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Manejo del dengue no grave y el dengue grave

CIE-10: A90 Fiebre por dengue. A91 Fiebre por dengue hemorrágico

GPC: Manejo del dengue no grave y el dengue grave

Definición
El dengue es una enfermedad febril Se recomiendan la educación y la información
infecciosa, de etiología viral sistémica (virus dirigidas a adoptar conductas de autocuidado,
Denv-1, Denv-2, Denv-3 y Denv-4), trasmi- como:
tida por mosquitos hembras del género Aedes  Uso de pabellones y repelentes de
sp, de presentación clínica variable, evolución insectos.
poco predecible, auto limitada y  Instalación de mosquiteros en puertas y
temporalmente incapacitante. ventanas.
Se reconocen cuatro fases de la enfermedad: Los factores de riesgo para presentar dengue
la fase de incubación, de tres a diez días; la grave son:
fase febril, de dos a siete días; la fase crítica  Antecedente de infección previa de
(fuga plasmática) entre el tercer y séptimo dengue.
día de inicio de la fiebre; y la fase de
 Presencia de algún padecimiento (co-
recuperación (reabsorción de líquidos) entre
morbilidad).
el séptimo y décimo día. La variabilidad clínica
está relacionada con la respuesta inmuno-  Co-circulación de serotipos.
lógica del huésped a la infección, la co-  Serotipo(s) con alto nivel de virulencia.
morbilidad y los factores de riesgo presentes,
la exposición previa a la enfermedad, y la Clasificación
virulencia de la cepa viral. De acuerdo con la guía establecida por la
Organización Mundial de la Salud (OMS) en
Factores de riesgo 1997, las entidades asociadas con infección
El principal factor de riesgo para el dengue es por virus del dengue se clasificaban en fiebre
habitar o visitar una región geográfica con por dengue (FD); fiebre hemorrágica por
presencia del vector y circulación de uno o dengue (FHS) clasificada a su vez en cuatro
más de los serotipos del virus dengue (zona grados de severidad, correspondiendo los dos
endémica). últimos al síndrome de choque por dengue
En estas regiones, un factor de riesgo (SSD):
adicional es la presencia de problemas de  Grado I: prueba del torniquete positiva.
suministro de agua potable en forma  Grado II: hemorragia espontánea (por la
permanente. piel, epistaxis, en órganos internos).
 Grado III: Hipotensión, presión
Para el control de criaderos de vectores se diferencial de 20 mm Hg o menos, pulso
recomiendan: rápido y débil.
 Educación y participación activa de las  Grado IV: Choque profundo con presión
comunidades. arterial o pulso indetectables.
 Mejoramiento de la cobertura de agua
potable en cantidades suficientes. Durante un simposio realizado en 2003 por la
 Sistemas de drenaje adecuados. American Society of Tropical Medicine and
Hygiene, se señalaron las siguientes

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limitaciones a las definiciones de caso de la observada en niños en el sureste asiático. Una


OMS de 1997: vez que la enfermedad aparece en nuevas
 Existe una sobreposición importante regiones geográficas y afectando a población
entre la fiebre por dengue (FD) y la de mayor edad, las manifestaciones clínicas y
fiebre hemorrágica por dengue (FHD) su valor pronóstico parecen cambiar:
 Los cuatro criterios en la definición de la  Más pacientes con FHD grados I y II se
OMS de FHD (fiebre, trombocitopenia, hospitalizan, en comparación con los
hemorragia y manifestaciones de fuga grados III y IV (SCD).
plasmática) son difíciles de cumplir o no  Más pacientes presentan fiebre
siempre se cumplen; un único recuento coexistente con choque, en comparación
plaquetario puede no siempre revelar con los pacientes afebriles durante la fase
trombocitopenia; se requieren pruebas de de choque.
laboratorio no siempre disponibles en  Cuatro de cada cinco clínicos tienen
unidades de atención primaria; las problemas para aplicar el esquema de
manifestaciones hemorrágicas no siempre clasificación del dengue de 1997, debido
están presentes en los casos graves de a la rigidez de las definiciones, la baja
dengue, particularmente en la fase sensibilidad y la suposición por algunos
temprana. clínicos de que la presencia de fiebre por
 El término FHD pone un énfasis excesivo dengue FD implica una enfermedad leve.
en la hemorragia, que no es la
manifestación a vigilar (puede estar Ante esta situación, un grupo de expertos
ausente en casos graves y presente en (Ginebra, Suiza) ha propuesto una nueva
casos no complicados), sino la clasificación del dengue, que está siendo
permeabilidad vascular anormal que lleva probada en 18 países, comparando su
a la fuga plasmática. Cuando se presenta desempeño, en escenarios prácticos, con la
la hemorragia potencialmente fatal, clasificación de casos de la Organización
representa una manifestación tardía de Mundial de la Salud vigente. Este proceso
choque profundo o prolongado. estará terminado en el año 2010.

