Retinopata Diabtica

Dr. Rodrigo Alvarez N. (*)

* Profesor Adjunto. UDA. Oftalmologa. Correspondencia: ralvarez@med.puc.cl

Introduccin
La Retinopata Diabtica (RD) es la
principal manifestacin del compromiso
ocular en los pacientes diabticos.
Desde el punto de vista oftalmolgico,
es un problema de salud pblica de
gran magnitud, dado que es una de las
principales causas de ceguera en adultos
en el mundo occidental. Durante muchos
aos los pacientes diabticos estuvieron
condenados irremediablemente a la
ceguera. En 1967 Duke Elder describi
a la Retinopata Diabtica como
una enfermedad no prevenible y
relativamente intratable. Recin en la
dcada de los setenta se inician los que
seran los precursores de los tratamientos
actuales: la foto-coagulacin con lser de
Argn y la vitrectoma por pars plana.
Entre los aos setenta y los noventa, se
llevan a cabo los cuatro estudios ms
importantes en lo referente a la evolucin
y tratamiento de la Retinopata Diabtica:
el Diabetic Retinopathy Study (DRS), el
Early Treatment Diabetic Retinopathy
Study (ETDRS), el Diabetic Retinopathy
Vitrectomy Study (DRVS) y el Diabetes
Control and Complications Trial
(DCCT). Estos estudios son los que han
92

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DE CHILE

sentado las bases para el manejo moderno

de la Retinopata Diabtica, el cual ha
permitido mejorar en forma sustancial el
pronstico de esta enfermedad.

Epidemiologa
La Retinopata Diabtica es la primera
causa de ceguera en Estados Unidos
en adultos entre los 20 y los 64 aos,
diagnosticndose 5.800 casos nuevos
de ceguera legal cada ao. El 3.6% de
los diabticos tipo I y el 1.6% de los
diabticos tipo II son legalmente ciegos.
En los primeros, en ms del 80% de los
casos, la prdida de visin es causada
por la Retinopata Diabtica. El 25%
de la poblacin diabtica padece algn
grado de retinopata y el 5% la padece
1,2
en un grado avanzado . En Chile existen
aproximadamente 1.058.000 pacientes
diabticos, segn la informacin del
Dr. Pablo Olmos del Departamento
de Nutricin y Diabetes de nuestra
3
universidad. Si a esta poblacin
extrapolamos los porcentajes previamente
mencionados, nos encontramos con que
en Chile existen 264.500 pacientes con
Retinopata Diabtica y 52.900 pacientes

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con Retinopata Diabtica avanzada.

Fisiopatologa
Las alteraciones de la Retinopata
Diabtica se producen por el desarrollo de
una Microangiopata Diabtica. La causa
exacta de la Microangiopata Diabtica
es desconocida, sin embargo, lo que se
acepta como el mecanismo ms probable
es lo siguiente:
La hiperglicemia produce alteraciones del
metabolismo intracelular que llevan, como
resultado, a un aumento del Sorbitol.
Esto produce el engrosamiento de la
membrana basal endotelial y la prdida
de los Pericitos, los cuales son clulas
que envuelven a los capilares retinales,
proporcionndoles soporte y actuando
como parte de la Barrera Hematoretinal.
La prdida de pericitos producira, a su
vez, dos secuencias de eventos paralelas:
a) Alteracin de la barrera hematoretinal,
filtracin al espacio extravascular, edema
retinal, exudados lipdicos o creos
formados por lipoprotenas.
b) Formacin de microaneurismas por
debilidad estructural de la pared de

