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ISBN: 978-84-15062-11-0
PVP: 295
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S
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SUM
l CTO
Manuicaina, 8. ed.
a
de Med
Ultra-Resmenes
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. Edicin
MIR
Desgloses Preguntas
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. Edicin
ISBN: 978-84-16153-32-9
DESGLOSES
Pginas: 452
ISBN: 978-84-15062-60-8
PVP: 35
Pginas: 404
ISBN: 978-84-15946-10-6
PVP: 50
MIR
COMENTADOS
DESGLOSES
ACTUALIZACIN
2014
DESGLOSES
COMENTADOS
MIR
ACTUALIZACIN
2014
CTO Medicina
NOTA
La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigacin
y la experiencia clnica amplan nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia. Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con
fuentes consideradas de confianza, en un esfuerzo por proporcionar informacin completa
y general, de acuerdo con los criterios aceptados en el momento de la publicacin. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos o se produzcan cambios en
las ciencias mdicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada en la preparacin o
publicacin de esta obra garantizan que la informacin contenida en la misma sea exacta
y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los
resultados derivados del empleo de dicha informacin. Por ello, se recomienda a los lectores
que contrasten dicha informacin con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja
revisar el prospecto informativo que acompaa a cada medicamento que deseen administrar,
para asegurarse de que la informacin contenida en este libro es correcta y de que no se han
producido modificaciones en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para la administracin. Esta recomendacin resulta de particular importancia en relacin con frmacos
nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores tambin deben consultar a su propio laboratorio
para conocer los valores normales.
No est permitida la reproduccin total o parcial de este libro, su tratamiento informtico, la transmisin
de ningn otro formato o por cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico, por fotocopia, por registro
y otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright.
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DESGLOSES
COMENTADOS
MIR
ACTUALIZACIN
2014
CTO Medicina
ndice de
asignaturas
Asignatura
Pgina
Asignatura
Pgina
Anestesiologa
Neumologa
41
Cardiologa
Neurologa
45
Dermatologa
Oftalmologa
49
Digestivo
51
Endocrinologa
15
Otorrinolaringologa
53
Enfermedades infecciosas
19
Pediatra
55
Estadstica y epidemiologa
23
Planificacin y gestin
57
Gentica
27
Psiquiatra
59
Ginecologa y obstetricia
29
Reumatologa
61
Hematologa
33
Traumatologa
65
Inmunologa
35
Urologa
67
Nefrologa
37
Otros
69
Desgloses
comentados
Anestesiologa
T4
P172
Frmacos en anestesiologa
MIR 2013-2014
T5
P023
Monitorizacin en anestesia
MIR 2013-2014
La punta distal del catter asciende por la vena ceflica hasta llegar a la
vena axilar. All se introduce en la vena baslica derecha (otra de sus ramas)
siguiendo una trayectoria descendente. En la imagen, por tanto, vemos
que el catter sigue primero una trayectoria ascendente y despus, a nivel
axilar, vuelve a descender por el brazo.
P024
MIR 2013-2014
Respuesta 5: la cetoacidosis diabtica es ms tpica de los jvenes con diabetes mellitus tipo 1, siendo el coma hiperosmolar no cetsico una complicacin tpica de la diabetes tipo 2. No se menciona el tipo de diabetes, pero
los factores cardiovasculares orientan hacia esta ltima.
Desgloses comentados
Desgloses
comentados
Cardiologa
T1
P054
MIR 2013-2014
P226
MIR 2013-2014
El shock neurognico es un estado de hipotensin y bradicardia secundario a la alteracin de la regulacin del sistema nervioso autnomo, que
puede asociarse a las lesiones medulares. Se reduce la tensin arterial por
disminucin de la resistencia vascular perifrica, con lo que la piel est caliente por la vasodilatacin. En el shock cardiognico y en el hipovolmico
la piel est fra y plida y suele existir una taquicardia. El paciente no ha tenido tiempo de tener un shock sptico (que tampoco se presentara como
describe el enunciado).
Puede ser fisiolgico en nios o jvenes y en situaciones de gasto cardaco elevado: fiebre, embarazo (respuesta 5, correcta).
En adultos suele indicar enfermedad (disfuncin sistlica ventricular,
dilatacin ventricular, regurgitacin ventriculoauricular importante;
respuesta 4, correcta).
T4
P044
Semiologa cardaca
P072
MIR 2013-2014
El tercer y el cuarto ruido son ruidos de baja o moderada frecuencia, explorndose mejor con la campana del fonendo (respuesta 1, correcta).
El tercer ruido se produce por un llenado ventricular rpido muy acelerado o muy voluminoso (respuesta 2, correcta).
El tercer ruido aparece al inicio de la distole (protodiastlico): respuesta 3, falsa.
MIR 2013-2014
La tos seca persistente es uno de los efectos adversos ms frecuentes y caractersticos del grupo de frmacos inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina (IECA), como el enalapril. Se debe a un acmulo lento de
bradiquinina por dificultad en su eliminacin, aparece hasta en un 1% de
los pacientes y es el principal motivo de intercambio de estos frmacos por
alguno de la familia de los ARA-II. La hiperpotasemia es otro de los efectos
adversos ms frecuentes y el ms peligroso de los IECA. Se debe al bloqueo
del eje renina-angiotensina-aldosterona, lo que provoca una disminucin
de los niveles sricos de aldosterona, la cual deja de cumplir su funcin
en el tbulo colector cortical de eliminacin de potasio, producindose
as la hiperpotasemia. Este efecto adverso es compartido con el resto de
frmacos tambin bloqueantes de este eje, aunque a otro nivel (ARA-II, inhibidores de la aldosterona, inhibidores de la renina). Aunque alguno de
estos efectos adversos podran encontrarse en alguno de los otros frmacos presentados en las respuestas a la pregunta (por ejemplo, en ocasiones
los betabloqueantes pueden producir hiperpotasemia, no as los diurticos que generan hipopotasemia), tanto la tos como la hiperpotasemia son
especialmente caractersticos de los IECA, por lo que ambos juntos deben
hacernos pensar en el enalapril (respuesta 4, correcta).
P063
T2
Frmacos en cardiologa
MIR 2013-2014
Se trata de una paciente polimedicada en la que se introduce un nuevo frmaco que provoca una situacin de bloque AV completo. Si bien es verdad
que toma digoxina y la intoxicacin digitlica puede producir BAV, no es
lo ms frecuente (lo normal es presentar sntomas digestivos y, dentro de
los elctricos, lo ms frecuente son las extrasstoles ventriculares). Aunque
el verapamilo incrementa los niveles sanguneos de digoxina, necesita un
periodo de tiempo para que esto se produzca. Por ello, es poco probable la
respuesta 1. En cambio, la respuesta 3 es la situacin ms creble, puesto que
es de sobra conocida la contraindicacin de aadir dos o ms frmacos bloqueantes del ndulo AV por el riesgo de producir bloqueos a este nivel. Tanto
los betabloqueantes como los calcio-antagonistas no dihidropiridnicos (ve-
Desgloses comentados
Cardiologa
rapamilo o diltiazem) bloquean directamente el ndulo AV y la digoxina colabora en esta interaccin farmacodinmica (interaccin en el sitio de accin
del frmaco) ya que aumenta el tono vagal de los ndulos sinoauricular y AV.
P064
P067
Bradiarritmias
MIR 2013-2014
Nos encontramos ante un paciente de 82 aos con clnica frecuente de mareos repentinos sin sncopes. El hecho de que el ECG sea normal descarta el
bloqueo auriculoventricular completo (respuesta 1, incorrecta). En el holter de
24 horas se observan fases de ritmo de escape suprahisiano (QRS estrecho)
a nivel del NAV. Estamos por tanto ante una enfermedad del ndulo sinusal
o disfuncin sinusal con bloqueo sinoauricular sintomtica (pese a que no llega al sncope, el paciente consulta por mareos de repeticin) con periodos de
asistolia inferiores a tres segundos (respuesta 2, incorrecta). El manejo ante
una situacin como sta es la implantacin de un marcapasos definitivo (respuesta 4, correcta), aunque la indicacin sera mucho ms clara si el paciente
presentara sncopes coincidiendo con los periodos de asistolia. En pacientes
mayores de 80 aos, aunque no es imposible, no es propio encontrar disfunciones sinusales diarias y mucho menos sintomticas (respuesta 5, incorrecta).
T10
P070
Angina de pecho
MIR 2013-2014
T11
MIR 2013-2014
La respuesta correcta es la 3. Los betabloqueantes han demostrado aumentar la supervivencia en pacientes con insuficiencia cardaca, as como
disminuir el nmero de hospitalizaciones. Su empleo se acompaa de una
clara mejora sintomtica con un aumento de la resistencia a la fatiga y de
la supervivencia; por ello, actualmente se usan como medicacin rutinaria
e imprescindible, siempre que no existan contraindicaciones.
T7
Desgloses comentados
P066
MIR 2013-2014
P073
MIR 2013-2014
Cardiologa
T17
Estenosis artica
P062
MIR 2013-2014
Se trata de una estenosis artica grave (rea menor de 1 cm2 y gradiente transvalvular mayor de 40-50 mmHg) y sintomtica, por lo que no
queda duda de que debe tratarse, puesto que toda EAo grave sintomtica debe operarse. La duda puede surgir entre las respuestas 3 y 4. Al
ser un paciente joven podra intentarse una ciruga de Ross (respuesta 4, homoinjerto o autoinjerto de vlvula pulmonar), sin embargo, la
respuesta 3 es mucho ms abierta y por ello es la correcta, ya que no
especifica el tipo de prtesis, que en definitiva es algo que se debe individualizar.
T21
P071
Ciruga
de la endocarditis
y prtesis valvulares
MIR 2013-2014
PRTESIS BIOLGICA
- Dificultades o contraindicaciones para la anticoagulacin crnica
correcta (respuesta 3, correcta).
- Reoperacin por trombosis protsica con mal control de anticoagulacin demostrado.
- Esperanza de vida limitada, edad superior a 65-70 aos (respuesta 2,
incorrecta).
- Mujer joven con deseo de embarazo.
- Deseo expreso del paciente informado.
T27
P068
MIR 2013-2014
La respuesta correcta (falsa) es la nmero 1, debido a que, si bien la radiografa puede ser til en su diagnstico, no es una prueba muy til en
su identificacin, ya que en ocasiones puede ser normal la silueta carda-
P069
MIR 2013-2014
La presencia de ascitis desproporcionada en relacin a los edemas perifricos dentro del bloque de cardiologa nos debe hacer pensar inmediatamente en una insuficiencia cardaca derecha, cuyo origen ms probable es
una pericarditis constrictiva. Otras causas de insuficiencia cardaca derecha
(cor pulmonale, IAM VD o miocardiopata restrictiva) originan edemas con
fvea mucho ms marcados en miembros inferiores, en relacin a una posible ascitis, que es menos comn. Por lo tanto, la respuesta correcta sera
la 5. En relacin al resto de opciones:
Tanto la estenosis artica como la MHO originaran un cuadro ms
de insuficiencia cardaca izquierda y de bajo gasto antergrado por
fallo diastlico, ms marcado con el ejercicio (se reduce el tiempo
de llenado), que se manifestara con la clnica SAD (sncope, angina,
disnea).
En cuanto a la miocardiopata dilatada, la clnica predominante correspondera a una insuficiencia cardaca izquierda sistlica con disnea paroxstica nocturna, oliguria, reduccin de la perfusin perifrica
Por ltimo, es cierto que la hipertensin pulmonar primaria con la evolucin puede causar un cor pulmonale y edemas perifricos, pero la
ascitis es poco frecuente y menos tpica.
T29
P025
Cardiopatas congnitas
MIR 2013-2014
Desgloses comentados
Cardiologa
auricular, con sobrecarga del circuito pulmonar y las cavidades derechas.
Ya con nuestra sospecha diagnstica analizaremos el ECG, en el que encontramos un eje derecho y un bloqueo incompleto de la rama derecha
(mirando V1 encontramos patrn rsR en V1) caracterstico de la CIA tipo ostium secundum. Para la interpretacin del ECG cabe recordar que se define
r como una onda positiva, S como onda negativa y R como una segunda
onda positiva.
P026
MIR 2013-2014
P075
MIR 2013-2014
Desgloses comentados
T30
P074
Hipertensin arterial
MIR 2013-2014
P232
MIR 2013-2014
T32
P065
Enfermedades arteriales
MIR 2013-2014
El inicio brusco de la clnica, la presencia de un foco embolgeno y los pulsos distales mantenidos en la extremidad contralateral son muy sugestivos
de embolia arterial. Por el contrario, el antecedente de claudicacin, junto
con factores de riesgo para arteriosclerosis, la ausencia o debilidad de los
pulsos distales en ambas extremidades, el desarrollo lento de la clnica y el
ser portador de una derivacin arterial previa orientan hacia una trombosis
arterial. Analizando estos datos, la respuesta que encaja es la 4.
