23

Valoracin del paciente con disnea.

Escalas de medicin
G. Sez Roca

INTRODUCCIN
La disnea es uno de los sntomas ms frecuentes por el que consultan los pacientes al neumlogo. Como tal sntoma es subjetivo, traduciendo sensaciones cualitativamente distintas y de intensidad variable, que se engloban bajo la percepcin
global de dificultad para respirar, falta de aire o
ahogo. No es equivalente a insuficiencia respiratoria, siendo ste un concepto exclusivamente gasomtrico, que corresponde a una presin arterial de
oxgeno en reposo a nivel del mar menor de 60
mmHg. Es muy inespecfico, originndose fisiopatolgicamente en una complicada trama de interacciones centrales y perifricas, que obedecen a
muy diversas causas. Cada individuo integrar las
seales segn factores fisiolgicos, psicolgicos,
sociales y medioambientales, modulando este sntoma, que cada persona siente a su modo, y al que
nos acercaremos utilizando un lenguaje comn y
universal, el de la anamnesis, exploracin, pruebas
complementarias y escalas de medicin.

dores centrales (voluntarios: corteza motora; e involuntarios: pneumotctico, apneustico y medulares),

sensores respiratorios (quimiorreceptores centrales y perifricos; mecanoreceptores de la va area,
pulmonares y pared torcica) y un sistema efector (va nerviosa y msculos). (Fig. 1). La interrelacin continua entre centros respiratorios y receptores permite asegurar la efectividad de las rdenes motoras emitidas a los msculos ventilatorios
en trminos de flujo y volumen.
La disnea es una integracin cortical exclusiva
del estado vigil y no se experimenta dormido. No
se ha podido demostrar un rea cortical responsable de la misma aunque se insinan varias estructuras que podran estar implicadas: nsula anterior, vermix cerebeloso2, etc. Tampoco existe un tipo
de aferencia especfica de disnea, sino que el sistema nervioso central realiza un complicado anlisis de informacin, procedente de: 1) la propia
percepcin del estmulo respiratorio enviado a los
msculos respiratorios (este autoconocimiento del
impulso central motor se denomina sensacin de
esfuerzo); 2) la relacin entre las aferencias recibidas y las esperadas (discordancia aferente-eferente o neuromecnica)3; 3) aferencias de mecanoreceptores; 4) aferencias de quimiorreceptores.
No existe un mecanismo nico que explique la disnea, sino que hay varios implicados segn las situaciones clnicas que la producen y los mecanismos

MECANISMOS PATOGNICOS DE LA
DISNEA
La sensacin de disnea parece originarse en la
activacin de sistemas sensoriales envueltos en
el control de la respiracin1. El proceso de la respiracin es complejo a pesar de la facilidad con que
podemos olvidarnos de ella: exige unos controla257

258

G. Sez Roca

Corteza
sensitiva*

Corteza Motora
(Centro respiratorio voluntario)

Origen del impulso ventilatorio

centros respiratorios involuntarios:
Pneumotxico, apnestico, medulares (GRD, GRV)

Quimior
perifricos

AFERENCIAS
(n. vago)

Quimior
centrales

EFERENCIAS
(mdula, n. Frnico
ns intercostales)

Faciales
Va area
central
Pulmones
rganos efectores
(75% diafragma)
Pared torcica

(Mecanoreceptores)
Figura 1. GRD: Grupo Respiratorio Dorsal, considerado origen del impulso. GRV: Grupo Respiratorio Ventral. *En la corteza sensitiva tiene lugar la descarga corolaria procedente de centros involuntarios y voluntarios, originndose la sensacin de esfuerzo ventilatorio. Descarga corolaria.

que la inducen. Por ltimo, al ser un sntoma, hay

que aadir la vivencia personal segn aspectos personales y psicolgicos4.
Sensacin de esfuerzo ventilatorio y
disociacin neuromecnica
La sensacin de esfuerzo es la percepcin consciente de la activacin de los msculos respiratorios1,3. Es atribuida a una descarga corolaria (idntica a la enviada a los msculos respiratorios), desde
los centros respiratorios involuntarios y la corteza
motora, a la corteza sensitiva. Hasta finales de los
90 la teora de Campbell de longitud-tensin inapro-

piada, fue la ms aceptada para explicar la disnea

generada por alteracin entre la fuerza o tensin
generada por los msculos y el cambio resultante
en la longitud de la fibra y por tanto en el volumen
pulmonar. Esta teora slo inclua informacin originada en los msculos respiratorios. Posteriormente
se demostr que exista una interrelacin centralperifrica con feedback constante, mediante vas
eferentes (orden motora) y vas aferentes procedentes de sensores perifricos: mecanoreceptores
(por ejemplo en el reclutamiento de msculos inspiratorios y espiratorios accesorios durante la fatiga
diafragmtica) y quimioreceptores, que vienen a

