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CIE-10: A90 Fiebre por dengue. A91 Fiebre por dengue hemorrgico
GPC: Manejo del dengue no grave y el dengue grave
Definicin
El dengue es una enfermedad febril
infecciosa, de etiologa viral sistmica (virus
Denv-1, Denv-2, Denv-3 y Denv-4), trasmitida por mosquitos hembras del gnero Aedes
sp, de presentacin clnica variable, evolucin
poco
predecible,
auto
limitada
y
temporalmente incapacitante.
Factores de riesgo
El principal factor de riesgo para el dengue es
habitar o visitar una regin geogrfica con
presencia del vector y circulacin de uno o
ms de los serotipos del virus dengue (zona
endmica).
En estas regiones, un factor de riesgo
adicional es la presencia de problemas de
suministro de agua potable en forma
permanente.
La fase crtica
Generalmente dura 24 a 48 horas. En los
casos graves, al inicio de la fase crtica
generalmente ocurre leucopenia y luego un
descenso rpido del recuento plaquetario,
antes de la fuga plasmtica. El grado de sta
vara; dependiendo de dicho grado y del
volumen de lquidos administrados, pueden
detectarse derrame pleural y ascitis,
clnicamente o mediante estudios radiolgicos
o ultrasonogrficos.
La elevacin del hematocrito generalmente
refleja la gravedad de la fuga plasmtica.
El choque sobreviene cuando se pierde un
volumen crtico de plasma, a travs de la fuga;
generalmente, esta situacin va precedida de
signos de alarma.
Durante el choque, la temperatura puede ser
subnormal.
Si el periodo de choque se prolonga, la
hipoperfusin consecuente de rganos vitales
resulta en falla orgnica progresiva, acidosis
metablica y coagulacin intravascular
diseminada. Esto, a su vez, lleva a hemorragia
grave que hace disminuir el hematocrito y
puede observarse entonces un aumento en la
cuenta de leucocitos.
La falla orgnica grave, como la hepatitis, la
encefalitis o la miocarditis, y/o la hemorragia
grave, pueden desarrollarse tambin sin
manifestaciones evidentes de fuga plasmtica
o de choque.
Manifestaciones clnicas
Despus del periodo de incubacin, el dengue
inicia de manera sbita cursando por tres
fases: febril, crtica y de recuperacin.
La fase febril
Dura generalmente dos a siete das y a
menudo se acompaa de rubor facial, eritema
de la piel, dolor generalizado, mialgias,
artralgias y cefalea (Rigau-Prez JG, 1998).
Algunos pacientes pueden presentar dolor o
eritema farngeo o conjuntival. Tambin es
comn la presencia de anorexia, nusea y
vmito. El diagnstico diferencial con otras
enfermedades febriles es difcil en la fase
febril temprana. Una prueba del torniquete
positiva hace ms probable el diagnstico de
dengue, aunque no es til para distinguir la
fiebre por dengue de la fiebre hemorrgica por
dengue.
Algunos pacientes pasan de la fase febril a la
fase crtica alrededor de los das tercero a
sptimo de evolucin, cuando suele ocurrir la
defervescencia de la fiebre con descenso de la
La fase de recuperacin
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Exploracin fsica
En los pacientes con fiebre en los que se
considere la posibilidad de dengue como
diagnstico, la exploracin fsica debe incluir:
Estado mental.
Estado de hidratacin.
Aparato
circulatorio:
estado
hemodinmico.
Aparato
respiratorio:
taquipnea,
respiracin acidtica, derrame pleural.
Abdomen:
dolor
abdominal,
hepatomegalia, ascitis.
Piel,
coagulacin:
exantema,
manifestaciones de hemorragia.
Prueba del torniquete, que debe repetirse
al menos cada 24 horas, a partir del tercer
da de inicio de la fiebre, si en las
ocasiones previas ha resultado negativa y
mientras no existan manifestaciones de
hemorragia.
Prurito generalizado.
Historia clnica
En los pacientes con fiebre en los que se
considere la posibilidad de dengue como
diagnstico, la historia clnica debe incluir:
Fecha de inicio de la fiebre o del
padecimiento.
Cantidad de ingesta de alimentos /
lquidos.
Presencia / ausencia de sntomas de
alarma.
Diarrea.
Cambios en el estado de alerta, mareos o
convulsiones.
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Pruebas confirmatorias
El diagnstico confirmatorio de dengue
requiere la deteccin del antgeno NS1 en
suero (primero al quinto da)
o la
determinacin positiva de anticuerpos IgM
(del sexto da al da 35) e IgG (slo si la
IgM resulta negativa).
El aislamiento viral puede hacerse en el suero,
lquido cefalorraqudeo, biopsia heptica o
reaccin de polimerasa (PCR) positiva.