En la clasificación de la OMS de 1997, el Esta nueva clasificación señala cuatro


principal componente es la distinción entre la categorías, destacando el dengue grave y el
fiebre por dengue (FD), una enfermedad dengue no grave, atribuyéndoles un valor
febril inespecífica con síntomas y signos cons- pronóstico y por tanto una utilidad en la toma
titucionales clásicos, acompañados de mani- de decisiones de manejo:
festaciones hemorrágicas ocasionales, y la 1. Dengue asintomático.
fiebre hemorrágica por dengue (FHD). 2. Fiebre indiferenciada.
3. Dengue no grave.
Sin embargo, el componente fisiopatológico a. Sin signos de alarma (Grupo A).
de la fiebre hemorrágica por dengue, que la b. Con signos de alarma (Grupo B).
distingue de la fiebre por dengue, no es la 4. Dengue grave (Grupo C). Se caracteriza
hemorragia, sino la permeabilidad vascular por uno o más de los siguientes:
aumentada que conduce al síndrome de fuga a. Manifestaciones de fuga plasmática.
plasmática, que puede progresar insidiosa o  Síndrome de choque por dengue
rápidamente al síndrome de choque por (presión diferencial ≤ 20 mm Hg o
dengue (SCD). bien, taquicardia y manifestaciones
cutáneas de vasoconstricción
La descripción original del dengue periférica).
correspondía en gran parte a la enfermedad

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 Acumulación de líquidos con temperatura corporal a 37.5 38ºC o menos.


síndrome de insuficiencia respiratoria Los pacientes que mejoran en éste punto se
aguda (SIRA), derrame pleural o consideran casos de dengue no grave. Se
ascitis. consideran casos graves aquellos que presen-
 Hemoconcentración: hematocrito tan un aumento en la permeabilidad capilar
elevado o en aumento progresivo. con incremento del hematocrito y avanzan a
b. Hemorragia grave. la fase crítica. Algunos casos graves no
c. Afección orgánica grave. presentan defervescencia en la transición de
 Afección hepática (ictericia, la fase febril a la fase crítica, y ésta sólo se
insuficiencia hepática aguda, puede sospechar mediante signos de alarma
encefalopatía) o gastrointestinal de laboratorio, derivados de la biometría
(vómito persistente, dolor hemática.
abdominal en aumento progresivo o
intenso). La fase crítica
Generalmente dura 24 a 48 horas. En los
 Alteración del estado de alerta y
casos graves, al inicio de la fase crítica
manifestaciones neurológicas
generalmente ocurre leucopenia y luego un
(letargia, inquietud, coma, crisis
descenso rápido del recuento plaquetario,
convulsivas; encefalitis).
antes de la fuga plasmática. El grado de ésta
 Afección cardiaca (cardiomiopatía),
varía; dependiendo de dicho grado y del
renal (insuficiencia renal aguda) o de volumen de líquidos administrados, pueden
otros órganos. detectarse derrame pleural y ascitis,
clínicamente o mediante estudios radiológicos
Manifestaciones clínicas o ultrasonográficos.
Después del periodo de incubación, el dengue La elevación del hematocrito generalmente
inicia de manera súbita cursando por tres refleja la gravedad de la fuga plasmática.
fases: febril, crítica y de recuperación. El choque sobreviene cuando se pierde un
volumen crítico de plasma, a través de la fuga;
La fase febril generalmente, esta situación va precedida de
Dura generalmente dos a siete días y a signos de alarma.
menudo se acompaña de rubor facial, eritema Durante el choque, la temperatura puede ser
de la piel, dolor generalizado, mialgias, subnormal.
artralgias y cefalea (Rigau-Pérez JG, 1998). Si el periodo de choque se prolonga, la
Algunos pacientes pueden presentar dolor o hipoperfusión consecuente de órganos vitales
eritema faríngeo o conjuntival. También es resulta en falla orgánica progresiva, acidosis
común la presencia de anorexia, náusea y metabólica y coagulación intravascular
vómito. El diagnóstico diferencial con otras diseminada. Esto, a su vez, lleva a hemorragia
enfermedades febriles es difícil en la fase grave que hace disminuir el hematocrito y
febril temprana. Una prueba del torniquete puede observarse entonces un aumento en la
positiva hace más probable el diagnóstico de cuenta de leucocitos.
dengue, aunque no es útil para distinguir la La falla orgánica grave, como la hepatitis, la
fiebre por dengue de la fiebre hemorrágica por encefalitis o la miocarditis, y/o la hemorragia
dengue. grave, pueden desarrollarse también sin
manifestaciones evidentes de fuga plasmática
Algunos pacientes pasan de la fase febril a la o de choque.
fase crítica alrededor de los días tercero a
séptimo de evolución, cuando suele ocurrir la
defervescencia de la fiebre con descenso de la

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La fase de recuperación  Gasto urinario; frecuencia, volumen y


Si el paciente sobrevive a las 24 a 48 horas de tiempo desde la última micción.
la fase crítica, durante la fase de recuperación  Diagnóstico de dengue en familiares o
o convalescencia tiene lugar una reabsorción vecinos.
gradual de líquido del compartimiento extra-  Viajes a zonas endémicas de dengue.
vascular, que se traduce en:
 Condiciones coexistentes (infancia,
embarazo, obesidad, diabetes mellitus,
 Mejoría del bienestar general. hipertensión arterial.
 Retorno del apetito.  Sexo sin protección (preservativo) o
 Desaparición de los síntomas adicciones a psicotrópicos.
gastrointestinales.
 Estabilización hemodinámica. Exploración física
 Recuperación de la diuresis. En los pacientes con fiebre en los que se
 Bradicardia. considere la posibilidad de dengue como
 Cambios electrocardiográficos. diagnóstico, la exploración física debe incluir:
 Estabilización o disminución del  Estado mental.
hematocrito.  Estado de hidratación.
 Elevación del recuento de leucocitos  Aparato circulatorio: estado
(temprana) hemodinámico.
 Recuperación del recuento plaquetario  Aparato respiratorio: taquipnea,
(tardía). respiración acidótica, derrame pleural.
 Dificultad respiratoria por derrame pleural  Abdomen: dolor abdominal,
masivo, ascitis masiva, si se administraron hepatomegalia, ascitis.
demasiados líquidos, en cualquier fase.  Piel, coagulación: exantema,
 Edema pulmonar o insuficiencia cardiaca manifestaciones de hemorragia.
congestiva, si se administraron líquidos  Prueba del torniquete, que debe repetirse
excesivos en las fases crítica o de al menos cada 24 horas, a partir del tercer
recuperación. día de inicio de la fiebre, si en las
En algunos casos, además: ocasiones previas ha resultado negativa y
 E mientras no existan manifestaciones de
. hemorragia.
 Prurito generalizado.
La exploración física, en niños y adultos, está
Historia clínica encaminada a la búsqueda de las manifes-
En los pacientes con fiebre en los que se taciones clínicas que caracterizan a la enfer-
considere la posibilidad de dengue como medad de fiebre por dengue y dentro de estas
diagnóstico, la historia clínica debe incluir: figuran:
 Fecha de inicio de la fiebre o del  Fiebre elevada de inicio agudo, continua
padecimiento. durante tres días o más.
 Cantidad de ingesta de alimentos /  Cefalea (con dolor de espalda y dolor
líquidos. retro-orbital).
 Presencia / ausencia de síntomas de  Dolor abdominal, vómito.
alarma.  Exantema petequial, epistaxis,
 Diarrea. gingivorragias o prueba de torniquete
 Cambios en el estado de alerta, mareos o positiva.
convulsiones.  Exantema generalizado.

