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SECCIN 2 URGENCIAS MDICAS

23 COLAPSO CARDIOVASCULAR Y MUERTE SBITA......................................4


24 SHOCK........................................................................................................................6
25 EDEMA AGUDO DE PULMN...............................................................................9
26 AUMENTO DE LA PRESION INTRACRANEAL Y TRAUMATISMO CRANEAL
................................................................................................................................11
AUMENTO DE LA PRESIN INTRACRANEAL.................................................11
TRAUMATISMOS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL................................11
2 STATUS EPIL!PTICO............................................................................................13
DE"INICIN...............................................................................................................13
TRATAMIENTO.........................................................................................................13
PRONSTICO............................................................................................................14
2# INTO$ICACIONES Y SU TRATAMIENTO........................................................15
DIAGNSTICO..........................................................................................................15
TRATAMIENTO.........................................................................................................15
T$ICOS ESPEC%"ICOS.........................................................................................19
PARACETAMOL. (Acetaminofeno)..........................................................................19
CIDOS Y LCALIS.................................................................................................19
FRMACOS ANTIARRTMICOS............................................................................19
ARS!NICO. ("#a$e ta%&a '())..................................................................................'1
*AR*IT+RICOS........................................................................................................'1
*EN,ODIACEPINAS...............................................................................................'1
*ETA*LO-.EANTES..............................................................................................'1
CADMIO. ("#a$e ta%&a '())......................................................................................''
ANTA/ONISTAS DEL CALCIO..............................................................................''
MON01IDO DE CAR*ONO (CO)...........................................................................''
CIAN.RO...................................................................................................................''
DI/O1INA.................................................................................................................''
ETILEN/LICOL........................................................................................................')
AL.CIN0/ENOS......................................................................................................')
2IDROCAR*.ROS...................................................................................................')
S.LF.RO DE 2IDRO/ENO..................................................................................')
2IERRO......................................................................................................................'3
ISONIACIDA..............................................................................................................'3
ALCO2OL ISOPROPILO.........................................................................................'3
PLOMO. ("#a$e ta%&a '())........................................................................................'3
LITIO..........................................................................................................................'3
IN2I*IDORES DE LA MONOAMINOO1IDASA (MAO).....................................'3
MERC.RIO. ("#a$e ta%&a '()).................................................................................'4
METANOL5.................................................................................................................'4
META2EMO/LO*INEMIA....................................................................................'4
RELA6ANTES M.SC.LARES................................................................................'4
AINE...........................................................................................................................'7
INSECTICIDAS OR/ANOFOSFORADOS Y CON CAR*AMATO......................'7
FENOTIACINAS.......................................................................................................'7
SALICILATOS............................................................................................................'7
ESTIM.LANTES......................................................................................................'8
TALIO. ("#a$e ta%&a '())...........................................................................................'8
TEOFILINA...............................................................................................................'8
ANTIDEPRESI"OS TRICCLICOS........................................................................'8
29 SOBREDOSIS Y ABUSO DE "&RMACOS Y DROGAS....................................29
"&RMACOS ESPEC%"ICOS.....................................................................................29
OPICEOS.................................................................................................................'9
SEDANTES E 2IPN0TICOS...................................................................................'9
ESTIM.LANTES......................................................................................................'9
ANTIDEPRESI"OS...................................................................................................)9
AL.CIN0/ENOS......................................................................................................)9
EN"O'UE CL%NICO DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE SOBREDOSIS. 31
3( AHOGAMIENTO.....................................................................................................32
EPIDEMIOLOG%A.....................................................................................................32
"ISIOPATOLOG%A.....................................................................................................32
MANI"ESTACIONES CL%NICAS............................................................................32
HALLA)GOS DE LABORATORIO........................................................................32
TRATAMIENTO.........................................................................................................32
PRONOSTICO............................................................................................................32
31 ANA"ILA$IA Y REACCIONES TRANS"USIONALES....................................33
ANA"ILA$IA..............................................................................................................33
REACCIONES TRANS"USIONALES.....................................................................33
REACCIONES CON MEDIACI0N INM.NITARIA..............................................))
REACCIONES NO INM.NITARIAS......................................................................)3
32 VENENOS* MORDEDURAS Y PICADURAS......................................................35
MORDEDURA DE SERPIENTE..............................................................................35
EPIDEMIOLO/A Y ETIOLO/A..........................................................................)4
SI/NOS Y SINTOMAS..............................................................................................)4
2ALLA,/OS DE LA*ORATORIO..........................................................................)4
TRATAMIENTO.........................................................................................................)4
PRE"ENCI0N...........................................................................................................)4
MORDEDURA DE LAGARTO.................................................................................35
EPIDEMIOLO/A Y ETIOLO/A..........................................................................)4
SI/NOS Y SNTOMAS..............................................................................................)7
TRATAMIENTO.........................................................................................................)7
MORDEDURAS DE ARA+AS..................................................................................36
ARA:A "I.DA..........................................................................................................)7
ARA:A LO1OSCELES.............................................................................................)7
OTROS ANIMALES...................................................................................................36
ESCORPIONES.........................................................................................................)7
PICAD.RAS DE A*E6AS5 A"ISPAS Y A"ISPONES............................................)7
MORDED.RA DE /ARRAPATA.............................................................................)7
ANIMALES MARINOS.............................................................................................)8
PECES "ENENOSOS...............................................................................................)8
33 HIPERTERMIA E HIPOTERMIA........................................................................3#
TRASTORNOS 'UE SE ACOMPA+AN DE TEMPERATURAS ELEVADAS. .3#
Ca&am%;e$ <o; ca&o;...................................................................................................)(
A=otamiento <o; ca&o;................................................................................................)(
Le$i>n <o; ca&o; ?@;ante e& e$f@e;Ao.........................................................................)(
/o&<e ?e ca&o;.............................................................................................................)(
2i<e;te;mia ma&i=na..................................................................................................)9
SBn?;ome ne@;o&#<tico ma&i=no (SNM).....................................................................)9
TRASTORNOS 'UE SE ACOMPA+AN DE TEMPERATURAS BA,AS...........39
2i<ote;mia acci?enta&................................................................................................)9
2i<ote;mia en enfe;me?a?e$ a=@?a$.........................................................................39
2i<ote;mia <o; inme;$i>n..........................................................................................39
Le$ione$ &oca&e$ <o; f;Bo.............................................................................................39
34 CETOACIDOSIS DIAB!TICA Y COMA HIPEROSMOLAR...........................41
CETOACIDOSIS DIAB!TICA -CAD......................................................................41
COMA HIPEROSMOLAR NO CETSICO...........................................................42
23 COLAPSO CARDIOVASCULAR Y MUERTE 23 COLAPSO CARDIOVASCULAR Y MUERTE
SBITA SBITA
El colapso cardiovascular y la muerte inesperados casi siempre son deidos a !irilaci"n ventricular en pacientes con
una en!ermedad coronaria suyacente# con o sin in!arto a$udo de miocardio %IAM&' En la tala 2()* se
rese+an otras causas !recuentes' ,as causas arr-tmicas pueden estar provocadas por /012/30432 5657/0368/9732
%principalmente .ipopotasemia&# :9;3<5=91# 179>3292 o >52710?1 29=;@/971 =129A1# como puede ocurrir en
caso de lesi"n del SNC' Es oli$atoria la instauraci"n inmediata de reanimaci"n cardiopulmonar %RC/&
se$uida por medidas de soporte vital avan0ado %v1ase m2s adelante&' Una !irilaci"n ventricular o una
asistolia en la 3ue no se instaure RC/ en 4B 6 =94C/32 suele ocasionar la muerte'
TABLA 231. D91?4D2/973 >9E50547916 >56 7361;23 710>93A127C610 F 61 =C50/5 2GH9/1.
*' "9H096179D4 A54/097C610 deida a4
Is3uemia mioc2rdica %arteriopat-a coronaria $rave# IAM&'
Insu!iciencia card-aca con$estiva'
Miocardiopat-a dilatada o .ipertr"!ica'
Miocarditis'
5alvulopat-a 6estenosis a"rtica# prolapso de la v2lvula mitral %raro&7 '
S-ndromes de pree8citaci"n %9ol!!)/ar:inson)9.ite&
S-ndromes de ;< prolon$ado %con$1nito# inducido por !2rmacos&'
2' A292/3691 3 H01>9710>91 94/5421.
(' D5275423 H0C273 F =1071>3 >56 A36C=54 >5 61/9>3 >56 VI por4
Emolia pulmonar masiva'
<aponamiento card-aco'
Estenosis a"rtica intensa'
=' D5275423 H0C273 F =1071>3 >56 A36C=54 94/01A127C610# p' e>'4
Rotura de aneurisma a"rtico'
Disecci"n a"rtica'
TRATAMIENTO DE LA PARADA CARD%ACA
,a reanimaci"n o soporte vital 2sico %S5?& comien0a inmediatamente %!i$' 2(*&4
l' Arir la oca del paciente y retirar los restos o pr"tesis dentarias visiles' Si existe estridor respiratorio# pensar en
la posile aspiraci"n de un cuerpo e8tra+o y reali0ar la maniora de @eimlic.'
2' Inclinar la cae0a .acia atr2s# elevar la arilla y comen0ar con respiraci"n oca a oca si no se dispone de e3uipo
de rescate %es pre!erile usar una mascarilla de olsillo para evitar la transmisi"n de in!ecciones&' ,os
pulmones deen insu!larse * ve0 cada A se$undos cuando la reanimaci"n la reali0an dos personas# o 2 veces
en r2pida sucesi"n cada *A se$undos cuando es una sola persona la 3ue reali0a tanto la ventilaci"n como la
compresi"n tor2cica %masa>e card-aco&'
(' En ausencia de pulso carotdeo# reali0ar 73=;05293452 /30@79712 %masa>e card-aco e8terno# deprimiendo el
52/504D4 3B5 7=& a un ritmo de #(B1(( ;30 =94C/3' En el caso de * solo reanimador# se reali0an *A
compresiones antes de volver a ventilar 2 veces'
<an pronto como se dispon$a de e3uipo de reanimaci"n se comen0ar2 el soporte vital avan0ado %!i$' 2(2&# con
compresiones tor2cicas y ventilaci"n continuados' Aun3ue deen reali0arse lo m2s simult2neamente posile#
la >52E9H096179D4 /9545 ;09309>1> =@<9=1* 25?C9>1 ;30 61 73637179D4 >5 C41 A81 94/01A54321 F 61
94/CH179D4' Se dee administrar O2 16 1(( I ;30 /CH3 54>3/01JC516 3# si no es posile reali0ar una
intuaci"n r2pida# mediante dispositivo de H16D4BA@6AC61B=127109661# las 052;901793452 43 25 >5H54
94/500C=;90 >C014/5 =@2 >5 3( 25?C4>32 54 632 94/54/32 >5 94/CH10' El acceso intravenoso inicial se .ar2
por la vena 14/57CH9/16# pero si la administraci"n de !2rmacos es ine!ica0# deer2 canali0arse una v-a central
%FC?C610 94/5041 3 2CH761A91&' Solamente se deer2 administrar N1HCO3 94/01A54323 si persiste acidosis
intensa (pH < 7,15) a pesar de una ventilaci"n adecuada' No se administra 716793 de !orma rutinaria# pero
deer2 darse a a3uellos pacientes con hipocalcemia conocida, a3uellos 3ue .ayan reciido dosis txicas de
antagonistas de calcio o si se piensa en una hiperpotasemia aguda como suceso desencadenante de una
!irilaci"n ventricular resistente'
SEGUIMIENTO
Si la parada card-aca !ue deida a !irilaci"n ventricular en las .oras iniciales de un IAM# el se$uimiento es el
7C9>1>3 52/@4>10 >56 IAM %Cap' B=&' /ara los restantes supervivientes de una parada por !irilaci"n
ventricular se recomienda reali0ar una evaluaci"n e8.austiva# con A1630179D4 >5 61 141/3=81 730341091* 61
EC479D4 A54/097C610 9KJC950>1 F ;0C5H12 5657/03E92936D?9712 94A129A12' /uede ser necesario un /01/1=954/3
E10=1736D?973 14/91008/=973 1 610?3 ;61K3# la implantaci"n de un >52E9H0961>30 1C/3=@/973# ciru$-a
card-aca %HF;122 730341093 145C092=57/3=81* 0525779D4L1H6179D4 >5 632 E3732 >5 1009/=91& o todas ellas'
/ara una revisi"n m2s detallada# v1ase Myerur$# R' C'# y Castellanos# A'4 Cardiovascular Collapse# Cardiac Arrest# and Sudden Deat.# cap-tulo
=D# en @/IM*2# p' 2(B'
24 SHOCK 24 SHOCK
DE"INICIN. Situaci"n de $rave deterioro de la per!usi"n tisular' Son esenciales su dia$n"stico y tratamiento
r2pidos para evitar lesiones or$2nicas irreversiles' En la tala 2=)* se rese+an las etiolo$-as m2s comunes'
TABLA 241. "30=12 73=C452 >5 2:37M.