RETINOPATA DIABTICA

los capilares retinales, activacin de la

coagulacin en los micro-aneurismas,
trombosis intracapilar, obstruccin y
cierre capilar. Lo anterior ser responsable
de la produccin de isquemia retinal, con
el consecuente desarrollo de manchas
algodonosas, (que corresponden a
infartos de la capa de fibras nerviosas)
neovascularizacin, hemorragias y, en
ltimo trmino, complicaciones tales como
desprendimiento de retina traccional,
glaucoma y, en definitiva, ceguera. El
crecimiento de neovasos, tanto a nivel
retinal como en el iris, se producira
debido a la liberacin por parte de la retina
isqumica de un factor soluble estimulador
del crecimiento vascular (Factor de
Crecimiento Vascular Endotelial, VEGF)
y a su efecto sinrgico junto a un factor de
crecimiento vascular presente en la retina
(Factor de Crecimiento de Fibroblastos
Bsico, bFGF).

Clasicacin
4

De acuerdo al ETDRS la Retinopata

Diabtica se puede clasificar en una etapa
temprana o Retinopata Diabtica No
Proliferativa (RDNP) y una ms avanzada
o Retinopata Diabtica Proliferativa
(RDP). La RDNP se subdivide a su vez
en leve, moderada, severa y muy severa.
La RDP se subdivide en temprana, de alto
riesgo y avanzada. El Edema Macular
es un evento que puede suceder en
cualquier momento de la progresin de la
Retinopata Diabtica.
Retinopata Diabtica No Proliferativa
(RDNP)
Los cambios que se producen en la RDNP
estn limitados a la retina. Los elementos
caractersticos que se pueden apreciar
en el examen oftalmoscpico comprenden
microaneurismas,hemorragias
intraretinales en forma de manchas,
edema retinal, exudados creos o

lipdicos, dilataciones venosas que

pueden adoptar la forma de rosarios
venosos, anormalidades intraretinales
microvasculares, manchas algodonosas,
anormalidades arteriolares y reas de
cierre capilar. De estas alteraciones, las
hemorragias intraretinales, los exudados
creos, las manchas algodonosas y las
dilataciones venosas, pueden ser vistas
por el mdico internista o mdicos no
oftalmlogos, usando un oftalmoscopio
directo y con dilatacin pupilar.
No detallaremos las caractersticas
oftalmoscpicas especficas de cada una
de las subdivisiones de la RDNP. Sin
embargo, baste decir que a mayor nmero
de hemorragias intraretinales, aparicin de
dilataciones venosas o de anormalidades
intraretinales microvasculares, la RDNP
aumenta en su severidad y empeora
en su pronstico. Segn el ETDRS, los
pacientes con RDNP severa tienen un
15% de posibilidades de progresar a RDP
de alto riesgo en un ao y los que padecen
RDNP muy severa tienen un 45% de
posibilidades de progresar a RDP de alto
5
riesgo en un ao.

La progresin de la Neovascularizacin
aumenta el riesgo de Hemorragias
Preretinales o Vtreas. En etapas
ms avanzadas, esta proliferacin
fibrovascular, que se ha anclado en el
humor vtreo, puede traccionar la retina
produciendo un Desprendimiento de
Retina Traccional, o romperla en los
puntos de adherencia a sta (desgarro
retinal), ocasionando un Desprendimiento
de Retina Regmatgeno. Tambin
pueden producirse Desprendimientos
de Retina Combinados en que coexisten
ambos mecanismos. La presencia de un
Desprendimiento de Retina crnico en un
paciente con RDP es un factor de riesgo
para la Neovascularizacin Iridiana y para
el Glaucoma Neovascular secundario,
cuyo pronstico es muy sombro.
La RDP evoluciona en tres etapas de
menor a mayor severidad: temprana, de
alto riesgo y avanzada. Esto est dado por
la ubicacin y extensin de los neovasos, la
presencia o ausencia de hemorragia vtrea y
la presencia o ausencia de desprendimiento
de retina con compromiso foveal.