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 Hepatomegalia. Pruebas confirmatorias


 Alerta alterado. El diagnóstico confirmatorio de dengue
 Manifestaciones de choque en un requiere la detección del antígeno NS1 en
paciente afebril que tuvo fiebre en los tres suero (primero al quinto día) o la
a cinco días previos. determinación positiva de anticuerpos IgM
(del sexto día al día 35º) e IgG (sólo si la
 Crisis convulsivas.
IgM resulta negativa).
El aislamiento viral puede hacerse en el suero,
Estudios de laboratorio y gabinete
líquido cefalorraquídeo, biopsia hepática o
En los pacientes con fiebre en los que se
reacción de polimerasa (PCR) positiva.
considere la posibilidad de dengue como
diagnóstico, los estudios de laboratorio deben
La muestra de suero deberá tomarse en el
incluir:
primer contacto del paciente con los servicios
 Biometría hemática completa inicial. de salud y el laboratorio, de acuerdo con los
El hematocrito determinado en la fase lineamientos vigentes del InDRE; será de dos
febril temprana representa el valor basal a tres mililitros, sin hemolisis ni lipemia; se
del paciente. mantendrá en red de frio hasta su envío a
Un descenso en la cuenta de leucocitos laboratorio.
hace muy probable el diagnóstico de
dengue. Diagnóstico diferencial
Una disminución rápida en el recuento de Al comienzo de la fase febril, el diagnóstico
plaquetas concurrente con un hemato- diferencial comprende varias infecciones
crito que aumenta en relación con el basal víricas, bacterianas y protozoarias, inclu-
es sugestiva de progresión a la fase crítica yendo:
de fuga plasmática.
 Paludismo (realizar estudio en gota
gruesa).
 En casos con manifestaciones inusuales
 Fiebre tifoidea.
de dengue, alguna prueba confirmatoria
(no se considera indispensable para el  Leptospirosis.
manejo agudo de la generalidad de los  Rickettsiosis.
pacientes).  Sepsis bacteriana.
 Shigelosis.
Pueden considerarse estudios adicionales, si  Faringoamigdalitis.
están indicados y se encuentran disponibles:  Enfermedades exantemáticas febriles
 Pruebas de funcionamiento hepático (sarampión, rubéola, escarlatina, por
 Glucemia enterovirus, otras).
 Electrolitos séricos  Influenza.
 Urea y creatinina séricos  Abdomen agudo (p.ej. apendicitis aguda).
 Bicarbonato o lactato séricos  Brucelosis.
 Enzimas cardiacas  Enfermedad meningocóccica;
 Electrocardiograma meningoencefalitis.
 Densidad urinaria  Hepatitis infecciosa.
 Leucemia aguda.
Ante la detección de un caso sospechoso o  Discrasias sanguíneas.
confirmado, la unidad tratante deberá  Fiebre amarilla.
notificar en forma inmediata ante las
autoridades sanitarias competentes.

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Tratamiento. proporcione orientación respecto a la