Valoracin del paciente con disnea. Escalas de medicin

259

modular la sensacin disneica. As surge la teora

neuromecnica1,3, segn la cual se genera disnea
ante la desproporcin entre el impulso motor central y la respuesta mecnica obtenida del sistema
respiratorio, en trminos de ventilacin. Esto explica la disnea del paciente ventilado mecnicamente cuando disminuye el volumen minuto o el flujo,
aunque permanezca fijo el nivel de carbnico, o la
disnea experimentada por todos nosotros cuando
contenemos la respiracin voluntariamente.
La sensacin de esfuerzo resultante se intensifica con el incremento de: 1) el impulso central
o demanda ventilatoria; 2) la carga muscular (impedimentos mecnicos a la contraccin, como la resistencia y la elastancia); y 3) la relacin entre la presin ejercida por los msculos y su capacidad mxima de generar presin (P/Pmax.).
Durante el ejercicio se incrementan las demandas ventilatorias en personas sanas y enfermas, y
con ella la intensidad de la disnea, siendo desproporcionada a la ventilacin en casos de desacondicionamiento muscular. Los msculos desentrenados producen niveles de cido lctico mayores
y ms precoces, y este es un estmulo adicional que
incrementa la ventilacin para un mismo grado de
ejercicio. Tambin se requiere mayor ventilacin
para compensar el mayor espacio muerto de determinados procesos parenquimatosos y vasculares.
Las enfermedades que cursan con incremento de la resistencia de la va area (EPOC y asma)
o de la elastancia (enfermedades intersticiales y
otras), suelen causar disnea, pues el nivel de impulso central necesario para conseguir un mismo resultado ventilatorio es mucho mayor.
Cuando los msculos estn fatigados, debilitados o paralizados, tambin existe desequilibrio
neuromecnico, pues la relacin P/Pmax. aumenta. Ocurre por ejemplo en enfermedades neuromusculares, o en la desventajosa relacin longitud/tensin del diafragma de los pacientes con
EPOC, secundaria a la hiperinsuflacin esttica y
dinmica5.

va vagal y modifican la disnea1,6,7. Es posible que

la respiracin rpida y superficial frecuentemente
encontrada en procesos parenquimatosos, sea debida a estimulacin de estos receptores. Tambin son
los protagonistas de la disnea relacionada con ejercicio, congestin pulmonar y tromboembolismo
pulmonar. Se ha observado sensacin disneica en
pacientes con seccin espinal cervical, ante cambios de volumen tidal inducidos por el respirador.
Durante el ejercicio disminuye la sensacin disneica con el bloqueo vagal. La disnea por broncoconstriccin inducida por histamina disminuye cuando bloqueamos los receptores con lidocana inhalada.
La distribucin de mecanoreceptores es la
siguiente:

Mecanoreceptores
Son receptores perifricos situados en va area,
pulmn y pared torcica. Envan su informacin por

1. Va area superior
Dispone de receptores de flujo cuyos impulsos aumentan o disminuyen la sensacin disneica.
Por ejemplo, cuando son estimulados por aire fro
(asomarse a la ventana) o cuando se aplica ventilacin por presin, la disminuyen, y cuando se estimulan al respirar a travs de una boquilla de funcin pulmonar, la aumentan.
2. Pulmonares
- Del msculo liso de la va area: son los receptores de estiramiento o de adaptacin lenta,
situados sobre todo en bronquios proximales.
Responden a las variaciones de volumen y
median el reflejo de Hering-Breuer.
- De las clulas epiteliales de las vas respiratorias: son receptores de irritacin o de adaptacin rpida, situados principalmente en bronquios grandes, que responden median broncoconstriccin ante variedad de estmulos
mecnicos (estimulacin tctil, cambios de
flujo areo e incrementos del tono muscular
bronquial) y qumicos (como las generadas en
asma).
- De las paredes alveolares y vasos sanguneos:
son receptores C y J correspondientes a terminaciones lentas amielnicas que se estimulan con la congestin pulmonar y edema
(aumento de presin intersticial y capilar).

260

3. De la pared torcica
En las articulaciones, tendones y msculos. Los
estmulos vibratorios inspiratorios sobre los msculos intercostales disminuyen la disnea y los espiratorios la aumentan. Los mecanoreceptores son
protagonistas de la sensacin disneica generada
por desproporcin entre longitud y tensin muscular7. Un ejemplo clnico sera la disnea del paciente con derrame pleural masivo, en el cual, la magnitud de la tensin muscular generada es menor
que la esperada, para una determinada contraccin
muscular, debido al derrame. Esta desproporcin
es sensada por el crtex como disnea.
Quimiorreceptores
Los quimiorreceptores centrales se encuentran
localizados en diferentes reas nerviosas, como la
superficie ventral medular, ncleo del tracto solitario y locus ceruleus. Responden primariamente a
cambios de la concentracin de hidrogeniones, y
por tanto de pH, en el fluido cerebroespinal e intersticial medular1,7. La respuesta a los cambios de CO2
se debe a su rpida difusin a travs de la membrana hematoenceflica y conversin en cido carbnico y disociacin de ste en bicarbonato e iones
H+, que son los que actan en los quimiorreceptores. La accin de la anhidrasa carbnica es clave
en este proceso. La imidazol-histidina tambin est
implicada, considerndosela un sensor molecular
de pH. La repuesta central originada tiene una fase
rpida debido a la acidificacin inmediata del fluido cerebroespinal y lenta (minutos) por la acidificacin del intersticio medular.
Los quimiorreceptores perifricos son articos
(con escaso protagonismo) y carotdeos, que son
los fundamentales y responden a PaO2 y H+. Estn
inervados por fibras mixtas de simptico y parasimptico. Tanto la hipoxia como la hipercapnia inducen disnea. La hipercapnia es independiente de
la actividad de los msculos respiratorios y potencia la disnea aunque permanezca fijo el patrn ventilatorio. Pacientes tetrapljicos dependientes de
ventilador y sin actividad muscular respiratoria, pueden experimentar disnea tras cambios de carbnico entre 7-11 mmHg. La hipercapnia se traduce
en cambios de pH que estimularan los quimiorre-

