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Conciencia - Alonso Fernandez
Conciencia - Alonso Fernandez
DOCUMENTO DE INFORMACIN
PSICOPATOLOGA DE LA CONCIENCIA
Elaborado por: Lic. Juan Samat
Ao: 1999
1- LA CONCIENCIA Y SUS PERTURBACIONES
Qu es la conciencia?
Entendemos por "conciencia" (del latn cum, con, y scientia, conocimiento) al
conocimiento que el hombre tiene de s mismo y de los objetos de su mundo, tanto externos
(por ejemplo, cosas que lo rodean) como internos (sus propios pensamientos, sentimientos,
imgenes, etc.). Expresa el hecho de advertir, darse cuenta, percatarse de algo.
Al usar el trmino "conciencia" debemos distinguir:
-
campo iluminado (el campo de la conciencia) que tiene un "foco" que implica el mximo
grado de iluminacin (claridad, nitidez, distincin). Desde este punto de vista, distinguiremos:
- estados de prdida total de la conciencia, donde ni el foco ni el campo estn iluminados;
- estados de enturbiamiento de la conciencia, donde el foco est borroso, opacado, con un
umbral de penetracin uniformemente elevado (o sea, que es difcil la recepcin de
estmulos que no sean fuertes);
- estados de onirismo, en los que, si bien el paciente no est dormido, la percepcin de la
realidad objetiva -ms o menos enturbiada- se entremezcla con alucinaciones visuales
similares a sueos;
- estados de estrechamiento de la conciencia (estados crepusculares, estados segundos) en
que el foco de la conciencia se hace estrecho y disminuido, excluyendo estmulos vecinos,
y el campo crece en penumbras: el enfermo est consciente slo de un pequeo sector de la
realidad, e inconsciente -o poco consciente- para otros.
En las ausencias, hay falta total de conciencia del episodio; en la interceptacin, el sujeto lo advierte.
En la ausencia, hay amnesia total del episodio (no hay conservacin porque no hubo fijacin); en la
interceptacin no la hay.
Los esquizofrnicos elaboran por lo general un delirio de robo de pensamiento en un intento de explicarse lo
que les ha ocurrido, lo que no ocurre en los epilpticos.
Si bien no es as en todos los casos, las ausencias suelen presentarse ms en nios, mientras que la
esquizofrenia suele darse desde la adolescencia, de modo que es raro que un nio se intercepte. Pero esto no
debe tomarse como una distincin absoluta.
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No confunda la interceptacin, que es un "blanco" en la actividad mental del sujeto, con la interrupcin del
discurso o de la accin del sujeto cuando sta se debe a que se "distrajo" por la intercurrencia de una alucinacin
auditiva o una idea delirante.
Enturbiamientos de la conciencia
Los enturbiamientos patolgicos de la conciencia (embotamiento, obnubilacin, etc.)
se deben por lo general a estados fisiolgicos que afectan al sistema nervioso central; casi toda
enfermedad mdica puede afectar el nivel de vigilancia (infecciones, intoxicaciones, anemias,
diabetes, trastornos tiroideos, shocks, etc.).
Teniendo en cuenta la reactibilidad del sujeto ante los estmulos, podemos decir que en
el coma es imposible sacarlo de ese estado por medio de ellos; en el sopor se lo puede sacar
por estmulos fuertes, aunque por poco tiempo; en la somnolencia se lo puede despertar con
estmulos relativamente sencillos.
La obnubilacin es el grado ms leve de enturbiamiento de la conciencia (en la escala
coma-sopor-somnolencia-obnubilacin) e incluso puede pasar desapercibida a la observacin
casual, aunque no a un interrogatorio minucioso. Sus caractersticas son: a)los estmulos
exteriores influyen poco en el sujeto; b)la reactividad est aminorada; c)aprosexia o
hipoprosexia (incapacidad para fijar la atencin); d)embotamiento; e)dificultad para
concentrarse; f)lentificacin de los procesos mentales; g)fatigabilidad fcil.