Dengue no grave. vigilancia domiciliaria.
En el paciente con dengue no grave se Toleran la ingestión oral de líquidos,
recomienda: mantienen una uresis adecuada verificada
 Educar al paciente para que no se cada seis horas, y no tienen signos de alarma,
automedique. en especial cuando la fiebre cede, y además
 Iniciar la hidratación oral con vida suero pueden ser seguidos mediante valoración
oral. diaria para detectar estabilidad del
 Iniciar el control térmico con medios hematocrito, leucopenia, defervescencia y
físicos. signos de alarma.
 En caso necesario, administrar
Grupo B: pacientes que deben referirse a un
paracetamol.
hospital, para su manejo en urgencias
 No emplear ácido acetil salicílico, intrahospitalario.
metamizol ni antiinflamatorios no Presentan signos de alarma, condiciones
esteroideos. comórbidas (embarazo, infancia, edad
 Evitar la administración intramuscular de avanzada, obesidad, diabetes mellitus,
medicamentos. insuficiencia renal, enfermedades hemolíticas
 Evitar el uso de esteroides, crónicas) que pueden complicar el cuadro
inmunoglobulinas y antivirales, que clínico o el manejo. Se aproximan a la fase
pueden complicar el cuadro clínico. crítica. Requieren observación continua y
estrecha, o bien circunstancias sociales como
Signos de alarma vida solitaria o alejada de una unidad médica
 Dolor abdominal intenso. con medios confiables de transporte.
 Vómito persistente o incoercible (mayor
de cinco). Grupo C: pacientes que requieren un manejo
 Evidencia clínica de acumulación de urgente en la unidad de primer contacto, y
líquidos. debe procederse a una referencia urgente
 Hemorragia activa en mucosas (p. ej. inmediata a un hospital, preferiblemente que
tubo digestivo; hematuria). cuente con el recurso de unidad de cuidados
intensivos.
 Alteraciones neurológicas o del estado de
Se encuentran en fase crítica: presentan fuga
conciencia (letargia, inquietud).
plasmática con choque o insuficiencia
 Hepatomegalia > 2 cm (insuficiencia respiratoria, hemorragia grave o daño
hepática). orgánico grave.
 Aumento del hematocrito concurrente
con una disminución rápida del recuento Se deben considerar las siguientes situaciones
plaquetario. coexistentes, que indican la referencia a un
hospital de segundo o tercer nivel de atención
Criterios de referencia debido a que pueden complicar el dengue:
Para decidir el nivel de atención de la unidad  Embarazo.
donde se proporcionará el manejo inmediato
 Edad en los extremos de la vida.
del paciente con dengue, se recomienda
clasificar a los pacientes en tres grupos  Aislamiento social.
(WHO/TDR, 2009):  Trastornos hemorrágicos.
 Enfermedades crónico-degenerativas:
Grupo A: pacientes que pueden manejarse hipertensión, insuficiencia cardiaca,
ambulatoriamente, una vez que se

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EPOC, diabetes, insuficiencia renal Dependiendo de la evolución clínica:


crónica, sobrepeso u obesidad.  Pruebas de función hepática (p. ej.
 Enfermedad ulcero péptica. aminotransferasas) si hay hepatomegalia
 Inmunosupresión. y otro signo de daño hepático.
 Cirrosis hepática.  Examen general de orina y pruebas de
función renal (urea y creatinina).
Dengue grave  Pruebas de coagulación (TP y TTP), si se
Con el antecedente de fiebre, la fase crítica sospecha coagulación intravascular
del dengue, en el dengue grave, aparece con: diseminada o insuficiencia hepática.
 Descenso súbito de la temperatura,  Electrolitos séricos y gases arteriales (si
 Baja de la cuenta de plaquetas se sospecha choque por dengue).
(100,000/mm3 o menos),  Radiografía de tórax, preferiblemente en
 La fuga plasmática, caracterizada por la decúbito lateral derecho, o
presencia de hemoconcentración ultrasonografía de bases pulmonares (si
(elevación del hematocrito), con o sin se sospecha derrame pleural).
evidencia de derrame pleural, ascitis o  Exámenes serológicos (después del sexto
hipoalbuminemia. día de evolución) y virológicos (en la fase
 Diferentes grados de alteración febril) para el diagnóstico específico de
hemodinámica, en el inicio del choque por infección por virus del dengue.
dengue.  Otros exámenes, cuando se tengan dudas
Tendencia a la hemorragia, como: sobre el diagnóstico, para realizar
 Petequias, equimosis, púrpura; diagnóstico diferencial.
 Hemorragias visibles en mucosas, en el
En todos los pacientes con dengue grave, se
tracto respiratorio o en sitios de
recomienda la monitorización de los
inyecciones. siguientes factores pronósticos, desde el inicio
 Prueba de torniquete positiva. de la atención hasta al menos las primeras 24
 Daño orgánico en alguno de los diversos horas después de la defervescencia de la
sistemas y aparatos, destacando: fiebre:
hepático, renal, cardiaco y neurológico.  Hematocrito y relación hemoglobina/
 Condiciones coexistentes que aumentan hematocrito: vigilar la presencia de
el riesgo de complicaciones: embarazo, elevación al 20% por arriba del valor
edad, comorbilidades. basal.
 Recuento de plaquetas: vigilar la
Los signos de alarma, y ciertas condiciones disminución a 100,000 plaquetas/mm3 o
sociales que pueden obstaculizar o impedir menos.
una atención ambulatoria oportuna y
adecuada, que pueden estar presentes en el Se recomienda la realización de los exámenes
dengue no grave, modifican la asignación de de gabinete cuando se sospeche la presencia
nivel de atención. de fuga plasmática:
 Radiografía de tórax: buscar evidencia de
Estudios de laboratorio infiltrados pulmonares o derrame pleural.
Se deben realizar diariamente, hasta dos días  Ultrasonografía abdominal: buscar datos
después de terminar la fase febril: de ascitis, edema de pared vesicular o
 Biometría hemática completa. derrames peri-viscerales, o alteraciones
 Recuento de plaquetas. del hígado, del bazo o del riñón.