Desgloses
comentados
Dermatologa
T15
P218
Enfermedades ampollosas
autoinmunes
MIR 2013-2014
T18
P003
Manifestaciones cutneas
de las enfermedades digestivas
MIR 2013-2014
El pioderma gangrenoso inicia como una lesin pustulosa que progresivamente se ulcera y va aumentando de tamao hasta hacerse una lcera con bordes violceos o necrticos, muy dolorosa, que en muchas
ocasiones se confunde con ulceraciones de origen infeccioso y que no
responden a tratamientos antibiticos. El tratamiento de eleccin son
los corticoides sistmicos (respuesta 4, correcta). La infiltracin especfica suele ser en forma de ndulos eritematosos (respuesta 1, falsa). La
P004
MIR 2013-2014
El pioderma gangrenoso es frecuente en enfermedades inflamatorias intestinales y en concreto en pacientes con colitis ulcerosa. El pioderma es
independiente del curso de la enfermedad inflamatoria intestinal (respuesta 3, correcta). Las alteraciones tiroideas pueden dar lugar a mixedema pretibial como manifestacin cutnea. Manifestaciones de hipotiroidismo son
cada difusa de pelo, con cabello quebradizo y seco por disminucin de la
secrecin sebcea, prdida del vello del tercio externo de las cejas, uas
finas, frgiles, estriadas con surcos longitudinales y transversales, sin brillo y de crecimiento lento, piel plida y fra por vasoconstriccin cutnea,
entre otras manifestaciones (respuestas 1 y 2, falsas). En la esclerodermia
encontramos piel indurada, fenmeno de Raynaud, rigidez y tensin de los
dedos de las manos, las manos y antebrazos, entre otras manifestaciones
(respuesta 4, falsa). Y en el glucagonoma la manifestacin cutnea prcticamente patognomnica es el eritema necroltico migratorio (respuesta 5,
falsa).
P031
MIR 2013-2014
La eritromelalgia es una enfermedad vascular perifrica rara que se manifiesta por crisis repetidas de eritema, hipertermia y dolor de tipo urente
en manos y pies, que se desencadenan por el calor, teniendo sensacin de
quemadura dolorosa debido a un cuadro de vasodilatacin aguda. Tiene
un curso breve y relativamente grave e intermitente. Ocurre con frecuencia
en pacientes con trombocitemia esencial como es el caso del paciente de
la pregunta (respuesta 2, correcta). La livedo reticularis traduce obstruccin
a nivel de dermis media o profunda y no se presenta como eritema simtrico y difuso, se manifiesta como red vascular (respuesta 1, falsa). La enfermedad de Buerger se manifiesta como lesiones trombticas en pacientes
fumadores. Presentara ausencia de pulsos en zona afecta (respuesta 3,
falsa). La mastocitosis sistmica es una forma de mastocitosis con un incremento patolgico de mastocitos pero en otros tejidos distintos al cutneo. Se considera que afecta a un 10% de los pacientes con mastocitosis,
aunque esta cifra podra aumentar si se practicaran exploraciones complementarias sistemticas a todos los enfermos, puesto que muchas lesiones
son asintomticas y permanecen desapercibidas. Tampoco todos los pacientes afectos de mastocitosis sistmica sufren lesiones cutneas. Es ms
frecuente en adolescentes y adultos que en nios, sobre todo en pacientes
adultos diagnosticados hace aos de urticaria pigmentosa. Los sntomas
Desgloses comentados
Dermatologa
sistmicos pueden ser inespecficos (astenia, anorexia, prdida de peso), o
especficos debidos a la liberacin de los mediadores inflamatorios (crisis
de flushing, cefalea, diarrea). La afectacin ms frecuente son las lesiones seas (70%) y la hepatoesplenomegalia (50%). Las lesiones seas, que
pueden afectar a todo el esqueleto axial, pueden presentarse bien como
reas osteoporticas secundarias a malabsorcin, o bien como reas osteosclerosas por infiltracin mastocitaria, generalmente son asintomticas,
pero fcilmente detectables radiolgicamente. La hepatoesplenomegalia
tambin se debe a infiltracin mastocitaria. No obstante tambin se hallan
afectos el aparato gastrointestinal, con casos de lcera pptica, malabsorcin por atrofia parcial de las vellosidades intestinales que da lugar a
diarrea, dolor abdominal y vmitos; el sistema hematopoytico, con infiltracin de la mdula sea asociada a una eosinofilia perifrica, anemia y
leucocitosis (en un 33% de los pacientes); y los ganglios linfticos, con adenopatas generalizadas (respuesta 4, falsa). La crioglobulinemia mixta se da
con mayor frecuencia en pacientes con VHC y a nivel cutneo se manifiesta
como prpura palpable o vasculitis (respuesta 5, falsa).
P032
MIR 2013-2014
T23
Melanoma maligno
P212
MIR 2013-2014
Desgloses comentados
Desgloses
comentados
Digestivo
T2
P087
Disfagia
no utilizar ambos frmacos simultneamente. Cuando se pasa de la ciclosporina al tacrolimus, se recomienda esperar al menos 24 horas despus
de la ltima dosis de ciclosporina antes de comenzar el tratamiento con
tacrolimus.
MIR 2013-2014
T4
P090
Enfermedades inamatorias
del esfago
MIR 2013-2014
La esofagitis eosinoflica (EE) es el resultado de la inflamacin del esfago por eosinfilos. Se diagnostica principalmente en nios y en adultos jvenes, que con mucha frecuencia asocian otras formas de alergia,
como asma, rinitis, conjuntivitis, sensibilizacin a alimentos o a plenes,
etctera.
Las manifestaciones son muy variadas:
En los nios ms pequeos, los vmitos y el rechazo al alimento son
muy frecuentes.
La prdida de peso y la falta de crecimiento tambin se presentan en
la infancia.
La disfagia o dificultad para tragar predomina en los pacientes de ms
edad.
Las impactaciones de alimento muchas veces pueden requerir una endoscopia urgente.
Sntomas de reflujo de cido, como ardores, que no desaparecen
con medicamentos que suprimen la produccin de cido en el estmago.
En algunos casos, dolor torcico o abdominal.
El diagnstico se realiza con endoscopia en la que se visualiza un esfago con mltiples anillos (traquealizado) con erosiones longitudinales. Para la confirmacin diagnstica se toman biopsias, cuyo anlisis
al microscopio mostrar los abundantes eosinfilos caractersticos de
la enfermedad.
El tratamiento se basa en varios escalones:
Tratamientos dietticos. Muchos de los pacientes nios y adultos responden satisfactoriamente a la eliminacin en la dieta de
aquellos alimentos que dan resultados positivos en las pruebas
alrgicas.
Medicamentos. Los corticoides se emplean principalmente en uso
tpico (como fluticasona o beclometasona), empleados para el
asma y que se administran como aerosoles que deben ser aplicados
Desgloses comentados
Digestivo
sobre la lengua y tragados. El montelukast se administra en comprimidos y parece muy seguro empleado durante periodos largos de
tiempo.
Tratamiento mediante endoscopia. La endoscopia es necesaria para
resolver con urgencia las impactaciones.
T8
P079
MIR 2013-2014
T10
P052
La produccin de gastritis atrfica con metaplasia asociada a H. pylori predispone a un incremento del riesgo de adenocarcinoma gstrico, por lo
que se recomienda erradicacin en poblacin de alto riesgo de cncer gstrico.
T9
P089
MIR 2013-2014
10
MIR 2013-2014
P091
A pesar de que el mecanismo de transmisin de H. pylori no es bien conocido, se piensa que se transmite va persona-persona por transmisin
fecal-oral, motivo por el que los ndices de colonizacin son mayores en
personas con bajo nivel socioeconmico.
MIR 2013-2014
En el sndrome del Dumping precoz, la sintomatologa aparece en la primera hora tras la comida. Se producen sntomas abdominales pasados
10-30 minutos tras las ingesta, como son dolor y diarrea, debidos a la
distensin y a la liberacin de serotonina. Los sntomas sistmicos, como
debilidad, sudoracin, flushing, taquicardia y palpitaciones se deben a
la hipovolemia y la vasodilatacin perifrica producida por sustancias
vasoactivas (sustancia P, neurotensina, VIP, bradicinina y serotonina). Los
sntomas disminuyen con el tiempo. En el tratamiento de los sndromes
de Dumping las respuestas 1, 2 y 5 son tratamientos adecuados, pero la
pregunta pide la opcin teraputica inicial, por lo que la respuesta ms
adecuada es la 2, el tratamiento diettico que consiste en la disminucin
del volumen de la ingesta, aumentando el nmero de comidas, eliminar
o reducir los carbohidratos de fcil asimilacin y evitar los lquidos durante la comida.
T12
Tumores gstricos
P085
MIR 2013-2014
Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son cnceres relativamente raros que se originan en las clulas de Cajal, que son clulas especializadas que tapizan el tubo digestivo y son responsables de iniciar el movimiento rtmico que impulsa los alimentos y los residuos slidos a travs del
tubo digestivo.
Si la gastritis crnica de tipo A perdura durante un largo periodo de tiempo, la continua liberacin de la hormona gastrina puede causar, en algunos
casos, tumores carcinoides.
Desgloses comentados
Digestivo
vo desde el esfago al recto, pero suelen producirse en el estmago y el
intestino delgado. Los GIST de la pared del estmago se consideran malignos cuando superan los 5-10 centmetros, tienen una alta tasa de divisin
celular o han metastatizado (se han extendido). Los GIST del intestino delgado se consideran malignos si tienen cualquier mitosis o son mayores de
2 centmetros.
Los tumores localizados de pequeo tamao se tratan con ciruga.
En la enfermedad avanzada se realiza tratamiento sistmico con mesilato
de imatinib o sunitinib.
T16
P082
MIR 2013-2014
Nos presentan a un paciente con colitis ulcerosa sin mejora tras 7 das de
tratamiento esteroideo en dosis estndar (brote corticorresistente).
El tratamiento del mismo hasta el da de hoy se recomienda con ciclosporina intravenosa en dosis de 2 mg/kg o bien con infliximab.
P088
MIR 2013-2014
Los anticuerpos contra el factor de necrosis tumoral son inhibidores potentes de los linfocitos T y con su administracin puede incrementar el riesgo
de infecciones. Motivo por el que antes de administrarlos es necesario descartar la existencia de hepatitis B, hepatitis C, VIH y tuberculosis. Para ello,
se solicitan serologas virales, radiografa de trax y mantoux (PPD).
T17
P093
Enfermedad diverticular
MIR 2013-2014
T20
Apendicitis aguda
P083
MIR 2013-2014
El Rovsing, consistente en dolor en FID al percutir la FII, es, junto al Blumberg, un signo de irritacin peritoneal caracterstico de la apendicitis
aguda.
T26
P078
MIR 2013-2014
Los anticuerpos antitransglutaminasa son muy sensibles, por lo que su negatividad excluye la sospecha diagnstica de celaca.
En pacientes con consumo de AINE con anemia, la causa ms probable es
enteropata por AINE (que se manifiesta por la aparicin a nivel de intestino delgado de erosiones y ulceraciones mltiples no visualizables a travs
de trnsito gastrointestinal). La prueba diagnstica de eleccin de la misma es la cpsula endoscpica.
T27
P076
MIR 2013-2014
T28
P080
MIR 2013-2014
Desgloses comentados
11
Digestivo
T30
P077
MIR 2013-2014
T31
P092
MIR 2013-2014
El sndrome de Gilbert es un dficit de la conjugacin heptica por un deficiente funcionamiento de la enzima glucuronil-transferasa. Esto genera
un incremento de la bilirrubina indirecta en situaciones de estrs heptico
(ayuno, consumo de frmacos, infecciones, grandes esfuerzos). El resto del
perfil bioqumico heptico es normal y el hgado ecogrficamente tambin
presenta un aspecto normal. Para el diagnstico es necesario solicitar las
fracciones de bilirrubina y realizar el test del ayuno.
No requiere tratamiento.
T32
P042
Hepatitis vricas
MIR 2013-2014
Los inhibidores de la proteasa (IP) son unos frmacos ampliamente utilizados en el tratamiento de la infeccin por el VIH, emplendose en su
tratamiento varios de ellos como sequinavir, ritonavir, indinavir, nelfinavir
y amprenavir. Dos nuevos IP, telaprevir y boceprevir, se usan en la actualidad para el tratamiento de la hepatitis C genotipo 1 (opcin 1, correcta)
en asociacin con peg-IFN + ribavirina con buenos resultados. Los virus de
la hepatitis A y E (opciones 3 y 4, falsas) no cronifican, por lo que no est
indicado el tratamiento con antivirales. El virus de la hepatitis B (opcin 2,
falsa) es un virus ADN cuyo abordaje teraputico se puede realizar o bien
con peg-IFN o bien con anlogos de nucleti(si)dos como entecavir o tenofovir. El virus TTV (transfusional transmitted virus) es un virus ADN cuyo
tratamiento se realiza con peg-IFN.
P051
MIR 2013-2014
12
Desgloses comentados
T35
P094
MIR 2013-2014
T37
P164
Complicaciones de la cirrosis
MIR 2013-2014
P235
MIR 2013-2014
El control de la respuesta al tratamiento diurtico en los pacientes cirrticos con ascitis se realiza con la medicin del peso diario y/o la natriuresis/24 horas.
Digestivo
T41
P084
Tumores hepatobiliares
MIR 2013-2014
T46
P001
MIR 2013-2014
P002
MIR 2013-2014
P055
MIR 2013-2014
T51
P081
MIR 2013-2014
Nos presentan el caso de un paciente con hemorragia digestiva con repercusin hemodinmica. Como manejo inicial en estos pacientes, est indicado:
Adecuado acceso venoso (2 vas perifricas de grueso calibre y, en casos graves, una va central).