G. Sez Roca

ceptores, pero deben existir otros mecanismos implicados pues, por ejemplo, esto no explica por qu
no sufren disnea algunos pacientes con acidosis
metablica. La hipoxemia estimula quimiorreceptores y causa activacin respiratoria. Puede considerarse que la hipoxia origina disnea, aunque no
existe una relacin directa entre ellas y a veces
pacientes no hipoxmicos tienen disnea y viceversa. Al corregir la hipoxemia puede persistir la disnea.
APROXIMACIN DIAGNSTICA AL
PACIENTE CON DISNEA
La disnea es un motivo de consulta muy frecuente y cada paciente la expresa de acuerdo a su
condicin individual, social y cultural. Hay una variedad de trminos utilizados: ahogo, falta de aire,
angustia, etc.
Para estudiar la disnea, es didctico clasificarla
segn su origen pulmonar o extrapulmonar y por
reas anatmicas. Pero para aproximarnos al paciente con disnea, es ms til distinguirla por su forma
de instauracin en aguda (minutos, horas, pocos
das) o crnica (Tablas I y II).
De cualquier modo, el manejo adecuado de
este problema exige, por su variabilidad, ser muy
ordenado y sistemtico6,8, siendo fundamentales la
historia clnica, exploracin fsica y determinadas
exploraciones complementarias (Tabla III). La premura del algoritmo diagnstico debera marcarla la
necesidad de un tratamiento ms o menos urgente (Fig. 2). En el caso de disnea aguda, suele ser
preciso un tratamiento simultneo, en muchas ocasiones sintomtico, hasta que se llega a un diagnstico para iniciar un tratamiento etiolgico. En la
prctica diaria, la sobrecarga asistencial limita en
numerosas ocasiones nuestras posibilidades y una
historia clnica incompleta se ve complementada
por excesivas o inadecuadas exploraciones, que de
otro modo no se solicitaran, algo frecuente en los
Servicios de Urgencias.
Historia clnica
Antecedentes personales: sucesos similares,
visitas mdicas previas por este motivo, e ingresos.
Antecedentes psiquitricos (ansiedad, depresin),

261

Valoracin del paciente con disnea. Escalas de medicin

Tabla I. Causas de disnea aguda.

Enfermedad de origen pulmonar
Obstruccin de la va area superior
Aspiracin de cuerpo extrao
Asma bronquial
Enfernedad pulmonar obstructiva crnica
Broncoespasmo
Neumona
Neumotrax
Derrame pleural
Tromboembolismo pulmonar
Hemorragia pulmonar
Traumatismo torcico
Distress respiratorio del adulto

Enfermedad de origen extrapulmonar

Edema pulmonar cardiognico
Edema pulmonar no cardiognico
Hiperventilacin por ansiedad
Acidosis metablica.
Alteraciones neuromusculares

Tabla II. Causas de disnea crnica.

Enfermedad pulmonar

Enfermedad extrapulmonar

a. Enfermedad de la va area
Obstruccin de la va area superior
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Bronquiolitis obliterante
Fibrosis qustica
Neoplasia traqueo-bronquial

a. Cardiovascular
Insuficiencia ventricular izquierda
Arritmia cardiaca
Cardiopata isqumica
Mixoma
Enfermedad pericrdica
Valvulopata
Cortocircuito arteriovenoso

b. Alteracin del parnquima pulmonar

Enfermedad intersticial pulmonr
Neumona crnica
Neoplasia parenquimatosa
c. Enfermedad pleural
Derrame pleural crnico
Fibrosis pleural
Neoplasia pleural
d. Afectacin vascular pulmonar
Hipertensin pulmonar
Tromboembolismo pulmonar crnico
Vasculitis con afectacin pulmonar
Malformacin arteriovenosa pulmonar
e. Alteracin de la pared torcica
Deformidad
Neoplasia parietal
Carga abdominal: ascitis, embarazo, obesidad.
f. Enfermedad de los msculos respiratorios
Trastorno neuromuscular
Fatiga muscular

b. Metablica
Acidosis metablica
Disfuncin tiroidea
c. Hematolgicas
Anemia
Hemoglobinopatas
Linfangitis/Linfoma
d. Psicolgicas
Ansiedad/depresin
e. Otros
Reflujo gastroesofgico
Masa abdominal
Falta de entrenamiento
Mal de altura
Problema legal/Simulacin

262

G. Sez Roca

Tabla III. Sntomas y exploraciones complementarias segn la sospecha etiolgica.

Causa

Clnica

Exploracin

Prueba complementaria

Neumona

Disnea
Tos, expectoracin
Fiebre
Dolor pleurtico
Hemoptisis

- Taquipnea
- AP: crepitantes.
Roce, disminucin
del mv (derrame)

- GAB: Hipoxemia
- Analtica: leucocitosis y
neutrofilia
- Rx trax: condensacin
alveolar, intersticial,
derrame metaneumnico.

Crisis asmtica

- Disnea
- Tos +/- expectoracin
- Opresin

- Taquipnea
- Uso musculatura
accesoria
- AP: sibilancias

- GAB: fases segn gravedad

- Rx trax: normal/
hiperinsuflacin
- PEF: disminuido.

