Ca so

Clnic o

Ro sa Ma rg a rita O rte g a L p e z* C la ud e tte Ise la Ag uila r Villa **

Pa ulina Ag uile ra P re z*** Ma ra Ele na P re z Ve g a ****
Ro sa Ma ra Ro me ro He rn nd e z***** Ma ra d e lo s ng e le s Fa ng Hue rta ******

Resumen
El caso clnico que a continuacin se presenta es el
de una paciente femenina de 51 aos posoperada de
histerectoma abdominal, los signos y sntomas se relacionan principalmente con la intervencin realizada, la
estancia hospitalaria fue de tres das. Objetivo: Identificar las necesidades afectadas de una paciente sometida a histerectoma total abdominal a travs de la valoracin de las 14 necesidades que establece Virginia
Henderson y establecer el proceso enfermero a travs
del lenguaje enfermero NANDA, NOC y NIC. Conclusiones: Las necesidades afectadas en la paciente
histerectomizada fueron: 3) eliminacin, 4) movilizacin,
5) reposo y sueo, y 14) aprender. La paciente expres
la comprensin de su situacin, adoptando la conducta
para mantenerse saludable. El proceso de enfermera consolida el reconocimiento profesional, ya que el trabajar
con un mtodo estructurado permite proporcionar cuidado de calidad, adems de unificacin de criterios entre
profesionales de la disciplina.
Palabras clave: Caso clnico, paciente posoperada,
histerectoma total abdominal

Postoperative patient of total abdominal hysterectomy

Summary
The clinical case presented is that of a 51 years old
female postoperative patient of total abdominal
hysterectomy, the signs and symptoms are mainly relate to the intervention performed; hospital stay was of 3
days. Study objective: To identify the emotional needs of
a patient that underwent total abdominal hysterectomy
through the assessment of the 14 stages established by
Virginia Henderson and also to establish the nursing
process through nursing language NANDA, NOC and NIC
Conclusions: The emotional needs in this postoperative
patient of total abdominal hysterectomy were: 3)
elimination, 4) mobilization, 5) rest and sleep and, 14)
learning. The patient expressed understanding of this
situation by adopting healthy behavior. The nursing
process consolidates the professional recognition
because working with a structured approach can provide
quality care as well as unification of criteria among
professionals in this discipline.
Key words: clinical case, postoperative patient, total
abdominal hysterectomy

Introduccin

*, ***, *****, ******Ma e stra s e n C ie nc ia s d e Enfe rme ra .

**Lic . Enf. Estud ia nte d e e sp e c ia lid a d e n e nfe rme ra
q uirrg ic a ; ****DEC C Fa c ulta d d e Enfe rme ra d e Ta mp ic o .
Unive rsid a d Aut no ma d e Ta ma ulip a s.
E-ma il: fa ng _hue rta @ ho tma il.c o m
C o rre sp o nd e nc ia : E-ma il: mo rte g a @ ua t.e d u.mx
Ma nusc rito 729 re c ib id o No vie mb re , a c e p ta d o Dic ie mb re
2011.

24

La histerectoma es la extirpacin quirrgica del tero

y se efecta con ms frecuencia en caso de tumores
malignos y algunos procesos benignos (endometriosis o
miomas uterinos, relajacin plvica con prolapso uterino);
que provocan intenso dolor, molestias, hemorragia uterina
y estrs emocional. Las complicaciones posoperatorias
ms frecuentes (atelectasia, neumona, leo paraltico, trombosis venosa profunda) son similares a las que pueden
presentarse en cualquier operacin quirrgica importante;
sin embargo, se considera que la perspectiva ante una
histerectoma provoca ms estrs que otra intervencin
comparable.1 Este es el procedimiento quirrgico mayor
ms frecuente en la prctica ginecolgica y en Estados
Unidos es la segunda ciruga en frecuencia en mujeres