Mantener la situacin hemodinmica con suero, coloides/cristaloides
o transfusin (segn las necesidades del paciente).
Oxgeno a alto flujo con gafas nasales o ventimask para garantizar la
oxigenacin (dado que la anemia puede comprometerla).
Colocamos una sonda nasogstrica para la valoracin de la presencia
o no de sangre (respuesta 5, verdadera).
Pero el hematocrito carece de valor para la valoracin de la prdida hemtica en los primeros momentos porque la hemodilucin secundaria
a la hemorragia tarda 24-48 horas en completarse (respuesta 3, falsa).
T52
P135
Traumatismos torcicos
MIR 2013-2014
El hemotrax progresivo debe hacer pensar en ruptura de un vaso arterial parietal del circuito sistmico (intercostales o mamaria interna). La respuesta correcta
es la 2, ya que la arteria torcica interna o mamaria interna (llamada as en el
sexo femenino), rama descendente de la arteria subclavia, es de las ms frecuentemente afectadas en traumatismos torcicos incisos sobre la pared torcica.
Desgloses comentados
13
Desgloses
comentados
Endocrinologa
T1
P049
Fisiologa
del sistema endocrino
MIR 2013-2014
T2
Enfermedades
de la hipsis y del hipotlamo
P096
MIR 2013-2014
T3
Enfermedades de tiroides
P017
MIR 2013-2014
P018
MIR 2013-2014
Entre las distintas opciones que se nos plantean existe una que difcilmente se podra relacionar con la depilacin del tercio externo de las cejas: los
antecedentes de hiperuricemia. Las dems opciones se descartan por ser
potencialmente correctas. En primer lugar la tricolitomana, lgicamente,
es causa de depilacin por arrancamiento por parte del mismo paciente (opcin 1 correcta). En segundo lugar, una enfermedad sexual, como
la sfilis, podra ser responsable de las manifestaciones de la imagen perfectamente y, adems, no nos especifican qu enfermedad, por lo que la
opcin 2 es tremendamente amplia. En tercer lugar, la lepra provoca caractersticamente la madarosis del tercio externo de las cejas en los enfermos
lepromatosos. Por ltimo, la opcin 4 hace referencia al uso de frmacos
en general, una opcin muy general y por ello correcta, pues entre los distintos efectos secundarios de diversos frmacos, como es el caso del cido
valproico, por ejemplo, se encuentra precisamente la alopecia.
T4
P098
MIR 2013-2014
Desgloses comentados
15
Endocrinologa
aminoglutetimidea, ketoconazol, metirapona, fluconazol y etomidato, ya
que inhiben una o ms enzimas implicadas en la sntesis del cortisol. El
metimazol y el propiltiouracilo son frmacos antitiroideos, el octeotride es
un anlogo de la somatostatina de utilidad en el tratamiento de la acromegalia y la fludrocortisona es un mineralocorticoide que usamos en el
tratamiento de la insuficiencia suprarrenal primaria.
T5
Diabetes mellitus
P102
MIR 2013-2014
Pregunta sencilla que hace referencia al tratamiento de la diabetes mellitus. En el caso clnico nos presentan a un paciente con diabetes tipo 2 de
larga duracin en tratamiento con 2 hipoglucemiantes orales, que a pesar
de realizar dieta apropiada presenta un mal control glucmico, adems de
prdida ponderal asociada. En estas situaciones en las que se observa un
fracaso de la terapia con hipoglucemiantes orales, se encuentra indicado
el inicio de tratamiento insulnico, que en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 suele comenzar por la administracin de un anlogo de accin
prolongada una vez al da. No es til la sustitucin de hipoglucemiantes
por otros frmacos, ni los cambios en la proporcin de protenas e hidratos
(respuestas 1, 4 y 5, falsas), ni la asociacin de un frmaco como la acarbosa, que es claramente menos eficaz que la insulina y no controla la glucemia en ayunas (respuesta 3, falsa).
P230
T8
P100
T7
P101
MIR 2013-2014
P166
16
MIR 2013-2014
MIR 2013-2014
MIR 2013-2014
T9
P095
MIR 2013-2014
El MEN tipo 1 o sndrome de Wermer consiste en la asociacin de hiperparatiroidismo primario, adenoma de hipfisis y tumores de las clulas
de los islotes pancreticos (tumores de las tres P: pituitaria, paratiroides
y pncreas). El sndrome se hereda con carcter AD, y el gen mutado se
ha localizado en el cromosoma 11. Entre las manifestaciones clnicas ms
Desgloses comentados
Endocrinologa
habituales se encuentra la hiperplasia/adenoma de paratiroides (90%),
siendo los sntomas de hiperparatiroidismo (hipercalcemia, hipercalciuria con clicos renales, etctera) frecuentes en este sndrome. Le siguen
en frecuencia los tumores enteropancreticos (70%), siendo los gastrinomas de localizacin pancretica los tumores ms frecuentes de este
grupo. Los tumores hipofisarios aparecen en el 40% de los casos, siendo
la secrecin de prolactina la ms frecuente. Pueden aparecer, como en el
caso clnico, sntomas de hiperprolactinemia (oligoamenorrea, galactorrea, ginecomastia).
T11
P178
MIR 2013-2014
P233
MIR 2013-2014
Desgloses comentados
17
Desgloses
comentados
Enfermedades
infecciosas
T6
P111
MIR 2013-2014
Pregunta relativamente sencilla de manejo clnico de la neumona neumoccica. Recuerda que la resistencia frente a penicilina G en neumococo (fenmeno mediado por mutaciones en las penicillin-binding proteins
[PBPs] 1a, 2b y 2x) es relativamente frecuente en nuestro medio (en torno
al 20-40%). Sin embargo, en aislamientos no menngeos, el punto de corte de la CMI para hablar de resistencia es de 4 mg/l. De este modo, la cepa
de nuestro paciente es sensible a penicilina, por lo que el tratamiento en
principio debera ser eficaz (aunque desconociramos este dato concreto, el hecho de que el valor de la CMI que nos aportan sea tan bajo nos
debera haber sugerido una adecuada susceptibilidad). Sin embargo, al
cabo de cinco das de antibioterapia persiste la fiebre. Esta situacin de
fracaso del tratamiento en un paciente con neumona obliga sistemticamente a descartar la existencia de una complicacin supurativa local
y, particularmente, la presencia de un derrame pleural paraneumnico
complicado y/o empiema (respuesta 4, correcta). De confirmarse esta
sospecha, deberemos realizar una toracocentesis diagnstica y plantear la indicacin de un tubo de drenaje endotorcico. Como principio
general, recuerda que cuando un tratamiento antibitico dirigido contra un microorganismo susceptible no es eficaz, nuestra respuesta no
debe consistir en modificar la pauta por un antibitico ms potente o de
mayor espectro, sino en plantearnos la existencia de una complicacin
supurativa dentro de la cual el antibitico no penetra adecuadamente
y que debe ser drenada.
P117
MIR 2013-2014
T7
P038
Tuberculosis
MIR 2013-2014
P115
MIR 2013-2014
Se trata de una pregunta complicada. Cabe recordar que, como principio general, el tratamiento de una tuberculosis activa siempre debe
incluir al menos 3 frmacos activos (o presumiblemente activos) frente a
la micobacteria, a fin de actuar de forma eficaz frente a las distintas poblaciones bacilares (la de crecimiento extracelular rpido en aerobiosis,
la de crecimiento intracelular ms lento en condiciones de anaerobiosis
y bajo pH, y la de crecimiento intermitente en el interior de las lesiones
caseosas). Por ese motivo se recomienda actualmente comenzar el tratamiento con cuatro frmacos, que podemos reducir a tres una vez nos
confirmen la susceptibilidad de la cepa a todos los antituberculosos de
primera lnea. En este caso la micobacteria ha resultado ser resistente
a rifampicina, por lo que obviamente este frmaco no sera adecuado.
Deberemos, pues, continuar con los tres frmacos que s que son activos
(INH, ETB y PZD). En general, en estos casos se recomienda asociar un
cuarto frmaco, como puede ser una quinolona (recuerda que las fluoroquinolonas presentan una buena actividad tuberculicida y aceptable
perfil de seguridad) y prolongar el tratamiento ms all de los 9 meses
habituales (respuesta 4).
Desgloses comentados
19
Enfermedades infecciosas
T9
P045
MIR 2013-2014
T11
P116
MIR 2013-2014
P217
MIR 2013-2014
20
Desgloses comentados
T13
P112
Inmunodeciencias e infecciones
MIR 2013-2014
T15
P119
MIR 2013-2014
Enfermedades infecciosas
T16
P048
MIR 2013-2014
P114
MIR 2013-2014
Se trata de una pregunta de dificultad elevada. El sndrome hemofagoctico (tambin denominado linfohistiocitosis hemofagoctica) constituye una
complicacin muy infrecuente de la mononucleosis infecciosa por el virus
de Epstein-Barr. Se produce tras la activacin indiscriminada del sistema
mononuclear-fagoctico, que infiltra diversos rganos y tejidos, en el contexto de una respuesta inflamatoria excesiva ante una infeccin vrica, que
representa la causa ms frecuente (si bien tambin ha sido descrito en el
contexto de enfermedades inmunomediadas como la enfermedad de Still
o el lupus). Clnicamente se presenta con fiebre, pancitopenia, hipertrigliceridemia, consumo de fibringeno, elevacin de los niveles circulantes
del receptor de interleucina 2 (forma soluble del CD25) y, a nivel histolgico, demostracin de hemofagocitosis (macrfagos que fagocitan eritrocitos, leucocitos y plaquetas) en mdula sea, bazo o hgado (respuesta 5).
El cuadro reviste un pronstico particularmente infausto, aun a pesar de la
administracin de tratamiento inmunosupresor y quimioterpico.
P118
MIR 2013-2014
El dengue representa una infeccin de moda en las ltimas convocatorias, y en ese sentido el cuadro que nos describen es lo suficientemente
caracterstico como para poder sospechar fcilmente el diagnstico. Recuerda que el virus del dengue pertenece a la familia Flaviviridae, que se
transmite a travs de la picadura del mosquito Aedes, y que presenta un
periodo de incubacin menor de 15 das (congruente con la informacin
que nos proporcionan). Tras unos prdromos inespecficos en los que a veces predomina la sintomatologa digestiva, el cuadro suele asociar fiebre
T17
P041
MIR 2013-2014
En el momento actual, el parmetro ms eficaz para monitorizar la respuesta al tratamiento antirretroviral es la carga viral plasmtica determinada mediante una PCR cuantitativa en tiempo real (respuesta 4, correcta).
Es la tcnica ms sensible y que recoge de forma ms precoz la eficacia del
tratamiento. El objetivo en todo paciente en el que se inicia el mismo es
obtener una carga viral indetectable (menor de 50 copias/ml) en un plazo
de 6 meses. La respuesta de los linfocitos T CD4 (respuesta 1) no es tan
rpida, y algunos pacientes pueden negativizar la carga viral sin que llegue
a remontar el recuento linfocitario (a esta situacin se la denomina discordancia inmunolgica). Los ttulos de anticuerpos anti-VIH (respuestas 2 y
5, falsas) no tienen ninguna utilidad en este sentido, ya que permanecen
positivos de por vida, aun en ausencia de virus detectable en sangre. Lo
mismo es aplicable a la antigenemia p24 (respuesta 3, falsa).
P113
MIR 2013-2014
Nos presentan un caso clnico que podra ser compatible con una primoinfeccin por VIH, en forma de sndrome mononuclesido semanas,
despus de que la paciente mantuviera una relacin sexual de riesgo
(respuesta 2, falsa). Recuerda que incluso con las ms recientes tcnicas
de screening (ELISA de cuarta generacin) existe un periodo ventana de
unas 4 semanas aproximadamente durante el cual la serologa nos puede ofrecer un resultado falsamente negativo (respuesta 1, falsa). Por ese
motivo, el diagnstico de una sospecha de primoinfeccin debe basarse en tcnicas que detectan directamente el virus, bien sea la captacin
del antgeno p24 o, preferentemente, la cuantificacin de la carga viral
plasmtica mediante PCR (respuesta 5, correcta). Por otra parte, recuerda que el ELISA, como toda tcnica de screening o cribado, se caracteriza fundamentalmente por su elevada sensibilidad pero relativamente
baja especificidad. Son mltiples las situaciones que pueden dar un falso
positivo en esta tcnica (multiparidad, hemodilisis, otras infecciones
Desgloses comentados
21
Enfermedades infecciosas
virales concurrentes, vacunacin reciente con un virus vivo atenuado,
enfermedades autoinmunes sistmicas), por lo que siempre debe ser
confirmada mediante un test ms especfico, habitualmente basado en el
Western-Blot (respuestas 3 y 4, falsas).