Si la estimulacin exterior es suficiente, el pensamiento o la accin pueden ser
realizados de modo correcto, lo cual indica que la alteracin de la conciencia se da sin
trastorno concomitante de la organizacin del psiquismo. El obnubilado, sin embargo, realiza
esto con gran esfuerzo y vuelve a sumirse de nuevo en su estado inicial, en la somnolencia o
tambin en el sueo propiamente dicho.
El embotamiento y la obtusin se refieren, no a cuadros especficos, sino a sntomas
que los integran. El embotamiento es un entumecimiento, un retardo psquico. Constituye un
elemento de los estados confusionales, y parece ser consecuencia de una alteracin
retculoenceflica. Existen a veces cuadros de embotamientos simples, sin los otros elementos
de la confusin mental, como en el caso de la insuficiencia tiroidea. La obtusin (obtuso=
torpe, lento, tonto)se caracteriza por una dificultad de comprensin, la lentitud en la ideacin y
de las respuestas, un mayor o menor grado de desorientacin y a veces una somnolencia ms o
menos manifiesta.
Onirismo
Consiste en ver visiones y escenas animadas, como en los sueos, durante un estado
anormal de conciencia originado por intoxicaciones y/o infecciones. Lo central son las
alucinaciones visuales organizadas en escenas (visiones de temas diversos: profesionales,
erticos, msticos; visiones terrorficas, zoopsias ( alucinaciones de animales), etc.. A pesar del
predominio del tema visual, puede implicar otros componentes sensoriales (voces, amenazas,
sensacin de electricidad, etc.). El sujeto no est dormido, y sigue siendo capaz de percibir el
mundo exterior, pero lo hace de una manera confusa y deformada. Hay desorientacin en el
tiempo y en el espacio.
Las visiones provocan un estado afectivo casi siempre penoso, de ansiedad o hasta
terrorfico. El onirista se adhiere a su delirio y participa de l; su comportamiento motor viene
dado por las reacciones a las percepciones visuales (p.ej., huir de las imgenes terrorficas).
Puede haber peligro de agresin, huida, defenestracin, etc. El enfermo est aterrorizado o
fascinado por sus visiones. Se le ve mirar y permanecer atento al desarrollo de escenas
imaginarias (desfile de marionetas o de sombras chinescas, procesiones de insectos, de brujas,
apariciones, escenas erticas, etc.). A veces describe lo que ve, a veces no.
Por lo general el onirismo va unido a un estado de confusin mental, pero a veces se
han observado casos de onirismo sin ella. Tambin, una vez pasado el episodio, suele haber
amnesia lacunar, pero muchas veces incompleta (algo similar a lo que nos ocurre despus de
despertarnos: sabemos que hemos soado pero no recordamos qu, o bien slo persisten
recuerdos fragmentarios de los sueos). Si bien el estado de onirismo se parece al sueo, se
diferencia de l porque sus causas son patolgicas, el EEG es diferente, la conducta motriz es
congruente con las visiones y porque el sujeto percibe elementos de la realidad circundante,
aunque slo parcial y deformadamente (por ejemplo, toma al enfermero por un asesino que lo
persigue con un pual).
Las causas del onirismo son estados txicos o infecciosos (alcoholismo, toxicomanas),
hemorragias cerebrales, shocks emocionales violentos, y en general todo lo que puede afectar
a la conciencia. Aparte de los aspectos conductuales del onirismo (que son variables, yendo
desde la agitacin constante hasta el estupor) y de los aspectos vivenciales, se da siempre una
abundante sintomatologa fsica, que depende de la etiologa: temblor, taquicardia, disartria,
etc. Tal vez el ms caracterstico de los delirios onricos sea el causado por el alcohol, sobre
todo el delirium tremens ("delirio tembloroso") de los alcohlicos, una verdadera pesadilla
terrorfica y persecutoria para el sujeto.