S@ECF CARDIEGNICE
M93;@/973 %IAM# miocardiopat-a dilatada&
M57@4973 %insu!iciencia mitral a$uda# comunicaci"n interventricular# estenosis a"rtica $rave# estenosis
sua"rtica idiop2tica&'
A008/=973'
S@ECF E?S<RUC<I5E EG<RACARDHACE
<aponamiento peric2rdico'
Emolia pulmonar masiva'
Neumot"ra8 a tensi"n'
S@ECF E,IGE@MICE
H5=3001?91'
D5;65779D4 >5 A36C=54 %p' e>'# v"mitos# diarrea# auso de diur1ticos# cetoacidosis&'
S57C52/03 94/5043 %ascitis# pancreatitis# ostrucci"n intestinal&'
S@ECF MA,DIS<RI?U<I5E %DISMINUCIN /REIUNDA DE, <ENE 5ASCU,AR SIS<MICE&
Sepsis'
Soredosi!icaci"n de t"8icos'
Ana!ila8ia'
Neuro$1nico %p e>'# ,esi"n de la m1dula espinal&'
Endocrinol"$ico %en!ermedad de Addison# mi8edema&'
MANI"ESTACIONES CL%NICAS. @ipotensi"n %<A sist"lica J KD&# ta3uicardia# ta3uipnea# palide0# in3uietud y
sensorio alteradoL si$nos de vasoconstricci"n peri!1rica intensaL pulsos d1ilesL e8tremidades !r-as y viscosas
(nota en el s.oc: s1ptico predomina la vasodilataci"n y las e8tremidades est2n calientes&' Son !recuentes la
oli$uria % J 2D mlM.& y la acidosis meta"lica'
EN"O'UE DEL PACIENTE. Dee restaurarse inmediatamente la per!usi"n tisular %v1ase m2s adelante&# reali0ar
tami1n una .istoria en usca de una causa suyacente# tal como4
' Cardiopat-a conocida %coronariopat-a# ICC# pericarditis&'
' Iiere o in!ecci"n recientes %causantes de sepsis&'
' I2rmacos# esto es# diur1ticos o anti.ipertensivos en e8ceso'
' Situaciones predisponentes para emolia pulmonar %cap' NA&'
' /osile .emorra$ia de cual3uier locali0aci"n# en particular tuo di$estivo'
E$PLORACIN "%SICA
' ,as venas FC?C61052 52/@4 7361;21>12 en el s.oc: oli$o.1mico o maldistriutivoL la >92/5429D4 A54321 FC?C610
%D5O& su$iere s.oc: cardio$1nico# la D5O en presencia de pulso parad">ico puede re!le>ar un taponamiento
card-aco %cap' BP&'
' ?uscar 29?432 >5 ICC %cap' PN&# 23;632 de estenosis a"rtica insu!iciencia a$uda %mitral o a"rtica&# de!ecto del
tai3ue interventricular'
' Comproar posiles 129=5/0812 >5 632 ;C6232 %disecci"n a"rtica&'
' ,a :9;5052/5291 3 56 05H3/5 1H>3=9416 pueden indicar peritonitis o pancreatitisL los 0C9>32 94/52/941652 >5 /9=H05
16/3 su$ieren ostrucci"n intestinal' Reali0ar ;0C5H1 >56 ?C1F173 54 :5752 para descartar .emorra$ia
di$estiva'
' "95H05 F 527163E0832# suelen acompa+ar al s.oc: s1ptico'
LABORATORIO. Reali0ar .emat"crito# recuento leucocitario# electr"litos' En caso de .emorra$ia activa# recuento
de pla3uetas# </# <</# despista>e de CID' ,a ?123=5/081 10/50916 suele mostrar acidosis meta"lica %en el
s.oc: s1ptico# la acidosis meta"lica est2 precedida por alcalosis respiratoria&' S9 25 232;57:1 C41 25;292#
e8traer .emocultivos# reali0ar an2lisis de orina y tinci"n de Gram y cultivos de esputo# orina y otras
locali0aciones sospec.osas'
Reali0ar ECG %is3uemia mioc2rdica o arritmia a$uda&# R$ >5 /D01< %ICC# neumot"ra8 a tensi"n# disecci"n a"rtica#
neumon-a&' El 573710>93?01=1 puede ser Qtil %taponamiento card-aco# ICC&' /uede ser necesario determinar
la ;0529D4 A54321 754/016 3 61 ;0529D4 71;9610 ;C6=3410 -PCP. 54 7CN1 para distin$uir entre las di!erentes
cate$or-as de s.oc:4 una /C/ media J P mm@$ su$iere s.oc: oli$o.1mico o maldistriutivo# una /C/ R 2D
mm@$ su$iere insu!iciencia ventricular i03uierda' El ?12/3 710>8173 est2 disminuido en los pacientes con
s.oc: cardio$1nico y oli$o.1mico# y suele estar aumentado inicialmente en el s.oc: s1ptico'
TRATAMIENTO. Diri$ido a me>orar r2pidamente la .ipoper!usi"n tisular y el deterioro respiratorio4
*'' Determinaciones seriadas de la <A %pre!erile l-nea intraarterial&# !recuencia card-aca# monitori0aci"n ECG
continua# diuresis# estudios anal-ticos4 @C<# electr"litos# creatinina# ?UN $asometr-a arterial# concentraci"n
urinaria de Na % J 2D mmolMl su$iere depleci"n de volumen&' Monitori0aci"n continua de la /5C# de la
presi"n arterial pulmonar o amas# con mediciones seriadas de la /C/'
2' Aumentar la <A sist"lica .asta R *DD mm@$4 %a& colocar en posici"n de <rendelenur$ inversaL %& administraci"n
I5 de volumen %ADD m, en olo&# a menos 3ue la /C/ R 2D mm@$ %comen0ar con soluci"n salina normal#
despu1s san$re total# de8tr2n o concentrado de .emat-es en caso de anemia&L %c& se a+aden !2
2 2 2 S2 2 2 2 - --`-- ` - ` _ -_` -`--
2 2 en valores "ptimosL administrar vasopresores %tala 2=2& si la resistencia vascular `_ `
sist1mica est2 disminuidaL vasodilatadores %tala PN* & si la resistencia vascular sist1mica est2 elevada#
mientras la <A sist"lica R KD mm@$L %d& en presencia de ICC# a+adir a$entes inotr"picos %cap' PN&'
(' Administrar E2 al *DD TL intuar con ventilaci"n mec2nica si /E# J BD mm@$'
=' En presencia de acidosis meta"lica intensa %p@ J B#*A& administrar Na@CE( %==#P)NK#2 mmol&'
A' Identi!icar y tratar la causa suyacente del s.oc:' El s.oc: cardio$1nico en el IAM se estudia en el cap' B='
E4 56 2:37M 2O;/973# el tratamiento antii"tico se comien0a inmediatamente despu1s de .aer reco$ido
.emocultivos y cultivos de los sitios potenciales de in!ecci"n# y puede $uiarse por la tinci"n de Gram del
lu$ar o el l-3uido in!ectados' S9 61 5/9363?81 52 >52734379>1# el tratamiento dee curir acilos ent1ricos
$ramne$ativos y cocos $rampositivos y comprender un amino$luc"sido %$entamicina y toramicina& y una
ce!alosporina o penicilina semisint1tica %caps' (N y =K&' ,os E3732 2O;/9732 %ascesos# intestino necr"tico#
ves-cula in!ectada& re3uieren escisi"n 3uirQr$ica'
<A?,A 242. V123;0523052 C/969K1>32 54 632 52/1>32 >5 2:37MP
I2rmaco Dosis Notas
Dopamina *)A U$M:$Mmin Iacilita la diuresis
A)*D U$M:$Mmin E!ecto inotr"pico positivo
*D)2D U$M:$Mmin 5asoconstricci"n $enerali0ada
%reduce la per!usi"n renal&'
Noradrenalina 2)N U$M:$Mmin /otente vasoconstrictorL moderado
e!ecto inotr"picoL puede ocasionar
is3uemia mioc2rdica M arritmias'
Doutamina *)*D U$M:$Mmin /rincipalmente para el s.oc: car)
dio$1nico %cap' B=&4 inotropo posi)
tivoL carece de actividad vasocons)
trictora'
V No se recomienda el isoproterenol en los estados de s.oc: deido a la posiilidad de .ipotensi"n y e!ectos
arritm"$enos'
/ara una revisi"n m2s detallada# v1ase /erillo# C' E'4 S.oc: cap-tulo (K# en @/IM*2# p' 2(2'
25 EDEMA AGUDO DE PULMN 25 EDEMA AGUDO DE PULMN
Aparici"n a$uda y potencialmente letal de edema alveolar pulmonar deido a4 % * & elevaci"n de la presi"n
.idrost2tica en los capilares pulmonares %insu!iciencia card-aca i03uierda# estenosis mitral& o %2& aumento de
la permeailidad de la memrana alv1olo)capilar pulmonar' /recipitantes espec-!icos %tala 2A*& ocasionan
edema pulmonar cardio$1nico en pacientes con ICC previamente compensada o sin antecedentes card-acos'
HALLA)GOS "%SICOS. El paciente aparece $ravemente en!ermo# sentado er$uido# ta3uipneico# disneico# con
sudoraci"n marcadaL puede .aer cianosis' Estertores pulmonares ilateralesL puede estar presente un tercer
tono card-aco' El esputo es espumoso y te+ido de san$re'
DATOS DE LABORATORIO. En las primeras !ases# las determinaciones de $ases en san$re arterial muestran
reducci"n tanto de la /aE2 como de la /aCE2# posteriormente# con la insu!iciencia respiratoria pro$resiva#
aparece .ipercapnia con acidemia pro$resiva' ,a RG de t"ra8 muestra redistriuci"n vascular pulmonar#
veladura di!usa de los campos pulmonares con aspecto peri.iliar en WmariposaX'
TRATAMIENTO DEL EDEMA PULMONAR CARDIOG!NICO. Es oli$atorio un tratamiento inmediato y
en1r$ico para lo$rar la supervivencia' ,as si$uientes medidas deen instaurarse casi simult2neamente4
*' /aciente sentado en posici"n er$uida para reducir el retorno venoso'
2' Administrar D2 al *DD T con mascarilla a !in de alcan0ar una /aE2 R PD mm@$'
(' Diur1tico de asa intravenoso %!urosemida# =D)*DD m$' o umetanida# * m$'&L utili0ar dosis m2s
a>as si el paciente no toma diur1ticos de !orma cr"nica'
=' Mor!ina# 2)A m$' I5 %repetidamente&# valorar con !recuencia en usca de .ipotensi"n o depresi"n
respiratoria dee disponerse de nalo8ona para invertir los e!ectos de la mor!ina en caso
necesario'
A' Reducci"n de la poscar$a 6nitroprusiato s"dico I5 %2D)(DD U$Mmin& si la <A sist"lica R *DD
mm@$7L deer2 canali0arse una v-a arterial para monitori0aci"n continua de la <A'
<A?,A 2A*' "17/3052 ;0579;9/14/52 >5 5>5=1 1?C>3 >5 ;C6=D4.
<a3uiarritmia o radiarritmia a$uda'
In!ecci"n# !iere'
In!arto a$udo de miocardio'
@ipertensi"n $rave'
Insu!iciencia mitral o a"rtica a$uda'
Aumento del volumen circulante %in$esti"n de Na# trans!usi"n san$u-nea# emara0o&'
Aumento de las demandas meta"licas %e>ercicio# .ipertiroidismo&'
Emolia pulmonar'
Ialta de cumplimiento %suspensi"n rusca& del tratamiento en la ICC cr"nica'
Si no se produce una me>or-a r2pida puede re3uerirse tratamiento adicional4
*' Si el paciente no toma di$ital de !orma cr"nica# se administra por v-a intravenosa el BA T de una dosis
completa de ata3ue %cap' PN&'
2' ,a amino!ilina %P m$M:$ I5 en 2D min'# a continuaci"n D'2 ) D'A m$'M:$'M.'& reduce el roncospasmo y
aumenta la contractilidad mioc2rdica y la diuresis# puede utili0arse como tratamiento inicial# en lu$ar
de la mor!ina# cuando no est2 claro si la disnea se dee a edema pulmonar o a en!ermedad pulmonar
ostructiva $rave# antes de reali0arse la radio$ra!-a de t"ra8'
(' Si no se produce una diuresis r2pida tras la administraci"n de diur1ticos# puede reducirse el volumen
intravascular mediante !leotom-a %e8tracci"n de 2AD m, a trav1s de la vena antecuital& o colocando
torni3uetes rotatorios en las e8tremidades'
=' En caso de .ipo8emia o .ipercapnia persistentes puede ser necesaria la intuaci"n'
Dee investi$arse y tratarse la causa precipitante del edema pulmonar %tala 2A*&# en particular las arritmias a$udas
o la in!ecci"n'
Diversos procesos no cardio$1nicos pueden dar lu$ar a edema pulmonar %tala 2A2& en ausencia de dis!unci"n
ventricular i03uierdaL el tratamiento ir2 diri$ido al proceso primario'
TABLA 252. E>5=1 ;C6=3410 43 710>93?O4973.
* /ermeailidad capilar e8cesiva'
In!ecci"n pulmonar di!usa'
Sepsis por $ramne$ativos'
Neumon-a por aspiraci"n'
,esi"n pulmonar t1rmica'
E8posici"n a t"8icos %SE2# N2E# N@(Y'
Despu1s de ypass cardiopulmonar %circulaci"n e8tracorp"rea&'
/ancreatitis .emorr2$ica'
2' Mecanismo desconocido'
Soredosis de narc"ticos'
E8posici"n a $randes altitudes'
<rastornos a$udos del SNC'
/ara una revisi"n m2s detallada# v1ase In$ram# R' @' Cr'# y ?raunZald E4 Dyspnea and /ulmonary Edema# cap-tulo (P# en @/IM*2# p' 22D'
26 AUMENTO DE LA PRESION INTRACRANEAL 26 AUMENTO DE LA PRESION INTRACRANEAL
Y TRAUMATISMO CRANEAL Y TRAUMATISMO CRANEAL
AUMENTO DE LA PRESIN INTRACRANEAL
/uede a+adirse un volumen limitado de te>ido e8tra# san$re# ,CR o l-3uido de edema al contenido intracraneal sin
3ue se eleve la presi"n intracraneal %/IC&' ,os pacientes se deterioran y pueden morir cuando la /IC alcan0a
niveles 3ue comprometan la per!usi"n cereral u ocasionen un despla0amiento del contenido intracraneal 3ue
distorsione los centros vitales del tronco cereral'
MANI"ESTACIONES CL%NICAS. ,os s-ntomas 3ue aparecen en los pacientes con /IC elevada consisten en
ce!alea %en especial un dolor constante 3ue empeora al despertarse&# n2useas v"mitos# somnolencia# diplop-a
y visi"n orrosa' Son !recuentes el edema de papila y la par2lisis del se8to par' Si no se controla# puede
aparecer posteriormente dilataci"n pupilar coma# posici"n de descereraci"n# respiraciones anormales#
.ipertensi"n sist1mica y radicardia'
Resulta especialmente peli$rosa una masa en la !osa posterior# 3ue inicialmente puede ocasionar ata8ia# ri$ide0 de
nuca y n2useas# ya 3ue puede comprimir estructuras vitales del tronco cereral y causar .idroce!alia
ostructiva' ,as masas 3ue provocan elevaci"n de la /IC tami1n despla0an el te>ido cereral contra las
estructuras intracraneales !i>as y .acia el interior de espacios 3ue normalmente no est2n ocupados' Estos
s-ndromes de .erniaci"n comprenden %*& despla0amiento de la corte0a medial a>o la .o0 del cerero en la
l-nea media )))R oclusi"n de la arteria cereral anterior o posterior e ictusL %2& despla0amiento del uncus a
trav1s del tentorio# 3ue comprime el tercer par craneal y empu>a el pedQnculo cereral contra el tentorio )))R
dilataci"n pupilar ipsolateral y .emiparesia contralateralL %(& despla0amiento de las am-$dalas cereelosas
.acia el a$u>ero ma$no# ocasionando compresi"n medular )))R colapso cardiorrespiratorio# y %=&
despla0amiento .acia aa>o del dienc1!alo a trav1s del tentorio# ocasionando pupilas mi"ticas y somnolencia'
TRATAMIENTO. /resi"n de per!usi"n cereral %//C&[ <A/IC' Se produce is3uemia cereral $loal cuando la
//C J =A mm@$' ,a .ipertensi"n# caso de 3ue dea tratarse# .a de .acerse con cuidado' ,a intuaci"n
cuidadosa %sin provocar n2useas o tos& permite reali0ar una .iperventilaci"n controlada para descender
r2pidamente la /IC' Dee mantenerse la /CE' arterial alrededor de (D mm@$' El manitol % * $'M:$'& reduce la
/IC al disminuir el l-3uido cereral intersticial' ,a !urosemida %,asi8# Se$uril& es al$o menos e!ica0' Dee
restrin$irse el @2E lire' ,a cae0a del paciente deer2 estar elevada a =A\' <ratar en1r$icamente la !iere'
EVALUACIN DEL PACIENTE. <ras la estaili0aci"n y la iniciaci"n de los tratamientos anteriores se reali0ar2
una <C %o IRM si es !actile& para determinar la causa de la elevaci"n de la /IC' En ocasiones es necesaria
una intervenci"n 3uirQr$ica ur$ente para descomprimir el contenido intracraneal' ,a .idroce!alia# el ictus
cereeloso con edema# las .emorra$ias o tumores cererales accesiles 3uirQr$icamente y las .emorra$ias
sudurales o epidurales re3uieren a menudo neurociru$-a para salvar la vida' ,a monitori0aci"n de la /IC
puede $uiar las decisiones m1dicas y 3uirQr$icas en los pacientes con edema cereral deido a ictus#
traumatismo cereral# s-ndrome de Reye y .emorra$ia intracereral' ,os aritQricos a altas dosis pueden
reducir la /IC en los pacientes re!ractarios a las otras medidasL en dic.os pacientes es oli$atoria la
monitori0aci"n de la /IC'
TRAUMATISMOS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
El traumatismo craneal puede ocasionar una perdida inmediata de la conciencia' Si es transitoria y no se acompa+a
de otra patolo$-a cereral importante se denomina concusin! ,as alteraciones prolon$adas de la conciencia
pueden deerse a .ematomas paren3uimatosos# sudurales o epidurales# o ien a ci0allamiento di!uso de
a8ones en la sustancia lanca' Dee sospec.arse una !ractura de cr2neo en los pacientes con rinorrea de ,CR#
.emot-mpano y e3uimosis perioritaria o mastoidea' ,os traumatismos de la m1dula espinal pueden causar
p1rdida transitoria de la !unci"n o una mielopat-a permanente con p1rdida de la !unci"n motora# sensitiva y
auton"mica por dea>o del nivel de la lesi"n' %51ase tami1n cap' =&'
TRATAMIENTO.
Se inmovili0ar2 el cuello y se mantendr2 recta la columna verteralL deer2n estaili0arse las !unciones vitales' En
una e8ploraci"n neurol"$ica inicial se determinar2 el nivel de conciencia# la a$ude0a visual# las par2lisis de
pares craneales# los d1!icit motores y sensitivos $roseros# la presencia de san$re en el o-do medio# si$nos
visiles de traumatismo craneal y la presencia de dolor sore la columna' Antes de lierar el cuello se
evaluar2n las radio$ra!-as de columna cervical' ,a dis!unci"n por dea>o de un nivel medular su$iere lesi"n
medular4 las lesiones a nivel de CS o superiores pueden amena0ar la !unci"n respiratoria' Si las radio$ra!-as
muestran una alteraci"n de la alineaci"n verteral# r2pidamente deer2 procederse a su reducci"n' El <C# la
IRM o la mielo$ra!-a de columna pueden mostrar si$nos de compresi"n medular reversile'
El paciente con traumatismo craneal m-nimo 3ue est2 alerta y atento despu1s de un corto periodo de inconsciencia
% J * min&# en ocasiones presenta ce!alea con un Qnico episodio de v"mito o v1rti$o leve' El traumatismo
craneal de intensidad intermedia ocasiona una p1rdida de conciencia m2s prolon$ada# se$uida por v"
2 2]2 2 2 2 -` -`` _`-- -_ `- `
W2^ 2 2_`2 2abc2 2 2 2 2 _ --` "-_`- ` ` `
2 2 2]2 2 2 2 "n de -`_ --`_ -`- _ "`-
las contusiones y el edema postraum2tico' ,a <C puede ser normal en pacientes comatosos con lesiones por
ci0allamiento a8onal en la sustancia lanca cereral' ,os pacientes con traumatismos craneales intermedios
precisan oservaci"n m1dica para detectar cual3uier incremento de la somnolencia# dis!unci"n respiratoria y
aumento del tama+o pupilar# as- como para ase$urar la restricci"n de l-3uidos' El tratamiento de los pacientes
con elevaci"n de la /IC por traumatismo craneal se .a rese+ado anteriormente'
/ara una revisi"n m2s detallada# v1ase Ropper# A' @'4 <rauma o! t.e @ead and Spinal Cord# cap-tulo (A2# en @/IM*2 p' 2DD2'
2 STATUS EPIL!PTICO 2 STATUS EPIL!PTICO
DEFINICIN.
Convulsiones prolon$adas o repetitivas sin un periodo de recuperaci"n entre ellas' Esta situaci"n puede aparecer
con cual3uier tipo de convulsiones4 status de $ran mal %t"nico)cl"nico&# status de pe3ue+o mal y status del
l"ulo temporal %comple>o parcial&' El proceso es peli$roso para la vida cuando las convulsiones t"nico)
cl"nicas ocasionan .iperpire8ia y acidosis %por actividad muscular prolon$ada& o# menos comQnmente#
causan .ipo8ia y lesi"n cereral deida a compromiso respiratorio o cardiovascular' ,os status de ausencia y
del l"ulo temporal pueden continuar durante .oras sin ser detectados %los pacientes presentan con!usi"n#
!alta de atenci"n o depresi"n del nivel de conciencia raramente coma# pero sin movimientos convulsivos&' El
status epil1ptico !ocal %$eneralmente !ocal motor# raramente !ocal sensitivo& se denomina epilepsia continua
parcial!