Retinopata Diabtica Proliferativa

(RDP)
La isquemia progresiva que se produce
en la Retinopata Diabtica, debido al
cierre capilar, tiene como consecuencia
la formacin de vasos retinales de
neoformacin o Neovasos, los cuales, junto
a un tejido fibroso que los acompaa,
proliferan ms all de la retina. Es lo que
se denomina proliferacin extraretinal. La
aparicin de estos neovasos es lo que define
a la Retinopata Diabtica Proliferativa.
Los neovasos se observan con mayor
frecuencia en el nervio ptico o cercanos
a las arcadas vasculares, pero se pueden
encontrar en cualquier parte del fondo de
ojo. Con cierto entrenamiento, es posible
ver los neovasos usando un oftalmoscopio
directo y dilatacin pupilar (fig. 1).

Figura 1: Fotografa de ojo derecho

que muestra gran cantidad de vasos de
noeformacin o neovasos que emanan de
la regin de la papila. Obsrvese tambin
la presencia de abundantes hemorragias
retinales y de una hemorragia pre-retinal
ubicada inferior a la mcula y que adopta
la forma de una canoa. Esta ltima, en el
contexto de la retinopata diabtica, implica
la presencia de neovasos, aunque ellos no
sean claramente visibles.

BOLETIN DE LA ESCUELA DE MEDICINA

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N3 - AO 2006

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Edema Macular
El edema retinal que compromete la
mcula es una consecuencia importante
de la alteracin de la permeabilidad
vascular que ocurre en la Retinopata
Diabtica y se conoce como Edema
Macular. El Edema Macular es la causa
ms comn de prdida de visin en los
pacientes diabticos. Para su diagnstico
es esencial el uso de lentes especiales que
permiten la evaluacin estereoscpica
de la retina y con los cuales se puede
observar la presencia de engrosamiento
retinal (edema), as como la cercana de
ste a la fvea (ubicacin). La presencia y
ubicacin de exudados creos (depsitos
blanco amarillentos) es un elemento
importante para el diagnstico, ya que
traduce filtracin capilar.
Aun cuando el diagnstico del Edema
Macular es clnico,
la Angiografa
Fluorescenica
es
un
examen
complementario muy importante. Nos
permite apreciar la filtracin capilar que
se produce en la Retinopata Diabtica.
Segn esta filtracin se clasifica el edema
macular en Focal o Difuso. El Edema
Macular Focal es aquel que se produce
por la filtracin de uno, o de algunos
escasos microaneurismas o lesiones
capilares, fcilmente identificables (fig.
2). El Edema Macular Difuso, es aquel
que se produce por una capilaropata
ms extensa, a menudo distribuida
en forma dispersa en el rea macular,
dando una imagen de filtracin difusa,
que no permite individualizar el o los
orgenes de la filtracin. El Edema
Macular Difuso se asocia a menudo con
la produccin de quistes retinales a nivel
de la Mcula (Edema Macular Qustico).
La Tomografa de Coherencia ptica
nos permite apreciar cortes virtuales de
la mcula y medir el grosor de la retina.
Podemos, por ejemplo, observar las zonas
de engrosamiento retinal (edema), quistes
retinales (edema qustico), y comparar
94

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DE CHILE

cuantitativamente su evolucin. Este

examen tambin es invaluable en la
utilidad que presta para el manejo de
estos pacientes, y es complementario de la
Angiografa Fluorescenica (fig. 3).
Tanto en la RDNP como en la RDP se
puede producir perdida de visin por
la presencia de Edema Macular. Por
otro lado, el cierre de capilares retinales
en esta misma rea, puede producir
isquemia macular, lo que se conoce
como Maculopata Isqumica, la que
tambin produce prdida de visin.
En algunos casos, pueden presentarse
simultneamente el Edema Macular y la
Maculopata Isqumica.

Figura 2: fotografa de ojo izquierdo que

muestra un edema macular producido por
ltracin y exudacin generada desde el
sector supero-temporal de la mcula, por
lesiones focales ubicadas en ese sector.