P120
MIR 2013-2014
P202
MIR 2013-2014
22
Desgloses comentados
T18
P110
MIR 2013-2014
Desgloses
comentados
Estadstica
y epidemiologa
T1
P189
Cuando realizamos la validacin de un test diagnstico, al cambiar el valor a partir del cual consideramos enfermo a un paciente, cambiamos los
valores de sensibilidad y especifidad del mismo. En este caso, un valor de
IFG bajo representa una mayor insuficiencia renal; por tanto, si disminuimos el valor de corte de 60 a 15, disminuiremos los verdaderos positivos,
pero tambin los falsos positivos, es decir, estaremos haciendo el test ms
especfico. Recuerda que un test especfico tiene pocos falsos positivos,
y si disminuimos esa cantidad de FP, nuestro test ser ms especifico. De
la misma manera, al ser ms estrictos para diagnosticar de insuficiencia
renal cambiando el punto de corte de 60 a 15, aumentaremos los verdaderos negativos y tambin los falsos negativos, lo que convierte el test en
uno menos sensible.
P191
MIR 2013-2014
Un test especfico se usa para confirmar enfermedad, ya que tiene pocos falsos positivos. Si tenemos un tratamiento que causa efectos secundarios importantes y tiene un coste elevado, hay que estar lo ms
seguro posible de que el paciente est realmente enfermo. Por eso,
entre las opciones, elegir el test ms especifico (prueba A, 60%; prueba B, 99%).
T3
P209
Medidas de frecuencia
de la enfermedad
MIR 2013-2014
El estudio de cohortes es un estudio analtico, observacional y prospectivo. A partir de individuos sanos nos permite, a diferencia de los estudios casos y controles, el clculo de medidas de frecuencia como la
incidencia acumulada (riesgo individual de enfermar) y la densidad de
incidencia. Esta ltima es una tasa, y, por tanto, incorpora en el denominador el tiempo. Para su clculo se realiza el cociente de casos nuevos
entre el sumatorio de los periodos individuales en riesgo (opcin 4, correcta). Nos expresa la velocidad con la que aparece un fenmeno en
una poblacin.
T4
P193
Medidas de asociacin
MIR 2013-2014
Cuando queremos realizar una inferencia, es decir, generalizar los resultados a la poblacin, necesitamos construir un intervalo de confianza entre
dos valores donde se encontrar el verdadero valor poblacional. En este
caso, el RR es 0,69 (factor protector), pero el IC va desde 0,31 (factor protector) hasta 1,17 (factor de riesgo). Con este intervalo, no podemos concluir
desde el punto de vista estadstico si el factor de estudio es un factor protector, factor de riesgo o no tiene efecto (opcin 4). Recuerda que si un IC
de un RR contiene el 1, ese IC no es significativo, ya que el RR=1 significa
que no tiene efecto.
T5
P205
Debemos conocer el clculo de las medidas de efecto o impacto. La reduccin riesgo absoluto o RRA nos indica la proporcin de pacientes no
expuestos al factor protector (RR menor de 1) en los que se evitara el fenmeno adverso si se expusieran al mismo, y su clculo se realiza mediante
la resta de la incidencia en no expuestos a la incidencia en expuestos (respuesta 5, correcta). Nos comunica, pues, la incidencia de eventos adversos
que ha evitado el factor, normalmente un medicamento a estudio.
T6
P195
Desgloses
23
Estadstica y epidemiologa
P198
MIR 2013-2014
Los autores han realizado un estudio analtico, observacional y retrospectivo, comparando un grupo con enfermedad y otro sano para estudiar la
exposicin del factor de estudio, es decir, se trata de un estudio de casos
y controles.
En un registro poblacional se reportan todos los casos diagnosticados
de una enfermedad en un rea de poblacin expuesta al riesgo. Un estudio de casos controles anidado, o de grupo de riesgo, es un estudio de
casos controles donde se identifican los sujetos a partir de una cohorte,
en este caso, el registro poblacional de cncer. Los casos son aquellos que
tienen ya la enfermedad dentro de mi cohorte, y que un sujeto sea elegido como control depende de que ste se encuentre en riesgo, es decir,
tiene que ser miembro de la cohorte en el momento en que se selecciona
o identifica el caso. Los casos y el conjunto de individuos en riesgo que no
desarrollaron el evento constituyen el grupo de riesgo. En un primer tiempo se define la cohorte o poblacin en estudio; se realiza el seguimiento
de la misma con el fin de detectar los eventos que ocurren (casos nuevos
de cncer) a lo largo del tiempo y, cada vez que se selecciona o se identifica
un caso, se seleccionan uno o varios controles de la poblacin que en ese
momento particular se encontraba en riesgo de desarrollar el evento en
estudio (pacientes sin cncer).
En esta variante del estudio de casos y controles podra ocurrir que un
sujeto fuera seleccionado como control y, posteriormente, desarrollar la
enfermedad y ser considerado como caso. Esto no es un sesgo, ya que en
los estudios de cohorte, al igual que en esta situacin, un mismo sujeto
puede contribuir tanto al numerador como al denominador. El diseo de
casos y controles anidado, o de grupo de riesgo, se usa en cohortes dinmicas en las que la determinacin de la exposicin y sus cambios en el
tiempo, en todos los miembros de la cohorte, resultara muy cara.
P208
MIR 2013-2014
Para estudiar los efectos de una intervencin necesitaremos un estudio analtico (opciones 1 y 3 incorrectas). Dentro de los estudios analticos necesitaremos un estudio experimental, ya que la intervencin va a ser aplicada
sobre el paciente por nosotros, y no podremos limitarnos a observarla en el
seguimiento de una cohorte ya sea de manera prospectiva o retrospectiva
(opciones 2 y 5, incorrectas). El estudio analtico experimental de mayor valor
estadstico es el ensayo clnico, donde realizamos una aleatorizacin de la
intervencin y disponemos de un grupo control (opcin 4, correcta).
T7
P190
La validez interna est relacionada con la metodologa del estudio y el control de los errores en el diseo de ste. Por otro lado, la validez externa est
relacionada con la generalizacin de los hallazgos ms all de los sujetos
del estudio, del contexto de investigacin y del momento del experimento. Unos criterios de inclusin y exclusin estrictos hacen que aumente la
validez interna de mi estudio, siendo un estudio explicativo (opcin 1). El
24
Desgloses comentados
problema que tiene realizar esto es que resulta difcil extrapolar los resultados a la poblacin general, es decir, tener validez externa. Los estudios
con criterios de inclusin laxos, estudios pragmticos, aumentan la validez
externa (opcin 2). La utilizacin de tcnicas de enmascaramiento, control
con grupos o introduccin de nuevas variantes del mismo fenmeno permiten confirmar la consistencia del fenmeno estudiado (validez interna,
opciones 3 y 4). De la misma manera, la asignacin aleatoria de los grupos
de tratamiento controla la posibilidad de error y aumenta la validez interna
(opcin 5). No debes confundirlo con la seleccin aleatoria de la muestra,
que intenta que la muestra seleccionada realmente representa al conjunto
de la poblacin, aumentando la validez externa.
P194
MIR 2013-2014
Un sesgo de memoria (opcin 2) se observa de manera frecuente en los estudios retrospectivos, donde se pregunta por el antecedente de exposicin
a un factor de estudio en un periodo de la vida, existiendo la posibilidad de
olvido de esa exposicin. El hecho de haber padecido la enfermedad, en
este caso una malformacin neonatal, hace que el sujeto est ms predispuesto a recordar esa exposicin, mientras que el grupo control no tanto.
P196
MIR 2013-2014
T8
P203
Ensayo clnico
MIR 2013-2014
P204
MIR 2013-2014
Estadstica y epidemiologa
no (opcin 2). La eficacia se medir en funcin de la patologa estudiada; en
el caso de la depresin, la mejora en escalas clnicas (opcin 3), y segn el
frmaco se realiza un seguimiento de varias semanas para asegurar la consistencia de los resultados (opcin 5). En los estudios de no inferioridad se
deber alcanzar un valor de respuesta clnica (valor delta) para considerar los
frmacos equivalentes teraputicos. La variabilidad de la respuesta influir en
el tamao muestral y, por tanto, en la significacin estadstica, pero si el estudio est bien diseado y ejecutado, las diferencias observadas sern vlidas.
T9
P206
Niveles de calidad
de la evidencia cientca
MIR 2013-2014
T11
P192
Estadstica descriptiva
MIR 2013-2014
Para poder comparar la distribucin de una variable en dos muestras necesitamos conocer la dispersin de esta variable, es decir, no slo su medida
de tendencia central (media) sino tambin cmo se alejan de ese punto
central; en otras palabras, su medida de dispersin (desviacin tpica).
Recuerda que la dispersin de una muestra se mide con el coeficiente de
variacin de Pearson, que relaciona media y desviacin tpica (opcin 3).
T15
P033
Contraste de hiptesis
MIR 2013-2014
El mtodo de Kaplan-Meier es una de las formas ms empleadas para realizar un anlisis de supervivencia. Se representa como la cada del evento
que se mide a lo largo del tiempo. Es decir, que si lo que medimos es la
supervivencia, veremos cmo la grfica, segn mueren los pacientes, se
aproxima al eje de abscisas. En el eje de ordenadas se representa el porcentaje libre de evento (en esta pregunta la variable progresin libre de
enfermedad) y el eje de abscisas el tiempo. En nuestra grfica hay dos grupos de tratamiento, A (BSC) y B (BSC + P). Comprobamos cmo en ambos
P034
MIR 2013-2014
P197
MIR 2013-2014
Al comparar dos frmacos, tramadol y experimental, en un ensayo clnico, obtenemos una diferencia entre ambos con una p=0,03, es decir, diferencias estadsticamente significativas (opcin 2). Un valor de p<0,05 me
indica que las diferencias encontradas son estadsticamente significativas,
pero si la diferencia es clnicamente relevante (opcin 1), no depende de
los valores de p, sino de las diferencias obtenidas en el estudio, en este
caso, de 4 puntos sobre 100 en la escala visual analgica (de 27 a 31).
T16
P207
El anlisis de correlacin nos sirve para estudiar la relacin entre dos variables cuantitativas. El coeficiente de correlacin lineal de Pearson mide
la intensidad con la que se relacionan esas variables, ya sea positiva (al
aumentar una aumenta la otra) o negativa (al aumentar una disminuye la
otra). Sus valores van de -1, que indica una perfecta asociacin negativa, a
+1, que indica una perfecta correlacin positiva. El punto 0, justo en medio,
indica que no hay correlacin lineal.
T17
Tamao muestral
P200
MIR 2013-2014
En el clculo del tamao muestral en la estimacin de parmetros, el tamao de la muestra depender de la variabilidad del parmetro que se desea
Desgloses comentados
25
Estadstica y epidemiologa
estimar. Para ello nos basamos en estudios previos. Necesitaremos saber la
precisin que deseamos (1 unidad de IMC), el nivel de confianza (5% habitualmente) y, segn sea una proporcin o una media, como en nuestro
caso, la proporcin esperada o la varianza (opcin 2).
Otros temas
P165
MIR 2013-2014
26
Desgloses comentados
tolgico, que puede definirse como aquel que presenta dos o ms enfermedades y tambin una especial susceptibilidad y fragilidad clnicas. La
opcin 1 presenta enfermedad inflamatoria intestinal (EEI) y diabetes con
repercusin microvascular. La opcin 3, artrosis que afecta a las actividades
bsicas de la vida diaria (ndice de Barthel <60) y enfermedad neurolgica
con deterioro cognitivo permanente (Alzheimer). La opcin 4 aade arteriopata perifrica sintomtica a la EEI. La opcin 5 presenta hepatopata
crnica con hipertensin portal y ACV. Sin embargo, la opcin 2 no presenta ni una FEV1 muy deteriorada (< 65%) ni una creatinina demasiado alta,
ni tampoco un alto riesgo de dependencia (Barthel 100). De todas formas,
no haca falta saber todo esto para resolverla, sino aplicar un poco de sentido comn. La opcin 2 ofrece una paciente que, en comparacin con las
otras opciones, est mucho menos malita y, por tanto, ser la que menos
encajar con el concepto de paciente pluripatolgico crnico.
Desgloses
comentados
Gentica
T3
P036
Herencia y enfermedad
MIR 2013-2014
P050
MIR 2013-2014
P058
MIR 2013-2014
La pregunta nos habla de un caso ndice, enfermo de ataxia espinocerebelosa tipo 1 (SCA1) que genotpicamente porta una mutacin en heterocigosis en el gen ATXN1 Cr6p22.3. De esta informacin podemos inferir
que la SCA1 es una enfermedad de herencia autosmica dominante (AD),
ya que con una copia mutada del gen, se produce la enfermedad. Adems nos aportan la informacin de que la mutacin es una expansin en
nmero anmalo de una secuencia de tripletes del gen afectado. Este
tipo de mutaciones, la expansin de tripletes, se caracteriza por el fenmeno de anticipacin (puede aumentar el nmero de expansiones en la
descendencia, con adelanto de la aparicin clnica de la enfermedad en
etapas ms precoces de la vida). El enunciado nos dice tambin que la
penetrancia de la enfermedad es completa, es decir, que el 100% de los
portadores de la mutacin desarrollarn la enfermedad. Las enfermedades de herencia AD se localizan en genes de autosomas (cromosomas
no sexuales) y se pueden transmitir por igual a hijos e hijas (respuesta 1,
incorrecta). La mitad de los gametos del individuo enfermo portarn la
enfermedad, por lo que la posibilidad de transmitir la enfermedad ser a
la mitad de sus descendientes (50%; respuestas 3, 4 y 5, incorrectas). Al
ser de penetrancia completa, los descendientes que hereden la mutacin
desarrollarn la enfermedad (respuesta 2, correcta).
