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Neumonia
Neumonia
Neumonia
en la comunidad en nios
e
Introduccin
La neumona constituye una de las primeras
causas de morbilidad y mortalidad en nuestro
pas, especialmente en la poblacin menor de
cinco aos, por lo que su adecuada identificacin y manejo es para el pediatra una necesidad
sentida. Es importante enfatizar en la deteccin
y tratamiento tempranos, como estrategia para
la prevencin de complicaciones, articulndola
con las estrategias de atencin integral de enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI) y de
enfermedad respiratoria aguda (ERA).
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Definicin
La neumona adquirida en la comunidad (NAC)
se define como un proceso inflamatorio agudo
del parnquima pulmonar, de origen infeccioso,
que se inicia fuera del ambiente hospitalario.
Esta puede ser determinada nicamente por
parmetros clnicos, o con la suma de los
hallazgos radiolgicos.
Fisiopatologa
La neumona usualmente empieza como una
colonizacin de la mucosa en la nasofaringe,
seguida de una diseminacin al tracto respiratorio inferior, o, menos frecuente, por diseminacin hematgena.
Etiologa
Manifestaciones clnicas
Los sntomas y signos varan con la edad, antecedentes epidemiolgicos e inmunolgicos:
Esta afeccin puede ser causada por bacterias, virus, organismos atpicos y hongos. En
pediatra, encontrar el germen etiolgico no es
fcil por la dificultad del acceso al sitio de la
infeccin y por el bajo rendimiento diagnstico
de las pruebas al alcance de la prctica clnica
diaria. Por esto, es relevante recurrir a estudios
de investigacin, con mejores rendimientos
De 1 a 3 meses
De 3 meses a 5 aos
De 5 a 17 aos
Chlamydia trachomatis
VSR
M. pneumoniae
Metaneumovirus
Escherichia Coli
S. pneumoniae
Parainfluenza
Listeria monocytogenes
Parainfluenza tipo 3
S. aureus
Virus influenza
Citomegalovirus
Metaneumovirus
C. pneumoniae
Adenovirus
Ureaplasma urealiticum
M. tuberculosis
Rinovirus
Streptococcus
pneumoniae
S. pneumoniae
Streptococcus agalactiae
(grupo B)
Bordetella pertussis
Haemophilus influenzae
tipo B y no tipificable
Staphylococcus aureus
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
S. aureus
Mycobacterium
tuberculosis
Fuente: adaptado de McCracken GH Jr. Diagnosis and management of pneumonia in children. Pediatr Infect Dis J 2000;19(9):924-8.
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Diagnstico
El diagnstico de neumona es fundamentalmente clnico, debe ser considerado en todo
Valores de normalidad
(respiraciones/minuto)
Taquipnea (respiraciones/minuto)
0-2 meses
50-60
> 60
2-12 meses
25-40
> 50
1-5 aos
20-30
> 40
> 5 aos
15-25
> 25
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Dudas diagnsticas.
Compromiso del estado general o sospecha de
neumona complicada.
Episodios previos de neumona.
Escasa respuesta al tratamiento.
Estudios epidemiolgicos.
Nios menores de dos aos con fiebre de causa
no determinada.
Tratamiento de la neumona
adquirida en la comunidad
en pediatra
El manejo de la neumona es emprico y el mdico debe presumir la etiologa ayudndose de
algunos datos como edad del paciente, estudios
CCAP Volumen 10 Nmero 3
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Antibiticos en neumona
1. Neumona no severa: entendindose por neumona no severa aquella donde el paciente no
tiene signos de peligro ni factores de riesgo y
cuyo manejo se puede hacer en forma ambulatoria:
Los grmenes ms frecuentes en menores de
seis aos en neumona tpica son el Streptococcus
pneumoniae y el Haemophilus influenzae, por lo
que el antibitico de primera eleccin para la
neumona tpica es la amoxicilina siempre que
no haya contraindicacin. Dosis de 40 a 50
mg/kg de peso al da. El nico problema de la
amoxicilina es la no adherencia por las mltiples
dosis, pero se ha demostrado que dosis de 25
mg/kg/dosis dos veces al da dan concentraciones sricas mayores a 0,5 mcg/ml, que son
iguales a dar 15 mcg/kg peso/dosis tres veces
al da. El tiempo de duracin del tratamiento
es de 5 a 7 das.
2. Antibiticos en neumona severa: la eleccin
de un antibitico est determinada por la epidemiologa de los agentes etiolgicos en la regin,
prevalencia de resistencia a los antibiticos y
prevalencia de VIH.
Como es difcil diferenciar una neumona
causada por una bacteria de una viral y adems
existe un nmero importante de casos con
coinfeccin virus-bacteria (30-40%), los nios
con neumona requieren de la administracin
de un antibitico.
Se ha comparado el uso de bencilpenicilina
con antibiticos como la amoxicilina y no hay
diferencia significativa en el uso de uno de
ellos en particular. Igualmente, se compar la
bencilpenicilina con la ampicilina y se encontr
equiparable con menos frecuencias de reacciones
adversas. Tambin hay estudios comparativos
de macrlidos 1 2 veces al da para pacientes
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persistir y los cambios radiogrficos pueden progresar a pesar del tratamiento. Hay estudios, pero con muestras muy pequeas, en las cuales se
ha usado terapia con esteroides adicionales con
buena respuesta.
Cundo considerar
falla teraputica?