Estrechamientos de la conciencia
El estrechamiento de la conciencia es la reduccin del foco a un nmero muy limitado
de ideas, dotadas de gran carga afectiva, que sistematizan el pensamiento y la accin, con
marcada exclusin de todo estmulo que carezca de afinidad o conexin con ellas. Es como si
el enfermo "tuviera anteojeras" y fuera consciente slo de un pequeo sector de la realidad, e
inconsciente para todo lo dems.
En este caso, los criterios mencionados en el punto anterior pueden fallar: la
incoherencia puede no existir, el enfermo puede captar ciertos estmulos y reaccionar con
propiedad, los actos se pueden coordinar correctamente con vistas a ciertos fines y orientarse
al menos espacialmente. El hecho ms constante como fenmeno anunciador de esta anomala
estara dado por la amnesia consecutiva al fenmeno. Adems, la respuesta a los estmulos
que no caigan en el reducido crculo de ideas predominantes es mnima o nula; el aspecto total
del paciente es el de un sujeto en cierto modo ajeno a lo circundante, monoideico,
ensimismado, y la mayora de las veces da la idea de su automatismo.
Los estrechamientos de la conciencia comprenden los estados crepusculares y los
estados segundos. (No hay acuerdo general de los autores sobre estas denominaciones; aqu
seguiremos la denominacin aceptada, entre otros por Porot en su Diccionario de Psiquiatra.)
Estado crepuscular
Es un estado patolgico transitorio caracterizado por un estrechamiento de la
conciencia, en el cual cierto sector de ella est focalizado y el resto obnubilado, mientras que
se conserva una actividad relativamente coordinada. El sujeto puede hacer cosas con un nivel
de eficiencia bastante aceptable, y su conducta puede parecer normal a primera vista; un
examen ms profundo permite comprobar su carcter de automatismo. Es de duracin breve
(desde unos instantes hasta uno o dos das, rara vez ms). Despus del episodio, hay amnesia
lacunar del mismo. Los actos realizados tienen a veces un carcter francamente anormal
(fugas, crmenes, delitos, reacciones de agitacin). No estn de acuerdo con la personalidad
habitual del sujeto, ni en continuidad lgica con la vida del enfermo durante el perodo
anterior al episodio.
Sus causas ms comunes son epilepsia (los estados crepusculares son una forma
frecuente de paroxismo mental epilptico), toxiinfecciones pasajeras, shock emocional
violento en personas predispuestas.
Hay distintos grados en los estados crepusculares. El ms cercano a la plena lucidez se
da en ciertos sujetos que por su patologa estn tan absortos en su temtica que reducen su
foco a sta, abstrayndose del entorno. Por ejemplo, ciertos delirantes msticos en estados de
xtasis o arrobamiento, o en ciertas actividades que comportan trastornos en el control de los
impulsos, como en el pirmano cuando se concentra totalmente en el incendiar. En estos
casos el sujeto presenta conductas organizadas y la conciencia est clara y focalizada. La
conducta es aparentemente "normal".
Un grado ms profundo es el que corresponde, por ejemplo, a ciertos epilpticos, sobre
todo en las epilepsias del lbulo temporal. Cuando el foco epileptgeno est ubicado en esta
localizacin, suelen producirse automatismos (fugas, ataques agresivos, furor) que pueden ser
sumamente violentos y feroces. El paciente no est inconsciente, puede producir actos
complejos y coordinados, pero su conducta tiene un carcter marcado de automatismo, con
amnesia de lo sucedido. Otros ejemplos son las fugas, en las que el paciente puede realizar una
serie de actividades muy coordinadas (ir a la estacin, sacar pasaje, realizar el viaje, llegar a
otra ciudad, etc.) con pocos indicios externos de que en realidad est en un estado alterado de
conciencia.