Desgloses comentados
27
Desgloses
comentados
Ginecologa
y obstetricia
T2
Amenorreas
P183
MIR 2013-2014
T12
P182
MIR 2013-2014
T13
P040
MIR 2013-2014
T17
Cncer de ovario
P027
MIR 2013-2014
P028
MIR 2013-2014
Desgloses comentados
29
Ginecologa y obstetricia
quimioterapia. Los frmacos y protocolos varan en funcin del tipo histolgico y del estadio tumoral, si bien los quimioterpicos ms importantes
para el cncer de ovario son los derivados del platino y taxol (como nos
plantean en la respuesta correcta).
T19
Cncer de mama
P186
MIR 2013-2014
En el tratamiento quirrgico del carcinoma infiltrante de mama, en los tumores menores de 3 cm, se puede realizar ciruga conservadora, pero sta
debe ir asociada a radioterapia posoperatoria para disminuir la tasa de recidivas locales respecto a la mastectoma. Son contraindicaciones para la
ciruga conservadora: contraindicacin para la radioterapia y mal resultado
esttico por mala proporcin entre el volumen del tumor y el de la mama.
El antecedente de radioterapia previa es una contraindicacin para volver
a administrar radioterapia en la misma zona y, por tanto, una contraindicacin absoluta de ciruga conservadora.
T21
P059
MIR 2013-2014
T22
P187
Evaluacin gestacional
MIR 2013-2014
30
Desgloses comentados
T23
P188
MIR 2013-2014
T29
P181
Elementos de tocologa
MIR 2013-2014
Esta pregunta ha sido anulada, ya que existen dos indicaciones de cesrea en las opciones que nos ofrecen. En las gestaciones en presentacin
ceflica en el momento del parto es posible el mismo por va vaginal en
todas las variedades, excepto en dos, que son la frente y la cara mentoposterior (respuestas 4 y 5).
Respecto a la presentacin podlica, sta ser un parto por va vaginal
cuando cumpla todos los requisitos para limitar las complicaciones al
mximo y uno de ellos es la variedad: as, tanto las nalgas puras como
completas podran ser un parto vaginal.
T33
P184
Complicaciones infecciosas
MIR 2013-2014
Esta pregunta revisa algunos aspectos bsicos de la transmisin vertical de la infeccin VIH. La realizacin de una cesrea programada es una
de las medidas ms eficaces para disminuir el riesgo de infeccin en el
recin nacido (respuesta 1, falsa). Recuerda que tambin se recomienda
la administracin de profilaxis intraparto con zidovudina (AZT) por va
intravenosa, as como de AZT por va oral al recin nacido durante las
primeras 4-6 semanas de vida. Como el riesgo de transmisin es directamente proporcional a la carga viral materna (respuesta 3), en caso de
la gestante presente una carga viral controlada (menos de 1.000 copias/
ml) en la semana 34-36 se puede realizar el parto por va vaginal, minimizando la instrumentacin del mismo y la duracin del periodo expulsivo.
De ah que resulte crucial el cribado sistemtico de la infeccin en toda
gestante (respuesta 4) y el inicio precoz del tratamiento antirretroviral
(respuesta 2).
Ginecologa y obstetricia
P234
MIR 2013-2014
T34
P185
Frmacos y embarazo
MIR 2013-2014
Desgloses comentados
31
Desgloses
comentados
Hematologa
T2
P105
MIR 2013-2014
El tratamiento de primera lnea para pacientes con aplasia grave de mdula sea difiere segn la edad. Para pacientes menores de 40 aos es el
alotrasplante de progenitores hemopoyticos y para mayores, como el caso
expuesto, la terapia inmunosupresora con globulina antitimoctica y ciclosporina.
La justificacin de esta terapia inmunosupresora se basa en el mecanismo
autoinmune de la aplasia idioptica, mediado por clones anmalos de linfocitos T que generan apoptosis de progenitores hemopoyticos.
T4
Anemia ferropnica
P107
MIR 2013-2014
T11
P019
MIR 2013-2014
P020
MIR 2013-2014
La fase inicial asintomtica de la LLC no requiere tratamiento, sino un seguimiento peridico para evaluar la posibilidad de progresin de la neoplasia.
Con las terapias actuales no se ha demostrado beneficio de tratamiento
precoz en cuanto a evitar la progresin o incrementar la supervivencia en
esta etapa de la enfermedad.
T13
P108
Linfoma de Hodgkin
MIR 2013-2014
El tratamiento actual de primera lnea del linfoma de Hodgkin es la poliquimioterapia (ms habitualmente tipo ABVD en 6-8 ciclos). Para estadios IA
y IIA, con el objeto de disminuir toxicidad por la quimioterapia, se puede
reducir a 2-4 el nmero de ciclos, complementando el tratamiento con radioterapia en los campos afectos.
La aplicacin de radioterapia en campos ampliados (en manto, Y invertida)
ha dejado de practicarse por la elevada frecuencia de efectos indeseables
graves como la aparicin de segundas neoplasias. El uso de trasplante de
progenitores hemopoyticos se limita a recadas de la enfermedad.
T15
P106
MIR 2013-2014
Tanto el enunciado de la pregunta como las respuestas nos estn aportando suficientes pistas e informacin para reconocer un mieloma mltiple
que, en este caso, se presenta en forma de fractura patolgica. La eleccin de la respuesta, sin embargo, no es tan fcil a simple vista, puesto
que nos dan muchas pruebas tiles para el diagnstico de esta entidad,
de forma que tenemos que encontrar la combinacin correcta. Entre las
pruebas que nos proponen, sera indispensable realizar una electroforesis
en sangre y en orina para encontrar el pico monoclonal de gammaglobulinas que define esta entidad; por tanto, la duda razonable estara entre las
respuestas 2 y 4. Sin embargo, en los criterios diagnsticos usados para el
diagnstico del mieloma mltiple (criterios del SWOG y criterios de KYLE),
la creatinina no aparece como criterio a usar mientras que la celularidad en
mdula sea s. Por tanto, la respuesta correcta sera la 4.
Desgloses comentados
33
Hematologa
P231
MIR 2013-2014
MIR 2013-2014
Es excepcional que el mieloma mltiple curse con organomegalias, incluida la esplenomegalia, a diferencia de los linfomas y leucemias linfticas
y las neoplasias mieloproliferativas crnicas.
La existencia de clnica hemorrgica (caractersticamente en la piel en forma de petequias) obliga al tratamiento de la paciente con prednisona (terapia de primera lnea).
T17
P104
Alteraciones plaquetarias
MIR 2013-2014
34
P109
Desgloses comentados
T19
P046
Terapia anticoagulante
MIR 2013-2014
La warfarina y el acenocumarol son frmacos anticoagulantes orales dicumarnicos que disminuyen la sntesis de los factores del complejo protrombnico de la coagulacin en el hgado (factores II o protrombina, VII, IX y X)
por el mecanismo expuesto en la respuesta 2 de la pregunta y no afectan a
la absorcin intestinal de la vitamina K.
Desgloses
comentados
Inmunologa
T4
El complejo principal
de histocompatibilidad
P057
MIR 2013-2014
T5
La respuesta inmunitaria
P035
MIR 2013-2014
Otros temas
P053
MIR 2013-2014
Las inmunoglobulinas intravenosas (IGIV) tienen un doble uso teraputico: como tratamiento sustitutivo en inmunodeficiencias de anticuerpos y
como inmunomodulador en mltiples enfermedades inmunolgicas (inflamatorias y/o autoinmunes). Entre las opciones posibles de la pregunta,
las respuestas 1, 3, 4 y 5 hacen referencia a patologas en las que el uso de
las IGIV est indicado. La opcin 2 no es una posibilidad correcta, ya que no
previene la aparicin de gammapata monoclonal de significado incierto.
P061
MIR 2013-2014
Desgloses comentados
35
Desgloses
comentados
Nefrologa
T1
P039
Repaso anatomosiolgico
MIR 2013-2014
Para mantener la tasa de filtracin glomerular es necesario que se mantenga constante la presin hidrosttica dentro del ovillo capilar. De esto
se encargan las arteriolas glomerulares, de forma que si existe vasoconstriccin de la arteriola glomerular aferenteo vasodilatacin de la eferente
hay menos sangre en el ovillo capilar, menos presin hidrosttica y, por
tanto, ambas situaciones disminuyen la tasa de filtrado glomerular (respuestas 1 y 2, incorrectas). Pero, adems de ello, tambin es necesario que
se mantenga la presin onctica, de forma que si disminuye la presin onctica en los capilares glomerulares (como ocurre cuando disminuyen las
protenas plasmticas) aumenta el paso de plasma desde los capilares a
travs de la membrana, es decir, aumenta la tasa de filtracin glomerular
(respuesta 5, correcta). El efecto del sistema simptico sobre los vasos es de
vasoconstriccin, por lo que al activarse el mismo se produce una menor
llegada de flujo sanguneo al glomrulo, no aumentando por tanto la tasa
de filtracin glomerular (respuesta 3, incorrecta). Y por ltimo, la obstruccin de la va urinaria impide la continuidad del filtrado en los riones, por
lo que disminuye la tasa de filtrado glomerular (respuesta 4, incorrecta).
P097
MIR 2013-2014
P130
MIR 2013-2014
T4
P128
MIR 2013-2014
Desgloses comentados
37
Nefrologa
Es importante entender esto. Con slo la presencia de uno de los dos criterios se hace el diagnstico de ERC; por ejemplo, si el paciente tiene proteinuria o est diagnosticado de alguna tubulopata, independientemente de
la funcin renal (conservada > 60 ml/min/1,73 m2, o no < 60 ml/min/1,73
m2), se trata de un paciente con ERC (respuesta 2, correcta).
Si tiene slo disminucin de la TFG, en ausencia de proteinuria u otro marcador, tambin cumplira uno de los criterios y se diagnosticara de ERC
(respuesta 3, correcta).
En relacin a la clasificacin de ERC, se divide en 5 estadios que se identifican con la letra G (respuesta 4, correcta):
G1 y G2: FG normal (> 60 ml/min/1,73 m2), con algn marcador de dao
renal. La diferencia entre stos es el valor del FG: G1=FG > 90, G2=FG
60-89.
G3: FG=30 60 (a partir de G3 estn los que tienen alteracin de FG).
G4: es considerado predilisis FG=30-15. Aqu el paciente empieza
a prepararse para la dilisis (respuesta 5, correcta).
G5: normalmente en este estadio necesita iniciar terapia de sustitucin
renal con dilisis. FG <15.
ltimamente a esta clasificacin se le ha agregado la albuminuria, en vista
de que la proteinuria (o albuminuria) es el principal factor de progresin
de la ERC, por lo que a la clasificacin G1-G5 se le agrega A1-A3. (A1: albuminuria > 30 mg/24 horas, A2: 30-300 mg/24 horas, A3: > 300 mg/24
horas). Una persona puede encontrarse en el estadio G2 A3, que significa
que tiene un FG normal en este momento, pero con una alta probabilidad
de progresin.
T6
Sndrome nefrtico
P131
MIR 2013-2014
38
Desgloses comentados
T8
Glomerulonefritis
P123
MIR 2013-2014
T9
P103
MIR 2013-2014
Nefrologa
dato de sndrome nefrtico (respuesta 2, incorrecta), y presenta anemia e
insuficiencia renal marcada. La anemia podramos atribuirla a la insuficiencia renal de no ser porque nos continan dando informacin, refiriendo
hipogammaglobulinemia y cadenas ligeras en orina.
Si bien en la enfermedad por depsito de cadenas ligeras y en la amiloidosis podemos encontrar cadenas ligeras en orina, sta suele ser
mnima. En ellas la proteinuria es secundaria al depsito glomerular de
cadenas kappa en el primer caso y lambda en el segundo, dandose
la barrera de permeabilidad y dando lugar a proteinuria a expensas de
albmina que suele alcanzar el rango nefrtico. Adems, en ninguna
de estas dos entidades tendra por qu haber hipogammaglobulinemia ni anemia, salvo en caso de ser secundarias a la presencia de un
mieloma (respuestas 1 y 3, incorrectas). Si bien en la enfermedad por
cadenas ligeras puede presentarse un deterioro brusco de la funcin
renal, lo predominante es el sndrome nefrtico, as como en la amiloidosis, en la que lo habitual es que al inicio la funcin renal sea normal
y sea posterior la aparicin de insuficiencia renal crnica secundaria a
la proteinuria mantenida y a factores funcionales propios del sndrome
nefrtico.
La presencia de cadenas ligeras en orina es la denominada proteinuria de Bence Jones, y sin embargo no es, correcta la respuesta 4
porque, en caso de tratarse de un mieloma IgA, esta inmunoglobulina estara incrementada, al contrario de lo que se presenta en la
pregunta.
Por tanto, la respuesta, correcta es un mieloma de cadenas ligeras, que
est produciendo fracaso renal agudo por depsito de las cadenas ligeras en los tbulos (respuesta 5, correcta).