Figura 3: tomografa de coherencia ptica (OCT) de ojo izquierdo que muestra un corte vertical
que pasa por la mcula. En el extremo superior derecho se observa una fotografa del ojo y el
lugar por donde pasa el corte. A la izquierda se aprecia la imagen del corte retinal, en una escala
colorimtrica de reectividad. Los espacios oscuros en el espesor de la retina corresponden a
quistes. En la regin inferior del examen, se puede ver un mapa con los grosores retinales de las
distintas reas maculares, expresados en micrones.

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RETINOPATA DIABTICA

Factores de Riesgo
Retinopata Diabtica

para

la

El Tiempo de Duracin de la Diabetes

es el principal factor de riesgo, estando
la aparicin de la Retinopata Diabtica
estrechamente relacionada a ste. Despus
de 15 aos de Diabetes, el 97.5% de los
pacientes con Diabetes tipo I y el 77.8% de
los pacientes con Diabetes tipo II, padecen
algn grado de Retinopata Diabtica.
El Control Metablico es de crucial
importancia para prevenir la aparicin o
disminuir la progresin de la Retinopata
Diabtica. Segn el DCCT, el control
intensivo de la glicemia reduce el riesgo de
desarrollar Retinopata Diabtica en un
6
76%, y retarda su progresin en un 54%.
La Hiperlipidemia est asociada con
la presencia y severidad de exudados
creos en la RDNP, y con el Edema
Macular Diabtico. La correccin de
las dislipidemias disminuye el riesgo de
prdida de agudeza visual.
La Hipertensin Arterial est asociada a
mayor riesgo de progresin del Edema
Macular y de la Retinopata Diabtica
en general, cuando no est controlada en
forma crnica.
La Nefropata tiene un efecto adverso en
la Retinopata Diabtica. Los Diabticos
tipo I con micro albuminuria tienen tres
veces ms probabilidades de tener RDP.
El Embarazo acelera la progresin de
la Retinopata Diabtica. Las mujeres
diabticas
embarazadas
requieren
controles de fondo de ojo ms frecuentes.

Tratamiento
Retinopata Diabtica
Educacin del Paciente
Es difcil hacer el suficiente hincapi en
que el tratamiento comienza por lograr
que el paciente tome conciencia de su

enfermedad, de sus riesgos potenciales,

y que acuda a controles peridicos con
su diabetlogo y con su oftalmlogo.
Durante esta etapa se debe optimizar
el control metablico de los pacientes,
corregir la hiperlipidemia, lograr un
adecuado control de la hipertensin
arterial, tratar la nefropata y hacer
controles oftalmolgicos ms frecuentes
en las mujeres embarazadas, en los casos
que corresponda.
Fotocoagulacin con Lser
La Panfotocoagulacin consiste en hacer
aplicaciones de lser trmico sobre la
superficie retinal. Estas quemaduras
destruyen la retina en el lugar en que
son aplicadas, creando una cicatriz. La
racionalidad de este tratamiento se basa
en que, al destruir la retina isqumica,
sta sera incapaz de producir el Factor
de Crecimiento Vascular Endotelial, el
que sera el responsable de la formacin
de los neovasos. La disminucin de la
produccin de este factor soluble lograra
la regresin de la neovascularizacin
existente y la prevencin de su desarrollo
en el futuro. Este tratamiento no es inocuo
y se ha visto que los pacientes sometidos a
Panfotocoagulacin pueden experimentar,
prdida de una o dos lneas de visin,
disminucin de su visin nocturna,
disminucin de la visin de colores
y disminucin del campo visual. Sin
embargo, al comparar los riesgos versus
beneficios, esta se inclina claramente
hacia la realizacin del tratamiento.
La presencia de neovasos ya sea en la
superficie retinal, o a nivel iridiano
hace necesario la aplicacin de este
tratamiento. El DRS demostr que la
Panfotocoagulacin disminuye en un
50% el riesgo de prdida visual severa,
especialmente en los pacientes con RDP
7
de alto riesgo. Debe tenerse en cuenta que
la ocurrencia de una Hemorragia Vtrea,
percibida por el paciente como una