TRATAMIENTO.
El status epil1ptico t"nico)cl"nico $enerali0ado constituye una ur$encia m1dica' Es preciso evaluar r2pidamente al
paciente e instaurar sin p1rdida de tiempo el tratamiento adecuado' Sin emar$o# tami1n es preciso tener
cuidado para evitar medicaciones e8cesivas en los pacientes con status cuando las convulsiones no son
peli$rosas para la vida'
*' 5alorar cuidadosamente al paciente en usca de si$nos de insu!iciencia respiratoria o
cardiovascular' /rote$er la v-a a1rea %la intuaci"n puede ser di!-cil antes de 3ue las
convulsiones est1n al menos parcialmente controladas&# prote$er la len$ua %con un o>eto
$rande y lando 3ue no pueda ser in$erido&# estalecer una v-a I5 y administrar AD m, de
de8trosa al AD T en soluci"n acuosa# *DD m$' de tiamina y D#= m$' de nalo8ona %Narcam#
Ane8ate&'
2' Administrar diacepam# *D m$' I5 en 2 min %v1ase tala 2B*&'
(' Administrar *'DDD) *'ADD m$' de !enito-na %*N)2D m$M:$& I5 lentos# en (D minutos como m-nimo'
Monitori0ar <A# ECG y# si es posile# EEG durante la administraci"n' ,a !enito-na no produce
parada respiratoria# pero si se administra demasiado r2pidamente# puede ocasionar un
descenso rusco de la <A' %No administrar con de8trosa al A T en a$uaL la !enito-na precipita
en esta soluci"n de p@ a>o'&
=' Si las convulsiones continQan y resultan peli$rosas para la vida# repetir diacepam# *D m$ I5 lentos'
El diacepam puede deprimir la !unci"n respiratoria'
A' Si persisten las convulsiones# pensar en la posiilidad de administrar !enoarital# (DD m$ I5 en
(D min y repetir dos o tres veces# prestando $ran atenci"n a las !unciones respiratoria y
card-aca'
P' Si las convulsiones continQan siendo re!ractarias transcurridos PD minutos# considerar la
posiilidad de situar al paciente en coma pentoaritQrico o a>o anestesia $eneral' Cuando se
valore este tratamiento es aconse>ale consultar con un anestesi"lo$o'
Una ve0 .ayan cesado las convulsiones# es imperativo determinar su causa a !in de evitar su recurrencia' En la
mayor-a de los adultos la causa es un tumor# en!ermedad vascular# in!ecci"n %menin$itis# ence!alitis o
tromosis venosa cereral& o una suspensi"n precipitada de alco.ol# dro$as o medicamentos antiepil1pticos'
En los ni+os# la causa es idiop2tica %desconocida& en el AD T apro8imadamente de los pacientes con status'
TABLA 21. T01/1=954/3 >56 2/1/C2 5;96O;/973.
Dosis Ritmo de M28imo para
I2rmaco inicial administraci"n 2= .oras
Diacepam I5 A)*D m$ *)2 m$Mmin *DD m$
adultos
Ienito-na I5 *N)2D m$M:$ (D)AD m$Mmin *'A $
adultos
Ienoarital I5 (DD)NDD m$ 2A)AD m$Mmin *)2 $
adultos
PRONSTICO.
,a tasa de mortalidad es del *DT en el status t"nico)cl"nico $rave# y la incidencia de secuelas neurol"$icas
permanentes es de otro *D)(D T'
/ara una revisi"n m2s detallada# v1ase Dic.ter# M'4 <.e Epilepsies and Convulsive Disorders# cap-tulo (AD# @/IM*2# p' *KPN'
2# INTO$ICACIONES Y SU TRATAMIENTO 2# INTO$ICACIONES Y SU TRATAMIENTO
Se calcula 3ue en Estados Unidos las e8posiciones a t"8icos provocan anualmente cinco millones de solicitudes de
atenci"n o tratamiento m1dico' ,os intentos de suicidio son los responsales de las into8icaciones m2s $raves
o mortales' Alrededor de un A T de los in$resos en UCI y .asta un (D T de los in$resos psi3ui2tricos son
v-ctimas de into8icaciones' Dee tenerse en cuenta este dia$n"stico en todo paciente comatoso con
convulsiones o con insu!iciencia renal# .ep2tica o medular a$udas'
DIAGNSTICO
/or lo $eneral es posile lle$ar al dia$n"stico correcto mediante la .istoria# la e8ploraci"n !-sica y los datos de
laoratorio %tala 2N*&' ,os si$nos vitales y la valoraci"n cardiopulmonar y neurol"$ica constituyen el
o>etivo inicial de la e8ploraci"n a !in de determinar la necesidad de un tratamiento de sost1n inmediato' Se
recurrir2 a todas las !uentes disponiles para determinar la naturale0a e8acta de la in$esti"n o de la
e8posici"n' /ara identi!icar los in$redientes y los e!ectos potenciales de los t"8icos puede recurrirse a los
centros nacionales de <o8icolo$-a# a los centros re$ionales de control de into8icaciones o a cual3uier
!armacia local u .ospitalaria'
TRATAMIENTO
,os o>etivos del tratamiento son4 mantener los si$nos vitales evitar una mayor asorci"n# !avorecer la eliminaci"n#
administrar ant-dotos espec-!icos y evitar nuevas e8posiciones' En la tala 2N2 se relacionan los !undamentos
del tratamiento de las into8icaciones' Es proale 3ue el tratamiento dea iniciarse antes de conocer los datos
rutinarios y to8icol"$icos' <odo paciente sintom2tico re3uiere una v-a I5 de $rueso calire# E2
suplementario# monitori0aci"n card-aca y oservaci"n continua' <odo paciente con alteraci"n del estado
mental dee reciir *DD m$ de tiamina %IM o I5&# * ampolla de de8trosa al AD T en soluci"n acuosa y = m$
de nalo8ona >unto con los ant-dotos espec-!icos indicados' Se intuar2 a todo paciente inconsciente o en el
3ue e8istan dudas acerca de la inte$ridad de su v-a a1rea' /uede administrarse car"n activado /E a trav1s de
una sonda oro$2strica o naso$2strica de $rueso calire' El lavado $2strico dee reali0arse con una sonda
oro$2strica' ,a uicaci"n posterior desde 56 >5;10/1=54/3 de ur$encias depende de la $ravedad de la
into8icaci"n' ,os suicidas re3uieren oservaci"n constante por ;10/5 >5 ;5023416 7C169E971>3.
TABLA 2#1. V1630179D4 9497916 14/5 61 232;57:1 >5 94/3<97179D4.
<ipo de t"8ico /upilas /iel Etros si$nos
y s-ntomas
Estimulantes4
An!etaminas# Dilatadas Caliente' A$itaci"n# ce!alea#
!enciclidina# sudorosa' psicosis#
coca-na' convulsiones
.ipertensi"n#
ta3uiarritmias'
Anticolin1r$icos4
Anti.istam-nicosL Dilatadas Seca# Alucinaciones#
antidepresivos .ipert1rmica' delirio
tric-clicosL varias coma# ta3uicardia#
plantas' .ipertensi"n
disminuci"n de los
ruidos intestinales#
retenci"n urinaria'
I2rmacos /e3ue+as Sudoraci"n Ansiedad# a$itaci"n#
colin1r$icos4 e8cesiva' convulsiones# coma
Insecticidas par2lisis# radicardia
or$ano!os!orados' %muscar-nicos&#
ta3uicardia
%nicot-nicos&#
salivaci"n e8cesiva#
ruidos intestinales
.iperactivos
deilidad
!asciculaciones'
Narc"ticos /e3ue+as Ir-a# viscosa Depresi"n
respiratoria#
somnolencia#
estupor# coma#
!lacide0 muscular#
radicardia#
.ipotensi"n'
CUIDADOS DE SOST!N.
,a proteccin de la "a a#rea es oli$atoria' El re!le>o nauseoso no constituye por s- solo un indicador !iale de la
necesidad de intuaci"n' ,a necesidad de E2 suplementario y de soporte ventilatorio puede valorarse
mediante $asometr-as arteriales' El edema pulmonar inducido por !2rmacos suele ser secundario a la .ipo8ia#
aun3ue tami1n puede contriuir la depresi"n mioc2rdica' /ara estalecer la etiolo$-a puede ser necesaria la
determinaci"n de la presi"n en arteria pulmonar'
,os dese$uili%rios electrolticos deen corre$irse lo m2s pronto posile'
,a ta$uicardia supra"entricular %<S5& con .ipertensi"n y e8citaci"n del SNC se dee casi siempre a estimulaci"n
simp2tica# anticolin1r$ica o alucin"$ena# o a astinencia de dro$as' El tratamiento est2 indicado si se
acompa+a de inestailidad .emodin2mica# dolor tor2cico o is3uemia en el ECG' En caso de .iperactividad
simp2tica intensa est2 indicado el tratamiento con lo3ueantes cominados al!a y eta o con una cominaci"n
de etalo3ueantes y vasodilatadores' En los casos de .iperactividad anticolin1r$ica# la !isosti$mina es el
tratamiento de elecci"n' ,a <S5 sin .ipertensi"n suele responder a la administraci"n I5 de l-3uidos'
,a ta$uicardia "entricular %<5& puede estar causada por estimulaci"n simp2tica# desestaili0aci"n de la memrana
mioc2rdica o trastornos meta"licos' ,a lidoca-na y la !enito-na son por lo $eneral# se$uras' No utili0ar
nin$Qn !2rmaco 3ue prolon$ue el intervalo ;< %3uinidina# procainamida& en los casos de soredosis de
antidepresi"os tricclicos& puede resultar e!ica0 una dosis de ata3ue de icaronato s"dico' En los pacientes
con torsade de pointes se administrar2 isoproterenol y sul!ato ma$n1sico# o ien se insertar2 un marcapasos
temporal para soreestimulaci"n card-aca' ,as arritmias pueden ser resistentes al tratamiento mientras no se
corri>an los trastornos acido2sicos y electrol-ticos suyacentes# la .ipo8ia y la .ipotermia' Si el paciente est2
.emodin2micamente estale# es aceptale oservarle sin intervenci"n !armacol"$ica'
,as con"ulsiones se tratan pre!erentemente con a$onistas del 2cido $amma)aminout-rico' como son las
en0odiacepinas y los aritQricos' No administrar aritQricos .asta 3ue el paciente est1 intuado' ,as
convulsiones causadas por soredosis de isoniacida pueden responder Qnicamente a $randes dosis de
pirido8ina I5' ,as convulsiones por etalo3ueantes o antidepresivos tric-clicos pueden re3uerir !enito-na y
en0odiacepinas'
<A?,A 2#2. "C4>1=54/32 >56 /01/1=954/3 >5 612 94/3<971793452.
I' Medidas de sost1n'
A' /rotecci"n de la v-a a1rea'
?' E8i$enaci"n M ventilaci"n'
C' <ratamiento de las arritmias'
D' Soporte .emodin2mico'
E' <ratamiento de las convulsiones'
I Correcci"n de las anomal-as de la temperatura'
G' Correcci"n de los trastornos meta"licos'
@' /revenci"n de las complicaciones secundarias'
II' /revenci"n de una mayor asorci"n del t"8ico'
A' Descontaminaci"n del aparato di$estivo'
*' 5"mito inducido por >arae de ipecacuana'
2' ,avado $2strico'
(' Car"n activado'
=' Irri$aci"n intestinal total'
A' Catarsis'
P' Diluci"n'
B' E8tracci"n endosc"pica M 3uirQr$ica'
?' Descontaminaci"n de otras locali0aciones'
*' Descontaminaci"n ocular'
2' Descontaminaci"n cut2nea'
(' Evacuaci"n de cavidades corporales'
III Incremento de la eliminaci"n del t"8ico'
A' MQltiples dosis de car"n activado'
?' Diuresis !or0ada'
C' Modi!icaci"n del p@ urinario'
D' ;uelaci"n %v1ase tala 2N(&'
E' E8tracci"n e8tracorp"rea'
*' Di2lisis peritoneal'
2' @emodi2lisis'
(' @emoper!usi"n'
=' @emo!iltraci"n'
A' /lasma!1resis'
P' E8an$uinotrans!usi"n'
I E8i$enaci"n .iper2rica'
I5 Administraci"n de ant-dotos'
A' Neutrali0aci"n mediante anticuerpos'
?' Neutrali0aci"n mediante !i>aci"n 3u-mica'
C' Anta$onismo meta"lico'
D' Anta$onismo !isiol"$ico'
5 /revenci"n de nuevas e8posiciones'
A Educaci"n de adultos'
?' Sistemas a pruea de ni+os'
Cd Noti!icaci"n de los or$anismos re$uladores'
D' Env-o al psi3uiatra'
Modi!icado de ,ove>oy# I' @'# y ,inden# C' @'4 @/IM*2# p' *2PA'
PREVENCIN DE LA ABSORCIN.
El 'ara%e de ipecacuana se administra por v-a oral a dosis de (D m, en adultos# *A m, en nidos y *D m, en
lactantes' Deer2 producirse el v"mito en 2D minutos' ,a ipecacuana est2 contraindicada en pacientes
sometidos a ciru$-a di$estiva reciente# o con depresi"n del SNC# convulsiones# in$esti"n de c2usticos %le>-a&#
in$esti"n de .idrocaruros del petr"leo y t"8icos del SNC de acci"n r2pida %alcan!or# cianuro# antidepresivos
tric-clicos# propo8i!eno# estricnina&'
El la"ado g(strico se reali0a utili0ando un tuo oro$2strico de calire 2NI en ni+os y =DI en adultos' /uede
emplearse soluci"n salina o a$ua corriente tanto en adultos como en ni+os %en lactantes# utili0ar soluci"n
salina&' Se colocar2 al paciente en <rendelemur$ y decQito lateral i03uierdo# con el !in de reducir al
m-nimo la roncoaspiraci"n %3ue ocurre en el *D T de los pacientes&' El lavado est2 contraindicado con los
c2usticos y los .idrocaruros derivados del petr"leo# deido al ries$o de neumon-a por .idrocaruros#
inducida por la aspiraci"n# y de per!oraci"n eso!2$ica'
El car%n acti"ado se administra oralmente o mediante sonda naso$2strica u oro$2strica# a dosis de *2 $M:$ de peso
corporal# utili0ando N m, de diluyente por $ramo de car"n' En las salas de ur$encias se suele disponer de
!"rmulas ya me0cladas' /uede administrarse con un cat2rtico %soritol& para acelerar la eliminaci"n' En los
pacientes tratados en el pla0o de * .ora el lavado se$uido por car"n es m2s e!ica0 3ue el car"n solo' El
car"n puede in.iir la asorci"n de otros a$entes administrados por v-a oral y est2 contraindicado en los
pacientes 3ue .an in$erido c2usticos'
,a irrigacin intestinal total puede ser Qtil en los casos de in$esti"n de cuerpos e8tra+os# pa3uetes de dro$as y
medicamentos de lieraci"n lenta' Se administra Golytely# por v-a oral o mediante sonda ?@2/0971* :12/1 una
velocidad de D#A ,M.ora' ,as sales cat2rticas %citrato de ma$nesio& y los sac2ridos %soritol# manitol&
provocan la evacuaci"n rectal' ,a dilucin de los 2cidos y 2lcalis c2usticos se consi$ue .aciendo eer a$ua
al paciente# A m,M:$' /uede ser necesaria la endoscopia o la inter"encin $uir)rgica en caso de in$esti"n de
$randes cuerpos e8tra+os# in$esti"n de metales pesados o cuando los pa3uetes de dro$as su!ren escapes o
roturas'
,a descontaminacin cut2nea u ocular se reali0a lavando con $randes cantidades de a$ua o soluci"n salina'
AUMENTO DE LA ELIMINACIN.
El car%n acti"ado a dosis repetidas de * $M:$ cada 2= .oras es Qtil en caso de in$esti"n de caramacepina#
dapsona# diacepam# di$o8ina# $lutetimida# meproamato# metotre8ato# !enoarital# !enito-na# salicilato#
teo!ilina y 2cido valproico'
,a diuresis alcalina *or+ada !avorece la eliminaci"n de .ericidas 3ue conten$an 2cido clor!eno8iac1tico#
clorpropamida# !enoarital y salicilatos' Se administra icaronato s"dico *2 ampollas por litro de NaCl al
D#=A T# a un ritmo su!iciente como para mantener el p@ urinario 2 B#A y la diuresis en (P %m,M:$&M.ora' Oa
no se recomienda la diuresis 2cida' ,a diuresis salina puede !avorecer la eliminaci"n de romuro# litio e
isoniacida' Est2 contraindicada en caso de ICC# insu!iciencia renal y edema cereral'
,a di(lisis dee tenerse en cuenta en las into8icaciones $raves por romuro# .idrato de cloral# etanol# etilen$licol#
isopropil alco.ol# litio# metales pesados# metanol y salicilatos' ,a hemoper*usin puede estar indicada en caso
de soredosis de cloran!enicol# disopiramida y sedantes .ipn"ticos'
TXICOS ESPECFICOS
PARACETAMOL. (Acetaminofeno)
Una dosis de 2 *=D m$M:$ satura las v-as del sul!ato y el $lucur"nido# dando lu$ar a 3ue una !racci"n mayor de
acetamino!eno se metaolice a 2cido mercaptQrico' ,as primeras mani!estaciones son inespec-!icas %y no
predictoras de to8icidad .ep2tica& y consisten en n2useas' v"mitos# sudoraci"n y palide0 2= .oras despu1s de
la in$esta' ,os datos anal-ticos de .epatoto8icidad consisten en elevaci"n de AS<' A,< y# en los casos $raves#
</ y ilirruina# con .iperamoniemia !inal' El nivel s1rico de acetamino!1n otenido =2= .oras despu1s de la
in$esti"n se compara con el nomo$rama de Rumac:)Matt.eZ %!i$' 2N*&' ,a terap1utica inicial consiste en
lavado y car"n activado# se$uido por tratamiento con l)acetilciste-na# 3ue est2 indicada .asta 2= .oras
despu1s de la in$esta' ,a dosis de ata3ue es de *=D m$M:$ /E# se$uida por BD m$M:$ /E cada = .oras .asta
*B dosis' Comen0ar el tratamiento inmediatamenteL puede suspenderse si el valor s1rico est2 por dea>o de
los l-mites t"8icos'
CIDOS Y LCALIS.