P132
MIR 2013-2014
Se nos presenta un caso tpico de enfermedad de Goodpasture, con hemorragia pulmonar y fracaso renal agudo por glomerulonefritis extracapilar tipo I (semilunas y depsito de anticuerpos antimembrana basal
glomerular).
En caso de una nefropata IgA con fracaso renal agudo, no habra depsito de anticuerpos anti-MBG (respuesta 1, incorrecta).
La enfermedad de Goodpasture es una entidad amenazante para la
vida, frente a la que hay que poner en marcha no slo medidas farmacolgicas sino tambin la retirada activa de los autoanticuerpos
mediante la plasmafresis. Adems de en el Goodpasture, la presencia
de hemorragia alveolar tambin en otras entidades como la crioglobulinemia o las ANCA-vasculitis es indicacin de la mencionada tcnica
(respuesta 2, correcta).
Adems de la plasmafresis, el tratamiento farmacolgico inicial de
eleccin es la ciclofosfamida asociada a esteroides, no el micofenolato
de mofetilo (respuesta 4, incorrecta).
La formacin de inmunocomplejos es in situ. No hay inmunocomplejos
circulantes (respuesta 5, incorrecta).
Si bien en la glomerulonefritis membranosa la formacin de inmunocomplejos tambin es in situ, en ella la presentacin es un sndrome nefrtico habitualmente con funcin renal normal. No presenta autoanticuerpos circulantes, hemorragia alveolar ni semilunas en la biopsia. En
una membranosa, lo que aparece es engrosamiento de la membrana
basal por depsito de inmunocomplejos subepiteliales in situ (respuesta 3, incorrecta).
Desgloses comentados
39
Desgloses
comentados
Neumologa
T3
P140
Fisiologa y siopatologa
MIR 2013-2014
Las gasometras pueden ser arteriales o venosas, dependiendo de la extraccin de la misma. La gasometra arterial tiene ms utilidad que la venosa en anlisis de las presiones parciales de gases debido a la redistribucin
vascular que altera los valores de los gases venosos que ya han pasado
por los lechos capilares, y al tratamiento de estos ltimos en el camino al
laboratorio (respuesta 5, incorrecta).
Esta pregunta nos pide analizar una gasometra, para lo que hay que tener
una idea al menos aproximada de los valores normales de la misma.
pH 7,25. Rango normal 7,35-7,45. Es un pH bajo, habla de acidosis (respuesta 4, incorrecta).
PaCO2 60 mmHg. Rango normal 35-45 mmHg. Es una presin arterial
de CO2 alta, lo que nos habla de que la etiologa de la acidosis es al
menos respiratoria, por acumulacin del cido carbnico (respuesta 2,
incorrecta).
PaO2 58 mmHg. Valores normales 80-100 mmHg. Cuando existe una
PaO2 60-80 mmHg, hablamos de hipoxemia, y por debajo de 60 mmHg
de insuficiencia respiratoria. Esta ltima es parcial cuando slo existe
disminucin de la PA de oxgeno, y global cuando adems hay elevacin de la PA de dixido de carbono, como ocurre en nuestro caso (respuesta 1, incorrecta).
HCO3, 26 mEq/l. Rango normal 22-28 mEq/l. En nuestro caso el bicarbonato est dentro de los valores normales, lo que nos indica dos cosas:
no existe componente de acidosis metablica aadida a la respiratoria
(respuesta 3, correcta) y no existe compensacin del rin a la acidosis
respiratoria, por lo que sta es aguda y no crnica.
Na 137, Cl 100. Son datos aadidos que adornan el caso clnico y complementan el hecho de que no existe alteracin metablica. En ambos
casos se encuentran dentro del rango: Na 135-145 mEq/l y Cl 95-105
mEq/l.
T4
P133
MIR 2013-2014
P139
MIR 2013-2014
T5
P137
Asma
MIR 2013-2014
Desgloses comentados
41
Neumologa
T9
P138
MIR 2013-2014
En paciente diagnosticado de EPOC leve que ya ha desarrollado mecanismos de compensacin como la poliglobulia y con insuficiencia respiratoria parcial en gasometra, debemos descartar la coexistencia de otras
enfermedades. Nos dicen que la radiografa de trax es normal, por lo que
debemos descartar la presencia de sndrome de apnea obstructiva del sueo, para lo cual necesitamos la realizacin de una poligrafa respiratoria
(opcin 1).
T10
P005
Eosinolias pulmonares
MIR 2013-2014
P006
MIR 2013-2014
Continuando con la pregunta anterior, nos preguntan acerca de la confirmacin diagnstica. La respuesta que el Ministerio da como correcta es
discutible. El LBA es til en el diagnstico, especialmente en los pacientes
que no presentan eosinofilia en sangre perifrica. La eosinofilia y el recuento absoluto de eosinfilos estn elevados en la mayora de los pacientes.
Pero deberamos destacar que, adems de la clnica y la radiologa, el dato
ms caracterstico de esta enfermedad es el predominio de eosinfilos en
el LBA.
T13
P161
Sarcoidosis
MIR 2013-2014
42
Desgloses comentados
T15
P122
Tromboembolismo pulmonar
MIR 2013-2014
P142
MIR 2013-2014
T16
P134
Enfermedades de la pleura
MIR 2013-2014
P141
MIR 2013-2014
P227
MIR 2013-2014
Neumologa
T19
P007
Neoplasias pulmonares
MIR 2013-2014
De todas las opciones planteadas la que concuerda con la imagen radiolgica es la opcin 3. Adems se trata de un paciente que presenta como
factor de riesgo el tabaquismo activo.
P008
MIR 2013-2014
P169
P171
La causa de la presencia de una atelectasia en un paciente fumador puede
ser el desarrollo de un carcinoma de localizacin central.
P136
MIR 2013-2014
MIR 2013-2014
MIR 2013-2014
Desgloses comentados
43
Desgloses
comentados
Neurologa
T1
P060
MIR 2013-2014
P145
MIR 2013-2014
T2
P221
MIR 2013-2014
T3
P143
Demencias
MIR 2013-2014
P148
MIR 2013-2014
ANULADA
P152
MIR 2013-2014
La enfermedad de Alzheimer es una demencia cortical donde las manifestaciones clnicas estn producidas por el dficit de acetilcolina (Ach). Para
su tratamiento se utilizan frmacos capaces de aumentar la concentracin
de Ach en la hendidura sinptica como los inhibidores de la acetilcolines-
Desgloses comentados
45
Neurologa
tarasa (respuesta 2, correcta). La oxibutinina bloqueara la poca Ach disponible en estos pacientes, por lo que empeorara la clnica (respuesta 1). Los
antidepresivos tricclicos no deberan utilizarse por su efecto anticolinrgico (respuesta 3). Los neurolpticos solo deben usarse en caso de aparicin
de trastornos e ideas paranoides (respuesta 4). La terapia de reemplazo
con estrgenos no ha demostrado eficacia una vez que ha aparecido la
enfermedad (respuesta 5).
T4
P099
MIR 2013-2014
Pregunta fcil, dado que es exactamente igual que la pregunta 61 del MIR
2012-2013.
Trata sobre la importancia de los distintos factores de riesgo en la ocurrencia de un AVC. En este caso concreto se sabe, por los numerosos estudios
publicados, que la hipertensin arterial es el principal factor de riesgo para
esta complicacin y juega un papel mucho ms importante que otros factores como la dislipemia, el tabaquismo activo, el control glucmico estricto o los antioxidantes.
P151
MIR 2013-2014
T5
P147
MIR 2013-2014
De todas las respuestas que nos ofrecen, la correcta es hipotensin ortosttica (respuesta 2), un sntoma que tambin puede hacer en otros parkinsonismos como el sndrome de Shy-Drager (aunque en este sndrome la
aparicin del sntoma es ms precoz). La hipoglucemia (respuesta 1), las
crisis de ausencia (respuesta 3) y la cefalea (respuesta 4) no forman parte
de dichos sntomas no motores. La polineuropatia motora (respuesta 5) es
incompatible con el diagnstico de enfermedad de Prkinson.
Otros sntomas no motores incluyen cambios de personalidad, deterioro de
funciones superiores (en fases avanzadas), depresin y trastornos del sueo.
46
Desgloses comentados
T6
P150
MIR 2013-2014
La esclerosis mltiple es una enfermedad desmielinizante cuyo tratamiento modificador de la enfermedad se basa en el interfern beta. Las
principales indicaciones son la forma remitente-recurrente (respuesta 1),
la mala respuesta a los corticoides en los brotes (respuesta 2) y el diagnstico tardo y las personas mayores de 50 aos (respuesta 4). En caso de
haber presentado un solo brote (habitualmente se requieren dos brotes
que cumplan los criterios temporales y espaciales), estara indicado el inicio de tratamiento si la RM muestra alto riesgo de padecer la enfermedad
(ms de 9 lesiones) o el paciente se queda con graves secuelas (respuesta
3). El tratamiento con IFN beta no est indicado el casos de EM primarias
progresivas (respuesta 5).
T7
Epilepsia
P153
MIR 2013-2014
T11
P144
Neuropatas
MIR 2013-2014
El sindrome de Guillain-Barr es una enfermedad que cursa con una polirradiculoneuropata desmielinizante aguda de origen autoinmunitario y
afectacin exclusivamente del SNP. En su evolucin cursa con una tetraparesia flccida y arreflxica (respuestas 3 y 4) de inicio en MMII y progresivamente asciende, pudiendo aparecer parlisis facial (50% de los casos;
respuesta 1) y disautonoma en forma de hiptensin postural, taquicardia,
hipertensin y sntomas vasomotores (respuesta 5). La alteracin de esfnteres nos debe hacer dudar del diagnstico (respuesta 2, correcta).
T14
P146
Cefaleas
MIR 2013-2014
Neurologa
y mayor duracin que los de la hemicrnea paroxstica, que es tpica de
mujeres, con mayor nmero de episodios y menor duracin de los mismos. En este caso, estamos ante este cuadro. El tratamiento de eleccin
sera la indometacina (respuesta 1, correcta). El verapamilo sera el de
eleccin para la cefalea en racimos (respuesta 3). La lamotrigina es una
anticomicial (respuesta 2), la prednisona es un corticoide (respuesta 4) y
el carbonato de litio, un estabilizador del nimo (respuesta 5), que no se
usan en este cuadro clnico.
T15
P229
Sndrome de hipertensin
intracraneal
MIR 2013-2014
T17
P043
Tumores intracraneales
MIR 2013-2014
T18
P149
Traumatismos craneoenceflicos
MIR 2013-2014
El paciente presenta un TCE grave (GCS inicial < 8, ya que ingresa en coma)
y, tras varios das, no evoluciona neurolgicamente. Esta forma de evolucin clnica es compatible con una lesin axonal difusa, un cuadro clnico
que se produce tras un TCE con movimiento de aceleracin-deceleracin
brusca que estira y rompe los axones de las neuronas. Tpicamente, estos
pacientes presentan un GCS <8 desde el inicio (sin intervalo lcido) con
una recuperacin que depende de la gravedad de dicha lesin (peor pronstico cuanto ms grave). La gravedad viene determinada por la distribucin de las lesiones en las pruebas de imagen (la que mejor visualiza
las lesiones puntiformes no hemorrgicas es la RM, aunque la TAC puede
mostrarlas). El tipo 1 tiene lesiones en regin transicin crtico-subcortical,
el tipo 2 tiene las del tipo 1 y lesiones en el cuerpo calloso y el tipo 3 tiene
las del tipo 2 y lesiones en la regin dorsolateral del tronco de encfalo
(respuesta 4, correcta). El hematoma subdural agudo se vera en la TAC
como una lesin hemorrgica en forma de semiluna en el espacio subdural
(respuesta 1). Una prpura trombocitopnica no tiene por qu cursar con
dicha evolucin clnico-radiolgica (respuesta 2), una contusin hemorrgica se visualiza en la TAC como una lesin hiperdensa en el interior del
parnquima (respuesta 3) y la encefalopata hipxico-isqumica tendra
que tener antecedentes de hipotensin o hipoxia y la TAC mostrara zonas
hipodensas en la regin de los ganglios basales (respuesta 5).
T20
P047
Patologa raquimedular
MIR 2013-2014
P155
MIR 2013-2014
Desgloses comentados
47
Neurologa
entre una pierna y la otra, no cursando con claudicacin (respuesta 2). La
espondilodiscitis podra tener una clnica parecida si presentara un manguito epidural inflamatorio dentro del canal, pero notara alivio al reposo
en decbito supino y no con la flexion del tronco. Es ms frecuente que
curse slo con dolor. Por otro lado, no tendra un curso clnico tan largo
(respuesta 3). En caso de escoliosis, lo ms comn es el dolor lumbar y la
citica por estenosis foraminal (respuesta 5).
48
Desgloses comentados
Desgloses
comentados
Oftalmologa
T11
P029
Vtreo y retina
MIR 2013-2014
Aunque la pregunta se acompaa de una imagen, lo cierto es que sta resulta un tanto redundante, pues con la informacin contenida en el enunciado es fcil deducir que el paciente tiene degeneracin macular asociada
a la edad (DMAE).
Cabe recordar que se trata la causa ms importante de ceguera legal en
el mundo occidental. La presencia de metamorfopsia (visin distorsionada de las lneas rectas) es un sntoma muy especfico de esta enfermedad.