En un nivel an menos organizado, el sujeto con estrechamiento ya no puede ejecutar
actos coordinados (como viajar, mantener una conversacin convencional, etc.) sino que se
producen automatismos (p.ej., movimientos masticatorios, muecas faciales, ir de un lugar a
otro deambulando, estereotipias, repeticiones) e impulsiones como raptus de huida o de
agresin. Aqu ya no son claros los lmites entre estrechamiento de la conciencia y los estados
de confusin mental.
Para Alonso Fernndez (4) muchas formas de embriaguez patolgica (ver ms
adelante), as como el sonambulismo y el pavor nocturnus son otras modalidades clnicas de
los estados crepusculares.
Estado segundo
Es un estado prcticamente igual al crepuscular, pero se supone que es psicogentico
(neurtico, generalmente histrico). Algunos lo llaman "estado crepuscular histrico". Es un
estado patolgico transitorio caracterizado por una alteracin particular de la conciencia que
permite al sujeto entregarse a una actividad coordinada la cual, sin embargo, permanece
extraa a su personalidad. Los actos cometidos son a veces incongruentes, extravagantes, en
contradiccin palmaria con la educacin del sujeto, pero jams son graves o peligrosos; p.ej.,
el enfermo en estado segundo abre un paraguas en una sala cerrada, abraza a un desconocido,
ataca a un circunstante con un pual de cartn, etc., pero nunca comete un crimen. La amnesia
que sigue es frgil y puede ceder a una exploracin bien llevada (hipnosis, narcoanlisis, etc.).
Diferenciacin entre estado crepuscular (ec) y estado segundo (es):
- Ambos permiten la realizacin de actividades coordinadas.
- En ambos el foco est restringido y el resto del campo obnubilado.
- Ec: amnesia lacunar firme despus del accidente; es: la amnesia puede ceder con medios
adecuados
- Ec: pueden cometerse actos peligrosos y antisociales; es: nunca los comete
- Ec: es de origen orgnico (epilepsia, toxiinfecciones, etc.); es: es funcional, psicgeno
(habitualmente histeria).
Delirium
Mientras que en la psiquiatra francesa suele hablarse de confusin mental, en la
anglosajona suele utilizarse ms bien el trmino delirium
para designar cuadros
similares.(N.B: no confundir delirium, trastorno de la conciencia, con delirio, trastorno del
pensamiento, ideas o creencias patolgicas que pueden cursar sin ningn tipo de alteracin de
la conciencia).
El DSM-IV (Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales, 4 edicin,
de la American Psychiatric Association) lo describe as (citamos textualmente):
Para el DSM-IV el delirium puede ser causado por: a)enfermedad mdica, b)por
intoxicacin por sustancias, c)por abstinencia de sustancias, d)por mltiples etiologas que
concurren, como por ejemplo una persona cuyo delirium se deba a una enfermedad mdica y a
efectos secundarios de medicamentos que toma para esa enfermedad, e)por otras causas (por
ejemplo, por deprivacin sensorial).
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Trastornos en el alcoholismo
Researemos a continuacin algunos de los trastornos propios del alcoholismo que
involucran perturbaciones de la conciencia; se presentan tanto en los casos agudos como en
los crnicos, en la intoxicacin como en la abstinencia.
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sugiere el hipnotizador. El estado al que accede el sujeto se llama trance hipntico. El sujeto en estado hipntico
presenta un trazado electroencefalogrfico propio del estado vigil normal.
Salvo en el caso de la hipnosis leve, por lo general se produce una amnesia lacunar posterior del
episodio, pero no hay prdida de la conciencia total durante la hipnosis: se parece ms bien a un estado de
estrechamiento de la conciencia, en el que solamente se atiende a lo que sugiere el hipnotizador. Durante el
estado hipntico, y dependiendo de las sugestiones, pueden producirse ilusiones, alucinaciones, anestesias,
desaparicin de inhibiciones, hipermnesia (el sujeto puede recordar cosas que no recordara en estado de vigilia),
etc. Hay una obediencia casi ciega al hipnotizador (que no es sin embargo absoluta). La sugestin posthipnotica
consiste en que durante la hipnosis se le afirma al sujeto que cuando haya salido del trance (hasta se le puede dar
el da y la hora) realizar tal o cual cosa, an estando en estado de vigilia. El sujeto lo llevar a cabo en el
momento indicado, an habiendo salido de la hipnosis.