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 Ecocardiograma: buscar datos de c. Manifestaciones renales (oliguria,


miocarditis o derrame pericardico. hematuria), cardiacas (miocarditis),
neurológicas (letargia, delirio,
Criterios de hospitalización agresividad; encefalitis).
Para la referencia a una unidad hospitalaria  Condiciones coexistentes
para manejo intrahospitalario (segundo o a. Embarazo; infancia o edad avanzada.
tercer nivel, de acuerdo con la accesibilidad, b. Comorbilidades:
urgencia y gravedad de cada caso): i. Sobrepeso u obesidad (dificultad
 Presencia de signos de alarma: para un acceso venoso oportuno
a. Dolor abdominal intenso. en urgencias).
b. Vómito persistente o incoercible ii. Diabetes mellitus, hipertensión
(mayor de cinco). arterial, úlcera péptica, anemias
c. Evidencia clínica de acumulación de hemolíticas o de otro tipo, etc.
líquidos.  Presencia de riesgo social: vivir solo, lugar
d. Hemorragia activa en mucosas (p. ej. de residencia alejado del hospital y sin
tubo digestivo, hematuria). medios confiables de transporte, etc.
e. Alteraciones neurológicas o del alerta
(letargia, inquietud). El paciente debe ser estudiado en busca de
f. Hepatomegalia > 2 cm (insuficiencia todos los criterios señalados, y no solamente
hepática). por la presencia o ausencia de uno de ellos
g. Elevación del hematocrito coexistente aisladamente.
con disminución en la cuenta de
plaquetas. Manejo de líquidos
 Signos y síntomas relacionados con la Guías de Malasia
hipotensión o choque (posible fuga El primer paso en el manejo del paciente con
plasmática): choque por dengue es colocar dos líneas de
a. Deshidratación, tolerancia inadecuada acceso para administración parenteral de
a los líquidos orales. líquidos: una línea para el reemplazo de
b. Mareo o hipotensión postural. líquidos perdidos por fuga plasmática, y otra
c. Diaforesis, síncope, postración, para administrar líquidos de sostén.
durante la defervescencia. La vía de reemplazo de líquidos perdidos se
d. Hipotensión arterial, frialdad de utilizará para administrar soluciones
extremidades. cristaloides (cloruro de sodio al 0.9% o
e. Derrame pleural, ascitis, o Ringer-Hartmann), 10 a 20 ml/kg de peso en
engrosamiento vesicular asintomático. 30 a 60 minutos.
 Hemorragia espontánea, Recomendaciones para el manejo de líquidos,
independientemente de la cuenta de en pacientes con choque o cuando el
plaquetas (anemia, cambios en el hematocrito aumente a más de 20% del valor
hematocrito). basal o para la edad del paciente.
 Signos, síntomas y datos de laboratorio  Administrar soluciones cristaloides
relacionados con daño orgánico: (solución con cloruro de sodio al 0.9% o
a. Hepatomegalia, dolor en área hepática solución de Ringer-Hartmann) a dosis de
(aún sin choque), hepatitis, 10 a 20 ml por kg/peso corporal
insuficiencia hepática. (adultos), en infusión para 30 a 60
b. Dolor torácico o insuficiencia minutos.
respiratoria, cianosis.  Si no hay mejoría, considerar una segunda
carga con solución salina normal.

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 Después de una segunda carga, además  Presión venosa central de 8 a 12 mm Hg


de soluciones cristaloides se recomienda (12 a 15 mm Hg si se administra
valorar soluciones coloides o ventilación mecánica o preexiste una
hemoderivados, dependiendo de los complianza ventricular disminuída).
cambios que se observen en el  Presión arterial media ≥ 65 mm Hg.
hematocrito (aumento o disminución).  Gasto urinario ≥ 0.5 ml/kg/hora.
 Debe valorarse cuidadosamente la  SaO2 venosa central (vena cava superior)
condición hemodinámica en cada etapa ≥70%, o venosa mezclada ≥ 65%.
de manejo, con el fin de evitar una
hidratación insuficiente o una sobrecarga Si en estos pacientes la meta de SaO2 venosa
de líquidos, considerando en el no se alcanza con las medidas anteriores:
monitoreo, al menos: frecuencia cardiaca,
 Considerar la administración de nuevas
características del pulso, presión arterial,
cargas de líquidos.
color de la piel, temperatura y tiempo de
llenado capilar.  Transfundir paquetes globulares si así lo
En el manejo de la línea de aporte de líquidos indica el hematocrito.
de sostén, considerar el uso de soluciones  Considerar infusión de dobutamina,
mixtas (glucosa al 5% y salina medio normal) /minuto.
y potasio suplementario, de acuerdo con la
evolución clínica y el monitoreo de labora- Es importante aislar con pabellón o utilizar
torio. repelentes a todos los casos sospechosos y
confirmados de dengue hemorrágico hospital-
Guía de la Organización Mundial de la Salud lizados, durante los primeros cinco días del
2009. cuadro febril, para prevenir la transmisión
En pacientes con choque el manejo de intrahospitalaria, en lugares donde circule el
líquidos debe ser enérgico. vector.
 Iniciar con soluciones cristaloides o
coloides (si se dispone de ellas) a dosis de Manejo de hemoderivados
20 ml por kg/peso, en infusión para 15 Pacientes con riesgo de sangrado mayor:
minutos.  Choque prolongado o refractario.
 Si el paciente mejora, administrar infusión  Choque con hipotensión y daño renal o
de cristaloides o coloides, 10 ml/kg/hora hepático y/o acidosis metabólica grave
durante una hora, y luego continue con persistente.
cristaloides, reduciendo gradualmente la  Pacientes que reciben medicamentos
dosis: anti-inflamatorios no esteroideos.
 5 a 7 ml/kg/hora durante una a dos  Pacientes con úlcera péptica.
horas, luego  Pacientes en tratamiento con
 3 a 5 ml/kg/hora durante dos a cuatro medicamentos anticoagulantes.
horas, y después  Pacientes con cualquier forma de trauma,
 2 a 3 ml/kg/hora o menos, pudiendo incluyendo inyecciones intramusculares.
mantenerse así hasta 24 a 48 horas. Además, los pacientes con condiciones
hemolíticas presentan riesgo de hemólisis
Deben ser objetivos de la reanimación, en los aguda y hemoglobinuria, y requerirán
pacientes con choque séptico, cuando la transfusión sanguínea.
primera carga de líquidos no produce mejoría
en el estado de choque, y que no deben Recomendaciones para el empleo de paquete
diferirse por el ingreso a UCI, los siguientes: globular en pacientes con choque séptico:

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 Hemoglobina que disminuye a < 7.0 g/dl  Recuento plaquetario menor de 5,000
(o disminución de más de 30% en el plaquetas/mm3, independientemente de
hematocrito), con meta de llevarla a 7.0 a que exista hemorragia.
9.0 g/dl (en adultos).  Recuento plaquetario de 5,000 a 30,000
 La meta puede ser mayor en casos plaquetas/mm3, si existe un riesgo
especiales como isquemia miocárdica, significativo de hemorragia.
hipoxemia grave, hemorragia aguda,  Necesidad de realizar procedimientos
cardiopatía cianógena o acidosis láctica. quirúrgicos, obstétricos o invasivos, aún
 No se recomienda utilizar eritropoyetina cuando el recuento plaquetario sea ≥
para tratar la anemia asociada con sepsis. 50,000.
Se recomienda el manejo con transfusión de  Hemorragia activa no controlada.
sangre (paquete globular) tan pronto sea La transfusión de plaquetas es muy
posible cuando se tengan evidencias de controvertida, especialmente en pacientes
hemorragia grave o masiva. con coagulación intravascular diseminada. Es
No se recomienda esperar un descenso de más importante la condición clínica que el
más de 30% en el hematocrito, como ocurre recuento de plaquetas.
para el choque séptico, porque los pacientes No hay evidencia clara sobre el uso de
con dengue presentan hemoconcentración plaquetas.
por fuga plasmática que reduce el valor de No se recomienda el uso de concentrados
este parámetro. Los siguientes son criterios plaquetarios ni plasma fresco congelado en
para considerar la presencia de hemorragia los pacientes con dengue grave sin hemo-
grave: rragia o que responden al manejo de líquidos,
 Hemorragia evidente, que persiste o es ya que se encuentra asociado con sobrecarga
severa, en presencia de estado de líquidos y edema pulmonar como causa
hemodinámico inestable. frecuente de muerte.
 Disminución del hematocrito después de
reanimación con líquidos, en presencia de En pacientes con choque séptico, no se
estado hemodinámico inestable. recomienda utilizar plasma fresco congelado
 Hipotensión arterial con un hematocrito para corregir alteraciones de laboratorio, a
normal o bajo, antes de la reanimación menos que exista hemorragia o se planee la
con líquidos. realización de procedimientos invasivos.
 Acidosis metabólica persistente o Indicaciones para el manejo con plasma fresco
empeorando, incluso a pesar de una congelado: (sólo) si existe evidencia de
presión sistólica bien mantenida, hemorragia masiva o coagulación
especialmente cuando existe además intravascular diseminada, transfundir 10
dolor intenso y distensión abdominales. ml/kg de peso, observando no llevar al
paciente a sobrecarga de líquidos y edema
La dosis recomendada es de 5 a 10 ml/kg pulmonar.
administrada en el tiempo que indique la
condición y evolución clínica del paciente, Referencia a una unidad de cuidados
valorándose la repetición según el estado intensivos
hemodinámico, el equilibrio acidobásico y las  Presentación temprana de choque.
variaciones observadas en el hematocrito.  Choque establecido o inestabilidad
hemodinámica, con acidosis metabólica
En pacientes con choque séptico, se severa. Manejo temprano de disfunción
recomienda administrar plaquetas en las orgánica.
siguientes situaciones:

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 Evidencia de cualquier insuficiencia  Pabellones: 30% más de los máximos


orgánica. históricos requeridos.
 Soporte integral orgánico funcional.
 Indicación y manejo de ventilación Criterios de egreso hospitalario
mecánica asistida. Se recomienda el egreso hospitalario de los
 Acidosis metabólica severa con pH < 7.2 pacientes sólo cuando se cumplan todos los
o HCO3 < 10 mEq/l. siguientes criterios:
 Fuga plasmática grave.  Mejoría clínica evidente en las
condiciones generales del paciente.
 Hemorragia grave.
 Hematocrito estable, sin líquidos
Las unidades especializadas en el manejo del intravenosos.
choque grave, particularmente las unidades  Ausencia de disnea y otros datos de
de cuidados intensivos de adultos y insuficiencia respiratoria.
pediátricas, deben contar con los siguientes  Recuento de plaquetas mayor a
recursos: 50,000/mm3 y en ascenso.
 Personal especializado, con experiencia  Gasto urinario adecuado (0.5 a 1 ml/Kg
en el manejo de dengue grave. de peso corporal/hora) en las últimas 24
 Laboratorio: biometría hemática, horas.
recuento plaquetario y hematocrito  Ausencia de derrames serosos.
disponibles en al menos dos horas.  Recuperación del choque, sostenida al
 Consumibles: soluciones cristaloides, menos durante tres días: pulso, presión
coloides y equipos para administración de arterial y frecuencia respiratoria normales.
soluciones intravenosas.  Ausencia de fiebre durante al menos 48
 Medicamentos: existencias adecuadas de horas, sin el uso de medicamentos
antipiréticos, soluciones para antipiréticos.
rehidratación oral; gluconato de calcio,  Retorno del apetito y tolerancia de la vía
NaHCO3, glucosa, furosemide, soluciones oral para los alimentos.
de KCl, vasopresores e inotrópicos y en  Ausencia de evidencia de hemorragia
general los que se requieran en un carro externa o interna.
de paro completo.  Estado de comorbilidad compensada.
 Comunicación: inmediatamente  Posibilidad de seguimiento diario y de
accesible entre el segundo y el tercer apego a las instrucciones por un familiar,
niveles de atención. para la detección oportuna de la posible
 Banco de sangre: hemoderivados aparición de signos de alarma y en su caso
fácilmente disponibles. conducción a la unidad médica para
revaloración.