Hepatomegalia.
Alerta alterado.
Manifestaciones de choque en un
paciente afebril que tuvo fiebre en los tres
a cinco das previos.
Crisis convulsivas.
Criterios de referencia
Para decidir el nivel de atencin de la unidad
donde se proporcionar el manejo inmediato
del paciente con dengue, se recomienda
clasificar a los pacientes en tres grupos
(WHO/TDR, 2009):
Fiebre amarilla.
Tifo epidmico y tifo endmico.
Erlichiosis.
Infeccin por hantavirus.
Mononucleosis infecciosa.
Tratamiento.
Dengue no grave.
En el paciente con dengue no grave se
recomienda:
Educar al paciente para que no se
automedique.
Iniciar la hidratacin oral con vida suero
oral.
Iniciar el control trmico con medios
fsicos.
En caso necesario, administrar
paracetamol.
No emplear cido acetil saliclico,
metamizol ni antiinflamatorios no
esteroideos.
Evitar la administracin intramuscular de
medicamentos.
Evitar el uso de esteroides,
inmunoglobulinas y antivirales, que
pueden complicar el cuadro clnico.
Signos de alarma
Dolor abdominal intenso.
Vmito persistente o incoercible (mayor
de cinco).
Evidencia clnica de acumulacin de
lquidos.
Hemorragia activa en mucosas (p. ej.
tubo digestivo; hematuria).
Alteraciones neurolgicas o del estado de
conciencia (letargia, inquietud).
Hepatomegalia > 2 cm (insuficiencia
heptica).
Aumento del hematocrito concurrente
con una disminucin rpida del recuento
plaquetario.
Dengue grave
Con el antecedente de fiebre, la fase crtica
del dengue, en el dengue grave, aparece con:
Descenso sbito de la temperatura,
Baja de la cuenta de plaquetas
(100,000/mm3 o menos),
La fuga plasmtica, caracterizada por la
presencia
de
hemoconcentracin
(elevacin del hematocrito), con o sin
evidencia de derrame pleural, ascitis o
hipoalbuminemia.
Diferentes grados de alteracin
hemodinmica, en el inicio del choque por
dengue.
Tendencia a la hemorragia, como:
Petequias, equimosis, prpura;
Hemorragias visibles en mucosas, en el
tracto respiratorio o en sitios de
inyecciones.
Prueba de torniquete positiva.
Dao orgnico en alguno de los diversos
sistemas y aparatos, destacando:
heptico, renal, cardiaco y neurolgico.
Manejo de lquidos
El primer paso en el manejo del paciente con
choque por dengue es colocar dos lneas de
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Manejo de hemoderivados
Pacientes con riesgo de sangrado mayor:
Choque prolongado o refractario.
Choque con hipotensin y dao renal o
heptico y/o acidosis metablica grave
persistente.
Pacientes que reciben medicamentos
anti-inflamatorios no esteroideos.
Pacientes con lcera pptica.
Pacientes
en
tratamiento
con
medicamentos anticoagulantes.
Pacientes con cualquier forma de trauma,
incluyendo inyecciones intramusculares.
Adems, los pacientes con condiciones
hemolticas presentan riesgo de hemlisis
aguda y hemoglobinuria, y requerirn
transfusin sangunea.
GRUPO A
Dengue no grave.
sin signos de alarma
(~FD, OMS, 1997)
GRUPO B
Dengue no grave
con signos de alarma
(OMS, 2009)
Manejo hospitalario
(urgencias/
hospitalizacin)
Caso probable:
Enfermedad febril aguda con
dos o ms de las siguientes
manifestaciones:
cefalea,
dolor retro-ocular,
mialgias,
artralgias,
exantema,
manifestaciones
hemorrgicas,
leucopenia;
serologa de apoyo
positiva, o bien
ocurrencia en localidad y
tiempo donde se tengan
otros casos confirmados de
fiebre por dengue.
Caso confirmado por
laboratorio:
Demostracin de evidencia de
infeccin viral aguda
mediante
aislamiento de virus de
dengue en suero o muestra
de autopsia,
elevacin cuatro veces o
ms de ttulos de IgG o
IgM contra algn antgeno
de virus de dengue en
muestras pareadas de
suero,
presencia de antgeno
circulante en sangre del
virus de dengue
determinada mediante
ELISA, o de antgeno en
hgado por inmunoqumica
(inmunoperoxidasa) o
inmunofluorescencia.
deteccin de secuencias
genmicas de virus de
dengue mediante prueba
de PCR.
Caso confirmado
epidemiolgicamente:
Un caso probable que ocurre
en la misma ubicacin y
tiempo que un caso
confirmado por laboratorio.
