvular mitral 71 Propafenona 20, 22, 359, 363 Propanolol 45, 55, 169, 172, 278, 335, 336, 343 Propofol 8, 13, 22, 154, 266, 359 Prueba de esfuerzo 36 Pruebas de fatigabilidad 176 Pseudogota 311 Puncin lumbar 108, 109, 113, 153, 160, 163, 229, 236, 262, 279, 382, 404 Q Quemaduras 39, 58, 146, 291, 355, 367, 368, 384, 386-388 Querattis 328 Quilotrax 93, 96, 406 Quinolonas 117-119, 201, 262, 336, 337

424

NDICE DE MATERIAS

R Ranitidina 40, 269, 336 Reanimacin cardiopulmonar 265, 367 Rectorragia 188, 200, 203, 204, 207, 209 Regla PORT 115 Relajante muscular 12, 208 Resonancia magntica 256 Retencin aguda de orina 304, 305, 309, 310, 358 Reteplase 62 Rifampicina 95, 110, 111, 131, 132, 133, 144, 238, 242, 332, 336, 363, 413 Rinoscopia 318, 319 Rise time 106 Ritonavir 332, 412, 413 Rizotoma 166 Romberg 324 Rotavirus 146, 148, 200 Rotura tubrica 333 Rubola 135, 145, 146, 148 S Salbutamol 7, 81, 82, 86, 249, 272, 294, 335, 346, 354 Salicilato de bismuto 201 Salicilatos 159, 162, 204-206, 299, 301, 343, 347, 348, 349, 350, 392 Salmonella 144, 148, 200, 203 Sarampin 135, 146, 148, 319 Sarcoidosis 99, 135, 295 Sarna 126, 146, 148 SCACEST 56, 58-60 Secuencia de intubacin rpida 1214 Sedacin paliativa 265 Sedacin terminal 265 Selegilina 173, 174 Seno carotdeo 34 Sepsis puerperal 148 Shigellosis 148 Shock anafilctico 40 Shock cardiognico 28-30, 32, 39, 6971, 380 Shock hemorrgico 40 Shock hipovolmico 39, 48, 102, 201, 389, 390 Shock medular 178 Shock neurognico 41 Shock sptico 13, 41, 43, 122, 139, 221, 238

Shock suprarrenal 41 SIADH 175, 287, 288 SIDA 132, 140, 142, 144, 148, 218, 238 Signo de Hommans 50 Silimarina 213 Simpaticomimticos 19, 156, 163, 237, 309, 361 Sncope 15, 24, 34-38, 44, 56, 63, 76, 89, 170, 182, 193, 260, 284, 301, 382 Sincronizacin 8, 27, 107 Sndrome confusional 162-164 Sndrome de cola de caballo 317 Sndrome de lisis tumoral 276 Sndrome de Ogilvie 191, 193 Sndrome del shock txico 136, 138 Sndrome hepatorrenal 216, 264, 352 Sndrome menngeo 108 Sndrome mionefroptico 80 Sndrome postflebtico 50, 51, 92 Sobredeteccin 25, 26 Sodio 115, 192, 214, 216, 223, 255, 275, 280, 290, 299, 342, 387 Somatostatina 186, 225 Sonda Foley 276 Sonda nasogstrica 39, 151, 152, 180, 182, 192, 195, 197, 390 Sondaje vesical 119, 215, 262, 276, 304, 310 Soporte vital avanzado 5- 8, 11, 354 Sotalol 20-22, 278, 359 Stafilococos aureus 313 Still 135 Streptococos 313 Succinilcolina 12, 13, 14, 293, 300 Sulfato de protamina 51, 243 Sulpiride 174, 325, 358 Sweet 135 T TAC 50, 53, 55, 63, 90, 93, 97, 101, 108, 113, 115, 120, 121, 140, 142, 150, 151, 153, 156, 157, 160, 162, 163, 170, 171, 173, 176, 179, 180, 192, 194-199, 202, 203, 211, 212, 215, 219, 221, 223, 224, 229, 236, 243, 256, 260, 262, 272, 275, 289, 302, 303, 307, 318, 320, 325, 335, 361, 365, 374, 382, 384, 391, 393 Tacrolimus 280, 281 Taponamiento cardiaco 260 Taponamiento nasal 318, 319

Taquicardia auricular 19, 363 Taquicardia por reentrada 19 Taquicardia sinusal 19, 25, 58, 89, 358, 369 Taquicardia ventricular 20, 35, 369 TCE 59, 108, 111, 153, 158, 163, 164, 170, 172, 179, 319, 390, 392 Tenecteplase 62 Terapia antitrombtica 22 Terlipresina 186, 216 Test de estimulacin con ACTH 41 Test de Tensilon 176 Tiamazol 237 Tiamina 154, 159, 161, 164, 230, 347, 359, 373, 374, 392 Tietilpiperazina 325 Tigecilina 43 Timectoma 177 Tinzaparina 244 Tiopental sdico 154, 213 TIPS 187, 214, 216 Tobramicina 221, 278, 344 Toracocentesis 7, 93-96, 180, 273, 402 Tos 24, 34, 35, 47, 81, 85, 89, 93, 97, 101, 130, 140, 152, 169, 180, 203, 236, 256, 272, 284, 320, 336, 367, 380, 402 Toxina de Clostridium difficile 262 Toxoplasma gondii 112, 140 Tramadol 225, 252, 303, 317, 388 Trasudado 93, 94, 96, 214 Trigger 106 Trimetazidina 325 Tromboembolismo pulmonar 89-92 Trombosis arteria mesentrica superior 196 Trombosis arterial 78, 79 Trombosis hemorroidal 207 Trombosis venosa profunda 50-52 Troncos supraarticos 48 Tuberculosis extrapulmonar 148 Tuberculosis pulmonar 148 Tubo de Mayo 9 Tubo nasofarngeo 9 Tubo orofarngeo 9 U lcera penetrante de aorta 46, 47 Urapidil 54 Uretritis 118, 304, 306, 309 Urgencia hipertensiva 53 Uricemia 311 Urokinasa 197

NDICE DE MATERIAS

425

Uroquinasa 62, 79, 259 Uvetis 132, 328 V Valvuloplastia percutnea con baln 63 Vancomicina 43, 100, 110-112, 114, 116, 120, 123, 127, 128, 138, 214, 258-260, 262, 278, 283, 285, 314, 388 Varicela 126, 136, 138, 143, 146, 148, 280 Vasodilatadores 30, 32, 69, 71, 80, 264, 323 vasoespasmo 170, 171, 365, 376 Vasopresores 32, 33, 40, 42, 122, 221, 249, 356

Vecuronio 12, 14, 177 Ventriculografa isotpica 69, 71 Verapamil 21, 23, 281, 351, 363 Vrtigo 133, 256, 323-326, 351, 363, 371, 378, 382 VIH 108, 112-114, 121, 130, 132, 135, 140-144, 148, 159, 162, 175, 211, 251, 280, 392, 410-417 Virus JC 143 Vitamina B12 54, 239, 240, 291 Vitamina K 152, 210, 213, 241-243, 246, 247, 350, 353 VMNI 32, 39, 103, 104, 107, 301 Vmito 180, 193, 218, 268-270, 347, 365, 367, 380

W Warfarina 23, 241, 337, 344 X Xerostoma 268 Y Yuzpe 331, 332 Z Zidovudina 278, 412, 413 Ziehl-Nielsen 130