Desarrollo Cientif Enferm. Vol. 20 N1 Enero-Febrero, 2012

No se autoriza fotocopiado

Pa c ie nte Po so pe ra da de
Histe re c to ma To ta l Ab do mina l

No se autoriza fotocopiado

en edad reproductiva, superada por la cesrea2. Los tipos de histerectoma son: a) histerectoma supracervical
(o subtotal) en donde se extirpa la mayor parte del tero,
excepto el cuello uterino (crvix); b) histerectoma total
se extrae todo el tero, con o sin las trompas y ovarios;
y c) histerectoma radical se extirpa el tero y los tejidos
circundantes, incluido el tercio superior de la vagina; junto con la extirpacin de los ganglios linfticos plvicos.3
Esta intervencin se realiza a travs de tres abordajes
quirrgicos principales: abdominal, vaginal y laparoscpico. 4 Se estima que cada ao a 25% de las mujeres
estadounidenses se les realiza histerectoma.5 En Chile,
se estima que una de cada cinco ser histerectomizada.
Segn estadsticas internacionales, el 50% de las mujeres que son histerectomizadas, se les realiza adems
oforectoma6. En Mxico, en el ao 2000 se realizaron
15,571 histerectomas en la Secretara de Salud.7
La valoracin de la paciente se realiz tomando como
referencia las 14 necesidades bsicas del paciente que
estableci Virginia Henderson8. Para disear, planear e
implementar el plan de cuidados de enfermera se utiliz
la Taxonoma II 9 integrada por 13 dominios y 47 clases,
establecindose la interrelacin con los diagnsticos de
enfermera (NANDA), con los resultados (NOC)10 y con
las intervenciones de enfermera (NIC).11
Objetivo
Identificar las necesidades afectadas de una paciente sometida a histerectoma total abdominal a travs de
la valoracin de las 14 necesidades que establece
Henderson y establecer el proceso enfermero a travs
del lenguaje enfermero NANDA.
Presentacin del caso clnico:
Paciente femenina de 51 aos de edad, casada, religin catlica, ama de casa, radicando en Cd. Madero,
Tamaulipas. Ingres al servicio de ginecologa con diagnstico de sangrado uterino anormal, para realizacin de
histerectoma total abdominal.
Valoracin de enfermera
La paciente fue valorada en el periodo posoperatorio
mediato (a las 48 horas de que se le realiz la intervencin quirrgica) en el rea de ciruga de hospitalizacin.
A continuacin se describen las necesidades afectadas
(Ver tabla 1).
1. Respirar normalmente: La paciente se encuentra respirando espontneamente, sin presencia de tos ni
estertores. Coloracin de piel y mucosas normales
con temperatura normal
2. Comer y beber adecuadamente: Respecto a su alimentacin lo realiza sola y lo que habitualmente ingiere en el desayuno es avena con pan, en el almuerzo come huevo con tortilla y agua natural, en la comi-

da come caldo de res con verduras, arroz y agua de

frutas y en la cena se toma un cereal con leche, entre
comidas come fruta. Su apetito es normal, peso actual de 75kg. Talla de 1.56 mt. Usa dentadura postiza, ha referido presencia de nuseas, su ingesta de
lquidos es de un litro de agua diario.
3. Eliminar por todas las vas corporales: La paciente,
presenta estreimiento y distensin abdominal, tiene
indicacin mdica de laxante: 5ml. c/12hrs
4. Moverse y mantener posturas adecuadas: Debido a la
intervencin quirrgica la paciente presenta dependencia parcial para la deambulacin, con capacidad de
movimientos limitado, deambula con ayuda, no pude
subir y bajar escaleras ni realizar actividades de la
vida diaria.
5. Dormir y descansar: Duerme cinco horas diarias por la
noche y presenta insomnio, despierta con facilidad,
refiere presencia de dolor, constante localizado en
herida quirrgica.
6. Escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse: La paciente se viste sola, su aspecto general es cuidado.
7. Mantener la temperatura dentro de los lmites normales, adecuando la ropa y modificando el entorno: Su
temperatura actual es de 36C y viste ropa adecuada
a la temperatura del ambiente
8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:
Tiene capacidad para el bao/higiene su aspecto
general se ve aseado, piel normal, uas limpias y se
cepilla los dientes tres veces al da.
9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras
personas: La paciente tiene riesgo de cadas ya que
presenta vrtigo y debilidad. Cumple con su tratamiento
farmacolgico por horario.
10. Comunicarse con los dems expresando emociones,
necesidades, temores u opiniones: Su estado de conciencia es alerta, con capacidad para la comunicacin, habilidades para leer y escribir. Orientada en
tiempo espacio y lugar, con capacidad de distinguir
los olores, sabores, sensibilidad. Acepta su enfermedad as como su tratamiento. Acepta su cuerpo, a su
familia y a su estilo de vida con paciencia y valor.
11. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias:
La paciente refiere profesar la religin catlica
12. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un
sentido de realizacin personal: La paciente se dedica
al hogar, refiere sentirse til y le gusta lo que realiza.
13. Participar en actividades recreativas: La paciente refiere que caminaba por las maanas 30 minutos.
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que
conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos
disponibles: La paciente manifest que le gustara conocer detalladamente el manejo de su tratamiento para
tener una rpida recuperacin. Presenta esquema de