Son 2cidos comunes los productos para la limpie0a de inodoros# las sustancias de soldadura# los compuestos
antio8idantes y el l-3uido de la ater-a de los autom"viles' Son 2lcalis comunes los lan3ueadores# los
limpiadores de desa$ees y los limpiadores de super!icies' ,os si$nos cl-nicos consisten en 3uemaduras# dolor#
salivaci"n# v"mitos de san$re o moco y ulceraciones' ,a ausencia de mani!estaciones orales no descarta la
a!ectaci"n eso!2$ica' /uede producirse per!oraci"n eso!2$ica o $2strica# y la aspiraci"n es capa0 de causar un
tra3ue-tis !ulminante'
,a endoscopia es se$ura dentro de las primeras =N .oras para comproar la locali0aci"n y $ravedad de las lesiones'
El tratamiento consiste en la diluci"n inmediata con a$ua o soluci"n salina' En los pacientes con 3uemaduras
eso!2$icas por 2lcalis %no por 2cidos& deen administrarse $lucocorticoides dentro de las primeras =N .oras#
3ue se continuar2n durante ( semanas' /ara las 3uemaduras $2stricas pueden utili0arse anti2cidos'
FRMACOS ANTIARRTMICOS.
,a in$esti"n a$uda de m2s del dole de la dosis diaria .aitual es potencialmente t"8ica# apareciendo s-ntomas en el
pla0o de * .ora' ,as mani!estaciones consisten en n2useas# v"mitos# diarrea# letar$o# con!usi"n# ata8ia#
radicardia# .ipotensi"n y colapso cardiovascular' Con la in$esti"n de disopiramida se oservan e!ectos
anticolin1r$icos' ,a 3uinidina y los a$entes de la clase I? pueden ocasionar a$itaci"n# dis!oria y
convulsiones' ,a <5# la !irilaci"n ventricular %incluida la torsade de pointes& y la prolon$aci"n del ;< son
caracter-sticos de las into8icaciones por antiarr-tmicos de las clases IA e IC' ,a depresi"n mioc2rdica puede
precipitar un edema de pulm"n' El tratamiento consiste en descontaminaci"n del aparato di$estivo y
terap1utica de sost1n' ,as arritmias se tratan con lidoca-na# !enito-na y retilio' El icaronato o el lactato
s"dico pueden ser Qtiles en las soredosis por !2rmacos de las clases IA o IC' ,a torsade de pointes se trata
con sul!ato de ma$nesio %= $ o =D m, de soluci"n al *D T I5 durante *D2D min& o con soreestimulaci"n
%con isoproterenol o marcapasos&'
TABLA 2#3. I4/3<971793452 ;30 =5/1652 ;521>32.
Iuentes <o8icidad cl-nica ,aoratorio <ratamiento
ARS!NICO
Insecticidas# raticidas# !un$icidas# c as arsina @em"lisis intensa# ic Radioopaco a Rayos G prueas de ,gudo Si paciente alerta ipeca
conservantes de la madera' !un tencia# .emo$loinuria# insu!icien !unci"n .ep2tica anormales ane cuana si emotado lavado $astnd unes
%$as arsina&' $alvam0a cia renal# n2useas# v"mitos# diarrea' mia# leucocitosis# leucopenia# .e co no car"n ni cat2rticos# dimer
'=rfemco4 Dosis letal *(D(DD m$L mo$loinemia# proteinuria# .ema
caprol 2( m$ :$ IMMP . 8 2= . 3uemadura !ar-n$ea # dis!a$ia' n2u
tuna# .emo$loinuria# cilindros lue$o M*2 . 8 *D d-as .asta 3ue ni
seas# v"mitos# diarrea# olor a a>o# celulares en orina vel urinario J PB nmolMd % J A f$M
cianosis# disnea# .ipotensi"n# de. d&L
dimercaprol (A m$ :$ para to
no# coma# convulsiones# .em"lisis# 8icidad m2s
intensaL tami1n
.ifl3ufmlfsisflinefsde Idn . en!ermedaddedoZcncu d %*DD f ac
!usi"n y .emodi2lisis en
CADMIO into8icaci"n por $as arsina#
E8posici"n pro!esional %!undicio -ngestin 5"mitos# dolor adomi 5alores s1ricos no Qtiles4 una e8 Exposicin aguda Edetato# * $Mmf
nes# mmena# !aricaci"n de a nal# diarrea# s.oc:' creci"n urinaria RD'* Umol de super!icie corporal cada vanos
ter-as industria cer2mica&' -nhalacin DisneaL deilidad# do % R *D U$Ml& se acompa+ a de en!er dias DMSA'
+or tor2cico# respiraci"n super!icial# medad renal -nhalacin! Glucocorticoide
tos# edema pulmonar %no cardio$1 ))))))))))))))))))))))))))))))))) diur1ticos'
nico&# Insu!iciencia respiratoria' E8posici"n crnica! Grandes dosis
E8posici"n cr"nica4 En!isema' le en!ermedad itaiitai %ouc.ouc.& de vitamina D'
sion tuular renal con proteinuria4 acidosis tuular renal y
osteomala
cia
PLOMO
/ica %pinturas# suciedad&' polvo I4E14791 A$uda4 Dolor adominal# Nivel s1rico R *'2 UmolMlL proto E>5/1/3* >9=5071;036* / 5497961=9
dom1stico' a$ua potale' indus irritailidad# letar$o# anore8ia#'pa por!irina eritrocitaria lire %/E,& na' En la ence!alopat-a a$uda usar
tna' lide0 %anemia&# ata8ia# len$ua>e ti R D'P fmolMl# .em"lisis %a$uda&# dimercaprol y edetato .asta 3ue
tueante# convulsiones# coma# anemia microc-tica %cr"nica&# piu las ci!ras san$u-neas J 2 UmolMl'
muerte %asociado con pica# malnu ria# s-ndrome de Ianconi# .ipera Deen darse l-3uidos para provo
trici"n&' 0oemia l-neas de plomo en los RG car diuresis incluso en presencia de
!S-.hc/lnica Retraso mental# d1!icit en ni+os' edema cereral edetato D'A * $M
de len$ua>e y co$noscitivo# anoma 0rueha ae mol.i/i+a.idn del plomo m2Md .asta *'A $MmfL dimercaprol
l-as de la conducta' Se administra edetatoL positivo si *22= m$M:$ d 8 A d' Esperar =N
Adultos4 Dolor adominal# ane se encuentra A nmol de plomo en B2 . entre los ciclos de tratamien
mia# ne!ropat-a# ce!alea# neuropa orina por m$ del a$ente 3uelante' to' /enicilamina4 2D=D m$M:$Md
t-a peri!1rica# ata8ia' p1rdida de .asta * $Md durante (P meses'
memoria# ence!alopat-a' mu+eca
p1ndula# pie p1ndulo'
MERCURIO
Inor$2nico %elemental v mercQri -mo!.ica. n aguda por l.apor In ,!sintom(li.1 Nivel san$u-neo ,as resinas de politiol !i>an el mer
co& f or$2nico' !lamaci"n de v-as a1reas $randes v R *ND nmolMl % R ('A U$Mdl&L nivel cuno en el tuo di$estivo' Est2 in
pe3ue+as# neumonitis' urinario R D'B UmolMl % R *AD U$Ml&' dicado el tratamiento 3uelante en
-ntoxicacin crnica por 2.ap.r Aparecen s-ntomas con niveles caso de niveles san$u-neos y urina
A!ecta al SNC4 ,asitud# anore8ia# san$u-neos R * UmolMl y niveles nos elevados'
p1rdida de peso# temlor intencio urinarios R ( UmolMl' -norg(nica aguda Dimercaprol#
nal# eretismo mercurial %timide0# .asta 2= m$M:$M2= . IM en dosis
p1rdida de memoria# insomnio# e8 !raccionadas .asta A dL tami1n se
citailidad# delirio&' dad !oto!oia .ipertricosis# pers puede usar penicilamina (D m$M
-ntoxicacin inor$2nica cr"nica4 piraci"n pro!usa# .inc.a0"n y des :$Md en 2( dosis !raccionadasL
I$ual 3ue la anterior m2s saliva camaci"n de pies y manos' di2lisis peritoneal en presencia de
ci"n e8cesiva' a!lo>amiento de los -norg(nica aguda N2useas# v"mi insu!iciencia renalL into8icaci"n
dientes# $in$ivitis# estomatitis# der tos# dolor adominal# tenesmo# inor$2nica cr"nica4 u r solamente
matitis# s-ndrome ne!r"tico' diarrea san$uinolenta# s.oc:# penicilina'
En*ermedad de 0in3 %acrodinia&4 muerte' necrosis tuular a$uda'
Erupci"n $enerali0ada' irritaili
TALIO
Insecticidas# raticidas' !aricaci"n Into8icaci"n $rave con una dosis Radioopaco4 niveles s1ricos Descontaminaci"n di$estivalavado
de pirotecnia y >oyer-a' im2$enes Qnica R * $ u N m$M:$L se .a pro *'A*D UmolMl %(D2DD U$Mdl& con $2strico o ipecacuana en las =P
cardiacas' ducido la muerte con *A $M:$' la in$esti"n $rave4 niveles urinarios .oras de la in$esti"nL a0ul /rusia
A lus (= .4 N2useas# v"mitos# do D'A* #UmolMl % *D2D U$Mdl&' 2AD m$M:$ administrados /E una
lor adominal# diarrea# .emato ve0' <ami1n e!ica0 el car"n acti
3uecia' vado# Usar cat2rticos# diuresis !or
l.n 1 semana Con!usi"n# psicosis# 4arda %2= semanas&4 /1rdida di 0ada con !urosemida# di2lisis pen
coreotetosis# s-ndrome cereral or !usa del pelo con preservaci"n del tonealL .emoper!usi"n con car"n
$2nico# convulsiones# coma# neuro vello pQico y corporal y tercio la activado' Ditiocar contraindicado'
pat-a motora y sensitiva# neuritis# teral de las ce>as'
ptosis o!talmopl1>ica' estraismo# A largo pla+o /1rdida de memo
par2lisis de pares craneales' na# temlor# pie p1ndulo# ata8ia'
ARSNICO. (!a"e ta#$a %&').
(AR(IT)RICOS.
,a soredosis puede ocasionar con!usi"n# letar$o# coma# .ipotensi"n# edema pulmonar y muerte' El tratamiento
consiste en descontaminaci"n del aparato di$estivo y administraci"n repetida de car"n para los aritQricos
de acci"n prolon$ada' ,a .emoper!usi"n y la .emodi2lisis pueden utili0arse en casos de into8icaci"n $rave
con aritQricos de acci"n corta o de acci"n prolon$ada'
(EN*ODIACEPINAS.
Sus principales e!ectos consisten en deilidad# ata8ia# somnolencia# coma y depresi"n respiratoria' ,as pupilas est2n
contra-das y no responden a la nalo8ona' El tratamiento consiste en descontaminaci"n del tuo di$estivo y
mantenimiento de los si$nos vitales'
(ETA(LO+,EANTES.
,a to8icidad se suele mani!estar (D minutos despu1s de la in$esti"n' ,os s-ntomas consisten en n2useas# v"mitos#
diarrea# radicardia# .ipotensi"n y depresi"n del SNC' ,os a$entes con actividad simpaticomim1tica
intr-nseca pueden ocasionar .ipertensi"n y ta3uicardia' /uede .aer roncospasmo y edema pulmonar' /uede
ocurrir .iperpotasemia# .ipo$lucemia# acidosis meta"lica# lo3ueo A5 de cual3uier $rado# lo3ueo de rama#
prolon$aci"n del ;RS# <5# !irilaci"n ventricular# torsade de pointes y asistolia' El tratamiento consiste en
descontaminaci"n del aparato di$estivo# medidas de sost1n y administraci"n de calcio %soluci"n salina de
cloruro o $luconato al *D T I5# D#2 m,M:$ .asta *D m,& y $luca$"n %A)*D m$ I5# se$uidos por venoclisis de
*A m$M,&' /uede necesitarse estimulaci"n card-aca con marcapasos o la colocaci"n de un al"n intraa"rtico'
El roncospasmo se trata con a$onistas eta in.alados'
CADMIO. (!a"e ta#$a %&').
ANTA-ONISTAS DEL CALCIO.
,a to8icidad suele aparecer (DPD minutos despu1s de la in$esti"n de una dosis A*D veces superior a la normal' Sus
mani!estaciones consisten en con!usi"n# somnolencia# coma# convulsiones# .ipotensi"n# radicardia# cianosis
y edema pulmonar' ,os .alla0$os ECG consisten en lo3ueo A5 de cual3uier $rado# prolon$aci"n de los
intervalos ;RS y ;<# is3uemia# in!arto o asistolia' /ueden aparecer acidosis meta"lica e .iper$lucemia' El
tratamiento consiste en descontaminaci"n del aparato di$estivo# medidas de sost1n# calcio y $luca$"n %como
anteriormente&' /uede ser necesario el omeo con al"n intraa"rtico'
MON./IDO DE CAR(ONO (CO).
El CE se une a la .emo$loina %!ormando caro8i.emo$loina& con una a!inidad 2)*D veces mayor 3ue el E2# y
por tanto ocasiona ano8ia celular' Una ve0 3ue .a cesado la e8posici"n# el CE se e8creta por los pulmones
con una vida media de =)P .oras' ,a vida media se reduce a =D)ND minutos mediante el tratamiento con E2 al
*DD T# y a *A)(D minutos con E2 .iper2rico' ,as mani!estaciones consisten en respiraci"n super!icial#
disnea# ta3uipnea# ce!alea# n2useas# v"mitos# lailidad emocional# con!usi"n# alteraciones del raciocinio y
torpe0a' /uede aparecer edema pulmonar' neumon-a por aspiraci"n# arritmias e .ipotensi"n' El color Wro>o
cere0aX de piel y mucosas es raro# es !recuente la cianosis' Se administra E2 al *DD T mediante mascarilla
ien a>ustada .asta 3ue los niveles de CE son in!eriores al *D T y .an desaparecido todos los s-ntomas' Se
recomienda el E2 .iper2rico en los pacientes comatosos con valores de CE 2 =D T# en los pacientes con
ci!ras de CE 2 2A T y 3ue presentan adem2s convulsiones o arritmias intratales# y en los pacientes con
secuelas de aparici"n di!erida'
CIAN,RO.
El cianuro lo3uea el transporte de electrones# ocasionando una disminuci"n del metaolismo o8idativo y de la
utili0aci"n o8idativa# disminuci"n de la producci"n de A</ y acidosis l2ctica' ,a dosis letal se sitQa en 2DD)
(DD m$ de cianuro s"dico y ADD m$ de 2cido cian.-drico' ,os primeros e!ectos consisten en ce!alea# v1rti$o#
e8citaci"n# ansiedad# 3uema0"n de oca y !arin$e# disnea# ta3uicardia# .ipertensi"n# n2useas# v"mitos y
sudoraci"n' El aliento puede mostrar olor a almendras amar$as' ,os e!ectos m2s tard-os consisten en coma#
convulsiones# opist"tono# trismo# par2lisis# depresi"n respiratoria# arritmias# .ipotensi"n y muerte' El
tratamiento se asa en la .istoria y comien0a inmediatamente' Se reali0an medidas $enerales de sost1n# E2 al
*DD T y descontaminaci"n di$estiva concurrente con el tratamiento espec-!ico' Se in.ala nitrito de amilo
durante (D se$undos cada minuto# ariendo una ampolla nueva cada ( minutos' %El nitrito produce
meta.emo$loinemia# 3ue posee una mayor a!inidad para el cianuro# provocando as- su lieraci"n de los
sitios peri!1ricos'& A continuaci"n se administra nitrito s"dico en soluci"n I5 al ( T# a un ritmo de 2#AA#D
m,Mmin .asta una dosis total de *D)*A m,' Iinalmente# se administra tiosul!ato s"dico para e8traer y !i>ar el
cianuro circulante de sus lu$ares en la meta.emo$loina# produciendo tiocianato s"dico 3ue se e8creta en la
orinaL se administran AD m, de una soluci"n al 2A T durante *2 minutos' %En ni+os se administrar2n D#((
m,M:$ de nitrito s"dico y *'PA m,M:$ de tiosul!ato s"dico'& Si los s-ntomas persisten' repetir la mitad de la
dosis de nitrito s"dico y tiosul!ato s"dico'
DI-O/INA.