Son factores importantes en la consecucin del estado de hipnosis: la sugestionabilidad del sujeto (por
ejemplo, los histricos son muy sugestionables), la desviacin de la atencin (es esencial que el sujeto mantenga
su atencin desviada de la hipnosis en s, para esto hay que concentrarlo en otra cosa, p.ej., mirando un punto fijo,
sugirindole que sus prpados estn cada vez ms pesados, etc.), la fe del sujeto en la capacidad del hipnotizador
(Freud supone que la transferencia paterna o materna hacia l es esencial), la expectativa de ser hipnotizado, la
utilizacin de la imaginacin .
No hay hasta el momento una teora unnimemente aceptada que explique la hipnosis. Las teoras fsicas
suponen que hay factores objetivos (neurolgicos, "magnetismo animal", etc.) que la determinan; en cambio, las
teoras psicolgicas suponen que es el factor sugestivo el que est en juego. La teora psicoanaltica de Freud
considera que sobre el hipnotizador se transfiere una imago paterna dominante o una materna dulce y relajante, y
que la sumisin del hipnotizado emparienta dinmicamente la hipnosis con otros estados como el enamoramiento
y la conducta del individuo en la masa, ya que el hipnotizador es colocado, como el lder o el objeto amado, en el
lugar del supery-ideal del yo.
La hipnosis puede emplearse en terapia principalmente en tres formas: a) Como sugestin teraputica,
en la que se le sugiere al paciente que su sntoma desaparecer: "Cuando despierte, Ud. ya no tendr ms tics...".
Es sintomtica y no causal; b) Como hipnoanlisis, en el que se utiliza para que el sujeto reviva el recuerdo de los
traumas y hechos reprimidos que condicionaron su perturbacin actual; esta forma -que es un anlisis inspirando
en Freud realizado en estado hipntico- aspira a ser causal y no meramente sintomtica; c) Milton Erickson,
terapeuta norteamericano, utiliz la hipnosis en el marco de sus tratamientos estratgicos de una manera creativa
y pragmtica.]
BIBLIOGRAFA
- PEREYRA, C., Semiologa y psicopatologa de los procesos de la esfera intelectual,
Salerno, Bs.As.
- VALLEJO, J., y otros, Introduccin a la psicopatologa y la psiquiatra, Masson,
Barcelona.
- ALONSO FERNANDEZ, F., Fundamentos de la psiquiatra actual, Paz Montalvo, Madrid.
- KAPLAN, H., y SADOCK, B., Manual de urgencias psiquitricas, Editorial Mdica
Panamericana, Bs. As.
- EY, H., Tratado de Psiquiatra, 6 ed., Toray-Masson, Barcelona.
- ASOCIACION PSIQUITRICA AMERICANA, Manual Diagnstico y Estadstico de los
Trastornos Mentales, 4 ed., Masson, Barcelona.
NOTAS
(1) Pereyra, C., Semiologa, pg. 320. Hemos seguido fundamentalmente las orientaciones de
este autor sobre el tema.
(2) Cf. Vallejo Ruiloba, captulo sobre Psicopatologa de la Conciencia (pg. 120 en la 2
edicin).
(3) Kaplan y Sadock, p.380.
(4) Alonso Fernndez, t.I, pp. 338ss.
(5) Ey, H., Tratado de Psiquiatra, 6 ed., pg. 300 ss. En la descripcin de la confusin
mental seguimos predominantemente a este autor.