Desarrollo Cientif Enferm. Vol. 20 N1 Enero-Febrero, 2012

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vacunacin completo, tiene exmenes peridicos de

Papanicolaou, de laboratorio y de mama.
Plan de cuidados de enfermera
Tomando como referencia las necesidades afectadas
en la valoracin de enfermera (tabla 1) se elabor el plan
de cuidados (tablas 2-4) con sus respectivos diagnsti-

cos (NANDA)9, resultados (NOC)10 e intervenciones de

enfermera (NIC).11
Conclusiones
Despus de aplicar el proceso enfermero se identific
que las necesidades afectadas en la paciente histerectomizada fueron: 3) eliminacin, 4) movilizacin, 5) repo-

Tabla 1. Necesidades afectadas, integradas de acuerdo a la Taxonoma II de Dominios y Clases (NANDA, 2009-20011)
Dominio

Clase

Informacin recolectada

5. Reposo /sueo

12.Confort

1.Confort Fsico

Presencia de dolor, tipo constante

localizado en herida quirrgica.

3. Eliminacin

3 Eliminacin e
intercambio

2.Sistema
gastrointestinal

Dificultad para evacuar

Distensin abdominal

4. Movilizacin

4.Actividad/reposo

2.Actividad/ejercicio

Capacidad de movimientos limitado,

deambula con ayuda, no pude subir
y bajar escaleras, no puede realizar
actividades de la vida diaria

14. Aprender

2.Manejo de la salud

1.Promocin de la salud

Diagnstico de enfermera

00132 dolor agudo R/C agentes

lesivos (fsicos) M/P conducta
expresiva informe verbal del
dolor

00011 Estreimiento R/C falta

de respuesta habitual a la
urgencia de defecar M/P
incapacidad para eliminar las
heces

0085 deterioro de la movilidad

fsica R/C intolerancia a la
actividad M/P limitacin de la
amplitud de movimientos

00078 manejo inefectivo del

rgimen teraputico R/C dficit
de conocimientos M/P
verbalizacin del deseo de
manejar el tratamiento de la
enfermedad y la prevencin de
secuelas

Manifiesta que quiere aprender

sobre el manejo del tratamiento

Fuente: Gua de valoracin de Virginia Henderson

Tabla 2. Plan de Cuidados: Dolor Agudo

PACIENTE: M.CM

DIAGNOSTICO
(NANDA)9
D OMINIO: 12
CONFOR T

EDAD:

51 AOS

Sustancial
2

Moderado
3

INDICADORES
210201 Dolor referido

DIAGNOSTICO ENFERMERO
00132 Dolor agudo R/C agentes lesivos
(fsicos) M/P conducta expresiva, informe
verbal del dolor

ESTADO DEL DIAGNOSTICO

ENFERMERO
REAL

SERVICIO: GINECOLOGIA

INTERVENCIONES/ACTIVIDADES
(NIC) 11

DOMINIO: Conocimiento y conducta de la salud (IV)