Aunque la metamorfopsia puede aparecer en la forma seca, lo cierto es
que mucho ms frecuente en la forma hmeda (que es la que altera de
forma ms grave la morfologa de la retina).
Finalmente, la imagen que acompaa el caso clnico (en la que se aprecia
abundante exudacin y una gran hemorragia, ocupando gran parte del
polo posterior) termina por confirmar nuestra sospecha diagnstica.
P030
P211
MIR 2013-2014
La causa ms frecuente de prdida visual irreversible (y por tanto de ceguera legal) en el mundo occidental es la DMAE. Como puedes imaginar, en los
pases occidentales, con una pirmide poblacional invertida, las enfermedades asociadas al envejecimiento cobran especial relevancia.
Esta pregunta da pie a repasar la epidemiologa de la ceguera a nivel
mundial. Si la pregunta no se restringiera al mundo occidental, la respuesta sera diferente. La causa ms importante de prdida visual irreversible a nivel mundial es el glaucoma, puesto que esta enfermedad es
muy prevalente y la mayor parte de los pacientes que la sufren no reciben
tratamiento de ningn tipo. Hasta hace poco tiempola causa ms importante de ceguera irreversible era el tracoma, pero gracias a las campaas
que numerosas ONG han realizado en los ltimos aos, el tracoma ha
reducido su prevalencia y hoy es una causa ms frecuente de ceguera el
glaucoma que el tracoma. Date cuenta de que si en la pregunta no se incluyera el trmino irreversible la respuesta sera diferente, puesto que la
causa ms importante de ceguera a nivel mundial, por delante del glaucoma, es la catarata (pero lgicamente se trata de una causa fcilmente
tratable y reversible).
MIR 2013-2014
Clsicamente a todos los pacientes con DMAE hmeda se les haca una
AFG (angiografa fluorescenica). Recuerda que la OCT (tomografa de coherencia ptica) ha revolucionado en los ltimos aos el manejo de esta
patologa, pues permite de forma muy rpida y no invasiva cuantificar el
edema macular y medir la cantidad de sangre/lquido subretiniano acumulado. Esta valoracin es importante de cara a monitorizar la eficacia del
tratamiento (inyeccin de frmacos anti-VEGF, como el ranibizumab). Por
ello desde que la OCT est ampliamente disponible la AFG no se practica
en todos los pacientes, sino slo en aquellos en los que existen dudas diagnsticas. En cualquier caso ninguna de las restantes opciones tiene mucho
sentido ante un paciente con DMAE. La campimetra y los potenciales visuales evocados tienen su utilidad en el manejo de la patologa del nervio
ptico. La toma de una muestra vtrea tendra sentido ante una sospecha
de endoftalmitis, y la RM si se sospechara un melanoma.
Desgloses comentados
49
Desgloses
comentados
Oncologa
y Paciente terminal
T6
P162
MIR 2013-2014
P168
Otros temas
P163
MIR 2013-2014
MIR 2013-2014
Desgloses comentados
51
Desgloses
comentados
Otorrinolaringologa
T2
P213
Otologa
MIR 2013-2014
Nos hablan en esta pregunta de una parlisis facial. Uno de los datos a tener en cuenta en un paciente que tiene una parlisis facial es saber si la
musculatura de la frente est afectada o no, es decir, si mueve de forma
simtrica los dos lados de la frente o no. Si no es as, es decir, si la hemifrente del lado que presenta la parlisis facial no la mueve bien o es asimtrica
con respecto al otro lado, estaremos frente a una parlisis facial de origen
perifrico (la causa de la parlisis est a nivel del ncleo del nervio facial
en el tronco del encfalo o en el nervio facial propiamente dicho), ya que
todas las ramas del nervio facial estarn afectadas. Si el paciente no tiene
afectada la movilidad de la frente, como es el caso de esta pregunta, entonces se trata de una parlisis facial de origen central, o tambin llamada supranuclear, cuyo origen o causa de la lesin del facial se halla ms arriba del
ncleo del nervio facial en el tronco, es decir, en el sistema nervioso central;
en este caso, las ramas que inervan la musculatura de la frente reciben inervacin cortical bilateral; por eso, aunque unas fibras estn lesionadas, las
procedentes de la otra corteza cerebral seguirn funcionado y, por tanto, el
paciente no tendr afectada la musculatura de la frente.
El resto de las localizaciones que aparecen en las respuestas hacen referencia a porciones distales del nervio facial, es decir, del tronco del nervio
facial hacia la periferia, todas ellas, por consiguiente, localizaciones perifricas del nervio facial.
P214
MIR 2013-2014
pares craneales. La laberintitis difusa cursa con un cuadro de vrtigo agudo, que no aparece en esta pregunta,y puede tener otalgia y otorrea, as
como hipoacusia neurosensorial.
P216
MIR 2013-2014
T4
P210
Estomatologa
MIR 2013-2014
T5
P215
Patologa de la faringe
MIR 2013-2014
Desgloses comentados
53
Desgloses
comentados
Pediatra
T1
P086
Neonatologa
MIR 2013-2014
P173
MIR 2013-2014
T2
Desarrollo y nutricin
P175
MIR 2013-2014
Nos encontramos ante una pregunta complicada de un importante contenido terico en la que tendremos que intentar descartar las respuestas ms
sencillas, si queremos llegar a la correcta.
Las respuestas 4 y 5 son ciertas, y nos hablan de hitos del desarrollo, siendo
siempre una cuestin conflictiva. Efectivamente, la percepcin de permanencia del objeto, o comprender que los objetos siguen existiendo, aunque no puedan ser vistos, odos o tocados, se consigue alrededor de los
9 meses, siendo uno de los juegos ms conocidos relacionados con este
concepto el cucu-tras. Con 12 meses, un nio ha conseguido una bipedestacin estable y consigue la marcha, que precisar un punto de apoyo
la mayor parte de las veces; adems realiza pinza, que le permite coger
objetos pequeos, entregndolos a otra persona si se le pide. Respecto al
lenguaje, la emisin de bislabos se inicia al final del primer ao, principalmente creados por la repeticin de sonidos.
Las otras respuestas nos hablan sobre desarrollo nutricional. Sabemos que
un nio pierde peso durante la primera semana de vida por prdida principalmente de agua, y que esta prdida ser fisiolgica si supone menos del
10% de su peso al nacimiento, recuperndose en los siguientes 7-10 das de
vida. Posteriormente se produce un aumento del peso, hasta que se duplica entre los 4-5 meses. La falsa es, finalmente, la 1; el lactante de 3-4 meses
desciende un poco el ritmo de su ganancia ponderal, situndose en 20 g/da.
P176
MIR 2013-2014
Desgloses comentados
55
Pediatra
ciamiento gstrico de la leche materna es muy rpido. Adems, la succin
del pezn es el estmulo fundamental para la liberacin de prolactina. Al
principio el lactante puede mamar hasta 12 veces al da o ms, y posteriormente espaciar las tomas espontneamente en pocas semanas. Durante
el primer mes de vida no es aconsejable una pausa nocturna superior a
cinco o seis horas (opcin 3, falsa).
P180
MIR 2013-2014
Se trata de una pregunta sobre el tratamiento de la deshidratacin en pediatra. La causa ms frecuente de deshidratacin infantil es la secundaria a
la gastroenteritis aguda, cuya causa ms frecuente es la infeccin por rotavirus (por lo que no est indicado el tratamiento antibitico, ni antidiarreico; respuestas 3 y 5, incorrectas).
La clasificacin de la deshidratacin se har en funcin de la prdida de
peso: leve (< 3% en lactantes, < 5% en nios), moderada (3-7% en lactantes, 5-10% en nios) y grave (> 7% en lactantes, >10% en nios). En toda
deshidratacin hay prdida de agua y electrlitos, pero no siempre ocurre
en la misma proporcin: si se pierden en la misma cantidad, ser isotnica
(Na plasmtico normal: 135-145 mmol/l); si se pierde ms agua que sales,
ser hipertnica (Na > 145 mmol/l); y si se pierde ms sales que agua, sera
hipotnica (Na < 135 mmol/l). En nuestro medio, la ms frecuente es la
deshidratacin isotnica.
En el tratamiento de la deshidratacin hay que tener en cuenta el dficit
real hasta el momento, las prdidas mantenidas y las necesidades basales.
Existen dos vas: la va enteral y la intravenosa. La primera es ms fisiolgica y tiene menos complicaciones, por lo que es la va de rehidratacin
de eleccin. La segunda se reserva para los casos de deshidratacin grave
(respuesta 1, incorrecta) con intolerancia oral o prdida de consciencia. La
velocidad de rehidratacin debe ser cuidadosa en los casos de deshidratacin hipotnica e hipertnica, especialmente en esta ltima debido al
riesgo de mielinolisis central pontina.
En los pases desarrollados se recomienda el uso de soluciones de rehidratacin oral hipotnicas, manteniendo la dieta habitual, pues el uso de
dietas astringentes no ha demostrado reducir la duracin del episodio diarreico (respuesta 1, incorrecta). En los casos en los que una diarrea aguda
se prolongue (> 2 semanas) con aparicin de meteorismo, heces acuosas
y explosivas, eritema perianal, acidez (pH fecal < 5,5) y cuerpos reductores
en heces (> 0,5%), habr que sospechar un sndrome posgastroenteritis
aguda, que cursa con un dficit transitorio de la enzima lactasa hasta que
se regenera el intestino lesionado. Por esta razn no est indicada la retirada de la lactosa de entrada (respuesta 4, incorrecta).
T4
Aparato digestivo
P177
MIR 2013-2014
56
Desgloses comentados
P179
MIR 2013-2014
La prueba diagnstica de eleccin para la estenosis hipertrfica del ploro es la ecografa abdominal, donde podemos observar la elongacin y el
aumento del grosor del ploro de una manera no invasiva y sin radiar al
paciente. La radiografa abdominal y el trnsito pueden darnos signos indirectos de EHP, pero adems de producir radiacin son menos especficas
para esta patologa, por lo que no son la prueba complementaria de eleccin si tenemos disponible la ecografa.
T7
P174
Enfermedades infecciosas
MIR 2013-2014
Desgloses
comentados
Planificacin
y gestin
T9
P201
MIR 2013-2014
T12
P199
La gestin de la calidad
MIR 2013-2014
Desgloses comentados
57
Desgloses
comentados
Psiquiatra
T1
P219
Trastornos neurticos
MIR 2013-2014
P220
MIR 2013-2014
Una pregunta algo complicada. Indican un buen pronstico en un trastorno de conversin algunos datos que son comunes a casi todos los trastornos mentales (el inicio agudo y la corta duracin de los sntomas, un
estado de salud y un funcionamiento premrbidos normales, un cociente
intelectual alto, la ausencia de psicopatologa coexistente, la presencia
de un factor estresante identificable) y otros ms especficos (el gnero
masculino, la edad joven y la presencia de sntomas sensoriales aislados
como ceguera o anestesia). Por el contrario se asocian con peor pronstico la existencia de un trastorno de la personalidad (diagnosticado o no),
sntomas motores como parlisis, convulsiones o temblor, la coexistencia
de enfermedades mdicas, y la presencia de factores laborales o judiciales
asociados (indemnizaciones, incapacidad).
T2
P222
MIR 2013-2014
El caso clnico describe un episodio manaco (disminucin de las necesidades de sueo, aumento de la energa, gastos excesivos, verborrea, aceleracin del pensamiento) en un paciente con antecedentes de un episodio depresivo. No parece apropiado ponerle un antidepresivo en este
momento, aunque sea para ayudarle a dejar de fumar como l pide. El resto son frmacos usados en el tratamiento de los episodios manacos (litio,
anticonvulsivantes como el cido valproico, antipsicticos atpicos como la
risperidona y la olanzapina) y como estabilizadores del humor (litio, cido
valproico).
P225
MIR 2013-2014
Fcil. Nos presentan un sndrome depresivo bien cargado de sntomas (nimo deprimido, anhedonia, prdida de energa, prdida de peso, despertar
precoz, ideas de culpa) que lleva un mes de evolucin y cuya intensidad
interfiere en la vida de la paciente de forma significativa. Slo puede ser un
episodio depresivo mayor. Descartamos distimia por la duracin e la intensidad, depresin menor y trastorno adaptativo por la intensidad y pseudodemencia por que no cuentan apenas sntomas cognitivos.
T3
P170
Trastornos psicticos
MIR 2013-2014
P223
MIR 2013-2014
Desgloses comentados
59
Psiquiatra
T7
P224
Trastornos de la personalidad
MIR 2013-2014
60
Desgloses comentados
Desgloses
comentados
Reumatologa
T3
Vasculitis
P159
MIR 2013-2014
Sabemos que la arteritis de clulas gigantes debe ser tratada con corticoides a dosis altas, y de hecho la respuesta a este tratamiento es espectacular
en cuanto a la mejora de los sntomas y la normalizacin de alteraciones
analticas.
Sin embargo, un porcentaje muy importante de pacientes requiere mantener los corticoides durante muchos meses, y ms de la mitad de los pacientes pueden experimentar brotes de la enfermedad o nuevos sntomas,
durante la bajada de la dosis de corticoides. Adems, muchos pacientes experimentan efectos secundarios de los corticoides con mucha frecuencia.