EPOC

- Disnea
- Tos y expectoracin
- Opresin

- Taquipnea
- Cianosis, flapping
- Uso musculatura
accesoria
- AP: roncus/sibilancias

- GAB: hipoxemia +/hipercapnia/acidosis

- Rx trax: intersticial
broncovascular, hiperinsuflacin, bullas, HTP
- Analtica: leucocitosis.

Embolismo
pulmonar

- Disnea
- Taquipnea, taquicardia
- Dolor torcico
- Signos de TVP
- Hemoptisis (en infarto
sobre todo)
- Inestabilidad hemodinmica

- GAB: normal/hipoxemia
- Rx trax: normal,
atelectasias laminares
- ECG: taquicardia,
sobrecarga derecha aguda
(S1Q3T3, BRD)
- Dmero D elevado

Edema pulmonar - Disnea, ortopnea,

- taquipnea
- Gases: hipoxemia +/cardiognico
disnea paroxstica nocturna - Ingurgitacin yugular
hipercapnia y acidosis
- Tos, expectoracin rosada - Cianosis, palidez,
- Rx trax: cardiomegalia,
sudoracin
patrn alveolar perihiliar/
- Hepatomegalia
intersticial, lineas Kerley,
- Edemas
HTP postcapilar
- ACR: 3/4 ruidos, soplos, - Enzimas cardiacas
crepitantes bilaterales,
(en IAM)
sibilancias
Neumotrax

- Disnea
- Taquipnea
- Dolor pleurtico homolateral - AP: mv/abolicin
- Tos seca
- vibraciones vocales
- Timpanismo

- Rx trax: Ins/espiracin
forzadas: lnea pleural,
colapso, hiperinsuflacin
y desplazamiento de
estructuras
- Gases: hipoxemia +/hipercapnia

Derrame pleural

- Disnea
- Taquipnea
- Dolor pleurtico homolateral - AP: mv/abolicin
- vibraciones vocales
- Matidez

- Rx trax: lnea derrame

/loculacin/pulmn blanco
- Gases: hipoxemia +/hipercapnia

A.C.P.: auscultacin cardiopulmonar; G.A.B.: gasometra arterial basal; M.V.: murmullo vesicular, P.E.F.: Pico de flujo; HTP:
hipertensin pulmonar; T.V.P.: trombosis venosa profunda; B.R.D.: bloqueo rama derecha.

263

Valoracin del paciente con disnea. Escalas de medicin

Disnea aguda

Sntomas/Signos de alarma*
Signos de fracaso ventilatorio
inminente

Estridor/Tiraje

Laringoscopia
urgente

Otros

Cuerpo extrao,
edema,
glotis, etc

Si

No
Valorar:
IOT y RCP

Anamnesis
Exploracin fsica
GAB
Rx trax
ECG
Analtica

Mientras se realiza la Historia,

considerar inicio simultneo de
tratamiento sdindrmico

En paciente respiratorio crnico:

Sin/con oxgeno dimicilario

Tratamiento

Oxgeno FiO2 necesaria

Broncodilatadores
Diurticos
Antiarrtmicos
Antianginosos
Antibiticos
Heparina
Ansiolticos
Drenaje torcico

Sin oxgeno: hacer gases y pautar

oxgeno venturi 24%
Con oxgeno: pautar oxgeno venturi
24% y hacer gases para reajuste de
FiO2

Valorar otras pruebas

complementarias: TAC, Ecografa,
Gammagrafa, Broncoscopia...

Diagnstico definitivo y tratamiento especfico

Destino del paciente: Alta, observacin, ingreso

Figura 2. IOT: Intubacin orotraqueal; RCP: Reanimacin cardiopulmonar; GAB: Gasometra arterial basal, ECG: Electrocardiograma; TAC: tomografa axial computadorizada; FiO2: Fraccin inspirada de oxgeno. *Sncope, Dolor torcico, Taquicardia o arritmias concomitantes, sintomatologa vegetativa, Cianosis, estridor, tiraje y utilizacin de la musculatura accesoria, taquipnea >
30 rpm, desaturacin de oxgeno, silencio auscultatorio, alteracin del nivel de conciencia, hipotensin o hipertensin arterial,
mala perfusin perifrica, bajo gasto cardiaco. Fracaso muscular respiratorio, taquipnea progresiva, disminucin de la amplitud de la respiracin, incoordinacin toracoabdominal, depresin abdominal durante la inspiracin.