CLASE: C onducta de salud (Q)
RESULTADO: N ivel del dolor (2102)
ESCAL A: Grave a ninguno
Grave
1

CLASE: 1
CONFORT FSICO

SEXO: FEM

CRITERIOS DE RESULTADOS
(NOC)10

CAMPO: 2 FISIOLGICO: COMPLEJO

CLASE:H CONTROL DE FRMACOS
INTERVENCION DE ENFERMERIA

Leve
4

Ninguno
5
1

2
X

210204 Duracin de los episodios de dolor

210206 Expresiones faciales de dolor

FUNDAMENTACION CIENTIFICA

Manejo del dolor (1400)

El abordaje de la atencin integral
exhaustiva del dolor: localizacin,
del dolor posoperatorio se basa en
caractersticas, aparicin/duracin, frecuencia,
numerosos factores como son la
calidad, intensidad o severidad del dolor y
X
edad del paciente, factores fsicos
factores desencadenantes
y psquicos del mismo, el tipo de
X
Asegurarse de que el paciente reciba los ciruga y anestesia entre otros.
cuidados analgsicos correspondientes.
La valoracin y evaluacin del
X
Ensear el uso de tcnicas no farmacolgicas: dolor ofrece informacin sobre la
relajacin, junto con otras medidas de alivio al necesidad o la eficacia de las
intervenciones.
dolor
No siempre es posible eliminar el
Administracin de analgsicos (2210)
dolor, sin embargo los analgsicos
C omprobar las rdenes mdicas en cuanto al debern reducir el dolor hasta
medicamento, dosis y frecuencia del
hacerlo tolerable para el paciente.
analgsico prescrito.
Con la administracin de
analgsicos se disminuyen o
C omprobar el historial de alergias a
minimiza el dolor que presenta la
medicamentos.
paciente como consecuencia de la
C ontrolar los signos vitales antes y despus de intervencin quirrgica
la administracin de analgsicos

4 5

Valoracin

Administrar los analgsicos a la hora adecuada

para evitar picos y valles de la analgesia.

Evaluar la eficacia del analgsico a intervalos

regulares.

R egistrar la respuesta al analgsico y cualquier

efecto adverso.
PROBLEMA DE COLABORACION: D olor en herida quirrgica S/C P.O. histerectoma
abdominal

D olac 30 mg IV C/8 HRS

Tradol 15 gotas V.O. PRN.
Evaluacin: La paciente expres reduccin del dolor y las molestias
Puntuacin Diana: En la valoracin la paciente obtiene una puntuacin de 6 y con las intervenciones de enfermera alcanza una puntuacin de 15.

26

Desarrollo Cientif Enferm. Vol. 20 N1 Enero-Febrero, 2012

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Necesidad afectada

Tabla 3. Plan de Cuidados: Estreimiento

PACIENTE: M.CM

DIAGNOSTICO
9
(NANDA)
DOMINIO: 3

EDAD:

51 AOS

SEXO: FEM

SERVICIO: GINECOLOGIA

CRITERIOS DE RESULTADOS
10
(NOC)

INTERVENCIONES/ACTIVIDADES
11
(NIC)

DOMINIO: SALU D FISIOLOGICA II

CAMPO: 1 FISIOLOGICO BASICO

CLASE: ELIMINACION (F)

CLASE: (B)CONTROL DE LA ELIMINACION

ELIMINACION /INTER CAMBIO RESULTADO:ELIMINACION INTESTINAL (0501)

INTERVENCION DE ENFER MER IA

ESCALA: Gravemente comprometido, no comprometido

CLASE:2

Gravemente Sustancialmente

FUNCION

comprometido

comprometido

GASTROINTESTINAL

Moderadamente comprometido

No

Levemente

comprometido comprometido

4
1

050101 Patrn de la eliminacin

050112 Facilidad de eliminacin de heces

habitual a la urgencia de

050113 Control de eliminacin de heces.

defecar

050110 Estreimiento

00011 Estreimiento
R/C falta de respuesta

M/P incapacidad para eliminar

IND ICADORES
DIAGNSTICO ENFERMERO

Vigilar la aparicin de signos y

Los signos y sntomas de

sntomas de estreimiento.