Por todo este motivo se buscan frmacos que puedan servirnos de ayuda
como ahorrador de corticoides o para conseguir tratar a aquellos pacientes
a los que no se puede bajar la dosis de corticoides.
En algn estudio el metotrexato ha conseguido demostrar cierta eficacia
en este sentido, por lo que es el frmaco que utilizamos de eleccin en
estas circunstancias. El resto de frmacos que nos proponen en la pregunta
no se utilizan en esta enfermedad.
nicamente hay algn estudio con anti-TNF que no han demostrado una
clara eficacia en este sentido.
T4
P015
MIR 2013-2014
En este caso nos plantean un paciente diagnosticado ya de hiperuricemia. No hablan de gota, pero el paciente toma frmacos hipouricemiantes. El caso est regularmente descrito, pero nos describe un cuadro de
poliartritis, con expulsin de un lquido amarillento. Este punto no est
muy bien contado, pero si vemos la imagen es evidente la presencia de
lesiones sobre las articulaciones de aspecto blanquecino-amarillento
junto con una artropata deformante, que slo puede ser compatible con
una gota tofcea. Aunque es verdad que los tofos con frecuencia pueden infectarse, la sola presencia de drenaje del material tofceo no es
indicativa de infeccin, por lo que la primera opcin sera incorrecta. La
segunda por supuesto tambin ya que, para empezar, la poliartritis sptica es algo casi inexistente, y el diagnstico en cualquier caso se hara por
cultivo, no por la cantidad de clulas del lquido sinovial. La tercera es incorrecta tambin, ya que para el diagnstico de gota tofcea se requiere
la confirmacin de los tofos y la demostracin de cristales de cido rico
en las articulaciones o en los tofos. No es necesario que el cido rico en
todas las determinaciones est elevado ya que precisamente el brote o
empeoramiento en un momento dado puede estar causado por la bajada de los niveles de cido rico. Lo que nos lleva a dar por incorrecta la 3
y como correcta la 4.
P016
MIR 2013-2014
T6
Artritis reumatoide
P156
MIR 2013-2014
Hay dos puntos que nos plantean en esta pregunta acerca de la artritis reumatoide: el diagnstico y el tratamiento.
Sabemos en los ltimos aos que si realizamos un diagnstico precoz de
la enfermedad realizamos un control estricto, y adems indicamos tratamiento de forma precoz el pronstico mejora de manera muy notable. El
tratamiento de eleccin al inicio es con metotrexato de entrada si no hay
contraindicacin, y en caso de fallo a FAME clsicos, las terapias biolgicas
(sobre todo los anti-TNF que son los ms antiguos, aunque utilizamos ms
con similar eficacia) han supuesto una revolucin en el tratamiento.
Con respecto al diagnstico, tanto el factor reumatoide como los anticuerpos anticitrulina son importantes criterios diagnsticos (ms especficos
los A/ CCP) y factores pronsticos (se asocian a peor evolucin), pero no
son imprescindibles para el diagnstico. Hay artritis reumatoides seronegativas que no tienen positividad de anticuerpos.
Desgloses comentados
61
Reumatologa
T7
P009
Espondiloartropatas seronegativas
MIR 2013-2014
En este caso, slo por la clnica que nos cuentan podramos dar el diagnstico sin necesidad de ver la imagen.
Se trata de un paciente joven que debut con sntomas a los 36 aos de
edad, con dolor glteo inflamatorio (nocturno y mejora con movimiento).
Adems, en la analtica, el nico dato alterado es la presencia de una PCR
algo elevada, por lo que no tenemos ni edad, ni causa, ni clnica, ni alteraciones analticas para pensar en un PAGET ni en una osteomalacia ni en un
cncer de ningn tipo.
Si observamos la radiografa vemos una clara sacroiletis izquierda, con anquilosis de la articulacin y afectacin tambin de la derecha por irregularidad del espacio articular y esclerosis subcondral en la porcin del ilaco.
La presencia de sacroiletis en radiologa y dolor inflamatorio establecera
el diagnstico de espondilitis.
P010
MIR 2013-2014
Con respecto al tratamiento de las espondiloartritis: en el caso de afectacin axial, como sera ste el caso, el tratamiento consiste en antiinflamatorios, cualesquiera que sean (entre los que se incluira la indometacina y
el etoricoxib) y, en caso de fallo a los AINE, la terapia biolgica con anti-TNF
(entre los que se incluye el adalimumab). Por supuesto, el ejercicio fsico y
la fisioterapia en esta enfermedad son esenciales para intentar mantener la
movilidad lo mximo posible.
Los corticoides en esta enfermedad slo suelen usarse en los casos con
afectacin epriferica (no axial), y suelen indicarse intraarticulares o intralesionales. Pero sta no sera la situacin que nos plantean en ningn
caso.
T8
P160
MIR 2013-2014
Nos plantean en este caso una paciente anciana sin factores personales de
riesgo para sufrir una fractura salvo la edad, pero va a ser tratada con dosis
altas de corticoides durante al menos un ao. Sabemos que los corticoides
son los medicamentos que ms claramente se asocian con el desarrollo de
fracturas osteoporticas. Y tambin sabemos que el tratamiento de eleccin en la prevencin de las fracturas indicado en la osteoporosis inducida
por corticoides son los bifosfonatos. Por este motivo, en pacientes ancianos que van a requerir tratamiento con dosis medias-altas de corticoides
durante un tiempo prolongado se recomienda la prevencin farmacolgica de las fracturas, independientemente de la densitometra, sobre todo si
como nos dicen en este caso hay que esperar 5 meses. De entre todas las
opciones el medicamento que ms eficacia ha demostrado en estos casos
es el tratamiento con bifosfonatos.
62
Desgloses comentados
T9
P011
Esclerosis sistmica
MIR 2013-2014
En este caso nos plantean un claro caso de fenmeno de Raynaud (palidez franca con o sin amoratamiento posterior distal de los dedos que
aparece segn nos relatan con la exposicin al fro). La dificultad de
esta pregunta, que es mucha, reside en pensar si se trata un fenmeno
de Raynaud primario (enfermedad por Raynaud) o bien en un fenmeno de
Raynaud secundario a una enfermedad.
Entre la extensa lista de enfermedades que pueden causar este fenmeno
(crioglobulinemia, lupus, enfermedad mixta del tejido conectivo) destaca sin duda la esclerosis sistmica (en esta enfermedad cerca del 95%
de los pacientes presentan fenmeno de Raynaud). Por la edad de debut
ya deberemos sospechar que se trata de un caso secundario, ya que los
primarios suelen aparecer ms jvenes. Pero en este caso s que resulta imprescindible la imagen, donde vemos, en la capilaroscopia realizada, una
imagen compatible con megacapilares (capilar dilatado) y probablemente,
dentro de la calidad de la imagen, zonas avasculares. Estos hallazgos son
caractersticos de la esclerosis sistmica.
P012
MIR 2013-2014
T10
Artritis infecciosas
P228
MIR 2013-2014
Nos presentan un caso de monoartritis aguda de rodilla, con fiebre acompaante y elevacin de reactantes de fase aguda adems de leucocitosis
y neutrofilia.
De entre las opciones propuestas descartamos la artritis reumatoide por
cursar como una poliartritis crnica; la artritis por mycobacterias por cursar
habitualmente como una monoartritis crnica y ser un cuadro infrecuente.
Tres opciones viables en el caso de una monoartritis aguda serian la artritis
reactiva, la artritis por microcristales y la artritis sptica bacteriana.
Reumatologa
De entre ellas podemos descartar primero la artritis por cristales por la edad
del paciente, que hace poco probable una gota, y menos sin antecedentes.
Entre la artritis sptica y la reactiva, la primera es ms frecuente, y adems
no nos ofrecen ningn dato adicional para pensar en una reactiva (como
infeccin previa, lesiones cutneas o de mucosas, dolor axial, dactilitis).
T13
P013
Polimiositis y dermatomiositis
MIR 2013-2014
En este caso nos plantean un caso de un paciente joven que ha experimentado clnica de debilidad muscular evidente y grave, incluso con dificultad para subir y bajar escaleras. Como primera opcin debemos plantearnos una miopata inflamatoria por la edad y lo rpido de la evolucin.
Adems de esta clnica, el paciente presenta lesiones cutneas papulosas
eritematosas sobre los nudillos de los dedos, lo que resulta compatible con
las lesiones caractersticas de la dermatomiositis (ppulas de Gottron). La
biopsia muscular de la dermatomiositis es caracterstica, con atrofia perifascicular por isquemia y necrosis junto al infiltrado inflamatorio perivascular y perimisial que observamos.
P014
MIR 2013-2014
Desgloses comentados
63
Desgloses
comentados
Traumatologa
T1
P157
Fracturas
MIR 2013-2014
T5
P154
Tumores y lesiones
seas pseudotumorales.
Tumores de partes
blandas
T6
P158
MIR 2013-2014
MIR 2013-2014
Un dato importante para poder responder preguntas de tumores es saber que cada tumor tiene una localizacin preferente dentro de un hueso.
Existen cinco tumores diafisarios: granuloma eosinfilo, sarcoma de Ewing,
metstasis, mieloma, y adamantinoma. Existen dos tumores con localizacin epifisaria: tumor de clulas gigantes y condroblastoma. El resto de
tumores se asientan en las metfisis. Segn esta disposicin, podramos
deducir que la nica respuesta correcta es la 2 (tumor de clulas gigantes).
El tumor de clulas gigantes muestra un patrn ltico en la radiografa, con
mltiples cavidades, de localizacin excntrica, y puede insuflar la cortical
(tal y como describe el enunciado de la pregunta). El condroblastoma, por
el contrario, exhibe una radiologa menos cavitada y puede presentar calcificaciones en su interior hasta en un tercio de los casos (calcificaciones
intratumorales sugieren estirpe condral).
Desgloses comentados
65
Desgloses
comentados
Urologa
T2
P021
MIR 2013-2014
La clnica de la paciente claramente obliga a sospechar una CRU (crisis renoureteral) cuya causa ms frecuente es la presencia de una litiasis que
obstruye la va urinaria. Hay que recordar que, en presencia de urolitiasis,
sin obstruccin no aparece dolor, por lo que la imagen ecogrfica obviamente mostrar esa obstruccin de la va urinaria en forma de ureterohidronefrosis.
P022
MIR 2013-2014
Esta obstruccin no es en s misma una complicacin que precise realizacin de derivacin urinaria, pero cuando sta se asocia a complicaciones
(fiebre o empeoramiento de la funcin renal, por ejemplo) es necesario
realizarla. Lo ideal es poder derivar mediante la colocacin de un catter
ureteral, preferiblemente doble J, pero si esto no fuera posible puede llegar
a ser necesaria la colocacin de una nefrostoma percutnea.
P121
MIR 2013-2014
T4
P126
Tumores renales
MIR 2013-2014
T5
P124
MIR 2013-2014
P127
MIR 2013-2014
La HBP y el cncer de prstata son entidades independientes, no relacionadas entre s, que acontecen en el mismo rgano, pero la mayor parte de
las veces ni siquiera en la misma regin de la prstata. El resto de opciones
son vlidas y aportan informacin valiosa para el estudio.
T7
Tumores testiculares
P125
MIR 2013-2014
Desgloses comentados
67
Urologa
T8
P129
Trasplante renal
MIR 2013-2014
Nos estn preguntando por las caractersticas del rechazo agudo del trasplante renal.
En el rechazo agudo, ya sea humoral o celular, nos encontraremos tpicamente un infiltrado inflamatorio activo tanto en el intersticio como
en los tbulos (respuesta 4, incorrecta), pudiendo afectarse tambin
los vasos sanguneos. Cuando el rechazo agudo es celular, encontraremos linfocitos T en dichas localizaciones (respuesta 2, correcta).
La fibrosis y atrofia tubular no aparecen en el rechazo agudo, sino como
forma de evolucin a largo plazo de cualquier tipo de afectacin mantenida tanto del injerto como del rin nativo. Debemos relacionar la
fibrosis intersticial y la atrofia tubular con cronicidad e irreversibilidad
y, por tanto, mal pronstico renal (respuesta 3, incorrecta).
68
Desgloses comentados
Si bien en la pregunta no incluyen la diferencia celular/humoral (probablemente porque a menudo hay componentes de ambos tipos),
hemos de saber que el rechazo agudo humoral est mediado por anticuerpos producidos por linfocitos B y sern estos anticuerpos y no los
linfocitos B los que daen el injerto. Lo caracterstico del rechazo agudo humoral no es la presencia de linfocitos B infiltrando el injerto sino
la positividad de C4d como signo de dao mediado por anticuerpos
(respuesta 1, incorrecta).
La presencia de anticuerpos circulantes antidonante implica aumento
del riesgo de padecer rechazo agudo pero no necesariamente el desarrollo del mismo (respuesta 5, incorrecta).
Desgloses
comentados
Otros
Farmacologa
Otros temas
P037
MIR 2013-2014
P056
P167
MIR 2013-2014
MIR 2013-2014
Un profrmaco (tambin llamado frmaco latente o derivado biorreversible) es un compuesto que requiere ser transformado dentro del organismo
por un proceso qumico o enzimtico para que se manifieste su efecto.
Desgloses comentados
69