264

embarazo y simulacin. Profesin (exposicin a

asbesto, slice, animales, etc), hbitos txicos (tabaco, drogas), exposicin a animales, plenes y frmacos (por ejemplo amiodarona y enfermedad
intersticial; beta bloqueantes o aspirina y asma).
Sobre el sntoma disnea:6,8 comienzo, momento del da (de madrugada en insuficiencia cardiaca,
asma e infarto agudo de miocardio), frecuencia,
intensidad y duracin. Factores que lo precipitan
(esfuerzo, humo, polen, ejercicio...) y alivian (reposo, inhaladores,...). Son interesantes las modificaciones con la posicin corporal: a) Ortopnea: insuficiencia cardiaca, enfermedades diafragmticas,
obesidad mrbida. La disnea paroxstica nocturna
aparece por aumento del volumen intravascular
(precarga) que ocurre tras la reabsorcin de lquido intersticial durante el decbito. b) Trepopnea:
por enfermedad en el hemitrax que adopta la posicin inferior, como parlisis unilateral diafragmtica, derrame pleural, tumores obstructivos del rbol
bronquial, etc. c) Platipnea: disnea en posicin vertical, que se alivia al tumbarse: por cortocircuito
intracardiaco o en las bases pulmonares.
Sntomas asociados: tos, sibilancias, expectoracin, dolor y sus caractersticas (mecnicas, pleurticas, coronario), edemas (facial, extremidades
superiores e inferiores, unilateral), oliguria, nicturia,
fiebre, sndrome constitucional, etc).
Exploracin fsica
La exploracin fsica comienza desde la simple observacin del paciente con disnea: la postura adoptada en la silla con uso de musculatura
accesoria (tiraje en asma y EPOC descompensado), o en la camilla (ortopnea, etc). Forma de hablar
(normal, entrecortada por asma descompensada,
incongruente por encefalopata carbnica, etc), tendencia al sueo, agitacin o temblor, por encefalopata. Escucharle respirar, hablar y toser es sencillo y nos aporta gran informacin: estridor inspiratorio (por cuerpos extraos, edema de glotis o disfuncin de cuerdas vocales) o espiratorio (asma,
etc), cianosis, conjuntivas enrojecidas por hipercapnia, edema en esclavina por sndrome de cava
superior, estigmas de soplador rosado o azul. Acropaquias por bronquiectasias, tumores, cardiopat-

G. Sez Roca

as, etc. Forma del trax (aspecto hiperinsuflado del

enfisema, deformidades en la columna, etc) y
taquipnea.
La exploracin general del paciente es til, aunque es motivo de otro captulo. Una boca sptica
y fiebre puede ser indicativo de neumona o de
mediastinitis que produzcan disnea. Un cuello grueso con adenopatas, edema, bocio, nos informa de
un probable origen cervical o torcico alto de su
disnea (traquea comprimida, vasos mediastnicos,
tumores torcicos con adenopatas). Ingurgitacin
yugular por insuficiencia cardiaca. Atencin al enfisema subcutneo por crisis grave de asma, neumotrax o lesiones externas.
Auscultacin cardiorrespiratoria: soplos (valvulopatas), tonos arrtmicos, taqui o bradicrdicos
por trastornos del ritmo (fibrilacin, flter, bloqueos),
tercer ruido (fallo cardiaco), murmullo vesicular disminuido globalmente (enfisema, obesos) o unilateralmente (derrame, neumotrax), crepitantes
hmedos basales (edema), unilaterales (neumona), secos (fibrosis), roncus o sibilancias (EPOC,
asma, insuficiencia cardiaca).
Abdomen y extremidades: hepatomegalia y
edema de pared abdominal y en sacro por fallo cardiaco derecho o congestivo, obesidad mrbida y
su relacin con hipoventilacin. Edemas en extremidades, signos de trombosis venosa profunda y
su relacin con tromboembolismo pulmonar.
Examen psiquitrico: los sndromes ansiosodepresivos pueden cursar con disnea adems de
diversas somatizaciones: algias diversas, parestesias. Suelen ser jvenes con causas emocionales.
Pruebas complementarias
Las pruebas bsicas son analtica sangunea
(hemograma, bioqumina, dmero D), gasometra
arterial o pulsioximetra, electrocardiograma, radiografa de trax y espirometra. Son exploraciones
ms complejas: TAC, broncoscopia, volmenes pulmonares estticos, difusin, ergometra, gammagrafa, ecocardiografa.
Estas exploraciones pueden darnos el diagnstico etiolgico de la disnea: EPOC, asma, enfermedad intersticial pulmonar, TEP, neumona, neumotrax, cardiopata, etc, pero el problema surge

Valoracin del paciente con disnea. Escalas de medicin

265

cuando las pruebas complementarias son normales o inespecficas, por ejemplo una gasometra normal no excluye tromboembolismo pulmonar ni una
espirometra normal excluye asma. Una curva flujo
volumen normal no excluye la disfuncin de cuerdas vocales, ya que la exploracin funcional slo
est alterada en la crisis con aplanamiento del asa
inspiratoria, siendo precisa la laringoscopia para su
diagnstico.
Clsicamente, uno de los grandes problemas
clnicos es la diferenciacin rpida entre disnea
de origen pulmonar o cardiolgico, pues a veces la
clnica no es concluyente o no tenemos accesibilidad a exploraciones complejas. Para ello existen
armas como el ndice de diferenciacin de la disnea (DDI= PEF x PaO2/1000; donde PEF es el pico
de flujo espiratorio en ml/seg.)9. Valores por debajo de 13 aseguran, con una sensibilidad de 82% y
especificidad de 74%, que la causa de disnea es
pulmonar. El pptido natriurtico tipo B (BNP) procede de un precursor intracelular, producido por los
miocitos ventrculares cuando se dilatan. Este precursor de escinde en dos fragmentos, el BNP y la
fraccin aminoterminal NT proBNP. La determinacin del BNP se ha empleado con xito10,11 ya que
se eleva en insuficiencia cardiaca y no en EPOC
ni asma descompensados. Adems su cifra se correlaciona con el grado de disnea de la New York Heart
Association (NYHA), con la recurrencia de infarto al
ao de otro previo, mortalidad a 6 meses y puede
orientar hacia la necesidad de tratamiento hospitalario del paciente. La determinacin de NT pro
BNP es probablemente ms sensible12 y ha podido demostrarse que en pacientes <50 y >50 aos,
una cifra >450 pgr/ml y >900 pgr/ml respectivamente, tienen muy alta sensibilidad y especificidad
para insuficiencia cardiaca congestiva (P<0,001).

tinuacin un enfoque fisiopatolgico1 del tratamiento

de la disnea, ya que la aproximacin etiolgica se
analiza en los captulos correspondientes.