prdida brusca de visin o la aparicin

repentina de manchas flotantes traduce
la existencia de neo-vasos que harn
necesario el tratamiento.
Los estudios clnicos han demostrado la
utilidad de la Panfotocoagulacin retinal
no slo en etapas en que ya hay desarrollo
de neo-vasos, sino tambin en condiciones
previas, en que se han alcanzado niveles
de severidad. El detalle acerca de las
indicaciones de este tratamiento en dichas
condiciones, escapa a los objetivos de este
captulo.
Edema Macular
El ETDRS separ el Edema Macular,
ya sea focal o difuso, en Edema Macular
Clnicamente Significativo (EMCS)
y Edema Macular No Clnicamente
Significativo (EMNCS). Esta definicin
se basa exclusivamente en aspectos
oftalmoscpicos que dicen relacin con
la cercana del edema al centro de la
fvea y no considera la agudeza visual del
paciente, es decir, un paciente puede tener
visin normal y aun as tener un Edema
Macular Clnicamente Significativo. El
ETDRS demostr que el tratamiento
del EMCS focal con Fotocoagulacin
Focal disminuye en un 50% el riesgo de
prdida visual moderada en los pacientes
tratados versus los controles, y mejora la
8
agudeza visual en el 16% de los pacientes.
La Foto-coagulacin Focal es diferente
a la Panfotocoagulacin. Su objetivo es
terminar con la filtracin que proviene de
los capilares retinales mediante el cierre
de los microaneurismas u otras lesiones
que contribuyen a ella, permitiendo la
reabsorcin del edema y de los exudados
lipdicos (fig. 4).
El EMCS difuso, hasta hace poco no tena
un tratamiento efectivo. Actualmente,
con el advenimiento de la Triamcinolona
intravtrea, como tratamiento de este
tipo de edema, se han logrado mejoras
espectaculares en la disminucin del edema

BOLETIN DE LA ESCUELA DE MEDICINA

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tratamiento con lser.

b) El desarrollo de Desprendimiento
Retinal.
c) La progresin del crecimiento de
neovasos retinales a pesar del tratamiento
con lser.
d) El desarrollo de algunas complicaciones
maculares secundarias a la traccin del
tejido fibrovascular

Figura 4: Fotografas de ojo izquierdo que muestran el aspecto clnico de un

paciente antes y despus de ser sometido a una fotocoagulacin focal, por
edema macular clnicamente signicativo. Obsrvese la disminucin de los
exudados lipdicos, a la derecha, meses despus del tratamiento.

y algo menores en la mejora de la agudeza

visual. Sin embargo, el efecto de este
tratamiento es de una duracin limitada
(4-6) meses, y tiene como principal efecto
secundario la hipertensin ocular, as
como tambin, riesgo de complicaciones
severas aunque poco frecuentes. Una
segunda alternativa de tratamiento, es la
vitrectoma con extirpacin de la hialoides
posterior del humor vtreo y, en algunos
casos, incluso de la membrana limitante
interna de la retina. Esta alternativa es
vlida cuando puede evidenciarse un
componente traccional sobre la retina,
que est influyendo sobre el edema, y es
ms controvertida cuando ste no existe.
Por ltimo, el uso de drogas bloqueadoras
del
VEGF,
administradas
como
inyecciones intravtreas, y que disminuyen
la permeabilidad vascular retinal, estn
comenzando a ser estudiadas para el
manejo del edema macular diabtico, y
pueden constituirse en una herramienta
teraputica importante en el futuro.
Es importante recalcar que, de acuerdo a
los estudios mencionados, el tratamiento
del EMCS focal est orientado en la gran
mayora de los casos a disminuir el riesgo
de perdida de visin (conservar la agudeza
visual previa al tratamiento) y, slo en una
minora, a mejorarla. De esto se desprende
que es muy importante diagnosticar y
tratar precozmente a los pacientes con
Edema Macular para, de este modo,
96