Se dice que un paciente est mejor cuando baja
por lo menos cinco respiraciones por minuto
con respecto al conteo inicial, ha desaparecido
la fiebre y ha mejorado el apetito. Pero, si el
paciente persiste febril a las 48 horas de iniciado el tratamiento o la frecuencia respiratoria
no cambia o ha aumentado o se deteriora su
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Neumona en el
paciente desnutrido
La neumona en el paciente desnutrido es
ms comn y suele ser ms fatal . La etiologa
puede incluir grmenes gram negativos como
Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus,
Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli y
Haemophilus influenzae. La presentacin clnica
es menos especfica y puede cursar con sepsis.
Todos estos nios deben ser manejados siempre
intrahospitalariamente por la desnutricin, y
los antibiticos de eleccin deben ser ampicilina
y un aminoglicsido. Deben igualmente ser
asistidos para tratar su desnutricin, mantener
la temperatura, prevenir la hipoglicemia y dar
soporte nutricional a fin de garantizar una
evolucin favorable.
Cambio en los
patgenos emergentes
La vacuna 7-valente aplicada en forma masiva en
poblaciones de los Estados Unidos ha incidido
en la disminucin de enfermedad invasiva de
98,7 casos por 100.000 en el ao 1999 y 23,4
casos por 100.000 en el ao 2005. Pero aparecen otros serotipos que han incrementado su
prevalencia como etiologa de la neumona. El
serotipo 19A y otros que no estn en la vacuna
7-valente han cobrado importancia.
En estudios de otros pases, han aparecido
cepas como el Staphylococcus aureus PVL (PantonValentine leukocidin), el cual produce infeccin
severa en todas las edades. Este germen secreta
una toxina que lisa los neutrfilos, reduce la
efectividad del sistema inmune y causa una
severa respuesta inflamatoria.
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Administracin de
lquidos endovenosos
Se recomienda administrar lquidos solo en casos
de deshidratacin, trastorno de la conciencia,
paciente con taquipnea mayor de 80/min. por
el riesgo de broncoaspiracin, paciente con
apneas y con convulsiones. No se debe administrar en otras circunstancias y su volumen
debe ser monitorizado para evitar la aparicin
del sndrome de secrecin inadecuada de la
hormona antidiurtica.
En cuanto a profilaxis para la neumona, se
han considerado varias estrategias, pero lo
que ms ha incidido en la disminucin de la
enfermedad es:
La lactancia materna.
El buen estado nutricional.
Las inmunizaciones: los esquemas de vacunacin
actuales que han tenido impacto positivo en la
incidencia de neumonas son las de H. influenzae
y neumococo.
La vacuna anti-H. influenzae. Se estima que Hib
causa 2 a 3 millones de casos de enfermedad
muy grave cada ao. Esta vacuna est disponible
hace ms de una dcada, pero en algunos pases
en desarrollo an no tiene coberturas amplias;
en otros, solo el 8% de la poblacin tiene acceso
a ella; y en los pases desarrollados, se tienen
coberturas del 92%, con lo que se logra disminuir en un porcentaje muy alto la incidencia de
neumona por esta bacteria.
La vacuna conjugada de neumococo. Despus de
la introduccin de la vacuna 7-valente conjugada
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Lecturas recomendadas
1. Prayle A, Atkinson M, Smyth A. Pneumonia in the developed
world. Paediatr Respir Rev 2011;12(1):60-9.
2. Asociacin Colombiana de Neumologa Peditrica.
Tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad de
nios de 1 mes a 17 aos. 2010.
3. Atkinson M, Lakhanpaul M, Smyth A, Vyas H, Weston V,
Sithole J, et al. Comparison of oral amoxicillin and intravenous
benzyl penicillin for community acquired pneumonia in
children (PIVOT trial): a multicentre pragmatic randomised
controlled equivalence trial. Thorax 2007;62(12):1102-6.4.
National Guideline Clearinghouse. Evidence-based care
guideline for community acquired pneumonia in children 60
days to 17 years of age. Cincinnati (OH): Cincinnati Childrens
Hospital Medical Center; 2000. 11 p.
5. Zar HJ, Jeena P, Argent A, Gie R, Madhi SA; Working Groups
of the Paediatric Assembly of the South African Thoracic
Society. Diagnosis and management of community-acquired
pneumonia in childhood--South African Thoracic Society
Guidelines. S Afr Med J 2005;95(12 Pt 2):977-81, 984-90.
6. Michelow IC, Olsen K, Lozano J, Rollins NK, Duffy LB,
Ziegler T, et al. Epidemiology and clinical characteristics of
community-acquired pneumonia in hospitalized children.
Pediatrics 2004;113(4):701-7.
7. Kabra SK, Lodha R, Pandey RM. Antibiotics for communityacquired pneumonia in children. Cochrane Database Syst
Rev 2010;(3):CD004874.
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examen consultado
6. El germen bacteriano ms
frecuente como etiologa de
la neumona que se debe
considerar en pacientes
mayores de tres meses es:
A. Haemophilus influenza
B. Chlamydia pneumoniae
C. Streptococcus pneumoniae
D. Escherichia Coli
E. Mycoplasma pneumoniae
7. En el diagnstico clnico
de neumona, el signo de
mayor utilidad es:
A. caractersticas de la tos
B. presencia de fiebre
C. presencia de tirajes
D. taquipnea
A. tomar Rx de trax
B. realizar hemocultivo
C. iniciar tratamiento
D. hacer un cuadro hemtico
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examen consultado
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10. En cuanto al
tratamiento por
neumona, seale el
enunciado verdadero:
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