TRATAMIENTO
Siempre que sea posible debe intentarse un
tratamiento etiolgico, pero en numerosas ocasiones no disponemos de diagnstico, y es preciso un
tratamiento sindrmico (Fig. 2). Las variadas causas de disnea pueden actuar desde diferentes mecanismos fisiopatolgicos, que a la vez pueden ser
comunes a causas diferentes. Realizaremos a con-

1. Reduccin de las demandas

ventilatorias
El incremento de la ventilacin (VE) se correlaciona con la magnitud de la disnea. Toda intervencin que disminuya la ventilacin (como por
ejemplo el descenso de la produccin de carbnico, del espacio muerto VD/VT, de la hipoxemia,
y de la acidosis metablica) o incremente la capacidad ventilatoria, da lugar a una reduccin de la
disnea.
El entrenamiento muscular en EPOC ha demostrado mejorar la capacidad aerbica, reducir la ventilacin y mejorar la eliminacin de carbnico.
Los suplementos de oxgeno durante el ejercicio mejoran la disnea proporcionalmente a la reduccin de la ventilacin y del lactato sanguneo, tanto
en pacientes con EPOC como en enfermedad pulmonar intersticial.
La oxigenoterapia continua reduce el impulso
ventilatorio central a travs de los quimiorreceptores carotdeos, independientemente de la reduccin de la acidosis metablica. Adems mejora la
funcin ventilatoria muscular, siendo necesario
menor estmulo eferente para un mismo nivel de
ventilacin.
Otras formas de disminuir las demandas ventilatorias son alterando la percepcin central y distorsionando las aferencias al sistema nervioso central. Determinados frmacos consiguen el primer
efecto: los opiceos se han utilizado en disnea aguda
especialmente el pacientes terminales, pero no hay
evidencia suficiente para su uso a largo plazo. Los
ansiolticos deprimen la respuesta ventilatoria hipxica e hipercpnica y alteran la respuesta emocional a la disnea. Actualmente, dada la alta prevalencia de ansiedad en los pacientes respiratorios,
es razonable realizar un ensayo teraputico con
ansiolticos de forma individualizada, especialmente en aqullos con ataques de pnico. La aplicacin
de aire fro en la cara y mucosa nasal estimulan
mecanoreceptores que envan sus aferencias a travs del nervio trigmino y reducen la disnea. La

266

aplicacin de vibracin sobre los msculos intercostales durante la espiracin, distorsiona las aferencias disminuyendo la disnea en EPOC grave.
El uso de ventilacin mecnica con presin podra
mejorar ms la disnea que con volumen, a travs
del estmulo de receptores de flujo situados en la
trquea. Los anestsicos inhalados (canas en
general) han conseguido reducir la disnea en asmticos bloqueando receptores pulmonares
Todas las medidas encaminadas a mejorar el
patrn ventilatorio reducen la disnea. En EPOC los
broncodilatadores, ciruga de reduccin de volumen
y bullectoma, reducen la hiperinsuflacin dinmica, mejoran la capacidad inspiratoria y disminuyen
la demanda ventilatoria. Similar resultado tienen los
corticoides en enfermedad intersticial. El entrenamiento muscular consigue reducir la frecuencia respiratoria, incrementar el volumen corriente y mejorar la relacin ventilacin/perfusin.
2. Reduccin de impedancias
Ya sea reduciendo la hiperinsuflacin o la resistencia de la va area. La presin positiva continua en la va area (CPAP), a un nivel justo por
debajo de la presin espiratoria final en la va area
del paciente (auto PEEP), consigue reducir la disnea en EPOC ya que contrabalancea los efectos de
la hiperinsuflacin dinmica en los msculos inspiratorios y adems reduce la disociacin neuromecnica (o central-perifrica). Las intervenciones
dirigidas a disminuir la broncoconstriccin, edema
e inflamacin, reducirn la resistencia al flujo areo.
Para ello se emplean los broncodilatadores y antiinflamatorios.
3. Mejora de la funcin muscular
La disnea se relaciona con la fatiga muscular,
ya que un msculo fatigado precisa mayor impulso ventilatorio central para conseguir una ventilacin similar. El hallazgo de que un alto porcentaje
de pacientes con EPOC sufren bajo peso y tienen
poca masa muscular, ha impulsado las medidas de
repleccin nutricional con suplementos dietticos,
e incluso se considera el ndice de masa corporal
uno de los factores implicados en la supervivencia de pacientes con EPOC. Otras medidas que