Sus mani!estaciones consisten en v"mitos# con!usi"n# delirio# alucinaciones# visi"n orrosa# trastornos en la
percepci"n del color %visi"n amarilla&# !oto!oia# todo tipo de arritmias y lo3ueo A5 de cual3uier $rado' ,a
cominaci"n de <S5 y lo3ueo A5 es altamente su$estiva de into8icaci"n di$it2lica' ,a .ipopotasemia es
!recuente con la into8icaci"n cr"nica# mientras 3ue en la soredosi!icaci"n a$uda se oserva .iperpotasemia'
,a descontaminaci"n del aparato di$estivo se reali0a con cuidado para evitar la estimulaci"n va$al# se
administran dosis repetidas de car"n activado y se trata la .iperpotasemia con :aye8alato# insulina y
$lucosa' /uede necesitarse atropina y estimulaci"n el1ctrica' /ara el tratamiento de la into8icaci"n a$uda
e8isten anticuerpos anti$luc"sidos card-acos' ,a dosi!icaci"n %en viales de =D m$& se calcula dividiendo la
dosis in$erida de di$o8ina %m$& entre D#P m$Mvial' Si se desconocen la dosis y los niveles s1ricos# administrar
A*D viales en el adulto'
ETILEN-LICOL.
,os anticon$elantes contienen un KA T de etilen$licol' /ueden ser peli$rosas cantidades pe3ue+as# incluso del
orden de *2D m$ o D#* m,M:$' Sus mani!estaciones consisten en n2useas# v"mitos# len$ua>e titueante#
ata8ia# nista$mo# letar$o# aliento de olor dulce# coma# convulsiones# colapso cardiovascular y muerte'
Aparece .ipocalcemia en la mitad de los pacientes' ,a acidosis meta"lica con .iato ani"nico# la osmolalidad
s1rica elevada y la cristaluria de o8alato su$ieren el dia$n"stico' /uede .aer insu!iciencia renal como
resultado de la producci"n de 2cido $lic"lico' Se iniciar2 inmediatamente la descontaminaci"n del aparato
di$estivo# se$uida por car"n activado y medidas de sost1n# entre ellas la protecci"n de la v-a a1rea' Se
corre$ir2 la .ipocalcemia con sales de calcio I5 a dosis de B)*= m, %soluci"n al *D T diluida *D4* con
l-3uidos I5 y administrada a ra0"n de * m,Mmin&' Corre$ir la acidosis meta"lica con icaronato s"dico'
,as convulsiones se tratan con !enito-na y en0odiacepinas' ,as indicaciones para el tratamiento con etanol
son4 nivel de etilen$licol R ( mmolM, % R 2D m$Md,& y acidosis con independencia de dic.o nivel' Se
re3uieren unos valores s1ricos de etanol 2 2D mmolM, % 2 *DD m$Md,& para in.iir la alco.ol des.idro$enasa'
El tratamiento con etanol se reali0a de la !orma si$uiente4 ,a dosis de ata3ue es de *D m,M:$ de etanol al *D
T I5 o * m,M:$ de etanol al KA T /EL la dosis de mantenimiento es de *#A %m,M:$&M.ora de etanol al *D T
I5 y ( %m,M :$&M.ora de etanol al *D T durante la di2lisis' ,a .emodi2lisis est2 indicada en los casos 3ue no
responden al tratamiento antedic.o# cuando los valores s1ricos son 2 N mmolM, % 2 AD m$Md,& y en caso de
insu!iciencia renal' Se administrar2n suplementos de tiamina y pirido8ina'
AL,CIN.-ENOS.
Mescalina# ,SD# psilociina# causan trastornos del .umor' el pensamiento y la percepci"n 3ue duran=P .oras' ,a
psilociina puede causar !iere# .ipotensi"n y convulsiones' ,os s-ntomas consisten en midriasis# inyecci"n
con>untival' piloerecci"n' .ipertensi"n# ta3uicardia# ta3uipnea# anore8ia' temlores e .iperre!le8ia' El
tratamiento es limitado4 un amiente tran3uilo en0odiacepinas para las reacciones a$udas de p2nico v
.aloperidol para las reacciones psic"ticas'
0IDROCAR(,ROS.
<odos son depresores del SNC' Etras mani!estaciones son n2useas# v"mitos# diarrea# dolor adominal# acidosis
tuular renal# supresi"n de la medula "sea# di!icultad respiratoria# radomi"lisis# psicosis# atro!ia cereral y
3uemaduras en las mucosas' Se re3uiere un lavado $2strico preco0 en el caso de los .idrocaruros
arom(ticos %8ileno# tolueno&' El lavado $2strico# la ipecacuana y el car"n activado est2n contraindicados en
los casos de in$esti"n de .idrocaruros destilados del petr"leo' ,a ase del tratamiento son los cuidados de
sost1n'
S,LF,RO DE 0IDRO-ENO.
Este compuesto 3u-mico se caracteri0a por un olor a W.uevos podridosX' Es irritativo# causante de rinitis'
con>untivitis y !arin$itis' /ueden producirse ce!aleas# v1rti$os n2useas# con!usi"n# convulsiones y coma' ,a
depresi"n respiratoria ocasiona .ipo8ia# cianosis y acidosis meta"lica' El tratamiento consiste en
mantenimiento de la v-a a1rea# E' *DD dfo# terap1utica con nitrito %como en el caso del cianuro& y E
.iper2rico en casos re!ractarios'
0IERRO.
El .ierro lire lesiona las mitocondrias# ocasiona pero8idaci"n de los l-pidos y da lu$ar a necrosis tuular renal y
.ep2tica v' ocasionalmente# a lesiones mioc2rdicas y pulmonarcs' Sus mani!estaciones consisten en v"mitos#
diarrea %a menudo .em2tica&' !iere# .iper$lucemia# leucocitosis# letar$o# .ipotensi"n# acidosis meta"lica#
convulsiones# coma# colapso vascular# ictericia# elevaci"n de las en0imas .ep2ticas# prolon$aci"n del </ e
.iperamoniemia' Mediante rayos G es posile identi!icar las taletas de .ierro en el est"ma$o' Un .ierro
s1rico superior a su capacidad de !i>aci"n indica to8icidad $rave' Una pruea urinaria positiva de provocaci"n
con de!ero8amina %AD m$M:$ I5 a IM .asta * $& es de color de vino rosado 3ue indica la presencia de
!errio8amina' Se administra ipecacuana o lavado# se$uido por estudio radiol"$ico para comproar la
adecuaci"n de la descontaminaci"n' El car"n es ine!ica0' Se administra venoclisis continua de de!ero8amina
a ra0"n de *%&*A %m$M:$&M.ora %.asta *2$ramos& si el .ierro supera su capacidad de !i>aci"n' Si el nivel de
.ierro R *ND UmolM, % R *DD #U$Md,&# se pueden administrar dosis mayores de de!ero8amina# reali0ando a
continuaci"n e8an$uinotransrusi"n o plasma!1resis para eliminar el comple>o .ierro)de!ero8amina'
ISONIACIDA.
L1 23H05>3292 1?C>1 disminuye la s-ntesis de @79>3 ?1==1B1=943HC/80973* 371293414>3 52/9=C6179D4 del SNC'
,os s-ntomas consisten en n2useas# v"mitos# va.-dos# len$ua>e titueante# coma# convulsiones y acidosis
meta"lica' Se reali0ar2 descontaminaci"n r2pida del aparato di$estivo se$uida por car"n activado' Dee
administrarse pirido8ina %vitamina ?P& por v-a I5 lenta en e3uivalencia de peso con la dosis in$erida de
isoniacida' Si no se conoce dic.a dosis# administrar A $ de pirido8ina I5 durante (D minutos como soluci"n
al A*D T'
ALCO0OL ISOPROPILO.
SC2 =149E52/1793452 consisten en v"mitos# dolor adominal# .ematemesis# miopat-a# ce!alea# va.-do# con!usi"n#
coma# depresi"n respiratoria# .ipotermia e .ipotensi"n' Se encuentra .ipo$lucemia# acidosis meta"lica con
.iato ani"nico %pe3ue+o& y osmolalidad s1rica elevada# as- como creatinina 2O0971 E1621=54/5 565A1>1 y
anemia .emol-tica' El tratamiento consiste en descontaminaci"n di$estiva y medidas de sost1n' El car"n
activado es ine!ica0' En los casos $raves puede utili0arse di2lisis'
PLOMO. (!a"e ta#$a %&').
LITIO.
SC2 =149E52/1793452 consisten en n2useas# v"mitos >910051* >5H969>1>* E12797C61793452* 734/017793452 H0C2712*
1/18ia# temlores# mioclon-as# coreoatetosis# convulsiones# con!usi"n# coma y colapso cardiovascular' ,as
anomal-as de laoratorio consisten en leucocitosis# .iper$lucemia# aluminuria# $lucosuria# diaetes ins-pida
ne!ro$1nica# alteraciones ECG %lo3ueo A5# ;< prolon$ado& y arritmias ventriculares' Si se ve al paciente en
las 2= .oras si$uientes a la in$esti"n# est2 indicada la descontaminaci"n di$estiva' El car"n no es e!ica0'
Deen reali0arse mediciones seriadas de las ci!ras de litio s1rico .asta 3ue la tendencia sea descendente' ,as
medidas de sost1
gh g gi gg hg gg ghg gi g g " " `" " " ` "
gggggg ggjggjgg i 2lisis es el tratamiento de elecci"n en la into8icaci"n -- "-
a$uda o cr"nica con s-ntomas o con niveles s1ricos R = mmolM,'
IN0I(IDORES DE LA MONOAMINOO/IDASA (MAO).
SC2 mani!estaciones consisten en estimulaci"n del SNC# !iere# ta3uicardia# ta3uipnea# .ipertensi"n# n2useas#
v"mitos# pupilas dilatadas con nista$mo y edema de papila' ,a descontaminaci"n di$estiva dee ir se$uida de
car"n activado y cat2rticos' El Dantrolene %2#A m$M:$ /E o I5 cada P .oras& puede ser e!ica0 para la
.ipertermia' El control de la .ipertensi"n puede re3uerir nitroprusiato# y la ta3uicardia puede precisar
propranolol' ,a .ipotensi"n dee tratarse con l-3uidos y con el empleo cauteloso de presores' ,as
convulsiones se tratan con en0odiacepinas y !enito-na'
MERCURIO. (!a"e ta#$a %&').
METANOL1
SC metaolismo .asta 2cido !"rmico da lu$ar a acidosis meta"lica' ,as mani!estaciones precoces consisten en
n2useas# v"mitos# dolor adominal# ce!alea# v1rti$o# con!usi"n# emotamiento# coma# convulsiones y muerte'
Un @CE( s1rico R *2 mmolM, se acompa+a de un .iato ani"nico $rande' ,as mani!estaciones o!t2lmicas
*A*K .oras despu1s de la in$esti"n consisten en turide0 y disminuci"n de la a$ude0a visual# puntos m"viles
y centelleantes# pupilas dilatadas o !i>as# .iperemia de la papila# edema retiniano y ce$uera' Esta indicada la
descontaminaci"n del aparato di$estivo' El car"n activado no es e!ica0' ,a acidosis sist1mica se corri$e con
icaronato s"dico' ,as convulsiones responden a diacepam y !enito-na' El tratamiento con etanol %como se
descrii" para el etilen$licol& est2 indicado en los pacientes con s-ntomas visuales o valores de metanol R P
mmolM, % R 2D m$Md,&' El tratamiento con etanol se continQa .asta 3ue los niveles desciendan a menos de P
mmolM,' Esta indicada la .emodi2lisis cuando e8isten si$nos visuales o cuando la acidosis meta"lica no
responde al icaronato s"dico'
META0EMO-LO(INEMIA.
Es consecuencia de la e8posici"n a sustancias 3u-micas 3ue o8idan la .emo$loina !errosa %Ie2k& a su estado
!1rrico %Ie(k&' ,os a$entes o8idantes son4 nitritos# nitro$licerina# nitratos# anilina# pinturas# arnices# tintas#
!enacetina# sul!amidas# piridio# dapsona# prima3uina# lidoca-na# en0oca-na# nitro!enol# toluidina#
nitroenceno e isoutil nitrato' Aparece cianosis cuando los valores de meta.emo$loina superan el *A T'
,os pacientes est2n asintom2ticos .asta 3ue la concentraci"n supera el (D T# en cuyo momento presentan
!ati$a# ce!alea# va.-do# ta3uicardia y deilidad' Con valores R AA T aparece disnea# radicardia# .ipo8ia#
acidosis# convulsiones# coma y arritmias' ,a muerte suele producirse a concentraciones R BD T' ,a anemia
.emol-tica puede ocasionar .iperpotasemia e insu!iciencia renal *( d-as despu1s de la e8posici"n' ,a cianosis
en con>unci"n con una /aE2 normal y una saturaci"n disminuida de E2 %medida con o8-metro& y con san$re
de color marr"n Wac.ocolatadoX su$ieren el dia$n"stico' El color c.ocolate no torna al ro>o con la e8posici"n
al D2 pero se desvanece al e8ponerlo a cianuro pot2sico al *D T' ,as to8inas in$eridas deen eliminarse
mediante lavado# se$uido por car"n y cat2rticos' Est2 indicado el a0ul de metileno en caso de
concentraciones de meta.emo$loina R (D $M, o de meta.emo$loinemia con .ipo8ia' ,a dosi!icaci"n es de
*2 m$M:$ en soluci"n al * T durante A minutos' /ueden ser necesarias dosis adicionales' El a0ul de metileno
est2 contraindicado en caso de d1!icit de $lucosa)P)!os!ato des.idro$enasa' ,a trans!usi"n de concentrados
de .emat-es .asta una .emo$loina de *AD $M, puede incrementar la capacidad de transporte de E2 de la
san$re# >unto con la administraci"n de E2 al *DD T' En los pacientes con d1!icit de GP/D puede estar
indicada la e8an$uinotrans!usi"n'
RELA2ANTES M,SC,LARES.
,as mani!estaciones de into8icaci"n por carisoprolol# clor!enesina# clor0o8a0ona y metacaramol son n2useas#
v"mitos# va.-do# ce!alea# nista$mo# .ipoton-a y depresi"n del SNC' El e8ceso de cicloen0aprina produce
e!ectos anticolin1r$icos >unto con a$itaci"n# alucinaciones# convulsiones# estupor# coma e .ipotensi"n' El
aclo!1n ocasiona depresi"n del SNC# .ipotermia# e8citailidad# delirio mioclon-a# convulsiones# anomal-as
de la conducci"n# arritmias e .ipotensi"n' ,a or!enadrina causa e!ectos anticolin1r$icos# ta3uicardia#
arritmias# a$itaci"n y depresi"n' El tratamiento se reali0a con descontaminaci"n di$estiva preco0 y una sola
dosis de car"n activado %repetida en caso de soredosis por aclo!1n&' Est2n indicados los cat2rticos' ,a
!isosti$mina es Qtil para los e!ectos anticolin1r$icos'
AINE.
%Antiin!lamatorios no esteroideos&' <odos los AINE pueden ocasionar $astroenteritis' ,a to8icidad del iupro!1n es
leve y consiste en n2useas# v"mitos# dolor adominal# somnolencia# nista$mo y emotamiento' El di!lunisal
produce adem2s .iperventilaci"n# ta3uicardia y sudoraci"n# el !enopro!1n es ne!rot"8ico' El $rupo del 2cido
en"lico %p' e>'# !eniluta0ona y piro8icam& produce coma# acidosis meta"lica# convulsiones e insu!iciencia
renal' Se .a descrito a!ectaci"n .ep2tica' Se tratan con lavado $2strico# car"n activado y cat2rticos' ,as
dosis repetidas de car"n son ene!iciosas en caso de in$esti"n de indometacina# !eniluta0ona y piro8icam'
INSECTICIDAS OR-ANOFOSFORADOS Y CON CAR(AMATO.
,os or$ano!os!orados %malati"n# parati"n# diclorv"s# diacin"n# cloroti"n& in.ien de !orma irreversile la
acetilcolinesterasa dando lu$ar a la acumulaci"n de acetilcolina en las sinapsis muscar-nicas y nicot-nicas'
,os caramatos %cararyl# aldicar# propo8ur& in.ien de !orma reversile la acetilcolinesterasa' Amos tipos
producen n2useas# v"mitos# calamres adominales# incontinencia urinaria y !ecal# aumento de las
secreciones ron3uiales# tos# sudoraci"n# salivaci"n# la$rimeo y miosis# pero los caramatos poseen una
acci"n m2s corta' /uede producirse radicardia# lo3ueos de la conducci"n# .ipotensi"n# contracciones
ruscas# !asciculaciones# deilidad# depresi"n respiratoria# convulsiones# con!usi"n y coma' Una reducci"n
del AD T en la actividad de la colinesterasa en plasma o .emat-es es dia$n"stica' El tratamiento consiste en el
lavado de las super!icies e8puestas con a$ua y >a"n y la descontaminaci"n di$estiva en caso de in$esti"n#
se$uida de car"n activado' Se administra atropina# D#A2 m$ I5 cada *A minutos .asta lo$rar una
atropini0aci"n completa %se3uedad de oca&' /ralido8ima %2/AM&# *2 $ I5 en varios minutos# puede repetirse
cada N .oras .asta 3ue desapare0can los s-ntomas nicot-nicos' El uso de 2/AM en la into8icaci"n por
caramato es controvertido'
FENOTIACINAS.