estreimiento, son indicadores de

Vigilar presencia de

presencia o resolucin de leo que

afectan las intervenciones.

peristaltismo
Consultar con el mdico acerca
de aumento/disminucin de la

las heces

FUN DAMENTACION CIENTIFICA

Manejo del estreimiento (0450)

de lquidos favorecen el
ablandamiento de las heces, lo que

frecuencia del peristaltismo.

Instruir al paciente acerca de la
dieta rica en fibras

La dieta rica en fibras y la ingesta

puede ayudar a la estimulacin del

peristaltismo.

Instruir al paciente sobre la

relacin dieta, ejercicio y la

ESTADO DEL D IAGNOSTICO

ingesta de lquidos
Administrar el enema o la
irrigacin, cuando proceda

ENFERMERO
REAL

PROBLEMA DE COLABORACION: Estreimiento S/C reposo por ciruga

abdominal

5ml lactulax por va rectal cada 8 horas

No se autoriza fotocopiado

Evaluacin: la paciente mantuvo un patrn de eliminacin normal

Puntuacin Diana: En la valoracin la paciente obtuvo una puntuacin de 4 puntos, con las intervenciones de enfermera alcanza los 20 puntos

Tabla 4. Plan de Cuidados: Deterioro de la movilidad y Conocimientos

PACIENTE: M.CM
DIAGNOSTICO
(NANDA)9
DOMINI O: 4
ACTIVIDAD/ REPOSO
CLASE: 2
ACTIVIDAD/ EJERCI CIO
DI AGNSTICO ENFERM ERO
0 085 D eterioro de la movilidad
f sica R/C Intolerancia a la
a ctivida d M/P limitacin d e la
a mplit ud d e mo vimie nto.
ESTADO DEL DIAGNOSTICO
ENFERM ERO
REAL

EDAD: 51 AOS
CRITERIOS DE RESULTADOS
(NOC)10

SEXO: FEM

DOMINIO: SALUD FUNCIONAL (1)

CLASE: MOVILI DAD (C)
RESU LTADO: M OVILIDAD (0208)
ESCALA: Graveme nte comprom etido, n o comprom etido
Gravem ente Sust ancia lmente
compromet ido comp rometido
1
2

Mode radamente
comprometido
3

CAMPO: 1 FISICO BASICO

CL ASE: (F) FACILITACION DE LOS AUTOCUIDADOS
INTERVENCION DE ENFERMERIA

Le ve mente
comprometido
4
1

IND ICADORES

SERVICIO: GINECOLOGIA
INTERVENCIONES/ACTIVIDADES
(NIC)11

020802 mantenimient os de la posicin corp oral

020805 Realizacin d el traslado

020806 Am bulaciones

020814 Se mueve con fa cilidad

Terapia de ejercic ios: deambulac in (0221)

No
compromet ido Animar al pa ciente a sent arse en la cama, en
un lado d e la cama o en una silla, segn
5
to leran cia.
4
5
Ayu dar al pa ciente con la deambu lacin inicial,
si es necesario
X
Ayu dar al pa ciente a ponerse de pie y a
deambular distan cias det erminadas y con un
X
nmero concreto de personal
Ayu dar al pa ciente a establece r a umentos de
X
distancia realistas con la deam bulacin
Fom entar una deam bulacin in depe ndiente
X
dentro de los lmites de seguridad

FUNDAM ENTACI ON CIENTIFICA

Lo s efectos benfico s d e la
de am bulacin, son el in crementar la
capa cidad funcional favoreciendo la
cicat riza cin por prim era intencin,
recuperndose de la intervencin
qu irrgica tempranamente.