12
Manejo del dengue no grave y el dengue grave
.

Cuadro 1. Esquemas de clasificación y características clínicas del dengue

Fiebre GRUPO A GRUPO B GRUPO C OMS, 2009. FHD, OMS, 1997.


Indife- Dengue no grave. Dengue no grave Dengue grave Criterios de hospitalización. (con fines de comparación)
renciada. sin signos de alarma con signos de alarma (OMS, 2009) Cualquiera de los siguientes:
(~FD, OMS, 1997) (OMS, 2009)
Manejo en nivel primario Manejo hospitalario Manejo de alta
(urgencias/ especialidad
hospitalización) (hospitalización/ UCI)
Caso probable: Definición de caso Definición de caso Hemorragia espontánea, Fiebre hemorrágica por
Enfermedad febril aguda con de dengue de dengue independientemente de la cuenta dengue.
dos o más de las siguientes + de plaquetas. 1. Fiebre o historia de fiebre
aguda de dos a siete días de
manifestaciones: + Hemorragia grave. Hemorragia evidente; anemia, duración.
 cefalea, cambios en el hematocrito, choque. 2. Tendencia hemorrágica
 dolor retro-ocular, Signos de alarma. evidenciadas por al menos uno
 mialgias,  Dolor abdominal de los siguientes:
intenso.  Una prueba del torniquete
 artralgias, positiva.
 exantema,  Vómito persistente
o incoercible  Petequias, púrpura,
 manifestaciones equimosis.
(mayor de 5).
hemorrágicas,  Hemorragia de mucosas,
 Evidencia clínica tracto gastrointestinal,
 leucopenia;
de acumulación de sitios de punción u otras
 serología de apoyo líquidos. localizaciones.
positiva, o bien 3. Trombocitopenia (100,000
 Hemorragia activa
 ocurrencia en localidad y en mucosas (p. ej. plaquetas/mm3 o menos).
tiempo donde se tengan tubo digestivo, Definición de caso Signos y síntomas relacionados
otros casos confirmados de de dengue con la hipotensión o choque 4. Evidencia de fuga plasmática
hematuria). debida a una permeabilidad
fiebre por dengue. + (posible fuga plasmática):
 Alteraciones Fuga plasmática vascular aumentada,
neurológicas o del  Deshidratación, tolerancia manifestada por al menos uno
Caso confirmado por grave. inadecuada a los líquidos orales. de los siguientes:
alerta (letargia,
laboratorio: inquietud).  Mareo o hipotensión postural.  Elevación del valor
Demostración de evidencia de  Choque.  Diaforesis, síncope, postración, hematocrito mayor de 20%
 Hepatomegalia > 2
infección viral aguda
cm (insuficiencia  Acumulación de durante la defervescencia. del promedio basal para la
mediante líquidos con misma edad, sexo y
hepática).  Hipotensión arterial, frialdad de población
 aislamiento de virus de insuficiencia extremidades.
 Elevación del respiratoria.
(hemoconcentración)
dengue en suero o muestra  Derrame pleural, ascitis, o  Evidencia de fuga
hematocrito
de autopsia, engrosamiento vesicular plasmática (como derrame
coexistente con
 elevación cuatro veces o disminución en la asintomático. pleural, ascitis o
más de títulos de IgG o hipoproteinemia).
cuenta de  Insuficiencia respiratoria.
IgM contra algún antígeno plaquetas. Definición de caso Signos, síntomas y datos de Clasificación por gravedad:
de virus de dengue en de dengue laboratorio relacionados con daño  Grado I: prueba del
muestras pareadas de + orgánico: torniquete positiva.
suero, Daño orgánico  Hepatomegalia, dolor en área  Grado II: hemorragia
 presencia de antígeno grave. hepática (aún sin choque), espontánea (por la piel,
circulante en sangre del hepatitis, insuficiencia hepática. epistaxis, en órganos
virus de dengue internos).
 Dolor torácico o insuficiencia  Grado III: Hipotensión,
determinada mediante
respiratoria, cianosis. presión diferencial de 20
ELISA, o de antígeno en
hígado por inmunoquímica  Manifestaciones renales (oliguria, mm Hg o menos, pulso
(inmunoperoxidasa) o hematuria), cardiacas rápido y débil.
(miocarditis), neurológicas  Grado IV: Choque profundo
inmunofluorescencia. con presión arterial o pulso
(letargia, delirio, agresividad;
 detección de secuencias indetectables.
encefalitis).
genómicas de virus de
dengue mediante prueba Definición de caso Condiciones coexistentes Síndrome de choque por
de PCR. de dengue +  Embarazo; infancia o edad dengue (SSD).
condiciones avanzada. Incluye los grados III y IV de la
Caso confirmado coexistentes o  Comorbilidades: FHD.
epidemiológicamente: riesgo social.  Sobrepeso u obesidad (dificultad Además de los signos de FHD,
evidencia de insuficiencia
Un caso probable que ocurre para un acceso venoso oportuno circulatoria manifestada por:
en la misma ubicación y en urgencias).  Pulso rápido y débil y
tiempo que un caso  Diabetes mellitus, hipertensión presión del pulso o
confirmado por laboratorio. arterial, úlcera péptica, anemias diferencial de 20 mm Hg o
hemolíticas o de otro tipo, etc. menos, ó
Presencia de riesgo social: vivir  Hipotensión arterial con piel
solo, hospital inaccesible desde el fría pálida e inquietud.
lugar de residencia, etc.