Estos depresores del SNC ocasionan letar$o# emotamiento# depresi"n respiratoria y coma' ,as pupilas a menudo
est2n contra-das' Se oserva .ipotermia# .ipotensi"n# <S5# lo3ueo A5# arritmias %incluso torsade de pointes&#
prolon$aci"n de los intervalos /R# ;RS y ;< y anomal-as de la onda <' En raras ocasiones puede aparecer
un s-ndrome neurol1ptico mali$no' Son !recuentes las reacciones dist"nicas a$udas# con s-ntomas de ri$ide0#
opist"tono# ri$ide0 de nuca .iperre!le8ia# irritailidad# diston-a# len$ua>e estereotipado# tort-colis# temlores#
trismo y crisis ocul"$iras' El tratamiento de la soredosis consiste en descontaminaci"n di$estiva se$uida de
una sola dosis de car"n activado' ,as convulsiones deen tratarse con !enito-naL la .ipotensi"n# con
e8pansi"n de volumen y a$onistas al!a' Se administrar2 icaronato s"dico para la acidosis meta"lica' Se
evitar2 el empleo de procainamida# 3uinidina o cual3uier a$ente 3ue prolon$ue la repolari0aci"n card-aca' El
s-ndrome neurol1ptico mali$no se trata con dantrolene y romocriptina' ,os si$nos e8trapiramidales
responden ien a la di!enil.idramina I5 % *2 m$M:$&'
SALICILATOS.
,as mani!estaciones cl-nicas de into8icaci"n consisten en v"mitos# ta3uicardia# ta3uipnea# !iere# tinnitus# letar$o y
con!usi"n' ,a into8icaci"n m2s $rave puede dar lu$ar a convulsiones# coma# insu!iciencia respiratoria y
cardiovascular# edema cereral e insu!iciencia renal' @aitualmente e8iste alcalosis respiratoria acoplada con
acidosis meta"lica %=DAD T&# aun3ue puede ocurrir alcalosis respiratoria %2D T&# acidosis meta"lica %2D T&
y acidosis mi8ta# respiratoria y meta"lica %A*D T&' El 2cido l2ctico y otros 2cidos or$2nicos son los
responsales del incremento del .iato ani"nico' El </ puede estar prolon$ado' ,os salicilatos pueden
detectarse mediante la pruea del cloruro !1rrico en san$re o en orina' El tratamiento consiste en
descontaminaci"n di$estiva se$uida por la administraci"n repetida de car"n activado' ,a diuresis alcalina
!or0ada %p@ urinario R N#D& incrementa la e8creci"n y reduce la vida media s1
hgggjg gh g l i gh g gh gi gh ``" '-`"" "
l g g g g ggm g l g g g gg "'-- " -" "" '-" " "
i 2lisis en los pacientes 3ue no responden al tratamiento convencional o presentan edema cereral "-
o insu!iciencia .ep2tica o renal'
ESTIM,LANTES.
,as an!etaminas# las !enilpropanolaminas y la coca-na son los a$entes m2s comQnmente usados' Sus
mani!estaciones consisten en n2useas# v"mitos# diarrea# calamres adominales# irritailidad# con!usi"n#
delirio# eu!oria# alucinaciones auditivas y visuales# temlores# .iperre!le8ia# convulsiones# palpitaciones#
ta3uicardia# .ipertensi"n y arritmias' /uede producirse colapso cardiovascular' ,os s-ntomas
simpaticomim1ticos consisten en pupilas dilatadas# se3uedad de oca# palide0# rue!acci"n cut2nea y
ta3uipnea' El lavado $2strico dee ir se$uido por car"n activado y un cat2rtico' ,as medidas de sost1n
comprenden el tratamiento de las convulsiones con en0odiacepinas de la .ipertensi"n con nitroprusiato# de
la !iere con salicilatos y de la a$itaci"n con sedantes' /uede ocurrir radomi"lisis# as- como .emorra$ia
intracraneal'
TALIO. (!a"e ta#$a %&').
TEOFILINA.
Son !recuentes los v"mitos# intran3uilidad# irritailidad# a$itaci"n# ta3uipnea# ta3uicardia y temlores' El coma v la
depresi"n respiratoria son raros' Es la into8icaci"n $rave se producen convulsiones t"nico)cl"nicas
$enerali0adas y convulsiones parciales# 3ue pueden ser di!-ciles de tratar' /ueden producirse arritmias
auriculares# as- como arritmias y !irilaci"n ventriculares' Ecasionalmente aparece radomi"lisis con
insu!iciencia renal a$uda' ,as anomal-as de laoratorio consisten en cetosis# acidosis meta"lica# amilasa
elevada# .iper$lucemia y disminuci"n de potasio# calcio y !"s!oro' ,a descontaminaci"n preco0 del aparato
di$estivo se si$ue de la administraci"n repetida de car"n activado cada 2= .oras durante las *22= .oras
si$uientes a la in$esti"n' ,a metoclopramida es Qtil para controlar los v"mitos' ,a ta3uicardia se trata con
propranolol o esmolol# y la .ipotensi"n con e8pansi"n de volumen' ,as convulsiones se tratan con
en0odiacepinas y aritQricos# la !enito-na es ine!ica0' ,as indicaciones para la .emodi2lisis y
.emoper!usi"n en caso de in$esti"n a$uda con unos valores s1ricos R ADD UmolM, % R *DD m$M,& y# para la
in$esti"n cr"nica# unos valores s1ricos R 2DD)(DD UmolM, % R =D)PD m$M,&' <ami1n est2 indicada la di2lisis
en a3uellos pacientes con valores s1ricos m2s a>os 3ue presentan convulsiones o arritmias re!ractarias'
ANTIDEPRESIOS TRICCLICOS.
Estos a$entes lo3uean la recaptaci"n de los transmisores sin2pticos %noradrenalina# dopamina& y poseen actividad
anticolin1r$ica central y peri!1rica' Sus mani!estaciones consisten en s-ntomas anticolin1r$icos %!iere#
midriasis# rue!acci"n cut2nea# retenci"n urinaria# disminuci"n de la motilidad intestinal&' ,as
mani!estaciones del SNC consisten en e8citaci"n# intran3uilidad# mioclon-as# .iperre!le8ia# desorientaci"n#
con!usi"n# alucinaciones# coma y convulsiones' ,os e!ectos card-acos consisten en prolon$aci"n del
comple>o ;RS# otros lo3ueos A5 y arritmias' Una duraci"n del ;RS 2 D#*D ms se correlaciona con
convulsiones y arritmias card-acas potencialmente letales' 5alores s1ricosR ((DD nmolM, % R *DDD n$Mm,&
indican into8icaci"n $rave' ,a ipecacuana est2 contraindicada' El lavado $2strico se si$ue por la
administraci"n de car"n activado cada 2= .oras %con cat2rticos&' ,a acidosis meta"lica dee corre$irse con
icaronato s"dico' ,a .ipotensi"n dee tratarse con e8pansi"n de volumen# noradrenalina o dopamina a
dosis altas' ,as convulsiones se tratan con !enito-na o diacepam' El tratamiento de las arritmias puede
comprender icaronato s"dico %D#A ) * nmolM:$&# lidoca-na y !enito-na' ,a !isosti$mina revierte los si$nos
anticolin1r$icos pero no se .a demostrado su e!icacia en presencia de coma# convulsiones o arritmias
ventriculares' ,a .emodi2lisis y la .emoper!usi"n carecen de utilidad deido a su $ran volumen de
distriuci"n'
/ara una revisi"n m2s detallada# v1ase ,ove>oy# I' @'# ,inden# C' @'4 Acute /oison and Dru$ Everdosa$e# cap-tulo (B=# p' 2*P(L y Grae! I' 9'#
,ove>oy y I' @'4 @eavy Metal /oisonin$# cap-tulo (BA# p' 2*N2# en @/IM*2'
29 SOBREDOSIS Y ABUSO DE "&RMACOS Y 29 SOBREDOSIS Y ABUSO DE "&RMACOS Y
DROGAS DROGAS
El auso de !2rmacos o dro$as se de!ine como el uso de una sustancia 3u-mica durante m2s de un mes# y 3ue
ocasiona un deterioro de la !unci"n social# pro!esional o amas' ,a soredosis de !2rmacos es una ur$encia
comQn' El dia$n"stico y el tratamiento dependen del reconocimiento de los s-ntomas y si$nos de los e!ectos
!armacol"$icos espec-!icos'
FRMACOS ESPECFICOS
OPICEOS.
,os !2rmacos opi2ceos %v1ase cap' I& comprenden la mor!ina# .ero-na# .idromor!ona# metadona y meperidina'
S9?432 >5 94/3<97179D4. @ipotensi"n# radicardia# miosis# len$ua>e titueante# depresi"n respiratoria %super!icial4 2)
= por minuto&# .ipotermia# estupor y coma' Con la meperidina pueden aparecer convulsiones' /uede
producirse edema pulmonar con cual3uier opi2ceo' /uede aparecer una respuesta de Wtipo al1r$icoX a los
adulterantes# con disminuci"n de la alerta# edema pulmonar y elevaci"n del recuento de eosin"!ilos'
T01/1=954/3. Nalo8ona# D#= m$ cada ()*D minutos .asta 3ue se o>etive una respuesta cl-nica' ,a duraci"n de su
acci"n se ve prolon$ada por la administraci"n SC o IM' En caso de soredosis de metadona# los e!ectos de la
nalo8ona desaparecen muc.o antes 3ue los de la metadonaL pueden re3uerirse muc.as dosis repetidas de
nalo8ona durante P)N .oras' ,os s-ntomas de astinencia aparecen en los individuos adictos
apro8imadamente 2= .oras despu1s de la meperidina# =N .oras despu1s de la mor!ina y *2)=N .oras despu1s
de la Qltima dosis de metadona' ,os s-ntomas de astinencia consisten en ansiedad# deseo ve.emente del
!2rmaco# irritailidad# insomnio# sudoraci"n# la$rimeo# calamres adominales# diarrea# !iere# .ipertensi"n y
ta3uicardia' Estos s-ntomas pueden atenuarse con metadona# *D)2D m$ se$uidos por A)*D m$MP .oras'
<ami1n se utili0a la clonidina %D#*) D#2 m$M *2 .oras& para los s-ntomas de astinencia a$udos'
SEDANTES E 0IPN.TICOS.
En este $rupo se encuentran los aritQricos# los sedantes no aritQricos y las en0odiacepinas'
S9?432 >5 94/3<97179D4. Somnolencia# nista$mo# ata8ia' disartria# .iporre!le8ia# depresi"n respiratoria# con!usi"n#
estupor y coma' ,a .ipotermia pro!unda %con EEG isoel1ctrico& es una mani!estaci"n .aitual de la
soredosis $rave con aritQricos' /ueden aparecer convulsiones y coma con la $lutetimida %3ue se encuentra
raramente en la actualidad& y la metacualona %.ipn"ticos no aritQricos&' Aparecen pupilas dilatadas con la
$lutetimidaL se produce psicosis# mioclon-as y colapso cardiovascular con la metacualona'
T01/1=954/3. Resulta !undamental el soporte respiratorio y cardiovascular' Solamente dee provocarse el v"mito si
el paciente est2 consciente y despierto' Se pensar2 en la posiilidad de administrar lavado $2strico y un
cat2rtico as- como car"n activado' ,a .emoper!usi"n y la .emodi2lisis son e!icaces para los aritQricos de
acci"n corta# pero solamente se recomienda su empleo en los pacientes con into8icaci"n $rave' ,a
eliminaci"n renal del !enoarital se ve !avorecida por la alcalini0aci"n de la orina mediante administraci"n
de icaronato s"dico'
ESTIM,LANTES.
En este $rupo est2n incluidas an!etamina %?en0edrine&# de8troan!etamina %De8edrine& metan!etamina# !enmetracina
%/reludin& y coca-na con su alcaloide derivado Wcrac:X' ,as an!etaminas# pero no la coca-na# son activas
cuando se toman por v-a oral y todas producen un e!ecto r2pido# una WsuidaX# cuando se toman por v-a
intravenosa' ,a coca-na se suele tomar por v-a intranasal# intravenosa o !umada %Wase lireX&' El Wcrac:X#
cuando se !uma# provoca una estimulaci"n pro!unda y r2pida# de reve duraci"n' A menudo se toman
cominaciones de Wcrac:X y .ero-na para re$ular el e!ecto estimulante y prolon$ar el periodo de eu!oria' ,a
r2pida desaparici"n de la eu!oria %Wcras.X o Wa>"nX& a menudo provoca ansia# causante de una elevada tasa
de adicci"n entre sus consumidores'
S84/3=12 F 29?432 >5 23H05>3292. E8altaci"n# .iperactividad' verorrea e .ipoman-a son caracter-sticos de la
soredosis de an!etaminas' A menudo e8iste ta3uicardia# midriasis# insomnio# anore8ia e .ipertensi"n' ,a
soredosis intensa acentQa estos si$nos con psicosisY paranoia# .ipertermia# !iere# a$itaci"n e8trema#
convulsiones# alucinaciones# coma y muerte' ,a coca-na puede causar arritmias card-acas con muerte sQita y
convulsiones t"nico)cl"nicas'
T01/1=954/3. ,as en0odiacepinas# el .aloperidol y otros antipsic"ticos son los !2rmacos de elecci"n' En los casos
$raves es precisa su administraci"n parenteral >unto con medidas $enerales de soporte vital' ,a .ipertermia y
el status epil1ptico re3uieren un tratamiento en1r$ico' Cada ve0 es m2s comQn la muerte deida a
cominaciones de los e!ectos de diversas dro$as'
ANTIDEPRESIOS.
E4 52/5 $rupo de !2rmacos se encuentran los antidepresivos tric-clicos y los in.iidores de la monoaminoo8idasa
%MAE& %v1ase tami1n el cap' *BN&'
S84/3=12 F 29?432 >5 23H05>3292. ,os tric-clicos causan s-ntomas *2 .oras despu1s de la in$esti"n# predominan los
e!ectos anticolin1r$icos' En dosis a>as son !recuentes la a$itaci"n y la .ipertensi"n' En la soredosis
importante se deprime la !unci"n mioc2rdica y aparecen arritmias card-acas %ta3uiarritmias ventriculares#
!irilaci"n auricular o lo3ueos de la conducci"n&' Destacan la !iere# ta3uicardia# enro>ecimiento cut2neo#
retenci"n urinaria y reducci"n de la !unci"n intestinal' ,as mani!estaciones del SNC consisten en
intran3uilidad# e8citaci"n# .iperre!le8ia# midriasis# mioclon-a# con!usi"n y alucinaciones'
Con las dosis m2s elevadas se producen convulsiones y coma' ,a soredosis de in.iidores de la MAE produce
s-ntomas P *2 .oras despu1s de la in$esti"n y es posile 3ue sus e!ectos m28imos no se produ0can .asta
pasadas 2= .oras' ,as mani!estaciones del SNC consisten en .iperre!le8ia# midriasis# a$itaci"n#
.iperactividad con con!usi"n# contracciones ruscas# temlor y ri$ide0'
T01/1=954/3. Est2 contraindicado el v"mito inducido por la ipecacuana' Est2 indicado el lavado $2strico en caso de
in$esti"n reciente# y el car"n activado y los cat2rticos para su eliminaci"n' ,a .ipertermia puede re3uerir un
tratamiento en1r$ico' No e8iste un ant-doto espec-!ico para cada !orma de antidepresivo'
AL,CIN.-ENOS.
E4 52/5 $rupo de !2rmacos se encuentran4 dietilamida del 2cido lis1r$ico %,SD&# 2#Adimeto8i=metilan!etamina
%S</&# trimeto8itriptamina %<MA&# mescalina# !enciclidina %Wpolvo de 2n$elX# /C/& psilociina# tiociclodina
%<C/&# delta)K)tetra.idrocannainol %<@C& y mari.uana %cannais&' Muc.os de estos a$entes provocan
alteraciones del estado de percepci"n %alucinaciones# eu!oria# ilusiones&'
M149E52/1793452 76849712 >5 23H05>3292. ,os s-ntomas y si$nos consisten en ta3uicardia# .ipertensi"n# pupilas
dilatadas# temlor# .iperre!le8ia# ata8ia e incoordinaci"n' ,a /C/ puede causar una Wreacci"n disociativaX
con sensaci"n de despersonali0aci"n' Dosis m2s elevadas pueden causar ri$ide0# paranoia# estados
catat"nicos# convulsiones# coma y muerte' ,a to8icidad por /C/ consiste en necrosis .ep2tica# necrosis
muscular con mio$loinuria e .ipertensi"n $rave' El <@C ocasiona inyecci"n con>untival# se3uedad de oca#
ta3uicardia# ansiedad y psicosis'
T01/1=954/3. <odos los productos de este $rupo pueden causar reacciones letalesL los !2rmacos m2s Qtiles para
contrarrestar sus e!ectos son las en0odiacepinas y las utiro!enonas %.aloperidol&'
ENFOQUE CLNICO DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE SOBREDOSIS
Con!irmar 3ue el prolema es meta"lico# tener en cuenta el dia$n"stico di!erencial e iniciar el tratamiento' ,as
into8icaciones !armacol"$icas son ence!alopat-as meta"licas y# por tanto# los pacientes presentan una
e8ploraci"n neurol"$ica sim1trica y pupilas reactivas' Si no se cumplen estos criterios %deilidad unilateral#
.iperre!le8ia# pupilas asim1tricas& ser2 preciso descartar la posiilidad de una lesi"n por masa o de un ictus'
Una soredosis a$uda de un estimulante o un alucin"$eno aparece cl-nicamente como un estado con!usional a$udo y
por tanto# re3uiere del dia$n"stico di!erencial con un delirium tremens %astinencia de sedantes o de alco.ol&#
un trastorno a$udo de la !unci"n del len$ua>e %a!asias !luentes por ictus del .emis!erio dominante&# estados
amn1sicos a$udos %amnesia $loal transitoria postraum2tica& o una psicosis a$uda'
,os sedantes e .ipn"ticos presentan un cuadro de into8icaci"n 3ue puede pro$resar r2pidamente .acia el
emotamiento y el coma' En los pacientes alertas# los !2rmacos sedantes producen nista$mo en la mirada
lateralL en los casos de estupor o coma# el si$no caracter-stico de estos depresores e8"$enos es la par2lisis de
los movimientos oculares induciles mediante la rotaci"n pasiva de la cae0a %ausencia de re!le>o oculo)
ce!2lico de los o>os de mu+eca&' El dia$n"stico di!erencial se reali0ar2 con trastornos meta"licos end"$enos
tales como menin$itis %el m2s importante&# uremia# trastornos de la osmolaridad# .iponatremia o
.ipercalcemia' Estos trastornos end"$enos respetan los movimientos oculares re!le>os .asta la aparici"n de
un coma pro!undo'
/ara una revisi"n m2s detallada# v1ase Sc.uc:it# M' A'4 Epioid Dru$ Use# p' 2*A*# y Mendelson# C' @' Mello# N' F'4 Commonly Aused Dru$s# p'
2*AA# en @/lM*2'
3( AHOGAMIENTO 3( AHOGAMIENTO
EPIDEMIOLOGA.