G. Sez Roca

mejoran la funcin muscular son: el entrenamiento muscular inspiratorio, el aprendizaje de posiciones corporales funcionalmente ventajosas (hacia
delante) para favorecer la presin abdominal, la
ventilacin mecnica no invasiva como medida de
descanso muscular y minimizar el uso de corticoides para evitar los efectos adversos musculares.
4. Alteracin de la percepcin central
La disnea como sntoma es subjetiva y dependiente de factores psicolgicos, emocionales, educacionales, etc. Basados en este aspecto se han
desarrollado estrategias que tratan de modificar la
percepcin individual de la disnea: educacin acerca de la naturaleza de la enfermedad y su tratamiento, especialmente en pacientes con asma;
aproximacin cognitiva-conductual para modular la
respuesta afectiva al sntoma; desensibilizacin a la
disnea mediante entrenamiento con ejercicio; frmacos de accin central como opiceos y ansiolticos.
ESCALAS DE MEDICIN DE DISNEA
La subjetividad del sntoma hace difcil su medicin y su comparacin entre sujetos, por lo que es
necesario cuantificarla mediante herramientas diseadas para tal fin. Existen 3 tipos de instrumentos
de medida: 1) ndices de cuantificacin de disnea
durante las actividades de la vida diaria; 2) Escalas
clnicas que valoran la disnea durante el ejercicio;
y 3) Cuestionarios de calidad de vida. Todas las escalas expresadas a continuacin son de relevancia
internacional y estn convenientemente validadas.
1. Cuantificacin de disnea durante las
actividades de la vida diaria
La escala de disnea del Medical Research Council13 (Tabla IV) es la escala de Fletcher de 1952 revisada por Schilling en 1955 es la recomendada por
la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR) para las enfermedades obstructivas.
El Diagrama de Coste de Oxgeno (DCO)14 es
una escala analgica visual, que consta de una lnea
vertical de 100 mm, con 13 actividades representadas a los lados, ordenadas segn su coste de oxgeno respecto a caloras gastadas. El sujeto debe

267

Valoracin del paciente con disnea. Escalas de medicin

Tabla IV. Algunas escalas de disnea.

MRC

NYHA

ESCALA DE BORG
(modificada)

0: No sensacin de falta de aire al

correr en llano o subir cuestas
1: Sensacin de falta de aire al correr
en llano o subir cuestas
2: Anda ms despacio que las personas
de su edad en llano por falta de aire
o tiene que parar para respirar cuando
anda a su propio paso en llano
3: Para a respirar despus de andar unos
100m o tras pocos minutos en llano
4: La falta de aire le impide salir de casa o
se presenta al vestirse o desnudarse

Clase I: Ausencia de sntomas

con la se presenta al vestirse
o desnudarse actividad habitual
Clase II: Sntomas con la actividad
ordinaria
Clase III: Sntomas con actividad
inferior a la ordinaria.
Clase IV: Sntomas al menor
esfuerzo o en reposo.

0: Nada de nada
0,5: Muy, muy ligera
apenas apreciable)
1: Muy ligera
2: Ligera
3: Moderada
4: Algo intensa
5: Intensa
6: Entre 5 y 7
7: Muy intensa
8: Entre 7 y 9
9: Muy, muy intensa
(casi mxima)
10: Mxima

M.R.C.: Medical Research Council; NYHA: New York Heart Association.

sealar un punto justo por encima de la actividad

que le produce disnea, que se cuantifica midiendo
la distancia en milmetros desde el cero hasta ese
punto. Tanto la escala del MRC como el DCO son
sencillas y muy prcticas, pero tienen como limitacin que slo se centran en una dimensin de la
disnea que es la magnitud de la tarea.
El ndice de disnea basal de Mahler15 es sin
embargo una escala multidimensional que mide 3
magnitudes de la disnea en un momento determinado: la dificultad de la tarea, la intensidad del
esfuerzo y el deterioro funcional. Cada una de ellas
se valora de 0 (nula) a 4 (muy intensa) y la suma
total da una puntuacin que oscila entre 0 y 12.
Los cambios experimentados en el indice de
disnea basal se miden con el ndice de disnea transicional de Mahler16, siendo el rango entre -3 y +3
y 0 = sin cambios. Ambos han sido validados recientemente17 en un ensayo clnico internacional.
El Cuestionario Respiratorio Corto (UCSDQ) de
San Diego mide la disnea durante 21 actividades
diferentes en una escala de 6 puntos18.
La New York Heart Association (NYHA) recomienda su escala para medir disnea y definir la

capacidad funcional (clase funcional de la NYHA)

del paciente con insuficiencia cardiaca19.
2. Escalas clnicas que valoran la
disnea durante el ejercicio:
La escala analgica visual20 consiste en una
lnea horizontal o vertical de 100 mm donde el
paciente marca su disnea, siendo los extremos no
disnea (valor 0) y mxima disnea (valor 100).
La escala de Borg modificada21 consta de 12
niveles numricos de disnea (entre 0 y 10 puntos)
con descriptores verbales para cada uno de ellos.
Es ms utilizada que la anterior en la prctica habitual y es la recomendada por SEPAR durante la prueba de esfuerzo cardiopulmonar.
3. Cuestionarios de calidad de vida
(son objeto de otro captulo de este manual)
Miden de forma mucho ms amplia diversas
dimensiones de la enfermedad y las limitaciones
que sta produce en el paciente, no obstante estn
diseadas para evaluar poblaciones, no individuos,
y su uso en la prctica clnica est limitado a trabajos de investigacin. Los ms importantes para

268

nosotros son los cuestionarios especficos de enfermedad respiratoria:

- El Cuestionario Respiratorio de St. George
(SGRQ)22, es autoadministrado y consta de 76
item relativos a tres reas: sntomas, actividad
e impacto de la enfermedad en la vida diaria.
No evala la disnea directamente pero s a travs de determinados items del rea de sntomas.
- El Cuestionario de percepcin de salud en
Enfermedad Respiratoria Crnica (CRQ) desarrollado por Guyatt23, consta de 20 items que
evalan disnea, fatiga y funcin emocional.
- Con frecuencia la disnea afecta la conducta y
la funcionalidad del paciente. Hay dos escalas desarrolladas para analizar el impacto de la
enfermedad respiratoria en el estado funcional
del da a da: Cuestionario de Disnea y Estatus
Funcional Pulmonar (PFSDQ) que mide ambos
aspectos independientemente24; y la Escala de
Estatus Funcional Pulmonar (PFSS)25 que mide
funciones mentales, fsicas y sociales del paciente con EPOC.
DISNEA EN SITUACIONES CONCRETAS
Disnea en el individuo sano
Todas las personas normales pueden experimentar disnea en alguna ocasin. De forma experimental se ha demostrado que cuando la ventilacin alcanza el 40% de la ventilacin voluntaria
mxima, se produce disnea. Probablemente es un
mecanismo protector ante esfuerzos demasiado
altos. De este modo, el significado patolgico de la
disnea es inversamente proporcional a la intensidad de la actividad que la provoca.
Durante el embarazo la mayora de las gestantes experimentan disnea. Es normal cuando no
es progresiva ni aguda. Es patolgica la disnea
aguda, progresiva, disnea paroxstica nocturna, y la
asociada a sncope, dolor torcico, sibilancias, cianosis, soplos intensos, etc.
El anciano tambin puede presentar disnea de
forma fisiolgica por desentrenamiento muscular,
por envejecimiento del aparato respiratorio con
cada de flujos areos y por limitacin cardiocircu-

G. Sez Roca

latoria. El ciclo: disnea - reduccin en la actividad

- desacondicionamiento - mayor disnea, es bien
conocido y contribuye al declive funcional normal
del envejecimiento. No obstante se debe ser cauto
al interpretar la disnea, ya que en numerosas ocasiones coexiste con pluripatologa responsable.
Disnea psicgena
Es una causa muy frecuente de disnea y en
muchas ocasiones su diagnstico es por exclusin.
Etiquetar de este modo la disnea de un paciente,
es muy delicado por las implicaciones que se derivarn de ello. Hay caractersticas que nos orientarn en este sentido, como determinados rasgos de
personalidad, otros sntomas asociados (parestesias, tetanizacin por hipocapnia secundaria a hiperventilacin), pobre relacin con esfuerzos, mejora
con ansiolticos o alcohol, etc.
Disnea en la EPOC
La disnea es el principal sntoma de estos
pacientes y el que ms altera su calidad de vida. La
cuantificacin de la disnea en la escala MRC se relaciona mejor con la calidad de vida que las variables
funcionales basales, de hecho su percepcin puede
ser muy desigual entre pacientes con similar grado
de obstruccin. Los mecanismos responsables de
la disnea de esfuerzo en EPOC son mltiples: entre
los ms significativos figuran la funcin muscular
respiratoria ineficaz, el aumento del impulso ventilatorio y la hiperinsuflacin pulmonar dinmica26,
pero la capacidad de ejercicio es determinada slo
parcialmente por el estado de funcin pulmonar
basal. La escala MRC es la recomendada por SEPAR
por su sencillez y relacin con las tareas diarias, adems predice mejor que las variables funcionales, la
distancia recorrida en la prueba de marcha de 6
minutos, pero no la disnea referida durante el test
de ejercicio cardiopulmonar mediante cicloergometra. En general las escalas clnicas (MRC y cuestionario de percepcin de salud en enfermedades respiratorias crnicas) son las nicas que guardan relacin con el grado de discapacidad27y este
aspecto es importante, porque uno de los objetivos de la medicin de la disnea en EPOC es evaluar el grado de discapacidad, y para ello es preci-

269

Valoracin del paciente con disnea. Escalas de medicin

so saber qu miden las escalas y en qu situaciones es ms adecuado su uso.

El test de marcha de 6 minutos es muy sencillo de realizar, y accesible en cualquier medio.
Es un buen instrumento para evaluar la capacidad
de trabajo y de disnea desencadenada por actividades de la vida diaria en pacientes con EPOC. La
distancia recorrida se predice bien por el valor del
MRC, y slo un 45% por las pruebas de funcin
pulmonar basales. Durante el test debe monitorizarse la desaturacin de oxgeno ya que se correlaciona bien con la disnea crnica del paciente.
Disnea en asma
La disnea del paciente asmtico no se correlaciona bien con el grado de obstruccin respiratoria medido en la espirometra28. Un elevado porcentaje de asmticos no percibe de forma adecuada
la obstruccin bronquial aguda, y el mtodo sencillo de conocer cmo es dicha percepcin consiste en calcular su cambio de disnea (en la escala de
Borg) durante una prueba de provocacin bronquial29. La forma de percibir la disnea no puede
inferirse de antemano y tiene repercusiones importantes, entre otras, en la utilizacin de recursos mdicos y en la calidad de vida de los pacientes.
Para la cuantificacin de disnea, la GINA (Global Iniciativa for Asthma)30 recomienda el empleo
de escalas analgicas visuales.
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