Eval uacin: La p acien te recuper la movilidad en e l m ayor grado posible

Puntua cin Diana: A la valo ra cin la p acien te obtuvo una puntuacin de 11 puntos y alcan z 19 puntos con las intervenciones de enfermera

DIAGNOSTICO
9
(NANDA)
DOM INIO:5
PERCEPCION/COGNICION
CLASE:4
COGNICI ON
DI AGNSTICOENFERMERO
0 0126 Cono cimiento s
d eficiente s de la histerectoma
R/ C poca familiaridad con los
recursos para o bten er la
informacin M/P verbalizacin
d el pro blema

CRITERIOS DE RESULTADOS
(NOC)10

INTERVENCIONES/ACTIVIDADES
(NIC)11

DOMI NIO: CON OCI MIENTYOS Y CONDUCTA DE SALUD (IV)

CLASE:CONOCIMIENTO SOBRE SALUD (S)
RESULTADO: CONOCIMIENTO: CU IDAD O DE L A ENFERMEDAD
Ningn
cono cimient o
1

Cono cimient o
escaso
2

Conocimiento
mode rado
3

Conocimient o
sustancial
4

INDI CADORES

18 2401 Dieta recomendada

18 2404 Prevencin y cont rol de la inf eccin

18 2405 Uso correcto de la medicacin prescrita

ESTADO DEL DI AGNOSTI CO 18 2406 Actividad y ejercicio prescrito

CAMPO: 3 CONDUCTUAL
CL ASE: (S) EDUCACION DE LOS PACIENTES
I NTERVENCION DE ENFERMERIA
Co nocim iento Ensea nza: proceso de e nfe rmedad (5 602)
extenso
5

Proporciona r info rmacin al pacie nte

acerca de la enfermedad.
3
4
5

Com entar los cambios en el estilo de vidas

que pued an ser n ecesa rios para evitar
X
futu ras complicacion es.

Discutir las opciones d e tratamiento

X

Describir el fundament o de las

re comendaciones del tratamiento
X
X

Desarrollo Cientif Enferm. Vol. 20 N1 Enero-Febrero, 2012

FUNDAMENTACION CIENTIFICA
El inf ormar y orientar a la pacie nte
acerca de los cuidados despus de la
histerectoma, p ro porciona una base
de cono cimientos sobre la que la
paciente p uede tomar decisiones
terapu ticas ad ecuadas.
Adems le presenta la oport unidad
para aclarar dudas, ayudar a reducir la
posibilidad de com plicaciones
posoperat orias, cont ribuyendo a
disminuir el estrs y los

27

Referencias bibliogrficas
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Enfermera. Mxico. Ed. McGraw-Hill. 2008. pp. 621-630.
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enfermera (NIC). 4ta. ed. Espaa: Ed. Elsevier. 2005.

Invita mo s a lo s
pro fe sio na le s de
Enfe rme ra a q ue
e sc rib a n y pub liq ue n su
e xpe rie nc ia y a q ue
ma nifie ste n sus
pro pue sta s pa ra ha c e r
c a da da m s visib le la
pro fe si n q ue ha n
e le g ido .
Espe ra mo s sus
c o me nta rio s
Desarrollo Cientfico
de Enfermera

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Desarrollo Cientif Enferm. Vol. 20 N1 Enero-Febrero, 2012

No se autoriza fotocopiado

sos y sueo, y 14) aprender. La paciente expres la comprensin de su situacin, adoptando la conducta para
mantenerse saludable, manteniendo un patrn de eliminacin normal y mostrando mejora en el patrn actividad
reposo. La utilizacin del proceso de enfermera con base
a la teora de Henderson en personas posoperadas de
histerectoma, ampla una visin del cuidado de manera
holstica, tomando en cuenta las necesidades bsicas
del paciente que integran los elementos del cuidado enfermero.
El proceso de enfermera consolida el reconocimiento profesional, ya que el trabajar con un mtodo estructurado permite proporcionar cuidado de calidad, adems
de unificacin de criterios entre profesionales de la disciplina, para esto es necesario manejar un lenguaje universal, encaminado hacia el desarrollo de la profesin.