A'=DD !allecimientos anuales# se$unda causa m2s !recuente de muerte accidental entre los A y los == a+os de edad'
FISIOPATOLOGA.
*D)2D T de las muertes son deidas a as!i8ia' ,o m2s importante es la ano8ia o .ipo8ia# tami1n el roncospasmo#
el larin$ospasmo y la aspiraci"n de part-culas de materia' Aspiraci"n de @2E salada edema pulmonar &
s.unt derec.a)i03uierda intrapulmonar' Aspiraci"n de @2E dulce colapso alveolar alteraci"n de la
relaci"n ventilaci"n)per!usi"n .ipo8ia' ,a .em"lisis rara ve0 es importante'
MANIFESTACIONES CLNICAS.
T32* ta3uipnea# edema pulmonar# SDRA# SNC s-ndromes cererales or$2nicosL !iere J 2= .oras despu1s de la
aspiraci"nL posteriormente# in!ecciones complicantes'
HALLAZGOS DE LABORATORIO.
,a $asometr-a en san$re arterial muestra f /E2# acidosis# RG t"ra84 2A T normalL in!iltrados peri.iliares f edema
pulmonarL leucocitosisL disminuci"n del @cto# investi$ar .emorra$ias'
TRATAMIENTO
' En el lu$ar del suceso4 respiraci"n oca a ocaL masa>e card-aco e8terno'
S No perder tiempo e8trayendo @2E de los pulmones'
' Estalecer la permeailidad de la v-a a1rea# E2 al *DD T de !orma inmediata y continua'
' En el .ospital# $asometr-as arteriales# p@# .emo$rama# electr"litos# RG t"ra8'
' Si el paciente est2 alerta# oservaci"n durante varias .oras'
' <ratar la acidosis meta"lica con Na@CE( y E2 suplementario'
' En caso de edema pulmonar 3ue no responda a IiE2 =D T# intuar y utili0ar presi"n positiva al !inal de la
espiraci"n %/EE/&L continuar .asta 3ue se estailicen las $asometr-as arteriales %=N)B2 .oras&'
' ,os pacientes comatosos a menudo presentan una /IC R *A)2D mm@$L instaurar reanimaci"n cereral
%.iperventilaci"n controlada# .ipotermia# aritQricos# $lucocorticoides y diur1ticos osm"ticos y del asa&'
' Etras medidas4 tratar la in!ecci"n pulmonarL mantener el alance de l-3uidos y electr"litosL e8pansores del plasma
%si dism' <A&L trans!usi"n si el volumen san$u-neo dism''
PRONOSTICO.
Depende de la .ipo8ia y del estado del SNCL ueno si la RG t"ra8 es normal y el paciente est2 alerta'
/ara una revisi"n m2s detallada# v1ase 9allace' C' I'4 Dronin$ and Near DroZnin$# cap-tulo (BN# en @/IM *2# p' 22DD'
31 ANA"ILA$IA Y REACCIONES 31 ANA"ILA$IA Y REACCIONES
TRANS"USIONALES TRANS"USIONALES
ANAFILAXIA
D5E94979D4. Reacci"n potencialmente letal de .ipersensiilidad sist1mica al contacto con un aler$enoL puede
aparecer en los minutos si$uientes a la e8posici"n a la sustancia a$resora' Sus mani!estaciones consisten en
di!icultad respiratoria# prurito# urticaria# .inc.a0"n de mucosas# trastornos di$estivos %con n2useas# v"mitos#
dolor y diarrea& y colapso vascular' ,os aler$enos causantes m2s comunes son prote-nas tales como
antisueros# .ormonas# e8tractos de polen# veneno de H5menoptera alimentos# !2rmacos %en especial
antii"ticos& y a$entes dia$n"sticos'
M149E52/1793452 76849712. El tiempo de comien0o es variale# aun3ue los s-ntomas pueden ocurrir en se$undos o
minutos'
! 6espiratorias @inc.a0"n de mucosas# estridor# siilancias'
! 7ardio"asculares <a3uicardia# .ipotensi"n'
! 7ut(neas /rurito# urticaria# an$ioedema'
D91?4D2/973. @istoria de e8posici"n a la sustancia a$resora# con aparici"n susi$uiente del comple>o caracter-stico
de si$nos y s-ntomas'
P05A5479D4 F /01/1=954/3.
' Adrenalina# D#2D#A m, de soluci"n al *4 *'DDD SCB con dosis repetidas a intervalos de ( minutos se$Qn sea
necesario'
' 5enoclisis de adrenalina en soluci"n *4AD'DDD para tratar la .ipotensi"n'
' ,-3uidos y e8pansores de volumen I5'
' Anti.istam-nicos tales como di!en.idramina# AD)ND m$ IM o I5'
' Amino!ilina# D#2A)D#A $ I5 para el roncospasmo'
' E8-$eno'
' Glucocorticoides I5L no son Qtiles para las mani!estaciones a$udas# pero ayudan a controlar la .ipotensi"n o
el roncospasmo persistentes'
' 0re"encin! evitar el ant-$eno a$resor siempre 3ue sea posileL en caso necesario# prueas cut2neas y
desensiili0aci"n a sustancias tales como la penicilina o el veneno de H5menoptera!
REACCIONES TRANSFUSIONALES
,as reacciones trans!usionales pueden clasi!icarse como inmunitarias o no inm@nita;ia$.
REACCIONES CON MEDIACI.N INM,NITARIA.
8a reaccin puede ir dirigida contra hemates o leucocitos, pla$uetas o -g,& adem(s, pueden producirse otras
reacciones peor caracteri+adas!
Hemlisis intra"ascular! /or lo $eneral# deida a incompatiilidad A?EL .em"lisis muy r2pida y masivaL los
s-ntomas y si$nos pueden consistir en intran3uilidad# ansiedad# rue!acci"
n2 2 2cico o lumar# ta3uipnea# ta3uicardia# n2useas s.oc:# insu!iciencia renal# trastornos de la -_ `
coa$ulaci"n %incluso CID&'
Hemlisis extra"ascular /or lo $eneral# deida a anticuerpos del sistema R.# aun3ue pueden estar implicados
tami1n anticuerpos de los sistemas Fell# Du!!y y FiddL las mani!estaciones cl-nicas son menos intensas a
menudo simplemente con malestar y !iere# el s.oc: y la insu!iciencia renal son rarosL la supervivencia
inicial de los .emat-es puede ser normal# se$uida por una destrucci"n di!erida en el sistema
reticuloendotelial'
I4A52/9?179D4 >5 61H301/3093 >5 612 0517793452 734 =5>9179D4 94=C49/1091
' Comproar cuidadosamente la identidad de donante y receptorL muestras de san$re del receptor para el
anco de san$re# para an2lisis y prueas cru0adas'
' Comproaci"n de la .em"lisis# .emo$loina en plasma y orina# .apto$loina# @cto# ilirruina'
' Comproar el estado renal# an2lisis de orina# ?UN# creatinina'
' Comproar el estado de la coa$ulaci"n# recuento de pla3uetas# </# <</'
T01/1=954/3
' Evitar trans!usiones posteriores a menos 3ue sea estrictamente necesario'
' <ratamiento del s.oc: y de la insu!iciencia renal en la .em"lisis intravascularL en ciertos casos pueden estar
indicadas la diuresis osm"tica y la e8pansi"n de volumen# si aparece insu!iciencia renal# a>ustar las dosis de
!2rmacos y monitori0ar cuidadosamente el estado de l-3uidos M electr"litos'
' Reposici"n de !actores si es necesario para controlar las anomal-as de la coa$ulaci"nL venoclisis de pla3uetas en
caso de tromocitopenia intensa'
REACCIONES NO INM,NITARIAS
! So%recarga circulatoria especialmente en lactantes y pa
ri'ontfc f!fn incll!if nfif r!fnf rf
! E*ectos de trans*usiones masi"as .iperpotasemia# to8icidad por amoniaco y citrato# coa$ulopat-a dilucional#
tromocitopenia'
! -n*eccin! .epatitis# s-!ilis# CM5# paludismo# aesiosis# to8oplasmosis# rucelosis# SIDAL todos ellos pueden
transmitirse por la san$re trans!undida'
! So%recarga de hierro con trans!usiones repetidasL puede precisar tratamiento 3uelante'
! 7omplicaciones relacionadas con el acceso intra"enoso! emolia a1rea# tromo!leitis'
/ara una revisi"n m2s detallada# v1ase Austen# F' I'4 Diseases o! Immediate <ype @ypersensitivity# cap-tulo 2PB# p' *=22L y Gilett# E' <'4 ?lood
Groups and ?lood <rans!usion# capitulo' 2NP# p' *=K=# en @/IM*2'
32 VENENOS* MORDEDURAS Y PICADURAS 32 VENENOS* MORDEDURAS Y PICADURAS
MORDEDURA DE SERPIENTE
EPIDEMIOLO-A Y ETIOLO-A
' En Estados Unidos# las serpientes venenosas son la coral# la cascael# el mocasin de a$ua y la cae0a de core'
' N'DDD mordeduras de serpienteMa+oL la mayor parte en el S'E' y en los Estados del Gol!o %especialmente <e8as&L J
2D mortales'
' Iactores 3ue a!ectan a la $ravedad de la mordedura de serpiente4 edad# tama+o# estado de saludL locali0aci"n
%tronco y cara peor 3ue e8tremidades&# tama+o de la serpiente# acterias (7lostridium) en la oca de la
serpiente# e>ercicio despu1s de la mordedura %el correr !avorece la asorci"n de las to8inas&'
SI-NOS Y SINTOMAS.
;uema0"n en el lu$ar de la mordedura# .inc.a0"n local# $an$rena cut2nea' Sist1micos %!iere n2useas y v"mitos#
colapso circulatorio# .emorra$ia# calamres musculares# constricci"n pupilar# delirio# convulsiones&'
0ALLA*-OS DE LA(ORATORIO.
Si es $rave# anemia# leucopenia# pla3uetopenia# CID'
TRATAMIENTO.
Comproar marcas de colmillos# edema local'
P09=5032 1C<96932. Reposo# inmovili0ar el miemro# torni3uete'
A/5479D4 :32;9/161091. Suero antio!idico# vital en las mordeduras $raves' En el tratamiento con suero antio!idico
polivalente# reconstituir * vial con *D m, de @2EL A viales suelen ser su!icientes# comproar sensiilidad al
suero e3uino'
En Estados Unidos no se dispone de otro suero antio!idico 3ue el anterior# aun3ue en el oool"$ico de E:la.oma y
en el /oison In!o Center 6%=DA& 2B* A'=A=&7 e8isten antisueros !rente a varios tipos'
O/032. Mantener la respiraci"nL administrar to8oide tet2nico o inmuno$loulina antitet2nica# antii"ticos para la
in!ecci"n de la .erida %pat"$enos $ramne$ativos&# desridamiento %!asciotom-a&# alivio del dolor# comatir el
s.oc: y la .emorra$iaL los $lucocorticoides pueden ser o no Qtiles'
PREENCI.N.
/antalones lar$os# $uantes' /ara primeros au8ilios# llevar cuc.illo a!ilado# anda de compresi"n# antis1ptico# suero
antio!idico'
MORDEDURA DE LAGARTO
EPIDEMIOLO-A Y ETIOLO-A.
L32 Qnicos la$artos venenosos son el monstruo de Gila y el la$arto perlado me8icano'
SI-NOS Y SNTOMAS.
,esi"n tisular# dolor# edema# eritema# n2useas# v"mitos# visi"n orrosa# disnea# dis!on-a# deilidad'
TRATAMIENTO.
?anda de compresi"n# en!riamiento de la 0ona mordidaL evitar o tratar la in!ecci"nL aliviar el dolor'
MORDEDURAS DE ARAAS
ARA3A I,DA.
En Estados Unidos# viuda ne$raL pica entre aril y octure las v-ctimas a menudo son varones durante la utili0aci"n
de retretesL despu1s de la picadura# dolor espasm"dico desde las e8tremidades f tronco %adomen en tala&L
el dolor es intenso'
T01/1=954/3. Aliviar el dolor# administrar a+o caliente# *D m, de $luconato c2lcico al *DT para los espasmosL en
casos $raves# * vial %2#A m,& de antiveneno para 8atrodectus en AD m, de soluci"n salina durante *A minutos
I5'
ARA3A LO/OSCELES.
En el Sur y Sudoeste# as- como en Cali!orniaL picadura f inicialmente 3uema0"n moderada
dolor intenso necrosis y !ormaci"n de ampollasL al$unos pacientes presentan s-ntomas sist1micos'#
T01/1=954/3. S9 el dolor no es intenso y no aparecen ampollas# no es preciso# si el dolor es intenso# administrar
esteroides# Dapsona %e8perimental&# desridamiento'
OTROS ANIMALES
ESCORPIONES.
U41 52;5795 ;569?0321 (7entruroides) en Ari0ona# Nuevo M18ico# sur de Cali!orniaL <e8asL la mayor parte leves#
raramente mortal4 entumecimiento f estado .ipere8citale f coma y convulsiones f muerte'
T01/1=954/3. C3=;05212 !r-as y anal$1sicos suavesL $rave4 antiveneno con suero de cara# diacepamL comatir el
s.oc: y la des.idrataci"n'
PICAD,RAS DE A(E2AS1 AISPAS Y AISPONES
' Reacciones m2s intensas y letales4 al1r$icas'
' S-ntomas4 dolor a$udo ronc.a y eritema prurito'
' /eli$ro si la ae>a es in$erida o in.alada & edema de $lotis o de larin$e'
' En .ipersensiilidad ana!ila8ia a$uda o en!ermedad del suero'
' <ratamiento4 E8traer el a$ui>"n# aplicar torni3uete# cuitos de .ielo'
' Ana!ila8ia4 Adrenalina# D#(D#A m, al *4*'DDDM2D)(D min# v-a a1rea# vasopresores# E2 se$Qn necesidades'
MORDED,RA DE -ARRAPATA
' 5ectores de la !iere maculosa de las Monta+as Rocosas !iere ;# tularemia# orreliosis# aesiosis# en!ermedad de
,yme'
' ,ocal4 p2pula# n"dulo'
' E8traer la $arrapata intacta'
P10@69292 ;30 ?1001;1/12. /ar2lisis !l2cida# ascendenteL las v-ctimas son principalmente mu>eres >"venes con
$arrapatas escondidas en el pelo'
' Dia$n"stico di!erencial4 /oliomielitis# di!teria# Guillain)?arr1# Eaton),amen# miastenia $rave# otulismo'
' <ratamiento4 E8traer la $arrapata'
ANIMALES MARINOS
' Medusa y $uerrero portu$u1s4 Dolor local# .inc.a0"n# eritema f espasmos musculares# n2useas y v"mitos' <ratar
con a+os de a$ua salada# 3uitar los tent2culos'
' Crust2ceos paral-ticos y neurot"8icos4 A$uas costeras# Wmarea ro>aXL seres .umanos in!ectados por la in$esti"n'
4ratar con pur$antes'
PECES ENENOSOS.