Definicin de caso
de dengue
+
Signos de alarma.
Dolor abdominal
intenso.
Vmito persistente
o incoercible
(mayor de 5).
Evidencia clnica
de acumulacin de
lquidos.
Hemorragia activa
en mucosas (p. ej.
tubo digestivo,
hematuria).
Alteraciones
neurolgicas o del
alerta (letargia,
inquietud).
Hepatomegalia > 2
cm (insuficiencia
heptica).
Elevacin del
hematocrito
coexistente con
disminucin en la
cuenta de
plaquetas.
GRUPO C
Dengue grave
(OMS, 2009)
OMS, 2009.
Criterios de hospitalizacin.
Cualquiera de los siguientes:
Manejo de alta
especialidad
(hospitalizacin/ UCI)
Definicin de caso
de dengue
+
Hemorragia grave.
Hemorragia espontnea,
independientemente de la cuenta
de plaquetas.
Hemorragia
evidente;
anemia,
cambios en el hematocrito, choque.
Definicin de caso
de dengue
+
Fuga plasmtica
grave.
Choque.
Acumulacin de
lquidos con
insuficiencia
respiratoria.
Definicin de caso
de dengue
+
Dao orgnico
grave.
Definicin de caso
de dengue +
condiciones
coexistentes o
riesgo social.
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Existen signos
de alarma?
No
No
Existen
situaciones
coexistentes o
condiciones
sociales de
riesgo?
S
Existen
criterios de
gravedad?
S
Clasificar en el grupo C.
Referir urgentemente a un hospital,
preferiblemente con UCI.
Clasificar en el grupo B
Referir a un hospital.
Tolera la
va oral y el
hematocrito es
normal?
Choque compensado:
Iniciar reanimacin con soluciones isotnicas
cristaloides a 510 ml/kg/hora en una hora.
Revalorar al paciente..
Si mejora:
Reducir lquidos intravenosos a 57 ml/kg/hora
por 12 horas, luego 35 ml/kg/hora por 24
horas,
despus 2-3 ml/kg/hora por 24 horas y seguir
reduciendo la dosis si el estado hemodinmico
sigue mejorando.
Se puede continuar administrando lquidos
intravenosos 2448 horas.
Si sigue inestable:
Verificar el hematocrito antes de la primera
carga. Si el hematocrito aumenta o sigue arriba
de 50%, administrar segunda carga de
soluciones cristaloides a 1020 ml/kg/hora
durante una hora; si hay mejora despus de la
segunda carga, reducir a 710 ml/kg/hora por
12 horas y seguir despus en reduccin; si el
hematocrito disminuye, sospechar que existe
hemorragia y valorar transfusin sangunea tan
pronto como sea posible.
No
No
Clasificar en el
grupo A.
Manejo ambulatorio.
Biometra hemtica,
hematocrito.
Reposo e ingesta de
lquidos adecuados.
Paracetamol, si la
fiebre lo requiere.
Si el hematocrito es
estable, enviar a
casa.
Cita diaria para
control de evolucin,
vigilando presentacin
de leucopenia
progresiva,
defervescencia,
signos de alarma,
hasta superar el
periodo crtico.
Instruir verbalmente y
por escrito
(tarjeta)para el
regreso inmediato en
caso de signos de
alarma.
Mejora
la fuga plasmtica?
No
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Choque refractario:
Iniciar reanimacin con solucin cristaloide o
coloide a 20 ml/kg en carga para 15 minutos.
Si mejora:
Administrar 10 ml/kg/hora de cristaloide
(coloide hasta la tercera carga) por una hora y
luego reducir gradualmente.
Si el paciente sigue inestable:
Checar el hematocrito posterior a la carga
inicial: si estaba bajo (<40% en nios y
mujeres, <45% en hombres adultos con
referencia al hematocrito de base), sospechar
hemorragia y valorar transfusin.
Si el hematocrito est alto en comparacin con
el basal, cambiar a coloides, a 1020 ml/kg
como segunda carga para 30 minutos a una
hora; revalorar despus de la segunda carga.
Si el paciente est mejorando, reducir a 7
10ml/kg/hora por 12 horas, luego regresar a
cristaloides y reducir la dosis.
Si el paciente sigue inestable, repetir el
hematocrito despus de la tercera carga.
Si el hematocrito disminuye, sospechar
hemorragia; si aumenta o se mantiene > 50%,
continuar cristaloides a 1020 ml/hg como
tercera carga para una hora y luego reducir a
7-10 ml/kg/hora para 1-2 horas, para seguir
reduciendo la dosis.
En caso de hemorragia, la dosis de paquete
globular a emplear es de 5-10 ml/kg.