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DE CHILE

e) Algunas otras complicaciones severas en

la evolucin de la enfermedad.

conservar la mejor agudeza visual que sea

posible.
Tratamiento Quirrgico
Retinopata Diabtica

de

la

El tratamiento quirrgico de la
Retinopata Diabtica ha experimentado
un gran desarrollo en los ltimos aos,
permitiendo tratar y recuperar con
visin til a pacientes cuyos ojos eran
considerados casos perdidos antes de que
las nuevas tcnicas estuvieran disponibles.
No debemos perder de vista que, a
pesar de los avances, sta sigue siendo
una ciruga altamente compleja, con
importante morbilidad potencial, la cual,
puede llegar a ocasionar la prdida total
de la visin, o del globo ocular.
Los objetivos generales de la ciruga
vtrea para los pacientes con Retinopata
Diabtica son:
a) Corregir las complicaciones causantes
de la perdida de visin
b) Alterar el curso de la progresin de
la Retinopata Diabtica mediante la
extirpacin de la superficie vtrea posterior
en la cual crece el tejido fibrovascular.
Las principales situaciones patolgicas que
hacen planteable el tratamiento quirrgico
de la Retinopata Diabtica son:
a) La presencia de Hemorragia en el
Humor Vtreo o por delante de la retina,
que no se reabsorben e impiden el
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Criterios Sugeridos por la Academia

Americana de Oftalmologa para
el Seguimiento y Derivacin de los
pacientes Diabticos
Los pacientes con Diabetes tipo I
raramente tienen retinopata durante
los primeros cinco aos despus del
diagnstico y, por lo tanto, su evaluacin
oftalmolgica no es necesaria hasta
entonces. Por el contrario, los pacientes
con Diabetes tipo II habitualmente tienen
retinopata establecida al momento del
diagnstico y, por ende, deben tener un
examen oftalmolgico cuando ste se
realiza. Las pacientes mujeres tienen un
riesgo particularmente importante de
progresin de su retinopata durante el
embarazo. Se recomienda un examen
oftalmolgico durante el primer trimestre
y despus a discrecin del oftalmlogo.
De acuerdo a la severidad de la retinopata
los criterios de control oftalmolgico son
los siguientes9:
Anormalidad Retinal

Seguimiento Sugerido

Normal

Anual

RDNP leve

Cada 9 meses

RDNP moderada

Cada 6 meses

RDNP severa

Cada 4 meses

EMCS

Cada 2 a 4 meses

RDP

Cada 2 a 3 meses

RETINOPATA DIABTICA

Es importante tener en mente que, para

la clasificacin de la Retinopata, es
esencial una evaluacin por el especialista
y, por ello, la frecuencia de los controles
deber ser indicado por ste. El mdico
no-oftalmlogo responsable del cuidado
de un paciente diabtico debe enfatizarle
la necesidad de su control anual
oftalmolgico, y ser luego el oftalmlogo
quien le indique la oportunidad de su
siguiente control. La percepcin de
disminucin visual, ya sea brusca o
paulatina, experimentada por un paciente
diabtico en control, debe tambin alertar
al mdico tratante de la necesidad de una
evaluacin oftalmolgica a la brevedad.
La adecuada interaccin entre el mdico
responsable del manejo metablico del
paciente diabtico y el oftalmlogo, as
como una adecuada labor de control
preventiva, son capaces de asegurar, en la
mayora de los casos, la mantencin de la
visin a lo largo de toda la enfermedad.

Bibliografa
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Lecturas Sugeridas
1. Verdaguer TJ, Retinopata Diabtica.
Clasificacin, Normas para Pesquisa y

BOLETIN DE LA ESCUELA DE MEDICINA

VOLUMEN 31

N2 - AO 2006

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