13
Manejo del dengue no grave y el dengue grave
.

Diagrama 1. Manejo del caso de dengue (WHO/TDR, 2009)

Caso sospechoso o
confirmado de dengue

 Evaluar la presencia de signos de alarma.


 Evaluar la presencia de situaciones coexistentes o condiciones sociales que impliquen un mayor riesgo de complicaciones.
 Evaluar la presencia de criterios de gravedad: hemorragia, fuga plasmática o daño orgánico.
 Notificar el caso a las autoridades.

¿Existen signos
No de alarma?

¿Existen
No criterios de Sí
gravedad?
¿Existen Clasificar en el grupo C.
situaciones Clasificar en el grupo B Referir urgentemente a un hospital,
coexistentes o Referir a un hospital. preferiblemente con UCI.
condiciones
sociales de Biometría hemática, hematocrito. Biometría hemática, hematocrito.
riesgo? Intentar líquidos por vía oral. Pruebas de function de órganos vitals.

Choque compensado:
Iniciar reanimación con soluciones isotónicas
cristaloides a 5–10 ml/kg/hora en una hora.
Revalorar al paciente..
¿Tolera la Si mejora:
vía oral y el Reducir líquidos intravenosos a 5–7 ml/kg/hora
hematocrito es por 1–2 horas, luego 3–5 ml/kg/hora por 2–4
horas,
Sí Sí normal?
No después 2-3 ml/kg/hora por 2–4 horas y seguir
reduciendo la dosis si el estado hemodinámico
sigue mejorando.
Se puede continuar administrando líquidos
Iniciar soluciones intravenosas: salina al 0.9% o Ringer- intravenosos 24–48 horas.
Hartmann. Si sigue inestable:
Monitorear temperatura, balance de líquidos, signos de alarma, Verificar el hematocrito antes de la primera
hematocrito, cuenta de leucocitos y de plaquetas. carga. Si el hematocrito aumenta o sigue arriba
de 50%, administrar segunda carga de
No soluciones cristaloides a 10–20 ml/kg/hora
Con hematocrito de referencia, iniciar reanimación de líquidos:
durante una hora; si hay mejoría después de la
5–7 ml/kg/hr durante 1–2 horas, segunda carga, reducir a 7–10 ml/kg/hora por
Reducir a 3–5 ml/kg/hr durante 2–4 horas, luego reducir a 2–3 1–2 horas y seguir después en reducción; si el
Clasificar en el ml/kg/Hora o menos, según la respuesta clínica. hematocrito aumenta, sospechar que existe
grupo A. Revalorar con clínica y hematocrito. hemorragia y valorar transfusión sanguínea tan
pronto como sea posible.
Manejo ambulatorio.
Si el hematocrito no mejora sustancialmente, continuar 2–3 ml/
Choque refractario:
Biometría hemática, kg/Hora por 2–4 horas; si empeoran signos vitales y el Iniciar reanimación con solución cristaloide o
hematocrito. hematocrito aumenta rápidamente, pasar a 5–10 ml/kg/hora por coloide a 20 ml/kg en carga para 15 minutos.
Reposo e ingesta de 1–2 horas. Si mejora:
líquidos adecuados. Revalorar con clínica y hematocrito. Administrar 10 ml/kg/hora de cristaloide/
coloide por una hora y luego reducir
Paracetamol, si la
gradualmente.
fiebre lo requiere. Si el paciente sigue inestable:
Si el hematocrito es Checar el hematocrito posterior a la carga
estable, enviar a ¿Mejora No inicial: si estaba bajo (<40% en niños y
casa. la fuga plas- mujeres, <45% en hombres adultos),
Cita diaria para mática? sospechar hemorragia y valorar transfusión.
Sí Si el hematocrito está alto en comparación con
control de evolución,
el basal, cambiar a coloides, a 10–20 ml/kg
vigilando presentación como segunda carga para 30 minutos a una
de leucopenia Cuando la velocidad de fuga plasmática disminuya (ingesta de hora; revalorar después de la segunda carga.
progresiva, líquidos y gasto urinario adecuados, baja del hematocrito con Si el paciente está mejorando, reducir a 7–
defervescencia, estabilidad del paciente), reducir gradualmente el aporte de 10ml/kg/hora por 1–2 horas, luego regresar a
signos de alarma, cristaloides y reducir la dosis.
líquidos intravenosos.
Si el paciente sigue inestable, repetir el
hasta superar el
hematocrito después de la segunda carga.
periodo crítico. Monitorear signos vitales y perfusión periférica cada una a Si el hematocrito disminuye, sospechar
Instruir verbalmente y cuatro horas hasta salir de la fase crítica. hemorragia; si aumenta o se mantiene > 50%,
por escrito continuar coloides a 10–20 ml/hg como tercera
(tarjeta)para el Hematocrito antes y después de cargas de líquidos y después carga para una horay luego reducer a 7-10 ml/
regreso inmediato en kg/hora para 1-2 horas, para cambiar a
cada 6 a 12 horas.
cristaloides y seguir reduciendo la dosis.
caso de signos de Glucemia, funciones orgánicas renal, hepática, de En caso de hemorragia, la dosis de paquete
alarma. coagulación. globular a emplear es de 5-10 ml/kg.

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