Aletas dorsales de al$unos tiurones# pe0 perro# pe0 rata# pe0 $ato' 4ratar mediante inmersi"n en a$ua caliente' El
m2s !recuente en Estados Unidos es la cola de la raya 3ue ocasiona dolor local y# a veces# asorci"n
sist1mica' 4ratar con anda de compresi"n e irri$aci"n de la .erida con a$ua salada'
/ara una revisi"n m2s detallada# v1ase 9allace# C' I'4 Disorders Caused y 5enoms and Stin$s# cap-tulo (BP# en @/IM*2# p' 2*NB'
33 HIPERTERMIA E HIPOTERMIA 33 HIPERTERMIA E HIPOTERMIA
TRASTORNOS QUE SE ACOMPAAN DE TEMPERATURAS ELEVADAS
Ca$am#4e" 5o4 ca$o4
<emperatura corporal .aitualmente normalL paciente sudoroso'
Espasmos dolorosos de los mQsculos voluntarios tras e>ercicio e8tenuante'
T01/1=954/34 NaCl y @2E'
En caso de espasmo de los mQsculos adominales# pno operarq
A6otamiento 5o4 ca$o4
Iracaso de las respuestas cardiovasculares a las temperaturas e8ternas elevadas'
Ecurre en ancianos tratados con diur1ticos'
Deilidad# v1rti$o# anore8ia# n2useasL el colapso puede ir precedido de v"mitos y des!allecimiento'
Comien0o sQitoL duraci"n reve'
Color $risL piel !r-a y viscosaL <A a>aL temperatura corporal normal o * '
T01/1=954/34 Retirar a un lu$ar !rescoL acostar' ,-3uidos I5 raramente necesarios'
Le"i7n 5o4 ca$o4 894ante e$ e"f9e4:o
Deida al e>ercicio en temperaturas amiente calurosas % 2 2BD C& cuando la .umedad relativa es alta % 2 PD T&'
Irecuente en corredores 3ue no est2n lo astante aclimatados# condicionados o .idratados# o 3ue presentan
sorepeso' En contraste con el $olpe de calor# estos pacientes sudan liremente y su temperatura corporal es
m2s a>a %(K)=D\ C&' S-ntomas4 ce!alea# piel de $allina# escalo!r-os# .iperventilaci"n# n2useas# v"mitos#
calamres musculares# ata8ia# len$ua>e inco.erente'
E8ploraci"n !-sica4 <a3uicardia# .ipotensi"n# en ocasiones p1rdida de conciencia'
Datos de laoratorio4 *d @cto# f Nak# *d en0imas .ep2ticas y musculares# fI Cakk# Cf/E='
En raras ocasiones# aparece CID# radomi"lisis# mio$loinemia'
T01/1=954/34 Disminuir la temperatura central a (N)=D\ C
f=B
%s2anas .Qmedas&L masa>e de e8tremidades para me>orar el !lu>o san$u-neoL venoclisis de $lucosa
.ipot"nicaMsalino'
/revenci"n para los corredores4 Correr a primeras .oras de la ma+ana4 iniciar la carrera ien .idratadosL colocar a
intervalos estaciones de au8ilio# no aumentar el ritmo al !inal evitar el alco.ol antes de la carrera'
-o$5e 8e ca$o4
Ancianos# en!ermedades cr"nicas pree8istentes# diur1ticos' En ocasiones# reclutas en el servicio militar'
/rincipales si$nos y s-ntomas4 @iperpire8ia %2 =* C& y postraci"n' "
/iel caliente y seca# cesa la sudoraci"n'
/ulso r2pidoL respiraci"n r2pida y d1ilL <A a>a'
@emoconcentraci"nL leucocitosis# ?UN ldL prote-nas y cilindros en orinaL alcalosis respiratoria se$uida por acidosis
meta"lica'
Acidemia l2cticaL f Ca2k# f /D=' ECG anormal'
Anomal-as de la coa$ulaci"n 3ue pueden culminar en CID'
Muerte preco0L tami1n el paciente puede morir por complicaciones a$udas tales como insu!iciencia renal'
T01/1=954/34 9rgencia colocar al paciente en una 0ona !r-aL desnudarleL colocarle sore una camilla y darle una
duc.a !r-a# diri$ir un ventilador .acia el paciente# soluciones I5 !r-as# masa>e cut2neoL !enotiacina para
reducir los escalo!r-osL cat1ter de SZan)Gan0L controlar la v-a a1reaL evitar adrenalina y narc"ticosL .idratar#
pero evitando la sore.idrataci"n'
0i5e4te4mia ma$i6na
Incremento r2pido y epis"dico de la temperatura# en respuesta a anest1sicos in.alados %.alotano# meto8i!luorano& o
rela>antes musculares como la succinil colina'
En la !orma autos"mica dominante# el ADT presentan f CF'
En la !orma recesiva %s-ndrome de Fin$&# en varones >"venes e8isten otras diversas anomal-as con$1nitas'
S-ntomas4 Disminuci"n de la rela>aci"n durante la inducci"n de la anestesiaL !asciculaciones musculares con la
succinil colina# elevaci"n r2pida de la temperatura# ri$ide0 muscularL .ipotensi"n y cianosis'
Datos de laoratorio# Acidosis respiratoria y meta"lica# f Ft# f M$# f lactato y piruvato san$u-neos'
T01/1=954/34 9rgencia m#dica suspender la ciru$-aL en!riar con .ielo D2 al *DD TL inducir la diuresisL administrar
dantrolene s"dico % * m$M:$& I5 r2pidamente .asta 3ue cesen los s-ntomas# .asta una dosis Qnica m28ima de
*D m$M:$' /revenci"n4 @istoria !amiliarL controlar la temperatura durante la anestesia dantrolene pro!il2ctico#
=N m$M:$ /E comen0ando *2 d-as antes de la intervenci"n'
S;n84ome ne94o$!5tico ma$i6no (SNM)
Ri$ide0 muscular# .ipertermia# alteraci"n de la concienciaL dis!unci"n auton"mica'
,eucocitosis % *A'DDD)(D'DDD&L f CF'
Ecurre tras la administraci"n de neurol1pticos %.aloperidol# tioti8ene o una !enotiacina piperac-nica& a dosis
terap1uticas'
/rincipalmente en adultos varones >"venes'
Dura A)*D d-as despu1s de suspendida la administraci"n de neurol1pticos'
T01/1=954/34 ?romocriptina# B#A)PD m$Md-aL o dantrolene como en la .ipertermia mali$na'
TRASTORNOS QUE SE ACOMPAAN DE TEMPERATURAS BAJAS
0i5ote4mia acci8enta$
Meses de invierno tras e8posici"n en alco."licos'
A menudo no se lle$a al dia$n"stico por3ue los term"metros no re$istran f (A\ CL utili0ar term"metro de incuadora
o term"metro di!erencial'
Acompa+a a la sepsis# mi8edema# insu!iciencia .ipo!isaria# insu!iciencia suprarrenal# en!ermedad cererovascular#
in$esti"n de dro$as o alco.ol'
,os pacientes aparecen !r-os# p2lidos# r-$idos'
Si la temperatura J 2B\ C# los pacientes est2n inconscientes' @emoconcentraci"n# .ipera0oemia# acidosis meta"lica
%2cido l2ctico&'
T01/1=954/34 9rgencia m#dica 2 mantener la v-a a1reaL o8i$enar ienL controlar los $ases san$u-neosL e8pandir el
volumen san$u-neoL l-3uidos I5 calientesL monitori0ar el FkL vi$ilar arritmiasL administrar Na@CE( si el p@
J B#2AL en caso de .ipotermia intensa# recalentar en a+o o en tan3ue de @uard %=D)=2\ C&'
5i$ilar el posile s.oc: por recalentamiento y tratar con .emodi2lisis o di2lisis peritoneal'
Es !recuente la sepsisL tratar con antii"ticos de amplio espectro a menos 3ue se identi!i3ue el microor$anismo
espec-!ico v la locali0aci"n'
No suspender la reanimaci"n incluso en presencia de asistolia mientras el paciente no .aya sido recalentado .asta
(P\ C y permane0ca sin responder a la RC/ a esa temperatura'
0i5ote4mia en enfe4me8a8e" a698a"
Di!iere de la anterior en 3ue se produce a temperaturas amientes'
,a .ipotermia es de $rado moderado %(()(=\ C&'
Acompa+a a la ICC# uremia# diaetes mellitus# soredosis de dro$as# insu!iciencia respiratoria'
Caracteri0ada por acidosis meta"lica intensa# arritmias card-acas y p1rdida de conciencia'
/or lo $eneral# 052;34>5 16 recalentamiento con manta de .ipotermiaL en caso contrario# tratar como anteriormente'
0i5ote4mia 5o4 inme4"i7n
Deida a inmersi"n en a$ua !r-a durante per-odos prolon$ados'
T01/1=954/34 Recalentamiento en a$ua caliente'
Le"ione" $oca$e" 5o4 f4;o
Con$elaci"n local %l"ulos de las ore>as# nari0# dedos de manos y pies&'
/ie de inmersi"n %pies mo>ados# pero no con$elados# durante per-odos prolon$adosL los s-ntomas var-an desde
is3uemia a .iperemia&# en caso de is3uemia# deen recalentarse lentamente %nota4 el calentamiento e8cesivo
puede ocasionar $an$rena&L la .iperemia re3uiere un en!riamiento cuidadoso'
Con$elaci"n %di!iere del pie de inmersi"n en 3ue est2n a!ectados los vasos san$u-neos&L recalentar cuidadosamente
la e8tremidad con$elada en a$ua a *D)*A \C y aumentar la temperatura en (\ C cada A minutos .asta un
m28imo de =D\ C# una ve0 reali0ado el recalentamiento# el tratamiento consiste en reposo en cama# elevaci"n
de la parte lesionada# to8oide tet2nico# antii"ticos# desridamiento de ve>i$as y ullas# lavados antis1pticos
locales# !isioterapia preco0' ,a amputaci"n no suele ser necesariaL el dactr2n I5 puede resultar QtilL la
simpatectom-a o la reserpina intraarterial pueden reducir el vasoespasmo'
/ara una revisi"n m2s detallada# v1ase /etersdor!# R' G'4 @ypot.ermia and @ypert.ermia# cap-tulo (BB# en @/IM*2# 2*K='
34 CETOACIDOSIS DIAB!TICA Y COMA 34 CETOACIDOSIS DIAB!TICA Y COMA
HIPEROSMOLAR HIPEROSMOLAR
CETOACIDOSIS DIABTICA (CAD
,a CAD es consecuencia de un d1!icit de insulina con un incremento relativo o asoluto de $luca$"n y puede estar
causada por suspensi"n de un tratamiento insul-nico o ien por in!ecci"n# ciru$-a o estr1s emocional' Su
comien0o viene anunciado por anore8ia# n2useas# v"mitos y aumento de la diuresis# y puede sur$ir dolor
adominal# alteraci"n de la conciencia# respiraci"n de Fussmaul o coma !ranco' ,a depleci"n de volumen
puede dar lu$ar a colapso vascular y cese de la !unci"n renal' Es !recuente la leucocitosis' ,a temperatura
corporal es normal o C#' ,a !iere su$iere in!ecci"n y es preciso uscar activamente su !uente'
,as anomal-as de laoratorio consisten en .iper$lucemia y acidosis meta"lica con .iato ani"nico %con @CE( s1rico
J *D mmolM,&' <anto la acidosis meta"lica como el .iato ani"nico son deidos casi en su totalidad al
elevado nivel de acetoacetato y r).idro8iutirato' A pesar de los valores normales o elevados de potasio en la
evaluaci"n inicial# e8iste en realidad un d1!icit de potasio corporal total de varios cientos de mmol' El !"s!oro
s1rico inicial tami1n puede estar elevado a pesar de la depleci"n de los dep"sitos corporales' El ma$nesio
puede estar a>o' El sodio s1rico est2 disminuido secundariamente a la .iper$lucemia' Un sodio s1rico muy
a>o su$iere un arte!acto deido a la .ipertri$liceridemia'
Es preciso descartar otras !ormas de acidosis meta"lica4 acidosis l2ctica# uremia# cetoacidosis alco."lica y ciertas
into8icaciones' Si las cetonas en orina son ne$ativas# es proale 3ue e8ista otra causa para la acidosis' Si las
cetonas urinarias son positivas# deen medirse las cetonas plasm2ticasL una pruea positiva !uerte en plasma
no diluido puede ser deida al ayuno# mientras 3ue una reacci"n !uertemente positiva tras una diluci"n
superior a *4* es una evidencia presuntiva de cetoacidosis'
,a cetoacidosis dia1tica no puede corre$irse sin insulina' Dado 3ue no es posile identi!icar de !orma prospectiva a
los pacientes con resistencia a la insulina# es pre!erile administrar 2A)AD UM. de insulina re$ular I5 .asta
corre$ir la acidosis y cantidades menores durante varias .oras despu1s %por lo $eneral# D'* UM:$M.&' El
tratamiento re3uiere tami1n l-3uidos I5L el d1!icit de l-3uidos usual es de ()A ,' Inicialmente se administran
*)2 , de soluci"n salina isot"nica# determinando las cantidades adicionales mediante la valoraci"n cl-nica'
Cuando la $lucosa plasm2tica desciende a unos (DD m$Md, dee iniciarse la venoclisis de $lucosa al A T#
tanto como !uente de a$ua lire como para evitar la .ipo$lucemia y el edema cereral tard-o' ,a reposici"n
de potasio es siempre necesaria# aun3ue el momento de la administraci"n var-a' ,a reposici"n de potasio
%como !os!ato pot2sico& dee iniciarse al principio del tratamiento si las concentraciones iniciales son
normales o a>as' Si los valores iniciales son elevados# la reposici"n de potasio dee comen0ar tan pronto
como comience a descender la concentraci"n medida# con la correcci"n de la acidosis y la acci"n de la
insulina despla0ando el Fk .acia el a$ua intracelular' El tratamiento en1r$ico con insulina y l-3uidos no se
suspende .asta 3ue .aya desaparecido la acidosis %la correcci"n de la .iper$lucemia no es un o>etivo
primordial&' Son si$nos de mal pron"stico la presencia de .ipotensi"n# .ipera0oemia coma pro!undo y
en!ermedades asociadas' Dee administrarse icaronato cuando la acidosis es intensa %p@ J B#D&#
especialmente en presencia de .ipotensi"n' ,a mayor-a de los pacientes con cetoacidosis dia1tica se
recuperan cuando son tratados adecuadamente' ,as causas de muerte son4 IAM e in!ecci"n# sore todo
neumon-a' %51anse en la tala (=* las complicaciones de la CAD'&
<A?,A (=*' C3=;6971793452 >5 61 75/3179>3292.
Complicaci"n Caracter-sticas
Dilataci"n $2strica a$uda 5"mitos de san$re o material en
o $astritis erosiva' posos de ca!1'
Edema cereral' Emotamiento o coma# con o sin
si$nos neurol"$icos# especialmente
si aparece despu1s de una me>or-a
inicial'
@iperpotasemia' /arada card-aca'
@ipo$lucemia' Si$nos adren1r$icos o neurol"$icosL
cetosis de reote'
@ipopotasemia' Arritmias card-acas'
In!ecci"n' Iiere'
Resistencia a la insulina' Acidosis 3ue no remite despu1s de
= ) P .oras de tratamiento adecuado'
In!arto de miocardio' Dolor tor2cico# aparici"n de insu!i
ciencia card-acaL aparici"n de .ipo
tensi"n a pesar de los l-3uidos ade
cuados'
Mucormicosis' Dolor !acial# secreci"n nasal san
$uinolenta# cornetes nasales ne$ros#
visi"n orrosa# proptosis'
S-ndrome de distr1s respiratorio' @ipo8emia en ausencia de neumon-a# en!ermedad pulmonar
cr"nica o insu!iciencia card-aca'
<romosis vascular' Cuadro de tipo ictus o si$nos de is3uemia en te>ido no
nervioso'
:rigen Adaptado de D' 9' Ioster# en 7urrent 4herap5 in Endocrinolog5 and ;eta%o/ism *KNA*KNP# D' <' Frie$er# C' 9' ?ardin %eds'&'
<orontoM/.iladelp.ia# Dec:er# *KNA'
COMA HIPEROSMOLAR NO CETSICO
,a des.idrataci"n pro!unda es consecuencia de una diuresis osm"tica mantenida cuando el paciente es incapa0 de
eer a$ua su!iciente para compensar las p1rdidas urinarias de l-3uidos' Es !recuente 3ue un dia1tico
anciano su!ra un ictus o una in!ecci"n# 3ue empeoran su .iper$lucemia e impiden la in$esti"n adecuada de
a$ua# por lo 3ue la depleci"n de volumen ocasiona una .ipera0oemia prerrenal' /ueden aparecer
convulsiones' Etras causas son la alimentaci"n por sonda con !"rmulas ricas en prote-nas# la di2lisis
peritoneal# la elevada in$esta de .idratos de carono y los a$entes osm"ticos tales como manitol o urea'
,a $lucosa plasm2tica suele estar alrededor de AA mmolM, % * 'DDD m$Md,&' /uede .aer una acidosis meta"lica
leve' Un icaronato s1rico J *D mmolM, y unas cetonas plasm2ticas normales su$ieren acidosis l2ctica' ,a
osmolalidad s1rica es alta# pero deido a la .iper$lucemia# el Na s1rico puede ser normal' ,a osmolalidad
s1rica puede calcularse4
Esmolalidad %mosmM:$& [ 2 6%Na& k %F&7 k $lucosa
%mmolM,& k ?UN %mmolM,&
El d1!icit promedio de l-3uidos es de *D ,' Deen administrarse su!icientes l-3uidos I5 para mantener la circulaci"n
y la diuresis' Aun3ue en Qltimo t1rmino se necesita a$ua lire# durante las primeras *2 .oras deen
administrarse 2( , de soluci"n salina isot"nica' /osteriormente puede utili0arse salino diluido a la mitad'
Se$Qn se apro8ima a la normalidad la $lucosa plasm2tica# puede administrarse $lucosa al A T como ve.-culo
para el a$ua lire' Dee administrarse insulina para controlar la .iper$lucemia' ,a tasa de mortalidad es R AD
T'
/ara una revisi"n m2s detallada# v1ase Ioster# D' 9'4 Diaetes Mellitus# cap-tulo (*K# en @/IM*2# p' *B(K'

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